›

Khóa luận Phân tích chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019

pdf 62 trang thiennha21 18/04/2022 5182
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Phân tích chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_phan_tich_chi_phi_truc_tiep_dieu_tri_viem_phoi_o_t.pdf

Nội dung text: Khóa luận Phân tích chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  HOÀNG VĂN HÙNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN THÁNG 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  HOÀNG VĂN HÙNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN THÁNG 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2014Y Người hướng dẫn: ThS. Bùi Thị Xuân TS.BS. Phạm Văn Đếm Hà Nội – 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý Thầy Cô trong Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức cho em trong suốt 5 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới Quý Thầy Cô Bộ môn Y Dược cộng đồng – Y dự phòng đã tạo điều kiện cho em thực hiện khoá luận tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Bùi Thị Xuân và TS.BS. Phạm Văn ếĐ m đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài khoá luận. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy Cô, cán bộ tại bệnh viện Bạch Mai đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh viện. Xin gửi lời cảm ơn ớt i tất cả các bạn cộng tác viên, các Thầy Cô đã tham gia hỗ trợ trong quá trình thực hiện đề tài. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành khoá luận, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không thể tránh khỏi thiếu sót trong bài. Em kính mong nhận được sự thông cảm và đóng góp tận tình của Quý Thầy Cô để khoá luận được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2019 Sinh viên Hoàng Văn Hùng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh BHYT Bảo hiểm y tế COI Giá thành bệnh Cost Of Illness CP Chi phí Cost/Expense CPTTĐT Chi phí trực tiếp điều trị CRP C-Reactive Protein DVYT Dịch vụ y tế Glutamat Oxaloacetat Transaminase GOT/GPT Glutamat Pyruvat Transaminase HSBA Hồ sơ bệnh án STT Số thứ tự TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch United Nations Qũy khẩn cấp Nhi đồng UNICEF International Children's Quốc tế Liên Hiệp Quốc Emergency Fund USD Đồng Đô la Mỹ United States dollar VNĐ Việt Nam Đồng Hospital - acquired VPBV Viêm phổi bệnh viện pneumonia Viêm phổi mắc phải cộng Community – Acquired VPMPCĐ đổng Pneumoniae (CAP) World Health WHO Tổ chức Y tế Thế Giới Organization @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị nội trú viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới 11 Bảng 1.2: Các nghiên cứu chi phí điều trị viêm phổi tại Việt Nam 13 Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu 17 Bảng 3.4: Đặc điểm mẫu nghiên cứu 21 Bảng 3.5: Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình 22 Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí 23 Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị 25 Bảng 3.8: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán 26 Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm 26 Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán hình và thăm dò chức năng .29 Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả 30 Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa giới tính và chi phí trực tiếp điều trị .32 Bảng 3.13: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí trực tiếp điều trị 33 Bảng 3.14: Mối liên hệ giữa mức độ bệnh và chi phí trực tiếp điều trị 33 Bảng 3.15: Mối liên hệ giữa bệnh mắc kèm và chi phí trực tiếp điều trị 34 Bảng 3.16: Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến 36 Bảng 3.17: Bảng quy ước giá trị các biến độc lập 37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ cấu tổ chức nhân sự khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai .15 Hình 3.2: Tỉ lệ cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí .24 Hình 3.3: Tỉ lệ chi phí theo xét nghiệm sinh hóa máu 28 Hình 3.4: Tỉ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả 31 Hình 3.5: Chi phí chi trả các thành phần giữa người bệnh và BHYT 31 Hình 3.6: Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị .35 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 3 1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em 4 1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em 4 1.1.5. Biến chứng 5 1.1.6. Điều trị viêm phổi trẻ em 6 1.1.7. Phòng bệnh 9 1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁI NIỆM CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 9 1.2.1. Chi phí 9 1.2.1.1. Khái niệm 9 1.2.1.2. Phân loại 9 1.2.2. Phân tích chi phí điều trị 10 1.3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI TRẺ EM 11 1.3.1. Trên thế giới 11 1.3.2. Tại Việt Nam 12 1.4. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI 14 1.4.1. Giới thiệu chung về bệnh viện 14 1.4.2. Cơ cấu tổ chức và hoạt động của Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai 14 1.4.2.1. Cơ cấu tổ chức – nhân sự 14 1.4.2.2. Chức năng, nhiệm vụ 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM 16 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 16 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. 2.2.2. Đối tượng tiếp cận 16 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu 17 2.3.2. Mẫu nghiên cứu 19 2.3.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 19 2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu 20 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1. ĐẶC ĐIỂM THÔNG TIN CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 21 3.2. CƠ CẤU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 22 3.2.1. Tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình cho mỗi bệnh nhân trong đợt điều trị tại bệnh viện 22 3.2.2. Cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí 23 3.2.3. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị 25 3.2.4. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán 26 3.2.4.1. Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm 26 3.2.4.2. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng 29 3.3. CƠ CẤU CHI PHÍ THEO ĐỐI TƯỢNG CHI TRẢ 29 3.4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 32 3.4.1. Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị 332 3.4.2. Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị. 33 3.4.3. Phân tích mối liên hệ giữa mức độ bệnh và chi phí điều trị 33 3.4.4. Phân tích mối liên hệ giữa bệnh mắc kèm và chi phí điều trị 34 3.4.5. Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị 35 3.4.6. Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến 36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38 4.1. CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN THÁNG 03/2019 38 4.1.1. Cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị trung bình và cơ cấu chi phí theo loại chi phí @ School of Medicine and 38 Pharmacy, VNU
  9. 4.1.2. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị 39 4.1.3. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán 40 4.1.4. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả 41 4.2. MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ VỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ 42 KẾT LUẬN 43 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi ở trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), hằng năm có khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi trên toàn thế giới, chỉ số mới mắc bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm và chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển [1,12]. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi như: virus, vi khuẩn, hít sặc thức ăn, dị vật, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất [8]. Có đến 69% các trường hợp viêm phổi cộng đồng nhập viện là phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh, trong đó 2 vi khuẩn S.Pneumoniae và H.influenzae có tỉ lệ phát hiện cao nhất (41,3% và 22,2%), ngoài ra còn có các tác nhân khác được phát hiện với tỉ lệ thấp hơn [15]. Với tỉ lệ mắc vi khuẩn cao như vậy thì kháng sinh là thuốc không thể thiếu trong điều trị viêm phổi cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện nay, tình hình kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi ở nước ta ngày càng trầm trọng. Điển hình là khả năng kháng thuốc của S.pneumoniae và H. influenzae (2 vi khuẩn hàng đầu gây ra viêm phổi) hiện tại rất cao: S.pneumoniae kháng amoxicilin 65,6%, cloramphenicol 77,1%, erythromycin 58,3% hay vi khuẩn H. influenzae kháng cloramphenicol 72,6%, kháng cotrimoxazol 41,1%, cao gấp đôi so với kết quả nghiên cứu năm 1997 [6]. Trong khi đó, việc sản xuất ra các loại thuốc kháng sinh mới nhạy cảm với các loại vi khuẩn này còn rất hạn chế. Do tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao, việc điều trị viêm phổi ngày càng trở nên khó khăn, đòi hỏi phác đồ điều trị phối hợp nhiều loại thuốc, đặc biệt là kháng sinh. Kèm theo đó là số ngày điều trị kéo dài, trung bình lên tới 6,5 ngày cho một đợt điều trị viêm phổi [19]. Ngoài ra, cần kết hợp sử dụng nhiều liệu pháp điều trị khác nhau cũng như các dịch vụ y tế hỗ trợ. Điều này gây nên gánh nặng kinh tế không hề nhỏ cho người bệnh và toàn xã hội. Trước tầm quan trọng của bệnh viêm phổi ở trẻ em, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện nhằm đi sâu phân tích nguyên nhân gây bệnh ở trẻ, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh cũng như kết hợp với phân tích chi phí điều trị nhằm đánh giá gánh nặng kinh tế của căn bệnh này. Tuy nhiên, các @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  11. nghiên cứu cụ thể về phân tích, đánh giá chi phí điều trị viêm phổi trẻ em tại Việt Nam hiện nay vẫn còn hạn chế. Chính vì vậy, đánh giá chi phí điều trị viêm phổi trẻ em là cần thiết nhằm tạo cơ sở ước lượng gánh nặng kinh tế của bệnh, giúp cho việc lập dự trù ngân sách, lên kế hoạch tài chính của khoa Dược bệnh viện. Xuất phát từ nhận thức trên, đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019” được thực hiện với các mục tiêu sau đây: 1. Phân tích chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019. 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 03/2019. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  12. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi [1]. Viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi [8]. 1.1.2. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em Viêm phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng. Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển [7]. Tổ chức Y tế Thế giới (2008) ước tính hơn 156 triệu trường hợp viêm phổi xảy ra mỗi năm ở trẻ em <5 tuổi, trong đó có khoảng 7-13% ca viêm phổi nặng cần nhập viện[ 18]. Trên thế giới (2010), tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi [16]. Năm 2008, ước tính số camắc bệnh viêm phổi cao nhất nằm tại các quốc gia Đông Nam Á (61 triệu), theo sau là châu Phi (35 triệu) và Đông Địa Trung Hải (29 triệu), thấp nhất ở châu Mỹ (7,8 triệu) và khu vực châu Âu (3 triệu). Trong các nghiên cứu cộng đồng, tỉ lệ mắc viêm phổi hằng năm là 3% ở các nước phát triển và 7-18% ở nước đang phát triển. Tỉ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi: khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học, 2/100 trẻ tuổi từ 5- 9, và 1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi [5]. Ở Việt Nam (2010), theo thống kê của Chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [3]. Số trẻ viêm phế quản chiếm 30-34% các trường hợp khám và điều trị tại bệnh viện. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm, đứng sau Trung Quốc (43 triệu ca), Ấn Độ (21 triệu ca) [16]. Theo thống kê của UNICEF Việt Nam (2012), với sự phát triển của y học hiện đại, tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51/1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23/1000 năm 2010. uyT nhiên, viêm phổi vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 12% trong tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [14]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  13. Tử vong do viêm phổi chiếm 75% tử vong do các bệnh hô hấp và 30-35% tử vong chung ở trẻ em [7]. 1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác. Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và Respiratory Synticyal Virus (RSV). Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae. Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà [1] Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi: Sơ sinh: Liên cầu nhóm B, Chlamydia (từ 0-6 tháng tuổi), trực khuẩn đường ruột Gram âm. Từ 1 tuổi – 6 tuổi: S. Pneumoniae, H.influenzae type B, Streptococcus nhóm A. Trên 6 tuổi: M. pneumoniae, S.peumoniae, Chlamydia pneumoniae Nguyên nhân không do vi sinh vật: hít, sặc (thức ăn, dị vật, dịch vị ), quá mẫn, thuốc, chất phóng xạ [8]. 1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em [1] Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng. 1.1.4.1. Viêm phổi Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: Thở nhanh: + 5 tuổi: > 30 lần/phút Rút lõm lồng ngực (phần dưới @ lồng School ngực lõm ofvào Medicineở thì hít vào). and Pharmacy, VNU 4
  14. Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ ). 1.1.4.2. Viêm phổi nặng Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng: Bỏ bú hoặc không uống được. Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê. Co giật - Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng). - Tím tái hoặc Sp02 < 90%. - Trẻ < 2 tháng tuổi. 1.1.4.3. Cận lâm sàng - X-quang phổi: hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoang kẽ. - Xét nghiệm công thức máu và CRP: bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình. - Xét nghiệm vi sinh: soi, cấy dịch hầu họng tìm vi khuẩn gây bệnh. 1.1.5. Biến chứng [7] Trong các trường hợp viêm phổi nặng, trẻ có thể bị nhiều biến chứng làm cho trẻ suy hô hấp ngày càng nặng và dễ tử vong. Những biến chứng thường gặp gồm: Suy tim: là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là ở những trẻ có kèm bệnh tim bẩm sinh. Sốc, trụy mạch: do thiếu oxy kéo dài hoặc do nhiễm trùng nặng, làm cho tình trạng thiếu oxy tổ chức càng trầm @ trọ ng.School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  15. Nhiễm trùng huyết. Xẹp phổi: đặc biệt cần chú ý ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh vì đường thở của những trẻ này rất nhỏ, dễ bị bít tắc do phù nề niêm mạc phế quản và xuất tiết dịch trong lòng phế quản. Ứ khí phổi (emphysem): ứ khí phế nang làm cản trở nghiêm trọng quá trình trao đổi khí, nhanh chóng đưa đến suy hô hấp nặng. Tràn khí, tràn dịch màng phổi. 1.1.6. Điều trị viêm phổi trẻ em [2] Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có suy hô hấp hoặc biến chứng nặng. Cần điều trị theo 4 quy tắc sau: chống nhiễm khuẩn – chống suy hô hấp – điều trị rối loạn điện giải – điều trị biến chứng (nếu có). 1.1.6.1 Chống nhiễm khuẩn Điều trị dựa theo nguyên nhân gây bệnh xác định được, hoặc theo dự đoán trên lâm sàng hay theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới trong chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Các thuốc cụ thể: Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị: Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc Ampicilin 100-150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5-10 ngày. Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng: Cefotaxim 100-150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày. Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi - Viêm phổi (không nặng) Lúc đầu có thể dùng: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  16. Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống). Amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2-3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5-7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng. Nếu bệnh nhân ở những vùng có tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao, có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh nhiều beta- lactamase có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat. - Viêm phổi nặng Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần. Ampicilin 100-150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5-10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống. - Viêm phổi rất nặng Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt dùng từ 5-10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7-10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100-150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75150mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần. - Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu: Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB ho @ặc TM) School dùng 1 oflần Medicinetrong ngày. and Pharmacy, VNU 7
  17. Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (TB hoặc TM) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên. Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần. Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S.pneumoniae và H.influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau: Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần. Hoặc Cephalothin: 50-100 mg/kg/ngày (Tiêm bắp hoặc TM) chia làm 3- 4 lần. Hoặc cefuroxim: 50-75 mg/kg/ngày (Tiêm bắp hoặc TM) chia là 3 lần. Hoặc ceftriazon: 50-100 mg/kg/ngày (Tiêm bắp hoặc TM) chia làm 1-2 lần. Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella gây viêm phổi không điển hình có thể dùng: Erythromycin: 40-50 mg/kg/ngày chia 4 lần, uống trong 10 ngày. Hoặc Azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong 1 số trường hợp có thể dùng tới 7-10 ngày. 1.1.6.2. Chống suy hô hấp - Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo. - Thông thoáng đường thở. - Thở oxy khi có khó thở, tím tái. - Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp. 1.1.6.3. Khác Bồi phụ nước, điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan tùy theo từng trạng bệnh nhân. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  18. 1.1.7. Phòng bệnh [7] - Bảo đảm sức khỏe bà mẹ khi mang thai, nhằm giảm tỉ lệ trẻ sinh ra thiếu tháng, thiếu cân, dị tật bẩm sinh - Vệ sinh môi trường sạch sẽ, thông thoáng, tránh bụi bậm, khói thuốc - Cho trẻ bú sữa non sớm ngay sau đẻ, bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng theo ô vuông thức ăn. - Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ theo lịch. - Phát hiện và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và mạn tính. 1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁI NIỆM CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 1.2.1. Chi phí 1.2.1.1. Khái niệm Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa và dịch vụ. Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực thường được quy đổi thành tiền nhằm tạo ra một sản phẩm hay dịch vụ y tế nào đó [10]. 1.2.1.2. Phân loại [4] Chi phí vật chất Chi phí trực tiếp Chi phí trực tiếp là những chi phí phát sinh ra cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này chia thành hai loại: Chi phí trực tiếp cho điều trị: là những chi phí liên hệ trực tiếp đến việc chăm sóc sức khỏe như chi phí cho dịch vụ y tế (giường bệnh, thủ thuật, xét nghiệm, phục hồi chức năng), thuốc men Chi phí trực tiếp không cho điều trị: là những chi phí trực tiếp không liên quan đến khám chữa bệnh nhưng có liên quan đến quá trình khám và điều trị bệnh như chi phí đi lại, ở trọ, ăn ốu ng Chi phí gián tiếp Là những chi phí thực tế không chi trả. Chi phí này được hiểu là sự mất khả năng lao động sản xuất do mắc @bệnh School mà bệnh nhân,of Medicine gia đình, xã hộiand phải Pharmacy, VNU 9
  19. gánh chịu. Hầu hết các nghiên cứu về chi phí do mắc bệnh đã định nghĩa: chi phí này là giá trị mất đi khả năng sản xuất do nghỉ việc, do mất khả năng lao động, do tử vong sớm mà có liên quan đến bệnh và điều trị bệnh. Chi phí gián tiếp nảy sinh dưới hai hình thức, chi phí do mắc bệnh và chi phí do tử vong. Chi phí mắc bệnh bao gồm giá trị của mất khả năng lao động của những người bệnh do bị ốm nghỉ việc hoặc thất nghiệp. Chi phí do tử vong được tính là giá trị hiện tại của mất khả năng sản xuất do tử vong hoặc mất khả năng vận động vĩnh viễn do bệnh tật. Chi phí phi vật chất Là chi phí người bệnh phải chi trả nhưng không phải đánh giá bằng đơn vị tiền tệ. Ví dụ: đau đớn, mệt mỏi, khó chịu 1.2.2. Phân tích chi phí điều trị Phạm vi của đề tài này nghiên cứu về chi phí trực tiếp cho điều trị đối với bệnh nhân như chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán, máy móc do các chi phí trực tiếp không cho điều trị, chi phí gián tiếp, chi phí phi vật chất khó có thể định lượng được trong phạm vi kinh tế dược. Phân tích chi phí điều trị thường được tiến hành dựa trên phương pháp phân tích giá thành bệnh (Cost of illness - COI). COI là phương pháp phân tích toàn bộ chi phí để tiến hành chẩn đoán – điều trị một bệnh cụ thể. Đây là nghiên cứu kinh tế dược duy nhất không tính đến hiệu quả điều trị. Phân tích chi phí theo quan điểm của cơ quan chi trả Quỹ BHYT bao gồm chi phí trực tiếp y tế [10]. Trong đó, chi phí trực tiếp điều trị (CPTTĐT) của mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh là chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị do người bệnh gánh chịu bao gồm chi phí của tất cả những dịch vụ y tế (DVYT) và thuốc mà người bệnh phải chi trả. Theo đó: CPTTĐT = CP thuốc + CP DVYT @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  20. 1.3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.3.1. Trên thế giới Hiện nay, trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ em. Đã có những công bố được thực hiện ở các quốc gia như Việt Nam, Hàn Quốc, Pakistan, Kenya, Zambia, Brazil, Mỹ. Kết quả tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị viêm phổi trẻ em được tổng hợp ở bảng 1.1. Bảng 1.1: Tổng hợp các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị nội trú viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới. STT Tác giả Quốc gia Tên đề tài Năm Vietnam, Gánh nặng viêm phổi mắc phải Kah Kee Tan, Malaysia, cộng đồng ở trẻ em nhập viện: Duc Anh Dang, 1 Indonesia, Một nghiên cứu cắt ngang hồi cứu 2017 Ki Hwan Kim, Republic ở Việt Nam, Malaysia, Indonesia và cộng sự of Korea và Hàn Quốc Sheila Elke Araujo Nunes, Chi phí nhập viện viêm phổi nặng Alexander Itria, do vi khuẩn ở trẻ em: Phân tích so 2 Brazil 2016 Vicente Porfirio sánh giữa các phương pháp tính Pessoa Junior, chi phí khác nhau và cộng sự Marfatia S, Gánh nặng lâm sàng và kinh tế Maniar T, 3 American của bệnh viêm phổi mắc phải 2014 Baratu B, và cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi cộng sự Dang Duc Anh, Chi phí điều trị viêm phổi, viêm 4 Arthorn Viet Nam 2010 màng não, nhiễm trùng huyết và Riewpaiboon, @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  21. Le Huu Tho, và các bệnh khác ở trẻ em nhập viện cộng sự tại Việt Nam Hamidah Hussain, Hugh Phân tích kinh tế về bệnh viêm 5 Waters, Aamir J Pakistan phổi ở trẻ em tại miền bắc 2008 Khan, và cộng Pakistan sự Phân tích so sánh chi phí điều trị Philip Ayieko, nội trú bệnh viêm phổi, sốt rét và 6 Mike English, Kenya 2007 viêm màng não ở trẻ em dưới 5 Ulla Griffiths tuổi ở Kenya Theo bảng 1.1, đa số các nghiên cứu tập trung tại 2 khu vực Nam Á và Châu Phi, đây là 2 khu vực có tỉ lệ người bệnh mắc bệnh viêm phổi cao nhất trên thế giới. Tất cả các nghiên cứu đều dựa trên quan điểm hệ thống y tế, chỉ đánh giá chi phí trực tiếp khi điều trị viêm phổi tại bệnh viện. Ở các nghiên cứu trên ghi nhận thời gian nằm viện trung bình cho 1 đợt điều trị viêm phổi trẻ em là 6,5 ngày. Tuy nhiên lại có sự khác biệt đáng kể trong chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhi bị viêm phổi. Kết quả dao động từ 22,62 USD đến 177,14 USD cho 1 đợt điều trị. Trong đó chi phí thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (40,54%), tiếp theo là chế độ dinh dưỡng (23,68%), chi phí phòng bệnh (13,23%) và các chi phí khác (12,19%) [20]. 1.3.2. Tại Việt Nam Một số nghiên cứu liên quan đến phân tích chi phí điều trị viêm phổi tại Việt Nam được tóm tắt qua bảng 1.2. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  22. Bảng 1.2: Các nghiên cứu chi phí điều trị viêm phổi tại Việt Nam STT Tác giả Tên đề tài Năm Phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh 1 Nguyễn Ngọc Tú 2017 viện lao và bệnh viện phổi Thái Nguyên năm 2015 Phuc Le, Gánh nặng kinh tế của bệnh viêm phổi và Ulla K. Griffiths, 2 viêm màng não ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Hà 2014 Dang D. Anh, và Nội, Việt Nam cộng sự Phân tích chi phí điều trị viêm phổi mắc 3 Bùi Thị Quyên phải ở cộng đồng tại bệnh viện nhi tỉnh 2016 Nam Định năm 2015 Phân tích chi phí thuốc sử dụng trong điều Nguyễn Như 4 trị viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh 2005 Trang viện Saint-Paul giai đoạn 2003-2004 Cả 4 nghiên cứu trên đều được thực hiện bằng phương pháp mô tả hồi cứu và sử dụng phương pháp COI là phương pháp chính để phân tích chi phí trực tiếp điều trị. Các dữ liệu được lấy từ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện được lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện nghiên cứu. Thông qua các nghiên cứu trên, mặc dù được tiến hành tại thời gian và địa điểm khác nhau, nhưng kết quả chung đều khẳng định rằng chi phí trực tiếp cho 1 đợt điều trị viêm phổi là tương đối lớn. Ghi nhận tại 2 nghiên cứu (2) và (3), chi phí điều trị viêm phổi lớn nhất và nhỏ nhất lần lượt là 4.140.000,0 đồng và 542.870,0 đồng. Trong đó chiếm tỷ trọng lớn nhất là chi phí dành cho thuốc điều trị, dao động trong khoảng 61,1% - 87,66% tùy theo tình trạng bệnh, đặc biệt là thuốc kháng sinh. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
  23. Điều này đặt ra yêu cầu cần phải tiếp tục nghiên cứu, phân tích đánh giá để đưa ra được các định hướng chính sách, góp phần cải thiện gánh nặng chi phí điều trị cho người bệnh và hệ thống y tế, đặc biệt là ở Việt Nam. 1.4. VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN BẠCH MAI 1.4.1. Giới thiệu chung về bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai nằm ở số 78 Giải Phóng, phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội. Năm 2006, bệnh viện được Bộ Y Tế công nhận là bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của Việt Nam. Năm 2016, bệnh viện kỷ niệm 05 năm thành lập và đón nhận Huân chương Độc lập hạng 3 lần thứ 2. Bệnh viện có quy mô 1.900 giường bệnh với 55 đơn vị trực thuộc: 03 Viện, 08 Trung tâm, 12 Phòng/ban chức năng, 23 Khoa lâm sàng, 06 Khoa cận lâm sàng, Trường cao đẳng y tế cùng nhiều công trình khác. Bệnh viện có tổng số 2.889 cán bộ trong đó với 1.822 biên chế, 866 cán bộ hợp đồng. Hàng ngày, bệnh viện thực hiện công tác điều trị cho 4.000 bệnh nhân nội trú, khám chữa bệnh cho gần 5.000 bệnh nhân ngoại trú. Tổng tiền thuốc sử dụng trung bình hàng năm hiện nay hơn 1.000 tỷ đồng [9]. Công nghệ thông tin được áp dụng trong tất cả các hoạt động của bệnh viện. 1.4.2. Cơ cấu tổ chức và hoạt động của Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai 1.4.2.1. Cơ cấu tổ chức – nhân sự Khoa có 50 cán bộ trong đó: 21 Bác sỹ (01 Phó giáo sư, 01 Tiến sĩ; 07 Thạc sĩ, 03 bác sĩ Chuyên khoa II), 28 Điều dưỡng, 01 Hộ lý. Sơ đồ tổ chức nhân sự Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai được thể hiện trong Hình 1.1. 1.4.2.2. Chức năng, nhiệm vụ Khám bệnh và điều trị: phục vụ công tác khám chữa bệnh cho tất cả trẻ em dưới 15 tuổi từ tất cả các bệnh viện tuyến trước chuyển đến. Đào tạo cán bộ: phối hợp với các Trường đại học Y Hà Nội, Học viện Quân Y, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y Bạch Mai tham gia giảng dạy cho các đối tượng học viên từ các bậc sau đại học như Tiến sĩ, Thạc sĩ, bác sĩ Chuyên khoa II, sinh viên đại học, cao đẳng và trung học. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  24. Nghiên cứu khoa học: nghiên cứu các đề tài phục vụ công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh và nâng cao sức khỏe trẻ em từ cấp cơ sở đến cấp Bộ và Nhà nước trên nhiều lĩnh vực như điều tra cơ bản về sức khỏe, bệnh tật, ứng dụng các kỹ thuật mới và các đề tài ở cộng đồng phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Chỉ đạo tuyến: thường xuyên cử các bác sỹ, điều dưỡng của khoa tới các bệnh viện tỉnh, huyện và các trạm y tế xã để hướng dẫn, giảng dạy, chuyển giao kỹ thuật nhằm giúp các cán bộ y tế nâng cao kiến thức và thực hành khám bệnh, cũng như công tác giáo dục sức khỏe cho người dân và cho cộng đồng. 01 Trưởng khoa 02 Phó trưởng 01 Chủ tịch 01 Bí thư đoàn 01 Điều dưỡng khoa công đoàn thanh niên Hình 1.1: Cơ cấu tổ chức nhân sự khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  25. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM Thời gian lấy mẫu: 01/10/2018 đến 31/03/2019. Địa điểm lấy mẫu: Khoa nhi điều trị nội trú, bệnh viện Bạch Mai Hà Nội. Bộ phận thanh toán người bệnh ra viện. Phòng hành chính – kế toán. 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhi viêm phổi được điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ 01/10/2018 đến 31/03/2018. Nội dung nghiên cứu: Chi phí (CP) trực tiếp điều trị của bệnh nhi viêm phổi được điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ 01/10/2018 đến 31/03/2019, bao gồm: - CP giường bệnh - CP thủ thuật, phẫu thuật - CP chẩn đoán - CP vật tư y tế - CP dịch vụ y tế khác - CP thuốc 2.2.2. Đối tượng tiếp cận Hồ sơ bệnh nhân bao gồm bệnh án và phiếu thanh toán của bệnh nhi viêm phổi được lựa chọn. Tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân nhi < 60 tháng tuổi, được chẩn đoán viêm phổi và điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Hà Nội trong khoảng thời gian từ 01/10/2018 đến 31/03/2019. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  26. - Bệnh nhân không hoàn tất quá trình điều trị (bỏ điều trị, chuyển viện hoặc tử vong). - Hồ sơ bệnh án rách, mờ, không đầy đủ thông tin. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Đề tài được nghiên cứu dựatrên phương pháp mô tả tiến cứu. Xác định biến số: Các biến số của từng nội dung nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau: Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu Phân loại Nguồn số STT Tên biến Định nghĩa biến biến liệu Chi phí trực tiếp điều trị Tiền Chi phí xét nghiệm Phiếu thanh 1 xét của bệnh nhân trong 1 Định lượng toán Chi nghiệm đợt điều trị phí Tiền chẩn Chi phí chẩn đoán đoán chẩn bệnh hình ảnh của bệnh Phiếu thanh 2 đoán Định lượng nhân trong 1 đợt điều toán hình trị ảnh Chi phí giường của Tiền Phiếu thanh 3 Chi bệnh nhân trong 1 đợt Định lượng giường toán phí điều trị điều Chi phí thuốc của trị Tiền Phiếu thanh 4 bệnh nhân trong 1 đợt Định lượng thuốc toán điều trị @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  27. Tiền Chi phí thủ thuật/phẫu Phiếu thanh 5 thủ thuật của bệnh nhân Định lượng toán thuật trong 1 đợt điều trị Chi phí các dịch vụ y Tiền tế khác (dọn vệ sinh, dịch vụ Phiếu thanh 6 quần áo ) của bệnh Định lượng y tế toán nhân trong 1 đợt điều khác trị Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 7 Tuổi Tuổi tính theo năm Định tính Bệnh án 8 Giới tính Nam/Nữ Định tính Bệnh án Bao gồm một số bệnh 9 Bệnh mắc kèm như bệnh tim mạch, Định tính Bệnh án tiêu hóa, thần kinh Được tính từ ngày 10 Số ngày điều trị nhập viện đến ngày ra Định tính Bệnh án viện 11 Mức độ bệnh Nặng, nhẹ, trung bình Định tính Bệnh án 12 Loại BHYT Đúng tuyến/ trái tuyến Định tính Bệnh án 13 Mức BHYT 100%, 95%, 80% Định tính Bệnh án Phương pháp thu thập số liệu: Các thông tin dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu lại trong các phòng hành chính, bộ phận thanh toán người bệnh ra viện và phiếu thanh toán chi phí được in ra từ phần mềm quản lý của bệnh viện tại phòng hành chính tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai. Bao gồm các bước sau: Bước 1: Lựa chọn hồ sơ bệnh án theo mã bệnh án của những bệnh nhân nhi bị viêm phổi để nghiên cứu. Bước 2: Loại những bệnh án có trong tiêu chuẩn loại trừ. Bước 3: Lấy phiếu thanh toán của bệnh án đã chọn. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  28. Bước 4: Thu thập thông tin dữ liệu từ bệnh án và phiếu thanh toán theo mẫu thống nhất. Bước 5: Nhập thông tin vào phần mềm xử lý số liệu. 2.3.2. Mẫu nghiên cứu  Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu: 2 (1− ) n = Z (1- /2) x 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu N: Số cá thể trong quần thể α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α= 0,05 ứng với độ tin cậy là 95% Z: Giá trị của hệ số giới hạn tin cậy d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể P: Tỉ lệ nghiên cứu ước tính. Chọn P = 0,5 để lấy cỡ mẫu lớn nhất. Chọn α = 0,05 Ta có Z(1- /2) = 1,96; chọn d = 0,05 0,5.(1−0,5) Khi đó cỡ mẫu là: n = 1,962 x ≈ 385 0,052  Cách lấy mẫu Quá trình lấy số liệu được tiến hành từ ngày 01/10/2018 đến 31/03/2018. Sau khi loại những HSBA không đạt yêu cầu, đề tài thu được 312 HSBA đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. Do số HSBA phù hợp thu được nhỏ hơn cỡ mẫu ban đầu (385) nên đề tài lấy tất cả 312 HSBA thu được để tiến hành nghiên cứu. 2.3.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Các số liệu thu được sẽ được @nhập phầnSchool mềm Epidataof Medicine 3.1. and Pharmacy, VNU 19
  29. Số liệu sau khi thu thập được thống kê, tổng hợp, lập bảng, phân loại, làm sạch theo các biến số của từng mục tiêu nghiên cứu. Phân tích số liệu: - Sử dụng phần mềm Stata để tiến hành phân tích. - Phương pháp so sánh: so sánh các giá trị, số liệu trong phân tích. - Phương pháp mô hình hóa, đồ thị, biểu đồ: minh họa các yếu tố cần phân tích. 2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu Bệnh nhân được biết thông tin về nghiên cứu và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu. Toàn bộ thông tin cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật. Mọi thông tin thu thập được chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  30. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM THÔNG TIN CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU Bảng 3.4: Đặc điểm mẫu nghiên cứu (n=312) Đặc điểm Số lượng (n) Tỉ lệ % (%) Nam 196 62,82 Giới tính Nữ 116 37,18 Tổng số 312 100 0 - 1 tháng 47 15,06 Nhóm tuổi 1 - 12 tháng 168 53,85 (tháng) > 12 tháng 97 31,09 100% 192 61,54 Mức độ BHYT 40% 119 38,14 32% 1 0,32 Nặng 23 7,37 Mức độ bệnh Không rõ thông tin 289 92,63 Tiêu hóa 9 2,9 Tim mạch 4 1,28 Thần kinh 2 0,64 Hô hấp 2 0,64 Nhiễm trùng 1 0,32 Bệnh mắc kèm Truyền nhiễm 3 0,96 Máu 3 0,96 Tai mũi họng 1 0,32 Da liễu 2 0,64 Khác 2 0,64 Không có 289 90,7 Tổng số 312 bệnh án đủ tiêu chuẩn được đưa vàonghiên cứu. Độ tuổi trung bình là 10,69 tháng tuổi (SD = 11,08) và dao dộng từ 0 tháng đến 54 tháng tuổi. Nhóm tuổi trẻ sơ sinh( 0 đến 1 tháng tuổi) có 47 người, chiếm 15,06%. Nhóm tuổi từ 1 đến 12@ tháng School tuổi có of 168 Medicine người, đây làand cũng Pharmacy, VNU 21
  31. nhóm tuổi có trẻ mắc bệnh nhiều nhất (chiếm 53,85%). Nhóm tuổi lớn hơn 12 tháng tuổi có 97 người(chiếm 31,09%). Số trẻ nam là 196 (chiếm 62,82%), nữ là 116 (chiếm 37,18%). Tỉ lệ nam:nữ là xấp xỉ 1,69:1. Tất cả 312 HSBA đều có BHYT. Trong quá trình thu thập số liệu, đề tài ghi nhận có 1 số trường hợp HSBA không có BHYT, tuy nhiên không được đưa vào nghiên cứu do không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và có tiêu chuẩn loại trừ. Dựa vào việc đúng tuyến, trái tuyến hay trái tuyến kèm vượt tuyến sẽ có 3 mức độ chi trả bảo hiểm khác nhau, lần lượt tương ứng là 100%, 40% và 32%. Trong đó mức chi trả 100% viện phí của BHYT (đúng tuyến) chiếm đa số (192 người, chiếm 61,54%). Chỉ có 1 trường hợpngười bệnh có BHYT trái tuyến kèm vượt tuyến (chiếm 0,32%). Còn lại là các bệnh nhi có BHYT trái tuyến (chiếm 38,14%). Về mức độ nặng của bệnh viêm phổi: Đa số trường hợp người bệnh không đủ thông tin trong HSBA để xác định mức độ nặng của bệnh (289trường hợp, chiếm 92,63%). Còn lại 23 người bệnh có mức độ viêm phổi nặng (chiếm 7,37%) Về bệnh mắc kèm: Đề tài ghi nhận có 29 bệnh nhi có các bệnh mắc kèm, chiếm 9,3% tổng số người bệnh. Trong đó 2 nhóm bệnh về tiêu hóa và tim mạch chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong các bệnh mắc kèm, lần lượt là 2,9% và 1,28%. 3.2. CƠ CẤU CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ 3.2.1. Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình cho mỗi bệnh nhân trong đợt điều trị tại bệnh viện Bảng 3.5: Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình STT Nội dung Giá trị (VNĐ) 1 Tổng chi phí trực tiếp điều trị 1.857.218.802,0 2 Tổng chi phí trung bình 5.952.624,4 3 Chi phí cao nhất 51.159.486,0 4 Chi phí thấp nhất 731.960,0 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  32. Nhận xét: Tổng chi phí điều trị trực tiếp của người bệnh bao gồm tiền thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, vật tư tiêu hao, tiền giường bệnh, thủ thuật – phẫu thuật và những tiền khác như máu và chế phẩm máu, tiền ăn, nước sôi .là 1.857.218.802,0 VNĐ. Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình của 1 ngườibệnh là 5.952.624,4 VNĐ. Các giá trị chi phí trung bình nằm trong khoảng từ 731.960,0 VNĐ đến 51.159.486,0 VNĐ. Trong đó, mức độ chênh lệch giữa chi phí điều trị cao nhất và chi phí điều trị thấp nhất là rất lớn, gần 70 lần. 3.2.2. Cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí STT Loại chi phí Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) 1 Ngày giường chuyên khoa 2.564.530,0 43,08 2 Xét nghiệm 885.666,4 14,88 Chẩn đoán hình ảnh và thăm 3 132.678,2 2,23 dò chức năng 4 Thuốc 1.559.526,6 26,20 5 Thủ thuật, phẫu thuật 343.031,4 5,76 6 Vật tư y tế 401.198,3 6,74 Chi phí khác (tiền ăn, nước 7 65.993,1 1,11 sôi, máu và các chế phẩm ) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  33. Cơ cấu theo loại chi phí 1% 7% Giường bệnh 6% Xét nghiệm Thuốc Thủ thuật Vật tư y tế 2% Hình 3.2: Tỉ lệ cơ cấu chi phí trung bình theo loại chi phí Nhận xét: Chi phí chẩn đoán chiếm (17,11%) gồm: chi phí xét nghiệm (14,88%) và chi phí chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng (2,23%). Tỉ lệ chi phí giữa chi phí xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng là 86,97%-13,03%, nghĩa là chi phí xét nghiệm cao hơn gấp 6,67 lần chi phí chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng. Trong khi đó, đơn giá các chỉ định xét nghiệm thường thấp hơn các chỉ định chẩn đoán hình ảnh/thăm dò chức năng. Điều đó cho thấy, các chỉ định xét nghiệm chiếm 1 số lượng lớn và có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh. Chi phí điều trị chiếm 82,89% gồm: chi phí giường bệnh (43,08%), chi phí thuốc (26,20%), thủ thuật – phẫu thuật (5,76%), vật tư y tế (6,74%) và các chi phí khác (1,11%). Trong đó chi phí giường bệnh và chi phí thuốc vẫn là 2 chi phí chiếm tỉ trọng cao nhất, trong tổng chi phí nói chung và trong chi phí điều trị nói riêng. Như vậy,c hi phí điều trị gấp khoảng 5 lần chi phí chẩn đoán. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  34. 3.2.3. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị STT Nhóm thuốc Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) 1 Kháng sinh 973.416,5 62,42 2 Hô hấp 146.503,5 9,39 3 Giảm đau, hạ sốt 1.594,3 0,10 4 Tiêu hóa 28.451,7 1,82 5 Tim mạch 6.735,0 0,43 6 Thần kinh 5.655,5 0,36 7 Miễn dịch 131.955,8 8,46 8 Điện giải 22.840,8 1,46 9 Dị ứng 1.359,0 0,09 10 Máu 7.907,4 0,51 11 Chống nấm 673,9 0,04 12 Khác 232.433,2 14,92 Nhận xét: Có tới 12 nhóm thuốc được sửdụng trong điều trị cho ngườibệnh , với tỉ lệ chi phí chênh lệch nhau rất lớn, dao động từ 0,04% cho tới 62,42%. Trong đó, nhóm thuốc có tỉ lệ chi phí cao nhất là kháng sinh (62,42%). Ngoài chi phí cho kháng sinh, bảng 3.7 còn liệt kê thêm chi phí của các nhóm thuốc điều trị triệu chứng, hỗ trợ thể lực (hô hấp, tăng cường miễn dịch ) và nhóm thuốc điều trị bệnh mắc kèm (tiêu hóa, tim mạch, da liễu ) chiếm gần 38% tổng chi phí thuốc. Trong đó nhóm thuốc khác (nước cất, glucose, oxy ) và nhóm thuốc về hô hấp chiếm tỉ lệ cao hơn cả, lần lượt là 14,92% và 9,39%. Thuốc kháng sinh bao gồm nhiều nhóm: nhóm beta-lactam như amoxicilin/acid clavulanic, cefixim, cefoperazone ; các kháng sinh nhóm marcrolid như clarithromycin, azithromycin @ School Các thuốcof Medicine điều trị triệu andchứng Pharmacy, VNU 25
  35. là các thuốc có tác dụng giảm ho, long đờm, hạ sốt chống viêm như: paracetamol, sabutamol, acetylcistein và các nhóm thuốc khác. 3.2.4. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán Bảng 3.8: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán STT Nội dung Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) 1 Xét nghiệm 885.666,4 87,0 Chẩn đoán hình ảnh và 2 132.678,2 13,0 thăm dò chức năng Tổng 1.018.344,6 100% Nhận xét: Tổng chi phí chẩn đoán của 312 bệnh nhi viêm phổi là 1.018.344,6 VNĐ, trong đó chi phí xét nghiệm chiếm tỉ lệ là 87,0%, chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng là 13,0%. Trong đó, các xét nghiệm bao gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh, nước tiểu, đờm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng bao gồm siêu âm, nội soi, chụp x-quang 3.2.4.1. Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm Số người bệnh STT Tên xét nghiệm Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) có chỉ định I Công thức máu 290 49.460,9 5,58 II Sinh hóa máu 291 187.687,5 21,2 1 Urê 149 11.794,2 1,33 2 Creatinin 146 11.590,4 1,31 3 CRP 290 56.719,2 6,40 4 Protein toàn phần @ 11School of954,5 Medicine 0,11 and Pharmacy, VNU 26
  36. 5 Albumin 28 2.519,2 0,28 6 Điện giải đồ 104 11.588,5 1,31 7 Pro calcitonin 7 5.249,2 0,59 8 GOT/GPT 200/199 31.986 3,61 9 Bilirubin tp/tt 9/8 1.431,4 0,16 10 Calci tp/ion 20/26 2.303,5 0,26 11 Glucose 73 5.660,9 0,64 12 IgG 13 10.282,7 1,16 13 Khí máu 14 25.923,1 2,93 14 Khác 16 9.684,7 1,11 III Xét nghiệm đông máu 10 7.092,6 0,8 IV Xét nghiệm vi sinh 294 594.626,9 67,14 1 Nuôi cấy vi khuẩn 290 294.527,6 33,25 2 Vi sinh miễn dịch 16 37.855,7 4,28 3 Sinh học phân tử 42 262.243,6 29,61 V Xét nghiệm khác 24 46.798,5 5,28 Tổng 2570 885.666,4 100% @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  37. Tỉ lệ chi phí theo xét nghiệm sinh hóa máu 6% 6% Ure 41% Creatinin 30% CRP GOT/GPT 17% Khác Hình 3.3: Tỉ lệ chi phí theo xét nghiệm sinh hóa máu Nhận xét: Trong các xét nghiệm cơ bản, thì các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu và xét nghiệm vi sinh được chỉ định chongười bệnh nhiều nhất và gần như tương đương nhau (lần lượt là 290, 291 và 294 người bệnh có chỉ định). Tuy nhiên chi phí xét nghiệm vi sinh lại chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng chi phí xét nghiệm (67,14%), cao hơn hẳn so với 2 xét nghiệm còn lại là công thức máu và sinh hóa (5,58% và 21,2%). Xét nghiệm đông máu là xét nghiệm có số người bệnh được chỉ định thực hiện và chiếm tỉ lệ chi phí thấp nhất (10 người bệnh có chỉ định và 0,8%) do xét nghiệm này thường chỉ được sử dụng đối với các trẻ có bệnh/hội chứng về máu mắc kèm. Trong xét nghiệm sinh hóa máu: 4 xét nghiệm urê, creatinin, xét nghiệm CRP và GOT/GPT là các xét nghiệm có số người bệnh được chỉ nhiều nhất, dao động từ 146 đến 290 bệnh nhân, ngoài ra các xét nghiệm trên cũng chiếm tỉ lệ chi phí rất lớn, với tổng xấp xỉ bằng 60% tổng chi phí sinh hóa. Trong xét nghiệm vi sinh: xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn là có số người bệnh được chỉ định nhiều nhất và chiếm tỉ lệ chi phí lớn nhất, gần 50% tổng chi phí xét nghiệm. Xét nghiệm vi sinh sinh học phân tử, so sánh với xét nghiệm nuôi cấy, xét về số người @bệnh School có chỉ định of thì Medicine chỉ xấp xỉ bằng and 1/7, Pharmacy, VNU 28
  38. tuy vậy, tỉ lệ chi phí lại chiếm đến 44,1% tổng chi phí xét nghiệm và bằng 89% so với chi phí xét nghiệm nuôi cấy. 3.2.4.2. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán hình và thăm dò chức năng Số người bệnh STT Nội dung Giá trị (VNĐ) Tỉ lệ (%) có chỉ định 1 X-quang 209 59.567,3 44,9 2 Siêu âm tim 42 42.308,7 31,89 3 Siêu âm thóp 2 798,1 0,60 4 Siêu âm ổ bụng 10 1.296,8 0,98 5 Nội soi tai mũi họng 20 15.862,2 11,96 6 Khác 7 12.845,1 9,67 Tổng 290 132.678,2 100 Nhận xét: Chi phí chụp X-quang là chi phí chiếm tỉ lệ cao nhất (44,9%). Đây là một kĩ thuật được chỉ định cho khá nhiều người bệnh viêm phổi (209 bệnh nhi), với đơn giá của 1 lần thực hiện là 294.000 VNĐ, do đó tổng chi phí là tương đối lớn. Chi phí dành cho siêu âm đứng thứ 2 với tỉ lệ 33,47%, trong đó có 42 người bệnh được chỉ định siêu âm tim, số người bệnh được chỉ định siêu âm thóp và siêu âm ổ bụng lần lượt là 2 và 10 người. Ngoài ra, nội soi tai mũi họng cũng là 1 kĩ thuật cần phải kể đến, với 20 người bệnh được chỉ định và chiếm 11,96% tổng chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng. 3.3. CƠ CẤU CHI PHÍ THEO ĐỐI TƯỢNG CHI TRẢ Đối với người bệnh có tham gia BHYT, dựa vào việc đúng tuyến, trái tuyến hay trái tuyến kèm vượt tuyến mà sẽ được BHYT chi trả 100%, 40% và 32% chi phí trực tiếp điều trị. Do đó chi phí trực tiếp điều trị mà mỗi người bệnh phải chi trả là khác nhau. Tổng giá trị về thuốc và dịch vụ y tế (tiền giường, @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  39. chẩn đoán, thủ thuật, vật tư y tế .) do BHYT và người bệnh chi trả được thể hiện trong bảng 3.11. Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả Người bệnh chi BHYT chi trả trả Tổng (VNĐ) (VNĐ) (VNĐ) Thuốc 1.228.301,0 331.225,6 1.159.526,6 Dịch vụ y tế 3.160.255,3 1.232.842,1 4.393.097,4 Tổng (VNĐ) 4.388.556,3 1.564.067,7 5.952.624,0 Tổng (%) 73,7% 26,3% 100% Nhận xét: Chi phí do quỹ BHYT chi trả nhiều gần gấp 3 so với chi phí người bệnh chi trả. Trung bình BHYT chi trả 4.388.556,3 VNĐ cho một đợt điều trị viêm phổi (chiếm 73,7% tổng chi phí điều trị), trong khi đối với người bệnh chỉ là 1.564.067,7 VNĐ. Với đa số người bệnh được hưởng BHYT đúng tuyến chiếm (61,54%), ngoài ra còn có những người bệnh hưởng mức độ chi trả BHYT trái tuyến là 40% chi phí thì quỹ BHYT đã chi trả phần lớn cho chi phí trực tiếp điều trị, đặc biệt là đối với người bệnh điều trị đúng tuyến. Điều này là gánh nặng không hề nhỏ cho quỹ BHYT Việt Nam. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  40. Tỉ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả 100 80 79% 60 72% 40 Đơn vị: % vị: Đơn 20 28% 21% 0 Bệnh nhân BHYT Thuốc DVYT Hình 3.4: Tỉ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả Có sự tương đồng trong cấu trúc thành phần chi phí điều trị theo đối tượng chi trả. Trong đó, cả BHYT và người bệnh đều chi cả cho các dịch vụ y tế cao hơn thuốc. Đối với người bệnh, tỉ lệ chi phí dành cho DVYT và thuốc lần lượt là 79% và 21%. Tỉ lệ không quá chênh lệch đối với tỉ lệ chi phí do BHYT chi trả (72% cho DVYT và 28% cho thuốc). Chi phí chi trả các thành phần giữa người bệnh và BHYT 5 4 4.39 3 3.16 2 1 1.56 Đơn vị: Triệu đồng Triệu vị: Đơn 1.23 1.23 0.33 0 DVYT Thuốc Tổng BHYT Bệnh nhân Hình 3.5: Chi phí chi trả các thành phần giữa người bệnh và BHYT Chi phí do người bệnh chi trả so với chi phí mà BHYT chi trả có sự khác biệt về tỉ lệ. Tuy nhiên, đều có sự thống nhất rằng chi phí người bệnh chi trả sẽ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  41. thấp hơn chi phí BHYT chi trả. Kết quả phân tích ghi nhận, tổng chi phí mà quỹ BHYT chi trả cao gần gấp 2,8 lần chi phi phí người bệnh chi trả. Cụ thể hơn, đối với thuốc, nếu như người bệnh chi trả 331.225,6 VNĐ thì BHYT phải chi trả 1.228.301,0 VNĐ, gấp 3,7 lần. Đối với dịch vụ y tế, mức độ chênh lệch giữa chi phí do BHYT chi trả và ngườibệnh chi trả đã được giảm xuống so với thuốc, chỉ còn gấp 2,6 lần. Trung bình BHYT sẽ chi trả 3.160.255,3 VNĐ và người bệnh chi trả 1.232.842,1 VNĐ. 3.4. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Đề tài phân tích một số ảnh hưởng tác động đến chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi thông qua xét mối liên hệ và tương quan giữa biến phụ thuộc (chi phí trực tiếp điều trị) và các biến độc lập gồm: giới tính, nhóm tuổi, số ngày điều trị, bệnh mắc kèm và mức độ bệnh. 3.4.1. Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi Phân tích chi phí trực tiếp điều trị theo giới tính, đề tài thu được kết quả nhưbảng 3.12 Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa giới tính và chi phí trực tiếp điều trị Giới tính Nam Nữ Chi phí Chi phí điều trị (VNĐ) 6.264.248,8 5.426.086,5 P value = 0,44 Nhận xét: Chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi của nam cao hơn nữ (6.264.248,8 VNĐ so với 5.426.086,5 VNĐ) và cao hơn gấp 1,15 lần. Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí ở hai nhóm nam và nữ bằng test kiểm định thống kê T-test với độ tin cậy 95%, đề tài không ghi nhận được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,44 > 0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  42. 3.4.2. Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi Phân tích chi phí trực tiếp điều trị theo nhóm tuổi, đề tài thu được kết quả như bảng 3.13 Bảng 3.13: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí trực tiếp điều trị Nhóm tuổi 0 - 1 tháng 1 - 12 tháng > 12 tháng Chi phí Chi phí điều trị 5.800.968,6 6.535.552,6 5.016.499,3 (VNĐ) P value = 0,101 Nhận xét: Đề tài ghi nhận có sự khác biệt giữa chi phí điều trị viêm phổi giữa các nhóm tuổi, tuy nhiên mức độ chênh lệch là không quá lớn. Thấp nhất là nhóm tuổi trên 12 tháng tuổi, với chi phí là 5.016.499,3 VNĐ, và cao nhất là nhóm tuổi từ 1 - 2 tháng tuổi, với chi phí là 6.535.552,6 VNĐ. Kiểm tra sự khác biệt giữa chi phí ở các nhóm tuổi bằng test kiểm định thống kê T-test với độ tin cậy 95%, đề tài ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p = 0,101 > 0,005). 3.4.3. Phân tích mối liên hệ giữa mức độ bệnh và chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi Phân tích chi phí điều trị theo nhóm tuổi, đề tài thu được kết quả như bảng 3.14 Bảng 3.14: Mối liên hệ giữa mức độ bệnh và chi phí trực tiếp điều trị Mức độ bệnh Không rõ thông tin Nặng Chi phí Chi phí điều trị (VNĐ) 5.708.387,4 9.021.514,8 P value = 0,0035 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  43. Nhận xét: Chi phí điều trị ở những người bệnh có mức độ nặng sẽ cao hơn so với những người bệnh chưa xác định được mức độ bệnh. Cụ thể, chi phí điều trị ở người bệnh mức độ nặng sẽ cao hơn 1,6 lần so với nhóm còn lại (9.021.514,8 VNĐ và 5.708.387,4 VNĐ). Sự chênh lệch chi phí này có thể giải thích là do trong quá trình điều trị, người bệnh mức độ bệnh nặng thường phải điều trị nội trú dài ngày, kết hợp cùng việc phải sử dụng nhiều hơn các dịch vụ chẩn đoán – điều trị (xét nghiệm, thủ thuật ) nên chi phí điều trị sẽ tăng lên. Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí điều trị và mức độ bệnh bằng phép kiểm Kruskal Wallis với độ tin cậy 95%. Đề tài ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0035) 3.4.4. Phân tích mối liên hệ giữa bệnh mắc kèm và chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi Phân tích chi phí điều trị theo nhóm tuổi, đề tài thu được kết quả như bảng 3.15 Bảng 3.15: Mối liên hệ giữa bệnh mắc kèm và chi phí trực tiếp điều trị Bệnh mắc kèm Không có bệnh mắc Có bệnh mắc kèm Chi phí kèm Chi phí điều trị (VNĐ) 5.786.023,7 7.578.417,4 P value = 0,0063 Nhận xét: Chi phí điều trị của người bệnh khi không có bệnh kèm theo và có bệnh kèm theo là có sự chênh lệch. Chi phí điều trị của một người bệnh viêm phổi có bệnh mắc kèm là 7.578.417,4 VNĐ, cao hơn 1,3 lần so với chi phí điều trị của một người bệnh không có bệnh mắc kèm (5.786.023,7 VNĐ). Đề tài ghi nhận ở những người bệnh có bệnh mắc kèm, ngoài những thuốc chính để điều @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  44. trị viêm phổi, người bệnh còn sử dụng thêm những nhóm thuốc khác đề điều trị bệnh mắc kèm. Đây là 1 trong những nguyên nhân làm tăng thêm chi phí điều trị ở nhóm này. Kiểm định sự khác biệt giữa chi phí điều trị và mức độ bệnh bằng phép kiểm Kruskal Wallis với độ tin cậy 95%. Đề tài ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0063). 3.4.5. Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi Phân tích mối tương quan giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi, đề tài thu được kết quả như hình 3.6 Hình 3.6: Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị (đơn vị trục tung: Triệu đồng ; đơn vị trục hoành: Ngày) Khi số ngày điều trị tăng lên thì chi phí trực tiếp điều trị sẽ tăng lên. Sử dụng phân tích tương quan Pearson với độ tin cậy 95% để phân tích, đề tài ghi nhận chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi tương quan rất chặt chẽ và tỉ lệ thuận với số ngày điều trị (r = 0,7582, p = 0,00). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  45. Sau khi tiến hành phân tích 5 yếu tố tác động đến chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi bao gồm: giới tính, nhóm tuổi, mức độ bệnh, bệnh mắc kèm, số ngày điều trị. Đề tài ghi nhận mối liên hệ giữa mức độ bệnh, bệnh mắc kèm và số ngày điều trị với chi phí trực tiếp điều trị. Đề tài không ghi nhận mối liên hệ của giới tính, nhóm tuổi với chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi. 3.4.6. Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến Nhằm mục tiêu ước lượng giá trị của chi phí trực tiếp điều trị trên cơ sở giá trị đã biết của các biến khác như nhóm tuổi, giới tính, số ngày điều trị Đề tài tiến hành xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính đa biến. Trong đó chi phí trực tiếp điều trị là biến phụ thuộc, 5 biến độc lập khác bao gồm: giới tính, nhóm tuổi, bệnh mắc kèm, mức độ bệnh và số ngày điều trị Tiến hành phân tích, đề tài thu được phương trình như sau: Chi phí trực tiếp điều trị = - 540192 – 697961,5 (giới tính) – 318718,4 (nhóm tuổi) + 708333,3 (bệnh mắc kèm) + 154463 (mức độ bệnh) + 1069948 (số ngày điều trị) Bảng 3.16: Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến Giá trị R2 của Biến độc lập Hệ số hồi quy Giá trị p phương trình Giới tính – 697961,5 0.076 Nhóm tuổi – 318718,4 0.206 Bệnh mắc kèm 708333,3 0.283 0,5824 Mức độ bệnh 154463 0.837 Số ngày điều trị 1069948 0.000 - 540192 0.559 Biện giải phương trình: + Biến định lượng: Khi biến “số ngày điều trị” tăng lên thì chi phí trực tiếp điều trị có khả năng tăng lên (hệ số hồi quy có giá trị dương). + Biến định tính: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  46. Đối với các biến định tính “giới tính”, “nhóm tuổi” và “mức độ bệnh” (có hệ số hồi quy giá trị âm). Trong mỗi biến, yếu tố nào được quy ước với giá trị cao hơn thì chi phí trực tiếp điều trị có thể sẽ thấp hơn.Ví dụ: Giới tính nam quy ước giá trị là 1, giới tính nữ quy ước giá trị là 2 thì chi phí trực tiếp điều trị ở nữ giới sẽ thấp hơn nam giới. Đối với biến “bệnh mắc kèm”, yếu tố nào được quy ước giá trị cao hơn thì chi phí trực tiếp điều trị có thể sẽ tăng lên (do hệ số hồi quy giá trị dương). Chi tiết quy ước các yếu tố của biến độc lập được trình bày trong bảng 3.17 Bảng 3.17: Bảng quy ước giá trị các biến độc lập Biến định tính Giá trị Quy ước Nam 1 Giới tính Nữ 2 0 – 1 tháng 1 Nhóm tuổi 1 – 12 tháng 2 > 12 tháng 3 Không rõ thông tin 0 Mức độ bệnh Nặng 1 Không có bệnh mắc 0 Bệnh mắc kèm kèm Có bệnh mắc kèm 1 Tuy nhiên, nhìn vào cột giá trị p của T-test có thể thấy rằng chỉ có yếu tố “số ngày điều trị” có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tổng chi phí điều trị (p = 0,00), 4 yếu tố còn lại: giới tính, nhóm tuổi, bệnh mắc kèm, mức độ bệnh (có giá trị p lần lượt là 0,076 ; 0,206 ; 0,283 ; 0,837) không có ý nghĩa thống kê. Hệ số R2 của mô hình hồi quy có giá trị bằng 0,5824 cho thấy sự thay đổi của chi phí điều trị được giải thích bởi 58,24% sự thay đổi của các biến số trong mô hình. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  47. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI HÀ NỘI TỪ THÁNG 10/2018 ĐẾN THÁNG 3/2019 4.1.1. Cơ cấu chi phí trung bình điều trị trực tiếp và cơ cấu chi phí theo loại chi phí Theo kết quả nghiên cứu, chi phí trực tiếp trung bình điều trị viêm phổi của một người bệnh trong một đợt điều trị viêm phổi là 5.952.624,4 VNĐ, trong đó khoản mục cho phí lớn nhất chính là chi phí dành cho giường bệnh (43,04%). Đây cũng là phần chi phí lớn nhất mà người bệnh và BHYT phải chi trả.Tiếp theo đó là chi phí dành cho thuốc điều trị (26,20%). Việc chi phí giành cho giường bệnh chiếm tỉ trọng cao nhất có thể giải thích một phần là do theo xu hướng hiện nay, người bệnh thường có nhu cầu sử dụng các loại giường dịch vụ với chi phí cao hơn các giường tự nguyện thông thường để có được chế độ nghỉ ngơi, chăm sóc tốt hơn (điều hòa, dọn vệ sinh, phòng ít giường ). Ngoài ra, tùy vào mức độ bệnh mà người bệnh sẽ được nằm tại các phòng hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực Khi đó, ngoài chi phí về quần áo, mũ, chăn, ga thì chi phí của các máy móc, thiết bị hỗ trợ điều trị, theo dõi ngườibệnh như máy theo dõi nhịp tim, thiết bị đo dấu hiệu sinh tồn, máy theo dõi huyết áp cũng được tính vào trong chi phí giường bệnh. Điều này dẫn tới chi phí cho 1 ngày nằm viện của người bệnh sẽ tăng lên, và đây cũng có thể là 1 trong những nguyên nhân dẫn tới việc việc chi phí giường bệnh chiếm tỉ trọng cao trong tổng chi phí trực tiếp điều trị. Kết quả nghiên cứu này không tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Tú công bố năm2017 [13] và tác giả Bùi Thị Quyên công bố năm 2016 [11]. Theo kết quả của 2 nghiên cứu này, chi phí trực tiếp điều trị trung bình trong một đợt điều trị viêm phổi dao động từ 1.131.217,0 - 3.073.692,0 VNĐ. Trong đó chi phí chiếm tỉ trọng cao nhất, và luôn chiếm hơn 50% trong tổng chi phí điều trị là chi phí thuốc. Kết quả nghiên cứu của đề tài cũng nói lên sự tích cực trong việc điều trị cho người bệnh tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. Tại bệnh viện, các thuốc sử dụng hầu hết đều là các thuốc gốc, với @ chi School phí là tương of Medicineđối cao cho 1 đơnand vị Pharmacy, sử VNU 38
  48. dụng. Tuy vậy chi phí dành cho thuốc chỉ chiếm 26,20% trong tổng chi phí điều trị. Điều này cho thấy việc sử dụng thuốc của các bác sĩ là hợp lý, với liều sử dụng ít nhưng mang lại hiệu quả điều trị cao cho người bệnh. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho ra những kết quả khác nhau về chi phí trung bình điều trị và cơ cấu trong chi phí điều trịviêm phổi ở trẻ em. Nhưng nhìn chung, các chi phí này lớn hơn so với chi phí điều trị tại Việt nam. Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh và các cộng sự[ 17], chi phí trung bình của một đợt điều trị viêm phổi là 375,5 USD (8.636.500,0 VNĐ) ở Malaysia và 200,3 USD (4.606.900,0 VNĐ) ở Indonesia. Theo một nghiên cứu tại Pakistan năm 2008, chi phí thuốc điều trị đứng thứ nhất (40,54%), tiếp theo là chi phí dành cho sinh hoạt, ăn uống của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân lên tới 23,68% [20]. 4.1.2. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị Theo các hướng dẫn điều trị viêm phổi hiện nay, trong các phác đồ điều trị hầu hết đều có sử dụng thuốc kháng sinh và phối hợp kháng sinh. Điều này có thể giải thích là do trong điều trị viêm phổi, kháng sinh là nhóm thuốc chính có vai trò rất quan trọng, quyết định hiệu quả điều trị. Các nhóm thuốc khác chủ yếu dùng để điều trị triệu chứng hoặc điều trị các bệnh mắc kèm. Đồng thời một số người bệnh cũng có được sử dụng các thuốc kháng sinh “brand name”. Do đó việc chi phí thuốc kháng sinh luôn chiếm tỉ trọng cao nhất là điều hoàn toàn hợp lý. Điều này cũng phù hợp với kết quả thu được của đề tài, khi chi phí kháng sinh chiếm tỉ trọng cao nhất (62,42%) trong tổng chi phí thuốc. So sánh kết quả với các nghiên cứu khác, đề tài ghi nhận có sự khác biệt. Tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên, con số này là 87,8% [13]. Trong nghiên cứu của Bùi Thị Quyên, tại Nam Định, tỉ lệ chi phí của thuốc kháng sinh là rất cao, dao động từ 72,6 – 87,7% [11]. Việc tỉ trọng chi phí của kháng sinh có giảm đi là một tín hiệu đáng mừng. Tuy nhiên tỉ lệ này vẫn đang ở mức tương đối cao. Một số nguyên nhân khách quan cũng có thể dẫn tới tình trạng này. Khi nhập viện, người nhà không nhớ tên thuốc đã cho trẻ uống trước khi vào viện, gây nên khó khăn cho bác @sĩ khi School quyết định of kháng Medicine sinh phù hợp and với Pharmacy, VNU 39
  49. trẻ theo tiền sử dùng thuốc. Ngoài ra, theo quan sát của đề tài, xét nghiệm kháng sinh đồ không được thực hiện nhiều trong quá trình điều trị. Việc chỉ định dùng kháng sinh, các bác sĩ căn cứ chủ yếu dựa trên các kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng, danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện và kinh nghiệm điều trị của bản thân để ra y lệnh, sau đó dựa trên tiến triển điều trị bệnh mà tiến hành thay đổi, sử dụng các phác đồ thay thế. Do đó, đây có thể là 1 trong những nguyên nhân khiến cho việc sử dụng thuốc kháng sinh chưa đạt được hiệu quả tối ưu nhất, đặc biệt là với tình trạng vi khuẩn đa kháng thuốc đang tăng cao như hiện nay. 4.1.3. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán Chi phí chẩn đoán được phân chia thành chi phí xét nghiệm, chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng. Trong đó chi phí xét nghiệm chiếm tỉ trọng cao nhất là 87%, chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng là 13%. Mặc dù đơn giá thực hiện mỗi loại xét nghiệm thường không cao nhưng do người bệnh viêm phổi phải làm rất nhiều xét nghiệm nên chi phí dành cho xét nghiệm chiếm tỉ trọng rất lớn. Trong xét nghiệm sinh hóa máu: Các xét nghiệm ure, creatinin, CRP, GOT/GPT là các xét nghiệm mà hều hết các người bệnh đều có chỉ định thực hiện và chiếm tỉ lệ chi phí lớn trong tổng chi phí xét nghiệm (60%). Nguyên nhân là vì các xét nghiệm trên đóng vai trò rất quan trọng trong việc theo dõi và điều trị của người bệnh nên được chỉ định thường xuyên. Xét nghiệm CRP dùng để đánh giá tiến triển của các phản ứng viêm và theo dõi đáp ứng điều trị đối với các bệnh lý nhiễm trùng. Xét nghiệm ure, creatinin dùng để đánh giá chức năng thận. Xét nghiệm GOT/GPT dùng để kiểm tra chức năng gan. Từ đó có thể đưa ra phác đồ điều trị và hiệu chỉnh liều thuốc sử dụng cho phù hợp với tình trạng sức khỏe của trẻ. Các xét nghiệm vi sinh tuy không có sự chênh lệch về số lượng bệnh nhân có chỉ định thực hiện so với các xét nghiệm cơ bản khác, nhưng lại chiếm tỉ lệ chi phí rất lớn trong tổng chi phí xét nghiệm (67,14%). Điều có thể giải thích là do các đơn giá các chỉ định xét nghiệm vi sinh lớn hơn so với đơn giá @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
  50. các xét nghiệm còn lại. Đặc biệt là các xét nghiệm kỹ thuật cao như xét nghiệm vi sinh sinh học phân tử với 720.000 VNĐ cho 1 lần thực hiện. Ngoài xét nghiệm, một số kĩ thuật chẩn đoán có đơn giá cao như nội soi phế quản, chụp CT đang được áp dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán và điều trị. Các kĩ thuật này góp phần chẩn đoán bệnh chính xác hơn, phát hiện được các tổn thương, nguyên nhân gây bệnh mà bằng những kĩ thuật chẩn đoán thông thường không phát hiện được. Tuy nhiên, do giá của các dịch vụ này tương đối cao nên chi phí chẩn đoán bệnh sẽ tăng, tỉ trọng chi phí chẩn đoán sẽ ngày càng lớn hơn. 4.1.4. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả Theo ghi nhận của đề tài, số tiền khám chữa bệnh phải chi trả của người bệnh đúng tuyến và trái tuyến rất khác nhau, chênh lệch tới 60% tổng chi phí. Tuy nhiên, dù không được hưởng đầy đủ quyền lợi của BHYT nhưng nhiềugia đình người bệnh vẫn chấp nhận điều trị trái tuyến. Điều đó phần nào cho thấy mức độ tin tưởng của người bệnh đối với các bệnh viện lớn nói chung, bệnh viện Bạch Mai nói riêng trong việc điều trị bệnh. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Tú tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên cũng có kết quả tương đồng về tỉ lệ chi phí màngười bệnh viêm phổi phải chi trả cho 1 đợt điều trị. Theo nghiên cứu này, tỉ lệ chi trả của BHYT là 71,1% và của người nhân là 28,9% [13]. Đối với chi phí BHYT chi trả: trong tổng chi phí BHYT chi trả, chi phí dành cho thuốc là 28% và dành cho DVYT là 72%, kết quả này cũng gần tương đương với kết quả được trình bày trong bảng 3.6 (chi phí thuốc chiếm 26,02% chi phí điều trị). Nguyên nhân là do đơn giá của dịch vụ y tế lớn hơn đơn giá của các thuốc điều trị. Đối với chi phí người bệnh chi trả: Các thuốc điều trị viêm phổi đa số đều có trong danh mục thuốc BHYT, trong khi có nhiều xét nghiệm chẩn đoán không được bảo hiểm y tế chi trả, mà chẩn đoán là dịch vụ chiếm tỷ trong cao trong các dịch vụ y tế. Ngoài ra, với khả năng kinh tế cho phép, người bệnh có nhu cầu điều trị ở những phòng giường dịch vụ chất lượng cao, chi phí cho @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  51. những dịch vụ này sẽ do bệnh nhân tự chi trả. Vậy nên đối với bệnh nhân, chi phí dành cho dịch vụ y tế (79%) sẽ cao hơn chi phí thuốc (21%). Trong cơ cấu chi phí dành cho DVYT hay chi phí dành cho thuốc điều trị, chi phí do BHYT chi trả luôn lớn hơn chi phí do người bệnh chi trả. Điều này hoàn toàn dễ hiểu khi xét với mức độ hỗ trợ của BHYT của người bệnh trong nghiên cứu: Có tới 61,54% trẻ có BHYT đúng tuyến được hỗ trợ hoàn toàn 100% chi phí điều trị. Ngoài ra hầu hết các thuốc điều trị viêm phổi và các dịch vụ y tế đều đã thuộc danh mục thuốc bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên đối với DVYT sẽ hơi có sự khác biệt. Tùy theo điều kiện kinh tế của gia đình và nhu cầu điều trị, người bệnh có thể sử dụng các dịch vụ riêng khác và phải tự chi trả cho các dịch vụ đó (chế độ dinh dưỡng, chăm sóc riêng, thay đổi phòng/giường bệnh ) đặc biệt là dịch vụ về giường bệnh. Theo ghi nhận trong quá trình lấy số liệu đề tài thì nhu cầu của người bệnh ở các phòng giường dịch vụ là khá lớn, với chi phí không hề nhỏ. Chính điều này đã làm thay đổi mức độ chênh lệch chi phí do BHYT chi trả và chi phí do người bệnh chi trả giữa 2 nhóm thuốc và DVYT, từ 2,6 lần tăng lên 3,7 lần. 4.2. MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ VỚI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ Khi xét riêng lẻ các yếu tố (giới tính, nhóm tuổi, bệnh mắc kèm, mức độ bệnh và số ngày điều trị) với chi phí điều trị trung bình, đề tài ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa thống kê của 3 yếu tố bệnh mắc kèm, mức độ bệnh và số ngày điều trị có thể ảnh hưởng tới chi phí điều trị. Tuy nhiên khi xét chung tất cả các yếu tố bằng phương trình hồi quy tuyến tính đa biến, chỉ còn yếu tố “số ngày điều trị” là có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với chi phí điều trị trung bình. Đây sẽ có ảnh hưởngrất lớn đến chi phí của người bệnh,bởi tăng số ngày nằm nội trú là tăng chi phí giường bệnh, thuốc hay các DVYT khác dẫn đến tăng chi phí điều trị. Xét rộng các chi phí gián tiếp khác, số ngày nằm viện tăng còn ảnh hưởng tới chi phí đi lại, chi phi ăn uống, người phục vụ, nhất là trẻ em lứa tuổi nhỏ, số lượng người phục vụ càng nhiều. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  52. KẾT LUẬN Trên cơ sở nghiên cứu 312 HSBA người bệnh viêm phổi tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 3/2019, đề tài đưa ra một số kết luận sau: 1. Chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 01/10/2018 đến tháng 31/03/2019 - Về cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp Chi phí điều trị trung bình cho mỗi đợt điều trị viêm phổi là 5.952.624,4 VNĐ Chi phí giường bệnh chiếm tỉ trọng cao nhất là 43,08%, tiếp theo là chi phí thuốc chiếm 26,20%, chi phí cho chẩn đoán là 17,11%, còn là các chi phí khác (vật tư y tế thủ thuật ). Trong cơ cấu chi phí thuốc điều trị, chi phí nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỉ trọng cao nhất là 62,42%, còn lại là các nhóm thuốc điều trị triệu chứng, điều trị bệnh mắc kèm các nhóm thuốc khác chiếm 37,58%. Trong cơ cấu chi phí chẩn đoán, chi phí chiếm tỉ trọng cao nhất là chi phí xét nghiệm (87%), còn lại là chi phí chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng (13%). Các xét nghiệm về công thức máu, đánh giá chức năng gan thận (ure, creatinin, got, gpt), điện giải đồ, CRP và nuôi cấy định danh vi khuẩn là các xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị, được chỉ định ở đa số các người bệnh và chiếm tỉ trọng chi phí cao. Trong chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, X-quang là dịch vụ có số người bệnh được chỉ định nhiều nhất (209) và cũng chiếm tỉ trọng chi phí cao nhất (44,9%). - Về cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả BHYT hỗ trợ cho người bệnh 73,7% tổng chi phí điều trị Cả BHYT lẫn người bệnh đều phải chi trả cho chi phí DVYT nhiều hơn chi phí thuốc. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  53. Trong chi phí DVYT và chi phí thuốc, chi phí do BHYT chi trả đều lớn hơn chi phí do người bệnh chi trả. 2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ tháng 01/10/2018 đến tháng 31/03/2019 : Chi phí điều trị của người bệnh luôn bị ảnh hưởng bởi yếu tố “số ngày điều trị”. Các yếu tố “bệnh mắc kèm và mức độ bệnh có ảnh hưởng đến chi phí điều trị khi được xét riêng biệt. Chi phí điều trị trung bình của nhóm trẻ có mức độ bệnh nặng cao hơn 3.313.127,4 VNĐ so với nhóm chưa ghi nhận được mức độ. Chi phí điều trị trung bình của nhóm trẻ có bệnh mắc kèm cao hơn 1.792.393,7 VNĐ so với nhóm không có bệnh mắc kèm. KIẾN NGHỊ Với bệnh viện: Tăng cường nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị, giảm số ngày nằm viện nhằm tiết kiệm thời gian và chi phí cho người bệnh. Quá trình hỏi bệnh nên khai thác đầy đủ thông tin về các yếu tố khác sinh non, thể trạng lúc sinh để có cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo phân tích so sánh tương quan giữa chi phí giữa và các yếu tố nguy cơ Với bệnh nhân Thường xuyên kiểm tra, theo dõi sức khỏe. Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, dễ dàng điều trị, giảm gánh nặng chi phí. Hướng nghiên cứu tiếp theo: Phân tích chi phí – hiệu quả của các kháng sinh để có đủ cơ ởs lựa chọn những kháng sinh đảm bảo hiệu quả điều trị, hiệu quả kinh tế. Kéo dài thời gian, mở rộng đối tượng nghiên cứu đối với tất cả các bệnh nhân viêm phổi nằm điều trị nội trú để có cái nhìn toàn diện hơn. Phân tích chi phí điều trị viêm phổi bao gồm cả chi phí trực tiếp (y tế và ngoài y tế) và chi phí gián tiếp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
  54. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y Tế, (2014), "Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em", pp. 2. Bộ Y tế Việt Nam, (2013), ""Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2013: Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân"", pp. 3. Đinh Ngọc Đệ (2012), "Điều dưỡng nhi khoa", NXB Y Học, pp. 185-188 4. Nguyễn Thị Việt Hà, (2015), Chi phí điều trị nội trú bệnh hen phế quản tại trung tâm dị ứng- miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai năm 2015, Đề tài tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng hệ vlvh, pp. 5. Hồ Viết Hiếu (2009), Giáo trình nhi khoa sau đại học, NXB Đại học Huế, pp. 238-239. 6. Trần Đỗ Hùng, Trần Quốc Luận, Phạm Đức Thọ, (2010), Nghiên cứu các vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh ở trẻ em bị viêm phổi nằm điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng Cần Thơ, pp. 7. Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng nhi khoa, tập 1, NXB Y Học Hà Nội, pp. 8. Hoàng Trọng Kim (2006), Nhi khoa chương trình Đại học, tập 1, NXB Y Học TP.Hồ Chí Minh, pp. 9. Bệnh viện Bạch Mai (2007), Báo cáo tổng kết công tác bệnh viện năm 2016, Hà Nội, pp. 10. Nguyễn Văn Quang, (2017), "Phân tích chi phí điều trị xơ gan mất bù do viêm gan C tại bệnh viện nhiệt đới Hồ Chí Minh và bệnh viện Bạch Mai Hà Nội năm 2015", Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành dược, pp. 11. Bùi Thị Quyên, (2016), Phân tích chi phí điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện nhi tỉnh Nam Định năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1, pp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. 12. Trần Thị Anh Thơ, (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sĩ dược học, pp. 13. Nguyễn Ngọc Tú, (2017), Phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên năm 2015, Luận văn thạc sĩ dược học, pp. 14. UNICEF Việt Nam (2012), Hai căn bệnh gây tử vong hàng đầu cho trẻ em khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và Việt Nam, pp. 15. Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành, Trần Văn Ngọc, Nguyễn Đình Duy, et al, (2017), Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện - Kết quả nghiên cứu REAL 2016-2017, pp. TIẾNG ANH 16. Rudan I, O'Brien K L, Nair H, Liu L, et al, (2013), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries", J Glob Health, 3 (1), pp. 17. Duc Anh Dang, Kah Kee Tan, Ki Hwan Kim, Cissy Kartasasmita, et al, (2017), ""Burden of hospitalized childhood community-acquired pneumonia: A retrospective cross-sectional study in Vietnam, Malaysia, Indonesia and the Republic of Korea"", pp. 18. Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, et al, (2008), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia", Bull World Health Organ, 86 (5), pp. 408. 19. Philip Ayieko, Ulla Griffiths, Angela Oloo Akumu, Mike English, (2007), Comparative Analysis of Inpatient Treatment Costs for Pneumonia, Malaria and Meningitis in Children Under Five Years in Kenya., pp. 20. Hamidah Hussain, Hugh Waters, Aamir J Khan, Saad B Omer, et al, (2008), Economic analysis of childhood pneumonia in Northern Pakistan, pp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. PHỤ LỤC I DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Mã bệnh án Họ và Tên STT Mã bệnh án Họ và Tên 1 180502185 Nguyen Truc N 38 180502359 Vu Thien M 2 180039956 Nguyen My A 39 180502259 Nguyen Thi Minh K 3 180502473 Nguyen Dieu A 40 180502480 Nguyen Minh K 4 180502206 Tran Phuc K 41 180502478 Le Nhat T 5 180502357 Le Dang Hai D 42 180502592 Nguyen Minh N 6 180502135 Nguyen Thuy D 43 180502853 Phan Vu Minh N 7 180502248 Pham Tuan K 44 180502812 Pham Tran Duy N 8 180502121 Nguyen Khanh C 45 180502905 Vuong Tuan N 9 180502223 Le Khanh C 46 180502794 Nguyen Van C 10 180502203 Dao Van Minh P 47 180503001 Tran Anh P 11 180504587 Hoang Dinh N 48 180520624 Doan Bao N 12 180043973 Nguyen The A 49 180502956 Le Bao L 13 180502278 Nguyen Kim C 50 180503170 Thai Thanh D 14 180502131 Vu Thi Minh T 51 180503179 Nguyen Ngoc Vy A 15 180502126 Nguyen Tuyet T 52 180503038 Phan Nhu T 16 180500224 Nguyen Anh H 53 180514564 Mai Truc L 17 180502282 Le Khai H 54 180504574 Nguyen Quoc H 18 180502508 Nguyen Ngoc M 55 180504454 Nguyen Minh Q 19 180502405 Phung Minh D 56 180504510 Nguyen Van P 20 180502696 Duong Minh T 57 180504563 Hoang Viet A 21 180502524 Khuc Bao A 58 180502368 Ha Minh K 22 180502460 Pham Quang B 59 180502462 Vu Hong K 23 180502463 Tran Gia H 60 180502449 Nguyen H 24 180043122 Dao Ngan A 61 180502572 Le Nha A 25 180502134 Luong Anh D 62 180502513 Pham Minh T 26 180502441 Nguyen Hai P 63 180502202 Tran Diep A 27 180502365 Nguyen Ha Bao N 64 180502692 Nguyen An N 28 180502321 Le Minh N 65 180502192 Dao Minh C 29 180502187 Nguyen Tuan K 66 180044824 Bui Phuong H 30 180502544 Nguyen Yen T 67 180502191 Le Dinh Duc A 31 180502220 Nguyen Dang K 68 180502350 Nguyen Nam H 32 180502360 Nguyen Quynh N 69 180504550 Nguyen Vu Minh D 33 180041277 Vu Ha Linh S 70 180504509 Diep Gia B 34 180502320 Le Phu C 71 180504393 Nguyen Thuy D 35 180502115 Nguyen Tung C 72 180504583 Tran My A 36 180502128 Tran Xuan B 73 180504593 Pham Bui Ngan A 37 180502250 Pham Gia B @74 School 180504468 of Medicine Vuong Khoi and N Pharmacy, VNU
  57. 75 180502352 Phan Nhu Y 108 180504415 Ho Truc D 76 180502285 Dang Anh K 109 180502294 Nguyen Gia B 77 180503574 Hoang Bao D 110 180504527 Vu Dong M 78 180502645 Do Phuong D 111 180502106 Thieu Minh K 79 180502896 Nguyen Phu L 112 180504335 Truong Quynh A 80 180502745 Nguyen Bao N 113 180504330 Mai Trong T 81 180503042 Do Tue N 114 180504394 Dinh Tran Minh T 82 180502819 Nguyen Minh K 115 180504410 Vu L 83 180502850 Nguyen Gia Ph 116 180504424 Nguyen Minh T 84 180503318 Tran Thu H 117 180504289 Pham Yen N 85 180503271 Luong Hong A 118 180502276 Nguyen Nhat H 86 180504441 Nguyen Dinh D 119 180046603 Tran Quang D 87 180504510 Nguyen Van P 120 180504343 Dang Nguyen D 88 180044927 Tran Hung A 121 180504483 Pham Ngoc M 89 180504582 Dao Quoc Nhat A 122 18050446 Nguyen Quang M 90 180502238 Le Hoang Nhat A 123 180504548 Ngo Nguyen Diep C 91 180504444 Nguyen Duy C 124 180504346 Le Anh M 92 180504447 Phan Trieu M 125 180504435 Hoang Xuan V 93 180504458 Trieu Tien V 126 180046122 Nguyen Thai S 94 180504454 Nguyen Minh Q 127 180502094 Nguyen Duc T 95 180504438 Cao Viet H 128 180504488 Vu Ha M 96 180504442 Nguyen Manh H 129 180046603 Tran Quang D 97 180502236 Do Quang B 130 180504289 Pham Yen N 98 180045149 Nguyen Hai A 131 180504474 Pham Minh P 99 180502231 Le Van Chi D 132 180504470 Nguyen Quang M 100 180004399 Phan Cong D 133 180504469 Nguyen Truc N 101 180504494 Bui Trung Q 134 180502298 Pham Minh Q 102 180502386 Dao Vi T 135 18046822 Le Hoang Nhat H 103 180504346 Le Anh M 136 180046930 Nguyen Tue L 104 180504347 Nguyen Van T 137 180047186 Dang Duc A 105 180504550 Nguyen Minh D 138 180504308 Dang Hai D 106 180504319 Nguyen Thanh L 139 180504284 Nguyen Phuong T 108 180504312 Do Van Thanh T 140 180504282 Dao Cam T 109 180502324 Nguyen Thu N 141 180504318 Pham Nam A 110 180504278 Truong Thi M 142 180504499 Nguyen Duc Gia H 111 180504366 Pham Vu Binh A 143 180504194 Dao Giang A 112 180046979 Le Dang P 144 180504482 Nguyen Le Gia H 113 180504475 Tran Khanh H 145 180504267 Nguyen Phuc H 114 180504346 Le Anh M 146 180504264 Dao Gia M 107 180504347 Nguyen Van T 147 180048709 Nguyen Vi The H @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. Nguyen Vu Minh 148 180504550 188 180504270 Truong Phuong A D 149 180504319 Nguyen Thanh L 189 180504249 Pham Duc H 150 180504312 Do Van Thanh T 190 180504255 Trieu Long P 151 180502324 Nguyen Thu U 191 180502078 Ha Dam Thai S 152 190500727 Nguyen Bao H 192 180504527 Vu Dong M 153 190500634 Trieu Ha A 193 180502298 Pham Minh Q 154 180046979 Le Dang D 194 180504599 Dao Hoang M 155 180504475 Tran Khanh P 195 180502091 Dang Hai D 156 180502327 Vu Minh D 196 180504334 Nguyen Tuan M 157 180504245 Nguyen Phuong L 197 180504331 Nguyen Khanh D 158 180504382 Vu Viet Minh T 198 180504210 Bui Phi Y 159 180502024 Truong Phu M 199 180050453 Nguyen Anh D 160 180504397 Nguyen Huy P 200 180504235 Nguyen Van Duc A 161 180504274 Duong Minh C 201 180050102 Nguyen Gia B 162 180504353 Truong An H 202 180504215 Le Minh Q 163 180504200 Le Hoang V 203 180504130 Pham Quang Khoi N 164 180502081 Tran Huong L 204 180504219 Do Khanh C 165 180502023 Phung Bao A 205 180504355 Tran Ngoc P 166 180049205 Nguyen Bao A 206 180504185 Nguyen Phuong V 167 180504212 Hoang Tuan K 207 180504217 Le Duong Bao A 168 180504163 Nguyen Ha C 208 180504172 Pham Anh V 169 180504379 Nguyen Phuc H 209 180504192 Thai Minh L 170 180504481 Dinh Tran Minh T 210 180502070 Tran Kieu A 171 180504168 Truong Quynh A 211 180504383 Nguyen Bao N 172 180502050 Tran Gia B 212 180504205 Hoang Anh T 173 180504332 Phung Ngoc A 213 180502018 Nguyen Dinh M 174 180049834 Tran Anh D 214 190000045 Pham Minh T 175 180502054 Nguyen Khanh L 215 190500025 Dao Quang N 176 180504456 Vu Viet H 216 190500167 Nguyen Tuan P 177 180502051 Nguyen Duy D 217 190500081 Nguyen Phuc N 178 180504201 Nguyen Anh D 218 190500201 Nguyen Ha A 179 190500081 Nguyen Phuc N 219 190500156 Nguyen Khoi N 180 180504232 Hoang Van K 220 190500161 Nguyen Cong Tai D 181 180504078 Le Hoang Bao P 221 180504209 Chu Nam K 182 190500166 Bui Minh C 222 190500076 Dang Minh A 183 190500160 Nguyen Gia P 223 180502091 Dang Hai D 184 180502420 Kieu Linh D 224 190500195 Dang Gia B 185 180504393 Nguyen Thuy D 225 190500190 Luu Gia H 186 180504313 Van Quang H 226 190500132 Pham Duc L 187 190001904 Nguyen Hong D @227 School 190500081 of Medicine Nguyen Phuc and N Pharmacy, VNU
  59. 228 190500182 Trinh Minh K 269 180500045 Nguyen Tue A 229 190500199 Nguyen Gia H 270 190500044 Nguyen Ngoc M 230 190500174 Nguyen Bao C 271 190503506 Loc Nguyen Gia B 231 190500129 Truong Phu M 272 190500346 Tran Nu Tam N 232 190500115 Nguyen Minh D 273 190500361 Pham Minh Gia B 233 190500140 Nguyen Ha M 274 190500379 Tong Hoang A 234 190500121 Nguyen Gia H 275 190500351 Le Nguyen Tien D 235 190500015 Nguyen Hoang D 276 190500370 Nguyen Nam A 236 190500172 Nguyen Gia B 277 190500362 Nguyen Thi Minh H 237 190500188 Pham Hai D 278 190003115 Nguyen The D 238 190500021 Nguyen Khanh L 279 190500139 Le Hoang Hai N 239 190500007 Nguyen Quang D 280 190500031 Le Ngoc Diep A 240 190500071 Pham Gia H 281 190500123 Tran Dac H 241 190500209 Le Diem K 282 190500188 Pham Hai D 242 190500369 Nguyen Minh P 283 190500325 Le Minh C 243 190500014 Nguyen Minh H 284 190500285 Thai Ngoc T 244 190500342 Pham Hoai N 285 190500300 Nguyen Minh V 245 190500208 Ha Tuong V 286 190500403 Dinh Gia H 246 190500113 Le Thien N 287 190500084 Pham Binh A 247 190500366 Tran Bao Minh C 288 190500100 Do Nhat Khanh L 248 190500403 Dinh Gia H 289 190500061 Hoang Minh H 249 190500169 Vu Minh D 290 190500097 Nguyen P 250 190500053 Nguyen Tuan V 291 190500099 Ha Thuy D 251 190500530 Nguyen Tien V 292 190500243 Phung Minh H 252 190500573 Hoang Khanh A 293 190004628 Nguyen Nhu Tung L 253 190500566 Vu Duc H 294 190500387 Bui Minh K 254 190500538 Nguyen Thien P 295 190500555 Le Khanh N 255 190500050 Dang Nhat L 296 190500580 Chu Mai C 256 190500091 Hoang Minh T 297 190500289 Nguyen Lang K 257 190500261 Luong Ba H 298 190500291 Nguyen Bao A 258 190500378 Do Hoang Bao C 299 190500267 Tran Quang H 259 190500233 Truong Nguyen A 300 190500537 Nguyen Thanh G 260 190500496 Do Tam A 301 180504228 Nguyen Tue A 261 190500098 Nguyen Duc T 302 190500671 Hoang Lan V 262 190500498 Nguyen Phuong A 303 190500585 Bui Gia H 263 190500236 Pham Gia P 304 190500042 Nguyen Trung K 264 190500085 Dinh Quang D 305 190500397 Nguyen Hai L 265 190500408 Dam Vu Quang L 306 190500492 Nguyen Minh H 266 190500053 Nguyen Tuan V 307 190500803 Pham Tra M 267 190500271 Ta Gia H 308 190500798 Nguyen Minh K 268 190500487 Pham Hoang N @309 School 190500708 of Medicine Nguyen Quoc and D Pharmacy, VNU
  60. 310 190500616 Le Bao A 311 190500477 Nguyen Hanh T 312 190500792 Pham Minh K @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. PHỤ LỤC II PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Mã bệnh án: I/ THÔNG TIN CHUNG 1. Họ và tên: 2. Giới tính (1. Nam 2.Nữ): 2. Ngày tháng năm sinh: 3. Họ và tên bố/mẹ: Số điện thoại: 4. Số ngày điều trị: 5. Mức độ bệnh (0. Không rõ 1.Nặng): 6. Bệnh mắc kèm (0. Không có 1.Có): Ghi rõ: 7. BHYT (1. Đúng tuyến 2. Trái tuyến 3.Khác): Mức độ chi trả (1.100% 2. 40% 3.Khác): II/ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ Thành Nguồn thanh toán Đơn giá Nội dung tiền Bệnh (đồng) BHYT Khác (đồng) nhân I. Ngày giường chuyên khoa Hồi sức cấp cứu Hồi sức tích cực Giuờng tự nguyện II/ Chẩn đoán Xét nghiệm huyết học tế bào Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Xét nghiệm sinh hóa máu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  62. Định lượng Ure Định lượng Creatinin Đo hoạt độ GOT Đo hoạt độ GPT Định lượng CRP Khác Xét nghiệm vi sinh vi khuẩn Nuôi cấy và định danh vi khuẩn Khác Chẩn đoán hình ảnh X-quang phổi Siêu âm Doppler tim Khác III/ Thuốc Kháng sinh Hô hấp Tiêu hóa Tim mạch Khác IV/ Thủ thuật, phẫu thuật V/ Vật tư y tế VI/ Khác Tổng chi phí BHYT: Chi phí người bệnh cùng chi trả (%): Chi phí BHYT chi trả: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU