Khóa luận Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến tháng 4/2020

61 trang thiennha21 18/04/2022 4141

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến tháng 4/2020", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_khao_sat_thuc_trang_viec_su_dung_thuoc_tai_khoa_be.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến tháng 4/2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔ LÊ THỊ LAN HƯƠNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 10/2019 ĐẾN THÁNG 4/2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔ LÊ THỊ LAN HƯƠNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 10/2019 ĐẾN THÁNG 4/2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2015Y Người hướng dẫn: ThS. Bùi Thị Xuân TS. Bùi Thị Thu Hoài HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý thầy cô trong Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức và tạo điều kiện cho em được học tập trong suốt 5 năm học vừa qua. Em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô giáo – ThS Bùi Thị Xuân và TS. Bùi Thị Thu Hoài đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn trực tiếp và tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài khóa luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, cán bộ tại Bệnh viện E đã cho phép và giúp đỡ em tiến hành đề tài khóa luận tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E. Em cũng xin cảm ơn tất cả các Quý thầy cô, các bạn cộng tác viên và toàn thể gia đình, bạn bè đã tham gia hỗ trợ, động viên, quan tâm em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận này. Mặc dù đã cố gắng, nỗ lực hết mình, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên nội dung đề tài không thể tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong được sự đóng góp, chỉ bảo của Quý thầy cô để khóa luận được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Lê Thị Lan Hương
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CPSDT Chi phí sử dụng thuốc DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện ĐVT Đơn vị tính HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị HSBA Hồ sơ bệnh án STT Số thứ tự VNĐ Việt Nam đồng WHO Tổ chức Y tế Thế Giới World Health Organization
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu . . 18 Bảng 3.2: Đặc điểm thông tin bệnh nhân 22 Bảng 3.3: Việc thực hiện quy định về thủ tục hành chính 23 Bảng 3.4: Các chỉ số tổng quát . 26 Bảng 3.5: Sự phân bố thuốc trong một HSBA 26 Bảng 3.6: Cơ cấu thuốc theo đường dùng .26 Bảng 3.7: Tần suất xuất hiện các bệnh theo chẩn đoán chính trong HSBA 27 Bảng 3.8: Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 28 Bảng 3.9: Số kháng sinh được sử dụng trong cả đợt điều trị của một HSBA 29 Bảng 3.10: Sự kết hợp các nhóm kháng sinh 29 Bảng 3.11: Chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT .30 Bảng 3.12: Chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị 32 Bảng 3.13: Chi phí sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 33
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện . 3 Hình 1.2: Quy trình quản lý sử dụng thuốc 7 Hình 1.3: Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc 9 Hình 3.4: Tỷ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả 31 Hình 3.5: Tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý . . . .34
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện 3 1.1.1. Lựa chọn thuốc 3 1.1.2. Mua thuốc 4 1.1.3. Quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc 5 1.1.4. Sử dụng thuốc 5 1.1.4.1. Chẩn đoán theo dõi 7 1.1.4.2. Kê đơn 7 1.1.4.3. Cấp phát thuốc 7 1.1.4.4. Hướng dẫn, theo dõi sử dụng 8 1.2. Các chỉ số về chỉ định thuốc điều trị nội trú 10 1.2.1. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau 10 1.2.2. Cách ghi chỉ định thuốc 10 1.2.3. Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng 11 1.2.4. Chỉ định thời gian dùng thuốc 11 1.2.5. Lựa chọn đường dùng cho người bệnh 11 1.2.6. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện 11 1.2.7. Các chỉ số khác 12 1.3. Thực trạng sử dụng thuốc hiện nay 12 1.3.1. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới 12 1.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam 13 1.4. Vài nét về bệnh viện E 15
1.4.1. Giới thiệu bệnh viện E 15 1.4.2. Chức năng của bệnh viện E 15 1.4.3. Tổ chức và nhân lực 16 1.4.3.1. Tổ chức bệnh viện E 16 1.4.3.2. Nhân sự 16 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1. Đối tượng nghiên cứu 17 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu 17 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 17 2.4. Biến số nghiên cứu 18 2.5. Phương pháp nghiên cứu 20 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu 20 2.5.3. Phương pháp phân tích số liệu 20 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. 22 3.1.1. Phân tích một số quy định về thủ tục hành chính 22 3.1.2. Phân tích HSBA theo các chỉ số tổng quát 25 3.1.3. Phân tích HSBA theo cơ cấu thuốc được chỉ định 26 3.1.3.1. Phân tích cơ cấu theo đường dùng 26 3.1.3.2. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 27 3.1.4. Phân tích một số tiêu chí sử dụng kháng sinh 29 3.1.4.1. Phân tích số lượng kháng sinh trong 1 HSBA 29 3.1.4.2. Sự kết hợp kháng sinh trong HSBA 29 3.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. 30
3.2.1. Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT 30 3.2.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị 32 3.2.3. Giá trị sử dụng thuốc người bệnh chi trả theo nhóm tác dụng dược lý (trên 400 HSBA) 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 35 4.1. Về thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. 35 4.1.1. Về một số thủ tục hành chính. 35 4.1.2. Về các chỉ số tổng quát 36 4.1.3. Về cơ cấu thuốc được chỉ định 38 4.1.3.1. Về cơ cấu thuốc theo đường dùng 38 4.1.3.2. Về cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 38 4.1.4. Về một số tiêu chí sử dụng kháng sinh 39 4.1.4.1. Về số lượng kháng sinh trong HSBA 40 4.1.4.2. Về sự kết hợp kháng sinh trong HSBA 40 4.2. Về chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. 41 4.2.1. Về chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT 41 4.2.2. Về chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị 42 4.2.3. Về giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 43 4.3. Hạn chế của đề tài 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45 A. Kết luận 45 B. Đề xuất . 46
ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, là một sản phẩm thiết yếu trong cuộc sống con người, đồng thời cũng là phương tiện phòng bệnh, chữa bệnh không thể thiếu đối với công tác y tế. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ quan trọng của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh. Thuốc tốt và sử dụng đúng cách sẽ giúp nhanh khỏi bệnh. Thuốc không đảm bảo chất lượng cùng với việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả, chưa hợp lý không chỉ làm giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ gây ra phản ứng có hại mà còn làm tăng đáng kể chi phí điều trị cho bệnh nhân, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội. Vì vậy cần phải giám sát, quản lý chặt chẽ về chất lượng đồng thời đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Trong những năm qua, ngành Y tế nước ta tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng đã có những chuyển biến tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe người dân, đặc biệt là vấn đề sử dụng thuốc cho người bệnh. Nhà nước cũng đã có khung pháp lý về quản lý chất lượng thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả; nhiều văn bản liên quan đến quản lý chất lượng thuốc cũng được ban hành; hệ thống quản lý, kiểm tra chất lượng thuốc đã được thiết lập và đi vào hoạt động góp phần nâng cao chất lượng khám và điều trị tại các cơ sở khám – chữa bệnh. Trong số đó, đặc biệt là Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, hội nhập quốc tế, việc sử dụng thuốc chưa hợp lý trong bệnh viện vẫn là vấn đề đáng lo ngại đối với chúng ta; gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển kinh tế, xã hội đất nước. Một số nguyên nhân cơ bản được biết đến là việc lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm soát được, việc kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao, tình trạng kháng thuốc Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967. Tính đến năm 2017, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 900 giường bệnh (gồm 4 trung tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 11 phòng chức năng [2]. Với mục tiêu đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao, cùng với sự phát triển của nền y học nước nhà, bệnh viện đã có nhiều bước tiến trong chăm sóc sức khỏe và điều trị cho bệnh nhân; song qua thực tế cho thấy ngoài một số việc đã làm được vẫn còn một số tồn tại liên quan việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Vấn đề đặt 1
ra đối với Bệnh viện E là giải quyết những tồn tại ra sao, bên cạnh các văn bản liên quan đã và đang được triển khai. Nhằm tìm ra câu trả lời và với mong muốn góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị cho mỗi khoa phòng tại bệnh viện, tôi đã thực hiện đề tài: “Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến tháng 4/2020” với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. 2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. 2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện. Cung ứng thuốc là quá trình lựa chọn danh mục, thống kê nhu cầu, lập kế hoạch, tổ chức đấu thầu, ký kết hợp đồng, tổ chức nhập hàng, quản lý tại kho như cấp phát, sắp xếp, bảo quản, theo dõi chất lượng thuốc, kiểm kê, thống kê và báo cáo việc sử dụng. Ngoài ra, khoa Dược còn có nhiệm vụ theo dõi giám sát sử dụng thuốc và kiểm tra việc thực hiện quy chế chuyên môn tại khoa phòng. Cung ứng thuốc là một lĩnh vực rộng: đó là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử dụng. Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm các hoạt động được mô tả theo hình sau: LỰA CHỌN Thông tin Mô hình bệnh tật SỬ Công Phác đồ điều trị Khoa MUA DỤNG nghệ Ngân sách học SẮM Kinh tế CẤP PHÁT Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện 1.1.1. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là công việc đầu tiên và quan trọng nhất trong hoạt động cung ứng thuốc, việc xác định chủng loại và số lượng thuốc để có được một danh mục thuốc 3
hợp lý, phù hợp với mô hình bệnh tật là cơ sở cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả kinh tế và góp phần nâng cao chất lượng hoạt động khám, chữa bệnh. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị chuẩn, kinh phí quốc gia và khả năng chi trả của người bệnh, trang thiết bị điều trị, kinh nghiệm và trình độ của đội ngũ cán bộ, các yếu tố môi trường và địa lý, thực tế sử dụng của năm trước. DMTBV được xây dựng theo kế hoạch sử dụng thuốc hàng năm của đơn vị và được bổ sung điều chỉnh theo mô hình bệnh tật tại địa phương cho phù hợp dựa trên danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ Y Tế ban hành. Để có cơ sở tổng hợp thành DMTBV, khoa dược làm đầu mối tổng hợp lại tất cả các danh mục theo nhu cầu điều trị hợp lý của các khoa lâm sàng rồi trình HĐT&ĐT xem xét quyết định. Trong chu trình cung ứng thuốc, để có một danh mục thuốc sử dụng phù hợp, an toàn và hiệu quả thì bước lựa chọn là quan trọng vì nó là cơ sở để mua sắm, sử dụng. Vì vậy, HĐT&ĐT cần phát huy tốt chức năng, nhiệm vụ trong các hoạt động này. Các nguyên nhân thường gặp trong quá trình sử dụng thuốc như: không lựa chọn thuốc phù hợp, quản lý số lượng không chặt chẽ dẫn đến sai sót trong cấp phát, tồn kho, giá cả không hợp lý, tham nhũng, cũng có thể làm thất thoát 70% chi phí thuốc. Ngược lại, nếu quản lý tốt sẽ làm giảm thất thoát đáng kể chỉ còn 30% [29]. 1.1.2. Mua thuốc Mua thuốc là khâu tiếp theo sau bước lựa chọn thuốc, việc mua thuốc phải đảm bảo thuốc được mua có chất lượng và danh mục thuốc đã xây dựng. Hoạt động mua thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chất lượng thuốc, thực hiện danh mục thuốc và sử dụng ngân sách bệnh viện. Mua bán thuốc phải thực hiện qua thể thức đấu thầu và chỉ thị thầu công khai theo quy định của nhà nước [9]. Quy trình mua thuốc bao gồm: - Xác định nhu cầu về số lượng, chủng loại. - Lựa chọn phương thức mua thuốc. - Đặt hàng và giám sát đơn hàng. - Nhận thuốc và kiểm tra thuốc. 4
1.1.3. Quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc Quản lý tồn trữ thuốc bao gồm quá trình nhập kho, xuất kho, kiểm tra, kiểm kê kho, sắp xếp bảo quản thuốc. Thuốc tồn trữ trong kho phải có đủ chủng loại, số lượng theo nhu cầu của bệnh viện; sắp xếp theo độc tính, nhóm tác dụng dược lý, theo dạng bào chế, đường dùng và được bảo quản đúng quy định: thuốc gây nghiện, hướng thần, tiền chất phải bảo quản tại kho, tủ riêng, có khóa chắc chắn và không được để cùng các thuốc khác [8]. Bảo quản thuốc là việc cất giữ an toàn các thuốc, bao bì đóng gói, bao gồm cả việc đưa vào sử dụng và duy trì đầy đủ các hệ thống hồ sơ tài liệu phù hợp. Cấp phát thuốc là việc đưa thuốc từ khoa dược đến các khoa lâm sàng, cận lâm sàng hoặc người bệnh. Để quá trình cấp phát thuốc trong bệnh viện được nhanh chóng, kịp thời, tránh nhầm lẫn, các bệnh viện phải căn cứ vào tình hình cụ thể của chính bệnh viện đó (nhân lực tại khoa dược, nhu cầu thuốc sử dụng tại các khoa, người bệnh, ) để xây dựng một hệ thống cấp phát thuốc phù hợp trên nguyên tắc đảm bảo phục vụ thuốc kịp thời, thuận tiện nhất cho điều trị. Trước khi cấp phát thuốc, dược sỹ phải thực hiện kiểm tra, đối chiếu đơn thuốc với các thông tin về nồng độ, hàm lượng, số lượng thuốc nhận, hạn sử dụng, họ tên bệnh nhân, [17], khoa dược phải chịu trách nhiệm về toàn bộ chất lượng thuốc do khoa dược phát ra. 1.1.4. Sử dụng thuốc Sử dụng thuốc là bước cuối cùng trong chu trình cung ứng thuốc, là kết quả của hoạt động cung ứng thuốc nhằm giúp bệnh nhân sử dụng thuốc được an toàn, hợp lý và hiệu quả. Danh mục thuốc và hướng dẫn danh mục thuốc phải được xây dựng dựa trên phác đồ điều trị chuẩn, sử dụng các tiêu chí lựa chọn thuốc rõ ràng, đã được thống nhất bởi tất cả các khoa phòng. Đó là sự đảm bảo cho người bệnh nhận được thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý với liều thích hợp. Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [6]. Tuy nhiên để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều nhà cung cấp – sản xuất thuốc. 5
Hiện nay, việc sử dụng thuốc chưa hợp lý đã và đang là vấn đề bất cập của nhiều quốc gia. Sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không hợp lý, kê sai thuốc điều trị, kê và cấp phát thuốc không hiệu quả, không an toàn, không kê các thuốc có hiệu quả và sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai. Đây là nguyên nhân chính làm giảm chất lượng điều trị và chăm sóc y tế, tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc, gia tăng chi phí điều trị, gây lãng phí nguồn lực tài chính và tạo ra nhu cầu sử dụng thuốc không hợp lý trong cộng đồng. Chính vì vậy, HĐT&ĐT có vai trò rất lớn trong sử dụng thuốc, có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [6]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc: - Người kê đơn: kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc. Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về phác đồ điều trị, thuốc, qui trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng. - Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có sức ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của thầy thuốc. Bệnh nhân có BHYT hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn của thầy thuốc bởi có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị. - Quản lý nhà nước: vai trò của quản lý nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám, chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật. - Các yếu tố khác: sự sẵn có của thuốc, vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, [25]. 6
Chẩn đoán theo dõi Hướng dẫn, Kê đơn theo dõi Cấp phát thuốc Hình 1.2: Quy trình quản lý sử dụng thuốc 1.1.4.1. Chẩn đoán theo dõi Việc chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh. Ngày nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán, tuy nhiên cũng cần chú ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội. 1.1.4.2. Kê đơn Đơn thuốc thể hiện mối liên quan giữa thầy thuốc – dược sỹ – người bệnh, vì vậy việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công. Tại cơ sở khám chữa bệnh, việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sỹ thực hiện, các nguyên nhân sai sót ở khâu này rất phức tạp, đa dạng có thể do trình độ chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, y đức. Yêu cầu đối với thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc trong bệnh viện: điều 3 chương II thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. 1.1.4.3. Cấp phát thuốc Công tác cấp phát thuốc từ khoa dược tới các khoa lâm sàng và đến người bệnh ảnh hưởng rất lớn đến điều trị, đảm bảo cho bệnh nhân nhận được đúng thuốc, đủ thuốc, thuốc có chất lượng. 7
1.1.4.4. Hướng dẫn, theo dõi sử dụng Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị và phụ thuộc vào từng cá thể người bệnh. Do đó thầy thuốc cần tiếp cận từng bệnh nhân, xác định mức độ tuân thủ và những khó khăn cản trở sự tuân thủ. Cách duy nhất đánh giá những khó khăn cản trở tuân thủ điều trị là trao đổi với bệnh nhân. Càng tin tưởng vào thầy thuốc, bệnh nhân càng cởi mở về những lo lắng hoặc khó khăn khi sử dụng thuốc. Chỉ khi đó, thầy thuốc mới thực hiện được trọn vẹn vai trò cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, quá trình từ kê đơn, cấp phát đến theo dõi tuân thủ điều trị chính là quá trình chăm sóc bằng thuốc. Trong quá trình này, cần xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa bác sỹ, dược sỹ, y tá và bệnh nhân. Để đảm bảo hiệu quả điều trị cũng như dùng thuốc được an toàn, hợp lý, tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra sơ đồ về quá trình chăm sóc bằng thuốc (như hình 1.3). Quá trình chăm sóc bằng thuốc bao gồm nhiều bước liên quan mật thiết với nhau và nếu thực hiện đúng theo sơ đồ này thì sẽ ngăn ngừa, hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc, tăng hiệu quả của thuốc và đưa đến kết quả điều trị tốt. 8
Kê đơn thuốc Theo dõi dùng thuốc Cấp phát thuốc Các vấn đề liên Chỉ định điều trị hoặc không Dược\ sĩ lâm sàng quan đến thuốc chỉ định điều trị Chỉ định đúng hoặc sai thuốc Thuốc dưới liều Tư vấn thông tin về thuốc Thuốc quá liều Theo dõi ADR Tác dụng không mong muốn Tương tác thuốc Đánh giá sử dụng thuốc Người bệnh không tuân thủ Theo dõi sử dụng trên lâm điều trị sàng Chỉ định không có hiệu lực Nhận biết Giải quyết Ngăn ngừa Hiệu quả của thuốc tốt nhất và không/có ít các phản ứng có hại Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tốt nhất Hình 1.3: Sơ đồ quá trình chăm sóc bằng thuốc [16]. Có thể thấy sử dụng thuốc trong bệnh viện là một nhiệm vụ tương đối phức tạp và bao hàm trách nhiệm của nhiều đối tượng: bác sỹ, dược sỹ, nhà quản lý, y tá điều dưỡng và bệnh nhân. HĐT&ĐT chịu trách nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. Thầy thuốc 9
thực hiện chỉ định thuốc phù hợp, chỉ định liều dùng và thời gian dùng thuốc, thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc người bệnh. Dược sỹ chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng cho thầy thuốc, điều dưỡng và người bệnh. Thầy thuốc hướng dẫn bệnh nhân (hoặc người nhà bệnh nhân) cách dùng thuốc; điều dưỡng chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc. Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát, phân phối thuốc và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Đây là 1 thử thách vì thuốc được bác sỹ kê đơn, điều dưỡng cho dùng thuốc. Những hoạt động khác của Dược bệnh viện bao gồm đánh giá sử dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trị liệu. Người dược sỹ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm cung cấp lời khuyên về kê đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như là quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo là thuốc luôn sẵn sàng thông qua mua, bảo quản, phân phối. 1.2. Các chỉ số về chỉ định thuốc điều trị nội trú Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh quy định: 1.2.1. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau - Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; - Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; - Phù hợp với tuổi và cân nặng; - Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); - Không lạm dụng thuốc [4]. 1.2.2. Cách ghi chỉ định thuốc - Chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, HSBA, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. - Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. - Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác. 10
1.2.3. Quy định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng Các nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm: - Thuốc phóng xạ; - Thuốc gây nghiện; - Thuốc hướng tâm thần; - Thuốc kháng sinh; - Thuốc điều trị lao; - Thuốc corticoid. Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thư dài ngày thì đánh số thứ tự ngày dựng thuốc theo đợt điều trị, số ngày của mỗi đợt điều trị cần ghi rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc [4]. 1.2.4. Chỉ định thời gian dùng thuốc - Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh. - Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày. - Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ). 1.2.5. Lựa chọn đường dùng cho người bệnh - Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp. - Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [4]. 1.2.6. Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện - Số ngày nằm viện trung bình - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện; - Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày; 11
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày; - Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày; - Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày; - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý; - Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện; - Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh; - Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được; - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý [6]. 1.2.7. Các chỉ số khác Theo quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 03 năm 2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, đã xây dựng tiêu chí về sử dụng kháng sinh bao gồm: - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh - Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn. - Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp. - Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm. - Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình. - Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể. - Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [1]. 1.3. Thực trạng sử dụng thuốc hiện nay 1.3.1. Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra việc sử dụng thuốc chưa đồng đều giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển với tình trạng kê đơn chưa hợp lý, lạm dụng thuốc thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đã đạt được hiệu quả điều trị, 12
lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, đường dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hoặc không tuân theo hướng dẫn điều trị [26]. Một nghiên cứu trên 990 đơn thuốc tại Ấn Độ cho thấy có hơn một nửa không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân, hơn một phần ba thông tin về bác sỹ không rõ ràng [27]. Các nội dung cần thiết ghi trong đơn được ghi chép khó đọc, lỗi thông tin do đánh máy hoặc không đầy đủ. Tại Saudi Arabia tiến hành một nghiên cứu trên bệnh nhân nhi điều trị nội trú có kết quả 56% đơn thuốc có sai sót, trong đó sai liều là 22%, sai đường dùng là 12%, sai về số lần dùng thuốc là 5,4% [28]. Tình trạng lạm dụng kháng sinh diễn ra ở nhiều nước, chẳng hạn: Tại Indonesia, chỉ 46% bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi được chỉ định ORS, trong khi đó 73% bệnh nhân này được chỉ định kháng sinh đường uống. Tỷ lệ được chỉ định ORS ở bệnh nhân tiêu chảy trên 5 tuổi là 36%, trong khi tỷ lệ được chỉ định kháng sinh đường uống lên tới 91% và 25% được kê kháng sinh đường tiêm [32]. Tình trạng lạm dụng kháng sinh cũng diễn ra ở nhiều nước, tại Mỹ ước tính chi phí hàng năm cho việc sử dụng kháng sinh từ 4.000-5.000 triệu USD, chi phí này ở Châu Âu là 9.000 triệu USD [32]. Việc tuân thủ liệu trình cũng không được đảm bảo trong quá trình điều trị. Chỉ 23,3% số bệnh nhân dùng kháng sinh trong đợt nhiễm trùng cấp thừa nhận không tuân thủ điều trị. Nhiều bệnh nhân chỉ dùng liều thấp hơn hoặc ngắn hơn 5 ngày [30]. Ngoài ra, 90% thuốc tiêm được kê thật sự không cần thiết, tỷ lệ này đặc biệt cao ở các nước có thu nhập thấp [30]. Nghiên cứu của bệnh viện thuộc trường Đại học Y Hawassa, Nam Ethiopia trên 1.290 đơn thuốc trong vòng 2 năm từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 12 năm 2009 thu được kết quả khả quan hơn. Trong đó, 98,7% số thuốc kê đơn là thuốc generic, 96,6% là thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu. Tuy nhiên tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn là 58,1% [31]. 1.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam Hiện nay việc ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn nhằm giảm sai sót trong việc thực hiện các quy định về kê đơn thuốc như ghi thông tin bệnh nhân (tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số lượng, hàm lượng, ) đang được triển khai thực hiện. Tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh viện trên cả nước ghi HSBA bằng tay nên vẫn còn nhiều sai sót như ở BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 có 1,5% HSBA không ghi đầy đủ họ tên, tuổi, 13
giới tính, địa chỉ của bệnh nhân; 1,3% không ghi rõ lý do khi thay thế thuốc hay thêm thuốc; 3,3% không ghi đúng trình tự đường dùng; 32,2% HSBA viết tắt, ký hiệu để chẩn đoán bệnh; chỉ 46,8% ghi rõ thời điểm dùng thuốc [14]. Tại BV Quân Y 105 năm 2015 có 4,7% không ghi rõ hoặc viết tắt chẩn đoán bệnh; 22,3% tên thuốc không được ghi đầy đủ, rõ ràng; 4,3% không ghi đầy đủ nồng độ (hàm lượng); 1,3% không ghi đầy đủ liều dùng một lần; 21,3% không ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc [22]. Tại BV đa khoa tỉnh Thanh Hóa, số thuốc trung bình trong một HSBA là 4,1; 74,5% HSBA có chỉ định kháng sinh, chiếm 22,42% về giá trị sử dụng; CPSDT trung bình một HSBA là 286.000 VNĐ [20]. Về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh: Kháng sinh là một nhóm đặc biệt vì sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu về cả tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [7]. Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh vẫn còn rất phổ biến. Việc kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được sử dụng phổ biến tại Việt Nam đặc biệt là các tuyến huyện, mọi cơ sở vật chất còn nghèo nàn. Việc sử dụng kháng sinh tràn lan đã làm giảm hiệu quả của thuốc trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng tại Việt Nam. Hiện nay, các loại vi khuẩn gây viêm phổi đã kháng với các loại thuốc thông dụng trong cộng đồng. Vấn đề kháng kháng sinh trong bệnh viện lại càng gia tăng nhanh chóng. Một nghiên cứu tại BV Bạch Mai cho thấy tỷ lệ kháng cephalosporin đã tăng từ 21,5% lên 41,2% từ năm 2006 đến năm 2008 [13]. Kết quả phân tích kinh phí một số nhóm thuốc đặc biệt tại BV Quân Y 105 năm 2015 cho thấy kinh phí sử dụng kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,9%) trong tổng kinh phí sử dụng thuốc [22]. Cũng theo một nghiên cứu khác về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán cao nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT) có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [18]. Như vậy, kháng sinh là nhóm thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc. Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, đồng thời cũng có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến. 14
Thực trạng sử dụng thuốc còn nhiều vấn đề tồn tại. Vai trò của HĐT&ĐT ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và củng cố để góp phần can thiệp và giám sát hoạt động cung ứng, sử dụng thuốc cũng như đảm bảo thực hiện các quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện. Hiện nay, một số bệnh viện lớn tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, công tác Dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ thể như ở BV Bạch Mai; còn ở nhiều đơn vị khác, công tác Dược lâm sàng vẫn còn rất mờ nhạt đặc biệt ở tuyến tỉnh và tuyến huyện. Công việc chủ yếu của tổ dược lâm sàng chủ yếu vẫn là xây dựng DMTBV và tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện trong công tác đấu thầu thuốc, dược sỹ lâm sàng vẫn chưa tiếp xúc nhiều với bệnh nhân và chưa thể hiện vai trò thực sự trong việc tư vấn trực tiếp cho bác sỹ về kê đơn. 1.4. Vài nét về bệnh viện E 1.4.1. Giới thiệu bệnh viện E Bệnh viện E được thành lập ngày 17/10/1967 theo quyết định 175/TTg-Vg của Phó Thủ tướng chính phủ Lê Thanh Nghị. Nhiệm vụ ban đầu là phục vụ các cán bộ chiến sỹ từ miền Nam ra chữa bệnh và an dưỡng. Sau ngày thống nhất đất nước cùng bệnh viện Việt Xô phục vụ chủ yếu cán bộ, viên chức nhà nước. Hiện nay, bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế. Tính đến năm 2017, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 900 giường bệnh (gồm 4 trung tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 11 phòng chức năng) khám chữa bệnh cho người dân khu vực cũng như toàn quốc [2]. 1.4.2. Chức năng của bệnh viện E Theo điều lệ tổ chức và hoạt động của bệnh viện E được Bộ trưởng Bộ Y Tế ban hành theo quyết định số 2131/QĐ-BYT ngày 15/6/2005, chức năng của bệnh viện E là bệnh viện đa khoa Trung ương gồm: khám chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người dân khu vực Tây Bắc – Hà Nội và các tỉnh thành phố lân cận, tham gia đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học, làm công tác chỉ đạo tuyến theo nhiệm vụ được phân công, triển khai ứng dụng khoa học kỹ thuật, công nghệ tiên tiến, hiện đại để phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân [2]. 15
1.4.3. Tổ chức và nhân lực 1.4.3.1. Tổ chức bệnh viện E Gồm 2 khối: khối lâm sàng và khối cận lâm sàng. - Khối lâm sàng bao gồm: Khoa Khám Bệnh, Khoa Kiểm Tra Sức khỏe, Khoa Cấp Cứu, Khoa Hồi Sức Tích Cực, Khoa Hô Hấp, Khoa Tiết Niệu, Khoa Nội Tổng Hợp, Khoa Thần Kinh, Khoa Bệnh Nhiệt Đới, Khoa Khám Bệnh và Cấp Cứu Tim Mạch, Đơn Vị Can Thiệp Tim Mạch, Khoa Gây Mê Hồi Sức Tích Cực Tim Mạch, Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, Khoa Nội Tim Mạch, Khoa Tim Trẻ Em, Khoa Nội Nhi Tổng Hợp, Khoa Y Học Cổ Truyền, Khoa Ung Bướu, Khoa Ngoại Tổng Hợp, Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, Khoa Phụ Sản, Khoa Gây Mê Hồi Sức, Khoa Mắt, Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Răng Hàm Mặt, Khoa Tiêu Hóa, Khoa Nội Gan Mật, Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, Khoa Chuyên Xương Khớp, Khoa Phục Hồi Chức Năng, Khoa Phẫu Thuật Thận – Tiết Niệu Nam Học. - Khối cận lâm sàng bao gồm: Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Khoa Huyết Học, Khoa Sinh Hóa, Khoa Vi Sinh, Khoa Nội Soi – Thăm Dò Chức Năng, Khoa Giải Phẫu Bệnh, Khoa Dược, Khoa Dinh Dưỡng, Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn. - Ngoài ra còn có hai trung tâm trực thuộc cả hai khối lâm sàng và cận lâm sàng: Trung Tâm Tiêu Hóa, Trung Tâm Xương Khớp – Chấn Thương Chỉnh Hình và một trung tâm trực thuộc khối lâm sàng và các phòng chức năng: Trung Tâm Tim Mạch. 1.4.3.2. Nhân sự Tính đến năm 2017, đội ngũ y bác sỹ của bệnh viện có 1014 cán bộ nhân viên, trong đó các bác sỹ có bằng sau đại học chiếm hơn 70%, bao gồm các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ [3]. 16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án nội trú Khoa Bệnh Nhiệt Đới với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án nội trú: - Bệnh nhân từ 18 đến 60 tuổi, được chẩn đoán và điều trị nội trú tại Khoa Bệnh nhiệt đới – bệnh viện E trong giai đoạn tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án nội trú: - Hồ sơ bệnh án rách, mờ, không đầy đủ thông tin. 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/10/2019 đến 30/04/2020 - Thời gian số liệu nghiên cứu: từ ngày 01/10/2019 đến 31/3/2020 - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện E 2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu Tính số hồ sơ bệnh án nội trú cần có, áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau. Công thức tính cỡ mẫu: 2 P(1−P) n = Z (1-α/2) d2 Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu α: mức ý nghĩa thống kê. Z: hệ số tin cậy ứng với α d: sai số ước lượng của P P: tỷ lệ nghiên cứu ước tính Chọn P = 0,5 Chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%. Ta có: Z(1-α/2) = 1,96 17
Chọn d = 0,05 0.5(1−0,5) Khi đó cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 1,962 x ≈ 385. Thực tế lấy 400 hồ sơ 0.052 bệnh án điều trị nội trú. 2.4. Biến số nghiên cứu Đối với mục tiêu 1: Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu Phân loại Nguồn thu Tên biến Định nghĩa biến thập Có ghi đầy đủ hoặc không Họ tên, giới, địa chỉ Nhị phân HSBA Đối với địa chỉ:ghi đến xã, phường Tuổi Có ghi đầy đủ hoặc không Định tính HSBA Có ghi rõ chẩn đoán bệnh, không Chẩn đoán bệnh viết tắt, không viết ký hiệu hoặc Phân loại HSBA không Bệnh mắc kèm, tiền sử bệnh – dùng Có ghi đầy đủ hoặc không Nhị phân HSBA thuốc – dị ứng Chỉ định dùng Có ghi đầy đủ rõ ràng, không viết thuốc, nồng độ, hàm Phân loại HSBA tắt, không viết ký hiệu hoặc không lượng, đường dùng Liều dùng 1 lần và Có ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều Nhị phân HSBA liều dùng 24 giờ dùng 24 giờ hoặc không Chỉ định thuốc có theo trình tự Chỉ định theo trình (đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài Nhị phân HSBA tự và khác) hoặc không 18
Phân loại Nguồn thu Tên biến Định nghĩa biến thập Có đánh số thứ tự ngày dùng một số Thứ tự ngày dùng nhóm thuốc (phóng xạ, kháng sinh, Nhị phân HSBA corticoid, ) hoặc không Có chỉ định thuốc theo đúng quy Thời gian chỉ định định (≤ 2 ngày với ngày làm việc, ≤ Nhị phân HSBA thuốc 3 ngày với ngày nghỉ) hoặc không Ký tên, ghi rõ họ tên Có ghi đầy đủ hoặc không Nhị phân HSBA bác sỹ Số thuốc sử dụng Tổng số thuốc sử dụng trong một trong ngày, cả đợt Định lượng HSBA ngày và trong cả đợt điều trị cho một người bệnh Số ngày điều trị Số ngày điều trị nội trú Định lượng HSBA HSBA và Cơ cấu thuốc theo phần mềm nhóm tác dụng dược Số lượt kê, số khoản mục, đơn giá Phân loại chỉ định lý thuốc HSBA và Cơ cấu thuốc theo Phân loại, phần mềm Số khoản mục, số lượt kê đường dùng định lượng chỉ định thuốc HSBA và Số lượng kháng sinh, sự kết hợp HSBA chỉ định Phân loại, phần mềm kháng sinh, sự thay đổi phác đồ kháng sinh định lượng chỉ định kháng sinh thuốc Đối với mục tiêu 2 CPSDT là biến định lượng, được thu thập từ phiếu thu thập số liệu nội trú kết hợp với các thông tin thu được từ biến số của mục tiêu 1 19
Công thức: Chi phí mỗi thuốc = Đơn giá * Số lượng; CPSDT mỗi nhóm bằng tổng chi phí các thuốc thuộc nhóm đó; CPSDT cả đợt điều trị bằng tổng chi phí các thuốc trong đợt; CPSDT BHYT chi trả = Tổng CPSDT * Mức hưởng BHYT; Chi phí người bệnh chi trả = Tổng CPSDT cả đợt – Chi phí BHYT chi trả. 2.5. Phương pháp nghiên cứu 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: đề tài được nghiên cứu dựa trên phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu. 2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu - Nguồn cung cấp: Số liệu lấy từ: Phần mềm quản lý chỉ định thuốc tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới Tổng hợp từ các bệnh án. Tham khảo các thông tư, quy chế, sử dụng thuốc, quy chế bệnh viện, các tài liệu, văn bản. - Phương pháp thu thập: Tiến hành lấy mẫu toàn bộ HSBA trong giai đoạn từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 thu được 454 HSBA. Sau khi lọc mẫu để phù hợp với cỡ mẫu nghiên cứu, còn lại 400 HSBA thỏa mãn yêu cầu. Điền các thông tin có sẵn trên HSBA và phần mềm quản lý chỉ định thuốc vào phiếu thu thập số liệu HSBA. (phụ lục I) 2.5.3. Phương pháp phân tích số liệu Từ phiếu thu thập số liệu HSBA, điền các thông tin vào Bảng tổng hợp mã hóa, xử lý thông tin HSBA trên phần mềm Excel 2013 (tuổi, giới, bệnh mắc kèm, tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc, số lượng thuốc, số ngày điều trị, tổng CPSDT, CPSDT bệnh nhân chi trả, ). 20
Tính toán, xử lý, phân tích thống kê mô tả (phần trăm, trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất) các thông tin chưa có sẵn trên HSBA theo công thức và điền vào các ô còn trống của Bảng tổng hợp mã hóa, xử lý thông tin HSBA (số lượng, chi phí các nhóm thuốc, ). Lập bảng số liệu gốc hoặc số liệu đã qua xử lý. Phương pháp vẽ biểu đồ: Dùng biểu đồ hình cột, hình tròn để thể hiện hoặc so sánh các chỉ tiêu. Các biểu đồ được vẽ trên Microsoft Word 2013 So sánh các tỷ lệ kết quả thu được với các nghiên cứu đã được công bố trước đó. 21
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. 3.1.1. Phân tích một số quy định về thủ tục hành chính Bảng 3.2: Đặc điểm thông tin bệnh nhân STT Nội dung Số HSBA (n=400) Tỷ lệ (%) Tuổi Từ 18 đến 30 tuổi 162 40,50 1 Từ 31 đến 40 tuổi 102 25,50 Từ 41 đến 50 tuổi 67 16,75 Từ 51 đến 60 tuổi 69 17,25 Giới tính 2 Nam 177 44,25 Nữ 223 55,75 Địa dư 3 Thành thị 354 88,50 Nông thôn 46 11,50 Tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm 4 Có tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm 158 39,50 Không tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm 242 60,50 Nhận xét: Xét trong nghiên cứu trên tổng số 400 HSBA, có sự chênh lệch về tỷ lệ giới tính, tuổi, địa dư, bệnh mắc kèm là điều dễ hiểu. Cụ thể trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân có tuổi từ 18 đến 30 chiếm tỷ lệ cao nhất. Số bệnh nhân nữ được điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới cũng nhiều hơn. 22
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh hoặc bệnh mắc kèm chiếm 39,50%, các bệnh nhân này chiếm phần nhiều hơn là các bệnh nhân nữ có tuổi từ 41 đến 60. Điều này hoàn toàn phù hợp với sự chênh lệch về giới tính và độ tuổi của nghiên cứu. Bảng 3.3: Việc thực hiện quy định về thủ tục hành chính Số đơn STT Nội dung Tỷ lệ (%) (n=400) Ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ (chính 1 400 100,00 xác đến phường, xã) của bệnh nhân. Ghi đầy đủ chẩn đoán chính, không viết tắt, viết 2 ký hiệu; ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh 369 92,25 vào HSBA. 3 Tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm 400 100,00 4 Khai thác đầy đủ tiền sử dùng thuốc 3 0,75 5 Khai thác đầy đủ tiền sử dị ứng 312 78,00 Chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng (tên thuốc, 6 nồng độ, hàm lượng), nếu có sửa chữa phải ký xác 400 100,00 nhận bên cạnh Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, 7 21 5,25 uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác 8 Ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24h 331 82,75 9 Ghi đầy đủ đường dùng 400 100,00 10 Ghi thời điểm dùng 141 35,25 Đánh STT ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng: thuốc phóng xạ, 11 382 95,50 thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, thuốc kháng sinh, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid. 12 Thời gian chỉ định thuốc: 400 100,00 23
- Trường hợp cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến bệnh. - Trường hợp đã lựa chọn được thuốc và liều điều trị phù hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ) 13 Ký tên, ghi rõ họ tên người kê đơn 400 100,00 Nhận xét: Trong nghiên cứu, có nhiều nội dung được thực hiện nghiêm túc, cụ thể là 100% HSBA ghi đầy đủ họ tên, giới tính, địa chỉ (đúng đến phường, xã) của bệnh nhân. Ngoài ra, các quy định về chỉ định thuốc (phải ghi đầy đủ, rõ ràng tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, đường dùng); về thời gian chỉ định thuốc và về việc ký tên, ghi rõ họ tên người kê đơn cũng đều được thực hiện nghiêm túc. Một số lỗi về thủ tục hành chính như viết tắt trong chẩn đoán bệnh chính (chiếm 7,75%), chẩn đoán thường được viết tắt là: sốt CRNN (chưa rõ nguyên nhân), nhiễm độc TĂ (nhiễm độc thức ăn), viêm PQ phổi (viêm phế quản phổi), Việc khai thác tiền sử bệnh mắc kèm, 100% HSBA được khai thác đầy đủ. Tuy nhiên, có tới 397 HSBA (chiếm 99,25%) không được khai thác tiền sử dụng thuốc và 88 HSBA (chiếm 22,00%) không được ghi rõ tiền sử dị ứng. Trong 18 trường hợp (chiếm 4,50%) không được đánh số thứ tự ngày dùng (đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng), hay gặp lỗi sai ở những thuốc được bổ sung vào HSBA hoặc những thuốc cần pha vào dung dịch dùng tiêm/ tiêm truyền. Có 69 trường hợp (chiếm 17,25%) không ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ. Các trường hợp này đều chỉ được ghi liều dùng 24 giờ, còn thiếu liều dùng 1 lần. Ngoài ra, chỉ có 141 HSBA (chiếm 35,25%) được ghi rõ ràng, đầy đủ thời điểm dùng, tức là có tới 64,75% không được ghi rõ ràng, đầy đủ thời điểm dùng. Các lỗi này thường do không ghi đầy đủ ở tất cả các ngày, do có sự thay đổi bác sỹ điều trị. Về việc ghi chỉ định thuốc theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc đặt, thuốc dùng ngoài, đường dùng khác, phần lớn (chiếm 94,75%) các HSBA đều không được thực hiện đúng. 24
3.1.2. Phân tích HSBA theo các chỉ số tổng quát Bảng 3.4: Các chỉ số tổng quát Trung bình Max Min STT Nội dung (thuốc) (thuốc) (thuốc) Số thuốc của một người bệnh 1 6,51 16 1 trong cả đợt Số thuốc của một người bệnh 2 5,04 12 1 trong một ngày 3 Số ngày điều trị nội trú tại khoa 5,85 15 1 Tổng số loại thuốc được kê 4 80 trong cả 400 HSBA Nhận xét: Trung bình mỗi bệnh nhân phải sử dụng 6,51 thuốc trong cả đợt điều trị nội trú. Trong đó số thuốc tối đa được kê trong một HSBA là 16, số thuốc tối thiểu là 1 thuốc. Trung bình mỗi ngày, mỗi bệnh nhân phải sử dụng 5,04 thuốc. Trường hợp được chỉ định nhiều thuốc nhất trong một ngày (12 thuốc) là bệnh nhân nữ 50 tuổi, có mã vào viện 1930334 được chẩn đoán sốt xuất huyết tiên lượng dè dặt, kèm theo loét hang vị, hội chứng đau đầu khác, bệnh nhân thường xuyên mất ngủ. Ngoài ra vào ngày được kê 12 thuốc, bệnh nhân còn bị đau vùng thượng vị. Bên cạnh đó cũng có nhiều trường hợp được chỉ kê 1 thuốc trong một ngày điều trị. Số ngày điều trị trung bình của một bệnh nhân là khoảng 5,85 ngày. Bệnh nhân nằm viện nhiều nhất là 15 ngày, ít nhất là 1 ngày. Những trường hợp chỉ nằm viện 1 ngày thường là do bệnh nhân xin ra viện sớm hoặc có mức độ bệnh nhẹ nên có thể theo dõi tại nhà. 25
Bảng 3.5: Sự phân bố thuốc trong một HSBA Số lượng thuốc trong một HSBA Số lượng HSBA (n=400) Tỷ lệ % Từ 1 đến 5 thuốc 149 37,25 Từ 6 đến 10 thuốc 225 56,25 Từ 11 đến 15 thuốc 25 6,25 Từ 16 thuốc trở lên 1 0,25 Nhận xét: Số lượng HSBA được kê 6 đến 10 thuốc trong cả đợt điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,25% (225 HSBA). Số lượng HSBA được kê từ 11 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ thấp (6,50%). Đặc biệt, có 1 trường hợp bệnh nhân được kê 16 thuốc là bệnh nhân nữ 58 tuổi, mã vào viện là 1935771, có tiền sử bệnh tăng huyết áp, hội chứng tiền tình – thường xuyên đau đầu, chóng mặt, mất ngủ (chuyển sang từ khoa Thần Kinh). 3.1.3. Phân tích HSBA theo cơ cấu thuốc được chỉ định 3.1.3.1. Phân tích cơ cấu theo đường dùng Bảng 3.6: Cơ cấu thuốc theo đường dùng Số HSBA Số lượt kê STT Đường dùng Số HSBA Số lượt kê Tỷ lệ (%) Tỷ lệ (%) (n=400) (n=2605) 1 Uống 390 97,50 1290 49,52 2 Tiêm truyền 395 98,75 1301 49,94 3 Khác 8 2,00 14 0,54 Lưu ý: Trong nghiên cứu này, mỗi thuốc trong 1 HSBA chỉ tính là 1 lần kê. Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh sử dụng thuốc đường tiêm truyền và đường uống chênh lệch không nhiều, cụ thể tỷ lệ số HSBA sử dụng thuốc đường tiêm truyền 98,75%, còn tỷ lệ 26
người bệnh sử dụng thuốc đường uống là 97,50%; trong khi đó tỷ lệ số HSBA dùng đường dùng khác chỉ 2,00%. Tương tự về số lượt kê thuốc dùng đường tiêm truyền là 49,94%, tỷ lệ thuốc dùng đường uống 49,52%, và đường là đường dùng khác 0,54%. 3.1.3.2. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Bảng 3.7: Tần suất xuất hiện các bệnh theo chẩn đoán chính trong HSBA Tần suất STT Tên bệnh Tỷ lệ (%) (n=400) 1 Sốt xuất huyết 292 73,00 Sốt virus + Sốt siêu vi trùng + Sốt chưa rõ nguyên 2 37 9,25 nhân 3 Viêm phổi + Viêm phế quản phổi 19 4,75 4 Cúm A + Cúm B 18 4,50 5 Viêm/ Nhiễm trùng đường hô hấp trên/ cấp 10 2,50 6 Bệnh nhiễm khuẩn 10 2,50 7 Khác 14 3,50 Nhận xét: Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I, nên mô hình bệnh tật bệnh viện E nói chung và tần suất xuất hiện các mặt bệnh thuộc Khoa Bệnh Nhiệt Đới nói riêng cũng hết sức đa dạng. Trong đó tần suất xuất hiện bệnh sốt xuất huyết là cao nhất; tiếp đến là các bệnh sốt virus, sốt siêu vi trùng, sốt chưa rõ nguyên nhân; các trường hợp viêm phổi, viêm phế quản phổi, cúm, 27
Bảng 3.8: Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Số HSBA Số lượt kê STT Nhóm thuốc Số HSBA Tỷ lệ Số lượt kê Tỷ lệ (n=400) (%) (n=2603) (%) Dung dịch điều chỉnh nước - điện 1 387 96,75 584 22,44 giải; cân bằng acid - base 2 Kháng sinh 360 90,00 459 17,63 3 Giảm đau, hạ sốt, NSAID 301 75,25 388 14,91 4 Thuốc chống dị ứng và quá mẫn 281 70,25 286 10,99 5 Thuốc tác dụng đối với máu 221 55,25 224 8,61 6 Vitamin và khoáng chất 198 49,50 210 8,07 7 Thuốc đường tiêu hóa 140 35,00 203 7,80 Thuốc tác dụng trên đường hô 8 58 14,50 66 2,54 hấp 9 Thuốc an thần – gây ngủ 53 13,25 53 2,04 10 Corticoid 29 7,25 30 1,15 11 Thuốc khác 82 20,50 100 3,84 Nhận xét: Nhóm thuốc điều chỉnh nước – điện giải, cân bằng acid – base được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu, có tới 387 HSBA (chiếm 96,75%) được kê, chiếm 22,44% lượt kê. Tiếp đến là nhóm thuốc kháng sinh 90,00% HSBA được kê và chiếm 17,63% lượt kê. Tiếp theo là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, NSAID có 75,25% số HSBA được kê, chiếm 14,91% lượt kê. Các nhóm thuốc còn lại cũng chiếm tỷ lệ khá cao về số HSBA được kê. Nhóm thuốc Corticoid được sử dụng khá ít (được kê trong 29 HSBA, chiếm 7,25%), với 30 lượt kê, chiếm 1,35% trong tổng số 2603 lượt kê. 28
3.1.4. Phân tích một số tiêu chí sử dụng kháng sinh 3.1.4.1. Phân tích số lượng kháng sinh trong 1 HSBA Bảng 3.9: Số kháng sinh được chỉ định trong cả đợt điều trị của một HSBA STT Nội dung Số HSBA (n=400) Tỷ lệ (%) 1 Không kê kháng sinh 40 10,00 2 Số HSBA có 1 kháng sinh 278 69,50 3 Số HSBA có 2 kháng sinh 69 17,25 4 Số HSBA có 3 kháng sinh 9 2,25 5 Số HSBA có 4 kháng sinh 4 1,00 6 Số HSBA kê 5 kháng sinh trở lên 0 0,00 Nhận xét: Số lượng BN được chỉ định kháng sinh là 360, tương ứng với tỷ lệ 90,00%. Số lượng kháng sinh được kê nhiều nhất trong cả đợt điều trị là 4. Trong các bệnh án được chỉ định kháng sinh thì số lượng HSBA được chỉ định 1 kháng sinh chiếm nhiều nhất là 278 HSBA, ứng với 69,50%. 3.1.4.2. Sự kết hợp kháng sinh trong HSBA Bảng 3.10: Sự kết hợp các nhóm kháng sinh STT Sự kết hợp kháng sinh Số lượng HSBA (n=400) Tỷ lệ (%) 1 Không kết hợp kháng sinh 318 79,50 Kết hợp 2 kháng sinh trở lên Beta-lactam + Quinolon 33 8,75 2 Beta-lactam 28 7,00 2 Beta-lactam + Macrolid 9 2,25 Beta-lactam + Fosfomycin 4 1,00 Phối hợp khác 8 2,00 29
Sự thay đổi phác đồ điều trị sử dụng kháng sinh Số HSBA có sự thay đổi phác đồ 3 50 12,50 kháng sinh Nhận xét: Đa số phác đồ 1 kháng sinh thường được chỉ định thuộc nhóm Beta-lactam, một số khác thuộc nhóm Macrolid, , Các HSBA phối hợp kháng sinh thường là sự kết hợp giữa Beta-lactam với các nhóm kháng sinh như Quinolon, Beta-lactam khác, Macrolid, Fosfomycin, Những sự kết hợp khác chiếm tỷ lệ nhỏ. Kháng sinh phổ rộng như fosfomycin thường được sử dụng trong phác đồ kết hợp 2 kháng sinh trở lên. Trong số 82 HSBA có chỉ định từ 2 kháng sinh trở lên, có 50 trường hợp (chiếm 12,50%) thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị. 3.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. 3.2.1. Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT Bảng 3.11: Chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT Mức Số HSBA CPSDT /HSBA Chế độ hưởng Số CPSDT người bệnh Tỷ lệ CPSDT/ HSBA BHYT BHYT HSBA chi trả/ HSBA (%) (VNĐ) (%) (n=400) (VNĐ) 100 7 1,75 1.003.023,43 0,00 BHYT đúng 95 24 6,00 1.671.425,63 83.571,28 tuyến 80 146 36,50 1.022.079,65 204.415,93 40 8 2,00 503.549,00 302.129,40 BHYT trái 38 4 1,00 2.844.637,25 1.763.675,10 truyến 32 110 27,50 880.705,29 598.879,59 Không dùng 0 101 25,25 654.471,66 654.471,66 BHYT 30
Lưu ý: ℎ𝑖 ℎí 푠ử ụ푛𝑔 푡ℎ ố 푛𝑔ườ𝑖 ệ푛ℎ ℎ𝑖 푡 ả = ℎ𝑖 ℎí 푠ử ụ푛𝑔 푡ℎ ố − ℎ𝑖 ℎí 푠ử ụ푛𝑔 푡ℎ ố 푌 ℎ𝑖 푡 ả Nhận xét: Tham gia BHYT là quyền của mỗi người. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ HSBA có sử dụng thẻ BHYT chiếm đa phần 74,75% (299 HSBA), trong khi đó số HSBA không sử dụng BHYT chỉ chiếm 25,25%. BHYT bao gồm BHYT đúng tuyến và BHYT trái tuyến dành cho các đối tượng khác nhau. Đa số các BN đến khám tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E có BHYT đúng tuyến với mức hưởng 80% (146 trường hợp – chiếm 36,50%) hoặc BHYT trái tuyến với mức hưởng 32% (110 trường hợp – chiếm 27,50%). Dựa vào tổng CPSDT và CPSDT người bệnh chi trả cho thấy số tiền sử dụng thuốc mà mỗi bệnh nhân có BHYT đúng tuyến với mức hưởng 80% được giảm nhiều nhất (từ 1.022.079,65 VNĐ còn 204.415,93 VNĐ). Trong khi đó, số tiền sử dụng thuốc mà mỗi bệnh nhân không sử dụng BHYT phải chi trả lên tới 654.471,66 VNĐ. 120 100,00 100 92,21 80 63,01 60 Tỷ (%) lệ Tỷ 36,91 40 20 7,79 0,00 0 BHYT đúng tuyến BHYT trái tuyến Không BHYT Chi phí BHYT chi trả Chi phí người bệnh chi trả Hình 3.4: Tỷ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả 31
Nhận xét: CPSDT mà BHYT chi trả cho người bệnh đúng tuyến và trái tuyến rất khác nhau, chênh lệch tới 55,30%. Tuy nhiên, dù không mức hưởng của BHYT trái tuyến không thể bằng BHYT đúng tuyến nhưng cũng phần nào giảm đi gánh nặng chi phí cho người bệnh. 3.2.2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị Bảng 3.12: Chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị CPSDT người Mức hưởng Tổng CPSDT STT Nội dung bệnh chi trả trung bình (VNĐ) (VNĐ) (%) CPSDT của 400 bệnh 1 374.745.168,00 173.300.565,45 nhân CPSDT trung bình cho 53,76% 2 một đợt điều trị của 1 936.862,92 433.251,41 bệnh nhân CPSDT cao nhất (max) 3 cho 1 đợt điều trị của 1 7.795.142,00 4.832.988,04 bệnh nhân CPSDT thấp nhất 4 (min) cho 1 đợt điều trị 2.835,00 0,00 của 1 bệnh nhân Nhận xét: CPSDT ở các bệnh nhân là khác nhau, tùy vào số lượng thuốc, loại thuốc được kê và số ngày điều trị. Chi phí thuốc trung bình mà một bệnh nhân phải chi trả là 433.251,41 VNĐ, giảm đáng kể so với tổng chi phí thuốc là 936.862,92 VNĐ. Tỷ lệ chi phí do quỹ BHYT chi trả là 53,76% cao hơn tỷ lệ chi phí mà bệnh nhân chi trả. Với đa số người bệnh BHYT đúng tuyến với mức hưởng 80% và BHYT trái tuyến với mức hưởng 32% thì quỹ BHYT đã chi trả cho phần lớn CPSDT, đặc biệt là đối với người bệnh BHYT đúng tuyến. Điều này làm giảm gắng nặng kinh tế cho bệnh nhân nhưng lại gây ra gánh nặng không hề nhỏ đối với quỹ BHYT Việt Nam. 32
3.2.3. Giá trị sử dụng thuốc người bệnh chi trả theo nhóm tác dụng dược lý (trên 400 HSBA) Bảng 3.13: Chi phí mua thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Chi phí người bệnh chi Số khoản mục trả STT Nhóm thuốc Số Chi phí tổng Tỷ lệ Tỷ lệ lượng 400 HSBA (%) (%) (thuốc) (VNĐ) 1 Kháng sinh 23 28,75 130.974.470,06 75,58 Dung dịch điều chỉnh nước - 2 8 10,00 19.612.355,43 11,32 điện giải, cân bằng acid - base 3 Giảm đau, hạ sốt, NSAID 7 8,75 7.766.084,15 4,48 4 Thuốc tác dụng đối với máu 2 2,50 4.705.906,45 2,72 Thuốc chống dị ứng và quá 5 2 2,50 2.805.348,12 1,62 mẫn 6 Thuốc đường tiêu hóa 11 13,75 1.950.364,58 1,13 7 Corticoid 2 1.855.650,00 1,07 8 Vitamin và khoáng chất 3 3,75 946.753,12 0,55 9 Thuốc đường hô hấp 4 5,00 702.441,66 0,41 10 Thuốc an thần - gây ngủ 1 1,25 75.444,60 0,04 11 Thuốc khác 17 21,25 1.905.747,28 1,10 Tổng 80 100,00 173.300.565,45 100,00 33
1,62% 1,13% 0,55% 0,41% 0,04% 1,10% 1,07% Kháng sinh 2,72% Dung dịch điều chỉnh nước - điện giải, cân bằng acid - base 4,48% Giảm đau - hạ sốt Thuốc tác dụng đối với máu 11,32% Thuốc chống dị ứng và quá mẫn Thuốc đường tiêu hóa Corticoid Vitamin và khoáng chất 75,58% Thuốc tác dụng trên đường hô hấp Thuốc an thần - gây ngủ Thuốc khác Hình 3.5: Tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Nhận xét: Chi phí sử dụng thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,58% (trung bình 327.436,18 VNĐ với mỗi HSBA) – gấp khoảng 6,68 lần so với tỷ lệ chi phí sử dụng nhóm thuốc điều chỉnh nước – điện giải; cân bằng acid – base (chiếm 11,32%); tiếp theo là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, NSAID (chiếm 4,48%). Tuy nhiên, về số lượng HSBA sử dụng và số lượt kê thì nhóm điều chỉnh nước – điện giải, cân bằng acid – base được sử dụng nhiều nhất và nhiều hơn nhóm thuốc kháng sinh. Điều này có thể lý giải do đơn giá thuốc kháng sinh thường cao hơn nhiều so với nhóm thuốc điều chỉnh nước - điện giải, cân bằng acid – base. 34
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Về thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. HSBA là tài liệu y học, y tế, pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh [17]. HSBA ghi lại tất cả những sự kiện liên quan đến bệnh nhân từ khi vào viện đến khi ra viện và sẽ được lưu giữ lại. 4.1.1. Về một số thủ tục hành chính. HSBA giúp thống kê số bệnh nhân ra vào viện, số ngày nằm viện, số ca tử vong, trong bệnh viện để từ đó rút ra những kết luận về chuyên môn hay hậu cần. Trong 400 HSBA, 100% được ghi đầy đủ họ tên, giới tính, địa chỉ (đúng đến phường, xã) của bệnh nhân. Một số HSBA được ghi rõ địa chỉ đến số nhà, thôn, xóm. Các quy định về chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng (tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, đường dùng) đạt 100%, tương đương với tỷ lệ tại BV Quân y 2015 [22]. Quy định về thời gian chỉ định thuốc và về việc ký tên, ghi rõ họ tên người kê đơn được thực hiện nghiêm túc. Một số lỗi về thủ tục hành chính như viết tắt trong chẩn đoán bệnh chính (chiếm 7,75%), đồng nghĩa với tỷ lệ số HSBA ghi rõ chẩn đoán, không viết tắt, không viết ký hiệu là 92,25%, thấp hơn so với BV Quân y 105 năm 2015 (95,30%) [22] và BV Phụ sản Trung ương năm 2014 (93,80%) [21]. Các chẩn đoán thường được viết tắt là sốt CRNN (sốt chưa rõ nguyên nhân), nhiễm độc TĂ (nhiễm độc thức ăn), viêm PQ phổi (viêm phế quản phổi), Tỷ lệ viết tắt tuy không quá lớn nhưng vẫn có thể gây ra sự nhầm lẫn không đáng có. 100% HSBA được khai thác đầy đủ tiền sử bệnh, bệnh mắc kèm. Tuy nhiên, chỉ có 3 HSBA (chiếm 0,75%) được khai thác tiền sử dùng thuốc. Điều này được lý giải do trong mẫu HSBA không có nội dung khai thác tiền sử dùng thuốc. Các trường hợp được khai thác thường là những bệnh nhân tuổi cao, tiền sử bệnh lý phức tạp hoặc từng sử dụng một số thuốc đặc biệt. Về quy định ghi tiền sử dị ứng, mặc dù trong mẫu HSBA việc có hay không có tiền sử dị ứng được quy đổi thành số (1. Có, 2. Không), nhưng vẫn có 88 HSBA (chiếm 22,00%) không được đánh số rõ ràng. Trong 312 HSBA còn 35
lại, chỉ có 4 trường hợp có tiền sử dị ứng và cả 4 trường hợp này đều được ghi rõ dị nguyên (3 trường hợp dị ứng thuốc, 1 trường hợp dị ứng thời tiết, thức ăn). Có 69 trường hợp (chiếm 17,25%) không ghi đầy đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ. Các trường hợp này đều chỉ được ghi liều dùng 24 giờ. Ngoài ra, chỉ có 141 HSBA (chiếm 35,25%) được ghi rõ ràng, đầy đủ thời điểm dùng, điều này cho thấy bác sỹ kê đơn chưa chú ý đến thời điểm dùng thuốc. Đây là mắt xích khá quan trọng bởi một số thuốc sử dụng không đúng thời điểm, không đạt được nồng độ tối đa. Điều này xuất phát từ tâm lý chủ quan của các bác sỹ vì nghĩ thuốc dùng điều trị nội trú được các điều dưỡng phát theo giờ cố định nên không cần ghi rõ liều dùng 1 lần và thời điểm dùng. Tuy nhiên điều này có thể gây khó khăn cho điều dưỡng khi thực hiện y lệnh và có thể làm giảm tác dụng của thuốc, ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị của khoa và cả bệnh viện, so với BV 354 giai đoạn 2008 – 2010 là 93% [23], thì tỷ lệ này của Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E được đánh giá là thấp hơn. Tỷ lệ HSBA được đánh số thứ tự ngày dùng (đối với một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng) tại khoa là 95,50%, cao hơn so với BV Quân y 105 là 80,70% [22] và thấp hơn BV đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013 là 100,00% [11]. Các lỗi sai thường gặp ở những thuốc được bổ sung vào HSBA hoặc những thuốc cần pha vào dung dịch dùng tiêm/ tiêm truyền. Về quy định ghi chỉ định thuốc theo trình tự: thuốc tiêm, thuốc uống, thuốc đặt, thuốc dùng ngoài, đường dùng khác, phần lớn (chiếm 94,75%) các HSBA đều không chấp hành, chỉ có 21 trường hợp (chiếm 5,25%) thực hiện đúng theo quy định. Trong 21 trường hợp này, lại có tới 15 trường hợp mà bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc theo một đường dùng, nghĩa là quy định này đương nhiên được thực hiện đúng. Điều này cho thấy quy định chỉ định thuốc theo trình tự đường dùng tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới chưa được thực hiện nghiêm túc, còn nhiều sai sót trong hầu hết HSBA. Hậu quả có thể gây ra là việc lạm dụng thuốc dùng đường tiêm trong khi thuốc dùng đường uống vẫn còn có hiệu quả. 4.1.2. Về các chỉ số tổng quát Các đặc điểm thông tin bệnh nhân ít nhiều đều có ảnh hưởng tới việc khám và điều trị cho bệnh nhân. Dựa vào bảng 3.2 có thể dễ dàng nhận thấy sự chênh lệch về các tỷ lệ đặc điểm thông tin bệnh nhân. Một số bệnh lý có thể thường gặp ở nữ giới hoặc nam giới, ví dụ tỷ lệ nam giới mắc bệnh tim mạch cao hơn nữ giới, nữ giới mắc bệnh cơ 36
xương khớp nhiều hơn nam giới, Thông thường, những bệnh nhân ở độ tuổi từ 45 trở lên sẽ có tiền sử bệnh lý phức tạp, sức đề kháng kém hơn so với nhóm bệnh nhân có độ tuổi khác. Cùng với đó, người dân ở vùng nông thôn thường chưa thực sự chú ý tới sức khỏe bản thân, không kiểm tra sức khỏe thường xuyên, do đó khi đến các cơ sở khám chữa bệnh thì bệnh đã tiến triển nặng. Đây là nguyên nhân dẫn đến việc các bệnh nhân cao tuổi thường được kê nhiều loại thuốc hơn và điều trị trong thời gian dài hơn, làm tăng chi phí khám chữa bệnh, ảnh hưởng đến kinh tế của bệnh nhân và gia đình. Vì vậy, Bộ Y tế khuyến cáo người dân nên đi kiểm tra sức khỏe thường xuyên trong vòng 6 tháng để khám chữa bệnh kịp thời. Về số lượng thuốc trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng trong một ngày điều trị: Đây là một chỉ số hết sức quan trọng trong kê đơn, khi tăng số lượng thuốc trong ngày thì tỷ lệ phản ứng có hại sẽ tăng lên theo cấp số nhân, khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ gây nhiều tương tác bất lợi như tương tác dược lực học, tương tác dược động học mà không thể thấy ngay được. Các thuốc sử dụng đồng thời có thể làm giảm tác dụng của nhau hoặc làm tăng độc tính đối với cơ thể, có hại cho sức khỏe người bệnh. Ngoài ra, kê nhiều thuốc sẽ làm tăng chi phí khám chữa bệnh, ảnh hưởng đến chi phí cùng chi trả của bệnh nhân cũng như đến quỹ khám chữa bệnh BHYT và gây lãng phí y tế không đáng có. Trong nghiên cứu này, số lượng thuốc cho một bệnh nhân trong một ngày điều trị là 5,04 thuốc, được đánh giá là khá hợp lý. Cùng với đó, bệnh nhân điều trị nội trú sẽ được theo dõi lâm sàng trong suốt quá trình nằm viện nhưng không thể chắc chắn rằng các tương tác thuốc bất lợi chỉ xảy ra trong quá trình nằm viện. Vì vậy, HĐT&ĐT cần tăng cường chỉ đạo và phối hợp với khoa Dược để cập nhật thông tin thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tới các bác sỹ thường xuyên nhằm giảm số lượng thuốc trung bình trong một ngày điều trị nội trú. Về số lượng thuốc của một bệnh nhân trong cả đợt điều trị: Tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E, chỉ số này là 6,51 thuốc cao hơn số thuốc bình quân trên một bệnh án nội trú tại BV công lập là 5,60 thuốc – theo kết quả đánh giá đánh giá thực hiện chính sách Quốc gia về thuốc giai đoạn 1996-2010 trong năm 2011 [24]. Số lượng thuốc được kê nhiều nhất trong một HSBA là 16 thuốc, tối thiểu là 1 thuốc. Về số ngày điều trị nội trú tại khoa: Trong 400 HSBA, trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú 5,85 ngày. Do có sự khác nhau về bệnh và mức độ bệnh nên có sự chênh lệch số ngày điều trị, trong đó, số ngày điều trị dài nhất là 12 ngày, ngắn nhất là 1 ngày. 37
Những trường hợp chỉ nằm viện 1 ngày thường do bệnh nhân xin ra viện sớm hoặc có mức độ bệnh nhẹ nên có thể theo dõi bệnh tại nhà. Tuy nhiên để có thể rút ngắn thời gian điều trị, tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân, giải phóng giường bệnh cho khoa thì khoa cần có nhiều biện pháp cải thiện chất lượng điều trị hơn. Về sự phân bố lượng thuốc trong một HSBA, số HSBA được kê 6 đến 10 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (56,25%), các HSBA được kê từ 11 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ thấp. Điều này hoàn toàn phù hợp với các đặc điểm thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu. 4.1.3. Về cơ cấu thuốc được chỉ định 4.1.3.1. Về cơ cấu thuốc theo đường dùng Việc lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh phải căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng của thuốc thích hợp. Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm [4]. Khác với đơn thuốc ngoại trú, HSBA nội trú được chỉ định thuốc tiêm, tiêm truyền rộng rãi hơn. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ HSBA được chỉ định thuốc tiêm, tiêm truyền lên tới 98,75% cao hơn nhiều so với nghiên cứu tại BV Quân y 105 năm 2015 (78,00%) [22] và BV đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016 (81,80%) [19]. Tỷ lệ dùng thuốc đường tiêm, tiêm truyền cao là một trong những nguy cơ gây tai biến trong y khoa; tuy nhiên với đặc thù Khoa Bệnh Nhiệt Đới với tỷ lệ mắc sốt xuất huyết cao, thì tỷ lệ này vẫn nằm trong ngưỡng cho phép. 4.1.3.2. Về cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Tần suất phân bố bệnh theo chẩn đoán chính của 400 HSBA nội trú cho thấy sự đa dạng về mặt bệnh của các bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới. Trong đó, bệnh sốt xuất huyết cao nhất với tỷ lệ 73,00%; tiếp theo là nhóm bệnh sốt virus, sốt siêu vi trùng, sốt chưa rõ nguyên nhân, Theo dõi các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cho thấy: Trong giai đoạn từ tháng 10 đến giữa tháng 12 năm 2019 (giai đoạn dịch sốt xuất huyết), số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa tăng cao đột biến. Đa số các bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết với mức độ bệnh từ nhẹ đến trung bình. Trong khi đó, giai đoạn từ giữa tháng 12 năm 2019 đến hết tháng 3 năm 2020, số bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú ít hơn, các mặt bệnh xuất hiện đa dạng hơn (cúm A,cúm B, viêm phổi, ), mức độ bệnh cũng được đánh giá là nặng hơn. Điều này được lý giải do 38
khoảng thời gian từ tháng 6 đến tháng 11 là mùa mưa, nhiệt độ, môi trường, độ ẩm thích hợp cho sự sinh sôi và phát triển của muỗi vằn (véc tơ truyền bệnh sốt xuất huyết); sau thời điểm này, khoảng thời gian từ tháng 12 đến tháng 3 là khoảng thời gian khí hậu lạnh khô, kết hợp với những khoảng giao mùa, vì vậy những người có sức đề kháng kém thường mắc phải các bệnh như cảm cúm, sởi, Cùng với đó, khoảng thời gian từ tháng 1 đến hết tháng 3 năm 2020 do sự bùng phát của đại dịch Covid-19 nên số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú giảm mạnh. Do vậy, giai đoạn này thường là những trường hợp bệnh nặng, có tiền sử bệnh lý phức tạp. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh viện (đa khoa hay chuyên khoa) và từng khoa phòng trong mỗi bệnh viện. Xét trong nghiên cứu này, nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân bằng acid – base là nhóm thuốc có số lượng HSBA chỉ định và số lượt kê lớn nhất (96,75% HSBA trên tổng số 400 HSBA và 22,44% trên tổng số 2603 lượt kê). Đứng thứ 2 là nhóm thuốc kháng sinh chiếm 17,63% tổng số lượt kê, và được kê trong 90,00% HSBA; cao hơn tỷ lệ đơn thuốc được kê theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013 là 49,20% [5]. Theo sau đó là nhóm thuốc giảm đau hạ sốt - NSAID, và nhóm thuốc chống dị ứng, quá mẫn. Điều này hoàn toàn phù hợp với tần suất xuất hiện các mặt bệnh tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới với tỷ lệ bệnh sốt xuất huyết cao nhất và hướng dẫn điều trị một số bệnh truyền nhiễm. Với tỷ lệ 55,25% HSBA được kê thuốc tác dụng đối với máu, chiếm 8,61% tổng số lượt kê, nhóm thuốc này được đánh giá là có tỷ lệ kê khá cao. Thông qua tìm hiểu từ bác sỹ điều trị tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới, được biết nguyên nhân của vấn đề này là do thói quen kê đơn của một số bác sỹ trong khoa, điều này cũng đang được chấn chỉnh để chỉ định thuốc hợp lý hơn. Các nhóm thuốc còn lại có tỷ lệ sử dụng được cho là hợp lý. 4.1.4. Về một số tiêu chí sử dụng kháng sinh Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý rất dễ gây ra tình trạng lạm dụng kháng sinh, tăng nguy cơ kháng kháng sinh và kháng khuẩn chéo bệnh viện, là gánh nặng của bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế những kháng sinh cũ bằng những kháng sinh mới đắt tiền. Vì vậy, cần phải kiểm soát chặt chẽ, thận trọng mỗi khi dùng thuốc kháng sinh cho người bệnh, chỉ tiêm thuốc khi thật sự cần thiết và các bước dùng thuốc phải theo đúng quy chế chuyên môn. Giải pháp cần thiết là test thử 39
kháng sinh trước khi tiêm xem bệnh nhân có bị dị ứng không, làm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ. 4.1.4.1. Về số lượng kháng sinh trong HSBA Số lượng HSBA có kê kháng sinh là 360, chiếm 90,00%. Chỉ xét riêng trong số này thì trung bình số kháng sinh trong một HSBA là 1,28. Chỉ số này phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh của WHO là mỗi đơn kê không quá 2 kháng sinh. Nhìn chung, tỷ lệ HSBA kê 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 69,50%, cao hơn nghiên cứu tại BV Quân y 105 năm 2015 là 44,30% [22] và BV C Thái Nguyên là 63,89% [12]. Tỷ lệ HSBA được kê 2 kháng sinh chiếm 17,25%, đương đương với tỷ lệ tại BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 cũng là 17,25% [14]. Tỷ lệ HSBA được kê 3 kháng sinh là 2,25%. Có 4 trường hợp được chỉ định 4 kháng sinh trong một HSBA, đây đều là các trường hợp nặng, phải thay đổi và phối hợp nhiều kháng sinh. 4.1.4.2. Về sự kết hợp kháng sinh trong HSBA Khảo sát các nhóm kháng sinh thường được phối hợp cho thấy bác sỹ thường ưu tiên phối hợp beta-lactam + quinolon, tỷ lệ cặp kháng sinh này là 8,75%. Đây cũng là phối hợp thường được khuyến cáo tại các phác đồ điều trị. Một số phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị thể hiện sự thay đổi kháng sinh, mỗi lần thay đổi kháng sinh có nghĩa là sử dụng một phác đồ khác. Theo kết quả cho thấy, tỷ lệ chỉ định 1 phác đồ kháng sinh chiếm 87,50% (ứng với 350 HSBA), có nghĩa là 87,50% bệnh nhân không thay đổi kháng sinh trong đợt điều trị. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu tại BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 (71,00%) [14] và BV đa khoa trung ương Quảng Nam là 87,00% [11]. Số HSBA thay đổi phác đồ điều trị chiếm 12,50%, điều này có thể được giải thích do phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp hoặc những nguyên nhân khách quan như không có sẵn thuốc trong quá trình điều trị (dược hết), hoặc phối hợp kháng sinh để tăng hiệu quả điều trị, Việc phối hợp kháng sinh thông thường như: Beta-lactam với quinolon, hoặc imidazol với nhóm kháng sinh khác nhằm mở rộng phổ tác dụng, giảm kháng thuốc. Các kháng sinh phổ rộng như Meropenem, Fosfomycin, hầu hết được dùng phối hợp trong các phác đồ. Tuy nhiên, sự thay đổi phác đồ kháng sinh không hợp lý lại làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh và ảnh hưởng tới chi phí điều trị của bệnh nhân. 40
Nhóm thuốc beta-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng rộng rãi nhất, chiếm 83,50%, ứng với 334 HSBA trên tổng số 400 HSBA. Điều này được lý giải do sự đa dạng của các phân nhóm thuốc thuộc nhóm beta-lactam, những ưu điểm về phổ tác dụng, độ an toàn của nhóm thuốc. Bên cạnh đó nhóm thuốc quinolon là nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều thứ 2 trong nghiên cứu, chiếm 9,50% số HSBA, ứng với 38 HSBA. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu tại BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 [14]. 4.2. Về chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú. 4.2.1. Về chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT Việc tham gia BHYT là quyền của mỗi cá nhân. Quỹ BHYT có thể chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh, tỷ lệ chi trả phụ thuộc vào đối tượng tham gia BHYT và việc chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến. Tỷ lệ chi trả bởi BHYT này được quy định bởi nghị định số 146/2018/NĐ-CP [10]. Xét trong nghiên cứu này, có 299 bệnh nhân BHYT, chiếm 74,75%, và 101 bệnh nhân dịch vụ (chiếm 25,25%). Với 299 bệnh nhân BHYT này, tổng CPSDT trung bình của mỗi bệnh nhân là 1.032.252,61 VNĐ, CPSDT trung bình mà mỗi bệnh nhân phải chi trả là 358.524,84 VNĐ, nghĩa là trung bình mỗi bệnh nhân được BHYT chi trả tới 62,27% (673.727,77 VNĐ) tổng CPSDT. Trong khi đó, với 101 bệnh nhân dịch vụ (không tham gia BHYT) tổng CPSDT của mỗi bệnh nhân cũng là chi phí mà mỗi bệnh nhân phải chi trả là 654.471,66 VNĐ. Đây là gánh nặng kinh tế đối với nhiều người dân và hộ gia đình. Nếu chỉ xét trên đối tượng bệnh nhân BHYT đúng tuyến với mức hưởng 100% (đối tượng sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến sỹ quân đội nhân dân; chiến sỹ công an nhân dân; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; ) thì trung bình mỗi HSBA được BHYT chi trả tới 1.003.023,43 VNĐ. Điều này làm giảm gánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân nhưng đồng thời cũng gây ra gánh nặng lớn đối với quỹ BHYT Việt Nam. Tất nhiên, không phải tất cả công dân mà chỉ một số đối tượng đặc biệt mới được BHYT chi trả 100% như trong các trường hợp thuộc nghiên cứu này. Trong điều kiện nguồn ngân sách cấp cho các bệnh viện còn nhiều hạn chế và các bệnh viện phải tự chịu trách nhiệm về nguồn tài chính theo nghị định 43/2006/NĐ-CP thì HĐT&ĐT và khoa Dược cần có những giải pháp để cân đối nhu cầu thuốc của bệnh 41
viện, kinh phí của bệnh viện và khả năng chi trả cho người bệnh để tránh lãng phí và đảm bảo kịp thời cho nhu cầu điều trị. Trong đó, việc khuyên người dân tham gia BHYT là cần thiết để giảm bớt chi phí khám chữa bệnh nói chung và CPSDT nói riêng; đồng thời cũng góp phần tăng nguồn lực chăm sóc sức khỏe cho toàn dân. Bên cạnh đó, theo ghi nhận của đề tài, CPSDT phải chi trả của người bệnh đúng tuyến và trái tuyến rất khác nhau, chênh lệch tới 55,30%. Tuy nhiên, dù không được hưởng đầy đủ quyền lợi như BHYT đúng tuyến nhưng nhiều bệnh nhân vẫn chấp thuận điều trị trái tuyến. Điều này phần nào cho thấy mức độ tin tưởng của người bệnh đối với bệnh viện E nói chung và Khoa Bệnh Nhiệt Đới nói riêng. 4.2.2. Về chi phí sử dụng thuốc cho một đợt điều trị CPSDT là một trong những yếu tố quan trọng quyết định việc bệnh nhân có tiếp tục điều trị hay không, trong nhiều trường hợp vì lo ngại CPSDT quá lớn mà bệnh nhân từ chối điều trị hoặc xin ra viện sớm. Một số biện pháp giảm bớt CPSDT được đề cập như hạn chế chỉ định thuốc không cần thiết, tránh lạm dụng thuốc, ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất trong nước, làm kháng sinh đồ, khuyến khích toàn dân sử dụng BHYT, Trong nghiên cứu này, tổng CPSDT trung bình cho một đợt điều trị của bệnh nhân là 936.862,92 VNĐ, trong khi đó CPSDT mà mỗi bệnh nhân phải chi trả là 433.251,41 VNĐ. Nghĩa là nhờ sử dụng BHYT mà trung bình mỗi bệnh nhân được giảm tới 53,76% CPSDT. Đây là tỷ lệ không nhỏ góp phần giảm thiểu gánh nặng về kinh tế cho bệnh nhân và gia đình. Cùng với đó, CPSDT này thấp hơn so với một số nghiên cứu tại BV Quân y 105 năm 2015 là 877.200 VNĐ [22], và BV A Thái Nguyên 2013 là 1.519.244,00 VNĐ [15]. Qua đó, ta thấy chỉ số giá trị sử dụng thuốc của Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E ở mức trung bình. Đơn thuốc có chi phí cao nhất là 4.832.988,04 VNĐ của bệnh nhân 36 tuổi, có mã vào viện 1834397, sử dụng BHYT với mức hưởng 38% được chẩn đoán sốt chưa rõ nguyên nhân, có tiền sử bại não, động kinh hơn 20 năm nên được sử dụng nhiều thuốc, theo dõi điều trị trong 13 ngày. Những trường hợp có CPSDT 0,00 đồng do được hưởng BHYT 100%. 42
4.2.3. Về giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Với mô hình của một khoa thuộc bệnh viện đa khoa trung ương hạng I, các thuốc sử dụng tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E với 80 khoản mục thuốc. Tuy nhiên kinh phí sử dụng thuốc lại chỉ tập chung chủ yếu vào một số nhóm tác dụng dược lý. Trong đó nhóm thuốc kháng sinh có giá trị sử dụng cao nhất (75,58%), đồng thời cũng là nhóm có số khoản mục nhiều nhất (23 khoản mục, chiếm 28,75%). Tuy nhiên, nếu xét về cơ cấu sử dụng thì nhóm kháng sinh chỉ đứng thứ 2 (sau nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân bằng acid – base) với tỷ lệ 90,00% số HSBA được kê và 17,63% lượt kê. Tỷ lệ chi phí sử dụng kháng sinh này cao hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác như tại BV Quân y 105 năm 2015 là 30,90% [22] và BV đa khoa trung ương Quảng Nam là 24,03% [11], BV A Thái Nguyên 2013 là 39,5% [15]. Sử dụng kháng sinh luôn là một trong những vấn đề được quan tâm đặc biệt tại các bệnh viện. Việc tập trung một tỷ lệ lớn số thuốc cũng như kinh phí sử dụng thuốc cho nhóm điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là do nhu cầu điều trị một tỷ lệ lớn các bệnh nhiễm trùng trong mô hình bệnh tật ở Việt Nam nói chung cũng như tại các bệnh viện nói riêng và đặc biệt với đặc thù của Khoa Bệnh Nhiệt Đới thường xuyên phải sử dụng kháng sinh để điều trị các bệnh viêm nhiễm. Do đó phần nào giải thích được nhu cầu sử dụng nhiều các thuốc kháng sinh tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới. Tuy nhiên bên cạnh các lý do trên, khoa cần phải rà soát lại xem nhóm thuốc này có bị lạm dụng hay không. Hơn nữa, hiện nay việc sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa trên kinh nghiệm, nhu cầu điều trị chủ quan của các bác sỹ, điều này dễ dẫn đến tình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị, làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh. Thực tế cho thấy, các bệnh viện đang phải đối mặt với sự lan rộng của các chủng vi khuẩn đã đề kháng với các thuốc kháng sinh. Nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân bằng acid – base là nhóm có tỷ lệ chi phí sử dụng đứng thứ 2 (11,32%) và là một trong ba nhóm chiếm nhiều khoản mục thuốc nhất (8 khoản mục ứng với 10,00%). Về cơ cấu sử dụng, đây là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới (do tần suất xuất hiện bệnh sốt xuất huyết chiếm đa phần), nhưng do đơn giá của các thuốc thuộc nhóm này thấp hơn nhiều so với nhóm thuốc kháng sinh nên chi phí sử dụng cũng giảm đáng kể và chiếm tỷ lệ thấp hơn. 43
Đứng thứ 3 về CPSDT là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, NSAID với tỷ lệ giá trị sử dụng là 4,48% và 7 khoản mục thuốc. Tỷ lệ chi phí trên cũng phù hợp với cơ cấu sử dụng của chính nhóm thuốc này. Ngoài các nhóm thuốc trên, các nhóm thuốc tác dụng với máu, thuốc chống dị ứng và quá mẫn, thuốc đường tiêu hóa cũng chiếm tỷ lệ cao về giá trị sử dụng. Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu tại một số bệnh viện tuyến trung ương khác. 4.3. Hạn chế của đề tài Đề tài đã tiến hành phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E, trên cơ sở các chỉ số do WHO khuyến cáo, cùng các hướng dẫn của Bộ Y Tế. Tuy nhiên trong quá trình thực hiện đề tài còn nhiều hạn chế như: Phương pháp thu thập, xử lý số liệu còn thủ công, chưa áp dụng được các phần mềm hiện đại, những thủ thuật thống kê. Chưa đánh giá được đầy đủ các chỉ số WHO và các hướng dẫn của Bộ Y Tế như tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị, nguyên nhân do khoa chưa có phác đồ điều trị chuẩn để đánh giá tỷ lệ phần trăm kê đơn thuốc phù hợp. 44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT A. Kết luận 1. Về thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú Các thủ tục hành chính tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E được thực hiện tương đối tốt. Hầu hết HSBA ghi đầy đủ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ của bệnh nhân, một số quy định về chỉ định thuốc cũng được thực hiện nghiêm túc. Tuy nhiên, vẫn tồn tại một số thiếu sót cần được khắc phục như tỷ lệ viết tắt chẩn đoán chính là 7,75%; tỷ lệ khai thác tiền sử dùng thuốc là 0,75%; số HSBA ghi chỉ định thuốc theo trình tự đường dùng chiếm tỷ lệ 5,25%; tỷ lệ HSBA ghi rõ liều dùng 1 lần và liều dùng 24 giờ là 82,75%. Sự chênh lệch tỷ lệ thông tin bệnh nhân như giới tính, tuổi, địa dư, ảnh hưởng đến quá trình khám – chữa bệnh cho người bệnh và cũng là một trong số các nguyên nhân làm tăng số ngày điều trị, số thuốc sử dụng và chi phí điều trị. Số thuốc trung bình của một người bệnh trong một ngày điều trị nội trú là 5,04, thời gian điều trị nội trú trung bình tại khoa là 5,85 ngày, các chỉ số này được đánh giá là tương đối hợp lý. Số thuốc sử dụng trong ngày càng lớn càng gây tương tác thuốc bất lợi, tăng độc tính thuốc, tăng CPSDT cho bệnh nhân. Tỷ lệ HSBA sử dụng thuốc đường tiêm, tiêm truyền ở mức cao 98,75%, có thể gây ra tình trạng lạm dụng thuốc đường dùng tiêm. Về cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý, Nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân bằng acid – base được sử dụng nhiều nhất, chiếm 22,44% lượt kê và 96,75% số HSBA được kê. Tỷ lệ này phù hợp với tần suất xuất hiện bệnh sốt xuất huyết tại khoa. Theo sau đó là nhóm thuốc kháng sinh với tỷ lệ 90,00% HSBA được kê và 17,63% lượt kê. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm betalactam, sự kết hợp kháng sinh thường gặp nhất là betalactam + quinolon, chiếm tỷ lệ 8,75%. 2. Về chi phí sử dụng thuốc điều trị cho bệnh nhân nội trú Tỷ lệ bệnh nhân tham gia BHYT là 74,75%. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân BHYT đúng tuyến với mức hưởng 80% và bệnh nhân BHYT trái tuyến với mức hưởng 32% là cao nhất, các tỷ lệ này lần lượt là 36,50% và và 27,50%. Chi phí sử dụng thuốc BHYT chi trả cho nhóm đối tượng bệnh nhân tham gia BHYT khá lớn, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân BHYT đúng tuyến với mức hưởng 100% trung bình là 1.003.023,43 VNĐ. Nhóm bệnh nhân không tham gia BHYT mỗi người trung bình phải chi trả CPSDT là 654.471,66 VNĐ. 45
CPSDT trung bình mà mỗi bệnh nhân phải chi trả là 433.251,41 VNĐ, CPSDT thuốc lớn nhất mà bệnh nhân phải chi trả là 4.832.988,04 VNĐ, tỷ lệ trung bình mà BHYT chi trả cho mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 53,76%. Nhóm thuốc kháng sinh tuy được sử dụng ít hơn nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân bằng acid – base nhưng giá trị sử dụng lại chiếm tỷ lệ cao hơn nhiều (75,58% và 11,32%). Tiếp sau đó là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, NSAID chiếm tỷ lệ 4,48%. Các nhóm thuốc còn lại tỷ lệ giá trị sử dụng khá tương đương với cơ cấu sử dụng. B. Đề xuất 1. Với Khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E: Cập nhật các quy chế kê đơn, chỉ định thuốc và các văn bản khuyến cáo có liên quan tới các bác sỹ nhằm chỉ định thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, giảm CPSDT thuốc cho bệnh nhân. Thường xuyên rà soát DMTBV, phân tích tình hình sử dụng thuốc để kịp thời phát hiện các vấn đề trong sử dụng thuốc, từ đó đưa ra biện pháp can thiệp phù hợp, tránh tình trạng lạm dụng kháng sinh và lạm dụng thuốc đường tiêm đối với những trường hợp bệnh nhân uống được và có những thuốc đường uống có sinh khả dụng cao, ổn định. Tăng cường nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị; nghiêm túc thực hiện các quy định hành chính trong kê đơn thuốc điều trị nội trú. 2. Với bệnh nhân: Bệnh nhân nên tham gia BHYT và khám chữa bệnh đúng tuyến để giảm chi phí điều trị và tăng nguồn lực quỹ BHYT. Thường xuyên kiểm tra, theo dõi sức khỏe, phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, dễ dàng điều trị, giảm gánh nặng chi phí. 46
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2018), Quyết định 772/QĐ-BHXH về việc công bố thủ tục hành chính thay thế trong lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội. 2. Bệnh viện E (2017), Giới thiệu Bệnh viện E, Hà Nội. 3. Bệnh viện E (2017), Giới thiệu: Cơ cấu tổ chức Bệnh viện E, Hà Nội. 4. Bộ Y tế (2011), Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh, Hà Nội. 5. Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2013), Báo cáo tổng quan ngành Y tế năm 2013 hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, Hà Nội. 6. Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện, Hà Nội. 7. Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Hà Nội. 8. Bộ Y tế (2018), Thông tư số 36/2018/TT-BYT Qui định về thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc, Hà Nội. 9. Bộ Y tế (2019), Thông tư số 15/2019/TT-BYT Quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập, Hà Nội. 10. Chính phủ (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế, Hà Nội. 11. Lương Tấn Đức (2015), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 12. Hoàng Thị Kim Dung (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014, Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 13. Nhóm nghiên cứu Quốc gia của GARP - Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam, Việt Nam. 14. Lê Thị Mỹ Hạnh (2016), Phân tích hoạt động chỉ định thuốc trong điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015, Luận văn dược sỹ chuyên khoa I, Trường Đại Học Dược Hà Nội, Hà Nội. 15. Trần Thị Bích Hợp (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện A Thái Nguyên năm 2013, Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 16. Hoàng Thị Kim Huyền (2012), Chăm sóc dược, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 17. Quốc hội (2009), Luật số 40/2009/QH12 Luật khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội.
18. Phạm Lương Sơn (2012), "Phân tích thực trạng thanh toán thuốc bảo hiểm y tế", Tạp chí Dược học số 428, 12-16. 19. Võ Tá Sỹ (2018), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 20. Phạm Thị Thu (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 21. Ngô Thị Phương Thúy (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014, Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 22. Nguyễn Thị Thanh Thủy (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Quân Y 105 – Tổng cục hậu cần năm 2015, Luận văn thạc sỹ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 23. Nguyễn Xuân Trung (2011), Khảo sát tình hình quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện 354 giai đoạn 2008-2010, Luận văn chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 24. WHO (2011), Báo cáo năm 2011 về tình hình chi tiêu cho thuốc trên toàn thế giới, Viện chiến lược và chính sách y tế. TIẾNG ANH 25. E. Hemminki (1975), "Review of literature on the factors affecting drug prescribing", Soc Sci Med, 9(2), 111-6. 26. Wilbert B.J. (2004), "Do other countries hold the cure to rising prescription drug costs", The pharmaceutical journal, 272(75-78. 27. V. Patel, R. Vaidya, D. Naik & P. Borker (2005), "Irrational drug use in India: a prescription survey from Goa", J Postgrad Med, 51(1), 9-12. 28. M. A. Ghaleb, N. Barber, B. Dean Franklin & I. C. Wong (2005), "What constitutes a prescribing error in paediatrics?", Qual Saf Health Care, 14(5), 352-7. 29. MDS-3 (2011), Managing Access to Medicines and other Health Technologies, MSH. 30. WHO (2011), The world medicines situation 2011, Geneva. 31. A. A. Desalegn (2013), "Assessment of drug use pattern using WHO prescribing indicators at Hawassa University Teaching and Referral Hospital, south Ethiopia: a cross-sectional study", BMC Health Serv Res, 13(170. 32. U. A. Raza, T. Khursheed, M. Irfan, M. Abbas & U. M. Irfan (2014), "Prescription patterns of general practitioners in peshawar, pakistan", Pak J Med Sci, 30(3), 462-5.
PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU HSBA 1. Thông tin chung: - Họ và tên: - Tuổi: - Mã bệnh án: - Giới tính: - Chế độ BHYT: - Địa chỉ: - Mức hưởng: 2. Thủ tục hành chính: STT Nội dung Nội dung chi tiết Câu trả lời A. Sốt xuất huyết B. Sốt virus C. Nhiễm độc thức ăn 1 Chẩn đoán chính D. Bệnh nhiễm khuẩn E. Viêm phế quản phổi F. Khác: Bệnh mắc kèm A. Có . (tiền sử bệnh) B. Không Tiền sử bệnh, A. Có: tiền sử dùng Tiền sử dụng thuốc 2 B. Không thuốc, tiền sử dị ứng A. Có Tiền sử dị ứng B. Không C. Không ghi tiền sử dị ứng Ghi chính xác tên thuốc, nồng độ/hàm A. Có 3 lượng. B. Không
1. Liều dùng A. 1 lần B. 24h 2. Thời điểm dùng Ghi đầy đủ liều dùng, thời điểm dùng, 4 A. Có đường dùng B. Không 3. Đường dùng A. Có B. Không A. Có Ghi chỉ định thuốc theo trình tự (thuốc B. Không 5 tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và khác) C. BN chỉ truyền hoặc chỉ uống Đánh STT ngày dùng đối với các nhóm A. Có thuốc cần thận trọng khi sử dụng (thuốc 6 B. Không phóng xạ, gây nghiện, hướng tâm thần, kháng sinh, thuốc điều trị lao, corticoid) C. Không dùng thuốc đặc biệt Chỉ định thời gian dùng thuốc: thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với A. Có 7 ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối B. Không với ngày nghỉ) A. Có 8 Ký tên, ghi rõ họ tên người kê đơn B. Không
3. Bảng theo dõi số lượng thuốc sử dụng từng ngày phân theo nhóm tác dụng dược lý Phân nhóm/ Đường Số lượng STT Tên thuốc ĐVT Tổng nhóm dùng N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
PHỤ LỤC 2 PHIẾU THU THẬP CÁC KHOẢN MỤC THUỐC Bảng thu thập các khoản mục thuốc được sử dụng Tên biệt Nồng độ/ Đơn giá Đường STT ĐVT Hoạt chất dược Hàm lượng (VNĐ) dùng