Khóa luận Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019

pdf 83 trang thiennha21 18/04/2022 110
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_tinh_trang_thieu_mau_o_cac_benh_nhan_suy.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐỖ VĂN DŨNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM TẠI VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG 06 NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020 1
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐỖ VĂN DŨNG NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM TẠI VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01 ĐẾN THÁNG 06 NĂM 2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa : QH2014Y Người hướng dẫn 1 :Ths.Bs. Trần Bá Hiếu Người hướng dẫn 2 :Ths.Bs. Huỳnh Thị Nhung HÀ NỘI - 2020 2
  3. LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành bài luận văn tốt nghiệp này em xin chân thành cảm ơn tới: Phòng đào tạo Khoa Y Dược - ĐHQG Hà Nội, bộ môn nội Khoa Y Dược ĐHQG Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, ban giám đốc Viện Tim Mạch đã tạo điều kiện thuận lợi cho em tra cứu hồ sơ và hoàn thành bài luận này. Em xin gởi lời cám ơn Ths.Bs Trần Bá Hiếu, người hướng dẫn 1, đã đã tận tình giúp đỡ, định hướng cách tư duy và cách làm việc khoa học. Đó là những góp ý hết sức quý báu không chỉ trong quá trình thực hiện luận văn này mà còn là hành trang tiếp bước cho em trong quá trình học tập và lập nghiệp sau này. Em cũng xin gởi lời cám ơn đến Ths.Huỳnh Thị Nhung, người hướng dẫn 2, cám ơn cô đã tận tình chỉ dạy và giúp đỡ em trong quá trình làm nghiên cứu. Em xin gởi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa khoa QH2014Y, những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Do chưa có nhiều kinh nghiệm làm đề tài cũng như những hạn chế về kiến thức, trong bài tiểu luận chắc chắn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong nhận được sự nhận xét, ý kiến đóng góp, phê bình từ phía các thầy cô để bài tiểu luận được hoàn thiện hơn. Lời cuối cùng, em xin kính chúc thầy nhiều sức khỏe, thành công và hạnh phúc. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020 Sinh viên ĐỖ VĂN DŨNG 3
  4. LỜI CAM KẾT Em xin cam đoan đề tài khóa luận ”Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019” là hoàn toàn do em thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ths.Bs. Trần Bá Hiếu và Ths.Huỳnh Thị Nhung. Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020 Sinh viên ĐỖ VĂN DŨNG . 4
  5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3 1. Tổng quan về suy tim 3 1.1. Định nghĩa suy tim 3 1.2.1. Tỷ lệ mắc suy tim 3 1.2.2. Tỷ lệ tử vong trong suy tim 3 1.3. Sinh lý bệnh suy tim 4 1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim 5 1.3.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim 6 1.4. Hậu quả của suy tim 7 1.5. Phân loại suy tim 8 1.6. Nguyên nhân suy tim 9 1.7. Triệu chứng lâm sàng suy tim 11 1.8. Thăm dò cận lâm sàng 12 1.9. Chẩn đoán xác định suy tim 14 1.10. Điều trị 16 2. Tổng quan về thiếu máu 17 1.1. Đại cương thiếu máu 17 1.2. Phân loại thiếu máu 17 1.2.1. Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh. 17 1.2.2. Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm của hồng cầu 18 1.2.3. Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu. 18 1.3. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu 18 1.3.1. Lâm sàng 18 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng 19 1.4. Chẩn đoán thiếu máu 19 1.5. Điều trị 20 3. Tổng quan về thiếu máu và suy tim mạn 21 5
  6. 3.1. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn 21 3.2. Nguyên nhân thiếu máu trong suy tim mạn. 21 3.3.Cơ chế bù trừ và hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu. 24 3.4. Điều trị 25 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 1. Đối tượng nghiên cứu 29 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.1. Thiết kế nghiên cứu: 30 2.2. Địa điểm nghiên cứu 30 2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 30 3. Phương pháp tiến hành: 30 4. Các thông số nghiên cứu 31 5. Xử lý số liệu 34 6. Đạo đức trong nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36 3.2. Khảo sát tình trạng thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 39 3.2.1. Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 39 3.2.2. Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 40 3.3. Mối liên quan giữa thiếu máu và suy tim 40 3.3.1. Mối liên quan giữa thiếu máu và các đặc điểm trên lâm sàng 40 3.3.2. Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA 46 3.3.3. Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân gây suy tim 47 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 49 4.1. Đặc điểm chung 49 4.2. Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 50 4.2.1. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 50 4.2.2 Đặc điểm thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 51 4.3. Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân và mức độ thiếu máu 52 6
  7. 4.3.1. Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim 52 4.3.2. Liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA. 52 4.3.3. Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim trên lâm sàng 53 4.3.4. Mối liên quan giữa thiếu máu và các xét nghiệm sinh hóa. 53 4.3.5. Mối liên quan giữa thiếu máu và điện tâm đồ 53 4.3.6. Mối liên quan giữa thiếu máu và X-quang 53 KẾT LUẬN 54 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO 56 Phụ Lục 1 62 Phụ lục 2 67 7
  8. CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEI : Thuốc ức chế men chuyển AVP : Arginine vasopressin BN : Bệnh nhân EF : Phân suất tống máu ESAs : Thuốc kích hồng cầu ESC : Hội tim mạch Châu Âu GRF : Mức lọc cầu thận Hb : Hemoglobin HF : Suy tim : Health Services Research & HSR&DSESP Development Service’s Evidence- based Synthesis Program HST : Huyết sắc tố LVEF : Phân suất tống máu thất trái MCHC : Nồng độ HST trung bình hồng cầu NMCT : Nhồi máu cơ tim RAAS : Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron ST : Suy tim TBMMN : Tai biến mạch máu não THA : Tăng huyết áp 8
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1 Nguyên nhân suy tim 9 Bảng 1. 2 Các triệu chứng lâm sàng suy tim 11 Bảng 1. 3 Phân độ suy tim theo NYHA 15 Bảng 1. 4 Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) 15 Bảng 1. 5 Bảng nồng giới hạn một số chỉ số hồng cầu theo lứa tuổi 20 Bảng 2. 1 Các thông số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 31 Bảng 2. 2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: 33 Bảng 2. 3 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng 33 Bảng 3. 1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36 Bảng 3. 2 Một số đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 41 Bảng 3. 3 Đặc điểm trên điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 42 Bảng 3. 4 Đặc điểm X quang của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 42 Bảng 3. 5 Đặc điểm trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 43 Bảng 3. 6 Đặc điểm sinh hóa của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 44 Bảng 3. 7 Các chỉ số xét nghiệm huyết học của nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3. 8 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 46 Bảng 3. 9 Mối liên quan giữa mức độ suy tim và nồng độ Hb của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 46 Bảng 3. 10 Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu. 47 Bảng 3. 11 Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 48 9
  10. DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. Các cơ chế có thể tham gia vào sự phát sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy tim 23 Sơ đồ 2. Chuỗi sự kiện có thể tham gia vào bệnh sinh của suy tim trong bệnh thiếu máu mạn tính 25 Sơ đồ 2. 1 Chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu 2016 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1 Sự phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu 38 Biểu đồ 3. 2 Thời gian phát hiện suy tim 39 Biểu đồ 3. 3 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 39 Biểu đồ 3. 4 Mức độ thiếu máu của nhóm suy tim phân số tống máu giảm có thiếu máu. 40 10
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng thường gặp trong nhiều bệnh lý về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển như Mỹ và châu Âu và một số nước khác. Bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cao. Mỗi năm tại Mỹ có gần 6 triệu người mắc suy tim, trên 550000 ca suy tim mới mắc được chẩn đoán, trên 1 triệu lượt nhập viện do suy tim và tỷ lệ tử vong ước tính sau 1 năm và 5 năm tương ứng là 30% và 50% [1]. Theo ESC 2016, có khoảng 1-2% người trưởng thành mắc suy tim và tỷ lệ này gia tăng trên 10% ở những người trên 70 tuổi [2]. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi [3], [4]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 50 % số bệnh nhân suy tim sẽ chết trong vòng 5 năm kể từ khi phát hiện bệnh và tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày đối với bệnh nhân suy tim lên tới 35%. Do đó suy tim vẫn được coi là một gánh nặng đối với y tế và quốc gia.Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [5], [6]. Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia (1991), cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm tỷ lệ 59%) [3]. Mặc dù ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, nhưng suy tim hiện vẫn đang là một một gánh nặng cho toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn ở mức cao. Người ta thấy rằng thiếu máu thường xảy ra ở những bệnh nhân suy tim mạn tính. Tuy nhiên, trên lâm sàng, thiếu máu thường ít được phát hiện và đánh giá ở bệnh nhân suy tim. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn [7], [8]. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tình trạng thiếu máu thì phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạn và có liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Trong các thử nghiệm lâm sàng có nhiều người bệnh suy tim được lựa chọn vào nghiên cứu, tỷ lệ thiếu máu dao động trong khoảng 15% đến 60% và 14%-70% trong số những bệnh nhân nhập viện [9]. Sau 1 năm, tỷ lệ thiếu máu mắc mới gia tăng thêm 9.6% ở những bệnh nhân tham gia thử nghiệm SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) [10] , 16.9% ở những bệnh nhân tham gia thử nghiệm Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) [11] , và 14.2% ở những bệnh nhân thử nghiệm COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) [12] Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019” nhằm 2 mục tiêu: 1
  12. 1. Khảo sát tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân, mức độ suy tim và một số yếu tố khác. 2
  13. CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1. Tổng quan về suy tim 1.1. Định nghĩa suy tim Trong y văn đã xuất hiện khá nhiều định nghĩa về suy tim. Năm 1928 Osỉer đã cho là “suy tim khi ở những quả tim này lực dự trữ đã cạn, và với tình trạng đó không đủ khả năng đáp ứng yêu cầu duy trì tuần hoàn khi gắng sức lớn”. Trong những năm 50 - 60 của thế kỷ XX nhờ những tiến bộ về nghiên cứu siêu cấu trúc và chuyển hóa tế bào cho thấy tổn thương chính trong suy tim là suy giảm chức năng co bóp của tim nên một số tác giả lại cho rằng “suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó rối loạn chức năng co bóp của tim làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi”. Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) “. Theo khuyến cáo ESC 2016: “ Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.” [2] 1.2. Dịch tễ học suy tim 1.2.1. Tỷ lệ mắc suy tim Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở nam giới 3/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độ tuổi 80-89, tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong 50-59 và 22/1000 người trong độ tuổi 80-89 [13]. Một nghiên cứu lớn khác được tiến hành tại Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam giới độ tuổi 45-64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85, với nữ giới tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85 [13]. 1.2.2. Tỷ lệ tử vong trong suy tim Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy bơm và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở BN suy tim là rất cao. Tỷ lệ này cũng tăng theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm của BN suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% [13]. 3
  14. Nghiên cứu tại Scotland trên các BN suy tim, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau ra viện là 10,41% ở nhóm BN tuổi dưới 55 và tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 46,75%, ngược lại tỷ lệ này ở nhóm BN tuổi 75-84 là % trong 30 ngày sau ra viện và 88% trong vòng 5 năm [14]. 1.2.3. Tỷ lệ nhập viện do suy tim. Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho BN suy tim mà tỷ lệ sống sót ở BN suy tim đã được cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim vẫn tăng từ 92/1000 người trong năm 1990-1991 đến 124/1000 người trong năm 1997-1998. Tái nhập viện ở BN suy tim chiếm một phần đáng kể trong gánh nặng nhập viện của các bệnh lý tim mạch. Theo Feldman và cộng sự trên các BN lớn tuổi suy tim, có khoảng 16,6%- 22% BN tái nhập viện trong vòng 30 ngày và từ 46,7% đến 49,4% trong vòng 6 tháng. [15] Suy tim đã được coi như là một đại dịch và là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng cũng như các nhà lâm sàng. Mặc dù có những tiến bộ trong việc giảm tỷ lệ tử vong do suy tim nhưng tình trạng nhập viện vì suy tim vẫn ở mức cao và tiếp tục tăng. Suy tim cũng là một vấn đề y tế công cộng, với tỷ lệ hơn 5,8 triệu tại Hoa Kỳ và hơn 23 triệu trên toàn thế giới [16]. Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 780 000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán [17]. Theo Hội tim mạch Châu Âu năm 2005 tỷ lệ mắc suy tim ở các nước Châu Âu vào khoảng 0,4 - 2%, với số người bị suy tim có triệu chứng lên tới 10 triệu người [16], [18]. Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi: Theo nghiên cứu Framingham theo dõi trong vòng 34 năm cho thấy tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi từ 0,8% ở lứa tuổi 50 - 59, tăng lên 2,3% ở lứa tuổi 60- 69, và tăng cao tới 9,1% ở lứa tuổi 80 - 89 [19], [20]. Tại Anh, theo một nghiên cứu ở Luân Đôn cho thấy tỷ lệ mắc suy tim là 0,6% dân thuộc lứa tuổi 65 [21]. Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng. Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong. Năm 2000 số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6%. Với số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [22], [23]. 1.3. Sinh lý bệnh suy tim Trong suy tim, cung lượng tim thường giảm xuống. Khi cung lượng tim giảm cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này cho nhu cầu của cơ thể. Nhưng khi cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó. 4
  15. 1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim [24]. Sức co bóp của cơ tim Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh Tần số tim a. Tiền gánh Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất. tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương , trước lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào: - Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất - Độ giãn của tâm thất b. Sức co bóp của cơ tim Sức co bóp của cơ tim tuân theo định luật Starling, đó là mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp. Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên Trong suy tim giai đoạn đầu khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng để bù trừ. Tuy nhiên, tim không thể cứ bù trừ mãi được, khi sức co bóp của cơ tim kém dần thể tích nhát bóp sẽ giảm đi và khi đó tim sẽ bị giãn ra. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm c. Hậu gánh 5
  16. Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn để thắng lại. Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản càng tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như làm tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim. d. Tần số tim Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thời gian tâm trương ngắn lại, làm thể tích cuối tâm trương giảm ( theo đinh luật Starling, thì thể tích nhát bóp cũng bị giảm đi). Bên cạnh đó, nhịp tim nhanh làm cho nhu cầu oxy của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi một cách nhanh chóng. 1.3.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim a. Cơ chế bù trừ tại tim - Giãn tâm thất: giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp cuối tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài sợi cơ tim và theo định luật Starling , sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ tim vẫn còn. - Phì đại tâm thất: tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim có hoặc không kèm theo giãn buồng tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim. Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên. - Sự thái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình. Khi suy tim, các tế bào cơ tim thường có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn, quá trình chết theo chương trình diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ tim theo xu hướng xấu. Quá trình tái cấu trúc này chủ yếu là làm tim dày và giãn ra (tăng thể tích khối cơ tim) nhằm thích nghi với điều kiện mới (định luật Starling và Laplace). b. Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch - Hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cùng với cơ chế tại tim, việc tăng nhịp tim và sức co bóp của cơ tim do hoạt hóa hệ giao cảm giúp cung lượng tim sẽ được điều chỉnh lại gần với mức bình thường. Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ giải quyết trong 6
  17. một chừng mực nào đó mà thôi. Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm thụ beta trong các sợi cơ tim và giảm đáp ứng với catecholamine. - Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm ngoại vi: cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ở bụng và ở các cơ nhằm thích nghi để ưu tiên máu có các cơ quan trọng yếu. - Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS): việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp angiotensin II. Chính angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đồng thời nó tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng nor-adrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và adrenalin từ tủy thượng thận. Cũng chính angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra aldosterone, từ đó cũng làm tăng hấp thu natri và nước ở ống thận, với mục tiêu ban đầu là duy trì cung lượng tim và ưu tiên cho các cơ quan sống còn. Tuy nhiên, khi suy tim tiến triển, cơ chế này lại trở nên có hại. Do vậy, các thuốc ức chế hệ RAAS, có tác dụng rất đáng kể trong điều trị suy tim. - Hệ arginine-vasopressin: trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi tuyến yên được kích thích để tiết ra arginin-vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận. Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và muối, tăng công và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn. - ANP và BNP: ANPvà BNP là những chất nội tiết peptid được bài tiết ra khi có sự kích thích do sự căng/giãn của tâm thất và tâm nhĩ dưới gánh nặng thể tích hoặc áp lực. ANP và BNP là những chất có tác dụng gây giãn mạch và tăng bài tiết natri, một cơ chế điều hòa có lợi trong suy tim. Tuy vậy cơ chế điều hòa này yếu và ít có tác dụng một khi suy tim xảy ra. Trong thực tế lâm sàng BNP và các chất biến thể của nó (ví dụ : NT-BNP, NT-proBNP .) là những marker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng như tiên lượng bệnh nhân suy tim. - Một số yếu tố khác: trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với bradykinin, các prostaglandin (PGI2, PGE2) và chất giãn mạch NO cũng tăng tiết. Các yếu tố này đóng vai trò khiêm tốn trong suy tim. 1.4. Hậu quả của suy tim Khi các cơ chế bù trừ nói trên trong giai đoạn đầu bị vượt qua ngưỡng có thể thì sẽ xảy ra suy tim với các hậu qua như sau: 7
  18. 1.4.1. Giảm cung lượng tim Cung lượng tim giảm sẽ gây: - Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi. - Có sự phối hợp lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng là một số tạng khác để ưu tiên máu cho não và động mạch vành. Do vậy các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong suy tim như da xanh tái, mệt mỏi, vã mồ hôi, - Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng sẽ rất ít và có thể biểu hiện thiểu niệu 1.4.2. Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi - Suy tim phải: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó sẽ làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái, - Suy tim trái: tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái, làm tăng áp lực nhĩ trái, tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và các mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang nao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện thượng phù phổi. 1.5. Phân loại suy tim Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau dựa trên cơ sở: - Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ. Đây là cách thường được sử dụng trên lâm sàng. - Tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn tính - Suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng - Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016 đã đưa ra phân loại suy tim thành 3 loại: + Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥50%) + Suy tim với phân suất tống máu bán bảo tồn (EF: 40-49%) + Suy tim với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) [2] Tuy nhiên trên lâm sàng người ta thường hay chia ra làm 3 loại: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ. 8
  19. 1.6. Nguyên nhân suy tim Bảng 1. 1 Nguyên nhân suy tim [2]. Bệnh cơ tim Sẹo cơ tim Bệnh mạch vành ngoại tâm mạc Bệnh cơ tim thiếu máu cục Bất thường giải phẩu bộ MV Rối loạn chức năng nội mô Lạm dụng chất kích Alcohol, cocaine, amphetamine, anabolic thích steroids Kim loại nặng Đồng, sắt, chì, cobalt. Thuốc ức chế tế bào (ví dụ anthracyclines), Tổn thương do thuốc thay đổi miễn dịch (ví dụ kháng thể nhiễm độc đơn dòng interferon như trastuzumab, Các loại thuốc Cetuximab), thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống viêm không steroid, thuốc gây mê Chất phóng xạ Vi khuẩn, xoắn khuẩn, nấm, động vật Liên quan đến nhiễm nguyên sinh, ký sinh trùng (bệnh Chagas), trùng Miễn dịch Rickettsia, virus (HIV/AIDS). trung gian và viêm nhiễm Bệnh cơ tim phì đại, các bệnh tự miễn (bệnh ví dụ như Graves, viêm khớp dạng thấp, Không liên quan đến bệnh mô liên kết, (lupus ban đỏ hệ thống), nhiễm trùng quá mẫn và viêm cơ tim bạch cầu ái toan (Churg-Strauss) 9
  20. Liên quan đến bệnh ác Thâm nhiễm trực tiếp và di căn. tính Sự thâm nhiễm Amyloidosis, sarcoidosis, Không liên quan đến haemochromatosis (sắt), bệnh dự trữ bệnh ác tính glycogen (ví dụ bệnh Pompe), bệnh tích trữ lysosome (vd bệnh Fabry). Bệnh tuyến giáp , bệnh tuyến cận giáp, bệnh to cực chi, thiếu hụt hormon tăng trưởng, tăng cortisol, hội chứng Conn, bệnh Nội tiết Addison, bệnh tiểu đường, hội chứng chuyển hóa, u tế bào ưa crom, các bệnh lý Rối loạn liên quan đến việc mang thai và chu sinh. chuyển hóa Thiếu hụt thiamin , carnitine,selenium, sắt, phosphates, calcium, suy dinh dưỡng phức Dinh dưỡng tạp (ví dụ bệnh ác tính, AIDS, chán ăn tâm thần), béo phì. HCM, DCM, bệnh xốp cơ thất trái , ARVC, Bất thường di Biến dạng bệnh cơ tim hạn chế, chứng loạn dưỡng cơ truyền và laminopathies. Các tình trạng bất thường Tăng huyết áp Bệnh van 2 lá, van động mạch chủ, van ba Mắc phải Van và cơ tim lá và van động mạch phổi. khiếm khuyết cấu trúc Thông liên nhĩ và thông liên thất và các Bẩm sinh bệnh bẩm sinh khác. Viêm màng ngoài tim co thắt. Ngoại tâm mạc Bệnh lý ngoại Tràn dịch màng tim và nội tâm mạc HES,EMF, bệnh tăng sinh sợi đàn hồi nội Nội tâm mạc tâm mạc. 10
  21. Các tình trạng Thiếu máu nặng, nhiễm trùng huyết, nhiễm tăng cung lượng độc giáp, bệnh Paget, rò động tĩnh mạch, tim mang thai Suy thận, tình trạng quá tải chất dịch do Quá tải thể tích điều trị. Rối loạn nhịp Nhịp tim nhanh Loạn nhịp nhĩ ,loạn nhịp thất. Rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn Nhịp tim chậm truyền. ARVC: cơ tim thất phải arrhythmogenic; DCM: cơ tim giãn; EMF: bệnh tăng sinh sợi đàn hồi nội tâm mạc; GH: hormone tăng trưởng; HCM cơ tim phì đại; HES: hội chứng hypereosinophilic; LV: thất trái. 1.7. Triệu chứng lâm sàng suy tim Bảng 1. 2 Các triệu chứng lâm sàng suy tim [2]. Triệu chứng Dấu hiệu Điển hình Đặc hiệu hơn Khó thở. Tĩnh mạch cổ nổi. Khó thở khi nằm. Phản xạ gan tĩnh mạch. Khó thở kịch phát về đêm. Tiếng tim T3 (tiếng ngựa phi). Giảm mức gắng sức. Mỏm tim lệch trái. Mệt mỏi, uể oải, tăng thời gian bình phục sau gắng sức. Phù mắt cá chân. 11
  22. Ít điển hình Ít đặc hiệu Ho về đêm. Tăng cân (> 2 kg / tuần). Thở khò khè. Giảm cân (trong suy tim tiến triển). Cảm giác phù nề. Hủy mô (suy mòn). Ăn mất ngon. Tiếng thổi tim. Lẫn lộn (đặc biệt là người già). Phù ngoại vi (mắt cá chân, xương cùng, bìu). Phiền muộn. Ran phổi Đánh trống ngực. Giảm thông khí và gõ đục 2 phế trường Chóng mặt. (tràn dịch màng phổi). Ngất Nhịp tim nhanh. Khó thở khi cúi người xuống trước Loạn nhịp tim. Nhở nhanh. Thở Cheyne Stokes. Gan to. Cổ trướng. Tay chân lạnh. Thiểu niệu. Huyết áp kẹt. 1.8. Thăm dò cận lâm sàng a. Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs) Khi suy tim, tình trạng căng các thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide lợi niệu. Định lượng peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong tiếp cận chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trường hợp siêu âm tim không thể thưc hiện được ngay. Định lượng peptide trong giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim ( trừ trong một số trường hợp âm tính giả: béo phì, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, ). 12
  23. Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi BNP< 35pg/ml hoặc Pro-BNP <125 pg/ml. chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi BNP < 100 pg/ml hoặc Pro-BNP <300pg/ml [2] Một số nguyên nhân do tim mạch và ngoài tim mạch có thể gây nên tình trạng dương tính giả: Rung nhĩ, suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao, [2] b. Điện tâm đồ Các bất thường trên điện tâm đồ có thể giúp khẳng định chẩn đoán suy tim nhưng có độ đặc hiệu thấp. Các triệu chứng trên điện tâm đồ gợi ý nguyên nhân suy tim (ví dụ nhồi máu cơ tim). Ngoài ra, các triệu chứng trên ECG có thể cung cấp chỉ định để điều trị (ví dụ: thuốc chống đông cho rung nhĩ, đặt máy tạo nhịp cho nhịp chậm, CRT nếu phức bộ QRS giãn rộng). Những bệnh nhân có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường ít có khả năng suy tim (độ nhạy 89%) [2]. Do đó điện tâm đồ được khuyến cáo sử dụng thường quy để loại trừ suy tim. c. Siêu âm tim Siêu âm tim rất hữu ích trong trong chẩn khi nghi ngờ có suy tim. Nó cung cấp các thông số gián tiếp như thể tích buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương, độ dầy thành tim, áp lực động mạch phổi và chức năng của các van tim. Các thông tin này được sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân và xác định hướng điều trị. d. Siêu âm tim qua thực quản Siêu âm tim qua thực quản không cần thiết làm thường quy ở những bệnh nhân suy tim trừ trường họp siêu âm tim qua thành ngực không đạt chất lượng và các phương pháp thay thế khác không sẵn có hoặc không áp dụng được. Siêu âm tim trong thực quản giúp chẩn đoán trong trường họp bệnh tim phức tạp, nghi ngờ sùi van tim, giúp kiểm tra huyết khối tiểu nhĩ ở bệnh nhân rung nhĩ. [2] e. Siêu âm tim gắng sức Siêu âm tim gắng sức có thể được sử đụng để đánh giá khả năng thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim và trong một số trường bệnh van tim (ví dụ hở van hai lá, chênh áp qua van thấp trong hẹp van động mạch chủ). Siêu âm tim gắng sức cũng đc gợi ý sử dụng để đánh giá chức năng tâm trương liên quan tới gắng sức ở những bệnh nhân khó thở khi gắng sức, chức năng thất trái bảo tồn và các chỉ số tâm trương không được kết luận khi nghỉ ngơi. f. X-quang Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu tim có to không? Chỉ số tim/lồng ngực, và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi. 13
  24. Giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi, tràn khí màng phổi. Trong suy tim X-Quang ngực ghi nhận có bóng tim to, chỉ số tim/lồng ngực >0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Có thể thấy hình ảnh cánh bướm trong phù phổi cấp. g. Chụp mạch vành Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biếu hiện của đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặc xét nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức). Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp do hội chứng mạch vành cấp. h. Chụp cộng hưởng từ tim Có giá trị đặc biệt quan trọng trong xác định tình trạng viêm và thâm nhiễm tại cơ tim, cung cấp các thông tin có ý nghĩa tiên lượng ở những bệnh nhân này [97]. Cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán khối u tim, nghi ngờ suy tim do bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim i. Thăm dò huyết động Hiện nay thăm dò huyết động xâm lấn (thông tim) thường chỉ còn được chỉ định trong các trường hợp theo dõi điều trị tích cực các tính trạng suy tim cấp và nặng (sốc tim) và điều trị các thuốc đường truyền liên tục. Thông thường, ống thông loại Swan Ganz có bóng ở đầu được đưa lên động mạch phổi đo áp lực mao mạch phổi bít. Thông tim còn thường được tiến hành khi bệnh nhân được làm các thủ thuật tim mạch can thiệp (động mạch vành, van tim, ) hoặc để bổ sung thông tin khi các biện pháp chẩn đoán thông thường không khẳng định được. Thăm dò huyết động cho phép đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI: bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2) và đo áp lực cuối tâm trương của thất trái ( tăng trong suy tim trái, bình thường nhỏ hơn 5 mmHg). Thăm dò huyết động cũng cho phép đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh 1.9. Chẩn đoán xác định suy tim - Chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch châu âu 2016 (Sơ đồ 2.1) - Đánh giá các mức độ suy tim: 14
  25. Có nhiều cách đánh giá mức độ suy tim. Trong thực tế lâm sàng có 2 cách phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch học New York ( New York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và phân giai đoạn suy tim của hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ( AHA/ACC) đã được thừa nhận và ứng dụng rộng rãi. - Phân loại mức độ suy tim theo NYHA Bảng 1. 3 Phân độ suy tim theo NYHA [24] Độ Biểu hiện I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường. II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ hoạt động về thể lực III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả. - Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) Bảng 1. 4 Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) [23] Giai đoạn Đặc điểm A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các bệnh lý tổn thương cấu trúc tim B Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc cơ tim nhưng chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim. C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu chứng và có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim 15
  26. D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc hiệu. 1.10. Điều trị Điều trị suy tim bao gồm: Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp. Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim [3], [23] , [25] 16
  27. 2. Tổng quan về thiếu máu 1.1. Đại cương thiếu máu Hồng cầu có chứa huyết sắc tố (HST) để thực hiện nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2 từ tổ chức về phổi để đào thải ra ngoài. Lượng huyết sắc tố phải đạt một mức độ cần thiết, dưới mức đó là thiếu máu. Để nói một người thiếu máu, phải xem người đó là nam hay nữ, lứa tuổi nào và sống trong hoàn cảnh nào. Theo tổ chức y tế thế giới định nghĩa: “thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ HST ở trong máu so với người cùng tuổi cùng giới cùng trạng thái và cùng điều kiện sống” [26] Thiếu máu thường phổ biến ở những nước, vùng có đời sống thấp. Tuy nhiên nhiều khi thiếu máu là triệu chứng của các bệnh khác. Thiếu máu có thể do nhiều nguyên nhân, có thể có ở các mức độ và có đặc điểm khác nhau. Để phát hiện được tình trạng, nguyên nhân và xử trí được thiếu máu thì cần nắm rõ sinh lý sinh hồng cầu và phản ứng của cơ thể khi thiếu máu. 1.2. Phân loại thiếu máu Có nhiều cách phân loại, dựa vào nguyên nhân, mức độ hay đặc điểm hồng cầu. Mỗi cách có ứng dụng riêng trong tìm nguyên nhân, điều trị khác nhau 1.2.1. Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh. Các lý do làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) đều dẫn đến thiếu máu. Do sinh máu Máu được sinh ra ở tủy xương. Nhiều nguyên nhân khác nhau làm ảnh hưởng tới sinh máu: có thể do tủy xương (suy tủy xương, giảm sinh tủy, rối loạn sinh tủy, tủy bị ức chế do các bệnh máu ác tính ung thư di căn tủy) hay do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, vitamin 12, acid folic, protein. Bên cạnh đó các bệnh khác làm rối loạn điều hòa tạo máu cũng gây thiếu máu. [26] Do mất máu: chảy máu hay tan máu Chảy máu: có thể cấp tính như xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa, hay mất máu do vết thương; có thể mất máu mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hóa, đái máu [26] Tan máu: bình thường hồng cầu sau khi sinh ra sẽ vào máu và tồn tại khoảng 120 ngày , sau đó hủy ở lách, tổ chức liên võng. Có nhiều nguyên nhân gây tan máu, có thể 17
  28. phân chia nguyên nhân gây tan máu là do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải. 1.2.2. Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm của hồng cầu Căn cứ vào các thông số: thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC), để phân ra thiếu máu hồng cầu to hay bình thường hay nhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc: Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 100 fl (femtolit), MCHC từ 300-360g/l. Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (80-100 femtolit), MCHC bình thường từ 300-360 g/l. Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV<80 femtolit, MCHC <300 g/l. [26] 1.2.3. Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu. Các triệu chứng lâm sàng nhiều khi không phản ánh mức độ thiếu huyết sắc tố, mà còn phụ thuộc vào diễn biến bệnh. Người thiếu máu mạn tính có lượng HST 60-70g/l vẫn cảm thấy bình thường, trong khi cùng lượng huyết sắc tố đó ở cùng một người bị mất máu cấp (tan máu hay chảy máu nặng) thì biểu hiện lâm sàng nặng nề. Với thiếu máu mạn tính thì có thể phân loại dựa vào nồng độ huyết sắc tố như sau: Ở cả nam và nữ bình thường huyết sắc tố trong máu có khác nhau nhưng có thể coi dưới 120g/l là thiếu máu, và có thể chia ra: Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l. Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90 g/l. Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60 g/l. Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30 g/l. [26] 1.3. Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu 1.3.1. Lâm sàng a. Triệu chứng cơ năng. Cảm giác mệt mỏi chán ăn, hay bị hoa mắt, chóng mặt nhất là khi thay đổi tư thế như đang ngồi đứng dậy nhanh. Cảm thấy khó thở: biểu hiện nhẹ là chỉ xảy ra khi gắng sức, đi lại nhiều; biểu hiện nặng là khó thở thường xuyên. Cảm giác đánh trống ngực nhất là khi làm việc nặng. 18
  29. b. Triệu chứng thực thể Da xanh, niêm mạc nhợt, gan bàn tay trắng, móng tay khum, tóc khô dễ gãy; ở phụ nữ có thể có rối loạn hay mất kinh nguyệt. Tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có thể biểu hiện: Sốt, rét run từng cơn hay sốt liên tục trong tan máu, sốt rét, lơ-xê-mi. Bệnh nhân bị nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, có thể kém loét họng trong trường hợp thiếu máu do lơ xe mi hay suy tủy. Có thể có vàng da và niêm mạc, nước tiểu vàng sậm trong tan máu. Có thể có dị dạng mặt, sọ, lách to, trong thiếu máu tan máu bẩm sinh (bệnh huyết sắc tố). Có thể có xuất huyết trong những trường hợp thiếu máu có kèm giảm tiểu cầu (lơ- xê-mi cấp hay suy tủy xương) Có thể có phù: thường gặp trong thiếu máu dinh dưỡng và thiếu máu suy thận. 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Huyết học + Xét nghiệm huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố, hematocrit giảm. Chú ý số lượng hồng cầu không phải luôn luôn phản ánh tình trạng và mức độ thiếu máu. Nhiều trường hợp hồng cầu bình thường, thậm chí cao hơn bình thường nhưng vẫn thiếu máu, đó là các trường hợp bị bệnh nhiễm sắc tố, ở bệnh này hồng cầu bệnh nhân rất nhỏ. + Một số thông số hồng cầu: thể tích trung bình hồng cầu (MCV), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) có thể tăng, giảm hay bình thường tùy theo nguyên nhân thiếu máu. - Xét nghiệm tủy đồ: tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có thể có các hình ảnh tủy đồ khác nhau. - Hồng cầu lưới ở máu và tủy có thể tăng, bình thường hay giảm tùy theo nguyên nhân thiếu máu. - Xét nghiệm hóa sinh Một số xét nghiệm hóa sinh có giá trị trong định hướng nguyên nhân thiếu máu đó là: Bilirubin gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin, haptoglobin. 1.4. Chẩn đoán thiếu máu 19
  30. Chẩn đoán thiếu máu dựa vào định lượng huyết sắc tố trong máu, nhưng giới hạn nồng độ huyết sắc tố trong máu lại tùy thuộc vào lứa tuổi và trạng thái. Nồng độ huyết sắc tố theo lứa tuổi như sau: Bảng 1. 5 Bảng nồng giới hạn một số chỉ số hồng cầu theo lứa tuổi [26] Tuổi HST (g/dl) Số lượng hồng MCV (fl) cầu (1012/l) TB -2SD TB -2SD TB -2SD Trẻ lúc sinh 16,5 13,5 4,7 3,9 108 98 Trẻ em 1 tuần 17,5 13,5 5,1 3,9 107 88 Trẻ em 1 tháng 14 10 4,2 3 104 85 0.5-2 tuổi 12 11 4,5 3,7 78 85 6-12 tuổi 13,5 11,5 4,6 4 86 77 Người lớn: Nữ 14 12 4,6 4 90 80 Nam 15 13,5 5,2 4,5 90 80 1.5. Điều trị Kết hợp điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân và điều trị biến chứng thiếu máu Điều trị triệu chứng kịp thời tránh hậu quả xấu, đồng thời cần thận trọng khi chỉ định truyền máu Tìm nguyên nhân; điều trị theo nguyên nhân [26], [27] 20
  31. 3. Tổng quan về thiếu máu và suy tim mạn 3.1. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn Tần suất thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm dao động nhiều từ 4-61% (trung bình là 18%). Sự khác nhau này là do một phần sử dụng các định nghĩa không đồng nhất về thiếu máu của các báo cáo. Theo tổ chức y tế thế giới, định nghĩa thiếu máu ( nồng độ hemoglobin <13,0 g/dL ở nam và 12,0 ở nữ giới) có tính đến sự khác biệt của giới tính vào sự phân bố giá trị hemoglobin, trái lại Hiệp Hội Thận Quốc Gia định nghĩa thiếu máu khi hemoglobin ≤ 12 g/dL ở nam và phụ nữ mãn kinh[15]. Mặc dù không thống nhất về định nghĩa, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy tần suất thiếu máu tăng ở những bệnh nhân suy tim mạn có bệnh lý nền đi kèm, tuổi cao, và có nhiều triệu chứng nặng hơn (khoảng từ 30 đến 61%) khi so sánh với những người ít triệu chứng hơn (khoảng từ 4 đến 23%). Một số nghiên cứu về thiếu máu ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn cũng cho thấy tần suất thiếu máu cũng gặp khá cao trong nhóm này [28] [29]. 3.2. Nguyên nhân thiếu máu trong suy tim mạn. a. Bất thường chất tạo máu Giảm hấp thu và chảy máu đường tiêu hóa do aspirin có thể dẫn đến thiếu sắt. Các nghiên cứu chi tiết về sắt trong môi trường nội môi không sẵn có. Các tiêu chuẩn cũng thiếu (ví dụ, độ bão hòa transferrin, mức receptor của transferrin hòa tan hay mức độ ferritin), theo báo cáo, tần suất thiếu sắt thay đổi từ 5-21% [30] [31]. Trong một nghiên cứu gần đây, 43% bệnh nhân có nồng độ thấp sắt huyết thanh (8 mol/l) hay ferritin (30g/l), nhưng thiếu máu hồng cầu nhỏ chỉ gặp 6% những bệnh nhân. Trái lại, theo Nanas và cộng sự, dự trữ sắt thấp ở tủy xương khoảng 73% các bệnh nhân mặc dù sắt, ferritin và erythropoietin huyết thanh bình thường [7]. Thể tích trung bình của hồng cầu ở mức giới hạn dưới của bình thường, điều này cho phép nghĩ rằng thiếu máu hồng cầu nhỏ không xuất hiện ở tất cả những bệnh nhân này. Các phát hiện này có thể được giải thích bởi sự vận chuyển sắt từ tủy xương tới kho dự trữ võng nội mô khác, nơi mà sắt không sẵn sàng để tạo hồng cầu mặc dù sắt và ferritin huyết thanh bình thường hoặc tăng, đặc điểm thiếu máu của bệnh mạn tính [32]. Do đó, thiếu sắt tuyệt đối hoặc tương đối có thể phổ biến hơn suy nghĩ trước đây. b. Rối loạn chức năng thận và sự giảm sản xuất erythropoietin. Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở thận bởi các nguyên bào sợi biệt hóa cạnh ống thận thuộc phần vỏ và phần ngoài của tủy thận [32] [33]. Sự sản xuất erythropoietin được kích thích chủ yếu bởi phân áp O2 thấp, điều này hoạt hóa yếu tố 1 cảm ứng bởi sự giảm O2 ở các nguyên bào sợi cạnh ống thận, bao gồm cả sự phiên mã cả gene erythropoietin. Thận rất dễ cảm ứng với tình trạng O2 thấp mặc dù nó nhận gần 25% lưu 21
  32. lượng tim và sử dụng ít hơn 10% lượng O2 được chuyển đến. Để duy trì gradient thẩm thấu tạo bởi ống của quai Henle, các động mạch và tĩnh mạch cung cấp máu cho các ống này chạy ngược chiều nhau và nằm sát nhau, do đó, O2 khuếch tán tắt giữa động mạch và tĩnh mạch, điều này làm giảm phân áp O2 khắp nhu mô thận, phân áp này hạ thấp tới khoảng 10 mmHg ở đỉnh của các tháp vỏ thận, nơi mà erythropoietin được sản xuất [32]. Vùng này rất nhạy cảm với những thay đổi nhỏ của phân áp O2 do sự cung cầu O2 mất cân bằng xảy ra liên quan tới tăng hoạt động tái hấp thu Natri ở các ống lượn gần do lưu lượng máu đến thận (RBF) và mức cầu thận thấp. Trong suy tim, lưu lượng máu tới thận giảm, và một vài rối loạn chức năng thận thường xảy ra [34], nhưng bệnh thận cấu trúc có thể làm giảm sản xuất erythropoietin hiếm khi xảy ra. Do đó, lưu lượng tưới máu thận giảm sẽ làm tăng erythropoietin. Thật vậy, erythropoietin tăng tỷ lệ thuận với mức độ suy tim, nhưng thấp hơn ngưỡng mong đợi của mức độ thiếu máu, điều này cho thấy sự sản xuất erythropoietin vẫn thiếu. Các nghiên cứu về mối quan hệ phức tạp giữa lưu lượng tưới máu thận và sự bài tiết erythropoietin trong suy tim không được thống nhất [32], [34]. c. Thiếu máu và hệ renin-angiotensin Angiotensin II làm giảm phân áp O2 do làm giảm lưu lượng tưới máu thận và làm tăng nhu cầu oxy, do đó kích thích sản xuất erythropoietin. Angiotensin II cũng kích thích các tế bào gốc dòng hồng cầu của tủy xương. Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) và ức chế thụ thể angiotensin làm giảm nhẹ hemoglobin do sự giảm sản xuất erythropoietin và do ngăn chặn sự phân hủy của các chất ức chế tạo máu N-acetyl-seryl- aspartyl-lysyl-proline [33]. d. Tình trạng viêm, rối loạn chức năng tủy xương, và thiếu máu của các bệnh mạn tính. Yếu tố hoại tử khối u, interleukin(IL)-6, và một vài cytokine tiền viêm khác, protein phản ứng C tăng trong suy tim và tỷ lệ nghịch với hemoglobin. IL-6 và yếu tố hoại tử khối u ức chế sản xuất erythropoietin tại thận bằng cách hoạt hóa GATA-2 và yếu tố B của nhân tế bào, điều này có thể giải thích đáp ứng erythropoietin giảm trong suy tim [33]. Các cytokine này cũng ức chế sự sinh sản của các tế bào gốc dòng hồng cầu của tủy xương. Thật vậy, gây thực nghiệm chuột bị suy tim, tủy xương của chuột giảm sản xuất hồng cầu và giảm cả số lượng các tế bào gốc dòng hồng cầu, nhưng cơ chế vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, IL-6 kích thích sự sản xuất hepcidin ở gan, điều này ngăn làm giảm sự hấp thu sắt ở tá tràng. Vả lại, IL-6 điều hòa giảm biểu hiện của ferroportin, ngăn chặn giải phóng sắt từ các kho dự trữ của cơ thể. Do đó, các cytokine tiền viêm là một thành phần quan trọng của thiếu máu trong bệnh mạn tính, có thể góp phần làm phát triển thiếu máu gây ra bởi nhiều cơ chế (Sơ đồ. 1) [35]. 22
  33. Trong một nghiên cứu trên 148 bệnh nhân suy tim ổn định, nguyên nhân cụ thể của thiếu máu chỉ xác định được trong 43% các trường hợp [36]. Thiếu sắt chỉ có ở 5% các bệnh nhân. Trong 57% còn lại, sự hoạt động của cytokine tiền viêm, sự sản xuất thiếu hụt erythropoietin, và/hoặc sự thiếu hụt sắt được phát hiện mặc dù dự trữ sắt đủ, điều này gợi ý đến thiếu máu của bệnh mạn tính [37]. Do đó, thiếu máu của bệnh mạn tính có thể là nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu trong suy tim . e. Hòa loãng máu Thiếu máu có thể là do sự hòa loãng máu. Androne và cộng sự thấy rằng gần ½ bệnh nhân có cùng thể tích dịch thể trên lâm sàng được ghép tim có hiện tượng hòa loãng máu gây giả thiếu máu. Tuy nhiên, Những bệnh nhân còn lại có thể tích máu bình thường [38]. Sơ đồ 1. Các cơ chế có thể tham gia vào sự phát sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy tim [59] 23
  34. Viết tắt: ACE-I: Chất ức chế men chuyển; AcSDKP: N-aetyl-seryl-asparyl-lysyl-prolin; ARB: chất ức chế thụ thể angiotensin; GFR: tốc độ lọc của tiểu cầu thận; HIF-1α: hypoxia-inducible factor-1α; IFN-γ, interferon-γ; IL: interleukin; TNF-α: tumor necrosis factor-α. 3.3.Cơ chế bù trừ và hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu. Các đáp ứng phi huyết động với thiếu máu bao gồm: tăng sản xuất hồng cầu để tăng khả năng vận chuyển oxy, và tăng 2,2-diphosphoglycerat của hồng cầu làm đường cong phân ly hemoglobin-oxy dịch sang phải và cải thiện sự vận chuyển oxy tới mô [39]. Do sự sản xuất hồng cầu bị giảm trong suy tim, đáp ứng của huyết động có thể trở nên chiếm ưu thế. Trong thiếu máu nặng mạn tính, hemoglobin thấp làm giảm trở kháng của mạch máu hệ thống do độ nhớt của máu giảm và tăng chất giãn mạch NO(nitric oxide). Trở kháng của mạch máu thấp làm giảm huyết áp và kích hoạt hệ thống thần kinh-thể dịch qua các thụ thể cảm áp, tương tự như trong suy tim cung lượng thấp. Tăng hoạt động của hệ renin-angitensin và thần kinh giao cảm làm giảm tưới máu thận và mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng giữ muối và nước bởi thận và làm tăng thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương. Hiệu quả phối hợp của tăng thể tích giãn mạch làm tăng cung lượng tim, chính điều này có thể giúp tăng vận chuyển oxy. Điều chỉnh thiếu máu ở những bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường dẫn đến phục hồi nhanh và hoàn toàn hội chứng suy tim cung lượng tăng [40]. Mặc dù những đáp ứng của huyết động và thần kinh dịch thể này được quan sát thấy ở những bệnh nhân thiếu máu nặng, nhưng vẫn chưa rõ liệu rằng cơ chế này có phát huy tác dụng ở bệnh nhân thiếu máu nhẹ hay không. Tuy nhiên, những thay đổi tương tự cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có thiếu máu từ nhẹ đến trung bình. McMahon cùng cộng sự đã thấy ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính khi hemoglobin tăng lên dần ( từ 8,5 đến 10 đến 14 g/dl) với opoetin, thì cung lượng tim tương ứng (7.0 đến 6.6 đến 5,2 l/phút) và chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái tương ứng (36% đến 33% đến 29%) giảm đáng kể. Do đó, dữ liệu này chỉ ra rằng việc điều chỉnh thiếu máu không thích hợp để làm cải thiện chức năng thất trái. Trình tự xảy ra các sự kiện của bệnh học suy tim trong thiếu máu mạn tính được biểu hiện như sơ đồ 2 bên dưới. 24
  35. Sơ đồ 2. Chuỗi sự kiện có thể tham gia vào bệnh sinh của suy tim trong bệnh thiếu máu mạn tính [35]. Viết tắt: AVP: arginine vasopressin; GFR: tốc độ lọc của tiểu cầu thận; RAA: renin- angiotensin-aldosterone. 3.4. Điều trị Suy tim không chỉ là rối roạn huyết động mà có thể là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh lý khác. Suy thận và thiếu máu đều góp phần thúc đẩy suy tim tiến triển đến tình trạng nặng. Đồng thời cũng là một trong những mục tiêu điều trị. Hai nguyên nhân chính của thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn là thiếu sắt và giảm hoạt động của erythropoietin, nên mục tiêu chính của điều trị sẽ nhằm cải thiện nồng độ của chúng. Các chiến lược điều trị thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim bao gồm các thuốc kích thích sản xuất hồng cầu (ESAs) và truyền hồng cầu. Liệu pháp sử dụng sắt thay thế những bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt hoặc không có thiếu máu cũng đã được nghiên cứu. Trước khi tiến hành mọi liệu pháp điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn cần phải loại trừ và điều trị bất cứ các nguyên nhân có thể khác gây thiếu máu như: chảy máu, tan máu, thiếu vitamin B12 hay axit folic, hoặc thậm chí là các bệnh mạn tính như: hội chứng rối loạn sinh tủy và các khối u ác tính khác. Health Services Research & Development Service’s Evidence-based Synthesis Program (HSR&DSESP) đã tập hợp các tài liệu từ năm 1949 đến tháng 11 năm 2010 và 25
  36. xuất bản một bài đánh giá điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn và bệnh tim do mạch vành. Mặc dù kết quả còn hạn chế, nhưng vẫn chưa rõ liệu rằng điều trị thiếu máu hay thiếu sắt có thể cải thiện kết quả hay không. Cũng đã có báo cáo cho rằng sự giảm nhẹ nồng độ hemoglobin có thể làm kết quả và triệu chứng suy tim mạn trở nên xấu đi, trong khi cải thiện tình trạng thiếu máu cũng có thể cải thiện phân loại NYHA, phân suất tống máu thất trái, phì đại thất trái và đáp ứng với lợi tiểu [41]. Điều trị cũng tập trung vào việc sử dụng thuốc kích hồng cầu(ESAs) và việc bổ sung sắt bằng đường tiêm, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều có giá trị hạn chế. Mặt khác, cách duy nhất để làm tăng nhanh chóng lượng để cung cấp oxy cho mô là truyền hồng cầu. Tuy nhiên, các khuyến cáo đề cập đến thiếu máu trong suy tim mạn đều khuyến cáo điều trị mọi nguyên nhân có thể gây thiếu máu chẳng hạn như thiếu sắt, axit folic, vitamin B12. Mục tiêu điều chỉnh Hb cũng không được xác định rõ ràng. Truyền hồng cầu khối khi giá trị Hb nhỏ hơn 9 g/dl hay khi hematocrit <30% có thể được chỉ định [42]. Có rất nhiều tài liệu cho thấy rằng thiếu sắt có thể góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy tim mạn. Các tài liệu này cũng chỉ ra rằng cải thiện tình trạng thiếu sắt có thể cải thiện các triệu chứng và tình trạng của bệnh. Tuy nhiên, điều này vẫn chưa được xác nhận đầy đủ [43]. Có một vài nghiên cứu trong suy tim mạn có thiếu sắt, có hoặc không có thiếu máu, chỉ ra rằng cải thiện thiếu sắt bằng sử dụng các chế phẩm đường tĩnh mạch có thể cải thiện các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim mạn, chẳng hạn như sóng S, tỷ số E/E’ (tỷ số giữa vận tốc sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van hai lá (E) và vận tốc của vòng van hai lá đầu tâm trương (E’) ghi trên siêu âm Doppler mô), đỉnh sức căng tâm thu, nhóm NYHA, đi bộ 6 phút, thậm chí không có sự cải thiện phân suất tống máu hay tăng nồng hemoglobin mà không có tác dụng phụ lớn. Điều chỉnh thiếu sắt có thể cải thiện thời gian gắng sức cũng như chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân suy tim mạn ổn định và bệnh thận mạn tính nhẹ [44]. Cũng có những nghiên cứu khác chỉ ra rằng thiếu máu trong suy tim mạn có thể được cải thiện với điều trị bằng chế phẩm sắt tĩnh mạch mà không phải sử dụng chế phẩm sắt đường uống [45] [46] , trong khi sử dụng sắt đường uống trong thời gian dài dường như không cải thiện bất kỳ thông số nào của suy tim mạn [47]. Điều này dường như là hợp lý vì trong suy tim mạn có tăng sự xuất hiện của hepcidin ngăn sử dụng sắt, ngay cả khi sắt được hấp thu. Nói chung, sẽ thích hợp hơn khi sử dụng chế phẩm sắt đường tĩnh mạch thay vì đường uống để điều trị, mặc dù nó có thể gây ra mất cân bằng oxy hóa. Khi sử dụng chế phẩm đường tĩnh mạch, phần lớn liều được dự trữ trong các kho lâu dài. Một phần nhỏ sắt này nhanh chóng gắn với transferrin và sẵn sàng để vận chuyển đến tủy xương. Sử dụng một lượng lớn sắt hàng ngày lâu dài có thể dẫn đến lắng đọng sắt ở mô, hình thành các gốc tự do, và tăng nguy cơ nhiễm trùng, do sự suy giảm miễn dịch tế bào và sự thúc đẩy vi khuẩn phát triển. Mối quan tâm khác của điều trị bằng sắt là làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhưng vẫn chưa 26
  37. được khẳng định [43]. Tóm lại, không có dữ liệu hiệu quả nào cung cấp bằng chứng chính xác rằng điều trị bằng sắt ở những bệnh nhân suy tim mạn không thiếu sắt có thể cải thiện được bệnh tim mạch. Tuy nhiên nó có nhiều giá trị để nhận ra sự thiếu sắt ngay cả khi không có thiếu máu và để kiểm soát nó. Về thuốc kích hồng cầu (ESAs), chỉ có những nghiên cứu sơ bộ cho tác dụng của chúng trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn. Tăng huyết áp khó kiểm soát và thiếu sắt là các chống chỉ định của ESAs. Chúng thường được sử dụng đồng thời với chế phẩm sắt đường tĩnh mạch, cho kết quả hứa hẹn trong việc cải thiện triệu chứng và cải thiện chức năng tim, nhưng chỉ với bằng chứng rất hạn chế. Tuy nhiên, các thụ thể của EPO này có trong nhiều mô không phải mô tạo hồng cầu như các tế bào cơ tim, nội mạc, và cơ trơn mạc máu; các nơ-ron, nơi mà EPO đã cho thấy tính chất bảo vệ tế bào do những hoạt động kháng lại sự chết tế bào của EPO [48]. Điều trị bằng EPO cho thấy tăng hiệu quả co và giãn cơ tim [49]. Do đó, EPO có thể có thêm một vai trò cải thiện triệu chứng, ngoài việc cải thiện nồng độ Hb. Cần phải chú ý rằng điều trị bằng EPO ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo làm tăng nguy cơ huyết khối, đặc biệt là điều trị quá tích cực thiếu máu hoặc khi có chứng tăng tiểu cầu liên quan đến thiếu sắt đồng mắc. Hiện nay vẫn chưa xác định rõ ràng mức mục tiêu của Hb của thiếu máu trong bệnh thận mạn tính, mặc dù nồng độ Hb 10 g/dL được xem là một mục tiêu được chấp nhận rộng rãi. Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim mạn với một sự nỗ lực cải thiện nồng độ Hb. Sử dụng thuốc kích hồng cầu và sắt đường tĩnh mạch hay đường uống, và thậm chí chỉ bổ sung sắt đường tĩnh mạch mà không có ESA đều cho thấy hiệu quả cải thiện khi nhập viện, phân loại NYHA, chức năng tim và thận, chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức, và giảm BNP, mà không làm tăng bất kỳ biến cố tim mạch nào trong điều trị. Tuy nhiên, hiện nay các nghiên cứu đối chứng có kiểm soát trong thời gian dài của ESAs và chế phẩm sắt tĩnh mạch trong suy tim vẫn cần thiết và vẫn đang được tiến hành [50]. Hơn nữa, cho đến gần đây, việc sử dụng ESA ở những bệnh nhân suy tim mạn ổn định có kèm theo bệnh thận nặng không thấy có bất kỳ hiệu quả cụ thể nào trên nhóm có biến cố tim mạch với một mức bằng chứng cao, trong khi sử dụng ESAs có thể tác động tiêu cực đến sự sống còn với mức chứng cứ trung bình [44] Nhiều nghiên cứu gần đây đã công nhận rằng thiếu máu do hòa loãng máu có tần suất cao ở những bệnh nhân suy tim mạn. Về vấn đề này, thuốc đối kháng arginin vasopressin có thể là một lựa chọn điều trị đầu tay, bằng cách làm tăng thải nước. Cho đến hiện nay, chỉ có bằng chứng gián tiếp ủng hộ việc sử dụng thuốc này. Do đó, nghiên cứu lâm sàng trong tương lai nên tìm hiểu vai trò của con đường hoạt động arginine vasopressin trong việc xác định thiếu máu do hòa loãng và, cuối cùng là xem xét nó như là một mục tiêu điều trị [51]. 27
  38. Thiếu máu thường phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Cơ sở bằng chứng đến nay không ủng hộ cho cải thiện thiếu máu. Mặt khác, điều trị thiếu máu thiếu sắt có thể cải thiện triệu chứng ngắn hạn ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng. Vai trò của truyền máu vẫn còn được nghiên cứu và chưa rõ ràng [44]. 28
  39. CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm do bất cứ nguyên nhân nào được nhập viện điều trị nội trú tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, từ tháng 01 đến tháng 06 không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp. 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim mạn tính theo các bước chẩn đoán theo hướng dẫn ESC năm 2016. - Chỉ số chức năng phân số tống máu giảm trên siêu âm tim: EF% 110 µmol/l [7, 26]. - Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chúng tôi loại trừ khi bệnh nhân có sốt, thiếu máu, cấy máu dương tính, làm siêu âm tim phát hiện khối sùi trong tim [12]. - Các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật trong vòng 1 năm, các bệnh nhân được truyền máu trong vòng 3 tháng. - Các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh. Các bệnh khác như: - Tâm phế mạn, COPD có triệu chứng khó thở giống như suy tim loại trừ bằng cách làm thêm các xét nghiệm Pro- BNP, đo chức năng hô hấp để chẩn đoán xác định. - Các bệnh tim bẩm sinh biểu hiện bệnh từ nhỏ, bệnh kéo dài nhiều ngày, ít nhiều ảnh hưởng đến thể chất của bệnh nhân người bệnh gầy yếu, suy kiệt, suy dinh dưỡng do đó chúng tôi loại khỏi đối tượng nghiên cứu. 29
  40. 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang, hồi cứu 2.2. Địa điểm nghiên cứu Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai 2.3. Thời gian thu thập số liệu Tháng 04 đến tháng 05 năm 2020 2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện: Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân vào viện điều trị nội trú từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ ở trênnlần lượt vào nghiên cứu. 3. Phương pháp tiến hành: Các đối tượng nghiên cứu được thu thập thông tin và số liệu bằng hồi cứu bệnh án theo mẫu bệnh án riêng. (Phụ lục 1) Chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu ra làm 2 nhóm: - Nhóm 1: gồm những bệnh nhân suy tim mạn tính có thiếu máu. - Nhóm 2: gồm những bệnh nhân suy tim mạn tính không thiếu máu. 30
  41. 4. Các thông số nghiên cứu Bảng 2. 1 Các thông số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu STT Thông số nghiên cứu Đặc điểm 1 Tuổi Năm 2 Giới tính Nam/nữ 3 Độ NYHA I,II,III,IV, trung bình 4 Thời gian suy tim Năm 5 Thời gian nằm viện Ngày 6 Tình trạng ra viện Đỡ, không khỏi, nặng lên, tử vong 7 Các bệnh phối hợp khác THA, ĐTĐ, TBMMN 8 Nguyên nhân Van tim, THA, cơ tim, mạch vành, bệnh khác 9 Triệu chứng Đau ngực, khó thở, phù, nhịp tim, ran ẩm, gan to, TMC nổi 31
  42. BỆNH NHÂN NGHI NGỜ SUY TIM1 (khởi phát không cấp tính) ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG SUY TIM 1. Hỏi bệnh - Tiền sử bệnh mạch vành(MNCT, tái thông mạch máu) - Tiếp xúc thuốc gây độc tim/phóng xạ - Tiền sử tăng huyết áp - Dùng thuốc lợi tiểu - Khó thở khi nằm/khó thở kịch phát về đêm 2. Khám lâm sàng - Ran ở phổi - Phù mắt cá 2 chân - Tiếng thổi ở tim - Tĩnh mạch cổ nổi - Mỏm tim lệch bên/diện đập lớn - Điện tâm đồ: bất kỳ bất thường nào 3. Xét nghiệm Có ≥ 1 yếu tố Không có yếu tố nào peptide lợi niệu không thực Định lượng peptide lợi niệu hi ện thường - NT-proBNP ≥ 125pg/ml Không chắc suy tim: - BNP ≥ 35pg/ml không Xem xét chẩn đoán khác quy trong thực hành lâm sàng Có 1.2 SIÊU ÂM TIM Bình thường Nếu khẳng định suy tim (dựa trên dữ liệu sẵn có): xác định nguyên nhân và điều trị thích hợp. Sơ đồ 2. 1 Chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu 2016 [2]: BNP: B-type natriuretic peptide; NMCT: nhồi máu cơ tim; NT-proBNP: N-terminal loại pro-B natriuretic peptide. 1BN khai triệu chứng điển hình suy tim (xem Bảng 1.2 ). 2Thể tích và chức năng tâm thất và tâm nhĩ bình thường. 3Xem xét các nguyên nhân khác làm peptide lợi Na tăng cao 32
  43. Bảng 2. 2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: Mức độ Biểu hiện suy tim - Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng I nào cả, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường. - Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh II nhân có bị giảm nhẹ về các hoạt động thể lực - Các triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức ít, làm hạn III chế nhiều các hoạt động thể lực. - Các triệu chứng cơ năng vẫn tồn tại một cách thường xuyên kể IV cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả. Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng: Bảng 2. 3 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng (Theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt Nam) Độ Biểu hiện I Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được III điều trị gan có thể nhỏ lại Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù IV đã được điều trị Các thông số cận lâm sàng * Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi ( CTM, huyết đồ): 33
  44. Theo kết quả xét nghiệm của khoa huyết học bệnh viện Bạch Mai, do bác sỹ chuyên khoa huyết học đọc kết quả. Thu thập các thông số: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrite, MCV, MCH, MCHC, BC. * Sinh hóa: Theo kết quả xét nghiệm của khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai. Thu thập các thông số: Pro -BNP, Urê, Creatinin, GOT, GPT, điện giải đồ, sắt, ferritin, transferrin. * Điện tâm đồ: Sử dụng máy điện tim 6 cần tại phòng điện tim - Viện Tim Mạch Việt Nam. * X-Quang tim phổi: Theo kết quả phim chụp tim phổi thẳng tại Khoa chẩn đoán hình ảnh-Bệnh Viện Bạch Mai. Thu thập chỉ số Gredel * Siêu âm tim Doppler màu: Theo kết quả siêu âm tại phòng siêu âm tim - Viện Tim Mạch Việt Nam. Thu thập các thông số: Hình thái: nhĩ trái - NT, thất phải - TP, thể tích thất trái cuối tâm trương và tâm thu EDV - ESV, đường kính thất trái tâm trương và tâm thu Dd - Ds. Chỉ số chức năng phân số tống máu: EF% (giảm khi < 40%) chỉ số co cơ thất trái % D (giảm khi < 28%) 5. Xử lý số liệu - Số liệu được nhập và xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 20.0 và phần mềm excel 2014 - Với những biến liên tục, số liệu được thể hiện dưới dạng. Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. - Với những biến phân loại, số liệu được thể hiện dưới dạng thập phân - Để phân tích yếu tố nguy cơ thiếu máu gây suy tim nặng lên dùng cách tính tỉ suất chênh (OR). 34
  45. Thiếu máu Có Không Suy tim NYHA I – II a c NYHA III – IV b d OR (tỉ suất chênh) = ad / bc Đánh giá OR = 1 nghĩa là không có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. - OR > 1 có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. - OR 1 chứng tỏ thiếu máu có liên quan đến suy tim. So sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm suy tim có thiếu máu và suy tim không có thiếu máu về các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng bằng dùng cách so sánh trung bình thực nghiệm hoặc khi bình phương. Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05 So sánh 2 trung bình dùng T-test. 6. Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được dựa trên tinh thần trung thực. - Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. 35
  46. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ Trong chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 115 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm vào điều trị nội trú tại Viên Tim Mạch-Bệnh Viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 6 tháng đầu năm 2019. Các bệnh nhân chia thành 2 nhóm như sau: - Nhóm 1: gồm 35 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm có thiếu máu - Nhóm 2: gồm 80 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm không thiếu máu 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của các nhóm được trình bày như bảng 3.1 Bảng 3. 1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 p Tổng số bệnh nhân 115 35 (30,43%) 80 (69,57%) Tuổi 62.72±16.51 68,97±16.02 59.99±19.99 0.05 Nữ 52 (45.2%) 20 (57.1%) 35 (40%) NYHA I II 37 (32.2%) 6 (17.1%) 31 (38.8%) >0.05 III 62(53.9%) 24 (68.6%) 38 (47.5%) IV 16(13.9%) 5 (14.3%) 11 (13.8%) NYHA trung bình 2.97±0.568 2.75±0.684 2.82±0.657 >0.05 Thời gian >2 năm 46 (40%) 13 (37.1%) 33 (41.2%) > 0.05 phát hiện suy tim. 0.05 36
  47. Thời gian Lần đầu 35 (30.4%) 11 (31.4%) 24 ( 30%) > 0.05 tái nhập viện 6 tháng 51 (44.3%) 16 (45.7%) 35 (43.8%) Tình Đỡ 114 (9.1%) 35 (100%) 79 (98.8%) > 0.05 trạng ra viện Không 1 (0.9%) 1 (1.2%) khỏi Nặng lên Tử vong Các bệnh Đái tháo 15 (13%) 2 (5.7%) 13 (16.2%) > 0.05 phối hợp đường khác TBMNN 4 (3.5%) 0 4 (5%) Bệnh khác 38 (33%) 16 (45.7%) 22 (27.5%) Theo bảng trên ta thấy: - Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm là 62.72±16.51 trong đó bệnh nhân nhóm thiếu có độ tuổi trung bình khoảng 68,72±16.02 và nhóm không thiếu máu là 59.99±19.99. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0.05. Như vậy nhóm bệnh nhân thiếu máu có độ tuổi cao hơn nhóm bệnh nhân không thiếu máu. - Tuổi của mỗi nhóm bệnh nhân được phân bố như biểu đồ bên dưới: 37
  48. 60 48.75% 50 40 34.29% 34.29% 30 22.86% 22.5% 20 16.25% 8.57% 10% 10 5% 0% 0 ≤ 30 30-44 45-59 60-79 ≥80 thiếu máu không thiếu máu Biểu đồ 3. 1 Sự phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu Dựa vào biểu đồ ta thấy, cả hai nhóm thiếu máu và không thiếu máu có độ tuổi chủ yếu ≥ 60 tuổi. Nhưng nhóm không thiếu máu có tỷ lệ bệnh nhân ≥ 80 tuổi giảm rõ rệt 10%. Ở cả 2 nhóm giới nữ đều chiếm đa số. Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thông kê với P > 0.05. - Phân độ NYHA: Các bệnh nhân nhóm thiếu máu có độ NYHA trung bình cao hơn nhóm không thiếu máu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05. - Tương tự, một số đặc điểm về thời gian nằm viện, số ngày nằm viện trung bình, số lần tái nhập viện, tình trạng ra viên, các bệnh phối hợp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p>0.05 38
  49. 45 41.2 40 37.1 35 31.4 31.2 31.4 30 27.5 25 20 15 10 5 0 không rõ dưới 2 năm ≥ 2 năm thiếu máu không thiếu máu Biểu đồ 3. 2 Thời gian phát hiện suy tim Dựa vào biểu đồ 3.2 ta thấy tỷ lệ thiếu máu tăng dần theo thời gian phát hiện suy tim. Như vậy thời gian suy tim càng kéo dài thì nguy cơ thiếu máu càng cao. 3.2. KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2.1. Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu - Trong 115 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm có 35 bệnh nhân suy tim có thiếu máu chiếm tỷ lệ 30.43% và có 80 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm không có thiếu máu chiếm 69,57% được thể hiện như trong biểu đồ sau: thiếu máu 30% không thiếu máu 70% thiếu máu không thiếu máu Biểu đồ 3. 3 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 39
  50. 3.2.2. Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 100 94.29% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 5.71% 0 0 nặng Vừa Nhẹ Biểu đồ 3. 4 Mức độ thiếu máu của nhóm suy tim phân số tống máu giảm có thiếu máu. Biểu đồ 3.4. cho thấy trong 35 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm có 94.29% bệnh nhân thiếu máu nhẹ và 5.71% bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa. Qua đó cho thấy trong suy tim phân số tống máu giảm, hầu hết mức độ thiếu máu là nhẹ. Trong số 35 bệnh nhân thiếu máu, toàn bộ đều là thiếu máu bình sắc. Điều này cho thấy thiếu máu trong suy tim chủ yếu là thiếu máu bình sắc. Trong số 35 bệnh nhân thiếu máu trên, chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa được điều trị thiếu máu bằng truyền hồng cầu. Các bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ còn lại (34 bệnh nhân), không có bất kỳ ai được điều trị thiếu máu bằng ESAs hay bổ sung sắt. 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VÀ SUY TIM 3.3.1. Mối liên quan giữa thiếu máu và các đặc điểm trên lâm sàng Triệu chứng lâm sàng có ở 115 bệnh nhân lúc nhập viện được tổng hợp như bảng bên dưới. 40
  51. Bảng 3. 2 Một số đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Triệu chứng Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 p Hồi hộp đánh trống ngực 11 3 (8.6%) 8 (10%) > 0.05 Đau ngực 53 15(42.9%) 38 (47.5%) > 0.05 Khó thở Gắng sức 81 26 (74.3%) 54 (67.5%) > 0.05 Thường 27 6 (17.1%) 21 xuyên (26,25%) Phù 31 11 (34%) 20 (25%) > 0.05 Nhịp tim 0.05 60-100 34 9 (25.7%) 26 (32.5%) > 0.05 >100 78 25 (71.4%) 53 (66.2%) > 0.05 Gan to-tĩnh mạch cổ nổi 31 (27) 14 (40%) 17 (21.2%) 0.05 Bảng 3.2. cho thấy triệu chứng lâm sàng gan to-tĩnh mạch cổ nổi có sự khác biệt giữa 2 nhóm thiếu máu và không thiếu có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Điều này cho thấy mức độ suy tim trên lâm sàng của nhóm suy tim thiếu máu nặng hơn nhóm không thiếu máu. 41
  52. Bảng 3. 3 Đặc điểm trên điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Đặc điểm Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 P (thiếu máu) (không thiếu máu) Nhịp xoang 89 27 (77.1%) 62 (77.5%) > 0.05 Rung nhĩ 23 7 (20%) 16 (20%) > 0.05 Dày thất trái 50 18 (51.4%) 32 (40%) > 0.05 Dày thất phải 3 0 3 (3.8%) > 0.05 Ngoại tâm thu 17 5 (14.3%) 12(15%) > 0.05 ST chênh 1 1 (2.9%) 0 > 0.05 Block nhánh 29 9(25.7%) 20(25%) > 0.05 Tiến hành làm điện tâm đồ cho 115 bệnh nhân lúc nhập viện ta thấy rằng sự khác biệt về các triệu chứng trên điện tâm đồ giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Bảng 3. 4 Đặc điểm X quang của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Chỉ số tim ngực Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 p (Greldel) >50% 99 (86.1%) 28 (80%) 71 (88.8%) > 0.05 Chỉ số Greldel trên X quang giữa 2 nhóm thiếu máu và không thiếu máu sự khác không có sự khác biệt với P > 0.05 42
  53. Bảng 3. 5 Đặc điểm trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 P Nhĩ trái (mm) 41.26±7.424 30.23±6.67 60.6±4.22 > 0.05 ĐMC(mm) 30.49±5.06 37.88±11.63 40.63±12.61 > 0.05 Dd(mm) 62.97±9.47 62±12.34 63.4±8 > 0.05 Ds(mm) 53.78±9.195 52.23±11.46 54.46±8 > 0.05 Vd(ml) 202.6±74.015 193.14±90.11 206.78±65.87 > 0.05 Vs (ml) 144.02±57.57 132.11±70.6 149.29±50.37 > 0.05 %D 15.03±10.05 14.83±4.756 15.13±11.66 > 0.5 EF (%) 28.787±6.4564 29.69±5.76 28.39±6.73 > 0.5 Dựa vào bảng kết quả siêu âm tim lúc mới nhập viện ta thấy rằng các chỉ số chức năng tâm thu thất trái (EF, %D), kích thước, thể tích buồng thất trái trên siêu âm tim, sự khác biệt về không có ý nghĩa thống kê với P>0.05 43
  54. Bảng 3. 6 Đặc điểm sinh hóa của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Nhóm 1 Nhóm 2 P Pro-BNP(pg/ml) 1008.11±977.66 726.61±704.97 0.05 Urê (mmol/l) 7.05±2.11 6.85±2.82 > 0.05 Creatinin (µmol/l) 87.49±14.09 82.98±18.44 > 0.05 GOT (UI/L) 40.63±55.41 63.07±106.55 > 0.05 GPT (UI/L) 32.2±4306 63.14±101.73 > 0.05 Na+ (mmol/l) 139.74±4.6 139.86±4.06 > 0.05 K+ (mmol/l) 3.88±0.49 4.36±4.3 > 0.05 Cl- (mmo/l) 102.26±6.62 101.164±4.83 > 0.05 Dựa vào bảng 3.6 ta thấy ở nhóm suy tim phân số tống máu giảm có nồng độ Pro- BNP cao hơn nhóm không thiếu máu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P <0.05. Điều này cho thấy mức độ suy tim ở nhóm thiếu máu nặng hơn nhóm không thiếu máu. 44
  55. Bảng 3. 7 Các chỉ số xét nghiệm huyết học của nhóm nghiên cứu Nhóm 1 Nhóm 2 P Hồng cầu (T/l) 4.08 ±0.68 4.73±0.60 0.05 MCHC(pg) 333.46±10.58 333.91±1.08 >0.05 Bạch cầu (G/l) 8.40±3.20 9.04±3.43 >0.05 Dựa vào bảng ta thấy nhóm bệnh nhân suy tim có thiếu máu có số lượng hồng cầu, hemoglobin, MCH, thể tích hồng cầu nhỏ hơn nhóm suy tim không thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa với P 0.05. 45
  56. 3.3.2. Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA Bảng 3. 8 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Suy tim NYHA III-IV NYHA I-II Tỉ số odds P Thiếu máu (95% Cl) Có 19 (82.9%) 6 (17.1%) 3.06 P 0.05 III 46 129.93±19.32 P(III,IV) > 0.05 IV 16 133.94±19.72 Qua bảng ta thấy nhóm bệnh nhân NYHA III có nồng độ hemoglobin thấp hơn nhóm suy tim NYHA II. Sự khác biệt này có ý nghĩa với P < 0.05. Các mức độ suy tim còn lại mức tương quan không có ý nghĩa. 46
  57. 3.3.3. Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân gây suy tim Bảng 3. 10 Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu. Nguyên nhân Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 Tăng huyết áp 33 7 (21.2%) 26 (78.8%) Bệnh cơ tim 19 2 (10.5) 17 (89.5%) Rối loạn nhịp 3 0 3 (1005%) Bệnh mạch vành 24 15 (62.5%) 9(37.5%) Bệnh van tim 35 10 (28.6%) 25(71.4%) Bệnh khác 1 1 0 Tổng 115 35 80 Dựa vào bảng 3.10 ta thấy bệnh mạch vành có tỷ lệ thiếu máu cao hơn hẳn so với những bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim và các bệnh khác 47
  58. Bảng 3. 11 Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Nguyên nhân Số bệnh nhân Hb trung bình p Tăng huyết áp(1) 33 136.30±15.34 P(1,4) 0.05 Bệnh mạch vành (4) 24 121.46±18.9 P(4,5) <0.05 Bệnh van tim (5) 35 136.54±17.44 Bệnh khác 1 Tổng 115 Dựa vào bảng 3.11 ta thấy bệnh mạch vành có nồng độ hemoglobin trung bình thấp hơn tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim, sự khác biệt có nghĩa thống kê với P< 0.05 48
  59. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Trong 115 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm thuộc đối tượng được lựạ chọn từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019 tại Viện Tim Mạch-Bệnh Viện Bạch Mai được nhận vào điều trị nội trú chúng tôi chia làm 2 nhóm: - Nhóm 1: suy tim phân số tống máu giảm có thiếu máu - Nhóm 2: suy tim phân số tống máu giảm không thiếu máu. Các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu được trình bày tại bảng 3.1, qua số liệu đã được thu thập và phân tích chúng tôi nhận xét như sau: - Về tuổi: Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm là 62.72±16.51 trong đó bệnh nhân nhóm 1 có độ tuổi trung bình khoảng 68,72±16.02 và nhóm 2 là 59.99±19.99. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0.05. Cả nhóm 1 và nhóm 2, đa số các bệnh nhân đều có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên. Nhưng nhóm 2 có tỷ lệ bệnh nhân trên 80 tuổi giảm rõ rệt là do theo thời gian những bệnh nhân từ 60 tuổi đến 80 tuổi khi bước qua tuổi 80 đã tiến triển sang thiếu máu. Điều này cho thấy các bệnh nhân suy tim có thiếu máu thường gặp ở những bệnh nhân có thời gian suy tim dài hơn nhưng không được phát hiện bệnh kịp thời. Theo Inder S. Anand (2008) [9], khi mắc suy tim tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng dài thì nguy cơ thiếu máu càng cao. So với các tác giả trên thế giới, tuổi suy tim trung bình của chúng tôi trẻ hơn các tác giả ở các nước phát triển (Alan S. Go, Mikhail Kosibrod, Savarese, Berry) và lớn hơn tác giả Méo Stéphane Ikama ở Châu Phi (bảng 4.1). Sự khác biệt này là do các nước có điều kiện kinh tế phát triển hơn, bệnh nhân được đi khám sức khỏe thường xuyên và định kỳ, tuân thủ chế độ điều trị tốt hơn các nước đang phát triển và kém phát triển. Bảng 4. 1 So sánh với các nghiên cứu khác về độ tuổi và giới Các tác giả Tuổi Giới nữ Méo Stéphane Ikama [52] 56.9 ± 16.5 52.2% Alan S. Go [53] 72±13 66% Mikhail Kosibrod [54] 79.04±0.05 58,96% Savarese [55] 75 ± 11 24.8% 49
  60. Berry [56] 70 ± 12 29 % - Về giới tính: bệnh nhân của chúng tôi gặp nhiều ở nữ hơn ở nam, nữ chiếm 57.1%. So với các tác giả nước ngoài thì tỷ lệ này cũng không có sự khác biệt so với tác giả (Méo Stéphane Ikama (2015), Alan S. Go (2005) và cao hơn tác giả Savarese (2020) và tác giả Berry (2016). Lý do tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam là do tuổi thọ ở nữ cao hơn nam giới sau tuổi tiền mãn kinh, sự thay đổi về nội tiết tố sinh dục làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Hơn nữa phụ nữ lại dễ bị mất máu qua các lần hành kinh, mang thai và sinh đẻ, - Về tiền sử phát hiện suy tim: trong số các bệnh nhân nghiên cứu còn nhiều bệnh nhân không biết rõ chính xác thời gian mắc bệnh suy tim, khi bệnh nhân bị khó thở, phù, thì mới đi viện và đây cũng là lần đầu phát hiện suy tim. Điều này cho thấy các bệnh nhân đã trải qua một thời gian dài không được chẩn đoán và điều trị kịp thời nên vào viện trong tình trạng bệnh nặng. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có thời gian phát hiện suy tim >2 năm có tỷ lệ thiếu máu cao hơn nhóm dưới 2 năm. Thời gian mắc bệnh càng kéo dài, chế độ dinh dưỡng, hệ thống miễn dịch suy giảm càng làm mắc thêm nhiều bệnh phối hợp, nguy cơ thiếu máu càng cao. - Thời gian nằm viện trung bình, số lần tái nhập viện do suy tim, tỷ lệ tử vong, mắc các bệnh khác kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p>0,05, tuy nhiên thời gian nằm viện trung bình, tỷ lệ tái nhập viện do suy tim của nhóm suy tim có thiếu máu cao hơn nhóm suy tim không thiếu máu. Điều này có lẽ là do tình trạng bệnh của nhóm suy tim có thiếu máu nặng hơn so với nhóm không thiếu máu nên thời gian nằm viện dài hơn, số lần tái nhập viện do suy tim cao hơn - Số lượng bệnh nhân suy tim của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả trong bảng 4.1 là do trong nghiên cứu chúng tôi đã loại trừ các bệnh nhân mắc các bệnh lý gây ra thiếu máu như: các bệnh về máu, suy tim có kèm suy thận mạn, các bệnh gây thiếu máu cấp hoặc mạn (xuất huyết tiêu hoá, xơ gan, ung thư ), bệnh tim bẩm sinh, bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, các bệnh phổi mạn tính (tâm phế mạn, COPD ). 4.2. TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM 4.2.1. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm Trong 115 đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 35 bệnh nhân có thiếu máu chiếm 30.43 % tổng số bệnh nhân. Tỷ lệ này cũng tương tự so với kết quả nghiên cứu của các tác giả Savarese (2020), Cleland (2016), và thấp hơn tác giả Berry (2016) như bảng 4.2. bên dưới. 50
  61. Bảng 4. 2 So sánh tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn với các tác giả khác Tác giả Tỷ lệ thiếu máu (%) Cleland [57] 33.3% Savarese [55] 32% Berry [56] 42.8% Sự khác biệt này là do trong các nghiên cứu các tác giả đã sử dụng các định nghĩa khác nhau về thiếu máu, một phần là do các đặc tính riêng của các quần thể không giống nhau. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã loại trừ các đối tượng có các yếu tố gây thiếu máu như: các bệnh về máu, suy tim có kèm theo suy thận, trong khi có nghiên nghiên cứu không loại trừ suy thận (tác giả Berry) do đó kết quả tỷ lệ thiếu máu nghiên cứu của họ có kết quả cao hơn. Ngoài ra tuổi càng cao, mức độ suy tim càng nặng, mắc các bệnh mạn tính, bệnh mạch vành phối hợp thì tỷ lệ thiếu máu càng cao. 4.2.2 Đặc điểm thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm - Bảng 3.7 cho ta thấy nhóm bệnh nhân suy tim có thiếu máu có số lượng hồng cầu, hemoglobin, MCH, thể tích hồng cầu thấp hơn nhóm suy tim không thiếu máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P <0.05. Kết quả này cũng tương tự như kết quả của các tác giả Savarese Savarese [55] và tác giả Berry [56].Như vậy có tình trạng thiếu máu thực sự trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Điều này được giải thích do trong suy tim làm tăng giải phóng các IL-6, các cytokine tiền viêm, protein phản ứng C. Các yếu tố này ức chế thận sản xuất erythropoietin thông qua hoạt hóa GATA-2 và yếu tố B của nhân tế bào. Ngoài ra các cytokine trên cũng ức chế sự sinh sản và biệt hóa của các tế bào gốc dòng hồng cầu trong tủy xương. Ngoài ra suy tim còn hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin gây giữ muối và nước, làm tăng thể tích huyết tương gây ra hiện tượng hòa loãng máu. Một phần do các bệnh nhân suy tim sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc chống đông (trong bệnh mạch vành) càng làm tăng nguy cơ thiếu máu. - Trong 35 bệnh nhân suy tim có thiếu máu hầu hết là thiếu máu nhẹ đến vừa. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có thiếu máu mức độ nặng trở lên. Điều này là do tiêu chuẩn loại trừ của chúng tôi đã loại trừ suy thận, bệnh huyết học, các tình trạng mất máu cấp như: xuất huyết tiêu hóa, phẫu thuật 51
  62. - Trong 35 bệnh nhân thiếu máu trên chỉ có duy nhất bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa ( 2.9%) được làm xét nghiệm Fe huyết thanh, ferritin, transferrin . Trong khi đó các bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ (97.1%) còn lại thì không được làm các xét nghiệm này. - Trong 35 bệnh nhân thiếu máu có duy nhất 1 bệnh nhân thiếu máu mức độ được điều trị thiếu máu bằng truyền hồng cầu. Các bệnh nhân còn lại là những bệnh nhân thiếu máu nhẹ, không có bệnh nhân nào được điều trị bằng ESAs hay bổ sung sắt. 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VỚI NGUYÊN NHÂN VÀ MỨC ĐỘ THIẾU MÁU 4.3.1. Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim Trong các bệnh nhân suy tim thì bệnh mạch vành (62.5%) có tỷ lệ thiếu máu lớn nhất và cao hơn hẳn các nguyên nhân khác. Điều này được giải thích là do trong bệnh mạch vành giải phóng ra các yếu tố viêm như các cytokine, IL-6, và các protein C. Các yếu tố này ức chế sự sản xuất erythropoietin và ức chế tủy xương sản xuất hồng cầu. Ngoài ra trong điều trị bệnh mạch vành việc sử dụng thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu làm tiền đề cho sự thiếu máu. Chính vì lý do này mà bệnh mạch vành có tỷ lệ thiếu máu nhiều hơn các bệnh khác. Kết quả này cũng tương tự như của tác giả Savarese 69.9% [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm nguyên nhân tăng huyết áp và bệnh van tim là nguyên nhân chính suy tim nhưng tỷ lệ thiếu máu lại thấp hơn bệnh mạch vành nguyên nhân là do ở nước ta bệnh van tim chủ yếu là do thấp tim trong khi đó suy tim ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu là tăng huyết áp và bệnh mạch vành. 4.3.2. Liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA. Trong bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm có thiếu máu có nguy cơ suy tim nặng hơn (NYHA III,IV) nhóm không thiếu máu gấp 3.06 lần cao hơn tác giả của Saverese (1.18 lần). Điều này cho thấy thiếu máu làm nặng lên tình trạng suy tim hiện có. Suy tim làm giảm tưới máu ngoại vi, làm giảm cũng cấp oxy mô dẫn đến tăng hoạt hóa hệ thần kinh dịch thể và tăng giải phóng các cytokine gây ra thiếu máu. Do đó, ta thấy thiếu máu làm nặng lên tình trạng suy tim trên lâm sàng, cải thiện được tình trạng thiếu máu sẽ cải thiện được triệu chứng suy tim. Trong khi đó, 34 bệnh nhân (97.1%) thiếu máu nhẹ không được điều trị nhưng ngay tại thời điểm này nên đưa ra các khuyến cáo cho bệnh nhân điều chỉnh chế độ ăn làm cải thiện được phần nào mức độ thiếu máu. Đồng thời đưa ra các khuyến nghị cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn trong điều trị làm giảm các yếu tố nguy cơ suy tim nặng lên. 52
  63. Ở một nghiên cứu hồi cứu trên 1061 bệnh nhân suy tim có NYHA III hoặc IV, nồng độ Hb thấp ( 0.05. Chức năng tâm thu giữa 2 nhóm không có sự khác biệt là do phản ứng dãn mạch của cơ thể thông qua NO, từ đó làm giảm hậu gánh và giữ chức tâm thu thất trái không giảm thêm. Cơ chế giãn mạch này còn được thúc đẩy bởi các cytokine vì trong những suy tim này các cytokine được giải phóng. 4.3.6. Mối liên quan giữa thiếu máu và X-quang Chỉ số tim ngực trên X-quang giữa 2 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê là do các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là những bệnh nhân nặng đã có sự biến đổi trên X-quang. 53
  64. KẾT LUẬN 1. Tỷ lệ và đặc điểm của thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm - Tần suất thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm là 30.43 % - Thường gặp ở giới nữ, cao tuổi, mắc các bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim. - Thiếu máu thường gặp là thiếu máu bình sắc. - Mức độ thiếu máu thường là từ nhẹ đến vừa, chúng tôi chưa gặp thiếu máu nặng. 2. Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân, mức độ suy tim. - Suy tim trong bệnh mạch vành có tỷ lệ thiếu máu nhiều nhất, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0.05 - Trên lâm sàng mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân suy tim có thiếu máu nặng hơn nhóm không thiếu máu. Nồng độ hemoglobin có mối liên quan rõ rệt với mức độ suy tim trên lâm sàng. - Nồng độ Pro-BNP ở nhóm suy tim thiếu máu cao hơn nhóm không thiếu máu - Các chỉ số về hình thái, cấu trúc và chắc năng tim trên siêu âm tim, X-quang ngực thẳng và điện tâm đồ của nhóm suy tim thiếu máu không khác biệt với nhóm không thiếu máu. - Trong số 35 bệnh nhân suy tim thiếu máu chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân (2.9%) thiếu máu mức độ vừa được điều trị thiếu máu, 34 bệnh nhân (97.1%) còn lại chưa được điều trị thiếu máu bằng bất kỳ phương pháp nào. - Chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân thiếu máu mức độ vừa (2.9%) được là xét nghiệm sắt huyết thanh transferrin và ferritin. Các bệnh nhân còn lại không có bệnh nhân nào được làm xét nghiệm các chỉ số này. 54
  65. KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu và tham khảo tài liệu chúng tôi đưa ra những đề nghị: - Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn tính phân số tống máu giảm là khá phổ biến (30.43%) và tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân suy tim nặng. Do đó, chúng tôi cho rằng trong thực hành lâm sàng cần chú ý phát hiện sớm tình trạng thiếu máu ở tất cả các bệnh nhân suy tim mạn tính, để từ đó có những điều chỉnh trong điều trị, có đế độ theo dõi, chăm sóc, dự phòng cũng như đưa ra tiên lượng chính xác cho người bệnh. 55
  66. TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Hazinski, Mary Fran, and John M. Field, (2010), "American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science", Circulation , vol. 122, pp. S639-S946. [2] Ponikowski, Piotr, et al, (2016), "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure", European journal of heart failure, vol. 18, no. 8 , pp. 891-975,. [3] Phan Thị Thu Minh , (2003), "Tìm hiểu nguyên nhân và các yếu tố làm nặng bệnh ở các bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại viện tim mạch Việt Nam 2002”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa 1997 - 2003, Đại học Y Hà Nội. [4] Dov Wexler, Donald Silverberg, Miriam Blum, David Sheps et al, (2005) "Anaemia as a contributor to morbidity and mortality in congestive heart failure," Nephrol Dial Transplant, vol. 20, pp. vii11-vii15. [5] Hoàng Trung Vinh, ( 2002), “Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng hệ tim mạch ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính”, Tạp chí tim mạch, tập 29, pp. 616-632. [6] American Heart Association, (2005), "Heart disease and stroke statistics—2004 update. Dallas, Texas: American Heart Association, 2003", Heart Disease and Stroke. [7] Cromie N., Lee C., Struthers A.D, (2002),"Anaemia in chronic heart failure: what is its frequency in the UK and its underlying causes?", Heart, vol. 87, pp. 377-378. [8] Castaigne.A, (1998), "Epidemiology de l’insuffisance cardiaque", Cardiologie pratique, pp. 441:6-8. [9] Inder S. Anand, (2008), "Anemia and chronic heart failure: Implications and treatment options", J of the American College of Cardiology, vol. 52, no. 7, pp. 501- 511. [10] Ishani A, Weinhandl E, Zhao Z, et al, (2005), "Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction", J Am Coll Cardiol, p. 45:391–9. 56
  67. [11] Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, et al, (2005), "Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT", Circulation , p. 112:1121–7. [12] Komajda M, Anker SD, Charlesworth A, et al, (1998), "The impact of new onset anaemia on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from COMET.," Eur Heart J, vol. 27, p. 1440–6. [13] Ho, Kalon KL, et al, (1993), "The epidemiology of heart failure: the Framingham Study", Journal of the American College of Cardiology, pp. A6-A13. [14] Stewart, Simon, and Lynda Blue, eds. (2008), "Improving outcomes in chronic heart failure: a practical guide to specialist nurse intervention", John Wiley & Sons. [15] Feldman, Arthur, ed, (2009), "Heart failure: device management", John Wiley & Sons. [16] Lê Hồng Anh, (2001) "Bước đầu tìm hiểu một số yếu tố làm thuận lợi dẫn đến suy tim nặng ở bệnh nhân bệnh van tim do thấp," Luận văn tốt nghiệp bác sy y khoa. [17] Dariush M., et al, (2015), "Heart Disease and Stoke Statistics – 2015 Update a Report from the American Heart Association", Circulations, vol. 131, pp. e29– e322. [18] Karl swedberg, (2005), "Guidelines for diagnosis and treatmen of chronic HF ESC guideline", Eur heart journal, vol. 26, pp. 1115-1140. [19] Châu Ngọc Hoa, (1999), “Dịch tễ học suy tim”, Y học TPHCM, tập 3, pp. 6-11, 1999. [20] Ph ạm Tử Dương và Phạm Nguyên Sơn, (2006), "suy tim", NXB y học. [21] Cla rk, Andrew L., and Henry Dargie, (2011) "The epidemiology of heart failure," in Oxford textbook of heart failure, Oxford University Press, pp. 19-26. [22] Tr ần Đỗ Trinh, (2002) "Suy tim," in Bách khoa thư bệnh học tập 1, NXB y học, pp. 378 - 380. [23] Nguy ễn Lân Việt, (2007), “Suy tim”, Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học, pp. 393-429. 57
  68. [24] Ngô Qúy Châu., Nguyễn Lân Việt., Nguyễn Đạt Anh., Phạm Quang Vinh, (2016), “Suy tim”, Bệnh học nội khoa tập 1, NXB Y học, pp. 227-250. [25] Ph ạm Nguyễn Vinh, (2002), "Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán", Bệnh học tim mạch tập I, NXB Y học, pp. 205 - 214. [26] Ngô Qúy Châu., Nguyễn Lân Việt., Nguyễn Đạt Anh., Phạm Quang Vinh, (2016), “Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu”,Bệnh học nội khoa tập 2, NXB Y học, pp. 397-405. [27] B ạch Quốc Tuyên, (2002), "Đại cương về thiếu máu," in Bách khoa thư bệnh học, tập 1, NXB y học, pp. 140 – 142. [28] Berry C, Hogg K, Norrie J, Stevenson K, Brett M, McMurray J, (2005) "Heart failure with preserved left ventricular systolic function: a hospital cohort study", Heart, vol. 91, p. 907–913. [29] Brucks S, Little WC, Chao T, Rideman RL, Upadhya B, WesleyFarrington D, Sane DC, (2004), "Relation of anemia to diastolic heart failure and the effect on outcome," Am J Cardiol, vol. 93, pp. 1055–1057. [30] Carlos Caramelo, Soleded Just and Paloma Gil, (2007), "Anemia in heart failure: pathophysiology, pathogenesis, Treatment, and incognitae," Rev Esp Cardiol, vol. 60, no. 8, pp. 848-60. [31] Cristina Opasich, Mario Cazzola, Laura Scelsi et la. (2005), "Blunted erythropoietin production and defective iron supply for erythropoiesis as major causes of anaemia in patients with chronic heart failure," European Heart Journal, vol. 26, pp. 2232- 2237. [32] De Silva R., Rigby A.S., Witte K.K et al, (2006), "Anemia, renal dysfunction and their interaction in patients with chronic heart failure," Am J. Cardiol, vol. 98, no. 3, pp. 391-398. [33] Yi -Da Tang; Stuart D. Katz, (2008)," The prevalence of anemia in chronic heart failure and its impact on the clinical outcomes", Heart Fail, pp. 13: 387-392. [34] S. S. P. A. e. a. Inglis S.C, (2007), "Anaemia and renal function in heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy," Eur J. Heart Fail, pp. 9(4): 384-390. [35] Kalra P.R., Bolger A.P., Francis D.P et al, (2003), "Effect of anemia on exercise tolerance in chronic heart failure in men", Am J Cardiol, vol. 91, no. 7, pp. 888-891. 58
  69. [36] Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, et al, (2005) "Blunted erythropoietin production and defective iron supply for erythropoiesis as major causes of anaemia in patients with chronic heart failure", Eur Heart J, pp. 26:2232–7. [37] Weiss G, Goodnough LT, (2005), "Anemia of chronic disease", N Engl J Med , p. 352:1011–23. [38] Anand IS, Veall N, Kalra GS, et al, (1989), "Treatment of heart failure with diuretics: body compartments, renal function and plasma hormones," Eur Heart J, pp. 10:445–50. [39] Metivier F, Marchais SJ, Guerin AP, Pannier B, London GM, (2000), "Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels", Nephrol Dial Transplant, p. 15:14–8. [40] Anand IS, Chandrashekhar Y, Ferrari R, Poole-Wilson PA, Harris PC, (1993), "Pathogenesis of oedema in chronic severe anaemia: studies of body water and sodium, renal function, haemodynamic variables, and plasma hormones", Br Heart J , p. 70:357–62. [41] D. S. Silverberg, D. Wexler, M. Blum et al, (2000), "The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class and markedly reduces hospitalizations", Journal of the American College of Cardiology, Vols. vol. 35, no. 7, p. 1737–1744. [42] S. V. Rao, J. G. Jollis, R. A. Harrington et al, (2004) "Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes", Journal of the American Medical Association, Vols. 292, no. 13, p. 1555–1562. [43] D. O. Okonko, A. K.J. Mandal, C. G. Missouris, and P. A.Poole-Wilson, (2011), "Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relation to anemia, exercise capacity, and survival", Journal of the American College of Cardiology, vol. 58, no. 12, pp. 1241–1251. [44] D. Kansagara, E. Dyer, H. Englander, M. Freeman, and D. Kagen, (2011) "Treatment of Anemia in Patients with Heart Disease: A Systematic Review, Department of Veterans Affairs", Washington. 59
  70. [45] A. P. Bolger, F. R. Bartlett, H. S. Penston et al, (2006), "Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure", Journal of the American College of Cardiology., Vols. 48, no. 6, pp. 1225–1227. [46] R. I. Usmanov, E. B. Zueva, D. S. Silverberg, and M. Shaked, (2008), "Intravenous iron without erythropoietin for the treatment of iron deficiency anemia in patients with moderate to severe congestive heart failure and chronic kidney insufficiency", Journal of Nephrology, Vols. 21, no. 2, p. 236–242. [47] A. Palazzuoli, D. Silverberg, F. Iovine et al, (2006), "Erythropoietin improves anemia exercise tolerance and renal function and reduces B-type natriuretic peptide and hospitalization in patients with heart failure and anemia," American Heart Journal,, Vols. vol. 152, no. 6, pp. 1096–e9,. [48] B. P. Geisler, (2010), "Treating anemia in heart failure patients: a review of erythropoiesis- stimulating agents", Expert Opinion on Biological Therapy, Vols. 10, no. 8, p. 1209–1216. [49] D. Hefer, T. Yi, D. E. Selby et al, (2012), "Erythropoietin induces positive inotropic and lusitropic effects in murine and human myocardium", Journal of Molecular and Cellular Cardiology, Vols. 52, no. 1, pp. 256–263. [50] D. S. Silverberg, (2010) "The role of erythropoiesis stimulating agents and intravenous (IV) iron in the cardio renal anemia syndrome”, Heart Failure Reviews, Vols. 16, no. 6, p. 609–614, 2010. [51] J. S. Marques, (2013), "Perspectives for the treatment of anemia in heart failure: is there a role for vasopressin antagonists?", Congestive Heart Failure, Vols. 18, no. 1, pp. 1–3. [52] Méo Stéphane Ikama, MD, Bernice Mesmer Nsitou et al, (2015), "Prevalence of anaemia among patients with heart failure at the Brazzaville University Hospital", Cardiovasc J Afr, p. 26(3): 140–142. [53] Alan S. Go, Jingrong Yang, Lynn M. Ackerson, Krista Lepper et al, (2006), "Hemoglobin level, chronic kidney disease, and the risks of death and hospitalization inadults with chronic heart failure," Circulation, vol. 113, pp. 2713- 2723. [54] Mikhail Kosibrod, Jeptha P. Curtis, Yongfei Wang, Grace L. et al, (2005), "Anemia and outcomes in patients with heart failure", Arch Intern Med, pp. 165: 2237-2244. 60
  71. [55] Savarese, Gianluigi, et al., (2020), "Prevalence of, associations with, and prognostic role of anemia in heart failure across the ejection fraction spectrum," International journal of cardiology, vol. 298 , pp. 59-65. [56] Berry, Colin, et al, (2016), "Prognostic significance of anaemia in patients with heart failure with preserved and reduced ejection fraction: results from the MAGGIC individual patient data meta-analysi", QJM: An International Journal of Medicine 109.6 (): 3, vol. 109, no. 6 , pp. 377-382. [57] Cleland, John GF, et al, (2016), "Prevalence and outcomes of anemia and hematinic deficiencies in patients with chronic heart failure", JAMA cardiology , pp. 539-547. [58] Chu thị giang, " nghiên cứu đặc điểm và tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn tính", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. [59] Anand, Inder S., and Pankaj Gupta, (2018), "Anemia and iron deficiency in heart failure: current concepts and emerging therapies", Circulation , vol. 138, no. 1 , pp. 80-98. 61
  72. Phụ Lục 1 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. Hành chính: 1. Họ và tên bệnh nhân: Tuổi Nam/Nữ 2. Nghề nghiệp: 3. Địa chỉ: 4. Số điện thoại liên hệ: 5. Số bệnh án : 6. Ngày vào viện: Ngày ra viện: 7. Tổng số ngày điều trị: II. Chuyên Môn 1. Tiền sử: - Bệnh kèm theo: THA, ĐTĐ, đột quỵ, bệnh van tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơm tim. - Các thuốc đang dùng: UCMC/UCTT, chẹn beta, chống đông, lợi tiểu, ức chế bơm proton - Thời gian phát hiện suy tim 2. Lý do vào viện: - Hồi hộp đánh trống ngực - Đau ngực (T): - Khó thở: + Sau gắng sức + Thường xuyên - Lý do khác: 3. Bệnh sử - Thời gian phát hiện bị bệnh tim: 62