›

Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản

pdf 57 trang thiennha21 18/04/2022 2700
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_dac_diem_lam_sang_va_hinh_anh_petct_o_ben.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM DUY TÙNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ HẠ HỌNG THANH QUẢN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2013.Y Người hướng dẫn: TS.BS. Phạm Văn Thái PGS.TS. Lê Thị Luyến Hà Nội - 2019
  2. Lời cảm ơn Trong quá trình học tập, nghiên cứu khóa luận này, tôi đã nhận được sự chỉ dạy giúp đỡ tận tình của các thầy cô, cũng như các nhân viên tại khoa phòng tại nơi tôi thực tập làm khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: - TS. Phạm Văn Thái - Phó Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, BV Bạch Mai, Trưởng bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại học Y Hà Nội người thầy tận tình, quan tâm hướng dẫn, gợi ý và chỉ bảo tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. - PGS. TS. Lê Thị Luyến – Khoa Y dược Đại học Quốc gia Hà Nội. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Khoa Y-Dược, Đại Học Quốc gia Hà Nội. - Ban lãnh đạo và tập thể nhân viên tại Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. - Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai. Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm mà gia đình, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2019 Phạm Duy Tùng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 1.1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ 3 1.1.2.1. Thuốc lá và rượu 3 1.1.2.2. Các tác nhân khác 3 1.2. Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản 3 1.2.1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản 3 1.2.1.1. Thanh quản[5,24] 4 1.2.1.2. Hạ họng 5 1.2.1.3. Hệ hạch cổ 7 1.1.1. Dịch tễ học 8 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng[8,17] 8 1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng 8 1.2.2.2. Toàn thân 9 1.2.2.3. Triệu chứng thực thể 9 1.2.3. Cận lâm sàng 10 1.2.3.1. Nội soi thanh quản trực tiếp 10 1.2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh 10 1.2.3.3. Mô bệnh học 10 1.2.3.4. Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản 11 1.2.4. Chẩn đoán 13 1.2.4.1. Chẩn đoán xác định 13 1.2.4.2. chẩn đoán phân biệt 13 1.2.4.3. Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18] 13 1.3. Một số nghiên cứu về lâm sàng, PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản 16 1.3.1. Nghiên cứu của nước ngoài: @ School of Medicine and 16 Pharmacy, VNU
  4. 1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam 17 CHƯƠNG 2 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2. Thiết bị nghiên cứu 18 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 19 2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các biến số, chỉ số nghiên cứu 19 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu 19 2.2.7. Các bước tiến hành 20 2.3. Phân tích và xử lý dữ liệu 20 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 20 CHƯƠNG 3 21 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 21 3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 21 3.1.2. Tiền sử dùng thuốc lá, rượu ở bệnh nhân 22 3.1.3. Lý do vào viện 22 3.1.4. Thời gian có triệu chứng cho tới khi vào viện 23 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học 23 3.1.6. Phân bố giai đoạn bệnh tại thời điểm bệnh nhân trước chụp PET . 24 3.2. Đặc điểm hình ảnh trên PET/CT 24 3.2.1. Khối u nguyên phát 24 3.2.1.1 Vị trí 24 3.2.1.2 Kích thước và giá trị maxSUV 25 3.2.2. Hạch di căn vùng cổ 25 3.2.2.1. Đặc điểm hạch vùng cổ 25 3.2.3 Di căn hạch ngoại vi @ School of Medicine and 26 Pharmacy, VNU
  5. 3.2.4. Di căn xa 26 3.3. Giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn ung thư hạ họng thanh quản 27 3.3.1. Phát hiện u nguyên phát 27 3.3.2. Phát hiện hạch di căn vùng 28 3.3.3. Đánh giá giai đoạn bệnh khi chụp PET/CT 28 3.3.4. Mối quan hệ tương quan giữa trị số maxSUV với kích thước khối u, kích thước hạch. 29 CHƯƠNG 4 31 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản 31 4.1.1. Về tuổi và giới 31 4.1.2. Liên quan tới rượu và thuốc lá 32 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng 32 4.1.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng: 32 4.1.5. Mô bệnh học 33 4.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT 33 4.2.1. Vị trí nguyên phát khối u 33 4.2.2. Di căn hạch vùng cổ 33 4.2.3. Di căn xa 33 4.2.4. Hấp thu FDG ở khối u nguyên phát và di căn hạch cổ 34 4.2.5. Giá trị PET/CT với chẩn đoán 34 4.2.6. Giá trị PET/CT với đánh giá TMN 35 KẾT LUẬN 36 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BẠCH MAI 47 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC: American Joint Committee on Cancer CLVT: Cắt lớp vi tính CS: cộng sự DNA: Deoxyribonucleic acid ENE: extracapsular nodal extension ( Hạch xâm lấn ngoài vùng cổ ) FDG: Fluorodeoxyglucose GPB: giải phẫu bệnh HPV: Human Papillomavirus MRI: Magnetic Resonance Imaging PET/CT: Positron emission tomography/computed tomography SPECT: single photon emission computed tomography TNM: Tumor, node, metastasis UTBM: Ung thư biểu mô UTHH: Ung thư hạ họng UTTQ-HH: Ung thư thanh quản-hạ họng YHHN: Y học hạt nhân @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. DANH MỤC BẢNG BẢNG 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI 21 BẢNG 3.2: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI 21 BẢNG 3.3: TIỀN SỬ DÙNG THUỐC LÁ, RƯỢU 22 BẢNG 3.4: LÝ DO VÀO VIỆN 22 BẢNG 3.5: THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẾN NHẬP VIỆN 23 BẢNG 3.6: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO MÔ BỆNH HỌC 23 BẢNG 3.7: PHÂN BỐ GIAI ĐOẠN BỆNH 24 BẢNG 3.8: VỊ TRÍ KHỐI U NGUYÊN PHÁT TRÊN PET/CT 25 BẢNG 3.9: KÍCH THƯỚC, MAXSUV KHỐI U THANH QUẢN HẠ HỌNG NGUYÊN PHÁT 25 BẢNG 3.10: TỶ LỆ VÀ VỊ TRÍ HẠCH VÙNG CỔ 25 BẢNG 3.11: KÍCH THƯỚC, MAXSUV HẠCH DI CĂN VÙNG CỔ 26 BẢNG 3.12: TỈ LỆ VÀ VỊ TRÍ HẠCH NGOẠI VI 26 BẢNG 3.13: ĐẶC ĐIỂM DI CĂN XA TRÊN PET/CT 27 BẢNG 3.14: TỶ LỆ PHÁT HIỆN UNG THƯ NGUYÊN PHÁT HẠ HỌNG THANH QUẢN 27 BẢNG 3.15: TỶ LỆ PHÁT HIỆN HẠCH DI CĂN VÙNG 28 BẢNG 3.16: ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN BỆNH TRƯỚC VÀ SAU KHI CHỤP PET/CT 28 BẢNG 3.17: HỆ SỐ TƯƠNG QUAN MAXSUV VỚI KÍCH THƯỚC U VÀ HẠCH 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. DANH MỤC HÌNH HÌNH 1: CƠ CỦA THANH QUẢN (NHÌN BÊN, TRÊN XUỐNG)[24] 4 HÌNH 2: THANH QUẢN NHÌN TỪ TRÊN XUỐNG[24] 5 HÌNH 3: GIẢI PHẪU VÙNG HẠ HỌNG 5 HÌNH 4: NHÓM HẠCH VÙNG CỔ 7 HÌNH 5: SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH PET/CT TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN HẠ HỌNG 19 HÌNH 6: PHÂN BỐ THỜI GIAN TỪ KHI CÓ TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN ĐẾN KHI ĐI KHÁM 23 HÌNH 7: MỐI QUAN HỆ TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC U VÀ GIÁ TRỊ MAXSUV 29 HÌNH 8: MỐI QUAN HỆ TƯƠNG QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC HẠCH VÀ MAXSUV 29 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản hạ họng là 2 loại chính trong nhóm ung thư vùng đầu cổ. Mặc dù cả 2 là những loại ung thư khác nhau nhưng cách xử trí và triệu chứng thường giống nhau và trong giai đoạn muộn chúng thường xâm lấn lẫn nhau khó có thể phát hiện được vị trí nguyên phát do vậy chúng đều được gọi chung là ung thư thanh quản hạ họng. Ung thư thanh quản hạ họng 95% các trường hợp đều xuất phát từ biểu mô tế bào vẩy, là loại ung thư tương đối phổ biến trong tai mũi họng, chiếm khoảng 1,4%[26] trong tổng số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN năm 2018, thế giới có gần 18,1 triệu ca phát hiện ung thư. Trong đó họ đã phát hiện có 177422 ca mắc ung thư thanh quản; 80608 ca mắc ung thư hạ họng. Tại Việt Nam, bệnh đứng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ, sau ung thư vòm họng. Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 50-70[33,15]. Bệnh gặp nhiều ở nam giới ( tỷ lệ nam/nữ là 4-8/1)[8]. Các triệu chứng khởi đầu của ung thư thanh quản hạ họng thường mờ nhạt, bệnh tiến triển âm thầm người bệnh ít chú ý tới. Hơn nữa ở Việt Nam việc đi khám chữa bệnh định kỳ chưa phổ biến nên khi phát hiện ra bệnh thường đã ở giai đoạn muộn khi khối u đã lớn, có thể đã di căn hạch hoặc di căn xa khiến cho việc điều trị kém hiệu quả gặp nhiều khó khăn. Chẩn đoán sớm UTTQ - HH cũng như xác định đúng giai đoạn bệnh có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân UTTQ - HH. Với sự phát triển của nền y học hiện nay, chẩn đoán hình ảnh có vai trò hết sức quan trọng và là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán ung thư, giúp đánh giá giai đoạn bệnh, lựa chọn phác đồ điều trị, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị. Bên cạnh những phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng phổ biến hiện nay như X-Quang, siêu âm, CT, MRI cùng với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật mới sử dụng đồng vị phóng xạ để chẩn đoán và điều trị như SPECT, PET/CT ra đời đã đưa y học bước lên một bước tiến mới. PET/CT đem lại hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán, phát hiện giai đoạn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  10. sớm của bệnh, mức độ xâm lấn, di căn trong giai đoạn muộn và theo dõi được hiệu quả của quá trình điều trị cũng như sự tái phát của khối u. Tại Việt Nam cho tới nay còn rất ít các nghiên cứu về giá trị của PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh 18F-FDG PET/CT bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  11. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm dịch tễ học ung thư hạ họng thanh quản 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ 1.1.2.1. Thuốc lá và rượu Hút thuốc và uống rượu là 2 nguyên nhân chính gây nên ung thư hạ họng thanh quản[29,32]. Hút thuốc: bản thân việc sử dụng thuốc lá đã là một tác nhân lớn gây nên các ung thư ở vùng đầu, cổ và hô hấp. Không chỉ bản thân người hút mà người sống trong môi trường khói thuốc lá cũng có nguy cơ bị ung thư[36]. Việc uống rượu thường xuyên và nhiều làm tăng nguy cơ mắc ung thư hạ họng thanh quản[35]. Nếu như kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm nguy cơ mắc bệnh còn tăng lên gấp nhiều lần so với việc sử dụng riêng từng loại[3]. 1.1.2.2. Các tác nhân khác Giới: Nam có nguy cơ gặp nhiều hơn nữ, có thể gấp từ 4 đến 5 lần. Tuổi: người từ 65 tuổi thì nguy cơ cao hơn tuy nhiên cũng có thể gặp ở người trẻ tuổi[36]. Nghề nghiệp phơi nhiễm với a-mi-ăng, khói diesel[22,31]. Người không ăn uống đủ dinh dưỡng và nhiễm HPV đều có nguy cơ mắc bệnh ung thư thanh quản hạ họng[28]. 1.2. Tổng quan về ung thư hạ họng thanh quản 1.2.1. Giải phẫu vùng hạ họng thanh quản @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  12. 1.2.1.1. Thanh quản[5,24] Hình 1: Cơ của thanh quản (nhìn bên, trên xuống)[24] Thanh quản là một phần của đường hô hấp và là bộ phận chủ yếu của sự phát âm. Thanh quản nằm ở giữa và phía trước của vùng cổ, dưới xương móng, trên khí quản. Ở người lớn, bờ dưới thanh quản tương ứng với bờ dưới đốt sống cổ thứ 6. Thanh quản được cấu tạo bởi những sụn nối với nhau bằng các dây chằng và các màng, khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ. Các cơ thanh quản: Gồm 3 nhóm tùy theo chức năng. - Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, các cơ phễu chéo và phễu ngang, cơ phễu nắp thanh hầu. - Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ nắp thanh hầu. - Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  13. Hình 2: Thanh quản nhìn từ trên xuống[24] Thanh quản chia là 3 tầng, giới hạn bởi 2 dây thanh: - Thượng thanh môn là vùng nằm trên dây thanh âm, gồm mặt dưới thanh thiệt, khoang trước thanh thiệt, bang thanh thất. - Thanh môn là vùng chứa dây thanh. - Hạ thanh môn là phía dưới dây thanh đến bờ dưới sụn nhẫn. Sinh lý thanh quản: phát âm, thở và phản xạ bằng việc đóng mở dây thanh âm, bảo vệ đường thở bằng đóng nắp thanh thiệt. 1.2.1.2. Hạ họng Hình 3: Giải phẫu vùng hạ họng (Nguồn: @ School of- thuMedicine-ha-hong.html) and Pharmacy, VNU 5
  14. Giải phẫu hạ họng: Là phần dưới của máng đường thở-tiêu hoá. Bờ trên của nó giới hạn bởi bình diện đi ngang qua bờ trên xương móng và nẹp họng thanh thiệt, tương ứng với đốt sống cổ 3 (C3), bờ dưới ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với ngang tầm đốt sống cổ 6 (C6). Hạ họng áp sát vào phía trước và thành bên của mặt sau thanh quản tạo thành 2 máng ở hai bên gọi là xoang lê, lòng của hạ họng hẹp dần từ trên xuống đến miệng thực quản (như hình phễu), do cơ vòng của cơ nhẫn họng tạo thành. Hạ họng gồm 3 vùng: hai bên là xoang lê (phải,trái), phía trước là vùng sau nhẫn phễu, phía sau là thành sau hạ họng. Xoang lê: Còn gọi là máng họng thanh quản, bắt đầu từ nẹp họng thanh thiệt ở phía trên đến miệng thực quản ở phía dưới. Xoang lê gồm 2 phần, phần trên còn gọi là phần màng, mở rộng ra phía sau và giới hạn của nó chủ yếu là màng giáp móng, vùng này gần với hố giáp móng-thanh thiệt ở phía trước, khi soi ta thấy được dễ dàng. Phần dưới còn gọi là phần sụn nằm ở giữa cánh sụn giáp (phía ngoài) và sụn nhẫn phễu (ở phía trong) phần này hẹp dần từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong đến miệng thực quản. Vùng sau nhẫn phễu: Tương ứng mặt sau của thanh quản, niêm mạc của nó bao trùm mặt sau sụn phễu và các cơ liên phễu ở phía trên, còn phía dưới là mặt sau sụn nhẫn, niêm mạc này tương đối dày và có nhiều nếp nhăn. Thành sau hạ họng: Giới hạn phía sau là cột sống cổ từ bờ dưới C3 đến bờ dưới C6, thành này được phân cách cột sống bởi dây chằng trước cột sông và khoản sau tạng. Nó kéo dài từ thành sau của họng miệng đến miệng thực quản. Hai bên chỉ cách bó mạch cảnh bởi các cơ xiết họng. Miệng thực quản là cơ vòng tương ứng cơ nhẫn họng. Cơ vòng này chỉ mở ra lúc nuốt. Sinh lý hạ họng: có chức năng nuốt, thở và phát âm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  15. 1.2.1.3. Hệ hạch cổ Hình 4: Nhóm hạch vùng cổ (Nguồn: Vùng cổ có khoảng từ 200-600 hạch bạch huyết, chiếm khoảng 30% tổng số hạch trong cơ thể[19]. Hệ hạch được chia thành 6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ. Phân loại cụ thể 6 nhóm hạch như sau[7,12]: + Nhóm I: Nhóm hạch dưới cằm-dưới hàm + Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên + Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa + Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới + Nhóm V: Nhóm hạch tam giác cổ sau + Nhóm VI: Nhóm hạch tam giác cổ trước Thanh môn là vùng không có sự lưu thông bạch huyết. Trên và dưới thanh môn có một màng lưới bạch huyết hai bên giao nhau, đáng chú ý là chuỗi cảnh trong, chuỗi trước thanh quản và chuỗi quặt @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  16. ngược. Phía sau nhẫn phễu mạng lưới bạch huyết cũng giao nhau đáng chú ý là chuỗi quặt ngược [34]. 1.1.1. Dịch tễ học a) Ung thư thanh quản. Theo GLOBOCAN 2018[26] thế giới có khoảng 177422 ca mắc ung thư thanh quản (trong đó 154977 nam và 22445 nữ) có chẩn đoán ung thư thanh quản[26]. Ta có thể thấy rằng tỉ lệ mắc bệnh hầu hết gặp ở nam giới với tỉ lệ 7/1 so với nữ giới. Tại Việt Nam ung thư thanh quản đứng thứ 3[26] trong số các nhóm ung thư tai mũi họng. Trong đó tỉ lệ mắc ung thư thanh quản chiếm 1,1% trong các loại ung thư. b) Ung thư hạ họng. Thế giới có khoảng 80608 ca mắc ung thư hạ họng (trong đó 67496 nam và 13112 nữ) được chẩn đoán ung thư hạ họng[26]. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là 5/1. Tại Việt Nam được phát hiện 2398 ca ( chiếm 1,6%), đứng thứ 2 trong các loại ung thư tai mũi họng[26]. UTHH cũng chủ yếu gặp ở nam giới (chiếm 90% các trường hợp)[3]. 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng[8,17] 1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng Tùy thuộc vào vị trí khối u và sự lan tràn của khối u mà triệu chứng xuất hiện khác nhau. Tuy nhiên bệnh nhân thường đến vì triệu chứng sau: - Khàn tiếng: liên tục, kéo dài, ngày càng tăng lên dẫn tới phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng, giọng nói cứng như gỗ, điều trị chống viêm không thấy đỡ. - Khó thở: khó thở tăng dần khi khối u lớn chèn ép thanh môn. - Ho: ban đầu có thể chỉ là ho khan, về sau ho có thể lẫn đờm máu. - Nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau tăng dần như có dị vật ở trong. - Hơi thở hôi: xuất hiện trong giai đoạn muộn[13]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  17. Đối với ung thư thanh quản thì triệu chứng sớm thường là khàn tiếng. Ung thư hạ họng thì triệu chứng sớm là nuốt vướng, nghẹn. 1.2.2.2. Toàn thân Bệnh nhân thấy ăn uống kém, gầy sút, suy kiệt, mệt mỏi. 1.2.2.3. Triệu chứng thực thể Khám hạch cổ: Mô tả chi tiết vị trí, kích thước, mật độ, tính nhạy cảm, tính chất di động của hạch cổ. Các dãy hạch cổ cần khám kỹ gồm: dãy cảnh, dãy dưới hàm và dưới cằm, dãy gai, dãy cổ ngang, các hạch giữa trước thanh- khí quản. Sau đó phân loại hạch cổ theo TNM. Hạch có thể cùng bên với khối u, hoặc lan sang bên đối diện. Vị trí hạch thường gặp ở cảnh trên, cảnh giữa, cảnh dưới, trước khí quản. Hạch có tính chất rắn, di động kém hoặc dính, không đau. Thanh quản, nhất là tầng thanh môn, có mạng lưới bạch huyết nghèo nàn. Do đó, trong ung thư thanh quản, hạch cổ thường bị di căn muộn, tiên lượng khá hơn. Hạ họng có mạng lưới bạch huyết phong phú. Khi ung thư, hạch cổ thường bị di căn sớm nên tiên lượng xấu. Thăm khám bằng nội soi thanh quản – hạ họng. Giúp quan sát trực tiếp khối u: vị trí khối u (ở hạ họng hay thanh quản), kích thước, hình thể u (sùi, loét, thâm nhiễm ), u khu trú hay xâm lấn các vị trí khác. Qua nội soi có thể tiến hành sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học. Các biểu hiện di căn xa: - Di căn xương - Di căn gan - Di căn phổi @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  18. 1.2.3. Cận lâm sàng 1.2.3.1. Nội soi thanh quản trực tiếp Là phương pháp giúp đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan tràn và định hướng sinh thiết khối u làm giải phẫu bệnh. 1.2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh Chụp X-quang thường quy : - Chụp phim cổ nghiêng: có thể thấy sơ bộ vị trí tổn thương mờ, dị hình. Tuy nhiên ít dùng. - Chụp phổi thẳng, nghiêng: tìm di căn phổi hoặc xác định các bệnh phổi mạn tính kèm theo. Nội soi thực quản và phế quản: giúp phát hiện ung thư thứ hai và có khoảng từ 10- 15% các trường hợp ung thư vùng họng miệng có ung thư thứ hai xuất hiện cùng lúc hoặc tiếp theo. Siêu âm: - Siêu âm vùng cổ: phát hiện hạch cổ. - Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng. CLVT, MRI: là các xét nghiệm rất có giá trị trong việc đánh giá khối u, cung cấp chính xác vị trí tổn thương, mức độ xâm lấn qua quan sát hình ảnh khoang trước nắp thanh quản, vùng đáy lưỡi, sụn giáp. Đồng thời có thể đánh giá di căn hạch: xác định vị trí, kích thước, tính chất hạch. So với CLVT thì MRI có độ nhạy cao hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm mạc hay tổn thương sụn. Quan sát chi tiết được những bất thường dù là nhỏ ở hạ họng – thanh quản và cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của u tốt hơn từ đó xếp giai đoạn chính xác hơn. 1.2.3.3. Mô bệnh học Là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị. Trong đó ung thư thanh quản hạ họng thường gặp chủ yếu là loại ung thư biểu mô vẩy lên tới 95%. Ngoài ra ta có thể gặp ung thư biểu mô tuyến, sarcoma, melanome @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  19. Về độ mô học thì chia thành các độ: + Gx: không đánh giá được + G1: biệt hóa tốt + G2: biệt hóa trung bình + G3: kém biệt hóa + G4: không biệt hóa 1.2.3.4. Chụp PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản 1.2.3.4.1. Cơ chế ghi hình PET sử dụng các thuốc phóng xạ (hợp chất hữu cơ gắn với đồng vị phóng xạ phát bức xạ positron), tập trung đặc hiệu vào mô, tạng cần khỏa sát theo cơ chế chuyển hóa hoạt động chức năng và máy sẽ ghi nhận bức xạ gamma phát ra từ các mô tạng đó. Một positron phát ra từ hạt nhân nguyên tử của đồng vị phóng xạ kết hợp với một điện tử tự do tích điện âm (electron) trong mô cơ thể tạo nên sự hủy cặp positron - electron. Hiện tượng hủy cặp này phát ra 2 tia gamma có năng lượng 511keV theo 2 hướng ngược nhau và được ghi nhận nhờ 2 đầu dò tia gamma đặt đối diện (mạch trùng phùng). Một hệ thống xử lý dữ liệu sẽ chuyển đổi các tín hiệu thu được từ tia gamma này thành hình ảnh nhờ hệ thống phần mềm tái tạo ảnh chuyên dụng[9]. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, nó có khả năng phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm ngay khi cá tế bào ung thư đang ở giai đoạn rối loạn chuyển hóa. Tuy nhiên PET có nhược điểm là hình ảnh có độ phân giải thấp nên định vị tổn thương thường kém và khó xác định ranh giới[9]. Khi bệnh nhân xuất hiện tổn thương viêm cũng làm tăng hấp thu dược chất phóng xạ, điều này làm xuất hiện các trường hợp dương tính giả do đó đây cũng là một nhược điểm cần phải để ý của PET/CT. Bằng việc tạo ra máy PET/CT(Kết hợp lồng ghép PET và CT) giúp khắc phục nhược điểm của PET, thời gian quét ngắn hơn kèm những tiện lợi về kinh phí nên PET/CT trở thành công cụ hữu ích và giá trị cho ngành ung thư, tim mạch, thần kinh .[9]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  20. 1.2.3.4.2. Dược chất phóng xạ trong PET/CT Tùy thuộc vào mục đích mà lựa chọn dược chất phóng xạ khác nhau. FDG-18: Hiện nay, trên 95% quy trình chụp PET/CT trên toàn thế giới sử dụng FDG-18. Đây là dược chất phóng xạ phát positron dễ dàng sản xuất bằng các máy gia tốc vòng, dễ gắn vào các phân tử sinh học, có thời gian bán hủy dài nhất (110 phút). Về mặt hóa học thì flour là một halogen có khả năng gắn kết ổn định nhưng không ảnh hưởng tới chức năng của các thành phần trong phân tử. FDG hấp thụ vào tế bào theo cơ chế khuếch tán thụ động nên có thể xảy ra hiện tượng ức chế cạnh tranh trong quá trình vận chuyển khi xuất hiện một chất gắn thứ hai có khả năng gắn kết với cùng chất mang đó. Vì vậy sự hấp thụ FDG phụ thuộc vào nồng độ insulin máu và hàm lượng đường. Do đó để phân tích chính xác thì bệnh nhân trước khi chụp phải nhịn ăn từ 4-6 giờ. Khi đưa 18F-FDG vào trong cơ thể, FDG được chuyển hóa thành FDG-6- phosphate và bị giữ lại trong tế bào mà không chuyển hóa tiếp. Thông qua độ tập trung phóng xạ cao hơn tổ chức lành ta sẽ phát hiện được hình ảnh tổ chức ác tính đặc hiệu ở giai đoạn sớm, thậm chí khi các tế bào ung thư đang ở giai đoạn rối loạn chuyển hóa[9]. 1.2.3.4.3. Ứng dụng PET/CT trên bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản [10] Theo nhiều tác giả, PET/CT giúp phát hiện hình ảnh ung thư ở giai đoạn sớm, đánh giá được giai đoạn ung thư, đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện tái phát, di căn của khối u, mô phỏng xạ trị. Trong giai đoạn trước điều trị, việc đánh giá sự xâm lấn của khối u chính xác là yếu tố rất quan trọng trong việc đưa ra hướng xử trí và tiên lượng cho bệnh nhân. Chính vì thế việc PET/CT giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh phát hiện ra được bệnh nhân yếu tố nguy cơ cao đáp ứng kém với điều trị thông thường và có thể đáp ứng tối với việc thay đổi liệu trình điều trị. Hình ảnh PET/CT cung cấp cơ hội đặc biệt cho kế hoạch xạ trị trong việc lựa chọn và phác họa kích thước khối u để xạ trị cũng như liều sử dụng. 18F-FDG PET/CT thường sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị do có thể phát hiện khối u nằm trong khối, vượt qua được các giới hạn hình thái của hình ảnh. Đặc biệt, FDG-PET/CT có độ tin cậy cao do @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  21. đó giúp bệnh nhân tránh được khỏi những chẩn đoán xâm lấn không cần thiết. Tác động đến kết quả và tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân, giảm nguy cơ phải chịu một quá trình điều trị không cần thiết[30]. 1.2.4. Chẩn đoán 1.2.4.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học. Trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng xác định ung thư hạ họng thanh quản[8]. 1.2.4.2. chẩn đoán phân biệt Ung thư thanh quản phân biệt với - Viêm thanh quản cấp và mãn tính: bệnh nhân khàn tiếng đột ngột sau sốt, cảm cúm , đau họng. Khám thấy dây thanh phù nề, xung huyết đỏ, kèm theo tổn thương vùng niêm mạc họng miệng[8]. - Lao thanh quản[8]: + Loét do lao thường nông, trắng, bẩn. + Thực thể: họng nhiều xuất tiết ứ đọng, bẩn, thanh quản tổn thương các mảng trắng, bẩn, hoại tử. + Toàn thân: gầy sút, sốt về chiều, máu lắng tăng cao, Mantoux (+). + X-quang phổi: thường có hình ảnh lao phổi; chẩn đoán xác định bằng bệnh phẩm sinh thiết. - Các khối u lành tính thanh quản[8]: + Hạt xơ, u xơ thanh quản, u nhú, u nang thanh quản + Tiến hành lấy khối u làm mô bệnh học Với ung thư hạ họng phân biệt với: - ung thư thực quản 1.2.4.3. Chẩn đoán giai đoạn (Theo AJCC 2018)[18] Giai đoạn khối u (T) Ung thư thanh quản Ung thư hạ họng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  22. Tx U nguyên phát không thể đánh giá được Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ Thượng thanh môn T1: U giới hạn đối với một vị trí của T1: U giới hạn đối với một chỗ của trên thanh môn với sự di động bình hạ họng và có đường kính lớn nhất thường của dây thanh ≤ 2 cm T2: U nằm ở hơn một phần vùng T2: U xâm nhập đến hơn một vị thượng thanh môn, thanh môn hay trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận, xâm lấn tổ chức liên kết xung quanh, hoặc u có đường kính lớn nhất lớn không gây mất vận động dây thanh. hơn 2cm nhưng không vượt quá 4cm; không cố định ở 1/2 thanh quản T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố T3: U có đường kính lớn nhất > 4 định của dây thanh âm, xâm lấn tổ cm hoặc cố định ở ½ thanh quản chức sau sụn giáp. hoặc lan tới niêm mạc thực quản T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí như: vỏ ngoài sụn giáp, khí quản, cơ sau sụn giáp và sụn nhẫn, xương lưỡi, tuyến giáp, thực quản. móng, tuyến giáp trạng, thực quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ trước thanh quản và mô mỡ dưới da). T4b: U xâm nhập khoang trước đốt T4b: U xâm nhập vào khoang sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc trước đốt sống, trong bao động xâm nhập cấu trúc trung thất. mạch cảnh hoặc xâm nhập các cấu trúc trung thất @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  23. Thanh môn T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể liên quan đến mép trước hoặc sau) với sự di động bình thường. T1a: ở một dây thanh. T1b: cả hai dây thanh T2: U lan rộng tới thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn nhưng không làm mất vận động dây thanh. T3: U giới hạn tới thanh quản với sự cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn khoang cận thanh môn và/hoặc tổn thương sụn giáp tối thiểu (trong vỏ) T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc xâm nhập mô xa hơn thanh quản ví dụ khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngoài lưỡi (cằm lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản. T4b: U xâm nhập vào bao cân trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc bao quanh động mạch cảnh. Hạ thanh môn T1: U giới hạn ở dưới thanh môn. T2: U lan tới dây thanh với sự di động dây thanh bình thường hoặc hạn chế. T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định. T4a: U xâm nhập ra ngoài thanh quản như: vỏ ngoài sụn giáp, khí quản, cơ lưỡi, tuyến giáp, thực quản. T4b: U xâm nhập vào vùng trước đốt sống cổ, các cấu trúc trung thất hoặc bao quanh động mạch cảnh. Giai đoạn hạch (N) Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng. No: Không có di căn hạch vùng. N1: Di căn đơn hạch cổ cùng bên có đường kính lớn nhất ≤ 3 cm, ENE(-). N2: Di căn hạch đáp ứng các dữ liệu dưới: - N2a: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng ≤ 6 cm, ENE(-). - N2b: di căn nhiều hạch cùng bên @ đư Schoolờng kính lớofn nhMedicineất ≤ 6 cm, ENE( and-). Pharmacy, VNU 15
  24. - N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm, ENE(-). N3: Di căn hạch đáp ứng điều sau: - N3a: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm, ENE(-). - N3b: di căn hạch bất kỳ và lâm sàng ENE(+). Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên. Di căn xa (M) Mx: Không xác định được có di căn xa. Mo: Không có di căn xa. M1: Có di căn xa. Xếp giai đoạn theo T N M Gđ 0 Tis N0 M0 Gđ I T1 N0 M0 Gđ II T2 N0 M0 Gđ III T1,T2,T3 N1 M0 T3 N0 M0 Gđ IVA T1,T2,T3 N2 M0 T4a N0, N1,N2 M0 IVB T4b N bất kỳ M0 T bất kỳ N3 M0 IVC T bất kỳ N bất kỳ M1 1.3. Một số nghiên cứu về lâm sàng, PET/CT trong ung thư hạ họng thanh quản 1.3.1. Nghiên cứu của nước ngoài: Năm 2004, Lutz S. Freudenberg và các cộng sự[25] đã nghiên cứu về việc kết hợp phương thức ghi hình F-18-FDG PET/CT đối với bệnh nhân chưa rõ khối u nguyên phát và họ kết luận rằng sử dụng FDG-PET/CT cải @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  25. thiện tốt độ nhạy trong việc phát hiện giai đoạn khối u và hứa hẹn là một phương pháp tốt trong đánh giá giai đoạn u giúp cho cả điều trị và tiên lượng. Năm 2005, Yen TC, Ng SH[37] và các cộng sự đã so sánh khả năng của F-18-FDG PET và CT/MRI trên 124 bệnh nhân có khối u vùng đầu cổ độ nhạy của F-18-FDG PET cho độ nhạy cao hơn 22,1% so với CT/MRI trong việc đánh giá hạch vùng cổ. Và khi kết hợp 18-F-FDG PET với CT/MRI còn cho hình ảnh tốt hơn nhiều F-18-FDG PET khi dùng riêng giúp đánh giá tình trạng hạch với độ nhạy cao. Năm 2010, nghiên cứu của Dang Yaping và cộng sự cho thấy có mối tương quan tỷ lệ thuận có ý nghĩa giữa đường kính tổn thương với giá trị SUV, những tổn thương càng lớn thì mức độ hấp thu FDG càng cao. 1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Năm 2013, bác sĩ Nguyễn Quốc Dũng, Bùi Diệu, bác sĩ Nguyễn Đình Phúc[2] làm nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của ung thư hạ họng và họ đã đưa ra kết luận rằng trong các bệnh nhân nghiên cứu 100% bệnh nhân có mô bệnh học là UTBM vảy, 79% bệnh nhân khám từ 1-6 tháng, 100% bệnh nhân đều vào viện với triệu chứng nuốt khó, khối u phần lớn xuất phát ở xoang lê. Năm 2016, Dương Thị Thúy[14] nghiên cứu về đặc điểm PET/CT tái phát ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng và theo dõi sau phẫu thuật đã đưa ra kết luận trong 33 bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân sau phẫu thuật chụp PET/CT đánh giá lại chiếm 75%, tỷ lệ tái phát được phát hiện trên PET/CT trong 2-6 tháng sau phẫu thuật chiếm 60% và không phát hiện trường hợp nào tái phát dưới 2 tháng. Kết quả PET/CT trong phát hiện khối u tái phát phù hợp với GPB và lâm sàng là 95%. Năm 2015, Phạm Thị Mai Anh[1] làm nghiên cứu về đặc điểm PET/CT ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng đã đưa ra kết luận 11/33 bệnh nhân phát hiện hạch cổ mà trên CT, MRI không phát hiện được và 11 bệnh nhân đó thay đổi chẩn đoán. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  26. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi lựa chọn 52 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư hạ họng thanh quản dựa vào kết quả mô bệnh học và được chụp PET/CT tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 7 năm 2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định ung thư hạ họng thanh quản dựa vào kết quả mô bệnh học. - Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án. - Được chỉ định chụp PET/CT. - Chấp nhận tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân mới chưa điều trị. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn như trên. - Bệnh nhân có tổn thương viêm chụp PET/CT thấy hình ảnh tăng hấp thu dược chất phóng xạ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu. Bệnh nhân được khai thác hồ sơ bệnh án và thu thập các triệu chứng lâm sang, kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng. Các kết quả thu được sẽ xử lý và đưa ra nhận xét, đánh giá. 2.2.2. Thiết bị nghiên cứu Máy PET/CT của hãng SIEMENS tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  27. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Bệnh nhân hồi cứu: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu dựa trên hồ sơ bệnh án. Kết hợp với gọi điện thoại trao đổi trực tiếp với bệnh nhân hoặc người thân bệnh nhân. 2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các biến số, chỉ số nghiên cứu Nội dung nghiên cứu: + Nhận xét đặc điểm lâm sàng ung thư hạ họng thanh quản + Mô tả hình ảnh PET/CT ung thư hạ họng thanh quản Các biến số, chỉ số nghiên cứu: + Thông tin chung: tuổi, giới (nam,nữ), nghề nghiệp + Lý do vào viện + Tiền sử mắc bệnh trước đó + Đánh giá tình trạng toàn thân + Triệu chứng cơ năng + Triệu chứng thực thể + PET/CT vùng hầu họng 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu B ỆNH NHÂN UNG THƯ THU THẬP MÃ TÌM BỆNH ÁN TẠI THANH QUẢN HẠ HỌNG LƯU TRỮ PHÒNG LƯU TRỮ K ẾT QUẢ MÔ BỆNH ĐẶC ĐIỂM THU THẬP THÔNG TIN, HỌC, NỘI SOI, CT, MRI LÂM SÀNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG CHẨN ĐOÁN TNM KẾT QUẢ PET/CT ĐÁNH GIÁ LẠI TNM TRƯ ỚC CHỤP PET/CT SAU CHỤP PET/CT Hình 5: Sơ đồ nghiên cứu hình ảnh PET/CT trên bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  28. 2.2.7. Các bước tiến hành Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu Bước 2: Hồi cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh PET/CT dựa trên bệnh án mẫu Các đặc điểm bao gồm - Tuổi, giới - Tiền sử : + Uống rượu liều lượng tính theo ml + Hút thuốc lá. Tính theo công thức bao-năm. (Số bao-năm= (số bao hút/ ngày) x Tổng thời gian hút tính theo năm) - Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện - Các triệu chứng lâm sàng - Chỉ số BMI( cân nặng/ chiều cao bình phương) - Đặc điểm về khối u nguyên phát, hạch vùng cổ: Đánh giá tổn thương dựa trên lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh PET/CT - Đặc điểm di căn: dựa vào lâm sàng, siêu âm ổ bụng, PET/CT, xạ hình xương nếu có - Đặc điểm mô bệnh học Bước 3: Phân tích đánh giá, mô tả hình ảnh PET/CT và lâm sàng 2.3. Phân tích và xử lý dữ liệu Các số liệu thu thập được từ bệnh nhân được điền vào mẫu phiếu bệnh án nghiên cứu sau đó được mã hóa và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Có sự đồng ý hợp tác của bệnh nhân. Đảm bảo bảo mật thông tin liên quan đến đối tượng tham gia. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  29. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới Bảng 3.1: phân bố bệnh nhân theo tuổi 40-49 50-59 ≥60 Tổng Tuổi n % n % n % N % Ung thư thanh quản 1 4,3 10 43,5 12 52,2 23 100,0 Ung thư hạ họng 7 24,2 11 37,9 11 37,9 29 100,0 Ung thư thanh quản: Bệnh nhân tuổi lớn nhất là 83, tuổi nhỏ nhất là 45. Lứa tuổi hay gặp nhất là ≥60, chiếm 52,2%. Ung thư hạ họng: Bệnh nhân tuổi lớn nhất là 74, tuổi nhỏ nhất là 40. Lứa tuổi hay gặp nhất là 50-59 và ≥60, đều chiếm 37,9%. Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nam Nữ Tổng Giới n % n % n % Ung thư thanh quản 23 100,0 0 0,0 23 100,0 Ung thư hạ họng 28 96,6 1 3,4 29 100,0 Ung thư thanh quản: Tỷ lệ bệnh nhân nam mắc chiếm 100,0%. Trong 23 bệnh nhân nghiên cứu không có bệnh nhân nào là nữ. Ung thư hạ họng: Tỷ lệ bệnh nhân nam gặp chiếm 96,6%, bệnh nhân nữ chiếm 3,4%. Tỷ lệ nam/nữ=28/1. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  30. 3.1.2. Tiền sử dùng thuốc lá, rượu ở bệnh nhân Bảng 3.3: Tiền sử dùng thuốc lá, rượu Yếu tố nguy cơ Sử dụng rượu Sử dụng thuốc lá Cả 2 Số bệnh nhân 17 26 12 Tỷ lệ 32,7% 50,0% 23,1% Số bệnh nhân đã và đang hút thuốc lá chiếm 50,0%. Số bệnh nhân đã và đang uống rượu chiếm 32,7%. Số bệnh nhân sử dụng cả 2 chiếm 23,1%. 3.1.3. Lý do vào viện Bảng 3.4: Lý do vào viện Ung thư thanh quản Ung thư hạ họng Lý do vào viện Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Khàn tiếng 15 65,2 2 6,9 Nuốt vướng 1 4,3 16 55,2 Nuốt đau, đau họng 1 4,3 7 24,1 Khó thở 1 4,3 1 3,4 Sờ thấy hạch 1 4,3 2 6,9 Ho, khạc ra máu 1 4,3 1 3,4 Lý do khác 3 13,1 0 0,0 Tổng 23 100,0 29 100,0 Bệnh nhân ung thư thanh quản triệu chứng hay gặp nhất là khàn tiếng với tỉ lệ 65,2%, các triệu chứng khác như nuốt đau, khó thở, nổi hạch, ho máu hoặc các triệu chứng khác như mệt mỏi, chán ăn tỷ lệ gặp thấp. Với bệnh nhân ung thư hạ họng nuốt vướng, nuốt nghẹn là triệu chứng thường gặp nhất với tỷ lệ chiếm 55,2%, đứng sau đó là nuốt đau, đau họng chiếm 24,1%. Các triệu chứng còn lại ít gặp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  31. 3.1.4. Thời gian có triệu chứng cho tới khi vào viện Bảng 3.5: Thời gian từ khi có triệu chứng đến nhập viện Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%) <1 tháng 3 5,8 1-<3 tháng 28 53,8 3-6 tháng 12 23,1 ≥6 tháng 9 17,3 Tổng 52 100,0 Phần lớn các bệnh nhân đều đi khám khi phát hiện triệu chứng trước 6 tháng chiếm 82,7%. Trong đó bệnh nhân đi khám khi phát hiện triệu chứng dưới 3 tháng chiếm nhiều nhất 59,6%. 60.0% 53.8% 50.0% 40.0% 30.0% 23.1% 20.0% 17.3% 10.0% 5.8% 0.0% <1 1-<3 3-<6 ≥6 Hình 6: Phân bố thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo mô bệnh học Loại mô bệnh học Số lượng Tỷ lệ (%) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  32. Ung thư biểu mô vảy biệt 39 75,0 hóa Ung thư biểu mô vảy 6 11,5 không biệt hóa Ung thư biểu mô vảy 7 13,5 xâm nhập Các loại khác 0 0,0 Tổng 52 100,0 Phần lớn bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô vảy biệt hóa chiếm 75,0%. Có một phần ít bệnh nhân có giải phẫu bệnh là xâm nhập và không biệt hóa. 3.1.6. Phân bố giai đoạn bệnh tại thời điểm bệnh nhân trước chụp PET Bảng 3.7: Phân bố giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) I 2 3,8 II 4 7,7 III 24 46,2 IVA 9 17,3 IVB 2 3,8 IVC 11 21,2 Tổng 52 100,0 Phần lớn bệnh nhân trước chụp PET đều ở giai đoạn muộn (III-IV) chiếm 88,5%. Chỉ có phần nhỏ bệnh nhân ở giai đoạn sớm (I-II) 11,5%. 3.2. Đặc điểm hình ảnh trên PET/CT 3.2.1. Khối u nguyên phát 3.2.1.1 Vị trí @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  33. Bảng 3.8: Vị trí khối u nguyên phát trên PET/CT Vị trí Số lượng Tỉ lệ Tổng Thanh quản 23 29 52 Hạ họng 44,2 55,8 100,0 Trong 52 bệnh nhân nghiên cứu số bệnh nhân có khối u khởi phát ở thanh quản chiếm 23 bệnh nhân (44,2%). Có 29 bệnh nhân khối u nguyên phát tại hạ họng (55,8%). 3.2.1.2 Kích thước và giá trị maxSUV Bảng 3.9: Kích thước, maxSUV khối u thanh quản hạ họng nguyên phát Khối u nguyên phát Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Kích thước (cm) 3,7±1,6 0,8 8,1 Giá trị maxSUV 11,5±6,3 3,5 27,9 Kích thước trung bình của khối u là 3,7 cm. Trong đó kích thước lớn nhất PET/CT thấy là 8,1 cm, kích thước nhỏ nhất là 0,8 cm. Tất cả các khối u đều tăng hấp thu FDG trên PET/CT. Trong đó khối u có giá trị maxSUV lớn nhất là 27,9; nhỏ nhất là 3,5. 3.2.2. Hạch di căn vùng cổ 3.2.2.1. Đặc điểm hạch vùng cổ Bảng 3.10: Tỷ lệ và vị trí hạch vùng cổ Hạch cổ Số lượng Tỷ lệ (%) Có 39 75,0 Hạch cổ Không 13 25,0 Hạch góc hàm 9 23,1 Nhóm hạch cảnh 28 71,8 Vị trí hạch cổ Hạch dưới hàm 0 0,0 Hạch thượng đòn 9 23,1 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  34. Trên PET/CT phát hiện 39 bệnh nhân có di căn hạch vùng cổ chiếm 75,0%. Nhóm hạch cổ có tỷ lệ di căn nhiều nhất là nhóm hạch cảnh, chiếm 71,8%. Nhóm hạch góc hàm và thượng đòn có tỷ lệ thấp và đều ngang nhau trong số bệnh nhân nghiên cứu chiếm 23,1%. Riêng nhóm hạch dưới hàm không có bệnh nhân nào gặp. 3.2.2.3. Kích thước, maxSUV hạch di căn vùng cổ Bảng 3.11: Kích thước, maxSUV hạch di căn vùng cổ Hạch cổ Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Kích thước (cm) 2,2±1,5 0,5 7,4 Giá trị maxSUV 12,7±4,6 2,4 19,9 Kích thước trung bình của hạch di căn vùng là 2,2 cm. Kích thước hạch nhỏ nhất là 0,5 cm và lớn nhất là 7,4 cm. Giá trị trung bình maxSUV của các bệnh nhân là 12,7. Trong đó FDG hấp thu nhiều nhất là 19,9 và nhỏ nhất là 2,4. 3.2.3 Di căn hạch ngoại vi Bảng 3.12: Tỉ lệ và vị trí hạch ngoại vi Đặc điểm hạch ngoại vi Số lượng Tỷ lệ (%) Có 17 32,7 Hạch ngoại vi Không 35 67,3 Trung thất 14 82,3 Vị trí hạch Rốn phổi 12 70,6 Bụng 3 17,6 Trong 17 bệnh nhân có hạch ngoại vi, vùng trung thất và rốn phối chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt 82,3%; 70,6%. 3.2.4. Di căn xa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  35. Bảng 3.13: Đặc điểm di căn xa trên PET/CT Đặc điểm di căn xa Số lượng Tỷ lệ (%) Có 17 32,7 Di căn xa Không 35 67,3 Xương 9 52,9 Trung thất 4 23,5 Vị trí di căn Phổi 12 70,6 Gan 1 5,9 Giá trị max SUV trung bình 7,0±4,3 ( nhỏ nhất 2,2 – lớn nhất 20,2) Trên PET/CT phát hiện có 17 bệnh nhân có di căn xa, chiếm 32,7% số bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ di căn gặp nhiều nhất tại phổi chiếm 70,6%, tiếp theo 2 là di căn xương chiếm 52,9%, di căn trung thất chiếm 23,5%. Ít gặp các trường hợp di căn cơ quan khác, di căn gan chỉ gặp 1 bệnh nhân( 5,9% ). FDG hấp thu tại vị trí di căn thu được giá trị maxSUV trung bình là 7. Trong số các di căn xa giá trị lớn nhất là 20,2; nhỏ nhất 2,2. 3.3. Giá trị của PET/CT trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn ung thư hạ họng thanh quản 3.3.1. Phát hiện u nguyên phát Bảng 3.14: Tỷ lệ phát hiện ung thư nguyên phát hạ họng thanh quản CT PET/CT Tổn thương nguyên phát p thanh quản hạ họng Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) Dương tính 50 96,2 52 100,0 0,0001 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  36. Âm tính 2 3,8 0 0,0 Tổng 52 100,0 52 100,0 Toàn bộ bệnh nhân có khối u nguyên phát đều phát hiện trên hình ảnh PET/CT. 3.3.2. Phát hiện hạch di căn vùng Bảng 3.15: Tỷ lệ phát hiện hạch di căn vùng Hình ảnh trên CT Hình ảnh trên PET/CT Hạch di căn vùng p Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Dương tính 27 51,9 39 75,0 Âm tính 25 48,1 13 25,0 0,0001 Tổng 52 100,0 52 100,0 Khả năng phát hiện hạch di căn trên CT chiếm 51,9% bệnh nhân. Trên PET/CT phát hiện được 75,0% bệnh nhân nghiên cứu. 3.3.3. Đánh giá giai đoạn bệnh khi chụp PET/CT Bảng 3.16: Đánh giá giai đoạn bệnh trước và sau khi chụp PET/CT Trước chụp PET/CT Sau chụp PET/CT Giai đoạn p Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) I 2 3,8 2 3,8 II 4 7,7 2 3,8 III 24 46,2 16 30,8 IVA 9 17,3 15 28,8 <0,001 IVB 2 3,8 0 0,0 IVC 11 21,2 17 32,7 Tổng 52 100,0 52 100,0 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  37. Trước khi chụp PET/CT có 24 bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn III, 22 bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn IV và 4 bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn II. Sau khi chụp PET/CT có 16 bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn III, 32 bệnh nhân ở giai đoạn IV và 2 bệnh nhân ở giai đoạn II. Có 16 bệnh nhân thay đổi chẩn đoán. 3.3.4. Mối quan hệ tương quan giữa trị số maxSUV với kích thước khối u, kích thước hạch. Hình 7: Mối quan hệ tương quan giữa kích thước u và giá trị maxSUV Hình 8: Mối quan hệ tương quan @ gi ữSchoola kích thư ofớc hMedicineạch và maxSUV and Pharmacy, VNU 29
  38. Bảng 3.17: hệ số tương quan maxSUV với kích thước u và hạch Hệ số tương quan maxSUV p Kích thước u 0,628 0,0001 Kích thước hạch 0,67 0,0001 Hệ số tương quan giữa maxSUV với kích thước u và kích thước hạch thu được kết quả lần lượt là 0,628; 0,67. Kết hợp với biểu đồ trên có thể thấy mối quan hệ tốt giữa các giá trị này. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  39. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản 4.1.1. Về tuổi và giới a) Ung thư thanh quản: Qua nghiên cứu chúng tôi thu được số lượng bệnh nhân ung thư thanh quản gặp chủ yếu ở lứa tuổi trên 50 trong đó, nhóm có độ tuổi ≥60 cao nhất chiếm 52,2%. Còn nhóm tuổi từ 40-50 chỉ chiếm 4,3%. Kết quả này hoàn toàn phù hợp so với các tác giả như Trần Hữu Tước (1984)[15]; Nguyễn Văn Hiếu[8]: nhóm tuổi hay gặp từ 50-70 tuổi, cao nhất ở tuổi 60; Phạm Thị Mai Anh[1]: nhóm tuổi trên 50 thường gặp nhất. Trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là 83, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 45. Với 52 bệnh nhân nghiên cứu không có bệnh nhân nào dưới 40 tuổi. Theo các tài liệu và các nghiên cứu trước tỷ lệ mắc của nam giới luôn hơn nhiều lần so với nữ giới. Theo GLOBOCAN[26], Nguyễn Văn Hiếu [8] tỉ lệ nam/nữ là 4-10/1. Trong nghiên cứu này toàn bộ các bệnh nhân ung thư thanh quản đều là nam, có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn để nhìn được con số tổng quan ngoài ra nam giới hay chịu tác động của các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, rượu và môi trường nguy cơ ô nhiễm, kèm theo công việc tiếp xúc chất độc hại nhiều hơn so với nữ giới. b) Ung thư hạ họng: Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân UTHH gặp ở lứa tuổi ≥50 chiếm tỷ lệ 75,8%. Mặc dù nhóm tuổi 40-50 chiếm tỷ lệ thấp nhất nhưng cũng lên tới 24,2%. Người thấp tuổi nhất là 40, cao nhất là 74. Tỷ lệ này so với Trần Hữu Tước[15] hoàn toàn phù hợp (50-60 tuổi). Bệnh nhân nam chiếm gần như toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ nam/nữ là 28/1. Nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của Vũ Quang Huy[6] tỷ lệ bệnh nhân nam là 96%. Tỷ lệ này có thể do các yếu tố nguy cơ mà nam giới tiếp xúc như trình bày ở trên. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  40. 4.1.2. Liên quan tới rượu và thuốc lá Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân chúng tôi thấy có 50% bệnh nhân đã và đang dùng thuốc lá. Số bệnh nhân uống rượu chiếm 32,7%. Đã và đang dùng cả thuốc lá và rượu chiếm 23,1%. Người sử dụng rượu và thuốc lá có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nhiều lần so với người không sử dụng chất. Tuy nhiên để đánh giá sự liên quan thì cần có cỡ mẫu lớn và nhiều đợt nghiên cứu mới có thể đánh giá đầy đủ. 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng a) Ung thư thanh quản: Theo kết quả nghiên cứu này phần lớn các bệnh nhân triệu chứng đầu tiên là khàn tiếng chiếm 15 bệnh nhân (65,2%) trên 23 bệnh nhân ung thư thanh quản. Tỷ lệ phù hợp với lý thuyết của các tài liệu đều cho rằng triệu chứng khàn tiếng thường gặp trong u thanh quản. Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như nuốt đau, ho máu, khó thở chỉ chiếm một phần nhỏ 4,3%. Qua đó ta thấy rằng giai đoạn đầu triệu chứng khàn tiếng gặp với tỷ lệ cao 65,2%, do đó bệnh nhân nên để ý tới khi diễn ra kéo dài dai dẳng, tránh trường hợp để lâu dẫn tới giai đoạn muộn. b) Ung thư hạ họng: Trong 29 bệnh nhân nghiên cứu mắc ung thư hạ họng có 16 người đi khám vì triệu chứng nuốt vướng. Tỷ lệ này cũng phù hợp theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng, Nguyễn Đình Phúc[2] và các tài liệu giáo trình. Ngoài ra bệnh nhân cũng vào khám vì các lý do khác như khó thở, ho máu. 4.1.4. Thời gian xuất hiện triệu chứng: Trong nghiên cứu này, thời gian phát hiện ung thư thanh quản hạ họng trước tháng 6 là 82,7% trong đó khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 3 là nhiều nhất chiếm 53,8%, . Bệnh nhân đi khám sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 2 năm. Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng, Nguyễn Đình Phúc người bệnh đi khám 1-6 tháng là 79%. Vì xuất hiện các triệu chứng sớm trong tai mũi họng như khàn tiếng, nuốt vướng, nuốt đau khá là điển hình, @ d ễSchool phát hiện ofnên Medicinebệnh nhân thư andờng đi Pharmacy, VNU 32
  41. khám sớm. Tuy nhiên, trong 52 bệnh nhân nghiên cứu 88,5% bệnh nhân trước chụp PET/CT đã được chẩn đoán giai đoạn muộn III-IV, điều đó cho ta thấy mức độ tiến triển nhanh của bệnh nếu không được phát hiện sớm. 4.1.5. Mô bệnh học Theo Nguyễn Quốc Dũng, Nguyễn Đình Phúc[2] UTBM vảy chiếm 100%, Kết quả nghiên cứu Bùi Viết Linh[11][Tr.71]: UTBM vảy chiếm 93,7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UTBM vảy chiếm 100%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu ở trên do biểu mô của vùng thanh quản hạ họng bình thường là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa nên biểu mô vảy là dạng mô bệnh học hay gặp. 4.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT 4.2.1. Vị trí nguyên phát khối u Trong 52 bệnh nhân nghiên cứu có 23 ( 44,2%) bệnh nhân có khối u ở vùng thanh quản và 29 (55,8%) bệnh nhân có khối u hạ họng. Kích thước trung bình của khối u là 3,7 cm. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Mai Anh[1] kích thước khối u trung bình là 3,4 cm. 4.2.2. Di căn hạch vùng cổ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 39 bệnh nhân phát hiện có di căn hạch vùng cổ (chiếm 75%). Trong đó phần lớn là nhóm hạch cảnh chiếm 71,8%, còn lại là nhóm hạch thượng đòn (9/39) và hạch góc hàm (9/39). Theo nghiên cứu của David L.SchwartzM.D[21] FDG-PET/CT phát hiện được 26/27 bệnh nhân có hạch cổ với độ nhạy và độ đặc hiệu là 96% và 98,5%. Nghiên cứu của Phạm Thị Mai Anh[1] trong 33 bệnh nhân phát hiện 18 bệnh nhân có hạch cổ, nhóm hạch cảnh chiếm 100%. 4.2.3. Di căn xa Theo nghiên cứu, tỷ lệ di căn xa chiếm 32,7%(17/52). Trong đó thường gặp nhất là di căn phổi 70,6%(12/17 bệnh nhân), rồi đến di căn xương 52,9%(9/17). Theo nghiên cứu của Phạm Thị Mai Anh[1] tỷ lệ di căn chiếm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  42. 33,3% gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, di căn phổi gặp nhiều nhất chiếm 54,5%. 4.2.4. Hấp thu FDG ở khối u nguyên phát và di căn hạch cổ Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 52 bệnh án nghiên cứu 100,0% bệnh nhân đều có tăng hấp thu 18F-FDG tại vị trí khối u nguyên phát và ở vị trí hạch di căn cũng đều tăng hấp thu. Trong đó giá trị hấp thu maxSUV trung bình tại khối u và hạch lần lượt là 11,5 và 8,2. So với nghiên cứu của David L.SchwartzM.D[21] 2 giá trị này là 8,3 và 4,9; nghiên cứu của Phạm Thị Mai Anh[1] 2 giá trị này là 9,4 và 6,3. Sự khác nhau này có thể do kích thước khối u trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu này thấp hơn kích thước khối u trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi. Các tổn thương ác tính hay xuất hiện các kiểu biểu hiện như chất vận chuyển glucose cao hơn, tăng sinh mạch, tế bào, tăng tổng hợp DNA, protein vô tổ chức nên nhu cầu cần glucose là rất nhiều. Ngoài ra, mô bệnh học của ung thư thanh quản hạ họng thường là UTBM vảy biệt hóa có độ mô học cao nên hình ảnh thu được trên PET/CT sẽ là các hình ảnh tăng hấp thu FDG. Theo Downey RJ[23] giá trị maxSUV ở khối u và hạch di căn càng cao thì thời gian sống của bệnh nhân càng ngắn lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các bệnh nhân có giá trị maxSUV cao thường di căn nhiều có thể có cả di căn xa. Hệ số tương quan giữa maxSUV với kích thước khối u, kích thước hạch chúng tôi tính toán được trong nghiên cứu này lần lượt là 0,628; 0,67. Giá trị này cho thấy mức độ liên quan cao của các giá trị này. Giá trị càng gần 1 thì mức độ tương quan đồng biến càng cao. Điều đó có thể đưa tới giả thuyết rằng rằng kích thước tổn thương càng lớn thì khả năng hấp thu FDG càng cao. Tuy nhiên, vẫn có trường hợp có cùng kích thước u nhưng giá trị FDG khác nhau do đó cần kết hợp thêm nhiều nghiên cứu khác để đưa ra kết luận chính xác nhất. 4.2.5. Giá trị PET/CT với chẩn đoán Cho đến nay để chẩn đoán khối u nguyên phát phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến là CT. Tuy nhiên, đ@ộ nh Schoolạy và độ đofặc hiMedicineệu của phương and pháp Pharmacy, VNU 34
  43. này còn chưa cao. Do đó cần có một phương pháp chẩn đoán khác chính xác, độ nhạy và đặc hiệu tốt hơn, đó là PET/CT. Theo nghiên cứu của V. Ambrosini, C. Nanni và các đồng nghiệp[20] tỷ lệ phát hiện u nguyên phát của CT là 20-27%, của PET 24-40% còn PET/CT lên tới 53%. Nghiên cứu của Freudenberg LS, Fischer M và các đồng nghiệp[25] khả năng phát hiện u nguyên phát CT chỉ chiếm 23% trong khi đó PET/CT chẩn đoán được tới 57% các ca bệnh nghiên cứu. Theo Hanal.A và cộng sự[27] họ đã tính được độ nhạy và độ đặc hiệu của PET/CT trong phát hiện di căn hạch cổ lần lượt là 83% và 82%. Từ đó đã cho ta thấy được giá trị cao của PET/CT trong chẩn đoán. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân chưa phát hiện được u nguyên phát khi chưa chụp PET/CT. Cả 2 bệnh nhân này đều đã nội soi thanh quản hạ họng và chụp CT tuy nhiên không phát hiện được vị trí khối u nguyên phát. Sau khi chụp PET/CT đã phát hiện được 23 bệnh nhân có khối u nguyên phát tại vùng thanh quản, 29 bệnh nhân có khối u nguyên phát từ hạ họng. Nghiên cứu của chúng tôi trên 52 bệnh nhân thấy rằng PET/CT còn phát hiện 12 trường hợp bệnh nhân có di căn ở vùng cổ mà khi thăm khám lâm sàng và CT, MRI không phát hiện được. 4.2.6. Giá trị PET/CT với đánh giá TMN Sau khi chụp PET/CT có 16 bệnh nhân đã thay đổi chẩn đoán giai đoạn, trong đó có 6 bệnh nhân phát hiện ra di căn xa, 10 bệnh nhân phát hiện thêm di căn hạch trên kết quả của PET/CT. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn III, IV sau chụp PET/CT là 92,3%, giai đoạn I,II chiếm 7,7%. Sau khi tiến hành chụp số lượng bệnh nhân có 16 bệnh nhân thay đổi giai đoạn. Từ đó cho ta thấy giá trị của PET/CT trong việc chẩn đoán chính xác giai đoạn của bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản, góp phần cho việc tiên lượng và lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho người bệnh. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  44. KẾT LUẬN Qua 52 bệnh nhân nghiên cứu ung thư thanh quản hạ họng được chụp PET/CT toàn thân với F-18-FDG tại trung tâm YHHN và Ung Bướu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 7 năm 2018 chúng tôi rút ra một vài kết luận như sau: 1. Đặc điểm lâm sàng Bệnh hay gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi, nam giới. Trong đó, 50% bệnh nhân có sử dụng thuốc lá. Tùy vào vị trí khối u mà triệu chứng lâm sàng biểu hiện khởi phát khác nhau. Với UTTQ thường gặp khàn tiếng, UTHH nuốt vướng là triệu chứng thường gặp. Thời gian bệnh nhân đi khám từ lúc có triệu chứng tới lúc khám trước 6 tháng, trong đó khoảng 1-3 tháng đầu là nhiều nhất. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả mô bệnh UTBM vảy chiếm toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu. Và giai đoạn chẩn đoán của bệnh nhân trước chụp PET/CT phần lớn nằm ở giai đoạn muộn III-IV. 2. Đặc điểm hình ảnh trên PET/CT Phát hiện khối u nguyên phát tại vùng hạ họng thanh quản ở 100% bệnh nhân nghiên cứu, có 2 bệnh nhân đã được chụp CT và nội soi thanh quản hạ họng không tìm thấy tổn thương nguyên phát. Khối u nguyên phát: ung thư hạ họng chiếm 29/52 bệnh nhân nghiên cứu. Kích thước trung bình là 3,6±1,5 cm, kích thước u lớn nhất và nhỏ nhất thu được trên PET/CT lần lượt 7,5 cm và 0,8 cm. Hạch di căn vùng cổ thường gặp nhất là nhóm hạch cảnh chiếm 28/39 bệnh nhân phát hiện di căn vùng cổ trên PET/CT. Trong đó kích thước hạch lớn nhất và nhỏ nhất là 7,4 cm; 0,5 cm. Hình ảnh PET/CT cho thấy 12 bệnh nhân có di căn hạch cổ mà lâm sàng, CT chưa phát hiện được. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  45. Trên 52 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân di căn gặp ở vùng phổi, gan, xương. Trong đó di căn phổi gặp nhiều nhất chiếm 12/17 (70,6%) bệnh nhân phát hiện di căn xa. Sau chụp PET/CT có 16 bệnh nhân đã thay đổi chẩn đoán giai đoạn so với trước khi chụp. Hình ảnh hấp thu F-18-FDG tại khối u nguyên phát, hạch di căn, di căn xa đều tăng hấp thu. Giá trị maxSUV trung bình tại u, hạch, di căn xa lần lượt là 11,5±6,25; 8,2±4,8; 7,0±4,34. Hệ số tương quan giữa maxSUV với kích thước u và hạch lần lượt là 0,628; 0,67. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  46. KIẾN NGHỊ PET/CT với F-18-FDG rất có giá trị trong chẩn đoán ung thư hạ họng thanh quản khi tổn thương ác tính chưa biểu hiện rõ hình ảnh có thể quan sát được hoặc khi bệnh nhân đã mắc bệnh u ác tính các hình ảnh di căn dễ bị bỏ xót trên lâm sàng hoặc hình ảnh CT. Vì vậy với các bác sĩ tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bạch Mai khi bệnh nhân đến khám đã nội soi, chụp CT, MRI không thể đánh giá chính xác về khối u có thể cân nhắc dùng PET/CT để xác định chính xác hơn. Đối với bệnh nhân khi đã điều trị bác sĩ có thể cân nhắc chụp PET/CT để đánh giá điều trị, phát hiện tái phát cũng như di căn xa. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  47. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Phạm Thị Mai Anh (2015). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh PET/CT trên bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản. Khóa luận tốt nghiệp, trường Đại học Y Hà Nội. 2. Nguyễn Quốc Dũng, Nguyễn Đình Phúc (2013). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư hạ họng, Y học thực hành(881). 3. Nguyễn Bá Đức (2012). Chấn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học, Tr 133-155. 4. Nguyễn Bá Đức (2010). Tình hình mắc ung thư tại Việt Nam qua số liệucủa 6 vùng ghi nhân giai đoạn 2004 – 2008. Tạp chí ung thư học Việt Nam số 1- 2010. Hội phòng chống ung thư việt Nam. Tr 73- 80. 5. Nguyễn Văn Huy(2011). Giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, Tr 178- 180. 6. Vũ Quang Huy (2013). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mô bệnh học ung thư biểu mô hạ họng và đánh giá kết quả sau phẫu thuât,luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học y Hà Nội. Tr57-60. 7. Đoàn Trung Hiếu (2011). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của hạch cổ di căn trong ung thư vòm mũi họng, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội, tr 7-8. 8. Nguyễn Văn Hiếu (2015). Ung thư học, Nhà xuất bản Y học, 121. 9. Mai Trọng Khoa (2012). Y học hạt nhân, nhà xuất bản y học. 10. Mai Trọng Khoa và Cs. Ứng dụng kỹ thuât xạ trị điều biến liều ( JoIMRT) trong điều trị ung thư vòm mũi họng tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí y học thực hành, số 2, tr45-51 (2011). 11. Bùi Viết Linh (2002). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng, kết quả diều trị ung thư thanh quản băng phẫu thuât và xạ trị, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội. 15; 46-50. 12. Nhan Trừng Sơn (2008). Tai mũi họng quyển 2, Nhà xuất bản y học thành phố Hồ Chí Minh, tr 575-577. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  48. 13. Nguyễn Tư Thế (2006). Giáo trình tai mũi họng, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 96. 14. Dương Thị Thúy (2016). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, PET/CT để chẩn đoán tái phát và theo dõi ung thư thanh quản hạ họng sau phẫu thuật, Luận văn tốt nghiệp, trường Đại học Y Hà Nội. 15. Trần Hữu Tước (1984). Ung thư hạ họng thanh quản, Nhà xuất bản Y học, Tr 34- 35. 16. Trần Hữu Tuân (2000). Ung thư hạ họng thanh quản, Bách Khoa thư bệnh học, NXB Từ điển Bách Khoa, 472-784. 17. Trần Hữu Tuân (2008). Ung thư hạ họng. Tai Mũi Họng quyển 2. Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 306-321. Tiếng Anh 18. AJCC(2018). Cancer Staging Form Supplement to the AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition. 19. Adelstein DJ (2005). Squamous cell head and neck cancer.Reccent Clinical Progess and Prospects for the Future. Publisher: Totwa: Humana. Chapter 6 (p79-92); chapter 13 (p187-195); chapter 17 (p239- 291). 20. Ambrosini V1, Nanni C, Rubello D, Moretti A, Battista G, Castellucci P, Farsad M, Rampin L, Fiorentini G, Franchi R, Canini R, Fanti S. 18F-FDG PET/CT in the assessment of carcinoma of unknown primary origin. Radiol Med. 2006 Dec;111(8):1146-55. Epub 2006 Dec 20. 21. David L. Schwartz, M.D và CS (2003). FDG-PET/CT imaging for preradiotherapy staging of head-and-neck squamous cell carcinoma, International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Volume 61, Issue 1, January 2005, Pages 129-136. 22. De Stefani E, et al (1987). Risk factors for laryngeal cancer, Cancer, 60(12), 3087–3091. 23. Downey RJ, Akhurst T, Gonen M, Park B, Rusch V. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomographic maximal standardized uptake value predicts @ survivalSchool independent of Medicine of clinical and but Pharmacy, VNU
  49. not pathologic TNM staging of resected non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133(6):1419–1427. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.01.041. 24. Frank H. Netter, MD. Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, Tr 77-80. 25. Freudenberg LS, Fischer M, Antoch G, Jentzen W, Gutzeit A, Rosenbaum SJ, Bockisch A, Egelhof T. Dual Modality of 18 F-FDG PET/CT in Patients with Cervical Carcinoma of Unknown Primary, Med Princ Pract. 2005;14:155–160. 26. Freddie Bray, BSc, MSc, PhD và CS(2018). Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries, from 27. Hanal A, et al. (2002). Evaluation of 18 – FDG fluorodeoxyglucose positron mission tomography and computed tomography with histopathologic coretlation in initial staging of head and neck cancer. Ann surg, 23, 208 – 217. 28. Mineta H, et al (1998). Human papilloma virus (HPV) type 16 and 18 detected in head and neck squamous cell carcinoma, Anticancer Res, (18) 6B, 4765–4768. 29. Muscat JE, Wynder EL,(1992). Tobacco, alcohol, asbestos, and occupational risk factors for laryngeal cancer. Cancer, 69(9), 2244–2251. 30. P. Castaldi và CS. Role of 18F-FDG PET-CT in head and neck squamous cell carcinoma. 2013 Feb; 33(1): 1–8. 31. Steenland K (1997). Laryngeal cancer incidence among workers exposed to acid mists (United States). Cancer Causes Control CCC, 8(1), 34–38. 32. Stephenson WT, Barnes DE, Holmes FF, Norris CW, (1991). Gender influences subsite of origin of laryngeal carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg, 117(7), 774–778. 33. Vandenbrouck C, Eschwege F, De La Rochefordiere A, et al (1987). Squamos cell carcinoma of the pyriform sinus: Retrospective study of @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  50. 351 cases treated at the institute Gutstave - Roussy. Head and neck surg: 10, 4-13. 34. Xue – ying Deng et al (2009). Regional invition of hypopharyngeal cancer carcinoma based on CT – a report of 65 case. Chinese journal of cancer, 2009. 28(6). 35. Zatonski W, Becher H, Lissowska J, Wahrendorf J, (1991). Tobacco, alcohol, and diet in the etiology of laryngeal cancer: a population-based case-control study. Cancer Causes Control CCC, 2(1), 3–10. 36. The American Cancer Society medical and editorial content team (2017). Risk Factors for Laryngeal and Hypopharyngeal Cancers, from cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html#written_by 37. Yen TC, Ng SH and partner (2005). 18F-FDG PET and CT/MRI in oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124 patients with histologic correlation, J Nucl Med;46(7):1136-43. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. Bệnh viện Bạch Mai Trung tâm Số YHHN và Ung Bướu Hà Nội, ngày .tháng .năm BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, PET/CT ở bệnh nhân ung thư hạ họng thanh quản” I) Hành chính 1. Họ và tên: .Mã bệnh án 2. Tuổi: 3. Giới: Nam Nữ 4. Nghề nghiệp: Cán bộ Công nhân Nông dân Học sinh-sinh viên Khác 5. Địa chỉ liên hệ: . 6. Số điện thoại: 7. Ngày vào viện: . 8. Ngày ra viện: II) Chuyên môn 1) Lý do vào viện: Nuốt vướng Khàn tiếng Mệt mỏi Ho khạc ra máu Khó thở Triệu chứng khác . 2) Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện: 3) Lâm sàng 3.1) Toàn thân @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  52. 1. Chiều cao Cân nặng kg. BMI: 2. Mạch: .l/phút 3. Nhiệt độ: oC 4. Huyết áp: .mmHg 3.2) Triệu chứng lâm sàng 1. Khàn tiếng 2. Nuốt vướng 3. Nuốt nghẹn 4. Nuốt đau 5. Ho khạc ra múa 6. Khó thở 7. Các triệu chứng khác 3.3) Triệu chứng bệnh khác kèm theo: 4. Hạch: Có Không Vị trí Số lượng . Tính chất 5) Tiền sử a) Bản thân Hút thuốc Có Không Số bao năm: . Uống rượu Có Không Liều lượng/ ngày ml trong năm Tiền sử mắc ung thư khác: Tiền sử bệnh lý khác: . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  53. b) Gia đình Tiền sử người thân mắc ung thư hạ họng thanh quản: Có Không Ung thư khác: 6) Cận lâm sàng 1. Nội soi hạ họng thanh quản U: Có Không Vị trí: Hạ họng Thanh quản Kích thước: . Hình thái: Sùi Loét Thâm nhiễm Đặc điểm khác: . 2. Chẩn đoán mô bệnh học: . 3. Kết quả hình ảnh cận lâm sàng khác: 3.1 X-Quang: 3.2 Siêu âm bụng: . 3.3 CT-Scan: 3.4 Xạ hình xương: 7) PET/CT - Dược chất phóng xạ: Liều .mCi/kg cân nặng - Hình ảnh PET/CT thu được: + U hạ họng Vị trí: Kích thước: Max SUV: . + U thanh quản Vị trí: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. Kích thước: Max SUV: . + Hạch cổ Vị trí: Kích thước: Max SUV: . + Hạch khác Vị trí: Kích thước: Max SUV: . + Hình ảnh di căn Vị trí: Kích thước: Max SUV: . Kết luận: Giai đoạn trước khi chụp PET/CT: . Giai đoạn bệnh sau chụp PET/CT a) Giai đoạn T: 0. T0 1.T1 2.T2 3.T3 4.T4 b) Giai đoạn N: 0.N0 1.N1 2.N2 3.N3 c) Giai đoạn M: 0.M0 1.M1 d) Giai đoạn bệnh: 1.GĐ I 2.GĐ II 3.GĐ III 4.GĐ IV @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BẠCH MAI Ngày vào STT Tên bệnh nhân Tuổi Mã Bệnh án viện 1 Đào Văn H 61 160012527 9/4/2016 2 Phạm Tiến Đ 42 150046624 23/12/2015 3 Nguyễn Ngọc K 43 160013606 19/4/2016 4 Bùi Đình T 59 160002873 22/1/2016 5 Bùi Thế V 70 160006072 25/2/2016 6 Trần Đức M 83 160003792 2/2/2016 7 Hà Thiên T 68 160204563 3/3/2016 8 Nguyễn Văn Q 47 160019813 27/5/2016 9 Nguyễn Khắc S 53 160027728 25/7/2016 10 Trần Anh Đ 66 160011510 4/4/2016 11 Trương Văn T 68 160026817 18/7/2016 12 Đỗ Văn H 66 160022277 19/6/2016 13 Dương Trung S 56 160015205 4/5/2016 14 Nguyễn Văn S 62 160013803 20/4/2016 15 Ngô Quang T 62 160009055 17/3/2016 16 Đoàn Công T 72 160023902 27/6/2016 17 Nguyễn Văn L 55 160600314 7/6/2016 18 Đỗ Văn N 59 160023392 22/6/2016 19 Bùi Văn H 46 160039981 25/10/2016 20 Nguyễn Văn T 55 160025914 11/7/2016 21 Hoàng Văn T 56 160035481 20/9/2016 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. 22 Hà Thị T 74 160036892 13/10/2016 23 Lương Kỳ D 60 160035493 20/9/2016 24 Vũ Văn T 54 160044858 2/12/2016 25 Nguyễn Văn T 62 160044783 1/12/2016 26 Nguyễn Kim S 56 160000316 5/1/2016 27 Ngô Văn M 40 170001111 10/1/2017 28 Đào Duy L 56 170009558 21/3/2017 29 Đỗ Thanh C 73 170015188 14/4/2017 30 Lê Tri N 54 170017443 15/5/2017 Nguyễn Quang 31 50 170017018 10/5/2017 H 32 Nguyễn Văn B 57 170009807 21/3/2017 33 Lê Văn S 64 170021975 19/6/2017 34 Trần Văn T 55 170022114 15/6/2017 35 Trần Đức L 50 170022619 19/6/2017 36 Nguyễn Xuân Y 51 170023992 28/6/2017 37 Đồng Xuân D 75 170044592 38 Lộc Văn H 49 170028668 27/7/2017 39 Nguyễn Văn T 58 170033562 31/8/2017 40 Nguyễn Xuân P 58 170032552 24/8/2017 41 Dương Quốc H 61 170039061 10/10/2017 42 Trần Đình V 49 170042039 30/10/2017 43 Trần Quốc T 60 170020832 6/6/2017 44 Nguyễn Đức T 64 180002948 17/1/2018 45 Ngô Đức H 46 180001738 10/1/2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. 46 Phạm Văn Q 60 180004415 29/1/2018 47 Nguyễn Văn V 70 180027566 18/7/2018 Nguyễn Thiện 48 68 180010030 19/3/2018 H 49 Trương Ngọc L 51 180011619 28/3/2018 50 Phạm Như T 79 180013047 6/4/2018 51 Hồ Văn Huy 54 180023585 21/6/2018 52 Lê Khắc C 55 180028138 23/7/2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU