Đề tài Nghiên cứu nhu cầu, đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và thử nghiệm mô hình can thiệp cộng đồng tại huyện Đông Anh, Hà Nội

137 trang yendo 16422

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Nghiên cứu nhu cầu, đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và thử nghiệm mô hình can thiệp cộng đồng tại huyện Đông Anh, Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

de_tai_nghien_cuu_nhu_cau_dap_ung_dich_vu_cham_soc_suc_khoe.pdf

Nội dung text: Đề tài Nghiên cứu nhu cầu, đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và thử nghiệm mô hình can thiệp cộng đồng tại huyện Đông Anh, Hà Nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự tiến bộ của khoa học và công nghệ, sự phát triển của kinh tế, xã hội, đời sống của con người ngày càng được nâng lên, tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, dân số Việt Nam đang có xu hướng già hoá nhanh cả về tỷ lệ và số lượng tuyệt đối. Theo Tổng Điều tra biến động Dân số và Kế hoạch hoá gia đình (01/4/2012), tỷ trọng người cao tuổi (tính từ 60 tuổi trở lên) trong dân số đã tăng nhanh từ 7,2% vào năm 1989 lên 8,2% vào năm 1999, 9,9% vào năm 2011 và 10,2% vào năm 2012 [4]. Dự báo tỷ lệ này có thể sẽ tăng đột biến và đạt 16,8% vào năm 2029 và 22% vào năm 2050 [20]. Tại Việt Nam, 72,9% người cao tuổi sống ở nông thôn và phần lớn trong số này là nông dân và làm nông nghiệp, 21% người cao tuổi được hưởng chế độ trợ cấp hưu trí hoặc mất sức và 70% c n lại sống chủ yếu bằng nỗ lực của chính mình. Chính vì vậy, khi đất nước chuyển sang cơ chế thị trường, họ là những người đang phải đối mặt với nhiều khó khăn, phải thích nghi với nhiều thay đổi chưa từng có trước đây [20]. Khi tuổi cao, sức chống đỡ và sự chịu đựng của con người trước các yếu tố và tác nhân bên ngoài cũng như bên trong kém đi rất nhiều, đó chính là điều kiện thuận lợi để bệnh tật phát sinh, phát triển. Ngoài ra, ở người cao tuổi bệnh thường phát triển chậm chạp, âm thầm khó phát hiện và khi mắc bệnh thường mắc nhiều bệnh cùng một lúc, gây suy sụp sức khỏe rất nhanh chóng. Vì vậy, đối với người cao tuổi, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe toàn diện như việc rèn luyện nâng cao sức khỏe về thể chất và tinh thần, khám phát hiện và điều trị bệnh kịp thời là rất cần thiết. Đảng và Nhà nước ta rất quan tâm đến công tác chăm sóc sức khoẻ cho người cao tuổi, đó là đạo lý thể hiện truyền thống “trọng lão” của dân tộc ta. Mặc dù đã có nhiều mô hình quản lý và chăm sóc sức khỏe người cao tuổi được nghiên cứu, triển khai ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt
2 Nam, nhưng việc áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của từng địa phương c n phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội, đặc biệt là người cao tuổi sống ở các khu vực nông thôn. Việc tìm kiếm một mô hình phù hợp để nâng cao sức khỏe, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi ở khu vực nông thôn là một vấn đề quan trọng và mang tính đặc thù riêng. Đông Anh là một huyện ngoại thành của Thủ đô Hà Nội có diện tích 18.230 ha, dân số 276.750 người. Đây là vùng đất có bề dày truyền thống lịch sử văn hóa, với nhiều thuận lợi về vị trí địa lý. Trong những năm gần đây tốc độ đô thị hóa của huyện diễn ra rất nhanh, số người cao tuổi cũng ngày một tăng cao, câu hỏi đặt ra là: (1) Tình hình sức khỏe và nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi Đông Anh ra sao? (2) Sự đáp ứng của gia đình và xã hội đến công tác chăm sóc sức khỏe người cao tuổi như thế nào? (3) Chính quyền, các ban, ngành, đoàn thể và y tế xã cần có những giải pháp nào để đáp ứng nhu cầu cơ bản về chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi tại tuyến xã? Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nhu cầu, đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi và thử nghiệm mô hình can thiệp cộng đồng tại huyện Đông Anh, Hà Nội”. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI: 1. Mô tả nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi, thực trạng đáp ứng của trạm y tế xã và cộng đồng tại huyện Đông Anh, Hà Nội, năm 2012. 2. Đánh giá hiệu quả mô hình quản lý, tư vấn, chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi dựa vào cộng đồng tại 2 xã của huyện Đông Anh, Hà Nội.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. NHU CẦU SỬ DỤNG VÀ KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƢỜI CAO TUỔI 1.1.1. Khái niệm ngƣời cao tuổi Người cao tuổi là một khái niệm lịch sử, gây nhiều tranh cãi trên bình diện tiếp cận của các khoa học, trình độ phát triển của xã hội và các nền văn hóa. Trong cuốn Bách khoa quốc tế về xã hội học (International encyclopedia of sociology) phần Người cao tuổi và sự quan tâm của các tổ chức xã hội khi đưa ra khái niệm về người cao tuổi các tác giả phân chia theo độ tuổi như sau [42]: + 65 – 74: người cao tuổi trẻ; 75 – 84: trung cao tuổi; > 84: nhóm già. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lại phân chia các lứa tuổi của người già [93]: + 60 - 74: người cao tuổi; 75 - 90: người già; > 90: người già sống lâu. Về mặt Pháp luật chung, theo Điều 2 trong Luật Người cao tuổi (11/2009) qui định người cao tuổi là “Công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” [48]. Gần đây ở Việt Nam, khái niệm người cao tuổi được sử dụng phổ biến, tuy nhiên, về khoa học thì người già hay người cao tuổi đều được dùng với ý nghĩa như nhau. 1.1.2. Ngƣời cao tuổi trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.2.1. Già hóa dân số Già hóa dân số là một hiện tượng vừa mang tính tự nhiên vừa mang tính xã hội, có tác động mạnh mẽ đến đời sống kinh tế, xã hội của một quốc gia. Đây là dấu hiệu đặc trưng của thời đại, nó đánh dấu sự thành công của quá trình chuyển đổi nhân khẩu học với sự kết hợp giảm nhanh, giảm mạnh mức chết, mức sinh, làm thay đổi cơ cấu dân số tuổi và phân bố dân số của từng nhóm tuổi, làm tỷ lệ NCT tăng lên trong cơ cấu dân số [42].
4 Nhịp độ già hoá dân số ở nước ta trong Thập niên 90 của Thế kỷ XX và 10 năm đầu của Thế kỷ XXI đã nhanh hơn nhiều so với những năm 1980 (từ 25% lên 33% và 35%), cao hơn nhịp độ tăng dân số (dân số tăng 20% và dân số già tăng 25% giai đoạn 1979-1989; c n giai đoạn 1989-1999 các tỷ lệ tương ứng là 18% và 33%). Nếu nhìn toàn bộ thời kỳ từ 1979 đến 2007, dân số tăng lên 1,61 lần c n dân số cao tuổi tăng 2,17 lần. Tốc độ già hoá dân số nước ta khoảng 35 năm với tỷ lệ NCT tăng gấp đôi từ 5,8% (1989) lên 14% (2025) [4]. Chỉ số già hóa là một trong những chỉ tiêu quan trọng biểu thị xu hướng già hóa của dân số. Chỉ số này được tính bằng tỷ số giữa dân số từ 60 tuổi trở lên so với dân số dưới 15 tuổi tính theo phần trăm. Khi chỉ số này lớn hơn 100 tức là dân số cao tuổi lớn hơn dân số trẻ em. Theo Tổng Điều tra biến động Dân số và Kế hoạch hoá gia đình (01/4/2012), chỉ số già hóa tăng từ 18% năm 1989 lên 24,3% năm 1999, 37,9% năm 2010 và 42,7% năm 2012 (cao hơn mức trung bình của khu vực Đông Nam Á (30%)) [4]. Già hóa dân số trong bối cảnh trình độ phát triển kinh tế, xã hội c n thấp là một thách thức vô cùng to lớn. Mọi quốc gia đều phải đối mặt và giải quyết hàng loạt các vấn đề liên quan đến NCT như: dịch vụ CSSK NCT ngày càng gia tăng, sự tăng trưởng kinh tế phải đáp ứng đủ nhu cầu gia tăng nhóm phụ thuộc trong khi nhóm lao động lại giảm mạnh. Nói cách khác, nếu không chuẩn bị một cách kỹ lưỡng ngay từ bây giờ thì dân số già không khỏe mạnh và không có thu nhập bảo đảm cuộc sống sẽ buộc chính phủ phải có những khoản chi tiêu rất lớn và điều này sẽ tác động tiêu cực đến ngân sách nhà nước cũng như sự bền vững tài chính dài hạn của toàn bộ nền kinh tế. 1.1.2.2. Người cao tuổi trên thế giới Theo qui ước của Liên Hợp Quốc, một quốc gia có tỷ lệ người cao tuổi từ 10% trở lên thì quốc gia đó được coi là dân số già. Pháp đạt tỷ lệ này từ năm 1935, Thụy Điển năm 1950. Thời gian để một nước tăng tỷ lệ người cao tuổi từ 7% lên 10% đạt ngưỡng dân số già rất khác nhau: Pháp 70 năm, Mỹ 35 năm,
5 Nhật Bản 15 năm. Như vậy, tốc độ già hóa dân số song song với tốc độ phát triển kinh tế, xã hội, tốc độ phát triển của mỗi quốc gia càng nhanh thì tốc độ già hóa dân số càng mạnh [20], [74]. Giữa các khu vực cũng có sự chênh lệch rõ rệt về số lượng và tỷ lệ NCT. Tỷ lệ NCT cao nhất ở các nước đã phát triển, chẳng hạn Thụy Điển khoảng 22% gấp hơn 3 lần Ấn Độ (7,2%) nhưng số lượng NCT nhiều nhất lại tập trung ở các nước đang phát triển. Trong số 1.120 triệu NCT có tới 805 triệu NCT sống ở các nước nghèo (chiếm tới 80% NCT của thế giới) (Bảng 1.1) [20]. Bảng 1.1. Số lƣợng và tỷ lệ ngƣời cao tuổi trên thế giới (1950-2050) Đơn vị: triệu người Chỉ tiêu 1950 1975 2000 2025 2050 Số dân 2500 3900 6080 8000 9150 Số người cao tuổi 214 350 590 1120 2000 Tỷ lệ NCT (%) 8,6 9,1 9,7 14,0 23,0 Số NCT ở các nước giàu 95 166 230 315 400 Số NCT ở các nước nghèo 119 180 360 805 1600 Nguồn: Liên Hợp Quốc. World Population Prospects. The 2011 Revision Số liệu bảng 1.1 cũng cho thấy: sau 50 năm (1950 - 2000), dân số tăng khoảng 2,43 lần, số NCT tăng 2,76 lần và số NCT ở các nước đang phát triển tăng lên tới 3,03 lần. Nếu 50 năm qua, người ta thường nói tới “bùng nổ dân số” thì phải nói “siêu bùng nổ người cao tuổi”, đặc biệt là ở các nước nghèo [20], [45]. Năm 2002, cứ 10 người dân thì có 1 NCT, ước tính đến năm 2050 cứ 5 người thì có 1 NCT. Phần lớn NCT là nữ (55%), trong đó nhóm từ 75 tuổi trở lên nữ chiếm 65% và tập trung chủ yếu tại các quốc gia phát triển [20]. Tỷ lệ người cao tuổi ở khu vực nông thôn và thành thị cũng có sự khác nhau. Năm 1975, tỷ lệ NCT ở nông thôn chỉ là 7,7% thấp hơn so với thành thị là 10,1%. Với xu hướng đô thị hóa ngày càng tăng trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, dự báo trong 20 năm tới số lượng NCT ở thành thị sẽ lên
6 tới 318 triệu người, vượt xa so với nông thôn (khu vực này chỉ c n 257 triệu NCT). Đáng chú ý hơn cả là số người trong nhóm tuổi già nhất (trên 80 tuổi) sẽ tăng nhanh nhất từ 86 triệu năm 2005 lên 394 triệu năm 2050 [42]. Tốc độ già hóa nhanh chóng ở các nước đang phát triển dẫn tới những thay đổi về cấu trúc và vai tr của gia đình. Hiện tượng lớp trẻ dồn về thành phố tìm việc để lại người già ở nông thôn, từ đó làm cho phụ nữ trở thành lao động chính và dẫn tới tình trạng ngày càng có ít người chăm sóc người cao tuổi khi già yếu tại gia đình. 1.1.2.3. Người cao tuổi Việt Nam Cùng với xu hướng chung của thế giới, quá trình già hoá dân số ở Việt Nam cũng đang diễn ra với tốc độ ngày càng nhanh, qui mô ngày càng lớn. Quá trình già hóa dân số ở Việt Nam là sẽ “già ở nhóm già nhất”, nghĩa là tốc độ tăng và số lượng người cao tuổi ở độ tuổi cao nhất (từ 80 tuổi trở lên) sẽ ngày càng lớn. Số liệu từ bốn cuộc Tổng điều tra Dân số và Nhà ở giai đoạn 1979 - 2009 cho thấy (Bảng 1.2), tỷ lệ NCT ở nhóm tuổi thấp nhất (từ 60-69) tăng chậm, trong khi tỷ lệ NCT ở nhóm cao tuổi trung bình (70-79) và già nhất (80+) có xu hướng tăng nhanh hơn. Dự báo của GSO (2010) cho giai đoạn 2009 - 2049, khi Việt Nam bước vào giai đoạn dân số “già” cũng là lúc nhóm dân số cao tuổi nhất tăng với tốc độ cao nhất [66], [68]. Bảng 1.2. Dân số Việt Nam “già ở nhóm già nhất” Nhóm tuổi (% tổng 1979 1989 1999 2009 2019 2029 2039 2049 dân số) 60-64 2,28 2,40 2,31 2,26 4,29 5,28 5,80 7,04 65-69 1,90 1,90 2,20 1,81 2,78 4,56 5,21 6,14 70-74 1,34 1,40 1,58 1,65 1,67 3,36 4,30 4,89 75-79 0,90 0,80 1,09 1,40 1,16 1,91 3,28 3,87 80+ 0,54 0,70 0,93 1,47 1,48 1,55 2,78 4,16 Nguồn: Tổng điều tra dân số 1989, 1999 và 2009 và dự báo dân số của GSO (2010)
7 So với các quốc gia khác trên thế giới, thậm chí với nhiều nước phát triển hoặc có mức thu nhập bình quân đầu người cao hơn, tốc độ già hóa dân số Việt Nam khá cao. Cụ thể, số năm để tỷ lệ dân số từ 65 tuổi trở lên của Việt Nam tăng từ 7% lên 14% tổng dân số (hay thời gian để dân số quá độ từ giai đoạn “già hóa” sang “già”) là ngắn hơn nhiều nước: Pháp mất 115 năm, Thụy Điển mất 85 năm, Mỹ mất 69 năm, Nhật Bản và Trung Quốc mất 26 năm, trong khi Việt Nam chỉ mất 20 năm. Với điều kiện kinh tế, xã hội phát triển như hiện nay thì đây thực sự là thách thức lớn cho Việt Nam trong việc thích ứng với một dân số “già hóa” nhanh [20], [68]. Cơ cấu người cao tuổi hiện nay cho thấy, ở Việt Nam đa phần NCT sống ở nông thôn, là nông dân và làm nông nghiệp dù rằng quá trình đô thị hóa đang diễn ra nhanh chóng ở Việt Nam. Tổng điều tra Dân số năm 2009 cho thấy có 72,9% NCT sống ở nông thôn. Trong số NCT, chỉ có khoảng 16 - 17% được hưởng lương hưu hoặc mất sức, hơn 10% hưởng trợ cấp người có công với nước. Như vậy, c n trên 70% NCT hiện nay sống bằng lao động của mình, bằng nguồn hỗ trợ của con cháu và gia đình [20]. Trong khi đó, ở nông thôn ruộng đất ít, năng suất, thu nhập thấp, ít có tiết kiệm ph ng khi bất trắc tuổi già. Thực tế này đ i hỏi chính sách đối với NCT cần hướng đến nông thôn, cần xây dựng và triển khai chính sách bảo hiểm xã hội cho nông dân, đẩy mạnh nghiên cứu các hình thức hoạt động phù hợp cho NCT ở nông thôn, đặc biệt NCT cô đơn, không nơi nương tựa, người cao tuổi có hoàn cảnh khó khăn Xét theo vùng kinh tế - xã hội, người cao tuổi nước ta phân bố không đồng đều, tập trung ở 3 vùng có đông dân cư nhất trong cả nước là đồng bằng sông Hồng, đồng bằng sông Cửu Long và Bắc Trung bộ. Đồng bằng sông Hồng có số lượng người cao tuổi cao nhất trong cả nước (chiếm 25,41% số NCT), tiếp đến là đồng bằng sông Cửu Long (chiếm 20,95%) và Bắc Trung bộ 15,2% (Bảng 1.3) [68].
8 Bảng 1.3. Phân bố dân số cao tuổi theo khu vực và vùng 1992/93 1997/98 2002 2004 2006 2008 Vùng ĐB sông Hồng 23,95 23,78 25,35 25,78 25,64 25,41 Đông Bắc 13,11 13,73 10,89 10,46 10,03 10,39 Tây Bắc 1,83 1,73 2,13 1,93 1,71 1,43 Bắc Trung Bộ 13,00 14,48 13,87 12,59 12,92 15,2 Nam Trung Bộ 10,89 8,68 9,79 9,93 9,62 8,64 Tây Nguyên 2,03 1,85 4,01 3,4 3,82 3,07 Đông Nam Bộ 13,61 15,56 14,0 15,37 15,63 14,92 ĐB sông Cửu Long 21,52 20,20 19,94 20,55 20,63 20,95 Khu vực Nông thôn 77,73 76,06 76,83 73,33 72,30 72,49 Thành thị 22,27 23,94 23,17 26,67 27,70 27,51 Nguồn: Điều tra mức sống dân cư (hộ gia đình) - 2008 Có thể nói, mô hình biến động dân số của Việt Nam khá giống Trung Quốc, Hàn Quốc và một số quốc gia khác. Đây là những nước có dân số chuyển từ loại trẻ sang già và dự báo đến giữa thế kỷ XXI, dân số Việt Nam c n ở mức già hơn cơ cấu dân số chung của thế giới. Sự gia tăng dân số NCT sẽ dẫn đến nhiều hệ luỵ, điều đó đang là một thách thức lớn đặt ra cho gia đình và toàn xã hội. Vì vậy, cần phải đẩy mạnh hơn nữa việc nghiên cứu quá trình già hóa từ đó tiên lượng tình trạng và chủ động nghiên cứu kinh nghiệm của các nước nhằm nâng cao chất lượng sống cho NCT ở Việt Nam. 1.1.3. Các bệnh thường gặp ở người cao tuổi Thách thức lớn nhất đối với việc chăm sóc sức khỏe người cao tuổi hiện nay là mô hình và nguyên nhân bệnh tật của NCT đang thay đổi nhanh chóng khiến cho gánh nặng “bệnh tật kép” ngày càng rõ. Một mặt, NCT đang phải chịu nhiều bệnh do lão hóa gây ra; mặt khác, NCT cũng phải chịu các bệnh phát sinh do thay đổi lối sống dưới tác động của quá trình tăng
9 trưởng và phát triển kinh tế. Những bệnh thường gặp ở người cao tuổi là các bệnh mạn tính như: bệnh mạch vành, tăng huyết áp (THA), đột quỵ, đái tháo đường, ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, thoái hóa khớp, loãng xương, sa sút trí tuệ, trầm cảm, mù l a và giảm thị lực; các bệnh này là nguyên nhân chính gây giảm sút sức khoẻ ở người cao tuổi [95]. * Nghiên cứu trên thế giới Khi các quốc gia tiến hành công nghiệp hóa, việc thay đổi lối sống và việc làm là nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi về mô hình bệnh tật. Ở các quốc gia phát triển, mối quan tâm hàng đầu về sức khỏe là ph ng và điều trị các bệnh mãn tính (tim mạch, ung thư, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa, Alzheimer), tăng hiệu quả chăm sóc nội trú, cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) có hiệu quả, dịch vụ chăm sóc dài hạn cho người cao tuổi [87], [96]. Trong khi các nước đang phát triển phải tiếp tục giải quyết các bệnh lây nhiễm, suy dinh dưỡng đồng thời phải đối phó với sự gia tăng nhanh chóng các bệnh không lây truyền trong điều kiện hệ thống chăm sóc sức khỏe c n nhiều thiếu thốn [53], [78]. Tại các nước phát triển, tuổi già là nguyên nhân dẫn đến tình trạng tàn phế và các bệnh mạn tính. Những tàn phế thường gặp là giảm thị lực, giảm thính lực và ngã chấn thương. Trên thế giới có khoảng 180 triệu người bị tàn phế về thị giác, khoảng 4% NCT bị khiếm thị mà nguyên nhân chính là do đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, thoái hoá điểm vàng và bệnh võng mạc do đái tháo đường. Người cao tuổi cũng dễ bị mắc các bệnh do rối loạn chuyển hóa. Nghiên cứu của Lai S.W ở 1.123 NCT (>65 tuổi) thấy hàm lượng acid uric trung bình là 7.4 ± 1,6mg/dl ở nam giới và 6,3 ±1,6 mg/dl ở nữ giới. Các yếu tố có liên quan với tăng acid uric máu là huyết áp tâm trương, BMI, cholesterol, triglyccicd và creatinin máu [82]. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy các yếu tố như thái độ hành vi, lối sống ít vận động, dinh dưỡng không hợp lý, thói quen hút thuốc lá và uống rượu cũng góp phần ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của NCT.
10 * Nghiên cứu ở Việt Nam Mô hình bệnh tật của người cao tuổi Việt Nam là mô hình chuyển từ bệnh lây nhiễm sang bệnh mạn tính, không lây nhiễm. Đây đang là một thách thức lớn vì các bệnh không lây nhiễm thường có thời gian tiềm tàng kéo dài với các tình trạng tiền bệnh như thừa cân, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn glucose máu và một số rối loạn chuyển hóa khác. Bệnh không lây nhiễm có chung các yếu tố nguy cơ, các yếu tố này được chia làm 3 nhóm: các yếu tố về hành vi, lối sống (thói quen hút thuốc, lạm dụng rượu bia, chế độ dinh dưỡng không hợp lý (ăn ít rau, nhiều thịt ), thói quen ít vận động; các yếu tố về môi trường (môi trường tự nhiên, môi trường chính trị, xã hội, kinh tế); các yếu tố nguy cơ không thay đổi được (tuổi, giới tính, chủng tộc ) [36], [53]. Điều đáng nói là nguy cơ mắc các bệnh không lây nhiễm tăng dần theo tuổi do sự phơi nhiễm trong một thời gian dài các bộ phận chức năng của cơ thể và giảm khả năng hệ thống miễn dịch. Năm 1996, bệnh lây nhiễm chiếm tỷ lệ mắc là 37%, trong đó chết là 33,0%; bệnh không lây nhiễm theo thứ tự là 50,0% và 43,0%; đến năm 2005, bệnh lây nhiễm giảm c n 25,0% và 16,0%; c n các bệnh không lây nhiễm lại tăng cao 62,0%, trong đó tỷ lệ chết là 61,0% [36]. Vì vậy, đối với người cao tuổi Việt Nam, bệnh không lây nhiễm lại càng trở nên nghiêm trọng hơn và việc điều trị là rất tốn kém do bệnh thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn. Nghiên cứu Phạm Thắng và Đỗ Thị Khánh Hỷ (2009) [53] chỉ ra rằng nguy cơ khuyết tật của người cao tuổi ở Việt Nam cũng rất cao, trong đó khuyết tật thường gặp là mất thị lực và thính lực. Tình trạng này có thể khiến cho người cao tuổi bối rối, tự ti và giảm giao tiếp xã hội. Xét theo độ tuổi, kết quả từ Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở năm 2009 cho thấy tỷ lệ khuyết tật của người cao tuổi tăng lên khi tuổi cao hơn (Bảng 1.5) [66].
11 Bảng 1.5. Tỷ lệ khuyết tật ở ngƣời cao tuổi Không Rất Không Các khuyết tật Khó khăn khó khăn khó khăn thể Nhìn (% theo độ tuổi) 60-69 80,5 17,9 1,3 0,3 70-79 65,2 30,5 3,7 0,7 80+ 45,3 41,6 10,9 2,3 Nghe (% theo độ tuổi) 60-69 89,6 9,1 1,1 0,2 70-79 74,4 21,8 3,4 0,5 80+ 49,6 37,1 11,5 1,8 Ghi nhớ (% theo độ tuổi) 60-69 89,0 9,7 1,1 0,3 70-79 74,7 21,5 3,1 0,7 80+ 51,2 35,4 10,8 2,5 Nguồn: Tổng Điều tra Dân số và Nhà ở năm 2009 Nghiên cứu của Đàm Hữu Đắc và cộng sự (2010) [31] cho thấy 95% người cao tuổi có bệnh và chủ yếu là các bệnh như: xương khớp (40,62%); tim mạch và huyết áp (45,6%); tiền liệt tuyến (63,8%); rối loạn tiểu tiện (35,7%) và phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính (12,6%). Những bệnh tật phát sinh do thay đổi lối sống như sa sút tâm thần và trầm cảm lại có xu hướng tăng và tỷ lệ người cao tuổi mắc các bệnh này tăng lên khi tuổi cao (Bảng 1.6) [53]. Bảng 1.6. Tỷ lệ một số bệnh tâm thần thƣờng gặp của ngƣời cao tuổi Nhóm tuổi 60 - 74 >= 75 24/617 12/123 Sa sút tâm thần n (%) (3,9%) (9,8%) 7/846 7/309 Trầm cảm n (%) (0,8%) (2,3%) Nguồn: Phạm Thắng và Đỗ Thị Khánh Hỷ (2009)
12 1.1.4. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi Nhu cầu là một khái niệm mang tính khách quan, có thể được hiểu là những thiếu hụt về một vấn đề nào đó. Nhu cầu chăm sóc sức khỏe là người bệnh thực sự mắc bệnh hoặc cần CSSK, cần được sử dụng các DVYT thích hợp để giải quyết vấn đề sức khỏe đó. Nhu cầu hàng đầu đối với CSSK là ph ng bệnh, phát hiện sớm bệnh, chữa bệnh kịp thời để tránh hoặc kéo dài thời gian chuyển sang mạn tính, di chứng. Thực hiện công tác phục hồi chức năng, điều dưỡng, chăm sóc cả tinh thần và thể chất nhằm giúp người bệnh h a nhập trở lại với sinh hoạt bình thường của cộng đồng xã hội [41]. Chăm sóc sức khỏe cho NCT là ph ng, chống sự già hóa quá sớm, đề ph ng và chữa trị các bệnh tuổi già sinh ra bằng nhiều biện pháp khác nhau qua đó nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe (về cả thể xác lẫn tinh thần), giảm thiểu các bệnh mạn tính, tàn phế và tử vong khi bước vào tuổi già. Nhu cầu CSSK ở NCT khác với những nhóm tuổi khác. Các nhu cầu chăm sóc của NCT gồm: CSSK tâm thần, tâm lý, phục hồi về thính lực và thị lực, chăm sóc vệ sinh răng miệng, dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý và an toàn, phục hồi chức năng, nhà ở, môi trường sống và ph ng, chống giảm các yếu tố nguy cơ [1]. Nhu cầu CSSK là những yêu cầu cấp thiết của NCT không chỉ phụ thuộc vào ý muốn chủ quan mà c n phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng, giá thành, mức độ bệnh, khoảng cách và khả năng tiếp cận với các cơ sở CSSK của từng người. Ở nhiều nước trên thế giới, việc chăm sóc NCT chủ yếu là do cá nhân NCT hoặc những người chăm sóc không chính thức gồm người thân, bạn bè và làng xóm (chủ yếu là phụ nữ). Ngay cả khi đã có các dịch vụ chăm sóc chính thức phù hợp thì chăm sóc không chính thức vẫn đóng vai tr chủ đạo. Tại các nước đang phát triển, NCT nghèo, cô đơn, không nơi nương tựa, NCT sống ở nông thôn, vùng xa trung tâm rất ít có cơ hội hoặc không thể tiếp cận được với các dịch vụ CSSK cần thiết [23]. Mặt khác, ở nhiều quốc gia xu hướng dân số không kết hôn hoặc kết hôn nhưng sinh con muộn lại đang có chiều hướng gia tăng dẫn đến mức sinh giữ ở mức thấp hơn mức sinh thay
13 thế. Số con trung bình của lớp người cao tuổi tương lai giảm đi rõ rệt, qua đó góp phần làm giảm sự hỗ trợ từ chính phía gia đình họ. Ở Việt Nam, nhu cầu CSSK của người cao tuổi là rất lớn (chiếm 84,4%) trong khi điều kiện tự thân của người cao tuổi c n rất hạn chế [42]. Tình trạng NCT sống không có vợ/chồng chiếm tỷ lệ cao (14%), trong đó NCT nữ cô đơn cao gấp 5,44 lần so với NCT nam; phụ nữ cao tuổi sống ly hôn, ly thân gấp 2,2 lần so với nam giới [29], [54]. Việc phải sống một mình là điều kiện rất bất lợi đối với NCT, bởi gia đình luôn là chỗ dựa cơ bản cho mỗi thành viên khi về già. Về tình trạng kinh tế, thu nhập của NCT là rất thấp, 70% NCT không có tích lũy vật chất. Tình hình càng trở nên khó khăn đối với NCT sống ở khu vực nông thôn và miền núi. Kết quả điều tra của Viện Lão khoa Quốc gia tại 3 tỉnh/thành: Hà Nội, Thừa Thiên Huế và Bà Rịa - Vũng Tàu cho thấy, trong nhiều lý do khiến NCT không được KCB, lý do chính là không đủ khả năng kinh tế (45,3%), điều kiện đi lại khó khăn (17,3%), y tế địa phương không đáp ứng được (16,5%), lý do khác (20,9%) [53], [72]. Nhu cầu KCB giữa 2 khu vực thành thị và nông thôn không có nhiều khác biệt song ở khu vực nông thôn một tỷ lệ không nhỏ nhu cầu KCB chưa được đáp ứng (Bảng 1.4). Tỷ lệ NCT điều trị 1 lần trong 12 tháng chiếm 29,6%, điều trị 2 lần chiếm 28,7%, điều trị 3 lần chiếm 15,8%, điều trị 4 lần chiếm 9,3% và điều trị 5 lần trở lên chiếm 16,7% [45]. Bảng 1.4. Số lần khám chữa bệnh trong vòng 12 tháng qua của ngƣời cao tuổi Khu vực Chung Số lần điều trị Thành thị Nông thôn trong 12 tháng Tần số % Tần số % Tần số % 1 lần 71 37,4% 62 23,8% 133 29,6% 2 lần 51 26,8% 78 30,0% 129 28,7% 3 lần 30 15,8% 41 15,8% 71 15,8% 4 lần 11 5,8% 31 11,9% 42 9,3% ≥ 5 lần 27 14,2% 48 18,5% 75 16,7% Tổng số 190 100,0% 260 100,0% 450 100,0%
14 Nhu cầu chăm sóc sức khỏe ở NCT không chỉ là đơn thuần là những chăm sóc hằng ngày như nuôi dưỡng, chăm sóc khi ốm đau, NCT c n có nhu cầu rất cao đó là được chăm sóc về tinh thần. Theo Nguyễn Đình Cử, về mặt tinh thần, có 13% NCT gặp trắc trở, 60% thấy bình thường, chỉ có 20% cảm thấy thoải mái [20]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế, xã hội, gia đình nhiều thế hệ bắt đầu có xu hướng chuyển thành gia đình hạt nhân. Hiện tượng này thường gặp ở khu vực thành thị, nhưng hiện tại cũng đã trở nên phổ biến ở khu vực nông thôn. Mặt khác, dưới tác động của nền kinh tế thị trường, tốc độ đô thị hóa ngày càng tăng nhanh, người dân sống ở vùng nông thôn có xu hướng di dân vào thành phố để tìm kiếm việc làm đặc biệt là những thanh niên trẻ làm quy mô gia đình giảm, phụ nữ trở thành lao động chính, dẫn tới sự hỗ trợ từ phía gia đình trong CSSK NCT là rất hạn chế. Đây là một gánh nặng đối với NCT và làm cho nhu cầu chăm sóc về tinh thần của NCT từ con cái không được đáp ứng như mong đợi. Vì vậy, nhà nước, gia đình, cộng đồng cần quan tâm hơn nữa, cải thiện đời sống vật chất của NCT nhưng đồng thời phải chăm sóc hơn về mặt tinh thần thông qua những việc làm cụ thể, thiết thực như giáo dục cho con cháu biết quan tâm, kính trọng ông bà, cha mẹ, xây dựng mô hình CSSK toàn diện cho NCT, đảm bảo cho NCT được chăm sóc tốt hơn ngay tại nơi họ sinh sống. 1.1.5. Tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh của ngƣời cao tuổi 1.1.5.1. Khái niệm về tiếp cận Trong y tế, khái niệm tiếp cận có thể được xem là khả năng đến và tiếp xúc được các dịch vụ CSSK, nơi đáp ứng việc khám chữa bệnh của người cao tuổi. Khả năng tiếp cận DVYT hoàn toàn khác việc sử dụng dịch vụ y tế. Việc có sử dụng DVYT hay không phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, sự sẵn có của DVYT và nhiều yếu tố khác. Tiếp cận bao gồm cả 2 phía, phía người cao tuổi và dịch vụ y tế, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: không gian, thời gian, chi phí, sự sẵn có, chất lượng dịch vụ, văn hóa xã hội và con người [2].
15 - Không gian: mặc dù Đảng và Nhà nước đã hết sức quan tâm tới tuyến y tế cơ sở nhưng do điều kiện kinh tế nên hầu hết các TYT xã vẫn chưa có khu vực KCB dành riêng cho NCT cũng như quy định nhiệm vụ riêng trong KCB cho người cao tuổi. Tuy nhiên, mỗi TYT cũng đã cố gắng trong việc tạo ra một không gian thân thiện, gần gũi đối với NCT nhằm giúp người cao tuổi dễ dàng hơn trong việc tiếp cận với các dịch vụ CSSK [11], [14]. - Khoảng cách và thời gian: đây là những yếu tố quyết định việc có hay không tiếp cận các dịch vụ CSSK của người cao tuổi [24]. Ngày nay, với phương tiện giao thông và thông tin liên lạc ngày càng hiện đại, NCT có thể tiếp cận đến các cơ sở y tế nhanh chóng và thuận tiện hơn, thời gian được rút ngắn đến mức tối thiểu, bệnh tật được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. - Chi phí: như đắt, rẻ, có khả năng chi trả hay không có khả năng chi trả. Đây là yếu tố quan trọng nhất, điều mà người sử dụng DVYT rất quan tâm, có tính chất quyết định trong việc lựa chọn dịch vụ, đặc biệt là những người có thu nhập thấp. Họ sẽ đến cơ sở y tế nào có giá thành rẻ mà chất lượng dịch vụ lại đảm bảo và tin cậy. Chi phí KCB bao gồm chi phí trực tiếp (chi phí trực tiếp cho khám và điều trị tại cơ sở y tế) và những chi phí gián tiếp (chi phí cho thuốc ngoài cơ sở y tế, cho ăn uống, đi lại, bồi dưỡng sức khỏe ). Pháp lệnh NCT quy định NCT từ 80 tuổi trở lên được Nhà nước bảo đảm chi phí KCB thông qua thẻ bảo hiểm y tế [69]. Tuy nhiên, phần lớn người cao tuổi từ 60 - 80 tuổi vẫn chưa có một chế độ ưu đãi riêng nào về vấn đề này. Vì vậy, chi phí KCB cho NCT dưới 80 tuổi cũng là vấn đề cần được quan tâm [31]. Đặc biệt, những người cao tuổi sống ở khu vực nông thôn, có nguồn thu nhập thấp và chủ yếu là từ sản xuất nông nghiệp, rất nhiều người trong số đó không đủ tiền để đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh. - Sự sẵn có và chất lượng dịch vụ: trình độ chuyên môn, phương tiện kỹ thuật, trang thiết bị là những điểm mấu chốt trong việc lựa chọn dịch vụ của
16 NCT. Mong muốn chung của NCT là được thầy thuốc giỏi, có kinh nghiệm KCB và CSSK. Vì vậy, để nâng cao chất lượng dịch vụ CSSK cho NCT tại tuyến y tế cơ sở cần phải quan tâm hơn nữa tới việc đào tạo đội ngũ cán bộ y tế, đặc biệt là cán bộ chuyên ngành lão khoa cùng với đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị. - Văn hóa xã hội: Đây là yếu tố liên quan đến thái độ ứng xử và khả năng giao tiếp trong CSSK cho NCT, thái độ của các thành viên trong gia đình, tâm lý ngại phiền hà con cái, muốn được chết ở nhà là những yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến việc lựa chọn cơ sở KCB của người cao tuổi. Ở nước ta đa phần người cao tuổi sống ở nông thôn nên số NCT phụ thuộc kinh tế vào con cái là tương đối lớn. Tâm lý ngại phiền hà con cái (về cả kinh tế và thời gian) thường gặp ở người cao tuổi nữ. Đây cũng là đặc điểm mang tính văn hóa của phụ nữ Việt Nam nói riêng và Á Đông nói chung. - Yếu tố con người: trong đó vai tr của bình đẳng giới cũng như trình độ học vấn, hiểu biết về sức khỏe là những yếu tố quyết định hành vi tìm kiếm DVYT của NCT [85]. Vai tr thấp trong xã hội cũng là yếu tố làm hạn chế tính tự chủ trong việc ra quyết định, bao gồm cả quyết định CSSK cho chính bản thân NCT. Bên cạnh đó, vị trí thấp trong xã hội làm phụ nữ gặp nhiều khó khăn trong việc tìm kiếm việc làm và khả năng chi trả cho các DVYT cũng bị hạn chế, họ không thể tự chi trả được nếu không có sự hỗ trợ từ người khác. Vị trí thấp kém làm ảnh hưởng tới khả năng tiếp cận DVYT do họ không có quyền tự quyết định. Việc lựa chọn nơi KCB thường do chồng hoặc những thành viên chủ chốt khác trong gia đình quyết định. Thời gian chờ đợi, sự bất đồng về ngôn ngữ giữa nhân viên y tế và người bệnh cũng là những rào cản trong tiếp cận DVYT của người dân nói chung cũng như người cao tuổi nói riêng [84]. Bên cạnh các yếu tố trên, c n tuỳ thuộc vào từng trường hợp bệnh lý và thói quen của NCT khi lựa chọn dịch vụ CSSK, đặc biệt là những địa điểm mà NCT thường sử dụng và có niềm tin từ trước. Như vậy, việc tiếp cận dịch
17 vụ CSSK của người cao tuổi c n chịu ảnh hưởng sâu sắc bởi niềm tin mà NCT đã tạo lập trong suốt cuộc đời đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. 1.1.5.2. Tiếp cận dịch vụ y tế của người cao tuổi Hiện nay, nhiều mô hình CSSK cho NCT trên thế giới đã được triển khai nhằm tăng cường sự tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân như: mô hình chăm sóc và KCB tại Anh, Pháp, Mỹ, Nga, mô hình bác sỹ gia đình . Hệ thống mạng lưới dịch vụ sơ cấp cứu tại nhà, tại nơi xảy ra tai nạn khá hoàn chỉnh và hiện đại với đầy đủ các loại phương tiện vận chuyển, thông tin, điện thoại liên lạc được trang bị rộng khắp, giao thông thuận lợi. Nhờ đó, người dân có thể tiếp cận nhanh các DVYT, người bệnh được cấp cứu kịp thời [92], [94], [97]. Tại Việt Nam, mạng lưới y tế cơ sở gồm y tế thôn, bản, xã, phường, quận, huyện, thị xã là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, nơi thực hiện công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) cho người dân với chi phí thấp nhất. Tại khu vực đồng bằng trung du, các cơ sở y tế thường ở vị trí trung tâm của khu vực dân cư, với bán kính khoảng 5 km, đi lại thuận tiện, từ đó đã tạo điều kiện người dân dễ dàng tiếp cận khi có nhu cầu [15]. Tuy nhiên, người cao tuổi nước ta vẫn c n thiếu cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế. Tỷ lệ người cao tuổi sử dụng bảo hiểm y tế thấp, hơn 30% NCT không có bất kỳ một hình thức bảo hiểm y tế nào. Tỷ lệ NCT có bảo hiểm y tế tự nguyện mới đạt khoảng 50%. Mặc dù Luật Bảo hiểm y tế đã ban hành nhưng vẫn c n khoảng ¼ NCT từ 80 tuổi trở lên chưa được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí, gần một nửa NCT không đủ tiền chi trả các dịch vụ CSSK. Hơn 40% số họ vẫn phải tự chi trả cho việc điều trị và thuốc men cần thiết. Vì vậy, một trong những rào cản khiến NCT không được tiếp cận dịch vụ y tế là không có tiền và không có người trợ giúp đưa tới cơ sở y tế. Mặt khác, cả nước có rất ít bệnh viện có khoa lão khoa, thậm chí mới có hai cơ sở chuyên khoa điều trị về lão khoa. Nhận thức về NCT của xã hội chưa đúng tầm trong khi Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số. Hơn 50% người cao tuổi được phỏng vấn chỉ biết về quyền được
18 trợ cấp, mừng thọ. C n hiểu biết về các quyền lợi khác như ưu tiên sử dụng DVYT, giảm giá các dịch vụ công cộng, trợ giúp pháp lý, miễn thuế thu nhập, ưu tiên vay vốn lãi suất thấp khá khiêm tốn [68]. Nghiên cứu của Trương Việt Dũng ở 5579 hộ gia đình trên toàn quốc (2000-2001), thời gian trung bình đến trạm y tế xã là 13,6 phút, đến bệnh viện là 43,9 phút, đến thầy thuốc tư là 18,4 phút, trong đó nhóm người nghèo thời gian đến bệnh viện (62,5 phút) gấp đôi nhóm giàu trung bình 35,2 phút [28]. Ngày nay, do điều kiện kinh tế phát triển, có trên 65% số hộ có xe máy, 70,6% hộ có tivi và 6,5% số hộ có điện thoại, đó là những yếu tố cần thiết làm dễ sự tiếp cận của người bệnh với cơ sở y tế. Như vậy, với chủ trương đa dạng hoá các loại hình tổ chức sức khỏe, hoạt động y tế tư nhân ngày càng được mở rộng với nhiều hình thức thích hợp, tạo điều kiện thuận lợi giúp người dân dễ dàng hơn trong việc tiếp cận các DVYT, bổ sung nguồn nhân viên y tế CSSK tại nhà, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao trong CSSK của nhân dân. 1.1.6. Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở ngƣời cao tuổi 1.1.6.1. Khái niệm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là khả năng và mức độ được cơ sở y tế (CSYT) cung ứng các dịch vụ chăm sóc, phát hiện và điều trị bệnh khác nhau theo nhu cầu và mức độ bệnh của mỗi người dân khi ốm đau. Điều này không chỉ phụ thuộc vào ý muốn chủ quan mà c n phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng, giá thành, mức độ bệnh, khoảng cách và khả năng tiếp cận của người dân. Các yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ CSSK là kinh tế, người sử dụng dịch vụ và người cung cấp dịch vụ [2], [26]. - Kinh tế: Đây là yếu tố đóng vai tr quyết định nhất đối với người có thu nhập thấp [79]. Kết quả nghiên cứu tại Nam Sách (Hải Dương), các nhà xã hội học đã cho thấy 95,7% số người già có nhu cầu KCB, song 76,6% số NCT trả lời không có đủ tiền để đi khám chữa bệnh; chủ yếu người bệnh tự mua thuốc về điều trị hoặc tìm đến các thầy thuốc gần nhà (chiếm tỷ lệ 50- 65%). Số
19 lượng người giàu đến bệnh viện KCB gấp 1,75 lần người nghèo. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tập (2005) tại 28 xã vùng nông thôn của 3 vùng Bắc Bộ, Trung Bộ và Nam Bộ cho thấy chi phí trung bình một lần ốm của NCT chiếm khoảng 70% mức thu nhập hàng tháng. Nhóm nghèo chịu gánh nặng chi phí lớn, một lần ốm đã chi gấp 2,7 lần thu nhập hàng tháng, trong khi nhóm giàu chỉ là 0,3 lần. Nhóm nghèo nhất khi ốm thường đến TYT xã (25,%), đến bệnh viện (10,65%). Ngược lại nhóm thu nhập cao nhất đến trạm y tế chiếm tỷ lệ thấp hơn (13,51%), nhưng đến bệnh viện nhiều hơn (20,27 %) [50]. - Người sử dụng dịch vụ: trình độ học vấn, hiểu biết về sức khỏe, phong tục tập quán, văn hóa xã hội, là những yếu tố quyết định hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người bệnh [28]. - Người cung cấp dịch vụ: chất lượng, thái độ, thời gian phục vụ Tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ không luôn song hành. Nghĩa là, một khi đã sử dụng thì có thể bao hàm cả yếu tố tiếp cận, song tiếp cận không có nghĩa là phải sử dụng. Bởi vậy, việc có sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hay không lại phụ thuộc vào mức độ bệnh hiện thời, sự tác động tư vấn của thầy thuốc và nhiều yếu tố khác. 1.1.6.2. Tình hình sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở người cao tuổi Nghiên cứu nhu cầu chăm sóc sức khỏe và tình hình sử dụng DVYT, những yếu tố tác động đến việc lựa chọn dịch vụ của NCT, giúp cho việc tổ chức hệ thống cung ứng DVYT phù hợp hơn và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Một điều rất quan trọng là người sử dụng DVYT sẽ có tác động đến hoạt động của hệ thống cung ứng DVYT, chứ không phải do những người cung ứng DVYT quyết định. Tự điều trị và đến cơ sở y tế tư nhân là hình thức sử dụng DVYT phổ biến trong xử trí ban đầu của NCT khi bị ốm. Kết quả này có sự dao động lớn giữa các cuộc điều tra. Nghiên cứu của Trương Việt Dũng điều tra tại 28 xã nông thôn ở ngoại thành Hà Nội thấy thái độ NCT quan tâm đến bệnh tật c n
20 hạn chế, 1/3 cho rằng họ thường mua thuốc tự chữa hoặc ở nhà không chữa trị gì khi có triệu chứng bệnh/ốm. Người cao tuổi có triệu chứng bệnh/ốm không chữa gì và tự chữa (44,69%), đến TYT xã (17,67%), đi khám tư nhân (16,74%) và đến bệnh viện (15,59%). Các lý do lựa chọn dịch vụ CSSK là đến y tế xã chủ yếu do gần nhà (35,95%), do quen biết (30,07%), chọn bệnh viện là do chuyên môn tốt (50,37%), do bệnh nặng (36,3%). Lý do ở nhà chưa có sự khác biệt rõ giữa người nghèo và người giàu, chủ yếu cũng do suy nghĩ là bệnh nhẹ, không cần chữa trị; nhưng nhóm nghèo nhất có xu hướng mua thuốc tự chữa (35,8%) cao hơn nhóm giàu nhất (28,6%) [27]. Tình hình sử dụng trạm y tế xã trong KCB, CSSKBĐ có sự khác nhau giữa các địa bàn nghiên cứu và phụ thuộc nhiều vào tình trạng có BHYT của NCT. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Lân (2006) cho thấy, tỷ lệ NCT khi ốm đến KCB tại TYT xã/phường là 57,2%, chủ yếu là do: gần nhà, thuận tiện, tốn ít tiền, phục vụ tận tình, sẵn thuốc Tác giả cho rằng mức độ tiếp cận thông tin liên quan đến sức khỏe và một số bệnh hay gặp ở NCT là rất thấp, chỉ có 38,7% số NCT có KSK định kỳ hàng năm [40]. Tỷ lệ sử dụng TYT xã trong KCB ở nghiên cứu của Trương Việt Dũng là 11-12% [28]; Dương Huy Lương là 22,8% [43] và của Viện Chiến lược & Chính sách Y tế (18,2%). Tuy nhiên, có sự khác biệt trong xu hướng sử dụng TYT xã KCB ở người cao tuổi giữa thành thị và nông thôn (13% so với 25%) [9]. Về tình hình sử dụng DVYT tư nhân, nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách y tế (2006) cho thấy có 34% NCT đến KCB tại các cơ sở y tế tư nhân. Tỷ lệ này thấp hơn trong Điều tra y tế quốc gia là 63,7% ở khu vực nông thôn và 66,2% ở khu vực thành thị [9]. Lý do chủ yếu NCT lựa chọn cơ sở y tế tư nhân là do thuận tiện, gần nhà hoặc có thể trực tiếp mời thầy thuốc tư đến thăm khám tại nhà cho người cao tuổi. Một lý do khác giải thích cho việc NCT có xu hướng tự điều trị hoặc sử dụng y tế tư nhân nhiều hơn là do bệnh nhẹ (25,3%) hoặc là triệu chứng đã bị mắc nhiều lần (21,7%) [22].
21 Mô hình sử dụng DVYT có sự khác biệt tương đối giữa nam và nữ. Phụ nữ cao tuổi khi bị ốm có xu hướng tự điều trị và sử dụng DVYT tư nhân cao hơn nam giới (43% so với 32,2%); có 27,3% NCT nữ đến KCB ở các cơ sở y tế tư nhân, trong khi tỷ lệ này ở NCT nam là 19,3%. Bên cạnh đó, xu hướng lựa chọn cơ sở KCB là bệnh viện cũng không giống nhau ở các nhóm tuổi khác nhau. Tuổi càng cao xu hướng KCB tại bệnh viện ít hơn. Những người trên 85 tuổi có tỷ lệ KCB tại bệnh viện thấp hơn nhóm tuổi 60-64 tuổi hơn 2 lần [22]. Qua các nghiên cứu trên ta thấy số lượng NCT được KCB, sử dụng các DVYT chưa nhiều. Mức độ sử dụng DVYT không đồng đều giữa các khu vực, vùng, miền và đặc điểm kinh tế nên chưa đáp ứng được yêu cầu về sự công bằng trong CSSK NCT. Vì vậy, vấn đề quan trọng là cần phải tìm ra giải pháp nhằm nâng cao sức khỏe cho NCT, nhất là người cao tuổi sống ở vùng nông thôn, vùng xa trung tâm, miền núi, NCT cô đơn không nơi nương tựa. 1.1.7. Khả năng đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ngƣời cao tuổi của trạm y tế Khả năng đáp ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe là tổng hợp các điều kiện, nguồn lực sẵn có của các cơ sở y tế tạo nên các DVYT nhằm thỏa mãn nhu cầu CSSK của nhân dân. Khả năng đáp ứng nhu cầu CSSK của các cơ sở y tế bao gồm các yếu tố: Nhân lực y tế (cán bộ y tế, nhân viên y tế) về cả số lượng và chất lượng; các điều kiện đảm bảo DVYT (cơ sở vật chất, hạ tầng ); trang thiết bị y tế (thuốc, hóa chất, dụng cụ ); ngân sách y tế (bao gồm ngân sách của nhà nước, địa phương và nguồn ngân sách xã hội hóa ); cơ chế, chính sách. Ở Việt Nam, hệ thống y tế được chia thành 4 tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện, xã, trong tuyến xã có trạm y tế xã và y tế thôn bản với các chức năng nhiệm vụ khác nhau nhưng chưa đề cập đến nhiệm vụ CSSK người cao tuổi Như vậy, hệ thống chăm sóc Lão khoa ở nước ta hiện nay vẫn chưa được tổ chức thành mạng lưới từ Trung ương đến cơ sở như những lĩnh vực khác. Mặt khác, nhiệm vụ CSSK cho người cao tuổi là một yêu cầu bắt buộc cần có để đạt Chuẩn y tế quốc gia theo bộ tiêu chí mới được ban hành.
22 Trong định hướng chiến lược chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân đến năm 2020 nêu rõ: "Ứng dụng các kỹ thuật thích hợp có thể phổ cập ở các tuyến tỉnh, huyện, xã để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Tăng cường chăm sóc sức khoẻ tại cộng đồng và tại gia đình" [11], "Đổi mới công tác y tế để đáp ứng tốt CSSK nhân dân", "Cung ứng thuốc thiết yếu cho đối tượng chính sách, người nghèo". Cùng với sự hỗ trợ ngân sách của Nhà nước, các TYT xã/phường về cơ bản đã đi vào hoạt động ổn định, thực hiện được các nhiệm vụ dự ph ng, điều trị, cấp cứu ban đầu và phục hồi chức năng. Khi cơ cấu kinh tế chuyển sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, việc CSSK được thực hiện theo phương châm "Nhà nước và nhân dân cùng làm". Thực hiện xã hội hoá công tác y tế và đa dạng hoá các loại hình dịch vụ CSSK, nhà nước cho phép thu một phần viện phí (từ năm 1989), bảo hiểm y tế (từ năm 1992), các DVYT tư nhân được hoạt động và người dân có quyền lựa chọn cơ sở DVYT nào phù hợp, đáp ứng được nhu cầu trong chăm sóc sức khỏe của họ [10]. * Về nhân lực: Với nhiều loại hình DVYT khác nhau, song các TYT xã/phường chủ yếu tập trung thực hiện các chương trình y tế quốc gia và làm công tác y tế dự ph ng, hoạt động KCB và CSSK thông thường cho người dân rất ít, đặc biệt là cho NCT. Theo báo cáo của 34 Sở Y tế và 15 bệnh viện (năm 2004), chỉ có 22 bệnh viện ở Trung ương và tỉnh/thành đã thành lập khoa Lão khoa với 2.782 giường bệnh. Có khoảng 46% số cán bộ làm công tác CSSK cho NCT đã được qua các lớp tập huấn đào tạo chuyên ngành Lão khoa [70]. Năm 2013, toàn quốc có 74,4% số xã có bác sỹ, tăng hơn so với năm 2006 (65,1%). So với các nước trong khu vực, Việt Nam có 7,68 bác sỹ/10.000 dân; cao hơn Thái Lan 2,94 bác sỹ; thấp hơn Brunei với 9,93 bác sỹ; Philippin (12,45) và Nhật Bản (20,15) [17], [18]. Tuy nhiên, hoạt động KCB của một số TYT vẫn không được cải thiện, cán bộ y tế xã với mức lương thấp, gặp rất nhiều khó khăn trong
23 cuộc sống và điều đó đã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng, hiệu quả hoạt động CSSK, khám chữa bệnh cho người dân trong đó có người cao tuổi. * Cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc: Nghiên cứu của Hoàng Trung Kiên (2009) trên 130 người ốm lựa chọn dịch vụ KCB tại trạm y tế xã chủ yếu là do gần nhà (92,8%), bệnh nhẹ (80%), không phải chờ lâu (68,4%), giá dịch vụ phù hợp (63%) và thủ tục KCB nhanh chóng. Có 21,5% số người trả lời lần ốm sau không quay lại KCB tại TYT xã chủ yếu là do không tin tưởng chuyên môn (92,8%), TTB không đầy đủ (78,5%) và thiếu thuốc (65,5%) [39]. Cũng theo Hoàng Khánh Toàn (2003) nghiên cứu tại huyện Ba Vì cho thấy: chỉ có 20,5% NCT đến điều trị tại trạm y tế xã, trong đó 9,2% lựa chọn TYT xã là do chất lượng, 13,8% cho rằng do thuận tiện và không phải chờ đợi lâu [58]. * Cơ chế, chính sách: Ngày 22/01/2002, Ban Bí thư Trung ương Đảng đã ban hành Chỉ thị 06- CT/TW về củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở song trên thực tế hoạt động CSSK, KCB cho người dân ở các TYT xã/phường vẫn c n tồn tại nhiều vấn đề cần giải quyết. Trước tình hình trên, ngày 22/9/2011, Bộ Y tế ban hành Quyết định 3447/QĐ-BYT về Bộ tiêu chí quốc gia y tế xã giai đoạn 2011 - 2020. Đặc biệt, Thông báo kết luận số 126-TB/TW, ngày 01/4/2013 của Ban Bí thư đã nêu rõ [5] “ cần phải xác định việc củng cố, hoàn thiện và nâng cao chất lượng y tế cơ sở là điều kiện cần thiết để phòng bệnh, nâng cao sức khỏe, khám, chữa bệnh; góp phần ổn định và phát triển kinh tế - xã hội bền vững, bảo đảm công bằng xã hội; hoàn thiện chức năng, nhiệm vụ, mô hình tổ chức, cơ chế quản lý y tế cơ sở. Bổ sung, điều chỉnh, ban hành các chính sách phù hợp với tình hình và yêu cầu mới đảm bảo ổn định, phát huy hiệu quả nguồn lực; đẩy mạnh xã hội hóa, khuyến khích các tổ chức, cá nhân tham gia hoạt động bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân tại cộng đồng; tăng cường đầu tư có hiệu quả ngân
24 sách nhà nước, cả Trung ương và địa phương cho hoạt động y tế cơ sở, huy động sự hỗ trợ về tài chính của các tổ chức, cá nhân trong nước và quốc tế để phát triển y tế cơ sở ”. Có thể nói, đây là những văn bản có ý nghĩa rất quan trọng đặc biệt trong tình hình hiện nay, qua đó nhằm củng cố lại hoạt động của trạm y tế trong đó có hoạt động CSSK NCT, tạo niềm tin trong nhân dân. 1.2. MÔ HÌNH CHĂM SÓC SỨC KHOẺ NGƢỜI CAO TUỔI 1.2.1. Chính sách chăm sóc ngƣời cao tuổi trên thế giới và Việt Nam 1.2.1.1. Chính sách chăm sóc người cao tuổi trên thế giới Nhận thức được tầm quan trọng và những thách thức của vấn đề già hóa dân số, năm 1982, lần đầu tiên Liên Hợp Quốc triệu tập Đại hội thế giới về người cao tuổi họp tại Vienna (Thủ đô nước Cộng h a Áo). Đại hội đưa ra “Chương trình hành động quốc tế về người cao tuổi” trong 50 năm. Vấn đề về NCT đã được đưa vào chương trình nghị sự toàn cầu, trong đó tập trung chủ yếu vào tình trạng già hóa dân số ở các nước phát triển dưới góc độ phúc lợi xã hội. Chương trình hành động đã thống nhất đưa ra 50 điều khuyến cáo, bao quát 6 mục tiêu lớn về người cao tuổi trong đó mục tiêu về sức khỏe và dinh dưỡng của NCT được đề cập đầu tiên. Văn kiện này đã định hướng cho tư duy và hành động về NCT với nhiều chính sách và sáng kiến quan trọng. Ngày 14/12/1990, Đại hội đồng Liên Hợp Quốc đã bỏ phiếu tán thành việc lấy ngày 01/10 hàng năm là Ngày quốc tế NCT (Nghị quyết số 45/106). Ngày quốc tế NCT được tổ chức để nâng cao nhận thức về các vấn đề ảnh hưởng đến NCT. Đây cũng là ngày để đánh giá cao những đóng góp mà NCT đã làm cho xã hội. Trên cơ sở già soát những kết quả đạt được, Liên Hợp Quốc tiếp tục thông qua “Nguyên tắc đạo lý của Liên Hợp Quốc đối với người cao tuổi” (Nghị quyết số 45/91) bao gồm 5 nguyên tắc về đảm bảo các quyền của NCT trong đó quyền được chăm sóc khi cần thiết cũng được đề cập đến. Năm 1992, Liên Hợp Quốc tiếp tục thông qua Nghị quyết số 4/86 nêu lên những mục tiêu toàn cầu về NCT trong giai đoạn 1997-2001.
25 Tuyên ngôn Brasillia của TCYTTG (năm 1996) cũng chỉ rõ CSSK cho NCT là công việc của mọi cấp, mọi ngành “Tuổi già khỏe mạnh là nguồn lực của gia đình, của cộng đồng và toàn xã hội”. TCYTTG cho rằng già hóa dân số không tác động xấu tới sự phát triển của một quốc gia nếu chính phủ và các tổ chức quốc tế có chính sách và chương trình “Già hóa tích cực” nhằm tăng cường sức khỏe, đảm bảo tham gia xã hội và an ninh cho các công dân cao tuổi. Năm 2002, Đại hội đồng Liên Hợp Quốc đã tổ chức Hội nghị thế giới lần thứ 2 về NCT tại Madrid (Tây Ban Nha) thông qua văn kiện chiến lược mới (Chương trình hành động) nhằm hướng dẫn các hoạt động chính sách về người cao tuổi trong thế kỷ 21 [23]. Mục tiêu của chương trình hành động bao gồm: (1) nhận thức đầy đủ về nhân quyền và các quyền tự do cơ bản của NCT, tạo điều kiện để NCT có thể tham gia một cách đầy đủ và hiệu quả vào đời sống kinh tế, chính trị, xã hội, kể cả các hoạt động có thu nhập hoặc tình nguyện; (2) nhận thức được tầm quan trọng của gia đình, sự phụ thuộc lẫn nhau giữa các thế hệ, sự đoàn kết và tương trợ vì sự phát triển xã hội, cung cấp việc chăm sóc sức khỏe, hỗ trợ và bảo trợ xã hội cho NCT kể cả y tế dự ph ng và phục hồi chức năng; (3) tăng cường và bảo vệ quyền con người, tự do ở bản thân và bảo vệ nhân phẩm là yếu tố cơ bản đảm bảo sự tôn trọng và NCT đáng được hưởng. Đây là một văn kiện quan trọng của Liên Hợp Quốc giúp cho việc hoạch định các chính sách cho NCT. Mặc dù già hóa dân số là một vấn đề có tính chất toàn cầu, tác động mạnh mẽ đến sự hình thành tương lai nhưng các chính sách cụ thể sẽ khác nhau tùy thuộc từng quốc gia, khu vực. 1.2.1.2. Chính sách chăm sóc người cao tuổi ở Việt Nam Hiện nay, xu hướng già hoá dân số đang là một thách thức không nhỏ đối với toàn nhân loại trong thế kỷ XXI. Đó là vấn đề chăm sóc sức khỏe cho một số lượng lớn người cao tuổi trong cộng đồng [73], [98]. Nhận thức rõ được ý nghĩa và tầm quan trọng của công tác CSSK NCT, phát huy truyền thống tốt đẹp của nhân dân ta, Đảng và Nhà nước coi việc
26 quan tâm, chăm sóc đời sống vật chất, tinh thần của NCT trong đó có chăm sóc sức khỏe là đạo lý của dân tộc, là trách nhiệm của toàn Đảng, toàn dân và các cấp chính quyền. Điều này đã được thể hiện qua việc ban hành nhiều văn bản chính sách của Nhà nước trong công tác chăm sóc người cao tuổi. Từ năm 1946, Điều 14 của Hiến pháp nước Việt Nam Dân chủ Cộng h a đã khẳng định “Những công dân già cả hoặc tàn tật không làm được việc thì được giúp đỡ”. Qua các lần sửa đổi, bổ sung, các bản Hiến pháp vẫn kế thừa và phát triển những quy định đó. Điều 64, Hiến pháp năm 1992 quy định “Con cháu có bổn phận kính trọng và chăm sóc ông bà, cha mẹ”. Điều 67 cũng ghi rõ: “Người già, người tàn tật, trẻ mồ côi không nơi nương tựa được Nhà nước và xã hội giúp đỡ”. Năm 1989, Quốc hội thông qua Luật Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trong đó tại Chương VII đề cập đến vấn đề bảo vệ sức khỏe NCT, tại điều Điều 41 ghi rõ: “NCT được ưu tiên trong khám bệnh, chữa bệnh, được tạo điều kiện thuận lợi để đóng góp cho xã hội phù hợp với sức khỏe của mình”. Ngay sau khi nhận được Nghị quyết 45/106 ngày 26/8/1991 về việc lấy ngày 01 tháng 10 hàng năm là ngày quốc tế NCT của Đại hội đồng Liên Hợp Quốc, ngày 01/10/1991. Chủ tịch Hội đồng Nhà nước Việt Nam (nay là Chủ tịch nước) đã ra lời kêu gọi các cụ phụ lão cũng như đồng bào cả nước nhiệt liệt hưởng ứng quyết định của Liên Hợp Quốc. Lời kêu gọi đã khẳng định “Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi là một chính sách rất quan trọng và nhất quán của Đảng và nhà nước ta”. Chỉ thị số 59–CT/TW ngày 27/9/1995 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng cộng sản Việt Nam về chăm sóc NCT yêu cầu các cấp, các ngành [3]: “Việc chăm sóc đời sống vật chất và tinh thần của người cao tuổi là trách nhiệm của Đảng, Nhà nước và toàn xã hội”; “Nhà nước cần dành ngân sách để giải quyết các vấn đề xã hội, trong đó có vấn đề chăm sóc người cao tuổi”.
27 Pháp lệnh về NCT số 23/2000 PL-UBTVQH ngày 28/04/2000 của Ủy ban thường vụ Quốc hội khẳng định rằng “Việc phụng dưỡng người cao tuổi là trách nhiệm chủ yếu của gia đình có người cao tuổi, người cao tuổi cô đơn, không nơi lương tựa, không có nguồn thu nhập được Nhà nước và xã hội trợ giúp”. Pháp lệnh là cơ sở pháp lý cho các hoạt động xã hội về NCT [69]. Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Thủ tướng chính phủ về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội [61] và Nghị định số 13/2010/NĐ-CP, ngày 27/02/2010 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP [62]. Các chính sách này quy định rõ các hình thức hỗ trợ cho NCT cô đơn, thuộc hộ gia đình nghèo; NCT c n vợ hoặc chồng nhưng già yếu, không có con, cháu, người thân thích để nương tựa, thuộc hộ gia đình nghèo và đặc biệt là người từ 85 tuổi trở lên không có lương hưu hoặc trợ cấp bảo hiểm xã hội. Các đối tượng này được trợ cấp 270 ngàn đồng/tháng, người từ 85 tuổi trở lên bị tàn tật nặng được trợ cấp 360 ngàn đồng/tháng. Luật NCT (số 39/2010/QH12) được Quốc hội ban hành có hiệu lực từ ngày 01/07/2010 [48]. Luật quy định NCT là công dân Việt Nam từ 60 tuổi trở lên. Luật NCT đã thể hiện rất rõ nét tính ưu việt cũng như truyền thống "uống nước nhớ nguồn" của xã hội ta. Ngoài việc được Nhà nước, các tổ chức, đoàn thể chúc thọ, mừng thọ theo quy định, NCT sẽ được chăm sóc sức khỏe thông qua việc định kì khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, đặc biệt ưu tiên cho người đủ 80 tuổi trở lên. Các bệnh viện sẽ thành lập các khoa lão khoa hoặc dành một số giường để điều trị người bệnh cao tuổi. Người cao tuổi được chăm sóc đầy đủ hơn về đời sống tinh thần trong hoạt động văn hóa, giáo dục, thể dục, thể thao, giải trí, du lịch, hưởng phúc lợi từ các công trình công cộng và giao thông công cộng do Nhà nước và xã hội đầu tư. Chính phủ sẽ ban hành danh mục dịch vụ mà NCT sử dụng với mức miễn, giảm nhất định. Cũng theo luật mới ban hành, người đủ 80 tuổi trở lên không có lương hưu và bảo hiểm xã hội sẽ được trợ cấp hàng tháng, được hưởng bảo hiểm y tế, được hỗ trợ chi phí mai táng khi chết. Các cơ quan nhà nước cũng có trách nhiệm tạo điều kiện tốt nhất để NCT phát
28 huy vai tr phù hợp với khả năng của mình thông qua việc bày tỏ ý kiến, nguyện vọng, kiến nghị, việc trực tiếp cống hiến trong khoa học, sản xuất, kinh doanh Không chỉ có Luật NCT quy định về chăm sóc và phát huy vai tr người cao tuổi, Việt Nam c n có Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Luật Hôn nhân và Gia đình, Bộ luật Lao động, Bộ luật Dân sự, Bộ luật Hình sự, Luật Ph ng chống bạo lực gia đình đều có các quy định nhằm đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người cao tuổi. Việc chăm sóc đời sống vật chất, tinh thần và tiếp tục phát huy vai tr của NCT vừa là nghĩa vụ và là trách nhiệm của toàn xã hội. Cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội, mặc dù chưa thực sự được toàn diện nhưng những văn bản, chính sách trên cũng đã thể hiện sự quan tâm sâu sắc của Đảng, Nhà nước đối với lớp người đã có đóng góp hết sức to lớn trong suốt chiều dài dựng nước và giữ nước của dân tộc. Và chính nội dung của những chính sách, Nghị định, Thông tư, Pháp lệnh của Nhà nước, của công tác xã hội đã tạo nên một môi trường pháp lý hành chính bắt đầu cho sự nghiệp chăm sóc người cao tuổi. 1.2.2. Các mô hình chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi Mô hình là một cách trình bày đơn giản của thực tế, trong đó một số khía cạnh của sự chính xác có thể bỏ qua hoặc được giả thuyết là không thay đổi để các khía cạnh khác có thể quan sát rõ hơn. Có 2 nhóm mô hình chính [25]: - Nhóm các mô hình “chuẩn” liên quan tới mô tả những hiện tượng có thể xảy ra trong những điều kiện đặc biệt nào đó - điều kiện không hiện thực. - Nhóm các mô hình “mô tả” cố gắng đưa ra những hiện tượng gần với thực tế nhất, nhóm này được phát triển và ứng dụng mạnh mẽ hơn. Tuy nhiên, trong lĩnh vực y tế các tác giả thường thể hiện các mô hình “mô tả” bằng lời hoặc bằng biểu đồ, sơ đồ hoặc mô hình toán học. Từ khi đất nước đổi mới đến nay, Đảng và Nhà nước ta cũng đã quan tâm, tạo điều kiện, mở ra nhiều mô hình quản lý và CSSK cho NCT hiệu quả, phù hợp với đối tượng và từng vùng miền. Để phát huy lâu dài, bền vững và
29 hiệu quả các mô hình chăm sóc người cao tuổi, cần phải có sự quan tâm tham gia của tất cả các ban, ngành, đoàn thể và toàn thể cộng đồng. 1.2.2.1. Mô hình chăm sóc người cao tuổi tại gia đình Khác với mô hình con cháu, người thân trong gia đình chăm sóc NCT trong xã hội truyền thống, ngày nay với sự phát triển của kinh tế thị trường chăm sóc tại gia đình được hiểu là các mô hình chăm sóc lưu động mang chất lượng của các gói dịch vụ nhỏ đến với NCT ngay tại gia đình họ. Loại hình chăm sóc này ngày càng được áp dụng nhiều trong cuộc sống hàng ngày bởi tính thiết thực của nó và ngày càng hoàn thiện hơn, thu hút được sự cổ vũ, ủng hộ tích cực từ phía dư luận xã hội [42]. Mỹ là một trong những quốc gia hàng đầu về phát triển y học gia đình. Ở đây y học gia đình được tập trung vào người bệnh với 6 nguyên tắc: liên tục, toàn diện, phối hợp, cộng đồng, ph ng bệnh và gia đình. Những nguyên tắc này tạo nên sức mạnh giúp các thành viên trong gia đình dự ph ng, điều trị CSSK ở bất kỳ lứa tuổi nào [49], [89]. Tại Thụy Điển (1991) có khoảng gần 5.000 cơ sở y tế cấp tỉnh tham gia CSSK cho NCT tại gia đình (tăng gấp 3 lần so với năm 1970). Đến năm 1992, khoảng 1/2 số quận/huyện đã quản lý được các dịch vụ CSSK tại nhà. Các y tá và bác sỹ ở tuyến tỉnh đến khám tại nhà cho NCT [29]. Ở Việt Nam, thuật ngữ “bác sĩ gia đình” đã trở nên phổ biến trong các gia đình hiện đại. Khi NCT có vấn đề về sức khỏe có thể gọi điện đến các ph ng khám và được các bác sĩ chuyên khoa theo yêu cầu đến khám, cung cấp thuốc và điều trị tại chỗ. Nếu NCT có nhu cầu theo dõi bệnh hàng ngày hoặc điều trị bệnh thường xuyên như truyền, tiêm thuốc, châm cứu, hướng dẫn tập luyện các bác sỹ sẽ lập sổ sách theo dõi, lên phác đồ điều trị và thăm khám bệnh định kỳ. Đây là mô hình CSSK tin cậy nhất không chỉ phù hợp với NCT mà c n thích hợp với cả trẻ em, phụ nữ mang thai và đối tượng khác, hạn chế được quá trình tiến triển hoặc biến chứng của bệnh khi người bệnh di chuyển hoặc do bệnh tật và thời tiết mang lại. Tính ưu việt của mô hình này c n thích hợp với NCT khi tránh hoặc rút ngắn thời gian nằm viện của họ.
30 Đây c n là mô hình KCB và tư vấn hiệu quả cho NCT trong gia đình qua điện thoại hoặc trực tiếp. Song, mô hình này cũng có những hạn chế nhất định như giá của dịch vụ dao động khá nhiều, phụ thuộc vào nhu cầu và đ i hỏi cung cấp dịch vụ từ phía gia đình, chỉ sử dụng và tiếp cận được đối với những gia đình có kinh tế khá giả. Cách tiếp cận này không phù hợp với NCT ở vùng sâu, vùng xa, nơi biên giới, hải đảo, đối tượng người nghèo. Năm 2001, Nguyễn H a Bình đã xây dựng và áp dụng mô hình dịch vụ “Quản lý, tư vấn và CSSK tại nhà - Q.T.C” ở xã Cổ Nhuế, Từ Liêm, Hà Nội. Sau 2 năm triển khai thực nghiệm cho thấy, mô hình “Q.T.C” được xây dựng dựa trên cơ sở khoa học và cơ bản đáp ứng nhu cầu CSSK của NCT tại cộng đồng. Các hoạt động của mô hình: lập sổ theo dõi sức khỏe cho 1.132 người ở 300 hộ gia đình đăng ký sử dụng dịch vụ; tiến hành tư vấn, giáo dục SK trực tiếp tại nhà cho NCT khi đến thăm hộ gia đình và KCB; CSSK và KCB tại nhà; tỷ lệ chữa khỏi bệnh cấp tính thông thường là 94,68%, ngày điều trị khỏi trung bình tại nhà cho một trường hợp ốm là 4,5 ngày; không có tai biến xảy ra khi điều trị tại nhà. Tác giả thấy rằng, tỷ lệ bệnh nhân đi KCB ở bệnh viện sau can thiệp (4,8%) so với trước can thiệp (20,76%) giảm 4,2 lần (p<0,01). Đồng thời mô hình "Q.T.C" cũng đã thu hút và huy động được sự tham gia của cộng đồng vào công tác y tế một cách tích cực hơn [6]. Mô hình dịch vụ CSSK dành cho NCT tại gia đình là một trong những mô hình khá phù hợp với xã hội hiện đại có thể đáp ứng trọn gói hoặc từng gói nhỏ các dịch vụ theo yêu cầu của NCT và gia đình. Lấy nhu cầu thị trường làm tiêu chí hoạt động, các dịch vụ này phải dựa trên sự cạnh tranh về giá cả, chất lượng dịch vụ, thời gian, loại hình và phương thức tổ chức dịch vụ. Vì vậy, phần lớn các dịch vụ cung ứng có chất lượng từ trung bình đến khá tốt, phục vụ nhanh và kịp thời đối với người cao tuổi. 1.2.2.2. Mô hình y tế viễn thông trong chăm sóc sức khỏe người cao tuổi Y tế viễn thông là khả năng ứng dụng những tiến bộ về công nghệ thông tin trong y học. Sử dụng phương tiện đó để truyền tải các thông tin y
31 học từ khoảng cách xa đến với các đối tượng, từng vùng miền khác nhau nhưng cho hiệu quả thông tin giống nhau [7], [88], [91]. Y tế viễn thông đã có lịch sử phát triển từ rất sớm. Tại Nhật Bản, DVYT từ xã qua radio đã được giới thiệu lần đầu tiên vào cuối những năm 30 của thế kỷ XX. Hiện nay, Nhật Bản đã xây dựng được nhiều trung tâm tư vấn CSSK NCT từ xa với sự hỗ trợ của viễn thông và đạt được nhiều kết quả tốt trong CSSKBĐ [83]. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ thông tin, các nước phát triển đã xây dựng mô hình tư vấn, CSSK, NCT từ xa và y tế viễn thông được đánh giá là một trong 3 mũi nhọn của ngành y tế ở thế kỷ XXI (dược phẩm, chẩn đoán hình ảnh và y tế viễn thông). Các trung tâm y tế viễn thông thường xuyên có người trực 24/24 giờ để nhận các thông báo, tư vấn, hướng dẫn CSSK cho cộng đồng nói chung và tư vấn, hướng dẫn CSSK cho NCT nói riêng. Mô hình y tế viễn thông trong tư vấn, CSSK NCT là một mô hình hiện đại, qua đó góp phần giảm bớt số lượng trang thiết bị, nhân lực và các tổ chức y tế, đặc biệt là ở những vùng khó khăn, vùng xa trung tâm. Ở Việt Nam hiện nay có rất nhiều phương tiện thông tin đại chúng dành những trang viết, khoảng thời gian quý báu trên truyền hình để đưa thông tin về y học như Truyền hình Hà Nội có mục Y học bốn phương, Sức khoẻ trong cuộc sống hôm nay, O2 TV , các trang web thảo luận trực tuyến về các kiến thức y học đã cung cấp một lượng lớn kiến thức nhằm nâng cao sức khỏe cho người dân. Mô hình sử dụng sự chỉ dẫn các chuyên gia trong nước cũng như nước ngoài từ xa để mổ những ca khó được truyền hình trực tiếp thông qua mạng điện tử. Tuy nhiên, việc triển khai xây dựng mô hình này c n gặp nhiều khó khăn do vướng mắc về kỹ thuật cũng như sự nhận thức và khai thác công nghệ thông tin của cộng đồng. 1.2.2.3. Mô hình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi tại cộng đồng Khái niệm cộng đồng được hiểu là các quần thể dân cư sinh sống trong cùng một địa bàn hoặc có khoảng cách địa lý không quá xa so với nơi ở của NCT. Cộng đồng thường phát triển tương đối đa dạng bao gồm các ban, ngành,
32 đoàn thể ở cấp cơ sở, các hiệp hội, tổ chức xã hội, tổ chức phi chính phủ, tổ chức từ thiện địa phương, các nhóm, câu lạc bộ [42]. Mô hình chăm sóc và phát huy vai tr NCT tại cộng đồng bao gồm khá nhiều hoạt động phong phú, nổi bật là hai hoạt động Nhà dưỡng lão do cộng đồng hoặc tổ chức xã hội thành lập và hoạt động của các nhóm, câu lạc bộ. - Nhà dưỡng lão mang tính “Cộng đồng”: có nhiều điểm chung so với các trung tâm, nhà dưỡng lão do các ban ngành, đoàn thể, hội Trung ương quản lý, các nhà dưỡng lão tại cơ sở được thành lập dựa trên nguyên tắc qui mô nhỏ, huy động tinh thần tham gia tình nguyện trong công tác chăm sóc, giúp đỡ người cao tuổi. Mái ấm tình thương ở Đà Nẵng và Nhà dưỡng lão Bình An ở thành phố Hồ Chí Minh và rất nhiều ngôi chùa ở Huế là những ví dụ điển hình cho các hoạt động này. - Hoạt động của các nhóm, câu lạc bộ bao gồm các hoạt động: sinh hoạt thông tin thời sự; sinh hoạt văn hóa văn nghệ; hoạt động thể dục thể thao - chăm sóc sức khỏe Với quan điểm của Đảng và Nhà nước chăm sóc sức khoẻ là nhiệm vụ của toàn xã hội, nên đây là mô hình mang tính chất rộng và thiết thực, phù hợp với tất cả các đối tượng từ thành thị đến nông thôn, miền xuôi và miền ngược đều có thể áp dụng được. Theo Ủy ban Quốc gia về NCT Việt Nam, trong số 9,9 triệu NCT cả nước có 8,3% NCT sống cô đơn, 13,06% sống chỉ có hai vợ chồng già. Trước những khó khăn đó, mô hình thí điểm “Tư vấn và chăm sóc sức khỏe NCT dựa vào các tình nguyện viên là thầy thuốc tại cộng đồng” được thực hiện tại một số xã của các tỉnh: Thái Bình, Bến Tre, Quảng Ninh, Vĩnh Phúc, H a Bình, Đồng Nai. Huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên là một trong những xã trung du miền núi đầu tiên thực hiện thí điểm mô hình này. Tại các xã thành lập Ban Chỉ đạo gồm 5 người và Tổ tình nguyện gồm 9 người. Ban Chỉ đạo và Tổ tình nguyện của xã đã phối hợp chặt chẽ với TYT xã, y tế thôn bản tiến hành khảo sát, thăm d về sức khỏe, điều kiện vật chất, lối sống của NCT trong xã từ đó
33 lập kế hoạch cụ thể cho việc tư vấn sức khỏe đạt được kết quả cao. Bên cạnh đó với mô hình thí điểm tại các tỉnh này, chính quyền địa phương c n tổ chức các lớp tập huấn tuyên truyền nâng cao nhận thức cho các thành viên trong gia đình về CSSK cho NCT, phát tờ rơi, các tài liệu liên quan đến kiến thức CSSK cho NCT [71]. Tuy nhiên, hoạt động của mô hình chủ yếu dựa vào đội ngũ tình nguyện viên là thầy thuốc tại cộng đồng, nếu không được tổ chức tốt, khơi dậy được sự nhiệt tình, tâm huyết của các tình nguyện viên, đặc biệt là các thầy thuốc trẻ thì tính bền vững và hiệu quả của mô hình sẽ không cao. Trần Ngọc Tụ (2009) đã xây dựng và thử nghiệm mô hình “Quản lý, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại cộng đồng” tại các xã của huyện Từ Liêm, Hà Nội với 3 hoạt động chính: (i) Tổ chức quản lý sức khỏe, KCB cho NCT tại nhà và tại TYT xã; (ii) Tổ chức TT-GDSK cho NCT thông qua truyền thông gián tiếp trên hệ thống loa truyền thanh xã, cấp phát tờ rơi, tờ gấp cho NCT và gia đình NCT; (iii) Tổ chức luyện tập dưỡng sinh cho NCT. Các hoạt động của mô hình đã được lồng ghép vào nhiệm vụ CSSKBĐ của TYT xã. Mô hình không đơn thuần có KCB mà c n áp dụng nhiều biện pháp nhiều chiều như động viên tinh thần, tổ chức luyện tập thể dục dưỡng sinh và nâng cao kiến thức ph ng bệnh, giữ gìn sức khỏe cho người cao tuổi. Mô hình đã khéo léo đưa NCT từ đối tượng thụ động trở thành chủ thể tự chăm sóc mình [60]. Trần Văn Hưởng (2012) xây dựng mô hình CSSK NCT dựa vào y tế tuyến cơ sở gồm các hoạt động như (i) Nâng cao năng lực quản lý KCB cho NCT: xây dựng mạng lưới quản lý KCB cho NCT; tập huấn về công tác quản lý và ph ng bệnh NCT; tập huấn kỹ năng đo huyết áp cho NVYT thôn và cộng tác viên NCT; phối hợp đoàn thể xã hội tham gia CSSK cho NCT (ii) Nâng cao năng lực điều hành dựa vào cộng đồng về KCB người cao tuổi: quản lý khám chữa bệnh định kỳ cho NCT tại xã; theo dõi, phát hiện bệnh huyết áp NCT tại ấp; truyền thông, tư vấn về ph ng bệnh và chữa bệnh cho NCT [35].
34 Có thể nói, mô hình CSSK NCT ở cộng đồng đã đáp ứng được nhu cầu của NCT nói chung và NCT ở khu vực nông thôn nói riêng về thông tin, kỹ năng rèn luyện, giữ gìn sức khỏe theo hướng dự ph ng tại cộng đồng, rẻ tiền, phù hợp với điều kiện và trình độ của NCT ở khu vực nông thôn; đáp ứng được phương châm xã hội hóa trong công tác CSSK NCT (huy động NCT, gia đình họ hàng, chính quyền, chuyên môn và các ban, ngành đoàn thể cùng tham gia). 1.2.2.4. Mô hình chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi tại bệnh viện Ở các nước phát triển phúc lợi xã hội tăng, NCT được chăm sóc miễn phí tại bệnh viện ngày càng nhiều. Các dự án bệnh viện nâng cao sức khỏe đã được triển khai từ năm 1993, đến nay đã có 700 bệnh viện ở 36 quốc gia thành viên. Điều đó đã khẳng định hướng đi đúng đắn và sự phát triển của dự án [93]. Đối với loại mô hình này ở Việt Nam đã hình thành và đi vào hoạt động. Đó chính là Viện Lão khoa với mô hình chăm sóc sức khoẻ miễn phí dành cho NCT. Đồng thời, thông qua thẻ BHYT dành cho NCT diện nghèo, cô đơn và những NCT từ 80 tuổi trở lên được miễn phí khi KCB tại các bệnh viện. Hàng năm, NCT c n được các bác sĩ tại các bệnh viện trên địa bàn về tận khu vực cư trú của từng Hội NCT để khám bệnh, điều trị bệnh và phát thuốc định kỳ. Điều đó góp phần làm tăng thêm niềm tin cho NCT yên tâm điều trị bệnh tật và sống có ích cho xã hội. Tuy nhiên, với tấm thẻ bảo hiểm đi khám họ sẽ phải đối đầu với sự phức tạp và khó khăn trong thủ tục hành chính. Mặt khác, một số cơ sở y tế c n thiếu giường bệnh, bắt buộc NCT phải nằm ghép, chờ đợi Để khắc phục vấn đề này, nhiều bệnh viện tư nhân, các mô hình bệnh viện liên kết, có vốn đầu tư nước ngoài đã được thành lập. Các loại hình ở các bệnh viện trên ra đời nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc NCT như dịch vụ điều dưỡng, chăm sóc NCT theo yêu cầu của Bệnh viện điều dưỡng-phục hồi chức năng, điều trị bệnh nghề nghiệp TP. HCM, Bệnh viện khách sạn 5 sao Vinmec và Bệnh viện khách sạn Hồng Ngọc ở Hà Nội . Dù với hình thức chăm sóc nào của Nhà nước và xã hội thì NCT luôn được chăm
35 sóc tận tình khi đến cơ sở khám chữa bệnh. Ở môi trường đó NCT được phục vụ ăn uống, dinh dưỡng hợp lý, tập luyện đều đặn để đạt được mục đích cuối cùng là người cao tuổi được sống khoẻ, sống vui vẻ và sống có ích. Thế nhưng mức giá khám chữa bệnh và các dịch vụ tại bệnh viện này c n khá cao so với hầu bao của người cao tuổi, nên rất khó để tiếp cận [1], [42]. Nhìn chung, ở nước ta các bệnh viện đa khoa vẫn chưa thể đáp ứng được nhu cầu CSSK của NCT, đặc biệt vẫn c n thiếu các bệnh viện chuyên khoa dành cho NCT. Các mô hình CSSK tại các bệnh viện hiện nay chỉ tập trung vào khám và điều trị bệnh cho NCT, một số khác có mở thêm dịch vụ tư vấn về sức khỏe, bệnh tật, sự quan tâm, chăm sóc, hỗ trợ NCT về mặt tinh thần c n rất hạn chế. Mặt khác, các bệnh viện đều không có đủ đội ngũ nhân viên y tế, nên chưa thể đáp ứng hết được nhu cầu CSSK của NCT. Tuy nhiên, bệnh viện là cơ sở có chuyên môn kỹ thuật cao, nếu khắc phục được những hạn chế về nhân lực, cơ sở vật chất thì đây là một mô hình rất có ý nghĩa trong công tác chăm sóc sức khỏe. 1.2.2.5. Mô hình câu lạc bộ sức khỏe Thực hiện Pháp lệnh NCT, ngoài các Trung tâm dưỡng lão do nhà nước và tư nhân xây dựng, tại các địa bàn dân cư, nhiều chi hội NCT, cơ quan, xí nghiệp đã thành lập CLB sức khỏe, CLB văn hóa, thể dục dưỡng sinh, CLB thể thao: bóng đá, bóng chuyền hơi, bóng bàn, cầu lông, cờ tướng . Đây là một trong những mô hình CSSK NCT theo hướng ph ng bệnh hơn chữa bệnh, đã thút hút được sự tham gia đông đảo và nhiệt tình của NCT [26], [30], [81]. Ở Việt Nam, từ năm 2004, Ủy ban thể dục - thể thao đã phối hợp với Hội người cao tuổi Việt Nam đề xuất chương trình "Đẩy mạnh các hoạt động thể dục thể thao của NCT giai đoạn từ năm 2004 - 2008". Đến nay, trên toàn quốc đã có 85% số tỉnh có CLB sức khỏe ngoài trời và hàng ngàn CLB các môn thể thao chuyên biệt khác nhau, hàng trăm giải đấu, hội thi thể thao dành cho NCT [19]. Hưởng ứng phong trào chăm sóc NCT tại cộng đồng,
36 cùng với nhiều CLB sức khỏe, CLB Thái Phiên thành phố Đà Nẵng là một trong những điển hình, hoạt động mạnh nhất thành phố Đà Nẵng hiện nay. Cơ sở vật chất, nơi sinh hoạt của CLB khá khang trang nằm trong Trung tâm thể dục - thể thao NCT với đầy đủ trang thiết bị cần thiết phục vụ cho các buổi sinh hoạt của CLB: hội trường, ph ng điều hành, tủ sách, báo với các hoạt động phong phú như; sinh hoạt thông tin – thời sự, thể dục thể thao, chăm sóc sức khỏe, sinh hoạt văn hóa – văn nghệ . Đến nay, CLB đã hoạt động được trên 5 năm và đã có trên 200 hội viên có thẻ hội viên tham gia [42]. Tại cộng đồng c n có các CLB khá điển hình của NCT như: CLB dưỡng sinh, CLB sức khỏe ngoài trời Hầu hết các CLB này đều hoạt động dưới hình thức tự nguyện và không mất phí, thường sinh hoạt nhờ vào các sân trường, công viên, nhà văn hóa thôn, sân đình, chùa vào các buổi sáng sớm hoặc buổi chiều. Người cao tuổi tham gia các hoạt động của CLB đều rất phấn khởi luyện tập nâng cao sức khỏe, có thời gian và có điều kiện trao đổi, tâm sự, nói chuyện với nhau. Năm 1976, mô hình CLB sức khỏe người cao tuổi tại phường Ngọc Khánh, quận Ba Đình, Hà Nội ra đời là một điển hình tiêu biểu, một mái nhà chung của NCT trong quận. Các hoạt động chủ yếu của CLB gồm thành lập đội thể dục dưỡng sinh, hướng dẫn, luyện tập cho các đơn vị khác. Tổ chức các hoạt động giao lưu, trao đổi kinh nghiệm với các địa phương. Mô hình CLB sức khỏe có ưu điểm là xã hội hóa được công tác CSSK hay mục tiêu dự ph ng là chính và đã thu hút được nhiều NCT cùng tham gia, được chính quyền địa phương, cộng đồng xã hội tạo điều kiện giúp đỡ về địa điểm sinh hoạt và một phần kinh phí hoạt động. Nhưng nhược điểm của mô hình là công tác triển khai chưa thường xuyên, chưa đồng bộ do nhiều địa phương không có đủ cơ sở vật chất để xây dựng CLB sức khỏe. Ở một số CLB, điều kiện tiếp nhận thành viên là quá cao so với mặt bằng chung vì vậy chưa đáp ứng được nhu cầu tham gia rộng rãi của các nhóm người cao tuổi.
37 1.2.3. Một số giải pháp định hƣớng chăm sóc sức khỏe ngƣời cao tuổi Người cao tuổi ở nước ta là lớp người đã có nhiều đóng góp to lớn trong suốt chiều dài lịch sử dựng nước và giữ nước của dân tộc. Bề dày kinh nghiệm, chiều sâu trí tuệ, bản lĩnh cách mạng kiên cường, l ng nhân hậu và sự khao khát đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nước là những phẩm chất cao quí để lớp NCT trở thành chỗ dựa tin cậy cho Đảng, Nhà nước và nhân dân ta. Chăm sóc đời sống vật chất, tinh thần và tiếp tục phát huy vai tr của NCT là tình cảm, nghĩa vụ và trách nhiệm của toàn xã hội. Hiện nay, công tác CSSK cho NCT chủ yếu vẫn từ phía gia đình, vai tr của cộng đồng và xã hội vẫn c n khá khiêm tốn. Việc phát huy và ứng dụng có hiệu quả các mô hình quản lý và chăm sóc NCT ở Việt Nam trong tình hình mới là một thách thức không nhỏ, đ i hỏi sự tham gia, vào cuộc mạnh mẽ của các cấp ủy đảng, chính quyền, các ban, ngành, đoàn thể xã hội trong chăm sóc NCT. Mục đích cuối cùng là làm cho người cao tuổi được sống vui, sống khỏe và sống có ích. Bên cạnh những việc đã làm được cho NCT về cả phương diện vật chất lẫn tinh thần, công tác CSSK NCT vẫn c n tồn tại những khó khăn, bất cập, trong quá trình triển khai, tổ chức thực hiện, làm ảnh hưởng không nhỏ tới hiệu quả công tác chăm sóc NCT Việt Nam trong thời gian qua. Vì vậy, để công tác CSSK cho NCT được tốt hơn, chúng ta cần thực hiện một số giải pháp và định hướng sau [4]: - Tăng cường sức khỏe và CSSK người cao tuổi, phòng bệnh bao gồm ngăn ngừa và quản lý các loại bệnh thường xảy ra khi tuổi cao: + Đẩy mạnh các hoạt động “truyền thông giáo dục sức khỏe” để nâng cao kiến thức cho NCT trong việc ph ng, chống các bệnh thường gặp ở NCT cũng như hướng dẫn cách tự tăng cường và chăm sóc sức khỏe. + Tăng cường quản lý và kiểm soát các bệnh mạn tính; ứng dụng các kỹ thuật mới, hiện đại trong chẩn đoán và điều trị sớm, điều trị lâu dài các bệnh mạn tính ở NCT như: tim mạch, cao huyết áp, thoái hóa khớp, tiểu đường, ung thư. Tăng cường hỗ trợ NCT trong việc sử dụng các dụng cụ hỗ trợ.
38 - Đảm bảo cho mọi người có thể tiếp cận một cách bình đẳng với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe: + Phân bố bình đẳng các nguồn lực về y tế và phục hồi chức năng cho NCT, đặc biệt là những NCT nghèo, cô đơn, NCT ở các khu vực nông thôn, miền núi, vùng sâu vùng xa. Bảo đảm sự tiếp cận bình đẳng đối với hệ thống chăm sóc chính thức qua các dịch vụ y tế và xã hội. + Khẩn trương xây dựng và củng cố mạng lưới y tế CSSK người cao tuổi, đặc biệt là mạng lưới kiểm soát các bệnh mạn tính ở người cao tuổi. - Tăng cường năng lực Quốc gia về chăm sóc sức khỏe người cao tuổi: + Ưu tiên đầu tư phát triển Viện Lão khoa Quốc gia để chỉ đạo về chuyên môn, kỹ thuật cho toàn bộ hệ thống lão khoa trên phạm vi cả nước. Thiết lập mạng lưới lão khoa trên phạm vi toàn quốc. + Đưa nhiệm vụ kiểm soát bệnh không lây truyền, mạn tính vào nội dung CSSK nhân dân tại tuyển cơ sở, gắn với các nhiệm vụ của công tác y tế dự ph ng, dân số và kế hoạch hóa gia đình. + Xây dựng các mô hình chuẩn “Chăm sóc cho NCT dựa vào cộng đồng”; từng bước phát triển mạng lưới và nâng cao năng lực chăm sóc NCT tại nhà. Từng bước xây dựng và quản lý thống nhất mạng lưới Trung tâm điều dưỡng người cao tuổi trên cơ sở nhu cầu thực tế và điều kiện của từng địa phương. - Tăng cường công tác đào tạo và nghiên cứu liên quan đến sức khỏe người cao tuổi: + Thành lập bộ môn Lão khoa tại các cơ sở đào tạo y khoa. Xây dựng và tổ chức thực hiện các chương trình đào tạo “Điều dưỡng Lão khoa” phù hợp với nhu cầu nguồn nhân lực của mạng lưới chăm sóc người cao tuổi và điều kiện thực tế của vùng miền trong từng giai đoạn. + Cung cấp thông tin và nội dung giáo dục về “Già hóa tích cực” vào các chương trình đào tạo, tập huấn cho NVYT. Xây dựng và tổ chức thực hiện các chương trình đào tạo “Người chăm sóc không chính thức”; cung cấp thông
39 tin, tập huấn về cách thức chăm sóc NCT cho các thành viên gia đình, bạn bè đồng niên và những người chăm sóc không chính thức khác. + Tăng cường nghiên cứu, giám sát thực hiện các chính sách để có những điều chỉnh thích hợp, đồng thời đẩy mạnh nghiên cứu, thực hiện chuyển giao công nghệ quản lý và CSSK người cao tuổi. - Xây dựng chính sách thích ứng với xã hội già: + Cải cách khu vực công sẽ tập trung vào CSSK, lương hưu và an sinh xã hội; triển khai các cơ chế chia sẻ trách nhiệm, hỗ trợ tài chính cho NCT. + Xác định và chuẩn hóa tốt hơn các công cụ đánh giá chức năng và mức độ tàn phế làm cơ sở để hoạch định chính sách và lập kế hoạch can thiệp trong y học và y tế. + Xây dựng và tổ chức thực hiện các chính sách, chương trình, hợp tác quốc tế để có thể đương đầu với sự bùng nổ của các bệnh không lây truyền, mạn tính. Xây dựng và thực hiện Chương trình mục tiêu Quốc gia về CSSK NCT; xác định một số mục tiêu lượng hóa được, đặc trưng cho từng giới. + Tập trung nỗ lực, huy động sự tham gia của cộng đồng và xã hội trong các chương trình, dự án tăng cường sức khỏe, ph ng bệnh, kiểm soát gánh nặng bệnh gắn với các hoạt động phát triển cộng đồng. + Xây dựng và tổ chức thực hiện các chính sách khuyến khích các thành phần kinh tế, cộng đồng, gia đình và cá nhân chăm sóc người cao tuổi, tham gia dịch vụ bảo hiểm nhân thọ. - Xây dựng một xã hội hài hòa cho mọi lứa tuổi: + Tạo dựng môi trường thân thiện với người cao tuổi. + Củng cố hình ảnh của NCT trong xã hội hiện đại. + Tăng cường tuyên truyền, phổ biến, giáo dục, thực hiện nghiêm pháp luật và các quy định bảo vệ và chăm sóc người cao tuổi.
40 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng, chất liệu nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu - Người cao tuổi trên địa bàn nghiên cứu, đạt các tiêu chuẩn sau:  Có tuổi từ đủ 60 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, tự nguyện tham gia nghiên cứu.  C n minh mẫn và có khả năng giao tiếp trực tiếp.  Thường trú ổn định tại địa phương từ 2 năm trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ: NCT không c n khả năng giao tiếp (thiếu minh mẫn, sa sút trí nhớ); những người từ chối tham gia nghiên cứu ngay từ đầu và bỏ cuộc. - Người chăm sóc chính cho NCT trong gia đình. - Cán bộ y tế (y, bác sỹ, y tá): của trạm y tế xã, cơ sở hành nghề y tư nhân, NVYT thôn trực tiếp tham gia công tác CSSK, KCB cho nhân dân và người cao tuổi trên địa bàn xã. - Cán bộ lãnh đạo, quản lý, theo dõi, chăm sóc NCT ở xã: Bí thư Đảng ủy; Chủ tịch UBND; Chủ tịch Mặt trận Tổ quốc; Hội Cựu chiến binh; Hội nông dân; Hội người cao tuổi; Hội chữ thập đỏ; Trưởng Ban văn hóa thông tin; Ban Lao động Thương binh và Xã hội; Trạm trưởng trạm Y tế xã. - Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc của trạm y tế xã: Theo Quyết định số 1020/QĐ- BYT ngày 22/3/2004 và Thông tư số 31/2011/TT- BYT ngày 11/7/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. * Chất liệu nghiên cứu: - Các văn bản quy phạm pháp luật về chăm sóc sức khỏe NCT. - Sổ sách, báo cáo hoạt động CSSK người cao tuổi của TYT xã. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại 4 xã của huyện Đông Anh, thành phố Hà Nội gồm: xã Liên Hà, Cổ Loa, Uy Nỗ và Thụy Lâm.
41 Hình 2.1. Bản đồ hành chính huyện Đông Anh
42 2.1.2.1. Đặc điểm của huyện Đông Anh * Một số đặc điểm chung - Là một huyện ngoại thành nằm ở phía Bắc của Thủ đô Hà Nội, có đường Quốc lộ 3 chạy qua giáp với các huyện Sóc Sơn, Gia Lâm, Mê Linh và thị xã Từ Sơn (Bắc Ninh), có 24 xã và thị trấn, diện tích 82 km2, dân số 276.750 người, người cao tuổi chiếm 8,8% dân số (24.354 người). - Đông Anh ngày nay đang có tốc độ đô thị hóa nhanh. Diện tích đất trồng trọt bị thu hẹp dần để xây dựng các khu vực chung cư đô thị, nhà máy, xí nghiệp của thành phố và khu Công nghiệp liên doanh với nước ngoài. Dự kiến đến năm 2020 huyện sẽ thành Quận của thành phố Hà Nội, lúc đó cơ cấu ngành nghề, kinh tế và lối sống của người dân sẽ có nhiều thay đổi. - Hiện tại đời sống kinh tế xã hội và dân trí của người dân ở mức độ trung bình và tương đối đồng đều. Mô hình bệnh tật đang có chiều hướng chuyển dịch sang các bệnh không lây nhiễm chiếm tỷ trọng tăng dần trong cơ cấu bệnh tật chung. * Một số đặc điểm về y tế - Huyện Đông Anh có TTYT huyện nhưng chỉ quản lý, chỉ đạo tuyến, 100% TYT xã / thị trấn đều có BS và đạt tiêu chí quốc gia về y tế xã, các trạm được xây dựng khang trang, được đầu tư trang thiết bị phục vụ KCB. - Trên địa bàn Huyện có 2 bệnh viện đa khoa cấp 2 là Bệnh viện đa khoa Đông Anh và Bệnh viện Bắc Thăng Long; 02 PKĐKKV Miền Đông và Miền Tây; gần 100 cơ sở hành nghề y dược tư nhân, trong đó có 35 cơ sở KCB tư nhân có bác sỹ. Đặc biệt, trên địa bàn huyện c n có Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương (đang được triển khai xây dựng) sẽ góp phần quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi.
43 2.1.2.2. Đặc điểm của 4 xã nghiên cứu * Chọn xã nghiên cứu: chọn chủ đích, thuận tiện 4 xã để tiến hành nghiên cứu với các tiêu chí như sau: - Về địa lý: + Chọn 2 xã trung tâm: nằm ở trung tâm huyện, tiếp giáp với Huyện ủy, UBND, các trung tâm hành chính, gần chợ, gần phương tiện giao thông, bệnh viện đa khoa và TTYT huyện. + Chọn 2 xã xa trung tâm: không tiếp giáp với Huyện uỷ, UBND, các trung tâm hành chính huyện, xa chợ, phương tiện giao thông, bệnh viện đa khoa và TTYT huyện. - Về đặc điểm kinh tế: + Các xã trung tâm có cơ cấu kinh tế: Công nghiệp - Thương mại dịch vụ. + Các xã xa trung tâm có cơ cấu kinh tế chủ yếu là làm nông nghiệp. - Về y tế: + Các xã đều đạt chuẩn theo Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã. + Công tác y tế đã được xã hội hóa cao, đặc biệt sự tham gia của Hội người cao tuổi. + Hoạt động của y tế có nề nếp. - Các xã được chọn đều tương đồng về dân số, số NCT, số thôn trong xã Kết quả đã chọn được 2 cặp xã có điều kiện kinh tế-xã hội tương đồng: + Cặp xã trung tâm gồm: xã Uy Nỗ và Cổ Loa. + Cặp xã xa trung tâm gồm: xã Liên Hà và xã Thuỵ Lâm. * Chọn xã can thiệp: Sau khi tiến hành điều tra ban đầu, 4 xã được chia làm 2 nhóm trung tâm và xa trung tâm. Trong mỗi nhóm này, lựa chọn 1 xã can thiệp bằng phương pháp ngẫu nhiên đơn. Kết quả chọn được xã Liên Hà và xã Uy Nỗ là 2 xã can thiệp, c n lại 2 xã Cổ Loa và Thuỵ Lâm là 2 xã đối chứng.
44 Bảng 2.1. Một số đặc điểm của 4 xã nghiên cứu Đặc điểm Liên Hà Uy Nỗ Cổ Loa Thụy Lâm 1. Đặc điểm dân số, kinh tế - xã hội [ Vị trí địa lý (so với huyện) Phía Đông TT huyện Đông Nam Phía Bắc Diện tích tự nhiên (km2) 8,10 7,58 8,07 9,72 Dân số năm 2012 (người) 16.254 16.597 16.514 17.789 Mật độ dân số (người /km2) 1.836 2.129 1.825 1.708 Dân số NCT (người) 1.531 1.432 1.498 1.576 Số hộ gia đình (hộ) 3.568 3.935 3.702 3629 Số thôn (thôn) 8 8 6 7 Thu nhập bình quân 18,5 19,6 17,8 20,2 người/năm (triệu VNĐ) Nguồn số liệu: Quy hoạch phát triển kinh tế - xã hội của 4 xã tháng 12/2011 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2012 - 06/2013, chia làm 2 giai đoạn: - Giai đoạn 1: Mô tả nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi và khả năng đáp ứng của trạm y tế xã; xây dựng mô hình lý thuyết: từ tháng 01 - 06/2012. - Giai đoạn 2: Triển khai thử nghiệm mô hình quản lý, tư vấn, chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi dựa vào cộng đồng tại 2 xã can thiệp và đánh giá hiệu quả của mô hình: từ tháng 07/2012 - 6/2013. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu * Nghiên cứu này gồm 2 thiết kế nghiên cứu riêng biệt: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang: mô tả nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi và khả năng đáp ứng của y tế tuyến xã tại huyện Đông Anh, Hà Nội
45 - Nghiên cứu can thiệp (can thiệp cộng đồng có đối chứng): xây dựng và thử nghiệm mô hình quản lý, tư vấn, chăm sóc sức khoẻ người cao tuổi dựa vào cộng đồng tại 2 xã, huyện Đông Anh, Hà Nội 2.2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu Nghiên cứu xây dựng mô hình “Quản lý, tư vấn, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi dựa vào cộng đồng” được dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của NCT tại các xã trên địa bàn huyện Đông Anh, thành phố Hà Nội. NGƢỜI CAO TUỔI - Nhu cầu quản lý, tư vấn, - Đặc điểm nhân khẩu học CSSK của NCT (tuổi, giới, TĐ học vấn ) - Nhu cầu cung cấp thông tin - Tình hình sức khỏe TT-GDSK của NCT - Thói quen sử dụng - Nhu cầu luyện tập dưỡng DVYT sinh, nâng cao SK - Hiểu biết về bệnh tật - Nguyện vọng CSSK Mô hình Tiếp cận dịch vụ CSSK “Quản lý, GIA ĐÌNH - XÃ HỘI tư vấn, - Sự quan tâm của gia đình Sử dụng dịch vụ CSSK CSSK - Trách nhiệm, sự quan tâm NCT của cấp uỷ Đảng, chính quyền và các ban, ngành, dựa đoàn thể xã vào Khả năng huy động sự tham cộng gia của gia đình, cộng đồng đồng” vào mô hình “Quản lý, tư vấn, CSSK NCT”. TRẠM Y TẾ XÃ - Số cán bộ y tế - Trình độ chuyên môn Khả năng đáp ứng của y tế CBYT xã về cung cấp dịch vụ quản - Cơ sở hạ tầng,, TTB lý, tư vấn, CSSK NCT - Hoạt động CSSK, truyền thông, tư vấn Hình 2.2. Khung lý thuyết nghiên cứu
46 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu 2.2.3.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang a. Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả * Người cao tuổi: - Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng phỏng vấn NCT được tính theo công thức: p.(1 p) n = Z2 (1- α/2) d 2 Trong đó:  n: số NCT cần điều tra ở một xã.  Z(1- α/2) : là hệ số tin cậy = 1,96 với độ tin cậy 95% (ngưỡng xác suất α = 0,05).  p= 0,4: là tỷ lệ ốm ước tính của NCT trong v ng 2 tuần trước điều tra (do đây là một nghiên cứu về thực trạng sức khoẻ NCT nên cỡ mẫu được ước tính dựa trên tỷ lệ người ốm trong thời gian 2 tuần của NCT). Từ cuộc điều tra tại 8 xã của huyện Đông Anh năm 2011 kết quả chung cho thấy tỷ lệ ốm của NCT trong v ng 2 tuần trước điều tra là 40%.  d: sai số chấp nhận được, ước tính d = 0,06. Thay số vào công thức ta có: n = (1,96)2 0,4.(1 0,4) = 255 (người). 0,06 2 Như vậy, cỡ mẫu chung của 4 xã là: 255 người x 4 xã = 1.020 người. Trên thực tế đã tiến hành phỏng vấn 1.025 NCT tại 4 xã nghiên cứu. - Công cụ nghiên cứu: Phiếu phỏng vấn người cao tuổi. * Nhân viên y tế ở 4 xã nghiên cứu: - Đối với TYT xã: chọn tất cả NVYT của 4 xã nghiên cứu, những người trực tiếp tham gia khám chữa bệnh, kê đơn và chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân trong xã. Cụ thể, TYT xã Liên Hà: 7 NVYT; Uy Nỗ: 7 NVYT; Cổ Loa: 6 NVYT và Thuỵ Lâm: 7 NVYT, tổng số 4 xã có tất cả 27 NVYT.
47 - Đối với y tế thôn: chọn tất cả các nhân viên y tế tại các thôn của 4 xã nghiên cứu (mỗi thôn chọn 1 NVYT). Cụ thể, xã Liên Hà: 8 NVYT; Uy Nỗ: 8 NVYT; Cổ Loa: 6 NVYT và Thuỵ Lâm: 7 NVYT, tổng số 4 xã có tất cả 29 nhân viên y tế thôn. - Công cụ nghiên cứu: Phiếu phỏng vấn nhân viên y tế xã về hoạt động chuyên môn và kiến thức CSSK NCT tại cộng đồng. * Cán bộ lãnh đạo, quản lý cấp xã: - Mỗi xã chọn chủ đích 9 người gồm: Bí thư Đảng ủy xã, chủ tịch UBND xã, chủ tịch Mặt trận Tổ Quốc xã, chủ tịch Hội Cựu chiến binh, chủ tịch Hội Nông dân, chủ tịch Hội NCT, Hội trưởng Hội phụ nữ, Trưởng Ban Thông tin - Văn hóa và Trưởng Trạm y tế xã (4 xã x 9 người = 36 người). - Công cụ nghiên cứu: Phiếu phỏng vấn cán bộ Đảng, chính quyền, ban, ngành đoàn thể xã, thị trấn về CSSK NCT. * Người chăm sóc chính của người cao tuổi: - Là thành viên trong gia đình có người cao tuổi và là người sử dụng thời gian nhiều nhất trong chăm sóc cho NCT. Người chăm sóc chính sẽ do chính NCT tự xác định sau khi có hướng dẫn của nghiên cứu viên. Đối với những NCT vẫn c n đang chung sống cùng vợ hoặc chồng thì người chăm sóc chính có thể là chính NCT. Trường hợp NCT sống một mình, những người đến chăm sóc cho NCT từ 1 - 2 lần/ngày cũng được coi là người chăm sóc chính. - Số lượng: cứ 1 đối tượng là NCT chọn 1 người chăm sóc chính. Tổng số người chăm sóc chính của NCT trong nghiên cứu này là 971 người. - Công cụ nghiên cứu: phiếu điều tra sự quan tâm CSSK NCT của gia đình. b. Chọn mẫu Do đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với can thiệp cộng đồng có đối chứng nên việc quyết định số lượng các xã lựa chọn trong nghiên cứu sẽ phải dựa vào cỡ mẫu tính toán của cả nghiên cứu mô tả và nghiên cứu can thiệp. Địa
48 bàn huyện Đông Anh được chia làm hai nhóm trung tâm và xa trung tâm nên việc lựa chọn xã cũng cần phải xem xét đến yếu tố địa lý này. Với nguyên tắc của can thiệp cộng đồng thì các hoạt động can thiệp (quản lý, truyền thông, giáo dục sức khoẻ, luyện tập dưỡng sinh, thể dục thể thao ) phải được triển khai trên toàn bộ cộng đồng nghiên cứu được chọn mà không thể triển khai trên từng đối tượng nghiên cứu, trong khi nguồn lực lại hạn chế (cả về nhân lực, thời gian, kinh phí) vì đây là nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc nên nghiên cứu chỉ có thể triển khai các hoạt động can thiệp ở 2 xã. Tuy nhiên, do đặc thù của địa bàn nghiên cứu là có xã trung tâm và xa trung tâm, có yếu tố địa lý và cơ cấu kinh tế khác nhau nên nghiên cứu lựa chọn 1 xã trung tâm và 1 xã xa trung tâm vào nhóm can thiệp (tương ứng sẽ có 1 xã trung tâm và 1 xã xa trung tâm để đối chứng). Như vậy, tổng số có 4 xã sẽ được lựa chọn vào nghiên cứu. Vì vậy, kết quả nghiên cứu chỉ có thể phản ánh được kết quả thử nghiệm can thiệp trong 4 xã nghiên cứu (2 xã can thiệp, 2 xã đối chứng) mà không mang tính đại diện cho toàn huyện. Toàn bộ các xã của huyện Đông Anh đã được xếp làm 2 nhóm: trung tâm và xa trung tâm. Đối với mỗi nhóm, lựa chọn 2 xã bằng phương pháp ngẫu nhiên đơn và chọn người cao tuổi bằng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống. Kết quả đã chọn được 2 xã có điều kiện kinh tế-xã hội tương đồng: - Cặp xã trung tâm: xã Uy Nỗ và xã Cổ Loa. - Cặp xã xa trung tâm: xã Liên Hà và xã Thuỵ Lâm. 2.2.3.2. Khám sức khỏe - Tổ chức KSK toàn diện cho 1.025 NCT ở 4 xã nghiên cứu. Tất cả các bệnh/hội chứng bệnh hiện mắc của NCT được sắp xếp theo nhóm bệnh dựa vào Bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD -10) do Bộ Y tế ban hành. - Tổ chức khám sức khỏe: + Do Ph ng Y tế, TTYT huyện phối hợp với trạm y tế và Hội NCT xã tổ chức các buổi khám sức khỏe tại các TYT xã nghiên cứu.
49 + Người khám là các bác sĩ, y tá của TTYT huyện và một số bác sĩ của Học viện Quân Y. 2.2.3.3. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp a. Cỡ mẫu can thiệp - Người cao tuổi: đây là nhóm đối tượng nghiên cứu chính, hai nhóm người cao tuổi sẽ được chọn: nhóm 1 là nhóm can thiệp, nhóm 2 là nhóm không được can thiệp (nhóm đối chứng). Áp dụng công thức tính cỡ mẫu NCT cho nghiên cứu can thiệp: q q Z 2 1 2 (1 a / 2) p1 p2 n = ln(1  ) 2 Trong đó:  n: Số NCT cần chọn để can thiệp ở mỗi xã.  Z(1- α/2): là hệ số tin cậy = 1,96, độ tin cậy 95% (ngưỡng xác suất α = 0,05)  p2: Tỷ lệ NCT được khám chữa bệnh tại trạm y tế xã ở các xã không can thiệp, ước lượng là 35% (0,35).  p1: Tỷ lệ NCT được khám chữa bệnh tại trạm y tế xã ở các xã can thiệp, ước lượng là p1 = p2 x 1,25 = 35% x 1,25 = 0,45.  q2: Tỷ lệ NCT không được KCB tại TYT xã ở các xã không can thiệp q2= 1- p2 => q2= 1 - 0,35 = 0,65.  q1: Tỷ lệ NCT không được KCB tại TYT xã ở các xã có thực hiện can thiệp, q1 = 1- p1 => q1 = 1 - 0,45 = 0,55.   : Sai số tương đối cho phép, trong nghiên cứu này chúng tôi chọn chọn = 20% (0,2). Thay số và tính toán ta có: n = 250 (người).
50 Như vậy, số NCT được chọn để nghiên cứu can thiệp là: 250 NCT/xã x 2 xã = 500 NCT. Thực tế đã chọn được 516 NCT, trong thời gian nghiên cứu đã có 4 người bị chết nên số NCT được chọn vào nghiên cứu là 512 người. Tại hai xã đối chứng là 250 NCT/ xã x 2 xã = 500 NCT. Thực tế đã chọn được 509 NCT, trong thời gian nghiên cứu đã có 3 người bị chết nên số NCT được chọn vào nghiên cứu là 506 người. - Nhân viên y tế xã, y tế thôn của 4 xã nghiên cứu: 56 người. - Cán bộ lãnh đạo quản lý xã của 4 xã nghiên cứu: 36 người. - Người chăm sóc chính trong gia đình NCT của 4 xã nghiên cứu: 971 người. b. Chọn mẫu Sau khi tiến hành điều tra ban đầu, 4 xã được chọn của 2 nhóm trung tâm và xa trung tâm, mỗi nhóm chọn 1 xã can thiệp bằng phương pháp ngẫu nhiên đơn. Kết quả chọn được xã Liên Hà và xã Uy Nỗ là 2 xã can thiệp, c n lại 2 xã Cổ Loa và Thuỵ Lâm là 2 xã đối chứng. Chọn toàn bộ NCT tại 2 xã can thiệp để tiến hành can thiệp nhưng khi phân tích chỉ thực hiện trên số NCT đã được điều tra ban đầu của cả xã can thiệp và xã đối chứng. c. Nội dung can thiệp * Căn cứ xây dựng mô hình - Luật người cao tuổi của Quốc hội Việt Nam. - Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2011-2020 và tài liệu “Nâng cao năng lực điều hành dựa vào cộng đồng về CSSK” (CBM) của Bộ Y tế và UNICEF. - Tình hình bệnh tật và nhu cầu được quản lý, tư vấn, CSSK của NCT tại cộng đồng huyện Đông Anh, Hà Nội. - Nhiệm vụ của TYT xã trong CSSKBĐ. Khả năng đáp ứng các dịch vụ CSSK NCT của các TYT xã tại huyện Đông Anh, Hà Nội. - Được sự chấp thuận và ủng hộ của Huyện ủy, HĐND, UBND huyện, UBND các xã, Hội NCT; sự hỗ trợ về chuyên môn của Ph ng Y tế, TTYT huyện.
51 Viện VSDT TW, UBND Huyện Thành uỷ Hà Nội Trƣờng ĐHY HN (Chuyên gia chuyên môn) TT TDTT - Chuyên môn TTYT TT- GDSK - TT- GDSK huyện huyện - KCB, đào tạo UBND xã Trạm y tế xã, y tế thôn (Tổ chức quản lý, tư vấn, CSSK người cao tuổi tại cộng đồng) Cộng đồng (Gia đình - Hội NCT – các ban, ngành, đoàn thể) Hình 2.3. Sơ đồ cơ chế quản lý, điều hành hoạt động của mô hình * Các bước tiến hành can thiệp - Đánh giá thực trạng, chọn nhóm can thiệp, chọn nhóm đối chứng. - Xây dựng mô hình can thiệp tại cộng đồng. - Chọn địa điểm can thiệp, lập Kế hoạch triển khai. - Tiến hành can thiệp tại cộng đồng. - Theo dõi, giám sát triển khai can thiệp bao gồm các nội dung can thiệp được triển khai, người thực hiện, số lượng, thành phần các đối tượng tham gia. Kết quả can thiệp được đánh giá bằng so sánh theo mô hình trước - sau can thiệp, so sánh giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng dựa trên các chỉ số đánh giá. * Nguyên tắc tiến hành can thiệp Để đảm bảo hiệu qủa các nội dung can thiệp, mô hình can thiệp được xây dựng dựa trên 3 tiêu chí: (i) có tính phù hợp và khả thi; (ii) tính hiệu quả và bền vững; (iii) khả năng tiếp cận và tính toàn diện.
52 - Tính khả thi + Dựa vào tổ chức/hệ thống sẵn có để thực hiện can thiệp. + Phù hợp với các chính sách liên quan đến NCT đã ban hành. + Dễ tổ chức thực hiện, kinh phí thấp. - Tính bền vững + Đáp ứng được nhu cầu của người cao tuổi: nội dung can thiệp được xây dựng dựa trên nhu cầu thực tế (dựa trên kết quả điều tra thực trạng trước can thiệp) và phù hợp với hoàn cảnh thực tế. + Địa phương và đặc biệt người cao tuổi tự làm được. + Được triển khai theo nguyên tắc dựa vào cộng đồng (Community-based). - Khả năng tiếp cận + Nội dung can thiệp sát với nhu cầu và khả năng thực tế. + Đơn giản, dễ làm, phù hợp với điều kiện kinh tế và trình độ học vấn. + Đa số người cao tuổi có thể tiếp thu và thực hiện được. * Các nội dung của mô hình can thiệp Dựa vào các tiêu chí và nguyên tắc xây dựng can thiệp, mô hình "Quản lý, tư vấn, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi dựa vào cộng đồng" được triển khai gồm 3 nội dung chính: - Nội dung 1: Quản lý sức khỏe, KCB tại trạm y tế cho ngƣời cao tuổi + Lập sổ quản lý, theo dõi sức khỏe cho NCT, khám sức khỏe định kỳ. + Khi có nhu cầu KCB, NCT có thể đến TYT xã để KCB khi bệnh nặng. + Tổ chức tư vấn trực tiếp cho NCT tại trạm y tế hoặc qua điện thoại về CSSK và biện pháp dự ph ng bệnh tật theo yêu cầu. - Nội dung 2: Truyền thông, hƣớng dẫn, tƣ vấn sức khoẻ cho NCT Việc lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá các hoạt động can thiệp thông tin, giáo dục, truyền thông được thực hiện theo các giai đoạn: Giai đoạn 1: Xác định, phân tích tình hình và đối tượng đích.
53 Giai đoạn 2: Xác định mục tiêu, nội dung thông điệp, các tổ chức, kênh và phương pháp truyền thông. Giai đoạn 3: Thử nghiệm phương pháp, thông điệp và tài liệu. Giai đoạn 4: Xây dựng chiến lược truyền thông. Giai đoạn 5: Quản lý, thực hiện và giám sát các can thiệp. Giai đoạn 6: Đánh giá tiến độ, kết quả và tác động. Áp dụng mô hình truyền thông của UNICEF: xác định công thức Delta cho giai đoạn 4. Công thức Delta sử dụng kết hợp 3 phương pháp tiếp cận cơ bản cùng với các hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông có thời điểm: Truyền thông đại chúng Hoạt động thông tin giáo dục truyền thông Truyền thông trực tiếp Phát tài liệu Hình 2.4. Mô hình truyền thông Delta - Truyền thông đại chúng qua đài phát thanh xã, thôn về các vấn đề thường gặp ở NCT; cách chăm sóc sức khoẻ, ph ng chống bệnh tật Mỗi tuần phát 1 buổi, mỗi buổi từ 10 - 15 phút, duy trì cả năm. - Truyền thông trực tiếp: + Tổ chức các lớp tập huấn, tuyên truyền phổ biến kiến thức và thực hành cho NCT về các vấn đề thường gặp ở NCT; cách chăm sóc sức khoẻ, ph ng chống bệnh tật; chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt, nghỉ ngơi + Tổ chức các buổi nói chuyện định kỳ theo chuyên đề với NCT, người chăm sóc chính trong gia đình NCT và lãnh đạo cộng đồng.
54 + Tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn và kỹ năng truyền thông tư vấn cho cán bộ y tế về CSSK và KCB cho người cao tuổi. - Phát tài liệu tuyên truyền, tờ rơi cho NCT và gia đình NCT; dán áp phích, tranh cổ động, tranh tuyên tuyền tại trạm y tế xã, thôn/xóm nơi có NCT tham gia nghiên cứu. - Nội dung 3: Thành lập Câu lạc bộ sức khỏe ngoài trời Câu lạc bộ sức khoẻ ngoài trời bao gồm các hoạt động:  Luyện tập dưỡng sinh: lựa chọn bài tập: "Thái cực trường sinh đạo" làm bài tập chính của câu lạc bộ dưỡng sinh NCT.  Tổ chức câu lạc bộ dưỡng sinh và duy trì chế độ tập 3 ngày/lần (phù hợp theo mùa), thời gian mỗi buổi tập là 60 phút.  Thành lập các đội thể dục, thể thao như đội “bóng chuyền hơi”, “cầu lông” tham gia tập luyện và thi đấu giao hữu. * Các yếu tố đảm bảo cho hoạt động của mô hình can thiệp - Đảm bảo sự chỉ đạo thống nhất của Ban chỉ đạo CSSK ban đầu xã với vai tr tham mưu của trưởng TYT và chủ tịch Hội NCT xã. - Nhân lực tổ dịch vụ quản lý, tư vấn, CSSK NCT là tất cả nhân viên TYT, y tế thôn. - CLB sức khoẻ ngoài trời do hội NCT xã tổ chức điều hành và duy trì sinh hoạt với sự hỗ trợ của cán bộ TYT về đảm bảo y tế trong từng buổi tập. - Được sử dụng trang thiết bị y tế, thuốc thiết yếu của TYT, hệ thống loa truyền thanh của xã, thôn trong truyền thông sức khỏe cho NCT. - Luyện tập dưỡng sinh và các hoạt động thể dục thể thao được Ủy ban nhân dân xã, thôn tạo điều kiện sân tập, thi đấu. - Được sự hỗ trợ huấn luyện chuyên môn của trường Đại học Y Hà Nội; Học viện Quân Y; Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; Ph ng Y tế; TTYT dự ph ng huyện; Trung tâm thể dục- thể thao huyện.
55 - Tài chính cho mô hình hoạt động được lấy từ kinh phí đề tài, kinh phí hỗ trợ của Ban Tuyên giáo Thành uỷ Hà Nội, tiền thu phí dịch vụ CSSK người cao tuổi, BHYT, quỹ hội NCT do con cháu đóng góp, các tổ chức, cá nhân hảo tâm. Những NCT thuộc diện chính sách, cô đơn không nơi nương tựa, người nghèo được miễn giảm. - Định kỳ hàng tháng Ban điều hành CSSK NCT họp để đánh giá các hoạt động và triển khai nhiệm vụ tháng sau. Mỗi buổi họp đều có sự tham gia của Ban chủ nhiệm đề tài. * Triển khai mô hình can thiệp - Giới thiệu mô hình lý thuyết và được UBND xã đồng ý triển khai mô hình. + Tổ chức họp với NCT, người chăm sóc chính trong gia đình NCT thông qua quy trình và các nội dung hoạt động của mô hình CSSK NCT, quyền lợi và trách nhiệm tham gia đóng góp của NCT để gia đình NCT đăng ký tham gia mô hình. + Tổ chức họp bàn với TYT, hội NCT hai xã can thiệp để thống nhất quy trình và các nội dung hoạt động của mô hình, quy trình lề lối làm việc của tổ quản lý, tư vấn, CSSK NCT, phân công trách nhiệm của nhân viên TYT, y tế thôn và phương pháp theo dõi đánh giá hoạt động của mô hình. + Tổ chức các cuộc họp với đại diện cấp ủy Đảng, chính quyền, ban ngành, đoàn thể, Hội NCT, Ban CSSK ban đầu ở 2 xã nghiên cứu để giới thiệu quy trình và các nội dung hoạt động của mô hình CSSK NCT tại xã, báo cáo kết quả các cuộc họp, thảo luận với TYT, đại diện gia đình NCT và được UBND xã quyết định đồng ý triển khai các hoạt động của mô hình. Tất cả các cuộc họp và thảo luận nhóm trên đều có sự tham gia của lãnh đạo Ph ng Y tế, TTYT huyện, Ban đại diện người cao tuổi huyện, trưởng trạm y tế, Hội người cao tuổi hai xã can thiệp. Tác giả luận án là chủ nhiệm đề tài trực tiếp trình bày qui trình và nội dung hoạt động của mô hình quản lý, tư vấn, CSSK NCT dựa vào cộng đồng.
56 - Thành lập tổ dịch vụ tham gia mô hình quản lý, tư vấn, CSSK NCT: được Ủy ban nhân dân xã quyết định, nhân lực là cán bộ TYT xã, y tế thôn kết hợp với ban văn hóa thông tin xã. - Thành lập CLB sức khoẻ ngoài trời: do Hội người cao tuổi xã quản lý có sự hỗ trợ của TYT xã. - Quá trình triển khai: xây dựng kế hoạch và triển khai các hoạt động của mô hình thử nghiệm có sự theo dõi giám sát định kỳ của Ban chủ nhiệm đề tài. * Đánh giá hiệu quả của mô hình can thiệp - Đánh giá sự thay đổi về hoạt động quản lý, KCB cho người cao tuổi: theo 5 chỉ số Điều hành CSSK dựa vào cộng đồng (ĐHDVCĐ-CBM) để ước lượng mức độ bao phủ KCB cho NCT của TYT xã trước và sau can thiệp. Tỷ lệ sẵn có: căn cứ vào ngày sẵn có gồm: nhân lực có 1 bác sỹ/y sỹ của TYT xã (hoặc có bác sỹ của TTYT huyện hỗ trợ); về dụng cụ y tế có đủ 5 loại như ống nghe, huyết áp kế, nhiệt kế, bơm kim tiêm và các dụng cụ cấp cứu thông thường; đủ 60 loại thuốc thiết yếu theo quy định. Số ngày sẵn có trong kỳ báo cáo Tỷ lệ sẵn có = x 100 = % Số ngày trong kỳ báo cáo Mẫu số: số ngày trong kỳ báo cáo 6 tháng (182 ngày) hoặc 1 năm (365 ngày). Tỷ lệ tiếp cận: căn cứ vào số người cao tuổi đến trạm bằng phương tiện sẵn có với thời gian dưới 1 giờ hoặc nếu TYT xã có tổ chức thực hiện ngày khám bệnh định kỳ hàng tháng cho NCT tại xã, thôn thì toàn bộ số NCT tại xã đó đều được tính là tiếp cận được với dịch vụ này. Số ngày tiếp cận x tỷ lệ sẵn có Tỷ lệ tiếp cận dịch vụ KCB = x 100 = % Số người cao tuổi
57 Tỷ lệ sử dụng: được xác định bằng số lần người cao tuổi có được bác sỹ/y sỹ khám bệnh trong năm. Số NCT được khám chữa bệnh Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB = x 100 = % Số người cao tuổi Số người cao tuổi trong xã tính theo thời điểm 31/12/2012. Tỷ lệ sử dụng đủ: người cao tuổi sử dụng dịch vụ KCB là số NCT có bác sỹ/y sỹ khám bệnh; đối chiếu với sổ bán thuốc hàng ngày và xác định có mua đủ thuốc theo y lệnh, đúng tên, đúng ngày khám bệnh và hàng ngày bán thuốc, loại thuốc theo danh mục thuốc thiết yếu. Số NCT được chẩn đoán có bệnh TL sử dụng đủ dịch vụ KCB = và mua đủ thuốc x TL sử dụng = % Số người cao tuổi khám bệnh Tỷ lệ sử dụng hiệu quả: người cao tuổi sử dụng hiệu quả dịch vụ KCB là số NCT sử dụng đủ; bệnh được điều trị hợp lý gồm: điều trị tại trạm, điều trị ngoại trú tại nhà hoặc được chuyển đến bệnh viện kịp thời và đã được điều trị khỏi bệnh hoặc đỡ; người bệnh cao tuổi có được tư vấn khi khám bệnh. Giám sát viên tiến hành đối chiếu sổ khám chữa bệnh A1, sổ bán thuốc và phỏng vấn người cao tuổi về việc tư vấn sau khi khám bệnh. Số NCT có chẩn đoán, điều trị Tỷ lệ sử dụng hiệu quả hợp lý và có tư vấn x TL sử dụng đủ = % dịch vụ KCB = Số NCT có chẩn đoán bệnh - Đánh giá kết quả TT - GDSK: + Đối với NVYT: kết quả đào tạo, bổ sung kiến thức về lão khoa, sự thay đổi kiến thức về CSSK NCT trước và sau can thiệp. + Đối với NCT: sự thay đổi kiến thức về ph ng bệnh CSSK của NCT.