Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày

73 trang yendo 4850

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

de_tai_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_noi_soi_mo_benh_hoc_nhie.pdf

Nội dung text: Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh phổ biến hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, trong đó viêm dạ dày (VDD) là bệnh thường gặp nhất. Ở Việt nam viêm dạ dày chiếm tỷ lệ từ 50% – 60%, trong đó viêm dạ dày mạn (VDDM) chiếm khoảng 35% - 45% các bệnh lý dạ dày tá tràng [4],[5]. Tương tự trên thế giới như: Ở Phần lan, viêm dạ dày mạn chiếm khoảng 28% dân số; ở Nhật Bản có tới 79% người trên 50 tuổi bị viêm dạ dày mạn; ở Châu Âu có 30% - 50% người trên 60 tuổi bị viêm dạ dày mạn [13]. Chẩn đoán mô bệnh học viêm dạ dày mạn [16], [20], [21] được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm ưu thế của bạch cầu đơn nhân vào niêm mạc dạ dày. Bệnh viêm dạ dày mạn tiến triển tiềm tàng cùng lứa tuổi của bệnh nhân từ viêm dạ dày mạn nông trở thành viêm teo niêm mạc dạ dày. Theo Tạ Long, nguy cơ xuất hiện viêm teo niêm mạc dạ dày từ viêm dạ dày mạn không teo ở Việt Nam là khoảng 3% một năm; viêm teo niêm mạc dạ dày là một bệnh nặng song ít được chú ý vì nó tiềm tiến và nguy cơ loét dạ dày (LDD), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS), ung thư dạ dày (UTDD) sẽ xảy ra khi viêm teo nặng [8], [17], [21]. Trước đây, có nhiều học thuyết giải thích về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn, tuy nhiên chưa có một thuyết nào giải thích một cách đầy đủ thuyết phục. Chỉ tới năm 1983, khi B.Marshall và R. Warren [69] phát hiện và nuôi cấy thành công vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) người ta mới khẳng định vai trò số một của vi khuẩn này trong bệnh lý dạ dày tá tràng nói chung và viêm dạ dày mạn nói riêng. Nhiễm HP mạn sẽ gây viêm dạ dày mạn, dẫn tới viêm teo niêm mạc, dị sản ruột, loạn sản, là những tổn thương tiền ung thư [19], [21]. viêm dạ dày mạn có liên quan đên trào ngược dịch mật và trào ngược tá tràng – dạ dày. Theo tác giả Phạm Quang Cử (1999) thì tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày cao nhất ở những bệnh nhân có cả nhiễm HP và dịch mật trào ngược với 53%, những bệnh nhân chỉ nhiễm HP 1
2 thì tỷ lệ viêm teo dạ dày là 40%, còn những bệnh nhân chỉ trào ngược dịch mật không nhiễm HP thì tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày là 20,05% [9]. Theo tác giả Hoàng Thanh Tuyền và Phạm Quang Cử trong “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HP, tình trạng viêm dạ dày mạn tính ở bệnh nhân có trào ngược tá tràng - dạ dày” trên tạp chí Y học Việt Nam số 4/2004 thì tỷ lệ viêm teo dạ dày ở những bệnh nhân nhiễm HP và trào ngược tá tràng- dạ dày là 90,9% cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ viêm teo dạ dày ở những bệnh nhân chỉ có trào ngược tá tràng- dạ dày (58,6%) với p < 0,05 [28]. Khi nghiên cứu về mặt sinh học phân tử của HP, nhiều tác giả đã phát hiện rằng những chủng HP mang gen CagA(+) gây độc tế bào thường chiếm tỷ lệ rất cao trong các thể bệnh nặng như loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày (70 - 100%). Nếu các chủng HP có cả gen CagA(+) và gen VacA(+), gen này gây rỗng tế bào, thì khả năng gây bệnh còn cao hơn. Các công trình ở Việt Nam nghiên cứu định týp HP theo kiểu này đã cho biết: tỷ lệ týp I (CagA(+) VacA(+)) trong loét dạ dày, ung thư dạ dày rất cao 73,3% và 75% [14]. Nguy cơ UTDD ở những người viêm teo nặng hang vị cao gấp 18 lần so với dạ dày bình thường và nếu viêm teo nặng cả hang vị và thân vị thì tỷ lệ UTDD cao gấp 90 lần dạ dày bình thường [17], [40]. Vậy các tổn thương viêm teo niêm mạc dạ dày này có thể có mối liên quan tới sự nhiễm các týp HP hay không hiện nay chưa có nghiên cứu nào trong nước đề cập đến. Đó là lý do chúng tôi chọn đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học, nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày”. Đề tài nhằm hai mục tiêu sau: 1- Phân tích đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của viêm teo niêm mạc dạ dày. 2- Tìm hiểu đặc điểm nhiễm các týp Helicobacter pylori trong viêm teo niêm mạc dạ dày. 2
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC DẠ DÀY 1.1.1 Thành dạ dày Được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. - Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của các tuyến dạ dày. - Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết. - Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn: + Lớp trong: các cơ hướng vòng. + Lớp giữa: các cơ chéo. + Lớp ngoài: các cơ dọc. - Lớp thanh mạc: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các tế bào mỡ và mạch máu. 1.1.2. Các tuyến niêm mạc - Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia nhánh. Thành tuyến gồm hai loại tế bào: té bào chính và tế bào viền. + Tế bào chính: hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I và II, sẽ được hoạt hoá thành pepsin. + Tế bào viền: hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua và yếu tố nội. Tế bào viền bị kích thích bởi histamine, gastrin và thần kinh X. - Tuyến hang vị: là tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày, pepsinogen và một số yếu tố nội như: gastrin, histamine 3
4 1.2. VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường nghèo nàn và đa phần là không có triệu chứng. Triệu chứng hay gặp nhất là đau âm ỉ vùng thượng vị không có tính chất chu kỳ chiếm 51% và không đặc hiệu [28]. Ngoài đau âm ỉ vùng thượng vị người bệnh còn có một số triệu chứng khác như: Đầy bụng, cảm giác ăn không tiêu, ợ hơi ợ chua, buồn nôn Trên thực tế khám lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn. 1.2.2. Chẩn đoán - Nội soi: Chẩn đoán viêm VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và được nhận định theo phân loại của hệ thống Sydney (2000). - Mô bệnh học: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm dạ dày mạn tính. Các thương tổn viêm dạ dày theo mô bệnh học được phân loại theo Whitehead. - Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dạ dày mạn tính nhất là thể teo lượng acid tối đa giảm không quá 3- 5 mEq/l. Trong khi dó ở người bình thường đậm độ acid dịch vị là 22- 25 mEq/l. Phương pháp này hiện nay ở nước ta ít dùng trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính. - Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: Ngày nay ít dùng và ít có giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính. - Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đoán huyết thanh trong viên dạ dày mạn tính được làm bằng cách xác định nồng độ pepsinogen và gastrin huyết thanh. Mức pepsinogen I huyết thanh thấp dưới 20 microgam/l và tỷ lệ pepsinogen I / pepsinogen II thấp dưới 1,0 với mức Gastrin huyết thanh cao (trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân đó bị viêm teo dạ dày vùng thân nặng với độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu 100%. Pepsinogen I huyết thanh thấp kèm theo mức gastrin huyết thanh thấp hoặc bình thường cho thấy bệnh nhân bị viêm teo dạ dày toàn bộ nặng. Những cá nhân đó có nguy cơ cao phát triển 4
5 thành ung thư dạ dày. Phương pháp này chưa phổ biến và hiện chưa áp dụng ở nước ta. 1.2.3. Nguyên nhân Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính. Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính. Một số yếu tố được nhiều tác giả công nhận đó là: - Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ dày mạn. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ. - Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá trong viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng. - Nhiễm khuẩn: + Các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như: viêm xoang, viêm amidan có thể thể dẫn đến viêm dạ dày mạn tính. + Helicobacter Pylori: Việc phát hiện H. Pylori như một tác nhân gây nhiễm khuẩn khu trú trong niêm mạc dạ dày đã cho thấy vi khuẩn này có khả năng gây ra phản ứng tế bào viêm điển hình của dạ dày. H. Pylori đã được khẳng định là yếu tố nguyên nhân chính gây viêm dạ dày mạn vì nó xuất hiện ở gần 80% các trường hợp có phản ứng viêm mạn của niêm mạc dạ dày [28]. - Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi. - Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer. - Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto, thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính. - Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp, luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes. - Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày. 5
6 - Các yếu tố miễn dịch - tế bào - Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng NSAID, các thuốc hại dạ dày. 1.2.4. Cơ chế bệnh sinh Đã có nhiều công trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng. Bình thường, hàng rào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các ion H+ từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na+ từ niêm mạc tới lòng dạ dày. Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật có khả năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược của ion H+ vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây chuyền đưa đến hậu quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu của niêm mạc. Tổn thương như vậy kéo dài sẽ đưa đến viêm dạy dày mạn tính. 1.2.5. Phân loại viêm dạ dày mạn 1.2.5.1. Phân loại viêm dạ dày mạn theo mô bệnh học - Viêm dạ dày mạn nông. - Viêm dạ dày mạn teo, trong đó chia theo mức độ: teo nhẹ, vừa, nặng. - Viêm dạ dày hoạt động, chia theo mức độ: hoạt động nhẹ, vừa, nặng. Trong VDD mạn thường kèm theo polip, DSR. 1.2.5.2. Phân loại viêm dạ dày mạn theo nội soi Nội soi có thể thấy VDD khu trú hoặc lan tỏa, phân ra: - Viêm dạ dày typ A: Tổn thương chỉ ở thân vị, không có ở hang vị, tiết axit giảm ít gặp. - Viêm dạ dày typ B: Tổn thương ở hang vị, lan toả, tỷ lệ nhiều hơn typ A hơn 4 lần, hay gặp trong nhiễm HP - và chiếm đa số trong VDD các thể. - Viêm dạ dày typ AB: Cả thân vị và hang vị đều có viêm. - Các tổn thương có thể phối hợp với VDDM là UTDD, LDD, U tuyến lành tính, DSR. 6
7 1.2.5.3. Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney Từ việc công nhận và chứng minh được vai trò quan trọng của HP trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý DDTT, người ta nhận thấy các phân loại VDD trước đây chưa thực sự đầy đủ, chưa tính đến những yếu tố quan trọng như mức độ nhiễm HP, và sự có mặt cuả bạch cầu đa nhân biểu hiện mức độ hoạt động của VDD mạn tính. Năm 1990 tại hội nghị tiêu hoá Sydney, phân loại VDD mạn tính mới đã được đưa ra dựa trên mô bệnh học, vị trí và hình ảnh nội soi. Những tiến bộ của phân loại mới này được thể hiện trong việc sử dụng các thang cho từng tiêu chuẩn mô bệnh học (MBH) và hình ảnh nội soi. Do đó phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney đã được nhiều nước áp dụng [66]: - Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi. - Viêm dạ dày dạng trợt phẳng: niêm mạc có nhiều trợt nông, trên có giả mạc bám hoặc có những trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc. - Viêm dạ dày dạng trợt lồi: khi có nhiều trợt lồii (trợt dạng đậu mùa) các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo số lượng trợt lồi). - Viêm dạ dày dạng teo: nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm căng lên. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR dưới dạng những mảng trắng. - Viêm dạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết, hoặc những đám bầm tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày. - Viêm dạ dày dạng phì đại: khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám giả mạc bám. - Viêm dạ dày do trào ngược dạ dày tá tràng: niêm mạc phù nề, xung huyết, các nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày. 7
8 1.2.5.4. Phân loại theo Whitehead và cộng sự (1985) Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhiều nhất bao gồm hai loại chính [64]. - Viêm mạn nông: Trong viêm mạn nông thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn nhân và bạch cầu mono, chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các tuyến dạ dày phía dưới bình thường. - Viêm mạn teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các tuyến . Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích và số lượng các tuyến. dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia thành: Viêm teo nhẹ, vừa, nặng. + Viêm teo nhẹ: Số lượng các tuyến giảm ít. Không có dị sản ruột hoặc dị sản ruột nhẹ. Xâm nhập tế bào viêm loại lympho. + Viêm teo vừa: Số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều nhưng chưa mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế bào lympho, tương bào, dị sản ruột. + Viêm teo nặng: số lượng và thể tích các tuyến giảm nhiều hoặc mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh xơ, các tuyến còn lại phân bbố thành từng nhóm, chiều cao niêm mạc giảm rõ rệt. Xâm nhập ít rõ ràng hơn, dị sản ruột nặng. + Dị sản ruột: Viêm dạ dày mạn teo thường đi kèm với dị sản. Các tế bào dị sản là các tế bào chưa trưởng thành, và có một số hình ảnh giống với niêm mạc bào thai. Trong quá trình tiến triển của viêm teo các tế bào dạ dày bình thường biến mất và được thay thế bằng các tế bào dị sản. Có hai loại dị sản thường thấy ở viêm niêm mạc dạ dày teo. * Dị sản ruột: Là sự thay thế niêm mạc dạ dày bằng niêm mạc ruột. Các tế bào ở tuyến ruột dị sản có những thành phần bắt màu giống như các tế bào niêm mạc ruột bình thường. Các tuyến ruột dị sản có thể xuất hiện ở niêm mạc viêm teo vùng hang vị hoặc thân dạ dày. Trong giai đoạn sớm của viêm teo dạ dày mạn chỉ có một đám nhỏ các tuyến kiểu ruột đựoc tìm thấy 8
9 giữa các niêm mạc dạ dày bình thường. Trong viêm teo dạ dày nặng hơn hoặc giai đoạn muộn toàn bộ niêm mạc dạ dày có thể bị “ruột hóa” hoàn toàn., bề mặt niêm mạc dạ dày bị thay thế hoàn toàn bởi bề mặt niêm mạc kiểu ruột với các tế bào ly có chân (goblet). * Dị sản giả môn vị: Là sự thay thế các tuyến ở thândạ dày bằng các tế bào sáng là đặc trưng của tuyến niêm mạc môn vị. Những tế bào sáng trong vùng dị sản giả môn vị không chỉ giống các tế bào vùng hang vị bình thường về mặ cấu trúc mà còn giống cả về chức năng. Chúng sản xuất các chất nhày là đặc trưng của tuyến hang vị bình thường và sản xuất cả pepsinogen II. 1.2.5.5. Dị sản ruột Dị sản ruột là hình ảnh thường thấy trong viêm dạ dày mạn tính đặc biệt là viêm teo niêm mạc dạ dày. Đây là tình trạng tổn thương mà niêm mạc dạ dày được thay thế bằng những tế bào biểu mô kiểu ruột (các tế bào có chân chứa nhày, các tuyến hốc kiêu ruột, có tế bào Paneth), đôi khi thấy các nhung mao giống như ở ruột. Bình thường các tế bào nằm ở màng đáy của các tuyến dạ dày, nay tập trung lại đáy của các hốc tuyến như ở ruột non. Dị sản ruột được chia thành ba loại như sau. + Týp I (dị sản ruột hoàn toàn): Bao gồm các tế bào ruột non với bờ bàn chải và các tế bào hình chén tiết sialomucin. Các khe tuyến thẳng, cấu trúc đều đặn. + Týp II (dị sản ruột không hoàn toàn): Các tế bào hấp thu không có hoặc có rất ít. Có mặt các tế bào hình trụ “trung gian” ở các giai đoạn biệt hóa, tiết chất nhày trung tính và siamulocin acid. Các tế bào hình ly có chân tiết siamulocin hoặc đôi khi sulfomucin. Cấu trúc tuyến không còn thẳng, đều. + týp III (dị sản ruột không hoàn toàn): Các tế bào không biệt hóa nhiều hơn týp II, các tế bào “trung gian” chủ yếu tiết sulfomucin, các tế bào hình ly có chân tiết siamulocin hoặc đôi khi sulfomucin. Không gặp các tế bào hập thu, cấu trúc tuyến bị thay đổi nhiều. 9
10 1.2.5.6. Loạn sản Loạn sản là hình ảnh quá sản tế bào, thay đổi cấu trúc, hình dạng nhân, chất nguyên sinh, thay đổi tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh. Theo tổ chức y tế thế giới lọa sản được chia làm ba mức độ: + Loạn sản nhẹ: trên mô học thấy thây đổi ít, tế bào biểu mô phủ và tuyến hình trụ tăng ưa kiềm nhưng nhân tế bào còn tương đối đồng dạng, thon dài và sắp xếp ở phía màng đáy. Tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh tăng nhẹ. + Loạn sản vừa: Biểu hiện bằng tính mất biệt hóa hoàn toàn của tế bào biểu mô. nhân tế bào lớn trở lên tròn hơn, tỷ lệ nhân trên chất nguyên sinh tăng rõ, tăng chỉ số nhân chia. Cấu trúc của tuyến không còn bình thường. + Loạn sản nặng: Có những biến đổi không điển hình về tế bào và cấu trúc của tuyến. đa hình thái tế bào và nhân, tế bào sắp xếp giả hàng hoặc nhiều hàng ở các tuyến không bình thường. xuất hiện nhiều nhân chia và co nhân chia không điển hình. 1.3. HELICOBACTER PYLORI Năm 1982, Warren JR và Marshall BJ đã phân lập được chủng vi khuẩn mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của một bệnh nhân loét hành tá tràng và đặt tên là Campylobacter pyloridis [62]. Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thành công chủng vi khuẩn này và công trình nghiên cứu này được đăng trên tạp chí Lancet [63]. Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy Campylobacter pyloridis khác hẳn với những Campylobacter về đặc điểm sinh hóa học, do đó Goodwin và CS đề nghị xếp vào giống Helicobacter. Tháng 6 năm 1989 Thompson phát hiện ra thành phần 16s RNA nhiễm sắc thể đặc trưng cho Campylobacter pylori, mà không có ở Campylobacter. Từ đó Campylobacter pylori có tên là Helicobacter pylori. Theo Jean Louis Fauchere thì có ít nhất 9 loại Helicobacter được phát hiện, tuy nhiên chỉ có 3 10
11 loại H. pylori, H. cinaedi, H. heilmanni có ở trong dạ dày người, trong đó chủ yếu là H. pylori, còn H.heilmanni chỉ chiếm khoảng 1-8%. Việc phát hiện vi khuẩn HP đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh sinh của loét và viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày. Tại hội thảo quốc tế ở Dublin, Irland (7/ 1992 ) đã kết luận: HP có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân sinh bệnh VDD, loét DDTT và còn được xếp vào nhóm I trong các tác nhân gây UTDD. 1.3.1. Dịch tễ học Helicobacter pylori Helicobacter pylori có lẽ là vi khuẩn có tỷ lệ lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới. Ở các nước công nghiệp phát triển, trung bình có khoảng 20- 30% dân số bị nhiễm khuẩn này và tăng nhanh tới trên 50% ở tuổi 60. Tỷ lệ nhiễm cao và kéo dài dẫn đến VDD mạn tính trong đó có những người bị chuyển thành loét DDTT, một số chuyển thành UTDD [20]. Tỷ lệ nhiễm HP của trẻ em ở miền Tây Virginia (Mỹ) được coi là rất cao với 35% trước 15 tuổi; ở Mexico là 1 tuổi là 20% và 10 tuổi là 50% và trong cùng một thành phố tỷ lệ nhiễm ở người có độ tuổi về hưu (80-85 tuổi) chiếm 34,8%. Tỷ lệ nhiễm HP trong nhân dân Mỹ khoảng 45% [37]. Ở các nước Đông Nam Á (bao gồm Việt Nam), tỷ lệ nhiễm trong quần thể khoảng 55-60%. Mitchell và Bohane thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP tăng cao trong những gia đình đã có người bị nhiễm HP trước đó. Graham và CS [42] đã xét nghiệm HP cho 485 người tình nguyện ở Mỹ bằng xét nghiệm huyết thanh và test thở, thấy rằng tỷ lệ nhiệm HP trong nhóm người da đen rất cao 70% so với 34% ở nhóm người da trắng. Nhiễm HP ở trẻ em da đen cũng cao gần gấp đôi so với trẻ em da trắng, tỷ lệ tương ứng là 80% và 43%. Các nghiên cứu về dịch tễ học cũng cho thấy tình hình nhiễm HP ở trẻ em như sau: Bardhan khảo sát ở 14 nước đang phát triển thấy tỷ lệ nhiễm HP ở tuổi 15 là 80%. Ở Bangladesh tỷ lệ HP(+) là 61% ở trẻ 1-3 tháng, 33% ở trẻ 11
12 1 tuổi, > 80% ở trẻ > 5 tuổi. Ở Nicaragua, 63% ở trẻ > 2 tuổi có HP(+). Nghiên cứu ở Châu Âu như Đức chỉ có 40/647 trẻ ở lứa tuổi 5 - 8 tuổi có HP(+) chiếm tỷ lệ 6,1%; 27.6% trẻ em ở các nước khác có HP(+). Ở Việt Nam (2001), Vương Tuyết Mai và cộng sự [16] sử dụng kỹ thuật ELISA phát hiện tỷ lệ nhiễm HP ở 528 người khỏe mạnh cho thấy: Tỷ lệ nhiễm HP trong quần thể nghiên cứu là 75,2%. Tỷ lệ nhiễm giữa nam và nữ là như nhau. Trẻ nhỏ nhiễm HP thấp hơn người lớn, xuất hiện ở cả 1- 2 tuổi. Tỷ lệ nhiễm HP ở các địa phương cũng khác nhau. Tỷ lệ nhiễm tăng theo tuổi qua nghiên cứu xét nghiệm huyết thanh của những nhóm người cùng hoàn cảnh kinh tế - xã hội ở các nước phát triển cũng giống như ở các nước đang phát triển. Trong một nghiên cứu gồm 3000 người không có triệu chứng thuộc 17 quần thể, tỷ lệ nhiễm chung ở những người từ 55- 64 tuổi là 62%, ở những người độ tuổi 25- 34 là 35%. Ở những nước đang phát triển hơn một nửa số trẻ em 10 tuổi bị nhiễm HP. Những người có điều kiện kinh tế - xã hội thấp thường có tỷ lệ nhiễm cao [19]. Nhiễm khuẩn HP chủ yếu bị mắc từ tuổi nhỏ, và sự khác nhau về tỷ lệ hiện nhiễm quan sát qua các thế hệ nối tiếp đã phản ánh những điều kiện kinh tế - xã hội và môi trường họ sống trong suốt thế kỷ 20. Phần lớn các nghiên cứu về tỷ lệ hiện nhiễm theo phương pháp cắt ngang. Chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mới nhiễm và theo dõi lâu dài. Banatvala và CS (1993) trong một số nghiên cứu quần thể cho biết: ở miền tây châu Úc và Canada, trẻ em thường sớm bị nhiễm HP. Những trẻ đẻ sớm hơn có tỷ lệ nhiễm cao hơn những trẻ đẻ muộn hơn. Một nghiên cứu quần thể đáng chú ý của Malaty và CS (1999) về diễn biến tự nhiên của nhiễm HP ở trẻ nhỏ tại một cộng đồng có 2 chủng tộc theo dõi 12 năm. Kết quả cho biết: ở tuổi 7- 9, có 19% số trẻ bị nhiễm HP (40% trẻ da đen so với 11% trẻ da trắng với p = 0,001). 12 năm sau, 33% số trẻ có test huyết thanh dương tính (64% trẻ da đen so với 20% trẻ da trắng). Sự tăng tỷ lệ lên 9% 12
13 ở trẻ da trắng và 24% ở trẻ da đen không phải chỉ do nhiễm khuẩn mới. Phân tích từng trường hợp cho thấy thực ra ở trẻ da trắng có 22 trẻ (16% số không bị nhiễm lúc đầu) đã bị nhiễm trong quá trình theo dõi nhưng có 8 trẻ (50% số nhiễm lúc đầu) đã trở nên âm tính. Ở trẻ da đen, có 16 trẻ (43% số trẻ chưa bị nhiễm HP lúc đầu) mới bị nhiễm khuẩn trong quá trình theo dõi, song chỉ có 1 trở nên âm tính (4% số đã bị nhiễm). Sự chuyển đổi huyết thanh ở 38 trẻ đã xảy ra trước lúc 10- 12 tuổi; 22 ca (58%), vào giữa độ tuổi 10 - 12 và 15 - 17: 8 ca (21%) và vào độ tuổi 15- 17 đến 19- 21 : 8 ca (21%). Nghiên cứu này cho thấy tính chất diễn biến của nhiễm khuẩn ở trẻ cùng lứa tuổi, và có khác nhau giữa các chủng tộc, tuy cùng những điều kiện kinh tế xã hội giống nhau, song tập quán xã hội ở những người da đen có thể giải thích sự truyền bệnh trong gia đình họ. Như vậy sự tăng theo tuổi có lẽ phản ánh tác động của quần thể hơn là xu hướng bị nhiễm trong quá trình sống suốt cuộc đời. 1.3.2. Đặc tính sinh học của Helicobacter pylori Helicobacter pylori là một vi khuẩn gram âm vi ái khí, dạng dấu phẩy, chữ S hoặc C [22], [32], [43]. Dưới kính hiển vi điện tử, HP dài 1,5- 5 m, có đường kính 0,3 - 1 m, có 1 - 6 lông mảnh ở một đầu [32],[43]. Trong điều kiện không thuận lợi hoặc sau điều trị bằng một số kháng sinh, HP có thể chuyển thành dạng hình cầu [54]. HP thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên mặt ngọn hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi thấy HP trong lòng các khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc [22]. Các lông của HP ở một đầu, tận cùng bởi các đĩa, cấu trúc này không gặp ở bất kỳ loại Campylobacter nào khác. Nhờ vào các lông này mà HP có thể di chuyển nhanh chóng trong lớp chất nhầy đặc bằng những động tác quẫy và quay đặc biệt. Phần còn lại của bề mặt HP nhẵn. 13
14 Trong môi trường nuôi cấy, HP có thể có dạng hình cầu với nhiều kích thước khác nhau. Các tác giả cho đó là thể thoái hóa, một số lại cho rằng đó là thể đề kháng, nhất là sau khi điều trị bằng một số kháng sinh [22]. Với thể hình cầu HP có thể tồn tại lâu hơn trong các môi trường không thuận lợi. Goodwin gọi đây là thể ngủ của HP [41]. Giacosa và cộng sự thấy rằng nếu các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày để lâu mà không được bảo quản tốt trong các môi trường phù hợp, HP rất dễ chuyển thành dạng cầu và khó mọc khi nuôi cấy. Có nhiều phương pháp nhuộm khác nhau để phát hiện HP. Helicobacter pylori bắt mầu gram (-) trên tiêu bản nhuộm Gram, màu tím đỏ khi nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE), màu đen đậm trên tiêu bản nhuộm Warthin-Starry, màu xanh sẫm khi nhuộm Giemsa hoặc Diff- Quik, màu da cam ánh vàng khi nhuộm huỳnh quang [22], [43], [67]. Helicobacter pylori là loại vi khuẩn khó nuôi cấy, phát triển yếu trên các môi trường thông thường và trong khí trường bình thường, khó cấy chuyển và lưu giữ [66]. Môi trường nuôi cấy tối ưu cho sự phát triển của HP là điều kiện vi ái khí (với O2 5%, CO2 7%, H2 8%, N2 70%, 10% khí khác) và ở nhiệt độ 370C [43]. Thời gian để HP mọc thành khuẩn lạc điển hình là sau 48 giờ. Theo Sauerbaun [57], trong khi hầu hết những vi sinh vật khác bị chết trong môi trường toan thì HP lại phát triển tốt nhờ hệ men Urease cực mạnh. Men này là một trong những protein có tính kháng nguyên cao nhất của HP đối với người bệnh. Urease có trọng lượng phân tử 500- 600 Kda. Urease có ở rất nhiều loại vi khuẩn, nhất là vi khuẩn đường ruột, nhưng ở HP có một lượng Urease lớn gấp hàng trăm lần các vi khuẩn khác [52]. Men Urease xúc tác thủy phân Urea thành amoniac và cacbamate. Sau đó cacbamate lại được thủy phân tiếp thành amoniac và acid cacbonic (H2CO3). Chính amoniac làm kiềm hóa môi trường và làm chuyển màu chất chỉ thị pH từ đỏ phenol sang 14
15 màu hồng. Đó chính là cơ sở để Marshall đề xuất phương pháp phát hiện HP bằng xét nghiệm urease từ các mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày (CLO-test). Màng ngoài của HP hoạt động như lớp ngụy trang, giúp vi khuẩn tránh những tế bào miễn dịch và cho phép kéo dài hiện tượng nhiễm trùng dai dẳng. Những bí mật về "sự ngụy trang" nằm trong việc bắt chước kháng nguyên tế bào người [57]. HP dạng hình cầu HP dạng hình cong Ảnh 1.1: Hình ảnh siêu cấu trúc của HP (theo Trịnh Tuấn Dũng 2000) [11] Đến nay người ta đã xác định được rằng có ít nhất 9 gen trong cụm gen đảm nhiệm việc tổng hợp urease của HP. Đó là các gen ure A, B, C, D, E, F, G, H và I. Trong đó các gen A, B là gen cấu trúc, còn các gen ure F, G, H là gen điều hoà [52]. - Cấu trúc gen của Helicobacter pylori. Ngoài cụm gen tổng hợp urease, trong số 1590 gen đã biết của HP có một số gen quan trọng khác có liên quan nhiều tới các bệnh VDD, loét DDTT và UTDD đó là CagA và VagA. + CagA (Cytotoxin Associated Gene): CagA là một protein có trọng lượng phân tử 120- 140 Kda là biểu hiện của gen CagA. Gen này được định vị trong các chuỗi AND của hệ gen HP, vị trí của nó ở vùng tiểu đảo sinh bệnh 15
16 (PAI, pathogenicity island). Ở vi khuẩn HP, tiểu đảo PAI mã hoá cho một bộ máy tiết có thể chuyển vận protein CagA vào trong tế bào, khi vi khuẩn tiếp xúc với tế bào biểu mô hoặc thực bào. Sự tương tác giữa một chủng HP (có tiểu đảo Cag hoàn toàn hoạt động) với tế bào dạ dày người sẽ dẫn đến: - Kích thích tiết IL- 8, IL- 10, IL- 12 do hoạt hoá yếu tố NFkB (nuclear factor kappa B) - Tiết và chuyển vận protein CagA vào trong tế bào, rồi protein này được phosphoryl hoá. - Sắp xếp lại khung các tế bào tiếp xúc, kết hợp tạo thành cấu trúc hình đế và với phenotyp kiểu colibri (hình các tế bào kéo dài). - Tín hiệu hoá tế bào và tạo ra các yếu tố sao chép như AP- 1 (Proteine activatrice 1) - Sau cùng tạo ra các sản phẩm tiền ung thư c-fos, c-jun. Các chủng có PAI có đặc tính gây các yếu tố tiền viêm cao và khởi động đáp ứng viêm. Sự hiện diện của các protein này sẽ hoạt hoá các yếu tố sao chép MAP- kinase và AP- 1 trong các tế bào biểu mô dẫn đến sản sinh ra IL- 8 tạo nên sự thoát mạch các bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào lympho trong lớp đệm. Trong các nghiên cứu lâm sàng ở châu âu, sự hiện diện của CagA thường kết hợp với các thể bệnh lý nặng như loét DDTT, UTDD. Một số nghiên cứu thấy ở bệnh nhân VDD có từ 40- 60% các chủng HP phân lập được có CagA (+), với loét tá tràng tỷ lệ này là 80- 100%. Hơn nữa, nhiễm các chủng CagA (+) thường có nguy cơ tăng DSR, viêm mạn teo và UTDD. Bommelaer và CS [65], trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Pháp trên 652 bệnh nhân được nội soi, sinh thiết và làm PCR, cho biết những người có HP với CagA (+) thường có những tổn thương mô bệnh học rất nặng như VDD hoạt động rõ, mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày cao hơn ở hang vị, 16
17 thân vị và DSR ở hang vị kết hợp với viêm teo nhiều hơn so với những người có HP CagA (-). Theo Anthory P (1998) xấp xỉ 60% các chủng HP phân lập được có gen CagA . Người ta thấy kháng thể CagA có ở 100% bệnh nhân loét DDTT và 76.5% ở bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý dạ dày tá tràng nhưng không có loét. Theo Colm O'Morain (1996), ở các nước phát triển, bệnh lý về DDTT có liên quan với chủng HP có CagA (+) hơn các chủng CagA (-). Một nghiên cứu của Hidekazu Suzuki và cộng sự cho thấy [44] ở Nhật Bản qua 30 bệnh nhân LDD cho thấy 22/30 (73%) có CagA (+) và 8/30 (27%) Cag A(-) [19]. + VacA (Vacuolating Cytotoxin): là độc tố gây rỗng tế bào do gene VacA của HP sản xuất ra. Đó là một protein có trọng lượng phân tử 87 KDa. Chất độc này được sản xuất bởi khoảng 60% các chủng HP và gần 100% các chủng HP ở bệnh nhân loét tá tràng. Người ta thấy rằng mặc dù các chủng đều có gene vacA, nhưng chỉ có khoảng 40% sản xuất độc tố tế bào làm tổn thương tế bào biểu mô. Kháng thể VacA tìm thấy ở 69.2% bệnh nhân loét và ở 64,75% bệnh nhân không có loét. Người ta thấy rằng những chủng HP sản xuất VacA có quan hệ với rất nhiều bệnh ở Mỹ và Châu Âu, trong đó có bệnh loét. Theo Atherton J. (1996) [31], khoảng 70% các chủng có gen A kết hợp với độc tố tế bào được gọi là CagA. Việc tìm kiếm những đầu mối để khám phá những bí mật về độc lực sẽ giúp thầy thuốc xác định bệnh nhân nào đang bị đe dọa loét hoặc ung thư biểu mô [30]. Rudi J.K thấy rằng HP tăng tính độc lên rất nhiều khi có cả CagA (+) và VacA (+). Gần đây nhiều tác giả đã quan tâm đến độc tính của VacA và các phân typ của nó trong các thể bệnh loét DDTT. Trong gen VacA có vùng tín hiệu s (signal) và vùng giữa m (middle). Trong VacA s lại chia ra 2 typ s1 và s2. Các phân typ của VacA s1 là s1a, s1b, s1c. Vùng m cũng có các phân typ là m1 và m2. Các phân typ của m1 là m1a, m1b. Gen iceA (gây ra khi tiếp xúc với niêm mạc) có 2 phân typ là iceA1 và 17
18 iceA2. Sự khác nhau giữa các khu vực địa lý trên thế giới cũng được nói đến khi phân tích các typ HP. Theo một số tác giả, những chủng HP với allen s1a thường có trong VDD, loét tá tràng hơn là allen s1b và s2. Người ta cũng nhận thấy rằng phân typ allen m1 có liên quan với mức độ cao của độc tố hoạt động và nhiều loại tổn thương biểu mô hơn allen m2. Như vậy, qua phân tích dấu ấn về kiểu gen có thể giúp tiên đoán được độc tính của HP [2]. 1.3.3. Các phương pháp phát hiện Helicobacter pylori 1.3.3.1. Các phương pháp xâm phạm Qua nội soi dạ dày và lấy các mảnh sinh thiết để xét nghiệm. Phương pháp này cho phép kiểm tra được hình thái tế bào, xác định được typ HP nuôi cấy và làm được kháng sinh đồ. - Nội soi dạ dày: Qua nội soi phun lên bề mặt niêm mạc dạ dày một hỗn hợp urea và đỏ phenol (chất chỉ thị pH), sau khoảng 5 phút, nếu thấy vùng niêm mạc chuyển màu đỏ là có nhiễm HP. Ngoài ra, có một số dấu hiệu gợi ý là có nhiễm HP gián tiếp qua các tổn thương của niêm mạc dạ dày như: các vết trợt, những nốt nhỏ nổi lên trên niêm mạc hoặc có những ban đỏ không đồng nhất xen kẽ những vùng xám nhạt ở niêm mạc hang vị [67]. Theo Giacosa A. và CS. 1995 [67], phương pháp nội soi cho tỷ lệ dự báo âm tính cao (96,8%) nếu bệnh nhân không có bất kỳ một dấu hiệu nào đã nêu trên. Tuy nhiên, do giá trị dự báo dương tính thấp nên sức thuyết phục không cao. - Phết bệnh phẩm lên lam kính: Nhuộm màu bằng giemsa hoặc gram. Thường hay nhuộm bằng gram vì đơn giản, nhanh chóng, độ nhạy 41- 100%. Kết quả: Quan sát trên kính hiển vi thấy HP có hình xoắn, không bắt màu gram. - Mẫu thử urease: Dựa trên cơ sở HP tiết ra nhiều men urease đã phân huỷ urea thành amoniac và làm cho môi trường trở nên kiềm tính, từ đó làm dung dịch Ure-Indol màu vàng chuyển sang màu hồng tím trong môi trường kiềm. Nhưng hạn chế của phưong pháp này là độ nhạy thấp, cần phải có ít 18
19 nhất 105 vi khuẩn trong mảnh sinh thiết mới đủ để làm dung dịch đổi màu, ngoài ra cuối đợt điều trị, không thể dùng test này để chẩn đoán vì có thể vi khuẩn vẫn còn, nhưng số lượng còn ít, không đủ để làm dung dịch đổi màu. Đọc kết quả sau 24 giờ đặt ra một vấn đề: Lúc này độ nhạy có thể cao, nhưng không còn có giá trị của một xét nghiệm nhanh, ngoài ra độ đặc hiệu giảm do một số vi khuẩn urease- positives có ở miệng như S. staphylococus có thể là nguyên nhân của kết quả dương tính giả. Một loại vi khuẩn không nuôi cấy được rất hiếm gặp, có thể là nguyên nhân của viêm dạ dày. Gastrospirillum Hominis, cũng có thể gây ra phản ứng dương tính. - Phương pháp xét nghiệm mô học: Bệnh phẩm được cố định bằng Formol 10% hoặc dung dịch Bouin, được xử lý theo phương pháp thông thường, cắt mảnh 4- 6 àm. Nhuộm màu bằng nhiều phương pháp như: Hematixyline-Eosine(H.E), Warthin-Starry, Giemsa, nhuộm Acridine- Orange và nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể không đánh dấu, nhuộm Peroxydase- Antiperoxydase [67]. Các phương pháp này cho thấy được số lượng, hình thể HP, nhưng muốn chính xác phải lấy 3- 4 mẫu ở nhiều nơi khác nhau do vậy nhược điểm của nó là phụ thuộc vào kết quả xử lý bệnh phẩm. Trong các phương pháp trên, nhuộm Giemsa thường được áp dụng hơn cả vì đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh. Quan sát dưới kính hiển vi ở độ phóng đại lớn thấy HP thường nằm trong các khe và trên bề mặt của niêm mạc. Ưu điểm của phương pháp này là có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở y tế. - Phương pháp nuôi cấy: Mảnh sinh thiết được nghiền trong 0,5 ml nước cấy trong vài giây, sau đó được cấy vào môi trường cấy . HP là một loài vi khuẩn yếu và khó nuôi cấy. Nhiệt độ môi trường phải luôn ở 370C. Quan sát hàng ngày sẽ thấy các khuẩn lạc tròn, sáng sau 3 ngày. Nuôi cấy từ dịch dạ dày cho kết quả thấp (độ nhạy 30-50%). Phương pháp này có độ đặc hiệu và 19
20 độ nhạy cao và đặc biệt cần thiết trong các trường hợp cần phải thử độ nhạy của kháng sinh trong điều trị HP [30]. - Kỹ thuật khuếch đại gen PCR (Polymerase Chain Reaction): Kỹ thuật này thực hiện dựa trên cơ sở đã biết các đoạn gen đặc hiệu của HP, người ta sử dụng các chuỗi mồi (primer) tương ứng để nhận dạng các gen HP và suy ra sự có mặt của HP ở mảnh sinh thiết. PCR còn xác định được chính xác các typ của HP, thông qua các gen CagA, VacA, iceA và các chủng HP kháng thuốc thông qua việc xác định những đột biến trong ADN của HP. Phương pháp PCR có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, không cần điều kiện vận chuyển đặc biệt. Nếu sử dụng hai bộ primer thì cho độ đặc hiệu tối đa [52], cho kết quả nhanh. Phương pháp PCR không nhất thiết phải có HP còn sống, người ta có thể giữ mảnh sinh thiết ở nhiệt độ thấp (-70 đến -90oC) trong thời gian dài cho đến khi sử dụng để xét nghiệm. - Phương pháp siêu cấu trúc: Đây là phương pháp có tính chính xác cao, cho phép nghiên cứu cấu trúc chi tiết của vi khuẩn, vị trí khu trú cũng như các tổn thương ở mức dưới tế bào của niêm mạc dạ dày. Phương pháp được thực hiện ở những trung tâm có trang bị kính hiển vị điện tử, máy siêu cắt, sử dụng nhiều hoá chất đắt tiền, đội ngũ chuyên viên kỹ thuật chuyên sâu. Phương pháp có độ nhạy thấp do lát cắt siêu mỏng (60- 100Ao) [22],[32]. 1.3.3.2. Các phương pháp không xâm phạm - Phương pháp thở urease bằng sử dụng phóng xạ 13C hoặc 14C: là phương pháp tương đối chíng xác. Dựa trên khả năng của HP phân huỷ ure 13 thành amoniac và CO2. Cho bệnh nhân uống một dung dịch ure phóng xạ C hoặc 14C, khi có mặt Helicobacter Pylori thì ure phóng xạ này sẽ bị phân huỷ và giải phóng ra CO2 phóng xạ, chất này được hấp thụ vào máu và được thải ra qua phổi trong khí thở ra, sau đó người ta đo CO2 phóng xạ trong vòng 1 giờ . Các mẫu khí thở ra được phân tích tìm phóng xạ bằng một máy đếm nhấp nháy. Phương pháp này nhạy và đặc hiệu nhưng đắt tiền, hay dùng cho 20
21 các nghiên cứu điều tra dịch tễ học và loại bỏ chỉ định nội soi cho những bệnh nhân trẻ tuổi có test huyết thanh (-). Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 90 - 98%. - Phương pháp miễn dịch học: là phương pháp phát hiện kháng thể kháng HP từ máu, nước bọt, phân, nước tiểu. + Test huyết thanh: Dựa trên cơ sở tìm thấy kháng thể HP trong huyết thanh. Người ta sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện các kháng thể IgG đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân có nhiễm HP, phương pháp cho kết quả nhanh, không phức tạp [67]. Thường dùng để chẩn đoán một bệnh nhân mới, hay nghiên cứu dịch tễ học. Xét nghiệm này có giá trị trong lần chẩn đoán đầu tiên với độ chính xác khoảng 90% [49]. Không dùng để theo dõi điều trị vì kháng thể HP vẫn tồn tại trong máu trong nhiều tháng. Test huyết thanh còn giúp phát hiện HP trong những trường hợp các xét nghiệm khác bị âm tính giả. + Phương pháp phân tích nước bọt và nước tiểu: Xác định nhiễm HP qua phát hiện kháng thể IgA trong nước bọt và nước tiểu của bệnh nhân [67]. Một số tác giả cho rằng có mối liên quan giữa các IgA đặc hiệu của huyết thanh và nước bọt. - Phương pháp xét nghiệm phân: + Tìm kháng nguyên của HP trong phân: Phương pháp này nhằm phát hiện kháng nguyên HP trong phân, với độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%, rất có giá trị trong chẩn đoán nhiễm HP ở trẻ em, và có thể sử dụng trong đánh giá kết quả điều trị [30]. + Cấy phân : là phương pháp ít chính xác do đó chỉ áp dụng cho nghiên cứu ở trẻ em khi cần xét nghiệm HP mà không lấy được mẫu sinh thiết dạ dày. + Phản ứng PCR của HP ở phân: là phương pháp tương đối hiện đại, tuy nhiên đòi hỏi kỹ thuật cao, phương tiện đắt tiền. 21
22 - Định lượng pepsinogen trong huyết thanh: Thông qua định lượng pepsinogen A trong huyết thanh nhằm gián tiếp xác định hiện tại bệnh nhân có bị nhiễm HP hay không [52]. Dựa trên cơ sở cho rằng bệnh nhân nhiễm HP thường có tăng cao hàm lượng pepsinogen A trong huyết thanh, sau khi điều trị diệt trừ HP thì trở lại bình thường. Tuy nhiên do pepsinogen A không chỉ tăng cao do nên độ nhạy và độ đặc hiệu không rõ ràng. 1.3.4. Phân loại týp Helicobacter pylori Hiện nay đã xác định được những kháng nguyên của HP như sau [10], [39], [54]: - Polypeptid 61 Kda, polypeptid 28 KDa: tiểu đơn vị urease A,B,C - Protein 120 Kda - Protein 53 Kda: flagellin A - Polypeptid 54 Kda: tiểu đơn vị của men catalase - Heat shock protein 62 Kda (protein gây sốc nhiệt) - Cytotoxin VacA 87 Kda (độc tố gây rỗng tế bào) - Protein CagA 128 Kda (độc tố gây độc tế bào) - Protein IceA. Dựa vào các độc tố CagA và VacA trong vi khuẩn người ta phân ra 4 chủng HP: - Týp I: CagA (+) VacA (+) - Týp II: CagA (-) VacA (-) - Týp III: CagA (+) VacA (-) - Týp IV: CagA (-) VacA (+) Nguyễn Duy Thắng và CS [24] bước đầu làm PCR trực tiếp trên các mảnh sinh thiết của 30 bệnh nhân LDD và 30 bệnh nhân VDD để định týp HP theo Yamaoka và cộng sự [61] thấy: - Tỷ lệ CagA (+) ở LDD là 76,7% và ở VDD là 46,7%. - Tỷ lệ VacA (+) ở LDD là 80% và ở VDD là 56,7%. 22
23 Theo cách định týp như trên thì: - Týp I trong LDD là 73,3%, trong VDD là 46,7% - Týp II trong LDD là 16,7%, trong VDD là 43,3% - Týp III và IV trong LDD là 3,3% và 6,7%, và VDD là 0% và 10%. 1.4. VAI TRÒ CỦA HP TRONG BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG Hiện nay, HP được coi là nguyên nhân quan trọng nhất gây VDD, loét DDTT và UTDD. Bằng chứng là tỷ lệ nhiễm HP rất cao: 90- 100% trong LTT, khoảng 70 - 90% trong LDD, VDD [14],và 60 - 70% trong UTDD [19]. Theo Tytgat GNJ. và cộng sự [66] và một số tác giả khác, nếu loại trừ hết các trường hợp dùng thuống kháng viêm không steroid thì hầu như 100% số bệnh nhân LDD có nhiễm HP. Trong điều trị loét DDTT nếu diệt được HP thì tỷ lệ liền sẹo rất cao, thời gian liền sẹo nhanh, ít tái phát và ngược lại. Theo Lechago J. 1996; Moran AP. 1998 [55], và một số tác giả khác, có ít nhất bốn khả năng và thường phối hợp với nhau trong cơ chế gây tổn thương niêm mạc dạ dày do HP là: - Nhờ có hình xoắn và các lông ở một đầu, HP vận động vào trong lớp nhầy dạ dày và bằng việc tiết ra nhiều urease, phân huỷ urea trong dạ dày thành amoniac, gây kiềm hoá vi môi trường xung quanh nó đã giúp HP tránh được sự tấn công của acid-pepsin trong dịch vị. Rồi chính chất amoniac, cùng với nhiều sản phẩm khác của HP như protease, lipase, catalase sẽ phân huỷ các thành phần của chất nhầy dạ dày, làm giảm tính kị nước của chất nhầy. Mặt khác, sau khi bám được vào thành tế bào thông qua các thụ thể sẽ tiết ra các nội độc tố (endotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid-pepsin thấm vào, tiêu huỷ, gây viêm trợt NMDD và sau đó là loét. - Helicobacter pylori gây tổn thương NMDD, trong đó có các tế bào D sản xuất ra somatostatin, lượng somatostatin giảm sẽ gây giải phóng nhiều gastrin từ tế bào G mà hậu quả là làm tăng khối lượng tế bào thành ở thân vị, 23
24 tăng tiết acid clohydric, hoạt hoá pepsinogen thành pepsin. Đó là hai yếu tố tấn công quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của viêm loét DDTT [34]. - Cùng với việc gây tổn thương các tế bào NMDD, HP còn sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hoá bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào , giải phóng ra các chất trung gian hoá học trong viêm như: các interleukin (IL-1, IL-6, IL-8), yếu tố hoại tử khối u (TNF-(), interferon (INF), các lipopolisaccharid làm cho quá trình viêm ngày càng nặng hơn. Biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc, tiếp đến là sự tác động của acid- pepsin, gây viêm, trợt rồi loét. - Khi nhiễm HP, cơ thể sản xuất ra các kháng thể chống lại HP, nhưng chính các kháng thể này lại có phản ứng chéo với các thành phần tương tự trên các tế bào NMDD của cơ thể chủ, gây tổn thương tế bào. Mặt khác, bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy (flow cytometry) qua các mảnh NMDD sinh thiết từ vùng rìa ổ LDD hoặc hang vị (với loét tá tràng), Kohda K. và CS. 1999 thấy rằng tốc độ chết tế bào theo chương trình (apoptosis) ở NMDD của bệnh nhân loét DDTT có nhiễm HP tăng gấp 20 lần so với những người bình thường và điều này có liên quan tới số lượng HP trên mảnh sinh thiết, hoạt tính của enzym urease và các yếu tố độc do HP sản xuất ra. Điều này chứng tỏ HP với các yếu tố đó đã thúc đẩy, làm tăng tốc độ của quá trình chết tế bào ở bệnh nhân loét DDTT. Hội nghị tiêu hoá tại Mỹ năm 1995 đã thống nhất đánh giá rằng HP là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây viêm loét dạ dày ở người. HP gây VDD mạn, dẫn tới LDD hay loét tá tràng hoặc cả hai. Cho đến nay có nhiều công trình trong và ngoài nước nghiên cứu về vai trò gây bệnh và biện pháp tiệt trừ vi khuẩn này. Điều trị diệt sạch thì tỷ lệ liền sẹo cao và giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát [18],[38]. Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa UTDD với nhiễm . Tỷ lệ UTDD ở người nhiễm cao hơn người không nhiễm 3,6 lần. là yếu tố sinh UTDD qua VDD mạn. được xếp vào nhóm I trong 24
25 danh sách các tác nhân gây bệnh UTDD. Theo Buruk F và Kuipers E.J. [47], thì cả UTDD týp ruột và týp lan toả đều có sự liên quan đến nhiễm , Craamen cũng có kết quả tương tự khi nghiên cứu trên UTDD sớm [35]. Tuy nhiên, tại sao có nhiều người tuy cũng có nhiễm lại không bị loét? Một số tác giả cho rằng đó là do các yếu tố độc lực và khả nặng gây bệnh của các chủng có thể không giống nhau [53]. - Tổn thương NMDD dưới tác động (dưới kính hiển vi điện tử): Giai đoạn 0: Hình ảnh bình thường , các tế bào dính liền với nhau. Giai đoạn 1: các tế bào phồng to, cầu nối giữa các tế bào biểu mô của bề mặt bị lỏng lẻo. Giai đoạn 2: Trợt nông của niêm mạc đặc trưng bằng sự thay đổi bề mặt của các tế bào biểu mô và các cầu nối giữa các tế bào bị gãy. Giai đoạn 3: Các tế bào bị đẩy ra, mất nhiều chất nhày, có thể có mặt hồng cầu và tập kết tiểu cầu, các phản ứng viêm và có hình ảnh rỗ tổ ong. Giai đoạn 4: Mô đệm bị trơ ra một phần, phản ứng viêm nặng và tiết nhày đặc từ các tuyến. Giai đoạn 5: Mô đệm bị trơ hoàn toàn và bắt đầu hoại tử. Các tuyến đẩy các tế bào ra, tăng tiết nhày và phản ứng viêm nặng. 25
26 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân VDDM teo có HP (+) đến khám nội soi tại phòng nội soi tiêu hoá bệnh viện 19.8 Bộ Công an trong thời gian nghiên cứu. Xét nghiệm MBH tại khoa GPB bệnh viện 19.8, xét nghiệm týp bằng PCR tại Labo trung tâm Y sinh học trường Đại học Y Hà Nội. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Tuổi lớn hơn hoặc bằng 18. - Viêm teo niêm mạc dạ dày có dương tính. + Được chẩn đoán xác định VDDM teo bằng nội soi mô bệnh học. + Xét nghiệm bằng hai phương pháp: Test Urease và mô bệnh học đều xác định (+). 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân quá già yếu. - Chống chỉ định nội soi. - Xét nghiệm âm tính. - Bệnh nhân có loét, polyp hoặc có u ở dạ dày tá tràng hoăc đã bị cắt đoạn dạ dày. - Người dùng các thuốc NSAIS, corticoid, kháng sinh trong vòng 1 tháng trở lại đây. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp: Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu không đối chứng. 26
27 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu - Khám xét những người bệnh đến nội soi: Khám lâm sàng, khai thác bệnh sử, tiền sử, giải thích cho người bệnh hợp tác. - Nhận định các thương tổn trong nội soi. - Sinh thiết niêm mạc dạ dày ở tất cả các người bệnh đã lựa chọn. - Làm Test Urease tại phòng nội soi. - Cố định Formon 10% gửi xét nghiệm mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học y Hà Nội. - Cố định trong cồn tuyệt đối ở âm 200C trong vòng 1 tuần chờ kết quả mô bệnh học. - Khi kết quả mô bệnh học và Test Urease tại đều dương tính với thì gửi mảnh sinh thiết đã được giữ lạnh âm 200C đến Trung tâm y sinh học Trường Đại học y Hà Nội bảo quản ở âm 700C chờ đủ số lượng nghiên cứu để làm PCR đồng loạt xác định cagA và vacA. - Thu thập và xử lý số liệu. 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi áp dụng công thức tính bệnh nhân tối thiểu cần có theo công thức sau: Z 2 .p(1 p) 1 2 n E 2 Trong đó: n là số bệnh nhân tối thiểu cần có. Z 1,96 1 (Ứng với độ tin cậy 95%). 2 E2 = 0,01 (Sai số tối thiểu cho phép). p : Tỷ lệ viêm dạ dày mạn tính. Chúng tôi sử dụng kết quả trong công trình nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền [29] với p = 84,3% (1,96)2 0,843 0,157 Thay số vào ta có: n 51bệnh nhân. 0,01 27
28 Lượng bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu là n 51 bệnh nhân 2.2.4. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng - Tuổi: Chúng tôi chia thành các nhóm tuổi: 30; 31 - 40; 41 - 50; 51 - 60; 61 - 70 và > 70 tuổi. Qua đó tìm sự phân bố bệnh theo các nhóm tuổi. - Giới: tìm sự phân bố bệnh theo hai giới nam và nữ. - Nghề nghiệp. - Tỷ lệ mắc giữa nam và nữ. - Lâm sàng: + Đau vùng thượng vị: có đau hay không. + Nóng dát vùng thượng vị. + Ợ hơi, ợ chua. + Rối loạn tiêu hóa hay không. + Buồn nôn hay không 2.2.5. Kỹ thuật nội soi và sinh thiết dạ dày 2.2.5.1. Dụng cụ - Máy nội soi video GIF XQ 40 OLYMPUS của Nhật Bản với camera, màn hình. - Kìm sinh thiết qua nội soi Olympus FB - 25k. - Máy chụp ảnh qua ống nội soi Olympus. - Dung dịch sát trùng ống nội soi Cidex. - Dung dịch gây tê họng Lidocain 2% dạng xịt định liều. - Dung dịch cố định bệnh phẩm Formone 10%, cồn tuyệt đối. - Dung dịch urease- indol (khoa sinh hoá BV Bạch Mai sản xuất). 2.2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân - Khám lâm sàng, khai thác bệnh sử, giải thích để bệnh nhân hợp tác trong quá trình tiến hành thủ thuật. - Thử máu đông máu chảy. 28
29 - Bệnh nhân phải nhịn ăn trước khi soi từ 6 - 12 tiếng (đảm bảo khi soi trong dạ dày không có thức ăn). - Gây tê họng bằng Lidocain 10% trước khi soi từ 3- 5 phút. 2.2.5.3. Nội soi dạ dày và sinh thiết Tiến hành nội soi DDTT, quan sát toàn bộ niêm mạc dạ dày, đánh giá tình trạng viêm niêm mạc dạ dày , nhận định tổn thương VDDM teo theo hệ thống phân loại Sydney [64]. Nhận định tổn thương viêm teo theo tiêu chuẩn Sydney như sau: Các nếp niêm mạc mỏng và thấy rõ các mạch máu khi chưa bơm hơi căng lên căng lên, niêm mạc dạ dày nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng hoặc biến mất hoàn toàn. Sinh thiết nhất loạt 5 mảnh ở hang vị, tại vị trí tổn thương nặng nhất theo quan sát nội soi:1 mảnh được lưu giữ trong tủ đá trong vòng một tuần để gửi đi Labo trung tâm Đại học Y Hà Nội lưu giữ để xét nghiệm PCR, 1 mảnh làm xét nghiệm test Urease, 3 mảnh để xét nghiệm mô bệnh học. 2.2.3. Xét nghiệm mô bệnh học (MBH) Các mảnh sinh thiết để xét nghiệm MBH được cố định trong dung dịch formol 10%, chuyển và vùi nến, đúc nến (hoặc paraffin) theo phương pháp thông thường, cắt mảnh dày 3 - 4 làm, nhuộm Diffquick, Hematoxylin-Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS) và Giemsa. Kết quả giải phẫu bệnh được làm tại khoa giải phẫu bệnh bệnh viện 198 Đánh giá tổn thương viêm NMDD theo hệ thống phân loại Sydney trên cơ sở phân loại của Whitehead R. 1985 [64]. Mức độ viêm teo dạ dày được chia thành 3 mức: - Teo nhẹ: số lượng và thể tích các tuyến giảm ít, có xâm nhập tế bào lympho. - Teo vừa: số lượng tế bào tuyến giảm vừa song chưa mất hết, mô liên kết tăng sinh làm các tuyến cách xa nhau, xâm nhập nhiều tế bào lympho và tương bào, DSR xuất hiện. 29
30 - Teo nặng: số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hết, có DSR lan rộng. 2.2.4. Các phương pháp chẩn đoán HP Xác định là có nhiễm ở niêm mạc dạ dày khi có đủ hai xét nghiệm sau cho kết quả dương tính: * Xét nghiệm bằng test Urease: - Dung dịch Ure- indol sử dụng làm Test urease trong nghiên cứu được pha bởi khoa vi sinh bệnh viện Bạch Mai, thành phần bao gồm: nước cất, muối 0,5%, K2O4 0,2%, đỏ phenol, carbamidum. - Các mảnh niêm mạc dạ dày này sau khi sinh thiết được cho ngay vào dung dịch ure- indol và giữ nhiệt độ môi trường từ 30 - 370C. Nhận định kết quả sau 15 phút cho tới từ 5 - 6 giờ. - Dung dịch ure- indol chuyển màu từ vàng nhạt sang hồng cánh sen là Test urease dương tính, nếu vẫn giữ nguyên màu vàng sau 5- 6 giờ là Test urease âm tính. * Xét nghiệm mô bệnh học: Phát hiện trên các tiêu bản MBH nhuộm Giemsa bằng kính hiển vi quang học, độ phóng đại 1000 lần là phảy khuẩn (hình chữ S hoặc chữ C) dài khoảng 1,5– 5 m màu xanh sẫm (tím đỏ nếu nhuộm HE; màu đen khi nhuộm Warthin- Starry), có từ 1- 6 lông mảnh ở đầu. thường nằm dưới lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên mặt ngọn hoặc chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô dạ dày, có khi thấy trong lòng các khe tuyến nông trên gần bề mặt niêm mạc [22]. Đếm số lượng vi khuẩn trên 5 vi trường, chia lấy số lượng trung bình. Đánh giá mức độ nhiễm theo 3 mức sau trên vi trường có độ phóng đại 400 lần: - (-) (âm tính): Không có trên bất kỳ vi trường nào. - (+) (nhẹ): có dưới 25 trên một vi trường. - (++) (vừa): có từ 25- 50 trên một vi trường. - (+++) (nặng): Có trên 50 trên một vi trường. 30
31 2.2.5. Phương pháp xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction). Mảnh sinh thiết được giữ lạnh - 20oC trong cồn tuyệt đối. Khi kết quả xét nghiệm trên MBH và CLOtest đều dương tính, chúng tôi mới gửi bệnh phẩm đi xét nghiệm PCR. Kỹ thuật PCR được thực hiện tại Labo trung tâm Y sinh học trường Đại học y Hà Nội. Các mẫu sinh thiết được lưu giữ trong tủ đá trong 1 tuần rồi gửi đi bảo quản để làm xét nghiệm PCR ở Labo trung tâm trường ĐH Y HN. Mồi (Primer) dùng cho các gen CagA, VacA s1 và chu trình nhiệt được làm theo Yamaoka [61]. Mảnh sinh thiết được nghiền nhỏ rồi cho vào dung dịch tách chiết DNA vào, sau đó dùng dung dịch phenol/ chloroform/ isoamyl alcohol (tỷ lệ 25: 24: 1) để kết tủa protei. DNA trong dung dịch nổi được kết tủa bằng cồn tuyệt đối, ly tâm lấy cặn, rửa cặn làm khô hòa tan cặn bằng TE. Đây là dung dịch DNA để làm PCR. Thành phần trình tự mồi như sau: Kích thước Vi Primer Số Trình tự mồi: 5’- 3’ sản phẩm khuẩn (mồi) Nucleotide PCR CAGA- F GAT AAC AGG CAA GCT TTT GAG G 22 CagA CAGA- R CTG CAA AAG ATT GTT TGG CAG A 22 349 bp VACA- F ATG GAA ATA CAA CAA ACA CAC 21 VacA VACA- R CTG CTT GAATGC GCC AAA C 19 259 bp Dung dịch tham gia phản ứng PCR được pha chế từ “Ready-To-Go TM PCR beads” (Amersham pharmacia Biotech, Inc., USA). Đây là những hạt (beads) khô, khi thể tích cuối cùng là 25l thì chứa 200 m cho mỗi loại 31
32 dNPT (Deoxyribonucleotide triphotphate); 1,5 M MgCl2, 10 M Tris HCl, 50M KCl và 1,5 đơn vị Taq DNA polymerase. Nồng độ của mỗi primer là 1 M . Phản ứng được chạy với 35 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm: 95oC/ 1 phút, 52oC/ 1 phút và 72oC/ 1 phút. Sản phẩm của PCR được điện di với agarose 1,5% trong dung dịch đệm TAE 1* trên máy điện di ngang Mupid II (Nhật). Sau khi điện di xong bản thạch agarose được nhuộm trong Ethidium bromide rồi soi dưới tia UV và chụp ảnh. Chứng: Dương tính: ATCC 43504 (CagA và VacA s1 dương tính). Âm tính : 446 D (CagA và VacA s1 âm tính). Vạch sỏng trờn Vạch sáng dưới Ảnh 2.2: Xét nghiệm PCR Đọc kết quả: CagA (+) : vạch sáng trên; VacA (+): vạch sáng dưới; CagA (-) : không có vạch sáng trên; VacA (-) : Không có vạch sáng dưới. 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu - Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, trên cơ sở chương trình phần mềm SPSS 12.0. - So sánh các giá trị nghiên cứu bằng Test X2, độ tin cậy 95% và xác xuất có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 32
33 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi. Nhóm tuổi n Tỷ lệ (%) 30 10 14,5 31- 40 6 8,7 41- 50 30 43,5 51- 60 17 24,6 61- 70 5 7,2 > 70 1 1,4 Tổng 69 100,0 Nhận xét: Lứa tuổi mắc nhiều nhất là từ 41- 60 tuổi gặp ở 68,1% các trường hợp. Trên 70 tuổi ít bị mắc bệnh hơn, chỉ có 1 TH (1,4%). Tuổi trung bình: 46,7 ± 11,9 (thấp nhất: 20 tuổi, cao nhất 73 tuổi). 33
34 3.1.2. Giới Bảng 3.2: Phân bố theo giới. Giới n Tỷ lệ (%) Nam/Nữ Nam 46 66,7 Nữ 23 33,3 2/1 Tổng 69 100,0 33,3% 66,7% Nam Nữ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm giới. Nhận xét: Tỷ lệ nam giới gặp nhiều hơn nữ giới hai lần (66,7% và 33,3 %) 34
35 3.1.3. Các yếu tố liên quan với viêm teo niêm mạc dạ dày Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan. Các yếu tố liên quan n Tỷ lệ (%) Thuốc lá 14 20,3 Rượu, bia 13 18,8 Ăn cay 2 2,9 Bệnh liên quan 4 5,8 Nhận xét: Hút thuốc lá, rượu bia là hai yếu tố liên quan thường gặp chiếm 39,1%. Các yếu tố ăn cay, uống cà phê chỉ chiếm lần lượt là 2,9% và 5,8%. 3.1.4. Thời gian mắc bệnh Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh đến khi vào viện. Thời gian n Tỷ lệ (%) 5 năm 7 10,1 Tổng 69 100,0 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh thường gặp nhất là từ 1 đến 3 năm chiếm 46,4%, trên 5 năm gặp 10,1% it nhất 35
36 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ (%) Đau thượng vị 59 85,5 Nóng rát 19 27,5 Ợ hơi 19 27,5 Ợ chua 12 17,4 Nôn, buồn nôn 4 5,8 Đầy bụng 17 24,6 Tỷ lệ (%) 85.5 90 80 70 60 50 27.5 27.5 40 24.6 Tỷ lệ (%) 30 17.4 20 5.8 10 0 Đau Nóng Ợ hơi Ợ chua Nôn, Đầy thượng rát buồn bụng vị nôn Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng thương gặp Nhận xét: Trong nghiên cứu này của chúng tôi thấy đau thượng vị là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 85,5% và là lý do chính để người bệnh đi khám bệnh và điều trị. Nóng rát và ợ hơi là triệu chứng thường gặp thứ hai sau đau bụng vùng thượng vị. Nôn, buồn nôn ít gặp trong nghiên cứu này 4 trường hợp (5,8%). 36
37 3.3. KẾT QUẢ SOI DẠ DÀY 3.3.1.Chẩn đoán nội soi theo tiêu chuẩn Sydney Bảng 3.6: Các tổn thương kèm theo. Tổn thương kèm theo n Tỷ lệ (%) Xung huyết 18 26,1 Trợt phẳng 17 24,7 Trợt lồi 3 4,3 Viêm teo 11 15,9 Xuất huyết 8 11,6 Phì đại 2 2,9 Viêm trào ngược 10 14,5 Nhận xét: Tổn thương thường gặp trên nội soi là VDD xung huyết (26,1%) và VDD trợt phẳng (24,7%). VDD phì đại và VDD trợt lồi ít gặp nhất tương ứng là 2,9 % và 4,3 %. Vdd dạng teo cũng có tỷ lệ gặp tương đối cao 15,9 %. Ảnh 3.1: VDD mạn teo nặng Ảnh 3.2VDD mạn teo nhẹ BN: Nguyễn Phú Kh 65t (NS:23/10/07 ) BN: Nguyễn thị B 63t. (NS: 13/04/06 ) 37
38 3.3.2. Vị trí tổn thương trên nội soi Bảng 3.7: Vị trí tổn thương viêm dạ dày trên nội soi Vị trí tổn thương n Tỷ lệ (%) Hang vị 62 89,9 Thân vị 0 0,0 Hang vị + thân vị 7 10,1 Tổng 69 100,0 Nhận xét: Trong nghiên cứu này thấy viêm đơn thuần vùng hang vị gặp 62 TH (89,9%). Không có trường hợp nào viêm thân vị đơn thuần. Viêm hang vị kết hợp viêm thân vị gặp ở 7 TH (10,1%). 3.3.3. Tổn thương hành tá tràng kết hợp Bảng 3.8: Tổn thương hành tá tràng kết hợp. Tổn thương HTT kết hợp n Tỷ lệ (%) Viêm HTT 17 24,7 Sẹo HTT 11 15,9 Nhận xét: Viêm teo niêm mạc dạ dày có HP(+) kèm theo tổn thương viêm hành tá tràng kết hợp với tỷ lệ gặp 24,7%. 38
39 3.4. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC 3.4.1. Vị trí viêm teo dạ dày theo mô bệnh học Bảng 3.9. Vị trí viêm teo theo mô bệnh học Vị trí tổn thương n Tỷ lệ (%) Hang vị 5 7,2 Thõn vị 0 0,0 Hang vị + thõn vị 64 92,8 Tổng 69 100,0 Tỷ lệ (%) 92.8 100 80 60 40 7.2 20 0 0 Hang vị Thân vị Hang vị + thân vị Vị trí viêm teo Biểu đồ 3.3: Vị trí viêm teo theo kết quả giải phẫu bệnh (GPB) Nhận xét: Kết quả trên cho thấy viêm teo niêm mạc dạ dày chủ yếu gặp kết hợp viêm teo hang vị với thân vị 64 TH (92,8%). Ngoài ra là viêm teo hang vị đơn thuần có 5 TH (7,2%), không có trường hợp nào viêm teo thân vị đơn thuần. Bởi vậy sau đây chúng tôi coi kết quả mô bệnh học của viêm teo hang vị của các trường hợp để vào đưa nghiên cứu. 39
40 3.4.2. Mức độ viêm teo dạ dày Bảng 3.10. Mức độ viêm teo dạ dày. Mức độ viêm teo n Tỷ lệ (%) Teo nhẹ 23 33,4 Teo vừa 35 50,7 Teo nặng 11 15,9 Tổng 69 100,0 Nhận xét: Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy viêm teo dạ dày ở mức độ vừa gặp nhiều nhất 35 TH (50,7%). Viêm teo ở mức độ nặng gặp 15,9%, ở mức độ vừa là 23 TH (33,4%). Ảnh 3.3:Viêm hang vị mạn teo nhẹ. Ảnh 3.4:Viêm hang vị mạn teo nặng. HE x 100. HE x 100 BN: Nguyễn Thế X 55t, NS:23/8/2007. BN: Trần Thị A. 47t, NS: 10/11/2006. 40
41 3.4.3. Các thể viêm hoạt động Bảng 3.11. Thể viêm hoạt động. Thể viêm dạ dày hoạt động n Tỷ lệ (%) Thể hoạt động nhẹ 13 18,8 Thể hoạt động vừa 18 26,1 Thể hoạt động mạnh 29 42,1 Thể không hoạt động 9 13,0 Tổng 69 100,0 Nhận xét: Thể hoạt động mạnh gặp 29 TH (42,1%), thể hoạt động vừa chiếm 26,1%. Có 9 TH nhiễm ở thể không hoạt động. Thể hoạt động nhẹ gặp 18,8%. Ảnh 3.5: Viêm hoạt động nhẹ. Ảnh 3.6: Viêm hoạt động mạnh. Nhuộm HE x 250. HE x 250. BN Tạ Văn Q. 42t, NS: 04/5/2007 BN Khương Viết Th. 50t, NS:10/4/2006. 41
42 3.4.4. Mức độ nhiễm HP Bảng 3.12. Mức độ nhiễm HP Mức độ nhiễm n Tỷ lệ (%) (+) 27 39,1 (++) 18 26,1 (+++) 24 34,8 Tổng 69 100,0 Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy rằng (+++) gặp ở 24 TH (34,8%), nhiễm ở mức (++) là 26,1%. Ở mức (+) là 39,1% chiếm tỷ lệ cao nhất. Ảnh 3.7: Helicobacter pylori (+). Ảnh 3.8: Helicobacter pylori (+++). Giemsa x 1000. Giemsa x 1000. BN:Nguyễn Thế S.49t, NS: 06/06/2006. BN: Nguyễn Văn Ch. 73t, NS: 07/09/2007 42
43 3.4.5. Dị sản ruột và loạn sản Bảng 3.13. Dị sản ruột và loạn sản Dị sản ruột và loạn sản n Tỷ lệ (%) Dị sản ruột 12 17,4 Loạn sản 2 2,9 Dị sản ruột và loạn sản 15 21,7 Tổng 29 42,0 Nhận xét: Dị sản ruột trong viêm teo dạ dày gặp ở 27 TH (39,1%). Loạn sản chỉ gặp 17 TH (24,6 %), trong đó đa số các trường hợp có kèm theo loạn sản. Tổng số có 29 trường hợp có DSR, LS chiếm 42% bệnh nhân nghiên cứu. Ảnh 3.9: Loạn sản. HE x 250 BN: Nguyễn Bá L. 53t, NS: 14/4/2006 43
44 3.5. LIÊN QUAN GIỮA VIÊM TEO NIÊM MẠC VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC 3.5.1. Liên quan giữa mức độ nhiễm HP và mức độ viêm teo niêm mạc Bảng 3.14. Mức độ nhiễm HP và mức độ viêm teo dạ dày Mức độ viêm teo Nhẹ Vừa Nặng Mức độ nhiễm n (%) n (%) n (%) (+) 12 52,2 14 40,0 1 9,1 (++) 7 30,4 9 25,7 2 18,2 (+++) 4 17,4 12 34,3 8 72,7 Tổng 23 35 11 Tỷ lệ % 80 72.7 70 60 52.2 50 40 H.P (+) 40 34.3 H.P (++) 30.4 25.7 30 H.P (+++) 17.4 18.2 20 9.1 10 0 Nhẹ Vừa Nặng Mức độ viêm teo Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa mức độ nhiễm và mức độ viêm teo niêm mạc. Nhận xét: Mức độ nhiễm (+++) có tỷ lệ viêm teo niêm mạc dầy nặng cao nhất (72,7%). Ở bệnh nhân có mức độ nhiễm (+) thì tỷ lệ viêm teo nặng rất thấp chỉ gặp 4/23 trường hợp chiếm tỷ lệ 17,4%. Liên quan giữa mức độ nhiễm với mức độ viêm teo dạ dày là có ý nghĩa thống kê với  2 = 10,53 ; p < 0,05. 44
45 3.5.2. Liên quan giữa mức độ viêm teo với dị sản ruột, loạn sản Bảng 3.15. Liên quan mức độ viêm teo với DSR, LS: Nhẹ Vừa Nặng Mức độ viêm teo n (%) n (%) n (%) Có dị sản ruột, loạn sản 8 34,8 12 34,3 9 81,8 Không dị sản ruột, loạn sản 15 65,2 23 65,7 2 18,2 Tổng 23 35 11 90 80 81.8 70 60 65.2 65.7 50 40 Có DSR, LS 30 34.8 34.3 Không có DSR, LS 20 Tỷ lệ DSR, LS (%) 18.2 10 0 Nhẹ Vừa Nặng Mức độ viêm teo Biểu đồ 3.5: Liên quan mức độ viêm teo với DSR, LS. Nhận xét: Mức độ viêm teo nặng có 31,0% các trường hợp có dị sản ruột, loạn sản; 5,0% các trường hợp không có dị sản ruột, loạn sản . Ở mức độ viêm teo vừa có 41,4% dị sản ruột, loạn sản; 57,5% không có dị sản ruột, loạn sản. Khi viêm teo ở mức độ nhẹ chỉ có 27,6% có dị sản ruột, loạn sản kết hợp. Liên quan giữa mức độ viêm teo dạ dày và dị sản ruột, loạn sản ở mức có ý nghĩa thống kê với  2 = 8,51; p < 0,05. 45
46 3.5.3. Liên quan giữa mức độ nhiễm Helicobacter pylori với dị sản ruột, loạn sản Bảng 3.16. Liên quan mức độ nhiễm với DSR, LS: Dị sản, loạn sản ruột Có Không HP n (%) n (%) (+) 4 13,8 23 57,5 (++) 9 31,0 9 22,5 (+++) 16 55,2 8 20,0 Tổng 29 40 Tỷ lệ % 70 60 50 40 Có DSR, LS 30 Không DSR, LS 20 10 0 H.P(+) H.P(++) H.P(+++) Mức độ nhiễm H.P Biểu đồ 3.6: Liên quan mức độ nhiễm với DSR, LS. Nhận xét: Khi nhiễm (+++) có tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản cao hơn so với khi nhiễm (+) hoặc (++) (55,2% so với 13,8% và 31,0%). Liên quan này có ý nghĩa thống kê với  2 = 14,66; p < 0,05. 46
47 3.6. KẾT QUẢ PCR 3.6.1. Tỷ lệ CagA và VacA trong viêm teo niêm mạc dạ dày Bảng 3.17. Tỷ lệ CagA và VacA. Gen n Tỷ lệ (%) CagA(+) 30 43,5 VacA (+) 45 65,2 Tỷ lệ % 80 60 40 Tỷ lệ % 20 0 CagA(+) VacA (+) Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ CagA và VacA. Nhận xét: Tỷ lệ CagA (+) chiếm 43,5%, VacA (+) gặp ở 45 TH (65,2%). 47
48 3.6.2. Liên quan giữa gen CagA và mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày Bảng 3.18. Liên quan mức độ viêm teo với gen CagA. Viêm teo Nhẹ Vừa Nặng Gen n (%) n (%) n(%) CagA (+) 6 (20,0) 14 (46,7) 10 (33,3) CagA (-) 17 (43,6) 21 (53,8) 1 (2,6)  2 = 13,07; p < 0,05 43.6 50 33.3 40 30 20 20 2.6 10 0 Viêm teo nhẹ Viêm teo nặng CagA (+) 20 33.3 CagA (-) 43.6 2.6 Biểu đồ 3.8: Liên quan mức độ viêm teo với gen CagA. Nhận xét: Những trường hợp viêm teo nặng nhiễm mang gen CagA là 33,3 %, không mang gen CagA là 2,6%. Ngược lại những trường hợp viêm teo nhẹ nhiễm không mang gen CagA rất cao 43,6 %, chỉ 20 % trường hợp có nhiễm có gen CagA. Liên quan giữa nhiễm mang gen CagA với mức độ viêm teo dạ dày là có ý nghĩa thống kê với 2 = 13,07 ; P < 0,05. 48
49 3.6.3. Liên quan CagA và dị sản ruột, loạn sản Bảng 3.19. Liên quan giữa CagA với dị sản ruột, loạn sản Dị sản ruột, loạn sản Có Không Gen HP n % n % CagA (+) 21 72,4 9 22,5 CagA (-) 8 27,6 31 77,5  2 = 17,04; p < 0,05 77.5 72.4 80 60 CagA (+) 40 27.6 22.5 CagA (-) 20 Tỷ Tỷ lệ % gen VacA 0 Có DSR, LS Không DSR, LS Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa CagA với dị sản ruột, loạn sản. Nhận xét: Bệnh nhân nhiễm có CagA (+) thi tỷ lệ gặp DSR, LS là 72,4%. Ngược lại, chỉ có 27,6 % bệnh nhân viêm teo nhiễm có gen CagA(-) có DSR, LS. Liên quan giữa nhiễm mang gen CagA ở những bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dày với DSR, LS là có ý nghĩa thống kê 2 = 17,04 , p < 0,05. 49
50 3.6.4. VacA và mức độ viêm teo Bảng 3.20. VacA và mức độ viêm teo Viêm teo Nhẹ Vừa Nặng Gen HP n (%) n (%) n (%) VacA (+) 13 (28,9) 22 (48,9) 10 (22,2) VacA (-) 10 (41,7) 13 (54,2) 1 (4,2)  2 = 4,05; p > 0,05 Nhận xét: Liên quan giữa nhiễm gen VacA và mức độ viêm teo dạ dày trong nghiên cứu này là không có ý nghĩa thống kê với 2 = 4,05 ; P > 0,05. 3.6.5. Gen VacA và dị sản ruột, loạn sản Bảng 3.2: Liên quan giữa VacA với dị sản ruột, loạn sản: Dị sản ruột, loạn sản Có Không Gen HP n % n % VacA (+) 23 79,3 22 55,0 VacA (-) 6 20,7 18 45,0 p < 0,05 Nhận xét: Bệnh nhân có DSR, LR tỷ lệ nhiễm mang gen VacA(+) 79,3% cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm không có DSR, LS là 55% 50
51 3.6.6. Các kiểu gen HP trong viêm teo niêm mạc dạ dày Bảng 3.22. Kiểu gen trong viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính. Týp HP n Tỷ lệ (%) Týp I: CagA (+), VacA (+) 30 43,5 Týp II: CagA (-), VacA (-) 24 34,8 Týp IV: CagA (-), VacA (+) 15 21,7 Tổng 69 100,0 Nhận xét: týp I là kiểu gen thường gặp nhất ( chiếm 43,5%) trong những bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dảy. Không gặp týp III ở trong nghiên cứu này. Ảnh 9: Hình ảnh điện di xác định Ảnh 10: Hình ảnh điện di xác định cagA, vacA của 12 BN (T72 - T83). cagA, vacA của 12 BN (T84 - T95). 51
52 3.6.7. Liên quan giữa các týp HP với viêm teo niêm mạc dạ dày Bảng 3.23. Liên quan giữa kiểugen HP và mức độ viêm teo: Mức độ viêm teo Viêm teo Nhẹ Vừa Nặng Týp HP n (%) n (%) n (%) Týp I: CagA (+), VacA (+) 6 (20,0) 14 (46,7) 10 (33,3) Týp II: CagA (-), VacA (-) 10 (41,7) 13 (54,2) 1 (4,2) Týp IV: CagA (-), VacA (+) 7 (46,7) 8 (53,3) 0  2 = 13,24 ; p < 0,05 Tỷ lệ % 54.2 53.3 60 46.7 46.7 50 41.7 40 33.3 Nhẹ 30 20 Vừa 20 Nặng 10 4.2 0 0 0 0 0 Type I Type II Type III Type IV Kiểu gen H.p Biểu đồ 3.10: Liên quan kiểu gen và mức độ viêm teo. Nhận xét: Bệnh nhân nhiễm HP týp I tỷ lệ viêm teo nặng là 33,3%, viêm teo nhẹ gặp ở 20,0% các trường hợp. Bệnh nhân nhiễm HP týp II chỉ có 4,2% viêm teo nặng, viêm teo nhẹ gặp ở 41,7%. Bệnh nhân nhiễm HP týp IV không gặp trường hợp nào viêm teo nặng. Không gặp týp III trong nghiên cứu này. Liên quan giữa các týp của với mức độ viêm teo dạ dày là có ý nghĩa thống kê với 2 = 13,24 , P < 0,05. 52
53 3.6.8. Liên quan giữa các týp HP với dị sản ruột, loạn sản Bảng 3.23. Liên quan giữa kiểu gen với dị sản ruột, loạn sản Dị sản ruột, loạn sản Có Không Týp HP n % n % Týp I: CagA (+), VacA (+) 21 72,4 9 22,5 Týp II: CagA (-), VacA (-) 6 20,7 18 45,0 Týp IV: CagA (-), VacA (+) 2 6,9 13 62,5  2 = 17,56 ; p < 0,05 Nhận xét: Có 72,4% các trường hợp DSR, LS nhiễm HP týp I, trong khi đó các týp II và týp III tỷ lệ gặp DSR, LS rất thấp chỉ có 20,7 % và 6,9 % các trường hợp có tổn thương DSR, LS. Liên quan giữa nhiễm các týp khác nhau với dị sản ruột, loạn sản là có ý nghĩa với 2 = 17,56; P < 0,05. 53
54 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Tuổi Nghiên cứu ngẫu nhiên 69 bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dày co (+) trong giai đoạn từ 2006 đến năm 2008 tại Phòng nội soi bệnh viện 19/8 - Bộ Công an, chúng tôi nhận thấy (bảng 3.1) tuổi trung bình của bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dày trong nghiên cứu là 46,7 ± 11,9 (thấp nhất 20 tuổi, cao nhất 73 tuổi) nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 41 đến 60 chiếm 68,1%. Nhóm tuổi trên 70 ít bị mắc hơn chỉ có 1 TH (1,4%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số tác giả: Phạm Quang Cử tuổi trung bình là 48 [9], [10]; Nguyễn Cảnh Bình, Mai Hồng Bàng và cộng sự tuổi trung bình là 47,82 ± 12,02, nhóm tuổi hay gặp là từ 41- 60 chiếm 59,8% [3]; và cao hơn của một số tác giả khác như: Hoàng Thanh Tuyền tuổi trung bình là 41,3 [29]. Nguyễn Quang Chung, Tạ Long, Trịnh Tuấn Dũng nghiên cứu trên 106 bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính có độ tuổi trung bình là 41,6 ± 10,6 [6]. Nghiên cứu Owen DA [55] cho rằng mức độ trầm trọng của hầu hết các trường hợp viêm dạ dày mạn đều tăng theo tuổi; Miyaji H và cộng sự [50] khi nghiên cứu ở 461 bệnh nhân có viêm dạ dày mạn tính cũng đưa ra kết quả tương tự: Viêm teo niêm mạc dạ dày tăng theo tuổi bất kể bệnh nhân có nhiễm hay không. Tuy nhiên nhiễm sẽ thúc đẩy quá trình viêm teo niêm mạc dạ dày tiến triển trở lên nhanh hơn. Theo một số tác giả nước ngoài như ở Iran tuổi trung bình của các bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính là 47,3 ± 19,4 với biên độ tuổi 13 - 82 [45]. Trong khi đó ở Thổ Nhĩ Kỳ tuổi trung bình của các bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính có chứng khó tiêu là 38,83 ± 16,18 [trích dẫn từ 27]. Như vậy có thể nói rằng tuổi trung bình của các bệnh nhân viêm dạ 54
55 dày mạn teo cũng như viêm dạ dày mạn dao động khác nhau tùy thuộc theo từng tác giả. 4.1.2. Giới Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ theo giới giữa nam/ nữ là: 2/1. Tỷ lệ này tương tự như của nghiên cứu trước đó của PGS.TS Phạm Quang Cử cũng tại bệnh viện 19/8 ở cả hai nhóm nghiên cứu [9]. Tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả khác, có thể ở đây không phản ánh hết tỷ lệ mắc bệnh trong dân số nói chung; có thể nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại bệnh viện 198 Bộ Công an nên đối tượng nghiên cứu là nam giới nhiều hơn. Tuy nhiên kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyên Cảnh Bình và cộng sự [3] tỷ lệ nam/ nữ là: 79,6%/ 20,4%. Theo một nghiên cứu ở Châu Âu năm 2002 trên 451 bệnh nhân có viêm dạ dày mạn tính cho thấy tỷ lệ nữ chiếm 63% trong khi nam chỉ có 37% [trích dẫn từ 7], hoặc theo nghiên cứu của Iwahashi và cộng sự (2002) ở 738 bệnh nhân VDDMT cũng cho thấy nam có tỷ lệ thấp hơn nữ 40 % so với 60 %[46]. 4.1.3. Thời gian mắc bệnh Nghiên cứu về thời gian mắc bệnh chúng tôi chủ yếu dựa vào thời điểm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của người bệnh như: đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nóng rát, đầy bụng, buồn nôn Đa số các trường hợp chỉ có thể nhớ được thời điểm xuất hiện cơn đau đầu tiên hoặc ợ hơi, ợ chua. Số ít người bệnh chỉ nhớ được một khoảng thời gian nào đó nhưng không chính xác, sai lệch có thể xảy ra hàng năm vì không có triệu chứng điển hình và ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý dạ dày tá tràng vì vậy thời gian mắc bệnh cũng chỉ là tương đối. Có những trường hợp không có triệu chứng đến soi vì một bệnh lý khác yêu cầu hoặc do khám sức khẻo định kỳ vô tình phát hiện trên nội soi dạ dày. Đôi khi phát hiện thấy trên hình ảnh nội soi và trên mô bệnh học tương đối nặng ở những bệnh nhân này, nhiễm có thể là (+++). Như vậy có thể nói 55
56 rằng các triệu chứng lâm sàng không tương xứng với hình ảnh nội soi và thương tổn trên mô bệnh học. Xác định viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính là quá trình viêm dạ dày mạn tính kéo dài, có thể nhiều năm dẫn tới biến đổi về cấu trúc và chức năng của niêm mạc dạ dày, từ chỗ niêm mạc bình thường đến viêm mạn nông, viêm teo ở các mức độ khác nhau (teo nhẹ, teo vừa, và teo nặng). Qua bảng 3.4 cho thấy chủ yếu thời gian mắc bệnh trên 5 năm 7 TH (10,1%) và mắc bệnh dưới 1 năm có 12 TH (17,4%), chỉ có 18 TH (26,1%) mắc bệnh từ 3- 5 năm. Trong nghiên cứu này thời gian mắc bệnh từ 1- 3 năm chiếm tỷ lệ cao 46,4%. Có thể nói rằng thời gian mắc bệnh không phải là ngắn, bảng này cũng chỉ ra cho chúng ta thấy rằng thời gian mắc bệnh chỉ mang tính chất tương đối và không chính xác do người bệnh không thể nhớ được các triệu chứng lâm sàng đầu tiên, các triệu chứng quá nghèo nàn, đôi khi mơ hồ không rõ ràng và chúng tôi thống kê dựa trên lời khai của các bệnh nhân đến khám. 4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH LIÊN QUAN Khi nghiên cứu điều tra về các triệu chứng lâm sàng về bệnh lý dạ dày tá tràng thấy rằng: đau vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua, nóng rát vùng thượng vị và các yếu tố liên quan đến bệnh như: rượu, bia, thuốc lá thấy ít có sự liên quan đến bệnh [25]. Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3) thấy hút thuốc lá, rượu bia chiếm 27 trường hợp (39,1%). Ăn cay chiếm tỷ lệ thấp 2,9%. Bảng 3.5 cho thấy đau vùng thượng vị là 59 TH (85,5%). Đây là triệu chứng chủ yếu để người bệnh đi khám bệnh. Nóng rát, ợ hơi, đầy bụng chiếm tỷ lệ ít hơn và là các triệu chứng không điển hình do đó ít để ý. Nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ có đau vùng thượng vị thấp hơn của một số tác giả: Nguyễn Duy Thắng [23], [25] tỷ lệ thấy bệnh nhân có đau vùng thượng vị là 98,3% ở nhóm có trào ngược dịch mật so với 90,0% ở nhóm không có trào 56
57 ngược dịch mật. Ợ hơi, ợ chua trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp hơn nhiều 27,5% và 17,4% so với 75% và 76,6%. Khi nghiên cứu về các triệu chứng trong bệnh lý dạ dày tá tràng nhiều tác giả đã cho rằng: các triệu chứng thường không điển hình, thoáng qua làm cho người bệnh không để ý và thường đi khám bệnh vì một lý do khác nào đó, hoặc do khám sức khỏe định kỳ phát hiện ra mà thôi. Chính vì vậy các triệu chứng lâm sàng thưòng không tương quan với kết quả nội soi và kết quả mô bệnh học. 4.3. CÁC TỔN THƯƠNG QUA NỘI SOI Nội soi dạ dày là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đại thể có nhiều giá trị trong các bệnh lý về dạ dày. Việc phân loại các tổn thương niêm mạc dạ dày chủ yếu vẫn dựa vào tiêu chuẩn phân loại của hệ thống phân loại Sydney. Bảng so sánh các tổn thương trong soi với một số tác giả trong nước theo hệ thống phân loại Sydney: Nguyễn Mai Minh Nguyễn Tác giả Quang Huệ [trích Văn Thịnh Chúng tôi Tổn thương Chung [8] dẫn 25 ] [25] Viêm xung huyết 9,47% 41,5% 19,7% 20,3% Viêm trợt phẳng 30,8% 24% 21,2% 21,7% Viêm trợt lồi 1,46% 25,1% 15,2% 10,1% Viêm dạng teo 0% 0,58% 13,6% 15,9% Viêm xuất huyết 11,41% 1,75% 9,1% 11,6% Viêm phì đại 0,49% 1,75% 4,5% 5,8% Viêm trào ngược 17,23% 0% 16,7% 14,5% 57
58 Qua bảng so sánh trên cho thấy rằng các tổn thương trong soi có sự khác nhau giữa các tác giả, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích được tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày qua nội soi lớn như vậy là vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân viêm teo đã được xác định bằng MBH, khác với các nghiên cứu khác đối tượng là những bệnh nhân VDDMT. Bảng 3.7 cũng chỉ ra rằng tổn thương viêm dạ dày trên nội soi chủ yếu gặp ở vùng hang vị 62 TH (89,9%), hang vị kết hợp thân vị chiếm 10,1%, không thấy có tổn thương vùng thân vị đơn thuần. Ngoài tổn thương tại dạ dày trên thực tế trong quá trình soi thường thấy tổn thương kết hợp với tổn thương tá tràng. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy loét tá tràng đã thành sẹo gặp ở 11 TH (15,9%), viêm tá tràng chiếm 24,7% (bảng 3.8). Nghiên cứu của Nguyễn Quang Chung và cộng sự thấy rằng trong khi soi chỉ phát hiện được 17% viêm thân vị, điều này cho thấy khó khăn của nội soi trong việc phát hiện viêm thân vị [6]. Trong quá trình soi chúng tôi quan sát bằng mắt thường chỉ thấy có 15,9% viêm teo dạ dày mạn tính, đây là tỷ lệ khá thấp trong nghiên cứu này, bởi vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các trường hợp đã xác định có viêm teo dạ dày. Mặc dù vậy thì nhìn chung thì kết quả nghiên cứu vẫn phù hợp với một số tác giả khác. Như trên đã trình bày khi xem xét kết quả nội soi ta thấy rằng kết quả soi đôi khi phụ thuộc chủ quan vào người soi và điều kiện trang thiết bị. Chẩn đoán nội soi chủ yếu dựa vào quan sát bằng mắt thường của người soi, đánh giá nhận định các tổn thương đôi khi còn mang tính chất chủ quan. Mặt khác khi bệnh nhân có nhiều tổn thương kết hợp, các tổn thương không nổi trội rõ ràng sẽ rất khó khăn trong việc phân loại, đánh giá. Đây chính là hạn chế của hệ thống phân loại này, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng vậy không nằm ngoài những hạn chế nói trên đó là rất khó để xếp loại theo cách phân loại trên. 58
59 Khi xem xét vấn đề này ta thấy ngoài tổn thương đại thể có thể quan sát được bằng mắt thường, các tổn thương kèm theo như dị sản ruột, loạn sản ta không thể quan sát được hoặc rất khó quan sát. Một số nghiên cứu trong nước thấy rằng nếu nhuộm màu niêm mạc bằng xanh Methylen thì có thể phát hiện được viêm dạ dày mạn có dị sản ruột, khả năng chẩn đoán đúng của phương pháp này là khá cao. Tuy nhiên để chẩn đoán xác định chính xác phải dựa vào kết quả của mô bệnh học. 4.4. MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY Viêm teo niêm mạc dạ dày chẩn đoán dựa vào mô bệnh học, đây là tiêu chuẩn vàng để xác định. Hiện nay phân loại viêm teo niêm mạc dạ dày vẫn được áp dụng chủ yếu theo tiêu chuẩn phân loại của Whitehead [64], theo đó viêm teo dạ dày được phân thành 3 loại: viêm teo nhẹ, viêm teo vừa, viêm teo nặng. Bảng 3.9 cho thấy rằng viêm chủ yếu hang vị kết hợp với thân vị chiếm 92,8%, viêm hang vị đơn thuần gặp ở 7,2% các trường hợp, trong quá trình nghiên cứu không gặp trường hợp viêm thân vị đơn thuần. Bảng 3.10 thấy rằng viêm teo dạ dày mức độ vừa chiếm tỷ lệ nhiều hơn cả 50,7% các trường hợp, có 15,9% viêm teo dạ dày ở mức độ nặng; Viêm teo nhẹ gặp 23 trường hợp (33,4%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cơ bản phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền [29] thấy rằng chủ yếu là viêm teo mức độ nhẹ chiếm 67,2% ở nhóm có trào ngược dịch mật và 62,8% ở nhóm không có trào ngược dịch mật. Tạ Long [19] nghiên cứu trên 560 bệnh nhân VDDM cũng thấy rằng tỷ lệ viêm teo hang vị là 70,2% trong đó chủ yếu là viêm teo nhẹ, còn viêm teo vừa và nặng chỉ chiếm 39%. Mức độ nhiễm HP(+) gặp ở 39,1% các trường hợp, HP(++) là 26,1%, và HP(+++) là 34,8% (bảng 3.12). Khi xem xét sự liên quan giữa mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày với mức độ nhiễm HP chúng tôi thấy rằng: ở những bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dày nặng thì tỷ lệ nhiễm HP(+++) rất 59
60 cao 72,7 %, còn tỷ lệ nhiễm HP(+) và HP(++) chỉ tương ứng là 9,1 % và 18,2%. Trong khi đó những bệnh nhân viêm teo nhẹ thì ngược lại có mức độ nhiễm HP(+++) thấp chỉ chiếm 17,4%, còn lại là nhiễm HP(+) và HP(++) cao hơn nhiều với tỷ lệ lần lượt là 52,2% và 30,4%. Các kết quả còn lại ở những bệnh nhân viêm teo mức độ vừa cho thấy rằng mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày càng nặng thì mức độ nhiễm càng nhiều (biểu đồ 3.4), vả liên quan giữa mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày với mức độ nhiễm là có ý nghĩa thống kê với  2 = 10,53; p < 0,05. Nghiên cứu của Miyjai H và cộng sự qua 461 bệnh nhân cũng chỉ ra rằng [50] nếu bị nhiễm thì sẽ thúc đẩy quá trình viêm teo dạ dày nhanh hơn. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thấy rằng có sự tương ứng rõ rệt giữa mức độ viêm hoạt động của niêm mạc dạ dày với mức độ nhiễm [48]. Hojo và cộng sự đã điểm các tài liệu về diệt và diễn biến của viêm teo , dị sản ruột từ 1992 đến tháng 6 năm 2004. Định hướng thay đổi viêm teo thấy 11/ 25 báo cáo thấy cải thiện có ý nghĩa, 1/ 25 báo cáo kém đi có ý nghĩa và 13/ 25 báo cáo còn lại thay đổi không có ý nghĩa. Ngược lại trong 28 nghiên cứu tập trung về những thay đổi dị sản ruột chỉ có 4/ 28 mô tả cải thiện có ý nghĩa. Nardone G và cộng sự nghiên cứu trong 12 năm từ 1992 đến 2004 thấy những thay đổi những thay đổi mô bệnh học về viêm teo và dị sản ruột sau diệt trừ thấy thay đổi không có ý nghĩa so với các kết quả trước [trích dẫn 7]. Nghiên cứu của Trịnh Tuấn Dũng năm 2000 [11] cho thấy khi không có viêm hoạt động thì 85- 100% số bệnh nhân không tìm thấy ; ngược lại thì tỷ lệ nhiễm rất cao khi đã có viêm dạ dày hoạt động. Bảng 3.11 thấy rằng thể viêm dạ dày hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất 42,1% các trường hợp, sau đó là thể viêm hoạt động vừa 26,1% và thể hoạt động nhẹ là 18,8%. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy đa phần là viêm dạ dày thể hoạt động chiếm 87%, chỉ có 13,0% trường hợp viêm dạ dày ở thể không hoạt động. 60
61 Trong số 69 bệnh nhân viêm teo chúng tôi thấy có 29 bệnh nhân (42%) có DSR hoặc LS, trong đó có 17,4% DSR và 2,9% LS đơn thuần; DSR có kèm theo LS hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 21,7%. Bảng 3.16 khi so sánh giữa hai nhóm có và không có DSR, LS dạ dày cũng cho thấy rằng mức độ nhiễm càng lớn thì tỷ lệ viêm teo kèm theo DSR, LS cũng càng lớn. Cụ thể ở nhóm có DSR, LS tỷ lệ nhiễm HP(+++) cao hơn so với nhóm không có DSR, LS tương ứng là 55,2% và 20%. Ngược lại tỷ lệ nhiễm HP(+) ở nhóm có DSR, LS là 13,8% thấp hơn nhóm không có DSR, LS là 57,5%. Liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền: trong nghiên cứu này tác giả chỉ ra rằng nhiễm thì tỷ lệ dị sản ruột là 28,6%, và loạn sản là 8,6% cao hơn so với nhóm không nhiễm ở mức có ý nghĩa thống kê đối với dị sản ruột và không có ý nghĩa thống kê đối với loạn sản (13,5% và 1,7%) [29]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Cảnh Bình và cộng sự [3] cũng như của Nguyễn Văn Thịnh [26] cho thấy chưa có mối liên hệ giữa và dị sản ruột mặc dù tỷ lệ HP(+) ở nhóm DSR là 79,6% cao hơn nhóm không có DSR (71,1%) và không có loạn sản ở những trường hợp HP(+) trong khi có 3% loạn sản ở những trường hợp (-) . 4.5. LIÊN QUAN GIỮA VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY VỚI DỊ SẢN RUỘT, LOẠN SẢN Viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính trên nền cơ sở nhiễm rất dễ dẫn đến dị sản ruột, loạn sản. Đây là vấn đề đã được nhiều các nhà nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập đến. Theo Hoàng Thanh Tuyền [29] khi nghiên cứu 120 bệnh nhân có nhiễm ở hai nhóm 50 bệnh nhân có trào ngược và 70 bệnh nhân không có trào ngược dịch mật thấy rằng tỷ lệ dị sản ruột ở hai nhóm là 28% và 28,6%, loạn sản ở cả hai nhóm nghiên cứu là 12% và 8,6%; Theo Phạm Quang Cử [9] mối liên quan giữa nhiễm với dị sản ruột là 34,5% và 12% là loạn sản. 61
62 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: trong số các trường hợp viêm teo nhẹ và vừa chỉ có từ 34- 35 % có dị sản ruột, loạn sản trong khi đó ở những bệnh nhân viêm teo mức độ nặng có tỷ lệ DSR, LS rất cao 81,8% (bảng 3.15). Liên quan giữa mức độ viêm teo với dị sản, loạn sản ruột ở mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Không gặp viêm teo thân vị đơn thuần trong nghiên cứu này. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Quang Chung và cộng sự [7] thấy rằng tỷ lệ các tổn thương mô bệnh học như nhiễm , viêm hoạt động, viêm mạn tính, viêm teo ở hang vị đều cao hơn thân vị. Liên quan này là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong nghiên cứu này tác giả cũng chỉ ra rằng không gặp trường hợp nào có dị sản ruột, loạn sản ở thân vị. Viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính dài ngày thường dẫn đến những biến đổi về mô bệnh học ở niêm mạc dạ dày càng dễ phát triển và nguy cơ dẫn đến dị sản ruột lan rộng và ung thư sớm dạ dày. Nguy cơ ung thư dạ dày có liên quan tới mức độ nặng và sự lan rộng của viêm teo, dị sản ruột và loạn sản, là yếu tố kích thích ban đầu nhưng vai trò của nó trong tiến triển tiếp theo vẫn chưa rõ. Điều này dẫn tới câu hỏi quan trọng là điều trị diệt trừ có thể hồi phục các tổn thương tiền ung thư và ngăn chặn quá trình sản sinh ung thư dạ dày hay không. Nhiều tác giả nước ngoài đã theo dõi quá trình điều trị diệt cho thấy dị sản ruột có thay đổi không có ý nghĩa mặc dù viêm teo có giảm. 4.6. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC GEN CagA VÀ VacA VỚI VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY, DỊ SẢN RUỘT, LOẠN SẢN 4.6.1. CagA và viêm teo niêm mạc dạ dày, dị sản ruột loạn sản CagA và VacA là hai gen của chủng , là nguyên nhân chính gây nên viêm dạ dày cấp ở giai đoạn đầu, tiếp theo đó viêm mạn tính. Quá trình viêm mạn kéo dài dẫn đến viêm teo niêm mạc dạ dày và có nhiều biến chứng như loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày Đây là vấn đề đã được nhiều nhà khoa 62
63 học ghi nhận. Những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò CagA và VacA của có liên quan đến viêm teo niêm mạc dạ dày. Nghiên cứu của chúng tôi thấy viêm teo niêm mạc dạ dày tỷ lệ CagA (+) là 43,5% (bảng 3.17). Liên quan giữa CagA với mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày đã được nhiều tác giả khẳng định. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng khi CagA (+) tỷ lệ viêm teo mức độ nặng 33,3% và viêm teo vừa là 46,7% (bảng 3.18). Tỷ lệ viêm teo vừa và nặng chiếm 80% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền là 62,5% [29]. Khi CagA (-) tỷ lệ viêm teo niêm mạc mức độ vừa và nặng là 56,4%, trong đó viêm teo nặng là 2,6%, nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền chỉ 36,6% viêm teo vừa, không có trường hợp viêm teo mức độ nặng. Tuy nhiên tác giả cũng chỉ ra rằng tổn thương niêm mạc dạ dày nặng hơn với các mức độ teo khác nhau và tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản ruột cao hơn và tập trung ở những bệnh nhân có nhiễm mà CagA (+). Theo Nguyễn Duy Thắng [23] ở những bệnh nhân nhiễm chủng có CagA (+) thì tỷ lệ viêm teo niêm mạc khá cao và tỷ lệ dị sản ruột là 35,7%. Tỷ lệ viêm teo dị sản ruột ở nhóm bệnh nhân có CagA (+) và CagA (-) cũng không có sự khác biệt. Nghiên cứu của Kuipers E. J và cộng sự [47] chỉ ra rằng 62% số bệnh nhân có nhiễm CagA có viêm teo niêm mạc dạ dày. Nhiễm khuẩn với chủng CagA (+) có nguy cơ tăng phát triển viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng liên quan giữa nhiễm mang gen CagA với viêm teo niêm mạc dạ dày ở các mức độ khác nhau là có ý nghĩa thống kê với  2 = 17,04; p < 0,05. Bảng 3.19 chỉ ra rằng nếu bệnh nhân có dị sản ruột, loạn sản kèm theo thì tỷ lệ nhiễm CagA(+) chiếm 72.4% và CagA (-) 27,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu khác của một số tác giả trong nước như: Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thịnh [25] cho thấy ở nhóm có dị sản ruột tỷ lệ nhiễm với CagA (+) chiếm 72,7%, cao hơn có ý nghĩa 63
64 thống kê với CagA (-). Ngược lại ở nhóm không có dị sản ruột thì tỷ lệ CagA (+) là 39,4% thấp hơn có ý nghĩa với CagA (-) là 60,6%. Phần lớn các chủng được phân thành 2 nhóm có kiểu hình khác nhau dựa vào sự có mặt hay không của Protein mang độc tố tế bào CagA do gen CagA sản suất và độc tố gây rỗng tế bào VacA do gen VacA sản xuất. Các độc tố này gây tổn thương trực tiếp lên các tế bào biểu mô dạ dày. Các gen mã hóa cho các độc tố khác nhau đã được phân lập trong các tiểu đảo PAI như picA, picB gọi là Cagb, CagC và iceA và iceB. Các protein do các gen của PAI sản xuất kích thích tế bào biểu mô chế tiết cytokin và gây phản ứng viêm mạnh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các gen độc hại là dấu hiệu báo trước các thể nặng của bệnh nhân. Sự có mặt của CagA có thể đã báo trước các thể bệnh nặng như: Viêm teo niêm mạc dạ dày, dị sản ruột, loạn sản, ung thư dạ dày Mức độ không đồng nhất của vùng CagA đã xác thực là dấu diệu nhận dạng tiềm ẩn của sự xuất hiện bệnh. Nghiên cứu của Rudi J Koebe và cộng sự [] cho thấy kháng thể kháng CagA ở 84,2% bệnh nhân loét dạ dày và 67,4% bệnh nhân viêm dạ dày; Atherton J [31] cũng cho rằng loét gắn liền với CagA Hidekazu Suzuki và cộng sự [44] có kết quả tương tự khi nghiên cứu trên 30 bệnh nhân loét dạ dày có (+) qua nuôi cấy hoặc mô bệnh học và làm PCR các mảnh sinh thiết cho thấy 73% số bệnh nhân có CagA (+). Theo tác giả Iwahashi M (Nhật Bản) [46] nghiên cứu trên 738 cư dân của một làng thấy rằng tỷ suất chênh (OR) phát triển viêm teo dạ dày mạn là 4,26% ở những người nhiễm có CagA (+); 3,87 ở những người nhiễm CagA (-) đối với nam và 4,92; 3,02 đối với nữ so với những người không nhiễm . Từ đó, tác giả rút ra kết luận là nhiễm chủng sản xuất CagA có liên quan đến tăng nguy cơ xuất hiện viêm teo dạ dày mạn tính có với chủng không sản xuất CagA. 64
65 Tác giả Maaroos HI và cộng sự [49] nghiên cứu trên 70 bệnh nhân viêm dạ dày nhiễm được theo dõi trong 18 năm đã rút ra kết luận là có sự liên quan có ý nghĩa quan trọng nhiễm chủng sản xuất Protein CagA với viêm teo dạ dày vùng hang vị và thân vị. Một nghiên cứu khác Ruzsovics A và cộng sự trên 43 mẫu sinh thiết niêm mạc của 43 bệnh nhân có sử dụng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch và PCR đã rút ra kết luận: Nhiễm chủng CagA (+) làm thúc đẩy sự tăng sinh tế bào ở niêm mạc dạ dày và tăng nguy cơ xuất hiện dị sản ruột [62]. Nghiều tác giả người Italia đã đi sâu nghiên cứu các dạng khác nhau của gen Cag bằng cách làm PCR từ nuôi cấy bệnh phẩm sinh thiết của những bệnh nhân nhiễm để xác định CagA, CagE (nằm ở vị trí nửa bên phải của gen Cag), vir B11 (nằm ở vị trí nửa bên trái của gen Cag) đã cho thấy kết quả là sự không đồng nhất của gen CagA thường thấy hơn trong các trường hợp viêm teo dạ dày so với viêm dạ dày không teo hoặc loét tá tràng [58]. 4.6.2. VacA và viêm teo niêm mạc dạ dày, dị sản ruột, loạn sản Nghiên cứu của chúng tôi thấy (bảng 3.20) nhiễm HP VacA (+) tỷ lệ viêm teo niêm mạc dạ dày các mức độ lần lượt là: nặng chiếm 22,2%; vừa chiếm 48,9 % và nhẹ là28,9 %. Còn với những trường hợp nhiễm HP VacA (-) thì tỷ lệ viêm teo mức độ nặng rất thấp chỉ chiếm 4,2%; viêm teo mức độ vừa và nhẹ chiếm 95,8%. Tuy nhiên sự liên quan giữa nhiễm chủng HP có hay không có gen VacA với mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày là không có ý nghĩa thống kê với  2 = 4,05, p > 0,05. Bảng 3.21 cho thấy nhiễm HP VacA (+) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản chiếm 79,3% cao hơn so với nhóm nhiễm HP VacA(-) là 20,7%. Liên quan giữa nhiễm HP mang gen VacA với dị sản ruột, loạn sản ở bệnh nhân viêm teo niêm mạc dạ dày là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền [29] cho thấy chủng HP VacA (+) và VacA (-) tỷ lệ viêm teo nặng gặp ở 10% với VacA (+), VacA (-) không 65
66 gặp trường hợp nào ở cả hai nhóm có và không có trào ngược dịch mật dạ dày. Liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng khi Vac A (+) tỷ lệ dị sản ruột và loạn sản lần lượt là 71,4% đối với nhóm có trào ngược dịch mật và 34,6% đối với nhóm không trào ngược dịch mật và VacA (-) thì tỷ lệ này lần lượt là 25% và 34,5%. Liên quan có ý nghĩa đối với nhóm có trào ngược dịch mật và không có ý nghĩa đối với nhóm không có trào ngược dịch mật Trần Ngọc Ánh nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HP VacA (+) trên những bệnh nhân ung thư dạ dày so với nhóm chứng cho thấy: Tỷ lệ nhiễm HP VacA (+) cao nhất ở nhóm có viêm teo mạn tính 85,7%, cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm viêm cấp và viêm mạn nông (p < 0,05). Tỷ lệ dị sản ruột và loạn sản ở nhóm VacA (+), ung thư dạ dày là 47,6% cao hơn so với nhóm viêm dạ dày. Nguy cơ ung thư dạ dày ở người nhiễm HP VacA (+) cao gấp 37,27 lần so với người nhiễm HP VacA (-) [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thịnh [25] cho thấy tỷ lệ nhiễm chủng VacA (+) chiếm cao 72,7% ở nhóm có dị sản ruột so với 45,5% ở nhóm không có dị sản ruột. Trong khi đó ở nhóm không có dị sản ruột chủng VacA (-) nhiễm cao hơn nhóm có dị sản ruột (54,5% so với 27,3%). Theo Cittelly DM và cộng sự [trích dẫn 29] nghiên cứu trên 137 bệnh nhân nhiễm chia thành 5 nhóm: ung thư dạ dày, loét dạ dày, dị sản ruột, viêm teo dạ dày và viêm dày không teo đã thấy rằng tỷ lệ nhiễm VacA s1 thấp nhất ở những bệnh nhân viêm dạ dày không teo là 43%, thấp hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân ung thư dạ dày, dị sản ruột đều bằng 81% (p< 0,05). Theo Bolek B. K và cộng sự [33] sử dụng đa mồi nhằm xác định gen CagA, VacA s1 s2, m1 m2 của trên bệnh nhân loét tá tràng, loét dạ dày và viêm dạ dày đã rút ra kết luận rằng có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiểu gen CagA (+), VacA s1m1 với các tình trạng bệnh lý nặng hơn là loét dạ dày, tá tràng so với viêm dạ dày. 66
67 Nghiên cứu của Soletrmann và cộng [59] cũng sự thấy rằng ở hai nhóm có dị sản ruột và nhóm không có dị sản ruột thì tỷ lệ nhiễm HP mang kiểu gen VacA s1, CagA (+) có liên quan dị sản ruột, mức độ viêm niêm mạc nặng hơn ở cả thân vị và hang vị và sự xuất hiện của loét dạ dày. Nhiễm HP mang kiểu gen VacA m1 có liên quan đến viêm dạ dày nặng ở vùng thân vị, trong khi nhiễm HP mang kiểu gen VacA s2 m2 rất hiếm thấy viêm nặng và dị sản ruột. Tác giả đã kết luận rằng khi nhiễm các chủng mang kiểu gen có độc tính cao là yếu tố quan trọng để xác định mức độ tổn thương nặng, của viêm teo dạ dày và dị sản ruột. Nghiên cứu khác của Zambon CF và cộng sự [trích dẫn từ 29] trên 167 bệnh nhân cho thấy gen VacA s1 liên quan có ý nghĩa với viêm hoạt động vùng hang vị và dị sản ruột (p < 0,05 và p < 0,001). Nghiên cứu khác của các tác giả người Bồ Đào Nha [trích dẫn từ 29] cũng chỉ ra rằng xác định các gen của chủng bằng PCR trên 221 bệnh nhân viêm dạ dày mạn và 222 bệnh nhân ung thư dạ dày thấy rằng có khả năng làm tăng các nguy cơ ung thư dạ dày ở bệnh nhân nhiễm chủng VacA s1, VacA 1 so với các trường hợp nhiễm VacA (-). Qua nghiên cứu của các tác giả nước ngoài trên ta thấy rằng có sự liên quan giữa chủng VacA s1, VacA m1 với viêm teo dạ dày ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi liên quan giữa VacA và viêm teo mạn dạ dày là không có ý nghĩa; một số tác giả khác trong nước cũng kết luận: không có sự liên quan giữa gen VacA với viêm teo dạ dày mạn tính. Đây là điều khác biệt với một số tác giả nước ngoài, điều này có thể được giả thích là chúng ta chưa thể xác định được các phân týp của VacA là s1 s2, m1 m2. 4.7. ĐẶC ĐIỂM NHIỄM CÁC TÝP HELICOBACTER PYLORI Nghiên cứu đặc điểm nhiễm các týp HP ở bệnh nhân viêm teo niêm mạc qua bảng 3.22 cho thấy nhiễm HP týp I gặp ở 30 trường hợp (43,5%) chiếm tỷ lệ nhiều nhất, sau đó là HP týp II chiếm 34,8%, HP týp IV gặp ở 15 67
68 trường hợp chiếm 21,7%. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào nhiễm HP týp III. Bảng 3.23 thấy rằng bệnh nhân nhiễm HP týp I thì tỷ lệ viêm teo dạ dày mức độ nặng cao nhất 33,3%. Trong khi đó nhiễm HP týp II viêm teo mức độ nặng gặp 4,2% và HP týp IV không có trường hợp nào viêm teo mức độ nặng. Viêm teo mức độ vừa đối với nhiễm HP týp II và týp IV lần lượt là 54,2% và 53,3%, viêm teo nhẹ gặp ở hai týp này lần lượt là 41,7% và 46,7%. Liên quan giữa nhiễm các týp HP với mức độ viêm teo dạ dày mạn tính là có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Bảng 3.24 cho thấy ở bệnh nhân có dị sản ruột, loạn sản nhiễm HP týp I (CagA (+) và VacA (+)) gặp ở 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 72,4 ; nhiễm HP týp II gặp 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,7% và týp IV chỉ có 2 trường hợp tỷ lệ 6,9%. Ngược lại ở những bệnh nhân không có DSR, LS tỷ lệ nhiễm HP týp I thấp hơn nhiều chỉ 22,5%, trong khi đó nhiễm HP týp II và týp IV cao hơn với tỷ lệ 45% và 62,5%. Liên quan giữa nhiễm các týp HP khác nhau với dị sản ruột, loạn sản là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 68
69 Nghiên cứu của Hoàng Thanh Tuyền [29] cho thấy nhiễm HP týp I thì tỷ lệ dị sản, loạn sản kết hợp là 80% ở nhóm có trào ngược dịch mật, và 40% ở nhóm không có trào ngược dịch mật; nhiễm HP týp II lần lượt là 25% và 34,5%; týp IV lần lượt là 50% và 31,3%. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thịnh [25] trên 66 bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính được chia làm 2 nhóm có dị sản ruột và không dị sản ruột thấy rằng: Tỷ lệ nhiễm HP týp I (CagA (+) và VacA (+)) ở nhóm có dị sản ruột cao hơn hẳn nhóm không có dị sản ruột (66,6% so với 39,4%). Ngược lại tỷ lệ nhiễm HP týp II (CagA (-) và VacA (-)) ở nhóm không có dị sản ruột cao hơn hẳn nhóm có dị sản ruột (57,6% so với 21,2%) với p < 0,05; đồng thời tác giả cũng kết luận rằng có sự liên quan giữa chủng HP CagA (+) và VacA (+) với dị sản ruột. Nghiên cứu của Sozzi M, Tomasini ML, Vindigni C và cộng sự [58] thấy rằng nhiễm chủng HP (CagA (+) và VacA (+)) có liên quan đến các tổn thương nặng của viêm dạ dày mạn tính: như viêm teo dạ dày, dị sản ruột, loạn sản. Điều này có thể được giải thích rằng do điều kiện của nước ta hiện nay chưa thể xác định được các gen khác ngoài CagA cùng có mặt trên CagAPAI như: CagA1, CagA5, CagAT hay các phân týp của gen VacA là: s1, s2, m1, m2 mà sự có mặt hay khiếm khuyết của một hay nhiều gen trên sẽ ảnh hưởng đến việc làm tăng hoặc giảm các tổn thương niêm mạc dạ dày. Nghiên cứu của Chang YH và cộng sự [36] trên 97 mẫu sinh thiết niêm mạc dạ dày thấy rằng: những bệnh nhân nhiễm chủng HP mang gen CagA (+) và VacA s1/m2 có liên quan đến loét dạ dày và mức độ viêm niêm mạc dạ dày nặng hơn so với bệnh nhân nhiễm chủng HP (CagA (-) và VacA (-)). Theo một nghiên cứu của Cristina Noguera và cộng sự tiến hành trên 370 bệnh nhân ở hai vùng địa lý khác nhau (192 người Bồ Đào Nha và 178 người Clombia) cho thấy người nhiễm chủng HP VacA s1, m2, CagA (+) liên quan có ý nghĩa với mật độ cao hơn, mức độ thâm nhiễm bạch cầu đơn 69
70 nhân nặng hơn, cũng như sự xuất hiện viêm teo dạ dày, dị sản ruột và tổn thương biểu mô niêm mạc dạ dày so với người nhiễm chủng HP vacA s2, m2, CagA (-) [trích dẫn từ 29]. Nghiên cứu của một số tác giả khác như: Bolek BK và cộng sự [33] cũng cho kết quả là khi bị nhiễm các chủng HP mang các gen CagA (+) và VacA s1 có liên quan có ý nghĩa với viêm teo dạ dày, dị sản ruột ở hang vị, mức độ nặng của viêm niêm mạc dạ dày và sự xuất hiện của loét dạ dày so với nhiễm chủng HP (CagA (-) và VacA s2m2). Qua các nghiên cứu trên thấy rằng người bệnh nhiễm HP týp I (CagA (+) và VacA (+)) thì khả năng viêm teo dạ dày mạn tính, dị sản và loạn sản ruột cao hơn những người nhiễm các týp khác, liên quan này là có ý nghĩa thống kê. Ở việt Nam do chưa có điều kiện xác định được các phân týp của VacA nên mới chỉ xác định được týp I, các týp khác cần tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ hơn, đặc biệt là týp II. Mặt khác do cỡ mẫu nghiên cứu còn chưa đủ lớn nên cần tiếp tục nghiên cứu thêm để có câu kết luận chính xác hơn về vấn đề này. 70
71 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 69 trường hợp viêm teo niêm mạc dạ dày từ tháng 3 năm 2006 đến tháng 4 năm 2010 tại Phòng nội soi bệnh viện 19.8 Bộ Công an chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học của viêm teo dạ dày Lâm sàng: Các triệu chứng thường nghèo nàn, triệu chứng đau vùng thượng vị là chủ yếu trong viêm teo dạ dày mạn tính chiếm 85,5%. Nội soi: Trong soi chỉ xác định được 15,9% các trường hợp có viêm teo dạ dày mạn tính. Mô bệnh học: - Viêm teo dạ dày mức độ nhẹ chiếm 23 trường hợp (33,4%) trong đó tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản kèm theo chiếm 34,8%; mức độ vừa 35 trường hợp (50,7%) với 12 trường hợp có dị sản ruột, loạn sản chiếm 34,3%; mức độ viêm teo nặng gặp ở 11 trường hợp (15,9%) với đa số có kèm dị sản ruột, loạn sản (9/11= 81,8%). Liên quan giữa mức độ viêm teo với dị sản, loạn sản ruột ở mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Viêm dạ dày thể hoạt động chiếm 87% các trường hợp, ở thể viêm hoạt động nhẹ có 13 trường hợp (18,8%); thể hoạt động vừa có 18 trường hợp (26,1%); thể hoạt động mạnh chiếm tỷ lệ cao nhất 42,1%. - Nhiễm HP(+++) chiếm tỷ lệ 34,8%, HP(+) gặp ở 39,1% các trường hợp; mức độ nhiễm HP càng nhiều thì tỷ lệ viêm teo nặng càng cao: Khi HP(+++) viêm teo nặng là 72,7%; HP(++) viêm teo nặng là 18,2% và 9,1% khi HP(+). Liên quan nhiễm Hp. với mức độ viêm teo có ý nghĩa với p < 0,05. 2. Các týp HP trong viêm teo niêm mạc dạ dày - Tỷ lệ CagA (+) là 30 trường hợp (43,5%), khi CagA (+) viêm teo mức độ nặng là 33,3%, chỉ có 20% các trường hợp viêm teo nhẹ. Liên quan có ý 71
72 nghĩa với p 0,05. Với VacA (+) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản là 73,9% ; VacA (-) tỷ lệ dị sản ruột, loạn sản chỉ chiếm20,7%. Liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Týp I chiếm tỷ lệ 43,5% các trường hợp, týp II là 34,8% và týp IV là 21,7%; không gặp týp III trong nghiên cứu này. - Liên quan giữa nhiễm các týp HP với mức độ viêm teo dạ dày thấy rằng: Khi nhiễm HP týp I thì viêm teo nặng là 33,3%, viêm teo vừa là 46,7% và viêm teo nhẹ là 20,0%; Nhiễm HP týp II chỉ có 4,2% viêm teo nặng, 54,2% viêm teo vừa và viêm teo nhẹ là 41,7%; Nhiễm HP týp IV không có trường hợp nào viêm teo mức độ nặng, viêm teo nhẹ gặp 46,7% ; viêm teo vừa là 53,3%. Liên quan có ý nghĩa với p < 0,05. Bệnh nhân có dị sản ruột, loạn sản thì tỷ lệ nhiễm HP týp I là 72,4%; nhiễm HP týp II là 20,7%; nhiễm HP týp IV chỉ 6,9%; HP týp III không gặp rường hợp nào. Liên quan giữa các týp HP với dị sản ruột, loạn sản là có ý nghĩa với p < 0,05. 72