Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2018-2020

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 2018-2020

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ PHƢỢNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC BỌNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG NĂM 2018-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: NGUYỄN THỊ PHƢỢNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GIÁC MẠC BỌNG TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG NĂM 2018-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2015.Y NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: PGS.TS. LÊ XUÂN CUNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: ThS. BS. NGUYỄN THU TRANG HÀ NỘI – 2021
3. LỜI CẢM ƠN Ngay sau khi được nhận đề tài khóa luận này, em đã vô cùng biết ơn và cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được học tập và làm nghiên cứu về lĩnh vực mà em yêu thích và đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài sự nỗ lực học hỏi không ngừng của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, anh chị, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em. Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành nhất đến người thầy kính mến của em PGS.TS. Lê Xuân Cung – Trưởng khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương. Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận tốt nghiệp này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ths.Bs. Nguyễn Thu Trang – giáo vụ bộ môn mắt – trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, BSNT. Lƣơng Thị Anh Thƣ đã tận tình giúp đỡ, cho em những lời khuyên quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương cùng các thầy cô tại khoa Giác mạc- Bệnh viện Mắt Trung ương đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày tháng năm 20 Sinh viên Nguyễn Thị Phƣợng
4. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TBNM: tế bào nội mô TTT: thủy tinh thể DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty): Ghép nội mô giác mạc có kèm nhu mô ICE (Iridocorneal Endothelial syndrome): Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc CMV (Cytomegalovirus): Vi rút cự bào
5. DANH MỤC BẢNG Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực. Bảng 2.2: Bảng phân độ nhãn áp đo bằng nhãn kế Icare. Bảng 2.3: Bảng phân độ phù nhu mô giác mạc. Bảng 2.4: Bảng phân độ độ dày giác mạc. Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm vào viện. Bảng 3.3: Đặc điểm nhãn áp mắt bệnh lý. Bảng 3.4: Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý. Bảng 3.5: Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý. Bảng 3.6: Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý. Bảng 3.7. Phân độ độ dày giác mạc. Bảng 3.8: Nguyên nhân mắc bệnh lý giác mạc bọng. Chƣơng 4: Bàn luận Bảng 4.1: Tình trạng giác mạc theo các tác giả. Bảng 4.2. Nguyên nhân bệnh lý nội mô giác mạc theo các tác giả
6. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ người nhận giác mạc theo giới tính. Biểu đồ 3.2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng.
7. DANH MỤC HÌNH Chƣơng 1: Tổng qƣan Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu ình 1.2. Cấu tạo của giác mạc Hình 1.3. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ Hình 1.4. Giác mạc bọng Hình 1.5. Tế bào nội mô bình thường và trong loạn dưỡng nội mô Fuchs Hình 1.6. Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc Hình 1.7. Loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền Hình 1.8. Các kỹ thuật ghép giác mạc điều trị bệnh lý nội mô giác mạc
8. MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN 2 1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc 2 1.1. Lớp phim nƣớc mắt 3 1.2. Biểu mô 3 1.3. Màng đáy và màng Bowman 4 1.4. Lớp nhu mô 5 1.5. Màng Descemet 5 1.6. Lớp tế bào nội mô 5 1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc 6 1.8. Hệ thống mạch máu 7 1.9. Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt 7 2. Bệnh giác mạc bọng 7 2.1. Triệu chứng cơ năng 7 2.2. Triệu chứng thực thể 8 2.3. Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng 9 2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát 9 2.3.2. Nguyên nhân thứ phát 12 2.4. Tổn thƣơng mô bệnh học của bệnh giác mạc bọng 13 2.5. Điều trị bệnh giác mạc bọng 13 2.5.1. Các phƣơng pháp điều trị tạm thời 13 2.5.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16
9. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 16 2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 16 2.2.3.1: Kỹ thuật thu thập thông tin 16 2.2.3.2: Công cụ thu thập thông tin 16 2.2.4. Cách tiến hành nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu 17 2.3. Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn 17 2.3.1. Đặc điểm chung: 17 2.3.2. Biến số lâm sàng: 17 2.4. Xử lý và phân tích số liệu 19 2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu 19 2.6. Những hạn chế của nghiên cứu 20 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 21 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 21 3.2.2. Triệu chứng thực thể 23 3.2.2.1. Thị lực 23 3.2.2.2. Nhãn áp 23 3.2.2.3. Tình trạng giác mạc 24 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 25 3.4. Nguyên nhân gây bệnh 26 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 27 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 27 4.2. Đặc điểm lâm sàng 28 4.2.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng 28 4.2.2: Triệu chứng thực thể 29 4.2.2.1. Đặc điểm thị lực 29 4.2.2.2. Đặc điểm nhãn áp 30 4.2.2.3. Tình trạng giác mạc 30 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 32 4.4. Nguyên nhân bị bệnh 33
10. KẾT LUẬN 36 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: 36 2. Đặc điểm lâm sàng: 36 3. Đặc điểm cận lâm sàng 36 4. Nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng. 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
11. ĐẶT VẤN ĐỀ Giác mạc là một thấu kính trong suốt đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc và chức năng quang học của nhãn cầu. Giác mạc chiếm 2/3 lực khúc xạ của mắt, do vậy những bệnh lý ảnh hưởng đến sự trong suốt của giác mạc sẽ gây giảm thị lực trầm trọng. Để đảm bảo cho giác mạc luôn trong suốt cần nhiều yếu tố, trong đó lớp tế bào nội mô giác mạc đóng vai trò quan trọng, tế bào nội mô là hàng rào ngăn không cho thủy dịch thấm tự do vào giác mạc, đồng thời như cái bơm giúp điều hòa lượng nước trong nhu mô giác mạc để đảm bảo cho giác mạc trong suốt. Có nhiều bệnh lý gây ra tổn thương tế bào nội mô giác mạc, nếu nặng và kéo dài có thể làm cho tế bào nội mô mất bù dẫn đến bệnh giác mạc bọng, hậu quả là giác mạc bị phù đục gây giảm thị lực của bệnh nhân [1,2]. Nhiều nghiên cứu cho thấy trong các nguyên nhân gây mù lòa, mù do giác mạc đứng thứ 3 (12.7%), chỉ sau các bệnh lý võng mạc (30.9%) và đục thể thủy tinh (21.8%). Trong những trường hợp mù do giác mạc, bệnh giác mạc bọng chiếm thứ 2 với 27.8%, chỉ sau bệnh lý viêm giác mạc (35.6%) [3]. Cho đến nay, phần lớn các nghiên cứu về bệnh lý này là tập trung vào các phương pháp điều trị mà ít đề cập đến bệnh học của bệnh. Vì vậy, để tăng sự hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng, giúp cho các bác sỹ nhãn khoa có thể chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cũng như chủ động phòng tránh một số nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giác mạc bọng tại bệnh viện mắt trung ƣơng năm 2018-2020” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2018-2020. 2. Tìm hiểu các nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng trên những bệnh nhân nghiên cứu. 1
12. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và sinh lý giác mạc Giác mạc là một mô trong suốt, vô mạch, với rất nhiều thần kinh cảm giác [4]. Giác mạc chiếm 1/6 trước vỏ ngoài cùng của nhãn cầu, liên tiếp ở phía sau với kết mạc và củng mạc qua vùng rìa. Giác mạc có hình chỏm cầu một mặt lồi và một mặt lõm với đường kính dọc trung bình là 9-11 mm, đường kính ngang 11- 12 mm, bán kính cong mặt lồi là 7,8 mm và mặt lõm là 6,6 mm [1]. Công suất hội tụ của giác mạc khoảng 40-44 diop, chiếm 2/3 tổng công suất khúc xạ của mắt. Độ dày giác mạc ở trung tâm khoảng 0,5 mm, dày lên về phía ngoại vi, nơi này có độ dày khoảng 0,7 mm [1]. Giác mạc bình thường không có mạch máu. Dinh dưỡng, trao đổi chất và chuyển hóa của giác mạc phụ thuộc vào sự thẩm thấu từ 3 nguồn: thủy dịch ở phía sau, màng phim nước mắt ở phía trước và các mạch máu vùng rìa ở xung quanh. Giác mạc được chi phối thần kinh bởi đám rối thần kinh từ nhánh một của dây thần kinh sinh ba [2]. Giác mạc có vai trò bảo vệ nhãn cầu và chức năng quang học. Cùng với củng mạc, giác mạc tạo nên lớp vỏ ngoài của nhãn cầu, góp phần bảo vệ các tổ chức nội nhãn. Chức năng quang học của giác mạc được xác định qua các yếu tố: độ trong suốt, độ nhẵn bóng của bề mặt, các chỉ số khúc xạ giác mạc. Do đó, việc duy trì hình dạng và độ trong suốt của giác mạc là vô cùng quan trọng, nếu có bất kỳ tổn thương nào làm giác mạc mất đi đặc tính trong suốt sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến thị lực của bệnh nhân [2]. Hình 1.1: Hình ảnh giác mạc trên thiết đồ bổ dọc nhãn cầu 2
13. Về mặt mô học, giác mạc được chia thành 5 lớp từ trước ra sau bao gồm: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô với một lớp phim nước mắt phủ lên trên bề mặt [5-7]. n 2. Cấu tạo mô học của giác mạc Nguồn “www.images.missonforvisionusa.org” 1-Biểu mô, 2-Màng Bowman, 3-Nhu mô, 4-Màng Descemet, 5-Nội mô 1.1. Lớp phim nƣớc mắt Bề mặt giác mạc được bao phủ bởi một lớp nước mắt rất mỏng, giúp cho giác mạc không bị khô và duy trì bề mặt nhẵn bóng của lớp biểu mô. Lớp phim nước mắt dày khoảng 7m với dung lượng 6,5 ± 0,3l. Nước mắt chứa nhiều yếu tố sinh học quan trọng: các chất điện giải, glucose, các immunoglobulin, lactoferin, lysosome, albumin và oxy. Ngoài ra nó còn chứa histamin, prostaglandin, yếu tố tăng trưởng và interleukin. Do đó, nước mắt không chỉ là chất bôi trơn và dinh dưỡng cho giác mạc mà còn chứa những yếu tố giúp duy trì và hàn gắn biểu mô. Một số chất hoạt hoá sinh học có trong nước mắt có tác dụng điều chỉnh sự tăng sinh, di cư và biệt hoá biểu mô giác mạc. 1.2. Biểu mô Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với biểu mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách ra khỏi màng Bowman ở dưới. Biểu mô giác mạc là loại 3
14. biểu mô lát tầng không sừng hóa, có độ dày từ 32μm đến 50μm, gồm 5 – 7 hàng tế bào được chia thành ba lớp từ trước ra sau: - Lớp tế bào nông (tế bào mặt) có 2 – 3 hàng tế bào dẹt hình đa giác. - Lớp tế bào trung gian (lớp tế bào hình cánh) có 2 – 3 hàng tế bào nhân to hình bầu dục. - Lớp tế bào đáy chỉ có một hàng tế bào hình trụ cao nằm ngay trên màng đáy. Đây là lớp sinh sản của biểu mô, có khả năng tổng hợp và chuyển hóa cao nhất so với các lớp khác. Các tế bào sau khi được sinh ra tiến dần lên bề mặt giác mạc, biệt hóa dần thành tế bào hình cánh rồi thành tế bào bề mặt, sau đó bị bong vào lớp phim nước mắt, quá trình này kéo dài 7 – 14 ngày. Các tế bào nguồn của biểu mô giác mạc nằm ở lớp sâu, ngay trên màng đáy của biểu mô vùng rìa và được bảo vệ bởi chính màng đáy. Ở trung tâm, màng đáy là một màng rất mỏng, ngay sát dưới lớp tế bào đáy của biểu mô, nhưng càng ra phía rìa, màng đáy càng dày hơn và liên tiếp với màng đáy của biểu mô kết mạc [4-6]. 1.3. Màng đáy và màng Bowman Màng đáy Cũng như ở các bộ phận khác của cơ thể, màng đáy do tế bào đáy tiết ra, dày 40-60nm. Màng đáy nằm giữa lớp tế bào đáy và nhu mô bên dưới, nó cung cấp một chất nền cần thiết giúp cho sự di trú của tế bào và giúp duy trì sự ổn định của lớp biểu mô giác mạc. Nghiên cứu hoá mô miễn dịch, màng này chứa collagen typ VII, laminin, heparan sulphate proteoglycan, fibronectin và fibrin. Màng Bowman Màng Bowman là một màng trong suốt nằm ngay trên lớp nhu mô. Màng có cấu tạo đồng nhất, dày từ 10μm đến 13μm, thực chất đây là sự biến đổi lớp trên cùng của nhu mô, được hình thành từ các sợi collagen mảnh và ngắn. Màng Bowman khi bị tổn thương sẽ không có khả năng tái tạo [4]. 4
15. 1.4. Lớp nhu mô Là lớp dày nhất trong năm lớp, chiếm 90% bề dày giác mạc, nó được cấu tạo bởi: các sợi tạo keo (collagen) tạo thành các lá mỏng sắp xếp song song với bề mặt giác mạc, chất ngoại bào và các giác mạc bào. Tính chất trong suốt của lớp nhu mô được đảm bảo do: - Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song. - Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng ánh sáng. - Lớp nhu mô ngấm một lượng nước vừa phải và ổn định. Các tổn thương mất chất ở lớp nhu mô khi hồi phục để lại sẹo vĩnh viễn [5,6]. 1.5. Màng Descemet Màng Descemet cấu tạo bởi các sợi collagen dạng lưới, rất dai và đàn hồi, bền vững với các men tiêu protein nên nó ít bị tổn thương và có thể bảo vệ nhãn cầu cả trong trường hợp loét giác mạc sâu, mất tổ chức. Khi bị tổn thương nó có khả năng tái tạo. Độ dày của màng Descemet từ khi mới sinh là 3μm và dày dần theo tuổi với khoảng 1μm đến 2μm trong vòng 10 năm và đạt độ dày tối đa khoảng 10 – 15μm [1,5,8]. 1.6. Lớp tế bào nội mô Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên kết đỉnh, nó ngăn không cho thủy dịch ngấm tự do vào giác mạc nhưng tạo điều kiện cho quá trình trao đổi chất giữa thủy dịch và nhu mô giác mạc được thực hiện [7,8]. Lớp nội mô chỉ bao gồm một hàng tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào này có đường kính 20 μm, dày 4-6 μm với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào [8]. 5
16. Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng TBNM tăng lên rất nhanh nhờ quá trình phân bào. Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ mặt sau giác mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ TBNM cao nhất trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16.000 TBNM/mm2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6.000 TBNM/mm2 sau sinh, 3.500 TBNM/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2.300 TBNM/mm2 ở tuổi 85. Tốc độ giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi và 0,6%/năm sau tuổi 14 [9,10]. TBNM gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên. Do đó, khi TBNM bị tổn thương, các TBNM lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch [9,10]. Hình 1.3. Các tế bào nội mô giãn rộng để bù trừ Nguồn www.reviewofophthalmology.com 1.7. Sự phân bố thần kinh của giác mạc Trong cơ thể, giác mạc là mô được cung cấp nhiều thần kinh nhất, do đó giác mạc là mô nhạy cảm nhất. Giác mạc có hai nguồn thần kinh chính: các sợi cảm giác từ nhánh mắt của dây sinh ba (dây số V) có thân tế bào nằm ở hạch sinh ba và các sợi giao cảm có thân tế bào nằm ở hạch cổ trên. Các sợi trục cảm giác giác mạc có số lượng nhiều hơn các sợi trục giao cảm. 6
17. Cùng với các chất dẫn truyền thần kinh kinh điển như acetylcholin và norepinephrin, các sợi thần kinh giác mạc có thể chứa một hay nhiều peptit có vai trò điều hoà và duy trì tính toàn vẹn của giác mạc. Khi giác mạc bị giảm cảm giác sẽ dễ bị chấn thương hơn, mất chi phối cảm giác giác mạc có thể ảnh hưởng tới cơ chế chớp mắt bình thường. Thay đổi cảm giác giác mạc có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý, ví dụ trong viêm giác mạc do Herpes [9]. 1.8. Hệ thống mạch máu Giác mạc là một trong rất ít các mô vô mạch của cơ thể. Bình thường giác mạc không có mạch máu nhưng những yếu tố xuất phát từ vòng mạch vùng rìa đóng vai trò quan trọng trong chuyển hoá và lành vết thương giác mạc. Động mạch mi trước xuất phát từ động mạch mắt tạo thành một vòng động mạch ở vùng rìa, kết nối với các nhánh của động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài. Như vậy, các thành phần máu cung cấp cho giác mạc có nguồn gốc từ động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong [9]. 1.9. Cung cấp oxy và dinh dƣỡng cho giác mạc mắt Tế bào nội mô và biểu mô giác mạc có hoạt động chuyển hoá mạnh. Adenosine triphosphate (ATP) là nguồn năng lượng cần thiết để duy trì các hoạt động tế bào. Sự giáng hoá glucose tạo ATP cần phải có oxy. Do vậy, sự cung cấp oxy và glucose là cần thiết để duy trì chức năng bình thường của giác mạc. Glucose được cung cấp từ nguồn glucose khuếch tán trong thuỷ dịch, phần lớn oxy được cung cấp từ nước mắt, một phần nhỏ oxy được cung cấp từ thuỷ dịch và hệ thống mạch máu vùng rìa [9]. 2. Bệnh giác mạc bọng Bệnh lý giác mạc bọng là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn muộn của các bệnh lý gây tổn hại nội mô giác mạc làm cho nội mô giác mạc bị mất bù. Biểu hiện bằng phù giác mạc với sự hình thành của các vi nang và các bọng biểu mô [11]. 2.1. Triệu chứng cơ năng - Giảm thị lực: do giác mạc bị phù. - Mắt kích thích: cộm, chói mắt, sợ ánh sáng, đau nhức, chảy nước mắt do các bọng biểu mô giác mạc bị vỡ ra. 7
18. Giai đoạn muộn sẽ xuất hiện tân mạch giác mạc, hình thành lớp sẹo xơ giữa biểu mô và màng Bowman làm cho giác mạc trở nên mờ đục. Lúc này, thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng nhưng các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân sẽ giảm đi, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất hoàn toàn [12]. 2.2. Triệu chứng thực thể Nhu mô và biểu mô bị phù từ nhẹ đến nặng, với các bọng biểu mô nhỏ hoặc lớn, tăng độ dày giác mạc. Theo Diane T U Chang và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 32 mắt ở 31 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK, kết quả đo độ dày giác mạc trung tâm trước mổ là 703±80μm [13].Theo tác giả Phạm Thị Thùy Linh, nghiên cứu trên 53 mắt có thời gian bị bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 6 năm) có độ dày giác mạc trước mổ đo ở vùng trung tâm trung bình là 764,4 ± 127,1µm [8]. Ngoài ra có thể thấy màng Descemet bị dày lên, có nếp gấp, có thể có các guttae (gặp trong loạn dưỡng nội mô Fuchs). Ngoài ra khi làm xét nghiệm đếm tế bào nội mô sẽ thấy mật độ TBNM giảm, tăng kích thước TBNM, giảm tỉ lệ tế bào 6 cạnh, tăng hệ số biến thiên. Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy tân mạch giác mạc, sẹo dưới biểu mô, sẹo toàn bộ nhu mô [14]. Hình 1.4. Giác mạc bọng Nguồn “www.onjoph.com” 8
19. 2.3. Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng Bệnh giác mạc bọng là bệnh cảnh giai đoạn muộn của tình trạng mất bù nội mô [15].Các TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát liên quan tới đột biến gen, nhiễm sắc thể, hoặc thứ phát do các tác nhân bên ngoài. Vì TBNM không sinh sản thêm, nên khi tế bào chết đi, các tế bào còn lại phải giãn rộng để bù trừ. Khi mật độ TBNM giảm chỉ còn 300 - 500TB/mm2, các tế bào không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gãy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu mô. Các nhóm nguyên nhân mắc bệnh thay đổi ở từng quốc gia, liên quan đến yếu tổ chủng tộc. Ở khu vực Châu Á, bệnh giác mạc bọng sau mổ đục thủy tinh thể gặp nhiều nhất. Ngược lại, ở Châu Âu và Châu Mỹ nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng gặp nhiều nhất là loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs [16-19]. 2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát TBNM có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, liên quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể tạo các dòng tế bào nội mô bất thường. Loạn dưỡng nội mô Fuchs Bệnh có tính di truyền trội, biểu hiện ở cả hai mắt không cân xứng, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Thời điểm xuất hiện bệnh thường rất muộn (khoảng sau 50 tuổi), tiến triển chậm. TBNM chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen và màng đáy, làm cho màng Descemet dày lên, tạo các hạt “guttata”, gây giảm chức năng của các TBNM, làm thủy dịch ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô. Các hạt nổi gồ lên ở mặt sau giác mạc vùng trung tâm với số lượng tăng dần và lan dần ra ngoại vi che khuất các TBNM trên nền màng Descemet dày hơn bình thường. Khi quan sát trên sinh hiển vi thấy hình ảnh mặt kim loại rỗ [7,9,20]. 9
20. Hình 1.5. Tế bào nội mô b n t ường và trong loạn dưỡng nội mô Fuchs Nguồn “www.newsomeeye.com” Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc Đây là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, thường biểu hiện ở một mắt. Bệnh thường gặp ở người trưởng thành, nữ nhiều hơn nam. Hội chứng này bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mô giác mạc dẫn đến phù giác mạc, dính mống mắt chu biên. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện của một dòng TBNM bất thường, thay thế dần các TBNM lành. Các tế bào bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, hình thành nhiều lỗ ở mống mắt, lệch đồng tử, dính mống mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [21].Kết quả của quá trình diễn biến bệnh tự nhiên và tăng nhãn áp sẽ dẫn tới tổn hại nội mô mất bù. Đây là nguyên nhân gây giảm, mất thị lực ở bệnh nhân [22]. Trên lâm sàng, hội chứng mống mắt nội mô giác mạc biểu hiện ở 3 hình thái sau [9,23]. - Teo mống mắt tiến triển: biểu hiện bằng đồng tử lạc chỗ rõ ràng, teo biểu mô sắc tố và nhu mô mống mắt và tạo thành lỗ ở mống mắt (đa đồng tử). - Hội chứng Cogan – Reese: biểu hiện bằng những tổn thương sắc tố tỏa lan hoặc tập trung thành những hạt nhỏ nằm trên mặt trước mống mắt. 10
21. - Hội chứng Chandler: biến đổi mống mắt rất ít hoặc không có biến đổi nhưng rối loạn chức năng của nội mô giác mạc thường gây ra phù giác mạc. Hình 1.6. Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc Nguồn “www.aao.org” Loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền Đây là hình thái loạn dưỡng giác mạc hiếm gặp, biểu hiện tương xứng ở cả 2 mắt, lần đầu tiên được Maumenee mô tả trong y văn năm 1960. Bệnh hình thành trong quá trình phát triển của bào thai, do bất thường xảy ra trong giai đoạn biệt hóa của trung mô tạo tế bào nội mô giác mạc, dẫn đến thoái hóa và rối loạn chức năng của tế bào nội mô, làm tăng tính thấm, tăng tiết tạo màng Descemet, phù nhu mô, biểu mô giác mạc lan từ trung tâm ra chu biên [24]. Bệnh biểu hiện với hai hình thái lâm sàng di truyền lặn và trội. Hình thái di truyền lặn là hình thái hay gặp, xuất hiện ngay sau sinh với biểu hiện giác mạc dày gấp 2 hoặc 3 lần bình thường, giác mạc đục toàn bộ nhưng không có bọng biểu mô, màng Descemet dày nhưng không có guttata, thường kèm theo rung giật nhãn cầu. Hình thái di truyền trội xuất hiện trong năm đầu hoặc năm thứ hai sau khi sinh, tiến triển chậm. Giác mạc phù có bọng biểu mô, nhưng không có kèm theo rung giật nhãn cầu [24]. 11
22. Hình 1.7. Loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền Nguồn “www.aao.org” 2.3.2. Nguyên nhân thứ phát Lớp nội mô giác mạc có thể bị tổn thương thứ phát dẫn tới các bệnh lý nội mô giác mạc. Nguyên nhân chủ yếu là do các sang chấn vật lý, hóa học hoặc cơ học do các phẫu thuật nội nhãn gây ra. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như thuốc điều trị bệnh, phản ứng viêm nhiễm, sử dụng kính tiếp xúc kéo dài, do lắng đọng sắc tố. Phẫu thuật Tất cả các phẫu thuật nội nhãn, đặc biệt là những phẫu thuật có can thiệp ở tiền phòng như phẫu thuật lấy thể thủy tinh, cắt b , cắt mống mắt chu biên, ghép giác mạc xuyên đều có thể gây tổn thương TBNM [25,26]. Mức độ thương tổn nặng có thể dẫn đến mất bù nội mô với biểu hiện phù giác mạc sau mổ. Các nghiên cứu chỉ ra sự biến đổi này có nguyên nhân do chấn thương trong phẫu thuật (dụng cụ, các thành phần đặt trong tiền phòng như van tiền phòng, thể thủy tinh, tình trạng xẹp tiền phòng), năng lượng phaco và thời gian phẫu thuật [7,9,20]. Các nguyên nhân khác như phá vỡ tính hằng định nội môi của nhãn cầu liên quan đến yếu tố vật lý (nhiệt độ, áp lực thẩm thấu của dịch rửa tiền phòng), hoá học (pH dịch rửa, thành phần dịch rửa, các hoá chất tẩy rửa dụng cụ phẫu thuật, thuốc đưa vào tiền phòng), sinh học (nội độc tố của vi khuẩn sinh ra sau khi dụng cụ phẫu thuật được khử trùng, nhiễm trùng nội nhãn sau mổ) [27]. Các nguyên nhân khác 12
23. Ngoài nhóm nguyên nhân do phẫu thuật, nội mô giác mạc có thể bị tổn thương do chấn thương, côn trùng đốt, glôcôm, hội chứng giả bong bao Sự rối loạn do thiếu oxy khi sử dụng kính tiếp xúc kéo dài [28], tích tụ các gốc tự do trong các chất bảo quản thuốc tra mắt, các sản phẩm của quá trình thoái hóa hemoglobin trong xuất huyết tiền phòng cũng là những nguyên nhân có thể gây tổn thương TBNM [7,9]. 2.4. Tổn thƣơng mô bệnh học của bệnh giác mạc bọng Trong hầu hết bệnh cảnh của bệnh giác mạc bọng do các nguyên nhân khác nhau, có thể thấy các hình ảnh biến đổi của biểu mô như tróc biểu mô, đứt gãy màng Bowman, hình ảnh biến đổi của nhu mô giác mạc như xơ hoá nhu mô giác mạc, tăng sinh lớp collagen, lắng đọng các chất dạng sợi, thoái hoá các giác mạc bào, thoái hoá giác mạc dạng lipid, dày màng Descemet, xuất hiện màng sau giác mạc, cũng như có thể thấy hình ảnh teo, thiếu hụt các TBNM, các tế bào ICE (trong hội chứng mống mắt - nội mô - giác mạc), hoặc các guttae (trong loạn dưỡng nội mô Fuchs) [29]. 2.5. Điều trị bệnh giác mạc bọng 2.5.1. Các p ương p áp điều trị tạm thời - Dung dịch ưu trương: Dung dịch ưu trương có tác dụng làm tăng áp suất thẩm thấu màng phim nước mắt, nên giúp kéo nước từ giác mạc ra, làm giác mạc giảm phù [30]. - Kính tiếp xúc: Kính tiếp xúc mềm giúp bảo vệ bề mặt giác mạc, làm giảm sang chấn cơ học của mi mắt lên giác mạc, nên giảm vỡ các bọng biểu mô, giảm triệu chứng đau nhức, chói cộm, kích thích [12]. - Ghép màng ối: Màng ối là lớp nội sản mạc của màng rau, không có mạch máu, dai, chắc và đàn hồi. Khi sử dụng để ghép, màng ối có tác dụng tăng cường quá trình biểu mô hoá đồng thời ngăn sự hình thành bọng biểu mô. Màng ối cũng có thể được sử dụng để ghép che phủ toàn bộ giác mạc. Ghép màng ối tuy không cải thiện được thị lực, nhưng có thể làm giảm các triệu chứng đau [12]. 13
24. - Ghép kết mạc tự thân: Ghép kết mạc tự thân vạt rời hoặc có cuống để che phủ giác mạc bệnh lý, tuy nhiên nó không giúp cải thiện thị lực mà chỉ giúp giảm các triệu chứng cơ năng [12]. 2.5.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc. - Ghép giác mạc xuyên: Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý nội mô giác mạc nói riêng và bệnh lý giác mạc nói chung. Phẫu thuật này áp dụng được cho tổn thương nội mô mất bù, kể cả khi đã hình thành sẹo nhu mô, những trường hợp dính mống mắt chu biên rộng, ghép nội mô thất bại nhiều lần [31]. - Ghép nội mô giác mạc: Ghép nội mô giác mạc gồm các phương pháp sau: + Ghép nội mô giác mạc lớp sâu (DLEK): trong phẫu thuật này phần giác mạc bị lấy đi và thay thế tương ứng của giác mạc người lành là: lớp nội mô, màng Descemet và phần lớn nhu mô sau [32]. + Ghép nội mô giác mạc có bóc màng Descemet (DSEK): phần giác mạc bị lấy đi chỉ bao gồm lớp nội mô, màng Descemet để tạo nền ghép. Mảnh ghép giác mạc người hiến bao gồm lớp nội mô, màng Descemet và một phần nhu mô sau được cắt thủ công bằng dụng cụ tách lớp giác mạc [32,33]. + Ghép nội mô giác mạc “tự động” có bóc màng Descemet còn được gọi là phương pháp ghép nội mô giác mạc có kèm nhu mô (DSAEK): Cách tạo nền ghép và lấy mảnh ghép giác mạc của người hiến cũng làm giống phương pháp DSEK. Nhưng mảnh giác mạc ghép từ người hiến được lấy bằng dao tạo vạt giác mạc tự động (microkeratome) hoặc laser femtosecond [32,33]. + Ghép nội mô giác mạc và màng Descemet (DMEK): Nền ghép cũng được tạo thành giống như 2 phương pháp trên, nhưng phần giác mạc ghép từ người hiến chỉ gồm màng Descemet và lớp nội mô không có nhu mô [34]. 14
25. Hình 1.8 Các kỹ t uật g ép giác mạc điều trị bện lý nội mô giác mạc Nguồn “www.surveyopthalmol.com” A - Ghép giác mạc xuyên B - Ghép nội mô giác mạc DLEK C - Ghép nội mô giác mạc DSEK / DSAEK D - Ghép nội mô giác mạc DMEK 15
26. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu đươc tiến hành tại khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương, từ tháng 10/2020 đến 5/2021 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng được điều trị tại khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ 1/2018 tới 9/2020, có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin được lưu tại kho hồ sơ. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân thiếu thông tin cần thiết trong hồ sơ. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả các người bệnh bị bệnh giác mạc bọng thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu nhập viện trong giai đoạn 1/2018 đến 9/2020 tại khoa Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương. 2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 2.2.3.1: Kỹ thuật thu thập thông tin Hồi cứu các tư liệu (bệnh án) sẵn có. 2.2.3.2: Công cụ thu thập thông tin - Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Mắt Trung ương - Mẫu bệnh án nghiên cứu. 16
27. 2.2.4. Cách tiến àn ng iên cứu và p ương p áp t u t ập số liệu - Lựa chọn các hồ sơ bệnh án các bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng đủ tiêu chuẩn vào điều trị tại khoa Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương đã được khám ghi đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng vào hồ sơ bệnh án. - Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế sẵn. - Tiến hành nhập liệu và phân tích số liệu trên phần mềm Microsoft Excel 2010 và IBM SPSS statistic 20. 2.3. Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn 2.3.1. Đặc điểm chung: - Giới: nam, nữ. - Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: ≤ 30 tuổi; 30-60 tuổi; > 60 tuổi. 2.3.2. Biến số lâm sàng: - Triệu chứng cơ năng: giảm thị lực, đau nhức, chói mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. - Triệu chứng thực thể: + Thị lực 2 mắt: thị lực được ghi nhận tại thời điểm vào viện được đánh giá bằng bảng thị lực Snellen. Sử dụng phân loại thị lực của ICD 9. Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực Mức độ giảm thị lực Mức thị lực Bình thường 20/30 Giảm thị lực nhẹ Từ 20/60 đến dưới 20/30 Giảm thị lực vừa Từ 20/200 đến dưới 20/60 Giảm thị lực nặng Từ ĐNT 3m (20/400) đến dưới 20/200 Mù lòa mức độ 1 Từ ĐNT 1m (20/1200) đến dưới ĐNT 3m Mù lòa mức độ 2 Dưới ĐNT 1m (20/1200) Mù hoàn toàn Sáng tối âm tính 17
28. + Nhãn áp 2 mắt: đo bằng nhãn kế Icare [35]. Bảng 2.2: Bảng phân độ nhãn áp đo bằng nhãn kế Icare Phân độ Chỉ số Nhãn áp thấp ≤ 7 mmHg Bình thường 8- 20 mmHg Nhãn áp cao ≥ 21 mmHg + Tình trạng giác mạc Biểu mô: trong, bóng; bọng; đục, dày. Nhu mô: phân độ theo bảng dưới đây. Bảng 2.3: Bảng phân độ phù nhu mô giác mạc Phân độ Đặc điểm 0 Không có phù giác mạc. 1 Phù nhẹ, vẫn nhìn được các chi tiết của mống mắt. 2 Phù nhiều, vẫn nhìn được giới hạn của đồng tử nhưng không nhìn được các chi tiết của mống mắt. 3 Không nhìn được giới hạn của đồng tử. 4 Phù đục toàn bộ giác mạc. Màng Descemet: áp; bong. 2.3.3. Biến số cận lâm sàng: Độ dày giác mạc trung tâm: là phần giác mạc của bệnh nhân. Độ dày được đo ở vị trí trung tâm ở thiết đồ cắt ngang qua trung tâm giác mạc theo kinh tuyến 9 – 3 giờ chụp bằng máy OCT. Được chia làm 4 mức độ [8]: 18
29. Bảng 2.4: Bảng phân độ độ dày giác mạc Phân độ Độ dày Mỏng dưới 535µm. Trung bình 540µm đến 560µm. Dày 565µm đến 600 µm. Rất dày trên 600µm. - Nguyên nhân: Các nguyên nhân nguyên phát: Bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng giác mạc Fuchs, loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền,do hội chứng ICE Các nguyên nhân thứ phát: Bệnh giác mạc bọng sau mổ thay TTT, sau viêm nội mô do virus, biến chứng của phẫu thuật đục TTT và glocom, bệnh giác mạc bọng sau thất bại ghép giác mạc 2.4. Xử lý và phân tích số liệu - So sánh các biến định lượng bằng t-test và so sánh các biến định tính bằng test 2, Fisher exact test. Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. - Các số liệu được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2010 và sau đó được xử lý và phân tích số liệu theo phần mềm IBM SPSS statistic 20. 2.5. Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang, không có bất cứ can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu. - Nghiên cứu này được sự thông qua bởi Hội đồng khoa học của Bệnh viện Mắt trung ương. - Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. 19
30. - Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng. - Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác. 2.6. Những hạn chế của nghiên cứu - Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn hạn chế do hồ sơ không đầy đủ hoặc bệnh nhân không đến điều trị tại khoa Giác mạc mà điều trị ở nơi khác. - Nghiên cứu thực hiện là nghiên cứu hồi cứu, việc thu thập số liệu dựa trên tài liệu bệnh án sẵn có. Do đó, việc nhận định các triệu chứng và nguyên nhân của bệnh phụ thuộc vào người thăm khám. Hơn nữa, việc thăm khám không chỉ được thực hiện bởi một bác sỹ mà bởi nhiều bác sỹ do đó nghiên cứu sẽ có những sự sai số không kiểm soát được. 20
31. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2018 đến hết tháng 09/2020, tại khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương có 53 bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh giác mạc bọng. Kết quả nghiên cứu thu được như sau: 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân Phân bố bệnh nhân theo tuổi: Tuổi của bệnh nhân được tính tại thời điểm khám bệnh. Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 63,6 ± 13,5 tuổi (tuổi thấp nhất là 29, tuổi lớn nhất là 86). Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi ≤ 30 30 – 60 > 60 Tổng n 1 18 34 53 Tỷ lệ (%) 1,9 33,9 64,2 100 Nhận xét: số bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 34 bệnh nhân (64,2%). Chỉ có 1 bệnh nhân dưới 30 tuổi, là bệnh nhân mắc hội chứng ICE. Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân nam (54,7%) và 24 bệnh nhân nữ (45,3%). Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê với p = 0,492. Kết quả được thể hiện trong biểu đồ 3.1. 21
32. 45,3% 54,7% Nam Nữ Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ người nhận giác mạc theo giới tính 3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Triệu chứng cơ năng Biểu đồ 3.2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng Đặc điểm các triệu chứng cơ năng số mắt phần trăm 100 92.45 83.02 53 49 44 Nhìn mờ Đau mắt Triệu chứng khác Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đến khám đều có các triệu chứng cơ năng là nhìn mờ. Phần lớn các bệnh nhân có các triệu chứng như đau mắt và các triệu chứng khác như chói mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. 22
33. 3.2.2. Triệu chứng thực thể 3.2.2.1. Thị lực Thị lực của bệnh nhân được ghi nhận tại thời điểm vào viện. Kết quả được thể hiện trong bảng sau: Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm vào viện Mức thị lực n Tỷ lệ (%) Dưới ĐNT 1m (20/1200) 35 66 Từ ĐNT 1m (20/1200) đến dưới ĐNT 3m 13 24,5 Từ ĐNT 3m (20/400) đến dưới 20/200 3 5,7 Từ 20/200 đến dưới 20/60 2 3,8 Tổng 53 100 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân bị mù lòa với thị lực của bệnh nhân phần lớn dưới ĐNT 1m (35/53 mắt) chiếm tỷ lệ 66%. Số bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) là 48/53 mắt (90,5%). Thị lực thời điểm vào viện cao nhất là 20/200, thấp nhất là BBT 0,1m. Thị lực trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 2,2 ± 0,7 logMAR (Snellen: Tương đương dưới mức ĐNT 0,3m). 3.2.2.2. Nhãn áp Bảng 3.3: Đặc điểm nhãn áp mắt bệnh lý Đặc điểm nhãn áp Số mắt Tỷ lệ % Tăng nhãn áp. 2 3,8 Nhãn áp bình thường. 51 96,2 Hạ nhãn áp. 0 0,0 Tổng 53 100 23
34. Nhận xét: Nhãn áp của bệnh nhân phần lớn ở mức bình thường (51/53 mắt) chiếm tỉ lệ là 96,2%. Có 2/53 bệnh nhân tăng nhãn áp, với chỉ số nhãn áp là 31mmHg và 60mmHg. Nhãn áp trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 18,04 ± 6,42mmHg. 3.2.2.3. Tình trạng giác mạc Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý Bảng 3.4: Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý Đặc điểm biểu mô giác mạc Số mắt Tỷ lệ % Bọng 49 92,5 Đục, dày 4 7,5 Bọng biểu mô vỡ 29 54,7 Tổng 53 100 Nhận xét: Biểu mô của tất cả các bệnh nhân đều có sự biến đổi, trong đó 92,5% (n=49) hình thành bọng biểu mô và còn lại 7,5% (n=4) biểu mô trở nên đục, dày. Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý Bảng 3.5: Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý Đặc điểm nhu mô giác mạc Số mắt Tỷ lệ % Trong 3 5,7 Sẹo 1 1,9 Phù độ 1 9 17,0 Phù độ 2 18 34,0 Phù độ 3 18 18,0 Phù độ 4 4 7,5 Tổng 53 100 24
35. Nhận xét: Phần lớn (92,4%) nhu mô giác mạc bị phù từ độ 1 đến độ 4. Có 1 trường hợp sẹo nhu mô giác mạc chiếm 1,9%. Còn lại 3 bệnh nhân có nhu mô giác mạc còn trong (5,7%). Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý Bảng 3.6: Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý Đặc điểm màng Descemet Số mắt Tỷ lệ % Áp 48 90,6 Bong một phần 4 7,5 Bong toàn bộ 1 1,9 Tổng 53 100 Nhận xét: Màng Descemet còn áp vào lớp nhu mô giác mạc chiếm 90,6% (n=48); còn lại màng descemet bong một phần và toàn bộ lần lượt tương ứng 7,5% và 1,9%. 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng Độ dày giác mạc Độ dày giác mạc ở thiết đồ cắt ngang qua trung tâm giác mạc theo kinh tuyến 9 – 3 giờ có giá trị trung bình là 768,3 ± 89,9µm (mỏng nhất là 599µm, dày nhất là 968µm). Bảng 3.7. Tình trạng độ dày giác mạc Phân độ Mỏng Trung bình Dày Rất dày Tổng ( 600 µm) µm) 600µm) Số mắt (n) 0 0 1 52 53 Tỷ lệ (%) 0 0 1,9 98,1 100 25
36. Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có giác mạc dày hoặc rất dày. Trong đó: 98,1% (n=52) bệnh nhân giác mạc rất dày, chỉ 1,9% (n=1) bệnh nhân giác mạc dày. Không có bệnh nhân nào có giác mạc mỏng và trung bình. 3.4. Nguyên nhân gây bệnh Bệnh giác mạc bọng thường do nhiều nguyên nhân gây nên. Trong 53 mắt nghiên cứu, chúng tôi thống kê được một số nguyên nhân như sau: Bảng 3.8: Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng. Nguyên nhân n Tỷ lệ (%) Sau phẫu thuật đục TTT 37 69,8 Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs 7 13,2 Thất bại ghép DSAEK 4 7,5 Sau viêm nội mô do virus 2 3,8 Hội chứng ICE 2 3,8 Sau phẫu thuật đục TTT và glôcôm 1 1,9 Tổng số 53 100 Nhận xét: Nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc thường gặp nhất là bệnh giác mạc bọng sau phẫu thuật đục TTT chiếm tỷ lệ 69,8% (37/53 mắt). Nguyên nhân hay gặp thứ hai là bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs chiếm tỷ lệ 13,2% (7/53 mắt). 26
37. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 63,6 ± 13,5 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi, bị bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 30 tuổi mắc hội chứng ICE, đây là hội chứng hiếm gặp, thường biểu hiện ở 1 mắt. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện một dòng TBNM bất thường, thay thế dòng TBNM lành, cuối cùng gây ra glôcôm góc đóng, phù giác mạc và gây ảnh hưởng sớm tới thị lực bệnh nhân [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 34 bệnh nhân (64,2%) (bảng 3.1). Kết quả này tương đương với các nghiên cứu trên thế giới. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Price cùng cộng sự (2010) là 67 ± 12 tuổi (36). Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng, tác giả ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 ± 11,4 tuổi [37]. Nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trên cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng lớn hơn 60 tuổi. Bệnh lý này xảy ra ở những bệnh nhân cao tuổi là do trên 50 tuổi thể thủy tinh có xu hướng bị đục dần. Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc protein thông thông thường, sự lắng đọng bất thường của của các protein trong lòng TTT hoặc do kết hợp cả hai yếu tố trên. Khi TTT bị đục gây ra hiện tượng giảm thị lực của bệnh nhân và bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật để thay TTT nhân tạo. Trên 60 tuổi là độ tuổi thường bị đục TTT và có nhu cầu thay TTT nhiều nhất. Theo các nghiên cứu trên thế giới có 1-2% bệnh nhân phẫu thuật thay thế TTT nhân tạo (tức là có khoảng 2-4 triệu bệnh nhân) có nguy cơ mắc bệnh lý giác mạc bọng. Mặt khác, đây cũng là độ tuổi bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc Fuchs bị mất bù nội mô gây phù giác mạc, ảnh hưởng trầm trọng tới chất lượng cuộc sống khiến bệnh nhân phải đến khám và điều trị. Hơn nữa, trên 60 tuổi cũng là độ tuổi dễ mắc các bệnh lý nội mô giác mạc 27
38. do số lượng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi với tốc độ trung bình là 0,6%/năm [38]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ xấp xỉ 1/1,2. Tỷ lệ này tương ứng với kết quả nghiên cứu của Khor (2011), tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/1 [39].Trong nghiên cứu của Terry (2011), tỷ lệ nam/nữ là 1/1,9 (40). Tuy nhiên, phần lớn các tác giả trên thế giới đều cho rằng sự khác biệt về đặc điểm về giới tính trong bệnh lý giác mạc bọng là không có ý nghĩa thống kê [39,40]. 4.2. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng là nhìn mờ thậm chí mù lòa, đau nhức và các triệu chứng khác như cộm, chói mắt, sợ ánh sáng, và chảy nước mắt là gặp nhiều nhất. Với 90,5% bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa, các bệnh nhân còn lại giảm thị lực ở mức giảm nặng hoặc trung bình. Các triệu chứng này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cũng là các lý do khiến bệnh nhân đến khám và điều trị. Nguyên nhân của các triệu chứng này là do các tế bào nội mô giác mạc bị tổn thương, đến giai đoạn khi các tế bào nội mô mất bù, thủy dịch sẽ ngấm vào nhu mô giác mạc gây mất tính trong suốt của giác mạc, gây ra triệu chứng nhìn mờ. Sự tích lũy dịch trong khoảng gian bào giữa các tế bào biểu mô dẫn đến hình thành các vi nang sau đó là các bọng biểu mô. Các bọng biểu mô này vỡ ra làm cho các tận cùng thần kinh bị kích thích gây ra các triệu chứng đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Mức độ của các triệu chứng cơ năng phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh: giác mạc mất tính trong suốt, dày lên, giác mạc hình thành các vi nang và bọng giác mạc, các bọng giác mạc vỡ ra. Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng, tác giả đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân với 3 mức độ: mức độ 1: đau mức độ nhẹ, thời gian ≤ 3 lần/ngày; mức độ 2: đau mức độ vừa phải, thời gian > 3 lần/ngày; mức độ 3: đau nghiêm trọng, dữ dội, ở tất cả thời gian mở mắt. Kết quả cho thấy, phần lớn bệnh nhân đau mức độ 3, chiếm 28
39. 48,6% (n=35); 38,9% (n=28) bệnh nhân đau ở mức độ 2, và chỉ 12,5% (n=9) bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ. Ngoài ra, thị lực của bệnh nhân còn giảm nghiêm trọng, phần lớn ở mức mù lòa với thị lực trung bình là 2,29 ± 0,89 logMAR [37]. Qua nghiên cứu này và nghiên cứu đưa ra chúng tôi nhận thấy rằng bệnh đã ảnh hưởng rất nghiêm trọng đến cuộc sống cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, không những giảm trầm trọng thị lực của bệnh nhân thậm chí là mù lòa, mà còn gây đau nghiêm trọng, thậm chí đau mỗi khi mở mắt. 4.2.2: Triệu chứng thực thể 4.2.2.1. Đặc điểm thị lực Phần lớn số bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) chiếm tỷ lệ 90,5% (bảng 3.2). Trong đó, thị lực trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 2,2 ± 0,7 logMAR (Snellen: Tương đương dưới mức ĐNT 0,3m). Thị lực cao nhất chỉ ở mức 20/200 và thấp nhất là BBT 0,1m. Kết quả này tương tự so với nghiên cứu của Hong và cộng sự (2013), với mức thị lực trung bình trước ghép giác mạc là 1,7 ± 0,7 logMAR (Snellen: Tương đương dưới mức ĐNT 1,2m), đều ở mức rất thấp [41]. Ngược lại, ở các nước phát triển, thị lực trung bình trước phẫu thuật của bệnh nhân giác mạc bọng có thể cao hơn. Terry cùng cộng sự (2009) tiến hành nghiên cứu trên 100 mắt thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK, thị lực trung bình trước mổ là 20/83 (16) Thị lực trung bình trước mổ trong nghiên cứu của Bahar (2008) là 20/80 [40]. Như vậy, phụ thuộc vào điều kiện kinh tế và mô hình bệnh tật, thị lực trước phẫu thuật của bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng thay đổi giữa các quốc gia. Tại các nước phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chất lượng cuộc sống được ưu tiên, sự hiểu biết của người dân cao hơn nên bệnh nhân thường đi khám sớm và được theo dõi sát hơn. Cùng với sự phát triển kinh tế và nguồn giác mạc hiến sẵn có, bệnh nhân thường được điều trị vào giai đoạn sớm của bệnh. Vì vậy, thị lực trung bình trước mổ của bệnh nhân các nước phát triển thường cao hơn so với các nước đang phát triển và chậm phát triển. 29
40. Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn cũng như có nhiều rào cản trong phong tục tập quán về việc hiến giác mạc nên nguồn giác mạc khan hiếm. Những lý do trên làm phần lớn bệnh nhân đến khám và điều trị sau khi mắc bệnh một thời gian dài, giác mạc phù dày, thị lực giảm nhiều. 4.2.2.2. Đặc điểm nhãn áp Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân có mức nhãn áp bình thường, nhãn áp trung bình là 18,04 ± 6,42mmHg, không có bệnh nhân nào hạ nhãn áp, có 2/53 bệnh nhân tăng nhãn áp với nhãn áp là 31mmHg và 60mmHg, gặp ở bệnh nhân bị bệnh glôcôm và ở bệnh nhân bị loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs. Theo Diane T U Chang và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 32 mắt ở 31 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK, kết quả nhãn áp trước mổ là 16,7 ± 3,4mmHg [13]. Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng chỉ số nhãn áp trung bình của đối tượng nghiên cứu là 13,70±4,95 mmHg. Như vậy, phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nhãn áp trung bình của bệnh nhân bị bệnh GMB trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, việc đánh giá chính xác nhãn áp ở bệnh nhân mắc bệnh lý tổn thương tế bào nội mô là việc rất quan trọng vì bệnh tăng nhãn áp khá phổ biến trong cộng đồng và tình trạng tăng nhãn áp kéo dài có thể làm trầm trọng hơn tình trạng phù giác mạc. Do bệnh lý tăng nhãn áp gây tổn thương liên kết giữa các tế bào làm dẹt và thoái hóa các tế bào nội mô giác mạc. Thêm vào đó bệnh tăng nhãn áp tồn tại trước đó và bệnh tăng nhãn áp do sử dụng nhóm thuốc steroid kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc tiên lượng kết quả điều trị bệnh, đặc biệt liên quan đến vấn đề thải ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc. 4.2.2.3. Tình trạng giác mạc Theo kết quả bảng 3.4, 3.5 và 3.6 cho thấy đặc điểm tình trạng giác mạc của bệnh nhân là tất cả các bệnh nhân đều có sự biến đổi biểu mô, trong đó 92,5% (n=49) hình thành bọng biểu mô và 7,5% (n=4) biểu mô trở nên đục, dày. Phần lớn (92,4% ) nhu mô giác mạc bị phù từ độ 1 đến độ 4, có 3 bệnh nhân tương đương 5,7% có nhu mô giác mạc trong, có 1 trường hợp (chiếm 1,9%) có sẹo nhu mô giác mạc, không ghi nhận trường hợp nào có tân 30
41. mạch Màng Descemet còn áp vào lớp nhu mô giác mạc chiếm 90,6% (n=48); còn lại màng descemet bong một phần và toàn bộ lần lượt tương ứng 7,5% và 1,9%. So sánh với nghiên cứu của Eliana D. Goncalves và cộng sự nghiên cứu trên 30 mắt mắc bệnh lý giác mạc bọng [42]. Bảng 4.1: Tình trạng giác mạc theo các tác giả. Tình Biểu mô Nhu mô Màng trạng giác Descemet mạc Bọng Đục, Bọng Trong Phù Sẹo Tân Áp Bong biểu dày biểu (%) (%) (%) mạch (%) (%) mô (%) mô (%) (%) đã vỡ (%) Nghiên 92,5 7,5 54,72 5,7 92,4 1,9 0 90,6 9,4 cứu của chúng tôi Eliana D. 56,67 10 33,33 - - 56,6 90 8 20 Goncalves 7 0 và cộng sự Chúng tôi nhận thấy có sự khác nhau về đặc điểm tình trạng giác mạc của các nhóm nghiên cứu. Cụ thể: tình trạng biểu mô theo nghiên cứu của Eliana D. Goncalves và cộng sự chỉ ra có 56,67% bệnh nhân có bọng biểu mô; 56,67% có sẹo nhu mô và 90% có tân mạch. Trong khi nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thì ghi nhận 92,5% bệnh nhân có bọng biểu mô, chỉ 1,9% có sẹo nhu mô và chưa ghi nhận trường hợp nào có tân mạch. Qua số liệu so sánh, nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thăm khám và điều trị ở giai đoạn sớm hơn so với nhóm bệnh nhân nghiên cứu của Eliana D. Goncalves và cộng sự vì nhóm bệnh nhân của chúng tôi chỉ có 1,9% đến giai đoạn sẹo và không có bệnh nhân nào ở giai đoạn tân mạch. Có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu là do bệnh nhân đến khám ở các giai đoạn khác nhau của bệnh. Khi các tế bào nội mô mất bù, thủy dịch 31
42. sẽ ngấm vào nhu mô giác mạc làm cho giác mạc trở nên phù, đục. Sự tích lũy dịch trong khoảng gian bào giữa các tế bào biểu mô dẫn đến hình thành các vi nang và sau đó là các bọng biểu mô. Khi các bọng biểu mô đủ lớn chúng sẽ vỡ ra. Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có tân mạch giác mạc, hình thành lớp sẹo xơ giữa biểu mô và màng Bowman. Do đó tùy vào giai đoạn bệnh từ giai đoạn sớm đến giai đoạn muộn mà tình trạng giác mạc sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân. 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng Ở mắt người khỏe mạnh, độ dày giác mạc đo ở trung tâm khoảng 500µm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày trung bình của giác mạc đo ở vị trí trung tâm là 768,3 ± 89,9µm (từ 599µm tới 968µm). Độ dày trung tâm giác mạc tăng hơn nhiều so với giác mạc bình thường và được phân loại là giác mạc rất dày. Độ dày giác mạc thường lớn hơn các nghiên cứu khác trên thế giới do bệnh nhân thường đi khám muộn hơn. Theo tác giả Phạm Thị Thùy Linh, nghiên cứu trên 53 mắt, có thời gian bị bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 6 năm) có độ dày giác mạc trước mổ đo ở vùng trung tâm trung bình là 764,4 ± 127,1µm [8]. Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt với thời gian bị bệnh trung bình là 15 ± 11,0 tháng có độ dày giác mạc đo ở vị trí trung tâm là 734 ± 83,80 µm [37]. Qua nghiên cứu của 2 tác giả, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan về thời gian bị bệnh và độ dày giác mạc. Cụ thể, với thời gian mắc bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng có độ dày giác mạc trung tâm lớn hơn thời gian mắc bệnh trung bình là 15 ± 11.0 tháng. Nguyên nhân của hiện tượng này là do TBNM không sinh sản thêm, nên khi tế bào này chết đi, các tế bào còn lại phải giãn rộng để bù trừ cho tế bào nội mô đã chết. Khi mật độ TBNM giảm chỉ còn 300 - 500TB/mm2, các tế bào không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gãy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu mô. Khi thời gian mắc bệnh càng dài thì lượng dịch ngấm vào nhu mô càng nhiều, càng làm thay đổi độ dày giác mạc. Do đó độ dày của giác 32
43. mạc phụ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào nội mô giác mạc và thời gian diễn biến của bệnh. 4.4. Nguyên nhân bị bệnh Kết quả bảng 3.15 cho thấy, nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc thường gặp nhất là bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể chiếm 69,8%. Tiếp đến là bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs (13,2%). Kết quả này tương tự các nghiên cứu ở khu vực Châu Á. Ngược lại, ở Châu Âu và Châu Mỹ, loạn dưỡng giác mạc Fuchs gặp nhiều nhất [16-19]. Bảng 4.2. Nguyên nhân bệnh lý nội mô giác mạc theo các tác giả Bệnh giác mạc Loạn dƣỡng Tác giả Năm n Quốc gia bọng sau mổ giác mạc Fuchs TTT (%) (%) Bahar 2008 45 Canada 26,6 62,2 Terry 2009 100 Mỹ 12 83 Khor 2011 25 Singapore 48 36 Hong 2014 47 Trung Quốc 57,4 14,6 Nhóm 2020 53 Việt Nam 69,8 13,2 nghiên cứu Do sự khác nhau về chủng tộc và mô hình bệnh tật, nên nguyên nhân bệnh lý nội mô có sự khác biệt giữa các quốc gia. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT và do loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs vẫn là hai nguyên nhân phổ biến nhất. Trong phẫu thuật thay thế thể thủy tinh nhân tạo. Các tế bào nội mô bị ảnh hưởng bởi quá trình phẫu thuật. Trong 1-5 ngày sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể, mức độ giảm mật độ tế bào nội mô phụ thuộc vào mức độ tổn thương trong phẫu thuật. Sau những tế bào nội mô ban đầu bị mất, mật độ tế bào nội mô giảm trung bình 2,5%/1 năm và trong ít nhất 10 năm sau phẫu thuật có 33
44. hoặc không đặt thể thủy tinh nhân tạo. Tỉ lệ này cao gấp 4 lần so với người không phẫu thuật (0,6%/năm). Sự gia tăng nhiệt liên quan đến đầu Phaco có thể dẫn đến tổn thương tế bào nội mô giác mạc. Tổn thương tế bào nội mô giác mạc cũng có thể do dòng chảy của dịch và sự va chạm của các mảnh thể thủy tinh vào tế bào nội mô trong phẫu thuật. Hơn nữa, thời gian tán nhuyễn thủy tinh thể trong quá trình phẫu thuật cũng rất quan trọng vì năng lượng sóng siêu âm liên quan đến sự tạo ra của các gốc tự do, đây là nguyên nhân gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc do quá trình mất cân bằng oxi hóa (oxidative stress). Trên thế giới có khoảng 20 triệu người thực hiện thay thế thủy tinh thể mỗi năm. Bệnh giác mạc bọng có thể xảy ra ở khoảng 1-2% bệnh nhân thực hiện thay thủy tinh thể, tức là có khoảng 2-4 triệu bệnh nhân trên toàn thế giới [43]. Bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng do hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc trong nghiên cứu này là 2/53 mắt, chiếm 3,8%. Theo 1 nghiên cứu của Hong J và cộng sự, có 3/47 mắt (6,4%) mắc bệnh lý này [44]. Theo 1 nghiên cứu khác của Kaevalin Lekhanont và cộng sự có 3/102 mắt chiếm 2,9% có hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc [44]. Đây là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện của một dòng tế bào nội mô bất thường, thay thế dần các tế bào nội mô lành. Các tế bào bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, hình thành nhiều lỗ ở mống mắt, lệch đồng tử, dính mống mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [21]. Kết quả của quá trình diễn biến bệnh tự nhiên và tăng nhãn áp sẽ dẫn tới tổn hại nội mô mất bù. Bệnh lý giác mạc bọng sau phẫu thuật thay thể thủy tinh và glôcôm ở nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân, tương đương 1.9%. Bệnh lý glocom làm tổn hại tế bào nội mô giác mạc. Các phương pháp phẫu thuật Glocom cũng như can thiệp khác gây tổn hại các tế bào nội mô thông qua các tác nhân vật lý, sinh học và hóa học. Thêm vào đó, phẫu thuật lỗ rò trong điều trị glocom còn làm thay đổi thành phần các protein trong thủy dịch làm tăng hủy hoại tế bào nội mô [45]. Ngoài ra, trong nghiên cứu này, có 4 mắt bị bệnh giác mạc bọng do thất bại mảnh ghép DSAEK, chiếm 7.5% và 2 mắt bị bệnh giác mạc bọng sau 34
45. viêm nội mô do virus, chiếm 3.8%. Trong nghiên cứu của Anshu và cộng sự, trong 4 mắt được ghép DSAEK với các chỉ định: bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT, loạn dưỡng giác mạc phía sau đa dạng, viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs, viêm giác mạc màng bồ đào do virus Herpes, có 3 mắt có giảm tế bào nội mô đột ngột mà không có biểu hiện phản ứng viêm hoặc thải ghép nào, 1 mắt có biểu hiện viêm võng mạc sau mổ. Tất cả các mắt này khi xét nghiệm thuỷ dịch và dịch kính đều dương tính với CMV (Cytomegalovirus) [46]. Viêm nội mô do CMV thường biểu hiện đặc trưng bởi các đám thâm nhiễm hình đồng xu trong nhu mô và tủa sau giác mạc, có thể kèm phản ứng tiền phòng và tăng nhãn áp. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng trong viêm nội mô do CMV có thể rất mờ nhạt dẫn đến hậu quả mất bù nội mô phải ghép giác mạc hoặc gây thất bại ghép trên các mắt không có biểu hiện nào của phản ứng viêm hoặc thải ghép [47]. 35
46. KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu trên 53 mắt bị bệnh giác mạc bọng chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu: - Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 63,6 ± 13,5 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ xấp xỉ 1/1,2. Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê với p = 0,492. 2. Đặc điểm lâm sàng: - Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng thường gặp nhất lần lượt là nhìn mờ, đau nhức và các triệu chứng khác (chói mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt). Bệnh ảnh hưởng rất nghiêm trọng đến cuộc sống cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. - Triệu chứng thực thể: + Đặc điểm thị lực: Phần lớn số bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) chiếm tỷ lệ 90,5%. Trong đó, thị lực trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 2,2 ± 0,7 logMAR (Snellen: Tương đương dưới mức ĐNT 0,3m). + Đặc điểm về nhãn áp: Phần lớn bệnh nhân có nhãn áp bình thường, nhãn áp trung bình là 18,04 ± 6,42mmHg. Tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới. + Tình trạng giác mạc: Phần lớn bệnh nhân (92,5%) còn bọng biểu mô, 92,4% phù nhu mô giác mạc chỉ 1,9% có sẹo nhu mô và chưa ghi nhận trường hợp nào có tân mạch. 80% màng descemet còn áp vào nhu mô. 3. Đặc điểm cận lâm sàng Độ dày giác mạc: Giác mạc rất dày, độ dày trung bình của giác mạc đo ở vị trí trung tâm là 768,3 ± 89,9µm (từ 599µm tới 968µm). Độ dày giác mạc thường lớn hơn các nghiên cứu trên thế giới do bệnh nhân thường đi khám muộn hơn. 36
47. 4. Nguyên nhân của bệnh lý giác mạc bọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh giác mạc bọng sau mổ đục TTT và loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs là hai nguyên nhân phổ biến nhất. Hội chứng ICE ít gặp hơn. Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác như bệnh giác mạc bọng do virus, bệnh giác mạc bọng do thất bại ghép giác mạc (DSAEK ), 37
48. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. J. Krachmer, M. Mannis và E. Holland (2005). Cornea and Sclera: Anatomy and Physiology. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management, 3, Mosby, 1, 3-24. 2. J. J. Kanski và B. Bowling (2016). Cornea. Kanski’s Clinical Ophthalmology 8. Elsevier Health Sciences, 167-239. 3. Pinnita Prabhasawat, Nualjira Prakairungthong, Sunsern Jaruroteskulchai (2007). Causes of Corneal Blindness: A Multi- CenterRetrospective Review. Journal of the Medical Association of Thailand, 2651-2657. 4. Đỗ Như Hơn (2014). Nhãn khoa cơ sở. Nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học, 1, 11-187. 5. Hoàng Thị Phúc (2012). Giải phẫu nhãn cầu. Nhãn khoa tập 1. Nhà xuất bản Y học. 51-59. 6. J. Teichmann, M. Valtink, M. Nitschke và cộng sự (2013). Tissue engineering of the corneal endothelium: a review of carrier materials. Journal of functional biomaterials, 4 (4), 178-208. 7. H. F. Edelhauser (2006). The balance between corneal transparency and edema: the Proctor Lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci, 47 (5), 1754- 1767. 8. Phạm Thị Thùy Linh (2018). Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 9. Hamrah P., Amesbury E.C. và E. R.A. (2010). Corneal Endothelium in Health and Disease, Jaypee Brothers Medical Publishers. 10. Nguyễn Thị Thu Thủy (2004). Nghiên cứu sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật thể thủy tinh bằng máy hiển vi phản gương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội.
49. 11. H. K. Yuen, C. E. Rassier, M. S. R. Jardeleza và cộng sự (2005). A morphologic study of Fuchs dystrophy and bullous keratopathy. Cornea, 24 (3), 319-327. 12. S. Pricopie, S. Istrate, L. Voinea và cộng sự (2017). Pseudophakic bullous keratopathy. Romanian journal of ophthalmology, 61 (2), 90. 13. Diane T W Chang (2010). Corneal thickness and intraocular pressure in edematous corneas before and after Descemet stripping with automated endothelial keratoplasty. Cornea: Volume 29 - Issue 10 - p. 1125- 1130. 14. N. Shalabi, C. L. Karp, H. Aziz và cộng sự (2014). Superficial epithelial keratectomy, cautery, and amniotic membrane transplant for the treatment of painful bullous keratopathy in eyes with poor visual potential. Cornea. 15. N. C. Joyce (2003). Proliferative capacity of the corneal endothelium. Progress in retinal eye research, 22(3), 359-389. 16. Terry MA, Shamie N, Chen ES, Phillips PM, Hoar KL, Friend DJ (2009). Precut tissue for Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty: vision, astigmatism, and endothelial survival. Ophthalmology, 116(2):248-256. 17. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D (2008). Comparison of posterior lamellar keratoplasty techniques to penetrating keratoplasty. Ophthalmology, 115(9):1525-1533. 18. Khor W-B, Mehta JS, Tan DT-HJAjoo (2011). Descemet stripping automated endothelial keratoplasty with a graft insertion device: surgical technique and early clinical results, 151(2):223-232. 19. Hong J, Peng R, Hao Y, Qu HJCjoo (2014). Post operation complications analysis and their treatment of Descemet's stripping automated endothelium keratoplasty, 50(4):254-260. 20. J. Shimazaki, S. Amano, T. Uno và cộng sự (2007). National Survey on Bullous Keratopathy in Japan. Cornea, 26 (3), 274-278.
50. 21. J. L. Güell, M. A. El Husseiny, F. Manero và cộng sự (2014). Historical review and update of surgical treatment for corneal endothelial diseases. Ophthalmology therapy, 3 (1-2), 1-15. 22. Phạm Ngọc Đông, Lê Xuân Cung và Nguyễn Đình Ngân (2018). Phẫu thuật ghép giác mạc nội mô điều trị hội chứng mống mắt giác mạc nội mô: kết quả, biến chứng. Tạp chí Y học Việt Nam, 466, 61-65. 23. R. M. Chaurasia S., Garg P., Murthy S.I., Senthil S. and Sangwan V.S. (2007). Endothelial keratoplasty in the management of irido-corneal endothelial syndrome. Eye, 27, 564-566. 24. Lê Xuân Cung (2010). Nghiên cứu phẫu thuật ghép giác mạc xuyên điều trị loạn dưỡng giác mạc di truyền, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 25. D. J. Covert và S. B. Koenig (2007). Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty (DSAEK) in eyes with failed penetrating keratoplasty. Cornea, 26 (6), 692-696. 26. S. K. Singh, R. Yadav và A. Sharma (2018). A Case of Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty in a failed Penetrating Keratoplasty. Nepalese Journal of Ophthalmology, 10 (2), 188-192. 27. M. T. Feng, M. O. Price, J. M. Miller và cộng sự (2014). Air reinjection and endothelial cell density in Descemet membrane endothelial keratoplasty: five-year follow-up. Cataract Refractive Surgery. 28. W. Bourne (2003). Biology of the corneal endothelium in health and disease. Eye, 17 (8), 912. 29. Bourne W.M (2003). Biology of the corneal endothelium in health. 30. I. Knezovic, I. Dekaris, N. Gabric và cộng sự (2006). Therapeutic efficacy of 5% NaCl hypertonic solution in patients with bullous keratopathy. Coll Antropol, 30 (2), 405-408. 31. Sanchez C, Muraine M, Watt L, Retout A, Brasseur G (2003). Longterm results of penetrating keratoplasty. A 10-year-plus retrospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 241: 571-6.
51. 32. T. John (2010). Corneal Endothelial Transplant DSEAK, DMEK and DLEK, Boydell & Brewer Ltd. 33. I. Dapena, L. Ham và G. R. Melles (2009). Endothelial keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK-the thinner the better? Current opinion in ophthalmology, 20 (4), 299-307. 34. A. Singh, M. Zarei-Ghanavati, V. Avadhanam và cộng sự (2017). Systematic review and meta-analysis of clinical outcomes of Descemet membrane endothelial keratoplasty versus Descemet stripping endothelial keratoplasty/Descemet stripping automated endothelia. 35. Vũ Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hoàng Thảo (2014). Đánh giá trị số nhãn áp bình thường của người Việt Nam trưởng thành với nhãn áp kế Icare. Tạp chí y học dự phòng, tập XXIV, số 5: 154. 36. Price MO, Gorovoy M, Benetz BA (2010). Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty outcomes compared with penetrating keratoplasty from the Cornea Donor Study. Ophthalmology, 117(3):438-444. 37. Ngamjit Kasetsuwan, Kanokorn Sakpisuttivanit (2015). Recurrent rates and risk factors associated with recurrent painful bullous keratopathy after primary phototherapeutic keratectomy. Clin Ophthalmol, 1815–1819, 9:. 38. Edelhauser HF (2006). The balance between corneal transparency and edema the proctor lecture. Investigative ophthalmology visual science, 47(5):1755-1767. 39. Khor W-B, Mehta JS, Tan DT-HJAjoo(2011). Descemet stripping automated endothelial keratoplasty with a graft insertion device: surgical technique and early clinical results, 151(2):223-232. 40. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D (2008). Comparison of posterior lamellar keratoplasty techniques to penetrating keratoplasty. Ophthalmology, 115(9):1525-1533. 41. Hong Y, Peng R-m, Wang M, Qu H-q, Hong J (2013). Suture pull- through insertion techniques for Descemet stripping automated endothelial
52. keratoplasty in Chinese phakic eyes: outcomes and complications. PloS one, 8(4):e61929. 42. Eliana D.Goncalve và cong su (2011). Bullous keratopathy. Ophthalmology. Volume 118, issue 11, P2303-2303.E2. 43. Eliana Domingues Gonçalves 1, Mauro Campos, Fabiana Paris, José Alvaro Pereira Gomes, Charles Costa de Farias (2008). Bullous keratopathy: etiopathogenesis and treatment. Arq Bras Oftalmol, 61-64. 44. Kavin Vanikieti, Kaevalin Lekhanont, Nutthida Nimvorapun, Varintorn Chuckpaiwong (2017). Outcomes of descemet stripping automated endothelial keratoplasty using imported donor corneas. BMC Opthalmology, 17(41). 45. K. Setälä (1979). Corneal endothelial cell density after an attack of acute glaucoma.Acta Ophthalmologica, 57(6):1004-1013. 46. Chee S.P, Anshu A , Mehta JS, Tan D (2009). Cytomegalovirus endotheliitis in Descemet's stripping endothelial keratoplasty. Ophthalmology, 116(4): 624-30. 47. Koizumi N (2015). Clinical features and management of cytomegalovirus corneal endotheliitis: analysis of 106 cases from the Japan corneal endotheliitis study Br J Ophthalmol, 99: 54-58.
53. PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 1. Họ và tên: Tuổi: Giới: Số bệnh án: Số phiếu: 2. Địa chỉ: SĐT: 3. Chẩn đoán: 6. Tình trạng mắt: - TL: MP: MT: - NA: MP: mmHg MT: mmHg. - Mắt phẫu thuật: + KM: BT: Cương tụ: Nhẹ TB Nặng + GM: Biểu mô: Trong, bóng Bọng Đục, dày lên + Nhu mô: Trong Phù: Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Sẹo Tân mạch: có/không + Màng Descemet Áp Bong 1 phần Bong toàn bộ + Độ dày GM trung tâm: +TP:Sâu Bình thường Nông Sạch Xuất tiết Dị vật + TTT: Trong Đục IOL + Các tổn thương khác: - Triệu chứng cơ năng: - Mắt bên kia:
54. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Bệnh nhân Nguyễn Thị L. Bệnh nhân Nguyễn Thị X. Bệnh nhân Nguyễn Chi P.