›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017

pdf 55 trang thiennha21 18/04/2022 4522
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_va_hinh_anh_sieu_am_viem_ruot_th.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN THỊ GIANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN E TỪ 2/2017 ĐẾN 7/2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN THỊ GIANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN E TỪ 2/2017 ĐẾN 7/2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH 2012 Y Người hướng dẫn: PGS. TS. NGUYỄN VĂN SƠN ThS. BS. DOÃN VĂN NGỌC HÀ NỘI – 2018 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y- Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp bệnh viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khoá luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học khoa Y-Dược, người thầy đã dành những thời gian quý báu của mình tận tình trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS. TS. Trần Công Hoan, ThS. BS. Doãn Văn Ngọc những người thầy đã quan tâm và có những góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người thầy cô đã dạy bảo, dìu dắt tôi, dạy tôi thành người, những người bạn luôn sát cánh bên tôi, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay. Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, tận tình chia sẻ, động viên, khích lệ con đi những bước đi trên con đường đã chọn. Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018 Trần Thị Giang @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi nghiên cứu, không sao chép của bất kì ai, số liệu và kết quả thu được trong đề tài này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trên một công trình nghiên cứu khoa học nào. Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2018 Trần Thị Giang @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng sự ĐK Đường kính GPB Giải phẫu bệnh HCP Hố chậu phải HSP Hạ sườn phải LS Lâm sàng NC Nghiên cứu RT Ruột thừa VRT Viêm ruột thừa VRTC Viêm ruột thừa cấp SA Siêu âm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 3 1.2. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 3 1.2.1. Giải phẫu đại thể 3 1.2.2. Vi thể 4 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA 4 1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP. 5 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của VRTC 5 1.4.2. Công thức máu 7 1.4.3. Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC 7 1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp 8 1.5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP 14 1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP 15 1.6.1. Cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở 15 1.6.2. Cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi 15 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Chọn mẫu 16 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 16 2.2.4. Các biến số nghiên cứu 17 2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 17 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 18 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 3.1.1. Đặc điểm chung 19 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 20 3.1.3. Xét nghiệm máu ngoại vi. 22 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC23 3.2.1. Vị trí ruột thừa 23 3.2.2. Đường kính ruột thừa trên siêu âm 23 3.2.3. Đặc điểm dày thành ruột thừa 24 3.2.4. Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 25 3.2.5 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 26 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 28 4.1. BÀN LUẬN VỀ LÂM SÀNG 28 4.1.1. Đặc điểm chung 28 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 29 4.1.3. Xét nghiệm máu 30 4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 31 4.2.1. Vị trí ruột thừa 31 4.2.2. Đường kính ruột thừa 32 4.2.3. Đặc điểm dày thành ruột thừa. 32 4.2.4. Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 33 4.2.5. Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 35 KẾT LUẬN 37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel 8 Bảng 2.1. Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB 18 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi 19 Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ 20 Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát 21 Bảng 3.4: Khám thực thể 22 Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 22 Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 22 Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định trên SA 23 Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định trên SA 23 Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa 24 Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm VRTC 25 Bảng 3.11: Kết luận siêu âm 26 Bảng 3.12: Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 26 Bảng 4.1: So sánh giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC của các NC 35 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng 3 Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường 10 Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp 10 Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới 19 Hình 3.2: Triệu chứng cơ năng 20 Hình 3.3: Tính chất cơn đau 21 Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước 24 Hình 3.5: Dấu hiệu hình bia bắn 25 Hình 3.6: Dấu hiệu ngón tay 25 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng, tỉ lệ lưu hành suốt đời khoảng 7% [32], chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức [8]. Chẩn đoán lâm sàng vẫn còn gặp nhiều khó khăn, đối với cả bệnh nhân nhi và người trưởng thành, các triệu chứng thường là không điển hình, không đặc trưng và có thể gặp trong nhiều bệnh khác. Mặc dù, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán lâm sàng, các xét nghiệm và nhiều phương pháp tính điểm khác nhau được báo cáo để hướng dẫn chẩn đoán lâm sàng VRTC, tuy nhiên để đưa ra quyết định phẫu thuật hay không phẫu thuật vẫn còn là một thách thức. Lâm sàng điển hình thì chẩn đoán dễ dàng, nhưng có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán đúng chỉ trên 80% [39]. Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho đến khi chẩn đoán chắc chắn. Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [39]. Khái niệm này hiện nay đang bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiền bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và âm tính giả đều gây ra hậu quả không mong muốn. Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và không cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi. Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) [24]. Mặt khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16 - 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm xuống 6-10% [25]. Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  11. Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng, giảm tỉ lệ mổ ruột thừa không viêm do tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Hiện nay, siêu âm được khuyến cáo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay trong thực hành lâm sàng [30]. Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng nhược điểm là phụ thuộc trình độ của người làm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. Bởi vậy, việc tập trung nghiên cứu các khía cạnh khác nhau của kĩ thuật siêu âm trong chẩn đoán VRT đã trở nên quan trọng hơn trong những năm gần đây, như là vấn đề bảo vệ bức xạ, giá trị lớn và hiệu quả chi phí trở thành khía cạnh ngày càng quan trọng của các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại trong chẩn đoán VRT. Tại bệnh viện E, có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là VRTC, tuy nhiên chưa có báo cáo về VRTC nào tại bệnh viện E những năm gần đây. Từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017” với các mục tiêu: 1. Tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa cấp 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của viêm ruột thừa cấp @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  12. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường xảy ra ở tuổi 10-20 tuổi [8, 34]. Xảy ra ở nam nhiều hơn, tỉ lệ nam: nữ là 1,4: 1[8, 34]. Ở nước Mỹ, nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 6,7% đối với nữ, 8,6% đối với nam [20]. Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng RT. Nguyên nhân của sự tắc nghẽn thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành RT do viêm nhiễm. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sỏi phân, dị vật, kí sinh trùng, u bướu Tỉ lệ thủng RT khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những triệu chứng đầu tiên xảy ra chậm, dẫn đến chẩn đoán chậm trong bệnh viện và gây biến chứng [7]. Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt. Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [29]. Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. 1.2. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 1.2.1. Giải phẫu đại thể Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa, xuất phát từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng, ở mặt sau trong của manh tràng dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Ruột thừa thường có một mạc treo riêng hình tam giác gọi là mạc treo RT. Chiều dài RT từ 2-20 cm, trung bình 8 cm, đường kính 5-7 mm [11, 16]. Hình 1.1. RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [27]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  13. 1.2.2. Vi thể Cấu trúc vi thể RT giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ tự từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Trong lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết. Số lượng nang thay đổi tùy theo tuổi, trẻ sơ sinh chỉ có từ 5 đến 10 nang, người trưởng thành có tới 200 nang, nhưng sau 60 tuổi số lượng nang bạch huyết sẽ giảm và dần dần biến mất [6]. 1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa. Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại thư và thủng. Các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh các nang bạch huvết ở lớp dưới niêm mạc, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dị vật Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [2, 7]. Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc. Đây là giai đoạn VRT xung huyết. Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là VRT nung mủ. Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT. Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [7]. Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [44]. Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  14. đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng. Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được phát hiện và công nhận. 1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP. Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng nhưng VRT có rất nhiều thể LS khác nhau, có các thể không điển hình hoặc phối hợp với các bệnh lí khác làm dấu hiệu lâm sàng bị thay đổi nhiều, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn tới chẩn đoán muộn. Lúc này cần phải phối hợp với thăm dò khác như xét nghiệm máu, siêu âm ổ bung nhằm hướng tới mục đích chẩn đoán nhanh, chính xác, xử trí kịp thời. 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng của VRTC 1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng Người bệnh bị VRTC điển hình có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hóa. Các dấu hiệu này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT. Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [44]. Đau bụng: đây là triệu trứng đầu tiên của VRTC. Về kinh điển thì cơn đau ở HCP, nhưng thông thường thì lúc đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầu tận cùng thần kinh X, tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi có những cơn đau quặn. Sau vài giờ (thường 4-6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau sẽ khu trú vùng HCP [1]. Ngoài ra vị trí cơn đau là ở vùng thượng vị có thể do sự thay đổi về vị trí giải phẫu của RT. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau trở nên không điển hình, phần thần kinh tạng ở vị trí bất thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng – nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay. Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70-80 % [18]. Nôn buồn nôn xuất hiện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài. Rối loạn tiêu hóa như bí trung, đại tiện táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35 % [13]. Những dấu hiệu trên không có ý nghĩa đặc trưng, chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ được trình bày sau đây. Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán phân biệt. Thường đau bụng, rồi @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  15. đến nôn, buồn nôn. Nếu nôn, buồn nôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán. Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng. Do đó, chẩn đoán VRTC ở những đối tượng này thường khó khăn. 1.4.1.2. Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân thường có sốt, chủ yếu là sốt nhẹ 37,5- 38◦C gặp ở 80,6% [18], nhưng ở người già yếu có thể không sốt [3, 13]. Tỉ lệ sốt cao ≥ 38,5◦C thường gặp ở nhóm VRT để muộn hơn [18]. Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi 1.4.1.3. Triệu chứng thực thể Phản ứng đau điểm Mc Burney gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC [3, 13]. Thực tế bệnh nhân VRTC thường đau cả vùng HCP và phản ứng chung cả vùng này [3]. Mức độ đau ở HCP và phản ứng điểm Mc Burney tùy theo giai đoạn bệnh mức độ bệnh, và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân [2]. Nhưng đây chính là dấu hiệu quan trọng để các nhà LS khẳng định bệnh. Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp [13, 18] tăng lên khi VRT ở giai đoạn muộn [18]. Dùng tay ấn sau ở một vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc tay lên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng. Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng đau tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải [2], giai đoạn sớm gặp khoảng ½ trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn [18]. Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm nhiễm khuẩn trong ổ bụng biểu hiện ở mức độ khác nhau, tăng lên khi tổn thương RT càng muộn [18]. Những thay đổi về giá trị giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thực thể khác với kinh điển. Trong trường hợp VCRT sau manh tràng, dấu hiệu thành bụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên, có thể gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa, đùi phải co @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  16. nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt lưng dương tính. Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ và có thể chẩn đoán nhầm, nên phải khám trực tràng hoặc âm đạo để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ [2]. 1.4.2. Công thức máu 1.4.2.1. Bạch cầu Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có công thức bạch cầu > 10 G/L [14], nhưng nếu VRT để muộn thì tỷ lệ này cao hơn [18]. Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ này cao hơn ở nhóm VRT để muộn. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có VRT mà số lượng bệnh nhân < 7 G/L và bạch cầu đa nhân trung tính < 75 % [14]. Công thức BC là một xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trong chuẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp. Sự thay đổi trong công thức máu có ích trong chẩn đoán VRTC ở trẻ em. Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có thể không cao [2]. 1.4.2.2. C-Reactive protein (CRP) CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đáp ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn. Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính. Theo Gronroos J M, trong 1 nghiên cứu ở người trưởng thành cho thấy khi có số lượng BC < 10,5.109/1, BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bình thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100% [31]. Một số markers mới như là IL-6, amyloid A huyết thanh, rinoleukograms, calprotectin và 1 số khác đang được nghiên cứu để phát triển thành công cụ chẩn đoán VRT [45]. Tuy nhiên, cho tới nay chúng chỉ được thực hiện ở 1 số cơ sở y tế. 1.4.3. Thang điểm Alvarado và Samue trong chẩn đoán VRTC Thang điểm Alvarado là một thang điểm tốt và công bố rộng rãi với 10 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  17. điểm chấm trên hệ thống chấm điểm lâm sàng giúp hỗ trợ chẩn đoán VRTC ở người lớn. Thang điểm Samue được chấm tương tự như thang điểm Alvarado được đùng để chẩn đoán VRTC ở trẻ em [47]. Dựa trên số điểm tính được để đánh giá khả năng bị VRT của bệnh nhân [47]. Bảng 1.1: Thang điểm Alvarado và Samuel [47]. Thang điểm Alvarado Thang điểm Samuel Tiêu chuẩn chẩn đoán Giá Tiêu chuẩn chẩn đoán Giá trị trị Sự di chuyền đau xuống HCP 1 Sự di chuyền đau xuống HCP 1 Chán ăn 1 Chán ăn 1 Nôn- buồn nôn 1 Nôn- buồn nôn 1 Phản ứng thành bụng ở HCP 2 Phản ứng thành bụng ở HCP 2 Đau khi ấn vào 1 Đau khi ho/ gõ vào 2 Nhiệt độ ≥ 37,3 ◦C 1 Sốt (không rõ) 1 Bạch cầu tăng > 10 x 103 /L 2 Bạch cầu tăng > 10 x 103 /L 1 Công thức BC chuyển trái 1 Tăng BCTT 1 (>75%) Tổng 10 Tổng 10 Điểm Đánh giá 8 VRT rất chắc chắn 1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp Khi nào cần sử dụng chẩn đoán hình ảnh, đó là 1 quyết định quan trọng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  18. để ngăn ngừa 2 khả năng có thể xảy ra đối với bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa: (1) trì hoãn chẩn đoán và sau đó gây thủng ruột thừa, (2) cuộc mổ cắt ruột thừa không cần thiết. Khi đó, kĩ thuật hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong tình huống này, bởi khả năng chẩn đoán sớm, độ nhạy cao (CLVT, CHT), và độ đặc hiệu cao (SA, CLVT, CHT) [3, 8, 10]. Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc sử dụng các kĩ thuật hình ảnh trước phẫu thuật cho bệnh nhân viêm ruột thừa mang lại 1 cách hiệu quả về chi phí để làm giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính [26]. 1.4.4.1. Siêu âm Đầu dò phát sóng âm với độ phân giải cao của máy siêu âm hiện đại cho phép xác định đến mức tối ưu các cấu trúc trong bụng. Thành ruột và nhu động ruột, cơ thắt lưng chậu, mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạch bạch huyết mạc treo được xác định rõ ràng. Siêu âm là một thăm dò cận lâm sàng ngày càng được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRTC. Các dấu hiệu chính của VRTC trên siêu âm là: Dấu hiệu trực tiếp [8, 17, 19]. Đường kính RT > 6 mm, độ dày thành RT ≥ 3 mm và dấu hiệu đè nén không xẹp. Dấu hiệu hình bia bắn ở mặt cắt ngang, dấu hiệu ngón tay ở mặt cắt dọc. RT có hình 3 lớp từ trong ra ngoài là: Lớp giảm âm của dịch trong lòng RT, lớp tăng âm của niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp giảm âm của cơ, thanh mạc. Dấu hiệu gián tiếp [8, 17, 19]. Để chẩn đoán xác định VRTC, siêu âm phải dựa vào các dấu hiệu trực tiếp nhưng các dấu hiệu trực tiếp không phải khi nào cũng thấy được bởi vậy các dấu hiệu gián tiếp này có giá trị nhất khi phối hợp với dấu hiệu trực tiếp hoặc nhiều dấu hiệu gián tiếp phối hợp với nhau sẽ cho giá trị chẩn đoán cao hơn. Các dấu hiệu gián tiếp bao gồm: - Dịch quanh RT, dịch HCP, dịch Douglas hoặc lan khắp bụng - Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo, tăng kích thước hạch. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  19. - Các quai hỗng tràng ở đoạn cuối gần góc hồi manh tràng giãn rộng, chứa nhiều dịch và tăng nhu động. - Trong lòng RT có sỏi phân hoặc chứa đầy dịch. Hình 1.2: Hình ảnh RT bình thường, quét theo chiều dọc, ĐK 0, 3cm [30]. Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm trên bệnh nhân viêm ruột thừa cấp quét theo chiều dọc (hình a), quét theo chiều ngang (hình b): dấu hiệu ngón tay, đường kính >6mm (hình a), dấu hiệu hình bia và dịch tự do xung quanh ruột thừa (hình b) [30]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  20. Trước đây, người ta đưa ra tiêu chuẩn về kích thước của ruột thừa bình thường: thành dày khoảng 2 mm trở xuống và đường kính cỡ 6-7mm hoặc nhỏ hơn [48]. Tuy nhiên gần đây, người ta đã đưa ra đường kính bình thường của ruột thừa 1 cách cụ thể hơn (đường kính trước sau (dọc) 4,4 ± 0,9 mm, đường kính ngang 5,1±1 mm) không thay đổi theo tuổi và là phân bố chuẩn ở trẻ em [28]. Năm 2015, Trout và cộng sự báo cáo 3 khả năng có thể xảy ra khi dựa vào hình ảnh siêu âm trong việc đo đường kính ruột thừa để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em. Dựa trên 641 báo cáo siêu âm (181/ 641 bệnh nhân với tỉ lệ 28,2% bệnh nhân VRT), dữ liệu đã được dùng để xây dựng lên mô hình để dự đoán khả năng của bệnh nhân: không bị viêm ruột thừa, nghi ngờ viêm ruột thừa, bị viêm ruột thừa [46]. Dựa vào đường kính để phân chia 3 loại (ĐK ≤ 6 mm, 6 mm 8 mm) khi đó tỉ lệ xuất hiện viêm ruột thừa ở 3 loại trên là 2,6%, 64,9% và 96,1%. Các tác giả đã kết luận rằng, sự phân chia 3 mức này giúp chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chính xác hơn so với việc phân chia truyền thống (≤ 6mm và >6mm) [46]. Trong các tính chất gợi ý đến viêm ruột thừa bao gồm: thành dày, lòng ruột không nén được, đường kính > 6 mm, không có khí trong lòng ruột, tắc nghẽn ruột thừa, lớp mỡ tăng âm, xung quanh đoạn ruột thừa, có thể có dịch có khi hình thành áp xe, đoạn ruột giãn và giảm nhu động, dịch tự do ổ bụng và phản ứng hạch lympho [40] thì dấu hiệu nhạy nhất là ruột thừa không nén được, đường kính >6 mm (độ nhạy > 98%) , mặc dù nhiều trung tâm dùng >7 mm để cải thiện độ đặc hiệu [35]. Ngoài ra, trên siêu âm dùng đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một ruột thừa viêm cố định. Siêu âm Doppler màu và Doppler năng lượng có độ chính xác cao hơn so với siêu âm đen trắng trong chẩn đoán và phân loại viêm ruột thừa cấp [9]. Trong nghiên cứu của Huỳnh Quang Huy và Hoàng Minh Lợi, độ chính xác của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán VRTC 96,9%, của siêu âm Doppler màu là 98,9%. Độ chính xác của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán phân loại VRTC 61,7%, của siêu âm Doppler màu là 89,8% [9]. Trong chẩn đoán phân loại, đối với thể hoại thư mưng mủ, trên siêu âm Doppler ngoài thấy được các đặc điểm như siêu âm 2D (đường kính RT tăng, thành ruột thừa dày lên không đồng đều, @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  21. mất cấu trúc lớp, giảm hồi âm, lòng chứa đầy dịch mủ ) còn có thể báo hiệu cho giai đoạn xung huyết của thành ruột thừa đã qua khi siêu âm không có sự hiện diện của tín hiệu Doppler. Đối với trường hợp áp xe ruột thừa, do bản chất dịch nên hiện tượng tăng cường âm phía sau ổ áp xe rất rõ, dich mủ thường không có hồi âm hoặc lợn cợn hồi âm bên trong dịch, đôi khi có hiện diện của những bọt hơi đọng ở trên cao ổ áp xe hoặc rải rác trong dịch mủ của ổ áp xe. Việc khảo sát siêu âm Doppler sẽ cho thấy tình trạng xung huyết trên thành của ổ áp xe thể hiện sự gia tăng tín hiệu Doppler. 1.4.4.2. Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) Một số phương pháp tiếp cận bằng cách sử dụng cắt lớp vi tính (CLVT) để chẩn đoán viêm ruột thừa đã được mô tả trước đây. Các phương pháp khác nhau bởi nhiều yếu tố: sử dụng cản quang đường uống hoặc đường trực tràng, tính ưu trương của dung dịch cản quang Chúng còn khác nhau ở cả khu vực được chụp, có khi là chụp toàn ổ bụng và vùng chậu, có khi chụp khu trú một vùng nào đó, từ mỏm mũi kiếm đến xương mu. Các phác đồ hiện đại thường sử dụng CLVT xoắn ốc và nhiều đầu dò. Ruột thừa bị viêm có hình cấu trúc ống, một đầu tận, kết thúc từ manh tràng, không có chất cản quang hoặc hơi, đường kính hơn 7 mm. Sự hiện diện của chất cản quang hoặc khí từ vi sinh vật sinh hơi hình thành ở phần gần của lòng ruột không loại trừ viêm ruột thừa. Các kết quả khác như sự hiện diện của sỏi phân, dịch trong phúc mạc giữa các quai ruột, thành manh tràng dày, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa, đặc biệt hữu ích trong trường hợp không xác định rõ ruột thừa [38]. Chẩn đoán phân biệt đau bụng 1/4 dưới bên phải có thể xác định được bằng cách sử dụng CT, để xác định có phải nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ: viêm hạch mạc treo ruột, lồng ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm túi thừa, viêm ruột tịt, viêm mạc nối ruột thừa hoặc có phải nguồn gốc từ tiết niệu – sinh dục, như sỏi niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu, áp xe vòi-buồng trứng, buồng trứng xoắn, thai ngoài tử cung, u nang buồng trứng xuất huyết [15]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  22. Chụp cộng hưởng từ (MRI) CHT là một phương pháp thay thế CLVT cho bệnh nhân mang thai, cung cấp độ tương phản mô mềm cao mà không có bức xạ ion hóa. Các giao thức hình ảnh để đánh giá CHT của viêm ruột thừa cấp tính ở phụ nữ mang thai đã được mô tả rộng rãi trong y văn, bao gồm hình ảnh tỷ trọng T1 và T2 [37, 41]. Viêm ruột thừa cấp tính được xem như một ruột thừa sưng to, đường kính lớn hơn 7 mm, không có khí hoặc chất cản quang [42]. Dấu hiệu của viêm quanh ruột thừa, thấy ở các vùng có tỷ trọng cao trên hình ở T2, sự hiện diện của sỏi phân, lòng ruột tập trung tỷ trọng thấp giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt là trong các trường hợp ruột thừa to ra nhưng chưa rõ chẩn đoán [43]. Ngoài ra, CHT cũng rất hữu ích trong việc xác định các bệnh lý khác gây đau phần tư dưới bên phải ở những bệnh nhân bị nghi ngờ viêm ruột thừa cấp tính. 1.4.4.3. So sánh ưu-nhược điểm của siêu âm, CLVT và CHT. Ưu điểm chính của siêu âm so với CLVT là không có bức xạ ion hóa, điều này rất quan trọng, nhất là đối với trẻ em và thanh thiếu niên, đây cũng là nhóm tuổi thường bị VRT cấp hơn, và là nhóm người dễ bị tổn thương nhất dưới những tác động có hại của bức xạ [36]. Ở trẻ em, siêu âm cũng giúp tránh việc cho thuốc an thần hoặc gây mê toàn thân khi không cần thiết. Siêu âm có thể được xem như là một phần mở rộng của việc khám lâm sàng: bệnh nhân có thể chỉ ra chỗ đau bụng và phản ứng thành bụng có thể được phát hiện khi ấn đầu dò siêu âm và bệnh nhân tăng đau hơn. Cho uống hoặc tiêm thuốc cản quang có thể đưa tới những rủi ro như phản ứng dị ứng và độc thận. Siêu âm không những có thể chẩn đoán được áp-xe hoặc viêm tấy trong viêm ruột thừa vỡ mà còn giúp hướng dẫn dẫn lưu ra da. Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiên các bệnh lí khác, đặc biệt là các bệnh vùng chậu ở nữ. Bất lợi chính của siêu âm là phụ thuộc vào người thực hiện. Thành công của siêu âm phụ thuộc vào kiến thức, kỹ năng, và tính kiên nhẫn của người giám định [33, 44]. Siêu âm có độ nhạy thấp hơn so với CLVT trong chẩn đoán viêm ruột thừa [33].Tuy nhiên, với mức độ phổ biến của bệnh cao và @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  23. việc thực hiện kỹ thuật nghiêm túc, độ nhạy và độ đặc hiệu đã đạt được trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ em tương ứng là 98,5% và 98,2% [21]. Nhưng siêu âm gặp khó khăn khi ruột căng chứa đầy hơi, hoặc bệnh nhân béo phì, không thể hiện được hình ruột thừa bình thường, đặc biệt là khi nó nằm sau manh tràng hoặc nằm sâu trong vùng chậu, khi đó phải phối hợp các dấu hiệu gián tiếp để giảm tỷ lệ âm tính giả. Đặc biệt, ở những bệnh nhân mang thai, xác định ruột thừa bằng siêu âm càng khó khăn hơn. Ưu điểm chính của CLVT để chẩn đoán viêm ruột thừa là độ nhạy và độ đặc hiệu cao [33, 44]. Tiến bộ nổi bật của công nghệ CLVT trong thập kỷ qua đã tạo nên chất lượng hình ảnh tuyệt vời. Những bất lợi chính của CLVT là tiếp xúc với bức xạ, đặc biệt quan trọng trong đối tượng dễ bị tổn thương do tia X là trẻ em và thanh thiếu niên [22, 23]. Nguy cơ phản ứng dị ứng và độc thận do tiêm chất cản quang chứa iod. Sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị do mất thời gian để uống chất cản quang, chi phí cao hơn là những bất lợi của CLVT. Sự phụ thuộc vào kỹ năng thực hiện, diễn giải kết quả của các kỹ thuật viên, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng là hạn chế của CLVT [33]. Ưu điểm chính của CHT đối với bệnh nhân mang thai là tránh được sự tiếp xúc với bức xạ cho thai nhi. CHT ít phụ thuộc vào người thực hiện hơn siêu âm, không sử dụng chất cản quang chứa iod đường tĩnh mạch, và có khả năng chẩn đoán các bệnh ý khác như buồng trứng xoắn hoặc tắc nghẽn thận [36]. Bất lợi của CHT là tốn thời gian thực hiện lâu hơn, không làm được nếu BN bị chứng sợ không gian chật hẹp hoặc có mang các thiết bị kim loại và chi phí cao hơn. 1.5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP - Tự khỏi, rất ít gặp. - Tạo đám quánh ruột thừa. - Vỡ mủ hình thành áp xe ruột thừa. - Vỡ mủ hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  24. - Hình thành áp xe ruột thừa sau đó áp xe ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc - Ruột thừa viêm mạn. 1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Một khi đã có chỉ định phẫu thuật vì viêm ruột thừa cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bù nước- điện giải đầy đủ, và cẩn trọng với các bệnh lý tim phổi-thận. Hiện nay có 2 phương pháp phẫu thuật chính áp dụng trong can thiệp ngoại khoa đối với viêm ruột thừa cấp là: cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở và cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi. 1.6.1. Cắt ruột thừa viêm bằng mổ mở Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac Burney (chéo), hoặc đường Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu phải khi nghi ngờ viêm ruột thừa. Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ được. Nếu nghi ngờ có ổ áp xe, bắt buộc phải rạch ở phía bên ngoài để tránh vấy nhiễm toàn bộ ổ phúc mạc. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ, người ta khuyên mổ đường giữa thấp để kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc. Mỏm ruột thừa có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi. Khi gốc ruột thừa còn nguyên mà manh tràng không bị viêm thì có thể thắt mỏm ruột thừa bằng sợi chỉ không tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp. Nếu ruột thừa đã thủng hay hoại thư nên để hở tổ chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4-5 ngày sau lần khâu đầu. 1.6.2. Cắt ruột thừa viêm bằng mổ nội soi Đây là một kỹ thuật mới cả về chẩn đoán cũng như điều trị VRTC và có nhiều ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống. Cắt viêm ruột thừa qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở những bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm thời gian nằm viện, giúp chẩn đoán chính xác trong trường hợp khó. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  25. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nhiệp và nơi cư trú có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện E từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau: - Chẩn đoán lâm sàng trước mổ là VRTC - Được siêu âm trước khi mổ - Có kết quả giải phẫu bệnh 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những đối tượng mổ viêm ruột cấp không trong khoảng thời gian nghiên cứu. - Những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp trước mổ nhưng không có kết quả siêu âm. - Những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp trước mổ nhưng không có kết quả giải phẫu bệnh - Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2. Chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 tại bệnh viện E. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Máy siêu âm (Mỹ) có đầu dò dải quạt 3.5MHZ và đầu dò phẳng 5-7,5 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  26. MHZ tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E - Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ hồ sơ lưu trữ bệnh viện E 2.2.4. Các biến số nghiên cứu 2.2.4.1. Đặc điểm chung Thu thập các thông tin về lâm sàng theo bệnh án của bệnh viện, bao gồm: - Tuổi, giới, bệnh lí - Các triệu chứng cơ năng (sốt, buồn nôn, đau bụng, bí trung đại tiện ) - Các triệu chứng thực thể (phản ứng HCP, điểm Mac Burney, cảm ứng phúc mạc. 2.2.4.2. Xét nghiệm máu - Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi - Phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính 2.2.4.3. Kết quả siêu âm - Vị trí ruột thừa - Kích thước, đường kính ruột thừa (mm) - Đặc điểm về độ dày thành RT (có dày, không dày) - Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay (có, không) - Dịch quanh ruột thừa (có, không) - Dịch HCP (có, không) - Dịch Douglas (có, không) - Sỏi phân trong RT (có, không) - Có dịch trong lòng ruột thừa (có, không) - Có đè nén được ruột thừa không (có, không) - Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa (có, không) - Kết luận của siêu âm: VRT, theo dõi VRT, không VRT (nếu không VRT, bệnh gì?) 2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU - Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  27. - Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả GPB. - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác theo công thức: Độ nhạy: Se= a/ (a+c) Độ đặc hiệu: Sp= d/ (b+d) Độ chính xác: Acc= (a+d) / (a+b+c+d) Trong đó: a: dương tính thật (có VRT trên SA và GPB) b: dương tính giả (có VRT trên SA nhưng không có VRT trên GPB) c: âm tính giả (không có VRT trên SA nhưng có VRT trên GPB) d: âm tính thật (không có VRT trên SA và GPB) Bảng 2.1. Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB GPB VRT Không VRT Tổng SA Dương tính a b a + b Âm tính c d c + d Tổng a + c b + d a + b + c + d - Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ % - Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch - Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê IBM SPSS statistics 22 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Đối tượng trong nghiên cứu là bệnh nhân sau mổ VRT, chúng tôi chỉ hồi cứu lại, so sánh và theo dõi kết quả, không ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi bênh nhân. - Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  28. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Từ tháng 2 năm 2017 đến tháng 7 năm 2017, tại khoa ngoại bệnh viện E, chúng tôi đã chọn được 40 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó cả 40 bệnh nhân đều có kết quả GPB chẩn đoán là VRTC. 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi. Tuổi Bệnh nhân % 50 10 10 Tổng 40 100 Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân VRTC được nghiên cứu, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 13, lớn tuổi nhất nhất là 92, tuổi trung bình là 35,03. Trong đó, nhóm tuổi có tỉ lệ VRTC cao nhất là từ 15-30 tuổi (52,5%), nhóm có tỉ lệ VRT thấp nhất là nhóm dưới 15 tuổi (2,5%). 3.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới nam nữ 47,50% 52,50% Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo giới @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  29. Trong 40 bệnh nhân VRTC, có 19 bệnh nhân nữ (chiếm 47,5%), 21 bệnh nhân nam (chiếm 52,5%), tỷ lệ nam/ nữ là 1.1/1.` 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 3.1.2.1. Triệu chứng toàn thân Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ Nhiệt độ Bệnh nhân % 38,5 2 5 Tổng 40 100 Nhận xét: Trong 40 bệnh nhân được nghiên cứu, số bệnh nhân sốt và không sốt ngang nhau (đều chiếm 50%), nhiệt độ thấp nhất là 36,5◦C, nhiệt độ cao nhất là 39,5◦C. Trong 20 bệnh nhân có sốt, đa số là sốt nhẹ 37,3- 38,5◦C (chiếm 45%), và hội chứng nhiễm trùng có ở 40% trường hợp. 3.1.2.2. Triệu chứng cơ năng 120 100 100 80 60 40 37,5 40 20 15 12,5 5 5 1 2,5 2 0 Đau bụng (HCP) Buồn nôn/ nôn Bí trung đại tiện Ỉa lỏng Táo bón số bệnh nhân % Hình 3.2: Triệu chứng cơ năng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  30. Nhận xét: Triệu chứng cơ năng gặp ở tất cả 40 bệnh nhân là đau bụng vùng HCP (chiếm 100%), ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng cơ năng khác: buồn nôn/ nôn chiếm 37,5%, ỉa lỏng chiếm 12,5%, bí trung đại tiện và táo bón gặp rất ít. Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát Vị trí đau bụng Bệnh nhân % Hố chậu phải (HCP) 15 37,5 Thượng vị -> HCP 17 42,5 Quanh rốn -> HCP 8 20 Vị trí khác 0 0 tổng 40 100 Nhận xét: Vị trí đau khởi phát chủ yếu xuất phát từ thượng vị (chiếm 42,5%), hố chậu phải (chiếm 37,5%). Khởi phát quanh rốn chiếm tỉ lệ thấp nhất (chiếm 20%). Tuy nhiên, dù khởi phát ở các vị trí khác nhau, cả 40 trường hợp, đều khu trú lại ở HCP. 10% 10% 80% âm ỉ, liên tục âm ỉ, từng cơn đau quặn, từng cơn Hình 3.3: Tính chất cơn đau Nhận xét: Hầu hết các trường hợp VRTC đau âm ỉ liên tục (chiếm 80%), chỉ 10% trường hợp đau quặn từng cơn hoặc đau âm ỉ từng cơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  31. 3.1.2.3. Triệu chứng thực thể Bảng 3.4: Khám thực thể Triệu chứng thực thể số bệnh nhân % Phản ứng HCP 26 65 Điểm Mac burney (+) 32 80 Cảm ứng phúc mạc 0 0 Nhận xét: Điểm Mac burney (+) chiếm tỉ lệ cao nhất 80%, tiếp theo là phản ứng vùng HCP với tỉ lệ 65%. Trong cả 40 trường hợp nghiên cứu, không có trường hợp nào có biến chứng muộn viêm phúc mạc. 3.1.3. Xét nghiệm máu ngoại vi. 3.1.3.1. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi Số lượng bạch cầu Bệnh nhân % 4- 10 G/L 6 15 > 10 G/L 34 85 Tổng 40 100 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân VRTC đều có tăng số lượng BC máu ngoại vị (chiếm 85%), chỉ có 15% bệnh nhân xét nghiệm cho kết quả bình thường. 3.1.3.2. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính % BCĐNTT Bệnh nhân % 40-75 13 32,5 > 75 27 67,5 tổng 40 100 Nhận xét: 67,5% trường hợp VRTC bạch cầu đa nhân trung tính tăng >75%, 32,5% xét nghiệm tỉ lệ BCĐNTT vẫn trong giới hạn bình thường. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  32. 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 3.2.1. Vị trí ruột thừa Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định trên SA Vị trí ruột thừa Bệnh nhân % Hố chậu phải 37 92,5 Sau manh tràng 1 2,5 Dưới gan 0 0 Tiểu khung 0 0 Không quan sát được RT 2 5 Tổng 40 100 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân siêu âm xác định ruột thừa ở vị trí bình thường (HCP) chiếm tỉ lệ cao 92,5%, chỉ có 2,5% trường hợp, RT ở vị trí bất thường (RT nằm sau manh tràng). Có 5%, không xác định được RT trên SA nên không xác định được rõ vị trí. 3.2.2. Đường kính ruột thừa trên siêu âm Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định trên SA Đường kính ruột thừa Bệnh nhân % ≥ 7 mm 31 77,5 < 7mm 7 17,5 Không rõ kích thước 2 5 Tổng 40 100 Nhận xét: Đường kính RT nhỏ nhất trên SA là 5mm, lớn nhất là 20 mm. Đường kính RT viêm có kích thước ≥ 7 mm chiếm tỉ lệ cao 77,5%, chỉ có 17,5% trường hợp VRTC có đường kính RT < 7 mm. Có 5% trường hợp, không thấy được hình ảnh RT trên SA nên không xác định được đường kính RT @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  33. Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước. RT to, đường kính 9 mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh. BN Phạm Thị Thu T. 20 tuổi, mã BA 1709008. GPB Hình ảnh VRTC giai đoạn sớm. 3.2.3. Đặc điểm dày thành ruột thừa Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa Độ dày thành RT Bệnh nhân % ≥ 3mm 26 65 < 3mm 12 30 Không rõ độ dày 2 5 Tổng 40 100 Nhận xét: Trong 40 trường hợp được nghiên cứu, có tới 26 trường hợp (chiếm 65%) có dày thành ruột thừa ≥ 3mm, chỉ có 30% trường hợp chẩn đoán VRTC thành RT <3 mm. Có 5% trường hợp, không thấy được hình ảnh RT trên SA nên không xác định được đường kính độ dày thành RT. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  34. 3.2.4. Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC Hình 3.5: Dấu hiệu hình bia bắn. BN Hình 3.6: Dấu hiệu ngón tay. BN Hà Quang Đ. 24 tuổi, mã BA 1705287. Đỗ Thị Thanh T. 35 tuổi, mã BA GPB Hình ảnh VRTC giai đoạn sớm. 1708718. GPB Hình ảnh VRTC giai đoạn sớm. Bảng 3.10: Đặc điểm siêu âm VRTC Đặc điểm siêu âm VRTC số bệnh nhân % Đường kính ruột thừa ≥ 7 mm 31 77,5 Độ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm 26 65 Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay 9 22,5 Dịch quanh ruột thừa 15 37,5 Dịch hố chậu phải 4 10 Dịch Douglas 3 7,5 Sỏi phân trong ruột thừa 9 22,5 Dịch trong ruột thừa 19 47,5 Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa 31 77,5 Phản ứng hạch lympho 5 12,5 Ruột thừa đè ép không xẹp 31 77,5 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  35. Nhận xét: Trong 40 trường hợp VRTC được nghiên cứu, trên siêu âm chủ yếu thấy được các đặc điểm: đường kính ruột thừa ≥ 7 mm (chiếm 77,5%), độ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm (chiếm 65%), thâm nhiễm mỡ xung quanh (chiếm 77,5%), dấu hiệu ruột thừa đè ép không xẹp (chiếm 77,5%), tiếp theo là đặc điểm có dịch trong ruột thừa (chiếm 47,5%), dịch quanh ruột thừa (chiếm 37,5%), dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay, sỏi phân trong ruột thừa (chiếm 22,5%). Ít gặp các dấu hiệu dịch quanh ruột thừa, dịch Douglas, phản ứng hạch lympho xung quanh RT 3.2.5 Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC 3.2.5.1. Kết luận siêu âm Bảng 3.11: Kết luận siêu âm Kết luận siêu âm Bệnh nhân % Theo dõi VRTC 34 85 VRTC 3 7,5 Bình thường 3 7,5 Tổng 40 100 Nhận xét: Tất cả 40 trường hợp VRTC ở nghiên cứu này đều được siêu âm trước phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ có 7,5% chẩn đoán là VRTC, trong khi đó số trường hợp nghi ngờ, theo dõi VRTC chiếm tỉ lệ cao 85%, còn lại 7,5 % không xác định được trên siêu âm. 3.2.5.2. Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC Bảng 3.12: Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC GPB VRT Không VRT Tổng SA Dương tính 37 0 37 Âm tính 2 1 3 Tổng 39 1 40 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  36. Nhận xét: Trong tổng 40 bệnh nhân được nghiên cứu, có 37 bệnh nhân được có kết quả VRT và theo dõi VRT trên SA. Trong số 3 bệnh nhân có kết quả bình thường trên SA thì có 2 bệnh nhân có GPB là VRT. Không có bệnh nhân nào, siêu âm theo dõi VRT nhưng không có VRT trên GPB. Do đó Độ nhạy Se= 37/39 = 94,9 % Độ đặc hiệu Sp= 1/1 = 100 % Độ chính xác Acc = 38/40 = 95 % @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  37. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. BÀN LUẬN VỀ LÂM SÀNG 4.1.1. Đặc điểm chung 4.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Theo y văn, VRTC có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong nghiên cứu này, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 13, lớn tuổi nhất nhất là 92, tuổi trung bình là 35.03, nhóm tuổi có tỉ lệ VRTC cao nhất là từ 15-30 tuổi (52,5 %), nhóm có tỉ lệ VRT thấp nhất là nhóm dưới 15 tuổi (2,5 %) và phù hợp với các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà tuổi trung bình VRTC là 36,6 [7], và theo Balthazar độ tuổi trung bình là 38 [22], theo Nguyễn Văn Liễu độ tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao nhất 54,4 % [14]. Nguyên nhân có thể do ở lứa tuổi nhỏ (2-10 tuổi) các nang lympho của ruột thừa ít phát triển, phát triển mạnh ở lứa tuổi dậy thì, trưởng thành, rồi sau đó giảm dần theo tuổi. Cơ chế gây viêm ruột thừa hầu hết do tắc nghẽn lòng ruột thừa trong đó nguyên nhân của sự tắc nghẽn hay gặp nhất là sự phì đại mô bạch huyết thành ruột thừa do viêm nhiễm. Ở lứa tuổi 20-30, lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết nhất, do đó tỷ lệ viêm ruột thừa cũng thường gặp hơn các độ tuổi khác. 4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Theo Trần Thị Thu Hà, VRTC gặp ở nam 56,76 %, nữ 43,24 % [7]. Theo Nguyễn Văn Sơn: nam 54,76 %, nữ 45,24 % [19]. Tỉ lệ nam và nữ VRTC trong nghiên cứu của Balthazar tương ứng là 52 %, 48 % [23]. Trong nghiên cứu này, có 19 bệnh nhân nữ (chiếm 47,5 %), 21 bệnh nhân nam (chiếm 52,5 %), tỷ lệ nam/ nữ ~ 1, phù hợp với các nghiên cứu ở trên. Tuy nhiên có sự khác biệt về tỉ lệ nam, nữ giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu của Trần Hiếu Học (nam chiếm 48,9 %, nữ 51,1 %) [10], có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  38. 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 4.1.2.1. Triệu chứng toàn thân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân VRTC có sốt và không sốt ngang nhau (đều chiếm 50 %), nhiệt độ thấp nhất là 36,5◦C, nhiệt độ cao nhất là 39,5◦C. Trong số bệnh nhân có sốt, đa phần là sốt nhẹ 37,3- 38,5◦C (chiếm 45%), sốt cao > 38,5◦C chỉ chiếm 5 % và hội chứng nhiễm trùng có ở 40% trường hợp. Kết quả nghiên cứu này có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Chấn Phong: không sốt chiếm 8,96 %, sốt nhẹ chiếm 80,06 %, sốt cao chiếm 10.98 % [18]. Trong kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn: không sốt chiếm 13,10 %, sốt nhẹ chiếm 85,7 %, sốt cao chiếm 1,2 % [19]. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. 4.1.2.2. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng gặp ở tất cả bệnh nhân được nghiên cứu là đau bụng vùng HCP (chiếm 100 %), ngoài ra bệnh nhân còn có các triệu chứng cơ năng khác: buồn nôn/ nôn chiếm 37,5 %, ỉa lỏng chiếm 12,5 %, bí trung đại tiện và táo bón gặp rất ít. Theo Nguyễn Văn Sơn [19], vị trí đau khởi phát ở HCP là 39,2 %, thượng vị là 22,62 %, quanh rốn là 26,19 %, hạ vị 8,33 %, HSP 2,38 %, khắp bụng 1,19 %. Theo Doãn Văn Ngọc [17], vị trí đau khởi phát ở HCP là 42,8 %, thượng vị là 20,9 %, quanh rốn là 17,6 %, hạ vị 6,6 %, HSP 6,6 %, vùng khác 5,5 %. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí đau khởi phát chủ yếu xuất phát từ thượng vị (chiếm 42,5 %), hố chậu phải (chiếm 37,5 %), khởi phát quanh rốn chiếm tỉ lệ thấp nhất (chiếm 20 %). Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. Tuy nhiên, dù khởi phát ở các vị trí khác nhau, cả 40 trường hợp, đều khu trú lại ở HCP và hầu hết các trường hợp VRTC có tính chất đau âm ỉ liên tục (chiếm 80%), chỉ 10% trường hợp đau quặn từng cơn và 10% đau âm ỉ từng cơn phù hợp với các nghiên cứu khác. Kết quả nghiên cứu tính chất đau này @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  39. phù hợp với kết quả nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc: đau bụng âm ỉ liên tục chiếm 80,2 % [17], Nguyễn Văn Sơn: đau bụng âm ỉ liên tục chiếm 85,28 % [19]. Triệu chứng cơ năng khác: buồn nôn/ nôn trong nghiên cứu này chiếm 37,5%, ỉa lỏng chiếm 12,5%, đây là một tỉ lệ tương đối cao, nhưng không có giá trị chẩn đoán nhiều, chỉ có giá trị chẩn đoán đối với VRTC. Triệu chứng này thường do kích thích thần kinh X xảy ra do các tổn thương trong ổ bụng nói chung. Các kết quả nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [17, 19]. Bí trung đại tiện tỉ lệ gặp trong nghiên cứu này rất thấp chỉ 2,5%. Triệu chứng này gợi ý biến chứng viêm phúc mạc ổ bụng gây liệt ruột và thường xảy ra ở giai đoạn muộn. Với các đối tượng được chọn trong nghiên cứu, vào viện trọng giai đoạn sớm chưa có biến chứng, cảm ứng phúc mạc (-) ở 100% bệnh nhân, bởi vậy trong 40 bệnh nhân được chọn chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân có triệu chứng bí trung đại tiện. Trong kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn [19], các triệu chứng nôn/ buồn nôn, bí trung đại tiện, ỉa lỏng gặp theo thứ tự: 61,90 %, 47,62 % và 19,05 %. Như vậy, có sự khác biệt giữa kết quả của chúng tôi và Nguyễn Văn Sơn, sở dĩ có sự khác biệt này là do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. Các triệu chứng cơ năng này không có tính đặc hiệu, nhưng nó có giá trị cao, nhất là khi kết hợp với triệu chứng đau khu trú ở HCP. 4.1.2.3. Triệu chứng thực thể Trong nghiên cứu của chúng tôi, Mac burney (+) chiếm tỉ lệ cao nhất 80%, tiếp theo là phản ứng vùng HCP với tỉ lệ 65%, không có trường hợp nào có cảm ứng phúc mạc (+), phù hợp với kết quả nghiên cứu cuả Nguyễn Văn Doãn Văn Ngọc: dấu hiệu Mac burney (+) chiếm tỉ lệ 79,1 %, phản ứng vùng HCP chiếm 68,1 %. [17]. 4.1.3. Xét nghiệm máu Theo Nguyễn Văn Khoa, có 79,42 % trường hơp số lượng BC máu ngoại vi tăng >10 G/L, có 85,3 % trường hợp tỷ lệ BCĐNTT tăng >75 % [13]. Theo @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  40. Doãn Văn Ngọc, có 80,6% trường hơp số lượng BC máu ngoại vi >10 G/L, tỷ lệ BCĐNTT tăng >75% chiếm 70,3% [17]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân VRTC đều có tăng số lượng BC máu ngoại vị >10 G/L (chiếm 85%), chỉ có 15% bệnh nhân xét nghiệm cho kết quả bình thường, 67,5% trường hợp VRTC bạch cầu đa nhân trung tính tăng >75%, 32,5% xét nghiệm tỉ lệ BCĐNTT vẫn trong giới hạn bình thường. Như vậy, không có sự chênh lệch nhiều giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác. Xét nghiệm về số lượng bạch cầu, tỷ lệ BCĐNTT luôn là xét nghiệm không thể thiếu được, mang giá trị nhất định khi xem xét bệnh nhân có VRT hay không. Đa số bạch cầu tăng và tỷ lệ BCĐNTT tăng khi có VRT, nhưng một số ít không tăng có thể do nguyên nhân: bệnh nhân dùng thuốc ở nhà, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu Điều đó giúp thầy thuốc cần lưu ý các trường hợp đau HCP mà các dấu hiệu khác không điển hình kể cả xét nghiệm công thức bạch cầu. 4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC 4.2.1. Vị trí ruột thừa Theo Nguyễn Văn Liễu, RT ở vị trí bình thường chiếm 48,6 %, sau manh tràng chiếm 27,3 %, dưới hồi tràng 12,5 %, tiểu khung 11,6 % [14]. Theo Triệu Triều Dương, RT ở vị trí bình thường chiếm 69,12 %, sau manh tràng 23,48 %, tiểu khung 5,7 %, dưới gan 0,5 %, giữa các quai ruột 0,67 %, trong phúc mạc manh tràng 0,5% [4]. Theo Nguyễn Văn Sơn, RT ở vị trí bình thường chiếm 80,49 %, sau manh tràng chiếm 14,63 %, hạ sườn phải chiếm 4,88 % [19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân siêu âm xác định ruột thừa ở vị trí bình thường (HCP) chiếm tỉ lệ cao 92,5%, chỉ có 2,5% trường hợp, RT ở vị trí bất thường (RT nằm sau manh tràng), 5% không xác định được RT trên SA nên không xác định được rõ vị trí. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. Chẩn đoán VRTC trên SA đòi hỏi phải tỉ mỉ và xác định rõ các vị trí giải @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  41. phẫu. Trong trường hợp ruột thừa sau manh tràng càng đòi hỏi phải tỉ mỉ hơn, lưu ý đến các dấu hiệu gián tiếp như dịch HCP, các quai hồi tràng giãn to, tăng nhu động .để tránh bỏ sót trường hợp. 4.2.2. Đường kính ruột thừa Đường kính ruột thừa là dấu hiệu trực tiếp để đánh giá RT có viêm hay không. Theo y văn trước đây, đường kính ruột thừa viêm là > 6mm, tuy nhiên ngày nay, nhiều trung tâm y tế lớn, dùng chỉ số ≥ 7mm để cải thiện độ đặc hiệu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính RT nhỏ nhất trên SA là 5mm, lớn nhất là 20 mm. Đường kính RT viêm có kích thước ≥ 7 mm chiếm tỉ lệ cao 77,5 %, chỉ có 17,5 % trường hợp VRTC có đường kính RT 6 mm, để phân loại RT viêm. Theo Nguyễn Văn Sơn, tỷ lệ ruột thừa viêm có đường kính RT > 6 mm chiếm 100% [19], theo Doãn Văn Ngọc tỷ lệ ruột thừa viêm có đường kính RT > 6 mm chiếm tỷ lệ cao nhất 83,2% đường kính RT nhỏ nhất là 5mm, lớn nhất là 20 mm [17]. Sự khác biệt này, do mốc phân loại RT viêm khác với các tác giả trước đây, và số lượng đối tượng được nghiên cứu. Để đánh giá ruột thừa tăng kích thước hay không, phải đo trên nhiều lớp cắt, với nhiều vị trí khác nhau dọc theo RT. Khi có sự nghi ngờ không chắc chắn, phải dựa vào các dấu hiệu khác như dịch trong lòng RT, sỏi phân, dịch quanh RT để có chẩn đoán chính xác. 4.2.3. Đặc điểm dày thành ruột thừa. Độ dày thành RT thường có liên quan mật thiết với đường kính RT. Theo y văn, đường kính RT bình thường có thành dày 1-2 mm, RT viêm có thành dày ≥ 3 mm. Trong 40 trường hợp được nghiên cứu của chúng tôi, có tới 26 trường hợp (chiếm 65 %) có dày thành ruột thừa ≥ 3 mm, chỉ có 30 % trường hợp chẩn đoán VRTC thành RT < 3 mm. Có 5% trường hợp, không thấy được hình ảnh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  42. RT trên SA nên không xác định được đường kính độ dày thành RT, phù hợp với các đề tài về siêu âm VRTC của các tác giả khác Trần Minh Đạo, Nguyễn Văn Khoa [5]. Tuy nhiên có sự khác biệt so với kết qua nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc, có 85,7 % trường hợp VRTC trên CLVT có thành dày ≥ 3 mm [17]. Sự khác biệt này có thể do, đề tài của Doãn Văn Ngọc sử dụng CLVT trong xác định độ dày thành RT, không phải dùng siêu âm. Ngoài ra có thể khác biệt do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. 4.2.4. Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 4.2.4.1. Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay Đây là 2 dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhân VRTC trên siêu âm, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng quan sát được 2 dấu hiệu này. Dấu hiệu ngón tay bản chất là hình ảnh ruột thừa có hình dạng là cấu trúc ống với một đầu tịt trên mặt cắt trục dọc, dấu hiệu hình bia bản chất là hình ảnh các vòng tròn đồng tâm trên mặt cắt ngang của ruột thừa (đường kính lớn hơn 6mm, thành ruột thừa lớn hơn 3mm, ranh giới giữa các lớp có phần nhạt nhòa do tình trạng viêm phù nề, đè ép không xẹp). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 22,5 % có 2 dấu hiệu này thấp hơn rất nhiều so với các kết quả nghiên cứu khác. Theo Mai Thế Khải, Bùi Diệu Minh, có tới 93,36% số ca có dấu hiệu ngón tay và 85,45% số ca có dấu hiệu hình bia [12], theo Huỳnh Quang Huy, Hoàng Minh Lợi 100% trường hợp có 2 dấu hiệu này [9]. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. 4.2.4.2. Ruột thừa đè ép không xẹp Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 77,5% trường hợp ruột thừa không đè nén được trên siêu âm, giá trị này thấp hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Quang Huy và cộng sự [9], Nguyễn Văn Sơn [19], cả 2 nghiên cứu này đều có 100% ruột thừa đè ép không xẹp trên siêu âm. Sự khác biệt này do trong 40 đối tượng được nghiên cứu chỉ có 31 trường hợp có dấu hiệu không đè nén rõ, 2 trường hợp không quan sát được hình ảnh ruột thừa, do đó không rõ có đè nén được hay không, 7 trường hợp còn lại thì dấu hiệu này không rõ trên siêu âm. Ngoài ra, sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  43. chọn và số lượng đối tượng NC có thể dẫn tới sự khác biệt về kết quả NC. 4.2.4.3. Dịch quanh ruột thừa, trong HCP, dịch Douglas Quá trình viêm phát triển qua thành RT và phúc mạc. Trong những giờ đầu, phúc mạc phản ứng lại bằng cách tiết ra chất dịch, lúc đầu dịch trong và vô khuẩn, nếu quá rình viêm vẫn tiếp diễn thì chất dịch trở nên đục và có vi khuẩn, bắt đầu gây viêm phúc mạc có mủ. Dịch này đọng lại nhiều nhất ở túi cùng Douglas gây viêm phúc mạc mà không gây thủng RT. Khi đó, siêu âm là phương tiện chẩn đoán tốt dịch trong ổ bụng, dù là khu trú hay lan tỏa, từ đó giúp tiên lượng cho BN. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 37,5% trường hợp có dịch quanh ruột thừa, 10% có dịch ở HCP, có 7,5% có dịch ở túi cùng Douglas nhưng chưa có trường hợp nào gây viêm phúc mạc. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc phát hiện 50,5% dịch quanh RT, 36,5% dịch ở HCP, 18,7% dịch ở túi cùng Douglas [17] và nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn 80,49 % trường hợp có dịch ở HCP, 25,61 % trường hợp có dịch ở túi cùng Douglas. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. 4.2.4.4. Sỏi phân trong RT, dịch trong RT Theo Balthazar tỉ lệ sỏi phân trong lòng RT là 20% [22]. Theo Nguyễn Văn Sơn tỷ lệ sỏi phân là 10,98% [19], theo Doãn Văn Ngọc tỷ lệ sỏi phân là 38,5% [17]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sỏi phân trong lòng RT là 22,5% thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc, song cao hơn so với các tác giả khác. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu. Có 1 trường hợp chúng tôi thấy sỏi phân lấp đầy lòng RT, song RT không to, thành RT không dày, không thấy hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, không thấy hình ảnh tụ dịch quanh RT, nên kết luận trên SA là sỏi RT, không thấy dấu hiệu RT viêm. Tuy nhiên, dựa vào triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vẫn được chỉ định mổ, kết quả GPB là VRTC giai đoạn sớm. Đây là một bài học cần rút kinh nghiệm cho những trường hợp khác, khi phát hiện sỏi phân trong RT mà chưa thấy các dấu hiệu trực tiếp của VRT, trong khi lâm @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  44. sàng có dấu hiệu VRTC thì có thể đã có VRT ở giai đoạn sớm. Điều đó chứng tỏ, sỏi phân trong lòng RT là một dấu hiệu gián tiếp rất có ý nghĩa trong chẩn đoán VRTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài phát hiện các trường hợp sỏi phân trong lòng RT, siêu âm còn quan sát được 47,5% trường hợp VRTC có dịch trong lòng RT. Tuy nhiên giá trị chẩn đoán không cao bằng đặc điểm sỏi phân trong lòng RT. 4.2.4.5. Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo Ngoài các dấu hiệu quan sát được ở trên, ta còn có thể quan sát được các đặc điểm khác như thâm nhiễm mỡ xung quanh RT, phản ứng hạch mạc treo. Trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp 77,5 % trường hợp thâm nhiễm mỡ xung quanh và 12,5% trường hợp có phản ứng hạch mạc treo cao hơn sới kết quả nghiên cứu của Mai Thế Khải, Bùi Diệu Minh (thâm nhiễm mỡ xung quanh chiếm 32,39 % và phản ứng hạch mạc treo chiếm 7,04 %) [12]. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng NC. 4.2.5. Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC Trong các nghiên cứu trước đây về VRTC, các kết quả về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác có phần khác nhau. Bảng 4.1: So sánh giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC của các NC Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Nghiên cứu (%) (%) (%) Nguyễn Văn Sơn [19] 97,6 100 98 Nguyễn Văn Khoa [13] 67,64 75 73,53 Trần Công Hoan [8] 96,7 89,1 93,7 Balthazar [22] 76 91 83 NC của chúng tôi 94,9 100 95 Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm có độ nhạy 94,9 %, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 95 % cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Khoa, Balthazar nhưng thấp hơn so với kết quả Nguyễn Văn Sơn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  45. Ngoài ra, kết quả cũng có sự khác biệt với kết quả của Trần Công Hoan. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn, số lượng đối tượng nghiên cứu và kinh nghiệm của người siêu âm. Để có hiệu quả chẩn đoán cao, đạt được độ nhạy độ đặc hiệu cao, trong SA chẩn đoán VRTC thì yếu tố kĩ thuật là quan trọng. Bởi vậy, khi thăm khám phải tỉ mỉ, chi tiết, bước đầu trên siêu âm phải loại trừ các bệnh khác gây đau HCP, sau đó mới đi sâu vào khám RT, và phải nắm chắc các mốc giải phẫu SA để tìm RT, trên cơ sở đó phải tìm các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp để khẳng định có VRTC hay không. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  46. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu lâm sàng và kết quả siêu âm của 40 trường hợp VRTC, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM MÁU VRTC - VRTC gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, tuy nhiên không có sự chênh lệch nhiều, tỷ lệ nam/ nữ ~ 1 và gặp ở mọi lứa tuổi trong đó ở lứa tuổi 15-30 là cao nhất (chiếm 52,5%). - Các dấu hiệu lâm sàng: đau bụng chiếm 100% (trong đó đau HCP chiếm 37,5%, đau thượng vị chiếm 42,5%, đau quanh rốn chiếm 20%), phản ứng HCP chiếm 65%, điểm Mac burney (+) chiếm 90%, sốt (50%) và hội chứng nhiễm trùng chiếm 40% là những dấu hiệu có giá trị nhất trong chấn đoán VRTC. - Xét nghiệm số lượng bạch cầu máu ngoại vị tăng >10 G/L chiếm 85%, 67,5% trường hợp BCĐNTT tăng > 75%. 2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VRTC Dấu hiệu trực tiếp - Đường kính RT ≥ 7 mm chiếm 77,5%, độ dày thành RT ≥ 3 mm chiếm 65% và dấu hiệu đè nén không xẹp chiếm 77,5%, - Dấu hiệu hình bia bắn ở mặt cắt ngang, dấu hiệu ngón tay ở mặt cắt dọc chiếm 22,5 %. Dấu hiệu gián tiếp. - Dịch quanh RT chiếm 15%, dịch HCP chiếm 10%, dịch Douglas chiếm 7,5% - Thâm nhiễm mỡ xung quanh RT chiếm 77,5%, phản ứng hạch mạc treo chiếm 12,5%. Trong lòng RT có sỏi phân chiếm 22,5%, 47,5% có dịch trong lòng RT. Giá trị của SA trong chẩn đoán VRTC - Độ nhạy 94,9 %, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 95 %.  Bệnh VRTC là 1 trong các cấp cứu bụng ngoại khoa, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lí khác, do vậy cần nắm vững các dấu hiệu lâm sàng và cận lậm sàng của VRTC để chẩn đoán và xử trí kịp thời, giảm tỷ lệ biến chứng do VRTC. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  47. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Hoàng Mạnh An (2007), “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đóan và biến chứng viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện 103”, Tạp chí Y học thực hành, (8), tr. 58-60. 2. Bộ môn ngoại, trường Đại học Y Hà Nội (2004), “Viêm ruột thừa”, Bệnh học ngoại khoa, nhà xuất bản Y học, tr. 7-19. 3. Nguyễn Trinh Cơ (1985), “Viêm ruột thừa cấp tính”, Chuyên khoa ngoại, nhà xuất bản Y học, tr. 45-62. 4. Triệu Triều Dương (2001), “Giá trị của nội soi của ổ bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp”, Tạp chí Y học thực hành, 398(6), tr. 26-27. 5. Trần Minh Đạo, Nguyễn Văn Khoa (2006), “Nghiên cứu ứng dụng của siêu âm trong chẩn đoán bệnh viêm ruột thừa”, Tạp chí Y học thực hành, 547(6), tr. 70-72. 6. Phạm Phan Địch (2002), “Mô học ruột thừa”, Mô học, nhà xuất bản Y học, tr. 426-427. 7. Trần Thị Thu Hà (2004), “Tình hình và nguyên nhân viêm ruột thừa muộn gặp ở bệnh viện Việt Đức gần đây”, Tạp chí ngoại khoa, (9), tr. 297-300. 8. Trần Công Hoan (2013), “Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học thực hành, 874(6), tr. 29-31. 9. Huỳnh Quang Huy, Hoàng Minh Lợi (2010), Nghiên cứu giá trị của siêu âm doppler màu trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, Tạp chí Y học thực hành, 708(3), tr. 54- 58. 10. Trần Hiếu Học và cs (2009), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2007”, Tạp chí Y học thực hành, 662(5), tr. 47-49. 11. Nguyễn Văn Hưng (2014), “Viêm ruột thừa cấp”, Thực tập giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 6-7. 12. Mai Thế Khải, Bùi Diệu Minh (2012), “Giá trị của siêu âm 2D trong chẩn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  48. đoán viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chi Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(1), tr. 203-207. 13. Nguyễn Văn Khoa (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp ở người cao tuổi”, Tạp chí Y Dược học quân sự, 30(5), tr. 94-102. 14. Nguyễn Văn Liễu (2008), “Nghiên cứu ứng dụng điều trị ruột thừa viêm bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trường Đại học Y dược Huế”, Tạp chi Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(4), tr. 34-38. 15. Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Tuấn (2008), “Kết quả bước đầu sử dụng Chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán Tắc mạch Mạc treo cấp”, Tạp chi Y Học TP Hồ Chí Minh, 12(2), tr. 70-75. 16. Trịnh Văn Minh và cs (2005), “Manh tràng và trùng tràng”, giải phẫu người tập 2, nhà xuất bản Y học, tr. 400-408. 17. Doãn Văn Ngọc (2010), Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 18. Nguyễn Chấn Phong (2004), “Đặc điểm viêm ruột thừa để muộn tại khu vực Sa Đéc tỉnh Đồng Tháp năm 1997”, Tạp chí ngoại khoa, (8), tr. 26- 30. 19. Nguyễn Văn Sơn (2001), Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp qua đối chiếu với lâm sàng, phẫu thuật, giải phẫu bệnh, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. TIẾNG ANH 20. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990), “The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States”, Am J Epidemiol, 132(5), 910–925. 21. Baldisserotto M, Marchiori E (2000), “Accuracy of noncompressive sonography of children with appendicitis according to the potential positions of the appendix”, AJR Am J Roentenol, 175(5), 1387–1392. 22. Balthazar E J, Birnbaum B A (1994), “Acute appendicitis: CT and US @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  49. correlation in 100 patients”, Radiology, 190(1), 31-35. 23. Balthazar E J, Megibow J (1991), “ Appendicitis: Prospective Evaluation with High- Resolution CT”, Radiology, 180(1), 21-24. 24. Berry, Malt RA (1984), “Appendicitis near its centenary”, Ann Surg, 200(5), 567-575. 25. Birnbaum BA, Wilson SR (2000), “Appendicitis at the millennium”, Radiology, 215(2), 337–348. 26. Boonstra PA, Van Veen RN, Stockmann HB (2014), “Less negative appendectomies due to imaging in patients with suspected appendicitis”, Surg Endosc, 29(8), 2365-2370. 27. Cecilia M. Fenoglio-Preiser MD, Grant N. Stemmermann MD, Patrick E. Lantz MD (2008), Gastrointcstinal Pathology: An Atlas and Text, 3rd Edilion, Lippincotl Williams and Wilkins. 28. Coyne SM, Zhang B, Trout AT (2014), “Does appendiceal diameter change with age? A sonographic study”, Am J Roentgenol, 203(5), 1120–1126. 29. F. Charles Brunicardi, Timothy R. Billiar, David L Dunn, et al (2005), “The appendix”, Schwartz's Principles of Surgery, 8th Edition, 1119- 1137. 30. Gerhard Mostbeck, E Jane Adam, Michael Bachmann Nielsen, et al (2016), “How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first”, Insights Imaging, 7(2), 255-263. 31. Gronroos J M (1999), “Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis”, British J of Surg, 86(4), 501-504. 32. Gwynn LK (2001), “The diagnosis of acute appendicitis: clinical assessement versus computed tomography evaluation”, J Emerg Med, 21(2), 119–123. 33. Hernanz-Schulman M (2010), “CT and US in the diagnosis of appendicitis: An argument for CT”, Radiology, 255(1), 3–7. 34. Humes DJ, Simpson J (2006), “Acute appendicitis”, BMJ, 333(7567), 530–534. 35. Kessler N, et al (2004), “Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  50. findings”, Radiology, 230(2), 472–478. 36. Lander A (2007), “The role of imaging in children with suspected appendicitis: The UK perspective”, Pediatr Radiol, 37(1), 5–9. 37. Lee KS, Rofsky NM, Pedrosa I (2008), “Localization of the appendix at MR imaging during pregnancy: Utility of the cecal tilt angle”, Radiology, 249(1), 134–141. 38. Levine CD, Aizenstein O, Wachsberg RH (2004), “Pifalls in the CT diagnosis of appendicitis”, Br J Radiol, 77(921), 792–799. 39. Mohammad AAM, Tariq SM, Irfan UK (2007), “Role of ultrasound in acute appendicitis”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 19(3), 72-79. 40. Nielsen JW, et al (2015), “Reducing computed tomography scans for appendicitis by introduction of a standardized and validated ultrasonography report template”, J Pediatr Surg, 50(1), 144-148. 41. Nikolaidis P, Hammond N, Marko J, Miller FH, Papanicolaou N, Yaghmai V (2006), “Incidence of visualization of the normal appendix on different MRI sequences”, Emerg Radiol, 12(5), 223–226. 42. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, Siewert B, Ngo L, Rofsky N (2006), “MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy”, Radiology, 238(3), 891–899. 43. Pedrosa I, Zeikus EA, Levine D, Rofsky NM (2007),”MR imaging of acute right lower quadrant pain in pregnant and nonpregnant patients”, RadioGraphics, 27(3), 721–764. 44. Rybkin AV, Thoeni RF (2007), “Current concepts in imaging of appendicitis”, Radiol Clin North Am, 45(3), 411-422. 45. Shogilev DJ, Duus N, Odom SR, Shapiro NI (2014), “Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014”, West J Emerg Med, 15(7), 859–871. 46. Trout TA, Towbin AJ, Fierke SR, Zhang B, Larson DB (2015), “Appendiceal diameter as a predictor of appendicitis in children: improved diagnosis with three diagnostic categories derived from a logistic predictive model”, Eur Radiol, 25(8), 2231-2238. 47. Thompson G (2012), “Clinicalscoring systems in the management of suspected appendicitis in children”, Appendicitis - A Collection @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. of Essays from Around the World, IntechOpen, 63-67. 48. Yabunaka K, Katsuda T, Sanada S, Fukutomi T (2007), “Sonographic appearance of the normal appendix in adults”, J Ultrasound Med, 26(1), 37–43. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  52. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện E từ 2/2017 đến 7/2017 Mã bệnh án: STT: I/ Hành Chính: 1. Họ và tên: Giới: Tuổi: 2. Địa chỉ 3. Nghề nghiệp: 4. Ngày vào viện . 5. Ngày giờ ra viện: II/ Lí do vào viện . III. Triệu chứng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Có Không Không rõ Đau bụng Vị trí: Tính chất: Sốt ◦C Buồn nôn và/hoặc nôn Bí trung, đại tiện Ỉa lỏng Táo bón Hội chứng nhiễm trùng Phản ứng HCP Điểm Mac Burney (+) Cảm ứng phúc mạc @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  53. 2. Triệu chứng cận lâm sàng a. Công thức máu - Số lượng bạch cầu: - Tỷ lệ BCĐNTT b. Siêu âm - Vị trí ruột thừa: HCP □ Dưới gan □ Tiểu khung □ Vị trí khác - Kích thước, đường kính ruột thừa (mm) < 7 mm □ ≥ 7 mm □ - Đặc điểm về độ dày thành RT < 3mm □ ≥ 3 mm □ - Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay (có: 1, không: 0) □ - Dịch quanh ruột thừa (có: 1, không: 0) □ - Dịch HCP (có: 1, không: 0) □ - Dịch Douglas (có: 1, không: 0) □ - Sỏi phân trong RT (có: 1, không: 0) □ - Dịch trong lòng RT □ - Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa (có: 1, không: 0) □ - Dấu hiệu không đè nén được RT □ - Kết luận của siêu âm: (VRT: 1, theo dõi VRT: 2, không VRT: 0 ) □ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU S HỌ VÀ TÊN GIỚI TUỔI NGÀY MÃ T NAM NỮ VÀO VIỆN BỆNH T ÁN 1 Nguyễn Thiện P. X 59 09/03/2017 1705383 2 Ninh Văn B. X 25 09/03/2017 1705443 3 Hà Thị T. X 63 08/04/2017 1708326 4 Phan Linh C. X 17 15/06/2017 1709152 5 Nguyễn Thị T. X 71 15/04/2017 1709141 6 Phạm Thị Thu T. X 20 14/04/2017 1709008 7 Nguyễn Thanh T. X 22 21/04/2017 1709851 8 Cao Văn C. X 25 29/03/2017 1707288 9 Lại Quang H. X 21 15/05/2017 1712303 10 Lệ Xuân S. X 21 27/03/2012 1707122 11 Ma Lệ N. X 29 09/03/2017 1705453 12 Nguyễn Thành T. X 22 23/06/2017 1716557 13 Nguyễn Thị H. X 54 31/03/2017 1707553 14 Nguyễn Thị N. X 59 24/04/2017 1710139 15 Nguyễn Văn L. X 43 20/05/2017 1712834 16 Nguyễn Thị Thu H. X 24 19/04/2017 1709616 17 Nguyễn Thị T. X 75 21/03/2017 1706406 18 Nguyễn Đình T. X 60 18/04/2017 1709527 19 Phạm Văn T. X 22 26/03/2017 1707019 20 Trần Thị H. X 23 12/05/2017 1711932 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. 21 Trinh Thế Q. X 36 28/03/2017 1707260 22 Trần Quang B. X 21 21/02/2017 1709847 23 Trần Thị T. X 23 15/04/2017 1709103 24 Trần Tuấn A. X 36 25/05/2017 1713354 25 Vũ Thị H. X 27 08/03/2017 1705306 26 Đỗ Thị Thanh T. X 35 12/04/2017 1708718 27 Đào Văn C. X 92 21/02/2017 1703951 28 Đỗ Thị T. X 60 17/03/2017 1706156 29 Hà Quang Đ. X 24 08/03/2017 1705287 30 Đặng Hồng V. X 51 17/03/2017 1706135 31 Nguyễn Thị B. X 20 29/05/2017 1713807 32 Lê Mai H. X 16 23/03/2017 1706732 33 Tạ Văn T. X 33 07/03/2017 1705215 34 Nguyễn Văn A. X 35 22/03/2017 1706645 35 Hoàng Thị T. X 32 20/03/2017 1703719 36 Vũ Thị H. X 32 01/05/2017 1700702 37 Nguyễn Anh T. X 15 09/05/2017 1711543 38 Trần Ngọc H. X 29 06/04/2017 1708126 39 Nguyễn Trần Tùng M X 13 10/02/2017 1708107 40 Nguyễn Đăng T. X 20 11/04/2017 1708703 Xác nhận của phòng KHTH Xác nhận của thầy hướng dẫn Bệnh viện E @ School of Medicine and Pharmacy, VNU