Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh

1. BỘ Y TẾ 25 TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI 20 15 Nam 10 Nữ 5 PHẠM XUÂN PHÚC 0 1‐12th >12‐24th >24‐36th >36‐48th >48‐60th >60‐72th KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I Hà Nội, năm 2013
2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI H ỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM XUÂN PHÚC KHẢ O SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢ C SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK62730505 Người hướng dẫn: PGS.TS. Đào Thị Vui Hà Nội, năm 2013
3. LỜI CẢM ƠN Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Đào Thị Vui – Giảng viên bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khoá học. Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó. Hạ Long, ngày 06 tháng 3 năm 2013 HỌC VIÊN Ds. Phạm Xuân Phúc
4. MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Bệnh viêm phổi 3 1.1.1. Tình hình dịch tễ 3 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh 4 1.1.3. Phân loại viêm phổi 6 1.1.4. Chẩn đoán 7 1.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 9 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh 9 1.2.2. Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em 11 1.2.3. Một số nhóm kháng sinh thường sử dụng cho trẻ em 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP KHẢO SÁT 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1. Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin 25 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.3.1. Đặc điểm chung của mẫu khảo sát 26 2.3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 26 2.4. Xử lý số liệu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27 3.1.1. Tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 27 3.1.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi 28 3.1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng, khám chuyên khoa 30 3.1.4. Các bệnh mắc kèm viêm phổi 31
5. 3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 32 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập 32 viện 3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 34 3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu 36 3.2.4. Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều 38 trị 3.2.5. Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều 40 trị 3.2.6. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 43 3.2.7. Tương tác thuốc gặp phải trong quá trình điều trị 44 3.2.8. Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình 45 điều trị bằng kháng sinh 3.2.9. Hiệu quả điều trị 46 3.2.10. Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử 47 dụng CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 48 4.1. Về tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa 50 khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011 4.2. Về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 51 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ 53 1. Kết luận 53 1.1. Tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viên Đa 53 khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011 1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 53 2. Đề xuất, kiến nghị 53
6. CÁC TỪ VIẾT TẮT N Số lượng bệnh nhân (T) Tiêm (U) Uống VP Viêm phổi VPVVN Viêm phổi vừa và nhẹ VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi rất nặng B.fragilis Bacteroides fragilis E.coli Escherichia coli H.influenzae Haemophilus influenzae K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae N.meningitidis Neisseria meningitidis P.mirabilis Peoteus mirabilis P.aeruginosa Pseudomonac aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus S.epidermidis Staphylococcus epidermidis S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae
7. DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN SỐ TÊN BẢNG TRANG BẢNG 1.1 Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi 6 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae 10 1.3 Mức độ kháng kháng sinh của S.aureus 11 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 27 3.2 Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi 29 3.3 Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh 30 3.4 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi 31 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 32 3.6 Các nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện 33 3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35 3.8 Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện 37 3.9 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 38 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm 39 3.10 phổi Liều thực dùng kháng sinh cho trẻ tại khoa nhi bệnh 41 3.11 viện Tỷ lệ trẻ được dùng thuốc phù hợp, không phù hợp 42 3.12 khuyến cáo 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 44 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá 45 3.14 trình điều trị bằng kháng sinh 3.15 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 46 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi của các kháng sinh đã 48 3.16 sử dụng
8. DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN SỐ TÊN HÌNH TRANG HÌNH 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 27 3.2 Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi 29 3.3 Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh 30 3.4 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi 31 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 32 3.6 Các nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện 33 3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm 40 3.8 phổi Tỷ lệ trẻ được dùng thuốc phù hợp, không phù hợp 43 3.9 khuyến cáo 3.10 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 44 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá 45 3.11 trình điều trị bằng kháng sinh 3.12 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 47 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi của các kháng sinh đã 48 3.13 sử dụng
9. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1 Bệnh viện Nhi Trung ương (2003), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, NXB Y học, tr. 16 -17. 2 Bộ Y tế - Chương trình Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em (2001), Tài liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện, NXB Y học, tr. 9. 3 Bộ Y tế (1999), Một số công trình nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1997-1998), Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr.12. 4 Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (1999) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, tr. 28-30. 5 Bộ Y tế (2000), Một số đề xuất qua kết quả điều trị về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2000 của chương trình giám sát quốc gia ATS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr. 13. 6 Bộ Y tế - Cục Quản lý dược (2000), Hội thảo sử dung kháng sinh hợp lý, an toàn, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr. 37. 7 Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2001), Một số đề xuất qua kết quả điều tra về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong các năm 1998 - 1999 của chương trình giám sát quốc gia ASTS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr. 15 - 32. 8 Bộ Y tế (2001), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y học, tập 5, tr. 8-10. 9 Bộ Y tế (2001), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y học, tập 6, tr. 12-14. 10 Bộ Y tế (2002), Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, NXB Y học, tập 9, tr. 11-12. 11 Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2002), Một số đề xuất qua kết quả điều tra về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong năm 2000 của chương trình giám sát quốc gia ASTS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr. 10-14. 12 Bộ Y tế - Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2002, tr. 122. 13 Bế Văn Cầm (1994), Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong trong viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên, Hội Nhi khoa Việt Nam, Tập 3, số 2, Tổng hội Y Dược Việt Nam
10. xuất bản, tr. 16-17. 14 Nguyễn Tiến Dũng (2002) “Đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị ở trẻ em dưới 1 tuổi”, Kỷ yếu công trình bệnh viện Bạch Mai, tập 2, tr. 318-328. 15 Nguyễn Hồng Điệp, Đào Minh Tuấn, Tạ Khánh Vân (1995), Viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 1 tuổi, Tạp trí Y học Việt Nam, số 7, tập 218, tr. 21- 28. 16 Lê Đăng Hà và cộng sự (2000), Thuốc kháng sinh và cách sử dụng: Kiểm soát vấn đề kháng thuốc, Bộ Y tế xuất bản, tr. 21-25. 17 Nguyễn Thị Minh Hiếu (2006), Kiến thức và thực hành sử dụng kháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại một số xã nông thôn thuộc tỉnh Hà Tây, Tạp chí Y học thực hành, số 5, tập 542, tr. 3-4. 18 Lê Thị Hoa (2001), Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxellacatarrhalis phân lập từ họng, mũi trẻ em dưới 5 tuổi ở một số cộng đồng dân cư sống xa đô thị, Luận án Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 34-36. 19 Đoàn Thị Nguyện (2001), Vi sinh vật y học, NXB Y học, tr. 18-20. 20 Lê Thị Kim Nhung và cộng sự (2004), Đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi tại Bệnh viện Thống Nhất (12/2003 - 9/2004), Tạp chí Y học thực hành, số 12, tập 499, tr. 33 – 35. 21 Nguyễn Thu Nhạn, Chu Văn Tường, Nguyễn Công Khanh, Đặng Phương Kiệt (2006), Sổ tay thầy thuốc thực hành, tập 1, NXB Y học, tr. 332-335. 22 Lê Văn Thêm, Ngô Văn Toàn, Đào Ngọc Phong (2006), Nghiên cứu kiến thức về chẩn đoán điều trị bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp của các bác sỹ tại trạm y tế xã tỉnh Hải Dương, Tạp chí Y học thực hành, số 11, tập 558, tr. 33-36. 23 Hoàng Thị Tâm (2003) “Tìm hiểu căn nguyên Vi khuẩn gây nhiễm khẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi và độ nhạy cẩm với kháng sinh của chúng tại bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn thạc sĩ y học, tr. 59-62. 24 Nguyễn Ngọc Tường Vi và cộng sự (1999), Đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi, Tạp chí thời sự Y Dược học, bộ IV, số 3, Hội Dược học thành phố Hồ Chí Minh xuất bản, tr. 14 - 25.
11. 25 Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2007), Khảo sát sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006, NXB Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 4, tr. 5-8. 26 Nguyễn Thị Vinh và cộng sự (2006) “Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2000-2004”, Hội nghị khoa học bệnh viện Bạch Mai, tr. 24-29. 27 Đỗ Thị Thanh Xuân (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 16-17. Tiếng Anh: 28/ WHO (2006) “Global estimate of incidence of clinical pneumonia among children under five years of age”.
12. PHIẾU KHẢO SÁT Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 1 đến 6 tuổi tại khoa nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011 Bệnh án số: Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: tháng Giới tính: Cân nặng: Họ và tên cha hoặc mẹ: Chỗ ở hiện nay: Ngày vào viện Ngày ra viện . Triệu chứng bệnh trước khi nhập viện: Thuốc đã sử dụng trước khi nhập viện: Stt Tên thuốc, nồng độ/hàm Đường dùng Liều dùng S ố ngày dùng lượng Chẩn đoán: . . Các bệnh mắc kèm: . . . Phác đồ điều trị ban đầu: Stt Tên thuốc, nồng độ/hàm Đường dùng Liều dùng S ố ngày dùng lượng Phác đồ điều trị thay đổi: Stt Tên thuốc, nồng độ/hàm Đường dùng Liều dùng S ố ngày dùng lượng Kết quả điều trị: . . . Hạ Long, ngày tháng năm Người lập phiếu
13. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh rất hay gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em. Bệnh gặp với tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là phế cầu (S.pneumoniae), H.influenzae, S.aureus [4], [27]. Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng rất phổ biến, nhưng khả năng bội nhiễm vi khuẩn thì rất cao, nhất là ở các nước đang phát triển [23]. Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi. Tuy nhiên, chúng ta đang đứng trước một nguy cơ lớn, đó là vi khuẩn ngày càng kháng kháng sinh nhiều hơn. Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của các loại vi khuẩn ngày một gia tăng. Ví dụ: từ tháng 12/2003 – tháng 9/2004, tại Bệnh viện Thống Nhất, tỷ lệ kháng thuốc của S.aureus với cephalothin là 77% và đối với gentamicin là 100% [20]. Sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian đ iều trị và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, khi khảo sát kiến thức về chẩn đoán, điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp của các bác sĩ tại các trạm y tế xã, phường trên địa bàn tỉnh Hải Dương, thì tỷ lệ các bác sĩ có kiến thức đúng để chẩn đoán bệnh viêm phổi là 57,6 – 71,7%; Tỷ lệ các bác sĩ có kiến thức đúng để điều trị bệnh viêm phổi chỉ đạt 54,3–58,7% [22]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong thời gian qua mặc dù đã có nhiều cố gắng trong công tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân nhi mắc bệnh viêm phổi. Nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý, an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân nhi, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh” với các mục tiêu sau: 1
14. - Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mắc viêm phổi trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh. - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi cho trẻ em từ 01 tháng đến 6 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh. 2
15. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. BỆNH VIÊM PHỔI 1.1.1. Tình hình dịch tễ 1.1.1.1. Trên thế giới Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 6 tuổi. Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em trong độ tuổi này. Theo báo cáo năm 2006 của Tổ chức Y tế thế giới, mỗi nă m trên thế giới có khoảng 2 triệu trẻ em chết vì viêm phổi, nhiều hơn tử vong của AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. Ước tính mỗi ngày có khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 20 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi! Chưa có bệnh lý nào làm trẻ em tử vong nhiều đến như vậy! Mặc dầu theo một số báo cáo gần đây tử vong ở trẻ em có gihảm n ưng hiện nay, viêm phổi vẫn là vấn đề có ý nghĩa quan trọng trên phạm vi toàn cầu. Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10 - 15% ở trẻ em và người cao tuổi, còn ở những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao hơn 30 lần so với các nước phát triển [28]. Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và mùa Xuân. Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người cao tuổi. Kháng thể thu được ở trẻ sơ sinh chỉ bảo vệ được cho trẻ trong những tháng đầu tiên, sau đó nếu bị nhiễm khuẩn, trẻ vẫn có thể bị bệnh. Ở trẻ em, tuổi có liên quan đến tác nhân gây bệnh là: với trẻ dưới 6 tháng tuổi, tác nhân gây viêm phổi thường gặp là Chlamydia trachomatis và virus hợp bào đường hô hấp, còn với trẻ từ 6 tháng tới 6 tuổi thì tác nhân gây bệnh thường là H.influenzae. Ở trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi của trẻ em trai lớn hơn trẻ gái. Với nhiễm H.influenzae, tỷ lệ này là 2:1, còn với phế cầu thì ở mọi lứa tuổi nam đều mắc bệnh nhiều hơn nữ. Hoàn cảnh sống, nghề nghiệp, vật nuôi trong nhà, sự tiếp xúc với người bệnh, sự thiếu hiểu 3
16. biết về dịch tễ đều có ảnh hưởng đến tình hình dịch tễ của bệnh viêm phổi [23], [26]. Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phổi ở cộng đồng, chiếm 85 - 90%. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là S.pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Pneumococystis carnii, Influenzae virus Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomanas aeruginosa, S.aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao [23], [26]. 1.1.1.2. Trong nước Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em của Bộ Y tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000 - 1.000.000 trẻ dưới 6 tuổi bị viêm phổi, trong đó khoảng 25.000 ca tử vong [5]. Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại viện và chiếm 30-40% trong tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi tại các bệnh viện từ tuyến huyện đến trung ương chiếm 30-50% trong tổng số ca tử vong. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 [18]. Tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, tỷ lệ bệnh nhi bị bệnh viêm phổi thường đứng đầ u chiếm 45,95% trong các loại bệnh gặp tại khoa và tỷ lệ tử vong do bệnh này cũng thường cao nhất chiếm 48,75% trong tổng số ca tử vong của trẻ em dưới 6 tuổi. 1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh 1.1.2.1. Viêm phổi do phế cầu (S.pneumoniae) S.pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em. S.pneumoniae là những cầu khuẩn Gram (+) dạng ngọn nến, thường xếp thành đôi, ít khi đứng riêng rẽ nên còn được gọi là song cầu [19]. S.pneumoniae thường cư trú 4
17. ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (40-70%). Viêm phổi do S.pneumoniae thường hay xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc hoá chất. Bệnh viêm phổi do S.pneumoniae thường nặng hơn so với các vi khuẩn khác và rải rác quanh năm nhưng cũng có thể thành dịch vào mùa Đông. 1.1.2.2. Viêm phổi do H.influenzae H.influenzae là một trực khuẩn Gram (-), cũng giống như S.pneumoniae là bệnh lây trực tiếp qua đường hô hấp. Đây là loài vi khuẩn cư trú ở họng trẻ em với số lượng lớn, là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi. Bệnh thường thứ phát sau nhiễm virus cúm. H.influenzae nhân lên ở hạ họng rồi vào máu gây nên những nhiễm trùng thứ phát lan toả như viêm phổi, viêm khớp, viêm xương, viêm màng não [16], [18]. 1.1.2.3. Viêm phổi do tụ cầu vàng (S.aureus) S.aureus thường cư trú ở họng, miệng hoặc trên da người khoẻ mạnh. S.aureus là những cầu khuẩn, có đường kính 0,8 – 1,0m và đứng thành chùm trông giống như chùm nho, bắt màu Gram (+), không có lông, không có nha bào và thường không có vỏ. Tụ cầu là loài vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc tố và enzym rất mạnh. Đặc biệt, S.aureus sinh men -lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh nhóm -lactam, gây kháng kháng sinh. Tỷ lệ viêm phổi do S.aureus chiếm từ 10-15% và đa số là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30%). S.aureus gây bệnh bằng cách tiết độc tố và enzym phá huỷ nhu mô phổi. Tổn thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ áp xe chứa S.aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [27]. Ngoài ra, Viêm phổi có thể do virus, Mycoplasma, ký sinh trùng (Pneumocystis carinii ), nấm (Aspergillus, Candida) và một số nguyên nhân khác [4]. 5
18. 1.1.3. Phân loại viêm phổi Dựa vào các đặc điểm lâm sàng có thể phân loại viêm phổi thành ba mức độ: viêm phổi vừa và nhẹ, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng được trình bày ở bảng 1.1. [2]: Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI NẶNG VIÊM PHỔI LÂM SÀNG VỪA VÀ NHẸ RẤT NẶNG Sốt Cao, vừa Cao Cao, hạ nhiệt Ho Từng tiếng Cơn ngắn Yếu Nhịp thở Nhanh nông, đều Nhanh, không đều Cơn ngừng thở Co rút lồng ngực Không Rõ, nhiều Yếu Tím tái Không Có Nhiều, vân tím Tinh thần Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Li bì, hôn mê Tim mạch Nhanh đều, rõ Nhanh yếu Truỵ, loạn Ngoài ra, căn cứ vào lứa tuổi mà có những phân biệt các mức độ viêm phổi khác: Trẻ từ 2 tháng đến 6 tuổi - Viêm phổi vừa và nhẹ: Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nhưng chưa có suy hô hấp. Thở nhanh là dấu hiệu của viêm phổi. + Trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút + Trẻ 1 - 6 tuổi: ≥ 40 lần/phút - Viêm phổi nặng: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và có suy hô hấp độ 1, có rút lõm lồng ngực. - Viêm phổi rất nặng: có suy hô hấp độ 2, có 1 trong những dấu hiệu nguy kịch sau đây được xếp vào loại bệnh rất nặng: 6
19. + Trẻ không uống được + Co giật, ngủ li bì khó đánh thức + Suy dinh dưỡng nặng Trẻ dưới 2 tháng tuổi Nhóm tuổi này trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và nguy cơ tử vong cao do các bệnh nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu cũng khác so với nhóm trẻ lớn hơn: - Viêm phổi nặng: trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ đều là nặng vì bệnh diễn biến nhanh và dễ tử vong. Viêm phổi nặng có các dấu hiệu sau: + Rút lõm lồng ngực nặng + Thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên - Viêm phổi rất nặng: nếu trẻ có một trong các dấu hiệu nguy kịch dưới đây thì xếp vào viêm phổi rất nặng: + Co giật, ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít lúc nằm yên + Bú kém, thở khò khè + Sốt hoặc hạ thân nhiệt 1.1.4. Chẩn đoán Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức độ nặng – nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thuỳ do S.pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do S.aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi các vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình. 7
20. 1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng - Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc bao gồm: sốt, kích thích thần kinh (quấy, khóc, khó chịu, bồn chồn, rùng mình ), rối loạn tiêu hoá. Trong đó sốt là triệu chứng thường gặp: + Thông thường sốt cao hoặc sốt vừa trong 5 - 7 ngày. + Trẻ yếu, suy dinh dưỡng: có thể chỉ sốt nhẹ, không sốt hoặc hạ nhiệt - Viêm long đường hô hấp: ho, hắt hơi, xuất tiết mũi họng, thở khò khè + Ho từng tiếng hoặc ho thành cơn ngắn + Xuất tiết đờm dãi ở miệng, mũi: đờm chuyển màu từ trong sang đục. - Tím tái: môi, lưỡi, đầu chi, toàn thân, nổi vân tím dưới da. - Nghe phổi: là triệu chứng thực thể có giá trị nhất để chẩn đoán viêm phổi + Chủ yếu thấy ran ẩm nhỏ hạt đều, lan toả hoặc khu trú 2 thuỳ phổi. + Kèm theo: ít ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt, tiếng thở thô ráp. - Nhiễm khuẩn ngoài phổi gồm: viêm da, viêm cơ, viêm mũi họng cấp có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với viêm phổi [25]. - Một số trường hợp viêm phổi có biến chứng: viêm hoặc tràn dịch - tràn khí màng phổi, màng ngoài tim, viêm màng não, áp xe não 1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - X quang: + Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản. + Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải. 8
21. - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng + Tốc độ máu lắng tăng cao - Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu để tìm nguyên nhân gây bệnh: + Thường phát hiện nhiều nhất là vi khuẩn Gram (+): phế cầu, H.influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis + Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pnemonia, Pseudomonas aeruginosa thường có diễn biến bệnh rất nặng. 1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh 1.2.1.1. Kháng kháng sinh của phế cầu (S.pneumoniae) Tại Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2001 của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: các chủng S.pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với kháng sinh nói chung. Trong đó, tỷ lệ các chủng phế cầu kháng penicilin là 8,7%. Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống là: clindamycin (50,0%), erythromycin (48,8%), tetracyclin (45,9%), co-Trimoxazol (45,0%), norfloxacin (20,9%), cloramphenicol (18,0%), cephalothin (11,0%). Chưa có chủng vi khuẩn nào kháng lại ciprofloxacin, nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [10]. 1.2.1.2. Kháng kháng sinh của H.influenzae Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam, H.influenzae luôn gia tăng tính kháng kháng sinh. Để minh hoạ, chúng tôi lập bảng 1.2 để so sánh về tính kháng kháng sinh theo chương trình giám sát quốc gia từ năm 1997 đến năm 2001 [11], [7], [8], [9], [3], [5]: 9
22. Bảng 1.2. Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae THUỐC TỶ LỆ % KHÁNG THUỐC CÁC NĂM KHÁNG SINH 1997 – 1998 1998 – 1999 2000 2001 Ampicilin 14,3 41,7 69,8 62,7 Co-Trimoxazol 68,1 71,2 76,0 Tetracyclin 79,1 83,7 32,7 Cloramphenicol 28,6 38,3 66,6 31,8 Cephalothin 17,2 23,8 28,2 Cefuroxim 14,0 20,2 44,8 Cefotaxim 11,3 Ceftazidim 27,6 Erythromycin 25,5 Ceftriaxon 15,1 Norfloxacin 3,2 4,0 18,9 Ciprofloxacin 14,0 Gentamicin 5,4 27,5 50,8 Như vậy, từ năm 1997 đến năm 2001, H.influenzae liên tục gia tăng tính kháng kháng sinh, nhất là đối với ampicilin, gentamicin, co-Trimoxazol và các cephalosporin là những kháng sinh thông dụng, hiện đang được dùng rất phổ biến. Chỉ duy có hai kháng sinh là cloramphenicol và tetracyclin là có giảm mức độ kháng thuốc do được khuyến cáo không sử dụng rộng rãi. 1.2.1.3. Kháng kháng sinh của S.aureus Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất (12/2003 - 9/2004) thì tình hình 10
23. kháng với một số kháng sinh của S.aureus được thể hiện trong bảng 1.3 như sau [20]: Bảng 1.3. Mức độ kháng kháng sinh của S.aureus TỶ LỆ % STT TÊN KHÁNG SINH NHẠY CẢM TRUNG GIAN ĐỀ KHÁNG Amoxicilin + acid 1 22,2 77,8 clavulanic 2 Cephalotin 15,4 7,6 77 3 Doxycyclin 12,5 12,5 75 4 Oxacilin 15,4 84,6 Những số liệu ở bảng 1.3 cho thấy một số các kháng sinh đã bị tụ cầu vàng kháng ở mức độ khá cao. Do vậy, cần lựa chọn, phối hợp các kháng sinh trong quá trình điều trị. 1.2.2. Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra, sử dụng kháng sinh điều trị có hiệu quả cao nhất là sau khi đã xác định được nguyên nhân gây bệnh và có kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, phương pháp để xác định nguyên nhân gây bệnh cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng một nửa số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước đó. Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận trên thế giới. Để điều trị hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ chẩn đoán và xử trí của Tổ chức Y tế thế giới. Chương trình chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của Bộ Y tế đã khuyến cáo danh mục kháng sinh điều trị ban đầu cho viêm phổi bao gồm: co-trimoxazol, 11
24. amoxicilin, ampicilin, procain-penicilin. Nhóm thuốc kháng sinh dùng điều trị cho trẻ nằm viện nặng hoặc rất nặng gồm có: penicilin G, cloramphenicol, oxacilin, gentamicin, cephalosporin [2]. Trường hợp nặng phải được điều trị theo nguyên tắc: - Chống nhiễm khuẩn - Chống suy hô hấp - Điều trị các rối loạn khác, các biến chứng khác (nếu có) Trong đó, hai nguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và chống suy hô hấp. Trường h ợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh có một số nguyên tắc điều trị sau [6], [27]: - Tăng liều kháng sinh để nồng độ kháng sinh tối đa đạt được trong máu cao hơn nhiều lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây bệnh. - Sử dụng các kháng sinh bền vững với -lactamase của vi khuẩn. - Phối hợp kháng sinh: kết hợp một chất ức chế -lactamase với một kháng sinh -lactam. Nói chung, nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Sau đây là một số phác đồ điều trị cụ thể [1]: * Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước: - Ampicilin: liều dùng từ 50-100mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ 10ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm). - Có thể phối hợp: + Với amikacin: liều dùng 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp. + Hoặc với tobramycin sulfat (Intolacin 80mg): liều dùng 4mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp. 12
25. * Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước: - Augmentin loại 0,5g hoặc 1g: liều dùng 100mg/kg/24 giờ; pha loãng bằng nước cất đủ 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần, sáng và chiều và amikacin: liều 15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày. - Hoặc cefotaxime (Tarcefoksym) loại 1g: liều dùng 100mg/kg/24 giờ. Tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày và amikacin: liều 15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia làm 2 lần trong ngày. * Nếu nghi là do tụ cầu trùng - Cloxacillin loại 0,5g: liều lượng 100-200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày. - Hoặc oxacilin (Bristopen) loại 1g: liều lượng 100mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày. - Hoặc vancomycin loại 0,5g: liều dùng 30-50mg/kg/24 giờ, pha vào huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% vừa đủ truyền trong 1 giờ (tốc độ từ 15-20 giọt trong 1 phút). - Hoặc cefoperazon (Celfuzine) loại 1g: liều dùng 100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần trong ngày, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm. * Nếu nghi do H.influenzae Tuổi thường từ 3 tháng đến 4 tuổi Cloramphenicol loại 0,5 hoặc 1g: liều lượng 30-50mg/kg/24 giờ, pha loãng tiêm tĩnh mạch thật chậm (trong vòng 5 phút), chia 2 lần trong ngày. * Dựa vào kháng sinh đồ, phối hợp với các loại kháng sinh [21] - PenicilinG 500.000-1.000.000 đơn vị/ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch) - Oxacillin 25-50mg/kg/ngày - Augmentin 50mg/kg/ngày 13
26. - Erythromycin 0,03-0,05g/kg/ngày, chia làm 4 lần (uống) - Gentamicin 2mg/kg/ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch) - Methicilin 200-300mg/kg/ngày, chia làm 4 lần Tuỳ theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh. - Cefotaxim (Bio – Taksym 1g) 250-500mg/ngày Ngoài ra, còn cần lưu ý các điểm sau: - Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (gentamicin, amikacin ), glycopeptid (vancomycin), polypeptid (colistin) vì đây là những kháng sinh có thể tích phân bố cao trong pha nước nên khả năng khuyếch tán rất rộng ở các đối tượng này. Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol và sulfamid cho trẻ sơ sinh. - Lựa chọn dạng thích hợp: với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng. Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau. - Lựa chọn dạng dùng thuốc: khuyến khích sử dụng đường uống; đường tiêm chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng. Tránh tiêm bắp vì gây đau và nguy cơ sơ cứng cơ. Tiêm tĩnh mạch cũng có những rủi ro như thuốc thoát khỏi lòng mạch gây hoại tử nơi tiêm. - Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em tính theo cân nặng của trẻ. Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng là phổ biến nhất. 14
27. - Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số t1/2. 1.2.3. Một số nhóm kháng sinh thường sử dụng điều trị viêm phổi cho trẻ em 1.2.3.1. Các Penicilin * Penicilin G (benzyl penicilin) và penicilin V Tác dụng kháng khuẩn: Là kháng sinh nhóm beta – lactam diệt khuẩn bằng cách ức chế sự tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn. Phổ tác dụng của penicilin G (benzyl penicilin) và penicilin V đối với các vi khuẩn hiếu khí là tương tự nhau. Tuy nhiên, penicilin G có tác dụng mạnh hơn gấp 5-10 lần đối với Neisseria và một vài vi khuẩn kỵ khí khác. Penicilin có tác dụng tốt trên các cầu khuẩn Gram dương thường gặp như các liên cầu tan huyết nhóm beta, các liên cầu viridans và phế cầu. Thuốc cũng có tác dụng với Staphylococcus (ngoại trừ chủng sinh penicilinase). Penicilin có tác dụng với các loại cầu khuẩn Gram (+) và gram (-) mặc dù nhiều loại nay đã trở nên kháng. Hầu hết các loài Streptococci (trừ Enterococci) rất nhạy cảm với thuốc ở nồng độ ức chế tối thiểu (< 0,01 g/ml). Tuy nhiên, sự kháng thuốc của S.pneumoniae với penicilin đã trở nên phổ biến, đặc biệt là trẻ em điều trị dài ngày. Một số loài phế cầu kháng penicilin cũng đã kháng với cephalosporin thế hệ 3. Khi mới ra đời, Penicilin có tác dụng rất tốt với S.aureus. Nhưng hiện nay, hơn 90% các loài của tụ cầu đã kháng với penicilin. Hầu hết các loài của S.epidermidis cũng đã kháng penicilin. Dược động học: Sau khi uống 400.000 UI Penicilin G (khoảng 250mg), nồng độ đỉnh đạt được xấp xỉ 0,5 UI/ml (0,3g/ml) sau 30-60 phút. Tuy nhiên, chỉ khoảng 1/3 liều penicilin G được hấp thu và dịch vị dạ dày sẽ nhanh chóng phá huỷ thuốc. Hơn nữa, thuốc còn bị cản trở hấp thu khi uống vào bữa ăn. Do đó, mặc dù đây là dạng sử dụng thuận tiện, nhưng penicilin G không được áp dụng ở đường uống. 15
28. Penicilin V có ưu điểm hơn penicilin G ở chỗ bền vững hơn trong môi trường acid nên có thể dùng đường uống. Thuốc hấp thu tốt khi uống và đạt nồng độ trong máu khoảng 3g/ml với liều 500mg. Sau khi tiêm bắp, penicilin G hấp thu tốt, đạt nồng độ đỉnh sau 15-30 phút, tiêm tĩnh mạch thì hấp thu ngay. Gắn 60% vào protein huyết tương. Phân phối vào tất cả các mô, qua được rau thai và sữa, nhưng rất ít vào dịch não tuỷ và thần kinh trung ương. Thời gian bán thải ở người trưởng thành là 30 phút, ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuần tuổi là 3 giờ, ở trẻ 14 ngày tuổi là 1,4 giờ, còn ở trẻ nhỏ có chức năng thận hoàn chỉnh thì thời gian bán thải ngắn hơn cả người lớn. Thuốc thải trừ qua nước tiểu từ 60-90% (khoảng 10% thải qua cầu thận và 90% thải qua ống thận). Chỉ định: Penicilin G và V được chỉ định trong điều trị viêm phổi nặng do Pneumococcus và trong hầu hết các nhiễm khuẩn ở đường hô hấp, viêm tai giữa, nhiễm trùng máu, viêm xương, tuỷ, màng trong tim, viêm màng não do các vi khuẩn nhạy cảm gây ra. Chống chỉ định: Các trường hợp dị ứng với các penicilin. Liều dùng: Penicilin G thường được dùng với liều 50.000UI/kg thể trọng mỗi 6 giờ. Có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Trẻ dướ i 7 ngày tuổi dùng liều thấp hơn: 50.000UI/kg thể trọng mỗi 12 giờ. Tác dụng bất lợi: Những phản ứng tăng mẫn cảm nhẹ xảy ra sau khi tiêm gặp ở 5-10% số bệnh nhân điều trị bằng penicilin. Tai biến nặng nhất có thể gặp là sốc phản vệ (tần số gặp 4-15/100.000 bệnh nhân, trong đó có thể có 1-2 trường hợp tử vong). Phản ứng muộn xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân như sốt, mày đay, đau khớp và phù. Các biểu hiện này thường mất khi ngừng thuốc. * Ampicilin và amoxicillin Các thuốc này có hoạt tính kháng khuẩn tương tự các thuốc trên nhưng phổ rộng hơn. Chúng cũng dễ bị phá huỷ bởi -lactamase, do đó không có tác dụng đối với hầu hết các loài tụ cầu. 16
29. Đặc tính kháng khuẩn: Thuốc có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), đặc biệt có tác dụng tốt đối với H.influenzae. Tuy nhiên, loài H.influenzae typ b đã kháng nhiều với ampicilin. Đầu những năm 1960, khi mới được sử dụng, ampicilin có tác dụng tốt với hầu hết các loài E.coli, P.mirabilis, Salmonella và Shigella. Đến nay, 30-50% E.coli đã kháng thuốc. P.mirabilis, Salmonella cũng đã kháng. Đặc biệt, hầu hết các loài Enterobacte và Shigella, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Proteus cũng đã kháng với Ampicilin và amoxicilin. Dược động học: Ampicilin ít bị phá huỷ bởi dịch vụ hơn penicilin G nên có thể dùng đường uống. Tuy nhiên, sinh khả dụng đường uống chỉ đạt khoảng 30%. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 3g/ml sau 2h khi uống 0,5g. Không nên uống thuốc khi ăn làm giảm sự hấp thu của thuốc. Sau khi tiêm bắp 0,5-1,0g ampicilin 1h, nồng độ tối đa đạt tới 7-10 g/ml. Thời gian bán thải khoảng 80 phút. Còn amoxicilin cũng bền trong môi trường dịch vị nhưng tốc độ và mức độ hấp thu thuốc khi uống tốt hơn ampicilin, đây là điểm khác nhau chính giữa 2 thuốc. Nồng độ đỉnh trong huyết tương của amoxicilin cao gấp 2,0-2,5 lần so với ampicilin, đạt 43g/ml khi uống 250mg amoxicilin. Thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận. Chỉ định:Nhiễm khuẩn đường hô hấp do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn không tiết penicilinase và H. influenzae. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn da, cơ do liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, E. coli nhạy cảm với ampicilin, amoxicilin. Chống chỉ định:Người bệnh có tiền sử dị ứng với bất kỳ loại penicilin nào. Liều dùng và cách dùng: Liều dùng của amoxicilin đường uống là 15mg/kg thể trọng mỗi 8h. Liều của ampicilin thay đổi theo mức độ nặng của bệnh, chức năng thận, tuổi. Trẻ sơ sinh (dưới 1 tuần tuổi): 25-50mg/kg thể trọng mỗi 12h. 17
30. Trẻ sơ sinh (1-4 tuần tuổi): 100-200mg/kg thể trọng/ngày, chia 3 lần. Trẻ lớn: 100-200mg/kg thể trọng/ngày, chia 4 lần. Người lớn: 1-4g/ngày, chia 4 lần - trường hợp bệnh nhẹ và vừa 6-12g/ngày - trường hợp bệnh nặng Tác dụng bất lợi: Cả ampicilin và amoxicilin đều có phản ứng dị ứng chéo với các penicilin khác. Nổi mề đay, ban đỏ thường gặp nhiều hơn so với penicilin và thường xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi sau khi ngừng thuốc. Các rối loạn tiêu hoá như tiêu chảy, đôi khi là buồn nôn hoặc nôn có thể xảy ra khi dùng thuốc đường uống do loạn khuẩn, thường gặp khi uống ampicilin nhiều hơn là amoxicilin. 1.2.3.2. Các cephalosporin Phân loại: Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hoá học, dược lý lâm sàng, sự kháng với -lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng, mặc dù phải thừa nhận cách phân loại này có phần tuỳ tiện. Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn. Cephalosporin thế hệ 1 (gồm: cephalothin, cefazolin, cephalexin) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-). Đa số các cầu khuẩn Gram (+) (trừ Enterococci, S.aureus kháng methicilin; S.epidermidis) đều nhạy cảm. Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (trừ B.fragilis) cũng nhạy cả m. Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis. Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3. Các thuốc này cũng bền vững với -lactamase hơn. Một số kháng sinh (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm B.fragilis. Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae, 18
31. bao gồm cả những loài sinh -lactamase. Một số kháng sinh (ceftazidim, cefoperazon) có tác dụng với P.aeruginosa. Cephalosporin thế hệ 4 (cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3. Đặc điểm chung của các cephalosporin Các cephalosporin; cephalexin, cephradin, cefaclor, cefpodoxim proxetil, ceftibuten, cefadrixil, loracarbef, cefprozil, cefixim và cefuroxim axetil đều được hấp thu khi dùng đường uống. Cefalothin và cefapirin có thể gây đau khi tiêm bắp nên thường dùng tiêm tĩnh mạch. Những thuốc khác có thể dùng cả đường uống, đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Các cephalosporin đào thải chủ yếu qua thận, liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid chủ yếu thải qua mật. Một số cephalosporin có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não, đó là cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, ceftizixim. cephalosporin cũng có thể thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim. Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thuỷ tinh thể kém. Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon và cefpiramid. Một số kháng sinh cụ thể: Cefradin là kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống hoặc tiêm, có tác dụng với nhiều cầu khuẩn Gram dương, bao gồm Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase, các Streptococcus tan máu beta nhóm A (Streptococcus pyogenes); các Streptococcus nhóm B (S. agalactiae) và Streptococcus pneumoniae. Có tác dụng hạn chế đối với các vi khuẩn Gram âm, mặc dù một vài chủng Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis và Shigella. Thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương trẻ em có chức năng thận 19
32. bình thường là 15,6/ml với liều uống 0,25g trong vòng 30 phút. Thuốc thải 60- 90% qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn. Cefradin được chỉ định để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn da và cấu trúc da, nhiễm khuẩn đường hô hấp kể cả viêm thùy phổi do các cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm, nhiễm khuẩn đường tiết niệu kể cả viêm tuyến tiền liệt và nhiều bệ nh nhiễm khuẩn nặng và mạn tính khác và để phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật.Chống chỉ định Trong các trường hợp dị ứng hoặc mẫn cảm với cefradin. Cefuroxim là kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 dùng đường uống hoặc tiêm có phổ tác dụng giống các cephalosporin thế hệ 2 khác, cefuroxim đặc biệt rất bền với nhiều enzym beta-lactamase của vi khuẩn Gram âm. Cefuroxim có hoạt tính kháng cầu khuẩn Gram dương và Gram âm ưa khí và kỵ khí, kể cả hầu hết các chủng Staphylococcus tiết penicilinase, và có hoạt tính kháng vi khuẩn đường ruột Gram âm. Cefuroxim có hoạt lực cao, vì vậy có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp đối với các chủng Streptococcus (nhóm A,B,C và G), các chủng Gonococcus và Meningococcus. Ban đầu, cefuroxim vốn cũng có MIC thấp đối với các chủng Gonococcus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae và Klebsiella spp. tiết beta - lactamase. Nhưng hiện nay, ở Việt Nam nhiều vi khuẩn đã kháng cefuroxim, nên MIC của thuốc đối với các chủng này đã thay đổi. Các chủng Enterobacter, Bacteroides fragilis và Proteus indol dương tính đã giảm độ nhạy cảm với cefuroxim. Các chủng Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Legionella spp. đều không nhạy cảm với cefuroxim. Các chủng Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis kháng methicilin đều kháng cả cefuroxim. Listeria monocytogenes và đa số chủng Enterococcus cũng kháng cefuroxim. Các số liệu trong báo cáo của đơn vị giám sát độ nhạy cảm của kháng sinh ở Việt Nam (ASTS) 1997, 1999 cho thấy cefuroxim vẫn có hoạt tính hữu hiệu chống Salmonella với tỷ lệ nhạy cảm 100% trên các mẫu phân lập năm 1996 tại bệnh viện trung ương Huế. Tình hình kháng cefuroxim hiện nay của các vi khuẩn gây bệnh 20
33. đã tăng như sau: Shigella flexneri: 11% (1998), Proteus mirabilis: 28,6% (1997); Citrobacter freundii: 46,7% (1997); S.viridans: 31% (1996); S. aureus: 33% (1998); E. coli: 33,5% (1998); Klebsiella spp: 57% (1997); Enterobacter: 59% (1998). Các nghiên cứu mới đây về tình hình kháng thuốc ở Việt nam cho thấy các chủng Haemophilus influenzae phân lập được ở trẻ em khỏe mạnh, kháng cefuroxim với tỷ lệ cao. Mức độ kháng cefuroxim của tất cả các chủng H.influenzae ở trẻ khỏe mạnh là 27% theo thông báo số 4 (1999) của ASTS. Tình hình này thật là nghiêm trọng và cho thấy phải hạn chế sử dụng các kháng sinh phổ rộng, chỉ dùng cho người bệnh bị nhiễm khuẩn nặng. Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 27/ml khoảng 45 phút sau khi tiêm bắp 750mg. Cefuroxim được thải trừ 100% qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 24giờ. Cefotaxim là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng. Các kháng sinh trong nhóm đều có phổ kháng khuẩn tương tự nhau, tuy nhiên mỗi thuốc lại khác nhau về tác dụng riêng lên một số vi khuẩn nhất định. So với các cephalosporin thuộc thế hệ 1 và 2, thì cefotaxim có tác dụng lên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn, bền hơn đối với tác dụng thủy phân của phần lớn các beta lactamase, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương lại yếu hơn các cephalosporin thuộc thế hệ 1. Cefotaxim dạng muối natri được dùng tiêm bắp. Thuốc hấp thu rất nhanh sau khi tiêm. Nửa đời của cefotaxim trong huyết tương khoảng 1 giờ và của chất chuyển hóa hoạt tính desacetylcefotaxim khoảng 1,5 giờ. Khoảng 40% thuốc được gắn vào protein huyết tương. Nửa đời của thuốc, nhất là của desacetylcefotaxim kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh và ở người bệnh bị suy thận nặng. Bởi vậy cần phải giảm liều lượng thuốc ở những đối tượng này. Không cần điều chỉnh liều ở người bệnh bị bệnh gan. Cefotaxim và desacetylcefotaxim phân bố rộng khắp ở các mô và dịch. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt mức có tác dụng điều trị, nhất là khi viêm màng não. Cefotaxim đi qua nhau thai và có trong sữa mẹ. Ở gan, cefotaxim chuyển hóa một phần thành desacetylcefotaxim và các chất chuyển hóa không hoạt tính khác. Thuốc đào thải chủ yếu qua thận (trong 21
34. vòng 24 giờ, khoảng 40 - 60% dạng không biến đổi được thấy trong nước tiểu). Probenecid làm chậm quá trình đào thải, nên nồng độ của cefotaxim và desacetylcefotaxim trong máu cao hơn và kéo dài hơn. Có thể làm giảm nồng độ thuốc bằng lọc máu. Cefotaxim và desacetylcefotaxim cũng còn có ở mật và phân với nồng độ tương đối cao. Các vi khuẩn thường nhạy cảm với thuốc: Enterobacter, E. coli, Serratia, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, Citrobacter diversus, Klebsiella pneumonia, K. oxytoca, Morganella morganii, các chủng Streptococcus, các chủng Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Haemophilus spp, Neisseria (bao gồm cả N. meningitidis, N. gonorrhoeae), Branhamella catarrhalis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Borrellia burgdorferi, Pasteurella multocida, Aeromonas hydrophilia, Corynebacterium diphteriae. Các loài vi khuẩn kháng cefotaxim: Enterococcus, Listeria, Staphylococcus kháng methicillin, Pseudomonas cepiacia, Xanthomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii, Clostridium difficile, các vi khuẩn kỵ khí Gram âm.Theo thông báo năm 1997 và thông tin số 3 của Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp thì các kháng sinh cephalosporin còn tác dụng tốt với Salmonella trong khi các kháng sinh thường dùng khác như cloramphenicol, co- trimoxazol, ampicilin đã bị mất tác dụng. Có 46,2% Enterobacter aerogenes là nhạy cảm, 38,4% kháng lại cefotaxim; 94,5% Salmonella typhi nhạy cảm, 0,7% kháng cefotaxim; 9,1% các chủng khác của Salmonella kháng cefotaxim; 6,9% H. influenzae kháng cefotaxim; và 31,1% Klebsiella spp kháng cefotaxim. Cần sử dụng cefotaxim một cách thận trọng và hạn chế để ngăn ngừa xu hướng kháng thuốc của các vi khuẩn đối với cefotaxim, cũng như với các kháng sinh khác đang tăng lên. Cefotaxim được chỉ định trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn nhạy cảm với cefotaxim, bao gồm: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm màng não (trừ viêm màng não do Listeria monocytogenes), bệnh lậu, bệnh thương hàn, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng (phối hợp với metronidazol) 22
35. và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt, mổ lấy thai. Chống chỉ định dùng cefotaxim cho những Người mẫn cảm với cephalosporin 1.2.3.3. Kháng sinh nhóm aminoglycosid *Gentamicin Đặc tính kháng khuẩn: Gentamicin sulfat là một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn qua ức chế quá trình sinh tổng hợp protein của vi khuẩn. Phổ diệt khuẩn của gentamicin thực tế bao gồm các vi khuẩn hiếu khí Gram âm và các tụ cầu khuẩn, kể cả các chủng tạo ra penicilinase và kháng methicilin. Gentamicin ít có tác dụng đối với các khuẩn lậu cầu, liên cầu, phế cầu, não mô cầu, Citrobacter, Providencia và Enterococci. Các vi khuẩn kỵ khí bắt buộc như Bacteroides, Clostridia đều kháng gentamicin. Trong những năm gần đây, thế giới quan tâm nhiều đến sự kháng thuốc đối với gentamicin. Ở Việt Nam các chủng E. aerogenes, Klebsiella pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh đều đã kháng gentamicin. Nhưng gentamicin vẫn còn tác dụng với H. influenzae, Shigella flexneri, tụ cầu vàng, S. epidermidis đặc biệt Staphylococcus saprophyticus, Salmonella typhi và E. coli. Dược động học: Gentamicin không được hấp thu qua đường tiêu hóa. Gentamicin được sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Ðối với người bệnh có chức năng thận bình thường, sau khi tiêm bắp 30 đến 60 phút liều 1 mg/kg thể trọng, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được khoảng 4 microgam/ml, giống như nồng độ sau tiêm truyền tĩnh mạch. Thuốc ít gắn với protein huyết tương. Gentamicin khuếch tán chủ yếu vào các dịch ngoại bào và khuếch tán dễ dàng vào ngoại dịch tai trong. Nửa đời huyết tương của gentamicin từ 2 đến 3 giờ, nhưng có thể kéo dài ở trẻ sơ sinh và người bệnh suy thận. Gentamicin không bị chuyển hóa và được thải trừ (gần như không thay đổi) ra nước tiểu qua lọc ở cầu thận. Ở trạng thái ổn định có ít nhất 70% liều dùng được bài xuất ra nước tiểu trong 24 giờ và nồng độ trong nước tiểu có thể vượt quá 100 microgam/ml. Tuy vậy, gentamicin tích lũy với một mức độ nào đó ở các mô của cơ thể, nhất là trong thận. Vì khoảng cách 23
36. giữa liều điều trị và liều gây độc của gentamicin tương đối nhỏ, do đó đòi hỏi phải có sự theo dõi cẩn thận. Hấp thu gentamicin qua đường tiêm bắp có thể bị hạn chế ở người bệnh nặng như trong tình trạng sốc, sự tưới máu giảm, hoặc ở người bệnh tăng thể tích dịch ngoại tế bào, hoặc giảm độ thanh thải của thận. Chỉ định: Gentamicin thường được dùng phối hợp với các kháng sinh khác (beta - lactam) để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng toàn thân gây ra bởi các vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn khác còn nhạy cảm, bao gồm: viêm phổi, viêm đường mật, nhiễm Brucella, các nhiễm khuẩn trong bệnh nhày nhớt, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm Listeria, viêm màng não, nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn xương, khớp, nhiễm khuẩn trong ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng như trong việc phòng nhiễm khuẩn khi mổ và trong điều trị các người bệnh suy giảm miễn dịch. Gentamicin thường được dùng cùng với các chất diệt khuẩn khác để mở rộng phổ tác dụng và làm tăng hiệu lực điều trị. Chống chỉ định:Người dị ứng với gentamicin và các aminoglycosid khác. Liều dùng và cách dùng: Trẻ dưới 6 tuổi tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2,0- 2,5mg/kg thể trọng mỗi 8h. Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5mg/kg thể trọng mỗi 12h. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn. Hiện nay, gentamicin cũng như các aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn. Tác dụng bất lợi: Cũng như các thuốc thuộc nhóm aminosid khác, thuốc gây độc với tai, gây rối loạn tiền đình hoặc điếc, độc với thận. Nhưng các tai biến này thường ít gặp ở trẻ em và ít xảy ra khi chỉ dùng một liệu trình điều trị ngắn, đơn thuần với liều lượng đúng và hợp lý. 24
37. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh án của bệnh nhân nhi tại Khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong thời gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2011 tính theo thời điểm nhập viện. - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Những bệnh án có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi + Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên + Tuổi từ 01 tháng đến 6 tuổi - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong + Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển viện 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp chọn mẫu Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Thông tin thu thập từ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh: + Hồ sơ bệnh án được sắp xếp theo thứ tự thời gian từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2011 và được sắp xếp theo độ tuổi từ thấp đến cao + Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, lấy toàn bộ bệnh án đạt yêu cầu chúng tôi thu được 412 bệnh án để khảo sát 2.2.2. Phương pháp thu nhập thông tin - Lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu cho mỗi bệnh án (có phụ lục kèm theo). 25
38. 2.3. Các chỉ tiêu khảo sát 2.3.1. Đặc điểm chung của mẫu khảo sát - Lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi - Mức độ nặng của bệnh viêm phổi - Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi 2.3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi - Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện - Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện - Các phác đồ điều trị ban đầu. - Liều dùng, đường dùng kháng sinh - Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị - Thời gian điều trị - Hiệu quả điều trị: + Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh, không phải dùng thêm kháng sinh nữa. + Đỡ: Triệu chứng bệnh giảm một phần + Không khỏi: Triệu chứng bệnh không giảm hoặc nặng hơn. 2.4. Xử lý số liệu Số liệu thu được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS 17.0, từ đó kết luận và đánh giá. 26
39. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 3.1.1. Tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính có những mối quan hệ với nhau. Kết quả khảo sát của chúng tôi có đề cập đến vấn đề này và được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.1 dưới đây. Bảng 3.1. Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính NAM NỮ TỔNG STT THÁNG TUỔI SỐ SỐ TÍNH TỶ LỆ % TỶ LỆ % TỶ LỆ % LƯỢNG LƯỢNG CHUNG 1 Từ 1 -12 85 20,63 74 17,96 159 38,59 2 > 12 – 24 65 15,77 55 13,35 120 29,13 3 > 24 – 36 44 10,68 34 8,25 78 18,93 4 > 36 – 48 14 3,40 11 2,67 25 6,07 5 > 48 – 60 13 3,16 8 1,94 21 5,09 6 > 60 - 72 6 1,45 3 0,73 9 2,18 Tổng số 227 55,09 185 44,91 412 100,00 27
40. 25 20 Nam 15 Nữ 10 5 0 1 ‐12th > 12 – 24th > 24 – 36th > 36 – 48th > 48 – 60th > 60 ‐ 72th Hình 3.1. Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính Bảng 3.1 và hình 3.1 cho thấy: Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi. Số trẻ viêm phổi nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 1 -12 tháng (chiếm tới 38,59%) và ít nhất là ở lứa tuổi từ trên 60 - 72 tháng (chiếm 2,18%). Ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi nhiều hơn trẻ nữ. 3.1.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị đều được các bác sĩ phân loại mức độ nặng của bệnh. Kết quả phân loại mức độ nặng của bệnh được trình bày ở bảng 3.2 và hình 3.2 dưới đây: 28
41. 3.2. Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI THÁNG TỔNG STT VỪA VÀ NHẸ NẶNG RẤT NẶNG TUỔI n % n % n % n % 1 Từ 1 -12 113 27,43 41 9,95 5 1,22 159 38,59 2 > 12 – 24 90 21,84 30 7,28 0 0 120 29,13 3 > 24 – 36 57 13,83 21 5,10 0 0 78 18,93 4 > 36 – 48 16 3,88 9 2,18 0 0 25 6,07 5 > 48 – 60 13 3,15 8 1,94 0 0 21 5,09 6 > 60 - 72 6 1,45 3 0,73 0 0 9 2,18 Tổng số 295 71,60 112 27,18 5 1,22 412 100,00 30% 27.43% Viêm phổi vừa và nhẹ 25% 21.84% Viêm phổi nặng 20% Viêm phổi rất nặng 13.83% 15% 9.95% 10% 7.28% 5.10% 3.88% 3.15% 5% 1.22% 2.18% 1.45% 0 1.94% 0.73% 0 0 0 0 0% 1 ‐12th > 12 – 24th> 24 – 36th> 36 – 48th> 48 – 60th> 60 ‐ 72th Hình 3.2. Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi Bảng 3.2 và hình 3.2 cho thấy đa số bệnh nhân viêm phổi vào bệnh viện là ở mức độ vừa và nhẹ (71,60%), chỉ có 5 bệnh nhân (chủ yếu ở lứa tuổi 1 - 12 tháng) viêm phổi rất nặng (1,22%). Viêm phổi nặng thường gặp ở trẻ từ 1 -12 tháng tuổi (9,95%) vào giảm dần theo chiều tăng của tuổi (0,73% ở trẻ từ trên 60 - 72 tháng tuổi). 29
42. 3.1.3 Xét nghiệm cận lâm sàng, khám chuyên khoa: Trong tổng số 412 bệnh nhi từ 1 tháng tuổi đến 6 tuổi được chẩn đoán xác định là viêm phổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong năm 2011 đều được xét nghiệm cận lâm sàng và khám chuyên khoa. Có 166 (chiếm 40,29%) trẻ được xét nghiệm dịch tỵ hầu, chỉ có 22 trẻ (chiếm 13,25%) có kết quả dương tính với nguyên nhân gây bệnh được trình bày ở bảng 3.3 và hình 3.3. Bảng 3.3. Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh STT VI KHUẨN SỐ BỆNH NHÂN TỶ LỆ % 1 S.pneumoniae 9 40,91 2 H.influenzae 5 22,73 3 K.pneumoniae 3 13,63 4 Các vi khuẩn khác 5 22,73 Tổng số bệnh nhân 22 100,00 Hình 3.3. Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh Qua bảng 3.3 và hình 3.3 cho thấy tỷ lệ trẻ viêm phổi do S.pneumoniae gây ra chiếm tỷ lệ cao nhất trong nguyên nhân gây bệnh. 30
43. 3.1.4. Các bệnh mắc kèm viêm phổi Khi khảo sát 412 bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi thấy có một số bệnh mắc kèm theo viêm phổi. Các bệnh mắc kèm được thống kê ở bảng 3.4 và được minh hoạ ở hình 3.4. Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi STT BỆNH MẮC KÈM S Ố BỆNH NHÂN T Ỷ LỆ % 1 Rối loại tiêu hoá 97 45,97 2 Suy dinh dưỡng 72 34,12 3 Sốt do virus 25 11,85 4 Nhiễm HIV 2 0,95 5 Các bệnh khác 15 7,11 Tổng số bệnh nhân 211 100,00 Hình 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi Những số liệu ở bảng 3.4 và hình 3.4 cho thấy: Số trẻ em có bệnh mắc kèm theo viêm phổi là 211 trẻ (chiếm tới 51,21%). Trong đó, rối loại tiêu hoá và suy dinh dưỡng là những bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ cao (chiếm 45,97% và 34,12%). Ngoài ra, một số bệnh khác như: Viêm đường tiết niệu, tim bẩm sinh, đao, viêm 31
44. mũi họng cũng mắc kèm viêm phổi nhưng tỷ lệ không nhiều (7,01%), đặc biệt có 2 trẻ mang virus HIV (chiếm 0,95%). Vì vậy, để điều trị có hiệu quả bệnh viêm phổi, cần kết hợp điều trị tích cực các bệnh phối hợp này. 3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Qua khảo sát tình hình dùng kháng sinh trước khi đến bệnh viện của những bệnh nhân nhi mắc bệnh viêm phổi, chúng tôi thu được kết quả trình bày ở bảng 3.5 và hình 3.5 như sau: Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI TỔNG CỘNG BỆNH NHÂN VỪA VÀ NHẸ NẶNG RẤT NẶNG n % n % n % n % Đã sử dụng 201 68,14 95 84,82 5 100 301 73,06 kháng sinh Chưa sử dụng 94 31,86 17 15,18 0 0 111 26,94 kháng sinh Tổng số 295 100 112 0 510 100 412 100 100 80 Đã sử dụng kháng sinh 60 Chưa sử dụng kháng sinh 40 Tổng số 20 0 VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI TỔNG CỘNG VỪA VÀ NHẸ NẶNG RẤT NẶNG Hình 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 32
45. Những số liệu ở bảng 3.5 và hình 3.5 cho thấy: Tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là rất lớn (73,06%). Trong đó, cả 5/5 trẻ mắc bệnh viêm phổi rất nặng đều đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện (chiếm tỷ lệ 100,00%). Trong 301 trẻ dùng kháng sinh trước khi vào viện, có 238 trường hợp (chiếm 79,07%) gia đình tự điều trị bằng kháng sinh và không nhớ được tên thuốc đã dùng cho trẻ trước đó. Chỉ có 63 trẻ (chiếm 20,93%) dùng kháng sinh theo đơn của thầy thuốc được thể hiện tại bảng 3.6 và hình 3.6. Bảng 3.6 Các nhóm kháng sinh được dùng trước khi vào viện Kháng sinh được dùng trước khi vào viện Số bệnh Tỷ lệ % nhân Các kháng ß-lactam Penicilin sinh dùng (n=46) Cephalosporin thế hệ 1 46 73,02 trước khi vào Cephalosporin thế hệ 2 viện được ghi rõ Cephalosporin thế hệ 3 Aminosid 5 7,94 Macrolid 12 19,05 Tổng 63 100 33
46. Hình 3.6 Các nhóm kháng sinh được dùng trước khi vào viện Kết quả tại bảng 3.6 và hình 3.6 cho thấy đại đa số được điều trị bằng kháng sinh thuộc họ ß-lactam 46 bệnh nhi/63 bệnh nhi (chiếm 73,02%). 3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện Kháng sinh là loại thuốc quan trọng hàng đầu để điều trị viêm phổi. Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý chẳng những đem lại hiệu quả điều trị cao, mà còn góp phần hạn chế hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc. Chúng tôi xin thống kê toàn bộ các kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay thế. Các kháng sinh này được trình bày ở bảng 3.7 34
47. Bảng 3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu DẠNG BÀO Lượt dùng TT TÊN THUỐC % CHẾ Lọ bột tiêm 2 Benzylpenicilin 1 triệu UI Lọ bột tiêm 251 Ampicilin 1g Các Penicilin Gói bột 2 277 33,09 Amoxicilin uống 250mg Gói bột 22 Amoxicilin và uống 250mg acid Clavulanic và 31,25mg Lọ bột tiêm 134 Thế hệ 1: Cefradin 1g Thế hệ 2: Lọ bột tiêm Các - Cefuroxim 750mg 263 31,43 Cephalosporin - Cefuroxim natri Gói bột 45 - Cefuroxim axetil uống 125mg 15 Thế hệ 3: Lọ bột tiêm 69 - Cefotaxim 1g Ống tiêm 297 Các Aminosid Gentamicin 297 35,48 40mg Tổng số 837 100,00 35
48. Hình 3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Những số liệu ở bảng 3.7 cho thấy: Các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã được sử dụng cơ bản gồm 8 loại thuộc 2 nhóm: beta-lactam và aminoglycosid đều có trong danh mục điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của tổ chức y tế thế giới. Trong đó, nhóm beta-lactam được sử dụng nhiều nhất cả về chủng loại và tỷ lệ bệnh nhi được dùng. Trong đó nhóm penicilin chiếm 33,09%, nhóm cephalosporin chiếm 31,43%, cả 3 thế hệ cephalosporin đều đã được sử dụng. 3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu Tại khoa nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh chưa có phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em, các bác sĩ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm. Chúng tôi xin thống kê những phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện. Các phác đồ này được trình bày ở bảng 3.8. 36
49. Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện ĐƯỜNG TÍNH CHUNG TT PHÁC ĐỒ DÙNG n % ĐƠN ĐỘC 1 Penicilin G Tiêm 2 0,48 2 Ampicilin Tiêm 4 0,97 3 Amoxicilin Uống 2 0,48 Amoxicilin + acid 4 Uống 22 5,34 Clavulanic 5 Cefradin Tiêm 55 13,35 6 Cefuroxim Uống 15 3,64 7 Cefotaxim Tiêm 23 5,58 PHỐI HỢP 8 Ampicilin + Gentamicin Tiêm 247 59,95 9 Cefradin + Gentamicin Tiêm 42 10,19 Tổng 412 100,00 Có 9 phác đồ điều trị viêm phổi đã được sử dụng khi bệnh nhân mới vào nhập viện, trong đó có 7 phác đồ dùng kháng sinh đơn độc, 2 phác đồ phối hợp kháng sinh với kháng sinh. Tuy nhiên, tỷ lệ dùng kháng sinh phối hợp lại chiếm đa số (289/412 bệnh nhân, chiếm 70,15%). Trong số các phác đồ dùng kháng sinh đơn độc, phác đồ dùng cefradin là nhiều nhất (55/412 bệnh nhân chiếm 13,35%), còn lại 6 phác đồ khác chỉ có 68 bệnh nhân, chiếm 16,50%. Các phác đồ dùng kháng sinh dạng uống chỉ sử dụng cho các bệnh nhân viêm phổi vừa và nhẹ, các bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc viêm phổi rất nặng được dùng kháng sinh dạng tiêm. 37
50. 3.2.4. Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị Khi bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị ban đầu từ 1-2 ngày mà các triệu chứng của bệnh không giảm hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn thì các thày thuốc căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ (hoặc bằng kinh nghiệm) đã thay đổi phác đồ điều trị để nâng cao hiệu quả điều trị, tránh tác dụng không mong muốn. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị được thống kê ở bảng 3.9. Bảng 3.9 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi PHÁC ĐỒ BAN ĐẦU PHÁC ĐỒ THAY ĐỔI TT DẠNG SỐ TRẺ DẠNG SỐ TRẺ PHÁC ĐỒ PHÁC ĐỒ DÙNG DÙNG DÙNG DÙNG 1 Cefuroxim Uống 15 Cefuroxim Tiêm 14 2 Cefradin Tiêm 55 Cefuroxim Tiêm 6 Tiêm 23 Cefotaxim + Tiêm 2 3 Cefotaxim Gentamicin Tiêm 4 Ampicilin + Tiêm 4 4 Ampicilin Gentamicin 5 Penicilin G Tiêm 2 Cefradin Tiêm 2 Uống 2 Cefotaxim + Tiêm 2 6 Amoxicilin Gentamicin Amoxicilin + Uống 22 Cefradin Tiêm 20 7 acid Clavulanic Ampicilin + Tiêm 247 Cefradin Tiêm 15 8 Gentamicin Cefuroxim Tiêm 25 81 Cefotaxim Tiêm 18 Cefotaxim+ Tiêm 23 Gentamicin Cefradin + Tiêm 42 Cefotaxim+ Tiêm 3 9 Gentamicin Gentamicin Tính chung 412 Phác đồ thay đổi 134 38
51. Có 134 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị (chiếm 32,52%). Trong đó, có tới 36/39 trường hợp ban đầu dùng kháng sinh qua đường uống và 81/247 trường hợp dùng phác đồ điều trị bằng kháng sinh phối hợp ban đầu là ampicilin + gentamicin. Một số ít phác đồ dùng kháng sinh đơn độc qua đường tiêm như ampicilin và penicilin G cũng đều phải thay đổi phác đồ điều trị. Các phác đồ điều trị ban đầu bằng kháng sinh đơn độc phân nhóm cephalosporin có tỷ lệ thay đổi phác đồ thấp (cefotaxim tiêm tỷ lệ thay đổi là 8,7%; cefradin dùng đường tiêm tỷ lệ thay đổi là 10,9%) hoặc dạng phối hợp cefradin + gentamicin qua đường tiêm cũng ít phải thay đổi (chỉ có 11/123 trường hợp, chiếm 8,94%). Bảng 3.10 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm phổi LÝ DO THAY ĐỔI n % Tránh tác dụng không mong muốn 24 17,91 Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc phác đồ 110 82,09 điều trị ban đầu không đạt kết quả Tính chung 134 100 39
52. Hình 3.8 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm phổi Theo bảng trên, 110/134 ca (chiếm 82,09%) thay đổi phác đồ do căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc phác đồ điều trị ban đầu hiệu quả không cao. Có 24/134 ca (chiếm 17,91%) thay đổi phác đồ điều trị do gặp phải tác dụng không mong muốn. 3.2.5. Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị Chúng tôi chỉ lựa chọn 5 kháng sinh hay sử dụng để đánh giá chỉ tiêu này. Bảng 3.11 thể hiện liều dùng và cách dùng kháng sinh trong thực tế tại khoa nhi của bệnh viện. 40
53. Bảng 3.11 Liều thực dùng kháng sinh cho trẻ tại khoa nhi bệnh viện Liều thực dùng và cách dùng Tổng số Kháng sinh Đường dùng (mg/kg/24h) n % Ampicilin Tiêm 50 – 100mg, chia 4 lần 207 82,47 (n = 251) 50 – 100mg, chia 2 lần 24 9,56 50 – 100mg, chia 3 lần 15 5,98 100 – 150mg, chia 2 lần 5 1,99 Gentamicin Tiêm 3mg, chia 1-3 lần 265 89,23 (n = 297) 4mg, chia 2 lần 32 10,77 Cefotaxim Tiêm 100 – 150mg, chia 3 lần 38 76,0 (n = 50) 100 – 150mg, chia 2 lần 5 10,00 150 – 200mg, chia 2 lần 7 14,0 Cefradin Tiêm 12,5 – 25mg, chia 4 lần 99 72,26 (n = 137) 12,5 – 25mg, chia 3 lần 38 27,74 Cefuroxim Uống 20 – 30mg, chia 2 lần 41 91,11 (n = 45) 40mg, chia 2 lần 4 8,89 Liều lượng và cách dùng thuốc cho trẻ em (từ 1 tháng tuổi trở lên có chức năng thận bình thường) chúng tôi lấy từ Dược thư Quốc gia. Các trường hợp cho đúng liều lượng và cách dùng theo khuyến cáo của Dược thư Quốc gia cho là phù 41
54. hợp, số lần dùng trong ngày cũng như cho liều cao hơn hoặc thấp hơn liều trong Dược thư Quốc gia chúng tôi đều cho là không phù hợp. Đối chiếu kết quả khảo sát tại bảng 3.11 so với liều lượng và cách dùng theo khuyến cáo của Dược thư Quốc gia chúng tôi thu được kết quả như ở bảng 3.12 và được minh họa ở hình 3.9 dưới đây. Bảng 3.12 Tỷ lệ trẻợ đư c dùng thuốc phù hợp, không phù hợp khuyến cáo Liều và cách dùng Liều thực dùng Kháng Đường theo khuyến cáo Theo khuyến sinh dùng n % (mg/kg/24h) cáo (mg/kg/24h) Ampicilin Phù hợp 207 82,47 Tiêm 50-100mg, chia 4 lần (n = 251) Không phù hợp 44 17,53 Gentamicin Phù hợp 265 89,23 Tiêm 3mg, chia 1-3 lần (n = 297) Không phù hợp 32 10,77 Cefotaxim 100-200mg, chia 3 Phù hợp 38 76,00 Tiêm (n = 50) lần Không phù hợp 12 24,00 Cefradin 12,5-25mg, chia 4 Phù hợp 99 72,26 Tiêm (n = 137) lần Không phù hợp 38 27,74 Cefuroxim Phù hợp 41 91,11 Uống 20-30mg, chia 2 lần (n = 45) Không phù hợp 4 8,89 42
55. Hình 3.9 Tỷ lệ trẻ được dùng thuốc phù hợp, không phù hợp khuyến cáo Trong số 5 kháng sinh hay sử dụng tại bệnh viện, tỷ lệ không phù hợp với liều và cách dùng theo khuyến cáo của cefradin là cao nhất (chiếm 27,74%) trong tổng số trẻ nhi được chỉ định dùng cefradin, tiếp đến là cefotaxim (chiếm 24,0%) chủ yếu không phù hợp trong khoảng cách dùng trong ngày so với khuyến cáo (hầu hết chỉ cho dùng 2lần/ngày). 3.2.6. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh Thời gian sử dụng kháng sinh ở đây chúng tôi tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến bệnh viện. Kết quả khảo sát được chúng tôi ghi lại ở bảng 3.13 và được minh hoạ ở hình 3.10. 43
56. Bảng 3.13. Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện TT MỨC ĐỘ BỆNH SỐ CA SỐ NGÀY ĐIỀU TRỊ TRUNG BÌNH ( X SD) 1 Viêm phổi nhẹ và vừa 295 8,5 1,03 2 Viêm phổi nặng 112 10,5 1,10 3 Viêm phổi rất nặng 5 12,4 2,07 Tính chung 412 9,1 1,44 14 12 10 8 Số ngày điều trị 6 trung bì h 4 2 0 Viêm phổi Viêm phổi Viêm phổi rất Tính chung nhẹ và vừa nặng nặng Hình 3.10. Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Những số liệu ở bảng 3.13 và hình 3.10 cho thấy: Số ngày điều trị trung bình ngắn nhất (8,5 1,03) là bệnh viêm phổi; Số ngày điều trị trung bình dài nhất (12,4 2,07) là bệnh viêm phổi rất nặng; Như vậy, độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh. 3.2.7 Tương tác thuốc gặp phải trong quá trình điều trị: Hồi cứu 412 bệnh án không thấy ghi nhận các tai biến trong sử dụng thuốc hoặc tương tác thuốc gặp phải trong quá trình điều trị. 44
57. 3.2.8 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh: Các tác dụng không mong muốn gặp phải thường là tiêu chảy đối với một số kháng sinh được thể hiện tại bảng 3.14 và hình 3.11 dưới đây: Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị. TÁC DỤNG KHÔNG MONG TÍNH CHUNG TT PHÁC ĐỒ MUỐN GẶP PHẢI N % Amoxicilin + acid 1 Tiêu chảy 20 83,33 Clavulanic (U) 2 Cefuroxim (U) Tiêu chảy 2 8,33 3 Amoxicilin (U) Tiêu chảy 2 8,33 Tổng 24 100,00 Hình 3.11Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị. 45
58. Tác dụng không mong muốn chỉ thấy gặp phải khi sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc 24/412 (chiếm 5,83% tổng số ca), trong đó liên quan đến sử dụng thuốc chứa amoxicilin có tác dụng không mong muốn gặp phải nhiều nhất 22/24 (chiếm 91,66%), Cefuroxim gặp ít nhất 2/24 (chiếm 8,33%). 3.2.9. Hiệu quả điều trị Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi dựa vào một số tiêu chuẩn sau: Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh, không phải dùng thêm kháng sinh nữa. Đỡ: Triệu chứng bệnh giảm một phần. Không khỏi: Triệu chứng bệnh không giảm hoặc nặng hơn. Trong phần này, chúng tôi thống kê hiệu quả điều trị viêm phổi theo mức độ nặng của bệnh. Kết quả được trình bày tại bảng 3.15 và được minh hoạ ở hình 3.12. Bảng 3.15. Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI VIÊM PHỔI TÍNH CHUNG HIỆU QUẢ VỪA VÀ NHẸ NẶNG RẤT NẶNG n % n % n % n % Khỏi 260 88,14 82 73,21 4 80,00 346 83,98 Đỡ 30 10,17 28 25,00 0 0 58 14,08 Không khỏi 5 1,69 2 1,79 1 20,00 8 1,94 Tổng số 295 100,00 112 100,00 5 100,00 412 100,00 46
59. Hình 3.12. Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi Các số liệu ở bảng 3.15 và hình 3.12 cho thấy: Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi tại bệnh viện là rất cao (tỷ lệ khỏi là 83,98%), trong đó có 2 trẻ nhi bị nhiễm virus HIV, đây là những trường hợp đặc biệt, việc điều trị rất khó khăn nhưng có 1 trẻ được điều trị khỏi, còn lại 58 trẻ (chiếm 14,08%) đỡ các triệu chứng bệnh đã giảm cần điều trị một thời gian nữa là khỏi, chỉ có 8 bệnh nhi (chiếm 1,94%) không khỏi. 3.2.10. Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng: Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng trong bệnh viện, chúng tôi chỉ lựa chọn các phác đồ sử dụng kháng sinh cuối cùng điều trị cho bệnh nhi. Kết quả khảo sát được ghi lại ở bảng 3.16 và được minh hoạ ở hình 3.13. 47
60. Bảng 3.16. Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng: KHỎI ĐỠ KHÔNG KHỎI DẠNG SỐ TRẺ STT PHÁC ĐỒ SỐ TỶ SỐ TỶ SỐ TỶ DÙNG DÙNG BỆNH LỆ BỆNH LỆ BỆNH LỆ NHI % NHI % NHI % 1 Cefradin Tiêm 86 77 89,53 7 8,14 2 2,33 2 Cefuroxim Tiêm 45 39 86,6611,11 5 1 2,22 3 Cefuroxim Uống 1 0 0 1 100 0 0 4 Cefotaxim Tiêm 39 33 84,62 6 15,38 0 0 Cefotaxim + Tiêm 30 26 86,66 4 13,34 0 0 5 Gentamicin Cefradin + Tiêm 39 32 82,05 6 15,38 1 2,57 6 Gentamicin Ampicilin + Tiêm 170 132 77,66 34 20,58 3 1,76 7 Gentamicin Amoxicilin + Uống 2 1 50,00 0 0 1 50,00 8 acid Clavulanic Tính chung 412 346 83,98 58 14,08 8 1,94 Hình 3.13. Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng: 48
61. Các số liệu ở bảng trên cho thấy dùng kháng sinh đơn độc thuộc phân nhóm cephalosporin dạng tiêm trong điều trị viêm phổi cho trẻ em đem lại hiệu quả điều trị rất cao, trong đó cao nhất là cefradin (89,53%), tiếp theo là cefuroxim (86,66%) và cefotaxim (84,62%). Sử dụng kháng sinh phối hợp thì sự kết hợp cefotaxim + gentamicin cho hiệu quả điều trị cao nhất (86,66%), tiếp đến là cefradin + gentamicin (82,05%). Trong mẫu khảo sát các trường hợp bệnh nhi dùng kháng sinh dạng uống còn ít (dùng cefuroxim 1 bệnh nhi, amoxicilin + acid clavulanic 2 bệnh nhi) do vậy chưa phản ánh được hiệu quả sử dụng các kháng sinh này trong điều trị viêm phổi trẻ em. Các kết quả khảo sát trên, dù là sơ bộ nhưng là cơ sở để bàn luận. 49
62. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN Qua quá trình khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho 412 trẻ em từ 1 tháng đến 6 tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011, chúng tôi nhận thấy: 4.1. Về tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011: - Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cũng như mức độ nặng của bệnh giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi. Trẻ viêm phổi nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 1-12 tháng tuổi (chiếm tới 37,13%). Nguyên nhân có thể do trẻ càng nhỏ thì các cơ quan, tổ chức trong cơ thể càng chưa hoàn thiện, sức đề kháng của trẻ càng yếu, trong khi trẻ phải tiếp xúc với môi trường sống có rất nhiều yếu tố gây bệnh và đôi khi không được trong sạch, bị ô nhiễm. Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi (54,85%) nhiều hơn trẻ nữ (45,15%), điều này có thể giải thích lý do là vì trẻ nam hiếu động hơn trẻ nữ, hoạt động nhiều toát mồ hôi, dẫn đến trẻ dễ bị nhiễm lạnh, tạo điều kiện cho viêm phổi. Căn cứ vào kết quả khảo sát, cần có chế độ chăm sóc trẻ cẩn thận và chu đáo hơn, chú ý thấm mồ hôi để tránh nhiễm lạnh cho trẻ. - Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh là một bệnh viện tuyến tỉnh, đa số bệnh nhi viêm phổi vào bệnh viện là ở mức vừa và nhẹ (71,60%), có rất ít bệnh nhi viêm phổi rất nặng (1,22%), trong đó có 2/5 em có mang virus HIV nên việc điều trị cũng gặp nhiều khó khăn. Vì vậy cần đặc biệt lưu ý trong lựa chọn kháng sinh để điều trị viêm phổi đối với những ca bệnh nặng, nguy hiểm này. - Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi trẻ em chủ yếu do vi khuẩn S.pneumoniae (chiếm40,91%). - Rối loạn tiêu hoá và suy dinh dưỡng là những bệnh thường hay gặp mắc kèm theo viêm phổi. Do đó cần chú ý đến chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ. Tuy nhiên rối loạn tiêu hoá cũng có thể liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trước và sau 50
63. khi vào viện. Để điều trị tốt bệnh viêm phổi, cần phải kết hợp nâng cao thể trạng và điều trị các bệnh mắc kèm. 4.2. Về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi - Tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là rất cao (73,06%), đặc biệt trong số bệnh nhân đã sử dụng thuốc có 79,07% do tự mua, tự điều trị không nhớ được tên thuốc đã dùng cho trẻ, ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và gây khó khăn trong việc thầy thuốc khai thác thông tin để lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu khi trẻ vào viện. Đây là một trong những nguyên nhân gây nên hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc. - Trong 63 trẻ được ghi rõ sử dụng kháng sinh theo chỉ định của thầy thuốc trước khi vào viện đều là những trường hợp được chuyển viện từ tuyến huyện lên tỉnh. Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhi này đều được điều trị bằng một loại kháng sinh. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc. - Các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện gồm 8 loại thuộc 2 nhóm: beta-lactam và aminoglycosid đều có trong danh mục điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của tổ chức y tế thế giới và danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V. - Trong số các phác đồ điều trị đã sử dụng, số bệnh nhân phải đổi phác đồ điều trị từ phác đồ ampicilin + gentamicin là khá cao (81/247 trường hợp, chiếm 32,79%). Có lẽ do khả năng kháng thuốc của vi khuẩn đối với 2 thuốc này đã tăng cao ở khu vực Quảng Ninh. Phác đồ dùng kháng sinh đơn độc ampicilin hoặc penicilin và các kháng sinh dạng uống không có tác dụng tốt trong điều trị viêm phổi. Nguyên nhân có thể do bệnh nhân đã sử dụng thuốc không hợp lý trước khi vào viện gây nên hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc. Các phác đồ dùng kháng sinh đơn độc phân nhóm cephalosporin có hiệu quả điều trị rất cao, ít phải thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị. Điều này cho thấy trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh, độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh phân nhóm cephalosporin là rất cao. 51
64. - Giờ dùng thuốc được quy định chặt chẽ cả khi ra y lệnh và thực hiện y lệnh. Các trường hợp bệnh nặng đều dùng thuốc tiêm, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc tiêm chủ yếu là 8 - 12h. Như vậy, nếu căn cứ vào hướng dẫn sử dụng thuốc đối với các kháng sinh đã dùng tại bệnh viện thì gentamicin có khoảng cách giữa các lần dùng tiêm là hợp lý. Các trường hợp còn lại đều phải dùng 3-4 lần/ngày mới đúng. Có lẽ do thói quen sử dụng thuốc hoặc các thầy thuốc sợ bệnh nhân đau nên đã chia số lần tiêm trong ngày ít hơn quy định. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị. Trường hợp bệnh nhẹ, bệnh viện cho sử dụng dạng thuốc uống, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc là hợp lý (chủ yếu là 6h hoặc 8h). - Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong bình là 9,1 1,44 ngày; Độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh là hợp lý. - Bệnh viện không có trường hợp nào bị tai biến do sử dụng thuốc. Không sử dụng thuốc có chống chỉ định cho trẻ em. Có 24 trẻ (chiếm 5,82%) gặp tác dụng không mong muốn với biểu hiện tiêu chảy, trong đó các thuốc có chứa amoxicilin là cao nhất 22/24 trẻ (chiếm 91,66%) và hầu hết đã chuyển dạng sử dụng để tránh tác dụng không mong muốn này. Đây cũng là một ưu điểm, cần duy trì và phát huy. - Với cách lựa chọn thuốc và chỉ định liều dùng theo kinh nghiệm của thầy thuốc như ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã đem lại hiệu quả điều trị bệnh rất cao (tỷ lệ khỏi là 83,98%). - Dùng kháng sinh đơn độc thuộc phân nhóm cephalosporin dạng tiêm trong điều trị viêm phổi cho trẻ em đem lại hiệu quả điều trị rất cao, trong đó cao nhất là cefradin (89,53%). Sử dụng kháng sinh phối hợp thì sự kết hợp cefotaxim + gentamicin cho hiệu quả điều trị cao nhất (86,66%). Tuy nhiên vẫn còn 1,94% bệnh nhi không khỏi bệnh, chủ yếu do trẻ có bệnh mắc kèm, đặc có một trường hợp nhiễm virus HIV. 52
65. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ 1. Kết luận: Qua kết quả nghiên cứu 412 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhi từ 1 tháng đến 6 tuổi bị viêm phổi về tình hình sử dụng kháng sinh trước và trong quá trình điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, bước đầu chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1.1. Tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011 - Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cũng như mức độ nặng của bệnh giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi. Trẻ viêm phổi nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 1-12 tháng tuổi (38,59%). Với mọi lứa tuổi, trẻ nam bị viêm phổi (55,09%) nhiều hơn trẻ nữ (44,91%). - Trẻ em vào điều trị viêm phổi ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh đa số là ở mức độ vừa và nhẹ (71,60%), tiếp theo là nặng (27,18%), chỉ có vài trẻ viêm phổi rất nặng (1,22%). - Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy nguyên nhân gây bệnh viêm phổi trẻ em do vi khuẩn S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (40,91%). - Những bệnh thường hay gặp mắc kèm viêm phổi là bệnh đường tiêu hoá (45,97%) và suy dinh dưỡng (34,12%). 1.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi - Tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện là rất cao (73,06%), trong đó đa phần (79,07%) gia đình tự mua thuốc điều trị cho trẻ mà không qua thăm khám và chỉ định của thầy thuốc. Kháng sinh nhóm beta-lactam được dùng nhiều nhất (73,02%) trước khi vào viện. 53
66. - Các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện gồm 8 loại thuộc 2 nhóm beta- lactam và aminoglycosid, trong đó nhóm beta-lactam được sử dụng nhiều nhất (64,52%). - Phác đồ điều trị ban đầu chủ yếu dùng kháng sinh phối hợp ampicilin + gentamicin (59,95%), đối với phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc thường dùng cefradin (13,35%). - Có 134 bệnh nhi phải thay đổi phác đồ điều trị (chiếm 32,52%). Trong đó, có 36/39 trường hợp ban đầu dùng kháng sinh qua đường uống (chiếm 92,3%), và 81/247 trường hợp điều trị bằng kháng sinh phối hợp ban đầu là ampicilin + gentamicin (chiếm 32,79%). Các phác đồ điều trị ban đầu bằng kháng sinh đơn độc phân nhóm cephalosporin hoặc kháng sinh phối hợp cefradin + gentamicin qua đường tiêm ít phải thay đổi (chỉ có 11/123 bệnh nhi, chiếm 8,94%). Lý do thay đổi chủ yếu căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc do phác đồ điều trị ban đầu không đạt kết quả (chiếm 82, 09%). - Phác đồh thay đổi c ủ yếu dùng kháng sinh đơn độc cefuroxim (có 45/134 bệnh nhi, chiếm 33,58%) hoặc kháng sinh phối hợp cefotaxim + gentamicin (có 30/134 bệnh nhi, chiếm 22,39%). - Hầu hết bệnh nhi được dùng thuốc tại bệnh viện phù hợp với khuyến cáo theo liều và cách dùng trong Dược thư Quốc gia. Trường hợp sử dụng không phù hợp khuyến cáo thì cefradin là cao nhất (chiếm 27,74%) trong tổng số trẻ nhi được chỉ định dùng, chủ yếu không phù hợp về khoảng cách dùng so với khuyến cáo. - Số ngày điều trị trung bình ngắn nhất (8,5 1,03) là bệnh viêm phổi nhẹ và vừa, số ngày điều trị trung bình dài nhất (12,4 2,07) là bệnh viêm phổi rất nặng. Như vậy, độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh. - Trong 412 bệnh án không thấy ghi nhận tai biến trong sử dụng thuốc hoặc tương tác thuốc gặp phải trong quá trình điều trị. Tác dụng không mong muốn chỉ thấy gặp phải khi sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc 24/412 (chiếm 5,83% tổng 54
67. số ca), trong đó liên quan đến sử dụng thuốc chứa amoxicilin có tác dụng không mong muốn gặp phải nhiều nhất 22/24 (chiếm 91,66%). Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh rất cao (tỷ lệ khỏi là 83,98%), còn lại 58 trẻ (chiếm 14,08%) đỡ, triệu chứng bệnh đã giảm, chỉ có 8 bệnh nhi (chiếm 1,94%) không khỏi. Sử dụng kháng sinh đơn độc thuộc phân nhóm cephalosporin dạng tiêm trong điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 1 đến 6 tuổi đem lại hiệu quả điều trị rất cao, trong đó cao nhất là cefradin (89,53%), tiếp theo là cefuroxim (86,66%) và cefotaxim (84,62%). Sử dụng kháng sinh phối hợp thì sự kết hợp cefotaxim + gentamicin cho hiệu quả điều trị cao nhất (86,66%), tiếp đến là cefradin + gentamicin (82,05%). Số bệnh nhi dùng kháng sinh dạng uống trong mẫu nghiên cứu còn ít do vậy chưa phản ánh được hiệu quả điều trị của các kháng sinh này. 2. Đề xuất, kiến nghị Từ những kết luận trên, chúng tôi có một số đề xuất, kiến nghị như sau: - Xây dựng phác đồ điều trị nói chung và phác đồ điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh. - Tăng cường làm xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ phục vụ điều trị. - Cập nhật các hướng dẫn sử dụng kháng sinh và tình hình kháng kháng sinh trong nước cũng như trên thế giới. - Tiến hành nghiên cứu tình hình nhạy cảm của vi khuẩn tại bệnh viện. - Xem xét để đưa vào sử dụng các phác đồ dùng kháng sinh đơn độc cefradin, cefotaxim dạng tiêm thay thế cho kiểu phối hợp ampicilin + gentamicin như vẫn dùng hiện nay để tăng hiệu quả điều trị và độ an toàn cho bệnh nhân. - Tăng cường cơ sở vật chất, tài liệu tra cứu cũng như nâng cao trình độ chuyên môn của Tổ Thông tin thuốc tại bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp thông tin chính xác, kịp thời tạo thuận lợi cho bác sĩ khi chỉ định thuốc. 55
68. DANH SÁCH BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI DƯỚI 6 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NHI BỆNH VIÊN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH NĂM 2011 Stt Họ đệm Tên ới tính Gi Tháng tuổi 1 Nguyễn Đình A Nam 2 2 Nguyễn Lê Duy A Nam 1 3 Vũ Hoàng A Nam 5 4 Nguyễn Trọng A Nam 13 5 Lê Tuấn A Nam 16 6 Nguyễn Đình Quốc A Nam 28 7 Tạ Thị A Nữ 2 8 Tăng Thị A Nữ 4 9 Nguyễn Thị A Nữ 6 10 Trần Thị Hải A ữ N 5 11 Trần Quỳnh A ữ N 9 12 Đoàn Thị Vân A N ữ 8 13 Khuất Thị Lan A Nữ 10 14 Phạm Châm A Nữ 14 15 Phạm Phương A ữ N 22 16 Hoàng Phương A Nữ 21 17 Vương Văn B Nam 25 18 Nguyễn Văn B Nam 6 19 Nguyễn Tiến B Nam 4 20 Phùng Duy B Nam 7 21 Đặng Thanh B Nam 9 22 Đinh Huy B Nam 15 23 Lê Đức B Nam 11 24 Đặng Xuân B Nam 27 25 Văn Phú B Nam 29 26 Vũ Văn B Nam 30 27 Nguyễn Thị B ữ N 12 28 Nguyễn Thị Thu B Nữ 11 29 Mai Thị B ữ N 10 30 Nguyễn Đăng B Nữ 3 31 Trần Ngọc B ữ N 2 32 Nguyễn Thị Ngọc B N ữ 1
69. 33 Nguyễn Thị B ữ N 5 34 Dương Thị Ngọc B Nữ 7 35 Nguyễn Thành C Nam 11 36 Nguyễn Văn C Nam 12 37 Lê Thành C Nam 4 38 Nguyễn Đức C Nam 7 39 Nguyễn Viết C Nam 8 40 Phạm Ngọc C Nam 8 41 Nguyễn Ngọc C Nam 9 42 Nguyễn Đức C Nam 1 43 Bùi Văn C Nam 2 44 Ngô Xuân C Nam 36 45 Dương Quang C Nam 33 46 Nguyễn Duy C Nam 14 47 Nguyễn Đức C Nam 18 48 Nguyễn Việt C Nam 20 49 Nguyễn Đình C Nam 32 50 Nguyễn Thế C Nam 8 51 Nguyễn Danh C Nam 7 52 Nguyễn Hùng C Nam 9 53 Phùng Mạnh C Nam 34 54 Trần Huy C Nam 22 55 Hoàng Quang C Nam 24 56 Bùi Văn C Nam 25 57 Dương Vũ Thái C Nam 26 58 Nguyễn Thị Hải C Nữ 11 59 Trịnh Thị C ữ N 9 60 Nguyễn Thị C ữ N 8 61 Phùng Thị Kim C N ữ 5 62 Bùi Thị Kim C N ữ 6 63 Phí Thị C ữ N 4 64 Trương Việt Ch Nam 21 65 Phạm Văn Ch Nam 6 66 Ngô Văn Ch Nam 5 67 Nguyễn Công Ch Nam 8 68 Nguyễn Văn Ch Nam 9 69 Nguyễn Quý Ch Nam 10
70. 70 Nguyễn Năng Ch Nam 11 71 Phùng Viết Ch Nam 28 72 Nguyễn Minh Ch Nam 26 73 Vũ Văn Ch Nam 12 74 Nguyễn Hữu Ch Nam 11 75 Nguyễn Duy Ch Nam 31 76 Lã Thành Ch Nam 32 77 Nguyễn Văn Ch Nam 3 78 Nguyễn Đức Ch Nam 5 79 Đào Việt Ch Nam 34 80 Nguyễn Văn Ch Nam 22 81 Đỗ Như Ch Nam 23 82 Bùi Thị Ch Nam 24 83 Nguyễn Thị Quỳnh Ch Nam 17 84 Lương Văn Ch Nam 19 85 Phạm Thị Ch ữ N 3 86 Đào Thị Thu Ch N ữ 20 87 Lý Thị Ch ữ N 2 88 Trần Thị Lệ Ch ữ N 5 89 Đinh Thị Phương Ch Nữ 8 90 Nguyễn Ngọc Ch ữ N 15 91 Lã Thị Bảo Ch ữ N 16 92 Nguyễn Khắc Huyền Ch N ữ 14 93 Chu Thị Khánh Ch N ữ 17 94 Nguyễn Thị Linh Ch N ữ 14 95 Bùi Thị Kim Ch N ữ 13 96 Vương Sỹ Lệ Ch ữ N 18 97 Đỗ Quang D Nam 5 98 Nguyễn Trọng D Nam 7 99 Đỗ Như D Nam 9 100 Phạm Văn D Nam 5 101 Nguyễn Trọng D Nam 6 102 Vũ Khương D Nam 4 103 Vũ Thành D Nam 7 104 Nguyễn Thế D Nam 4 105 Bùi Văn D Nam 8 106 Đào Đức D Nam 35
71. 107 Nguyễn Thị D Nữ 19 108 Nguyễn Mỹ Ngọc D N ữ 1 109 Bùi Thị D Nữ 10 110 Khuất Thị Kim D N ữ 11 111 Nguyễn Quý D N ữ 8 112 Phan Thùy D Nữ 7 113 Nguyễn Thùy D N ữ 4 114 Nguyễn Thị Thanh D Nữ 3 115 Trần Đăng Thị D N ữ 5 116 Nguyễn Thị D Nữ 9 117 Phạm Thuỳ D Nữ 21 118 Nguyễn Thị Kim D N ữ 23 119 Nguyễn Mỹ D Nữ 22 120 Nguyễn Ngọc D ữ N 71 121 Nguyễn Thị Phương D Nữ 72 122 Ngô Văn Đ Nam 34 123 Nguyễn Duy Đ Nam 32 124 Phạm Văn Đ Nam 5 125 Dương Văn Đ Nam 6 126 Hoàng Văn Đ Nam 8 127 Lê Thành Đ Nam 7 128 Phạm Quang Đ Nam 9 129 Hoàng Vĩnh Đ Nam 10 130 Lê Xuân Đ Nam 11 131 Nguyễn Quốc Đ Nam 12 132 Phạm Thành Đ Nam 10 133 Nguyễn Minh Đ Nam 9 134 Nguyễn Nho Đ Nam 5 135 Nguyễn Thành Đ Nam 25 136 Phí Minh Đ Nam 26 137 Tạ Tiến Đ Nam 15 138 Nguyễn Thành Đ Nam 17 139 Đặng Văn Đ Nam 1 140 Trịnh Đình Đ Nam 8 141 Khương Duy Đ Nam 15 142 Nguyễn Thành Đ Nam 13 143 Khuất Văn Đ Nam 14
72. 144 Trần Quý Đ Nam 27 145 Phạm Sỹ Đ Nam 28 146 Ngô Sơn Đ Nam 25 147 Nguyễn Mạnh Đ Nam 22 148 Bùi Minh Đ Nam 23 149 Nguyễn Mạnh Đ Nam 72 150 Hoàng Trung Đ Nam 62 151 Nguyễn Xuân Đ Nam 64 152 Phạm Tiến Đ Nam 62 153 Nguyễn Trung Đ Nam 25 154 Ngô Đăng Đ Nam 26 155 Đặng Trung Đ Nam 28 156 Nguyễn Khắc Đ Nam 19 157 Trần Thị Như Đ Nữ 65 158 Phương Hải Đ Nữ 63 159 Nguyễn Thị Lan Đ Nữ 11 160 Phạm Hồ Đ Nữ 7 161 Nguyễn Tự Đ Nữ 6 162 Đỗ Anh Đ Nam 18 163 Nguyễn Hữu Đ Nam 27 164 Nguyễn Hữu G Nam 29 165 Đinh Ngọc G Nam 66 166 Phạm Mạnh G Nam 13 167 Bùi Văn G Nam 19 168 Nguyễn Trường G Nam 20 169 Phạm Minh G Nam 24 170 Nguyễn Hữu G Nam 65 171 Lê Văn G Nam 64 172 Nguyễn Thu G N ữ 9 173 Lê Thị Lâm G N ữ 4 174 Bùi Thị Linh G N ữ 9 175 Phan Thị G Nữ 22 176 Nguyễn Thị G Nữ 21 177 Bùi Thị G Nữ 15 178 Ngô Kiều G ữ N 14 179 Phí Thị Huyền G ữN 16 180 Phạm Thị Hương G Nữ 18
73. 181 Trần Ngọc G ữ N 19 182 Nguyễn Thị Hương G Nữ 14 183 Trần Hương G ữ N 19 184 Bùi Hương G ữ N 21 185 Nguyễn Thị Minh G Nữ 22 186 Quách Thị G Nữ 23 187 Vũ Hoàng H Nam 62 188 Nguyễn Văn H Nam 11 189 Trần Văn H Nam 12 190 Nguyễn Mạnh H Nam 6 191 Nguyễn Văn H Nam 7 192 Nguyễn Đức H Nam 9 193 Nguyễn Thu H N ữ 11 194 Lưu Thị Thái H N ữ 12 195 Nguyễn Thị Ngọc H N ữ 9 196 Nguyễn Thị Thu H Nữ 6 197 Trịnh út H N ữ 7 198 Đinh Thị Lệ H Nữ 5 199 Lê Thu H Nữ 8 200 Lưu Thị H Nữ 4 201 Cấn Thị Ngọc H ữ N 3 202 Nguyễn Thị Thanh H Nữ 2 203 Phan Thị Thu H Nữ 9 204 Nguyễn Thu H N ữ 7 205 Nguyễn Thị Hồng H Nữ 5 206 Phạm Thái H Nữ 4 207 Thân Thị Hải H ữ N 3 208 Khuất Thị Thu H N ữ 8 209 Cấn Thị H Nữ 6 210 Vũ Thị Thu H Nữ 5 211 Lê Thị Thu H Nữ 9 212 Nguyễn Thị Thu H Nữ 10 213 Trần Thu H N ữ 11 214 Nguyễn Thị H Nữ 24 215 Phạm Thị Hồng H Nữ 22 216 Nguyễn Thị Thanh H Nữ 21 217 Đỗ Hồng H Nữ 18
74. 218 Lê Thanh H Nữ 19 219 Lại Huy H N ữ 14 220 Nguyễn Đăng H ữ N 15 221 Phạm Thanh H Nữ 16 222 Nguyễn Văn H ữ N 13 223 Lê Thị H Nữ 18 224 Đoàn Thị Tố H Nữ 19 225 Đỗ Minh H Nữ 37 226 Nguyễn Thị Thu H Nữ 39 227 Ngô Minh H Nữ 40 228 Lê Thị H Nữ 41 229 Bùi Hồng H ữ N 42 230 Nguyễn Thị H Nữ 49 231 Nguyễn Thị H Nữ 51 232 Nguyễn Hồng H ữ N 58 233 Nguyễn Thị H Nữ 60 234 Hà Thị H Nữ 56 235 Nguyễn Đình K Nam 10 236 Phí Trung K Nam 6 237 Trần Văn K Nam 5 238 Chu Trung K Nam 8 239 Phạm Chung K Nam 32 240 Nguyễn Trung K Nam 31 241 Nguyễn Thế K Nam 21 242 Nguyễn Lê K Nam 22 243 Nguyễn Mỹ K Nam 34 244 Nguyễn Quốc K Nam 18 245 Nguyễn Thị K Nữ 11 246 Hoàng Thị Hồng K Nữ 9 247 Lê Thúy K Nữ 44 248 Hoàng Thị K Nữ 47 249 Trịnh Hoàng Kh Nam 33 250 Nguyễn Huy Kh Nam 3 251 Phạm Mai Kh Nam 4 252 Nguyễn Duy Kh Nam 7 253 Nguyễn Quang Kh Nam 9 254 Dương Thành Kh Nam 10
75. 255 Nguyễn Duy Kh Nam 21 256 Nguyễn Du Kh Nam 57 257 Nguyễn Đức Kh Nam 22 258 Ngô Đình Kh Nam 15 259 Trịnh Văn Kh Nam 17 260 Hà Văn Kh Nam 14 261 Phạm Minh Kh Nam 13 262 Nguyễn Văn Kh Nam 16 263 Hoàng Mạnh Kh Nam 21 264 Trần Mạnh Kh Nam 22 265 Lưu Văn Kh Nam 32 266 Khang Đức Kh Nam 31 267 Triệu Tòn L N ữ 3 268 Nguyễn Thu L N ữ 4 269 Kiều Thanh L N ữ 2 270 Lê Mai L Nữ 7 271 Phùng Thị L Nữ 5 272 Nguyễn Thị L Nữ 8 273 Nguyễn Thị Hương L Nữ 3 274 Nguyễn Lưu L ữ N 2 275 Bùi Diễm L ữ N 31 276 Nguyễn Hùng M Nam 34 277 Ngô Tiến M Nam 5 278 Đào Văn M Nam 7 279 Lương Văn M Nam 8 280 Phạm Văn M Nam 6 281 Trịnh Đức M Nam 9 282 Nguyễn Ngọc M Nam 10 283 Nguyễn Xuân M Nam 54 284 Dương Hoài M Nam 53 285 Lê Hoài M Nam 15 286 Nguyễn Văn M Nam 16 287 Hoàng Đại M Nam 14 288 Nguyễn Duy M Nam 18 289 Phạm Thị Sao M N ữ 32 290 Nguyễn Thanh M N ữ 35 291 Đỗ Thị M Nữ 27
76. 292 Chế Thị Hoàng M N ữ 28 293 Nguyễn Tuyết M ữ N 25 294 Trần Thị Phương M Nữ 31 295 Nguyễn Đức N Nam 55 296 Nguyễn Hoài N Nam 19 297 Phạm Đức N Nam 51 298 Nguyễn Văn N Nam 11 299 Nguyễn Văn N Nam 10 300 Nguyễn Thế N Nam 21 301 Nguyễn Xuân Hải N Nam 58 302 Trần Văn N Nam 60 303 Đào Thành N Nam 55 304 Nguyễn Thị Thúy Ng N ữ 28 305 Bùi Thị Thuý Ng Nữ 30 306 Nguyễn Thị Thuý Ng N ữ 33 307 Bùi Thị Quỳnh Ng ữ N 32 308 Tống Thị Phương Ng Nữ 34 309 Nguyễn Thị Thúy Ng N ữ 33 310 Cấn Thị Ng ữ N 31 311 Phùng Thị Nh ữ N 33 312 Bùi Phương Nh Nữ 35 313 Trương Hồng Nh ữ N 31 314 Lê Thị Nh ữ N 27 315 Nguyễn Thị Kim O N ữ 28 316 Nguyễn Thị O Nữ 26 317 Nguyễn Thị Ngọc O N ữ 27 318 Ngô Thị Kiều O ữ N 25 319 Đặng Thị O Nữ 32 320 Lương Thị Kim O N ữ 36 321 Vũ Anh P Nam 11 322 Phùng Tuấn P Nam 7 323 Nguyễn Thanh P Nam 6 324 Nguyễn Nam P Nam 8 325 Vũ Hải P Nam 50 326 Nguyễn Công P Nam 52 327 Đặng Việt P Nam 15 328 Nguyễn Khắc P Nam 16
77. 329 Nguyễn Tiến P Nam 19 330 Nguyễn Văn P Nam 33 331 Nguyễn Gia P Nam 34 332 Phan Văn P Nam 31 333 Nguyễn Mạnh P Nam 58 334 Đặng Thị Thu P N ữ 34 335 Nguyễn Thị Ngọc P N ữ 42 336 Chu Thị P ữ N 43 337 Lê Thùy P Nữ 45 338 Trịnh Kiều Xuân P N ữ 46 339 Phạm Minh Q Nam 56 340 Lê Hữu Q Nam 23 341 Nguyễn Tiến Q Nam 24 342 Nguyễn Văn Q Nam 7 343 Đinh Văn Q Nam 6 344 Nguyễn Duy Q Nam 22 345 Phan Công Q Nam 46 346 Lưu Viết Q Nam 42 347 Nguyễn Quốc Q Nam 24 348 Trần Sỹ Q Nam 55 349 Nguyễn Mạnh Anh Q Nam 22 350 Vũ Anh Q Nam 44 351 Trần Thu Q N ữ 52 352 Hồ Đình Q ữ N 56 353 Nguyễn Lệ Q Nữ 54 354 Tạ Thị Q Nữ 62 355 Nguyễn ánh Q N ữ 64 356 Nguyễn Trọng Hải S Nam 31 357 La Văn S Nam 13 358 Nguyễn Thanh S Nam 17 359 Nguyễn Ngọc S Nam 32 360 Nguyễn Sỹ S Nam 42 361 Lê Văn S Nam 2 362 Nguyễn Hữu Thái S Nam 1 363 Bùi Ngọc S Nam 31 364 Ngô Hữu S Nam 33 365 Lê Văn S Nam 34
78. 366 Trần Trung T Nam 18 367 Nguyễn Công T Nam 15 368 Nguyễn Chí T Nam 16 369 Nguyễn Thế T Nam 5 370 Lê Trọng T Nam 7 371 Nguyễn Xuân T Nam 18 372 Nguyễn Ngọc T Nam 37 373 Phạm Hoàng T Nam 39 374 Đỗ Đắc T Nam 41 375 Bạch Công T Nam 44 376 Hạ Đức T Nam 45 377 Lê Văn T Nam 46 378 Nguyễn Thị Thanh T Nữ 25 379 Nguyễn Thanh T N ữ 27 380 Mai Thị T Nữ 28 381 Đỗ Thanh T N ữ 31 382 Bạch Thu T N ữ 36 383 Lê Thị T Nữ 34 384 Nguyễn Thị T Nữ 31 385 Vũ Minh T Nữ 27 386 Nguyễn Thị Thanh T Nữ 24 387 Chu Thị U Nữ 18 388 Vũ Thu U Nữ 14 389 Lê Thị Tú U Nữ 17 390 Đinh Văn V Nam 48 391 Nguyễn Tuấn V Nam 16 392 Hoàng Anh V Nam 16 393 Mai Văn V Nam 14 394 Nguyễn Minh V Nam 18 395 Nguyễn Viết V Nam 42 396 Nguyễn Đình V Nam 38 397 Lê Thị Hồng V ữ N 16 398 Phí Thị Thúy V Nữ 20 399 Vũ Tường V ữ N 21 400 Trịnh Thu V N ữ 15 401 Nguyễn Thị Hồng V Nữ 17 402 Bùi Thị V Nữ 16
79. 403 Lê Thị Thanh V Nữ 15 404 Lưu Đức X Nam 40 405 Nguyễn Thị X Nữ 14 406 Dương Thị Thanh X Nữ 19 407 Bùi Thị Hương X Nữ 18 408 Nguyễn Trường X Nữ 16 409 Nguyễn Thị Y Nữ 17 410 Nguyễn Bá Y N ữ 21 411 Nguyễn Thị Thu Y Nữ 22 412 Hoàng Hải Y ữ N 21 Tổng cộng: 412 bệnh nhân