Khóa luận Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

177 trang thiennha21 18/04/2022 3011

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_nghien_cuu_bieu_hien_lam_sang_dien_tim_sieu_am_tim.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tƣ trên thế giới sau các bệnh tim, ung thƣ và đột quỵ não và theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization) dự đoán vào năm 2020, BPTNMT sẽ là thứ ba trong số các nguyên nhân bệnh lý mạn tính gây tử vong, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Năm 2012 có hơn 3 triệu ngƣời chết vì BPTNMT, chiếm 6% số ca tử vong trên toàn cầu [1],[2]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng, tần suất bệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất trong 12 nƣớc ở vùng này [3]. Mặc dù BPTNMT gây ảnh hƣởng chủ yếu tại phổi, song nó cũng gây ra hoặc phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân đặc biệt là bệnh lý tim mạch [4]: bệnh không những gây tổn thƣơng tim phải mà còn ảnh hƣởng đến tim trái, các rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, tắc mạch [5], [6]. Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng bệnh nhân bị mắc BPTNMT và bệnh lý tim mạch (BLTM) có chung yếu tố nguy cơ hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh tim mạch cũng cao hơn ở bệnh nhân đồng mắc BPTNMT [7]. Những ảnh hƣởng về BLTM do BPTNMT gây nên và khi có kết hợp BLTM với BPTNMT càng làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, tăng biến chứng, tăng tỷ lệ tử vong và trong đó bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của tử vong do BLTM [8]. Trƣớc đây, để phát hiện tổn thƣơng động mạch vành (ĐMV) ngƣời ta dựa vào kết quả điện tim và siêu âm tim để phát hiện thiếu máu cơ tim nhƣng thƣờng những phát hiện này đều ở giai đoạn muộn. Muốn phát hiện ở giai đoạn sớm hơn cần phải chụp ĐMV chọn lọc. Đây đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) với độ phân giải cao, tuy nhiên đây là một phƣơng pháp xâm lấn nên có một số tai biến nhất định và khi thực hiện kỹ thuật này trên bệnh nhân BPTNMT còn gặp nhiều khó khăn. Sự ra đời của phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ĐMV đƣợc xem nhƣ một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn
2 thƣơng ĐMV. Trong các kỹ thuật chụp ĐMV không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography - MDCT hay Multislice Spiral Computed Tomography - MSCT) là kỹ thuật CLVT bƣớc ngoặt trong tạo ảnh mạch vành, với những thế mạnh vƣợt trội so với các thế hệ máy trƣớc, việc khảo sát hệ thống ĐMV đã trở nên đơn giản hơn và đặc biệt các tổn thƣơng đã đƣợc tìm hiểu một cách chi tiết và rõ ràng hơn. Trong những năm gần đây, đã có khá nhiều nghiên cứu về BPTNMT ở Việt Nam, đề cập đến nhiều khía cạnh của bệnh nhƣ về triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chức năng hô hấp, các phƣơng pháp điều trị. Về phƣơng diện BLTM ở bệnh nhân BPTNMT cũng đã có một số nghiên cứu về điện tâm đồ, đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, sự thay đổi hình thái và chức năng thất phải qua siêu âm tim Nhƣng chƣa thấy có công trình nghiên cứu cụ thể và chi tiết nào về đặc điểm tổn thƣơng ĐMV ở bệnh nhân BPTNMT. Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu đặc điểm BLTM ở bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nghiên cứu tổn thƣơng ĐMV trên phim chụp CLVT ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng BPTNMT là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn cần thiết nhằm nâng cao sự hiểu biết BLTM đặc biệt là tổn thƣơng ĐMV ở bệnh nhân mắc BPTNMT và mối liên quan giữa chúng góp phần trong chẩn đoán, tiên lƣợng, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT. 2. Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa Theo Chiến lƣợc toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD- Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) năm 2016: BPTNMT là bệnh lý phổ biến, có thể dự phòng và điều trị đƣợc, đặc trƣng bởi sự giới hạn luồng khí dai dẳng, thƣờng tiến triển và kết hợp với sự gia tăng đáp ứng viêm mạn tính của đƣờng hô hấp và trong phổi với bụi hay khí độc hại. Các đợt bùng phát và các bệnh lý khác góp phần vào mức độ nặng của từng bệnh nhân [9]. Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợp giữa bệnh lý đƣờng thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (khí phế thũng), vai trò của từng cơ chế bệnh sinh khác nhau ở từng cá thể. Những sự biến đổi này thƣờng không xuất hiện cùng lúc và tiến triển ở các mức độ khác nhau theo thời gian. Viêm mạn tính gây ra những thay đổi cấu trúc, làm hẹp đƣờng thở nhỏ và phá hủy nhu mô phổi dẫn đến mất sự liên kết của phế nang với đƣờng thở nhỏ và giảm đàn hồi phổi. Điều này dẫn đến giảm khả năng duy trì sự thông thoáng của đƣờng dẫn khí trong suốt thì thở ra. Sự phá hủy đƣờng thở nhỏ cũng có thể góp phần làm hạn chế dòng khí thở và rối loạn chức năng tiết nhày là một đặc điểm đặc trƣng của bệnh [1]. 1.1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ Theo các tác giả ở các nƣớc khác nhau trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT rất khác nhau, thay đổi tùy từng vùng. Tỷ lệ khác nhau này là do quan điểm còn khác nhau về BPTNMT và do liên quan rất nhiều đến tình hình hút thuốc lá của mỗi cộng đồng. Trong cộng đồng, có thể
4 nhiều ngƣời mắc BPTNMT nhƣng không đƣợc chẩn đoán và chỉ có 25% số trƣờng hợp đƣợc phát hiện. Ở Châu Âu, chỉ số lƣu hành BPTNMT từ 23- 41% ở ngƣời hút thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ là 10/1. Ở Pháp, con số tử vong do BPTNMT là 20.000 ngƣời/năm [10]. Theo nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT tại các nƣớc ở khu vực Châu Á, ƣớc tính tỷ lệ BPTNMT dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nƣớc, cho thấy tỷ lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore (khoảng 3,5%) và cao nhất ở Trung Quốc (6,5%) và ở Việt Nam (6,7%) [3],[11]. Theo thống kê mới của WHO, năm 2007 có tới 210 triệu ngƣời mắc BPTNMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT trên toàn cầu có xu hƣớng gia tăng. Tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6 và dự kiến đến năm 2030 đứng thứ 4 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm tới, đang là một thách thức trong dự phòng và điều trị [9]. Theo Chƣơng trình gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BOLD-The Burden of Obstructive Lung Disease) và các nghiên cứu dịch tễ học lớn khác, có khoảng 385 triệu ca mắc BPTNMT vào năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7%. Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm [1],[12]. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nƣớc đang phát triển và già hóa dân số ở những nƣớc có thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT đƣợc dự đoán sẽ tăng cao trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể đến 4,5 triệu ca tử vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [1]. Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam chƣa nhiều và cũng chƣa toàn diện nên chƣa có con số chính xác về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Theo kết quả nghiên cứu đƣợc thực hiện trên gần 2600 ngƣời Hà Nội thì có tới 6,8% số ngƣời trên 40 tuổi mắc BPTNMT. Tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về hô hấp (từ 1996-2000), chiếm tỷ lệ 25,1% [14].
5 Cũng tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên phạm vi toàn quốc (từ năm 2006-2007) thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cƣ từ 25 tuổi trở lên là 2,2%, nam là 3,5% và nữ là 1,1%. Tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ là 4,2%, trong khi đó tuổi từ 15-40 chỉ là 0,4%. Đặc biệt theo khu vực, tỷ lệ mắc bệnh ở nông thôn (2,6%) cao hơn thành thị (1,9%) và miền núi (1,6%). Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất (3%), cao hơn Miền Trung (2,3%) và cao hơn hẳn Miền Nam (1%) [3]. Hiện nay chƣa có thống kê về tỷ lệ tử vong do BPTNMT trong cộng đồng ở Việt Nam. 1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nên nghĩ tới ở tất cả các bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau đây [1],[15], [16],[17]: - Trong tiền sử và/ hoặc hiện tại có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh: yếu tố cơ địa, khói thuốc, hóa chất, nghề nghiệp, ô nhiễm môi trƣờng và trong nhà. - Khó thở, ho, khạc đờm mạn tính. - Lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thƣờng gặp nhất. Các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân ). - Đo chức năng thông khí (CNTK) phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán trên bệnh cảnh lâm sàng nhƣ vậy. Chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản, đây là tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đoán.
6 Các tri ệu chứng lâm sàng Các yếu tố nguy cơ - Khó thở - Yếu tố cơ địa - Ho mạn tính - Khói thuốc - Khạc đờm mạn tính - Nghề nghiệp - Ô nhiễm môi trƣờng và trong nhà. Đo CNTK phổi: RLTK tắc nghẽn không hồi phục Chỉ số FEV1/ FVC< 0,7 sau test phục hồi phế quản. Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ho thƣờng là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Khi ho với số lƣợng đờm nhiều cần nghĩ đến có giãn phế quản, đờm chuyển đục là dấu hiệu cho thấy hiện tƣợng viêm tăng lên và có thể là biểu hiện khởi đầu của một đợt cấp, khi đợt cấp thì đờm lẫn mủ. Theo Stockley R.A. và cộng sự (2000), trong đợt cấp của BPTNMT, cấy vi khuẩn dƣơng tính ở 38% trƣờng hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trƣờng hợp cấy đờm dƣơng tính khi có mủ trong đờm [18] và theo nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) với 920 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT phải nhập viện, tỷ lệ có đờm đục (51,3%) [19]. Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và hay gặp nhất của BPTNMT và là lý do mà hầu hết bệnh nhân phải đi khám bệnh. Mức độ khó thở có thể đƣợc đánh giá bởi bộ câu hỏi đƣợc sửa đổi của Hội đồng Y khoa Anh (The Medical Research Council- mMRC) để đánh giá mức độ nặng của khó thở [1],[9],[13],[20],[21]. Theo Jan G.S. và cộng sự (2014), nghiên cứu hồi cứu 354 bệnh nhân ở 6 bệnh viện lớn ở Canada, nhận thấy lý do chủ yếu khiến
7 bệnh nhân phải nhập viện khẩn cấp trong đợt cấp là do khó thở (76,6%). Các nguyên nhân khác gặp với tỷ lệ thấp: đau ngực (9,6%), sốt (2,1%) [22]. 1.1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD- 2016 không phân chia giai đoạn bệnh của BPTNMT thành các giai đoạn I, II, III, IV mà phân loại mức độ nặng của giới hạn đƣờng thở ở bệnh nhân BPTNMT dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản và phân các giai đoạn thành GOLD 1, 2, 3, 4 nhƣ sau [1], [9], [10]: Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản Ở bệnh nhân có chỉ số FEV1/FVC < 0,7 Mức độ RLTK tắc nghẽn Giá trị FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản GOLD 1 : nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết GOLD 2 : vừa 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết GOLD 1 : nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết GOLD 1 : rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết *Nguồn: theo GOLD 2016 [9] * Đo chức năng thông khí: Đo CNTK phổi bằng phế dung kế đƣợc coi là cách đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lƣu lƣợng thở và giúp phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm. Chính vì vậy nên tiến hành đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính mặc dù chƣa có khó thở. Khi đo CNTK cần đánh giá các thông số: FVC, FEV1/VC và FEV1/FVC (chỉ số Gaensler). Dựa vào chỉ số FEV1 và Gaensler có thể đánh giá mức độ nặng của BPTNMT [10],[ 23], [24]. - Thông khí phổi có vai trò trong chẩn đoán xác định BPTNMT, giai đoạn bệnh, theo dõi kết quả điều trị, tiến triển và tiên lƣợng bệnh; đo thông
8 khí phổi cho bệnh nhân có ho, khạc đờm mạn tính hoặc những bệnh nhân có tiếp xúc với những yếu tố nguy cơ cho phép chẩn đoán sớm BPTNMT. - Tiêu chuẩn để xác định có giới hạn lƣu lƣợng khí thở khi đo hô hấp ký là chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test hồi phục phế quản. Tiêu chuẩn này đơn giản và độc lập với các giá trị tham chiếu nên đã đƣợc sử dụng ở rất nhiều các thử nghiệm lâm sàng, từ đó hình thành các cơ sở bằng chứng mà hầu hết các khuyến cáo điều trị [10]. Hình 1.1. Giản đồ hô hấp ký của Hình 1.2. Giản đồ hô hấp ký của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngƣời bình thƣờng *Nguồn: theo Miller MR và cộng sự 2005[1] Ngày nay, các tổ chức về hô hấp lớn trên thế giới khuyến cáo cần thiết phải đánh giá CNTK phổi bằng phế dung kế lƣu lƣợng nhằm chẩn đoán sớm ở các đối tƣợng có yếu tố nguy cơ bệnh và cho những ngƣời hút thuốc lá tuổi trên 40 nhƣ: Hội chăm sóc bệnh hô hấp Hoa Kỳ (American Association for Respiratory Care: AARC), Chƣơng trình quốc gia giáo dục chăm sóc bệnh phổi Hoa Kỳ (The National Lung Healthy Education Program: NLHEP), Quỹ BPTNMT (COPD Foundation) [25]. Theo Nguyễn Huy Lực (2010), qua nghiên cứu đặc điểm thông khí phổi ở bệnh nhân BPTNMT điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 thấy: rối loạn
9 thông khí hỗn hợp chiếm ƣu thế (84%), rối loạn thông khí tắc nghẽn ít hơn (16%). Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD: 100% bệnh nhân ở giai đoạn II, III và IV; trong đó chủ yếu là giai đoạn III và IV (68%) [26]. 1.2. MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH HAY GẶP Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.2.1. Tỷ lệ bệnh lý tim mạch BPTNMT thƣờng tồn tại với các bệnh lý khác (bệnh đồng mắc) và các bệnh này có thể tác động đáng kể đến tiên lƣợng. Một số bệnh phát sinh độc lập với BPTNMT, một số khác có thể có liên quan đến các yếu tố nguy cơ chung với BPTNMT hoặc bệnh này làm tăng nguy cơ trầm trọng của bệnh kia. Nguy cơ mắc bệnh đồng mắc có thể tăng do hậu quả của BPTNMT. Bệnh tim mạch (BTM) là bệnh đồng mắc thƣờng gặp và nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Hiểu rõ hơn về cơ chế nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT là cần thiết để cải thiện kết quả lâm sàng, với các bệnh chính: bệnh tim thiếu máu cục bộ (30,2%), suy tim (15,7%), loạn nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ 13%) và tăng huyết áp [13], [27] [28],[29]. Biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT rất phong phú và chuỗi biểu hiện đó đã đƣợc công nhận trong vài thập kỷ. BPTNMT làm tăng nguy cơ mắc BTM cao hơn 3 lần so với ngƣời khỏe mạnh và tỉ lệ tử vong do BTM khoảng 50% trong tổng số nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP), suy tim phải và ảnh hƣởng tới tim trái, tăng huyết áp (THA), rối loạn nhịp tim (RLNT), bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ở bệnh nhân BPTNMT cao hơn bệnh nhân không mắc BPTNMT. Tỷ lệ lƣu hành BPTNMT ở bệnh nhân suy tim thay đổi từ 11% đến 52% ở Mỹ và từ 9% đến 41% ở Châu Âu, trong khi tỷ lệ mắc bệnh tim ở bệnh nhân mắc BPTNMT thay đổi từ 14% đến 33% [30].
10 Một số nghiên cứu bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: *Trên thế giới: - Ở Mỹ, BPTNMT là bệnh thƣờng gặp có ảnh hƣởng tới 5-10% dân số. Theo Bhatt S.P. và cộng sự tỷ lệ lƣu hành tùy lứa tuổi ở BMV là 6% và khoảng 1,7% dân số măc bệnh suy tim [31]. - Theo nghiên cứu của Burgel P-R. (2011) tỷ lệ BLTM nhƣ sau: 35% THA, 19% BMV, 13% suy tim, 7% mắc hội chứng ngừng thở khi ngủ, khoảng 20% suy dinh dƣỡng, 18% béo phì [32]. - De Luca - Ramos P. và cộng sự nghiên cứu trên 572 bệnh nhân mắc BPTNMT cho thấy tỷ lệ BLTM ở nhóm bệnh nhân này nhƣ sau: 53% THA, 6,4% BTTMCB, 7% bệnh mạch não, 17% bệnh mạch ngoại biên [33]. *Việt Nam: - Ngô Quý Châu và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 102 bệnh nhân BPTNMT thì tỷ lệ BLTM: RLNT 18,6%; rối loạn dẫn truyền 12,7%; BTTMCB 7,8%; ALĐMPtt tăng 75,8%; tâm phế mạn 70,6%; THA 30,4%; suy tim 40,1% (suy tim phải 21,5%; suy tim trái 5,9%; suy tim toàn bộ 12,7%) [34]. Cũng theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2011) nghiên cứu BLTM và rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân BPTNMT cho thấy tỷ lệ tim mạch gặp phần lớn và làm nặng thêm mức độ trầm trọng của bệnh. Ở các bệnh nhân có BLTM có nguy cơ vào viện vì đợt cấp nhiều hơn và chi phí điều trị cao hơn hẳn so với bệnh nhân BPTNMT không có bất thƣờng tim mạch [35]. - Tại Khoa Tim mạch tổng quát- Bệnh viện Nhân Dân 115 khi nghiên cứu trên 96 bệnh nhân BPTNMT tỷ lệ BLTM nhƣ sau: RLNT 70,8%; THA 66,7%; BMV 48,9%; Tổn thƣơng van tim 43,8%; tăng ALĐMPtt 27,1%; nhồi máu não 3%; suy tim trái 18,8% [36].
11 1.2.2. Yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim mạch và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuy mối liên quan giữa BPTNMT và các biểu hiện tim mạch còn chƣa đƣợc biết đầy đủ, cơ chế bệnh sinh của biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT chƣa đƣợc biết rõ, nhƣng ngƣời ta thấy có những yếu tố nguy cơ chung của bệnh tim mạch và BPTNMT nhƣ sau: + Cùng chung yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá. Thuốc lá là nguyên nhân của BPTNMT và BLTM. Những ngƣời hút thuốc lá sống ít hơn 7 năm so với ngƣời không hút thuốc lá. Với những ngƣời hút thuốc lá trên 15 bao/năm thì có nguy cơ mắc BPTNMT cao gấp 6,7 lần so với những ngƣời không hút thuốc hoặc hút dƣới 15 bao/năm. Nguy cơ tim mạch của ngƣời không hút thuốc ít hơn 3 lần ngƣời hút thuốc lá. Những ngƣời hút thuốc bằng tẩu và xì gà có bệnh suất và tử suất cao hơn ngƣời không hút thuốc lá, mặc dù tần suất thấp hơn so với ngƣời hút thuốc lá điếu [37]. + Ở bệnh nhân BPTNMT hiện tƣợng điều hòa thần kinh thể dịch bị rối loạn dẫn đến sự gia tăng quá mức hoạt tính của thần kinh giao cảm và giảm trƣơng lực phế vị. Do đó, bệnh nhân BPTNMT có biểu hiện tăng tần số tim, tăng nguy cơ rối loạn nhịp. Những thuốc giãn phế quản cũng góp phần làm cho cơ chế điều hòa tự động rối loạn nặng thêm. RLNT dƣờng nhƣ là hậu quả của sự rối loạn điều hòa tự động hơn là hậu quả của biến chứng thiếu máu cơ tim. + Phản ứng viêm hệ thống ở bệnh nhân BPTNMT đƣợc thể hiện qua những maker gây viêm gây viêm nhƣ tăng CRP gấp 2 lần so với bình thƣờng, Khi BPTNMT có tắc nghẽn đƣờng dẫn khí nặng (FEV1< 50%) có một sự gia tăng CRP gấp 2,18 lần so với ngƣời có chức năng phổi bình thƣờng. Tƣơng tự nhƣ vậy với fibrinogen huyết tƣơng, tiểu cầu và bạch cầu trong máu đều tăng ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng. Các yếu tố viêm sẽ thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch vành dẫn tới BTTMCB.
12 Chính những ảnh hƣởng của BPTNMT đến hệ tim mạch và sự kết hợp của những BLTM kèm theo càng làm nặng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, tăng biến chứng cũng nhƣ tỷ lệ tử vong. Theo Sin D.D. và cộng sự (2005) trong nghiên cứu ảnh hƣởng của BPTNMT đối với tỷ lệ bệnh tật và tử vong của tim mạch đã nhận thấy nếu bệnh nhân có các triệu chứng của BPTNMT thì sẽ làm tăng nguy cơ tử vong đối với BMV lên 50% và những trƣờng hợp bệnh nhân có loạn nhịp thất nguy cơ tử vong cũng tăng lên gấp đôi. Tìm hiểu về mối liên quan giữa BPTNMT và tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch (BTM), các tác giả thấy rằng nếu FEV1 giảm đi 10% thì các nguyên nhân gây tử vong sẽ tăng lên 14% và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch sẽ tăng lên 28% [8]. Cần khám xét kỹ cả lâm sàng và cận lâm sàng (điện tâm đồ, siêu âm tim mạch, X-quang) đối với nhóm bệnh nhân BPTNMT nhằm mục đích phát hiện sớm các biểu hiện tim mạch để theo dõi, quản lý, tiên lƣợng và điều trị. Theo GOLD, việc can thiệp vào giai đoạn sớm của bệnh sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ biến chứng tim mạch và hạn chế tỷ lệ tàn phế cho bệnh nhân BPTNMT. 1.2.3. Suy tim Các BTM là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trên thế giới. Trong đó suy tim là một vấn đề quan trọng vì tỷ lệ nhập viện và tử vong do suy tim ngày càng tăng cao ở các nƣớc phát triển và các nƣớc đang phát triển. Nhiều chuyên gia dự đoán suy tim sẽ là BTM chủ yếu trên toàn thế giới vào thập kỷ tới. Tỷ lệ mắc suy tim tăng, một phần do tuổi thọ chung tăng trên toàn cầu, phần khác nhờ những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim. Tại Mỹ trên 5 triệu ngƣời bị suy tim, trong đó xấp xỉ 2% dân số trƣởng thành và có 400.000 ca mới đƣợc phát hiện mỗi năm [38],[39].Tại Châu Âu, với trên 500 triệu dân, tần suất suy tim khoảng 0,4 – 2%, do đó có 2- 10 triệu ngƣời suy tim [40]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam từ năm 2003-2007, suy tim là một trong những nguyên nhân nhập viện hàng đầu ở Viện Tim mạch Việt Nam, tỷ lệ suy tim là 19,8% và số lƣợng bệnh nhân suy tim ngày càng tăng lên trong những năm gần đây [38].
13 Suy tim cũng nhƣ BPTNMT đã trở thành vấn đề thời sự trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao và có xu hƣớng gia tăng (đặc biệt là ở các nƣớc phát triển), tỷ lệ tử vong cao, là hai trong bốn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới (BTM, ung thƣ, tai biến mạch máu não và BPTNMT). BPTNMT và suy tim đều là tình trạng nguy hiểm cho sức khỏe và chúng thƣờng xảy ra độc lập, điều quan trọng là phải hiểu đƣợc mối liên quan giữa hai bệnh này. Nếu bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán BPTNMT thì nên biết về nguy cơ suy tim và nếu bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá thì nguy cơ cao mắc cả hai bệnh này [41].Tỷ lệ suy tim trái chiếm khoảng 20-30% trong số bệnh nhân BPTNMT chƣa đƣợc chẩn đoán từ trƣớc. Tỷ lệ suy tim chƣa đƣợc biết đến ở bệnh nhân có tiền sử BPTNMT là 21%. Theo nghiên cứu của Bhatt S.P. và cộng sự, tỷ lệ suy tim tâm trƣơng ở bệnh nhân BPTNMT khoảng 20- 70% và tỷ lệ mắc mới hàng năm là 3-4% [42]. Và theo Ruten F.H., việc chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân BPTNMT thƣờng bị bỏ qua vì sự trùng lặp về các dấu hiệu và các triệu chứng lâm sàng [43]. X-quang ngực cũng khó phát hiện do chỉ số tim/ngực bị ảnh hƣởng bởi tình trạng khí phế thũng phổi, cung thất trái giãn có thể khó phát hiện mặc dù thất trái giãn thực sự. Siêu âm khó xác định cửa sổ do khí phế thũng. Trƣờng hợp này làm xét nghiệm NT- proBNP (N-terminal prohormone brain natriuretic peptide) hoặc BNP (B-type Natriuretic Peptide ) rất hữu ích trong phân biệt đợt cấp của BPTNMT và suy tim mất bù. Mặc dù có những khó khăn trong chẩn đoán nhƣng cần phát hiện suy tim ở bệnh nhân BPTNMT vì những ảnh hƣởng của BPTNMT đến hệ thống tim mạch và sự kết hợp của suy tim kèm theo càng làm nặng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, tăng biến chứng cũng nhƣ tăng mức độ tử vong. 1.2.3.1. Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim cần kết hợp giữa hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lƣỡng để có hƣớng chẩn đoán suy tim và các xét nghiệm cận lâm sàng nhƣ siêu âm tim (SA), định lƣợng BNP hoặc NT- ProBNP, điện tâm đồ (ĐTĐ),
14 chụp X-quang ngực thẳng cũng cần thiết trong mọi trƣờng hợp suy tim. Trong đó, ĐTĐ, X-quang ngực thẳng, SA tim giúp đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân suy tim. * Các tiêu chuẩn chẩn o n x c ịnh suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim m ch Ch u u Chẩn o n suy tim tâm thu: 3 tiêu chuẩn - Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, đái ít, phù - Có dấu hiệu thực thể: nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to - đau - đàn xếp - Giảm EF Chẩn o n suy tim t m trương: 4 tiêu chuẩn - Triệu chứng cơ năng - Có dấu hiệu thực thể - EF bảo tồn - Có bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất trái, giãn nhĩ trái ) và/hoặc rối loạn chức năng tâm trƣơng, tăng BNP. *Nguồn: theo khuyến cáo của Hội tim m ch Châu Âu 2012(ESC- European Society of Cardiology) [21] 1.2.3.2. Suy tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính * Phát hiện suy tim trong BPTNMT BPTNMT có tỷ lệ suy tim cao hơn bệnh nhân không bị BPTNMT [44], [45],[46]. Bênh nhân nghi ngờ có BLTM ở bệnh nhân BPTNMT khi: - Có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. - X- quang ngực thẳng có bóng tim to. - ĐTĐ có dạng R hoặc Rs, không có hình ảnh S sâu ở V5 - V6 .
15 - Điều trị BPTNMT tích cực nhƣng không có hiệu quả và bệnh nhân có biểu hiện tình trạng xung huyết phổi nặng trên lâm sàng và X-quang ngực thẳng. Trƣớc các tình huống này để chẩn đoán nhanh và tƣơng đối chính xác cần làm thêm SA tim và xét nghiệm BNP (B- type Natriuretic Peptide) kết hợp với lâm sàng. * Phân lo i suy tim: trên lâm sàng thƣờng phân loại theo theo hình thái định khu: suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ [44]. 1.2.4. Bệnh mạch vành BMV hay đƣợc gọi là BTTMCB chính là nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y bÖnh tËt vµ tö vong ë c¸c n•íc ph¸t triÓn. BÖnh cã xu h•íng gia t¨ng rÊt m¹nh ë c¸c n•íc ®ang ph¸t triÓn [47], [48]. Theo sè liÖu thèng kª cña WHO n¨m 2012, ƣớc tính có khoảng 56 triệu ngƣời chết trên toàn thế giới, trong đó BTM vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với 17,5 triệu ngƣời chết vào năm 2012 (chiếm 32,3% tử vong chung) và trong số tử vong do BTM có 7,4 triệu ngƣời tử vong vì BMV (chiếm 13,2% tử vong chung) [49]. Theo WHO ƣớc tính tö vong do BMV trªn toµn cÇu n¨m 2002 lµ 7,1 triÖu ng•êi sÏ t¨ng lªn ®Õn 11,1 triÖu ng•êi vµo n¨m 2020. Tỷ lệ này ở các nƣớc phát triển khác nhau cũng rất đáng lo ngại. Tại Châu Âu, có tới 600.000 bệnh nhân tử vong mỗi năm do BMV và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong . Ở Việt Nam, trƣớc đây BMV hiếm gặp, theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam trong 10 năm (từ 1980-1990) có 108 ca nhồi máu cơ tim vào viện. Nhƣng chỉ trong 5 năm (từ 1991-1995) đã có 82 ca nhồi máu cơ tim vào viện. Nhƣng gần đây hơn, Nguyễn Lân Việt thấy có 3.662 bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhập viện tại Viện Tim mạch Việt Nam trong 5 năm (từ 2003-2007). Nhƣ vậy, bÖnh
16 §MV ®ang cã xu h•íng gia t¨ng nhanh chãng những năm gần đây và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại Việt Nam. Theo WHO, ƣớc tính có 520.000 ngƣời tử vong do mọi nguyên nhân ở Việt Nam vào năm 2012, trong đó BTM chiếm 33%, BPTNMT chiếm 7% [49]. Bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cấp tính cao hơn và khoảng 30% tử vong vì các BTM. BMV có thể gặp ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ. Dữ liệu gần đây cho thấy tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim trong đợt cấp BPTNMT [50].Trong đợt cấp BPTNMT, nguy cơ tổn thƣơng tim tăng lên ở bệnh nhân có BTTMCB. Bệnh nhân có tăng Troponin thƣờng tăng nguy cơ tiên lƣợng xấu bao gồm cả tử vong [28]. Ngoài ra ngƣời ta thấy vai trò của marker viêm (CRP: C-reactive Protein) ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT liên quan đến BMV [51]. Theo Mepel D.W. và cộng sự, tỷ lệ bị BMV ở nhóm BPTNMT là 33,6% cao hơn đáng kể so với 27,1% ở nhóm không bị BPTNMT [52]. Một số nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới cũng cho thấy tỷ lệ cao mắc BMV ở bệnh nhân BPTNMT [53]. ⃰ Một số yếu tố nguy cơ bệnh m ch vành ở bệnh nhân BPTNMT: - Tuổi cao: tuổi càng cao càng có nguy cơ mắc bệnh ĐMV . - Hút thuốc lá: có thể gây co thắt ĐMV, làm tăng Cholesterol xấu trong máu và THA. 30-40% số trƣờng hợp chết vì ĐMV hàng năm có nguy cơ từ hút thuốc lá. Nghiên cứu của Framingham cho thấy nguy cơ đột tử cao gấp 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ giới có hút thuốc lá. - THA: đây là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh ĐMV và tai biến mạch máu não. - Tăng Cholesterol máu toàn phần: các nghiên cứu cho thấy nồng độ Cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh ĐMV và đột quị. - Đái tháo đƣờng: nghiên cứu Framingham và cộng sự (1997) ghi nhận
17 ở bệnh nhân đái tháo đƣờng thấy tần suất hàng năm về bệnh ĐMV tăng 1,7 lần ở nam và 2,1 lần ở nữ. - Protein C-reactive (CRP): các nghiên cứu gần đây cho thấy sự gia tăng của CRP trong máu làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim. Trong đợt cấp BPTNMT tỷ lệ CRP thƣờng tăng cao do phản ứng của cơ thể khi bị nhiễm trùng, điều này có thể dẫn đến sự tổn thƣơng của thành động mạch, làm tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa trong lòng mạch 1.2.4.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ - BTTMCB mạn tính còn đƣợc gọi là đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) hay suy vành. Là tình trạng gây ra do ĐMV bị hẹp làm hạn chế cung cấp máu, oxy và các chất dinh dƣỡng cho tim, không có những diễn biến nặng lên và bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây.Với ĐTNÔĐ thì tình trạng lâm sàng thƣờng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức và đỡ đau khi nghỉ ngơi, đáp ứng tốt với Nitrates [54]. - ĐTNÔĐ về mặt giải phẫu bệnh là sự ổn định của mảng xơ vữa. Theo ƣớc tính ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu ngƣời bị đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng 350.000 ngƣời bị đau thắt ngực mới [48]. Và theo nghiên cứu của Yusuf S. và cộng sự từ năm 1990- 2020, tỷ lệ tử vong do BTTMCB tăng ở các nƣớc đang phát triển( 120% ở nữ và 137% ở nam) [55]. 1.2.4.2. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ a) Lâm sàng: - Triệu chứng cơ năng: Cơn au thắt ngực iển hình: + Vị trí: đau nhƣ bóp nghẹt phía sau xƣơng ức hoặc vùng trƣớc tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón tay đeo nhẫn và ngón út. Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lƣng, tay phải hoặc vùng thƣợng vị + Hoàn cảnh xuất hiện: cơn đau thƣờng xuất hiện khi gắng sức, xúc
18 động mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trƣờng hợp cơn đau thắt ngực xuất hiện về đêm, khi thay đổi tƣ thế. + Thời gian: thƣờng khoảng vài phút, có thể kéo dài hơn nhƣng không quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thƣờng kéo dài hơn đau do gắng sức. Ngoài ra, còn có các triệu chứng cơ năng khác nhƣ: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn - Thực thể: Giúp chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, tiên lƣợng bệnh. Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt; xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: thổi tâm thu do hở van hai lá, thông liên thất do thủng vách liên thất; các rối loạn nhịp tim hay gặp khi nhồi máu cơ tim (NMCT) vùng vách liên thất; các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, tiếng cọ màng tim b) Cận lâm sàng: - ĐTĐ: là một thăm dò sàng lọc trong các BMV. - Đau thắt ngực ổn định: + Có tới >60% số bệnh nhân ĐTNÔĐ có ĐTĐ bình thƣờng. Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thƣờng cũng không thể loại trừ đƣợc chẩn đoán có BTTMCB. + Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗi. Trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (chênh xuống, sóng T âm). + ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thƣơng khác nhƣ: phì đại thất, block nhánh, hội chứng tiền kích thích - Xét nghiệm men tim: + CK (Creatin Kinase): CK-MB đại diện cho cơ tim, chiếm khoảng < 5% lƣợng CK toàn phần (bình thƣờng CK-MB < 24U/L). + Troponin I và T: là 2 loại men có giá trị chẩn đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lƣợng bệnh.
19 + Các Transaminase AST và ALT: ít đặc hiệu cho cơ tim nhƣng cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT, AST tăng nhiều hơn ALT. - SA tim: + Trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong thể NMCT không có đoạn ST chênh lên hoặc có block nhánh. Thƣờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thƣờng; phình thành tim; dịch màng tim; huyết khối trong buồng tim + Ngoài ra SA Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT nhƣ: thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng ) - Chụp ĐMV: + Là phƣơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và mức độ cũng nhƣ vị trí tổn thƣơng của ĐMV. + Chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp mạch vành nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên chỉ định cần cân nhắc lợi ích thực sự cho bệnh nhân. - Chụp cắt lớp vi tính đa dẫy: Là phƣơng pháp thăm dò không chảy máu hầu nhƣ không có biến chứng. Trong bệnh lý tim- phổi chụp CLVT đa dãy không những có thể đánh giá tình trạng giải phẫu hệ ĐMV, tim và buồng tim mà còn cho phép đánh giá tình trạng các mảng xơ vữa của ĐMV; phát hiện khối choán chỗ trong buồng tim, nhu mô phổi và trung thất; đánh giá tình trạng ứ trệ khí thì thở ra trong bệnh lý BPTNMT 1.2.5. Rối loạn nhịp tim RLNT gặp khá phổ biến trong BPTNMT và ngƣợc lại [1]. Một số RLNT hay gặp:
20 - Loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh xoang, loạn nhịp xoang, nhịp nhanh nhĩ đa ổ, loạn nhịp xoang, rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất. - Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, cuồng thất và rung thất, ngoại tâm thu thất. - Rối loạn dẫn truyền hoặc block dẫn truyền: block nhánh phải, block nhánh trái. - Rung nhĩ: là vấn đề hay gặp nhất trong các RLNT, làm tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch. Những bệnh nhân BPTNMT có biểu hiện khó thở nặng hơn thƣờng đƣợc ghi nhận có liên quan đến rung nhĩ và nó có thể là yếu tố khởi phát hoặc là hậu quả của một đợt cấp. Rung nhĩ liên quan trực tiếp đến thông số FEV1[1], [56]. RLNT sẽ làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân BPTNMT. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy trên 84% BPTNMT ở giai đoạn lui bệnh phát hiện có RLNT, trong đó có 74% trƣờng hợp ghi nhận có loạn nhịp thất. Nguyên nhân của hiện tƣợng này là do tình trạng thiếu oxy máu, tăng CO2, dầy thất phải hay tâm phế mạn, rối loạn chức năng thất trái, toan hô hấp, toan chuyển hóa, kiềm chuyển hóa, giảm kali máu, bệnh mạch vành đi kèm. Ngoài ra còn do sử dụng các thuốc giãn phế quản, thuốc Digoxin, corticoid. Theo nghiên cứu của Ngô Quí Châu và cộng sự có 89,2% bệnh nhân BPTNMT biểu hiện ĐTĐ bệnh lý [34]. Khi có phối hợp với suy hô hấp nhất là trong đợt cấp của BPTNMT thì RLNT thƣờng khá phức tạp, phổ biến, có độ biến thiên khá rộng. Trong số các dạng RLNT thì cơn nhịp nhanh đa ổ là loại loạn nhịp nguy hiểm có ý nghĩa tiên lƣợng xấu cho tử vong và đột tử ở bệnh nhân BPTNMT. Chính vì vậy RLNT cần đƣợc theo dõi và điều trị vì đây là nguyên nhân tử vong ở 8% bệnh nhân BPTNMT và là nguyên nhân nghi ngờ của 20% bệnh nhân BPTNMT trong khi ngủ (trong đó 26% là đột tử). Tuy nhiên, RLNT có khuynh hƣớng giảm đi theo điều tri đợt cấp BPTNMT mà không cần phải điều trị đặc hiệu. 1.2.6. Tăng huyết áp
21 THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với BTM ở các nƣớc công nghiệp và ngay tại nƣớc ta, ƣớc tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu ngƣời trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật tên toàn cầu. BPTNMT và THA không phải hiếm gặp [57]. THA đƣợc xem nhƣ là bệnh đồng mắc thƣờng gặp nhất ở bệnh nhân BPTNMT và có thể ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh. Huyết áp (HA) cao hay thấp có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc các biến cố tim mạch. BPTNMT làm nặng thêm bệnh THA và HA cao làm xấu đi BPTNMT [58],[59]. Rối loạn chức năng tâm trƣơng là hậu quả của việc điều trị THA tích cực, có thể làm giảm khả năng vận động của bệnh nhân và gây ra các triệu chứng giống với đợt bùng phát BPTNMT, vì vậy làm tăng khả năng phải nhập viện của bệnh nhân BPTNMT. Những dữ liệu này cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân BPTNMT có THA [1]. Các nghiên cứu ở Châu Âu cho thấy THA chiếm tỷ lệ cao trong các BLTM. Theo WHO, tỷ lệ THA 8-18% dân số thế giới, THA là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu ngƣời, chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu. Trong một nghiên cứu so sánh tỷ lệ THA ở 7 nƣớc Châu Âu, đứng đầu là Đức (55%) và thấp nhất là Ý (38%), ở giữa là Pháp, Anh, Tây Ban Nha, Thụy Điển. Tỷ lệ mắc của Canada giống nhƣ ở Mỹ (27%). Ở Châu Á, tỷ lệ THA ở Trung Quốc, nơi mà phần lớn sống ở nông thôn, tỷ lệ này chỉ là 14%, nhƣng đang tăng lên nhanh. Ở Việt Nam, tỷ lệ THA ở ngƣời từ 25 tuổi trở lên là 25,1% (2008) [60]. Theo WHO, chẩn đoán THA khi trị số trung bình qua ít nhất hai lần đo của HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của HA tâm trƣơng ≥ 90 mmHg, trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [61]. Chẩn o n x c ịnh THA ở người lớn khi: đo ở 2 lần khám, mỗi lần khám đƣợc đo ít nhất 2 lần. Bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi trƣớc khi đo 5 phút. - HA tâm thu ≥ 140 mmHg - HA tâm trƣơng ≥ 90 mmHg Gần đây, khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp Anh Quốc (NICE 2011)
22 cho rằng, nếu HA đo tại phòng khám ≥140/90 mmHg thì cần đo HA lƣu động để khẳng định chẩn đoán [61]. Hiện nay, phân loại THA theo JNC 7 vẫn đƣợc nhiều nơi trên thế giới áp dụng do có tính thực tiễn [61],[62].
23 Bảng 1.2: Phân loại tăng huyết áp ở ngƣời lớn ≥ 18 tuổi ( theo JNC 7) HA tâm thu HA tâm trƣơng Phân loại (mmHg) (mmHg) Bình thƣờng < 120 và < 80 Tiền THA 120-139 hoặc 80-89 THA giai đoạn I 140-159 hoặc 90-99 THA giai đoạn II ≥ 160 hoặc ≥ 100 * Nguồn: theo Chobanian A.V. và cộng sự (2003) [62] 1.2.7. Tâm phế mạn Tâm phế mạn (TPM) là tình trạng phì đại và giãn nở thất phải, hậu quả của quá trình tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) thứ phát sau bệnh lý của phổi (nhu mô phổi và/hoặc mạch máu phổi), bệnh lý lồng ngực hoặc những rối loạn thông khí. Sự TALĐMP này không liên quan đến bệnh lý tim trái [63], [64]. Khí phế thũng và viêm phế quản mạn tính là nguyên nhân của hơn 50% các trƣờng hợp TPM ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh của TPM rất khó xác định vì TPM không phải xảy ra ở tất cả các trƣờng hợp bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính. Hơn nữa, các thăm khám thực thể và xét nghiệm thƣờng qui khó phát hiện đƣợc TALĐMP ở giai đoạn sớm của bệnh mà thƣờng phải có biểu hiện của suy tim phải rõ trên lâm sàng và điện tim mới phát hiện ra: khó thở mạn tính, tím môi, phù, gan to, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dƣơng tính; hình ảnh dầy nhĩ phải, thất phải (giai đoạn muộn của bệnh). TPM thƣờng gặp nhiều nhất ở ngƣời hút thuốc lá. Ở Hoa Kỳ có khoảng 15 triệu ngƣời TPM (chiếm từ 6-7% bệnh tim ở ngƣời lớn mà chủ yếu nguyên nhân là do BPTNMT), là nguyên nhân trực tiếp của 70.000 ca tử vong mỗi năm và góp phần gây tử vong ở 160.000 trƣờng hợp khác [63]. Theo Ngô Quý Châu và cộng sự có 70,6% TPM biểu hiện trên ĐTĐ, trên SA tim có 75,8% tăng ALĐMPtt và 68,6% đƣờng kính thất phải tăng [34]. 1.2.7.1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của TPM rất phức tạp vì do có nhiều nguyên nhân gây bệnh. Mỗi nguyên nhân có cơ chế khác nhau nhƣng hầu hết các tác giả
24 đều thống nhất cơ chế bệnh sinh của TPM là do TALĐMP (áp lực ĐMP trung bình (PAPm) ≥ 20-25mmHg) [64],[65]. Thiếu ô xy mạn tính Co thắt mạch máu phổi - Dày lớp cơ trơn Tăng áp động mạch phổi - Tăng sinh nội mạc - Xơ hóa - Tắc mạch Suy tim phải Tâm phế mạn Phù Tử vong Sơ đồ 1.2. Cơ chế tăng áp lực động mạch phổi * Nguồn: Adil Shujaat (2012) [65] 1.2.7.2. Chẩn đoán tâm phế mạn Chẩn đoán xác định TPM dựa vào [64],[65]: - Có tiền sử mắc BPTNMT hoặc bệnh của hệ thống cơ xƣơng ở lồng ngực. - Hội chứng suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T2 mạnh ổ van động mạch phổi, có thể có tiếng tiền tâm thu, thổi tâm thu ổ van ba lá, dấu hiệu Hartzer dƣơng tính, tiểu ít - Điện tâm đồ: P phế, dầy thất phải, tăng gánh thất phải.
25 - X-quang ngực: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, các động mạch phổi phải, trái giãn. - SA tim: đánh giá chính xác TALĐMP và chức năng thất phải: giãn nhĩ phải và thất phải, rối loạn chức năng tâm trƣơng thất phải. 1.3. VAI TRÒ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Chụp ĐMV chọn lọc đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng tham chiếu cho các phƣơng pháp thăm dò không xâm lấn ĐMV. Với độ phân giải cao, phƣơng pháp chụp ĐMV chọn lọc đã cho những kết quả tổn thƣơng ĐMV chính xác. Tuy nhiên phƣơng pháp chụp ĐMV chọn lọc là một phƣơng pháp thăm dò chảy máu, có một số tai biến nhất định. Chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp tim và cộng hƣởng từ tim là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn cho việc phát hiện các bất thƣờng ĐMV. Chụp cắt lớp tim đã chỉ ra độ chính xác cao hơn chụp mạch xâm lấn và xác định đầy đủ chi tiết giải phẫu với độ phân giải thời gian và không gian cao [66],[67],[68]. Phƣơng pháp chụp CLVT đa dãy ĐMV đã đáp ứng đƣợc một hình ảnh ĐMV có độ phân giải thời gian và không gian cao, đầu dò chuẩn trực và bề dày của lát cắt mỏng hơn làm tăng tốc độ chụp do đó làm giảm thời gian chụp một cách có ý nghĩa. Hy vọng rằng trong tƣơng lai phƣơng pháp chụp CLVT đa dãy ĐMV có thể thay thế đƣợc hoàn toàn chụp ĐMV chọn lọc trong những trƣờng hợp nguy cơ thấp và trung bình. 1.3.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dƣỡng tim. Có hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò nhƣ một bình chứa để duy trì một cung lƣợng vành khá ổn định.
26 Hình 1.3. Giải phẫu động mạch vành * Nguồn: Richard L. D. và cộng sự (2004) [69] 1.3.1.1.Động mach vành tr i (bắt nguồn từ xoang Valsalva trước tr i) Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trƣớc (ĐMLTTr) và ĐM mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái. Trong 1/3 trƣờng hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tƣơng đƣơng với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trƣớc bên (hình 1.3). - ĐMLTTr (LAD): Chạy dọc theo rãnh liên thất trƣớc về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất. Số lƣợng và kích thƣớc rất thay đổi, nhƣng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ. + Những nhánh chéo chạy ở thành trƣớc bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80% trƣờng hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trƣờng hợp có ĐM liên thất sau của ĐMV phải phát triển hơn.
27 - ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ƣu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Trƣờng hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC. 1.3.1.2. Động m ch vành phải (bắt nguồn từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐM liên thất sau và quặt ngƣợc thất trái. Khi ƣu năng trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngƣợc thất trái đến từ ĐM mũ (Hình 1.4). Hình 1.4. Giải phẫu động mạch vành phải *Nguồn : Carlo Di Mario (2005) [70] CB - nhánh nón; SANA - nhánh nút xoang; PDA - nhánh liên thất sau; A VNA - nh nh nút nhĩ thất; Mỉ, M2 - nh nh bờ 1. 1.3.1.3.C ch gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ộng m ch vành (CASS: Coronary Artery Surgery Study). - Th n chung ĐMV tr i (LM- Left main): từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia. - Động m ch liên thất trước (LAD- Left anterior descending) chia làm 3 đoạn: Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai. Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai - Động m ch mũ (LCX- Left circumỷlex) chia làm 2 đoạn:
28 Đoạn gần: từ chỗ chia cho tói nhánh bờ 1. Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1. - Động m ch vành phải (RCA- Right coronary artery) chia làm 3 đoạn: Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS. Ph n chia 15 o n và nh nh (Hiệp hội Tỉm m ch Hoa Kỳ - 1975). Hình 1.5. Các nhánh động mạch vành * Nguồn : theo Chaitman B.R và cộng sự (1981) [71] Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong nghiên cứu này. * Bất thường của ộng m ch vành Bất thƣờng ĐMV là dạng hiếm gặp của bệnh tim bẩm sinh, chiếm 1% dân số. Bất thƣờng ĐMV là nguyên nhân nhiều thứ hai gây ra đột tử tim liên quan đến thể thao ở ngƣời trẻ sau bệnh cơ tim phì đại. Vì đánh giá sự xuất hiện bất thƣờng ĐMV từ việc khám nghiệm tử thi hoặc chụp ĐMV hàng loạt, tỉ lệ thực sự của nó là không thể biết đƣợc. Phát hiện sớm và đánh giá các bất thƣờng ĐMV là cần thiết vì nó liên quan đến thiếu máu cơ tim cục bộ và đột
29 tử. Bất thƣờng ĐMV tìm thấy với tỉ lệ xấp xỉ 1% ở bệnh nhân đƣợc chụp ĐMV [69] và xấp xỉ 0.3% mẫu khám nghiệm tử thi. Với sự phát triển của phƣơng pháp chụp CLVT tim sẽ phát hiện đƣợc nhiều trƣờng hợp bất thƣờng hơn [72], [73], [74] [75], [76],[77]. Bất thƣờng ĐMV bao gồm những bất thƣờng về nguồn gốc, đƣờng đi hoặc phân bố của tuần hoàn vành. 1.3.2. Vài nét về sự ra đời của phương pháp chụp cắt lớp vi tính Vào giữa những năm 1980, chụp cắt lớp với chùm tia điện tử (Electron- Beam Computed Tomorgaphy-EBCT) ra đời cho phép chụp cắt lớp đƣợc các hình ảnh động về tim mạch và đƣợc coi nhƣ là một phƣơng pháp không xâm lấn phát hiện bệnh ĐMV. Chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp tim và cộng hƣởng từ tim là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn cho việc phát hiện các bất thƣờng ĐMV. Chụp CLVT tim đã chỉ ra độ chính xác cao hơn chụp mạch xâm lấn và xác định đầy đủ chi tiết giải phẫu với độ phân giải thời gian và không gian cao. 13.2.1. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Chụp CLVT xoắn ốc đa dãy (MSCT) cũng đƣợc trang bị một phƣơng thức dãy với điện tâm đồ kích hoạt thu nhận số liệu. Sau sóng R trên điện tâm đồ của bệnh nhân quá trình thu nhận đƣợc bắt đầu và thực hiện trong thời kỳ tâm trƣơng, dựa vào thời gian R-R của chu chuyển trƣớc. Mỗi thời gian thu nhận đƣợc một bộ 4-16-32-64 lát cắt, sau đó bàn di chuyển đến vị trí tiếp theo để chờ sóng R sau đó. Chất lƣợng hình ảnh của chụp CLVT mạch máu nhiều lát cắt kích hoạt đƣợc coi là thấp hơn so với MSCT. Tuy nhiên, phóng xạ sử dụng có hiệu quả hơn, chƣơng trình chụp CLVT nhiều lát cắt kích hoạt luôn đƣợc cài đặt trƣớc để định tính canxi hóa mạch vành.
30 Hình 1.6. CT xoắn ốc nhiều mặt cắt *Nguồn : theo Pim J de Feyter và cộng sự (2008)[78] Năm 1998 chụp CLVT xoắn ốc 4 lát cắt đƣợc giới thiệu với thời gian quay 500ms và độ rộng đầu dò chuẩn trực biến đổi trong khoảng 0,5 đến 1,25mm. Sử dụng thuật toán tái tạo từng phần thì thời gian tái tạo đã đƣợc giảm sấp sỉ 250ms, nhờ đó đủ để quan sát động mạch vành không có chuyển động giả trong thời kỳ tâm trƣơng. Năm 2002 chụp CLVT xoắn ốc 16 lát cắt đã đƣợc sử dụng lần đầu tiên cho hình ảnh ĐMV. Thời gian vòng quay ít hơn 400ms, bề dày lát cắt 0,5- 0,75mm, và hoàn thành quá trình chụp ít hơn 20s (Hình 1.6 và hình 1.7) [79]. Đến nay đã có máy chụp cắt lớp đa dãy 256 dãy , 320 dãy và 384 dãy.
31 Hình 1.7. Nguyên lý chụp cắt lớp đa dãy *Nguồn : theo Feyter P.J. và cộng sự (2008)[78] 1.3.2.2. Multislice cắt lớp vi tính Thay vì một dãy đầu dò đơn, máy chụp MSCT có nhiều dãy đầu dò đặt song song cho phép thu nhận đồng thời vài lát cắt (Hình 1.8). Nhƣ vậy những phần lớn hơn có thể chụp trong thời gian ngắn hơn. Điều này có lợi ích hết sức đặc biệt cho tim vốn đã tốn nhiều thời gian để chụp hơn khi so với các tổ chức khác không chuyển động. Hình 1.8. CT lát cắt duy nhất và nhiều lát cắt *Nguồn : theo Feyter P.J. và cộng sự (2008)[78]
32 1.3.2.3 . Dual-source cắt lớp vi tính Hình 1.9. DSCT hai hệ thống bóng đầu thu *Nguồn : theo Feyter P.J. và cộng sự (2008)[78] Máy chụp CLVT nguồn kép (DSCT) đƣợc trang bị hai nguồn tia roentgen mỗi nguồn quay góc 90°(Hình 1.9). Ƣu điểm của máy CLVT nguồn kép là cải thiện độ phân giải thời gian, là một trong những hạn chế quan trọng nhất của CLVT tim. Việc đánh giá chức năng thất trái và chức năng van tim đƣợc cải thiện nhờ việc sử dụng chụp CLVT nguồn kép. Khả năng ứng dụng thú vị của CLVT này là CLVT năng lƣợng kép. Trong khi chụp cả hệ thống đầu dò bóng hoạt động sử dụng điện áp khác nhau (kV), điều này cải thiện sự phân biệt các mô. 1.3.3. Các tư thế chụp cơ bản Các tƣ thế chụp bên trái và bên phải của phƣơng pháp chụp MSCT đa dãy ĐMV đƣợc trình bày theo hình 1.10 và hình 1.11.
33 Hình 1.10. Các tƣ thế chụp bên trái *Nguồn: theo Karaca M. và cộng sự (2007) [80] Hình 1.11. Các tƣ thế chụp bên phải *Nguồn: theo Karaca M. và cộng sự (2007) [80]
34 Các vị trí chụp của phƣơng pháp chụp MSCT đa dãy ĐMV tƣơng ứng với các vị trí chụp ĐMV chọn lọc bên phải và bên trái đƣợc trình bày theo hình 1.10 và hình 1.11 1.3.4. Chỉ định và chống chỉ định Dựa vào các chỉ định và chống chỉ định chụp MSCT mạch vành của Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2006) [81],[82]. 1.3.4.1. Chỉ định Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV mức độ vừa bằng các thăm dò trƣớc đây, đƣợc thể hiện trên điện tâm đồ và nghiệm pháp gắng sức. - Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV nhƣng chƣa thấy có biến đổi rõ trên điện tâm đồ hoặc không thể làm đƣợc nghiệm pháp gắng sức. - Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV nhƣng ĐTĐ không có biến đổi và men tim không tăng. - Bệnh nhân có nhiều khả năng bị bệnh ĐMV, ĐTĐ có ST chênh lên và/hoặc men tim tăng. - Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm Framingham). - Nghi ngờ có bất thƣờng ĐMV. Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnh nhân có đau ngực. - Đau ngực ở bệnh nhân đã đặt Stent ĐMV trƣớc đó. - Cần đánh giá tình trạng tái hẹp trong Stent và giải phẫu ĐMV sau can thiệp ĐMV qua da. 1.3.4.2. Chống chỉ định - Dị ứng thuốc cản quang. - Suy thận (Creatinin >150 Mmol/1). - Rối loạn đông máu. - Rối loạn điện giải. - Nhiễm trùng. - Đau ngực không ổn định, NMCT cấp.
35 1.3.5. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán bệnh động mạch vành - Đánh giá mức độ hẹp ĐMV. - Đánh giá đƣợc tình trạng mảng xơ vữa và mức độ vôi hoá ĐMV thông qua việc tính điểm canxi hoá, giúp tiên lƣợng và định hƣớng điều trị. - Đánh giá những bất thƣờng khác của ĐMV: Bất thƣờng về xuất phát ĐMV, phình ĐMV, dò ĐMV, cầu cơ ĐMV. - Hỗ trợ và đánh giá kết quả can thiệp ĐMV(nhất là khi có tắc hoàn toàn mạn tính ĐMV). - Kiểm tra sự thông của mạch máu sau đặt stent ĐMV hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành. - Đánh giá chức năng thất trái. 1.3.6. Những hạn chế của chụp cắt lớp vi tính đa dãy - Không thăm dò đƣợc những ĐMV nhỏ (đƣờng kính 1000 điểm). - Phụ thuộc vào nhịp tim bệnh nhân. - Có phơi nhiễm tia X ở mức độ nhất định. 1.3.7. Những nghiên cứu về MSCT mạch vành trên thế giới và ở Việt Nam 1.3.7.1. Trên thế giới Gilbert L.R. và cộng sự [83] nghiên cứu đánh giá độ chính xác của chụp MSCT 64 dãy động mạch vành trên 70 bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ĐMV dự kiến chụp ĐMV qua da. Chụp MSCT 64 dãy ĐMV và chụp ĐMV qua da cách nhau trong vòng 30 ngày. Những bệnh nhân bị loại trừ ra khỏi nghiên cứu là nhịp tim không đều, bệnh nhân có nguy cơ dị ứng thuốc cản quang, suy thận (creatinin >l,5mg/dl). Với mức độ phân đoạn, MSCT phát hiện tổn thƣơng ĐMV có ý nghĩa với độ nhạy 86% (79/92), độ đặc hiệu 95% (802/843), giá trị dự đoán dƣơng tính là 66% (79/120), giá trị dự đoán âm tính là 98% (802/815). Mức độ nhánh ĐMV, MSCT có độ nhạy 91% (63/69), độ đặc hiệu 92% (194/210), giá trị dự đoán dƣơng tính là 80% (63/79), giá trị
36 dự đoán âm tính là 97% (194/200). Mức độ bệnh nhân phân tích sự hiện diện của bệnh, MSCT phát hiện đúng có bệnh ở 38 bệnh nhân trong 40 bệnh nhân, độ nhạy chung ở từng bệnh nhân là 95%. MSCT đã đƣợc báo cáo là không có bệnh ở 27 bệnh nhân trong 30 bệnh nhân, độ đặc hiệu ở mức độ bệnh nhân là 90%. Giá trị dự đoán dƣơng tính là 93% (38/41), giá trị dự đoán âm tính là 93% (27/29). Phát hiện đúng có hay không có bệnh ĐMV ở 65 trong 70 bệnh nhân (93%). Gilbert L.R. và cộng sự còn báo cáo về sự ảnh hƣởng của điểm canxi hóa mạch vành (calcium score), béo phì và tần số tim đến độ chính xác của chụp MSCT 64 dãy ĐMV. Điểm canxi hóa thấp (0-100U) MSCT có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự đoán dƣơng tính 94%, giá trị dự đoán âm tính 95%. Trong khi đó điểm canxi hóa cao (401-1804U) MSCT có độ nhạy giảm còn 67% và giá trị dự đoán âm tính là 67%. Khi chỉ số khối cơ thể (BMI) ở mức độ bình thƣờng ( 30 kg/m2) thì độ nhạy giảm còn 90%, độ đặc hiệu xuống 86%, giá trị dự đoán dƣơng tính xuống 91% và giá trị dự đoán âm tính xuống 86%. Khi nhịp tim 70 chu kỳ/phút với độ nhạy giảm xuống còn 88%, độ đặc hiệu xuống 71%, giá trị dự đoán dƣơng tính xuống 78% và giá trị dự đoán âm tính xuống 83% [83]. Leschka S. và cộng sự [84] nghiên cứu trên 67 bệnh nhân (50 bệnh nhân nam và 17 bệnh nhân nữ) tuổi trung bình 60,1±10,5 nghi ngờ có bệnh ĐMV, chụp MSCT 64 dãy ĐMV có so sánh với chụp ĐMV qua da. Đánh giá tất cả các mạch máu có đƣờng kính l,5mm và hẹp ĐMV có ý nghĩa khi giảm 50% đƣờng kính lòng mạch. Kết quả là có 47 bệnh nhân hẹp ĐMV có ý nghĩa với 18% các phân đoạn hẹp (176/1005). Chụp MSCT đã phát hiện đúng 20 bệnh nhân không có hẹp ĐMV. Nhìn chung độ nhạy, độ đặc hiệu,
37 giá trị dự đoán dƣơng tính, giá trị dự đoán âm tính lần lƣợt là 94%, 97%, 87% và 99%. Wehrschuetz M. và cộng sự [85] tiến hành nghiên cứu trên 37 bệnh nhân nghi ngờ có bệnh ĐMV, các bệnh nhân đƣợc chụp MSCT 64 dãy ĐMV và so sánh với chụp ĐMV qua da. Với đánh giá là hẹp ĐMV có ý nghĩa khi giảm 50% đƣờng kính lòng mạch. Kết quả là 13 bệnh nhân (35%) đƣợc phát hiện hẹp ĐMV với 6,3%(35/555) phân đoạn có hẹp. Tổn thƣơng 1 nhánh ĐMV là 16% (6/37), khi tổn thƣơng 2 nhánh là 10% (4/37), và 3 nhánh 16% (6/37). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dƣơng tính, giá tri dự đoán âm tính tổng thể trong phát hiện tổn thƣơng hẹp ĐMV có giá trị lần lƣợt là 69%, 92%, 38% và 98%. Chất lƣợng hình ảnh mức độ phân đoạn đƣợc đánh giá là rất tốt chiếm 61,3% (340/555), tốt chiếm 25,2% (140/555), đủ 4% (26/555) và kém 8% (49/555). Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng xơ vữa ĐMV và chuyển động giả là nguyên nhân làm giảm chất lƣợng hình ảnh chụp MSCT 64 dãy ĐMV. Andreini D và cộng sự [86] nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân có và không có đái tháo đƣờng. Kết quả khi phân tích ở mức độ phân đoạn, ở nhóm có đái tháo đƣờng thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dƣơng tính, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác trong việc phát hiện hẹp > 50% đƣờng kính lòng mạch của chụp MSCT 64 dãy ĐMV lần lƣợt là 77%, 90%, 70% 93% và 87%. Nhóm không có đái tháo đƣờng thì tất cả các kết quả này đều cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm có đái tháo đƣờng. Khi phân tích ở mức độ bệnh nhân thì độ đặc hiệu, giá trị dự đoán âm tính và độ chính xác của nhóm bệnh nhân có đái tháo đƣờng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm không có đái tháo đƣờng. 1.3.7.2. Ở Việt Nam Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về MSCT ĐMV nhƣ nghiên cứu của Phùng Trọng Kiên, Bùi Long, Nguyễn Thƣợng Nghĩa [87], [88], [89]. Nghiên cứu của Nguyễn Thƣợng Nghĩa [89] với 96 bệnh nhân chụp
38 ĐMV bằng hai phƣơng pháp là MSCT 64 dãy và chụp qua da cho thấy chụp MSCT 64 dãy ĐMV đã khẳng định chính xác đoạn ĐMV bị tổn thƣơng hẹp có ý nghĩa với độ đặc hiệu từ 90- 100% và giá trị dự đoán âm tính 90- 100%, nhất là các đoạn ĐMV có ý nghĩa tiên lƣợng trên lâm sàng nhƣ các đoạn ĐMV đoạn gần hoặc có khẩu kính lớn (LAD, RCA, LCx đoạn gần hoặc đoạn giữa). MSCT 64 dãy đã giúp chẩn đoán chính xác bệnh ĐMV và chẩn đoán loại trừ các ca dƣơng tính giả trong nhóm dân cƣ có khả năng mắc bệnh mạch vành thấp hoặc trung bình (nhóm dân số nữ, nhóm nam và nữ <60 tuổi, nhóm đau ngực không điển hình) với độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính gần 100%. Chụp MSCT ĐMV là một phƣơng pháp không xâm lấn có khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành khá chính xác có thể áp dụng để chẩn đoán bệnh ĐMV đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh thấp, trung bình và ở những bệnh nhân bệnh nặng hoặc có suy hô hấp không an toàn khi dùng phƣơng pháp chụp có xâm lấn (chụp mạch vành qua da).
39 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Trong số 256 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định BPTNMT chúng tôi chọn đƣợc 162 bệnh nhân BPTNMT có BLTM đủ tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu, điều trị tại Khoa Nội Hô hấp, Nội Tim mạch và Khoa Hồi sức cấp cứu Nội - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Thời gian nghiên cứu từ 01/2016 đến 10/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2016. - Bệnh nhân BPTNMT có BLTM hay gặp: + Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định THA theo JNC 7 + Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định suy tim theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu 2012. + Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định BTTMCB. + Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định RLNT. - Bệnh nhân BPTNMT đƣợc chụp CTVT 384 dãy hệ ĐMV dựa vào chỉ định của Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ ( ACC/AHA 2006). - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đo đƣợc CNTK phổi, không đƣợc làm ĐTĐ, SA tim. - Bệnh nhân không chụp đƣợc CLVT 384 dãy khi: dị ứng thuốc cản quang, suy thận (creatinin > 150 Mmol/l), rối loạn đông máu, rối loạn điện giải. - Bệnh nhân không đồng ý hợp tác. - Bệnh nhân tái nhập viện trong thời gian nghiên cứu.
40 2.2. Nội dung và phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức: n = ⁄ Trong đó: n: là cỡ mẫu nhỏ nhất cần thiết cho nghiên cứu. Z: hệ số tin cậy, ở mức xác suất 95%. Z = 1,96. p: tỷ lệ mắc BLTM ở bệnh nhân BPTNMT. p= 0,042 [3]. d: độ chính xác mong muốn hay sai số cho phép từ 5-10%: d = 0,08 Áp dụng công thức trên, chúng tôi tính đƣợc cỡ mẫu lý thuyết n= 242 bệnh nhân. Trên thực tế chúng tôi thu thập đƣợc n= 256 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu. 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. a) Đặc iểm chung - Tuổi, giới, nghề nhiệp. - Lý do vào viện: khó thở, ho, khạc đờm, sốt, tức ngực - Thói quen hút thuốc lá, thuốc lào theo mức độ. b) Đặc iểm lâm sàng - Triệu chứng toàn thân: sốt, tím môi, phù - Triệu chứng cơ năng: ho, khạc đờm và khó thở (mMRC). - Triệu chứng thực thể: co rút cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng, nhịp tim, tiếng tim T1T2, tiếng thổi, dấu hiệu Hartzer, rì rào phế nang, tiếng ran (ran nổ, ran ẩm, ran rít hay ran ngáy), gan to, dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh
41 mạch cổ. c) Đặc iểm iện tim - Đặc điểm thay đổi ĐTĐ: + Các RLNT: rung nhĩ, block nhánh phải/trái, loạn nhịp xoang, nhịp nhanh thất, block nhĩ-thất + Biểu hiện của suy tim: dày nhĩ, dày thất, tăng gánh thất. + Biểu hiện của bệnh lý mạch vành: hình ảnh thiếu máu, tổn thƣơng cơ tim và hoại tử cơ tim. d) Đặc iểm thay ổi c c thông số trên siêu m tim Đƣờng kính thất phải, đƣờng kính thất trái tâm trƣơng (Dd), phân số tống máu (EF), áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs). 2.2.2.2. Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính a) Đặc iểm bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ - Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới - Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân BPTNMT với bệnh ĐMV: hút thuốc lá, THA, suy tim, RLNT, ĐTĐ, RLLP máu. b) Đặc iểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính a dãy - Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo số lƣợng, vị trí nhánh ĐMV tổn thƣơng. - Đặc điểm phân bố bệnh hẹp ĐMV trên CLVT đa dãy: tỷ lệ mức độ hẹp của các phân đoạn, mức độ vôi hóa ĐMV. c) Đ nh gi mối liên quan tổn thương ộng m ch vành trên chụp cắt lớp vi tính a dãy với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn m n tính có bệnh ộng m ch vành
42 - Liên quan với lâm sàng: liên quan giữa vị trí nhánh ĐMV tổn thƣơng với triệu chứng cơ năng, mức độ nặng của bệnh, phân nhóm ABCD. - Liên quan với cận lâm sàng: liên quan giữa vị trí nhánh ĐMV tổn thƣơng với sinh hóa máu, khí máu, thông khí phổi, X-quang phổi, đƣờng kính thất phải, Dd, EF, áp lực ĐMP trên SA tim. 2.2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Phƣơng pháp chọn mẫu: thuận tiện. 2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu sinh trực tiếp hỏi bệnh và khám bệnh nhân và đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu: - Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc và thời gian mắc bệnh. - Triệu chứng toàn thân: sốt, tím môi, phù - Triệu chứng cơ năng: + Ho: có hay không? Tính chất ho. + Khạc đờm: có hay không? Màu sắc đờm (vàng, xanh, trắng đục). + Khó thở: đánh giá mức độ khó thở theo Hội đồng Y khoa Anh mMRC (độ 0, độ 1, độ 2, độ 3, độ 4). + Tức ngực: có hay không? - Triệu chứng thực thể : + Co rút cơ hô hấp phụ, lồng ngực hình thùng. + Khám tim: nhịp tim, tiếng tim T1T2, tiếng thổi. Dấu hiệu Hartzer. + Khám phổi: lồng ngực bình thƣờng hay hình thùng. Rì rào phế nang, tiếng ran (ran nổ, ran ẩm, ran rít hay ran ngáy). + Khám gan: gan to hay không, dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ.
43 2.2.3.2. Nghiên cứu cận lâm sàng a) Xét nghiệm máu * Công thức máu và sinh hóa máu (Glucose, CRP, BNP, Troponin I) Tất cả các bệnh nhân đƣợc lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm máu tại Khoa Huyết học và Khoa Sinh hóa tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. * Khí máu: tất cả các bệnh nhân đƣợc lấy máu động mạch làm xét nghiệm khí máu bằng máy GEM- premier- 4000 tại Khoa Huyết học tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Hình 2.1. Máy đo khí máu động mạch GEM- premier- 4000 Nguồn: Khoa sinh hóa- Bệnh viện a khoa Xanh Pôn Kỹ thuật xét nghiệm khí máu động mạch quay: Theo Quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế (2014) [90] . - Lấy 1ml máu động mạch quay buổi sáng, làm xét nghiệm các thông số khí máu.
44 - Các bƣớc tiến hành: + Bắt mạch cổ tay để xác định sơ bộ vị trí động mạch quay. + Sát khuẩn vùng da định lấy máu. + Chọc kim qua da theo góc 15 độ, mặt vát kim quay lên trên. Nếu chọc đúng động mạch sẽ thấy máu trào qua đốc kim, dao động theo nhịp mạch. + Hút nhẹ piston lấy đủ lƣợng máu cần thiết. + Rút kim, dùng bông vô khuẩn ấn chặt vị trí lấy máu 5 phút. Sát trùng và băng lại. + Bàn giao nhóm xét nghiệm gửi bệnh phẩm. Nghiên cứu các thông số của khí máu động mạch: PaCO2, PaO2, SaO2, - pH, HCO3 b) X-quang tim phổi chuẩn Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc chụp X-quang ngực tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn và đọc kết quả do bác sỹ khoa chẩn đoán hình ảnh cùng các bác sỹ khoa Hô hấp, thầy hƣớng dẫn và nghiên cứu sinh. c) Đo chức năng thông khí phổi Đây là xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc và chỉ định cho tất cả các đối tƣợng nghiên cứu ngoài đợt cấp BPTNMT. Mục đích: đánh giá các chỉ số: FEV1, VC, FVC, Tiffeneau (FEV1/VC) và Gaensler (FEV1/FVC). Đo thông khí phổi bằng máy KoKo -PFT System tại khoa Hô hấp – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn do nghiên cứu sinh và kỹ thuật viên thực hiện.
45 Hình 2.2. Hình máy đo thông khí phổi KoKo -PFT System Nguồn: Khoa Hô hấp- Bệnh việ a khoa Xanh Pôn * Đo thông khí phổi theo Quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế (2014) [91]: - Hƣớng dẫn bệnh nhân ngồi vào ghế và điền phiếu tự đánh giá trƣớc đo chức năng hô hấp. - Đánh giá các thông số trong phiếu tự điền và hƣớng dẫn bệnh nhân xử trí các tình huống. - Nhập tên, tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng vào máy đo. - Hƣớng dẫn bệnh nhân cách thực hiện các động tác đo VC và FVC. - Yêu cầu bệnh nhân làm thử hít vào và thở ra trƣớc khi thực hiện đo chức năng hô hấp. - Đo 3 – 8 lần cho mỗi thông số VC và FVC. * Làm test hồi phục phế quản: - Bệnh nhân đƣợc xịt 400 mcg Salbutamol qua buồng đệm. - Tiến hành lại động tác đo VC, FVC sau khi xịt thuốc 15 phút. - Chọn và in kết quả tốt nhất. Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán chức năng đánh giá kết quả cùng thầy hƣớng dẫn và nghiên cứu sinh.
46 e) Điện t m ồ Tất cả bệnh nhân đều đƣợc làm ĐTĐ và ghi kết quả để đánh giá tại Khoa Hô hấp, Khoa Nội Tim Mạch và Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Bác sĩ chuyên khoa Tim Mạch đọc kết quả theo tiêu chuẩn chấn đoán bất thƣờng của ĐTĐ [92], [93]. Ghi 12 chuyển đạo thƣờng qui : DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6 bằng máy điện tim 6 cần. f) Siêu âm tim Tất cả bệnh nhân đều đƣợc làm SA tim bằng máy SIEMEN- ACUSON S2000 tại Trung tâm kỹ thuật cao và khoa Tim mạch- Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn và ghi kết quả để đánh giá các thông số [94]. Hình 2.3. Hình máy siêu âm tim SIEMEN-ACUSON S2000 Nguồn: Trung tâm kỹ thuật cao- Bệnh viện a khoa Xanh Pôn
47 - Đƣờng kính thất trái thì tâm trƣơng Dd (mm): bình thƣờng 38-56 mm. - Phân số tống máu EF (%): bình thƣờng 60-68%, dƣới 50% là giảm chức năng thất trái. - Đƣờng kính thất phải bình thƣờng 7-23 mm, cuối tâm trƣơng: trị số bình thƣờng 16 ± 4 mm. Đƣờng kính thất phải cuối tâm trƣơng tăng khi > 20mm, tăng chiều dày có ý nghĩa gợi ý giảm chức năng thất phải, giúp điều trị và tiên lƣợng tốt hơn. Chiều dày thành thất phải tăng ở những bệnh nhân có tăng ALĐMP và có giảm chức năng tâm trƣơng thất phải. - Áp lực động mạch phổi thời kỳ tâm thu. Đánh giá ALĐMP thời kỳ tâm thu (PAPs) dựa trên phổ hở của van ba lá (áp dụng phƣơng trình đơn giản của Bernoulli). ALĐMPtt = 4 (Vtd HoBL) 2 + PNP ALĐMPtt: áp lực động mạch phổi tâm thu. Vtd HoBL: tốc độ tối đa của dòng hở ba lá. PNP: áp lực của nhĩ phải (khoảng 10 mmHg). * Đ nh gi p lực t m thu ộng m ch phổi[94]: Theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa kỳ 1992. - Bình thƣờng 15 - 30 mmHg - Tăng ALĐMP nhẹ: 35 - 49 mmHg - Tăng ALĐMP vừa: 50 – 69 mmHg - Tăng ALĐMP nặng: ≥70mmHg Nếu không có hở van ba lá mà có hở van động mạch phổi thì đánh giá ALĐMP thông qua phổ van động mạch phổi theo phƣơng trình: PAPs = 3. PAPm - 2. PAPd PAPs : áp lực động mạch phổi tâm thu. PAPm: áp lực động mạch phổi trung bình. PAPd : áp lực động mạch phổi tâm trƣơng.
48 g) Chụp cắt lớp vi tính a dãy ộng m ch vành 56 bệnh nhân BPTNMT nghi ngờ có tổn thƣơng ĐMV đƣợc chụp CLVT 384 dãy ĐMV tại Khoa chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Kết quả chụp đƣợc bác sĩ Khoa Chẩn đoán hình ảnh đọc. * - Địa điểm: bệnh nhân đƣợc chụp phim CLVT 384 dãy ĐMV tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Trung tâm kỹ thuật cao- Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. - Phƣơng tiện: Hệ thống máy chụp CTVT Siemens SOMATOM FORCE 384 dãy (Hình 2.4) + Hệ thống phần mềm điều khiển Syngo thống nhất và tƣơng tự tất cả các hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính, cộng hƣởng từ hay siêu âm của hãng Siemens. Hình 2.4. Hình máy chụp cắt lớp vi tính Siemen SOMATOM FORCE 384 dãy Nguồn: Trung tâm kỹ thuật cao- Bệnh viện a khoa Xanh Pôn + Chƣơng trình quản lý liều chiếu tự động (care dose): máy chụp tự động thay đổi Kv và mAs tùy theo kích thƣớc cơ thể bệnh nhân, vị trí chụp, tỉ trọng vùng chụp nhờ đó có thể giảm tới 40% liều chiếu xạ cho bệnh nhân so
49 với phƣơng pháp chụp thông thƣờng. + Chƣơng trình Bolus tracking và Test bolus cho phép đạt đƣợc hình ảnh tốt nhất ở các thì động mạch, tĩnh mạch và thì nhu mô. * Kỹ thuật chụp Chuẩn bị bệnh nhân trước chụp: - Bệnh nhân đƣợc giải thích rõ quá trình thực hiện để yên tâm hơn, thoải mái và không lo lắng trong quá trình chụp. - Nhịn ăn trƣớc chụp 4-6 giờ. Không uống cà phê, trà. - Bệnh nhân vẫn đƣợc duy trì sử dụng các thuốc điều trị bệnh : BPTNMT, THA, suy tim, đái tháo đƣờng, rối loạn Lipid máu Chuẩn bị bệnh nhân trong quá trình chụp: - Bệnh nhân nằm ngửa, tuyệt đối nằm im, tƣ thế thoải mái trên bàn chụp của máy. - Hƣớng dẫn cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm, tập thở và nín thở theo khẩu lệnh, cách nín thở, cảm giác khi tiêm thuốc cản quang vào cơ thể, tránh cử động - Đặt đƣờng truyền đủ lớn (thƣờng ở tĩnh mạch khuỷu tay) bằng kim 18G để bơm thuốc cản quang, thể tích thuốc cản quang cần thiết khoảng 80- 100ml, tốc độ bơm thuốc cản quang khoảng 4-5ml/giây. - Mắc ĐTĐ theo dõi trƣớc, trong và sau khi chụp, loại bỏ các yếu tố gây nhiễu. Kỹ thuật chụp m ch vành: - Đặt trƣờng chụp: Xác định trƣờng chụp, thông thƣờng trƣờng chụp từ chạc ba khí phế quản tới hết đáy tim. Trong trƣờng hợp bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành thì chọn trƣờng chụp từ đỉnh phổi tới hết đáy tim. - Chụp trƣớc tiêm thuốc cản quang và tính điểm vôi hóa: Tính điểm vôi hóa theo chƣơng trình “calcium score” trên máy chụp hoặc trên máy
50 Worstation sử dụng phần mềm Circulation. Điểm vôi hóa tính theo thang điểm Agatston [95]. - Test bolus: Giúp xác định thời gian bắt đầu tiêm thuốc tới thời điểm thuốc đạt nồng độ cao nhất tại gốc ĐMC. Thực hiện bằng cách tiêm tĩnh mạch 10ml thuốc cản quang, sau đó tiêm tĩnh mạch 40ml Natriclorua 9‰. - Kỹ thuật: Cắt tại một vị trí ngang ngã ba khí – phế quản đến khi thấy thuốc cản quang xuất hiện trong động mạch chủ lên khoảng 10-20 ảnh cách nhau 2 giây. - Chụp sau tiêm thuốc cản quang: + Thời gian trễ = thời gian “Test bolus” + 2giây (2 giây là thời gian để chắc chắn hết hoàn toàn thuốc cản quang trong nhĩ phải, loại trừ nhiễu ảnh). + Tốc độ tiêm 4-5ml/giây. + Thời gian chụp tuỳ trƣờng nhìn FOV (thời gian từ điểm đầu trƣờng chụp tới điểm cuối). + Lƣợng thuốc cản quang = thời gian chụp x tốc độ tiêm (4-5ml/giây), thông thƣờng là 80-100ml thuốc cản quang. + Tiếp thêm 50ml nƣớc muối “saline”. Tác dụng: làm ngấm thuốc mạch máu nhiều hơn, giảm bớt nhiễu của ảnh do thuốc cản quang từ tim phải, cho phép giảm liều thuốc (15-20%) do đó giảm độc với thận và giảm giá thành. * Đọc kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành - Đánh giá chất lƣợng hình ảnh phim chụp. - Đánh giá ngấm vôi mạch vành trên CLVT đƣợc chỉ định ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không điển hình, bệnh nhân không có triệu chứng nhƣng có các yếu tố nguy cơ cao. Mức độ ngấm vôi hóa càng cao càng dễ có nguy cơ bệnh lý cơ tim [96]. Đánh giá vôi hóa ĐMV bằng chƣơng trình Ca- scoring trên hệ thống phần mềm Circulation- Leo Workstation- Sensation- Siemens (tính theo thang điểm Agatston).
51 - Điểm Agatston = diện tích x tỉ trọng Do đó: + Tổng điểm Agatston = tổng số điểm của toàn bộ tổn thƣơng. + Thể tích mảng xơ vữa = diện tích mảng xơ vữa x độ dày lát cắt (đơn vị mm³). + Khối lƣợng mảng xơ vữa = thể tích mảng xơ vữa x tỉ trọng trung bình mảng xơ vữa. + Điểm calcium càng lớn thì nguy cơ hẹp ĐMV càng lớn nhƣng không có sự tƣơng quan. Điểm calcium = 0 nghĩa là không có mảng xơ vữa ĐMV. - Dựng hình ảnh cây ĐMV (bằng chƣơng trình Circulation). - Đánh giá tổn thƣơng trên các hình ảnh cắt ngang và dọc các nhánh mạch vành (bằng chƣơng trình 3D MPR, 3D MIP, Circulation). + Mức độ hẹp thƣờng biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thƣờng ngay sát chỗ hẹp. Gọi là hẹp nhiều (hẹp đáng kể) khi mức độ hẹp > 70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD cũng nhƣ LCX, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (LM- Left main). + Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp. Lƣu ý là độ hẹp của diện tích sẽ tăng nhiều lần theo mức độ hẹp về đƣờng kính, nếu hẹp về đƣờng kính là 50% thì hẹp về diện tích là 75%, và tƣơng ứng là 75%-90% và 90%-99%. + Đoạn mạch đƣợc coi là hẹp có ý nghĩa khi mức độ hẹp ≥50%, đƣợc coi là hẹp tắc cần can thiệp khi mức độ hẹp ĐMV ≥70% hoặc hẹp LM ≥ 50%. - Đánh giá, phân loại các dạng xơ vữa, vôi hóa thành mạch và mức độ hep lòng mạch của các đoạn ĐMV gây ra bởi chúng. 2.2.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu 2.2.4.1. Các tiêu chuẩn chẩn o n sử dụng trong nghiên cứu a) Chẩn o n x c ịnh bệnh phổi tắc nghẽn m n tính Chẩn đoán xác định khi[1], [10], [15] - Bệnh nhân > 40 tuổi, có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: + Hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả chủ động và thụ động).
52 + Ô nhiễm môi trƣờng trong và ngoài nhà: khói bếp, chất đốt, bụi nghề nghiệp, hơi, khí độc - Ho, khạc đờm mạn tính. - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đƣờng hô hấp và dai dẳng. - Đo chức năng thông khí phổi: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định BPTNMT và đánh giá mức độ tắc nghẽn đƣờng thở của BPTNMT: FEV1/FVC < 70% và hoặc FEV1/VC < 70%, test hồi phục phế quản âm tính (chỉ số FEV1 tăng < 12% và < 200ml sau test hồi phục phế quản). * X c ịnh hết ợt cấp BPTNMT: Theo GOLD, hết đợt cấp đƣợc xác định khi bệnh nhân ổn định lâm sàng trong 12-24 giờ, khoảng thời gian kéo dài giữa 2 lần phải xịt thuốc kéo dài hơn 4 giờ, hoạt động thể lực đƣợc phục hồi nhƣ trƣớc đợt cấp [2]. * Đ nh gi mức ộ khó thở : có thể đƣợc đánh giá bởi bộ câu hỏi đƣợc sửa đổi của Hội đồng Y khoa Anh [1], [9], [13], [20], [21]: Thang điểm mMRC Mức độ khó Đặc điểm thở mMRC độ 0 Tôi chỉ khó thở khi gắng sức mạnh mMRC độ 1 Tôi chỉ khó thở khi đi nhanh trên đƣờng bằng hay đi lên dốc nhẹ . mMRC độ 2 Tôi đi chậm hơn ngƣời cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của ngƣời cùng tuổi trên đƣờng bằng
53 mMRC độ 3 Tôi phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100m hay sau khi đi bộ vài phút trên đƣờng bằng mMRC độ 4 Tôi khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà hoặc khi thay quần áo b) Tiêu chuẩn chẩn o n tăng huyết áp: Chẩn đoán xác định THA ở ngƣời lớn khi: đo ở 2 lần khám, mỗi lần khám đƣợc đo ít nhất 2 lần. Bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi trƣớc khi đo 5 phút [60],[61]. - HA tâm thu ≥ 140 mmHg - HA tâm trƣơng ≥ 90 mmHg c) Tiêu chuẩn chẩn o n t m phế m n ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn m n tính Bệnh nhân BPTNMT chẩn đoán tâm phế mãn dựa vào[40],[63],[64]: - Có tiền sử mắc BPTNMT. - Hội chứng suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T2 mạnh ổ van động mạch phổi, có thể có tiếng tiền tâm thu, thổi tâm thu ổ van ba lá, dấu hiệu Hartzer dƣơng tính, tiểu ít - ĐTĐ: trục phải, dầy thất phải (RV1 + SV5 > 11mv, dạng R/s ở V1), dầy nhĩ phải (P phế: P cao > 2mv ở DII, DIII, aVF), Block nhánh phải. - Siêu âm tim: đánh giá chính xác ALĐMP (tăng ALĐMP) và chức năng thất phải: giãn nhĩ phải và thất phải, rối loạn chức năng tâm trƣơng thất phải. - Phim X-quang phổi: bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, các nhánh động mạch thùy dƣới phổi phải giãn (>16 mm) và nhánh động mạch phổi trái giãn (>18mm). - Thăm dò huyết động (siêu âm tim): ALĐMP tăng, giúp chẩn đoán sớm tâm phế mạn.
54 d) Chẩn o n suy tim * Các tiêu chuẩn chẩn o n x c ịnh suy tim Chẩn o n suy tim t m thu: 3 tiêu chuẩn - Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, đái ít, phù - Có dấu hiệu thực thể : nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to - đau - đàn xếp - Giảm EF Chẩn o n suy tim t m trương: 4 tiêu chuẩn - Triệu chứng cơ năng - Có dấu hiệu thực thể - EF bảo tồn - Có bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim ( dày thất trái, giãn nhĩ trái ) và/hoặc rối loạn chức năng tâm trƣơng, tăng BNP. * Nguồn : theo khuyến cáo của Hội Tim m ch Châu Âu 2012 (ESC) [21] * Phân loại suy tim: theo hình thái định khu có suy tim trái chẩn đoán dựa vào EF < 50%, suy tim phải chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm tim, suy tim toàn bộ. e) Chẩn o n i th o ường Tiêu chuẩn chẩn o n i th o ường theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2014[97]: - Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ( ≥ 126 mg/dl) Hoặc: - Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 11,1 mmol/l ( ≥ 200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống. Hoặc : - HbA1c ≥ 6,5 % ( 48 mmol/mol theo Liên đoàn sinh hóa Quốc tế)
55 Hoặc : - Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng ( lâm sàng), mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l ( ≥ 200 mg/dl). 2.2.4.2. Đ nh gi c c chỉ số xét nghiệm máu a) Đ nh gi c c thông số khí m u ộng m ch Thông số Bình thƣờng Giảm Tăng pH 7,35-7,45 7,45 PaO2(mmHg) 80- 100 45 HCO3ˉ (mmHg) 22- 28 28 SaO2 (%) >95 45 mmHg [99]. + Suy hô hấp typ I : PaO2 45 mmHg. b) Đ nh gi chỉ số BNP và Troponin I : Theo khuyến cáo một số chất chỉ điểm sinh học trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lƣợng suy tim của Hội Tim Mạch Châu Âu 2012 và Hội Tim mạch học Việt Nam . Đánh giá BNP: 400 pg/mL : khả năng cao suy tim - Đánh giá Troponin I : bình thƣờng < 10 mg/ L
56 c) Đ nh gi công thức m u: Theo thông số đã đuƣợc chuẩn hóa tại hệ thống tự động đếm tế bào [100]. Số lƣợng bạch cầu bình thƣờng : 4,0 -10,0 G/L. Tăng khi > 10 G/L. 2.2.4.3. Đ nh gi kết quả chụp X-quang ngực chuẩn Các bất thƣờng trên phim Xquang phổi thẳng hay gặp là [10],[23],[101]: - Chỉ số tim lồng ngực: ≤ 1/2 hay > 1/2 - Hội chứng phế quản. - Hội chứng khí phế thũng. - Hội chứng mạch máu. - Các đám mờ, hình ảnh phổi bẩn - Biểu hiện ĐMP giãn: khi đƣờng kính thân chung ĐMP > 26mm, ĐMP phải có đƣờng kính ngang > 16 mm, đối với ĐMP trái là > 18 mm. 2.2.4.3. Đ nh gi mức ộ tắc nghẽn ường thở Phân lo i mức ộ nặng ở BPTNMT dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản GOLD I (nhẹ) FEV1 ≥ 80% số lý thuyết GOLD II (trung bình) 50% số lý thuyết < FEV1 < 80% số lý thuyết GOLD III (nặng) 30% số lý thuyết < FEV1 < 50% số lý thuyết GOLD IV (rất nặng) FEV1 < 30% số lý thuyết *Nguồn : theoGOLD 2016 [9] * Đ nh gi bệnh phổi tắc nghẽn m n tính theo phân nhóm ABCD Theo GOLD 2016, đánh giá BPTNMT theo các nhóm ABCD nhƣ sau[9]: - Nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng : có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua và mMRC 0-1 hoặc điểm CAT < 10. - Nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng : có 0-1 đợt cấp trong vòng
57 12 tháng qua và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10. - Nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng : có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua và mMRC 0-1 hoặc điểm CAT 400 : nguy cơ cao b) Mức ộ hẹp: đánh giá mức độ hẹp nhƣ sau [97]: 0: ĐMV bình thƣờng. 1:Hẹp tối thiểu: mảng bám thành ĐMV không đều < 25%. 2: Hẹp nhẹ <50%.
58 3: Hẹp vừa từ 50%-70%. 4: Hẹp rất nhiều >70% (>95%: gần tắc). 5: Tắc hoàn toàn. b) Kết quả tổn thương ĐMV: đƣợc chia thành các mức độ: - Mức độ có hay không có bệnh ĐMV. - Mức độ nhánh ĐMV : gồm có thân chung (LM), ĐM liên thất trƣớc (LAD), ĐM mũ (LCx), ĐMV phải (RCA). - Mức độ phân đoạn ĐMV do cây ĐMV của BN đƣợc chia thành 15 phân đoạn theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association- AHA). 2.2.4.5. Đ nh gi kết quả iện t m ồ Tất cả bệnh nhân đều đƣợc làm ĐTĐ và ghi kết quả để đánh giá [92], [93]. a) Dày nhĩ phải: sóng P tiêu biểu (thƣờng là P2) thƣờng cao ≥ 2,5 mm. Đỉnh nhọn, sƣờn đối xứng. Trục hơi lệch phải, QRS ở V1 có dạng QR (dấu hiệu Sodi Pallares). b) Dày nhĩ tr i: sóng P tiêu biểu rộng ra ( 0,12s) là quan trọng nhất, P hai đỉnh hay có móc nhƣ hình chữ M. Ở D3, aVF, V1 sóng P hai pha +/- hay âm hẳn. Trục hơi lệch trái. c) Dày hai nhĩ: P tiêu biểu vừa cao (≥ 2,5 mm) vừa rộng ( 0,12s) và có 2 đỉnh hay có móc. Ở V1 sóng P hai pha hay âm sâu, cả pha + và – rộng và dày cộm. Phức bộ thất bao giờ cũng có dấu hiệu dày thất phối hợp. d) Dày thất phải + Trục lệch phải. + Phức bộ QRS bình thƣờng. + Chuyển đạo V1 : sóng R cao ≥ 7mm, có thể bằng S (dạng RS) hay lớn
59 hớn (dạng Rs) hay mất S, sóng Q thƣờng không có mặt. Dấu hiệu tăng gánh thất phải ( ST chênh xuống và sóng T âm không đối xứng ở các chuyển đạo tim phải : DIII,aVF, V1, V2). Chỉ số RV1+ SV5 >11 mm. e) Dày thất trái: + Trục lệch trái. + Phức bộ QRS bình thƣờng. + Ở V5, V6 biên độ R cao và có khi vƣợt quá 25 mm. Chỉ số Sokolow - Lyon (RV5 + SV2 ≥ 35 mm). + Dấu hiệu tăng gánh tâm thu: ST chênh xuống , sóng T âm không đối xứng ở chuyển đạo tim trái ( DI, aVL, V5, V6). + Dấu hiệu tăng gánh tâm trƣơng: ST chênh lên, sóng T dƣơng, cao nhọn ở chuyển đạo phía trƣớc. g) Dày 2 thất: R cao và STT âm ở cả V5, V6. Hoặc R cao và STT âm ở V5, V6 nhƣng lại có trục phải mạnh (≥ 1100). Hoặc có dạng hai pha RS với biên độ rất cao (khoảng 50 mm) ở V3, V4. h) Rung nhĩ: Sóng P và đƣờng đẳng điện biến mất nó đƣợc thay thế bởi sóng “f” ngoằn ngoèo, méo mó, to nhỏ, dài ngắn không đều với tần số từ 400- 600 chu kỳ/phút, thấy rõ ở V1, V3R. Biên độ sóng f rất biến đổi, có khi rất lớn dễ nhầm với sóng P, hoặc biên độ sóng f rất nhỏ. Các khoảng RR không đều nhau, đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn; trƣờng hợp đều chậm thì là có phối hợp với bloc nhĩ - thất cấp III. Phức bộ QRS rất không đều nhau cả về tần số và biên độ ( thƣờng > 100 nhịp/phút), có hình dạng bình thƣờng nếu không bị bloc nhánh hoặc dẫn truyền lệch hƣớng. i) Biểu hiện bệnh lý m ch vành: dấu hiệu trên điện tâm đồ gồm 3 loại: - Thiếu máu: sóng T âm, nhọn, đối xứng hoặc hai pha. - Tổn thƣơng:
60 + Đoạn ST chênh lên > 1 mm và cong nhƣ cái vòm. + Đoạn ST chênh xuống > 1 mm, đi ngang, chếch xuống hoặc vuông góc. - Hoại tử: xuất hiện sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm nếu là nhồi máu dƣới thƣợng tâm mạc. 2.2.4.6. Đ nh gi kết quả siêu âm tim Thu thập các thông số 94: a) Đường kính thất trái thì tâm trương Dd (mm): bình thƣờng 38-56 mm. b) Phân số tống máu EF (%): bình thƣờng 60-68%, dƣới 50% là giảm chức năng thất trái. c) Đường kính thất phải: bình thƣờng 7-23 mm, cuối tâm trƣơng: trị số bình thƣờng 16 ± 4 mm. Đƣờng kính thất phải cuối tâm trƣơng tăng khi > 20mm. d) Áp lực ộng m ch phổi thời kỳ tâm thu: Theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa kỳ 1992 Bình thƣờng 15 - 30 mmHg Tăng ALĐMP nhẹ: 35 - 49 mmHg Tăng ALĐMP vừa: 50 – 69 mmHg Tăng ALĐMP nặng: ≥70mmHg 2.3. Thu thập và xử lý số liệu: - Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều đƣợc tiến hành khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử theo mẫu bệnh án riêng. - Tất cả các bệnh nhân đƣợc làm các xét nghiệm cần thiết ngay khi nhập viện. - Các dữ liệu nghiên cứu đƣợc mã hóa và xử lý dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 16.0. + Phân tích, tính tần xuất các biến trong nghiên cứu. + Mô tả trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị Max, Min + So sánh các tỷ lệ: sử dụng test , các so sánh có ý nghĩa thống kê
61 khi p < 0,05. + So sánh 2 giá trị trung bình: sử dụng test Student, các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. - Đánh giá: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp. 2.4. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên những đối tƣợng tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu và đƣợc sự cho phép của Học viện Quân y, Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. - Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, khách quan. - Bệnh nhân đƣợc tƣ vấn kỹ càng và có quyền quyết định rời khỏi nghiên cứu tại bất cứ thời điểm nào. Khi bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu vẫn đƣợc điều trị đúng theo qui định của bệnh viện. - Hạn chế tối đa các nguy cơ có hại và phiền phức đối với đối tƣợng nghiên cứu. Đảm bảo tính công bằng trong nghiên cứu, đặt lợi ích và sức khỏe của đối tƣợng tham gia nghiên cứu lên trên mục đích nghiên cứu. - Thông tin của đối tƣợng nghiên cứu đƣợc đảm bảo tính bảo mật, phục vụ cho chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu.
62 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 256 BN BPTNMT 162 BN có BLTM 94 BN không có BLTM - Khám lâm sàng tim mạch - Cận lâm sàng: sinh hóa máu, khí máu, BNP, Troponitin I, ĐTĐ, SÂ tim, XQ tim-phổi - Đặc điểm lâm sàng 56 BN có nguy cơ tim mạch - Cận lâm sàng cao → Chụp CLVT đa dãy ĐMV - Đánh giá kết quả - Mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMTBBBBPT NMTBBPTNMT Kết luận theo mục tiêu 1 Kết luận theo mục tiêu 2 KIẾN NGHỊ
63 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim và một số bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Đặc điểm tuổi và giới Bảng 3.1. Phân bố các bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới tính Chung Nam Nữ Nhóm tuổi n=162 Tỷ lệ n=121 Tỷ lệ n=41 Tỷlệ P (n) (100%) (74,7%) (25,3%) 0,05 60-69 49 30,2 39 24,1 10 6,2 70-79 54 33,3 38 23,5 16 9,9 ≥80 42 25,9 30 18,5 12 7,4 Tuổi trung bình 72,3 ± 9,8 71,7 ± 9,9 74,3 ± 9,2 Kết quả nghiên cứu cho thấy, độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 72,3± 9,8. Tuổi của bệnh nhân nam chủ yếu ở độ tuổi 60-69 tuổi và 70-79 tuổi (47,6%). Trong khi đó, tuổi của bệnh nhân nữ gặp nhiều nhất ở độ tuổi 70-79(9,9%). Tỷ lệ nam (74,7%) gặp nhiều hơn nữ (25,3%). Tỷ lệ nam/nữ là 3/1.
64 3.1.1.2. Tiền sử và mức độ hút thuốc lá, thuốc lào Bảng 3.2. Tiền sử về hút thuốc lá, thuốc lào và mức độ hút thuốc (tính theo bao- năm): Tiền sử hút thuốc n=162 Tỷ lệ% Không hút thuốc 43 26,5 Có hút thuốc Còn hút thuốc 70 58,8 (n = 119/73,5%) Đã bỏ thuốc 49 41,2 20 3 2,5 Trong số 162 bệnh nhân đa số bệnh nhân đã từng hút thuốc là và đang hút thuốc lá, chiếm tỷ lệ 73,5%, trong đó 58,8% bệnh nhân vẫn còn hút thuốc lá đến thời điểm tham gia nghiên cứu. Số bệnh nhân không hút thuốc hoặc hút ≤20 bao/năm chiếm tỷ lệ 97,5%, chỉ có 2,5 % bệnh nhân hút thuốc lá >20 bao/năm. 3.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.3. Lý do vào viện Lý do vào viện n=162 Tỷ lệ (%) Khó thở đơn thuần 14 8,6 Khó thở, ho, khạc đờm 98 60,5 Khó thở, ho, khạc đờm và sốt 50 30,9 Tổng cộng 162 100 Lý do vào viện vì khó thở gặp tất cả các bệnh nhân (100%). Lý do bệnh nhân vào viện gặp nhiều nhất là khó thở, ho và khạc đờm, chiếm tỷ lệ 60,5%,
65 tiếp đến là lý do bệnh nhân vào viện vì có khó thở, ho, khạc đờm và sốt (30,9%), chỉ có 8,6% bệnh nhân vào viện với lý do là khó thở đơn thuần . Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng n=162 Tỷ lệ (%) Khó thở 162 100 Độ 0 0 0 Mức độ khó thở Độ 1 0 0 Độ 2 73 45,1 Độ 3 71 43,8 Độ 4 18 11,1 Sốt 50 30,9 Tức nặng ngực 92 56,8 Đau thắt ngực điển hình 9 5,6 Ho - khạc đờm 148 91,4 Đục, vàng, xanh 106 69,7 Tính chất đờm (n=152) Nhầy trắng 46 30,3 Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy 100% bệnh nhân BPTNMT có khó thở. Không có bệnh nhân nào khó thở ở mức độ 1, khó thở mức độ 2 và mức độ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (88,9%) và khó thở mức độ 4 chỉ chiếm 11,1%. Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có ho và khạc đờm chiếm 91,4%, sốt chiếm 30,9% và tức nặng ngực chiếm 56,8%, đau thắt ngực chiếm tỷ lệ 5,6%. Trong số bệnh nhân có khạc đờm thì có 69,74% BN có đờm đục, vàng, xanh và có 30,3% bệnh nhân ho khạc ra nhầy trắng.
66 Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể n = 162 Tỷ lệ (%) Lồng ngực hình thùng 89 54,9 Co kéo cơ hô hấp phụ 155 95,7 Tím môi - đầu chi 107 66,0 Phù chân 34 21,0 Tĩnh mạch cổ nổi 63 38,9 Gan to 56 34,6 Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 56 34,6 Mạch nhanh (> 100 lần/phút) 118 72,8 Nhịp thở > 20 lần/phút 158 97,5 Huyết áp tăng 136 84,0 Thổi tâm thu ổ van 3 lá 23 14,2 T2 mạnh, tách đôi ổ van ĐMP 27 16,7 Dấu hiệu Hartzer (+) 23 14,2 Ran rít, ngáy 117 72,2 Ran nổ, ẩm 79 48,8 Nghe phổi Rì rào phế 82 50,6 nang giảm Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy, có tới 97,5 % bệnh nhân BPTNMT nhịp thở nhanh và có 95,7% bệnh nhân có co kéo cơ hô hấp phụ. Đây là 2 triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao nhất. Tiếp đến là THA (84,0%), mạnh nhanh chiếm 72,8%, dấu hiệu lồng ngực hình thùng chiếm tỷ lệ 54,9%. Tỷ lệ BN có gan to là 34,6%, tĩnh mạch cổ nổi (38,9%), phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) (34,6%). Phù chân chiếm tỷ lệ 21%. Tỷ lệ BN có T2 mạnh, tách đôi ổ van ĐMP là 16,7%, thổi tâm thu ổ van 3 lá và dấu hiệu Hartzer (+) cùng chiếm tỷ lệ 14,2%. Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT khi nghe phổi có ran rít, ngáy chiếm tỷ lệ cao nhất (72,2%), tiếp đến là rì rào phế nang giảm (50,6%) và ran ẩm, nổ (48,8%).
67 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.2.1. Xét nghiệm máu Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm máu Bình thƣờng Tăng Xét nghiệm máu ± SD n (%) n (%) Số lƣợng bạch cầu (G/l) 10,4 ± 4,7 109 67,3 53 32,7 Glucose (mmol/l) 7,1 ± 3,2 115 71,0 47 29,0 CRP (mg/l) 36 ± 53,9 58 35,8 104 64,2 BNP (pg/ml) 228,6 ±504,6 111 68,5 51 31,5 Troponin I (pg/ml) 170,2 ± 581,1 124 76,8 38 23,2 Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy, số lƣợng trung bình bạch cầu ở bệnh nhân BPTNMT là 10,4 ± 4,7 G/l. Bệnh nhân có bạch cầu cao chiếm tỷ lệ 32,7%. Mức đƣờng huyết trung bình ở bệnh nhân BPTNMT là 7,1 ±3,2 mmol/l, số bệnh nhân có đƣờng huyết cao chiếm 29%. Lƣợng CRP trung bình là 36 ± 53,9 mg/l, tỷ lệ bệnh nhân có CRP cao là 64,2%. Lƣợng BNP trung bình là 228,6 ±504,6 pg/ml, tỷ lệ bệnh nhân có Pro- BNP cao là 31,5%. Lƣợng Troponin I trung bình là 170,2 ± 581,1 pg/ml, tỷ lệ bệnh nhân có Troponin I cao là 23,2%.
68 3.1.2.2. Khí máu động mạch Bảng 3.7. Kết quả khí máu động mạch Chỉ số Kết quả n=162 % ± SD Giảm 17 10,5 pH Bình thƣờng 125 77,2 7,4 ± 0,1 Tăng 20 12,3 Giảm 103 63,6 PaO2 (mmHg) Bình thƣờng 34 21,0 81,3 ± 29,1 Tăng 25 15,4 Giảm 22 13,6 PaCO2 (mmHg) Bình thƣờng 87 53,7 43,3 ± 9 Tăng 53 32,7 Giảm 15 9,3 - HCO3 (mmol/l) Bình thƣờng 70 43,2 26,6 ± 3,9 Tăng 77 47,5 Giảm 86 53,1 SaO2 (%) 94,3 ± 5 Bình thƣờng 76 46,9 Kết quả khí máu động mạch ở bảng 3.7 cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có pH máu giảm là 10,5% và tăng là 12,3%. Giá trị pH trung bình là 7,4 ± 0,1. Đa số bệnh nhân BPTNMT có PaO2 giảm (63,6%), tỷ lệ bệnh nhân có PaO2 tăng chỉ chiếm 15,4%, mức PaO2 trung bình là 81,3 ± 29,1 mmHg. Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có mức PaCO2 tăng chiếm 32,7%, bệnh nhân có mức PaCO2 giảm chiếm 13,6%, mức PaCO2 trung bình là 43,3 ± 9 mmHg. - Phần lớn bệnh nhân BPTNMT có mức HCO3 tăng (47,5%), chỉ có - - 9,3% bệnh nhân có HCO3 giảm, mức HCO3 trung bình là 26,6 ± 3,9 mmol/l. Hơn 1 nửa số bệnh nhân có chỉ số SaO2 giảm với tỷ lệ 53,1%, mức SaO2 trung bình là 94,3 ± 5%.
69 3.1.2.3. X-quang ngực Bảng 3.8. Tổn thương trên X-quang ngực Tổn thƣơng n=162 Tỷ lệ (%) Hình ảnh khí phế thũng 162 100 Dày thành phế quản 160 98,8 Tổn thƣơng đám mờ 36 22,2 Hình ảnh phổi bẩn 81 50,0 Tái phân bố mạch máu 91 56,2 Tim hình giọt nƣớc 26 16,0 Chỉ số tim/ lồng ngực > 50% 46 28.4 Kết quả nghiên cứu cho thấy, 100% bệnh nhân BPTNMT đều có hình ảnh khí phế thũng trên phim X-quang phổi. Hầu hết bệnh nhân có dày thành phế quản (98,8%). Hình ảnh phổi bẩn chiếm tỷ lệ 50 % và tổn thƣơng đám mờ chiếm tỷ lệ thấp hơn (22,2%). Tỷ lệ BPTNMT có hình ảnh tái phân bố mạch máu là 56,2% và tim hình giọt nƣớc chỉ có 16% bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số tim lồng ngực >50% là 28,4%. 3.1.2.4. Kết quả đo chức năng thông khí phổi Bảng 3.9. Giá trị trung bình của một số thông số thông khí phổi: Thông số SD FEV1 (%) 45,3 12,5 VC (%) 58,2 14,9 FVC (%) 48,4 15,5 Gaensler (tỷ lệ FEV1/ 66,4 14,5 FVC%) Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy chỉ số FEV1 (%) trung bình của đối tƣợng nghiên cứu là 45,3 ± 12,5, giá trị trung bình FEV1 trong nhóm nghiên cứu < 50% số lý thuyết.
70 49,4 50.0 41,4 45.0 40.0 35.0 n=67 30.0 n=80 25.0 20.0 15.0 9,3 10.0 n=15 5.0 - Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giai đoạn bệnh của nhóm nghiên cứu Kết quả ở biều đồ 3.1 cho thấy không có bệnh nhân BPTNMT nào mắc bệnh ở giai đoạn I, số mắc bệnh nhân bệnh ở giai đoạn III là 80 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất (49,4%), tiếp đến có 67 bệnh nhân ở giai đoạn II chiếm tỷ lệ 41,4% và tỷ lệ thấp nhất là bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn IV là 9,3%.
71 3.1.2.5. Kết quả điện tâm đồ Bảng 3.10. Kết quả điện tâm đồ Kết quả Biểu hiện bệnh lý trên điện tâm đồ n=162 Tỷ lệ (%) Dầy nhĩ phải 23 14,2 Dầy thất phải 36 22,2 Dày nhĩ phải + dày thất phải 11 6,8 Dày nhĩ trái 21 13,0 Dày thất trái 16 9.9 Ngoại tâm thu nhĩ 2 1,2 Ngoại tâm thu thất 3 1,9 Loạn nhịp Nhịp nhanh trên thất 3 1,9 Rung nhĩ 11 6,8 Bệnh tim TMCB 86 53,1 Block nhánh phải 49 30,2 Rối loạn dẫn truyền Block nhánh trái 3 1,9 Block A-V cấp I 2 1,2 Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân có dày nhĩ phải là 14,2% và dày thất phải là 22,2%. Tỷ lệ bệnh nhân có dày nhĩ trái trên ĐTĐ là 13% và dày thất trái chiếm tỷ lệ 9,9%. Trong số 162 bệnh nhân thì rung nhĩ chiếm 6,8%, ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh trên thất đều chiếm tỷ lệ 1,9%, ngoại tâm thu nhĩ chiếm tỷ lệ 1,2%. Tỷ lệ bệnh nhân có BTTMCB chiếm tỷ lệ 53,1%. Tỷ lệ bệnh nhân có block nhánh phải là 30,2% và block nhánh trái là 1,9%.
72 3.1.2.6. Kết quả siêu âm tim Bảng 3.11. Kết quả một số chỉ số siêu âm tim Chỉ số siêu âm tim n=162 Tỷ lệ (%) ± SD Đƣờng kính thất Tăng 58 35,8 22,1 ± 4 phải (mm) Không tăng 104 64,2 Tăng 15 9,3 Dd (mm) 43,5 ± 6,9 Không tăng 147 90,7 Giảm ( 30 - 40 mmHg) 35 48,6 Tăng Vừa (> 40 - 70 mmHg) 37 51,4 Nặng (> 70 mmHg) 0 0,0 ALĐMPtt trung bình (mmHg) ( ± SD) 42,9 ± 13,3 Trong số 72 bệnh nhân BPTNMT có tăng ALĐMPtt trên SA có 48,6% số bệnh nhân tăng ALĐMPtt nhẹ và 51,4% bệnh nhân tăng ALĐMPtt vừa, không có bệnh nhân nào bị nặng, ALĐMPtt trung bình là 42,9 ± 13,3 mmHg.
73 Bảng 3.13. Liên quan áp lực động mạch phổi tâm thu và giá trị trung bình đường kính thất phải ALĐMPtt p Bình thƣờng Tăng (n=19) (n=72) Đƣờng kính thất phải 20,7 ± 2,2 23,3 ± 4,7 <0,05 ( ± SD) (mm) Đƣờng kính thất phải trung bình ở nhóm bệnh nhân BPTNMT có ALĐMPtt bình thƣờng là 20,7 ± 2,2 mm và nhóm ALĐMPtt tăng là 23,3 ± 4,7 mm. Đƣờng kính thất phải ở nhóm ALĐMPtt tăng cao hơn nhóm ALĐMPtt bình thƣờng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.14. Liên quan giữa siêu âm tim trong đánh giá đường kính thất phải trên siêu âm và dày thất phải trên điện tâm đồ Biểu hiện n=162 Tỷ lệ p (%) Đƣờng kính thất phải tăng trên SA tim 58 35,8 <0,05 Dày thất phải trên ĐTĐ 47 29 Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có tăng đƣờng kính thất phải trên SA là 35,8%, tỷ lệ bệnh nhân có dày thất phải trên ĐTĐ là 29%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 . 3.1.3. Tỷ lệ bệnh lý tim mạch và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3.1.3.1. Tỷ lệ bệnh tim mạch
74 Bảng 3.15. Tỷ lệ các bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các loại bệnh lý tim mạch n=162 Tỷ lệ Rối loạn nhịp tim 73 45,1 Tăng huyết áp 136 84,0 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 86 53,1 Suy tim 82 50,6 Bệnh nhân BPTNMT có RLNT chiếm tỷ lệ 45,1%. THA chiếm tỷ lệ 84%. Tỷ lệ bệnh nhân có BTTMCB là 53,1%. Suy tim chiếm tỷ lệ 50,6%. 3.1.3.2. Đặc điểm suy tim Bảng 3.16. Đặc điểm suy tim ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Biểu hiện n=162 Tỷ lệ (%) Suy tim Suy tim phải 70 43,2 (n=82) Suy tim trái 6 3,7 50,6% Suy tim toàn bộ 6 3,7 Không suy tim 80 49,4 Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có suy tim chiếm 50,6%, Trong đó suy tim phải chiếm tỷ lệ cao nhất (43,2%), chỉ có 3,7% bệnh nhân BPTNMT mắc suy tim trái đơn thuần hoặc suy tim toàn bộ. 3.1.3.3. Liên quan giữa đặc điểm bệnh lý tim mạch với cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
75 Bảng 3.17. Liên quan bệnh tim mạch với giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giai đoạn bệnh Bệnh tim mạch* II III IV p Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ n=67 n=80 n=15 (%) (%) (%) Rối loạn nhịp tim (n=73) 23 34,3 38 47,5 12 80 <0,05 Tăng huyết áp (n=136) 54 80,6 69 86,3 13 86,7 <0,05 Suy tim (n=82) 30 44,8 43 53,8 9 60 <0,05 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 30 44,8 45 56,3 11 73,3 <0,05 (n=86) Kết quả ở bảng 3.17 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có RLNT, THA, suy tim và BTTMCB đều tăng dần theo mức độ nặng của bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 3.18. Biểu hiện suy tim theo giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giai đoạn bệnh Biểu hiện suy II III IV p tim Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ n=67 n=80 n=15 (%) (%) (%) Suy tim phải 17 25,4 42 52,5 11 73,3 <0,05 Suy tim trái 1 1,5 4 5 1 6,7 <0,05 Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy bệnh nhân mắc BPTNMT giai đoạn IV có tỷ lệ suy tim cao nhất. Tỷ lệ suy tim phải tăng theo giai đoạn bệnh: thấp nhất là giai đoạn II (25,4%), giai đoạn III là 52,5% và cao nhất giai đoạn IV (73,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Suy tim trái ở bệnh nhân BPTNMT thấp hơn so với suy tim phải và
76 cũng tăng theo giai đoạn của bệnh: thấp nhất là giai đoạn II (1,5%), cao nhất giai đoạn IV (6,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Dày thất trái 1 1,5 12 15 3 20 0,05 Rối loạn dẫn truyền 19 28,8 27 33,8 8 53,3 >0,05 Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy: - Tỷ lệ bệnh nhân có dày nhĩ phải, dày thất phải, dày cả thất và nhĩ phải trên ĐTĐ tăng dần theo giai đoạn bệnh. Sự khác biệt giữa ba giai đoạn bệnh với dày nhĩ phải, dày thất phải, dày cả thất và nhĩ phải là có ý nghĩa thống kê với p 0,05). - Tỷ lệ bệnh nhân có dày thất trái và RLNT trên ĐTĐ khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa ba giai đoạn bệnh (p<0,05). Bảng 3.20. Liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi tâm thu với thời
77 gian phát hiện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thời gian phát hiện bệnh 10 năm ALĐMPtt p Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ n= 5 n=70 n=15 (%) (%) (%) Bình thƣờng 14 93,3 11 15,7 3 20 >0,05 Tăng 1 6,7 59 84,3 12 80 Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy bệnh nhân BPTNMT có tăng ALĐMPtt ở nhóm có thời gian phát hiện bệnh 5-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (84,3%), nhóm phát hiện bệnh trên 10 năm chiếm tỷ lệ 80%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Bảng 3.21. Liên quan giữa tăng áp lực động mạch phổi tâm thu với giai đoạn bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phân loại giai đoạn bệnh p Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV ALĐMPtt n = 67 Tỷ lệ n = 80 Tỷ lệ n = 15 Tỷ lệ (%) (%) (%) <0,01 Bình thƣờng 45 67,2 38 47,5 7 46,7 Tăng 22 32,8 42 52,5 8 53,3 Kết quả ở bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có tăng ALĐMPtt tăng dần theo giai đoạn của bệnh. Khi ở giai đoạn IV, tỷ lệ tăng ALĐMPtt chiếm 53,3% số BN. Sự khác biệt về tăng ALĐMPtt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
78 Bảng 3.22. Liên quan giữa mức độ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu với giai đoạn bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phân loại giai đoạn bệnh Mức độ Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV tăng Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ p ALĐMPtt n = 67 n = 80 n = 15 (%) (%) (%) Nhẹ 14 20,9 15 18,8 3 20 >0,05 Vừa 1 1,5 9 11,3 5 33,3 0,05 Không có bệnh nhân BPTNMT nào tăng ALDDMPtt mức độ nặng. Các mức độ tăng ALĐMPtt nhẹ, vừa đều gặp ở các giai đoạn của bệnh. Tăng ALĐMPtt mức độ vừa tăng dần theo giai đoạn của bệnh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05 (n=70) Dày nhĩ trái, thất trái 3 5,1 35 34 0,05 Rối loạn dẫn truyền 5 8,5 51 49,5 <0,05 (n=54)
79 Kết quả ở bảng 3.23 cho thấy: PaO2 giảm ở suy tim trái (dầy nhĩ trái, thất trái) chiếm tỷ lệ 34%, PaO2 bình thƣờng ở suy tim trái là 5,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05). Bảng 3.24. Liên quan biểu hiện điện tim bệnh lý của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với PaCO2 Pa CO2 (n=162) Bình thƣờng Tăng (>45 mmHg) Điện tim p n = 109 Tỷ lệ n = 53 Tỷ lệ (%) (%) Dầy nhĩ phải, thất phải 27 24,8 29 54,7 0,05 Biểu hiện dầy nhĩ phải, thất phải gặp 54,7% ở nhóm có tăng PaCO2 cao hơn rõ rệt so với nhóm có PaCO2 bình thƣờng (24,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Và biểu hiện dầy nhĩ trái, thất trái gặp 60,4% ở nhóm PaCO2 tăng cũng cao hơn rõ rệt với nhóm có PaCO2 bình thƣờng (5,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Tƣơng tự, biểu hiện loạn nhịp tim và BTTMCB có sự khác biệt giữa nhóm PaCO2 tăng và không tăng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Biểu hiện ĐTĐ về rối loạn dẫn truyền không có sự khác biệt giữa nhóm
80 PaCO2 tăng và không tăng (p>0,05) . Bảng 3.25. Tương quan giữa áp lực động mạch phổi tâm thu với một số chỉ tiêu thông khí phổi Chỉ số thông khí Phƣơng trình tƣơng quan r p FEV1 y = - 0,296x + 49,915 - 0,692 <0,01 VC y = - 0,135x + 41,355 - 0,312 <0,05 FVC y = - 0,089x + 43,125 - 0,325 <0,05 Chỉ số Gaensler y = - 0,121x + 58,968 - 0,498 <0,01 Chỉ số Tiffeneau y = - 0,169x +50,561 - 0,551 <0,01 - Có mối tƣơng quan nghịch giữa ALĐMPtt trên SA tim với FEV1. Tƣơng quan giữa tăng ALĐMPtt với FEV1 là tƣơng quan chặt chẽ với với r = - 0,692 và p <0,01. - Tƣơng quan giữa ALĐMPtt với VC và FVC là tƣơng quan yếu. - Tƣơng quan giữa tăng ALĐMPtt với chỉ số Tiffeneau (r =-0,551) và chỉ số Gaensler (r =-0,498) chỉ ở mức vừa phải với p < 0,01. Đồ thị 3.1. Tương quan giữa áp lực động mạch phổi tâm thu với FEV1 Phương trình tương quan: y = = - 0,296x + 49,915; r = - 0,692 (p<0,01). Giữa ALĐMPtt và FEV1 có mối tƣơng quan nghịch với p<0,01; r = - 0,692