›

Khóa luận Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

pdf 61 trang thiennha21 18/04/2022 2691
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_ket_qua_dinh_chi_thai_nghen_cua_phac_do_m.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC KHỔNG THỊ HOA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: KHỔNG THỊ HOA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP (NGÀNH Y ĐA KHOA) Khóa: QH.2013.Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Vũ Văn Du 2. Ths.Bs. Nông Minh Hoàng HÀ N Ộ@I -School 2019 of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn Phụ Sản, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. BS Nông Minh Hoàng, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Khổng Thị Hoa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Khổng Thị Hoa, sinh viên khoá QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du và ThS. BS. Nông Minh Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người cam đoan Khổng Thị Hoa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BTC : buồng tử cung. BVPSTƯ : bệnh viện Phụ sản trung ương. CTC : cổ tử cung. ĐCTN : đình chỉ thai nghén. MFP : mifepriston. MSP : misoprostol. PG : prostaglandin. TDKMM : tác dụng không mong muốn. WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Đại cương về sinh lý tử cung 3 1.1.1. Giải phẫu và mô học tử cung khi chưa có thai 3 1.1.2. Những thay đổi của cổ tử cung và tử cung khi có thai 3 1.1.3. Đặc điểm tử cung khi có thai 3 tháng giữa 4 1.2. Nguyên nhân của chuyển dạ 5 1.2.1. Vai trò của Prostaglandin 5 1.2.2. Sự chín muồi cổ tử cung 6 1.2.3. Vai trò của Estrogen và progesteron 6 1.2.4. Vai trò của Oxytoxin 6 1.2.5. Các yếu tố khác 6 1.3. Các phương pháp đình chỉ thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi 6 1.3.1. Phương pháp ngoại khoa 6 1.3.2. Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai 7 1.4. Misoprostol và Mifepristone 9 1.4.1. Prostaglandin 9 1.4.2. Misoprostol 10 1.4.3. Mifepristone 13 1.5. Các nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn ba tháng giữa 15 1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới 15 1.5.2. Nghiên cứu ở Việt Nam 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu @ School of Medicine and 20 Pharmacy, VNU
  7. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 20 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.5. Phương pháp thu thập thông tin 21 2.5.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 21 2.5.2. Biến số và các chỉ số nghiên cứu 21 2.5.3. Kỹ thuật phân tích số liệu 22 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Đặc điểm chung của phụ nữ trong nghiên cứu 23 3.2. Hiệu quả của phương pháp 26 3.3. Tác dụng không mong muốn 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32 4.1.1. Tuổi của thai phụ 32 4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và trình độ học vấn 32 4.1.3. Tình trạng hôn nhân, tiền sử ĐCTN và tiền sử sinh đẻ 33 4.1.4. Lý do ĐCTN 34 4.1.5. Tuổi thai trong nghiên cứu 34 4.2. Bàn luận về hiệu quả của phương pháp 35 4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp 35 4.2.2. Bàn luận về thời gian sẩy thai 36 4.2.3. Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai 37 4.2.4. Bàn luận về sổ rau 38 4.2.5. Về thời gian nằm viện 39 4.2.6. Tác dụng không mong muốn 39 KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học của đối tương 23 Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và tiền sử sản khoa của 24 đối tượng Bảng 3.3. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 25 Bảng 3.4. Tỷ lệ thành công của phương pháp 26 Bảng 3.5. Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian 26 Bảng 3.6. Thời gian sẩy trung bình trong các nhóm tuổi mẹ, tiền sử 27 sản khoa Bảng 3.7. Thời gian sẩy thai và lượng MSP trung bình gây sẩy thai 38 theo tuổi thai Bảng 3.8. Thời gian sổ rau trung bình và lượng MSP bổ sung để sổ 39 rau trung bình theo tuổi thai Bảng 3.9. Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai 30 Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn 30 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Lý do đình chỉ thai nghén 25 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian 29 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1. Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang 3 Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của misoprostol 11 Hình 1.3. Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương 11 Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của mifepriston 13 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam được coi là một trong những nước có tỷ lệ phá thai cao nhất trong khu vực và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm Việt Nam có khoảng một triệu trường hợp phá thai, tương ứng khoảng 51,9 trường hợp phá thai/ 100 trường hợp sinh [14],chưa kể những trường hợp phá thai tại các cơ sở y tế tư nhân mà chưa kiểm soát được. Số trường hợp phá thai to cũng tăng lên cùng với sự gia tăng số lượng mang thai ngoài ý muốn. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, trong hai năm 2004-2005 có 11.826 trường hợp nạo hút thai, trong đó bao gồm 1.082 trường hợp phá thai to, chiếm 9,1%[15]. Hiện nay con số này có thể còn cao hơn. Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế, phá thai to là những trường hợp phá thai từ 13 đến 22 tuần [5]. Khó khăn đầu tiên của phá thai to là làm mềm và mở cổ tử cung (CTC). Phương pháp nong và nạo gắp trước đây có nhiều tai biến đang dần được thay thế bằng thuốc làm mềm và chín muồi CTC bằng Misoprostol (MSP), một một hoạt chất tương tự prostaglandin nhằm hạn chế nhược điểm của pháp thai to bằng phương pháp cổ điển như nong, nạo. Việc sử dụng các thuốc như misoprostol (MSP), mifepriston (MFP) gây sẩy thai đã có từ những năm 1980. Nhiều phác đồ có MFP đã được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới với kết quả cho thấy đây là phương pháp an toàn, hiệu quả và tiện lợi. Tại Việt Nam đã có nhiều bệnh viện và trung tâm lớn nghiên cứu các phác đồ phá thai theo phương pháp này. Tuy nhiên tại Việt Nam, các nghiên cứu hiện tại đa phần báo cáo về tác dụng gây sẩy thai của MSP trên thai nghén quý I ( 3 tháng đầu) [2, 17, 59]. Trong khi đó, do nhiều lý do khác nhau vẫn không ít phụ nữ có nhu cầu phá thai khi thai đã bước sang quý II ( 3 tháng giữa). Đối với những đối tượng này, phá thai bằng thuốc là những lựa chọn được cân nhắc hàng đầu. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, MSP được sử dụng cho thai quý II từ năm 1999. Có nhiều phác đồ kết hợp Mifepristone và Misoprostol với liều lượng, khoảng cách dùng, đường dùng thuốc khác nhau đưa đến hiệu quả ĐCTN khác nhau. Phác đồ: uống 200 mg MFP sau 24 giờ thì đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo mỗi @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  12. 3 giờ lại ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng 5 liều để ĐCTN chưa có trong Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [5]. Chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét kết quả đình chỉ thai nghén của phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm của các bệnh nhân thai từ tuần 13 đến tuần 20 đến đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 8/2015 đến tháng 10/2016. 2. Đánh giá kết quả đình chỉ thai nghén của các đối tượng trên. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  13. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về sinh lý tử cung 1.1.1. Giải phẫu và mô học tử cung khi chưa có thai Tử cung là một tạng rỗng của cơ quan sinh dục, nằm trong tiểu khung, sau phúc mạc, giữa bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía sau. Tử cung có hình nón dẹt, chia làm 3 phần: thân, eo, cổ. Hình 1.1. Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [1]. Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên gọi là đáy tử cung, hai sừng ở hai góc bên, dài khoảng 4-5 cm, rộng 4 cm. Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 0,5 cm Cổ tử cung: là phần thấp nhất của tử cung, dài 2-3 cm, rộng 2 cm, tròn, đều, mật độ chắc [1]. Bản chất cấu tạo cơ thành tử cung là cơ trơn xen lẫn mô liên kết. Tỷ lệ giữa cơ trơn và mô liên kết giảm dần từ đáy đến CTC. Cơ của CTC chủ yếu là cơ dọc, khi chuyển dạ các thớ cơ rút ngắn dần gọi là hiện tượng xóa mở CTC [11]. 1.1.2. Những thay đổi của cổ tử cung và tử cung khi có thai 1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung Trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Tháng thứ 04 - 05 thời kỳ thai nghén, thành tử cung dầy nhất khoảng 25 mm, trong khi không có thai chỉ dầy 10 mm. Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống còn 05 – 10 mm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  14. Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do ba yếu tố: bản thân các sợi cơ tử cung đã tăng sinh; các mạch máu kể cả động mạch, tĩnh mạch, mao mạch đều tăng lên và xung huyết; cuối cùng, cũng như toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục khi có thai tử cung giữ nước nhiều [8, 12]. 1.1.2.2. Thay đổi của cổ tử cung khi có thai Khi mang thai CTC mềm ra là do mô liên kết ở CTC tăng sinh và giữ nước mềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC người con rạ mềm hơn của người con so. CTC thay đổi dài dần theo tuổi thai. Ở thời điểm 20 - 25 tuần CTC có chiều dài lớn nhất. Màng ối dính tương đối sát vào mặt trong buồng tử cung (BTC) và lỗ trong CTC. Nguy cơ đẻ non cũng hay được phát hiện sớm ở thời điểm này. Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài nhất ở thời điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm. Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau 32 tuần, nhưng không ngắn hơn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [19]. 1.1.2.3. Thay đổi ở eo cổ tử cung (đoạn dưới cổ tử cung) Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chỉ khoảng 05 – 10 mm nằm giữa CTC và thân tử cung. Khi có thai những tháng cuối eo tử cung giãn rộng, dài ra và mỏng dần biến thành đoạn dưới tử cung. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài tới 10 cm. Về cấu trúc đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa. Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành ở đoạn dưới cũng không dầy bằng đoạn thân. Cũng do vậy đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc chuyển dạ và sẩy thai, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp [4]. 1.1.3. Đặc điểm tử cung khi có thai 3 tháng giữa Khi có thai, cơ thể người mẹ có nhiều thay đổi, hai hormon ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là estrogen và progesteron. Những thay đổi nội tiết là nguyên nhân chính dẫn tới những thay đổi về cấu trúc và chức năng của thân, eo ,CTC [59]. Mật độ: khi có thai tử cung mềm. Dưới tác dụng của progesteron, cơ tử cung giảm trương lực, các mạch máu tăng sinh, các sợi cơ phì đại và ngấm nước. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  15. Thân tử cung: ở tuổi thai 4 - 5 tháng cơ tử cung dày nhất khoảng 25 mm,tử cung có hình không đối xứng, tuổi thai này ngôi chưa ổn định. Chiều cao tử cung trên vệ 8-12 cm. Vào thời điểm thai 16-20 tuần đáy tử cung tiếp xúc với thành bụng trước. Eo tử cung: giãn mỏng dần và dài ra. Đoạn dưới tử cung được thành lập trong suốt thai kỳ và rõ rệt khi có chuyển dạ. Cổ tử cung: mềm hơn khi chưa có thai. CTC người con dạ mềm hơn con so. Màng ối dính vào mặt trong buồng tử cung và lỗ trong CTC. Chiều dài CTC thay đổi theo hai gia đoạn thai kỳ. Giai đoạn đầu, CTC dài dần ra, giai đoạn sau rút ngắn lại. Thời điểm CTC dài nhất là ở tuần 24, khoảng 46,07 4,36mm [19]. Do TC ít co bóp, đồng thời CTC dài nên trong 3 tháng giữ ít xảy ra hiện tượng sẩy thai, đây được coi là thời kỳ sống bình yên giữ mẹ và thai. Tuy nhiên, đây cũng chính là khó khăn nếu phải gây sẩy thai vào thời kỳ này. Có sự cân bằng về nội tiết trong máu mẹ làm cơ tử cung kém đáp ứng với kích thích cơ học. Chưa có sự tăng prostaglandin (PG) để giúp làm mềm CTC [8, 12]. 1.2. Nguyên nhân của chuyển dạ Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung (CCTC). Người ta đã đưa ra nhiều giả thuyết để giải thích những nguyên nhân phát sinh những cơn co gây chuyển dạ, có một số giả thuyết được chấp nhận trong đó có vai trò khởi phát của Prostaglandin (PG). 1.2.1. Vai trò của Prostaglandin Các PG là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ. Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ làm tăng quá trình tổng hợp PG. Prostaglandin được tổng hợp từ màng rụng và màng ối. Các yếu tố: bấm ối, nhiễm trùng ối, tách ối có thể gây tăng tổng hợp đột ngột PG vào cuối thai kỳ [63, 75]. Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm PG dù ở bất kỳ tuổi thai nào. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  16. 1.2.2. Sự chín muồi cổ tử cung Cấu trúc CTC gồm: mô liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu và chỉ có khoảng 30% là sợi cơ. Các phân tử collagen tập hợp thành chuỗi tạo nên các sợi fibrin hình sọc. Khi gần đủ tháng số các liên kết collagen nội phân tử theo dạng ngang giảm đi và trở nên dễ hòa tan. Năm 1983, Uldberg là người đầu tiên cho rằng PG tác động vào quá trình ly giải collagen ở mô CTC, làm CTC chín muồi và mềm ra. Một cách giải thích mang tính cơ học cho mối liên quan giữa CTC và chuyển dạ đó là sự căng của CTC, CTC bị căng ra hay bị kích thích là yếu tố quan trọng gây cơn co tử cung [52]. 1.2.3. Vai trò của Estrogen và progesteron Trong quá trình thai nghén các chất estrogen tăng nhiều lần, làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện, cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC, đặc biệt là oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi cho việc tổng hợp các PG từ màng rụng và màng ối. Progesteron có tác dụng ức chế cơn co tử cung. Nồng độ progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm tăng tỷ lệ estrogen/ progesteron là tác nhân gây chuyển dạ [25]. 1.2.4. Vai trò của Oxytoxin Người ta đã xác định có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Tuy vậy oxytocin không đóng vai trò để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra [28]. 1.2.5. Các yếu tố khác Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng thượng thận thì thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu cường thượng thận sẽ gây đẻ non. 1.3. Các phương pháp đình chỉ thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi 1.3.1. Phương pháp ngoại khoa 1.3.1.1. Phương pháp nong và gắp đơn thuần Tiến hành nong rộng CTC bằng cách sử dụng nong bằng kim loại, sau đó dùng kẹp gắp thai và rau, nạo lại BTC bằng dụng cụ. Phương pháp này chỉ áp dụng với những thai ở giai đoạn đ ầ@u c ủSchoola ba tháng ofgiữ a.Medicine and Pharmacy, VNU 6
  17. Phương pháp này có nhiều nhược điểm như nong rộng CTC khó khăn, gây đau, thường gặp tai biến như rách CTC, thủng tử cung, tổn thương các tạng lân cận, nhiễm khuẩn, dính BTC dẫn đến vô sinh sau này. Hiện nay không còn sử dụng. 1.3.1.2. Phương pháp nong và gắp có chuẩn bị CTC Nong và gắp có chuẩn bị CTC là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc để chuẩn bị CTC, sau đó nong CTC và dùng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, thường áp dụng cho tuổi thai từ 13 đến 18 tuần [5, 9]. Làm mềm và mở rộng CTC bằng ngậm cạnh má hoặc ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo MSP 200 - 400 mcg [5, 42]. Ngoài ra có thể chuẩn bị CTC bằng que nong Laminaria và Dilapan, hay tác động lên CTC để tăng giải phóng PG giúp CTC mềm và giãn ra [33, 34]. Ưu điểm là nong CTC dễ dàng và ít sang chấn, ít gây đau, tuy nhiên nó có một số tác dụng không mong muốn (TDKMM) như khó thở, buồn nôn, tụt huyết áp, đặc biệt là nguy cơ nhiễm khuẩn. Tai biến của phương pháp có thể gặp là choáng, thủng tử cung, rách CTC, chảy máu, nhiễm khuẩn 1.3.1.3. Phương pháp mổ lấy thai hoặc cắt tử cung cả khối Mổ lấy thai chỉ định cho những trường hợp có chống chỉ định với ĐCTN đường dưới, hoặc ĐCTN đường dưới thất bại hay có tai biến. Tuy nhiên, khi mổ gặp nhiều khó khăn do đoạn dưới tử cung chưa thành lập và cơ tử cung rất dầy nên thường phải rạch dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai vì vậy làm tăng nguy cơ chảy máu và vỡ tử cung ở lần có thai sau. Phương pháp cắt tử cung cả khối là cắt bỏ tử cung hoàn toàn hoặc cắt tử cung bán phần mà không cần lấy thai ra trước. Áp dụng cho các trường hợp có chống chỉ định với ĐCTN đường dưới và bệnh nhân có bệnh lý kèm theo nếu để tử cung thì không có lợi cho bệnh nhân [5]. 1.3.2. Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai Gây sẩy thai là phương pháp kích thích để tạo cơn co TC giống như chuyển dạ để đưa bào thai ra ngoài. Phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất là gây sẩy thai bằng thuốc, dựa trên nguyên lý gây cơn co tử cung bằng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  18. thuốc (dùng toàn thân hoặc tại chỗ). Oxytoxin và misoprostol là hai thuốc được sử dụng chủ yếu. 1.3.2.1. Gây sẩy thai bằng truyền oxytoxin đường tĩnh mạch Oxytocin được tổng hợp vào năm 1953 bởi Du Vigneaud nhà hóa học người Mỹ và đưa vào sử dụng. Kể từ đó oxytocin được áp dụng rộng rãi trong sản phụ khoa [32].Ở giai đoạn ba tháng giữa thai kỳ, cơ tử cung có ít thụ thể (receptor) với oxytocin, đoạn dưới tử cung chưa thành lập và CTC dài nên oxytocin cần phải có nồng độ, liều lượng cao hơn để gây sẩy thai so với tác dụng gây chuyển dạ ở thai đủ tháng. Nhược điểm là tỷ lệ thành công không cao và thời gian thường kéo dài. Hiện nay, thường chỉ định trong các trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung và một số trường hợp không dùng được các thuốc gây sẩy thai khác. 1.3.22. Gây sẩy thai bằng Misoprostol Các PG được biết đến như là một chất làm mềm mở CTC và gây sẩy thai, gây chuyển dạ từ đầu những năm 1970. Các nhà nghiên cứu đã tập trung tìm hiểu, phát hiện ra các dạng PG với ít tác dụng phụ hơn. ❖ Gây sẩy thai bằng MSP đơn thuần Năm 1980, nhiều chất tương tự của PG đã được báo cáo là có hiệu quả cho ĐCTN như sulprostone, gemeprost Tuy nhiên, các thuốc này có nhiều TDKMM và chi phí cao nên không thích hợp cho ĐCTN [61]. Năm 1989, báo cáo đầu tiên về hiệu quả của MSP cho ĐCTN ba tháng giữa được công bố. Từ đó đến nay, các nhà khoa học trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra phác đồ sử dụng MSP với liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa các liều để mang lại hiệu quả và độ an toàn cao nhất trong ĐCTN [39, 49, 54]. Tại Việt Nam hiện nay MSP đơn thuần gây sẩy thai cho tuổi thai từ 13-22 tuần vẫn được khuyến cáo theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thai nghén [5] và vẫn được sử dụng trong ĐCTN tại cơ sở y tế tuyến tỉnh vì chi phí thấp. ❖ Gây sẩy thai bằng cách sử dụng MFP kết hợp với MSP Năm 1985, Philibert. D và cộng sự đã báo cáo về sự kết hợp với chất đồng vận PG (phổ biến là MSP) làm tăng hi ệ@u qu Schoolả gây sẩy thai of c ủMedicinea MFP [45]. Đ ếandn năm Pharmacy, VNU 8
  19. 1988, Cộng hòa Pháp là quốc gia đầu tiên cấp phép dùng MFP kết hợp cùng một chất đồng vận với PG trong sẩy thai sớm. Đối với phá thai tháng ba giữa, phương pháp kết hợp MFP và MSP cũng đã dần trở nên được ưa chuộng. Vai trò chủ yếu của MFP trong phá thai thuộc giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp làm TC có phản ứng nhạy hơn với tác dụng của PG, do đó giúp bước tiếp theo (sử dụng MSP) đạt hiệu quả cao hơn [56, 57]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu được công bố về sự phối hợp giữa MFP và MSP trong ĐCTN ba tháng giữa cho thấy hiệu quả vượt trội so với phác đồ dùng MSP đơn thuần [13, 22]. Phương pháp phối hợp MFP và MSP để ĐCTN thai từ 13 đến 22 tuần đã có trong hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, phác đồ này được thay đổi theo hướng tăng liều lượng MSP và giảm khoảng cách giữa các liều MSP trong Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 [5]. Nghiên cứu đã xác định liều 200 mg MFP cho hiệu quả rất cao từ 92% - 98% và đã trở thành liều thông dụng khi kết hợp với MSP trong ĐCTN. 1.4. Misoprostol và Mifepristone 1.4.1. Prostaglandin Năm 1930, Kurzrok và Lieb (Mỹ) thấy tinh dịch người gây co thắt cơ tử cung. Sau đó, Goldblatt (Anh, 1933) và Von Euler (Thụy Điển, 1935) phân lập được PG từ tinh dịch và cho rằng PG là do tuyến tiền liệt tiết ra nên đặt tên là prostaglandin. Sau này người ta nhận thấy PG còn được sinh tổng hợp từ nhiều loại tế bào của cơ thể như: tử cung, mống mắt, tuyến ức, tụy, thận và khẳng định PG là hormon tại chỗ hay còn gọi là hormon của mô [61]. Prostaglandin được hình thành từ acid arachidonic dưới tác động của 15- hydroxyprostaglandin dehydrogenase. Cấu trúc hóa học : PG có cấu trúc cơ bản là một phân tử acid béo chưa no, có 20 nguyên tử carbon gồm một vòng năm cạnh và hai chuỗi nhánh. Hiện nay, đã biết được 09 nhóm PG được đặt tên từ nhóm A đến I phụ thuộc và cấu trúc vòng carbon (trừ hai nhóm phát hiện đầu tiên là A và E) [18]. Sinh tổng hợp: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  20. Prostaglandin được sinh tổng hợp ở màng tế bào, dưới tác dụng của phospholipase A2 màng tế bào sẽ giải phóng ra acid béo bão hòa chứa 20 phân tử C là acid arachidonic, là cơ chất của nhiều enzym để tạo ra các chất chuyển hóa khác nahu trong đó có PG [18]. Ở phụ nữ có thai, PG được tổng hợp ở màng rụng, màng ối. Sự tổng hợp PG chịu tác dụng của hormon sinh dục. Chuyển hóa và thải trừ: Các PG nội sinh hay ngoại sinh đều nhanh chóng bị mạng lưới mạch máu của phổi, gan, thận làm mất tác dụng. Con đường giáng hóa chủ yếu của PG là oxy hóa tại C15, tạo thành 15-ceto Prostaglandin không có hoạt tính sinh học. 90% các sản phẩm chuyển hóa của PG thải qua nước tiểu. Thời gian bán hủy của PG trong máu là 8 phút [18]. Tác dụng dược lý: Cũng như các Steroid, PG là nhóm chất có cấu trúc tương tự nhau, nhưng tác dụng dược lý của các PG rất khác nhau tùy theo loại, liều lượng, loài và giới. Các tác dụng dược lý của PG bao gồm: gây co hoặc giãn cơ tùy thuộc vào receptor, thay đổi tổ chức của CTC, ức chế bài tiết dịch dạ dày, thay đổi sự tập trung tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, điều hòa thân nhiệt, giảm hormon steroid ở hệ sinh dục, ức chế hormon phân giải lipid, giải phóng chất dẫn truyền thần kinh [18]. Về tác dụng trên TC, PGF2 gây co bóp tử cung. Truyền tĩnh mạch PGF2 và PGE2 cho phụ nữ có thai làm tăng cơn co TC, tác dụng phụ thuộc vào liều. 1.4.2. Misoprostol Phát hiện từ năm 1973, là chất tổng hợp tương tự PGE1. Tên và công thức hoá học Tên hoá học của MSP (cytotec) là: 15 deoxy-16 hydroxy-16 methy PGE1. Công thức hoá học: C22H38O5. Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (glmol). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  21. Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của misoprostol [77]. Dạng trình bày: viên nén 200 mcg. Biệt dược: Cytotec (Hoa Kỳ), Alsoben (Hàn Quốc), Misoprostol (Việt Nam) Dược động học của misoprostol Misoprostol hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỷ lệ hấp thu trung bình là 88%, sau đó bị khử ester hoá rất nhanh tạo thành dạng acid tự do. MSP dạng acid là dạng có hoạt tính chủ yếu của thuốc. Nồng độ cao nhất trong huyết tương là 30 phút sau khi uống hoặc 01 - 02 giờ sau khi đặt âm đạo. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, hầu hết sau 24 giờ. Thời gian bán huỷ là 20 - 40 phút. Hình 1.3. Phân bố nồng độ MSP trong huyết tương [51] Sau khi dùng MSP tác dụng trên cơ TC duy trì được 4 giờ, do đó muốn duy trì tác dụng này phải tiếp tục sử dụng MSP. Dùng thuốc đường âm đạo thì @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  22. nồng độ đỉnh và nồng độ trung bình trong huyết tương thấp hơn đường uống nhưng tác dụng kéo dài hơn [18, 58, 69]. Tác dụng trong sản khoa - Tác dụng chín muồi và mở CTC trước khi nong, nạo, soi BTC. Nó làm giảm nguy cơ tổn thương ở CTC và BTC, đồng thời khiến thủ thuật dễ tiến hành và thời gian rút ngắn. - Tác dụng gây sẩy thai: MSP là chất có tác dụng gây sẩy thai ở bất kỳ tuổi thai nào. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi thai và cách dùng. - Tác dụng điều trị sảy thai không hoàn toàn: MSP được coi như một cách điều trị hay hỗ trợ điều trị sót rau sau sẩy. - Tác dụng điều trị thai lưu: MSP có tác dụng làm chín CTC và gây chuyển dạ ở mọi thời điểm khác nhau, đáp ứng của TC với thai chết lưu nhanh hơn thai sống. - Tác dụng làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ trong trường hợp thai quá ngày sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, ối vỡ non. - Tác dụng phòng và điều trị chảy máu sau đẻ [65, 66, 71] . Chống chỉ định - Các nguyên nhân sản khoa: bất xứng thai và khung chậu, ngôi thai bất thường, suy thai, rau tiền đạo. - Tiền sử nhạy cảm với PG, rối loạn chức năng gan thận. - Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, Glaucome, Basedow. Các tác dụng phụ Gây sốt, rét run, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, táo bón, buồn nôn, tác dụng phụ thuộc vào liều lượng và đường sử dụng (đặt âm đạo ít tác dụng phụ hơn đường uống), các tác dụng này thường nhẹ và tự khỏi. MSP ít có tác dụng lên hệ tim mạch, hô hấp so với các PG khác nên có thể dùng cho bệnh nhân cao huyết áp, hen. Các tác dụng phụ mất sau khi dùng thuốc 3-5 giờ [71]. Liều lượng và cách dùng Trong lĩnh vực sản phụ khoa, với các mục đích khác nhau MSP được sử dụng với những liều lượng rất khác nhau, liều dùng thay đổi trong khoảng từ 200 - 400 mcg để làm chín muồi CTC, @ có School thể tổng liofều Medicine2400 mcg để gây and sẩ yPharmacy, VNU 12
  23. thai [35, 68]. Liều lượng và khoảng cách dùng thuốc cũng có nhiều phác đồ khác nhau tùy mục đích sử dụng. Có nhiều đường dùng MSP khác nhau: uống, đặt âm đạo, ngậm dưới lưỡi, ngậm cạnh má, đặt trực tràng. 1.4.3. Mifepristone Năm 1980, Georges Teutsch đã tổng hợp Mifepristone (RU-486), được phát hiện ra cũng là một chất đối kháng thụ thể progesteron [45]. Cấu trúc Mifepristone (MFP) có cấu trúc tương tự progesteron và glucocorticoid, nhưng thiếu nhóm methyl ở vị trí C19 và 2 cacbon ở chuỗi bên vị trí C17 và có nối đôi ở vị trí C9, C10. MFP là dẫn xuất của norethindron, nhưng khả năng gắn của MFP vào thụ thể tiếp nhận progesteron mạnh hơn norethindron. Cấu trúc hoá học của các chất kháng progestin thì tương tự như MFP. Tên hoá học: (11 - [4-(Dimethylanimo) Phenyl]-17-Hydroxgyl -17 [1- Propynyl] - (11ß, 17ß) - Estra - 4,9 - dien - 3 One). Công thức hoá học là: C29H35N1O2 . Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của Mifepristone [47] Dạng trình bày, tên thương mại Viên nén, bao thiếc hàm lượng 200 mg. Tên thương mại: mifepriston, mifeprex, mifestad, mifegyne Cơ chế tác dụng MFP là một hormon steroid, tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhận của progesteron và glucocorticoid nên có tác dụng ngăn cản sự hoạt động của 2 chất này. Ở phụ nữ với liều ≥ 01 mg/kg, @MFP School gây kháng of tác Medicinedụng của progesteron and Pharmacy, VNU 13
  24. trên cơ tử cung và nội mạc tử cung. Progesteron rất cần thiết cho sự hình thành và phát triển thai nghén. Chính cơ chế này của MFP có thể gây sẩy thai. Dược động học của mifepristol MFP được dùng theo đường uống, sinh khả dụng của MFP khoảng 70% sau khi uống. Nồng độ của MFP trong huyết tương đạt đỉnh vào thời điểm 1 giờ sau khi uống và kéo dài nồng độ trong 24 giờ. Liều dùng của MFP từ 50 mg đến 800 mg. Sau khi uống MFP được hấp thu vào máu, chuyển hoá tại hệ tuần hoàn. Trên người, để ĐCTN dùng đường đặt âm đạo ít hiệu quả. Khi dùng MFP để ĐCTN thì cần phải lựa chọn liều nhỏ nhất có tác dụng và đặc biệt lưu ý trên những người suy gan suy thận vì độ thanh thải thấp (30 l/ngày). MFP không gắn kết với globulin cortisol và steroid sinh dục. Đường đào thải chủ yếu của MFP là qua phân, qua nước tiểu (< 10%) [64],[48]. Chỉ định dùng MFP - Trong ĐCTN Ứng dụng lâm sàng của MFP phần lớn là để ĐCTN. Khi sử dụng đơn thuần trong giai đoạn đầu thai nghén MFP gây sẩy thai từ 60 - 80% [37, 74]. Hiệu quả ĐCTN đạt đến trên 95% nếu dùng phối hợp PG sau 48 giờ. MFP được sử dụng để chuẩn bị cho ĐCTN ba tháng đầu cũng như ĐCTN ba tháng giữa do có khả năng làm giãn nở và mềm CTC [46]. - Trong tránh thai MFP được chứng minh là có hiệu quả tránh thai cao được dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp sau giao hợp. MFP có tác dụng tránh thai thông qua cơ chế làm hỏng niêm mạc tử cung ở liều thấp, mà ở liều này không làm thay đổi hormon khác trong kỳ kinh. - Trong điều trị bệnh lý phụ khoa MFP cũng được thử nghiệm về các ứng dụng khác trong sản phụ khoa như điều trị lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung Chống chỉ định - Suy tuyến thượng thận mạn tính. - Dị ứng với MFP. - Rối loạn chuyển hóa porphyrin. - Đang điều trị corticoid kéo dài. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  25. - Nghi ngờ chửa ngoài tử cung. - Bệnh nhân đang điều trị các bệnh lý về tim mạch. - Phụ nữ trên 35 tuổi và hút thuốc lá trên 10 điếu/ ngày. - Bệnh lý rối loạn đông máu, hoặc đang điều trị thuốc chống đông máu Tác dụng không mong muốn TDKMM rất ít xảy ra sau khi uống MFP, có thể gặp là: nôn, buồn nôn, đau bụng Những TDKMM này thường nhẹ và không cần điều trị. Hiếm khi có ra máu âm đạo, nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp với lượng rất ít. Liều lượng, cách dùng Đường uống, liều duy nhất từ 200 mg đến 600 mg để ĐCTN. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, hiệu quả trong ĐCTN của thuốc không có sự khác biệt khi sử dụng liều 200 mg hay 600 mg vì vậy dùng liều thấp 200 mg sẽ giảm nhẹ TDKMM của thuốc. 1.5. Các nghiên cứu về phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn ba tháng giữa 1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới Theo nghiên cứu của Webster. D (1996) [53], Von Hertzen (2000) [55]và Lakshmi. N (2015) [70] trong ĐCTN, liều đường uống 200 mg MFP có tác dụng tương đương liều 600 mg. Theo nghiên cứu của Cheng. L (1999) so sánh các liều 150 mg, 200 mg MFP đường uống sau đó dùng MSP để ĐCTN thì cho kết quả liều uống 200 mg MFP là tối ưu nhất [76]. Ashok và cs (2004) nghiên cứu đánh giá hiệu quả, độ an toàn và những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ĐCTN bằng thuốc ở tuổi thai 13 - 21 tuần trên 1002 phụ nữ, sử dụng 200 mg MFP, sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP sau đó tiếp tục dùng 400 mcg MSP đường uống hoặc đặt âm đạo 03 giờ/lần, kết quả có 02 người sẩy thai trước khi sử dụng MSP và 97,1% phụ nữ sẩy thai hoàn toàn sau 5 liều MSP, can thiệp ngoại khoa chiếm 8,1% [26]. Tang O. S và cs (2005) nghiên cứu 120 phụ nữ có nguyện vọng ĐCTN với tuổi thai 12 - 20 tuần được chọn ngẫu nhiên để uống 200 mg MFP,sau 36 - 48 giờ ngậm dưới lưỡi hoặc uống MSP 400 mcg,lặp lại mỗi 03 giờ, tối đa 05 liều. ĐCTN thành công ở nhóm ngậm dưới lưỡi MSP là 91,4% so với ở nhóm uống là 85,0%.Triệu chứng sốt gặp nhiều hơn ở nhóm ngậm dưới lưỡi còn các @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  26. TDKMM khác thì tương tự nhau [50]. Goh. S. E và cs (2006) nghiên cứu hồi cứu 386 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ 12 đến 20 tuần. Phác đồ 200 mg MFP đường uống, sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP sau đó đặt âm đạo liều 400 mcg lặp lại 3 giờ/lần, tối đa thêm 04 liều trong 24 giờ. Nếu chưa sẩy thai, 03 giờ sau liều MSP cuối cùng lại uống 200 mg MFP, sau 12 giờ sử dụng MSP như đợt điều trị trước đó. Kết quả 97,9 - 99,5% phụ nữ sẩy thai trong vòng 24 đến 36 giờ. Có 01 trường hợp không sẩy thai sau 48 giờ và can thiệp ngoại khoa vì sót rau là 5% [35]. Nilas. L và cs (2007) nghiên cứu hồi cứu 127 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ 13 đến 24 tuần nhằm so sánh hiệu quả giữa uống 200 mg MFP, sau đó 01 ngày hoặc 02 ngày dùng 400 mcg MSP đặt âm đạo và lặp lại 03 giờ/lần. Kết quả thời gian để ĐCTN trong nhóm 01 ngày dài hơn so với nhóm 02 ngày (9,8 giờ so với 7,5 giờ, p < 0,01), tỷ lệ thành công 98% trong vòng 24 giờ ở cả hai nhóm [44]. Chai. J và cs (2009) nghiên cứu 142 phụ nữ có tuổi thai từ 12 đến 20 tuần có nguyện vọng ĐCTN, được phân ngẫu nhiên để uống 200 mg MFP đồng thời đặt âm đạo 600 mcg MSP hoặc 36-38 giờ sau đó đặt âm đạo 600 mcg MSP, sau đó cả hai nhóm được đặt âm đạo 400 mcg MSP mỗi 03 giờ, tối đa 04 liều. Tỷ lệ thành công ở 24 giờ khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (nhóm cách 36 - 38 giờ là 100%, nhóm đồng thời là 91,5%). Thời gian ĐCTN trung bình cũng khác nhau, ở nhóm cách 36 - 38 giờ là 4,9 giờ ngắn hơn so với nhóm dùng đồng thời là 10 giờ. Triệu chứng sốt và rét run cũng gặp nhiều hơn ở nhóm dùng đồng thời [30]. Shuping Hou và cs (2010) nghiên cứu trên 100 phụ nữ ĐCTN thai từ 13 đến 16 tuần tuổi. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, uống 200 mg MFP, sau 01 ngày hoặc 02 ngày được đặt âm đạo 600 mcg MSP. Sau đó, cả 2 nhóm được uống 400 mcg MSP mỗi 06 giờ, tối đa 02 lần. Kết quả tỷ lệ ĐCTN thành công ở 24 giờ sau khi dùng MSP không có sự khác biệt giữa hai nhóm (94% so với 100%, p = 0,241) [38]. Tripti Nagaria và cs (2011) nghiên cứu trên 200 trường hợp ĐCTN ba tháng giữa được chia đều làm hai nhóm. Nhóm nghiên cứu được uống 200 mg MFP, sau 12 giờ đặt âm đạo 600 mcg MSP, tiếp theo 400 mcg lặp lại 03 giờ/lần, đến khi ĐCTN xẩy ra hoặc tối đa 05 liều.@ NhómSchool chứng of chỉ Medicine dùng MSP theo and liều Pharmacy, VNU 16
  27. tương tự. Tỷ lệ thành công trong cả hai nhóm là 100%. Nhóm kết hợp MFP có thời gian ĐCTN sau dùng liều MSP đầu tiên là ngắn hơn đáng kể so với nhóm chỉ dùng MSP đơn độc (6,72 ± 2,26 giờ so với 12,93 ± 3,4 giờ, p < 0,001). Các TDKMM ở cả hai nhóm đều tương tự như buồn nôn, sốt, đau bụng [43]. Mentula và cs (2011) nghiên cứu trên 227 phụ nữ ĐCTN thai từ 13 - 24 tuần, dùng MSP (400 mcg mỗi 03 giờ), 1 hoặc 2 ngày sau khi sử dụng MFP. Thời gian sẩy thai trung bình của nhóm 1 ngày dài hơn so với nhóm 2 ngày (8,5 giờ so với 7,2 giờ, p = 0,038). Tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ ở hai nhóm tương ứng là 95% và 94%. Thời gian tính đến lúc sẩy thai trung bình của nhóm 1 ngày dài hơn nhóm 2 ngày khoảng 03 giờ đối với tuổi thai trên 16 tuần ở những phụ nữ chưa sinh bằng đường âm đạo. Tỷ lệ phải nạo BTC vì sót rau ở nhóm 2 ngày cao lại hơn nhóm 1 ngày (25,2% so với 36,6%) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ chảy máu và nhiễm trùng không có sự khác biệt giữa hai nhóm [41]. Agarwal. N và cs (2014) nghiên cứu trên 40 phụ nữ ĐCTN 13 - 20 tuần. Phác đồ uống 200 mg MFP, sau 36 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP, sau đó đặt âm đạo 400 mcg MSP mỗi 03 giờ, tối đa thêm 04 liều (tối đa 2400 mcg). Kết quả thấy tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn trong vòng 24 giờ là 95%, thời gian sẩy thai trung bình là 06 giờ, 10% phụ nữ đau nhiều cần thuốc giảm đau và triệu chứng sốt chiếm 25% [60]. Theo Dickinson. J. E và cs (2014) nghiên cứu ngẫu nhiên trên 302 phụ nữ ĐCTN ở tuổi thai 14 đến 24 tuần. Tất cả phụ nữ được uống 200 mg MFP, sau 24 - 48 giờ đặt âm đạo 800 mcg MSP. Sau 03 giờ, được chia ngẫu nhiên để dùng 400 mcg MSP đường uống (100 người), đặt âm đạo (100 người), hoặc ngậm dưới lưỡi (102 người), lặp lại mỗi 03 giờ. Thời gian ĐCTN kéo dài hơn ở phụ nữ dùng MSP đường uống (9,5 giờ) so với âm đạo (7,4 giờ) và dưới lưỡi (7,8 giờ). Có 01 trường hợp vỡ tử cung ở nhóm đặt âm đạo là có sẹo mổ cũ ở tử cung và tỷ lệ phải truyền máu là 1,7% [31]. Maninder Kaur và cs (2015) nghiên cứu tiến cứu trên 68 phụ nữ ĐCTN tuổi thai từ 13 đến 20 tuần. Phác đồ uống 200 mg MFP, sau 48 giờ đặt âm đạo 400 mcg MSP và lặp lại liều 100 – 200 mcg MSP/4 - 6 giờ tuy tình trạng CTC, tiền sử phẫu thuật ở tử cung tổng liều không quá 2400 mcg MSP. Kết quả trong 48 trường hợp đạt tiêu chuẩn nghiên cứu thì sẩy thai hoàn toàn 36 (chiếm 75%), và có 12 (chiếm 25%) trường hợp @ sẩy School thai không of hoàn Medicine toàn, trong đó and 8,3% Pharmacy, VNU 17
  28. trường hợp cần can thiệp ngoại khoa, có 07 trường hợp với có sẹo mổ cũ thì sẩy thai hoàn toàn [68]. Akkenapally và cs (2016) nghiên cứu trên 100 phụ nữ ĐCTN thai14 đến 20 tuần. Những phụ nữ này uống 200 mg MFP, sau 24 giờ đặt âm đạo 600 mcg MSP, sau đó ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP mỗi 03 giờ cho đến khi sẩy thai, hoặc tối đa là 05 liều. Tỷ lệ thành công là 96%. Thời gian ĐCTN trung bình 6,19 ± 2,70 giờ. Lượng trung bình của MSP là 1046 ± 392,71 mcg [24]. 1.5.2. Nghiên cứu ở Việt Nam Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2011) nghiên cứu trên 260 phụ nữ thai 14 - 21 tuần. Những phụ nữ trong nghiên cứu được uống 200 mg MFP hoặc giả dược. Sau 1 ngày, được ngậm cạnh má 400 mcg MSP, mỗi 03 giờ, đến 05 liều, hoặc cho đến khi sẩy cả thai nhi và rau thai. Kết quả sẩy thai hoàn toàn trong vòng 15 giờ của nhóm có dùng MFP và nhóm giả dược là (79,8% so với 36,9%). Thời gian ĐCTN trung bình của nhóm được uống MFP và dùng MSP ngắn hơn đáng kể so với nhóm dùng MSP đơn thuần (8,1 giờ so với 10,6 giờ, p < 0,001). Các TDKMM không khác biệt đáng kể và tính chấp nhận của các phương pháp điều trị rất cao [22]. Nguyễn Thị Lan Hương (2012) nghiên cứu ĐCTN ở tuổi thai từ 13 - 22 tuần bằng thuốc với phác đồ: uống 200 mg MFP, sau 24 giờ ngậm cạnh má 400 mcg MSP, lặp lại sau mỗi 03 giờ, tối đa 05 liều trong đề tài đa trung tâm của Gynuity. Kết quả tỷ lệ sẩy thai là 92,3%, tuy nhiên cần can thiệp vào BTC là 16,15% và thời gian sẩy thai trung bình 8,32 ± 3,72 giờ. TDKMM gặp nhiều nhất là sốt chiếm 46,15%. Biến chứng nhiễm khuẩn chiếm 0,77% và sót rau 0,38%. 93,46% phụ nữ rất hài lòng và hài lòng với phương pháp điều trị [13]. Abaas. D. F, Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2016) nghiên cứu trên 509 phụ nữ ĐCTN ba tháng giữa để so sánh sự kết hợp đồng thời của MFP và MSP so với khoảng thời gian 24 giờ. Các phụ nữ được chia ngẫu nhiên để dùng 200 mg MFP đồng thời với MSP hoặc 24 giờ trước khi dùng MSP. Những người tham gia được ngậm cạnh má 400 mcg MSP mỗi 03 giờ, đến 48 giờ hoặc cho đến khi sẩy thai. Kết quả tỷ lệ sẩy thai trong vòng 24 giờ của nhóm đồng thời và nhóm sau 24 giờ tương ứng là 85,0% so với 94,4% . Thời gian sẩy thai trung @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  29. bình nhóm cách 24 giờ ngắn hơn so với nhóm đồng thời (7,7 giờ so với 13 giờ, p < 0,001) và liều MSP trung bình cần thiết lần lượt (03 so với 05, p < 0,001). Cả hai phác đồ tương tự như nhau về TDKMM, điểm số đau và đều có tỷ lệ chấp nhận cao [23]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  30. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi lựa chọn tất cả các bệnh án của sản phụ được điều trị tại BVPSTW từ 8/2015 đến tháng 10/2016 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng - Một thai. - Các thai phụ có thuổi thai 13-20 tuần (tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc siêu âm). - Thai phụ không mắc các bệnh lý toàn thân. - Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu. - Được điều trị theo phác đồ: uống 200 mg MFP sau 24 giờ thì đặt âm đạo 800 mcg MSP, tiếp theo mỗi 3 giờ lại ngậm dưới lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng 5 liều để ĐCTN 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Đa thai. - Tuổi thai ˂13 tuần hoặc ˃20 tuần. - Tử cung có sẹo mổ, TC dị dạng. - Thai phụ không mắc các bệnh lý toàn thân. - Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ các thông tin cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu. 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Địa điểm: tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. - Thời gian: từ tháng 01/2019 đến tháng 05/2019. 2.3. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  31. 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên công thức tính cỡ mẫu là công thức [20]: pq n = Z 2 (1− / 2) d 2 n là cỡ mẫu nghiên cứu Chọn Z(1 - /2) = 1,96 tương ứng với = 0.05. p : tỷ lệ ĐCTN thành công phác đồ MFP kết hơp̣ vớ i MSP theo nghiên cứu của D.F.Abbas [23] và bằng 0,944. q = 1 – p = 0,056 d là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu đươc̣ từ mẫu và tỷ lệ của quần thể nghiên cứ u và bằng 0,05 (5%). Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu nghiên cứ u là: 0,944 0,056 n =1.962 (0,05)2 = 81 bênḥ nhân Tỷ lệ mất mất số liệu dự kiến là 10% nên phải thu thâp̣ ít nhất là 90 bênḥ nhân. 2.5. Phương pháp thu thập thông tin 2.5.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin - Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW. - Phiếu điều tra được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu ( tại Phụ lục). 2.5.2. Biến số và các chỉ số nghiên cứu - Đặc điểm chung của phụ nữ tham gia nghiên cứu: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, lý do ĐCTN, tiền sử sinh đẻ, tiền sử ĐCTN, tuổi thai. - Tỷ lệ thành công, thất bại - Sẩy thai hoàn toàn, sẩy thai không hoàn toàn. - Thời gian sẩy thai tính từ lúc dùng MSP. - Thời gian sổ rau. - Thủ thuật lấy thai, lấy rau. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  32. - Có/không điều trị bổ sung MSP. - Tổng lượng MSP gây sẩy thai. - Tổng lượng MSP bổ sung gây sổ rau. - Thời gian nằm viện. - TDKMM: sốt, rét run, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, phát ban, đau đầu 2.5.3. Kỹ thuật phân tích số liệu Số liệu được nhập, làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 15.0, được phân tích theo phương pháp thống kê thông thường. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện khi có sự đồng ý của giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác. Nghiên cứu hồi cứu không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  33. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của phụ nữ trong nghiên cứu Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học của đối tương. Đặc điểm Chỉ số Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tuổi < 20 tuổi 12 13,33 20 – 24 tuổi 26 28,89 25 – 29 tuổi 26 28,89 30 – 34 tuổi 14 15,56 35 – 39 tuổi 8 8,89 40 tuổi 4 4,44 Tổng số 90 100 X SD (Min – Max) 26.67 ± 6.46 (16 – 45) Nghề nghiệp HS, SV 12 13,3 Nội trợ 32 35,6 Nông dân 15 16,7 Công chức 30 33,3 Tự do 1 1,1 Tổng 90 100 Trình độ học vấn Tiểu học 1 1,1 THCS 12 13,3 THPT 33 36,7 TC, CĐ,ĐH,SĐH 44 48,9 Tổng số 90 100 Địa dư Thành thị 34 37,78 Nông thôn 56 62,22 Tổng số 90 100 THCS: trung học cơ sở. THPT: trung học phổ thông. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  34. TC, CĐ, ĐH, SĐH: trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học. Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng là 26.67 ± 6.46, trong đó nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, lớn tuổi nhất là 45 tuổi. Nhóm tuổi chiếm phần lớn là từ 20-29 tuổi (chiếm tổng cộng 57,78%). Nhóm nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là nội trợ (35,6%), sau đó là nhóm công chức (33.3%). Nhóm học sinh, sinh viên có 12 trường hợp (chiếm 13,3%). Trình độ học vấn nhiều nhất là TC, CĐ, ĐH, SĐH (48,9%). Trình độ tiểu học chỉ có 1 trường hợp. Về khu vực sinh sống, nông thôn chiếm đa số (62,22%),còn lại (37,78%) sống ở thành thị. Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và tiền sử sản khoa của đối tượng. Đặc điểm Chỉ số Số lượng (n) Tỷ lệ(%) Tình trạng hôn nhân Kết hôn, có chồng 60 66,67 Li hôn, góa 4 4,44 Độc thân 26 28,89 Tổng 90 100 Số lần phá thai Chưa lần nào 71 78,89 1 lần 14 15,56 ≥2 lần 5 5,56 Tổng 90 100 Số lần sinh Chưa có con 55 61,11 1 – 2 con 34 37,78 > 3 con 1 1.11 Tổng số 90 100 Nhận xét: Nhóm phụ nữ đã có chồng chiếm đa số (66,67%), phụ nữ chưa có chồng cũng chiếm tỷ lệ khá cao (28,89%). Có 4 trường hợp ly hôn, góa chồng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  35. Về tiền sử phá thai, tỷ lệ phụ nữ chưa phá thai lần nào cao nhất (78,79%), sau đó là phá thai 1 lần (15,56%), có 5 phụ nữ (5,56%) phá thai trên 2 lần. Nhóm phụ nữ chưa có con chiếm tỷ lệ cao nhất (61,11%), 37,78% trường hợp có 2 con, có 1 trường hợp có trên 3 con. 26% 43% Thai bất thường Chưa chồng 28% Đủ con Lí do khác Biểu đồ 3.1. Lý do đình chỉ thai nghén. Nhận xét: Lý do ĐCTN phần lớn là do thai bất thường (43.33%), tiếp theo là do chưa chồng (27,78%), đủ con (25,56%) và lý do khác (3,33%). Bảng 3.3. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu. Tuổi thai (tuần) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 13 – 15 45 50 16 – 18 33 36,7 19-20 12 13,3 Tổng số 90 100 X SD (Min – Max) 15,90 ± 2,152 (13 – 20) Nhận xét: tuổi thai trung bình là 15,90 ± 2,152 tuần, trong đó nhóm tuổi thai chiếm tỷ lệ cao nhất là 13-15 tuần (50%), nhóm tuổi thai 16-18 tuần đứng thứ 2 (36,7%), còn lại là nhóm tuổi thai @ 19 School-20 tuần (13,3%). of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  36. 3.2. Hiệu quả của phương pháp Bảng 3.4. Tỷ lệ thành công của phương pháp. Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Kết quả Thành công 90 100 Thất bại 0 0 Tổng số 90 100 Tình trạng sẩy Sẩy thai hoàn toàn 87 96,7 thai Sẩy thai không hoàn toàn 3 3,3 Tổng số 90 100 Tình trạng sổ Tự nhiên 90 100 rau Gắp rau 0 0 Tổng số 90 100 Hoàn toàn 79 87,8 Không hoàn toàn 11 12,2 Tổng số 90 100 Nhận xét: Tỷ lệ thành công của phương pháp đạt 100%. Sẩy thai hoàn toàn đạt 96,7%, có 3 trường hợp sẩy thai không hoàn toàn. 100% trường hợp sổ rau tự nhiên, không cần các can thiệp và buồng tử cung. 87,8% trường hợp sổ rau hoàn toàn, 11 trường hợp phải bổ sung MSP gây sổ rau. Bảng 3.5. Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian. Thời gian ( giờ) n % ≤3 ( liều 1) 4 4,4 3 – 6 (liều 2) 48 53,3 6 – 9 (liều 3) 26 28,9 9 – 12 (liều 4) 7 7,8 >12 (liều 5) 5 5,6 Tổng số 90 100 X ± SD (Min – Max) 6,54 ± 2,97 (2,5 -18,83) Nhận xét: Thời gian sẩy thai trung bình là 6,54 ± 2,97, thời gian sẩy ngắn nhất là 2,5 giờ, dài nhất là 18,83 giờ. Có 4 trường hợp sẩy thai sau khi dùng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  37. liều 1, tỷ lệ sẩy thai cao nhất trong khoảng 3-6 giờ sau dùng MSP (53,3%), 28,9% sẩy thai khi dùng liều 3, 13,4% trường hợp phải dùng đến liều 4-5 mới gây sẩy thai. Bảng 3.6. Thời gian sẩy trung bình trong các nhóm tuổi mẹ, tiền sử sản khoa. Đặc điểm Thời gian sẩy (giờ) Số lượng (n) 2 lần 6,43 ± 1,00 5 Tổng 6,54 ± 2,97 90 Chưa có con 6,59 ± 2,98 55 Tiền sử sinh 1-2 con 6,51 ± 3,04 34 con > 3 con 5,25 ± 0 1 Tổng 6,54 ± 2,97 90 Nhận xét: Nhóm phụ nữ 35-39 tuổi có thời gian sẩy ngắn nhất (5,74 ± 1,39 giờ), nhóm phụ nữ trên 40 tuổi có thời gian sẩy dài nhất (8,31 ± 1,47 giờ). Liên quan tới tiền sử sản khoa, thời gian sẩy thai ở nhóm phụ nữ chưa phá thai lần nào ngắn nhất (6,29 ± 2,64 giờ), dài nhất ở nhóm phá thai 1 lần (6,69 ± 4,53 giờ), nhóm phụ nữ phá thai@ trênSchool 2 lần có of thời Medicine gian sẩy trung and bình Pharmacy, VNU 27
  38. 6,43 ± 1,00 giờ. Thời gian sẩy thai giảm dần theo số lần sinh của đối tượng: phụ nữ chưa có con 6,59 ± 2,98 giờ, phụ nữ 1-2 con 6,51 ± 3,04 giờ, phụ nữ trên 3 con 5,25 ± 0 giờ. Bảng 3.7. Thời gian sẩy thai và lượng MSP trung bình gây sẩy thai theo tuổi thai. Lượng MSP(mcg) Số lượng (n) Tuổi thai (tuần) Thời gian sẩy (giờ) 5,67 ± 2,10 45 13 – 15 1334 ± 294 7,5 ± 3,74 33 16 – 18 1552 ± 421,4 7,18 ± 2,61 12 19 –20 1550 ± 346,4 6,54 ± 2,97 1436 ± 352,2 Tổng (2,5 - 18,83) 90 (800 - 2400) Nhận xét: Ở nhóm tuổi thai 13 - 15 tuần thời gian sẩy (1334 ± 2,94 giờ) và lượng MSP cần để sẩy thai (5,67 ± 2,10 mcg) đều thấp nhất, lượng MSP cần để gây sẩy ở nhóm tuổi thai 16 – 18 tuần và 19 - 20 tuần khác nhau không đáng kể (1552 ± 421,4 mcg và 1550 ± 346,4 mcg). Thời gian sẩy kéo dài nhất ở nhóm thai 16 – 18 tuần (7,5 ± 3,74 giờ). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  39. 100 100 90 80 83.3 70 60 62.2 50 Tỷ (%) lệ Tỷ 40 30 20 20 10 0 0 1-10 11-30 ≥ 30 Thời gian (phút) Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian. Nhận xét: 20% trường hợp sổ rau đồng thời với sổ thai. 42,2% trường hợp sổ rau trong khoảng 1 -10 phút sau khi sẩy thai. 21,1% trường hợp sổ rau sau sẩy thai 11 – 30 phút. Bảng 3.8. Thời gian sổ rau trung bình và lượng MSP bổ sung để sổ rau trung bình theo tuổi thai. Tuổi thai (tuần) Thời gian sổ rau (phút) Lượng MSP (mcg) 13 – 15 27,22 ± 37,69 458±151,2 16 – 18 15,30 ± 22,91 400 ± 0 19 -20 25,42 ± 59,64 400 ± 0 X ± SD (Min - Max) 22,61 ± 36,87 (0 – 210) 440 ± 126,4 (400 – 800) Nhận xét: Thời gian sổ rau nhanh nhất là rau sổ đồng thời với thai (0 phút), chậm nhất là sau sổ thai 210 phút. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  40. Lượng MSP bổ sung thấp nhất 400 mcg, cao nhất là 800 mcg, trung bình 440± 126,4 mcg. Ở nhóm tuổi thai 13 - 15 tuần cả thời gian sổ rau (27,22 ± 37,69 phút) và lượng MSP bổ sung gây sổ rau (458±151,2 mcg) đều cao nhất. Nhóm tuổi thai 16 -18 tuần sổ rau nhanh nhất (15,30 ± 22,91). Bảng 3.9. Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai. Tuổi thai (tuần) Thời gian nằm viện (ngày) Số lượng (n) 45 13 - 15 1,78 ± 0,42 33 16 - 18 1,82 ± 0,39 12 19 -20 2 ± 0,0 X ± SD (Min – Max) 1,82 ± 0,834 (1 – 2) 90 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình 1,82 ± 0,834 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 1 ngày, lâu nhất là 2 ngày. Thời gian nằm viện tăng dần theo tuổi thai. 3.3. Tác dụng không mong muốn Bảng 3.10. Tác dụng không mong muốn. Tác dụng không mong muốn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tiêu chảy 10 11,1 Buồn nôn, nôn 22 24,4 ớn lạnh, rét run 65 72,2 TDKMM Đau đầu 1 1.1 Mẩn ngứa, phát ban 2 2,2 Sốt ≥ 37,5°C 44 48,9 Chóng mặt 0 0,00 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  41. Thuốc sử dụng Paracetamol 500 mg 30 33.3 để điều trị Dimedrol 01 1,1 TDKMM Nhận xét: Các TDKMM bao gồm: ớn lạnh rét run chiếm đa số (72,2%), sốt (48,9%), nôn, buồn nôn (24,4%), tiêu chảy (11,1%), mẩn ngứa, phát ban (2,2%), đau đầu (1,1%), không có trường hợp nào chóng mặt. TDKMM cần điều trị là sốt bằng Paracetamol (30 trường hợp) và 1 trường hợp phát ban nhiều ở lòng bàn tay bằng Dimedrol. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  42. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi của thai phụ Theo kết quả bảng 3.1. tuổi trung bình của thai phụ là 26.67 ± 6.46 tuổi kết quả này phù hợp với những nghiên cứu trước đây của: Lê Hoài Chương (2005) tuổi trung bình là 25,5 ± 5,3 tuổi [7], Hamoda và cs (2005) với tuổi trung bình 25 ± 6,7 tuổi [36] ; Bunxu Inthapatha (2007)với tuổi trung bình 25,8 ± 7,4 [6]; Chai.J và Tang.O. S (2008) với tuổi trung bình là 25,1 ± 5,5 [30];Nguyễn Thị Lan Hương (2012) với tuổi trung bình của nghiên cứu là 26,02 ± 6,52 tuổi [13]. Tuy nhiên tuổi trung bình lại cao hơn kết quả nghiên cứu của Mantula và cs (2011) tuổi ĐCTN trung bình là 23 tuổi [41]. Trong đó nhóm > 40 tuổi chiếm 4,44%, trường hợp nhiều nhất 45 tuổi; còn đại đa số tuổi từ 20 - 24 và 25-29 cùng chiếm 28,89%. Điều này cũng hợp lý vì đây chính là độ tuổi sinh đẻ của phụ nữ Việt Nam, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 13,3% trường hợp ĐCTN dưới 20 tuổi và đặc biệt có trường hợp chỉ có 16 tuổi. Đây là vấn đề rất nguy hiểm cho bản thân người phụ nữ vì ĐCTN khi thai to có nhiều biến chứng và dễ để lại hậu quả sau này như: chấn thương tâm lý, dính BTC, vô sinh, nhiễm khuẩn Theo Nguyễn Thị Lan Hương (2012) tại BVPSTƯ, lứa tuổi ĐCTN từ 13 - 22 tuần tập trung chủ yếu ở nhóm 20 - 24 tuổi chiếm tỷ lệ 42,31%, tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 49 tuổi [13]; Atima Bharti và Seema Kumari (2016) nghiên cứu trên bệnh nhân có nhu cầu ĐCTN có tuổi thai của 13 - 20 tuần, có tới 44% bệnh nhân ở độ tuổi 26 – 30 [62]. 4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và trình độ học vấn Trong nghiên cứu này, theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.1. nhóm học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ 13,3 %, nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ cao nhất là nội trợ với 35,6 %, tiếp theo là công chức với 33,3%. So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương nhóm làm nghề tự do ĐCTN từ 13 - 22 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất tới 42,3%, tiếp theo là nhóm học sinh, sinh viên chiếm 30,0% và nhóm làm nông nghiệp và công nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất [13]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  43. Cũng theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.1. trình độ học vấn trung học cơ sở là 13,3%; trung học phổ thông chiếm tỷ lệ lần lượt là 36,7% và trình độ học vấn trung cấp, cao đẳng, đại học và sau đại học chiếm cao nhất 48,9%, thấp nhất là trình độ tiểu học chiếm 1,1% với 1 trường hợp. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga (2013) tỷ lệ ĐCTN của học sinh, sinh viên là 18,67% và của cán bộ, viên chức 36,67%, phụ nữ tham gia nghiên cứu có trình độ trung học phổ thông là 24,00% và nhóm có trình độ từ trung cấp trở lên chiếm 68,33% [16]. Tỷ lệ HS, SV trong nghiên cứu thấp hơn kết quả một số nghiên cứu trước đây: tác giả Carbonell (1998) là 39% [29], Phan Thanh Hải (2008) là 31,17% [10], Mantula và cs (2011) là 24,1% - 26,1% [41]. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu khác thì trình độ ĐH, SĐH lại chiếm tỷ lệ thấp so với nghiên cứu này: Bunxu Inthapatha 24,6% [6], Carbonell 7,8% [29]. Như vậy cho thấy sự nổi trội ở nhóm học thức cao. Đây là những người đã có kiến thức, biết suy nghĩ, có định hướng để lại ĐCTN khi thai đã to chấp nhận đau đớn về thể xác lẫn tinh thần, lý do có thể là nhóm phụ nữ này được tiếp cận thông tin, hiểu biết về quá trình thai nghén nên đi khám thai định kỳ và làm chẩn đoán trước sinh nên sớm phá hiện ra bệnh lý của thai. 4.1.3. Tình trạng hôn nhân, tiền sử ĐCTN và tiền sử sinh đẻ Trong nghiên cứu này, theo kết quả nghiên cứu tại Bảng 3.2. số phụ nữ chưa có chồng là 28,89%, chiếm phần lớn là phụ nữ đã có chồng 66,67% Kết quả này cho thấy tỷ lệ phụ nữ chưa từng kết hôn gần tương tự so với Phan Thành Nam (2006) là 25,8% [15] và của Nguyễn Thị Nga (2013) tỷ lệ này là 35% [16]. Tuy nhiên thấp hơn các nghiên cứu khác như: Bunxu Inthapatha (2007) số trường hợp chưa kết hôn chiếm đa số 61,6% [6]; Mentula và cs (2011) thì tỷ lệ này chiếm 68,70% [42]; Nguyễn Thị Lan Hương (2012) tỷ lệ phụ nữ chưa kết hôn chiếm 54,61% [13]. Có thể do trong nghiên cứu này số lượng bệnh nhân có gia đình nhưng thai dị tật chiếm tỷ lệ cao. Theo kết quả Bảng 3.2. số trường hợp chưa ĐCTN lần nào chiếm tỷ lệ rất cao nhất chiếm 78,89%, tiếp đó nhóm có tiền sử ĐCTN 01 lần chiếm 15,56%, nhóm có tiền sử ĐCTN từ 02 lần trở lên chỉ là 5,56%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguy @ễ nSchool Thị Lan Hương of Medicine (2012) trườ ngand hợ pPharmacy, VNU 33
  44. chưa ĐCTN lần nào chiếm 66,15% - 70% và trường hợp ĐCTN > 02 lần chiếm 10,77% - 7,69% [13]. Theo Kaur và cs (2015) thì có 66,66% các trường hợp chưa ĐCTN lần nào và ĐCTN 01 đến 02 lần chiếm 31,25% [68]. Tỷ lệ phụ nữ chưa ĐCTN lần nào cao hơn một số nghiên cứu như: nghiên cứu của Chai. J và cs (2008) là 50,7% [30], Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2008) chỉ là 30,8% [22]. Có thể do tỷ lệ ĐCTN do thai bất thường chiếm khá cao ở nhóm chưa ĐCTN lần nào dẫn tới làm tăng tỷ lệ này so với các nghiên cứu khác. Cũng theo kết quả bảng 3.2. cho thấy số trường hợp chưa có con nào chiếm tỷ lệ cao nhất 61,11%, tiếp đó nhóm có 01 - 02 con chiếm 37,78%, nhóm có ≥ 03 con chỉ chiếm. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2011) trường hợp chưa có con là 59,2% [22], Chai.J & Tang.O.S (2008) thì 62% các trường hợp chưa có con nào [30], Nguyễn Thị Lan Hương (2012) trường hợp chưa có con nào chiếm 63,32% và sản phụ có > 03 con chỉ là 1,16% [13]. Tuy nhiên nghiên cứu của Hamoda và cs (2005) trường hợp chưa có con nào chỉ chiếm 41,7% [36], Kaur và cs (2015) nghiên cứu các trường hợp ĐCTN 13 - 20 tuần thì 41,66% các trường hợp chưa có con nào[68]. 4.1.4. Lý do ĐCTN Nhìn vào biểu đồ 3.1. lý do ĐCTN vì thai dị tật chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là 43,33%, lý do chưa chồng và đủ con chiếm tỷ lệ gần như nhau lần lượt là: 27,78% và 25,56%. Theo tác giả nghiên cứu của Phan Thanh Hải (2008) tỷ lệ ĐCTN do chưa kết hôn là 47,4%, tiếp theo là thai bất thường 27,92%, do giới tính 18,18% [10]; Nguyễn Thị Lan Hương các phụ nữ đến ĐCTN với rất nhiều lý do khác nhau, hay gặp nhất là chưa có chồng chiếm 53,84%, thai bất thường chỉ chiếm 12,31% [13]. Do ngày nay, các kiến thức về sức khỏe sinh sản và sàng lọc trước sinh được tiếp cận phổ biến làm cho tỷ lệ phát hiện dị tật bẩm sinh tăng lên và tỷ lệ do có thai ngoài ý muốn trước hôn nhân giảm xuống. 4.1.5. Tuổi thai trong nghiên cứu Trong nghiên cứu này, theo kết quả tại Bảng 3.3. tuổi thai từ 13-15 tuần chiếm 50 %, thai từ 16-18 tuần chiếm 36,7%, thai từ 19-20 tuần chiếm 13,3 %. Tuổi thai trung bình là 15,90 ± 2,152 tuần.@ SchoolKết quả nghiên of Medicine cứu tương đương and với Pharmacy, VNU 34
  45. kết quả nghiên cứu của Agarwal. N và cs (2014) tuổi thai 15,90 [60]; Nalini Sharma và cs (2017) tuổi thai 15,85 ± 1,68 [73]. Tuy nhiên kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2012) với tuổi thai trung bình là 16,25 ± 2,41[13] có thể do độ tuổi của thai trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn bắt đầu từ 13 tuần đến 20 tuần. Đặc biệt, theo Nguyễn Thị Lan Hương (2012) nghiên cứu ĐCTN từ 13 đến 22 tuần thì tuổi thai 13 tuần chiếm số lượng khá ít (8,85%). Trong khi đó, kết quả nghiên cứu lại cao hơn một số nghiên cứu: Hamoda và cs (2005) với tuổi thai trung bình là 14,60 [36], Tang O. S. (2008) với tuổi thai trung bình là 13,70 ± 1,70 [49]. 4.2. Bàn luận về hiệu quả của phương pháp 4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp Kết quả điều trị thành công của phương pháp điều trị trong nghiên cứu là sẩy thai hoàn toàn hoặc không hoàn toàn: các trường hợp sau khi sẩy thai và sổ rau không cần phải can thiệp cấp cứu thêm vào BTC trong toàn bộ quá trình dùng thuốc. Theo Bảng 3.4. tỷ lệ thành công của phác đồ phối hợp MFP với MSP trong nghiên cứu của chúng tôi là 100% trong vòng 24 giờ sau khi dùng liều MSP đầu tiên. Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải uống MFP và dùng MSP đợt thứ 02. Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn tức là sau sẩy thai và sổ rau không cần bất cứ can thiệp gì vào BTC là 96.67%. Có 03 trường hợp sẩy thai không hoàn toàn (chiếm 3.33%), trong đó có 01 trường hợp ở nhóm 13-15 tuần; 02 trường hợp của nhóm 16 - 18 tuần. Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương phá cao hơn của nghiên cứu của Nalini. S và cs (2017) là 91,4% mặc dù liều lượng và đường dùng thuốc tương tự nhưng khoảng cách giữa các liều MSP dài hơn (4 giờ) [60]. Kết quả cũng cao hơn so với các tác giả khác như: Ashok và cs (2004) 97,1% [26]; Lokeland và cs (2010) 91,5% [40]; Agarwal. N và cs (2014) 95% [27], mặc dù cùng phác đồ sử dụng lượng thuốc điều trị, điều này có thể các tác giả này áp dụng cho tuổi thai cao hơn hoặc có thể do đường dùng thuốc trong nghiên cứu là ngậm dưới lưỡi MSP sau khi dùng liều MSP đầu tiên đặt âm đạo hợp lý và hiệu quả hơn. Kết quả nghiên @ c ứSchoolu cũng cao of hơn Medicine nhiều so với Nguyandễ nPharmacy, VNU 35
  46. Thị Lan Hương (2012), có thể tác giả này áp dụng cho tuổi thai cao hơn và liều MSP đầu tiên thấp chỉ bằng một nửa (400 mcg MSP so với 800 mcg MSP) [13]. Akkenapally và cs (2016) cũng áp dụng cùng đường dùng thuốc nhưng liều đặt âm đạo đầu tiên chỉ là 600 mcg MSP thì tỷ lệ thành công thấp hơn là 96% [24]. Theo Bảng 3.5. sự phân bố tỷ lệ sẩy thai theo thời gian có 4,4% trường hợp trong 03 giờ đầu sau khi dùng liều MSP đầu tiên, 57,7% trường hợp sảy thai sau 6 giờ, 86,6% trường hợp sẩy thai sau 9 giờ, tỷ lệ phải dùng liều 4-5 ( sẩy sau 9 giờ) là 13,4%. Kết quả nghiên cứu tương tự nghiên cứu: Tang O.S (2005) sẩy thai trong vòng 06 giờ là 58,6% [50]; nghiên cứu Agarwal. N (2014) sẩy thai trong vòng 03 giờ là 12,5%, trong vòng 06 giờ là 57,5% và trong vòng 12 giờ là 92,5% [60]. Đồng thời, cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2012) tỷ lệ sẩy thai trong 06 giờ đầu sau dùng MSP là 21,85% và trong vòng 12 giờ là 65,54% [13]; Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) tỷ lệ sẩy thai trong 15 giờ đầu sau dùng MSP là 79,8% [22], có thể giải thích do liều MSP đầu tiên cao hơn gấp đôi so với tác giả.Tuy nhiên, kết quả lại thấp hơn Chai.J và cs (2008) sẩy thai sẩy thai trong vòng 03 giờ là 15,7% và trong vòng 06 giờ là 75,7% [30]. 4.2.2. Bàn luận về thời gian sẩy thai 4.2.2.1. Thời gian sẩy thai trung bình Theo Bảng 3.5. thời gian sẩy thai trung bình là 6,54 ± 2,97 giờ, Thời gian sẩy thai ngắn nhất 2,5 giờ, đây là các trường hợp sau khi dùng liều MSP đặt âm đạo đã sẩy thai. Thời gian sẩy thai dài nhất ở cả hai nhóm nghiên cứu là 18,83 giờ, các trường hợp này dùng hết 05 liều MSP (01 liều đặt âm đạo và 04 liều ngậm dưới lưỡi) của đợt dùng thuốc thứ nhất thì sẩy thai. Nhận thấy, thấy thời gian sẩy thai trung bình trong nghiên cứu tương đương với nghiên cứu của Namrata Sirmor (2005) là 6,72 ± 2,26 giờ [43] và của Akkenapally và cs (2016) là 6,19 ± 2,70 giờ [24] . Kết quả thời gian trung bình gây sẩy thai thấp hơn của các tác giả: Nilas. L và cs (2007) là 9,8 giờ [44]; Nguyễn Thị Lan Hương (2012) là 8,32 giờ [13]; Mentula và cs (2011) là 8,5 giờ [41] ,có thể do nghiên cứu của các tác giả trên với tuổi thai cao hơn hoặc dùng liều MSP đầu tiên thấp hơn (400 mcg so với 800 mcg MSP); Nalini. S và cs (2017) thời gian trung bình sẩy thai là 8,25±2,41 [73], do khác nhau đường dùng liều đầu tiên (đường âm đạo so với nghiên cứu của Nalini. S và @ cs Schoollà đường ng ofậm Medicine dưới lưỡi). and Pharmacy, VNU 36
  47. 4.2.2.2. Mối liên quan tuổi thai và thời gian sẩy thai Theo Bảng 3.6. cho thấy thời gian sẩy thai trung bình của nghiên cứu ở tuổi thai 16-18 tuần và 19-20 tuần cao hơn hẳn so với nhóm tuổi thai 13-15 tuần (7,5 ± 3,74 giờ và 7,19 ± 2,61 giờ so với 5,67± 2,1giờ). Kết quả tương tự như nghiên cứu của Nilas. L và cs (2007) thời gian ĐCTN kéo dài hơn ở những phụ nữ có thai trong khoảng 17- 22 tuần (10,2 giờ) so với phụ nữ có tuổi thai thấp (6,8 giờ) [44]; Rao. Y (2015) thời gian để ĐCTN tuổi thai < 16 tuần là 8,5 ± 1,8 giờ so tuổi thai ≥ 16 tuần là 10,52 ± 2,87 giờ [72]. Có thể giải thích vì giai đoạn 3 tháng giữa có sự cân bằng về nội tiết, tế bào cơ tử cung ít nhạy cảm với những yếu tố kích thích gây CCTC, trong khi đó CTC dài dần theo tuổi thai đến thời điểm 20 - 25 tuần CTC có chiều dài lớn nhất , màng ối dính tương đối sát vào mặt trong BTC và lỗ trong CTC nên khó khăn cho sự giãn nở và mở CTC để gây sẩy thai [19]. 4.2.2.3. Mối liên quan giữa tiền sử sinh đẻ và thời gian sẩy thai Theo bảng 3.6. cho thấy, thời gian sẩy thai giảm dần theo số lần sinh của đối tượng: phụ nữ chưa có con (6,59 ± 2,98 giờ), phụ nữ 1-2 con (6,51 ± 3,04 giờ), phụ nữ trên 3 con (5,25 ± 0) giờ. Như vậy kết quả này tương tự với những nghiên cứu trước đây: Goh.S.E và cs (2006) 7,6 giờ ở phụ nữ chưa đẻ so với 6,0 giờ ở phụ nữ đã đẻ [35]; Rao. Y. và cs (2015) nhóm phụ nữ chưa sinh đẻ cũng có thời gian sẩy thai dài hơn nhóm phụ nữ đã sinh đẻ (10,6 ± 2,8 giờ so với 9,3 ± 2,6 giờ) [72]. Điều này có thể giải thích là phụ nữ đã sinh đẻ thì cổ tử cung mềm, lỏng lẻo hơn của người chưa sinh con so do từng giãn nở ở lần sinh trước, mặt khác CTC người con rạ bè nên cũng dễ mở dưới tác dụng của cơn co tử cung hơn người con so. 4.2.3. Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai 4.2.3.1. Lượng MSP trung bình cần thiết cho sẩy thai Theo Bảng 3.7. lượng MSP thấp nhất là 800 mcg là các trường hợp sau khi dùng liều MSP đặt âm đạo đã gây sẩy thai. Lượng MSP cao nhất là 2400 mcg là các trường hợp này sau khi dùng liều đặt âm đạo thì dùng thêm 04 liều ngậm dưới lưỡi mới sẩy thai. Lượng MSP trung bình cần cho sẩy thai 1436 ± 352,2 mcg. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nalini Sharma và cs (2017) lượng MSP trung bình cần cho @ sẩy School thai là 1405,714 of Medicine ± 280,69 mcg and [73] .Pharmacy, VNU 37
  48. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cao hơn so với các tác giả khác như: Tripti Nagaria và cs (2005) lượng MSP trung bình cần thiết để sẩy thai là 1186 ± 291,64 mcg [24]; Akkenapally và cs (2016) lượng MSP trung bình là 1046 ± 392,71 mcg [24], do liều MSP liều 1 cao hơn 800 mcg so với 400-600 mcg. Liều MSP cũng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2012) lượng MSP trung bình là 1240 ± 386 mcg[13] ; Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2016) lượng MSP trung bình là 1200 mcg [22], do các tác giải này sử dụng MSP liều chỉ bằng 1 nửa. Kết quả nghiên cứu thấy lượng MSP sử dụng để gấy sẩy thai nhỏ hơn nghiên cứu của Louie K.S và cs (2016) lượng trung bình của MSP cần thiết gây sẩy thai tới 1600 mcg [21]. 4.2.3.2. Lượng MSP trung bình cần thiết cho sẩy thai theo tuổi thai Theo Bảng 3.7. lượng MSP trung bình cần thiết gây sẩy thai với tuổi thai 16-18 tuần và 19-20 tuần không có sự khác biệt (1552 ± 421,4 mcg và 1550 ± 346,4 mcg) nhưng lại chệnh lệch nhiều so với tuổi thai 13-15 tuần (1334 ± 294 mcg). Như vậy tuổi thai từ 16 đến 20 tuần cần lượng MSP để sẩy thai là cao nhất trong nghiên cứu điều này phù hợp vì đây là giai đoạn chung sống hòa bình giữa mẹ và thai trong trình thai nghén. 4.2.4. Bàn luận về sổ rau Sổ rau tự nhiên là khi rau bong và tụt xuống sổ ra ngoài âm hộ diễn ra tự nhiên không cần can thiệp thủ thuật gì, có hay không có điều trị bổ sung MSP. Sổ rau hoàn toàn là sổ rau mà không cần thêm MSP hoặc can thiệp thủ thuật. Theo Bảng 3.4. 100% phụ nữ tham gia nghiên cứu đều sổ rau tự nhiên. Có 11 trường hợp phải bổ sung MSP để gây sổ rau sau sổ thai chiếm 12,2%. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của BVPSTƯ (2008) tỷ lệ sổ rau tự nhiên là 89% và Nguyễn Thị Lan Hương (2012) tỷ lệ sổ này là 86,15% [13], có thể do tác giả dùng liều MSP ban đầu thấp hơn hoặc chỉ định can thiệp vào BTC lấy rau sớm mà không chờ đợi sổ rau. 4.2.4.1. Số trường hợp bổ sung MSP để sổ rau Cũng từ Bảng 3.4. cho thấy có 11 trường hợp (chiếm 12.2%) phải bổ sung MSP để sổ rau. Kết quả này th ấ@p hơn School các nghiên of cMedicineứu: Nguyễn Th andị Lan Pharmacy, VNU 38
  49. Hương (2012) thì 19,64% trường hợp phải bổ sung MSP để sổ rau tỷ lệ thành công chỉ đạt 72,3% [13]; Dickinson (2014) thì có 18 - 19,6% các trường hợp phải bổ sung từ 400 mcg đến 800 mcg MSP để sổ rau [31]. Theo Bảng 3.8. lượng MSP trung bình bổ sung là 440 ± 126,4 mcg, liều thấp nhất bổ sung là 400 mcg, cao nhất là 800 mcg. Lượng MSP bổ sung để sổ rau của nhóm tuổi thai 13-15 tuần lớn hơn nhóm tuổi thai 16-20 tuần. Do khi tuổi thai tăng lên đặc biệt từ tháng thứ tư diện rau bám giảm đi do các nhung mao đệm và tế bào lá nuôi dần biến mất, hơn nữa tử cung to dần nên khả năng co rút của tử cung tăng lên vì vậy rau và màng rau sổ dễ hơn. 4.2.4.2. Thời gian bong và sổ rau trung bình Theo Bảng 3.8. thời gian sổ rau trung bình là 22,61 ± 36,87 phút. Thời gian sổ rau ngắn nhất là sổ rau đồng thời khi sẩy thai (bao gồm sẩy cả bọc, sẩy thai và sổ rau đồng thời), gặp chủ yếu ở tuổi thai từ 16 tuần trở lên. Thời gian sổ rau dài nhất là 210 phút. Từ Biểu đồ 3.2. thấy có 20% trường hợp sổ rau đồng thời với sẩy thai. Tỷ lệ bong và sổ rau trong10 phút đầu là 62,2%, 30 phút đầu sau sẩy thai là 83,3% , thấp hơn so với tác giả Nguyễn Thị Lan Hương trong vòng 10 phút sau sẩy thai thì tỷ lệ sổ rau là 71,88% và trong vòng 30 phút thì tỷ lệ này là 100% [13]. 4.2.5. Về thời gian nằm viện Theo Bảng 3.9. thời gian nằm viện trung bình 1,82 ± 0,834 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 01 ngày nhưng thực tế nhiều trường hợp chỉ nằm viện khoảng 05 - 06 giờ, nằm viện nhiều nhất là 2 ngày. Thời gian nằm viện cũng tăng dần theo tuổi thai, điều này là hợp lý bởi tuổi thai càng lớn thì khi ĐCTN người phụ nữ chịu cảm giác đau đớn nhiều hơn và nguy cơ chảy máu cao hơn. 4.2.6. Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn trong ĐCTN chủ yếu là TDKMM của thuốc MSP những tác dụng phụ của MSP đã được báo cáo gồm: đau bụng, tiêu chảy, nhức đầu, buồn nôn, ớn lạnh và rét run, sốt , tất cả chúng là phụ thuộc vào liều @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  50. sử dụng. Theo Bảng 3.10 số phụ nữ bị ớn lạnh, rét run chiếm cao nhất 72,2%. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Hamoda (2005) cho tuổi thai 13 - 20 tuần là 70% [36], trong khi với liều MSP tương tự thì kết quả của nghiên cứu lại cao hơn nhiều so với Nguyễn Thị Lan Hương 18,53% [13] và Nguyễn Thị Như Ngọc 16,30% [22]. Triệu chứng sốt, nhiệt độ ≥ 37,5°C (trường hợp sốt cao nhất lên tới 40ᵒC) chiếm 48,9%, có 30 trường hợp phải dùng thuốc hạ sốt. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Lan Hương (2012) tỷ lệ này là 46,15% và nhiệt độ cao nhất là 38,7°C vì liều MSP cao gấp đôi so với nghiên cứu của tác giả [13]. Triệu chứng nôn, buồn nôn chiếm 24,4%, tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Hương (2012) là 20,85% [13], nhưng thấp hơn của Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) là 31,8% [22]; Hamoda (2005) cho tuổi thai 13 - 20 tuần là 62,5% - 65,0% [36]. Triệu chứng tiêu chảy trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 11,1%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc (2011) là 41,2% [22], Nguyễn Thị Lan Hương ( 2012) là 38,85% [13]. Chiếm tỷ lệ nhỏ nhất là triệu chứng đau đầu, phát ban , không có trường hợp nào chóng mặt. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  51. KẾT LUẬN Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Tuổi của đối tượng nghiên cứu 26.67 ± 6.46 tuổi. Nghề nghiệp chiếm đa số là nội trợ (35,6%). Trình độ TC, CĐ, ĐH, SĐH chiếm đa số (48,9%). Phụ nữ đã kết hôn (66,67%), chưa chồng (28,89%). Phần lớn chưa có con (61,11%), chưa phá thai lần nào (78,89%). Lý do ĐCTN do thai bất thường là chủ yếu (43%). Tuổi thai trung bình 15,90 ± 2,152 tuần. Kết quả của phương pháp Tỷ lệ thành công của phác đồ là 100%. Thời gian sẩy thai trung bình là 6,54 ± 2,97 giờ. Lượng MSP trung bình gây sẩy thai là 1436 ± 352,2 mcg. Thời gian sổ rau trung bình là 22,61 ± 36,87 phút. Tỷ lệ sẩy rau hoàn toàn là 87,8%. Lượng MSP trung bình phải bổ sung để gây sổ rau là 440 ± 126,4 mcg. Thời gian nằm viện trung bình 1,82 ± 0,834 ngày. TDKMN chủ yếu là ớn lạnh, rét run, sốt. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  52. KIẾN NGHỊ Phác đồ ĐCTN này nên được bổ sung vào phác đồ ĐCTN ba tháng giữa bằng thuốc. Tiếp tục nghiên cứu phác đồ này trong ĐCTN với các trường hợp tuổi thai lớn hơn hoặc nhỏ hơn và với cỡ mẫu lớn hơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  53. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt 1. Nguyễn Duy Ánh(2016),"Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ",Bài giảng Sản phụ khoa,Nxb Đại học quốc gia Hà Nội, tr. 23-26. 2. Phạm Gia Anh Bảo và cộng sự(1999),"Sử dụng Misoprostol ( Cytotec) đường uống chấm dứt thai kỳ trong bệnh lý thai chết lưu 3 tháng giữa và 3 tháng cuối",Y học thưc hành,tr. 9-13. 3. Nguyễn Huy Bạo(2010),Đánh giá hiệu quả, tác dụng phụ, và tính an toàn của việc sử dụng misoprostol trong phá thai 3 tháng giữa,Luận án tiến sỹ y học,Trường đại học y Hà Nội. 4. Trường đại học y Huế,"Thay đổi giải phẫu và sinh lý thai phụ",Sản Phụ Khoa. 5. Bộ Y tê(2016),"Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản",ban hành kèm theo quyết định số 4128/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế,tr. 403-414. 6. Bunxu Inthapatha(2007),Nghiên cứu sử dụng Misoprostol đơn thuần trong phá thai với tuổi thai từ 14 đến 22 tuần tại Bệnh viên Phụ sản Trung Ương năm 2006,Luận văn tốt nghiệp BSCK II,Trường Đạị học Y Hà Nội. 7. Lê Hoài Chương(2005),Nghiên cứu tác dụng làm mềm cổ tử cung và gây chuyển dạ của misoprostol,Luận án tiến sỹ y học,Đại học y Hà Nội. 8. Dương Thị Cương&Phan Trường Duyệt(1987),"Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý khi có thai",Sản khoa,Nxb Y học,tr. 102-120. 9. Nguyễn Thái Hà(2007),"Nong và gắp thai từ 13 tuần đến 18 tuần",Tạp chí Phụ sản số đặc biệt,3-4/2007(tr. 295- 301. 10. Phan Thanh Hải(2008),Nghiên cứu một số lý do, đánh giá hiệu quả của misoprostol trong phá thai từ 17 đến 22 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2008,Luận án tốt nghệp bác sỹ chuyên khoa cấp II,Trường đại học y Hà Nội. 11. Harold Ellis(2001),"Các cơ quan sinh dục nữ",Giải phẫu học lâm sàng,Nxb y học,sách dịch,tr. 167-173. 12. Nguyễn Việt Hùng(2004),"Những thay đổi giải phẫu và sinh lý ở người phụ nữ có thai",Bài giảng sản phụ khoa,Nxb y học,Tập 1),tr. 36-51. 13. Nguyễn Thị Lan Hương(2012),Nghiên cứu hiệu quả phá thai từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn thuần và mifepristone phối hợp misoprostol Luận án tiến sỹ y học,Trường đại học y Hà Nội. 14. Trần Thị Lợi(2000),"Sức khỏe sinh sản",Chuyên đề sức khỏe sinh sản,Chương trình đào tạo liên tục lần 8),tr. 7. 15. Phạm Thành Nam(2006),Nhận xét tình hình phá thai ba tháng giữa tại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong hai năm 2004-2005,Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa,Đại học y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. 16. Nguyễn Thị Nga(2013),Nghiên cứu tình hình phá thai 6-12 tuần tại Bệnh viện phụ sản trung ương trong 6 tháng đầu năm 2013,Luận án thạc sỹ y học,Trừng đại học y Hà Nội. 17. Phạm Bá Nha(2002),"Xử trí thai chết lưu 3 tháng giữa và 3 tháng cuối bằng Misoprostol",Nội san Sản phụ Khoa,tr. 43-47. 18. Đào Văn Phan(2004),"Các Prostaglandin",Dược lý học lâm sàng,Nxb Y học,Hà Nội,tr. 642-650. 19. Nguyễn Mạnh Trí(2005),Nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén và ý nghĩa tiên lượng dọa đẻ non,Luận án tiến sỹ y học,Trường đại học y Hà Nội. 20. Trường đại học y tế công cộng(2001),Giáo trình thống kê y tế,Hà Nội. Tài liệu tiếng anh 21. K. S. Louie & et al(2017),"Second trimester medical abortion with mifepristone followed by unlimited dosing of buccal misoprostol in Armenia",Eur J Contracept Reprod Health Care,22(1),pp.76-80. 22. N. T. Ngoc & et al(2011),"Mifepristone and misoprostol compared with misoprostol alone for second-trimester abortion: a randomized controlled trial",Obstet Gynecol,118(3),601-8. 23. Abbas. D. F. & et al(2016),"Simultaneous Administration Compared With a 24-Hour Mifepristone-Misoprostol Interval in Second-Trimester Abortion: A Randomized Controlled Trial",Obstetrics & Gynecology,128(5),pp.1077-1083. 24. Akkenapally. P. L.(2016),"A Comparative Study of Misoprostol Only and Mifepristone Plus Misoprostol in Second Trimester Termination of Pregnancy",Journal of Obstetrics & Gynaecology of India,66(1),pp.251- 257. 25. Andersson. S. & et al (2008),"Estrogen and progesterone metabolism in the cervix during pregnancy and parturition",The journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,93(6),pp.2366-2374. 26. Ashok. P. W & et al(2004),"Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases",Contraception,69(1),pp.51-58. 27. Beal. M. W&Simmonds. K(2002),"Clinical uses of mifepristone: an update for women's health practitioners",Journal of Midwifery Womens Health,47(6),pp.451-460. 28. Blanks. A. M.&Thornton. S.(2003),"The role of oxytocin in parturition",BJOG An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,110(20),pp. 46-51. 29. J. L. Carbonell & et al(1998),"Vaginal misoprostol for early second- trimester abortion",Eur J Contracept @ School Reprod Health of Medicine Care,3(2),pp.93 and-98. Pharmacy, VNU
  55. 30. Chai. J. & et al(2009),"A randomized trial to compare two dosing intervals of misoprostol following mifepristone administration in second trimester medical abortion",Human Reproduction,24(2),pp.320-324. 31. J. E. Dickinson, B. G. Jennings&D. A. Doherty(2014),"Mifepristone and oral, vaginal, or sublingual misoprostol for second-trimester abortion: a randomized controlled trial",Obstet Gynecol,123(6),pp.1162-1168. 32. Du Vigneaud. V. & et al(1953),"The sequence of amino acids in oxytocin, with a proposal for the structure of oxytocin",Journal of Biologycal Chemistry,205(2),pp.949-957. 33. Edelman. A. B. & et al(2006),"Cervical preparation using laminaria with adjunctive buccal misoprostol before second-trimester dilation and evacuation procedures: a randomized clinical trial",American journal of obstetrics and gynecology,194(2),pp.425-430. 34. Fox. M. C. & C. M. Krajewski(2014),"Cervical preparation for second- trimester surgical abortion prior to 20 weeks' gestation",Contraception,89(2),pp.75-84. 35. Goh. S. E. & Thong. K. J.(2006),"Induction of second trimester abortion (12-20 weeks) with mifepristone and misoprostol: a review of 386 consecutive cases",Contraception,73(5),pp. 516-519. 36. Hamoda. H. & et al(2005),"A randomized trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion at 13-20 weeks gestation",Hum Reprod,20(8),2348-54. 37. Henderson. J. T. & et al(2005),"Safety of mifepristone abortions in clinical use",Contraception,72(3),pp.175-178. 38. Hou. S. & et al(2010),"One- and two-day mifepristone-misoprostol intervals for second trimester termination of pregnancy between 13 and 16 weeks of gestation",International Journal of Gynaecology & Obstetrics,111(2),pp.126-130. 39. Lin. C. J., Chien. S. C.&Chen. C. P.(2011),"The use of misoprostol in termination of second-trimester pregnancy",Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology,50(3),pp.275-282. 40. Lokeland. M. & et al (2010),"Medical abortion at 63 to 90 days of gestation",Obstet Gynecol,115(5),pp.962-968. 41. Mentula. M., Suhonen. S. & Heikinheimo. O.(2011),"One- and two-day dosing intervals between mifepristone and misoprostol in second trimester medical termination of pregnancy a randomized trial",Hum Reprod,26(10),pp.2690-2697. 42. Morris J. L. & et al(2017),"FIGO's updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics",Journal of Gynecology & Obstetrics,138(3),pp. 363-366. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. 43. Nagaria. T. & Sirmor. N.(2011),"Misoprostol vs mifepristone and misoprostol in second trimester termination of pregnancy", Journal of obstetrics and gynaecology of India,61(6),pp.659-662. 44. Nilas. L. & et al(2007),"One or two day mifepristone-misoprostol interval for second trimester abortion",Acta Obstet Gynecol Scand,86(9),pp.1117-1121. 45. Philibert. D. & Teutsch. G.(1990),"RU 486 development",Science,247(4943),pp.622. 46. Prairie. B. A. & et al(2007),"Mifepristone versus laminaria: a randomized controlled trial of cervical ripening in midtrimester termination",Contraception,76(5),pp.383-388. 47. Robbins. A. & Spitz. I. M.(1996),"Mifepristone: clinical pharmacology",Clinical Obstetrics Gynecology,39(2),pp.436-450. 48. Sarkar. N. N(2002),"Mifepristone: bioavailability, pharmacokinetics and use-effectiveness",European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology,101(2),pp.113-120. 49. Tang. J. & et al(2013),"WHO recommendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications",International Journal of Gynaecology & Obstetrics,121(2),pp.186-189. 50. Tang. O. S. & et al(2005),"A prospective randomized comparison of sublingual and oral misoprostol when combined with mifepristone for medical abortion at 12-20 weeks gestation",Human Reproduction,20(11),pp. 3062-3066. 51. Tang. O. S & et al(2002),"Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostol",Human Reproduction,17(2),pp.332-336. 52. Tenore. J. L.(2003),"Methods for cervical ripening and induction of labor",American family physician,67(10),pp.2123-2128. 53. Webster. D. & et al(1996),"A comparison of 600 and 200 mg mifepristone prior to second trimester abortion with the prostaglandin misoprostol",Br J Obstet Gynaecol,103(7),pp.706-709. 54. Weeks. A. & Faundes. A(2007),"Misoprostol in obstetrics and gynecology",International Journal of Gynaecology & Obstetríc,99,pp.156-159. 55. Von Hertzen. H. & et al(2000),"Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial",Bjog,107(4),pp.524-530. 56. World Health Organisation(2000),"Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial",Bjog,107(4),pp.524-530. 57. Eric A-Shaf, Fielding Stephen L&Carolyn N(2001),"Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion",Contracept, 66,pp.@ School 81-85. of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. 58. Coelho. H. L & et al(1994),"Misoprostol: The experience of women in Fortaleza, Brazil",Contraception and International journal,49(2),pp.101-110. 59. Randanll B. & Art V. Z.(1994),"Overdosage of misoprostol in pregnancy",Am J. Obstet Gynecol,171(2),p. 561-561. 60. Agarwal .N & et al(2014),"Evaluation of Mifepristone and Misoprostol for Medical Termination of Pregnancy Between 13-20 Weeks of Gestation",Indian Journal of Clinical Practice,24(9),pp.859-862. 61. Baskett. T. F(2003),"The development of prostaglandins",Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology,17(5),pp.703-706. 62. Bharti. A & Kumari. S(2016),"Efficacy of Vaginal Misoprostol in Second-trimester Abortion",International Journal of Scientific Study,3(12),pp. 133-138. 63. Blesson. C. S & Sahlin. L(2014),"Prostaglandin E and F receptors in the uterus",Receptors & Clinical Investigation,1(2),pp.127-138. 64. DeHart. R. M & Morehead. M. S(2001),"Mifepristone",Annals of Pharmacotherapy,35(6),pp.707-719. 65. Galvao L & Fetcher H et al(2002),"Misoprostol use in obstetrics and gynecology in Brazil, Tamaica and the United States",Int J Gynecologic obstetric,76,pp. 65-74. 66. Goldberd A.B(2001),"Misoprostol and pregnancy",N Enl j Med,334,pp. 38-46. 67. Joensuu .M .H & et al(2015),"A Simple Procedure for Termination of Pregnancy in the Late First Trimester with Mifeprostone and Misoprostol",Open Journal of Obstetrics and Gynecology,5(11),pp.573- 579. 68. Kaur. M & et al(2015),"Mifepristone followed by Misoprostol for Mid trimester Abortion-A Prospective Study",Indian Journal of Obstetrics and Gynaecology Research,2(4),pp.227-231. 69. Miriam Zieman & et al(1997),"Absorption kinetics of Misoprostol with oral or vaginal administration",Obstetric and gynecologic,90(1),pp.88-92. 70. Narayanamma. L. N(2015),"A randomized trial comparing 600mg with 200mg of mifepristone followed by oral misoprostol for termination of early pregnancy",National Journal of Research in Community Medicine,4(3),pp.254-2621. 71. Randanll B & Art V.ZAm(1994),"Over dosage of Misoprostol in pregnancy", J Obtest Gynecol,171(2),pp.561. 72. Rao. Y & et al(2015),"A study on the use of a combination of mifepriston and misoprostol for second strimester termination of pregnancy",Journal of Evolution of Medical ad Dental Sciences,4(97),pp.16210-16213. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. 73. Sharma.N & et al(2017),"Different Time Schedules of Mifepristone and Misoprostol in Second Trimester Medical Abortion: A Comparative Study",Journal of Midwifery Reprod Health,5(3),pp.930-934. 74. Wu. J(2010),"Medication abortion using mifepristone and misoprostol in primary care procedures in women",Spinger,pp.347-362. 75. Yount.S.M & Lassiter(2013),"The phamacology of prosstaglandin for induction of labor",Journal of Midwifery & Women's Health,52(2),pp. 133-144. 76. Cheng. L.(1999),"Termination of 10-16 weeks's gestation with mifepristone plus misoprostol: a multicentre randomized clinical trial",Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,34(5),pp.268-271. 77. Alisa .B .G, Mara .B .G & Philip .D .D(2001),"Misoprostol and pregnancy",New England Journal of Medicine,344(1),pp.38-47. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. Phụ lục PHIẾU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU Mã lưu trữ: A. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Số bệnh án: 2.Số thứ tự: 3. Họ và tên: 4.Tuổi: 5. Ngày vào viện: 6. Ngày ra viện 7. SĐT: 8. Địa chỉ: 9. Nghề nghiệp 1. học sinh, sinh viên 2. nội trợ 3. công chức 4.Làm ruộng 5. nghề khác: 10. Dân tộc 1. kinh 2. Khác 11. Tình trạng hôn nhân 1. đã kết hôn, sống như vợ 2. ly thân, ly dị, góa chồng chồng 3. chưa chồng 12. Trình độ học vấn 1. chưa từng đi học 2. tiểu học 2. trung học cơ sở 3. trung học phổ thông 3. TC, CĐ, ĐH, SĐH 13. Tuổi thai: (1. Ngày đầu kỳ kinh cuối 2. Siêu âm) 14. Tiền sử nội khoa: 15. Tiền sử sản khoa: PARA 1. Số lần sinh: 3. Số lần phá thai: 2. Số lần sẩy thai: 16. Tiền sử bệnh phụ khoa: . 17. Tiền sử khác: ❖ Số lần đẻ: 1. Chưa đẻ 2. Đẻ 1 3. Đẻ 2 4. Đẻ ≥ 3 ❖ Số con hiện tại:1. Không 2. 1 con 3. 2 con 4. ≥ 3 con 18. Lý do phá thai 1. thai bất thường 2. chưa chồng 3. đủ con @ School4. lý do khác:of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. 19. Liều dùng, đường dùng MSP ❖ Số liều 1. 0 2. 1 3.2 4.3 5.4 6.5 ❖ Số viên 1. 4 2.6 3.8 4.10 5.12 20. Kết quả: ❖ Thời gian sẩy thai: giờ ❖ Can thiệp khi sẩy thai: . ❖ Thời gian sổ rau: .phút ❖ Can thiệp khi sổ rau: ❖ Bổ sung MSP: có/ không Liều: . ❖ Tác dụng phụ 1. ớn lạnh, rét run 2. sốt: 3. nôn,buồn nôn 4. ỉa chảy 5.đau đầu 6. chóng mặt 7. mẩn ngứa, dị ứng 8. không ❖ Thuốc điều trị TDKMM: . ❖ Số ngày nằm viện: 1. 1 ngày 2. 2 ngày 3. 3 ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU