›

Khóa luận Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh mụn trứng cá Probionibacterium acnes tại thành phố Cần Thơ

pdf 101 trang thiennha21 18/04/2022 3031
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh mụn trứng cá Probionibacterium acnes tại thành phố Cần Thơ", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_de_khang_khang_sinh_cua_vi_khua.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh mụn trứng cá Probionibacterium acnes tại thành phố Cần Thơ

  1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC- ĐIỀU DƯỠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HỌC MÃ SỐ : 52720401 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH MỤN TRỨNG CÁ PROPIONIBACTERIUM ACNES TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ CÁN BỘ HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN ThS. DƯƠNG THỊ BÍCH PHẠM THỊ TƯỜNG VY MSSV:12D720401188 LỚP: ĐH DƯỢC 7B Cần Thơ, năm 2017
  2. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và làm khóa luận tốt nghiệp đại học, tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ của các thầy, cô Khoa Dược–Điều dưỡng trường Đại học Tây Đô đã trang bị cho tôi kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng cho việc làm khóa luận, đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô Dương Thị Bích đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp tôi tháo gỡ những khó khăn và cung cấp các kiến thức khoa học cần thiết trong quá trình thực hiện khóa luận, nhờ sự tham gia góp ý của thầy cô, bạn bè và cùng sự nỗ lực của bản thân tôi đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp đại học. Xin chân thành cảm ơn cán bộ và nhân viên phòng xét nghiệm bệnh viện Da liễu Cần Thơ, PGS. TS Huỳnh Văn Bá đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thu thập mẫu và dữ liệu tại bệnh viện và phòng khám. Cuối cùng, xin được tri ân gia đình và bạn bè, đã luôn đồng hành bên tôi những lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để hoàn thành tốt khóa luận tốt nghiệp của mình. Trong khuôn khổ khóa luận, do điều kiện thời gian và kiến thức có hạn nên không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tôi rất mong nhận được những lời chỉ bảo và góp ý của các thầy, cô. Cần Thơ, ngày 19 tháng 5 năm 2017 Phạm Thị Tường Vy i
  3. CAM KẾT KẾT QUẢ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi. Các số liệu, kết quả trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ khóa luận nào trước đây. Cần Thơ, ngày 19 tháng 5 năm 2017 SINH VIÊN THỰC HIỆN PHẠM THỊ TƯỜNG VY ii
  4. TÓM TẮT Vi khuẩn Probionibacterium acnes được xem là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh mụn trứng cá và số lượng các dòng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng do kháng sinh được chỉ định trong điều trị bệnh mụn trứng cá ngày càng nhiều. Qua đề tài “Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh mụn trứng cá Propionibacterium acnes tại thành phố Cần Thơ” trên 100 mẫu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân mụn trứng cá tại bệnh viện Da liễu Cần Thơ và phòng khám Tiến sĩ– Bác sĩ Huỳnh Văn Bá đã phân lập được 45 dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes. Trong số 45 dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes khảo sát có 45 (100%) trường hợp đề kháng clindamycin, 32 (71,1%) trường hợp đề kháng levofloxacin; 40 (88,9%) trường hợp đề kháng erythromycin; 26 (57,8%) trường hợp đề kháng cefuroxim; 43 (95,6%) trường hợp đề kháng trimethoprim/sulfamethoxazol; 44 (97,8%) trường hợp đề kháng tetracyclin. Tỉ lệ đề kháng của vi khuẩn Propionibacterium acnes với 6 loại kháng sinh khảo sát đều rất cao. Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh mụn trứng cá Propionibacterium acnes giúp cho dược sĩ tìm ra những phương thuốc mới phù hợp hơn trong điều trị bệnh mụn trứng cá. Từ khóa: bệnh mụn trứng cá, đề kháng kháng sinh, Propionibacterium acnes. iii
  5. MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN i CAM KẾT KẾT QUẢ ii TÓM TẮT iii MỤC LỤC iv DANH SÁCH BẢNG vi DANH SÁCH HÌNH vii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT viii CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 2.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH MỤN TRỨNG CÁ 3 2.1.1. Tổng quan về bệnh mụn trứng cá 3 2.1.2. Nguyên nhân gây bệnh mụn trứng cá 3 2.1.3. Phân loại bệnh mụn trứng cá 5 2.1.4. Tác hại của bệnh mụn trứng cá 5 2.1.5. Điều trị và ngăn ngừa bệnh mụn trứng cá 5 2.2. VI KHUẨN PROPIONIBACTERIUM ACNES 8 2.2.1. Đặc điểm vi khuẩn Propionibacterium acnes 8 2.2.2. Phân loại vi khuẩn Propionibacterium acnes 9 2.2.3. Những nghiên cứu về điều trị vi khuẩn gây mụn Propionibacterium acnes 10 2.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC LOẠI KHÁNG SINH 10 2.3.1. Giới thiệu kháng sinh 10 2.3.2. Một số loại kháng sinh sử dụng trong điều trị bệnh mụn trứng cá 10 2.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH HIỆN NAY 16 2.4.1. Tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới 16 2.4.2. Tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam 18 2.5. SƠ LƯỢC VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19 CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 3.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 20 3.2. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 20 3.2.1. Nguyên vật liệu 20 3.2.2. Dụng cụ và thiết bị thí nghiệm 20 3.2.3. Hóa chất và môi trường 20 3.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 3.3.1. Thiết kế nghiên cứu 21 iv
  6. 3.3.2. Cỡ mẫu 21 3.3.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh 21 3.3.4. Tiêu chuẩn loại trừ 21 3.3.5. Phương pháp thu thập mẫu nghiên cứu 21 3.3.6. Nội dung nghiên cứu 22 3.3.7. Phương pháp xử lý số liệu 26 3.3.8. Sơ đồ nghiên cứu 26 3.3.9. Biện pháp khắc phục sai số 27 3.4. Vấn đề y đức 27 CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 28 4.1. KẾT QUẢ 28 4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân mụn trứng cá nghiên cứu 28 4.1.2. Phân lập và định danh các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes từ da bệnh nhân mụn trứng cá 31 4.1.3. Kết quả khảo sát khả năng ức chế vi khuẩn Propionibacterium acnes của một số loại kháng sinh 42 4.2. THẢO LUẬN 44 4.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân mụn trứng cá nghiên cứu 44 4.2.2. Phân lập và định danh các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes từ da bệnh nhân mụn trứng cá 45 4.2.3. Kết quả khảo sát khả năng ức chế vi khuẩn Propionibacterium acnes của một số loại kháng sinh 47 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 49 5.1. KẾT LUẬN 49 5.2. ĐỀ XUẤT 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 PHỤ LỤC 55 v
  7. DANH SÁCH BẢNG Bảng 2.1 Tác dụng của các chất sử dụng trong điều trị bệnh mụn trứng cá 7 Bảng 2.2 Sản phẩm ngoại bào của P.acnes 9 Bảng 3.1 Công thức môi trường TYEG ( pH 6,8 ) 21 Bảng 3.2 Chuẩn vô khuẩn công bố của các loại kháng sinh sử dụng 26 Bảng 4.1 Phân bố theo giới 28 Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi 28 Bảng 4.3 Phân bố theo nghề nghiệp 29 Bảng 4.4 Phân bố theo mức độ bệnh 29 Bảng 4.5 Tình trạng da bệnh nhân mụn trứng cá 30 Bảng 4.6 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá 31 Bảng 4.7 Tiền sử điều trị của bệnh nhân mụn trứng cá 31 Bảng 4.8 Đặc tính khuẩn lạc và hình thái tế bào của các dòng vi khuẩn phân lập 33 Bảng 4.9 Tổng hợp đặc điểm hình thái và sinh hóa của các dòng vi khuẩn phân lập 38 Bảng 4.10 Kết quả nuôi cấy Propionibacterium acnes 40 Bảng 4.11 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes và yếu tố da nhờn 40 Bảng 4.12 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và mức độ bệnh mụn trứng cá 41 Bảng 4.13 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân bệnh mụn trứng cá 41 Bảng 4.14 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và tiền sử điều trị của bệnh nhân bệnh mụn trứng cá 42 Bảng 4.15 Kết quả kháng sinh đồ đối với vi khuẩn P. acnes 43 vi
  8. DANH SÁCH HÌNH Hình 2.1 Cấu trúc nang lông tuyến bã da bình thường 4 Hình 2.2 Cấu trúc của nang lông tuyến bã ở da bị bệnh mụn trứng cá 4 Hình 2.3 Vi khuẩn Propionibacterium acnes 9 Hình 2.4 Công thức cấu tạo sulfamethoxazol 10 Hình 2.5 Công thức cấu tạo trimethoprim 10 Hình 2.6 Công thức cấu tạo erythromycin 11 Hình 2.7 Công thức cấu tạo cefuroxim 13 Hình 2.8 Công thức cấu tạo tetracyclin 14 Hình 2.9 Công thức cấu tạo clindamycin 15 Hình 2.10 Công thức cấu tạo levofloxacin 15 Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu 26 Hình 4.1 Bệnh nhân mụn trứng cá 30 Hình 4.2 Khuẩn lạc của dòng vi khuẩn phân lập trên môi trường TYEG agar có bổ sung 0,002% bromocresol purple 32 Hình 4.3 Hình thái của các tế bào vi khuẩn dưới kính hiển vi quang học 35 Hình 4.4 Thử nghiệm catalase trên dòng vi khuẩn phân lập 36 Hình 4.5 Kiểm tra khả năng sinh indole trên dòng vi khuẩn phân lập 36 Hình 4.6 Kiểm tra khả năng làm dịch hóa gelatin trên dòng vi khuẩn phân lập 37 Hình 4.7 Kiểm tra khả năng phản ứng nitrat hóa trên dòng vi khuẩn phân lập 37 Hình 4.8 Biểu đồ thể hiện tỉ lệ đề kháng kháng sinh của P. acnes 43 Hình 4.9 Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn P.acnes dòng 76N sau 48 giờ 44 vii
  9. TỪ VIẾT TẮT BHI Brain Heart Infusion Broth B. fragilis Bacteroides fragilis C. perfringens Clostridium perfringens C. trachomatis Chlamydia trachomatis E. coli Escherichia coli DNA Acid Deoxyribo Nucleic H. influenzae Haemophilus influenzae K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae MHA Mueller- Hinton agar M. Avium- intracellulare Mycobacterium avium–intracellulare infection M. fortuitum Mycobacterium fortuitum M. kansasii Mycobacterium kansasii M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae M. scrofulaceum Mycobacterium scrofulaceum N. gonorrrhoeae Neisseria gonorrrhoeae N. meningitides Neisseria meningitides P. acnes Propionibacterium acnes S. aureus Staphylococcus aureus S. pyogenes Streptococcus pyogenes TYEG Trypticase-Yeast Extract-Heart extract-Glycerol WHO World Health Ỏrganization viii
  10. CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU Bệnh mụn trứng cá còn gọi là bệnh viêm nang lông tuyến bã. Đây là một căn bệnh ngoài da khá phổ biến ở cả hai giới nam và nữ. Bệnh xuất hiện trên da mặt, da vùng cằm, da vùng ngực và da vùng lưng. Bệnh mụn trứng cá phổ biến ở các bạn trẻ lứa tuổi thanh thiếu niên và kéo dài trong nhiều năm. Nữ sinh phát triển trứng cá sớm hơn nam sinh từ 2–3 năm, nhưng nam sinh lại có triệu chứng bệnh kéo dài hơn. Ngày nay, bệnh mụn trứng cá ngày càng tăng ở các bệnh nhân nhiều tuổi hơn. Phụ nữ trong độ tuổi 30, có trứng cá nhẹ nhưng gây phiền toái, tồn tại kéo dài hơn 10 năm. Theo Phạm Thu Hiền và ctv (2012) có tới 80 % thanh thiếu niên Việt Nam bị mụn trứng cá. Tỷ lệ mắc bệnh mụn trứng cá thường khá cao. Biểu hiện lâm sàng có thể nhẹ, có một số nhân trứng cá như mụn đầu đen, mụn đầu trắng, đến mức độ nặng trứng cá cục, viêm tấy, nang bọc, tạo sẹo lồi, sẹo lõm to. Một số những nguyên nhân gây bệnh mụn trứng cá: thể địa da dầu, tăng tiết chất bã, dày sừng cổ nang lông, nồng độ dihydrotestosteron tăng cao ở mô, yếu tố nội tiết, nhiễm khuẩn, yếu tố xúc động thần kinh, thực phẩm, mỹ phẩm, nghề nghiệp và một số loại thuốc. Vi khuẩn Probionibacterium acnes cũng có thể kể đến là một trong các nguyên nhân gây bệnh mụn trứng cá (Lê Đình Sáng, 2010). Mặc dù bệnh mụn trứng cá không phải là bệnh nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó thường tái phát liên tục và để lại các vết sẹo, vết thâm trên da người bệnh trong thời gian dài làm ảnh hưởng lớn đến cuộc sống, tâm lý người bệnh, gây cho người bệnh cảm giác bối rối, mất tự tin khi tiếp xúc với người khác làm giảm hiệu quả công việc, học tập giảm sút. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung và Lê Ngọc Diệp (2014) bệnh mụn trứng cá ảnh hưởng ở mức độ nhiều đến chất lượng cuộc sống nguời bệnh. Vi khuẩn Probionibacterium acnes được xem là một trong những nguyên nhân gây ra bệnh mụn trứng cá và kháng sinh được chỉ định điều trị bệnh mụn trứng cá đã có cách đây nhiều năm. Kháng sinh được sử dụng thời gian dài trong phác đồ điều trị bệnh mụn trứng cá và dẫn đến tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân. Sự thất bại trong điều trị có liên quan đến sự chọn lọc và phát triển của các Propionibacterium kháng thuốc. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh là vấn đề được các nhà khoa học trên thế giới quan tâm và cảnh báo nhiều năm qua. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng tại bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh trên gần 100 bệnh nhân mụn trứng cá cho kết quả có hơn 48 % người bị bệnh do vi khuẩn Probionibacterium acnes gây ra. Sự đề kháng với kháng sinh đã gia tăng do đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh đường uống và đường thoa, nhiều loại kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong các bệnh nhiễm trùng da, niệu, hô hấp và các bệnh nhiễm trùng khác nên gây đề kháng chéo. 1
  11. Ngoài ra, sự kháng thuốc còn do cách quản lý kháng sinh không chặt chẽ, có đến 78 % các loại kháng sinh được mua ở nhà thuốc không cần đơn thuốc. Người bệnh bị kháng thuốc còn do lây nhiễm khi tiếp xúc với người bị bệnh mụn trứng cá mang chủng vi khuẩn kháng thuốc ( Theo kết quả điều tra xã hội tại nhiều quốc gia trên thế giới, rất nhiều bệnh nhân đã được kê thuốc kháng sinh để điều trị bệnh mụn trứng cá trong thời gian dài. Mặc dù kháng sinh được dùng thường xuyên nhưng những nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Probionibacterium acnes tại Cần Thơ còn chưa được quan tâm nhiều. Vì vậy đề tài “Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh mụn trứng cá Probionibacterium acnes tại thành phố Cần Thơ” được thực hiện với mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh mụn trứng cá Probionibacterium acnes tại thành phố Cần Thơ. 2
  12. CHƯƠNG 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH MỤN TRỨNG CÁ 2.1.1. Tổng quan về bệnh mụn trứng cá Bệnh mụn trứng cá còn gọi là bệnh viêm nang lông tuyến bã, do tích tụ chất bã nhờn bài tiết từ tuyến bã nhờn chưa được thoát ra ngoài, từ đó hình thành nhân trứng cá (Nguyễn Thanh Tân, 2013). Vi khuẩn gây mụn Propionibacerium acnes không chỉ hiện diện trên da người bị bệnh mụn trứng cá mà còn trên da người khỏe mạnh. Để gây ra bệnh lý Propionibacerium acnes cần môi trường thuận lợi trên da và lượng khuẩn lạc nhất định. Cơ địa da dầu tuyến bã to ra, tăng chế tiết chất bã, chất bã tiết ra nhiều mà không thoát ra được do cổ nang lông bị dày sừng hẹp lại tạo thành nhân trứng cá (comedomes), vi khuẩn Propionibacerium acnes phân hủy chất bã tạo thành các acid béo tự do ngấm ra tổ chức xung quanh tạo ra các sẩn viêm, nếu bội nhiễm thêm những vi khuẩn khác như tụ cầu, liên cầu sẽ tạo nên sẩn mủ, mụn mủ. Hầu hết mụn mọc ở trên mặt, cổ, lưng, ngực và vai. Bệnh mụn trứng cá không đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe, nhưng có thể để lại sẹo một thời gian hay vĩnh viễn tùy theo mức độ và cách xử trí các sẩn, mụn mủ (Lê Đình Sáng, 2010). Bệnh mụn trứng cá là một loại bệnh về da phổ biến. Mọi người ở mọi chủng tộc và lứa tuổi đều bị bệnh mụn trứng cá nhưng bệnh mụn trứng cá xuất hiện phổ biến ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh mụn trứng cá xuất hiện ở nữ 10–17 tuổi, nam 14–19 tuổi, có thể khởi phát 25 tuổi hoặc già hơn. Một số trường hợp nhẹ có thể xảy ra ở trẻ mới sanh, thường biến mất trong vài ngày hay vài tuần (Nguyễn Văn Út, 2002). 2.1.2. Nguyên nhân gây bệnh mụn trứng cá Bệnh mụn trứng cá được hình thành dưới tác động của 4 yếu tố chính là: tăng tiết chất bã, sừng hóa cổ nang lông, sự gia tăng hoạt động của vi khuẩn Propionibacterium acnes trên da, sự rối loạn thành phần chất bã (Nguyễn Thanh Tân, 2013). Theo Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng (2013) có thêm một số yếu tố khác liên quan đến bệnh mụn trứng cá như yếu tố di truyền, chế độ dinh dưỡng, môi trường làm việc, khí hậu. - Tăng tiết chất bã Tuyến bã có ở hầu khắp các vùng da của cơ thể trừ lòng bàn tay, lòng bàn chân, mặt mu ngón chân và môi dưới, tuyến bã thường tập trung nhiều ở vùng mặt, ngực, lưng, vùng trên cánh tay. Bình thường, tuyến bã nhờn một loại tuyến tiết trong cơ thể tiết ra chất bã nhờn (sebum) đổ vào phần trên nang lông, bài tiết ra da có tác dụng làm trơn bề mặt da; làm lông, tóc ẩm, mềm mại, mượt mà, chống ngấm nước và có tác dụng phần nào chống vi khuẩn, nấm. Những bệnh nhân mụn trứng cá thường có tuyến bã nhờn tiết ra chất bã nhờn nhiều hơn mức cần thiết. Sự tăng tiết bã nhờn gây tích tụ chất bã nhờn trong lòng tuyến bã và nang lông, tuy nhiên sự tăng tiết bã nhờn chịu sự 3
  13. kiểm soát một phần của hormon kích thích là androgen.( Nguyễn Thanh Tân, 2013; Lê Đình Sáng, 2010). Hình 2.1 Cấu trúc nang lông tuyến bã da bình thường (Nguyễn Thị Huyền, 2013) - Sừng hóa cổ nang lông Bình thường các tế bào của tuyến bã và cổ nang lông khi chết sẽ được đào thải ra ngoài qua cổ nang lông. Do có thể địa da dầu tuyến bã to ra, tăng tiết chất bã, chất bã tiết nhiều mà không thoát ra được do cổ nang lông bị dày sừng hẹp lại tạo thành nhân trứng cá (comedomes). - Sự rối loạn thành phần chất bã Chất bã nhờn, được cấu tạo bởi ba thành phần: squalene 15 %, triglycerid 60 %, cires 25 %. Tại các tuyến bã nhờn P. acnes tiết ra lipase phân giải triglycerid thành các acid béo tự do. Lượng acid béo tự do của chất bã càng cao thì nguy cơ bị trứng cá càng lớn. Acid béo tự do làm tăng sừng hóa cổ tuyến bã, là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn P. acnes phát triển (Nguyễn Thanh Tân, 2013). Hình 2.2 Cấu trúc của nang lông tuyến bã ở da bị bệnh mụn trứng cá (Nguyễn Thị Huyền, 2013) - Sự gia tăng hoạt động của vi khuẩn Propionibacterium acnes P. acnes hiện diện rất nhiều trên da của bệnh nhân mụn trứng cá. P. acnes có vai trò chính trong cơ chế làm tăng sừng hóa cổ tuyến bã nhờ nó tiết ra các men lipase, protease, phosphatase, hyaluronidase, do đó làm tăng trứng cá (Nguyễn Thanh Tân, 2013). 4
  14. 2.1.3. Phân loại bệnh mụn trứng cá Theo Lê Đình Sáng (2010) vị trí thường gặp bệnh mụn trứng cá là ở vùng mặt, ngực, lưng nhất là vùng liên bả, phần trên cánh tay. Tùy theo tổn thương cơ bản và mức độ bệnh ta có thể quan sát thấy: mụn đầu trắng trên da mặt thấy các điểm trắng 1– 2 mm ở dưới da, đó chính là nhân trứng cá; mụn đầu đen mọc lên bề mặt da và trông có màu đen, đó là chất bã phần trên bị oxy hóa; trứng cá sẩn viêm có các sẩn viêm đường kính 1–3 mm, nặn ra nhân trứng cá là một sợi chất bã ngả vàng; trứng cá sẩn mủ, mụn mủ có sẩn mủ, trung tâm là mủ và nhân trứng cá, có quầng viêm đỏ bao quanh; trứng cá viêm tấy bao quanh nhân trứng cá là khối viêm tấy, viêm đỏ sưng cứng, ấn đau, sau đó hóa mủ; trứng cá nang bọc có các nang bọc chìm dưới da, có vỏ xơ bao quanh, trong chứa chất bã, mủ. Bệnh mụn trứng cá rất dễ nhận biết và chẩn đoán qua lâm sàng vị trí mặt, ngực, lưng nhưng không thể đánh giá mức độ nghiêm trọng và những tổn thương do mụn gây ra. Theo Hayashi et al. (2008) đã sử dụng hình thái và số lượng tổn thương để phân loại mụn. Nhóm nghiên cứu đã dựa vào số lượng viêm ban đỏ ở nửa khuôn mặt và chia mụn thành bốn cấp độ: Nhẹ: từ 0–5 nốt viêm. Trung bình: từ 6–20 nốt viêm. Nặng: từ 21–50 nốt viêm. Rất nặng: trên 50 nốt viêm. 2.1.4. Tác hại của bệnh mụn trứng cá Bệnh mụn trứng cá thường không ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng. Tuy nhiên, bệnh mụn trứng cá không chữa kịp thời hoặc chữa không đúng cách sẽ dễ phát triển thành các dạng nặng hơn như: mụn viêm, mụn mủ, mụn bọc. Bệnh có xu hướng tồn tại dai dẳng, hay tái phát, với biến chứng thường gặp là sẹo lõm, hoặc sẹo lồi, gây mất thẩm mỹ, ảnh hưởng khá lớn đến diện mạo, tâm lý, khiến cho người bệnh luôn có cảm giác bối rối, bất an, mất tự tin khi tiếp xúc với người khác, từ đó làm ảnh hưởng đến học tập, công việc cũng như chất lượng cuộc sống. Có sự liên hệ khá rõ ràng giữa bệnh mụn trứng cá và xu hướng trầm cảm (depression), đặc biệt là ở người trẻ ( 2.1.5 Điều trị và ngăn ngừa bệnh mụn trứng cá Tùy trường hợp, bác sĩ có thể cho dùng thuốc bôi, thuốc uống hay phương pháp khác. - Thuốc bôi tại chỗ Clindamycin: dung dịch 1 % có hiệu quả nhất trong việc làm giảm vi khuẩn P. acnes (thường gặp ở vùng da nhờn), có tác dụng tốt đối với mụn mủ, sẩn mủ, nhưng đối với nang mụn và nhân mụn thì thuốc ít có hiệu quả. 5
  15. Erythromycin: dung dịch 4 % có tác dụng giống clindamycin. Sau khi dùng khoảng 12 tuần, khoảng 2/3 bệnh nhân có kết quả tốt. Lưu huỳnh: là loại thuốc cổ điển, nhưng vẫn còn được một số người dùng vì giá rẻ. Thuốc có tác dụng sát trùng, giảm nhờn, thường được pha trong cồn và long não, hoặc pha dưới dạng kem với resorcine có tác dụng tiêu mụn nhẹ. Benzoyl peroxyd: benzoyl peroxyd có tác dụng chống vi khuẩn gây mụn, làm giảm axít béo tự do trong nang tuyến bã, làm tiêu nhân mụn, kháng viêm. Thuốc này thường gây kích thích da và lột da. Cần tránh nắng trong thời gian dùng thuốc vì ánh nắng làm da cháy đỏ, đen sạm đi. Tretinoin: đây là loại thuốc có tác dụng trên nhân mụn, làm trồi nhân mụn ra ngoài. Thuốc ít hiệu quả với mụn mủ và mụn nang. Thuốc thường gây kích thích da mạnh, gây đỏ da lúc mới bắt đầu điều trị. Khi chưa quen có thể bôi mỗi ngày 1 lần hoặc 2 ngày 1 lần cho đến khi quen với thuốc. Ban đầu để thuốc trên da khoảng 30 phút rồi rửa sạch, sau đó thời gian để thuốc tăng dần. Thông thường nên dùng loại nồng độ 0,05 %. Phải dùng trong 6–12 tuần mới có kết quả tốt. Có thể phối hợp với kháng sinh tại chỗ làm tăng tác dụng diệt vi khuẩn gây mụn. Adapalene: có tác dụng giống tretinoin nhưng ít gây kích ứng. Acid acelaic (Azelin): có tác dụng diệt vi khuẩn gây mụn, tiêu mụn, hiệu quả đối với tất cả các loại mụn, ít tác dụng phụ. Acid salicylic: tẩy tế bào chết, giảm sự sừng hóa phểu nang lông. - Điều trị toàn thân Tetracyclin: tác dụng giảm vi khuẩn gây mụn, giảm sự tập trung của axít béo tự do trong nang tuyến bã. Tuy vậy, có một số tác dụng phụ như phát triển nấm ở vùng kín, làm da nhạy cảm với ánh nắng. Minocyclin: là loại kháng sinh rất tốt. Hấp thụ tốt hơn tetracyclin, ít chịu tác động của thức ăn và sữa. Nhưng nó làm tăng sắc tố da, da mặt có thể sạm đi tạm thời trong thời gian dùng thuốc. Clindamycin: loại kháng sinh tốt trong điều trị mụn, tuy nhiên có thể gây viêm đại tràng giả mạc. Erythromycin: có thể dùng thay thế đối với những người không dùng được tetracyclin. Tác dụng phụ là gây khó chịu dạ dày, buồn nôn. Tuyệt đối không dùng erythromycin estolat để điều trị mụn vì thuốc gây vàng da, tắc mật. Sulfonamid: thường hay dùng phối hợp giữa trimethoprim và sulfamethoxazol (bactrim, cotrim v.v ). Tuy nhiên thuốc này ít được dùng vì dễ gây dị ứng. Nội tiết tố: thuốc ngừa thai chứa 50 mcg mestranol hoặc ethinyllestranol có hiệu quả trong việc giảm mụn trứng cá. Ngược lại, thuốc ngừa thai chứa progesterone lại gây nổi mụn. 6
  16. Corticosteroid: cũng có hiệu quả chống viêm trong trường hợp bị mụn nặng, khó chữa. Tuy vậy, vì có một số tác dụng phụ nên cũng không được dùng rộng rãi trong trị mụn. Isotretinoin: có tác dụng làm giảm tuyến bã, được dùng trong các trường hợp bị mụn nặng, chống chỉ định với những người suy gan, suy thận, dư vitamin A, dư lipid máu. Thuốc có một số phản ứng phụ, đặc biệt gây dị dạng thai nhi, vì vậy những người muốn có thai nên ngừng dùng thuốc 3 tháng trước đó. - Một số phương pháp điều trị khác Tiểu phẫu hay nặn mụn: giải pháp nhanh chóng đối với nhân mụn, mụn nang. Tay và dụng cụ tiến hành phải được tiệt trùng. Tiêm corticosteroid trong vùng thương tổn: mục đích làm giảm viêm. Điều trị bằng sức lạnh (cryotherapy): chấm cacbon dioxid hoặc nitrogen lỏng, giảm nhờn, làm lột da. Chiếu tia tử ngoại: dùng trong bệnh mụn ở sâu kèm theo sẩn và cục. Phương pháp này làm đỏ da, lột da. Diệt vi khuẩn gây mụn bằng ánh sáng xanh (tia plasma): đối với mụn không bị viêm do vi khuẩn thì không có tác dụng. Điều trị bằng laser Nd.YAG xung dài, có bước sóng 1320 nm. Tia này sẽ xuyên qua da (mà không phá hủy lớp da bên trên), tác động trực tiếp vào tuyến bã, ngăn chặn phát sinh nhiều chất bã nhờn. ( Tác dụng của các chất sử dụng trong điều trị bệnh trứng được trình bày ở bảng sau: Bảng 2.1 Tác dụng của các chất sử dụng trong điều trị bệnh mụn trứng cá (Hywel. C. W et al., 2011) Bài tiết chất Sừng hóa phểu Vi khuẩn Phản ứng viêm nhờn nang lông P.acnes Benzoyl peroxid - + +++ + Retinoid - ++ + + Clindamycin - + ++ - Antiandrogen ++ + - - Azelaic acid - ++ ++ + Tetracyclin - - ++ + Erythromycin - - ++ - Isotretinoin +++ ++ ++ ++ Ghi chú: (+++) tác dụng rất mạnh, (+) tác dụng mạnh, (+) tác dụng vừa, (+) tác dụng yếu, (–) không tác dụng. 7
  17. 2.2. VI KHUẨN PROPIONIBACTERIUM ACNES (Douglas and Gunter, 1946) Giới: Bacteria Ngành: Actinobacteria Bộ: Actinomycetales Họ: Propionibacteriaceae Chi: Propionibacterium Loài: Propionibacterium acnes 2.2.1. Đặc điểm vi khuẩn Propionibacterium acnes Propionibacterium acnes đóng vai trò quan trọng trong bệnh mụn trứng cá. P. acnes là một loại vi khuẩn thuộc hệ vi sinh vật tự nhiên của da phát triển sâu bên trong của lỗ chân lông nơi có nhiều bã nhờn như mặt, ngực, lưng. P. acnes còn được tìm thấy trên da trẻ sơ sinh, nhưng sự bắt đầu thực sự trong 1–3 năm trước khi trưởng thành ( Trong thời gian này, số lượng tế bào bệnh mụn trứng cá khoảng 10–106 tế bào/cm2. P. acnes có thể gây hỏng mô nếu tồn tại trên mô do các sản phẩm chuyển hóa (acetate, propionate, indol, porphyrin), enzym và các sản phẩm thoái dưỡng của glucose và fructose. Hai yếu tố quyết định độc lực của P. acnes là các enzym ngoại bào và các sản phẩm có hoạt tính sinh học. Vi khuẩn P. acnes là vi khuẩn Gram dương có thành tế bào dày giàu peptidoglycan và lippolysacharid giúp bảo vệ chúng khỏi môi trường, hình que, không sinh nha bào, đường kính 0,5–0,8 micromet, dài 3–4 micromet, phát triển chậm trong môi trường nuôi cấy sau 5–7 ngày khuẩn lạc xuất hiện, thích hợp ở pH từ 5–8, nhiệt độ 37 oC. Trên môi trường TYEG agar có bổ sung bromocresol purple khuẩn lạc của P. acnes mô cao và có màu vàng. Điều kiện môi trường nuôi cấy khác nhau khuẩn lạc sẽ xuất hiện khác nhau, tùy thuộc vào thời gian và môi trường sẽ có kích thước khác nhau trong khoảng 0,5–4 mm. Trong điều kiện kị khí (CO2:N2=10 %:90 %) có khả năng sản xuất acid propionic, nitrat, catalase và indol dương tính, dịch hóa gelatine (Masamichi kishishita, 1980). P. acnes có thể phát triển trên môi trường chứa chỉ tám acid amin (Wilson, 2005). P. acnes được trữ ở nhiệt độ -40 oC trong môi trường BHI bổ sung 20 % glycerol (Jappe et al., 2002). P. acnes có thể tồn tại trong vòng tám tháng mà không cần bổ sung môi trường (Csuka et al., 2004). 8
  18. Bảng 2.2 Sản phẩm ngoại bào của P. acnes (Aedy et al., 1994) Sản phẩm Hợp chất Vai trò Dinh dưỡng, sản xuất acid béo tự do, Lipase Triglycerid tăng kết dính với tế bào. Phospholipase C Phospholipid Gây rối loạn chức năng màng tế bào. Dinh dưỡng, tăng hoạt tính, sản sinh Protease Collagen, Keratine chemotaxins, phân hủy protein, xâm lấn mô lân cận. Hyaluronidase, Xâm lấn mô lân cận, xuất huyết dưới Mucopolysaccharid neuraminidase da. Acid phosphatase Đường phosphase Dinh dưỡng Bacteriocins Kháng vi khuẩn khác Histamin,trytamin Cơ động mạch Gây viêm cấp tính Do cấu trúc thành tế bào nên P. acnes có khả năng chống lại đại thực bào và có thể tồn tại trong đại thực bào một thời gian dài, kích thích phản ứng miễn dịch liên tục và lâu dài, gây viêm nên tình trạng tổn thương viêm của mụn trứng cá thường kéo dài (Webster et al.,1985). P. acnes có thể hình thành những khối vi khuẩn kị khí kết dính được gọi là màng sinh học dùng để giữ chặt và bảo vệ các vi khuẩn tại nơi nhiễm trùng do chúng được bảo vệ bởi kháng sinh và hệ thống miễn dịch của tế bào chủ (Coates et al., 2002). Hình 2.3 Vi khuẩn Propionibacterium acnes (Nguồn: Jappe et al.,2002) 2.2.2. Phân loại vi khuẩn Propionibacterium acnes P. acnes được chia thành 5 dạng khác nhau dựa vào quá trình lên men, sử dụng đường ribose, erythritol và sorbitol. P. acnes thành hai loại: loại I đường Glactose tham gia cấu tạo nên thành tế bào, loại II chỉ có đường Mantose trong cấu tạo thành tế bào dựa trên xét nghiệm huyết thanh học và phân tích thành phần đường trên thành tế bào (Johnson & Cummins, 1972). P. acnes được chia thành hai loại I và II dựa vào sự 9
  19. khác biệt về kiểu gen dựa trên biến thể về kiểu gen (recA, hly) (McDowell, 2005). Gần đây có thêm loại III trên da người bị dị ứng ( McDowell et al., 2008). 2.2.3. Những nghiên cứu về điều trị vi khuẩn gây mụn Propionibacterium acnes. Nghiên cứu tỉ lệ hiện mắc Propionibacterium acnes và sự đề kháng in vitro đối với kháng sinh ở bệnh nhân mụn trứng cá thông thường tại bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh năm 2011–2012 của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng. Propionibacterium acnes kháng thuốc kháng sinh ở bệnh nhân bị mụn trứng cá. (James J. L et al., 1983). Tổng quan hệ thống về Propionibacterium acnes kháng thuốc kháng sinh toàn thân. (Cooper A. J, 1999). Các vi khuẩn propionibic kháng erythromycin trong các bệnh nhân điều trị bằng kháng sinh điều trị mụn: kết hợp với thất bại điều trị. (E.Anne Eady et al., 1989). Sự phát triển của kháng kháng sinh do điều trị bằng kháng sinh của mụn trứng cá: một đánh giá. (Patel M et al., 2010). 2.3. TỔNG QUAN VỀ CÁC LOẠI KHÁNG SINH 2.3.1. Giới thiệu kháng sinh Kháng sinh là những chất chuyển hoá vi sinh vật hay chất tương đồng bán tổng hợp, tổng hợp; hoặc chất tổng hợp không liên quan đến những chất thiên nhiên; ở liều nhỏ các chất này ức chế sự phát triển và sống sót của vi sinh vật mà không có độc tính trầm trọng trên ký chủ (Hóa dược 1, 2009) 2.3.2. Một số loại kháng sinh sử dụng trong điều trị bệnh mụn trứng cá 2.3.2.1. Các sulfamid kháng khuẩn Hình 2.4 Công thức cấu tạo sulfamethoxazolum (Nguồn Dược điển Việt Nam IV) C10H11N3O3S P.t.l: 253,3 Sulfamethoxazol là 4–Amino–N–(5–methylisoxazol–3–yl)benzensulphonamid Hình 2.5 Công thức cấu tạo trimethoprimum (Nguồn Dược điển Việt Nam IV) C14H18N4O3 P.t.l: 290,3 Trimethoprim là 2,4 diamino–5–(3,4,5–trimethoxybenzyl) 10
  20. Sự phối hợp của trimethoprim và các sulfamid là một bước tiến quan trọng trong sự phát hiện các chất kháng khuẩn có hiệu lực tốt. Hai chất này tác động ở hai giai đoạn khác nhau thuộc quá trình biến dưỡng của vi khuẩn và dẫn đến kết quả là sự hiệp lực. - Hoạt tính kháng khuẩn ( Đào Văn Phan, 2012) Phổ kháng khuẩn của trimethoprim và sulfamethoxazol tương tự nhau, tuy hiệu lực của trimethoprim thường gấp 20–100 lần sulfamethoxazol. Nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương nhạy cảm với trimethoprim nhưng sự đề kháng dễ phát triển khi dùng riêng lẻ chất này. Các vi khuẩn đề kháng với sulfamethoxazol hay trimethoprim dùng riêng lẻ vẫn có thể nhạy cảm với phối hợp của hai chất. Tuy nhiên, hiệu lực tối đa của co–trimoxazol đạt được khi vi khuẩn nhạy cảm với cả hai thành phần kết hợp. Với một số vi khuẩn, sự phối hợp này cho tác động diệt khuẩn (trimethoprim cũng tác động kìm khuẩn khi dùng riêng như sulfamid). - Cơ chế tác động và đề kháng Trimethoprim phối hợp với sulfamid cho tác động hiệp lực vì trimethoprim là chất ức chế tương tranh dihydrofolat redutase, enzym giúp sự chuyển đổi dihydrofolat thành tetrahydrofolat. Việc sử dụng đồng thời sulfamid và trimethoprim gây ra sự ức chế nối tiếp trong quá trình tổng hợp acid folic, chất không thể thiếu trong sự tổng hợp acid nucleic cho vi khuẩn. Sự đề kháng của vi khuẩn với co–trimoxazol phát triển chậm hơn so mỗi thành phần riêng lẻ. Cơ chế đề kháng giống cơ chế đề kháng sulfamid là do đột biến gen hay do plasmid và có thể dẫn đến một sự biến đổi enzym chuyển hóa PABA (dihydropteroat synthase) hoặc sự thay đổi kiểu biến dưỡng để tổng hợp acid folic. 2.3.2.2. Kháng sinh họ macrolid Hình 2.6 Công thức cấu tạo erythromycin (Nguồn Dược điển Việt Nam IV) Erythromycin Công thức phân tử R1 R2 A C37 H67 NO13 OH CH3 B C37 H67 NO12 H CH3 C C36 H65 NO13 OH H C37H67NO13 P.t.l: 734 11
  21. Erythromycin là một hỗn hợp các kháng sinh họ macrolid được sản xuất bằng cách nuôi cấy chủng Streptomyces erythreus, thành phần chính là (3R,4S,5S,6R,7R,9R,11R,12R,13S,14R)–4–[(2,6–dideoxy–3–C–methyl–3–O–methyl– -L–ribo-hexopyranosyl)oxy]–14–ethyl–7,12,13–trihydroxy–3,5,7,9,11,13– hexamethyl–6–[(3,4,6–trideoxy–3–dimethylamino–-D–xylo–hexopyranosyl)– oxy]oxacyclotetradecan–2,10–dion (erythromycin A). - Phổ kháng khuẩn (Nguyễn Thị Xuyên, 2015) Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram dương và một số vi khuẩn không điển hình. Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram dương (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn Gram dương (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes). Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực khuẩn Gram âm đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn Gram âm khác như H. influenzae và N. meningitides, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N.gonorrrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Mycobacteria. - Cơ chế tác động (Hóa dược 1, 2009) Erythromycin kết hợp vào một vị trí chuyên biệt của tiểu thể 50S trên ribosom vi khuẩn, sự kết hợp này làm ngăn cản quá trình giải mã di truyền trong quá trình tổng hợp protein, do vậy sự tổng hợp protein bị ức chế. Kết hợp này xảy ra ở mức độ thấp nên quá trình tổng hợp protein vẫn có thể xảy ra, do đó các thuốc thuộc nhóm này chỉ có tác dụng kìm khuẩn ở các nồng độ trị liệu, ngược lại ở nồng độ cao có tác dụng diệt khuẩn. Khả năng kết hợp của kháng sinh nhóm macrolid với ribosom của vi khuẩn Gram dương và Gram âm ở mức tương đương, tuy nhiên tác động mạnh hơn trên Gram dương do tính thấm qua màng tế bào Gram dương tốt hơn. Kháng sinh nhóm macrolid không kết hợp với các ribosom của động vật có vú. Sự kết dính vào tiểu thể 50S trên ribosom của erythromycin làm che khuất hoặc gây cản trở cho sự kết hợp của cloramphenicol và lincomycin, nhưng sự kết hợp giữa erythromycin và ribosom không bị cản trở bởi cloramphenicol và lincomycin. Sự kết hợp của lincomycin cũng ngăn cản cloramphenicol kết hợp vào ribosom. - Sự đề kháng (Hóa dược 1, 2009) Sự đề kháng với macrolid có thể bắt nguồn từ nhiều cơ chế phức tạp, một số do yếu tố plasmid (sự đề kháng thu nhận), một số khác do đột biến nhiễm sắc thể (đề kháng tự nhiên). Đề kháng thu nhận Streptococcus, Staphylococcus và cả Pneumococcus đã có sự đề kháng với 12
  22. macrolid, biểu hiện bằng cách sau: Giảm tính thấm qua thành vi khuẩn đối với thuốc. Thay đổi vị trí gắn kết đối với thuốc (receptor). Vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) tiết ra esterase thủy giải các macrolid. Đề kháng tự nhiên Trực khuẩn Gram âm đề kháng tự nhiên với các macrolid, sự đề kháng này do vi khuẩn không cho thấm thuốc qua các lỗ (porin) trên thành tế bào. Đề kháng chéo Sự đề kháng chéo xảy ra giữa các kháng sinh trong cùng nhóm, nhất là các macrolid cổ điển. Các kháng sinh bán tổng hợp thế hệ mới như clarithromycin, azithromycin có thể dùng để điều trị các vi khuẩn đã kháng với macrolid cổ điển. 2.3.2.3. Kháng sinh họ beta lactam Hình 2.7 Công thức cấu tạo cefuroxim (Nguồn Hóa dược 1) C16H15N4NaO8S P.t.l: 446,4 Cefuroxim natri là muối natri của acid (6R,7R)–3[(carbamoyloxy)methyl]–7–[[(Z)– (furan–2–yl)(methoxyimino)acetyl]amino]–8–oxo–5–thia–1–azabicyclo[4.2.0]oct–2– en–2–carboxylic. - Cơ chế tác động Các beta lactam tác động trên thành vi khuẩn bằng cách ức chế giai đoạn cuối của sự tổng hợp peptidoglycan. phân tử beta lactam gắn vào các protein PBP (protein binding penicillin) có họat tính enzym hiện diện trên màng vi khuẩn và ức chế chức năng của các enzym này trong sự tổng hợp peptiddoglycan. Tùy theo nhóm thế trên nhân beta lactam, các beta lactam có ái lực khác nhau đối với PBP. - Cơ chế đề kháng thuốc Sự đề kháng của vi khuẩn đối với beta lactam có thể theo 3 cơ chế: Sự tổng hợp các men beta lactamase bởi vi khuẩn. Tác động thủy phân của các men do vi khuẩn tiết ra làm mở vòng beta lactam và kháng sinh bị mất tác dụng. Cơ chế đề kháng này có nguồn gốc plasmid hoặc nhiễm sắc thể. Sự giảm tính thấm của thành vi khuẩn là sự đề kháng có nguồn gốc nhiễm sắc thể của vi khuẩn Gram âm đối với kháng sinh beta lactam, đặc biệt với penicillin G. 13
  23. Sự thay đổi điểm đích của kháng sinh là sự thay đổi cấu trúc hóa học của các PBP, có nguồn gốc nhiễm sắc thể và dẫn đến sự giảm ái lực của điểm đích đối với kháng sinh. - Phổ kháng khuẩn (Hóa dược 1, 2009) Trên cầu khuẩn Gram dương không có lợi bằng cephalosporin thế hệ I vì công hiệu kém hơn cefalotin và cefazolin. Trên cầu khuẩn Gram âm, cephalosporin II hoạt tính mạnh hơn cephalosporin I, đặc biệt trên cầu khuẩn kháng penicillin. Lợi điểm của cephalosporin II ở chỗ hoạt tính đối với vi khuẩn Gram âm (Gram âm đường ruột đề kháng với cephalosporin I) mắc phải tại bệnh viện. Cephalosporin II xâm nhập tốt vào các mô cơ thể, ngoại trừ dịch não tủy; được đào thải qua thận. 2.3.2.4. Kháng sinh họ cyclin Hình 2.8 Công thức cấu tạo tetracyclin (Nguồn Hóa dược 1) C22H24N2O8 P.t.l: 444,4 Tetracyclin : (4S,4aS,5aS,6S,12aS)–4–Dimethylamino–1,4,4a,5,5a,6,11,12a– octahydro–3,6,10,12,12a–pentahydroxy–6–methyl–1,11–dioxo–naphthacen–2– carboxamid - Phổ kháng khuẩn (Hóa dược 1, 2009) Nhóm tetracyclin có tác động kìm khuẩn (bacteriostatic), độ nhạy cảm và sự đề kháng giữa các chất trong cùng một nhóm, nói chung tương tự nhau. Tuy nhiên, minocylin là chất có hiệu lực mạnh nhất, kể đến doxycycin, yếu nhất là tetracyclin và oxytetracyclin. Các cyclin có hoạt phổ rộng không chỉ trên vi khuẩn Gram dương và Gram âm, mà còn trên một số mầm nội bào khác: Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma, Plasmodium, có hoạt tính yếu trên vi nấm Candida, tác động ức chế gián tiếp sự phát triển của amip ruột. Kháng sinh nhóm này tác động trên vi khuẩn Gram dương ở liều thấp hơn so với vi khuẩn Gram âm, nhưng thực tế ít dùng điều trị nhiễm khuẩn Gram dương do các chủng này đề kháng nhanh với thuốc. - Cơ chế tác động và cơ chế đề kháng 14
  24. Các tetracyclin tác động bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom vi khuẩn, ngăn cản sự tổng hợp protein. Cơ chế của sự đề kháng có thể do việc ngăn chặn kháng sinh đi qua màng vi khuẩn hoặc đẩy kháng sinh ra ngoài màng bằng sự chuyển vận tích cực. Có sự đề kháng chéo giữa các tetracyclin. 2.3.2.5. Kháng sinh họ lincosamid Hình 2.9 Công thức cấu tạo clindamycin (Nguồn Dược điển Việt Nam IV) C18H33ClN2O5S P.t.l: 424,98 Clindamycin: (2S,4R)–Nb–{2–chloro–1–[(2R,3R,4S,5R,6R)–3,4,5–trihydroxy–6– (methylsulfa-nyl)oxan–2–yl]propyl}–1–methyl–4–propylpyrrolidin–2–carboxamid - Cơ chế tác động (Hóa dược 1, 2009) Tác động gần giống tác động của macrolid, cùng cơ chế tác động trên thụ thể ở phần 50S của ribosom, với sự ức chế giai đoạn đầu của sự tổng hợp protein. - Phổ kháng khuẩn ( Nguyễn Thị Xuyên, 2015) Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự như kháng sinh nhóm macrolid trên pneumococci, S. pyogenes, và viridans streptococci. Thuốc có tác dụng trên S. aureus, nhưng không có hiệu quả trên S. aureus kháng methicilin. Thuốc cũng không có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm hiếu khí. Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt trên một số chủng vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là B. fragilis. Thuốc có tác dụng tương đối tốt trên C. perfringens, nhưng có tác dụng khác nhau trên các chủng Clostridium spp. Khác. Cũng khác với macrolid, kháng sinh nhóm này chỉ tác dụng yếu hoặc không có tác dụng trên các chủng vi khuẩn không điển hình như M. pneumoniae hay Chlamydia spp. 2.3.2.6. Kháng khuẩn họ quinolon Hình 2.10 Công thức cấu tạo levofloxacin (Nguồn Hóa dược 1) C18H20FO4N3 P.t.l: 331,35 15
  25. Levofloxacin: acid (+)–9–Fluoro–2,3–dihydro–3–methyl–10–(4–methyl–1– piperazinyl)–7–oxo–7H–pyrido[1,2,3–d]–1,4–benzoxazin–6–carboxylic. Levofloxacin là đồng phân quang học của ofloxacin. Hiệu lực in vitro của levofloxacin mạnh gấp hai lần ofloxacin đối với nhiều vi khuẩn hiếu khí Gram âm và Gram dương, Bao gồm trực khuẩn lao. Nồng độ trong huyết tương cho bởi hai dạng uống và tiêm tĩnh mạch được cho là tương đương. - Hoạt tính kháng khuẩn Hiệu lực trên phổ kháng khuẩn của các quinolon thế hệ I cộng thêm hoạt tính trên: Tụ cầu khuẩn nhạy meti (mạnh) và kháng meti (yếu). Lậu cầu khuẩn, màng não cầu khuẩn. Haemophilus influenza. Trực khuẩn mủ xanh. Mầm nội bào: Chlamydia, Mycoplasma. - Cơ chế tác động và cơ chế đề kháng Các quinolon ức chế sự tái bản hay sao chép của phân tử DNA bằng cách ức chế hai enzym topoisomerase II (hay DNA–gyrase) và topoisomerase IV ở vi khuẩn. Các enzym này có vai trò giúp cho sự xoắn và tháo xoắn DNA là hiện tượng cần thiết cho sự sao chép hay tái bản ở vi khuẩn. Ở vi khuẩn Gram âm, DNA–gyrase nhậy cảm với tác động của quinolon hơn topoisomerase IV và ngược lại, ở vi khuẩn Gram dương topoisomerase IV là điểm tác động chính của các quinolon. Sự đề kháng của vi khuẩn với quinolon có nguồn gốc nhiễm sắc thể do sự đột biến gien tạo men DNA–gyrase hay topoisomerase IV, có sự đề kháng chéo giữa các fluoroquinolon. 2.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH HIỆN NAY 2.4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh trên thế giới Theo báo cáo mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công bố ngày 30/4/2014, tình hình kháng thuốc kháng sinh đang đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng trên thế giới. Dữ liệu thu thập từ 114 quốc gia cho thấy tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong điều trị các bệnh nhiễm trùng cho đến nay đang là mối đe dọa nghiêm trọng. Vi khuẩn đề kháng kháng sinh không còn là một dự đoán ở tương lai, mà là đang xảy ra và có khả năng ảnh hưởng đến bất kỳ ai, với mọi lứa tuổi, ở bất cứ nơi nào trên thế giới. Theo trợ lý Tổng giám đốc WHO, tiến sĩ Keiji Fukuda, cần phối hợp hành động khẩn cấp nếu không muốn thế giới phải đối mặt với một kỷ nguyên hậu kháng sinh, 16
  26. khi đó các bệnh nhiễm trùng hoặc các vết thương nhẹ trước đây có thể chữa trị được thì nay có thể gây ra chết người do hiện tượng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Do đó, cần nỗ lực hơn nữa trong việc ngăn chặn nhiễm trùng, thay đổi cách sản xuất, quy định và sử dụng thuốc kháng sinh một cách hợp lý hơn. Báo cáo cho biết đề kháng kháng sinh đang diễn ra trên nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau, tuy nhiên, báo cáo “Kháng thuốc: Báo cáo toàn cầu” (“Antimicrobial resistance: global report on surveillance”) chỉ tập trung vào kháng sinh với bảy loại vi khuẩn khác nhau gây ra các bệnh nghiêm trọng, phổ biến như: nhiễm trùng máu, tiêu chảy, viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu và bệnh lậu. Kháng với các kháng sinh carbapenem lan rộng ra tất cả các khu vực trên thế giới. Các kháng sinh carbapenem (gồm imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem) điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đường ruột Klebsiella pneumoniae (phế trực khuẩn Friedlander) gây ra. K. pneumoniae là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện như viêm phổi, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân điều trị tăng cường. Ở một số nước, kháng sinh carbapenem không còn hiệu quả điều trị với hơn một nửa số người nhiễm trùng K. pneumoniae. Kháng với thuốc kháng khuẩn fluoroquinolon trong việc điều trị nhiễm trùng đường tiểu do vi khuẩn E. coli gây ra. Các loại thuốc này, gần như không có hiện tượng kháng vào những năm 1980 khi vừa mới ra đời, tuy nhiên ngày nay, với hơn một nửa số bệnh nhân ở nhiều nơi trên thế giới lại không có hiệu quả điều trị. Ở Áo, Úc, Canada, Pháp, Nhật Bản, Na Uy, Slovenia, Nam Phi, Thụy Điển và Vương quốc Anh xảy ra kháng với thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ ba. Thuốc kháng sinh cephalosporin không còn hiệu nghiệm trong việc điều trị bệnh lậu trong khi mỗi ngày thế giới có hơn 1 triệu người nhiễm bệnh lậu. Kháng kháng sinh làm kéo dài thời gian bị bệnh, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và tăng nguy cơ tử vong. Ước tính khả năng tử vong của những người có vi khuẩn Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) là 64 %, cao hơn so với những người không xảy ra kháng. So sánh một số điểm nổi bật trong báo cáo của các WHO khu vực cho thấy: hầu như tất cả các khu vực đều xảy ra kháng cao với methicillin trong điều trị Staphylococcus aureus; trong đó, Đông Nam Á hơn 25 %, Đông Địa Trung Hải hơn 50 %, Châu Âu 60 %, Châu Phi 80 %, Tây Thái Bình Dương 80 %, Châu Mỹ 90 %. Ngoài ra, 3 khu vực là Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á xảy ra kháng cephalosporin thế hệ thứ ba trong điều trị nhiễm trùng K. pneumoniae và E. coli, fluoroquinolone trong điều trị nhiễm trùng E. coli; khu vực Châu Phi kháng với cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolon trong điều trị nhiễm trùng E. coli; Tây Thái Bình Dương kháng với fluoroquinolon trong điều trị nhiễm trùng E. coli và 17
  27. cephalosporin thế hệ thứ ba trong điều trị nhiễm trùng K. pneumoniae; khu vực Châu Âu xảy ra kháng với cephalosporin thế hệ thứ ba trong điều trị K. pneumoniae. ( 2.4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam Tại hội thảo “Kháng kháng sinh–từ nghiên cứu tới hành động” Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long cho biết, tình trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam được xếp ở tốp cao nhất thế giới. Có tới 60 % người lành mang vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt là xuất hiện chủng kháng, chủng đa kháng kháng sinh. Theo Nguyễn Văn Kính chủ tịch nhóm nghiên cứu quốc gia GARP Việt Nam tình trang kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức độ cao. Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu cho thấy: Ở Việt Nam, các chủng Streptococcus pneumoniae một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp kháng penicillin 71,4 % và kháng erythromycin 92,1 %. Trong mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á năm 2000–2001 Việt Nam là nước có tỉ lệ phổ biến cao nhất trong số 11 nước. 75 % các chủng pneumococci kháng với ba hoặc trên ba loại kháng sinh. 57 % Haemophilus influenzae một căn nguyên vi khuẩn phổ biến khác phân lập từ bệnh nhi ở Hà Nội năm 2000–2002 kháng với ampicillin. Tỉ lệ tương tự cũng được báo cáo ở Nha trang. Vi khuẩn phân lập từ trẻ bị tiêu chảy có tỉ lệ kháng cao. Đối với hầu hết các trường hợp, bù nước và điện giải là biện pháp xử trí hiệu quả nhất đối với bệnh tiêu chảy, khoảng 1/4 số trẻ đã được chỉ định kháng sinh trước khi đưa đến bệnh viện. Các vi khuẩn Gram âm đa số là kháng kháng sinh enterobacteriaceae: hơn 25 % số chủng phân lập tại một bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ ba, theo nghiên cứu năm 2000–2001. Theo báo cáo của một nghiên cứu khác năm 2009 cho thấy, 42 % các chủng vi khuẩn Gram âm kháng với ceftazidine, 63 % kháng với gentamicin và 74 % kháng với acid nalidixic tại cả bệnh viện và trong cộng đồng. Xu hướng gia tăng của tình trạng kháng kháng sinh cũng thể hiện rõ rệt. Những năm 1990, tại Thành phố Hồ Chí Minh, chỉ có 8 % các chủng pneumococcus kháng với penicillin. Đến năm 1999–2000, tỉ lệ này đã tăng lên 56 %. Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam. Do tỉ lệ kháng kháng sinh cao, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không còn hiệu lực. Do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn là các bệnh phổ biến ở Việt Nam, việc tiếp cận với các kháng sinh có hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng. Tỉ lệ kháng kháng sinh gia tăng như hiện nay là mối hiểm họa đối với hiệu quả của các liệu pháp điều trị bằng kháng sinh. 18
  28. 2.5. SƠ LƯỢC VỀ ĐIA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Thành phố Cần Thơ là đô thị trực thuộc Trung ương, nằm trong vùng trung–hạ lưu và ở vị trí trung tâm châu thổ đồng bằng sông Cửu Long, trải dài trên 55 km dọc bờ Tây sông Hậu, tổng diện tích tự nhiên 1408,9 km2. Phía Bắc giáp tỉnh An Giang; phía Đông Bắc giáp tỉnh Đồng Tháp; phía Đông giáp tỉnh Vĩnh Long; phía Tây giáp tỉnh Kiên Giang; phía Nam giáp tỉnh Hậu Giang. Dân số năm 2015 là 1248 nghìn người. Dân tộc: Kinh, Khmer, Hoa, Chăm Cần Thơ có khí hậu nhiệt đới gió mùa, ít bão, quanh năm nóng ẩm, không có mùa lạnh. Mùa mưa từ tháng 5 đến tháng 11, mùa khô từ tháng 12 đến tháng 4 năm sau. Nhiệt độ trung bình trong năm là 28 oC, độ ẩm trung bình năm 82 % – 87 % ( Tại Cần Thơ có một số bệnh viện như: bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, bệnh viện Nhi đồng, bệnh viện Tai Mũi Họng, bệnh viện Mắt – Răng hàm mặt, bệnh viện Y học cổ truyền, bệnh viện Da liễu, bệnh viện Tâm thần, bệnh viện Lao và Bệnh phổi, bệnh viện Ung bướu, bệnh viện Huyết học – truyền máu, Bệnh viện Phụ sản, trung tâm Pháp Y, trung tâm Y tế dự phòng thành phố, trung tâm Giám định Y khoa,trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản, trung tâm Phòng chống HIV/AID, các bệnh viện thuộc các quận, huyện. Các bệnh viện tư nhân như bệnh viện Hoàn mỹ Cần Thơ. ( 19
  29. CHƯƠNG 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU - Thời gian : Từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2017. - Địa điểm : Phòng thí nghiệm vi sinh vật–ký sinh trùng trường Đại học Tây Đô. Bệnh viện Da liễu Cần Thơ và phòng khám Tiến sĩ–Bác sĩ Huỳnh Văn Bá (14/14 Lý Tự Trọng, Q.Ninh Kiều, TP Cần Thơ ). 3.2. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 3.2.1. Nguyên vật liệu Mẫu bệnh phẩm: bã và nhân mụn trứng cá lấy từ bệnh nhân mụn trứng cá. 3.2.2. Dụng cụ và thiết bị thí nghiệm Sử dụng các trang thiết bị hiện có tại phòng thí nghiệm vi sinh vật–trường Đại học Tây Đô. Các dụng cụ thu mẫu và phân lập P. acnes: ống nghiệm có nắp, tăm bông lấy mẫu, đĩa petri, que cấy, lame, đèn cồn, tủ cấy vi sinh vật, nồi hấp khử trùng, cân điện tử Sartorius, tủ sấy EHRET (Đức), tủ ủ vi sinh vật, tủ lạnh giữ mẫu –40 oC Hitachi (Nhật Bản), máy vortex, bộ micropipet Gibson P10, P20, P50, P200, P1000 (Đức), bình hút ẩm, kim tiêm 1 ml. Các thiết bị và dụng cụ khác: máy vi tính lưu trữ dữ liệu, máy chụp hình kỹ thuật số Canon ÍXUS 220HS (Nhật Bản) , kính hiển vi Olympus CX–21 (Nhật Bản) 3.2.3 Hóa chất và môi trường 3.2.3.1 Hóa chất - Hóa chất kiểm tra catalase: dung dịch oxy già 3 % (công ty TNHH Dược phẩm Phương Nam). - Hóa chất dùng nhuộm Gram vi khuẩn P. acnes: dung dịch crystal violet, dung dịch lugol, ethanol 95 %, dung dịch safranin (Bộ nhuộm Gram Công ty Nam Khoa, Việt Nam). - Thuốc thử Kovac’s dùng để thử khả năng sinh indol (Mecrk). - Hóa chất dùng thử khả năng dịch hóa gelatin: gelatin, pepton. - Hóa chất dùng thử khả năng phản ứng nitrat hóa: pepton, KNO3. - Đĩa kháng sinh: clindamycin, cefuroxim, erythromycin, levofloxacin, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol (Công ty Nam Khoa, Việt Nam). 3.2.3.2 Môi trường - Môi trường phân lập và nuôi cấy vi khuẩn Propionibacterium acnes : môi trường Trypticase-Yeast Extract-Heart extract-Glycerol Agar (Masamichi kishisita, 1980). 20
  30. Bảng 3.1 Công thức môi trường TYEG agar ( pH 6.8 ) Thành phần Tỉ lệ ( %) Trypticase (BBL) 1,5 Yeast extract (BBL) 0,5 Heart extract Nissui 0,5 Glycerol 1,0 NaCl 0,2 K2HPO4 0,2 L-cysteine-HCl 0,03 Bromocresol purple 0,002 Agar 1,5 - Môi trường Trypton soyar broth 1 % dùng để kiểm tra khả năng sinh indol. - Môi trường sử dụng khảo sát kháng sinh đồ: môi trường MHA bổ sung dịch chiết tim không bổ sung thành phần Bromocresol purple. 3.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu thực nghiệm khoa học. 3.3.2. Cỡ mẫu Thu 100 mẫu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân mụn trứng cá, tại bệnh viện Da Liễu Cần Thơ và phòng khám Tiến sĩ–Bác sĩ Huỳnh Văn Bá đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ để tiến hành nghiên cứu. 3.3.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh (Huỳnh Văn Bá, 2009) Bệnh nhân mụn trứng cá tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh được chẩn đoán rõ ràng, không phân biệt giới tính và lứa tuổi, có các biểu hiện sau: + Tổn thương cơ bản: sẩn đỏ, mụn mủ, nang, nốt, nhân trứng cá. + Vị trí: vùng da ở mặt, có thể ở cổ, ngực và lưng. 3.3.4. Tiêu chuẩn loại trừ (Huỳnh Văn Bá, 2009) - Những trường hợp sử dụng corticoid qua đường toàn thân (tiêm, uống). - Những trường hợp bệnh da do có các bệnh lý nội khoa như: bệnh tiểu đường, suy gan, suy thận. - Bệnh nhân mụn trứng cá đang dùng kháng sinh điều trị. 3.3.5. Phương pháp thu thập mẫu nghiên cứu Phối hợp Bác sĩ phòng khám chuyên khoa da liễu và phòng tư vấn bệnh tại bệnh viện Da liễu Cần Thơ. 21
  31. Hỏi bệnh: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, một số yếu tố có liên quan đến những bệnh nhân mụn trứng cá: da nhờn, tiền sử gia đình, sử dụng mỹ phẩm có corticoid. Xác định các đặc điểm lâm sàng + Các loại tổn thương: sẩn, mụn mủ, nốt, áp xe, giãn mạch. + Vị trí: hai bên má, trán, cầm, mũi, vùng trước ngực, sau vai. + Tình trạng da: mức độ da nhờn. Lấy bã và nhân mụn trứng cá để kiểm tra vi khuẩn bằng cách: + Dùng tăm bông thấm dung dịch nước muối sinh lý, quét lấy bệnh phẩm trên da bệnh nhân mụn trứng cá. + Đặt ngay vào ống nghiệm vô trùng có chứa 5ml nước muối sinh lý. + Mang mẫu bệnh phẩm thu được đến phòng thí nghiệm vi sinh. Mẫu bệnh phẩm không để bên ngoài quá 4 giờ và tiến hành phân lập. 3.3.6. Nội dung nghiên cứu 3.3.6.1. Phân lập các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes Phân lập để tìm ra các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes gây nhiễm trùng ở mụn. Theo Hans và Kilian (2010) các mẫu bệnh phẩm sau khi thu về được cấy phân lập trên môi trường TYEG agar, các bước thực hiện sau: - Pha loãng dung dịch chứa mẫu bệnh phẩm trong nước cất. Sau đó dùng micropipette hút 10 L từ các ống nghiệm có độ pha loãng 10-2, 10-3, 10-4, nhỏ lên môi trường TYEG agar, mỗi nồng độ nhỏ 3 giọt. Ủ kỵ khí trong bình hút ẩm (không chứa các hạt hút ẩm, đốt nến, đậy nắp để tạo điều kiện kỵ khí), ủ 37 oC từ 5–7 ngày, kiểm tra sự xuất hiện khuẩn lạc (màu vàng). - Chọn khuẩn lạc có màu vàng, đục, mô cao hoàn toàn trên môi trường và làm môi trường từ màu tím chuyển sang màu vàng do khuẩn lạc thuộc giống vi khuẩn Propionibacterium phát triển sinh acid propionic làm giảm pH của môi trường. Tiến hành cấy phân lập trên đĩa môi trường TYEG agar để tiến hành tách ròng (khuẩn lạc rời, nhỏ, có kích thước và màu sắc giống nhau). - Chọn khuẩn lạc riêng biệt cấy chuyển vào môi trường ống TYEG agar nghiêng xem như ròng (ủ kỵ khí 37 oC từ 1–2 ngày). - Sau đó quan sát dưới kính hiển vi chọn dòng vi khuẩn hình que và lưu trữ trong TYEG broth bổ sung 20 % glycerol ở -40 oC để làm nguồn vật liệu cho các thí nghiệm tiếp theo. 3.3.6.2. Nhuộm Gram các dòng vi khuẩn phân lập được Tiến hành nhuộm Gram theo hướng dẫn sử dụng bộ nhuộm Gram của công ty TNHH Nam Khoa. 22
  32. Chuẩn bị vết bôi: làm sạch lam kính bằng cồn 70 %, nhỏ 1 giọt nước cất vô trùng vào giữa lam kính, dùng que cấy chuyển một ít vi khuẩn từ môi trường ống TYEG agar nghiêng để vào giọt nước tán nhẹ cho vi khuẩn hòa tan vào giọt nước, làm khô trong không khí. Cố định mẫu: hơ nhanh vết bôi trên ngọn lửa đèn cồn 2–3 lần. Nhỏ dung dịch crystal violet, để 1 phút, rửa nước, thấm khô. Nhỏ dung dịch lugol trong 1 phút, rửa nước, thấm khô. Nhỏ etanol 95 % giữ khoảng 30 giây hoặc cho cồn chảy qua vết bôi vi khuẩn liên tục đến khi vừa thấy giọt dung dịch không còn màu, rửa nước, thấm khô. Nhuộm bổ sung bằng dung dịch safranin trong 1 phút, rửa nước, để khô trong không khí. Quan sát dưới kính hiển vi với vật kính 100X. Vi khuẩn Gram dương có màu tím xanh crystal violet, Gram âm có màu đỏ của safranin. Kết quả chọn những dòng vi khuẩn có hình que, Gram dương tiếp tục thử catalase. 3.3.6.3. Định danh các dòng vi khuẩn phân lập được bằng một số thử nghiệm sinh hóa - Thử nghiệm catalse (John Harley and Lansing Prescolt, 2002) Lấy vài khuẩn lạc trên môi trường thạch TYEG sau 48 giờ ủ. Hòa tan vào giọt nước đã nhỏ sẵn trên lam kính. Thêm vào một hoặc vài giọt H2O2 3 %. Quan sát sự hình thành bọt khí và ghi nhận kết quả: nếu dương tính thì có hình thành bọt khí oxi, nếu kết quả âm tính thì không có sự hình thành bọt khí. Kết quả chọn những dòng vi khuẩn catalase dương tính tiếp tục thử indol. - Thử indol (John Harley and Lansing Prescolt, 2002) Cho vào ống nghiệm có nắp đậy 10 ml môi trường Tryptone soyar broth, khử trùng ở 121 oC trong 15 phút, để nguội. Dùng que cấy lấy một ít khuẩn lạc cần kiểm tra chủng vào, đậy nắp, ủ kỵ khí 48 giờ ở 37 oC cho vi khuẩn phát triển. Mỗi ống nghiệm cho vài giọt thuốc thử Kovac’s. Quan sát và ghi nhận kết quả + Dương tính: xuất hiện vòng màu đỏ trên bề mặt môi trường. + Âm tính: vòng màu vàng của thuốc thử không thay đổi. Kết quả chọn những dòng vi khuẩn indol dương tính tiếp tục thử khả năng dịch hóa gelatin. 23
  33. - Thử khả năng dịch hóa gelatin (John Harley and Lansing Prescolt, 2002) Môi trường + Pepton 5 g + Gelatin 100–150 g + Dịch chiết tim 1000 ml pH= 7,2–7,4 Cho vào mỗi ống nghiệm có nắp đậy 5 ml môi trường, khử trùng ở 115 oC trong 20 phút, để nguội. Chích sâu vi khuẩn mới hoạt hóa vào môi trường gelatin, giữ ống không cấy làm đối chứng, nuôi ở 20 oC trong thời gian 2,7,10,14,30 ngày. Quan sát khả năng làm dịch hóa gelatin tại nhiệt độ phòng từ 20 oC trở xuống. Do vi khuẩn P. acnes sinh trưởng ở nhiệt độ trên 20 oC nên lúc quan sát gelatin hóa lỏng cần đặt ống nuôi cấy một lúc vào nước lạnh. + Dương tính: một phần hay toàn bộ gelatin hóa lỏng. Nếu so với âm tính thấy vi khuẩn đã mọc, gelatin chưa hóa lỏng nhưng bề mặt lõm xuống vẫn coi là dương tính. + Âm tính: bề mặt môi trường gelatin không lõm xuống, gelatin vẫn ở trạng thái ổn định (không sinh gelatinaza). Kết quả chọn những dòng vi khuẩn khả năng dich hóa gelatin dương tính tiếp tục thử phản ứng nitrat hóa. - Thử phản ứng nitrat hóa (John Harley and Lansing Prescolt, 2002) Môi trường: + Dịch chiết tim 100 ml + Pepton 2 g + KNO3 1 g pH= 7,2–7,4 Cho vào mỗi ống nghiệm có nắp đậy 5 ml môi trường, khử trùng ở 121 oC trong 30 phút. Cấy vi khuẩn mới hoạt hóa vào ống nghiệm chứa môi trường. Dùng vaselin bịt kín nắp đậy để ngăn oxy, đặt ở nhiệt độ thích hợp trong 1–8 ngày. Quan sát sự phát triển của vi khuẩn và ghi nhận kết quả + Dương tính: dịch nuôi cấy tăng độ đục, sinh khí NH3, vi khuẩn có phát triển + Âm tính: dịch nuôi cấy không đục, vi khuẩn không phát triển. Vi khuẩn P. acnes là vi khuẩn Gram dương và tế bào hình que, catalase dương tính, có khả năng sinh indol, khả năng dich hóa gelatin và khả năng phản ứng nitrat hóa. 24
  34. 3.3.6.4. Kiểm tra khả năng kháng kháng sinh Thực hiện kháng sinh đồ nhằm xác định độ nhạy của vi khuẩn Propionibacterium acnes đối với các loại kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị mụn trứng cá. - Nguyên tắc làm kháng sinh đồ Kháng sinh tẩm vào đĩa giấy với nồng độ thích hợp sẽ khuếch tán ra mặt thạch xung quanh, ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn. Đường kính vòng vô khuẩn diễn đạt được tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh. Trường hợp không có vòng vô khuẩn, điều đó có nghĩa là vi khuẩn kháng lại thuốc kháng sinh. - Cách tiến hành Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (Kirby-Bauer). + Môi trường nuôi cấy dùng để kiểm tra mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn phải là môi trường được chuẩn hóa cao để giúp cho hầu hết các vi khuẩn gây bệnh mọc tốt, môi trường tiêu chuẩn là môi trường Mueller–Hinton agar (MHA). Môi trường MHA sẽ được thêm các chất bổ sung phù hợp với từng chủng vi sinh vật . + Huyền phù của P. acnes: các dòng vi khuẩn đã được nuôi cấy sau 48 giờ trong môi trường TYEG broth phải đạt tiêu chuẩn từ 108 tế bào/mL . Để tiêu chuẩn hóa mật độ vi khuẩn ta so sánh độ đục của ống vi khuẩn với độ đục của ống Mc Farland 0,5 (dung dịch BaSO4.2H2O ). + Dùng que tăm bông vô trùng nhúng vào huyền phù vi khuẩn, trải đều khắp mặt thạch (môi trường MHA , dày 4 mm), chờ mặt thạch khô , lấy 1 đĩa kháng sinh cho mỗi loại đặt nhẹ lần lượt vào sao cho mặt của khoanh giấy kháng sinh tiếp xúc phẳng với mặt thạch, mép ngoài của khoanh giấy cách thành trong của đĩa khoảng 2– 2,5 cm , các đĩa kháng sinh cách nhau 2 cm. Để đĩa thạch ở nhiệt độ phòng khoảng 30 phút cho kháng sinh khuếch tán. + Ủ kỵ khí (bình hút ẩm, không có hạt silicagel, đốt nến, đậy kín), 48 giờ ở 37 oC. Đo đường kính vòng vô khuẩn. + Ghi nhận kết quả: dựa trên đường kính vòng vô khuẩn theo tiêu chuẩn của từng loại kháng sinh được công bố của công ty Nam Khoa để đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của các dòng vi khuẩn phân lập. Tính nhạy cảm của các dòng vi khuẩn phân lập đối với 6 loại kháng sinh được xác định dựa vào đường kính vòng vô khuẩn được trình bày qua bảng sau: 25
  35. Bảng 3.2 Chuẩn vô khuẩn công bố của các loại kháng sinh sử dụng Nồng Đường kính vòng vô khuẩn (mm) Ký Stt Loại kháng sinh độ/đĩa hiệu Nhạy Trung gian Kháng (μg) 1 Tetracyclin Te 30 ≥ 31 24-30 ≤ 23 2 Cefuroxim Cu 30 ≥ 36 27-35 ≤ 26 3 Levofloxacin Lv 5 ≥ 31 25-30 ≤ 24 Trimethoprim/ 1,25/23,75 4 Bt ≥ 33 24-32 ≤ 23 sulfamethoxazol 5 Erythromicin Er 15 ≥ 31 22-30 ≤ 21 6 Clindamycin cL 2 ≥ 31 24-30 ≤ 23 3.3.7. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 với độ tin cậy 95 %. 3.3.8. Sơ đồ nghiên cứu Lập danh sách 100 đối tượng nghiên cứu Lấy mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân mụn trứng cá Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn trên môi trường TYEG agar Nhuộm Gram các dòng vi khuẩn phân lập được Định danh các dòng vi khuẩn P. acnes Thực hiện kháng sinh đồ Đánh giá tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn P. acnes Hình 3.1 Sơ đồ nghiên cứu 26
  36. 3.3.9. Biện pháp khắc phục sai số - Thiết kế đề cương chặt chẽ. - Lựa chọn bệnh nhân có các tiêu chuẩn phù hợp. - Kiểm tra tem kiểm định trang thiết bị trước khi tiến hành thí nghiêm. - Hiệu chuẩn các dụng cụ đo lường. - Làm đúng quy trình, các thao tác chính xác, cẩn thận, tỉ mỉ. - Phương pháp xử lý và phân tích số liệu phù hợp. 3.4. Vấn đề y đức - Bệnh nhân mụn trứng cá tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Nghiên cứu này không gây hại cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu. - Đảm bảo bí mật thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu. 27
  37. CHƯƠNG 4. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 4.1. KẾT QUẢ 4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân mụn trứng cá nghiên cứu Bảng 4.1 Phân bố theo giới Số lượng Tỉ lệ Giới (người) ( %) Nam 23 23 Nữ 77 77 Tổng 100 100 Nhận xét: trong số 100 trường hợp bệnh nhân mụn trứng cá, bệnh nhân nam chiếm 23 % , bệnh nhân nữ chiếm 77 % . Bảng 4.2 Phân bố theo tuổi Số lượng Tỉ lệ Tuổi (người) (%) 12-18 20 20 19-25 51 51 >25 29 29 Tổng 100 100 Nhận xét: bệnh chủ yếu gặp ở độ tuổi 19–25 chiếm tỉ lệ 51 % và thấp nhất là độ tuổi 12–18 chiếm 20 %. 28
  38. Bảng 4.3 Phân bố theo nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ Nghề nghiệp (người) (%) Học sinh – sinh viên 51 51 Nhân viên văn phòng 18 18 Nội trợ 15 15 Nhà máy/ xí nghiệp 3 3 Ngoài trời 0 0 Khác 13 13 Tổng 100 100 Nhận xét: bệnh nhân ở nhóm học sinh – sinh viên chiếm tỉ lệ cao nhất 51 %, tiếp đó là nhân viên văn phòng chiếm 18 %. Bảng 4.4 Phân bố theo mức độ bệnh Mức độ Số lượng Tỉ lệ (người) (%) Nhẹ 27 27 Trung bình 59 59 Nặng 12 12 Rất nặng 2 2 Tổng 100 100 29
  39. Hình 4.1 Bệnh nhân mụn trứng cá Nhận xét: bệnh nhân ở mức độ nhẹ và trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt là 27 % và 59 %, mức độ rất nặng chiếm tỉ lệ thấp nhất 2 %. Bảng 4.5 Tình trạng da bệnh nhân mụn trứng cá Số lượng Tỉ lệ Tình trạng da (người) (%) Da nhờn 52 52 Da khô 13 13 Da nhạy cảm 14 14 Da hỗn hợp 21 21 Tổng 100 100 Nhận xét: bệnh nhân da nhờn và da hỗn hợp chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt là 52 % và 21 %. 30
  40. Bảng 4.6 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá Số lượng Tỉ lệ Biểu hiện lâm sàng (người) (%) Trứng cá đỏ 21 21 Mụn mủ và trứng cá đỏ 32 32 Sẩn viêm 15 15 Đỏ da, giãn mao mạch 4 4 Trứng cá thông thường 20 20 Khác 8 8 Nhận xét: trong tổng số 100 mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mụn trứng cá mụn mủ và trứng cá đỏ chiếm tỉ lệ cao nhất 32 %; đỏ da, dãn mao mạch chiếm tỉ lệ thấp nhất là 4 %. Bảng 4.7 Tiền sử điều trị của bệnh nhân mụn trứng cá Số lượng Tỉ lệ Điều trị (người) (%) Chưa điều trị 15 15 Y tế tư 52 52 Y tế công 5 5 Tự điều trị 28 28 Nhận xét: trong tổng số 100 bệnh nhân mụn trứng cá khảo sát tỉ lệ bệnh nhân tiền sử điều trị tại y tế tư chiếm tỉ lệ cao nhất 52 %, y tế công chiếm tỉ lệ thấp nhất là 5 %. 4.1.2. Phân lập và định danh các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes từ da bệnh nhân mụn trứng cá 4.1.2.1. Đặc điểm hình thái các dòng vi khuẩn phân lập - Đặc điểm khuẩn lạc 31
  41. + Quan sát khuẩn lạc của các các dòng vi khuẩn phân lập trên môi trường TYEG agar có bổ sung 0,002 % bromocresol purple cho thấy: hầu hết các dòng vi khuẩn phân lập sinh trưởng rất chậm, khuẩn lạc xuất hiện rõ sau 72 giờ nuôi cấy, kích thước khuẩn lạc nhỏ (Hình 4.2). + Hình dạng khuẩn lạc: tất cả khuẩn lạc đều có dạng tròn, mô cao hoàn toàn trên bề mặt môi trường, bìa nguyên. + Màu sắc khuẩn lạc: khuẩn lạc của các dòng vi khuẩn phân lập trên môi trường TYEG agar có bổ sung bromocresol purple, đều có màu vàng từ nhạt đến đậm. Trong tổng số 45 dòng vi khuẩn phân lập, phần lớn khuẩn lạc có màu vàng nhạt: 34 dòng có màu vàng nhạt chiếm 75,6 % và 11 dòng có màu vàng đậm chiếm 24,4 % (Bảng 4.8). + Kích thước khuẩn lạc: đường kính khuẩn lạc của các dòng vi khuẩn phân lâp có kích thước dao động 0,8–1,5 mm sau 72 giờ nuôi cấy, kỵ khí ở 37 oC. a b c d Hình 4.2 Khuẩn lạc của dòng vi khuẩn phân lập trên môi trường TYEG agar có bổ sung 0.002 % bromocresol purple a. Dòng 09N màu vàng nhạt b. Dòng 51N màu vàng đậm c. Dòng 51N chụp đứng 90o d. Dòng 51N chụp nghiêng 45o - Đặc điểm của tế bào vi khuẩn 32
  42. Bảng 4.8 Đặc tính khuẩn lạc và hình thái tế bào của các dòng vi khuẩn phân lập Đặc điểm khuẩn lạc Hình dạng tế Stt Dòng Kích thước bào Hình dạng Màu sắc (mm) 1 01 Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,3 Que ngắn 2 9N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,8 Que dài 3 31N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,2 Que ngắn 4 48N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,0 Que ngắn 5 51N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,2 Que ngắn 6 53N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 0,9 Que dài 7 54N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,9 Que dài 8 67N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 9 70N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,8 Que dài 10 72N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 11 73N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,0 Que dài 12 75N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,3 Que ngắn 13 85N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 14 87N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,2 Que ngắn 15 96N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,5 Que ngắn 16 100N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,8 Que dài 17 101N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,0 Que ngắn 18 102N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,2 Que ngắn 19 103N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,2 Que ngắn 20 107N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 21 110N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,3 Que ngắn 33
  43. 22 111N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,2 Que ngắn 23 117N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,5 Que ngắn 24 118N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,1 Que ngắn 25 119N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 26 124N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,0 Que dài 27 126N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,5 Que ngắn 28 127N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,1 Que ngắn 29 128N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,3 Que ngắn 30 129N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 31 130N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 0,9 Que dài 32 131N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,8 Que dài 33 132N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,5 Que ngắn 34 133N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,0 Que dài 35 134N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,3 Que ngắn 36 135N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,8 Que dài 37 137N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,8 Que dài 38 138N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 39 146N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 0,9 Que dài 40 148N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 0,8 Que dài 41 151N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,4 Que ngắn 42 154N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,5 Que ngắn 43 159N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,0 Que dài 44 163N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng nhạt 1,4 Que ngắn 45 165N Tròn, bìa nguyên, nhô cao Vàng đậm 1,1 Que dài 34
  44. a b c Hình 4.3 Hình thái của các tế bào vi khuẩn dưới kính hiển vi quang học a. 51N hình que ngắn b. 9N hình que dài c. 100N hình que dài Nhận xét: quan sát hình thái của các tế bào vi khuẩn dưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại 1000 lần cho thấy các dòng vi khuẩn đều có dạng hình que (Hình 4.3). Tất cả 45 dòng vi khuẩn phân lập thuộc vi khuẩn Gram dương, bắt màu tím xanh của dung dịch crystal violet. Trong tổng số 45 dòng vi khuẩn phân lập, phần lớn tế bào của các dòng vi khuẩn phân lập có hình dạng que ngắn với 29 dòng vi khuẩn có hình dạng que ngắn chiếm 64,4 % và 16 dòng có hình dạng que dài chiếm 35,6 % (Bảng 4.8). 4.1.2.2. Kết quả định danh các dòng vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp sinh hóa Tất cả 45 dòng vi khuẩn phân lập thuộc vi khuẩn Gram dương (bắt màu tím xanh của dung dịch crystal violet), thử catalase cho kết quả dương tính (khuẩn lạc làm sủi bọt H2O2 3 %) (Hình 4.4). 35
  45. Hình 4.4 Thử nghiệm catalase trên dòng vi khuẩn phân lập a. Đối chứng catalase âm tính b. Dòng 134N catalase dương tính Tất cả các dòng vi khuẩn phân lập được nuôi cấy trong ống nghiệm chứa môi trường tryptone soya broth 1 % trong 24 giờ ở 37 oC, sau đó được kiểm tra khả năng tạo indol bằng thuốc thử Kovac’s. Kết quả thí nghiệm cho thấy, 45 dòng vi khuẩn phân lập tạo được indol từ môi trường nuôi cấy chứa trytophan vì làm xuất hiện vòng màu đỏ trên bề mặt môi trường. Trong khi dòng đối chứng Staphylococcus aureus không có khả năng này (Hình 4.5). Vòng Pellicle Vòng Pellicle màu vàng màu đỏ a b Hình 4.5 Kiểm tra khả năng sinh indol trên dòng vi khuẩn phân lập a. Dòng đối chứng không tạo indol b. Dòng 73N tạo indol Tất cả các dòng vi khuẩn phân lập sẽ được kiểm tra khả năng làm dịch hóa gelatin bằng cách chích sâu vi khuẩn vào môi trường gelatin. Kết quả thí nghiệm cho thấy, 45 dòng vi khuẩn phân lập làm gelatin trong ống nghiệm hóa lỏng so với ống đối chứng vẫn ở trạng thái ổn định (Hình 4.6). 36
  46. Hình 4.6 Kiểm tra khả năng làm dịch hóa gelatin trên dòng vi khuẩn phân lập a. Dòng 54N dịch hóa gelatin dương tính b. Đối chứng dịch hóa gelatin âm tính Tất cả các dòng vi khuẩn phân lập sau khi hoạt hóa được kiểm tra khả năng phản ứng nitrat hóa bằng cách cách cấy vi khuẩn vào môi trường chứa dịch chiết tim, o pepton và KNO3 đã chuẩn bị sẵn; đặt ở nhiệt độ 37 C trong 1–7 ngày. Kết quả thí nghiệm cho thấy, 45 dòng vi khuẩn phân lập làm tăng độ đục của dịch nuôi cấy, sinh khí NH3 so với ống đối chứng không có hiện tượng này (Hình 4.7). a b Hình 4.7 Kiểm tra khả năng phản ứng nitrat hóa trên dòng vi khuẩn phân lập a. Ống đối chứng âm tính b. Dòng 51N dương tính vi khuẩn phát triển 37
  47. Bảng 4.9 Tổng hợp đặc điểm hình thái và sinh hóa của các dòng vi khuẩn phân lập Hình dạng tế Sinh Gelatin Nitrat Stt Dòng Gram Catalase bào indol hóa 1 01 Que ngắn + + + + + 2 9N Que dài + + + + + 3 31N Que ngắn + + + + + 4 48N Que ngắn + + + + + 5 51N Que ngắn + + + + + 6 53N Que dài + + + + + 7 54N Que dài + + + + + 8 67N Que ngắn + + + + + 9 70N Que dài + + + + + 10 72N Que ngắn + + + + + 11 73N Que dài + + + + + 12 75N Que ngắn + + + + + 13 85N Que ngắn + + + + + 14 87N Que ngắn + + + + + 15 96N Que ngắn + + + + + 16 100N Que dài + + + + + 17 101N Que ngắn + + + + + 18 102N Que ngắn + + + + + 19 103N Que ngắn + + + + + 20 107N Que ngắn + + + + + 21 110N Que ngắn + + + + + 22 111N Que ngắn + + + + + 23 117N Que ngắn + + + + + 38
  48. 24 118N Que ngắn + + + + + 25 119N Que ngắn + + + + + 26 124N Que dài + + + + + 27 126N Que ngắn + + + + + 28 127N Que ngắn + + + + + 29 128N Que ngắn + + + + + 30 129N Que ngắn + + + + + 31 130N Que dài + + + + + 32 131N Que dài + + + + + 33 132N Que ngắn + + + + + 34 133N Que dài + + + + + 35 134N Que ngắn + + + + + 36 135N Que dài + + + + + 37 137N Que dài + + + + + 38 138N Que ngắn + + + + + 39 146N Que dài + + + + + 40 148N Que dài + + + + + 41 151N Que ngắn + + + + + 42 154N Que ngắn + + + + + 43 159N Que dài + + + + + 44 163N Que ngắn + + + + + 45 165N Que dài + + + + + Ghi chú (+) dương tính (-) âm tính Nhận xét: tất cả 45 dòng vi khuẩn phân lập từ 100 mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mụn trứng cá lấy từ bệnh viện Da liễu Cần Thơ và phòng khám Tiến sĩ–Bác sĩ Huỳnh Văn Bá là vi khuẩn P. acnes. Tất cả 45 dòng vi khuẩn phâm lập là vi khuẩn Gram dương và tế bào dạng hình que, không bào tử. Cho kết quả dương tính với: thử 39
  49. nghiệm catalase, khả năng sinh indol, khả năng làm dịch hóa gelatin, khả năng phản ứng nitrat hóa. 4.1.2.3. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Propionibacterium acnes Qua khảo sát 100 mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mụn trứng cá lấy từ bệnh viện Da liễu Cần Thơ và phòng khám Tiến sĩ–Bác sĩ Huỳnh Văn Bá nuôi cấy, phân lập và định danh thu được kết quả như sau: Bảng 4.10 Kết quả nuôi cấy Propionibacterium acnes Số lượng Tỉ lệ Phân lập P. acnes (người) (%) Dương tính 45 45 Âm tính 55 55 Tổng 100 100 Nhận xét: tỉ lệ hiện mắc Propionibacterium acnes ở các bệnh nhân mụn trứng cá trong 100 mẫu bệnh phẩm là 45 %. 4.1.2.4. Mối quan hệ giữa kết quả phân lập các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes và một số yếu tố khảo sát Bảng 4.11 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes và yếu tố da nhờn Không có Có P. acnes Da nhờn P.acnes x2 p n ( %) N ( %) Có 31 (68,9%) 21 (38,2%) 9,350 0,002 Không 14 (31,1%) 34 (61,8%) 40
  50. Nhận xét: có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes và yếu tố da nhờn của bệnh nhân mụn trứng cá (p=0.296). Bảng 4.12 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và mức độ bệnh mụn trứng cá Có P. acnes Không có P. acnes Mức độ mụn x2 p n ( %) n ( %) Nhẹ 12 (26,7 %) 15 (27,3 %) Trung bình 25 (55,6 %) 34 (61,8 %) 2,734 0,435 Nặng 6 (13,3 %) 6 (10,9 %) Rất nặng 2 (4,4 %) 0 (0 %) Nhận xét: không có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và mức độ bệnh mụn trứng cá (p=0,435). Bảng 4.13 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá Không có P. Có P. acnes Biểu hiện lâm sàng acnes x2 p n ( %) n ( %) Trứng cá đỏ 8 (17,8 %) 13 (23,6 %) Mụn mủ và trứng cá đỏ 16 (35,6 %) 16 (29,1 %) Sẩn viêm 6 (13,3 %) 9 (16,4 %) 3,829 0,574 Đỏ da, giãn mao mạch 3 (6,7 %) 1 (1,8 %) Trứng cá thông thường 10 (22,2 %) 10 (18,2 %) Khác 2 (4,4 %) 11 (11 %) 41
  51. Nhận xét: không có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá (p=0,574). Bảng 4.14 Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và tiền sử điều trị của bệnh nhân mụn trứng cá Có P. acnes Không có P. acnes Tiền sử điều trị x2 P n ( %) n ( %) Có 38 (84,4 %) 47 (85,5 %) 0,02 0,888 Không 7 (15,6 %) 8 (14,5 %) Nhận xét: không có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và tiền sử điều trị của bệnh nhân mụn trứng cá (p=0,888). 4.1.3. Kết quả khảo sát khả năng ức chế vi khuẩn Propionibacterium acnes của một số loại kháng sinh Khảo sát khả năng nhạy cảm của 45 dòng vi khuẩn P. acnes với 6 loại kháng sinh, sau 48 giờ ở mỗi đĩa kháng sinh xuất hiện vòng vô khuẩn xác định độ nhạy của vi khuẩn. Đường kính vòng vô khuẩn được đọc theo tiêu chuẩn của từng loại kháng sinh được công bố của công ty Nam Khoa để đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của các dòng vi khuẩn phân lập. Tính nhạy cảm của các dòng vi khuẩn phân lập đối với 6 loại kháng sinh được xác định dựa vào đường kính vòng vô khuẩn được trình bày qua bảng (Bảng 3.2). Khả năng nhạy cảm của 45 dòng vi khuẩn P. acnes với các loại kháng sinh tổng hợp clindamycin, levofloxacin, erythromycin, cefuroxim, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol, thu được kết quả trình bày ở bảng sau: 42
  52. Bảng 4.15 Kết quả kháng sinh đồ đối với vi khuẩn P. acnes Kháng Trung gian Nhạy Kháng sinh Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ dòng (%) dòng (%) dòng (%) Clindamycin 45 100 0 0,0 0 0,0 Levofloxacin 32 71,1 6 13,3 7 15,6 Erythromycin 40 88,9 4 8,9 1 2,2 Trimethoprim/sulfamethoxazol 43 95,6 2 4,4 0 0,0 Cefuroxim 26 57,8 11 24,4 8 17,8 Tetracyclin 44 97,8 1 2,2 0 0,0 120 100 95,6 97,8 100 88,9 80 71,1 57,8 60 40 tỉ (%) lệ kháng đề 20 0 Cefuroxim Tetracyclin Levofloxacin Clindamycin Erythromycin Trimethoprim/sulfamethoxazole Hình 4.8 Biểu đồ thể hiện tỉ lệ đề kháng kháng sinh của P.acnes Nhận xét: trong số 45 dòng P. acnes khảo sát, có tỉ lệ đề kháng với các loại kháng sinh như sau: clindamycin 100 %; levofloxacin 71,1 %; erythromycin 88,9 %; trimethoprim/sulfamethoxazol 95,6 %; cefuroxim 57,8 %; tetracyclin 97,8 %. 43
  53. Hình 4.9 Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn P. acnes dòng 165N sau 48 giờ Đường kính vòng vô khuẩn: cefuroxim 12 mm clindamycin 0 mm erythromycin 16 mm levofloxacin 9 mm tetracyclin 10 mm trimethoprim/sulfamethoxazol 0 mm 4.2 THẢO LUẬN 4.2.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân mụn trứng cá nghiên cứu Trong số 100 trường hợp bệnh nhân mụn trứng cá, bệnh nhân nam chiếm 23 %, bệnh nhân nữ chiếm 77 %. Kết quả nghiên cứu này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng, (2013) bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 67,8 % và nam 32,2 %. Tương tự nghiên cứu của Phạm Thu Hiền và ctv, (2011) bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 62 % và nam 38 %. Điều này không có nghĩa là bệnh mụn trứng cá thường gặp ở nữ mà tỉ lệ bệnh nhân nữ bị mụn trứng cá cao hơn bệnh nhân nam do bệnh nhân nữ quan tâm đến tình trang bệnh, yếu tố thẩm mỹ và luôn mong muốn cải thiện tình trạng da của mình nên bệnh nhân nữ tìm đến cơ sở điều trị nhiều hơn so với bệnh nhân nam. Bệnh chủ yếu gặp ở độ tuổi 19–25 chiếm tỉ lệ cao nhất 51 % tương tự với nghiên cứu của Phạm Thu Hiền và ctv, (2011), thấp hơn nghiên cứu của Phùng Thị Yến Thanh, (2015) nhóm trên 19 tuổi chiếm 70 %. Nhóm tuổi 19–25 chiếm tỉ lệ cao nhất vì đây là lứa tuổi có khả năng mắc bệnh mụn trứng cá nhiều nhất do còn độ tuổi dậy thì. Giai đoạn sớm của tuổi dậy thì có sự gia tăng androgen của thượng thận và androgen sinh dục, những androgen này kích thích sự tăng tiết của tuyến bã nhờn. Giai đoạn này ảnh hưởng nhiều đến yếu tố thẩm 44
  54. mỹ, nhu cầu giao tiếp, ngoại hình để có nhiều cơ hội phát triển tốt hơn trong công việc sau này. Đó là lý do những bệnh nhân này tìm đến cơ sở điều trị nhiều hơn so với các đối tượng khác. Bệnh nhân ở nhóm học sinh–sinh viên chiếm tỉ lệ cao nhất 51 %, tiếp đó là nhân viên văn phòng chiếm 18 %. Kết quả nghiên cứu này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng, (2013) nhóm Đại học Cao đẳng sau đại học chiếm 60,9 %. Thấp hơn nghiên cứu của Phạm Thu Hiền và ctv, (2011) nhóm Đại học, Cao đẳng chiếm 94 %. Cao hơn nghiên cứu của Phùng Thị Yến Thanh, (2015) nhóm học sinh, sinh viên chiếm 40 %. Tỉ lệ nhóm học sinh– sinh viên chiếm 51 %, tiếp đến là nhân viên văn phòng 18 % vì đây là lứa tuổi có tần suất mắc bệnh mụn trứng cá nhiều nhất. Những đối tượng này là học sinh- sinh viên và nhân viên văn phòng nên thường căng thẳng tâm lý do học tập và công việc, rối loạn thể chất, rối loạn nội tiết tố. Ngoài ra đây là lứa tuổi bắt đầu có nhiều mối quan hệ tình bạn, tình yêu đối tượng có nhu cầu giao tiếp và lưu ý đến ngoại hình rất nhiều để có cơ hội phát triển và thăng tiến trong công việc sau này, các bệnh nhân này tìm đến cơ sở điều trị nhiều hơn các đối tượng khác. Bệnh nhân ở mức độ nhẹ và trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt là 27 % và 59 %. Tương tự nghiên cứu của Phạm Thu Hiền ctv (2011) bệnh chủ yếu ở mức độ vừa và nhẹ chiếm 48 % và 40 %. Bệnh nhân da nhờn chiếm tỉ lệ cao nhất 52 %, tiếp đó là da hỗn hợp chiếm 21 %. Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung và Lê Ngọc Diệp (2014) da nhờn chiếm tỉ lệ cao nhất 78,4 %; da hỗn hợp chiếm 16,7 %. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh mụn trứng cá. Theo nghiên cứu mụn mủ và trứng cá đỏ chiếm tỉ lệ cao nhất 32 %. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nhung và Lê Ngọc Diệp (2014) trứng cá sẩn và mụn mủ chiếm 37 %. Trong tổng số 100 bệnh nhân mụn trứng cá khảo sát tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử điều trị tại y tế tư chiếm tỉ lệ cao nhất 52 %, y tế công chiếm tỉ lệ thấp nhất là 5 %. Bệnh nhân có tiền sử điều trị tại Y tế tư chiếm tỉ lệ cao nhất do thuận tiện hơn về thời gian do nhóm bệnh nhân khảo sát chủ yếu là học sinh–sinh viên và nhân viên văn phòng. 4.2.2. Phân lập và định danh các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes từ da bệnh nhân mụn trứng cá - Đặc điểm hình thái các dòng vi khuẩn phân lập Trong tổng số 45 dòng vi khuẩn phân lập, phần lớn tế bào của các dòng vi khuẩn phân lập có hình dạng que ngắn với 29 dòng vi khuẩn có hình dạng que ngắn 45
  55. chiếm 64,4 % và 16 dòng có hình dạng que dài chiếm 35,6 % (Bảng 4.8). Tương tự nghiên cứu Phùng Thị Yến Thanh, (2015) phần lớn tế bào của các dòng vi khuẩn phân lập có hình dạng que ngắn chiếm 87,5 % và que dài chiếm 12,5 % - Định danh các dòng vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp sinh hóa Qua kết quả kiểm tra một số đặc điểm hình thái (Bảng 4.8) và đặc tính sinh hóa (Bảng 4.9) của các dòng vi khuẩn phân lập cho thấy 45 dòng vi khuẩn phân lập được là vi khuẩn P. acnes được thể hiện qua những đặc điểm sau: + Trên môi trường TYEG agar có bổ sung 0,002 % bromocresol purple sau 5–7 ngày (khuẩn lạc phát triển chậm), nhiệt độ 37 oC, pH 5–8, điều kiện kỵ khí khuẩn lạc có dạng hình tròn, bìa nguyên, nhô cao hoàn toàn trên bề mặt môi trường, màu vàng nhạt hoặc đậm. + Các dòng vi khuẩn đều có dạng hình que, Gram dương, không bào tử, catalase dương tính, indol dương tính, khả năng dịch hóa gelatin dương tính, khả năng phản ứng nitrat hóa dương tính. - Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Propionibacterium acnes Tỉ lệ hiện mắc Propionibacterium acnes ở các bệnh nhân bệnh mụn trứng cá trong 100 mẫu bệnh phẩm là 45 % ( Bảng 4.10). Tỉ lệ này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng, (2013) tỉ lệ phân lập vi khuẩn là 48,3 %. Thấp hơn nghiên cứu của Phùng Thị Yến Thanh, (2015) số mẫu bệnh phẩm có sự hiện diện của P. acnes chiếm tỉ lệ 60 %. - Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes và yếu tố da nhờn. Có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng vi khuẩn Propionibacterium acnes và yếu tố da nhờn của bệnh nhân (p=0.296). Kết quả này không phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng, (2013). Tỉ lệ bệnh nhân mụn trứng cá có da nhờn nuôi cấy được P. acnes là 68,9 %, cao hơn tỉ lệ bệnh nhân không có da nhờn nuôi cấy được P. acnes là 31,1 %. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác cho thấy rằng da nhờn là yếu tố quan trọng cho sự tăng sinh và phân bố của P. acnes. Những bệnh nhân có da nhờn hơn sẽ cung cấp một môi trường dinh dưỡng tốt hơn, số lượng P. acnes nhiều hơn, do đó khả năng phát hiện và phân lập vi khuẩn P. acnes sẽ tăng. Với bệnh phẩm được lấy từ bã và nhân mụn, sẽ dễ dàng bắt được P. acnes với số lượng lớn đang phát triển trong đó. - Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và mức độ bệnh mụn trứng cá. Không có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và mức độ bệnh mụn trứng cá (p=0,435). 46
  56. Kết quả này phù hợp vời kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng, (2013). Số lượng vi khuẩn P. acnes không liên quan đến mức độ nặng của bệnh mụn trứng cá. - Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá. Không có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá (p=0,574). - Mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và tiền sử điều trị của bệnh nhân mụn trứng cá. Không có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng Propionibacterium acnes và tiền sử điều trị của bệnh nhân mụn trứng cá (p=0,888). Kết quả này phù hợp vời kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng, (2013). 4.2.3. Kết quả khảo sát khả năng ức chế vi khuẩn Propionibacterium acnes của một số loại kháng sinh Khảo sát khả năng nhạy cảm của 45 dòng vi khuẩn P. acnes với 6 loại kháng sinh, có tỉ lệ đề kháng như sau: clindamycin 100 %; levofloxacin 71,1 %; erythromycin 88,9 %; trimethoprim/sulfamethoxazol 95,6 %; cefuroxim 57,8 %; tetracyclin 97,8 %. Kết quả nghiên cứu này tương tự với Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng, (2013) tỉ lệ P. acnes đề kháng trimethoprim/sulfamethoxazol là 95,2 %; clindamycin là 88,1 % và khác biệt tỉ lệ đề kháng tetracyclin, levofloxacin, cefuroxim là 0 %. Mỗi loại kháng sinh có những đặc điểm dược động học, phổ kháng khuẩn, tình hình sử dụng kháng sinh trên lâm sàng và cơ chế đề kháng khác nhau. Trong nhiên cứu này tỉ lệ đề kháng của vi khuẩn gây mụn trứng cá P. acnes với 5 loại kháng sinh clindamycin, levofloxacin, erythromycin, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol đều rất cao. Sự đề kháng này là do sự quản lý không chặt chẽ các loại kháng sinh, kháng sinh có thể mua tại các nhà thuốc rất dễ dàng mà không cần đơn thuốc. Sự đề kháng của kháng sinh gia tăng là do đơn thuốc sử dụng các phác đồ kết hợp kháng sinh đường uống và đường thoa cùng một loại nhiều hơn so với khác loại. Sản phẩm clindamycin, erythromycin được bào chế dưới nhiều dạng uống, thoa tại chỗ dạng đơn chất hay kết hợp trong điều trị mụn trứng cá là rất phổ biến. Các loại kháng sinh được sử dụng rộng rãi góp phần làm thay đổi thảm vi khuẩn da gây ra đề kháng chéo. Sự đề kháng của P. acnes còn do lây nhiễm qua tiếp xúc với người mắc mụn trứng cá mang chủng vi khuẩn kháng thuốc. 47
  57. Tỉ lệ đề kháng với cefuroxim trong nghiên cứu này thấp nhất là 57,8 % . So với các loại kháng sinh khác cefuroxim có nhiều ưu thế hơn về dược động học và do mới được sử dụng nên tỉ lệ đề kháng với thuốc này cũng thấp. 48
  58. CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 5.1. KẾT LUẬN Qua khảo sát 100 bệnh nhân mụn trứng cá đến khám tại phòng khám Bệnh viện Da liễu Cần Thơ và phòng khám Tiến sĩ – Bác sĩ Huỳnh Văn Bá (14/14 Lý Tự Trọng, Q.Ninh Kiều, TP Cần Thơ), rút ra được những kết luận như sau: - Bệnh nhân nam chiếm 23 %, nữ chiếm 77 %. - Độ tuổi bệnh nhân mắc bệnh mụn trứng cá chủ yếu 19-25 tuổi chiếm 51 %. - Bệnh nhân ở nhóm học sinh– sinh viên chiếm tỉ lệ cao nhất 51 % , tiếp đó là nhân viên văn phòng chiếm 18 %. - Bệnh chủ yếu gặp ở mức độ nhẹ chiếm 27 % và trung bình chiếm 59 %. - Bệnh nhân da nhờn chiếm tỉ lệ cao nhất 52 %. - Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mụn trứng cá chiếm tỉ lệ cao nhất là mụn mủ và trứng cá đỏ 32 %. - Bệnh nhân điều trị tại y tế tư chiếm tỉ lệ cao nhất 52 %. - Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh mụn trứng cá do P. acnes tại địa điểm lấy mẫu là 45 %. - Tỉ lệ đề kháng với các loại kháng sinh của P. acnes ở bệnh nhân mắc bệnh mụn trứng cá tại địa điểm nghiên cứu như sau: clindamycin 100 %; levofloxacin 71,1 %; erythromycin 88,9 % ; trimethoprim/sulfamethoxazol 95,6 %; cefuroxim 57,8 %; tetracyclin 97,8 %. - Không có mối liên hệ giữa kết quả phân lập các dòng vi khuẩn P. acnes với yếu tố da nhờn, mức độ bệnh mụn trứng cá, biểu hiện lâm sàng, tiền sử điều trị của bệnh nhân mụn trứng cá. 5.2. ĐỀ XUẤT Do tỉ lệ đề kháng khá cao của P. acnes đối với 6 loại kháng sinh clindamycin, levofloxacin, erythromycin, tetracyclin, trimethoprim/sulfamethoxazol, cefuroxim nên cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và mở rộng địa điểm nghiên cứu về sự đề kháng này trên cộng đồng. Cần có những giải pháp mới để điều trị bệnh mụn trứng cá. 49
  59. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2009). Dược điển Việt Nam IV. Nhà Xuất bản Y học Hà Nội. Hà Nội. 2. Bộ Y tế (2004). Giáo trình thực hành vi sinh vật. Nhà xuất bản Y học. 3. Bộ Y tế (2009). Hóa dược 1. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. 4. Cooper A. J (1998). Systematic review of Probionibacterium acnes resistance to systemic antibiotics. The Medical journal of Australia. 169(5): 259–261. 5. Coates P, Vyakrnam. S, Eady E. A, et al (2002). Prevalence of antibiotic- resistant propionibacteria on the skin of acne patients: 10-year surveillance data and snapshot distribution study. Br J dermatol 146: 840-8. 6. Douglas and Gunter (1946). Propionibacterium acnes. Name and taxonomic classification. P.1. 7. Đào Văn Phan (2012). Dược lý học. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. 8. Đào Văn Phan (2007). Dược lý học tập 1. Nhà xuất bản Giáo dục. 9. Đinh Hữu Dung (2008). Kỹ thuật cơ bản và đảm bảo chất lượng trong xét nghiệm vi sinh y học. Nhà xuất bản Y Học. 10. Đoàn Thị Nguyện (2009). Vi sinh vật. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. 11. Eady A. E, Ingham, Eileen (1994). Propionibacterium acnes friend or foe?. Reviews in medical microbiology. 5: 163-173. 12. Eady A. E, Cove J. H, Holland K. T, Cunliffe W. J (1989). Erythromycin resistant propionibacteria in antibiotic treated acne patients: association with therapeutic failure. 13. Hans L. B, Kilian M (2010). Population genetic analysis of Probionibacterium acnes identifies a subpopulation and epidemic clones associated with acne. Plos one tenth anniversary. 14. Hayasi N, Akamatsu H and Kawashima M (2008). Acne Study Group. Establishment of grading criteria for acne severity. J Dermatol, 35: 255600. 15. Huỳnh Văn Bá (2009). Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mụn trứng cá có bôi corticoid. Tạp chí Y học thực hành. 7: 119–120. 16. Hywel C. W, Robert P. D and Sarah. G (2011). Acne vulgaris. Lancet 2012. 379: 361–72. 17. James J. L, Kenneth. J. M, Cavalieri S, Guy F. Webster P. D., Otto H. M, Albert M. K (1983). Probionibacterium acnes resistance to antibiotics in acne patients. Journal of the American Academy of Dermatology. Vol 8. p.41–45. 18. Jappe U., Ingham E., Henwood J. and Holland K. T (2002). Propionibacterium acnes and inflammation in acne; P. acnes has T-cell mitogenic activity. British Journal of Dermatology. 50
  60. 19. Johnson J. L and Cummins C. S (1972). Cell wall composition and deoxyribonucleic acid similarities among the anaerobic coryneforms, classial propionibacteria and strains of Archnia propionica. Journal of Bacteriology, 109: 1047–1066. 20. Harley J and Prescott L (2002). Laboratory Exercises in Microbiology 5th edition. The McGraw-Hill Companies. French. 21. Kishishita M, Ushijima T, Ozaki Y and Ito Y (1980). New Medium for Isolating Propionibacteria and Its Application to Assay of Normal Flora of Human Facial Skin. Applied and environment Microbiology. Vol. 40. p.1100– 1105. 22. Lê Huy Chính (2007). Vi sinh vật Y Học. Nhà xuất bản Y Học. 23. Lê Văn Phủng (2009). Vi khuẩn Y Học. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. 24. Lê Đình Sáng (2010). Bệnh học Da liễu. Đại học Y khoa Hà Nội. Bách khoa Y học. tr. 99–106. 25. Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm (2007). Dược lý học tập 2. Nhà xuất bản Y Học. 26. McDowell A, Valanne S, Ramage G, Tunney M. M, Glenn J. V, McLorinan G. C, Bhatia A, Maisonneuve J. F, Lodes M, Persing D. H, Patrick S (2005). Propionibacterium acnes types I and II represent phylogenetically distinct groups. J Clin Microbiol. 43: 326-34. 27. Nguyễn Lân Dũng (2009). Giáo trình vi sinh vật học. Nhà xuất bản Giáo dục. 28. Nguyễn Thị Bình (2010). Demodex và kỹ thuật xét nghiệm tìm Demodex. Bệnh viện Phong. Da liễu trung ương Tuy Hòa. 29. Nguyễn Thanh Hà (1991). Phương pháp kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán. Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật Y học. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. tr. 329–338. 30. Nguyễn Thanh Hùng và Nguyễn Tất Thắng (2013). Tỉ lệ mắc Probionibacterium acnes và sự đề kháng in vitro đối với kháng sinh ở bệnh nhân mụn trứng cá thông thường tại Bệnh viện Da liễu TPHCM năm 2011- 2012. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 17. Phụ bản của số 1. 31. Nguyễn Thị Huyền (2013). Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh mụn trứng cá thông thường tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội. Luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I. Trường Đại học Dược Hà Nội. 32. Nguyễn Văn Kính (2010). Phân tích thực trạng: sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam. GARP–Nhóm nghiên cứu Quốc gia của Việt Nam. 33. Nguyễn Thị Thanh Nhàn (1999). Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến phát sinh bệnh mụn trứng cá thông thường. Luận văn thạc sĩ khoa học Y- Dược học. Trường đại học Y khoa Hà Nội. 51
  61. 34. Nguyễn Thị Hồng Nhung và Lê Ngọc Diệp (2014). Đặc điểm lâm sàng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mụn trứng cá tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh. Y học TP Hồ Chí Minh. Tập 18. Phụ bản số 1. 35. Nguyễn Văn Út (2002). Bài giảng bệnh Da liễu. Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. Bộ môn Da liễu. Nhà xuất bản Y học Chi nhánh TP.HCM. tr. 239– 249. 36. Nguyễn Thanh Tân (2013). Bệnh học Da liễu. Bệnh viện Phong- Da liễu trung ương Tuy Hòa. Nhà xuất bản y học Hà Nội. tr. 60–70. 37. Nguyễn Thị Xuyên (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà xuất bản Y học bộ Y tế. 38. Patel M, Bowe W. P, Heughbaert. C, Shalita A. R (2010). The development of antimicrobial resistance due to the antibiotic treatment of acne vulgaris: a review. Journal of drugs in dermatology, 9(6):655–664. 39. Phạm Thu Hiền, Nguyễn Quý Thái, Nguyễn Thị Thu Hoài (2012). Đặc điểm lâm sàng bệnh mụn trứng cá và các mối liên quan đến chuyển hóa trên bệnh nhân mụn trứng cá đến khám tại BVĐHYTN. Tạp chí Khoa học và công nghệ. 89(01/2): 21–26. 40. Phạm Hùng Vân (2006). Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 41. Phùng Thị Yến Thanh (2015). Khảo sát khả năng kháng vi khuẩn gây mụn trứng cá (Probionibacterium acnes) của các cao chiết và một số hợp chất phân lập từ lá cây Ô môi (Cassia grandis L.F). Luận văn tốt nghiệp Cao học ngành Công nghệ sinh học. Trường Đại học Cần Thơ. Viện nghiên cứu và phát triển Công nghệ sinh học. 42. Trần Linh Thước (2006). Phương pháp phân tích vi sinh vật trong nước, thực phẩm và mĩ phẩm. Nhà xuất bản Giáo Dục. 43. Việt Hà, Phan Hoa, Bích Thủy, Hải Yến (2011). Các bệnh da liễu thường gặp. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. tr. 170–177. 44. Webster G. F, 1995. Inflammation in acne vulgaris. J am Acard Dermatol, 33: 247–53. 45. Webster G. F, Leyden J. J, Musson R. A, Douglas S. D (1985), Susceptibility of Probionibacterium acnes to killing and degradation by human neutrophils and monocytes in vitro. Infect Immun 49:116–121. 46. Zsuzsanna C, Boglarka B, Ferenc R (2004). Studies on the cytotoxic effects of Propionibacterium acnes strains isolated from cornea. Microb Pathogenesis. Vol 36. p.171-174. 52
  62. Website 47. Ajay B, Jean F. M, and David H. P. Probionibacterium acnes and chronic diseases (2004). Truy cập ngày 28 tháng 3 năm 2017. 48. Cần nâng cao ý thức cán bộ y tế trong việc sử dụng kháng sinh. Báo mới (11/1/2017). hang-sinh/c/21305878.epi. Truy cập ngày 28 tháng 4 năm 2017. 49. Đẹp (2005). Trị mụn đúng cách. Báo người lao động (04.12.2005) Truy cập ngày 25 tháng 4 năm 2015. 50. Maria Eugenia Portillo, Stephane Corvec, Olivier Borens and Andrej Trampuz. Probionibacterium acnes: An underestimated pathogen in implant–associated infections (6.11.2013). Truy cập ngày 28 tháng 3 năm 2017. 51. Ngọc Minh (2016). Mụn trứng cá kháng thuốc kháng sinh. Báo sức khoẻ và đời sống (27.7.2016). Truy cập ngày 25 tháng 12 năm 2016. 52. Nguyễn Thị Hồng Mến (2015). Bộ y tế. Viện sốt rét- ký sinh trùng–côn trùng thành phố Hồ Chí Minh (25.12.2005). sinh-va-mot-so-bien-phap-phong-ngua.html. Truy cập ngày 28 tháng 4 năm 2017. 53. Nguyễn Thế Toàn (2017). Mụn trứng cá và những nguyên tắc điều trị. Bệnh viện Phong- Da liễu trung ương Quy Hòa. Truy cập 18 tháng 5 năm 2017. 54. Quy trình kỹ thuật làm kháng sinh đồ Kirby–Bauer. Phác đồ điều trị Sở Y tế Quảng Ninh (10.11.2016). nghiem-nuoi-cay/3-quy-trinh-ky-thuat-lam-khang-sinh-do-kirby-bauer- 415.html. Truy cập ngày 25/12/2016. 55. Sajeev H, MBBCh, BAO, LRCSI. Propionibacterium infections (7/10/2015) Truy cập ngày 28 tháng 3 năm 2017. 53
  63. 56. Thanh khê (2013). Vi khuẩn gây mụn trứng cá kháng nhiều loại thuốc. Báo phụ nữ online. nhieu-loai-thuoc/a96000.html. Truy cập ngày 29 tháng 3 năm 2015. 57. Võ Thị Thu Nguyệt (2015). Kháng sinh đồ. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam (30.1.2015) Truy cập ngày 30 tháng 3 năm 2015. 58. Thành phố Cần Thơ. Bộ văn hóa, thể thao và du lịch. Tổng cục du lịch. Truy cập ngày 09 tháng 6 năm 2017. 59. Truy cập ngày 09 tháng 6 năm 2017. 54
  64. PHỤ LỤC PHỤ LỤC A: ĐẶC ĐIỂM MẪU BỆNH Bảng câu hỏi thu thập thông tin bệnh nhân bị mụn trứng cá thông thường STT: SỐ BA: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Xin chào anh/chị, chúng tôi đang thực hiện một cuộc khảo sát người dùng về việc sử dụng các loại kem (mỹ phẩm),kháng sinh, mục đích để nghiên cứu, tìm hiểu rõ hơn về nhu cầu làm đẹp, điều trị mụn của người sử dụng. Rất mong nhận được ý kiến phản hồi của anh/chị để chúng tôi có thể thực hiện tốt và hoàn chỉnh đề tài này. 1.Họ tên bênh nhân: . 2.Giới tính: 1. Nam 2.  Nữ 3.Tuổi: 1. 12-18 2. 19-25 3. trên 25 4.Địa chỉ: Xã/phường .quận/huyện tỉnh/tp 1. Nông thôn 2. Thành thị 5 Khu vực làm việc: 1. HS_SV 2. NV văn phòng 3. Nội trợ 3. Nhà máy/xí nghiệp 4. Ngoài trời 6.  Khác 6. Lý do khám bệnh: 1. Sẩn viêm 2. Trứng cá đỏ 3. Ngứa và sẩn viêm 4. Mụn mủ 5.  Khác 7. Biểu hiện lâm sàng: 1. Trứng cá đỏ 2. Mụn mủ và trứng cá đỏ 3. Sẩn viêm 4. Đỏ da, giãn mao mạch 5. Trứng cá thông thường 6. Khác 8. Mức độ mụn trứng cá: 1. Nhẹ 2. Trung bình 3. Nặng 4. Rất nặng 9. Thời gian phát mụn: 1. 0-1 tháng 2. 2-4 tháng 3. >4 tháng ( .) 10. Điều trị: 1. Chưa điều trị 2. Y tế tư 3. Y tế công 4. Tự điều trị 11. Tiền sử dị ứng: 1. Có 2. Không 12. Biểu hiện dị ứng: . 55
  65. Tác nhân gây dị ứng: 13.Tình trạng da: 1. Da nhờn 2. Da khô 3. Da nhạy cảm 4. Da hỗn hợp 14.Anh/chị có sử dụng kem(mỹ phẩm) không? 1.Có 2. Không 15. Thuốc/mỹ phẩm đã dùng: 1. Kem bảy màu 2. Cortibion 3. Trangala 4. Kem trộn 5. Thuốc kháng sinh 6. Khác 16. Vì sao Anh/chị biết đến kem (mỹ phẩm) mình đang sử dụng ? 1. Bạn bè 2. Người thân 3. Quảng cáo 4. Tự tìm hiểu. 5. Dược sĩ, bác sĩ 17. Thời gian Anh/chị sử dụng kem (mỹ phẩm) là bao lâu ? 1. Dưới 6 tháng 2 . Từ 6 – 12 tháng 3. Trên 12 tháng 18. Anh/chị có thường xuyên sử dụng kem (mỹ phẩm) cho da mặt không ? 1.Thường xuyên 2 . Không thường xuyên 3. Không sử dụng kem. Ghi chú: . 19. Trước khi sử dụng kem (mỹ phẩm) da Anh/chị như thế nào ? 1. Da bình thường 2. Nhiều mụn trứng cá 3. Da thường xuyên bị dị ứng 4 . Nhiều mụn mủ 5. Khác: 20. Sau khi sử dụng kem (mỹ phẩm) da Anh/chị như thế nào ? 1.  Được cải thiện rõ rệt 2.  Có cải thiện ít 3.  Lúc đầu rất tốt càng vê sau có xuất hiện mụn nhiều hơn 4.  Có xuất hiện mụn trứng cá đỏ 5.  Không cải thiện mà mụn càng lúc càng nhiêu 21. Vi khuẩn Propionibacterium acnes hiện diện trên da 1. Có 2. Không 3. Khác . 22. Khả năng kháng kháng sinh của Propionibacterium acnes Kháng sinh 1. Kháng 2. Trung gian 3. Nhạy Clindamycin (cL) Levofloxacin (Lv) Erythromycine (Er) Trimethoprim/sulfamethoxazol (Bt) Cefuroxime (Cu) Tetracycline (Te) 56
  66. Cần Thơ ,ngày .tháng .năm 20 . BÊNH NHÂN ĐỒNG Ý NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU CUNG CẤP THÔNG TIN (Kí tên và ghi họ tên đầy đủ) (Kí tên và ghi họ tên đầy đủ) . . HẾT Xin cám ơn Anh/chị đã dành thời gian thực hiện bài khảo sát này, những thông tin quí báu của Anh/Chị sẽ góp phần tạo nên sự hoàn thiện của bài khảo sát cũng như đề tài mà chúng tôi đang thực hiện. Xin chân thành cảm ơn ! 57
  67. PHỤ LỤC B: TỔNG HỢP SỐ LIỆU THÍ NGHIỆM Bảng kết quả kháng sinh đồ đối với vi khuẩn P. acnes Đường kính vòng vô khuẩn (mm) Stt Dòng cL Lv Er Bt Cu Te 1 01 0 21 0 19 25 15 2 9N 0 5 0 10 22 4 3 31N 0 9 0 0 25 10 4 48N 10 13 0 0 24 10 5 51N 0 8 0 10 27 10 6 53N 0 10 0 0 27 11 7 54N 0 10 0 0 26 3 8 67N 0 25 0 24 28 10 9 70N 0 27 0 0 32 4 10 72N 0 11 0 0 21 12 11 73N 0 9 0 0 15 8 12 75N 0 32 0 23 36 13 13 85N 0 38 0 0 38 24 14 87N 0 32 0 22 39 15 15 96N 0 38 0 19 56 15 16 100N 0 6 19 15 19 0 17 101N 0 31 0 19 20 11 18 102N 0 6 26 20 27 0 19 103N 0 13 0 0 30 21 20 107N 21 25 11 0 25 17 21 110N 0 30 15 23 40 12 22 111N 0 32 0 19 37 14 23 117N 0 10 0 0 24 6 24 118N 0 10 0 0 22 10 25 119N 0 6 0 6 26 6 26 124N 0 16 0 16 20 15 27 126N 0 28 32 20 16 22 28 127N 0 30 0 10 35 13 29 128N 0 21 0 16 28 11 30 129N 15 20 20 19 32 18 31 130N 0 22 0 14 26 17 32 131N 0 9 0 14 20 14 33 132N 7 14 14 6 0 9 34 133N 0 24 27 21 40 23 35 134N 0 17 29 21 50 20 58
  68. 36 135N 0 23 0 20 25 14 37 137N 0 31 0 0 30 12 38 138N 0 10 10 0 16 8 39 146N 0 8 0 13 9 8 40 148N 0 16 0 0 30 10 41 151N 18 23 26 24 15 20 42 154N 0 24 0 7 26 9 43 159N 12 19 16 15 20 15 44 163N 0 19 12 20 0 7 45 165N 0 9 16 0 12 10 59
  69. PHỤ LỤC C KẾT QUẢ PHÂN TÍCH THỐNG KÊ Kết quả thống kê 100 mẫu bệnh phẩm và 45 dòng vi khuẩn phân lập bằng phần mềm SPSS 16.0 Giới tính GIOI TINH Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid NAM 23 23.0 23.0 23.0 NU 77 77.0 77.0 100.0 Total 100 100.0 100.0 Nhóm tuổi NHOM TUOI Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 12-18 20 20.0 20.0 20.0 19-25 51 51.0 51.0 71.0 >25 29 29.0 29.0 100.0 Total 100 100.0 100.0 Nghề nghiệp KHU VUC LAM VIEC Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid HS - SV 51 51.0 51.0 51.0 NV VAN PHONG 18 18.0 18.0 69.0 NOI TRO 15 15.0 15.0 84.0 NHA MAY - XI NGHIEP 3 3.0 3.0 87.0 KHAC 13 13.0 13.0 100.0 Total 100 100.0 100.0 Mức độ mụn trứng cá MUC DO MUN TRUNG CA Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid NHE 27 27.0 27.0 27.0 TRUNG BINH 59 59.0 59.0 86.0 NANG 12 12.0 12.0 98.0 RAT NANG 2 2.0 2.0 100.0 Total 100 100.0 100.0 60