›

Đề tài Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực Điều dưỡng trưởng tại tỉnh Nghệ An

pdf 124 trang yendo 4790
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực Điều dưỡng trưởng tại tỉnh Nghệ An", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfde_tai_thuc_trang_va_hieu_qua_can_thiep_nang_cao_nang_luc_di.pdf

Nội dung text: Đề tài Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực Điều dưỡng trưởng tại tỉnh Nghệ An

  1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều dưỡng là một nghề vừa mang tính khoa học, vừa mang tính nghệ thuật. Người điều dưỡng dựa vào kiến thức, thái độ, kỹ năng của mình để giúp đỡ cá nhân, gia đình, cộng đồng trong việc duy trì, nâng cao sức khoẻ, phòng ngừa bệnh tật, giảm đau đớn về thể chất, tinh thần và biết cách tự chăm sóc nhằm đáp ứng nhu cầu sức khoẻ [79]. Nghị quyết số 46/NQ-TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị về "Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới" đã chỉ ra rằng: Nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng đòi hỏi cao về chất lượng và toàn diện [4]. Để không ngừng nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, đặc biệt thực hiện quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện của Bộ Y tế, cần thiết phải có hệ thống Điều dưỡng trưởng có trình độ chuyên môn, năng lực quản lý điều dưỡng [13], [87]. Bên cạnh đó Sanders, Davidson and Price (1996) chỉ ra rằng, Điều dưỡng trưởng khoa là người chuyển tải các mục tiêu, sự định hướng, các tiêu chí của tổ chức y tế (bệnh viện, khoa, phòng, trung tâm điều dưỡng) từ góc độ quản lý sang thực hành lâm sàng; họ là người kết nối sự định hướng, mục tiêu, nhiệm vụ của tổ chức với người cung cấp dịch vụ chăm sóc hàng ngày cho người bệnh. Điều dưỡng trưởng khoa không chỉ là người chịu trách nhiệm quản lý mà họ còn là người chịu trách nhiệm cho các hoạt động chăm sóc người bệnh tại khoa phòng trong suốt 24h [16], [33]. Ở nước ta, hệ thống Điều dưỡng trưởng là cấp quản lý đầu tiên của bệnh viện. Điều dưỡng trưởng khoa chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện các y lệnh của thầy thuốc, công tác quản lý nguồn lực và hành chính khoa. Vì vậy chất lượng chăm sóc, phục vụ người bệnh, sử dụng nguồn lực có hiệu quả phụ thuộc đáng kể của hệ thống Điều dưỡng trưởng. Theo điều tra của Hội Điều dưỡng Việt Nam (2007), Điều dưỡng trưởng nói chung có trình độ chuyên môn trung cấp chiếm 84,8 %, Cao đẳng 7,2 %, Đại học 7,8% và sau đại học là 0,2 %. Về quản lý điều dưỡng, được đào tạo chiếm tỷ lệ 37,8 %, hiệu quả công tác lãnh đạo điều hành, tham gia hoạt động đào tạo, hướng dẫn, chỉ đạo chuyên môn chỉ thực hiện tốt 33,7 % [43], [44].
  2. 2 Ở Nghệ An (2008), số lượng Điều dưỡng trưởng có hơn 400 người, trình độ chuyên môn trung cấp chiếm 91,9%; cao đẳng 8,1%; đã qua đào tạo về quản lý điều dưỡng chiếm 19,2% [72], [96]. Trong những năm qua, Nghệ An đã từng bước củng cố và hoàn thiện hệ thống quản lý điều dưỡng. Tuy nhiên trên thực tế đã bộc lộ một số hạn chế nhất định, đó là trình độ chuyên môn thấp, năng lực quản lý chưa hiệu quả, hệ thống quản lý nhiều bất cập, đã và đang gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng chăm sóc người bệnh. Các nghiên cứu về lĩnh vực điều dưỡng trước đây mới dừng lại ở điều tra mức độ hoàn thành chức năng nhiệm vụ, chưa đi sâu vào nghiên cứu sự thiếu hụt kiến thức, kỹ năng quản lý so với yêu cầu thực thi nhiệm vụ. Việc tìm ra giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý điều dưỡng là hết sức cần thiết và cấp bách. Tuy nhiên trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi sẽ tập trung nghiên cứu năng lực về quản lý của người Điều dưỡng trưởng. Xuất phát từ yêu cầu trên chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực Điều dưỡng trưởng tại tỉnh Nghệ An với các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến năng lực Điều dưỡng trưởng tại các bệnh viện ở tỉnh Nghệ An năm 2010 - 2011. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực của Điều dưỡng trưởng tại các bệnh viện nghiên cứu năm 2011 - 2013.
  3. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm và định nghĩa liên quan: 1.1.1 Khái niệm chung về năng lực: - Theo quan điểm của những nhà tâm lý học Năng lực là tổng hợp các đặc điểm, thuộc tính tâm lý của cá nhân phù hợp với yêu cầu đặc trưng của một hoạt động, nhất định nhằm đảm bảo cho hoạt động đó đạt hiệu quả cao. Các năng lực hình thành trên cơ sở của các tư chất tự nhiên của cá nhân, năng lực của con người không phải hoàn toàn do tự nhiên mà có, phần lớn do công tác, do tập luyện mà có. Tâm lý học chia năng lực thành các dạng khác nhau như năng lực chung và năng lực chuyên môn. + Năng lực chung là năng lực cần thiết cho nhiều ngành hoạt động khác nhau như năng lực phán xét tư duy lao động, năng lực khái quát hoá, năng lực tưởng tượng + Năng lực chuyên môn là năng lực đặc trưng trong lĩnh vực nhất định của xã hội như năng lực tổ chức, năng lực âm nhạc, năng lực kinh doanh, hội hoạ, toán học Năng lực chung và năng lực chuyên môn có quan hệ qua lại hữu cơ với nhau, năng lực chung là cơ sở của năng lực chuyên môn, nếu chúng càng phát triển thì càng dễ thành đạt được năng lực chuyên môn. Ngược lại sự phát triển của năng lực chuyên môn trong những điều kiện nhất định lại có ảnh hưởng đối với sự phát triển của năng lực chung. + Trí thức là những hiểu biết thu nhận được từ sách vở, từ học hỏi và từ kinh nghiệm cuộc sống của mình. + Kỹ năng là sự vận dụng bước đầu những kiến thức thu lượm vào thực tế để tiến hành một hoạt động nào đó. + Kỹ xảo là những kỹ năng được lặp đi lặp lại nhiều lần đến mức thuần thục cho phép con người không phải tập trung nhiều ý thức và việc mình đang làm. Còn năng lực là một tổ hợp phẩm chất tương đối ổn định, tương đối cơ bản của cá nhân, cho phép nó thực hiện có kết quả một hoạt động.
  4. 4 - Theo quan điểm của Tâm lý học Mác xít "Năng lực là sự tổng hợp những thuộc tính của cá nhân con người, đáp ứng những yêu cầu của hoạt động và đảm bảo cho hoạt động đạt được những kết quả cao". - Theo tác giả Mạc Văn Trang thì năng lực nghề nghiệp được cấu thành bởi 3 thành tố sau: + Tri thức chuyên môn + Kỹ năng hành nghề + Thái độ đối với nghề Năng lực: Khả năng làm việc tốt, nhờ có phẩm chất đạo đức và trình độ chuyên môn. - “Năng lực” theo Từ điển tiếng Việt là khả năng đủ để làm một công việc nào đó hay “Năng lực” là những điều kiện được tạo ra hoặc vốn có để thực hiện một hoạt động nào đó [29]. 1.1.2 Khái niệm về Năng lực quản lý: - Năng lực quản lý được đánh giá dựa trên khả năng ứng dụng kiến thức hiểu biết và kỹ năng về hoạt động quản lý: bao gồm kiến thức hiểu biết về các kỹ năng, nội dung quản lý. Thực hiện thành thạo các quy trình quản lý và thái độ trước công việc được giao trên tinh thần trách nhiệm, đoàn kết, tự giác, biết hy sinh vì tập thể. - Năng lực quản lý điều dưỡng (QLĐD) được thể hiện trên các mặt kiến thức, thực hành và thái độ: người điều dưỡng trưởng khoa (ĐDTK) vừa có trình chuyên môn kỹ thuật giỏi, vừa có trình độ quản lý tốt và thái độ nghiêm túc, trách nhiệm trước hành động. Việc áp dụng công cụ hệ thống quản lý chất lượng, ưu việt hỗ trợ cho người quản lý sẽ làm tăng hiệu quả quản lý [46], [47], [74], [91]. 1.1.3 Tiêu chuẩn đánh giá: Về đánh giá mức độ hoàn thành năng lực điều dưỡng (ĐD), theo nghiên cứu của Đỗ Đình Xuân (2007) [107], để đánh giá mức độ thực hiện từng công việc trong một nhiệm vụ được giao cho ĐDT; mỗi bước thực hiện được đánh giá mức độ hoàn thành quy định tính như sau (kiến thức và thực hành được đánh giá riêng). 1.1.3.1 Đánh giá về kiến thức và thực hành quản lý Điều dưỡng trưởng:
  5. 5 + Hoàn thành từ ≥ 90% nhiệm vụ: 4 điểm + Hoàn thành từ 70 - 89 % nhiệm vụ: 3 điểm + Hoàn thành từ 50 - 69% nhiệm vụ: 2 điểm + Hoàn thành từ < 50% nhiệm vụ: 1 điểm + Không làm: 0 điểm Dựa vào cách cho điểm trên, lượng giá được khả năng hoàn thành từng nhiệm vụ của điều dưỡng trưởng (ĐDT), từ đó tính được tổng điểm ĐDT đạt được khi thực hiện tất cả các nhiệm vụ được giao. 1.3.1.2 Đánh giá về năng lực quản lý Điều dưỡng trưởng: Căn cứ xếp loại kết quả học tập kết thúc năm học của qui chế đào tạo ban hành kèm theo Quyết định số 25/2006/QĐ-BGDĐT ngày 26/06/2006 của Bộ Giáo dục và Đào tạo về việc ban hành Quy chế đào tạo CĐ, ĐH hệ chính quy [5]. Đánh giá xếp loại thực trạng năng lực quản lý (mục tiêu 1): Tính tổng số điểm của từng phần đánh giá kiến thức (KT) và thực hành (TH), tổng điểm và xếp loại năng lực quản lý: Xếp Điểm KT Điểm TH Điểm Năng lực Tiêu chuẩn loại (phụ lục 1) (phụ lục 2) (PL1+2) Tốt ≥ 80% tổng điểm ≥ 68 đ ≥ 112 đ ≥ 180 Khá ≥ 70 - 79% tổng điểm ≥ 59 – 67 đ ≥ 98 – 111 đ ≥ 157 – 179 đ TB ≥ 50 - 69% tổng điểm ≥ 42 – 58 đ ≥ 70 - 97 đ ≥ 112 – 156 đ Kém < 50% tổng điểm < 42 đ < 70 đ < 112 Đánh giá xếp loại năng lực quản lý ĐDT (mục tiêu 2): Tính tổng số điểm của từng phần đánh giá kiến thức và thực hành, tổng điểm và xếp loại năng lực quản lý: Xếp Điểm KT Điểm TH Điểm Năng lực Tiêu chuẩn loại (phụ lục 4) (phụ lục 5) (PL4+5) Tốt ≥ 80% tổng điểm ≥ 320 đ ≥ 320 đ ≥ 640 đ Khá ≥ 70 - 79% tổng điểm ≥ 280 – 319 đ ≥ 280 – 319 đ ≥ 560 – 639 đ TB 50 - 69% tổng điểm ≥ 200 – 279 đ ≥ 200 – 279 đ ≥ 400 – 559 đ Kém < 50% tổng điểm < 200 đ < 200 đ < 400
  6. 6 1.2 Hệ thống tổ chức ngành điều dưỡng trên thế giới và Việt Nam: 1.2.1 Trên thế giới: Tuỳ theo mỗi nước mà có tổ chức hệ thống điều dưỡng (ĐD) khác nhau, bộ máy hoạt động chỉ đạo công tác ĐD toàn quốc. Đối với các nước phát triển như Mỹ, Anh, Thụy Điển, Nhật v.v. Đặc biệt ở Thái Lan là nước Đông Nam Á, gần Việt Nam có hệ thống tổ chức ĐD từ Bộ Y tế đến các cơ sở để chỉ đạo công tác ĐD thống nhất cả nước, tại các bệnh viện thực hiện các mô hình chăm sóc phù hợp. Các mô hình ở các nước phát triển đã giúp cho các nước khác học tập và ứng dụng vào việc CSNB tại bệnh viện [67], [112], [113], [114], [128], [135], [142], [148], [149]. 1.2.1.1 Nhật Bản: Mặc dù ĐD có một lịch sử lâu dài, ĐD hiện đại nhanh chóng phát triển từ y học Trung Quốc chuyển qua truyền thống y học phương Tây sau khi khôi phục Đế chế Nhật Hoàng. Sự bắt đầu của hệ thống giáo dục ĐD tại Nhật Bản cung cấp giáo dục nữ hộ sinh, cấp phép và đào tạo phù hợp với Quy chế y tế được ban hành vào năm 1874. Giáo dục điều dưỡng hiện đại bắt đầu vào năm 1885. ĐD chuyên nghiệp đã được thành lập do dự luật Nữ hộ sinh (NHS) năm 1899, dự luật ĐD 1915, tương ứng nội qui ĐD sức khoẻ công cộng năm 1941. Đạo luật Y tế Quốc gia được ban hành năm 1942 quy định ĐD sức khoẻ công cộng, NHS và y tá như các chuyên gia y tế cùng với các bác sĩ và nha sĩ [16], [137]. Sau khi Chiến tranh thế giới II, theo các GHQ (General Headquarters of the Supreme Commander for the Allied Powers: Trụ sở chính của Tổng Tư Lệnh tối cao cho các nước đồng minh), được đặt trong nghề nghiệp của các cường quốc đồng minh", ba quy định hiện hành cho các chuyên gia ĐD đã được thống nhất vào Đạo luật về ĐD sức khoẻ công cộng, nữ hộ sinh và y tá năm 1948, dựa trên triết lý của điều dưỡng tích hợp. Mục đích của luật này được định nghĩa là "nâng cao chất lượng Điều dưỡng sức khoẻ công cộng, nữ hộ sinh và y tá; do đó thúc đẩy và cải thiện chăm sóc sức khỏe và y tế công cộng" [16], [137]. Ngày nay, nhân viên ĐD tại Nhật Bản có thể được chia thành Điều dưỡng sức khỏe công cộng, NHS, ĐD và Trợ lý ĐD. Đạo luật trên quy định cụ thể trình độ và thực hành tại Điều 2 - 6.
  7. 7 Hệ thống ĐD Nhật Bản được tổ chức lại dưới sự chỉ huy của GHQ, một bộ phận ĐD đã được đặt trong Bộ Y tế và Phúc lợi, năm 1948 bắt đầu Quản lý điều dưỡng (QLĐD) bởi các nhân viên ĐD. Tuy nhiên, với những thay đổi tiếp theo trong hệ thống cung cấp chăm sóc y tế và sự gia tăng tình trạng thiếu ĐD đã trở thành nghiêm trọng, các vấn đề về điều kiện làm việc của ĐD bao gồm cả khối lượng công việc và giờ làm việc nổi lên. Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế và Phúc lợi đưa ra các biện pháp để cải thiện hệ thống ĐD, thiết lập một nền giáo dục ĐD cao hơn. Trong những năm qua, tăng cường dịch vụ của ĐD đã được yêu cầu để đáp ứng chăm sóc tiên tiến và đa dạng, xã hội lão hóa với ít con hơn và nhu cầu cao của các công dân. Trong năm 2009, dự án luật sửa đổi cho Đạo Luật Y tế công cộng, ĐD, NHS và các luật khác của pháp luật bắt đầu được phê duyệt lần đầu tiên trong 60 năm. Các sửa đổi chính được xác định tốt nghiệp từ 1 trường đại học 4 năm trong việc mở ra những hứa hẹn cung cấp đủ điều kiện để kiểm tra ĐD, sửa đổi các điều kiện khóa học ĐD sức khỏe công cộng và giáo dục NHS, làm cho các nỗ lực để cung cấp nhân viên ĐD mới, tốt nghiệp đào tạo cơ bản. Để nâng cao hơn nữa chất lượng và dịch vụ của ĐD, các nỗ lực đang được tiến hành để nâng cao giáo dục, mở rộng các lĩnh vực ĐD và giới thiệu các khuôn khổ mới. Để trở thành một ĐD sức khỏe công cộng, nữ hộ sinh hoặc ĐD tại Nhật Bản, điều cần thiết để hoàn thành một chương trình giảng dạy theo yêu cầu tại một cơ sở giáo dục quy định của pháp luật, vượt qua một kỳ thi quốc gia có thể được thực hiện mỗi năm một lần và có được một giấy phép được cấp bởi Bộ Lao động, Y tế và Phúc lợi. Để trở thành một ĐD, nền tảng học tập cơ bản cho mười hai năm và giáo dục ĐD cơ bản ba năm. Để trở thành một ĐD sức khỏe công cộng hoặc NHS, đào tạo ĐD cộng với một hoặc nhiều năm giáo dục là bắt buộc. Nhân viên điều dưỡng nước ngoài muốn làm việc tại Nhật Bản được yêu cầu qua bước kiểm tra ĐD quốc gia để có được một giấy phép hành nghề bởi vì giấy phép ĐD ở nước ngoài không được chấp nhận tại Nhật Bản.
  8. 8 Giấy phép trợ lý ĐD không được ban hành của Bộ trưởng mà thống đốc quận. Tuy nhiên, trợ lý ĐD cần có giấy phép không chỉ làm việc trong tỉnh, mà còn bất cứ nơi nào ở Nhật Bản. Thời hạn đào tạo cho trợ lý ĐD là hai năm. Dịch vụ ĐD của họ yêu cầu các đơn đặt hàng của một nha sĩ, bác sĩ hoặc ĐD [16], [137], [138]. Trình độ chuyên môn ĐD Nhật Bản không có bất kỳ hệ thống đổi mới, kéo dài cho phần còn lại cuộc sống của họ. Tuy nhiên, khuynh hướng bao gồm hủy bỏ giấy phép có thể được trả lại như là căn cứ để truất quyền hành nghề được quy định bởi luật pháp hoặc trong trường hợp hành vi đó vi phạm nhân phẩm. Về tổ chức: - Có 01 ĐDT viện; 02 phó viện; - Điều dưỡng trưởng khoa và phó khoa - Điều dưỡng viên: ĐD chính; ĐD thực hành và Trợ lý ĐD. 1.2.1.2 Hoa kỳ: Có 4 chức danh liên quan đến ĐD: Phụ tá bác sỹ: Physian assistan (PA) tương tự như y sỹ trước đây. Trình độ cử nhân, sau đó phải học thêm 2 năm chuyên ngành. Sau khi hoàn thành chương trình, phụ tá bác sỹ phải vượt qua kỳ thi cấp chứng chỉ hành nghề cấp quốc gia. Phụ tá bác sỹ ở một số bang được phép kê đơn thuốc, tuy nhiên không làm việc độc lập mà dưới sự giám sát của thầy thuốc. Điều dưỡng viên (ĐDV) chuyên ngành: Nurse practitioner (NP), để trở thành NP trước hết phải là RN, cá nhân phải học tiếp để có bằng thạc sỹ điều dưỡng chuyên khoa, qua kỳ thi quốc gia để được cấp bằng hành nghề NP. ĐDV: Registered Nurse (RN) là điều dưỡng có trình độ đại học (ĐH), được cấp chứng chỉ hành nghề sau khi vượt qua kỳ thi do Hội đồng Điều dưỡng quốc gia tổ chức. ĐDV có nhiệm vụ ghi chép tiền sử, diễn biến bệnh, thăm khám, cung cấp dịch vụ chữa bệnh, thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán, vận hành máy móc y tế, thực hiện các y lệnh thuốc cho người bệnh. Phụ tá ĐD: Licened Practical Nurse (LPN), chương trình đào tạo 1 - 2 năm, sau khi ra trường, để được hành nghề Phụ tá ĐD phải vượt qua kỳ thi cấp quốc gia để cấp bằng hành nghề. Khi hành nghề dưới sự chỉ dẫn và ĐD của ĐDV. Nhiệm vụ là thực hiện chăm sóc người bệnh (CSNB) tại giường, lấy dấu hiệu sinh tồn, thu
  9. 9 thập bệnh phẩm, cho bệnh nhân ăn, theo dõi và ghi chép lượng dịch nhập xuất vào cơ thể bệnh nhân, thay băng, chuẩn bị thuốc và tiêm thuốc (trừ tiêm tĩnh mạch, truyền dịch và truyền máu) [16], [83], [100], [111], [121], [129]. 1.2.1.3 Thái Lan: Ở Thái Lan đào tạo trình độ sơ cấp đến sau ĐHĐD [16], [53], [100]: + Trợ lý điều dưỡng (nurses aide): 6 tháng + Điều dưỡng thực hành (practical nurses): 1 năm + Điều dưỡng kỹ thuật (technical nurses): 2 năm + Cử nhân điều dưỡng (Bachelor of nursing science): 4 năm + Thạc sỹ khoa học điều dưỡng (Master of nursing science): 2 năm + Tiến sỹ khoa học điều dưỡng (PhD of nursing Science): 3 năm 1.2.1.4 Hà Lan: Trình độ điều dưỡng có 5 cấp độ: + Trình độ 4 và 5 (level 4,5 – Nurse): 4 năm + Trình độ 3 (level 3 – Care worker): 3 năm + Trình độ 2 (level 2 – Care helper): 2 năm + Trình độ 1 (Level 1 – Care assistant): 1 năm Ở một số quốc gia khác như Úc, Anh, Thụy Điển, Canada các trường thường đào tạo ĐD chuyên khoa như ĐD hồi sức cấp cứu, ĐD nhi, ĐD sức khỏe tâm thần [80], [119], [120], [122], [124], [126], [139], [143], [144], [146], [150]. 1.2.2 Tại Việt Nam: 1.2.2.1 Hệ thống tổ chức ngành Điều dưỡng: - Tại Vụ Điều trị - Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý Khám - Chữa bệnh): Phòng y tá trong Vụ Điều trị được thành lập năm 1992, hiện nay có 3 biên chế chính thức. Phòng được giao nhiệm vụ chỉ đạo hệ thống Y tá - ĐD, Nữ hộ sinh (NHS), Kỹ thuật viên (KTV) trong toàn quốc. - Tại Sở Y tế: Bộ Y tế đã có quyết định bổ nhiệm chức vụ Điều dưỡng trưởng (ĐDT) Sở Y tế từ năm 1999. ĐDT Sở Y tế cơ cấu là Phó phòng Nghiệp vụ Y chuyên trách công tác Y tá - Điều dưỡng trong toàn tỉnh. - Tại các bệnh viện đa khoa quận/huyện: Tuỳ theo số giường bệnh mà có phòng ĐD, Tổ ĐDT hoặc một ĐDT. Vai trò các ĐDT các bệnh viện đa khoa
  10. 10 quận/huyện đối với điều dưỡng làm việc các Trạm Y tế đang được nghiên cứu xác định cụ thể. - Tại các bệnh viện hạng I, II và III: Các bệnh viện có Phòng Y tá - ĐD hoạt động theo quy chế bệnh viện 1997. Vị trí, tổ chức, nhiệm vụ của Phòng, nhiệm vụ và quyền hạn của Trưởng phòng Y tá - ĐD bệnh viện và Y tá - ĐDTK đã được xác định rõ và hoạt động ngày càng có hiệu quả. Hệ thống Điều dưỡng Việt Nam phân chia theo cấp từ Trung ương (TW) đến Địa phương theo 3 hệ thống: Hội, trường giảng dạy và chính quyền. Ngoài ra còn rất nhiều nhóm, hội điều dưỡng hoạt động tự phát như hội sinh viên [7], [16], [18], [36], [61], [70], [83], [98], [100]. 1.2.2.2. Vai trò hệ thống điều dưỡng: * Trưởng phòng điều dưỡng (Điều dưỡng trưởng bệnh viện): Nhiệm vụ: Tổ chức thực hiện đầy đủ các nhiệm vụ của phòng ĐD. Xây dựng kế hoạch hoạt động của phòng ĐD, Điều dưỡng trưởng khoa (ĐDTK), hộ sinh trưởng khoa, Kỷ thuật viên (KTV) trưởng khoa trong bệnh viện. Kiểm tra đôn đốc ĐD, hộ sinh, KTV, hộ lý thực hiện quy chế bệnh viện, quy định kỹ thuật bệnh viện các nhiệm vụ thường quy. Báo cáo kịp thời giám đốc bệnh viện các việc đột xuất xảy ra ở các khoa. Hướng dẫn ĐDTK xây dựng bảng mô tả công việc cho ĐD, hộ sinh, KTV và hộ lý trong bệnh viện. Tham gia nghiên cứu khoa học (NCKH), huấn luyện và chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực CSNB. Dự trù, phân bổ vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế cho công tác chăm sóc phục vụ người bệnh và giám sát sử dụng vật tư tiêu hao đảm bảo tiết kiệm và chống lãng phí. Hướng dẫn và kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc cho ĐD, HS, KTV và hộ lý trong bệnh viện. Chỉ đạo và giám sát công tác vệ sinh buồng bệnh, buồng thủ thuật. Uỷ viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp bệnh viện. Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác ĐD lên giám đốc bệnh viện [8]. Quyền hạn: Chủ trì giao ban phòng hàng ngày và dự giao ban bệnh viện. Chủ trì các cuộc họp của ĐDTK, bệnh viện. Đề xuất ý kiến với giám đốc về vấn đề tuyển dụng, thuyên chuyển, khen thưởng, kỷ luật, tăng lương và học tập đối với ĐD, HS, KTV
  11. 11 và hộ lý. Đề nghị với giám đốc bệnh viện về việc bổ nhiệm hoặc thôi chức vụ ĐDTK, NHS trưởng khoa, và KTV trưởng khoa. Điều động tạm thời ĐD và hộ lý khi cần để kịp thời chăm sóc và phục vụ người bệnh. Đề nghị cấp phát bổ sung vật tư tiêu hao cho các khoa khi có yêu cầu đột xuất. Được tham gia các hội đồng theo quy định của Nhà nước và sự phân công của giám đốc [8], [9], [23], [97]. * Điều dưỡng trưởng khoa: Nhiệm vụ: Tổ chức thực hiện công tác chăm sóc người bệnh toàn diện. Hàng ngày đi thăm người bệnh. Nhận các y lệnh về điều trị và chăm sóc của trưởng khoa để tổ chức thực hiện. Quản lý buồng bệnh và kiểm tra công tác vệ sinh, vô khuẩn chống nhiễm khuẩn trong khoa. Kiểm tra, đôn đốc ĐD, HS và hộ lý thực hiện y lệnh của bác sĩ điều trị, quy chế bệnh viện, quy trình kỹ thuật bệnh viện, báo cáo kịp thời trưởng khoa các việc đột xuất, những diễn biến bất thường của người bệnh để kịp thời xử lý. Lập kế hoạch và phân công công việc cho ĐD, HS và hộ lý trong khoa. Tham gia công tác đào tạo cho ĐD, HS, học viên, hộ lý và tham gia công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công. Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao. Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng và quản lý tài sản, vật tư theo quy định hiện hành. Lập kế hoạch các yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng. Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, công tác hành chính, thống kê và báo cáo trong khoa. Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo. Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh. Uỷ viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa [58]. Quyền hạn: Phân công ĐD, HS, hộ lý đáp ứng yêu cầu công việc của khoa. Kiểm tra ĐD, HS, hộ lý thực hiện các quy định và quy chế bệnh viện [9], [23], [97]. * Người Điều dưỡng chăm sóc: Người Điều dưỡng chăm sóc (ĐDCS) có vai trò là người chăm sóc, người truyền đạt thông tin, người giáo viên, người tư vấn, người biện hộ cho người bệnh, NCKH và người quản lý lãnh đạo. Người ĐDCS có chức năng độc lập, chức năng phối hợp, chức năng phụ thuộc.
  12. 12 Về nhiệm vụ, người ĐDCS nghiêm chỉnh thực hiện quy chế bệnh viện, y lệnh của thầy thuốc, thực hiện CSNB bệnh theo đúng quy định thủ thuật, các kỹ thuật cơ bản như lập kế hoạch CSNB, cho người bệnh uống thuốc, thực hiện kỹ thuật tiêm thuốc, truyền dịch, thay băng, đặt thông tiểu, kỹ thuật cấp cứu theo quy định và vận hành bảo quản các thiết bị y tế trong khoa theo sự phân công. Ghi chép, bàn giao người bệnh cho ĐD trực theo quy đinh. Bảo quản tài sản, thuốc, dụng cụ y tế, trật tự và vệ sinh buồng bệnh, buồng thủ thuật trong phạm vi được phân công. Tham gia NCKH, thường trực theo sự phân công của ĐDTK, thực hiện tốt quy định về y đức, thường xuyên tự học tập, cập nhật kiến thức [15]. Năm 2005, Nhà nước ban hành tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch viên chức điều dưỡng [6] gồm: - Điều dưỡng sơ cấp (tốt nghiệp sơ cấp điều dưỡng) - Điều dưỡng trung cấp (tốt nghiệp trung cấp điều dưỡng) - Điều dưỡng cao đẳng (tốt nghiệp cao đẳng điều dưỡng) - Điều dưỡng (tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng) - Điều dưỡng chính (thạc sỹ điều dưỡng hoặc chuyên khoa 1 điều dưỡng). 1.3 Mô hình quản lý Điều dưỡng: - Mô hình QLĐD là khuôn khổ công việc trừu tượng, liên kết các sự kiện và hiện tượng, hỗ trợ người ĐD lên kế hoạch CSĐD, điều tra các vấn đề liên quan đến thực hành lâm sàng, nghiên cứu các kết quả của hành động và can thiệp ĐD [136]. - Mô hình phân công chăm sóc là phương pháp phân công công việc mà việc chăm sóc được phân phối tới người bệnh nhằm cá biệt hoá và thoả mãn nhu cầu cơ bản của họ thông qua sự chăm sóc thích hợp của người ĐD [16], [83], [100]. - Chăm sóc người bệnh toàn diện (CSTD): + Là sự theo dõi chăm sóc, điều trị của Bác sĩ, ĐD nhằm đáp ứng nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thân thể và tinh thần trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện, không áp dụng hình thức phân công theo công việc [13], [16]. + Là nhiệm vụ của cán bộ, công chức, viên chức và nhân viên trong toàn bệnh viện nhằm đảm bảo chất lượng chẩn đoán, điều trị và CSNB [13].
  13. 13 + CSNB trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh [23]. + CSTD cho người bệnh là không những chỉ điều trị và quản lý bệnh tật mà còn phải chăm sóc cả về thể chất, tinh thần và cảm xúc của người bệnh. CSTD là lắng nghe người bệnh một cách đồng cảm, tôn trọng sự chọn lựa, nhu cầu và mối quan tâm, lo âu của người bệnh [141]. Theo Judith Philipps Otto: CSTD là hình thức phương pháp hợp tác làm việc nhóm (nhiều ngành) để điều trị cho nhu cầu đặc biệt của từng người bệnh [155]. - Nguyên tắc CSNB trong bệnh viện [23]: Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được CSTD, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn. CSNB là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động chăm sóc ĐD, theo dõi do ĐDV, hộ sinh viên thực hiện và chịu trách nhiệm. Can thiệp ĐD phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ. - Một mô hình chăm sóc tốt, đảm bảo các yếu tố sau [16], [23], [83], [100]: + Lấy người bệnh làm trung tâm. + Đảm bảo tính liên tục và toàn diện trong chăm sóc + Phù hợp với đặc điểm chuyên môn và điều kiện của từng khoa, phòng. + Đảm bảo sự hài lòng của người bệnh và nhân viên. + Thuận lợi cho công tác quản lý. Mô hình chăm sóc theo đội là mô hình đáp ứng các yếu tố trên. 1.3.1 Mô hình tổ chức chăm sóc: Tuỳ theo quan điểm của từng quốc gia, các chuyên gia đầu ngành ĐD, nhưng nhìn chung có 4 loại mô hình phân công chăm sóc [9], [16], [83], [100], [102], [108], [132], [134], [152]: Chăm sóc theo người bệnh/ chăm sóc toàn diện; Điều dưỡng chức năng hay phân công chăm sóc theo công việc; Chăm sóc theo đội nhóm hay theo đơn nguyên và Điều dưỡng ban đầu.
  14. 14 1.3.2 Tình hình áp dụng Mô hình quản lý điều dưỡng: 1.3.2.1 Trên Thế giới: Mô hình phân công chăm sóc đã và đang được thực hiện tại cơ sở y tế của nhiều nước, mỗi nước có thể áp dụng một hay nhiều mô hình, thậm chí trong một bệnh viện, mỗi khoa có thể áp dụng một trong 4 loại mô hình. Tuỳ theo từng giai đoạn, điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị và tính chất chức năng, nhiệm vụ của từng khoa, bệnh viện mà mô hình chăm sóc khác nhau [133]: Theo Marquys và Huston (Mỹ, 1992) Chăm sóc người bệnh toàn diện (Total patient care) là mô hình phân công chăm sóc cổ nhất, nó xuất hiện từ thế kỷ XIX và được áp dụng CSNB tại cả bệnh viện và gia đình. Trong mô hình này, một ĐDV chịu trách nhiệm chăm sóc hoàn toàn cho một vài người bệnh trong suốt cả ca làm việc của họ. Điều cơ bản nhất là người ĐD phải có đủ năng lực để độc lập CSNB. Mô hình này hiện vẫn còn đang được áp dụng khá phổ biến ở một số khoa như khoa Hồi sức tích cực và các nước đang phát triển [121]. Mô hình phân công chăm sóc theo chức năng nhiệm vụ hay công việc (Functional nursing) được áp dụng trong suốt thời gian chiến tranh thế giới thứ II để đáp ứng nhu cầu phục vụ tại thời điểm đó. Việc chăm sóc được chia thành những nhiệm vụ nhỏ, mỗi ĐD được giao thực hiện một hoặc hai nhiệm vụ cố định trên một nhóm người bệnh hoặc trên toàn bộ bệnh nhân trong khoa dưới sự chỉ đạo của ĐDTK. Hiện nay mô hình chăm sóc này bị phê phán nhiều vì có nhiều sơ suất do những diễn biến bất thường hoặc do những nhu cầu chăm sóc của người bệnh xuất hiện nhưng không được phát hiện kịp thời. Vai trò người ĐDT ở đây là người tổ chức thực hiện và giám sát công tác chăm sóc. Người ĐDT phải có trình độ chuyên môn và công bằng [145]. Mô hình ĐD ban đầu (Primary nursing) được sử dụng từ những năm 1970, trong mô hình ĐD ban đầu, một ĐD chịu trách nhiệm chăm sóc cho một số bệnh nhân trong suốt 24 giờ. Mô hình chăm sóc này lấy người bệnh làm trung tâm, hướng tới cá thể và đảm bảo liên tục trong chăm sóc. Sự thông tin giữa người ĐD với thầy thuốc, người bệnh, thân nhân người bệnh và với nhân viên y tế khác được
  15. 15 thường xuyên hơn. Mô hình này ngày càng được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới chứng tỏ CLCS của mô hình này cao. Người ĐDT cần có kỹ năng quản lý, giám sát và lượng giá chất lượng chăm sóc. Mô hình ĐD ban đầu đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao để độc lập trong chăm sóc do vậy cần có đủ kinh phí để chi trả cho đào tạo và lương. Đây chính là khó khăn thường gặp ở hầu hết các cơ sở y tế. Để giải quyết khó khăn này, nhiều cơ sở khám chữa bệnh của nhiều nước đã và đang lựa chọn mô hình ĐD theo đội và theo nhóm [123]. Mô hình chăm sóc theo đội (Team nursing) được giới thiệu trong những năm 1950 để giải quyết những khiếm khuyết của mô hình chăm sóc theo công việc. Một đội ĐDV có trình độ khác nhau, có một đội trưởng là một ĐD có trình độ chuyên môn cao hơn những ĐD khác trong đội, có kỹ năng lãnh đạo và điều khiển các thành viên trong đội. Các thành viên trong đội cùng hợp tác chăm sóc một nhóm bệnh nhân, thường xuyên trao đổi và chia sẻ hoạt động chăm sóc như nhận định, lập kế hoạch, thực hiện và lượng giá kết quả chăm sóc người bệnh. Do vậy mô hình này tốn nhiều thời gian cho việc trao đổi và kiểm tra công việc giữa các thành viên trong đội. Chất lượng chăm sóc trong mô hình này cao hơn mô hình chăm sóc theo công việc. ĐDT trong mô hình chăm sóc này có trách nhiệm lựa chọn đội trưởng và có vai trò của người quản lý, huấn luyện, hỗ trợ và giúp đỡ của đội trưởng. Khi người đội trưởng có đủ kinh nghiệm hơn thì người ĐDT có thể uỷ quyền cho họ việc quản lý với thời gian dài hơn, lĩnh vực quản lý rộng hơn và bản thân người ĐDT sẽ có nhiều thời gian hơn để thực hiện trách nhiệm khai thác, sử dụng và quản lý kinh phí, tài sản, thuốc men, nhân lực như tuyển dụng, phân công, tư vấn, đánh giá, khen thưởng và kỷ luật nhân viên ĐD [151]. Mô hình điều dưỡng theo nhóm (Modular Nursing là mô hình cải tiến của mô hình chăm sóc theo đội và chăm sóc ban đầu. Sự phân công chăm sóc trong mô hình này là nhóm chăm sóc người bệnh theo địa dư. Nhóm ở mô hình này nhỏ hơn mô hình chăm sóc đội, mỗi nhóm gồm 2 - 3 điều dưỡng chăm sóc một số bệnh nhân. Mỗi nhóm có một trưởng nhóm có trình độ cử nhân và hai hoặc ba ĐDV có thể có ít kinh nghiệm hơn hoặc trình độ thấp hơn. Trưởng nhóm có trách nhiệm lập
  16. 16 kế hoạch chăm sóc cho tất cả bệnh nhân trong nhóm và hướng dẫn ĐDV trong nhóm thực hiện các hoạt động CSNB. Mô hình chăm sóc này đảm bảo người bệnh được một nhóm nhỏ ĐDV chăm sóc, duy trì được liên tục trong chăm sóc và giải quyết được những vấn đề khó khăn như đã nêu ở những mô hình chăm sóc đề cập trên đây. Hơn nửa thế kỷ qua, nhiều nhà quản lý điều dưỡng đã tranh luận nhiều về mô hình phân công chăm sóc, song họ chưa phân định mô hình nào là tốt nhất với lý luận rằng mỗi người bệnh có nhu cầu chăm sóc riêng nhau, mỗi cơ sở y tế có đặc thù riêng nên mô hình chăm sóc này phù hợp với bệnh nhân hoặc cơ sở y tế này nhưng chưa chắc đã phù hợp với nhu cầu hoặc đặc điểm của bệnh nhân hoặc cơ sở y tế khác [130], [131]. Hiện nay tại các cơ sở y tế của Mỹ và nhiều nước đang sử dụng mô hình chăm sóc theo đội (Nursinh care team module). Một đội chăm sóc bao gồm bác sỹ, dược sỹ, nhân viên vật lý trị liệu, ĐD (RN, PN, PA, LPN) và người nhà bệnh nhân, trong đó ĐD là đội trưởng, các thành viên làm việc theo trình độ và giấy phép hành nghề. Thông tin về trình trạng sức khoẻ bệnh nhân, các can thiệp chăm sóc và điều trị được chia sẻ giữa các thành viên thông qua hệ thống ghi chép ĐD, điều trị và giao ban đội. ĐDT thực sự có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng quản lý tốt, điều hành các hoạt động hiệu quả, chất lượng chăm sóc, điều trị đạt ở mức độ cao [9], [16], [83], [100], [102], [125], [132], [134], [152]. Tại Thụy Điển [3], Nhật Bản [3], [110] và Thái Lan [3], [16] áp dụng mô hình CSTD, lấy người bệnh làm trung tâm trong công tác chăm. 1.3.2.2 Tại Việt Nam: Năm 2003, Chỉ thị 05/2003/BYT-CT của Bộ trưởng Bộ Y tế đã yêu cầu mọi cán bộ y tế đều có trách nhiệm thực hiện CSNBTD, các bệnh viện phải tăng cường công tác CSNBTD thông qua 5 hoạt động chính: (1) Kiện toàn mạng lưới điều dưỡng trưởng từ Sở Y tế đến tận khoa - phòng trong bệnh viện, (2) Thành lập Ban chỉ đạo CSNBTD bao gồm các thành phần liên quan để tăng cường chỉ đạo CSTD, (3) Yêu cầu Giám đốc bệnh viện phải đầu tư cho công tác CSTD qua đào tạo, bổ
  17. 17 sung nguồn lực và phát động phong trào thi đua, (4) Giao trách nhiệm cho các trưởng khoa lâm sàng tổ chức thực hiện CSNBTD, xoá bỏ mô hình phân công chăm sóc theo công việc mà thay vào đó là mô hình phân công chăm sóc theo đội hoặc nhóm thay cho chăm sóc theo công việc, và (5) Giao trách nhiệm cho các khoa, đơn vị cận lâm sàng (xét nghiệm, dược, vật tư - trang thiết bị, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng) cung cấp dịch vụ tại các khoa lâm sàng để giành thời gian cho người ĐD chăm sóc người bệnh nhiều hơn [13], [24]. Thực hiện quy chế CSNBTD: mỗi người bệnh phải được một Bác sỹ và một ĐD chịu trách nhiệm cụ thể về điều trị và chăm sóc. Mô hình phân công chăm sóc theo nhóm đáp ứng được tiêu chí lấy người bệnh làm trung tâm chăm sóc không chỉ dịch vụ y tế mà còn đáp ứng được những nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thể chất, tinh thần và xã hội. Mô hình phân công chăm sóc theo nhóm phù hợp với điều kiện tại Bệnh viện, tất cả các khoa lâm sàng áp dụng mô hình chăm sóc theo nhóm. Trưởng khoa và ĐDTK phân chia số lượng nhóm cho phù hợp với giường bệnh và nhân lực của khoa. Mỗi nhóm chăm sóc bao gồm Bác sỹ, ĐD, Hộ lý: + Bác sỹ là người quyết định phương pháp điều trị. + Điều dưỡng là người thực hiện các y lệnh điều trị, trực tiếp chăm sóc người bệnh, hướng dẫn Hộ lý, thân nhân phối hợp cùng chăm sóc người bệnh. + Hộ lý: phụ Điều dưỡng cùng chăm sóc người bệnh. Bác sỹ trưởng khoa phân công Bác sỹ điều trị theo buồng hay giường bệnh. ĐDTK phân công ĐDT nhóm. ĐD chăm sóc, Hộ lý theo buồng hay giường bệnh phù hợp với điều kiện thực tế tại khoa. Trong mỗi nhóm ĐDCS do ĐDT nhóm có trình độ tay nghề vững vàng quản lý, chịu trách nhiệm lập kế hoạch chăm sóc cho tất cả các bệnh nhân trong nhóm, hướng dẫn ĐD nhóm thực hiện các hoạt động CSNB. ĐDCS đáp ứng những nhu cầu cơ bản của người bệnh cả về thể chất, tinh thần và xã hội theo phân cấp chăm sóc. Hướng dẫn thân nhân cùng chăm sóc [68]. Quy chế CSNBTD do Bộ Y tế ban hành đã quy định rõ " không áp dụng hình thức phân công theo công việc" và "mỗi người bệnh phải được một bác sỹ và
  18. 18 một y tá (điều dưỡng) chịu trách nhiệm cụ thể về điều trị và chăm sóc toàn diện". Quy chế đã nhấn mạnh vào mô hình phân công chăm sóc và trách nhiệm cụ thể của các cá nhân trong chăm sóc. Quy chế vừa đề cập tới chuyển đổi phương thức phân công chăm sóc từ lấy công việc làm trung tâm sang lấy người bệnh làm trung tâm, vừa mở rộng nội dung chăm sóc không chỉ dịch vụ y tế mà còn đáp ứng những nhu cầu cơ bản của một con người cả về thể chất, tinh thần và xã hội [25]. CSNBTD được coi là giải pháp cơ bản để nâng cao sự hài lòng của người bệnh, cũng như nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và uy tín của bệnh viện. Tại các bệnh viện, công tác này được thực hiện với nhiều mô hình: theo người bệnh, theo công việc, theo nhóm, theo đội phù hợp điều kiện cụ thể của từng đơn vị. Mô hình chăm sóc người bệnh toàn diện theo đội mà Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí đang triển khai được đánh giá có thể áp dụng cho nhiều bệnh viện ở nước ta. Phòng ĐD của bệnh viện chịu trách nhiệm chỉ đạo hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ, nhân lực ĐD và chịu trách nhiệm trước giám đốc bệnh viện về tổ chức, điều hành và giám sát công tác chăm sóc để người bệnh được CSTD với chất lượng, hiệu quả cao nhất khi tới khám và điều trị tại bệnh viện. Rút kinh nghiệm từ mô hình nhóm chăm sóc toàn diện, từ năm 1998 Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí bắt đầu nghiên cứu điểm thực hiện mô hình phân công chăm sóc theo đội. Đến năm 2005 - 2006 mô hình mới này được triển khai toàn bệnh viện. Đội chăm sóc gồm: bác sĩ, ĐD, KTV phục hồi chức năng, dược lâm sàng, nhân viên y tế khác, học sinh, sinh viên, người bệnh và người nhà người bệnh. Nguyên tắc làm việc của đội chăm sóc là phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên, nhằm mục đích phát huy hết khả năng của từng người; phân công nhiệm vụ công khai, cụ thể và khoa học phù hợp với phân cấp người bệnh. Theo dõi người bệnh thường xuyên để thay đổi cấp độ chăm sóc và có những can thiệp kịp thời. Người bệnh là trọng tâm, được chăm sóc cả về thể chất và tinh thần, được tham gia vào lập kế hoạch chăm sóc. Đáng chú ý, người nhà người bệnh cũng được tham gia vào đội chăm sóc đó, có nhiệm vụ hỗ trợ chăm sóc người bệnh theo sự tư vấn, hướng dẫn của các thành viên trong đội. Nhờ đó, hầu hết cán bộ và nhân viên các khoa, phòng đều có thái độ tích cực và ý
  19. 19 thức trách nhiệm trong quá trình triển khai chăm sóc toàn diện người bệnh theo mô hình đội. Trung bình mỗi khoa có hai hoặc ba đội chăm sóc như vậy. Các thành viên đều phát huy được vai trò, trách nhiệm của mình khi tham gia. Chất lượng CSNB được cải thiện, người bệnh được theo dõi sát và liên tục, không có "khoảng trống" trong CSNB. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, công tác CSNBTD được thực hiện theo mô hình lấy người bệnh, buồng bệnh làm trung tâm với sự tham gia của các lực lượng liên quan (bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý, dược ). Nội dung chăm sóc toàn diện bao gồm về chăm sóc y tế (chữa bệnh); thể chất (ăn mặc, ở, vệ sinh); tinh thần (phong cách giao tiếp, thời gian tiếp xúc người bệnh). Nhờ đó, góp phần áp dụng nhiều tiến bộ khoa học công nghệ về chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh và từng bước thực hiện kỹ thuật CSNB chuyên sâu. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, CSNBTD cũng thực hiện theo mô hình lấy người bệnh làm trung tâm với sự tham gia tích cực của các bộ phận từ lâm sàng, cận lâm sàng cũng như vệ sinh, dinh dưỡng người bệnh và người nhà người bệnh. Trên cơ sở những nhu cầu chính đáng của người bệnh để tổ chức thực hiện đáp ứng nhu cầu đó. Cán bộ y tế thường xuyên giao tiếp, giải thích tường tận, động viên an ủi, trao đổi với người bệnh và người nhà người bệnh với các hình thức "ba không": không nặng lời, không thờ ơ, không từ chối; "ba công đoạn": xin phép, xin lỗi, cảm ơn. CSNBTD là dịch vụ hết sức quan trọng, giúp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, làm người bệnh hài lòng là xu thế tất yếu đối với các bệnh viện. Nhưng phần lớn các bệnh viện đang gặp nhiều khó khăn, thách thức trong việc triển khai loại hình dịch vụ này. Khó khăn đến từ cả trong và ngoài bệnh viện. Các yếu tố bên trong là bệnh viện thiếu nhân lực, tình trạng quá tải, chi phí y tế tăng cao, chính sách cho cán bộ y tế thiếu. Ngoài ra, nhiều lãnh đạo bệnh viện nhận thức chưa đầy đủ về CSNBTD, chưa quan tâm xây dựng và củng cố hệ thống y tá - ĐD, phương tiện chăm sóc Các yếu tố bên ngoài là nhu cầu chăm sóc sức khỏe người dân tăng trong khi đó chi phí của nhà nước cho khám chữa bệnh giảm. Nhiều ý kiến cho rằng, chăm sóc toàn diện bao hàm cả chăm sóc liên tục, nghĩa là người bệnh được
  20. 20 chăm sóc, quản lý tiếp tục sau khi xuất viện. Nhưng hiện tại vấn đề này đang bị bỏ ngỏ. Theo TS Trần Quý Tường, Phó Cục trưởng Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế), để bảo đảm sự hài lòng của người bệnh, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và tăng uy tín của đơn vị, các cơ sở khám chữa bệnh phải đẩy mạnh công tác CSNBTD. Đặc biệt phải thay đổi nhận thức trong toàn thể cán bộ, nhân viên và xác định đây là công việc của tất cả mọi cán bộ, nhân viên [48]. 1.3.2.3 Tại Nghệ An: Ngành y tế đã và đang chỉ đạo các bệnh viện thực hiện nghiêm qui chế của Bộ Y tế về CSNBTD. Tuy nhiên ở trong từng bệnh viện, các khoa chưa thống nhất thực hiện một mô hình chung mà thực tế kết hợp nhiều mô hình khác nhau tùy theo điều kiện cụ thể của khoa. Các bệnh viện trên toàn tỉnh cũng vậy, chưa có một mô hình thống nhất chung cho tỉnh, mỗi bệnh viện đều có lý do riêng cho việc triển khai mô hình chăm sóc phù hợp với điều kiện hiện có. Kết quả đạt được [45]: Trong những năm qua triển khai mô hình CSNBTD đã thu được một số kết quả như củng cố hệ thống QLĐD. Tổ chức mô hình phân công chăm sóc theo đội (gồm cả bác sĩ, ĐD, học sinh, sinh viên, người bệnh hoặc người nhà người bệnh và cả nhân viên y tế khác) hoặc chăm sóc theo nhóm (bao gồm 2-3 ĐD trở lên). Nhiều bệnh viện bố trí cho ĐD làm việc theo ca kíp tại các khoa trọng điểm như hồi sức cấp cứu, chăm sóc sau phẫu thuật, khoa chăm sóc đặc biệt để đảm bảo chăm sóc người bệnh cả ban ngày và đêm. Quyền lợi của người bệnh thông qua những nội dung chăm sóc. Chăm sóc y tế: những hoạt động chuyên môn phục vụ cho chẩn đoán, điều trị, chăm sóc của thầy thuốc, ĐD được cải thiện. Chăm sóc thể chất: cung cấp những phương tiện phục vụ cá nhân tại bệnh viện, sự tiện nghi trong khi nằm viện, những thực hành chăm sóc trợ giúp cá nhân như vệ sinh thân thể, vệ sinh môi trường buồng bệnh, cung cấp đồ vải, tiện nghi buồng bệnh, dịch vụ ăn uống trong bệnh viện Chăm sóc tinh thần: thông qua giao tiếp, tinh thần thái độ phục vụ người bệnh, những trợ giúp tâm lý, thông tin giáo dục sức khoẻ. Tỷ lệ người bệnh hài lòng
  21. 21 khi sử dụng dịch vụ y tế và điều trị tại bệnh viện đang được cải thiện dần [13], [24], [25], [45], [48], [68]. Tuy nhiên, vẫn còn một số tồn tại, thách thức: Tại Chỉ thị 05/2003/BYT-CT, Bộ Y tế đã yêu cầu các bệnh viện xoá bỏ mô hình phân công chăm sóc theo công việc, nhưng cho tới thời điểm khảo sát (7/2009) vẫn còn 16% bệnh viện đang thực hiện mô hình chăm sóc theo công việc với lý do là thiếu nhân lực [13]. 1.4. Năng lực quản lý điều dưỡng: 1.4.1 Các kỹ năng đánh giá năng lực quản lý Điều dưỡng: Dựa vào kiến thức hiểu biết và thực hành các kỹ năng QLĐD, gồm 16 kỹ năng sau [16], [14], [20], [30], [40], [95]: 1.4.1.1 Tổ chức chăm sóc người bệnh toàn diện: Năng lực ĐDT được thể hiện thông qua các công việc mà họ phải thực hiện hoặc tổ chức thực hiện hàng ngày. Đó là tổ chức tiếp đón, sắp xếp người bệnh mới vào viện; xây dựng và duy trì mô hình CSNB, kiểm tra thực hiện y lệnh điều trị và kế hoạch chăm sóc; theo dõi bệnh nhân nặng; thực hiện một số kỹ thuật ĐD cơ bản theo đúng quy trình; kiểm tra việc chuẩn bị bệnh nhân trước khi đi phẫu thuật, chuyển khoa, chuyển viện, đi buồng cùng bác sĩ trưởng khoa để nhận và tổ chức thực hiện các y lệnh về điều trị, chăm sóc, chủ động đi buồng hàng ngày để thăm hỏi nắm tình hình và giải quyết các yêu cầu của người bệnh; chủ động báo cáo những diễn biến bất thường của người bệnh cho bác sĩ điều trị và bác sĩ trưởng khoa để kịp xử lý; chủ động tham gia trao đổi, thảo luận với bác sĩ điều trị trong các trường hợp chăm sóc đặc biệt, tổ chức cuộc họp với gia đình người bệnh, tham gia thường trực khi cần thiết. Với những nội dung công việc trên người ĐDT thực sự điều hành toàn bộ công tác CSNB trong khoa, bệnh viện. 1.4.1.2 Chỉ đạo công tác vệ sinh: Hàng ngày, người ĐDT kiểm tra, đôn đốc điều dưỡng, hộ lý và bệnh nhân thực hiện tốt y lệnh của bác sĩ điều trị, qui chế, qui định kỹ thuật bệnh viện, trong đó cả công tác vệ sinh phòng chống nhiễm khuẩn, báo cáo kịp thời với trưởng khoa các việc đột xuất, những diễn biến bất thường của người bệnh để kịp thời xử lý; kiểm tra việc cọ rửa, khử tiệt khuẩn theo qui định, giám sát
  22. 22 việc thu gom phân loại và xử lý chất thải, các biện pháp phòng hộ với nhân viên trong quá trình làm việc. 1.4.1.3 Quản lý nhân lực: Là thực hiện các khâu tuyển dụng nhân lực theo tiêu chuẩn và nội dung công việc, sắp xếp và giao nhiệm vụ, theo dõi, kiểm tra, đánh giá hiệu quả công việc của họ, đồng thời phải thực hiện tốt những yêu cầu của người lao động theo đúng chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nước. Nội dung quản lý nhân lực: Xác định khối lượng công việc chăm sóc; Xác định biên chế ĐD cần thiết; Tuyển chọn; Xác định mô hình phân công chăm sóc; Mô tả công việc cho các vị trí nhân viên; Đào tạo, huấn luyện nhân viên; Xây dựng lịch phân công lao động; Theo dõi và phân công; Nhận xét và đánh giá nhân viên. 1.4.1.4 Quản lý tài sản - Vật tư: Bao gồm quản lý tài sản, máy móc, hàng vật tư tiêu hao. Trên thực tế công việc này quản lý chưa khoa học, còn phụ thuộc, không chủ động dẫn tới tình trạng thiếu thừa, vừa lãng phí, vừa kém hiệu quả. 1.4.1.5 Tham gia đào tạo, nghiên cứu khoa học: Đào tạo lại cho cán bộ trong quá trình công tác là việc làm không thể thiếu được trong quá trình sử dụng nhân lực, đặc biệt là công tác CSNB. Trong quá trình điều hành phân công công việc cho nhân viên, ĐDT sẽ hiểu và đánh giá được thực trạng năng lực công tác, khả năng hoàn thành nhiệm vụ của ĐDV. ĐDT phải lập kế hoạch, xây dựng nội dung đào tạo, tham gia hướng dẫn, học sinh, sinh viên điều dưỡng trong quá trình thực tập tại khoa, tham gia NCKH và tổ chức các buổi sinh hoạt khoa học tại khoa, tổ chức thi tay nghề cho ĐDV. 1.4.1.6 Lập kế hoạch: Lập kế hoạch là xác định một kế hoạch hoạt động, hoặc xác định phân bổ nguồn lực hiệu quả nhất, nhằm đạt được mục tiêu đề ra. Lập kế hoạch là chức năng cơ bản đầu tiên và là công cụ quản lý của các nhà quản lý. ĐDTK chịu trách nhiệm xây dựng kế hoạch về phân công công việc, kế hoạch nhận và sử dụng các dụng cụ, kế hoạch nghỉ phép, kế hoạch hội họp, kế hoạch đào tạo lại. Các kế hoạch này phải được Trưởng khoa và Trưởng phòng ĐD bệnh viện thông qua.
  23. 23 1.4.1.7 Tổ chức thực hiện kế hoạch: ĐDTK là người chịu trách nhiệm trực tiếp trước Trưởng khoa trong việc tổ chức các dịch vụ CSNB và phối hợp các hoạt động chăm sóc với bác sỹ, các tổ chức và cá nhân trong khoa, bệnh viện. Nội dung của chức năng tổ chức thực hiện bao gồm: Xác định mô hình chăm sóc; Mô tả công việc cho từng vị trí; Phân công nhân viên đảm nhiệm từng vị trí công tác; Phân bổ nguồn lực; Xây dựng và cải tiến quy trình công việc; Đào tạo và huấn luyện; Điều phối các hoạt động. 1.4.1.8 Đánh giá: Xây dựng các chuẩn mực, tiêu chuẩn đánh giá: Tiêu chuẩn đánh giá gồm 3 loại: (1) Tiêu chuẩn cấu trúc là các điều kiện về nguồn lực để thực thi công việc; (2) Tiêu chuẩn quy trình là thứ tự các bước thực hiện công việc; (3) Tiêu chuẩn đầu ra là kết quả cuối cùng của công việc. ĐDT cần thực hiện đánh giá thường xuyên, liên tục và toàn diện để cải thiện chất lượng các dịch vụ ĐD. Phương pháp đánh giá cần dựa vào báo cáo, hồ sơ chuyên môn, sổ sách hành chính, dựa vào ý kiến góp ý của bệnh nhân, dựa vào quan sát thực tế trực tiếp đi buồng của ĐDTK. 1.4.1.9 Giám sát hỗ trợ: Là một khâu quan trọng của chu trình quản lý, giám sát là tìm ra các vấn đề tồn tại, khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện kế hoạch hành động, để có thể giải quyết kịp thời và điều chỉnh kế hoạch các hoạt động. 1.4.1.10 Ứng dụng công nghệ thông tin: Hiện nay, việc áp dụng các phần mềm vào quản lý bệnh viện đang còn tản mạn, chưa đồng bộ. Kỹ năng ứng dụng CNTT của các ĐDTK rất hạn chế. Việc đưa CNTT vào bệnh viện và tin học hoá đội ngũ cán bộ nói chung, cán bộ quản lý nói riêng là chủ trương đúng đắn nhằm không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ y tế đáp ứng yêu cầu chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khoẻ nhân dân. 1.4.1.11 Ra quyết định: Căn cứ vào việc xác định vấn đề trong quá trình chăm sóc, nhu cầu nguồn lực, người ĐDTK đưa ra quyết định kịp thời, đúng đắn và hiệu quả. Đây là một trong những kỹ năng cần thiết giúp cho người quản lý điều dưỡng giải quyết các vấn đề quản lý nhanh, hiệu quả góp phần nâng cao chất lượng CSNB.
  24. 24 1.4.1.12 Giải quyết vấn đề: Vấn đề là sự khác biệt giữa mong muốn và hiện tại. Chỉ được coi là vấn đề khi có 3 nội dung cơ bản: nhận thức được sự khác biệt; có áp lực đòi hỏi giải quyết vấn đề; có nguồn lực cần thiết để giải quyết vấn đề. Người ĐDTK cần phải có kỹ năng này để xác định các vần đề, lựa chọn ưu tiên giải quyết hiệu quả. 1.4.1.13 Tổ chức cuộc họp: Trong công tác quản lý người ĐDT phải tổ chức và chủ trì cuộc họp để điều hành công tác CSNB. Nếu họp không thường xuyên sẽ dẫn đến thiếu thông tin, làm cho công tác quản lý không hiệu quả hoặc thất bại. Nếu tổ chức cuộc họp tốt, đều đặn nhưng không chuẩn bị nội dung kỹ lưỡng sẽ làm lãng phí thời gian của người tham dự. Vì vậy, ĐDT phải rèn luyện kỹ năng tổ chức và điều hành cuộc họp. 1.4.1.14 Quản lý thời gian: Người ĐDTK phải trực tiếp quản lý nhiều nguồn lực khác nhau trong đó có cả quản lý thời gian, muốn trở thành người quản lý điều dưỡng giỏi phải biết quản lý thời gian giỏi. Để đạt được điều đó, người ĐDT phải biết sử dụng thời gian của bản thân mình một cách có hiệu quả, điều hành, sắp xếp các công việc một cách hợp lý, khuyên bảo cấp dưới sử dụng thời gian của họ một cách hữu hiệu. Muốn như vậy phải có kế hoạch làm việc và nghiêm túc thực hiện kế hoạch đề ra, biết tận dụng, phát huy tiết kiệm thời gian, loại trừ yếu tố làm lãng phí thời gian. 1.4.1.15 Văn bản hành chính và cách soạn thảo công văn: Trong quá trình hoạt động lãnh đạo, quản lý, điều hành, để thực hiện chức năng nhiệm vụ của mình, các cơ quan nhà nước ngoài sử dụng các bản quy phạm pháp luật, còn dùng các văn bản hành chính thông thường để báo cáo, thông báo, chỉ đạo, giao dịch, liên hệ công việc. ĐDT là một trong số cán bộ quản lý và lãnh đạo điều dưỡng nên phải có kiến thức trong soạn thảo văn bản và quản lý văn bản, biểu mẫu, ghi chép thông tin, báo cáo tại đơn vị mình. 1.4.1.16 Quản lý hồ sơ: Thực hiện theo Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 về hướng dẫn công tác ĐD về CSNB trong bệnh viện và Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành "Mẫu hồ sơ - bệnh án". Tài
  25. 25 liệu CSNB trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu ĐD và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định. Tài liệu CSNB trong hồ sơ bệnh án phải bảo đảm yêu cầu sau [23]: - Ghi các thông tin về người bệnh chính xác và khách quan. - Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc người bệnh của ĐDV, hộ sinh viên và của bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng người bệnh phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trực tiếp chăm sóc, điều trị người bệnh; - Ghi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng. Hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Quản lý hồ sơ bệnh nhân là việc làm hết sức quan trọng của người làm công tác y tế nói chung và người ĐDT nói riêng. Từ khâu tiếp nhận hồ sơ nhập viện đến việc điều hành việc ghi chép, lưu trữ, bảo quản và tổng kết hồ sơ. Người ĐDT phải quán xuyến đảm bảo hồ sơ rõ ràng, chính xác, đầy đủ thông tin, hợp pháp. 1.4.2 Phương thức đánh giá năng lực quản lý Điều dưỡng: - Đánh giá định kỳ, thường xuyên: Là sự đánh giá thường kỳ của người quản lý. Hình thức đánh giá này thường được các nhà quản lý sử dụng hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng nhằm mục đích đôn đốc, giám sát nhân viên dưới quyền thực hiện tốt nhiệm vụ cá nhân và đơn vị. Các nhà quản lý cấp trên thường áp dụng hình thức đánh giá theo quí, nửa năm, một năm. Các tiêu chuẩn đánh giá thường xuyên được ban hành và thông báo trước cho đơn vị tự rà soát, tự đánh giá. Cấp trên đến đánh giá cấp dưới có thể sử dụng những kết quả đánh giá của đơn vị và chỉ phúc tra một số điểm cần thiết hoặc tổ chức đánh giá lại toàn bộ theo tiêu chuẩn đánh giá đã thông báo trước. - Đánh giá đột xuất: Là sự đánh giá không được thông báo trước. Hình thức đánh giá này thường tập trung sâu theo chuyên đề, mang tính khách quan và hiệu quả, nhưng không bao trùm được hết các nội dung công tác đơn vị, cá nhân. Hình
  26. 26 thức đánh giá này thường gặp phải sự phản ứng của cá nhân và đơn vị được đánh giá nếu cán bộ đánh giá non nghiệp vụ, tiêu chuẩn đánh giá không rõ ràng hoặc không được xây dựng trên những chuẩn mực đã được thông báo tới đơn vị. - Đánh giá định kỳ xen kẽ đột xuất: Đơn vị đánh giá thông báo trước nội dung, tiêu chuẩn đánh giá nhưng không thông báo trước thời gian cụ thể đánh giá cho đơn vị được đánh giá, hình thức đánh giá này dung hoà được cả hai hình thức trên, tạo được không khí cởi mở cho việc đánh giá [6], [10], [11], [39], [95]. 1.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến năng lực quản lý Điều dưỡng: Những yếu tố tác động đến năng lực điều dưỡng, gồm: - Trình độ ĐD còn thấp, tỷ lệ ĐD tốt nghiệp trình độ CĐ - ĐH dưới 10% và tỷ lệ ĐDTC là > 80% dẫn đến tính chủ động trong chăm sóc, khả năng nhận định và ra quyết định độc lập trong chăm sóc kéo theo hiệu suất, chất lượng chăm sóc điều dưỡng hạn chế [127], [129]. - Công tác hành chính, giấy tờ của điều dưỡng chiếm tỷ lệ thời gian tương đương với thời gian trực tiếp CSNB (28%). Bởi hiện nay, hầu hết các bệnh viện của chúng ta đang sử dụng sổ sách và phương pháp ghi chép truyền thống là chính, các thủ tục thanh toán viện phí tại các khoa phòng cũng là gánh nặng cho ĐD, họ phải dành quá nhiều thời gian vào các thủ tục hành chính bởi thiếu hệ thống thư ký y khoa. Trong khi đó mỗi hoạt động, công tác chưa có bảng hướng dẫn, qui trình công việc để giúp cho quản lý bài bản, thống nhất [94]. - Nhận thức của cán bộ, sự tự ty, an phận của nhân viên y tế về người ĐD cũng phần nào ảnh hưởng tới hoạt động quản lý và mức độ bao phủ và mở rộng CSNBTD tại các bệnh viện . - Sự bá quyền của Bác sỹ: Đây là yếu tố quan trọng vì trong quá khứ cũng như hiện tại Bác sỹ vẫn là người đưa ra các quyết định vì thế họ không muốn cho điều dưỡng phát triển mạnh hơn, vì nếu điều dưỡng được đào tạo cơ bản, sẽ giảm vai trò của Bác sĩ, sẽ mất vị thế độc tôn, việc có người giám sát hoạt động sẽ tăng thêm phần chất lượng và hiệu quả.
  27. 27 - Sự phối hợp giữa ĐD với ĐD: Người ta nhận thấy những ĐD thâm niên, có địa vị trong tổ chức không muốn những người trẻ có cơ hội phát triển vì khi đó dễ làm thay đổi vị thế của họ trong 1 tổ chức và những người này thường có mối quan hệ thân thiết với bác sĩ để có cơ hội, có tiếng nói hơn. Vì vậy, tăng cường phối hợp đồng nghiệp và thảo luận các kế hoạch, phương pháp, nội dung sẽ mang lại hiệu quả cao trong quản lý và CSNB [79]. - Các ĐD thường có hành vi bị động, phụ thuộc, họ không chủ động tham gia vào sự đấu tranh cho ngành. Chỉ chờ 1 số người làm cho họ. Các cấp lãnh đạo quan tâm, động viên sẽ giúp cho công tác chăm sóc được chủ động, phát huy sáng tạo. - Và thêm sự đấu đá giữa các ĐD trong cùng một cơ quan khiến cho nội bộ ngành nhiều khi không đoàn kết - Thiếu cơ hội giáo dục, đào tạo lại về chuyên môn, quản lý: đây là thực tế tại Việt Nam, hầu hết các trường đào tạo ĐD do bác sĩ đóng vai trò chủ đạo, lãnh đạo nhà trường chưa muốn tạo điều kiện và vẫn có quan điểm hạn chế. Nhiều ĐDĐH có trình độ, ham học hỏi muốn nâng cao trình độ nhưng tại Việt Nam mới có Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh đào tạo SĐH, xin đi học thêm thì khó khăn [22], [69]. - Ngoài ra, thu nhập thấp, số lượng bệnh nhân đông, thiếu trang thiết bị và sự phối hợp của bệnh nhân và gia đình chưa tốt cũng là yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng công tác ĐD [10], [41], [107]. 1.5 Nghiên cứu năng lực Điều dưỡng: 1.5.1 Trên thế giới: Nhiều nghiên cứu về năng lực ĐD [33], [117] trên thế giới cho rằng: Người ĐDTK có kỹ năng đóng vai trò rất quan trọng trong sự thành công của tổ chức chăm sóc sức khỏe, là nhân tố trung tâm trong mối tương tác giữa người bệnh, ĐDV, bác sỹ, KTV, các nhân viên khác và lãnh đạo bệnh viện. ĐDTK là người biện hộ cho người bệnh và gia đình người bệnh, đồng thời họ đóng vai trò hạt nhân để đảm bảo an toàn người bệnh và CLSC. Ngoài ra, họ có trách nhiệm trong việc quản lý nhân lực, nguồn lực, trang thiết bị và quản lý tài chính [116], [119].
  28. 28 Ngày nay, vai trò của người ĐDTK được xem như một trong những vai trò khó và phức tạp nhất trong hệ thống y tế. Quan điểm này cũng tương đồng với nghiên cứu của Chase (1994), người đã có nghiên cứu về năng lực của người ĐDTK, bà cho rằng “Điều dưỡng trưởng khoa có vai trò quản lý quan trọng vì họ có sức ảnh hưởng rất lớn đến sự thành công của tổ chức y tế”. Bên cạnh đó Sanders, Davidson, and Price (1996) chỉ ra rằng, ĐDTK là người chuyển tải các mục tiêu, sự định hướng, các tiêu chí của tổ chức y tế (bệnh viện, khoa, phòng, trung tâm ĐD) từ góc độ quản lý sang thực hành lâm sàng; do đó, vị trí của người ĐDTK đòi hỏi một khả năng truyền đạt những đường lối chung và lồng ghép chúng vào quản lý và thực hành lâm sàng trong khi đó đồng thời phải xác định và quản lý kết quả đầu ra. Vai trò của người ĐDT là cực kỳ quan trọng bởi vì họ là người kết nối sự định hướng, mục tiêu, nhiệm vụ của tổ chức với người cung cấp dịch vụ chăm sóc hàng ngày cho người bệnh. Thêm vào đó, ĐDTK không chỉ là người chịu trách nhiệm quản lý mà họ còn là người chịu trách nhiệm cho các hoạt động CSNB tại khoa phòng trong suốt 24h. Để hình thành và phát triển năng lực cho người ĐDT, ở các nước phát triển, họ áp dụng rất nhiều mô hình như cung cấp kiến thức chính thống từ các trường, hay các chương trình kèm cặp hỗ trợ (mentorship), hội nghị, hội thảo. Theo AONE (2005), ngày nay người ĐDT đòi hỏi phải có năng lực trong các lĩnh vực sau đây [16], [33]: Kỹ năng giao tiếp và khả năng xây dựng - quản lý các mối quan hệ: Giao tiếp hiệu quả, quản lý mối quan hệ, ảnh hưởng của các hành vi, khả năng làm việc với sự đa dạng, chia sẻ ra quyết định, sự tham gia của cộng đồng, các mối quan hệ nhân viên y tế, mối quan hệ học thuật. Hiểu biết về môi trường y tế: Kiến thức thực hành lâm sàng, mô hình cung cấp chăm sóc bệnh nhân và kiến thức thiết kế công việc, kiến thức kinh tế chăm sóc sức khoẻ, kiến thức chính sách chăm sóc sức khoẻ, hiểu biết về quản trị, hiểu biết về thực hành dựa trên bằng chứng, đo lường kết quả đầu ra, kiến thức và sự cống hiến
  29. 29 cho an toàn bệnh nhân, hiểu biết sử dụng/quản lý trường hợp, kiến thức nâng cao chất lượng và số liệu, kiến thức quản lý rủi ro [153], [156]. Kỹ năng lãnh đạo: Kỹ năng tư duy cơ bản, kỷ luật hành trình cá nhân, khả năng sử dụng tư duy hệ thống, tiếp nối kế hoạch, quản lý Thange. Các kỹ năng nghề nghiệp: Trách nhiệm cá nhân và chuyên nghiệp, lập kế hoạch nghề nghiệp, đạo đức, thực hành lâm sàng dựa vào bằng chứng và quản lý, vận động cho các doanh nghiệp lâm sàng và thực hành điều dưỡng, các thành viên hoạt động trong các tổ chức chuyên nghiệp. Và các kỹ năng quản lý tài chính, nguồn lực: Sự hiểu biết về tài chính chăm sóc sức khỏe, quản lý và phát triển nguồn nhân lực, quản lý chiến lược, Marketing, quản lý thông tin và công nghệ. Trong đó, 3 khía cạnh ảnh hưởng đó là: Các yếu tố/đặc điểm cá nhân; Các yếu tố/đặc điểm nghề nghiệp; Giữa các yếu tố cá nhân/ đặc điểm và đặc điểm tổ chức. Các yếu tố khác Ở Thái Lan [53], Philipine đã có đào tạo ĐD chuyên ngành như lão khoa, nhi khoa, sản khoa. Công tác đào tạo đảm bảo chất lượng theo tiêu chuẩn năng lực ĐD, trong đó có tiêu chuẩn về quản lý. Về nghiên cứu khoa học trong ĐD, Theo Tiran và cộng sự tại Trường ĐH Greenwich của London cho thấy, các ĐDV lâm sàng thiếu thời gian, khả năng, động lực để tiến hành nghiên cứu; thiếu người đứng đầu để thúc đẩy cũng như chỉ dẫn việc nghiên cứu, đây cũng là một trong những lý do làm cho ĐDV lâm sàng không có hoặc giảm năng lực nghiên cứu [154]. Nghiên cứu về KT, TH, TĐ của ĐDV, ĐDT của Pamela Duffy và cộng sự (2008) tại Mỹ cho thấy có sự khác biệt về nhận thức thực hành dựa trên bằng chứng tại khoa lâm sàng của các bệnh viện tuyến tỉnh trước và sau tập huấn. Về kỹ năng trước tập huấn tỷ lệ ĐDV, ĐDT có độ tự tin thực hành lâm sàng là 46%, sau tập huấn là 65% (p = 0.018), về thái độ cũng có sự khác biệt tương tự (p = 0,046) [140]. Theo nghiên cứu Roderick tại Mỹ về nâng cao chất lượng CSNB [147] cho thấy, tỷ lệ hài lòng của người bệnh về bác sĩ cao hơn ĐDT, ĐDV tại các khoa lâm
  30. 30 sàng chuyên sâu, nhưng ngược lại tại khoa sản sự hài lòng về ĐDT, ĐDV là 73%, về bác sĩ 71%. Nếu như chúng ta có những nghiên cứu đầy đủ về những khía cạnh này, có những bằng chứng thuyết phục, khách quan áp dụng vào việc nâng cao năng lực cho người ĐDT, sẽ có nhiều chuyển biến tích cực trong việc nâng cao vị thế nghề nghiệp cũng như chất lượng CSNB như chúng ta đã ít nhiều thấy về vai trò và vị trí đặc biệt của người ĐDT. Nhìn chung, các đề tài nghiên cứu liên quan đến năng lực ĐDT trên thế giới tập trung vào các tiêu chuẩn năng lực lãnh đạo, quản lý, nghiên cứu hành vi, thái độ đối với công việc, với người bệnh. Việc nghiên cứu các kỹ năng, qui trình quản lý trong công việc hàng ngày chưa tìm thấy hoặc đề cập hạn chế trong một số nghiên cứu liên quan [157], [158], [159]. 1.5.2 Ở Việt Nam: 1.5.2.1 Về trình độ chuyên môn: Hiện nay, trình độ chuyên môn đội ngũ ĐDV, ĐDT bệnh viện, khoa ở nước ta hầu hết là trình độ TC, tỷ lệ có trình độ ĐH và SĐH thấp. Chủ yếu là nữ, độ tuổi trung bình trên 40 tuổi trở lên chiếm đa số. Khả năng nhận thức về chuyên môn còn mang tính thụ động, dựa vào y lệnh và thực hiện y lệnh là chủ yếu, ít tư duy, sáng tạo, đổi mới chất lượng chăm sóc ĐD [34], [35], [57]. Các bước thực hiện quy trình kỹ thuật thường bị bỏ tắt. Một số kỹ thuật điều dưỡng chuyên sâu, chuyên khoa chưa được đào tạo trong các Nhà trường một cách bài bản [107]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Điều và cộng sự: tỷ lệ ĐDV là nữ chiếm số đông (71,5%), độ tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (62,8%). Trình độ chuyên môn chủ yếu là trình độ TC (94,3%). Kết quả khảo sát cho thấy 100% người bệnh vào viện được đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, trong đó 96,7% được đo ngay từ sau 15 - 30 phút, 4,2% đo trong vòng 60 phút. Tuy nhiên việc hướng dẫn, giải thích và đưa người bệnh đi làm các xét nghiệm tỷ lệ còn thấp (81,6%), dựa vào gia đình (18,4%). Đây là một trong nguyên nhân gây phiền hà cho người bệnh [31].
  31. 31 Thực hiện các bước trong quy trình kỹ thuật, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh cho thấy 75,7% thực hiện đúng yêu cầu, 24,3% không đạt. Đảm bảo vô trùng trong thủ thuật xâm lấn đạt chiếm 74,6%, không đạt 25,4%. Hướng dẫn dặn dò, tư vấn và giáo dục sức khoẻ chỉ có 38% làm tốt [51]. Đội ngũ ĐDT qua nghiên cứu cho thấy hầu hết nữ chiếm đa số, đây cũng là phù hợp với tính chất, đặc điểm nghề nghiệp; Trình độ chuyên môn trung cấp vẫn còn chiếm tỷ lệ cao; Thực hiện các qui trình kỹ thuật điều dưỡng thông thường còn bỏ bước, kỹ thuật chuyên sâu còn nhiều hạn chế. Thực trạng này đã phản ánh thực tế yếu kém hiện nay của hệ thống điều dưỡng Việt Nam trong các khâu tuyển sinh, tổ chức đào tạo, tuyển dụng và quản lý [50]. Dựa trên một số qui trình kỹ thuật điều dưỡng để đánh giá trình độ chuyên môn là phiến diện, thiếu chính xác. Đây là hạn chế của các đề tài, cần phải có nhiều kênh thông tin như đánh giá từ người quản lý trực tiếp, người bệnh và hiệu quả tác động của công việc mà người được đánh giá thực hiện. Vì vậy, cần có nghiên cứu định tính kết hợp nghiên cứu định lượng để bổ sung nhận định đảm bảo khách quan, chính xác. 1.5.2.2 Về quản lý điều dưỡng: Các ĐDT chủ yếu được bổ nhiệm từ ĐDV, chưa được đào tạo về quản lý, làm việc theo kinh nghiệm, các kỹ năng QLĐD không biết hoặc biết chưa đầy đủ. Trong quá trình quản lý, nhiều vấn đề chưa được xác định đúng, lựa chọn ưu tiên không phù hợp điều kiện nguồn lực nên hiệu quả chưa cao, thậm chí còn lãng phí cả về thời gian, nhân lực và tài lực. Chất lượng dịch vụ y tế còn bị người dân kêu ca, phàn nàn [10], [37], [76]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Điều và cộng sự đưa ra 3 giải pháp tăng cường chất lượng CSNB: Nâng cao chỉ tiêu đào tạo cử nhân điều dưỡng đáp ứng kiến thức chuyên môn cơ bản và chuyên sâu trong CSNBTD. Nâng cao trình độ ngoại ngữ, tin học cho ĐDV để tiếp cận tiến bộ khoa học, kỹ thuật tạo cơ hội giao lưu, học tập hội nhập khu vực và thế giới. Tăng cường vai trò ĐDT trong công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng chăm sóc [31].
  32. 32 Theo kết quả điều tra hệ thống tổ chức, nguồn nhân lực ĐDT của Hội Điều dưỡng Việt Nam năm 2007 cho thấy đội ngũ ĐDT các cấp trong bệnh viện tại Việt Nam có trình độ chuyên môn còn hạn chế 90,6 % là TC, độ tuổi dưới 35 chiếm 23, 9 %. Tỷ lệ ĐDT chưa được đào tạo quản lý còn cao (62,2 %) [42]; Nghiên cứu Phạm Đức Mục [59], điều tra hệ thống và nguồn nhân lực ĐDT bệnh viện tuyến TW và tỉnh năm 2007 cho thấy: trình độ chuyên môn SĐH là 1,2%; ĐH là 24,2%; CĐ là 14,9% và TC 59,7%. Về chuyên ngành dược đào tạo: ĐD 82,0%; HS 7,1%; KTV 4,4% khác 6,5%. Đã đào tạo về QLĐD là 63.3%. Về độ tuổi 55 tuổi chiếm 1.6%. Về thực hiện chức trách nhiệm vụ: Tổ chức, chỉ đạo thực hiện CSNBTD: tốt 72,3%; trung bình (TB) 22,1%; kém 4,1%; không làm 1,5%. Đôn đốc, kiểm tra thực hiện đúng qui trình kỹ thuật và qui chế bệnh viện: tốt 90,0%; TB 3,2%; kém 5,2%; không làm 1,5%. Tổ chức đào tạo và nâng cao trình độ: tốt 62,4%; TB 22,5%; kém 9,2%; không làm 5,9%. Tham gia hướng dẫn thực hành cho HS-SV: tốt 35,8%; TB 31,4%; kém 26,6%; không làm 6,3%. Lập kế hoạch mua sắm, kiểm tra sử dụng, bảo quản: tốt 48,0%; TB 31,4%; kém 26,6%; không làm 6,6%. Kiểm tra công tác vệ sinh, chống nhiễm khuẩn: tốt 88,2%; TB 5,5%; kém 5,2%; không làm 1,1%. Tham gia công tác tổ chức, tuyển dụng: tốt 60,5%; TB 24,0%; kém 12,5%; không làm 3,0%. Tham gia NCKH: tốt 38,0%; TB 22,1%; kém 34,7%; không làm 5,2%. Tham gia chỉ đạo tuyến: tốt 45,8%; TB 20,3%; kém 22,8%; không làm 5,2%. Định kỳ sơ kết, tổng kết: tốt 62,0%; TB 27,5%; kém 8,0%; không làm 2,5%. Tham gia đề xuất các ý kiến liên quan CSĐD: tốt 77,9%; TB 17,0%; kém 4,1%; không làm 1,1%. Theo nghiên cứu của Đỗ Đình Xuân (2007) [107], cho thấy cả nước có 6.787 ĐDT đang làm việc tại các bệnh viện công lập trong cả nước (thống kê từ 30 bệnh viện TW và 63 Sở Y tế), trong đó: ĐD chiếm 78,4%, HS chiếm 7,4%, Kỹ thuật Y học là 8,2%, còn 6,0% ĐDT không có trình độ chuyên ngành là ĐD tham gia QLĐD (y sĩ, dược sĩ). Về thực trạng năng lực của đội ngũ ĐDTK: 84% ĐDTK tự đánh giá có khả năng hoàn thành từ mức khá trở lên các công việc theo qui định ở các nội dung: tổ chức CSNB; chỉ đạo công tác vệ sinh khoa, phòng; quản lý nhân
  33. 33 lực; quản lý tài sản vật tư. Trình độ chuyên môn của ĐDTK còn ở mức rất thấp: 83,5% là TC, vẫn còn 0,4% là trình độ sơ cấp. Trình độ ngoại ngữ, tin học còn nhiều hạn chế. Chỉ có 54,5% ĐDTK đã tham dự các khoá học về quản lý. Tham gia đào tạo, NCKH và chỉ đạo tuyến, có 61,40% đạt từ loại khá trở lên, đặc biệt, có tới 20,20% ĐDTK yếu trong công tác tham gia NCKH. Thực hiện yếu hoặc không tổ chức các buổi sinh hoạt khoa học chiếm 24,40%. Vẫn còn 21,10% ĐDTK đạt ở mức trung bình trở xuống trong công tác xây dựng, tổ chức và duy trì công tác chăm sóc toàn diện. ĐDTK yếu hoặc không được tham gia tuyển chọn nhân viên mới chiếm 24,40%. Điều tra năm 2010 của Phòng Điều dưỡng - Tiết chế, Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế cho thấy: Nhân lực QLĐD tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế ngành ĐD chiếm 92%, trình độ ĐH trở lên chiếm 92,3% (04 người trình độ thạc sĩ). Tại các bệnh viện trực thuộc Sở Y tế, kết quả tổng hợp báo cáo từ 57 sở Y tế có 7.791 người ĐDT, trình độ TC chiếm 71,4%, ĐH chiếm 18,2%, CĐ chiếm 10,3% và có 0,1% trình độ thạc sĩ [66]. Nghiên cứu của Đào Thành năm 2007 cho rằng trình độ chuyên môn ĐDT toàn quốc TC chiếm 83,3%, ĐH 10,1%, chưa đào tạo về QLĐD 52,6%, việc thực hiện nghiệm vụ NCKH còn yếu, trong đó 7,7% không thực hiện nhiệm vụ này [77]. Theo Nguyễn Thị Như Tú [93], thực trạng hệ thống ĐDT tuyến huyện tại tỉnh Bình Định thì trình độ TC 55%, CĐ, ĐH chiếm 45%, Nam chiếm 45%, nữ 55%, đã được học QLĐD 3 tháng 73%. Hoạt động nổi bật là: chủ động tham mưu, đề xuất những hoạt động cải thiện chất lượng thực hành; tổ chức đào tạo lại; giám sát tiêm an toàn, CSNBTD, chống nhiễm khuẩn bệnh viện; tổ chức bình bệnh án; tham gia chỉ đạo tuyến và sử dụng thành thạo vi tính vào công tác QLĐD. Tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế như lãnh đạo xem nhẹ công tác CSNB, mất cân đối về số lượng bệnh nhân và nhân lực ĐD; trình độ chuyên môn yếu, thấp; không được tham gia Hội đồng khen thưởng, kỷ luật, tuyển dụng, bổ nhiệm, thuyên chuyển. Tại TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu của Trần Thị Châu năm 2007 cho rằng ĐDT có trình độ chuyên môn TC chiếm 78,3%; Cử nhân chiếm 21,7%, được đào tạo QLĐD là 41,6%, thực hiện chức năng chủ yếu là quản lý hành chính [26].
  34. 34 Các đề tài tập trung nghiên cứu năng lực ĐD chủ yếu dựa trên đánh giá trình độ chuyên ngành đào tạo, tin học, ngoại ngữ và một số qui trình kỹ thuật ĐD, có đề cập đến kiến thức, kỹ năng của qui trình quản lý, nhưng chưa đầy đủ so với qui định trong chương trình đào tạo QLĐD và chức năng, nhiệm vụ của ĐDT. Tuy nhiên, trong đánh giá các nghiên cứu đều phản ánh năng lực quản lý của ĐDT còn nhiều thiếu hụt so với yêu cầu chức năng, nhiệm vụ; phần lớn ĐDT chưa được đào tạo bài bản các kiến thức, kỹ năng quản lý; làm việc theo kinh nghiệm, học hỏi người đi trước. Vì vậy, cần có giải pháp can thiệp việc nâng cao kỹ năng quản lý góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc điều dưỡng, CSNBTD [73]. Trên thực tế ở nước ta, ĐDTK vị trí, chức danh, vai trò cũng như sự đãi ngộ đang còn nhiều hạn chế. Bên cạnh đó, phần lớn anh chị em đảm nhiệm chức danh này đều không có sự chuẩn bị về các kỹ năng quản lý, lãnh đạo, kỹ năng giao tiếp cũng như khả năng quản lý tài chính, nguồn lực. Thêm vào đó cách thức lựa chọn người vẫn theo truyền thống cũ, chưa theo qui hoạch, bồi dưỡng đào tạo trước khi bổ nhiệm. Việc sự chọn được người có đủ năng lực để đảm nhiệm vị trí ĐDT đã gặp nhiều khó khăn. Trong 5 năm trở lại đây, Bộ Y tế cũng như Hội điều dưỡng đã có nhiều chương trình để bồi dưỡng, nâng cao năng lực ĐDT nhưng kết quả mang lại thực sự chưa có những thay đổi to lớn [15]. 1.5.2.3 Về các yếu tố ảnh hưởng: Các yếu tố ảnh hưởng liên quan đến năng lực ĐDT, bao gồm: - Trình độ ĐD còn thấp, tỷ lệ ĐD tốt nghiệp trình độ CĐ - ĐH dưới 10% và tỷ lệ ĐDTC là > 80% dẫn đến tính chủ động trong chăm sóc, khả năng nhận định và ra quyết định độc lập trong chăm sóc kéo theo hiệu suất, chất lượng chăm sóc điều dưỡng hạn chế. - Công tác hành chính, giấy tờ của điều dưỡng chiếm tỷ lệ thời gian tương đương với thời gian trực tiếp CSNB (28%). Bởi hiện nay, hầu hết các bệnh viện của chúng ta đang sử dụng sổ sách và phương pháp ghi chép truyền thống là chính, các thủ tục thanh toán viện phí tại các khoa phòng cũng là gánh nặng cho điều dưỡng,
  35. 35 họ phải dành quá nhiều thời gian vào các thủ tục hành chính bởi thiếu hệ thống thư ký y khoa. Trong khi đó mỗi hoạt động, công tác chưa có bảng hướng dẫn, qui trình công việc để giúp cho quản lý bài bản, thống nhất. - Nhận thức của cán bộ, sự tự ty, an phận của nhân viên y tế về người điều dưỡng cũng phần nào ảnh hưởng tới hoạt động quản lý, mức độ bao phủ và mở rộng CSNBTD tại các bệnh viện. - Sự bá quyền của Bác sỹ: Đây là yếu tố quan trọng vì trong quá khứ cũng như hiện tại Bác sỹ vẫn là người đưa ra các quyết định vì thế họ không muốn cho điều dưỡng phát triển mạnh hơn, vì nếu điều dưỡng được đào tạo cơ bản, sẽ giảm vai trò của Bác sĩ, sẽ mất vị thế độc tôn, việc có người giám sát hoạt động sẽ tăng thêm phần chất lượng và hiệu quả. - Sự phối hợp giữa điều dưỡng với điều dưỡng: Người ta nhận thấy những điều dưỡng thâm niên, có địa vị trong tổ chức không muốn những người trẻ có cơ hội phát triển vì khi đó dễ làm thay đổi vị thế của họ trong 1 tổ chức và những người này thường có mối quan hệ thân bác sĩ để có cơ hội, có tiếng nói hơn. Vì vậy, tăng cường phối hợp đồng nghiệp và thảo luận các kế hoạch, phương pháp, nội dung sẽ mang lại hiệu quả cao trong quản lý và chăm sóc người bệnh. - Các ĐD thường có hành vi bị động, phụ thuộc do vậy họ không chủ động tham gia vào sự đấu tranh cho ngành. Chỉ chờ 1 số người làm cho họ. Được sự quan tâm, động viên của các cấp lãnh đạo sẽ giúp cho công tác chăm sóc được chủ động, phát huy sáng tạo. - Sự đấu đá giữa các điều dưỡng trong cùng một cơ quan khiến cho nội bộ ngành nhiều khi không đoàn kết - Thiếu cơ hội giáo dục, đào tạo lại về chuyên môn, quản lý: đây cũng là thực tế tại Việt Nam vì hầu hết các trường đào tạo ĐD hiện nay do bác sĩ đóng vai trò chủ đạo, lãnh đạo nhà trường chưa muốn tạo điều kiện và vẫn có quan điểm hạn chế. Nhiều điều dưỡng đại học có trình độ, ham học hỏi muốn nâng cao trình độ nhưng tại Việt Nam mới có Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đào tạo SĐH, xin đi học thêm thì khó khăn
  36. 36 - Ngoài ra, thu nhập thấp, số lượng bệnh nhân đông, thiếu trang thiết bị và sự phối hợp của bệnh nhân và gia đình chưa tốt cũng là yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng công tác ĐD. Nghiên cứu của Đỗ Đình Xuân (2007) [107], chỉ ra rằng các yếu tố tuổi, giới, trang thiết bị và điều kiện làm việc, sự phối hợp của gia đình người bệnh và thầy thuốc cũng như sự quá tải công việc được coi là các yếu tố có liên quan và ảnh hưởng trực tiếp tới năng lực của ĐDTK. Rất ít đề tài nghiên cứu đến các yếu tố ảnh hưởng đến năng lực ĐD, có chăng mới thống kê lại một số yếu tố liên quan làm ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng chuyên môn, quản lý. Chưa có nghiên cứu phân tích nào đánh giá các yếu tố ảnh hưởng để có giải pháp can thiệp hiệu quả. Hàng ngày, hoạt động chuyên môn, quản lý, có rất nhiều vấn đề chi phối đến chất lượng dịch vụ chăm sóc, khám chữa bệnh của cơ sở y tế. Phạm vi các đề tài nghiên cứu mới đề cập đến một số yếu tố liên quan có thể làm ảnh hưởng đến năng lực chuyên môn, quản lý của ĐDT. Trong điều kiện hoàn cảnh đối với từng cơ sở y tế cụ thể có những yếu tố tác động tích cực hoặc tiêu cực đến năng lực ĐDT. Tuy nhiên, để xác định đúng, chính xác là yếu tố ảnh hưởng cần phải có thời gian, thiết kế nghiên cứu phân tích sâu. 1.5.2.3 Về sự hài lòng của người bệnh: Khảo sát sự hài lòng của người bệnh đối với năng lực chuyên môn, quản lý và thái độ của ĐDT trong những năm qua cho thấy có nhiều chuyển biến tích cực, được người bệnh hài lòng; thậm chí có người bệnh còn có thư cám ơn gửi các cấp lãnh đạo, phương tiện thông tin đại chúng [56], [80], [99]. Tuy nhiên vẫn còn một số nơi, một số khoa, cá nhân người ĐDT còn bị phê phán, kêu ca, phàn nàn: Theo Vương Kim Lộc, nghiên cứu thực trạng công tác QLĐD tại bệnh viện Xanh Pôn năm 2007, kết quả người bệnh hài lòng đạt 55% [52]. Nghiên cứu Lê Thị Bình (2008), bệnh viện TW được người dân rất hài lòng 42.1%; hài lòng 48.2%; bệnh viện tỉnh/thành rất hài lòng 62%, hài lòng 36% [2].
  37. 37 Nghiên cứu của Hà Thị Soạn (2007) đánh giá sự hài lòng của người bệnh và người nhà đối với nhân viên y tế về TĐ >90% hài lòng, chuyên môn >90%, hội đồng người bệnh 94%. Tuy nhiên vẫn còn 10-12% không hài lòng chủ yếu về thủ tục hành chính, làm xét nghiệm không giải thích, không hướng dẫn chế độ ăn, người bệnh phải mua thêm thuốc ngoài. Ngoài ra các ý kiến đóng góp là cải cách thủ tục hành chính; đón tiếp, chăm sóc tận tình, chu đáo, chia sẻ, cảm thông, nâng cao trình độ chuyên môn, tay nghề, đầu tư cơ sở vật chất, TTB, kê đơn thuốc cần cân nhắc đến điều kiện kinh tế của người bệnh [71]. Kết quả khảo sát đợt 1 của Nguyễn Thị Ngọc (năm 2005) tại bệnh viện đa khoa khu vực Thống Nhất, Đồng Nai, tỷ lệ hài lòng trung bình chiếm 45,3% chủ yếu chưa hài lòng về hướng dẫn, giải thích, giáo dục sức khoẻ chưa chu đáo. Sau khi có sự thay đổi, rút kinh nghiệm, tỷ lệ hài lòng đợt 2 lên 71,9% và đợt 3 là 94,8% về thái độ, chăm sóc, điều trị [64]. Về sự hài lòng của người bệnh qua cuộc họp Hội đồng người bệnh cấp bệnh viện, nghiên cứu Hoàng Thu Nga cho rằng: tỷ lệ hài lòng về tinh thần thái độ phục vụ 87,8%; hướng dẫn khi nằm viện 87,1%; chế độ vệ sinh 84,8%; cơ sở vật chất, TTB 80,1%; an ninh trật tự 62,9% và chuyên môn là 93,7% [63]. Sự hài lòng người bệnh là sự phản ảnh chất lượng dịch vụ y tế trên 03 phương diện đánh giá về trình độ chuyên môn, năng lực quản lý và thái độ, hành vi đối xử. Các nghiên cứu đề cập đến sự hài lòng người bệnh chiếm tỷ lệ cao tại hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh. Điều này đã nói lên hiệu quả hoạt động nhiều năm của ngành y tế tăng cường củng cố, chấn chỉnh về y đức trong đội ngũ cán bộ y tế nói chung và ĐDT nói riêng. Tuy nhiên các đề tài mới đề cập mức độ hài lòng của người bệnh, chưa đưa ra được lý do dẫn đến sự hài lòng hay không hài lòng. Vì vậy, tìm biện pháp khắc phục tồn tại trong vấn đề này còn là hạn chế của đề tài. CLCS được thể hiện thông qua sự hài lòng của người bệnh, đây là vấn đề sống còn, đồng thời là uy tín, thương hiệu của cơ sở KCB, việc nghiên cứu tìm ra thực trạng, nguyên nhân, yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh đối với cơ sở y tế, cán bộ y tế để có giải pháp phòng ngừa, hạn chế, khắc phục là cần thiết [54], [94].
  38. 38 1.5.2.4 Về hồ sơ, biểu mẫu quản lý điều dưỡng: Hệ thống hồ sơ, biểu mẫu quản lý chưa thống nhất, sơ sài, mỗi nơi mỗi kiểu. Chất lượng hồ sơ, biểu mẫu chưa cao, còn mang tính tổng hợp số liệu, chưa phản ánh được hàm lượng khoa học, chất lượng công việc và dự báo nội dung, kế hoạch trong tương lai [32]. Theo Võ Thị Dinh việc ghi chép, lưu trữ hồ sơ, biểu mẫu là khá tốt, tuy nhiên các hồ sơ, biễu mẫu có nhiều thay đổi gây không ít khó khăn trong công tác quản lý. Tình trạng ghi chép thừa, thiếu, trùng lặp thông tin so với quy định của Bộ Y tế còn xẩy ra [32]. Huỳnh Thị Mỹ Thanh nghiên cứu về "Thực trạng công tác quản lý điều dưỡng tại tỉnh An Giang" cho rằng: Bệnh án được ghi đầy đủ thông tin ngắn gọn, ĐD biết nhận định, lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch và đánh giá; ứng dụng công nghệ thông tin thực hiện nhiệm vụ điều dưỡng như nhập xuất, hoàn trả thuốc, tổng hợp phí đạt yêu cầu. Số liệu lưu trữ có hệ thống, dễ dàng cho công tác thống kê. Tuy nhiên, các mẫu tiêu chuẩn kiểm tra ban hành nhiều năm chưa được chính sửa, bổ sung cho phù hợp tình hình thực tế [78]. Đánh giá về chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc của ĐD, NHS, tại bệnh viện đa khoa Khánh Hoà, Nguyễn Thị Thanh Mai cho rằng ghi chép diễn biến bệnh nhân mới vào khoa kém chiếm 5%, TB 73%, khá 22%; diễn biến trong quá trình điều trị kém 4%; TB 78%, khá 18%; xử lý chăm sóc kém 6%; TB 75%, khá 19% [55]. Các nghiên cứu cho thấy việc ghi chép hồ sơ sổ sách, biểu mẫu quản lý đang là vấn đề còn nhiều hạn chế, bất cập; phản ảnh tình hình thực tế hiện nay của hệ thống y tế. Đây là cơ sở khoa học giúp cho việc cải tiến hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu quản lý phù hợp, chất lượng và đảm bảo tính pháp lý hồ sơ lưu trữ. Góp phần cải cách hành chính, giảm tải hoạt động không cần thiết cho đội ngũ ĐDT có thời gian đầu tư vào chuyên môn, hoạt động quản lý khác. Các đề tài mới nêu lên thực trạng ghi chép hồ sơ, biểu mẫu,bệnh án. Vẫn còn thiếu sót việc các đề tài chưa xuất bổ sung thêm biểu mẫu, giảm bớt hồ sơ, cải tiến nội dung để chất lượng hồ sơ, bệnh án được hiểu quả, chất lượng.
  39. 39 1.5.3 Ở Nghệ An: Nghiên cứu năm 2009, đội ngũ ĐD, HS tại Nghệ An có 1.735 cán bộ, chủ yếu là nữ chiếm 84,5%. Trong đó trình độ ĐH, CĐ là 11,7%, có trình độ A ngoại ngữ là 12,3%, tin học văn phòng chiếm 24,8%, được tập huấn QLĐD là 38,5% [72]. Theo khảo sát chưa đầy đủ năm 2008 trên địa bàn Thành phố Vinh của Phan Quốc Hội và cộng sự cho thấy: ĐDT có trình độ TC chiếm 91,9%; độ tuổi TB từ 35 - 55 chiếm 78,8%; chưa được tập huấn về QLĐD chiếm 76,8%, có khả năng về tin học văn phòng và trình độ A ngoại ngữ chiếm 54,5 - 62,6% [96]. Trong những năm qua, mặc dầu đã có nhiều chuyển biến tích cực trong lĩnh vực ĐD, CSNB ở Nghệ An. Tuy nhiên, các NCKH điều dưỡng còn nhiều hạn chế do lực lượng ĐD, HS và KTV chủ yếu là trình độ TC, sự hiểu biết về thiết kế nghiên cứu, phương pháp NCKH còn yếu. Các đề tài chủ yếu sử dụng phương pháp mô tả, mang tính tổng kết, báo cáo kết quả, rất ít đề tài nghiên cứu phân tích, nội dung chủ yếu tập trung vào khảo sát nhân lực, thực hiện qui trình kỹ thuật điều dưỡng, tìm hiểu thái độ phục vụ người bệnh. Đặc biệt nghiên cứu can thiệp về năng lực ĐDT chưa có đề tài nào. 1.6 Các giải pháp nâng cao năng lực quản lý Điều dưỡng trưởng: Để nâng cao chất lượng CSNB, tăng cường năng lực quản lý QLĐD, khắc phục các tồn tại của thực trạng công tác quản lý hiện nay, chúng ta cần phải quan tâm đồng bộ đến điều kiện về [27], [30], [33], [65]: - Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế làm việc, khám chữa bệnh và chăm sóc; thay thế đồng bộ, bổ sung từng bước trang thiết bị hiện đại đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân. - Nâng cao chất lượng trình độ chuyên môn, thái độ, trách nhiệm và lương tâm nghề nghiệp của đội ngũ ĐDV: Đào tạo nâng cao trình độ, huấn luyện, cập nhật kiến thức, kỹ năng chuyên môn, tuyên truyền phổ biến về y đức. - Tăng cường năng lực quản lý điều dưỡng: Đào tạo cấp chứng chỉ QLĐD, huấn luyện thực hành các kỹ năng về quản lý [16], [83], [100].
  40. 40 + Triển khai các giải pháp đào tạo về QLĐD: Dựa trên cơ sở chương trình đào tạo QLĐD do Bộ Y tế ban hành kèm theo theo văn bản số 5909/YT-K2ĐTngày 16/8/2004 của Bộ Y tế và thực trạng năng lực của ĐDT xây dựng 02 chương trình bổ sung kiến thức cho đối tượng ĐH, CĐ và TC: + Nội dung đào tạo: Đào tạo 16 kỹ năng QLĐD; Xây dựng, sử dụng các quy trình, hướng dẫn, biểu mẫu QLĐD. + Đối tượng đào tạo: . Trình độ đại học, cao đẳng: 01 lớp; . Trung cấp: 2 lớp; + Thời gian đào tạo: Mỗi lớp 01 tháng. + Tài liệu: giáo trình QLĐD do Bộ Y tế ban hành và tài liệu phát tay. 1.7 Những vần đề tồn tại cần tập trung nghiên cứu, giải quyết: Nhằm không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ ĐD, NCKH đóng vai trò hết sức quan trọng, thông qua NCKH, chúng ta khám phá ra những điều mới giúp cho việc thực hành dựa vào bằng chứng, phát hiện, xác định đúng vấn đề, hiểu rõ hơn về vấn đề quan tâm; có bằng chứng về thực trạng để can thiệp và đánh giá hiệu quả của những giải pháp can thiệp; từ đó rút ra kinh nghiệm triển khai nhân rộng góp phần cải tiến, nâng cao chất lượng công tác CSNB. NCKH điều dưỡng ngày càng phát triển cả về số lượng và chất lượng. Kết quả nghiên cứu phản ánh thực tế công tác điều dưỡng và những kết quả này được ứng dụng có hiệu quả trong hoạt động ĐD và CSNB [62]. Kết quả nghiên cứu còn là cơ sở khoa học cho nhà quản lý hoạch định chính sách phù hợp phát triển ngành ĐD trong tương lai; là nhu cầu đào tạo, đào tạo lại những KT, TH, TĐ của người ĐDT còn thiếu hụt so với yêu cầu công việc. Tuy nhiên, hoạt động NCKH điều dưỡng còn một số hạn chế do lực lượng ĐD, HS và KTV tham gia nghiên cứu chưa nhiều, năng lực nghiên cứu còn yếu, nhất là lý luận và kinh nghiệm NCKH. Điều này dẫn đến số lượng đề tài nghiên cứu còn khiêm tốn, thiếu chặt chẽ về phương pháp nghiên cứu, nội dung báo cáo các đề tài còn sơ sài chưa theo qui định trình bày một báo cáo khoa học.
  41. 41 Đề tài thuộc khoa học ĐD, lĩnh vực nghiên cứu chủ yếu là thực hành qui trình kỹ thuật ĐD chiếm 51,2%; rất ít đề tài lĩnh vực đào tạo và QLĐD (2,9%). Thiết kế nghiên cứu của các đề tài chủ yếu là mô tả (66,5%) với phương pháp thu thập số liệu là phỏng vấn cấu trúc hoặc quan sát bảng kiểm (73,6%), cũng có một số ít sử dụng phương pháp thảo luận nhóm hoặc phỏng vấn sâu; chưa có đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp hoặc nghiên cứu phân tích. Địa điểm nghiên cứu chủ yếu tuyến tỉnh, TW, số ít đề tại thực hiện ở tuyến huyện [33], [49], [60]. Các đề tài nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở mức độ mô tả thực trạng về trình độ chuyên môn, tuổi, giới, mức độ hoàn thành công việc hàng ngày của ĐD và ĐDT hoặc hoạt động hành chính điều dưỡng; chất lượng thực hiện một số qui trình kỹ thuật điều dưỡng; chưa có đề tài nghiên cứu đi sâu nghiên cứu phân tích năng lực điều dưỡng, nhất là năng lực QLĐD, sự thiếu hụt các kiến thức, kỹ năng quản lý, hồ sơ, biểu mẫu so với yêu cầu chức năng, nhiệm vụ và chất lượng công việc của người ĐDTK [75]. Để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao về chất lượng CSNBTD và yêu cầu thực hiện chức năng, nhiệm vụ người điều dưỡng. Năng lực QLĐD chiếm một vị trí, vai trò hết sức quan trọng góp phần vào sự thành công, thất bại của kết quả điều trị người bệnh. Vì vậy, việc tập trung vào đánh giá thực trạng về KT, TH, TĐ của người làm công tác QLĐD; đo lường sự thiếu hụt kiến thức, kỹ năng quản lý, chưa phù hợp hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu quản lý, qui trình công việc trong lĩnh vực điều dưỡng; tìm hiểu nguyên nhân, các yếu tố gây cản trở đến chất lượng QLĐD, từ đó đưa ra giải pháp can thiệp nhằm nâng cao năng lực ĐDT, cải thiện hoạt động QLĐD tại các bệnh viện là cần thiết, phù hợp với xu thế phát triển ngành ĐD trong tương lai [1], [12], [21], [28], [82], [101].
  42. 42 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Điều dưỡng trưởng đang công tác tại bệnh viện. - Cán bộ lãnh đạo khoa, bệnh viện. - Hệ thống hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu quản lý của các bệnh viện; - Bệnh nhân đang được điều trị nội trú tại các khoa, bệnh viện. 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Điều dưỡng trưởng khoa và Điều dưỡng trưởng bệnh viện đang đương chức (Công lập, ngoài công lập, tuyến tỉnh đến tuyến huyện), bao gồm người có bằng cấp chuyên môn là Điều dưỡng, Hộ sinh, KTV. - Cán bộ quản lý khoa, bệnh viện có thâm niên quản lý từ 2 năm trở lên. - Hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu quản lý Điều dưỡng: từ năm 2009 - 2013. - Bệnh nhân tỉnh táo, nằm điều trị nội trú tại bệnh viên từ 03 ngày trở lên. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Người làm chức năng quản lý Điều dưỡng khoa, bệnh viện nhưng không phải chuyên môn y. - Bệnh nhân tinh thần không ổn định, hôn mê, hoặc là người cao tuổi không có người thân chăm sóc. 2.2 Địa điểm nghiên cứu 2.2.1 Điều tra năng lực quản lý của Điều dưỡng trưởng: Nghệ An có 19 bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thành phố trực thuộc tỉnh, thị xã, 8 bệnh viện tuyến tỉnh, 02 bệnh viện vùng; 08 bệnh viện ngoài công lập và 03 bệnh viện ngành. Mỗi bệnh viện đều có phòng/tổ điều dưỡng, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, mỗi khoa/phòng có 01 ĐDT. 2.2.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp nhằm nâng cao năng lực quản lý của Điều dưỡng trưởng:
  43. 43 - Nghiên cứu triển khai các giải pháp nhằm nâng cao năng lực quản lý của điều dưỡng trưởng tại 32 bệnh viện đa khoa công lập tuyến tỉnh, huyện, thành phố trực thuộc tỉnh, thị xã trên địa bàn tỉnh Nghệ An, đây là những bệnh viện có đầy đủ các khoa và người bệnh nhiều lứa tuổi khác nhau. 2.3 Thời gian nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu là 3 năm (từ 2010 đến 2013), chia làm 2 giai đoạn: Giai đoạn 1 (2010 - 2011): Mô tả thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến năng lực quản lý Điều dưỡng trưởng tại các bệnh viện ở tỉnh Nghệ An. Giai đoạn 2 (2011 - 2013): Can thiệp và đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp nâng cao năng lực quản lý Điều dưỡng trưởng tại các bệnh viện nghiên cứu. 2.4 Phương pháp nghiên cứu: 2.4.1 Khung lý thuyết nghiên cứu
  44. 44 BIẾN ĐỘC LẬP BIẾN TRUNG GIAN BIẾN PHỤ THUỘC ĐIỀU DƯỠNG TR ƯỞNG - Tuổi, giới, nghề nghiệp, chức vụ, thâm niên quản lý - Kiến thức chuyên môn Nhu cầu nâng cao - Kỹ năng chuyên môn năng lực quản lý - Thái độ chuyên môn - Kiến thức quản lý Nâng cao - Kỹ năng quản lý năng lực - Thái độ quản lý quản lý - Trình độ tin học của - Trình độ ngoại ngữ Điều dưỡng trưởng khoa BỆNH VIỆN ĐA KHOA các bệnh viện - Hệ thống hồ sơ, biểu mẫu được quản lý Điều dưỡng lựa chọn nghiên cứu - Số lượt khám bệnh - Ngày sử dụng giường bệnh - Mô hình quản lý - Số ngày điều trị điều dưỡng. - Số bệnh nhân biến chứng - Khả năng cung cấp - Số bệnh nhân chuyển dịch vụ y tế - Chất lượng dịch vụ tuyến trên - Số bệnh nhân tử vong y tế: Trình độ chuyên môn, kỹ thuật, thái độ phục MÔI TRƯỜNG XÃ HỘI vụ và thủ tục tiếp đón, thanh toán ra Sự hài lòng về kiến thức, kỹ vào viện năng, thái độ chuyên môn - Chi phí KCB của ĐD Sự hài lòng về kiến thức, kỹ năng, thái độ quản lý ĐDT. Sự hài lòng về thủ tục hệ thống hồ sơ, biễu mẫu quản lý Điều dưỡng. NC MÔ TẢ NC PHÂN TÍCH NC CAN THIỆP Sơ đồ 2.1: Khung lý thuyết nghiên cứu
  45. 45 2.4.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và nghiên cứu can thiệp có đối chứng. 2.4.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Giai đoạn 1: Mô tả thực trạng và yếu tố ảnh hưởng đến năng lực quản lý ĐDT. 2.4.3.1 Nghiên cứu định lượng: Đối tượng Điều dưỡng trưởng: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang [19], [84], [85], [88], [89], [92]: 2 Z 1 /2 .p 1 p n = ; Trong đó: d 2 n: cỡ mẫu nghiên cứu; p: Tỷ lệ ước lượng Điều dưỡng trưởng khoa đạt yêu cầu về năng lực quản lý điều dưỡng và tỷ lệ người dân hài lòng về năng lực quản lý đối với điều dưỡng trưởng là 50%; α: Mức ý nghĩa thống kê = 5%; z: Hệ số tin cậy, tra bảng được Z = 1,96; d: Sai số ước lượng, chọn d = 0,05; 1,962.0,5 1 0,5 Thay số và tính toán: n = = 384,16; 0,052 Cỡ mẫu của ĐDT là 403 (trong đó dự phòng 5% từ chối tham gia, bỏ cuộc); Cỡ mẫu của bệnh nhân là 403 (trong đó dự phòng 5% từ chối tham gia). Hồ sơ, sổ sách, báo cáo lưu: Phân tích hồ sơ, sổ sách, báo cáo liên quan đến CTCS điều dưỡng và QLĐD của các năm 2009 - 2013, bao gồm: bệnh án, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, các sổ sách quản lý vật tư, nhân lực, kế hoạch, báo cáo sơ kết, tổng kết Bệnh nhân điều trị nội trú: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang: 2 Z 1 /2 .p 1 p n = ; Trong đó: d 2
  46. 46 n: cỡ mẫu nghiên cứu p: Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng ước lượng là 50% α: Mức ý nghĩa thống kê = 5% z: Hệ số tin cậy, tra bảng được Z = 1,96 d: Sai số ước lượng, chọn d = 5% 1.962.0.5 1 0.5 Thay số và tính toán: n = = 384,16; Dự phòng 5% bệnh nhân 0.52 từ chối tham gia, bỏ cuộc và làm tròn số n = 400. Như vậy, mẫu được chọn nghiên cứu đối tượng bệnh nhân là 400. 2.4.3.2 Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu Giám đốc hoặc Phó giám đốc các bệnh viện và thảo luận nhóm Trưởng hoặc Phó khoa để thu thập thông tin liên quan đến đánh giá năng lực thực hiện nhiệm vụ ĐDT. Chọn chủ định: - 8 Giám đốc/phó giám đốc các bệnh viện để phỏng vấn sâu. - 16 Trưởng hoặc Phó khoa chia làm 2 nhóm để thảo luận nhóm. Giai đoạn 2: Đánh giá hiệu quả can thiệp nhằm "nâng cao năng lực quản lý ĐDT". 2.4.3.3 Nghiên cứu can thiệp: - Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp như sau [84], [85], [88], [89], [92]: 2 p1 (1 p1 ) p2 (1 p2 ) n = z( , ) 2 ; Trong đó: ( p1 p2 ) n: là tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu. 2 Z , : Giá trị của hệ số giới hạn tin cậy. Với α = 0,05 thì hệ số tin cậy của 2 ước lượng là 99%; β = 0,05 và tra bảng Z , = 13,0. p1 = Tỷ lệ Điều dưỡng trưởng có năng lực của nhóm can thiệp sau can thiệp. p1 = 65% (Nghiên cứu của Pamela Duffy và cộng sự năm 2008) [140]. p2 = Tỷ lệ Điều dưỡng trưởng có năng lực của nhóm chứng sau can thiệp; p2 = 40,0% (ước lượng tỷ lệ năng lực ĐDT nhóm chứng sau can thiệp không thay đổi với trước can thiệp = tỷ lệ năng lực ĐDT điều tra thực trạng giai đoạn 1 năm 2011).
  47. 47 p1 - p2: Mức sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ Điều dưỡng trưởng có năng lực của nhóm can thiệp và nhóm chứng sau can thiệp. α: Mức ý nghĩa thống kê; là Xác suất của việc phạm phải sai lầm loai I (loại bỏ H0 khi nó đúng) = 0,05 β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loai II (chấp nhận H0 khi nó sai) = 0,65(1 0,65) 0,40(1 0,40) 0,05. Thay số và tính toán: n = 13,0 (0,65 0,40)2 n = 97,24; làm tròn n = 100 Tổng số ĐDT cần cho nghiên cứu là 100 (nhóm Can thiệp 100 và nhóm chứng 100). 2.4.4 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: 2.4.4.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang: - Đối với Điều dưỡng trưởng: Chọn toàn bộ ĐDT đang đương chức tại 40 bệnh viện công lập, ngoài công lập trên địa bàn tỉnh Nghệ An. - Đối với bệnh nhân nội trú: Chọn mẫu 02 giai đoạn: - Giai đoạn 1: Chia các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện kể cả công lập và ngoài công lập thành 2 vùng sinh thái (thuận lợi và khó khăn): + Khó khăn (miền núi, điều kiện kinh tế - xã hội, giao thông đi lại khó khăn): gồm 12 bệnh viện: Anh Sơn; Con Cuông (Tây Nam); Kỳ Sơn; Nghĩa Đàn; Quế phong; Quỳ Châu; Quỳ Hợp; Tân Kỳ; Tây Bắc; Tương Dương; Yên Thành và Phủ Diễn (bệnh viện ngoài công lập). + Thuận lợi (đồng bằng, ven biển, điều kiện kinh tế - xã hội, giao thông đi lại thuận lợi): gồm 28 bệnh viện: Cửa Lò; Diễn Châu; Điều dưỡng - PHCN; Đô Lương; Giao thông Miền trung; Hưng Nguyên; Hữu nghị đa khoa tỉnh; Lao & Bệnh phổi; Nam Đàn; Nghi Lộc; Thanh Chương; Nhi; Nội tiết; Phong - Da liễu TW; Quân Y 4; Quỳnh Lưu; Tâm Thần; Trung tâm CSSKSS; Đa khoa Vinh; Y học cổ truyền; TT Chỉnh hình Nghệ An; BV ngoài công lập (115; Cửa Đông; Đông Âu; Mắt Sài Gòn; Nguyễn Minh Hồng; Thái An và Thành An).
  48. 48 - Giai đoạn 2: Mỗi vùng sinh thái chọn ngẫu nhiên theo tỷ lệ, khó khăn 3/12 bệnh viện và thuận lợi 7/28 bệnh viện để tiến hành điều tra, 10 huyện chọn được đó là: Con Cuông, Quỳ Hợp; Thanh Chương; Nghĩa Đàn; Nghi Lộc, Nam Đàn; Diễn Châu; Đô Lương; TP Vinh và Cửa Lò. Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân từ 10 bệnh viện được lựa chọn, mỗi bệnh viện điều tra 40 bệnh nhân. Mỗi tuần điều tra vào hai ngày thứ ba và thứ 5, mỗi ngày điều tra 20 bệnh nhân ngẫu nhiên tại hai khoa Nội và Ngoại. 2.4.4.2 Nghiên cứu định tính: Chọn chủ định 8 Giám đốc/phó giám đốc để phỏng vấn sâu và 16 Trưởng hoặc Phó khoa chia làm 2 nhóm để thảo luận nhóm [84]. 2.4.4.3 Nghiên cứu can thiệp có đối chứng: Bước 1: Chọn địa điểm nghiên cứu: - Chọn 32 bệnh viện có đặc điểm và điều kiện được định trước như sau: + Giao thông tốt, thuận tiện cho việc đi lại giám sát. + Bệnh viện thuộc công lập + Lưu lượng bệnh nhân nội trú/ngày trung bình ≥ 100 + Có đủ điều kiện về nhân lực (bác sỹ, điều dưỡng), trang thiết bị, hoạt động ổn định, Ban giám đốc quan tâm đến chất lượng chăm sóc người bệnh và cam kết huy động tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao năng lực quản lý của Điều dưỡng trưởng. - Chọn mẫu nhóm can thiệp và nhóm chứng: chọn mẫu thuận tiện Lập danh sách 32 bệnh viện công lập trong toàn tỉnh kèm theo số lượng ĐDTK, xếp tên bệnh viện theo vần chữ cái Việt Nam (A, B, C). Đánh số thứ tự từ 1 đến 32, tiến hành làm 2 thăm chẵn - lẻ. Quy định trước nếu bắt được số chẵn là nhóm can thiệp có số thứ tự 2, 4, 6, 8, 10, , 32 cho đến khi đủ cỡ mẫu tối thiểu 100 ĐDT, thì dừng lại và số lẻ là đối chứng. Nếu bắt được số lẻ trước là nhóm can thiệp, có số thứ tự 1, 3, 5, 7, 9, , 31 cho đến khi đủ 100 ĐDT thì dừng lại và số chẵn là đối chứng. Như vậy, kết quả bắt thăm được số chẵn. Kết quả:
  49. 49 + Nhóm can thiệp: Bệnh viện đa khoa Anh Sơn; Diễn Châu, Đô Lương, Hưng Nguyên, Kỳ Sơn; Nam Đàn; Nghĩa Đàn; Nội Tiết; Quân Y 4; Quỳ Châu; Quỳnh Lưu. + Nhóm chứng: Bệnh viện đa khoa Cửa Lò, Điều dưỡng - PHCN; Giao thông Miền trung; Hữu nghị đa khoa tỉnh; Lao & bệnh phổi; Nghi Lộc; Nhi; Phong - Da liễu TW; Quế Phong; Bước 2: Đánh giá trước can thiệp: Tại các bệnh viện được lựa chọn nghiên cứu, tiến hành đánh giá: * Năng lực quản lý của ĐDT: - Đánh giá kiến thức: sử dụng bộ câu hỏi thiết kế sẵn; - Đánh giá thực hành: sử dụng bảng kiểm thông qua quan sát trực tiếp hoặc quan sát số liệu qua hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu quản lý năm 2010 - 2013 của tất cả các bệnh viện nghiên cứu để phân tích tình hình hoạt động quản lý của ĐDT khoa và bệnh viện.v.v phương pháp này bổ sung thông tin cần thiết hỗ trợ thêm chất lượng và hiệu quả nghiên cứu. - Hồ sơ, báo cáo, biểu mẫu quản lý điều dưỡng: + Kiểm soát bệnh án, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, các sổ sách quản lý vật tư, nhân lực, kế hoạch, báo cáo sơ kết, tổng kết + Các kỹ năng quản lý được xây dựng, thực hiện bằng qui trình/hướng dẫn/bảng kiểm. * Các chỉ số trước can thiệp: - Sự hài lòng của người bệnh; - Sự hài lòng của cán bộ quản lý khoa/bệnh viện. Bước 3: Triển khai các hoạt dộng can thiệp nhằm nâng cao năng lực quản lý ĐDT: * Xây dựng kế hoạch thực hiện, giám sát và đánh giá; * Tiến hành cung cấp dịch vụ và theo dõi dọc các chỉ tiêu nghiên cứu trong suốt thời gian can thiệp là 02 năm (24 tháng): - Triển khai các giải pháp đào tạo về Quản lý Điều dưỡng [17], [106]:
  50. 50 + Chương trình đào tạo: do Bộ Y tế ban hành kèm theo văn bản số 5909/YT- K2ĐT ngày 16/8/2004 của Bộ Y tế và thực trạng năng lực của ĐDT xây dựng 02 chương trình bổ sung kiến thức cho đối tượng ĐH, CĐ và Trung cấp: + Nội dung đào tạo: . Đào tạo 16 kỹ năng quản lý điều dưỡng [104], [105]; . Xây dựng, sử dụng các quy trình, hướng dẫn, biểu mẫu quản lý điều dưỡng. + Đối tượng đào tạo: . Trình độ đại học, cao đẳng: 01 lớp; . Trung cấp: 2 lớp; + Thời gian đào tạo: Mỗi lớp 01 tháng. + Tài liệu: giáo trình QLĐD do Bộ Y tế ban hành và tài liệu phát tay. + Giảng viên: Chuyên gia điều dưỡng thuộc phòng Điều dưỡng - Cục Khám chữa bệnh - Bộ Y tế, giáo viên có chứng chỉ Quản lý điều dưỡng (Do Bộ Y tế cấp) thuộc Khoa Điều dưỡng Trường ĐHYK Vinh. + Tổ chức đào tạo, địa điểm: Theo 4 đợt (mỗi đợt 1 tuần) hoặc 01 đợt liên tục (04 tuần), địa điểm tại TP Vinh hoặc theo điều kiện thực tế các đơn vị. + Kinh phí: Nguồn kinh phí hỗ trợ từ kinh phí đề tài của Nhà trường, dự án Hỗ trợ Y tế các tỉnh Bắc Trung bộ vay vốn ngân hàng thế giới (WB), Dự án Tăng cường năng lực hệ thống y tế - GIZ tỉnh Nghệ An. - Tổ chức thực hiện áp dụng các kiến thức, kỹ năng và biểu mẫu Quản lý Điều dưỡng vào hoạt động hàng ngày của ĐDT. - Thực hiện giám sát định kỳ: 1 tháng/lần để giám sát hỗ trợ, 3 tháng/lần họp ĐDT giao ban, rút kinh nghiệm. Bước 4: Thu thập, xử lý số liệu và đánh giá hiệu quả sau can thiệp. - Trong quá trình thực nghiệm các giải pháp can thiệp nhằm nâng cao năng lực quản lý của Điều dưỡng trưởng, định kỳ 3 tháng/lần tổ chức giám sát, đánh giá hiệu quả tại các bệnh viện thử nghiệm đề xuất biện pháp khắc phục. Thành viên tham gia đánh giá, giám sát là cán bộ của Bộ Y tế, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và Trường Đại học Y khoa Vinh.
  51. 51 - Thu thập số liệu sau can thiệp: Sau hai năm can thiệp, thu thập các chỉ số đánh giá hiệu quả nâng cao năng lực quản lý của ĐDT. - Đánh giá so sánh sau can thiệp: Để so sánh sự thay đổi trước khi can thiệp và sau khi can thiệp kết hợp với đánh giá nhóm can thiệp và nhóm đối chứng thông qua các chỉ số thu thập được từ điều tra ngang trước và sau can thiệp. Hai nhóm can thiệp và không can thiệp lúc ban đầu là như nhau (ptct và ptc), bất cứ sự khác biệt nào (các chỉ số) sau này quan sát được qua điều tra ngang ở psct và psc đều có thể liên quan đến sự tác động của giải pháp can thiệp. + Chỉ số hiệu quả nhóm can thiệp = (psct - ptct)/ptct x 100% + Chỉ số hiệu quả nhóm chứng = (psc - ptc)/ptc x 100% + Hiệu quả can thiệp = CSHQ nhóm can thiệp – CSHQ nhóm chứng Trong đó: CSHQ: Chỉ số hiệu quả ptct: Chỉ số nghiên cứu trước can thiệp của nhóm can thiệp psct: Chỉ số nghiên cứu sau can thiệp của nhóm can thiệp ptc: Chỉ số nghiên cứu trước can thiệp của nhóm chứng psc: Chỉ số nghiên cứu sau can thiệp của nhóm chứng CSHQ nhóm can thiệp > 0 và HQCT = CSHQ nhóm can thiệp - CSHQ nhóm chứng > 0 thì can thiệp có hiệu quả. Số liệu cơ bản Số liệu sau 24 tháng CSHQ nhóm CT Nhóm CT Nhóm CT Biến đổi do can thiệp (trước can thiệp) (sau can thiệp) So sánh trước CT Hiệu quả So sánh sau CT (p > 0,05) can thiệp (p < 0,05) Nhóm chứng Nhóm chứng (trước can thiệp) Biến đối không can thiệp (sau can thiệp) CSHQ nhóm chứng Sơ đồ 2.2: So sánh hiệu quả can thiệp năng lực quản lý ĐDT
  52. 52 2.4.5 Chỉ số nghiên cứu 2.4.5.1 Nghiên cứu thực trạng năng lực quản lý Điều dưỡng trưởng * Nhóm chỉ số Thông tin về đối tượng nghiên cứu (ĐDT): - Giới: Tỷ lệ % nam/nữ. - Tuổi: Tỷ lệ % theo nhóm tuổi: 50 tuổi. - Dân tộc: Tỷ lệ % các dân tộc: Kinh; Thái và Khác - Trình độ CM: Tỷ lệ % trình độ Thạc sĩ, ĐH, CĐ và TC. - Chuyên ngành đào tạo: Tỷ lệ % chuyên ngành ĐD, KTV, HS và khác. - Trình độ ngoại ngữ, tin học: Tỷ lệ % được đào tạo trình độ A, B, C và khác. - Đào tạo: Tỷ lệ % được đào tạo Chuyên khoa, QLĐD, theo chủ đề và chưa được đào tạo. - Tham quan, học tập: Tỷ lệ % có hoặc không được đi tham quan, học tập nước ngoài. - Nơi làm việc: Tỷ lệ % theo tuyến: Tỉnh, ngành; huyện; Công lập và ngoài công lập * Nhóm chỉ số về Kiến thức quản lý ĐDT: Theo trình độ chuyên môn (CĐ trở lên và TC); tuyến làm việc (tỉnh và huyện); vùng sinh thái khó khăn và thuận lợi. - Tỷ lệ % phân loại kiến thức thực hiện mức độ hoàn thành nhiệm vụ: Tốt; khá; TB và kém, bao gồm các kỹ năng Tổ chức chăm sóc người bệnh; Chỉ đạo công tác vệ sinh; Quản lý tài sản; Đào tạo, NCKH; Chỉ đạo tuyến; Quản lý nhân lực; - Đánh giá chung về kiến thức: Tỷ lệ % phân loại kiến thức thực hiện mức độ hoàn thành nhiệm vụ: Tốt; khá; TB và kém. * Nhóm chỉ số về Thực hành quản lý ĐDT: Theo trình độ chuyên môn; tuyến tỉnh và huyện; vùng sinh thái (khó khăn và thuận lợi); bệnh viện công lập và ngoài công lập. Tỷ lệ % phân loại thực hành mức độ hoàn thành nhiệm vụ: Tốt; khá; TB và kém, bao gồm các kỹ năng: Tổ chức chăm sóc người bệnh; Chỉ đạo công tác vệ sinh; Quản lý tài sản; Đào tạo, NCKH; Chỉ đạo tuyến; Quản lý nhân lực; Đánh giá chung về thực hành;
  53. 53 - Đánh giá chung về thực hành: Tỷ lệ % phân loại thực hành mức độ hoàn thành nhiệm vụ: Tốt; khá; TB và kém. * Nhóm chỉ số về Năng lực quản lý (KT, TH) ĐDT: - Đánh giá chung về kiến thức quản lý: Tỷ lệ % phân loại kiến thức thực hiện mức độ hoàn thành nhiệm vụ: Tốt; khá; TB và kém. - Đánh giá chung về thực hành quản lý: Tỷ lệ % phân loại thực hành mức độ hoàn thành nhiệm vụ: Tốt; khá; TB và kém. - Đánh giá chung về năng lực quản lý: Tỷ lệ % phân loại năng lực (KT, TH) thực hiện mức độ hoàn thành nhiệm vụ: Tốt; khá; TB và kém. * Nhóm chỉ số về Nhu cầu đào tạo của ĐDT: - Nâng cao trình độ chuyên môn: Tỷ lệ % có hoặc không có nhu cầu nâng cao trình độ chuyên môn các bậc đào tạo Tiến sĩ, Thạc sĩ; ĐH, CĐ - Chủ đề nhu cầu đào tạo: Tỷ lệ % có nhu cầu đào tạo QLĐD; chuyên khoa, chuyên đề và khác. - Mong muốn khi tham gia khóa đào tạo: Tỷ lệ % đào tạo kiến thức; thực hành, năng lực (KT, TH); điều kiện chế độ, chính sách. - Hình thức đào tạo: Tỷ lệ % hình thức tập huấn; ngắn hạn; dài hạn và hình thức khác. - Thời gian đào tạo: Tỷ lệ % thời gian đào tạo < 3 tháng; từ 3 – < 6 tháng; từ 6 tháng - 1 năm và trên 1 năm. * Nhóm chỉ số về sự hài lòng của người bệnh đối với ĐDT: Tỷ lệ % các mức độ sự rất hài lòng; hài lòng; không hài lòng và rất không hài lòng về lời nói; cử chỉ, đáp ứng ngay khi có yêu cầu; thăm hỏi động viên; tư vấn, giáo dục sức khỏe; kiến thức chuyên môn, kỹ thuật chuyên môn, thủ tục khám và nhập viện; cách bố trí công việc chăm sóc, điều trị và thực hiện chuyên môn có kế hoạch, hiệu quả. * Nhóm chỉ số về Yếu tố ảnh hưởng năng lực quản lý ĐDT: - Yếu tố Thu nhập: Tỷ lệ % thu nhập Thấp: <3.0 triệu; Trung bình: 3.0 < 5.0 triệu; Cao ≥ 5.0 triệu [81].