Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

91 trang thiennha21 18/04/2022 4210

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_dac_diem_lam_sang_va_mot_so_yeu_to_lien_quan_den_k.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ QUỐC THUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ QUỐC THUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐ NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG
THÁI NGUYÊN, NĂM 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và thầy hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào. Tác giả Lê Quốc Thuận
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều từ các thầy cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS.Trịnh Xuân Tráng – Người đã dành thời gian quý báu của mình để trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức, phương pháp nghiên cứu, luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sĩ và điều dưỡng khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, chia sẻ và giúp đỡ tôi những lúc khó khăn, giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô giáo bộ môn Nội và các bộ môn liên quan đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018 Tác giả Lê Quốc Thuận
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về phản vệ 3 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ 12 1.3. Chẩn đoán phản vệ 15 1.4. Điều trị phản vệ 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu 27 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 27 2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 29 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 33 2.7. Vật liêu nghiên cứu 35 2.8. Sơ đồ nghiên cứu 36 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ 38 3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ 45 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ 58 4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ 62 4.3. Hạn chế của nghiên cứu 68 KẾT LUẬN 69 5.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ 69 5.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AC Anaphylaxis Campaign (Tổ chức chiến lược về phản vệ) APCs Antigen presenting cells (Tế bào trình diện kháng nguyên) BN Bệnh nhân DCs Dendritic cells (Tế bào tua) DN Dị nguyên ĐTNC Đối tượng nghiên cứu EAACI European Academy of Allergology and Clinical Immunology (Viện dị ứng và miễn dịch lâm sàng châu Âu) FcsRI Thụ thể ái lực cao của IgE HA Huyết áp HSTC Hồi sức tích cực Ig Immunoglobulin (Globulin miễn dịch) IL Interleukin KN Kháng nguyên KT Kháng thể LT Leucotriene MHC Major histocompability complex (Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu) NSAIDs Nonsteroid anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm phi steroid) PAF Platelet activiting factor (Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu) SFAR Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (Hiệp hội gây mê và hồi sức Pháp) SRSA Slow Reating substance of Anaphylaxis (Chất phản ứng chậm với phản vệ) Th T - helper (Tế bào T giúp đỡ) TM Tĩnh mạch WAO World Allergy Organization (Tổ chức Dị ứng thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi 39 Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số mạch của BN phản vệ 40 Bảng 3.3. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm thu của BN phản vệ 41 Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm trương của BN phản vệ 41 Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số nhịp thở của BN phản vệ 42 Bảng 3.6. Đặc điểm đường vào dị nguyên của BN phản vệ 43 Bảng 3.7. Đặc điểm thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với DN 43 Bảng 3.8. Đặc điểm thời gian chờ điều trị 45 Bảng 3.9. Đặc điểm các phương pháp điều trị khác 46 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN thức ăn 49 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN kháng sinh 50 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào ăn uống 50 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi 51 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tuần hoàn. 51 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với rối loạn nhịp thở. 52 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tiêu hóa 52 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng 53 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính 53 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN thức ăn 54 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với DN côn trùng đốt 54 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với giới tính 55 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với mức độ phản vệ 55 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với dùng Adrenalin 56 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng 56 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với tuổi già 57 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với triệu chứng tuần hoàn 57
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính 38 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử dị ứng 40 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về dị nguyên 42 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm cơ quan xuất hiện triệu chứng 44 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mức độ phản vệ 44 Biểu đồ 3.6. Diễn biến dùng Adrenalin trong điều trị 45 Biểu đồ 3.7. Diễn biến triệu chứng da 46 Biểu đồ 3.8. Diễn biến triệu chứng khó thở 47 Biểu đồ 3.9. Diễn biến triệu chứng tiêu hóa 47 Biểu đồ 3.10. Diễn biến triệu chứng nhịp mạch 48 Biểu đồ 3.11. Diễn biến triệu chứng huyết áp 48 Biểu đồ 3.12. Diễn biến khỏi bệnh 49
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I 5 Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II 5 Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III 6 Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV 6 Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE 8 Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào 9 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ 10 Sơ đồ 1.2. Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai 24 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 36
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là một cấp cứu lâm sàng hay gặp trong các cơ sở y tế, diễn biến nhanh, phức tạp, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong. Tính chất nguy kịch của phản vệ gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và gia đình bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ là 49,8/100000 người/năm [21], sau đó tỷ lệ phản vệ tăng tới 615% từ năm 2008 đến 2012 [63]. Một nghiên cứu khác ở Anh từ năm 2001 đến năm 2005 tỷ lệ này tăng từ 6,7 lên 7,9/100,000 người/năm [56]. Tỷ lệ phản vệ khác nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng. Thức ăn thường là nguyên nhân hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên. Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứa tuổi trung niên. Tại bệnh viện Bạch Mai xu hướng tỷ lệ phản vệ nhập viện ngày càng gia tăng, trong 5 năm từ năm 2009 (0,056%) đến năm 2013 là 0,07 % [9]. Trên thế giới, có khoảng 0,05 - 2% dân số bị phản vệ ở một thời điểm nào đó trong cuộc đời [59]. Tỷ lệ này có xu hướng ngày càng tăng lên. Phản vệ xảy ra thường xuyên nhất ở thanh thiếu niên và phụ nữ. Trong số những người đến bệnh viện với phản vệ ở Hoa Kỳ khoảng 0,3% người chết [40]. Có nhiều nguyên nhân gây ra phản vệ. Các nguyên nhân được biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt Trong đó thực phẩm là nguyên nhân hay gặp nhất [35]. Nguyên nhân phản vệ cũng thay đổi theo từng nhóm tuổi [69]. Phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ở Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 08/1999-TT-BYT từ năm 1999 về hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ tại các cơ sở y tế [3]. Năm 2018, Bộ Y Tế đã ban hành Thông tư 51/2017/TT-
2 BYT Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ [4] chi tiết và phù hợp hơn. Diễn biến của phản vệ rất nhanh, khó lường trước và có thể chuyển ngay từ mức độ nhẹ sang mức độ nguy kịch. Việc nhận biết sớm, phân loại mức độ phản vệ hợp lý sẽ quyết định can thiệp phù hợp và phải được tiếp hành tại chỗ ngay lập tức mới có thể cứu được bệnh nhân. Để góp phần trong việc đánh giá việc điều trị phản vệ theo phác đồ của Bộ Y tế tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và đánh giá kết quả điều trị lâm sàng bệnh nhân phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT [4], chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên" với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ gặp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2017- 2018.
3 Chương I TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về phản vệ 1.1.1. Khái niệm Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng toàn thân nghiêm trọng khởi phát đột ngột và có thể gây tử vong [55]. Nó thường gây ra một trong những triệu chứng sau đây: ngứa mũi, cổ họng, sưng lưỡi, thở nhanh, nôn mửa và huyết áp thấp. Theo AC, phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể như hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa và da. Các triệu chứng có thể bắt đầu trong vòng vài giây hoặc vài phút sau khi tiếp xúc với các chất gây phản ứng dị ứng (dị nguyên) và thường sẽ tiến triển nhanh chóng. Phản vệ đôi khi xuất hiện muộn trong một vài giờ [17]. Phản vệ là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong của một phản ứng dị ứng cấp, do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các thành phần miễn dịch IgE xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơ quan đích trong cơ thể [1], [6]. Năm 2018, Bộ Y tế đã định nghĩa: “Phản vệ là một phản ứng dị ứng ở người, có thể xuất hiện lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng và gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau” [4].
4 1.1.2. Lịch sử về phản vệ Hiện tượng phản vệ đã được mô tả trong tiếng Hy Lạp cổ đại và lịch sử y học Trung Quốc. Bệnh nhân phản vệ đầu tiên được ghi nhận là Pharaon Menes, người đã chết vào năm 2640 trước Công Nguyên, qua những chữ tượng hình ghi lại [52]. Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin từ lòng trắng trứng, kết quả cho thấy không có phản ứng gì xảy ra. Ba tuần sau ông tiêm lại lần thứ hai thì con vật chết [8]. Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn đối với chó thí nghiệm cho kết quả sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, con vật thí nghiệm đã chết [53]. Phản vệ là biến thể nặng nhất của một phản ứng dị ứng cấp tính liên quan đến một số cơ quan hệ thống. Hiện tượng này đã được mô tả từ trước nhưng Richet và Portier là người đã nhận ra và đặt tên anaphylaxis vào đầu thế kỷ 20 [53]. Thuật ngữ này bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp trong đó ana- là “chống lại, một lần nữa” và -phylaxis là “bảo vệ, miễn dịch” [31]. Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau, thường hay xuất hiện trên da và hô hấp, tiếp đến là tiêu hóa và tim mạch. Phản vệ là một phản ứng miễn dịch chủ yếu là do các kháng thể IgE, ngoài ra còn gây ra bởi các kháng thể IgG hoặc IgM. Có những trường hợp có triệu chứng lâm sàng phản vệ mà không có phản ứng miễn dịch được gọi là dị ứng hoặc phản ứng dạng phản vệ. Năm 1913, Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì đã góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ như các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh [44]. Danh từ “phản vệ” được sử dụng đúng nhất để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chất ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm [6].
5 1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ Gell và Coombs (1964) phân loại thành 4 loại hình dị ứng [8]. Loại hình I (loại hình IgE): Sự kết hợp dị nguyên (DN) với IgE phá vỡ các hạt trong dưỡng bào, giải phóng hàng loạt chất trung gian gây viêm (Hình 1.1). Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Chất trung gian gây viêm Hình 1.1: Cơ chế loại hình dị ứng I Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình II (loại hình gây độc tế bào): Kháng thể (IgG) lưu động trong huyết thanh người bệnh. Sự kết hợp dị nguyên với kháng thể IgG trên bề mặt hồng cầu (bạch cầu), hoạt hóa bổ thể và dẫn đến hiện tượng tiêu tế bào (hình 1.2). DN Hình 1.2. Cơ chế loại hình dị ứng II Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình III (loại hình phức hợp miễn dịch): Kháng thể kết tủa gồm IgM, IgG1, IgG3. DN kết hợp với kháng thể kết tủa, với điều kiện thừa DN trong
6 dịch thể, tạo nên phức hợp miễn dịch, làm hoạt hóa bổ thể. Các phức hợp này làm tổn thương mao mạch, cơ trơn (hình 1.3). Hiện tượng Arthus là điển hình của loại hình III. Bắt đầu là sự kết tủa của các phức hợp miễn dịch trong bạch cầu đa nhân. Do hoạt hóa bổ thể làm vỡ các hạt trong bạch cầu, giải phóng các men của lysosom làm đứt hoặc hoại tử mạch máu. Hình 1.3. Cơ chế loại hình dị ứng III Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8] Loại hình IV: Đây là loại hình dị ứng muộn do các dị nguyên: vi khuẩn, virus, hóa chất, nhựa cây, với biểu hiện điển hình là các bệnh: lao, phong, viêm da tiếp xúc v.v (hình 1.4). Thụ thể Hình 1.4. Cơ chế loại hình dị ứng IV Nguồn theo Nguyễn Năng An (2007) [8]
7 Các nghiên cứu gần đây đã mô tả phản vệ là "phản ứng nghiêm trọng, tổng quát hoặc có hệ thống, có thể đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong" [59]. Định nghĩa này không đề cập đến yếu tố miễn dịch cụ thể vì trong đó có phản ứng phản vệ qua cơ chế miễn dịch (đặc trưng có sự tham gia của IgE) và phản ứng không qua miễn dịch. 1.1.3.1. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này. Dị nguyên thường gặp là các loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác nhân sinh học ), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, đào ) [59]. Tế bào tham gia chủ yếu là dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm [18]. Kháng thể IgE đóng một vai trò quan trọng trong việc trao đổi miễn dịch đặc hiệu để kích hoạt tế bào này ở bệnh nhân phản vệ [30]. IgE là isotype tìm thấy ở nồng độ thấp nhất trong tuần hoàn (50-200 ng / mL IgE trong tuần hoàn so với khoảng 10 mg / mL đối với IgG) trên các đối tượng khỏe mạnh. Tuy nhiên, IgE trong máu tăng lên cao ở những bệnh nhân phản vệ [23]. Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, dị nguyên bị các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) tiếp nhận. Các tế bào này truyền đặc điểm cấu trúc của dị nguyên đến tế bào T-helper (Th). Th dưới tác động của IL4 và IL13 làm tế bào lympho B biệt hóa thành tương bào (plasmocyte). Tương bào tổng hợp kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên đó [38]. IgE liên kết với thụ thể FcsRI có ái lực cao trên bề mặt máu bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào và bạch cầu trung tính, bạch cầu ưa axit, bạch cầu đơn nhân và tế bào đuôi gai và tiểu cầu [37]. Dựa vào ái lực, thụ thể Fcs chia thành hai loại: FcsRI và FcsRII. FcsRI có ái lực cao, thụ thể này ở trên bề mặt các dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid, tế bào nội mạch. FcsRII có ái lực thấp, loại thụ thể có ở trên bề mặt nhiều loại tế bào nhưng ít có khả năng gây phản ứng [61].
8 Dị nguyên KT và thụ thể Tế bào chịu tác động Dưỡng bào Bạch cầu ái kiềm Bạch cầu trung tính Bạch cầu mono Chất trung gian hóa học Hình 1.5. Cơ chế phản vệ miễn dịch qua IgE Nguồn theo Pushparaj (2012) [51] Khi dị nguyên đó xâm nhập vào cơ thể lần thứ 2, ngay lập tức các dị nguyên này kết hợp với các kháng thể IgE đặc hiệu tạo thành phức hợp KN - KT. Phức hợp này gắn với thụ thể trên bề mặt dưỡng bào, bạch cầu ưa kiềm, phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào gây nên hiện tượng thoát bọng (vỡ hạt) từ dưỡng bào giải phóng hàng loạt các chất trung gian hóa học (mediators): histamin, serotonin, baradykinin, leucotriens (như LTC4, LTD4, LTD4 và LTE4), prostaglandin, PAF, SRSA, adenylcyclase enzym carboxypeptidase A3, chemokine (như CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4, CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở [38].
9 Chất trung gian tổng hợp Chất trung gian hình thành trước Phức hợp gắn với receptor Chất gắn với tế bào B và T Hình 1.6. Sự hoạt động và tiết chất trung gian của dưỡng bào Nguồn theo Gylys (2012) [32] Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th sản xuất các cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [13]. Tyrosine và canxi kích thích dưỡng bào và bạch cầu ưa base tăng tốc độ giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, chymase và proteoglycan [26]. Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF [47]. Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và TNF-a [47], [50]. 1.1.3.2. Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE Trên thực tế, một số bệnh nhân bị phản vệ mà không thể phát hiện IgE gây dị ứng [58] cho thấy sự tồn tại của phản vệ độc lập IgE. Cơ chế phản vệ miễn dịch không qua IgE bao gồm phản vệ phụ thuộc vào IgG, bao gồm việc kích hoạt giải phóng trung gian bằng IgG; liên kết kháng nguyên phức tạp với FcsRI trên đại thực bào, bạch cầu ưa bazơ và bạch cầu trung tính; phản vệ qua
10 trung gian bằng cách gắn các peptit có nguồn gốc bổ thể C3a và C5a với các thụ thể của chúng trên các dưỡng bào, bạch cầu ái toan và các tế bào khác; phản vệ kích hoạt trực tiếp các dưỡng bào bằng các thuốc tương tác với các thụ thể trên các tế bào này [29]. Cơ chế liên quan đến các chất trực tiếp gây ra sự khử hoại của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm. Chúng bao gồm các tác nhân như môi trường tương phản, opioid, nhiệt độ (nóng hoặc lạnh) [36]. Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân. Hiện nay, cơ chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Người ta nghĩ nhiều liên quan đến những rối loạn dòng dưỡng bào, bệnh mastocytosis [42], [59]. Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch của phản vệ chỉ về mặt lý thuyết vì trên lâm sàng rất khó xác định. Bởi vì biểu hiện lâm sàng và hậu quả của hai loại này giống nhau [42]. Sơ đồ 1.1. Sinh lý bệnh phản vệ Nguồn theo Chu Chí Hiếu (2014) [6]
11 1.1.4. Hậu quả của phản vệ Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm như: Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù niêm mạc phế quản, Co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù, sẩn ngứa, ban đỏ và đau nửa đầu [5], [72] Serotonin: gây hội chứng về tâm thần – thần kinh cơ – huyết áp như mất phương hướng, bồn chồn, phấn khích, tăng phản xạ, cứng cơ, tim nhanh, tăng thân nhiệt, da ửng đỏ, tiêu chảy, tăng nhu động ruột [12]. Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng tính thấm thành mạch. Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng của phế quản. PAF: ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các chất trung gian gây viêm khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn và phế quản. Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của Histamin. SRSA: Làm tăng tính thấm thành mạch, tăng sản sinh IL1 và co thắt phế quản. Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả: Giãn mạch ngoại biên mạnh, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản nhanh làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, co thắt mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn. Tắc nghẽn đường thở do phù miệng, phù lưỡi, phù họng, hạ họng, phù nề thanh quản, thanh môn, co thắt phế quản, tăng tiết dịch, làm hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp. Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu mút thần kinh ngoại biên gây mày đay, ban đỏ, ngứa da. Brown và cộng sự cho rằng các nhóm chất trung gian không liên quan với mức độ nghiêm trọng của phản vệ [16].
12 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phản vệ 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Phản vệ được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm: + Xảy ra đột ngột, không dự báo trước. + Tình trạng nguy kịch. + Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng. Sau khi tiếp xúc với dị nguyên, xuất hiện: + Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke. + Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được. + Khó thở (kiểu hen, kiểu thanh quản), nghẹt thở. + Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ. + Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê. + Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật [3]. Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của phản vệ được chia thành 2 thể chính: phản vệ với các dấu hiệu tuần hoàn nổi bật và phản vệ với các dấu hiệu hô hấp nổi bật [1]. Phản vệ với các dấu hiệu tuần hoàn nổi bật: + Biểu hiện suy tuần hoàn rõ rệt và nặng: các triệu chứng xuất hiện đầu tiên là đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mặt tái nhợt, vã mồ hôi lạnh, đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, có thể loạn nhịp tim, huyết áp tụt có khi không đo được, thiểu niệu hoặc vô niệu. + Trường hợp nguy kịch: rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, đái ỉa không tự chủ và tử vong nhanh chóng trong vài phút do ngừng tim nếu không được xử trí kịp thời. Nghiên cứu của Park và cộng sự cho thấy bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng tuần hoàn xấu hơn [45]. + Trong một số trường hợp: bệnh nhân chỉ có biểu hiện trụy mạch mà hoàn toàn không có triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng ở da, niêm mạc
13 hoặc ở tiêu hóa với tiến triển thuận lợi hơn nếu được xử trí đúng, sớm theo phác đồ cấp cứu phản vệ [1]. Phản vệ với các dấu hiệu hô hấp nổi bật: + Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là co thắt cơ trơn đường hô hấp, gây tắc nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu tuần hoàn lại không quá nặng nề. + Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít, nói khó, khàn tiếng: hay gặp ở bệnh nhân có kèm tình trạng phù mạch tiến triển nhanh toàn thân, đặc biệt phù lưỡi, hạ họng, thanh quản. Tình trạng này có thể gây ngạt thở cấp và xanh tím. + Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, ứ dịch khoảng kẽ gây phù phổi [1]. Các biểu hiện khác của phản vệ có thể gặp các triệu chứng sau: + Triệu chứng da, niêm mạc là triệu chứng hay gặp nhất. Trong nghiên cứu của Tang và cộng sự (2015) có 72,2 % bệnh nhân phản vệ có triệu chứng da, niêm mạc [62], nghiên cứu của Vezit (2013) trên trẻ em lên đến 97,9 % [64]. Ngứa tại chỗ hoặc toàn thân, mày đay, phù mạch tại chỗ, phù nề ở xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, nếu nặng có thể phù lưỡi, phù hầu họng thanh quản, phù nhanh toàn thân. Song có nhiều trường hợp phản vệ hoàn toàn không có biểu hiện triệu chứng ở da và niêm mạc [46]. + Triệu chứng tiêu hoá bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn và tiêu chảy, tăng nhu động ruột, tăng tiết dịch và co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, đại tiện không tự chủ [33]. + Triệu chứng ở thần kinh trung ương là bồn chồn, lo lắng, đau đầu, co giật, kích thích, vật vã, suy giảm và mất ý thức. Ở trẻ em khó thấy thay đổi trong hành vi mà thể hiện bởi sự lo lắng, giận dữ [33]. + Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ xuất hiện triệu chứng của bệnh cảnh suy đa tạng: đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch, [1].
14 1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1. Xét nghiệm cơ bản Giai đoạn sớm: Cô đặc máu với giảm bạch cầu và tiểu cầu, tăng ure, hematocrit, tăng thông khí nguồn gốc trung ương gây kiềm hô hấp [1]. Giai đoạn muộn: Tình trạng toan chuyển hoá hay tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch, suy hô hấp, suy thận tăng dần [1]. 1.2.2.3. Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học không thường xuyên làm [67] mà chủ yếu phục vụ cho chẩn đoán hồi cứu. - Nồng độ tryptase toàn phần trong máu: + Lấy máu trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. + Có thể đo nhiều lần trong suốt giai đoạn phản vệ và so sánh. + Nồng độ tryptase tăng hỗ trợ chẩn đoán phản vệ do nọc côn trùng hoặc do dùng thuốc đường tiêm và ở những bệnh nhân có tụt huyết áp. Trong phản vệ do thức ăn hoặc ở những bệnh nhân huyết áp bình thường thì nồng độ tryptase trong giới hạn bình thường [59]. - Nồng độ histamin: + Lấy mẫu máu xét nghiệm trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 1 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng + Đo nồng độ histamin và sản phẩm chuyển hóa của nó (N-methyl histamin) trong nước tiểu 24 giờ. - Nồng độ histamin và tryptase không đủ chính xác để chẩn đoán thường qui phản vệ, vì vậy các chuyên gia khuyến khích nên dựa vào các dấu hiệu lâm sàng để chẩn đoán phản vệ [25].
15 1.3. Chẩn đoán phản vệ Việc chẩn đoán phản vệ có thể gặp khó khăn do sự thay đổi của các tiêu chuẩn chẩn đoán dẫn đến sự trì hoãn trong việc điều trị và làm tăng nguy cơ tử vong. Việc sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đã được phê chuẩn giúp chẩn đoán phản vệ kịp thời [48] qua đó giúp cho điều trị đạt kết quả tốt. 1.3.1. Chẩn đoán xác định 1.3.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của WAO 2015 Theo WAO 2015, chẩn đoán xác định phản vệ khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [57]: - Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi ) và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: + Triệu chứng hô hấp. + Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA. - Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên: + Biểu hiện ở da - niêm mạc. + Triệu chứng hô hấp. + Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA. + Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn, ). - Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng: + Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi. + Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu. * Lưu ý: - Tụt huyết áp tâm thu ở trẻ em khi HA tâm thu: + Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg. + Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [2 x tuổi])
16 + Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg - Ở trẻ em hay gặp triệu chứng hô hấp hơn là tụt huyết áp, biểu hiện tuần hoàn ban đầu thường gặp là nhịp tim nhanh. Nhịp tim bình thường của trẻ theo lứa tuổi: + Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút. + Trẻ 3 tuổi: 80-120 lần/phút. + Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút [57], [59]. 1.3.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của EAACI 2013 Theo EAACI 2013, phản vệ được xác định khi đáp ứng một trong ba tiêu chí sau [34]: - Xuất hiện đột ngột (vài phút đến vài giờ) các triệu chứng của da, niêm mạc (ví dụ phát ban, ngứa hoặc đỏ bừng môi, lưỡi, miệng sưng tấy) kèm theo một trong 2 triệu chứng sau: + Hô hấp suy nhược (ví dụ khó thở, co thắt phế quản, giảm PEF). + Giảm HA hoặc các triệu chứng rối loạn chức năng tuần hoàn (ví dụ tụt HA, ngất, mất tự chủ). - Hai hoặc nhiều hơn những triệu chứng sau xảy ra nhanh khi tiếp xúc với dị nguyên (vài phút đến vài giờ): + Sự tham gia của da, niêm mạc (ví dụ phù toàn thân, mẩn ngứa). + Hô hấp suy nhược (ví dụ khó thở, co thắt phế quản, giảm PEF). + Giảm huyết áp hoặc các triệu chứng rối loạn chức năng tuần hoàn (ví dụ tụt HA, ngất, mất tự chủ). + Các triệu chứng dạ dày, ruột (ví dụ đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy). - Giảm HA sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng đã biết trên bệnh nhân (vài phút đến vài giờ): + Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: HA tâm thu thấp hoặc giảm hơn 30% HA tâm thu cơ sở.
17 + Người lớn: HA tâm thu thấp hơn 90 mmHg hoặc giảm hơn 30% so với HA cơ sở của nguời đó [34]. 1.3.1.3. Theo Bộ Y tế Ở Việt Nam, thông tư 08/1999-TT-BYT [3] về chẩn đoán xác định phản vệ còn chung chung, khó áp dụng. Từ 15/02/2018, Thông tư mới 51/2017/TT- BYT [4] chính thức có hiệu lực, chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 bệnh cảnh lâm sàng sau: - Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa ) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: + Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). + Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, ). - Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với DN nghi ngờ: + Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa. + Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). + Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, ). + Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng, ). - Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt HA xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng: + Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi (HA tâm thu < 70mmHg). + Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu nền. Thông tư 51/2017/TT-BYT [4] khoa học, cập nhật các tiêu chuẩn của WAO, EAACI và phù hợp với Việt Nam.
18 1.3.2. Chẩn đoán mức độ 1.3.2.1. Theo phân loại Ring và Messmer 2016 Phản vệ chia làm 4 mức độ [54]: - Hạng I: Chỉ có những dấu hiệu da và niêm mạc: ban đỏ, mề đay có hoặc không phù mạch. - Hạng II: Gồm nhiều dấu hiệu da và niêm mạc và ít nhất hai chức năng quan trọng ảnh hưởng: hạ huyết áp và nhịp tim nhanh bất thường, tăng đáp ứng của phế quản với ho hoặc khó thở. - Hạng III: Suy đa phủ tạng nghiêm trọng và các triệu chứng nặng cần điều trị chuyên biệt: nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm, rối loạn nhịp tim, co thắt phế quản. - Hạng IV: Ngừng tuần hoàn hoặc hô hấp [54]. 1.3.2.2. Phác đồ sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai Trong xử trí cấp cứu phản vệ để tiến hành được nhanh chóng, thuận tiện, khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai đã chia phản vệ làm 3 mức độ như sau [2]: - Nhẹ: Chỉ có các triệu chứng: + Mày đay, ngứa + Đỏ da toàn thân. + Phù da, niêm mạc tại chỗ. - Nặng: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau: + Khó thở, thở rít, giọng khàn. + Lo lắng, vật vă hoặc nôn, ỉa chảy. + Phù nhanh toàn thân. + HA chưa tụt hoặc tăng + Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc. - Nguy kịch: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau: + Tụt HA, khó thở tăng. + Nhịp tim nhanh hoặc chậm.
19 + Giảm hoặc mất ý thức. Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc [3]. 1.3.2.2. Theo Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí theo thông tư 08/1999/TT-BYT [3] không chia độ, điều trị phản vệ thường ở giai đoạn sốc. Thông tư 51/2017/TT-BYT [4] chia các mức độ phản vệ thành 4 mức độ. Chi tiết được trình bày tại mục 2.5.1 (trang 29) Nhận xét: Phân loại 4 mức độ của Bộ Y tế dễ áp dụng, cập nhật và phù hợp với nghiên cứu. Tuy nhiên mức độ IV rất ít gặp. 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt 1.3.3.1. Theo EAACI 2013 Chẩn đoán phân biệt phản vệ với các bệnh [34]: - Da hoặc niêm mạc + Mày đay, phù nề cục bộ và phù mạch. + Hội chứng dị ứng phấn hoa. - Bệnh đường hô hấp + Viêm thanh quản cấp. + Tắc nghẽn khí quản hoặc tắc nghẽn phế quản. + Hen phế quản. - Bệnh tim mạch + Ngất do vasovagal. + Tắc mạch phổi. + Nhồi máu cơ tim. + Loạn nhịp tim. + Tăng huyết áp. + Sốc tim. - Phản ứng thuốc hoặc độc tố + Ethanol.
20 + Histamine. + Thuốc phiện. - Bệnh tâm thần kinh + Hội chứng giãn mạch. + Động kinh. + Tai biến mạch máu não. + Rối loạn tâm thần. - Bệnh nội tiết + Hạ đường huyết. + Hội chứng carcinoid. + Khối u polypeptide bụng [34]. 1.3.3.2. Theo Bộ Y tế Phân biệt phản vệ với 6 trường hợp chính: - Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn. - Tai biến mạch máu não. - Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, . - Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch. - Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp, hội chứng carcinoid, hạ đường máu. - Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin [4]. 1.4. Điều trị phản vệ Quản lý phản vệ là nhận biết sớm phản vệ, điều trị bằng adrenaline (epinephrine) và các biện pháp hỗ trợ cần thiết khác. Cần phải đảm bảo có các phương pháp điều trị chuẩn để giảm các nguy cơ gây phản vệ và theo dõi sát nếu xảy ra phản ứng. Nhận biết sớm và điều trị kịp thời với adrenaline giúp cứu sống bệnh nhân [22]. Adrenaline tiêm bắp là một liệu pháp an toàn cho phản vệ [68]. Việc xử trí kịp thời bằng adrenalin cho các bệnh nhân phản vệ vẫn chưa được thực hành tốt [71], [60].
21 Adrenaline được dùng trong 25% các trường hợp và ít hơn đáng kể so với glucorticoid và thuốc kháng histamin [43]. Corticoid đóng một vai trò không thể thiếu trong việc điều trị một số các bệnh liên quan đến dị ứng. Tuy nhiên, không có thử nghiệm nào chứng minh được lợi ích của corticoid trong điều trị phản vệ. Mặc dù vậy, các chuyên gia vẫn khuyên nên điều trị bằng corticoid [19]. Thực tế là thuốc kháng histamine thường được sử dụng để điều trị phản vệ. Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc kháng histamine không làm giảm hoặc ngăn chặn tất cả các triệu chứng sinh lý bệnh của phản vệ và thuốc kháng histamine không tác dụng nhanh như adrenalin [28]. 1.4.1. Theo Hội Gây mê Hồi sức Pháp 2010 (SFAR 2010) Điều trị phản vệ theo hướng dẫn [11]: - Loại bỏ các dị nguyên nghi ngờ. - Thở oxy và kiểm soát đường thở bệnh nhân. - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hiệu quả. Bù dịch tĩnh mạch: Dịch tinh thể đẳng trương (30 ml / kg) và dịch keo nếu cần (30 ml /kg). - Dùng Adrenaline tĩnh mạch theo mức độ phản vệ, mỗi 1-2 phút + Độ I: Không dùng adrenaline + Độ II: Bolus 10 đến 20 mcg + Độ III: Bolus 100 đến 200 mcg + Độ IV: Cấp cứu ngừng tuần hoàn - Các liều epinephrine phải được tăng lên, sau đó chuyển tiếp sang đường truyền tĩnh mạch liên tục liều 0,05-0,1 mg / kg/ phút [11]. 1.4.2. Theo EAACI 2013 Điều trị phản vệ theo hướng dẫn sau [34]: 1.4.2.1. Can thiệp đầu tiên: Adrenaline Adrenaline có tác dụng lên các thụ thể alpha gây ra sự co thắt mạch vành, do đó đảo ngược hạ huyết áp và niêm mạc, thụ thể beta1 bằng cách tăng tỷ lệ và lực co bóp tim do đó đảo ngược hạ huyết áp và thụ thể beta2 làm giảm co thắt phế
22 quản và làm giảm sự giải phóng các chất trung gian gây viêm. Đó là khả năng cứu sống của adrenalin và phải được dùng cho tất cả các bệnh nhân bị sốc. Thuốc cũng nên được dùng cho những bệnh nhân tiến triển chứng quá mẫn. Bệnh nhân cần tiêm bắp adrenaline lặp lại nên chuyển sang truyền adrenaline. Adrenaline tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân phản vệ có thể gây tăng huyết áp đe dọa tính mạng, thiếu máu cơ tim, và rối loạn nhịp tim. Những bệnh nhân được tiêm adrenaline tĩnh mạch nên được theo dõi bằng ECG và đo HA thường xuyên. Không nên sử dụng adrenaline dưới da hoặc hít trong điều trị phản vệ [34]. 1.4.2.2. Can thiệp thứ hai: Loại bỏ các kích hoạt và gọi giúp đỡ Gọi trợ giúp từ các dịch vụ y tế khẩn cấp. - Tư thế: bệnh nhân có phản vệ cần được giữ nằm ngửa hoặc nằm theo các đặc điểm hiện tại tùy các trường hợp: + Nếu bệnh nhân thấy khó thở, vị trí ngồi. + Nếu có tụt HA, vị trí nằm ngửa với các chi dưới được nâng lên. + Nếu mang thai, đặt nửa nằm với các chi ở thấp. + Nếu hôn mê, đặt ở vị trí nằm ngửa để thực hiện cấp cứu. - Oxy: oxy cao nên được sử dụng với mặt nạ cho các bệnh nhân sốc. - Hỗ trợ truyền dịch: Natriclorid 0,9% là dung dịch được lựa chọn hàng đầu và dùng liều 20 ml/kg. - Các thuốc chủ vận beta-2 ngắn dạng hít Các chất chủ vận beta 2 ngắn dạng hít có thể được bổ sung để giảm các triệu chứng co thắt phế quản. 1.4.2.3. Các biện pháp can thiệp thứ ba: Kháng histamine H1 và H2 - Thuốc kháng histamine thường được sử dụng trong phản vệ nhưng chỉ để làm giảm các triệu chứng da. Sự kết hợp của các thuốc kháng histamine H1 và H2 có thể mang lại lợi ích bổ sung cho các thuốc kháng histamine H1 để giảm một số
23 triệu chứng trên da ở những người có phản ứng dị ứng cấp tính. Có báo cáo rằng thuốc kháng histamine tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ huyết áp [34]. - Costeroid thường được sử dụng trong phản vệ và có thể ngăn ngừa các triệu chứng dị ứng kéo dài, đặc biệt ở bệnh nhân có hen. Tuy nhiên, điều này không được chứng minh. Corticoid đường uống có thể được dùng khi điều trị phản vệ [34]. - Theo dõi: bệnh nhân có rối loạn hô hấp cần được theo dõi chặt chẽ ít nhất 6 - 8 giờ và bệnh nhân bị hạ huyết áp cần theo dõi chặt chẽ ít nhất 12 - 24 giờ. Trước khi xuất viện, cần đánh giá nguy cơ của các phản ứng phản vệ trong tương lai và kê toa ống tiêm tự động adrenaline cho những người có nguy cơ tái phát. Bệnh nhân cần được cung cấp một bảng hướng dẫn về xuất viện, bao gồm các biện pháp tránh dị ứng, cách sử dụng ống tiêm tự động adrenaline. Giới thiệu đến một bác sĩ dị ứng để đánh giá các triệu chứng có thể xảy ra và có thể can thiệp để giảm thiểu nguy cơ phản vệ tái phát, nếu có liên quan đến thực phẩm, giới thiệu bệnh nhân đến chuyên gia dinh dưỡng. Cung cấp thông tin liên lạc của các nhóm hỗ trợ bệnh nhân nên để tạo nguồn thông tin bổ ích cho BN [41].
24 1.4.3. Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai Chẩn đoán phản vệ Ngừng tiếp xúc với dị nguyên ngay lập tức NẶNG NGUY KỊCH NHẸ -Khó thở , thở rít, khàn giọng Mày đay, mẩn ngứa -Giảm ý thức -Bồn chồn, lo lắng,sợ hãi, kích -Khó thở tăng Đỏ da toàn thân thích Phù da, niêm mạc -Nhịp tim nhanh hoặc chậm -Phù toàn thân -Tụt HA Xung huyết -HA BT hoặc giảm 20% so với BT XỬ TRÍ XỬ TRÍ - Thở oxy 3-5 l/p -Thở oxy 5-8 l/p XỬ TRÍ - Đặt đường truyền TM - Đặt đường truyền TM -Thở oxy >8 l/p qua Mask -Methylprednisolon 2 mg/kg -Methylprednisolon 2 mg/kg - Đặt đường truyền TM - XN: CTM, SHM, ĐMCB, Dimedrol 1-2 mg/kg -Adrenalin 1mg TB hoặc pha loãng 1/10 TM KMĐM. -Adrenalin 1mg TB,TDD - Nhắc lại sau 10-15p, nếu HA -Sau đó truyền Adrenalin TM( không lên thì truyền TM Ưu tiên dùng trước) -Methylprednisolon 2 mg/kg Dimedrol 1-2 mg/kg THEO DÕI -Ý thức, mạch, HA, nhịp thở. NẾU XỨ TRÍ NHƯ TRÊN VẪN CÒN TRỤY MẠCH -SpO2, Mày đay -Truyền Adrenalin 1mg liên tục qua TM điều chỉnh theo -Có thể dùng lại liều trên bẳng vận mạch mỗi 3-5 phút. Khi mạch quay rõ thì truyền sau 4-6h duy trì, liều tùy vào mỗi BN. NẾU NẶNG LÊN -Truyền nhanh DD NaCl 0,9% 1-2 lít/h -Nếu ngừng tuần hoàn cấp cứu theo phác đồ NTH -Nếu hôn mê sâu, SHH: Đặt NKQ, thở máy, mở khí quản neeusphuf thanh môn -Theo dõi liên tục:Mạch, ý thức, nhịp thở, SpO2, HA Điều trị tiếp tại khoa Cấp cứu hoặc chuyển HSTC- Chống độc TỐT SAU 24H -Nấu HA vẫn không leenthif có thể truyền thêm huyết tương, -Điều trị tiếp tục như mức albumin, DD cao phân tử độ nhẹ XN: CTM, SHM, ĐMCB, KMĐM, Chụp CT, MRI sọ não nếu -Xuất viện sau 1-2 ngày hôn mê thở máy hoặc chuyển vào chuyên Theo dõi BN ít nhất 24h sau khi HA đã ổn định khoa thích hợp Sơ đồ 1.2. Phác đồ xử trí tại Bệnh viện Bạch Mai * Chú ý: Methylprednisolon 2mg/kg, 4 - 6h có thể dùng lại. Dimedrol 1 - 2 mg/kg, 6h có thể dùng lại.
25 1.4.4. Theo Bộ Y tế Hiện tại hầu hết các cơ sở y tế đang điều trị phản vệ theo phác đồ trong Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ Y tế [4]. Chi tiết được trình bày ở Mục 2.5.2 (trang 30) Hướng dẫn xử trí phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT của Bộ Y tế là đầy đủ, chi tiết và phù hợp nhất tại Việt Nam.
26 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018, không phân biệt tuổi và giới. 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT- BYT [4]. Chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau: - Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa ) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: + Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). + Tụt HA hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ) - Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: + Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa. + Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). + Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ ). + Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng ). - Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt HA xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng: + Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi (HA tâm thu < 70mmHg). + Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% so với giá trị HA tâm thu nền [4].
27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ những bệnh nhân bị phản vệ có: - Tiền sử bị bệnh suy tim nặng, bệnh tim bẩm sinh, động kinh. - Mắc các bệnh hệ thống, bệnh ung thư. - Bệnh nhân phản vệ nhưng không được xử lý theo phác đồ hướng dẫn của Thông tư 51/2017/TT-BYT [4]. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Thời gian: Từ tháng 08/2017 - 08/2018 - Địa điểm: Khoa Cấp cứu và một số khoa khác (da liễu, HSTC - chống độc, nội 1, nội 2, nội 3) của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang 2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích. Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/8/2018 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, có 78 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Chúng tôi đã chọn toàn bộ những bệnh nhân này đưa vào nghiên cứu. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu * Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của phản vệ - Tuổi. - Giới: nam, nữ. - Tiền sử dị ứng: thuốc, thức ăn, côn trùng đốt, dị ứng khác. - Chỉ số sinh tồn: + Mạch + Huyết áp + Nhịp thở
28 - Nhóm nguyên nhân gây phản vệ: kháng sinh, thuốc khác, thức ăn, côn trùng đốt, dị nguyên khác. - Đường vào của dị nguyên: tiêm, truyền, ăn uống (tiêu hóa), côn trùng đốt, đường vào khác. - Thời gian xuất hiện triệu chứng phản vệ sau khi tiếp xúc dị nguyên. - Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ trên ĐTNC: + Triệu chứng thần kinh: hôn mê, rối loạn cơ tròn. + Triệu chứng da, niêm mạc: mày đay, ngứa, phù mạch. + Triệu chứng tuần hoàn: tụt HA, tăng HA, mạch nhanh, mạch chậm. + Triệu chứng hô hấp: khó thở, thở rít, thở nhanh. + Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, nôn, ỉa chảy. - Mức độ phản vệ ban đầu khi vào viện: nhẹ, nặng, nguy kịch, ngừng tuần hoàn. * Các chỉ tiêu đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều tri phản vệ. - Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi được điều trị. - Tỷ lệ dùng Adrenalin ở bệnh nhân phản vệ. - Đường dùng Adrenalin: Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, tiêm dưới da. - Tỷ lệ sử dụng của các thuốc khác: Dimedrol, corticoid, truyền dịch, hỗ trợ hô hấp (thở oxy, đặt ống nội khí quản). - Thay đổi các triệu chứng ở da, niêm mạc trong quá trình điều trị theo các mốc thời gian: ban đầu – 5 phút – 15 phút – 30 phút – 60 phút – 120 phút - 24 giờ. - Thay đổi tần số mạch trong quá trình điều trị theo các mốc thời gian: ban đầu – 5 phút – 15 phút – 30 phút – 60 phút – 120 phút - 24 giờ. - Thay đổi HA tâm thu trong quá trình điều trị theo các mốc thời gian: ban đầu – 5 phút – 15 phút – 30 phút – 60 phút – 120 phút - 24 giờ. - Thay đổi triệu chứng khó thở trong quá trình điều trị theo các mốc thời gian: ban đầu – 5 phút – 15 phút – 30 phút – 60 phút – 120 phút - 24 giờ.
29 - Thay đổi triệu chứng tiêu hóa trong quá trình điều trị theo các mốc thời gian: ban đầu – 5 phút – 15 phút – 30 phút – 60 phút – 120 phút - 24 giờ. - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với dị nguyên (dị nguyên thức ăn và kháng sinh). - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào của dị nguyên - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi. - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính. - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng. - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tuần hoàn. - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng rối loạn nhịp thở. - Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tiêu hóa. - Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với dị nguyên (thức ăn và côn trùng đốt). - Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với giới tính. - Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với mức độ phản vệ. - Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với dùng Adrenalin. - Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc DN. - Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với tuổi già. - Mối liên quan giữa kết quả điều trị khỏi ở phút 120 với triệu chứng tuần hoàn. 2.5. Một số tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu 2.5.1. Chẩn đoán mức độ phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT. Tình trạng phản vệ chia phản vệ làm 4 mức độ như sau [4]: - Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch. - Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan:
30 + Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh. + Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi. + Đau bụng, nôn, ỉa chảy. + Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. - Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như: + Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản. + Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. + Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. + Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. - Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn [4]. 2.5.2. Điều trị theo hướng dẫn của Thông tư 51/2017/TT-BYT. * Nguyên tắc chung - Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. - Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác) phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. - Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên [4]. * Xử trí phản vệ mức độ nhẹ: Dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch - Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh. - Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời [4]. * Xử trí phản vệ mức độ nặng và nguy kịch: Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh [4]: - Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có). - Tiêm hoặc truyền adrenalin.
31 - Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn. - Thở oxy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ. - Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh. + Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). + Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản). - Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh. - Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) [4]. * Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch - Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: + Trẻ sơ sinh hoặc trẻ 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). + Người lớn: 0,5-1ml (tương đương 1/2 - 1 ống). - Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần - Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định. - Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin và liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ. - Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: + Truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 20ml/kg ở trẻ em. + Nếu chưa có đường truyền adrenalin: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10).
32 + Nếu đã có đường truyền, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh [5]. * Xử trí tiếp theo - Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tuỳ mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây: + Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút ở trẻ em + Bóp bóng ambu có oxy. + Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có oxy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin. + Mở khí quản nếu có phù thanh môn, phù hạ họng không đặt được nội khí quản. + Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch). + Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày. - Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có). - Thuốc khác: + Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). + Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg.
33 + Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút. + Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5- 15µg/phút tuỳ theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn. + Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên [4]. 2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm xét nghiệm. Các dữ liệu thu được theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, địa chỉ, số điện thoại. - Giới: nam, nữ. - Tuổi: tính theo năm dương lịch tại thời điểm ĐTNC đến khám. - Cân nặng: Tính theo kilogram, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng cân có độ chính xác cao, được đối chiếu kiểm tra điều chỉnh lại cân thường xuyên cho chính xác. - Chiều cao: Tính theo cm, đo tại thời điểm nghiên cứu, dùng thước đo chiều cao gắn với cân có độ chính xác cao. Bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng không đi giày, dép (Coi là đứng thẳng khi 4 điểm chẩm, mỏm vai, mông và gót chân tiếp giáp chạm tường).
34 2.6.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Nguyên nhân gây phản vệ: kháng sinh, thuốc khác, thức ăn, côn trùng đốt, dị nguyên khác. - Triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân phản vệ: thần kinh, tuần hoàn , hô hấp, tiêu hóa, da, niêm mạc. - Phân loại mức độ phản vệ theo Thông tư 51/2017/TT-BYT [4]. + Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch. + Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan: Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh. Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi. Đau bụng, nôn, ỉa chảy. Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. + Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như: Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản. Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. + Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn. 2.6.3. Xử lý số liệu Xử lý số liệu thu được trên máy vi tính bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình SPSS 16.0 của WHO. Tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, các tỷ lệ phần trăm. Làm các test kiểm định, so sánh.
35 2.7. Vật liệu nghiên cứu 2.7.1. Thuốc - Adrenalin 1mg/ml/lọ Dung dịch tiêm của Công ty cổ phần dược phẩm Vĩnh Phúc - Methylprednisolon (Solu- Medrol) 40mg/lọ Hộp 1 lọ thuốc bột và 1 lọ dung môi pha tiêm của hãng dược phẩm Pfizer - Diphenhydramine (Dimedrol) 10mg/ml/ống Dung dịch thuốc tiêm của Công ty cổ phần Dược vật tư Y tế Hải Dương 2.7.2. Dịch truyền - Dung dịch Natri clorid 0,9% 500ml/chai Dịch truyền của Công ty cổ phần dược phẩm Vĩnh Phúc - Dung dịch Haesteril 6% 500ml/chai Dung dịch tiêm truyền của Công ty Fresenius Kabi Deutschland GmbH 2.7.3. Vật tư khác - Giường bệnh, dây oxy, bình oxy, mask oxy, nhiệt kế, huyết áp cơ, ống nghe.
36 2.8. Sơ đồ nghiên cứu Bệnh nhân phản vệ Khám lâm sàng Đánh giá mức độ phản vệ Điều trị theo phác đồ Đánh giá kết qu ả điều trị Mô tả một số đặc điểm Phân tích một số yếu lâm sàng của bệnh tố liên quan đến kết nhân phản vệ quả điều trị phản vệ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
37 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức trường Đại học y dược Thái Nguyên và Hội đồng đạo đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tất cả các ĐTNC và gia đình ĐTNC sẽ được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung của nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu. Những BN nếu không đồng ý tham gia vào nghiên cứu vẫn đảm bảo chế độ chăm sóc điều trị và không bị phân biệt đối xử. Mọi thông tin của ĐTNC đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng không nhằm một mục đích nào khác.
38 Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân phản vệ. Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 78 bệnh nhân phản vệ được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thu được kết quả. 44,9 % 55,1 % Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính Nhận xét: Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân phản vệ, chúng tôi thấy có 35 bệnh nhân nam chiếm 44,9%; 43 bệnh nhân nữ chiếm 55,1%.
39 Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) 0 - 19 9 11,6 20 - 39 31 39,8 40 - 59 30 38,4 60 - 79 7 8,9 80 - 99 1 1,3 Tổng 78 100 Tuổi trung bình 38,40 ± 16,70 [min = 5, max = 84] Nhận xét: Trong nghiên cứu, nhóm 20 - 39 tuổi chiếm 39,8%; nhóm 40 - 59 tuổi chiếm 38,4% (chiếm tỷ lệ cao); nhóm 0 - 19 tuổi chiếm 11,6%; nhóm 60 - 79 tuổi chiếm 8,9%; nhóm 80 - 99 tuổi chỉ chiếm 1,3%. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 38,4 tuổi.
40 15.400% 16.700% 56.400% Thuốc 1.300% Thức ăn 10.300% Côn trùng đốt Dị ứng khác Không dị ứng Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử dị ứng Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 44 bệnh nhân không có tiền sử dị ứng chiếm đa số (56,4%); 15,4% có tiền sử dị ứng thuốc; 16,7 % có tiền sử dị ứng thức ăn; chỉ có 1,3% có tiền sử dị ứng với côn trùng đốt. Bảng 3.2. Đặc điểm về chỉ số mạch Mạch (chu kì/phút) Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) ≤ 59 1 1,3 60- 90 36 46,2 ≥ 91 41 52,6 Tổng 78 100 Mạch trung bình 94,03 ± 16,58 [min = 54, max = 150] Nhận xét: Trong nghiên cứu có 52,6% bệnh nhân phản vệ có mạch nhanh; 46,2% có chỉ số mạch bình thường và chỉ có 1 bệnh nhân có chỉ số mạch thấp chiếm 1,3%. Chỉ số mạch trung bình của nhóm nghiên cứu là 94,03.
41 Bảng 3.3. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm thu của BN phản vệ Huyết áp tâm thu Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) (mmHg) ≤ 89 16 20,5 90-139 56 71,8 ≥ 140 6 7,7 Tổng 78 100 Huyết áp tâm thu 106,67 ± 40,56 [min = 0, max = 220] trung bình Nhận xét: Về chỉ số HA tâm thu, có 71,8% bệnh nhân có chỉ số HA tâm thu bình thường; 7,7% có HA tâm thu cao; 20,5% có HA tâm thu thấp. Chỉ số HA tâm thu trung bình là 106,67. Bảng 3.4. Đặc điểm về chỉ số huyết áp tâm trương của BN phản vệ Huyết áp tâm trương Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) (mmHg) ≤ 59 14 17,9 60-89 60 76,9 ≥ 90 4 5,1 Tổng 78 100 Huyết áp tâm trương 65,19 ± 24,15 [min = 0, max = 120] trung bình Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 76,9% bệnh nhân có chỉ số HA tâm trương bình thường; 5,1% có HA tâm trương cao; 17,9% có HA tâm trương thấp. Chỉ số HA tâm trương trung bình là 65,19.
42 Bảng 3.5. Đặc điểm về chỉ số nhịp thở của BN phản vệ Nhịp thở (chu kì/phút) Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) ≤ 15 0 0 16-20 30 38,5 ≥ 21 48 61,5 Tổng 78 100 Nhịp thở trung bình 23,44 ± 4,12 [min = 18, max = 35] Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 61,5% bệnh nhân có nhịp thở nhanh; 38,5% bệnh nhân có nhịp thở bình thường; không có bệnh nhân thở chậm. Chỉ số nhịp thở trung bình là 23,44. 5.100% 10.300% 21.800% 26.900% Kháng sinh Thuốc khác 35.90 Thức ăn Côn trùng đốt Không rõ DN Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về dị nguyên Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 29 bệnh nhân phản vệ với thuốc chiếm 37,2% (trong đó, dị nguyên kháng sinh chiếm 10,3%); 28 bệnh nhân phản vệ với thức ăn chiếm 35,9%; dị nguyên côn trùng đốt chiếm 21,8%; không rõ dị nguyên chiếm 5,1%.
43 Bảng 3.6. Đặc điểm đường vào dị nguyên của BN phản vệ Đường vào Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) Không rõ 3 3,8 Tiêm 11 14,1 Da niêm mạc 1 1,3 Côn trùng đốt 17 21,8 Ăn uống 46 59,0 Tổng 78 100,0 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, đa số đường vào của dị nguyên là ăn uống chiếm 59,0%; đường côn trùng đốt chiếm 21,8%; đường tiêm chiếm 14,1%; đường da niêm mạc chiếm 1,3%; không rõ đường vào là 3,8%. Bảng 3.7. Đặc điểm thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với dị nguyên Thời gian (phút) Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) < ≤ 15 26 33,3 16 - 60 45 57,7 ≥ 61 7 9,0 Tổng 78 100,0 Thời gian xuất hiện 44,91 ± 74,24 [min = 0, max = 600] triệu chứng trung bình Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc dị nguyên đa số nằm trong khoảng 16 - 60 phút (chiếm 57,7%); dưới 15 phút chiếm 33,3%; trên 60 phút chiếm 9,0%. Thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc dị nguyên trung bình là 44,91 phút.
44 Thần kinh 1.3 Tiêu hóa 23.1 Tuần hoàn 37.2 Hô hấp 50 Da, niêm mạc 97.4 0 20 40 60 80 100 120 Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng (%) Biểu đồ 3.4. Đặc điểm cơ quan xuất hiện triệu chứng Nhận xét: Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu: Có tới 76 bệnh nhân có triệu chứng da niêm mạc chiếm 97,4%. Có 37,2% bệnh nhân có triệu chứng tuần hoàn; 50% bệnh nhân có triệu chứng hô hấp và 23,1% bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa. Chỉ có 1 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh chiếm 1,3%. 23.100% 38.500% 37.200% Nhẹ Nặng Nguy kịch Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mức độ phản vệ Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có 38,5% bệnh nhân phản vệ mức độ nhẹ; 37,2% phản vệ mức độ nặng và 23,1% phản vệ mức độ nguy kịch.
45 3.2. Một số yếu tố liên quan đến điều trị phản vệ Bảng 3.8. Đặc điểm thời gian chờ điều trị Thời gian chờ điều trị Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) (phút) 120 9 11,5 Tổng 78 100,0 Trung bình 75,32 ± 69,53 [min = 15, max = 360] Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, có 56,4% bệnh nhân có thời gian được điều trị sau khi xuất hiện triệu chứng trong khoảng 31-120 phút; 32,1% dưới 31 phút và 11,5% trên 120 phút. Thời gian chờ điều trị sau khi xuất hiện triệu chứng trung bình là 75,32 phút. 25.600% 74.400% Không Có Biểu đồ 3.6. Đặc điểm dùng Adrenalin trong điều trị Nhận xét: Khi điều trị 78 bệnh nhân nghiên cứu, có 20 bệnh nhân được dùng Adrenalin chiếm 25,6%; 58 bệnh nhân không dùng chiếm 74,4%.
46 Bảng 3.9. Đặc điểm các phương pháp điều trị khác Phương pháp điều trị Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) Dimedrol 78 100 Corticoid 78 100 Truyền dịch 78 100 Hỗ trợ hô hấp 39 50 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu (78 bệnh nhân): Có 100% bệnh nhân được tiêm Dimedrol, Corticoid và truyền dịch trong điều trị Có 50% bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp trong điều trị. 100 100 90 80 70 60 50 43.3 40 30 20 10 2.6 2.6 2.6 2.6 5.1 0 0p 5p 15p 30p 60p 120p 24h Hết triệu chứng Biểu đồ 3.7. Diễn biến triệu chứng da Nhận xét: Trong quá trình điều trị, số bệnh nhân hết triệu chứng da tăng dần từ phút thứ 30-60-120 và giờ 24 lần lượt 2,6% - 5,1% - 43,3% - 100%.
47 120 100 80 60 98.7 100 88.5 40 74.4 56.4 47.4 48.7 20 0 0p 5p 15p 30p 60p 120p 24h Hết triệu chứng Còn triệu chứng Biểu đồ 3.8. Diễn biến triệu chứng khó thở Nhận xét: Trong quá trình điều trị, số bệnh nhân hết triệu chứng hô hấp tăng dần, cụ thể là 47,4% (ban đầu) – 48,7% (5 phút) – 56,4% (15 phút) – 74,4% (30 phút) – 88,5% (60 phút) – 98,7% (120 phút) – 100% (24 giờ). 100 100 83.3 74.4 76.9 80 74.4 73.1 74.4 60 40 20 0 0p 5p 15p 30p 60p 120p 24h Hết triệu chứng Còn triệu chứng Biểu đồ 3.9. Diễn biến triệu chứng tiêu hóa Nhận xét: Trong quá trình điều trị, số bệnh nhân hết triệu chứng tiêu hóa tăng dần, cụ thể là 74,4% (30 phút) – 76,9% (60 phút) – 83,3% (120 phút) – 100% (24 giờ).
48 120 100 80 60 100 87.2 91 40 78.2 67.9 59 20 44.9 0 0p 5p 15p 30p 60p 120p 24h Hết triệu chứng Biểu đồ 3.10. Diễn biến triệu chứng nhịp mạch Nhận xét: Trong quá trình điều trị, số bệnh nhân hết triệu chứng rối loạn nhịp mạch tăng dần: 44,9% (ban đầu) – 59,0% (5 phút) – 67,9% (15 phút) – 78,2% (30 phút) – 87,2% (60 phút) – 91,0% (120 phút) – 100% (24 giờ). 24h 0 100 120p 1.3 98.7 10.3 60p 89.7 16.7 30p 83.3 15p 17.9 82.1 5p 23.1 76.9 30.8 0p 69.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Còn triệu chứng Hết triệu chứng Biểu đồ 3.11. Diễn biến triệu chứng huyết áp Nhận xét: Trong quá trình điều trị, số bệnh nhân hết triệu chứng rối loạn huyết áp tăng dần: 69,2% (ban đầu) – 76,9% (5 phút) – 82,1% (15 phút) – 83,3% (30 phút) – 89,7% (60 phút) – 98,7% (120 phút) – 100% (24 giờ).
49 100 100 80 60 40 33.3 20 0 0 0 2.6 5.1 0 0p 5p 15p 30p 60p 120p 24h Khỏi Còn triệu chứng Biểu đồ 3.12. Diễn biến khỏi bệnh Nhận xét: Trong quá trình điều trị, số bệnh nhân hết triệu chứng tăng dần từ phút thứ 15-30-60-120-24 giờ, cụ thể là 0% (phút 15) – 2,6% (phút 30) – 5,1% (phút 60) – 33,3% (phút 120) – 100% (24 giờ). Bảng 3.10. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với dị nguyên thức ăn Dị nguyên Thức ăn DN khác Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 25 35 60 Nhẹ và nặng 41,7 58,3 100,0 3 15 18 Nguy kịch 16,7 83,3 100,0 28 50 78 Tổng 35,9 64,1 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với dị nguyên thức ăn trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05).
50 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với dị nguyên kháng sinh Dị nguyên Kháng sinh DN khác Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Nhẹ và nặng 4 56 60 6,7 93,3 100,0 Nguy kịch 4 14 18 22,2 77,8 100,0 8 70 78 Tổng 10,3 89,7 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với loại dị nguyên kháng sinh trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,5). Bảng 3.12. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào ăn uống Đường vào dị nguyên Ăn uống Đường khác Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 37 23 60 Nhẹ và nặng 61,7 38,3 100,0 9 9 18 Nguy kịch 50 50 100,0 46 32 78 Tổng 59,0 41,0 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào dị nguyên trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05).
51 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi ≤ 59 tuổi Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 5 55 60 Nhẹ và nặng 8,3 91,7 100,0 3 15 18 Nguy kịch 16,7 83,3 100,0 8 70 44 Tổng 10,3 89,7 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi già trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05). Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tuần hoàn Triệu chứng tuần hoàn Không Có Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 49 11 60 Nhẹ và nặng 81,7 18,3 100,0 0 18 18 Nguy kịch 0 100,0 100,0 49 29 78 Tổng 62,8 37,2 100,0 P < 0,05 Nhận xét: Có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với sự xuất hiện của triệu chứng tuần hoàn trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05).
52 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với rối loạn nhịp thở Triệu chứng nhịp thở Bình thường Nhanh Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 28 32 60 Nhẹ và nặng 46,7 53,3 100,0 2 16 18 Nguy kịch 11,1 88,9 100,0 30 48 78 Tổng 38,5 61,5 100,0 P (OR) < 0,05 (4,90) Nhận xét: Có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với sự xuất hiện của triệu chứng rối loạn nhịp thở trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05). Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng tiêu hóa. Triệu chứng tiêu hóa Không Có Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 47 13 60 Nhẹ và nặng 78,3 21,7 100,0 13 5 18 Nguy kịch 72,2 27,8 100,0 60 18 78 Tổng 76,9 23,1 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với sự xuất hiện của triệu chứng tiêu hóa trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05).
53 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng Tiền sử dị ứng Có Không Tổng n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 25 35 60 Nhẹ và nặng 41,7 58,3 100,0 9 9 18 Nguy kịch 50 50 100,0 34 44 78 Tổng 43,6 56,4 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với tiền sử dị ứng trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05). Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính Nữ Nam Tổng Giới tính n n n Mức độ phản vệ Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 37 23 60 Nhẹ và nặng 61,7 38,3 100,0 6 12 18 Nguy kịch 33,3 66,7 100,0 43 35 78 Tổng 55,1 44,9 100,0 P (OR) < 0,05 (3,22) Nhận xét: Có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05). Tỷ lệ phản vệ nguy kịch ở nam giới cao hơn nữ giới.
54 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với dị nguyên thức ăn Dị nguyên Thức ăn DN khác Tổng n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 8 18 26 Khỏi 30,8 69,2 100,0 20 32 52 Chưa khỏi 38,5 61,5 100,0 28 50 78 Tổng 35,9 64,1 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với dị nguyên thức ăn trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,5). Bảng 3.20. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với dị nguyên côn trùng đốt Dị nguyên Côn trùng đốt DN khác Tổng n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 10 16 26 Khỏi 38,5 61,5 100,0 7 45 52 Chưa khỏi 13,5 86,5 100,0 17 61 78 Tổng 21,8 78,2 100,0 P (OR) < 0,05 (4,02) Nhận xét: Có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với dị nguyên côn trùng đốt trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05).
55 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với giới tính Giới tính Nữ Nam Tổng n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 14 12 26 Khỏi 53,8 46,2 100,0 29 23 52 Chưa khỏi 55,8 44,2 100,0 43 35 78 Tổng 55,1 44,9 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với giới tính trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,5). Bảng 3.22. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với mức độ phản vệ Mức độ phản vệ Nhẹ và nặng Nguy kịch Tổng n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 22 4 26 Khỏi 84,6 15,4 100,0 38 14 52 Chưa khỏi 73,1 26,9 100,0 60 18 78 Tổng 76,9 23,1 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với mức độ phản vệ trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,5).
56 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với dùng Adrenalin Dùng Adrenalin Không Có Tổng n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Khỏi 21 5 26 80,8 19,2 100,0 Chưa khỏi 37 15 52 71,2 28,8 100,0 Tổng 58 20 78 74,4 25,6 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với dùng Adrenalin trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05). Bảng 3.24. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng Thời gian xuất hiện Sớm Muộn Tổng triệu chứng (< 60 phút) (≥ 60 phút) n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Khỏi 26 0 26 100 0 100,0 Chưa khỏi 45 7 52 86,5 13,5 100,0 Tổng 71 7 78 91 9 100,0 P (OR) < 0,05 (1,16) Nhận xét: Có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng sau tiếp xúc với dị nguyên trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05).
57 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với tuổi già Tuổi < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Tổng n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 26 0 26 Khỏi 100 0 100,0 44 8 52 Chưa khỏi 84,6 15,4 100,0 70 8 78 Tổng 89,7 10,3 100,0 P (OR) < 0,05 (1,182) Nhận xét: Có sự liên quan giữa kết quả khỏi ở phút 120 với tuổi già trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05). Bảng 3.26. Mối liên quan giữa khỏi bệnh ở phút 120 với triệu chứng tuần hoàn Triệu chứng tuần hoàn Không Có Tổng n n n Kết quả ở phút 120 Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 18 8 26 Khỏi 69,2 30,8 100,0 31 21 52 Chưa khỏi 59,6 40,4 100,0 49 29 78 Tổng 62,8 37,2 100,0 P ˃ 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với triệu chứng tuần hoàn trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05).
58 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phản vệ 4.1.1. Tuổi và giới Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 78 bệnh nhân. Tỷ lệ phản vệ ở nữ giới nhiều hơn ở nam giới với tỷ lệ nam: nữ là 44,9:55,1. Điều này phù hợp với sự liên quan giữa hormon giới tính và sự nhạy cảm với phản ứng phản vệ [33]. Chính estrogen và progesterone cũng có tác động hoạt hóa dưỡng bào và sản xuất IgE [15]. Sự khác biệt về giới tính trong nghiên cứu của Lee (2016) là 49:51 [39], của Nguyễn Thị Thùy Ninh (2015) là 46,2:53,8 [9]. Tuy nghiên cứu tại các nước khác nhau, các thời điểm khác nhau nhưng đều cho kết quả phản vệ gặp ở nữ giới nhiều hơn. Nhóm tuổi hay gặp phản vệ nhất là 20 – 39 tuổi (chiếm 39,8%) và 40 – 59 tuổi (chiếm 38,4%). Trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 5, cao tuổi nhất là 84. Độ tuổi trung bình của nhóm ĐTNC của chúng tôi là 38,4 ± 16,70 cao hơn độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Lee (31 tuổi) tại Nhật Bản năm 2016 [39] và trong nghiên cứu của Webb và Lieberman (37 tuổi) năm 2006 [65]. Các nghiên cứu trong nước có tuổi trung bình cao hơn như nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) là 42 tuổi [10], của Nguyễn Thị Thùy Ninh (2015) là 40 tuổi [9]. Điều này có thể do khác biệt về vùng miền, chủng tộc và tập quán sinh sống. Các nghiên cứu đều cho thấy phản vệ chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân trong độ tuổi 20 – 59. 4.1.2. Tiền sử lâm sàng Biểu đồ 3.2 cho thấy đa số bệnh nhân phản vệ không có tiền sử dị ứng trước đó (56,4%), tiền sử dị ứng hay gặp nhất là thuốc và thức ăn chiếm lần lượt là 15,4% và 16,7%. Còn nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) có tới 83,3% bệnh nhân phản vệ không có tiền sử dị ứng [10]. Điều đó chứng tỏ nguy cơ xuất hiện phản vệ là rất phức tạp và khó tiên lượng. Nguyên nhân là do các
59 bệnh nhân đã có tiền sử dị ứng với dị nguyên thường có ý thức tránh tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng của mình (đa số các trường hợp phản vệ lại là bất khả kháng hoặc vô tình tiếp xúc lại) làm giảm tỉ lệ phản vệ của các bệnh nhân đã có tiền sử dị ứng. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân phản vệ rất đặc trưng và là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán và phân loại phản vệ. Triệu chứng phản vệ biểu hiện tại các cơ quan da, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa và thần kinh. Triệu chứng da xuất hiện rất thường xuyên nhưng không đặc hiệu. Triệu chứng tuần hoàn, hô hấp và thần kinh ít gặp hơn nhưng nếu có thì cần đặc biệt chú ý vì diễn biến nhanh và là nguyên nhân gây tử vong. Trong phản vệ, dị nguyên và đường vào dị nguyên cũng rất đa dạng (thức ăn, thuốc, côn trùng đôt, thời tiết, gắng sức, ). Đặc điểm lâm sàng của phản vệ khác nhau giữa các vùng miền, tập quán sinh sống, trình độ phát triển và thời gian mùa vụ. 4.1.3. Dị nguyên và đường vào của dị nguyên phản vệ Trong nghiên cứu của chúng tôi, dị nguyên phản vệ hay gặp nhất là thuốc sau đó là thức ăn, chiếm tỷ lệ lần lượt là 37,2% và 35,9%. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) cũng chỉ ra dị nguyên thuốc chiếm 49,5%, dị nguyên thức ăn chiếm 9,4%. Hai nghiên cứu trong nước đưa ra dị nguyên hay gặp nhất là thuốc. Các nghiên cứu nước ngoài cho kết quả phản vệ do thức ăn là phổ biến nhất như nghiên cứu của Jiang và cộng sự (2016) thì thức ăn là nguyên nhân hay gặp nhất [35], nghiên cứu của Asai (2014) cũng cho thấy dị nguyên thức ăn chiếm 63,3%, dị nguyên thuốc chỉ chiếm 18,4% [15]. Điều này nêu lên vấn đề sử dụng thuốc tràn lan và chưa được quản lí tốt ở nước ta. Bảng 3.6 cho thấy đa số đường vào của dị nguyên là đường ăn uống chiếm 59,0%, đường côn trùng đốt chiếm 21,8%, đường tiêm chiếm 14,1%, đường da niêm mạc chiếm 1,3%, không rõ đường vào là 3,8%. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì đường ăn uống là đường vào dị nguyên hay gặp nhất bao gồm rất nhiều loại thức ăn dễ gây phản vệ (tôm, ba ba, hải sản, ) và các loại thuốc
60 uống thông dụng. Tương tự với nghiên cứu của Mai Văn Lục (2005) phản vệ qua đường ăn uống là 69,8%, do côn trùng 15,9%, đường tiêm bắp 15,3% [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) lại cho kết quả qua đường tĩnh mạch chiếm 61,3%, qua đường ăn uống (tiêu hóa) là 20,6%, đường tiêm bắp là 8,3%, côn trùng đốt là 3,4% [10]. 4.1.4. Mức độ phản vệ: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra mức độ phản vệ nhẹ và nặng (38,5% và 37,2%) chiếm tỉ lệ lớn hơn so với mức độ phản vệ nguy kịch (23,1%). Khác với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) tỉ lệ phản vệ nhẹ:nặng:nguy kịch là 36,8:43,1:20,1 [10] với tỉ lệ phản vệ nặng là cao nhất. Còn kết quả nghiên cứu của Ye (2015) tỉ lệ là 19,1:38,9;42 [70] với tỉ lệ phản vệ nguy kịch rất cao. Tỉ lệ phản vệ khác nhau rất nhiều phụ thuộc vào chủng tộc, trình độ dân trí, tập quán ăn uống, vùng nhiệt đới hay vùng khác. Mức độ phản vệ nhẹ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác (38,5%) được giải thích là do tỉ lệ cao của các bệnh nhân bị côn trùng đốt (gặp nhiều ở vùng núi nhiệt đới) chủ yếu ở mức độ phản vệ nhẹ. 4.1.5. Tỉ lệ xuất hiện triệu chứng theo các cơ quan: Theo kết quả trong Biểu đồ 3.4, triệu chứng thần kinh rất hiếm gặp (1,3%) ở bệnh nhân phản vệ. Triệu chứng tại cơ quan da, niêm mạc một lần nữa cho thấy tần suất xuất hiện rất cao (97,4%), còn triệu chứng hô hấp (50%), tuần hoàn (37,2%), tiêu hóa (23,1%) ít hơn. Trong nghiên cứu của Tang và cộng sự (2015) có 72,2 % bệnh nhân phản vệ có triệu chứng da, niêm mạc [62], nghiên cứu của Vezir (2013) trên trẻ em là 97,9 % [64]. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thùy Ninh (2015) thì triệu chứng da chiếm 96,1% [9], của Nguyễn Anh Tuấn (2016) là 82,3% [10]. Đáng chú ý là sự vắng mặt của triệu chứng da, niêm mạc là một nguy cơ gây sốc và tử vong trên bệnh nhân phản
61 vệ [27]. Các nghiên cứu đều thống nhất tỉ lệ xuất hiện triệu chứng da, niêm mạc ở bệnh nhân phản vệ rất cao. 4.1.6. Về chỉ số HA tâm thu Bảng 3.12 cho kết quả 71,8% bệnh nhân có chỉ số HA tâm thu bình thường, 7,7% cao và 20,5% có HA tâm thu thấp. Tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) tỉ lệ HA tâm thu bình thường:tăng:tụt là 71,1:9,8:19,1 [10]. Trong đó, cần chú ý quản lí các bệnh nhân phản vệ có HA tâm thu thấp (sốc phản vệ), chiếm khoảng 1/5 số bệnh nhân phản vệ. Chính tụt HA là nguyên tử vong trực tiếp của bệnh nhân phản vệ. Cả 2 nghiên cứu đều đưa đến kết quả: Bệnh nhân phản vệ đa số chưa có rối loạn HA tâm thu, và tỉ lệ HA tâm thu tụt nhiều hơn HA tâm thu tăng. 4.1.7. Về chỉ số nhịp thở, nhịp mạch Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả là có 61,5% bệnh nhân có nhịp thở nhanh (đa số), 38,5% bệnh nhân có nhịp thở bình thường, không có bệnh nhân thở chậm. Chỉ số nhịp thở trung bình là 23 chu kì/phút. Nhịp thở nhanh rất hay gặp trên bệnh nhân phản vệ nhưng đây cũng không phải là triệu chứng đặc hiệu vì thở nhanh là rối loạn thường gặp trong nhiều bệnh. Trong nhóm nghiên cứu cúa chúng tôi có 52,6% bệnh nhân có mạch nhanh, 46,2% có chỉ số mạch bình thường và chỉ có 1 bệnh nhân có chỉ số mạch thấp (chiếm 1,3%). Chỉ số mạch trung bình của nhóm nghiên cứu là 94,03 chu kì/phút. Mạch nhanh cũng rất hay gặp nhưng tính đặc hiệu thấp. 4.1.8. Về thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với dị nguyên Trong nhóm nghiên cứu, thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc dị nguyên đa số nằm trong khoảng 16 - 60 phút (chiếm 57,7%), dưới 16 phút chiếm 33,3%, trên 60 phút chiếm 9,0%. Thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc dị nguyên trung bình là 44,91 phút. Thời gian xuất hiện nhanh nhất là ngay lập tức, muộn nhất là 10 giờ (với dị nguyên là huyết thanh kháng dại Verorab). Tương tự nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) thời gian xuất
62 hiện triệu chứng trung bình là 46,5 phút [10]. Thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc với dị nguyên khác nhau tùy thuộc vào loại dị nguyên, liều dị nguyên và sự nhạy cảm của cơ thể bệnh nhân. 4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ 4.2.1. Thời gian chờ điều trị Trong nhóm nghiên cứu, có 56,4% bệnh nhân có thời gian được điều trị sau khi xuất hiện triệu chứng trong khoảng 31-120 phút, 32,1% dưới 31 phút và 11,5% trên 120 phút. Thời gian chờ điều trị sau khi xuất hiện triệu chứng trung bình là 75,32 phút. Phản vệ có tính chất nguy kịch, cấp cứu vì thế thời gian chờ điều trị của bệnh nhân càng nhanh càng tốt để quản lí tốt tình trạng bệnh nhân và giảm thiểu các kết quả xấu trong điều trị. Thời gian chờ điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi được tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng phản vệ đầu tiên đến khi bệnh nhân được điều trị. Thời gian này chủ yếu là thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng phản vệ đến khi bệnh nhân vào viện vì các bệnh nhân phản vệ đều được xử lí nhanh khi được nhân viên y tế tiếp nhận. Vì vậy thời gian này ít phản ánh chất lượng dịch vụ y tế mà chủ yếu là kiến thức, thái độ của người dân và diễn biến triệu chứng của bệnh nhân phản vệ. Thời gian này được ghi nhận trung bình là 75,32 phút. 4.2.2. Sử dụng Adrenalin Việc dùng Adrenalin là yếu tố tiên quyết trong điều trị phản vệ mức độ nặng và nguy kịch. Số bệnh nhân phản vệ phải dùng Adrenalin chiếm 25,6% và toàn bộ Adrenalin được dùng theo đường tiêm bắp, có hoặc không kết hợp với truyền Adrenalin tĩnh mạch. Thấp hơn tỉ lệ dùng Adrenalin trong nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (28,9%) [10] và Nguyễn Thị Thùy Ninh (65,2%) [9]. Tỉ lệ dùng Adrenalin còn thấp (chỉ cao hơn tỉ lệ phản vệ nguy kịch một chút). Điều này chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân phản vệ mức độ nặng còn chưa được tiên lượng đúng, và xử trí tích cực. Đây là thực tế trì hoãn dùng Adrenalin trong rất nhiều nghiên cứu [49]. Bằng chứng trong các tài liệu cho thấy rằng kết quả xấu trong
63 điều trị phản vệ có liên quan đến việc sử dụng adrenaline muộn. Các hướng dẫn hiện tại cho thấy adrenaline nên được sử dụng càng sớm càng tốt [14]. Việc dùng Adrenalin sớm cho phản vệ mức độ nặng và nguy kịch cũng được nhấn mạnh trong Thông tư BYT năm 2018: “Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên” [4]. Nghiên cứu này chỉ ra thói quen còn trì hoãn dùng Adrenalin trong điều trị phản vệ. Đường dùng Adrenalin đã chuyển hoàn toàn sang tiêm bắp so với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn năm 2016 (98,6%) [10] và Nguyễn Thị Thùy Ninh năm 2015 (45,4%) [9]. Tiêm bắp Adrenalin là đường dùng thuận tiện, nhanh chóng và an toàn trong cấp cứu phản vệ [68]. Đây là tín hiệu tốt trong việc sử dụng Adrenalin điều trị phản vệ. 4.2.3. Các phương pháp điều trị khác Theo hướng dẫn của EAACI năm 2014, ngoài Adrenalin là thuốc đầu tiên cần sử dụng cho bệnh nhân thì cần dùng corticoid, kháng histamin, bù dịch, thở oxy là cần thiết [34]. Nghiên cứu của chúng tôi trên 78 bệnh nhân đã đưa ra kết quả: Có 100% bệnh nhân được truyền dịch, tiêm Dimedrol và tiêm Corticoid trong điều trị phản vệ, có 50% bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp trong điều trị. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn 2016) cho tỉ lệ truyền dịch, tiêm kháng Histamin và Corticoid đều là 100% (Tỉ lệ hỗ trợ hô hấp không được thống kê) [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh cho tỉ lệ truyền dịch 96%, dùng corticoid 98,9%, dùng kháng histamin 93,1%, thở oxy 62,9% [9]. Việc dùng corticoid, kháng histamin và truyền dịch được áp dụng 100% trong nhóm nghiên cứu và thực tế đã mang lại kết quả điều trị tốt lên trông thấy ở bệnh nhân. Mặc dù các điều trị này không phải là bắt buộc trong Hướng dẫn xử trí cấp cứu phản vệ của Bộ Y tế.
64 4.2.4. Diễn biến triệu chứng phản vệ trong quá trình điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân phản vệ được theo dõi sát trong quá trình điều trị. Thay đổi triệu chứng lâm sàng (rối loạn ý thức, khó thở, nhịp mạch, HA tâm thu, triệu chứng da và tiêu hóa) được ghi lại tại các thời điểm: ban đầu, phút thứ 5, phút thứ 15, phút thứ 30, phút thứ 60, phút thứ 120 và 24 giờ. Qua các Biểu đồ từ 3.7 đến 3.12, chúng tôi thấy rằng triệu chứng phản vệ ở các cơ quan đều có xu hướng tốt lên trong điều trị. Trong đó, số bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng phản vệ tăng lên nhanh chóng trong khoảng thời gian từ phút thứ 60 đến phút 120 (tăng từ 5,1% lên 33,3%) sau đó cải thiện dần và 100% khỏi hoàn toàn triệu chứng sau 24 giờ điều trị. Triệu chứng khó thở, rối loạn nhịp mạch, rối loạn HA cải thiện khá đều từ phút thứ 5 đến hết 24 giờ. Triệu chứng da và tiêu hóa bắt đầu cải thiện rõ từ phút thứ 60 trở đi. Điều này cho thấy triệu chứng da và tiêu hóa thường hết muộn (sau phút thứ 60 điều trị), triệu chứng khó thở, rối loạn nhịp mạch, rối loạn HA thường cải thiện nhanh (sau phút thứ 5). Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn (2016) cũng cho kết quả triệu chứng hô hấp, rối loạn nhịp mạch, thay đổi HA cải thiện sớm từ phút thứ 5, 15, 30 sau điều trị [10]. 4.2.5. Liên quan giữa mức độ phản vệ với dị nguyên và đường vào dị nguyên Theo kết quả nghiên cứu của Clark (2014) trên 11972 bệnh nhân đã chỉ ra là có mối liên quan của phản vệ nguy kịch và dị nguyên kháng sinh với p < 0,001 và không có liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với dị nguyên thức ăn [20]. Nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa mức độ phản vệ với dị nguyên phản vệ (cả dị nguyên thức ăn và kháng sinh). Bảng 3.10 chỉ ra không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với dị nguyên thức ăn. Bảng 3.12 chỉ ra không có mối liên quan giữa mức độ phản vệ với đường vào dị nguyên. Khi quan sát Bảng 3.11, ta thấy tỉ lệ phản vệ do kháng sinh ở nhóm nguy kịch (22,2%) cao hơn tỉ lệ phản vệ do kháng sinh ở
65 nhóm nhẹ và nặng (6,7%) nhưng lại không có ý nghĩa thống kê (p = 0,056, OR = 4,00). Sở dĩ chưa tìm được mối liên quan này là do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ. 4.2.6. Liên quan giữa mức độ phản vệ với nhóm tuổi Mối liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với tuổi già đã được chỉ ra trong nghiên cứu của Motosue năm 2017 (p < 0,001; OR = 3,15) [41] và nghiên cứu của Clark năm 2014 (p < 0,001; OR = 2,37) [20]. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 78 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ tuổi già ở nhóm nguy kịch (16,7%) lớn hơn thấy tỉ lệ tuổi già ở nhóm nhẹ và nặng (8,3%) nhưng do cỡ mẫu còn nhỏ nên chưa có ý nghĩa thống kê (p ˃ 0,05; OR = 2,20). 4.2.7. Liên quan giữa mức độ phản vệ với triệu chứng Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra có sự liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với triệu chứng tuần hoàn (p < 0,01) và triệu chứng rối loạn nhịp thở (p < 0,05), không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với triệu chứng tiêu hóa (p ˃ 0,05). Tỉ lệ phản vệ nguy kịch ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng tuần hoàn cao hơn ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng tuần hoàn. Tỉ lệ phản vệ nguy kịch ở nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp thở cao gấp 4,9 lần ở nhóm bệnh nhân không có rối loạn nhịp thở (OR = 4,90). Nghiên cứu của Feo (2018) liệt kê các yếu tố của mức độ phản vệ nguy kịch và tử vong gồm có rối loạn tuần hoàn và rối loạn hô hấp [27].Vì vậy, đứng trước bệnh nhân phản vệ có triệu chứng tuần hoàn, hô hấp người bác sĩ phải có thái độ nghiêm túc, tiên lượng cẩn trọng để theo dõi sát và điều trị kịp thời, phù hợp. 4.2.8. Liên quan giữa mức độ phản vệ với giới tính Bảng 3.18 cho thấy có mối liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với giới tính có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo đó tỉ lệ phản vệ nguy kịch ở bệnh nhân nam cao gấp 3,22 lần tỉ lệ phản vệ ở bệnh nhân nữ (OR = 3,22). Kết quả đó tương đồng với tác giả Feo năm 2018 [27]. Nghiên cứu của Clark
66 năm 2014 cũng cho thấy có mối liên quan giữa phản vệ nguy kịch và giới tính với p < 0,05 [20]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bênh nhân đều khỏi hoàn toàn triệu chứng sau 24 giờ điều trị. Trong đó, số bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng phản vệ tăng lên nhanh chóng trong khoảng thời gian từ phút thứ 60 đến phút 120 (tăng từ 5,1% lên 33,3%). Để đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phản vệ, không thể lấy kết quả điều trị cuối cùng để phân tích vì không có nhóm chứng. Chúng tôi đã chọn thời điểm phút thứ 120 của quá trình điều trị để phân tích ra nhóm khỏi hoàn toàn triệu chứng sau 120 phút (nhóm khỏi sớm) và nhóm chưa khỏi hoàn toàn sau 120 phút điều trị (nhóm khỏi muộn). 4.2.9. Liên quan giữa kết quả điều trị khỏi bệnh ở phút 120 với dị nguyên Quan sát bảng 3.19 và 3.20, chúng tôi thấy không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với dị nguyên thức ăn trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05) nhưng có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với dị nguyên côn trùng đốt trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05). Tỉ lệ khỏi bệnh ở phút 120 ở bệnh nhân phản vệ do côn trùng đốt cao hơn 4,02 lần tỉ lệ khỏi bệnh ở phút 120 ở bệnh nhân vệ do nguyên nhân khác (OR = 4,02). Kết quả trên cho thấy các bệnh nhân phản vệ do côn trùng đốt có khỏi năng khỏi hoàn toàn triệu chứng sớm hơn. Kết quả giúp các bác sĩ có tiên lượng và thái độ phù hợp với các trường hợp phản vệ do các dị nguyên khác nhau. 4.2.10. Liên quan giữa kết quả điều trị khỏi bệnh ở phút 120 với giới tính Không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với giới tính trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05) trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có nghĩa là thời gian hết hoàn toàn triệu chứng phản vệ không có sự khác nhau giữa nam giới và nữ giới. Tuy nhiên kết quả của bảng 3.18 lại chỉ ra các bệnh nhân nam có khả năng mắc phản vệ nguy kịch cao hơn nữ giới. Tất cả các trường hợp phản vệ cần được điều trị và theo dõi tích cực kể cả các trường hợp phản vệ nhẹ vì phản vệ có thể diễn biến nặng lên từ mức độ nhẹ sang nặng và nguy kịch.
67 Trong đó bệnh nhân phản vệ nam giới cần được theo dõi tích cực để xử trí kịp thời do nguy cơ diễn biến thành phản vệ nguy kịch cao hơn nữ giới. 4.2.11. Liên quan giữa kết quả điều trị khỏi bệnh ở phút 120 với mức độ phản vệ Bảng 3.22 chỉ ra không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với mức độ phản vệ trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05, OR = 2,03). Việc điều trị phản vệ khỏi sớm hay muộn không có hoặc có it liên quan đến mức độ phản vệ. Kết quả này có thể giải thích là do phản các diễn biến các triệu chứng phản vệ trong quá trình điều trị. Như ta đã biết phản vệ nhẹ hay nguy kịch thường đều có triệu chứng da và khác nhau chủ yếu ở triệu chứng tuần hoàn và hô hấp (triệu chứng thần kinh rất ít gặp). Nhưng diễn biến của triệu chứng tuần hoàn, hô hấp lại cải thiện nhanh trong điều trị trong khi triệu chứng da và tiêu hóa có xu hướng kéo dài và diễn biến chậm. Điều đó giải thich cho kết quả điều trị khỏi bệnh ở phút 120 ở nhóm bệnh nhân phản vệ nguy kịch với nhóm nhẹ hơn không có sự khác nhau. Tuy nhiên, không vì thế mà thái độ tiếp cận, xử lý ở 2 nhóm bệnh nhân phản vệ này như nhau. 4.2.12. Liên quan giữa kết quả điều trị khỏi bệnh ở phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng sau tiếp xúc với dị nguyên Nghiên cứu của chúng tôi đưa ra kết quả có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với thời gian xuất hiện triệu chứng sau tiếp xúc với dị nguyên (p < 0,05, OR = 1,16). Trong nghiên cứu, cả 7 bệnh nhân xuất hiện triệu chứng muộn đều chưa khỏi sau 120 phút điều trị. Như vậy, các bệnh xuất hiện triệu chứng muộn có xu hướng phải điều trị lâu hơn. 4.2.13. Liên quan giữa kết quả điều trị khỏi bệnh ở phút 120 với tuổi già (trên 60 tuổi) Kết quả bảng 3.25 giúp chúng tôi khẳng định có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với tuổi già trong tiên lượng phản vệ (p < 0,05, OR = 1,182). Trong nghiên cứu, cả 8 bệnh nhân cao tuổi đều chưa khỏi sau 120 phút điều trị.
68 Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác báo cáo tuổi già là một yếu tố rủi ro đối với mức độ nghiêm trọng của phản vệ do tuổi già có sự gia tăng của các phản ứng nghiêm trọng trong cơ thể [20]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định nguy cơ phản vệ nặng lên và phản vệ phải điều trị kéo dài ở các bệnh nhân cao tuổi. Các nhân viên viên y tế cần đặc biệt chú ý đến các bệnh nhân phản vệ cao tuổi. 4.2.14. Liên quan giữa kết quả điều trị khỏi bệnh ở phút 120 với triệu chứng tuần hoàn Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự liên quan giữa kết quả điều trị phút 120 với triệu chứng tuần hoàn trong tiên lượng phản vệ (p ˃ 0,05). Triệu chứng tuần hoàn là triệu chứng nặng nề, nguy hiểm nhưng lại thường đáp ứng cải thiện nhanh trong quá trình điều trị. Triệu chứng tuần hoàn trên bệnh nhân phản vệ không phải là nguy cơ kéo dài điều trị của bệnh nhân. 4.3. Hạn chế của đề tài Do thời gian nghiên cứu giới hạn trong 1 năm nên chúng tôi chỉ thu thập số liệu trên 78 bệnh nhân phản vệ. Đây là cỡ mẫu chưa lớn để tìm ra mối liên quan của mức độ phản vệ nguy kịch với DN kháng sinh, của mức độ phản vệ nguy kịch với nhóm tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi lấy mẫu thuận tiện chủ yếu là các bệnh nhân phản vệ tiếp nhận tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên nên chưa lấy được số liệu của các bệnh nhân phản vệ trong các khoa điều trị. Điều này giải thích tại sao nghiên cứu của chúng tôi không có BN phản vệ do truyền máu.
69 KẾT LUẬN 5.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân phản vệ Độ tuổi trung bình của bệnh nhân phản vệ là 38 tuổi. Tỷ lệ phản vệ ở nữ nhiều hơn, cụ thể phản vệ ở nam:nữ là 44,9:55,1. Mức độ phản vệ nhẹ và nặng là đa số chiếm 38,5% và 37,2% Dị nguyên phản vệ hay gặp nhất là thuốc sau đó là thức ăn, chiếm tỷ lệ lần lượt là 37,2% và 35,9%. Triệu chứng phản vệ hay gặp nhất là triệu chứng da, niêm mạc chiếm 97,4%. Lần lượt theo sau là triệu chứng hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa và thần kinh. Bệnh nhân phản vệ đa số chưa có rối loạn HA tâm thu (71,8%), và tỉ lệ HA tâm thu tụt (20,5%) nhiều hơn HA tâm thu tăng (7,7%). Thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi tiếp xúc DN trung bình là 44,91 phút. 5.2. Một số yếu tố liên quan đến điều trị phản vệ Tỉ lệ dùng Adrenalin trong điều trị phản vệ là thấp (25,6%), chỉ cao hơn tỉ lệ phản vệ nguy kịch (20,3%) một chút. Đường dùng Adrenalin đã chuyển hoàn toàn sang tiêm bắp. Có 100% bệnh nhân phản vệ được truyền dịch, tiêm Dimedrol, tiêm corticoid trong điều trị mang lại kết quả tốt. Trong nghiên cứu, tất cả BN phản vệ đều khỏi hoàn toàn sau 24h điều trị. Triệu chứng da và tiêu hóa thường hết muộn (sau phút thứ 60), triệu chứng khó thở, rối loạn nhịp mạch, rối loạn HA thường cải thiện nhanh (sau phút thứ 5). Không có mối liên quan giữa mức độ phản vệ với DN và đường vào DN. Có sự liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với triệu chứng tuần hoàn (p < 0,05) và triệu chứng hô hấp (p < 0,05), không có sự liên quan giữa mức độ phản vệ nguy kịch với triệu chứng tiêu hóa (p ˃ 0,05). Tỉ lệ phản vệ nguy kịch ở bệnh nhân nam cao gấp 3,22 lần tỉ lệ phản vệ ở bệnh nhân nữ (OR = 3,22).
70 Tỉ lệ khỏi sớm (trong vòng 2 giờ) ở bệnh nhân phản vệ do côn trùng đốt cao hơn 4,02 lần tỉ lệ khỏi sớm ở bệnh nhân vệ do nguyên nhân khác (OR = 4,02). Bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi) và bệnh nhân xuất hiện triệu chứng muộn (hơn 60 phút) có xu hướng phải điều trị lâu hơn.
71 KHUYẾN NGHỊ Cần xác định kịp thời các yếu tố liên quan đến mức độ nguy kịch của bệnh nhân phản vệ: Bệnh nhân có triệu chứng tuần hoàn và hô hấp, nam giới, tuổi già (trên 60 tuổi). Từ đó có thái độ theo dõi và điều trị tích cực với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ này. Cần tiên lượng và có thái độ phù hợp với các trường hợp phản vệ do các dị nguyên khác nhau. Phản vệ do các dị nguyên thức ăn, thuốc, thời tiết, thường khỏi muộn hơn phản vệ do côn trùng đốt. Trong điều trị phản vệ mức độ nặng và nguy kịch, nhân viên y tế phải tiêm bắp Adrenalin ngay dù bệnh nhân có thể không có tụt HA. Ngoài ra, việc dùng corticoid, kháng histamin và truyền dịch đều mang lại kết quả điều trị tốt ở mọi bệnh nhân phản vệ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt 1. Nguyễn Đạt Anh (1999), Chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ, Tập huấn sốc phản vệ, Hà Nội. 2. Nguyễn Gia Bình (2014), Cấp cứu phản vệ từ lý thuyết đến thực hành, Hội thảo khoa học chuyên đề sốc phản vệ, Hà Nội. 3. Bộ Y tế (1999), "Hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ". 4. Bộ Y tế (2017), "Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ". 5. Nguyễn Văn Đĩnh (2014), Vai trò của Antihistamin trong các phản ứng dị ứng nhanh, Hội thảo khoa học chuyên đề sốc phản vệ, Hà Nội. 6. Chu Chí Hiếu (2014), Sốc phản vệ, Sinh lý bệnh miễn dịch, Hội thảo khoa học chuyên đề sốc phản vệ, Hà Nội. 7. Mai Văn Lục (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị sốc phản vệ tại Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 8. Nguyễn Năng An và các cộng sự. (2007), "Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng", Nội bệnh lý, NXB Y Học, Hà Nội. 9. Nguyễn Thị Thùy Ninh (2015), Nghiên cứu tình trạng sốc phản vệ tại Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 10. Nguyễn Anh Tuấn (2016), Đánh giá hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. Tài liệu Tiếng Pháp 11. SFAR (2010), Prise en charge d’un choc anaphylactique, accessed 10/01/2018, from reanimateur/outils-professionnels/boite-a-outils/choc-anaphylactique.
Tài liệu Tiếng Anh 12. Abadie JV, Kaye AM, and Kaye AD (2013), "Serotonin Syndrome", The Ochsner Journal. 13, pp. 533 - 40. 13. Admyre C, et al. (2007), "B cell–derived exosomes can present allergen peptides and activate allergen-specific T cells to proliferate and produce TH2- like cytokines", J Allergy Clin Immunol. 120(6), pp. 1418 - 20. 14. Andrew PC, et al. (2003), "Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence?", British Medical Journal. 327, pp. 1332-5. 15. Asai Y, et al. (2014), "Rate, Triggers, Severity and Management of Anaphylaxis in Adults Treated in a Canadian Emergency Department", Int Arch Allergy Immunol. 164, pp. 246-52. 16. Brown SG, et al. (2013), "Anaphylaxis: Clinical patterns, mediator release, and severity", J Allergy Clin Immunol. 132, pp. 1141-9. 17. Campaign, Anaphylaxis (2017), Anaphylaxis Campaign, 1 Alexandra Road, Farnborough, accessed 10/07/2017, from org.uk/what-is-anaphylaxis/patient-signs-and-symptoms/. 18. Cano RM, et al. (2016), "Mechanisms of Anaphylaxis Beyond IgE", J Investig Allergol Clin Immunol. 26(2), pp. 73-82. 19. Cheng A (2011), "Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children", Paediatr Child Health. 16(1), pp. 35-40. 20. Clarke S, et al. (2014), "Risk factors for severe anaphylaxis in patients receiving anaphylaxis treatment in US emergency departments and hospitals", J Allergy Clin Immunol. 134, pp. 1125-30. 21. Decker WW, et al. (2008), "The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project", J Allergy Clin Immunol. 122(6), pp. 1161-5.
22. Dhami S and Sheikh A (2017), "Anaphylaxis: epidemiology, aetiology and relevance for the clinic", Expert Review of Clinical Immunology. 13(9), pp. 889 - 95. 23. Dullaers M, et al. (2012), "The who, where, and when of IgE in allergic airway disease", J Allergy Clin Immunol. 129, pp. 635 - 45. 24. Estelle F and Simons R (2010), "Anaphylaxis", The Journal of allergy and clinical immunology. 125(2), pp. 161-81. 25. Farbman KS and Michelson KA (2016), "Anaphylaxis in Children", Curr Opin Pediatr. 28(3), pp. 294 - 97. 26. FE, Simons (2009), "Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment", The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 124(625-36). 27. Feo GD, et al. (2018), "Risk Factors and Cofactors for Severe Anaphylaxis", Curr Treat Options Allergy. 168(2), pp. 121-8. 28. Fineman SM (2014), "Optimal Treatment of Anaphylaxis: Antihistamines Versus Epinephrine", Postgrad Med. 126(4), pp. 73 - 81. 29. Fred D, et al. (2016), "Human IgE-independent systemic anaphylaxis", J Allergy Clin Immunol. 137, pp. 1674 - 80. 30. Galli SJ and Tsai M (2012), "IgE and mast cells in allergic disease", Nat Med. 18, pp. 693 - 704. 31. Gylys BA and Wedding ME (2012), Medical Terminology Systems: A Body Systems Approach, ed. 6, Vol. 6, F.A Davis Company, Philadelphia. 32. Hospital, £1 (2018), Allergy Bangladesh, £1 Hospital, Shajalal Uposhohor, Sylhet, Bangladesh, accessed 10/01/2018, from 33. Hox V, et al. (2015), "Estrogen increases the severity of anaphylaxis in female", J Allergy Clin Immunol. 135(3), pp. 729 - 36. 34. Immunolog European Academy of Allergy and Clinical (2013), EAACI Anaphylaxis Guidelines.
35. Jiang N, et al. (2016), "Characteristics of Anaphylaxis in 907 Chinese Patients Referred to a Tertiary Allergy Center: A Retrospective Study of 1.952 Episodes", Allergy Asthma Immunol. 8(4), pp. 353 - 61. 36. Khan BQ and Kemp SF (2011), "Pathophysiology of anaphylaxis", Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology. 11(4), pp. 319–25. 37. Kraft S and Kinet JP (2007), "New developments in FcepsilonRI regulation, function and inhibition", Nat Rev Immunol. 7, pp. 365 - 78. 38. Larche M, Akdis CA, and Valenta R (2006), "Immunological mechanisms of allergen-specific immunotherapy", Nat Rev Immunol 6, pp. 767-771. 39. Lee S, et al. (2016), "Rate of Recurrent Anaphylaxis and Associated Risk Factors among Olmsted County Residents: A population-based Study", Ann Allergy Asthma Immunol. 117(6), pp. 655-60. 40. Ma LL, Danoff TM, and Borish L (2014), "Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States", The Journal of allergy and clinical immunology. 133(4), pp. 1075-1083. 41. Motosue SM, et al. (2017), "Risk factors for severe anaphylaxis in the United States", Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 119(4), pp. 356 - 61. 42. Nwaru BI, Dhami S, and Sheikh A (2017), "Idiopathic Anaphylaxis", Curr Treat Options Allergy. 4, pp. 312 - 19. 43. Oropeza AR, et al. (2017), "Anaphylaxis in an emergency care setting: a one year prospective study in children and adults", Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 25(111), pp. 1 - 9. 44. Pallabi D, et al. (2014), "The nobel prize in physiology or medicine 1913", Journal of Mahatma Gandhi Institute of Medical Sciences. 19(1), p. 70. 45. Park HJ and Kim SH (2012), "Factors associated with shock in anaphylaxis", Am J Emerg Med. 30(9), pp. 1674-8. 46. Patel A, Fisher K, and Fornadley J (2015), Clinical Care Statements American Academy of Otolaryngic Allergy, Editor^Editors, Reston, VA