›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010

pdf 72 trang thiennha21 18/04/2022 2811
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_khang_sinh_trong_dieu_t.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010

  1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ MẠNH HÙNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2010 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2013
  2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ MẠNH HÙNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) TẠI KHOA NỘI B BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2010 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I MãSố : CK 62.73.05.05 Chuyên ngành : Dược lâm sàng Người hướng dẫn :TS.Nguyễn Hoàng Anh BSCKII.Hà Quốc Phòng Nơi thực hiện đề tài : - ĐH Dược Hà Nội - BVĐK tỉnh Thái Bình HÀ NỘI - 2013
  3. §Æt vÊn ®Ò BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) lµ mét danh tõ dïng ®Ó chØ mét nhãm bÖnh lý ®­êng h« hÊp cã ®Æc tÝnh chung lµ sù t¾c nghÏn ®­êng thë kh«ng håi phôc hoµn toµn. §©y lµ mét nhãm bÖnh h« hÊp th­êng gÆp trªn thÕ giíi còng nh­ ë n­íc ta [12], [11], [39], [79]. N¨m 1990, nghiªn cøu vÒ t×nh h×nh bÖnh tËt toµn cÇu cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) ­íc tÝnh tû lÖ m¾c COPD trªn toµn thÕ giíi lµ 9,33/1000 d©n ®èi víi nam vµ 7,33/1000 d©n ®èi víi n÷ [48].Năm 2008 ước tính trªn toµn thÕ giíi cã kho¶ng 600 triÖu ng­êi m¾c bÖnh [34]. ë ViÖt Nam, theo Ng« Quý Ch©u vµ cộng sự (2005) tû lÖ m¾c COPD trong d©n c­ thµnh phè Hµ Néi chung cho c¶ hai giíi lµ 2% (nam: 3,4% vµ n÷: 0,7%) [2]. Tû lÖ m¾c COPD ë nh÷ng ng­êi trªn 40 tuæi ë thµnh phè H¶i Phßng lµ 5,65% (nam: 7,91% vµ n÷: 3,63%) [57]. Trong mét nghiªn cøu t¹i thµnh phè B¾c Giang vÒ tû lÖ m¾c COPD ë nh÷ng ng­êi trªn 40 tuæi lµ 2,3% (nam: 3,0% vµ n÷: 1,7%) [1]. COPD lµ bÖnh th­êng kÐo dµi, xen kÏ gi÷a nh÷ng giai ®o¹n æn ®Þnh lµ c¸c ®ît cÊp cã thÓ ®e do¹ tÝnh m¹ng ng­êi bÖnh [17], [29]. Mét ®ît cÊp ®­îc xem nh­ lµ mét biÕn cè trong diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh, nã ®­îc thÓ hiÖn ®Æc tr­ng qua c¸c triÖu chøng t¨ng khã thë, ho vµ/hoÆc kh¹c ®êm v­ît khái giíi h¹n b×nh th­êng g©y ¶nh h­ëng rÊt lín ®Õn cuéc sèng còng nh­ cã thÓ ®e do¹ ®Õn tÝnh m¹ng cña bÖnh nh©n. HiÖn nay trªn thÕ giíi còng nh­ ë ViÖt Nam ph¸c ®å chñ yÕu ®Ó ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD bao gåm : thuèc gi·n phÕ qu¶n, kh¸ng sinh, glucocorticoid . 1
  4. Trong ®ã ®Ó ®iÒu trÞ còng nh­ ®Ò phßng béi nhiÔm (rÊt hay x¶y ra ë bÖnh nh©n COPD) c¸c thÇy thuèc th­êng ph¶i sö dông kh¸ng sinh. Sö dông kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ COPD gãp phÇn rÊt lín c¶i thiÖn t×nh tr¹ng bÖnh tËt cña bÖnh nh©n còng nh­ c¶i thiÖn chÊt l­îng cuéc sèng cña hä, tuy nhiªn viÖc sö dông thuèc nãi chung vµ sö dông kh¸ng sinh nãi riªng lµ ®Æc thï cña tõng c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh . Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh được công nhận hạng 1, phục vụ khám chữa bệnh và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân với số lượng bệnh nhân trung bình khoảng 1000 bệnh nhân hàng tháng trong đó có rất nhiều bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị chủ yếu tại khoa Nội B của bệnh viện. Hiện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện. Do vËy chóng t«i tiÕn hµnh thùc hiÖn ®Ò tµi : "Khảo sát t×nh h×nh sö dông kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD) t¹i khoa Néi B - BÖnh viÖn ®a khoa tØnh Th¸i B×nh n¨m 2010" víi môc tiªu : 1.M« t¶ ®Æc ®iÓm bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD ®­îc ®iÒu trÞ tại khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình vào năm 2010 2.Kh¶o s¸t vµ ph©n tÝch lựa chọn kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD trong mẫu nghiên cứu. Kết quả thu được hy vọng giúp đề xuất các giải pháp góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện. 2
  5. Ch­¬ng 1 Tæng quan 1.1. Mét sè ®Æc ®iÓm vÒ COPD 1.1.1. S¬ l­îc lÞch sö Sù hiÓu biÕt vÒ COPD ®· b¾t ®Çu tõ h¬n 200 n¨m tr­íc ®©y nh­ng ®Õn tËn nh÷ng n¨m cuèi thÕ kû XX th× nghiªn cøu vÒ COPD míi thùc sù ph¸t triÓn. N¨m 1966, Burows ®· lÇn ®Çu tiªn ®­a ra thuËt ng÷ COPD ®Ó thèng nhÊt gi÷a thuËt ng÷ viªm phÕ qu¶n m¹n hay ®­îc dïng ë ch©u ¢u vµ thuËt ng÷ khÝ phÕ thòng ®­îc dïng chñ yÕu ë Hoa Kú [64]. Tõ n¨m 1992, thuËt ng÷ COPD ®· chÝnh thøc thay thÕ cho c¸c tªn gäi kh¸c vÒ bÖnh vµ ¸p dông trªn toµn thÕ giíi, nã ®­îc dïng trong ph©n lo¹i bÖnh tËt quèc tÕ lÇn thø 9 vµ lÇn thø 10 [78]. N¨m 1995, n¨m ®¸nh dÊu b­íc ngoÆt khi héi lång ngùc Mü (ATS), héi h« hÊp Ch©u ¢u (ERS) vµ c¸c héi lång ngùc kh¸c ®ång lo¹t ®­a ra c¸c h­íng dÉn vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ COPD. N¨m 1998, WHO vµ NHLBI ®Ò ra s¸ng kiÕn toµn cÇu cho bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (GOLD) vµ ®­a ra khuyÕn c¸o vÒ chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ vµ phßng COPD. Hµng n¨m GOLD ®Òu ®­a ra b¶n cËp nhËt vÒ chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh [40]. 1.1.2. §Þnh nghÜa - Theo GOLD 2006 [39¦COPD lµ t×nh tr¹ng bÖnh lý cã ®Æc tr­ng b»ng h¹n chÕ l­u th«ng khÝ, sù h¹n chÕ nµy lµ håi phôc kh«ng hoµn toµn. Sù h¹n chÕ l­u l­îng khÝ nµy tiÕn triÓn tõ tõ vµ cã liªn quan ®Õn ph¶n øng viªm bÊt th­êng cña phæi - phÕ qu¶n ®èi víi c¸c khÝ hay ph©n tö ®éc h¹i. Kh«ng xÕp vµo COPD nh÷ng tr­êng hîp kh«ng cã rèi lo¹n th«ng khÝ t¾c nghÏn. 3
  6. - Theo ATS/ERS (2005): “BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh lµ bÖnh cã thÓ phßng vµ ®iÒu trÞ, ®­îc ®Æc tr­ng bëi sù h¹n chÕ th«ng khÝ håi phôc kh«ng hoµn toµn. Sù h¹n chÕ nµy th­êng xuyªn tiÕn triÓn vµ cã liªn quan ®Õn ®¸p øng viªm bÊt th­êng cña phæi víi c¸c phÇn tö ®éc hoÆc c¸c chÊt khÝ, mµ nguyªn nh©n chñ yÕu lµ do hót thuèc l¸” [25]. Héi lång ngùc Mü cßn ®­a ra gi¶n ®å Venn ®Ó diÔn t¶ mèi liªn quan gi÷a c¸c bÖnh cña ®­êng thë trong viÖc h×nh thµnh nh÷ng thÓ bÖnh COPD [53Error! Reference source not found.], [76]. Viªm phÕ qu¶n m¹n khÝ phÕ thòng 1 2 5 COPD 3 8 4 6 7 10 9 T¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë Hen phÕ qu¶n H×nh 1.1. Gi¶n ®å Venn Chó thÝch + 3,4,5,6,7,8 lµ vïng cã t¾c nghÏn kh«ng håi phôc lµ vïng COPD. + 9: T¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë håi phôc (hen phÕ qu¶n) do kh«ng ph¶i lµ COPD. 4
  7. + 1,2,: VPQM vµ KPT kh«ng cã t¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë nªn kh«ng gäi lµ COPD. + 10: C¸c bÖnh t¾c nghÏn l­u l­îng khÝ thë do nguyªn nh©n x¬ ho¸ kÐn, hoÆc viªm phÕ qu¶n bÝt t¾c kh«ng ph¶i lµ COPD. 1.1.3. DÞch tÔ häc Theo WHO n¨m 1990 tû lÖ m¾c bÖnh cña nam vµ n÷ t­¬ng øng trong 1000 d©n lµ: 9,33 ë nam vµ 7,33 ë n÷ [48]. Tû lÖ g©y tö vong do COPD n¨m 1990 ®øng thø 6, hiªn nay ®øng thø 4 vµ dù kiÕn ®Õn n¨m 2020 ®øng thø 3 trong 10 bÖnh chÝnh g©y tö vong trªn toµn thÕ giíi. Hµng n¨m cã kho¶ng 3 triÖu ng­êi chÕt do COPD [40]. N¨m 2000, Mü th«ng b¸o ­íc tÝnh 10 triÖu ng­êi lín cã triÖu chøng l©m sµng cña COPD nh­ng cã kho¶ng 24 triÖu ng­êi cã b»ng chøng vÒ t¾c nghÏn ®­êng thë [53]. N¨m 2002 ­íc tÝnh chi phÝ cho COPD ë Mü lµ 32,1 tû USD trong ®ã 18 tû USD cho chi phÝ ®iÒu trÞ trùc tiÕp vµ 14,1 tû USD cho chi phÝ gi¸n tiÕp [56]. ë Trung Quèc n¨m 1990 th«ng b¸o sè ng­êi COPD cao h¬n h¼n c¸c n­íc cïng khu vùc víi tû lÖ trong 1000 d©n lµ 26,20 víi nam giíi vµ 23,70 víi n÷ giíi. Tû lÖ m¾c COPD cña 12 n­íc ch©u ¸ Th¸i B×nh D­¬ng víi ng­êi trªn 30 tuæi lµ 6,3%: thay ®æi tõ 3,5% ë Hång K«ng vµ Sigapore, ®Õn 6,7% ë ViÖt Nam [74.]. ë n­íc ta míi thùc hiÖn c¸c nghiªn cøu vÒ dÞch tÔ häc COPD trªn tõng khu vùc nhÊt ®Þnh nh­ng tû lÖ m¾c COPD chung cho c¶ hai giíi ë ng­êi trªn 40 tuæi lµ kho¶ng 2 – 5 % [1], [2], [9], [57]. ë ViÖt Nam, ng­êi ta ­íc tÝnh sè tiÒn mµ chÝnh phñ ph¶i chi tr¶ cho COPD bao gåm c¶ chi phi kh¸m, ®iÒu trÞ vµ sè ngµy c«ng bÞ mÊt vµo kho¶ng 6000-9000 tû ®ång t­¬ng ®­¬ng víi tæng thu khËp cña toµn ngµnh c«ng nghiÖp thuèc l¸ thu ®­îc mçi n¨m [17]. 5
  8. 1.1.4. C¸c yÕu tè nguy c¬ - C¸c yÕu tè liªn quan ®Õn m«i tr­êng: khãi thuèc lµ yÕu tè nguy c¬ quan träng nhÊt g©y COPD. Cã tíi 80-90% nh÷ng ng­êi m¾c COPD cã hót thuèc l¸ [41]. Trong khi ®ã chØ cã kho¶ng 15% ng­êi hót thuèc dÉn tíi COPD. Trong mét nghiªn cøu cña Bohodana trªn 598 ng­êi tr­íc cai thuèc ®­îc ®o phÕ dung kÕ cho thÊy 493 (82,4%) ng­êi cã chØ sè FEV1 b×nh th­êng, 105 bÖnh nh©n (17,6 %) t¾c nghÏn ®­êng thë (FEV1 < 80% trÞ sè lý thuyÕt) [31]. - YÕu tè thuéc vÒ ng­êi bÖnh bao gåm: yÕu tè nguy c¬ vÒ gen, yÕu tè dinh d­ìng vµ nhiÔm trïng ®­êng h« hÊp. YÕu tè nguy c¬ vÒ gen: lµ sù thiÕu hôt yÕu tè alpha-1 antitrysin g©y t¨ng s¶n xuÊt c¸c protease g©y tiªu huû protein ë nhu m« phæi, ®©y lµ bÖnh cã tÝnh chÊt di truyÒn. ThiÕu men alpha-1 antitrysin nÆng sÏ g©y KPT toµn tiÓu thuú ë ng­êi trÎ tuy nhiªn tû lÖ nµy rÊt thÊp (chiÕm 1-3% sè tr­êng hîp COPD). BÖnh sÏ nÆng h¬n ë ng­êi hót thuèc [37]. - T×nh h×nh kinh tÕ x· héi thÊp còng lµ yÕu tè nguy c¬ cña COPD. 1.1.5. C¬ chÕ bÖnh sinh C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD rÊt phøc t¹p, hiÖn nay cã mét sè gi¶ thuyÕt nh­ sau: - T¨ng ®¸p øng viªm cña ®­êng thë: COPD ®Æc tr­ng bëi viªm m¹n tÝnh toµn bé ®­êng dÉn khÝ, nhu m« phæi vµ m¹ch m¸u phæi. TËp trung c¸c tÕ bµo viªm ®Æc biÖt lµ tÕ bµo b¹ch cÇu lympho (næi tréi lµ CD8) vµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh ë niªm m¹c ®­êng thë. C¸c tÕ bµo viªm ho¹t ho¸ gi¶i phãng nhiÒu chÊt trung gian ho¸ häc gåm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yÕu tè ho¹i tö u alpha (TNF-α) cã kh¶ n¨ng ph¸ huû cÊu tróc nhu m« phæi hoÆc duy tr× t×nh tr¹ng viªm b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh. 6
  9. - MÊt c©n b»ng gi÷a protease vµ kh¸ng protease lµ c¬ chÕ bÖnh sinh quan träng nhÊt lµm ph¸t triÓn khÝ phÕ thòng vµ mÊt ®µn håi phæi kh«ng håi phôc. Trong COPD c©n b»ng nghiªng vÒ h­íng t¨ng ly gi¶i protein hoÆc do t¨ng protease hoÆc do gi¶m kh¸ng protease [56]. - MÊt c©n b»ng oxy ho¸ vµ chèng oxy ho¸: C¸c dÊu Ên kÝch ho¹t oxy ho¸ (Hydrogen peroxid, 8-isoprestane) t¨ng trong bÒ mÆt biÓu m« ®­êng h« hÊp, trong ®êm vµ trong m¸u cña bÖnh nh©n COPD. KÝch ho¹t oxy ho¸ cã mét sè hËu qu¶ xÊu ë phæi bao gåm kÝch ho¹t c¸c yÕu tè g©y viªm, bÊt ho¹t kh¸ng proteinase, kÝch thÝch tiÕt ®êm [38]. C¸c c¬ chÕ trªn t­¬ng t¸c víi nhau g©y ra COPD th«ng qua s¬ ®å Khãi thuèc Yªó tè chñ thÓ C¸c chÊt chèng oxy ho¸ Kh¸ng proteinases §¸p øng viªm cña ®­êng thë Proteinase Stress oxy ho¸ C¬ chÕ söa ch÷a BÖnh lý COPD S¬ ®å 1.1. C¬ chÕ bÖnh sinh cña COPD theo GOLD 2006 1.1.6. Sinh bÖnh häc COPD dÉn tíi nh÷ng hËu qu¶ sau [7], [11], [23], [37]: - T¾c nghÏn ®­êng dÉn khÝ trong COPD 7
  10. + Sù huû ho¹i nhu m« phæi g©y ra t¾c nghÏn ®­êng dÉn khÝ, gi¶m l­u l­îng luång khÝ thë ra g¾ng søc qua hai c¬ chÕ: lµm gi¶m søc kÐo c¨ng trßn ®­êng dÉn khÝ cña nhu m« phæi vµ lµm gi¶m lùc ®µn håi phæi. + Sù biÕn ®æi cña ®­êng dÉn khÝ: bao gåm c¸c hiÖn t­îng viªm m¹n tÝnh, ®­êng kÝnh cña ®­êng dÉn khÝ bÞ thu hÑp do viªm. - Sù gia t¨ng ho¹t ®éng cña trung t©m h« hÊp trong COPD: do c¸c biÕn ®æi bÊt lîi vÒ mÆt c¬ häc, trung t©m h« hÊp ph¶i gia t¨ng ho¹t ®éng ®Ó gi÷ mét møc th«ng khÝ phÕ nang cÇn thiÕt. - C¸c bÊt th­êng c¬ h« hÊp ë bÖnh nh©n COPD: do t¨ng l­îng khÝ hÝt vµo, t¨ng kÝch thÝch c¬ h« hÊp tõ trung ­¬ng, lång ngùc c¨ng phång cïng víi c¸c yÕu tè chuyÓn ho¸ bÊt lîi lµm c¬ h« hÊp ho¹t ®éng kh«ng tèt ®­a ®Õn t×nh tr¹ng mÖt c¬, nhÊt lµ c¬ hoµnh. - BÊt th­êng gi÷a th«ng khÝ vµ t­íi m¸u (bÊt th­êng VA/Q): dïng ph­¬ng ph¸p ®ång vÞ phãng x¹ cho thÊy ë bÖnh nh©n COPD cã c¶ shunt mao m¹ch do nghÏn t¾c ®­êng dÉn khÝ (VA/Q gi¶m) vµ lÉn kho¶ng chÕt phÕ nang do khÝ phÕ thòng (VA/Q t¨ng). - T¨ng tiÕt ®êm: t¨ng tiÕt ®êm, kÕt qu¶ cña ho t¨ng tiÕt m¹n tÝnh, mét ®Æc tr­ng cña viªm phÕ qu¶n m¹n vµ kh«ng liªn quan quan träng víi h¹n chÕ ®­êng thë. Sù t¨ng tiÕt ®êm do t¨ng sè l­îng tÕ bµo cã ch©n vµ ph× ®¹i c¸c tuyÕn d­íi niªm m¹c ®¸p øng cña ®­êng thë víi khãi thuèc vµ t¸c nh©n ®éc. NhiÒu chÊt ho¸ øng ®éng vµ protease kÝch thÝch t¨ng tiÕt ®êm th«ng qua kÝch ho¹t c¸c c¶m thô quan cña yÕu tè t¨ng tr­ëng biÓu m« (EGFR: Epidermal growth factor). - T¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi: t¨ng ¸p ®éng m¹ch phæi nhÑ ®Õn võa cã thÓ xuÊt hiÖn muén trong tiÕn triÓn cña COPD do co th¾t c¸c ®éng m¹ch phæi nhá kÕt qu¶ cuèi cïng lµ thay ®æi cÊu tróc cña chóng. 8
  11. - Ảnh h­ëng toµn th©n: trong COPD t¨ng c¸c ®Æc tr­ng cã tÝnh chÊt hÖ thèng ®Æc biÖt ë nh÷ng bÖnh nh©n nÆng, nã cã sù ¶nh h­ëng chñ yÕu ®Õn kh¶ n¨ng sinh tån vµ c¸c biÕn chøng cña bÖnh. 1.1.7. C¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi 1.1.7.1. C¬ chÕ b¶o vÖ phæi cña ng­êi b×nh th­êng MÆc dï cã nhiÒu lo¹i vi khuÈn c­ tró ë ®­êng h« hÊp trªn (mçi ml n­íc bät cã kho¶ng 105 vi khuÈn c¸c lo¹i) vµ phæi hÝt ph¶i vi khuÈn tõ kh«ng khÝ, nh­ng c¸c t¸c gi¶ ®Òu kh¼ng ®Þnh ®­êng h« hÊp d­íi n¾p thanh m«n cña ng­êi khoÎ m¹nh lµ v« khuÈn. NhiÒu t¸c gi¶ nghiªn cøu vÒ c¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi ®Òu kÕt luËn r»ng phæi chèng l¹i t¸c nh©n g©y bÖnh b»ng c¸c c¬ chÕ: c¬ häc, dÞch thÓ vµ tÕ bµo. C¸c c¬ chÕ nµy t¸c ®éng trªn suèt chiÒu dµi ®­êng thë [22]: - T¹i tÇng khÝ phÕ qu¶n + C¬ chÕ c¬ häc: ®µo th¶i c¸c chÊt tiÕt vµ dÞ vËt ®­êng thë chñ yÕu nhê hai ph­¬ng tiÖn c¬ b¶n lµ th¶m nhµy nhung mao vµ ph¶n x¹ ho. CÊu tróc nhung mao vµ chÊt nhÇy coi nh­ coi nh­ mét tÊm th¶m nhµy l¨n ®­a c¸c dÞ vËt nhá, vi khuÈn lªn hÇu häng vµ nhê ho ®Èy chóng ra ngoµi hoÆc cã thÓ nuèt vµo ®­êng tiªu ho¸. + C¬ chÕ dÞch thÓ: * C¸c Ig: IgA tiÕt lµ globulin miÔn dÞch chÝnh trong c¸c chÊt tiÕt ®­êng thë ®Æc biÖt lµ ®­êng thë lín. IgA tiÕt cã kh¶ n¨ng ng¨n vi khuÈn hoÆc virus b¸m vµo ®­êng thë, ho¹t ho¸ bæ thÓ hoÆc t¸c dông opsonin ho¸, t¨ng c­êng kh¶ n¨ng thùc bµo, kÝch thÝch qu¸ tr×nh sinh tæng hîp IgG. Ngoµi IgA tiÕt cßn cã c¸c globulin miÔn dÞch nh­ IgG, IgM cã vai trß quan träng trong c¬ chÕ 9
  12. b¶o vÖ cña phæi. IgG cã kh¶ n¨ng opsonin ho¸ vµ ho¹t ho¸ bæ thÓ, IgM lµ mét globulin miÔn dÞch t¸c ®Þnh bæ thÓ tèt nhÊt. * C¸c protein ë phæi cã chøc n¨ng ng¨n c¶n sù ph¸t triÓn cña vi khuÈn vµ kÝch thÝch huy ®éng tÕ bµo viªm. C¸c protein nµy gåm: transferin, lactoferin, lysozyme, c¸c globulin miÔn dÞch, c¸c bæ thÓ C4, C1q, C3a vµ C3b. * C¸c chÊt trung gian ho¸ häc viªm cã t¸c dông ho¹t ho¸ tÕ bµo viªm nh­ c¸c cytokin nh­ lµ interleukin vµ interfeon, yÕu tè ho¹i tö u vµ c¸c yÕu tè ho¸ øng ®éng. * D­íi t¸c dông cña mét sè chÊt nhÊt lµ ho¸ øng ®éng tÕ bµo, c¸c tÕ bµo ®­îc huy ®éng tíi phæi cïng víi c¸c tÕ bµo t¹i chç cã vai trß b¶o vÖ ®­êng thë. C¸c tÕ bµo b¶o vÖ ®­êng thë bao gåm: tÕ bµo biÓu m« phÕ qu¶n vµ tÕ bµo lµm nhiÖm vô thùc bµo (®¹i thùc bµo phÕ nang, b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh vµ b¹ch cÇu ®¬n nh©n, b¹ch cÇu lympho T - B). - Khu vùc phÕ nang: c¸c h¹t nhá (vi khuÈn, bôi ) ®­êng kÝnh d­íi 2,5 µm th­êng l¾ng ®äng ®¸ng kÓ ë phÕ nang (chiÕm kho¶n 50% sè l­îng h¹t hÝt ph¶i). Qu¸ tr×nh thanh th¶i cña phÕ nang chia ra nh­ sau: + Lo¹i kh«ng hÊp thô: vËn chuyÓn c¸c h¹t tõ phÕ nang tíi ®­êng thë cã th¶m nhµy nhung mao nhê chÊt diÖn ho¹t hoÆc ®¹i thùc bµo. ChØ mét l­îng nhá c¸c h¹t ®­îc thanh th¶i theo c¬ chÕ nµy. + Lo¹i hÊp thô: lµm chÕt tÕ bµo sau ®ã ®­îc chuyÓn tíi kho¶ng kÏ vµ bÞ thùc bµo. Mét sè c¸c vi khuÈn kh«ng bÞ tiªu diÖt vÉn n»m trong c¸c ®¹i thùc bµo chóng cã thÓ di chuyÓn tíi vïng cã nhung mao, nhê hÖ thèng nµy ®Èy ra ngoµi hoÆc theo m¹ch lympho tíi c¸c h¹ch khu vùc vµ bÞ thùc bµo. Ngoµi ra chÊt surfactant cã t¸c dông lµm æn ®Þnh phÕ nang, duy tr× t×nh tr¹ng më cña ®­êng thë nhá vµ lµm ph­¬ng tiÖn vËn chuyÓn c¸c h¹t nhá tõ bÒ mÆt phÕ nang chuyÓn tíi ®­êng thë nhá. 10
  13. 1.1.7.2. C¬ chÕ b¶o vÖ cña phæi ë bÖnh nh©n COPD BÖnh nh©n COPD dÔ bÞ nhiÔm khuÈn h« hÊp d­íi lµ do sù suy gi¶m søc ®Ò kh¸ng cña phæi [11], [29] - Rèi lo¹n th¶m nhµy nhung mao: c¸c t¸c gi¶ ®Òu cho r»ng hót thuèc l¸ cã vai trß chÝnh g©y rèi lo¹n chøc n¨ng th¶m nhµy nhung mao. Tæn th­¬ng viªm phÕ qu¶n còng lµm cho ®­êng thë bÞ béi nhiÔm th­êng xuyªn. Còng chÝnh do ®éc tÝnh cña vi khuÈn béi nhiÔm, ®Æc biÖt lµ trùc khuÈn mñ xanh lµm rèi lo¹n chøc n¨ng cña biÓu m« phÕ qu¶n lµm gi¶m chøc n¨ng b¶o vÖ cña chóng vµ g©y tæn th­¬ng tÕ bµo. - Do t¨ng tiÕt nhÇy qu¸ møc: t¨ng s¶n ph× ®¹i c¸c tuyÕn chÕ nhµy vµ c¸c tÕ bµo ®µi lµm t¨ng sè l­îng dÞch nhÇy. Thay ®æi ®Æc tÝnh cña nhµy: t¨ng ®é qu¸nh, gi¶m ®é chun gi·n, phèi hîp víi nh÷ng bÊt th­êng vÒ bµi tiÕt vµ ®µo th¶i chÊt nhÇy cña th¶m nhµy nhung mao g©y ïn t¾c vµ t¹o c¸c nót nhÇy trong phÕ qu¶n. Do t¨ng tiÕt nhÇy vµ lµm thay ®æi ®Æc tÝnh cña nhÇy t¹o m«i tr­êng thuËn lîi cho vi khuÈn tån t¹i vµ ph¸t triÓn. - C¬ chÕ b¶o vÖ dÞnh thÓ vµ tÕ bµo bÞ gi¶m hiÖu lùc: do bÞ nhiÔm ®éc khãi thuèc l¸ vµ thay ®æi c¸c ®Æc tÝnh cña dÞch nhÇy phÕ qu¶n cßn lµm cho c¸c ®¹i thùc bµo phÕ nang kh«ng cßn kh¶ n¨ng di ®éng vµ thùc bµo. ë nh÷ng ng­êi hót thuèc vµ COPD thÊy chøc n¨ng cña c¸c tÕ bµo ®¬n nh©n gi¶m râ rÖt, ®iÒu ®ã gi¶i thÝch tû lÖ nhiÔm khuÈn t¨ng lªn ë nh÷ng bÖnh nh©n nµy. §ît æn ®Þnh COPD cã c¸c vi khuÈn c­ tró ë ®­êng h« hÊp d­íi mµ cã thÓ lµ mét kÝch thÝch quan träng ®¸p øng viªm cña ®­êng thë vµ bëi vËy thóc ®Èy ®ît cÊp x¶y ra. 1.2. ChÈn ®o¸n vµ ph©n lo¹i giai ®o¹n COPD 1.2.1. ChÈn ®o¸n COPD  Theo khuyÕn c¸o cña GOLD 2007 [42] 11
  14. Gîi ý chÈn ®o¸n COPD ë bÊt kú bÖnh nh©n nµo trªn 40 tuæi cã Ýt nhÊt mét trong c¸c chØ ®iÓm sau: - Khã thë víi ®Æc ®iÓm: + TiÕn triÓn (nÆng dÇn theo thêi gian). + Khã thë t¨ng lªn khi vËn ®éng. + Liªn tôc (xuÊt hiÖn hµng ngµy). + Khã thë §­îc bÖnh nh©n m« t¶ “ph¶i g¾ng søc ®Ó thë”, “thë nÆng”, “thiÕu kh«ng khÝ” hoÆc “thë hæn hÓn”. - Ho m¹n tÝnh: cã thÓ gi¸n ®o¹n vµ cã thÓ ho khan. - Kh¹c ®êm m¹n tÝnh: bÊt cø bÖnh nh©n nµo cã kh¹c ®êm m¹n tÝnh ®Òu cã thÓ chØ ®iÓm COPD. - TiÒn sö: tiÒn sö tiÕp xóc víi c¸c yÕu tè nguy c¬ ®Æc biÖt lµ khãi thuèc l¸, bôi vµ hãa chÊt c«ng nghiÖp, khãi bÕp. §Ó kh¼ng ®Þnh chÈn ®o¸n ph¶i dùa vµo kÕt qu¶ ®o th«ng khÝ, tèt nhÊt b»ng phÕ dung kÕ thÊy cã t¾c nghÏn l­u l­îng thë håi phôc kh«ng hoµn toµn (FEV1/FVC < 70%). Test HPPQ lµ mét chØ ®Þnh b¾t buéc ngoµi viÖc ®Þnh danh kiÓu t¾c nghÏn cßn gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi hen phÕ qu¶n. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh COPD khi: - FEV1/VC < 70% vµ/hoÆc FEV1/FVC < 70%. - Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% vµ/hoÆc FEV1/FVC < 70%. - Cã hoÆc kh«ng triÖu chøng ho, kh¹c ®êm m¹n tÝnh. 1.2.2. Ph©n lo¹i giai ®o¹n COPD Theo GOLD 2006, COPD ®­îc chia lµm 4 giai ®o¹n [39]: - Giai ®o¹n I (nhÑ): + FEV1/VC < 70%. + FEV1 ≥ 80% trÞ sè lý thuyÕt (TSLT). + Cã hoÆc kh«ng cã triÖu chøng ho, kh¹c ®êm m¹n tÝnh. 12
  15. - Giai ®o¹n II (võa): + FEV1/VC < 70%. + 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT. + Th­êng cã c¸c triÖu chøng m¹n tÝnh (ho, kh¹c ®êm, khã thë). - Giai ®o¹n III (nÆng): + FEV1/VC < 70%. + 30% ≤ FEV1 < 50% TSLT. + Khã thë xuÊt hiÖn t¨ng dÇn vµ t¸i ph¸t ®ît cÊp lµm ¶nh h­ëng ®Õn chÊt l­îng cuéc sèng. - Giai ®o¹n IV (rÊt nÆng): + FEV1/VC < 70%. + FEV1 < 30% TSLT hoÆc FEV1 < 50% TSLT nh­ng kÌm theo biÕn chøng suy h« hÊp m¹n (PaO2 < 60 mmHg). + ChÊt l­îng cuéc sèng bÞ ¶nh h­ëng nÆng nÒ, c¸c ®ît cÊp cã thÓ ®e do¹ tö vong. 1.3. §ît cÊp COPD 1.3.1. §Þnh nghÜa §Õn nay ch­a cã sù thèng nhÊt trªn toµn thÕ giíi vÒ ®Þnh nghÜa ®ît cÊp cña COPD. - Theo GOLD 2006 [41]: “§ît cÊp cña COPD lµ mét sù kiÖn trong diÔn biÕn tù nhiªn cña bÖnh ®­îc ®Æc tr­ng bëi sù thay ®æi c¸c triÖu chøng c¬ b¶n ho, khã thë vµ kh¹c ®êm ngoµi nh÷ng diÔn biÕn hµng ngµy, khëi ph¸t cÊp tÝnh vµ ®ßi hái thay ®æi trÞ liÖu th­êng quy ®èi víi bÖnh nh©n”. 13
  16. - Theo ATS/ERS 2005: “§ît cÊp COPD lµ mét sù thay ®æi cÊp tÝnh c¸c triÖu chøng c¬ b¶n ho, khã thë vµ/hoÆc kh¹c ®êm ngoµi nh÷ng diÔn biÕn hµng ngµy vµ ®ßi hái ph¶i thay ®æi trÞ liÖu th­êng quy ®èi víi bÖnh nh©n”. 1.3.2. C¸c nguyªn nh©n Trong ®ît cÊp cña COPD, phÇn lín lµ do yÕu tè nhiÔm trïng (vi khuÈn, vi rót), tuy nhiªn, còng cã ®Õn 1/3 tr­êng hîp kh«ng x¸c ®Þnh ®­îc nguyªn nh©n nhiÔm trïng. Cã thÓ nguyªn nh©n cña c¸c tr­êng hîp nµy lµ do yÕu tè m«i tr­êng hoÆc thø ph¸t sau c¸c bÖnh kh¸c nh­ viªm phæi, suy tim, chÊn th­¬ng, sau phÉu thuËt [46]. Theo Celli B.R vµ céng sù (2007) th× nguyªn nh©n nhiÔm trïng trong ®ît cÊp COPD gåm: vi khuÈn (30%), virus (23%), vi khuÈn vµ virus (29%) vµ c¸c nguyªn nh©n kh¸c (20%) [33]. 1.3.2.1. Nguyªn nh©n tiªn ph¸t - NhiÔm trïng ë phæi: + NhiÔm virus: ­íc tÝnh 30% nguyªn nh©n ®ît cÊp lµ do virus g©y ra, c¸c chñng virus th­êng gÆp lµ: Rhino virus, virus cóm [73]. Trong mét nghiªn cøu ë Hång K«ng (2007) vÒ vius tõ 262 mÉu dÞch hót mòi häng cña 196 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD sau ®ã ®ù¬c lµm PCR vµ ph©n lËp virus cho thÊy 58 mÉu xÐt nghiÖm (22,1%) cã kÕt qu¶ PCR d­¬ng tÝnh gåm : virus cóm (A,B) chiÕm 10%, Conovirus 4,6%, Rhino virus 3,1% vµ c¸c virus kh¸c lµ 2,3% [49]. + NhiÔm vi khuÈn: NhiÔm trïng lµ nguyªn nh©n chÝnh vµ cã ý nghÜa quan träng nhÊt trong c¸c ®ît cÊp cña bÖnh. Tû lÖ nhiÔm vi khuÈn trong ®ît cÊp COPD chiÕm 50 - 70%, c¸c t¸c nh©n g©y bÖnh th­êng gÆp nhÊt S. pneumoniae, 14
  17. M. catarrhalis, H. influenzae, ngoµi ra cã thÓ gÆp c¸c lo¹i vi khuÈn gram ©m (Enterobacteriaceae), trùc khuÈn mñ xanh [43], [45] , [47]. Nghiªn cøu t¹i bÖnh viÖn §¹i häc quèc tÕ §µi Loan cña Lin SH vµ CS trªn 494 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD tõ n¨m 1/2000 ®Õn 12/2004 cã 328 bÖnh nh©n cã nhiÔm vi khuÈn (66,4%) gåm : K.pneumoniae (19,6%), P.aeruginosa (16,8%), H.influenzae (7,5%), A.baumannii (6,9%), E.species (6,1%), S.aureus (6,1%) vµ S.pneumoniae (2,4%) [51]. + NhiÔm nÊm: th­êng hiÕm gÆp. Trong mét nghiªn cøu cña Pant S, Walter E.H vµ céng sù trªn 24 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD ®­îc ®iÒu trÞ b»ng corticoid th× cã 6 tr­êng hîp (25,1 %) cã liªn quan ®Õn vi khuÈn, 6 tr­êng hîp cã liªn quan ®Õn virus (25,1 %) vµ chØ cã 1 tr­êng hîp (4 %) t×m thÊy nÊm A. fumigatus [59]. - ¤ nhiÔm kh«ng khÝ lµm t¨ng c¸c triÖu chøng ®­êng h« hÊp vµ t¨ng tû lÖ chÕt cña COPD, ®iÒu nµy ®ù¬c thÓ hiÖn trong c¸c nghiªn cøu dÞch tÔ häc. Cßn vi khuÈn, virus ®¬n ®éc hoÆc kÕt hîp lµm thóc ®Èy ®ît cÊp. 1.3.2.2. Nguyªn nh©n thø ph¸t - Viªm phæi. - T¾c m¹ch phæi. - ChÊn th­¬ng lång ngùc, gÉy x­¬ng s­ên. - Sö dông c¸c thuèc an thÇn, thuèc g©y nghiÖn, c¸c øc chÕ β giao c¶m, thuèc lîi tiÓu. - Suy tim ph¶i vµ/hoÆc tr¸i hay lo¹n nhÞp tim. - Trµn khÝ mµng phæi tù ph¸t. - PhÉu thuËt. - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸: tiÓu ®­êng, rèi lo¹n ®iÖn gi¶i, rèi lo¹n dinh d­ìng. - Oxy liÖu ph¸p kh«ng chÕ ngù ®­îc bÖnh. 15
  18. Nghiªn cøu cña Trailescu vµ céng sù (2006) trªn 537 bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD tõ 1/2001 ®Õn 12/2005, thÊy nguyªn nh©n ®ît cÊp gåm: chñ yÕu lµ nhiÔm khuÈn ®­êng h« hÊp chiÕm 53,5% (vi khuÈn 33,5%, virus 20%); suy tim ph¶i vµ tr¸i, rèi lo¹n nhÞp tim lµ 16,9%; nguyªn nh©n kh«ng cô thÓ 10,5%; kh«ng râ nguyªn nh©n 10% vµ bÖnh giai ®o¹n cuèi lµ 9% [75]. 1.3.3. TriÖu chøng l©m sµng 1.3.3.1. TriÖu chøng c¬ n¨ng - Ho m¹n tÝnh: biÓu hiÖn gi¸n ®o¹n hoÆc c¶ ngµy (th­êng lµ c¶ ngµy), hiÕm khi chØ x¶y ra vµo ban ®ªm. Ho th­êng lµ triÖu chøng ®Çu tiªn trong tiÕn triÓn cña COPD. Ho m¹n tÝnh lµ mét trong nh÷ng chØ ®iÓm quan träng ®Ó xem xÐt chÈn ®o¸n COPD [41]. - Kh¹c ®êm m¹n tÝnh: th­êng kh¹c ®êm dÝnh sau c¬n ho, kh¹c ®êm 3 th¸ng hoÆc h¬n trong 1 n¨m, vµ Ýt nhÊt trong 2 n¨m liªn tôc. Lóc ®Çu th­êng ho, kh¹c ®êm vµo buæi s¸ng, sau ®ã kh¹c ®êm c¶ ngµy, ®êm nhÇy, sè l­îng Ýt (< 60 ml/24 giê). Trong ®ît cÊp cña bÖnh th× sù t¨ng lªn vÒ sè l­îng ®êm vµ ®Æc biÖt lµ sù ho¸ mñ cña ®êm lµ mét trong nh÷ng chØ ®iÓm cña béi nhiÔm vµ ®­îc chØ ®Þnh dïng kh¸ng sinh. Theo nghiªn cøu cña Stockey vµ céng sù (2000), trong ®ît cÊp COPD cÊy vi khuÈn d­¬ng tÝnh ë 38% tr­êng hîp cã t¨ng tiÕt ®êm, trong khi ®ã 84% tr­êng hîp cÊy ®êm d­¬ng tÝnh khi cã ®êm mñ [68]. - Khã thë lµ triÖu chøng quan träng nhÊt víi c¸c ®Æc ®iÓm: tiÕn triÓn; liªn tôc; t¨ng lªn khi ho¹t ®éng hoÆc cã nhiÔm trïng h« hÊp hoÆc khi tiÕp xóc víi c¸c yÕu tè nguy c¬ nh­ khãi thuèc, bôi vµ ho¸ chÊt, khãi bÕp. Ph©n lo¹i møc ®é khã thë theo MRC dyspnea scale [58]: §é 1: Khã thë khi g¾ng søc nhiÒu. §é 2: Khã thë khi ®i nhanh hoÆc lªn dèc. 16
  19. §é 3: Khã thë khi ®i chËm h¬n ng­êi cïng tuæi. §é 4: Khã thë khi ®i bé 100 mÐt. §é 5: Khã thë khi g¾ng søc nhÑ. Trong ®ît cÊp COPD khã thë lµ triÖu chøng th­êng gÆp nhÊt [16]. Nghiªn cøu cña Parker vµ céng sù (2005), thÊy 100% bÖnh nh©n ®ît cÊp COPD cã t¨ng khã thë, 80% cã t¨ng ho, 70% cã t¨ng kh¹c ®êm vµ 60% cã ®êm mñ [61]. - Ngoµi ra cã thÓ gÆp c¸c triÖu chøng sau: + Thë khß khÌ vµ c¶m gi¸c bãp chÆt ngùc. + C¸c triÖu chøng cã trong tr­êng hîp bÖnh nÆng, sót c©n, biÕng ¨n, ho ra m¸u, lo l¾ng, bån chån hoÆc ®¸i Ýt. 1.3.3.2. C¸c triÖu chøng thùc thÓ TriÖu chøng thùc thÓ Ýt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n COPD ®Æc biÖt trong c¸c giai ®o¹n sím cña bÖnh. C¸c dÊu hiÖu t¾c nghÏn ®­êng thë th­êng v¾ng mÆt cho ®Õn khi cã dÊu hiÖu gi¶m chøc n¨ng phæi, th­êng cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu thÊp. - Lång ngùc h×nh thïng, x­¬ng s­ên n»m ngang, kho¶ng liªn s­ên gi·n. - PhÇn d­íi lång ngùc co vµo trong th× hÝt vµo, nhÞp thë lóc nghØ th­êng trªn 20 lÇn/phót, thë n«ng, bÖnh nh©n ph¶i chóm m«i khi thë ra, th× thë ra kÐo dµi, sö dông c¬ h« hÊp phô, co rót kho¶ng liªn s­ên. - Gâ ngùc vang, vïng ®ôc cña gan thay ®æi. - Nghe: cã thÓ thÊy r× rµo phÕ nang gi¶m, ran rÝt, ran ng¸y, ran Èm, ran næ. 17
  20. - Cã thÓ thÊy m¹ch nghÞch ®¶o: chªnh lÖch huyÕt ¸p t©m thu gi÷a thë ra vµ thë vµo ≥ 10 mmHg. ë bÖnh nh©n COPD, huyÕt ¸p t©m thu cã thÓ gi¶m tõ 15 - 20 mmHg lóc bÖnh nh©n hÝt vµo g¾ng søc. - TÝm m«i, ®Çu chi hoÆc tÝm toµn th©n khi cã suy h« hÊp. - ø trÖ tuÇn hoµn ngo¹i vi khi cã suy tim ph¶i: gan to, tÜnh m¹ch cæ næi, ph¶n håi tÜnh m¹ch cæ d­¬ng tÝnh, phï ch©n. - Giai ®o¹n cuèi cña COPD th­êng hay cã biÕn chøng sau: + §ît cÊp COPD. + Suy h« hÊp m¹n tÝnh. + T©m phÕ m¹n. + Trµn khÝ mµng phæi. + BÖnh nh©n th­êng tö vong do suy h« hÊp cÊp tÝnh trong ®ît cÊp cña bÖnh. 1.3.4. CËn l©m sµng 1.3.4.1. Th¨m dß chøc n¨ng h« hÊp  §o chøc n¨ng th«ng khÝ §o chøc n¨ng th«ng khÝ b»ng phÕ dung kÕ ®­îc coi lµ c¸ch ®¸nh gi¸ kh¸ch quan sù t¾c nghÏn l­u l­îng thë. §©y lµ mét ph­¬ng ph¸p tèt nhÊt ®Ó ph¸t hiÖn vµ theo dâi COPD th«ng qua theo dâi chØ sè FEV1 vµ FEV1/FCV theo chuçi. Ng­êi ta nhËn thÊy r»ng khi FEV1 gi¶m xuèng d­íi 1 lÝt th× cã kho¶ng 50% sè bÖnh nh©n sèng thªm trªn 5 n¨m [8], [10], [52]. Trong COPD, ®o th«ng khÝ phæi cã thÓ thÊy nh÷ng thay ®æi sau:  Møc ®é gi¶m FEV1 tuú theo møc ®é bÖnh.  Dung tÝch thë m¹nh (FVC): giai ®o¹n ®Çu cã thÓ b×nh th­êng nh­ng sÏ gi¶m khi bÖnh tiÕn triÓn nÆng. 18
  21.  Dung tÝch sèng thë chËm (VC): chÝnh x¸c h¬n FVC v× kh«ng h¹n chÕ bëi ¸p lùc ®éng cña ®­êng h« hÊp (hiÖn t­îng xÑp ®­êng thë sím khi thë ra nhanh).  Tû sè FEV1/FVC th­êng 45 mmHg. T×nh tr¹ng nhiÔm toan (pH < 7,36) kÕt hîp víi t¨ng PaCO2 m¸u (45 - 60 mmHg) ë bÖnh nh©n cã suy h« hÊp lµ mét chØ ®Þnh thë m¸y. 1.3.4.3. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh [11], [29].  Xquang phæi chuÈn: X.quang phæi Ýt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n COPD nh­ng cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n ph©n biÖt COPD víi c¸c bÖnh t­¬ng tù, ®Ó theo dâi vµ chÈn ®o¸n c¸c biÕn chøng cña COPD. C¸c bÊt th­êng trªn phim X.quang phæi th¼ng hay gÆp trong COPD lµ:  Héi chøng viªm phÕ qu¶n: 19
  22. + H×nh ¶nh dµy thµnh phÕ qu¶n t¹o thµnh c¸c æ s¸ng h×nh èng hay h×nh trßn ë vïng c¹nh tim t¹o thµnh c¸c h×nh ¶nh ®­êng ray hoÆc d¶i ruban. + H×nh nÐt trßn phæi t¨ng ®Ëm lªn: th­êng gäi lµ phæi bÈn, cã t­¬ng quan vÒ tæ chøc häc víi viªm m¹n tÝnh vµ x¬ ho¸ nhÑ.  Héi chøng gi·n phÕ nang: + DÊu hiÖu c¨ng gi·n phæi. + Gi¶m tuÇn hoµn phæi. + H×nh ¶nh bãng khÝ.  H×nh ¶nh m¹ch m¸u: Cã hai h×nh ¶nh Xquang phæi vÒ biÕn ®æi tuÇn hoµn phæi ®ã lµ: + §éng m¹ch phæi ngo¹i vi th­a thít t¹o nªn vïng gi¶m ®éng m¹ch kÕt hîp víi h×nh ¶nh c¨ng gi·n phæi. + H×nh ¶nh ®éng m¹ch phæi t¨ng nÐt ®Ëm: m¹ch m¸u nh×n rÊt râ, bê kh«ng ®Òu khã x¸c ®Þnh mµ ®­îc ta gäi lµ phæi bÈn. + Khi cã t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phæi th× rèn phæi to vµ vång ra, trong khi c¸c m¹ch m¸u ngo¹i vi th­a thít.  Chôp c¾t líp vi tÝnh - Chôp c¾t líp vi tÝnh lµ kü thuËt chôp víi ®é ph©n gi¶i cao cã lîi Ých lín ®Ó x¸c ®Þnh vÞ trÝ, ®é réng vµ møc ®é nÆng nhÑ cña KPT, h¬n n÷a kü thuËt nµy cßn cã thÓ ph¸t hiÖn gi·n phÕ qu¶n kÕt hîp víi COPD. - Cã 3 týp gi¶i phÉu cña khÝ phÕ thòng riªng biÖt hoÆc kÕt hîp nhau dùa trªn dÊu hiÖu h×nh th¸i häc cña chôp c¾t líp vi tÝnh ®é ph©n gi¶i cao: + KPT trung t©m tiÓu thuú. + KPT ®a tiÓu thuú. + KPT c¹nh v¸ch. 20
  23. 1.3.4.4. C¸c th¨m dß kh¸c:  §iÖn t©m ®å: Thay ®æi ë giai ®o¹n IV, cã thÓ gÆp: nhÞp nhanh xoang, block nh¸nh ph¶i, trôc ph¶i (> 1100), t¨ng g¸nh nhÜ ph¶i, t¨ng g¸nh thÊt ph¶i [40].  C«ng thøc m¸u Sè l­îng b¹ch cÇu m¸u ngo¹i vi b×nh th­êng lµ: 4,5 - 10 G/l. Trong ®ît cÊp COPD, khi sè l­îng b¹ch cÇu trªn 10 G/l lµ mét chØ ®iÓm nguyªn nh©n ®ît cÊp lµ do béi nhiÔm.  Protein ph¶n øng C (CRP) Lµ mét chØ ®iÓm cña ph¶n øng viªm cÊp. B×nh th­êng nång ®é CRP m¸u 25 b¹ch cÇu ®a nh©n trªn 1 vi tr­êng (víi kÝnh hiÓn vi quang häc vËt kÝnh 100x 21
  24. . Theo mét sè t¸c gi¶ viÖc ¸p dông c¸c tiªu chuÈn trªn lµm gia t¨ng tû lÖ chÝnh x¸c cña viÖc ph¸t hiÖn c¸c chñng vi khuÈn g©y bÖnh [5], [13], [27], [73].  LÊy dÞch phÕ qu¶n qua néi soi phÕ qu¶n èng mÒm Qua néi soi phÕ qu¶n èng mÒm tiÕn hµnh sinh thiÕt ch¶i phÕ qu¶n cã b¶o vÖ hoÆc lÊy dÞch röa phÕ qu¶n, phÕ nang ®Ó lÊy bÖnh phÈm [77], [76]. §©y lµ ph­¬ng ph¸p cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu cao ph¶n ¸nh ®óng vi khuÈn g©y bÖnh. Tuy nhiªn, kh«ng ph¶i tuyÕn bÖnh viÖn nµo còng tiÕn hµnh ®­îc .  Hót dÞch phÕ qu¶n b»ng ®Æt catheter mµng nhÉn gi¸p: §©y lµ kü thuËt lÊy bÖnh phÈm gióp ph¸t hiÖn vi khuÈn g©y bÖnh ®­êng h« hÊp d­íi t­¬ng ®èi chÝnh x¸c v× kh«ng lÉn vi khuÈn chÝ ®­êng mòi häng, cã ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu cao. Tuy nhiªn, biÖn ph¸p nµy cã mét sè biÕn chøng nh­ trµn khÝ d­íi da, trµn khÝ trung thÊt , ho m¸u, ch¶y m¸u t¹i chç. BiÖn ph¸p nµy cã thÓ vÉn thùc hiÖn ®­îc ®èi víi bÖnh nh©n cã suy h« hÊp [21].  VËn chuyÓn: bÖnh phÈm sau khi lÊy cÇn ®­îc chuyÓn nhanh tíi phßng xÐt nghiÖm trong vßng 1 - 2 giê ®Ó nhuém Gram vµ nu«i cÊy t×m vi khuÈn.  Nhuém Gram - Soi t×m tÕ bµo: nh»m ®¸nh gi¸ tiªu chuÈn mÉu ®êm. - Soi t×m vi khuÈn: nhËn ®Þnh kÕt qu¶ vÒ sè l­îng, tû lÖ, lo¹i vi khuÈn chiÕm ­u thÕ trong ®êm hoÆc dÞch phÕ qu¶n.  CÊy vi khuÈn  Víi vi khuÈn hiÕu khÝ: m«i tr­êng th¹ch m¸u vµ th¹ch s«c«la, ®Ó tñ Êm, 0 nång ®é CO2 3 – 5% / 33 – 35 C trong thêi gian 18 – 24h.  Víi vi khuÈn kþ khÝ: cÊy trong m«i tr­êng kþ khÝ. 22
  25. Legionella pneumophila: m«i tr­êng cysteinen. ñ Êm, nång ®é CO2 3- 5%, ë nhiÖt ®é 33 –370C, trong 3 – 7 ngµy. Bordetella pertussis: th¹ch m¸u cã than ho¹t. ñ Êm, nång ®é CO2 3-5%, ë nhiÖt ®é 33 –370C, trong 3 – 7 ngµy. Mycobacteria: m«i tr­êng Lowenstein. ñ Êm 33 – 370C, 12 tuÇn.  C¸c chñng vi khuÈn trong ®ît cÊp COPD: Theo GOLD c¸c chñng vi khuÈn trong ®ît cÊp COPD [42]  Nhãm A: ®ît cÊp nhÑ, kh«ng cã yÕu tè nguy c¬ xuÊt hiÖn hËu qu¶ nÆng H. influenzae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. catarrhalis  Nhãm B: ®ît cÊp trung b×nh víi nguy c¬ xuÊt hiÖn c¸c hËu qu¶ nÆng Nh­ nhãm A céng víi biÓu hiÖn cña vi khuÈn kh¸ng thuèc: S. pneumoniae s¶n xuÊt β-lactamase kh¸ng penicillin Enterobacteriaceae: K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter  Nhãm C: ®ît cÊp nghiªm träng víi nguy c¬ nhiÔm P.aeruginosa Nh÷ng bÖnh nh©n cã FEV1 < 50% TSLT cã nguy c¬ nhiÔm P. aeruginosa trong ®ît cÊp. 1.3.5. ChÈn ®o¸n ®ît cÊp COPD ë mét bÖnh nh©n ®­îc chÈn ®o¸n COPD nay c¸c triÖu chøng nÆng lªn [40]:  T¨ng khã thë lµ triÖu chøng chÝnh trong ®ît cÊp th­êng liªn quan ®Õn khã thë vµ tøc ngùc.  T¨ng ho vµ kh¹c ®êm.  §êm mñ vµ/hoÆc kh¹c ®êm dai d¼ng. 1.3.6. Ph©n lo¹i ®ît cÊp COPD HiÖn nay th­êng dïng ph©n lo¹i ®ît cÊp cña Anthonisen [44]: 23
  26.  Type I (NÆng): cã c¶ 3 triÖu chøng c¬ n¨ng chÝnh + T¨ng khã thë. + T¨ng sè l­îng ®êm. + §êm mñ.  Type II (Trung b×nh): cã 2 trong sè 3 triÖu chøng c¬ n¨ng chÝnh  Type III (NhÑ): cã 1/3 triÖu chøng c¬ n¨ng chÝnh kÕt hîp víi Ýt nhÊt 1/5 triÖu chøng phô sau: + NhiÔm trïng ®­êng h« hÊp trªn 5 ngµy tr­íc ®ã. + Sèt kh«ng cã liªn quan ®Õn c¸c nguyªn nh©n kh¸c. + T¨ng sè l­îng c¸c ran rÝt. + T¨ng ho. + T¨ng tÇn sè thë hoÆc nhÞp tim lªn 20% so víi lóc bÖnh nh©n æn ®Þnh. 1.3.7. Sö dông kh¸ng sinh trong ®ît cÊp COPD : Hiện nay một số tổ chức như Hội lồng ngực Hoa Kỳ/Hội hô hấp châu Âu 2004, Hội lồng ngực Anh 2010 và GOLD 2013 đều đưa ra các khuyến cáo lựa chọn kháng sinh trong điều trị COPD nhưng không được cụ thể. Theo khuyến cáo của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y tế chỉ sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong các trường hợp sau : +Typ I : Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng chính của đợt cấp (đờm thay đổi màu đục/vàng/xanh, gia tăng số lượng đờm và gia tăng khó thở). +Typ II : Bệnh nhân có 2 trong 3 triệu chứng chính của đơỵ cấp trong đó phải có 1 triệu chứng là đừm đổi màu đục/vàng/xanh. + Bệnh nhân bị đợt cấp nặng cần thông khí nhân tạo. Lựa chọn kháng sinh theo mức độ nặng của đợt cấp COPD : 24
  27. + Đợt cấp mức độ nhẹ : Betalactam/kháng betalactamase (amoxicilin/acidclavulanic;ampicilin/sulbactam)3g/24h hoặc cefuroxim 1,5g/24h hoặc moxifloxacin 400mg/24h hoặc Levofloxacin 750mg/24h. +Đợt cấp mức độ trung bình : Cefotaxim 1g x3 lần/24h hoặc Ceftriaxone 1g x3 lần/ngày và phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc Fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày ). +Đợt cấp mức độ nặng và nguy kịch : Dùng kết hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3(Ceftazidim 3g/ngày) hoặc imipenem 50 mg/kg/ngày kết hợp amikacin 15mg/kg/ngày hoặc ciprofoloxacin 800mg/ngày, levofloxacin 750mg/ngày. 25
  28. CH¦¥NG 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh án của tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị COPD của khoa Nội B bênh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong thời gian từ 01/01 đến 31/12 năm 2010 Tiêu chí loại trừ các bệnh án: - Bệnh nhân chuyển viện, xin về trong vòng 48h sau khi nhập viện . - Bệnh nhân dưới 18 tuổi. - Bệnh nhân là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. 2.Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên hồi cứu bệnh án 3.Phương pháp thu thập số liệu: Hồi cứu bệnh án của khoa Nội B được lưu trữ tại phòng KHTH Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, điền thông tin vào form mẫu phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) 3.1 Phiếu thu thập thông tin: 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi. giới. các triệu chứng cơ năng tiền sử và bệnh mắc kèm 3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc: các thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác dụng ngắn. các thuốc giãn phế quản kích thích β2 tác dụng kéo dài. Glucocorticoid đường uống, đường tiêm, đường khí dung. 3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh: Các kháng sinh được sử dụng: Liều dùng. Đường dùng. Đổi phác đồ, 3.1.4 Đặc điểm vi sinh: Bệnh phẩm cấy, kết quả phân lập. 3.2 Chỉ tiêu nghiên cứu: 26
  29. 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân: phân bố giới, tuổi, hút thuốc, bệnh mắc kèm, triệu chứng cơ năng, typ theo Anthonisen. 3.2.2 Đặc điểm vi sinh: - Tỷ lệ cấy dương tính - Các loại vi khuẩn phân lập được. 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc 3.2.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh: - Thời gian sử dụng kháng sinh kể từ khi nhập viện. - Các loại kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD. - Phác đồ điều trị kháng sinh và phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu. - Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu với kết quả kháng sinh đồ. - Thời gian diều trị bằng kháng sinh và tổng thời gian điều trị tại khoa. 3.3 Xứ lý số liệu: Xứ liệu số liệu theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm Excel 2007 và được đại diện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc tỷ lệ %. 27
  30. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Theo kết quả chúng tôi thu thập được trong mẫu nghiên cứu năm 2010 tại khoa Nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình có 148 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị COPD. 3.1: Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu: 3.1.1: Tuổi và giới : Tuổi và giới tính là hai đặc điểm riêng biệt của bệnh nhân COPD. Khảo sát các đặc điểm này của bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu được trình bày tại bảng 3.1 và 3.2: Bảng 3.1 : Sự phân bố bệnh theo độ tuổi tại mẫu nghiên cứu : Độ tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ % 80 35 23,65 Tổng số 148 100 Nhận xét : Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 67,7 ± 6,8 (trong đó bệnh nhân cao tuổi nhất là 99 và thấp nhất là 46). Đa số các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều ở độ tuổi tương đối cao chủ yếu là lớn hơn 60 tuổi. 28
  31. Nhóm tuổi bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất: tõ 70 – 79 (chiÕm tû lÖ 32,43%). Tiếp đến là 2 nhóm tuổi từ 50 – 60 và > 80 đều chiếm tỷ lệ 23,65%. Bảng 3.2 : Phân bố bệnh theo giới tính trong mẫu nghiên cứu : Giới tính Số Bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 117 79,05 Nữ 31 20,95 Tỷ lệ nam giới cao hơn hẳn so với nữ (chiếm đến 79,05%). 3.1.2 Đặc điểm về tiền sử và bệnh mắc kèm: Bệnh nhân vào nhập viện với đợt cấp COPD tiền sử hút thuốc của bệnh nhân và một số bệnh mắc kèm đã được ghi nhận, kết quả được trình bày trong bảng 3.3: Bảng 3.3 : Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân và bệnh mắc kèm: Đặc điểm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % Hút thuốc 53 35,81 Bệnh tim mạch 17 11,49 Bệnh đái tháo đường và 2 0,01 rối loạn chuyển hóa 29
  32. Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc chiếm 35,81%. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc kèm các bệnh lý tim mạch, Đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa. 3.1.3 Đặc điểm về triệu chứng lúc nhập viện: Các triệu chứng cơ năng của đợt cấp COPD tại thời điểm nhập viện được ghi nhận, kết quả được trình bày trong bảng 3.4: Bảng 3.4 : Các triệu chứng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu : Triệu chứng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Khó thở 148 100 Tăng tiết đờm 116 78,37 Đờm mủ 47 31,75 Nhận xét : Khó thở là triệu chứng gặp ở tất cả các đối tượng nghiên cứu, có 78,37 % bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng tăng tiết đờm, 31,75 % bệnh nhân có biểu hiện đờm mủ. 3.1.4 Đặc điểm về thể lâm sàng : Dựa vào sự có mặt của các triệu chứng cơ năng chúng tôi phân loại thể lâm sàng theo các typ của Anthonisen, phân loại được trình bày trong bảng 3.5 30
  33. Bảng 3.5 :Phân loại đợt cấp COPD theo typ của Anthonisen: Typ đợt cấp Số lượng (n) Tỷ lệ % Typ I 47 31,75 Typ II 101 68,25 Typ III 0 0 Tổng số 148 100 Nhận xét :tất cả các đối tượng trong nhóm nghiên cứu đều thuộc vào nhóm Typ I và typ II của Anthonisen, tương ứng có tỷ lệ là 31,75% và 68,25%. 3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc: Cơ cấu sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.6 : Bảng 3.6 : Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD : Nhóm thuốc Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % Giãn phế quản kích thích β2 tác dụng ngắn 131 88,51 Giãn phế quản kích thích 0 β2 tác dụng kéo dài 0 Theophylin 0 0 Corticoid 121 81,76 Kháng sinh 147 99,32 Nhận xét : Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng các thuốc giãn phế quản kích thích beta 2 có tác dụng ngắn (đường khí dung và đường 31
  34. uống) (88,51%) và không có bệnh nhân nào được sử dụng các thuốc giãn phế quản kích thích beta 2 tác dụng kéo dài và Theophylin. Corticoid được sử dụng với đường dùng toàn thân và khí dung trên một số lượng lớn bệnh nhân (81,78%). Kháng sinh được sử dụng với gần như tất cả các bệnh nhân của mẫu nghiên cứu (99,32%). 3.3. Đặc điểm vi khuẩn phân lập: Đa số các bệnh nhân vào viện đều được làm xét nghiệm vi sinh ( cấy đờm để phân lập tìm vi khuẩn gây bệnh). Tỷ lệ cấy đờm đạt 130/148 bệnh nhân (87,83%).Trong số 130 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh thì có 123 trường hợp cấy dương tính (chiếm 94,61%), kết quả được trình bày trong bảng 3.7: Bảng 3.7: Các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm trong mẫu nghiên cứu: Vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ % Gram dương Streptococus 46 37,10 Staphylococus aureus 12 9,68 Streptococus pneumoniae 26 20,97 Tổng 84 67,75 Gram âm Klebsiella 10 8,06 Pseudomonas aeruginosa 06 4,83 E. coli 02 1,62 Tổng 18 14,51 Nấm Candida albicans 22 17,74 32
  35. Nhận xét : Trong tổng số 123 bệnh nhân có xét nghiệm vi sinh dương tính thì phân lập được 84 trường hợp phân lập được vi khuẩn Gram dương trong đó chiếm nhiều nhất là liên cầu Streptococus (37,10%). Bên cạnh đó, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn Gram âm chiếm 14,51% chủng loại vi khuẩn chính là : Klebsiella pneumoniae (8,06%), Pseudomonas aeruginosa (4,83%) và E.coli (1,62%). Một số trường hợp đa nhiễm (nhiễm 2 vi khuẩn hoặc nhiễm 1 vi khuẩn và nấm ) với 17,74% phân lập được nấm Candida albicans trong bệnh phẩm. 3.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh: Trên tổng số 148 bệnh án nghiên cứu có 147 bệnh án được sử dụng kháng sinh với cơ cấu sử dụng được trình bày trong bảng 3.8 : Bảng 3.8 :Bảng các loại kháng sinh đã được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu: Kháng sinh Số bệnh án đã sử dụng Tỷ lệ % Nhóm Cephalosporin Cefuroxim 4 2,72 Cefoperazon 1 0,68 Cefotaxim 1 0,68 Cephamandol 3 2,04 Ceftazidim 23 15,65 Ceftriaxon 79 53,74 Cefepim 38 25,85 Nhóm aminoglycosid Amikacin 8 5,44 Nhóm fluoroquinolon Ciprofloxacin 15 10,20 Levofloxacin 15 10,20 Nhóm 5-Nitro imidazole Metronidazol 1 0,68 Nhóm khác Fosfomicin 1 0,68 33
  36. Nhận xét : Thuốc kháng sinh được sử dụng điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng chủ yếu thuộc về các nhóm kháng sinh cephalosporin, aminoglycosid, fluoroquinolon, 5 - Nitrioimidazol trong đó nhóm kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2, 3 và 4 được sử dụng nhiều nhất ( hơn 70%) trong đó dùng nhiều nhất vẫn là Ceftriaxone với tỷ lệ lên đến 53,74 % số bệnh nhân. 3.5. Phác đồ điều trị kháng sinh: Số phác đồ kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.9 : Bảng 3.9: Phác đồ điều trị kháng sinh trong đợt cấp COPD : Phác đồ Số bệnh án Tỷ lệ % Một phác đồ 108 73,47 Đổi phác đồ 39 26,53 Nhận xét : Tỷ lệ đổi phác đồ kháng sinh thấp, chỉ chiếm 26,53% trên tổng số 147 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng phác đồ ban đầu là tương đối ổn định. Gần 3/4 số bệnh nhân được duy trì phác đồ điều trị kháng sinh ổn định trong đơỵ cấp COPD. 3.6. Lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu: Trong điều trị đợt cấp COPD,việc lựa chọn kháng sinh ban đầu đóng vai trò quan trọng quyết định hiệu quả điều trị kháng sinh trong khi chờ kết quả phân 34
  37. lập vi khuẩn và kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp COPD của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.10: Bảng 3.10 : Lựa chọn kháng sinh ban đầu: Số lượng Tỷ lệ % Đơn trị liệu: 108 73,47 Ceftriaxon 56 Cefepim 28 Ceftazidim 20 Phối hợp kháng sinh: - 2 kháng sinh: 34 23,13 Ceftriaxon + 5 3,40 Ciprofloxacin - 3 kháng sinh: 5 Cefepim + Levofloxacin + Amikacin Tæng 147 100 Nhận xét : Tất cả 147 bệnh án có sử dụng kháng sinh thì đều được chỉ định kháng sinh ngay sau khi nhập viện. Kháng sinh được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu đa số là đơn trị liệu 108/147(chiếm 73,47%), sử dụng phối hợp 2 kháng sinh là 34/147 (chiếm 23,13%) và phối hợp 3 kháng sinh là 5/147 (chiếm 3,40%). 35
  38. Tiếp đó chúng tôi đối chiếu kết quả việc lựa chọn kháng sinh với hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y tế với 4 phác đồ chính : 1 - β - Lac tam + kháng β - Lactamase 2 - fluoroquinolon hô hấp. 3 - Cephalosporin thế hệ 3 + aminoglycosid 4 - Imipenem + aminoglycosid. Kết quả được trình bày trong bảng 3.11 : Bảng 3.11:Tỷ lệ bệnh án được chỉ định kháng sinh theo hướng dẫn: Số bệnh án Tỷ lệ % Chỉ định kháng sinh 147 100 không theo hướng dẫn Chỉ định kháng sinh 0 0 theo hướng dẫn Tổng 147 100 Nhận xét : Dựa trên kết quả thu được chúng tôi nhận thấy việc áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y tế vẫn chưa được tốt, có thể là thời điểm năm 2010 thì hướng dẫn này chưa được áp dụng rộng rãi tới các bệnh viện tuyến địa phương. Đối chiếu với kết quả kháng sinh đồ, chúng tôi đánh giá lại sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu, kết quả được trình bày ở bảng 3.12 : Bảng 3.12 : Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu với kết quả kháng sinh đồ : 36
  39. n Tỷ lệ % Số bệnh án được sử dụng kháng sinh phù hợp với 78 63,41 kết quả kháng sinh đồ Tổng số bệnh án có kết quả cấy vi sinh dương 123 100 tính Nhận xét : Tổng kết các tổng hợp lựa chọn kháng sinh ban đầu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phù hợp với kháng sinh đồ là khá cao (63,41%). 3.7.Thời gian điều trị kháng sinh và tổng thời gian điều trị tại khoa: Thời gian điều trị kháng sinh và thời gian điều trị đợt cấp COPD trung bình tại khoa được trình bày trong bảng 3.13 : Bảng 3.13 : Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình và thời gian nằm viện trung bình trong mẫu nghiên cứu : Thời gian (t) Số ngày Thời gian nằm viện trung bình 11,96 ± 10,01 Thời gian sử dụng KS trung bình 9,92 ± 8,02 Nhận xét : Thời gian trung bình của phác đồ kháng sinh trong đợt cấp COPD là 9,92 ± 8,01 ngày. Số ngày sử dụng kháng sinh không khác biệt về ý nghĩa so với thời gian điều tri tại khoa chứng tỏ đa số bệnh nhân được chỉ định sử dụng kháng sinhtrong suốt thời gian điều trị tại bệnh viện. 37
  40. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. §Æc ®iÓm chung cña ®èi t­îng nghiªn cøu 4.1.1. Tuæi Trong nghiªn cøu cña chóng t«i, tuæi thÊp nhÊt cña ®èi t­îng nghiªn cøu lµ 46 vµ cao nhÊt lµ 99. PhÇn lín c¸c ®èi t­îng nghiªn cøu > 60 tuæi (chiÕm 90%), trong ®ã > 70 tuæi chiÕm 50%. §é tuæi trung b×nh c¸c ®èi t­îng nghiªn cøu lµ 67,7 ± 6,8 tuæi. 4.1.2. Giíi Trong sè 148 ®èi t­îng vµo ®iÒu trÞ t¹i khoa Néi B BÖnh viÖn ®a khoa tØnh Th¸i B×nh tõ th¸ng 1/2010 ®Õn th¸ng 12/2010, nam giíi 117/148 (chiÕm 79,1%), chØ cã 31/148 (chiÕm 20,9%) lµ n÷ giíi. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i kh¸c biÖt víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña: Nghiªn cøu cña Alamoudi (2007) [24]: nam giíi 7/20 (chiÕm 35%), n÷ 13/20 (chiÕm 65%) ®èi t­îng nghiªn cøu (p < 0,05). Nh­ng cã kÕt qu¶ t­¬ng ®ång víi mét sè t¸c gi¶ : Nghiªn cøu cña Lin S.H (2007) [51.]: nam giíi 32/45 (chiÕm 71,1%), n÷ giíi 13/45 (chiÕm 28,9%) ®èi t­îng nghiªn cøu (p < 0,05). Nghiªn cøu cña Parker C.M (2005) [61]: nam giíi 341/411 (chiÕm 82,2%), n÷ giíi 70/411 (chiÕm 17,8%) ®èi t­îng nghiªn cøu (p < 0,05). 38
  41. 4.1.3. Sè ngµy n»m viÖn Sè ngµy n»m viÖn trung b×nh trong nghiªn cøu cña chóng t«i lµ 11,96 ± 10,1 ngµy. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i t­¬ng đối khác biệt so với kÕt qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶ kh¸c: Trong nghiªn cøu cña Roche N (2008) [66]: sè ngµy n»m viÖn trung b×nh lµ 17,3 ± 13,9 ngµy (p = 0,439). Trong nghiªn cøu cña Lin S.H (2007) [61]: sè ngµy n»m viÖn trung b×nh lµ 17,4 ± 19,2 ngµy (p = 0,414). Trong nghiªn cøu cña Stolz D (2007) [70]: sè ngµy n»m viÖn trung b×nh lµ 12,1 ± 6,5 ngµy (p = 0,138). 4.2. TiÒn sö 35.81% ®èi t­îng nghiªn cøu cã hót thuèc có sự khác biệt không nhiều với một số nghiên cứu :Nghiªn cøu cña Stockey R.A (2000) víi 55/121 ®èi t­îng ®ang hót thuèc (chiÕm 45,4%), 60/121 ®èi t­îng cã tiÒn sö hót thuèc (chiÕm 49,6%), 6/121 (chiÕm 5%) ®èi t­îng kh«ng cã tiÒn sö hót thuèc []. Theo Roche N (2008) tiÒn sö hoÆc hiÖn t¹i hót thuèc trªn 10 bao n¨m lµ yÕu tè nguy c¬ dÉn tíi COPD [6]. Cßn theo Barnett M (2006), tiÒn sö hót thuèc tõ 20 bao n¨m trë lªn cã nguy c¬ dÉn tíi COPD [28]. Trong nghiªn cøu cña chóng t«i: 35,81% ®èi t­îng cã tiÒn sö hót thuèc, l­îng thuèc hót trung b×nh lµ 37,3 ± 11,7 bao n¨m (> 20 bao n¨m). Nh­ vËy cã thÓ nãi hót thuèc l¸ lµ 1 trong nh÷ng yÕu tè nguy c¬ chÝnh g©y COPD. KÕt qu¶ nµy còng phï hîp víi c¸c kÕt qu¶ c«ng bè cña c¸c Héi H« hÊp trªn thÕ giíi vÒ tû lÖ ng­êi bÞ COPD cã hót thuèc [25], [36], [38]. Sè l­îng thuèc hót trung b×nh cña ®èi t­îng trong nghiªn cøu cña chóng t«i thÊp h¬n so víi kÕt qu¶ cña mét sè nghiªn cøu kh¸c: 39
  42. Nghiªn cøu cña Parker C.M (2005) : sè l­îng thuèc hót trung b×nh cña ®èi t­îng nghiªn cøu lµ 54 ± 6 bao n¨m (p = 0,001). Nghiªn cøu cña Papi A (2006) : sè l­îng thuèc hót trung b×nh cña ®èi t­îng nghiªn cøu lµ 48,3 ± 5,7 bao n¨m (p = 0,002). 4.3 TriÖu chøng c¬ n¨ng: Khã thë lµ triÖu chøng gÆp ë 148/148 (100%) ®èi t­îng nghiªn cøu. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i t­¬ng tù kÕt qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶: Nghiªn cøu cña TrÇn Hoµng Thµnh vµ CS (2007) [16]: 150/150 (100%) ®èi t­îng nghiªn cøu cã triÖu chøng khã thë trong ®ît cÊp COPD. Nghiªn cøu cña Sapey E (2006) [67]: 155/167 (chiÕm 92,8%) ®èi t­îng nghiªn cøu cã triÖu chøng khã thë trong ®ît cÊp COPD. T¨ng sè l­îng ®êm gÆp 116/148 (chiÕm 78,37%). KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i còng t­¬ng tù kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Parker C.M (2005) []: t¨ng sè l­îng ®êm gÆp 70%, t¨ng ho gÆp 80% trong tæng sè 20 ®èi t­îng nghiªn cøu. 47/148 ®èi t­îng nghiªn cøu cã kh¹c ®êm mñ(chiÕm 31,75%). KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i thÊp h¬n kÕt qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶ kh¸c: Trong nghiªn cøu cña Papi A (2005) [60]: 33/64 (chiÕm 51,5%) ®èi t­îng nghiªn cøu kh¹c ®êm mñ trong ®ît cÊp COPD (p < 0,05). Trong nghiªn cøu cña Stockey R.A (2000) []: 59/148 (chiÕm 39,9%) ®èi t­îng nghiªn cøu kh¹c ®êm mñ trong ®ît cÊp COPD (p < 0,05). Trong nghiªn cøu cña Stolz D (2007) []: 95/168 (chiÕm 56,9%) ®èi t­îng nghiªn cøu kh¹c ®êm mñ trong ®ît cÊp COPD (p < 0,05). Sù kh¸c biÖt nµy cã thÓ lµ do tiªu chuÈn chän bÖnh nh©n cña chóng t«i. 40
  43. 4.4 Ph©n lo¹i týp ®ît cÊp HÇu hÕt ®èi t­îng nghiªn cøu cña chóng t«i ®Òu thuéc týp I vµ týp II cña ®ît cÊp theo ph©n lo¹i cña Anthonissen trong ®ã týp I cã 47/148 (chiÕm 31,75%) vµ týp II cã 101/148 (chiÕm 68,25%), KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i kh¸c biÖt víi kÕt qu¶ nghiªn cøu cña Stolz D (2007) [.]: týp I cã 80/167 (chiÕm 47,9%), týp II cã 36/167 (chiÕm 21,6%) vµ týp III cã 51/167 (chiÕm 30,5%) ®èi t­îng nghiªn cøu (víi p < 0,05) vµ nghiªn cøu cña TrÇn Hoµng Thµnh vµ CS (2006) ]: 73,3% týp I, 18% týp II vµ 8,7% týp III trong sè 150 ®èi t­îng nghiªn cøu. Sù ph©n bè týp ®ît cÊp nh­ vËy cã thÓ lµ do c¸ch chän ®èi t­îng trong nghiªn cøu cña chóng t«i. 4.5 Vi khuÈn g©y bÖnh trong ®ît cÊp COPD 4.5.1 KÕt qu¶ nhuém Gram soi t×m vi khuÈn 130/148 (chiÕm 87,83%) ®èi t­îng nghiªn cøu khi nhuém Gram vµ soi thÊy cã vi khuÈn trong dÞch phÕ qu¶n bao gåm 84 vi khuÈn Gram (+) vµ 18 vi khuÈn Gram (-). KÕt qu¶ nµy nãi lªn gi¸ trÞ ®Þnh h­íng nhanh cho viÖc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh trong ®ît cÊp COPD. 4 5.2 CÊy vi khuÈn 122/130 (chiÕm 93,85%) ®èi t­îng nghiªn cøu cña chóng t«i nu«i cÊy ®êm d­¬ng tÝnh. KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i cao h¬n kÕt qu¶ nghiªn cøu cña mét sè t¸c gi¶ kh¸c: Nghiªn cøu cña NguyÔn §×nh TiÕn (1999) [18]: 48/90 (chiÕm 53,3%) ®èi t­îng nghiªn cøu nu«i cÊy dÞch phÕ qu¶ d­¬ng tÝnh (p < 0,05). 41
  44. Nghiªn cøu cña Trailescu A.M.V (2006) [75]: 176/537 (chiÕm 33,52%) ®èi t­îng nghiªn cøu nu«i cÊy ®êm d­¬ng tÝnh (p < 0,05). Nghiªn cøu cña Lin S.H vµ CS (2007) [51]: 328/494 (chiÕm 66,4%) ®èi t­îng nghiªn cøu nu«i cÊy ®êm d­¬ng tÝnh (p < 0,05). Trong sè 122 tr­êng hîp nu«i cÊy dÞch phÕ qu¶n d­¬ng tÝnh gåm cã 84 vi khuÈn Gram (+) vµ 18 vi khuÈn Gram (-) vµ 22 nÊm Candida Albicans. C¸c vi khuÈn g©y bÖnh bao gåm: Staphyloccus Aureus, Streptococus Pneumoniae, Klebsiella , E. coli, vµ P. aeruginosa còng lµ nh÷ng vi khuÈn th­êng gÆp trong c¸c nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ trong n­íc vµ trªn thÕ giíi [5], [50], [64]. Trong mét sè nghiªn cøu kh¸c, M. catarhalis lµ mét trong nh÷ng vi khuÈn g©y béi nhiÔm trong ®ît cÊp COPD víi tû lÖ tõ 5 - 15% c¸c lo¹i vi khuÈn g©y bÖnh [47], [51], [61]. Tuy nhiªn trong nghiªn cøu cña chóng t«i ch­a ph©n lËp ®­îc lo¹i vi khuÈn M. catarhalis, ®iÒu nµy cã thÓ do sè l­îng ®èi t­îng nghiªn cøu cña chóng t«i cßn h¹n chÕ. 4.6 Kh¸ng sinh sö dông trong mÉu nghiªn cøu: + Bàn luận về sử dụng kháng sinh : Có 99,32% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng kháng sinh trong diều trị đợt cấp COPD, cho thấy sử dụng kháng sinh là việc thường quy trong điều trị COPD tại khoa nội B bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình. Trên thực tế đa số các bệnh nhân đợt cấp COPD đều được phân loại typ I và II dược trên triệu chứng cơ năng của Anthonisen, những bệnh nhân này theo khuyến cáo của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y tế là những bệnh nhân cần được sử dụng kháng sinh. Thêm vào đó đa số bệnh nhân đã được cấy dờm và tỷ lệ dương tính khá cao(123/148)và có tới 103/130 dương tính với vi khuẩn Nhiễm khuẩn là một trong các nguyên nhân chính làm bùng phát đơt cấp COPD, cần thiết phải 42
  45. sử dụng kháng sinh. Kết quả này tương tự như một số khảo sát đã được tiến hành đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị COPD, theo đó tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 93,3% trong nghiên cứu của Ma Thị Phúc tiến hành tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đến 100% trong nghiên cứu của Chu Thị Ngân tại bệnh viện Lao Phổi Trung ương và Trần Thị Diệu Oanh tại bệnh viện Bắc Thăng long. + Kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu : Cơ cấu sử dụng trong mẫu nghiên cứu khá đa dạng, thuộc về nhiều nhóm dược lý khác nhau : Cephalosporin, aminoglycosid, fluoroquinolon Trong đó cephalosporin với Ceftrixon là nhóm kháng sinh và kháng sinh được chỉ định nhiều nhất (53,74%). Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được sử dụng 1 phác đồ trong suốt thời gian điều trị, tuy nhiên khoảng 30% số bệnh nhân phải chuyển đổi phác đồ(thêm kháng sinh, đổi kháng sinh, thay kháng sinh). Kết quả chúng tôi thu được có sự tương đồng với Ma Thị Phúc thực hiện được tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên về việc sử dụng kháng sinh đơn độc là đa số ( 73,47% của chúng tôi và 83,7% của Ma Thị Phúc). Tuy nhiên chúng tôi thấy có sự khác biệt với nghiên cứu của Chu Thị Ngân thực hiện tại bệnh viện Lao Phổi trung ương (có tỷ lệ phối hợp kháng sinh cao 74,4%) và nghiên cứu của Trần Thị Kim Oanh thực hiện tại bệnh viện Bắc Thăng long (có tỷ lệ phối hợp kháng sinh 59,2%). + Bàn luận về lựa chọn kháng sinh ban đầu : Trong khi chờ kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ việc lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý trong điều trị đợt cấp COPD đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị kháng sinh. Khuyến cáo cập nhật nhất từ dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y 43
  46. tế có đề xuất 4 phác đồ kháng sinh chính được sử dụng trong đợt cấp tùy theo mức độ nặng, nhẹ của COPD và tùy theo bệnh nhân được điều trị tại khoa Nội hay tại khoa HSTC. Theo đó 4 phác đồ gồm : - β - Lactam + Kháng β - Lactamase (Amoxicilin + Acid Clavunalic)p - Flouroquinolon hô hấp (levofloxacin ) - Cephalosporin thế hệ 3 + Aminoglycosid - Imipenem + Aminoglycosid (trong trường hợp Bệnh nhân nằm ở khoa HSTC hoặc có thông khí hỗ trợ). Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi,kháng sinh đơn trị liệu ban đầu được lựa chọn chủ yếu là : Cephalosporin thế hệ 3 ( Ceftriaxon 53,74%) Qiunolon (Levofloxacin 10,2%, Ciprofloxacin 10,2%). Điều này dẫn đến không có bệnh án nào trong mẫu nghiên cứu phù hợp với khuyến cáo trên. Trong khảo sát của Ma Thị Phúc, Trần Thị Kim Oanh, Chu Thị Ngân tuy có sự khác biệt về phân tuyến bệnh viện (hạng I tuyến tỉnh như bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình,hạng đặc biệt tuyến TƯ như bệnh viện đa khoa TƯ Thái Nguyên, Viện Lao Phổi TW hoặc khoa thu bệnh nhân điều trị ( khoa Nội B - Bvđk tỉnh Thái Bình và khoa HSTC - Bệnh viện Bắc Thăng Long) nhưng cũng có điểm tương đồng với chúng tôi. Bởi vậy việc áp dụng khuyến cáo sử dụng kháng sinh của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y tế chưa thực sự hiệu quả trong thực hành tại các tuyến, đây cũng là một đặc điểm cần lưu ý trong việc định hướng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện nhằm mục đích định hướng sử 44
  47. dụng kháng sinh đúng phác đồ nâng cao hiệu quả điều trị, giảm kháng thuốc đem lại hiệu quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân. KÕt luËn Qua kh¸o s¸t 148 bÖnh ¸n ®­îc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD t¹i khoa Néi B bÖnh viÖn ®a khoa tØnh Th¸i B×nh n¨m 2010 chóng t«i rót ra mét sè kết luận nh­ sau : 1. §Æc ®iÓm bÖnh nh©n trong mÉu nghiªn cøu : - BÖnh nh©n ®a sè lµ ng­êi cao tuæi (tuæi trung b×nh : 67,7 ± 6,8 ),bÖnh nh©n nhãm tuæi cã tû lÖ cao nhÊt 70 – 79 (chiÕm 32,78%). - BÖnh nh©n ®a sè lµ nam giíi (117/148) cã tû lÖ hót thuèc cao (35,81%). - 100% bệnh nhân thuộc typ I và typ II theo phân loại typ đợt cấp của Anthonisen. 45
  48. 2 .§Æc ®iÓm sö dông kh¸ng sinh: - Có 87,83% bệnh nhân được cấy đờm làm xét nghiệm vi sinh trong đó tỷ lệ cấy đờm dương tính đạt 94,16% trong đó chủ yếu là vi khuẩn Gram dương (67,75%) - 99,32 % bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ngay sau khi nhập viện với tổng thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 9,92 ± 8,01 ngày tương đương với toàn bộ thời gian nằm viện của bệnh nhân - Phác đồ kháng sinh sử dụng rất đa dạng trong đó nhóm kháng sinh cephalosporin là nhóm được sử dụng nhiều nhất và Ceftriaxon là thuốc kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất, 73,47% bệnh nhân đượ sử dụng 1 phác đồ trong quá trình điều trị. - 100% bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh lần đầu chưa phù hợp với phác đồ của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản của Bộ Y tế. - 63,41 % bệnh nhân được lựa chọn sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. KiÕn nghÞ Thèng nhÊt viÖc chØ ®Þnh kh¸ng sinh, thêi ®iÓm sö dông kh¸ng sinh vµ viÖc lùa chän ph¸c ®å kh¸ng sinh ban ®Çu theo c¸c h­íng dÉn hiÖn hµnh. 46
  49. T¨ng c­êng thực hiện xét nghiệm vi sinh vµ tæng kÕt định hướng kÕt qu¶ phân lập vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh đồ để làm c¬ së lùa chän kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ ®ît cÊp COPD t¹i bÖnh viện an toàn hiệu quả và kinh tế hơn. 47
  50. Tµi liÖu tham kh¶o TiÕng ViÖt 1. Lª V©n Anh vµ CS (2005), “Nghiªn cøu dÞch tÔ häc bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh trong d©n c­ thµnh phè B¾c Giang”. T¹p chÝ nghiªn cøu y häc, phô tr­¬ng 53 (5), tr. 87 - 93. 2. Ng« Quý Ch©u vµ CS (2005). “Nghiªn cøu dÞch tÔ häc bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh ë thµnh phè Hµ Néi”. §Ò tµi nghiªn cøu khoa häc cÊp Bé Y tÕ. 3. Ng« Quý Ch©u vµ CS (2002), “T×nh h×nh chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh t¹i khoa H« hÊp BÖnh viÖn B¹ch Mai”. Th«ng tin Y häc l©m sµng, Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi, tr. 50 – 7. 4. Ng« Quý Ch©u (2001), “Th¨m dß th«ng khÝ phæi, c¸c héi chøng rèi lo¹n th«ng khÝ phæi vµ c¸c thµnh phÇn khÝ m¸u”, Mét sè chuyªn ®Ò h« hÊp, BÖnh viÖn B¹ch Mai, tr. 247 - 55. 5. NguyÔn Thanh Håi (2003), “Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ vi khuÈn häc cña viªm phæi m¾c ph¶i céng ®ång do vi khuÈn hiÕu khÝ ®iÒu trÞ t¹i khoa H« hÊp - BÖnh viÖn B¹ch Mai” LuËn v¨n tèt nghiÖp B¸c sü néi tró bÖnh viÖn, §¹i häc Y Hµ Néi. 6. Ng« ThÞ Thu H­¬ng (2005), “Nghiªn cøu ph©n lo¹i møc ®é nÆng cña bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh theo GOLD 2003 t¹i khoa H« HÊp BÖnh viÖn B¹ch Mai”. LuËn v¨n Th¹c sü Y häc, §HY Hµ Néi. 7. NguyÔn §×nh H­êng (1994), “Viªm phÕ qu¶n m¹n”. BÖnh häc lao vµ bÖnh phæi, Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi, tr 200 – 18.
  51. 8. Lª ThÞ TuyÕt Lan (2001), “Chøc n¨ng h« hÊp cña bÖnh nh©n bÖnh phæi m¹n tÝnh t¾c nghÏn trong giai ®o¹n sím”, T¹p chÝ Y häc thµnh phè Hå ChÝ Minh, Phô b¶n 4 tËp 5, tr. 111 – 13. 9. Lª ThÞ TuyÕt Lan, Vâ Minh Vinh (2004), “TÇn suÊt m¾c bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh trong c¸c c«ng nh©n trång vµ s¬ chÕ cao su ë c¸c tØnh phÝa Nam”, T¹p chÝ Y häc T.P Hå ChÝ Minh, tËp 8, phô b¶n sè 1. 10. Bïi Huy Phó (1996), “ Nghiªn cøu øng dông c¸c chØ tiªu th«ng khÝ phæi cña thÕ giíi vµo x©y dùng c¸c chØ tiªu th«ng khÝ phæi b×nh th­êng cña ng­êi viÖt Nam vµ øng dông trong l©m sµng”, LuËn ¸n Phã tiÕn sü, Tr­êng §HY Hµ Néi. 11. Bïi Xu©n T¸m (1999), “BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh”. BÖnh h« hÊp, Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi, tr. 601 – 49. 12. Bïi Xu©n T¸m (1999), “DÞch tÔ vÒ h« hÊp”. BÖnh h« hÊp, Nhµ xuÊt b¶n Y häc Hµ Néi, tr . 317 – 33. 13. Bïi Xu©n T¸m (1999), “Viªm phæi céng ®ång”. BÖnh häc h« hÊp, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tr. 334 – 83. 14. Hoµng Hång Th¸i, Bïi Thu V©n (2005), “Nguyªn nh©n ®ît cÊp bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh ®­îc ®iÒu trÞ t¹i khoa H« hÊp BÖnh viÖn B¹ch Mai 6 th¸ng ®Çu n¨m 2005”. T¹p chÝ nghiªn cøu Y häc, phô tr­¬ng 53 (5), tr. 94 – 9. 15. TrÇn §×nh Thµnh (2002), “Nghiªn cøu biÓu hiÖn l©m sµng, cËn l©m sµng vµ c¸c tû lÖ t©m phÕ m¹n ë bÖnh nh©n bÖnh phæi m¹n tÝnh t¾c nghÏn”. LuËn v¨n Th¹c sü Y häc, §¹i häc Y HuÕ. 16. TrÇn Hoµng Thµnh, Th¸i ThÞ HuyÒn (2006), “T×m hiÓu ®Æc ®iÓm l©m sµng ®ît cÊp cña 150 bÖnh nh©n bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh ®iÒu trÞ néi
  52. tró t¹i khoa H« hÊp BÖnh viÖn B¹ch Mai theo ph©n lo¹i cña Anthonisen”, T¹p chÝ nghiªn cøu khoa häc, phô tr­¬ng 53 (5), tr. 100 – 3. 17. TrÇn Hoµng Thµnh (2006). “BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh: G¸nh nÆng kinh tÕ x· héi”. NXB Y häc, tr. 22. 18. NguyÔn §×nh TiÕn (1999), “Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm vi khuÈn vµ chøc n¨ng h« hÊp trong c¸c ®ît bïng ph¸t bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh”. LuËn ¸n TiÕn sü Y häc, Häc viÖn Qu©n Y Hµ Néi. 19. NguyÔn §×nh TiÕn, NguyÔn ViÖt Cå, §inh Ngäc Sü (1998), “Nghiªn cøu ®Æc ®iÓm th«ng khÝ phæi trong ®ît bïng ph¸t BPTNMT”. T¹p chÝ y häc thùc hµnh. sè 9, tr. 37 - 9. 20. Hoµng Träng, Chu NguyÔn Méng Ngäc (2005), “Ph©n tÝch d÷ liÖu nghiªn cøu víi SPSS”. NXB Thèng kª. 21. Vò V¨n TuyÕt, NguyÔn V¨n Thanh, Lª ThÞ TËp, Ng« ThÞ Ninh (1987), “S¬ bé nhËn ®Þnh vÒ kü thuËt vµ gi¸ trÞ chÈn ®o¸n vi trïng trong c¸c nhiÔm trïng h« hÊp b»ng ph­¬ng ph¸p chäc khÝ qu¶n”. B¸o c¸o sinh ho¹t khoa häc, Héi chèng lao vµ bÖnh phæi ViÖt Nam, tËp 3, tr. 71 - 8. 22. Chu V¨n ý (2001), “Viªm phÕ qu¶n m¹n tÝnh”. Bµi gi¶ng bÖnh häc néi khoa, tËp 1, Nhµ xuÊt b¶n Y häc, tr. 10 – 8. 23. Chu V¨n ý, NguyÔn V¨n Thµnh (1991), “Gi·n phÕ nang”, Bµi gi¶ng bÖnh häc néi khoa sau §¹i häc, TËp 1, Häc viÖn Qu©n Y, tr. 139 – 45. 24. Chu ThÞ Ng©n (2011), “Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc trªn bÖnh nh©n COPD t¹i khoa bÖnh phæi t¾c ngÏn – BV phæi Trung ¦¬ng” khãa luËn tèt nghiÖp d­îc sÜ b¶ng 3.13.
  53. 25. TrÇn ThÞ Kim Oanh (2011),“Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc trong ®iÒu trÞ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (COPD) t¹i khoa håi søc cÊp cøu bÖnh viÖn B¾c Th¨ng Long (2009 -2010)” – LuËn v¨n tèt nghiÖp D­îc sÜ chuyªn khoa cÊp I b¶ng 3.14 trang 36. 26. Ma ThÞ Phóc (2013),“ Kh¶o s¸t t×nh h×nh sö dông thuèc trong ®iÒu trÞ bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh t¹i bÖnh viÖn ®a khoa trung ­¬ng Th¸i Nguyªn(2010 -2011)” LuËn v¨n tèt nghiÖp D­îc sÜ chuyªn khoa cÊp I b¶ng 3.14.
  54. TiÕng Anh 27. Alamoudi O.S (2007), “Bacterial infection and risk factor in outpatient with acute exacerbation of COPD: a 2-years prospective study”. Respirology, s. 12, pp. 283-287. 28. American Thoracic Society (ATS/ERS) 2005, “Standard for the diagnosis and care of patient with chronic obstructive pulmonary disease”. Am. J. Respir. Crit Care Med, Vol. 152, pp. 77 – 120. 29. Anthonisen N.R, (1987), “Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease”. Ann Intern Med, s.106(2),pp. 196-204. 30. Bartlet J.D, Scott F.D, Lionel A.M and Fine M.J (2000), “Practice guidelines for the management of community – acquired pneumonia in adults”. Infectious diseases society of Amirica. 31. Barnett M (2006), “Chronic pulmonary in primary care”. Whurr Publisher Limited. 32. Barnes P.T (2007), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. The New England Journal of Medicine. 33. Bircan A(2008), “CRP levels in patients with chronic pulmonary disease: role of infection”. PubMed index for Medicine. (Abstract). 34. Bohadana A, Nilsson F and Martinet Y (2005), “Detecting airflow obstruction in smoking cessation trials”. Chest, s. 128, pp. 1252 - 57. 35. Brood I (1980), “Percutaneous transtreacheal aspiration in the dignosis and treatment of aspiration pneumonia children”. PubMed, s. 96(6), pp. 1000 - 4.
  55. 36. Celli B.R and Barnes P.J (2007), “Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Eur Respir J,s. 29, pp. 1224 - 38. 37. COPDFoundation (2008), “Chronic obstructive pulmonary disease: are you at risk”. COPDFoundation.org. 38. Crawford G (2005), “S. maltophilia in cystic fibrosi patient”. The Bio Medical Scientist, pp. 694 - 5. 39. Donnell et all (2007), “COPD recommendations - update”. Can Respir J, volume 14, suppl B. 40. GOLD (2001), “Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. NHLBI/WHO Excutive Summary 41. GOLD (2003), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD”. NHLBI/WHO workshop report. 42. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD”. NHLBI/WHO workshop report. 43. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD”. NHLBI/WHO Pocket guide. 44. GOLD (2006), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD”. NHLBI/WHO Data Corect. 45. GOLD (2007), “Global strategy for diagnosis management and prevention of COPD”. NHLBI/WHO, update 2007. 46. Groenewegen K.H, Wouters E.F (2003), “Bacterial infections in patients requiring admission for an acute exacerbation of COPD; a 1-year prospective study”. Respir Med, s. 97(7), pp. 770 - 7.
  56. 47. Hansel T.T, Barnes P.J (2004), “An atlas of COPD”. The Parthenon publishing group. 48. Hirschmann J.V (1986), “Acute respiratory infection laboratory manual of bacteriological procedures”. World Health Organization – Manila, s. 9, pp. 137. 49. Hirschmann J.V (2000), “Do bacteria cause exacerbation of COPD”. Chest, s. 118, pp. 193-203. 50. Karagianidis N (2006), “Relationship between bacterologic etiology in sputum, pulmonary function, and clinical and laboratory parameters in patients with AECOPD”. COPD Miscellaneous, pp. 176. 51. Khaled N.A (2001), “Chronic respiratory diseases in developing countries: the burden and strategies for prevention and management”. Bulletin of the World Health Organization, s. 79, pp. 971 - 9. 52. Ko F.W, Ip M, J.W, Hui D.S (2007), “Viral etiology of acute exacerbations of COPD in Hong Kong”. Chest, s. 132(3), pp. 900 - 8. 53. Liberman D (2004), “Prevalence and clinical significance of fever in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. European Journal of Clinical Microbiology and infectious disease, Volume 22, number 2 (Abstract). 54. Lin S.H (2007) “Sputum bacteriology in hospitalized patients with AECOPD in T¨iwan with an emphasis on K. pneumoniae and P.aeruginosa”. Respirology, s. 12, pp. 81 – 7. 55. Lungdback B, Gulsvik A, et al (2003), “Epidemiology aspects and early detetion of COPD in the elderly”. Eur. Respir J, s. 40, pp. 3 - 9. 56. Mannino D.M (2002), “Epidemilogy, Prevalence, Morbidity and Mortality and Disease Heterogeneity”. Chest, s. 121, pp. 121 - 6.
  57. 57. Miravitlles M and Torres A (2004), “Antibiotics in exacerbation of COPD”. Eur Respir J, s. 24, 896 - 7. 58. Movahed M.R, Milne N (2007), “Association between amount Of smoking with chronic cough and sputum production”. The Internet Journal of Pulmonary Medicine, s. 7, pp. 1. 59. National Institutes of Health (2003), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. NIH Publication, s. 03, pp. 5229. 60. Ngo Quy Chau (2006) “Epidemiologic Survey on Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Hai Phong city”. Respirology , s. 5, pp. 1. 61. NHS (2004), “Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care”. National Institute for Clinical Excellence. 62. Pant S, Walters, Wood-Baker R, Johns, Reid (2004). “Corticosteroid, infection and acute exacerbations of COPD”. Cardio-Respiratory Research Group, University of Tasmania Medical School Australia. 63. Papi A (2005), “Infection and inflamation in COPD severe exacerbation” . Am J Respir Crit Care Med, volume 173, pp. 1114 - 21. 64. Parker C.M, Voduc N, Aaron Webb and O’Donnell D.E (2005). “Physiological changes during symptom recovery from moderate exacerbations of COPD”. Eur Respir J, s. 26, pp. 420 – 28. 65. Parks R (2008), “C-Reactive Protein”. 66. Petersen A.M.W (2007), “Physical activity counteracts increased whole- body protein breakdown in chronic obstructive pulmonary disease patients”. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, www.blackwell
  58. 67. Petty T.L (2002). “COPD in Prospective”. Chest, s. 121, 116 - 20. 68. Pierce R (2004), “Spirometry: The measurement and Interpretation ventilation function in clinical practice”. The Thoracic Society of Australia and Newzealand. 69. Roche R (2008), “Predictor of outcomes in COPD exacerbation presenting to the emergency department”. European Respiratory Society express, pp. 9. 70. Sapey E and Stockley R.A (2006), “COPD exacerbations: aetiology”. Thorax, s. 61, pp. 250 - 8. 71. Stockley R.A, Brien O.C, Pye A, Hill S.L (2000). “Relationship of sputum color to nature and outpatient management of AECOPD”. Chest, s. 117(6), pp. 1638 - 45. 72. Smith J.A, Redman P (1999), “Antibiotic use in patient addmitted with acute exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. Eur Respir J, s. 13, pp. 835 – 8. 73. Stolz D (2007), “Copectin, CRP and procalcitonin as prognostic biomarker in aecopd”. Chest, s. 131, pp. 1058 - 67. 74. Syllabus (2008), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. The College of Physican and Surgeons of British Columbia, www.cpsbc.ca 75. Timothy B (2007), “C-Reactive Protein Is a Strong Predictor of COPD Outcomes”. Pulmonary Reviews.com, volum 12, N0 3. 76. Tom M.A (2006). “Effect of Interactions Between Lower Airway Bacterial and Rhinoviral Infection in Exacerbations of COPD”. Chest, s. 129, pp. 317 - 24.
  59. 77. Tan W.C (2003) “COPD prevalence in 12 Asia – Pacific countries and regions: projection based on COPD prevalence estimation model”. Respirology, 8(2), p. 192 – 98. 78. Trailescu A.M (2006). “Bacterial infection-a common cause of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Electronic Poster Discussion, s. 576, pp. 3385. 79. Viegi (2004), “The proportional venn diaphram of obstructive lung disease in the Italian general population”. Chest, s. 126, pp. 1093 - 101. 80. Weinberger S.E, Drazen J.M (2005), “Diagnostic procedure in respiratory diseases”. Harrison’s Principles Internal Medicine 16th, pp. 1535. 81. WHO (2006), “Diseases of the respiratory system”. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems- 10th Revision, pp. 447 – 49. 82. WHO (2006), “What is chronic obstructive pulmonary disease ?”.
  60. Lêi c¶m ¬n Trong qu¸ tr×nh häc tËp, nghiªn cøu vµ hoµn thµnh luËn v¨n nµy, t«i ®· nhËn ®­îc sù gióp ®ì rÊt tËn t×nh cña c¸c ThÇy C« vµ c¸c b¹n ®ång nghiÖp. T«i xin ®­îc bµy tá lßng biÕt ¬n vµ lêi c¶m ¬n ch©n thµnh tíi: §¶ng uû - Ban Gi¸m hiÖu - Phßng §µo t¹o sau ®¹i häc - Bé m«n Dược lực - Bộ môn Dược Lâm sàng - Trường ĐH Dược Hà Nội §¶ng uû - Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Th¸i B×nh. Phòng KHTH - Khoa Dược - Khoa Nội B Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình. T«i xin ®­îc bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi: TS. Nguyễn Hoàng Anh – Bé m«n Dược lực - Trường ĐH Dược Hµ Néi, ng­êi ThÇy ®· trùc tiÕp h­íng dÉn, tËn t×nh gióp ®ì vµ chØ b¶o ®Ó t«i hoµn thµnh luËn v¨n. T«i xin ®­îc bµy tá lßng kÝnh träng vµ biÕt ¬n s©u s¾c tíi: BSCKII.Hà Quốc Phòng - Gi¸m ®èc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, ng­êi ThÇy ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi vµ ®ãng gãp nhiÒu ý kiÕn quý b¸u trong qu¸ tr×nh t«i lµm luËn v¨n. T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi gia ®×nh, b¹n bÌ, ®ång nghiÖp ®· cïng chia sÎ khã kh¨n, hÕt lßng gióp ®ì, ®éng viªn vµ t¹o mäi ®iÒu kiÖn cho t«i häc tËp vµ hoµn thµnh luËn v¨n. Hµ Néi, ngµy 15 th¸ng 06 n¨m 2013
  61. Danh môc ch÷ viÕt t¾t ATS : Héi lång ngùc Mü (American Thoracic Society) COPD : BÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CRP : Protein ph¶n øng C (C reaction protein) ERS : Héi H« hÊp Ch©u ¢u (European Respiratory Society) FEF25-75 : L­u l­îng thë ra tèi ®a nöa gi÷a cña FVC FEV1 : ThÓ tÝch thë ra g¾ng søc trong gi©y ®Çu tiªn (Forced expiratory volume in one second) FEV1/FVC : ChØ sè Gaensler FEV1/VC : ChØ sè Tiffeneau FVC : Dung tÝch sèng thë m¹nh GOLD : S¸ng kiÕn toµn cÇu cho bÖnh phæi t¾c nghÏn m¹n tÝnh (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) HPPQ : Håi phôc phÕ qu¶n NHLBI : ViÖn HuyÕt häc Tim m¹ch H« hÊp Hoa Kú (National Heart, Lung and Blood Institude) PaCO2 : ¸p lùc riªng phÇn khÝ cacbonic m¸u ®éng m¹ch PaO2 : ¸p lùc riªng phÇn khÝ oxy trong m¸u ®éng m¹ch RLTK : Rèi lo¹n th«ng khÝ SaO2 : §é b·o hoµ oxy m¸u ®éng m¹ch. TSLT : TrÞ sè lý thuyÕt VC : Dung tÝch sèng (Vital Capacity) WHO : Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (World Health Organization)
  62. Môc lôc §Æt vÊn ®Ò 1 Ch­¬ng 1 : Tæng Quan 1.1.Một số đặc điểm về COPD 3 1.1.1.Sơ lược lịch sử 3 1.1.2.Định nghĩa 3 1.1.3.Dịch tễ học 5 1.1.4.Các yếu tố nguy cơ 6 1.1.5.Cơ chế bệnh sinh 6 1.1.6.Sinh bệnh học 7 1.1.7.Cơ chế bảo vệ của phổi 8 1.2.Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 11 1.2.1.Chẩn đoán COPD 11 1.2.2.Phân loại giai đoạn COPD 12 1.3.Đợt cấp COPD 13 1.3.1.Định nghĩa 13 1.3.2.Nguyên nhân . .14 1.3.3.Triệu chứng lâm sàng .15 1.3.5.Chẩn đoán đợt cấp COPD 23 1.3.6.Phân loại đợt cấp COPD .23 1.3.7.Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp COPD 24
  63. CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.Đối tượng nghiên cứu 26 2.Phương pháp nghiên cứu 26 3.Phương pháp thu thập số liệu 26 3.1.Phiếu thu thập thông tin 26 3.2.Chỉ tiêu nghiên cứu 26 3.3.Xử lý số liệu 27 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm bệnh nhân của mẫu nghiên cứu 28 3.1.1.Tuổi và giới 28 3.1.2.Đặc điểm về tiền sử và bệnh mắc kèm 29 3.1.3.Đặc điểm về triệu chứng lúc nhập viện 30 3.1.4.Đặc điểm về thể lâm sàng 30 3.2.Đặc điểm về sử dụng thuốc 31 3.3.Đặc điểm về vi khuẩn phân lập được 32 3.4.Đặc điểm về sử dụng kháng sinh 33 3.5.Phác đồ điều trị kháng sinh 34 3.6.Kiểu lựa chọn kháng sinh ban đầu 36 3.7.Thời gian điều trị kháng sinh và tổng thời gian điều trị 39 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39 4.1.1.Tuổi 39
  64. 4.1.2.Giới 39 4.1.3.Số ngày nằm viện 40 4.2.Tiền sử 40 4.3.Triệu chứng cơ năng 41 4.4.Phân loại typ đợt cấp 42 4.5.Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp COPD 42 4.5.1.Kết quả nhuộm Gram 42 4.5.2.Cấy vi khuẩn 42 4.6.Kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 43 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 46
  65. Danh môc c¸c b¶ng Bảng 3.1.Sự phân bố bệnh theo độ tuổi tại mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.2.Phân bố bệnh theo giới tính trong mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.3.Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân và bệnh mắc kèm 29 Bảng 3.4.Các triệu chứng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.5.Phân loại đợt cấp COPD theo typ của Anthonisen .31 Bảng 3.6.Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD 31 Bảng 3.7. Các vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm đờm trong mẫu nghien cứu 32 Bảng 3.8.Bảng các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị đợt cấp COPD trong mẫu nghiên cứu .33 Bảng 3.9.Phác đồ điều trị kháng sinh trong đợt cấp COPD 34 Bảng 3.10. Lựa chọn kháng sinh ban đầu 35 Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh án được chỉ định kháng sinh theo hướng dẫn 36 Bảng 3.12.Sự phù hợp của lựa chọn kháng sinh ban đầu với kết quả kháng sinh đồ 36 Bảng 3.13.Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình và thời gian nằm viện trung bình .37
  66. Phô lôc 1 MÉu thu thËp th«ng tin hå s¬ bÖnh ¸n ®iÒu trÞ COPD t¹i khoa Néi B BV§K tØnh Th¸i B×nh 1. M· bÖnh ¸n : Sè l­u tr÷ : 2. Hä vµ tªn BN : Giíi : ( 1:Nam;2 N÷ ) Tuæi : 3. NghÒ nghiÖp 4. §Þa chØ : 5. Ngµy vµo viÖn : Thêi gian n»m viÖn : 6. Lý do vµo viÖn : 7. Sö dông kh¸ng sinh tr­íc khi vµo viÖn : ( 1: Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng râ) 8. Lo¹i thuèc ®· dïng : 9. TiÒn sö bÖnh : 10. Hót thuèc : ( 1: Cã; 2 : Kh«ng ) 11. BÖnh m¾c kÌm : §¸i th¸o ®­êng (1:Cã;2:Kh«ng) BÖnh Tim m¹ch (1: Cã;2: Kh«ng) 12. Sè lÇn t¸i ph¸t trong n¨m tÝnh ®Õn thêi ®iÓm nhËp viÖn : 13. ChÈn ®o¸n nhËp viÖn : Cã Kh«ng Kh«ng x¸c ®Þnh T¨ng khã thë T¨ng tiÕt ®êm §êm mñ 14. §· tõng sö dông thuèc gi·n phÕ qu¶n tr­íc khi nhËp viÖn : Thuèc gi·n phÕ qu¶n cã t¸c dông ng¾n : (1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh)
  67. Thuèc gi·n phÕ qu¶n cã t¸c dông kÐo dµi:(1:Cã; 2: Kh«ng;3: Kh«ng x¸c ®Þnh) Theophylin:(1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh) Corticoid d¹ng xÞt :(1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh) Corticoid ®­êng uèng :(1:Cã; 2: Kh«ng; 3: Kh«ng x¸c ®Þnh) 15. Sö dông thuèc kh¸ng sinh trong ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn : Tªn kh¸ng sinh Ho¹t chÊt LiÒu dïng §­êng dïng Sè lÇn dïng /24h Ngµy b¾t ®Çu dïng KS : Ngµy kÕt thóc : 16.XÐt nghiÖm vi khuÈn : 1 - Cã 2 - Kh«ng Ngµy lÊy xÐt nghiÖm BÖnh phÈm xÐt nghiÖm Ngµy tr¶ xÐt nghiÖm KÕt qu¶ xÐt nghiÖm : (+) (-) Tªn Vi khuÈn : NÕu (+) ®äc kÕt qu¶ KS§ : S I R
  68. Danh s¸ch bÖnh nh©n trong mÉu nghiªn cøu STT M· bÖnh ¸n Sè l­u tr÷ Tªn BÖnh nh©n 1 10093542 B353 Hµ Thanh T. 2 10091596 B351 NguyÔn Xu©n S. 3 10082083 B347 Bïi ThÞ K. 4 10081129 B346 Ph¹m V¨n M. 5 10082917 B345 D­¬ng V¨n P. 6 10081015 B340 NguyÔn ThÞ H. 7 10050594 B151 Ph¹m §øc T. 8 10081466 B338 TrÞnh V¨n T. 9 10082803 B339 NguyÔn V¨n K. 10 10080717 B330 Ph¹m Phó N. 11 10081098 B328 TrÇn Minh §. 12 10083090 B327 TrÇn V¨n N. 13 10081601 B308 §µo V¨n §. 14 10072855 B305 §ç VÞ T. 15 10070072 B304 NguyÔn H÷u C. 16 10072856 B258 Hoµng V¨n H. 17 10062099 B256 Hoµng V¨n P. 18 10060089 B261 NguyÔn ThÞ T. 19 10073463 B272 TrÞnh ThÞ T. 20 10070709 B276 TrÇn Quang H. 21 10071091 B283 Ph¹m ThÞ N. 22 10082256 B295 Lª Xu©n Y. 23 10083094 B297 NguyÔn ThÞ §. 24 10063245 B254 L©m Quang T. 25 10063243 B253 §Æng §×nh T. 26 10062531 B249 NguyÔn §×nh B. 27 10061417 B250 NguyÔn ThÞ N. 28 10071652 B241 TrÇn ThÞ N. 29 10052816 B226 NguyÔn V¨n P. 30 10063154 B235 Vò V¨n D. 31 10050227 B233 Hµ Thanh T. 32 10050019 B232 Ph¹m Hïng C. 33 10052323 B227 NguyÔn Thanh T. 34 10063157 B222 Mai V¨n L. 35 10060830 B219 Lª ThÞ T. 36 10051653 B215 Vò Minh T. 37 10051876 B214 NguyÔn Träng N.
  69. 38 10051925 B203 Ph¹m ThÞ D. 39 10061855 B195 Mai C«ng §. 40 10035578 B086 NguyÔn ThÞ T. 41 10050524 B192 Vò V¨n T. 42 10050091 B162 NguyÔn §×nh H. 43 10052767 B176 Ph¹m H÷u T. 44 10052562 B160 Ph¹m H÷u §. 45 10050859 B166 Bïi §×nh A. 46 10010240 B009 Tèng ThÞ N. 47 09122335 B003 Vi V¨n S. 48 10011944 B008 Hµ ThÞ K. 49 10040464 B096 §ç V¨n L. 50 10082369 B333 NguyÔn V¨n H. 51 10033148 B088 Hå ViÕt P. 52 10034736 B087 NguyÔn B¸ B. 53 10121656 B555 Lª V¨n §. 54 10031964 B045 Ng« V¨n Q. 55 09122296 B002 Vò Quèc H. 56 10042693 B140 §oµn V¨n S. 57 10041752 B139 NguyÔn ThÞ V. 58 10051004 B144 L¹i V¨n T. 59 10052476 B142 NguyÔn H÷u B. 60 10042528 B126 Bïi Phó H. 61 10040522 B132 NguyÔn ThÞ H. 62 10040755 B123 Ph¹m ThÞ T. 63 10040696 B122 NguyÔn V¨n V. 64 10040759 B133 Mai ThÞ G. 65 10043589 B134 NguyÔn §×nh T. 66 10041579 B135 §ç V¨n M. 67 09123218 B013 NguyÔn Träng T. 68 09122270 B012 Bïi ThÞ N. 69 10042564 B120 NguyÔn §¹i Q. 70 10043579 B121 NguyÔn ChÝ P. 71 10053262 B137 TrÇn ThÞ V. 72 10012203 B024 Bïi ThÞ S. 73 10043350 B116 Vò ThÞ P. 74 10042498 B117 T¹ §øc §. 75 10040521 B107 Nh©m ThÞ T. 76 10012113 B112 NguyÔn ThÞ S. 77 10043027 B104 NguyÔn §µo B.
  70. 78 10041088 B101 NguyÔn Xu©n C. 79 10033696 B085 NguyÔn Quang L. 80 10034669 B082 Vò V¨n H. 81 10030087 B083 Hµ Xu©n H. 82 10101852 B560 L­u Do·n B. 83 10122629 B562 Ng« Xu©n R. 84 10122583 B548 Ph¹m §øc D. 85 10100209 B549 Lª Thanh N. 86 10101479 B550 Ng« V¨n K. 87 10122754 B552 Ph¹m V¨n P. 88 10101948 B553 NguyÔn V¨n K. 89 10112660 B537 Ph¹m Quang V. 90 10122543 B517 NguyÔn Cao K. 91 10121969 B519 Hå ViÕt T. 92 10101382 B480 Hµ Quang T. 93 10123049 B522 NguyÔn V¨n T. 94 10120564 B529 TrÇn Hång X. 95 10122917 B516 §µo Xu©n T. 96 10101394 B512 L­u Do·n B. 97 10102901 B508 NguyÔn Do·n X. 98 10121484 B514 Ph¹m Xu©n H. 99 10090900 B432 Hµ Quang T. 100 10104364 B509 Ph¹m V¨n N. 101 10102765 B505 Ph¹m V¨n H. 102 10113486 B497 §µo Xu©n V. 103 10102544 B496 Ph¹m ThÕ M. 104 10092441 B437 Lª ThÞ N. 105 10093038 B435 TrÇn Ngäc D. 106 10092040 B368 Ph¹m C«ng T. 107 10101856 B411 §oµn ViÕt R. 108 10100575 B419 NguyÔn V¨n ¦. 109 10104284 B438 §oµn SÜ T. 110 10101961 B490 Lª ThÞ N. 111 10100229 B489 Hµ Quang T. 112 10102914 B487 Ph¹m B¸ N. 113 10110802 B478 PhÝ V¨n B. 114 10112579 B479 NguyÔn N¨ng H. 115 10103402 B472 NguyÔn ThÕ U. 116 10102820 B470 Ph¹m V¨n B. 117 10100031 B467 §oµn Quang B.
  71. 118 10103130 B457 Vò Kh¾c T. 119 10102995 B463 NguyÔn V¨n M. 120 10100097 B464 Hµ V¨n T. 121 10101972 B465 NguyÔn ThÞ C. 122 10104213 B451 NguyÔn Gia H. 123 10100155 B450 NguyÔn §øc S. 124 10104062 B511 NguyÔn ThÞ H. 125 10104357 B491 L©m Quang T. 126 10093334 B428 Ph¹m Gia B. 127 10104369 B510 Vò V¨n Q. 128 10092442 B421 Hµ V¨n C. 129 10042986 B097 NguyÔn C«ng B. 130 10051610 B153 PhÝ V¨n L. 131 10040754 B156 Ph¹m V¨n P. 132 10092675 B372 NguyÔn V¨n T. 133 10092493 B374 TrÇn ThÞ N. 134 10102865 B401 Tri Ngäc H. 135 10093392 B378 Hµ V¨n L. 136 10081040 B390 TrÇn ThÕ P. 137 10092830 B396 Ph¹m V¨n D. 138 10081086 B391 Vò ThÞ Thanh B. 139 10090240 B402 Hµ ThÞ T. 140 10090789 B370 NguyÔn H÷u M. 141 10092549 B371 NguyÔn V¨n §. 142 10090897 B380 §inh V¨n K. 143 10103021 B404 NguyÔn ViÕt T. 144 10091455 B367 Ph¹m ThÞ N. 145 10090660 B358 NguyÔn Tèng B. 146 10093543 B354 Ph¹m V¨n H. 147 10094986 B454 §oµn Quang B. 148 10094045 B437 L©m Quang T. Phòng KHTH Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình Trưởng phòng BSCKI.Trần Khánh Thu