›

Khóa luận Khảo sát việc sử dụng kháng sinh ngoài lao tại Bệnh viện lao & bệnh phổi Bắc Ninh năm 2010

pdf 65 trang thiennha21 18/04/2022 3941
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát việc sử dụng kháng sinh ngoài lao tại Bệnh viện lao & bệnh phổi Bắc Ninh năm 2010", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhao_sat_viec_su_dung_khang_sinh_ngoai_lao_tai_benh_vien_lao.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát việc sử dụng kháng sinh ngoài lao tại Bệnh viện lao & bệnh phổi Bắc Ninh năm 2010

  1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THI THỊ TUYẾT THANH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH NGOÀI LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI BẮC NINH NĂM 2010 LUẬN VĂN DSCK CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2013
  2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THI THỊ TUYẾT THANH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH NGOÀI LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI BẮC NINH NĂM 2010 LUẬN VĂN DSCK CẤP I CHUYÊN NGHÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK62730505 Người hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện đề tài: Trường đại học Dược Hà nội Thời gian thực hiện: 30/6/2011 – 30/9/2011 HÀ NỘI, NĂM 2013
  3. Lêi c¶m ¬n T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi TS Liªn H-¬ng – Trưởng Bé m«n D-îc l©m sµng, Tr-êng §¹i häc D-îc Hµ Néi – ng-êi thÇy ®· trùc tiÕp h-íng dÉn, gióp ®ì t«i trong suèt thêi gian nghiªn cøu vµ hoµn thµnh LuËn v¨n tèt nghiÖp. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Ban gi¸m ®èc vµ c¸c B¸c sÜ, D-îc sÜ ®ang c«ng t¸c t¹i BÖnh viÖn Lao & BÖnh phæi B¾c Ninh ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó t«i kh¶o s¸t, nghiªn cøu vµ thùc hiÖn LuËn v¨n tèt nghiÖp nµy. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n c¸c thÇy gi¸o, c« gi¸o cña Tr-êng §¹i häc D-îc Hµ Néi ®· trùc tiÕp gi¶ng d¹y vµ truyÒn ®¹t nh÷ng kiÕn thøc quý b¸u, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi ®Ó chóng t«i hoµn thµnh nhiÖm vô khãa häc. Trong thêi gian nghiªn cøu vµ hoµn thµnh LuËn v¨n tèt nghiÖp, t«i ®· nhËn ®-îc sù ®éng viªn, khÝch lÖ cña gia ®×nh; sù gióp ®ì nhiÖt t×nh cña b¹n bÌ vµ ®ång nghiÖp. Nh©n dÞp nµy, t«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c v× sù gióp ®ì quý b¸u ®ã. B¾c Ninh, ngµy 26 th¸ng 03 n¨m 2013 Häc viªn Thi ThÞ TuyÕt Thanh
  4. MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 PHẦN 1. TỔNG QUAN . 2 1.1 Giới thiệu về Bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc Ninh 2 1.2 Sơ lược về kháng sinh . 4 1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh . 4 1.2.2 Đại cương về các nhóm kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện 6 1.2.2.1 Các nhóm kháng sinh . 6 1.2.2.2 Một số tương tác . 28 PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp khảo sát 29 2.2.1 Phương pháp chọn mẫu . 29 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin . 29 2.3 Các chỉ tiêu khảo sát . 29 2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu khảo sát 29 2.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện . 30 2.4 Xử lý số liệu 30 PHẦN 3. KẾT QUẢ KHẢO SÁT 31
  5. 3.1 Đặc điểm chung của mẫu khảo sát 31 3.1.1 Tuổi – giới tính 31 3.1.2 Tình trạng tuyến nhập viện và BHYT 32 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân 33 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 35 3.2.1 Lý do chỉ định dùng kháng sinh 35 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước lúc nhập viện 35 3.2.3 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 36 3.2.4 Các phác đồ trong quá trình điều trị 37 3.2.5 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 40 3.2.6 Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị 42 3.2.7 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 43 3.2.8 Tác dụng không mong muốn . 43 3.2.9 Hiệu quả điều trị 43 PHẦN 4. BÀN LUẬN 45 4.1 Về tình hình ở Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh năm 2010 45 4.2 Về tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 45 PHẦN 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 48
  6. DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Số bảng Tên bảng Trang 1.1 Mô hình bệnh tật Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh 3 năm 2010 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân 31 3.2 Tình trạng tuyến nhập viện và BHYT của bệnh nhân 33 3.3 Phân loại đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân 34 3.4 Các lý do chỉ định dùng kháng sinh 35 3.5 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 36 3.6 Phác đồ đơn và phối hợp được chỉ định ban đầu 37 3.7 Tỷ lệ các kháng sinh được chỉ định trong phác đồ đơn 38 3.8 Tỷ lệ các phác đồ phối hợp kháng sinh 39 3.9 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 41 3.10 Liều dùng của các kháng sinh đã sử dụng trong điều trị 42 3.11 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 43 3.12 Kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện 44
  7. DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN Số hình Tên hình Trang 1.1 Mô hình bệnh tật Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh 4 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân 32 3.2 Phân loại đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân 34 3.3 Các lý do chỉ định dùng kháng sinh 35 3.4 Tỷ lệ phác đồ đơn và phác đồ phối hợp 37 3.5 Tỷ lệ kháng sinh được chỉ định trong phác đồ đơn 38 3.6 Tỷ lệ phác đồ phối hợp được chỉ đinh trong điều trị 40 3.7 Kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện 44
  8. QUI ƯỚC VIẾT TẮT DAPCLQG : Dự án phòng chống lao quốc gia CSBVSKND : Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân UBND : Ủy ban nhân dân BHYT : Bảo hiểm y tế BN : Bệnh nhân U : Dạng uống T : Dạng tiêm
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh nhiễm khuẩn là một trong mười nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Việt Nam, kinh phí chi cho kháng sinh chiếm trên 50% tổng tiền thuốc sử dụng tại tất cả các bệnh viện [16]. Do vậy kháng sinh là nhóm thuốc cần được quan tâm hàng đầu nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý an toàn của Ngành Y tế. Sử dụng không hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến nhiều hậu quả như: Không đảm bảo hiệu quả điều trị (điều trị kéo dài hoặc thất bại). Gia tăng tính kháng thuốc (xuất hiện nhanh các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh). Lãng phí về kinh tế, không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn đề nhức nhối mang tính toàn cầu [18]. Nghiên cứu, đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó tìm ra các điểm bất hợp lý làm cơ sở để có các giải pháp can thiệp là một vấn đề lớn, được thực hiện ở tất cả các quốc gia là nội dung không mới, các đề tài trong nước liên quan đến vấn đề quản lý sử dụng kháng sinh đã có nhiều và đã phần nào phản ánh được thực trạng sử dụng kháng sinh bất hợp lý [12,19]. Chúng tôi đã tổ chức khảo sát việc sử dụng kháng sinh ngoài lao tại bệnh viện Lao & bệnh phổi Bắc Ninh là một đơn vị sử dụng nhiều kháng sinh trên bệnh nhân, đưa ra một số thông tin cơ bản trong việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh ngoài lao tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc Ninh năm 2010” với mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh tại bệnh viên Lao và bệnh phổi Bắc Ninh. - Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Từ đó đưa ra một số đề xuất về việc quản lý và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.
  10. PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1 Giới thiệu về Bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc Ninh Bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc Ninh tiền thân là Trạm phòng chống lao Bắc Ninh, được tách ra từ trạm phòng chống lao Hà Bắc năm 1997, đến năm 2001 được đổi tên thành Bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc Ninh. Là một đơn vị y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Bắc Ninh Bệnh viện có nhiệm vụ khám, chữa bệnh , chỉ đạo tuyến và thực hiện các chương trình mục tiêu Quốc gia về phòng chống bệnh lao. Bệnh viện có 4 khoa 2 phòng với hơn 60 cán bộ. Cơ sở vật chất là các hạng mục tiếp nhận của Bệnh viện Đa khoa tỉnh cũ, hiện tại Bệnh viện đang trong giai đoạn xây mới với qui mô 150 giường bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân [1]. Bệnh viện hoạt động bằng nguồn ngân sách nhà nước cấp, nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh ít do đặc thù chuyên ngành lao với đa số bệnh nhân là người nghèo. Trang thiết bị thiếu nhất là các thiết bị hồi sức cấp cứu và cận lâm sàng như nuôi cấy làm kháng sinh đồ Mô hình bệnh tật phức tạp cũng là đặc điểm chính của chuyên ngành Lao - Bệnh phổi. Theo báo cáo sơ kết 6 tháng đầu năm 2010 mô hình bệnh tật của bệnh viện như sau: Bảng 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh
  11. năm 2010 TT Tên bệnh Số lượng Tỷ lệ % (n=581) 1 Viêm phế quản 57 9,81 2 Viêm phổi 14 2,40 3 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 25 4,30 4 Hen phế quản 17 2,93 5 Ho ra máu 57 9,81 6 Suy hô hấp 32 5,50 7 Tràn khí màng phổi 8 1,38 8 Sơ gan 3 0,52 9 Ung thư phổi & màng phổi 9 1,55 10 Lao phổi 170 29,26 11 Tràn dịch + lao màng phổi 89 15,31 12 Lao kê phổi 17 2,93 13 Lao xương khớp +cột sống 6 1,03 14 Lao màng não 5 0,86 15 Lao/Đái tháo đường 15 2,58 16 Lao/HIV 18 3,10 17 Lao hạch 13 2,24 18 Khác 26 4,46
  12. 35 Viêm phế quản Viêm phổi Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 30 Hen phế quản Ho ra máu 25 Suy hô hấp Tràn khí màng phổi 20 Sơ gan Ung thư phổi & màng phổi Lao phổi 15 Tràn dịch + lao màng phổi Lao kê phổi 10 Lao xương khớp +cột sống Lao màng não Lao/Đái tháo đường 5 Lao/HIV Lao hạch 0 Khác Hình 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh Năm 2010 Hiện tại Bệnh viện có 4 khoa, mỗi khoa với 36 giường bệnh, với tổng chi phí tiền thuốc vật tư tiêu hao 1 năm trên 1 tỷ đồng [1]. Riêng thuốc điều trị lao được cấp phát miễn phí. Với hơn 10 năm xây dựng và phát triển, còn rất nhiều khó khăn về nguồn nhân lực và cơ sở vật chất nhưng với sự đầu tư có hiệu quả của bộ y tế, UBND tỉnh, Sở Y tế và DAPCLQG cùng với sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ viên chức trong Bệnh viện, phát huy những mặt tích cực, khắc phục, sửa chữa những thiếu sót tồn tại nhắm thực hiện tốt các nhiệm vụ trọng tâm, đóng góp một phần trong công tác CSBVSKND. 1.2 Sơ lược về kháng sinh 1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn Trước khi sử dụng kháng sinh thầy thuốc cần phải có căn cứ tối thiểu để xác định có nhiễm khuẩn hay không thông qua thăm khám lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy, xét nghiệm vi khuẩn học [3,9,10]
  13. Lựa chọn kháng sinh hợp lý Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố: + Vi khuẩn gây bệnh: vi khuẩn gây bệnh phải nằm trong phổ tác dụng của kháng sinh và còn nhạy cảm với kháng sinh lựa chọn. + Vị trí nhiễm khuẩn: kháng sinh phải được thấm vào vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ đủ lớn để tiêu diệt hoặc ức chế vi khuẩn. + Đặc điểm bệunhố nhân: m n dùng kháng sinh nào cần xem bệnh nhân đó có dung nạp được thuốc không. Cần lưu ý đến đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, suy thận. Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian + Để chọn liều phù hợp cần phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn, tuổi tác, thể trạng bệnh nhân. Cần lưu ý với các bệnh nhân suy thận để điều chỉnh liều cho phù hợp. + Thời gian sử dụng kháng sinh: thông thường là sau khi hết vi khuẩn 2-3 ngày ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch và 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Thực tế ít có điều kiện xét nghiệm vi khuẩn nên coi là hết vi khuẩn khi hết các dấu hiệu nhiễm khuẩn như sốt, tình trạng cơ thể cải thiện. Với những nhiễm khuẩn nhẹ đợt điều trị thường kéo dài 7-10 ngày, chỉ có nhiễm khuẩn nặng hay nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó xâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn. Phối hợp kháng sinh hợp lý Mục đích của việc phối hợp kháng sinh [3]: tăng tác dụng trên các chủng đề kháng mãnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh. Tuy nhiên, để phối hợp thuốc đúng đắn cần phải hiểu rõ hiệu quả của sự tương tác thuốc giữa các kháng sinh. Các kháng sinh có cơ chế tác động khác nhau có thể tăng cường hay hạn chế tác động của nhau, có khi lại làm tăng độc tính.
  14. Khi dùng phối hợp 2 kháng sinh, có 3 khả năng xảy ra về mặt lý luận [14]: cộng hợp đơn thuần, cộng lực và đối kháng. Những kết quả thực nghiệm đã xác nhận định luật Jawetz như sau [17]: + Sự kết hợp hai kháng sinh kìm khuẩn thường chỉ là cộng hợp. + Sự kết hợp một kháng sinh diệt khuẩn với một kháng sinh hãm khuẩn có thể đi đến kết quả đối kháng. + Sự kết hợp hai kháng sinh diệt khuẩn có thể cộng lực. Dự phòng kháng sinh hợp lý Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát. Trong điều trị nội khoa chỉ nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm khuẩn. 1.2.2 Đại cương về các nhóm kháng sinh sử dụng tại bệnh viện 1.2.2.1 Các nhóm kháng sinh Nhóm các Betalactam. Gồm các Penicilin, các Cephalosporin, các Carbapenem, các monabactam. Amoxicilin, Ampicilin có tác dụng với cả vi khuẩn Gram(+) và Gram(-). Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) như Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus và bị mất hoạt tính bởi betalactamase. Có tác dụng trên vi khuẩn ưa khí Gram (-): E.coli, Enterococci Ticarcilin, Pipercilin có phổ giống Amoxicilin và Ampicilin nhưng rộng hơn. Chúng có tác dụng trên cả P.aeruginosa đã kháng aminopenicilin, Enterobacter, Klebsiella (Piperacilin) [4,9]. Cephalosporin III, IV có tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-), bền vững với betalactamase, tác dụng với cả P.aeruginosa (tốt nhất là ceftazidim, cefoperazon).
  15. Carbapenem là kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, có tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), vi khuẩn kị khí và ưa khí, các vi khuẩn tiết ra betalactamase kể cả chủng kháng methicilin [4]. Về cấu trúc đều có vòng betalatam. Về cơ chế đều gắn với transpeptidase (hay PBP: Penicilin Binding Protein), enzym xúc tác cho sự nối peptidoglycan để tạo vách vi khuẩn. Vách vi khuẩn là bộ phận rất quan trọng để đảm bảo sự tồn tại và phát triển. Thành phần đảm bảo cho tính bền vững cơ học của vách là mãng lưới peptidoglycan, gồm các chuỗi glycan nối chéo với nhau bằng chuỗi peptid. Khoảng 30 enzym của vi khuẩn tham gia thổng hợp peptidoglycan, trong đó có transpeptidase (hay PBP). Các betalactam và kháng sinh loại glycopeptid (như vancomycin) tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn, làm ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn. Vách vi khuẩn Gram (+) có mãng lưới peptidoglycan dày từ 50-100 phân tử, lại có ngay bề mặt tế bào nên dễ bị tấn công. Còn ở vi khuẩn Gram (-) vách chỉ dày 1-2 phân tử nhưng lại được che phủ ở lớp ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như một hàng rào không thấm kháng sinh, muốn có tác dụng, kháng sinh phải khuếch tán được qua ống dẫn (pores) của màng ngoài như amoxicilin, một số cephalosporin. Do vách tế bào của động vật đa bào có cấu trúc khác vách vi khuẩn nên không chịu tác động của betalactam (thuốc hầu như không độc). Tuy nhiên, vòng betalactam rất dễ gây dị ứng. Các cephalosporin Tuỳ theo tác dụng kháng khuẩn, chia thành 4 "thế hệ" cephalosporin. Được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc bán tổng hợp, đều là dẫn xuất của acid amino - 7-cephalosporanic, có mang vòng. + Cephalosporin thế hệ 1 Có phổ kháng khuẩn gần với meticilin và penicilin A. Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+), kháng được penicilinase của tụ cầu. Có phổ kháng khuẩn gần với meticilin và penicilin A. Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và
  16. trực khuẩn Gram (+), kháng được penicilinase của tụ cầu. Bị cephalosporinase (β lactamase) phá huỷ. Chỉ định chính: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, nhiễm khuẩn kháng penicilin [20]. Các chế phẩm dùng theo đường tiêm (bắp hoặc tĩnh mạch) có: cefalotin, cefazolin liều 2- 8g/ ngày. Theo đường uống có cefalexin (Keforal), cefaclor (Alfatil), liều 2g/ngày. Để khắc phục 2 nhược điểm: ít tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) và vẫn còn bị cephalosporinase phá, các thế hệ cephalosporin tiếp theo đã và đang được nghiên cứu sản xuất. + Cephalosporin thế hệ 2 Hoạt tính kháng khuẩn trên Gram (-) đã tăng, nhưng còn kém thế hệ 3. Kháng được cephalosporinase. Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn. Chế phẩm tiêm: cefamandol (Kefandol), cefuroxim (Curoxim) liều 3 - 6 g/ngày. Chế phẩm uống: cefuroxim acetyl (Zinnat) 250 mg x 2 lần/ ngày. + Cephalosporin thế hệ 3 Lactamase thì mạnh hơn nhiều. Tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) kém thế hệ 1, nhưng tác dụng trên các khuẩn Gram ( -), nhất là trực khuẩn đường ruột, kể cả chủng tiết lactamase. Cho tới nay, các thuốc nhóm này hầu hết đều là dạng tiêm: Cefotaxim (Claforan), ceftizoxim (Cefizox), ceftriaxon (Rocephin), liều từ 1 đến 6g/ngày, chia 3 -4 lần tiêm. + Cephalosporin thế hệ 4 Phổ kháng khuẩn rộng và vững bền với β lactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt dùng chỉ định trong nhiễm trực khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3. Một số chế phẩm sử dụng trong bệnh viện: Cepemid 500mg (Cefadroxil 500mg)
  17. Cefadroxil là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1, có tác dụng diệt khuẩn, ngăn cản sự phát triển và phân chia của vi khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn [20]. Cefadroxil là dẫn chất para - hydroxy của cefalexin và là kháng sinh dùng theo đường uống có phổ kháng khuẩn tương tự cefalexin. Thử nghiệm in vitro, cefadroxil có tác dụng diệt khuẩn trên nhiều loại vi khuẩn Gram (+) và Gram (-). Các vi khuẩn Gram (+) nhạy cảm bao gồm các chủng Staphylococcus có tiết và không tiết penicilinase, các chủng Streptococcus tan huyết beta, Streptococcus pneumoniae và Streptococcus pyogenes. Các vi khuẩn Gram (-) nhạy cảm bao gồm Escherichia coli, Kleb- siella pneumoniae, Proteus mirabilis và Moraxella catarrhalis. Haemophilus influenzae thường giảm nhạy cảm. Theo các số liệu ASTS 1997, những chủng còn nhạy cảm tốt với các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 là Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis, các chủng Streptococcus tan huyết nhóm A, Streptococcus pneumoniae, và H. influenzae [20]. Một số chủng đang tăng mức kháng với các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 với tỷ lệ như sau: Tỷ lệ kháng của E. coli với cefalexin là khoảng 50%, tỷ lệ kháng của Proteus với cefalexin là khoảng 25% và với cephalotin là 66%, tỷ lệ kháng của Klebsiella pneumoniae với cephalotin là 66% các mẫu phân lập[20]. Phần lớn các chủng Enterococcus faecalis (trước đây là Streptococcus faecalis) và Enterococcus faecium đều kháng cefadroxil. Về mặt lâm sàng, đây là những gợi ý quan trọng cho việc lựa chọn thuốc để điều trị các nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Cefadroxil cũng không có tác dụng trên phần lớn các chủng Enterobacter spp., Morganella morganii (trước đây là Proteus morganii) và Proteus vulgaris. Cefadroxil không có hoạt tính đáng tin cậy trên các loài Pseudomonas và Acinetobacter calcoaceticus (trước đây là các loài Mima và Herellea).
  18. Các chủng Staphylococcus kháng methicilin hoặc Streptococcus pneumoniae kháng penicilin đều kháng các kháng sinh nhóm cephalosporin. Dược động học Cefadroxil bền vững trong acid và được hấp thụ rất tốt ở đường tiêu hóa. Với liều uống 500 mg hoặc 1 g, nồng độ đỉnh trong huyết tương tương ứng với khoảng 16 và 30 microgam/ml, đạt được sau 1 giờ 30 phút đến 2 giờ. Mặc dầu có nồng độ đỉnh tương tự với nồng độ đỉnh của cefalexin, nồng độ của cefadroxil trong huyết tương được duy trì lâu hơn. Thức ăn không làm thay đổi sự hấp thụ thuốc. Khoảng 20% cefadroxil gắn kết với protein huyết tương. Nửa đời của thuốc trong huyết tương là khoảng 1 giờ 30 phút ở người chức năng thận bình thường , thời gian này kéo dài trong khoảng từ 14 đến 20 giờ ở người suy thận. Cefadroxil phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể. Thể tích phân bố trung bình là 18 lít/1,73 m2, hoặc 0,31 lít/kg. Cefadroxil đi qua nhau thai và bài tiết trong sữa mẹ. Thuốc không bị chuyển hóa. Hơn 90% liều sử dụng thải trừ trong nước tiểu ở dạng không đổi trong vòng 24 giờ qua lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận. Do đó, với liều uống 500 mg, nồng độ đỉnh của cefadroxil trong nước tiểu lớn hơn 1 mg/ml. Sau khi dùng liều 1 g, nồng độ kháng sinh trong nước tiểu giữ được 20 - 22 giờ trên mức nồng độ ức chế tối thiểu cho những vi khuẩn gây bệnh đường niệu nhạy cảm. Cefadroxil được đào thải nhiều qua thẩm tách thận nhân tạo. Chỉ định Cefadroxil được chỉ định trong điều trị các nhiễm khuẩn thể nhẹ và trung bình do các vi khuẩn nhạy cảm. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Viêm thận - bể thận cấp và mãn tính, viêm bàng quang, viêm niệu đạo, nhiễm khuẩn phụ khoa.
  19. Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Viêm amidan, viêm họng, viêm phế quản - phổi và viêm phổi thùy, viêm phế quản cấp và mãn tính, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi, viêm màng phổi, viêm xoang, viêm thanh quản, viêm tai giữa. Nhiễm khuẩn da và mô mềm: Viêm hạch bạch huyết, áp xe, viêm tế bào, loét do nằm lâu, viêm vú, bệnh nhọt, viêm quầng. Các nhiễm khuẩn khác: Viêm xương tủy, viêm khớp nhiễm khuẩn. Với những trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram (+), penicilin vẫn là thuốc ưu tiên được chọn, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 chỉ là thuốc được chọn thứ hai để sử dụng. Chống chỉ định Cefadroxil chống chỉ định với người bệnh có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm cephalosporin. Liều lượng và cách dùng Cefadroxil được dùng theo đường uống. Có thể giảm bớt tác dụng phụ đường tiêu hóa nếu uống thuốc cùng với thức ăn. Người lớn và tr ẻ em (> 40 kg): 500 mg - 1 g, 2 lần mỗi ngày tùy theo mức độ nhiễm khuẩn. Hoặc là 1 g một lần/ngày trong các nhiễm khuẩn da và mô mềm và nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng. Trẻ em (< 40 kg): Dưới 1 tuổi: 25 - 50 mg/kg thể trọng/24 giờ, chia làm 2 - 3 lần. Thí dụ: Dùng 125 mg mỗi ngày, chia làm 2 lần cho trẻ 6 tháng tuổi cân nặng 5 kg, hoặc dùng 500 mg mỗi ngày chia làm hai lần, cho trẻ 1 năm tuổi cân nặng 10 kg. Từ 1 - 6 tuổi: 250 mg, 2 lần mỗi ngày. Trên 6 tuổi: 500 mg, 2 lần mỗi ngày. Người cao tuổi: Cefadroxil đào thải qua đường thận, cần kiểm tra chức năng thận và điều chỉnh liều dùng như ở người bệnh suy thận.
  20. Người bệnh suy thận: Ðối với người bệnh suy thận, có thể điều trị với liều khởi đầu 500 mg đến 1000 mg cefadroxil. Những liều tiếp theo có thể điều chỉnh theo bảng sau. Chú ý: Thời gian điều trị phải duy trì tối thiểu từ 5 - 10 ngày. Fortacef 1g (Cefotaxim 1g) Dược lý và cơ chế tác dụng Cefotaxim là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng. Các kháng sinh trong nhóm đều có phổ kháng khuẩn tương tự nhau, tuy nhiên mỗi thuốc lại khác nhau về tác dụng riêng lên một số vi khuẩn nhất định. So với các cephalosporin thuộc thế hệ 1 và 2, thì cefotaxim có tác dụng lên vi khuẩn Gram (-) mãnh hơn, bền hơn đối với tác dụng thủy phân của phần lớn các beta lactamase, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram (+) lại yếu hơn các cephalosporin thuộc thế hệ 1 [20]. Cefotaxim dạng muối natri được dùng tiêm bắp. Thuốc hấp thu rất nhanh sau khi tiêm. Nửa đời của cefotaxim trong huyết tương khoảng 1 giờ và của chất chuyển hóa hoạt tính desacetylcefotaxim khoảng 1,5 giờ. Khoảng 40% thuốc được gắn vào protein huyết tương. Nửa đời của thuốc, nhất là của desacetylcefotaxim kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh và ở người bệnh bị suy thận nặng. Bởi vậy cần phải giảm liều lượng thuốc ở những đối tượng này. Không cần điều chỉnh liều ở người bệnh bị bệnh gan. Cefotaxim và desacetylcefotaxim phân bố rộng khắp ở các mô và dịch. Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt mức có tác dụng điều trị, nhất là khi viêm màng não. Cefotaxim đi qua nhau thai và có trong sữa mẹ. Ở gan, cefotaxim chuyển hóa một phần thành desacetylcefotaxim và các chất chuyển hóa không hoạt tính khác. Thuốc đào thải chủ yếu qua thận (trong vòng 24 giờ, khoảng 40 - 60% dạng không biến đổi được thấy trong nước tiểu). Probenecid làm chậm quá trình đào thải, nên nồng độ của cefotaxim và
  21. desacetylcefotaxim trong máu cao hơn và kéo dài hơn. Có thể làm giảm nồng độ thuốc bằng lọc máu. Cefotaxim và desacetylcefotaxim cũng còn có ở mật và phân với nồng độ tương đối cao [20]. Các vi khuẩn thường nhạy cảm với thuốc: Enterobacter, E. coli, Serratia, Salmonella, Shigella, P. mirabilis, P. vulgaris, Providencia, Citrobacter diversus, Klebsiella pneumonia, K. oxytoca, Morganella morganii, các chủng Streptococcus, các chủng Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Haemophilus spp, Neisseria (bao gồm cả N. meningitidis, N. gonorrhoeae), Branhamella catarrhalis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Borrellia burgdorferi, Pasteurella multocida, Aeromonas hydrophilia, Corynebacterium diphteriae. Các loài vi khuẩn kháng cefotaxim: Enterococcus, Listeria, Staphylococcus kháng methicilin, Pseudomonas cepiacia, Xanthomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii, Clostridium difficile, các vi khuẩn kỵ khí Gram (-). Theo thông báo năm 1997 và thông tin số 3 của Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp thì các kháng sinh cephalosporin còn tác dụng tốt với Salmonella trong khi các kháng sinh thường dùng khác như cloramphenicol, cotrimoxazol, ampicilin đã bị mất tác dụng. Có 46,2% Enterobacter aerogenes là nhạy cảm, 38,4% kháng lại cefotaxim; 94,5% Salmonella typhi nhạy cảm, 0,7% kháng cefotaxim; 9,1% các chủng khác của Salmonella kháng cefotaxim; 6,9% H. influenzae kháng cefotaxim; và 31,1% Klebsiella spp kháng cefotaxim. Cần sử dụng cefotaxim một cách thận trọng và hạn chế để ngăn ngừa xu hướng kháng thuốc của các vi khuẩn đối với cefotaxim, cũng như với các kháng sinh khác đang tăng lên. Chỉ định Các bệnh nhiễm khuẩn nặng và nguy kịch do vi khuẩn nhạy cảm với cefotaxim, bao gồm áp xe não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm màng não (trừ viêm màng não do Listeria monocytogenes), viêm phổi, bệnh lậu,
  22. bệnh thương hàn, điều trị tập trung, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng (phối hợp với metronidazol) và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt kể cả mổ nội soi, mổ lấy thai. Chống chỉ định Người mẫn cảm với cephalosporin và mẫn cảm với lidocain (nếu dùng chế phẩm có lidocain). Liều lượng và cách dùng Dùng cefotaxim theo đường tiêm bắp sâu hay tiêm hoặc truyền tĩnh mạch chậm (tiêm tĩnh mạch từ 3 đến 5 phút, truyền tĩnh mạch trong vòng từ 20 đến 60 phút). Liều lượng được tính ra lượng cefotaxim tương đương. Liều thường dùng cho mỗi ngày là từ 2 - 6 g chia làm 2 hoặc 3 lần. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng thì liều có thể tăng lên đến 12 g mỗi ngày, truyền tĩnh mạch chia làm 3 đến 6 lần. Liều thường dùng đối với nhiễm khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) là trên 6 g mỗi ngày (chú ý là ceftazidim có tác dụng chống trực khuẩn mủ xanh mãnh hơn). Liều cho trẻ em: Mỗi ngày dùng 100 - 150 mg/kg thể trọng (với trẻ sơ sinh là 50 mg/kg thể trọng) chia làm 2 đến 4 lần. Nếu cần thiết thì có thể tăng liều lên tới 200 mg/kg (từ 100 đến 150 mg/kg đối với trẻ sơ sinh). Cần phải giảm liều cefotaxim ở người bệnh bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút): Sau liều t ấn công ban đầu thì giảm liều đi một nửa nhưng vẫn giữ nguyên số lần dùng thuốc trong một ngày; liều tối đa cho một ngày là 2 g. Thời gian điều trị: Nói chung, sau khi thân nhiệt đã trở về bình thường hoặc khi chắc chắn là đã triệt hết vi khuẩn, thì dùng thuốc thêm từ 3 đến 4 ngày nữa. Ðể điều trị nhiễm khuẩn do các liên cầu khuẩn tan máu beta nhóm A thì phải đr iều t ị ít nhất là 10 ngày. Nhiễm khuẩn dai dẳng có khi phải điều trị trong nhiều tuần. Ðiều trị bệnh lậu: Dùng liều duy nhất 1 g.
  23. Phòng nhiễm khuẩn sau mổ: Tiêm 1 g trước khi làm phẫu thuật từ 30 đến 90 phút. Mổ đẻ thì tiêm 1 g vào tĩnh mạch cho người mẹ ngay sau khi kẹp cuống rau và sau đó 6 và 12 giờ thì tiêm thêm hai liều nữa vào bắp thịt hoặc tĩnh mạch. Cefozim 1g (Ceftazidim 1g) Ceftazidim có tác dụng diệt khuẩn do ức chế các enzym tổng hợp vách tế bào vi khuẩn. Thuốc bền vững với hầu hết các beta - lactamase của vi khuẩn trừ enzym của Bacteroides. Thuốc nhạy cảm với nhiều vi khuẩn Gram (-) đã kháng aminoglycosid và các vi khuẩn Gram (+) đã kháng ampicilin và các cephalosporin khác [20]. Phổ kháng khuẩn: Tác dụng tốt: Vi khuẩn Gram (-) ưa khí bao gồm Pseudomonas (P. aeruginosa), E. coli, Proteus (cả dòng indol dương tính và âm tính), Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, Salmonella, Shigella, Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoea và Neisseria meningitidis. Một số chủng Pneumococcus, Moraxella catarrhalis, và Streptococcus tan máu beta, (nhóm A, B, C và G lancefield) và Streptococcus viridans. Nhiều chủng Gram (+) kỵ khí cũng nhạy cảm, Staphylococcus aureus nhạy cảm vừa phải với ceftazidim. Kháng thuốc: Kháng thuốc có thể xuất hiệ n trong quá trình điều trị do mất tác dụng ức chế các beta - lactamase qua trung gian nhiễm sắc thể (đặc biệt đối với Pseudomonas spp., Enterobacter và Klebsiella). Ceftazidim không có tác dụng với Staphylococcus aureus kháng methicilin, Enterococcus, Listeria monocytogenes, Bacteriodes fragilis, Campylobacter spp., Clostridium difficile. Ở Việt Nam: Theo số liệu ASTS năm 1999, các vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm tốt với ceftazidim, có tỷ lệ đề kháng ở mức thấp. S. pyogenes kháng ceftazidim 3,2%, S.typhi kháng ceftazidim 4,3%, và S. pneumoniae kháng ceftazidim 5,7%.
  24. Các vi khuẩn tăng đề kháng ceftazidim với tỷ lệ cao là Escherichia coli kháng ceftazidim 18,7%, Enterobacter kháng ceftazidim 37,3%, S. aureus kháng ceftazidim 46,2%, P. aeruginosa kháng ceftazidim 47,6%. Dược động học Ceftazidim không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy thường dùng dạng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Nồng độ huyết thanh đạt được: Nửa đời của ceftazidim trong huyết tương ở người bệnh có chức năng thận bình thường xấp xỉ 2,2 giờ, nhưng kéo dài hơn ở người bệnh suy thận hoặc trẻ sơ sinh. Ceftazidim không chuyển hóa, bài tiết qua lọc cầu thận. Khoảng 80 - 90% liều dùng bài tiết qua nước tiểu sau 24 giờ. Sau khi tiêm tĩnh mạch 1 liều độc nhất 500 mg hay 1 g, khoảng 50% liều xuất hiện trong nước tiểu sau 2 giờ đầu, 2 - 4 giờ sau khi tiêm bài tiết thêm 20% liều vào nước tiểu và sau 4 - 8 giờ sau lại thêm 12% liều bài tiết vào nước tiểu. Hệ số thanh thải ceftazidim trung bình của thận là 100 ml/phút. Bài tiết qua mật dưới 1%. Chỉ khoảng 10% thuốc gắn với protein huyết tương. Ceftazidim thấm vào các mô ở sâu và cả dịch màng bụng; Thuốc đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy khi màng não bị viêm. Ceftazidim đi qua nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ. Ceftazidim hấp thu sau liều tiêm qua màng bụng cho người bệnh điều trị bằng thẩm tách màng bụng. Chỉ định Chỉ dùng ceftazidim trong những nhiễm khuẩn rất nặng, đã điều trị bằng kháng sinh thông thường không đỡ để hạn chế hiện tượng kháng thuốc. Những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (-) như: Nhiễm khuẩn huyết. Viêm màng não. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn trong bệnh nhày nhớt. Nhiễm khuẩn xương và khớp.
  25. Nhiễm khuẩn phụ khoa. Nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Nhiễm khuẩn da và mô mềm bao gồm nhiễm khuẩn bỏng và vết thương. Những trường hợp nhiễm khuẩn kể trên đã xác định hoặc nghi ngờ do Pseudomonas hoặc Staphylococcus như viêm màng não do Pseudomonas, nhiễm khuẩn ở người bị giảm bạch cầu trung tính, cần phải phối hợp ceftazidim với kháng sinh khác. Chống chỉ định Mẫn cảm với cephalosporin. Liều lượng và cách dùng Ceftazidim dùng theo cách tiêm bắp sâu, tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 - 5 phút, hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. Người lớn: Trung bình 1 g tiêm bắp sâu hoặc tĩnh mạch (tùy mức độ nặng của bệnh) cách nhau 8 - 12 giờ một lần. Liều dùng tăng lên 2 g/8 giờ trong viêm màng não do vi khuẩn Gram (-) và các bệnh bị suy giảm miễn dịch. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 500 mg/12 giờ. Người cao tuổi trên 70 tuổi: Liều 24 giờ cần giảm xuống còn 1/2 liều của người bình thường, tối đa 3 g/ngày. Trẻ nhỏ và trẻ em: Trẻ em trên 2 tháng tuổi, liều thường dùng 30 - 100 mg/kg/ngày chia làm 2-3lần, (cách nhau 8 hoặc 12 h). Có thể tăng liều tới 150 mg/kg/ngày (tối đa tới 6 g/ngày) chia 3 lần cho các bệnh rất nặng. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, liều thường dùng là 25 - 60 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, cách nhau 12 giờ (ở trẻ sơ sinh, nửa đời của ceftazidim có thể gấp 3 - 4 lần so với người lớn). Trong trường hợp viêm màng não ở trẻ nhỏ trên 8 ngày tuổi, liều thường dùng là 50 mg/kg cứ 12 giờ một lần.
  26. Người bệnh suy giảm chức năng thận (có liên quan đến tuổi): Dựa vào độ thanh thải creatinin (khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút, nên giảm liều do sự thải trừ thuốc chậm hơn). Với người bệnh nghi là có suy thận, có thể cho liều đầu tiên thường là 1 g sau đó thay đổi liều tùy thuộc vào độ thanh thải creatinin như sau: Liều gợi ý ở trên có thể tăng 50%, nếu lâm sàng yêu cầu như ở bệnh nhày nhớt. Người bệnh đang thẩm tách máu, có thể cho thêm 1 g vào cuối mỗi lần thẩm tách. Người bệnh đang lọc máu động tĩnh mạch liên tục, dùng liều 1 g/ngày, dùng 1lần hoặc chia nhiều lần. Người bệnh đang thẩm tách màng bụng, dùng liều bắt đầu 1 g, sau đó liều 500 mg cách nhau 24 giờ. Chú ý: Nên dùng ceftazidim ít nhất 2 ngày sau khi hết các triệu chứng nhiễm khuẩn, nhưng cần kéo dài hơn khi nhiễm khuẩn có biến chứng. Pha dung dịch tiêm và truyền: Dung dịch tiêm bắp: Pha thuốc trong nước cất tiêm, hoặc dung dịch tiêm lidocain hydroclorid 0,5% hay 1%, với nồng độ khoảng 250 mg/ml. Dung dịch tiêm tĩnh mạch: Pha thuốc trong nước cất tiêm, dung dịch natri clorid 0,9%, hoặc dextrose 5%, với nồng độ khoảng 100 mg/ml. Dung dịch tiêm truyền: Pha thuốc trong các dung dịch như trong tiêm tĩnh mạch nhưng với nồng độ 10 - 20 mg/ml (1 - 2 g thuốc trong 100 ml dung dịch). Các Macrolid và đồng loại Các Macrolid có phổ tác dụng trên một số cầu khuẩn Gram (+), trực khuẩn Gram (+) như Streptococcus, Staphylococcus, và chỉ có tác dụng trên một số ít cầu khuẩn Gram (-) như lậu cầu, màng não cầu, ngoài ra có tác dụng trên một số vi khuẩn kỵ khí. Ưu điểm của nhóm Macrolid là có tác dụng với các vi khuẩn nội bào.
  27. Macrolid là nhóm kháng sinh kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein của tế bào do gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribosom, ngăn ngừa sự chuyển vị peptidyl- ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho, nên các aminoacyl-ARNt mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không gắn vào chuỗi peptid đang thành lập. Chế phẩm dùng trong bệnh viện: Clathrimax 250mg (Clarithromycin 250mg) Dược lý và cơ chế tác dụng Clarithromycin là kháng sinh macrolid bán tổng hợp. Clarithromycin thường có tác dụng kìm khuẩn, mặc dù có thể có tác dụng diệt khuẩn ở liều cao hoặc đối với những chủng rất nhạy cảm. Clarithromycin ức chế sự tổng hợp protein ở vi khuẩn nhạy cảm bằng cách gắn với tiểu đơn vị 50S ribosom. Vị trí tác dụng của clarithromycin hình như cũng là vị trí tác dụng của erythromycin, clindamycin, lincomycin và cloramphenicol. Clarithromycin có tác dụng mãnh hơn erythromycin một chút đối với Moraxella (Branhamella) catarrhalis và Legionella spp. Tác dụng rất mãnh đối với Chlamydia spp, Ureaplasma urealyticum và hơn hẳn các macrolid khác đối với Mycobacterium avium nội bào (MAI = Mycobacterium avium intracellulaire). Nó cũng có tác dụng với M. leprae. Trong một vài tài liệu có nói đến tác dụng in vitro với Toxoplasma gondii và có một vài tác dụng với Cryptosporidis. Chất chuyển hóa 14 - hydroxy clarithromycin có hoạt tính và có thể hiệp đồng in vitro với thuốc mẹ để làm tăng đáng kể hoạt tính của clarithromycin trên lâm sàng đối với Haemophilus influenzae. Chất chuyển hóa có nửa đời từ 4 - 9 giờ. Clarithromycin được dung nạp ở dạ dày - ruột tốt hơn erythromycin. Clarithromycin có ái lực với CYP 3A - 4 thấp hơn erythromycin và vì vậy tương tác thuốc ít quan trọng hơn trên lâm sàng. Tuy vậy clarithromycin chống chỉ định dùng chung với astemizol, cisaprid và terfenadin [20]. Clarithromycin khi uống được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa và chịu sự chuyển hóa đầu tiên ở mức độ cao làm cho khả dụng sinh học của thuốc mẹ
  28. giảm xuống còn khoảng 55%. Mức hấp thụ gần như không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Nồng độ đỉnh của clarithromycin và chất chuyển hóa chính 14 - hydroxy clarithromycin khoảng 0,6 - 0,7 microgam/ml, sau khi uống một liều duy nhất 250 mg. Ở trạng thái cân bằng động ở cùng mức liều trên cho nồng độ đỉnh khoảng 1 microgam /ml. Dược động học của clarithromycin không tuyến tính và phụ thuộc liều. Các liều lớn có thể tạo nên các nồng độ đỉnh tăng không theo tỷ lệ thuận do chuyển hóa thuốc bị bão hòa. Clarithromycin và chất chuyển hóa chính được phân phối rộng rãi và nồng độ trong mô vượt nồng độ trong huyết thanh do một phần thuốc được thu nạp vào trong tế bào. Thuốc chuyển hóa nhiều ở gan và thải ra phân qua đường mật. Một phần đáng kể được thải qua nước tiểu. Khoảng 20 và 30% theo thứ tự ứng với liều 250 mg và 500 mg được thải qua nước tiểu dưới dạng không bị chuyển hóa. 14 - hydroxy clarithromycin cũng như các chất chuyển hóa khác cũng được thải qua nước tiểu. Nửa đời của clarithromycin khoảng 3 - 4 giờ khi người bệnh uống 250 mg clarithromycin, 2 lần/ngày, và khoảng 5 - 7 giờ khi người bệnh uống liều 500 mg, 2 lần/ngày. Nửa đời bị kéo dài ở người bệnh suy thận [20]. Tình hình vi khuẩn kháng đối với macrolid ở Việt Nam có chiều hướng tăng nhanh. Các vi khuẩn kháng với erythromycin thường cũng kháng với các macrolid khác bao gồm clarithromycin. Mức kháng erythromycin của Staphylococcus và Streptococcus là 44% (ASTS, 1997) và của S.pneumoniae là khoảng 25% (ASTS,1996) Chỉ định Clarithromycin được chỉ định thay thế cho penicilin ở người bị dị ứng với penicilin khi bị nhiễm vi khuẩn nhạy cảm như viêm amidan, viêm tai giữa, viêm xoang cấp, viêm phế quản mãn có đợt cấp, viêm phổi, da và các mô mềm. Ðiều này khó thực hiện ở Việt Nam vì hiện nay đa số vi khuẩn đều kháng với các loại macrolid.
  29. Clarithromycin chỉ nên dành để điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae và Legionella, bệnh bạch hầu và giai đoạn đầu của ho gà và nhiễm khuẩn cơ hội do Mycobacterium (bệnh phổi do phức hợp MAC: Mycobacterium avium complex). Clarithromycin được dùng phối hợp với 1 thuốc ức chế bơm proton hoặc 1 thuốc đối kháng thụ thể histamin H2 và đôi khi với 1 thuốc kháng khuẩn khác để tiệt trừ Helicobacter pylori trong điềru t ị bệnh loét dạ dày - tá tràng đang tiến triển. Chống chỉ định Người bị dị ứng với các macrolid. Chống chỉ định tuyệt đối dùng chung với terfenadin, đặc biệt trong trường hợp bị bệnh tim như loạn nhịp, nhịp chậm, khoảng Q - T kéo dài, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc mất cân bằng điện giải. Liều lượng và cách dùng Clarithromycin bền vững trong môi trường acid và hấp thu tốt khi có hoặc không có thức ăn. Thời gian điều trị clarithromycin còn tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn và mức độ nặng nhẹ của bệnh và thường kéo dài 7 - 14 ngày. Người lớn: nhiễm khuẩn đường hô hấp và da: 250 - 500 mg, 2 lần/ngày. Ðối với người bệnh suy thận nặng, liều giảm xuống một nửa còn 250 mg, 1 lần/ngày hoặc 250 mg, 2 lần/ngày trong những nhiễm khuẩn nặng. Với Mycobacterium avium nội bào (MAI): 500 mg, 2 lần/ngày. Giảm liều xuống 50% nếu độ thanh thải dưới 30 ml/phút. Trẻ em: Liều thông thường: 7,5 mg/kg thể trọng, 2 lần/ngày đến tối đa 500 mg, 2 lần ngày. Viêm phổi cộng đồng: 15 mg/kg thể trọng, 12 giờ một lần. Clarithromycin cũng dùng phối hợp với chất ức chế bơm proton và các thuốc khác với liều 500 mg, 3 lần/ngày để diệt tận gốc nhiễm Helicobacter pylori. Nhóm Quinolon Nhóm Quinolon được chia làm 2 thế hệ. Thế hệ I là những dẫn chất không gắn Flour (trừ flumequin) có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) như E.coli,
  30. Klebsiella, Enterobacter, trừ P.aeruginosa, và chủ yếu được dùng trong các nhiễm khuẩn đường niệu không biến chứng. Thế hệ II là những dẫn chất fluoro- quinolon có hoạt phổ tác dụng trên các vi khuẩn Gram (-) như thế hệ I, ngoài ra, có tác dụng trên một số cầu khuẩn Gram (+) (chủ yếu là Streptococcus, Staphylococus). Tác dụng nhanh, mãnh hơn dẫn chất thế hệ I và được sử dụng trong nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn đường hô hấ p, nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn xương khớp, Các Quinolon có tác dụng diệt khuẩn do ức chế enzym DNA-gyrase (một trong nhưng enzym tham gia vào quá trình tổng hợp acid nhân vi khuẩn). Ngoài ra do có cấu trúc beta-centonic nên các Quinolon có thế tạo phức hợp kiểu chelat với các ion hóa trị II. Vì vậy các protein có chứa kim loại trở thành đích thu hút của các Quinolon. Sự kết hợp giữa Quinolon với các ion kim loại tạo ra phức hợp đảng phân tử điện dương có tính diệt khuẩn . Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, nhức đầu chóng mặt, ngủ gà, tổn thương mô sụn . Chế phẩm dùng trong bệnh viện: Ciprofloxacin 500mg Dược lý và cơ chế tác dụng Ciprofloxacin là thuốc kháng sinh bán tổng hợp, có phổ kháng khuẩn rộng, thuộc nhóm quinolon, còn được gọi là các chất ức chế DNA girase. Do ức chế enzym DNA girase, nên thuốc ngăn sự sao chép của chromosom khiến cho vi khuẩn không sinh sản được nhanh chóng. Ciprofloxacin có tác dụng tốt với các vi khuẩn kháng lại kháng sinh thuộc các nhóm khác (aminoglycosid, cephalosporin, tetracyclin, penicilin ) và được coi là một trong những thuốc có tác dụng mãnh nhất trong nhóm fluoroquinolon [20]. Ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng ở ống tiêu hóa. Khi có thức ăn và các thuốc chống toan, hấp thu thuốc bị chậm lại nhưng không bị ảnh hưởng một cách đáng kể. Sau khi uống, nồng độ tối đa của ciprofloxacin trong máu xuất hiện sau 1 - 2 giờ với khả dụng sinh học tuyệt đối là 70 - 80%. Với liều 250 mg
  31. (cho người bệnh nặng 70 kg), nồng độ tối đa trung bình trong huyết thanh là vào khoảng 1,2 mg/lít. Nồng độ tối đa trung bình trong huyết thanh ứng với các liều 500 mg, 750 mg, 1000 mg là 2,4 mg/lít, 4,3 mg/lít và 5,4 mg/lít [20]. Nồng độ tối đa trong huyết tương sau khi truyền tĩnh mạch trong 30 phút với liều 200 mg là 3 - 4 mg/lít. Nửa đời trong huyết tương là khoảng 3,5 đến 4,5 giờ ở người bệnh có chức năng thận bình thường, thời gian này dài hơn ở người bệnh bị suy thận và ở người cao tuổi (xem thêm ở phần liều lượng). Dược động học của thuốc không thay đổi đáng kể ở người bệnh mắc bệnh nhày nhớt. Thể tích phân bố của ciprofloxacin rất lớn (2 - 3 lít/kg thể trọng) và do đó, lọc máu hay thẩm tách màng bụng chỉ rút đi được một lượng nhỏ thuốc. Thuốc được phân bố rộng khắp và có nồng độ cao ở những nơi bị nhiễm khuẩn (các dịch cơ thể, các mô), nói chung thuốc dễ ngấm vào mô. Nồng độ trong mô thường cao hơn nồng độ trong huyết thanh, đặc biệt là ở các nhu mô, cơ, mật và tuyến tiền liệt. Nồng độ trong dịch bạch huyết và dịch ngoại bào cũng gần bằng nồng độ trong huyết thanh. Nồng độ thuốc trong nước bọt, nước mũi, đờm, dịch ổ bụng, da, sụn và xương tuy có thấp hơn, nhưng vẫn ở mức độ thích hợp. Nếu màng não bình thường, thì nồng độ thuốc trong dịch não tủy chỉ bằng 10% nồng độ trong huyết tương; nhưng khi màng não bị viêm, thì thuốc ngấm qua nhiều hơn. Ciprofloxacin đi qua nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ. Trong mật cũng có nồng độ thuốc cao [20]. Khoảng 40 - 50% liều uống đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu nhờ lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận. Khoảng 75% liều tiêm tĩnh mạch đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu và 15% theo phân. Hai giờ đầu tiên sau khi uống liều 250 mg, nồng độ ciprofloxacin trong nước tiểu có thể đạt tới trên 200 mg/lít và sau 8 - 12 giờ là 30 mg/lít. Các đường đào thải khác là chuyển hóa ở gan, bài xuất qua mật, và thải qua niêm mạc vào trong lòng ruột (đây là cơ chế đào thải bù trừ ở người bệnh bị suy thận nặng). Thuốc được đào thải hết trong vòng 24 giờ.
  32. Phổ kháng khuẩn: Ciprofloxacin có phổ kháng khuẩn rất rộng, bao gồm phần lớn các mầm bệnh quan trọng. Phần lớn các vi khuẩn Gram (-), kể cả Pseudomonas và Enterobacter đều nhạy cảm với thuốc. Các vi khuẩn gây bệnh đường ruột như Salmonella, Shigella, Yersina và Vibrio cholerae thường nhạy cảm cao. Tuy nhiên, với việc sử dụng ngày càng nhiều và lạm dụng thuốc, đã có báo cáo về tăng tỷ lệ kháng thuốc của Salmonella. Các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp như Haemophilus và Legionella thường nhạy cảm, Mycoplasma và Chlamydia chỉ nhạy cảm vừa phải với thuốc. Neisseria thường rất nhạy cảm với thuốc. Nói chung, các vi khuẩn Gram (+) (các chủng Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Listeria monocytogenes ) kém nhạy cảm hơn. Ciprofloxacin không có tác dụng trên phần lớn các vi khuẩn kỵ khí. Do cơ chế tác dụng đặc biệt của thuốc nên ciprofloxacin không có tác dụng chéo với các thuốc kháng sinh khác như aminoglycosid, cephalosporin, tetracyclin, penicilin Theo báo cáo của Chương trình giám sát quốc gia của Việt Nam về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp (1997) và thông tin số 4 năm 1999, thì ciprofloxacin vẫn có tác dụng cao đối với Salmonella typhi (100%), Shigella flexneri (100%). Các vi khuẩn đang tăng kháng ciprofloxacin gồm có Staphylococcus aureus kháng ciprofloxacin với tỉ lệ 20,6%, Escherichia coli kháng ciprofloxacin với tỉ lệ 27,8% và S. pneumoniae kháng ciprofloxacin với tỉ lệ 30%. Tình hình kháng kháng sinh ở các tỉnh phía nam có cao hơn các tỉnh phía bắc. Việc sử dụng ciprofloxacin cần phải thận trọng, có chỉ định đúng, vì kháng ciprofloxacin cũng giống như kháng các thuốc kháng sinh khác là một vấn đề ngày càng thường gặp (xem phần Liều lượng). Chỉ định Ciprofloxacin chỉ được chỉ định cho các nhiễm khuẩn nặng mà các thuốc kháng sinh thông thường không tác dụng để tránh phát triển các vi khuẩn kháng cipofloxacin: Viêm đường tiết niệu trên và dưới; viêm tuyến tiền liệt; viêm
  33. xương - tủy; viêm ruột vi khuẩn nặng; nhiễm khuẩn nặng mắc trong bệnh viện (nhiễm khuẩn huyết, người bị suy giảm miễn dịch). Dự phòng bệnh não mô cầu và nhiễm khuẩn ở người suy giảm miễn dịch. Chống chỉ định Người có tiền sử quá mẫn với ciprofloxacin và các thuốc liên quan như acid nalidixic và các quinolon khác. Không được dùng ciprofloxacin cho người mang thai và thời kỳ cho con bú, trừ khi buộc phải dùng. Liều lượng và cách dùng Liều uống (ciprofloxacin hydroclorid): Muốn thuốc hấp thu nhanh, nên uống thuốc 2 giờ sau bữa ăn. Người bệnh cần được dặn uống nhiều nước và không uống thuốc chống toan dạ dày trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc. Thời gian điều trị ciprofloxacin tùy thuộc vào loại nhiễm khuẩn và mức độ nặng nhẹ của bệnh và cần được xác định tùy theo đáp ứng lâm sàng và vi sinh vật của người bệnh. Với đa số nhiễm khuẩn, việc điều trị cần tiếp tục ít nhất 48 giờ sau khi người bệnh không còn triệu chứng. Thời gian điều trị thường là 1 - 2 tuần, nhưng với các nhiễm khuẩn nặng hoặc có biến chứng, có thể phải điều trị dài ngày hơn. Ðiều trị ciprofloxacin có thể cần phải tiếp tục trong 4 - 6 tuần hoặc lâu hơn trong các nhiễm khuẩn xương và khớp. Ỉa chảy nhiễm khuẩn thường điều trị trong 3 - 7 ngày hoặc có thể ngắn hơn. Liều truyền tĩnh mạch (ciprofloxacin lactat). Thời gian truyền tĩnh mạch trong 60 phút. Cần phải giảm liều ở người bị suy giảm chức năng thận hay chức năng gan. Trong trường hợp người bị suy chức năng thận, nếu dùng liều thấp thì không cần giảm liều; nếu dùng liều cao thì phải điều chỉnh liều dựa vào độ thanh thải creatinin, hoặc nồng độ creatinin trong huyết thanh. Trẻ em và trẻ vị thành niên:
  34. Uống 7,5 - 15 mg/kg/ngày, chia 2 - 3 lần. Truyền tĩnh mạch 5 - 10 mg/kg/ngày, truyền trong thời gian từ 30 - 60 phút. Trimethoprim và sulfamethoxazol Phổ kháng khuẩn rộng (S.aureus, E.coli ), cơ chế ức chế chuyển hóa của tế bào vi khuẩn. Tác dụng không mong muốn: tổn thương da và niêm mạc, bong biểu bì, thiếu máu tan máu cấp, giảm bạch cầu (sau 10 ngày dùng thuốc). 1.2.2.2 Một số tương tác Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh với một số loại thuốc khác thì có thể xảy ra tương tác bất lợi, làm tăng độc tính của thuốc và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Những phối hợp được coi là chống chỉ định, trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thì phải có những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý tai biến kịp thời [3,9].
  35. PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh án của bệnh nhân - Bệnh viện Lao & bệnh phổi Bắc Ninh trong thời gian từ 01/01/2010 đến 31/12/2010 tính tại thời điểm nhập viện. Tiêu chuẩn lựa chọn: + Những bệnh án có sử dụng kháng sinh. + Điều trị nội trú từ 05 ngày trở lên. + Từ 16 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân nhiễm HIV. + Bệnh án của bệnh nhân tử vong. 2.2 Phương pháp khảo sát 2.2.1 Phương pháp chọn mẫu Hồi cứu bệnh án lưu trữ tại phòng KHTH. + Hồ sơ bệnh án được sắp xếp theo thứ tự thời gian từ tháng 01 đến tháng 12/2010. + Số bệnh án được sắp xếp theo thứ tự từ thấp đến cao. + Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chúng tôi thu thập được 231 bệnh án để khảo sát. 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin Lập phiếu khảo sát theo mẫu Phụ lục. Lập các bảng, biểu đồ khảo sát. 2.3 Các chỉ tiêu khảo sát 2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu khảo sát + Lứa tuổi và giới tính trong bệnh lý về phổi. + Tình trạng tuyến nhập viện của bệnh nhân + Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
  36. 2.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện + Lý do chỉ định dùng kháng sinh +Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện + Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện. + Các phác đồ điều trị ban đầu. + Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị. + Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị. + Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh. + Hiệu quả điều trị. 2.4 Xử lý số liệu Tất cả các số liệu thu thập được xử lý bằng Excel, từ đó kết luận và đánh giá. PHẦN III: KẾT QUẢ KHẢO SÁT 3.1 Đặc điểm chung của mẫu khảo sát 3.1.1 Tuổi – giới tính Trong mẫu khảo sát có 231 bệnh nhân phân bố theo độ tuổi và giới tính được trình bày ở bảng sau: Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân
  37. Nam Nữ Tổng số TT Nhóm tuổi Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Số BN Số BN Số BN (n=231) (n=231) (n=231) 1 16-19 3 1,30 - - 3 1,30 2 20-29 24 10,39 6 2,60 30 12,99 3 30-39 15 6,49 3 1,30 18 7,79 4 40-49 15 6,49 6 2,50 21 9,09 5 50-59 18 7,79 9 3,90 27 11,69 6 60-69 33 14,29 6 2,59 39 16,88 7 70-79 39 16,88 27 11,69 66 28,57 8 Từ 80 trở lên 6 2,60 21 9,09 27 11,69 9 Tổng 153 66,23 78 33,77 231 100 Hình 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân Nhận xét:
  38. + Về giới tính: có 153 bệnh nhân nam (66,23%), 78 bệnh nhân nữ (33,77%). Như vậy bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,96. + Về độ tuổi: Lứa tuổi 70-80 cả nam và nữ đều chiếm tỷ lệ cao nhất, ở lứa tuổi 16-19 không gặp bệnh nhân nữ nào. 3.1.2 Tình trạng tuyến nhập viện và BHYT Trong nghiên cứu này, kết quả khảo sát về tình trạng tuyến nhập viện và tỷ lệ bệnh nhân thuộc diện BHYT được trình bày trong bảng 3.2. Bảng 3.2: Tình trạng tuyến nhập viện và BHYT của bệnh nhân Tuyến vào viện Số BN Tỷ lệ (%) Từ các cơ sở y tế khác chuyển tới: 69 29,87 Có BHYT 56 24,24 Không có BHYT 13 5,63 Tự đến: 162 70,13 Có BHYT 127 54,98 Không có BHYT 35 15,15 Tổng n=231 100 Nhận xét: Tuyến vào viện: Đa số bệnh nhân tự đến (chiếm tới 70,13%), tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến tới thấp hơn (29,87%). Trong tổng số bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có BHYT là 183/231 chiếm 79,22%. 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
  39. Trong mẫu nghiên cứu này bệnh nhân còn được phân loại theo bệnh chính mắc phải là có nhiễm lao và phổi ngoài lao (viêm phổi, viêm phế quản ) được thể hiện trong bảng sau: Bảng 3.3: Phân loại đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân TT Đối tượng bệnh nhân ( bệnh chính) Số BN Tỷ lệ % (N=231) 1 Nhiễm lao 76 32,90 2 Viêm phổi 28 12,12 3 Viêm phế quản 52 22,51 4 Phổi tắc nghẽn mãn tính/suy hô hấp 38 16,45 5 Tràn dịch màng phổi 16 6,93 Các bệnh phổi khác (Hen phế quản, lao 6 21 9,09 bỏ thuốc,ung thư phổi )
  40. Nhiễm lao Viêm phổi 9,09 6,93 32,9 Viêm phế quản 16,45 Phổi tắc nghẽn mạn tính/suy hô hấp Tràn dịch màng phổi 12,12 22,51 Các bệnh phổi khác (Hen phế quản, lao bỏ thuốc,ung thư phổi ) Hình 3.2: Phân loại đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân Nhận xét: Số bệnh nhân nhiễm lao gặp trong mẫu nghiên cứu này là (32,90%) chiếm tỷ lệ 1/2 so với các bệnh phổi ngoài lao. 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 3.2.1 Lý do chỉ định dùng kháng sinh Bảng 3.4: Các lý do chỉ định dùng kháng sinh Lý do Số BN Tỷ lệ % (n=231) Có bệnh nhiễm khuẩn 136 58,87 Có dấu hiệu nhiễm khuẩn 57 24,68 Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn 38 16,45
  41. Có bệnh nhiễm khuẩn 16,45 Có dấu hiệu nhiễm khuẩn 24,68 58,87 Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn Hình 3.3: Tỷ lệ các lý do chỉ định dùng kháng sinh Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh nhiễm khuẩn (58,87%) và có dấu hiệu nhiễm khuẩn (24,68%) được chỉ định dùng kháng sinh vẫn chiếm tỷ lệ cao so với những bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn (16,45%) được chỉ định dùng kháng sinh dự phòng. 3.2.2 Tỷ lệ BN đã sử dụng kháng sinh trước lúc nhập viện Trong tất cả các bệnh án không nêu lên được vấn đề này kể cả các bệnh án của bệnh nhân chuyển từ tuyến dưới lên. 3.2.3 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện Các kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc Ninh được thể hiện trong bảng sau: Bảng 3.5: Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện Nước sản TT Tên quốc tế Biệt dược Dạng bào chế xuất 1 Cefotaxim Fotacef Lọ bột tiêm 1g Việt Nam 2 Ceftazidim Cefozim Lọ bột tiêm 1g Hàn Quốc Sulphamethotazol+ 3 Cotrim Viên nén 480mg Việt Nam Trimethoprim
  42. 4 Cefadroxil Cepemid Viên nang 500mg Việt Nam 5 Ciprofloxacin Ciprofloxacin Viên nén Việt Nam Clatab 6 Clarithromycin Clabac Viên nang 500mg Việt Nam Clathrimax 7 Metronidazol Metronidazol Viên nén Việt Nam Nhận xét: Trong 7 loại kháng sinh được dùng trong bệnh viện, có 3 loại thuộc nhóm beta-lactam (hai dùng đường tiêm và một dùng đường uống). Còn lại là các kháng sinh dùng đường uống thuộc các nhóm quinolon, macrolid Các kháng sinh chủ yếu là thuốc sản xuất trong nước, chỉ có một loại nhập khẩu từ Hàn Quốc. Điều này phù hợp với điều kiện thực tế là khi bệnh nhân mắc lao được miễn kinh phí điều trị. 3.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu Trong điều trị ban đầu cho các trường hợp nhiễm khuẩn và dự phòng nhiễm khuẩn, các phác đồ đơn và phối hợp kháng sinh được phân bổ như sau: Bảng 3.6: Phác đồ đơn và phối hợp chỉ định ban đầu STT Phác đồ Số BN Tỷ lệ % (N=231) 1 Phác đồ đơn 27 11,69 2 Phác đồ phối hợp 204 88,31
  43. 11,69 Phác đồ đơn Phác đồ phối hợp 88,31 Hình 3.4: Tỷ lệ phác đồ đơn và phác đồ phối hợp Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng phác đồ đơn ban đầu là 11,69%, chiếm lượng nhỏ so với bệnh nhân được chỉ định dùng phác đồ phối hợp 88,31%. + Phác đồ đơn: Các phác đồ chỉ sử dụng 1 kháng sinh được chỉ định theo bảng 3.7. Bảng 3.7: Tỷ lệ các kháng sinh được chỉ định trong phác đồ đơn Điều trị có dấu hiệu Dự phòng nhiễm nhiễm khuẩn, Tổng khuẩn Kháng sinh nhiễm khuẩn Tỷ lệ % Tỷ lệ % Số Tỷ lệ % Số lượng Số lượng (n=193) (n=38) lượng (n=231) Cefotaxim 4 2,07% 3 7,89% 7 3,33% Ceftazidim - - 5 13,16% 5 2,16% Cefadroxyl 3 1,55% 12 31,58% 15 6,49%
  44. Hình 3.5: Tỷ lệ phác đồ đơn được chỉ định trong quá trình điều trị Nhận xét: Trong 7 loại kháng sinh được dùng trong bệnh viện thì chỉ có 3 loại được chỉ định dùng đơn độc trên bệnh nhân và cả 3 đều thuộc nhóm beta-lactam. Điều này cũng hợp lý vì nhóm kháng sinh này có phổ rộng. Các phác đồ đơn được chỉ định chủ yếu cho các trường hợp dự phòng nhiễm khuẩn, trong 3 phác đồ đơn thì Cefadroxil được dùng nhiều hơn cả (31,58%). Trong điều trị nhiễm khuẩn chỉ gặp 2 phác đồ đơn với tỷ lệ nhỏ là Cefadroxil (1,55%) và Cefotaxim (2,07%). Các phác đồ kháng sinh phối hợp được chỉ định dùng như sau: Bảng 3.8: Tỷ lệ các phác đồ phối hợp kháng sinh Điều trị có dấu Dự phòng nhiễm hiệu nhiễm khuẩn, Tổng khuẩn Phác đồ nhiễm khuẩn Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ % lượng (n=193) lượng (n=38) lượng (n=231) Cefadroxil + 18 9,33% 5 13,16% 23 9,96% cotrimoxazol
  45. Cefotaxim + 38 19,69% 3 1,56% 41 17,75% cotrimoxazol Cefadroxil + 10 5,18% 4 2,03% 14 6,06% ciprofloxacin Cefotaxim + 95 49,22% - - 95 41,13% clarithromycin Ceftazidim + 6 3,10% - - 6 2,60% cotrimoxazol Ceftazidim + 8 4,15% - - 8 3,46% clarithromycin Cefadroxil + 9 4,66% 6 15,79% 15 6,49% clarithromycin Ceftazidim + 3 1,55% - - 3 1,30% ciprofloxacin Hình 3.6: Tỷ lệ phác đồ phối hợp được chỉ định trong quá trình điều trị Nhận xét:
  46. Các phác đồ phối hợp kháng sinh được chỉ định dùng cho cả điều trị nhiễm khuẩn và dự phòng nhiễm khuẩn. Tất cả 8 các phác đồ phối hợp đều gặp trong điều trị nhiễm khuẩn, và chỉ có 4 phác đồ phối hợp được chỉ định trong các trường hợp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn. Phác đồ Cefotaxim + Clarithromycin được chỉ định dùng nhiều nhất (95 trường hợp), phác đồ Ceftazidim + Ciprofloxacin gặp ít nhất (3 trường hợp). 3.2.5 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị Trong quá trình điều trị cho bệnh nhân, các phác đồ được thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố và được thể hiện dưới bảng sau: Bảng 3.9: Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị Phác đồ ban đầu Phác đồ thay đổi TT Số Tỷ lệ % Số Tỷ lệ % Phác đồ Phác đồ lượng (n=231) lượng (n=231) Ciprofloxacin 4 1,73 Cefadroxil 1 18 7,79 Metronidazol 1 0,43 Cotrimoxazol Không đổi 13 5,63 Cefotaxim Cefadroxil 5 2,16 2 38 16,45 Cotrimoxazol Không đổi 33 14,28 Cefadroxil Cefotaxim 3 1,30 3 10 4,33 Ciprofloxacin Không đổi 7 3,03 Cefotaxim 2 0,87 4 Cefadroxil 12 5,19 Không đổi 10 4,33 5 Cefotaxim 95 41,26 Cefadroxil 3 1,30
  47. Clarithromycin Không đổi 92 39,83 Các phác đồ 6 - - Không đổi 58 25,10 khác Phác đồ thay 7 Tính chung 231 100 18 7,79 đổi Nhận xét: Có 18 phác đồ phải thay đổi trong quá trình điều trị, 2 phác đồ Cefadroxil + Cotrimoxazol và Cefotaxim + Cotrimoxazol có tỷ lệ phải thay đổi cao nhất (2,16%). Với kháng sinh tiêm ceftazidim trong mẫu khảo sát này không gặp sự thay đổi phác đồ. 3.2.6 Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị Trong mẫu khảo sát này chúng tôi chọn ra 4 loại kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để xem xét liều dùng. Bảng 3.10: Liều dùng của các kháng sinh đã sử dụng trong điều trị Liều qui định theo Liều thực dùng T Kháng sinh tờ HDSD của NSX mg/lần x lần/ ngày T N % cho người lớn dùng 1 Cefotaxim (T) 1g/lần x 2 lần/ngày 1g/lần x 2 lần/ngày 148 40,88 250 – 500mg/lần x 500mg/lần x 2 37 10,22 Clarithromycin 2 lần/ngày lần/ngày 2 (U) 250mg/lần x 2 94 25,96 lần/ngày 500mg/lần x 2 1g/lần x 2 lần/ngày 3* 0,83* Ciprofloxacin lần/ngày 3 500mg/lần x 2 26 7,18 (U) lần/ngày
  48. 500 – 1000mg/lần x 1g/lần x 2 lần/ngày 51 14,08 2 lần/ngày. 4 Cefadroxil (U) 500mg/lần x 2 4 1,10 lần/ngày 5 Tổng số 362 100 Nhận xét: Trong 4 kháng sinh được khảo sát liều thì Cefotaxim được sử dụng nhiều nhất nhưng không có trường hợp nào chỉ định sai liều so với tờ hướng dẫn của nhà sản xuất đưa ra. + Ciprofloxacin (U) được chỉ định ít nhất nhưng lại có 3 trường hợp (đánh dấu *) chỉ định liều sai chiếm 0,83%. 3.2.7 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong từng nhóm chỉ định và trong toàn mẫu nghiên cứu tính theo ngày, được trình bày ở bảng 3.11. Bảng 3.11: Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thời gian sử dụng KS TB (ngày) TT Đối tượng bệnh nhân (xTB±SD) Có bệnh nhiễm khuẩn, và có dấu 1 16,33±1,48 hiệu nhiễm khuẩn 2 Dự phòng nhiễm khuẩn 12,56±1,32 Nhận xét: Thời gian điều trị kháng sinh của bệnh nhân ở cả 2 nhóm bệnh đều trên 10 ngày. Với nhóm điều trị dự phòng nhiễm khuẩn cũng có thời gian sử dụng kháng sinh 12,56±1,32 ngày. 3.2.8 Tác dụng không mong muốn
  49. Trong 231 mẫu khảo sát có 2 mẫu gặp phải tác dụng không mong muốn khi sử dụng kháng sinh đều rơi vào trường hợp có dùng Ciprofloxacin 500mg + Với biểu hiện: Nôn, rối loạn tiêu hóa, run rẩy. 3.2.9 Hiệu quả điều trị Đánh giá kết quả điều trị dựa trên một số tiêu chí sau: + Khỏi bệnh: Hết các triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, khó thở nghe tim phổi bình thường , huyết áp ổn định, bệnh nhân tỉnh táo giao tiếp tốt . +Đỡ , giảm: Bệnh nhân hết sốt, không còn ho , nhóm này chủ yếu là các bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính như hen phế quản , COPD, được xuất viện về điều trị ngoại trú sau khi cơn hen, hoặc đợt COPD cấp đã được kiểm soát. + Không thay đổi nặng hơn: Là những bệnh nhân tiên lượng xấu gia đình xin về hoặc chuyển viện sau khi đã điều trị nộ i trú trên 05 ngày. Kết quả điều trị tổng thể là kết quả của cả đợt điều trị được tổng kết và ghi lại trong bệnh án khi bệnh nhân rời khoa điều trị, được thống kê trong bảng 3.12. Bảng 3.12: Kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện TT Kết quả điều trị Số BN (n=231) Tỷ lệ (%) 1 Khỏi 167 72,29 2 Đỡ, giảm 48 20,78 3 Không thay đổi , nặng hơn 16 6,93 4 Tổng 231 100
  50. 6,93 20,78 Khỏi Đỡ, giảm Không thay đổi , 72,29 nặng hơn Hình 3.7: Kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện Nhận xét: Tỷ lệ BN ra viện với kết quả điều trị chủ yếu là khỏi và đỡ. Có 6,93% số bệnh nhân không đổi hoặc nặng hơn đó là những bệnh nhân nặng, tiên lượng kém. PHẦN 4 : BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm chung ở Bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc Ninh 2010 Bắc Ninh là một tỉnh có nhiều làng nghề, cùng với sự phát triển về kinh tế là ô nhiễm môi trường , đây cũng là một yếu tố làm gia tăng bênh tật trong đó có bệnh phổi. Là bệnh viện chuyên khoa Lao và Bệnh Phổi tuyến tỉnh, vì vậy bệnh nhân đến khám bệnh trong phạm vi bệnh tật, chuyên ngành Lao - bệnh phổi. Đa phần bệnh nhân bệnh phức tạp , khó chẩn đoán, bệnh phối hợp. Với bệnh nhân điều trị nội trú đều có đặc điểm là bị bệnh mãn tính di chứng để lại nhiều không có khả năng phục hồi, vì vậy thời gian điều trị kéo dài, một số bệnh nhân nghiện hút HIV
  51. (+) khó quản lý, tình trạng gia tăng bệnh nhân kháng đơn và đa thuốc cũng phần nào nói lên tính chất bệnh tật phức tạp của chuyên ngành Lao - bệnh phổi [2]. 4.2 Về tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Bệnh nhân nhập viện đa số trong tình trạng bệnh nặng , bệnh viện chưa có thiết bị nuôi cấy, làm kháng sinh đồ, chưa có các thiết bị đo nồng độ thuốc trong huyết tương. Việc chẩn đoán mức độ bệnh và điều trị vẫn dựa vào biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng là chủ yếu. Do đó, trong một số trường hợp đã sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn chưa đúng với tác nhân gây bệnh, liều dùng chưa phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn, làm kéo dài thời gian điều trị, gây tốn kém và ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe người bệnh. Đây cũng là một trong những yếu tố tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc. Các kháng sinh và nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại Bệnh viên cơ bản gồm 8 loại thuộc 4 nhóm: Beta-lactam, Macrolid, Quinolon, Trimethoprim và sulfamethoxazol đều có trong Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam. Trong đó, tỷ lệ kháng sinh được sản xuất tại Việt Nam là 7/8 (chiếm 87,50%) và chủ yếu được kê theo tên biệt dược. Các phác đồ đơn được sử dụng cũng nằm trong nhóm này, điều này là phù hợp vì nhóm kháng sinh có phổ rộng. Trong 8 kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện, chỉ có một kháng sinh tiêm là ceftazidim có nguồn gốc nhập khẩu từ Hàn Quốc, còn lại là thuốc sản xuất trong nước, điều này phù hợp với điều kiện thực tế là khi bệnh nhân mắc lao được miễn kinh phí điều trị. Bệnh nhân bị bệnh mãn tính nhiều (do tính chất bệnh tật lao - bệnh phổi) nên việc chỉ định kháng sinh theo phác đồ phối hợp chiếm tỷ lệ cao. Việc phải thay đổi phác đồ là do bệnh nhân bị bệnh mãn tính phải sử dụng kháng sinh trước đó nhiều lần cùng với việc bệnh viện chưa có thiết bị nuôi cấy làm kháng sinh đồ nên chỉ định dùng kháng sinh dựa vào bệnh án cũ và kinh nghiệm của bác sĩ cũng phần nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị và phải thay đổi phác đồ dùng kháng sinh.
  52. Bệnh viện không có trường hợp nào bị tai biến do sử dụng thuốc. Không sử dụng thuốc có chống chỉ định đối với từng trường hợp người bệnh. Không có chỉ định dùng kháng sinh quá liều an toàn. Đây cũng là một ưu điểm, cần duy trì và phát huy. Giờ dùng thuốc được quy định chặt chẽ cả khi ra y lệnh và thực hiện y lệnh. Trường hợp bệnh nhẹ, bệnh viện đã cho sử dụng dạng thuốc uống. Số lần dùng thuốc trong ngày của tất cả các loại thuốc kháng sinh tiêm và uống trên tất cả các bệnh nhân đều là 2 lần /24h phù hợp với tờ hướng dẫn của nhà sản xuất đối với những nhiễm khuẩn thông thường. Có 3 trường hợp liều dùng của ciprofloxacin cao hơn so với tờ hướng dẫn của nhà sản xuất , nhưng thực tế là bệnh nhân vẫn đáp ứng được và không phải đổi phác đồ. Từ kết quả khảo sát, về liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị, chúng tôi thấy: với cách lựa chọn thuốc và chỉ định liều dùng theo kinh nghiệm của thầy thuốc như ở Bệnh viện Lao & Bệnh Phổi Bắc Ninh đã đem lại hiệu quả điều trị bệnh khá cao (tỷ lệ khỏi là 72,29%); thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trung bình là 16,33±1,48 ngày . Độ dài ngày điều trị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh là tương đối hợp lý. Một điểm cần lưu ý là thời gian trung bình điều trị dự phòng bằng kháng sinh ở bệnh viện Lao và bệnh phổi Bắc ninh lên đến (12,56±1.32) ngày là do tất cả các bệnh nhân mắc lao trước khi được điều trị lao đều phải dùng dự phòng một đợt kháng sinh (kháng sinh ngoài lao). Bệnh viện đã thực hiện tốt nội dung Chỉ thị số 05/2004/BYT ngày 24/4/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về chấn chình công tác cung ứng và sử dụng thuốc tại bệnh viện.
  53. PHẦN 5 : KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT Qua khảo sát 231 bệnh án sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Bắc Ninh chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: Về đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân nam gặp nhiều hơn nữ; trong đó 70,13% bệnh nhân tự đến viện; 79,22% bệnh nhân có BHYT. Về đặc điểm bệnh lý, kết quả điều trị Bệnh nhân nhiễm lao chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,90%, tiếp đó là các bệnh viêm phế quản (22,51%) và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (16,45%) còn lại là bệnh phổi ngoài lao khác. Thời gian điều trị tương đối dài 16,33±1,48 ngày nhưng tỷ lệ khỏi bệnh là khá cao 72,29%, đỡ giảm là 20,78%. Điều này phù hợp với mức độ bệnh của người bệnh nhập viện. Về đặc điểm sử dụng thuốc 58,87% trường hợp dùng kháng sinh với chẩn đoán nhiễm khuẩn. 24,68% được sử dụng trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Còn lại 16,45% sử dụng trong trường hợp không có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Có 7/8 (87,50%) loại kháng sinh sử dụng trong bệnh viện là sản xuất ở Việt Nam, điều này phù hợp với điều kiện điều trị của bệnh nhân. Trong tất cả các bệnh án đều không ghi rõ được kháng sinh mà bệnh nhân đã sử dụng trước khi nhập viện, ngay cả bệnh án của bệnh nhân chuyển từ tuyến dưới lên. Phác đồ điều trị chủ yếu là phác đồ phối hợp, chiếm 88,31%.
  54. Tỷ lệ bệnh nhân phải thay đổi phác đồ là 7,79%. Đề xuất Qua kết quả nghiên cứu của đề tài, chúng tôi xin mạnh dạn đề xuất một số ý kiến như sau: Về sử dụng thuốc Khai thác và ghi vào bệnh án việc bệnh nhân có hay không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện. Về công tác quản lý Xem xét để nghị mua trang thiết bị nuôi cấy và làm kháng sinh đồ nhằm phục vụ công tác chần đoán bệnh được chính xác hơn, nâng cao hiệu quả điều trị. Đề nghị với UBND tỉnh và Sở Y tế Bắc Ninh xem xét việc cho thu thêm một phần viện phí đối với bệnh nhân mắc lao nhưng có bệnh mắc kèm phải điều trị để có thể mua thêm thuốc tốt phục vụ công tác phòng chữa bệnh.
  55. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP BỆNH ÁN STT: Mã số bệnh án: 1. Họ và tên: Tuổi 2. Ngày giờ vào viện: Ngày ra viện: 3. Tổng số ngày điều trị: 4. Lý do vào viện: 5. Tình trạng khi ra viện: Khỏi Đỡ Không đỡ 6. Tiền sử: Dị ứng Bệnh Thuốc sử dụng trước khi vào viện: 7. Chẩn đoán xác định: Bệnhnhiễm khuẩn: Bệnh khác: . 8. Triệu chứng 8.1 Lâm sàng Sốt Thời gian cắt sốt: . Dấu hiệu lâm sàng khác . 8.2 Cận lâm sàng
  56. Số lượng bạch cầu khi vào viện (3,2 – 9,8.109/l) Số lượng bạch cầu trung tính khi vào viện (1,1 – 7,0.109/l) CRP: Chức năng thận (Creatinin: nam 62 – 120micromol/l; nữ 53 – 100 micromol/l) Chức năng gan (GOT < 37U/L; GPT < 40U/L – 370C) Kết quả X-Quang, nội soi: 9. Điều trị 9.1 Các kháng sinh sử dụng 9.1.1 Các kháng sinh sử dụng sau khi vào viện Tên thuốc-nồng Hoạt Liều Đường Thời gian dùng STT độ/hàm lượng chất dùng dùng Giờ Ngày 1 2 9.1.2 Phác đồ điều trị Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ Thời gian Lý do thay đổi 9.1.3 Liều kháng sinh sử dụng khi vào viện 10. Đúng 11. Cao 12. Không đủ 9.2 Các thuốc điều trị bệnh khác STT Tên thuốc-nồng Hoạt Liều Đường Thời gian dùng
  57. độ/hàm lượng chất dùng dùng Giờ Ngày 1 2 9.3 Các cặp tương tác thuốc Cặp tương Mức độ STT tác 1 2 3 4 5 1 2 10.Tác dụng không mong muốn xuất hiện khi dùng kháng sinh Rối loạn tiêu hóa Nổi mày đay Shock phản vệ Tác dụng không mong muốn khác: PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT HỌ VÀ TÊN TUỔI GIỚI ĐỊA CHỈ MÃ NAM NỮ BỆNH
  58. 1 Nguyễn Đăng H 57 X HạpLĩnh – BN A15.0 2 Vũ Huy N 73 X Tân Hồng – Từ Sơn R520 3 NguyễnVănL 63 X Vệ An – BN R544 4 NguyễnBáT 35 X Võ Cường – BN A15.0 5 NguyễnThị H 70 X Kim Chân – BN R520 6 NguyễnThị X 62 X KhắcNiệm – BN A15.0 7 NguyễnTrọng T 47 X Đáp Cầu – BN A15.0 8 NguyễnKimV 77 X Nhân Thắng – Gia Bình R520 9 NguyễnVănB 78 X X Đồng Quang – Từ Sơn R544 10 NguyễnTiếnT 64 X ĐạiBái– Gia Bình A15.0 11 NguyễnThị H 18 X Võ Cường – BN R544 12 NguyễnVănH 71 X Song Giang – Gia Bình A15.0 13 NguyễnThị B 66 X Kinh Bắc – BN R544 14 NguyễnThị B 79 X Phù Lãng – Quế Võ A15.0 15 TrầnThị B 27 X Phú Hòa – Lương Tài A15.0 16 Lê TuấnA 47 X VạnAn– BN A15.0 17 Nguyễn Đình Th 44 X Đông Cứu – Gia Bình R544 18 NguyễnXuânB 27 X Phú Hòa – Lương Tài A15.0 19 TrầnThị B 80 X Tương Giang – Từ Sơn A15.0 20 NguyễnThị Đ 74 X An Bình – Thuận Thành R544 21 Dương Danh M 65 X SuốiHoa– BN R520 22 Tạ Huy H 40 X Nguyệt Đức – Th Thành R519 23 NguyễnVănQ 24 X Việt Hùng – Quế Võ R519 24 Phù VănK 50 X Đông Tiến – Yên Phong A15.0 25 NguyễnTiếnL 85 X ViệtYên– BắcGiang R519 26 TrầnVănS 55 X Quế Tân - Quế Võ A15.0 27 Phan VănC 32 X Cách Bi – Quế Võ R544 28 NguyễnThị G 30 X Yên Trung – Yên Phong J96.0 29 An QuốcH 40 X Đáp Cầu – BN R544 30 NguyễnBìnhX 29 X K5 Đáp Cầu – BN J96.0 31 Lê Đình Ph 77 X PhậtTích– Tiên Du R544 32 NguyễnVănPh 51 X VạnAn– BN J96.0 33 NguyễnCôngL 73 X Hiên Vân – Tiên Du R544 34 NguyễnVănH 43 X Kim Chân – BN J96.0 35 NguyễnVăn 63 X Đông Tiến – Yên Phong J96.0 36 NguyễnThị Nh 19 X Ngũ Thái – Thuận Thành R544 37 Lê Tài H 74 X TT Chờ - Yên Phong R520 38 NguyễnHữuK 45 X Hoà Long – BN J96.0 39 Hoàng Trọng V 52 X Xuân Ổ - Võ Cường R520 40 NguyễnVănTh 31 X Châu Phong – Quế Võ J22 41 Trần Đình Th 63 X Bồng Lai – Quế Võ J22 42 NguyễnMậu Đ 59 X Việt Đoàn – Tiên Du R520 43 NguyễnThị T 57 X NgọcXá– Quế Võ R520 44 NguyễnNgọcPh 78 X K4 Đại Phúc – BN R520 45 NguyễnThị H 13 X Trường THCS ĐứcLong R520 46 Lê VănT 80 X Phù Khê – Từ Sơn R544 47 TrầnVănH 24 X Cty Canon R520 48 NguyễnVănT 45 X Thanh Khương – Thuận R520 49 NguyễnVănNg 52 X HạpLĩnh – BN J22 50 NguyễnXuânH 72 X Mão Điền – Thuận R520
  59. 51 NguyễnThị Đ 76 X Đông Phong – Yên R520 52 Chu Thị L 60 X Chi Lăng – Quế Võ R520 53 Hoàng NgọcT 38 X Cách Bi – Quế Võ R520 54 TrầnThế H 62 X Đông Cứu – Gia Bình R520 55 Nguyễn Đăng H 50 X Hoài Thương – Thuận R520 56 NguyễnVănTh 62 X ĐạiBái– Gia Bình A15.0 57 LưuT.ThanhH 64 X ViệtThống – Quế Võ R519 58 Hoàng KhắcD 69 X Song Giang – Gia Bình R520 59 NguyễnThị 26 X Kinh Bắc – BN R519 60 NguyễnVănM 77 X Tam Đa – Yên Phong A15.0 61 Lê Phú Th 54 X Đông Cứu – Gia Bình R519 62 NguyễnVănN 70 X Yên Trung – Yên Phong A15.0 63 Nguyễn ĐứcT 72 X Phương Mao – Quế Võ R519 64 Lê VănH 55 X Phong Khê – BN R520 65 Đinh VănKh 49 X ĐạiBái– Gia Bình A15.0 66 NguyễnThị H 53 X Trường TC Y tế BN R519 67 TrầnVănS 80 X Tương Giang – Từ Sơn R520 68 NguyễnVănT 50 X Đại Đồng – Từ Sơn R519 69 Vũ VănCh 82 X Quế Tân – Quế Võ A15.0 70 NguyễnHữuN 63 X ViệtThống – Quế Võ R519 71 NguyễnVănTh 60 X Yên Giả - Quế Võ R520 72 Đào Thị TuyếtNh 39 X Cty CP may Đáp Cầu R519 73 Ngô Trọng Th 43 X Trường THCS Hoàn Sơn R519 74 Trương VănGi 76 X Bồng Lai – Quế Võ R518 75 NguyễnVăn Đ 59 X VạnNinh– Gia Bình R520 76 PhạmVănM 41 X Quảng Phú – Lương Tài R519 77 NguyễnBáT 41 X NgọcXá– Quế Võ R518 78 Trương Thị X 76 X Hà Mãn – Thuận Thành R519 79 NguyễnVănL 67 X Khúc Xuyên – BN R518 80 Vũ VănX 46 X An Thịnh – Lương Tài R520 81 Nguyễn Hoàng L 75 X ViệtThống – Quế Võ A15.0 82 Nguyễn Thị Th 87 X ViệtYên– BắcGiang R519 83 NguyễnVănT 72 X Long Châu – Yên Phong R519 84 NguyễnVănT 60 X Tam Đa – Yên Phong R519 85 NguyễnThị T 30 X Châu Phong – Quế Võ R518 86 Phạm ĐứcPh 47 X Bình Định – Lương Tài R519 87 NguyễnKhắcK 63 X Phong Khê – BắcGiang J22 88 NguyễnVănC 59 X Hòa Long – BN R520 89 KiềuTrọng T 72 X Hòa Tiến – Yên Phong J22 90 Trịnh Duy S 51 X Chi Lăng – Quế Võ J22 91 NguyễnKhắcP 57 X Phù Lãng – Quế Võ R520 92 TrầnThị B 50 X Trung Nghĩa – Yên R544 93 NguyễnXuânM 60 X TT Hồ - Thuận Thành J22 94 Vũ Thị Ph 76 X Châu Phong – Quế Võ R520 95 NguyễnThị Th 42 X Ngũ Thái – Thuận Thành R544 96 NguyễnVănH 57 X Đông Phong – Yên J22 97 NguyễnThị H 83 X Hoàn Sơn – Tiên Du R520 98 NguyễnXuân L 44 X Võ Cường – BN R544 99 NguyễnVănL 51 X Cty XD số 4Vũ Ninh R520 100 NguyễnThị Th 37 X KhắcNiệm – BN J22
  60. 101 NguyễnVănD 76 X Trung Chính – Lương R520 102 Hoàng VănNg 69 X Nhân Hòa – Quế Võ J22 103 NguyễnThị Th 73 X Minh Tân – Lương Tài R520 104 NguyễnVănB 73 X Tam Sơn – Từ Sơn R518 105 Lê Duy Ph 58 X Đáp Cầu – BN R544 106 Lê Trung Ng 28 X Đại Phúc – BN A15.0 107 NguyễnVănT 78 X Hương Mạc – Từ Sơn R518 108 NguyễnVănT 78 X VạnNinh– Gia Bình A15.0 109 Dương VănH 28 X Quế Tân – Quế Võ A15.0 110 NguyễnDuyN 65 X Đại Xuân – Quế Võ A15.0 111 NguyễnQuýN 54 X Phù Lãng – Quế Võ R520 112 TrầnThị M 46 X Khúc Xuyên – BN A15.0 113 NguyễnVănH 29 X Quảng Phú – Lương Tài A15.0 114 NguyễnHữuM 33 X Tam Sơn – Từ Sơn R520 115 Hoàng VănB 78 X Nam Sơn – BN R518 116 Đỗ Duy Ph 61 X Hoài Thương – Th Thành R518 117 NguyễnThị H 48 X Vũ Ninh – BN J22 118 NguyễnMinhT 25 X Vũ Ninh – BN J96.0 119 NguyễnVănH 75 X Bình Định – Lương Tài R519 120 NguyễnVăn T 58 X Ngũ Thái – Thuận Thành J22 121 Đỗ Duy T 53 X Phú Lâm – Tiên Du R518 122 Nguyễn Đình N 49 X Đại Đồng – Thuận Thành R520 123 NguyễnThị 69 X Thị Cầu – BN R519 124 Vũ Đình Đ 62 X Trung Kính – Lương Tài R518 125 Thân Thị Th 62 X Phố Mới – Quế Võ R519 126 NguyễnThị 65 X Tam Đa – Yên Phong J22 127 NguyễnVăn 51 X Minh Tân – Lương Tài R519 128 NguyễnHữuD 56 X Trí Quả - Thuận Thành R520 129 TrầnThị D 56 X NgọcXá– Quế Võ R519 130 Đăng Tài Q 71 X ThụyHòa– Yên Phong A15.0 131 Nguyễn Hoàng V 28 X Trạitạmgiam– BN R518 132 Nguyễn Hoàng V 35 X Đồng Nguyên – Từ Sơn R519 133 NguyễnThị L 82 X TT Thứa – Lương Tài R519 134 NguyễnVănH 62 X Quỳnh Phú – Lương Tài R520 135 Vũ Thị Nh 70 X Trung Kính – Lương Tài R518 136 Nguyễn Xuân T 59 X TT Chờ - Yên Phong R519 137 Vũ Đức Ư 38 X Châu Phong – Quế Võ R519 138 PhạmThị H 21 X ĐạiLai– Gia Bình R519 139 Lưu Đình B 55 X Kinh Bắc – BN R520 140 Lê VănH 33 X NộiDuệ - Tiên Du R518 141 Dương VănCh 71 X Dũng Liệt – Yên Phong J22 142 Đinh Bá T 28 X Đại Phúc – BN J96.0 143 Tống Văn Th 60 X VạnAn– BN J042 144 TrầnDanhB 78 X NgọcXá– Quế Võ R520 145 Trần Long T 73 X Nhân Thắng – Gia Bình R518 146 Đoàn Thị 78 X Phú Hòa – Lương Tài J96.0 147 MẫnVănD 82 X VănMôn – Yên Phong J042 148 NguyễnVănCh 63 X Lãng Ngâm – Gia Bình R520 149 Ngô VănD 34 X Đáp Cầu – BN A15.0 150 NguyễnCôngT 29 X VănMôn– Yên Phong R544
  61. 151 NguyễnVăn Đ 59 X VạnNinh– Gia Bình R520 152 Ngô Trọng Th 43 X TTHCS Hoàn Sơn – TD A15.0 153 PhạmVănM 41 X Quảng Phú – Lương Tài R544 154 PhạmHuyNg 69 X Mỹ Hương – Lương Tài J22 155 Lê BảoTr 30 X Thị Cầu – BN A15.0 156 NguyễnVănT 39 X Yên Trung – Yên Phong R518 157 Dương Thị L 54 X Thị Cầu – BN R544 158 NguyễnThị T 62 X Hòa Long – BN A15.0 159 Nguyễn ĐứcPh 70 X Đại Phúc – BN R518 160 NguyễnKimL 49 X Xuân Lai – Gia Bình J22 161 NguyễnMinhT 33 X Nguyễn Đăng Đạo – BN A15.0 162 NguyễnThị C 80 X Quế Tân – Quế Võ R518 163 NguyễnVănD 26 X Cao Đức – Gia Bình R544 164 Ng Trịnh Quý Th 26 X Vệ An – BN R518 165 KiềuVănD 63 X Hòa Tiến – Yên Phong A15.0 166 Phạm Huy S 43 X Mỹ Hương – Lương Tài R544 167 Hà NgọcCh 71 X Đại Đồng – Thuận Thành A15.0 168 Hoàng VănM 26 X LạiHạ - Lương Tài R518 169 Nguyễn QuangL 48 X Thị Cầu – BN R544 170 NguyễnThị H 43 X Mỹ Hương – Lương Tài R518 171 NguyễnThị H 30 X TT Lim – Tiên Du R520 172 NguyễnVănTh 41 X Gia Đông – Thuận Thành R518 173 NguyễnThị Ng 68 X SuốiHoa– BN R544 174 Vũ Phương Qu 47 X Đáp Cầu – BN R518 175 NguyễnVănT 71 X Quỳnh Phú – BN A15.0 176 Bùi Dương 72 X Kinh Bắc – BN R520 177 NguyễnVăn Đ 30 X Châu Phong – Quế Võ R544 178 Đỗ Thị K 58 X Vũ Ninh - BN A15.0 179 NguyễnVănTh 51 X Đại Xuân – Quế Võ J042 180 Đinh VănT 68 X Hòa Tiền – Yên Phong J042 181 Bùi Trọng D 17 X TT Thứa – Lương Tài R518 182 Trần ĐứcH 72 X HạpLĩnh – BN A15.0 183 Trần Công M 80 X Liên Bão – Tiên Du J042 184 NguyễnVănM 41 X Nam Sơn – BN R520 185 NguyễnVănV 53 X Đồng Nguyên – Từ Sơn R518 186 NguyễnThị A 44 X Bồng Lai – Quế Võ J042 187 NguyễnXuânD 62 X Trung Kính – Lương Tài R520 188 NgôXuânN 29 X Bình Định – Lương Tài R544 189 Nguyễn Đình C 72 X Ngũ Thái – Thuận Thành R544 190 NguyễnThị M 78 X VănDương R518 191 NguyễnVănTr 20 X Đức Long – Quế Võ R544 192 NguyễnHữuGi 76 X Hoàn Sơn – Tiên Du A15.0 193 Lê Thị Ch 45 X ĐạiLai– Gia Bình R520 194 NguyễnTiếnCh 70 X Đình Bảng – Từ Sơn R544 195 NguyễnThị T 43 X Tân Lãng – Lương Tài R518 196 Hoàng NgọcB 68 X Quỳnh Phú – Gia Bình R544 197 TrầnThị B 47 X Thanh Khương – Thuận R544 198 NguyễnNgọcX 28 X Vệ An – BN R518 199 Vũ VănM 26 X Vũ Ninh – BN R520 200 Ngô Thị C 66 X Tam Sơn – Từ Sơn R544
  62. 201 NguyễnMạnh H 24 X Hoàn Sơn – Tiên Du R518 202 NguyễnHữu Ch 59 X Tam Đa – Yên Phong R544 203 TrầnThị T 83 X Cao Đức – Gia Bình R520 204 NguyễnThuTr 13 X K5 Thị Cầu – BN J042 205 NguyễnVănV 65 X Phố Mới – Quế Võ R518 206 Vũ Quang H 59 X Mão Điền – Thuận J042 207 Đỗ Cường H 60 X Đình Bảng – Từ Sơn R520 208 NguyễnHuyĐ 35 X Tân Chi – Tiên Du J042 209 Bùi VănM 82 X Trung Kính – Lương Tài A15.0 210 Đoàn Thị B 47 X Phú Hòa – Lương Tài R518 211 PhạmVănCh 45 X Nam Sơn – BN R544 212 TrầnThị K 66 X ĐạiLai– Gia Bình J042 213 Lê VănTh 56 X Yên Phong R518 214 TrầnT 53 X Thuận Thành J042 215 Đỗ Tá T 54 X Song Hồ - Thuận Thành R544 216 NguyễnThị M 73 X Xuân Lai – Gia Bình A15.0 217 NguyễnTàiĐ 28 X Nguyệt Đức – Th Thành R520 218 Trịnh Thị X 37 X Xuân Lai – Gia Bình J042 219 LạiThị B 73 X Phương Mao – Quế Võ R518 220 Lê Thị Ph 31 X Phù Lãng – Quế Võ R520 221 Nguyễn Đình B 51 X KhắcNiệm – BN R544 222 Lương Thị T 42 X TT Hồ - Thuận Thành R518 223 NguyễnVănTh 70 X Thị Cầu – BN R544 224 NguyễnThị Th 43 X Thanh Khương – Thuận A15.0 225 NguyễnThị Kh 63 X ThụyHòa– Yên Phong R544 226 TrầnVăn Đ 57 X Xuân Lai – Gia Bình R518 227 NguyễnHữu Đ 71 X Ngũ Thái – Thuận Thành R544 228 Lê VănTh 56 X Yên Trung – Yên Phong R518 229 Trịnh ĐứcV 79 X Song Giang – Gia Bình R520 230 Thân Đình Ng 59 X Chi Lăng – Quế Võ R520 231 Nguyễn ĐứcM 82 X Chi Lăng – Quế Võ R518
  63. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Báo cáo sơ kết hoạt động 6 tháng đầu năm, nhiệm vụ trọng tâm 6 tháng cuối năm 2012 (2012), Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh. 2. Báo cáo xây dựng kế hoạch phát triển Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Bắc Ninh năm 2011 (2010), Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh 3. Bộ môn dược lâm sàng (2006), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. 4. Bộ môn dược lý (2006), Dược lý học tập 2, Trường Đại học Dược Hà Nội. 5. Bộ môn Quản lý & Kinh tế Dược (2005), Dịch tễ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội. 6. Bộ môn nội (2004), Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học. 7. Bộ môn nội (2004), Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học. 8. Bộ y tế, Dược thư quốc gia. 9. Bộ y tế (2007), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học. 10. Eugrnie Bergogne (2004), Kháng sinh trị liệu trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. 11. Hoàng Kim Huyền và CS (2000), Một vài nhận xét về tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay tại một số bệnh viện phía bắc Việt Nam, Tạp chí Dược học, Bộ y tế. 12. Hữu Thị Linh (2009), Khảo sát tình hình sử dụng gentamicin và amikacin trong điều trị nội khoa tại Bệnh viện Quân đội 108, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ, Luận văn Dược sỹ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội. 13. Lê Đăng Hà và CS (1999), Vấn đề kháng kháng sinh của vi khuẩn (Microbial Resistance to Antibiotics), Chương trình giáo dục sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, Hợp tác cục QLD – công ty Smithkline Beecham, Hà Nội. 14. Nguyễn Tấn Hải (2006), Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, Luận án thạc sỹ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội.
  64. 15. Nguyễn Thị Phương Hiền (2008), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa Thần kinh bệnh viện Việt Đức, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ 2003-2008, Trường Đại học Dược Hà Nội. 16. Nguyễn Văn Yên và CS (2011), Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn - Hà Nội, Tạp chí Dược học số 422, Bộ Y tế, tr7-11. 17. Nguyễn Khang (2006), Kháng sinh ứng dụng, Nhà xuất bản Y học, p 18-24. 18. Nguyễn Thị Vinh và CS (2006), Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005, Tạp chí Dược lâm sàng, số 6. 19. Trương Thị Thanh Vân (2008), Khảo sát tình hình sử dụng amikacin trong điều trị nội khoa tại bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ, Luận văn Dược sỹ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội. Tài liệu điện tử 20.