Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011

68 trang thiennha21 18/04/2022 3082

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_khang_sinh_tai_khoa_nhi.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI o0o NGUYỄN DANH HIỆU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƯNG YÊN TỪ NĂM 2010 – 2011 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng MS: CK 62.73.05 Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện: - Trường Đại học Dược Hà Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên Hà Nội - 2013
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới : Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, người trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Cũng nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các cán Bộ môn Dược lâm sàng, các thầy cô ở trường Đại Học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường. Xin trân trọng cảm ơn tất cả các đồng nghiệ,bạn bè, gia đình đã tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập. Hà Nội , ngày 10 tháng 4 năm2013 Dược Sỹ : Nguyễn Danh Hiệu
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT KS: Kháng sinh PK: Dược động học PD: Dược lực học PAE: Tác dụng hậu kháng sinh MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu MBC: Nồng độ diệt khuẩn tối thiếu
DANH MỤC CÁC BẢNG Tên bảng Nội dung Trang Bảng 1.1: Trình bày về chỉ định và chống chỉ định của một số kháng 6 sinh thông dụng cho nhi khoa. Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu 16 Bảng 1.3: Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC 17 Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu 21 Bảng 3.1: Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 - 2011 23 Bảng 3.2:. Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi 23 Bảng 3.3: Phân loại bệnh theo giới tính 24 Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính 25 Bảng 3.5: Phân loại các bệnh đường hô hấp 27 Bảng 3.6: Phân loại các bệnh tiêu hoá 28 Bảng 3.7: Tổng số thuốc, Số thuốc trung bình trong một bệnh án. 39 Bảng 3.8: . Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh 30 Bảng 3.9: Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu 32 Bảng 3.10: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp 33 Bảng 3.11: Các phác đồ phối hợp kháng sinh trong năm 2010 – 2011 35 Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh 36 Bảng 3.13: Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh 36 Bảng 3.14: Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh trung bình 38 Bảng 3.15: Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2010 39 Bảng 3.16: Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2011 40
DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Nội dung Trang Hình 3.1:. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi 24 Hình 3.2: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo giới tính 25 Hình 3.3: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm 26 bệnh chính Hình 3.4: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại các bệnh đường hô hấp 27 Hình 3.5: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ 29 tiêu hóa Hình 3.6: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ 31 tiêu hóa Hình 3.7. Biểu đồ tỷ lệ bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh 36 Hình 3.8. Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh 37 Hình 3.9. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng 40 sinh
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 PHẦN I: TỔNG QUAN 2 1.1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2 1.1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên 2 1.1.2. Qui mô bệnh viện và khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên 3 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 3 1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh [3, 13] 3 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [4, 13] 4 1.2.3. Phân loại kháng sinh 8 1.2.3.1. Theo cấu trúc hoá học 8 1.2.3.2. Phân loại dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 9 1.2.3.3. Phân loại dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh 10 1.2.3.4. Phân loại dựa trên dược động học – dược lực học (PK/PD) 10 1.3. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC KHÁNG SINH 11 1.3.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [ 1, 4, 10, 14, 16, 17] 11 1.3.2. Giai đoạn bú mẹ (Dưới 1 tuổi) [ 4, 16] 11 1.3.3. Giai đoạn trước tuổi đi học ( Từ 1 đến dưới 6 tuổi) [ 4, 6] 12 1.3.4. Thời kỳ thiếu niên ( 6 đến 15 tuổi) [ 4, 6, 16] 13 1.4. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM 13 1.4.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12] 13 1.4.2. Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng [12] 15 1.4.3. Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu (11,12) 16 1.5. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC 17 1.5.1. Mục đích [7] 17 1.5.2. Cấu trúc và danh pháp [7,18,19,21] 18 1.5.3. Nguyên tắc phân loại 19 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 21 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1. Xác định cỡ mẫu 21 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu 21 2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 22 2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 22 2.4.1. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu mô hình bệnh tật. 22 2.4.2. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh. 22 2.5. CÁC CÔNG THỨC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU [ 20] 23 2.5.1 Số ngày điều trị trung bình (G) 23 2.5.2. Số thuốc trung bình cho một đơn (A) 23 2.5.3. Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn (D) 23 PHẦN III: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 24
3.1. MÔ HÌNH BỆNH TẬT TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƯNG YÊN 24 3.1.1. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 – 2011 24 3.1.2. Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi và giới tính 24 3.1.3. Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính 26 3.1.4. Phân loại các bệnh đường hô hấp (ICD X) [8]. 27 3.1.5. Phân loại các bệnh tiêu hoá 29 3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2010 – 2011 30 3.2.1. Một số chỉ số sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 30 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh 31 3.2.3.Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu 32 3.2.4.Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp 34 3.2.5. Các phác đồ phối hợp kháng sinh 35 3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh và lý do thay đổi. 36 3.2.7. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh. 38 3.2.8. Hiệu quả sử dụng kháng sinh. 39 PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 46 4.1. KẾT LUẬN 46 4.2. ĐỀ XUẤT 47 PHỤ LỤC 48 DANH SÁCH BỆNH NHÂN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 60
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phát minh ra kháng sinh là một thành tựu quan trọng của nền y học thế giới, nó là vũ khí chống lại các bệnh nhiễm khuẩn mà trước đó loài người bó tay. Trong những thập kỷ gần đây, cùng với sự tiến bộ và sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, ngành Dược cũng đạt được những thành tựu to lớn, hàng loạt thuốc mới được đưa vào nghiên cứu và sản xuất thành công trong đó có một số lượng lớn kháng sinh cũng đã được đưa vào sử dụng đã góp phần đẩy lùi nhiều bệnh dịch trên thế giới. Hiện nay, kháng sinh là một trong những nhóm thuốc lớn, cần được quan tâm. Đặc biệt khi sử dụng kháng sinh cho trẻ em, bởi vì “ Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ”. Từ giai đoạn sơ sinh đến thời kỳ thiếu niên, cơ thể trẻ em phát triển rất nhanh, vì vậy chức năng của cơ thể ảnh hưởng rất lớn đến dược động học và dược lực học của thuốc. Ngược lại, tác dụng và độc tính của thuốc cũng ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của cơ thể trẻ em. Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh không đúng, không hợp lý, lạm dụng kháng sinh dẫn đến vi khuẩn kháng kháng sinh, việc điều trị nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó khăn và tốn kém. Trước thực trạng trên đòi hỏi các thầy thuốc, các nhà quản lý cần nghiên cứu, xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý. Có như vậy chúng ta mới ngăn chặn được tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và nâng cao được hiệu quả điều trị. Đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011” được thực hiện với mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu mô hình bệnh tật tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011. 2. Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011. Từ đó chúng tôi đánh giá và đề xuất một số biện pháp quản lý việc sử dụng kháng sinh cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên.
2 PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 1.1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên Sở y tế Hưng yên Ban Giám đốc Hội đồng tư vấn Đoàn thể - Hội đồng khoa học - HĐT & ĐT Các phòng chức Các khoa cận lâm Các khoa lâm năng ( 6 phòng) sàng ( 7 khoa ) sàng ( 15 khoa ) * Các phòng chức năng: ( 6 phòng ) 1. Kế hoạch tổng hợp. 4. Kế toán tài chính. 2. Vật tư và thiết bị y tế. 5. Quản trị. 3. Y tá điều dưỡng. 6. Bảo vệ chính trị nội bộ. * Các khoa lâm sàng trong Bệnh viện: (15 khoa)
3 1. Khoa ngoại tổng hợp. 9. Khoa tiêu hóa. 2. Khoa ngoại sọ não. 10. Khoa nội tổng hợp. 3. Khoa sản. 11. Khoa tim mạch. 4. Khoa nhi. 12. Khoa gây mê hồi sức. 5. Khoa hồi sức cấp cứu. 13. Khoa thần kinh. 6. Khoa y học cổ truyền. 14. Liên khoa Răng hàm mặt – tai mũi 7. Khoa phục hồi chức năng. họng – mắt. 8. Khoa Thận - tiết niệu. 15. Khoa ung bướu * Các khoa cận lâm sàng trong Bệnh viện: ( 7 khoa) 1. Khoa vi sinh 5. Khoa thăm dò chức năng. 2. Khoa giải phẫu bệnh. 6. Khoa dược. 3. Khoa huyết học. 7. Khoa sinh hóa. 4. Khoa Chuẩn đoán hình ảnh. 1.1.2. Qui mô bệnh viện và khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 2 trực thuộc Sở Y tế Hưng Yên với qui mô 650 giường, được tổ chức thành 6 phòng chức năng, 15 khoa Lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng. Khoa Nhi là một khoa lớn trong bệnh viện, được bố trí 100 giường bệnh, với trang thiết bị hiện đại đảm bảo cấp cứu và điều trị bệnh nhân hiệu quả. Biên chế khoa Nhi: + 14 bác sỹ trong đó có 2 CKII, 1 Thạc sỹ, 2 CKI, 9 bác sỹ. + 35 Điều dưỡng trong đó có 4 ĐD đại học, 5 cao đằng, còn lại là trung học. 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh [3, 13] “ Kháng sinh là những sản phẩm đặc biệt nhận được từ vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán tổng hợp, tổng hợp có hoạt tính sinh học cao, có tác dụng kìm hãm
4 hoặc tiêu diệt một cách chọn lọc lên một nhóm vi sinh vật xác định (vi khuẩn, nấm, động vật nguyên sinh, ) hay tế bào ung thư ở nồng độ thấp.” 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [4, 13] Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh:  Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.  Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn bào hoặc ký sinh vật.  Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.  Các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao gồm: Thăm khám lâm sàng; Các xét nghiệm lâm sàng thường quy; Tìm vi khuẩn gây bệnh.  Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:  Vi khuẩn gây bệnh  Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh: Tuỳ theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp.  Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ; tuy nhiên việc này không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được, hơn nữa thời gian thường mất nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn do các chương trình giám sát tính kháng thuốc Quốc gia hoặc do chính phòng xét nghiệm vi sinh của bệnh viện công bố là việc làm khả thi hơn cả trong điều trị khởi đầu, sau đó nếu có kết quả sẽ điều chỉnh lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn.  Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
5  Kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh thích hợp.  Trong các tổ chức khó thấm, đáng lưu ý nhất là dịch não tuỷ do sự cản trở của hàng rào máu – não. Hàng rào này bình thường rất khó thấm thuốc, khả năng thấm được cải thiện hơn khi bị viêm.  Sau đây là một số kháng sinh thấm ưu tiên vào các tổ chức: - Dịch não tuỷ: Penicilin G, chloramphenicol, co – trimoxazol, C3G, - Xương – khớp: Lincomycin, clindamycin, fluoroquinolon, C1G, C2G, C3G, - Tuyến tiền liệt: co – trimoxazol, fluoroquinolon, C3G - Mật: Ampicilin, cefoperazon, ceftriaxone,  Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân  Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai, đều có ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh.  Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.  Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD, đều có thể làm nặng thêm các tai biến bà tác dụng phụ của thuốc. Nếu bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể ảnh hưởng cả đến thai nhi hoặc đứa con.  Kháng sinh với trẻ em: Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (gentamicin, amikacin ), glycopeptid (vancomycin), polypeptide (colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất ruộng ở các lứa tuổi này.
6 Bảng 1.1: Trình bày về chỉ định và chống chỉ định của một số kháng sinh thông dụng cho nhi khoa [18] Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng – 3 tuổi Trên 3 tuổi Aminosid + + + + Beta – lactamin + + + + Oxacilin và dẫn 0 0 + + chất Colistin + + + + Co – trimoxazol 0 0 + + Cyclin 0 0 0 Cho > 8 tuổi Lincosamid 0 0 + + Macrolid + + + + Phenicol 0 - - + Quinolon 0 0 0 Cho > 15 tuổi Rifampicin + + + + Vancomycin + + + +  Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh Mục đích phối hợp kháng sinh là:  Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh Trường hợp này được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mạn tính do điều trị nhiều lần không khỏi. Ví dụ: Phối hợp amikacin với ciprofloxacin trong điều trị P. aeruginosa đã kháng với gentamicin. Phối hợp Penicilin.A với các chất ức chế men beta – lactamase (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam, ) để khôi phục lại phổ của các kháng sinh lên các chủng vi khuẩn đề kháng tiết beta – lactamase.
7  Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những vi khuẩn đề kháng Phối hợp này thường áp dụng khi điều trị các nhiễm khuẩn kéo dài. Ví dụ: Phối hợp kháng sinh trong điều trị lao, viêm màng trong tim, viêm xương  Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh - Nới rộng lên vi khuẩn kỵ khí: Đa số các kháng sinh thông dụng không có tác dụng hoặc tác dụng yếu lên các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là các chủng kỵ khí G (- ) như B. fragilis, do đó việc phối hợp kháng sinh chủ yếu để diệt vi khuẩn kỵ khí với các nhiễm khuẩn có nguy cơ nhiễm kỵ khí cao. Ví dụ: Phối hợp metronidazol với các kháng sinh khác trong các nhiễm khuẩn vùng bụng, vùng chậu vì metronidazol là thuốc diệt vi khuẩn kị khí mạnh. - Ngoài mục đích trên, việc nới rộng phổ thường không cần thiết vì: + Đã có nhiều loại kháng sinh phổ rộng và các dạng chế phẩm phối hợp sẵn. + Nếu tự ý phối hợp có thể gặp những tương tác bất lợi do không nắm vững cơ chế tác dụng. Ví dụ: Phối hợp erythromycin với lincomycin, erythromycin với chloramphenicol đều dẫn tới giảm tác dụng kháng khuẩn. + Khi phối hợp các kháng sinh tiêm, xu hướng chung hay trộn lẫn thuốc trong cùng một bơm tiêm, dễ dẫn tới tương kỵ. Ví dụ: Trộn lẫn PenicilinG hoặc ampicilin với gentamicin; trộn lẫn lincomycin với gentamicin đều gây tương kỵ.  Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định. Không có qui định cụ thể về độ dài của của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là: - Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân Suy giảm miễn dịch. - Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn trong cơ thể +2-3 ngày ở người bình thường và +5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt diều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập
8 (màng tim, màng não, xương .) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng. Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Điều trị “chớp nhoáng” Để điều trị một số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng như viêm bàng quang, niệu đạo, lậu có thể sử dụng các kháng sinh thải mạnh qua nước tiểu ở dạng còn hoạt tính như pefloxacin, spectinomycin (trobicin) một liều duy nhất là đủ làm sạch ổ nhiễm khuẩn. Cần phân biệt “điều trị chớp nhoáng” (traitements – minute): loại thứ nhất chỉ cần sử dụng kháng sinh có thời gian tác dụng ngắn nhưng có hoạt tính cao khi thải trừ qua đường tiết niệu, còn loại thứ hai dùng các kháng sinh có thời gian bán thải dài, có khả năng tập trung với nồng đô cao tại nơi nhiễm khuẩn. Trường hợp thứ 2, thực chất tuy thuốc chỉ dùng một liều duy nhất nhưng nồng độ thuốc giữ được rất lâu trong cơ thể, có khi tới vài ngày hoặc nhiều tuần lễ. 1.2.3. Phân loại kháng sinh Có nhiều cách phân loại kháng sinh như phân loại theo phổ tác dụng, theo mục đích điều trị hoặc theo cấu trúc hoá học 1.2.3.1. Theo cấu trúc hoá học * Nhóm β- lactam * Nhóm Aminosid: * Nhóm Phenicol: * Nhóm Tetracyclin * Nhóm Macrolid: * Nhóm Lincosamid: * Nhóm Quinolon: * Nhóm Sulfamycin:
9 * Nhóm Imidazol: * Nhóm Rifamycin: * Nhóm peptid : 1.2.3.2. Phân loại dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC- Minimal inhibitory Concentration) của một kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC- Minimal Bactericidal Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn. Chia KS làm 2 nhóm chính: Kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn  Kháng sinh diệt khuẩn - Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC ≈ 1) và dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương. - Nhóm này bao gồm: Penicilin, cephalosporin, aminosid, polymyxin.  Kháng sinh kìm khuẩn - Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương. - Nhóm này bao gồm: Tetracyclin, cloramphenicol, macrolid. Ý nghĩa: Giúp thầy thuốc sử dụng kháng sinh có hiệu quả hơn:  Với nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng kháng sinh kìm khuẩn để hạn chế sự sinh sản và ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn.  Với nhiễm khuẩn nặng hoặc những người có sức đề kháng kém, nên sử dụng kháng sinh diệt khuẩn.  Khi phối hợp kháng sinh: Chỉ phối hợp các kháng sinh cùng nhóm, không phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn và kìm khuẩn với nhau làm giảm tác dụng điều trị của kháng sinh.
10 1.2.3.3. Phân loại dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh  Thuốc ức chế tổng hợp vách vi khuẩn: β- lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin.  Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid, aminosid.  Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.  Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol  Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin. 1.2.3.4. Phân loại dựa trên dược động học – dược lực học (PK/PD) Tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn nhạy cảm được tiên đoán dựa trên các chỉ số nồng độ đỉnh kháng sinh trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) hay thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu. Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nghĩa là khi nồng độ thuốc trong máu đạt mức tối đa sẽ làm tăng tốc độ và mức độ diệt khuẩn Thông số đặc trưng cho kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ là tỉ lệ giữa nồng độ đỉnh trong huyết thanh (peak) và MIC90 của vi khuẩn. Kháng sinh phụ thuộc thời gian phát huy tác dụng diệt khuẩn tối đa khi nồng độ thuốc duy trì ở mức lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Đối với nhóm này nồng độ kháng sinh cao trong máu không làm tăng khả năng diệt khuẩn. Thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu T>MIC là thông số dược động học đặc trưng cho kháng sinh phụ thuộc thời gian. Ý nghĩa: Chọn chế độ liều cho kháng sinh, tối ưu hóa hiệu quả sử dụng kháng sinh. Cụ thể là với nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ sử dụng chế độ liều dài, chiến lược tối ưu hóa liều lượng. Với nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian tối ưu hóa thời gian tức là sử dụng chế độ nhiều liều hoặc tiêm truyền liên tục để có thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu là lớn nhất.
11 1.3. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC KHÁNG SINH 1.3.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [ 1, 4, 10, 14, 16, 17] Giai đoạn này nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn chỉnh về mặt chức năng. Những đặc điểm khác biệt của trẻ em lứa tuổi này so với trẻ lớn là: tỷ lệ nước trong cơ thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non có thể chiếm tới 85% trọng lượng cơ thể. Điều này quan trọng đối với các thuốc tan trong nước và có phạm vi điều trị hẹp như amino glycosis, theophylin. Lượng dịch vị trên kg cân nặng ít hơn người lớn và độ toan dịch vị kém, chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 3 tuổi, điều này ảnh hưởng đến sự ion hoá của thuốc, làm thay đổi hấp thu thuốc. Thời gian rỗng của dạ dày có thể kéo dài từ 6 – 8 giờ trong những ngày đầu và chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 6 – 8 tháng tuổi. Vì vậy các thuốc hấp thu ở dạ dày có thể tăng lên do được lưu lại. Nhu động ruột thường không đều và có thể chậm hơn người lớn, vì vậy khó có thể đoán trước được tổng lượng thuốc hấp thu. Trẻ phát triển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải trừ thuốc, vì vậy cần điều chỉnh liều cho từng bệnh nhi cụ thể. Trẻ dung nạp với các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thời cũng khó phát hiện độc tính của thuốc. Hệ men phân huỷ của thuốc chưa hoàn chỉnh. Hoạt tính chuyển hoá thuốc Cyt P450 và các men liên hợp ở giai đoạn này thấp hơn đáng kể so với người lớn (chỉ bằng 50 – 70%) Vì khả năng chuyển hoá thuốc còn kém nên nhiều thuốc được thải trừ chủ yếu bởi chuyển hoá thuốc ở gan sẽ có độ thanh thải chậm và thời gian bán thải kéo dài. * Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh ở giai đoạn sơ sinh: Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là E.coli và các trực khuẩn Gr âm khác, liên cầu B và tụ cầu. 1.3.2. Giai đoạn bú mẹ (Dưới 1 tuổi) [ 4, 16]
12 Đặc điểm cơ bản của giai đoạn này là các quá trình chuyển hoá xảy ra rất mạnh. Kết quả là chiều cao và khối lượng cơ thể tăng đáng kể. Đồng thời đang diễn ra quá trình hoàn thiện hệ tiêu hoá. Song, vì quá trình hoàn chỉnh hoá xảy ra lâu dài nên thường bị rối loạn tiêu hoá. Từ 6- 12 tháng trẻ bắt đầu hình thành các tư thế, chuyển sang ăn tạp và chập chững biết đi (16). Các chức năng sinh lý đã hoàn chỉnh so với giai đoạn sơ sinh, nhưng tỷ lệ các thành phần dịch trong cơ thể thay đổi nhanh, đặc biệt là tỷ lệ nước trên cân nặng. Đặc tính này phần nào ảnh hưởng đến phân bố thuốc trong cơ thể. Đến cuối năm đầu tiên trọng lượng của trẻ tăng gấp ba lần, chiều cao tăng gấp rưỡi lúc mới sinh. Vì vậy liều lượng thuốc cần tính theo mg/kg hoặc mg/m2 cơ thể, không nên tính theo những công thức suy từ cân nặng của người lớn (4). Hệ cơ bắp của trẻ em nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ. Do đó, nên hạn chế tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả dụng để có được một liều thuốc chính xác. Đường đưa thuốc qua da cũng đặc biệt lưu ý vì da trẻ mỏng nên khả năng thấm thuốc mạnh hơn so với người lớn. Các loại thuốc hấp thu nhiều qua da như Corticoid phải được thận trọng khi bôi vì tác dụng có thể tương đương khi dùng qua đường toàn thân. Với trẻ ở giai đoạn này việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có những rối loạn chức năng gan thận (4). 1.3.3. Giai đoạn trước tuổi đi học ( Từ 1 đến dưới 6 tuổi) [ 4, 6] Thời kỳ này tốc độ tăng trưởng chậm hơn so với thời kỳ bú mẹ. Chức năng và các bộ phận hoàn thiện dần, trẻ còn phát triển cả về vận động và tinh thần. Hệ cơ phát triển, trẻ có khả năng phối hợp các động tác khéo léo hơn ( 6). Nhưng rất khó khăn cho trẻ uống thuốc do thuốc do mùi vị khó chịu của thuốc hoặc do trẻ không chịu uống thuốc. Vì vậy cần có những dạng bào chế thích hợp dành cho trẻ em. Không dùng Tetracyclin cho trẻ độ tuổi này do nguy cơ làm đen và phá huỷ men răng. Tránh để thuốc ở tầm tay trẻ do sự hiếu động trẻ sẽ cho vào miệng mọi thứ nhặt được, trẻ dễ bị ngộ độc (4).
13 1.3.4. Thời kỳ thiếu niên ( 6 đến 15 tuổi) [ 4, 6, 16] Trong đó: - Từ 6 – dưới 12 tuổi là tuổi học sinh nhỏ. - Từ 12 – 15 tuổi là thời kì bắt đầu dậy thì. * Từ 6 – dưới 12 tuổi: Đặc điểm của lứa tuổi này là quá trình phát triển xảy ra tương đối đồng đều và cân đối. Chiều cao mỗi năm tăng khoảng 4 – 5 cm, khối lượng tăng 2kg. Hệ thống cơ phát triển mạnh. Răng vĩnh viễn thay thế răng sữa (16). Ở thời kì này ít gặp khó khăn hơn khi cho trẻ uống thuốc. Tuy nhiên tốc độ thải trừ của thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn ngay cả khi dùng một liều duy nhất. Một số thuốc như thuốc chống động kinh và Theophylin tăng chuyển hoá, các thuốc nhóm Amino glycosid có tốc độ thải trừ tăng (4) Trẻ đang tuổi đi học, vì vậy cần tránh những thuốc có tác dụng phụ gây buồn ngủ, ngủ gà. * Từ 12 – 15 tuổi: Biểu hiện rõ rệt nhất về mặt sinh lý của thời kì này là tốc độ sinh trưởng. Chiều cao của lứa tuổi này có thể tăng 5 – 8 cm, còn khối lượng tăng 4 – 8kg mỗi năm. Sự phát triển mạnh mẽ của các tổ chức và các cơ quan đã ảnh hưởng đến hoạt động hệ tim mạch. Hoạt động của tim được tăng cường vì vậy mà kích thước của nó tăng rõ rệt (16). Tế bào vỏ não đã hoàn toàn biệt hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, trí tuệ phát triển và hình thành tâm sinh lí tính giới tính (6). 1.4. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM 1.4.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12] Sau khi thăm khám lâm sàng và có được chuẩn đoán là một bệnh nhiễm khuẩn nào đó, thì thầy thuốc phải tiên đoán ngay vi khuẩn gây bệnh. Vậy tiên đoán nguyên nhân gây bệnh cần dựa vào những yếu tố nào?
14 Hầu hết các tác nhân gây bệnh có thể chẩn đoán được dựa vào yếu tố cơ địa bệnh nhân, vị trí ổ nhiễm khuẩn, các kết quả chẩn đoán nhanh, bệnh chính của bệnh nhân và các yếu tố dịch tễ ở địa phương nơi bệnh nhân mắc bệnh. Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây bệnh dựa vào cơ địa bệnh nhân: Tuổi: Trẻ sơ sinh: các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là E.coli và các trực khuẩn Gr (-) khác, liên cầu B và tụ cầu. Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi thì phế cầu, H . influenzae và não mô cầu là thường gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Tuy vậy, bệnh do H . influenzae và màng não cầu sẽ ít gặp hơn ở những nơi trẻ được tiêm đầy đủ hai loại vaccin này. Thiếu hụt miễn dịch, tế bào bẩm sinh hay mắc phải kể cả nhiễm HIV Thiếu hụt miễu dịch dịch thể: Thường nhiễm các vi khuẩn không có vỏ như phế cầu, màng não cầu, H. influenzae, tụ cầu vàng. Thiếu hụt miễn dịch tế bào: Thường gặp các vi khuẩn nội bào Listeria., Nocardia., nấm, virus và Pneumocystys carini. Nhiễm HIV: Thường gặp các vi khuẩn gây bệnh cả trong rối loạn thiếu hụt cả miễn dịch dịch thể và tế bào. Những thiếu hụt khác làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Giảm chức năng lách: Dễ nhiễm khuẩn nặng, như nhiễm khuẩn huyết do phế cầu, màng não cầu và H. influenzae Type B. Rối loạn chức năng gan nặng: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn E. coli và các trực khuẩn E. coli và các trực khuẩn Gram âm đường ruột khác. Hôi chứng thận hư: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, hay gặp nhất là bệnh viêm màng bụng tiên phát do phế cầu, các trực khuẩn Gram âm và H. influenzae Type B.
15 1.4.2. Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng [12] Da: Nhiễm khuẩn da tiên phát: Vi khuẩn thường gặp nhất là liên cầu A gây nên các nhiễm khuẩn lông ở da như: viêm quầng và các mụn phỏng ngoài da. Các nhiễm khuẩn ở sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường do tụ cầu vàng. Nhiễm khuẩn da sau chấn thương hoặc bỏng : - Giai đoạn đầu: thường do tụ cầu vàng nếu ở giai đoạn muộn và nhiễm khuẩn kéo dài thường do trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) - Chấn thương ở vùng bàng quang, tiểu khung và chấn thương nặng ở ổ bụng: thường gặp các vi khuẩn kị khí, các Clostridium sp, các trực khuẩn Gram âm đường ruột. - Do súc vật cắn: Thường là vi khuẩn Erysipelothric, Pasteurella multocida Tai giữa: Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, H. influenzae, B. catarrhalis, liên cầu nhóm A. Riêng ở trẻ sơ sinh có thể gặp các trực khuẩn Gram âm đường ruột. Xoang: Các vi khuẩn thường gặp là H.influenzae (nontype), phế cầu và các vi khuẩn kị khí từ khoang miệng. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn xoang mạn tính hoặc cơ thể trẻ bị suy kiệt có thể gặp tụ cầu vàng, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Pseudomonas, Aspergilus. Các trẻ bị đái tháo đường, cơ thể suy kiệt có thể gặp Phycomycetes. Họng: Liên cầu A hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp khuẩn bạch cầu (C. diphtheriae ). Tuy nhiên, bệnh bạch hầu họng hiện nay rất hiếm gặp do trẻ được tiêm chủng. Lậu cầu cũng gặp ở các trẻ có tiền sử bị lây nhiễm qua đường tình dục. Miệng: Nấm Candida, các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú, trẻ điều trị kháng sinh nhiều ngày và những trẻ cơ thể suy yếu. Nắp thanh quản và thanh quản: Thường gặp nhất là H.influenzae Type B và khuẩn bạch cầu. Tuy vậy hiện nay bạch hầu thanh quản còn rất ít gặp do trẻ được tiêm chủng.
16 Phế quản – Phổi: Hay gặp nhất là phế cầu, H.influenzae Type B. Liên cầu B thường gặp ở trẻ sơ sinh. Klebsiella và các vi khuẩn Gram âm khác và tụ cầu vàng thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi. Các M.pneumoniae thường gặp hơn ở trẻ trên 5 tuổi. Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị ép xe phổi, các trẻ có hội chứng hít, dị vật đường thở. Lao thường gặp ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây ở người lớn, tràn dịch màng phổi thường do tụ cầu vàng, C. Trachomtinii cũng có thể gặp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi. Pneumocytis carinii thường gây viêm phổi ở trẻ nhiễm HIV. Đường tiêu hoá: Trực khuẩn lỵ (Shigella) thường gây thành dịch vào mùa hè. Trẻ nhỏ dễ mặc bệnh hơn và thường có sốt cao,đi ngoài phân máu mũi. Lỵ amid thường gặp nhiều hơn ở trẻ lớn đi ngoài phân máu mũi, nhưng thường không có sốt, ít khi có dấu hiệu mất nước kèm theo như lỵ trực khuẩn. Thương hàn thường gây dịch lẻ tẻ, trẻ mắc bệnh thường sốt cao liên tục kéo dài trên 7 ngày kèm theo rối loạn tiêu hoá như đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, táo bón hoặc ỉa lỏng. Tả thường gây thường gây thành dịch lớn vào mùa hè, bệnh nhân bị ỉa chảy nhiều lần phân nhiều nước và nôn nhiều lần, trẻ mất nước suy sụp nhanh. E.coli thường gây viêm đường mật, áp xe gan do giun lên đường mật hoặc các nhiễm khuẩn khác trên ổ bụng. Ngoài ra cũng có thể gặp ỉa chảy do E. coli gây bệnh. H.pylori chủ yếu gây viêm loét dạ dày và hành tá tràng ở trẻ em gây biến chứng xuất huyết tiêu hoá. Giardia, Lambia cũng gây rối loạn tiêu hoá và ỉa chảy kéo dài. Đường tiết niệu: Hay gặp nhất là E. coli và trực khuẩn Gram âm đường ruột khác Enterococus thường gặp ở trẻ nhiễm tiết niệu tái phát. Trực khuẩn mủ xanh hay thường gặp ở trẻ nhiễm khuẩn bệnh viện như phải nằm lâu do hôn mê nằm liệt giường gây loét và phải đặt sonde bàng quang Tụ cầu vàng hay gặp ở các trẻ bị áp xe thận hay trẻ bị nhiễm khuẩn huyết. 1.4.3. Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu (11,12) Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu Vi Vi khuẩn gây bệnh Thuốc lựa chọn Thuốc lựa chọn thay khuẩn hàng đầu thế Trực Clostridium Metronidazol (uống) Clindamycin (uống)
17 khuẩn Penicilin G + kháng Gr (+) Clostridium sp độc tố uốn ván Clindamycin hoặc Ampicilin + Metronidazol Listeria monocytogens Gentamicin Cotrimoxazol Corynebacterium diphtheriae Penicilin G Erythromycin Cầu Neisseria meningitidis (Màng Penicilin G Chloramphenicol khuẩn não cầu) Gr (-) Neisseria gonorrhoeae (lậu Spectinomycin hoặc Cephalosporin thế hệ cầu) Ceftriaxon 3 hoặc Cefixim Trực Enterobacter sp. Cefotaxim hoặc Imipenem, Cefotaxim khuẩn Ceftriaxon hoặc Ceftriaxon Gr (-) E. coli Aminoglycosid Imipenem H. influenzae Chloramphenicol Cefuroxim hoặc Amoxicilin – clavulanat Trực khuẩn mủ xanh Ceftazidim Imipenem hoặc Carbenicilin + aminosid Samonella sp Cloramphenicol Cefotaxim hoặc amoxicillin Ceftazidim (nếu còn nhạy) Lỵ trực khuẩn Cotrimoxazol (nếu Acid nalidixic còn nhạy) Các Chlamydia pneumoniae Tetracyclin Erythromycin loại Chlamydia psittaci khác Ricketsia Tetracyclin Chloramphenicol 1.5. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC 1.5.1. Mục đích [7] Mục địch của hệ thống phân loại ATC là cung cấp một công cụ cho các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc, nhằm cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc. Nó được WHO coi là một tiêu chuẩn quốc tế cho việc nghiên cứu về lĩnh vực này. Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác. Sự phân loại một chất trong hệ thống ATC không phải là một khuyến cáo sử dụng thuốc, cũng không nhằm đánh giá chất lượng của một thuốc hay một nhóm thuốc.
18 1.5.2. Cấu trúc và danh pháp [7,18,19,21]  Danh pháp: Tên hoạt chất trong hệ thống phân loại ATC được ghi theo tên quốc tế (INN). Nếu không có tên quốc tế thì chọn theo tên được chấp nhận ở Mỹ (United States Approved Name) hoặc tên được chấp nhận ở Anh (British Approved Name).  Cấu trúc: Hệ thống phân loại ATC được xây dựng dựa trên cơ sở ba yếu tố:  Bộ phận cơ thể mà thuốc tác động vào (Anatomycal)  Tác dụng điều trị của thuốc (Therapeutic)  Các đặc trưng hoá học của thuốc (Chemical) Trong hệ thống phân loại này, mỗi thuốc sẽ có ít nhất một mã bao gồm năm bậc phân loại được ký hiệu dưới dạng những nhóm chữ và số khác nhau. Bảng 1.3: Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC Bậc Ký hiệu ý nghĩa Chỉ bộ phận giải phẫu của cơ thể nơi mà nhà 1 01 chữ cái thuốc tác động vào. Bậc 1 được chia làm 14 nhóm nhỏ tương đương với 14 chữ cái. 2 Chỉ tác dụng điều trị chính có liên quan đến bộ 02 ký tự số phận giải phẫu cơ thể mà thuốc tác động vào. 3 01 chữ cái Chỉ nhóm điều trị cụ thể 4 Chỉ nhóm hoá học có liên quan đến tác dụng 01 chữ cái dược lý. 5 02 ký tự số Chỉ nhóm chức hoá học cụ thể của thuốc. Ví dụ: Ampicilin có mã ATC là J01CA01, trong đó: Bậc 1: J chỉ nơi tác dụng của thuốc: hệ kháng khuẩn. Bậc 2: J.01 chỉ tác dụng điều trị chính: Kháng khuẩn tác dụng toàn thân. Bậc 3: J.01.C chỉ nhóm tác dụng dược lý cụ thể: Kháng khuẩn nhóm B – lactam, các Penicilin. Bậc 4: J.01.C.A chỉ nhóm chức hoá học liên quan đến tác dụng: các Penicilin phổ rộng. Bậc 5:J .01.C.A.01 để chỉ đích danh tên hoạt động chất là: Ampicilin ( 18,19
19 1.5.3. Nguyên tắc phân loại Nguyên tắc chung:  Xếp theo tác dụng điều trị chủ yếu để mỗi thuốc có ít nhất một mã số xếp loại.  Nhưng thuốc cũng có thể có trên một mã số, nếu có tác dụng điều trị khác hẳn nhau một cách rõ rệt. Các trường hợp này đều phải có chú thích.  Thuốc có nhiều chỉ định điều trị chủ yếu hoặc được dùng để điều trị các bệnh khác nhau ở một số nước, thì cũng xếp một mã và chú thích thêm ở mục tra cứu.  Tên thuốc trong phân loại ATC phải theo danh pháp INN.  Mã đề nghị cho một thuốc mới phải do hội đồng của WHO thông qua và ban hành. Thay đổi mã thuốc cũng phải theo trình tự như vậy. Phân loại chế phẩm: Chế phẩm đơn thành phần là chế phẩm chỉ chứa một loại hoạt chất chính ( kể cả hỗn hợp đồng phân lập thể), có thể có thêm thành phần khác có tác dụng phụ trợ. Ví dụ: * Kháng sinh + chất gây tê nơi tiêm. * Aspirin + NaHCO3 : Giảm kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá. * Hoạt chất chính + Tác nhân làm bền vững chế phẩm. Các chế phẩm hỗn hợp là chế phẩm có chứa 2 hay nhiều hoạt chất chính được xếp loại theo nguyên tắc sau:  Hai hay nhiều thành phần hoạt chất thuộc cùng một nhóm tác dụng điều trị hỗn hợp thì được xếp thứ 20 hoặc 30 ở bậc phân loại thứ 5. Ví dụ: NO1BB02 Lidocain/ N01BB04 Prilocain ->> N01BB20 là dạng phối hợp của Lidocain và Prilocain.  Hai hay nhiều thành phần hoạt chất không cùng nhóm, nhưng tác dụng điều trị như nhau thì xếp thì cùng một mã nhưng xếp sau số 50. Ví dụ: Chế phẩm Acetyl salisylic acid có thêm một thành phần khác là codein hoặc cafein nhưng có cùng tác dụng giảm đau thì được xếp vào mã N02BA51. Các dạngphối hợp có cùng hoạt chất thì thường có cùng mã ATC.
20  Các dạng phối hợp có chứa chất hướng tâm thần mà không phân loại theo mã N05 hoặc N06 thì phân loại theo bậc 5 có mã từ 70 thở lên. Ví dụ: N02BA77 là Ethenzamide kết hợp với các chất hướng thần.
21 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Đa Khoa – tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 – 2011, lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp. Bệnh án có sử dụng kháng sinh. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu - Bệnh viện Đa Khoa – tỉnh Hưng Yên. - Bộ môn Dược lâm sàng – Đại Học Dược Hà Nội. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Xác định cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần thể (2) 2 PP(1− ) NZ= . (1−α /2) d2 (2.1) Trong đó: + N là cỡ mẫu. + Z là hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn) + P là tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hưng Yên. + d là sai số cho phép giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiên cứu. + α là mức ý nghĩa thống kê ( với độ tin cậy là 95% thì α = 0,05). Chọn d = 5%, tra bảng ta có Z= 1,96. Do không có báo cáo về tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hưng Yên, chúng tôi quyết định lấy cỡ mẫu tối đa tức P = 0,5. Thay vào công thức (2.1) ta có: N = 384. Thực tế chúng tôi lấy 500 bệnh án 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu - Tổng số bệnh án của khoa Nhi năm 2010 là 7248 bệnh án, năm 2011 là 8342 bệnh án, với cỡ mẫu cần lấy tối thiểu là 384 bệnh án. Vì vậy chúng tôi quyết định chọn
22 mẫu hệ thống như sau: cứ 30 bệnh án chúng tôi rút một bệnh án để lấy (loại trừ bệnh án của bệnh nhân trốn viện hoặc chuyển viện trong vòng 24 giờ vì các bệnh án này không có giá trị theo dõi sử dụng thuốc, các bệnh án tử vong xếp loại riêng không lấy vào số liệu khảo sát) Như vậy chúng tôi lấy bệnh án như ở bảng 2.1 Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu Năm 2010 2011 Tổng Tổng số bệnh án 7248 8342 15680 Tổng số bệnh án lấy 230 270 500 Lập phiếu ghi chép các bệnh án được chọn (Phụ lục 1) Bệnh án được phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp. 2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU - Số liệu thu thập được xử lí bằng chương trình Excell for windows. - Dùng phương pháp so sánh tỉ trọng, so sánh xác xuất thống kê, lập bảng vẽ biểu đồ đánh giá từng chỉ tiêu. - Trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu những bệnh án có chẩn đoán xác định một bệnh nhiễm khuẩn mà được kê sử dụng kháng sinh thì được xếp vào số bệnh án bệnh án sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn. Những bệnh án không có dấu hiệu nhiễm khuẩn (như không sốt, số lượng bạch cầu không tăng ) mà kê sử dụng kháng sinh thì xếp vào số bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng. 2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.4.1. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu mô hình bệnh tật. * Số ngày điều trị trung bình qua các năm. * Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính. * Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh chính. * Phân loại các bệnh đường hô hấp. * Phân loại các bệnh đường tiêu hóa. 2.4.2. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh.
23 * Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh. * Một số chỉ sử dụng thuốc kháng sinh tai bệnh viện. * Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng. * Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp. * Các phác đồ phối hợp kháng sinh. * Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý do thay đổi. * Thời gian sử dụng kháng sinh. * Hiệu quả sử dụng kháng sinh. 2.5. CÁC CÔNG THỨC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU [ 20] 2.5.1 Số ngày điều trị trung bình (G) Tæng sè ngµy ®iÒu trÞ G = Tæng sè bÖnh nh©n ®iÒu trÞ (2.1) 2.5.2. Số thuốc trung bình cho một đơn (A) Tæng sè thuèc ®îc kª A = Tæng sè bÖnh ¸n (2.2) 2.5.3. Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn (D) Tæng thuèc kh¸ng sinh D = .100% Tæng sè ®¬n cã kª kh¸ng sinh (2.3)
24 PHẦN III: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN 3.1. MÔ HÌNH BỆNH TẬT TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƯNG YÊN 3.1.1. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 – 2011 Theo các số liệu lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp, số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân tại khoa Nhi được tính theo công thức 2.1. Kết quả thể hiện qua bảng 3.1 Bảng 3.1: Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 - 2011 Tổng số bệnh nhân Tổng số ngày Số ngày điều trị Năm điều trị điều trị trung bình 2010 7248 681332 9,4 2011 8342 73375 8,2 Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2011 giảm so với năm 2010 là 1,2 ngày, sự thay đổi này phụ thuộc vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị. 3.1.2. Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi và giới tính * Theo tuổi Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi Năm 2010 Năm 2011 Lứa tuổi Số bệnh Tỷ lệ% Số bệnh Tỷ lệ% nhân nhân Sơ sinh 12 5,2 16 5,9 Thời kỳ bú mẹ 34 14,8 41 15,2 (từ 1 tháng – dưới 1 tuổi) Trước khi đi học 121 52,6 156 57,8 (từ 1 – 6 tuổi) Thời kỳ thiếu niên 63 27,4 57 21,1 (Từ 6 – 15 tuổi) Tổng 230 100 270 100
25 60 57.8 52.6 50 40 Sơ sinh 30 27.4 Thời ký bú mẹ 21.1 Trước khi đi học 20 14.8 15.2 Thời kỳ niên thiếu 10 5.2 5.9 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.1: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi. Nhận xét Lứa tuổi trước khi đi học ( từ 1 đến dưới 6 tuổi) trẻ có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong cả hai năm ( năm 2010 là 52,6%, năm 2011 là 57,8%). Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi sơ sinh vẫn còn cao do có một số lượng bệnh nhân các bệnh nhiễm khuẩn rốn, nhiễm khuẩn do sặc sữa, một số sơ sinh từ khoa Sản chuyển đến, các bệnh nhân này thường mắc các bệnh bẩm sinh, sinh thiếu tháng hoặc các tai biến sản khoa trong quá trình sinh đẻ. * Theo giới tính Bảng 3.3: Phân loại bệnh theo giới tính Năm 2010 Năm 2011 Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ% Số bệnh nhân Tỷ lệ% Nam 127 55,3 157 58,2 Nữ 103 44,7 113 41,8 Tổng 230 100 270 100
26 58.2 60 55.3 50 44.7 41.8 40 30 Nam Nữ 20 10 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.2: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo giới tính Nhận xét Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ trong 2 năm 2010 và 2011 là tương đương nhau. 3.1.3. Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, Tôi được kết quả thể hiện qua bảng và được thể hiện trên biểu đồ. Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính Năm 2010 Năm 2011 Nhóm bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Các bệnh đường hô hấp 119 51,7 147 54,4 Các bệnh hệ tiêu hoá 46 20,0 53 19,6 Các bệnh Nhiễm trùng, 32 13,9 41 15,2 ký sinh trùng Các bệnh về thận, tiết 12 5,2 11 4,1 niệu Các bệnh Tim mạch 5 2,2 4 1,5 Các bệnh Khác 16 7,0 14 5,2 Tổng 230 100 270 100
27 60 54.4 51.7 50 40 Các bệnh đường hô hấp 30 Các bệnh hệ tiêu hóa 20 19.6 20 Bệnh nhiễm trùng, ký 13.9 15.2 sinh trùng 10 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.3: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính Nhận xét Tỷ lệ bệnh nhân được phân loại theo nhóm bệnh chính được thể hiện tại bảng 3.4, ta thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 51,7% và năm tỷ lệ 2011 là 54,4 % ), sau đến các bệnh hệ tiêu hóa (năm 2010 tỷ lệ là 20% và năm 2011 tỷ lệ là 19,6%) và các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng ( năm 2010 tỷ lệ là 13,9% và tỷ lệ năm 2011 là 15,2%). Các bệnh khác trong mẫu nghiên cứu này là một số bệnh ít gặp như: Dị ứng, Hạ đường huyết, đau đầu 3.1.4. Phân loại bệnh nhân nhi theo các bệnh đường hô hấp (ICD X) [8]. Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, kết quả năm 2010 có 119 bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp, năm 2011 có 147 bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp. Tôi lấy số bệnh án này phân tích tỷ lệ các bệnh cụ thể trong số các bệnh đường hô hấp. kết quả được thể hiện tại bảng 3.5 và biểu đồ 3.4 Bảng 3.5: Phân loại các bệnh đường hô hấp Năm 2010 Năm 2011 Mã bệnh Tên bệnh Số bệnh Tỷ lệ % Số bệnh Tỷ lệ % nhân nhân
28 J120 Viêm phế quản cấp 41 34,4 57 38,9 J02 Viêm họng cấp 32 26,9 33 22,5 J18 Viêm phổi không xác định 18 15,1 17 11,2 vi sinh vật J15 Viêm phổi do nhiễm trùng 12 10,1 18 12,3 J03 Viêm Amydal cấp 7 5,9 8 5,5 J45 Hen 4 3,4 5 3,4 Mã khác Các bệnh đường hô hấp 5 4,2 9 6,2 khác Tổng 119 100 147 100 40 38.9 35 34.4 30 26.9 Viêm phế quản cấp 25 22.5 20 Viêm họng cấp 15.1 15 11.2 Viêm phổi không xác 10 định 5 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.4: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại các bệnh đường hô hấp Nhận xét Trong hai năm 2010 và 2011 tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp (J20) cao nhất trong các bệnh đường hô hấp ( năm 2010 tỷ lệ là 34,4% và năm 2011 tỷ lệ là 38,9%). Năm 2011 tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp cao hơn năm 2010 là 4,5%. Tiếp
29 đến bệnh viêm họng cấp và viêm phổi không xác định vi sinh vật. Đây là các bệnh trẻ em hay mắc khi thời tiết thay đỏi. Bệnh Hen và viêm Amydal cấp chiếm tỷ lệ thấp. 3.1.5. Phân loại các bệnh tiêu hoá Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, kết quả năm 2010 có 46 bệnh nhân mắc bệnh hệ tiêu hóa, năm 2011 có 53 bệnh nhân mắc bệnh hệ tiêu hóa.Tôi lấy số bệnh án này phân tích tỷ lệ các bệnh cụ thể trong số các bệnh hệ tiêu hóa. kết quả được thể hiện tại bảng 3.6 và biểu đồ 3.5. Bảng 3.6: Phân loại các bệnh tiêu hoá Năm 2010 Năm 2011 Mã bệnh Tên bệnh Số bệnh Tỷ lệ % Số bệnh Tỷ lệ % nhân nhân Ỉa chảy và viêm dạ dày - A09 18 39,1 23 43,4 ruột do nhiễm trùng Nhiễm virut dường ruột A08.4 12 26,1 11 20,7 không xác định A08.0 Viêm ruột do Rotavirus 4 9 7 13,2 A06 Nhiễm amip 3 6,5 5 9,4 Nhiễm độc thức ăn do vi A05 6 13 5 9,4 trùng khác. Mã khác Các bệnh khác 3 6,3 2 3,9 Tổng 46 100 53 100
30 45 43.4 40 39.1 Ỉa chảy & viêm dạ 35 dày, ruột do nhiễm 30 trùng 26.1 25 Viêm virut đường 20.7 20 ruột không xác định 15 13 10 9.4 Nhiễm độc thức ăn 5 do vi trùng khác 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.5: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ tiêu hóa Nhận xét Trong các bệnh hệ tiêu hóa thì bệnh Ỉa chảy và viêm dạ dày - ruột do nhiễm trùng (A09) chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 39,1% và năm 2011 tỷ lệ là 43,4%) 3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2010 – 2011 3.2.1. Một số chỉ số sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, áp dụng (2.2). ( 2.3) . Tôi được kết quả thể hiện qua bảng 3.7 Bảng 3.7: Tổng số thuốc, Số thuốc trung bình trong một bệnh án. Năm 2010 Năm 2011 TT Chỉ tiêu T.Số Số thuôc TB T.Số Số thuôcTB thuốc (n=230) thuốc (n=270) Số thuốc trung bình trong 1 966 4,2 1269 4,7 một bệnh án Số thuốc kê tên gốc trung 2 809,6 3,52 920,7 3,41 bình trong một bệnh án Số kháng sinh tiêm trung 3 351,9 1.53 434,7 1.61 bình trong một bệnh án Số kháng sinh đường uống 4 73,6 0,32 99,9 0,37 trung bình trong một bệnh án
31 Nhận xét Qua bảng 3.7 cho thấy: Số thuốc trung bình trong một bệnh án năm 2010 là 4,2 năm 2011 là 4,7 con số này còn cao . Số thuốc trung bình trong một bệnh án năm 2011 cao hơn năm 2010 (4,7 so với 4,2). Tỷ lệ thuốc kê tên gốc so với số thuốc trung bình trong một bệnh án năm 2010 là 83,8% (3,52/4,2) và năm 2011 là 72,5% ( 3,41/4,7). Tỷ lệ kê này năm 2010 cao hơn 2011. 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, kết quả năm 2010 có 185 bệnh án có sử dụng kháng sinh, năm 2011 có 232 bệnh án có sử dụng kháng sinh. Tôi lấy số bệnh án này phân tích các chỉ số tiếp theo. kết quả được thể hiện tại bảng 3.7 và biểu đồ 3.6. Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh 2010 2011 Năm Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ % (n = 230) (n=270) Tổng số bệnh án 230 100 270 100 Số bệnh án có sử dụng KS 185 80,4 232 85,9 Số bệnh án không sử dụng KS 45 19,6 38 14,1 Số bệnh án sử dụng KS điều trị 167 72,6 207 76,6 nhiễm khuẩn Số bệnh án sử dụng KS dự 18 7,8 25 9,3 phòng
32 90 85.9 80.4 80 76.6 72.6 70 Số BA có sử dụng KS 60 50 Số BA không sử dụng KS 40 Số BA sử dụng KS điều 30 trị nhiễm khuẩn 19.6 Số BA điều trị dự phòng 20 14.1 10 7.8 9.3 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.6: Biểu đồ tỷ lệ bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh Nhận xét Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi là trong cả hai năm 2010 và 2011 là rất cao (năm 2010 tỷ lệ là 80,4% và năm 2011 là 85,9%), Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng trong hai năm 2010 và 2011 tương đối cao (năm 2010 tỷ lệ là 7,8% và năm 2011 tỷ lệ là 9,3%). 3.2.3.Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu Qua khảo sát 185 bệnh án sử dụng kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án sử dụng kháng sinh năm 2011, kết quả thể hiện qua bảng 3.9
33 Bảng 3.9. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu Năm 2010 Năm 2011 TT Tên kháng sinh Mã ATC Đường Số Tỷ lệ% Số Tỷ lệ% Hàm lượng dùng bệnh (n=185) bệnh (n=232) nhân nhân 1 Ceftriaxon 1g J01DA13 IV 83 44,9 107 46,1 2 Gentamicin (40mg, 80mg) J01GB03 IM 59 32 75 32,3 3 Ampicilin 1g J01CA01 IV 52 28,1 61 26,3 4 Cefuroxim 1g J01DA06 IV 47 25,4 69 29,7 5 Amikacin 500mg J01GB06 IV 32 17,3 41 17,7 6 Cefoperazon 1g J01DA32 IV 25 13,5 29 12,5 7 Cefazolin 1g J01DA04 IV 25 13,5 22 9,5 8 Cefotaxim 1g J01DA10 IV 21 11,4 34 14,6 9 Lincomycin 600mg J01FF02 IV 14 7,6 19 8,2 10 Ceftazidim 1g J01DA11 IV 12 6,9 13 5,6 11 Penicilin 1MUI J01CE01 IV 5 2,7 8 3,4 12 Ampicilin 250 mg J01CA01 U 3 1,6 0 0 13 Co-Trimoxazol 480mg J01EE01 U 10 5,4 12 5,2 14 Cefalexin 500mg J01DA01 U 10 5,4 7 3 15 Oxacilin 500 mg J01CF04 U 3 1,6 0 0 16 Spiramycin 1,5MUI J01FA02 U 5 2,7 0 0 17 Amoxicilin 500mg J01CA04 U 13 7 17 7,3 18 Nalidixic acid 500mg G04AB01 U 17 9,2 23 9,9 19 Penicilin 400.000 UI J01CE01 U 1 0,54 3 1,3 20 Metronidazol 250mg J01XD01 U 12 6,5 15 6,5 21 Erythromycin 250mg J01FA01 U 1 0,54 0 0
34 Nhận xét Qua bảng 3.9 ta thấy chủ yếu bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên được kháng sinh đường tiêm. Trong số các kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh Ceftriaxon 1g trong hai năm 2010 và 2011 là cao nhất trong số các kháng sinh được sử dụng ( Năm 2010 tỷ lệ là 44,9% và năm 2011 tỷ lệ là 46,1%). Tỷ lệ Gentamicin 40mg, Gentamicin 80 mg và Amikacin cũng rất cao, do hai loại kháng sinh này được sử dụng chủ yếu là phối hợp cùng các kháng sinh khác Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng đường uống rất thấp, một số nhóm kháng sinh như Tetracyclin không thấy sử dụng trong hồi cứu này. 3.2.4.Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp Qua khảo sát 185 bệnh án có sử dụng kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án có sử dụng kháng sinh năm 2011, Tôi có kết quả ở bảng 3.10. Tỷ lệ này được tính theo số bệnh án có sử dụng 1 loại kháng sinh hoặc đồng thời 2 loại kháng sinh trở lên, trong suốt quá trình điều trị tại khoa Nhi. Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp Năm 2010 Năm 2011 Nhóm bệnh Dùng KS Dùng KS Dùng KS Dùng KS đơn độc phối hợp đơn độc phối hợp Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ B.N % B.N % B.N % B.N % (n=185) (n=185) (n=232) (n=232) Các bệnh 41 22,2 67 36,2 54 23,3 83 35,8 đường hô hấp Các bệnh hệ 24 13,1 15 8,1 29 12.6 17 7,4 tiêu hoá Các bệnh 18 9,8 7 3,8 25 10,8 11 4,8
35 Nhiễm trùng, ký sinh trùng Các bệnh về 2 1,0 7 3,8 2 0,8 5 2,1 thận, tiết niệu Các bệnh Tim 2 1,0 0 0 1 0,4 0 0 mạch Các bệnh Khác 2 1,0 0 0 3 1,2 2 0,8 Tổng 89 48,1 96 51,9 114 49,1 118 50,9 Nhận xét Qua bảng cho thấy, Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp trong 2 năm 2010 và 2011 là tương đương, dao động khoảng 50%. Tuy tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp năm 2011 giảm hơn năm 2010 là 1%. Lý do, trong một số bệnh án sử dụng kháng sinh đặc hiệu thì chỉ cần sử dụng một loại kháng sinh dó trong trong suốt quá trình điều trị đã đạt được hiệu quả. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp điều trị các bệnh đường hô hấp trong 2 năm 2010 và 2011 đều cao nhất, tiếp theo là các bệnh đường tiêu hóa và bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng. 3.2.5. Các phác đồ phối hợp kháng sinh Qua khảo sát 185 bệnh án có sử dụng kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án có sử dụng kháng sinh năm 2011, Tôi tiến hành thống kê các kiểu phối hợp kháng sinh, kết quả ở bảng 3.11. Bảng 3.11: Các phác đồ phối hợp kháng sinh trong năm 2010 – 2011 TT Các kiểu phối hợp Năm 2010 Năm 2011 Số ca Tỷ lệ % Số ca Tỷ lệ % (n = 96) (n=118) 1 Ceftriaxon + Amikacin 36 37.50 46 38.98 2 Cefuroxim + Amikacin 23 23.96 24 20.34 3 Ampicilin + Gentamicin 11 11.46 10 8.47 4 Cefotaxim + Gentamicin 6 6.25 9 7.63 5 Cefalexin + Gentamicin 2 2.08 4 3.39 6 Penicilin + Gentamicin 1 1.04 0.00
36 7 Ampicilin + Acid nalidixic 1 1.04 0 0.00 8 Lincomycin + Gentamicin 5 5.21 9 7.63 9 Cefalexin + Cotrimoxazol 2 2.08 3 2.54 10 Cotrimoxazol + Acid 2 2.08 2 nalidixic 1.69 11 Oxacilin + Cotrimoxazol 1 1.04 0 0.00 12 Ampicilin + Cotrimoxazol 2 2.08 2 1.69 13 Cefotaxim + Cotrimoxazol 0 0 2 1.69 14 Ampicilin + Metronidazol 2 2.08 2 1.69 15 Ampiciin + Gentamicin 2 2.08 3 otrimoxazol 2.54 Tổng 96 100 118 100 Nhận xét Trong cả hai năm 2010 - 2011,Gentamicin được sử dụng phối hợp nhiều nhất, sau đến Amikacin. 3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh và lý do thay đổi. * Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh. Trong số bệnh án có sử dụng kháng sinh, tôi thống kê số bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị .Ceftriaxon + Gentamicin cũng được sử dụng trong nhiều bệnh án. Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh TT Năm 2010 Năm 2011 Chỉ tiêu Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % (n=185) (n=232) 1 Số bệnh án có sử dụng 185 100 232 100 KS 2 Số BN thay KS/ đợt điều 36 19,5 41 17,7 trị 3 Số BN thay KS 1 lần KS/ 29 15,7 39 16,8 đợt điều trị 4 Số BN thay KS 2 lần/ đợt 7 3,8 2 0,9 điều trị
37 20 19.5 17.7 18 16.8 16 15.7 14 Số BN thay KS/ đợt 12 điều trị 10 Số BN thay KS 1 lần 8 KS/ đợt điều trị 6 Số BN thay KS 2 lần/ 4 3.8 đợt điều trị 2 0.9 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.7. Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh * Lý do thay đổi. Bảng 3.13. Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh Năm 2010 Năm 2011 Số lượt Tỷ lệ % Số lượt Tỷ lệ% Lý do thay đổi thay đổi Thay đổi theo đặc điểm lâm sàng 31 86,1 34 82,9 Do khoa Dược hết thuốc 3 8,3 4 9,8 Không rõ 2 5,6 3 7,3 Tổng số 36 100 41 100 90 86.1 82.9 80 70 60 Thay đổi theo đặc điểm lâm sàng 50 Khoa dược hết thuốc 40 30 Không rõ 20 9.8 10 8.3 5.6 7.3 0 Năm 2010 Năm 2011
38 Hình 3.8. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh Nhận xét: Phần lớn lý do thay đổi phác đồ điều trị là theo đặc điểm lâm sàng tức là theo diễn biến của bệnh ( Năm 2010 tỷ lệ 86,1% và năm 2011 tỷ lệ là 82,9%) . Lý do thay đổi do khoa Dược hết thuốc vẫn còn cao đánh giá công tác cung ứng thuốc chưa đạt yêu cầu điều trị. Phần thay đổi không rõ lý do gồm những bệnh án mà bác sỹ không ghi lý do thay đổi trong bệnh án, chiếm tỷ lệ thấp ( năm 2010 tỷ lệ là 5,6% và năm 2011 tỷ lệ là 7,3%). 3.2.7. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh. Qua nghiên cứu 185 bệnh án sử dụng thuốc kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án sử dụng thuốc kháng sinh năm 2011. Áp dụng công thức (2.8) tại mục 2.4.7: Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh trung bình trên từng nhóm bệnh được trình bày ở bảng 3.14. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh của từng bệnh nhân được tính là thời điểm bắt đầu điều trị kháng sinh đến khi kết thúc sử dụng ( kể cả thay đổi thuốc kháng sinh) Bảng 3.14. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh trung bình NĂM 2010 NĂM 2011 Số Số Số Số Số Số TT NHÓM BỆNH ngày ngày ngày ngày BN BN ĐT TB ĐT TB 1 Các bệnh đường hô hấp 108 1048 9,7 137 1165 8,5 2 Các bệnh hệ tiêu hoá 39 324 8,3 46 359 7,8 3 Các bệnh Nhiễm trùng, ký sinh 25 198 7,9 36 241 6,7 trùng 4 Các bệnh về thận, tiết niệu 9 96 10,7 7 72 10,2 5 Các bệnh Tim mạch 2 22 11,0 1 12 12,0
39 6 Các bệnh Khác 2 13 6,5 5 31 6,2 Tổng 185 1701 9,2 232 1880 8,1 Nhận xét Qua bảng cho thấy các bệnh Tim mạch, Thận, tiết niệu có số ngày điều trị trung bình cao nhất nhưng số bệnh án trong mẫu nghiên cứu rất ít và chủ yếu là số bệnh nhân mắc bệnh mạn tính. Các bệnh đường hô hấp trong hai năm 2010 và 2011 có số ngày điều trị trung bình cao hơn các bệnh khác (năm 2010 là 7,4 ngày và năm 2011 là 6,9 ngày). 3.2.8. Hiệu quả sử dụng kháng sinh. Hiệu quả sử dụng kháng sinh được đánh giá theo ba mức: Khỏi, đỡ, không đỡ. Việc đánh giá do bác sỹ quyết định dựa vào tình trạng bệnh nhân và được ghi rõ trong bệnh án. + Khỏi là hết các triệu chứng bệnh, lành hẳn bệnh. + Đỡ là bệnh ổn định: hết các triệu chứng lâm sàng vào thời điểm ra viện. + Không khỏi bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không giảm trong quá trình điều trị được chuyển lên tuyến trên hoặc một số bệnh nhân cố tình xin chuyển tuyến trên điều trị tiếp và một số bệnh nhân trốn viện. Bảng 3.15. Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2010 Khỏi Đỡ Không khỏi Tỷ lệ % Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nhóm bệnh Số BN Số BN (n=185) (n=185) (n=185) Các bệnh đường hô 76 41,2 27 14,6 5 2.7 hấp (108BN) Các bệnh hệ tiêu 21 11,4 17 9,2 1 0,5 hoá(39BN) Các bệnh Nhiễm 18 9,7 5 2,7 2 1,1 trùng, ký sinh trùng
40 (25BN) Các bệnh về thận, tiết 4 2,2 2 1,1 3 1,6 niệu (9BN) Các bệnh Tim mạch 1 0,5 0 0.0 1 0,5 (2BN) Các bệnh Khác (2BN) 1 0,5 0 0.0 1 0,5 Tổng 121 65,5 51 27,6 13 6,9 Bảng 3.16. Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2011 Khỏi Đỡ Không khỏi Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Nhóm bệnh Số BN Số BN Số BN (n= 232) (n=232) (n=232) Các bệnh đường hô 99 42,7 34 14,7 4 1,7 hấp (137BN) Các bệnh hệ tiêu hoá 27 11,6 16 6,9 3 1,3 (46BN) Các bệnh Nhiễm trùng, ký sinh trùng 22 9,5 11 4,7 3 1,3 (36BN) Các bệnh về thận, tiết 3 1,3 2 0,9 2 0,9 niệu (7BN) Các bệnh Tim mạch 1 0,43 0 0 1 0,43 (1BN) Các bệnh Khác (5BN) 2 0,9 2 0,9 1 0,43 Tổng 156 67,2 62 26,8 14 6,0
41 70 65.5 67.2 60 50 40 Khỏi 30 27.6 26.8 Đỡ Không khỏi 20 10 6.9 6 0 Năm 2010 Năm 2011 Hình 3.9. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % hiệu quả sử dụng kháng sinh Nhận xét: Qua bảng 3.15 và 3.16 qua bảng ta nhận thấy: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi bệnh trong hai năm 2010 và 2011 là tương đối cao ( năm 2010 tỷ lệ là 65,5% và năm 2011 tỷ lệ là 67,2%). Tỷ lệ bệnh nhân không khỏi trong hai năm cũng còn rất cao so với yêu cầu ( năm 2010 tỷ lệ là 6,9% và năm 2011 tỷ lệ là 6,0%). Một phần do diễn biến bệnh nặng thêm trong quá trình điều trị nhưng một phần lớn là do bệnh nhân có tình xin chuyển viện lên tuyến trên nhất là bệnh nhân có chế độ bảo hiểm y tế.
42 3.3. BÀN LUẬN Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011 tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, chúng tôi nhận thấy: 3.3.1. Mô hình bệnh tật Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2011 giảm so với năm 2010 là 1,2 ngày, sự thay đổi này phụ thuộc vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị. Số ngày điều trị trung bình phần nào đánh giá được năng lực điều trị của khoa Nhi đã ngày càng tiến bộ, chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả hơn. Trong cả hai năm, lứa tuổi trước khi đi học ( từ 1 đến dưới 6 tuổi) trẻ có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, năm 2011 tỷ lệ mắc bệnh cao hơn năm 2010 là 5,2%. (năm 2010 là 52,6%, năm 2011 là 57,8%) vì đây là giai đoạn trẻ chịu ảnh hưởng nhiều của các điều kiện môi trường và kinh tế. Trong giai đoạn này hệ miễn dịch của trẻ còn yếu đồng thời đa số trẻ chịu tác động nhiều của môi trường nên hay bị mắc bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi sơ sinh vẫn còn cao do có một số lượng bệnh nhân các bệnh nhiễm khuẩn rốn, nhiễm khuẩn do sặc sữa, một số sơ sinh từ khoa Sản chuyển đến, các bệnh nhân này thường mắc các bệnh bẩm sinh, sinh thiếu tháng hoặc các tai biến sản khoa trong quá trình sinh đẻ. Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 51,7% và năm tỷ lệ 2011 là 54,4 % ), sau đến các bệnh hệ tiêu hóa (năm 2010 tỷ lệ là 20% và năm 2011 tỷ lệ là 19,6%) và các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng ( năm 2010 tỷ lệ là 13,9% và tỷ lệ năm 2011 là 15,2%). Do khoa Nhi là một khoa tổng hợp do vậy các nhóm bệnh dàn trải, mô hình bệnh tật phong phú. Các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao một phần là do hệ thống miễn dịch của trẻ em còn yếu, mà đường hô hấp chịu nhiều tác động trực tiếp của môi trường nhất nếu không chăm sóc trẻ đúng cách thì trẻ rất dễ nhiễm bệnh. Mặt khác, khí hậu nước ta nóng ẩm, gió mùa những trẻ kém thích nghi với thời tiết cũng rất bị mắc bệnh.
43 Trong hai năm 2010 và 2011 tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp (J20) cao nhất trong các bệnh đường hô hấp ( năm 2010 tỷ lệ là 34,4% và năm 2011 tỷ lệ là 38,9%), Tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp năm 2011 cao hơn tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp năm 2010 là 4,5%. Tiếp đến bệnh viêm họng cấp và viêm phổi không xác định vi sinh vật. Đây là các bệnh trẻ em hay mắc khi thời tiết thay đổi. Trong các bệnh hệ tiêu hóa thì bệnh ỉa chảy và viêm dạ dày - ruột do nhiễm trùng (A09) chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 39,1% và năm 2011 tỷ lệ là 43,4%). Nguyên nhân là hệ tiêu hóa của trẻ em rất nhạy cảm với thức ăn, hệ men tiêu hóa thì vãn còn thiếu nên rất dễ mắc bệnh nếu không chăm sóc trẻ chu đáo. 3.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh. Trong số 230 bệnh án năm 2010, có 185 bệnh án sử dụng kháng sinh và trong 270 bệnh án năm 2011, có 232 bệnh án sử dụng kháng sinh. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi là trong cả hai năm 2010 và 2011 là rất cao (năm 2010 tỷ lệ là 80,4% và năm 2011 là 85,9%), do tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao và một phần cán bộ y tế lạm dụng kháng sinh. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng trong hai năm 2010 và 2011 tương đối cao (năm 2010 tỷ lệ là 7,8% và năm 2011 tỷ lệ là 9,3%) do thực tế bệnh nhân có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn và một phần đánh giá sự lạm dụng kháng sinh của cán bộ y tế. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên được kháng sinh đường tiêm cao hơn rất nhiều lần bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường uống, có thể thực tế khoa Nhi có nhiều bệnh nhân mà tình trạng bệnh bắt buộc phải sử dụng kháng sinh tiêm và cũng có thể co sự lạm dụng kháng sinh đường tiêm đối với một số bệnh nhân có thể sử dụng kháng sinh đường uống theo phác đồ sử dụng đơn độc hoặc phối hợp. Trong số các kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh Ceftriaxon 1g đường tiêm trong hai năm 2010 và 2011 là cao nhất trong số các kháng sinh được sử dụng ( Năm 2010 tỷ lệ là 44,9% và năm 2011 tỷ lệ là 46,1%) , tỷ lệ bệnh
44 nhân sử dụng Ceftriaxon 1g đường tiêm năm 2011 cao hơn năm 2010 là 1,2%. Sự lam dụng Ceftriaxon gây phần nào gây ra sự kháng kháng sinh của vi khuẩn. Tỷ lệ Gentamicin 40mg, Gentamicin 80 mg và Amikacin cũng rất cao, do hai loại kháng sinh này được sử dụng chủ yếu là phối hợp cùng các kháng sinh khác. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp trong 2 năm 2010 và 2011 là tương đương, dao động khoảng 50%. Tuy tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp năm 2011 giảm hơn năm 2010 là 1%. Lý do, trong một số bệnh án sử dụng kháng sinh đặc hiệu thì chỉ cần sử dụng một loại kháng sinh trong trong suốt quá trình điều trị đã đạt được hiệu quả. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp điều trị các bệnh đường hô hấp trong 2 năm 2010 và 2011 đều cao nhất, tiếp theo là các bệnh đường tiêu hóa và bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng. Lý do một phần là các bệnh đường hô hấp có tỷ lệ bội nhiễm cao và nhiều vi khuẩn kháng kháng sinh, và một phần là do không có kết quả kháng sinh đồ nên việc kê đơn điều trị bao vây cũng làm tăng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng. Năm 2010 có 15 phác đồ phối hợp kháng sinh, năm 2011 có 12 phác đồ phối hợp kháng sinh. Trong cả hai năm 2010 - 2011, Gentamicin được sử dụng phối hợp nhiều nhất, sau đến Amikacin. Việc sử dụng Gentamicin phối hợp với nhóm β- lactam có ưu điểm làm tăng phổ tác dụng của thuốc nhưng cả hai nhóm này đều độc với Thận nên phải theo dõi chức năng thận của bệnh nhân, với những bệnh nhân suy thân phải hiệu chỉnh liều hợp lý. Mặt khác hai nhóm này có tương kỵ nên không được pha cùng một bơm tiêm và phải tiêm hai vị trí khác nhau vào hai thời điểm. Điều này có một số bác sỹ và điều dưỡng có thể không biết làm giảm hiệu quả điều trị và tăng tác dụng không mong muốn của thuốc vậy bệnh viện nên đẩy mạnh công tác Dược lâm sàng, thông tin thuốc. Phần lớn lý do thay đổi phác đồ điều trị là theo đặc điểm lâm sàng tức là theo diễn biến của bệnh ( Năm 2010 tỷ lệ 86,1% và năm 2011 tỷ lệ là 82,9%) . Phần nào đánh giá được công tác điều trị tốt, luôn tuân thủ chuyên môn, chẩn đoán đúng và điều trị đúng.
45 Lý do thay đổi do khoa Dược hết thuốc vẫn còn cao đánh giá công tác cung ứng thuốc chưa đạt yêu cầu điều trị. Các bệnh đường hô hấp trong hai năm 2010 và 2011 có số ngày điều trị trung bình cao hơn các bệnh khác (năm 2010 là 7,4 ngày và năm 2011 là 6,9 ngày). Bệnh nhân phải điều trị tại khoa dài ngày một phần là do có nhiều bệnh nhân nặng, một phần do điều trị chưa đúng, lựa chọn kháng sinh chưa thích hợp. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi bệnh trong hai năm 2010 và 2011 là tương đối cao ( năm 2010 tỷ lệ là 65,5% và năm 2011 tỷ lệ là 67,2%). Điều này đánh giá được năng lực của khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh hưng yên và cũng phần nào đánh giá được năng lực của bệnh viện. Tỷ lệ bệnh nhân không khỏi trong hai năm cũng còn rất cao so với yêu cầu ( năm 2010 tỷ lệ là 6,9% và năm 2011 tỷ lệ là 6,0%). Một phần do diễn biến bệnh nặng thêm trong quá trình điều trị nhưng một phần lớn là do bệnh nhân có tình xin chuyển viện lên tuyến trên nhất là bệnh nhân có chế độ bảo hiểm y tế. Do Hưng Yên có vị trí gần với Hà Nội nên bệnh nhân có thể chuyển đến các bệnh viện tuyến trung ương rất dễ dàng. Việc số lượng bệnh nhân chuển đến điều trị tại các bệnh viện trung ương gây sự quá tải cho bệnh viện tuyến trung ương đang là vấn đề mà xã hội quan tâm. Bộ Y tế đã có nhiều đề án, trong đó có đề án chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới 1816. đề án Hỗ trợ y tế các tỉnh đồng bằng sông hồng đang được triển khai giúp nâng cao năng lực cho các bệnh viện tuyến tỉnh giúp giảm tải cho bệnh viện trung ương.
46 PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 4.1 KẾT LUẬN Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011 tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, chúng tôi xin kết luận và đề xuất như sau: 4.1. Về mô hình bệnh tật. * Số ngày điều trị trung bình năm 2010 là 9,4 ngày và năm 2011 là 8,2 ngày. Như vậy Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2011 giảm so với năm 2010 là 1,2 ngày. * Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi trước khi đi học ( từ 1 đến dưới 6 tuổi) cao nhất so với tỷ lệ mắc bệnh của trẻ ở các giai đoạn phát triển của trẻ (năm 2010 là 52,6%, năm 2011 là 57,8%)., năm 2011 tỷ lệ mắc bệnh cao hơn năm 2010 là 5,2%. * Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 51,7% và năm tỷ lệ 2011 là 54,4 % ), * Tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp (J20) cao nhất trong các bệnh đường hô hấp ( năm 2010 tỷ lệ là 34,4% và năm 2011 tỷ lệ là 38,9%), * Tỷ lệ bệnh ỉa chảy và viêm dạ dày - ruột do nhiễm trùng (A09) chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 39,1% và năm 2011 tỷ lệ là 43,4%). 4.2. Về Thực trạng sử dụng kháng sinh. * Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi là trong cả hai năm 2010 và 2011 là rất cao (năm 2010 tỷ lệ là 80,4% và năm 2011 là 85,9%). Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng trong hai năm 2010 và 2011 tương đối cao (năm 2010 tỷ lệ là 7,8% và năm 2011 tỷ lệ là 9,3%).Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường tiêm cao hơn rất nhiều lần bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường uống. * Số thuốc trong một bệnh án năm 2010 là 4,2 và Số thuốc trung bình trong một bệnh án năm 2011 là 4,7. Số thuốc tiêm trung bình cao hơn nhiều lần số thuốc uống trung bình. * tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh Ceftriaxon 1g đường tiêm trong hai năm 2010 và 2011 là cao nhất trong số các kháng sinh được sử dụng ( Năm 2010 tỷ lệ là
47 44,9% và năm 2011 tỷ lệ là 46,1%), Tỷ lệ Gentamicin 40mg, Gentamicin 80 mg và Amikacin cao và ở dùng nhiều trong cà phác đồ phối hơp. * Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp năm 2011 giảm hơn năm 2010 là 1%. * Năm 2010 có 15 phác đồ phối hợp kháng sinh, năm 2011 có 12 phác đồ phối hợp kháng sinh. * Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh năm 2010 là 19,5% và năm 2010 là 17,7%. Lý do thay đổi chủ yếu là theo đặc điểm lâm sàng. ( năm 2010 là 86,1% và năm 2011 là 82,9%) * Thời gian sử dụng kháng sinh: Các bệnh đường hô hấp trong hai năm 2010 và 2011 có số ngày điều trị trung bình cao hơn các bệnh khác (năm 2010 là 7,4 ngày và năm 2011 là 6,9 ngày). 4.2. ĐỀ XUẤT Hiệu quả sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi bệnh trong hai năm 2010 và 2011 là tương đối cao ( năm 2010 tỷ lệ là 65,5% và năm 2011 tỷ lệ là 67,2%). Bệnh viện cần bổ xung kỹ thuật kháng sinh đồ giúp chẩn đoán bệnh chính xác, giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng, chọn đúng kháng sinh, điều trị hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Chấn chỉnh công tác kê đơn, sử dụng thuốc của cán bộ y tế tránh tình trạng lạm dụng kháng sinh Ceftriaxon 1g đường tiêm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn. Nâng cao vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị, đẩy mạnh công tác Dược lâm sàng, công tác thông tin thuốc trong bệnh viện giúp Bác sỹ có đủ thông tin thuốc và sử dụng đúng thuốc, đúng bệnh giảm tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị. Giảm tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến, gây quá tải cho tuyến các bệnh viện tuyến trung ương, thực hiện tốt đề án chuyển giao kỹ thuật, bệnh viện vệ tinh của Bộ Y Tế.
48 PHỤ LỤC PHIỀU ĐIỀU TRA SỬ DỤNG THUỐC Địa điểm: Khoa Nhi – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng yên Người điều tra Ngày Ngày nhập viện: Ngày ra viện: Số bệnh án Họ và tên Tuổi Giới Người kê đơn Mô tả bệnh Code bệnh BỆNH Tên thuốc, hàm INN Ks nhóm ATC Code Số lượng Số ngày lượng (nồng độ) 1 2 3 4 THUỐC 5 6 7 8 9 10 + Tổng số ngày dùng thuốc: + Số ngày dùng thuốc không khỏi: + Kết quả: 1. Khỏi 3. Không thay đổi 2. Đỡ 4. Chuyển viện + Số thuốc đã sử dụng là kháng sinh: + Số thuốc kháng sinh kê tên gốc: + Số thuốc kháng sinh tiêm:
49 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Bệnh nhân Mã bệnh án Ngày nhập viện 01 Nguyễn Lê Đăng H 0023 01/01/2010 02 Đào Chung H 0034 01/01/2010 03 Nguyễn Phan Đăng K 0056 03/01/2010 04 Trần Văn T 0078 04/01/2010 05 Nguyễn Đức C 0089 06/01/2010 06 Phạm Yến P 0093 06/01/2010 07 Đào Thị H 0100 08/01/2010 08 Đào Đức V 0119 09/01/2010 09 Trần Châu A 0211 09/01/2010 10 Đặng Thị Tuệ M 0236 10/01/2010 11 Đặng Thị Hồng N 0331 11/01/2010 12 Trịnh Phương V 0356 11/01/2010 13 Đỗ Hưng Y 0357 12/01/2010 14 Nguyễn Bảo N 0358 12/01/2010 15 Lê Anh V 0359 14/01/2010 16 Phạm Nguyễn Đinh N 0360 14/01/2010 17 Nguyễn Hải Tùng D 0361 14/01/2010 18 Trần Tuấn H 0362 14/01/2010 19 Vũ Viết H 0400 18/01/2010 20 Trần Hải N 0401 18/01/2010 21 Bùi Thị Bích H 0403 22/01/2010 22 Nguyễn Phương L 0455 22/01/2010 23 Trần Bảo L 0456 22/01/2010 24 Bùi Văn L 0457 23/01/2010 25 Đoàn Khánh N 0458 24/01/2010 26 Vũ Phạm Quang Đ 0459 25/01/2010 27 Trần Quốc K 0460 26/01/2010 28 Hoàng Vũ P 0461 27/012010 29 Trần Quang H 0462 01/02/2010 30 Nguyễn Thị H 0463 02/02/2010 31 Nguyễn Văn T 0464 03/02/2010 32 Nguyễn Phú V 0465 04/02/2010 33 Nguyễn Cao C 0466 05/02/2010 34 Đặng Văn C 0467 06/02/2010 35 Đào Bảo T 0487 07/02/2010 36 Bùi Văn D 0489 08/02/2010 37 Trần Viết T 0499 10/02/2010 38 Hoàng Thị N 0500 11/02/2010 39 Vương Hải N 0502 12/02/2010 40 Hoàng Thị Thanh H 0503 13/02/2010 41 Trương Gia B 0505 14/02/2010 42 Vũ Minh T 0506 15/02/2010 43 Nguyễn Tiến Đ 0507 16/02/2010
50 44 Phạm Khánh D 0509 17/02/2010 45 Trần Hoàng Th 0510 18/02/2010 46 Nguyễn Thị D 0511 19/02/2010 47 Đoàn Chí T 0512 20/02/2010 48 Đỗ Tiến S 0513 21/02/2010 49 Đỗ Thạc S 0514 22/02/2010 50 Đỗ Củ Kh 0515 23/02/2010 51 Nguyễn Thiện N 0516 24/02/2010 52 Nguyễn Tấn D 0517 25/02/2010 53 Phạm Thế A 0518 26/02/2010 54 Đào Hữu Tr 0519 27/02/2010 55 Phạm Minh H 0520 28/02/2010 56 Hoàng Vũ Ph 0521 01/3/2010 57 Hoàng Phương L 0522 02/3/2010 58 Đào Trần Hải L 0600 03/3/2010 59 Phạm Hải B 0603 04/3/2010 60 Nguyễn Ngọc D 0605 05/3/2010 61 Phạm Hải Đ 0606 06/3/2010 62 Nguyễn Ngọc M 0608 06/3/2010 63 Nguyễn Tâm A 0609 06/3/2010 64 Hoàng Lê Phương Ng 0610 07/3/2010 65 Chu Phạm Ngọc A 0611 08/3/2010 66 Lưu Tuyết L 0612 09/3/2010 67 Vũ Xuân Tr 0630 10/3/2010 68 Trần Mai L 0656 11/3/2010 69 Mai Nhật H 0789 12/3/2010 70 Dương Đức V 0799 13/3/2010 71 Nguyễn Minh Ph 0800 15/3/2010 72 Vũ Thiện T 0802 16/3/2010 73 Trần Anh N 0827 17/3/2010 74 Trần Quang Th 0900 20/3/2010 75 Vũ Công H 0921 22/3/2010 76 Trần Quang Th 0931 25/3/2010 77 Trần Quốc Kh 0941 26/3/2010 78 Bùi Ngọc L 0951 27/3/2010 79 Phạm Đúc A 0961 28/3/2010 80 Nguyễn Trọng K 0967 29/3/2010 81 Đào Dương Đỗ P 0987 30/3/2010 82 Phạm Trung Đ 0989 12/3/2010 83 Vũ Hải N 1000 12/3/2010 84 Trần Quang H 1003 13/3/2010 85 Nguyễn Đức Q 1004 15/3/2010 86 Phạm Nguyễn Ngân H 1010 16/3/2010 87 Phạm Văn L 1012 17/3/2010 88 Nguyễn Thị Quỳnh C 1020 20/3/2010 89 Đinh Thị Hồng A 1022 22/3/2010 90 Nguyễn Hoàng V 1023 25/3/2010
51 91 Trần Duy L 1027 26/3/2010 92 Nguyễn Thu Ph 1030 27/3/2010 93 Bành Đức Tr 1034 28/3/2010 94 Phạm Nam H 1037 29/3/2010 95 Đỗ Đức Tr 1043 30/3/2010 96 Đào Minh Ch 1050 0/4/2010 97 Nguyễn Quốc H 1054 02/4/2010 98 Chu Minh Á 1154 03/4/2010 99 Hà Ngọc Quỳnh A 1156 03/4/2010 100 Dương Công H 1157 06/4/2010 101 Dương Tuấn T 1159 07/4/2010 102 Nguyễn Hoàng Anh T 1165 08/4/2010 103 Nguyễn Thị Khánh L 1166 08/4/2010 104 Vũ Quang L 1168 08/4/2010 105 Trần Đăng T 1170 10/4/2010 106 Trần Anh V 1171 11/4/2010 107 Nguyễn Hoàng Q 1173 12/4/2010 108 Nông Bùi Yến N 1174 13/4/2010 109 Vũ Thị Hương G 1176 15/4/2010 110 Đỗ Công C 1179 17/4/1010 111 Đinh Công L 1180 18/4/2010 112 Trần Quý Tr 1193 02/5/2010 113 Trần Bảo L 1195 02/5/2010 114 Nguyễn Đức M 1196 03/5/2010 115 Trần Đăng G 1110 04/5/2010 116 Nguyễn Mạnh C 1111 06/5/2010 117 Trịnh Tất T 1113 07/5/2010 118 Nguyễn Quang A 1116 08/5/2010 119 Trần Kế H 1120 09/5/2010 120 Bùi Gia B 1122 10/5/2010 121 Đào Thanh B 1133 11/5/2010 122 Hoàng Việt A 1136 12/5/2010 123 Vương Thế M 1145 13/5/2010 124 Phạm Nguyễn Đức M 1155 14/5/2010 125 Đăng Quang A 1165 15/5/2010 126 Nguyễn Gia B 1176 16/5/2010 127 Nguyễn Bảo Y 1189 17/5/2010 128 Vũ Quỳnh A 1200 18/5/2010 129 Tống Ngọc Tùng D 1206 19/5/2010 130 Lê Quang L 1212 20/5/2010 131 Nguyễn Minh Q 1221 21/5/2010 132 Phan Thị H 1224 22/5/2010 133 Nguyễn Chí M 1225 23/5/2010 134 Lưu Thu T 1227 23/5/2010 135 Hoàng Thị Thùy T 1229 23/5/2010 136 Đào Đức H 1230 23/5/2010 137 Trần Quốc C 1234 23/5/2010
52 138 Phùng Phương A 1237 24/5/2010 139 Hồ Hải Đ 1239 25/5/2010 140 Nguyễn Việt H 1242 26/5/2010 141 Nguyễn Tùng V 1244 27/5/2010 142 Hoàng Văn Đ 1247 28/5/2010 143 Trần Quang H 1249 29/5/2010 144 Nguyễn Đức H 1251 30/5/2010 145 Trần Văn P 1252 01/6/2010 146 Đỗ Bảo K 1253 03/6/2010 147 Lê Quang D 1255 05/6/2010 148 Đào Thị Diễm C 1258 01/6/2010 149 Trần Tuấn M 1250 03/6/2010 150 Lương Bích D 1251 06/6/2010 151 Phạm Võ Gia B 1254 07/6/2010 152 Nguyễn Trung H 1256 08/6/2010 153 Nguyễn Đức A 1259 09/6/2010 154 Hoàng Quang T 1262 11/6/2010 155 Nguyễn Tấn D 1265 16/6/2010 156 Lê Tuấn K 1266 16/6/2010 157 Nguyễn Tấn D 1268 26/6/2010 158 Lê Tuấn D 1269 26/6/2010 159 Nguyễn Khánh Ph 1274 28/6/2010 160 Phạm Hà V 1275 29/6/2010 161 Đỗ Lệ L 1279 01/7/2010 162 Nguyễn Quỳnh H 1282 05/7/2010 163 Trịnh Hải Đ 1283 10/7/2010 164 Hoàng Hải A 1284 11/7/2010 165 Nguyễn Minh Q 1285 17/7/2010 166 Nguyễn Hải L 1286 19/7/2010 167 Chu Thanh H 1287 20/7/2010 168 Vũ Kim Ng 1290 21/7/2010 169 Đỗ Thị G 1291 23/7/2010 170 Nguyễn Duy H 1298 27/7/2010 171 Lê Văn H 1300 29/7/2010 172 Trịnh Xuân K 1320 02/8/2010 173 Nguyễn Ngọc G 1322 05/8/2010 174 Nguyễn Duy H 1324 10/8/2010 175 Lê Văn H 1334 11/8/2010 176 Trịnh Xuân Kh 1346 12/8/2010 177 Nguyễn Ngọc Trường G 1347 14/8/2010 178 Hoàng Thị Vân A 1349 16/8/2010 179 Hoàng Tùng L 1400 17/8/2010 180 Đỗ Khọc Khánh L 1406 18/8/2010 181 Trịnh Hải Đ 1408 19/8/2010 179 Nguyễn Thị Lan A 1415 21/82010 180 Nguyễn Thị Minh H 1423 22/8/2010 181 Bùi Thị Nh 1425 23/8/2010
53 182 Vũ Phương L 1427 25/8/2010 183 Phạm Thùy L 1428 26/8/2010 184 Trần Ngọc T 1429 28/8/2010 185 Đồng Tuấn A 1430 29/8/2010 186 Đỗ Trịnh Ngọc L 1421 31/8/2010 187 Nguyễn Lưu Mai H 1418 01/9/2010 188 Đỗ Hải N 1432 02/9/2010 189 Trần Đoàn Vũ L 1436 04/9/2010 190 Lương Ngọc Ấ 1437 05/9/2010 191 Doãn Đức N 1438 06/9/2010 192 Quách Lê Diễm M 1439 07/9/2010 193 Vũ Tiến S 1440 08/9/2010 194 Nguyễn Đình Ph 1456 09/9/2010 195 Đào Thái D 1458 11/9/2010 196 Nguyễn Văn D 1460 12/9/2010 197 Bùi Văn L 1467 13/9/2010 198 Vũ Yến Nh 1469 15/9/2010 199 Đỗ Thị Vân V 1472 16/9/2010 200 Hoàng Thị Ngọc Á 1474 17/9/2010 201 Đào Hải A 1475 18/9/2010 202 Hoàng Xuân Ph 1479 20/9/2010 203 Trần Hữu L 1483 22/9/2010 204 Đinh văn M 1490 23/9/2010 205 Đoàn Quốc Tr 1500 25/9/2010 206 Đinh Thị Hoàng Ph 1503 26/9/2010 207 Vũ Ngọc A 1506 28/9/2010 208 Nguyễn Đình Đức A 1509 29/9/2010 209 Hoàng Bảo L 1510 01/10/2010 210 Lê Xuân Ph 1512 02/10/2010 211 Vũ Tấn S 1514 08/10/2010 212 Nguyễn Thị Vân A 1520 09/10/2010 213 Vũ Quang M 1523 10/10/2010 214 Tạ Hoàng B 1534 11/10/2010 215 Hoàng Anh H 1537 12/10/2010 216 Đỗ Nhật M 1539 14/10/2010 217 Quách Hữu Hải A 1542 16/10/2010 218 Nguyễn Ngọc Đại Ng 1545 17/12/2010 219 Chu Thanh H 1547 19/12/2010 220 Nguyễn Hải Y 1549 21/10/2010 221 Trịnh Gia Kh 1600 22/10/2010 222 Nguyễn Thị Thùy Tr 1608 23/10/2010 223 Nguyễn Gia M 1609 25/10/2010 224 Đào Trường Kh 1612 26/10/2010 225 Phạm Bảo T 1613 26/10/2010 226 Nguyễn Thùy D 1623 11/10/2010 227 Nguyễn Bảo M 1627 11/10/2010 228 Trần Quốc B 1631 12/10/2010
54 229 Vũ Hải Long 1634 12/10/2010 230 Nguyễn Minh P 1636 15/10/2010 231 Lê Vũ H 0023 01/01/2011 232 Nguyễn Thị Thu H 0024 03/01/2011 233 Hoàng Thị T 0025 04/01/2011 234 Hà Đức Tr 0028 04/01/2011 235 Nguyễn Mạnh Q 0029 05/01/2011 236 Vũ Sỹ Th 0030 06/01/2011 237 Nguyễn Minh Q 0032 10/01/2011 238 Lương Xuân B 0033 11/01/2011 239 Nguyễn Văn L 0034 12/01/2011 240 Nguyễn Đức T 0036 13/01/2011 241 Phạm Hoàng Việt D 0039 14/01/2011 242 Phạm Bảo Lan A 0040 15/01/2011 243 Bùi Quang V 0041 16/01/2011 244 Nguyễn Bảo Ng 0042 17/01/2011 245 Hoàng Ngọc H 0043 18/01/2011 246 Nguyễn Trung K 0044 19/01/2011 247 Phùng Huy H 0045 19/01/2011 248 Lương Thị Hải Y 0046 19/01/2011 249 Hà Huyền Tr 0047 19/01/2011 250 Nguyễn Thanh Th 0049 20/01/2011 251 Trịnh Ngọc S 0050 21/01/2011 252 Vũ Văn Tr 0051 22/01/2011 253 Phạm Bảo A 0052 22/01/2011 254 Phạm Thanh Th 0053 22/01/2011 255 Đào Thanh B 0054 22/01/2011 256 Cao Gia H 0055 22/01/2011 257 Quách Thi L 0056 23/01/2011 258 Vũ Văn Tr 0057 24/01/2011 259 Nguyên Mai Kh 0058 25/01/2011 260 Trần Đức L 0059 26/01/2011 261 Đỗ Minh Ng 0060 26/01/2011 262 Nguyễn Thị Nguyệt Ng 0061 26/01/2011 263 Trần Hiếu Ng 0062 26/01/2011 264 Vũ Lan H 0063 26/01/2011 265 Trần Trung K 0064 26/01/2011 266 Nguyễn Danh H 0065 27/01/2011 267 Nguyễn Vũ Phương A 0066 28/01/2011 268 Lê Hồng A 0067 29/01/2011 269 Vũ Thị Diệu L 0070 30/01/2011 270 Nguyễn Tiến H 0072 01/02/2011 271 Phạm Thành Tr 0074 02/02/2011 272 Trịnh Phúc H 0075 03/02/2011 273 Phạm Đình Ch 0076 04/02/2011 274 Nguyễn Vũ Duy A 0077 05/02/2011 275 Lê Đức V 0078 06/02/2011
55 276 Đinh Ngô Thành L 0079 07/02/2011 277 Vũ Long H 0080 08/02/2011 278 Hồ Đức T 0081 12/02/2011 279 Trịnh Khánh C 0100 12/02/2011 280 Lý Tất Th 0101 13/02/2011 281 Ngô Bảo M 0102 14/02/2011 282 Nguyễn Ngọc H 0103 15/02/2011 283 N guyễn Linh G 0104 17/02/2011 284 Hoàng Nam Ph 0105 18/02/2011 285 Nguyễn Yến N 0106 18/02/2011 286 Trần Ngọc H 0107 19/02/2011 287 Nguyễn Đình Anh Kh 0108 20/02/2011 288 Phùng Huy Đ 0110 21/02/2011 289 Phạm Thu Th 0111 22/02/2011 290 Trần Hồng L 0113 23/02/2011 291 Vũ Hoàng H 0114 24/02/2011 292 Trương Khải L 0115 24/02/2011 293 Trịnh Hải Đ 0116 25/02/2011 294 Đỗ Quang M 0117 26/02/2011 295 Trần Khắc T 0121 28/02/2011 296 Nguyễn Duy N 0130 03/3/2011 297 Hoàng Thùy C 0133 04/3/2011 298 Nguyễn Thiên M 0134 04/3/2011 299 Hoàng Quốc V 0136 05/3/2011 300 Phạm Quang H 0140 08/3/2011 301 Đoàn Ngọc D 0141 08/3/2011 302 Nguyễn Minh A 0142 09/3/2011 303 Trần Ngọc D 0143 10/3/2011 304 Phạm Vũ K 0144 12/4/2011 305 Đinh Công Th 0146 13/5/2011 306 Vũ Ngọc H 0147 13/5/2011 307 Đào Văn L 0148 13/5/2011 308 Nguyễn Yến Nh 0149 23/5/2011 309 Nguyễn Minh Ng 0150 23/5/2011 310 Lưu Minh Tr 0151 23/5/2011 311 Lê Quỳnh Tr 0152 23/5/2011 312 Nguyễn Phạm Gia L 0153 24/5/2011 313 Đỗ Hưng T 0160 29/5/2011 314 Phạm Quỳnh A 0161 30/5/2011 315 Trần Thị Thùy L 0162 01/6/2011 316 Nguyễn Trần Nhật L 0164 02/6/2011 317 Lê Công V 0165 02/6/2011 318 Vũ Thị Hà L 0170 10/6/2011 319 Trần Thị Nh 0180 21/6/2011 320 Vũ Đức Kh 0182 22/6/2011 321 Trịnh Văn Đ 0184 27/6/2011 322 Bùi Thị Tr 0185 01/7/2011
56 323 Quách Phương M 0186 01/7/2011 324 Nguyễn Như C 0187 02/7/2011 325 Nguyễn Đình Ph 0188 02/7/2011 326 Lê Hà Th 0189 02/7/2011 327 Nguyễn Mạnh H 0190 04/7/2011 328 Đỗ Đình Th 0192 07/7/2011 329 Lê Minh H 0194 27/7/2011 330 Phạm Thị Ninh Nh 0195 27/7/2011 331 Phạm Hải N 0196 27/7/2011 332 Đào Minh Th 0197 27/7/2011 333 Nguyễn An L 0198 27/7/2011 334 Nguyễn Kim Hoàng A 0199 27/7/2011 335 Lê Huy C 0200 28/7/2011 336 Lê Thị Thu Th 0201 28/7/2011 337 Phạm Anh D 0202 29/7/2011 338 Nguyễn Duy Ng 0211 01/8/2011 339 Vũ Đức Th 0212 01/8/2011 340 Nguyễn Nhật A 0213 01/8/2011 341 Vũ Anh Q 0214 01/8/2011 342 Nguyễn Hải Đ 0215 01/8/2011 343 Dương Thị Ngọc Th 0216 01/8/2011 344 Bùi Vũ Đức N 0217 01/8/2011 345 Bùi Hải Đ 0218 02/8/2011 346 Hoàng Ngọc B 0220 03/8/2011 347 Hà Tùng D 0221 04/8/2011 348 Nguyễn Minh T 0222 05/8/2011 349 Lê Hoàng N 0223 06/8/2011 350 Phạm Thái Đăng Kh 0224 07/8/2011 351 Phạm Đức L 0226 07/8/2011 352 Nguyễn Thị Thảo Ng 0230 08/8/2011 353 Nguyễn Thị Trà M 0231 09/8/2011 354 Trương Khánh H 0232 10/8/2011 355 Nguyễn Thùy D 0233 10/8/2011 356 Đào Thế B 0234 10/8/2011 357 Chu Đình H 0235 10/8/2011 358 Trần Minh H 0236 10/8/2011 359 Trần Nam T 0237 10/8/2011 360 Phạm Thị Phương D 0238 10/8/2011 361 Phạm Quang Ng 0239 10/8/2011 362 Lê Thành Đ 0240 10/8/2011 363 Đào Thảo Ng 0241 10/8/2011 364 Vũ Thị Mai H 0242 11/8/2011 365 Đào Mạnh C 0243 12/8/2011 366 Phạm Nhật H 0244 13/8/2011 367 Trần Quôc D 0245 14/8/2011 368 Nguyễn Văn M 0247 15/8/2011 369 Đoàn Minh Tr 0248 16/8/2011
57 370 Trần Quang M 0249 17/8/2011 371 Đào Thị Minh Á 0250 17/8/2011 372 Trịnh Hà Ph 0251 18/8/2011 373 Đào Thị Thanh D 0252 18/8/2011 374 Nguyễn Thị L 0253 18/8/2011 375 Nguyễn Thị Thanh T 0254 18/8/2011 376 Hoàng Ngọc A 0260 22/8/2011 377 Nguyễn Trần Bảo N 0261 22/8/2011 378 Trần Thị Thảo M 0262 22/8/2011 379 Nguyễn Phương A 0263 22/8/2011 380 Phạm Thảo N 0264 22/8/2011 381 Trần Duy Đ 0265 23/8/2011 382 Nguyễn Thị Lan A 0266 23/8/2011 383 Vũ Thị Thu H 0267 24/8/2011 384 Đặng Trung D 0268 24/8/2011 385 Phạm Hà M 0269 25/8/2011 386 Lê Thế L 0270 25/8/2011 387 Nguyễn Tuấn Á 0271 27/8/2011 388 Nguyễn Khánh L 0280 30/8/2011 389 Nguyễn Ngọc B 0281 01/9/2011 390 Đào Thị Hồng N 0282 02/9/2011 391 Nguyễn Văn T 0283 02/9/2011 392 Nguyễn Gia H 0284 02/9/2011 393 Lê Việt Â 0285 02/9/2011 394 Hoàng Thị Hải Y 0286 02/9/2011 395 Đoàn Châu B 0287 02/9/2011 396 Mai Trung H 0288 03/9/2011 397 Bùi Ngọc D 0289 04/9/2011 398 Đặng Quang H 0290 05/9/2011 399 Nguyễn Tuấn K 0291 05/9/2011 400 Trần Quang Đ 0292 06/9/2011 401 Trần Thị Thùy D 0293 07/9/2011 402 Nguyễn Hoàng L 0294 07/9/2011 403 Đặng Thị Hà A 0295 08/9/2011 404 Lê Vũ Quỳnh A 0296 08/9/2011 405 Vũ Nguyên Huy T 0297 09/9/2011 406 Bùi Khánh L 0298 10/9/2011 407 Nguyễn Thái H 0299 11/9/2011 408 Nguyên Phạm Thiện M 0303 15/9/2011 409 Đinh Thành V 0305 16/9/2011 410 Nguyễn Cẩm V 0308 17/9/2011 411 Phạm Khánh H 0310 18/9/2011 412 Dương Nhật N 0311 19/9/2011 413 Đặng Thị Hải A 0312 20/9/2011 414 Trần Thị Thành T 0314 21/9/2011 415 Chu Văn K 0315 22/9/2011 416 Trần Thị Trà M 0316 23/9/2011
58 417 Vũ Thành L 0317 24/9/2011 418 Nguyễn Văn Nhật L 0318 25/9/2011 419 Hà Duy B 0319 26/9/2011 420 Nguyễn Long H 0320 27/9/2011 421 Nguyễn Văn K 0321 28/9/2011 422 Ngô Thúy H 0323 29/9/2011 423 Nguyễn Xuân L 0325 30/9/2011 424 Phạm Thi Thùy M 0326 02/10/2011 425 Nguyễn Hồng N 0327 03/10/2011 426 Nguyễn Thị D 0328 04/10/2011 427 Lê Minh H 0329 05/10/2011 428 Tạ Minh Q 0330 06/10/2011 429 Nguyễn Mạnh D 0332 07//10/2011 430 Trần Khánh Ng 0333 07/10/2011 431 Bùi Quốc H 0338 09/10/2011 432 Phạm Thu H 0339 10/10/2011 433 Nguyên Thế Đ 0400 12/10/2011 434 Phạm Thị Huyền Tr 0412 13/10/2011 435 Đỗ Thành Đ 0414 14/10/2011 436 Nguyễn Đức Q 0418 15/10/2011 437 Trần Gia B 0420 16/10/2011 438 Vũ Hương Tuyết N 0421 16/10/2011 439 Nguyễn Lê C 0426 17/10/2011 440 Trần Hương G 0430 20/10/2011 441 Trần Thị Thùy L 0433 21/10/2011 442 Đoàn Vũ Nhật L 0435 22/10/2011 443 Nguyễn Thị H 0438 23/10/2011 444 Đoàn Đức D 0439 24/10/2011 445 Nguyễn Văn B 0440 25/10/2011 446 Đặng Gia P 0445 26/10/2011 447 Phạm Văn Như L 0446 26/10/2011 448 Nguyễn Ngọc T 0448 27/10/2011 449 Mai Thị Thu H 0450 28/10/2011 450 Đào Thị Thu T 0451 28/10/2011 451 Nguyễn Văn H 0452 28/10/2011 452 Đào Ngọc Th 0453 28/10/2011 453 Nguyễn Đức L 0454 28/10/2011 454 Nguyễn Ngọc T 0455 28/10/2011 455 Nguyễn Thị Minh Ng 0456 28/10/2011 456 Trần Cao C 0460 29/10/2011 457 Đỗ Văn N 0468 30/10/2011 458 Trần Vĩnh K 0469 30/10/2011 459 Cao Kháng Á 0470 30/10/2011 460 Trần Thu N 0471 30/10/2011 461 Lưu Văn H 0472 30/10/2011 462 Đặng Hồng C 0473 30/10/2011 463 Phạm Thủy T 0477 30/10/2011
59 464 Nguyễn Thị Thảo V 0500 01/11/2011 465 Phạm Thị Hà M 0503 01/11/2011 466 Trần Khánh T 0504 03/11/2011 467 Dương Văn D 0512 04/11/2011 468 Vương Quang H 0513 05/11/2011 469 Vũ Tấn T 0514 06/11/2011 470 Đinh Văn H 0516 06/11/2011 471 Đoàn Vũ Ngọc T 0517 07/11/2011 472 Hoàng Thu H 0518 07/11/2011 473 Nguyễn Đình C 0530 10/11/2011 474 Đào Lệ Quỳnh A 0531 11/11/2011 475 Nguyễn Quốc A 0532 11/11/2011 476 Vũ Yến N 0533 12/11/2011 477 Nguyễn Công N 0534 14/11/2011 478 Nguyễn Hiếu M 0535 15/11/2011 479 Nguyễn Đức C 0536 16/11/2011 480 Ngô Tiến D 0538 18/11/2011 481 Trần Nguyễn Bảo N 0539 19/11/2011 482 Nguyễn Tấn M 0540 20/11/2011 483 Bùi Thị Quỳnh H 0541 20/11/2011 484 Nguyễn Mai Tr 0542 21/11/2011 485 Vũ Tá V 0543 21/11/2011 486 Phan Thị Yến N 0544 21/11/2011 487 Phạm Thị Hồng N 0545 22/11/2011 488 Đỗ Quốc K 0546 23/11/2011 489 Phạm Ngọc P 0547 24/11/2011 490 Lê Minh H 0549 25/11/2011 491 An Ngọc H 0550 26/11/2011 492 Phạm Văn T 0555 02/12/2011 493 Phạm Ngọc D 0559 03/12/2011 494 Phạm Việt Đ 0567 05/12/2011 495 Lê Hồng Q 0570 06/12/2011 496 Đào Minh T 0573 08/12/2011 497 Nguyễn Mạnh H 0574 09/11/2011 498 Nguyễn Thị N 0578 12/11/2011 499 Phạm Huy Đ 0579 14/12/2011 500 Nguyễn Tiến M 0599 20/12/2011
60 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Văn Bàng (2001) . Sổ tay sử dụng kháng sinh Nhi khoa. Nhà sản xuất Y Học, trang 14 – 16. 2. Nguyễn Thanh Bình (2001). Giáo trình dịch tễ dược học. Trường đại học dược Hà Nội, trang 37 – 69 3. Bộ môn công nghiệp dược, trường đại học dược Hà Nội (2001) kỹ thuật sản xuất dược phẩm, tập 1, trang 143. 4. Bộ môn Dược lâm sàng, trường đại học dược Hà Nội (2000) , giáo trình dược lâm sàng đại cương, trang 8 – 54. 5. Bộ môn Dược lý, trường đại học Y Hà Nội (2001), dược lý học, Nhà xuất bản Y Học, Trang 241 – 280. 6 Bộ môn Nhi, Trường Đại Học Y Khoa Hà Nội ( 2000), Giáo trình bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học tập 1, trang 5 – 15. 7. Bộ Môn Quản Lý và Kinh Tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội (2002) , Giáo trình pháp chế hành nghề dược, trang 233 – 242. 8. Bộ Y Tế ( 2001) , Bảng phân loại quốc tế, Bệnh tật ( ICD ) , Nhà xuất bản Y Học. 9. Bộ Y Tế, Thuốc và Biệt Dược, Nhà xuất bản Y học tập 2. 10. Bộ Y Tế, Ban tư vấn sử dụng kháng sinh ( 2000 ) , hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y Học, Trang 58 – 61. 11. Bộ Y Tế , Ban hành tư vấn sử dụng kháng sinh ( 1999 ), Hướng dẫn điều trị Bằng kháng sinh một số bệnh thường gặp, Nhà xuẩ bản Y Học. 12. Nguyễn Tiến Dũng ( 2001 ), “ Lựa chon kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em” , Thông tin lâm sàng, số 7, trang 12 – 18. 13. Hy Thanh Hà ( 2001 ), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh của 1 số khoa bệnh viện Bạch Mai từ năm 1998 – 2000 Khóa học tốt nghiệp dược sỹ khóa 1996 – 2001. 14. Trần đình long (2002) , Đại cương sơ sinh học, NXB Y Học, trang 23 – 28. 15. Phạm Ngọc Trí (1997 ), Từ điển Y Học Anh Việt, NXB Y Học. 16. Trường Đại Học Sư Phạm ( 2000 ), Giáo trình sinh lý học trẻ em, NXB Đại Học Sư Phạm, Trang 3 – 13. 17. Bùi Xuân Vĩnh và cộng sự (1998 ), Thuốc kháng sinh và cách sử dụng, NXB Y Học, Trang 41 – 45.
61 B. TÀI LIỆU TIẾNG ANH VÀ INTERNET 18. ACT code ( 2000). 19. ATC DDD Classification WHO Model Formulary. 20. Department of Essential Drugs and Medicines Policy ( 1999 ), How to investigate drug use in health Facilities. 21. WHO Collaborating Center for Drug Statistics methodology – The ACT / DDD system – www. Whocc.no