›

Luận văn Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An

pdf 94 trang yendo 4510
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfluan_van_phan_tich_thuc_trang_su_dung_thuoc_dieu_tri_ung_thu.pdf

Nội dung text: Luận văn Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An

  1. 1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LỮ THANH HUYỀN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1 HÀ NỘI - 2016
  2. 1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LỮ THANH HUYỀN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1 Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược 2. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Thời gian thực hiện: 02/2016 – 08/2016 HÀ NỘI - 2016
  3. 1 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS. Nguyễn Thanh Bình - Bộ môn quản lý và kinh tế dược, người đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi cũng xin cảm ơn các cán bộ, công nhân viên tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu tại bệnh viện. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi vô cùng biết ơn tất cả các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong thời gian học tập tại trường. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập! Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Học viên Lữ Thanh Huyền
  4. 1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ 3 1.1.1.Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư 3 1.1.2. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới 4 1.1.3. Các phương pháp điều trị ung thư 5 1.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC UNG THƯ 15 1.2.1. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư trên thế giới 15 1.2.2. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư tại Việt Nam 16 1.2.3. Nguy cơ mất an toàn trong cấp phát thuốc điều trị ung thư 17 1.2.4. Tình hình cấp phát thuốc điều trị ung thư 18 1.3. SỰ CẦN THIẾT PHẢI PHÂN LIỀU TẬP TRUNG 20 1.4. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN 21 1.4.1. Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện từ 01/06/2015 đến 31/05/2016. 22 1.4.3. Tình hình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện 23 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 25 2.1. 1. Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1. Biến số nghiên cứu 25 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.5. Mẫu nghiên cứu: 30 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1. CƠ CẤU THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BV UNG BƯỚU NGHỆ AN 31 3.1.1. Cơ cấu thuốc theo phân nhóm tác dụng dược lý 31
  5. 1 3.1.2. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư 31 3.1.2.1. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng 31 3.1.2.2. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng 32 3.1.2.3. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm 33 3.1.2.4. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ 33 3.1.3. Cơ cấu nhóm thuốc điều hòa miễn dịch 34 3.1.4. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác 34 3.1.4.1. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo PL thuốc phải kiểm soát đặc biệt 34 3.1.4.2. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo phân loại tác dụng dược lý 35 3.2. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ PHÂN LIỀU THUỐC TẬP TRUNG 36 3.2.1. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư được phân liều 36 3.2.2. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất 47 3.2.3. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều đã tiết kiệm được 47 3.2.1.1. Cơ cấu giá trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý 48 3.2.4. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều bị lãng phí 48 Chương IV. BÀN LUẬN 50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69 KIẾN NGHỊ 71
  6. 1 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 1 WHO Tổ chức y tế thế giới 2 IARC Bộ phận nghiên cứu ung thư của Tổ chức y tế thế giới 3 BV Bệnh viện 4 FDA Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ 5 IMS Công ty nghiên cứu thị trường của Mỹ 6 L01 Tác nhân chống ung thư 7 L01X Nhóm các tác nhân chống ung thư khác 8 BMI Hãng nghiên cứu thị trường Business Monitor International 9 OSHA Cơ quan quản lý Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp 10 BYT Bộ Y tế 11 TƯQĐ Trung ương quân đội 12 USD Đơn vị tiền tệ chính thức của Hoa Kỳ 13 STT Số thứ tự 14 BCG Vaccin chủng ngừa lao 15 LH1 Kích thích miễn dịch 16 DSĐH Dược sĩ đại học 17 DSTH Dược sĩ trung học 18 ATC Mã thuốc đặt theo tên chung quốc tế
  7. 1 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Số lượt khám chữa bệnh tại bệnh viện các năm gần đây 22 Hình 1.2. Cơ cấu các bệnh ung thư chủ yếu tại bệnh viện 22 Hình 1.3. Quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư 24
  8. 1 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thuốc ung thư nhóm Alkyl hóa 9 Bảng 1.2. Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa 10 Bảng 1.3. Thuốc ung thư nhóm Alkaloid và Taxan 10 Bảng 1.4. Thuốc ung thư nhóm kháng sinh chống u 11 Bảng 1.5. Doanh số bán thuốc điều trị ung thư trên thế giới từ năm 2004 đến năm 2010 [19] 15 Bảng 1.6. Cơ cấu thị phần dược phẩm theo nhóm thuốc của một số nước trong khu vực (%) [22] 16 Bảng 1.7. Phân loại thuốc điều trị ung thư theo IARC 17 Bảng 1.8. Tỉ lệ bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán được điều trị hóa chất phân liều 22 Bảng 2.9. Nhóm biến số của phân tích cơ cấu thuốc sử dụng 25 Bảng 1.10. Nhóm biến số phân tích kết quả hoạt động phân liều 26 Bảng 3.11. Tỷ lệ các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý 31 Bảng 3.12. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng 31 Bảng 3.13. Mười hoạt chất điều trị ung thư có giá trị sử dụng cao nhất 32 Bảng 3.14. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng 32 Bảng 3.15. Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm được phân liều 33 Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ 33 Bảng3. 17 . Thuốc nhóm điều hòa miễn dịch 34 Bảng 3.18. Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt 34 Bảng 3.19. Tỷ lệ các nhóm thuốc thuộc danh mục phải quản lý đặc biệt 35 Bảng 3.20. Tỷ lệ nhóm thuốc gây nghiện theo đường dùng 35 Bảng 3.21. Tỷ lệ các thuốc theo phân loại tác dụng dược lý 35
  9. 1 Bảng 3.22. Cơ cấu chi phí các nhóm thuốc điều trị ung thư phân liều 36 Bảng 3.23. Tỷ lệ thuốc phân liều theo cơ chế tác dụng 37 Bảng 3.24. Tỷ lệ các bệnh ung thư 38 Bảng 3.25. Chi phí trung bình đợt điều trị theo loại bệnh 38 Bảng 3.26. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư phổi 39 Bảng 3.27. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng 39 Bảng 3.28. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư dạ dày 40 Bảng 3.29. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư vú 40 Bảng 3.30. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị U lympho 41 Bảng 3.31. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư thực quản 41 Bảng 3.32. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư vòm 42 Bảng 3.33. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkyl hóa 42 Bảng 3.34. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm kháng sinh chống u 43 Bảng 3.35. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkaloid/taxan 44 Bảng 3.36. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm chống chuyển hóa 45 Bảng 3.37. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm Platin 45 Bảng 3.38. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc các thuốc điều trị ung thư khác 46 Bảng 3.39. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất 47 Bảng 3.40. Giá trị tiết kiệm của thuốc điều trị ung thư được phân liều 47 Bảng 3.41. Gía trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý 48 Bảng 3.42. Cơ cấu thuốc ung thư phân liều bị lãng phí 48
  10. 1 Đ8ng 3.42. Năm 2012, theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới WHO trên thế giới có khoảng 14 triệu ca mắc mới và có đến 8,2 triệu ca tử vong do ung thư và con số này theo ước tính đến năm 2030 sẽ có khoảng 22 triệu ca mắc mới và13,2 triệu ca tử vong. Trong đó, số trường hợp tử vong tại các nước đang phát triển chiếm khoảng 70%. Theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm, nước ta có khoảng 150.000 người mới mắc bệnh ung thư và trên 75.000 trường hợp tử vong do ung thư. Số liệu từ điều tra toàn quốc về gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam cho thấy, 74,3% gánh nặng bệnh tật là do các bệnh không lây nhiễm, trong đó ung thư là một trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật hàng đầu. Hiện nay, tại Việt Nam, 10 bệnh ung thư phổ biến ở nam giới là phổi, dạ dày, gan, đại trực tràng, thực quản, vòm, hạch, máu, tuyến tiền liệt và ung thư bàng quang; 10 bệnh ung thư phổ biến ở nữ giới là ung thư vú, đại trực tràng, phổi, cổ tử cung, dạ dày, tuyến giáp, gan, buồng trứng, hạch và ung thư máu. Số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh đồng nghĩa với việc gánh nặng về chi phí thuốc ung thư ngày càng lớn. Ước tính trong năm 2010, gánh nặng do bệnh ung thư gây ra trên toàn thế giới lên đến 1,16 nghìn tỷ USD. Trong năm 2012, chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị bệnh ung thư mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả là 2.762 tỉ đồng thì năm 2013 đã lên đến 3.374 tỉ đồng. có những bệnh nhân ung thư điều trị với chi phí 1,4 tỉ đồng trong một năm. Trong chi phí mà Bảo hiểm xã hội chi trả cho bệnh nhân ung thư thì thuốc chiếm 80% tổng chi phí điều trị. [12]Vì vậy, việc sử dụng thuốc điều trị ung thư một cách hiệu quả, hợp lý là một vấn đề đáng được quan tâm. Cùng với số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh như hiện nay, nhu cầu về việc điều trị cũng tăng mạnh. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ với chức năng tiếp nhận khám, chẩn đoán, điều trị có hiệu quả mọi bệnh lý ung thư. Để thực hiện tốt chức năng đó, vấn đề sử dụng thuốc là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu, đặc biệt là sự lãng phí của thuốc điều trị ung thư. Có nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử
  11. 1 dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân đã được tính liều riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không đủ bệnh nhân để dùng chung một lọ thuốc đa liều. Do đó, việc áp dụng phân liều thuốc điều trị ung thư(pha chế tập trung) đem lại lợi ích về mặt kinh tế không những cho các bệnh nhân viện phí mà còn cho ngân sách quốc gia, đại diện là bảo hiểm xã hội Việt Nam. Với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng thuốc ung thư tại bệnh viện, từ đó có biện pháp nhằm quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm chi phí thuốc ung thư, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả cơ cấu các thuốc được sử dụng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016. 2. Phân tích kết quả hoạt động phân liều thuốc Ung thư tập trung tại Khoa Dược trong thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ
  12. 1 1.1.1.Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư Ung thư là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ các bệnh trong đó các tế bào tăng sinh một cách bất thường, không có kiểm soát và có thể xâm lấn vào các tổ chức xung quanh. Tế bào ung thư có khả năng di căn tới các hạnh bạch huyết hoặc các tạng ở xa, hình thành khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong. Cùng với di căn xa, tính chất bệnh ung thư hay tái phát đã làm cho điều trị bệnh khó khăn và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh [15]. Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát sinh và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn. Hiện nay có hơn 200 loại ung thư khác nhau, hầu hết được đặt tên theo cơ quan hoặc loại tế bào mà tại đó nó bị ảnh hưởng đầu tiên. Nhìn chung những loại ung thư này có những đặc điểm giống nhau về bản chất tuy nhiên có nhiều điểm khác nhau về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [15]. Mỗi loại ung thư đều có sự tiến triển khác nhau, tuy nhiên nếu ung thư không được điều trị thì sẽ diễn biến qua các giai đoạn sau: Giai đoạn khởi đầu: Bước khởi đầu: Thường xẩy ra rất nhanh, sau khi các tế bào tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus. Các tác nhân này gây tổn thương tế bào không hồi phục. Giai đoạn thúc đẩy: Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với các chất gây ung thư làm ổn định và duy trì thương tổn đầu tiên. Giai đoạn tiến triển: Các tế bào nhân lên không kiểm soát được, phát triển độc lập, mất khả năng biệt hóa, xâm lấn cục bộ và cho di căn.
  13. 1 Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư, tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư như: thuốc lá, benzol, hóa chất, tia phóng xạ, virus Ung thư tiến triển: Sự tiến triển của bệnh ung thư: khối u phát triển cục bộ tại chỗ, xâm lấn tại vùng và cho di căn toàn thân. Khi tiến triển ung thư đã xảy ra, có nhiều biện pháp để chống lại sự tiến triển đó: Sàng lọc và điều trị các thương tổn tiền ung thư Sàng lọc và điều trị những ung thư kích thước còn nhỏ (chủ yếu bằng phẫu thuật hoặc tia xạ). Điều trị tích cực các ung thư đang còn tại chỗ (thường kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu hoặc nội tiết trị liệu). Ung thư di căn Là tình trạng các tế bào ung thư tách rời khỏi u nguyên phát để đến cư trú và phát triển thành khối u ở cơ quan khác qua các đường khác nhau: đường bạch huyết, đường máu, đường kế cận.v.v. Di căn theo đường bạch huyết: Loại ung thư biểu mô thường di căn đến các trạm hạch bạch huyết khu vực. Khi các tế bào ung thư đi đến hạch người ta nhận thấy phản ứng đặc hiệu gọi là viêm bạch mạch mạn tính đặc hiệu (specific chronic lymphadenitis). Di căn theo đường máu: Các loại ung thư của tổ chức liên kết (ung thư xương, ung thư phần mềm) thường di căn theo đường máu đến các tạng ở xa như gan, phổi, não. Di căn theo đường kế cận: Di căn hay đi dọc theo mạch máu và thần kinh, điển hình là ung thư dạ dày lan qua lớp thanh mạc vào ổ bụng gây di căn buồng trứng.
  14. 1 Dao mổ, dụng cụ phẫu thuật có thể gây gieo rắc tế bào ung thư ra nơi khác trong phẫu thuật nếu mổ trực tiếp vào khối u. 1.1.2. Tình hình bệnh ung thư trên thế giới Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã dự báo về mô hình bệnh tật trong thế kỉ 21, các bệnh không lây nhiễm trong đó có ung thư sẽ trở thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người, chiếm 54% nguyên nhân gây tử vong, nhóm bệnh nhiễm trùng sẽ bị đẩy xuống hàng thứ yếu chỉ chiếm 16% nguyên nhân gây tử vong [44]. Theo ước tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc bệnh ung thư và 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, trong đó trên 70% là ở các nước đang phát triển. Dự báo đến năm 2030, mỗi năm thế giới sẽ có 26,4 triệu người mới mắc bệnh ung thư và 17,0 triệu người chết do ung thư. Trong đó, có tới 53% bệnh nhân ung thư mới mắc và 60% số bệnh nhân tử vong là cư dân của các nước đang phát triển [35]. Trong một công bố mới đây hồi tháng 4/2014 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về tỷ lệ chết do bệnh ung thư, 50 nước đứng đầu về tỷ lệ người chết vì ung thư và mắc bệnh ung thư được xếp vào top 1. 50 nước đứng sau được tính thuộc nhóm top 2. Như vậy, Việt Nam đứng thứ 78 trong 172 quốc gia vùng lãnh thổ được xếp hạng, nên nước ta đứng top 2 thế giới. Theo đó, trong số 172 quốc gia và vùng lãnh thổ được xếp hạng, Việt Nam đứng ở vị trí 78 với tỷ lệ chết vì ung thư là 110 ca/100.000 người. Các quốc gia có tỷ lệ chết vì ung thư tương tự như Việt Nam gồm có Somalia, Phần Lan và Turmenistan. Trong khu vực Đông Nam Á, Việt Nam chỉ đứng sau các nước Lào (129/100.000) và Myanmar (118/100.000) về tỉ lệ tử vong do căn bệnh này. Các nước cùng khu vực có tỷ lệ chết vì ung thư thấp hơn Việt Nam gồm Thái Lan (105/100.000), Campuchia (98/100.000), Malaysia (96/100.000), Philippines (94/100.000), Brunei (84/100.000),
  15. 1 Singapore (108/100.000), và Indonesia (106/100.000). Cũng theo WHO, 5 nước dẫn đầu thế giới về tỷ lệ chết vì ung thư theo xếp hạng của WHO là Armenia (230 ca/100.000 dân), Zimbabwe (210 ca/100.000 dân), và Hungary (195 ca/100.000 dân), Mông Cổ (181 ca/100.000 dân), và Serbia (180 ca/100.000 dân). 1.1.3. Các phương pháp điều trị ung thư Việc điều trị ung thư rất quan trọng trong chương trình phòng chống ung thư ở mọi quốc gia. Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh về kỹ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức; chẩn đoán thật chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý nhất, thông thường phải phối hợp làm việc trong một tập thể các thầy thuốc chuyên khoa. Ung thư không chỉ đa dạng về bệnh học mà còn đa dạng về mặt điều trị. Nhược điểm của phương pháp này lại chính là ưu điểm, chỉ định của phương pháp khác. Các phương pháp sẽ bổ sung, thể hiện điểm mạnh của mình để điều trị từng giai đoạn của bệnh. Các phương pháp thường dùng để điều trị ung thư hiện nay là [15]:  Các phương pháp điều trị tại chỗ: Phẫu thuật và tia xạ: có khả năng điều trị triệt để khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, tổn thương ung thư chỉ khu trú ở tại chỗ hoặc tại vùng. Nếu ung thư đã di căn xa có thể vẫn phải dùng phẫu thuật hay tia xạ để điều trị tạm thời hoặc giải quyết các triệu chứng.  Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật triệt để: cắt rộng, lấy toàn bộ khối ung thư và một phần tổ chức lành bao quanh u, cần vét toàn bộ hạch vùng với mục đích không còn để sót lại tế bào ung thư. Phẫu thuật triệt để có khả năng chữa khỏi nhiều loại ung thư khi còn ở giai đoạn sớm (ước
  16. 1 lượng khoảng 1/3 tổng số ung thư) như: vú, cổ tử cung, khoang miệng, da, giáp trạng, ống tiêu hóa. . . Phẫu thuật tạm thời: chỉ định trong một số trường hợp ung thư đã lan rộng, nhằm mục đích tạm thời làm giảm nhẹ u, làm sạch sẽ, mở thông đường thở, đường tiêu hoá, tiết niệu, cầm máu, chống đau Phẫu thuật với mục đích khác: nhằm kết hợp trong điều trị nội tiết để hạn chế ung thư phát triển: cắt buồng trứng để điều trị ung thư vú, cắt tinh hoàn để điều trị ung thư tuyến tiền liệt hoặc phẫu thuật tạo hình. . .  Điều trị tia xạ Điều trị tia xạ là dùng tia phóng xạ để tiêu diệt các tế bào ung thư. Cùng với phẫu thuật, tia xạ là một trong hai phương pháp điều trị ung thư phổ biến nhất và hiệu quả nhất. Điều trị tia xạ đơn thuần Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật thường được áp dụng trong nhiều trường hợp khi ung thư đã phát triển tương đối lớn hơn. Có khi tia xạ trước mổ nhằm giảm bớt thể tích u, hạn chế di căn xa trong lúc mổ, có khi tia sau mổ nhằm diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại sau mổ. Có khi tia xạ cả trước mổ cả sau mổ hoặc tia xạ phối hợp với hoá chất để tăng khả năng diệt tế bào ung thư tại một khu vực mà điều trị hoá chất không đủ khả năng diệt hết. Việc lập kế hoạch điều trị tia xạ cẩn thận, chi tiết làm cho việc tiêu diệt tổ chức ung thư tối đa mà ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Tuy vậy, tia phóng xạ không chỉ diệt tế bào ung thư mà có thể diệt luôn tế bào lành ở vùng bị chiếu gây ra các biến chứng (nếu sử dụng liều lượng không thích hợp hoặc kỹ thuật chiếu không đúng ). Có 3 phương pháp điều trị bằng tia xạ: Tia xạ từ ngoài vào (máy Cobalt, quang tuyến X, máy gia tốc), đây là phương pháp áp dụng rộng rãi nhất.
  17. 1 Tia xạ trong: ống, kim radium, máy Afterloading nguồn Cobalt60, Cesium, Yridium, sợi Yridium đặt vào các hốc tự nhiên của cơ thể tử cung, âm đạo, các xoang hoặc cắm vào các tổ chức mang ung thư. Thuốc có gắn đồng vị phóng xạ: Uống hoặc tiêm các thuốc có đồng vị phóng xạ (I131) hoặc kháng thể đặc hiệu có gắn đồng vị phóng xạ để diệt tế bào ung thư .  Các phương pháp điều trị toàn thân Điều trị hoá chất (dùng thuốc chống ung thư), điều trị nội tiết (dùng nội tiết tố hoặc dùng kháng nội tiết tố), điều trị miễn dịch (làm tăng sức đề kháng của cơ thể để diệt tế bào ung thư). Các phương pháp này có tác dụng trên phạm vi toàn cơ thể, vì vậy điều trị hoá chất chỉ thường được áp dụng điều trị cho những ung thư có tính chất toàn thân hoặc đã lan rộng.  Điều trị hóa chất Là phương pháp dùng thuốc (các hoá chất chống ung thư) để chữa bệnh, thường được áp dụng để chữa các ung thư của hệ thống tạo huyết (bệnh bạch cầu, U lymphô ác tính ) hoặc ung thư đã lan tràn toàn thân mà phẫu thuật và tia xạ không có khả năng điều trị được. Hoá chất hỗ trợ cho phẫu thuật và tia xạ: Trong một số trường hợp ung thư đã lan rộng (ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư phần mềm ). Hoá chất điều trị tạm thời (ít dùng): Áp dụng cho ung thư đã lan tràn toàn thân nhưng ít nhiều có nhạy cảm với hoá chất, điều trị nhằm mục đích kéo dài cuộc sống hoặc tạm thời có cảm giác dễ chịu. Điều trị hoá chất với giá thành cao mà thông thường thuốc có nhiều tác dụng độc hại. Người thầy thuốc chuyên khoa hoá chất phải biết mức độ nhạy cảm thuốc của tế bào ung thư, từng vị trí và giai đoạn bệnh, sức chịu đựng của từng bệnh nhân để chọn thuốc thích hợp hoặc
  18. 1 phối hợp nhiều loại thuốc để có tác dụng tối đa trên ung thư và giảm độc hại tối thiểu đối với cơ thể.  Điều trị nội tiết Dùng các nội tiết tố: Các dẫn chất Corticoid, hay dùng trong phác đồ điều trị ung thư máu, ung thư hạch bạch huyết, testosteron trong điều trị ung thư vú, nội tiết tố nữ oestradiol, progesteron trong ung thư tuyến tiền liệt Cắt bỏ tuyến nội tiết: cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt. Dùng thuốc ức chế sản xuất nội tiết tố hoặc ức chế, cạnh tranh tác dụng của nội tiết tố trên tế bào ung thư (tamoxiphen kháng oestrogen trong điều trị ung thư vú), các antiaromatase (arimidex, femara ức chế sản xuất oestrogen).  Điều trị miễn dịch Trong khoảng 20 năm gần đây, những hiểu biết về hệ thống miễn dịch ngày càng tiến bộ, nhiều người đã sử dụng các cytokin và kháng thể đơn dòng có khả năng điều hòa hoạt động của hệ miễn dịch trong điều trị ung thư và một số bệnh lý khác. Các chất miễn dịch không đặc hiệu có nguồn gốc sinh học như: BCG và Carynebacterium barvum đã được sử dụng trên thực nghiệm và trên người. Các chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu có nguồn gốc hoá học như LH1 cũng đang được nghiên cứu. Trong đó, điều trị hóa chất là một phương pháp quan trọng. Hóa chất không chỉ dùng để điều trị ung thư mà còn làm giảm đau đớn và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Theo thống kê tại bệnh viện K trung ương thì tỷ lệ sử dụng phương pháp hóa trị liệu tại bệnh viện ngày càng tăng. Trong 5 năm từ 2000- 2004, có 29.008 bệnh nhân ung thư đến điều trị tại bệnh viện và 39% tổng số bệnh nhân được điều trị hóa chất. So với giai đoạn 1997-1998, điều trị hoá chất đơn thuần đã
  19. 1 tăng từ 6% đến 16%. Phối hợp giữa hóa trị liệu và các phương pháp khác cũng tăng rõ rệt so với năm 1997-1998, phẫu thuật+ xạ trị+ hóa chất từ 2% tăng lên chiếm 6% [1]. Để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, bác sĩ cần đánh giá kĩ lưỡng về loại bệnh ung thư, giai đoạn tiến triển của bệnh, phạm vi khu trú của khối u, tuổi tác, tình trạng sức khỏe, các tiền sử về y tế, phẫu thuật, và mong muốn của bệnh nhân. Đồng thời cân nhắc về tác dụng không mong muốn của các lựa chọn điều trị khác nhau, các y văn, kết quả của những công trình nghiên cứu, thử nghiệm điều trị liên quan đến bệnh ung thư mắc phải. 1.1.4. Phân nhóm hóa chất điều trị ung thư 1.1.4.1. Nhóm alkyl hóa ( tác dụng lên pha M, G1, G2, G0) Tác dụng làm thay đổi cấu trúc AND. Những tác nhân này không đặc hiệu cho pha nào cả (chúng có tác dụng tất cả các pha của chu kỳ tế bào). Bảng 1.1. Thuốc ung thư nhóm Alkyl hóa STT Nhóm Nitrogen mustard STT Nhóm Nitrosoureas 1 Mechlorethamin 1 Dacarbazin 2 Chlorambucin 2 Temozolomide 3 Melphalan 3 Thiotepa (TEPA) 4 Cyclophosphamide 4 Busulfan 5 Isfosfamide 5 BCNU (carmustin) 6 CCNU (Lomustin) 7 Busulfan Những tác nhân Alkyl hóa được sử dụng để điều trị nhiều loại ung thư khác nhau, bao gồm bệnh bạch cầu cấp và mạn tính, lymphoma, bệnh Hodgkin, đa u tủy, sarcoma, cũng như những ung thư của phổi, vú, và buồng trứng.
  20. 1 Do những thuốc này làm tổn thương DNA nên chúng có thể gây ra những tổn thương dài hạn cho tủy xương. Trong một số ít trường hợp, chúng có thể gây ra bệnh bạch cầu cấp. Nguy cơ bị bệnh bạch cầu do các tác nhân alkyl hóa phụ thuộc vào liều, có nghĩa là nguy cơ nhỏ khi bệnh nhân được cho liều nhỏ nhưng nguy cơ sẽ gia tăng khi tổng liều dùng cao lên. 1.1.4.2. Nhóm chống chuyển hoá: tấn công tế bào ở pha S ( sao chép tế bào) Là nhóm thuốc cản trở quá trình sao chép của ADN và ARN bằng cách thay thế những nhóm ADN và ARN bình thường. Những chất này tấn công tế bào ở pha S. Chúng thường được dùng để điều trị bệnh bạch cầu, ung thư vú, buồng trứng và ống tiêu hóa cũng như một số ung thư khác. Bảng 1.2. Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa STT Tên thuốc STT Tên thuốc 1 Methotrexat 5 Fludarabine 2 6MP ( Mercaptopurin) 6 Gemcitabin 3 5FU ( Fluorouracil) 7 Cytarabin 4 Capecitabine 8 Pemetrexed 1.1.4.3. Nhóm Alkaloid và Taxan Đây là các chất có thể làm ngừng sự phân bào hoặc ngăn các enzyme tạo ra protein cần thiết cho sự phân bào. Thuốc gây kết dính các vi quản, ngăn cản sự hình thành thoi nhiễm sắc, làm ngừng phát triển tế bào ở giai đoạn phân chia. Những hoạt động này diễn ra trong pha M nhưng có thể làm tổn hại đến tế bào ở tất cả các pha. Thuốc được dùng để điều trị nhiều loại ung thư bao gồm ung thư vú, phổi, tủy xương, lymphoma và bạch cầu. Những loại thuốc này được biết là có khả năng gây tổn thương các dây thần kinh ngoại biên nên có thể phải giới hạn liều để hạn chế tác dụng phụ.
  21. 1 Bảng 1.3. Thuốc ung thư nhóm Alkaloid và Taxan STT Nhóm Alkaliod STT Nhóm Taxan 1 Vincristin 1 Estramustin 2 Vinblastin 2 Docetaxel 3 Vinorelbin 3 Paclitaxel 1.1.4.4. Nhóm kháng sinh chống u Thuốc tác động vào ARN, ADN làm ngừng quá trình tổng hợp acid amin Nhóm kháng sinh chống U được chia thành: - Dẫn chất peptid: Bleomycin. - Dẫn chất anthracyclin: Doxorubicin, Daunorubicin. - Dẫn chất actinomycin: Dactinomycin. - Dẫn chất mitozan: Mitomycin. Anthracycline là một loại kháng sinh kháng u tác động lên những enzyme tham gia vào quá trình sao chép ADN. Những chất này có tác dụng trên tất cả các pha của chu kỳ tế bào. Do đó, chúng được dùng rộng rãi cho nhiều loại ung thư khác nhau. Mối lo ngại chính khi sử dụng loại thuốc này là chúng có thể gây những tổn thương vĩnh viễn cho tim nếu cho với liều cao, do đó giới hạn sử dụng suốt đời. Bảng 1.4. Thuốc ung thư nhóm kháng sinh chống u STT Nhóm Anthracycline STT Nhóm khác 1 Epirubicin 1 Adriamycin 2 Idarubicin 2 Mitomycin C 3 Doxorubicin 3 Mitoxantrone 4 Daunorubicin 4 Dactinomycin 5 Actinomycin D 6 Bleomycin sulfat
  22. 1 Mitoxantrone là một loại kháng sinh kháng u tương tự như doxorubicin ở nhiều điểm, trong đó có tác dụng phụ gây tổn thương tim. Loại thuốc này cũng hoạt động tương tự như thuốc ức chế topoisomerase II và có thể dẫn đến bệnh bạch cầu. Mitoxantrone được dùng để điều trị ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú, lymphoma và bệnh bạch cầu. 1.1.4.5. Nhóm chất có tác dụng đối kháng với hormone (hormone liệu pháp) Các thuốc này là những hormon sinh dục hoặc giống hormone, có tác dụng làm thay đổi hoạt động hoặc sự sản xuất những hormon nam và nữ. Bình thường các loại ung thư ở vú, tiền liệt tuyến, nội mạc tử cung phát triển do đáp ứng lại những hormon tự nhiên của cơ thể. Khi sử dụng các thuốc kháng hormone thì các loại ung thư kể trên phát triển chậm lại. Cơ chế tác dụng: Ngăn các tế bào ung thư sử dụng những loại hormon cần thiết để phát triển hoặc ngăn cơ thể tạo ra những hormon đó. Kháng estrogens: fulvestrant (Faslodex®), tamoxifen, và toremifene Ức chế men aromatase: Anastrozole (Arimidex®), Exemestane (Aromasin®), Letrozole (Femara®). Progestins: megestrol acetate (Megace®), Estrogens Kháng androgens: Bicalutamide (Casodex®), Flutamide (Eulexin®), và Nilutamide (Nilandron®) Đồng vận LHRH (Luteinizing-hormone-releasing hormone): leuprolide (Lupron®), Goserelin (Zoladex®). 1.1.4.6. Hợp chất Platin: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin.
  23. 1 Đôi khi được xếp vào nhóm các tác nhân alkyl hóa do chúng tiêu diệt các tế bào theo cách tương tự. Những thuốc này ít có nguy cơ gây bệnh bạch cầu hơn các tác nhân alkyl hóa. 1.1.4.7. Ức chế men topoisomerase Là những loại thuốc tác động lên những enzyme có tên là topoisomerase có chức năng tách những chuỗi ADN ra để chúng có thể được sao chép. Thuốc được dùng để điều trị một số bệnh bạch cầu, cũng như ung thư phổi, buồng trứng, hệ tiêu hóa và những loại ung thư khác. Ức chế men topoisomerase I: topotecan và irinotecan (CPT-11). Ức chế men topoisomerase II: etoposide (VP-16) và teniposide. Mitoxantrone cũng ức chế topoisomerase II. Điều trị bằng thuốc ức chế topoisomerase II làm gia tăng nguy cơ bị ung thư thứ phát – bệnh bạch cầu tủy cấp tính. Bệnh bạch cầu thứ phát có thể xuất hiện sớm vào khoảng 2 – 3 năm sau khi dùng thuốc. 1.1.4.8. Miễn dịch liệu pháp Một số loại thuốc có tác dụng kích thích hệ miễn dịch và giúp tấn công những tế bào ung thư một cách hiệu quả hơn. Loại thuốc này cung cấp một phương pháp chữa trị rất khác biệt và thường không được xếp chung nhóm với các loại thuốc hóa trị khác. So với những cách điều trị ung thư khác như phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị thì miễn dịch liệu pháp vẫn còn tương đối mới. Có một vài loại miễn dịch liệu pháp khác nhau. Miễn dịch liệu pháp chủ động: kích thích hệ miễn dịch của cơ thể chống lại căn bệnh. Các loại miễn dịch liệu pháp bao gồm: Liệu pháp kháng thể đơn dòng (miễn dịch thụ động): chẳng hạn như Rituximab (Mabthera) hoặc (Rituxan®), alemtuzumab (Campath®), Trastuzumab, (Herceptin), Bevacizumab (Avastin),
  24. 1 Cetuximab (Erbitux). Miễn dịch liệu pháp và hỗ trợ không đặc hiệu (những chất khác hoặc các tế bào thúc đẩy đáp ứng miễn dịch) chẳng hạn như BCG, interleukin-2 (IL-2), interferon-alpha . Những thuốc điều chỉnh miễn dịch chẳng hạn như thalidomide và lenalidomide (Revlimid®) Miễn dịch liệu pháp thụ động: không dựa vào cơ thể để tấn công căn bệnh mà sử dụng những thành phần của hệ miễn dịch (chẳng hạn như kháng thể) được tạo ra ở bên ngoài cơ thể. Những vaccine ung thư (miễn dịch liệu pháp chủ động đặc hiệu): đầu năm 2008 thì vẫn chưa có loại vaccine nào được FDA thông qua để điều trị ung thư. 1.1.4.9. Trị liệu mục tiêu Khi các nhà khoa học hiểu kỹ hơn về những hoạt động bên trong của các tế bào ung thư, họ bắt đầu tạo ra những loại thuốc mới tấn công các tế bào ung thư một cách chuyên biệt hơn những thuốc hóa trị truyền thống. Hầu hết chúng chỉ tấn công các tế bào có gen đột biến hoặc những tế bào có quá nhiều bản sao của một gen nào đó. Những loại thuốc này có thể được sử dụng làm một trong những loại thuốc điều trị chính cho bệnh nhân hoặc sử dụng sau đợt điều trị chính để kéo dài sự thuyên giảm của bệnh nhân hoặc giảm tái phát. Hiện nay, chỉ có một số ít thuốc thuộc loại này đang được sử dụng chẳng hạn như imatinib (Gleevec®), gefitinib (Iressa®), erlotinib (Tarceva®), sorafenib (Nexavar) và bortezomib (Velcade®). Trị liệu mục tiêu là một mảng nghiên cứu lớn và rất có khả năng sẽ phát triển mạnh mẽ trong tương lai. 1.1.4.10. Corticoid Corticoid là những hormon tự nhiên và những thuốc giống hormon được dùng để điều trị một số loại ung thư (lymphoma, bệnh bạch cầu, và đa u tủy) cũng như một số loại bệnh khác. Do corticoid có
  25. 1 thể dùng để tiêu diệt các tế bào ung thư hoặc làm chậm tiến trình phát triển của chúng nên nó được xếp vào các loại thuốc hóa trị. Corticoid cũng thường được dùng làm thuốc chống nôn để giúp giảm triệu chứng buồn nôn do hóa trị. Chúng cũng được dùng trước khi hóa trị để giúp phòng ngừa phản ứng dị ứng nặng. Khi corticoid được dùng để chống buồn nôn hoặc ngừa dị ứng, nó không được xem là thuốc hóa trị. Một số loại corticoid bao gồm prednisone, methylprednisolone (Solumedrol), và dexamethasone (Decadron). 1.1.4.11. Các loại thuốc khác Một số loại thuốc khác và những các trị liệu sinh học được dùng để điều trị ung thư nhưng thường không được xem là thuốc hóa trị. Trong khi các loại thuốc hóa trị lợi dụng tính chất của các tế bào ung thư là chúng phân chia rất nhanh, những loại thuốc khác nhắm đến một tính chất khác là cô lập các tế bào ung thư khỏi các tế bào bình thường. Chúng thường cho tác dụng phụ ít nặng nề hơn những loại thuốc hóa trị do mục tiêu tấn công của chúng chủ yếu trên các tế bào ung thư chứ không phải các tế bào khỏe mạnh bình thường. Nhiều loại thuốc được sử dụng song song với các thuốc hóa trị. Các nhóm thuốc khác Từ vi khuẩn hoặc bán tổng hợp. Thuốc ức chế quá trình tổng hợp AND, ARN và protein (L- asparaginase, Hydroxyurea ) Những tác nhân biệt hóa có tác dụng trên những tế bào ung thư để làm chúng trưởng thành thành những tế bào bình thường. Một số loại thuốc thuộc nhóm này bao gồm retinoids, tretinoin (ATRA hoặc Atralin®)) và bexarotene (Targretin®), arsenic trioxide.
  26. 1 1.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC UNG THƯ 1.2.1. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư trên thế giới Theo số liệu thống kê của IMS Health, năm 2013, nhóm thuốc điều trị ung thư tiếp tục là nhóm thuốc có doanh số cao nhất lên đến 67,1 tỷ USD chiếm 7,68% doanh số dược phẩm toàn cầu, tỷ lệ tăng trưởng hàng năm luôn ở mức cao. Năm 2013, tỷ lệ tăng trưởng đạt 8,5% [32]. Cùng với đó, IMS Heath cũng dự báo đến năm 2016 doanh số của nhóm thuốc ung thư đạt từ 83 đến 88 tỷ USD [31] và cho đến năm 2020, không một nhóm thuốc nào có thể vượt qua doanh số của thuốc điều trị ung thư [29]. Lý giải cho điều này là do sự gia tăng nhanh chóng về số lượng bệnh nhân ung thư cùng với sự gia tăng pháp điều trị kéo dài sự sống cùng với hiệu quả điều trị cao hơn [27]. Tại Việt Nam, cùng với xu thế chung của thế giới,năm 2013, doanh số thuốc ung thư đạt 3,32 triệu USD, tăng 17,1% so với năm 2012 (2,84 triệu USD) [21].Trong giai đoạn 2006-2010, xu hướng nhập khẩu thuốc điều trị ung thư vào Việt Nam tập trung vào các nhóm tác nhân chống ung thư (L01) do được sử dụng rộng rãi trong hóa trị liệu. Trong đó, nhóm các tác nhân chống ung thư khác (L01X) ngày càng được nhập khẩu nhiều. Các hoạt chất điều trị ung thư như paclitaxel, docetaxel, oxaliplatin, capecitabin và epirubicin là những hoạt chất được nhập khẩu vào Việt Nam có tỷ trọng giá trị kim ngạch nhập khẩu cao nhất [14]. Bảng 1.5. Doanh số bán thuốc điều trị ung thư trên thế giới từ năm 2004 đến năm 2010 [28] Trong những năm đầu thế kỉ 21, tốc độ tăng trưởng doanh số của thuốc điều trị ung thư luôn đạt trên 15%. Gần đây, tuy tốc độ tăng trưởng có suy giảm nhưng nhóm thuốc điều trị ung thư vẫn liên tục giành vị trí đầu bảng về doanh số. Doanh số bán năm 2010 đã cao hơn 2,3 lần so với năm 2004. IMS dự báo rằng sẽ không có nhóm thuốc nào
  27. 1 có thể vượt qua doanh số của thuốc điều trị ung thư cho tới năm 2020 [30] 1.2.2. Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư tại Việt Nam Theo dự báo của hãng nghiên cứu thị trường Business Monitor International Ltd (BMI), năm 2010, Việt Nam đã chi khoảng 1,71 tỷ USD cho dược phẩm, tăng 19,5% so với năm 2009 [22]. Bảng 1.6. Cơ cấu thị phần dược phẩm theo nhóm thuốc của một số nước trong khu vực (%) [8] Indo Philipi Việt Thái Malay- Nhóm thuốc Singapo ASEAN nesia n Nam Lan sia Chuyển hóa, 27 20 20 14 18 12 18 dinh dưỡng Kháng sinh 17 15 19 18 15 14 17 Tim mạch 9 17 16 16 18 13 16 Hô hấp 11 11 9 7 9 7 9 Thần kinh TƯ 10 8 12 8 8 7 8 Cơ xương 4 4 3 8 6 6 6 khớp Ung thư 2 3 3 7 5 16 5 Khác 20 21 17 23 21 24 22 Tổng 100 100 100 100 100 100 100 Hiện nay, các thuốc điều trị ung thư được sử dụng tại Việt Nam chủ yếu là các thuốc nhập khẩu. Cùng với bước tiến chung của thị trường dược phẩm, các thuốc điều trị ung thư ngày càng phong phú về sản phẩm và mức doanh thu ngày càng lớn. Tuy nhiên, tỉ trọng của nhóm thuốc điều trị ung thư chỉ đạt khoảng 3% trên tổng doanh thu của dược phẩm, đây là tỉ lệ khá thấp so với thế giới cũng như một số nước khác trong khu vực. Thuốc điều trị ung thư lưu hành ở nước ta có số lượng sản phẩm không nhiều và chủ yếu là các thuốc nhập khẩu. Trong năm 2010, số đăng kí các thuốc điều trị ung thư chỉ chiếm 4,37% tổng số đăng ký thuốc, trong đó, 98,4% các số đăng ký là của các thuốc nhập khẩu [11].
  28. 1 1.2.3. Nguy cơ mất an toàn trong cấp phát thuốc điều trị ung thư Độc tính của các thuốc điều trị ung thư Các loại thuốc độc hại là loại thuốc có khả năng gây hại đối với sức khỏe của nhân viên y tế do tiếp xúc trong quá trình chuẩn bị hoặc cho bệnh nhân dùng thuốc. Do có độc tính, những thuốc này cần được xử lý đặc biệt. Thuốc độc hại bao gồm các thuốc điều trị ung thư, một số thuốc kháng virus, kháng sinh [37]. Bản chất những thuốc điều trị ung thư là các chất gây độc hại tế bào nên có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân, không những vậy đã có nhiều bằng chứng cho thấy các tác dụng không mong muốn này còn xuất hiện trên các nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc điều trị ung thư. Tổ chức IARC phân chia các thuốc điều trị ung thư thành 3 nhóm: Nhóm 1 - Thuốc điều trị ung thư đồng thời là chất gây ung thư (đủ bằng chứng gây ung thư trên người). Nhóm 2A - Thuốc có khả năng gây ung thư cho người (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng đủ bằng chứng trên động vật). Nhóm 2B - Thuốc có thể gây ung thư cho người (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng không có bằng chứng trên động vật) [33]. Bảng 1.7. Phân loại thuốc điều trị ung thư theo IARC Nhóm I Nhóm 2A Nhóm 2B • Azathioprin • Biscloroethyl • Bleomycin sulfat • Busulfan nitrosoure • Dacarbazin • Kết hợp hóa trị liệu: (BiCNU) • Mitomycin Procarbazin và mù tạt • 1 - (2- • Streptozocin nitơ chloroethyl)-3- • Daunorubicin Vincristin và mù tạt cyclohexyl-1- • nitơ nitrosourea Medroxyprogester Prednison và mù tạt (CeeNU) on nitơ • Cisplatin • Clorambucil • Doxorubicin • Cyclophosphamid • Mù tạt Nitơ
  29. 1 • Melphalan • Procarbazine • Thiotepa • Methoxsalen kết • Tamoxifen citrat hợp với bức xạ tia • Diethylstilbestrol natri cực tím diphosphat Nguy cơ đối với những người chuẩn bị thuốc ung thư Từ năm 1979, đã có những bằng chứng cho thấy tác động xấu của các thuốc điều trị ung thư lên sức khỏe của các nhân viên y tế khi cơ sở phát hiện ra các chất gây đột biến trong nước tiểu của các dược sĩ và y tá phân liều thuốc điều trị ung thư [25]. Các thuốc điều trị ung thư có thể bay hơi khi tiến hành phân liều trước khi sử dụng, hoặc ở bên ngoài các vỏ lọ qua đóng gói khi sản xuất qua dây chuyền công nghiệp. Tiếp xúc trực tiếp trên da hoặc hít phải hơi có chứa hóa chất trong khi chuẩn bị thuốc hoặc do các tai nạn trong khi sử dụng như đổ vỡ chai lọ dẫn tới các tác hại biểu hiện ngay lập tức hoặc muộn hơn. Đã có ghi nhận về các phản ứng cấp tính như: đỏ mặt, phù mí mắt, ngứa với ban đỏ, sốt, nổi mày đay thân trên, loét màng nhầy mũi, nôn xuất hiện trên các đối tượng làm nhiệm vụ chuẩn bị thuốc bị tiếp xúc qua da [43]. Nguy hiểm hơn là các tác động lâu dài lên sức khỏe sinh sản và khả năng gây ung thư. Một quan sát trên 3000 nữ y tá chăm sóc bệnh nhân ung thư cho thấy việc tiếp xúc với hóa chất trước hoặc trong khi mang thai làm tăng nguy cơ đẻ non và dị tật thai nhi lên 2,3 tới 5 lần [25]. Nhiều nghiên cứu tại Mỹ cũng đã khẳng định mối liên quan giữa các hóa chất thuộc nhóm alkyl hóa và nguy cơ mắc bệnh bạch cầu cấp của nhân viên y tế [36, 20]. 1.2.4. Tình hình cấp phát thuốc điều trị ung thư Nhận thức được tác hại của một số loại thuốc, đặc biệt là các thuốc hóa trị liệu điều trị ung thư lên sức khỏe của các nhân viên y tế, từ năm 1981, đề xuất đầu tiên về các hướng dẫn bảo hộ khi làm việc với thuốc điều trị ung thư đã được tiến sĩ Harrison đưa ra [26]. Năm 1986, tại Mỹ, cơ quan quản lý Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp (OSHA)
  30. 1 xuất bản hướng dẫn về các thiết bị, trang phục, quy trình cần thiết nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc điều trị ung thư [38]. Hiện nay, Viện nghiên cứu quốc gia về Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp của Mỹ (NIOSH Hướng dẫn 2004), Dược điển Mỹ 2008 (Chương 797) đã có hướng dẫn với các tiêu chuẩn bắt buộc đối với cơ sở y tế nhằm bảo vệ tốt nhất cho các dược sĩ, điều dưỡng trước nguy cơ do tiếp xúc với các thuốc điều trị ung thư. Ở Pháp, năm 1987, Hội dược học ung thư (Société Française Pharmacie Oncologique- SFPO) đã đưa ra khuyến cáo về việc cần đưa phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung về khoa dược bệnh viện, đặt dưới sự giám sát và thực hiện của dược sĩ. Đến năm 2004 trên cơ sở của điều L162-22-7 của luật An toàn xã hội, việc này mới trở thành bắt buộc đối với các cơ sở y tế trên toàn nước Pháp. Hiện nay, ở các nước trong khu vực như Hàn Quốc, Hồng Kông, Singapore, Malaysia phân liều thuốc điều trị ung thư cũng được thực hiện tập trung tại khoa Dược sử dụng tủ an toàn để pha chế thuốc và cũng đã có hướng dẫn cho việc thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung ở khoa Dược bệnh viện đảm bảo an toàn và hiệu quả [39]. Theo các hướng dẫn, để thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư thì có thể sử dụng nhiều loại thiết bị pha chế khác nhau bao gồm Tủ an toàn sinh học (Biological safety cabinet-BSC) và Tủ an toàn để pha chế thuốc (Isolator) với các mức độ kín khác nhau. Ví dụ đối với các Tủ an toàn sinh học có hạng I, hạng II (loại A1, A2, B1, B2) và hạng III. Đối với Tủ an toàn để pha chế thuốc có các loại A, B, C, D và E. Việc phân loại dựa trên các tiêu chí về mức độ kín, hở của vùng làm việc, luồng không khí vào ra, mức độ lọc khuẩn không khí, kích thước tiểu phân, mức độ bảo vệ đối với sản phẩm và người chuẩn bị [37].
  31. 1 Trước năm 2010, Việt Nam chưa có bệnh viện công lập nào tổ chức phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung tại khoa dược. Các thuốc điều trị ung thư dạng tiêm được khoa dược cấp phát và được phân liều tại khoa lâm sàng. Các khoa lâm sàng trong bệnh viện không được trang bị thiết bị an toàn cho việc pha thuốc điều trị ung thư, kể cả việc mang mặc trang phục khi tiến hành chuẩn bị. Việc tiến hành pha thuốc điều trị ung thư có nơi làm ở buồng riêng, có nơi khác thì thực hiện ngay tại bệnh phòng. Các thao tác do y sĩ thực hiện theo hướng dẫn của bác sĩ. Các dung môi được sử dụng chủ yếu là NaCl 0,9% và Glucose 5%. Việc xử lý vỏ chai, lọ đựng thuốc điều trị ung thư còn chưa thực hiện riêng biệt. Quy trình xử lý khi có những như tai biến thoát mạch, vỡ lọ đựng thuốc điều trị ung thư xảy ra trong quá trình chuẩn bị và sử dụng thuốc cho bệnh nhân chưa được niêm yết [17]. Theo thông tư số 22/2011/TT-BYT- Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện, ban hành tháng 6/2011, chỉ rõ khoa Dược đảm nhiệm việc pha chế thuốc điều trị ung thư vào trong dịch truyền hoặc trong dung dịch tiêm cho khoa lâm sàng. Nơi chưa có điều kiện thì khoa Dược phải xây dựng quy trình pha chế, hướng dẫn và kiểm soát việc pha thuốc điều trị ung thư cho người bệnh tại khoa lâm sàng. Phòng chuẩn bị thuốc điều trị ung thư phải đảm bảo an toàn cho người chuẩn bị và an toàn cho môi trường [10]. Bệnh viện TƯQĐ 108 là đơn vị tiên phong đi đầu, thử nghiệm và ứng dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa dược. Hiện nay, đã có nhiều bệnh viện tiến hành phân liều tập trung thuốc điều trị ung thư, như Viện huyết học và truyền máu trung ương, bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An 1.3. SỰ CẦN THIẾT PHẢI PHÂN LIỀU TẬP TRUNG Ung thư đang trở thành gánh nặng của toàn xã hội. Điều này không chỉ đơn giản là do sự gia tăng về số lượng bệnh nhân, mà còn là
  32. 1 sự gia tăng về chi phí điều trị ung thư. Do vậy, các dược sĩ chịu trách nhiệm về thuốc điều trị ung thư cần nhận thức được các yếu tố gây lãng phí và tránh lãng phí đến mức có thể. Các biện pháp nhằm kiểm soát chi phí bao gồm: quản lý công thức pha chế, áp dụng các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh có hiệu quả, quản lý ngân sách, đổi mới cách quản lý và áp dụng các phân tích kinh tế dược để đánh giá hiệu quả chi phí của việc sử dụng thuốc.Trong đó biện pháp nhằm giảm lãng phí thuốc điều trị ung thư đã được áp dụng. Có nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân được tính liều riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không đủ bệnh nhân để dùng chung một lọ thuốc đa liều. Việc nắm rõ các nguyên nhân gây ra lãng phí chính là tiền đề để có các giải pháp phù hợp. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sự hiệu quả trong việc tránh lãng phí thuốc. Một nhóm tác giả ở Udine, Ý đã nghiên cứu tiến cứu trong vòng 5 năm về giảm thiểu đến mức thấp nhất sự lãng phí thuốc điều trị ung thư bằng cách quan sát sự lãng phí và đánh giá chính xác chi phí lãng phí trên 29 loại thuốc ung thư theo từng ngày. Kết quả cho thấy, sự lãng phí thuốc điều trị ung thư tập trung vào sáu loại thuốc: cetuximab, docetaxel, gemcitabine, oxaliplatin, pemetrexed và trastuzumab. Thiệt hại kinh tế do lãng phí tương đương 4,8% chi phí thuốc hàng năm. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng đã cho thấy một kết quả đáng mừng, chi phí lãng phí thuốc điều trị ung thư giảm đến 45% sau khi áp dụng các phương pháp: kế hoạch quá điều trị, pha chế tập trung, làm tròn liều thích hợp và lựa chọn thể tích đóng liều phù hợp với từng bệnh nhân. Ở Việt Nam, ngay tại bệnh viện Trung ương quân đội 108, việc áp dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa Dược đã đạt hiệu suất tiết kiệm 60,79% [1] 1.4. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
  33. 1 Bệnh viện Ung bướu Nghệ An (Nghean Oncology Hospital) là bệnh viện Hạng 2, chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ. Theo Quyết định 4599/BYT-QĐ ngày 24/11/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế, phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới phòng chống ung thư giai đoạn 2009 - 2020; Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chịu trách nhiệm phòng, chữa bệnh ung bướu cho nhân dân các tỉnh khu vực Bắc Trung Bộ (gồm các tỉnh: Huế, Quảng Trị, Quảng Bình, Hà Tĩnh, Nghệ An, Thanh Hóa). Thực hiện Công văn số 69/TTg – KGVX ngày 13/01/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc xây dựng Bệnh viện Ung bướu Nghệ An; Chủ tịch UBND tỉnh Nghệ An đã ra Quyết định số 3826/QĐ-UBND ngày 27/8/2010 thành lập Bệnh viện Ung bướu Nghệ An. Bệnh viện chính thức đi vào hoạt động khám chữa bệnh kể từ ngày 08/8/2011. Từ khi thành lập đến nay, Bệnh viện đóng tại số 60 - Tôn Thất Tùng, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An; số giường bệnh kế hoạch năm 2015 là 400 tuy nhiên trên thực tế con số giường thực kê đã lên đến 700 giường, tổng số lượt khám chữa bệnh trong năm là 30.109 lượt. 25000 22675 20000 17113 15000 15018 12996 Nội trú 10000 Ngoại trú 8045 7334 5000 0 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Hình 1.1. Số lượt khám chữa bệnh tại bệnh viện các năm gần đây
  34. 1 Trong thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 Ung thư là bệnh được chẩn đoán và điều trị nhiều nhất tại bệnh viện, đứng thứ hai là các bệnh nội tiết – dinh dưỡng – chuyển hóa. Trường hợp 12000 9965 10000 7042 8000 6298 5771 6000 4048 3093 3107 4000 2377 1883 1460 1132 2000 0 Trường hợp Hình 1.2. Cơ cấu các bệnh ung thư chủ yếu tại bệnh viện 1.4.1. Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện từ 01/06/2015 đến 31/05/2016. Hiện nay, bệnh nhân ung thư vào bệnh viện chủ yếu điều trị phẫu thuật, hóa chất và các phương pháp phối hợp. Từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 có 1.890 bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An. Trong đó, bệnh nhân ung thư phổi- phế quản chiếm tỷ lệ lớn nhất (Bảng 1.4). Các bệnh nhân được tiến hành 3.175 đợt điều trị, trung bình 1,68 đợt /bệnh nhân. Khoa dược tiến hành phân liều tổng cộng 8.280 đơn hóa chất. Bảng 1 Tỉ lệ bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán được điều trị hóa chất phân liều. Số bệnh STT Phân loại bệnh Tỷ lệ (%) nhân 1 Ung thư phế quản - phổi 321 16,98 2 Ung thư đại- trực tràng 290 15,35 3 Ung thư dạ dày 279 14,76 4 Ung thư tử cung – buồng trứng 90 4,76 5 U lympho 97 5,13 6 Ung thư vú 238 12,59
  35. 1 7 Ung thư vòm họng 122 6,46 8 Ung thư thực quản 150 7,94 9 Các bệnh khác 303 16,03 10 Tổng 1.890 100 1.4.3. Tình hình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện Trên cơ sở những yêu cầu sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý đối với điều trị ung thư ngày càng được quan tâm trong nước và trên thế giới, căn cứ tình hình thực tế tại bệnh viện, từ ngày 01/11/2011 bệnh viện đã thực hiện phân liều thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược cho tất cả các đối tượng bệnh nhân. Địa điểm: Phòng phân liều thuốc ung thư tại khoa Dược gồm 2 phòng cách biệt, mỗi phòng diện tích 20m2, trong đó 1 phòng là phòng chuẩn bị đơn nhãn, lưu trữ sổ sách. Phòng còn lại chứa tủ phân liều, tủ mát đựng thuốc và thành phẩm, bàn chứa nguyên liệu và thành phẩm. Nhân sự: Khoa Dược phân công 3 nhân viên chịu trách nhiệm phân liều thuốc điều trị ung thư gồm: - 01 DSĐH làm việc 50% thời gian - 02 DSTH làm việc 100% thời gian Tủ phân liều: Thiết bị được cấu tạo bởi các lớp kính gép lại thành một hộp kín, trong đó có 2 cửa sổ nhỏ để người thực hiện phân liều có thể cho tay vào. Phía trên tủ có hệ thống hút, đưa không khí trong tủ vào màng lọc trước khi thải ra ngoài môi trường. Người thực hiện phân liều được trang bị thiết bị bảo hộ, khẩu trang hoạt tính, trước khi vào phòng phân liều. Các bước của quy trình: Căn cứ vào tình hình thực tế sử dụng thuốc điều trị ung thư, và khả năng thực hiện của khoa Dược, quy trình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư gồm 04 bước sau : -Bước 1: Chẩn đoán, phát hiện bệnh, xác định giai đoạn bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị. Trên cơ sở phác đồ điều trị tính toán lượng
  36. 1 thuốc sử dụng tối ưu cho bệnh nhân (hiệu chỉnh lâm sàng: căn cứ kinh nghiệm điều trị và thể trạng của bệnh nhân). - Bước 2: Duyệt tương tác trong đơn, hiệu chỉnh về mặt bào chế và đưa ra phương pháp phân liều cụ thể cho đơn. - Bước 3: Tiến hành phân liều trong trang thiết bị thích hợp. - Bước 4: Dán nhãn thành phẩm, cấp phát cho các khoa lâm sàng để sử dụng trong ngày cho bệnh nhân. KHOA LÂM SÀNG KHOA DƯỢC - Chẩn đoán, phát hiện bệnh, xác định giai - Duyệt tương tác trong đoạn bệnh và lựa chọn đơn, phác đồ điều trị. - Hiệu chỉnh về mặt bào - Trên cơ sở phác đồ chế điều trị tính toán lượng - Đưa ra phương pháp thuốc sử dụng tối ưu điều chế cụ thể cho đơn cho bệnh nhân Tiến hành pha chế trong Thuốc dư thừa bảo quản Labol ở tủ mát (48h) Cấp phát cho các khoa lâm sàng để sử Dán nhãn, hướng dẫn sử dụng cho dụng ngay cho bệnh Hủy nhân thành phẩm Hình 1.3. Quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1. 1. Đối tượng nghiên cứu Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An
  37. 1 Danh mục thuốc hóa chất ung thư được phân liều tại Khoa Dược bệnh viện Ung bướu Nghệ An 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian: từ tháng 01/06/2015 – 31/05/2016 - Địa điểm: Bệnh viện Ung bướu Nghệ An 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Biến số nghiên cứu Bảng 2 Nhóm biến số của phân tích cơ cấu thuốc sử dụng Giá trị TT Tên Biến số Khái niệm biến số PPTT biến 1 Cơ cấu thuốc sử Cơ cấu thuốc theo nhóm Hóa chất Phân loại Lấy từ PL2 dụng điều trị ung thư Cơ cấu thuốc theo nhóm Điều hòa Phân loại miễn dịch Cơ cấu thuốc theo nhóm khác (thuốc Phân loại còn lại; thuốc Hóa chất ung thư và Điều hòa miễn dịch) 2 Cơ cấu thuốc Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkyl hóa Phân loại Lấy từ PL2; nhóm Hóa chất tiến hành Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng Phân loại điều trị ung thư phân nhóm chuyển hóa theo cơ chế CC thuốc theo nhóm Alkaloid & Phân loại tác dụng taxan Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng sinh Phân loại gây độc tế bào Cơ cấu thuốc theo nhóm Các tác Phân loại nhân chống ung thư khác Cơ cấu thuốc theo nhóm Hormon và Phân loại các hợp chất liên quan Cơ cấu thuốc theo nhóm Thuốc điều Phân loại trị tác dụng không mong muốn của
  38. 1 hóa trị liệu 3 Cơ cấu thuốc Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị Phân loại Từ PL2 nhóm Hóa chất ung thư đường tiêm điều trị ung thư Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị Phân loại ung thư đường uống 4 Cơ cấu thuốc Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị Phân loại Kết hợp PL1 nhóm Hóa chất ung thư đường tiêm được phân liều và PL2 điều trị ung thư Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị Phân loại đường tiêm ung thư đường tiêm được không phân liều 5 Cơ cấu thuốc Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị Phân loại Từ PL2 nhóm Hóa chất ung thư được sản xuất trong nước điều trị ung thư Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị Phân loại Từ PL2 ung thư được nhập khẩu 6 Cơ cấu thuốc Cơ cấu thuốc nhóm Phải kiểm soát Phân loại Từ PL2; tiến nhóm thuốc đặc biệt hành phân khác loại thuốc Cơ cấu thuốc nhóm không phải kiểm Phân loại theo DM soát đặc biệt thuốc phải kiểm soát đặc biệt 7 Cơ cấu thuốc Cơ cấu thuốc nhóm Gây nghiện Phân loại Từ PL2; tiến nhóm Thuốc hành phân Cơ cấu thuốc nhóm Hướng tâm thần Phân loại phải kiểm soát loại thuốc đặc biệt theo DM Cơ cấu thuốc nhóm Phóng xạ Phân loại thuốc phải kiểm soát đặc biệt 8 Cơ cấu nhóm Cơ cấu nhóm thuốc gây nghiện Phân loại Từ PL2 thuốc gây đường tiêm
  39. 1 nghiện Cơ cấu nhóm thuốc gây nghiện Phân loại đường uống Cơ cấu nhóm thuốc gây nghiện Phân loại đường dùng ngoài da 9 Cơ cấu thuốc Cơ cấu nhóm thuốc điều trị ký sinh Phân loại Từ PL2; tiến nhóm thuốc trùng, chống nhiễm khuẩn hành phân khác loại thuốc Cơ cấu nhóm dịch truyền Phân loại theo tác dụng Cơ cấu nhóm chế phẩm Y học cổ Phân loại dược lý truyền Cơ cấu nhóm Corticoid Phân loại Cơ cấu nhóm thuốc tiêu hóa Phân loại Cơ cấu nhóm thuốc còn lại Phân loại Bảng 1.10. Nhóm biến số phân tích kết quả hoạt động phân liều Giá trị Phương pháp TT Tên Biến số Khái niệm biến số biến thu thập 1 Cơ cấu thuốc Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkyl hóa Phân loại Lấy từ PL1; ung thư được tiến hành phân Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng Phân loại phân liều nhóm theo cơ chuyển hóa chế tác dụng Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkaloid Phân loại & taxan Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng Phân loại sinh gây độc tế bào Cơ cấu thuốc theo nhóm Các tác Phân loại nhân chống ung thư khác Cơ cấu thuốc theo nhóm Hormon Phân loại và các hợp chất liên quan Cơ cấu thuốc theo nhóm Thuốc Phân loại điều trị tác dụng không mong muốn
  40. 1 của hóa trị liệu 2 Cơ cấu bệnh Cơ cấu bệnh ung thư đại trực tràng Phân loại Từ PL2 ung thư được điều trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư phổi được Phân loại điều trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư dạ dày được Phân loại điều trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư vú được điều Phân loại trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh U lympho được điều Phân loại trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư thực quản Phân loại được điều trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư vòm được Phân loại điều trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư buồng trứng Phân loại được điều trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư gan được điều Phân loại trị hóa chất ung thư phân liều Cơ cấu bệnh ung thư còn lại được Phân loại điều trị hóa chất ung thư phân liều 3 Cơ cấu phác Cơ cấu phác đồ hóa chất ung thư Phân loại Từ PL 2 đồ điều trị được theo tên gọi (PC, TC ) ung thư phổi 4 Cơ cấu phác Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung Phân loại Từ PL 2 đồ điều trị K thư theo tên gọi (FOLFOX, đại trực tràng FOLFIRI )
  41. 1 5 Cơ cấu phác Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung Phân loại Từ PL2 đồ điều trị K thư theo tên gọi (EOX, XELOX ) dạ dày 6 Cơ cấu phác Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung Phân loại Từ PL2 đồ điều trị K thư theo tên gọi (AC-T, TC ) vú 7 Cơ cấu phác Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung Phân loại Từ PL2 đồ điều trị U thư theo tên gọi (R-CHOP, R- lympho CVP ) 8 Cơ cấu phác Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung Phân loại Từ PL2 đồ điều trị K thư theo tên gọi (PC, TC ) thực quản 9 Cơ cấu phác Cơ cấu các phác đồ hóa chất ung Phân loại Từ PL2 đồ điều trị K thư tên gọi (PC,TC ) vòm 10 Cơ cấu nhóm Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được Phân loại Từ PL2 Alkyl hóa điều trị bằng nhóm alkyl hóa 11 Cơ cấu nhóm Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được Phân loại Từ PL2 KS chống u điều trị bằng nhóm KS chống u 12 Cơ cấu nhóm Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được Phân loại Từ PL2 alkaloid & điều trị bằng nhóm alkaloid & taxan taxan 13 Cơ cấu nhóm Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được Phân loại Từ PL2 chống chuyển điều trị bằng nhóm chống chuyển hóa hóa 14 Cơ cấu nhóm Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được Phân loại Từ PL2 Platin điều trị bằng nhóm Platin 15 Cơ cấu nhóm Cơ cấu theo tên các mặt bệnh được Phân loại Từ PL2 điều trị ung điều trị bằng nhóm điều trị ung thư thư khác khác 16 Chi phí thuốc Chi phí thuốc TB, Max, Min theo Số Từ PL2
  42. 1 của bệnh đơn phân liều nhân điều trị hóa chất Chi phí thuốc TB, Max, Min theo đợt điều trị Chi phí thuốc TB, Max, Min theo bệnh nhân 17 Gía trị thuốc Gía trị thuốc ung thư được phân Số Từ PL2 tiết kiệm liều đã tiết kiệm được 18 Gía trị thuốc Gía trị thuốc ung thư được phân Số Từ PL2; tiến lãng phí liều bị lãng phí hành tính toán theo công thức 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang [3]. Hồi cứu lại toàn bộ số liệu về tình hình sử dụng thuốc, số lượng thuốc được phân liều tập trung tại khoa dược bệnh viện Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ 01/06/2015 đến 31/05/2016. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Số liệu về tình hình tiêu thụ, phân liều, hoàn trả thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An được thu thập từ: Báo cáo tổng hợp xuất- nhập- tồn của Bệnh viện Ung bướu Nghệ An từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 Phiếu pha chế thuốc điều trị ung thư của bệnh nhân ung thư từ 01/06/2015 đến 31/05/2016. Bảng kê thanh toán thuốc của bệnh nhân từ 01/06/2015 đến 31/05/2016. 2.2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2007 và SPSS 16.0. Phân tích danh mục thuốc sử dụng Tiến hành phân tích cơ cấu danh mục các thuốc được sử dụng tại bệnh viện. Sắp xếp các thuốc theo các nhóm tác dụng dược lý được phân loại dựa trên
  43. 1 danh pháp ATC do Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ban hành [45], từ đó đưa ra những nhận xét về số lượng mặt hàng và giá trị tiêu thụ của từng nhóm thuốc. Phân tích cơ cấu thuốc ung thư được phân liều tại khoa Dược theo các phân nhóm thuốc ung thư.  Phân tích giá trị thuốc tiết kiệm được Lượng thuốc phải thanh toán ban đầu (Mttbd): Lượng thuốc mà bệnh nhân/ bảo hiểm y tế phải chi trả, căn cứ trên Phiếu lĩnh thuốc tại khoa Dược của khoa Điều trị gửi cho phòng Phân liều. Lượng thuốc được thanh toán thực(Mttt): Lượng thuốc mà bệnh nhân/ bảo hiểm y tế phải chi trả, căn cứ trên Bảng kê thanh toán của bệnh nhân. Lượng thuốc phân liều (Mpl): tổng liều thuốc sử dụng của mỗi bệnh nhân, căn cứ trên Phiếu pha chế thuốc điều trị ung thư. Lượng thuốc chênh lệch (Mcl): là hiệu số giữa lượng thuốc được thanh toán thực và lượng thuốc sử dụng. Mcl = Mttt – Mpl Lượng thuốc tiết kiệm (Mtk): lượng thuốc đã tiết kiệm được. Được xác định dựa trên số liệu ở phiếu trả lại thuốc cho kho dược từ phòng Phân liều.  Phân tích giá trị thuốc ung thư phân liều bị lãng phí Lượng thuốc bị lãng phí (Mlp) : Lượng thuốc dư thừa nguyên lọ đã thanh toán không được sử dụng. Gía trị này được tính dựa trên các số liệu sẵn có: B1: Tính lượng thuốc chênh lệch trong ngày trên từng loại thuốc Mcl1 = Mttt1 – Mpl1 B2: Tính lượng thuốc bị lãng phí trong ngày - Nếu Mcl1 = N (số tự nhiên) : Mlp=N - Nếu Mcl1 là số thập phân, Mlp chính là số đằng trước dấu phẩy, Md1(lượng thuốc dư thừa) là số đằng sau dấu phẩy. B2: Căn cứ điều kiện bảo quản của thuốc sau khi mở lọ theo quy định và điều kiện bảo quản thích hợp, xác định số lượng thuốc dư thừa của ngày hôm trước có thể tái sử dụng ngày hôm sau: Md1 B3: Cộng dồn Md1 vào Mcl2, và thực hiện tiếp các bước như trên.
  44. 1 2.2.5. Mẫu nghiên cứu: Chọn toàn bộ Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện và toàn bộ Danh mục thuốc hóa chất điều trị ung thư đã phân liều được lưu tại khoa Dược trong thời gian nghiên cứu Chương 3. Kbương 3. bộ Danh 3.1. CƠ CẤU THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BV UNG BƯỚU NGHỆ AN 3.1.1. Cơ cấu thuốc theo phân nhóm tác dụng dược lý Bảng 3.11. Tỷ lệ các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý Khoản mục Chi phí T Chỉ tiêu Tỷ lệ Gía trị (Tr. Tỷ lệ T Số lượng (%) VNĐ) (%) Nhóm hóa chất 1 107 27,51 62.237 58,92 điều trị ung thư Nhóm thuốc 2 điều hòa miễn 2 0,52 9.819 9,29 dịch 3 Nhóm khác 280 71,97 33.567 31,79 4 Tổng 389 100 105.623 100 Trong một năm khảo sát, bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã sử dụng tổng cộng 389 mặt hàng thuốc. Trong đó, 107 mặt hàng là các thuốc thuộc nhóm Hóa chất điều trị ung thư, tương đương với 27,51% tổng số các mặt hàng. Số mặt hàng thuốc Hóa chất điều trị ung thư chiếm tỉ lệ nhỏ nhưng giá trị tiêu thụ lên tới trên 62 tỷ đồng, chiếm gần 60% tổng chi phí thuốc của bệnh viện trong năm. Bên cạnh đó, nhóm thuốc điều hòa miễn dịch chỉ có 2 mặt hàng, chiếm tỷ lệ 0,52% so với tổng số các mặt hàng sử dụng tại bệnh viện. Nhưng chi phí sử
  45. 1 dụng nhóm hàng Điều hòa miễn dịch này chiếm 9,29% tổng chi phí sử dụng thuốc, so với chi phí cho nhóm thuốc còn lại là 31,79%. 3.1.2. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư 3.1.2.1. Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng Bảng 3.12. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng Khoản mục Chi phí TT Chỉ tiêu SL TL (%) GT (tr. VNĐ) TL (%) Các tác nhân Alkyl 1. 5 4,67 259 0,42 hóa 2. Các chất kháng c.hóa 17 15,89 8.906 14,31 3. Các alkaloid và taxan 25 23,36 23.854 38,33 Các KS gây độc tế bào 4. 11 10,28 1.223 1,48 và các chất liên quan Các tác nhân chống 5. 32 23,02 20.678 29,94 ung thư khác 5.1. Hợp chất Platin 16 11,51 8.302 10,01 5.2. Kháng thể đơn dòng 4 2,88 6.581 7,94 5.3. Ức chế topoisomera 8 5,76 2.885 3,48 5.4. Thuốc khác 4 2,88 2.910 3,51 Các kháng hormone và 6. 10 7,19 3.040 3,67 hợp chất liên quan Thuốc đtrị td không 7. 7 5,04 4.277 5,16 mmuốn của hóa trị liệu Tổng 107 100 62.237 100 Trong cơ cấu danh mục thuốc điều trị ung thư sử dụng tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong thời gian khảo sát thì nhóm Alkaloid và các hoạt chất tự nhiên khác có giá trị sử dụng lớn nhất trên 23 tỷ đồng, chiếm 38,33% chi phí Hóa chất điều trị ung thư, trong đó Paclitaxel và Docetaxel được sử dụng chủ yếu. Riêng Paclitaxel xếp vị trí thứ nhất với giá trị sử dụng hơn 15 tỷ đồng. Bảng 3.13. Mười hoạt chất điều trị ung thư có giá trị sử dụng cao nhất STT Hoạt chất Số biệt dược Gía trị (tr.VNĐ) 1 Paclitaxel 7 15.402 2 Oxaliplatin 7 6.264
  46. 1 3 Capecitabine 3 5.504 4 Rituximab 2 4.829 5 Docetaxel 5 4.369 6 Vinorelbine 2 4.032 7 Zoledronic acid 2 3.249 8 Irinotecan 3 2.769 9 Gemcitabine 4 2.207 10 Bevacizumab 1 1.690 3.1.2.2. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng Bảng 3.14. Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng Khoản mục Chi phí T Chỉ tiêu Gía trị T Số Tỷ lệ (%) (triệu Tỷ lệ (%) lượng VNĐ) Hóa chất điều trị ung 1 87 81,31 47.248 75,92 thư đường tiêm Hóa chất điều trị ung 2 20 18,69 14.989 24,08 thư đường uống 3 Tổng 107 100 62.237 100 Trong Danh mục thuốc Hóa chất điều trị ung thư tại bệnh viện trong năm khảo sát, thuốc đường tiêm được sử dụng chủ yếu với 81,31% tổng số các mặt hàng thuốc ung thư, tương ứng 75,92% tổng chi phí thuốc Hóa chất ung thư. 3.1.2.3. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm Bảng 3.15. Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm được phân liều T Khoản mục Chi phí Chỉ tiêu T SL TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%) Thuốc điều trị K đường 1 5 5,75 4.152 8,79 tiêm không phân liều Thuốc điều trị K đường 2 82 94,25 43.096 91,21 tiêm được phân liều 3 Tổng 87 100 47.248 100
  47. 1 Nhóm thuốc điều trị ung thư được phân liều tập trung là các thuốc cần pha loãng vào dịch truyền trước khi cho bệnh nhân sử dụng. Đây là nhóm thuốc có số mặt hàng nhiều nhất và trị giá tiêu thụ lớn nhất, với 82 mặt hàng, tương đương 94,25% tổng số mặt hàng thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm và trị giá tiêu thụ trên 43 tỷ đồng, chiếm 91,21% tổng giá trị sử dụng thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm. 3.1.2.4. Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ Khoản mục Chi phí TT Nguồn gốc SL TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%) 1 Thuốc SXTN 14 13,08 6.847 11,00 2 Thuốc NK 93 86,92 55.390 88,00 2.1. Các nước Âu và Mỹ 53 49,54 28.568 45,90 2.2. Các nước khác 40 37,38 26.822 42,10 Tổng 107 100 62.237 100 Trong các thuốc Hóa chất điều trị ung thư sử dụng tại bệnh viện, hầu hết là các thuốc nhập khẩu với 93 mặt hàng, tương đương 86,92% tổng các mặt hàng thuốc ung thư. Trong đó chi phí các thuốc từ nước khác ngoài châu Âu và Mỹ như Hàn Quốc, Ấn Độ chiếm 42,10%, gần tương đương với chi phí thuốc châu Âu và Mỹ là 45,90%. 3.1.3. Cơ cấu nhóm thuốc điều hòa miễn dịch Bảng3. 17 . Thuốc nhóm điều hòa miễn dịch TT Tên thuốc Khoản mục Chi phí SL TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%) 1 Aslem 1 50 9.755 99,35 2 Thalidomid 1 50 64 0,65 Tổng 2 100 9.819 100
  48. 1 Trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong thời gian khảo sát, chỉ có 2 thuốc thuộc nhóm điều hòa miễn dịch là Glycyl funtumin (Aslem 0,3mg/ml) và Thalidomid (Thalidomid 100mg), trong đó riêng Aslem chiếm 9.775 triệu đồng, tương ứng với 99,35% chi phí nhóm thuốc điều hòa miễn dịch. 3.1.4. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác 3.1.4.1. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo PL thuốc phải kiểm soát đặc biệt Bảng 3.18. Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt Khoản mục Chi phí TT Chỉ tiêu SL TL (%) GT (tr. VNĐ) TL (%) 1 Thuốc phải KS đặc biệt 28 10,00 2.801 8,34 2 Thuốc không KS đăc biệt 252 90,00 30.766 91,66 Tổng 280 100 33.567 100 Thuốc phải kiểm soát đặc biệt theo quy định của BYT bao gồm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và các hợp chất phóng xạ, đây là các mặt hàng được quản lý chặt chẽ, nhóm hàng này chiếm 10% trên tổng số các mặt hàng không phải thuốc ung thư và điều hòa miễn dịch, chi phí cho nhóm này gần 3 tỷ đồng. Bảng 3.19. Tỷ lệ các nhóm thuốc thuộc danh mục phải quản lý đặc biệt Khoản mục Chi phí TT Nhóm thuốc SL TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%) 1 Thuốc gây nghiện 7 25 660 23,56 2 Thuốc hướng tâm thần 7 25 16 0,57 3 Thuốc phóng xạ 14 50 2.125 75,87 Tổng 28 100 2.801 100 Trong số các mặt hàng phải quản lý đặc biệt, nhóm thuốc phóng xạ chiếm 50%, chi phí cho nhóm hàng này trên 2 tỷ đồng/ năm nghiên cứu. Nhóm thuốc
  49. 1 gây nghiện được sử dụng khá phổ biến tại bệnh viện do nhu cầu giảm đau cho bệnh nhân ung thư, chi phí cho nhóm hàng này trong năm trên 600 triệu đồng. Bảng 3.20. Tỷ lệ nhóm thuốc gây nghiện theo đường dùng Khoản mục Chi phí TT Đường dùng Gía trị Số Tỷ lệ Tỷ lệ (%) (triệu lượng (%) VNĐ) 1 Đường tiêm 4 57,14 160 24,24 2 Đường uống 2 28,57 487 73,79 3 Ngoài da 1 14,29 13 1,97 Tổng 7 100 660 100 Trong nhóm hàng thuốc gây nghiện sử dụng tại bệnh viện, đường uống là dạng bào chế được sử dụng chủ yếu với 73,79% tổng chi phí thuốc gây nghiện. Đối với thuốc sử dụng ngoài da, bệnh viện chỉ sử dụng một mặt hàng duy nhất là miếng dán Durogesic (Fentanyl 0,25mcg) dùng một lần duy nhất trong suốt 72 giờ, chi phí cho mặt hàng này chỉ chiếm 1,97% tổng chi phí thuốc gây nghiện. 3.1.4.2. Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo phân loại tác dụng dược lý Bảng 3.21. Tỷ lệ các thuốc theo phân loại tác dụng dược lý Khoản mục Chi phí TT Nhóm thuốc Số TL (%) GT (tr.VNĐ) TL (%) lượng Thuốc điều KST, chống 1 48 17,14 6.171 18,38 nhiễm khuẩn 2 Dịch truyền 33 11,79 9.450 28,15 3 Chế phẩm YHCT 10 3,57 3.320 9,89 4 Các corticoid 10 3,57 1.219 3,63 5 Thuốc tiêu hóa 36 12,86 3.251 9,69 6 Khác 143 51,07 10.156 30,26 Tổng 280 100 33.567 100
  50. 1 Trong khoảng thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016, bệnh viện sử dụng 280 mặt hàng thuốc không phải Hóa chất điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch, tổng giá trị sử dụng trên 33 tỷ đồng. Trong đó nhóm Dịch truyền có chi phí sử dụng lớn nhất, chiếm 28,15% tổng chi phí các mặt hàng, nhiều hơn cả nhóm Thuốc điều trị ký sinh trùng và nhiễm khuẩn (18,38%). Nhóm Chế phẩm Y học cổ truyền chi phí đạt 9,89%, cao hơn nhóm Thuốc tiêu hóa (9,69%) và Corticoid (3,63%). 3.2. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ PHÂN LIỀU THUỐC TẬP TRUNG 3.2.1. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư được phân liều 3.2.1.1. Cơ cấu thuốc được phân liều theo nhóm tác dụng dược lý Bảng 3.22. Cơ cấu chi phí các nhóm thuốc điều trị ung thư phân liều Khoản mục Chi phí TT Chỉ tiêu Tỷ lệ Gía trị (triệu Tỷ lệ Số đơn (%) VNĐ) (%) 1. Các tác nhân Alkyl hóa 790 5,28 259 0,60 Các chất kháng chuyển 2. 2.918 19,51 3030 7,03 hóa 3. Các alkaloid và taxan 3.038 20,32 20.044 46,51 Các kháng sinh gây độc tế 4. 1.120 7,49 1.223 2,84 bào và các chất liên quan Các tác nhân chống ung 5. 5.638 37,70 17.768 41,23 thư khác 5.1. Hợp chất Platin 4.184 27,98 8.032 19,26 5.2. Kháng thể đơn dòng 258 1,73 6.581 15,27 5.3. Ức chế topoisomera 1.196 8,00 2.885 6,69 5.4. Thuốc khác - - - - Các chất kháng hormone 6. - - - - và hợp chất liên quan Thuốc điều trị tác dụng 7. không mong muốn của 1.454 9,72 772 1,79 hóa trị liệu Tổng 14.954 100 43.096 100 Chi phí thuốc ung thư được phân liều trong năm khảo sát đạt hơn 43 tỷ, trong đó chi phí nhóm Alkaloid và Taxan lớn nhất với 3.038 đơn phân liều, chi
  51. 1 phí gần 50% chi phí các thuốc được phân liều. Thứ hai là nhóm hợp chất Platin gồm 3 hoạt chất, với 4.184 đơn phân liều, chi phí hơn 8 tỷ đồng. Xếp thứ ba là nhóm Kháng thể đơn dòng, nhóm này chỉ gồm 258 đơn nhưng chi phí đạt gần 7 tỷ đồng. Bảng 3.23. Tỷ lệ thuốc phân liều theo cơ chế tác dụng STT Chỉ tiêu Chi phí thuốc CP thuốc Tỷ lệ ko phân liều phân liều (PL/koPL) 1. Các tác nhân Alkyl hóa 259 259 1 2. Các chất kháng c.hóa 8.906 3.030 0,34 3. Các alkaloid và taxan 23.854 20.044 0,84 4. Các KS gây độc tế bào và 1.223 1.223 1 các chất liên quan 5. Các tác nhân chống ung 20.678 17.768 0,86 thư khác 5.1. Hợp chất Platin 8.302 8.032 1 5.2. Kháng thể đơn dòng 6.581 6.581 1 5.3. Ức chế topoisomera 2.885 2.885 1 5.4. Thuốc khác 2.910 - - 6. Các chất kháng hormone 3.040 - - và hợp chất liên quan 7. Thuốc điều trị tác dụng 4.277 772 0,18 không mong muốn của hóa trị liệu Tổng 62.237 43.096 0,70 Trong danh mục thuốc ung thư sử dụng tại bệnh viện, có 70% thuốc ung thư được phân liều tập trung tại khoa Dược, trong đó 100% các thuốc nhóm Alkyl hóa, nhóm kháng sinh gây độc tế bào, nhóm Platin, các kháng thể đơn dòng, nhóm ức chế Topoisomera được phân liều tập trung.
  52. 1 3.2.1.2. Mối liên quan bệnh ung thư và các phác đồ điều trị ung thư Bảng 3.24. Tỷ lệ các bệnh ung thư Chi phí Khoản mục Loại bệnh TT ung thư Gía trị Số lượng Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) (tr.VNĐ) Ung thư đại 1 2.166 26,16 9.166 21,17 trực tràng 2 Ung thư phổi 1.546 18,67 7.462 17,31 Ung thư dạ 3 1.546 18,67 6.796 15,77 dày 4 Ung thư vú 894 10,80 5.980 13,88 5 U lympho 446 5,39 4.699 10,90 Ung thư thực 6 444 5,36 3.487 8,09 quản 7 Ung thư vòm 391 4,72 3.014 6,99 Ung thư buồng 8 202 2,44 1.224 2,84 trứng 9 Ung thư gan 263 3,18 1.144 2,65 10 Ung thư khác 382 4,61 124 0,29 Tổng 8.280 100 43.096 100 Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong thời gian khảo sát, bệnh viện đã triển khai điều trị cho rất nhiều loại bệnh ung thư khác nhau, cũng như tổ chức phân liều điều trị hóa chất cho nhiều mặt bệnh. Trong số các bệnh ung thư được điều trị bằng hóa chất phân liều tập trung, Ung thư đại trực tràng là bệnh được triển khai nhiều nhất với 2.166 đơn điều trị, chi phí hơn 9 tỷ đồng. Bảng 3.25. Chi phí trung bình đợt điều trị theo loại bệnh STT Loại bệnh Chi phí TB Xếp hạng 1 Ung thư đại trực tràng 4,232 9 2 Ung thư phổi 4,827 6 3 Ung thư dạ dày 4,396 7 4 Ung thư vú 6,689 4
  53. 1 5 U lympho 10,536 1 6 Ung thư thực quản 7,854 2 7 Ung thư vòm 7,708 3 8 Ung thư buồng trứng 6,059 5 9 Ung thư gan 4,350 8 10 Ung thư khác 0,338 10 Trong các loại bệnh ung thư được điều trị bằng hóa chất ung thư phân liều tập trung, chi phí trung bình cho một đợt điều trị U lympho lớn nhất, thứ hai là ung thư thực quản, thứ ba là ung thư vòm họng. 3.2.1.2.1. Các phác đồ điều trị bệnh ung thư phổi Bảng 3.26. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư phổi Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ Gía trị (triệu Số lượng Tỷ lệ (%) VNĐ) Tỷ lệ (%) 1 PC 487 31,50 4.187 56,11 2 IP 269 17,40 611 8,19 Gemcitabin + 3 162 10,48 610 8,17 Carboplatin Gemcitabin + 4 153 9,90 517 6,93 Cisplatin 5 Gemcitabin 113 7,31 347 4,65 6 Docetaxel 24 1,55 400 5,36 7 TC 24 1,55 304 4,07 8 Paclitaxel 35 2,26 203 2,72 9 EP 235 15,20 111 1,49 10 CV 18 1,16 55 0,74 11 Khác 26 1,68 117 1,57 Tổng 1.546 100 7.462 100
  54. 1 BV sử dụng khá nhiều loại phác đồ trong điều trị ung thư phổi, trong đó phác đồ PC (Paclitaxel+Carboplatin/Cisplatin) được sử dụng nhiều nhất với 487 đơn, chi phí hơn 4 tỷ đồng, chiếm 56,1% tổng chi phí điều trị K phổi. 3.2.1.1.2. Các phác đồ điều trị Ung thư đại trực tràng Bảng 3.27. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ SL TL (%) GT (tr.VNĐ) Tỷ lệ (%) 1 FOLFIRI 760 35,09 2.733 29,82 2 FOLFOX IV 619 28,58 2.279 24,86 3 XELOX 294 13,37 1.677 18,30 4 Avastin + Folfiri 57 2,63 967 10,55 5 mFOLFOX VI 225 10,39 519 5,66 6 Avastin + Capecitabin 14 0,65 348 3,80 7 Khác 197 9,09 643 7,01 Tổng 2.166 100 9.166 100 Phác đồ FOLFIRI, FOLFOX IV là phác đồ được sử dụng chủ yếu trong điều trị Ung thư đại trực tràng với 1.379 đơn điều trị, chi phí gần 5 tỷ đồng. 3.2.1.1.3. Các phác đồ điều trị Ung thư dạ dày Bảng 3.28. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư dạ dày Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ Gía trị Số lượng Tỷ lệ (%) (triệu Tỷ lệ (%) VNĐ) 1 EOX 268 17,34 2.230 32,81 2 XELOX 323 20,89 2.067 30,41 3 PC 222 14,36 1.821 26,80 4 Paclitaxel 54 3,49 369 5,43 5 Khác 679 43,92 309 4,55 Tổng 1.546 100 6.796 100 Trong Ung thư dạ dày, hai phác đồ EOX và XELOX được sử dụng nhiều nhất với chi phí hơn 4 tỷ đồng, tổng gần 600 đơn điều trị trên tổng 1.546 đơn điều trị ung thư dạ dày.
  55. 1 3.2.1.1.4. Các phác đồ điều trị Ung thư vú Bảng 3.29. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư vú Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ Gía trị Số lượng Tỷ lệ (%) (triệu Tỷ lệ (%) VNĐ) 1 AC-T 327 36,58 1.857 31,05 2 TC 73 8,17 1.052 17,59 3 PC 64 7,16 521 8,71 4 FEC-D 61 6,82 517 8,65 5 AC-P 112 12,53 456 7,62 6 AT 48 5,37 430 7,19 7 FEC 99 11,07 332 5,56 8 Khác 110 12,30 815 13,63 Tổng 894 100 5.980 100 Đứng đầu về chi phí trong các phác đồ điều trị ung thư vú là phác đồ AC- T với gần 2 tỷ đồng, chiếm 31,05% tổng chi phí thuốc điều trị ung thư vú. Xếp thứ hai là phác đồ TC với 73 đơn điều trị, ít hơn nhiều so với phác đồ AC-T nhưng chi phí đến hơn 1 tỷ đồng, chiếm 17,59% tổng chi phí. 3.2.1.1.5. Các phác đồ điều trị U lympho Bảng 3.30. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị U lympho Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ Gía trị Số lượng Tỷ lệ (%) (triệu Tỷ lệ (%) VNĐ) 1 R-CHOP 275 61,66 3.883 82,63 2 R-CVP 69 15,47 546 11,62 3 Khác 102 22,87 270 5,75 Tổng 446 100 4.699 100 U lympho gồm hai loại là U lympho hodgkin và U lympho no-Hodgkin, trong đó U lympho Hodgkin là bệnh hiếm gặp hơn, và diễn biến bệnh nguy hiểm hơn. Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An, U lympho Hodgkin phổ biến hơn, và
  56. 1 thường sử dụng hai phác đồ R-CHOP và R-CVP trong điều trị bệnh này, chi phí thuốc được phân liều cho hai phác đồ trên chiếm gần 95% tổng chi phí điều trị U lympho. 3.2.1.1.6. Các phác đồ điều trị Ung thư thực quản Bảng 3.31. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư thực quản Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ Gía trị Số lượng Tỷ lệ (%) (triệu Tỷ lệ (%) VNĐ) 1 PC 258 58,11 2.178 62,62 2 TC 113 25,45 976 28,06 3 Paclitaxel 23 5,18 144 4,14 4 XELOX 7 1,58 112 3,22 5 Khác 43 9,68 68 1,96 Tổng 444 100 3.478 100 Ung thư thực quản là bệnh khó điều trị, tại bệnh viện chủ yếu sử dụng phác đồ PC và TC trong điều trị với số đơn điều trị được phân liều chiếm hơn 90% các phác đồ điều trị Ung thư thực quản được phân liều, chi phí trên 3 tỷ đồng. 3.2.1.1.6. Các phác đồ điều trị Ung thư vòm Bảng 3.32. Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư vòm Khoản mục Chi phí TT Tên phác đồ Gía trị Số lượng Tỷ lệ (%) (triệu Tỷ lệ (%) VNĐ) 1 PC 238 60,87 2.129 70,64 2 TC 69 17,65 646 21,43 3 Khác 84 21,48 239 7,93 Tổng 391 100 3.014 100
  57. 1 Trong điều trị ung thư vòm họng tại bệnh viện ung bướu Nghệ An, PC là phác đồ chủ yếu được sử dụng, tổng số đơn hóa chất được phân liều là 238 đơn, chiếm 60,87% tổng số đơn điều trị ung thư vòm, với chi phí trên 2 tỷ đồng. 3.2.1.2. Mối liên quan bệnh ung thư và phân nhóm thuốc điều trị ung thư 3.2.1.2.1. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkyl hóa Bảng 3.33. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkyl hóa Nhóm Dacarbazin Cyclophosphamide Ifosfamide Tổng bệnh Số Tỷ lệ Số đơn Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ đơn (%) (%) đơn (%) đơn (%) U 11 0,86 269 20,97 - - 280 21,83 lympho Sarcome - - 13 1,01 25 1,95 38 2,96 K buồng - - 52 4,05 - - 52 4,05 trứng K vú - - 913 71,16 - - 913 71,16 Tổng 11 0,86 1.247 97,19 25 1,95 1.283 100 Kết quả cho thấy thuốc điều trị ung thư nhóm alkyl hóa được sử dụng chủ yếu trong phác đồ điều trị ung thư vú (71,16%) và U lympho(21,83%). Trong đó, cyclophosphamide là thuốc được sử dụng nhiều nhất chiếm 97,19%, thấp nhất là Dacarbazine chỉ chiếm 0,86% trong tổng số bệnh nhân sử dụng thuốc nhóm alkyl hóa. So với U lympho, nhóm alkyl hóa được chỉ định phổ biến hơn trong Ung thư vú ( 71,16% so với 21,83%). 3.2.1.2.2. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm kháng sinh chống u Bảng 3.34. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm kháng sinh chống u
  58. 1 Doxorubicin Epirubicin Bleomycin Tổng Nhóm bệnh Số TL TL Số TL Số TL Số đơn đơn (%) (%) đơn (%) đơn (%) K gan 42 2,08 - - - - 42 2,08 U lympho 211 10,49 27 1,34 28 1,39 266 13,22 K đại trực 418 20,78 4 0,19 - - 422 20,98 tràng K vú 471 23,42 288 14,32 - - 759 34,74 Sarcoma 18 0,89 - - - - 18 0,89 K dạ dày - - 488 24,26 - - 488 24,26 K buồng trứng 4 0,19 2 0,09 10 0,49 16 0,77 Tổng 1.164 57,88 809 40,23 38 1,89 2.011 100 Kháng sinh chống ung thư là những chất ức chế sự tổng hợp và chức năng hoạt động của acid nucleic, do chúng xen vào các phân tử ADN hoặc làm đứt gãy ADN. Qua khảo sát cho thấy, nhóm kháng sinh chống ung thư là nhóm được sử dụng rộng rãi trong các phác đồ điều trị nhiều loại ung thư. Trong đó, chủ yếu là ung thư vú (37,74%), ung thư dạ dày(24,26%) và ung thư đại trực tràng (20,98%). Trong điều trị ung thư gan, U lympho, Sarcoma, Ung thư buồng trứng nhóm kháng sinh chống ung thư lần lượt chỉ chiếm 2,08%; 13,22%; 0,89%; 0,77%. Có hai loại kháng sinh chống u được sử dụng chủ yếu là Doxorubicin (57,88%) và Epirubicin (40,23%). Bleomycin được sử dụng ít nhất, chỉ chiếm 1,89%. 3.2.1.2.3. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkaloid/taxan
  59. 1 Bảng 3.35. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkaloid/taxan Nhóm bệnh Vincristine Paclitaxel Docetaxel Vinorelsin Tổng Số TL Số TL Số TL Số TL (%) Số TL đơn (%) đơn (%) đơn (%) đơ đơn (%) n K vú 342 12,86 435 16,36 10 0,38 787 29,60 K phổi 858 32,27 68 2,56 8 0,30 934 35,13 K buồng 227 8,54 2 0,08 229 8,61 trứng K dạ dày 479 18,01 34 1,28 513 19,29 K tử cung 165 6,21 0,00 165 6,21 U lympho 31 1,17 0,00 31 1,17 Tổng 31 1,17 2.071 77,89 539 20,27 18 0,68 2659 100,00 Đối với nhóm Alkaloid, sử dụng hai thuốc là Vincristine (1,17%) trong điều trị U lympho và Vinorelsine (0,68%) trong điều trị ung thư vú và ung thư phổi. Đối với nhóm taxan, phác đồ sử dụng chủ yếu là Paclitaxel chiếm 77,89%, Docetaxel sử dụng hạn chế hơn 20,27%. Đây là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong nhiều phác đồ điều trị ung thư, trong phạm vi nghiên cứu thuốc được sử dụng nhiều nhất ở các tạng đặc như ung thư vú, ung thư dạ dày, ung thư phổi. 3.2.1.2.4. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm chống chuyển hóa Bảng 3.36. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm chống chuyển hóa Nhóm bệnh Methotrexate 5 FU Gemcitabine Cytarabine Tổng Số TL Số TL Số Số TL Số TL TL (%) đơn (%) đơn (%) đơn đơn (%) đơn (%) U 2 0,05 - - - - 4 0,10 6 0,15 lympho K vú - - 147 3,62 13 0,32 - - 160 3,94
  60. 1 K đại trực - - 3.162 77,92 2 0,05 - - 3.164 77,97 tràng K buồng - - 1 0,02 41 1,01 - - 43 1,03 trứng K gan - - 3 0,07 144 3,55 - - 147 3,62 K phổi - - 4 0,10 539 13,28 - - 534 13,38 Tổng 2 0,05 3.317 81,74 739 18,21 4 0,10 4.058 100 Nhóm chống chuyển hóa là nhóm thuốc được chỉ định rộng rãi trong các phác đồ điều trị nhiều loại ung thư khác nhau. Kết quả nghiên cứu cho thấy, 5 Fluorouracil là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm chống chuyển hóa (81,74%), nhiều nhất là trong điều trị ung thư đại trực tràng. Methotrexat và Cytarabine rất ít được sử dụng trong các phác đồ điều trị ung thư. 3.2.1.2.5. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm Platin Bảng 3.37. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm Platin Nhóm Cisplatin Carboplatin Oxaliplatin Tổng bệnh Số đơn TL (%) Số đơn TL (%) Số đơn TL (%) Số đơn TL (%) K dạ 35 1,01 232 6,69 751 21,65 1.018 29,35 dày K phổi 323 9,31 537 15,50 - - 860 24,81 K đại trực - - 2 0,06 994 28,65 996 28,71 tràng K gan 1 0,03 17 0,49 150 4,32 168 4,84 K tụy 23 0,66 - - 50 1,44 73 2,10
  61. 1 K vòm 340 9,80 14 0,40 - - 354 10,20 Tổng 722 20,81 802 23,12 1.945 56,07 3.469 100 Trong nhóm hợp chất Platin, chủ yếu sử dụng Oxaliplatin (56,07%) trong điều trị ung thư đường tiêu hóa. Cisplatin và Carboplatin được sử dụng rộng rãi trong các phác đồ điều trị ung thư, nhưng phần lớn trong điều trị ung thư dạ dày và ung thư phổi. 3.2.1.2.6. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư khác Bảng 3.38. Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc các thuốc điều trị ung thư khác Nhóm Calci folinat Bevacizumab Nimotuzumab Rituximab Tổng bệnh Số TL Số TL Số TL Số TL Số TL đơn (%) đơn (%) đơn (%) đơn (%) đơn (%) K đại trực 1.414 83,42 59 3,48 - - - - 1.473 86,90 tràng U - - - - - - 177 10,44 177 10,44 lympho K 17 1,00 1 0,06 - - 2 0,12 20 1,18 amydal K dạ 22 1,30 - - - - - - 22 1,30 dày K vòm - - - - 3 0,18 - - 3 0,18 Tổng 1.453 85,72 60 3,54 3 0,18 179 10,56 1.695 100 Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ: Calium folinat được sử dụng nhiều nhất trong các thuốc điều trị ung thư còn lại (85,72%), một số thuốc khác như Zoledronic, Pamidronat không được phân liều, còn nhóm các thuốc khác sử dụng rất ít.
  62. 1 3.2.2. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất Bảng 3.39. Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất Đơn phân liều Đợt điều trị Bệnh nhân Số lượng 8.280 3.175 1.890 TB 6.205.839 8.835.649 38.092.172 Chi phí thuốc Max 34.127.681 56.127.680 198.860.760 (VNĐ) Min 249.900 537.600 722.190 Chú thích: TB: trung bình; Max: giá trị tối đa; Min: Giá trị tối thiểu. Từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 , bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã tiến hành hóa trị liệu cho 1.890 bệnh nhân, với tổng cộng 3.175 đợt điều trị. Khoa Dược đã tiến hành phân liều 8.280 đơn hóa chất phục vụ điều trị cho bệnh nhân. Gía trị trung bình của một đơn thuốc là 6.205.839 đồng. Trung bình chi phí thuốc cho một đợt điều trị của bệnh nhân là 8.835.649 đồng. Chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân đạt 38.092.172, trong đó chi phí lớn nhất lên đến hơn 198 triệu. 3.2.3. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều đã tiết kiệm được Bảng 3.40. Giá trị tiết kiệm của thuốc điều trị ung thư được phân liều TT Chỉ tiêu Giá trị (tr.VNĐ) 1 Giá trị thuốc phải thanh toán ban đầu 45.400 2 Gía trị thuốc thực thanh toán 43.096 3 Giá trị thuốc phân liều 41.710 4 Giá trị thuốc tiết kiệm 2.231 5 Tỉ lệ thuốc tiết kiệm/thuốc phân liều (%) 5,35 Chú thích: (4)= (1)-(2); (4)=(1)-(5); (5)=(4):(2) x 100%; Trong giai đoạn từ 01/06/2015 đến 31/05/2016, tổng giá trị thanh toán ban đầu cho các thuốc điều trị ung thư phân liều là 45.400 triệu đồng. Nhờ hoạt động phân liều tập trung, giá trị thực đã thanh toán cho các thuốc điều trị ung thư phân liều chỉ còn 43.096 triệu đồng, đã tiết kiệm được hơn 2 tỷ đồng.
  63. 1 3.2.1.1. Cơ cấu giá trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý Bảng 3.41. Gía trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý STT Phân nhóm Tiết kiệm Số Gía trị (triệu Tỷ lệ (%) khoản VNĐ) 1. Các tác nhân Alkyl hóa 207 5 0,22 2. Các chất kháng chuyển hóa 2.798 181 8,11 3. Các alkaloid và taxan 502 504 22,59 4. Các kháng sinh gây độc tế 173 24 1,08 bào và các chất liên quan 5. Các tác nhân chống ung thư 2.356 1.482 66,43 khác 5.1. Hợp chất Platin 1.971 1.172 52,53 5.2. Kháng thể đơn dòng 24 187 8,37 5.3. Ức chế topoisomera 361 123 5,51 5.4. Thuốc khác - - - 6. Các chất kháng hormone và - - - hợp chất liên quan 7. Thuốc điều trị tác dụng 680 35 1,66 không mong muốn của hóa trị liệu Tổng 2.231 100 Đứng đầu về chi phí thuốc tiết kiệm là nhóm các hợp chất Platin với hơn 1,1 tỷ đồng, chiếm 52,53%. Thứ hai là nhóm các hợp chất Alkaloid & Taxan với 504 triệu đồng, tỷ lệ 22,59%. Vị trí tiếp theo chiếm 8,37%% là nhóm các Kháng thể đơn dòng. 3.2.4. Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều bị lãng phí Thuốc Ung thư phân liều bị lãng phí là lượng thuốc dư ra, sau khi tiến hành ghép liều với giả thiết rằng mọi lượng thuốc còn dư trong lọ sau khi đã sử
  64. 1 dụng cho bệnh nhân, được bảo quản ở điều kiện thích hợp và được tái sử dụng triệt để. Trên thực tế, để thực hiện được điều này đòi hỏi mọi thao tác trong quy trình phân liều phải hết sức chính xác. Bằng công cụ Excel và các số liệu thu thập được, có thể đưa ra con số “giá trị thuốc ung thư phân liều bị lãng phí” như sau: Bảng 3.42. Cơ cấu thuốc ung thư phân liều bị lãng phí STT Chỉ tiêu GT (tr.VNĐ) Tỷ lệ (%) 2 0,31 1. Các tác nhân Alkyl hóa 67 10,42 2. Các chất kháng chuyển hóa 355 55,21 3. Các alkaloid và taxan 27 4,20 4. Các kháng sinh gây độc tế bào và các chất liên quan 184 28,62 5. Các tác nhân chống ung thư khác 104 16,18 5.1. Hợp chất Platin - - 5.2. Kháng thể đơn dòng 80 12,44 5.3. Ức chế topoisomera - - 5.4. Thuốc khác - - 6. Các chất kháng hormone và hợp chất liên quan 8 1,24 7. Thuốc điều trị tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu 643 100 Tổng Như vậy, trong giai đoạn từ 01/06/2015 đến 31/05/2016, tổng giá trị được thanh toán cho các thuốc điều trị ung thư phân liều là 43.096 triệu đồng. Trong đó, chênh lệch giữa lượng thuốc thực pha với lượng thuốc đã thanh toán là : Mcl = Mttt – Mpl = 43.096 – 41.710 = 1.386 triệu đồng. Con số này có nghĩa là, tổng giá trị thuốc không được sử dụng nhưng vẫn phải thanh toán là 1.386 triệu đồng. Con số này bao gồm luôn cả giá trị thuốc ung thư bị lãng phí: 643 triệu đồng, chiếm 46,39%. Điều này đồng nghĩa với
  65. 1 việc, nếu quy trình phân liều chặt chẽ hơn, bệnh viện sẽ giảm được 643 triệu đồng, tương ứng với việc chi phí thuốc phải bỏ cho các phần thuốc thừa sau khi sử dụng không hết sẽ gần 50% so với con số ban đầu là 1.386 triệu đồng. Chương IV. BÀN LUhĩ 4.1. CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC UNG THƯ SỬ DỤNG TẠI BV UNG BƯỚU NGHỆ AN TỪ 01/06/2015 ĐẾN 31/05/2016: Việc điều trị ung thư là rất quan trọng trong chương trình phòng chống ung thư ở mọi quốc gia. Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh về kỹ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức; chẩn đoán thật chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý nhất, thông thường phải phối hợp làm việc trong một tập thể các thầy thuốc chuyên khoa. Theo kết quả Bảng 3.11 ta thấy trong năm nghiên cứu, tổng giá trị thuốc sử dụng tại BV là 105 tỷ đồng. Trong đó, chi phí sử dụng nhóm thuốc ung thư chiếm 58,92% tổng chi phí sử dụng thuốc bệnh viện trong năm. Bên cạnh đó nhóm thuốc điều hòa miễn dịch dù chỉ gồm 2 thuốc nhưng chi phí cho nhóm này chiếm gần 10% tổng chi phí thuốc cả bệnh viện. Điều này hoàn toàn phù hợp do bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chuyên ngành ung thư. Hiện nay, phương pháp điều trị ung thư được chia thành 2 nhóm: phương pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật và tia xạ) và phương pháp điều trị toàn thân. Đối với bệnh còn ở giai đoạn sớm, tổn thương ung thư chỉ khu trú ở tại chỗ hoặc
  66. 1 tại vùng có khả năng điều trị triệt để bằng phẫu thuật và tía xạ. Nếu ung thư đã di căn xa, chúng ta có thể vẫn phải dùng phẫu thuật hay tia xạ để điều trị tạm thời hoặc giải quyết các triệu chứng. Đối với ung thư có tính chất di căn toàn thân hoặc đã lan rộng thì sử dụng các phương pháp có tác dụng trên phạm vi toàn cơ thể như điều trị hoá chất (dùng thuốc chống ung thư), điều trị nội tiết (dùng nội tiết tố hoặc dùng kháng nội tiết tố), điều trị miễn dịch (làm tăng sức đề kháng của cơ thể để diệt tế bào ung thư). Hoá chất có thể điều trị triệt để rất tốt với các loại ung thư rất nhạy cảm với hoá chất như ung thư tinh hoàn, ung thư nhau thai (Choriocarcinome), ung thư tế bào mầm của buồng trứng, và một số ung thư nguyên bào ở trẻ em, ung thư hạch bạch huyết. . . Trong nhóm thuốc điều trị ung thư theo kết quả bảng 3.12, nhóm alkaloid và các hợp chất taxan có giá trị sử dụng lớn nhất gần 24 tỉ đồng, chiếm 38,33% chi phí thuốc điều trị ung thư, trong đó hoạt chất paclitacel và docetaxel được sử dụng chủ yếu (Bảng 3.13.). Đây là nhóm thuốc đặc hiệu cho chu kỳ tế bào do tác động trên tế bào trong giai đoạn phân chia bởi vì có thể làm ngừng sự phân bào hoặc ngăn các enzyme tạo ra protein cần thiết cho sự phân bào. Những hoạt động này diễn ra trong pha M nhưng có thể làm tổn hại đến tế bào ở tất cả các pha. Chính vì vậy, các thuốc thuộc nhóm này đặc biệt là paclitacel và docetaxel có trong các phác đồ điều trị ung thư vú, phổi, tủy xương, lymphoma và bạch cầu. Đối với nhóm tác nhân chống ung thư khác bao gồm: các hợp chất platin, kháng thể đơn dòng, ức chế protein kinase và một số thuốc khác chiếm 29,94% chi phí thuốc điều trị ung thư dùng trong bệnh viện. Trong đó, chỉ riêng nhóm các hợp chất platin đã chiếm 10,01%. Trong nhóm này, Oxaliplatin là thuốc được sử dụng chủ yếu, với chi phí cho nhóm biệt dược gốc gần 50%, điều này dẫn đến chênh lệch chi phí lớn giữa hoạt chất Oxaliplatin so với các hoạt chất còn lại trong nhóm Platin. Nhóm các chất kháng chuyển hóa chiếm 14,31% chi phí thuốc ung thư tại bệnh viện, trong đó Gemcitabin là thuốc được sử dụng nhiều nhất. Nhóm này đặc hiệu trên pha S, làm cản trở sự tăng trưởng của DNA và RNA.
  67. 1 Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, bệnh ung thư ngày càng gia tăng về số người mắc bệnh, thể loại bệnh cũng như mức độ nguy hiểm. Các nhà khoa thuộc nhiều quốc gia đã tốn không ít công sức, tiền bạc dành tâm huyết nghiên cứu những phương cách mới nhất, hiệu quả nhất nhằm làm thuyên giảm hay kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh. Một trong những cách đó là điều trị trúng đích theo cá thể, đặc biệt đối với ung thư đại trực tràng, ung thư tế bào vẩy vùng đầu, cổ. Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong năm nghiên cứu, kháng thể đơn dòng chiếm 7,94% tổng chi phí thuốc ung thư. Chỉ có 3 mặt hàng thuốc kháng thể đơn dòng, trong đó Rituximab với 2 biệt dược đứng vị trí thứ 4, Bevacizumab đứng vị trí thứ 10 trong số 10 thuốc ung thư có chi phí điều trị lớn nhất tại bệnh viện. Chi phí điều trị bằng Rituximab xếp thứ 2 cho thấy bệnh viện đã cập nhật, ứng dụng khá rộng rãi nhóm thuốc này. Riêng Bevacizumab, do giá thành đắt, cộng với thuốc này Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 50% dẫn đến lượng bệnh nhân sử dụng thuốc này hạn chế. Về nguồn gốc xuất xứ các thuốc ung thư, theo kết quả Bảng 3.16 cho thấy chủ yếu là thuốc nhập khẩu chiếm 88%. Thuốc ung thư sản xuất trong nước chiếm 11%, con số này tuy không lớn nhưng cho thấy bệnh viện đã rất chú trọng ưu tiên sử dụng hàng Việt Nam, do thuốc ung thư chỉ có vài nhà sản xuất trong nước có đủ khả năng sản xuất mặt hàng này. Có đến 8 mặt hàng thuốc ung thư được sản xuất trong nước gồm Docetaxel, Gemcitabin, Paclitaxel, Carboplatin, Oxaliplatin, Calcium folinat, Etoposid, Fluorouracil và các mặt hàng này đều của Công ty Dược-TBYT Bình Định sản xuất. Đây là nền tảng cho việc sản xuất các thuốc ung thư khác tại Việt Nam, góp phần ổn định thị trường thuốc, tiết kiệm ngoại tệ nhập khẩu, tạo công ăn việc làm cho công nhân góp phần ổn định kinh tế xã hội cũng như làm giảm gánh nặng chi phí điều trị ung thư. Các thuốc ung thư sử dụng tại bệnh viện, chi phí thuốc ung thư đường uống chiếm 24,08% tổng chi phí thuốc ung thư. Điều này hoàn toàn phù hợp, dạng dùng phổ biến của thuốc ung thư vẫn là dạng tiêm, đường uống chỉ gồm một số thuốc nhóm Hormon, tiền chất của Fluorouracil và một số thuốc điều trị đích. Mặt khác, các thuốc điều trị đích giá thành cao, chỉ được bảo hiểm xã hội
  68. 1 thanh toán 50% nên số bệnh nhân điều trị các thuốc này còn hạn chế. Trong các thuốc ung thư đường tiêm, chỉ có 3 mặt hàng không được phân liều tập trung là Zoledronic acid (2 biệt dược), Mesna, Goserelin. Ngoài Goserelin là thuốc có dạng bào chế dạng bơm tiêm tiện lợi, định lượng thuốc đủ dùng cho một liều điều trị, không phải thực hiện thêm thao tác nào khi dùng thì các thuốc còn lại đều là thuốc Điều trị tác dụng không mong muốn. Điều này hoàn toàn hợp lý, do các thuốc này định liều hoàn toàn phù hợp cho một lần dùng/bệnh nhân, không cần tính toán theo diện tích da, thao tác pha loãng đơn giản có thể thực hiện ngay tại phòng bệnh và quan trọng nhất là các thuốc này hoàn toàn an toàn cho nhân viên y tế trong quá trình thao tác. 2. CƠ CẤU DANH MỤC THUỐC KHÔNG PHẢI HÓA CHẤT UNG THƯ VÀ THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH Danh mục thuốc phải kiểm soát đặc biệt được quy định trong Luật Dược, bao gồm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, tiền chất dùng làm thuốc và thuốc phóng xạ. Nhóm thuốc này được quản lý rất chặt chẽ, từ khâu dự trù, mua hàng, bảo quản, cấp phát, sử dụng và báo cáo. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong năm khảo sát, chi phí cho nhóm thuốc này đạt gần 3 tỷ đồng, chiếm 8,34% tổng chi phí thuốc khác. Trong đó, bên cạnh nhóm thuốc gây nghiện, hướng tâm thần thì tại bệnh viện nhóm thuốc phóng xạ đã chiếm hơn 75% chi phí nhóm thuốc phải quản lý đặc biệt. Nhóm thuốc phóng xạ được sử dụng chủ yếu để chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp, theo dõi đáp ứng điều trị một số bệnh ung thư. Bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc đồng vị phóng xạ cần phải theo dõi và cách ly, do nguy cơ phát xạ ra cộng đồng. Trong nhóm thuốc gây nghiện sử dụng tại bệnh viện, Morphin là thuốc được sử dụng chủ yếu, thường dùng để điều trị giảm đau bậc 3 cho bệnh nhân ung thư theo bậc thang giảm đau của WHO. Điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện, qua bảng 3.20 ta thấy tỷ trọng thuốc giảm đau đường uống chiếm chiếm gần 75% tổng chi phí thuốc gây nghiện. Điều này hoàn toàn phù hợp với hướng dẫn điều trị giảm đau của WHO, nên ưu tiên sử dụng đường uống, đường tiêm chỉ nên dùng trong các trường hợp đau nặng, cấp tính để giảm nguy cơ bị sốc do đau. Thuốc giảm đau dùng ngoài da là một
  69. 1 phương pháp điều trị giảm đau mạn tính được ưa chuộng trên thế giới, do ưu điểm dễ sử dụng, kiểm soát đau tốt, chi phí vừa phải. Tuy nhiên, tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An chi phí cho nhóm giảm đau này chỉ chiếm 13 triệu đồng/năm, con số này cho thấy chưa có sự quan tâm đúng mức với liệu pháp điều trị giảm đau đơn giản nhưng hiệu quả này. Trong các thuốc nhóm thuốc khác này, Dịch truyền là nhóm có chi phí lớn nhất chiếm 28,15% tổng chi phí. Điều này hoàn toàn hợp lý do Dịch truyền này không phải chỉ bao gồm các dịch cơ bản, Dịch truyền được tính bao gồm cả các dịch truyền có đạm, albumin, nhũ dịch lipid. Do đặc thù của bệnh nhân ung thư thể trạng thường suy kiệt, ăn uống kém, nên nhu cầu điều trị các dịch truyền nuôi dưỡng, bù albumin cao. Chế phẩm Y học cổ truyền chiếm 9,89% chi phí thuốc, đứng thứ ba, sau nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, nhiễm khuẩn. Các chế phẩm Y học cổ truyền sử dụng tại bệnh viện phần lớn đều là thuốc uống, công dụng chính đều là an thần, bổ tâm, quy tỳ và được sử dụng rộng rãi. 3. VỀ CHI PHÍ THUỐC UNG THƯ ĐƯỢC PHÂN LIỀU Về cơ cấu bệnh ung thư Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong giai đoạn từ 01/06/2015 đến 31/05/2016, trong cơ cấu các bệnh được khám và điều trị tại bệnh viện thì thứ tự các bệnh ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất theo thứ tự: ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư phế quản - phổi, ung thư dạ dày, ung thư vòm, ung thư gan, ung thư thực quản và cuối cùng là u lympho và các ung thư khác. Trong khi đó, cơ cấu các bệnh ung thư được điều trị hóa chất phân liều tập trung thì ung thư đại trực tràng có tỷ lệ bệnh nhân điều trị cao nhất, thứ hai là ung thư phế quản - phổi, thứ ba là ung thư dạ dày, thứ tư là ung thư vú, thứ năm là u lympho, thứ sáu là ung thư thực quản, thứ bảy là ung thư vòm và ung thư gan xếp cuối, trước một số bệnh ung thư còn lại. Lý giải cho sự khác biệt này, trong điều trị ung thư vú thì liệu pháp hormon được sử dụng khá phổ biến, và nhóm thuốc này không cần phải phân liều, vì thế số lượng đơn điều trị ung thư vú phân liều ít hơn. Riêng với ung thư vòm, ung thư gan và ung thư thực quản, đây là các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhưng điều trị ít đáp ứng với hóa chất hơn so với các ung thư khác,
  70. 1 vì thế phương pháp điều trị chủ yếu cho các bệnh ung thư này vẫn là phẫu thuật và xạ trị. Theo ASCO, ung thư gan là bệnh có tỷ lệ kháng hóa trị liệu cao nhất, các thuốc có hiệu quả nhất trong hóa trị toàn thân điều trị ung thư gan là doxorubicin, 5 fluorouracil và cisplatin. Tuy nhiên các thuốc này cũng chỉ giảm được một phần nhỏ khối u trong gan, và thường không kéo dài được lâu, bệnh nhân thậm chí với sự kết hợp với các thuốc hóa trị khác trong hầu hết các nghiên cứu hóa trị toàn thân cũng không giúp được gì trong việc kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. Như vậy, với chi phí cho điều trị hóa trị toàn thân trong điều trị ung thư gan hơn 1,1 tỷ trong năm nghiên cứu, đây là một điều khó hiểu khi điều trị đang đi ngược lại với những gì thế giới đang làm. Theo kết quả bảng 3.25 cho thấy, u lympho là bệnh có chi phí điều trị/đợt cao nhất (10,5 triệu/đợt), đứng thứ hai là ung thư thực quản ( 7,8 triệu/đợt), thứ ba là ung thư vòm ( 7,7 triệu/đợt). Trên thực tế, u lympho là một trong số các bệnh ung thư có thể chữa khỏi nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng, hóa trị là phương pháp điều trị hữu hiệu nhất trong u lympho, do hầu hết các tế bào ung thư hạch có thể dễ dàng bị giết chết bởi thuốc độc tế bào. Chi phí để điều trị u lympho cao là do giá thành thuốc Rituximab rất cao, một trong những thuốc có giá thành đắt nhất hiện nay tại bệnh viện. Ung thư phổi Ung thư phổi bắt nguồn từ các mô phổi, thường từ các tế bào trong đường dẫn khí. Có hai loại ung thư phổi chính là ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) và ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NCSLC). Các loại này được chẩn đoán dựa trên sự khác nhau về hình dạng được xem xét dưới kính hiển vi. Hơn 80% các ca ung thư phổi thuộc loại không phải tế bào nhỏ. Trong đó, ung thư phổi không tế bào nhỏ (NCSLC) có 3 loại chính là ung thư tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn. Tại bệnh viện ung bướu Nghệ An, các trường hợp ung thư phổi được chẩn đoán đa số đều là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Ung thư này tiến triển chậm hơn, dễ điều trị hơn so với ung thư phổi tế bào nhỏ. Hóa trị liệu trong điều trị ung thư phổi có thể sử dụng đơn độc hoặc phối
  71. 1 hợp với xạ trị và phẫu thuật, tùy theo giai đoạn bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Phác đồ PC (gồm Paclitaxel + Cisplatin/Carboplatin) là phác đồ điều trị ung thư phổi được ưa chuộng nhất tại bệnh viện, chi phí hơn 50% tổng chi phí điều trị ung thư phổi. Theo Guideline điều trị ung thư phổi của ASCO, Paclitaxel + Carboplatin là phác đồ đầu tay trong điều trị hóa bổ trợ cho ung thư phổi không tế bào nhỏ(NSCLC) giai đoạn II và IIIA, phác đồ Paclitaxel + Cisplatin trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV. IP (gồm Irinotecan + Cisplatin) là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ(SCLC) xếp thứ hai sau PC, chi phí phác đồ này chiếm 8,19% tổng chi phí hóa trị ung thư phổi. Ung thư đại trực tràng Ung thư đại trực tràng là một loại ung thư bắt đầu ở đại tràng hoặc trực tràng, loại ung thư này cũng có thể được đặt tên là ung thư đại tràng hoặc ung thư trực tràng, tùy thuộc vào vị trí mà nó bắt đầu. Trong phân loại ung thư, thường nhóm ung thư đại tràng và trực tràng lại với nhau vì chúng có nhiều điểm chung. Hầu hết các bệnh ung thư đại trực tràng bắt đầu như một sự tăng trưởng lớp lót bên trong của đại tràng hoặc trực tràng, được gọi là polyp. Một số loại polyp có thể biến đổi thành ung thư trong nhiều năm, nhưng không phải mọi polyp đều biến thành ung thư. Có 2 loại polyp chính là: Polyp tuyến thường(adenomas): có thể biến thành ung thư Polyp tăng sản và polyp viêm: dạng này phổ biến hơn và không tiến triển thành ung thư. Các loại ung thư đại trực tràng: Adenocarcinomas: chiếm hơn 95% ung thư đại trực tràng, tế bào ung thư hình thành trong các tuyến sản sinh chất nhầy bôi trơn đại trực tràng. Các loại khác ít phổ biến hơn: Carcinoid, khối u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs), U lympho, Sarcoma. Điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện, phác đồ FOLFOX IV, FOLFIRI và XELOX là các phác đồ được sử dụng phổ biến nhất. Trong đó