›

Khóa luận Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

pdf 65 trang thiennha21 18/04/2022 2522
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_xu_tri_san_khoa_o_nhung_san_phu_sinh_co.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THU HUYỀN NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG THU HUYỀN NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015 Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh ThS. BS. Trương Quang Vinh Hà Nội – 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập để trở thành một bác sỹ, em đã rất may mắn được thực hiện đề tài tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để hoàn thành khóa luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV, Bộ môn Sản phụ khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá hình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng Bộ môn Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Dược đã hết lòng dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn này. Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, ThS.BS. Trương Quang Vinh, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, dành những quan tâm đặc biệt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Hoàng Thu Huyền
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Hoàng Thu Huyển, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh và Ths.BS. Trương Quang Vinh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Người cam đoan Hoàng Thu Huyền
  5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU ÂĐ Âm đạo BHSS Băng huyết sau sinh BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) CCTC Cơn co tử cung ĐTĐ TK Đái tháo đường thai kì ĐTĐ A1 Đái tháo đường điều chỉnh chế độ ăn ĐTĐ A2 Đái tháo đường tiêm Insulin IDI & WPRO Hiệp hội đái đường các nước châu Á IgG Immunoglobulin G FIGO Hội Sản Phụ khoa Quốc tế (Internationnal Federation of Gynecology and Obstetrics) g Gam GTNMC Gây tê ngoài màng cứng Kg Kilogam KPCD Khởi phát chuyển dạ KSTC Kiểm soát tử cung RCOG Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) TC Tử cung TSM Tầng sinh môn WHO Tổ chức Y Tế Thế giới (World Health Organization)
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2 1.1. KHÁI NIỆM THAI TO 2 1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG 3 1.2.1. Sự hình thành và phát triển bào thai 3 1.2.2. Sinh lý thai nhi đủ tháng 4 1.2.3. Dinh dưỡng trong thai kỳ 5 1.3. THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 6 1.3.1. Yếu tố từ phía mẹ 6 1.3.2. Yếu tố về phía thai 9 1.4. CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH 9 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 9 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 10 1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THAI TO 10 1.5.1. Đối với sản phụ 10 1.5.2. Đối với trẻ sơ sinh 12 1.6. XỬ TRÍ THAI TO 14 1.6.1. Đề phòng thai to 14 1.6.2. Xử trí thai to trong chuyển dạ 14 1.6.3. Sau sinh 15 1.7. Một số nghiên cứu liên quan trên Thế giới và Việt Nam 15 1.7.1. Trên Thế Giới 15 1.7.2. Tại Việt Nam 15 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: 16 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: 16 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: 16 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 16 2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 17 2.2.4. Các biến số nghiên cứu 17
  7. 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 21 2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU . 21 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 22 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 3.1.1. Phân bố theo tuổi mẹ 23 3.1.2. Phân bố theo nơi cư trú 23 3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp của mẹ 24 3.1.4. Phân bố theo trình độ học vấn của mẹ 24 3.1.5. Tiền sử sản khoa 25 3.1.6. Tiền sử bệnh lý 26 3.1.7. Đặc điểm thể trạng 26 3.1.8. Tình trạng khi vào viện 27 3.2.KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA 28 3.2.1.Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan 28 3.2.2.Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan 29 3.2.3.Chỉ định mổ lấy thai 31 3.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh 32 3.2.5. Tai biến mẹ và con 34 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 36 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 4.1.1. Tuổi mẹ 36 4.1.2. Nơi cư trú 36 4.1.3. Nghề nghiệp 37 4.1.4. Trình độ học vấn 37 4.1.5. Tiền sử sản khoa 38 4.1.6. Tiền sử bệnh lý 38 4.1.7. BMI 39 4.1.8. Tình trạng vào viện 40 4.2. KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA 40 4.2.1. Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan 40 4.2.2. Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan 41 4.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai 42 4.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh 43
  8. 4.2.5. Tai biến mẹ và con 44 KẾT LUẬN 48 1. Đặc điểm của những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên 48 2. Kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên 48 KHUYẾN NGHỊ 48
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai 3 Bảng 1.2. Phát triển thai 4 Bảng 1.3. Phân loại BMI 8 Bảng 1.4. Các mức độ tổn thương tầng sinh môn 12 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu 17 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn cho điểm Apgar 22 Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g 25 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý của các sản phụ đẻ con ≥ 3500g 26 Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng sản phụ sinh con ≥ 3500g 27 Bảng 3.4. Tình trạng chuyển dạ khi vào viện 27 Bảng 3.5. Tình trạng ối khi vào viện 28 Bảng 3.6. Phương pháp sinh của những sản phụ sinh con ≥ 3500g 28 Bảng 3.7. Phương pháp sinh theo trọng lượng thai 29 Bảng 3.8. Phương pháp sinh ở những sản phụ làm pháp lọt ngôi chỏm 29 Bảng 3.9. Phương pháp sinh ở những sản phụ gây tê ngoài màng cứng 30 Bảng 3.10. Kiểm soát tử cung sau sinh 31 Bảng 3.11. Các chỉ định mổ lấy thai của sản phụ sinh con ≥ 3500g 31 Bảng 3.12. Apgar trẻ sơ sinh 34 Bảng 3.13. Tai biến của mẹ 34 Bảng 3.14. Xử trí biến chứng 35 Bảng 3.15. Tai biến và biến chứng của trẻ sơ sinh 35 Bảng 4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu 40 Bảng 4.2. Tỷ lệ BHSS ở nhóm con từ 4000g trở lên 45
  10. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g 23 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nơi cư trú của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g 23 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g 24 Biểu đồ 3.4. Phân bố trình độ học vấn của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g 24 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các sản phụ sinh con ≥3500g được gây tê ngoài màng cứng 30 Biểu đồ 3.6. Phân bố theo tuổi thai 32 Biểu đồ 3.7. Phân bố theo giới tính trẻ sơ sinh 33 Biểu đồ 3.8. Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh 33
  11. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vỡ tử cung 11 Hình 1.2. Mắc vai 14
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén và sinh đẻ là chức năng sinh lý quan trọng của người phụ nữ. Trọng lượng trẻ sơ sinh có ảnh hưởng rất lớn tới sự phát triển về thể chất và tinh thần của trẻ ngay khi còn ở trong tử cung cũng như quá trình phát triển sau này. Vì vậy các nhà khoa học và các bác sĩ sản khoa, nhi khoa rất coi trọng 3000 ngày đầu cuộc đời của mỗi con người [1]. Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt nam là 3000g 200g. Ngày nay, thai to được xác định khi trọng lượng thai ≥ 3500 gam [4] Sinh thai to được coi là một yếu tố nguy cơ bất lợi cho cả sản phụ và trẻ sơ sinh [5]. Những tháng gần sinh, thai phụ mang thai to tăng nguy cơ mệt mỏi, khó thở, phù chân do chèn ép vào tĩnh mạch vùng chậu, đau do căng dãn tĩnh mạch chi dưới. Các biến chứng trong chuyển dạ bao gồm chuyển dạ kéo dài, băng huyết sau sinh, rách tầng sinh môn phức tạp, tăng sang chấn cho thai nhi, Hơn nữa, trẻ sơ sinh nặng cân dễ suy hô hấp do chậm trưởng thành phổi, hạ đường huyết, khi lớn lên dễ bị béo phì, đái tháo đường thiếu nhi Do vậy, cần phải đánh giá trọng lượng thai to một cách chính xác để lựa chọn phương pháp theo dõi và can thiệp tốt nhất, phòng tai biến cho mẹ và con. Trong bối cảnh phát triển kinh tế xã hội, đời sống sức khỏe của người dân ngày càng được nâng cao, ngành sản khoa đang phải đối mặt với tỷ lệ sinh thai to rất cao. Trên thế giới, thai to là từ 4000 gam trở lên, không phân biệt con so hay con rạ [34]. Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016 [6], với con so chẩn đoán thai to khi trong lượng thai từ 3500 gam trở lên. Gần đây, một số sách giáo khoa của các trường đại học ở Việt Nam quan đưa ra quan điểm con so thai to là từ 3700 gam. Ngành sản khoa cần chẩn đoán chính xác trọng lượng thai để chọn cách sinh thường hay sinh mổ cho hợp lý. Đôi lúc, một số nơi chẩn đoán chưa chính xác để lại những tai biến cho mẹ và cho con thật đáng tiếc. Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của vấn đề này, với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ sinh sản dành ưu tiên cho bà mẹ và trẻ em, giảm nguy cơ tai biến sản khoa của thai to, cũng như giảm tỷ lệ mổ lấy thai không đáng có - chính là giảm tai biến và những hệ luỵ lâu dài của mổ lấy thai, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Nhận xét kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ được nghiên cứu. 1
  13. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. KHÁI NIỆM THAI TO Có hai khái niệm về thai to: Tính theo giá trị tuyệt đối, định nghĩa thai to khi trọng lượng thai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai. Ở các nước phát triển, giá trị cân nặng tuyệt đối này thường là 4000g hoặc 4500g ở trẻ đủ tháng [42]. Ở Việt Nam, giá trị này hiện vẫn chưa thống nhất, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016 thai to khi trong lượng thai từ 3500g trở lên [6]. Thai to phân ra làm 2 loại [3]: - Thai to toàn bộ ( thai mập): các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối. - Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức như đầu to, bụng to Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của thai như não úng thủy, bụng cóc Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lượng thai theo tuần tuổi lúc sinh, và chọn mốc khi đối chiếu cân nặng với đường bách phân vị, ta sẽ có định nghĩa [37]: - Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai: có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường bách phân vị 10th đến 90th. - Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai: có cân nặng trên đường bách phân vị 90th. - Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai: có cân nặng dưới đường bách phân vị 10th. 2
  14. Bảng 1.1. Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai [31] Cân nặng lúc sinh Tuổi thai (tuần) Bách phân vị Bách phân vị Bách phân vị 50th 90th 95th 37 3,025 3,612 3,818 38 3,219 3,799 3,955 39 3,347 3,941 4,125 40 3,499 4,057 4,232 41 3,600 4,169 4,340 Phân bố tỷ lệ thai to cũng khác nhau giữa các nước. Tỷ lệ thai ≥ 4000g ở các nước phát triển lớn hơn ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ thai to gặp nhiều ở các nước phát triển như Canada với 10%, Đan Mạch với 15% [32] và ít gặp ở các nước đang phát triển như Ấn Độ với 3,67% [32]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ thai ≥ 4000g là 1% theo Nguyễn Hữu Cần (1991-1992) [16], 2,6% theo Lê Thị Yến (2002) [11]. 1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG 1.2.1. Sự hình thành và phát triển bào thai Trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, các nang noãn trong buồng trứng phát triển, được chọn lọc, trưởng thành. Đến ngày 14 của chu kỳ kinh 28 ngày, hiện tượng phóng noãn xảy ra và được hút vào vòi tử cung. Ở đó, noãn có thể gặp tinh trùng và thụ tinh. Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tạo thành sẽ phát triển thành phôi nang tự do di trú trong vòi tử cung. Buồng tử cung sẽ là nơi phôi nang đến làm tổ và phát triển [5]. Toàn bộ quá trình phát triển của thai kể từ khi thụ tinh chia thành 2 giai đoạn chính: - Giai đoạn phát triển phôi Bắt đầu tính từ khi thụ tinh đến tuần thứ 8 (hay tuần 10 khi tính theo kì kinh cuối). Đây là giai đoạn đặc trưng bởi sự tạo ra các mầm cơ quan dẫn đến sự hình thành và biệt hóa các bộ phận. Đây cũng là giai đoạn tăng cân ít. - Giai đoạn phát triển thai 3
  15. Bắt đầu tính từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 40. Đây là giai đoạn các mô và cơ quan tiếp tục phát triển, trưởng thành và biểu hiện hoạt động chức năng. Bảng 1.2. Phát triển thai [31] Chiều dài Tuổi thai Cân nặng đầu mông Đặc điểm (tuần) (g) (cm) 10 5 4 Cấu trúc cơ thể đã đầy đủ. 12 14 6 Xương có trung tâm cốt hóa. Ngón tay, chân có móng. Cơ quan sinh dục xác định. 16 110 12 Cơ quan sinh dục phát triển. 20 300 16 Da trở nên đục, nhiều lông tơ. 24 630 21 Da nhăn. Đầu lớn. Bắt đầu có khả năng thở. 28 1100 25 Da đỏ phủ chất gây dày. 32 1800 28 Có khả năng sống. 36 2500 32 Da bớt nhăn do mỡ dưới da phát triển. Khả năng sống mạnh. 40 3100 36 Trẻ sơ sinh hoàn chỉnh. Theo dõi diễn tiến về trọng lượng và chiều dài của thai nhi theo tuần tuổi tính từ kinh cuối để hình dung ra quy mô và tốc độ phát triển của một thai nhi. 1.2.2. Sinh lý thai nhi đủ tháng Thai sống trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua hệ tuần hoàn tử cung rau, vì vậy sinh lý bộ máy hô hấp, tuần hoàn có những điểm khác biệt so với người lớn. Thai đủ tháng có cân nặng trung bình 3000g±200g, có chiều dài trung bình 48-50 cm [4]. Các kích thước, trọng lượng, tư thế của thai nhi trong tử cung là những yếu tố ảnh hưởng tới cuộc đẻ [16]. 4
  16. 1.2.2.1. Tuần hoàn Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông nhau bởi lỗ Botal, động mạch phổi thông với động mạch chủ bởi ống động mạch. Máu trong thai nhi là máu pha trộn, nồng độ bão hòa oxy thấp. Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi cuống rốn được cắt thì rau đình chỉ chức phận của nó. Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch dần teo đi, các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc. Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [1]. 1.2.2.2. Hô hấp Trao đổi khí O2 và CO2 của thai nhi qua tuần hoàn rau thai. Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm. Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có oxy nên mang màu đỏ, trái lại máu ở động mạch rốn thì đen vì có chứa carbonic. Sự trao đổi oxy và carbonic qua gai nhau do sự chênh lệch nồng độ giữa máu thai phụ và máu con quyết định, khi sản phụ bị ngạt, thai nhi có thể nhường oxy cho thai phụ và có thể tử vong trước. Nhưng thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng thiếu oxy của thai nhi khá cao. Máu động mạch của thai thường chỉ bão hòa khoảng 75% oxy [1] Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy thì sẽ có những hậu quả sau: - Đầu tiên là toan khí do ứ đọng carbonic, sau đó bị toan chuyển hóa do thừa acid lactic. - Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên và nội tạng để tập trung máu vào những tạng quan trọng như não, tim. Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối. Vì vậy, nước ối có lẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai [1] 1.2.2.3. Tiêu hóa Thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của thai phụ từ bánh nhau, thẩm thấu qua thành của gai nhau. Bộ máy tiêu hóa cũng có hoạt động chút ít. Trong ống tiêu hóa có phân su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dày, ruột, mật, nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ đường tiêu hóa [5]. 1.2.3. Dinh dưỡng trong thai kỳ 1.2.3.1. Hoạt động trao đổi chất của bánh rau 5
  17. Sự vận chuyển các chất từ thai phụ vào thai trước tiên phải đi từ khoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi. Đó là oxy và các chất dinh dưỡng. Đào thải các chất chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại. Các gai nhau và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai. Khuếch tán là phương cách trao đổi chất qua nhau đơn giản nhất. Hầu hết các chất có khối lượng phân tử dưới 500 Dalton dễ dàng khuếch tán qua gai nhau. Khuếch tán đơn giản là cơ chế vận chuyển oxy, carbonic, nước, hầu hết chất điện giải. Ngoài ra, những chất có nồng độ thấp trong huyết tương thai phụ nhưng quan trọng cho sự tăng trưởng của thai, ví dụ là acid ascorbic và sắt là do vận chuyển chủ động. Insulin, hormon steroid, hormone giáp đi qua nhau rất chậm. Hormon được tổng hợp trong nguyên bào nuôi sẽ đi vào tuần hoàn cả thai phụ lẫn con nhưng không đều. Những chất trọng lượng phân tử cao thường không qua nhau, nhưng có một ngoại trừ quan trọng là IgG (160.000) đi qua nhau nhờ thụ thể trong nguyên bào nuôi [2]. 1.2.3.2. Dinh dưỡng thai Bởi vì, trứng người chỉ có một lượng nhỏ noãn hoàng nên sự phát triển của phôi thai rất sớm lệ thuộc vào dưỡng chất lấy được từ thai phụ. Vài ngày đầu sau khi làm tổ, dinh dưỡng của phôi nang (blastocyte) đến từ dịch kẽ của nội mạc tử cung. Tuần thứ 3 sau thụ tinh, mạch máu thai xuất hiện trong gai nhau. Tuần thứ tư một hệ thống tim mạch hình thành. Tuần hoàn thật sự đã xác lập và nuôi dưỡng phôi. Cuối cùng các bữa ăn của thai phụ cung cấp tất cả chất dinh dưỡng tới thai. Nội tiết giúp cho chương trình dự trữ là insulin có liên quan mật thiết tới chuyển hóa các chất dinh dưỡng hấp thu từ ruột thai phụ [2] 1.3. THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Trong số những yếu tố có thể dẫn đến thai to thì đái tháo đường và béo phì đang là những yếu tố thời sự nhất hiện nay. Các yếu tố khác như tuổi thai phụ, tiền sử sinh con to, thể trạng của thai phụ và chồng thai phụ, chủng tộc, con rạ, tăng cân thai phụ trong thai kỳ quá mức, thai quá ngày sinh, giới tính cũng được cho là nguyên nhân [29]. Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua tuần hoàn thai. Vì vậy, tình trạng sức khỏe của sản phụ khi mang thai có tác động rất lớn đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc sinh [1] 1.3.1. Yếu tố từ phía mẹ 1.3.1.1. Tuổi của mẹ 6
  18. Kết quả nghiên cứu cho thấy các bà mẹ dưới 20 tuổi và trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ con nhẹ cân hơn so với nhóm tuổi từ 21 – 34. Ở một số nghiên cứu thấy tỷ lệ thai ≥ 4000g thường gặp ở những bà mẹ cao tuổi, điều này do phối hợp một số yếu tố thuận lợi con rạ, tiền sử đẻ thai to [41] . 1.3.1.2. Dinh dưỡng của mẹ khi mang thai Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ qua tuần hoàn rau thai. Vì vậy, chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời gian mang thai có tác động rất lớn và được coi là những yếu tố liên quan đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc đẻ 1.3.1.3. Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai Ở Mỹ, Hytten [33] đưa ra tiêu chuẩn tăng cân sinh lý bình thường của một thai phụ trong một thai kỳ là 12,5kg. Trong đó, khoảng 9kg là để tạo lập ra thai, nhau, nước ối, phát triển vú, tử cung, gia tăng lượng máu và giữ nước. Còn 3,5kg góp phần vào kho mỡ dự trữ của thai phụ. Ảnh hưởng của tăng cân thai phụ lên trọng lượng thai còn tùy thuộc vào tình trạng dự trữ của thai phụ trước lúc mang thai. Dự trữ này phản ánh qua chỉ số khối cơ thể (BMI). Chỉ số khối càng cao tức là thai phụ ở tình trạng béo phì thì ảnh hưởng của sự tăng trọng thai phụ lên trọng lượng thai càng lớn [40]. Nghiên cứu năm 2006 của Nguyễn Thị Tuyết Anh [18] tại bệnh viện Đại học Y dược, đã chứng minh sự tăng cân thai phụ trong thai kỳ có liên quan với trọng lượng trẻ sơ sinh với hệ số tương quan R = 0,84 và một thai phụ tăng hơn 16kg lúc mang thai có trọng lượng con trung bình là 3800g. Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa năm 2007 [19] cho thấy nhóm thai phụ tăng trên 12kg đặc biệt tăng trên 18kg trong suốt thai kỳ có nguy cơ sinh thai to tăng so với nhóm thai phụ tăng ≤ 12kg. Bergmann [29] so sánh nhóm thai phụ tăng cân trong thai kỳ ≥ 16kg thấy tăng nguy cơ thai to gấp 3 lần so với nhóm thai phụ tăng cân trong thai kỳ < 10 kg. 1.3.1.4. BMI thai phụ 7
  19. Bảng 1.3. Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO) [44] WHO IDI&WPRO Phân loại (kg/m2) (kg/m2) Cân nặng thấp (gầy) <18,5 <18,5 Bình thường 18,5 – 24,9 18,5 – 22,9 Thừa cân 25 23 Tiền béo phì 25 – 29,9 23 – 24,9 Béo phì độ I 30 – 34,9 25 – 29,9 Béo phì độ II 35 – 39,9 30 Béo phì độ III 40 Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ giữa sản phụ béo phì và mang thai con to. Sản phụ có BMI càng cao thì khi mang thai có nguy cơ cao huyết áp do thai và thai to càng tăng. Sản phụ đái tháo đường làm tăng dự trữ mỡ ở thai, làm tăng kích thước chu vi vai và chi trên của thai nên làm tăng nguy cơ sinh kẹt vai. Trái lại, sản phụ béo phì không phải là yếu tố làm tăng nguy cơ này [36]. 1.3.1.5. Chiều cao của mẹ Theo nghiên cứu của Phan Văn Quý năm 1995 thì mối tương quan giữa chiều cao của mẹ với cân nặng của trẻ sơ sinh khi đẻ là chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,03 và cho biết mẹ càng cao thì đẻ con càng nặng cân [20]. 1.3.1.6. Khoảng cách giữa 2 lần sinh của mẹ Những bà mẹ có thai lại trong vòng 2 năm sẽ không có đủ dự trữ năng lượng cho thai phát triển bình thường, dẫn đến hậu quả là không đủ dinh dưỡng cho phát triển bào thai lần sau và gây nguy cơ cao đẻ con nhẹ cân. Vì vậy khoảng cách giữa hai lần sinh hợp lý sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của thai trong tử cung. Tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000g cao hơn ở nhóm có khoảng cách giữa hai lần sinh trên 5 năm, tuy nhiên một số tác giả cho rằng mối tương quan này chưa có ý nghĩa thống kê [36]. 1.3.1.7. Đái tháo đường 8
  20. Đái tháo đường ở sản phụ là một yếu tố quan trọng gây ra thai to. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác động này là do tăng Insulin và các yếu tố tăng trưởng (IGF-I) trong thai [39]. Theo phân loại White, đái tháo đường thai kỳ được phân thành 2 loại: (A1) điều trị bằng chế độ ăn, và (A2) phải điều trị với Insulin. Ngoài ra, biến động bất lợi của đường huyết của thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK còn bao gồm: thai chậm tăng trưởng trong tử cung do suy chức năng rau, chậm trưởng thành các cơ quan như phổi dẫn đến suy hô hấp, hạ Canxi máu, tăng bilirubin , hạ đường huyết. Đặc biệt cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn nhiều nguy cơ, trong đó nặng nề nhất là mắc vai, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay gây liệt Erb và liệt Klumple. 1.3.2. Yếu tố về phía thai 1.3.2.1. Tuổi thai khi sinh Thai lớn dần lên trong tử cung theo tuổi thai, nếu không có các dấu hiệu bệnh lý về phía mẹ và thai. Tốc độ phát triển cân nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh từ tuần 28, sau tuần 40 cân nặng thai nhi vẫn tiếp tục tăng. Theo nghiên cứu của và Lê Thị Yến [11], tỷ lệ đẻ con ≥ 4000g ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệ thai to ở nhóm tuổi thai dưới 40 tuần. 1.3.2.2. Giới tính thai Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng một nhận xét: tỷ lệ thai ≥ 4000g ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái. Nhiễm sắc thể giới Y có ảnh hưởng tích cực đến sự phát triển của bào thai. 1.4. CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH Ước lượng trọng lượng thai trong những trường hợp thai to thường khó khăn vì những lý do: thai phụ béo phì, bất thường về nước ối, ngôi thai. Thách thức này buộc các thầy thuốc phải phối hợp nhiều phương pháp như thăm khám lâm kết hợp cận lâm sàng giúp họ đưa ra được chẩn đoán đúng, chỉ định can thiệp điều trị lâm sàng kịp thời góp phần giảm tỷ lệ các biến chứng và tử vong cho cả sản phụ và con. 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng Để ước tính trọng lượng thai trước sinh trên lâm sàng các thầy thuốc phải dựa vào các số đo chiều cao tử cung và vòng bụng [5]: [ 푪 풐 풕ử 풖풏품 ( ) + 푽ò풏품 ụ풏품 ( )] × 푻풓ọ풏품 풍ượ풏품 풕풉 풊 (품) = ퟒ 9
  21. Ngoài ra có thể dùng công thức MacDonald [5]: Ối còn: Trọng lượng thai = (Cao tử cung -11) x 155 Ối vỡ: Trọng lượng thai = (Cao tử cung -10) x 155. 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng Siêu âm cho phép đo các kích thước các phần của thai để xác định trọng lượng thai trong tử cung, như các phương pháp: đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chiều dài đầu mông, đường kính ngang bụng, chu vi bụng, đường kính trung bình bụng, chiều dài xương đùi Về lý thuyết, chụp cộng hưởng từ (MRI) là một kỹ thuật tối ưu để đánh giá thai to vì nó đánh gia mô mỡ tốt hơn so với siêu âm. Tuy nhiên MRI nên hạn chế vì MRI tốn nhiều chi phí hơn siêu âm và không phải cơ sở nào cũng có MRI. 1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THAI TO 1.5.1. Đối với sản phụ Thai kỳ con to làm tăng nguy cơ sinh mổ, tăng các biến chứng khi sinh đường âm đạo cũng như nguy cơ sinh thủ thuật. Các biến chứng đối với sản phụ bao gồm đờ tử cung (ĐTC), băng huyết sau sinh (BHSS), tổn thương nặng vùng tầng sinh môn (TSM), vỡ tử cung (VTC). Tăng tỷ lệ sinh mổ, sinh thủ thuật: Thai to được coi là một yếu tố nguy cơ của đẻ khó. Khi thai càng to thì quá trình chuyển dạ, sinh đẻ bằng con đường tự nhiên càng khó khăn. Do bất tương xứng đầu chậu, đầu không lọt, thai không sổ được ra ngoài dẫn đến tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Kèm theo đó là một số biến chứng có thể gặp khi mổ lấy thai và những hệ lụy lâu dài của mổ lấy thai. Một số trường hợp khác, thai to đầu đã lọt nhưng do cuộc chuyển dạ kéo dài, mẹ rặn yếu, bác sĩ có thể chỉ định đẻ thủ thuật (forceps, giác hút) [5]. Băng huyết sau sinh và đờ tử cung BHSS là 1 cấp cứu sản khoa, là 1 trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nước đang phát triển. Băng huyết sau sinh do chuyển dạ kéo dài, sinh thủ thuật, đờ TC hoặc tổn thương TSM. Băng huyết sau sinh tăng tỷ lệ thuận với cân nặng thai nhi. 10
  22. BHSS được định nghĩa là mất máu trên 500 ml đối với sinh âm đạo hoặc ≥ 1000 ml đối với mổ lấy thai [6]. Nguyên nhân thường gặp nhất của BHSS là đờ TC, chiếm 80% các trường hợp. Vỡ tử cung: Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa. Vỡ tử cung trong thai kỳ ít gặp hơn vỡ tử cung trong chuyển dạ. Nếu không được xử trí kịp thời, sẽ đe dọa tính mạng của cả mẹ và con. Ngoài ra, tình trạng này còn gây ra các vấn đề nghiệm trọng khác cho người mẹ như: Sốc do mất máu, rách bàng quang, tổn thương tử cung. Và đe dọa sự sống của đứa bé do bị thiếu oxy trong tử cung. Thai to dễ có tình trạng bất tương xứng đầu chậu, ngôi thai bất thường làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài, đặc biệt là những thai trên 4000g là những yếu tố nguy cơ của vỡ tử cung. Bên cạnh đó việc can thiệp các thủ thuật sản khoa như đẻ forceps, giác hút và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ, cũng là nguy cơ gây vỡ tử cung [5]. Hình 1.1. Vỡ tử cung [3] Tổn thương tầng sinh môn phức tạp 11
  23. Bảng 1.4. Các mức độ tổn thương tầng sinh môn theo RCOG 2007 [38] Độ tổn thương TSM Đặc điểm 1 Tổn thương da niêm mạc TSM Tổn thương cơ vùng TSM nhưng không tổn thương cơ 2 thắt hậu môn 3 3a Rách 50 % bề dày cơ thắt ngoài 3c Rách cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Tổn thương phức tạp TSM bao gồm cơ thắt ngoài, cơ 4 thắt trong và niêm mạc trực tràng Tổn thương phức tạp vùng TSM: độ 3 hoặc độ 4. Nguy cơ rách tầng sinh môn tăng gấp 1,5 đến 2 lần trong các trường hợp sinh thai to [43]. 1.5.2. Đối với trẻ sơ sinh Sản phụ bị đái tháo đường, nếu kiểm soát đường huyết không tốt, thai có nguy cơ chết lưu. Theo Mondestin (2002) tỷ lệ thai lưu tăng gấp đôi ở nhóm sản phụ sinh con to [26]. Ngoài ra, trẻ sơ sinh thai to có nguy cơ mắc vai, chấn thương, Apgar thấp, ngạt lúc sinh, nhập ICU. Các nguy cơ này liên quan trực tiếp đến trọng lượng trẻ sơ sinh, và tăng đáng kể khi trọng lượng vượt quá 4000g. Ngạt sơ sinh và Apgar thấp Mulik và cộng sự [35] cho biết tỷ lệ nhập viện NICU cao hơn ở trẻ sơ sinh có trọng lượng khi sinh cao hơn 4500 gam so với trẻ sơ sinh có trọng lượng khi sinh ít hơn 4000 gam (9,3% so với 2,7%). Việc đánh giá trẻ sơ sinh sau sinh dựa vào thang điểm Apgar. Điểm Apgar được chấp nhận và thuận tiện để đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh và sự đáp ứng của trẻ sơ sinh với hồi sức. Điểm số được báo cáo ở phút 1 phút và 5 phút sau khi sinh cho tất cả trẻ sơ sinh và ở khoảng cách 5 phút sau đó cho đến 20 phút đối với trẻ sơ sinh có điểm ít hơn 7. Điểm Apgar 1 phút thấp có thể cho biết trẻ cần chăm sóc ngay về mặt y khoa nhưng không có nghĩa trẻ sẽ có vấn đề sức khoẻ lâu dài, đặc biệt là khi có cải thiện 12
  24. tại thời điểm 5 phút. Nếu chỉ số Apgar dưới 3 vào những thời điểm sau (5, 10, 20 phút), trẻ có nguy cơ bị tổn thương thần kinh lâu dài. Chỉ số Apgar hiếm khi đạt 10 điểm vì trẻ thường bị tím tái thoáng qua sau sinh. Mắc vai Mắc vai là khi quá trình sổ vai kéo dài (thời gian từ khi sinh đầu tới khi sinh vai trên 60 giây được coi là có mắc vai), sổ vai khó khăn, phải dùng thêm các thủ thuật. Mắc vai là một cấp cứu sản khoa, cần xử trí kịp thời. Mục tiêu là để ngăn ngừa ngạt ở thai, đồng thời tránh các chấn thương như gãy xương đòn, liệt đám rối thần kinh cánh tay và chấn thương của người mẹ, chèn ép dây rốn, chèn ép các tĩnh mạch cổ dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch ở não, kích thích xoang cảnh quá mức và nhịp tim chậm, hoặc kết hợp các yếu tố có thể dẫn đến ngạt. Nhẹ hơn là khả năng dẫn đến tổn thương một hay nhiều thành phần của đám rối thần kinh cánh tay, mà biểu hiện lâm sàng trên sơ sinh là liệt Erb và liệt Klumpke. Gãy xương đòn Chấn thương xương thường gặp là gãy xương đòn cũng thường liên quan tới mắc vai và sinh thai to. Tỷ lệ gãy xương đòn tăng lên 5 lần ở trường hợp sinh thai to và đặc biệt ở trường hợp sinh đường âm đạo nhiều hơn mổ lấy thai [15]. Đa phần gãy xương đòn có thể phục hồi hoàn toàn, ít khi để lại di chứng lâu dài. Tỷ lệ gãy xương đòn chung cho mọi cân nặng tuổi thai là 0,2-3,5% [27]. Việc chẩn đoán xác định dựa vào kết quả chụp phim X-quang. Trong hầu hết các trường hợp, gãy xương đòn ở trẻ sơ sinh lành rất nhanh mà không gặp vấn đề gì. Đối với trẻ sơ sinh, việc điều trị nẹp vít cố định khi gãy xương đòn là không cần thiết. Xương gãy sẽ tự lành sau thời gian cố định trong 10-14 ngày. Tử vong sơ sinh Theo Durnwald C [14], tỷ lệ tử vong tăng ở nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng lớn. Với nhóm trẻ sơ sinh có trọng lượng 4500-5000 gam, tỷ lệ tử vong dưới 2/1000 đối với phụ nữ không đái tháo đường và khoảng 8/1000 ở phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ. Với trọng lượng sơ sinh từ 5000-5500 gam, tỷ lệ này là 5-18/1000 ở phụ nữ không đái tháo đường và khoảng 40/1000 ở phụ nữ bị đái tháo đường. Hệ lụy Những tai biến trên sẽ để lại di chứng trong quá trình phát triển thể chất và tinh thần của trẻ. Ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống của trẻ. 13
  25. 1.6. Xử trí thai to 1.6.1. Đề phòng thai to Ngoài những yếu tố không thể can thiệp: yếu tố gen, di truyền, thì việc quản lý điều trị có hệ thống bệnh tiểu đường, quản lý tăng cân của thai phụ trong thai kỳ cũng có thể hạn chế được tình trạng thai phát triển quá mức trong tử cung [4]. 1.6.2. Xử trí thai to trong chuyển dạ Đầu tiên, chúng ta cần chẩn đoán chính xác trọng lượng, ngôi thế kiểu thế của thai. Trước những trường hợp nghi ngờ thai to có sự bất tương xứng tương đối với khung chậu, cần phải làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi đủ điều kiện, nếu thất bại chỉ định mổ lấy thai. Nếu nghiệm pháp thành công, ngôi có thể lọt xuống người phụ nữ có thể đẻ được song có thể gặp nhiều biến chứng: sang chấn thai nhi, chấn thương đường sinh dục người mẹ, chảy máu sau đẻ. Vì vậy, cần phải cắt nới tầng sinh môn rộng, giác kéo hay mổ lấy thai. Trong trường hợp có sự bất cân xứng giữa thai và khung xương chậu rõ rệt cần chỉ định mổ lấy thai sớm để hạn chế các biến chứng do đẻ đường âm đạo thai to. Hội chẩn và mổ lấy thai khi chắc chắn là thai to, nhất là những sản phụ có thai ≥ 4000 gam [14] Tôn trọng tuyệt đối vào quá trình chuyển dạ. Theo dõi chuyển dạ sát sao, động viên thai phụ giúp sinh con thành công. Xử trí đúng đắn kịp thời các tai biến bất khả kháng. Trong trường hợp đẻ khó do mắc vai cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ sản khoa và sơ sinh, đôi khi cần thiết có cả bác sỹ gây mê hồi sức để giảm đau cho sản phụ, làm mềm cơ giúp lấy thai được dễ dàng. Hình 1.2. Mắc vai [43] 14
  26. 1.6.3. Sau sinh Sau sinh, đối với sơ sinh thai to bắt buộc phải xét nghiệm đường huyết để tránh nguy cơ hạ đường huyết dẫn đến hôn mê [14] 1.7. Một số nghiên cứu liên quan trên Thế giới và Việt Nam 1.7.1. Trên Thế Giới Năm 2018, Sahurh Turkmen và cộng sự khi nghiên cứu về kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 – 4500 gam cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai là 16,4%, tỷ lệ đẻ có can thiệp là 6,8%, tỷ lệ đẻ thường là 76,8% [42]. Kết quả MLT ở nhóm con to thấp hơn nhiều so với nước ta vì định nghĩa thai to ở Việt Nam là từ 3500g trở lên, ở các nước châu Âu là từ 4000g, nên nhóm trẻ 3500g-4000g ở châu Âu chủ yếu được theo dõi đẻ đường âm đạo. Đồng thời chiều cao, khung chậu của phụ nữ châu Âu lớn hơn phụ nữ Việt Nam. Về tỷ lệ biến chứng sau sinh, theo tác giả MA Alsammani và cộng sự khi nghiên cứu về các trường hợp thai to tại Ả rập- Xê út [30] cho thấy tỷ lệ BHSS là 1,2%, còn tác giả Mulik nghiên cứu tại Anh (2003) là 3,1% [35]. 1.7.2. Tại Việt Nam Tác giả Lê Anh Tuấn khi nghiên cứu cách thức đẻ và biến chứng do đẻ thai to của các bà mẹ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009, kết quả tỷ lệ đẻ can thiệp 3,76%, MLT 57,6%, đẻ thường chiếm tỷ lệ 38,64% [10]. Năm 2019, Nguyễn Minh Thiện ‘Nghiên cứu kết quả xử trí thai to tại khoa Phụ sản Bệnh viện trung ương Thái Nguyên’ với thai từ 3500 g trở lên thấy rằng, 73,6% mổ đẻ, 16,8% đẻ thường, 9,6% đẻ có can thiệp [17]. Tác giả Nguyễn Anh Tú khi thực hiện đề tài ‘Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa những sản phụ đẻ con so có trọng lượng thai từ 3500 gam trở lên trong 6 tháng cuối năm 2014’ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã thu được kết quả 61,45% các trường hợp đẻ mổ; 5,4% đẻ forceps; 34,3% đẻ thường [13]. 15
  27. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm tất cả các sản phụ đến sinh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Sản phụ có tuổi thai từ 37 tuần trở lên, sinh con có trọng lượng ≥ 3500 gam. Tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh và kinh nguyệt đều) hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Cân nặng được cân ngay sau sinh. - Các sản phụ sinh con tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội. - Hồ sơ bệnh án có đủ các điều kiện đáp ứng nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Đa thai ( từ 2 thai trở lên) - Thai chết lưu, thai dị dạng. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ 1/2020 – 4/2020. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu, không so sánh. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu p (1-p) 2 n = Z 1 - α/2 d2 16
  28. Trong đó: Chúng tôi chọn p là tỷ lệ đẻ đường âm đạo ở nhóm con từ 3500 gam trở lên. Tuỳ theo nghiên cứu mà ta có tỷ lệ khác nhau nhưng nhìn chung các tỷ lệ không khác biệt nhiều. Theo một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tú, tỷ lệ đẻ đường âm đạo ở nhóm con từ 3500 gam trở lên là 38,6%, nên chúng tôi chọn p = 0,386 d là sai số, chọn d = 0,05 Z1 - α/2 = 1,96 p = 0,386 Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là: 365 trường hợp Để cỡ mẫu phù hợp nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 400 sản phụ đủ tiêu chuẩn từ 01/2020 – 4/2020. 2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu - Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục). Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của 400 sản phụ đủ tiêu chuẩn tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 2.2.4. Các biến số nghiên cứu Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu Tên biến Loại biến Giá trị Định nghĩa Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Tuổi sản phụ Định lượng 1. Nội trợ Công việc chiếm Nghề nghiệp Định tính 2. Công nhân viên chức nhiều nhất thời 3. Nghề tự do gian của sản phụ 1. Tiểu học Học vấn Định tính 2. Trung học 3. Đại học, sau đại học 1. Nông thôn Nơi cư trú Định tính 2. Thành thị 17
  29. 1. Đái tháo đường 2. Tiền sản giật 3. Tăng huyết áp 4. Bệnh tim Tiền sử bệnh lý Định tính 5. Bệnh lý tuyến giáp 6. Hen phế quản 7. Bệnh máu 8. Viêm gan B Sinh – sớm – sảy – PARA Định lượng sống Tiền sử sinh con 1. Có Thống kê con Định tính ≥ 3500g 2. Không nặng nhất 1. Có Sẹo mổ đẻ cũ Định tính 2. Không BMI Định lượng Tính theo kg/m2 Sản phụ tăng cân Định lượng Tính theo kg trong thai kỳ 1. ĐTĐ TK Nghiệm pháp tăng 2. Không ĐTĐTK đường huyết và Đái tháo đường Định tính 3. Không tầm soát phương pháp điều ĐTĐTK trị ĐTĐ Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ được nghiên cứu Ia: CTC mở < 3 Tình trạng 1. Chuyển dạ Ia cm chuyển dạ khi Định tính 2. Chuyển dạ Ib Ib: CTC mở ≥ 3 vào viện 3. Chưa chuyển dạ cm 18
  30. Chưa chuyển dạ: chưa có sự xoá mở CTC 1. Ối vỡ non Tình trạng ối khi Định tính 2. Ối vỡ sớm vào viện 3. Ối còn 1. 37- 40 tuần Tuổi thai Định lượng 2. 41- 42 tuần 3. > 42 tuần Giới tính trẻ sơ 1. Nam Định tính sinh 2. Nữ Cân nặng trẻ sơ Định lượng Tính theo gam sinh Đẻ thường: đẻ đường âm đạo, 1. Sinh thường không can thiệp Mổ chủ động: có Phương pháp 2. Mổ chủ động Định tính chỉ định mổ từ sinh 3. Mổ cấp cứu trước Mổ cấp cứu: theo dõi chuyển dạ thất bại chuyển mổ Nghiệm pháp lọt 1. Không Định tính ngôi chỏm 2. Có Gây tê ngoài 1. Không Định tính màng cứng 2. Có Chỉ định kiểm 1. Chảy máu Định tính soát tử cung 2. Sót rau 19
  31. 3. Không 1. Thai to 2. Vết mổ cũ 3. Lý do khác Chỉ định mổ đẻ Định tính 4. KPCD thất bại 5. CTC không tiến triển 6. Thai suy 7. Đầu không lọt 1. Khâu diện rau bám 2. Thắt ĐMTC Xử trí biến 3. Thắt động mạch hạ vị Định tính chứng chảy máu 4. Khâu B-Lynch 5. Cắt tử cung 6. Truyền máu - BHSS: Lượng máu mất ≥ 500 ml 1. Băng huyết sau sinh với đẻ đường âm đạo và ≥1000ml 2. Rách phức tạp tầng sinh với mổ đẻ trong 24 môn Tai biến cho mẹ Định tính giờ đầu 3.Vỡ tử cung - Rách TSM phức 4. Nhiễm khuẩn hậu sản tạp: độ 3,4. 5.Tử vong - Vỡ TC: được chẩn đoán bằng mở bụng 1. Mắc vai - Mắc vai: sổ vai khó khăn, phải 2. Apgar thấp dùng các thủ thuật. Tai biến cho con Định tính 3. Suy hô hấp - Suy hô hấp: tính 4. Gãy xương đòn theo thang điểm 5. Hạ đường huyết sau sinh Silverman 20
  32. 6. Nhiễm khuẩn sơ sinh - Hạ đường huyết 7. Vàng da sơ sinh sơ sinh: ĐMMM < 2,22 mmml/l 8. Tử vong - Nhiễm khuẩn sơ sinh: chẩn đoán lâm sàng và XN máu 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU - Số liệu được làm sạch trước khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1 - Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê y học STATA11 - Các thuật toán thống kê: + Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ + Phương pháp thống kê với tỉ lệ % đối với các biến số định tính + Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỷ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thông kê với p< 0,05. 2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU - Trọng lượng thai: tính bằng gam, cân được chia độ chính xác tới 100g. - Cân nặng mẹ khi đẻ: tính bằng kg, sai số cho phép là 0,5kg. - Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước đẻ (BMI - Body Mass Index): được tính theo công thức: Cân nặng BMI = (Chiều cao)2 Trong đó: cân nặng tính theo kg, chiều cao tính theo mét. - Tình trạng trẻ sau đẻ đánh giá bằng bảng chỉ số Apgar ở phút thứ nhất và phút thứ năm. 21
  33. Bảng 2.2. Tiêu chuẩn cho điểm Apgar Dấu hiệu 0 1 2 Tuần hoàn Ngừng tim 100 lần/phút Hô hấp Ngừng thở Thở chậm, rên Khóc to Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nẹ Bình thường Cử động Không cử động Ít cử động Cử động tốt Màu sắc da Trắng Tím Hồng hào Cách đánh giá: nếu tổng số điểm <4: ngạt nặng 4-7:ngạt nhẹ ≥8: bình thường 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên cứu, cơ quan chủ quản là Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. - Đây là một nghiên cứu hồi cứu, không có bất cứ can thiệp nào trên đối tượng nghiên cứu. - Các thông tin nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật và chỉ dùng với mục đích nghiên cứu. - Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và chính xác. 22
  34. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian thu thập số liệu, chúng tôi thu nhận được 400 trường hợp sinh con có cân nặng từ 3500g trở lên. 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân bố theo tuổi mẹ 45% 40% 39% 35% 30% 27,5% 25% 20,5% 20% 15% 12% 10% 5% 1% 0% < 20 tuổi 20 - 24 tuổi 25 - 29 tuổi 30 - 34 tuổi ≥ 35 tuổi Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g Nhận xét: Đa số các sản phụ ở nhóm 25 – 29 tuổi (chiếm 39%). Nhóm ít nhất là nhóm < 20 tuổi (1%).Sản phụ có tuổi nhỏ nhất là 17 tuổi, tuổi lớn nhất là 45 tuổi. 3.1.2. Phân bố theo nơi cư trú 52% 48% Nông thôn Thành thị Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nơi cư trú của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g 23
  35. Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu cư trú tại thành thị chiếm 52%, nông thôn là 48%. 3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp của mẹ 17,5% 24,25% 58,25% Nội trợ Công nhân viên chức Tự do Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g Nhận xét: Công nhân viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất 58,25%, kế đến là lao động tự do chiếm tỷ lệ 24,25%, còn lại là nội trợ 17,5%, 3.1.4. Phân bố theo trình độ học vấn của mẹ 2,5% 24,75% 72,75% Tiểu học Trung học Đại học, sau đại học Biểu đồ 3.4. Phân bố trình độ học vấn của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g 24
  36. Nhận xét: Đa số sản phụ có trình độ học vấn đại học, sau đại học (chiếm 72,75%), còn lại nhóm không biết chữ/tiểu học chiếm 2,5%, và nhóm trung học chiếm 24,75%. 3.1.5. Tiền sử sản khoa Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g Tiền sử sản khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Con so 139 34,75 Số con Con rạ 261 65,25 Có 116 29,0 Tiền sử đẻ con ≥3500g Không 284 71,0 Có 70 17,5 Sẹo mổ cũ Không 330 82,5 Nhận xét: Đa số sản phụ đẻ con ≥3500g là con rạ chiếm tỷ lệ 65,25%, con so chiếm 34,75%. 29% sản phụ có tiền sử đẻ con ≥3500g và 17,5% sản phụ có sẹo mổ cũ. 25
  37. 3.1.6. Tiền sử bệnh lý Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý của các sản phụ đẻ con ≥ 3500g (n=43) Tiền sử bệnh lý Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đái tháo đường 25 6,25 Tiền sản giật 1 0,25 Tăng huyết áp 1 0,25 Bệnh tim 3 0,75 Basedow 1 0,25 Hen phế quản 3 0,75 Bệnh máu 1 0,25 Viêm gan B 8 2 *: Mang gen Thalassemia Nhận xét: Tỷ lệ có tiền sử bệnh lý ở đối tượng nghiên cứu là 43/400 trường hợp, chiếm 10,75%. Tỷ lệ đái tháo đường ở những sản phụ sinh con ≥ 3500g là cao nhất, có 25 trường hợp (chiếm 6,25%), trong đó trong đó đa phần ĐTĐ điều trị Insulin (15 trường hợp). Có 1 ca không được tầm soát ĐTĐ thai kỳ chiếm 0,25%. Tỷ lệ mẹ mắc viêm gan B cao thứ 2, có 8 trường hợp, chiếm 2%. Tỷ lệ tăng huyết áp, tiền sản giật, basedow, bệnh máu ở những sản phụ sinh con ≥ 3500g là thấp nhất, mỗi bệnh chỉ có 1 trường hợp ( chiếm 0,25%). 3.1.7. Đặc điểm thể trạng 26
  38. Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng sản phụ sinh con ≥ 3500g Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Thấp 3 0,75 Bình thường 356 89 BMI trước khi mang thai Tiền béo phì 29 7,25 Béo phì 12 3,0 < 9 kg 12 3,0 9 -12 kg 155 38,75 Tăng cân trong thai kỳ 13 – 18 kg 229 57,25 ≥ 18 kg 4 1,0 Nhận xét: Chỉ số khối cơ thể (BMI) tập trung nhiều nhất ở nhóm bình thường (BMI: 18,5- 24,9) chiếm tỷ lệ 89%, sau đó tới nhóm tiền béo phì (BMI: 25-29,9) với tỷ lệ 7,25%. Nhóm cân nặng thấp (BMI < 18,5) chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,75%. Đa phần sản phụ tăng 13-18 kg (chiếm 57,25%) trong thai kì và 9-12 kg (chiếm 38,75%). Nhóm tăng < 9 kg chiếm 3% và nhóm tăng ≥ 18 kg chiếm tỷ lệ thấp nhất 1%. 3.1.8. Tình trạng khi vào viện Bảng 3.4. Tình trạng chuyển dạ khi vào viện Tình trạng vào viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Ia 247 61,75 Chuyển dạ Ib 35 8,75 Chưa chuyển dạ 118 29,5 Tổng 400 100 Nhận xét: Đa số sản phụ vào viện chuyển dạ ở pha tiểm tàng (Ia) chiếm 61,75%; chuyển dạ ở pha tích cực 8,75%; chưa chuyển dạ là 29,5%. 27
  39. Bảng 3.5. Tình trạng ối khi vào viện Tình trạng khi vào viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Ối vỡ non 8 2,0 Ối vỡ Ối vỡ sớm 54 13,5 Ối còn 338 84,5 Tổng 400 100 Nhận xét: Đa số sản phụ vào viện trong tình trạng ối còn, chiếm 84,5%. Tỷ lệ sản phụ vào viện có ối vỡ non là 2%, ối vỡ sớm là 13,5%. 3.2.KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA 3.2.1.Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan 3.2.1.1. Phương pháp sinh Bảng 3.6. Phương pháp sinh của những sản phụ sinh con ≥ 3500g Con so Con rạ Tổng p Phương pháp sinh n % n % n % Đẻ đường âm đạo 59 42,4 151 57,6 210 52,5 Mổ chủ động 56 40,3 106 40,6 162 40,5 0,065 Mổ đẻ Mổ cấp cứu 24 17,3 4 1,5 28 7 Tổng 139 100 261 100 400 100 Nhận xét: Tỷ lệ đẻ đường âm đạo (52,5%) và mổ đẻ (47,5%). Trong nhóm mổ đẻ, mổ chủ động chiếm 40,5%, mổ cấp cứu chiếm 7%. Trong nhóm con so, 42,4% đẻ đường âm đạo và 57,6% mổ đẻ. Trong nhóm con rạ, 57,9 % đẻ đường âm đạo và 42,1% mổ đẻ. Sự khác biệt không có ý nghĩa so sánh với p > 0,05. 28
  40. 3.2.1.2. Phương pháp sinh theo trọng lượng thai Bảng 3.7. Phương pháp sinh theo trọng lượng thai (n=400) 3500 - <3700g 3700 - <4000g ≥ 4000 g PP sinh p n % n % n % Đẻ đường ÂĐ 157 60,6 40 37,1 13 39,4 Mổ đẻ 102 39,4 68 62,9 20 60,6 <0,001 Tổng số 259 100 108 100 33 100 Nhận xét: Tỷ lệ mổ đẻ tăng dần theo trọng lượng thai. Nhóm có cân nặng từ 3500 - < 3700g có tỷ lệ đẻ mổ thấp nhất (39,4%), cao nhất là nhóm 3700 - < 4000g (62,9%), và nhóm ≥ 4000 g có tỉ lệ là (60,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.2.Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan Có 238 sản phụ được theo dõi đẻ đường âm đạo 3.2.2.1.Phương pháp sinh ở những sản phụ làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm Bảng 3.8. Phương pháp sinh ở những sản phụ làm pháp lọt ngôi chỏm NP lọt Có Không Tổng PP sinh n % n % n % Đẻ thường 62 91,2 148 87,1 210 88,2 Mổ 6 8,8 22 12,9 28 11,8 Tổng 68 100 170 100 238 100 Nhận xét: 68 sản phụ (chiếm 28,5%) được làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Trong đó 91,2% kết thúc bằng đẻ thường và 8,8% mổ đẻ. 170 sản phụ (chiếm 71,5%) không làm nghiệm pháp lọt. Trong đó 87,1% kết thúc bằng đẻ thường, và 12,9% mổ đẻ. 3.2.2.2. Gây tê ngoài màng cứng 29
  41. 25,2% 74,8% Có Không Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các sản phụ sinh con ≥3500g được gây tê ngoài màng cứng Nhận xét: Đa số các sản phụ được gây tê ngoài màng cứng, chiếm tỷ lệ 74,8%. 25,2% sản phụ không gây tê ngoài màng cứng. 3.2.2.3. Phương pháp sinh ở những sản phụ gây tê ngoài màng cứng Bảng 3.9. Phương pháp sinh ở những sản phụ gây tê ngoài màng cứng Gây tê NMC Không Có Tổng PP sinh n % n % n % Đẻ thường 38 63,3 172 96,6 210 88,2 Mổ 22 36,7 6 3,4 28 11,8 Tổng 60 100 178 100 238 100 Nhận xét: Trong nhóm gây tê ngoài màng cứng, 96,6% đẻ thường và 3,4% mổ đẻ. Trong nhóm không gây tê ngoài màng cứng 63,3% đẻ thường 36,7% mổ đẻ. 3.2.2.4.Kiểm soát tử cung sau sinh 30
  42. Bảng 3.10. Kiểm soát tử cung sau sinh Kiểm soát tử cung Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Không 34 16,2 Có Vì chảy máu 13 6,2 Vì sót rau 163 77,6 Tổng 210 100 Nhận xét: Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 83,8%. Trong đó, tỷ lệ KSTC vì chảy máu chiếm 6,2%, vì sót rau chiếm 77,6%. 3.2.3.Chỉ định mổ lấy thai Bảng 3.11. Các chỉ định mổ lấy thai của sản phụ sinh con ≥ 3500g (n= 190) Chỉ định mổ lấy thai Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Mổ chủ động Thai to 59 36,4 Sẹo mổ cũ (+/- Thai to) 68 42,0 Lý do khác (ngôi, bệnh của mẹ ) 35 21,6 Tổng 162 100 Mổ cấp cứu KPCD thất bại 4 14,3 CTC không xóa mở 6 21,4 Thai suy 12 42,9 Đầu không lọt 6 21,4 Tổng 28 100 31
  43. Nhận xét: Trong nhóm mổ chủ động, lý do mổ vì vết mổ cũ và thai to chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 42% và 36,4%; sau đó là lý do khác ( ngôi bất thường, rau tiền đạo, bệnh của mẹ, lý do xã hội ) 21,6%. Trong nhóm mổ cấp cứu, mổ vì thai suy cao nhất (chiếm 42,9%), sau đó đến mổ vì CTC không xóa mở 21,4% và đầu không lọt 21,4%. KPCD thất bại là14,3% 3.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh 3.2.4.1. Tuổi thai khi sinh 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 79,5% 40.0% 30.0% 20.0% 20,5% 0% 10.0% 0.0% 37 - 40 tuần 41 - 42 tuần > 42 tuần Biểu đồ 3.6. Phân bố theo tuổi thai Nhận xét: Tuổi thai chủ yếu là nhóm đủ tháng (37 – 40 tuần) chiếm 79,5%. Nhóm quá ngày dự sinh (41 - 42 tuần) chiếm 20,5%; không có thai già tháng (> 42 tuần) 32
  44. 3.2.4.2. Giới tính trẻ sơ sinh 36% 64% Nam Nữ Biểu đồ 3.7. Phân bố theo giới tính trẻ sơ sinh Nhận xét: Nhóm trẻ sơ sinh ≥ 3500g chủ yếu là nam (chiếm 64%), nữ 36% 3.2.4.3. Trọng lượng trẻ sơ sinh 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 64.75% 30.00% 20.00% 27% 10.00% 8% 0.00% 3500 - < 3700 g 3700 - < 4000 g ≥ 4000 g Biểu đồ 3.8. Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh Nhận xét: Cân nặng lúc sinh trung bình là 3687 ± 201 gam (thấp nhất: 3500 gam, cao nhất: 4800 gam). Đa số trẻ sơ sinh thuộc nhóm 3500 - < 3700g (64,75%), sau đó đến nhóm 3700 - < 4000g (chiếm 27 %), thấp nhất là nhóm ≥ 4000g (chiếm 8,25%). 33
  45. 3.2.4.4. Apgar trẻ sơ sinh Bảng 3.12. Apgar trẻ sơ sinh (n=400) Điểm apgar Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bình thường (≥8) 398 99,5 Ngạt nhẹ (4-7) 2 0,5 Ngạt nặng (<4) 0 0 Tổng 400 100 Nhận xét: 99,5% trẻ sơ sinh không bị ngạt, apgar 8 – 9 điểm. Có 0,5% trẻ sơ sinh bị ngạt nhẹ, apgar 4-7 điểm. Không có trường hợp nào ngạt nặng. 3.2.5. Tai biến mẹ và con 3.2.5.1. Tai biến mẹ Bảng 3.13. Tai biến của mẹ Tai biến và biến chứng Sinh đường ÂĐ Sinh mổ Tổng của mẹ n % n % n % Không tai biến 197 49,25 183 45,75 380 95 Băng huyết sau sinh 13 3,25 6 1,5 19 4,75 Nhiễm khuẩn hậu sản 0 0 1 0,25 1 0,25 Tổng 210 52,5 190 47,5 400 100 Nhận xét: Băng huyết sau sinh xảy ra 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,75%. Trong đó sinh thường có 15 trường hợp (3,25%), sinh mổ có 6 trường hợp (1,5%). Nhiễm khuẩn hậu sản có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,25%. 3.2.5.2. Xử trí biến chứng chảy máu 34
  46. Bảng 3.14. Xử trí biến chứng chảy máu Xử trí biến chứng Tần suất (n) Tỷ lệ (%) Khâu diện rau bám 3 1,58 Thắt ĐMTC 3 1,58 Sinh mổ 2 1,05 Truyền máu Sinh thường 4 1,9 Nhận xét: Tỷ lệ khâu cầm máu diện rau bám là 1,58%, thắt ĐMTC là 1,58% và truyền máu là 2,95% 3.2.5.3. Tai biến và biến chứng của trẻ sơ sinh Bảng 3.15. Tai biến và biến chứng của trẻ sơ sinh Tai biến và biến chứng Đẻ đường ÂĐ Mổ đẻ Tổng của trẻ sơ sinh n % n % n % Không tai biến 209 99,52 189 99,47 398 99,5 Suy hô hấp 1 0,48 1 0,53 2 0,5 Tổng 210 100 190 100 400 100 Nhận xét: Có 2 trường hợp suy hô hấp chiếm tỷ lệ là 0,5%; trong đó 1 trường hợp đẻ mổ và 1 trường hợp đẻ thường. 35
  47. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi mẹ Qua nghiên cứu trên 400 sản phụ sinh con từ 3500g trở lên, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 3500g có xu hướng tăng dần theo tuổi mẹ trong độ tuổi sinh đẻ và giảm dần ở những phụ nữ trên 35 tuổi. Biểu đồ 3.1 cho thấy, tỷ lệ trẻ sơ sinh cân nặng ≥ 3500g ở nhóm mẹ 35 tuổi) thì càng nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp như béo phì, tiểu đường, tăng huyết áp, tiền sản giật kèm theo các cơ quan đã bắt đầu có biểu hiện lão hoá do đó sự nuôi dưỡng thai không đủ, nguy cơ thai chậm phát triển trong tử cung tăng. Trong khi đó, phụ nữ ở độ tuổi 25-29, là độ tuổi trưởng thành cả về thể chất và tinh thần, phần nào đạt được thành công trong xã hội, nghề nghiệp ổn định, trình độ hiểu biết cao nên sự quan tâm, chăm sóc trong quá trình có thai sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, nhiều tác giả khi nghiên cứu yếu tố nguy cơ của sinh con to lại cho kết quả khác biệt với chúng tôi, đó là: tỷ lệ sinh con to tăng lên theo tuổi sản phụ. Tác giả Phạm Thị Quỳnh Hoa [19] cho thấy tuổi mẹ trên 40 thì tỷ lệ sinh con to cao nhất. Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn để tạo sự tương đồng và cần có những nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn, với nhiều biến số hơn về mối liên quan giữa tuổi mẹ và trọng lượng thai. 4.1.2. Nơi cư trú Nơi cư trú được chúng tôi phân thành 2 nhóm: thành thị và nông thôn. Kết quả thu thập được cho thấy tỷ lệ sản phụ ở thành thị là 52%, ở nông thôn là 48%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với Nguyễn Anh Tú nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2014, tỷ lệ sản phụ sinh con ≥ 3500g ở thành thị là 56,5%, nông thôn là 43,5% [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Thiện tại khoa Phụ sản- Bệnh viện Trung 36
  48. ương Thái Nguyên, tỷ lệ sản phụ ở thành thị là 48% thấp hơn ở nông thôn là 52% [17]. Có sự khác biệt này có lẽ do đặc điểm địa lý của 2 bệnh viện khác nhau. Một số tác giả nghiên cứu ở khu vực phía Nam cũng cho kết quả các sản phụ sinh con to cư trú ở thành thị cao hơn nông thôn. Phan Xuân Khoa (2007) khảo sát một số yếu tố nguy cơ gây thai to tại bệnh viện Đại Học Y Dược cơ sở 2, nghiên cứu bệnh chứng trên 268 sản phụ, nhận thấy tỷ lệ sản phụ ở thành phố là 76,5% và ở tỉnh là 23,5% [9]. Nghiên cứu của Vũ Ngọc Quang, các yếu tố liên quan đến thai to tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ sản phụ ở thành thị là 69,4% cao hơn 2 lần so với nông thôn (30,6%) [25]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa (2007), nhận thấy có mối liên quan giữa khu vực sống và nguy cơ thai to so với tuổi thai (p <0,05) [19]. Nghiên cứu Radsapho Buasaykham (2007), cũng nhận thấy mối liên quan giữa khu vực sống và nguy cơ thai to ≥ 4000g [21]. Nơi cư trú là yếu tố liên quan đến sinh con to vì nếu ở nơi có điều kiện sống và chăm sóc tốt, thai nhi được hấp thụ đầy đủ chất dinh dưỡng để thuận lợi cho sự phát triển trong tử cung. 4.1.3. Nghề nghiệp Nghiên cứu của chúng tôi chia nghề nghiệp sản phụ thành 3 nhóm: nội trợ, công nhân viên chức và lao động tự do. Sở dĩ chúng tôi phân nhóm như vậy là vì đặc tính nghề nghiệp có sự khác nhau: các sản phụ nội trợ thường nhàn hơn; công nhân viên chức thì làm nhiều hơn nhưng đều đặn và không nhiều áp lực; lao động tự do căng thẳng lo toan và giành nhiều thời gian cho công việc nhất. Qua khảo sát thực tế đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, công nhân viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất (58,25%), sau đó đến tự do (24,25%), thấp nhất là nội trợ (17,5%). Theo Phan Xuân Khoa, thì nhóm sản phụ nội trợ chiếm tỷ lệ cao nhất (40,3%), nhóm sản phụ công nhân viên chức chiếm tỷ lệ thấp nhất (29,5%,) [9]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả khác với tác giả trên. Có thể do kinh tế xã hội phát triển mô hình nghề nghiệp cũng thay đổi theo. 4.1.4. Trình độ học vấn Trình độ học vấn có liên quan đến nhiều mặt trong cuộc sống của bà mẹ. Khi trình độ học vấn cao bà mẹ có cơ hội tìm việc làm tốt hơn, có thu nhập cải thiện cuộc sống gia đình về mặt kinh tế đồng thời có cơ hội tiếp cận nhiều dịch vụ y tế. Bà mẹ có trình độ học vấn cao cũng đủ kiến thức chăm sóc thai nghén, phòng tránh bệnh tật trong thai kỳ. 37
  49. Chúng tôi chia học vấn sản phụ thành 3 nhóm: không biết chữ/ tiểu học; trung học, đại học/sau đại học. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10 sản phụ có trình độ học vấn không biết chữ/ tiểu học (chiếm 2,5%), trung học chiếm 24,75%, chiếm đa số là trình độ đại học/sau đại học với 72,75%. Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Vũ Ngọc Quang (2018) tỷ lệ trung học chiếm 50,1%, đại học/sau đại học 38,7%, và tiểu học 11,2% [25]. Chúng ta có thể thấy vấn đề học vấn ngày càng được phổ cập nên trình độ học vấn của các sản phụ khá cao. Đây cũng là một lợi thế vì các sản phụ có thể hợp tác tốt theo hướng dẫn của nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc thai kỳ và đặc biệt trong quá trình chuyển dạ. 4.1.5. Tiền sử sản khoa Số lần đẻ liên quan tới cân nặng trẻ lúc sinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi các sản phụ có thai lần đầu (con so) chiếm tỷ lệ 34,75%, nhóm đã sinh ít nhất 1 lần (con rạ) chiếm tỷ lệ cao hơn 65,25%. Nghiên cứu của Vũ Ngọc Quang thấy rằng ở nhóm con to, tỷ lệ sản phụ con rạ cao hơn tỷ lệ sản phụ con so (76,3% so với 23,7%) và tìm thấy mối liên quan giữa yếu tố tiền thai với sinh con to: sản phụ con rạ có nguy cơ sinh con to gấp 2,89 lần so với sản phụ con so [25]. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 116 trường hợp có tiền sử sinh con từ 3500 gam trở lên chiếm 29%. Đây cũng là một yếu tố nguy cơ của sinh con to vì tiền sử sinh con to có khuynh hướng lặp lại trong gia đình. Kết quả nghiên cứu Vũ Ngọc Quang cho ra tiền sử sinh con ≥ 3500g ở nhóm thai to là 56,9%, nhóm chứng là 14,2% và cho thấy mối liên quan tiền sử sinh con ≥ 3500g với nguy cơ sinh con to rất cao, với OR = 7,95 (95% CI = 4,77 – 13,29) [25]. Ở các nghiên cứu khác chọn mốc 4000 gam cũng tìm thấy mối liên quan của yếu tố này. Tuy nhiên tiền căn sinh con to trong nghiên cứu của chúng tôi không cao chiếm 29%, do đó có thể ghi nhận ngày nay việc chăm sóc sức khỏe sinh sản khá tốt, đã nắm được những yếu tố nguy cơ khi sinh con to, truyền thông tác động vào các yếu tố có thể can thiệp nhằm kiểm soát một phần trọng lượng thai để có một thai kỳ an toàn hơn. Tỷ lệ sản phụ có sẹo mổ cũ trong nghiên cứu của chúng tôi 17,5%. Thời gian gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do nhiều chỉ định liên quan đến các yếu tố xã hội, dẫn đến tỷ lệ mổ đẻ ở con so tăng lên, kéo theo các chỉ định mổ vì vết mổ đẻ cũ ở những lần sinh tiếp theo. 4.1.6. Tiền sử bệnh lý 38
  50. Tỷ lệ tiền sử bệnh lý ở những sản phụ sinh con ≥ 3500g chiếm 10,75%. Tỷ lệ tăng huyết áp, tiền sản giật, bệnh tuyến giáp ở những sản phụ sinh con ≥ 3500g là thấp nhất, mỗi bệnh chỉ có 1 trường hợp. Tỷ lệ đái tháo đường ở những sản phụ sinh con ≥ 3500g là cao nhất, có 25 trường hợp (chiếm 6,25%), trong đó trong đó đa phần là ĐTĐ điều trị Insulin có 15 trường hợp, còn lại phần lớn không có ĐTĐ thai kỳ (374 trường hợp tương ứng 93,5%), có 1 trường hợp không được tầm soát ĐTĐ thai kỳ chiếm 0,25%. Điều này cho thấy ngày nay các sản phụ được tuyên truyền sức khỏe sinh sản tốt, tầm soát ĐTĐ đã được đưa vào chương trình khám thai thường quy. Trong nghiên cứu của Alsammani (2011), tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu là 4,4% (403/9241), trong đó ở nhóm con ≥ 4000g là 40,4% (169/418) [30]. Có lẽ tỷ lệ ĐTĐ của cả 2 nhóm đều cao là do yếu tố chủng tộc. Một số chủng tộc có nguy cơ ĐTĐ thai kỳ: châu Á, tiểu lục địa Ấn Độ, các chủng tộc đa đảo (Polynesian). FIGO chủ trương cho chiến lược khảo sát đại trà trước mang thai đối với những vấn đề như: suy dinh dưỡng, thiếu máu, thừa cân béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh lý tuyến giáp để ngăn chặn sự bùng nổ của các bệnh lý không lây nhiễm – vốn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu hiện nay. Vì vậy chúng ta cần tăng cường khả năng chấp nhận và tiếp cận đối với các dịch vụ chăm sóc trước mang thai cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Vì điều này mang lại lợi ích ngắn hạn cũng như dài hạn cho sức khoẻ bà mẹ và trẻ em. 4.1.7. BMI Đặc biệt với biến BMI, chúng tôi phân lớp theo tiêu chuẩn IDI&WPRO BMI dành cho người châu Á. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm thai ≥ 3500g, tỷ lệ sản phụ có cân nặng bình thường chiếm cao nhất (89%), thấp nhất là tỷ lệ sản phụ béo phì và thiếu cân với tỷ lệ lần lượt là 3% và 0,75%. Còn trong nghiên cứu của Phan Xuân Khoa, ở nhóm thai to, tỷ lệ sản phụ đủ cân cũng chiếm cao nhất với 67,9%, thấp nhất là tỷ lệ sản phụ béo phì với 7,5%, tương đồng với kết quả của chúng tôi [9]. Nghiên cứu Phạm Thị Quỳnh Hoa, ở nhóm thai to thì tỷ lệ sản phụ béo phì chiếm tỷ lệ 70,3% cao nhất, thấp nhất là tỷ lệ sản phụ thiếu cân (không tìm thấy trường hợp nào) và khi phân tích hồi quy đơn biến, cũng cho rằng chỉ số khối cơ thể sản phụ là yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh con to theo tuổi thai [19]. Chỉ số khối cơ thể sản phụ liên quan đến chiều cao và cân nặng sản phụ, mà chiều cao và kích thước khung chậu lại liên quan đến cuộc sinh, ở sản phụ có chiều cao càng lớn thường sinh con nặng cân hơn. 39
  51. Nhiều nghiên cứu đưa ra bằng chứng chứng minh chỉ số khối cơ thể sản phụ có liên quan đến sự phát triển của thai trong buồng tử cung. Sản phụ béo phì với chỉ số khối cơ thể càng cao thì tỷ lệ những trẻ sơ sinh của sản phụ này quá cân so với tuổi thai càng tăng. Vũ Ngọc Quang (2019) nghiên cứu yếu tố nguy cơ của thai to cho thấy nhóm thừa cân có nguy cơ sinh con to gấp 1,8 lần, nhóm sản phụ béo phì có nguy cơ sinh con to gấp 5,74 lần so với nhóm có cân nặng bình thường [25]. 4.1.8. Tình trạng vào viện - Tình trạng chuyển dạ Đa số sản phụ vào viện chuyển dạ ở pha tiềm tàng (Ia) chiếm 61,75%. Tỷ lệ vào viện chuyển dạ ở pha tích cực (Ib) là 8,75%, chưa chuyển dạ là 29,5%. Điều này cho thấy các sản phụ đã được truyền thông sức khoẻ sinh sản tốt, vào viện khi có dấu hiệu sớm của chuyển dạ. Các trường hợp vào viện khi chưa có chuyển dạ đa phần là có chỉ định mổ từ trước. - Tình trạng ối Tỷ lệ sản phụ vào viện ối vỡ non là 2%, ối vỡ sớm là 13,5%, ối còn là 84,5%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Bùi Đức Linh tỷ lệ sản phụ vào viện ối vỡ là 37,9%, ối còn là 62,1% [7]. 4.2. KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA 4.2.1. Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan 4.2.1.1.Phương pháp sinh Bảng 4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu Tác giả Tỷ lệ mổ lấy thai Nguyễn Anh Tú (2014) 61,4% Nguyễn Minh Thiện (2019) 73,6% Sahurh Turkmen (2018) 16,4% Hoàng Thu Huyền (2020) 47,5% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mổ lấy thai (47,5%) và đẻ đường âm đạo (52,5%) gần tương đương nhau trong kết cục thai kỳ của những trường hợp thai ≥ 3500g. Theo Nguyễn Minh Thiện, tỷ lệ mổ lấy thai ở những sản phụ sinh con từ 3500g là 73,6% [17]. Nguyễn Anh Tú nghiên cứu ở các sản phụ sinh con so từ 3500g 40
  52. trở lên, tỷ lệ mổ đẻ là 61,45% [13]. Nghiên cứu của 2 tác giả này đều cho tỷ lệ mổ đẻ cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Theo một nghiên cứu của Sahurh Turkmen, tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm cân nặng 3500g-4500g là 16,4%, thấp hơn nhiều so với những nghiên cứu của các tác giả ở Việt Nam [42]. Sở dĩ có sự khác biệt này là do định nghĩa thai to ở Việt Nam là từ 3500g trở lên, ở các nước châu Âu là từ 4000g, nên nhóm trẻ 3500g-4000g ở châu Âu chủ yếu được theo dõi đẻ đường âm đạo. Đồng thời chiều cao, khung chậu của phụ nữ châu Âu lớn hơn Việt Nam nên nhóm thai ≥ 3500g có thể đẻ đường âm đạo. Trong nhóm mổ đẻ, nhóm mổ chủ động chiếm 40,5% tổng số đẻ, cao hơn Nguyễn Anh Tú khi nghiên cứu nhóm con so ≥ 3500g, tỷ lệ mổ chủ động là 34,3%. Điều này có thể do cách chọn mẫu và tính toán. Các trường hợp mổ chủ động của chúng tôi là những trường hợp chưa/ có chuyển dạ nhưng có chỉ định mổ từ trước. Các trường hợp mổ chủ động của Nguyễn Anh Tú là những trường hợp mổ khi chưa có chuyển dạ. 4.2.1.2.Phương pháp sinh theo trọng lượng thai Tỷ lệ mổ đẻ tăng dần theo trọng lượng thaip. Nhóm có cân nặng từ 3500 - < 3700g có tỷ lệ đẻ mổ thấp nhất (39,4%), cao nhất là nhóm 3700g -< 4000g. Điều này phù hợp với y văn, thai to là yếu tố nguy cơ của đẻ khó, nên trên thực tế lâm sàng [14], nhóm thai có cân nặng càng lớn tỷ lệ mổ chủ động và thất bại trong theo dõi chuyển dạ - phải chuyển mổ càng lớn. 4.2.2. Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan 4.2.2.1. Phương pháp sinh ở những sản phụ làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm 28,6% sản phụ nghi ngờ thai to, được làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Trong đó 91,18% kết thúc bằng sinh thường và 8,82% trường hợp chuyển mổ đẻ. Trong khi đó ở những sản phụ không làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm thì tỷ lệ sinh thường là 87,1% và sinh mổ là 12,9%. Từ đó chúng ta thấy rằng tỷ lệ sinh mổ đã tăng lên ở nhóm không làm nghiệm pháp. Do vậy khuyến khích làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm ở những trường hợp thai to, nghi ngờ bất tương xứng đầu chậu để quyết định phương pháp kết thúc thai kì hợp lý nhất, tránh những tai biến không đáng có [8] 4.2.2.2. Phương pháp sinh ở những sản phụ gây tê ngoài màng cứng Trong nghiên cứu của chúng tôi có 72,26% sản phụ được giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng. Trong nhóm gây tê ngoài màng cứng, 96,6% đẻ thường và 3,4% 41
  53. mổ đẻ. Trong nhóm không gây tê ngoài màng cứng, 63,3% đẻ thường và 37,7% mổ đẻ. Như vậy, có thể thấy rằng GTNMC không làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Như vậy, kết quả của chúng tôi khá tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới cho rằng GTNMC không làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai nhưng có thể làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật nhưng [28]. Vì GTNMC làm giảm cảm giác mót rặn, sức rặn của người mẹ và sự giãn cơ vùng chậu gây ra những kiểu thế bất thường và sự giảm hoạt độ của tử cung gây ra sự khó khăn cho thì sổ thai, làm tăng tỷ lệ phải đẻ thủ thuật. 4.2.2.3. Kiểm soát tử cung Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 83,8%. Trong đó, đa số KSTC vì sót rau 77,6%, có 6,2% trường hợp vì chảy máu. Nghiên cứu của Bùi Đức Linh ở những sản phụ đẻ chỉ huy: 37,6% KSTC, trong đó 9,6% vì chảy máu, 83,7% vì sót rau và 6,7% sau làm thủ thuật [7]. Nghiên cứu của Võ Tá Trung ở những sản phụ được làm gây tê ngoài màng cứng tỷ lệ kiểm soát tử cung là 64,2%, trong đó 2,1% vì chảy máu, 53,7% vì nghi ngờ sót rau và 8,4% sau làm thủ thuật [24]. Chúng ta thấy tỷ lệ KSTC có khác nhau nhưng lý do KSTC đa số vẫn là do sót rau. 4.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai - Nhóm mổ chủ động (không theo dõi chuyển dạ) 162 sản phụ vào viện chưa/ đã chuyển dạ có chỉ định mổ lấy thai do các nguyên nhân biết trước, không theo dõi đẻ đường âm đạo được xếp vào nhóm mổ chủ động. Lý do mổ vì sẹo mổ cũ và thai to chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 42% và 36,4%; sau đó là lý do khác ( ngôi bất thường, rau tiền đạo, bệnh của mẹ, lý do xã hội ) 21,6%. Nguyễn Anh Tú nghiên cứu mổ lấy thai ở những sản phụ con so ≥ 3500g, lý do thai to chiếm tỷ lệ lớn nhất chiếm 53,8% [13]. Như vậy kết quả của nhóm chúng tôi khác với tác giả trên vì nhóm chúng tôi nghiên cứu trên cả con so và con rạ nên xuất hiện lý do mổ vì mổ đẻ cũ chiếm tỷ lệ lớn hơn. - Nhóm mổ cấp cứu (trong quá trình theo dõi chuyển dạ) 28 sản phụ theo dõi đẻ đường âm đạo thất bại, chuyển mổ cấp cứu. Đầu không lọt Lý do mổ đẻ vì đầu không lọt chiếm tỷ lệ 21,4%, đứng thứ 2. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tú cho kết quả: tỷ lệ mổ vì đầu không lọt cũng đứng thứ 2 (sau nhóm ối vỡ sớm), chiếm 29,1% [13]. Tỷ lệ mổ vì đầu không lọt của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tú. Điều này có thể lý giải do ở những thai con ≥ 42
  54. 3500g, sự bất tương xứng thai - khung chậu đến giai đoạn lọt được bộc lộ, đầu thai nhi không thể xuống được, phải chuyển mổ cấp cứu. CTC không xóa mở Lý do mổ vì CTC không xóa mở chiếm tỷ lệ 21,4%. Đa số các sản phụ vào viện trong tình trạng quá ngày dự kiến sinh hoặc ối vỡ non. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tú tỷ lệ mổ vì CTC không xóa mở, với tỷ lệ 18,7% [13]. Thai suy Thai suy với 12 trường hợp chiếm 42,9%. Đứng thứ nhất trong các lý do sản phụ chuyển mổ cấp cứu. Tỷ lệ mổ cấp cứu vì thai suy của chúng tôi cao hơn của Trần Văn Quang 3,6% [23]. Do chúng tôi nghiên cứu trên sản phụ có con ≥ 3500g – một yếu tố của đẻ khó, chuyển dạ kéo dài tăng nguy cơ suy thai còn Trần Văn Quang nghiên cứu trên tất cả các sản phụ có chỉ định mổ lấy thai. Khởi phát chuyển dạ thất bại Còn lại 14,4% sản phụ chuyển mổ cấp cứu do KPCD thất bại. Những trường hợp sản phụ quá ngày dự kiến sinh hay ối vỡ non (không có nhiễm trùng ối) được khởi phát chuyển dạ bằng Oxytocin hoặc Propess hoặc bóng COOK thất bại được chuyển mổ lấy thai cấp cứu. 4.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh 4.2.4.1. Tuổi thai khi sinh Tuổi thai được tính dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh và kinh nguyệt đều) hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. Thực tế trong nghiên cứu các sản phụ được chọn đa số tính tuổi thai dựa vào siêu âm 3 tháng đầu, phương pháp này có độ tin cậy khá tốt với sai số trong 3 ngày. Chúng tôi chia thành 3 nhóm: 37 - 40 tuần và 41 - 42 tuần và > 42 tuần. Nhóm trẻ sơ sinh ≥ 3500g có tuổi thai chủ yếu từ 37 – 40 tuần (chiếm 79,5%). Nhóm quá ngày dự sinh (41 – 42 tuần) có tỷ lệ 20,5%. Tương đồng với nghiên cứu của Phan Xuân Khoa , cũng thấy bất kỳ nhóm thai to hay nhóm chứng thì tỷ lệ tuổi thai 0,05) [9]. Không có trường hợp nào thai già tháng >42 tuần, có thể thấy rằng các sản phụ đã được truyền thông tốt về chăm sóc sức khoẻ thai nghén. 43
  55. 4.2.4.2.Giới tính trẻ sơ sinh Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm thai có cân nặng từ 3500 gam trở lên, nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ lần lượt là 64% và 36%. Phạm Thị Quỳnh Hoa cũng nhận thấy tỷ lệ giới tính là bé trai cao hơn nhiều so với tỷ lệ giới tính là bé gái ở nhóm thai to, lần lượt là 70,6%, 29,4%. Và có mối liên quan giữa yếu tố giới tính trẻ sơ sinh với việc sinh con to, sinh con trai có nguy cơ sinh con to theo tuổi thai gấp 2,09 lần so với sinh con gái (p < 0,05) [19]. Đồng thuận với các tác giả Việt Nam, tác giả nước ngoài như nghiên cứu của Stotlan N.E cũng nhận thấy ở những trẻ trai thì nguy cơ có trọng lượng ≥ 4000g là 1,6 lần với trẻ gái [40]. Như vậy các nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều cho cùng một nhận xét tỷ lệ con to ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái. Biến số này cần được nghiên cứu thêm, nghiên cứu một cách hệ thống và đa trung tâm để trả lời chính xác có mất cân bằng giới tính hay không. 4.2.4.3. Trọng lượng trẻ sơ sinh Trong nghiên cứu của chúng tôi cân nặng lúc sinh trung bình là 3686,87 ± 201 gam. Cân nặng thấp nhất 3500 gam, cao nhất là 4800 gam. Nghiên cứu của Turkmen (2015) cho thấy cân nặng trẻ sơ sinh trung bình là 3816 gam (3657-4050) [42]. Nghiên cứu của chúng tôi nhìn chung có cân nặng trẻ sơ sinh thấp hơn, có thể do đặc tính về chủng tộc khác nhau dẫn đến sự khác biệt này 4.2.4.5 Apgar trẻ sơ sinh: Trong 400 trẻ sơ sinh, có 2 trường hợp trẻ sơ sinh có apgar 1 phút thấp trong khoảng từ 4 – 7, không có trẻ ngạt nặng apgar <4. Trong đó, một trẻ sinh mổ vì thai suy, có apgar 1 phút là 6. Một trẻ sinh thường 3900 gam có apgar 1 phút là 7. Được hồi sức sơ sinh theo phác đồ, trẻ ổn định. Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO, ngạt khi sinh xảy ra từ 2 – 10 trên 1000 trẻ sơ sinh được sinh ra đủ tháng và nhiều hơn nữa đối với các trường hợp sinh non. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 0,5% cũng tương tự như WHO khuyến cáo. Về nhóm trẻ sơ sinh có cân nặng ≥ 4000 gam, nghiên cứu của Trần Thị Hạnh ghi nhận không có trường hợp nào Apgar 1 phút nhỏ hơn 4, có 5 trường hợp Apgar 1 phút từ 4-7 điểm (1,32%), còn lại 98,68% Apgar 1 phút từ 7 điểm trở lên. 100% trẻ có Apgar 5 phút từ 7 điểm trở lên [22]. 4.2.5. Tai biến mẹ và con 4.2.5.1. Tai biến mẹ 44
  56. Băng huyết sau sinh Trong nghiên cứu của chúng tôi, BHSS xảy ra ở 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,75%, trong đó 13 trường hợp sinh thường (3,25%) và 6 trường hợp sinh mổ (1,5%). Tỷ lệ BHSS của chúng tôi cao với tác giả Nguyễn Anh Tú nghiên cứu trên 990 sản phụ đẻ con so từ 3500g trở lên, tỷ lệ BHSS là 0,8%, trong đó mổ đẻ chiếm 0,3%, đẻ thường chiếm 0,5% [13]. Tuy khác nhau đôi chút về tỷ lệ, nhưng đều thấy tỷ lệ BHSS ở nhóm đẻ thường cao hơn đẻ mổ. Có thể lý giải do, thứ nhất tiêu chuẩn chẩn đoán BHSS ở nhóm sinh mổ là 1000 ml trong khi đó ở nhóm sinh thường là 500 ml, thứ 2 ở nhóm sinh mổ bên cạnh việc sử dụng các thuốc co hồi tử cung còn sử dụng thêm các biện pháp can thiệp như khâu diện rau bám hay thắt động mạch tử cung (ĐMTC). Về nhóm thai từ 4000g trở lên Có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về tỷ lệ BHSS ở nhóm thai to từ 4000g trở lên Bảng 4.2. Tỷ lệ BHSS ở nhóm con từ 4000g trở lên Tác giả Nơi thực hiện Tỷ lệ BHSS Mulik Anh (2003) 3,1% MA Alsammani Ả rập- Xê út (2012) 1,2% Lưu Quốc Khải BVPS HN (2013) 2% Trần Thị Hạnh TP HCM (2018) 4,47% Nhìn chung tỷ lệ BHSS ở nhóm sinh con to cao hơn tỷ lệ chung. MA Alsammani nghiên cứu 418 trường hợp thai cân nặng từ 4000 gam năm 2011, tỷ lệ BHSS 1,2% [30]. Nghiên cứu của Lưu Quốc Khải (2013), tỷ lệ BHSS ở nhóm thai từ 4000g trở lên là 2%, trong đó, nhóm đẻ đường âm đạo là 3,3% và nhóm mổ đẻ là 1,54% [12]. Trong nghiên cứu của Trần Thị Hạnh ghi nhận 17 trường hợp BHSS chiếm tỷ lệ 4,47%, trong đó có 14 trường hợp ở nhóm sinh thường (12,39%) và 3 trường hợp ở nhóm mổ lấy thai (1,12%) [22]. Mulik và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 8617 ca sinh trong khoảng thời gian 11 năm [35]. Trong nghiên cứu, 666 trẻ sơ sinh được sinh ra với trọng lượng khi sinh 4000-4499 gam và 97 trẻ sơ sinh lớn hơn 4500 gam. Trong nghiên cứu này ghi nhận tỷ lệ BHSS xảy ra ở 3,1% bà mẹ ở nhóm cân nặng trẻ sơ sinh từ 4000 gam trở lên so 45
  57. với 1,5% ở bà mẹ có trọng lượng con dưới 4000 gam, Truyền máu xảy ra ở 15,4% bà mẹ ở nhóm con có trọng lượng con từ 4000 gam trở lên so với 3,1% ở nhóm còn lại. Xử trí biến chứng băng huyết sau sinh Băng huyết sau sinh vẫn tỷ là một biến chứng trầm trọng trong sản khoa, một trong 5 tai biến sản khoa chính. Ngày nay các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự nguy hiểm của biến chứng này, nhưng vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sản khoa. Biến chứng này thường xảy ra bất ngờ do vậy cần phải có biện pháp phòng và điều trị tích cực. Xử trí chảy máu sau đẻ trước hết cần xác định đúng nguyên nhân chảy máu từ đó có phương pháp xử trí phù hợp đối với từng trường hợp như: truyền máu, mổ lại khâu cầm máu, khâu B-lynch, thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các sản phụ BHSS được xử trí đầu tiên bằng các thuốc tăng co (oxytocin, ergometrin), khâu cầm máu diện rau bám là 3/19 trường hợp, thắt ĐMTC là 3/19 trường hợp, truyền máu 6/19 trường hợp. Trần Thị Hạnh nghiên cứu nhóm thai ≥ 4000g tại bệnh viện Từ Dũ [22], trong nhóm mổ lấy thai, số ca thắt ĐMTC là 81 ca chiếm tỷ lệ 30,34%. Tỷ lệ các phương pháp cầm máu của Trần Thị Hạnh cao hơn chúng tôi, có thể lý giải là vì Trần Thị Hạnh nghiên cứu nhóm thai ≥4000g, nguy cơ chảy máu cao hơn đối tượng của chúng tôi là nhóm thai ≥ 3500g. Nhiễm khuẩn hậu sản Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp 1 trường hợp viêm niêm mạc tử cung (0,25%), là trường hợp sản phụ sau mổ đẻ chủ động vì thai to. Sau sinh mổ 3 ngày, sản phụ xuất hiện đau bụng dưới kèm sốt 38,7˚C, sản dịch hôi, khám trong tử cung to mềm ấn đau. Sản phụ được điều trị nội khoa, phối hợp kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Metronidazol. Sau 1 tuần điều trị bệnh nhân hết sốt, ổn định, ra viện. Trong nghiên cứu về tai biến viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội của Nguyễn Duy Ánh, Phạm Thị Trang, tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai là 0,46%. Kết quả điều trị: nội khoa là chủ yếu 71%, nội khoa kết hợp sản khoa 29%, phối hợp kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Metronidazol là chủ yếu 66,1% [15]. 4.2.5.2.Tai biến ở trẻ sơ sinh Suy hô hấp 46
  58. Có 2 trường hợp (chiếm 0,5%) suy hô hấp .Trường hợp thứ nhất là một bé trai, mổ vì thai 41 tuần- thai to/ mẹ ĐTĐTN điều chỉnh chế độ ăn, chưa chuyển dạ, cân nặng 3900g, Apgar 9-10, ối xanh bẩn. Sau mổ 10 phút, chuyển sơ sinh. Thở nhanh, nhịp thở 66 lần/phút. Cánh mũi phập phồng, phổi không rale, tim nhanh, bụng mềm, phản xạ sơ sinh khá. Bé được chẩn đoán là suy hô hấp nhẹ. Xử trí: thở Oxy 2 lít/ phút, test Glucose: 5,1 mmol/l. Trường hợp thứ hai là một bé trai, con so sau sinh thường, cân nặng 3500g, Apgar 9-10. Sau sinh 30 phút xuất hiện tím tái, thở rên. Da tái, phổi thông khí đều, tim đều. Chỉ số Silverman: 4. Chẩn đoán: Suy hô hấp. Xử trí: thở nCPAP (PEEP: 6 cm H2O, FiO2: 30%). Ngày tuổi thứ 5, ổn định, bé được xuất viện. Thai to là 1 trong các yếu tố nguy cơ của suy hô hấp sơ sinh. Theo Aisha Salim Said, tỷ lệ suy hô hấp ở nhóm ≥ 4000g là 16,5%, lớn hơn nhóm chứng là 5,9%, với p= 0,03. Mổ chủ động và đái tháo đường thai kỳ nằm trong những yếu tố nguy cơ cao của suy hô hấp sơ sinh. Chúng tôi không gặp các trường hợp hạ đường huyết sơ sinh vì ở Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tất cả các trẻ ≥4000 gam đều được test đường huyết đề phòng hạ đường huyết sơ sinh [14]. Không gặp trường hợp trẻ gãy xương đòn, gãy xương đùi, mắc vai do các yếu tố: một là nhờ các bác sĩ có chỉ định mổ kịp thời với trường hợp thai to, hai là chủ động cắt tầng sinh môn cũng giúp giảm thiểu tai biến này, ba là có thể do cỡ mẫu chưa đủ lớn. 47
  59. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 400 sản phụ đẻ con có trọng lượng từ 3500 gam trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi có một số kết luận sau: 1. Đặc điểm của những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên - Đa số thuộc nhóm tuổi 25-34 tuổi (chiếm 66,5%), tuổi thấp nhất 17 tuổi, cao nhất 45 tuổi - Tỷ lệ đẻ con rạ trong nhóm sản phụ đẻ con ≥ 3500g là 65,25% và có 29% sản phụ có tiền sử đẻ con ≥ 3500g. - Chỉ số khối cơ thể tập trung nhiều nhất ở nhóm cân nặng bình thường (chiếm 89%), sau đó đến nhóm tiền béo phì (chiếm 7,25%). - Tỷ lệ có tiền sử bệnh lý ở những sản phụ sinh con ≥ 3500g chiếm 10,75%, trong đó đái tháo đường gặp nhiều nhất, chiếm 6,25%. - Đa số các sản phụ vào viện trong tình trạng chuyển dạ ở pha tiềm tàng (chiếm 61,75%) và ối còn (chiếm 84,5%). 2. Kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên - Cân nặng trẻ sơ sinh trung bình là 3687 ± 201 gam (cao nhất: 4800 gam) - Tỷ lệ sinh đường âm đạo 52,5% và sinh mổ 47,5%. - Tỷ lệ mổ đẻ tăng dần theo trọng lượng thai. - Chỉ định mổ đẻ chủ động vì thai to chiếm 36,4%, thai to kết hợp sẹo mổ cũ chiếm 42%. Chỉ định mổ cấp cứu vì đầu không lọt 21,4% - 28,6% sản phụ được làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Trong đó tỷ lệ đẻ đường âm đạo là 91,18%. - Tai biến cho mẹ: 4,75% băng huyết sau sinh. Cầm máu bằng các phương pháp: khâu diện rau bám 0,75%, thắt động mạch tử cung 0,75%, truyền máu 1,5%. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung 0,25%, điều trị nội khoa, sản phụ ổn định, ra viện. - Tai biến cho con: 0,5% suy hô hấp, điều trị theo phác đồ, trẻ ổn định ra viện. 48
  60. KHUYẾN NGHỊ 1. Trong nhóm thai ≥ 4000 gam, khuyến cáo theo dõi sát và chỉ định mổ rộng ở nhóm đối tượng này. 2. Trong nhóm con có trọng lượng 3500 - < 3700 gam, tỷ lệ đẻ đường âm đạo cao hơn mổ lấy thai. Những trường hợp này có thể cân nhắc theo dõi sát đẻ đường âm đạo và làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để giảm tỷ lệ mổ lấy thai. 49
  61. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội (2020), "Bài giảng Nhi khoa", Nhà xuất bản Y học 2. Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2014), "Sản khoa", Nhà xuất bản Y học 3. Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2007), "Sơ sinh quá to", Nhà xuất bản Y học 4. Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội (2020), "Bài giảng sản phụ khoa", Nhà xuất bản Y học 5. Bộ môn Sản Phụ khoa Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội (2016), "Giáo trình sản phụ khoa", Nhà xuất bản Đại học Quốc Gia Hà Nội 6. Bộ Y tế (2016), "Hướng dẫn Quốc Gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản", 7. Bùi Đức Linh (2017), "Nghiên cứu kết quả đẻ chỉ huy truyền oxytocin trên sản phụ đẻ đủ tháng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội 8. Đinh Văn Thắng (1976), "Thủ thuật và phẫu thuật sản khoa", Nhà xuất bản Y học 9. Khoa Phan Xuân (2007), "Khảo sát một số yếu tố nguy cơ gây thai to", Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Đại Học Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 10. Lê Anh Tuấn (2009), "Cách thức đẻ và biến chứng do đẻ thai to của các bà mẹ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Tạp chí thông tin Y Dược 11. Lê Thị Yến (2003), "Sơ bộ nhận xét tình hình đẻ của trẻ nặng cân từ 4000g gram trở lên trong năm 2000 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Đại học Y Hà Nội 12. Lưu Quốc Khải (2014), "Nghiên cứu xử trí thai từ 4000 gam trở lên ở những sản phụ đến đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2013", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 13. Nguyễn Anh Tú (2015), "Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa những sản phụ đẻ con so có trọng lượng thai từu 3500 gam trở lên trong 6 tháng cuối năm 2014", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 14. Nguyễn Duy Ánh (2018), "Phác đồ điều trị sản phụ khoa", Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 15. Nguyễn Duy Ánh, Phạm Thu Trang (2016), "Đánh giá kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung sau mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2015", Tạp chí Y học Việt Nam 16. Nguyễn Hữu Cần (1992), "Góp phần nghiên cứu một số hằng số ở trẻ sơ sinh Việt Nam", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội
  62. 17. Nguyễn Minh Thiện (2019), "Nghiên cứu kết quả xử trí thai to tại khoa Phụ sản Bệnh viện trung ương Thái Nguyên", Tạp chí Y học 18. Nguyễn Thị Tuyết Anh (2006), "Phân tích các yếu tố liên quan đến cân nặng con", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, Đại Học Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 19. Phạm Thị Quỳnh Hoa (2007), "Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sơ sinh quá cân theo tuổi thai ở những sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 20. Phan Văn Qúy (1995), "Dự đoán cân nặng của thai trong chuyển dạ qua các số đo của mẹ", Đại học Y Hà Nội 21. Radsapho Buasaykham (2007), "Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và thái độ xử trí thai từ 4000 gam trở lên tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 1996 tới năm 2006", Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II, Đại học Y Hà Nội 22. Trần Thị Hạnh (2019), "Tỷ lệ gãy xương đòn và các yếu tố liên quan", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại Học Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 23. Trần Văn Quang (2020), "Nghiên cứu về thực trạng phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Sản Nhi Yên Bái", Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội 24. Võ Tá Trung (2015), "Nghiên cứu về xử trí sản khoa và tác dụng không mong muốn trên sản phụ làm giảm đau trong chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội 25. Vũ Ngọc Quang (2018), "Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thai to tại Bệnh viện Hùng Vương", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, Đại Học Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 26. Mondestin MAJ, Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM (2002), "Birth weight and fetal death in the United States: the effect of maternal diabetes during pregnancy", American Journal of Obstetrics and Gynecology, No187(4), 922–6 27. M. H. Beall, M. G. Ross (2001), "Clavicle fracture in labor: risk factors and associated morbidities", Journal of Perinatology: Official Journal of the California Perinatal Association, No 21(8), 513–5 28. Caruselli M et al. (2011), "Epidural analgesia during labor and incidence of cesarian section: prospective study", The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, No 24(2), 250–2 29. Bergmann RL, Richter R, Bergmann KE, Plagemann A, Brauer M, Dudenhausen JW (2003), "Secular trends in neonatal macrosomia in Berlin: influences of potential determinants", Paediatric and Perinatal Epidemiology, No 17(3), 244–9 30. Alsammani MA, Ahmed SR (2012), "Fetal and maternal outcomes in pregnancies complicated with fetal macrosomia", North American Journal of Medical Sciences, No 4(6), 283–6
  63. 31. Cunningham G. F, Norman F. G, Kenneth J. L. CGF Norman F G, Kenneth JL (2001), "Fetal growth and development", Williams Obstetrics, 32. Heiskanen N, Raatikainen K, Heinonen S (2006), "Fetal macrosomia a continuing obstetric challenge", Biology of the Neonate, No 90(2), 98–103 33. Hytten (1991), "Weight gain in pregnancy", Blackwell Scientific Publications, Blackwell Scientific Publications 34. J. Chatfield (2001), "ACOG issues guidelines on fetal macrosomia. American College of Obstetricians and Gynecologists", American Family Physician, No 64(1), 169–70 35. Mulik V, Usha Kiran TS, Bethal J, Bhal PS (2003), "The outcome of macrosomic fetuses in a low risk primigravid population", International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, No 80(1), 15–22 36. Robinson H, Tkatch S, Mayes DC, Bott N, Okun N (2003), "Is maternal obesity a predictor of shoulder dystocia?", Obstetrics and Gynecology, No101(1), 24–7 37. Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP (1996), "The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound", JAMA, No 276(18), 1480–6 38. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2007), "The Management of Third- and FourthDegree Perineal Tears", Green-Top Guideline 39. Schwartz R, Gruppuso PA, Petzold K, Brambilla D, Hiilesmaa V, Teramo KA (1994), "Hyperinsulinemia and macrosomia in the fetus of the diabetic mother", Diabetes Care, No 17(7), 640–8 40. Stotland NE, Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB (2006), "Gestational weight gain and adverse neonatal outcome among term infants", Obstetrics and Gynecology, No 108(3 Pt 1), 635–43 41. Tamarova S, Popov I, Khristova I (2005), "Risk factors for fetal macrosomia", Akusherstvo I Ginekologiia, No 44(2), 3–9 42. Turkmen S, Johansson S, Dahmoun M (2018), "Foetal Macrosomia and Foetal- Maternal Outcomes at Birth", Journal of Pregnancy, No 2018, 4790136 43. Twidale E, Cornell K, Litzow N, Hotchin A (2013), "Obstetric anal sphincter injury risk factors and the role of the mediolateral episiotomy", The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, No 53(1), 17–20 44. WHO Expert Consultation (2004), "Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies", Lancet (London, England), No 363(9403), 157–63.
  64. MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Sản phụ Mã bệnh án: Số nghiên cứu: 1. Họ và tên (viết tắt tên): 2. Tuổi: 3. Số điện thoại: 4. Địa chỉ Nông thôn Thành thị 5. Nghề nghiệp Nội trợ Công nhân, viên chức Nghề tự do 6. Học vấn Cấp 1 trở xuống Cấp 2 Cấp 3 Cấp 3 trở lên 7. Chiều cao: 8. Cân nặng trước mang thai: 9. Tăng cân trong thai kỳ: 10. PARA: 11. Tiền sử sinh con ≥ 3500g: Có Không 12. Tiền sử bệnh tật: Đái tháo đường: Có 1 A2 Không Không tầ Tiền sản giật: Có Không Tăng huyết áp Có Không Bệnh tim Có Không Hen phế quản Có Không Bệnh tuyến giáp Có Không Bệnh máu Có Không Viêm gan B Có Không Khác:
  65. BỆNH ÁN SINH 1. Tuổi thai: 2. Ngày sinh: 3. Giới tính thai nhi: 4. Các chỉ số thai nhi Cân nặng ước lượng trên SA: Cân nặng: 5. Điểm Apgar: Phút 1: Phút 5: 6. Cuộc đẻ 6.1. Tình trạng vào viện Chuyển dạ Chưa Giai đoạn Ia Giai đoạ Ối Còn Vỡ non Vỡ sớ 6.2. Phương pháp sinh Đẻ thường Đẻ can thiệp Forceps Lý do: Mẹ rặn không chuyể Mổ lấy thai Chủ động Trong theo dõi chuyển dạ Lý do: Lý do: - - KPCD thất bại - Vết mổ cũ - Đầu không lọ - Lý do khác - CTC không xóa mở - Gây tê ngoài màng cứng Có Giai đoạn: 6.2. Tai biến cho mẹ Chảy máu sau đẻ Rách tầng sinh môn: độ 1 độ 2 độ 3 độ 4 Rách cổ tử cung Vỡ tử cung Tử vong 6.3. Tai biến cho con Vàng da Nhiễm khuẩn sơ sinh Mắc vai Xuất huyết não Suy hô hấp Điều trị tạ Hạ đường huyết Tử vong Gãy xương đòn Gãy xương đùi