›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

pdf 62 trang thiennha21 18/04/2022 3373
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_suy_ho_hap_o_tre_so.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THANH HOA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2012.Y NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN HÀ NỘI - 2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Ngay sau khi được giao đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy mình rất may mắn vì em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm về lĩnh vực mà em đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, ngoài nỗ lực học hỏi của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình em. Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành nhất đến người thầy kính mến - PGS.TS. Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận. Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến BS. Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khuyên quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sinh viên Nguyễn Thị Thanh Hoa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT Base Excess BE Kiềm dư BMT Bệnh màng trong Continuous Positive Airway Pressure CPAP Thông khí áp lực dương liên tục CS Cộng sự Partial pressure of Carbonic, aterial PaCO 2 Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch Partial pressure of Oxygen, aterial PaO 2 Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch SHH Suy hô hấp World Health Organization WHO Tổ chức Y tế Thế giới @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp 25 Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai 25 Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo giới tính của trẻ 26 Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo đặc điểm nước ối 27 Bảng 3.5. Phân bố điểm Apgar theo nguyên nhân suy hô hấp 28 Bảng 3.6. Mức độ suy hô hấp theo nguyên nhân 29 Bảng 3.7. Mức độ suy hô hấp suy hô hấp theo tuổi thai 29 Bảng 3.8. Mức độ suy hô hấp theo cân nặng 30 Bảng 3.9. Dấu hiệu lâm sàng theo cân nặng 30 Bảng 3.10. Dấu hiệu lâm sàng theo nguyên nhân suy hô hấp 31 Bảng 3.11. Dấu hiệu lâm sàng của trẻ khi nhập viện theo mức độ suy hô hấp 32 Bảng 3.12. Đặc điểm khí máu tho nguyên nhân suy hô hấp 33 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cân nặng khi sinh 26 Biểu đồ 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cách sinh 27 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng 3 1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng 3 1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non. 5 1.3.1. Khái niệm 5 1.3.2. Dịch tễ học 5 1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non 6 1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non 9 1.3.5. Điều trị suy hô hấp 13 1.3.6. Phòng bệnh 16 1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới 17 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 19 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 20 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 21 2.3.4. Các biến số nghiên cứu 21 2.4. Sai số và cách khống chế sai số. 23 2.5. Xử lý và phân tích số liệu. 24 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. 24 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp 25 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non 28 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 344 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. 4.1. Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp 34 4.1.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp 34 4.1.2. Đặc điểm về tuổi thai 34 4.1.3. Đặc điểm về cân nặng 35 4.1.4. Đặc điểm về giới 35 4.1.5. Cách sinh, tình trạng ối sau sinh 36 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36 4.2.1. Tình trạng ngạt sau sinh 36 4.2.2. Mức độ suy hô hấp 37 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng. 37 4.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 38 KẾT LUẬN 411 KIẾN NGHỊ 422 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp(SHH) là một tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. SHH là một trong những cấp cứu thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng. Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[31]. Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao, trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% [26]. Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện ở các mức độ khác nhau, và thường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ sau đẻ, có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời [26]. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non, tỉ lệ tử vong ở những ngày đầu sau sinh chủ yếu là do SHH. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH chiếm 12,5% [13]. SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, theo các nghiên cứu gần đây, các nguyên nhân gây SHH thường gặp nhất là bệnh màng trong (BMT), tiếp theo đó là chậm tiêu dịch phổi, hội chứng hít phân su, các bệnh lý tim bẩm sinh và các nguyên nhân thần kinh, [10]. Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong do SHH rất cao, hoặc để lại những di chứng nặng nề cho trẻ như loạn sản phổi, xuất huyết não - màng não. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, có rất nhiều phương pháp đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làm giảm được tỉ lệ tử vong cũng như các yếu tố nguy cơ trong việc điều trị SHH, như phương pháp thở máy với áp lực dương (CPAP), liệu pháp Surfactant, Cùng với đó, đời sống xã hội ngày một cải thiện, đa số các bà mẹ trong quá @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  10. trình mang thai cũng được tập huấn, tầm soát sớm các yếu tố nguy cơ, qua đó làm giảm tỉ lệ đẻ non, giảm tỉ lệ mắc SHH sơ sinh. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm có hàng ngàn trẻ sơ sinh nhập viện, trong đó tỉ lệ trẻ sinh non tháng có hội chứng SHH chiếm tỉ lệ rất cao. Điều này không chỉ gặp riêng tại Bắc Ninh mà còn là tình trạng bệnh lý chung ở trẻ sơ sinh non tháng ở nhiều địa phương khác của Việt Nam. Để giảm tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong ở trẻ có SHH cần xác định và xử trí kịp thời được các triệu chứng điển hình và các yếu tố nguy cơ một cách nhanh chóng. Để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do SHH ở trẻ đẻ non tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” với hai mục tiêu: 1. Xác định nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  11. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất là 500 gram (WHO) [2,3]. Phân loại trẻ sơ sinh non tháng theo tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối hoặc đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (phụ lục 3) tính theo tuần, chia làm 3 nhóm [25]: • Dưới 30 tuần. • 30 đến 32 tuần. • ≥ 32 tuần. 1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng 1.2.1. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển. Giai đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi)[12]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  12. Thời kỳ phôi thai Thời kỳ thai nhi Phế nang Túi Hình ống tuyến Tuyến Phôi Tuần Hình 1: Phôi thai học của hệ hô hấp [trích dẫn từ 22] Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng, đảm bảo cho cử động hô hấp. Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảm sức căng bề mặt phế nang [43]. 1.2.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh. Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây). Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5]. Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm [1,34]. Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  13. khó khăn. Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg). Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [5,34]. 1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non. 1.3.1. Khái niệm SHH là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. Trong đó, BMT là nguyên nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [20]. Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức Hochheim, mãi đến năm 1947, Gruenwand - một nhà bệnh lý học người Mỹ, thông qua các nghiên cứu ở bệnh nhân tử vong do BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của BMT và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng SHH [39]. Đến năm 1959, Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế nang [24]. Giải phẫu tử thi ở trẻ tử vong do BMT (BMT) cho thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng trong[21,33,39]. Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là BMT song song với tên gọi SHH ở trẻ đẻ non để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh. 1.3.2. Dịch tễ học Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước. Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[30]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  14. Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT[3]. Tại Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [37]. Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối [30]. Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [13]. Theo Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. 1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non [10,20,26,31] 1.3.3.1. Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp Bệnh màng trong Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân tại phổi và là một trong những nguyên nhân hàng đầu. BMT chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỉ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần và 5% ở trẻ trên 32 tuần [trích dẫn từ 8]. Còn ở các nước Châu Á như Ấn Độ, tỉ lệ BMT chiếm 6,8 -14,1% trẻ sơ sinh non tháng, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [35,37,44]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. BMT xảy ra do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra. Hiện nay, sinh bệnh học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và thai ngạt trong tử cung. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  15. Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31] BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh. Hội chứng chậm tiêu dịch phổi Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (hội chứng SHH nhất thời/hội chứng phổi ướt hay TTNB = Transient tachypnea of the newborn/Transitory tachypnea of newborn) hay gặp ở những trẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như vỡ tử cung, tai nạn, ), trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β. Bệnh chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ tháng, chiếm 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai [45]. Bệnh có thể tự khỏi và không đế lại di chứng. Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [35,39]. Tương tự trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%) [45]. Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và trao đổi khí -> SHH. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  16. Lâm sàng: Trẻ thở nhanh >80 lần/phút, thở rên, co kéo cơ hô hấp, kéo dài từ một đến vài giờ. Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ. X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy. Phổi kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch. Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi. Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome) Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống. Khoảng 5-10% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hội chứng hít phân su (MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi. Trong nghiên cứu của Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hít phân su chiếm 17,9% [45]. Do trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước ối. Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũi miệng, da, móng tay dính đầy nước ối lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch dạ dày do trẻ nuốt vào [35]. Nghe phổi có nhiều ran ứ đọng, đôi khi không thấy có thông khí. Trẻ dễ bị toan máu, nhịp tim nhanh, nhỏ Nhiễm khuẩn phổi Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ. Thường do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân. Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH. Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao (17,0%) [35]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn ở bộ phận sinh dục của người mẹ. 1.3.3.2. Các nguyên nhân khác [35] - Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thông thực quản- khí quản, hội chứng Piere- Robin, @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  17. - Bệnh đường hô hấp dưới bẩm sinh (bất sản phổi, thiểu sản phổi, phổi chưa trưởng thành ) hay mắc phải (hội chứng hít phân su, hội chứng chậm tiêu dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi, tràn khí- tràn dịch màng phổi, ) - Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, hẹp động mạch chủ, - Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- màng não, mẹ bị gây mê, dùng thuốc an thần, - Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan máu, - Các nguyên nhân khác: thoát vị cơ hoành, nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát, 1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non[1,5,11,25] 1.3.4.1. Lâm sàng: * Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính: - Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30 lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối sức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe. Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH. Đặc biệt khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu. Điều này kích thích trung tâm hô hấp làm tăng nhịp thở. Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở. Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở [14]. Thở rên là dấu hiệu hay gặp ở trẻ đẻ non SHH, đặc biệt trẻ bị BMT [11,16]. Bình thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  18. để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn. Vì vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra tiếng thở rên. Ở trẻ bị BMT, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở rên rất thường gặp [2],[4],[23]. Trong nghiên cứu ở Hải Phòng, thở rên gặp ở 87,9% các trường hợp [14]. Tỉ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn [21]. - Rút lõm lồng ngực mạnh. Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH, theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4% bệnh nhân [14]. Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng. - Tím tái: tím quanh môi, đầu chi hay toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm dưới 60mmHg. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng: tím là triệu chứng lâm sàng thường gặp ở các bệnh nhân bị BMT chiếm 60,3% các trường hợp [14]. Triệu chứng tím có thể đến muộn, do đó không nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho trẻ thở oxy. Nên có chỉ định cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO2 giảm dưới 50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng thiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại di chứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong [11]. * Biểu hiện ở các cơ quan khác: - Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, có thể nhanh trên 160 chu kỳ/phút hoặc chậm dưới 100 chu kỳ/phút. Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO2 giảm dưới 30mmHg. - Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê, - Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu. * Triệu chứng của các nguyên nhân gây SHH: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  19. - Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ hoành. - Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi. - Gõ đục trong tràn dịch màng phổi. - Tiếng thổi ở tim, 1.3.4.2. Cận lâm sàng - Khí máu động mạch[5,11,26]: đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị. Biểu hiện khí máu khi có SHH có sự rối loạn nghiêm trọng các chất khí trong máu: • PaCO2 tăng trên 70 mmHg. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ nàydao động khoảng 80-82% [15,16,18]. Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm. Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên, trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần. PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử rất dễ gây tử vong. Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải - thiện trao đổi khí ở phổi. Các chỉ số pH, HCO3 , BE có thể được điều chỉnh nhanh hơn bằng bù các chất kiềm. • PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg [14,31].Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO2 giảm dưới 80%chiếm 63,8% trẻ bệnh [14]. Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm khí máu. Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không cải thiện được nhiều. Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở những trẻ bị SHH. Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, và xẹp phổi và viêm còn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi khí càng giảm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  20. • pH giảm dưới 7,3. Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này dao động khoảng 70-73% [14-16]. Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù. - X quang tim phổi Là xét nghiệm giúp chẩn đoán SHH cấp do tim hay phổi hoặc cả hai. Đặc biệt là đối với BMT - một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH ở trẻ sơ sinh non tháng, X-quang tim phổi không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn giúp phân loại mức độ nặng. Ở BMT, X-quang tim phổi cho hình ảnh tổn thương điển hình là những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường, trong hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim; tổn thương được chia làm 4 độ [6,42]. • Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt: do khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quán gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường. • Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi. • Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ. • Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí không vào được phế nang, trên phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng xóa”, không còn phân định được ranh giới của tim. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  21. Độ I Độ II Độ III Độ IV Hình 1.3. Phân độ BMT theo X quang [trích dẫn từ 6]. - Điện giải đồ: SHH sơ sinh thường kèm theo giảm canxi máu, giảm đường máu, giảm - kali máu, giảm HCO3 - Các xét nghiệm khác: siêu âm doppler tim mạch giúp phát hiện sớm các dị tật bẩm sinh ở tim mạch, chọc dò tủy sống, chụp cộng hưởng từ sọ não giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não – màng não. 1.3.4.3. Đánh giá mức độ suy hô hấp Đánh giá mức độ SHH có thể dựa vào các chỉ số: Apgar, Sigtuna, Silverman (phụ lục 1,2,3) 1.3.5. Điều trị suy hô hấp [9,11,22,28] 1.3.5.1. Nguyên tắc điều trị - Cấp cứu SHH: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  22. - Chống toan máu - Cung cấp năng lượng - Điều trị nguyên nhân 1.3.5.2.Cấp cứu suy hô hấp - Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về một bên để đờm dãi dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng. Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm. - Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo thông đường thở. - Thở oxy: + Chỉ định khi trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan. + Các phương pháp thở oxy: Sonde mũi: Được sử dụng khi chỉ cần thở oxy với nồng độ 40% Mặt nạ: Được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân. Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/phút. Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ trên, CO2 được đưa ra ngoài qua lỗ phía dưới. Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương. 1.3.5.3. Điều trị toan máu Đảm bảo thông khí tốt là phương pháp giúp giải quyết một phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ. Dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰ Nếu không có xét nghiệm gì, cho 1-2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  23. Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảm dưới 7,2. Cho theo công thức: Số mEq cần bù = BE x P x 0,3 Trong đó, P là cân nặng trẻ(kg) BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu) Nếu toan khí cao, PaCO2> 70mmHg không nên cho Bicacbonat vì sẽ giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn; nên dùng dung dịch THAM 36,6 g‰ (0,3 mEq/ml), số lượng dịch được tính như dung dịch Bicacbonat. Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch glucose 20% để phòng biến chứng hạ đường máu. Toan máu là hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt. 1.3.5.4. Cung cấp năng lượng - Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ. - Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tùy theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ. - Có thể cung cấp qua nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần. Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường. Lượng dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim. Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ. *Các điều trị khác: Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng não, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử, Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin hay Acetaminophen. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  24. 1.3.5.5. Điều trị nguyên nhân SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể tại phổi(BMT, hội chứng hít nước ối, viêm phổi, ) hoặc ngoài phổi (các bệnh tim bẩm sinh, còn ống động mạch, ). Tùy theo mỗi nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác nhau. Ví dụ: Đối với BMT: Surfactant là chìa khóa vàng của bệnh. Liệu pháp thay thế surfactant được sử dụng để điều trị BMT, hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử vong do hội chứng SHH xuống khoảng một nửa [29]. Nó thường được dùng ngay sau khi sinh [27]. Tuy nhiên, loại surfactant lý tưởng có lợi nhất cho những bệnh nhân này vẫn chưa được xác định chắc chắn [32,36,38]. 1.3.5.6. Điều trị dự phòng Bao gồm việc cho surfactant ngay sau khi sinh, ngay khi đứa trẻ sơ sinh đã ổn định. Lợi ích lý thuyết của cách tiếp cận này là việc thay thế chất hoạt động bề mặt trước khi hình thành SHH sẽ tránh hoặc làm giảm nhẹ tổn thương phổi. 1.3.6. Phòng bệnh. - Bà mẹ: Giảm tỉ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai, đánh giá mức độ trưởng thành của thai. - Tránh ngạt bào thai: nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó, theo dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai; phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ. Không dùng thuốc an thần khi chuyển dạ. - Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ mang thai 24-34 tuần có nguy cơ dọa đẻ non, dùng 2 liều Betamethasone 12mg (tiêm bắp) cách nhau 24 tiếng hoặc 4 liều Betamethasone 6mg (tiêm bắp) mỗi 12 giờ. Corticoid cũng có thể được dùng cho sản phụ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc. Một đợt điều @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  25. trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị 2 tuần trước đó, tuổi thai 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (nguy cơ tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI 1,8-7,7) [44]. Nghiên cứu của Alok Kumar và CS năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9%. Về phương diện tuổi thai, 100% các trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là 57,14%, và ở nhóm 36 tuần tuổi chỉ chiếm 3,70%. Tỉ lệ tử vong do SHH là 43,61% [35]. Nghiên cứu của Saeed Zaman và CS năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah - Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH. Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24%. Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng[45]. Nghiên cứu của Ghafoor và CS năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% [trích dẫn từ 45]. Năm 2015, Maryam Saboute và CS công bố nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm 2011 trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai <34 tuần nhập viện ở Khoa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  26. hồi sức tích cực. Tất cả đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: cực kỳ non tháng (<28 tuần), rất non tháng (28 đến <32 tuần) và non tháng vừa phải (32 đến 34 tuần). Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc SHH chiếm 65,6% số trẻ; tuy nhiên tỉ lệ mắc SHH không khác nhau giữa ba nhóm. Tuổi thai và tỉ lệ tử vong tỉ lệ nghịch với nhau (p = 0,05). Thời gian dùng Betamethasone trước khi sinh ở nhóm trẻ sống dài hơn ở nhóm tử vong (p<0,05) [40]. 1.4.2. Tại Việt Nam Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và CS tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [18]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. Năm 2005, tác giả Đinh Phương Hòa công bố nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT chiếm 5,8% [11]. Năm 2015, nghiên cứu của Trần Văn Sơn và CS tại Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau trên đối tượng 308 trẻ sơ sinh non tháng nhập viện khoa Sơ sinh cho thấy tỉ lệ trẻ mắc BMT là 44,81%, tuổi thai càng non tháng có tỉ lệ BMT càng cao, mỗi phân nhóm tuổi thai tăng lên một bậc có thể tăng nguy cơ bệnh lên 2,5 lần; trẻ càng nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT càng cao, trẻ rất nhẹ cân có tỉ lệ mắc BMT lên tới 87,18%. Mẹ vỡ ối sớm có tỉ lệ bệnh là 61,36%, mẹ dùng corticoid trước sinh có thể làm giảm nguy cơ BMT 2,32 lần so với nhóm không dùng corticoid [19]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  27. CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đoán xác định suy hô hấp tại Đơn nguyên sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: từ 01/06/2017 đến tháng 31/12/2017. Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Gồm các bệnh nhân vào viện với các tiêu chuẩn sau: - Tuổi thai từ 24-37 tuần tuổi thai theo thang điểm New Ballard (phụ lục 4). - Được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh theo Surg Mathaivà CS(2007): chẩn đoán Suy hô hấp khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau [41]. + Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30 lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối sức sau một thời gian khó thở nhanh. + Rút lõm lồng ngực nặng hoặc có sự hỗ trợ của các cơ hô hấp phụ + Nghe phổi có thể có tiếng thở rên SHH có thể có hoặc không liên quan đến tình trạng tím tái hoặc giảm độ bão hòa oxy máu động mạch. Cận lâm sàng: biểu hiện của SHH: pH dưới 7,3; PaO2 giảm dưới 50mmHg, PaCO2 tăng trên 70mmHg - Gia đình trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Những trẻ có dị tật bẩm sinh nặng, những gia đình từ chối hoặc không hợp tác trong quá trình thu thập số liệu làm điều tra. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  28. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu - Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng cho một tỉ lệ [7]: Trong đó: n: số bệnh nhân cần có tham gia nghiên cứu p: chọn p = 0,197 (theo nghiên cứu của Saeed Zaman, tỉ lệ SHH ở trẻ đẻ non là 19,7%) [45] d: khoảng sai lệch cho phép, chọn d = 0,05 Z1 - /2: Giá trị tới hạn phân bố chuẩn, với = 0,05 ta có Z1 - /2 = 1,96. Theo công thức tính cỡ mẫu là 243 trẻ, tuy nhiên do thời gian nghiên cứu ngắn nên chúng tôi chọn được có 200 bệnh nhi (đây là hạn chế của đề tài này). - Chọn mẫu thuận tiện: toàn bộ trẻ sơ sinh đẻ non đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ đều được đưa vào nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  29. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Tất cả các trẻ sơ sinh non tháng có biểu hiện SHH Bệnh nhân Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn không đủ tiêu chuẩn đoán xác đị nh SHH Xác định nguyên nhân gây SHH Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nguyên nhân gây SHH 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhi sơ sinh non tháng vào điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin từ bà mẹ bằng cách phỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng phiếu nghiên cứu đã được thiết kế sẵn, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SHH được đưa vào nghiên cứu. 2.3.4. Các biến số nghiên cứu - Đặc điểm chung: (1) Giới: nam/nữ. (2) Cách đẻ: mổ đẻ, đẻ thường hay can thiệp @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  30. (3) Tuổi thai: đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (Phụ lục 2) tính theo tuần, chia làm 3 nhóm : Dưới 30 tuần. 30 – 32 tuần. > 32 tuần. (4) Cân nặng lúc sinh (tính bằng gram), chia làm 3 nhóm. 7 : Bình thường (2) Mức độ SHH khi vào viện: theo chỉ số Silverman Chia thành 3 nhóm theo tổng số điểm: <3: Không SHH; 3- 5: SHH nhẹ; ≥ 5: SHH nặng (3) Khám lâm sàng: Tần số thở, co kéo các cơ hô hấp, phát hiện cơn ngừng thở, thở rên, tím tái, nghe phổi để đảm bảo thông khí hai bên đều trước khi bơm surfactant. Khám tim mạch: tần số tim, phát hiện tiếng thổi ở tim. Khám các bộ phận khác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  31. (4) Theo dõi SpO2: độ bão hòa oxy qua mao mạch, được đo bằng monitoring. + Bình thường: SpO2≥ 90%. + Giảm: SpO2<90% [16]. (5) Tần số thở (lần/phút): Thở nhanh theo tiêu chuẩn của WHO trẻ nhỏ hơn 2 tháng: ≥ 60 lần/ phút [11,31]. Chia làm 2 nhóm: + 40 - < 60 lần/phút + ≥ 60 lần/ phút hoặc < 40 lần/phút. (6) Tần số tim (lần/phút): được đo trên monitor; nhịp tim nhanh ≥ 160 lần/phút [26]. Chia làm 2 nhóm: + 100- < 160 lần/phút. + ≥ 160 lần/phút. - Biến số cận lâm sàng: + Khí máu động mạch: Vị trí lấy máu ở động mạch quay hoặc cathete động mạch rốn. Được làm bằng máy đo khí máu NOVA Biomedical tại đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản nhi Bắc Ninh. Khí máu được làm ngay giờ đầu vào viện. Khí máu bao gồm các thông số sau: pH máu, PaO2, PaCO2, HCO3, BE. Giá trị bình thường của khí máu [26]. Bảng 2.1. Chỉ số bình thƣờng pH 7.35- 7.45 PaCO2 35-45 mmHg PaO2 80-100 mmHg HCO3- 22-26 mEq/l BE -2 đến 2 2.4. Sai số và cách khống chế sai số.  Sai số Việc thu thập thông tin chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn và tương đối dài nên có thể gặp sai số do không đồng nhất giữa các điều tra viên cũng như thái độ hợp tác của đối tượng khi tham gia nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  32.  Cách khắc phục - Hướng dẫn cẩn thận và đầy đủ về cách điền phiếu khảo sát cho điều tra viên, nói cho đối tượng hiểu về mục đích sử dụng thông tin. - Các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu kiểm tra ngay sau khi hoàn thành phỏng vấn và thu nhận phiếu, với những phiếu thông tin thu thập chưa đầy đủ hoặc không hợp lý phải được yêu cầu nhóm nghiên cứu bổ sung ngay. 2.5. Xử lý và phân tích số liệu. - Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1, theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bộ câu hỏi phỏng vấn. - Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 22.0 bao gồm + Thống kê mô tả: số lượng; tỉ lệ phần trăm; mode; mean; độ lệch chuẩn . + Thống kê suy luận đều được thực hiện với mức ý nghĩa thống kê p <0,05. Test kiểm định Fisher’s Exact Test. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. - Nghiên cứu này được sự thông qua Hội đồng khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. - Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu. - Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. - Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  33. CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp Bảng 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ % BMT 130 65,0 Viêm phổi 63 31,5 Bệnh lý tim mạch (TBS) 7 3,5 Tổng số 200 100 Nhận xét: Trong số các nguyên nhân gây SHH, nguyên nhân gặp nhiều nhất là BMT (65,0%), tiếp theo là viêm phổi (31,5%), nguyên nhân tim mạch chỉ chiếm 3,5% và không ghi nhận trường hợp nào do hệ thần kinh trung ương Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai Tuổi thai BMT Viêm phổi Bệnh tim Tổng p mạch n % n % n % n % Nguyên nhân 32 tuần 26 32,10 53 65,43 2 2,47 81 40,5 0,616 Tổng 130 65,0 63 31,5 7 3,5 200 100 Nhận xét: Qua bảng 3.2, trẻ càng non tháng thì tỉ lệ SHH do BMT càng cao (p<0,05), tỉ lệ viêm phổi càng cao khi tuổi thai càng lớn (p<0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  34. NGUYÊN NHÂN 2 > 1500g 59 49 5 1000 - 1500g 6 58 0 0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  35. CÁCH SINH Bệnh màng trong Viêm phổi Bệnh lý tim mạch 66.67 33.33 0 KHÁC 56.67 38.33 5 Đ Ẻ M Ổ 68.61 28.47 2.92 Đ Ẻ T H Ư Ờ N G Biểu đồ 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cách sinh Nhận xét: Tỉ lệ nguyên nhân do bệnh màng trong cao hơn do viêm phổi, tỉ lệ do bệnh tim mạch chiếm nhỏ nhất ở tất cả các cách sinh. (p >0,05) Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo đặc điểm nƣớc ối Nƣớc ối BMT Viêm phổi Bệnh tim Tổng p mạch n % n % n % n % Nguyên nhân Trong 120 67,04 52 29,05 7 3,91 179 89,5 0,066 Bẩn 10 47,62 11 52,38 0 0 21 10,5 0,303 Tổng 130 65,0 63 31,5 7 3,5 200 100 Nhận xét:Không có nguyên nhân gây SHH nào có liên quan đến tình trạng ối bẩn khi sinh (p>0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  36. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non Bảng 3.5. Phân bố điểm Apgar theo nguyên nhân suy hô hấp Apgar 0 – 3 4 – 6 7 – 10 ± SD p p Nguyên nhân 1 phút 5 phút 1 phút 5 phút 1 phút 5 phút 1 phút 5 phút (1 phút) (5 phút) Bệnh màng trong 5 3,85 0 0 80 61,54 5 3,85 45 34,61 125 96,15 5,95±1,53 6,73±1,58 0,003 0,165 (n = 130) Viêm phổi 0 0 0 0 23 36,51 0 0 40 63,49 63 100 4,86±0,69 7,29±0,49 0,05). 28 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  37. Bảng 3.6. Mức độ suy hô hấp theo nguyên nhân Mức độ SHH SHH nhẹ SHH nặng Tổng p n % n % n % Nguyên nhân BMT 18 13,85 112 86,15 130 65,0 0,05) Bảng 3.7. Mức độ suy hô hấp suy hô hấp theo tuổi thai SHH nhẹ SHH nặng Tổng p Tuổi thai n % n % n % 32 tuần 31 38,27 50 61,73 81 40,5 Tổng 44 22,0 156 88,0 200 100 Nhận xét: Trẻ càng già tháng, mức độ suy hô hấp càng nhẹ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  38. Bảng 3.8. Mức độ suy hô hấp theo cân nặng SHH nhẹ SHH nặng Tổng p Tuổi thai n % n % n % 1500g 35 29,66 83 70,34 118 59,0 Tổng 44 22,0 156 88,0 200 100 Nhận xét: Trẻ càng nhẹ cân thì mức độ suy hô hấp nặng càng cao (p 10s 16 22,22 6 4,69 <0,0001 Hạ nhiệt độ 0 0 0 0 _ Biến đổi nhịp tim 6 8,33 9 7,03 0,737 Refill <2s 64 88,89 122 95,31 0,087 Nhận xét: Dấu hiệu lâm sàng gặp nhiều nhất là tím môi, tỷ lệ trẻ cân nặng dưới 1500gram có tím nhiều hơn trẻ có cân nặng trên 1500g (p<0,05) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  39. Bảng 3.10. Dấu hiệu lâm sàng theo nguyên nhân suy hô hấp Triệu chứng Tím Tím môi Tím đầu Tím toàn Thở rên Cơn ngừng Biến đổi Refill kéo chi thân thở > 10s nhịp tim dài trên 2s Nguyên nhân n % n % n % n % n % n % n % n % BMT 123 94,62 123 94,62 80 61,54 11 8,46 37 28,46 16 12,31 9 6,62 9 6,92 (n = 130) Viêm phổi 62 98,41 62 98,41 31 49,21 2 3,17 21 33,33 3 4,76 5 7,94 2 3,17 (n = 63) Bệnh tim mạch 7 100 7 100 5 71,43 2 28,57 3 42,86 3 42,86 1 14,29 3 42,86 (n = 7) Tổng 192 96,0 192 96,0 116 58,0 15 7,5 61 30,5 22 11,0 15 7,5 14 7,0 (n = 200) Nhận xét: Triệu chứng tím, tím môi và tím đầu chi là triệu chứng gặp nhiều nhất trong các nguyên nhân gây SHH, sau đó là thở rên và cơn ngừng thở >10s. 31 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  40. Bảng 3.11. Dấu hiệu lâm sàng của trẻ khi nhập viện theo mức độ suy hô hấp Dấu hiệu Tím Tím môi Tím đầu chi Tím toàn Thở rên Cơn ngừng Biến đổi Refill kéo thân thở > 10s nhịp tim dài trên 2s Mức độ n % n % n % n % n % n % n % n % SHH SHH nhẹ 41 20,5 41 20,5 19 9,5 0 0 13 6,5 2 1,0 7 3,5 0 0 (n = 44) SHH nặng 151 75,5 151 75,5 97 48,5 15 7,5 48 24,0 20 10,0 8 4,0 14 7,0 (n = 156) p 0,377 0,377 0,024 0,021 0,517 0,173 0,025 0,027 Nhận xét: Các triệu chứng tím đầu chi, tím toàn thân, biến đổi nhịp tim và refill kéo dài >2s có liên quan đến mức độ nặng của SHH (p<0,05) 32 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  41. Bảng 3.12. Đặc điểm khí máu tho nguyên nhân suy hô hấp Chỉ số - pH PaCO2 PaO2 HCO3 BE Nguyên nhân BMT 7,37±0,095 83,29±51,63 37,17±9,92 22,00±4,73 -3,33±4,73 Viêm phổi 7,39±0,08 83,11±52,49 36,18±9,13 21,74±4,60 -3,34±4,72 Bệnh tim 7,36±0,08 82,04±67,13 43,49±6,34 19,30±6,35 -5,80±5,26 mạch -3,42 ± ̅ 7,38 ± 0,09 83,19 ± 52,17 37,08 ± 10,12 21,83 ± 4,75 4,74 Nhận xét: Khí máu khi vào viện của các nguyên nhân đều có biểu hiện SHH với pH giảm, PaO2 giảm và PaCO2 tăng, có sự khác biệt giữa các nguyên nhân gây SHH tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  42. CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp 4.1.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp Qua bảng 3.1, nguyên nhân gây SHH thường gặp nhất ở trẻ đẻ non là BMT (65,0%), tiếp theo đó là viêm phổi với 31,5%, các bệnh lý tim mạch chiếm tỉ lệ thấp nhất (3,5%); trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có tràn dịch/tràn khí màng phổi. Kết quả này của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu của Alok Kumar và CS, nguyên nhân hay gặp nhất gây SHH ở trẻ đẻ non là BMT (57,1%), nhiễm khuẩn phổi 17,0%, cao hơn trong nghiên cứu của Malhotra (18,0%) và Nielsen là 13,2% [35,45]. Nghiên cứu của Dani.C, BMT là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH ở trẻ đẻ non (ở nhóm 1500g là 6,6%. Đứng thứ 2 là các nguyên nhân viêm phổi do hít phân su tương ứng 3 nhóm tuổi là 4,3%, 9,2% và 6,1% cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. 4.1.2. Đặc điểm về tuổi thai Qua kết quả bảng 3.2 của chúng tôi thấy số bệnh nhi có tuổi thai dưới 32 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất. Nguyên nhân BMT thường gặp nhiều nhất ở nhóm có tuổi thai nhỏ (<32 tuần), nguyên nhân viêm phổi lại thường gặp ở nhóm trên 32 tuần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Nguyễn Tố Như và CS (2010) nghiên cứu trên đối tượng 30 trẻ mắc BMT, nhận thấy tuổi thai trung bình là 30,6 ± 2,6 tuần, trong đó trẻ từ 32 đến 36 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất là 50%, 28 đến 32 tuần chiếm tỉ lệ 36,7% và thấp nhất là nhỏ hơn 28 tuần chiếm tỉ lệ 13,3% kết quả này cũng tương tự với kết quả của chúng tôi [15]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  43. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thanh Mai và CS năm 2006 ở trẻ đẻ non có BMT, nhận thấy nhóm trẻ có tuổi thai từ 30-31 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất (26,7%) và nhóm dưới 30 tuần tuổi chỉ chiếm 16,8% [5]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Nhung và CS tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tuổi thai từ 30 - 32 tuần là nhiều nhất chiếm (16/30) 53,3%, tuổi thai nhỏ hơn 30 tuần chiếm (7/30) 23,3% và lớn hơn 32 tuần chiếm (7/30) 23,3%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự so với nghiên cứu của Cherif A và CS (2007) nghiên cứu trên 1721 trẻ đẻ non nhận thấy, phân bố tuổi thai trong nghiên cứu là dưới 32 tuần là 18,5%, từ 28 tuần đến 30 tuần là 32,8%, từ 30 tuần đến 32 tuần là 32,2% và thấp nhất là lớn hơn 32 tuần có tỉ lệ 16,5%. 4.1.3. Đặc điểm về cân nặng Cân nặng khi sinh trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở biểu đồ 3.1 thấy 10,5% trẻ có cân nặng dưới 1000gram, 59% trẻ có cân nặng trong khoảng từ 1000-1500gram, số trẻ có cân nặng trên 1500gram chiếm 30,5%. Tỉ lệ SHH do BMT, viêm phổi và nhiễm khuẩn sơ sinh càng lớn khi cân nặng khi sinh càng nhỏ, đặc biệt ở nhóm có tuổi thai dưới 32 tuần (p<0,05). Kết quả nghiên này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Cherif A và CS (2007) nghiên cứu trên 1721 trẻ sơ sinh non tháng, trong đó: tỉ lệ trẻ có cân nặng dưới 1000g chiếm 22,8%, từ 1000 – 1500g có tỉ lệ là 57,1%, trên 1500g là 20,1%[trích dẫn từ 30]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Bích Phượng, tỉ lệ trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng từ 1000-1500g chiếm tỉ lệ cao nhất 56,6% [7]. Kết này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác trên thế giới. 4.1.4. Đặc điểm về giới Trong nghiên cứu của chúng tôi có có 121/200 trẻ trai, chiếm tỉ lệ là 60,5% và 79/200 trẻ nữ, chiếm 39,5%. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu khác ở Việt Nam và trên thế giới. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  44. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước về BMT đã chỉ ra rằng trẻ nam có nguy cơ mắc nhiều hơn trẻ nữ và trẻ nam mắc bệnh thường nặng hơn trẻ nữ. Theo Cherif A và CS (2007) nghiên cứu trên 1721 trẻ thì trẻ nam 57,1%, nữ chiếm tỉ lệ 42,9% [trích dẫn từ 30]. Nghiên cứu của của Phạm Nguyễn Tố Như có tỉ lệ nam là 60%, nữ là 40%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê[15]. 4.1.5. Cách sinh, tình trạng ối sau sinh Qua bảng 3.5, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỉ lệ trẻ đẻ thường là chủ yếu 83/200 (68,60%), tỉ lệ mổ đẻ là 30,58%, có 1 trường hợp đẻ forcep. Tỉ lệ của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Madhavi N và CS, nghiên cứu trên 238 trẻ có tuổi thai 28 – 34 tuần bị SHH, tỉ lệ mổ đẻ là 19% đẻ thường là 81% [38]. Chúng tôi thấy chỉ có 10,5% các ca có nước ổi bẩn, đây là điều kiện thuận lợi cho SHH khi sinh. 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 4.2.1. Tình trạng ngạt sau sinh Theo kết quả thấy điểm Apgar phút thứ nhất trung bình: 5,36 điểm, có 7,5% bệnh nhân có điểm số Apgar là 0-3 điểm, có 53,5% trẻ có điểm số Apgar là 4-6 điểm chiếm tỉ lệ cao nhất, tỉ lệ trẻ có điểm Apgar là 7-10 điểm chiếm 39,0%. Điểm apgar phút thứ năm trung bình: 8,16 điểm. Điểm Apgar thay đổi sau 5 phút kể từ khi sinh, các nguyên nhân gây SHH như BMT, viêm phổi và bệnh tim mạch có liên quan đến điểm Apgar thấp ở phút thứ nhất (p 0,05). Kết quả này của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Nguyễn Tố Như với Apgar trung bình phút thứ nhất là 5,6 ± 1,4 điểm, phút thứ 5 là 6,8 ± 1,3 điểm [15]. Điểm số apgar thấp đặc biệt điểm số apgar lúc 5 phút sau sinh, đây là dấu hiệu thường gặp, phản ảnh hậu quả của tình trạng phổi chưa trưởng thành. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  45. Nghiên cứu của chúng tôi nhìn chung điểm số apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 tương đối thấp so với một số nghiên cứu trên thế giới. Theo Bita N. và CS điểm số Apgar phút thứ 1 0,05). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng trẻ càng đủ tháng, mức độ SHH càng nhẹ, biểu hiện tỉ lệ trẻ có SHH nặng ở nhóm dưới 30 tuần là 89,8% trong khi đó tỉ lệ này ở nhóm trên 32 tuần chỉ chiếm 61,73%. Đồng thời nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, tỉ lệ trẻ càng nhẹ cân thì mức độ SHH nặng càng cao: tỉ lệ trẻ có SHH nặng ở nhóm dưới 1000g là 90,48%; trong khi đó tỉ lệ này ở nhóm trên 1500g là 70,34%. Nhìn chung, tỉ lệ trẻ có SHH nặng trong nghiên cứu của chúng tôi là 88,0%. 4.2.3.Triệu chứng lâm sàng. Kết quả bảng 3.9 cho thấy dấu hiệu lâm sàng gặp nhiều nhất là tím, trẻ có cân nặng dưới 1500g có cơn ngừng thở dài nhiều hơn ở nhóm trẻ có cân @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  46. nặng trên 1500g (p 10s ở nhóm trẻ có cân nặng dưới 1500g cao hơn nhóm có cân nặng trên 1500g, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p 2s có liên quan đến mức độ nặng của SHH (p<0,05) 4.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng Thay đổi khí máu là một trong những dấu hiệu cận lâm sàng điển hình của SHH ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ đẻ non: pH máu giảm, PaO2 giảm và PaCO2 tăng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  47. - pH: tình trạng pH giảm (trung bình là 7,38 ± 0,09) là dấu hiệu đặc trưng của SHH có toan. Mức độ SHH càng nặng nề pH càng giảm. Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, tỉ lệ pH giảm chiếm 72,4% các trường hợp trẻ bệnh [14]. - PaCO2: PaCO2 tăng (trung bình là 83,19 ± 52,17) phản ánh tình trạng toan hô hấp- một trong những dấu hiệu giảm trao đổi khí ở phổi [4,5]. Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm. Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên, trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần. PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử rất dễ gây tử vong. Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải thiện trao đổi khí ở phổi. Các chỉ số - pH, HCO3 , BE có thể được điều chỉnh nhanh hơn bằng bù các chất kiềm. - Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, tỉ lệ này là 81%. Nồng độ HCO3 trung bình là 21,83 ± 4,75, BE là -3,42 ± 4,74 [14]. - PaO2: khi bị SHH, trao đổi khí trong phổi giảm, PaO2 bao giờ cũng giảm [4,5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ PaO2 trung bình là 37,08 ± 10,12. Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm khí máu. Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không cải thiện được nhiều. Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở những trẻ bị SHH. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  48. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI - Thời gian nghiên cứu ngắn nên số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu chưa đủ theo cỡ mẫu. - Đánh giá các chỉ số nghiên cứu cần chi tiết, cụ thể hơn để tiện cho việc đánh giá kết quả. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  49. KẾT LUẬN 1. Nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ đẻ non - Nguyên nhân gây SHH ở trẻ đẻ non gặp nhiều nhất là BMT (65%), sau đó là viêm phổi (31,5%), tỉ lệ SHH do bệnh lý tim mạch chỉ chiếm 3,5%. - Tỉ lệ bệnh nhi nam cao hơn bệnh nhi nữ. - Các nguyên nhân gây SHH như BMT, viêm phổi và bệnh tim mạch có liên quan đến điểm Apgar thấp ở phút thứ nhất (p 0,05). - Có 59,5% bệnh nhi có tuổi thai dưới 32 tuần, trong đó có 41,18% trẻ dưới 30 tuần. Trẻ càng non tháng thì tỉ lệ SHH do BMT càng cao (p 10s, không có sự khác biệt giữa các nhóm nguyên nhân. - Dấu hiệu lâm sàng gặp nhiều nhất là tím môi, tỉ lệ trẻ cân nặng dưới 1500gram có tím nhiều hơn trẻ có cân nặng trên 1500g (p 2s có liên quan đến mức độ nặng của SHH (p<0,05). - Biểu hiện cận lâm sàng: pH máu thấp (< 7,3), PaCO2 tăng, PaO2 máu - - giảm, HCO3 và BE biến động. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  50. KIẾN NGHỊ 1. Nguyên nhân SHH hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng là BMT, cần sử dụng corticoid cho bà mẹ trước khi sinh để dự phòng BMT cho trẻ. 2. Cần phát hiện sớm các dấu hiệu SHH và điều trị kịp thời các nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh non tháng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  51. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Văn Bàng (2010), “Một số đặc điểm về sinh lý hô hấp trẻ sơ sinh”, Điều trị và chăm sóc sơ sinh, Nhà xuất bản y học, 33- 44. 2. Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn Quốc Gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. 3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn và chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa, Hà Nội. 4. Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội (2003), “Đặc điểm trẻ sơ sinh non tháng”, Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 130-138. 5. Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội (2003), “Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 155- 170. 6. Nguyễn Tiến Dũng (2010), “Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh”, Điều trị và chăm sóc sơ sinh, Nhà xuất bản y học, 62-77. 7. Trương Việt Dũng (2012), Phương pháp nghiên cứu khoa học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 8. Phạm Văn Dương, Vũ Thị Thủy, Phạm Văn Thắng (2003), “Nghiên cứu tử vong trẻ em trước 24 giờ tại các bệnh viện ở Hải Phòng trong hai năm”, Tạp chí nghiên cứu Y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa Việt Pháp lần thứ 3, 170-174. 9. Nguyễn Trọng Hiếu (2005): “Liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng”, Thời sự Y Dược học bộ X, 10 (3), 132- 134. 10. Đinh Phương Hòa (2005), “Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện và các yếu tố liên quan”, Tạp chí nghiên cứu Y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa Việt Pháp lần thứ 4, 36-40. 11. Phạm Trung Kiên (2016), “Suy hô hấp cấp ở trẻ em”, Giáo trình Nhi khoa, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội, 228- 244. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  52. 12. Đỗ Kính (2007), Phôi thai học, Nhà xuất bản y học. 13. Nguyễn Thị Kiều Nhi, Nguyễn Thiện Thuyết (2007), “Hiệu quả việc chăm sóc trẻ sơ sinh đẻ non tháng nhẹ cân tại khoa sản bệnh viện Trường Đại học Y Huế”, Tạp chí nghiên cứu y học số đặc biệt, Hội nghị Nhi khoa Việt – Pháp lần thứ 4, 75-80 14. Phạm Thị Ngọc (2014), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của Curosurf điều trị bệnh màng trong ở trẻ đẻ non tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, Đại học Y Hải Phòng 15. Phạm Nguyễn Tố Như, Lâm Thị Mỹ (2010): ”Mô tả kết quả điều trị BMT ở trẻ sanh non bằng Surfactant qua kỹ thuật INSURE”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 20 (14), 155- 161. 16. Hoàng Thị Thanh Mai (2006), Bước đầu đánh giá hiệu quả của surfactant điều trị BMT ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội. 17. Lê Phúc Phát (1997), “Bệnh màng trong - nhận xét qua 159 trường hợp tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, 63- 66. 18. Trần Thị Bích Phượng (2012), Đánh giá hiệu quả điều trị surfactant trong điều trị bệnh màng trong ở trẻ sinh non tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng Nai, Đề tài nghiên cứu khoa học và nhân văn cấp tỉnh. 19. Trần Văn Sơn, Nguyễn Thị Lan, Nguyễn Thể Tần (2016), Khảo sát tỉ lệ BMT và các yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh non tháng tại khoa sơ sinh bệnh viện Sản Nhi Cà Mau năm 2015, Đề tài khoa học cấp cơ sở, Bệnh viện Sản Nhi Cà Mau. 20. Phạm Xuân Tú (2012), “Hội chứng suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh”, Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 155- 170. 21. Nguyễn Văn Tuấn (2003), Nhận xét đặc điểm giải phẫu và lâm sàng BMT, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, trường Đại học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
  53. Tiếng Anh 22. Anil Narang, Praveen Kumar, et al (2001), “Surfactant therapy for hyaline membrane disease: The Chandigarh Experience”, Indian Pediatrics 38, 640- 646. 23. Alan H. Jobe (2006), “Mechanisms to explain surfactant responses”. Biology of the Neonate, 89, 298-302. 24. Avery M.E, Mead J (1959), “Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease”, Am I Dis Child, 97, 517-523. 25. Ballard J.L, Khoury J.C, Wedig K (1991), New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatrics, 119, 417-423. 26. Barbara J.S, Robert M.K. (2004), “Hyaline membrane Desease”, Nelson Textbook of Pediatrics, Elseviver, 575-583. 27. Bita Najafian and et.al (2016), “Comparison of efficacy and safety of two available natural surfactants in Iran, Curosurf and Survanta in treatment of neonatal respiratory distress syndrome: A randomized clinical trial”, Contemporary Clinical Trials Communications 3, 55-59. 28. David G.S., Virgilio C; et al (2010), “European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2010 Update”, Neonatology, 402–417. 29. Engle, W.A (2008), “Surfactant-replacement therapy for respiratory distress in the preterm and term neonate”, Pediatrics, 121(2), 419-432. 30. Euro Neo Stat. Annual Report for Very Low Gestational Age Infants 2010. Barakaldo, Spain: The ENS Project. 31. Fanaroff and Martins (2006), “Respiratory Distress Syndrome and its Management”. Neonatal – Perinatal Medicine. Diseases of the fetus and Infant, Volume 2,8th Edition, 1097-1105. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
  54. 32. Fujii AM, Patel SM, Allen R, Doros G, Guo CY, Testa S (2010), “Poractant alfa and beractant treatment of very premature infants with respiratory distress syndrome”, Journal of Perinatology, 30, 665–670. 33. Fujiwara T., Maeta H., et al (1980), “Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease”, Lancet 1, 55- 59. 34. Hack M, Wright L.L, Shankaran, et al (1995), “Very low birthweight outcome of the National institute of Child Health and Human Development Neonatal network”, AMJ obstet Gynecol, 457-464. 35. Kumar A, Bhat BV (1996), “Epidemiology of respiratory distress of newborns”, Indian J Pediatric, 63, 93-98 36. Malloy CA, Nicoski P, Muraskas JK (2005), “A randomized trial comparing beractant and poractant treatment in neonatal respiratory distress syndrome”. Acta Paediatric, 94(6), 779-884. 37. Manizheh Mostafa Gharehbaghi, Seddigheh Hossein Pour Sakha, Mortaza Ghojazadeh and Farahnaz Firoozi (2010), “Complications among Premature Neonates Treated with Beractant and Poractant Alfa”, Indian J Pediatr, 77 (7), 751-754. 38. Mirhadi Mussavi, Keyvan Mirnia and Khairollah Asadollahi (2016), “Comparisonof the Efficacy of Three Natural Surfactants (Curosurf, Survanta, and Alveofact) in the Treatment of Respiratory Distress Syndrome Among Neonates: A Randomized Controlled Trial”, Iran J Pediatr, 26(5), 57-43. 39. Obladen M (2005), “History of surfactant up to 1980”, Biol neonatal, 87, 308-316. 40. Saboute, M. , Kashaki, M. , Bordbar, A. , Khalessi, N. and Farahani, Z. (2015), “The Incidence of Respiratory Distress Syndrome among Preterm Infants Admitted to Neonatal Intensive Care Unit: A Retrospective Study. Open”, Journal of Pediatrics, 5, 285-289. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 46
  55. 41. Surg Mathai, Col Raju, Col M Kanitkar (2007). “Management of respiratory Distress in the Newborn”, MJAFI, 63, 269-272. 42. William Herring (2016), Learning Radiology: Recognizing the Basics, 3e, 3rd Edition, 28, 303-316. 43. Wright J.R (2004), “Host defense funtion of pulmonary Surfactant”, Biology of the Neonate, 326 – 332. 44. Yusuf K, Buhutta Za and et.al (1999), “Is management of neonatal respiratory distress syndrome feasible in developing countries? Experience from Karachi (Pakistan)”, Pediatr Pulmonol, 27, 305-311. 45. Zaman S (2013), “Prevalence and etiology of Respiratory distress syndrome in newborns”, Pakistan Armed Forces Medical Journal, 67 (3), 1-6. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 47
  56. PHỤ LỤC Phụ lục 1. Bảng điểm Apgar Đánh giá sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung. Đánh giá lúc 1 phút, 5 phút, 10 phút. Thường thì hay đánh giá lúc 5 phút. 0 1 2 Nhịp tim Không nghe 7 : Bình thường Phụ lục 2. Chỉ số Sigtuna Điểm 0 1 2 Chỉ số Nhịp tim Không rõ 100 lần/ phút Nhịp thở Không Nông, rối loạn Bình thường 0 điểm: chết 2 - 3 điểm: ngạt nhẹ 1 điểm: SHH nặng. 4 điểm: bình thường @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. Phụ lục 3. Chỉ số Silverman Trẻ đẻ non có thể bị tím tái do xẹp phổi từng vùng, nhất là dọc 2 bên cột sống. Chức năng hô hấp thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào các triệu chứng lâm sàng sau: Điểm 0 1 2 Chỉ số Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực 5: SHH nặng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. Phụ lục 4. Bảng điểm New Ballard Score ĐẶC ĐIỂM SỰ TRƯỞNG THÀNH DẤU ĐIỂM ĐÁNH HIỆU -1 0 1 2 3 4 5 GIÁ Hồng Da khô. Dễ bị Dính Nhầy mềm Rạn da trầy da và Rạn da Da dày, Dễ tổn Đỏ mại sâu hoặc nốt bề mặt. khô. thương Tổ chức Có thể Không Da bầm tím Vùng tái Nứt nẻ Nhìn rõ dưới da nhìn thấy Nhìn Khó Nhăn tổ chức mờ thấy mạch được vài nhìn ven nheo. dưới da. hơn. tĩnh máu ven. mạch dưới da Nhiều Không Lông tơ Lông tơ vùng Lông Lông tơ Hầu như có lông thưa rất không tơ mỏng nhẵn tơ thớt nhiều có lông tơ Từ gót Gót đến Chỉ có đến Lòng ngón > một vài Nhiều Vạch ở ngón cái Nếp đỏ bàn 50mm vạch vạch ở khắp bàn 40-60: - mờ. chân Không ngang 2/3 trên chân 1 nếp gấp phía trên < 40: -2đ Núm Nhìn rõ, Không Núm nổi Núm nổi Rất khó phẳng núm nổi cảm rõ lên trên mặt Vú cảm Không lên mặt nhận mặt da da 5- nhận nổi lên da 1- được 3-4mm 10mm mặt da 2mm Mắt Mắt mở Vành tai Vành tai Hình Sụn dày Mắt/ nhắm: Vành cong ít. cong dạng cố Vành tai tai Lỏng: -1 tai Bật lại nhiều định cứng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. Chặt: -2 mỏng chậm, Mềm Bật lại Có nếp nhẹ. nhưng nhanh, gấp. bật lại dễ. ngay. Tinh Tinh Tinh Tinh hoàn hoàn ở Có một Bìu hoàn đã hoàn chưa phía ống tinh hoàn phẳng, xuống xuống, Bìu xuống bẹn xuống mềm hạ nang đu đưa Nếp Có rất ít Có vài mượt Nếp Nếp nhăn nếp nếp nhăn nhăn tốt nhăn sâu nhẹ nhăn Môi lớn Âm vật Âm vật Âm vật Môi lớn Môi lớn rộng Môi nhô lên nhô lên nhô, và môi to, trùm Môi nhỏ lớn âm hộ Âm hộ môi nhỏ nhỏ nhô kín môi bé hơn phẳng nhỏ hé mở lên nhỏ môi lớn TỔNG ĐIỂM CỦA SỰ TRƯỞNG THÀNH @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MÃ SỐ: I. Hành chính 1. Họ và tên: .Mã vào viện : 2. Giới □ nữ □ nam 3. Ngày, tháng, năm sinh: / / 4. Ngày nhập viện: ./ ./ 5. Địa chỉ gia đình 6. Số đt liên hệ: II. Tiền sử A. Thông tin về mẹ: 1. Họ và tên: Tuổi 2. Nghề nghiệp: 1. Cán bộ viên chức 3. Buôn bán 2. Nông dân 4. Khác (ghi rõ) 3. Tiền sử bệnh tật khi mang thai: . 4. Lý do gây sinh non: 5. Thuốc sử dụng trong thời kỳ mang thai: Giữ thai: □ có □ không Điều trị cao huyết áp: □ có □ không Điều trị đái đường: □ có □ không Điều trị nội tiết: □ có □ không 6. Tình trạng nước nước ối: A. THÔNG TIN VỀ CON: 1. Hỏi bệnh Con thứ mấy /tổng số trẻ: Tình trạng lúc sinh: □ Đẻ thường □ Mổ □ khác Tuổi thai: tuần @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. Cân nặng lúc đẻ: gram Ngạt sau sinh: □ Có □ không Chỉ số Apgar phút thứ nhất: điểm Chỉ số Apgar phút thứ 5 điểm Chẩn đoán 2. Khám bệnh - Thở rên: □ Có □ Không - Tím tái: □ Có □ Không + Sớm: □ Môi □ Đầu chi + Nặng, muộn: □ Toàn thân - Rút lõm lồng ngực: □ có □ không - Cơn ngừng thở dài: □ Có □ Không - Nhịp thở: lần/phút - Tình trạng hô hấp: Tự thở □ Hỗ trợ oxy □ SpO2(không oxy) .% SpO2(có oxy) .% - Điểm Silverman : - Nhiệt độ cơ thể oC - Nhịp tim .nhịp/phút - Tim có tiếng thổi: □ có □ không - Refill . - Phản xạ sơ sinh: □ Tốt □ Trung bình □ Ít □ Bất động - Thóp: □ Bình thường □ Phồng Điều trị: Hỗ trợ hô hấp: □ nCPAP □ Thở máy □ Oxy mask - Nguyên nhân: + BMT □ Có □ Không + Viêm phổi: □ Có □ Không + Bệnh lý tim mạch: □ Có □ Không + Khác: □ Có □ Không @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  62. - Khí máu pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE @ School of Medicine and Pharmacy, VNU