›

Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Bệnh viện Bạch Mai

pdf 67 trang thiennha21 18/04/2022 2480
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_dac_diem_lam_sang_va_xet_nghiem_egfr_mau.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Bệnh viện Bạch Mai

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ ĐÌNH HÙNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR MẪU HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ SAU ĐIỀU TRỊ TKI THẾ HỆ I, II TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: ĐỖ ĐÌNH HÙNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR MẪU HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ SAU ĐIỀU TRỊ TKI THẾ HỆ I, II TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) KHÓA: QH.2015.Y Người hướng dẫn: TS. NGUYỄN THUẬN LỢI Hà Nội – 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trước hết, em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Thuận Lợi và Cử nhân Võ Thị Thúy Quỳnh, công tác tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai, là những người thầy, người hướng dẫn khi đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa khóa luận tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, anh chị kỹ thuật viên tại Đơn vị Gen - Tế bào gốc, Trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo thuận lợi, giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu. Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và ủng hộ em trong quá trình học tập. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2021 Đỗ Đình Hùng
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Đỗ Đình Hùng, sinh viên khoá QH 2015.Y, ngành Y đa khoa, trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là đề tài do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Nguyễn Thuận Lợi. 2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2021 Người cam đoan Đỗ Đình Hùng
  5. DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu/ Viết đầy đủ/ ý nghĩa Từ viết tắt American Joint Committee on Cancer (Ủy ban Ung thư Hoa AJCC Kỳ) ATP Adenosine triphosphate CEA Carcinoembryonic Antigen ctDNA Circulating tumor DNA (DNA khối u trong máu) DNA Deoxyribonucleic acid Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng EGFR trưởng biểu bì) kDA KiloDalton PCR Phản ứng khuếch đại chuỗi PI3K Phosphatidylinositol-3-kinase SCC Squamous cell Carcinoma (Ung thư biểu mô vảy) TKI Tyrosine kinase inhibitor(Ức chế tyrosine kinase) TNM T: tumor; N: lymph node; M: metastasis UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ World Health Organization WHO (Tổ chứ Y tế Thế giới)
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 3 1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt Nam 3 1.1.2. Yếu tố nguy cơ 4 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng 6 1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng 8 1.1.5. Chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ 8 1.1.6. Điều trị UTPKTBN 11 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR) 12 1.2.1. Cấu trúc và sự hoạt hóa của EGFR 12 1.2.2. Đột biến gen EGFR 14 1.2.3. Điều trị UTPKTBN bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) phân tử nhỏ 15 1.2.4. Tình trạng đề kháng EGFR-TKIs và nguyên nhân 16 1.2.5. Xét nghiệm đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs 18 1.2.6. Tình hình nghiên cứu đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs 19 CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2. Mẫu nghiên cứu 21
  7. 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 21 2.2.4. Thời gian nghiên cứu 22 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu 22 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu 23 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 24 CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ 25 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25 3.1.1.1. Tuổi 25 3.1.1.3. Tiền sử hút thuốc lá 26 3.1.1.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh 27 3.1.1.5. Đặc điểm mô bệnh học 27 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 27 3.1.2.1. Lý do vào viện 27 3.1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng 28 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG . 29 3.2.1. Đặc điểm đột biến gen EGFR trước khi điều trị TKI thế hệ I, II 29 3.2.2. Đặc điểm đột biến gen EGFR huyết tương sau điều trị TKIs 29 3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN EGFR-T790M TRÊN BỆNH NHÂN UTPKTBN SAU ĐIỀU TRỊ TKI THẾ HỆ I, II 30 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với đặc điểm bệnh nhân 30 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với mô bệnh học và giai đoạn bệnh 31 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với thời gian điều trị TKIs 32
  8. 3.3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với đột biến gen EGFR trước điều trị TKIs 33 3.3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với loại thuốc TKIs đã điều trị 33 CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN 34 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 4.1.1. Tuổi 34 4.1.2. Giới tính 34 4.1.3. Tiền sử hút thuốc 34 4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn của bệnh 35 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 4.2.1. Lý do vào viện 36 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng 37 4.3. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG . 38 4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN EGFR-T790M 39 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 42 KẾT LUẬN 42 KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  9. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới 3 Hình 1.2 Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam 4 Hình 1.3 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR 12 Hình 1.4. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR 13 Hình 1.5. Các dạng đột biến của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) 14 Hình 1.6. Các nguyên nhân gây kháng thuốc Tyrosine kinase 16 Hình 3.1. Phân bố tuổi 25 Hình 3.2. Phân bố giới tính 26 Hình 3.3. Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs 26 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đánh giá toàn trạng theo WHO 7 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2017 10 Bảng 3.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh 27 Bảng 3.2. Đặc điểm mô bệnh học 27 Bảng 3.3. Lý do vào viện 28 Bảng 3.4. Các triệu chứng lâm sàng 28 Bảng 3.5. Tỷ lệ đột biến gen trước điều trị TKI thế hệ I, II 29 Bảng 3.6. Đặc điểm đột biến gen EGFR huyết tương sau điều trị TKIs 29 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương với một số đặc điểm của bệnh nhân 30 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR huyết tương với mô bệnh học và giai đoạn bệnh 31 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với thời gian điều trị TKIs 32 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thời gian điều trị TKI thế hệ I, II với đột biến gen EGFR-T790M 32 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa EGFR-T790M với đột biến gen EGFR trước điều trị TKI thế hệ I, II 33 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với loại thuốc TKI thế hệ I, II 33
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất về tỉ lệ mắc, cũng như là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư trên thế giới và ở Việt Nam. Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng thứ 2 ở cả hai giới về tỉ lệ mắc và tử vong sau ung thư gan [46]. Ung thư phổi chia làm hai nhóm: ung thư phổi tế bào nhỏ (15-20%) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm khoảng 80-85%). Phần lớn UTPKTBN là loại ung thư biểu mô (UTBM) tuyến (khoảng 40% tổng số ung thư phổi), UTBM tế bào vảy (khoảng 25 - 30%), UTBM tế bào lớn (khoảng 10 - 15%) và các loại khác [1]. Chẩn đoán sớm ung thư phổi không tế bào nhỏ thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi ở giai đoạn muộn, đây là thách thức trong quá trình điều trị. Các phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, miễn dịch sinh học. Trong những năm gần đây, sự phát triển của các kỹ thuật y sinh đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị UTPKTBN có những bước cải thiện đáng kể. Nổi bật hơn cả là phương pháp điều trị nhắm trúng đích thông qua việc phát hiện sự đột biến của gen EGFR. Điều trị đích gồm 2 nhóm: thuốc điều trị đích ức chế enzyme tyrosin kinanse (TKIs) hoặc chất ức chế tăng sinh mạch (anti-VEGF, Bevacizumab). Nhóm thuốc TKIs (Gefitinib hay Elortinib) là lựa chọn bước 1 với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có đột biến EGFR, đặc biệt là đột biến tại các exon 19 và 21 sẽ làm tăng sự nhạy cảm của thuốc. Theo nhiều nghiên cứu trên toàn thế giới, các thuốc này đã được chứng minh mang lại hiệu quả trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn , kéo dài thời gian sống thêm cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, đặc biệt ở các bệnh nhân thể trạng gầy yếu không điều trị hóa chất được, hoặc tác dụng phụ của hóa chất quá nặng nề [6]. Sau một thời gian điều trị TKIs, có tỉ lệ kháng thuốc do xuất hiện đột biến tại exon 20 là nguyên nhân tiến triển của bệnh UTPKTBN. Xét nghiệm đột biến gen EGFR có thể thực hiện trên 2 loại mẫu: mô và mẫu huyết tương. Hiện nay, xét nghiệm xác định đột biến gen EGFR trên mẫu mô ung thư được xem là tiêu chuẩn. Tuy nhiên, phương pháp này không khả thi trong một số trường hợp không đủ điều kiện cho phép sinh thiết,hoặc mẫu 1
  11. sinh thiết quá nhỏ, không đủ để giải trình tự gen hoặc cần kiểm tra lại mẫu huyết tương trong khi tín hiệu đột biến thấp. Phương pháp phát hiện đột biến gen EGFR bằng cách sử dụng ctDNA (circulating tumor DNA) có trong huyết tương bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs có nhiều ưu điểm vượt trội [15]. Điều này cho phép bệnh nhân có thêm cơ hội để làm xét nghiệm chẩn đoán, khá đơn giản, dễ thực hiện, giảm chi phí, thời gian và không gây biến chứng, đồng thời có thể làm xét nghiệm lặp lại nhiều lần để theo dõi kháng thuốc TKIs mà không cần can thiệp sâu như sinh thiết [12]. Do đó, việc phân tích đánh giá đặc điểm lâm sàng và tình trạng đột biến EGFR mẫu huyết tương rất cần thiết giúp các bác sĩ trong việc điều trị nhằm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKIs. Vì vậy, đề tài “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Bệnh viện Bạch Mai” được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020; 2. Phân tích kết quả xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN nói trên. 2
  12. CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ 1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt Nam 1.1.1.1. Trên thế giới Theo thống kê của tổ chức ung thư toàn cầu năm 2020, UTP là loại ung thư phổ biến nhất trong các loại ung thư thường gặp (5 loại ung thư hàng đầu thế giới 2020 là ung thư phổi (2.206.771 ca, 11,4%), vú (2.261.419 ca, 11.7%), đại trực tràng (1.931.590 ca, 10%), tuyến tiền liệt (1.414.259 ca, 7.3%), và dạ dày (1.089.103 ca, 5,6%) và UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất trong các loại ung thư (5 loại ung thư gây tỷ lệ tử vong hàng đầu thế giới 2020 đối với cả hai giới lại có sự thay đổi thứ tự là ung thư phổi (18%), đại trực tràng (935.173 ca, 9,4%), dạ dày (768.793 ca, 7,7%), gan (830.180 ca, 8,3%), và vú (684.996 ca, 6,9%) [46]. Hình 1.1 Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới (Nguồn: GLOBOCAN 2020) Nhờ sự kéo dài của tuổi thọ, độ tuổi chẩn đoán ung thư phổi trung bình ở Hoa Kỳ là khoảng 70 tuổi. Phần lớn được chẩn đoán ở giai đoạn nặng. Trong đó phụ nữ có xu hướng phát triển ung thư phổi ở độ tuổi trẻ hơn nam giới khoảng 2 năm, tỷ lệ cao trước 50 tuổi. Tiên lượng điều trị UTP xấu, tổng số 3
  13. trường hợp tử vong do UTP năm 2020 là 8201,6 nghìn người, và tỷ lệ số trường hợp UTP sống hơn 5 năm chỉ chiếm 5,8% [46]. 1.1.1.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, do sự phổ biến của viêm gan mạn (viêm gan B, C), ung thư gan là loại ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam, UTP đứng thứ 2 sau ung thư gan. UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu tại Việt Nam (chiếm 20 %, sau ung thư gan là 22,1%) . Tiên lượng sống hơn 5 năm của UTP là 8,7%, có cao hơn so với Thế giới (5,8%) [46]. Hình 1.2 Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam (Nguồn: GLOBOCAN 2020) Theo thống kê hằng năm tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, hằng năm có khoảng trên 2000 trường hợp bệnh nhân UTP đến khám và điều trị, trong số đó, khoảng 80% số trường hợp có mô bệnh học là UTPKTBN, và 20% số trường hợp là UTP tế bào nhỏ [7]. 1.1.2. Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư phổi. Từ khi thuốc lá được đưa vào sản xuất chính vào những năm 1990, bệnh ung thư phổi trở nên phổi biến hơn. Sự gia tăng về số năm hoặc số gói hút mỗi ngày làm tăng 4
  14. mức độ nguy cơ ung thư phổi. Hút thuốc lá gây ra khoảng 80% số ca tử vong do ung thư phổi. [56] Tuy nhiên chưa có bằng chứng chỉ ra rằng phụ nữ hay nam giới nhạy cảm với tác động gây ung thư của thuốc lá hơn. Trong một nghiên cứu khác, khi hồi cứu dữ liệu lâm sàng ở 122 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên từ năm 2005 đến năm 2011, kết quả cho thấy tuổi trung bình được chẩn đoán là 76 tuổi và 70% bệnh nhân là nam, 46% bệnh nhân chưa từng hút thuốc và 19% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng (với chỉ số khối cơ thể <18,5 Kg/m). Hơn 50% trường hợp UTP được chẩn đoán tại Hoa Kỳ là những người không hút thuốc hay người bỏ thuốc lâu (3-5 năm), có khoảng 200,000 trường hợp UTP tại Hoa Kỳ không hút thuốc, điều này làm tỷ lệ người tử vong do UTP ở người không hút thuốc nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ [36]. Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy chưa có mối tương quan rõ giữa hút thuốc và UTP và ung thư ở nam chiếm tỷ lệ cao hơn. Nguyên nhân của UTP phức tạp và chưa hiểu hết. Khoảng 10% UTP liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp [36]. Những chất có thể gây ung thư bao gồm: amiang, arsen, cadmium, chromium, nickel, radon và vinyl chloride, hợp chất niken, crom, Trong đó amiang được chú ý nhiều nhất vì được dùng rộng rãi và đã được xác định có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư phổi biểu mô tuyến [56]. Việc tiếp xúc lâu dài với không khí bị ô nhiễm tại các khu vực giao thông tắc nghẽn, bao gồm khí thải hydrocacbon thơm đa vòng cũng là một yếu tố nguy cơ ung thư phổi. Ô nhiễm không khí liên quan đến việc tăng 8% nguy cơ tử vong do ung thư phổi [56]. Tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh ung thư phổi là một yếu tố nguy cơ khiến một người phát triển bệnh ung thư phổi. Có một số gen và nhiễm sắc thể có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư phổi. Những người mang biến thể trình tự mầm TP53 cũng hút thuốc có nguy cơ phát triển ung thư phổi cao hơn gấp 3 lần so với những người không hút thuốc. Ngoài ra còn có các báo cáo về một dấu hiệu trên nhiễm sắc thể 15 liên quan đến ung thư phổi, được khám phá trong ba nghiên cứu di truyền độc lập [56]. 5
  15. Yếu tố kinh tế - xã hội bao gồm cả giáo dục và thu nhập được xem là liên quan nghịch với nguy cơ. Yếu tố cách sống, bao gồm chế độ ăn (nhiều trái cây và rau quả), vận động thể lực đã được miêu tả là có vai trò tích cực trong giảm thiểu UTP. Tuy nhiên mức độ giảm rủi ro nói chung là nhỏ và không có ý nghĩa thống kê. Mối liên quan nghịch đảo này có thể là kết quả của lối sống lành mạnh hơn hoặc gây nhiễm [20]. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng Khoảng 25% bệnh nhân UTP được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, những bệnh nhân này không có triệu chứng điển hình, được chẩn đoán phát hiện thông qua sàng lọc [34]. Khoảng 3/4 bệnh nhân không được sàng lọc có một hoặc nhiều triệu chứng tại thời điểm chẩn đoán. Các triệu chứng điển hình bao gồm các triệu chứng liên quan đến khối u (các triệu chứng về hô hấp), triệu chứng di căn và các hội chứng cận u. Một nghiên cứu lưu ý rằng các triệu chứng phổ biến nhất khi xuất hiện là ho (55 %), khó thở (45 %), đau (38 %) và sụt cân (36 %) [34]. Trên bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs thường ở giai đoạn muộn nên các triệu chứng lâm sàng biểu hiện tương đối điển hình. 1.1.3.1. Triệu chứng hô hấp Triệu chứng hô hấp thường gặp nhất là ho, ho ra máu và khó thở [5]. Ho là triệu chứng chủ yếu, gặp ở khoảng 80% các trường hợp có biểu hiện lâm sàng, họ có thể biểu hiện do ảnh hưởng của khối u lên đường dẫn khí (gây tắc nghẽn bên ngoài hoặc bên trong), xẹp phổi sau tắc nghẽn và nhiễm khuẩn/viêm nhiễm đường dẫn khí kèm tiết dịch. Ho ra máu có thể do viêm nhiễm đường dẫn khí hoặc hoại tử, nhưng có thể liên quan đến hoại tử khối u và có hang [34]. Khó thở có thể xuất hiện nặng dần do những biến đổi của những mô xung quanh khối u, bao gồm: tắc nghẽn cơ học đường dẫn khí, sự lan rộng của hệ bạch huyết, tràn dịch màng phổi, tình trạng tăng đông máu với tắc mạch hồi hoặc tràn dịch màng ngoài tim. Ngoài ra trong UTP bệnh nhân có thể đau ngực, đau ngực có thể do sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các số chức kế cận như xâm lấn thành ngực hoặc đám rối cánh tay (hội chứng Pantoast Tobias: đau đỉnh ngực và vai lan 6
  16. cánh tay kèm thèm theo dị cảm vùng da khi phối bởi thần kinh C7-T1); bệnh nhân cũng có thể khàn tiếng khi khối u xâm lấn đến thần kinh thanh quản quặt ngược, hội chứng Horner (sụp mi, có công từ và giảm tiết mồ hôi) từ sự xâm lấn của chuỗi giao cảm và hạch sao; hội chứng tĩnh mạch chủ trên hoặc chèn ép tim [34] 1.1.3.2. Triệu chứng di căn Trên chứng di căn bao gồm các triệu chứng ở thể trạng và các triệu chứng liên quan đến cơ quan di căn. Vị trí di căn thường gặp nhất của UTPKTBN tiến triển là não, xương, gan, tuyến thượng thận và phổi. Triệu chứng thần kinh tại chỗ, đau đầu dai dẳng, đau xương hoặc giảm cân không rõ nguyên nhân, chán ăn, mệt mỏi có thể làm tăng nghi ngờ về bệnh di căn [22]. Tùy vị trí di căn mà có thể có những biểu hiện khác nhau. Di căn não và thể gây hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt các dây thần kinh khu trú. Di căn xương có thể gây tình trạng đau xương, gãy xương. Di căn hạch có thể biểu hiện hạch to, dính. Di căn gan có thể biểu hiện đau bụng vùng mạn sườn phải Ở gia đoạn di căn, bệnh nhân thường có biểu hiện gầy sút cân, sốt nhẹ và mệt mỏi [22]. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) bao gồm 5 mức độ [36]: Bảng 1.1 Đánh giá toàn trạng theo WHO Mức độ Tình trạng 0 Hoạt động bình thường 1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít 2 Nằm tại giường 50% thời gian ban ngày 4 Nằm hoàn toàn ở giường 1.1.3.3. Hội chứng cận u Hội chứng cận ung thư thường gặp trong ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm: ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt, hội chứng Cushing, tăng Canxi 7
  17. máu, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn, hội chứng giả nhược cơ hay viêm da cơ [22, 34]. 1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.5.1. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh Chụp X quang phổi giúp phát hiện khối u (về vị trí, số lượng, kích thước) [4]. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn X quang phổi và giúp đánh giá tình trạng di căn của u phổi [4]. Xạ hình xương có vai trò trong đánh giá tình trạng di căn xương. Chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography– PET) giúp đánh giá mức độ lan tràn của bệnh với độ nhạy và độ đặc hiệu hơn hẳn CLVT [41]. 1.1.5.2. Đặc điểm về xét nghiệm máu Xét nghiệm máu thường để đánh giá toàn trạng trước, trong và sau điều trị. Một số chất chỉ điểm ung thư có thể tăng khi xét nghiệm máu như: CYFRA 21-1, CEA (trong ung thư biểu mô tuyến), SCC (trong ung thư biểu mô vảy). Ngoài ra, xét nghiệm máu còn giúp phát hiện một số hội chứng cận u như tăng Calci máu [41]. 1.1.5.3. Đặc điểm mô bệnh học Sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT vào khối u có vai trò chẩn đoán xác định bệnh. Thống kê ở Hoa Kỳ cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), sau đó là biểu mô vảy (20%) và tế bào lớn (10%) [49]; ở Việt Nam, tỷ lệ này là 35- 40%, 30% và 10-15%, tương ứng [9]. 1.1.5. Chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ 1.1.5.1. Chẩn đoán xác định - Triệu chứng lâm sàng như trên. - Hình ảnh khối u: xác định qua chụp X-quang lồng ngực và chụp cắt lớp vi tính. - Nội soi phế quản kết hợp với sinh thiết tổn thương để có chẩn đoán tế bào và mô bệnh học xác định [41]. 1.1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn 8
  18. Giai đoạn UTP được phân loại theo TNM gồm các yếu tố về kích thước khối u (giai đoạn 1 - tumor), sự xâm lấn của khối u đến hạch (giai đoạn 3 – node) và vị trí di căn xa (giai đoạn M – metastasis). Gần đây, hiệp hội quốc tế về nghiên cứu UTP (international association for the study of lung cancer IASLC), thống kê dữ liệu của hơn 400,000 bệnh nhân, từ năm 1990 đến năm 2000 ở 46 nguồn từ 19 quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Á, Australia và Châu Âu, đã thống nhất sự phân nhóm UTPKTBN như sau [44]: Phân loại về u nguyên phát (ký hiệu: T) + Tx: U nguyên phát không thể đánh giá, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản + T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát. + Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ + T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần của phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thước lớn nhất ≤ 2cm) và T1b (kích thước lớn nhất 2-3cm) + T2: Với 3 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc, cách carina <2cm nhưng chưa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thuỳ phổi. + T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. Phân loại về hạch vùng (ký hiệu: N) + No: Không có di căn hạch vùng. 9
  19. + N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina. + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn. Phân loại về di căn xa (ký hiệu: M) + M0: Không có di căn xa. + M1: Di căn xa, gồm M1a (có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính) và M1b (di căn xa). Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2017 Giai đoạn Tiêu chuẩn Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1 N0 M0 Giai đoạn IB T2a N0 M0 T2b N0 M0 Giai đoạn IIA T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N1 M0 Giai đoạn IIB T3 N0 M0 T1-2 N2 M0 Giai đoạn IIIA T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 T1-3 N3 M0 Giai đoạn IIIB T4 N2-3 M0 Giai đoạn IV T bất kỳ N bất kỳ M1 Chẩn đoán UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs Bệnh nhân được chẩn đoán là UTPKTBN tiến triển khi biểu hiện trên lâm sàng tiến triển, giảm hoặc không đáp ứng với thuốc hoặc đáp ứng tiểu chuẩn mRECIST 1.1 như sau [43]: + Đáp ứng toàn bộ: U xóa sau điều trị. + Đáp ứng 1 phần: Giảm từ 30% đường kính khối u. + Bệnh tiến triển: Tăng từ 20% đường kính khối u hoặc xuất hiện tổn thương mới. 10
  20. + Bệnh ổn định: Không đủ tiêu chuẩn của đáp ứng 1 phần hay bệnh tiến triển. 1.1.6. Điều trị UTPKTBN 1.1.6.1. Phẫu thuật + Chỉ định: Giai đoạn O, I, II, IIIA. + Phương pháp phẫu thuật: Cắt thuỳ phổi kèm theo vét hạch rốn thuỳ, áp dụng với ung thư phế quản ngoại vi; Cắt lá phổi kèm theo vét hạch rốn phổi và trung thất, có thể cắt một phần màng tim, thành ngực [41]. 1.1.6.2. Xạ trị + Xạ trị tiền phẫu: Cho giai đoạn IIIB + Xạ trị hậu phẫu: Cho giai đoạn II, IIIA và các trường hợp phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn để lại tổ chức ung thư sau phẫu thuật. + Xạ trị đơn thuần triệt căn: Cho giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hoá chất. + Xạ trị triệu chứng: Xạ trị giảm đau, xạ trị toàn não, xạ trị chống chèn ép [5]. 1.1.6.3. Điều trị hoá chất + Được chỉ định cho giai đoạn IV, IIIB, IIIA; + Cân nhắc chỉ định giai đoạn IB, IIA, các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật, xạ trị hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, xạ trị [5]. 1.1.6.4. Điều trị đích + Chỉ định cho giai đoạn IV, tái phát hoặc thất bại sau hóa trị + Các nhóm thuốc điều trị đích + Thuốc kháng thụ thể yếu tố tăng trưởng biều bì + Thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu[5]. 1.1.6.5. Điều trị miễn dịch sinh học + Chỉ định cho điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bước 2, tái phát, không điều trị được hoặc kháng với điều trị đích, thất bại sau hóa chất[5]. 1.1.6.6. Các phương pháp khác + Điều trị không đặc hiệu: Kháng sinh, giảm ho khi có bội nhiễm; chống xuất tiết, giảm tiết; điều biến miễn dịch; nâng cao thể trạng + Điều trị giai đoạn di căn xương, não [41]. 11
  21. 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR) 1.2.1. Cấu trúc và sự hoạt hóa của EGFR Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor receptor EGFR) là một nhóm protein chức năng thụ thể màng có trọng lượng phân tử 170kDa ở các tế bào có nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh. Trong gia đình thụ thể yếu tố phát triển biểu bì gồm có bốn thành viên: HER1 (EGFR. ErbB1), HER2 (neu, ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các protein này đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa các quá trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [6]. Hình 1.3 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR (A) Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR), (B) Hoạt động của EGFR: khi yếu tố tăng trưởng liên kết vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR, hai phân tử EGFR kết hợp với nhau (dimer hóa) từ đó hoạt hóa vùng tyrosine kinase tự phosphoryl hóa giúp EGFR kết hợp được với các phân tử tín hiệu ở giai đoạn sau của con đường tín hiệu [24]. Cấu trúc phân tử EGFR gồm 3 phần: phần liên kết ngoài màng, phần xuyên màng đặc hiệu và phần trong bào tương có hoạt tính tyrosine kinase [6]. + Phần ngoài màng của EGFR có trọng lượng khoảng 100kDa, với hai vùng cystein là nơi để gắn kết các phối tử của EGFR. + Phần xuyên màng tế bào có trọng lượng nhỏ 3kDa, tập trung tại vùng phân cực phospholipid màng. + Phần trong tế bào có trọng lượng khoảng 60kDa là protein kinase với đuôi tận cùng carboxyl nới xảy ra phản ứng tự phosphoryl hóa của EGFR. 12
  22. Hình 1.4. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR EGFR tiếp nhận tín hiệu từ yếu tố tăng trường, truyền qua các con đường JAK/STAT, P13K/Akt, Ras/raf/MEK/ERK vào nhân tế bào, kích thích tế bào biệt hóa, tăng sinh, sống sót tạo u, sinh mạch [24]. Protein EGFR mang hoạt tính tyrosine kinase là khởi nguồn của con đường tín hiệu tyrosine kinase trong tế bào. Hoạt tính tyrosine nội bào của EGFR được hoạt hóa khi EGFR liên kết với các phối tử như EGF hoặc yếu tố chuyển dạng (transforming gowth factor α, TGFα). Hai con đường tín hiệu chính được kích hoạt bởi EGFR là RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT, ngoài ra còn có Src tyrosine kinase PLCγ, PKC và STAT. Ngay sau khi được hoạt hóa, vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, khởi đầu một dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào gây kích hoạt: con đường PI3K/AKT (kích thích sự tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế chết theo chương trình), tín hiệu RAS/RAT (kích thích phân bào và các con đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã) Trong các tế bào khỏe mạnh, con đường tín hiệu nội bào trên được kiểm soát một cách nhịp nhàng và chặt chẽ, đảm bảo sự phát triển bình thường của tế bào. Trong các tế bào ung thư, hoạt tính tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi các cơ chế phát sin hung thư, bao gồm đột biến EGFR, tăng số lượng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá mức protein EGFR. Việc hoạt hóa sai chức năng tyrosine kinase của EGFR làm tăng tỷ lệ phát sinh, tốc độ phát triển, khả năng xâm lấn và di căn của các tế bào ung thư [6, 24]. 13
  23. 1.2.2. Đột biến gen EGFR Gen EGFR ở người nằm ở vị trí 7p12, gồm 30 exon, là một trong những gen dễ bị đột biến nhất trong các loại ung thư. Đột biến gen là loại đột biến xảy ra ở một hay nhiều cặp nucleotide dẫn đến biến đổi nhỏ trong cấu trúc gen, có khả năng thay đổi chức năng protein do gen mã hóa [6]. Vị trí đột biến thường xảy ra nhất là exon 18-21 (đoạn mã hóa miền tyrosine kinase của protein). Phân tử EGFR sinh ra trong trường hợp này có miền tyrosine kinase bị biến đổi, có khả năng tự phosphoryl hóa để phát ra tín hiệu nội bào, do đó các con đường tín hiệu phụ thuộc EGFR (chủ yếu là con đường Ras/Raf/MEK/ERK) được kích hoạt liên tục mà không cần sự có mặt của yếu tố tăng trưởng, làm tế bào phân chia mất kiểm soát gây nên ung thư. Hình 1.5. Các dạng đột biến của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) (A) Đột biến vùng tyrosine kinase trong ung thư phổi không tế bào nhỏ. (B) Đột biến vùng ngoại bào trong u nguyên bào thần kinh đệm. Trong ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi, u nguyên bào thần kinh đệm, ung thư vú, buồng trứng, tuyến tiền liệt, còn phát hiện các trường hợp đột biến gen EGFR ở exon 2-7, tiêu biểu nhất là mất toàn bộ đoạn exon 2-7 (đột biến EGFRvIII). Dạng đột biến này làm vùng ngoại bào của thụ thể biến đổi cấu trúc giống như khi gắn yếu tố tăng trưởng, làm dòng tín hiệu nội bào luôn được kích hoạt (chủ yếu theo con đường PI3K/AKT/mTOR), làm tế bào sinh trưởng mất kiểm soát dẫn đến ung thư [8]. Đột biến xóa, chủ yếu xảy ra xung quanh codon 746-750 ở exon 19, và sự thay thế leucine bằng arginine ở codon 858 ở exon 21 (L858R) bao gồm 14
  24. khoảng 90% các đột biến này. Những đột biến này phổ biến hơn ở người châu Á, phụ nữ, người không hút thuốc và bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến, những nhóm phù hợp với nhóm phụ lâm sàng nhạy cảm cao với gefitinib. Nhiều nhà nghiên cứu đã báo cáo kết quả từ phân tích hồi cứu mối liên quan giữa EGFR đột biến gen và sự nhạy cảm EGFR-TKI [29] 1.2.3. Điều trị UTPKTBN bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) phân tử nhỏ Ngày nay nhiều loại thuốc nhắm tới đích phân tử đã được phát hiện, đặc biệt là các thuốc có trọng lượng phân tử nhỏm các chất ức chế Tyrosine Kinase (TKIs) của các thụ thể trên bề mặt tế bào nhằm phá vỡ đường truyền tín hiệu nội bào. Bằng việc giải trình tự gen, người ta đã xác định được rất nhiều đột biến trên phân tử EGFR quyết định tính đáp ứng với các thuốc ức chế Tyrosin kinase Các đột biến nhạy cảm TKIs phổ biến bao gồm đột biến LREA (exon 19) và L858R (exon 21), một nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm nghiên cứu Gen & Protein- Trường Đại học Y Hà Nội ghi nhận có đến 51,9% bệnh nhân có dạng đột biến LREA và 40% bệnh nhân có dạng đột biến L858R [10]. Các trường hợp đột biến EGFR nhạy cảm thuốc ức chế Tyrosine kinase sẽ được điều trị với các thuốc này. Một số thuốc TKIs hiện được sử dụng là erlotinib, gefitinib và afatinib. Các nghiên cứu cho thấy các TKIs làm tăng tỷ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian sống bệnh không tiến triển và cải thiện chất lượng cuộc sống hơn so với hóa trị liệu đơn thuần [6]. Erlotinib là một chất ức chế tyrosine kinase dùng đường uống, liều 150mg hàng ngày là một tiêu chuẩn được chấp thuận điều trị cho bệnh nhân UTPKTBN [39]. Vai trò của Erlotinib được chứng minh trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về điều trị bước 1, điều trị bước 2,3 sau thất bại với hóa chất và điều trị duy trì sau khi điều trị hóa chất ổn định đối với UTPKTBN có đột biến EGFR [6, 40]. Gefitinib cũng được chấp thuận cho việc điều trị bước 1, 2 ở những bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển hoặc di căn có kết quả xét nghiệm gen EGFR dương tính. Nhóm thuốc TKIs thế hệ thứ 3 như Osimertinib có hiệu quả đối với bệnh nhân tiến triển sau điều trị TKI thế hệ I, 15
  25. II hoặc được lựa chọn điều trị ngay từ bước 1 khi có đột biến gen EGFR (+) [6, 40]. Nghiên cứu của Benjamin so sánh hiệu quả điều trị thuốc TKIs gefitinib, erlotinib và afatinib với hóa trị liệu điều trị bước đầu cho bệnh nhân UTPKTBN đột biến EGFR dương tính cho kết quả tốt hơn về tỷ lệ sống không tiến triển, tỷ lệ đáp ứng tổng thể và tỷ lệ kiểm soát bệnh tốt hơn so với hóa trị liệu. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa gefitinib, erlotinib và afatinib [25] 1.2.4. Tình trạng đề kháng EGFR-TKIs và nguyên nhân Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân UTPKTBN có đột biến gen EGFR làm tăng tính nhạy cảm với các thuốc TKIs và có tỷ lệ đáp ứng rất tốt với EGFR-TKIs, tỷ lệ đáp ứng thuốc là 60-80% so với nhóm bệnh nhân không được được sàng lọc bằng xét nghiệm gen (10-20%) [32]. Tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sau khoảng 12-24 tháng điều trị, bệnh bắt đầu có dấu hiệu tiến triển trở lại ở hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng tốt ban đầu. Thuốc TKIs trở nên hoàn toàn mất tác dụng với bệnh nhân mang khối u đã kháng lại các EGFR-TKIs [35]. Hiện nay, nhiều nguyên nhân gây kháng lại các thuốc ức chế tyrosine kinase đã được phát hiện (Hình 1.6) [54]. Hình 1.6. Các nguyên nhân gây kháng thuốc Tyrosine kinase 16
  26. Nguyên nhân gây kháng thuốc TKIs thường gặp nhất được xác định là do xuất hiện đột biến T790M trên exon 20. Đột biến này chiếm 40-55% các nguyên nhân gây kháng thuốc khác. Một số nguyên nhân khác gặp với tỷ lệ thấp hơn như khuếch đại gen MET, khuếch đại gen ERBB2 hay chuyển dạng tế bào từ không tế bào nhỏ sang tế bào nhỏ hoặc một số đột biến gen khác như KRAS, BRAF [54]. 1.2.4.1. Cơ chế kháng thuốc TKIs do các đột biến EGFR Cơ chế kháng thuốc TKIs đầu tiên ở bệnh nhân UTPKTBN được chứng minh do xuất hiện đột biến điểm T790M tại exon 20 của gen EGFR. Kết quả giải trình tự gen cho thấy xuất hiện thêm đột biến T790M trên mẫu sinh thiết lại của bệnh nhân bên cạnh dạng đột biến gốc [38]. Thử nghiệm in vitro cho thấy nồng độ gefitinib hoặc erlotinib tối thiểu để ức chế protein EGFR-T790M cao gấp 300 lần nồng độ cần thiết để ức chế protein EGFR-L858R [16]. Hiện nay, các nhà khoa học đề xuất 2 cơ chế giải thích tính kháng TKIs do đột biến T790M: - Ở mức độ cấu trúc, sự thay đổi Threonin thành Methionin gây biến đổi vị trí tương tác của vùng kinase, ức chế sự bám của erlotinib và gefitinib. - Ở góc độ tương tác giữa các phân tử sinh học, đột biến T790M khôi phục lại ái lực của vùng kinase với ATP trong khi giảm ái lực với erlotinib và gefitinib [37, 38]. Bên cạnh đột biến T790M, 3 dạng đột biến khác là L747S, L761Y (trên exon 19) và T854A (trên exon 21) cũng được chứng minh gây kháng thuốc TKIs tương tự đột biến T790M [18]. 1.2.4.2. Khuếch đại gen MET Khuếch đại gen MET đã được chứng minh là một trong những nguyên nhân gây kháng thuốc điều trị đích bên cạnh đột biến T790M [17]. Gen MET mã hóa cho protein MET đóng vai trò là thụ thể bề mặt nhận tín hiệu từ phối tử HGF. Thông qua hoạt tính tyrosine kinase, MET gây phosphoryl hóa phân tử ERBB3, duy trì sự hoạt hóa con đường tín hiệu PI3K/Akt làm kích hoạt các quá trình xâm lấn, di căn và sinh mạch của khối u [31]. Lúc này thay vì phụ 17
  27. thuộc vào EGFR, nguồn tín hiệu sinh trưởng của tế bào ung thư lại đến từ MET và các con đường xuôi dòng của MET. Do đó, các thuốc ức chế EGFR tyrosine kinase (gefitinib, erlotinib) không còn tác dụng trên những tế bào mang khuếch đại gen MET [17]. Nghiên cứu của Turke và cộng sự trên 27 BN kháng gefitinib/erlotinib sử dụng kỹ thuật FISH và giải trình tự cho thấy: đột biến T790M chiếm 55%, khuếch đại gen MET chiếm 15% [51]. Các nghiên cứu phát hiện khuếch đại gen MET ở các bệnh nhân UTPKTBN kháng TKIs cho kết quả khuếch đại gen MET là cơ chế gây kháng thuốc điều trị đích ở khoảng 20% bệnh nhân UTPKTBN [49]. 1.2.4.3. Một số nguyên nhân đề kháng EGFR-TKIs khác Chuyển dạng đặc tính khối u cũng được chứng minh là một nguyên nhân đề kháng lại thuốc TKIs [54]. Các đặc điểm hình thái của tế bào ung thư phổi bị chuyển đổi từ dạng không tế bào nhỏ sang dạng tế bào nhỏ, từ dạng ung thư biểu mô sang trung mô. Do đó không đáp ứng với các thuốc điều trị đích ban đầu. Theo nghiên cứu của Westover và cộng sự thì chuyển dạng tế bào ung thư gây kháng TKIs lên đến 10% các trường hợp [54]. Một số nguyên nhân gây kháng thuốc Tyrosine kinase khác bao gồm đột biến KRAS, BRAF, PIK3CA, PTEN cũng được ghi nhận [54]. Tuy nhiên các đột biến này xuất hiện với tỷ lệ thấp và cũng chưa có bằng chứng nào về các thuốc điều trị đích có hiệu quả với các đột biến này. 1.2.5. Xét nghiệm đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs Hiện nay kỹ thuật xét nghiệm đột biến gen dựa trên mẫu mô ung thư được xem là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện đột biến gen EGFR. Tuy nhiên có một số khó khăn khi xét nghiệm từ mẫu sinh thiết như bệnh nhân già yếu, không đủ sức khoẻ để sinh thiết, vị trí u không thể sinh thiết, bệnh nhân không còn u sau một thời gian điều trị hoặc bệnh nhân không đồng ý sinh thiết. Mặt khác, quy trình lấy mẫu sinh thiết khối u có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư, gieo rắc mầm bệnh ung thư vào vị trí khác [42]. Vì vậy, cần phải tìm kiếm một mẫu thay thế khác để phát hiện đột biến EGFR. 18
  28. Huyết tương chứa DNA có nguồn gốc từ tế bào ung thư chết, hoại tử giải phóng các mảnh DNA vào máu gọi là các ctDNA (circulating tumor DNA). Nồng độ ctDNA cao hơn ở những bệnh nhân có ung thư di căn. Các DNA này có khả năng đại diện cho toàn bộ bộ gen của khối u. Vậy việc phân tích và xét nghiệm ctDNA sẽ giúp tìm ra các đột biến có liên hệ trực tiếp với sự phát triển tình trạng khối u. Sinh thiết lỏng là biện pháp cho phép xác định bệnh nhân có khối u có đột biến đặc hiệu theo cách xâm lấn tối thiểu và tốn ít thời gian hơn; ngoài ra sinh thiết lỏng cũng giúp ích công việc theo dõi tiến triển bệnh và kịp thời đưa ra phương pháp điều trị mới [30]. Cho đến nay, nhiều kỹ thuật đã được thử nghiệm để phát hiện đột biến EGFR bằng cách sử dụng mẫu huyết tương. Và một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các đột biến được phát hiện trong huyết tương rất phù hợp (thường là 60%-90%) với những đột biến được phát hiện trong mô khối u ở bệnh nhân UTPKTBN [30]. 1.2.6. Tình hình nghiên cứu đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN Trên thế giới Năm 2014, Britta Weber và các cộng sự đã chứng minh rằng các đột biến EGFR có thể được phát hiện trong các mẫu huyết tương bằng các xét nghiệm PCR đặc hiệu với alen. Nghiên cứu thực hiện trên 199 bệnh nhân UTKTBN biểu mô tuyến, sử dụng xét nghiệm mẫu huyết tương EGFR và mẫu mô cho kết quả xét nghiệm gen EGFR (+) trong 24/199 (12%) mẫu huyết tương và 28/196 (14%) mẫu sinh thiết, 17/196 (9%) các cặp phù hợp chúa cùng một đột biến. Sự phù hợp tổng thể của các đột biến gen EGFR được phát hiện trong huyết tương và mô sinh thiết là 179/196 (91%). Nghiên cứu cho thấy phân tích đột biến gen EGFR trong các mẫu huyết tương là khả thi và thể hiện một bổ sung không xâm lấn cho phân tích sinh thiết [53]. Năm 2017, Suzanne Jenkins và các cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 551 bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs, sử dụng xét nghiệm đột biến cobas EGFR dựa trên mẫu mô và huyết tương cho kết quả tỷ lệ dương tính và âm tính giữa xét nghiệm mẫu huyết tương và mẫu mô để phát hiện đột biến 19
  29. T790M lần lượt là 61% và 79%. So sánh xét nghiệm huyết tương cobas với giải trình tự thế hệ tiếp theo cho thấy tỷ lệ phần trăm dương tính và âm tính là 90% hoặc cao hơn. Tỷ lệ đáp ứng khách quan là 64% (khoảng tin cậy 95%: 57–70) ở bệnh nhân dương tính với đột biến T790M bằng cả xét nghiệm mô cobas và huyết tương [27]. Năm 2020, Takayuki Takahama và các cộng sự thực hiện nghiên cứu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của osimertinib ở 276 bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKI thế hệ I và II với xét nghiệm gen EGFR mẫu huyết tương. Kết quả cho thấy 74/276 bệnh nhân dương tính với T790M trong mẫu huyết tương. OR cho những bệnh nhân được đánh giá dương tính với T790M trong huyết tương bằng xét nghiệm Cobas (n = 49) là 55,1% (khoảng tin cậy 95% [CI], 40,2% ‐69,3%), thời gian sống bệnh không tiến triển trung bình cho tất cả các bệnh nhân được đánh giá (n = 52) là 8,3 tháng (KTC 95%, 6,9‐12,6 tháng). Kết luận cho thấy tiện ích của xét nghiệm đột biến gen EGFR mẫu huyết tương và việc xác định kiểu đột biến gen huyết tương là thông tin để lựa chọn điều trị lâm sàng khi việc lấy mẫu mô không khả thi [47]. Tại Việt Nam Năm 2017, Phan Thanh Thăng và các cộng sự tiến hành nghiên cứu đánh giá khả năng phát hiện đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương của 42 bệnh nhân UTPKTBN so với xét nghiệm mẫu mô sinh thiết. Kết quả có 17/42 (40,5%) bệnh nhân có đột biến EGFR mẫu huyết tương và 19/42 (45,2%) bệnh nhân có đột biến gen EGFR trong mẫu mô. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR trong mẫu huyết tương thấp hơn trong mẫu mô nhưng không có ý nghĩa thống kê. Theo giới tính, đột biến EGFR mẫu huyết tương ở nữ có tỷ lệ cao hơn so với nam (p 60 tuổi, giữa nhóm ung thư biểu mô tuyến so với ung thư biểu mô vảy (p >0,05) [12]. 20
  30. CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân UTPKTBN có đột biến gen EGFR dương tính, được điều trị TKI thế hệ I, II tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020 đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và tiêu chuẩn loại trừ. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa + Bệnh nhận UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKI thế hệ I, II (theo tiêu chuẩn mRECIST hoặc lâm sàng không đáp ứng thuốc) và được làm xét nghiệm gen EGFR mẫu huyết tương sau điều trị. + Bệnh nhân có đầy đủ thông tin hành chính, đã được chuẩn đoán xác định UTPKTBN dựa trên kết quả mô bệnh học, giai đoạn bệnh theo AJCC 2017, thời gian và thuốc TKI thế hệ I, II đã điều trị, có các triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng khác. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phục vụ nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn được 75 bệnh nhân UTPKTBN đáp ứng đủ điều kiện để nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương sau điều trị TKI thế hệ I, II. 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu + Biến số lâm sàng của đối tượng nghiên cứu: 21
  31. - Tuổi, giới, địa chỉ, lý do vào viện; tiền sử hút thuốc lá, tiền sử bệnh lý ung thư của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, các phương pháp điều trị, thời gian điều trị TKIs. - Kết quả xét nghiệm các marker ung thư như CEA, Cyfra 21-1, kết quả chẩn đoán hình ảnh, PET/CT cho thấy vị trí tổn thương ung thư nguyên phát và di căn. + Kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương - Kết quả có hay không có đột biến, loại đột biến, vị trí đột biến. 2.2.4. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 12 năm 2020 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. 22
  32. 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhân đáp ứng + Tiêu chuẩn lựa chọn + Tiêu chuẩn loại trừ Thu th ập thông tin nghiên cứu + Tuổi, giới, tiền sử hút thuốc, tiền Xét nghiệm đột biến gen EGFR sử bệnh lý bản thân, gia đình mẫu huyết tương + Lý do vào viện, đặc điểm lâm + Mẫu huyết tương sàng, chẩn đoán và các phương + Tình trạng đột biến gen (phát pháp điều trị hiện đột biến hay không đột biến) + Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u + Vị trí đột biến (CEA, Cyfra 21-1), kết quả chẩn đoán hình ảnh (chụp CT phổi, PET/CT, MRI ) Nhập số liệu vào SPSS, Phân tích số liệu bằng SPSS, Kết luận 1 Kết luận 2 Đặc điểm lâm sàng ở bệnh Kết quả xét nghiệm đột biến nhân UTPKTBN sau điều trị gen EGFR trên mẫu huyết TKI thế hệ I, II tương ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II 23
  33. 2.2.6.1. Thu thập thông tin bệnh nhân Các thông tin chung của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, giai đoạn bệnh, được thu thập theo mẫu thống nhất bằng cách phỏng vấn kết hợp khai thác hồ sơ bệnh án. 2.2.6.2. Phương pháp xét nghiệm đột biến gen EGFR mẫu huyết tương + Mẫu huyết tương: lấy máu tĩnh mạch, thu thập trong ống máu chưa chất chống đông EDTA, ly tâm để tách huyết tương. Lưu trữ huyết tương trong nhiệt độ thích hợp đến khi sử dụng. + Phân tích: Tách DNA: bằng cách ly giải tế bào, loại bỏ tạp chất và các thành phần khác, thu lại mẫu DNA sau khi đã tinh sạch. Khuếch đại DNA và phân tích kết quả: Sản phẩm DNA được khuếch đại và phân tích kết quả bằng phương pháp Real-time PCR. + Quy trình xét nghiệm chi tiết trong phụ lục 1. 2.2.6.3. Nhập và phân tích số liệu + Số liệu được mã hóa và nhập bằng phần mềm SPSS 22.0. + Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS với các test thống kê y học: Chi-Square, T- test các yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR có ý nghĩa khi giá trị p<0,05. 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu. - Số liệu thu thập đầy đủ, khách quan, trung thực, kết quả đảm bảo tính khoa học, tin cậy và chính xác. - Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của Ban Giám Đốc Trung tâm và Bệnh viện. 24
  34. CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1. Tuổi Tuổi 38,7% 29,3% 25,3% 6,7% < 50 50 - 60 60 -70 ≥70 Hình 3.1. Phân bố tuổi Nhận xét: Các bệnh nhân phần lớn là độ tuổi từ 60 tới 70 tuổi. Sự phân bố theo tuổi của bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs nhiều nhất xung quanh tuổi 68 và tuổi 63. Tuổi trung bình của bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs là 63,3± 9,7 tuổi. Tuổi trung bình được chẩn đoán ở nữ giới là 63,6 tuổi và ở nam giới là 63 tuổi. 25
  35. 3.1.1.2. Giới tính Nữ 41,3% Nam 58,7% Hình 3.2. Phân bố giới tính Nhận xét: Số lượng bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs nam nhiều hơn nữ, có 44 bệnh nhân nam với tỷ lệ 58,7% và 31 bệnh nhân nữ với tỷ lệ 41,3%. 3.1.1.3. Tiền sử hút thuốc lá Hút thuốc 29% Không hút thuốc 71% Hình 3.3. Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs Nhận xét: Trong tổng số 75 bệnh nhân nghiên cứu, có 29% tổng số bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá. Bệnh nhân không hút thuốc lá chiếm đa số, khoảng 71%. 26
  36. 3.1.1.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh Bảng 3.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh Giai đoạn Số lượng (n) Tỷ lệ (%) I 0 0 II 0 0 IIIA 3 4,0 IIIB 12 16,0 IV 60 80,0 Nhận xét: Đa số đối tượng nghiên cứu UTPKTBN đang điều trị TKIs ở giai đoạn IV với số lượng 60 (chiếm khoảng 80%), giai đoạn IIIb với số lượng 12 (chiếm khoảng 16%), còn lại là giai đoạn IIIa với số lượng 3 (chiếm 4%). 3.1.1.5. Đặc điểm mô bệnh học Bảng 3.2. Đặc điểm mô bệnh học Đặc điểm mô bệnh học Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Ung thư biểu mô tuyến 69 92,0 Ung thư biểu mô vảy 6 8,0 Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số với số lượng là 69 (tương ứng 92%), còn lại là ung thư biểu mô vảy với số lượng 6 (tương ứng 8%). 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1. Lý do vào viện 27
  37. Bảng 3.3. Lý do vào viện Triệu chứng lâm sàng vào viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 1 1,3 Đau mạn sườn phải 1 1,3 Đau ngực 23 30,7 Đau xương 9 11,8 Ho 10 13,2 Khó thở 11 14,7 Liệt 2 chân 1 1,3 Mệt mỏi 5 6,7 Sụt cân 1 1,3 Theo hẹn 11 14,7 Yếu 2 chân 2 2,7 Nhận xét: Lý do vào viện thường gặp nhất là đau ngực (số lượng 23, chiếm 30,7%), khó thở, đau xương và khám sức khỏe định kỳ cùng là số lượng 11 ( chiếm 14,7%), ho số lượng 8 ( chiếm 10,7%). 3.1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.4. Các triệu chứng lâm sàng Toàn thân N (%) Tại chỗ N (%) Di căn N (%) Mệt mỏi 57 (76) Ho 41 (54,7) Đau đầu 15 (20,0) Sút cân 28 (37,3) Khó thở 23 (30,7) Đau xương 41 (54,7) Sốt 6 (8,0) Đau ngực 45 (60,0) Yếu người 3 (4,0) Khàn tiếng 3 (4,0) Đau bụng 2 (2,7) Nuốt nghẹn 3 (4,0) Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng. Các triệu chứng thường gặp đó là mệt mỏi, đau ngực, ho và triệu chứng di căn đau xương với tỷ lệ lần lượt là 76%, 60%, 54,7%, và 54,7%. Các triệu 28
  38. chứng khác chiếm tỷ lệ nhỏ hơn nhiều. Các hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ, Pancoast- Tobias, Pierre-Marie không gặp trong nghiên cứu này. 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG 3.2.1. Đặc điểm đột biến gen EGFR trước khi điều trị TKI thế hệ I, II Bảng 3.5. Tỷ lệ đột biến gen trước điều trị TKI thế hệ I, II Vị trí đột biến Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) G719X trên exon 18 1 1,3 Xóa đoạn trên exon 19 50 66,7 T790M trên exon 20 4 5,3 L858R trên exon 21 24 30,7 L861Q trên exon 21 3 4,0 Có 2 đột biến 6 8,0 Nhận xét: Trước khi điều trị TKI thế hệ I, II, đột biến gen EGFR trên exon 19 chiếm tỷ lệ cao nhất ( 66,7%), số bệnh nhân có đột biến T790M trên exon 20 là 4 chiếm 5,3%. Tỷ lệ bệnh nhân có đột biến kép chiếm 8,0%. 3.2.2. Đặc điểm đột biến gen EGFR huyết tương sau điều trị TKIs Bảng 3.6. Đặc điểm đột biến gen EGFR huyết tương sau điều trị TKIs Đột biến Số lượng Tỷ lệ (%) Exon 19 51 68,0 Exon 21 22 29,3 Không đột biến 2 2,7 2 đột biến có kèm T790M 28 37,3 Nhận xét: Sau khi điều trị TKIs và làm xét nghiệm EGFR huyết tương, số bệnh nhân có đột biến trên exon 19 chiếm 68,0%, đột biến trên exon 21 chiếm 29,3%. Tỷ lệ bệnh nhân không phát hiện đột biến chiếm 2,7% Tỷ lệ bệnh nhân chỉ chứa 1 đột biến là 45 (chiếm 60,0%), đột biến kép có T790M kèm theo chiếm 37,3% 29
  39. 80% 68,0% 70% 60% 50% 40% 37,3% 30% 26,7% 20% 10% 2,7% 2,7% 0% Xóa đoạn trên L858R trên L861Q trên T790M trên Không đột biến exon 19 exon 21 exon 21 exon 20 Hình 3.4.Tỷ lệ các loại đột biến trên gen EGFR sau điều trị TKIs Nhận xét: Trong 75 bệnh nhân điều trị TKIs, đột biến xóa đoạn trên exon 19 chiếm tỷ lệ cao nhất với 68% số đột biến, đột biến điểm L858R trên exon 21 chiếm 26,7%, đột biến điểm L861Q trên exon 21 chiếm 2,7%, đột biến điểm T790M trên exon 20 chiếm 37,3%, có 2,7% trong 75 bệnh nhân sau điều trị không phát hiện đột biến gen EGFR. 3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN EGFR-T790M TRÊN BỆNH NHÂN UTPKTBN SAU ĐIỀU TRỊ TKI THẾ HỆ I, II 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương với một số đặc điểm của bệnh nhân Số bệnh Đột biến EGFR-T790M Đặc điểm p nhân n % Nhóm <60 21 12 54,5 0,085 tuổi ≥60 54 16 45,5 Giới Nữ 44 15 20,0 0,653 tính Nam 31 13 17,3 Hút Đã từng hút 22 9 12,0 thuốc Không hút thuốc 53 19 15,3 0,881 30
  40. Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M sau khi điều trị TKIs ở nhóm tuổi <60 cao hơn so với nhóm tuổi ≥60 tuổi (54,5% so với 45,5%) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M trên mẫu huyết tương sau khi điều trị TKIs theo giới tính hay theo tiền sử có hoặc không hút thuốc lá. 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với mô bệnh học và giai đoạn bệnh Bảng 3.8. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR huyết tương với mô bệnh học và giai đoạn bệnh Số Đột biến EGFR- Đặc điểm bệnh T790M p nhân n % Ung thư biểu mô tuyến 69 25 33,3 Mô bệnh học 0,819 Ung thư biểu mô vảy 6 3 4,0 IIIA 3 1 1,3 Giai đoạn IIIB 12 3 4,5 0,612 IV 60 24 22,4 Nhận xét: Tỷ lệ đột biến gen EGFR-T790M sau điều trị TKIs ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến cao hơn bệnh nhân ung thư biểu mô vảy và giai đoạn IV cao hơn các giai đoạn khác. Nhưng không có ý nghĩa thống kê về sự khác biệt các tỷ lệ này. 31
  41. 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với thời gian điều trị TKIs Bảng 3.9. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với thời gian điều trị TKIs Đột biến Đặc điểm N EGFR-T790M P n % Trước khi điều trị TKIs 4 5,3 Sau khi điều trị TKIs 28 37,3 ≤16 tháng 38 14 18,7 Thời gian TKIs 1,000 >16 tháng 37 14 18,7 Nhận xét: Điều trị TKIs làm tăng tỷ lệ xuất hiện đột biến T790M trên exon 20 (37,3% so với trước điều trị là 5,3%). Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thời gian điều trị TKI thế hệ I, II với đột biến gen EGFR-T790M Thời gian điều trị TKIs Đặc điểm p Trung bình SD Đột biến gen Không 12,5 6,3 0,005 EGFR-T790M Có 16,8 5,6 Nhận xét: Trung bình thời gian điều trị TKIs trong nhóm không xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M là 12,5 tháng (SD= 6,3), ít hơn trong nhóm có xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M sau điều trị (trung bình là 16,8 tháng và SD= 5,6). Kiểm định t có p= 0,005 (<0,05) cho thấy có ý nghĩa thống kê về sự khác nhau giữa 2 nhóm xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M. 32
  42. 3.3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với đột biến gen EGFR trước điều trị TKIs Bảng 3.11. Mối liên quan giữa EGFR-T790M với đột biến gen EGFR trước điều trị TKI thế hệ I, II Đột biến gen EGFR-T790M Đột biến trước điều trị p Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Xóa đoạn trên exon 19 23 82,1 0,028 Đột biến điểm trên exon 21 5 17,9 Nhận xét: Sau điều trị TKI thế hệ I, II, tỷ lệ xuất hiện đột biến gen EGFR- T790M ở nhóm xóa đoạn trên exon 19 cao hơn so với nhóm đột biến điểm trên exon 21 (82,1% so với 17,9%). Tình trạng đột biến EGFR-T790M sau điều trị TKI thế hệ I, II có mối liên quan tới tình trạng đột biến gen EGFR trước điều trị, p=0,028 (<0,05). 3.3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với loại thuốc TKIs đã điều trị Bảng 3.12. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR-T790M với loại thuốc TKI thế hệ I, II Đột biến gen EGFR- Thuốc TKI đã được sử N T790M p dụng n % Erlotinib 35 18 64,3 Gefitinib 25 5 17,9 0,039 Afatinib 15 5 17,9 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M sau điều trị Erlotinib cao nhất (chiếm 64,3%) so với 2 thuốc điều trị còn lại Gefitinib và Afatinib ( đều bằng 17,9%). Với p=0,039 thì sự xuất hiện đột biến gen EGFR- T790M có liên quan tới thuốc TKI thế hệ I, II bệnh nhân từng điều trị. 33
  43. CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân mắc bệnh trong độc tuổi từ 50 tới 60 tuổi. Tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh ở nam giới là 63 tuổi và ở nữ giới là 63,6 tuổi. Tuổi trung bình được chẩn đoán chung cho cả 2 giới là 63,3±9,7 tuổi. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, tuổi càng thấp và càng cao thì tỷ lệ mắc UTP càng giảm, xu hướng này giống nhau ở nam giới và nữ giới. Phần lớn các trường hợp được chẩn đoán ở tuổi xung quanh 64 tuổi. Theo nghiên cứu của Phạm Văn Thái năm 2015 với n=81 cho thấy số trường hợp bệnh nhân UTPKTBN trên 40 tuổi chiếm 93,9% [11]. Và nghiên cứu của Phạm Thị Mai năm 2014 với n=34, tỷ lệ bệnh nhân trên 40 tuổi mắc UTPKTBN chiếm 79,4% [9]. Còn theo Nguyễn Văn Tình năm 2018 với n= 245 bệnh nhân UTPKTBN ở độ tuổi trung bình 60,2 ± 10,4 [13]. Như vậy, độ tuổi phân bố của UTPKTBN chiếm tỷ lệ cao trong độ tuổi từ 40-70 tuổi. Có xu hướng giảm ở ngoài độ tuổi này. 4.1.2. Giới tính UTPKTBN gặp ở cả nam giới và nữ giới. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs ở nam giới lớn hơn nữ giới (58,67% nam giới so với 41,33% nữ giới, tỷ lệ nam/nữ = 1,4). Tỷ lệ này cũng gần tương tự với các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Shirong Zhang và cộng sự năm 2018 với n=1001 thì nam giới UTPKTBN chiếm 60,5 %, nữ giới chiếm 39,5% (tỷ lệ nam/ nữ= 1,5) [57]. Theo Theodora Tsiouda và cộng sự nghiên cứu năm 2020 thì tỷ lệ nam giới mắc UTPKTBN chiếm 54,8%, nữ giới chiếm tỷ lệ 45,2 % (tỷ lệ nam/nữ= 1,2) [50]. Như vậy so với các nghiên cứu khác về UTPKTBN thì tỷ lệ nam nhiều hơn nữ và có xu thế giảm dần ở nam, tăng dần tỷ lệ mắc ở nữ giới. 4.1.3. Tiền sử hút thuốc Hút thuốc là là nguy cơ hàng đầu của ung thư phổi. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá hoặc có tiền sử hút thuốc lá chỉ 34
  44. chiếm số lượng là 22 (tương ứng 29,3%), thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá (tương ứng 70,7%). Trong nghiên cứu của Phạm Văn Thái năm 2015 với n= 81 thì tỷ lệ bệnh nhân ung thư phổi hút thuốc chiếm 61,4%. [11]. Trong nghiên cứu của T Takahama năm 2016 thì bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs không hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao tới 71,5% [48]. Do đó việc hút thuốc làm tăng nguy cơ UTPKTBN có đột biến gen EGFR cũng không rõ ràng 4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn của bệnh Về đặc điểm mô bệnh học, trong nghiên cứu ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số với số lượng là 69 (tương ứng 92%), còn lại là ung thư biểu mô vảy với số lượng 6 (tương ứng 6 %). Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự năm 2016 với n = 479 về đột biến gen EGFR trên bệnh nhân UTPKTBN thì tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến là 93,9% [4]. Kết quả của 2 nghiên cứu khá tương đồng nhau do thực hiện cùng đối tượng cùng địa điểm nghiên cứu. So với nghiên cứu của Fangfang Chen năm 2015 với n=181 thì ung thư biểu mô tuyến ở bệnh nhân UTPKTBN chiếm 70,2% [45]. Tuy nhiên so với nhiều nghiên cứu khác thì tỷ lệ này thấp hơn: nghiên cứu của Phạm Văn Thái trên 81 bệnh nhân UTPKTBN cho thấy tỷ lệ ung thư phổi biểu mô tuyến là 76,6% [11]. Nghiên cứu của Lê Hoàn và cộng sự (2010) thì tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến là 65,2% [8]. Như vậy, có sự khác nhau về tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến ở bệnh nhân UTPKTBN trong các nghiên cứu trong và ngoài nước, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất và cho thấy có xu hướng gia tăng tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến ở Việt Nam những năm gần đây. Về đặc điểm giai đoạn bệnh, theo Bảng 3.4, đa số đối tượng nghiên cứu UTPKTBN đang điều trị TKIs ở giai đoạn IV với số lượng 60 (80%), giai đoạn IIIB với số lượng 12 (16%), còn lại là giai đoạn IIIA với số lượng 3 (chiếm 4%). Theo nghiên cứu của Ying Cheng năm 2018 với n=187 thì tỷ lệ bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IV chiếm 79,49% [19]. Điều đó cho thấy bệnh nhân UTPKTBN điều trị TKIs thường ở giai đoạn muộn, ảnh hưởng tới tiên lượng và điều trị về sau. 35
  45. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.2.1. Lý do vào viện Bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKIs đến khám với nhiều lý do đa dạng. Lý do vào viện thường gặp nhất đó là đau ngực (chiếm 30,3%), tiếp đến là khó thở (chiếm 14,5%) và ho (chiếm 13,2%). Đây đều là các triệu chứng tại chỗ do khối u gây ra. Triệu chứng xuất hiện khi khối u phổi tiến triển sau điều trị TKIs. Các bệnh nhân điều trị TKIs đều được theo dõi thường xuyên nên tỷ lệ khám lại theo hẹn chiếm 14,5%. Các triệu chứng di căn chiếm tỷ lệ thấp hơn. Lý do vào viện với triệu chứng đau xương do di căn xương chiếm tỷ lệ 11,8%. Các triệu chứng di căn khác như đau đầu, đau hạ sườn phải, yếu liệt chân chiếm tỷ lệ thấp (từ 1,3% đến 3,9%). Các triệu chứng toàn thân để bệnh nhân tới khám chủ yếu là mệt mỏi và sụt cân (lần lượt là 6,6% và 1,3%). Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2008, n=84), triệu chứng vào viện thường gặp nhất là triệu chứng cơ quan hô hấp như ho (chiếm 47,6%) [2]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh năm 2017 trên 152 bệnh nhân UTPKTBN, các lý do vào viện thường gặp nhất là triệu chứng hô hấp chiếm 65,0%, triệu chứng di căn tại chỗ và di căn xa đứng thứ 2 với 36,2%, các triệu chứng toàn thân chiếm 11,8%, tỷ lệ bệnh nhân khám định kỳ chiếm 8,5% [1]. Các kết quả này có sự chênh lệch so với nghiên cứu của chúng tôi. Có sự chênh lệch này có thể là do đối tượng nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh, các bệnh nhân được lựa chọn đều là các bệnh nhân phát hiện UTP lần đầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân UTPKTBN đều đã được chẩn đoán trước đó và đang điều trị TKIs. Các bệnh nhân tới viện khám chủ yếu do các triệu chứng do bệnh tiến triển hoặc tới khám theo hẹn định kỳ. Qua kết quả nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân UTPKTBN đến khám trước khi tới hẹn phổ biến do các triệu chứng tại chỗ và di căn của khối u gây ra. 36
  46. 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKIs đa dạng, giống như triệu chứng ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn tiến triển. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là triệu chứng toàn thân, triệu chứng tại chỗ khối u và triệu chứng khối u di căn gây ra. Trong kết quả nghiên cứu này, các triệu chứng thường gặp nhất đó là mệt mỏi, đau ngực, ho và đau xương (lần lượt với tỷ lệ 76%, 60%, 54,7% và 54,7%). Tiếp theo là triệu chứng khó thở chiếm 30,7% và sút cân chiếm 37,3%. Các triệu chứng khác như sốt, đau đầu, nuốt nghẹn hay yếu người thì ít gặp hơn nhiều. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự năm 2008 với n=196 thì triệu chứng phổ biến nhất của UTPKTBN là ho khan chiếm 49,3%, đau ngực chiếm 48,1% [2]. Còn theo nghiên cứu của Pu Yuan Xing năm 2019 với n= 6398 bệnh nhân UTPKTBN thì triệu chứng ho khan chiếm tỷ lệ là 65%, tiếp là đau ngực chiếm 17,9% [55]. Tỷ lệ này đều thấp hơn so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi. Có thể lý giải tỷ lệ của chúng tôi cao hơn do đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân UTPKTBN đang điều trị TKIs hầu hết ở giai đoạn muộn, thời gian điều trị kéo dài nên tỷ lệ các triệu chứng cao hơn, thường gặp hơn. Ngoài ra có sự khác nhau về tỷ lệ này là do cỡ mẫu giữa các nghiên cứu là khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 75 bệnh nhân UTPKTBN, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự thì cỡ mẫu là 196 bệnh nhân UTPKTBN, nghiên cứu của Pu Yuan Xing năm 2019 với cỡ mẫu là n = 6398 bệnh nhân UTPKTBN. Nhìn chung, các triệu chứng cơ năng hô hấp ở bệnh nhân UTP mang đột biến gen EGFR tại thời điểm trước khi điều trị EGFR-TKIs và khi bệnh tiến triển không khác biệt nhiều so với những bệnh nhân UTP nói chung: các triệu chứng khá đa dạng và không đặc hiệu, cơ bản vẫn là đau ngực, ho, một số ít trường hợp khó thở hoặc ho máu. Việc sớm phát hiện các thay đổi trên lâm sàng từ các triệu chứng hô hấp của người bệnh sẽ giúp chúng ta sớm phát hiện tình trạng kháng thuốc EGFR-TKIs. Từ đó sớm đi tìm các nguyên nhân gây kháng thuốc và có hướng điều trị phù hợp. 37
  47. Trong lâm sàng, rất cần chú ý đến nhóm các triệu chứng do ung thư di căn. Việc sớm ghi nhận các thay đổi này sẽ gợi ý đến tình trạng không đáp ứng EGFR-TKIs, từ đó sớm xác định nguyên nhân gây kháng thuốc và tìm kiếm các phương án điều trị phù hợp. 4.3. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG Theo kết quả của nghiên cứu, trước khi điều trị TKIs, trong số 75 bệnh nhân có đột biến EGFR thì đột biến mất đoạn trên exon 19 chiếm tỷ lệ cao nhất (66,7%), tiếp đến là đột biến điểm L858R trên exon 21 (chiếm 30,7%), đều liên quan đến sự đáp ứng tốt với TKIs, phù hợp với lựa chọn điều trị TKI thế hệ I, II về sau. Các đột biến trên exon 18 (G719X) và L861Q trên exon 21 chiếm tỷ lệ thấp (lần lượt là 1,3% và 4,0%). Số bệnh nhân có đột biến EGFR-T790M trên exon 20 là 4 chiếm 5,3% và thường kết hợp với 1 đột biến nhạy TKIs khác mặc dù chưa được điều trị TKI trước đó. Tỷ lệ bệnh nhân có 2 đột biến chiếm 8%. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Wenfeng Fang và cộng sự (2019, n= 1095) thì bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR-T790M trên exon 20 chiếm 4,8% [23]. Trong nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự ( 2016, n=479) thì tỷ lệ đột biến gen EGFR mất đoạn trên exon 19 chiếm 53,3%, đột biến L858R trên exon 21 chiếm 41% [6]. Trong nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương và cộng sự (2020, n= 351) cho kết quả có đột biến mất đoạn exon 19 (48,6%), đột biến điểm trên exon 21 (41,6%), đột biến điểm trên exon 18 (4,9%) và đột biến kháng thuốc T790M trên exon 20 (4,9%) [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5,3% tổng số bệnh nhân UTPKTBN có đột biến T790M trên exon 20 là đột biến kháng thuốc nhưng vẫn được điều trị TKI thế hệ I và II. Điều này có thể do số bệnh nhân này vẫn có đồng thời cả đột biến nhạy cảm với thuốc TKIs và một phần do lựa chọn của bệnh nhân. Sau khi điều trị TKIs, các bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm gen EGFR huyết tương cho kết qua số bệnh nhân có đột biến xóa đoạn trên exon 19 chiếm tỷ lệ cao nhất với 68% số đột biến, đột biến điểm L858R trên exon 21 chiếm 26,7 %, đột biến điểm L861Q trên exon 21 chiếm 2,7 %, đột biến điểm T790M trên exon 20 chiếm 37,3%, có 2,7% trong 75 bệnh nhân sau điều trị không phát hiện đột biến gen EGFR. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân chỉ chứa 1 đột biến là 45 (chiếm 60%), đột biến kép có T790M kèm theo chiếm 37,3%. 38
  48. Theo nghiên cứu của Ryo Ko (2016) đối với sinh thiết mẫu mô thì 90,2 % bệnh nhân vẫn có đột biến gen EGFR, 34,4% xuất hiện đột biến T790M [28]. Theo nghiên cứu của Shaodong Hong và cộng sự năm 2018 với n= 58 trên bệnh nhân chứa đột biến EGFR điều trị TKI thế hệ I, II thì có 14% bệnh nhân chứa đột biến kép có T790M [26]. Trong nghiên cứu của tác giả Kazuhiro Usui thực hiện năm 2019 tại Nhật Bản cho tỷ lệ đột biến T790M sau điều trị TKI thế hệ I, II là 18,3% trong mẫu huyết tương [52]. Một nghiên cứu khác của tác giả MarziaDel Re thực hiện tại Ý (2020) trên 83 bệnh nhân sau điều trị TKI thế hệ I, II thì phát hiện 56,6% đột biến T790M trong mẫu huyết tương [21]. Có thể thấy rằng ở các bệnh nhân tiến triển sau điều trị TKI thế hệ I, II thì có sự khác nhau về tỷ lệ xuất hiện đột biến kháng thuốc T790M trong các nghiên cứu tại Châu Á và Châu Âu và có sự khác nhau giữa các nước trong khu vực. Tỷ lệ phát hiện đột biến T790M ở những bệnh nhân sau điều trị TKI thế hệ I, II cũng khác nhau giữa xét nghiệm mẫu mô và mẫu huyết tương. Tỷ lệ đột biến kép chứa T790M tăng so với trước điều trị TKIs (37,3% so với 5,3%) do quá trình điều trị thuốc TKIs thế hệ I, II làm tăng tỷ lệ xuất hiện đột biến kháng thuốc trên gen EGFR. Nguyên nhân nhân kháng thuốc do đột biến T790M chiếm trên 30% các nguyên nhân khác. Đối với 2,7% tổng số bệnh nhân không phát hiện đột biến gen EGFR mẫu huyết tương có thể do nguyên nhân chuyển dạng tế bào từ ung thư biểu mô tuyến không tế bào nhỏ sang dạng ung thư biểu mô tế bào nhỏ hoặc nồng độ ctDNA trong mẫu huyết tương quá thấp dẫn tới không phát hiện được đột biến EGFR. Ngoài ra có thể do sai sót khi lấy mẫu huyết tương. Đối với những bệnh nhân này cần làm lại xét nghiệm đột biến gen EGFR mẫu huyết tương lại hoặc sinh thiết mẫu mô làm xét nghiệm gen. Kết quả đột biến gen EGFR mẫu huyết tương cho kết quả tương tự với các nghiên cứu với xét nghiệm EGFR mẫu mô. Vì thế xét nghiệm đột biến gen EGFR mẫu huyết tương có thể thay thế được xét nghiệm mẫu mô khi việc lấy mẫu mô không khả thi. 4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN EGFR-T790M Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M sau khi điều trị TKIs ở nhóm tuổi < 60 cao hơn so với nhóm tuổi ≥60 tuổi (54,5 % so với 45,5 39
  49. %) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Kết quả cho thấy cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M khi làm xét nghiệm đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương sau khi điều trị TKIs theo giới tính hay theo tiền sử có hoặc không hút thuốc lá. Các kết quả này tương tự với nghiên cứu của Ryo Ko (2016, n=61) tỷ lệ bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKIs xuất hiện đột biến T790M ở nhóm tuổi ≥75 là 33% , nhóm tuổi 0,05), đột biến EGFR-T790M ở nam là 32% và nữ giới là 41% và p=0,4904, ở nhóm hút thuốc ( 41%) và không hút thuốc (32%) với p=0,4904 đều không có ý nghĩa thống kê [28]. Do đó có thể thấy, tỷ lệ đột biến T790M tuy gặp nhiều ở độ tuổi 0,05). Trung bình thời gian điều trị TKIs trong nhóm không xuất hiện đột biến T790M là 12,5 tháng (SD= 6,3), ít hơn trong nhóm có xuất hiện đột biến T790M sau điều trị ( trung bình là 16,8 tháng và SD= 5,6). Kiểm định t có p= 0,005 (<0,05) cho thấy có ý nghĩa thống kê về sự khác nhau giữa 2 nhóm xuất hiện đột biến T790M. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy điều trị TKIs làm tăng tỷ lệ xuất hiện đột biến T790M trên exon 20 (37,3% so với trước điều trị là 5,3%). Kết quả nghiên cứu cũng tương đương với nghiên cứu của Norikazu Matsuo (2016, n= 73) cho thấy tổng thời gian điều trị TKI ở bệnh nhân có đột biến T790M dài hơn so với nhóm bệnh nhân không có đột biến T790M (15,3 tháng so với 8,1 tháng, p< 0,001) [33]. Do vậy thời gian điều trị có liên quan đáng kể tới xuất hiện đột biến T790M. Kết quả nghiên cứu cho thấy trước điều trị TKIs thì tỷ lệ xuất hiện đột biến T790M ở nhóm xóa đoạn trên exon 19 cao hơn so với nhóm đột biến điểm trên exon 21 (82,1% so với 17,9%). Tình trạng đột biến T790M sau điều trị TKIs có mối liên quan tới tình trạng đột biến gen EGFR trước điều trị, p=0,028 (<0,05). Trong nghiên cứu của Norikaru Matsuo (2016, n=73) cũng cho kết quả 40
  50. tương tự về loại đột biến EGFR và điều trị TKIs có liên quan tới xuất hiện đột biến T790M, đột biến xóa đoạn exon 19 điều trị TKIs có tỷ lệ đột biến cao [33]. Nghiên cứu của tác giả Marzia Del Re năm 2020 thực hiện trên 83 bệnh nhân sau điều trị TKI thế hệ I, II cũng cho kết quả tương đồng. Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đột biến T790M sau điều trị Erlotinib cao nhất (chiếm 64,3%) so với 2 thuốc điều trị còn lại Gefitinib và Afatinib ( đều bằng 17,9%). Với p=0,039 thì sự xuất hiện đột biến T790M cho thấy có liên quan tới thuốc TKIs bệnh nhân từng điều trị. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Marzia Del Re (2020, n=83) cho tỷ lệ đột biến T790M trong nhóm bệnh nhân điều trị Erlotinib và Gefitinib cao hơn trong nhóm bệnh nhân điều trị thuốc Afatinib (79% so với 34%) và có mối liên quan với nhau (p=0,0001) [21]. Tuy nhiên có sự khác nhau so với nghiên cứu của tác giả Norikaru Matsuo, tỷ lệ xuất hiện đột biến T790M sau điều trị Erlotinib là 58%, Gefitinib là 52%, Afatinib là 33% và p= 0,736 không có ý nghĩa thống kê [33]. Theo Geoffrey R. Oxnard và các cộng sự nghiên cứu năm 2011 trên 93 bệnh nhân UTPKTBN tiến triển sau điều trị TKIs, kết quả có 64 bệnh nhân điều trị Erlotinib và 29 bệnh nhân điều trị Gefitinib thì tỷ lệ xuất hiện đột biến gen EGFR-T790M lần lượt là 66% và 55% với p=0,36 (>0,05 và không có ý nghĩa thống kê) [14]. Có sự khác nhau giữa các nghiên cứu là do đặc điểm phác đồ lựa chọn thuốc khác nhau giữa trong và ngoài nước, khác nhau về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu như giới tính, độ tuổi, tỷ lệ hút thuốc. 41
  51. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiện trên 75 bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2019 tới tháng 12 năm 2020 cho thấy: 1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020 - Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: độ tuổi trung bình 63,3 ± 9,7. Nam giới chiếm 58,7%. Tỷ lệ nam/nữ = 1,4. Tỷ lệ hút thuốc chiếm 29,3% - Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số (92%) và phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn IV (80%). - Lý do vào viện thường gặp nhất là đau ngực, khó thở, ho và theo hẹn với tỷ lệ lần lượt là 30,3%, 14,5%, 13,2% và 14,5%. - Bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II có triệu chứng lâm sàng đa dạng, thường gặp là mệt mỏi, đau ngực, ho và đau xương với tỷ lệ lần lượt là 76%, 60%, 54,7% và 54,7%. 2. Kết quả xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương ở bệnh nhân UTPKTBN sau điều trị TKI thế hệ I, II tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020. - Kết quả đột biến gen EGFR trên mẫu huyết tương chủ yếu là đột biến xóa đoạn trên exon 19 (68%), đột biến điểm L858R trên exon 21 (26,7%), đột biến điểm T790M trên exon 20 chiếm 37,3%. - Tỷ lệ bệnh nhân chỉ chứa 1 đột biến là 60%. Tỷ lệ bệnh nhân có đột biến T790M là 37,3%. - Tỷ lệ đột biến T790M sau điều trị TKIs ở nhóm tuổi <60 cao hơn ở nhóm tuổi ≥60, nữ giới cao hơn nam giới, không hút thuốc cao hơn hút thuốc, ung thư biểu mô tuyến cao hơn ung thư biểu mô vảy. Chưa thấy mối liên quan giữa đột biến T790M sau điều trị TKIs với nhóm tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc và mô bệnh học. - Trung bình thời gian điều trị TKIs ở nhóm xuất hiện đột biến T790M cao hơn nhóm không xuất hiện đột biến T790M (16,8 tháng so với 12,5 tháng). Tỷ 42
  52. lệ xuất hiện đột biến T790M sau điều trị ở nhóm đột biến xóa đoạn trên exon 19 cao hơn nhóm đột biến điểm trên exon 21 (82,1% so với 17,9%), nhóm điều trị Erlotinib cao hơn điều trị Gefitinib và cao hơn Afatinib (58% so với 52% và 33%). KIẾN NGHỊ Đối với những bệnh nhân được chỉ định điều trị đích bằng TKI thế hệ I, II thì cần thường xuyên xét nghiệm EGFR mẫu huyết tương để theo dõi tình trạng bệnh. Phát hiện sớm được đột biến kháng thuốc T790M hơn diễn biến lâm sàng có thể hỗ trợ bác sĩ có lựa chọn phác đồ tốt nhất cho bệnh nhân. 43
  53. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Nguyễn Thị Lan Anh (2017), "Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến", Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y. 2. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn và Lê Thanh Đức (2008), "Bệnh ung thư phổi", Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Dương Thanh Hiền và các cộng sự. (2020), "Phân tích đột biến EGFR trong mẫu mô phủ paraffin và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ trên 60 tuổi", Khoa học Công nghệ Việt Nam. 62(7). 4. Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, chủ biên. 5. Mai Trọng Khoa (2013), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu", Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 6. Mai Trọng Khoa (2016), "Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư", Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 7. Mai Trọng Khoa;, Trần Đình Hà; và Phạm Cẩm Phương; (2016), "Xét nghiệm đột biến egfr trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại trung tâm y học hạt nhân & ung bướu - Bênnh viện Bạch Mai". 8. Lê Hoàn và các cộng sự. (2016), "Đột biến T790M thứ phát gây kháng thuốc ức chế hoạt tính EGFR Tyrosine Kinase ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Việt Nam.". 9. Phạm Thị Mai và các cộng sự. (2015), "Kết quả sinh thiết hút xuyên thành phế quản dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm phế quản", Bản B của Tạp chí Khoa học và Công nghệ Việt Nam. 1(2). 10. Nguyễn Minh Hà, Trần Huy Thịnh và Phạm Lê Anh Tuấn (2014), "Xác định đột biến EGFR ở bệnh nhân ung thư phổi khoogn tế bào nhỏ", Tạp chí nghiên cứu Y học. 90(5), 9-16. 11. Phạm Văn Thái (2015), "Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não bằng hoá chất phác đồ PC kết hợp xạ phẫu dao gamma quay", Luận Án Tiến Sỹ Y Học. 12. Phan Thanh Thăng và các cộng sự. (2017), "Phát hiện đột biến gen EGFR trong mẫu huyết tương bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện Chợ Rẫy", Thời sự Y học, 82-88. 13. Nguyễn Văn Tình (2018), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến phế quản theo Hiệp hội ung thư phổi quốc tế năm 2011", Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội
  54. TIẾNG ANH 14. Geoffrey R. Oxnard, et al. (2011), "Acquired resistance to EGFR tyrosine kinase inhibitors in EGFR-mutant lung cancer: distinct natural history of patients with tumors harboring the T790M mutation", Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 17(6), 1616-1622. 15. C. Rolfo, et al. (2018), "Liquid Biopsy for Advanced Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC): A Statement Paper from the IASLC", J Thorac Oncol. 13(9), 1248-1268. 16. Egle Avizienyte, Richard A Ward, Andrew P Garner (2008), "Comparison of the EGFR resistance mutation profiles generated by EGFR-targeted tyrosine kinase inhibitors and the impact of drug combinations", Biochemical Journal. 415(2), 197-206. 17. James Bean, et al. (2007), "MET amplification occurs with or without T790M mutations in EGFR mutant lung tumors with acquired resistance to gefitinib or erlotinib", Proceedings of the National Academy of Sciences 104(52), 20932-20937. 18. James Bean, et al. (2008), "Acquired resistance to epidermal growth factor receptor kinase inhibitors associated with a novel T854A mutation in a patient with EGFR-mutant lung adenocarcinoma", Clinical cancer research. 14(22), 7519-7525. 19. Ying Cheng, et al. (2018), "Real-world EGFR testing in patients with stage IIIB/IV non-small-cell lung cancer in North China: A multicenter, non-interventional study". 9(11), 1461-1469. 20. Sara De Matteis, Dario Consonni, Pier Alberto Bertazzi (2008), "Exposure to occupational carcinogens and lung cancer risk: evolution of epidemiological estimates of attributable fraction". 21. Marzia Del Re, et al. (2020), "Incidence of T790M in Patients With NSCLC Progressed to Gefitinib, Erlotinib, and Afatinib: A Study on Circulating Cell-free DNA", Clinical Lung Cancer. 21(3), 232-237. 22. David S Ettinger, et al. (2012), "Non–small cell lung cancer", Journal of the National Comprehensive Cancer Network 10(10), 1236-1271. 23. Wenfeng Fang, et al. (2019), "EGFR exon 20 insertion mutations and response to osimertinib in non-small-cell lung cancer", BMC cancer. 19(1), 1-9. 24. Kai Guo, et al. (2015), "Detection of epidermal growth factor receptor mutation in plasma as a biomarker in Chinese patients with early-stage non-small cell lung cancer", OncoTargets. 8, 3289. 25. Benjamin Haaland, et al. (2014), "Meta-analysis of first-line therapies in advanced non–small-cell lung cancer harboring EGFR-activating mutations", Journal of Thoracic Oncology. 9(6), 805-811.
  55. 26. Shaodong Hong, et al. (2018), "Concomitant genetic alterations with response to treatment and epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in patients with EGFR-mutant advanced non–small cell lung cancer", JAMA oncology. 4(5), 739-742. 27. Suzanne Jenkins, et al. (2017), "Plasma ctDNA Analysis for Detection of the EGFR T790M Mutation in Patients with Advanced Non– Small Cell Lung Cancer", Journal of Thoracic Oncology. 12(7), 1061- 1070. 28. Ryo Ko, et al. (2016), "Frequency of EGFR T790M mutation and multimutational profiles of rebiopsy samples from non-small cell lung cancer developing acquired resistance to EGFR tyrosine kinase inhibitors in Japanese patients", BMC Cancer. 16(1), 864. 29. Takayuki Kosaka, et al. (2011), "Mechanisms of Resistance to EGFR TKIs and Development of a New Generation of Drugs in Non-Small- Cell Lung Cancer", Journal of Biomedicine and Biotechnology. 2011, 165214. 30. Dorota Kwapisz (2017), "The first liquid biopsy test approved. Is it a new era of mutation testing for non-small cell lung cancer?", Annals of translational medicine. 5(3). 31. Andrea Z Lai, Jasmine V Abella, Morag Park (2009), "Crosstalk in Met receptor oncogenesis", Trends in cell biology. 19(10), 542-551. 32. Thomas J Lynch, et al. (2004), "Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non–small-cell lung cancer to gefitinib", New England Journal of Medicine. 350(21), 2129- 2139. 33. Norikazu Matsuo, et al. (2016), "Association of EGFR Exon 19 Deletion and EGFR-TKI Treatment Duration with Frequency of T790M Mutation in EGFR-Mutant Lung Cancer Patients", Scientific Reports. 6(1), 36458. 34. David E Midthun, JR Jett, ME Ross (2018), "Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer", UpToDate. Retrieved. 14. 35. Kim-Son H Nguyen, Susumu Kobayashi, Daniel B Costa (2009), "Acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non–small-cell lung cancers dependent on the epidermal growth factor receptor pathway", Clinical lung cancer. 10(4), 281-289. 36. Silvia Novello, et al. (2016), "Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow- up", Annals of Oncology. 27, v1-v27. 37. Geoffrey R Oxnard, et al. (2012), "Screening for germline EGFR T790M mutations through lung cancer genotyping", Journal of thoracic oncology. 7(6), 1049-1052.
  56. 38. William Pao, et al. (2005), "Acquired resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib is associated with a second mutation in the EGFR kinase domain", PLoS med. 2(3), e73. 39. Bilal Piperdi, Roman Perez-Soler (2012), "Role of Erlotinib in the Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer", Drugs. 72(1), 11-19. 40. Robert Pirker (2015), "What is the best strategy for targeting EGF receptors in non-small-cell lung cancer?", Future oncology. 11(1), 153- 167. 41. Martin Reck, Klaus F Rabe (2017), "Precision diagnosis and treatment for advanced non–small-cell lung cancer", New England Journal of Medicine. 377(9), 849-861. 42. EG Robertson, G Baxter (2011), "Tumour seeding following percutaneous needle biopsy: the real story!", Clinical radiology. 66(11), 1007-1014. 43. Lawrence H Schwartz, et al. (2016), "RECIST 1.1—Update and clarification: From the RECIST committee", European journal of cancer. 62, 132-137. 44. Frances A Shepherd, et al. (2007), "The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer", Journal of thoracic oncology. 2(12), 1067-1077. 45. Xuefei Shi, et al. (2015), "A critical role for the long non‐coding RNA GAS5 in proliferation and apoptosis in non‐small‐cell lung cancer", Molecular carcinogenesis. 54(S1), E1-E12. 46. Hyuna Sung, et al. (2021), "Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries", CA: a cancer journal for clinicians. 71(3), 209-249. 47. Takayuki Takahama, et al. (2020), "Plasma screening for the T790M mutation of EGFR and phase 2 study of osimertinib efficacy in plasma T790M–positive non–small cell lung cancer: West Japan Oncology Group 8815L/LPS study", Cancer. 126(9), 1940-1948. 48. Takayuki Takahama, et al. (2016), "Detection of the T790M mutation of EGFR in plasma of advanced non–small cell lung cancer patients with acquired resistance to tyrosine kinase inhibitors (West Japan oncology group 8014LTR study)", OncoTargets. 7(36), 58492. 49. Z Tang, et al. (2008), "Dual MET–EGFR combinatorial inhibition against T790M-EGFR-mediated erlotinib-resistant lung cancer", British journal of cancer. 99(6), 911-922. 50. Theodora Tsiouda, et al. (2020), "Sex Differences and Adverse Effects between Chemotherapy and Immunotherapy for Non-Small Cell Lung Cancer", Journal of Cancer. 11(11), 3407.
  57. 51. Alexa B Turke, et al. (2010), "Preexistence and clonal selection of MET amplification in EGFR mutant NSCLC", Cancer cell. 17(1), 77-88. 52. Kazuhiro Usui, et al. (2019), "Plasma ctDNA monitoring during epidermal growth factor receptor (EGFR)-tyrosine kinase inhibitor treatment in patients with EGFR-mutant non-small cell lung cancer (JP- CLEAR trial)", Japanese Journal of Clinical Oncology. 49(6), 554-558. 53. Britta Weber, et al. (2014), "Detection of EGFR mutations in plasma and biopsies from non-small cell lung cancer patients by allele-specific PCR assays", BMC Cancer. 14(1), 294. 54. D Westover, et al. (2018), "Mechanisms of acquired resistance to first- and second-generation EGFR tyrosine kinase inhibitors", Annals of Oncology. 29, i10-i19. 55. Pu‐Yuan Xing, et al. (2019), "What are the clinical symptoms and physical signs for non‐small cell lung cancer before diagnosis is made? A nation‐wide multicenter 10‐year retrospective study in China", Cancer medicine. 8(8), 4055-4069. 56. Cecilia Zappa, Shaker A Mousa (2016), "Non-small cell lung cancer: current treatment and future advances", Translational lung cancer research. 5(3), 288. 57. Shirong Zhang, et al. (2018), "ctDNA assessment of EGFR mutation status in Chinese patients with advanced non-small cell lung cancer in real-world setting", Journal of thoracic disease. 10(7), 4169.
  58. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM GEN EGFR MẪU HUYẾT TƯƠNG Trong việc kiểm tra đột biến EGFR huyết tương, chúng ta sử dụng bộ kit cobas® Sample Preparation (Roche) để tách DNA và bộ kit cobas® EGFR mutation Test v2 để khuếch đại DNA và phát hiện đột biến. 1. Chuẩn bị Để xét nghiệm đột biến EGFR trong mẫu huyết tương, cần chuẩn bị 5ml mẫu máu của bệnh nhân được thu thập trong ống EDTA, sau đó ly tâm ở 4000xg trong 10 phút để tách huyết tương ra khỏi máu, khoảng 2ml huyết tượng đã được thu thập phải được lưu trữ trong nhiệt độ -80°C cho đến khi xử lý thêm hoặc sử dụng ngay. Thử nghiệm bao gồm 2 giai đoạn chính: Tách DNA và khuếch đại DNA. 2. Tách DNA. Chuẩn bị các ống falcon 15ml có dán nhãn dành cho mẫu huyết tương và chứng âm (dùng nước). Vortex các mẫu huyết tương sau đó chuyển 2ml (thể tích nhỏ nhất) huyết tương từ chứng âm sang ống falcon 15ml có dán nhãn tương ứng. Tiến hành loại bỏ protein bằng cách bổ sung 250 µl Protein Kinase (PK) vào mỗi ống để phân các protein, đồng thời thêm 2ml DNA PBB vào mỗi ống nhằm tăng khả năng bám dính và tăng tương tác của các DNA với cột lọc. Trộn ống falcon 3-5 ần bằng cách đảo ngược rồi ủ ở nhiệt độ phòng 15-30°C trong 30 phút. Trong quá trình ủ chuẩn bị số lượng cột lọc HPEA FT (HPEA filter tube) có dán nhãn trên nắp cột và các cột thu (CT - collection tube) đủ dùng cho mẫu và chứng âm. Mỗi mẫu cần 1 HPEA FT, 3 CT và 2 elution tube (ống 1,5ml). Sau 30 phút ủ, tiến hành tủa và thu DNA. Bổ sung 500 µl Isopropanol để kết tủa các DNA, trộn ống falcon 3-5 lần bằng cách đảo ngược. Sau đó chuyển toàn bộ dung dịch trong ống qua HPEA FT và ly tâm 4000xg trong 5 phút. Ly tâm xong tiến hành lấy HPEA ra khỏi FT, loại bỏ phần dung dịch, bên
  59. dưới đã chảy qua HPEA FT và đặt các FT vào các ống CT, Thêm 500 HAC WBI (Wash Buffer I) đã pha ethenol vào FT rồi ly tâm 8000xg trong 1 phút để rửa tủa, loại bỏ muối, tạp chất. Sau đó tiếp tục đặt các FT vào các ống CT mới và rửa lần 2 bằng WBII đã pha ethanol, ly tâm 8000×g trong 1 phút. Lại đặt các FT vào CT mới, ly tâm 16000-20000×g/1 phút để làm khô màng lọc và làm bay hơi ethanol vì ethanol có thể làm hạn chế mồi Taqman trong phản ứng real- time PCR. Tiến hành thu DNA bằng cách đặt FT vào các elution tube, sau đó hoà tan tỉa bằng cách cho thêm 100 ul DNA EB (elution buffer) vào FT sao cho không đụng vào màng FT và ủ ở 15m 30°C/15 phút. Ly tâm 8000xg/1 phút. Loại bỏ FT, thu dung dịch DNA stock bằng cách hút chậm 80ul từ ống DNA stock sang một ống elution tube thứ 2. Hút cẩn thận để tránh hút lên pellet. Dung dịch trong ống sẵn sàng cho phản ứng PCR. Chú ý: nếu hút phải pellet chúng ta sẽ hút DNA stock ngược trở lại ống elution tube đầu tiên. Ly tâm 8000xg1 phút. Sau đó làm lại bước chuyển 80ml sang ống thứ 2. 3. Phát hiện và khuếch đại DNA Vortex các ống hoá chất trong 5 giây (dùng pipette) Chuẩn bị 3 ống PCR dán nhãn tương ứng với 3 MMX1, MMX2, MMX3, pha các loại Maser mix như công thức: tổng thể tích của mẫu = (tổng số mẫu +2 mẫu chứng +1) x 20ul. Công thức tính thể tích của MgAc cho mỗi MMX ( tính theo công thức sau: thể tích của MgAc cần thiết = (tổng số mẫu + 2 mẫu chứng + 1) x 5ul. Trộn mỗi thể tích của MMX1,2,3 với mỗi thể tích của MgAc để được 3 mẫu MMX hoạt động. Thêm 25ul của MMX,chứng âm và dương, mẫu theo bảng sau:
  60. PC: posive control: chứng dương, NC: negative cont chứng âm, S#: Sample #: mẫu #. Sau khi hoàn thành việc thêm mẫu vào đĩa theo hướng dẫn, đĩa được dán lại Thiết lập máy phân tích cobas Z và khởi động PCR. Việc kiểm tra và xác nhận mẫu được chạy bởi phần mềm cobas® 4800. Việc khuếch đại DNA được thực hiện bằng cách sử dụng realtime PCR vì nó có nhiều ưu điểm so với PCR thông thường. Realtime PCR nhạy hơn, chính xác hơn, tốn ít thời gian và đòi hỏi ít công sức hơn so với PCR truyền thống. Ngoài ra, realtime PCR hiển thị dữ liệu sau mỗi chu kỳ trong khi PCR thông thường chỉ cho kết quả khi kết thúc phản ứng. Nhưng tính năng quan trọng nhất của realtime PCR đối với thực nghiệm này là đo lường định lượng của sản phẩm. Tính năng nhất định này giúp xác định chỉ số bản định lượng (SQI ca mỗi đột biến. SQI là phép đo bán định lượng ctDNA (DNA khối u lưu hành trong máu) có thể được sử dụng để theo dõi sự hiện diện của các đột biến EGFR theo thời gian. Theo dõi chỉ số đột biến của EGFR là quan trọng để quan sát tiến triển bệnh của bệnh nhân và xác định hướng điều trị trong tương lai.
  61. PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. HÀNH CHÍNH 1. Số hồ sơ bệnh án: 2. Họ và tên bệnh nhân: 3. Tuổi: 4. Giới: □Nam □Nữ 5. Nghề nghiệp: . 6. Địa chỉ: 7. Liên hệ: . II. CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: . 2. Tiền sử 2.1. Bản thân: Hút thuốc lá: □ Không □ Đã và đang hút thuốc lá Số lượng: ( bao.năm) Bệnh khác: . 2.2. Tiền sử gia đình: Có người mắc ung thư phổi: □ Không □ Có Có người mắc ung thư khác: □ Không □ Có Nếu có, ghi rõ bệnh ung thư: 3. Giai đoạn trước tiến triển: Thời gian bệnh diễn biến: Mô bệnh học: . Giai đoạn: . CẬN LÂM SÀNG a. CT scanner: Tổn thương u phổi nguyên phát: Phổi phải □ Phổi trái□ Kích thước: cm Tổn thương di căn: Vị trí: Kích thước: b. PET - CT: Tổn thương ung thư phổi: Có□ Không□
  62. Tổn thương di căn: Có□ Không□ d. Xạ hình xương: Di căn xương: Có □ Không □ e. MRI sọ não: Tổn thương di căn Có □ Không □ f. CEA: ng/mL; Cyfra 21-1: .ng/mL Xét nghiệm gen EGFR: - Vị trí lấy mẫu: - Phương pháp lấy mẫu: □Phẫu thuật □Sinh thiết □Chọc dịch màng phổi/màng tim - Kết quả đột biến gen: Thời gian điều trị TKIs: tháng □Erlotinib Liều: .mg/ ngày □ Gefitinib Liều: .mg/ ngày □ Afatinib Liều: .mg/ ngày Điều trị khác: □ Hóa trị □ Xạ trị □ Khác: 5. Giai đoạn tiến triển: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng Không Có Khác 1.Triệu chứng toàn thân □ □ - Mệt mỏi □ □ - Gầy sút cân □ □ Vị trí: Số lượng: - Hạch ngoại vi □ □ Kích thước: Tính chất: -ECOG/WHO 2.Triệu chứng về hô hấp □ □ - Ho □ □ □ Đờm
  63. □ Máu □ Đuôi khái huyết - Khó thở □ □ 3.Triệu chứng xâm lấn và chèn ép □ □ - Đau ngực □ □ - HC TDMP □ □ - Khàn tiếng □ □ - Nuốt nghẹn □ □ - HC trung thất □ □ - HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên □ □ - HC Pancoast- Tobias □ □ 4. Triệu chứng di căn □ □ 4.1. Di căn não: □ □ HC TALNS □ □ Liệt thần kinh khu trú □ □ 4.2. Di căn xương: □ □ 4.3. Di căn gan: □ □ 4.4. Di căn tuyến thượng thận: □ □ 4.5 Di căn khác: 5. Hội chứng cận u: □ □ - Piere- Marie □ □ - Đái tháo nhạt: □ □ - Vú to 2 bên: □ □ CẬN LÂM SÀNG a. CT scanner: Tổn thương u phổi nguyên phát: Phổi phải □ Phổi trái□ Kích thước: cm Tổn thương di căn: Vị trí: Kích thước: cm b. PET - CT: Tổn thương ung thư phổi: Có□ Không□ Tổn thương di căn: Có□ Không□
  64. d. Xạ hình xương: Di căn xương: Có □ Không □ e. MRI sọ não: Tổn thương di căn Có □ Không □ f. CEA: ng/ml; Cyfra 21-1: .ng/mL. III. XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN GEN EGFR MẪU HUYẾT TƯƠNG 1. Thời điểm xét nghiệm: 2. Kết quả đột biến gen: □ Không phát hiện đột biến □ Phát hiện đột biến Vị trí đột biến . Nồng độ ct DNA:
  65. PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN S Thời gian Họ tên bệnh Mã bệnh T Giới Tuổi Địa chỉ làm EGFR nhân án T huyết tương 1 Nguyễn Thị Đ Nữ 72 Hà Nội 202101346 03/09/20 2 Nguyễn Thị H Nữ 56 Thanh Hóa 202101159 19/06/20 3 Nguyễn Đức Đ Nam 72 Nam Định 202100958 13/07/20 4 Nguyễn Thị H T Nữ 50 Nam Định 202100268 02/05/20 5 Phạm Hùng C Nam 64 Hà Nội 202100009 05/02/20 6 Đỗ Văn Tiến Nam 57 Hà Nam 202100378 22/07/20 7 Phùng Thị C Nữ 75 Hà Nam 202101366 11/03/20 8 Bùi Hữu Đ Nam 76 Thái Bình 202100225 26/06/20 9 Nguyễn Thị H Nữ 67 Hải Phòng 202100577 18/03/20 10 Trần Văn T Nam 56 Hải Dương 202100583 20/11/19 11 Vũ Hải D Nam 57 Hà Nội 202100057 26/05/20 12 Chu Thị T M Nữ 64 Hà Nội 192101739 21/05/20 13 Trịnh Việt N Nữ 51 Hải Phòng 192101819 22/07/20 14 Phan Thị D Nữ 58 Hà Nội 202100635 11/03/20 15 Nguyễn Quốc L Nam 59 Hà Nội 192101827 09/01/20 16 Ngô Thị K Nữ 79 Lào Cai 202100855 13/05/20 17 Ngô Thị C Nữ 61 Hà Tĩnh 202100140 03/08/20 18 Nguyễn Văn X Nam 61 Hà Nam 202102603 13/07/20 19 Vũ Thị N Nữ 68 Hà Nội 202101976 15/05/20 20 Trần Thị H Nữ 61 Hà Nội 202100099 18/03/20 21 Nguyễn Thị M Nữ 78 Hà Nội 202101429 11/03/20 22 Nguyễn Thị N Nữ 66 Hải Dương 202102543 04/03/20 23 Nguyễn Thị T Nữ 71 Hà Nam 202101331 04/03/20 24 Phạm Văn T Nam 61 Hà Nội 202103157 19/02/20 25 Nguyễn Thu H Nữ 63 Hà Nội 192101882 20/07/20 26 Hoàng Lệ H Nữ 44 Nghệ An 202100696 11/10/18 27 Trần Tuấn V Nam 32 Hà Nội 202100654 19/06/20 28 Phạm Ngọc Tr Nam 51 Hưng Yên 202100109 22/05/20
  66. 29 Nguyễn Đức H Nam 63 Nam Định 202101228 03/09/20 30 Phạm Thị S Nữ 62 Hà Nội 192101360 20/11/19 31 Nguyễn Thị X Nữ 71 Quảng Bình 200203147 05/02/20 32 Lương Bá T Nam 71 Bắc Ninh 192101657 19/08/20 33 Trịnh Thị M Nữ 63 Hải Dương 192101801 03/07/20 34 Hoàng Thị L Nữ 43 Nghệ An 202100201 03/07/20 35 Phan Văn Th Nam 76 Bắc Cạn 192101872 04/03/20 36 Nguyễn Văn T Nam 58 Hà Nội 202100019 19/08/20 37 Hoàng Thị K T Nữ 68 Hà Nội 202100586 10/09/20 38 Nguyễn Đạo Q Nam 74 Hưng Yên 202100256 14/09/20 39 Vũ Ngọc H Nam 68 Hải Dương 202100069 22/07/20 40 Đoàn Thị B Nữ 73 Hà Tĩnh 202100200 08/06/20 41 Nguyễn Thị T Nữ 71 Nghệ An 202100152 24/06/20 42 Nguyễn Thị N Nữ 68 Hà Nội 202100118 14/09/20 43 Phạm Thị T Nữ 55 Hà Nội 200023037 07/08/20 44 Nguyễn B Nam 78 Hà Nội 200012407 02/06/20 45 Nguyễn Thị T Nữ 75 Hà Nội 200210171 30/04/20 46 Đặng Thị T Nữ 56 Nghệ An 200012009 04/06/20 47 Phan Văn Đ Nam 63 Thanh Hóa 202100350 28/05/20 48 Đặng Thị H Nữ 63 Hưng Yên 202100807 20/11/19 49 Nguyễn Thị H H Nữ 72 Yên Bái 202101579 04/09/19 50 Nguyễn Xuân T Nam 53 Quàng Ninh 202100551 20/12/19 51 Phạm Dương T Nam 39 Hà Tĩnh 202100041 11/03/20 52 Nguyễn Văn T Nam 54 Điện Biên 202100155 22/07/20 53 Kháng A T Nam 66 Yên Bái 202100043 05/08/20 54 Nguyễn Thị M Nữ 63 Nghệ An 190029903 12/09/19 55 Lê Trọng L Nam 64 Hà Nội 202103288 21/10/20 56 Phạm Ngọc T Nam 59 Hà Nội 192101689 23/03/20 57 Nguyễn Thị Đ Nữ 67 Hà Nội 202102353 01/11/20 58 Nguyễn Bá T Nam 72 Nam Định 202100239 01/10/20 59 Trịnh Thị T Nữ 68 Hà Nội 202100028 30/10/20
  67. 60 Nguyễn Đạo Q Nam 74 Hà Nam 202100256 14/09/20 61 Lã Thị Y Nữ 73 Hà Nội 202100321 24/06/20 62 Bùi Tiến D Nam 62 Hà Nội 202100325 28/10/20 63 Đặng Thu H Nữ 55 Hà Nội 202103215 05/10/20 64 Phan Thị L Nữ 68 Bắc Ninh 202100034 30/10/20 65 Nguyễn Thị B T Nữ 40 Hải Dương 202100112 17/10/19 66 Nguyễn Văn H Nam 68 Hà Nội 202100073 31/10/19 67 Vương Thị T Nữ 68 Hưng Yên 200020068 03/08/20 68 Lê Minh N Nam 73 Hà Nội 200006795 26/02/20 69 Nguyễn Thị T Nữ 74 Hưng Yên 200018851 18/03/20 70 Nguyễn Thị T Nữ 53 Bắc Ninh 200027246 10/09/20 71 Nguyễn Đức N Nam 65 Yên Bái 200024832 14/09/20 72 Nguyễn Thị T T Nữ 58 Hưng Yên 200000492 09/01/20 73 Phan Thị H Nữ 65 Hà Nam 200015672 29/06/20 74 Phạm Thị V Nữ 72 Quảng Ninh 202100270 22/05/20 75 Bùi Thị H Nử 54 Quảng Ninh 202100644 11/06/20 Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Xác nhận của thầy hướng dẫn Xác nhận của Trung tâm YHHN & UB Bệnh viện Bạch Mai