Khóa luận Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018

72 trang thiennha21 18/04/2022 2861

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_nghien_cuu_nong_do_kem_huyet_thanh_tren_benh_nhan.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ THIỆN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN MẮC MỘT SỐ BỆNH NGOÀI DA TẠI HÀ NỘI NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ THIỆN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KẼM HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN MẮC MỘT SỐ BỆNH NGOÀI DA TẠI HÀ NỘI NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA QH: 2013Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS. BS. BÙI TUẤN ANH ThS. BS. NGUYỄN THANH HẰNG HÀ NỘI – 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CẢM ƠN Trong thời gian thực hiện khóa luận tốt nghiệp, dưới sự hướng dẫn tận tình của giáo viên hướng dẫn và được phía nhà trường, cũng như bộ môn Y Dược học cơ sở Khoa Y – Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi, em đã có quá trình nghiên cứu, học tập nghiêm túc để hoàn thành khóa luận. Có được kết quả này, không chỉ là sự nỗ lực của cá nhân mà còn sự giúp đỡ tận tình từ quý thầy cô, gia đình và bạn bè trong suốt quá trình học tập trong 6 năm qua. Em xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS Bùi Tuấn Anh và Ths.Bs Nguyễn Thanh Hằng, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho em trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận này. Em cũng xin cảm ơn Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Hóa sinh – Bệnh viện E đã giúp đỡ em lấy số liệu. Em cũng xin trân trọng cảm ơn Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tài trợ kinh phí cho đề tài mã số CS.18.06 để thực hiện nghiên cứu này. Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình thân yêu, những người thân và bạn bè đã luôn bên cạnh giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận không thể tránh khỏi những sai sót và hạn chế, vì vậy em rất mong nhận được sự góp ý, nhận xét và phê bình từ quý thầy cô và các bạn. Kính chúc quý thầy cô và các bạn sức khỏe! Hà Nội, ngày 04 tháng 06 năm 2019 Nguyễn Thị Thiện @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Thị Thiện, sinh viên lớp y đa khoa, khoa Y-Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội. 1. Đây là Khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Bùi Tuấn Anh và Ths.BS. Nguyễn Thanh Hằng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 04 tháng 06 năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thiện @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 6 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về kẽm 3 1.1.1. Vài nét về nguyên tố kẽm 3 1.1.2.Vai trò của kẽm đối với cơ thể 3 1.1.3.Sự phân bố và chuyển hoá kẽm trong cơ thể 4 1.1.4.Nhu cầu kẽm 4 1.1.5.Hậu quả của thiếu kẽm 4 1.1.6.Dạng tồn tại của kẽm trong máu và trong huyết tương 6 1.2. Đại cương về một số bệnh ngoài da 6 1.2.1.Bệnh viêm da cơ địa 6 1.2.2.Bệnh trứng cá 9 1.2.3.Bệnh vảy nến. 10 1.3. Ảnh hưởng của kẽm tới bệnh ngoài da 132 1.3.1.Vai trò của kẽm đối với làn da. 132 1.3.2.Vai trò của kẽm trong bệnh VDCĐ 154 1.3.3.Vai trò của kẽm trong bệnh Trứng cá 155 1.3.4.Vai trò của kẽm trong bệnh Vảy nến 165 1.4. Nghiên cứu nồng độ kẽm liên quan tới bệnh ngoài da trên thế giới và tại Việt Nam 176 1.4.1.Trên thế giới 176 1.4.2.Tại Việt Nam 187 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 198 2.1. Đối tượng nghiên cứu 198 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 198 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 198 2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng 198 2.2. Địa điểm nghiên cứu 198 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.3. Thời gian nghiên cứu 198 2.4. Phương pháp nghiên cứu 198 2.4.1.Thiết kế nghiên cứu 198 2.4.2.Phương pháp chọn mẫu 198 2.5. Vật liệu và thiết bị nghiên cứu 209 2.5.1.Sinh phẩm, hóa chất 209 2.5.2.Dụng cụ, máy móc Error! Bookmark not defined.9 2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 19 2.6.1.Kỹ thuật thu thập số liệu Error! Bookmark not defined.9 2.6.2.Kỹ thuật lấy máu xét nghiệm hóa sinh 19 2.6.3.Kỹ thuật xét nghiệm nồng độ kẽm huyết thanh và một số chỉ số hóa sinh 20 2.6.4.Xử lý số liệu 23 2.7. Đạo đức nghiên cứu 254 2.8. Sai số và cách hạn chế sai số Error! Bookmark not defined.4 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 266 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 276 3.1.1.Đặc điểm theo giới của đối tượng nghiên cứu 276 3.1.2.Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu. 276 3.1.3.Đặc điểm phân bố giới tính của nhóm bệnh và nhóm đối chứng. 287 3.2. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh ở một số bệnh ngoài da 287 3.2.1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu. 297 3.2.2.Khảo sát phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới. 308 3.2.3.Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm đối tượng nghiên cứu so với nhóm chứng. 30 3.3. Các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da 30 3.3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng tới bệnh VDCĐ @ School of Medicine and 30 Pharmacy, VNU
3.3.2.Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và một số yếu tố. 343 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 398 4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 398 4.1.1.Đặc điểm theo giới của đối tượng nghiên cứu 398 4.1.2.Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu. 39 4.2. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh ở một số bệnh ngoài da. 39 4.2.1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu. 39 4.2.2.Khảo sát phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới. 42 4.2.3.Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm đối tượng nghiên cứu so với nhóm chứng. 42 4.3. Các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da. 42 4.3.1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng tới bệnh VDCĐ 42 4.3.1.1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng 42 4.3.1.2.Tiền sử bản thân và gia đình có các bệnh cơ địa 44 4.3.1.3.Các yếu tố liên quan tới bệnh: thời tiết, thức ăn, yếu tố tiếp xúc 45 4.3.2.Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và một số yếu tố. 46 4.3.2.1.Nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian khởi phát bệnh. 476 4.3.2.2.Nồng độ kẽm huyết thanh và tiền sử bản thân, gia đình có cơ địa dị ứng 46 4.3.2.3.Nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ bệnh 46 4.3.2.4.Nồng độ kẽm huyết thanh và điểm SCORAD 47 4.3.2.5.Nồng độ kẽm huyết thanh và một số chỉ số hóa sinh 47 KẾT LUẬN 498 KIẾN NGHỊ 49 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT : Alanine aminotransferase AST : Aspartate aminotransferase FLG : Filaggrin HPQ : Hen phế quản IgE : Immunoglobulin E IL : Interleukin NMF : Natural moisturasing factor (Yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên) RBP : Retinol SCORAD : Scoring Atopic Dermatitis Th : Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ) TNF-α : Tumor neucrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử u) VDCĐ : Viêm da cơ địa VMDƯ : Viêm mũi dị ứng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các dạng liên kết của kẽm 6 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 26 Bảng 3.2. Phân bố giới tính của nhóm bệnh và nhóm đối chứng. 27 Bảng 3.3. So sánh nồng độ kẽm huyết thanh giữa nhóm VDCĐ, Vảy nến, Trứng cá và nhóm chứng 27 Bảng 3.4. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh VDCĐ 28 Bảng 3.5. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh Trứng cá 29 Bảng 3.6. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh Vảy nến 29 Bảng 3.7. Phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới của nhóm nghiên cứu 30 Bảng 3.8. Nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian khởi phát bệnh 33 Bảng 3.9. Nồng độ kẽm huyết thanh và tiền sử bản thân và gia đình có các bệnh cơ địa 33 Bảng 3.10. Nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ bệnh 34 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh của nhóm Trứng cá và Vảy nến 37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế phát triển viêm da do thiếu kẽm 14 Hình 3.1. Phân bố đối tượng theo giới 26 Hình 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng 31 Hình 3.3. Phân bố theo tiền sử bản thân và gia đình 31 Hình 3.4. Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến VDCĐ 32 Hình 3.5. Ảnh hưởng của mùa đến VDCĐ 32 Hình 3.6. Nồng độ kẽm huyết thanh và điểm SCORAD. 34 Hình 3.7. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Cholesterol/ giữa nồng độ kẽm và Triglycerid. 35 Hình 3.8. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và AST/ giữa nồng độ kẽm và ALT. 35 Hình 3.9. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Ure/ giữa nồng độ kẽm và Creatinin 36 Hình 3.10. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Calci/ giữa nồng độ kẽm và Sắt 36 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐẶT VẤN ĐỀ Các yếu tố vi lượng tuy chiếm tỷ lệ rất nhỏ nhưng có vai trò rất lớn trong cơ thể con người như kẽm, đồng, sắt Thiếu hụt các chất này có thể gây ra các bệnh lý ở các cơ quan khác nhau, trong đó có các bệnh về da liễu. Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất, là yếu tố cần thiết cho sự hoạt động bình thường của rất nhiều enzyme liên quan đến chuyển hoá và phát triển của tế bào. Cơ thể người trưởng thành có khoảng 1,5-2,5g kẽm ở hầu hết các cơ quan trong đó tập trung ở cơ là 60%, ở xương là 30%, gan (5%) và da (5%), trong huyết tương có khoảng 0,1% thay đổi theo trạng thái sinh lý và chế độ dinh dưỡng [49]. Như vậy, da là cơ quan thứ 3 trong các mô có chứa lượng kẽm nhiều trong cơ thể. Sự thiếu hụt kẽm sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng chuyển hóa chất, hệ miễn dịch và khả năng lành vết thương. Hàng năm hơn 800.000 trường hợp chết trên thế giới và trên 28 triệu năm sống khỏe đã bị mất do thiếu kẽm theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới [70]. Dựa trên chức năng của kẽm trong cân bằng nội môi, chống oxi hóa, hệ thống miễn dịch nên nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu vai trò của kẽm trong các bệnh lý viêm như Viêm da cơ địa (VDCĐ), Vảy nến hay Trứng cá [27]. Tuy nhiên vai trò của kẽm trong các bệnh về da nói trên chưa được rõ ràng. Một số nghiên cứu ở người chỉ ra thiếu kẽm nhẹ dẫn đến giảm chức năng tế bào Lympho T hỗ trợ-Th1 (được đánh giá bằng sự sản xuất Interferon – IFN-γ, Interleukin-2, yếu tố hoại tử u – TNF-α) nhưng chức năng Th2 không bị ảnh hưởng. Những dữ liệu này gợi ý rằng thiếu kẽm có thể giảm tác dụng chống viêm, gây tăng cytokin của Th2 – những cytokin chủ yếu liên quan tới VDCĐ [22], hay ảnh hưởng đến các yếu tố tiền viêm, các Interleukin trong Vảy nến [68], hay liên quan đến protein liên kết retinol (RBP) ảnh hưởng đến sự sừng hóa, tắc nghẽn nang lông từ đó hình thành nhân mụn [65]. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy chế độ ăn thiếu kẽm có thể ảnh hưởng tới hàng rào bảo vệ da, gây tổn thương da giống VDCĐ [73]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra sự giảm rõ rệt về nồng độ kẽm huyết thanh ở người bị mụn khi so sánh với nhóm đối chứng. Tại Việt Nam, một nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện y dược TP Hồ Chí Minh năm 2013, các tác giả ghi nhận có sự giảm của nồng độ kẽm huyết thanh ở đối tượng bị mụn trứng cá [5]. Hiện nay, các nghiên cứu về nồng độ kẽm trong bệnh VDCĐ, Trứng cá hay bệnh Vảy nến cũng còn nhiều khác biệt. Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
khảo sát về yếu tố vi lượng kẽm trong các bệnh về da ở người lớn. Để nghiên cứu về vấn đề này nhằm góp phần cung cấp thêm bằng chứng giúp các bác sĩ lâm sàng lựa chọn liệu pháp bổ sung kẽm và các sản phẩm chứa kẽm trong điều trị các bệnh về da, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018” với hai mục tiêu sau đây: 1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về kẽm 1.1.1. Vài nét về nguyên tố kẽm Trong bảng tuần hoàn hóa học, kẽm là nguyên tố thứ 24 có mặt dồi dào trên bề mặt trái đất, chiếm 0,0004% và là thành viên của chuỗi kim loại chuyển tiếp, là nguyên tố khoáng vi lượng quan trọng đứng hàng thứ 6 của cơ thể con người. Năm 1961 ghi nhận tình trạng thiếu hụt kẽm lần đầu tiên, sau đó người ta đã nghiên cứu vai trò hoạt động của kẽm có liên quan đến hàng loạt các enzym, chuyển hóa ở người. Ngày nay vai trò của kẽm đang được khám phá và ứng dụng trong lĩnh vực y học [13]. 1.1.2. Vai trò của kẽm đối với cơ thể Cơ thể con người có rất nhiều chất vi lượng (những chất có hàm lượng rất thấp nhưng nếu thiếu thì sẽ gây ra rất nhiều vấn đề cho sức khỏe) như: kẽm, đồng, chì, mangan, magie, selen, sắt, phốt pho Kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất trong cơ thể. Kẽm đóng vai trò là co-factor của hơn 300 enzym và hơn 2000 nhân tố phiên mã cần thiết cho điều hoà chuyển hoá của lipid, protein, chuyển hóa axit nucleic và phiên mã gen. Vai trò của kẽm được xác định bởi ba chức năng chính: xúc tác, cấu trúc và điều hòa các phản ứng sinh học trong cơ thể. Kẽm tham gia vào phiên mã gen ở các cấp độ khác nhau thông qua các phản ứng deacetylation histone và các yếu tố phiên mã chứa kẽm (protein zinc-finger). Một nhóm các yếu tố phiên mã chứa kẽm quan trọng là các thụ thể steroid, hormon tuyến giáp [18]. Kẽm duy trì chức năng sinh sản, tình trạng miễn dịch và sửa chữa vết thương thông qua quy định của DNA và RNA polymerase, thymidine kinase và ribonuclease. Nó giúp duy trì chức năng của đại thực bào và bạch cầu trung tính, hoạt động tế bào tiêu diệt kháng nguyên tự nhiên và các hoạt động khác. Đồng thời kẽm ổn định các màng đặc biệt là các lysosome. Nó còn điều chỉnh việc sản xuất TNF-α và IL-6, giảm sự sản xuất các chất trung gian gây viêm như nitric oxide. Toll- like receptor điều hoà cân bằng nội môi kẽm cũng ảnh hưởng đến chức năng tế bào đuôi gai và các quá trình miễn dịch [59]. Ngoài ra, kẽm còn có tính năng chống oxy hóa, hữu ích trong việc ngăn ngừa tổn thương do tia cực tím (UV) gây ra và giảm tỷ lệ mắc bệnh lý ác tính. Nó cũng đã @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
được chứng minh là có đặc tính kháng androgen như hoạt động 5α-reductase có liên quan đến việc hình thành mụn trứng cá [18]. 1.1.3. Sự phân bố và chuyển hoá kẽm trong cơ thể Phân bố: Một người lớn trung bình nặng 70 kg có hàm lượng kẽm của cơ thể 1,4-2,3 g, mô có hàm lượng cao nhất (> 500 mg/g trọng lượng khô) là trong tuyến tiền liệt, tinh dịch và da, ngoài ra kẽm còn có trong gan, phổi, não, thận, tim và tuỵ. Khoảng 90% tổng số kẽm cơ thể được lưu trữ trong xương và cơ. Trong da có chứa khoảng 5% trong tổng số kẽm cơ thể. Ở cấp độ tế bào, 30- 40% kẽm tập trung trong nhân, 50% trong cytosol và phần còn lại có liên quan tới màng [18]. Chuyển hoá: Sự trao đổi của kẽm giữa các mô khác nhau là hạn chế và không có kho lưu trữ nên việc cung cấp từ bên ngoài liên tục là rất quan trọng đối với nhu cầu trao đổi chất, tăng trưởng và sửa chữa mô [13]. Hấp thu: Sự hấp thu diễn ra trong ruột non và phân bố sau đó xảy ra qua huyết thanh, nơi nó tồn tại chủ yếu với một số protein như albumin, α-globulin và transferrin. Sự hấp thu kẽm qua đường uống được diễn ra phần lớn ở đoạn hỗng tràng và tá tràng, vì vậy những người bị bệnh đường tiêu hoá thường bị thiếu kẽm [13]. Thức ăn động vật như thịt, trứng, cá và hàu rất giàu kẽm. Nếu xếp loại thì động vật thuỷ sinh như hàu, trai, sò chứa rất nhiều kẽm, sau đó đến gan lợn, thịt cóc, gạo nếp, đậu nành. Mặc dù các loại ngũ cốc và cây họ đậu có chứa lượng vừa phải kẽm nhưng chỉ có 20-40% của nguyên tố này ăn vào được hấp thu. Hấp thụ của nó bị cản trở bởi sự hiện diện của phytates, canxi và phosphat. Thải trừ: Kẽm được thải ra ngoài chủ yếu qua dịch ruột, dịch tuỵ (2-5mg) và một lượng nhỏ qua nước tiểu (0,5-0,8mg) và mồ hôi (0,5mg) [13]. 1.1.4. Nhu cầu kẽm Theo các nhà khoa học lượng kẽm cần cho người trưởng thành hàng ngày là 10-15 mg. Nhưng nhu cầu về kẽm còn tùy thuộc vào tuổi và trạng thái sinh lý của cơ thể. Nhu cầu hàng ngày của kẽm đối với trẻ em khoảng 5-9 mg/ngày [52]. 1.1.5. Hậu quả của thiếu kẽm Theo thống kê, khoảng 1/3 dân số thế giới có tình trạng thiếu kẽm [13]. 1.1.5.1. Những nguyên nhân gây thiếu kẽm Giảm hấp thu kẽm trong chế độ ăn: gặp ở những người ăn chay, người được nuôi ăn kéo dài bằng đường tĩnh mạch, quá trình chế biến thức ăn không hợp lý gây mất kẽm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
Kém hấp thu kẽm: Bẩm sinh (rất hiếm) như bệnh khuyết tật bẩm sinh tuyến ức, viêm da đầu chi ruột do đột biến gen mã hoá protein vận chuyển kẽm nên không hấp thu được kẽm ở ruột. Mắc phải: do một số chất gây ức chế hấp thu kẽm (acid phytic, penicillamin) hoặc hội chứng kém hấp thu (suy giảm chức năng gan, suy giảm chức năng thận, bệnh Bowel ) Tăng đào thải: Mất kẽm qua đường tiêu hóa: tiêu chảy kéo dài, lỗ dò đường tiêu hóa, bệnh lý dạ dày- ruột gây tiêu chảy Mất kẽm qua đường tiết niệu: xơ gan, đái tháo đường, bệnh thận, thiếu máu tán huyết, tăng dị hóa kẽm (phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng ), sử dụng thuốc lợi tiểu, natri polyphotphate. Trường hợp khác: bệnh nhân bỏng, chạy thận nhân tạo, bệnh nhân điều trị ung thư Tăng nhu cầu kẽm: phụ nữ mang thai, trẻ đẻ non [23]. Stress liên tục: Nghiên cứu mới gần đây của các nhà khoa học khi tiến hành kiểm tra nồng độ kẽm trong cơ thể cho thấy: đa số những trẻ thường xuyên cáu giận vô cớ do nguyên nhân bị thiếu hụt nghiêm trọng nguyên tố vi lượng kẽm. Theo lý giải của các nhà khoa học: Kẽm không chỉ có tác dụng với thể chất, tình trạng thiếu kẽm còn ảnh hưởng đến tinh thần, làm trẻ dễ nổi cáu. Nguyên nhân do kẽm giúp vận chuyển canxi vào não, mà canxi là một trong những chất quan trọng giúp ổn định thần kinh [15]. 1.1.5.2. Hậu quả của thiếu kẽm Khả năng miễn dịch của cơ thể được tăng cường nhờ kẽm, bởi nó hoạt hóa hệ thống này thông qua cơ chế kích thích các đại thực bào, tăng các lympho T Vì vậy, khi thiếu kẽm, nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân sẽ tăng lên. Kẽm làm giảm thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài cũng như các nhiễm trùng hô hấp cấp. Theo khuyến cáo của WHO, bổ sung 20mg kẽm mỗi ngày trong vòng 2 tuần ở trẻ em từ 6 đến 59 tháng và 10mg kẽm mỗi ngày trong vòng 2 tuần ở trẻ em duới 6 tháng khi trẻ em bị tiêu chảy hay nhiễm trùng hô hấp sẽ làm giảm sự trầm trọng của bệnh và ngăn ngừa tái nhiễm trong 2-3 tháng sau đó [43]. Ngoài ra, thiếu kẽm dẫn tới giảm ngon miệng chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng, chậm phát triển sinh dục @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
Với da: Trong thực tế, thiếu hụt kẽm bẩm sinh và mắc phải gây ra một loạt các biểu hiện về da như: bong vảy da, mụn nước, rụng tóc và loạn dưỡng móng. Viêm da đầu chi ruột là bệnh thiếu kẽm bẩm sinh, gây tổn thương da là ban đỏ, vảy da và vết trợt ở quanh miệng, hậu môn, đầu chi. Kẽm không chỉ quan trọng trong hoạt động sống với vai trò độc lập, mà còn quan trọng hơn khi sự có mặt của kẽm sẽ giúp cho quá trình hấp thu và chuyển hóa các nguyên tố khác cần thiết cho sự sống như đồng (Cu), mangan (Mn), magnesium (Mg) Do vậy, khi cơ thể thiếu kẽm sẽ kéo theo sự thiếu hụt hoặc rối loạn chuyển hóa của nhiều yếu tố, ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng sức khỏe [45]. 1.1.6. Dạng tồn tại của kẽm trong máu và trong huyết tương [49] 1.1.6.1. Trong máu Trong máu, khoảng 25% kẽm nằm trong hồng cầu, 22% trong huyết tương và 3% trong bạch cầu. Trong hồng cầu 60% kẽm trong hemoglobin và 20% trong enzym Carbonic anhydrate. 1.1.6.2. Trong huyết tương Trong huyết tương, kẽm liên kết bền vững với các protein Albumin và Globulin có thành phần như sau: Bảng 1.1. Các dạng liên kết của kẽm Dạng liên kết %kẽm Albumin 22-38 α1-Globulin 25 - 34 α1-Globulin 23 – 26 Globulin β-Globulin 15 – 17 γ-Globulin 1 1.2. Đại cương về một số bệnh ngoài da Ngày nay cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội, sự công nghiệp hóa ngày càng gia tăng các vấn đề về da. Tuy bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng gây ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ, đặc biệt một số các bệnh ngoài da lại có xu hướng trở thành mạn tính, hiện nay chưa có phương pháp chữa khỏi như Vảy nến Điều này gây tổn thương nặng nề về mặt tinh thần, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
1.2.1. Bệnh viêm da cơ địa 1.2.1.1. Định nghĩa VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thương thay đổi theo lứa tuổi. Bệnh được biết đến từ lâu với nhiều tên gọi khác nhau: chàm thể tạng hoặc sẩn ngứa Besnier, chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lan tỏa, lichen đơn dạng mạn tính. Năm 1923, Coca là người đầu tiên dùng từ “Atopy” nghĩa là “lạ” để mô tả một số triệu chứng lâm sàng của sự quá mẫn cảm của người, biểu hiện bằng hen phế quản, viêm mũi dị ứng và viêm da cơ địa [71]. Năm 1933, Wise và Sulzberger đã đặt tên bệnh là “Atopic dermatitis” và tên này vẫn được sử dụng cho đến ngày hôm nay [54]. Tại Việt Nam, ngành Da liễu đã thống nhất sử dụng thuật ngữ “Viêm da cơ địa” để thay thế nhiều tên gọi khác nhau như chàm thể tạng, chàm cơ địa, chàm sữa [2]. 1.2.1.2. Dịch tễ Bệnh VDCĐ thường gặp ở trẻ em, hơn 60% VDCĐ khởi phát trong năm đầu tiên của cuộc sống, 85% bệnh nhân khởi phát trước 5 tuổi [50]. Dịch tễ của bệnh là một vấn đề chưa thống nhất, tỷ lệ này phụ thuộc vào địa lý, khí hậu, môi trường sống và chủng tộc. Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1 [27]. Theo điều tra của Phạm Văn Hiển và cộng sự, tỷ lệ bệnh VDCĐ chiếm khoảng 20% số bệnh nhân đến khám tại phòng khám viện Da liễu Quốc gia [7]. 1.2.1.3. Sinh bệnh học VDCĐ VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đến khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễn dịch tự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên vi khuẩn [27]. Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động. Giảm chức năng hàng rào bảo vệ da Da có chức năng quan trọng trong ngăn chặn sự mất nước của cơ thể, bảo vệ cơ thể khỏi sự xâm nhập của các chất lạ và tác nhân gây bệnh từ bên ngoài môi trường. Trong VDCĐ có sự suy giảm chức năng của hàng rào bảo vệ da ở lớp thượng bì do có đột biến gen mã hóa filaggrin và locicrin, giảm nồng độ ceramid, làm tăng mất nước qua da, gây khô da @và làm School da dễ bị tofổn thươngMedicine [27]. and Pharmacy, VNU 7
Ngoài ra, người ta còn thấy có sự tăng nồng độ của men thủy phân protein nội sinh, gây phá hủy cầu nối gian bào giữa các tế bào sừng làm hàng rào da kém bền vững. Hàng rào da cũng có thể bị tổn thương do các men protease của các con mạt nhà và tụ cầu vàng tiết ra [50]. Những biến đổi trên ở thượng bì trong VDCĐ làm tăng khả năng xâm nhập của dị nguyên và vi khuẩn, nấm, KST vào da [27]. Yếu tố di truyền VDCĐ là bệnh phức tạp, có tính chất gia đình. Tỷ lệ cùng mắc VDCĐ ở cặp song sinh đồng hợp tử là 77%, cao hơn tỷ lệ ở cặp dị hợp tử 15%. Trong nhóm bệnh cơ địa thì tiền sử gia đình với bệnh VDCĐ là yếu tố nguy cơ cao hơn so với hen phế quản (HPQ) và viêm mũi dị ứng (VMDƯ), gợi ý rằng tồn tại nhóm gen riêng biệt cho bệnh VDCĐ. Thay đổi miễn dịch trong VDCĐ Trong giai đoạn cấp tính, người ta thấy thượng bì có phù gian bào (xốp bào). Các tế bào trình diện kháng nguyên (langerhans, đại thực bào) có trong tổn thương trình diện phân tử gắn IgE trên bề mặt. Thâm nhiễm rải rác trong thượng bì chủ yếu là lympho. Ở trung bì có thâm nhiễm tràn ngập lympho, rải rác đại thực bào, chủ yếu là lympho T nhớ hoạt hóa mang CD3, CD4 và CD 45-RO. Hiếm thấy bạch cầu ái toan. Số lượng dưỡng bào bình thường [27]. Các cytokin và chemokin trong VDCĐ Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm da trong VDCĐ xảy ra do biểu hiện tại chỗ của các cytokin và chemokin tiền viêm. Trong giai đoạn cấp của VDCĐ có liên quan đến sự sản sinh các cytokin của tế bào T hỗ trợ 2 như IL-4, IL-5, IL6, IL-13. Trong giai đoạn mạn tính có sự tăng cytokin của Th1 như TNF-, IL-12. Tăng tạo yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt trong VDCĐ ngăn chặn chết theo chương trình của bạch cầu đơn nhân, góp phần cho bệnh dai dẳng hơn [20]. Các tế bào miễn dịch trong VDCĐ Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells): đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dị nguyên và tác nhân gây bệnh thông qua các thụ thể nhận biết như Toll-like receptors (TLR). Có 2 loại tế bào trình diện kháng nguyên: LCs và IDECs Tế bào lympho T: Đây là các tế bào quan trọng trong sinh bệnh học của VDCĐ, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
Các tế bào sừng: đóng vai trò cơ bản trong việc gia tăng viêm của VDCĐ. Chúng tiết ra một số các cytokin và chemokin sau khi tiếp xúc với các cytokin tiền viêm. Các yếu tố ảnh hưởng Thay đổi về nhiệt độ; giảm độ ẩm; các dị nguyên hô hấp; các dị nguyên thức ăn; tụ cầu vàng; yếu tố thần kinh, đặc biệt là các sang chấn tinh thần 1.2.1.4. Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ Ngứa và tổn thương da là triệu chứng nổi bật của VDCĐ [35]. Ngứa nhiều từng cơn trong ngày và thường trội lên vào tối và đêm với hậu quả là cào, gãi, sẩn ngứa, lichen hóa [27]. Tổn thương VDCĐ thường chia làm 3 giai đoạn, 3 thời kỳ với các triệu chứng lâm sàng đa dạng. 1.2.1.5. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định VDCĐ là bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, thay đổi theo từng độ tuổi vì vậy chẩn đoán phải dựa vào nhiều triệu chứng, yếu tố liên quan và từng giai đoạn. Có rất nhiều bộ tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh như bộ tiêu chuẩn chẩn đoán của hội bác sĩ gia đình Mỹ năm 1999 với 4 tiêu chuẩn chính và 15 tiêu chuẩn phụ, bộ tiêu chuẩn của Williams và cộng sự, bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka được xây dựng năm 1970 và cải biến năm 1980. Trong đó bộ tiêu chuẩn của Hanifil và Rajka là bộ tiêu chuẩn phổ biến nhất, được đa số các nhà Da liễu học sử dụng. Bộ tiêu chuẩn của Hanifin và Rajk: có 4 tiêu chuẩn chính và 23 tiêu chuẩn phụ. Một người được chẩn đoán VDCĐ khi có ít nhất 3 triệu chứng chính + 3 triệu chứng phụ [27]. Chẩn đoán mức độ bệnh Để chẩn đoán mức độ bệnh có nhiều thang điểm được sử dụng, trong đó SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) vẫn là thang điểm mà các nhà lâm sàng cũng như các nhà nghiên cứu trên thế giới sử dụng nhiều nhất do nó có ưu điểm vừa đánh giá định lượng (dựa vào điểm số), vừa đánh giá định tính (dựa vào mức độ nặng, trung bình và nhẹ) [60]. Thang điểm SCORAD Mức độ nhẹ: SCORAD 50 điểm of Medicine and Pharmacy, VNU 9
1.2.1.6. Điều trị và quản lý bệnh VDCĐ Cần kết hợp giữa các thuốc bôi tại chỗ và các thuốc dùng toàn thân, phối hợp với các phương pháp khác như quang trị liệu, interferon, bổ sung vitamin D .cần đặc biệt chú ý đến việc sử dụng dưỡng ẩm thường xuyên cho người bệnh. VDCĐ là bệnh thường gặp, khởi phát sớm, dai dẳng hay tái phát. Nguyên nhân bệnh là sự tương tác giữa yếu tố cơ địa và các tác nhân kích thích từ môi trường sống. Vì vậy trong quá trình điều trị bệnh vấn đề chăm sóc da đúng cách và bảo vệ da khỏi các yếu tố kích thích rất quan trọng giúp làm hạn chế phát bệnh, giảm thời gian dùng thuốc và giúp cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VDCĐ tốt hơn. 1.2.2. Bệnh trứng cá 1.2.2.1. Định nghĩa Trứng cá (acne vulgaris) là bệnh da thông thường gây nên do tăng tiết chất bã và viêm hệ thống nang lông tuyến bã [3]. 1.2.2.2. Dịch tễ 80% trường hợp trứng cá gặp ở tuổi trưởng thành; tuy nhiên bệnh thường gặp hơn ở lứa tuổi thanh thiếu niên, đặc biệt giai đoạn dậy thì. Trứng cá không gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tính mạng, tuy nhiên do tồn tại dai dẳng, mụn, sẩn hay sẹo lồi, lõm ở vùng mặt làm giảm tính thẩm mỹ nên ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. 1.2.2.3. Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán Mụn trứng cá được hình thành dưới tác động của 3 yếu tố chính: đó là tăng sản xuất chất bã, sừng hóa cổ nang lông và vai trò của vi khuẩn P.acne. Do vậy, phác đồ điều trị trứng cá phải làm sao đánh được cả vào 3 khâu trên. Việc chẩn đoán xác định bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng với biểu hiện bằng nhiều loại tổn thương khác nhau như mụn cám, sẩn, sẩn viêm, mụn mủ, mụn bọc, nang khu trú ở những vị trí tiết nhiều chất bã như mặt, lưng, ngực. 1.2.2.4. Điều trị Việc điều trị mụn cần kết hợp các phương pháp bôi tại chỗ (gel, creams kháng khuẩn trị mụn, retinoids), điều @trị toàn School thân vớ ofi các Medicine dạng mụn nặ ngand hoặ cPharmacy, VNU 10
các thể mụn kháng thuốc (isotretinoin đường uống, kháng sinh uống hay các thuốc nội tiết). Tuy nhiên, đã có nhiều bệnh nhân phàn nàn rằng việc uống kháng sinh hay uống các thuốc có chứa retinol làm da của họ khô hơn, bong tróc, gây cảm giác khó chịu và dễ bắt nắng hơn, để làm giảm các tác dụng phụ và tăng hiệu quả của các loại thuốc uống đối với các trường hợp mụn nặng, dai dẳng các nhà khoa học đã tìm hiểu vai trò của kẽm đối với mụn và một số bác sĩ khi kê đơn cũng có bổ sung thêm viên kẽm và thấy rằng tình trạng của bệnh nhân có cải thiện hơn [5]. 1.2.3. Bệnh vảy nến 1.2.3.1. Đặc điểm, dịch tễ Vảy nến (psoriasis) là một bệnh da khá phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và ở bất kì đâu. Theo thống kê, tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo từng nước, từng châu lục, song dao động trong khoảng 2-5% dân số [9]. Mặc dù được nghiên cứu từ lâu, tuy nhiên cho đến nay căn sinh bệnh học của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ. Yếu tố di truyền và miễn dịch đã được đề cập. Rối loạn miễn dịch tại chỗ là một vấn đề quan trọng gần đây được nhiều tác giả quan tâm. Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tiến triển dai dẳng, hay tái phát sau những đợt tạm yên. Thương tổn cơ bản của bệnh là các dát đỏ có vảy trắng như nến, nhưng trong nhiều trường hợp bệnh còn có tổn thương ở móng và khớp. 1.2.3.2. Căn sinh bệnh học Là sự tác động của nhiều yếu tố bao gồm môi trường, di truyền và các yếu tố miễn dịch. Ở những bệnh nhân vảy nến có sự kết hợp với kháng nguyên HLA lớp I, trong đó liên quan chặt chẽ nhất là HLA-CW6. Người mang gen này có nguy cơ mắc cao gấp 9-15 lần và bệnh nặng lên gấp 20% [6]. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò chủ yếu trong bệnh Vảy nến là tế bào lympho T hoạt hóa (TCD4, TCD8) xâm nhập vào biểu bì. Khi các kháng nguyên xâm nhập, tế bào Langerhans ở da bắt giữ, xử lý và trở thành tế bào trình diện kháng nguyên. Các tế bào này tiếp xúc với lympho T xâm nhập vào biểu bì ở vùng da bị tổn thương và tế bào lympho T trở thành tế bào lympho hoạt hóa. Các tế bào @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
lumpho sản xuất các interleukin-2 (IL -2), interleukin gamma (IFN-γ) .được gọi là tế bào Th1 đảm nhiệm miễn dịch qua trung gian tế bào. Các tế bào lympho T sản xuất IL-4, IL-8 được gọi là Th2, chịu trách nhiệm miễn dịch dịch thể [56]. Nhiều tác giả cho rằng bệnh vảy nến là một bệnh trung gian Th1, vì sự gia tăng tương đối của tế bào T sản sinh INF-γ và sự kích hoạt của nhiều gen đáp ứng miến dịch [68]. 1.2.3.3. Các yếu tố thuận lợi Bệnh Vảy nến được khởi động bởi một số yếu tố: chấn thương tâm lý (stress), chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú, một số thuốc, chất kích thích, khí hậu thời tiết .Các yếu tố trên có thể là yếu tố khởi phát bệnh, làm tái phát hoặc làm bệnh trầm trọng hơn. 1.2.3.4. Biểu hiện của bệnh vảy nến [12] Thương tổn da: hay gặp và điển hình nhất là các dát đỏ có vẩy trắng phủ trên bề mặt, vảy dày, có nhiều lớp xếp chồng lên nhau rất dễ bong và giống như giọt nến (Vì vậy có tên gọi là “Vảy nến”) khi cạo hết các lớp vảy nền da phía dưới đỏ tươi. Đặc điểm của dát: màu đỏ hoặc hồng, ấn kính mất màu; hình tròn hoặc bầu dục; ranh giới rõ với da lành; kích thước thương tổn to nhỏ khác nhau với đường kính từ 1- 20 cm hoặc lớn hơn. Vị trí điển hình nhất của các dát đỏ có vẩy là vùng tì đè, hay cọ xát như: khuỷu tay, đầu gối, rìa tóc, vùng xương cùng, mông. Tuy nhiên sau một thời gian tiến triển các thương tổn có thể lan ra toàn thân, nói chung có tính chất đối xứng. 1.2.3.5. Tiến triển và biến chứng Bệnh vảy nến tiến triển thất thường. Sau một đợt cấp tính, bệnh có thể ổn định, tạm vắng một thời gian. Khi thương tổn mất hoàn toàn gọi là “vảy nến yên lặng”. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp dai dẳng trong nhiều tháng, nhiều năm, nhất là những vùng bị tì đè. Vì tiến triển khó lường như vậy nên khi hết các thương tổn cũng không nói được bệnh đã khỏi hoàn toàn. Các biến chứng thường gặp: Chàm hóa, bội nhiễm, ung thư da Đỏ da toàn thân Vảy nến thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
1.2.3.6. Chẩn đoán và điều trị [9] Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào: Dựa vào lâm sàng: dát đỏ, có vảy trắng, giới hạn rõ hay gặp ở vùng tỳ đè. Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính. Trường hợp lâm sàng không điển hình có thể dựa vào hình ảnh mô bệnh học. Điều trị: Phải phối hợp điều trị tại chỗ, toàn thân và kết hợp với tư vấn trong đó việc tư vấn đóng vai trò quan trọng. Vì diễn biến của bệnh rất thất thường nên không được tự ý bỏ thuốc khi thấy thương tổn giảm hay biến mất. Cần tuân thủ điều trị của thầy thuốc đồng thời tránh các chất kích thích, stress và điều trị triệt để các bệnh mạn tính nếu có. 1.3. Ảnh hưởng của kẽm tới bệnh ngoài da 1.3.1. Vai trò của kẽm đối với làn da Ở da chứa khoảng 5% kẽm phân bố trong toàn cơ thể. Lớp thượng bì chứa nhiều kẽm hơn (60µg/L) so với lớp trung bì (40µg/L). Trong thượng bì, kẽm phân bố nhiều hơn ở lớp gai so với ba lớp còn lại. Trong trung bì, nồng độ kẽm ở trung bì nông cao hơn. Kẽm có nhiều trong các hạt của các tế bào mast và tế bào này có nhiều hơn ở trung bì nông. Vì sự khác biệt trong phân phối tế bào mast, ta có thể giải thích sự khác biệt của phân phối kẽm trong lớp trung bì. Kẽm cần thiết cho sự tăng sinh của tế bào thượng bì và ngăn chặn phản ứng viêm xảy ra ở đây. Chính tác dụng này tạo nên hiệu quả lâm sàng của thuốc bôi kẽm oxid đối với tình trạng viêm da và loét [67]. Thiếu kẽm sẽ ảnh hưởng tới các tế bào của hệ thống miễn dịch, làm giảm số lượng tế bào lympho B và T (đặc biệt là tế bào lympho CD4) thông qua tăng hiện tượng tế bào chết theo chương trình (apoptosis) và làm giảm khả năng chức phận của chúng. Chức năng đại thực bào cũng bị ảnh hưởng. Sự sản xuất và hiệu lực của một số chất tiết tế bào cytokine (chất tiết có tác dụng lên tế bào khác), những chất dẫn truyền trung tâm của hệ thống miễn dịch cũng bị thay đổi khi thiếu kẽm: chức năng của Th1 bị suy yếu còn Th2 thì hầu như không bị ảnh hưởng và thiếu kẽm cũng làm tăng các cytokine viêm như IL-1b, IL-6, IL-8, TNF [20]. Kẽm tham gia vào việc duy trì sự toàn vẹn của tế bào và biểu mô thông qua thúc đẩy sự phát triển của tế bào, bảo vệ tế bào chống lại sự phá huỷ của các gốc tự do trong những phản ứng viêm [22]. Kẽm làm giảm các gốc oxy hoá tự do bằng nhiều cơ chế. Ngoài ra, thông qua protein @ ch Schoolứa kẽm A20, of k Medicineẽm giúp ức chế andNF-kB Pharmacy, VNU 13
kích hoạt và làm giảm sản xuất các cytokine gây viêm. Do vậy, kẽm có thể được sử dụng cho các giải pháp chống lão hóa da, giúp da đàn hồi và bảo vệ da tốt khỏi tổn thương do bức xạ. Tác nhân Tác nhân Da bình thường Da thiếu kẽm A B Viêm Viêm Hình 1.1. Cơ chế phát triển viêm da do thiếu Kẽm [76] ATP: Adenosine triphosphat KC: Keratinocytes cells: Tế bào sừng LC: Langerhans cells: Tế bào Langerhans cAMP: Cyclic adenosine monophosphate: Chất truyền tin thứ 2 Trong một làn da bình thường, ATP được các tế bào sừng (KC) phát hành khi tiếp xúc với các chất gây kích ứng. Các ATP này bị thủy phân thành cAMP bởi CD39 trên các tế bào thực bào ở da (LC). Do đó, quá trình viêm không được khởi phát (hình A). Trong vùng da thiếu kẽm (hình B), lượng ATP bất thường được giải phóng bởi các KC thiếu kẽm khi so sánh với các KC tương ứng với kẽm (1). Thiếu kẽm dẫn đến mất các LC biểu bì biểu hiện CD39 hoặc làm giảm hoạt tính của chúng (2). Do đó, ATP không bị thủy phân ở vùng da thiếu kẽm, dẫn đến tình trạng viêm da qua trung gian ATP. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
Ứng dụng của kẽm trong chuyên ngành da liễu Ngoài tác dụng chống nắng của kẽm oxyd, tác dụng giảm gàu của kẽm pyrithione, nhiều chế phẩm dạng bôi và uống của kẽm được sử dụng trong chuyên ngành da liễu. Kẽm là nguyên tố vi lượng được sử dụng trong điều trị nhiều bệnh da liễu như: viêm da đầu chi ruột (acrodermatitis enteropathica), trứng cá đỏ, trứng cá thông thường, hạt cơm, loạn sản thượng bì dạng hạt cơm và có trong các sản phẩm chống nắng, trị gàu [18] Kẽm giúp điều hòa hoạt động của đại thực bào, chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào diệt tự nhiên và nhiều cytokin viêm nên các chế phẩm tại chỗ và toàn thân có tác dụng trong một số bệnh nhiễm trùng như: hạt cơm, loạn sản thượng bì dạng hạt cơm Nhiều nghiên cứu cho thấy chế phẩm kẽm dạng uống và bôi đều có hiệu quả trong điều trị hạt cơm thông thường. Uống kẽm sulphate 10 mg/kg/ngày có hiệu quả trong điều trị hạt cơm kháng trị với tỷ lệ khỏi 61% trong 1 tháng và 87% sau 2 tháng [21]. Ngoài ra có thể bôi kẽm sulfate 5% hoặc 10% 3 lần mỗi ngày trong 4 tuần với tỉ lệ khỏi đạt được là 42,8% và 85,7% và bôi kẽm oxyd 20% cũng đạt được tỉ lệ khỏi là 50% sau 3 tháng. Phương pháp tiêm nội tổn thương kẽm sulfate 2% cũng có hiệu quả trong điều trị hạt cơm. Đường dùng toàn thân và bôi của kẽm được sử dụng nhiều ở trẻ em vì các phương pháp điều trị hạt cơm khác như: đốt laser, phẫu thuật đều gây đau [39]. 1.3.2. Vai trò của kẽm trong bệnh VDCĐ Đến nay vai trò của kẽm trong VDCĐ chưa được rõ ràng. Trong nghiên cứu ở người, thiếu kẽm nhẹ dẫn đến giảm chức năng Th1 (được đánh giá bằng sự giảm sản xuất IFN-γ, IL-2, yếu tố hoại tử u – TNF-α) nhưng chức năng Th2 không bị ảnh hưởng. Trong một mô hình nuôi cấy tế bào, thiếu kẽm làm giảm sự kích hoạt NF-κB, dẫn đến làm giảm các cytokine gây viêm bao gồm TNF-α, IL-1β và IL-8. Những dữ liệu này gợi ý rằng thiếu kẽm có thể giảm tác dụng chống viêm, gây tăng cytokin của Th2 – những cytokin chủ yếu liên quan tới VDCĐ [19]. Một số nghiên cứu trên động vật đã cho thấy chế độ ăn thiếu kẽm có thể ảnh hưởng tới hàng rào bảo vệ da, gây tổn thương da giống VDCĐ [73]. 1.3.3. Vai trò của kẽm trong bệnh Trứng cá Cơ chế giảm mụn chính xác của kẽm vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, chỉ biết rằng, kẽm có thể thúc đẩy mang đến cho bạn làn da khỏe mạnh bằng cách làm tăng lượng vitamin A cho làn da đ @ồng Schoolthời điều ch ofỉnh Medicinecân bằng nội ti ếandt trong Pharmacy, VNU 15
cơ thể: giảm nồng độ kẽm trên bệnh nhân mụn trứng cá làm tổn thương hệ thống enzyme phụ thuộc kẽm có vai trò trong tổng hợp androgen. Ức chế 5α-reductase do đó ngăn chặn sự chuyển đổi testosterone thành dihydrotesterone (DHT) và ức chế hoạt động của tuyến bã nhờn (Lưu ý: DHT đóng vai trò chính trong sự phát triển của mụn trứng cá vì nó kích thích hoạt động của tuyến bã nhờn). Tuy nhiên, kẽm không phải là 1 thành phần ức chế DHT mạnh mẽ [24]. Theo y văn, tác động của kẽm lên các tế bào viêm mà đặc biệt là các tế bào hạt là cơ chế quan trọng nhất liên quan đến mụn trứng cá. Một cơ chế khác gây giảm nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mụn trứng cá liên quan đến protein gắn retinol (RBP). Kẽm là nguyên tố cần thiết cho sự tổng hợp và chế tiết RBP tại gan. Do đó, kẽm tác động một cách trực tiếp hoặc gián tiếp đến quá trình vận chuyển và sử dụng vitamin A thông qua một số enzyme đồng thời đóng vai trò trong việc ngăn chặn sừng hóa và tắc nghẽn nang lông [65]. Kẽm cũng được biết đến là thành phần dưỡng chất chống oxy hóa mạnh mẽ, khi được nạp vào cơ thể qua đường ăn uống, kẽm sẽ kết hợp với các loại vitamin và khoáng chất khác để ngăn ngừa các dấu hiệu lão hóa sớm trên da. Kẽm có khả năng chống viêm, làm vết thương nhanh lành, hỗ trợ quá trình tái tạo collagen, sẽ thấy các vết mụn ít để lại sẹo thâm hơn [25]. 1.3.4. Vai trò của kẽm trong bệnh Vảy nến Hiện nay, trong các nghiên cứu trong và ngoài nước chưa có nghiên cứu cụ thể về sự tác động, ảnh hưởng và vai trò của kẽm đối với bệnh Vảy nến. Tuy nhiên, dựa vào cơ chế sinh bệnh học của bệnh mà có thể đề xuất cơ chế tác dụng sau: Kẽm đóng vai trò là 1 chất xúc tác, tác động đến hơn 2000 phản ứng sinh hóa trong cơ thể và hơn 300 loại enzym khác nhau. Do đó, nó cần thiết cho sự biệt hóa và gia tăng ổn định của màng tế bào. Thiếu kẽm quá trình tổng hợp DNA và quá trình sao chép trong tế bào bị suy yếu. Kẽm có vai trò chống oxy hóa, mà trong bệnh vảy nến quá trình oxy hóa các lớp tế bào diễn ra rất nhanh [13]. Kẽm có vai trò trong hệ thống miễn dịch – nó kích thích sự phát triển của tế bào lympho (trong vảy nến có sự gia tăng các TCD8, TCD3, TCD4), kẽm cũng đẩy mạnh sự xuất tiết các Cytokin (nhất là các interleukin I, II VI) để đáp ứng lại @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
các kích thích kháng nguyên. Nhiều tác giả cho rằng bệnh vảy nến là một bệnh trung gian Th1 (đảm nhiệm miễn dịch qua trung gian tế bào) [68]. Tính đa năng của kẽm trong hệ thống sinh học: protein gắn kết với kẽm mà nó ghép vào DNA còn gọi là các protein “ngón tay kẽm”. Mô thức của các protein này có một vai trò rộng khắp cho sự điều hòa của kẽm đối với sự phiên mã và dịch mã của các gen. Thiếu hụt kẽm làm chức năng này bị suy giảm cùng với sự hoạt hóa của các yếu tố tiền viêm kích thích tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạn và hình thành tổn thương vảy nến [13]. 1.4. Nghiên cứu nồng độ kẽm liên quan tới bệnh ngoài da trên thế giới và tại Việt Nam 1.4.1. Trên thế giới Năm 2012, tác giả Toyran M đã nhận thấy sự giảm nồng độ kẽm trong hồng cầu của 92 bệnh nhân VDCĐ so với 70 người nhóm đối chứng. Tuy nhiên cũng không có sự liên quan của nồng độ kẽm so với độ nặng của bệnh [74]. Năm 2014, tác giả Jeong Eun Kim và cộng sự thấy có sự giảm kẽm trong tóc của 58 trẻ VDCĐ so với 43 trẻ nhóm đối chứng và chia 58 trẻ này thành 2 nhóm rồi bổ sung kẽm cho 1 nhóm trong 8 tuần. Kết quả cho thấy kẽm trong tóc tăng lên và mức độ nặng của chàm, sự mất nước qua thượng bì, độ ngứa giảm đáng kể [57]. Một nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Ercan Karabacak cho thấy nồng độ kẽm trong hồng cầu của nhóm VDCĐ thấp hơn nhóm đối chứng mặc dù nồng độ kẽm huyết thanh của 2 nhóm không có sự khác biệt. Tuy nhiên nồng độ kẽm trong hồng cầu cũng không thấy có mối liên quan với mức độ nặng của bệnh [55]. Năm 2017, tác giả Heba Elhaddad và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân mắc bệnh Vảy nến gồm 40 nam và 20 nữ, độ tuổi từ 10-80 tuổi tại Ai Cập. Kết quả cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm bệnh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, trong đó nồng độ kẽm ở nhóm người trẻ tuổi cao hơn nhóm người cao tuổi [40]. Năm 2018, tác giả Thomas và cộng sự đã cho nhóm bệnh nhân được chẩn đoán trứng cá mức độ nặng (3,4) uống 220 mg kẽm sunfat 2 lần/ngày và sau 4 tuần xét nghiệm lại nồng độ kẽm huyết thanh thì thấy có sự tăng lên đồng thời với sự cải thiện tình trạng các nốt mụn, sẩn, cục trên lâm sàng [31]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
1.4.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, có rất nhiều thầy thuốc lâm sàng kê đơn bổ sung kẽm đường uống cho bệnh nhân VDCĐ, Trứng cá hay Vảy nến và nhiều bệnh lý da khác. Tuy nhiên, đến nay chưa thấy có nghiên cứu nào về xác định nồng độ kẽm trên bệnh nhân VDCĐ, Vảy nến để có căn cứ khoa học chính xác cho việc bổ sung kẽm cho bệnh nhân. Năm 2014, tác giả Lê Ngọc Diệp và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 101 bệnh nhân mụn Trứng cá đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da Liễu TP.HCM từ tháng 11/2012 đến hết tháng 03/2013, trên cơ sở so sánh với nhóm đối chứng. Bằng phương pháp xét nghiệm kẽm huyết thanh theo phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử nhận thấy có sự khác biệt nồng độ kẽm huyết thanh giữa các dạng lâm sàng mụn/độ nặng mụn với nhau và từng dạng lâm sàng mụn/độ nặng mụn khi so sánh với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [5], tức là nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm trứng cá giảm hơn so với nhóm chứng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân mắc bệnh ngoài da đến khám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai được chia làm 3 nhóm: Viêm da cơ địa, Trứng cá, Vảy nến và nhóm chứng khỏe mạnh. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất cả bệnh nhân Viêm da cơ địa, Vảy nến, Trứng cá đến khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin. Bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân suy dinh dưỡng. Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng. Bệnh nhân sử dụng kẽm và các sản phẩm chứa kẽm trước đó 3 tháng; không dùng các chế phẩm ảnh hưởng đến sự chuyển hóa kẽm. Phụ nữ có thai. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng Bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh Viêm da dị ứng, Trứng cá, Vảy nến và các bệnh tự miễn khác. Cùng giới và cùng độ tuổi (± 5 tuổi) với nhóm bệnh. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai. 2.3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện, chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
2.5. Vật liệu và thiết bị nghiên cứu 2.5.1. Sinh phẩm, hóa chất Bệnh phẩm: huyết tương (đựng trong ống nghiệm heparin, không dùng chất chống đông EDTA, Oxalat, Citrat). Hóa chất xét nghiệm kẽm: Thuốc thử R1: Chất khử tạp - Sẵn sàng sử dụng 1 x 50ml Thuốc thử R2: (Đặt vào khay thuốc thử R1 trên máy hóa sinh tự động) R2a. Thuốc thử A 2 x 100ml R2b. Thuốc thử B 1 x 50ml Chất chuẩn: CAL 1 x 20ml Hóa chất xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh khác của hãng ROCHE, OLYMPUS. Kiểm tra chất lượng: IQC hai mức của Randox. 2.5.2. Dụng cụ, máy móc Dụng cụ: pipet, đầu côn 1000µl, cuvet, ống Eppendorf 2ml Máy móc: máy li tâm, máy hóa sinh AU5800 của Nhật Bản, tủ lạnh -200C 2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 2.6.1. Kỹ thuật thu thập số liệu Thu thập thông tin trong hồ sơ bệnh án bệnh nhân theo mẫu phiếu thu thập thông tin về các chỉ số như tuổi, giới, ngày vào viện, triệu chứng lâm sàng (Phụ lục 3). Quy định mức độ bệnh VDCĐ theo thang điểm SCORAD: Nhẹ: 50 điểm (Phụ lục 2). Chú ý: Khi bệnh nhân có chốc mép, nứt bàn tay hoặc bàn chân, chàm sinh dục có ảnh hưởng đến tiểu tiện có thể cho thêm 10 điểm. 2.6.2. Kỹ thuật lấy máu xét nghiệm hóa sinh Lấy 2,5ml máu tĩnh mạch của bệ nh@ nhân School nghiên c ứofu. Medicine and Pharmacy, VNU 20
Huyết tương chống đông bằng Heparin, tránh vỡ hồng cầu. Không sử dụng huyết tương chống đông bằng EDTA, Oxalat, Citrat. Bệnh phẩm khi chưa phân tích ngay cần được bảo quản ở -20ºC. Khi đủ số lượng sẽ được tiến hành cùng một lúc. 2.6.3. Kỹ thuật xét nghiệm nồng độ kẽm huyết thanh và một số chỉ số hóa sinh 2.6.3.1. Kỹ thuật xét nghiệm nồng độ kẽm huyết thanh theo phương pháp đo quang * Nguyên lý phương pháp: Zn + 2 (5- Brom-2 pyridylazo)-5-(Ni-propyl-sulffopropylamino)-phenol → phức hợp màu đỏ. Đậm độ quang học tỷ lệ với nồng độ kẽm trong bệnh phẩm. * Cách tiến hành: - Chuẩn bị hóa chất: Hút 4 thể tích R2a và 1 thể tích R2b. Ví dụ: hút 20ml R2a và 5ml R2b Thuốc thử sau khi pha ổn định 2 ngày ở 15- 25ºC hoặc 1 tuần ở 2-8ºC - Chuẩn bị bệnh phẩm: Ly tâm mẫu bệnh phẩm 3000 vòng/ phút * 5 phút Khử tạp: Trắng (H2O) Chuẩn Bệnh phẩm Thể tích mẫu 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml Chất khử tạp 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml Trộn, ly tâm 10000 vòng/phút * 10 phút Hút dịch trong ở phía trên đem định lượng trên máy hóa sinh tự động. Kết quả: Máy xét nghiệm hóa sinh sẽ tự động tính toán kết quả của mẫu bệnh phẩm dựa trên mật độ quang và nồng độ đã biết của dung dịch chuẩn. Kết quả xét nghiệm chỉ được trả khi cả hai mức huyết thanh kiểm tra nằm trong giới hạn cho phép. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
Để khẳng định kết quả xét nghiệm thu được là tương đồng với kết quả xét nghiệm của các phòng xét nghiệm khác trên thế giới, khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai đã tham gia vào Chương trình ngoại kiểm Hóa sinh thường quy của Randox. Tất cả các kết quả ngoại kiểm năm 2018 đều ở mức tốt. Khoảng tham chiếu: 7 – 23 µmol/L [4] 2.6.3.2. Kỹ thuật xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh khác: sắt, calci, mỡ máu (cholesterol, triglycerid), chức năng gan, thận (AST, ALT, creatinin, ure). * Kỹ thuật định lượng Cholesterol: Định lượng theo phương pháp so màu enzyme Trong quy trình này, qua các quá trình chuyển hóa và xúc tác bởi các enzyme tạo thành chất có màu. Ta có thể đo được sự tăng độ hấp thụ thông qua việc đo quang phổ chất màu đỏ quinoneimine tạo thành ở bước sóng 540/600nm. CE Cholesterol ester + H2O Cholesterol + RCOOH CHO Cholesterol + O2 Cholestene-3-one + H2O2 POD 2H2O2 +4-aminophenazone Quinonimin + 4H2O CE: Cholesterol esterase (đỏ quinon) CHO: Cholesterol oxidase POD: Peroxidase Khoảng tham chiếu: 3,9 – 5,2 mmol/L [4] * Kỹ thuật định lượng triglycerid: Định lượng Triglycerid trong máu của người bệnh theo phương pháp enzym so màu, đậm độ màu tỷ lệ với nồng độ triglycerid và có thể xác định trên máy quang kế ở bước sóng từ 500-550nm. LPL Triglycerides + 3H2O Glycerol + 3RCOOH Glycerol + ATP GK , Mg2+ Glycerol-3-phosphate + ADP GPO Glycerol-3-phosphate + O2 Dihydroxyacetonephosphate + H2O2 peroxidase H2O2 + 4- AAP + MADB Quinonimin + 2H2O LPL: Lipoprotein lipase (đỏ quinon) GK: Glycerolkinase GPO: Glycerol phosphate oxidase Khoảng tham chiếu: 0,46 – 1,88 mmol/L @ [4] School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
* Kỹ thuật định lượng sắt: Định lượng Sắt (Fe) trong mẫu máu của người bệnh theo phương pháp đo màu theo phản ứng: Transferrin-Fe-complex pH<2 apotransferrin + Fe3+ Fe3+ ascorbate Fe2+ FerroZine + Fe2+ colored complex Trong huyết thanh, sắt kết hợp với protein. Trong môi trường acid liên kết Fe-Transferin bị phá vỡ. Sau đó sắt tạo phức hợp màu với Ferrozine. Đậm độ màu sắc tỷ lệ thuận với nồng độ sắt trong bệnh phẩm, được đo ở bước sóng 570nm. Khoảng tham chiếu: 8,1 – 28,6 µmol/L [4] * Kỹ thuật định lượng ure: Phương pháp định lượng enzym so màu, dựa trên phản ứng sau: Urease + 2− Urea + H2O 2NH4 + CO3 Ion amoni phản ứng với Hypochloride và Salicylat tạo thành phức màu xanh, đậm độ màu sắc tỷ lệ với nồng độ ure có trong mẫu thử. Khoảng tham chiếu: 1,7 - 8,3 mmol/L [4] * Kỹ thuật định lượng creatinin: Phương pháp động học 2 điểm (phương pháp Fix time): Creatinin tạo thành 1 phức hợp màu đỏ cam với acid picric trong môi trường kiềm. Tốc độ thay đổi độ hấp thụ ở bước sóng 520/800nm. Creatinin + picric acid Creatinin picrate complex Khoảng tham chiếu: Nam: 62-120 µmol/L Nữ: 53-100 µmol/L [4] * Kỹ thuật đo hoạt độ AST, ALT; Phương pháp động học enzym dựa trên phản ứng: L.Alanin + α-cetoglutarat ALT L.Glutamat + Pyruvat Pyruvat + NADH + H+ LDH L-lactate + NAD+ ALT: alanine aminotransferase LDH: lactate dehydrogenase @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
Hoạt độ ALT được đo bằng sự giảm nồng độ NADH ở bước sóng 340 nm theo thời gian. Khoảng tham chiếu: Nam < 41 U/L Nữ < 31 U/L [4] L-aspartat + α-cetoglutarat AST Glutamat + Oxaloacetat Oxaloacetat + NADH + H+ MDH L-malate + NAD+ AST: Aspartate aminotransferase MDH: malate dehydrogenase Hoạt độ AST được đo bằng sự giảm nồng độ NADH theo thời gian ở bước sóng 340 nm. Khoảng tham chiếu: Nam < 37 U/L Nữ <31 U/L [4] * Kỹ thuật định lượng calciTP: Phương pháp so màu theo phản ứng: Ca2+ + o-cresolphtalein complexone pH kiềm phức hợp calcium – CPC Đậm độ màu sắc tỷ lệ thuận với nồng độ calci trong bệnh phẩm, được đo ở bước sóng 610 ± 20nm. Khoảng tham chiếu: 2,15 -2,55 mmol/L [4] 2.6.4. Xử lý số liệu - Số liệu nghiên cứu được thống kê, lưu trữ và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2013. - Các số liệu định lượng được biểu hiện dưới dạng ̅ ± 푆 . - Các số liệu định tính được biểu hiện dưới dạng tỷ lệ %. - Kiểm định so sánh: + Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. + So sánh kết quả của 2 nhóm theo test 2. + So sánh 2 trung bình bằng T-test. + So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định test One Way ANOVA. + Hệ số tương quan r của 2 biến x và y dựa trên n cặp giá trị (xi ; yi). Nếu giá trị tuyệt đối của r càng gần 1 thì hai đại lượng tương quan tuyến tính càng chặt chẽ, ngược lại r càng gần 0 thì tương quan càng yếu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
- Hồi quy tuyến tính Spearman cho các biến có phân bố không chuẩn, hồi quy tuyến tính Pearson cho biến có phân bố chuẩn. 2.7. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện khi được sự đồng thuận của bệnh nhân sau khi được nghe giải thích, sự cho phép, đồng ý của cả bệnh viện Bạch Mai và khoa Y- Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội. Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học trên tinh thần tự nguyện và tôn trọng các vấn đề riêng tư của người bệnh. 2.8. Sai số và cách hạn chế sai số Hạn chế: Hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu. Mẫu không được xử lý trước khi bảo quản. Cách khắc phục: Các xét nghiệm kẽm huyết thanh và các chỉ số hóa sinh khác: tuân thủ đúng quy trình lấy mẫu, bảo quản và các phép đo đều được phân tích bằng phương pháp chuẩn cập nhật. Các xét nghiệm được thực hiện với các kỹ thuật cao do chuyên gia chuyên ngành của Khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai xử lý, kết quả tương đồng với kết quả xét nghiệm khác trên thế giới. Các thông tin được chính tác giả thu thập. Xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá rõ ràng và tin cậy. Số liệu được làm sạch trước khi nhập máy tính. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU BN vào viện Trứng cá Vảy nến VDCĐ Nhóm chứng Định lượng Định lượng một số chỉ số Đặc điểm: tuổi, giới, nồng độ kẽm hóa sinh: Cholesterol, tiền sử, thời gian mắc huyết thanh Triglycerid, Sắt, calci, bệnh, triệu chứng LS, AST, ALT giai đoạn bệnh So sánh nồng độ kẽm ở các Mối liên quan giữa nồng độ nhóm nghiên cứu với nhóm kẽm, các chỉ số hóa sinh và đặc chứng điểm của các nhóm nghiên cứu KẾT LUẬN @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu, nhóm bệnh có 44 bệnh nhân VDCĐ, 34 bệnh nhân Trứng cá, 45 bệnh nhân Vảy nến; nhóm chứng có 51 người. Chúng tôi thu được một số kết quả sau: 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm theo giới của đối tượng nghiên cứu 80 67,65% 70 64,44% 60 56,81% 50 43,19% 40 35,56% 32,35% Tỷ lệ % lệ Tỷ 30 20 10 0 VDCĐ Trứng cá Vảy nến nam nữ Hình 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nữ ở 3 bệnh cao hơn ở bệnh nhân nam lần lượt là: VDCĐ ở nữ (56,81%) cao hơn so với nam (43,19%); bệnh Trứng cá tỷ lệ ở nữ (67,65%) cao hơn ở nam (32,35%); bệnh Vảy nến tỷ lệ ở nữ (64,44%) cao hơn ở nam (35,56%). 3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu VDCĐ Trứng cá Vảy nến Nhóm tuổi (n=44) ( n=34) (n=45) (năm) n % n % n % ≤ 30 tuổi 19 43,18 27 79,42 2 4,44 31-50 tuổi 16 36,37 4 11,76 20 44,44 >50 tuổi 9 20,45 @ School3 8,82of Medicine23 51,12and Pharmacy, VNU 27
Nhận xét: Nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong bệnh VDCĐ, Trứng cá, Vảy nến chiếm lần lượt là 43,18% (≤ 30 tuổi), 79,42% (≤ 30 tuổi), 51,12% (> 50 tuổi). Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất trong bệnh VDCĐ, Trứng cá, Vảy nến lần lượt là 20,45% (> 50 tuổi), 8,82% (> 50 tuổi), 4,44% (≤ 30 tuổi). 3.1.3. Đặc điểm phân bố giới tính của nhóm bệnh và nhóm đối chứng Bảng 3.2. Phân bố giới tính giữa nhóm bệnh và nhóm đối chứng Phân bố giới tính Nam (n) Nữ (n) Tổng (n) Nhóm chứng 28 23 51 VDCD 19 25 44 Nhóm bệnh Vảy nến 16 29 45 Trứng cá 11 23 34 Nhận xét: Sự phân bố giới tính của 2 nhóm VDCĐ và Vảy nến là như nhau nữ giới cao hơn nam giới là , sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Sự phân bố giới tính của nhóm Trứng cá nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê (p = 0,04). 3.2. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh ở một số bệnh ngoài da 3.2.1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm đối tượng nghiên cứu so với nhóm chứng Bảng 3.3. So sánh nồng độ kẽm huyết thanh giữa nhóm Vảy nến, Trứng cá, VDCĐ và nhóm đối chứng Nồng độ kẽm Nhóm n Min-Max p (µmol/L) ( X ± SD) Vảy nến 45 18,99 ± 3,59 11,11 - 26,95 0,17 Nhóm chứng 51 21,09 ± 2,81 16,50 – 29,47 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
Trứng cá 34 20,19 ± 2,94 13,08 – 23,53 0,91 Nhóm chứng 51 21,09 ± 2,81 16,50 – 29,47 VDCĐ 44 20,65 ± 1,27 17,89 – 23,32 0,01 Nhóm chứng 51 21,09 ± 2,81 16,50 – 29,47 Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm Vảy nến là 18,99 ± 3,59 (µmol/L), của nhóm đối chứng là 21,09 ± 2,81(µmol/L). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,17). Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm Trứng cá là 20,19 ± 2,94 (µmol/L), của nhóm đối chứng là 21,09 ± 2,81(µmol/L). Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p = 0,91). Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm VDCĐ là 20,65 ± 1,27 (µmol/L), của nhóm đối chứng là 21,09 ± 2,81(µmol/L). Sự khác biệt giữa nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). 3.2.2. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh VDCĐ Nhóm tuổi Nồng độ kẽm n Min - Max p (năm) (µmol/L) ( X ± SD) ≤ 30 19 20,76 ± 1,38 17,89 – 23,32 31 – 50 16 20,50 ± 1,31 18,83 – 22,35 0,84 >50 9 20,69 ± 1,04 18,93 – 22,47 Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm ≤ 30 tuổi là 20,76 ± 1,38 (µmol/L), của nhóm 31-50 tuổi là 20,50 ± 1,31 (µmol/L), của nhóm > 50 tuổi là 20,69 ± 1,04 (µmol/L). Không có sự khác biệt về nồng độ kẽm huyết thanh giữa các nhóm tuổi với p=0,84. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
Bảng 3.5. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh Trứng cá Nhóm tuổi Nồng độ kẽm n Min - Max p (năm) (µmol/L) ( X ± SD) ≤ 30 27 19,99 ± 3,19 13,08 – 23,53 31 – 50 4 20,79 ± 1,7719 18,73 – 23,05 0,73 >50 3 21,23 ± 1,56 19,86 – 22,93 Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm ≤ 30 tuổi là 19,99 ± 3,19 (µmol/L), của nhóm 31-50 tuổi là 20,79 ± 1,77 (µmol/L), của nhóm > 50 tuổi là 21,23 ± 1,56 (µmol/L). Nồng độ kẽm huyết thanh giữa các nhóm tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,73). Bảng 3.6. Nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi trong bệnh Vảy nến Nhóm tuổi Nồng độ kẽm n Min - Max p (năm) (µmol/L) ( ± SD) ≤ 30 2 20,76 ± 1,49 19,70 – 21,82 31 – 50 20 18,88 ± 3,88 11,11 – 26,95 0,78 >50 23 18,95 ± 3,51 13,07 – 25,87 Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm ≤ 30 tuổi là 20,76 ± 1,49 (µmol/L), của nhóm 31-50 tuổi là 18,88 ± 3,88 (µmol/L), của nhóm > 50 tuổi là 18,95 ± 3,51 (µmol/L). Không có sự khác biệt về nồng độ kẽm huyết thanh giữa các nhóm tuổi. 3.2.3. Khảo sát phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới của nhóm bệnh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
Bảng 3.7. Phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới của nhóm bệnh Nhóm bệnh Nồng độ kẽm (µmol/L) ( X ± SD) p Nam 20,63 ± 1,36 VDCĐ 0,92 Nữ 20,67 ± 1,23 Nam 19,07 ± 4,15 Vảy nến 0,93 Nữ 18,96 ± 3,31 Nam 19,37 ± 3,34 Trứng cá 0,26 Nữ 20,59 ± 2,72 Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh theo giới trong bệnh VDCĐ ở nam là 20,63 ± 1,36 (µmol/L) thấp hơn ở nữ là 20,67 ± 1,23 (µmol/L). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,92). Nồng độ kẽm huyết thanh theo giới trong bệnh Trứng cá ở nam là 19,37 ± 3,34 (µmol/L) thấp hơn ở nữ là 20,59 ± 2,72 (µmol/L). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,26). Nồng độ kẽm huyết thanh theo giới trong bệnh Vảy nến ở nam là 19,07 ± 4,15 (µmol/L) cao hơn ở nữ là 18,96 ± 3,31 (µmol/L). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,93). 3.3. Các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân VDCĐ 3.3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng tới bệnh VDCĐ 3.3.1.1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
120 100% 100 80 68,18% 54,55% 60 52,27% Tỷ lệ % 40 34,09% 31,81% 20 0 Ngứa Khô da, lichen Viêm da mạn Viêm môi, lòng Dày sừng nang Vảy da hóa, sẩn tính hay tái phát bàn tay, chân lông Hình 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng Nhận xét: Tất cả bệnh nhân trong nhóm VDCĐ đều có ngứa. Các triệu chứng khác hay gặp là: khô da, mảng lichen hóa, sẩn 68,18%; viêm da mạn tính hay tái phát 54,55%; viêm môi, viêm da lòng bàn tay chân là 54,55%. Các triệu chứng khác ít gặp hơn là: dày sừng nang lông 34,09%, vảy da 31,81%. 3.3.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình có các bệnh cơ địa 6,8% 13,64% 43,18% 36,38% mày đay hen phế quản không viêm mũi dị ứng Hình 3.3. Phân bố theo @tiền Schoolsử bản thân of và giaMedicine đình and Pharmacy, VNU 32
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử cá nhân và gia đình mắc các bệnh dị ứng, trong đó tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng chiếm cao nhất là 43,18%, hen phế quản 13,64% và bị mày đay là 6,8%. 3.3.1.3. Các yếu tố liên quan tới bệnh 26,94% 36,36% 17,0% 19,7% thời tiết thức ăn yếu tố tiếp xúc khác Hình 3.4. Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến bệnh VDCĐ Nhận xét: Sự ảnh hưởng của thời tiết, thức ăn, yếu tố tiếp xúc và một số yếu tố khác tới bệnh lần lượt là 36,36%, 19,70%, 17% và 26,94%. 90 80 79.17% 70 60 50 40 50% Tỷ% lệ 37.5% 30 20 10 16.67% 0 Mùa Xuân Mùa Hè Mùa Thu Mùa Đông Hình 3.5. Ảnh hưởng của mùa đến VDCĐ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
Nhận xét: 54,55% bệnh nhân thấy có ảnh hưởng của thời tiết tới bệnh Viêm da cơ địa và 45,45% bệnh nhân không thấy ảnh hưởng của yếu tố thời tiết. Trong đó, thời tiết màu đông và mùa xuân có ảnh hưởng rõ rệt nhất tới VDCĐ với tỉ lệ bệnh nhân lần lượt là 79,17% và 50%, tiếp đó là mùa hè (37,5%), mùa thu (16,67%). 3.3.2. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và một số yếu tố 3.3.2.1. Nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian khởi phát bệnh Bảng 3.8. Nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian khởi phát bệnh Thời gian mắc bệnh n Nồng độ kẽm (µmol/L) ( X ± SD) p ≤ 6 tháng 14 20,86 ± 1,46 6-12 tháng 20 20,36 ± 1,10 0,37 >12 tháng 10 20,65 ± 1,27 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng có nồng độ kẽm huyết thanh là 20,86 ± 1,46 (µmol/L); của nhóm có thời gian mắc bệnh từ 6-12 tháng là 20,36 ± 1,10 (µmol/L); của nhóm từ 12 tháng trở lên là 20,65 ± 1,27 (µmol/L). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mắc bệnh giữa các nhóm đối tượng (p=0,37). 3.3.2.2. Nồng độ kẽm huyết thanh và tiền sử bản thân có cơ địa dị ứng Bảng 3.9. Nồng độ kẽm huyết thanh và tiền sử bản thân có cơ địa dị ứng Tiền sử bản thân n Nồng độ kẽm (µmol/L) ( ± SD) p Có 28 20,52 ± 1,09 0,61 Không 16 20,73 ± 1,38 Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm có tiền sử mắc các bệnh cơ địa là 20,52 ± 1,09 (µmol/L), thấp hơn nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm không có tiền sử mắc các bệnh cơ địa là 20,73 ± 0,138 (µmol/L). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,61). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
3.3.2.3. Nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ bệnh Bảng 3.10. Nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ bệnh Nồng độ kẽm (µmol/L) ( X ± Mức độ bệnh n p SD) Mức độ nhẹ 14 20,17 ± 1,20 Mức độ trung bình 24 21,06 ± 1,15 0,06 Mức độ nặng 6 20,15 ± 1,52 Nhận xét: Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm VDCĐ mức độ nhẹ là 20,17 ± 1,20 (µmol/L), của nhóm VDCĐ mức độ trung bình là 21,06 ± 1,15 (µmol/L), của nhóm VDCĐ mức độ nặng là 20,15 ± 1,52 (µmol/L). Sự khác biệt của nồng độ kẽm huyết thanh ở 3 mức độ nặng của bệnh không có ý nghĩa thống kê (p=0,06). 3.3.2.4. Nồng độ kẽm huyết thanh và điểm SCORAD 60 50 y = -0.7318x + 47.228 r = 0.084 40 p = 0,59 30 Điểm Điểm SCORAD 20 10 17 18 19 20 21 22 23 24 Nồng độ kẽm huyết thanh (µmol/L) Hình 3.6. Nồng độ kẽm huyết thanh và điểm SCORAD Nhận xét: Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm và điểm SCORAD với hệ số tương quan Pearson là 0,084 (p=0,59). 3.3.2.5. Nồng độ kẽm huyết thanh và một số chỉ số hóa sinh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
* Nồng độ kẽm huyết thanh và chỉ số mỡ máu 4 7 3.5 6 3 5 2.5 4 2 1.5 3 1 Cholesterol (mmol/L) 2 Triglycerid (mmol/L) 0.5 1 0 17 19 21 23 25 17 19 21 23 25 Nồng độ kẽm (µmol/L) Nồng độ kẽm (µmol/L) A1 A2 Hình 3.7. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và cholesterol (hình A1) / giữa nồng độ kẽm và Triglycerid (hình A2). Nhận xét: Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm và nồng độ cholesterol với hệ số tương quan Pearson là – 0,02 (p=0,88). Không có mối tương quan với nồng độ Triglycerid với hệ số tương quan Spearman là 0,06 (p=0,68). * Nồng độ kẽm huyết thanh và chỉ số chức năng gan 100 60 90 50 80 70 40 60 30 50 40 AST (U/L) 20 ALT (U/L) 30 20 10 10 0 0 17 19 21 23 25 17 19 21 23 25 Nồng độ kẽm (µmol/L) Nồng độ kẽm (µmol/L) B1 B2 Hình 3.8. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và AST (hình B1) / giữa nồng độ kẽm và ALT (hình B2). Nhận xét: Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm và nồng độ AST với hệ số tương quan Pearson là 0,18 (p=0,25). Không có mối tương quan với nồng độ ALT với hệ số tương quan Spearman là - 0,11 (p=0,48). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
* Nồng độ kẽm huyết thanh và chỉ số chức năng thận 11 120 9 100 80 7 60 5 40 Ure (mmol/L) 3 Creatinin Creatinin (µmol/L) 20 1 0 17 19 21 23 25 17 19 21 23 25 Nồng độ kẽm (µmol/L) Nồng độ kẽm (µmol/L) C1 C2 Hình 3.9. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Ure (hình C1) / giữa nồng độ kẽm và Creatinin (hình C2). Nhận xét: Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm và nồng độ Ure với hệ số tương quan Pearson là 0,03 (p=0,84). Không có mối tương quan với nồng độ Creatinin với hệ số tương quan Pearson là - 0,10 (p=0,52). * Nồng độ kẽm và chỉ số về dinh dưỡng 3 35 30 2.5 25 2 20 15 1.5 Sắt Sắt (µmol/L) Calci (mmol/L) Calci 10 1 5 0.5 0 17 19 21 23 25 17 19 21 23 25 Nồng độ kẽm (µmol/L) Nồng độ kẽm (µmol/L) D1 D2 Hình 3.10. Biểu thị mối tương quan giữa nồng độ kẽm và Calci (hình D1) / giữa nồng độ kẽm và Sắt (hình D2). Nhận xét: Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm và nồng độ Calci với hệ số tương quan Spearman là - 0,03 (p=0,87). Cũng không có mối tương quan với nồng độ Sắt với hệ số tương quan Pearson là - 0,07 (p=0,66). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
3.4. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh ở nhóm Trứng cá và Vảy nến Bảng 3.11. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh ở nhóm Trứng cá và Vảy nến Hệ số tương quan (Spearman) p Chỉ số hóa sinh Trứng cá Vảy nến Trứng cá Vảy nến (n=34) (n=45) (n=34) (n=45) Cholesterol 0,02 0,08 0,99 0,59 (mmol/L) Triglycerid -0,51 -0,20 0,77 0,18 (mmol/L) AST -0,12 0,033 0,54 0,83 (U/L) ALT -0,08 -0,14 0,96 0,35 (U/L) Ure -0,24 0,16 0,17 0,28 (mmol/L) Creatinin -0,40 0,17 0,82 0,26 (µmol/L) Sắt 0,10 -0,24 0,59 0,12 (µmol/L) Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với các chỉ số hóa sinh trong bệnh Trứng cá và Vảy nến (p>0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm theo giới của đối tượng nghiên cứu VDCĐ gặp ở cả 2 giới nam và nữ trong đó nữ giới chiếm 56,81%, nhiều hơn nam giới (43,19%) và tỷ lệ nữ/nam 1,31/1, phù hợp với y văn trước đây với tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1 [61]. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu gần đây thì tỷ lệ này khác nhau ở mỗi nghiên cứu và ở các quốc gia khác nhau. Nghiên cứu ở Ấn Độ: 152 trẻ dưới 15 tuổi bị Viêm da cơ địa trong đó có nam: 43,2%, nữ 56,8%, tỷ lệ nam: nữ là 1/1,3 [63]; nghiên cứu ở Ba Lan của Adam J. Sybilsk: Nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ: 1/0,66 [17]. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ VDCĐ ở nữ nhiều hơn nam [41], nhưng cũng có nghiên cứu lại cho thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ [62]. Nghiên cứu của AkcayA năm 2014 cũng cho thấy nam và nữ tương đương: nam 47,9%, nữ 52,1% [16]. Tỷ lệ này dường như không đồng nhất trong các thiết kế nghiên cứu khác nhau, đối tượng nghiên cứu, lứa tuổi, địa dư khác nhau. Đối với các nghiên cứu mẫu lớn, đại diện cho mọi lứa tuổi, ở nhiều vùng địa dư khác nhau thì tỷ lệ Viêm da cơ địa ở nam và nữ tương đương, không có sự khác biệt. Trong nghiên cứu của chúng tôi về bệnh Trứng cá, nam giới chiếm 32,35% và nữ giới chiếm 67,65%. Tỷ lệ nam/nữ là 0,48/1. Điều này khá phù hợp với y văn là tỷ lệ nam thấp hơn ở nữ [34]. So sánh với nghiên cứu trước đó của tác giả Lê Ngọc Diệp tỷ lệ nam là 46,53% và nữ là 53,47%, kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi [5]. Trong bệnh Vảy nến, tỷ lệ nữ cao hơn nam (64,44% so với 35,56%). Theo Lê Ngọc Diệp thì tỷ lệ nam cao hơn nữ là (54,3% so với 45,7%) [11]. Theo Fizpatrick, tỷ lệ nam và nữ là tương đương nhau, tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả như Meibodi (2007) [48], Reynoso (2003) [69]. Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam trong nghiên cứu của chúng tôi về bệnh Vảy nến có thể là do ảnh hưởng của sự thay đổi hormon trong quá trình mang thai và sinh đẻ, là yếu tố khởi phát và làm bệnh vảy nến nặng hơn. Ngoài ra, nữ giới thường có xu hướng lo lắng về kinh tế, về gia đình nhiều hơn, vì vậy khả năng bị stress cao hơn. Sự căng thẳng tinh thần là một yếu tố khởi phát và làm bệnh Vảy nến nặng hơn [38]. Thêm vào đó, phụ nữ thường @ có thói School quen sử ofdụng Medicine các loại mỹ phẩm and bôi Pharmacy, VNU 39
ngoài da khi có vấn đề về da mà không có sự kiểm tra của bác sĩ chuyên khoa da liễu. Vì những nguyên nhân trên, trong nghiên cứu về bệnh vảy nến của chúng tôi thấy tỷ lệ nam giới thấp hơn so với nữ. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể không đại diện cho tỷ lệ phân bố giới tính bệnh nhân Vảy nến trong cộng đồng. 4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu Trong bệnh VDCĐ nhóm tuổi gặp nhiều nhất là ≤ 30 tuổi (chiếm 43,18%), trong bệnh Trứng cá là ≤ 30 tuổi (chiếm 79,42%) và trong bệnh Vảy nến là nhóm > 50 tuổi (chiếm 51,12%). Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất trong bệnh VDCĐ, Trứng cá, Vảy nến lần lượt là 20,45% (> 50 tuổi), 8,82% (> 50 tuổi), 4,44% (≤ 30 tuổi) (bảng 3.1). Tuy nhiên, theo các tài liệu đa phần VDCĐ có thời gian khởi phát bệnh sớm [50] nên trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi ≤ 30 tuổi chiếm nhiều nhất. Nhóm tuổi ≤ 30 tuổi, có sự bất ổn định về nồng độ hormon mà cụ thể là giai đoạn dậy thì, do vậy tình trạng trứng cá sẽ nặng trong giai đoạn này [10]. Ngày nay, có thể kèm theo tình trạng ô nhiễm môi trường và sự lạm dụng mỹ phẩm là lý do gặp trứng cá nhiều hơn ở độ tuổi này. Với đặc điểm là bệnh da mạn tính do viêm, hay tái phát và chưa thể chữa khỏi hoàn toàn [6], vì vậy trong nghiên cứu chúng tôi bệnh Vảy nến gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi. Kết quả so sánh tại bảng 3.2 cho thấy giữa nhóm đối chứng và nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt giới tính của 2 nhóm bệnh VDCĐ và Vảy nến (p>0,05). Trong bệnh Trứng cá thì có sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. 4.2. Về nồng độ kẽm huyết thanh ở một số bệnh ngoài da 4.2.1. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm đối tượng nghiên cứu so với nhóm chứng Kết quả bảng 3.3 cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm Vảy nến là 18,99 ± 3,59 (µmol/L) thấp hơn so với nhóm đối chứng là 21,09 ± 2,81(µmol/L). Sự khác biệt giữa nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng không có ý nghĩa thống kê (p=0,17). Kết quả này không tương đồng với nghiên cứu của tác giả Heba Elhaddad và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân mắc bệnh Vảy nến độ tuổi từ 10-80 tuổi tại Ai Cập. Kết quả cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm bệnh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, trong đó nồng độ kẽm ở nhóm người trẻ tuổi cao hơn nhóm người cao tuổi [40]. Sự khác biệt trong nghiên cứu củ a@ chúng School tôi có th ểof do sMedicineự lựa chọn nhóm and bệnh Pharmacy, VNU 40
có biểu hiện lâm sàng, mức độ nặng khác so với tác giả; trong nghiên cứu của chúng tôi thì độ tuổi là từ 27-73 tuổi. Kết quả tại bảng 3.3 cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh trung bình ở nhóm bệnh Trứng cá là 20,19 ± 2,94 (µmol/L) thấp hơn so với nhóm đối chứng là 21,09 ± 2,81(µmol/L) với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,91). So sánh với nghiên cứu của tác giả Lê Ngọc Diệp và cộng sự tại Thành Phố Hồ Chí Minh [5] có kết quả giống nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê như kết quả rút ra từ nghiên cứu của chúng tôi. Giải thích cho điều này, có thể vì cỡ mẫu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả. Tuy nhiên, để có thể kết luận chính xác về vấn đề này, cần tiến hành thêm những khảo sát khác với số lượng mẫu lớn hơn Kết quả bảng 3.3 cho thấy nồng độ kẽm trung bình của nhóm VDCĐ là 20,65 ± 0,127 (µmol/L), của nhóm đối chứng là 21,09 ± 2,81(µmol/L) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,01). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả T.J.David và một số tác giả khác khi họ nhận thấy nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm VDCĐ thấp hơn nhóm đối chứng [29, 36]. Tuy nhiên lại không phù hợp với nghiên cứu ở Irắc trên 101 bệnh nhân VDCĐ và nghiên cứu khác [10, 25]. Kết quả các nghiên cứu còn chưa thống nhất vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ kẽm huyết thanh mà khó kiểm soát được như: stress, sự thay đổi hormone, tình trạng nhiễm trùng, mức độ tăng trưởng, nồng độ albumin thấp . Như chúng ta đã biết kẽm là một trong những nguyên tố vi lượng quan trọng nhất, là yếu tố cần thiết cho sự hoạt động bình thường của rất nhiều enzyme liên quan đến chuyển hoá và phát triển của tế bào, có mặt ở hầu hết các mô. Chính vì chức năng của nó trong cân bằng nội môi, chống oxi hóa, hệ thống miễn dịch nên nhiều tác giả trên khắp thế giới nghiên cứu vai trò của nó trong bệnh Viêm da cơ địa [27]. Tuy nhiên vai trò của kẽm trong VDCĐ chưa được rõ ràng. Trong nghiên cứu ở người, thiếu kẽm nhẹ dẫn đến giảm chức năng Th1 (được đánh giá bằng sự sản xuất IFN-γ, IL-2, TNF-α) nhưng chức năng Th2 không bị ảng hưởng. Những dữ liệu này gợi ý rằng thiếu kẽm có thể giảm tác dụng chống viêm, gây tăng cytokin của Th2 – những cytokin chủ yếu liên quan tới VDCĐ [30]. Một số nghiên cứu trên động vật đã cho thấy chế độ ăn thiếu kẽm có thể ảnh hưởng tới hàng rào bảo vệ da, gây tổn thương da giống VDCĐ [73]. Từ trước đến nay, nồng độ kẽm huyết thanh vẫn là chỉ số được sử dụng nhiều nhất để đánh giá tình trạng kẽm @của cơSchool thể. Tuy ofnhiên Medicine nó bị ảnh hưởng and bởi Pharmacy, VNU 41
nhiều yếu tố và nồng độ trong máu không phản ánh trực tiếp nồng độ ở mô. Hiện nay, một số tác giả đo nồng độ kẽm trong hồng cầu để đánh giá tình trạng thiếu kẽm vì 99% các yếu tố vi lượng ở trong tế bào và đo nồng độ kẽm trong tế bào được đánh giá là phương pháp tốt hơn để phát hiện thiếu kẽm. Chỉ số kẽm trong hồng cầu được coi là đánh giá nhạy nhất tình trạng kẽm trong cơ thể [37]. Vài nghiên cứu gần đây sử dụng chỉ số này đều cho thấy rằng nồng độ kẽm trong hồng cầu ở nhóm VDCĐ thấp hơn so với nhóm đối chứng [72]. Nghiên cứu của Ercan Karabacak cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nhưng nồng độ kẽm trong hồng cầu của nhóm VDCĐ lại thấp hơn nhóm đối chứng [55]. Việc duy trì nồng độ kẽm trong tế bào do hệ thống chuyên sâu và phức tạp đảm nhiệm. Nó được kiểm soát chặt chẽ bởi các kênh vận chuyển kẽm và các phân tử gắn kẽm có chức năng sinh lý quan trọng. Kênh vận chuyển kẽm có ở trong huyết tương và màng tế bào. Các khiếm khuyết của cấu trúc màng tế bào và/hoặc các protein vận chuyển này có thể làm giảm nồng độ kẽm trong tế bào. Nếu có vấn đề trong việc vận chuyển kẽm vào trong tế bào thì nồng độ kẽm trong tế bào có thể thấp, trong khi nồng độ trong huyết thanh bình thường. Liên quan đến vấn đề này, các nghiên cứu về chức năng của protein vận chuyển màng tế bào có thể giúp hiểu được sinh bệnh học của VDCĐ và có thể tạo thuận lợi cho việc tìm kiếm và cải thiện các phương pháp điều trị cụ thể. Cân bằng nội môi của kẽm trong tế bào nhạy cảm với thay đổi như viêm, mất cân bằng oxi hoá (oxidative stress) Do đó, nhu cầu tăng hoặc tái phân bố kẽm để đáp ứng với tình trạng viêm cũng có thể là nguyên nhân gây nồng độ kẽm trong hồng cầu của nhóm VDCĐ thấp hơn so với nhóm đối chứng [72]. Gần đây tác giả Kim JE đo chỉ số kẽm trong tóc bệnh nhân Viêm da cơ địa và so với nhóm đối chứng. Tác giả so kẽm trong tóc vì mức độ khoáng chất tích luỹ trong mô rắn, không tái sinh như tóc là chỉ số ổn định và lâu dài hơn các mô khác. Hơn nữa nồng độ của nguyên tố vi lượng trong tóc cao hơn ít nhất 10 lần so với trong huyết thanh, nước tiểu. Phân tích tóc thường được sử dụng trong nghiên cứu về dinh dưỡng, thói quen ăn uống, tiếp xúc với chất độc và lạm dụng thuốc. Kết quả cho thấy nhóm VDCĐ có kẽm trong tóc thấp hơn. Sau đó tác giả tiếp tục chia nhóm VDCĐ làm 2 nhóm rồi bổ sung kẽm đường uống cho 1 nhóm trong 8 tuần và thấy được sự cải thiện triệu chứng lâm sàng trong nhóm được bổ sung [57]. Chính vì vậy, vai trò của kẽm trong bệnh Viêm da cơ địa cần nhiều nghiên cứu để làm sáng tỏ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
4.2.2. Khảo sát nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu Kết quả so sánh tại bảng 3.4, bảng 3.5, bảng 3.6 cho thấy giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu không có sự khác biệt về nồng độ kẽm huyết thanh theo nhóm tuổi. Điều này có thể được lý giải là do hiện nay mức sống của người dân cũng được nâng cao hơn. Việc cung cấp các chất dinh dưỡng thiết yếu cho cơ thể, cũng như việc chữa trị bệnh ngay trong giai đoạn đầu, trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần bệnh đều ở mức độ trung bình và chưa có biến chứng. Do vậy mà chưa có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ kẽm trong máu giữa các nhóm tuổi. 4.2.3. Khảo sát phân bố nồng độ kẽm huyết thanh theo giới Theo nghiên cứu của tác giả S. Nasiri và cộng sự [66] không ghi nhận sự thay đổi nồng độ kẽm huyết thanh theo giới trong bệnh Trứng cá khi nghiên cứu trên nhóm bệnh gồm 30 người tại Iran (trong đó có 13 nữ và 17 nam), nhận thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm, tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi theo kết quả tại bảng 3.7. Tại bảng 3.7 cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ kẽm huyết thanh theo giới trong bệnh VDCĐ và Vảy nến. Tuy nhiên, trong một số tài liệu về bệnh VDCĐ thì nồng độ kẽm huyết thanh ở nam cao hơn ở nữ, điều này được cho là phù hợp với đặc điểm sinh lý của nam giới thường có trọng lượng cơ thể lớn hơn, tỷ lệ trưởng thành cao hơn nữ [23]. 4.3. Các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân VDCĐ 4.3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố ảnh hưởng tới bệnh VDCĐ 4.3.1.1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng Ngứa: trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân đều có ngứa. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả [8, 10, 14]. Chúng tôi thấy đa số bệnh nhân bị ngứa rất nhiều và ngứa thường về đêm, gây phiền phức cho bệnh nhân. Có những người dùng thuốc kháng histamine nhưng vẫn gãi khi ngủ. Triệu chứng ngứa cần thiết phải được lưu ý trong chẩn đoán VDCĐ ở người lớn, nếu bệnh nhân có tổn thương da mà không có ngứa thì không chắc đã là VDCĐ. Một số bệnh nhân lớn tuổi của chúng tôi khi tổn thương da đã thoái lui mà lúc nào bệnh nhân cũng có cảm giác muốn gãi, tác giả Habif đã nhấn mạnh không phải tổn thương da gây ngứa mà ngứa gây nên tổn thương da [77]. Ngứa làm cho @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
bệnh nhân gãi, chà xát dẫn đến xuất hiện các thương tổn thứ phát như nhiễm trùng, da dày, thâm nhiễm, các vết xước tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm cho bệnh ngày càng nặng. Ngứa còn làm cho bệnh nhân mất ngủ, trầm cảm, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Chính vì vậy cần tích cực kiểm soát triệu chứng này cho bệnh nhân [37]. Khô da: trong nghiên cứu của chúng tôi có 68,18% bệnh nhân có biểu hiện khô da với tình trạng mảng lichen hóa, sẩn tập trung nhiều vùng nếp gấp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lai [10] và Nguyễn Đức Điệp [8]. Trong VDCĐ có sự suy giảm hàng rào bảo vệ của da gây mất nước qua da. Mồ hôi và dị nguyên có thể dễ dàng xâm nhập vào da khô gây hiện tượng chàm [28]. Khô da thường biểu hiện ở nếp gấp và rõ hơn về mùa đông. Do đó việc dưỡng ẩm cho da rất quan trọng trong VDCĐ [50]. Rất nhiều nghiên cứu tập trung vào tìm nguyên nhân khô da trong VDCĐ, nhưng không tìm được sự nhất trí. Uehara và Miyauchi thấy có sự thiểu sản hoặc teo tuyến bã dầu ở bệnh nhân VDCĐ (theo Hanifin). Tuyến bã kém hoạt động nên cung cấp không đủ lượng lipid để hình thành chất ceramide. Mặt khác, chất này còn giảm do sự suy giảm hoạt động của enzym ∂6- desaturase, enzym này tác động lên chuyển hóa acid linoleic. Các chất chuyển hóa này đóng vai trò cần thiết cho sự toàn vẹn của quá trình trưởng thành về cả cấu trúc lẫn chức năng da [46]. Kissling năm 1995 theo dõi 47 bệnh nhân VDCĐ từ hồi nhỏ sau 20 năm vẫn thấy sẩn lichen hóa gặp ở 73,5% [58]. Ở bệnh nhân VDCĐ có sự tăng tiết histamine và histamine lại có xu hướng tập trung ở các vùng nếp gấp. Tại các vùng này histamine lại gây giãn mạch tạo nên đỏ da và kích thích các đầu mút dây thần kinh gây ngứa. Đặc điểm này rất đặc trưng trong biểu hiện cho VDCĐ ở người lớn và điều này cũng cần lưu ý trong điều trị bệnh nhân phải phối hợp histamine [47]. Viêm da mạn tính hay tái phát: hơn một nửa bệnh nhân của chúng tôi có viêm da mạn tính hoặc mạn tính tái phát. Các bệnh nhân còn lại là ở người trẻ tuổi hoặc không nhớ rõ bệnh. Ít có một bệnh nhân VDCĐ nào mà chỉ bị 1 lần trong đời và hết hẳn, mà bệnh thường tiến triển dai dẳng qua nhiều tháng, nhiều năm, thậm chí hàng chục năm. Có những người thì tổn thương hết trong một thời gian dài tưởng như khỏi hẳn, sau đó bệnh lại tái phát và việc điều trị rất khó khăn. Việc bị tái phát như vậy có thể bệnh nhân được di truyền một làn da suy yếu chức năng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
với một cơ địa dễ dị ứng nên dưới tác động của yếu tố kích thích thông thường cũng dễ hình thành tổn thương và hình thành viêm da [42]. Viêm môi, viêm lòng bàn tay, chân: kết quả của chúng tôi chiếm 52,27% tương đương với số liệu của Nguyễn Thị Lai [10]. Theo Simpson E.L và cs có khoảng 30% bệnh nhân VDCĐ người lớn bắt đầu bằng viêm da bàn tay, bàn chân và 58,9% bệnh nhân VDCĐ có tổn thương chàm ở bàn tay [72]. Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau giữa các tác giả. Các yếu tố tiếp xúc đóng vai trò quan trọng trong hình thành tổn thương của lòng bàn tay, chân. Do vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi với những người lớn tuổi được chẩn đoán VDCĐ thì gần như đều có biểu hiện viêm da lòng bàn tay. Do việc VDCĐ có một nền da khô lại thường xuyên phải tiếp xúc với các chất tẩy rửa trong sinh hoạt và công việc hơn nhóm người trẻ tuổi. Dày sừng nang lông: 34,09% bệnh nhân VDCĐ trong nghiên cứu có dày sừng nang lông. Theo Wahab MA tỉ lệ này là 14,8% [75]. Theo y văn, có thể gặp triệu chứng này ở hơn 40% bệnh nhân VDCĐ và hơn 75% ở bệnh vảy cá thông thường [53]. Sự khác biệt này có thể là do tuổi bệnh nhân khác nhau. Đó là những sẩn sừng li ti ở lỗ chân lông, sờ vào nhám giống da gà, thường biểu hiện nặng lên về mùa đông và có thể cải thiện dần theo tuổi nhưng cũng có thể tồn tại kéo dài [45]. Vảy da: 31,81% bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có biểu hiện vảy da trắng. Theo Nguyễn Thị Lai kết quả này là 20,67% [10] và Diepgen là 32% [32]. Sự khác biệt có lẽ do tuổi của bệnh nhân được lựa chọn không đồng nhất giữa các mẫu. Các bệnh nhân thường có biểu hiện này vào mùa hè khi viêm đã thoái lui, bản chất là hiện tượng mất sắc tố, nó thường được cho là kết quả của chàm mức độ nhẹ [50]. 4.3.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình có các bệnh cơ địa VDCĐ thường kết hợp với các bệnh cơ địa khác như: hen và viêm mũi dị ứng. Chúng có thể xuất hiện đồng thời hoặc nối tiếp nhau. VDCĐ thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, trong khi hen thường xuất hiện ở trẻ lớn hơn còn dị ứng phấn hoa hay các chất tiếp xúc thường gặp ở tuổi lớn hơn [14]. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 63,62% bệnh nhân có tiền sử bản thân và gia đình có cơ địa dị . Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lai là 78,67% [10]. Điều này nói lên tính di truyền mạnh mẽ của bệnh. Trong nhiều trường hợp khi tổn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
thương không khu trú ở các vị trí điển hình thì chính yếu tố tiền sử là một đầu mối quan trọng trong chẩn đoán bệnh. VDCĐ đã được chứng minh là có tính chất di truyền và được lưu ý từ rất lâu [33]. Các nhà khoa học đã xác định được nhiều gen có liên quan tới VDCĐ. Đó là các gen nằm trên các nhiễm sắc thể 11q13, 5q31-33, 16p11.2-11.1 [64]. Các tác giả đều nhận thấy tiền sử bố mẹ bị VDCĐ là yếu tố nguy cơ mạnh hơn cho sự tiến triển VDCĐ ở con, so với hen hoặc viêm mũi dị ứng [50]. 4.3.1.3. Các yếu tố liên quan tới bệnh VDCĐ là bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp, có sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường. Chính vì vậy có nhiều yếu tố có thể làm bùng phát hoặc nặng thêm bệnh như: thời tiết, thức ăn, tiếp xúc, dị nguyên hô hấp, nhiễm trùng, stress Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá ảnh hưởng của yếu tố thời tiết, thức ăn và tiếp xúc đến bệnh VDCĐ. Ảnh hưởng của thời tiết tới VDCĐ Kết quả nghiên cứu cho thấy 36,36% bệnh nhân nhận thấy sự ảnh hưởng của thời tiết đến bệnh. Trong đó thời tiết 2 mùa có ảnh hưởng nhiều nhất là mùa đông (chiếm 79,17%) và mùa xuân (chiếm 50%). Thời tiết bao gồm nhiệt độ và độ ẩm là ảnh hưởng nhiều nhất tới da. Trong cơ chế bệnh sinh của VDCĐ, có sự suy giảm hàng rào bảo vệ của da dẫn đến mất nước qua da. Với thời tiết mùa xuân, bệnh nhân thường bị ảnh hưởng bởi khí hậu có nồng độ ẩm cao nên các mầm bệnh nhiều, các loại phấn hoa, mưa xâm nhập qua hàng rào bảo vệ da bị suy yếu, gây ngứa và khởi phát hiện tượng chàm [28]. Với thời tiết mùa đông, tình trạng khô da sẽ biểu hiện rõ hơn, dẫn tới sự xâm nhập dễ dàng hơn của các tác nhân kích ứng, gây kích thích ngứa và khởi động phản ứng viêm làm nặng hơn bệnh VDCĐ. Ảnh hưởng của thức ăn tới VDCĐ Có 19,7% bệnh nhân nhận thấy sự ảnh hưởng của thức ăn tới VDCĐ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của dị ứng thức ăn trong việc khởi phát và làm nặng bệnh VDCĐ. Theo nghiên cứu của tác giả Werfel T và cộng sự, tỷ lệ dị ứng thức ăn trong bệnh VDCĐ là 20-80% do đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán dị ứng thức ăn khác nhau [51] vì biểu hiện dị ứng thức ăn hay gặp ở trẻ em hơn người lớn; khi lớn lên có nhiều bệnh nhân trở nên dung nạp những thức ăn mà hồi nhỏ họ bị dị ứng. Một số thực phẩm hay gây dị ứng là hạt lạc, sữa bò, trứng gà, đậu nành, hải sản [43]. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận sự ảnh hưởng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 46
của thức ăn tới bệnh VDCĐ vì việc chẩn đoán dị ứng thức ăn cần phải có những thử nghiệm chuyên sâu hơn chứ không đơn thuần là hỏi tiền sử của bệnh nhân. Ảnh hưởng của yếu tố tiếp xúc tới VDCĐ 17% bệnh nhân thấy một số yếu tố tiếp xúc có ảnh hưởng tới bệnh VDCĐ. Các yếu tố này thường là các chất tẩy rửa, xà phòng, mồ hôi, quần áo len. Theo y văn thế giới, yếu tố kích ứng (ví dụ: quần áo len/sợi tổng hợp, xà phòng, chất tẩy rửa, chất khử trùng, mồ hôi ) và yếu tố tiếp xúc dị ứng (chất bảo quản trong các thuốc bôi, kim loại, latex ) có thể khởi phát VDCĐ [26]. Chính vì vậy khi điều trị VDCĐ cho bệnh nhân, ngoài việc sử dụng thuốc thì việc tư vấn, giáo dục sức khoẻ bệnh nhân là rất cần thiết. Ngoài ra còn 26,94% các yếu tố khác mà người bệnh không hay để ý đến có thể là các chấn thương tâm lý, sau stress, mất ngủ .có thể khởi phát và làm nặng thêm bệnh. 4.3.2. Liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và một số yếu tố 4.3.2.1. Nồng độ kẽm huyết thanh và thời gian khởi phát bệnh Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng có nồng độ kẽm huyết thanh là 20,86 ± 1,46 (µmol/L); của nhóm có thời gian mắc bệnh từ 6-12 tháng là 20,36 ± 1,10 (µmol/L); của nhóm từ 12 tháng trở lên là 20,65 ± 1,27 (µmol/L). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mắc bệnh giữa các nhóm đối tượng (p=0,37). Lý giải cho điều này có thể là do ngày nay đời sống của người dân được nâng cao hơn, khẩu phần ăn cũng đầy đủ dưỡng chất hơn, nên không thấy có sự giảm về nồng độ kẽm huyết thanh. 4.3.2.2. Nồng độ kẽm huyết thanh và tiền sử bản thân có cơ địa dị ứng Hình 3.3 cho thấy nồng độ kẽm ở nhóm có tiền sử gia đình với các bệnh cơ địa là 20,52 ± 1,09 (µmol/L), thấp hơn nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm không có tiền sử mắc các bệnh cơ địa là 20,73 ± 0,138 (µmol/L). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,61). Như chúng ta đã biết trong cơ chế bệnh sinh của VDCĐ có yếu tố di truyền và trong bệnh lý thiếu kẽm bẩm sinh như viêm da đầu chi ruột cũng là bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường [1]. Do đó cần làm thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá xem yếu tố tiền sử gia đình có thực sự ảnh hưởng đến nồng độ kẽm trong bệnh VDCĐ và nếu có thì là yếu tố di truyền nào liên quan đến việc giảm nồng độ kẽm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 47
4.3.2.3. Nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ bệnh Bảng 3.10 cho thấy nồng độ kẽm huyết thanh cao nhất ở nhóm VDCĐ mức độ trung bình. Sự khác biệt của nồng độ kẽm huyết thanh ở các mức độ nặng của bệnh không có ý nghĩa thống kê (p=0,06). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Ercan Karabacak trên 67 bệnh nhân VDCĐ. Tác giả không thấy mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh và mức độ nặng của bệnh [55]. Toyran và cộng sự khi nghiên cứu trên 92 trẻ em VDCĐ cũng không thấy mối liên quan giữa nồng độ kẽm trong hồng cầu với mức độ nặng của bệnh [74]. Chính vì vậy cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để đánh giá giá trị của chỉ số nồng độ kẽm trong hồng cầu trong VDCĐ. 4.3.2.4. Nồng độ kẽm huyết thanh và điểm SCORAD Hình 3.6 cho thấy không có sự liên quan giữa điểm SCORAD và nồng độ kẽm huyết thanh. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu như của Hon KL và Ercan Karabacak. Trong nghiên cứu của Hon KL năm 2010 trên 110 bệnh nhân VDCĐ, tác giả thấy mặc dù nồng độ kẽm thấp ở nhiều bệnh nhân VDCĐ nhưng không có mối liên quan với điểm SCORAD và điểm chất lượng cuộc sống [44]. Nhưng chính trong nghiên cứu tác giả Ercan Karabacak lại thấy dù không có mối liên quan giữa điểm SCORAD với nồng độ kẽm huyết thanh nhưng lại có mối liên quan với nồng độ kẽm trong hồng cầu [55]. 4.3.2.5. Nồng độ kẽm huyết thanh và một số chỉ số hóa sinh Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng không có mối liên quan giữa các chỉ số đó. Điều này có thể được giải thích do ngày nay bệnh nhân mắc bệnh VDCĐ đã được phát hiện và chẩn đoán sớm hơn bằng các phương pháp y học hiện đại, các phương pháp điều trị bệnh tốt hơn và toàn diện hơn, cùng với đời sống và ý thức của người bệnh cũng cao hơn. 4.4. Mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh ở nhóm Trứng cá và Vảy nến. Theo kết quả tại bảng 3.11 chúng tôi không nhận thấy mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh về chức năng gan, thận, mỡ máu trong bệnh Trứng cá và Vảy nến. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 48
KẾT LUẬN Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội từ 01/2018 đến tháng 12/2018, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: 1. Nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà Nội năm 2018. - Nồng độ kẽm huyết thanh của nhóm nghiên cứu là: + Viêm da cơ địa: 20,65 ± 1,27 (µmol/L) + Trứng cá: 20,19 ± 2,94 (µmol/L) + Vảy nến: 18,99 ± 3,59 (µmol/L) - Trong 3 nhóm bệnh nghiên cứu đều có nồng độ kẽm huyết thanh thấp hơn so với nhóm chứng (21,09 ± 2,81 µmol/L), trong đó nhóm bệnh nhân Viêm da cơ địa có nồng độ kẽm thấp hơn có ý nghĩa thống kê với p=0,01. 2. Các yếu tố liên quan đến nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mắc một số bệnh ngoài da tại Hà nội năm 2018. Bệnh viêm da cơ địa - Tất cả bệnh nhân đều có ngứa, triệu chứng khác hay gặp là khô da, lichen hóa (68,18%); viêm da mạn tính hay tái phát (54,55%). - 36,36% bệnh nhân thấy có sự ảnh hưởng của thời tiết tới bệnh, trong đó, thời tiết mùa đông có ảnh hưởng rõ rệt nhất (chiếm 79,1%). 19,7% bệnh nhân thấy có sự ảnh hưởng của thức ăn, 17% bệnh nhân thấy một số yếu tố tiếp xúc có ảnh hưởng tới bệnh. Tuy nhiên, không có mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân Viêm da cơ địa đối với các yếu tố trên. - Đa số bệnh nhân (63,62%) có tiền sử bản thân và gia đình có cơ địa dị ứng, tuy nhiên, không có mối liên quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh giữa bệnh nhân Viêm da cơ địa với tiền sử này (p=0,61). - Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh bệnh nhân Viêm da cơ địa với điểm SCORAD. - Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh bệnh nhân Viêm da cơ địa với các chỉ số hóa sinh: cholesterol, triglycerid, AST, ALT, ure, creatinin, calci và sắt. Bệnh Trứng cá, Vảy nến: - Không có mối tương quan giữa nồng độ kẽm huyết thanh với các chỉ số hóa sinh: cholesterol, trighlycerid, AST, ALT, @ ure,School creatinin, of s ắMedicinet. and Pharmacy, VNU 49
KIẾN NGHỊ Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: nồng độ kẽm huyết thanh ở nhóm bệnh nhân Viêm da cơ địa, Trứng cá, Vảy nến đều giảm so với nhóm người bình thường. Do vậy, liệu pháp bổ sung kẽm và các sản phẩm của kẽm trong điều trị các bệnh ngoài da nói trên là cần thiết. Bên cạnh đó, xét nghiệm nồng độ kẽm huyết thanh bằng phương pháp đo quang đơn giản, dễ thực hiện, thích hợp ở các cơ sở chưa đủ điều kiện trang thiết bị. Do đó, đây có thể là một xét nghiệm được chỉ định để hỗ trợ điều trị các bệnh Viêm da cơ địa, Trứng cá hay Vảy nến. Tuy nhiên, để theo dõi kết quả điều trị trước và sau liệu pháp bổ sung kẽm trên các bệnh ngoài da cần có các nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Bộ môn Da liễu (2015), "Bệnh thiếu kẽm", Bệnh học da liễu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 56-84. 2. Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội (2009), "Viêm da cơ địa", Da liễu học, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr. 40-46. 3. Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội (2009), "Bệnh trứng cá", Da liễu học, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội, tr. 71-77. 4. Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hóa sinh ban hành kèm theo Quyết định số: 320/QĐ-BYT ngày 23/1/2014 của Bộ Y Tế, Hà Nội. 5. Lê Ngọc Diệp, Phạm Thị Bích Na, Nguyễn Trọng Hào (2014), Nồng độ kẽm huyết thanh trên bệnh nhân mụn trứng cá đến khám và điều trị tại bệnh viện da liễu TP.HCM từ 11/2012-03/2013, Luận văn Bác sĩ Nội Trú, ĐH Y dược TP.HCM, Thành phố Hồ Chí Minh. 6. Đặng Văn Em (2013), Một số bệnh tự miễn dịch thường gặp trong da liễu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 85-90. 7. Phạm Văn Hiển (2001), "Tình hình chàm thể tạng tại Viện Da Liễu từ 1995- 2000", Nội san Da liễu, 3, tr. 45-50. 8. Nguyễn Đức Hiệp (2011), Hiệu quả điều trị viêm da cơ địa bằng bôi kem corticoid và sản phẩm tế bào gốc tại tổn thương, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 9. Trần Hậu Khang (2017), Bệnh học da liễu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 54-64. 10. Nguyễn Thị Lai (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và miễn dịch trong bệnh viêm da cơ địa người lớn, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 11. Lê Ngọc Diệp, Mai Phi Long (2014), "Nồng độ Interleukin-6 trong huyết thanh bệnh nhân vảy nến tại bệnh viện da liễu TP. Hồ Chí Minh", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18(1), tr. 73-78. 12. Nguyễn Phương Hoa, Nguyễn Hữu Sáu (2016), Một số bệnh da liễu thường gặp ở cộng đồng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 88-94. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
13. Hồ Tống Tiễn (2005), Kẽm - vi chất dinh dưỡng không thể thiếu cho sức khoẻ, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Thành phố Hồ Chí Minh, 30-35. 14. Châu Văn Trở (2013), Nghiên cứu siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng và hiệu quả điều trị Viêm da cơ địa bằng kháng sinh cefuroxim, Luận án tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 15. Trương Mạnh Tú (2015), Nghiên cứu nồng độ kẽm huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa cấp cứu chống độc bệnh viện nhi Trung Ương, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. Tài liệu nước ngoài 16. Akcay A, Tamay Z, Ergin A (2014), "Prevalence and risk factors of atopic eczema in Turkish adolescents", Pediatr Dermatol, 31(3), pp. 319-25. 17. Sybilski AJ, Raciborski F, Lipiec A, et al (2015), "Atopic dermatitis is a serious health problem in Poland. Epidemiology studies based on the ECAP study", Postepy Dermatol Alergol, 32(1), pp. 1-10. 18. Bibi Nitzan Y and Cohen A.D (2006), "Zinc in skin pathology and care", J Dermatolog Treat, 17(4), pp. 205-210. 19. Prasad A.S (2008), "Zinc in Human Health: Effect of Zinc on Immune Cells", Mol Med, 14(5-6), pp. 353-357. 20. Prasad A.S (2009), "Zinc: role in immunity, oxidative stress and chronic inflammation", Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 12(6), pp. 646-652. 21. Al-Gurairi F.T, Al-Waiz M, Sharquie K.E (2002), "Oral zinc sulphate in the treatment of recalcitrant viral warts: randomized placebo-controlled clinical trial", Br J Dermatol, 146(3), pp. 423-431. 22. Prasad AS (2008), "Clinical, immunological, anti-inflammatory and antioxidant roles of zinc. Exp Gerontol", Science Direct, 43(5), pp. 370-377. 23. Asahina A, Torii H, Granstein RD (1995), "Calcitonin gene-related peptide modulates Langerhans cell antigen-presenting function", Proc Assoc Am Physicians, 107(2), pp. 242-244. 24. Azzouni F, Godoy A, Li Y & Mohler J (2012), "The 5 alpha reductase isozyme family: A review of basic biology and their role in human diseases", Advances in Urology, 2012, pp. 1-18. 25. Zainab NH, Anbar Basil OM Salel, Ali Y. Majid (2011), "Serum Trace Elements (Zinc, Copper and Magnesium) Status in Iraqi Patients with Acne Vulgaris (Case‐ Controlled Study) @" ,School Iraqi J Pharm of SciMedicine, 20(2), pp. 44. and Pharmacy, VNU
26. Health (UK) N.C.C. for W. and C (2007), Identification and management of trigger factors, Vol. 50, RCOG Press, London. 27. Chasapis CT, Loutsidou AC, Spiliopoulou CA, et al (2012), "Zinc and human health: an update", Arch Toxicol, 86(4), pp. 521-534. 28. Robinson DA, Cork MJ, Vasilopoulos Y, et al (2006), "New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol", Science Direct, 118(1), pp. 3-21. 29. Wells FE, David TJ, Sharpe TC, et al (1984), "Low serum zinc in children with atopic eczema", Br J Dermatol, 111(5), pp. 597-601. 30. Papoiu A.D.P, Dawn A, Chan Y.H, et al (2009), "Itch characteristics in atopic dermatitis: results of a web-based questionnaire", Br J Dermatol, 160(3), pp. 642-644. 31. Thomas J. Int J Res Dermatol (2018), "Role of zinc in acne: a study of 77 patients", International Journal of Research in Dermatology, 40(3), pp. 301-305. 32. Fartasch M Diepgen - T.L , Hornstein O.P (2000), "Evaluation and relevance of atopic basic and minor features in patients with atopic dermatitis and in the general population", ActaDerm Venereol Suppl ( Stockh), 144, pp. 50-4. 33. Wjst M, Dold S, von Mutius E, et al (1992), "Genetic risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis", Arch Dis Child, 67(8), pp. 1018- 1022. 34. Moyse D, Dreno B, Alirezai M, et al (2001), "Multicenter randomized comparative double‐blind controlled clinical trial of the safety and efficacy of zinc gluconate versus minocycline hydrochloride in the treatment of inflammatory acne vulgaris", Dermatology, 203, pp. 135-140. 35. Tom WL, Eichenfield LF, Chamlin SL, et al (2014), "Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis", J Am Acad Dermatol, 70(2), pp. 338-351. 36. Gas Allah MA, El-Kholy MS, el-Shimi S, et al (2011), "Zinc and copper status in children with bronchial asthma and atopic dermatitis", J Egypt Public Health Assoc, 65(5-6), pp. 657-668. 37. Pavlis J and Yosipovitch G (2018), "Management of Itch in Atopic Dermatitis", Am J Clin Dermatol @, 19(3), School pp. 319 of-322. Medicine and Pharmacy, VNU
38. Gudjonsson JE (2007), "Psoriasis", Fitzpatrickʹ s Dermatology in General Medicine, McGraw‐Hill, 7(1), pp. 169-193. 39. Mahajan VK, Gupta M, Mehta KS, et al (2014), "Zinc Therapy in Dermatology: A Review", Dermatology Research and Practice, 2014, pp. 1-11. 40. Morsy H, Elhaddad B, Mourad T, Elnimr (2017), "A comprehensive study on the content of serum trace elements in psoriasis", J Elem, 22, pp. 31-42. 41. Munivrana Skvorc H, Plavec D, Munivrana S, et al (2014), "Prevalence of and risk factors for the development of atopic dermatitis in schoolchildren aged 12-14 in northwest Croatia", Allergol Immunopathol (Madr), 42(2), pp. 142-8. 42. Rajka G, Hanifin JM (2001), "Diagnostic features of atopic dermatitis", ActaDerm Venereol Suppl ( Stockh), 92, pp. 44-47. 43. Ho M.H.-K, Wong W.H.-S, Chang C (2014), "Clinical spectrum of food allergies: a comprehensive review", Clin Rev Allergy Immunol, 46(3), pp. 225-240. 44. Wang S.S, Hon K.-L.E, Hung E.C.W, et al (2010), "Serum levels of heavy metals in childhood eczema and skin diseases: friends or foes", Pediatr Allergy Immunol, 21(5), pp. 831-836. 45. Poskitt L, Wilkinson JD (1994), "Natural history of keratosis pilaris", Br J Dermatol, 130(6), pp. 711-713. 46. Hanifin JM (1992), "Atopic dermatitis", Eczema, pp. 77-101. 47. Hanifin JM (2000), "Atopic dermatitis", Allergy, pp. 1581-1603. 48. Meibodi NT, Javidi Z, Nahidi Y (2007), "Serum lipids abnormalities and psoriasis", Indian J Dermatol, 52, pp. 89-92. 49. King JC, Cousin JC (2006), "Zinc", Modern Nutrition in Health and Disease, Lippincott Williams and Wilkins, pp. 270-74. 50. Joseph L, Jorizzo Jean L, Bololognia, Julie V, Schaffer (2012), "Atopic dermatitis", Dermatology, 3, pp. 203-219. 51. Werfel T and Breuer K (2004), "Role of food allergy in atopic dermatitis", Curr Opin Allergy Clin Immunol, 4(5), pp. 379-385. 52. Brown KH, Rivera JA, Bhutta Z, et al (2004), "International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG) technical document", IZiNCG, 12(2), pp. 34- 37. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU