Khóa luận Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở người không có dị dạng mạch não

68 trang thiennha21 18/04/2022 2450

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở người không có dị dạng mạch não", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_tim_hieu_dac_diem_da_giac_willis_tren_phim_chup_ca.pdf

Nội dung text: Khóa luận Tìm hiểu đặc điểm đa giác willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy ở người không có dị dạng mạch não

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC MAI THỊ HUỆ TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG MẠCH NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội-2018
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: Mai Thị Huệ TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM ĐA GIÁC WILLIS TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Ở NGƯỜI KHÔNG CÓ DỊ DẠNG MẠCH NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa:2012-2018 Người hướng dẫn: Tiến sĩ- Bác sĩ Trần Anh Tuấn Thạc sĩ- Bác sĩ Doãn Văn Ngọc Hà Nội – 2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐM Động mạch AcomA Động mạch thông trước ICA Động mạch cảnh trong PcomA Động mạch thông sau BA Động mạch thân nền MSCT 64 Multislice Spiral Computer Tomography (chụp cắt lớp vi tính 64 dãy) FTP Fetal type posterior communicating artery (dạng bào thai động mạch thông sau) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được bài khóa luận này tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình các phòng ban, bộ môn, các thầy cô, các bạn và gia đình. Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Trần Anh Tuấn khoa CĐHA bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sỹ Doãn Văn Ngọc chủ nhiệm bộ môn CĐHA khoa Y-Dược ĐHQGHN giúp tôi ngay từ khi định hướng nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. BS CKI. Phạm Thu Hà, đã nhiệt tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Minh Thông trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh cùng toàn thể các thầy cô, anh chị khoa CĐHA bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi thu thập số liệu hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo khoa Y- Dược ĐHQGHN đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Mai Thị Huệ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố. Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não 3 1.1.1. Trên thế giới 3 1.1.2. Tại Việt Nam 4 1.2. Lịch sử về chụp mạch não 4 1.2.1. Chụp động mạch não 4 1.2.2. Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính đa dãy 5 1.3. Giải phẫu vòng động mạch não 6 1.3.1. Hệ cảnh 6 1.3.2. Hệ đốt sống – thân nền 9 1.3.3. Vòng động mạch não 12 1.3.4. Sự cấp máu theo vùng 14 1.3.5. Một số biến đổi giải phẫu động mạch não 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 21 2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu: 21 2.1.2. Phương tiện nghiên cứu: 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 23 2.2.2. Chọn mẫu: 23 2.2.3. Thiết lập biến số nghiên cứu: 23 2.2.4. Cách xử lý hình ảnh 24 2.2.5. Biện pháp khống chế sai số 26 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 26 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân 27 3.1.1. Tuổi 27 3.1.2. Giới 27 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.2. Kích thước trung bình các cạnh của vòng động mạch não trên MSCT 28 3.3. Biến đổi đoạn lân cận vòng Willis 29 3.4. Biến đổi phần trước của vòng động mạch não 29 3.5. Biến đổi phần sau của vòng ĐM não 30 3.6. Phân loại các dạng biến đổi của vòng Willis 31 3.6.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước 31 3.6.2. Các biến đổi đơn thuần ở phần sau 32 3.6.3. Các dạng biến đổi kết hợp giữa phần trước và phần sau 34 Chương 4: BÀN LUẬN 38 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 38 4.2. Đường kính của các đoạn động mạch não 39 4.3. Biến đổi các nhánh lân cận vòng Willis 43 4.4. Phân loại các dạng biến đổi 43 4.4.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước 43 4.4.2. Dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau 45 4.4.3. Biến đổi kết hợp phần trước và phần sau 46 KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân 27 Bảng 3.2: Kích thước trung bình các cạnh vòng Willis và một số nhánh lân cận 28 Bảng 3.3: Biến đổi các đoạn lân cận vòng Willis 29 Bảng 3.4: Dạng biến đổi phần trước vòng Willis 29 Bảng 3.5: Dạng biến đổi phần sau vòng Willis 30 Bảng 3.6: Các dạng biến đổi phần trước của vòng Willis 31 Bảng 3.7: Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau 32 Bảng 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp 34 Bảng 4.1: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của một số tác giả 39 Bảng 4.2: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú và El-Barhoun 40 Bảng 4.3: Bảng so sánh đường kính phần sau của vòng Willis với nghiên cứu khác 41 Bảng 4.4: So sánh dạng biến đổi phần trước đơn thuần 43 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Các đoạn của động mạch cảnh trong 7 Hình 1.2: Vòng Động mạch não 13 Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu theo vùng ở mặt ngoài bán cầu(A), mặt trong bán cầu (b) và mặt cắt ngang (C) 14 Hình 1.4: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Harkamp 16 Hình 1.5: Biến đổi phần sau của vòng động mạch theo Harkamp 17 Hình 1.6: Biến đổi phần trước của vòng ĐM não theo Li 18 Hình 1.7: Biến đổi phần sau của vòng ĐM theo Li 18 Hình 1.8: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú 19 Hình 1.9: Biến đổi phần sau vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú 20 Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh Viện Bạch Mai. 22 Hình 2.2: Ảnh hệ thống máy bơm thuốc cản quang và máy tính thực hiện việc tái tạo hình ảnh thu được từ máy chụp MSCT 128 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. 22 Hình 3.1: Giới của bệnh nhân 27 Hình 3.2: Dạng biến đổi phần trước 32 Hình 3.3: Bất sản A1 một bên ở bệnh nhân Trần Thị N 32 Hình 3.4: Bất sản ACOM ở bệnh nhân Lê Văn H. 32 Hình 3.5: Hình ảnh bất sản thông sau bên phải trên bệnh nhân Lê Trọng S. . 33 Hình 3.6: Hình ảnh bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Vương Đình C. . 34 Hình 3.7: Các dạng biến đổi phần sau của Willis. 34 Hình 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp. 35 Hình 3.9: Hình ảnh vòng đa giác Willis đầy đủ ở dạng tái tạo MIP10 trên bệnh nhân Nguyễn Thị Th. 36 Hình 3.10: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên ở bệnh nhân Nguyễn Thị Th. 36 Hình 3.11: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Lê Văn H. 37 Hình 3.12: Bất sản thông sau một bên và bất sản P1 một bên Lê Thị M. . 37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐẶT VẤN ĐỀ Não là một cơ quan vô cùng quan trọng của cơ thể con người, chỉ cần thiếu oxy 5 phút cũng đủ gây ra các di chứng nặng nề thậm chí có thể gây tử vong cho con người. Tổ chức này chỉ hoạt động được khi tổ chức thần kinh bình thường và có sự cấp máu đầy đủ hệ hệ động tĩnh mạch đặc biệt là vòng động mạch não. Do đó việc nắm vững giải phẫu động mạch não có ý nghĩa rất lớn trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thần kinh. Đã có rất nhiều nghiên cứu về sự cấp máu não của nhiều chuyên nghành khác nhau như: giải phẫu, lâm sàng thần kinh, chẩn đoán hình ảnh và một số ngành khác. Về phương pháp nghiên cứu động mạch não cũng rất đa dạng như làm khuôn đúc động mạch hay phẫu tích xác được cố định bằng formol[12, 13, 34]. Đây là hai kỹ thuật kinh điển, có nhiều tác giả sử dụng để nghiên cứu. Kết quả đã thực sự mang lại hiệu quả cho việc mô tả giải phẫu các mạch này. Tuy nhiên vòng động mạch não có nhiều biến đổi trong khi đó các phương pháp kinh điển lại hạn chế về số lượng mẫu nghiên cứu. Vì vậy nghiên cứu dựa trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy vừa phát huy khả năng khảo sát mạch máu với độ chính xác cao, không xâm nhập, lại có thể tiến hành với số lượng lớn[3, 4]. Việc hiểu biết thấu đáo về cấu tạo giải phẫu của vòng nối đa giác Willis cũng như các biến thể của nó, cho phép chúng ta có những can thiệp mạnh dạn hơn trong vấn đề điều trị các bệnh lý mạch não, thần kinh. Theo Kim (2002)[26] và Lee (2004)[28] đa giác Willis không đầy đủ hoặc tuần hoàn kém hai bên có liên quan tới nguy cơ thiếu máu trong phẫu thuật. Kayembe (1984) đã kết luận các biến đổi của đa giác Willis giữ vai trò quan trọng trong việc phát triển các túi phình mạch máu não[21, 24, 25]. Tuy nhiên các tác giả trong nước chưa tập trung nghiên cứu nhiều về biến đổi giải phẫu của vòng động mạch não mới chỉ thu hẹp trong khoảng không gian bệnh lý. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: @1 School of Medicine and Pharmacy, VNU
1, Mô tả đặc điểm hình ảnh biến thể của đa giác Willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy 2, Đánh giá kích thước các đoạn của vòng động mạch não trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy @2 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu mạch máu não 1.1.1. Trên thế giới Dựa vào sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ta có thể phân chia lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu mạch máu não thành các giai đoạn như sau: 1.1.1.1. Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên) Bệnh lý của mạch máu nói chung hay mạch não đã được biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile [7, 10]. Các nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mức mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng. Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn trong việc mô tả các mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trên các tiêu bản xác. 1.1.1.2. Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV) Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu về các mạch máu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiên chúa giáo. Đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải phẫu trong lịch sử [35]. 1.1.1.3. Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay) Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có nhiều phát minh khoa học như: + Vào năm 1662 Thomas Willis là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả chi tiết nhất hệ thống động mạch não, hay còn gọi là đa giác Willis. Tuy nhiên ông cũng chỉ dừng lại ở việc mô tả các nhánh chính của đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh động mạch não[10, 36]. + Năm 1905 Fawcetl nghiên cứu lại đa giác Willis, tác giả thấy dạng phổ cập là 7 cạnh và đặt tên là vòng Willis ( Circle of Willis)[35]. + Năm 1979 Olog nghiên cứu biến đổi giải phẫu của động mạch thông trước. Theo tác giả động mạch thông trước có biến đổi nhiều nhất so với các động mạch trong vòng động mạch não [32]. + Năm 2001, Al-Hussain và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 50 bệnh nhân người Jordani chết vì nhiều nguyên nhân nhưng không có bệnh lý @3 School of Medicine and Pharmacy, VNU
mạch máu não mô tả 14 dạng biến đổi đa giác Willis trong đó có 1 dạng mới xuất hiện so với các nghiên cứu trước đó. Nghiên cứu này cho thấy các vòng biến đổi này xuất hiện khá thường xuyên và có ảnh hưởng quan trọng đến việc điều trị tắc nghẽn một số nhánh động mạch cấp máu cho não [13]. + Gần đây nhất năm 2009 Dimmick nghiên cứu trên dân số Úc và Li năm 2011 nghiên cứu trên dân số Trung Quốc về các biến đổi mạch não trên cắt lớp vi tính đa dãy kết quả cho thấy nhiều dạng biến đổi đa giác Willis, và cắt lớp vi tính là phượng tiện hình ảnh khảo sát tốt các động mạch não[15]. 1.1.2. Tại Việt Nam + Năm 1991, Nguyễn Trần Quýnh nghiên cứu các động mạch cấp máu não thai nhi Việt Nam từ 4-6 tháng tuổi bằng kĩ thuật ăn mòn ở 31 não thai nhi[2] , tác giả nhận thấy: Dạng 7 cạnh: 56,6% Dạng 6 cạnh ( không có động mạch thông trước): 34,7% Các dạng khác: 8,8% + Năm 2000, nghiên cứu “Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho não người trưởng thành Việt Nam” của Hoàng Văn Cúc và cộng sự bằng phương pháp khuôn đúc động mạch[1, 2]. Tuy nhiên nghiên cứu này của ông còn hạn chế về số lượng cỡ mẫu cũng như cách phân loại các dạng biến đổi của vòng động mạch. + Năm 2012, Ngô Xuân Khoa và Hoàng Minh Tú thực hiện đề tài “ Đường kính các động mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy”, có ý nghĩa trong việc đánh giá lưu lượng tuần hoàn não cũng như lựa chọn các thiết bị nội mạch trong can thiệp mạch não[10]. + Ngoài ra cũng còn rất nhiều nghiên cứu của các nhà CĐHA khác nhưng chủ yếu là về bệnh lý mạch não, dị dạng động tĩnh mạch trên cắt lớp vi tính 64 dãy[4, 9]. 1.2. Lịch sử về chụp mạch não 1.2.1. Chụp động mạch não + Egas Monis (1874-1955) là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não cản quang để chẩn đoán u não vào năm 1927[10, 28]. @4 School of Medicine and Pharmacy, VNU
+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ do chấn thương. Tuy nhiên phương pháp này không được tiến hành nhiều do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến[10, 27]. + Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đầu tiên bằng cách luồn ống thông qua động mạch đùi sau đó đưa theo động mạch chủ rồi lên động mạch cảnh, bơm thuốc cản quang và chụp phim[10, 27]. + Chụp động mạch số hóa xóa nền : Kỹ thuật này cho phép xác định tổn thương mạch máu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch. Kỹ thuật này cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương, đặc biệt trong dị dạng mạch máu[4, 10]. 1.2.2. Chụp mạch bằng cắt lớp vi tính đa dãy + Năm 1972 Godfrey Hounsfield cùng Ambrose [4,9] cho ra đời chiếc máy chụp CLVT sọ não đầu tiên. Cấu tạo máy chụp điện toán bao ở giai đoạn này gồm một ống phóng tia X và một dãy cảm biến (detectors) xoay xung quanh. Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện được kiểu cắt từng lát. Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thì bàn cắt lại cố định, do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đến một vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét. Với đặc điểm cấu tạo như vậy, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch. Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rút ngắn thời gian và tốc độ chụp, bằng việc cải tiến quá trình quét được thực hiện theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhân được di chuyển liên tục ở một tốc độ định trước. Hiện nay có rất nhiều thế hệ máy 64, 128, 256 cho đến 320 lát cắt, thấp nhất là 64 lát cắt. Các thế hệ máy này đều có vận tốc quét và độ dày lát cắt ngày càng được cải tiến, cho phép người bệnh không phải nhịn thở lâu, nhịn thở nhiều lần mà vẫn chụp được các lát cắt mỏng cho phép chẩn đoán nhanh, chính xác bệnh nhất là đối với những bệnh nhân hôn mê[3, 4]. @5 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Máy MSCT 64 lát cắt với 64 dãy đầu dò có nghĩa mỗi lần quét 64 lát cùng với vận tốc cao tương đương với việc mỗi lần chụp sọ chỉ mất 8 giây[3,4], khả năng cắt mỏng trung bình là 0,625mm có thể chụp đến lát cắt mỏng 0,3mm. Với những tính năng này máy MSCT 64 cho phép đánh giá được hình thái ĐM và tình trạng tổn thương của ĐM như hẹp hay vôi hóa. Sự ra đời của chiếc máy này là một tiến bộ lớn trong y khoa, góp phần rất lớn vào việc chẩn đooán, điều trị các bệnh mạch não, khám phát hiện ra các dị dạng ngay cả khi chưa có biểu hiện về mặt lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính động mạch não là phương pháp có độ nhạy và độ chính xác cao trong việc xác định cấu trúc bình thường hay bất thường của vòng ĐM não[4, 9]. 1.3. Giải phẫu vòng động mạch não Não được cấp máu chủ yếu bởi bốn động mạch, hai động mạch cảnh tạo nên tuần hoàn trước, hai động mạch đốt sống tạo nên tuần hoàn sau. Máu từ thất trái lên động mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới đòn vào động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau (động mạch đốt sống,động mạch thân nền, động mạch não sau). Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và thùy đỉnh và phần lớn các thùy thái dương. Tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương[5, 6]. 1.3.1. Hệ cảnh 1.3.1.1. Động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong tách ra từ động mạch cảnh gốc ở ngang mức đốt sống cổ C4. Từ nguyên ủy, ĐM cảnh trong đi vào trong sọ qua vòng màng cứng của trần xoang hang ở ngay dưới mỏm yên trước, rồi tận hết bằng cách chia 2 nhánh tận là ĐM não trước và ĐM não giữa. Nó gồm 4 đoạn liên quan: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang và đoạn trong sọ [5, 6]. @6 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 1.1: Các đoạn của động mạch cảnh trong Đoạn xương đá: động mạch cảnh trong đi lên trong ống động mạch cảnh, và uốn cong lên trên và vào trong ở phía trên lỗ rách, để vào trong sọ lúc đầu nó nằm trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ và vòi nhĩ bởi một mảnh xương mỏng, vốn có dạng sàng ở người trẻ và bị tiêu đi (absorb) một phần ở người già. Cuối cùng nó nằm dưới hạch sinh ba và ngăn cách với hạch sinh ba bởi mảnh xương mỏng. Động mạch được vây quanh bởi một đám rối tĩnh mạch nhỏ và đám rối thần kinh cảnh, vốn bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên. Phần đá của động mạch tách hai nhánh. Động mạch cảnh nhĩ và động mạch ống chân bướm không hằng định. Phần xoang hang của động mạch cảnh trong chạy từ mỏm yên sau ra trước ở phía trên thân xương bướm tới phía trong mỏm yên trước thì cong lên trên chọc qua mái màng cứng của xoang. Đôi khi, hai mỏm yên tạo nên một vòng xương quanh động mạch. Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm. Các thần kinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và giạng nằm ngoài động mạch. Đoạn này của động mạch tách ra một số mạch nhỏ. Các nhánh xoang hang, một nhánh màng não nhỏ và nhiều nhánh tuyến yên cấp máu cho tuyến yên thần kinh và có tầm quan trọng đặc biệt vì chúng tạo nên hệ thống cửa tuyến yên. @7 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Phần trong sọ: Sau khi xuyên qua màng não cứng ở mỏm yên trước, động mạch cảnh trong chạy ra sau ở dưới thần kinh thị giác rồi chạy ra giữa các thần kinh thị giác và vận nhãn tới chất thủng trước ở đầu trong của rãnh bên não và tận cùng bằng cách chia thành các động mạch não trước và giữa. Trước khi tận cùng có một số nhánh đã tách ra từ đoạn não của động mạch cảnh trong bao gồm ĐM mắt, ĐM tuyến yên trên, ĐM thông sau, ĐM mạc trước, ĐM móc, các nhánh dốc và nhánh màng não. Động mạch mắt là một nhánh bên lớn nhất tách ra từ động mạch cảnh trong ở phía trong mỏm yên trước ngay khi ĐM cảnh trong chui ra khỏi xoang TM hang. Từ đó ĐM mắt đi qua ống thị giác để vào trong hố mắt. 1.3.1.2. Động mạch não trước (anterior cerebral artery) Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong[5-8]. Động mạch não trước chạy ra trước và vào trong khe liên bán cầu (đoạn A1), đi ở phía trên dây thị giác và cong lên trên (đoạn A2) và ra sau quanh thể trai (đoạn A3) Hai động mạch não trước cùng đi trong khe não dọc. Nó nối với động mạch bên đối diện bằng động mạch thông trước tạo nên các thành trước của đa giác Willis, và khi chạy tới đầu sau của thể trai thì nó tiếp nối với các động mạch não sau. Động mạch não trước cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não, mặt ngoài của hai hồi trán lên, trán giữa và nửa trong của hồi ổ mắt của mặt dưới thùy trán. Trên đường đi nó tách ra các nhánh vỏ và nhánh trung tâm. Các nhánh vỏ của động mạch não trước được đặt tên dựa theo vùng phân bố. Hai hoặc ba nhánh ổ mắt đi vào mặt ổ mắt của thuỳ trán và cấp máu cho vỏ khứu , hồi thẳng và hồi ổ mắt trong. Các nhánh trán cấp máu cho thể trai , hồi đai, hồi trán trong và tiểu thuỳ cạnh trung tâm. Các nhánh đỉnh cấp máu cho hồi trước chêm, mặc dù các nhánh trán và đỉnh đều cho những nhánh nhỏ vượt qua bờ trên trong của bán cầu để cấp máu cho một @8 School of Medicine and Pharmacy, VNU
dải não ở mặt trên ngồi. Các nhánh vỏ của động mạch não trước cấp máu cho các vùng vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đại diện cho chi dưới. Các nhánh trung tâm của động mạch não trước tách ra từ đoạn gần và đi vào chất thủng trước và mảnh tận cùng. Chúng cấp máu cho mỏ của thể trai. Vách trong suốt, phần trước của bèo xẫm, đầu của nhân đuôi và các phần của bao trong liền kề. 1.3.1.3. Động mạch thông trước (Anterior communicating artery) Là một động mạch rất ngắn dài khoảng 4 mm (<5-6 mm) có khi tồn tại dạng kép. Nó tách ra nhiều nhanh trung tâm trước trong cấp máu cho: giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành khứu, cột vòm trước và hồi đai. Động mạch não trước hai bên nối với nhau qua động mạch thông trước [5, 6, 8]. 1.3.1.4. Động mạch não giữa (Middle cerebral artery) Động mạch não giữa là nhánh tận lớn hơn của động mạch cảnh trong. Theo thuật ngữ ngoại khoa, động mạch được chia thành bốn đoạn: đoạn M1- từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ chia đôi hoặc chia ba, đoạn này còn được gọi là đoạn bướm; đoạn M2 - đoạn chạy trong rãnh não bên, còn gọi là đoạn đảo; đoạn M3 – là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn gọi là đoạn nắp; đoạn M4 - đoạn vỏ. Động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân xám và một phần phía ngoài thùy trán và thùy đỉnh. Giống như động mạch não trước nó cũng có những nhánh vỏ và những nhánh trung tâm. Các nhánh vỏ gồm các nhánh vỏ dưới (là các nhánh mặt ngoài thùy thái dương và hồi góc), nhánh vỏ trên cấp máu cho thùy trán và thùy đỉnh Các nhánh trung ương nhỏ gồm các nhánh vân ngoài gần và các nhánh vân ngoài xa. Các nhánh này đóng vai trò quan trọng trong cấp máu cho nhân nền và bao trong [5, 6, 7]. 1.3.2. Hệ đốt sống – thân nền @9 School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.3.2.1. Động mạch đốt sống (Vertebral artery) Các động mạch đốt sống và các nhánh chính của chúng (còn gọi là hệ thân nền- đốt sống) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sống, thân não, tiểu não và thuỳ chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não. Các ĐM đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn. Chúng đi lên qua cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm, ở sát gần mặt trước bên của hành não. Chúng chạy về phía đường giữa khi chúng đi lên hành não và kết hợp lại để tạo nên động mạch nền tại xấp xỉ chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não. Đoạn nội sọ của ĐM đốt sống tách ra các nhánh: nhánh màng não, ĐM tiểu não dưới sau, ĐM tủy sống trước, ĐM tủy sống sau, các nhánh tủy hành trong (giữa) và các nhánh tủy hành ngoài (bên). Một hay hai nhánh màng não tách ra từ ĐM đốt sống gần lỗ chẩm lớn cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não. Một động mạch tuỷ sống trước nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động mạch đốt sống và đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức giữa hành não. Thân chung sau đó đi xuống trên mặt giữa trước của tuỷ sống và được tiếp nối bởi chuỗi mạch nối của các ĐM đoạn tủy trước. Các nhánh này cấp máu cho hành não. Nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống là động mạch tiểu não dưới sau. Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, gồm hai nhánh giữa và nhánh bên. Nhánh giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu não và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai. Nhánh bên cấp máu cho mặt dưới tiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếp nối các động mạch tiểu não dưới trước và trên (từ động mạch nền). Đôi khi, không có động mạch tiểu não dưới sau. Ngoài ra còn có các nhánh ĐM tủy sống sau duy trì sự cấp máu cho tủy sống tới tận các mức tủy sống dưới và các nhánh hành tủy trong và ngoài cấp máu cho tủy hành[5, 8]. 1.3.2.2. Động mạch nền (arteria basilaris) Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt sống trái và phải ở mức giữa hành não và chạy dài tới tận bờ trên của cầu não. Nó nằm trong một rãnh nông ở đường giữa mặt trước cầu não. @10 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Động mạch nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não sau tại một mức biến đổi nhưng thường trong bể gian cuống, ở sau lưng yên. Nhiều nhánh nhỏ cho cầu não tách ra từ mặt trước và các mặt bên của động mạch nền dọc theo đường đi của nó gồm có các nhánh cầu não, các nhánh động mạch mê đạo và 3 nhánh lớn: động mạch tiểu não trên, giữa và dưới. Nhánh cầu não cấp máu cho vùng cầu não và não giữa. Các nhánh mê đạo tách ra từ động mạch tiểu não trước dưới cấp máu cho tai trong. Động mạch tiểu não dưới trước tách ra từ phần dưới của động mạch nền và đi theo thần kinh VI một đoạn ngắn rồi vòng quanh thần kinh VII, VIII trước khi vào tai trong . Động mạch tiểu não dưới trước cấp máu cho vùng trước trong và trước ngoài của mặt ngoài tiểu não và tiếp nối với nhánh tiểu não sau dưới và nhánh tiểu não trên của động mạch đốt sống. Động mạch tiểu não trên xuất phát từ đuôi thần kinh III, rồi uốn qua vòng cuống não để lên phía trước trên của tiểu não. Nó gồm nhiều nhánh cấp máu cho thể tùng, não giữa, đám rối mạch mạc của não thất III, các nhánh của nó nối với động mạch tiểu não trước dưới[5-8]. 1.3.2.3. Động mạch não sau ( Posterior cerebral artery) Là một nhánh tận của động mạch thân nền gồm 3 phần: P1 là từ chỗ chia đôi động mạch nền tới chỗ nối với động mạch thông sau. P2 từ chỗ nối với động mạch thông sau tới phần trong bể quanh trung não. P3 là phần đi trong rãnh cựa. Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, ngăn cách với động mạch này ở gần ngay nguyên ủy của nó bới thần kinh vận nhãn. Động mạch não sau sau khi xuất phát từ nguyên ủy đi sang bên song song với động mạch tiểu não trên và hợp với động mạch thông sau, rồi uốn vòng qua cuống não đến lều tiểu não cấp máu cho thùy thái dương và thùy chẩm. Cũng giống động mạch não trước và não giữa, nó cũng có các nhánh vỏ và trung tâm. @11 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Các nhánh vỏ được đặt tên theo vùng phân bố gồm có nhánh thái dương, nhánh chẩm và nhánh đỉnh chẩm, cấp máu cho vùng thị giác của vỏ não Nhánh trung tâm cấp máu cho các cấu trúc dưới vỏ. Một vài nhánh nhỏ sau giữa trung tâm tách ra từ chỗ bắt đầu của động mạch não sau. Ngoài ra còn có các nhánh trung tâm sau ngoài xuất phát từ động mạch não sau ngay sau cuống não[5, 6]. 1.3.2.4. Động mạch thông sau ( Posterior communicating artery) Là một nhánh động mạch ngắn xuất phát từ động mạch cảnh trong. Ở mỗi bên động mạch thông sau nối hai hệ thống trước và sau của vòng động mạch não. Động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong chảy ra sau ở trên thần kinh vận nhãn và tiếp nối với động mạch não sau (một nhánh tận của động mạch nền), góp phần vào vòng động mạch quanh hố gian cuống đại não, động mạch thông sau thường rất nhỏ. Tuy nhiên, đôi khi nó lớn đến nỗi trở thành nguồn cấp máu chính đến động mạch não sau nhiều hơn cả động mạch nền (động mạch thông sau bào thai- fetal posterior communicating artery), kích thước thường không đều ở hai bên. Các nhánh nhỏ từ nửa sau của nó xuyên qua chất thủng sau cùng với những nhánh từ động mạch não sau cấp máu cho vùng đồi thị và các thành của não thất. Điểm xuất phát của động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong chính là vị trí thường gặp nhất của các túi phình trên lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy động mạch thông sau chính là thành phần mạch xuất hiện nhiều biến đổi nhất của vòng Willis. Các biến đổi có thể gặp là vị trí xuất phát thay đổi, thiểu sản, bất sản một hoặc hai bên[7, 8]. 1.3.3. Vòng động mạch não (Circulus arteriosus) @12 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 1.2: Vòng Động mạch não Vòng động mạch não là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết các hệ thống cảnh trong và sống nền, là hệ thống duy trì sự cấp máu bình thường cho não, cung cấp các kênh tiếp nối khi một nhánh động mạch bị tắc. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau. Động mạch thông sau thường có đường kính nhỏ, điều này làm giới hạn dòng chảy giữa phần trước và sau của vòng tuần hoàn, và thường không đảm bảo đủ được vai trò cấp máu thay thế khi một nhánh bị bít. Tuần hoàn vòng động mạch não chịu ảnh hưởng của các biến đổi đường kính các động mạch thông, não trước, não sau. Thông thường đường kính đoạn trước thông của động mạch não sau lớn hơn động mạch thông sau nên sự cấp máu cho thùy chẩm chủ yếu từ hệ thống sống nền, trong trường hợp ngược lại sự cấp máu cho thùy chẩm lại chủ yếu từ động mạch cảnh trong thông qua động mạch thông sau. Bất sản, thiểu sản động mạch não trước thường gặp hơn các động mạch thông trước, góp phần vào biến đổi các vòng tuần hoàn động mạch não[5, 7, 36]. @13 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Các nhánh động mạch trung tâm hay động mạch xuyên Nhiều động mạch trung tâm nhỏ tách ra từ vòng động mạch hoặc ở gần vòng động mạch. Đa số động mạch này đi vào não qua chất thủng trước và sau, chúng cấp máu cho các cấu trúc trên nền não hoặc gần nền não, gồm có bốn đoạn[5, 36]: + Đoạn trước giữa tách ra từ động mạch não trước và thông trước + Đoạn sau giữa tách từ toàn bộ động mạch thông sau và đoạn gần của động mạch não sau + Đoạn trước bên tách từ đoạn gần của động mạch não giữa hay còn được gọi là động mạch vân, vân bên hay bèo vân. + Đoạn sau bên bắt nguồn từ động mạch não sau chỗ nối với động mạch thông sau 1.3.4. Sự cấp máu theo vùng Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu theo vùng ở mặt ngoài bán cầu(A), mặt trong bán cầu(b) và mặt cắt ngang(C) @14 School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.3.4.1. Thân não Hành não nhận máu từ động mạch đốt sống, phần trên của ĐM gai trước và gai sau. Cầu não nhận máu trực tiếp từ động mạch nền hoặc từ ĐM tiểu não dưới trước và trên. Trung não được cấp máu bới các nhánh tách từ ĐM nền và ĐM não sau[5, 6, 7, 8] 1.3.4.2. Tiểu não Tiểu não được cấp máu tuyệt đối bởi ba cặp động mạch là ĐM tiểu não dưới sau, dưới trước và dưới trên. Đám rối mạch mạc não thất 4 được cấp máu bởi ĐM tiểu não dưới sau[7, 8]. 1.3.4.3. Giao thoa, dải và tia thị giác Sự cấp máu cho vùng này có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Giao thoa thị giác được cấp máu một phần bởi các ĐM não trước, phần giữa của nó được nuôi bởi các nhánh từ động mạch cảnh trong. Giải thị giác nhận máu từ động mach mạc trước và thông sau. Tia thị giác thì nhận từ nhánh sâu của động mạch não trước và sau[5, 35]. 1.3.4.4. Gian não Nội đồi được cấp máu bới các chủ yếu bởi các ĐM thông sau, não sau và nền.Nhánh trong của ĐM mạc sau cấp máu cho mép sau, vùng tam giác cương, tuyến tùng và các phần trong của nội đồi, bao gồm cả đồi chẩm. Các nhánh trung ương nhỏ tách ra từ vòng ĐM và các đoạn mạch não nằm gần vòng ĐM cấp máu cho hạ nội đồi. Tuyến yên được cấp máu bởi ĐM tuyến yên bắt nguồn từ ĐM cảnh trong, các ĐM thông trước và não trước cấp máu cho lá tận. Đám rối mạch mạc não thất bên và ba được cấp máu bởi nhánh ĐM cảnh trong và não sau[7, 8, 31]. @15 School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.3.4.5. Các hạch nhân nền Đa phần sự cấp máu của hạch nhân nền đến từ ĐM vân, vốn là những nhánh trung tâm tách ra từ gốc của ĐM não trước và giữa[5, 6]. 1.3.4.6. Bao trong Bao trong được cấp máu bởi các ĐM trung tâm xuất phát từ vòng ĐM và các mạch não nằm gần vòng ĐM bao gồm ĐM vân trong của ĐM não trước và ĐM vân ngoài của ĐM não giữa[8, 34]. 1.3.4.7. Vỏ đại não Toàn bộ vỏ đại não được cấp máu bởi các nhánh vỏ của ĐM não trước, giữa, sau[7]. 1.3.5. Một số biến đổi giải phẫu động mạch não 1.3.5.1. Một số dạng biến đổi đặc trưng Năm 1999 Krabber- Harkamp và cộng sự nghiên cứu sự biến đổi đa giác Willis trên cộng hưởng từ kết quả thu được có 9 dạng biến đổi phần trước và 9 dạng biến đổi phần sau của đa giác Willis[14,15, 27]: 9 dạng biến đổi phần trước của vòng động mạch: Hình 1.4: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Harkamp a, Dạng bình thường một AcomA b, Hai AcomA c, Động mạch thể trai xuất phát từ AcomA nằm giữa hai đoạn A1 d, Hợp nhất hai ĐM não trước một đoạn ngắn e, Hai ĐM não trước hợp thành một thân chung và chia thành hai đoạn A1 ở phần xa @16 School of Medicine and Pharmacy, VNU
f, Hai thân ĐM não giữa xuất phát từ ĐM cảnh trong g, Thiểu sản hoặc bất sản AcomA h, Đoạn A1 thiểu sản hoặc bất sản một bên đoạn A1 bên còn lại chia thành A2 cả hai bên i, Thiểu sản hoặc bất sản động mạch cảnh trong một bên, ĐM não trước và não giữa bên đối diện nhận máu từ ĐM cảnh trong bên còn lại thông qua đoạn A1, thông trước j, Thiểu sản hoặc bất sản AcomA kèm ĐM não giữa xuất hiện từ ĐM cảnh trong bởi hai thân Chín dạng biến đổi phần sau vòng động mạch: Hình 1.5: Biến đổi phần sau của vòng động mạch theo Harkamp a, Bình thường hiện diện PcomA cả hai bên b, ĐM não sau xuất phát từ ĐM cảnh trong (dạng bào thai một bên của PcomA- FTP fetal type PcomA), PcomA bên còn lại đầy đủ c, FTP cả hai bên d, Bất sản PcomA một bên e, Thiểu sản hoặc bất sản PcomA hai bên tách rời phần trước và phần sau vòng Willis f, FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 g, FTP một bên kèm thiểu sản hoặc bất sản PcomA bên đối diện h, FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 và PcomA i, FTP hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản P1 hai bên j, Dạng bào thai hai bên kèm thiểu sản hoặc bất sản đoạn P1 một bên @17 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Theo Li và cộng sự nghiên cứu về biến đổi vòng động mạch não trên 160 bệnh nhân kết quả thu được 13 dạng biên đổi trong đó có 4 dạng biến đổi phần trước vòng ĐM não chiếm 21% (34/160) và 9 dạng biến đổi phần sau vòng ĐM não chiếm 69% (110/160)[29, 30] Biến đổi phần trước Hình 1.6: Biến đổi phần trước của vòng ĐM não theo Li a, Bình thường b, Hai AcomA c, Thiểu sản A1 một bên d, Bất sản A1 một bên e, Bất sản AcomA Biến đổi phần sau Hình 1.7: Biến đổi phần sau của vòng ĐM theo Li a, Bình thường b, Dạng chuyển tiếp c, FTP một bên @18 School of Medicine and Pharmacy, VNU
d, FTP hai bên e, Bất sản PcomA hai bên f, Thiểu sản PcomA hai bên g, Bất sản PcomA một bên h, Thiểu sản PcomA một bên i, FTP toàn phần (khi đoạn P1 bất sản và PcomA đóng vai trò như ĐM não sau) j, Dạng biến đổi mới của phần sau Năm 2011 Theo nghiên cứu của Hoàng Minh Tú- Phạm Minh Thông nghiên cứu trên 102 bệnh nhân kết quả thu được có 4 dạng biến đổi phần trước của vòng ĐM não chiếm 29,41% (30/102), có 11 dạng biến đổi phần sau của vòng ĐM não chiếm 74,51% (76/102)[10, 14, 15,] Biến đổi phần trước của vòng ĐM não Hình 1.8: Biến đổi phần trước vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú 1, đầy đủ 2, Thiểu sản AcomA 3, Bất sản AcomA 4, Thiểu sản A1 một bên 5, Bất sản A1 một bên Biến đổi phần sau của vòng ĐM não @19 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 1.9: Biến đổi phần sau vòng động mạch não theo Hoàng Minh Tú 1, Bình thường 2, Bất sản P1 một bên 3, Bất sản P1 hai bên 4, Thiểu sản P1 một bên 5, Thiểu sản P1 một bên kèm bất sản bên còn lại 6, Bất sản PcomA một bên 7, Bất sản PcomA hai bên 8, Thiểu sản PcomA một bên 9, Thiểu sản PcomA hai bên 10, Bất sản P1 một bên kèm bất sản PcomA một bên 11, Thiểu sản P1 một bên kèm bất sản PcomA một bên 12, Bất sản PcomA một bên, PcomA bên còn lại và ĐM não sau không hợp nhất Như vậy ĐM não chia rất phức tạp, và có rất nhiều các hình thái biến đổi. Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu sự biến đổi của vòng ĐM não và một số nhánh lân cận như P2, ICA. @20 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu: Nghiên cứu ở bệnh nhân được chụp MSCT đa dãy ĐM não (tối thiểu là 64 dãy) tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai, trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não, nhồi máu não hoặc nghi ngờ bệnh mạch não, đồng thời được các bác sĩ chuyên khoa khẳng định không bị các dị dạng mạch não tại vòng Willis và các nhánh gần của nó sau khi các thăm dò cận lâm sàng như điện não đồ, MSCT (từ 64 dãy trở lên), DSA đã được tiến hành trên bệnh nhân. - Bệnh nhân không phân biệt về tuổi, về giới tính, địa danh. Tiêu chuẩn loại trừ: - Tất cả các bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn trên. - Tất cả bệnh nhân bị nhiễu ảnh, vôi hóa thành mạch nhiều, hẹp tắc >50% đường kính mạch. - Tất cả các bệnh nhân đã điều trị can thiệp mạch. 2.1.2. Phương tiện nghiên cứu: Phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi gồm: máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (tối thiểu là 64 dãy), hệ thống máy bơm tiêm thuốc cản quang và máy tính thực hiện tái tạo hình ảnh từ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy. - Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy được sử dụng trong nghiên cứu là hệ thống máy SOMATOM Sensation của hãng Siemen hoặc máy SCANERIA của hãng Hitachi . @21 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 2.1: Ảnh hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. - Máy bơm thuốc cản quang đồng bộ với máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy hiệu Stellant® D CT Injection của hãng MEDRAD. - Máy vi tính và phần mềm thực hiện việc tái hiện lại hình ảnh các ĐM não đi kèm theo máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy. Phần mềm thực hiện tái tạo hình ảnh bao gồm nhiều chương trình khác nhau, trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụngchương trình NeuroDSA (chương trình xóa nền), các chương trình tái tạo hình ảnh đa lát cắt dạng MIP, VRT và các công cụ đo khoảng cách. Hình 2.2: Ảnh hệ thống máy bơm thuốc cản quang và máy tính thực hiện việc tái tạo hình ảnh thu được từ máy chụp MSCT 128 tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. @22 School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang. 2.2.2. Chọn mẫu: Chúng thôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân được chụp MSCT từ 64 dãy trở lên trong thời gian nghiên cứu và đủ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu. Với phương pháp này, chúng tôi đã chọn được 135 mẫu nghiên cứu. 2.2.3. Thiết lập biến số nghiên cứu: - Tên: tên đầy đủ theo khai sinh. - Tuổi: tính theo năm dương lịch - Giới tính: nam, nữ - Đường kính các đoạn ĐM: tính bằng đơn vị mm. Chúng tôi tiến hành đo đường kính ở cả hai bên trái (T) và phải (P) của các đoạn mạch sau: A1T, A1P (đoạn A1 bên trái và đoạn A1 bên phải): đoạn đầu tiên của ĐM não trước, xuất phát từ ĐM cảnh trong và kết thúc khi nối với ĐM não trước bên đối diện bởi ĐM thông trước. AcomA : ĐM thông trước, nằm trong rãnh não dọc giữa và nối liền hai ĐM não trước. M1T, M1P (đoạn M1 bên trái và đoạn M1 bên phải): đoạn đầu tiên của ĐM não giữa, xuất phát ở đoạn tận của ĐM cảnh trong, chỗ chia nhánh thành ĐM não trước và não giữa. Tận cùng của M1 khi ĐM não giữa chia thành các nhánh khác, thường chia thành 2, 3 hoặc 4 nhánh. P1T, P1P (đoạn P1 bên trái và đoạn P1 bên phải): đoạn đầu tiên của ĐM não sau, xuất phát từ ĐM nền và điểm kết thúc là chỗ nối với ĐM thông sau. P2T, P2P (đoạn P2 bên trái và đoạn P2 bên phải): xuất phát từ chỗ nối với ĐM thông sau tới phần trong bể quanh trung não. @23 School of Medicine and Pharmacy, VNU
PcomAT, PcomAP (đoạn PcomA bên trái và đoạn PcomA bên phải): ĐM thông sau, nối giữa hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM nền – đốt sống, điểm xuất phát tại chỗ nối với ĐM cảnh trong và kết thúc tại điểm nối với ĐM não sau. BA: ĐM nền, nguyên ủy tại điểm hợp nhất của 2 ĐM đốt sống và kết thúc khi chia đôi để hình thành nên 2 ĐM não sau. Các hình ảnh của vòng ĐM não và các nhánh gần của chúng thu được từ hình ảnh được tái tạo MIP, VRT. 2.2.4. Cách xử lý hình ảnh 2.2.4.1. Kỹ thuật xử lý hình ảnh + MPR (multiplanar reformation): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng các lát cắt lại với nhau. + MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau. Kĩ thuật này sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu. + VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau không bị chồng hình lên nhau. 2.2.4.2. Các bước chụp hình mạch + Các bệnh nhân khi chụp mạch được thực hiện kĩ thuật Test bolus mục đích là để xác định thời gian từ lúc tiêm thuốc cản quang đến khi thuốc xuất hiện tại vùng cần chụp mạch (đã được trình bày cụ thể trong phụ lục 3). + Sau khi kỹ thuật Test Bolus được tiến hành, bệnh nhân được chụp mạch não theo Protocol chuẩn ở hai thì: thì trước và thì sau tiêm thuốc cản quang (phụ lục 3) - Chụp khu trú chương trình sọ não trước tiêm thuốc cản quang để đánh giá nhu mô não. - Chụp sọ não chương trình sau tiêm thuốc cản quang, đặt lại các vị trí chụp trùng khớp với chương trình chụp sọ não trước tiêm thuốc cản quang để có thể xóa nền được. @24 School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Các số liệu thu được từ chụp động mạch não sẽ được chuyển qua hệ thống máy tính để thực hiện tái tạo lại các hình ảnh. Qúa trình tái tạo gồm các bước chính: Xóa nền: bước này sử dụng chương trình NeuroDSA để xóa xương sọ Tái tạo hình ảnh theo các chương trình MIP và tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trong nghiên cứu. Tái tạo hình ảnh dạng MPR, MIP, VRT xác định kích thước và biến đổi của các động mạch não 2.2.4.3. Phương pháp đọc phim: + Dựa trên các mốc giải phẫu trên phim chụp mạch. + Đọc phim dưới đèn xem phim. + Đọc lại kết quả các phim chụp mạch dưới hướng dẫn của thầy hướng dẫn và bác sỹ chuyên khoa. + Dùng phần mềm SPSS phiên bản 22 và Exel 2013 và các phép thống kê toán học để xử lý số liệu. + Theo nghiên cứu của các tác giả trước đó Kanchan Kapoor[23] các đoạn động mạch có đường kính ≥1 là bình thường, <1 là thiểu sản, không xuất hiện là bất sản. + Để xác định và phân loại các biến đổi vòng ĐM não chúng tôi phân chia theo phần trước gồm ĐM não trước, não giữa, thông trước, phần sau của vòng ĐM gồm ĐM não sau, thông sau, thân nền. 2.2.4.4. Phương pháp đo đường kính động mạch não: Đo đường kính của ĐM trên hình ảnh thu được từ chụp MSCT đa dãy, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình MIP, NeuroDSA. Chúng tôi tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trên hình ảnh tái tạo dạng MIP, độ dày 10mm, bằng lát cắt ngang vuông góc với đoạn mạch ở 3 vị trí trên đoạn mạch: điểm xuất phát, điểm kết thúc và điểm giữa vị trí @25 School of Medicine and Pharmacy, VNU
xuất phát và kết thúc của đoạn mạch đó. Đường kính ĐM được ghi nhận là trung bình cộng ở 3 giá trị đó. Đường kính các ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi là đường kính trong lòng ĐM. 2.2.5. Biện pháp khống chế sai số + Học tập nghiêm túc dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn, các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm tại khoa trong thời gian thực hiện nghiên cứu + Thống nhất về cách ghi chép thông tin. + Thông tin phải được kiểm tra lại trước khi được xử lý. + Nhập và xử lý số liệu có đối chiếu và kiểm tra cẩn thận. 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: + Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý về nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu. + Các thông tin thu được của bệnh nhân chỉ được dùng với mục đích nghiên cứu. + Nghiên cứu chỉ có mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho nhân dân chứ không nhằm mục đích nào khác. @26 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân N Tuổi TB Tuổi TB±2SD Min Max Tuổi 135 47,9778 47±16,36 5 91 Nhận xét: Trong 135 bệnh nhân nghiên cứu độ tuổi trung bình là 47, tuổi nhỏ nhất là 5 tuổi và lớn nhất là 91 tuổi. 3.1.2. Giới Hình 3.1: Giới của bệnh nhân Bảng phân bố giới tính Nam 49,8% 51,1% Nữ Nhận xét: Trong các bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu là tỷ lệ nam và nữ cũng tương đương nhau, có 51,1% là nam và 49,8% là nữ. @27 School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.2. Kích thước trung bình các cạnh của vòng động mạch não trên MSCT Bảng 3.2: Kích thước trung bình các cạnh vòng Willis và một số nhánh lân cận Đoạn ĐM N ĐKTB ĐKTB±2SD Min Max AcomA 124 1,71 0,35-3,07 0,29 2,90 A1 T 133 2,28 1,34-3,22 0,87 3,28 A1 P 131 2,19 1,13-3,25 0,73 3,2 M1 T 135 2,82 1,9-3,74 2,06 4,8 M1 P 135 2,8 1,82-3,78 1,72 5.0 PcomA T 121 1,56 0,12-3 0,34 3,2 PcomA P 120 1,59 0,11-3,07 0,38 3,04 P1 T 134 2,22 1,24-3,2 0,52 3,9 P1 P 132 2,22 1,1-3,34 1,32 3,9 P2 T 135 2,32 1,54-3,1 1,5 3,5 P2 P 135 2,35 1,63-3,07 1,67 3,5 BA 135 3,41 2,03-4,79 1,84 5,7 ICA T 135 4,01 2,63-5,39 2,75 6,15 ICA P 135 3,96 2,56-5,36 2,64 6,42 Nhận xét: - Kích thước trung bình này chỉ được lấy từ các đoạn thiểu sản trở lên. - Đoạn AcomA có kích thước trung bình là 1,71 mm, biến đổi từ 0,29 đến 2,9 mm. - Đoạn A1 bên trái và bên phải có kích thước trung bình tương ứng là 2,28 và 2,19 mm, biến đổi từ 0,87 đến 3,28 mm. - Không có biến đổi của đoạn nguyên ủy A1 ở cả bên trái và bên phải. Trong trường hợp thông trước bất sản tận cùng của đoạn A1 được xác định ở ngay ở vị trí gập góc đầu tiên của ĐM não trước. - Đoạn PcomA bên trái và bên phải (PcomA T, P) có đường kính trung bình là 1,56 và 1,59 mm. @28 School of Medicine and Pharmacy, VNU
- Đoạn P1 bên trái và bên phải (P1 T, P) đều có đường kính trung bình là 2,22 mm. - Đoạn P1 của ĐM não sau xuất phát từ vị trí chia ba của ĐM nền. Không có sự biến đổi của nguyên ủy đoạn P1 của ĐM não sau. 3.3. Biến đổi đoạn lân cận vòng Willis Bảng 3.3: Biến đổi các đoạn lân cận vòng Willis Đoạn Bình thường Thiểu sản Bất sản ĐM n Tỷ lệ% n Tỷ lệ% n Tỷ lệ% M1 T 135 100 0 0 0 0 M1 P 135 100 0 0 0 0 P2 T 135 100 0 0 0 0 P2 P 135 100 0 0 0 0 BA 135 100 0 0 0 0 Nhận xét: - Biến đổi ở ĐM não được chia làm 3 loại : đường kính <1 mm được gọi là thiểu sản, ≥1 mm là bình thường, bất sản khi không nhìn thấy trên hình ảnh tái tạo. - Các nhánh lân cận của vòng Willis được đề cập trong bài bao gồm: M1 trái, phải, đoạn P2 trái, phải. - Các đoạn M1 (phải và trái), đoạn P2 (phải và trái) và đoạn thân nền không có sự biến đổi về kích thước đoạn mạch, tỷ lệ bình thường là 100% (135/135). 3.4. Biến đổi phần trước của vòng động mạch não Bảng 3.4: Dạng biến đổi phần trước vòng Willis Dạng biến đổi phần trước vòng Nam Nữ Tổng Willis n Tỷ lệ n Tỷ n Tỷ lệ % lệ% % Thiểu sản AcomA 3 37,5 5 62,5 8 5,93 Bất sản AcomA 5 45,5 6 54,5 11 8,14 Thiểu sản A1 một bên 0 0 1 100 1 0,74 Thiểu sản A1 hai bên 0 0 0 0 0 0 @29 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bất sản A1 một bên 1 20 4 80 5 3,7 Bất sản A1 hai bên 0 0 0 0 0 0 Nhận xét: - Biến đổi phần trước bao gồm các dạng biến đổi của đoạn AcomA, A1 - Biến đổi phần trước của vòng đa giác Willis gồm có 4 dạng biến đổi trong đó dạng bất sản AcomA chiếm tỷ lệ cao nhất (8,14%). 3.5. Biến đổi phần sau của vòng động mạch não Bảng 3.5: Dạng biến đổi phần sau vòng Willis Dạng biến đổi phần sau Nam Nữ Tổng số vòng Willis n Tỷ lệ % N Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Thiểu sản PcomA một 5 55,6 4 44,4 9 6,67 bên Thiểu sản PcomA hai 6 66,7 3 33,3 9 6,67 bên Bất sản PcomA một 7 58,3 6 41,7 13 9,63 bên Bất sản PcomA hai bên 7 63,6 4 36,4 11 8,15 Thiểu sản P1 một bên 0 0 1 100 1 0,74 Thiểu sản P1 hai bên 0 0 0 0 0 0 Bất sản P1 một bên 0 0 3 100 3 2,22 Bất sản P1 hai bên 0 0 0 0 0 0 Thiểu sản PcomA trái 1 100 0 0 1 0,74 kết hợp bất sản PcomA phải Nhận xét: Biến đổi phần sau đa dạng hơn ở phần trước, có tất cả là 9 dạng biến đổi trong đó chủ yếu là gặp các dạng thiểu sản PcomA một bên (6,67%), thiểu sản PcomA hai bên là 6,67%, Bất sản PcomA một @30 School of Medicine and Pharmacy, VNU
bên là 9,63%, bất sản PcomA hai bên là 8,15%. Ngoài ra còn một số dạng khác đã trình bày trong bảng 3.6 ở trên. 3.6. Phân loại các dạng biến đổi của vòng Willis 3.6.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước Bảng 3.6: Các dạng biến đổi phần trước của vòng Willis Đoạn ĐM Nam Nữ Tổng N tỷ lệ % N tỷ lệ% n tỷ lệ % Thiểu sản AcomA đơn 3 42,86 4 57,14 7 5,16 thuần Bất sản AcomA đơn 3 50 3 50 6 4,44 thuần Thiểu sản A1 một bên 0 0 1 100 1 0,74 đơn thuần Bất sản A1 một bên 0 0 3 100 3 2,22 đơn thuần Tổng 6 35,3 11 64,7 17 12,6 Nhận xét: + Đầy đủ cả phần trước và phần sau là có 71 trường hợp chiếm 52,6% + Thiểu sản AcomA đơn thuần có 5 trường hợp chiếm 3,7%, ở nam chiếm 60% (3/5) và ở nữ chiếm 40% (2/5). + Bất sản AcomA đơn thuần có 6 trường hợp chiếm 4,44%, ở nam và ở nữ tỷ lệ bằng nhau 50%. + Có 1 trường hợp thiểu sản A1 một bên đơn thuần chiếm 0,74%, và chỉ xảy ra ở nữ (3/3) + Có 3 trường hợp bất sản A1 đơn thuần chiếm 2,22%, và chỉ xảy ra ở nữ (3/3) @31 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 3.2: Dạng biến đổi phần trước: 1, bình thường. 2, Thiểu sản AcomA. 3, Bất sản AcomA. 4, Thiểu sản A1 một bên. 5, Bất sản A1 một bên. Một số hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Hình 3.3: Bất sản A1 một bên ở bệnh nhân Trần Thị N 42 tuổi mã lưu trữ F23/227, ngày vào viện 15/06/2017 Hình 3.4: Bất sản ACOM ở bệnh nhân Lê Văn H. 55 tuổi có mã lưu trữ là S06/448, ngày vào viện 15/07/2017 3.6.2. Các biến đổi đơn thuần ở phần sau Bảng 3.7: Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau @32 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Đoạn ĐM Nam Nữ Tổng N tỷ lệ% N Tỷ lệ% n Tỷ lệ % Thiểu sản PcomA một 4 50 4 50 8 5,93 bên Bất sản PcomA một 6 66,67 3 33,33 9 6,67 bên Thiếu sản P1 một bên 0 0 1 100 1 0,74 Bất sản P1 một bên 0 0 3 100 3 2,2 Tổng 10 47,6 11 53,4 21 15,6 Nhận xét: + Có 8 trường hợp thiểu sản PcomA một bên đơn thuần chiếm 5,93%, ở nam và ở nữ chiếm tỷ lệ bằng nhau 50% (4/8). + Có 9 trường hợp thiểu sản PcomA hai bên đơn thuần chiếm 6,67%, ở nam chiếm 66,67% (6/9), ở nữ chiếm 33,33% (3/9). + Có 9 trường hợp bất sản PcomA một bên đơn thuần chiếm 6,67%, ở nam chiếm 66,67% (6/9) còn ở nữ chiếm 33,33% (3/9). Hình 3.5: Hình ảnh bất sản thông sau bên phải trên bệnh nhân Lê Trọng S. mã lưu trữ F41/971, vào viện ngày 16/11/2017. + Có 8 trường hợp bất sản PcomA hai bên đơn thuần chiếm 5,93%, ở nam chiếm 62,5% (5/8), ở nữ chiếm 37,5% (3/8). @33 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 3.6: Hình ảnh bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Vương Đình C., mã lưu trữ I63/1349 vào viện ngày 19/06/2017 + Có 1 trường hợp thiểu sản P1 một bên đơn thuần chiếm 0,74% chỉ xảy ra ở nữ. + Có 3 trường hợp bất sản P1 một bên đơn thuần chiếm 2,2% chỉ xảy ra ở nữ . Hình 3.7: Các dạng biến đổi phần sau của Willis: F, Thiểu sản P1 một bên. G, Bất sản PcomA một bên. H, Thiểu sản PcomA một bên. I, Bất sản P1 một bên. 3.6.3. Các dạng biến đổi kết hợp giữa phần trước và phần sau Bảng 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp Các dạng biến đổi Nam Nữ Tổng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ% Thiểu sản PcomA hai bên 6 66,67 3 33,33 9 6,67 Bất sản PcomA hai bên 5 62,5 3 37,5 8 5,93 Thiểu sản AcomA kết hợp 0 0 1 100 1 0,74 Bất sản PcomA một bên Bất sản AcomA kết hợp với 0 0 1 100 1 0,74 thiểu sản PcomA một bên @34 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bất sản AcomA kết hợp với 2 100 0 0 2 1,48 bất sản PcomA một bên Bất sản AcomA kết hợp với 0 0 1 100 1 0,74 bất sản PcomA hai bên Bất sản AcomA kết hợp với 0 0 1 100 1 0,74 bất sản PcomA T và bất sản P1 P Bất sản A1 một bên kết hợp 1 50 1 50 2 1,48 bất sản thông sau hai bên Thiểu sản PcomA một bên 1 100 0 0 1 0,74 kết hợp bất sản PcomA một bên Tổng 15 57,69 11 42,31 26 28,14 Hình 3.8: Các dạng biến đổi kết hợp: 1,Đa giác Willis đầy đủ. 2, Bất sản A1 kết hợp bất sản PcomA một bên. 3, Thiểu sản Acom kết hợp bất sản Pcom một bên. 4,Bất sản AcomA kết hợp bất sản Pcom và bất sản P1 một bên. 5,Bất sản Acom kết hợp bất sản Pcom hai bên. 6,Bất sản Acom kết hợp bất sản PcomA một bên. 7,Bất sản Pcom hai bên . 8, Bất sản Acom kết hợp thiểu sản Pcom một bên. 9, Thiểu sản Pcom hai bên. 10, Thiểu sản Pcom và bất sản Pcom bên còn lại. Nhận xét: Ở dạng biến đổi kết hợp, có rất đa dạng các hình thái biến đổi trong đó gặp tỷ lệ cao nhất là biến đổi thiểu sản PcomA hai bên và bất sản PcomA hai bên với tỷ lệ tương ứng là 6,67 và 5,93% . @35 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Một số ảnh các dạng biến đổi trên MCST 64. Các ảnh được tái tạo dạng MIP10 Hình 3.9: Hình ảnh vòng đa giác Willis đầy đủ ở dạng tái tạo MIP10 trên bệnh nhân Nguyễn Thị Th. 63 tuổi, mã lưu trữ là I10/2300, ngày vào viện là 03/10/2017 Hình 3.10: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên ở bệnh nhân Nguyễn Thị Th. 26 tuổi mã lưu trữ là I47/302, ngày vào viện là 10/07/2017 @36 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình 3.11: Hình ảnh bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên ở bệnh nhân Lê Văn H. 55 tuổi, mã lưu trữ là S06/448, ngày vào viện là 03/07/2017/ Hình 3.12: Bất sản thông sau một bên và bất sản P1 một bên Lê Thị M. 53 tuổi, mã lưu trữ là I49/796, ngày vào viện là 10/07/2017. @37 School of Medicine and Pharmacy, VNU
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu lấy mẫu thuận tiện 135 bệnh nhân chụp MSCT mạch não trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017 tại khoa CĐHA bệnh viện Bạch Mai. Trong 135 bệnh nhân có 51,1% là nam, 48,9% là nữ. Độ tuổi trong khoảng từ 5- 91 tuổi, trung bình là 47 chủ yếu 30-60 tuổi. Trong nghiên cứu gần đây nhất của Hoàng Minh Tú cũng đã chỉ ra rằng độ tuổi trung bình là 47,97 tuổi và có 50% bệnh nhân nghiên cứu ở độ tuổi từ 37-58 tuổi thấp nhất là 16 và tuổi cao nhất là 80. Cũng không có sự khác biệt nhiều về độ tuổi trung bình , tuy nhiên lứa tuổi đến khám có tỷ lệ trẻ hơn, độ tuổi chủ yếu cũng trẻ hơn. Điều này có thể là do chất lượng cuộc sống ngày càng tăng lên, khi mà chất lượng cuộc sống tăng lên thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng được tăng lên do đó mà tỷ lệ phát hiện dị dạng mạch, hoặc các bệnh lý mạch não khác cũng ngày càng cao hơn. Sự phát triển hoàn chỉnh của các mạch não là khoảng trước tuần thứ 8 thời kì bào thai. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Vasonic[39] vào khoảng tuần 8-13 thời kì bào thai có sự tương đương giữa kích thước của ĐM thông sau và đoạn P1 của não sau, sau đó có sự thay đổi về kích thước giữa hai mạch này. Vì vậy nếu ĐM thông sau phát triển ưu thế hơn sẽ tạo ra dạng bào thai vòng ĐM não, còn nếu P1 phát triển ưu thế hơn sẽ tạo ra dạng người lớn phần sau vòng ĐM. Vì vậy chúng tôi cho rằng các biến đổi ở mạch não hình thành từ thời kì phôi thai tuy nhiên đến lứa tuổi trung niên mới có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. @38 School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.2. Đường kính của các đoạn động mạch não Bảng 4.1: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của một số tác giả Đoạn Chúng tôi Hoàng Văn Cúc Hoàng Minh Tú Yeniçeri ĐM ĐKTB ĐKTB ĐKTB ĐKTB AcomA 1,71 1,08 1,78 A1 T 2,28 2,33 2,19 1,58 A1 P 2,19 1,98 2,19 1,64 M1 T 2,82 2,97 2,93 2,13 M1 P 2,8 2,73 2,94 2,1 BA 3,41 2,92 3,62 2,85 Về đường kính của đoạn động mạch não, chúng tôi tiến hành đó trên hình ảnh tái tạo MIP lát cắt 10 mm, với phương pháp đo tại nguyên ủy, điểm giữa và kết thúc và lấy trung bình của ba giá trị đó. Cách này hạn chế được khá nhiều sai số[10]. Ngoài ra chúng tôi vừa tiến hành đo kích thước của các cạnh vòng ĐM não ngoài ra còn thêm các nhánh lân cận của vòng ĐM não: M1, P2, thân nền. Các nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc(2000) chỉ nghiên cứu thêm các nhánh M1, thân nền và các cạnh vòng ĐM não[1]. Nghiên cứu của Pai[30] đưa ra được kích thước của M1, thông sau, thân nền, còn nghiên cứu gần đây nhất của Hoàng Minh Tú[10] đo đường kính của các cạnh vòng mạch não còn có các nhánh lân cận: A2, M1, P2, thân nền (BA). Vì vậy so với các nghiên cứu trước nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đối đầy đủ để so sánh với các kết quả nghiên cứu trước. Dựa vào bảng so sánh 4.1, đường kính của đoạn A1 của ĐM não trước bên trái và bên phải có đường kính trung bình tương ứng là 2,28±0,47 và 2,19±0,53 mm. Đường kính trung bình của đoạn A1 trái và phải của Hoàng Văn Cúc tương ứng là 2,33±0,12 và 1,98±0,39 của Hoàng Minh Tú đều là 2,19±0,38. So với nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc và cộng sự[1] thì đường kính A1T nhỏ hơn nhưng của đoạn A1P lại lớn hơn, so với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú thì đường kính đoạn A1T lớn hơn, còn đoạn A1 phải tương đương. Tuy vậy sự sai khác không nhiều có thể là do @39 School of Medicine and Pharmacy, VNU
đối tượng, cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu khác nhau dẫn đến sự khác biệt này. So sánh đoạn thông trước (AcomA), trong nghiên cứu của chúng tôi xác định được đường kính trung bình là 1,71±0,68 mm còn trong nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc đường kính trung bình là 1,08±0,19 trong nghiên cứu của Hoàng Minh Tú là 1,78±0,51. So với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú kích thước đoạn AcomA chúng tôi đo được tương đương, còn so với nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc kích thước đoạn này lớn hơn nhiều. Động mạch thông trước là một động mạch có kích thước nhỏ, lại rất dễ bị co lại khi dùng phương pháp đo trên phẫu tích. Ngoài ra còn khác nhau về tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, cỡ mẫu nghiên cứu cũng có thể gây ra sự sai khác trên. Cũng như vậy đoạn thân nền (BA) chúng tôi đo được kích thước là 3,41±0,69 mm lớn hơn nhiều so với đường kính trong nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc là 2,92±0,21 và nhỏ hơn so với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú 3,62±0,61 mm. Việc nhỏ hơn và lớn hơn này có thể là do sự co lại của động mạch, sai số do kĩ thuật, cỡ mẫu nghiên cứu. Bảng 4.2: Bảng so sánh đường kính một số ĐM não với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú và El-Barhoun Đoạn ĐM Chúng tôi Hoàng Minh Tú El- Barhoun ĐKTB (mm) ĐKTB (mm) ĐKTB (mm) M1T 2,82 2,93 2,70 M1P 2,8 2,94 2,80 P2T 2,32 2,16 1,80 P2P 2,35 2,17 1,90 Nhìn vào bảng 4.2 ta thấy đường kính trung bình của M1 trái và phải ở nghiên cứu của chúng tôi là 2,82 và 2,8 nhỏ hơn đường kính đo được ở nghiên cứu của Hoàng Minh Tú là 2,93 và 2,94 mm và lớn hơn ở nghiên cứu của El- Barhoun[17] đo được là 2,70 và 2,80 mm. Điều này có thể là do phương pháp nghiên cứu khác nhau, El- Barhoun tiến hành nghiên cứu trên dân số Úc, kích thước cơ thể người Úc khác người Việt Nam, ngoài ra El- Barhoun cũng dùng phương pháp đo trên chụp cộng hưởng từ còn chúng tôi nghiên cứu trên cắt lớp vi tính đa dãy. Vì những nguyên nhân này mà có thể dẫn đến sự sai khác trên. @40 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Trong nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc và cộng sự[1], dùng phương pháp phẫu tích trên xác, đo được đường kính của M1 trái và phải tương ứng là là 2,97±0,46 và 2,73±0,43 đã trình bày ở bảng 4.1, ta có thể thấy đường kính của chúng tôi đo được M1 trái nhỏ hơn còn M1 phải lớn hơn. Sự khác nhau là không lớn có thể do cách nghiên cứu và cỡ mẫu nghiên cứu. Đoạn P2 bên trái và bên phải trong nghiên cứu của chúng tôi đo được là 2,32 và 2,35 mm lớn hơn nhiều so với đường kính trung bình của Hoàng Minh Tú là 2,16 và 2,17 mm và cũng lớn hơn đường kính đo được của El- Barhoun là 1,80 và 1,90 mm. Chúng tôi cho rằng có sự khác biệt về kích thước này là do khác nhau về phương pháp nghiên cứu. Bảng 4.3: Bảng so sánh đường kính phần sau của vòng Willis với nghiên cứu khác Đoạn ĐM Chúng tôi Hoàng Minh Pai Acvi Tú ĐKTB±SD ĐKTB±SD ĐKTB±SD ĐKTB±SD PcomA T 1,56±0,72 1,62±0,5 2,25 PcomA P 1,59±0,74 1,67±0,48 (1,03- 3,20) P1 T 2,22±0,49 2,21±0,41 1,13 1,7 (0,5-3,0) (0,30-3,03) P1 P 2,22±0,56 2,15±0,46 1,25 (0,5-4,0) Đoạn động mạch thông sau: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đường đoạn động mạch thông sau sau trái và phải có đường kính trung bình lần lượt là 1,56±0,72 và 1,59±0,74, đường kính tương ứng của các đoạn này của Hoàng Minh Tú tương ứng là 1,62±0,5 và 1,67±0,48. Trong khi đó trong nghiên cứu của Acvi[11] đo được là 2,25. Như vậy đường kính động mạch thông sau chúng tôi đo được tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú và nhỏ hơn của Acvi, điều này cũng là phù hợp bởi vì Acvi nghiên cứu trên người Mỹ và cũng có thể do số lượng mẫu nghiên cứu là khác nhau. Về đoạn trước của động mạch não sau (P1) ở bên trái và phải ở nghiên cứu của chúng tôi là 2,22±0,49 và 2,22±0,56 lớn hơn rất nhiều đường kính của P1 trái và phải của Hoàng Minh Tú là 2,21±0,41 và @41 School of Medicine and Pharmacy, VNU
2,15±0,46 còn Pai đo được là 1,13 và 1,25 và Acvi đo được trung bình là 1,7 mm. Ngoài ra trong nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc và Pai, Acvi đều sử dụng phương pháp phẫu tích xác, chúng tôi không biết được hai tác giả này có tính đến độ co nhỏ của mạch máu trên xác ngâm formol, khi mà họ tiến hành đo đường kính ở ngoài mạch. Ở nghiên cứu của Yeniçeri [19] đo được đường kính động mạch thông sau trái và phải là 1,12 mm. Yeniçeri tiến hành đo đường kính trê phim cộng hưởng từ. Có sự chênh lệch khá lớn với kết quả của chúng tôi điều này có thể do tác giả Yeniçeri nghiên cứu trên quần thể người thổ nhĩ kì . Động mạch nền đường kính trung bình là 3,41 mm 0,69mm, ở nghiên cứu của Hoàng Văn Cúc là 2,92± 0,21 và ở nghiên cứu của Hoàng Minh Tú là 3,62±0,61. Ở nghiên cứu của Pai[33] là 4,3 mm, nghiên cứu của Acvi[11] đo được là 4,2 mm. Chúng tôi nhận thấy đường kính động mạch nền của chúng tôi đo được lớn hơn so với kết quả của Hoàng Văn Cúc, và nhỏ hơn so với các nghiên cứu của Hoàng Minh Tú, Pai, Acvi. Điều này có thể là do cấu tạo giải phẫu, phương pháp nghiên cứu ở mỗi vùng miền mỗi nghiên cứu là khác nhau. Về đoạn động mạch cảnh trong (ICA) bên trái và phải trong nghiên cứu của chúng tôi đo được là 4,01 và 3,96 mm. Không có sự khác biệt nhiều về đường kính của động mạch hai bên. Giữa động mạch thông trước (AcomA) và động mạch thông sau (PcomA) không chênh lệch về đường kính nhiều lắm. Đường kính của đoạn A1 và P1 cũng không khác nhau nhiều. Đường kính đoạn A1 lớn hơn đoạn AcomA và PcomA. Đường kính đoạn đoạn đầu của não trước ( M1) lớn hơn hơn đoạn A1 và P1. Đường kính đoạn thân nền lớn hơn đoạn P1. Kết quả này cũng đồng quan điểm với tác giả Hoàng Minh Tú và cộng sự. Các nghiên cứu trước đây cũng chưa nêu đc mối quan hệ giữa các đoạn mạch của vòng mạch não[10]. Có nghiên cứu của Gibo[20] đã đưa ra được đường kính M1 lớn hơn đoạn A1, điều này cũng phù hợp trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi. @42 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Sự so sánh kích thước các đoạn mạch trên có thể không đúng trong một số trường hợp. Ví dụ trong trường hợp ĐM thông sau dạng bào thai thì ĐM thông sau lớn hơn hoặc bằng ĐM não giữa hoặc P1. Nghiên cứu này của chúng tôi đánh giá được đường kính của các cạnh vòng Willis và một số nhánh lân cận, góp phần vào các nghiên cứu khác bổ sung thêm các chỉ số bình thường mạch não ở người Việt Nam, từ đó để có thể sản xuất các thiết bị can thiệp mạch não phù hợp cho người Việt Nam, đạt hiệu quả cao hơn trong điều trị. Chúng tôi mong muốn tương lai sẽ có nghiên cứu về các nhánh xa hơn, rồi có thể so sánh đường kính trung bình các mạch não ở BN có các biến đổi mạch não với BN mạch não đầy đủ, và điều đó góp phần trong việc đưa ra các nguy cơ cho bệnh nhân thế nào, và có thể thực hiện với cỡ mẫu lớn hơn cho kết quả chính xác hơn. 4.3. Biến đổi các nhánh lân cận vòng Willis Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mạch não có nhiều biến đổi, và chúng tôi phân 3 loại: bình thường, thiểu sản, bất sản. Và biến đổi thường xảy ra với vòng mạch não hơn là các nhánh lân cận. Như động mạch P2, M1, thân nền (BA) trong tất cả các trường hợp đều xuất hiện đầy đủ. Trong nghiên cứu của Hoàng Minh Tú[10] tỷ lệ các nhánh này bình thường là 98%, trong nghiên cứu của Dimmick[15] là >99%. Ở các nghiên cứu này xuất hiện thêm các dạng M1 mạch đôi, M1 dạng vòng nhẫn, sự khác nhau này có thể do khác nhau về đặc điểm cỡ mẫu, phương pháp nghiên cứu. 4.4. Xếp loại các dạng biến đổi 4.4.1. Các dạng biến đổi đơn thuần ở phần trước Bảng 4.4: So sánh dạng biến đổi phần trước đơn thuần Chúng tôi Hoàng Minh Tú Li Dạng biến đổi Tỷ lệ N Tỷ lệ% N Tỷ lệ % n % Thiểu sản 7 3,7 4 3,92 AcomA Bất sản 6 4,44 22 ,57 @43 School of Medicine and Pharmacy, VNU
AcomA Thiểu sản A1 1 0,74 2 1,96 một bên Bất sản A1 một 3 2,22 2 1,96 19 15,79 bên AcomA dạng 4 3,17 mạch đôi Trong nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 4 dạng biến đổi của phần trước vòng Willis gồm thiểu sản AcomA, bất sản AcomA, thiểu sản A1 một bên, bất sản A1 một bên (bảng 4.3). Các kết quả này cũng phù hợp với các kết quả đã thu được với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú[10]. Nghiên cứu của Li[29] đưa ra được 4 dạng biến đổi trong đo có 3 dạng giống của chúng tôi và 1 dạng là AcomA dạng mạch đôi. Và trong nghiên cứu của Li cũng không có dạng thiểu sản AcomA như nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Harkamp đưa ra được 9 dạng biến đổi của phần trước (hình 1.4) trong đó 4 dạng của chúng tôi đều nằm trong nghiên cứu của Harkamp, dạng 2 và 3 tương ứng với dạng g và dạng 4,5 tương ứng với dạng h[27] . Dạng biến đổi của ĐM thông trước là cao nhất (dạng bất sản AcomA chiếm tỷ lệ cao nhất (4,44%), sau đó đến thiểu sản AcomA (3,7%) và đến bất sản A1 một bên (2,22%) và cuối cùng là thiểu sản A1 một bên (0,74%). Kết quả cũng giống kết quả ở nghiên cứu của Harkamp và Li[27,30], tuy nhiên tỷ lệ thu được nhỏ hơn so với những nghiên cứu trước, có thể là do sự phương pháp nghiên cứu khác nhau, cơ mẫu khác nhau. Ngoài ra còn có thể gặp hai biến đổi của ĐM thông trước và não trước theo nghiên cứu của Dimmick(2004)[15]: Dạng thứ nhất: ĐM thông trước ở dạng mạch đôi kết hợp với ĐM não trước một bên ở dạng vòng nhẫn. Dạng thứ hai : ĐM thông trước có 2 nhánh xiên đi vào mặt trước và sau của ĐM não trước một bên. Cả hai dạng này đều không xuất hiện trong các kết quả của chúng tôi. @44 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tóm lại nghiên cứu của chúng tôi đưa ra được có 4 dạng nghiên cứu ở phần trước, mặc dù nhỏ hơn nhiều so với các nghiên cứu của nước ngoài tuy nhiên lại khá tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú[10] có thể là ở trên người Việt Nam ít dạng biến đổi hơn các dân số khác. Nắm được các dạng biến đổi này cho chúng ta có những tiên lượng chính xác với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân như tác giả Roger(2014)[37] cho rằng có sự liên quan giữa phình động mạch thông trước với bất sản, thiểu sản A1 của động mạch não trước. 4.4.2. Dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau Theo Al- Hussain[13] có ba dạng chi nhánh của động mạch thông sau ở người lớn: Dạng người lớn (Adult configuration): đoạn P1 có đường kính lớn hơn 2 lần ĐM thông sau, máu đến đoạn P2 đi vào ĐM thông sau Dạng bào thai (fetal or embrynoic): đường kính đoạn P1 nhỏ hơn 2 lần ĐM thông sau. Dạng chuyển tiếp (trasitional configuratuon) là đường kính P1 và ĐM không lớn hơn 2 lần đường kính của nhau Chúng tôi nhận thấy, quan điểm phân loại biến đổi phần sau vòng Willis dựa trên mối tương quan đường kính của đoạn P1 của động mạch não sau và động mạch thông sau của Al-Hussain vừa thể hiện được quan điểm chung trong cách phân loại của các tác giả trước đó, vừa thể hiện được tính thống nhất và khách quan trong cách phân loại. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi phân loại biến đổi đơn thuần phần sau vòng Willis thành: + Thiểu sản PcomA một bên, P1 cùng bên to lên. + Bất sản PcomA một bên, P1 cùng bên to lên + Thiểu sản P1 một bên thì PcomA to lên + Bất sản P1 một bên thì PcomA to lên Sự phân loại như này vẫn thể hiện được mối quan hệ giữa ĐM thông sau (PcomA) và ĐM não sau (P1). Máu đến nuôi dưỡng nhánh P2 là từ hệ cảnh trong thông qua ĐM thông sau và từ hệ đốt sống- thân nền @45 School of Medicine and Pharmacy, VNU
qua đoạn P1. Nhánh P2 nhận máu chủ yếu từ nguồn nào phụ thuộc vào sự biến đổi các đoạn thuộc phần sau vòng Willis. Khi PcomA thiểu sản hoặc bất sản thì đòi hỏi nhánh P1 phải có sự gia tăng về mặt kích thước để đảm bảo sự nuôi dưỡng đầy đủ cho nhánh P2. Việc phân loại như này còn rất hữu ích trong việc điều trị tiên lượng cho bệnh nhân. Ví dụ khi bệnh nhân có túi phình ở ĐM thông sau (đây là một trong những vị trí túi phình hay xuất hiện nhất) mà lại thiểu sản hoặc bất sản ĐM P1 thì nguyên tắc điều trị là bảo tồn tối đa ĐM thông sau cho bệnh nhân. Ngoài ra theo nghiên cứu của Schomer khi bệnh nhân tắc ĐM cảnh trong trong trường hợp bệnh nhân bị bất sản hoặc thiểu sản thông sau thì nguy cơ nhồi máu não do thiếu máu cục bộ rất cao[16]. 4.4.3. Biến đổi kết hợp phần trước và phần sau Chúng tôi xếp những dạng có từ hai biến đổi trở lên thuộc vào dạng biến đổi kết hợp bao gồm có những 9 dạng sau: + Thiểu sản PcomA hai bên + Bất sản PcomA hai bên + Thiểu sản AcomA kết hợp bất sản PcomA một bên + Bất sản AcomA kết hợp với thiểu sản PcomA một bên + Bất sản AcomA kết hợp với bất sản PcomA một bên + Bất sản AcomA kết hợp với bất sản PcomA hai bên + Bất sản AcomA kết hợp với bất sản PcomA T và bất sản P1 P + Bất sản A1 một bên kết hợp bất sản thông sau hai bên + Thiểu sản PcomA một bên kết hợp bất sản PcomA một bên Trong khi đó nghiên cứu của Hoàng Minh Tú gồm 13 dạng: + Thiểu sản thông sau hai bên + Bất sản thông sau hai bên + Thiểu sản thông trước và thiểu sản P1 một bên + Bất sản thông trước và bất sản thông sau hai bên + Bất sản thông trước và bất sản thông sau một bên + Bất sản thông trước và bất sản P1 một bên + Thiểu sản A1 một bên và bất sản thông sau hai bên + Bất sản A1 một bên và bất sản thông sau hai bên + Bất sản P1 hai bên + Bất sản P1 một bên và bất bản thông sau một bên @46 School of Medicine and Pharmacy, VNU
+ Thiểu sản P1 một bên và bất sản bên còn lại + Thiểu sản P1 một bên và bất sản thông sau một bên + Bất sản thông sau một bên, thông sau và P1 bên còn lại không hợp nhất Trong đó dạng bất sản thông sau hai bên chiếm tỷ lệ cao nhất 23,53% còn ở nghiên cứu của chúng tôi thiểu sản thông sau hai bên chiếm tỷ lệ cao nhất 6,67%. Và trong nghiên cứu của Hoàng Minh Tú cũng chưa đề cập đến các biến đổi đơn thuần của phần sau vòng Willis. Tổng hợp lại chúng tôi xác định được có 17 dạng biến đổi của vòng đa giác Willis. Trong nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Hoàng Minh Tú[10] xác định được 17 dạng nghiên cứu gồm cả kết hợp cả biến đổi đơn thuần tuy nhiên không xuất hiện dạng biến đổi đơn thuần phần sau của vòng Willis còn hầu hết các tác giả khác chỉ thống kê được biến đổi phần trước và phần sau. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bình thường của vòng Willis là 52,6% (71/135), cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Hoàng Minh Tú là 22,55% (23/102), thấp hơn so với nghiên cứu của Harkamp[27] là 55%, của I.O. Yeniçeri[19] là 84,6%. Tỷ lệ biến đổi chiếm 47,4% (64/135) trong đó nam là 51,6% (33/64) còn nữ chiếm 48,4% (31/64). Dạng biến đổi đơn thuần và biến đổi kết hợp đều chiếm 59,4 (38/64) và 40,6% (26/64). Từ kết quả này chúng tôi nhận thấy các hình thái biến đổi của đa giác Willis rất đa dạng và phức tạp, vừa xuất hiện đơn thuần với một cạnh của đa giác cũng có thể lại kết hợp biến đổi nhiều cạnh. Chúng tôi nhận thấy trong các nghiên cứu của , Efterkhar[17], De Silva[14] phần lớn là các dạng thiểu sản của ĐM thông trước và thông sau. Trong nghiên cứu của Hoàng Minh Tú chủ yếu là bất sản các ĐM thông trước và thông sau còn của chúng tôi cũng đồng quan điểm với tác giả Hoàng Minh Tú, tỷ lệ bất thường của thông trước là 14,1%, của thông sau là 12,6% . Thu được kết quả như vậy có thể là do nghiên cứu của chúng tôi và Hoàng Minh Tú đều thực hiện trên phim cắt lớp vi tính đa dãy ĐM não còn các tác giả khác chủ yếu là thực hiện ở phẫu tích xác. Một đoạn mạch có thể được xác định là thiểu sản khi phẫu tích xác nhưng có thể đọc là bất sản trên MSCT đa dãy, đó là một điểm còn hạn chế của các phương tiện hình ảnh. @47 School of Medicine and Pharmacy, VNU
Mặc dù có các dạng biến đổi đa giác Willis tuy nhiên vẫn đảm bảo cấp máu cho các thành phần của não . Vai trò của vòng Willis đầy đủ sẽ thể hiện rõ khi có một nhánh của vòng ĐM não bị hẹp, tắc, các vùng tổn thương sẽ vẫn được cấp máu đầy đủ, còn trong trường hợp bất thường một cạnh nào đó của vòng Willis có thể gây ra tổn thương không hồi phục cho não. Điều này có vai trò rất lớn trong quyết định điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Mặt khác những biến đổi của vòng Willis này thực sự là một yếu tố nguy cơ gây thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu não cho các bệnh nhân trong trường hợp ĐM cảnh hoặc thân nền bị hẹp, tắc. @48 School of Medicine and Pharmacy, VNU
KẾT LUẬN 1. Đặc điểm hình ảnh các biến thể giải phẫu của đa giác Willis trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy : - Không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ giữa nam và nữ, và độ tuổi trung bình của các bệnh nhân đến chụp mạch là 47 tuổi gặp nhiều nhất là 37-58 tuổi. - Đường kính của các nhánh lân cận của vòng Willis như: M1, P2 thường không có thay đổi, còn đường kính của cạnh thuộc vòng Willis có nhiều biến đổi từ bất sản, thiểu sản, bình thường chủ yếu là gặp ở đoạn thông trước, thông sau ngoài ra cũng có thể gặp ở đoạn A1 của ĐM não trước và P1 của ĐM não sau. - Các dạng biến đổi của vòng Willis rất đa dạng và phức tạp gồm có 17 dạng trong đó có 4 dạng biến đổi đơn thuần phần trước đa giác Willis, có 4 dạng biến đổi đơn thuần ở phần sau đa giác Willis và 9 dạng biến đổi kết hợp giữa phần trước và phần sau. Chủ yếu là gặp dạng bất thường (bất sản, thiểu sản) của thông trước là 14,1% và bất thường thông sau là 12,6%. 2. Đường kính các ĐM não: - Nghiên cứu đã bước đầu xác định được kích thước trung bình và giới hạn biến đổi đường kính của các ĐM não thuộc vòng Willis và các nhánh lân cận của nó trên người Việt Nam. Đường kính trung bình của các đoạn động mạch não gồm: Đoạn A1 bên trái và phải có đường kính lần lượt: 2.28 ± 0.47, 2,19 ± 0,53 mm Động mạch thông trước: 1.71 ± 0.68mm Đoạn M1 bên trái và phải: 2.82 ± 0.46 mm và 2.8 ± 0.49 mm ĐM thông sau bên trái và phải: 1.62 ± 0.5 mm và 1.67 ± 0.48 mm Đoạn P1 bên trái và phải: 2.22 ± 0.49 mm và 2.22 ± 0.56 mm Đoạn P2 bên trái và phải: 2.32 ± 0.38 mm và 2.35 ± 0.36 mm Động mạch nền: 3.41 ± 0.69 mm - Đường kính các ĐM não trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nhau ở cả giới nam và nữ, ở hai bên phải và trái của vòng Willis @49 School of Medicine and Pharmacy, VNU
cũng không có sự khác biệt nhau. Trong các đoạn ĐM cấu tạo nên vòng Willis thứ tự đường kính từ nhỏ đến lớn sắp xếp như sau: các ĐM thông, các đoạn ĐM A1 và P1, đoạn M1, ĐM nền. Trong đó các ĐM thông trước và sau có đường kính tương đương nhau, các đoạn mạch A1 và P1 cũng không có sự khác biệt về đường kính. @50 School of Medicine and Pharmacy, VNU
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt 1. Hoàng Văn Cúc (2000), Góp phần nghiên cứu các động mạch cấp máu cho não người trưởng thành Việt Nam, Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội. 2. Hoàng Văn Cúc- Nguyễn Trần Quýnh (1986), Động mạch não của người Việt Nam ở 4-6 tháng tuổi, Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội. 3. Phạm Hồng Đức, Nguyễn Khôi Việt, Vũ Thành Trung, Phạm Minh Thông (2007), “Vai trò của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy trong đánh giá tổn thương của dị dạng động- tĩnh mạch não.” Hội điện Quang Việt Nam. 4. Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông (2007). “Gía trị chụp mạch cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán phình ĐM não.” Hội điện Quang Việt Nam. 5. Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu Người tập I, III NXB Y học, Hà Nội, tr. 429-457. 6. Nguyễn Quang Quyền (2004), Bài giảng giải phẫu học tập II, NXB Y Học, TP Hồ Chí Minh, tr. 378-381 7. Lê Thiện Thành (2003), Nghiên cứu một số đặc điểm của đa giác Willis và ứng dụng trong một số bệnh lý mạch máu não trên phim chụp mạch số hóa xóa nền, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội. 8. Nguyễn Bá Thắng (2011), Tưới máu não và tương quan với tổn thương thiếu máu não, Chuyên đề thần kinh, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 9. Trần Anh Tuấn (2008), Nghiên cứu giá trị chẩn đoán phồng động mạch não bằng máy cắt lớp vi tính 64 dãy, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội. 10. Hoàng Minh Tú (2011), Nghiên cứu biến đổi giải phẫu ĐM não trên hình ảnh chụp MSCT 64, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Tiếng anh 11. Acvi, E. and M.K. Baskaya (2004). “The surgical anatomy of the anomalous posterior communicating artery.” International Congress Series 1259: 3-10. 12. Alberico, R.A., et al. (1995). “Evaluation of the circle of Willis with three-dimensional CT angiography in patientswwith suspected intracranial ancurysms.” AJNR Am J Neuroradiol 16(8): 1571-8; discussion 1579-80. 13. Al- Hussain, S.M., A.M. Shoter, and Z.M. Bataina (2001). “Circle of Willis in adults.” Saudi Med J 22(10): 895-8. 14. De Silva, K.R., et al. (2011). “Types of the cerebral arterial circle (circle of Willis) in a Sri Lankan opulation.” BMC Neurol 11:5. 15. Dimmick, S.J and K.C. Faulder (2009). “Normal variants of the cerebral circulation at multidetector CT angiography.” Radiographics 29(4): 1027-3. 16. Don F. Schomer, Micheal P. Marks, Gary K. Steinberg, Micheal R. Ross (1994). “ The anatomy of the Posterior Communicating Artery as a Risk Factor for Ischemic Cerebral Infarction.” N EngI J Med. 17. Efterkhar, B., et al. (2006). “Are the distributions of variations of circle of Willis different populations?- Results of an anatomical study àn review of literature.” BMC Neurol 6: 22. 18. El-Barhoun, E.N., S.R. Gledhill, and A.G. Pitman (2009). “Circle of Willis artery diameters on MR angiography: an Australian reference database.”. J Med Imaging Radiat Oncol 53(3): 248-60. 19. I.Ö. Yeniçeri (2017), "Circle of Willis variations and artery diameter measurements in the Turkish population", Via Medica, Vol. 76, No. 3, pp. 420–425. 20. Gibo, H., et al. (1981). “Microsurgical anatomy of the middle cerebral artery.” J Neurosurg 54(2): 151-69. 21. Gunnel SA, Farooqui MS, Wabale RN (2014). "Anatomical variations of the circulus arteriosus in cadaveric human brains", Neurol Res Int.: 687281, doi: 10.1155/2014/687281, indexed in Pubmed: 24891951. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
22. Hur JC , Blaise R , Limon I (2016). “Protocol for Isolating the Mouse Circle of Willis”, J Ves Exp. 23. Kapoor, K., B. Singh, and L.I. Dewwan (2008). “Variation in the configuration of the circle of Willis.” Anat Sci Int 83(2): 96-106. 24. Kaya, A.H., et al. (2010). “The perforating branches of the P1 segment of the posterior cerebral artery.” J Clin Neurosci 17(1): 80-4. 25. Kayembe, K.N., M.Sasahara, and F. Hazama (1984). “Cerebral aneurysms and variations in the circle of Willis.” Stroke 15(5): 846-50. 26. Kim, G.E, Y.P.Cho, and S.M.Lim (2002). “The anatomy of the circle of Willis as a predictive factor for intra- operative cerebral ischemia (shunt need) during carotid endarterectomy.” Neurol Res 24(3): 237- 40. 27. Krabbe- Hartkamp, M.J., et al. (1998). “Circle of Willis: morphologic variation on three-dimensional time-of-flight MR angiograms.” Radiology 207(1): 103-11. 28. Lee, J.H., et al. (2004). “Relationship between circle of Willis morphology on 3D time-of- flight MR angiograms and transient ischemia during vascular clamping of the internal carotid artery during carotid endarterectomy.” AJNR Am J Neuroradiol 25(4): 558-64. 29. Li, Q., et al. (2009). “ Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysm-bearing circles of Willis.” Clin Neuropathol 10(4): 187-9. 30. Li, Q., et al. (2011). “A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population.” J Clin Neurosci 18(3): 379-83. 31. Naidich., et al. (2013), Imaging of the Brain. Book, Section 5, Chapter23: p. 483-528. 32. Olog.J (1979). “Varialte anatomic arterei comunicante cerebrale anteriors”, 0-2. 33. Pai, B.S., et al. (2007). “Microsurrgical anatomy of the posterior circulation.” Neurol India 55(1): 31-41. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
34. Peter, L.William and Roger warwick (1664). “Grays anatomy 36푡ℎ edition”, 672-692 35. Fawcett, E. and J.V. Blachford (1905). “The Circle of Willis: an examination of 700 specimens.” J Anat Physiol 40(Pt 1): 632- 70. 36. Feindel, W. (1962). “Thomas Willis (16-1675)- The founder of Neurology.” Can Med Assoc J 87(6): 289-96. 37. Roger M. Krzyzewwski , Iwona M. Tomaszewska, Natalia Lorenc (2014). “Variations of the anterior communicating artery complex and occurrence of anterior communicating artery aneurysm: A2 segment consideration.” Follia medica cracoviensia. 38. Sandhya Arvind Gunnal, Rajendra Namdeo (2013). “ Variations of anterior cerebral artery in human cadavers.” Neurology Asia. 39. Vasonic. L.P., I.D. Jovanovic, S.Z. Ugrenovic, and Z.P. Andjelkovic (2008). “Nomal subtypes of the posterior part of the cerebral arterial circle in human tetuses.” Surg Neurol 70(3): 287-94; discussion 294. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Ngày điều tra: Người dựng phim: Người đọc: I/ Hành Chính: Họ tên: Giới: Tuổi: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Ngày chụp mạch: Số điện thoại: II/ Bệnh sử Lý do vào viện: Chẩn đoán: III/Tiền sử Bản thân: Không có bệnh lý mạch máu não (phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch ) □ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
THA □ Bệnh ngoại khoa ở não □ Bệnh mạch máu khác: xơ vữa động mạch □ Khác □: . Gia đình: Có ai trong gia đình mắc các bệnh lý mạch não/não Thuốc đã điều trị/Liều dùng: . IV/Hình ảnh cắt lớp vi tính + Nhu mô não (Bình thường, teo não, giãn não thất) + Hình ảnh đa giác willis Động mạch thông trước: Đầy đủ □ Thiểu sản □ Bất sản □ Đường kính Động mạch thông sau: Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □ Đường kính Nhánh động mạch não sau: Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □ Đường kính Nhánh động mạch cảnh trong: (thiểu sản ưu thế phải hay trái) Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □ Đường kính @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhánh động mạch não giữa : Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □ Đường kính Nhánh động mạch thân nền: (bình thường, thiểu sản <4mm) Đầy đủ □ Bất sản T-P □ Thiểu sản T-P □ Đường kính: Đoạn A1 động mạch não trước Đầy đủ □ Thiểu sản bên T-P □ Bất sản T-P □ Đường kính: Động mạch đốt sống Đầy đủ □ Thiểu sản bên(P-T) □ Bất sản bên (P-T) □ Đường kính: + Hình ảnh các mạch não khác Hệ động mạch cảnh Bình thường □ Dị dạng □ Đường kính Động mạch não sau đoạn P2 Đầy đủ □ Thiểu sản T-P □ Bất sản T-P □ Đường kính + Các động mạch nhánh: động mạch mắt: vị trí xuất phát Động mạch sống: phải – trái Thiểu sản bên: (kích thước) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Phụ lục 2 PROTOCOL CHỤP MSCT 64 ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI 1. Kỹ thuật Test bolus: Các thông số cụ thể của kỹ thuật Test Bolus: Vị trí kiểm tra ngay dưới phình cảnh, ngang mức đốt sống cổ thứ 6 (C6). KV/Effective mAs/Rotation time (giây): 120/40/0.5 Detector Collimation: 10mm Độ dày lát cắt: 10mm Pitch (bước chuyển bàn): không chuyển bàn. Kernel (tên phần mềm thực hiện việc tái tạo trên hệ thống máy Workstation): B20 Reconstruction interval: 10mm Thuốc cản quang được sử dụng là Telebrix 350 với liều lượng 10 – 20 ml pha với 40 – 50 ml nước muối sinh lý. Tốc độ tiêm thuốc cản quang: 5 ml/giây. Thuốc cản quang đươc tiêm bằng máy bơm tiêm tự động. 2. Chụp MSCT động mạch não trước và sau tiêm thuốc cản quang: Chụp động mạch não trước và sau tiêm cản quang theo Prorocol chuẩn với các thông số cụ thể như sau: Chụp khu trú chương trình sọ não trước tiêm thuốc cản quang để đánh giá nhu mô não, các lát cắt có độ dày 4.8mm, cách nhau 28.5mm, KV/mAs: 120/250 giây. Chụp sọ não chương trình sau tiêm thuốc cản quang, đặt các vị trí chụp trùng khớp với chương trình chụp sọ não trước tiêm thuốc cản quang để có thể xóa nền được. Một số thông số của chương trình chụp sọ não sau tiêm thuốc cản quang: KV/Effective mAs/Rotation time (giây): 100/130/0.5 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Detector Collimination: 0.6 mm Độ dày lát cắt: 4 mm Pitch (bước chuyển bàn): 1.2 mm Kernel (tên phần mềm thực hiện việc tái tạo trên hệ thống máy Workstation): H20f Reconstruction interval: 4mm Loại thuốc cản quang và liều lượng: Telebrix 350, 50 – 60 ml. Tốc độ tiêm: 5 ml/ giây. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU