›

Đề tài Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009

pdf 55 trang yendo 8790
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đề tài Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfde_tai_danh_gia_ket_qua_dieu_tri_doa_say_thai_trong_3_thang.pdf

Nội dung text: Đề tài Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009

  1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loài người có tớnh sinh sản yếu trong số các loài động vật cao cấp. Trong suốt quá trình thai nghén, đời sống thai nhi luôn bị đe dọa, trong đó có sẩy thai. Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai có thể sống được. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1977, giới hạn tuổi thai bị sẩy là dưới 20 tuần hay cân nặng dưới 500gr [2]. Ở Việt Nam , theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng. Sẩy thai tự nhiên thường diễn ra qua hai giai đoạn: doạ sẩy và sẩy thực sự. Ở giai đoạn doạ sẩy thai, trứng còn sống, chưa bị bong khỏi niêm mạc tử cung. Chẩn đoán và điều trị sớm tiên lượng sẽ tốt, có khả năng giữ được thai. Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ 1978, tỷ lệ sẩy thai là 10-12% [13]. Theo Trần Thị Lợi [9] trong 6 tháng đầu năm 2004 có tới 280 trường hợp sẩy thai tự nhiên và 456 trường hợp thai lưu tại BV Từ Dũ. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước phát triển chiếm 6-10% so với tổng số phụ nữ có thai [13]. Tỷ lệ sẩy thai ở các nước đang phát triển là 10-12% so với tổng số phụ nữ có thai [13]. Theo Schneider P.F. [53] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Mỹ là 13%, Kennon R.W [37] tỷ lệ doạ sẩy thai ở Anh là 15,35%, cũn theo Beckmann R.B [18] tỷ doạ sẩy thai là 25%. Sẩy thai lõm sàng chiếm tới 15-20% tổng số thai nghén, cũn sẩy thai nội tiết (βhCG +) cao hơn (75%). Khoảng 2/3 trường hợp thai bị sẩy trước 6 tuần, cũn lại 1/3 trường hợp sẩy thai ở từ tuần 07 đến 22. Xác định nguyên nhân doạ sẩy và sẩy thai rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Ở Việt Nam còn rất nhiều hạn chế về phương tiện kỹ thuật, sự cộng tác của người bệnh nên chẩn đoán muộn.
  2. 2 Hậu quả của sẩy thai là giảm sút sức khoẻ người mẹ, ảnh hưởng tới nguồn lao động của gia đình và xã hội, thậm trí nguy hiểm đến tính mạng người mẹ do băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình và chất lượng dõn số . Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tỡm được nguyên nhõn thì điều trị nguyên nhõn [2], [3]. Chẩn đoán xác định doạ sẩy thai thường không khó khăn. Nhưng việc xác định tình trạng bào thai, thai cũn sống hay sắp chết để tiên lượng thai nghén, đánh giá và theo dừi quá trình điều trị, từ đó có thái độ xử trí đúng đắn thì phải dựa vào cả lõm sàng và cận lõm sàng. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu thai nghén tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2009.” với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của doạ sẩy thai 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01-06/2009. 2. Đánh giá kết quả điều trị doạ sẩy thai trong 3 tháng đầu tại BVPSTƯ từ tháng 01 - 06/2009.
  3. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI 1.1.1. Khái niệm Doạ sảy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 20 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một biến chứng phổ biến nhất của thai nghén, xảy ra trong khoảng một phần năm số trường hợp có thai [43]. Sảy thai có khả năng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên, [43] và 17% trong số các trường hợp doạ sảy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [35]. Theo Charles R.B. Beckmann, tất cả những chảy mỏu từ tử cung trong nửa đầu của thai kỳ, không có nguyên nhõn thực thể thì đều gọi là doạ sẩy thai [24]. Sơ đồ diễn biến của sẩy thai: Có thai Thai phát triển bất thường Doạ sẩy Bất thường thai khác Thai phát triển Sẩy thai Sẩy thai không Thai chết bình thường hoàn toàn hoàn toàn lưu 1.1.2. Nguyên nhân
  4. 4 Xác định nguyên nhõn doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thõn, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lõm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhúm mỏu. 1.1.2.1. Nguyên nhõn do thai Năm 1981, Poland và cộng sự nhận thấy rằng với những thai sẩy có chiều dài đầu mông khoảng 30mm, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 70%, tỉ lệ này là 25% nếu chiều dài đầu mông từ 30–180mm. Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại: - Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: sẩy thai trước tuần thứ 8: đơn bội (45,X: hội chứng Turner), tam bội (tam bội NST 16: thai trứng bán phần), tứ bội. - Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi mẹ ≥ 35 tuổi. Các nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của mẹ hay của cha. Trước đây người ta cho rằng những bất thường nhiễm sắc thể là nguyên nhân chớnh gõy sẩy thai tự phát và sẩy thai liên tiếp. Trong những năm gần đây với những nghiên cứu mới về di truyền - tế bào, người ta thấy rằng nguyên nhân này ngày càng thu hẹp đặc biệt là sẩy thai liên tiếp. Theo M.H.Howert [33] có khoảng 9,5-15,4% những cặp vợ chồng bị sẩy thai liên tiếp có NST bất thường. 1.1.2.2.Nguyên nhõn do mẹ  Yếu tố giải phẫu Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ. Theo E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998)
  5. 5 nguyên nhân này chiếm tỷ lệ 15-35% STLT [28]. Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [26]. Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là STLT.  Yếu tố nội tiết Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục. Mặc dù khác bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng có khả năng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý sẩy thai nhưng nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể khỏng giỏp rõ rệt) [23]. Theo D. Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể [23]; [59]; [57]; [58] Sự phát triển không đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai. Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là: - Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH [47], [58]. - Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là Dehydroepiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động
  6. 6 làm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông , mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh. Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau: - Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến [47]. - Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và có hại cho bào thai. [60]; [61]. Virus: Herpes simplex : tăng tỉ lệ sẩy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm. Vi trùng: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đó cú bằng chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sẩy thai, vì vậy có tác giả điều trị bằng Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85%. Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không.
  7. 7  Các yếu tố khác * Yếu tố miễn dịch: Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ. Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén của sự biến đổi song hành của hai hệ thống: Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng của các bạnh cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng ta sản xuất ra. Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung như một mụ ghộp [41]. Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhất trong sẩy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA). Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cs sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sẩy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [21]. Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, OAB giữa mẹ và con: càng đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [14] Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ, xơ cứng bì. *Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp đều có thể gây sẩy thai.
  8. 8 * Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt >37 tuổi. * Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân, ethylene oxide , dibromochloropropane trong môi trường trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai. *Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sẩy thai Dùng hai ly thức uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sẩy thai so với phụ nữ không sử dụng thuốc có cồn . Hút thuốc trờn ẵ gúi mỗi ngày hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai. Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sẩy thai. Đối với caffeine, chỉ khi nào dựng trờn 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai. * Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm chết thai. * Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trên phụ nữ khoẻ mạnh. Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ, aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên. * Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật,hoặc do thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sẩy thai. 1.1.2.3.Nguyên nhõn do bố Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai. Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong mô sẩy thai. 1.1.2.3.Nguyên nhõn do phần phụ
  9. 9 Bất thường bánh rau, dây rốn như hoại thư bánh rau, dây rốn chỉ có một động mạch. * Ngoài ra có khoảng 20-30% các trường hợp sẩy thai mà không có nguyên nhân rõ ràng [1]. 1.3. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI 1.3.1. Doạ sẩy thai: Được gọi là doạ sẩy thai khi có triệu trứng ra máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ [1]. Trong giai đoạn này trứng còn sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung. Điều trị sớm, tiên lượng tốt, có khả năng giữ được thai. Triệu chứng cơ năng: - Ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hay đen, thường lẫn với dịch nhày. - Có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hay đau lưng Khám âm đạo: Âm đạo cú ớt mỏu. Cổ tử cung còn dài, đóng kín. Thân tử cung to tương ứng với tuổi thai. 1.3.2. Sẩy thai thực sự Triệu chứng cơ năng: - Ra máu âm đạo nhiều đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã bong nhiều. - Đau bụng: đau bụng vùng hạ vị, từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung. Khám âm đạo: Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở. Phần dưới tử cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung. 1.3.3. Cách sẩy thai Cách sẩy thai Sẩy thai hai tháng đầu:
  10. 10 Ở thời kỳ này túi thai chỉ to bằng trứng chim cút trong đó cú phụi, bên ngoài bao bọc các gai rau, vì thế khi sẩy thai thường diễn biến thành một thì cả bọc lẫn máu, ít khi bị sót rau và mỏu khụng ra nhiều. Sẩy thai tháng thứ 3 và 4: Thời kỳ này trong túi thai đã hình thành thai nhi. Khi sẩy thường diễn biến thành ba thỡ: thỡ đầu là thai, thì hai là rau, thì ba là ngoại sản mạc. Vì vậy, dễ bị sót ra và chảy máu nhiều. Sẩy thai muộn sau 18 tuần: Sẩy thai diễn ra như đẻ: thì đầu thai ra, thì sau là rau và màng rau. 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 1.4.1. Siêu âm Siêu âm trong sản phụ khoa rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi điều trị sẩy thai. Là phương pháp thăm dò không xâm nhập, sử dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên được áp dụng rộng rãi. Có thể siêu âm đường bụng hoặc siờu õm đường âm đạo. Siêu âm cho thấy thai phát triển bình thường: - Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng. Túi thai là một vòng tròn phản âm trống được viền một lớp phản õm sỏng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so với đường giữa lòng tử cung. Đường kính trung bình của túi thai tăng đôi sau 1 tuần. Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm. - Tỳi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, là một vòng tròn đều trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai. Mỗi khoang ối chỉ có một tỳi noón hoàng, do đó số lượng tỳi noón hoàng sẽ được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai. Kích thước
  11. 11 tỳi noón hoàng 2 - 8mm (không quá 10 mm). Tỳi noón hoàng xuất hiện chứng tỏ thai sống. - Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-6,5 tuần. Hình ảnh phôi là âm vang đậm đặc, nằm trong buồng ối. Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết. Phôi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng ta có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cử động của phôi. Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, tỳi noón hoàng, phôi thai, hoạt động tim thai ta có thể chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triển bình thường không, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị. Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng. Những dấu hiệu thai có tiên lượng xấu: (Siêu âm sản khoa thực hành -2007, tr 9-14) - "Trứng trống”: chỉ có túi thai mà không có phôi thai do thai không phát triển ngay từ sớm hoặc có phát triển nhưng đã chết và phân huỷ. • Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng [44]. • Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai. - Tỳi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy hoặc calci hoá, kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường. [29], [39]. - Có túi ối nhưng không có phôi thai - Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”. - Lớp rụng kém phát triển: mỏng và phản õm khụng mạnh. - Xuất huyết quanh túi thai, búc tỏch bỏnh rau >50%. Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [27], [47], [46].
  12. 12 Kích thước tương đối khối xuất huyết được tính theo công thức: dài (cm) x rộng (cm) x cao(cm) x 0,5. Nếu khối lượng 8mm cũng thường gặp ở những thai ngừng phát triển [32]. - Thiểu ối sớm: túi ối nhỏ so với phôi thai. - Túi thai nằm thấp trong buồng tử cung. - Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi. Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày nếu thấy các dấu hiệu: Khối máu tụ giảm kích thước, nhịp tim thai bình thường đều, các số đo tăng theo đúng mức phát triển thai bình thường thì đó là những dấu hiệu tiến triển tốt. 1.4.2. Định lượng βhCG βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lỏ nuụi nờn hàm lượng của nó phản ánh chức năng hoạt động của lỏ nuụi trong giai đoạn sớm của thai kỳ. Định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của thai, nó cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao [Nguyễn Việt Hùng -1999] βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 đến 9 ngày sau thụ tinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện [Phan Thị Minh Đức – 2001] Nồng độ của βhCG trong thai nghén bình thường: [22] Nồng độ βhCG huyết thanh Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng (mUI/ml) Tuần thứ 3 đến tuần thứ 4 9- 130
  13. 13 Tuần thứ 4 đến tuần thứ 5 75- 2.600 Tuần thứ 5 đến tuần thứ 6 850- 20.800 Tuần thứ 6 đến tuần thứ 7 4.000- 100.000 Tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 50.000- 100.000 Thời gian tăng gấp đôi trong thai nghén bình thường: Thai phát triển bình thường sau 48 giờ nồng độ βhCG tăng từ 1,4 đến 2 lần so với nồng độ lúc ban đầu nghĩa là ≥66%. Pittaway [50] đã phát hiện được hCG trong máu mẹ sau khi phúng noón từ 7 đến 10 ngày. Ông đã đưa ra một công thức tính thời gian tăng gấp đôi (TGTGĐ) hCG như sau: Log2hCG khoảng cách thời gian giữa các ngày TGTGĐ = hCG 1 Log 2 hCG 2 hCG 1: Lượng hCG xét nghiệm lần 1 hCG 2: Lượng hCG xét nghiệm lần 2 Kadar đã đưa ra một công thức tính đơn giản hơn: Nồng độ hCG ở 48 giờ - Nồng độ hCG ban đầu TGTGĐ = x 100 x 100 Nồng độ hCG lúc ban đầu Trong thai nghén bình thường thời gia tăng gấp đôi hCG từ 36-48 giờ. Tỷ lệ tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng là biểu hiện của một thai nghén không bình thường. Pittaway [50] khẳng định rằng: quy luật tăng gấp hai chỉ đúng khi thai được 6 tuần tuổi. Khi tuổi thai trên 6 tuần và nồng độ hCG lớn hơn 6.000- 10.000mUI/ml thì hCG tăng chậm hơn và không ổn định.
  14. 14 Theo Phạm Thị Thanh Hiền [6] chẩn đoán sớm chửa ngoài: Lâm sàng (chậm kinh, đau bụng hạ vị, ra máu âm đạo) + Nồng độ βhCG huyết thanh < 1500IU/l, độ nhạy : 88%, giá trị chẩn đoán dương tính: 97,5%; Theo H.M. John (1994) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai. Nếu siêu âm có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCG tăng thì được coi là tiên lượng tốt. [62]. Nếu βhCG giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu. 1.4.3. Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào. Từ sâu ra nụng cú 4 lớp: - Lớp C1: là lớp tế bào đỏy sõu. - Lớp C2: là lớp tế bào đỏy nụng. - Lớp C3: là lớp tế bào giữa. - Lớp C4: là lớp tế bào bề mặt. Các lớp tế bào này phát triển dưới ảnh hưởng của hai hormon chính estrogen và progesteron. Bình thường tác động của hai hormon cân bằng, nếu tác động của hormon progesteron giảm đi thì tác động của estrogen trội lên sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển và biệt hoá của các lớp tế bào bề mặt cảm thụ với hormon đó. Tỷ lệ tế bào bề mặt bong ra nhiều hay ít sẽ phản ánh hoạt động của hormon estrogen nhiều hay ít từ đó có thể suy ra hoạt động của progesteron. Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhõn đông ( IP) và chỉ số ái toan (IA) [5]. Chỉ số IA: được tớnh bằng tỷ lệ % của những tế bào ưa acid trong 300 tế bào các loại biểu mô õm đạo. Chỉ số IP: Tỷ lệ % của những tế bào có nhõn đông trong 300 tế bào các loại biểu mô õm đạo. 1.4.4. Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh
  15. 15 Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể. Nếu nồng độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng hoàng thể thai nghén. Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5-6 tuần, progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể. Trong thời gian từ 7-12 tuần, rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen, đảm nhận dần vai trò của rau thai trong cơ thể. Sau 12 tuần, rau là nguồn sản xuất chớnh của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh. Nồng độ của Progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạn nang noón, nồng độ Progesteron 320.000UI/l sau 14 tuần chậm kinh kết hợp với một nồng độ progesteron tăng bất thường có thể chẩn đoán một cách xác định đó là thai trứng.
  16. 16 Nồng độ progesteron cũng gia tăng gấp 2 lần trong các trường hợp bất đồng miễn dịch Rh giữa mẹ và thai nhi, nguyên do có lẽ là do sự gia tăng thể tích của rau thai một cách bất thường. Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml. Vào tuần thứ 36-38 của thai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [5]. Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốt nhưng giá thành cao nên ít được áp dụng ở nước ta. 1.4.5. Nhiễm sắc đồ Đối với những trường hợp sẩy thai liên tiếp nghi ngờ do rối loạn nhiễm sắc thể, lấy chất sẩy làm xét nghiệm hoặc làm xét nghiệm nhiễm sắc đồ cho cả vợ và chồng. 1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI Đối với các thai phụ có triệu chứng doạ sảy thì, các bác sỹ thường hay chỉ định cho bệnh nhõn nằm nghỉ tại giường, và cho sử dụng progesterone, nhưng bằng chứng về hiệu quả của các biện pháp này là không đồng nhất, và ở mức thấp [15]. 1.5.1. Nằm nghỉ tại giường: Theo nghiên cứu của Alexandros S và cs (2004), trong số 1.279 bác sỹ thực hành được phỏng vấn thì, 1.228 người chỉ định cho các thai phụ doạ sảy với triệu chứng ra máu âm đạo nặng, chế độ nằm nghỉ tại giường, tuy nhiên chỉ có một phần tám trong số họ cảm thấy chỉ định này là bắt buộc, và chỉ có một phần ba trong số họ cảm thấy biện pháp này có hiệu quả đối với kết cục của thai nghén [15]. Trong y văn chỉ có báo cáo của một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng tìm hiểu hiệu quả của biện pháp nằm nghỉ tại giường tới quá trình doạ sảy [31]. Trong nghiên cứu này, 61 thai phụ có thai sống vào ít nhất 8 tuần
  17. 17 đầu của thời kỳ thai nghén, bị ra máu âm đạo đã được phân ngẫu nhiên vào một trong ba nhúm: nhóm được tiêm hCG, nhóm được tiêm giả dược (đối chứng), và nhóm nằm nghỉ tại giường. Tỷ lệ sảy thai của ba nhóm tương ứng lần lượt là 30%, 48%, và 75%. Như vậy, giữa nhóm được tiêm hCG và nhóm nằm nghỉ tại giường có khác biệt đạt mức có ý nghĩa thống kê, nhưng giữa nhóm được tiêm hCG và nhúm tiờm giả dược, và giữa nhúm tiờm giả dược với nhóm nằm nghỉ tại giường thì, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Mặc dù trong nghiên cứu này, hCG đạt được thành tích tốt hơn có ý nghĩa thống kê, so với nằm nghỉ tại giường, nhưng lại không tỏ ra có lợi ích nhiều, so với giả dược, và vấn đề về tiềm năng phát triển hội chứng tăng kích thích buồng trứng (ovarian hyperstimulation syndrome), cùng sự kiện doạ sảy thai có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau không hề liên quan tới chức năng hoàng thể, đã cản trở việc làm thử nghiệm và áp dụng phương pháp điều trị bằng hCG ở phạm vi sản khoa thực hành. Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 226 thai phụ [30] được điều trị nội trú vì các lý do liên quan tới thai nghén của họ, và lý do đã có các lần doạ sảy từ trước, các tác giả cho biết: 16% trong số 146 thai phụ được chỉ định nằm nghỉ tại giường cuối cùng đã sảy thai, so với một phần năm (tức 20%-ND) trong số các thai phụ không chọn theo biện pháp điều trị này (so sánh khác biệt không có ý nghĩa thống kê; P = 0,41). Ngược lại, một nghiên cứu quan sát nhóm mới đõy thực hiện trên 230 thai phụ [19] doạ sảy, được chỉ định nằm nghỉ tại giường đã chứng minh rằng, các thai phụ gắn bó với biện pháp này có tỷ lệ sảy thai là 9,9%, so với tỷ lệ sảy thai 23,3% ở các thai phụ vẫn tiếp tục các hoạt động thường ngày của họ (P = 0,03). Khoảng thời gian ra máu âm đạo, kích thước của khối tụ máu sau rau, và tuổi thai vào lúc chẩn đoán không có ảnh hưởng gì tới tỷ lệ bị sảy thai. Mặc dù không có bằng chứng cuối cùng là nằm nghỉ tại giường có tác dụng
  18. 18 tốt đối với quá trình thai nghén, nhưng giảm bớt hoạt động trong một số ngày cũng có thể giúp cho thai phụ cảm thấy an toàn hơn, và như vậy làm cho họ bớt căng thẳng do lao động và vận động. 1.5.2. Progesterone: Theo các nghiên cứu đã được công bố thì, 30% tới 40% thai phụ doạ sảy được chỉ định sử dụng progesterone. Progesterone là sản phẩm chính của hoàng thể, và khi cho thai phụ dùng progesterone là với hi vọng hỗ trợ cho hoạt động nội tiết của hoàng thể thai nghén có khả năng bị thiếu hụt, và làm cho cơ tử cung mềm và giãn ra. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả của progesterone cũng không cao. Mới đõy, đã có một nghiên cứu siêu-phõn tích về tác động của progesterone bổ sung tới tỷ lệ sảy thai ở nhiều cơ sở lõm sàng khác nhau [48]; nhưng nghiên cứu này lại không đưa ra các phõn tích về tác dụng của progesterone riêng cho các trường hợp doạ sảy. Trong siêu-phõn tích này có 4 bài báo đã được công bố với các đánh giá về mối tương quan giữa progesterone và doạ sảy. Một trong 4 bài báo đó báo cáo về kết quả so sánh giữ ba chế độ sử dụng progestogen khác nhau, và các số liệu đã được phõn tích lại trong siêu-phõn tích lớn nói trên. Kết quả phân tích lại cho thấy, nếu lây sảy thai là tiêu chí đỏnh giá kết cục thì, hiệu quả ngẫu nhiên của nhóm progestogen có tỷ số nguy cơ (risk ratio) là 1,10 (95% khoảng tin cậy, trong khoảng từ 0,92 đến 1,31). Chỉ trong các nghiên cứu mà lúc thai phụ đến khám đã có bằng chứng tim thai hoạt động thỡ, nhóm sử dụng progestogen có nguy cơ tương đối (relative risk) bị sảy thai là 1,09 (95% khoảng tin cậy; trong khoảng từ 0,90 đến 1,33); Như vậy, cho rằng chất lượng của các dữ liệu còn nghèo nàn, nhưng cũng có thể thấy hình như progesterone không cải thiện được kết cục của các trường hợp doạ sảy. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu nhỏ, các tác giả lại thấy rằng áp dụng progesterone tại chỗ đã làm cho cơ tử
  19. 19 cung đang co cứng giảm nhanh hơn, theo cảm giác chủ quan của thai phụ, so với chỉ riêng nằm nghỉ tại giường. 1.5.3. Các chế độ điều trị khác: Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, các tác giả đã chứng minh rằng: Buphenine hydrochloride (một thuốc giãn mạch cũng được sử dụng để làm giãn cơ tử cung) có tác dụng tốt hơn, so với giả dược (đối chứng). Nhưng phưong pháp chọn mẫu ngẫu nhiên của nghiên cứu này lại không rừ ràng, và không có nghiên cứu nào khác xem xét tới biện pháp chống sảy thai trong giai đoạn doạ sảy sớm. Ngoài tớnh hiệu qua ra, thì mức độ hỗ trợ tích cực, nói chung, vẫn cũn là vấn đề cần phải bàn luận thêm nữa trong các trường hợp doạ sảy, vì rằng hầu hết các trường hợp thai nghén mà dẫn tới chết thai đều là các trường hợp có bất thường thể nhiễm sắc. 1.5.4.Dự phòng yếu tố Rh: Ra máu âm đạo trong giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén làm phát sinh câu hỏi, liệu cú nờn sử dụng globulin miễn dịch kháng D (anti-D immunoglobin) cho các thai phụ âm tính với yếu tố Rh D hay không. Về đề tài này, không may là chưa cú cỏc dữ liệu kết luận, và tất cả bằng chứng đều chỉ xuất phát từ các quan niệm của các chuyên gia và các hội đồng chuyên gia (cấp C). Theo hướng dẫn của Trường Đại Học Hoàng gia Sản-Phụ khoa và Trường Đại Học Sản-Phụ khoa Hoa Kỳ thì doạ sảy trong ba tháng đấu của thời kỳ thai nghén hiếm khi do cơ chế sinh miễn dịch dị chủng với Rh D (Rh D alloimmunisation), cho rằng phải cân nhắc việc sử dụng globulin khỏng-D ở các thai phụ âm tính với yếu tố RH D và chưa cảm-ứng đang bị doạ sảy sau 12 tuần của thời kỳ thai nghén, hoặc ở các thai phụ bị ra máu âm đạo nặng, hoặc tái phát nhiều lần, hoặc ở các thai phụ cú thờm triệu chứng đau bụng,
  20. 20 đặc biệt khi thai nghén đã đến gần được 12 tuần. Ngược lại, immunoglobulin khỏng-D được xem là không cần thiết ở các thai phụ doạ sảy nhưng thai sống, và đã ngừng ra máu âm đạo trước tuần 12 của thời kỳ thai nghén. Hiện nay tại Việt Nam, mặc dù cũn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về điều trị doạ sẩy thai nhưng theo chuẩn quốc gia năm 2007 về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, điều trị doạ sẩy thai được áp dụng như sau: * Nguyên tắc: Tỡm nguyên nhõn và điều trị theo nguyên nhõn Điều trị triệu chứng: Nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm co, kháng sinh Điều trị theo nguyên nhân Điều trị rối loạn nội tiết: Điều trị rối loạn nội tiết như thiếu hụt estrogen, progesteron trong thiểu năng hoàng thể, thiểu năng giáp trạng, cường giáp trạng. Điều trị sớm từ khi có thai đến khi vượt thời kỳ thai hay bị sẩy, qua 12 tuần đầu [7]. Khõu vòng eo tử cung: N. Surico, R. Ribaldone (2000): trong vòng 20 năm 1978- 1998 đã nghiên cứu ở 275 bệnh nhõn tử cung dị tật, có tiền sử sẩy thai liên tiếp được khõu vòng eo tử cung đạt kết quả 65% [45]. Năm 1997, L.Leo, S.Arduino đó khõu vòng eo tử cung cho những bệnh nhân kém phát triển kết hợp với liệu pháp progesteron thì thấy có kết quả tốt [40]. Chỉ định khâu vòng eo tử cung cho những trường hợp: • Sẩy thai liên tiếp do tổn thương ở cổ tử cung (cổ tử cung ngắn, hở eo tử cung) • Dự phòng cho những trường hợp sẩy thai hai lần trở lên không rừ nguyên nhõn, đa thai trong thụ tinh ống nghiệm. Điều trị triệu chứng
  21. 21 Đối với các trường hợp vào viện có dấu hiệu doạ sẩy: Xác định thai còn sống hay đã chết dựa vào siêu âm và định lượng βhCG. - Hướng dẫn bệnh nhõn nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn lỏng, kiêng các chất kích thích, tránh táo bún, kiêng sinh hoạt tình dục. - Sử dụng các thuốc giảm co: Papaverin, spasfon - Điều trị hormon: progesteron ( có thể kết hợp với estrogen, pregnyl). - Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc nguy cơ nhiễm khuẩn. - Thuốc an thần khi cần thiết. Dừng thuốc khi hết các dấu hiệu doạ sẩy 1 tuần. Đối với các trường hợp không có dấu hiệu dọa sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết lưu: - Điều trị dự phòng theo nguyên nhõn: Hở eo tử cung thì khõu vòng eo tử cung, rối loạn nội tiết thì điều trị nội tiết. - Nếu không tỡm được nguyên nhõn thì điều trị dự phòng bằng hormon + thuốcgiảm co + khõu vòng eo tử cung. 1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ DỌA SẨY THAI Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuỷ (2005), nghiên cứu trên 330 BN có tiền sử STLT từ 2 lần trở lên, tại BVPSTƯ. Kết quả, tỷ lệ thành công ở nhúm BN có dấu hiệu doạ sẩy thai thấp hơn (78,6%) nhúm không có triệu chứng doạ sẩy thai (97%). Trong nhóm có triệu chứng doạ sẩy thai, tỷ lệ thành công khi chỉ có ra mỏu là (44/54) chiếm 81,4%, khi chỉ có đau bụng là (43/51) chiếm 85,6%, khi có hai triệu chứng tỷ lệ thành công là (13/22) chiếm 59,1% [12]. Theo nghiên cứu của Phan Thị Lưu (2008), nghiên cứu hồi cứu 7 BN doạ sẩy thai tại khoa phụ BV Y học cổ truyền TƯ trong 3 năm (2005-2007). Két quả, tỷ lệ điều trị doạ sẩy thai ở nhúm chỉ có triệu chứng đau bụng là 66,7%, ở nhúm chỉ có ra mỏu là 82,1% và ra mỏu cộng đau bụng là 82,9% [8]
  22. 22 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VỀ DỌA SẨY THAI 1.7.1. Nghiên cứu về hoạt động tim thai trên siêu âm Theo nghiên cứu của Chittacharoen A (2004), 240 phụ nữ có thai có dấu hiệu doạ sẩy trong 3 tháng đầu được làm siêu õm qua õm đạo. Nghiên cứu cho thấy những thai phụ có nhịp tim thai <120 chu kỳ/phút thì có tăng nguy cơ sẩy thai [25]. Theo nghiên cứu của Tannirandorn Y và cs (2003), nghiên cứu 87 bệnh nhõn doạ sẩy thai đã có hoạt động tim thai, thấy có 3 bệnh nhõn bị sẩy thai trước 20 tuần chiếm 3,4% [55]. Nghiên cứu phân tích siêu âm của Anderson SG (1980), đánh giá trên 158 bệnh nhân doạ sẩy thai. Hoạt động tim thai đươc phát hiện ở tuần thứ 7 của thai kỳ và sau đó tần số tim thai tăng dần. Sự xuất hiện hoạt động tim thai sau 7 tuần có thể đưa đến những tiên lượng về thai. 97,3% thai phụ có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 tiếp tục phát triển cho tới cuối thai kỳ. Ngược lại, 98,4% thai không có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 bị sẩy [16]. Theo Jouppila P và cs (1980), nếu sau 9 tuần trên siêu õm không thấy hoạt động của thai thì 100% trường hợp thai hỏng. Cũn nếu trên SA thấy được hoạt động của tim thai thì tỷ lệ sống là 90%, mặc dù có dấu hiệu doạ sẩy thai [36]. 1.7.2. Nghiên cứu về dấu hiệu máu tụ dưới màng nuôi: Theo nghiên cứu của Macso G và cs (2005), nghiờn cứu hồi cứu trên 184 bệnh nhân có máu tụ dưới màng nuôi. Tỷ lệ sẩy thai là 14,3%, thai phát triển chậm: 7,7%, đẻ non: 6,6%. Nói chung, khối máu tụ được phát hiện dưới 9 tuần làm tăng nguy cơ bất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần với tỷ xuất chênh (OR) = 2,37; độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy (CI): 1,20-4,70. Xột riờng về sẩy thai, máu tụ dưới màng nuôi trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai có ý nghĩa thống kê (OR = 14,79; CI 1,95 -112,09) [42].
  23. 23 Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), nghiên cứu hồi cứu thực hiện với những hình ảnh siêu õm của 516 BN ra mỏu ÂĐ, thai sống và có hình ảnh mỏu tụ dưới màng nuôi trong 3 tháng đầu. Kết quả: Tỷ lệ sẩy thai là 9,3%. Tỷ lệ sẩy thai ở nhúm có mỏu tụ dưới màng nuôi rộng cao gần gấp 2 lần so với nhúm có kích thước nhỏ và vừa (tương ứng là 18,8%, 7,7% và 9,2%). Rau bong rộng có thể làm tăng nguy cơ sẩy thai lên gấp 3 lần [20]. Theo nghiên cứu của Ball RH và cs (1996), nghiên cứu bệnh - chứng, không có sự khác biệt về đặc điểm của mẹ giữa nhúm. Chảy mỏu dưới màng nuôi là 1,3% trong tổng số thai phụ và chiếm gần 20% ở những người có ra mỏu ÂĐ, tỷ lệ sẩy thai ở nhó bệnh là 9,3% (OR = 2,8, 95%, CI 1,7- 7,4). Nguy cơ thai chết non , rau bong non và đẻ non ở nhóm bệnh cũng tăng lên: chết non (OR = 4,4, 95%, CI 1,5- 13,2) rau bong non (OR = 11,2 ; 95%, CI 2,7- 46,4), đẻ non (OR = 2,6 ; 95%, CI 1,5- 4,6) [17]. Theo nghiên cứu của Pedersen JF và Mantoni M(1990), nghiên cứu gồm 342 thai phụ có chẩy máu âm đạo từ tuần thứ 9-20 có dấu hiệu thai sống trên siêu âm. Có 18% máu tụ dưới màng nuụi trờn SÂ. Kích thước trung bình của khối máu tụ là 20ml (2-150ml). Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%) và 28/280 (10%). Tỷ lệ đẻ non là như nhau ở 2 nhóm 7/62 (11%), 32/280 (11%). Không có mối liên quan giữa tỷ lệ sẩy thai và đẻ non với kích thước khối máu tụ. Như vậy, máu tụ dưới màng nuôi thấy trên SÂ ở những BN ra máu ÂĐ từ tuần thứ 9-20 là thường gặp và không quan trọng. [49].
  24. 24 1.7.3. Nghiên cứu về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: Theo nghiên cứu Kleinhaus K và cs (2006), nghiên cứu bệnh - chứng trên 13.865 thai phụ. Nhúm nghiên cứu (n= 1.506) là những thai phụ bị sẩy thai và nhúm chứng là những thai phụ sinh bình thường (n= 12.359). Ở nhúm thai dọa sẩy, tuổi bố của bố <25 có nguy cơ sẩy thai so với tuổi 25-29 là OR = 0,59 (95%,CI 0,45-0,76, p< 0,0001). Nhúm có tuổi ≥ 40 có nguy cơ sẩy thai là OR = 1,6 (95%,CI 1,2 -2,0, p< 0,0003) [38]. Theo nghiên cứu Sotiriadis (2004), nghiên cứu trên những thai phụ doạ sẩy với những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ sẩy thai OR = 2,3 (95%,CI 0,76- 7,10). Tuy nhiên, sự ảnh hưởng tuổi của mẹ tới nguy cơ sẩy thai không có ý nghĩa thống kê (p= 0,13) [54]. Theo nghiên cứu của Rasch V (2003), nghiên cứu bệnh chứng với nhóm nghiên cứu là những thai phụ sẩy thai từ tuần 6-16 và nhóm chứng là những thai phụ có thai sống từ tuần 6-16, cho thấy nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ có uống từ 5 đơn vị rượu trở lên trong một tuần (1đơn vị = 10ml (8g) ethanol) là OR = 4,84, (95%,CI 2,87- 8,16). Nguy cơ sẩy thai ở những thai phụ uống từ ≥ 375 mg caffei mỗi ngày là OR = 2,21, (95%,CI 1,53- 3,18). [51]. Theo nghiên cứu của Bennett GL và cs (1996), tỷ lệ sẩy thai tự nhiên ở phụ nữ trên 35 tuổi cao gấp 2 lần so với người trẻ (13,8% và 7,3%) [20]. 1.7.4. Nghiên cứu về biến chứng: Theo nghiên cứu bệnh chứng của John J và Jauniaux (2006), 214 phụ nữ doạ sẩy thai làm nhúm nghiên cứu và 214 phụ nữ khoẻ mạnh làm nhúm chứng. Tỷ lệ sẩy thai chung trong 3 tháng đầu là 9,3%. Phụ nữ doạ sẩy có nguy cơ đẻ non cao hơn (11,9%) so với nhúm phụ nữ khoẻ mạnh (5,6%) với RR= 2,92 (95%, CI 1,4-4,6) [35]. Theo nghiên cứu có Zhang J và cs (1994), thấy rằng nguy cơ gõy dị tật bẩm sinh của doạ sẩy thai cao gấp 1,5 lần. Doạ sẩy thai thường liên quan tới
  25. 25 dị tật của hệ thống sinh dục- tiết niệu, tim mạch, cơ xương khớp chi. Đặc biệt liên quan tới tật nhiều ngón, tinh hoàn lạc chỗ và lỗ đái lệch thấp [56]. 1.7.5. Nghiên cứu liờn quan tới điều trị Theo nghiên cứu Sun yan (2008), nghiên cứu kết quả điều trị hCG liều cao kết hợp progesteron cho doạ sẩy thai với nguyên nhõn pha chế tiết yếu (giai đoạn progesteron). Nghiên cứu bệnh chứng: nhúm nghiên cứu có 58 bệnh nhõn được điều trị bằng hCG 10.000IU, progesteron 20mg tiêm bắp trong 2 tuần, sau đó tiêm hCG 5.000, progesteron 10mg cho tới tuần thứ 14. Nhúm chứng có 49 BN được tiêm lần đầu tiên hCG 2.000 IU, progesteon 10mg, những ngày sau cũng tiêm như vậy và cũng tiêm cho đến khi thai 14 tuần. Kết quả: tỷ lệ thành công ở nhúm nghiên cứu là 91,38% cao hơn nhúm chứng 75,51%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
  26. 26 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa Phụ nữ có thai đến khám, điều trị tại Bệnh viện PSTƯ từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2009, có tiêu chuẩn sau: - Có chu kỳ kinh nguyệt đều 28-30 ngày và nhớ rõ ngày đầu của kinh cuối cùng. - Có thai còn sống trong buồng tử cung, tuổi thai từ 13 tuần trở xuống. - Được chẩn đoán là doạ sẩy thai trên lâm sàng và cận lâm sàng. - Không loại trừ những trường hợp có tiền sử sẩy thai hoặc thai chết lưu, các trường hợp có thai do các biện pháp hỗ trợ thai nghén. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn chọn lựa trên. - Trường hợp sẩy thai khó tránh: • Đau bụng và ra mỏu trên 7 ngày mặc dù có điều trị. • Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở, rau đã ở lỗ trong CTC. • Siêu âm khối máu tụ xung quanh trứng to. - Trường hợp đang sẩy: • Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi. Đau bụng ngày càng tăng, co thắt từng cơn. • Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong õm đạo hoặc ống cổ tử cung. - Các trường hợp có thai ra máu vỡ cỏc nguyên nhân khác: Thai chết lưu, chửa trứng, chửa ngoài tử cung - Những trường hợp bệnh nhõn không hợp tác nghiên cứu.
  27. 27 *Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:  Thành công: Đối với thai phụ lúc vào viện có dấu hiệu doạ sẩy, sau quá trình điều trị đến trước lúc ra viện 3-4 ngày hết đau bụng, hết ra mỏu, thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ thai hay bị sẩy của những lần có thai trước. Đối với thai phụ vào viện chưa có dấu hiệu doạ sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết lưu, sau quá trình điều trị đến trước khi ra viện thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ bị sẩy hoặc thai chết lưu ở lần trước. Cả hai loại đối tượng trên trước khi ra viện siêu âm cú cỏc hình ảnh sau: • Đối với thai 6 tuần thấy túi ối bờ căng rừ, có õm vang của phôi, xuất hiện túi noón hoàng. • Đối với thai 7-8 tuần, đã thấy tim thai trong giới hạn giá trị bình thường. • Đối với thai 9-12 tuần, đã có hình ảnh một thai nhi rừ rệt, thai cử động trong buồng ối.  Thất bại: Những thai phụ trong quá trình điều trị bị sẩy thai, thai chết trong buồng tử cung 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, theo dừi tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả những thai phụ doạ sẩy thai ở tuổi thai <= 13 tuần (3 tháng) ở BV PSTƯ từ tháng 01-06 năm 2009. Số lượng thai phụ vào điều trị tại BV PSTƯ hàng năm khoảng 20.000 mà tỷ lệ sẩy thai 10-15% (theo Nguyễn Thìn- Thanh Kỳ) nên chúng tôi dự kiến
  28. 28 cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi thu được trong 6 tháng là 100, đủ cho một nghiên cứu khoa học. 2.2.3. Biến số nghiên cứu * Nghiên cứu về tỷ lệ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:  Tuổi  Nghề nghiệp  Địa dư  Tiền sử sản khoa: - Số lần có thai. - Số lần đẻ đủ tháng, cách đẻ mỗi lần, số con hiện có. - Số lần đẻ non. - Số lần sẩy. - Thai chết lưu. - Nạo, hút thai. Tiền sử sản khoa bình thường : Đẻ thường hoặc mổ đẻ, con sống khoẻ mạnh bình thường hoặc không chết chu sinh. Nạo, hút thai chủ động vì lý do kế hoạch hoá gia đình. Tiền sử sản khoa bất thường: Đẻ thường hoặc mổ đẻ con chết chu sinh vì các lý do thai dị dạng, các bệnh liên quan tới NST và gen. Tiền sử sẩy, thai chết lưu.  Tiền sử phụ khoa: - Viờm âm đạo - cổ tử cung - Đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt cụt cổ tử cung. - Viêm nội mạc tử cung - Dớnh buồng tử cung - Các bất thường tại tử cung : u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai buồng.
  29. 29 - Đã điều trị vô sinh.  Tiền sử bệnh nội khoa : Bệnh tim mạch : tăng huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp. * Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:  Các biện pháp thụ thai : - Có thai tự nhiên - Có thai nhờ các biện pháp hỗ trợ sinh sản : • Kích thớch phóng noón (KTPN) • Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) • Thụ tinh ống nghiệm (IVF)  Ra máu âm đạo: Ra máu ÂĐ có nguồn gốc từ tử cung loại trừ các nguyên nhân ra máu khác như: do polyp CTC. - Số lượng ít: Ra máu thấm giọt màu hồng nhạt hay nâu đen. - Số lượng nhiều: như ra máu kinh ngày thứ nhất màu đỏ hoặc nâu đen - Không có dấu hiệu ra máu âm đạo  Đau bụng: - Cảm giác tức nặng bụng dưới - Đau bụng cơn - Không đau bụng  Cổ tử cung: - Còn dài, đóng kín - Cổ tử cung có dấu hiệu xoá và mở * Nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng doạ sẩy thai gồm các biến số nghiên cứu sau:  Định lượng βhCG
  30. 30 Giá trị βhCG bình thường: giá trị βhCG nằm trong giới hạn bình thường, thời gian tăng gấp đôi là 36-48 giờ hay tối thiểu tăng 66%/48 giờ. Giá trị βhCG bất thường: giá trị βhCG thấp hơn so với giới hạn bình thường, thời gian tăng gấp đôi > 48giờ, hoặc tăng ít, không tăng, giảm đi so với lần định lượng trước.  Siêu õm Tim thai (+): Có tim thai khi vào điều trị. Tim thai (- ): không có tim thai khi vào điều trị. Siêu âm thai bình thường: Nhìn thấy túi thai ở tuổi thai 4 - 4,5 tuần, tỳi noãn hoàng ở tuổi thai 5 - 5,5 tuần, phôi thai ở tuổi thai 6-6,5 tuần, tim thai xuất hiện ở cuối tuần 6, đầu tuần 7, tốc độ phát triển của túi ối, phôi thai trong giới hạn bình thường, không có mỏu tụ sau rau. Siêu âm thai bất thường: . Túi thai ≥10mm khi SA qua đường âm đạo hoặc >20mm khi SA qua đường bụng mà không thấy tỳi noón hoàng. . Túi thai ≥18mm khi SA qua đường ÂĐ hoặc >25mm khi SA qua đường bụng mà không thấy phôi thai. . Có túi ối nhưng không có phôi thai . Túi thai múp mộp hoặc có hình “giọt nước”. . Dịch dưới màng nuôi. . Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi . Tốc độ phát triển của túi ối và phôi dưới mức bình thường. *Nghiên cứu về kết quả điều trị: 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu  Về đặc điểm bệnh nhõn bao gồm các yếu tố sau:
  31. 31 - Tuổi mẹ - Nghề nghiệp - Tuổi thai (Tớnh theo KCC) - Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, đẻ non, nạo hút thai. - Tiền sử phụ khoa: Viêm AĐ-CTC, đốt điện gây sẹo, khoột chúp, cắt cụt cổ tử cung, viờm nội mạc tử cung, dớnh buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng. - Tiền sử các bệnh nội khoa: Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tuyến giáp.  Các triệu chứng cơ năng: Ra mỏu ÂĐ, đau bụng.  Các triệu chứng cận lõm sàng: - Siêu õm: Kích thước túi ối, kích thước đầu mông thai, tim thai, dịch dưới màng nuôi. - Định lượng βhCG  Các hình thức điều trị: - Nghỉ ngơi. - Thuốc giảm co + kháng sinh. - Hormon liệu pháp - Thuốc giảm co + Hormon + Kháng sinh - Thuốc giảm co + Khõu vòng eo tử cung + Kháng sinh  Kết quả điều trị - Thời gian điều trị. - Kết quả điều trị 2.2.4.2. Thu thập số liệu Khám lõm sàng, làm các xét nghiệm: siêu õm, định lượng βhCG, làm bệnh án, điều trị hoặc dựa vào hồ sơ bệnh án chọn ra các nội dung cần thiết và điền vào phiếu thu thập số liệu.
  32. 32 2.2.4.2. Xử lý số liệu Các số liệu được sử lý theo phương pháp thống kê y học EPI- INFO 6.04. Các thuật toán sử dụng là: Phương pháp thống kê tỷ lệ phần trăm. Kiểm định bằng Test khi bình phương để xác định sự khác nhau có ý nghĩa hay không khi so sánh hai tỷ lệ. Để so sánh giữa các nhúm phõn tầng khác nhau chúng tôi sử dụng tỷ xuất chênh OR và khoảng tin cậy 95% cũng như giá trị P tương ứng để xác định ý nghĩa thống kê. Các giá trị p< 0,05 là có ý nghĩa thống kê. 2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Địa điểm: Tại khoa Phụ 1, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương. Thời gian: Từ tháng 1/2009 - 6/2009 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Mục đích nghiên cứu nhằm nõng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh nhõn doạ sẩy thai, góp phần vào công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản của nhõn dõn. - Phải được sự chấp thuận của đối tượng bệnh nhõn tham gia nghiên cứu. Không gõy ảnh hưởng tới thể chất, tinh thần và vật chất của đối tượng nghiên cứu. - Người tiến hành nghiên cứu phải đảm bảo tớnh khách quan, khoa học và trung thực trong nghiên cứu.
  33. 33 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 3.1.1. Tỷ lệ sẩy thai theo tuổi Bảng 3.1. Tỷ lệ sẩy thai theo tuổi Tỷ lệ sẩy thai / tổng Tuổi Số sẩy thai P số sẩy (%) = 40 Tổng 3.1.2. Tỷ lệ sẩy thai theo nghề nghiệp Bảng 3.2. Bảng tỷ lệ sẩy thai nghề nghiệp Tỷ lệ sẩy thai/ Nghề nghiệp Số sẩy thai P tổng số sẩy(%) Cán bộ, công chức Công nhân Làm ruộng Nội trợ, buôn bán Tổng số 3.1.3. Tỷ lệ sẩy thai theo địa dư Bảng 3.3. Tỷ lệ sẩy thai theo địa dư Địa dư Số sẩy thai Tỷ lệ sẩy thai/ P
  34. 34 tổng số sẩy (%) Nông thôn Thành thị Tổng 3.1.4. Tỷ lệ sẩy thai theo tiền sử sản, phụ khoa, nội khoa Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa của thai phụ sẩy thai Đẻ Đẻ khó (Forcep, Tiền sử đẻ Chưa đẻ Mổ đẻ Đẻ non Tổng thường ventoux) Số thai phụ Tỷ lệ Bảng 3.5. Tiền sử sẩy, thai chết lưu, nạo hút thai Chưa nạo, Thai chết Nạo, hút Tiền sử Sẩy thai Tổng hút, sẩy lưu thai Số thai phụ Tỷ lệ Bảng 3.6. Tiền sử phụ khoa của thai phụ sẩy thai Tiền sử Viêm Bình Viêm Dính Nhân Điều trị phụ phần Tổng số thường ÂĐ-CTC BTC xơ TC vô sinh khoa phụ Số lượng Tỷ lệ Bảng 3.7. Tiền sử bệnh nội khoa ở những thai phụ sẩy thai Bệnh lý Bệnh Tiền sử Bất Tăng Đái tháo tuyến khác Tổng số bệnh đồng Rh huyết áp đường giáp Số lượng
  35. 35 Tỷ lệ 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai Tuổi thai (tuần) Số lượng Tỷ lệ (%) P 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo theo biện pháp thụ thai Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo biện pháp thụ thai Biện pháp thụ Hỗ trợ sinh sản Tự nhiên thai KTPN IUI IVF Số thai phụ Tỷ lệ 3.2.3. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng doạ sẩy thai Dấu hiệu cơ năng doạ sẩy Số lượng Tỷ lệ (%) P Không triệu chứng Ra máu AĐ Đau bụng Ra máu AĐ + đau bụng Tổng
  36. 36 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu kết quả định lượng βhCG Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo kết quả định lượng βhCG Giá trị βhCG Số lượng Tỷ lệ (%) P Bình thường Bất thường Tổng 3.3.2. Giá trị trung bình của βhCG theo tuần tuổi thai Bảng 3.12. Giá trị trung bình của βhCG theo tuần tuổi thai Giá trị trung Tuổi thai (tuần) Số lượng P bình βhCG 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng 3.3.3. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu kết quả siêu âm Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu õm
  37. 37 Kết quả siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%) P Bình thường Bất thường Tổng 3.3.4. Giá trị trung bình của chiều dài phôi (CRL) theo tuần tuổi thai Bảng 3.14. Giá trị trung bình của chiều dài phôi theo tuần tuổi thai Giá trị trung Tuổi thai (tuần) Số lượng P bình CRL 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.4.1. Kết quả điều trị chung Bảng 3.15. Kết quả điều trị chung Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ (%) P
  38. 38 Tốt Không tốt 3.4.2. Kết quả điều trị theo tuổi Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo tuổi mẹ Kết quả Tốt Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Tuổi = 40 Tổng 3.4.3. Kết quả điều trị theo tiền sử sản khoa Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo tiền sử sản khoa TS SK Bình thường Bất thường Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Kết quả Tốt Không tốt Tổng 3.4.4. Kết quả điều trị theo tiền sử phụ khoa
  39. 39 Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo tiền sử phụ khoa TS PK Bình thường Bất thường Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Kết quả Tốt Không tốt Tổng 3.4.5. Kết quả điều trị theo dấu hiệu lõm sàng * Kết quả điều trị theo tuổi thai Bảng 3.19. Kết quả điều trị theo tuổi thai Kết quả Tốt Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Tuổi thai 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 Tổng * Kết quả điều trị theo dấu hiệu doạ sẩy: Bảng 3.20. Kết quả điều trị theo dấu hiệu doạ sẩy Kết quả Tốt Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Triệu chứng Chỉ có RM Chỉ có ĐB ĐB +RM Không TC Tổng
  40. 40 Bảng 3.21. Kết quả điều trị theo dấu hiệu dấu hiệu ra mỏu Kết quả Tốt Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Ra máu ÂĐ RM nhiều RM ít Không RM Tổng 3.4.6. Kết quả điều trị theo dấu hiệu cận lâm sàng *Kết quả điều trị theo giá trị βhCG Bảng 3.22. Kết quả điều trị theo giá trị βhCG Kết quả Tốt Không tốt P Giá trị βhCG Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Bình thường Bất thường Tổng *Kết quả điều trị theo kết quả siêu õm Bảng 3.23. Kết quả điều trị theo kết quả siêu õm Kết quả Tốt Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Kết quả SÂ Bình thường Bất thường Tổng *Kết quả điều trị theo sự có mặt của tim thai khi vào viện Bảng 3.24. Kết quả điều trị theo sự có mặt của tim thai khi vào viện Tim thai Có Không có Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Kết quả ĐT Tốt
  41. 41 Không tốt Tổng *Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuụi trờn SA. Bảng 3.25. Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuụi trờn SA. DDMN Có Không có Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Kết quả ĐT Tốt Không tốt Tổng * Kết quả điều trị theo cách thức thụ thai Bảng 3.26. Kết quả điều trị theo cách thức thụ thai Kết quả ĐT Tốt Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Cách thức TT Tự nhiên KTPN IUI IVF Tổng 3.4.7. Kết quả điều trị theo phương pháp điều trị Bảng 3.27. Kết quả điều trị theo phương pháp điều trị Kết quả ĐT Tốt Không tốt Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) P Cách thức ĐT Nghỉ ngơi GC+ KS Hormon Gỉảm co + Hormon + Kháng sinh Gỉảm co + Khâu vòng eo
  42. 42 TC + Kháng sinh
  43. 43 Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhõn nghiên cứu 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung  Tuổi mẹ  Tiền sử sản khoa  Tiền sử phụ khoa  Tiền sử nội, ngoại khoa 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng  Tuổi thai  Dấu hiệu doạ sẩy thai  Dấu hiệu cận lõm sàng  SA  Beta hCG 4.2. Bàn luận về kết qủa điều trị  Kết quả điều trị chung  Kết quả điều trị theo tuổi BN  Kết quả điều trị theo tiền sử sản, phụ khoa.  Kết quả điều trị theo tuổi thai  Kết quả điều trị theo triệu chứng cơ năng doạ sẩy thai  Kết quả điều trị theo sự có mặt tim thai lúc vào điều trị  Kết quả điều trị theo dấu hiệu dịch dưới màng nuôi  Kết quả điều trị theo hình thức điều trị.
  44. 44 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
  45. 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bộ môn phụ sản trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2007), “Sẩy thai” Sản phụ khoa tập II, Nxb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, 698- 705 2. Bộ môn sản Trường Đại học Y Hà Nội (2002),”Sẩy thai” Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nxb Y học Hà Nội. 3. Dương Thị Cương (1993), “ Sẩy thai”, Cấp cứu sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 95-99 4. Phan Trường Duyệt (1993), “Các phương pháp thăm dò trong sản khoa”, Nxb Y học Hà Nội, 95-99. 5. Phan Trường Duyệt (1993), “Các phương pháp thăm dò trong sản khoa”, Nxb Y học Hà Nội, 246-247 6. Phạm Thị Thanh Hiền (2007). “Nghiên cứu giá trị nồng độ Progesteron huyết thanh kết hợp với yếu tố lâm sàng và một số thăm dò khác trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ”, Tr 106. 7. Nguyễn Khắc Liêu (2002), “Sử dụng hormon trong phụ khoa”, Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nxb Y học Hà Nội, 225- 232 8. Phan Thị Lưu (2008), “Khảo sát tình hình doạ sẩy thai tại khoa phụ bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương từ năm 2005-2007", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội. 9. Trần Thị Lợi (2004), “Sẩy thai”, Báo điện tử: Đời sống- xã hội, y học thường thức, 23/2/2004. 10. Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương, Siêu õm Sản khoa.
  46. 46 11. Ngô Văn Tài (2002), “Một số thăm dò trong phụ khoa”, Bài giảng sản phụ khoa tập II, Nxb Y học Hà Nội, 181-192 12. Nguyễn Thị Thuý (2005), "Nghiên cứu tình sẩy thai liên tiếp điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm (6/2003 – 6/2005)", Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. 13. Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978), “Một vài nhận xét qua 548 trường hợp sẩy thai”, Nội san phụ khoa 1978. 14. Vũ Nhật Thăng (2002), “Sẩy thai”, Bài giảng Sản Phụ Khoa tập I, Nxb Y học, 112-116. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 15. Alexandros Sotiriadis, Stefania Papatheodorou, George Makrydimas (2004), “Threatened miscarriage: evaluation and management” BMJ; 329: 152-156 16. Anderson SG (1980), “Manegement of threatened abortion with real- time sonography”, Obstet and Gynecol, 55(2): 259 -262. 17. Ball RH và cs (1996), “The clinnical significance of ultransonographically detected subchorionic hemorrhages”, Am J Obstet and Gynecol, 174(3): 996-1002 18. Beckmann R.B 19. Ben- Haroush A, Yogev Y, Mashiach R, Meizner I. “ Pregnancy outcome of threatened abortion with subchorionic hematoma: possible benefit of best rest?” Isr Med Assor J 2003; 5: 422-4. 20. Bennett GL và cs (1996), “Subchorionic hemorrhage in first- trimester pregnancies: prediction of pregnancy outcome with sonography” Radiology, 200(3): 803-6
  47. 47 21. Branch D.W, Dudley D.J.(1990). “Immuno globulinG fractions from patients with APA cause fetal death in BALB/C mice: A model for autoimmune fetal loss”, Am.J. Obstet Gynecol; 163(1) pp 210-216. 22. Braunstein D (1996), “HCG testing: a clinical guide for the testing of Human chorionic gonadotropin” ABBOTT Laboratories 23. Byrne J.L.B, Ward K, (1994), “Genetic factors in recurrent abortion", Clinical Obstetrics and Genocology, 37(3), pp 693-704 24. Charles R.B. Beckmann (2006), "Abortion" Obstetris and Gynecology, p153-159 25. Chittacharoen A, Herabutya Y (2004), “Slow fetal heart rate may predit pregnancy outcome in first threatened abortion” Fertil Steril, 82(1): 227-9 26. Cook C.L (1995), “Rescurrent pregnancy loss”; current opinion in Obstetris and Gynecology, 7(5); pp 357-366. 27. Dogra V: First trimester bleeding evaluation. Utrasound Q. 21(2): 69-85; qiz149-50,153-4,2005 28. E Malcolm Symonds và E. Ian Symonds (1998), “Recurrent abortion” Essential Obstetrics and Gyneacology, Third Edition, churchill living stone, pp.85-89. 29. Fong KW: Detection of feta structural abnomalities with US during early pregnancy. Radiographis 24(1):157-74,2004 30. Gioble M, Fazzio M, Boni T. “ Current role of best rest in threatened abortion”. Minerva Ginecol 2001; 53: 337-40. 31. Harrison RF. “A comparative study of human chorionic gonadotropin, placebo, and best rest for women with early threatened abortion”. Int J Fertil Menopausal Stud 1993,38:160-5 32. Horrow MM. Enlarge amniotic cavity: A new sonographic sign of early embryonic death. AJR. 1992; 158:359-362.
  48. 48 33. Houwert-de-jong M.H (1998), “Habitual abortion: A riew”, Europ. Jobtet. Gynecol. Reprod. Biol ; 30pp 39-52. 34. John J và Jauniaux (2006), “Threatened miscarriage as a predictor of obstetric outcome”. Obstet Gynaecol, 107(4): 845-50 35. John J, Hyett J, Jauniaux E. "Obstetric outcome after threatened miscarriage with and without a hematoma on ultrasound". Obstet Gynaecol 2003, 102:483-7 36. Jouppila P và cs (1980), “Early pregnancy fairlure: study by ultrasonic and hormonal methods”, Obstet and Gynecol, 55(1): 42-7 37. Kennon R.W (1971) 38. Kleinhaus K và cs (2006), “Pasternal Age and Spontaneous Abortion”, Obstet and Gynecol, 108(2): 369-77 39. Kurtz A, Needleman L, Pennell P 40. L.Leo, S.Arduino, (1997), “Cervical cerclage for malformaed uterus” Clin EXP obtest gynecol 1997: 24 92: 104-6. Related Articles Books Top of Form 41. Mackey E.V., Beisher N.A., Peppell R.J, Wood C (1999). “Aborting Inclustraled textbook of Gynacology", 2nd edition. pp. 237 – 249 42. Macso G và cs (2005), “First- trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy”, Obstet and Gynecol, 105(2):339-44 43. Makrydimas G, Sebire NJ, Lolis D, Vlassis N, Nicolaides KH. "Fetal loss following ultrasound diagnosis of live fetus at 6-8 weeks of gestation". Ultrasound Obstet Gynaecol 2003, 22: 368-72 44. McKenma KM (1995), The emty amnion: asign of pregnancy failure. J Utrasound Med. 14(2): 117-21. 45. N. Surico, R. Ribaldone (2000), “ Uterine malformations and pregnancy Losses is cervical cerclage effective?”, Clin EXP obtest gynecol 2000: 27(2):147-9. Related Articles Books, link out.
  49. 49 46. Nagy S (2003), “Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematoma detected in the frrst trimester of pregnancy”. Obstet Gynecol.102(1): 94-100, 47. Nishịima K (2005), “Massive subchirionic hematoma: peculiar prenatal images and review of the literature”. Fetal Diang Ther.20(1):23-6, 48. Oates- Whitehead RM, Haas DM, Carrier JAK. “Progestogen for preventing miscarriage”. In: Cochrane Library. Chichester: Wiley, 2003. 49. Pedersen JF và Mantoni M(1990), “Prevalence and significance of subchorionic hemorrhage in threatened abortion: a sonographic study”, AJA Am J Roentgenol, 154(3): 535-7 50. Pitttaway Donald E (3/1987), “Beta hCG dynamic in ectopic pregnancy", Clinical Obstet and Gynecol. 30,(1),129-138 51. Rasch V (2003), “Cigarette, alcohol, cefeine consumption: risk factor for spontaneous abortion”, Acta Obstet Gynecol Scand, 82(2): 182-8. 52. Sauerbrei EE, Pham DH (1986), “Placental abruption and subchorionic hemorrhage in the first half of pregnancy:US appearance and clinical outcome”. Radiology. ;160:109-112 53. Schneider P.F (1943) 54. Sotiriadis A , Papatheodorou S, Makrydimas G (2004), “ Threatened miscarriage: evaluation and management”, BMJ, 329 (7458): 152-5 55. Tannirandorn Y và cs (2003), “Fetal loss in threatened abortion after embryonic/ fetal heart activity”, Int J Gynaecol Obstet, 81(3): 263 -6 56. Zhang J và Olshan A, Cai W (1994), “Birth defects in relation to threatened abortion”, Epidemiology, 5(3): 341-4
  50. 50 57. Hervet C.D (1942), “ Uterine malformations and pregnancy loss cervical cerclage effective”, Clin CXP Obset Gynecol 27(2): 147-9 58. Jennyfer R (1995), “ Detecting sings and symptoms of incomperment cervix”, Felat Diagnther, 12(5), pp 274 -278. 59. Gall S.A (1983), “ Maternal adjustment in the immune system in normal pregnancy”, Clin Obset Gynecol, 26(3), pp 521-535 60. Smith và cs 1978 61. Milunsky và cs, 1992 62. H.M. John (1994), “Abortion” Clinical Obstet and Gynecol, pp 210-223
  51. 51 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SẨY THAI 3 1.1.1. Khái niệm 3 1.1.2. Nguyên nhân 3 1.3. CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG SẨY THAI 9 1.3.1. Doạ sẩy thai: 9 1.3.2. Sẩy thai thực sự 9 1.3.3. Cách sẩy thai Cách sẩy thai 9 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM 10 1.4.1. Siêu âm 10 1.4.2. Định lượng βhCG 12 1.4.3. Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo 14 1.4.4. Định lượng nội tiết tố Progesteron và Estrogen trong huyết thanh 14 1.4.5. Nhiễm sắc đồ 16 1.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DOẠ SẨY THAI 16 1.5.1. Nằm nghỉ tại giường: 16 1.5.2. Progesterone: 18 1.5.3. Các chế độ điều trị khác: 19 1.5.4.Dự phòng yếu tố Rh: 19 1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ DỌA SẨY THAI 21 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU NƯỚC NGOÀI VỀ DỌA SẨY THAI 22 1.7.1. Nghiên cứu về hoạt động tim thai trên siêu âm 22 1.7.2. Nghiên cứu về dấu hiệu máu tụ dưới màng nuôi: 22 1.7.3. Nghiên cứu về nguyên nhân và yếu tố nguy cơ: 24 1.7.4. Nghiên cứu về biến chứng: 24 1.7.5. Nghiên cứu liờn quan tới điều trị 25 Chương 2 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27 Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả những thai phụ doạ sẩy thai ở tuổi thai <= 13 tuần (3 tháng) ở BV PSTƯ từ tháng 01-06 năm 2009. Số
  52. 52 lượng thai phụ vào điều trị tại BV PSTƯ hàng năm khoảng 20.000 mà tỷ lệ sẩy thai 10-15% (theo Nguyễn Thìn- Thanh Kỳ) nên chúng tôi dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi thu được trong 6 tháng là 100, đủ cho một nghiên cứu khoa học 27 2.2.3. Biến số nghiên cứu 28 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 30 2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 32 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 32 Chương 3 33 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 33 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 36 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 37 Chương 4 43 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43 4.1. Bàn luận về đặc điểm bệnh nhõn nghiên cứu 43 4.2. Bàn luận về kết qủa điều trị 43 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
  53. 53 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH NHÂN DOẠ SẨY THAI TẠI KHOA PHỤ 1- BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG I. HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhõn: Số BA: Nghề nghiệp : Địa chỉ : Ngày vào viện : Ngày ra viện : Số ngày điều trị: Chẩn đoán vào viện: Tuổi mẹ : KCC: Tuổi thai: Cách thức thụ thai: Tự nhiên IUI KTPN IVF 2. NỘI DUNG 1. Lý do vào viện: 2. Tiền sử: - Tiền sử sản khoa: Số lần có thai: Số lần đẻ: Đẻ thường: Số lần sẩy thai: Đẻ khó: Só lần nạo hút thai: Đẻ non: Số lần thai lưu: Mổ đẻ: - Tiền sử phụ khoa: Bình thường Dính BTC Điều trị vô sinh
  54. 54 Viêm ÂĐ- CTC Viêm phần phụ Bất thường BTC Khác: - Tiền sử bệnh nội và ngoại khoa: Bệnh tăng huyết áp Bất đồng Rh Bệnh đái tháo đường Phấu thuật vùng tiểu khung Bệnh lý tuyến giáp Sang chấn vùng tiểu khung Khác: 3. Triệu chứng: Trước điều trị Sau điều trị *Triệu chứng cơ năng Có Không Có Không Ra máu ÂĐ Đau bụng * Triệu chứng thực thể: - Âm đạo: Có mỏu Không có mỏu Viêm - Cổ tử cung: Cũn dài, đóng kín Hé mở Khác: Kích thước tử cung tương ứng với tuổi thai: có không Phần phụ: * Cận lõm sàng:  - Định lượng βhCG: - Lần 1: - Lần 2: - Lần 3:  - Siêu âm: Lần 1 Lần 2 Lần 3
  55. 55 - Số lượng túi ối - Kích thước túi ối - Chiều dài phôi thai - Tim thai - Dịch dưới màng nuôi - Các hình ảnh khác 4. ĐIỀU TRỊ - Nghỉ ngơi. - Thuốc giảm co + kháng sinh. - Hormon liệu pháp - Thuốc giảm co + Hormon + Kháng sinh - Thuốc giảm co + Khõu vòng eo tử cung + Kháng sinh 5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Có kết quả: Không kết quả: Sẩy thai Thai lưu Ngày tháng năm Người thu thập