›

Khóa luận Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao phổi tại ba bệnh viện từ năm 2017 đến năm 2018

pdf 49 trang thiennha21 18/04/2022 3770
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao phổi tại ba bệnh viện từ năm 2017 đến năm 2018", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_nong_do_toi_thieu_uc_che_cua_thuoc_isonia.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao phổi tại ba bệnh viện từ năm 2017 đến năm 2018

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  ĐẶNG THỊ TƯỜNG VI KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TỐI THIỂU ỨC CHẾ CỦA THUỐC ISONIAZID TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC  Người thực hiện: ĐẶNG THỊ TƯỜNG VI KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TỐI THIỂU ỨC CHẾ CỦA THUỐC ISONIAZID TRÊN BỆNH NHÂN LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khĩa: QHY.2014 Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thơm ThS. Lê Anh Tuấn Hà Nội – 2019
  3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn trân thành tới TS. Vũ Thị Thơm - giảng viên, chủ nhiệm bộ mơn Y Dược học cơ sở, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Cơ luơn tận tình hướng dẫn về kỹ năng, chuyên mơn; luơn động viên cũng như quan tâm sát sao tới tơi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Tơi xin trân trọng cảm ơn thầy Lê Anh Tuấn - giảng viên bộ mơn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi thực hiện đề tài này. Tơi xin tỏ lịng biết ơn tới Lê Thị Luyến chủ nhiệm đề tài mã số đề tài HNQT/SPĐP/01.06 trong chương trình Newton Fund Vietnam đã hỗ trợ, tạo điều kiện để tơi thực hiện nghiên cứu này. Tơi xin cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa, các thầy cơ trong bộ mơn Y Dược học cơ sở cùng tồn thể các thầy cơ, các cán bộ của khoa Y Dược luơn nhiệt tình giảng dạy, giúp đỡ và hỗ trợ tơi trong suốt khĩa học. Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè tơi, những người luơn bên cạnh ủng hộ, tạo điều kiện về mọi mặt để tơi cĩ thể học tập, nghiên cứu tại Khoa. Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 1 tháng 5 năm 2019 Sinh viên Đặng Thị Tường Vi
  4. DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt AFB Acid fast bacilli ALT Alanin Transaminase AST Aspartate Transaminase BCG Bacille Calmette-Guérin CTCLQG Chương trình Chống lao Quốc gia DOTS Directly Observed Treatment Điều trị ngắn ngày cĩ kiểm Short Course sốt trực tiếp E Ethambutol HIV/AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải INH hay H Isoniazid LJ Lưwenstein-Jensen LPM Lao phổi mới LPTT Lao phổi tái trị MIC Minimal Inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu Concentration M7H10 Middlebrook 7H10 (7H11) (M7H11)
  5. NAT2 N-acetyltransferase 2 PD Pharmacodynamic Dược lực học PK Pharmacokinetic Dược động học R Rifampicin SPSS Statistical Package for Social Sciences S Streptomycin TCYTTG World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới Z Pyrazinamid
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Giới tính nhĩm bệnh nhân 17 Bảng 3.2: Độ tuổi nhĩm bệnh nhân 18 Bảng 3.3: Cân nặng (kg) và chỉ số khối cơ thể (BMI) (kg/m2) của 18 nhĩm bệnh nhân Bảng 3.4: Liều điều trị theo cân nặng của nhĩm bệnh 21 Bảng 3.5: Các chỉ số men gan của nhĩm bệnh nhân 22 Bảng 3.6: Khảo sát đáp ứng INH của nhĩm bệnh nhân 23 Bảng 3.7: Phân bố giá trị MIC ở hai nhĩm bệnh nhân 24 Bảng 3.8: MIC của isoniazid ở hai nhĩm bệnh nhân 25
  7. DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1: Cấu trúc hĩa học của Isoniazid 7 Hình 3.1: Biểu đồ BMI của hai nhĩm bệnh nhân lao phổi mới và lao 19 phổi tái trị Hình 3.2: Biểu đồ liều dùng của hai nhĩm bệnh nhân lao phổi mới và 20 lao phổi tái trị
  8. MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 2 1.1. Bệnh lao 2 1.1.1. Dịch tễ học 2 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao 2 1.1.3. Điều trị, dự phịng 3 1.1.4. Vấn đề kháng thuốc 5 1.1.5. Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị 6 1.2. Isoniazid 7 1.2.1. Đặc điểm 7 1.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid 7 1.2.3. Dược động học 8 1.2.4. Sử dụng INH trong điều trị lao phổi 9 1.3. MIC của isoniazid 10 1.3.1. MIC của isoniazid 10 1.3.2. Các phương pháp xác định MIC 11 1.3.3. Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid 13 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1. Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1. Chọn mẫu cho nghiên cứu 15
  9. 2.2.2. Thu thập thơng tin 15 2.2.3. Quy trình xác định MIC 15 2.2.4. Phương pháp phân tích xử lý số liệu 16 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu 16 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 17 3.1. Nhân chủng học 17 3.1.1. Thơng tin chung 17 3.1.2. Liều điều trị 20 3.1.3. Các chỉ số hĩa sinh 21 3.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH 22 3.3. Khảo sát MIC của INH 23 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 26 4.1. Nhân chủng học 26 4.1.1. Thơng tin chung 26 4.1.2. Liều điều trị 28 4.1.3. Các chỉ số hĩa sinh 28 4.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH 29 4.3. Khảo sát MIC của INH 29 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là vấn nạn lớn của tồn xã hội, là nguyên nhân tử vong hàng đầu từ duy nhất một tác nhân truyền nhiễm trên thế giới (ở trên cả HIV/AIDS). Năm 2017, bệnh lao đã gây ra ước tính 1,6 triệu ca tử vong trên tồn cầu và cĩ thêm khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao mới , t ỉ lệ điều trị thành cơng vẫn cịn thấp với mức trung bình là 55%. Dù vậy vớ i sự cố g ắng khơng ngừng của các tổ chức , cá nhân thơng qua các chương trình chống lao quốc gia ( CTCLQG) nhằm chấm dứt bệnh lao thì tình hình bệnh ở Việt Nam và trên thế giới đã đạt đư ợc một số kết quả đáng khích lệ. Trong giai đo ạn 2013 - 2017 gánh nặng bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung bình hơn 6%/1 năm và ở Việt Nam là 8%/1 năm. Đ ặc biệt tỉ lệ điều trị thành cơng lao mới và lao tái phát tại Việt Nam năm 2016 đã đạt tới 92% năm 2016 [40]. Tuy nhiên từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới ở nước ta đang ngày càng gia tăng với mứ c tăng trung bình 4%/1 năm/100.000 dân [40]. Sử dụng thuốc chưa hiệu quả là một trong những nguyên nhân của gia tăng tỉ lệ này. Theo phác đồ đưa ra củ a CTCLQG thì các thuốc kháng lao hàng 1 đang được sử dụng hiện nay là Isoniazid (INH hay H), Rifampicin (R), Streptomycin (S), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E). Trong đĩ, Isoniazid là thuốc được chỉ định sử dụng hàng ngày v ới cả hai nhĩm bệnh nhân lao phổi mới (LPM) và lao phổ i tái trị (LPTT ). Việc nghiên cứu ra các loại thuốc mới để thay thế các thuốc đang dùng thì rất tốn kém và cần nhiều thời gian nghiên cứu, thử nghiệm lâu dài. Vậy nên xu hướ ng điều trị hiện nay vẫn là tối ưu hĩa thơng qua cá nhân hĩa điều trị. Trong khi đĩ các nghiên cứu về dược động học , dược lực học , MIC của isoniazid để tối ưu hĩa liều điều trị, kiểm sốt kháng thuố c cịn hạn chế. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao ph ổi tại ba bệnh viện từ năm 2017 đến năm 2018” nh ằm: 1. Khảo sát nhân chủng học trên 81 bệnh nhân lao phổi mới và lao ph ổi tái trị. 2. Khảo sát và so sánh MIC của isoniazid của 81 bệnh nhân lao phổi mới và lao tái trị. 1
  11. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Bệnh lao 1.1.1. Dịch tễ học Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn lao gây ra, trong đĩ lao phổi là thể bệnh thường gặp nhất chiếm tới trên 80% tổng số bệnh lao [6]. Đây là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vớ i 1,6 triệu ngư ời tử vong trong năm 2017 . Năm 2017 Tổ ch ức Y tế thế giới ( TCYTTG) cũng ghi nhận thêm khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao mới gồm 5,8 triệu nam giớ i, 3 ,2 triệu phụ nữ và 1,0 triệu trẻ em. Theo thống kê của TCYTTG thì năm 2017 tỉ lệ tử vong do bệnh lao đã giảm 16% so với mức 23 % năm 2000. Trong giai đoạn 2013 – 2017 gánh n ặng bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung bình hơn 6 % /1 năm nhưng tỉ lệ điều trị thành cơng vẫn cịn thấp với mức trung bình là 55% [40]. Theo báo cáo năm 2017 của TCYTTG Việt Nam hiện đứng thứ 16/30 nước cĩ gánh nặng về bệnh nhân Lao cao nhất trên thế giới và xếp thứ 15/30 nước cĩ gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc. Ước tính năm 2017 Việt Nam cĩ 124.000 người mắc lao mới tương đương với 129 người/100000 dân và 12000 người tử vong do lao. Từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới tăng trung bình 4%/năm/100.000 dân [40]. 1.1.2. Đặc điểm bệnh lao Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng toan cồn ( acid fast bacilli - AFB ), trong đĩ chủ yếu là do vi khuẩn lao người ( Mycobacterium Tuberculosis Hominis ), rồi đến vi khuẩn lao bị ( Mycobacterium bovis), vi khuẩn lao chim (Mycobacterium avium ). Dù ít gây bệnh ở phổi nhưng nhĩm vi khuẩn lao khơng điển hình (Mycobacterium atypique ) cĩ thể gây tổn thương ở da và hạch với những triệu chứng khơng điển hình, thường kháng lại các thuốc chống lao. Dưới tác động của nhiều yếu tố nên ở các khu vực địa lý khác nhau thì tính chất nuơi cấy, thành phần sinh học cùng khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao cũng khác nhau [6 , 7]. 2
  12. Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập đầu tiên của vào cơ thể thường sẽ gây tổn thương sơ nhiễm ở phổi rồi lan theo đường bạch huyết đến đường máu và cĩ thể gây tổn thương ở một số cơ quan khác [6]. Giai đoạn đầu này gọi là giai đoạn lao nhiễm với các biểu hiện lâm sàng khơng xuất hiện ở đa số các trường hợp mà chỉ cĩ thử dương tính phản ứng Mantoux giúp xác định sự cĩ mặt của vi khuẩn lao . Đây là một loại test nội bì đánh giá miễn dịch lao cĩ bản chất là một phản ứng quá mẫn muộn, nhưng test này chỉ cĩ giá trị chẩn đốn lao ở trẻ em và chỉ là 1 test tham khảo với chẩn đốn lao ở người lớn [30]. Sau giai đoạn lao nhiễm cĩ khoảng 10% số trường hợp lao nhiễm ở mọi lứa tuổi sẽ chuyển sang lao bệnh với 80% trường hợp bệnh lao được biểu hiện trong 2 năm đầu sau nhiễm. Cơ chế chuyển giao giữa hai giai đoạn này hi ện vẫn chưa được nghiên cứu cụ thể nhưng cĩ một số yếu tố nguy cơ được đưa ra : Khi AFB đạt số lượng và độc tính ở mức nhất định với hồn cảnh lây bệnh thuận lợi; Khi giảm sút khả năng bảo vệ của cơ thể ở những người mắc bệnh làm miễn dịch suy giảm như HIV/AIDS, đái tháo đường, phụ nữ cĩ thai, [6]. Giai đoạn này bệnh lao đã cĩ những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng rõ rệt hơn nhưng để chẩn đốn chính xác hơn thì cần làm các kỹ thuật xác định vi khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch dạ dày, dịch ph ế quản. Các xét nghiệm phân tử nhanh đang gia tăng và loại bỏ dầ n việc sử dụng kính hiển vi soi cho mục đích chẩn đốn ở nhiều quốc gia [6, 7, 40]. Đây cũng là giai đoạn hết sức quan trọng trong cơng tác dự phịng lao khi cĩ đến 50% số trường hợp lao bệnh sẽ là nguồn lây mới cho xã hội [6]. 1.1.3. Điều trị, dự phịng 1.1.3.1. Điều trị Trừ các trường hợp dùng thuốc đơn lẻ trong lao tiềm ẩn và dự phịng thì hơn hai mươi năm này các phác đồ đưa ra khơng dùng duy nhất một loại thuốc vì dẫn đến tăng kháng thuốc và thất bại điều trị [ 16, 40]. Chiến lược DOTS - điều trị ngắn ngày cĩ kiểm sốt trực tiếp, được TCYTTG khuyến cáo vẫn là cơ sở hàng đầu để CTCLQG đưa ra phác đồ điều trị. Chiến lược này dựa trên nguyên tắc điều trị phối hợp các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 đang được sử dụng là Isoniazid (INH hay H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z ), Streptomycin 3
  13. (S), Ethambutol (E). Dù TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung thêm 2 loại thuốc là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt) vào danh mục này nhưng hiện nay chưa áp dụng trong phác đồ điều trị. Việc tăng hiệu quả điều trị được giải thích là do các thuốc chống lao được sử dụng sẽ tác dụng lên vi khuẩn lao theo các cơ chế khác nhau. Trên vi khuẩn lao thì các thuốc này cĩ tác dụng khác nhau như: diệt khuẩn, kìm khuẩn, mơi trường vi khuẩn nên tùy vào giai đoạn đi ều trị và chẩn đốn bệnh mà lựa chọn phù hợp. Như trong giai đoạn tấn cơng cần phối hợp ít nhất ba loại thuốc chống lao, ở giai đoạn duy trì thì cần ít nhất hai loại và với bệnh lao kháng đa thuố c thì ở cả giai đoạn tấn cơng và duy trì phải phối hợp ít nhất bốn lo ại [3]. 1.1.3.2. Dự phịng Cơng tác dự phịng bệnh lao là áp dụng tất cả các biện pháp khác nhau nhằm mục đích giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển từ giai đoạn lao nhiễm sang giai đoạn lao bệnh [3]. Việc giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao là cơ sở để hạn chế bệnh lao lan truyền trong cộng đồng khi cĩ đế n 50% số trường hợp lao bệnh là nguồn lây mới cho xã hội [40]. Cần thực hiệ n các biện pháp bảo hộ cho nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân và mọi người xung quanh như kiểm sốt vệ sinh mơi trường, sử dụng đồ bảo hộ khi tiếp xúc với nguồn lây, cách ly hoặc thay đổi hành vi khạc nhổ, hắt hơi của bệnh nhân và đảm bảo bệnh nhân tuân thủ hướng dẫn điều trị. Vấn đề quan trọng hơn là bệnh nhân cần được chẩn đốn và điều tr ị sớm vì kh ả năng lây lan vi khuẩn lao sang cộng đồng của bệnh nhân sẽ giảm rất nhanh sau 2 - 4 tuần điều trị. Đối với những đối tượng cĩ nguy cơ nhiễm lao cao như người nhà bệnh nhân, trẻ em nhiễm HIV cần áp dụng các biện pháp để giảm nguy cơ chuy ển từ lao nhiễm sang lao bệnh. Hai biện pháp phổ biến hiện nay là tiêm vắc-xin BCG ( Bacille Calmette -Guérin ) và sử dụng INH điều trị lao tiềm ẩn, tùy vào đ ối tượng sẽ cĩ phương pháp dự phịng phù hợp. Trong đĩ vắc-xin BCG được chỉ định cĩ trẻ em dưới 1 tuổi khơng nhiễm HIV hoặc trẻ nhiễm HIV nhưng khơng cĩ triệu chứng HIV, cịn với các trẻ dưới 5 tuổi hoặc trẻ nhiễm HIV từ 1 -14 tuổi đã xác định khơng mắc lao nhưng lại sống cùng nhà người bệnh lao phổi và tất cả người lớn nhiễm HIV đã sàng lọc khơng mắ c lao thì cĩ thể sử dụng INH theo 4
  14. đường uống hàng này trong 6 tháng (ở trẻ em) hoặc trong 9 tháng (ở người lớn ) đ ể dự phịng [3]. 1.1.4. Vấn đề kháng thuốc 1.1.4.1. Nguyên nhân kháng thuốc Nguyên nhân cơ bản nhất của việc kháng thuốc chống lao của vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis là do con người tạo ra . Phơi nhiễm với một loại thuốc duy nhất do tuân thủ điều trị kém , kê đơn khơng phù hợp, cung cấp thuốc khơng thường xuyên, chất lượng thuốc kém dẫn tới ngăn chặn sự phát triển của trực khuẩn mẫn cảm với thuốc nhưng cho phép nhân lên các sinh vật kháng thuốc trước đĩ, hiện tượng này được gọi là kháng thuốc mắc phải. Sau đĩ trực khuẩn kháng thuốc được truyền cho người khác cĩ thể dẫn đến bệnh kháng thuốc ngay từ đầu, đây là hiện tượng kháng nguyên phát. Như vậy sự xuất hiện của vi khuẩn lao kháng thuốc liên quan đến một loạt các nhà quản lý , nhà cung cấp y tế và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân. Ở một số quốc gia bất ổn về chính trị cĩ thể cĩ một số yếu tố liên quan khác như thiếu chế độ điều trị chuẩn cùng với kết hợp thuốc kém do tình trạng thiếu thuốc. Bên cạnh đĩ việc bệnh nhân khơng hợp tác, dùng thuốc khơng đều, tự ý ngưng thuốc hay tiếp xúc với nguồn lao kháng thuốc cũng gĩp phần phát triển lao kháng thuốc [7, 25]. Ngồi ra vi khuẩn lao cịn cĩ hiện tượng kháng thuốc tự nhiên và vớ i từ ng loại thu ốc thì tỉ lệ này cũng khác nhau: Rifampicin là 1/108, Isoniazid là 1/106, Streptomycin và Ethambutol là 1/105. Khi thuốc cĩ mặt các chủng đột biến sẽ trở nên ưu thế hơn chủng mẫn cảm và lây lan gây kháng thuốc ngay từ đầu cho người nhiễm nĩ [36]. 1.1.4.2. Cơ chế kháng thuốc Cấu trúc gen của vi khuẩn lao ảnh hưởng đến kháng thuốc do chỉ cĩ 2 operon mã hĩa 16S và 23S ARN ribosome trong khi ở các vi khuẩn khác số lượng operon nhiều hơn. Vậy nên vi khuẩn lao đột biến dễ biểu hiện thành tính trạng hơn các vi khuẩn khác, nhưng đến nay vẫn chưa tìm thấy plasmid và hiện tượng lan truyền kháng thuốc bằng plasmid của vi khuẩn lao . Ở những 8 bệnh nhân lao phổi, cĩ khoảng 10 vi khuẩn lao trong một hang lao cĩ đường kính 2 cm vậy nên các vi khuẩn kháng thuốc (cĩ đột biến) phát triển ở mơi trường 5
  15. khơng cĩ thuốc kháng sinh nhưng lại bị lấn át bởi các vi khuẩn khác. Kháng sinh cĩ mặt tạo nên một áp lực chọn lọc thích hợp cho vi khuẩn kháng thuố c phát triển mạnh mẽ, đặc biệ t ở những bệnh nhân cĩ lượng vi khuẩn lao lớn như cĩ các hang lao rộng [9]. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao tương như cơ ch ế các vi khuẩn khác kháng kháng sinh . Ở các đột biến này xảy ra ở các gen mã hĩa enzyme hoặc protein đích tác dụng của thuốc chống lao . Từ đĩ tính thấm qua màng của thuố c sẽ giảm ; sự kết dính vào vi khuẩn của thu ốc sẽ giảm hoặc mất; mất hoạt tính của thuốc hoặc thuốc khơng được hoạt hĩa do mất enzyme. Cuối cùng là thuố c sẽ giảm hoặc mất tác d ụng [10 ]. 1.1.5. Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị Dựa trên tiền sử điều trị TCYTTG đưa ra cách phân loại mới cho bệnh nhân lao gồm hai nhĩm chính là nhĩm bệnh nhân lao phổi mới (lao mới, LPM ) và bệnh nhân lao điều tr ị lại (lao tái trị, LPTT). Bệnh nhân lao mới là nhĩm người bệnh chưa hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng , cịn nhĩm bệnh nhân lao tái trị thì đã dùng thuốc trên 1 tháng nhưng vì nhiều lý do mà ph ải điều trị lại như: Trước đây đã điều trị khỏi hồn tồn lao nhưng gần đây mắc lao trở lại (tái phát); hoặc đã từng điều trị nhưng lần gần nhất điều trị thất bại (thất bạ i) hoặc b ỏ trị (điều trị lại sau bỏ trị) hoặc khơng xác định đư ợc kết quả (điều trị lạ i khác) [2]. Khơng cĩ dấu hiệu đặc trưng của lâm sàng ở bệnh nhân LPTT nhưng di chứng ảnh hưởng từ lần mắc trước nên một số triệu chứng lâm sàng cũng thay đổi ở LPTT so với LPM. LPTT cĩ tỉ lệ bệnh nhân sốt cao, ra mồ hơi về đêm, ho ra máu, khĩ thở, biến dạng lồng ngực và ran rít, ran ngáy ở phổi cao hơn LPM, cịn bệnh nhân LPM cĩ tỉ lệ gầy sút cân cao hơn nhĩm bệnh nhân LPTT . Khơng ch ỉ những đặc điểm lâm sàng mà những đặc điểm cận lâm sàng ở hai nhĩm bệnh nhân này cũng rất khác nhau. Bệnh nhân LPTT do được điều trị lại nên bệnh lý cũng phức tạp hơn LPM và thường mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn ở đường hơ hấp trên khác . C ụ th ể là tỉ lệ tăng bạ ch cầu, tỉ lệ phản ứng Mantoux âm tính và tổn thương cĩ hang cao hơn ở LPTT. Bên cạnh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thì bệnh nhân LPTT cịn cĩ tỉ lệ kháng riêng từng loại thuốc chống lao cao hơn so với bệnh nhân LPM [8]. 6
  16. 1.2. Isoniazid 1.2.1. Đặc điểm Isoniazid là một hydrazid của axit isonicotinic (INH) được tổng hợp lần đầu tiên bởi Meyer và Mally vào năm 1912 nhưng phải tới 40 năm sau giá trị của nĩ mới được phát hiện. Grunberg và Schnitzer (1952); Grunberg và cộng sự (1952) cho thấy hợp chất này cĩ tác dụng kìm khuẩn đối với chủng Mycobacterium tuberculosis H37Rv trên in vitro và bảo vệ chuột khỏi bệnh lao khi chúng được tiêm trực khuẩn tubercle. Robitzek và cộng sự (1952); Selikoff và Robitzek (1952) cho thấy hợp chất này cĩ hiệu quả trong điều trị bệnh lao ở người [21]. Cấu trúc hĩa học: Isoniazid gồm vịng pyridine và nhĩm hydrazine Hình 1.1: Cấu trúc hĩa học của isoniazid [2] 1.2.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid Isoniazid vừa cĩ tác dụng kìm vừa cĩ tác dụng diệt khuẩn. Đối với trực khuẩn lao thì nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) là 0,02 - 0,2 µg/mL [1]. Thuốc cĩ thể ức chế các vi khuẩn khác phát triển khi nồng độ cao trên 500 µg/mL. Kể cả ở mơi trường nuơi cấy thì thuốc đều cĩ khả năng ức chế sự nhân lên của vi khuẩn ở cả trong và ngồi tế bào [11]. Một số nghiên cứu chỉ ra INH với nồng độ rất thấp ức chế enzyme desaturase - enzyme giúp khởi đầu kéo dài mạch trong quá trình tổng hợp acid mycolic. Đây là thành phần chủ yếu tạo nên lớp vỏ phospholipid của vi khuẩn lao nhờ v ậy thành tế bào của vi khuẩn sẽ b ị phá 7
  17. vỡ. Bên cạnh đĩ do ch ỉ ở vi khuẩn lao mới cĩ acid mycolic nên thuốc khơng cĩ tác dụng ở các vi khuẩn khác. Một số nghiên cứu khác cho rằ ng INH làm rối loạn chuyển hĩa của trực khuẩn lao nhờ tạo chelat với Cu2+ ứ c chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxine [11 ,13]. 1.2.3. Dược động học Isoniazid được hấp thu nhanh, hồn tồn khi tiêm bắp và trên đường tiêu hĩa khi uống. Sau 1 - 2 giờ sau khi uống với liều 5 mg/kg nồ ng độ tối đa trong máu của INH sẽ đ ạt 3 - 5 µg /mL và duy trì tác dụng từ 10 - 24 giờ [1] . Sự hấp thu và sinh khả dụng của INH s ẽ bị giảm do thức ăn vì vậy nên uống INH khi đĩi [35]. Sau khi hấp thu vào cơ thể INH sẽ tồ n tại ở hai dạng chính là dạng tự do và dạng hydrazol được phân bố ở tất cả các dịch cơ thể và các mơ, cơ quan với thể tích phân bố là 0,6 L/kg [1, 13, 23]. Bình thường trong dịch não tủy n ồng độ thu ốc chỉ bằng 20% so với nồng độ thuốc trong huyết tương nhưng cĩ thể tăng lên tới 65 - 90% trong viêm màng não. INH thấm được qua hang lao và dễ dàng qua nhau thai để vào thai nhi [1]. INH được chuy ển hĩa chủ yếu tại gan và ruột (50 - 90%) nh ờ ph ản ứng acetyl hĩa bởi enzyme N- acetyltransferase 2 (NAT2) hoặc phản ứng thủy phân bởi amidase sau đĩ đư ợc thải trừ chủ yếu qua thận và m ột lượng nhỏ qua phân [1,23]. Khoảng 75 - 95% thuốc dạng chuyển hĩa, khơng cĩ hoạt tính đư ợc thải trừ sau khi dùng thu ốc 24 giờ [1 ]. Gần đây mộ t số tác giả cho rằng dạng acetyl hĩa của INH được khử acetyl trong cơ thể tạo thành dạng cịn ho ạt tính [11]. Ở người cĩ chức năng gan thận bình thường thì thời gian bán thải củ a INH là từ 1 đến 4 giờ. Thời gian bán thải dài hay ngắn phụ thuộc nhiều vào sự chuyển hĩa thuốc chậm hay nhanh ở người bệnh và dài hơn với bệnh nhân chức năng gan suy giảm hoặc suy thận nặng . Khơng cĩ sự khác nhau giữa hai nhĩm chuyển hĩa nhanh hay ch ậm về hiệu qu ả điều trị của INH dùng hàng ngày hoặ c dùng 2 - 3 lần 1 tuần. Nhưng nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc 1 lần 1 tuần thì bệnh nhân cĩ chuyển hĩa chậm hiệu quả đi ều trị sẽ cao hơn. Dù thải trừ INH ch ỉ hơi chậm lại ở bệnh nhân giảm chức năng thận nhưng lại rất nguy hiểm vớ i nhĩm bệnh nhân cĩ chuyển hĩa chậm. Vậy nên cần cân nhắc giảm liều với nhĩm bệnh nhân chuyển hĩa INH chậm kèm suy giảm chức năng thận khi độ thanh thải Creatinin thấp hơn 25 mL /phút [1]. 8
  18. 1.2.4. Sử dụng INH trong điều trị lao phổi INH được sử dụng hàng ngày trong tất cả các phác đồ điều trị được khuyến cáo của TCYTTG ở cả hai giai đoạn tấn cơng và giai đoạn duy trì của cả 2 nhĩm bệnh nhân lao mới và lao tái trị. Dựa trên khuyến cáo này CTCLQG đã đưa ra phác đồ điều trị cụ thể cho 2 nhĩm bệnh nhân này là phác đồ I (IA và IB) và phác đồ II [3]. 1.2.4.1. Trên bệnh nhân lao mới Trên bệnh lao mới là những bệnh nhân chưa bao giờ điều trị lao hoặc đã từng nhưng thời gian dưới 1 tháng thì phác đồ IA điều trị cho người lớn và IB điều trị cho trẻ em là phù hợp nhất. Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE tức là sử dụng hàng ngày 4 thuốc chống lao hàng 1 trong giai đoạn tấn cơng 2 tháng và sử dụng 3 loại thuốc R, H, E hàng ngày ở 4 tháng giai đoạn duy trì. Cịn phác đồ IB: 2RHZE/4RH dùng cho trẻ em với 2 tháng tấn cơng với 4 thuốc dùng hàng ngày R, H, Z, E và 4 tháng duy trì hàng ngày với 2 thuốc R và H [3]. 1.2.4.2. Trên bệnh nhân lao tái trị Phác đồ II sẽ áp dụng cho các trường hợp LPTT, các trường hợp tiền sử điều trị khơng rõ kèm khơng làm xét nghiệm chẩn đốn lao đa kháng nhanh hoặc các trường hợp cĩ làm xét nghiệm và kết quả khơng kháng đa thuốc. Trong phác đồ II bệnh nhân sẽ được điều trị: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 cụ thể là đợt tấn cơng với 3 tháng và duy trì 5 tháng. 2 tháng đầu tiên của giai đoạn tấn cơng bệnh nhân sẽ được dùng hàng ngày cả 5 thuốc chống lao hàng 1 là S, R, H, Z, E và 1 tháng sau với 4 thuốc R, H, Z, E. Đến giai đoạn duy trì 5 tháng 3 thuốc R, H, E sẽ được dùng hàng ngày hoặc cách quãng 3 lần/ tuần [3]. 1.2.4.3. Liều lượng Liều lượng hàng ngày: người lớn 5 (4 - 6) mg/kg tối đa 300mg; trẻ em 10 (10 - 15) mg/kg tối đa 300mg (trẻ em trên 25kg tính như liều người lớn) [3]. 9
  19. Bảng 1.1. Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng [3] Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân (kg) 25 - 39 40 - 54 55 - 70 >70 Giai đoạn tấn cơng hàng ngày Số viên HRZE (viên) 2 3 4 5 (75mg+150mg+400mg+275mg) HRZ (viên) 2 3 4 5 (75mg+150mg+400mg) Giai đoạn duy trì hàng ngày HR (viên) 2 3 4 5 (75mg+150mg) HE (viên) 1,5 2 3 3 (150mg + 400mg) Giai đoạn duy trì tuần 3 lần HR (viên) (150mg + 100mg) 2 3 4 5 HR (viên) (150mg + 150mg) 1.3. MIC của isoniazid 1.3.1. MIC của isoniazid MIC là nồng độ thấp chất của từng loại thước cĩ khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Giá trị MIC cho biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ nhiễm trùng để cĩ thể ức chế được căn nguyên gây bệnh [4]. MIC đối với trực khuẩn lao 0,02 - 0,2 µg/mL [1]. Khi nồng độ cao trên 500 µg/mL, thuốc cĩ tác 10
  20. dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác. Thuốc cĩ tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên cả trong và ngồi tế bào, kể cả trong mơi trường nuơi cấy . Việc xác định MIC trong lâm sàng là hết sức quan trọng đặc biệt khi xảy ra khơng đáp ứng ở những trường hợp dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ định tính hay để loại trừ yếu tố gây kháng thuốc giả [ 11]. 1.3.2. Các phương pháp xác định MIC Mục đích: Kỹ thuật này giúp xác định MIC của kháng sinh cĩ tác dụng ức chế một chủng vi khuẩn phát triển trong mơi trường nuơi cấy [4]. Nguyên lý chung: Tạo mơi trường nuơi cấy cĩ nồng độ kháng sinh tăng dần. Khi đạt nồng độ nhất định sẽ gây ức chế vi khuẩn phát triển và cĩ thể xác định bằng mắt thường . Và nồng độ nhỏ nhất gây ức chế sự phát triển của vi khuẩn là nồng độ MIC [4]. 1.3.2.1. Phương pháp pha lỗng Phương pháp pha lỗng là phương pháp chuẩn để xác định giá trị MIC. Cĩ hai phương pháp pha lỗng chính là phương pháp pha lỗng kháng sinh trong thạch và pha lỗng kháng sinh trong canh thang (trong tube , plate ). Kháng sinh sẽ được hịa trong mơi trường lỏng hoặc đặc và đảm bảo nồ ng độ kháng sinh là như nhau tại bất kì điểm nào trong mơi trườ ng . Từ đĩ kháng sinh sẽ được pha lỗng ra theo nhiều nồng độ khác nhau, thường pha lỗng theo cấp số nhân. Rồi ở các mơi trường cĩ nồng độ khác nhau đĩ, các vi khuẩn với số lượng nhất định sẽ được cấy vào như nhau . Dựa theo sự phát triển c ủa vi khuẩn ở tất cả các mơi trường đĩ sẽ xác định được MIC của kháng sinh với vi khuẩn đĩ. Ở mơi trường nào mà vi khu ẩn vẫn cĩ khả năng phát triển tức là tại nồng độ kháng sinh đĩ vi khu ẩn cĩ khả năng đề kháng được . Nồng độ kháng sinh nhỏ nhất trong các mơi trườ ng vi khuẩn bị ức chế sự phát triển chính là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đĩ với chủng vi khuẩn này [4]. Tuy nhiên, giá tr ị MIC khơng phải là một giá trị tuyệt đối. Thực tế giá trị MIC chính xác cĩ thể nằm trong khoảng nồng độ giữa MIC thực nghiệm và nồ ng độ kháng sinh pha lỗng thấp hơn ngay sát MIC thực nghiệm. Ví dụ, giá trị MIC thực nghi ệm là 4 µg/mL khi pha lỗng theo cấp nhân 2 thì nồng độ MIC chính xác sẽ ở khoảng 2 - 4 µg/mL. Vì vậy để sai số giữa nồng độ MIC 11
  21. chính xác và MIC thực nghiệm là nhỏ nh ất thì nên pha lỗng kháng sinh với cấp số nhỏ hơn sau khi đã xác định khoảng nồng độ chính xác [4]. 1.3.2.2. Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán. Trên bề mặt thạch đặt một khoanh giấy kháng sinh , kháng sinh từ khoanh giấy sẽ khuếch tán vào trong thạch. Ở càng xa khoanh giấy thì nồng độ kháng sinh sẽ càng thấp. Sau đĩ khi nuơi cấy, quan sát sự phát triển của vi khuẩn quanh khoanh gi ấy. Sẽ cĩ một vùng ức chế trịn xung quanh khoanh giấy và xác định được MIC tại ranh giới vùng ức chế và vùng khơng ức chế [4 ]. 1.3.2.3. Phương pháp E-test E-test là dả i plastic cĩ kích thước 5 x 57 mm, kháng sinh được phân bố theo dải nồng đ ộ. Ở mặt sau dải plastic cĩ 15 nồng độ kháng sinh giảm dần theo bậc 2 được gắn cố định . Đặt dải E-test lên mặt thạch cĩ vi khuẩn đã được dàn đều. Kháng sinh trên dả i sẽ khuếch tán theo bậc nồng độ và sau khi nuơi cấy một đêm vùng ức chế elip sẽ xuất hiện. MIC được xác định tại điểm cắt của dài E-test với hình elip. Dù pha lỗng mới là phương pháp chuẩn xác định MIC nhưng phương pháp dải giấy khuếch tán theo nồng độ mới là phương pháp khả thi tại phịng xét nghiệm vi sinh lâm sàng [4]. 1.3.2.4. Phương pháp sử dụng hệ thống tự động Phương pháp này cĩ nguyên lý tương tự phương pháp pha lỗng kháng sinh trong canh thang nhưng thay vì đọc kết qu ả bằng mắt thư ờng để xác định sự phát triển, ức chế của vi khuẩ n hệ thống s ẽ xác định MIC tự động bằng cách đo độ đục của canh hoặc đo để xác định sự biến đổi của tín hi ệu huỳnh quang trong mơi trường nuơi cấy. Ngồi ra phịng xét nghiệm sẽ cĩ phần m ềm quản lý kết nối với hệ thống này để trả kết quả. Nhưng trong hệ thống tự đ ộng này thì số loại kháng sinh, số lượng kháng sinh và nồ ng độ pha lỗng là cố định nên khơng thể đáp ứng được yêu cầu sử dụng của tất cả các phịng xét nghi ệm. Hơn nữa, h ệ thống tự động cĩ thể kết nố i v ới phần m ềm quản lý củ a phịng xét nghiệm để chuyển trực tiếp kết quả từ hệ thống tự động sang hệ thống phần mềm quản lý. Tuy nhiên, số lượng kháng sinh, số loại kháng sinh, dả i nồng độ kháng sinh pha lỗng là cố định trong các sản phẩm của hệ thống tự động nên 12
  22. khơng phải luơn đáp ứng được với yêu cầu sử dụng của mỗi phịng xét nghi ệm [4]. 1.3.3. Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid Dù INH đã được tìm ra tác dụng chống lao từ năm 1952 nhưng các nghiên cứu về MIC của isoniazid ở trong nước cịn hạn chế. Trong khi đĩ trên thế giới các nghiên cứu dựa trên nồng độ MIC của isoniazid để phân loại mức độ kháng của thuốc đã cĩ từ rất lâu. Năm 1988, khảo sát MIC của INH trên nhĩm bệnh nhân lao mới với 39 chủng lao hoang dại gồm 22 chủng tại Đài Loan và 17 chủng từ Hoa Kì là 0,025 - 0,05 µg/mL trong mơi trường BACTEC 7H 12 và 0,1 - 0,2 µg/mL trong đĩa thạch 7H11. Nghiên cứu cũng đề xuất điểm dừng phân loại chủng nhạy cảm đối với INH khi xác định bằng phương pháp đo phĩng xạ là MIC < 0,1 µg/mL [34]. Một nghiên cứu xác định nồng độ MIC của isoniazid vào năm trên 90 mẫu phân lập từ bệnh viện đại học Karolinska , Thụy Điển trong đĩ 87% số bệnh nhân là người nước ngồi , đã cho thấy điểm dừng nhạy cảm ở cả hai phương pháp Middlebrook 7H10 (M7H10) và BACTEC 460 dù kết quả khá tương đồng với nhau và với khuyến cáo của WHO là 0,2 µg/mL nhưng vẫn cho thấy mộ t sự bất đồng giữa hai phương pháp. Một chủ ng được nghiên cứu cĩ MIC 0,25 µg/mL phân loại là kháng 7H10 nhưng là mẫn cảm trong BACTEC 460 [34]. Nghiên cứu tại Đức năm 2012 với 44 chủng được nuơi c ấy ở hai mơi trường Lưwenstein -Jensen (LJ) và M7H10. Đối với 26 chủng được nuơi cấ y trên mơi trường LJ, 24 chủng (92,3%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp: Hai chủng cĩ MIC ở mức 1,0 μg/mL. 11 chủng đã bị ức chế ở mức trên 1,0 đến 2,0 μg/mL, trong khi 10 chủng cho thấy MIC lên tới 4,0 g/mL và 1 chủng MIC là 8g/mL. Chỉ cĩ 2 chủng phân lập ở nồng độ trên 8,0 μg/L và do đĩ, được phân loại là kháng cao. Trên mơi trường 7H10, 15 chủng (83,3%) biểu hiện tính kháng ở mức độ thấp: 4 chủng cho thấy MIC ở mức lên tới 4,0 μg / ml, trong khi 12 chủng được phát hiện bị ức chế ở nồng độ 8,0 g/mL INH .Chỉ cĩ 3 phân lập cho thấy mức kháng cao với MIC trên 8,0 μg/mL. Nhìn chung, 39 chủng MDR (88,6%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp [33]. 13
  23. Kháng thuốc trên MYCOTB đã được xác định tăng trưởng rõ rệt ở hoặc trên nồng độ INH 0,25 µg/mL từ kết quả mẫu phân lập của nhĩm 126 bệnh nhân Trung Quốc năm 2016 [37]. Đến năm 2017 một nghiên cứu đã đưa ra giá trị MIC của INH cịn là một cơ sở để phân loại mức độ kháng thuốc. Kháng INH mức độ cao khi MIC >1 µg/mL hoặc mức độ thấp khi MIC từ 0,1 đến 1 µg/mL và phụ thuộc vào mức độ cụ thể của đột biến vi khuẩn với INH [29]. Một nghiên cứu của Lukas Fenner từ 2000 đến 2008 đã cho thấy đột biến gen katG và inhA liên quan đến mức độ kháng thuốc của INH. Trong đĩ đột biến gen của katG là chủ yếu và liên quan đến mức độ kháng cao MIC>1 µg/mL. Đột biến của inhA liên quan đến mức độ kháng thấp MIC<1 µg/mL [22] cĩ khả năng tạo các chủng kháng INH cĩ giá trị MIC tăng gấp 5 lần bình thường so với chủng dại [38]. Cụ thể giá trị MIC khảo sát ở một nghiên cứu khác cho thấy: Đối với đột biến inhA cĩ MIC từ 0,5 – 1 µg/mL, từ 2 – 10 µg/mL với đột biến katG và trên 10 µg/mL với đột biến cả hai gen và với các chủng kháng cịn lại là MIC trên 12 µg/mL [20]. Nhìn chung cĩ thể thấy các nghiên cứu trên thế giới tập trung phần lớn dựa vào MIC để xác định điểm dừng nhạy cảm ở các mơi trường và theo các phương pháp đo khác nhau. Việc xác định này kết hợp với để phục vụ cơng tác làm kháng sinh đồ, định hướng liều điều trị đầu tiên để đạt hiệu quả điều trị cao. Dù vậy điểm dừng nhạy cảm khác nhau giữa các nghiên cứu do các chủng vi khuẩn, các khu vực và các phương pháp. 14
  24. CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ ƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu khảo sát được thực hiện trên đối tượng là thơng tin thu được của 81 bệnh nhân lao ph ổ i từ tháng 3/2017 đến tháng 6/ 2018 tại 3 bệnh viện phổi là bệnh viện phổi Hà Nội, bệnh viện phổi Trung Ương và bệnh viện 74 Trung Ương. Cụ thể trong 81 bệnh nhân này gồm cĩ 54 bệnh nhân LPM; 27 bệnh nhân LPTT gồm 24 do tái phát và 3 bệnh nhân do điều trị thất bạ i. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Chọn mẫu cho nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn : Bệnh nhân đủ 16 tuổi trở lên và chấp nhận tham gia nghiên cứu cĩ chẩn đốn ban đầu là LPM hoặc LPTT. Bệnh nhân cĩ k ết quả Genxpert MTB +/RIF -, nuơi cấy AFB dương tính và định danh Mycobacterium tuberculosis; bệnh nhân được điều trị theo phác đồ I và II củ a CTCLQG Việt Nam, điều trị nội trú và sử dụng isoniazid. Cịn những thơng tin bệnh nhân bị loại trừ khi bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS hoặc thuộc nhĩm phụ nữ cĩ thai hoặc đang cho con bú. 2.2.2. Thu thập thơng tin Thơng tin bệnh nhân được thu thập dưới hình thức là các phiếu khảo sát và được nhập vào hệ thống cơ sở dữ liệu máy tính . 2.2.3. Quy trình xác định MIC Dữ liệu MIC của isoniazid trên nhĩm bệnh nhân được xác định theo phương pháp pha lỗng kháng sinh trên mơi trường M7H11 trong vi phiến 48 giếng. • Kháng sinh được pha lỗng bậc hai theo dải nồng độ thử nghiệm và bả o quản ở -200C đến khi dùng thì rã đơng. Khi cần xác định MIC nghiên cứu viên sẽ chuẩn bị mơi trường M7H11 để pha kháng sinh. Mỗi kháng sinh sẽ chuẩn bị 10 nồng độ pha lỗng theo dải thử nghiệm. Sau đĩ chia vào các vi giếng. 15
  25. • Quy trình MIC trong phịng thí nghiệm an tồn sinh học cấp 3 Từ chủng lao đã được nuơi cấy ở mơi trường L.J từ 2 đến 4 tuần, sẽ gặt khoảng 2 - 3 khuẩn lạc. Với các khuẩn lạc nhỏ cĩ thể gặt nhiều hơn nhưng phải đảm bảo chủng già hơn 4 tuần khơng được sử dụng. Cho các khuẩn lạc này vào ống falcon 15 ml chứa 5 ml nước muối sinh lý cĩ 0,2% tween, và 6 - 8 viên bi. Lắc ống bằng máy vortex khoảng 30 - 60 giây rồi chờ lắng 5 - 10 phút. Hút lấy tối thiểu 2 ml nước nổi để chuyển sang ống thủy tinh 16 hoặc 18. Điều chỉnh độ đục chuẩn McFarland về 0.5 (tương ứng 107 cfu/ml). Nhỏ 10 µl dung dịch vi khuẩn 107 vừa chuẩn bị vào mỗi giếng. Để đảm bảo an tồn khi chuyển giếng ra khỏi tủ an tồn cần đậy nắp, dán chặt 3 mặt và đựng vào túi ziplok khơng kín hồn tồn và đặt ở trong tử nuơi cấy ở 370C. Sau 9 - 10 ngày, lấy phiến ra khỏi túi và đọc kết quả trong tủ hút an tồn sinh học cấp II rồi cho lại vào túi và để vào tủ ấm sau khi chụp ảnh kết quả. Lưu ý khi đọc kết quả muộn thì MIC sẽ khơng chính xác mà cĩ thể giảm đi. Nên làm lại với các chủng bị nhiễm mốc hoặc khơ. 2.2.4. Phương pháp phân tích xử lý số liệu Số liệu được tổng hợp, chọn lọc và mã hĩa trên nền tảng Microsoft Excel rồi đưa vào xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện khi đã được sự đồng thuận của bệnh nhân và bệnh nhân đã được thơng báo trước về mục đích của nghiên cứu cũng như các lợi ích và ảnh hưởng bất lợi. Thơng tin, dữ liệu của bệnh nhân được đảm bảo an tồn, bí mật chỉ để phục vụ nghiên cứu. 16
  26. CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 3.1. Nhân chủng học Nghiên cứu được thực hiện trên thơng tin của 81 bệnh nhân ở ba bệnh viện từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018 với các đặc điểm chung và cụ thể ở hai nhĩm LPM và LPTT như sau: 3.1.1. Thơng tin chung 3.1.1.1. Giới tính Theo báo cáo về bệnh lao của TCYTTG, cĩ sự chênh lệch tỉ lệ về giới tính giữa hai nhĩm bệnh nhân LPM và LPTT [40]. Vì vậy chúng tơi thực hiện so sánh về giới tính của hai nhĩm bệnh nhân và thu được bảng kết quả dưới đây: Bảng 3.1. Giới tính nhĩm bệnh nhân Thể lao LPM LPTT Tổng Giới Nam 36 (66,7 %) 25 (92,6 %) 61 (75,3%) Nữ 18 (33,3 %) 2 (7,4 %) 20 (24,75) Tổng 54 (100%) 27 (100%) 81 (100%) Khảo sát về giới tính trên 81 bệnh nhân trong nghiên c ứu ở 2 nhĩm LPM và LPTT với khoảng tin cậy 95% (95%CI) và P=0,011 cho thấy nhĩm LPM cĩ tổng 54 bệnh nhân thì cĩ 36 người là nam chiếm 66,7% và 18 người là nữ chiếm 33 ,3%. Cịn ở nhĩm lao tái trị thì số bệnh nhân nam chiếm tới 92,6 % tổng số với 25 trên 27 bệnh nhân và chỉ cĩ 2 bệnh nhân là nữ (chiếm 7,4%). Nhìn chung s ố lư ợng và tỉ lệ bệnh nhân mang giới tính là nam cao hơn gi ới tính nữ với t ỉ lệ chung là 61 : 20 xấp xỉ 3,05 nam : 1 nữ. 17
  27. 3.1.1.2. Tuổi Tuổi cao cĩ liên quan đáng kể tới tác dụng phụ của thuốc [24]. Vì vậy chúng tơi thực hiện một so sánh sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhĩm bệnh nhân LPM và LPTT. Bảng dưới đây là kết quả thu được: Bảng 3.2. Độ tuổi nhĩm bệnh nhân LPM (풙̅±SD) LPTT (풙̅±SD) P Tuổi 40,4±14,25 51,08±15,12 P= 0,005 (n=45) (n=24) Kết quả thống kê trên 69 bệnh nhân gồm 45 bệnh nhân LPM và 24 bệnh nhân LPTT cho thấy nhĩm LPM cĩ độ tuổi trung bình là 40,4±14,2 thấp hơn độ tuổi trung bình nhĩm LPTT là 51,08±15,12 với khoảng tin cậy 95% (95%CI) và P=0,005<0,05 cĩ ý nghĩa thống kê. 3.1.1.3. Cân nặng, chỉ số thể trọng Gầy sút cân là một trong các triệu chứng lâm sàng để chẩn đốn bệnh lao [3]. Ngồi cân nặng thì ở nghiên cứu này chúng tơi sẽ phân tích cả chỉ số khối cơ thể (BMI) ở cả hai nhĩm để khảo sát và so sánh về biểu hiện của triệu chứng gầy sút cân trên hai nhĩm bệnh nhân trong nghiên cứu. Bảng 3.3. Cân nặng (kg) và chỉ số khối cơ thể (BMI) (kg/m2) của nhĩm bệnh nhân Thể lao LPM (풙̅±SD) LPTT (풙̅±SD) P Kết quả (n=54) (n=27) Cân nặng (kg) 49,81±7,00 50,41±9,14 0,747 BMI (kg/m2) 18,67±2,15 18,31±2,68 0,522 18
  28. Kết quả phân tích được từ bảng 3.3 gồm các kết quả cân nặng trung bình (kg) và giá trị BMI trung bình (kg/m2) ở hai nhĩm bệnh nhân LPM (n=54) và LPTT (n=27). Cân nặng trung bình của nhĩm bệnh nhân LPM (49,81±7,00 kg) thấp hơn trung bình cân nặng của bệnh nhân LPTT (50,41±9,14 kg) với 95%CI, P=0,747>0,05 khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên BMI nhĩm LPM là 18,67±2,15 (kg/m2) đạt mức BMI bình thường và cao hơn chỉ số trung bình nhĩm bệnh nhân LPTT 18,31±2,68 (kg/m2) với mức BMI thiếu cân theo phân loại BMI của TCYTTG cho người châu Á [40], với 95%CI, P=0,522>0,05 khơng cĩ ý nghĩa thống kê. 100% 1,9% 3,7% 90% 80% 46,3% 44,4% 70% 60% 50% 40% 30% 51,9% 51,9% 20% 10% 0% LPM LPTT BMI thiếu cân BMI bình thường BMI tiền béo phì Hình 3.1: Biểu đồ BMI của hai nhĩm bệnh nhân LPM và LPTT Theo trên phân loại BMI dành cho người châu Á của TCYTTG [40], khảo sát chỉ số BMI ở hai nhĩm nghiên cứu được thể hiện ở hình 3.1 cho thấy: cĩ tới 28 bệnh nhân LPM (51,9%) và 14 bệnh nhân LPTT (51,9%) ở tình trạng thiếu cân (BMI<18,5); 25 bệnh nhân LPM (46,3%) và 12 bệnh nhân LPTT (44,4%) cĩ 18,5≤BMI<23 (tình trạng bình thường) và 1 bệnh nhân LPM, 1 bệnh nhân LPTT ở tình trạng tiền béo phì (23≤BMI<25). Đặc biệt khơng cĩ bệnh nhân nào ở tình trạng béo phì. 19
  29. 3.1.2. Liều điều trị Một trong những nguyên tắc quan trọng trong điều trị lao là dùng thuốc đúng liều. Các thuốc điều trị lao cĩ tác dụng hiệp đồng với một nồng độ nhất định cĩ tác dụng, dùng liều thấp sẽ khơng hiệu quả, dễ tạo các chủng kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến. Đặc biệt cần điều chỉnh liều hàng tháng với đối tượng trẻ em [10]. Vì vậy chúng tơi tiến hành đánh giá mức liều và liều theo cân nặng được chỉ định cho nhĩm bệnh nhân nghiên cứu. 7% 1% 25% 67% 150 225 300 600 Hình 3.2: Biểu đồ liều dùng của hai nhĩm bệnh nhân LPM và LPTT Trong số bệnh nhân cĩ dữ liệu về liều dùng thì cĩ 4 mức liều INH được chỉ định là 150, 225, 300, 600 mg/ngày. Trong đĩ cĩ 5/79 bệnh nhân được chỉ định liều 150 mg/ngày, 20/79 bệnh nhân ở liều 300 mg/ngày, 1/79 bệnh nhân liều 600 m/ngày và cĩ tới 67% bệnh nhân với liều 225mg/ngày. 20
  30. Bảng 3.4. Liều điều trị theo cân nặng của nhĩm bệnh nhân Thể lao LPM LPTT P Liều (mg/kg) (n=52) (n=27) Liều trung bình 4,72±0,52 5,16±1,06 P=0,05 ( ̅±SD) ( ̅±SD) Liều khuyến cáo 48 (92,3%) 25 (92,6%) 5 (4 – 6 mg/kg) [3] P=0,045 Liều cao 0 (0%) 2 (7,4%) Liều thấp 4 (7,7%) 0 (0%) Giá trị trung bình của liều dùng theo cân nặng của INH ở nhĩm LPM (4 ,72±0,52 mg/kg) thấp hơn nhĩm LPTT (5,16±1,06 mg/kg) với 95%CI, P=0 ,05. Dựa trên liều INH được khuyến cáo bởi CTCLQG là 5 (4 – 6 mg /kg) [3], nhận thấy đa số bệnh nhân đều được chỉ định điều trị ở liề u khuyến cáo với 92, 3% ở nhĩm LPM và 92,6% ở nhĩm LPTT . Ngồi số trư ờng hợp được chỉ đúng với liều khuyến cáo, ở nhĩm LPM cĩ thêm 4 trường hợp (7,7%) bệnh nhân với liều thấp hơn và 2 trường hợp (7,4%) ở nhĩm LPTT với liều cao hơn khuyến cáo với P 1/100 khi dùng INH [1]. Dưới đây là kết quả phân tích của chúng tơi về chỉ số men gan AST, ALT được đo và so sánh với giá trị đượ c đưa ra theo 21
  31. hướng dẫn của Bộ Y tế để phân loại theo hai nhĩm là chỉ số men gan bình thường và chỉ số men gan cao [5]. Bảng 3.5: Các chỉ số men gan của nhĩm bệnh nhân Thể lao LPM (풙̅±SD) LPTT (풙̅±SD) P Chỉ số Trung bình 28,35±12,07 34,83±22,00 0,164 (n=52) (n=27) AST (U/L) Bình thường [5] 42 (80,8%) 19 (70,4%) 0,296 Cao 10 (19,2%) 8 (29,6%) Trung bình 26,47±15,11 28,25±23,81 0,684 (n=54) (n=27) ALT (U/L) Bình thường [5] 46 (85,2%) 22 (81,5%) 0,751 Cao 8 (14,8%) 5 (18,5%) Kết quả cho thấy cả hai chỉ số ALT và AST trung bình đo được ở nhĩm bệnh nhân LPTT (lần lượt là 28,25±23,81 U/L; 34,83±22,00 U/L) đều cao hơn nhĩm LPM (với 26,47±15,11 U/L; 28,35±12,07 U/L), tuy nhiên, sai khác này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (P>0,05). Tỉ lệ bệnh nhân nhĩm LPTT cĩ chỉ số AST cao, ALT cao cao hơn nhĩm LPM (29,6% so với 19,2% và 18,5% so với 14,8%) nhưng tỷ lệ này khơng khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với P>0,05. 3.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH Kết quả kháng sinh đồ của nghiên cứu này dựa trên ngưỡng kháng - tỉ lệ phần trăm số khuẩn lạc mọc ở mơi trường cĩ nồng độ thuốc chống lao ở mứ c MIC so với số lư ợng trên mơi trường khơng cĩ thuốc. Với MIC INH là 0,2 22
  32. µg/mL, dưới ngưỡng kháng 1% là vi khuẩn kháng, cịn bằng hay trên là vi khuẩn nhạy cảm với thuốc. Dưới đây là bảng tổng hợp kết quả kháng sinh đồ mà chúng tơi thu thập được từ đề tài trên nhĩm 79 bệnh nhân trong nghiên cứu. Bảng 3.6. Đáp ứng INH ở nhĩm bệnh nhân Thể lao LPM LPTT Tổng Đáp ứng INH Nhạy cảm với INH 41 (77,4%) 15 (57,7%) 56 (70,9%) Kháng thuốc INH 12 (22,6%) 11 (42,3%) 23 (29,1%) Tổng 53 (100%) 26 (100%) 79 (100%) Dữ liệu cho thấy tỉ lệ nhạy cảm với thuố c ở nhĩm LPM là 41/53 bệnh nhân chiếm 77,4% và tỉ lệ kháng thuốc INH là 22,6% với 12/53 bệnh nhân. Cịn ở nhĩm LPTT thì bệnh nhân kháng thuốc (42,3%). Như vậy t ổng số trường hợp nhạy cảm với thuốc trên tổng số 79 trường hợp phân tích là 56 (70 ,9%) và 23 trường hợp (29,1%) là kháng thuốc. M ặ c dù tỷ lệ kháng thuốc giữa hai nhĩm LPM và LPTT trong nghiên cứu này khơng cĩ sai khác rõ rệt đạt ý nghĩa thống kê với P=0,071. Tuy nhiên, số liệu cho thấy xu hư ớng tăng tỷ lệ kháng thuốc ở những bệnh nhân thuộc nhĩm LPTT. 3.3. Khảo sát MIC của INH Giá trị MIC cho biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ nhiễm trùng để cĩ thể ức chế được căn nguyên gây bệnh [4]. Vậy nên giá trị này rất cĩ ý nghĩa đối với phân loại vi khuẩn kháng thuốc cũng như định hướng điều chỉnh liều đi ều trị để đạt hiệ u quả đi ều trị cho một thuốc [12 , 34]. Dưới đây là các kết quả khảo sát được n ồng độ MIC của bệnh nhân trong nghiên cứu. Theo dải nồng độ pha lỗng kháng sinh ở b ậc 2, với 81 mẫu xác định được ta cĩ bảng phân bố giá trị MIC ở hai nhĩm bệnh nhân ứng 23
  33. Bảng 3.7: Phân bố giá trị MIC ở hai nhĩm bệnh nhân Thể lao LPM LPTT Tổng P MIC 16 µg/mL 5 (9,3%) 1 (3,7%) 6 (7,4%) Tổng 54 (100%) 27 (100%) 81 (100%) Trong kết quả 81 bệnh nhân trong nghiên cứu, cĩ sáu mốc giá trị của MIC khảo sát được là MIC dưới 1 µg/mL ở 63% tổng số bệnh nhân, cịn lại các giá trị khác là 1 µg/mL, 4 µg/mL, 8 µg/mL, 16 µg/mL và trên 16 µg/mL với tỉ lệ lần lượt là 2,5%; 9,9%; 11,1%; 8,6%; 7,4%. Nhĩm LPTT ở hai mốc giá trị là bằng 1 và bằng 4 là cĩ tỉ lệ hơn nhĩm LPM cịn lại là thấp hơn, P>0,05 khơng cĩ ý nghĩa thống kê. 24
  34. Bảng 3.8: MIC của INH ở hai nhĩm bệnh nhân Thể lao LPM LPTT P MIC MIC (풙̅±SD) 3,1±5,19 2,96±4,52 P=0,906 (µg/mL) (n=49) (n=26) 0,02 - 0,2 µg/mL [1] 21 (38,9%) 6 (22,2%) >0,2 µg/mL 33 (61,1%) 21 (77,8%) P=0,134 Tổng 54 (100%) 27 (100%) Giá trị MIC khảo sát được ở hai nhĩm được so sánh ở bảng trên với nhĩm LPM cĩ MIC trung bình là 3,1±5,19 (µg/mL) lớn hơn 2,96±4,52 (µg/mL) là giá trị MIC trung bình của nhĩm LPTT, P>0,05 khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Giá trị MIC của bệnh nhân được chia làm hai nhĩm dựa trên phép so sánh với MIC được đưa ra bởi Hội đồng dược thư Việt Nam là 0,02 - 0,2 µg/mL [8]. Tỉ lệ bệnh nhân LPM cĩ giá trị MIC thuộc khoảng giá trị khuyến cáo (nhạy cảm với INH) là 38,9% (21/54 bệnh nhân) cao hơn nhĩm LPTT là 22,2%. Giá trị MIC lớn hơn khoảng khuyến cáo (kháng thuốc INH) ở cả hai nhĩm đều cĩ tỉ lệ trên 50%, nhĩm LPM với 61,1% với 33/54 trường hợp thấp hơn nhĩm LPTT 21/27 bệnh nhân với 77,8%, P>0,05 khơng cĩ ý nghĩa thống kê. 25
  35. CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 4.1. Nhân chủng học Từ các kết quả thu được về đặc điểm chung của bệnh nhân, cĩ thể thấ y được sự khác nhau căn bản về giới tính, độ tuổi, cân nặng, liều điều trị và mộ t số chỉ số hĩa sinh ở b ệnh nhân. Cụ th ể: 4.1.1. Thơng tin chung 4.1.1.1. Giới tính Theo kết quả mà chúng tơi phân tích đư ợc ở bảng 3.1 cho thấy nhìn chung trên tổng 81 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, giới tính nam v ới số lượng và tỉ lệ lớn hơn rõ rệt so với giới tính nữ và sự chênh lệch này cĩ ý nghĩa thống kê P<0,05. Trong nhĩm bệnh nhân lao mớ i cĩ tỉ lệ nam :nữ là 2 :1, tỉ lệ này tương đối phù hợp với báo cáo về bệnh lao được đưa ra của TCYTTG ở Việt Nam tỉ lệ này là 2,35:1 (87.000 nam giới và 37.000 nữ giới trong tổng số 124.000 trường hợp mắc lao mới tại Việt Nam năm 2017 [ 40]. Trên nhĩm bệnh nhân LPTT do cỡ mẫu của nghiên cứ u nhỏ nên độ chênh lệch giữa hai giới là lớn (12,5 nam:1 nữ ) nên tỉ lệ này chỉ mang tính chất tham khảo. Tuy nhiên một nghiên cứu trên nhĩm bệnh nhân lao ph ổi tái trị năm 2018 tại Trung Quốc đã đưa ra kết luận rằng giới tính nam là mộ t trong số các yếu tố nguy cơ tái nhiễm bệnh lao với tỉ lệ chênh lệch ở khoảng tin cậy 95% (95%CI): 4.188[1 ,012- 17,392], P = 0,049<0,05 [42]. Nguyên nhân cĩ thể ở thĩi quen sinh hoạt nam giới như làm việc quá sức, rượu bia, thức khuya thường xuyên, dẫn tới giảm sứ c khả năng miễn dịch của cơ thể, đặc biệt là với bệnh nhân trên 35 tuổi uống rượu hàng ngày thì tăng nguy cơ ảnh hưởng tới gan của bệnh nhân lao [3 ]. Bên cạnh đĩ thĩi quen hút thuốc lào, thuốc lá cùng việc khơng che chắn cẩn thận khi tiếp xúc với khĩi bụi, ơ nhiễm dẫn tới tăng nguy cơ mắc lao phổi hơn ở nam giới. Các nguy cơ này ở nữ giới ít hơn mà chủ yếu tập trung vào các vấn đề liên quan tới giảm miễn dịch ở các giai đoạn như mang thai, cho con bú [3]. 4.1.1.2. Tuổi Dựa trên kết quả thu được về độ tuổi trung bình và sự chênh lệch độ tuổi giữa hai nhĩm bệnh nhân nghiên cứu cĩ thể thấy nhĩm LPM trẻ hơn nhĩm LPTT. Như vậy nhĩm LPM cĩ sự khác biệt về đ ộ tu ổi với nhĩm LPTT và sự 26
  36. khác biệt này cĩ ý nghĩa thơng kế v ới P=0,005<0,05 v ới khoảng tin cậy 95% ( 95%CI). Kết quả này tương tự k ết quả c ủa một nghiên cứu tại Việt Nam năm 2010 với 138 bệnh nhân lao mới tuổi trung bình là 48,81 ± 17,39 và tuổi trung bình là 54,50 ± 15,05 với 80 bệnh nhân nhĩm LPTT với P<0,05 [8]. Ở nhĩm người cao tuổi, sức khỏe suy giảm, sức đề kháng yếu hơn nên khả năng mắ c, tái phát bệnh lao cũng cao hơn. 4.1.1.3. Cân nặng và chỉ số khối cơ thể Kết quả khảo sát t ừ nhĩm nghiên cứu cho th ấy cân nặng trung bình nhĩm LPM thấp hơn trung bình cân nặng của nhĩm LPTT khơng cĩ ý nghĩa thống kê nhưng thấy được nhĩm LPM cĩ xu hư ớng nhẹ cân hơn nhĩm LPTT . Để đánh giá triệu chứng gầy sút cân ở người mắc lao mà chỉ phân tích cân nặng khơng đủ cơ sở, vì yếu tố cân nặng cịn phụ thuộc rất nhi ều vào yếu tố khác như: giới tính, chiều cao, Vậy nên cần đánh giá thêm chỉ số BMI của bệnh nhân vì BMI rất quan trọng trong đánh giá trình trạng dinh dưỡng và nhiễm trùng mạn ở bệnh nhân lao [26 ]. Chỉ số khối cơ thể trung bình ở hai nhĩm cho thấy rằng nhĩm LPM cĩ chỉ số BMI trung bình là 18,67±2,15, ở mức bình thường theo phân loại của WHO cho ngư ời châu Á, cịn chỉ số BMI trung bình của nhĩm LPTT là 18,31± 2,68 ở mức thiếu cân [40]. Trong tồn bộ nhĩm nghiên cứu chỉ cĩ 2 trườ ng hợp bệnh nhân ở mức BMI tiền béo phì (2 ,5 %), 37 bệnh nhân ở m ức bình thường (45,7%) cịn lại cĩ đến 42 trường hợp ở mức thiế u cân chiế m đ ến trên 50% tổng số bệnh nhân. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Dodor (2008) với trên 51% bệnh nhân lao mới cĩ BMI mức thi ếu cân [19]. Theo nghiên cứu của Đặng Văn Khoa ( 2010 ) cĩ thể thấy tỉ lệ bệnh nhân LPM gầy sút cân lên tới 79,7% và 61,3% với bệnh nhân lao phổi tái phát [8]. Một số nghiên c ứu khác cũng đã chỉ ra BMI và tỉ lệ mắc lao cĩ mối quan hệ rất chặt chẽ với nhau, lao gây suy dinh dưỡng và suy dinh dưỡng làm gia tăng tỉ lệ mắc lao [41, 21]. Ngồi ra nghiên cứu Dương Minh Tuấn và cộng sự (2016) cịn cho thấy phân bố BMI cĩ liên quan tới giới tính và độ tuổi của bệnh nhân. BMI cao nhất ở độ tuổi 41 – 60, 19,53 kg/m2, và thấp nhất ở độ tuổi trên 60 tuổi, 17 ,75 kg/m2. Và chỉ số BMI trung bình khác nhau ở hai giới, BMI của nam giới cao hơn của nữ giới với P <0,05 cĩ ý nghĩa thống kê. 27
  37. 4.1.2. Liều điều trị Dựa trên khuyến cáo về liều dùng hàng ngày được đưa ra bởi CTCLQG là 4 - 6 mg/kg thể trọng cĩ thể thấy mức liều trung bình theo cân nặng được chỉ đ ịnh ở cả hai nhĩm là khá phù hợp [40] . Tuy nhiên kết quả cho thấy nhĩm LPTT đang được kê đơn ở m ức liều 5,16±1,06 mg/kg cao hơn nhĩm LPM 4, 72±0,52 v ới P=0,05 khơng cĩ ý nghĩa thống kê . Trên thực tế cĩ đến 4 bệnh nhân trên tổng số 52 bệnh nhân LPM (chiếm 7,7%) đang được điề u trị với mức liều thấp và tới 7,4% bệnh nhân LPTT đi ề u trị ở mức liều cao so với khuyến cáo, cĩ ý nghĩa thống kê với 95%CI, P 0,05 khơng cĩ ý nghĩa thống kê, cĩ thể thấy hai chỉ số men gan ALT, AST trung bình ở nhĩm bệnh nhân LPTT đang cĩ xu hướng cao hơn nhĩm LPM. Trong khi đĩ các chỉ số xét nghiệm cĩ đư ợc ở những bệnh nhân LPM và LPTT chưa sử dụng thu ốc ở đợt đi ều trị này nên khả năng nhĩm LPTT cĩ nhiều nguy cơ về gan gây tăng chỉ số men gan hơn. Xét các nguy cơ viêm gan do thuốc xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân cĩ thĩi quen uống rượu hàng ngày hoặc bệnh nhân cĩ bệnh gan mạn tính, liên quan đ ến độ tuổi của người bệnh, đặc biệt trên ngườ i bệ nh từ 35 tu ổi trở lên, bệnh nhân cĩ tuổi càng lớn, nguy cơ xuất hiện độc tính trên gan càng cao [ 10]. Các ch ỉ số hĩa sinh ảnh hưởng từ rất nhiều yế u tố như : kỹ thuật xét nghiệm , thời điểm lấy mẫu, bảo quản mẫu, giai đoạn bệnh, bệnh mắc kèm, thuốc sử 28
  38. dụng .tác dụng phụ khá nhiều đến gan đặc biệt là ở trẻ em [28 , 31]. Cĩ thể thấy từ các kết quả đã đưa ra của nghiên cứu thì nhĩm LPTT cĩ độ tuổi trung bình cao hơn LPM và đã từng sử dụng thuốc chống lao trước đây nên nguy cơ mắc viêm gan ở nhĩm này cũng cao hơn, đặc biệt với các bệnh nhân nam giới hút thuốc và bia rượu thì nguy cơ này cịn cao hơn nữa. 4.2. Khảo sát đáp ứng thuốc INH Từ các kết quả cĩ được về tỉ lệ bệnh nhân kháng thuốc INH trong nhĩm nghiên cứu là 23 trên 79 người (chiếm tỉ lệ 29,1%) kháng thuốc và 56 bệ nh nhân cịn lại là nhạy cảm với thuốc . Nhĩm LPTT tỉ lệ kháng thuố c là 42,3%, gần bằng tỉ lệ 43,5% của CTCLQG Việt Nam năm 2011 - 2012 và thấp hơn trong nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (2010) là 47,1% [8, 15]. Dù với P>0,05, khơng cĩ ý nghĩa thống kê với sự chênh lệch giữa hai nhĩm này về số lượng và tỉ lệ bệnh nhân kháng thuốc INH, nhưng ta cĩ thể thấy nhĩm LPM cĩ xu hướng kháng thấp hơn nhĩm LPTT. Nhĩm LPM cĩ độ tuổi trung bình thấp hơn LPTT nên sức đề kháng, chống chọi cũng tốt hơn, chỉ số BMI trung bình ở mức bình thường, các chỉ số men gan bình thường và đặc biệt là chưa dùng thuốc chống lao nên khả năng điều trị cũng như độ nhạy với thuốc cũng cao hơn nhĩm LPTT. 4.3. Khảo sát MIC của INH Giá trị MIC trung bình ở hai nhĩm khảo sát được so sánh vớ i số liệu đưa ra bởi của Hội đồng dược thư 0 ,02 - 0,2 µg /mL [1]. Nhĩm LPM cĩ giá trị MIC trung bình là 3,1 ±5,19 (µg/mL) cao nhĩm LPTT là 2,96±4,52 (µg/mL) và đều cao hơn nhiều so với khuyến cáo, P>0,05. Tuy khơng cĩ ý nghĩa thống kê nhưng cĩ thể thấy MIC trung bình của nhĩm LPM cao hơn nhĩm LPTT, điều này cĩ thể lý giải cĩ khoảng chênh lệch rất lớn giữa MIC của các chủng của khuẩn lao khác nhau dẫn tới ảnh hư ởng lớn giá trị trung bình của MIC. Vậy nên vi ệc xác định giá trị trung bình này cịn cho thấy sự ảnh hưởng khoảng giao động lớn của MIC các chủ ng vi khuẩn đột biến. Khơng cĩ ý nghĩa thống kê nhưng qua việc so sánh với khoảng khuyến cáo MIC 0,02 - 0,2 µg/mL với điểm dừng nhạy cảm khuyến cáo 0,2 µg/mL phân loại sơ bộ về tính nhạy và kháng với thuốc INH hay hiệu quả đi ều trị c ủa 29
  39. thuốc [1]. Cả hai nhĩm bệnh nhân đều cĩ giá trị MIC ngồi khoảng chiếm tỉ lệ rất cao, trên 60%, trong đĩ nhĩm LPTT cĩ tỉ lệ cao hơn là 77,8% nên cĩ thể dự đốn tỉ lệ kháng thuốc cao hơn. Nhĩm LPM cĩ số bệnh nhân MIC trong khoảng khuyến cáo là 38,9% cao hơn 22,2% ở nhĩm LPTT nên khả năng nhĩm LPM sẽ đáp ứng thuốc tốt hơn LPTT. Tuy nhiên dựa trên kết quả khảo sát, so sánh tính nhạy, kháng của thuốc INH ở trên cĩ thể thấy tuy tỉ lệ MIC nằm ngồi khoảng khuyến cáo tới trên 60% nhưng tỉ lệ kháng thuốc trung bình của nghiên cứu chỉ cĩ 29,1%. Sự chênh lệch này thể hiện sự đáp ứng của cơ thể với thuốc khác nhau với các cá thể thể khác nhau. Vậy nên cần kết hợp các khảo sát MIC và dược động học, dược lực học gĩp phần tối ưu hĩa liều điều trị. Trên mơi trường M7H11 của nghiên cứu cĩ thể thấy ở nhĩm bệnh nhân cĩ MIC>1 µg/mL là 32 bệnh nhân trong đĩ tỉ lệ bệnh nhân cĩ MIC>8 µg/mL (mức kháng cao) là 13/32 tức chiếm 40,6 % và tỉ lệ này ở nhĩm LPM là 50% và nhĩm LPTT là 25% cao hơn nhiều so với tỉ lệ tương ứng ở hai nhĩm nghiên cứu trong hai mơi trường LJ (7,7%) và M7H10 (16,7%) tại Đức năm 2012 [33]. Cũng theo nghiên cứu này ta cĩ hai mức phân loại kháng thuốc là mức kháng thấp (MIC>1µg/mL) và mức kháng cao (MIC>8 µg/mL) [33]. Kết quả phân tích được thấy tuy khơng cĩ ý nghĩa thống kê nhưng nhĩm LPTT cĩ xu hướng tỷ lệ kháng lao ở mức độ thấp cao hơn nhĩm LPM và chủng lao cĩ MIC bằng 4 µg/mL cĩ xu hướng nhiễm nhiều ở LPTT với 22,2% hơn nhĩm LPM (3,7%). Kết quả cịn cho thấy các chủng vi khuẩn cĩ đột biến ở cả hai gen katG và inhA (MIC trên 10 [20]) ít gặp ở nhĩm LPTT hơn là nhĩm LPM. Phép so sánh này cho thấy trong nhĩm bệnh nhân LPM và LPTT đã nhiễm nhiều chủng vi khuẩn lao khác nhau bao gồm cả các chủng lao kháng thuốc. Đặc biệt sự xuất hiện các chủng kháng thuốc ở nhĩm LPM chưa dùng thuốc chống lao thì vấn đề điều chỉnh liều là rất quan trọng để đạt hiệu quả điều trị. Chiến thuật chỉnh liều theo các chỉ số PK/PD với mục đích duy trì nồng độ thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn trong khoảng thời gian thích hợp cĩ khả năng tối ưu hĩa tác dụng diệt khuẩn và hiệu quả điều trị của từng kháng sinh. 30
  40. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Nghiên cứu được thực hiện trên thơng tin của 81 bệnh nhân được chia làm hai nhĩm theo tiền sử điều trị là LPM và LPTT. Dưới đây là các kết luận được chúng tơi đưa ra sau quá trình thu thập, xử lí, phân tích và so sánh: 1. Nhân chủng học Nghiên cứu đã khảo sát và so sánh các thơng tin chung như giới tính, độ tuổi, cân nặng, chỉ số khối cơ thể và các thơng tin về điều trị như liều điều trị, kết quả các chỉ số hĩa sinh, kháng sinh đồ của hai nhĩm bệnh nhân, cĩ ý nghĩa thống kê P<0,05 ở: Nhĩm LPTT cao hơn nhĩm LPM ở tỉ lệ giới tính nam:nữ (12,5:1 so với 2:1) độ tuổi trung bình (51,08±15,12 với 40,4±14,25) và tỉ lệ sử dụng liều dùng INH theo cân nặng cao. 2, Nồng độ MIC khảo sát ở hai nhĩm bệnh nhân LPM và LPTT Dải nồng độ MIC khảo sát được trong hai nhĩm bệnh nhân khá rộng cho thấy sự khác nhau rõ rệt về MIC của các chủng vi khuẩn lao khác nhau. Tỉ lệ giá trị MIC nằm ngồi khoảng khuyến cáo của nhĩm LPTT cĩ xu hướng cao hơn nhĩm LPM. ĐỀ XUẤT Với sự chúng tơi kiến nghị sau khi xác định MIC nên tiến hành các cơng tác hiệu chỉnh liều theo các thơng số dược động học (PK), dược lực học (PD), PK/PD (nguyên tắc PK/PD giúp tối ưu hĩa liều dùng và thời gian dùng) cá thể hĩa điều trị, tối ưu hĩa liệu pháp kháng sinh và giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn lao do điều trị. 31
  41. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học. 2. Bộ Y tế (2012), Hĩa dược 1, NXB Y Giáo dục Việt Nam. 3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị, dự phịng bệnh lao. 4. Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn thực hành kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng. 5. Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hĩa sinh. 6. Ngơ Quý Châu (2011), Bệnh hơ hấp, NXB Giáo dục Việt Nam. 7. Nguyễn Việt Cồ (2006), Bệnh học lao, NXB Y học. 8. Đặng Văn Khoa (2010), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng miễn dịch, tính kháng thuốc, tính kháng thuốc của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái phát, Luận án tiến sĩ, ĐH Y Hà Nội. 9. Mai Phương Mai (2010), Dược lý học, tập 2, NXB Y học. 10. Nguyễn Viết Nhung (2016), Cẩm nang hướng dẫn sử dụng thuốc chống lao, NXB Thanh niên. 11. Đào Văn Phan (2007), Dược lý học, tập 1, NXB Giáo dục. 12. Lên Văn Phủng (2009), Vi khuẩn y học, NXB Giáo dục Việt Nam. 13. Mai Tất Tố (2007), Dược lý học, tập 2, NXB Y học. 14. Dương Quang Tuấn và cộng sự (2016), “Liên quan giữa chỉ số bmi với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao phổi và sự thay đổi chỉ số BMI sau 1 tháng điều trị”, Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế , 6(4), 7. 15. Đinh Ngọc Sỹ (2011), “Chiến lược quản lý bệnh lao đa kháng thuốc tại VN”, tạp chí khoa học Hội phổi Pháp - Việt, 2(3), 40-42. TIẾNG ANH 16. Br Med J (1948),“Streptomycin Treatment of Pulmonary Tuberculosis: A Medical Research Council Investigation”. British Medical Journal, 2(4582), 769-82. 17. Cox H. et al (2006), “Tuberculosis recurrence and mortality after successful treatment: impact of drug resistance”, PLOS Medicine, 3(10), 384.
  42. 18. Daphne Yee et al. (2003), “Incidence of Serious Side Effects from First- Line Antituberculosis Drugs among Patients Treated for Active Tuberculosis”, American Thoracic Society Journals, 167(11), 1472- 1477. 19. Dodor E. (2008), “Evaluation of nutritional status of new tuberculosis patients at the effia-n kwanta regional hospital”, Ghana Medical Journal, 42(1), 22-28. 20. Ennassiri W. et al. (2018), “Analysis of isoniazid and rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis isolates in Morocco using GenoType MTBDRplus assay”, Journal Global Antimicrobial Resistance, 12, 197-201. 21. Evans D. et al. (1960), “Genetic Control of Isoniazid Metabolism in Man”, British Medical Journal , 2(5197), 485-491. 22. Fenner L. et al. (2012), “Effect of mutation and genetic background on drug resistance in Mycobacterium tuberculosis”, Antimicrob Agents Chemother, 56(6), 3047-3053. 23. Harries A. D. et al (1988), “Nutritional status in Malawian patients witth pulmonary tuberculosis and response to chemotherapy”, European Journal of Clinical Nutrition, 42(5), 445-450. 24. Kim S. J. (2005), “Drug-susceptibility testing in tuberculosis: methods and reliability of results”, European Respiratory Journal, 25, 564-569. 25. Klein Sotiria Boukouvala Daniel I. et al. (2016), "PharmGKB summary: Isoniazid pathway, pharmacokinetics", Pharmacogenet Genomics KB, 26(9),43-44. 26. Kochi A. et al. (1993), “Multi-drug resistant tuberculosis and its control. Research in Microbiology”, Research in Microbiology, 144, 04-110. 27. Lưnnroth K. et al (2010), “A consistent log-linear relationship between tuberculosis incidence and body mass index”, International Journal of Epidemiology, 39(1), 149–155. 28. Macallan D. C. (1999), “Malnutrition in tuberculosis”, Diagnostic Microbiology Infectious Disase, 34(2), 153-7.
  43. 29. Martinez-Roíg A. et al. (1986), “Acetylation phenotype and hepatotoxicity in the treatment of tuberculosis in children”, Pediatrics, 77, 912-915. 30. Nagel S. et al. (2017), “Isoniazid resistance and dosage as treatment for patients with tuberculosis”, Current Drug Metabolism, 18(11), 1030- 1039. 31. Nayak S. et al. (2012), “Mantoux test and its interpretation”, Indian Dermatol Online Journal, 3(1), 2-6. 32. O’Brien R.J. et al. (1983), “Hepatotoxicity from isoniazid and rifampin among children treated for tuberculosis”, Pediatrics, 72, 491-499. 33. Schưnfeld N. et al. (2012), “Minimal inhibitory concentrations of first-line drugs of multidrug-resistant tuberculosis isolates”, Lung India, 29(4), 309-312. 34. Suo J. et al. (1988), “Minimal inhibitory concentrations of isoniazid, rifampin, ethambutol and streptomycin against Mycobacterium tuberculosis strains isolated before treatment of patients in Taiwan’’, American Review of Respiratory Disease, 138(4), 999-1001. 35. Thomas S. et al. (2009), “Evaluation of wild-type MIC distributions as a tool for determination of clinical breakpoints for Mycobacterium tuberculosis”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64, 786-793. 36. Peloquin C.A. et al. (1999), “Pharmacokinetics of isoniazid under fasting conditions, with food and with antacids”, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 3(8), 703-710. 37. Van Doorn H. R. et al. (2006), “Public health impact of isoniazid-resistant Mycobacterium tuberculosis strains with a mutation at amino-acid position 315 of katG: a decade of experience in The Netherlands”, Clinical Microbiology and Infection, 12(8), 769-775. 38. Vilcheze C. et al. (2006), “Transfer of a point mutation in Mycobacterium tuberculosis inhA resolves the target of isoniazid”, Nature Medicine, 12(9), 1027-1029. 39. Wang J.Y. et al. (2006). “Empirical treatment with a fluoroquinolone delays the treatment for tuberculosis and is associated with a poor prognosis in endemic areas”. Thorax, 61(10), 903-908.
  44. 40. WHO (2018), Global tuberculosis report. 41. WHO (2000), The asia-pacific perspective: redefining obesity and it treatment. 42. Yu X. et al. (2016), “Sensititre MYCOTB MIC plate for drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis complex isolates”, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 20(3), 329- 334. 43. Zong Z. et al. (2018), “Relapse Versus Reinfection of Recurrent Tuberculosis Patients in a National Tuberculosis Specialized Hospital in Beijing, China”, Frontiers in Microbiology, 9, 1858.
  45. PHỤ LỤC DANH MỤC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT Mã BN Tên bệnh nhân Bệnh viện 1 KM01 Nguyễn Thị H 74TW 2 KM02 Nguyễn Văn K 74TW 3 KM03 Nguyễn Văn L 74TW 4 KM04 Hồng Cơng K 74TW 5 KM05 Nguyễn Danh B 74TW 6 KM08 Nguyễn Thị H 74TW 7 KM09 Hồng Thị Thu H 74TW 8 KM10 Nguyễn Văn K 74TW 9 KM11 Nguyễn Văn T 74TW 10 KM12 Chu Văn L 74TW 11 KM13 Trần Văn T 74TW 12 KM14 Đỗ Văn L 74TW 13 KM15 Tạ Thi Y 74TW 14 KM16 Bùi Ngọc H 74TW 15 KM17 Nguyễn Thị T 74TW 16 KM18 Mai Cơng T 74TW 17 KM19 Hồng Phú D 74TW
  46. 18 KM22 Đinh Quang L 74TW 19 KM23 Lương Văn T 74TW 20 KM24 Nguyễn Văn H 74TW 21 KM25 Nguyễn Xuân K 74TW 22 KM26 Phạm Ngọc H 74TW 23 KM27 Nguyen Văn H 74TW 24 HM01 Hà Kiều T Phổi Hà Nội 25 HM02 Phạm Gia H Phổi Hà Nội 26 HM03 Nguyễn Minh T Phổi Hà Nội 27 HM04 Nghiêm Xuân T Phổi Hà Nội 28 HM06 Nguyễn Văn T Phổi Hà Nội 29 HM07 Nguyễn Văn T Phổi Hà Nội 30 HM09 Nguyễn Thiện N Phổi Hà Nội 31 HM11 Dương Văn G Phổi Hà Nội 32 HM13 Nguyễn Thị H Phổi Hà Nội 33 HM14 Nguyễn Văn C Phổi Hà Nội 34 HM16 Đỗ Mạnh H Phổi Hà Nội 35 HM17 Nguyễn Phạm V Phổi Hà Nội 36 HM18 Đinh Đức L Phổi Hà Nội 37 HM19 Nguyễn Thị B Phổi Hà Nội
  47. 38 HM20 Phạm Thị N Phổi Hà Nội 39 HM21 Tống Thị D Phổi Hà Nội 40 HM23 Chu Thị Thúy K Phổi Hà Nội 41 HM24 Nguyễn Thị M Phổi Hà Nội 42 HM26 Lê Văn T Phổi Hà Nội 43 HM27 Trần Thị M Phổi Hà Nội 44 HM28 Dương Thị Thu H Phổi Hà Nội 45 HM29 Nguyễn Thị C Phổi Hà Nội 46 HM31 Lê Thị Bích H Phổi Hà Nội 47 HM32 Nguyễn Văn N Phổi Hà Nội 48 HM33 Triệu Thị Ánh H Phổi Hà Nội 49 HM34 Lâm Thị Thu T Phổi Hà Nội 50 KT01 Lâm Thanh C 74TW 51 KT02 Hồng Thị B 74TW 52 KT03 Phùng Văn M 74TW 53 KT04 Nguyễn Văn C 74TW 54 KT07 Nguyễn Thị T 74TW 55 KT08 Nguyễn Văn H 74TW 56 KT09 Phạm Xuân H 74TW 57 KT10 Dương Văn T 74TW
  48. 58 KT12 Khổng Thị Đ 74TW 59 KT13 T1ần Quang T 74TW 60 KT15 Lưu Văn C 74TW 61 WM01 Nguyễn Văn Đ Phổi TW 62 WM05 Nguyễn Tiến P Phổi TW 63 WM06 Vũ Ngọc N Phổi TW 64 WM08 Tạ Trọng C Phổi TW 65 WT01 Trần Văn H Phổi TW 66 HT01 Vũ Minh Q Phổi Hà Nội 67 HT03 Nguyễn Huy T Phổi Hà Nội 68 HT04 Bùi Thanh T Phổi Hà Nội 69 HT05 Nguyễn Đức H Phổi Hà Nội 70 HT06 Nguyễn Văn Đ Phổi Hà Nội 71 HT07 Nguyễn Văn K Phổi Hà Nội 72 HT08 Vũ Xuân G Phổi Hà Nội 73 HT09 Vũ Minh H Phổi Hà Nội 74 HT10 Hồng Quang D Phổi Hà Nội 75 HT11 Nguyễn Thanh C Phổi Hà Nội 76 HT12 Lâm Quang T Phổi Hà Nội 77 HT13 Triệu Nguyễn V Phổi Hà Nội
  49. 78 HT14 Chu Đình T Phổi Hà Nội 79 HT15 Đỗ Xuân Đ Phổi Hà Nội 80 HT16 Phạm Hồng D Phổi Hà Nội 81 HT20 Nguyễn Viết M Phổi Hà Nội