›

Khóa luận Dị vật đường thở: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

pdf 67 trang thiennha21 18/04/2022 2781
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Dị vật đường thở: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_di_vat_duong_tho_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va.pdf

Nội dung text: Khóa luận Dị vật đường thở: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI TIẾN THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG TRỰC TIẾP KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI TIẾN THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG TRỰC TIẾP KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khĩa: QH.2014.Y Giáo viên hướng dẫn : ThS.BS. NGUYỄN TUẤN SƠN HÀ NỘI – 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Khi được giao đề tài khĩa luận này, tơi cĩ cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tơi đam mê. Trong quá trình thực hiện khĩa luận tốt nghiệp, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cơ, bạn bè và những người thân của tơi. Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy ThS.BS. Nguyễn Tuấn Sơn – bộ mơn Tai Mũi Họng – Khoa Y Dược – Đại Học Quốc Gia Hà Nội, là người trực tiếp hướng dẫn cho tơi và tạo điều kiện để tơi thu thập số liệu tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong suốt quá trình thực hiện đề tài khĩa luận; là người đã cung cấp thơng tin, giúp tơi giải quyết nhiều vướng mắc, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành khĩa luận. Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, tồn thể các thầy cơ bộ mơn Tai Mũi Họng, Ban giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, cùng các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tơi thực hiện nghiên cứu và hồn thành khĩa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng tơi xin biết ơn gia đình, bạn bè luơn ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ tơi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khĩa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Bùi Tiến Thành
  4. LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả nêu trong khĩa luận là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Bùi Tiến Thành
  5. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DVĐT Dị vật đường thở HCXN Hội chứng xâm nhập TMH Tai Mũi Họng TW Trung Ương
  6. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo giới 28 Bảng 3.2. Phân loại dị vật thực vật 30 Bảng 3.3. Thời gian mắc dị vật trong đường thở 31 Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng 32 Bảng 3.5. Tính chất ho 32 Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể 33 Bảng 3.7. Phân độ khĩ thở thanh quản 33 Bảng 3.8. Hình ảnh X-quang lồng ngực 34 Bảng 3.9. Vị trí dị vật 34 Bảng 3.10. Cấp cứu ban đầu 35 Bảng 3.11. Tỷ lệ mở khí quản 36 Bảng 3.12. Kết quả điều trị 37
  7. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố lứa tuổi theo giới 28 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa dư và thời điểm xảy ra trong năm 29 Biểu đồ 3.3. Bản chất dị vật 30 Biểu đồ 3.4. Hội chứng xâm nhập 31 Biểu đồ 3.5. Số lần nội soi chẩn đốn và gắp dị vật 35 Biểu đồ 3.6. Thời gian điều trị 36
  8. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản 4 Hình 1.2. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản 6 Hình 1.3. Hình ảnh cây phế quản 8 Hình 1.4. Dị vật khí quản 13 Hình 1.5. Khí phế thũng 16 Hình 1.6. Xẹp phổi 17 Hình 1.7. Tràn dịch màng phổi 18 Hình 1.8. Hình ảnh nội soi dị vật đường thở 18
  9. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN 3 1.1.1. Thanh quản 3 1.1.1.1. Giải phẫu 3 1.1.1.2. Sinh lý 4 1.1.2. Khí - phế quản 6 1.1.2.1. Giải phẩu khí quản 6 1.1.2.2. Giải phẫu phế quản 7 1.1.2.3. Sinh lý khí - phế quản 8 1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 9 1.2.1. Nguyên nhân 9 1.2.1.1. Do bản thân người bệnh 9 1.2.1.2. Do thầy thuốc 10 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh 10 1.3. PHÂN LOẠI DỊ VẬT 10 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 11 1.4.1. Hội chứng xâm nhập 11 1.4.2. Hội chứng định khu 12 1.4.2.1. Dị vật ở thanh quản 12 1.4.2.2. Dị vật ở khí quản 12 1.4.2.3. Dị vật ở phế quản 13 1.4.3. Hội chứng nhiễm trùng 14 1.4.4. Các thể lâm sàng đặc biệt 14 1.4.4.1. Dị vật đường thở bỏ quên 14 1.4.4.2. Dị vật sống 15
  10. 1.5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 15 1.5.1. Hình ảnh X-quang 15 1.5.2. Nội soi 18 1.6. CHẨN ĐỐN 19 1.6.1. Chẩn đốn xác định 19 1.6.2. Chẩn đốn phân biệt 19 1.6.3. Chẩn đốn vị trí dị vật 20 1.6.4. Chẩn đốn biến chứng 20 1.6.4.1. Phế quản phế viêm 20 1.6.4.2. Áp xe phổi 20 1.6.4.3. Viêm mủ màng phổi 21 1.6.4.4. Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da 21 1.6.4.5. Xẹp phổi 21 1.6.4.6. Sẹo hẹp thanh quản 21 1.7. TIÊN LƯỢNG 21 1.8. ĐIỀU TRỊ 22 1.8.1. Cấp cứu ban đầu (tại chỗ) 22 1.8.2. Cấp cứu chuyên khoa 23 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 25 2.2.3. Thời gian nghiên cứu 25 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 25 2.2.5. Qui trình nghiên cứu 25 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu 27
  11. 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHĨM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 28 3.1.1. Phân bố theo giới 28 3.1.2. Phân bố theo lứa tuổi 28 3.1.4. Bản chất dị vật 30 3.1.5. Phân loại dị vật thực vật 30 3.1.6. Thời gian mắc dị vật trong đường thở 31 3.1.7. Hội chứng xâm nhập 31 3.1.8. Lâm sàng 32 3.1.9. Hình ảnh X-quang 34 3.1.10. Vị trí dị vật 34 3.1.11. Điều trị 35 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 38 4.1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 38 4.1.1. Phân bố theo giới và theo tuổi 38 4.1.2. Phân bố theo địa dư và thời điểm trong năm 39 4.1.3. Phân loại dị vật 40 4.1.4. Thời gian mắc dị vật 40 4.1.5. Hội chứng xâm nhập 41 4.1.6. Triệu chứng cơ năng 42 4.1.7. Triệu chứng thực thể 44 4.1.8. Hình ảnh X-quang 44 4.1.9. Vị trí dị vật 45 4.2. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG 45
  12. 4.2.1. Sơ cứu ban đầu 45 4.2.2. Mở khí quản 46 4.2.3. Số lần nội soi chẩn đốn và gắp dị vật 46 4.2.4. Thời gian điều trị 46 4.2.5. Kết quả điều trị 47 KẾT LUẬN 48 1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cĩ dị vật đường thở 48 2. Về kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi ống cứng 48 ĐỀ XUẤT 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50
  13. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật đường thở (DVĐT) là tình trạng “vật lạ” mắc lại ở mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản. Dị vật ở mũi họng ít nguy hiểm và dễ xử lý nên khi nhắc tới dị vật đường thở thường tập trung vào những vật lạ mắc lại ở thanh quản, khí quản hoặc phế quản. Dị vật đường thở là bệnh lý cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng; hay gặp ở trẻ em, địi hỏi phải xử trí kịp thời, nếu khơng được chẩn đốn và điều trị đúng cĩ thể đưa đến các biến chứng nặng nề và tử vong nhanh chĩng [15]. Trước kia do thiếu trang thiết bị, thầy thuốc tai mũi họng cịn ít và chưa cĩ kinh nghiệm, tỷ lệ tử vong và các biến chứng do dị vật gặp rất cao. Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật nội soi đường thở, chuyên ngành gây mê hồi sức, chẩn đốn hình ảnh giúp cho quy trình chẩn đốn, điều trị được nhanh chĩng và chính xác hơn. Mặt khác, mạng lưới chuyên khoa Tai Mũi Họng đã được phát triển rộng khắp, việc tuyên truyền giáo dục ý thức, chăm sĩc sức khỏe của người dân được nâng cao gĩp phần làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và biến chứng nặng do dị vật đường thở gây ra. Ở nước ta, dị vật đường thở cĩ những đặc thù riêng thay đổi theo thời gian, địa lý, Ở miền núi, người dân cĩ thĩi quen uống nước suối nên hay gặp dị vật là con tắc te, con vắt; hay ở nơng thơn cĩ nhiều cây trái, đặc biệt là nhiều đậu, lạc nên trẻ dễ dàng mắc phải dị vật thực vật khi vừa ăn vừa chơi đùa, Hay hiện nay cịn cĩ thể gặp các trường hợp dị vật đường thở là viên pin đồng hồ hoặc các mảnh đồ chơi mà trẻ ngậm trong miệng rồi chơi đùa, khĩc hoặc giật mình, Ngồi việc gây khĩ thở, ngạt thở nguy hiểm đến tính mạng, dị vật đường thở cịn cĩ thể gây tình trạng viêm mà rất dễ nhầm với viêm đường hơ hấp làm cho việc chẩn đốn và điều trị gặp nhiều khĩ khăn [3, 4, 5, 19]. 1
  14. Chính vì các lý do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Dị vật đường thở: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị” với hai mục tiêu: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cĩ dị vật đường thở. 2. Đánh giá kết quả điều trị bằng nội soi ống cứng trực tiếp gắp dị vật đường thở. . 2
  15. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ - PHẾ QUẢN 1.1.1. Thanh quản 1.1.1.1. Giải phẫu - Thanh quản cĩ dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6. Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụn nhẫn. Ở phía trên thanh quản thơng với hạ họng, ở dưới thơng với khí quản [9] - Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới: [2] + Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm; đường kính trước - sau 36 mm. + Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm; đường kính trước - sau 26 mm. Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít cĩ sự khác biệt. - Về cấu trúc, thanh quản cĩ một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đơi. Đĩ là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng và sụn vừng. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và dây chằng. Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bên trong thanh quản và bên ngồi thanh quản. Trong lịng thanh quản được lĩt bởi niêm mạc đường hơ hấp [1, 2, 9]. 3
  16. Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang qua thanh quản [16] 1.1.1.2. Sinh lý Thanh quản cĩ 3 chức năng sinh lý quan trọng [3, 7] - Chức năng hơ hấp: + Đây là chức năng quan trọng nhất cĩ ý nghĩa sống cịn đối với cơ thể. Chức năng mở thanh mơn do cơ nhẫn – phễu sau phụ trách. Ở tư thế thở, hai dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh mơn cĩ hình tam giác cân. Sự điều khiển mở rộng hai dây thanh cĩ tính phản xạ, sự điều khiển này tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng kiềm – toan. + Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thơng khơng khí từ mũi họng tới khí quản. Thì hít vào thanh mơn mở tối đa giúp cho khơng khí đi vào khí phế quản. Vì một nguyên nhân nào đĩ làm cho thanh mơn khơng mở rộng hoặc làm bít tắc thanh mơn sẽ dẫn đến tình trạng khĩ thở [8, 16]. - Chức năng phát âm: + Chức năng này cĩ ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện khi hai dây thanh khép kín. 4
  17. + Dưới tác động của luồng khơng khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm rung động hai dây thanh, khi đi qua chỗ hẹp là khe thanh mơn sẽ làm rung lớp biểu mơ của hai dây thanh và tạo ra âm thanh. + Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ căng của dây thanh. Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc mũi, ổ miệng và sự trợ giúp của mơi, lưỡi và các cơ màn hầu. + Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm mạc bị phù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ. Chuyển hĩa năng lượng ở trẻ em mạnh nên lượng oxy địi hỏi phải gấp đơi người lớn. Về dịch tễ học, đây cũng là lứa tuổi cĩ DVĐT cao nhất (70%) [4] do đĩ dễ gây khĩ thở và biến chứng nặng kể cả tử vong. - Chức năng bảo vệ đường hơ hấp dưới: + Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi sụn nắp thanh thiệt của cơ phễu chéo, do đĩ thức ăn khơng vào đường thở. Khi cơ chế này bị rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở. + Phản xạ ho mỗi khi cĩ các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngồi đường hơ hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự mở rộng thanh quản, thanh mơn đĩng cùng với việc nâng cao áp lực bên trong lồng ngực và sau đĩ mở tức thì thanh mơn với một luồng khơng khí đẩy mạnh và sự ho sẽ tống dị vật ra ngồi. + Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật. Do đĩ, sự kích thích cơ học cĩ mặt trong thanh quản cĩ thể gây rối loạn nhịp tim, tim đập chậm, ngừng tim. Vì thế trong kỹ thuật nội soi đường thở cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản [21]. 5
  18. 1.1.2. Khí - phế quản 1.1.2.1. Giải phẩu khí quản - Khí quản là một ống dẫn khơng khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuống dưới và ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia đơi thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực D4 hoặc bờ trên đốt sống ngực D5. Hình 1.2. Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản [16] - Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi nhiều vịng sụn hình chữ C hoặc hình mĩng ngựa (16 - 20 vịng) nối với nhau bằng các dây chằng vịng, được đĩng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạo thành màng. - Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm. Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm. 6
  19. - Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người. Sơ sinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm [9]. 1.1.2.2. Giải phẫu phế quản - Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đơi thành hai phế quản gốc phải và trái đi vào hai phổi. - Hướng chia của các phế quản gốc: + Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản . + Bên trái: đi ngang sang trái, gĩc chia giữa hai phế quản khoảng 45 - 750. - Kích thước của các phế quản gốc: + Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 - 14 mm, đường kính khoảng 12 - 16 mm, số vịng sụn là 6 - 8. + Phế quản gốc trái: dài khoảng 50 - 70 mm, đường kính khoảng 10 - 14 mm, số vịng sụn là 12 – 14 [9, 23, 29]. - Do phế quản gốc phải cĩ đặc điểm thẳng chiều với khí quản hơn và cĩ đường kính lớn hơn phế quản gốc trái nên dị vật rơi vào phế quản gốc phải nhiều hơn phế quản gốc trái. Cũng do đặc điểm giải phẫu này mà trong nội soi phế quản, để đưa ống soi vào phế quản gốc trái cần phải chuyển ngang ống soi hướng sang trái [26]. - Mỗi phế quản gốc sau khi đi vào phổi sẽ chia nhỏ dần gọi là cây phế quản. Từ mỗi phế quản gốc chia ra: + Bên phải cĩ ba phế quản phân thùy * Phế quản thùy trên phải: tách thẳng gĩc với phế quản gốc phải cách chỗ chia đơi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3. * Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và cho hai phế quản phân thùy 4 và 5. 7
  20. * Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra năm phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10 [9, 16]. + Bên trái cĩ hai phế quản phân thùy * Phế quản thùy trên trái: cách chỗ phân chia khí quản 4 - 5 cm, cho phế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5. * Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10. Tuy nhiên trong thực tế soi cĩ thể khơng cĩ phân thùy 7 [9, 16]. Hình 1.3. Hình ảnh cây phế quản [16] 1.1.2.3. Sinh lý khí - phế quản - Khí - phế quản cĩ hai chức năng chính là ahơ hấp và bảo vệ phổi, các chức năng này được điều hịa bởi hệ thần kinh thực vật. - Chức năng hơ hấp: 8
  21. + Khí - phế quản là các ống dẫn khí từ bên ngồi cơ thể sau khi đi qua đường hơ hấp trên (mũi, họng, thanh quản) để vào hai phổi. + Tồn bộ đường dẫn khí này chịu sự ảnh hưởng của Epinephrine và Norepinephrine lưu hành trong máu và chúng được tiết ra mỗi khi hệ thần kinh giao cảm kích thích tuyến thượng thận. Cả hai chất này, nhất là Epinephrine tác động lên thụ thể β2 gây ra hiện tượng giãn phế quản. Cịn chất Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phĩ giao cảm làm co thắt tiểu phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản. - Chức năng bảo vệ quá trình hơ hấp + Làm ẩm khơng khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho khơng khí đến phổi đã được bão hịa hơi nước. + Điều hịa nhiệt độ của khơng khí hít vào: cho dù nhiệt độ mơi trường bên ngồi cơ thể cĩ thể rất nĩng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nang đều cĩ nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37oC). Cơ chế bảo vệ này được thực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do cĩ hệ thống mạch máu phong phú) nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên khơng cịn nữa. + Chất tiết của khí - phế quản cĩ chứa immunoglobulin và các chất khác cĩ tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững. - Gĩp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từ phổi qua phế quản, khí quản đến thanh mơn làm cho hai dây thanh rung động và phát ra âm thanh [17, 23, 29]. 1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1. Nguyên nhân 1.2.1.1. Do bản thân người bệnh 9
  22. - Thĩi quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc. - Khĩc, cười đùa trong khi ăn. - Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em, đặc biệt ở trẻ dưới 4 tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hồn chỉnh. - Liệt cơ họng - thanh quản, đeo canuyn lâu. - Do uống nước suối cĩ dị vật sống đi vào đường thở (hay gặp con tắc te). 1.2.1.2. Do thầy thuốc - Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở. - Cho uống thuốc cả viên khơng đúng qui cách. 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh - Đáy lưỡi thành sau họng và các trụ Amidan khẩu cái đều tham gia vào động tác nuốt. Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng làm ngừng hơ hấp và co kéo các nẹp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và làm nghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản. Đồng thời cĩ sự co các cơ trên xương mĩng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 - 7 cm. Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếp xuống thực quản. - Khi phản xạ này bị rối loạn hoặc mất đi tạm thời làm cho dị vật lạc đường và rơi vào đường thở trở thành DVĐT. 1.3. PHÂN LOẠI DỊ VẬT - Bản chất của dị vật phụ thuộc vào thĩi quen sinh hoạt của từng dân tộc, địa phương, tức là theo địa dư và tập quán xã hội. Gồm hai nhĩm dị vật với tỷ lệ khác nhau. 10
  23. - Dị vật vơ cơ: là chất khống trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng, viên pin nhỏ Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn thương niêm mạc, đặc biệt gây đau [22]. - Dị vật hữu cơ: thịt, cua, cá lẫn xương, vỏ trứng Loại dị vật này hay gây nhiễm trùng sớm và nặng do làm tổn thương, xây xát niêm mạc đường thở. Ngồi ra cịn cĩ dị vật sống (con tắc te) chui vào sống trong đường thở, thường ở khí quản. Hoặc dị vật thực vật nhiều nhất là hạt lạc, rồi đến hạt dưa, hạt na, hạt hồng xiêm Các loại hạt cĩ dầu hay gây viêm nhiễm hơn các loại hạt khác. Những dị vật cĩ nguồn gốc động vật và thực vật dễ gây viêm nhiễm, biến chứng nặng hơn dị vật vơ cơ. Viên pin nhỏ với acid khơ đậm đặc là rác thải cơng nghiệp hiện nay thuộc loại dị vật nguy hiểm nhất. 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khi dị vật rơi vào đường thở gây ra một hội chứng điển hình gọi là hội chứng xâm nhập. Đĩ là kết quả của hai phản xạ cùng xảy ra: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ ho để tống dị vật ra ngồi. Sau đĩ tùy theo sự định khu của dị vật mà cĩ những triệu chứng khác nhau. 1.4.1. Hội chứng xâm nhập - Trừ những bệnh nhân đang gây mê hay hơn mê sâu, hầu hết dị vật rơi vào đường thở đều gây ra hội chứng xâm nhập, biểu hiện lâm sàng bằng ngạt thở, trợn mắt, vật vã. Sau đĩ ho rũ rượi và dồn dập làm bệnh nhân đỏ mặt, tím tái kéo dài khoảng 1 phút, cĩ khi lên cơn ho kéo dài 5-7 phút hoặc lâu hơn sau đĩ dịu lại [1, 2, 8, 16]. - Sau hội chứng xâm nhập trẻ bắt đầu cĩ cơn ho rải rác. - Hội chứng xâm nhập rất cĩ giá trị trong chẩn đốn DVĐT, cĩ mặt trong 93% bệnh nhân cĩ DVĐT [12] trừ một số ít khơng cĩ (con tắc te chui vào thanh 11
  24. quản, bệnh nhân hơn mê, ngủ quá say hoặc dị vật nhỏ kèm tốc độ hít vào nhanh nên dị vật vượt qua thanh mơn dễ dàng nên, lâm sàng chỉ thấy phản xạ ho sặc sụa để tống dị vật ra mà khơng thấy cơn khĩ thở, tím tái). - Cần chú ý: khoảng 15% bệnh nhi cĩ hội chứng xâm nhập [12] nhưng khơng cĩ người lớn chứng kiến trong cơn, vì vậy coi như bỏ qua và thường được đưa đến các thầy thuốc khoa Nhi với các chẩn đốn viêm phế quản, phế quản phế viêm, hen phế quản, lao 1.4.2. Hội chứng định khu 1.4.2.1. Dị vật ở thanh quản - Thường gặp là các dị vật hình dạng khơng đều, xù xì, nhọn, sắc. Dị vật quá to, khơng qua được thanh mơn. - Triệu chứng dị vật: Sau khi xuất hiện hội chứng xâm nhập, triệu chứng chính là khàn tiếng, khĩ thở thanh quản ở các mức độ khác nhau với các biểu hiện: + Khĩ thở chậm. + Khĩ thở vào. + Cĩ tiếng rít và khàn tiếng. + Kèm theo: Bệnh nhân ở trong tình trạng kích thích, ho khan, cĩ lõm hõm ức và khoang liên sườn. Thỉnh thoảng bệnh nhân lên cơn ho co thắt thanh quản, rất dễ đưa đến tử vong nếu dị vật lớn [5, 10, 12]. 1.4.2.2. Dị vật ở khí quản - Thường là các dị vật thuơn, nhẵn, dễ qua thanh quản xuống khí quản. Đây là loại dị vật di động trong đường thở, loại dị vật này thường nguy hiểm vì cĩ thể bị bắn lên bởi phản xạ ho bịt kín thanh mơn gây tử vong do ngạt. Cĩ thể nĩ di chuyển xuống sâu hơn trở thành dị vật phế quản. 12
  25. - Triệu chứng dị vật: + Thể thứ nhất: dị vật thực sự ở khí quản, khơng xuống được phế quản. Bệnh nhân thường xuyên khĩ thở kiểu hen, thỉnh thoảng cĩ cơn khĩ thở dữ dội hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít tắc hạ thanh mơn. Nghe phổi cĩ rales rít, rales ngáy hai bên. Cĩ thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay” là dấu hiệu rất đặc biệt để chẩn đốn dị vật ở khí quản, tuy nhiên rất ít gặp dấu hiệu này. + Thể thứ hai: dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí quản, lúc xuống phế quản. Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phần DVĐT ở phế quản [1, 3]. Hình 1.4. Dị vật khí quản [12] 1.4.2.3. Dị vật ở phế quản - Thường là những dị vật nhỏ, hay gặp ở phế quản gốc (phải nhiều hơn trái). Dị vật nhỏ hơn cĩ thể xuống sâu hơn ở phế quản trung gian hoặc phế quản phân thùy. Loại dị vật này gây rối loạn thơng khí thường là một bên phổi và hay gây biến chứng phổi nhiều nhất. 13
  26. - Triệu chứng dị vật: + Lâm sàng biểu hiện rất đa dạng, hay bị bỏ qua. + Thường sau hội chứng xâm nhập bệnh nhân trở lại bình thường, các triệu chứng tạm thời yên lặng cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của biến chứng. + Đa số dị vật ở phế quản gốc phải. Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào tính chất dị vật và vị trí dị vật. Dị vật là chất hữu cơ thường gây viêm nhiễm sớm và nhiều, dị vật là vơ cơ gây viêm nhiễm muộn hơn với các triệu chứng như sốt, ho kéo dài, ran ẩm, ran rít ran ngáy một bên hoặc hai bên phổi. + Khi dị vật ở phế quản di động lên lên khí quản thường cĩ cơn ho rũ rượi kèm theo khĩ thở do dị vật bít tắc vào hạ thanh mơn. Trong cơn, nghe phổi cĩ tiếng lật phật. Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng), nghe thấy rì rào phế nang bên bệnh giảm hoặc cĩ ran rít. + Dị vật cố định ở phế quản gây xẹp phổi một bên hoặc một phần hoặc khí phế thủng; nếu khơng bít tắc cĩ thể gây viêm phế quản, viêm phổi cấp hoặc mạn tính. Cĩ trường hợp gây tràn khí trung thất, tràn khí dưới da. + Bệnh nhân thường khĩ thở cả hai thì, thở nhanh. Nửa lồng ngực bên bệnh kém di động, ho từng cơn, nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm hoặc mất, cĩ ran rít, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi khí phế thũng. Người lớn thì triệu chứng khơng rầm rộ như trẻ em [12]. 1.4.3. Hội chứng nhiễm trùng Phụ thuộc vào tính chất dị vật, tuổi, cơ địa, thường cĩ sốt sau 24h. Bạch cầu tăng cao nhất là đa nhân trung tính. 1.4.4. Các thể lâm sàng đặc biệt 1.4.4.1. Dị vật đường thở bỏ quên - Đây là trường hợp bệnh nhân khơng được chẩn đốn là DVĐT khi thăm khám ban đầu và sau đĩ bệnh thường được điều trị với các bệnh lý nội khoa khác của đường hơ hấp như lao phổi, viêm phế quản mạn tính, giãn phế quản, hen phế 14
  27. quản nhưng các triệu chứng vẫn dai dẳng khơng khỏi. Sau đĩ phát hiện dị vật nhờ chẩn đốn loại trừ hoặc nội soi để cĩ chẩn đốn nguyên nhân [8, 24]. - Tiêu chuẩn chẩn đốn DVĐT bị bỏ qua đặt ra khi phát hiện được dị vật nằm trong đường hơ hấp quá bảy ngày kể từ khi dị vật rơi vào (thời gian này cĩ được nhờ khai thác hồi cứu bệnh sử) [14]. 1.4.4.2. Dị vật sống - Thường gặp là con tắc te hay con đỉa suối và bệnh nhân thường là người miền núi, sử dụng nước suối để để sinh hoạt tạo điều kiện thuận lợi cho con tắc te vào đường hơ hấp. Bệnh nhân khơng cĩ hội chứng xâm nhập rõ mà chỉ cĩ các triệu chứng khơng điển hình như: ho khạc ra máu tươi khơng đơng, khĩ thở từng cơn, khàn tiếng từng lúc, cĩ cảm giác khĩ chịu, ngột ngạt mơ hồ ở đường thở, cĩ khi nhầm với lao [12]. - Trong trường hợp này con tắc te thường sống ở hạ thanh mơn, soi thanh quản trực tiếp cĩ thể phát hiện được dị vật. 1.5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 1.5.1. Hình ảnh X-quang - Rất cần thiết để chẩn đốn, phải chụp cả hai tư thế phổi thẳng và phổi nghiêng ( một tư thế dễ bị bỏ sĩt). - X-quang cho phép chẩn đốn chính xác nếu là dị vật cản quang: kim băng, kẹp tĩc, mảnh kim loại - Với các dị vật khơng cản quang thì hiếm khi thấy được trên phim X- quang. Nếu lâu ngày thường biểu hiện bằng hình ảnh của các biến chứng ví dụ như: + Khí phế thũng: * Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn. * Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang. * Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hồnh bị hạ thấp. 15
  28. * Trong trường hợp phổi cĩ hiện tượng thở bù, ta sẽ thấy phổi bên lành sáng hơn, tim và trung thất cĩ thể bị đẩy về bên bệnh. + Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: * Bên cĩ tổn thương tràn khí thì phổi sáng, mất vân phổi, nhu mơ phổi co rúm về rốn phổi. * Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang. * Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hồnh bị hạ thấp. Hình 1.5. Khí phế thũng [27] + Xẹp phổi: * Hình ảnh điển hình là một hình mờ tam giác, bờ rõ và lõm vào trong. * Khoang liên sườn hẹp lại. * Tim, trung thất, cơ hồnh bị co kéo về phía phổi bị xẹp. 16
  29. Hình 1.6. Xẹp phổi [28] + Viêm phế quản, viêm phổi * Hình ảnh tổn thương lan tỏa cạnh phế quản hai bên, đơi khi một bên. * Các nhánh phế quản tăng đậm kèm theo các nốt mờ rải rác xung quanh. * Hạch rốn phổi to ra cùng hình ảnh rốn phổi đậm. + Tràn dịch màng phổi * Hình ảnh X-quang là hình mờ đồng đều ở vùng thấp cĩ bờ lõm là một bờ cong quay lên trên. * Nếu tràn dịch nhiều, thấy khoang liên sườn giãn, trung thất bị đẩy sang bên lành, vịm hồnh bị đẩy xuống thấp. 17
  30. Hình 1.7. Tràn dịch màng phổi [18] 1.5.2. Nội soi - Ngày nay, với những tiến bộ về thiết bị quang học, đã cĩ những thiết bị nội soi như các loại ống soi mềm, ánh sáng lạnh, cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức như gây mê tồn thân cĩ chỉ đạo, giãn cơ cho phép chẩn đốn chính xác hơn và điều trị ít tai biến hơn. - Nội soi sẽ phát hiện được dị vật trong đường thở và các tổn thương đường thở như xung huyết, phù nề, viêm mủ hoặc áp xe Hình 1.8. Hình ảnh nội soi dị vật đường thở [19] 18
  31. 1.6. CHẨN ĐỐN 1.6.1. Chẩn đốn xác định - Hội chứng xâm nhập. - Hội chứng định khu. - X-quang phổi. - Nội soi thanh khí phế quản cĩ tính chất quyết định, vừa chẩn đốn và đồng thời vừa điều trị, cĩ thể lấy dị vật ra [20, 25]. 1.6.2. Chẩn đốn phân biệt - Dị vật thanh quản với: + Viêm thanh quản cấp: Khàn tiếng đi kèm các triệu chứng như hắt hơi, chảy mũi, đau họng, soi thanh quản thấy phù nề, xung huyết ở họng, tiền đình thanh quản và hai dây thanh. + U nhú thanh quản: chẩn đốn phân biệt dễ dàng khi nội soi thanh quản. - Dị vật khí quản với: + Hen phế quản: thường do dị ứng thời tiết hoặc thức ăn với các triệu chứng: thở nhanh, đặc biệt là cĩ kèm gắng sức hoặc vào buổi tối và thở khị khè - nghe cĩ tiếng rít khi thở ra. Cĩ thể ho kéo dài và cảm giác nặng ngực. + U phế quản: khĩ thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc khí phế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khĩ thở tăng dần theo thời gian. - Dị vật phế quản: + Giãn phế nang: Lồng ngực giãn, giảm cử động thở, gõ vang thường xuyên, X-quang phổi thấy căng giãn phổi, các bĩng khí thũng. 19
  32. + Lao phổi: Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi, sốt kéo dài, ho kéo dài, trẻ biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng, xét nghiệm cĩ trực khuẩn lao. 1.6.3. Chẩn đốn vị trí dị vật - Dị vật thanh quản: hội chứng xâm nhập, khàn tiếng, khĩ thở thanh quản. - Dị vật khí quản: hội chứng xâm nhập, ho, khĩ thở từng cơn, dấu hiệu lật phật cờ bay. - Dị vật phế quản: hội chứng xâm nhập, rì rào phế nang giảm hoặc mất một bên, chụp X-quang phổi thấy hình ảnh một đám mờ chiếm cả thùy phổi. 1.6.4. Chẩn đốn biến chứng 1.6.4.1. Phế quản phế viêm Là biến chứng xảy ra nhiều nhất ở các trẻ nhỏ cĩ dị vật là hạt cĩ dầu, đặc biệt là hạt lạc. Biến chứng này thường xảy ra khoảng vài ba ngày sau khi bị tai nạn. - Sốt 39 - 40oC, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng. - Khĩ thở nặng; thở nơng, nhanh; rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi. - Nghe phổi: các loại ran nổ, rít, ngáy hoặc mất hết tiếng thở do xẹp phổi. - X-quang: hình ảnh phế quản phế viêm. 1.6.4.2. Áp xe phổi Do dị vật làm tắc phế quản, các dịch nhầy và mủ tích tụ lại khơng thốt ra được sẽ gây áp xe phổi với biểu hiện lâm sàng: - Sốt, ho, đau ngực kéo dài, đơi khi ộc ra mủ. - Khám phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, cĩ thể thấy ran ẩm. - X-quang: thấy rõ vị trí, kích thước ổ áp xe. 20
  33. 1.6.4.3. Viêm mủ màng phổi Do áp xe phổi vỡ vào trung thất hoặc vỡ vào màng phổi với các biểu hiện: - Sốt, ho, đau nửa bên ngực. - Gõ và nghe phổi cĩ biểu hiện của tràn dịch màng phổi. 1.6.4.4. Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da Các dị vật sắc nhọn thường đâm thủng khí phế quản gây tràn khí hoặc các dị vật cản trở thơng khí, khơng khí vào được nhưng khơng ra được gây vỡ phế nang dẫn đến tràn khí màng phổi. Biểu hiện của tràn khí là: - Tam chứng Galliard. - X-quang cĩ hình ảnh tràn khí. 1.6.4.5. Xẹp phổi Dị vật gây tắc hồn tồn đường thở một bên phổi, biểu hiện: - Bệnh nhân khĩ thở, đau ngực, gõ đục, rì rào phế nang mất. - X-quang thấy vị trí phần phổi xẹp. 1.6.4.6. Sẹo hẹp thanh quản Là biến chứng muộn nhất sau hiện tượng loét sùi gây ra do dị vật. 1.7. TIÊN LƯỢNG Mặc dù đã cĩ những tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện chẩn đốn và điều trị nhưng tiên lượng cịn dè dặt vì: - Thường xảy ra ở trẻ em, người già sức đề kháng kém. - Dị vật cĩ thể gây tử vong do ngạt thở cấp. - Cịn cĩ nhiều biến chứng nặng ở phổi. 21
  34. Ngồi ra tiên lượng cịn phụ thuộc một số yếu tố khách quan như: Bản chất dị vật, nạn nhân đến viện sớm hay muộn, trang thiết bị và trình độ chuyên mơn của kíp nội soi, gây mê hồi sức [31] 1.8. ĐIỀU TRỊ 1.8.1. Cấp cứu ban đầu (tại chỗ) Những trường hợp cấp cứu tối khẩn cấp ở trẻ nhỏ khĩ thở nặng, ngạt thở cần phải xử trí nhanh chĩng, đúng phương pháp, nếu khơng sẽ gây tử vong trong một thời gian ngắn. Cấp cứu này thực hiện ngay khi người bệnh bị tai nạn mà trong tay người cấp cứu khơng cĩ phương tiện và chỉ áp dụng trong trường hợp tối cấp, nếu khơng được cấp cứu thì bệnh nhân sẽ tử vong: - Trẻ nhỏ: trường hợp trẻ nhỏ trong cơn ngạt thở cấp do sặc bột, sặc thức ăn thì người cứu hộ nhanh chĩng dùng một tay nắm hai cổ chân dốc ngược đứa bé lên cao, đầu hướng xuống đất; tay kia vỗ mạnh vào lưng cho đến khi trẻ khĩc được. - Trẻ lớn: trường hợp tắc thở do dị vật là hạt thực vật, đồ chơi vào chèn tiền đình thanh quản hay buồng thanh thất Morgagnie, cần áp dụng nghiệm pháp Heimlich ở tư thế bế: Người cứu hộ bế đứa trẻ bằng hai tay vịng qua bụng và thượng vị đứa trẻ, rồi dùng hai tay ép mạnh vào thượng vị theo hướng đi lên ngực. Cĩ thể làm lại 3 - 4 lần hy vọng cĩ thể tống dị vật ra ngồi. - Trẻ lớn, người già hoặc bệnh nhân quá yếu khơng đứng được thì cĩ thể thực hiện thao tác Heimlich ở tư thế nằm: Để bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng qua một bên, hai bàn tay người cứu hộ chắp lại để ngay vùng thượng vị bệnh nhân, người cứu hộ ngồi phía chân sẽ ấn mạnh tay vào vùng thượng vị hướng lên trên. Làm ba lần như vậy hy vọng tống được dị vật ra ngồi. Nếu áp dụng thao tác trên ba lần liền khơng thành cơng tức là dị vật khơng ở hạ họng, thượng 22
  35. thanh mơn mà rất cĩ thể ở thanh mơn, hạ thanh mơn, cần áp dụng phương pháp hơ hấp nhân tạo nhằm đẩy dị vật xuống để đường thở phần nào được lưu thơng. - Nếu nghiệm pháp Heimlich khơng thành cơng nghĩa là dị vật bị mắc kẹt chặt lại ở thanh mơn. Biện pháp cuối cùng là chọc kim số 13 qua màng giáp nhẫn, thổi hơi qua kim [29]. 1.8.2. Cấp cứu chuyên khoa - Tùy thuộc vào tính chất cấp cứu, tình trạng thực tại của bệnh nhân mà chọn phương pháp tối ưu để đảm bảo an tồn cho bệnh nhân: + Khĩ thở nặng, tối cấp: soi thanh quản trực tiếp, cĩ thể dùng ngay Mac Instosh hoặc ống soi Chevalier - Jackson, dùng kẹp đưa qua ống soi gắp dị vật ra. + Khĩ thở vừa, bán cấp: cĩ thể cho thở oxy, hồi sức rồi sau đĩ soi thanh khí phế quản hoặc mở khí quản tùy theo kinh nghiệm chuyên mơn và cơ sở vật chất của cơ sở y tế để để chọn lấy phương pháp tối ưu. + Khơng khĩ thở hoặc khĩ thở nhẹ: làm đầy đủ các xét nghiệm, hội chẩn, chuẩn bị các dụng cụ phù hợp rồi mới soi. - Soi phế quản nên tiến hành gây mê giãn cơ và hơ hấp viện trợ là tốt nhất. - Khi soi lấy dị vật cần nhẹ nhàng khéo léo hết sức tránh thơ bạo. - Sau khi soi gắp cần soi kiểm tra lại để đánh giá tổn thương, hút dịch tiết, kiểm tra cĩ thể cĩ dị vật ở vị trí khác, - Sau soi cần cho bệnh nhân kháng sinh, corticoid, cho thở oxy nếu khĩ thở, độ bão hịa oxy thấp hơn 90% [30]. - Theo dõi sát đề phịng khĩ thở do viêm nhiễm, phù nề đường thở [15]. 23
  36. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Tất cả bệnh nhân mắc DVĐT gặp tại Khoa Nội soi – Bệnh viện TMH Trung ương từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 02 năm 2020. - Số bệnh nhân: 30. - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Cĩ bệnh án cĩ đầy đủ thơng tin phần hành chính và chuyên mơn. + Cĩ cách thức phẫu thuật nội soi ống cứng gắp dị vật ghi rõ thời gian, phương pháp, vị trí dị vật, loại dị vật và tình trạng tổn thương của đường thở. + Cĩ ghi chép theo dõi diễn biến của bệnh nhân sau khi lấy dị vật. + Bệnh nhân khơng nằm viện phải cĩ cách thức nội soi đường thở ghi đầy đủ: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, chẩn đốn và cách thức nội soi lấy dị vật. Cĩ ghi chép đầy đủ tình trạng tổn thương đường thở, vị trí, kích thước và loại dị vật. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân cĩ bệnh lý hơ hấp nặng nề ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp mơ tả từng trường hợp cĩ can thiệp. 24
  37. 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu Khoa Nội soi – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. 2.2.3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 02 năm 2020. 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu - Dụng cụ khám tổng quát: Ống nghe. - Dụng cụ khám Tai Mũi Họng: Bộ nội soi ống cứng. - Dụng cụ phẫu thuật mở khí quản. - Bộ nội soi thanh khí phế quản ống cứng gắn nguồn sáng và bộ dụng cụ gắp dị vật đường thở các cỡ. 2.2.5. Qui trình nghiên cứu - Bước 1: Lựa chọn các hồ sơ đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn. - Bước 2: Thu thập số liệu theo các tiêu chí sau: + Hành chính: * Họ và tên, tuổi, giới tính (trẻ nhỏ phải ghi rõ tháng tuổi). * Địa chỉ. + Lý do vào viện: + Bệnh sử: * Thời gian cụ thể bệnh nhân mắc DVĐT. * Hồn cảnh mắc DVĐT: chú ý hội chứng xâm nhập: 25
  38. Phát hiện được: rõ hay khơng rõ. Khơng phát hiện được: do khơng cĩ người chứng kiến, bệnh nhân giấu hay khơng được khai thác. * Diễn biến của bệnh. * Các địa điểm bệnh nhân đã đến khám và điều trị trước khi đến Bệnh viện TMH Trung ương. + Khám lâm sàng: * Triệu chứng cơ năng. * Triệu chứng thực thể. + Cận lâm sàng: * X-quang cổ nghiêng hoặc phổi tư thế thẳng, nghiêng. * Xét nghiệm cơ bản về huyết học và sinh hĩa máu. + Chẩn đốn sơ bộ: * Lâm sàng: dựa vào hội chứng xâm nhập, khám lâm sàng. * Cận lâm sàng: hình ảnh X-quang. + Điều trị: * Sơ cứu ban đầu (tại chỗ). * Cấp cứu chuyên khoa: các cấp cứu đã thực hiện như mở khí quản, đặt ống nội khí quản, soi thanh khí phế quản gắp dị vật. + Chẩn đốn của tuyến trước - chẩn đốn trước soi. + Chẩn đốn sau nội soi gắp dị vật: vị trí dị vật, kích thước, bản chất dị vật, các tổn thương đường hơ hấp. 26
  39. + Kết quả điều trị (sau khi lấy DVĐT): * Tốt: Bệnh nhân tồn trạng ổn định, hết các dấu hiệu tổn thương trên lâm sàng, hình ảnh X-quang bình thường, đủ điều kiện ra viện. * Khá: lâm sàng khỏi hồn tồn, X-quang chưa khơi phục hồn tồn. * Khơng tốt: tổn thương để lại di chứng hoặc địi hỏi phải cĩ trị liệu lâu dài. * Xấu: tử vong. + Biến chứng của DVĐT. - Bước 3: + Tổng kết hồ sơ bệnh án, nghiên cứu thu thập số liệu. 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu thu được, được xử lý theo chương trình thống kê Epidata và Stata. 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân khơng nhằm một mục đích nào khác. 27
  40. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 30 trường hợp bị mắc dị vật đường thở tại Bệnh viện TMH Trung ương từ năm 2015 đến năm 2020, tơi cĩ những kết quả nghiên cứu sau: 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHĨM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố theo giới Giới n % Nam 19 63,33 Nữ 11 36,67 Tổng (N) 30 100 Bảng 3.1. Phân bố theo giới Nhận xét: Tỉ lệ nam mắc DVĐT: 63,33%. Tỉ lệ nữ mắc DVĐT: 36,67%. Sự phân bố giữa nam và nữ là 1,7:1. Nam cĩ tỉ lệ mắc DVĐT cao hơn nữ. 3.1.2. Phân bố theo lứa tuổi 8 7 6 5 4 Nam 3 Nữ 2 1 0 18 tuổi Biểu đồ 3.1. Phân bố lứa tuổi theo giới 28
  41. Nhận xét: Tỉ lệ mắc ở trẻ dưới 1 tuổi là 6,67% (2/30), 1 – 6 tuổi là 30% (9/30), 7 – 18 tuổi là 20% (6/30) và ở lứa tuổi trên 18 là 43,33% (13/30). 3.1.3 Phân bố theo địa dư và thời điểm xảy ra trong năm Thành phố Nơng thơn 8 7 6 5 33,33% 4 Thành phố Nơng thơn 66,67% 3 2 1 0 Xuân Hạ Thu Đơng Biểu đồ 3.2. Phân bố theo địa dư và thời điểm xảy ra trong năm Nhận xét: Bệnh nhân DVĐT gặp chủ yếu ở khu vực thành thị với tỷ lệ cao gấp trên 2 lần so với nơng thơn. DVĐT xảy ra quanh năm, chiếm tỷ lệ cao nhất trong mùa thu (30%) và thấp nhất trong mùa đơng (16,67%). 29
  42. 3.1.4. Bản chất dị vật Hữu cơ Vơ cơ 14 12 10 8 26,67% 6 Dị vật 4 73,33% 2 0 Thực Động Kim loại Nhựa Răng Khác vật vật Biểu đồ 3.3. Bản chất dị vật Nhận xét: Đa số DVĐT cĩ bản chất hữu cơ với tỷ lệ 73,33%, trong đĩ dị vật là các hạt thực vật chiếm tỷ lệ 40%. Cịn dị vật cĩ nguồn gốc từ động vật chiếm 33,33% là con đỉa, con tơm, và các loại xương, sụn. Dị vật vơ cơ ít gặp hơn chiếm 26,67% gồm kim loại chiếm 13,33%, nhựa chiếm 3,33%, răng chiếm 3,33% và các loại khác chiếm 6,67%. 3.1.5. Phân loại dị vật thực vật Loại hạt thực vật n % Hạt lạc 6 50 Hạt na 4 33,33 Hạt khác 2 16,67 Bảng 3.2. Phân loại dị vật thực vật 30
  43. Nhận xét: Đa số dị vật đường thở cĩ nguồn gốc thực vật đều là các loại hạt; trong đĩ tỷ lệ cao nhất là hạt lạc (50%), hạt na (33,33%) và các loại thực vật khác (hạt dưa, hạt hướng dương) chiếm 16,67%. 3.1.6. Thời gian mắc dị vật trong đường thở Thời gian mắc n % 7 ngày 3 10 Tổng (N) 30 100 Bảng 3.3. Thời gian mắc dị vật trong đường thở Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến viện trong vịng ngày đầu (56,67%); tỷ lệ bệnh nhân đến viện muộn sau 7 ngày là 10%. 3.1.7. Hội chứng xâm nhập 30 25 25 20 15 Hội chứng xâm nhập 10 5 3 2 0 Rõ Thống qua Khơng khai thác được Biểu đồ 3.4. Hội chứng xâm nhập 31
  44. Nhận xét: Đại đa số bệnh nhân cĩ HCXN (93,33%), trong đĩ 83,33% cĩ các triệu chứng xuất hiện rõ rệt. Chỉ cĩ 6,67% khơng khai thác được HCXN do trẻ nhỏ khơng cĩ người chứng kiến hoặc bệnh nhân khơng nhớ. 3.1.8. Lâm sàng Triệu chứng n % Ho 29 96,67 Khĩ thở 22 73,33 Đau ngực 1 3,33 Nơn 1 3,33 Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng Nhận xét: Ho và khĩ thở là 2 triệu chứng thường gặp nhất của DVĐT với tỷ lệ lần lượt là 96,67% và 73,33%. Ngồi ra, cĩ thể gặp đau ngực và nơn đều chiếm tỷ lệ 3,33%. Tính chất ho n % Ho khơng theo cơn 18 60 Ho theo cơn 6 20 Ho cĩ máu 2 6,67 Ho khan 2 6,67 Ho cĩ đờm 1 3,33 Khơng ho 1 3,33 Bảng 3.5. Tính chất ho 32
  45. Nhận xét: Triệu chứng ho trong dị vật đường thở chủ yếu là ho khơng thành cơn (60%). Ngồi ra cĩ thể gặp ho theo cơn (20%), ho cĩ máu (6,67%), ho khan (6,67%), ho đờm (3,33%); (3,33%) số bệnh nhân khơng cĩ ho. Nghe phổi Bình Bất thường thường RRPN Rale Rale Rale Rale mất/ giảm ẩm nổ rít ngáy n 11 10 1 0 20 0 % 36,67 33,33 3,33 0 66,67 0 Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể Nhận xét: Các triệu chứng thực thể hay gặp nhất ở bệnh nhân mắc dị vật đường thở là ran rít (66,67%), RRPN giảm hoặc mất (33,33%).Cĩ 36,67% (11/30) bệnh nhân khơng cĩ triệu chứng tổn thương thực thể ở phổi. Khĩ thở Cĩ Khơng thanh quản Độ I Độ II Độ III Tổng (N) n 6 1 1 8 22 % 20 3,33 3,33 26,67 73,33 Bảng 3.7. Phân độ khĩ thở thanh quản Nhận xét: Cĩ 26,67% (8/30) bệnh nhân cĩ cơn khĩ thở thanh quản; trong đĩ 75% (6/8) khĩ thở thanh quản độ I. Độ II và III chiếm tỷ lệ như nhau là 12,5% (1/8). 33
  46. 3.1.9. Hình ảnh X-quang Dị vật Biến chứng Cĩ Khơng Viêm phế quản Xẹp phổi Khơng n 6 24 2 1 27 % 20 80 6,67 3,33 90 Bảng 3.8. Hình ảnh X-quang lồng ngực Nhận xét: Hình ảnh phổi bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (80%). Các hình ảnh bất thường hay gặp là hình ảnh cản quang của dị vật (20%), hình ảnh viêm phế quản (6,67%) và xẹp phổi (3,33%). 3.1.10. Vị trí dị vật Vị trí Thanh quản Khí quản Phế quản phải Phế quản trái Tổng (N) n 8 10 8 4 30 % 26,67 33,33 26,67 13,33 100 Bảng 3.9. Vị trí dị vật Nhận xét: Khí quản là nơi dị vật mắc lại nhiều nhất với tỷ lệ 33,33% (10/30), tiếp đến là thanh quản 26,67% (8/30), phế quản phải 26,67% (8/30) và phế quản trái 13,33% (4/30). 34
  47. 3.1.11. Điều trị Cấp cứu Cĩ Khơng xử trí gì ban đầu Mĩc họng Heimlich Mở KQ Đặt NKQ trước khi đến viện n 12 5 2 0 11 % 40 16,67 6,67 0 36,67 Bảng 3.10. Cấp cứu ban đầu Nhận xét: 40% (12/30) bệnh nhân cấp cứu ban đầu bằng biện pháp mĩc họng, chỉ cĩ 5 trường hợp được làm nghiệm pháp Heimlich (16,67%). Cĩ 11 trường hợp khơng được cấp cứu ban đầu, chiếm tỷ lệ 36,67%. 16,67% 1 lần 2 lần 3 lần 83,33% Biểu đồ 3.5. Số lần nội soi chẩn đốn và gắp dị vật Nhận xét: 83,33% (25/30) bệnh nhân mắc DVĐT chỉ cần trải qua 1 lần phẫu thuật nội soi đường thở để chẩn đốn và điều trị. Khơng cĩ trường hợp nào phải nội soi đến lần thứ 3 trở lên. 35
  48. Mở Cĩ Khơng khí quản Mở ở Mở trước soi Mở sau soi tuyến trước BV TMH TW BV TMH TW n 2 0 0 28 % 6,67 0 0 93,33 Bảng 3.11. Tỷ lệ mở khí quản Nhận xét: Cĩ 2 bệnh nhân mắc DVĐT được mở khí quản, chiếm 6,67% và đều được mở khí quản ở tuyến trước. 10% <1 ngày 1-6 ngày 53,33% 36,67% ≥ 7 ngày Biểu đồ 3.6. Thời gian điều trị Nhận xét: 53,33% (16/30) bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi 1 ngày hồi phục sức khỏe và được ra viện. Chỉ cĩ 10% (3/30) bệnh nhân điều trị trên 7 ngày. 36
  49. Kết quả điều trị Tốt Khá Trung bình Xấu n 25 3 2 0 % 83,33 10 6,67 0 Bảng 3.12. Kết quả điều trị Nhận xét: Đa số bệnh nhân ra viện với kết quả điều trị tốt: hết các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh X-quang bình thường (83,33%). Kết quả khá (khỏi hồn tồn về lâm sàng, X-quang chưa khơi phục hồn tồn) và khơng tốt (để lại di chứng hoặc địi hỏi phải cĩ trị liệu lâu dài) lần lượt là 10% và 6,67%. Khơng cĩ trường hợp nào tử vong. 37
  50. Chương 4 BÀN LUẬN Nghiên cứu 30 trường hợp dị vật đường thở tại khoa Nội Soi – Bệnh viện TMH Trung ương từ tháng 08/2018 đến tháng 02/2020, tơi cĩ những nhận xét sau: 4.1. NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 4.1.1. Phân bố theo giới và theo tuổi Theo kết quả nghiên cứu, dị vật đường thở gặp ở mọi lứa tuổi và tỉ lệ bệnh nhân >18 tuổi chiếm đa số (43,33%). Kết quả nghiên cứu này cĩ sự khác biệt với các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác do nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội Soi là 1 khoa điều trị ban ngày, ít khi thực hiện các hoạt động cấp cứu mà chủ yếu là khám theo yêu cầu. Khơng cĩ sự khác biệt về giới tính ở nhĩm bệnh nhân >18 tuổi. Ở trẻ em, DVĐT gặp nhiều ở nhĩm bệnh nhân từ 1-6 tuổi (30%), tiếp đĩ là 7-18 tuổi (20%) và <1 tuổi (6,67%). Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. Tại Bệnh viện TMH Trung ương, theo Lương Sỹ Cần [7] trẻ dưới 4 tuổi chiếm 75%, Đan Đình Tước [18] trẻ dưới 4 tuổi chiếm 61%, Nguyễn Đình Khang [11] trẻ 1-3 tuổi chiếm 69,3%. Theo Võ Lâm Phước [14], tại khoa TMH bệnh viện Trung ương Huế, trẻ 1 – 3 tuổi chiếm 53,3%. Thực vậy, ở lứa tuổi này trẻ thường cĩ thĩi quen cho bất cứ thứ gì mà chúng nhặt được cho vào miệng. Và đĩ cũng chính là yếu tố thuận lợi để gây nên DVĐT khi cĩ điều kiện như khĩc, cười, giật mình Điều quan trọng khác gĩp phần cho bệnh lý DVĐT xảy ra nhiều rõ rệt ở lứa tuổi này là phản xạ đường hơ 38
  51. hấp của trẻ dưới 3 tuổi chưa hồn chỉnh nên dễ bị mắc DVĐT. Sau 3 tuổi trẻ đã bắt đầu ý thức được các hành vi của mình nên tỷ lệ mắc đã giảm dần. Khi trẻ trên 6 tuổi, hệ thống cơ nhai, cơ cắn hoạt động hiệu quả hơn, các phản xạ bảo vệ đường hơ hấp hồn chỉnh hơn nên khả năng dị vật lọt vào đường thở cũng giảm đi nhiều. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Đình Khang [11], Đan Đình Tước [18]. Trẻ trai cĩ tỷ lệ mắc DVĐT là 76,47% (13/17 bệnh nhân dưới 18 tuổi) cao hơn tỷ lệ mắc ở trẻ gái 23,52% (4/17 bệnh nhân dưới 18 tuổi). Tỉ lệ này phù hợp với các nghiên cứu khác như: Lương Sỹ Cần [7] tỷ lệ gặp DVĐT ở trẻ trai là 68% và trẻ gái là 32%, Võ Lâm Phước [14] tỷ lệ gặp DVĐT ở trẻ trai là 64,4% và trẻ gái là 35,6%. Sự khác biệt ở trẻ trai và gái cĩ thể là do trẻ trai hiếu động, nghịch ngợm và háu ăn hơn trẻ gái nhiều. 4.1.2. Phân bố theo địa dư và thời điểm trong năm Trong nghiên cứu của tơi, tỷ lệ mắc DVĐT ở thành phố là 66,67% (20/30) cao hơn ở nơng thơn gấp 2 lần 33,33% (10/30). Nếu như trong các nghiên cứu trước đây, tỉ lệ DVĐT gặp ở nơng thơn nhiều hơn là thành thị do các điều kiện về kinh tế, văn hĩa, xã hội, thì hiện nay với sự phát triển về mọi mặt, hầu như các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh đã cĩ khoa Tai Mũi Họng và cĩ máy nội soi thanh khí phế quản. Do đĩ tỉ lệ bệnh nhân phải chuyển lên tuyến Trung Ương do DVĐT đã giảm hẳn. Hơn nữa, khoa Nội Soi là 1 khoa điều trị ban ngày, ít khi thực hiện các hoạt động cấp cứu mà chủ yếu là khám theo yêu cầu nên tỉ lệ DVĐT từ vùng nơng thơn đến khoa cũng thấp hơn các khoa lâm sàng khác như cấp cứu, nội trú, Điều đĩ được thể hiện qua tỉ lệ nghiên cứu trên. 39
  52. 4.1.3. Phân loại dị vật Bản chất dị vật rất đa dạng, nĩ phụ thuộc trực tiếp vào thĩi quen ăn uống, kiều kiện kinh tế - xã hội của đối tượng. Dị vật hữu cơ chiếm tỷ lệ 73,33%, trong đĩ dị vật cĩ nguồn gốc thực vật chiếm tỷ lệ nổi bật với 40%. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng Hải [8] 60,5%. Trong số 12 dị vật cĩ nguồn gốc thực vật thì dị vật hạt lạc chiếm tỷ lệ cao nhất 50% (6/12). Tiếp đĩ đến hạt na 33,33% (4/12), hạt dưa 8,33% (1/12) và hạt hướng dương 8,33% (1/12). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hữu Phẩm [13] tại viện TMH Trung ương với tỷ lệ dị vật hạt lạc là 60%. 4.1.4. Thời gian mắc dị vật Thời gian được tính từ khi xảy ra HCXN đến khi lấy được dị vật. Thời gian mắc dị vật liên quan đến tiên lượng, đánh giá và giải quyết biến chứng của DVĐT. Qua nghiên cứu chúng tơi thấy các trường hợp được lấy dị vật ra khỏi đường thở sớm trong vịng 1 ngày chiếm tỷ lệ 56,67%. Điều này cĩ thể giải thích là do đây là bệnh cảnh cấp tính, HCXN rõ, bệnh nhân biểu hiện khĩ thở nên người nhà đưa gấp đến bệnh viện. Hơn nữa, với điều kiện cơ sở hạ tầng, giao thơng thuận lợi như ngày nay cũng giúp cho bệnh nhân đến bệnh viện sớm. Tỷ lệ này là phù hợp so với nghiên cứu của Võ Lâm Phước [14] với tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong vịng 24h đầu là 75,5%. 40
  53. Tỷ lệ bệnh nhân đến bệnh viện để xử trí DVĐT muộn giảm dần, từ 1 – 6 ngày chiếm 33,33%, cịn từ 1 tuần trở đi chỉ chiếm 10%. Như vậy, thời gian dị vật lưu lại trong đường thở từ 1 – 6 ngày cĩ thể là do đã được điều trị ở tuyến dưới khơng hiệu quả hoặc do sự chần chừ, chủ quan của gia đình khi bệnh nhân đã qua giai đoạn cần cấp cứu. Tỷ lệ dị vật bỏ qua sau 1 tuần đã giảm nhiều so với các nghiên cứu trước đây. Đan Đình Tước [18]: 19,4%, Nguyễn Thị Hồng Hải [8]: 26,9%. Điều này cho thấy bệnh cảnh DVĐT đã được chú ý nhiều hơn và thủ thuật nội soi thanh khí phế quản kiểm tra khi bệnh nhân cĩ HCXN và dấu hiệu khĩ thở được thực hiện thơng dụng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ dị vật bỏ qua. Trong quá trình nghiên cứu chúng tơi cũng gặp nhiều trường hợp hội chứng xâm nhập thống qua, khơng rõ ràng cũng như hình ảnh X-quang phổi bình thường và tiến hành nội soi kiểm tra ngay nên tránh được nhiều trường hợp gây nên DVĐT bỏ qua. 4.1.5. Hội chứng xâm nhập HCXN rất cĩ giá trị trong chẩn đốn DVĐT do bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kể lại. Trong nghiên cứu của chúng tơi thấy cĩ 83,33% các trường hợp là cĩ HCXN rõ và 10% các trường hợp là cĩ HCXN thống qua. Tỷ lệ xuất hiện hội chứng này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả như Nguyễn Đình Khang [11] với tỷ lệ 92,9%, Võ Lâm Phước [14]: 77,8%. Hội chứng này xuất hiện đột ngột, rầm rộ với: Cơn ho sặc sụa, mặt đỏ, tím tái, kèm theo khĩ thở và vật vã, kéo dài 5 – 7 phút khi đang ăn hay ngậm đồ trong miệng. 41
  54. Chức năng của thanh quản là bảo vệ đường thở nên khi dị vật xâm nhập vào đường thở thì ngay tức khắc sẽ gây phản xạ co thắt mạnh thanh mơn kèm theo phản xạ ho mạnh nhằm tống dị vật ra ngồi. Tuy nhiên, nếu hai phản xạ ho và đĩng thanh quản khơng nhịp nhàng hoặc yếu, hoặc do dị vật lọt qua quá nhanh, HCXN sẽ biểu hiện nhẹ hoặc thống qua khiến bệnh nhân hay người nhà khĩ nhận biết được rõ ràng, và dị vật dễ bị bỏ qua trong trường hợp này. Các trường hợp khơng khai thác được HCXN do trẻ nhỏ khơng cĩ người chứng kiến và bệnh nhân khơng nhớ hay giấu chiếm tỷ lệ rất ít 6,67%. Việc khơng khai thác được HCXN sẽ gây khĩ khăn cho chẩn đốn DVĐT. Do đĩ, nhiệm vụ của bác sĩ là phải khai thác kỹ để xác định rõ đặc điểm của hội chứng này. Phải xác định rõ lúc đĩ bệnh nhân đang làm gì? Cháu bé đang chơi gì? Lúc đĩ cháu ăn hay ngậm cái gì? Một căn bệnh về bộ máy hơ hấp mà người ta cĩ thể nĩi một cách chính xác đã xảy ra vào một thời gian, địa điểm cụ thể thì hầu như chắc chắn đĩ là DVĐT, chỉ cịn đợi soi thanh khí phế quản để xác định nữa thơi. 4.1.6. Triệu chứng cơ năng Vì dị vật gây cản trở hơ hấp kèm kích thích niêm mạc đường thở và gây viêm nhiễm đường thở. Hơn nữa dị vật chủ yếu là chất hữu cơ nên thường gây viêm nhiễm. Do đĩ triệu chứng ho và triệu chứng khĩ thở gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 96,7% (29/30) và 73,33% (22/30). - Triệu chứng ho cĩ các đặc điểm sau: + Ho khơng thành cơn chiếm 60% (18/30). + Ho thành từng cơn chiếm 20% (6/30), ho nhiều cơn trong ngày. 42
  55. + Ho cĩ lẫn máu chiếm tỷ lệ thấp 6,67% (2/30). Nguyên nhân là do vật nhọn gây ra. Đây là trường hợp ít gặp do nhiều bác sĩ khơng khai thác kỹ tiền sử nên hướng tới các chẩn đốn bệnh lý đường hơ hấp như lao, ung thư + Khơng ho chiếm tỷ lệ 3,33% (1/30) do dị vật khơng di động khơng gây kích thích ho và chưa gây biến chứng viêm nhiễm ở đường thở. Ho khơng phải là dấu hiệu đặc trưng riêng của DVĐT nhưng rất thường gặp, đặc biệt ở những trường hợp ho dai dẳng, điều trị nội khoa tích cực khơng khỏi. Nếu cĩ kết hợp viêm phổi một bên tái phát nhiều lần thì nên nội soi thanh khi phế quản kiểm tra. Nếu cĩ HCXN cùng với dấu hiệu ho từng cơn rũ rượi và khĩ thở thanh quản cần nghĩ tới tình huống dị vật khí quản di chuyển để cĩ hướng xử trí thích hợp như mở khí quản nhất là khi chuyển lên tuyến trên, tránh xảy ra ngạt thở. - Triệu chứng khĩ thở Triệu chứng khĩ thở chiếm 73,33% (22/30), trong đĩ triệu chứng khĩ thở thanh quản với biểu hiện: Khĩ thở chậm, khĩ thở vào, cĩ tiếng rít và khàn tiếng, co kéo hõm ức chiếm 26,67%. Trong số 8 bệnh nhân cĩ khĩ thở thanh quản thì tỷ lệ độ I chiếm 75% (6/8), độ II chiếm 12,5% (1/8), độ III chiếm 12,5% (1/8). Chủ yếu triệu chứng khĩ thở thanh quản gặp ở dị vật thanh quản. Khĩ thở vừa là dấu hiệu chủ quan, vừa là khách quan. Để cĩ nhận xét tỉ mỉ hơn về vấn đề này, cần phải khảo sát tần số thở, độ khĩ thở, các chỉ số về thơng khi hơ hấp nhưng các chỉ số này khơng ghi đầy đủ vào bệnh án. Vì vậy rất khĩ đánh giá một cách chính xác về vấn đề này. 43
  56. + Đau ngực: là triệu chứng ít gặp hơn với tỷ lệ 3,33% (1/30), tỷ lệ này cĩ tính chất tương đối vì các trẻ nhỏ thường khơng nĩi được hoặc nĩi khơng rõ ràng, chính xác nên cĩ độ tin cậy khơng cao. 4.1.7. Triệu chứng thực thể Trong 30 trường hợp DVĐT, 2 triệu chứng ran rít và RRPN giảm hoặc mất chiếm tỷ lệ cao hơn cả lần lượt là 66,67% (20/30) và 33,33% (10/30). Ngồi ra cĩ thể gặp ran ẩm 3,33% (1/30). 11 trường hợp bệnh nhân phổi khơng cĩ biểu hiện gì bất thường, chiếm tỉ lệ 36,67%. Phổi cĩ ran ẩm là do dị vật vào đường thở gây ra phản ứng viêm nhiễm với nhiều mức độ tùy theo tính chất, kích thước, vị trí và thời gian lưu lại của dị vật trong đường thở và phản ứng của từng cơ thể đối với sự xâm nhập của dị vật. Rale rít là do dị vật làm hẹp khơng hồn tồn đường thở, khi luồng khơng khí từ dưới đi lên trên qua chỗ hẹp tạo ra. Tĩm lại, các biểu hiện lâm sàng ở phổi rất đa dạng về hình thái, mức độ, vị trí Địi hỏi thầy thuốc phải khai thác kỹ bệnh nhân, đặc biệt là ở những bệnh nhân đã được điều trị tích cực mà bệnh vẫn khơng thuyên giảm hoặc chỉ giảm từng đợt sau đĩ tái phát nhanh chĩng. 4.1.8. Hình ảnh X-quang - Khơng cĩ dấu hiệu gì chiếm đa số với tỷ lệ 80% (24/30). - Hình ảnh cản quang của dị vật chỉ chiếm 20% (6/30) là các vật kim loại. - Trong các biến chứng thể hiện trên phim X-quang nhận thấy: + Hình ảnh viêm phế quản: rốn phổi tăng đậm hai bên, các nhánh phế quản tăng đậm, chiếm tỷ lệ lớn nhất 6,67% (2/30). Hình ảnh viêm phế quản dễ 44
  57. dẫn tới sự điều trị bệnh nhân theo hướng nhiễm khuẩn mà khơng để ý tới trường hợp DVĐT, đặc biệt là DVĐT bỏ qua. + Xẹp phổi: hình ảnh mờ đồng nhất một bên phổi hoặc thể hiện dấu co kéo trên phim X-quang (nhu mơ phổi co lại, bĩng tim bị kéo về bên tổn thương, vịm hồnh bên bệnh bị kéo lên cao), chiếm 3,33% (1/30). - Tỷ lệ viêm phế quản là lớn nhất cĩ lẽ là do dị vật hạt lạc chiếm đa số, tinh dầu của hạt lạc sẽ gây ra phản ứng viêm mạnh mẽ, đặc biệt là ở trẻ em dưới 3 tuổi cĩ sức đề kháng yếu, phản ứng viêm rất dễ lan tràn gây nên tình trạng viêm phế quản. 4.1.9. Vị trí dị vật Dị vật đường thở chủ yếu gặp ở khí quản với tỷ lệ 33,33%, tiếp đến là thanh quản 26,67%, phế quản phải 26,67% và phế quản trái là 13,33 %. Do từ chỗ chia đơi phế quản gốc, phế quản gốc phải đi vào phổi phải với độ dốc lớn hơn, ngắn hơn và khẩu kính to hơn cho nên khi dị vật đi hết khí quản xuống phế quản thường dễ lọt vào bên phải. Từ kết quả này,ta cĩ thể rút ra được kinh nghiệm khi nội soi mà chưa biết chắc chắn dị vật nằm ở đâu trong hai phế trường thì nên đưa ống soi vào phế quản gốc phải trước. 4.2. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ BẰNG NỘI SOI ỐNG CỨNG 4.2.1. Sơ cứu ban đầu - Mĩc họng là tỷ lệ biện pháp hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%. Đây là thĩi quen từ lâu, cĩ thể gây tổn thương thêm niêm mạc miệng, họng và càng làm dị vật rơi xuống sâu hơn. 45
  58. - Heimlich chiếm tỷ lệ 16,67%. Đây là tỷ lệ khá thấp dù là một biện pháp cấp cứu ban đầu khá hiệu quả. Trong khi đĩ tỷ lệ khơng cấp cứu ban đầu đưa bệnh nhân ngay vào cơ sở y tế chiếm 36,67%. Điều đĩ đặt ra yêu cầu về nâng cao kĩ năng sơ cấp cứu cho nhân viên y tế và cả người dân thơng qua các khĩa đào tạo kĩ năng sống, từ đĩ giúp cứu sống nhiều người bệnh hơn. 4.2.2. Mở khí quản Cĩ 2 trường hợp được mở khí quản ở tuyến trước chiếm 6,67%. Đây là hai trường hợp đều cĩ tình trạng suy hơ hấp nặng: khĩ thở độ II và III kèm khĩ thở từng cơn cần chuyển lên tuyến trên ngay nên phải mở khí quản cấp cứu. Tất cả các trường hợp này đều được soi gắp dị vật, sau khi ổn định rút ống thở. 4.2.3. Số lần nội soi chẩn đốn và gắp dị vật Hầu hết các trường hợp DVĐT đều được nội soi chẩn đốn và gắp dị vật chỉ 1 lần duy nhất với tỷ lệ 83,33% (25/30). Cĩ 5 trường hợp phải soi lần thứ 2 chiếm 16,67%, khơng trường hợp nào cần nội soi từ lần thứ 3 trở lên. Phần lớn bệnh nhân đến viện sớm vì thế tồn trạng chung cịn tốt, biểu hiện bệnh cảnh DVĐT rõ nên chỉ cần làm một số xét nghiệm cơ bản là cĩ thể tiến hành nội soi thanh khí phế quản gắp dị vật ngay. Đây là thủ thuật hữu hiệu để chẩn đốn và điều trị. 4.2.4. Thời gian điều trị Thời gian điều trị <1 ngày sau soi gắp dị vật chiếm tỷ lệ cao 53,33%. Điều này cũng hợp lý vì tỷ lệ bệnh nhân đến viện sớm < 1 ngày khá cao 56,67%, khi đĩ dị vật chưa gây biến chứng nên việc tiến hành nội soi gắp dị vật cũng thuận lợi hơn, ít gây thêm tổn thương đường thở khi tiến hành phẫu thuật. Do đường thở chưa bị tổn thương nhiều, việc điều trị sau phẫu thuật đạt được hiệu quả cao 46
  59. trong thời gian ngắn nên thời gian nằm viện của bệnh nhân được rút ngắn hơn. Thời gian điều trị từ 1 – 6 ngày chiếm 36,67% chủ yếu đối với những bệnh nhân mắc DVĐT đã cĩ biến chứng như viêm phế quản cấp, viêm phổi thùy, Do vậy sau khi phẫu thuật gắp dị vật, cịn phải điều trị nội khoa biến chứng do dị vật gây nên. Thời gian điều trị từ 7 ngày trở lên chỉ chiếm 10% (3/30); trong đĩ 2 trường hợp bị viêm phế quản cấp, trường hợp cịn lại bị xẹp phổi. 4.2.5. Kết quả điều trị Phần lớn dị vật là chất hữu cơ nên thường gây nhiều biến chứng sớm và rầm rộ. Nhờ cĩ tiến bộ về mặt kỹ thuật và phương tiện chẩn đốn, trình độ chuyên mơn của các thầy thuốc cao kèm điều trị nội khoa hợp lý nên tiên lượng cho bệnh rất tốt và kết quả điều trị rất khả quan. Đa số bệnh nhân ra viện với tình trạng tốt, khá là 93,33% (28/30), trung bình chỉ chiếm 6,67% (2/30) và khơng cĩ trường hợp nào tử vong. 47
  60. KẾT LUẬN Nghiên cứu 30 trường hợp dị vật đường thở từ 08/2018 đến 02/2020 tại Khoa Nội Soi – Bệnh viện TMH Trung ương, chúng tơi rút ra một vài kết luận: 1. Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân cĩ dị vật đường thở - Dị vật đường thở gặp ở mọi lứa tuổi, nam nhiều hơn nữ. - Bản chất dị vật đường thở chủ yếu là chất hữu cơ (73,33%). - Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh nhân cĩ dị vật đường thở là hội chứng xâm nhập (93,33%). - X-quang phổi ít cĩ giá trị trong chẩn đốn dị vật đường thở, chỉ cĩ 20% bệnh nhân cĩ DVĐT cĩ biểu hiện tổn thương trên phim chụp phổi. Các hình ảnh tổn thương chủ yếu là dị vật cản quang (20%), viêm phế quản (6,67%), xẹp phổi (3,33%). - Nội soi thanh khí phế quản cho phép chẩn đốn xác định 100% các trường hợp mắc dị vật đường thở. 2. Về kết quả điều trị dị vật đường thở bằng nội soi ống cứng - Nội soi ống cứng trực tiếp đường thở chẩn đốn chính xác 100% bệnh nhân cĩ dị vật trong đường thở. - 100% số bệnh nhân cĩ dị vật đường thở được phẫu thuật nội soi ống cứng. - Đa số các bệnh nhân cĩ dị vật đường thở chỉ cần soi 1 lần (83,33%). - Phương pháp nội soi ống cứng điều trị DVĐT cĩ kết quả cao với 93,33% bệnh nhân đáp ứng khá và tốt. 48
  61. ĐỀ XUẤT Qua nghiên cứu 30 trường hợp dị vật đường thở tại Khoa Nội soi – Bệnh viện TMH Trung ương từ tháng 08 năm 2018 đến tháng 02 năm 2020, tơi cĩ một số kiến nghị sau: 1. Tuyên truyền rộng rãi cho nhân dân về những nguy hiểm do dị vật đường thở gây nên và cách đề phịng. 2. Hạn chế tối đa các nguy cơ cĩ thể dẫn đến dị vật đường thở như: hạn chế cười đùa trong khi ăn, lựa chọn thức ăn phù hợp với độ tuổi, 3. Nâng cao kỹ năng xử trí ban đầu về dị vật đường thở cho tuyến cơ sở. 4. Phát hiện các trường hợp cĩ biểu hiện bệnh lý hơ hấp tái diễn nhiều lần hoặc tái phát lại nhanh thì nên chỉ định nội soi thanh khí phế quản để tránh dị vật đường thở bỏ qua. 49
  62. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Phan Cơng Ánh (1995): “Dị vật thanh khí phế quản”. Cấp cứu TMH và phẫu thuật cổ mặt nhi. Thành phố HCM. Tr 53 -56. 2. Võ Hiếu Bình (1994): Kích thước thanh khí quản của người Việt Nam ở các lứa tuổi. Luận án Tiến sĩ Y học. Thành phố HCM. 3. Lê Xuân Cành (1990): “Dị vật đường thở”. Những vấn đề cấp cứu TMH. Trang 100 - 109. 4. Lê Xuân Cành (1990): “Dị vật Tai - Mũi - Họng”. Nội san TMH số 1. Trang 69 - 87. 5. Lê Xuân Cành, Nguyễn Cảnh Hùng, Lương Thị Minh Hương, Hồng Đình Ngọc (1999): “Dị vật hồng xiêm đường thở (báo cáo 42 ca tại viện TMH)”. Nội san TMH số 2. Trang 31 - 36. 6. Lương Sỹ Cần (1990): “Dị vật đường thở”. Nội san TMH số 1. Tr 136 - 137. 7. Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hịa, Trần Lệ Thủy (1991): “Hĩc và dị vật”. Cấp cứu TMH. Nhà xuất bản Y học. Tr 32 - 38. 8. Nguyễn Thị Hồng Hải, Ngơ Ngọc Liễn (1999): “Dị vật đường thở bị bỏ qua - một bệnh lý cịn ít được quan tâm”. Nội san TMH số 2. Tr 25 - 30. 9. Đỗ Xuân Hợp (1987): “Giải phẩu ngực”. NXB Y học. Tr 75 – 100. 10. Lương Minh Hương, Ngơ Ngọc Liễn (1995): “Dị vật sống đường thở gặp tại viện Tai Mũi Họng Trung ương”. Hội thảo TMH Việt – Pháp lần III. Hà Nội
  63. 11. Nguyễn Đình Khang, Ngơ Ngọc Liễn (2001): DVĐT gặp tại viện TMH Trung ương trong 3 năm 1998 - 2001. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2. 12. Lê Văn Lợi (2001): Dị vật đường thở. Cấp cứu Tai Mũi Họng. Nhà xuất bản Y học. Tr 406 - 412. 13. Nguyễn Hữu Phẩm, Phạm Khánh Hịa (1996): Dị vật đường thở là hạt thực vật gặp tại viện TMH Trung Ương (1992 - 1996). Luận án Thạc sỹ y học. 14. Võ Lâm Phước (2003): Tìm hiểu dị vật đường thở tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Trung ương Huế trong 10 năm. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2. 15. Võ Thanh Quang (2017): Giáo trình Tai Mũi Họng. Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia Hà Nội. 16. Nhan Trừng Sơn và các cộng sự (2008): “Dị vật đường thở”. Tai Mũi Họng. Nhà xuất bản Y học. 17. Nguyễn Tư Thế, Phan Văn Dưng (1999): “Nguyên nhân khàn tiếng ở những bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Trung ương Huế”. Tạp chí khoa học Đại học Huế - Chuyên đề y học số 1. Tr 111 – 118 18. Đan Đình Tước (1978): Dị vật đường thở bị bỏ qua. Rút kinh nghiệm về chẩn đốn. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2.
  64. Tiếng Anh 19. Aytac A., Yurdakul Y., Ikizler., Olga R., Saylam A. (1977): Inhalation of foreign bodies in children. Report of 500 cases - Thorac Cardiovase Surg. 74: 145 - 150. 20. Boyd M., Chatterjee A., Chiles C., Chin R. Jr. (2009). Tracheobronchial Foreign Body Aspiration in Adults. South Med J. 102: 171 - 175 21. Cohen S., Avital A., Godfrey S., Gross M., Kerem E., Springer C. (2009). Suspected foreign body inhalation in children: what are the indications for bronchoscopy? J Pediatr. 155: 276 - 280. 22. Gencer M., Ceylan E., Koksal N. (2007). Extraction of Pins from the Airway with Flexible Bronchoscopy. Respiration. 74: 674 – 676. 23. John. B.J. (1985). Anatomy of the tracheobronchial tree. Bronchology. Disease of the nose, throat, ear, head and neck. 13th edition.: 1331 - 1335. 24. Karakoc F., Cakir E., Ersu R., Uyan ZS., Colak B., Karadag B., et al. (2007). Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symptoms. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 71: 241-247. 25. Little D.C., Shah S.R., St. Peter S.D., et al. (2006). Esophageal foreign bodies in the pediatric population: our first 500 cases. J Pediatr Surg. 41: 914 - 920. 26. Murray A.D., Walner D.L. (2002). Methods in instrumentation for removal of airway foreign bodies. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 0: 2 - 5.
  65. 27. Roda J., Nobre S., Pires J., Estevao M.H., Félix M. (2008). Foreign bodies in the airway: A quarter of a century's experience. Rev Port Pneumol. 14: 787-802. 28. Pak M.W., van Hasselt C.A. (2009). Foreign bodies in children's airways: a challenge to clinicians and regulators. Hong Kong Med J. 15: 4-5. 29. Svenson G. (1985). Foreign bodies in the tracheobronchial tree. Special references to experience in 97 children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngology. 8: 243 - 251. 30. Tang F.L., Chen M.Z., Du Z.L., Zou C.C., Zhao Y.Z. (2006). Fibrobronchoscopic treatment of foreign body aspiration in children: an experience of 5 years in Hangzhou City, China. J Pediatr Surg. 41: 1-5. 31. Zaupa P., Saxena A.K., Barounig A., Hưllwarth M.E. (2009). Management strategies in foreign-body aspiration. Indian J Pediatr. 76: 157-161.
  66. PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I. Hành chính 1. Họ và tên: 2. Tuổi: 18 3. Giới: Nam Nữ 4. Nghề nghiệp: Dân tộc: 5. Địa chỉ: → Thành phố Nơng thơn 6. Ngày vào viện: → Mùa: Xuân Hạ Thu Đơng 7. Chẩn đốn lúc vào viện: 8. Chẩn đốn lúc ra viện: II. Tiền sử: Các bệnh lý đường hơ hấp đã mắc: Hen phế quản COPD Lao Mềm sụn thanh khí quản Bệnh hơ hấp khác Khơng cĩ III. Bệnh sử 1. Lý do vào viện: Khĩ thở Ho Đau ngực Khác 2. Hỏi bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân: - Thời gian mắc phải DVĐT cho đến khi vào viện: < 1 ngày 1- 6 ngày ≥ 7 ngày - Hội chứng xâm nhập: + Cĩ : Rõ Thống qua + Khơng khai thác được : BN nhỏ tuổi người nhà khơng chứng kiến BN khơng nhớ hoặc dấu IV. Lâm sàng và cận lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng - Ho: + Cĩ : Ho theo cơn Ho khơng theo cơn Ho cĩ máu Ho cĩ đờm Ho khan + Khơng ho - Khĩ thở: + Cĩ : Khĩ thở theo cơn Khĩ thở liên tục Khơng + Đặc điểm khĩ thở: Thì thở vào Thì thở ra Cả hai thì + Khĩ thở thanh quản : Cĩ : Độ I Độ II Độ III Khơng - Đau ngực: Cĩ Khơng - Khàn tiếng: Cĩ Khơng
  67. - Nơn: Cĩ Khơng 2. Triệu chứng thực thể: → Nghe phổi - Bình thường: - Bất thường: Rì rào phế nang giảm Rì rào phế nang mất Ran ẩm Ran nổ Ran rít Ran ngáy Lật phật cờ bay 3. Hình ảnh X-quang - Dị vật: Cĩ Khơng - Biến chứng: Viêm phế quản Xẹp phổi Khí phế thũng Áp xe phổi Tràn khí màng phổi Khơng cĩ dấu hiệu gì V. Điều trị 1. Sơ cứu ban đầu ( ở cộng đồng/ tuyến trước) - Cĩ : Mĩc họng Nghiệm pháp Heimlich Mở khí quản Đặt nội khí quản - Khơng 2. Số lần soi 1 lần 2 lần ≥ 3 lần 3. Mở khí quản - Cĩ : Mở ở tuyến trước Mở trước soi ở BV TMH TW Mở sau soi - Khơng 4. Vị trí dị vật khi nội soi ống cứng Thanh quản Khí quản Carina Phế quản phải Phế quản trái Cả 2 phế quản 5. Bản chất dị vật - Hữu cơ : Thực vật : Hạt na Hạt lạc Hạt khác Động vật - Vơ cơ : Kim loại Nhựa Răng Loại khác 6. Thời gian điều trị < 1 ngày 1-6 ngày ≥ 7 ngày 7. Kết quả điều trị - Tốt (hết các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh X-quang bình thường). - Khá (khỏi hồn tồn về lâm sàng, X-quang chưa khơi phục hồn tồn). - Khơng tốt (để lại di chứng hoặc địi hỏi phải cĩ trị liệu lâu dài). - Xấu (tử vong).