Luận văn Khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trên địa bàn TP.HCM trong giai đoạn 2014 – 6/2016

78 trang yendo 4551

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trên địa bàn TP.HCM trong giai đoạn 2014 – 6/2016", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_van_khao_sat_su_tieu_thu_cua_vaccine_gardasil_tren_dia.pdf

Nội dung text: Luận văn Khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trên địa bàn TP.HCM trong giai đoạn 2014 – 6/2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀO QUANG VINH KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ CỦA VACCINE GARDASIL TRÊN ĐỊA BÀN TP.HCM TRONG GIAI ĐOẠN 2014 – 6/2016 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀO QUANG VINH KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ CỦA VACCINE GARDASIL TRÊN ĐỊA BÀN TP.HCM TRONG GIAI ĐOẠN 2014 – 6/2016 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học:TS. Nguyễn Thị Phương Nhung ThS. Nguyễn Vĩnh Nam Thời gian thực hiện: 01/8/2016 – 20/11/2016 HÀ NỘI 2017
LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, quý thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành nhất tới thầy GS.TS. Nguyễn Thanh Bình và cô TS. Nguyễn Thị Phương Nhung đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc đối với thầy ThS. Nguyễn Vĩnh Nam đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo để tôi hoàn thành luận văn này. Trong suốt thời gian từ khi bắt đầu thực hiện đề tài, với tri thức và tâm huyết của mình, thầy không những hướng dẫn tận tình mà còn dành cho tôi sự quan tâm ân cần nhất. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn công ty MSD, phòng kinh doanh, marketing, tài chính kế toán, nhân sự, bộ phận y khoa và các đồng nghiệp đã hổ trợ, cung cấp tài liệu, số liệu, các nguồn thông tin quý giá và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này. Sau cùng, tôi muốn có lời cám ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên và giúp đỡ trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài nghiên cứu. Hà Nội, ngày 8 tháng 3 năm 2017 Đào Quang Vinh
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Khái quát về virus Human Papillomavirus (HPV) và ung thư cổ tử cung do HPV 3 1.1.1. Khái quát về Human Papillomavirus 3 1.1.2. Ung thư cổ tử cung do HPV 6 1.2. Khái quát về vaccine Gardasil 9 1.2.1. Thành phần và chỉ định 9 1.2.2. Cơ chế tác dụng 10 1.2.3. Chống chỉ định và thận trọng 11 1.2.4. Các tác dụng phụ do thuốc 12 1.2.5. Hiệu quả dự phòng HPV typ 6, 11, 16 và 18 của Gardasil 13 1.2.6. Đáp ứng miễn dịch với Gardasil 19 1.2.7. Hiệu quả bắc cầu của Gardasil từ nhóm người trẻ tuổi qua nhóm thanh thiếu niên 20 1.2.8. Đáp ứng miễn dịch tồn tại lâu dài đối với Gardasil 20 1.3. KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ VACCINE NGỪA HPV 21 SỰ TIÊU THỤ VACCINE HPV TẠI MỸ 21 1.3.1 HPV và ung thư 21 1.3.2. Ung thư cổ tử cung 22 1.3.3. Ung thư họng 23 1.3.4. Ung thư hậu môn 24 1.3.5. Các loại vaccine HPV 24 1.3.6. Mức độ tiếp cận và sử dụng 26 1.3.7. Chi phí vaccine 30 1.3.8. Bảo hiểm cá nhân 30 1.3.9. Tài chính công cộng 31
1.3.10. Vaccine HPV toàn cầu 32 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 33 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 33 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2016 33 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu 33 2.2.3. Phương pháp phân tích dữ liệu 34 2.3. Nội dung nghiên cứu 34 2.4. Mô tả biến số nghiên cứu 34 Chƣơng 3. KẾT QUẢ 36 3.1. Khảo sát sự tiêu thụ của Gardasil trong thời gian nghiên cứu 36 3.1.1. Tiêu thụ chung của vaccine Gardasil qua các năm 2014 – 6/2016 36 3.1.2. Khảo sát tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng tháng trong thời gian nghiên cứu 36 3.1.3. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng quý trong thời gian nghiên cứu 38 3.1.4. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trên từng địa bàn theo từng năm 40 3.1.5. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ của vaccine Gardasil từng địa bàn theo từng quý trong thời gian nghiên cứu 41 3.2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng tới sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trong giai đoạn 2014 – 6/2015 47 3.2.1. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục và hổ trợ kiến thức HPV dành cho các bác sĩ và nhân viên y tế 47 3.2.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục kiến thức HPV và hổ trợ cộng đồng 54 3.2.3. Yếu tố khác ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên cứu 56
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 58 4.1. Bàn luận về tính cấp thiết của đề tài 58 4.2. Bàn luận về sự tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên cứu 58 4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tiêu thụ Gardasil 60 4.3.1. Các hoạt động tuyên truyền, thông tin thuốc cho nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh 60 4.3.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục cho người sử dụng 61 4.3.3. Các chương trình chiết khấu thương mại 61 4.3.4. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil 63 4.3.5. Các yếu tố về truyền thông đại chúng và cạnh tranh giữa các doanh nghiệp 64 4.4. Bàn Luận về những hạn chế của đề tài 64 Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 67 5.1. KẾT LUẬN 67 5.1.1. Kết quả tiêu thụ Gardasil 67 5.1.2. Các yếu tố ảnh hƣởng tiêu thụ Gardasil 67 5.2. KIẾN NGHỊ 68
DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Mô tả biến số nghiên cứu 34 Bảng 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trong thời gian nghiên cứu 36 Bảng 3.2. Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ chung theo số liều của vaccine Gardasil trên từng địa bàn trong thời gian nghiên cứu 41 Bảng 3.3. Các hoạt động tuyên truyền và giáo dục kiến thức HPV dành cho các bác sĩ và nhân viên y tế 49,50,51,52
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hình 1.1. Sự chênh lệch về chủng tộc và dân tộc trong bệnh UTCTC 23 Hình 1.2. Tỷ lệ dự kiến nữ vị thành niên được tiêm ngừa HPV tại Mỹ . . 27 Hình 1.3. Tỷ lệ tiêm chủng nữ giới từ 13-17 tuổi tại các tiểu bang Mỹ 28 Hình 1.4. Chính sách tiêm chủng HPV – Nhiệm vụ, giáo dục, và tài trợ 29 Hình 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung theo số liều của vaccine Gardasil theo từng tháng từ năm 2014 - 6/2016 . 37 Hình 3.2. Khảo sát tiêu thụ theo số liều theo từng quý từ năm 2014 – 6/2016 . 38 Hình 3.3. Khảo sát tiêu thụ Gardasil tính theo liều tại viện Pasteur Tp.HCM theo từng quý trong thời gian nghiên cứu . 42 Hình 3.4. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại Bệnh viện Từ Dũ theo từng quý trong thời gian nghiên cứu . 43 Hình 3.5. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại Bệnh viện Hùng Vương theo từng quý trong thời gian nghiên cứu 44 Hình 3.6. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại các cơ sở y tế khác theo từng quý trong thời gian nghiên cứu 46
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một loại ung thư xảy ra tại vị trí cổ tử cung, thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy. Bắt đầu từ tổn thương tiền ung thư tiến triển thành ung thư tại chổ, sau đó là ung thư vi xâm nhập và cuối cùng kết thúc bằng ung thư xâm nhập. UTCTC gây tổn thương tử cung nơi mà tinh trùng và trứng phát triển. Những phụ nữ bị UTCTC thường phải cắt bỏ tử cung để bảo toàn tính mạng, do vậy mà mất khả năng sinh sản. Trường hợp bệnh nặng có thể dẫn đến tử vong. Do đó, sàng lọc, dự phòng và điều trị sớm UTCTC là các biện pháp được khuyến cáo để ngăn chặn gánh nặng bệnh tật. Hiện nay, các chương trình sàng lọc được triển khai tại nhiều quốc gia Bắc Âu, Canada, Mỹ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do UTCTC. Tuy nhiên tại Việt Nam, mặc dù chương trình sàng lọc phát hiện sớm UTCTC đã được triển khai ở nhiều tỉnh, thành phố trong cả nước từ năm 2008, hiệu quả của các hoạt động này vẫn còn hạn chế. Thực tế cho thấy số trường hợp UTCTC vẫn gia tăng rõ rệt, đặc biệt các trường hợp được phát hiện ở giai đoạn muộn vẫn chiếm tỷ lệ cao. Hướng tiếp cận tiếp theo để giảm nguy cơ UTCTC là thực hiện các biện pháp dự phòng. Về nguyên tắc, UTCTC là bệnh có thể phòng ngừa được. Bởi lẽ, mặc dù có nhiều nguyên nhân gây ra ung thư cổ tử cung, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguyên nhân chủ yếu vẫn là do nhiễm virus u nhú ở người (HPV-Human Papilloma Virus). Trong các can thiệp dự phòng hiện nay, tăng cường sử dụng vaccine phòng ngừa HPV là một trong những giải pháp được lựa chọn phổ biến. Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh hiệu quả của vaccine HPV đã làm giảm sự lây nhiễm HPV cho phụ nữ [3, 4]. 1
Gardasil là vaccine tái tổ hợp tứ giá phòng virus HPV ở người typ 6, 11, 16, 18, là một trong những vaccine HPV phổ biến nhất hiện nay được chỉ định cho bé gái và phụ nữ từ 9 đến 26 tuổi để phòng ngừa ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, các tổn thương tiền ung thư hoặc loạn sản, mụn cóc sinh dục và bệnh lý do nhiễm HPV [2]. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện để khảo sát sự tiêu thụ của Vaccine Gardasil để phát hiện các vấn đề và đề xuất giải pháp cho cơ sở điều trị, đơn vị kinh doanh và cơ quan quản lý. Trên cơ sở đó, đề tài “khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trên địa bàn Thành Phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2014 – 6/2016” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Khảo sát sự tiêu thụ của vaccine Garasil trên địa bàn Tp.HCM trong giai đoạn 2014 – 6/2016. 2. Khảo sát một số hoạt động kích thích tới sự tiêu thụ của vaccine Gardasil của công ty MSD trên địa bàn Tp.HCM trong giai đoạn 2014 – 6/2016. 2
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Khái quát về virus Human Papillomavirus (HPV) và ung thƣ cổ tử cung do HPV 1.1.1. Khái quát về Human Papillomavirus Họ vi khuẩn HPV Human Papillomavirus (HPV) thuộc họ Papovaviridae. Họ này bao gồm hai tộc là papiplomavirus và polyomavirus. Trong đó, Polyomavirus bao gồm các virus BK, JC (lưu hành ở người) và Simian virus (SV 40, lưu hành ở khỉ). Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng và kết hợp với một số bệnh thận. Trong khi đó, Papovavirus, tộc virus thứ hai, có thể gây nhiễm và phá vỡ tế bào, nhiễm trùng mạn tính, thể ẩn, thể duy trì và cũng có thể gây chuyển dạng tế bào. Các hình thái nhiễm virus này phụ thuộc vào tế bào cơ thể bị nhiễm. Trong thực hành, Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm, vì nó được coi là đóng vai trò quan trọng trong gây ung thư cổ tử cung. Khả năng gây bệnh của HPV HPV có thể gây ra các tổn thương mụn cóc và mụn cơm trên da và trên đường sinh dục. Ngoài ra, HPV còn gây nhiễm theo đường niệu dục và có thể gây tổn thương thanh quản trẻ em (nhiễm trùng theo đường sinh đẻ) Các týp HPV 16, 18 thường đóng vai trò quan trọng trong ung thư cổ tử cung, dương vật, âm đạo. Polyomavirus, tộc thứ nhất trong họ HPV có thể gây nhiễm trùng đường hô hấp trên ở mức độ trung bình ở những bệnh nhân đã bị suy giảm miễn dịch. Trong khi đó, Papovavirus có vai trò quan trọng trong các loại ung thư sau đây: ung thư cổ tử cung – âm đạo (50%), ung thư hậu môn (85%), ung thư hầu họng (20%) và ung thư thanh quản và đường thở (10%) 3
Nhiễm HPV qua đường tình dục là rất phổ biến, do quan hệ tình dục có tới 70% phụ nữ bị nhiễm (có tài liệu công bố tỉ lệ này là 10-20%) chủ yếu là ở những người trẻ. HPV thường gây nhiễm trong một thời gian ngắn, nhưng tồn tại thể nhiễm HPV duy trì. Sự tồn tại của các typ oncogen là yếu tố quan trọng kích hoạt tiền ung thư và ung thư. Yếu tố nguy cơ cao lây nhiễm HPV là tiếp xúc trực tiếp theo đường tình dục, đường miệng, đường da. Bao cao su làm giảm tỉ lệ nhiễm HPV, nhưng không hoàn toàn ngăn chặn được lây nhiễm virus này. Việt Nam chưa có số liệu đầy đủ nhưng theo nghiên cứu của PGS Lê Văn Phủng với số lượng mẫu chưa nhiều thì tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ đến khám bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khoảng 17%. Theo số liệu của GS Nguyễn Bá Đức Bệnh Viện K Hà Nội, tỷ lệ nhiễm của phụ nữ ở cộng đồng Hà Nội là gần 1% và TP Hồ Chí Minh là 9%. HPV có 40 typ gây bệnh cho đường sinh dục, trong đó có 15 typ gây khối u (oncogen) trong đó có các typ 6, 11, 16 và 18 được coi là gây ung thư phổ biến nhất. HPV chịu trách nhiệm 99,7% ung thư cổ tử cung, trong đó HPV 16 và 18 chiếm 70%. Cơ chế bệnh sinh HPV gây nhiễm tế bào da hoặc niêm mạc và nhân lên gây ra tổn thương (mụn cóc hay mụn cơm) sau thời kỳ nung bệnh khoảng từ 1 đến 2 tháng. Các tiến triển của tổn thương qua nhiều tháng (3 đến 4 tháng) và không lây nhiễm vào lớp tế bào sâu hơn. ADN của virus có thể tồn tại bên trong tế bào niêm mạc và có thể tái hoạt động. Trong những khối u lành và ác tính đường sinh dục, genom của HPV vẫn tồn tại bên trong tế bào và liên quan đến các yếu tố tương tác. HPV typ 16 và typ 18 gây papilloma cổ tử cung, loạn sản và ung thư cổ tử cung, ít nhất có 85% ADN của HPV tích hợp vào gen tế bào 4
Ngoài dạng tích hợp, ADN HPV còn tồn tại dạng plasmid, nhưng dạng tích hợp nhiều hơn là dạng plasmid. Sự tích hợp này gây ra bất hoạt của các gen E1 và E2 và do vậy sự sao mã là giới hạn trong các gen E6 và E7. E6 và E7 là các oncogen, chúng tạo nên các protein gắn và bất hoạt p53 (E6) và p105RB (E7). Nếu các liên kết này không bị phá vỡ, nhiễm sắc thể dễ dàng đột biến và dưới sự tác động của một số yếu tố khác, tế bào sẽ dễ dàng chuyển thành ác tính. Cơ chế mà do đó dẫn đến sự khỏi bệnh do papillomavirus hiện nay chưa rõ, nhưng người ta thấy rằng ở những người bị đàn áp miễn dịch, bệnh do papillomavirus bị nặng hơn những người khác. Papillomavirus phát tán từ đường hô hấp trên, định vị ở trong các niêm mạc và thể lây nhiễm theo đường niệu dục. Đáp ứng miễn dịch khi nhiễm HPV: kháng thể được tạo ra nhưng ít vai trò bảo vệ mà miễn dịch qua trung gian tế bào mới đóng vai trò quyết định làm cho bệnh nhân có thể hồi phục, cơ chế bảo vệ này dẫn đến tình trạng kiểm soát nhiễm trùng HPV. ADN của HPV tồn tại bên trong các tế bào đáy của da hoặc niêm mạc bị nhiễm, dưới dạng tích hợp hoặc plasmid, khi bị nhiễm HPV thể ẩn, hoặc duy trì và nó sẽ tái nhân lên, biệt hóa và giải phóng các hạt virus lây nhiễm. Ở những bệnh nhân bị đàn áp miễn dịch (như sau ghép cơ quan ) các virus tái hoạt động và gây tổn thương tiếp tục. Đường lây truyền HPV HPV có thể lây truyền trực tiếp qua đường da, đường tình dục thông qua các vết xước. Đường tình dục có thể là đường khác giới hoặc đồng giới và vì thế có thể lây trực tiếp từ đường sinh dục tới miệng hoặc hậu môn. Polyomavirus từ đường hô hấp trên có thể lây nhiễm qua các giọt nước bọt và có thể cả nước tiểu. Những người bị suy giảm miễn dịch (hoặc bị đàn áp miễn dịch) có nguy cơ bị bệnh cao với các virus BK và JC. 5
Papovavirus khá vững bền và nó có thể tồn tại một thời gian ở môi trường bên ngoài, như: khăn mặt, máy tính, vịn cửa và gây ra lây nhiễm. 1.1.2. Ung thư cổ tử cung do HPV Khái quát về ung thư cổ tử cung do HPV UTCTC là một loại ung thư xảy ra tại vị trí cổ tử cung, thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy. Bắt đầu từ tổn thương tiền ung thư tiến triển thành ung thư tại chổ, sau đó là ung thư vi xâm nhập và cuối cùng kết thúc bằng ung thư xâm nhập. UTCTC gây tổn thương tử cung nơi mà tinh trùng và trứng phát triển. Có nhiều nguyên nhân gây ra ung thư cổ tử cung, tuy nhiên nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm virus u nhú ở người (HPV-human Papillomavirus), những phụ nữ bị UTCTC thường phải cắt bỏ tử cung để bảo toàn tính mạng, do vậy mà mất khả năng sinh sản. Trường hợp bệnh nặng có thể dẫn đến tử vong. Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm thông qua khám sàng lọc, UTCTC có thể được điều trị khỏi Dịch tể học và gánh nặng bệnh tật Trên toàn cầu, hơn 490.000 trường hợp ung thư cổ tử cung được chẩn đoán hàng năm. Chiến lược ngừa ung thư cổ tử cung tập trung vào việc tầm soát lặp lại (như làm xét nghiệm Papanicolaou [Pap] và/hoặc xét nghiệm tìm virus sinh u nhú ở người [HPV] và can thiệp sớm. Chiến lược này đã làm giảm tỷ lệ ung thư gần khoảng 75% tại các nước đã phát triển nhưng đã chuyển gánh nặng từ quản lý ung thư cổ tử cung sang giám sát và điều trị một số lớn các tổn thương tiền ác tính. Nguyên nhân ung thư cổ tử cung là do nhiễm virus sinh u nhú ở người (HPV). Nhiễm HPV là yếu tố thiết yếu để phát triển thành ung thư biểu mô tế bào gai cổ tử cung (và những tổn thương tiền ung thư là tân sinh nội biểu mô cổ tử cung [CIN] 1 và CIN 2/3) và ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung (và tiền tổn 6
thương là ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chổ [AIS]). HPV cũng gây ung thư âm hộ và âm đạo và tổn thương tiền ung thư là tân sinh trong biểu mô (VIN) và tân sinh trong biểu mô âm đạo (VaIN). Nhiễm HPV rất phổ biến. Trong trường hợp không tiêm ngừa, trên 50% người trưởng thành có sinh hoạt tình dục sẽ nhiễm HPV trong đời. Đa số trường hợp nhiễm HPV sẽ được loại trừ mà không để lại di chứng nào, tuy nhiên một vài trường hợp sẽ tiến triển đến ung thư cổ tử cung. Nhiễm HPV typ 6, 11, 16 và 18 có thể sẽ đưa đến kết quả bất thường khi xét nghiệm PAP và sang thương loạn sản mức độ thấp (CIN 1, VIN 1, và VaIN 1). Sang thương liên quan đến HPV 6 và HPV 11 chưa hẳn tiến triển đến ung thư nhưng không thể phân biệt được trên lâm sàng sang thương tiền ung thư gây ra do HPV 16 và HPV 18. Nhiễm HPV 16 và HPV 18 là nguyên nhân gây ra 70% các trường hợp ung thư hậu môn và dương vật và tiền sang thương của chúng. Nhiễm HPV 6 và HPV 11 cũng gây mụn cóc sinh dục (mào gà sinh dục), đó là các khối u sùi hiếm khi tiến triển đến ung thư của niêm mạc cổ tử cung âm đạo, âm hộ và vùng chung quanh hậu môn và bộ phận sinh dục ngoài. Nguy cơ nhiễm mụn cóc sinh dục trong cuộc đời ước chừng hơn 10%. Tỷ lệ mới mắc tổn thương này thường tương đương nhau ở cả nam và nữ. Đa bướu gai hô hấp tái diễn (Recurrent Respiratory Papillomatosis: RRP), một bệnh lý ở trẻ em và người lớn cũng do nhiễm HPV 6 và HPV 11. Đặc điểm của RRP là các bướu gai phát triển tái diễn ở đường hô hấp. Tai Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 5900 trường hợp được chẩn đoán. Để điều trị cần phải lặp lại phẫu thuật nhiều lần. Ở một số nước phát triển ví dụ như Úc, dựa trên những tổn thương tiền ung thư CIN1, CIN2, CIN3 (CIN: cervical intraepithelial neoplasia, loạn sản niêm mạc cổ tử cung, CIN1 loạn sản nhẹ, CIN2, CIN3 loạn sản vừa và nặng), các nhà 7
nghiên cứu đã xác định được HPV là một nguyên nhân quan trọng dẫn tới ung thư cổ tử cung, cụ thể: HPV typ 16 chiếm 29% ở CIN1, 39% ở CIN2 và 27% ở CIN3. HPV typ 18 chiếm 5% ở CIN1, 15% ở CIN2 và 5% ở CIN3. Bên cạnh đó, trong một nghiên cứu được tiến hành trên 186 phụ nữ, các nhà nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ mắc HPV là 91,9%, trong đó 54% của những trường hợp này là HPV typ 16 và 17% là HPV typ 18 Về gánh nặng bệnh tật, mỗi năm trên toàn thế giới có 50.000 trường hợp bị bệnh mới và 274000 người chết do ung thư cổ tử cung. Tại Việt Nam, năm 2000 phát hiện trên 5.600 người bị ung thư cổ tử cung mới, trong đó có 2.500 người chết. Điều trị và dự phòng ung thư cổ tử cung: Hiện nay, chưa có thuốc điều trị hiệu quả cao ung thư cổ tử cung đặc biệt trong giai đoạn tiến triển, các tổn thương trên da có thể điều trị bằng nitrogen lạnh, những tổn thương cổ tử cung có thể điều trị bằng tia laser. Tuy nhiên, nếu ung thư cổ tử cung được phát hiện sớm thông qua khám sàng lọc hoặc có biện pháp dự phòng phù hợp, UTCTC có thể được điều trị khỏi hoặc phòng tránh được. Về các chương trình sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung, các chương trình nãy đã được triển khai tại nhiều quốc gia Bắc Âu, Canada, Mỹ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do UTCTC. Tại Việt Nam, chương trình phòng chống ung thư đã được triển khai từ năm 2008. Một trong những mục tiêu ưu tiên của chương trình này là xây dựng mô hình sàng lọc phát hiện sớm ung thư tại cộng đồng, bao gồm UTCTC. Hiện tại, chương trình sàng lọc phát hiện sớm UTCTC đã được triển khai ở nhiều tỉnh, thành phố trong cả nước. Tuy nhiên, hiệu quả của các hoạt động sàng lọc còn hạn chế. Thực tế cho thấy số trường hợp 8
UTCTC vẫn gia tăng rõ rệt, đặc biệt tỷ lệ số trường hợp được phát hiện ở giai đoạn muộn chiếm đa số. UTCTC là bệnh có thể phòng ngừa được, do đó kiến thức và thực hành về phòng ngừa UTCTC của phụ nữ là yếu tố quan trọng để đạt được các mục tiêu của chương trình. Nâng cao kiến thức và thực hành phòng bệnh UTCTC đúng cho đối tượng có nguy cơ sẽ là biện pháp can thiệp cộng đồng có hiệu quả lâu dài nhằm giảm gánh nặng bệnh tật. Dự phòng cấp I là phòng ngừa phơi nhiễm và nhiễm HPV bằng cách quan hệ tình dục an toàn. Các chiến lược thường được áp dụng nhằm thay đổi hành vi bao gồm không quan hệ tình dục hoặc tình dục chung thủy một vợ một chồng hoặc sử dụng biện pháp phòng lây nhiễm như sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục. Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng chứng minh được hiệu quả sử dụng bao cao su trong phòng tránh nhiễm HPV gây UTCTC. Hơn nữa, nhiễm HPV ảnh hưởng đến các cá nhân và hành vi quan hệ tình dục không dễ dàng kiểm soát và ngăn chặn HPV là một thách thức lớn đối với hệ y tế công cộng. Hiệu quả của các biện pháp làm thay đổi hành vi của đối tượng nguy cơ cao ở mức rất hạn chế. Vì vậy, một trong những giải pháp được nhiều nhà nghiên cứu lựa chọn là tăng cường sử dụng vaccine phòng ngừa HPV. Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh hiệu quả của vaccine HPV đã làm giảm sự lây nhiễm HPV cho phụ nữ. Hiện nay ở nhiều nước Âu-Mỹ đã lưu hành vaccine phòng bệnh Gardasil của hãng MSD là vaccine công nghệ sinh học, hỗn hợp capsid của các typ HPV 6, 11, 16 và 18. Có tác dụng bảo vệ [3]. 1.2. Khái quát về vaccine Gardasil 1.2.1. Thành phần và chỉ định Gardasil là vaccine tái tổ hợp tứ giá phòng virus HPV ở người typ 6, 11, 16, 18; là chế phẩm dịch treo vô khuẩn dùng tiêm bắp. Mỗi liều 0,5 ml chứa 9
khoảng 20 mcg protein L1 HPV typ 6; 40 mcg protein L1 typ 11; 40 mcg protein L1 HPV typ 16 và 20 mcg protein L1 typ 18. Về chỉ định, Gardasil là vaccine được chỉ định cho bé gái và phụ nữ từ 9 đến 26 tuổi để phòng ngừa ung thư cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, các tổn thương tiền ung thư hoặc loạn sản, mụn cóc sinh dục và bệnh lý do nhiễm HPV. Cụ thể, vaccine này được chỉ định để phòng ngừa các bệnh: Ung thư cổ tử cung, âm hộ và âm đạo gây ra bởi HPV typ 16 và 18 Mụn cóc sinh dục (mào gà sinh dục) gây ra bởi HPV typ 6 và 11 Nhiễm và bị các tổn thương tiền ung thư hoặc loạn sản gây ra bởi HPV typ 6, 11, 16 và 18 Về liều dùng và cách dùng, về cơ bản người dùng Gardasil sẽ được tiêm bắp với 3 liều 0,5 ml cách nhau theo lịch tiêm: 1) Liều tiêm đầu tiên vào ngày đã chọn; 2) Liều thứ hai: 2 tháng sau liều đầu tiên; 3) Liều thứ ba: 6 tháng sau liều đầu tiên. Bên cạnh đó, nhà sản xuất cũng khuyến cáo người sử dụng nên tuân thủ lịch tiêm chủng 0, 2 và 6 tháng như trên vì các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu quả của vaccine ở các đối tượng nhận tất cả 3 liều trong thời gian 1 năm. Khi cần điều chỉnh lịch tiêm, liều thứ hai nên dùng ít nhất 1 tháng sau liều đầu tiên, và liều thứ ba nên dùng ít nhất 3 tháng sau liều thứ hai. 1.2.2. Cơ chế tác dụng Gardasil chứa protein L1 VLP (virus like particles: mẫu giống virus), là những protein tương tự như những virus gây nhiễm tự nhiên. Do những mẫu giống virus không chứa DNA của virus, chúng không thể gây nhiễm tế bào hay sinh sản. Trong nghiên cứu tiền lâm sàng, kháng thể kháng virus do cảm ứng vaccine L1 VLP có kết quả bảo vệ ngừa nhiễm bệnh. Tiêm huyết thanh của động 10
vật đã chủng ngừa vào động vật chưa được chủng ngừa dẫn đến sự bảo vệ kháng HPV được truyền sang động vật chưa được chủng ngừa. Những dữ liệu này gợi ý hiệu lực của vaccine chứa L1 VLP có được thông qua trung gian của đáp ứng miễn dịch dịch thể. 1.2.3. Chống chỉ định và thận trọng Về phạm vi sử dụng, Gardasil chống chỉ định nếu người sử dụng mẫn cảm với hoạt chất hoặc với bất kỳ thành phần của vaccine. Không được sử dụng các liều Gardasil tiếp theo nếu gặp các triệu chứng mẫn cảm sau khi tiêm 1 liều Gardasil. Bên cạnh đó, một số lưu ý về thận trọng sau đây cũng được khuyến cáo bởi nhà sản xuất: Như bất kỳ vaccine, tiêm chủng Gardasil không bảo vệ hết tất những người được tiêm. Vaccine này không dùng để điều trị các tổn thương sinh dục ngoài đang tiến triển, ung thư cổ tử cung, âm hộ hoặc âm đạo, tân sinh trong biểu mô cổ tử cung, âm hộ hoặc âm đạo (CIN, VIN hoặc VaIN). Vaccine này không ngừa các bệnh không phải do HPV gây ra. Như bất kỳ vaccine dạng tiêm, cần chuẩn bị sẵn các phương tiện điều trị thích hợp phòng trường hợp có các phản ứng phản vệ (tuy hiếm) xảy ra sau khi dùng vaccine. Ngất (choáng) có thể xảy ra khi chủng ngừa bất kỳ vaccine nào, đặc biệt ở thanh thiếu niên và người lớn trẻ tuổi. Đã có báo cáo về ngất, đôi khi kết hợp với ngã quỵ, xảy ra sau khi tiêm vaccine Gardasil. Do đó, nên theo dõi kỹ đối tượng trong khoảng 15 phút sau khi tiêm Gardasil. 11
Quyết định tiêm hoặc hoãn tiêm do đang sốt hoặc vừa bị sốt chủ yếu phụ thuộc vào độ nghiêm trọng của các triệu trứng và nguyên nhân của các triệu chứng đó. Thường không chống chỉ định chủng ngừa khi chỉ có sốt nhẹ và nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên. Đáp ứng kháng thể có thể giảm đối với sự tạo miễn dịch chủ động ở những người giảm đáp ứng miễn dịch do hoặc sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch, có khiếm khuyết di truyền, nhiễm HPV hoặc do các nguyên nhân khác (xem tương tác thuốc). Cần thận trọng khi dùng vaccine này cho người giảm tiểu cầu hoặc có bất kỳ rối loạn đông máu vì có thể xuất huyết sau khi tiêm bắp. 1.2.4. Các tác dụng phụ do thuốc Về các tác dụng phụ, trong 5 thử nghiệm lâm sàng (4 thử nghiệm có đối chứng với placebo), các đối tượng được tiêm Gardasil hoặc placebo vào ngày bắt đầu thử nghiệm, và khoảng 2 và 6 tháng sau. Gardasil biểu hiện tính an toàn thuận lợi khi so sánh với placebo (có hoặc không chứa nhôm). Một số ít người (0,2%) đã phải ngừng thuốc do tác dụng bất lợi. Trong mọi thử nghiệm lâm sàng (trừ 1 thử nghiệm), tính an toàn được đánh giá qua phiếu báo cáo tiêm chủng theo dõi trong vòng 14 ngày sau mỗi lần tiêm Gardasil hoặc placebo. Có 6.160 người (5.088 phụ nữ 9-26 tuổi và 1.072 nam 9-16 tuổi lúc bắt đầu tham gia thử nghiệm) dùng Gardasil và 4.064 người dùng placebo được theo dõi và sử dụng phiếu báo cáo tiêm chủng. Những tác dụng bất lợi liên quan tới Gardasil phổ biến gồm có sốt, rối loạn toàn thân và phản ứng tại chổ tiêm, nhức đầu và sưng tại chổ tiêm (tăng khi tiêm Gardasil cùng lúc với vaccine hấp phụ chứa hàm lượng thấp các kháng nguyên bạch hầu, uốn ván, ho gà (vô bào) và bại liệt bất hoạt). Ngoài ra, trong 12
quá trình Gardasil lưu hành trên thị trường, những tác dụng bất lợi sau đây được báo cáo tự phát. Vì các tác dụng bất lợi này được báo cáo tự phát từ một dân số chưa rõ cỡ mẫu, nên không thể ước tính chính xác tần số của chúng hoặc xác lập mối liên quan về nguyên nhân đối với việc sử dụng vaccine. Nhiễm trùng, ký sinh trùng: viêm mô tế bào. Rối loạn máu và hệ bạch huyết: ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, bệnh lý hạch. Rối loạn hệ thần kinh: viêm não tủy lan tỏa cấp, choáng váng, hội chứng Guillain-Barre, nhức đầu, đôi khi ngất kèm theo các hoạt động co cứng-rung giật. Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn. Rối loạn cơ xương và mô liên kết: đau khớp, đau cơ. Rối loạn toàn thân và tình trạng tại chổ tiêm: suy nhược, ớn lạnh, mệt mỏi, khó ở. Rối loạn hệ miễn dịch: phản ứng quá mẫn bao gồm phản ứng phản vệ/giả phản vệ, co thắt phế quản, và nổi mề đay.[2] 1.2.5. Hiệu quả dự phòng HPV typ 6, 11, 16 và 18 của Gardasil Gardasil có hiệu quả cao trong giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo, CIN (bất kỳ mức độ nào); AIS; ung thư cổ tử cung không xâm lấn (CIN 3 và AIS); và các tổn thương bộ phận sinh dục ngoài, bao gồm sùi mào gà, VIN (bất kỳ mức độ nào) và VaIN (bất kỳ mức độ nào) gây bởi HPV typ 6, 11, 16, 18. Căn cứ trên một phân tích đã định trước đối với các tổn thương bắt đầu biểu hiện rõ rệt vào 30 ngày sau liều 1, vaccine được chứng minh có hiệu quả trong suốt lịch tiêm 3 liều. 13
Những phân tích chủ yếu về hiệu quả đã được thực hiện trên dân số hiệu quả theo đề cương nghiên cứu (per-protocol efficacy, PPE), bao gồm những cá nhân đã tiêm đủ 3 liều trong một năm tham gia nghiên cứu, không có thay đổi quan trọng khác so với đề cương nghiên cứu, và chưa nhiễm các typ HPV liên quan trước khi tiêm liều 1 và suốt 1 tháng sau liều 3 (tháng thứ 7). Hiệu quả được bắt đầu đánh giá sau lần khám vào tháng thứ 7. Hiệu quả của Gardasil trên CIN 2/3 hay AIS liên quan đến HPV typ 16 hay 18 là 98,2% (95% CI: 93,5%; 99,8%) trong các nghiên cứu tổng hợp. Phân tích từng nghiên cứu cho thấy các kết quả sau đây: 100% (95% CI: 65,1%; 100,0%) trong Protocol 005; 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong Protocol 007; 100% (95% CI: 89,2%; 100,0%) trong FUTURE I và 96,9% (95% CI: 88,2%; 99,6%) trong FUTURE II. Có 2 trường hợp CIN 3 xảy ra ở nhóm nhận Gardasil. HPV 16 và 52 được tìm thấy ở trường hợp thứ nhất. Người này nhiễm mãn tính HPV 52 (nhiễm vào ngày 1, vào tháng thứ 32,5 và 33,6) trong 8 trên 11 mẫu thử, bao gồm mẫu mô cắt bỏ từ phẩu thuật cắt đốt bằng vòng điện (LEEP), HPV 16 được tìm thấy trong 1 trên 11 mẫu xét nghiệm vào tháng thứ 32,5. Không tìm thấy HPV 16 trong mô bị cắt đốt khi làm phẩu thuật LEEP. Trường hợp thứ 2 tìm thấy HPV 51 và 56. Người này nhiễm HPV 51 (phát hiện nhiễm qua PCR vào ngày 1) trong 2 trên 9 mẫu thử. HPV 56 được phát hiện (trong mô cắt bỏ từ phẫu thuật LEEP) trong 3 trên 9 mẫu thử vào tháng 52. HPV 16 được phát hiện trong 1 trên 9 mẫu sinh thiết vào tháng 51. Vì hai trường hợp này xảy ra trong tình huống nhiễm trùng hỗn hợp, với typ ưu thế không phải là typ có trong vaccine nên chắc chắn typ HPV liên quan trong vaccine không phải là typ HPV gây bệnh. Dựa trên đánh giá này, có thể suy luận rằng hiệu quả của vaccine ngừa CIN 2/3 hoặc AIS liên quan HPV 16/18 là 100%. 14
Hiệu quả của Gardasil trên CIN 2/3 hoặc AIS liên quan HPV 16 là 97,9% (95% CI: 92,3%, 99,8%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Hiệu quả của Gardasil trên CIN 2/3 hoặc AIS liên quan HPV 18 là 100% (95% CI: 86,6%, 100%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Hiệu quả của Gardasil trên VIN 2/3 liên quan HPV 16 hoặc 18 là 100% (95% CI: 55,5%, 100%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Phân tích từng nghiên cứu cho thấy các kết quả như sau: 100% (95% CI: 14,4%, 100,0%) trong FUTURE I và 100% (95% CI: <0,0%, 100,0%) trong FUTURE II. Hiệu quả của Gardasil trên VaIN 2/3 liên quan HPV 16 hoặc 18 là 100% (95% CI: 49,5%, 100%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Phân tích từng nghiên cứu cho thấy các kết quả như sau: 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong FUTURE I và 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong FUTURE II. Hiệu quả của Gardasil trên CIN ( CIN 1, CIN 2/3) hay AIS liên quan đến HPV typ 6, 11, 16, hay 18 là 96,0% (95% CI: 92,3%; 98,2%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Phân tích từng nghiên cứu cho thấy các kết quả như sau: 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong Protocol 007; 100% (95% CI: 95,1%; 100,0%) trong FUTURE I và 93,8% (95% CI: 88,0%; 97,2%) trong FUTURE II. Hiệu quả của Gardasil trên những tổn thương sinh dục liên quan đến HPV typ 6, 11, 16, hay 18 (mụn cóc sinh dục, VIN, VaIN, ung thư âm hộ và ung thư âm đạo) là 99,1% (95% CI: 96,8%; 99,9%) trong tổng hợp các nghiên cứu. Phân tích từng nghiên cứu cho các kết quả như sau: 100% (95% CI: <0,0%; 100,0%) trong Protocol 007; 100% (95% CI: 94,9%; 100,0%) trong FUTURE I và 98,7% (95% CI: 95,2%; 99,8%) trong FUTURE II. Hiệu quả của Gardasil trên mụn cóc sinh dục liên quan đến HPV typ 6 hoặc 11 là 99,0% (95% CI: 96,2%; 99,9%) trong tổng hợp các nghiên cứu. 15
Trong một phân tích bổ sung, hiệu quả của Gardasil trên ung thư cổ tử cung giai đoạn 0 theo phân loại FIGO (CIN 3 hay AIS) và trên các tổn thương tiền ung thư trực tiếp đối với ung thư âm hộ và âm đạo (VIN 2/3 hay VaIN 2/3) liên quan HPV 16/18 ở dân số hiệu quả theo đề cương nghiên cứu (PPE) và dân số dự định điều trị đã thay đổi nhóm 2 (MITT-2). Dân số MITT-2 bao gồm cá thể chưa nhiễm các typ HPV liên quan (typ 6, 11, 16, và 18) trước khi tiêm liều vaccine đầu tiên, nhận ít nhất 1 liều vaccine hoặc placebo, và có ít nhất 1 lần khám theo dõi sau ngày 30 sau khi tiêm vaccine. Dân số MITT-2 khác với dân số PPE ở chổ trong nghiên cứu này có các cá thể vi phạm đề cương nghiên cứu đáng kể và có người đã nhiễm 1 typ HPV trong quá trình chủng ngừa. Hiệu quả được bắt đầu đánh giá từ 30 ngày sau liều 1 đối với dân số MITT-2. Hiệu quả Gardasil ngừa bệnh liên quan đến HPV typ 16/18 là 96,9% (95% CI: 88,4%; 99,9%), 100% (95% CI: 30,6%; 100,0%) và 100% (95% CI : 78,6%; 100%), lần lượt đối với CIN 3, AIS và VIN 2/3 hoặc VaIN 2/3 ở dân số tuân theo đề cương. Hiệu quả của Gardasil ngừa bệnh liên quan đến HPV typ 16/18 là 96,7% (95% CI: 90,2%; 99,3%), 100% (95% CI: 60,0%; 100,0%) và 97,0% (95% CI: 82,4%; 99,9%), lần lượt đối với CIN 3, AIS và VIN 2/3 hoặc VaIN 2/3 ở dân số MITT-2. Hiệu quả bảo vệ ngừa nhiễm trùng nói chung hoặc bệnh lý trong giai đoạn mở rộng của protocol 007, bao gồm dữ liệu đến tháng 60, là 95,8% (95% CI: 83,8%; 99,5%). Ở nhóm nhận Gardasil, không có trường hợp nào ghi nhận miễn dịch giảm. Gardasil có hiệu quả như nhau trong phòng ngừa bệnh do nhiễm các typ HPV 6,11, 16 và 18. Một phân tích định trước đã đánh giá tác động của Gardasil lên nguy cơ chung về bệnh lý cổ tử cung, âm hộ và âm đạo do nhiễm HPV (nghĩa là bệnh do 16
bất kỳ typ HPV) trên 17.599 đối tượng tham gia vào nghiên cứu FUTURE I và FUTURE II. Trong số các đối tượng chưa nhiễm ít nhất đối 1 trong 14 typ HPV phổ biến và/hoặc đã có xét nghiệm PAP âm tính về tổn thương trong biểu mô tế bào gai [SIL] vào ngày 1 (dân số MITT-2), tỷ lệ mới mắc CIN 2/3 hoặc AIS do nhiễm các typ HPV có hoặc không có trong vaccine đã giảm đến 33,8% (95% CI: 20,7%; 44,8%) khi chủng ngừa với Gardasil. Đã có những phân tích hiệu quả khác tiến hành trong 2 dân số liên quan lâm sàng: (1) dân số chưa nhiễm HPV (âm tính đối với 14 typ HPV phổ biến và có xét nghiệm PAP âm tính về tổn thương trong biểu mô tế bào gai [SIL] vào ngày 1), tương tự dân số gồm các đối tượng chưa có hoạt động tình dục cùng với các đối tượng vừa mới bắt đầu hoạt động tình dục; và (2) dân số nghiên cứu chung là các đối tượng không kể tình trạng HPV ban đầu, trong số đó có vài người đã có bệnh liên quan HPV lúc bắt đầu chủng ngừa. Trong số các đối tượng chưa nhiễm HPV và trong dân số nghiên cứu chung (bao gồm các đối tượng nhiễm HPV lúc bắt đầu chủng ngừa), tỷ lệ mới mắc chung của CIN 2/3 hoặc AIS; của VIN 2/3 hoặc VaIN 2/3; của CIN (bất kỳ mức độ) hoặc AIS; và của mụn cóc sinh dục đã giảm khi dùng Gardasil. Giảm các tỷ lệ này chủ yếu do giảm các tổn thương do nhiễm HPV typ 6, 11, 16 và 18. Trong số các đối tượng chưa nhiễm HPV và trong dân số nghiên cứu chung, lợi ích của vaccine liên quan đến tỷ lệ mới mắc chung của CIN 2/3 hoặc AIS (do nhiễm bất kỳ typ HPV) trở nên rõ ràng hơn theo thời gian. Điều này bởi vì Gardasil không ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh nhiễm trùng hiện diện lúc bắt đầu chủng ngừa. Các đối tượng như thế có thể đã có tổn thương CIN hoặc AIS lúc bắt đầu chủng ngừa và vài người sẽ phát triển CIN 2/3 hoặc AIS trong thời gian theo dõi. Gardasil làm giảm tỷ lệ mới mắc CIN 2/3 hoặc AIS do nhiễm các typ 6, 11, 16 và 18 xảy ra sau khi bắt đầu tiêm vaccine. 17
Gardasil đã được chứng minh không đem lại sự bảo vệ ngừa các bệnh lý do tất cả các typ HPV gây ra và sẽ không bảo vệ chống lại bệnh đã có sẵn. Hiệu quả chung của Gardasil sẽ thay đổi tùy theo tần suất nhiễm HPV và bệnh lý lúc ban đầu, tỷ lệ mới mắc các bệnh nhiễm trùng mà Gardasil có hiệu quả bảo vệ, và những bệnh nhiễm trùng mà Gardasil được chứng minh không có hiệu quả bảo vệ. Các xét nghiệm đặc hiệu theo typ virus với các tiêu chí đặc hiệu theo typ đã được dùng để đánh giá tính sinh miễn dịch đối với từng typ HPV chứa trong vaccine. Các xét nghiệm này đo kháng thể chống lại các epitope trung hòa đối với từng typ HPV, hơn là đo toàn bộ kháng thể nhắm vào các VLP có trong vaccine. Hệ thống phân độ đối với các xét nghiệm này là chuyên biệt cho từng typ HPV; như vậy, việc so sánh giữa các typ và với các xét nghiệm khác thì hoàn toàn không có ý nghĩa. Các xét nghiệm dùng để đánh giá đáp ứng miễn dịch đối với Gardasil đã chứng minh có tương quan với khả năng trung hòa các phân tử HPV còn sống, đang hoạt động. Vì Gardasil có hiệu quả rất cao trong các thử nghiệm lâm sàng, nên không thể xác định được nồng độ tối thiểu của kháng thể kháng HPV 6, kháng HPV 11, kháng HPV 16, và kháng HPV 18 có tác dụng bảo vệ ngừa bệnh lâm sàng do nhiễm HPV. Tính sinh miễn dịch của Gardasil đã được đánh giá trên 8.915 phụ nữ (Gardasil N=4.666; placebo N=4.249) tuổi từ 18 đến 26, 1.346 bé trai từ 9 đến 15 tuổi (Gardasil N=1.071; placebo N=275), và 2.054 thiếu nữ từ 9 đến 17 tuổi (Gardasil N=1.474; placebo N=583) [8];[9]. 18
1.2.6. Đáp ứng miễn dịch với Gardasil Những phân tích chủ yếu về đáp ứng miễn dịch đã được thực hiện trên dân số sinh miễn dịch tuân thủ triệt để đề cương nghien cứu (per-protocol immunogenicity, PPI). Dân số này gồm những cá nhân có huyết thanh âm tính và phản ứng chuổi trùng hợp (Polymerase Chain Reaction: PCR) âm tính đối với typ HPV tương ứng có trong vaccine khi vào nghiên cứu, và vẫn duy trì HPV PCR âm tính với một trong các typ HPV tương ứng có trong vaccine qua 1 tháng sau liều 3 (tháng thứ 7), đều được tiêm cả 3 liều, và không có bất kỳ khác biệt lớn nào so với đề cương nghiên cứu để không thể ảnh hưởng đến việc đánh giá tác dụng của vaccine. Tính sinh miễn dịch được đánh giá qua (1) tỷ lệ phần trăm đối tượng có huyết thanh dương tính đối với những kháng thể chống các typ HPV liên quan trong vaccine, và (2) hiệu quả kháng thể (Geometric Mean Titer –GMT). Trong các nghiên cứu lâm sàng, 99,9%; 99,8%; 99,8% và 99,6% các đối tượng đã được tiêm Gardasil, theo thứ tự có huyết thanh dương tính kháng HPV 6, kháng HPV 11, kháng HPV 16, và kháng HPV 18 vào khoảng 1 tháng sau liều 3 ở tất cả các nhóm tuổi thử nghiệm. Nồng độ kháng HPV do đáp ứng với tiêm vaccine, cao hơn đáng kể so với trị số đo được ở những phụ nữ có bằng chứng đã có nhiễm sau đó có đáp ứng miễn dịch và dẫn đến loại bỏ khỏi nhiễm trước khi thu nhận. Trong một nghiên cứu đo lường đáp ứng miễn dịch đối với Gardasil, chế độ tiêm 3 liều trong thời gian của liệu trình tiêm phòng ngừa, nồng độ kháng HPV liều 2 cao hơn nồng độ quan sát được trong theo dõi lâu dài trong những nghiên cứu pha III. Nói chung 97,6% đến 100% có nồng độ kháng thể dương tính kháng HPV 6, kháng HPV 11, kháng HPV 16, và kháng HPV 18 theo thứ tự, vào khoảng tháng thứ 1 sau liều 2. Những kết quả này hỗ trợ cho quan sát 19
rằng hiệu quả phòng ngừa của Gardasil đã có trong suốt thời gian liệu trình tiêm 3 liều [6]. 1.2.7. Hiệu quả bắc cầu của Gardasil từ nhóm người trẻ tuổi qua nhóm thanh thiếu niên Một nghiên cứu lâm sàng đã so sánh đáp ứng kháng HPV 6, HPV 11, HPV 16, và HPV 18 ở trẻ em nam và nữ 10-15 tuổi với đáp ứng ở thanh thiếu niên và phụ nữ trẻ 16-23 tuổi. Trong số đối tượng nhận Gardasil, 99,1%-100% người có huyết thanh dương tính với kháng thể kháng HPV 6, HPV 11, HPV 16, và HPV 18, theo thứ tự, vào thời điểm 1 tháng sau liều 3. Đáp ứng kháng HPV trong cả hai nhóm nữ 10-15 tuổi và nam 10-15 tuổi đều cao hơn đáng kể so với nhóm 16-23 tuổi. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận khi so sánh đáp ứng kháng HPV 1 tháng sau liều 3 ở nhóm trẻ em nữ 9-15 tuổi với đáp ứng kháng HPV ở nhóm thanh thiếu nữ và phụ nữ trẻ 16-26 tuổi trong các dữ liệu tổng hợp từ các thử nghiệm lâm sàng của Gardasil về tính sinh miễn dịch. Trên cơ sở bắc cầu tính sinh miễn dịch, hiệu quả của Gardasil ở các bé gái 9-15 tuổi tương đương với hiệu quả của Gardasil ghi nhận trong những thử nghiệm giai đoạn III trên thanh thiếu nữ và phụ nữ trẻ 16-26 tuổi. Ngoài ra, hiệu quả của Gardasil ở nhóm bé trai 9-15 tuổi so sánh tương đương với hiệu quả của Gardasil trong các nghiên cứu ở nhóm thanh niên, nam trưởng thành 16-26 tuổi. 1.2.8. Đáp ứng miễn dịch tồn tại lâu dài đối với Gardasil Chưa xác lập được thời gian kéo dài miễn dịch sau khi hoàn tất lịch chủng ngừa với Gardasil. Sau khi đạt mức tối đa vào tháng 7, GMT đối với tất cả các typ HPV đã giảm cho đến tháng 24, sau đó ổn định ở mức cao hơn mức ban đầu. 20
Trong protocol 007, GMT tối đa kháng HPV 6, 11, 16 và 18 được ghi nhận vào tháng 7, GMT giảm cho đến tháng 24 và sau đó ổn định cho đến ít nhất vào tháng 60 [7];[10]. 1.3. KHẢO SÁT SỰ TIÊU THỤ VACCINE NGỪA HPV SỰ TIÊU THỤ VACCINE HPV TẠI MỸ Tỷ lệ tiêm chủng các loại vaccine ngừa một số chủng gây u nhú ở người (HPV), virus lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất tại Mỹ. Ban đầu các loại vaccine ngừa HPV được khuyến cáo chỉ dùng cho các nữ và phụ nữ trẻ, sau đó được mở rộng khuyến cáo thêm cho các bé trai và nam giới trẻ. Tờ thông tin này thảo luận về HPV và các bệnh ung thư do HPV gây ra, việc sử dụng các vaccine ngừa HPV cho cả phụ nữ và nam giới, bảo hiểm y tế, và khả năng tiếp cận với vaccine. 1.3.1 HPV và ung thư Sự lây nhiễm HPV ở Mỹ đang lan rộng, có hơn 14 triệu ca nhiễm mới mỗi năm, và người ta ước tính rằng 50% đàn ông và phụ nữ có sinh hoạt tình dục sẽ bị nhiễm HPV vào một thời điểm trong cuộc đời của họ. Hầu như 50% các ca nhiễm mới xảy ra ở phụ nữ độ tuổi từ 15-24 tuổi. Có hơn 150 chủng HPV, và trong khi hầu hết các trường hợp nhiễm HPV thường tự khỏi, có hơn 40 chủng có thể gây ung thư. Trong đó HPV có liên quan đến gần như 100% các trường hợp UTCTC, hai chủng (16 và 18) liên quan đến khoảng 70% các trường hợp UTCTC. Trong khi UTCTC là mối quan tâm chính với HPV, sự lây nhiễm HPV ảnh hưởng đến cả phụ nữ và nam giới và là nguyên nhân gây ra bệnh ung thư miệng, hậu môn, âm hộ, âm đạo dương vật và mụn cóc sinh dục. 21
1.3.2. Ung thư cổ tử cung Tại Mỹ, người ta ước tính rằng hơn 12.900 trường hợp mắc mới và hơn 4.100 người tử vong do UTCTC xảy ra ở năm 2015. Năm 2012, ước tính có khoảng 530.000 trường hợp mới mắc bệnh UTCTC và 270.000 trường hợp tử vong do UTCTC xảy ra trên toàn thế giới, với 84% các trường hợp là ở các nước đang phát triển. UTCTC là có thể điều trị được, đặc biệt là khi được phát hiện sớm thông qua khám sàng lọc thường quy với xét nghiệm Pap. Hội dự phòng Mỹ khuyến cáo rằng phụ nữ tuổi từ 21-65 nên được xét nghiệm Pap mỗi ba năm một lần. Trong những năm gần đây, một số ủy ban và hiệp hội hành nghề đã khuyến cáo sàng lọc quần thể phụ nữ nhất định với một xét nghiệm HPV DNA nguy cơ cao, nhưng đề nghị này đang tiếp tục được thảo luận. Mặc dù xét nghiệm Pap cũng khá phổ biến, nhưng tỷ mắc bệnh và tử vong do UTCTC vẫn tồn tại. Phụ nữ da đen có tỷ lệ tử vong do UTCTC cao nhất (hình 1.1). Hơn một nửa số trường hợp UTCTC được phát hiện ở những phụ nữ chưa bao giờ được khám sàng loc hoặc khám sàng lọc định kỳ thường xuyên theo như khuyến cáo. 22
Tỷ lệ mắc UTCTC và tử vong do chủng tộc/dân tộc, 2008- 2012 12 9.9 10 9.2 8 7.7 7.7 7.5 6.3 6 Tỷ lệ mắc UTCTC 4 4 3.5 2.7 2.3 2.1 1.8 2 0 Tổng số da trắng da đen gốc Tây Ban khu vực Châu Người Mỹ gốc Nha Á Thái Bình Ấn / Khu vực Dương Alaska Ghi chú: dữ liệu là tỷ lệ đã được điều chỉnh theo tuổi trên 100.000 người Hình 1.1. Sự chênh lệch về chủng tộc và dân tộc trong bệnh UTCTC Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là gần đây phụ nữ da đen có tỷ lệ cao nhất trong xét nghiệm Pap tầm soát bệnh (75%, so với 69% phụ nữ da trắng), với kinh nghiệm là bệnh chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất. Sự giới hạn của tiếp cận với chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sau của bệnh, cũng như việc thiếu chi phí, thiếu Bác sĩ giới thiệu và các rào cản văn hóa có thể gây nên tỷ lệ không cân xứng bệnh UTCTC đối với phụ nữ da đen. 1.3.3. Ung thư họng Khoảng 12.000 trường hợp ung thư cổ họng (hầu họng) xảy ra hàng năm ở Mỹ, hầu hết (72%) có liên quan với nhiễm HPV qua đường miệng, là bệnh ung 23
thư phổ biến thứ hai liên quan đến HPV. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý rằng hút thuốc lá và sử dụng rượu cũng là những yếu tố nguy cơ gây bệnh. Ung thư hầu họng phổ biến ở nam giới hơn so với nữ giới. Nghiên cứu cho thấy rằng vaccine HPV có thể giúp bảo vệ phòng bệnh ung thư cổ họng, co nhiều chủng kết hợp với typ 16, là một trong những chủng mà vaccine có thể phòng ngừa. 1.3.4. Ung thư hậu môn HPV cũng là nguyên nhân phần lớn (91%) của 4.370 trường hợp ung thư hậu môn hàng năm ở Mỹ. Hầu hết các trường hợp ung thư hậu môn là ở phụ nữ, nhưng ở nam giới có quan hệ tình dục đồng tính cũng có tỷ lệ bệnh cao. Chủng 16 và 18 cũng như tiến trình của bệnh ung thư cổ tử cung, và hệ thống miễn dịch bị ức chế là những yếu tố nguy cơ gây bệnh ung thư hậu môn. 1.3.5. Các loại vaccine HPV Hiện nay, có ba loại vaccine HPV ở Mỹ, khác nhau một chút trong việc phòng ngừa, chi phí, và dân số mục tiêu. Gardasil được sản xuất bởi Merck, phòng ngừa bốn chủng HPV 6, 11, 16 và 18 và đã được chấp thuận bởi cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ FDA năm 2006. Gardasil đã được FDA chấp thuận chỉ định cho nam và nữ từ 9-26 tuổi. Trong tháng 12 năm 2014, Gardasil 9 cũng đã được chấp thuận bởi FDA. Vaccine mới này giúp phòng ngừa 9 chủng HPV: bốn chủng đã được phê duyệt trong vaccine Gardasil trước đó, cũng như 31, 33, 45, 52 và 58. Vaccine của GlaxoSmithKline, Cervarix, được FDA chấp thuận năm 2009 và phòng ngừa hai chủng 16 và 18. Cervarix chỉ được chỉ định cho phụ nữ lứa tuổi 10-25. Hội tư vấn liên bang về tiêm chủng (ACIP) khuyến cáo rằng nên chủng ngừa cho cả nam và nữ giới bắt đầu tuổi là 11 hoặc 12 tuổi, nữ tuổi từ 13-26 và nam từ 13-21 nên được hoàn tất chủng ngừa. Vaccine này được khuyến cáo sử 24
dụng cho nam giới tuổi từ 22-26 nếu họ chưa chủng ngừa trước đó, đang bị suy giảm miễn dịch hoặc có quan hệ tình dục đồng tính. ACIP đề nghị chủng ngừa vaccine này cho phụ nữ năm 2006 và thêm khuyến nghị cho nam giới năm 2011. ACIP khuyến cáo sử dụng vaccine mới trong tháng 2 nam 2015 cho nữ tuổi từ 9- 26 và bé trai tuổi từ 9-15. Việc sử dụng vaccine mới cho nam giới tuổi từ 16-21 được kỳ vọng sẽ chấp thuận trong những năm tới. Những khuyến nghị này nhằm thúc đẩy tiêm chủng trước khi có hoạt động tình dục, tiếp xúc với HPV, chủng ngừa vaccine có hiệu quả nhất. Những người đã nhiễm HPV có thể được hưởng lợi với hiệu quả có thể ngăn ngừa những chủng mà họ chưa nhiễm, nhưng vaccine không điều trị khỏi những chủng HPV đã nhiễm. Ngoài ra vaccine cho thấy đáp ứng miễn dịch ở thanh thiếu niên lứa tuổi 11-12 cao hơn so với lứa tuổi lớn hơn. Khuyến nghị không bao gồm phụ nữ trên 26 tuổi, một số bằng chứng hổ trợ cung cấp vaccine cho phụ nữ trưởng thành trên cơ sở từng trường hợp cụ thể. Chi phí của việc cung cấp vaccine cho phụ nữ trên 26 tuổi có xu hướng giảm vì những đối tượng này nhiều khả năng đã tiếp xúc với các typ huyết thanh cụ thể và có ít bạn tình hơn, do đó giảm nguy cơ tiếp xúc hơn. Tuy nhiên, vẫn có một số nước, như Úc vẫn khuyến cáo chủng ngừa HPV cho phụ nữ đến 45 tuổi. Cả ba loại vaccine đều phòng ngừa chủng HPV 16 và 18, phòng ngừa phần lớn các bệnh như UTCTC, ung thư hậu môn và ung thư cổ họng (HPV typ 16), Gardasil còn phòng ngừa sự lây nhiễm chủng 6 và 11, hai chủng này liên quan đến 90% các trường hợp mụn cóc sinh dục và các bệnh sinh dục liên quan HPV khác. Năm chủng HPV còn lại có trong HPV 9 là nguyên nhân của khoảng 20% các trường hợp UTCTC. 25
Nghiên cứu hiện nay cho thấy hiệu quả bảo vệ của vaccine là lâu dài: dữ liệu cho thấy vaccine còn hiệu lực hơn 8 năm và không có bằng chứng của sự suy yếu hiệu quả bảo vệ, mặc dù vẫn chưa rõ sự cần thiết của tiêm nhắc lại. 1.3.6. Mức độ tiếp cận và sử dụng Nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của vaccine đã tăng, nhưng sự gia tăng vẫn còn chậm. Khoảng bốn trong mười (39,7%) nữ vị thành niên tuổi 13-17 đã nhận được ca 3 liều vaccine trong năm 2014 tăng hơn so với 37,6% năm 2013. Phụ nữ gốc Tây Ban Nha và các cô gái nghèo có nhiều khả năng nhận được ba liều so với người da trắng và trẻ em gái trong gia đình có thu nhập khá (hình 1.2). Tỷ lệ tiêm phòng HPV thanh thiếu niên nam thấp hơn so với nữ giới (21,6% năm 2014), nhưng đã tăng so với 13,4% năm 2013. Liều dùng của các vaccine HPV là 3 liều trong 6 tháng. Một số người đã tiêm vaccine nhưng không hoàn thành qui trình 3 liều. Năm 2014, 60% nữ vị thành niên và 40% trẻ em trai nhận được ít nhất một liều vaccine HPV. Nghiên cứu đang được tiến hành để xác định xem qui trình hai liều có đủ hiệu quả bảo vệ hay không. 26
Nhóm đối tƣợng đã nhận đủ 3 liều vaccine HPV, năm 2014 Tổng số chủng tộc/dân tộc tình trạng nghèo 47% 45% 40% 38% 39% 38% 36% . da trắng da đen người gốc Châu Á dưới mức nghèo hoặc Tây Ban nghèo cận nghèo Nha Ghi chú: thanh thiếu nữ từ 13-17 tuổi. Hình 1.2. Tỷ lệ dự kiến nữ vị thành niên được tiêm ngừa HPV tại Mỹ Tỷ lệ tiêm ngừa tăng đáng kể ở năm bang (GA, NC, IL, TN và MT) và DC giữa năm 2013 và 2014 do có sự kết hợp của các sáng kiến bao gồm: nâng cao nhận thức cộng đồng, chiến dịch tuyên truyền vận động của các tổ chức, đào tạo cho các bác sĩ và các sáng kiến sức khỏe nói chung (hình 1.3). 27
Nhóm đối tƣợng nữ từ 13-17 tuổi nhận đủ 3 liều vaccine HPV năm 2014 Tỷ lệ tiêm chủng vaccine cho nữ 13-17 tuổi Trung bình tại mỹ <30% (7 tiểu bang) năm 2014 = 39,7% 30-39,7% (14 tiểu bang) Nguồn: Trung tâm kiểm soát dịch bệnh 39,8-44,9% (19 tiểu bang) Mỹ CDC (2014). ≥45% (10 tiểu bang + DC) Hình 1.3. Tỷ lệ tiêm chủng nữ giới từ 13-17 tuổi tại các tiểu bang Mỹ Hiện nay, 21 bang và DC có khuyến cáo tiêm phòng HPV trước khi nhập học, cung cấp kinh phí và hổ trợ giáo dục cộng đồng về HPV và vaccine ngừa HPV (hình 1.4). D.C và Virginia khuyến cáo tiêm vaccine HPV cho bé gái trước khi vào lớp 6, nhưng cho phép phụ huynh có thể không tham gia nếu có bị ảnh hưởng bởi đạo đức hoặc tôn giáo. Rhode Island bắt đầu khuyến cáo tất cả học sinh lớp 7 tiêm ngừa vào mùa thu năm 2015, có nhiều yếu tố làm chậm việc chủng ngừa vaccine. Các lý do các bậc phụ huynh không tiêm hoặc không có kế 28
hoạch tiêm ngừa cho con em của họ bao gồm: thiếu kiến thức về vaccine, nhiều người cho rằng vaccine HPV là không cần thiết, nhiều quan ngại về tác dụng phụ và độ an toàn của vaccine, và nhiều phụ huynh cho rằng con em của họ không có hoạt động tình dục. Luật quy định phải tiêm chủng HPV trƣớc khi nhập học, tài trợ kinh phí chi trả cho vaccine, hoặc các yêu cầu giáo dục cộng đồng (bao gồm cả phụ huynh và học sinh) Không quy định (29 bang) Có tài trợ vaccine (5 bang) Tài trợ vaccine + giáo dục (2 bang) Giáo dục cộng đông (12 bang) Nguồn: Hội nghị của các cơ quan lập pháp, (2014) Tài trợ tiêm vaccine trước nhập học (1 bang) Khuyến cáo tiêm trước nhập học (1bang+DC) Hình 1.4. Chính sách tiêm chủng HPV – Nhiệm vụ, giáo dục, và tài trợ Đã có một số tác dụng phụ được ghi nhận sau tiêm chủng HPV, tương tự như những báo cáo sau tiêm chủng vaccine não mô cầu và Tdap. Triệu chứng thường được báo cáo bao gồm các phản ứng tiêm tại chổ như đau, tấy đỏ và sưng 29
tấy, cũng như chóng mặt, ngất xỉu, buồn nôn và đau đầu. Một nghiên cứu đánh giá kéo dài tám năm sau khi Gardasil được cấp phép trên toàn thế giới không tìm thấy nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe liên quan đến vaccine. Việc các nhà cung cấp bỏ lỡ cơ hội giới thiệu vaccine HPV có thể góp phần gây tỷ lệ tiêm chủng thấp. Một số nhà cung cấp chờ dịp để khuyến khích chủng ngừa cho đến khi thanh thiếu niên lớn tuổi hơn. Điều này đến làm tăng tỷ lệ tiêm chủng từ 13 tuổi trở lên, mặc dù CDC khuyến cáo tiêm chủng lúc 11 hoặc 12 tuổi. Cứ 1 trong 10 phụ huynh của các thiếu nữ và 1 trong 5 phụ huynh của các thiếu niên nam cho rằng là họ không được khuyến cáo về vaccine HPV. Các nhà cung cấp cần tăng cường đào thường xuyên hơn tạo giúp các phụ huynh hiểu được hiệu quả của vaccine. Tỷ lệ nhiễm HPV đã giảm từ khi vaccine lưu hành, giảm từ 11,5% xuống còn 5,1% ở nữ giới lứa tuổi 14-19 giữa hai giai đoạn là 2003-2006 và 2007- 2010. Trong giai đoạn 2007-2010, khoảng một phần ba của nhóm này đã nhận được ít nhất một liều vaccine. 1.3.7. Chi phí vaccine 3 liều vaccine có giá là 130 USD mỗi liều (390 USD cho qui trình 3 liều). 1.3.8. Bảo hiểm cá nhân Đa số đối tượng trong độ tuổi tiêm ngừa vacine HPV đều có bảo hiểm cá nhân. Đạo luật quản lý tài chính y tế liên bang (ACA) yêu cầu tất cả các kế hoạch bảo hiểm cá nhân mới phải chi trả cho một số dịch vụ dự phòng được khuyến cáo và khách không phải chia sẽ chi phí. Vaccine HPV cho các đối tượng nam và nữ trong độ tuổi được khuyến cáo tiêm ngừa, xét nghiệm Pap, và xét nghiệm HPV cho phụ nữ đều được bảo hiểm chi trả. Đối với Gardasil 9, hầu hết các kế hoạch sẽ bắt đầu chi trả cho vaccine mới vào tháng giêng năm 2017. 30
Các cá nhân tham gia bảo hiểm thông qua các dịch vụ y tế mới cũng hoàn toàn được chi trả cho việc tiêm ngừa vaccine HPV, xét nghiệm Pap và xét nghiệm HPV DNA. 1.3.9. Tài chính công cộng Chương trình vaccine dành cho trẻ em (VFC) – Chương trình do liên bang tài trợ này trả tiền cho các vaccine ACIP khuyến cáo dành cho trẻ em dưới 18 tuổi, những người không có điều kiện, không có bảo hiểm, người Mỹ da đỏ hoặc Alaska. Gần một nửa (41%) vaccine dành cho trẻ em được chi trả bởi chương trình VFC. ACIP đã đề nghị chương trình VFC chi trả cho vaccine Gardasil 9 vào tháng 2 năm 2015 dành cho nam và nữ từ 9-18 tuổi. Chương trình tài trợ tiêm chủng (phần 317) – Thông qua chương trình liên bang này, các tài trợ liên bang CDC dành chi phí vaccine cho các các cơ sở y tế công cộng, nhà nước, địa phương. Kinh phí có thể giúp mở rộng phạm vi cho trẻ em không đủ điều kiện tham gia chương trình VFC. Medicaid - Chương trình VFC chi trả cho các loại vaccine dành cho trẻ em dưới 18 tuổi. Phụ nữ và nam giới tuổi 19 và 20 đủ điều kiện tham gia tất cả vaccine ACIP khuyến cáo như chương trình điều trị, chẩn đoán định ky và sàng lọc sớm (EPSDT). Người trưởng thành đủ điều kiện tham gia vào Medicaid như là kết quả của việc mở rộng ACA chi trả cho các loại vaccine cũng như xét nghiệm Pap. Đối với người lớn từ 21 tuổi trở lên có điều kiện tham gia các chương trình khác, tỷ lệ tiêm chủng là một lợi ích tùy chọn và được quyết định trên cơ sở là nhà nước. Tính đến năm 2010, ít nhất 37 tiểu bang báo cáo là bao phủ hết các vaccine dành cho nữ giới. Chương trình bảo hiểm y tế trẻ em (CHIP) – Chương trình CHIP được tách biệt với chương trình Medicaid, phải chi trả cho cho các vaccine được ACIP 31
khuyến cáo cho các đối tượng mà chương trình VFC không có điều kiện bao phủ hết. Hiện nay chưa có nguồn kinh phí nào tài trợ vaccine cho người lớn từ 21 tuổi trở lên. Đối với người lớn thu nhập thấp không có bảo hiểm. Merck và GlaxoSmithKline đã thiết lập các chương trình hổ trợ để cung cấp vaccine miễn phí. 1.3.10. Vaccine HPV toàn cầu Vaccine HPV có khả năng ngăn ngừa ung thư. Ở các quốc gia đang phát triển, 80-85% trường hợp tử vong hàng năm do UTCTC, vaccine HPV được xem là cơ hội rất lớn để bảo vệ hàng ngàn người. Tuy nhiên, việc tiếp cận với vaccine phụ thuộc nhiều ở các quốc gia phát triển. Tỷ lệ tiêm chủng khoảng 17% ở hầu hết các nước Châu Âu, mặc dù Anh và Bồ Đào Nha có tỷ lệ tiêm chủng khoảng 80%. Năm 2013, Merck và GlaxoSmithKline đã ký hợp đồng với UNICEF cung cấp vaccine Gardasil và Cervarix cho người dân ở các nước đang phát triển với cam kết mức giá giảm đáng kể. Kết quả là, GAVI, một tổ chức quốc tế về vaccine đang kết nối với các khu vực công và tư nhân để cung cấp vaccine cho trẻ em nghèo và người có thu nhập thấp, được mong đợi là hổ trợ việc tiêm chủng vaccine ngừa HPV tại 28 quốc gia vào cuối năm 2017. Vaccine ngừa HPV đã lưu hành tại Mỹ từ nhiều năm qua và mức độ tiêu thụ ngày càng tăng cao. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khó khăn như vấn đề tài chính, sự đón nhận của cộng đồng và những thách thức của hệ thống phân phối, những điều này cần phải được giải quyết vì mục tiêu quan trọng là phòng chống ung thư cho người dân. [ 6]. 32
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là sự tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiêu thụ vaccine Gardasil trên địa bàn Tp.HCM giai đoạn 2014 – 6/2016. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Văn phòng đại diện công ty MSD tại Tp.HCM 2.1.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2016 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu bằng cách hồi cứu lại số liệu tiêu thụ Gardasil của công ty MSD giai đoạn từ 2014 – 6/2016 dựa trên các dữ liệu lưu hành nội bộ của Công ty (phòng tài chính kế toán, phòng marketing, phòng kinh doanh). Các dữ liệu liên quan đến ảnh hưởng tiêu thụ được thu thập chủ yếu dựa trên thông tin từ phòng marketing, phòng kinh doanh và bộ phận y khoa. 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu Các dữ liệu trong nghiên cứu được thu thập hồi cứu từ những nguồn tài liệu sau: Báo cáo kết quả kinh doanh vaccine Gardasil, Kết quả tài chính của phòng kinh doanh MSD giai đoạn 2014 – 6/2016. Các báo cáo về kết quả tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil của phòng Marketing trong giai đoạn nghiên cứu. Một số thông tin, tài liệu sản phẩm Gardasil, thông tin kê toa dành cho cán bộ y tế, các thông tin báo cáo, trao đổi tại các Hội thảo chuyên ngành. 33
2.2.3. Phương pháp phân tích dữ liệu Phương pháp hồi cứu Phương pháp tỷ trọng (phương pháp phân tích chi tiết): So sánh tỷ trọng của từng chỉ tiêu so với chỉ tiêu tổng thể. Các kết quả tiêu thụ thường được chi tiết từ các yếu tố ảnh hưởng, nghiên cứu chi tiết giúp đánh giá chính xác các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tiêu thụ Gardasil. Phương pháp so sánh: Đây là phương pháp sử dụng phổ biến trong khảo sát phân tích hoạt động kinh doanh. Phương pháp tìm xu hướng phát triển: Là một dạng của phương pháp so sánh nhằm tính mức gia tăng hay nhịp phát triển xu hướng tiêu thụ Gardasil. Nhịp cơ sở - so sánh định gốc: Lấy một chỉ tiêu nào đó của một thời điểm của năm so sánh tình hình tiêu thụ của Gardasil và các yếu tố ảnh hưởng sự tiêu thụ qua các thời kỳ. 2.3. Nội dung nghiên cứu Đối với mục tiêu 1, các nội dung nghiên cứu gồm: Khảo sát và so sánh tiêu thụ theo từng năm, theo từng quý, theo từng tháng Khảo sát và so sánh tiêu thụ theo từng cơ sở y tế Đối với mục tiêu 2, các nội dung nghiên cứu gồm: Tìm hiểu các yếu tố thuộc về công ty MSD ảnh hưởng tới sự tiêu thụ Tìm hiểu các yếu tố bên ngoài tác động khách quan đến sự tiêu thụ Tìm các yếu tố khác 2.4. Mô tả biến số nghiên cứu Dựa vào những chỉ tiêu nghiên cứu ta xác định các biến số để đánh giá các kết quả tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tiêu thụ thông qua bảng biến số 2.1 sau: 34
Bảng 2.1. Mô tả biến số nghiên cứu Phân loại Nguồn thu TT Biến số Định Nghĩa biến thập Tổng lượng tiêu Doanh số bán giai đoạn thụ theo từng Định lượng 1 (theo liều và theo tiền) MSD năm, từng quý, Liên tục 2014 – 6/2016 tháng Lượng tiêu thụ Doanh số bán trên từng Định lượng 2 theo từng cơ sở y cơ sở y tế cụ thể giai MSD Liên tục tế đoạn 2014 – 6/2016 Là những hoạt động do Một số yếu tố MSD tài trợ, tổ chức thuộc về công ty 3 Định tính thực hiện có liên quan MSD MSD ảnh hưởng ảnh hưởng đến tiêu thụ tới sự tiêu thụ giai đoạn 2014 – 6/2016 Là những yêu tố không Một số yếu tố bên do MSD tài trợ, tổ chức ngoài ảnh hưởng Internet, báo 4 Định tính thực hiện có liên quan khách quan đến đài. ảnh hưởng đến tiêu thụ sự tiêu thụ giai đoạn 2014 – 6/2016 35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ 3.1. Khảo sát sự tiêu thụ của Gardasil trong thời gian nghiên cứu 3.1.1. Tiêu thụ chung của vaccine Gardasil qua các năm 2014 – 6/2016 Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày trong bảng 3.1. Bảng 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trong thời gian nghiên cứu 6 tháng 2014 2015 đầu 2016 Số lượng tiêu thụ (đơn vị: liều) 56.090 74.534 42.958 Số tiền tiêu thụ (đơn vị: triệu VNĐ) 63.101 83.851 48.327 Kết quả khảo sát cho thấy, về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng dần trong thời gian nghiên cứu (năm 2015 là 74.534 liều, tương ứng với 83.851 tỷ VNĐ, tăng khoảng 33% về số lượng và 33% về số tiền tiêu thụ so với năm 2014). Mặc dù chưa có tổng kết về kết quả tiêu thụ trong cả năm 2016, khả năng tiêu thụ vẫn có xu hướng tăng vì doanh số tiêu thụ năm 2016 có giá trị là (>50%) so với năm 2015. 3.1.2. Khảo sát tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng tháng trong thời gian nghiên cứu Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil theo từng tháng trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như trong hình 3.1. 36
Lƣợng tiêu thụ chung Gardasil theo tháng 16,000 14,000 12,000 liều 10,000 8,000 2014 2015 6,000 2016 Đơn vị tính: 4,000 2,000 0 Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hình 3.1. Khảo sát tiêu thụ chung theo số liều của vaccine Gardasil theo từng tháng từ năm 2014 - 6/2016 Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil ổn định theo thời gian, mỗi tháng trung bình tiêu thụ (4.674 liều/tháng năm 2014, tương ứng với 5,258 tỷ VNĐ/tháng), (6.211 liều/tháng năm 2015, tương ứng với 6,978 tỷ VNĐ/tháng), (7.160 liều/tháng trong 6 tháng đầu năm 2016, tương ứng với 8,054 tỷ VNĐ/tháng)/tăng dần về các tháng cuối quý, cụ thể, các tháng 3, 6, 9, 12 thường tiêu thụ nhiều hơn các tháng khác như tháng 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11 (Ví dụ: tiêu thụ tháng 12 năm 2104 là 7,774 tỷ VNĐ, và với tháng 9 cùng kỳ là 4,975 tỷ VNĐ). Xu hướng này có thể thấy cả trên hình biểu diễn về số tiền tiêu thụ (hình 3.1) và số lượng tiêu thụ (hình 3.2). Tuy nhiên có một số thời điểm đột biến, ví dụ tháng 7 năm 2015 là 15.220 liều (tương ứng với 17,123 tỷ VNĐ) do trong tháng này hãng MSD có chính sách chiết khấu thương mại là 3%. Và lượng tiêu thụ Gardasil của hai tháng tiếp theo giảm đáng kể là tháng 8 chỉ đạt 3.223 liều (tương ứng với 3,626 tỷ VNĐ) và 37
tháng 9 là 3.386 liều (tương ứng với 3,810 tỷ VNĐ), là hai tháng có lượng tiêu thụ giảm thấp nhất trong cả năm 2015. 3.1.3. Khảo sát tiêu thụ vaccine Gardasil theo từng quý trong thời gian nghiên cứu Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil theo từng quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như hình 3.2 Lƣợng tiêu thụ chung Gardasil theo quý 25,000 20,000 liều 15,000 2014 2015 10,000 2016 Đơn vị Đơn tính: 5,000 0 Quý 1 Quý 2 Quý 3 Quý 4 Hình 3.2. Khảo sát tiêu thụ theo liều theo từng quý từ năm 2014 - 6/2016 Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil tại Tp.HCM ổn định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy cả trên hình biểu diễn về số lượng tiêu thụ (hình 3.2) Số lượng tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 13.881 liều (tương ứng với 15,616 tỷ VNĐ) tăng 11% so với lượng tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (12.497 liều tương ứng với 14,059 tỷ VNĐ) cả về số lượng và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 là 19.329 liều (tương ứng với 21,745 tỷ VNĐ), tăng hơn 37% (37,77%) cả về số lượng và số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ 38
năm 2014 (14.029 liều tương ứng với 15,783 tỷ VNĐ). Và lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 tăng hơn 39% (39,25%) so với quý 1 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 là 21.830 liều (tương ứng với 24,559 tỷ VNĐ), tăng 64% (64,54%) về số lượng và 64% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (13.267 liều tương ứng với 14,926 tỷ VNĐ). Và lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 tăng 13% (12,94) so với quý 2 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 4 năm 2015 là 19.494 liều (tương ứng với 21,930 tỷ VNĐ), tăng 19% (19,61%) về số lượng và 19% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (16.297 liều tương ứng với 18,334 tỷ VNĐ). Và quý 4 năm 2015 có lượng tiêu thụ giảm -10% (-10,70%) so với quý 3 năm 2015 cả về số lượng và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 là 19.862 liều (tương ứng với 22,345 tỷ VNĐ), tăng khoảng 43% (43,09%) về số lượng và 43% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2015 (13.881 liều tương ứng với 15,616 tỷ VNĐ). Và quý 1 năm 2016 có lượng tiêu thụ tăng xấp xĩ 2% (1,89%) so với quý 4 năm 2015 cả về số lượng và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 là 23.095 liều (tương ứng với 25,982 tỷ VNĐ), tăng hơn 19% (19,48%) về số lượng và 19% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2015 (19.329 liều tương ứng với 21,745 tỷ VNĐ). Và quý 2 năm 2016 có lượng tiêu thụ tăng 16% (16,28%) so với quý 1 năm 2016 cả về số lượng tiêu thụ và số tiền tiêu thụ. 39
3.1.4. Khảo sát tiêu thụ chung của vaccine Gardasil trên từng cơ sở y tế theo từng năm Khảo sát về tăng trưởng tiêu thụ chung của vaccine Gardasi l trên từng cơ sở y tế trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày trong bảng 3.2 và 3.3. Kết quả khảo sát cho thấy: Tại Viện Pasteur Tp.HCM: Về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng dần trong thời gian nghiên cứu (năm 2015 là 40.186 liều, tương ứng với 45,209 tỷ VNĐ, tăng khoảng 5,6% về số lượng và 5,6% về số tiền tiêu thụ so với năm 2014). Mặc dù chưa có tổng kết về kết quả tiêu thụ trong cả năm 2016, khả năng tiêu thụ vẫn có xu hướng tăng vì nếu so sánh 6 tháng đầu năm 2016 tăng trưởng gần 30% (29,87%) so với cùng kỳ năm 2015 và tăng trưởng 21% (21,43%) so với 6 tháng cuối năm 2015. Bệnh viện Từ Dũ: Số lượng tiêu thụ năm 2015 là 12.281 liều, tương ứng với 13,816 tỷ VNĐ, tăng khoảng 307% về số lượng và 307% về số tiền tiêu thụ so với năm 2014). Tuy nhiên khả năng tiêu thụ 6 tháng đầu năm 2016 giảm gần 6% (5,95%) so với cùng kỳ năm 2015. Các cơ sở y tế khác: Về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng dần trong thời gian nghiên cứu (năm 2015 là 16.547 liều, tương ứng với 18,615 tỷ VNĐ, tăng khoảng gần 54% (53,86%) về số lượng và 54% về số tiền tiêu thụ so với năm 2014). Mặc dù chưa có tổng kết về kết quả tiêu thụ trong cả năm 2016, khả năng tiêu thụ vẫn có xu hướng tăng vì nếu so sánh 6 tháng đầu năm 2016 tăng hơn 55% (55,62%) so với cùng kỳ năm 2015 và đạt doanh số xấp xỉ so với 6 tháng cuối năm 2015 (11,217 tỷ so với 11,404 tỷ VNĐ). 40
Bảng 3.2. Khảo sát tiêu thụ chung theo số liều của vaccine Gardasil trên từng cơ sở y tế trong thời gian nghiên cứu Đơn vị tính: liều 6 tháng đầu 2014 2015 năm 2016 Viện Pasteur Tp.HCM 38.056 40.186 25.218 Bệnh Viện Từ Dũ 3.017 12.281 4.743 Bệnh Viện Hùng Vương 4.263 5.403 2.786 Các cơ sở y tế khác 10.754 16.547 9.971 3.1.5. Khảo sát tiêu thụ của vaccine Gardasil từng cơ sở y tế theo từng quý trong thời gian nghiên cứu 3.1.5.1. Viện Pasteur Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại viện Pasteur theo từng quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như trong hình 3.3. Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil ổn định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy rõ trên hình biểu diễn về số lượng tiêu thụ (hình 3.3). Số lượng tiêu thụ Gardasil quý 1 năm 2015 tại viện Pasteur Tp.HCM là 7.650 liều (tương ứng với 8,606 tỷ VNĐ) giảm -11% so với quý 1 năm 2014 là 9.415 liều (tương ứng với 10,592 tỷ VNĐ). Tuy nhiên, lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 đạt 12,009 liều (tương ứng với 13,510 tỷ VNĐ) tăng trưởng xấp xỉ 28% (27,55%) so với quý 1 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và tiền tiêu thụ. 41
Số lượng tiêu thụ Gardasil quý 2 năm 2015 tại viện Pasteur Tp.HCM là 11.769 liều (tương ứng với 13,240 tỷ VNĐ) tăng 4,82% so với quý 2 năm 2014 là 11.228 liều (tương ứng với 12,632 tỷ VNĐ) cả về số lượng tiêu thụ và tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 đạt 13.210 liều (tương ứng với 14,861 tỷ VNĐ) tăng trưởng 12% (12,24%) so với quý 2 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và tiền tiêu thụ. Số lượng tiêu thụ Gardasil quý 3 năm 2015 tại viện Pasteur Tp.HCM là 11.761 liều (tương ứng với 13,231 tỷ VNĐ) tăng 60% (60,38%) so với quý 3 năm 2014 là 7.333 liều (tương ứng với 8,250 tỷ VNĐ) cả về số lượng tiêu thụ và tiền tiêu thụ. Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại viện Pasteur Tp.HCM 14,000 12,000 10,000 8,000 2014 2015 6,000 2016 Đơn vị Đơn tính: liều 4,000 2,000 0 Quý 1 Quý 2 Quý 3 Quý 4 Hình 3.3. Khảo sát tiêu thụ theo số liều Gardasil tại viện Pasteur Tp.HCM theo từng quý trong thời gian nghiên cứu 3.1.5.2. Bệnh Viện Từ Dũ Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại bệnh viện Từ Dũ theo từng quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như trong hình 3.4. 42
Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại bệnh viện Từ Dũ 4,000 3,500 3,000 2,500 2014 2,000 2015 1,500 2016 Đơn vị tính: liều 1,000 500 0 Quý 1 Quý 2 Quý 3 Quý 4 Hình 3.4. Khảo sát tiêu thụ theo số liều Gardasil tại Bệnh viện Từ Dũ theo từng quý trong thời gian nghiên cứu Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil tại bệnh viện Từ Dũ ổn định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy cả trên hình biểu diễn về số lượng tiêu thụ (hình 3.4). Số lượng tiêu Gardasil có giảm đáng kể ở quý 1 năm 2016 so với cùng kỳ năm 2015, lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 đạt 1.861 liều (tương ứng với 2,094 tỷ VNĐ) giảm -22,52% so với lượng tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 2.402 liều (tương ứng với 2,702 VNĐ). 3.1.5.3. Bệnh Viện Hùng Vương Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại bệnh viện Hùng Vương theo từng quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như trong hình 3.5. 43
Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại bệnh viện Hùng Vƣơng 1800 1600 1400 1200 1000 2014 2015 800 2016 Đơn vị Đơn tính: liều 600 400 200 0 Quý 1 Quý 2 Quý 3 Quý 4 Hình 3.5. Khảo sát tiêu thụ Gardasil theo số liều tại Bệnh viện Hùng Vƣơng theo từng quý trong thời gian nghiên cứu Kết quả khảo sát cho thấy, nhìn chung xu hướng tiêu thụ Gardasil tại bệnh viện Hùng Vương ổn định và tăng theo từng quý. Xu hướng này có thể thấy trên hình biểu diễn về số lượng tiêu thụ (hình 3.5). Số lượng tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 1.081 liều (tương ứng với 1,216 tỷ VNĐ), bằng số lượng tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014. Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 là 1.261 liều (tương ứng với 1,419 tỷ VNĐ), tăng xấp xĩ 91% (90,98%) cả về số lượng và số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (660 liều tương ứng với 743 triệu VNĐ). Và lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 tăng hơn 16% (16,69%) so với quý 1 năm 2015. Lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 là 1.501 liều (tương ứng với 1,689 tỷ VNĐ), tăng khoảng 19% về số lượng và 19% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ 44
năm 2014. Và lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 cũng tăng lượng 19% so với quý 2 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 4 năm 2015 là 1.561 liều (tương ứng với 1,756 tỷ VNĐ), tăng xấp xĩ 24% (23,74%) về số lượng và 24% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (1.261 liều tương ứng với 1,419 tỷ VNĐ). Và quý 4 năm 2015 có lượng tiêu thụ xấp xĩ 4% (3,96%) so với quý 3 năm 2015 cả về số lượng và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 là 1.349 liều (tương ứng với 1,513 tỷ VNĐ), tăng khoảng 24% (24,42%) về số lượng và 24% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2015 (1.081 liều tương ứng với 1,216 tỷ VNĐ). Và quý 1 năm 2016 có lượng tiêu thụ giảm -14% (-13,84) so với quý 4 năm 2015. Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 là 1.441 liều (tương ứng với 1,621 tỷ VNĐ), tăng khoảng 14% (14,24%) về số lượng và 14% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2015 (1.261 liều tương ứng với 1,419 tỷ VNĐ). Và quý 2 năm 2016 có lượng tiêu thụ tăng 7% (7,14%) so với quý 1 năm 2016. 3.1.5.4. Các cơ sở y tế khác Khảo sát về tiêu thụ của vaccine Gardasil tại các cơ sở y tế khác theo từng quý trong thời gian nghiên cứu (2014- 6/2016) cho các kết quả trình bày như trong hình 3.6. Kết quả khảo sát cho thấy, về mặt số lượng tiêu thụ, số lượng tiêu thụ tăng dần theo các quý trong thời gian nghiên cứu: Số lượng tiêu thụ quý 1 năm 2015 là 2.749 liều (tương ứng với 3,093 tỷ VNĐ), tăng khoảng 37% (37,34%) về số lượng và 37% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (2.002 liều tương ứng với 2,252 tỷ VNĐ). Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2015 là 3.658 liều (tương ứng với 4,115 tỷ VNĐ), tăng khoảng 70% về số lượng và 70% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ 45
năm 2014 (2.140 liều tương ứng với 2,408 tỷ VNĐ). Và quý 2 năm 2015 tăng lượng tiêu thụ 33% so với quý 1 năm 2015 về số lượng tiêu thụ. Lƣợng tiêu thụ Gardasil theo quý tại các cơ sở y tế khác 6,000 5,000 4,000 2014 3,000 2015 2016 Đơn vị Đơn tính: liều 2,000 1,000 0 Quý 1 Quý 2 Quý 3 Quý 4 Hình 3.6. Khảo sát tiêu thụ theo số liều về Gardasil tại các cơ sở y tế khác theo từng quý trong thời gian nghiên cứu Lượng tiêu thụ quý 3 năm 2015 là 5.114 liều (tương ứng với 5,753 tỷ VNĐ), tăng khoảng 30% về số lượng và 30% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (3.742 liều tương ứng với 4,210 tỷ VNĐ). Và quý 3 năm 2015 tăng lượng tiêu thụ 30% so với quý 2 năm 2015 cả về số lượng tiêu thụ và số tiền tiêu thụ. Lượng tiêu thụ quý 4 năm 2015 là 5.026 liều (tương ứng với 5,654 tỷ VNĐ), tăng khoảng 70% về số lượng và 70% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2014 (2.869 liều tương ứng với 3,228 tỷ VNĐ). Và quý 4 năm 2015 có lượng tiêu thụ giảm -1,7% so với quý 3 năm 2015. 46
Lượng tiêu thụ quý 1 năm 2016 là 4.539 liều (tương ứng với 5,107 tỷ VNĐ), tăng khoảng 60% về số lượng và 60% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2015 (2.749 liều tương ứng với 3,093 tỷ VNĐ). Và quý 1 năm 2016 có lượng tiêu thụ giảm -9,67% nếu so với quý 4 năm 2015. Lượng tiêu thụ quý 2 năm 2016 là 5.431 liều (tương ứng với 6,110 tỷ VNĐ), tăng khoảng 40% về số lượng và 40% về số tiền tiêu thụ so với cùng kỳ năm 2015 (3.658 liều tương ứng với 4,115 tỷ VNĐ) . Và quý 2 năm 2016 có lượng tiêu thụ tăng 10% nếu so với quý 1 năm 2016. 3.2. Khảo sát một số yếu tố ảnh hƣởng tới sự tiêu thụ của vaccine Gardasil trong giai đoạn 2014 – 6/2015 3.2.1. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục và hổ trợ kiến thức HPV dành cho các bác sĩ và nhân viên y tế 3.2.1.1. Hội thảo chuyên đề Hội thảo chuyên đề đóng vai trò quan trọng nhằm để cung cấp các kiến thức thông tin y khoa, cũng như thúc thương mại cho sản phẩm, được chú trọng bởi tất cả các công ty dược. Đây là những hội thảo quy mô lớn, MSD thường tổ chức ít nhất khoảng 3-4 lần trong một năm ở các địa bàn lớn như Hà Nội, Tp.HCM. Trong các hội thảo chuyên đề, diễn giả được mời thường là các chuyên gia đầu ngành và đang công tác tại các bệnh viện lớn trong nước, tại Tp.HCM thường là các chuyên gia như Tiến sĩ Cao Hữu Nghĩa (hiện đang công tác tại viện Pasteur Tp.HCM), bác sĩ Lê Quang Thanh (phó giám độc bệnh viện Từ Dũ Tp.HCM), bác sĩ Huỳnh Xuân Nghiêm (phó giám đốc bệnh viện Hùng Vương) Về nội dung, các hội thảo này thường giới thiệu về gánh nặng bệnh tật do HPV gây ra, tính an toàn, hiệu quả và lợi ích của vaccine Gardasil trong phòng ngừa HPV. Đồng thời cập nhật những thông tin mới nhất về HPV trên thế giới 47
và Việt Nam, thảo luận những thuận lợi và khó khăn thường gặp trong công tác tuyên truyền và tư vấn vaccine Gardasil đến các bệnh nhân tại các cơ sở y tế. Dưới đây là một số hội thảo chuyên đề quan trọng nhất giới thiệu về hiệu quả, tính an toàn và những thông tin liên quan đến sử dụng Gardasil trong thời gian nghiên cứu như trong bảng 3.4. 48
Bảng 3.3. Các hoạt động tuyên truyền và giáo dục kiến thức HPV dành cho các bác sĩ và nhân viên y tế Thời gian Địa điểm Tên Hội thảo Nội dung Diễn giả Trong Quốc nƣớc tế 1 15–16/3/2014 Nha Trang Hiệu quả bảo Gánh nặng bệnh tật trên thế giới và Việt Có không vệ trực tiếp và Nam do HPV gây ra lâu dài của Báo cáo nghiên cứu tại Bắc Âu chứng minh Vaccine tứ giá Gardasil đến nay đã co khả năng bảo vệ hơn 8 năm Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” kích thích kháng nguyên chứng minh Gardasil có khả năng bảo vệ lâu dài 2 19 –20/7/2014 Đà Lạt Hiệu quả bảo Gánh nặng bệnh tật trên thế giới và Việt Có không vệ trực tiếp và Nam do HPV gây ra lâu dài của Báo cáo nghiên cứu tại Bắc Âu chứng minh Vaccine tứ giá Gardasil đến nay đã co khả năng bảo vệ hơn 8 năm Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” 49
kích thích kháng nguyên chứng minh Gardasil có khả năng bảo vệ lâu dài 3 13 –14/9/2014 Tp.HCM Hiệu quả bảo Gánh nặng bệnh tật trên thế giới và Việt Có không vệ trực tiếp và Nam do HPV gây ra lâu dài của Báo cáo nghiên cứu tại Bắc Âu chứng minh Vaccine tứ giá Gardasil đến nay đã co khả năng bảo vệ hơn 8 năm Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” kích thích kháng nguyên chứng minh Gardasil có khả năng bảo vệ lâu dài 4 21 –22/3/2015 Phan Thiết Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả nhiều bệnh và lâu dài 5 16 –17/5/2015 Tp.HCM Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không 50
Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả nhiều bệnh và lâu dài 6 29 –30/8/2015 Đà Nẵng Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả nhiều bệnh và lâu dài 7 19 -20/3/2016 Vũng Tàu Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả 51
nhiều bệnh và lâu dài 8 28 –29/5/2016 Nha Trang Vaccine tứ giá: Báo cáo nghiên cứu Future I và Future II Có không Vaccine duy Báo cáo nghiên cứu “trí nhớ miễn dich” nhất cho hiệu Cập nhật dịch tể, bệnh học, phương pháp quả bảo vệ trực điều trị bệnh mụn cóc sinh dục và phương tiếp, bảo vệ pháp phòng ngừa hiệu quả nhiều bệnh và lâu dài 52
3.2.1.2. Hội thảo định kỳ Hội thảo định kỳ có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hiểu biết của các bác sỹ về hiệu quả bảo vệ của vaccine Gardasil, cũng như những lợi ích và tầm quan trọng của việc tiêm ngừa vaccine Gardasil. Đồng thời giới thiệu vaccine Gardasil tới các bác sỹ khác chưa tư vấn Gardasil cho bệnh nhân hoặc chưa có nhiều kiến thức về vaccine này. Đây là hội thảo quy mô nhỏ, số lượng các bác sỹ tham dự từ 8 người trở lên và thường được tiến hành ở hầu hết các bệnh viện, cơ sở y tế mỗi quý 1 lần. Nội dung của các buổi hội thảo này thường là nhấn mạnh vào hiệu quả, lợi ích bảo vệ của vaccine Gardasil cũng như tầm quan trọng của việc tiêm ngừa HPV, các bác sĩ luôn được cập nhật những thông tin mới một cách sớm nhất và có thể cùng chia sẽ những kinh nghiệm trong việc tư vấn HPV và vaccine ngừa HPV cho bệnh nhân hiệu quả nhất với mục đích làm tăng kiến thức HPV của các bác sĩ, tăng sự chủ động tư vấn HPV của các bác sĩ cho bệnh nhân, và làm tăng khả năng tiếp cận, tiêm ngừa Gardasil của bệnh nhân. Hội thảo định kỳ có hai hình thức chính là: Hội thảo định kỳ có mời diễn giả: Diễn giả thường là các bác sĩ đầu ngành, các bác sĩ đang là lãnh đạo hoặc các trưởng phó khoa của các cơ sở y tế. Hội thảo định kỳ không có mời diễn giả: Người trao đổi trực tiếp thường là các bác sĩ, dược sĩ nhân viên của MSD. 3.2.1.3. Chương trình chiết khấu thương mại dành cho nhân viên y tế và người thân các cơ sở y tế Một nhược điểm của vaccine Gardasil là có giá thành tương đối cao 1.125.000 VNĐ (chưa bao gồm VAT). Do đó để thúc đẩy thương mại đồng thời cho phép mọi nhân viên y tế có khả năng tiếp cận với vaccine Gardasil. MSD 53
thường có các chương trình giảm giá dành cho sản phẩm cho cả quy trình 3 liều của Gardasil, chương trình này được triển khai từ tháng 3 năm 2016 và được mong đợi sẽ kích thích làm tăng khả năng tiếp cận của mọi đối tượng phụ nữ và tăng sự tiêu thụ của vaccine Gardasil. Chi tiết của chương trình như sau, bệnh viện tổng hợp danh sách: Nếu ít hơn 50 người sẽ được giảm giá 4% Từ 51 người đến nhỏ hơn 100 người được giảm giá 8% Từ 100 người đến nhỏ hơn 300 người được giảm giá 12% Từ 300 người trở lên được giảm gia 17% 3.2.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục kiến thức HPV và hổ trợ cộng đồng 3.2.2.1. Tổng đài tư vấn HPV UTCTC đã được xác định là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao trên thế giới và là ung thư phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên, hiện nay sự tiếp cận, nhận thức của phụ nữ Việt Nam còn lạc hậu. Ý thức điều này, MSD phối hợp cùng với viện Pasteur thành lập “Tổng đài tư vấn HPV” vào tháng 8 năm 2014, số điện thoại miễn phí là: 1800545459. Với thông điệp Gardasil được nhiều phụ nữ Việt Nam sử dụng, MSD thành lập tổng đài nhằm hổ trợ phụ nữ Việt Nam có thể tiếp cận và được tư vấn đầy đủ về HPV. “Tổng đài tư vấn HPV” được MSD tài trợ này do viện Pasteur chịu trách nhiệm quản lý chuyên môn. 3.2.2.2. Lớp giáo dục tư vấn HPV cho cộng đồng Mặc dù dự phòng HPV bằng vaccine đã phổ biến trên Thế giới, hiện nay can thiệp này ở Việt Nam vẫn còn hạn chế. Đặc biệt, nhiều người dùng thường bỏ liều sau khi được tiêm liều đầu. Ý thức được điều này, MSD thường tổ chức các lớp tư vấn HPV cho bệnh nhân nữ trong thời gian họ chờ đợi để được bác 54
khám bệnh. Hoạt động này đã được triển khai từ 11/2014 và thường được áp dụng cho những Bệnh viện có đông bệnh nhân đến khám và chờ đợi như: BV Từ Dũ, BV Hùng Vương, Viện Pasteur. Để đảm bảo tính ổn định của can thiệp, MSD thường ký hợp đồng với bệnh viện khoảng 6 tháng/1 lần. Nội dung của các lớp thường đi sâu vào gánh nặng bệnh tật, nguy cơ lây nhiễm và tỷ lệ tử vong cao ở Việt Nam và trên thế giới cũng như tầm quan trọng của việc tiêm ngừa vaccine HPV. Khảo sát cho thấy việc triển khai các lớp tư vấn HPV cho bệnh nhân nữ cũng là một yếu tố ảnh hưởng tới tiêu thụ. Cụ thể, ở BV Từ Dữ, do BV phải sữa chữa nâng cấp phòng khám Bệnh viện, nên không tổ chức được các lớp trong khoảng thời gian từ tháng 1-3/2016. Qua quan sát cho thấy, đây cũng là khoảng thời gian tiêu thụ Gardasil có sự sụt giảm khi so sánh với cùng kỳ năm trước. 3.2.2.3. Lớp giáo dục HPV cho cộng đồng cho các công ty, trường học có nhiều nữ giới UTCTC là ung thư phổ biến tại Việt Nam. Trong những năm qua, mặc dù làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh liên quan HPV và tử vong do UTCTC. Tuy nhiên chương trình sàng lọc UTCTC tại Việt Nam vẫn chưa mang tính hệ thống, tiếp cận được toàn bộ các đối tượng có nguy cơ. Đặc biệt là các công ty, doanh nghiệp, trường học có tỷ lệ nhiều nữ giới từ 18 tuổi trở lên, đây là nhóm đối tượng nhiều khả năng có hoạt động tình dục, tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm HPV cao trong cộng đồng. Ý thức được điều này, MSD thường tổ chức các “lớp giáo dục HPV” cho các công ty, doanh nghiệp, trường học. Hoạt động này đã được triển khai từ tháng 11 năm 2015 và thường áp dụng cho các công ty, doanh nghiệp, trường học có đông nữ giới như: ngân hàng SACOMBANK, Công Ty Cổ Phần Chế Biến Hàng Xuất Khẩu Cầu Tre, Trường Đại Học Sư Phạm Tp.HCM Các lớp này thường được tổ chúc sáu tháng một lần. 55
Nội dung của các lớp thường đi sâu vào gánh nặng bệnh tật, nguy cơ lây nhiễm và tỷ lệ tử vong cao ở Việt Nam và trên thế giới cũng như tầm quan trọng của việc tiêm ngừa vaccine HPV cho nhóm đối tượng này. 3.2.2.4. Chương trình tuyên truyền HPV trên các phương tiện truyền thông đại chúng Mặc dù việc xét nghiệm Pap để tầm soát UTCTC hiện nay khá phổ biến và Việt Nam đã triển khai chương trình sàng lọc UTCTC từ năm 2008. Tuy nhiên, còn gặp nhiều khó khăn do nguồn lực hạn chế, chưa tiến hành một cách toàn diện, hệ thống, định kỳ để tiếp cận, bao phủ tất cả các đối tượng phụ nữ. Bên cạnh đó, còn nhiều hạn chế trong kiến thức và thực hành của phụ nữ về phòng ngừa lây nhiễm HPV và UTCTC [4]. Do vậy, cần có các chương trình truyền thông trên các phuong tiện truyền thông đại chúng nhằm làm tăng nhận thức, hiểu biết của cộng đồng về HPV, đồng thời cũng nhằm nâng cao tính bao phủ và khả năng tiếp cận vaccine Gardasil của mọi phụ nữ trẻ Việt Nam. Chương trình thường được thực hiện trên các báo như: báo Phụ Nữ, báo Sức Khỏe, VnExpress Chương trình thường được thực hiện với sự cộng tác của các chuyên gia đầu ngành đang công tác tại các bệnh viện lớn tại Tp.HCM. Nội dung của các lớp thường đi sâu vào gánh nặng bệnh tật, nguy cơ lây nhiễm và tỷ lệ tử vong cao ở Việt Nam và trên thế giới cũng như tầm quan trọng của việc tiêm ngừa vaccine HPV cho nhóm đối tượng này. 3.2.3. Yếu tố khác ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên cứu Tác động của thầu Luật đấu thầu số 43/2013/QH13 được Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ 6 thông qua ngày 26 tháng 11 năm 2013. 56
Luật đấu thầu số 61/2005/QH11 hết hiệu lực thi hành kể từ khi luật đấu thầu số 43/2013/QH13 có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2014 [5]. Căn cứ Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế tại điểm c, khoản 1, Điều 23 quy định trường hợp mua thuốc được áp dụng hình thức lựa chọn nhà thầu khác như sau: “Thuốc đã có trong danh mục thuốc thuộc kế hoạch đấu thầu thuốc trong năm được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng chưa có kết quả đấu thầu hoặc không lựa chọn được nhà thầu trúng thầu, cần mua gấp nhằm đáp ứng nhu cầu phục vụ chuyên môn trong trường hợp cấp bách” [1]. Theo chủ trương của Sở Y tế và UBND TP đang yêu cầu các bệnh viện lên kế hoạch đấu thầu thuốc tập trung trong năm 2013 để dự trữ thuốc cho năm 2014. Yếu tố này đã tác động gây ảnh hưởng sự tiêu thụ Gardasil tám tháng đâù năm 2014. 57
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về tính cấp thiết của đề tài UTCTC đứng thứ hai về tỷ lệ hiện mắc trong số các bệnh ung thư và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư ở phụ nữ các nước đang phát triển. Cùng với triển khai sàng lọc UTCTC, dự phòng UTCTC bằng vaccine góp phần đáng kể để giảm gánh nặng bệnh tật và kinh tế do UTCTC do chi phí điều trị của bệnh là đáng kể. Mặc dù có nhiều lợi ích, việc dự phòng UTCTC cho các đối tượng có nguy cơ gây tốn kém nhiều chi phí và là một thách thức lớn đối với chính phủ, nhà quản lý ngành y tế ngay cả các nước đang phát triển [4]. Trên cơ sở đó, có thể thấy rằng, thương mại hoá các vaccine điều trị UTCC đem lại nhiều cơ hội và thách thức cho các doanh nghiệp sản xuất kinh doanh vaccine. Do đó, các doanh nghiệp này cần hiểu và nắm được những yếu tố nào ảnh hưởng tới sự tiêu thụ vaccine. Trên cơ sở đó, lấy đối tượng nghiên cứu là sản phẩm Gadarsil của công ty MSD, đề tài “Khảo sát sự tiêu thụ vaccine Gardasil tại Tp.HCM giai đoạn 2014 – 6/2016” đã được thực hiện nhằm giải quyết các nội dung này. 4.2. Bàn luận về sự tiêu thụ Gardasil trong thời gian nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tiêu thụ Gardasil tăng trưởng ổn định trong thời gian nghiên cứu (năm 2015 tăng trưởng khoảng 33% so với năm 2014). Mặc dù trong kết quả nghiên cứu chưa có tổng kết về kết quả tiêu thụ cả năm 2016, tăng trưởng tiêu thụ vẫn có xu hướng ổn định dựa trên kết quả so sánh cùng kỳ 6 tháng đầu năm 2015 so với năm 2014. Từ đó có thể thấy rằng, các chính sách marketing mà MSD áp dụng cho Gardasil đã đem lại các hiệu quả thương mại bền vững cho sản phẩm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự tiêu thụ Gardasil thường có xu hướng tăng vào các tháng cuối quý. Điều này có thể giải thích rằng đây là 58
thời điểm các trình dược viên cần đẩy mạnh hoạt động để đạt doanh số theo từng quý. Bên cạnh đó, sự tiêu thụ Gardasil cũng khác biệt tại các địa bàn khác nhau, trong đó tiêu thụ đặc biệt cao tại các địa bàn bao gồm: Viện Pasteur Tp.HCM: Đây là trung tâm nghiên cứu đầu ngành y tế công cộng, phòng ngừa dịch bệnh, tiêm chủng vaccine tại Tp.HCM. Hàng ngàn người đến đăng ký khám bệnh, xét nghiêm, tiêm ngừa vaccine mỗi ngày và là trung tâm có tỷ lệ đăng ký tiêm ngừa vaccine nói chung và Gardasil nói riêng cao nhất tại Tp.HCM. Mặt khác, tổng đài tư vấn HPV tài trợ bởi MSD do các bác sỹ viện Pastuer phụ trách chuyên môn, công tác truyền thông giáo dục HPV cho công đồng này góp phần làm tăng tỷ lệ tiêu thụ Gardasil tại viện Pasteur. Bệnh viện Từ Dũ: Là bệnh viện sản khoa đầu ngành của cả nước, mỗi ngày bệnh viện Từ Dũ tiếp nhận hàng ngàn bệnh nhận đến đăng ký khám phụ khoa và đây là các đối tượng có nguy cơ tiếp xúc HPV cao thường được các bác sỹ tư vấn tầm quan trọng của việc tiêm ngừa HPV. Mặt khác, lớp giáo dục HPV cộng đồng thường xuyên được tổ chức tại bệnh viện Từ Dũ, qua đó góp phần làm tăng tỷ lệ tiêu thụ Gardasil tại bệnh viện Từ Dũ luôn chiếm tỷ lệ cao tai Tp.HCM. Bệnh viện Hùng Vương: Là bệnh chuyên khoa sản đầu ngành trực thuộc sở y tế Tp.HCM, là bệnh viện có tỷ lệ đăng ký khám phụ khoa đứng thứ hai sau bệnh Từ Dũ. Công tác tuyên truyền giáo dục HPV cho cán bộ y tế thường xuyên được tổ chức tại bệnh viện Hùng Vương cùng góp phần làm tăng tỷ lệ tiêu thụ ổn định Gardasil tại bệnh viện Hùng Vương. 59
4.3. Bàn luận về các yếu tố ảnh hƣởng tới sự tiêu thụ Gardasil Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng các hoạt động được MSD triển khai trong thời gian nghiên cứu đã có ảnh hưởng nhất định tới sự tăng trưởng bền vững trong kết qủa hoạt động kinh doanh của Gardasil. 4.3.1. Các hoạt động tuyên truyền, thông tin thuốc cho nhân viên y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh Theo kết quả nghiên cứu, tiêu thụ Gardasil liên tục tăng và có xu hướng mở rộng tới nhiều đối tượng bác sỹ khác nhau. Để có được điều này, trước tiên MSD đã liên tục triển khai các hoạt động tuyên truyền, giáo dục về HPV cho cán bộ y tế như các hội thảo chuyên đề hay các hội thảo định kỳ. Ở các Hội thảo chuyên đề, MSD thường mời các chuyên gia đầu ngành làm diễn giả nhằm liên tục cập nhất kiến thức HPV, tình hình dịch tễ bệnh UTCTC, gánh nặng bệnh tật do HPV gây ra, cũng như tính an toàn và hiệu quả bảo vệ của Gardasil , từ đó giúp các bác sĩ có khả năng tư vấn để mở rộng phạm vi bao phủ của Gardasil cho nhiều đối tượng sử dụng. Mặt khác, thông qua các hoạt động này, các bác sỹ được mời hội thảo có thể truyền tải lại kiến thức HPV và dự phòng HPV bằng vaccine Gardasil cho các cán bộ y tế khác tại cơ sở y tế của mình, từ đó sẽ có nhiều cán bộ y tế cùng hiểu và ý thức tầm quan trọng trong việc chủ động tuyên truyền về dự phòng HPV cho bệnh nhân. Để phối hợp với nhóm hoạt động này, MSD cũng tổ chức các hội thảo định kỳ có quy mô nhỏ hơn ở hầu hết các cơ sở y tế nhằm bao phủ thông tin rộng rãi và cụ thể nhất tới các nhân viên y tế. Các hoạt động này đã cho thấy hiệu quả khi tăng trưởng tiêu thụ của Gardasil tại các địa bàn đều rất ổn định. 60
4.3.2. Các hoạt động tuyên truyền, giáo dục cho người sử dụng Bên cạnh các hoạt động thông tin thuốc cho nhân viên y tế, các hoạt động tuyên truyền, giáo dục cho người sử dụng cũng được MSD triển khai mạnh mẽ nhằm đảm bảo duy trì tăng trưởng cho Gardasil. Các hoạt động này rất đa dạng, từ triển khai tổng đài tư vấn miễn phí về HPV, lớp giáo dục tư vấn HPV cho cộng đồng tại các cơ sở khám chữa bệnh, lớp giáo dục HPV cho cộng đồng tại các công ty, trường học có nhiều nữ giới hay các chương trình truyền thông đại chúng. Khảo sát của chúng tôi cho thấy, việc duy trì triển khai các hoạt động này cũng là một yếu tố quan trọng đảm bảo duy trì tiêu thụ của Gardasil. Ví dụ, đối với hình thức lớp giáo dục tư vấn HPV cho cộng đồng tại các cơ sở khám chữa bệnh, kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy rằng thời điểm gián đoạn các lớp tuyên truyền ở BV Từ Dữ (do BV phải sữa chữa nâng cấp phòng khám Bệnh viện) trùng với thời điểm Gardasil tiêu thụ sụt giảm so với cùng kỳ năm trước (1-3/2016 so với 1-3/2015), nên không tổ chức được các lớp trong khoảng thời gian từ tháng 1-3/2016. Qua quan sát cho thấy, đây cũng là khoảng thời gian tiêu thụ Gardasil có sự sụt giảm khi so sánh với cùng kỳ năm 2015. 4.3.3. Các chương trình chiết khấu thương mại Một nhược điểm của vaccine Gardasil là có giá thành tương đối cao 1.125.000 VNĐ/liều (chưa bao gồm VAT). Ý thức được nhược điểm này, MSD đã triển khai các chương trình giảm giá dành cho sản phẩm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy rằng, các hoạt động này đã ảnh hưởng đáng kể đến tiêu thụ vaccine Gardasil. Ví dụ, chương trình giảm giá sản phẩm cho cả quy trình ba liều của Gardasil được MSD triển khai từ tháng 3 năm 2016 dành cho nhân viên y tế nữ tại viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh trong quý 2 năm 2016 đã làm gia tăng đánh kể tiêu thụ Gardasil tại địa bàn này so với cùng kỳ năm trước. 61
Bên cạnh chương trình đặc thù cho nhân viên y tế, MSD cũng áp dụng các chương trình chiết khấu, giảm giá sản phẩm (thường 3-5%) cho tất cả người dân trong cộng đồng. Khảo sát của chúng tôi đã chỉ ra rằng dù tỷ lệ chiết khấu là thấp, can thiệp này đã đem lại tăng trưởng đột biến cho sản phẩm. Ví dụ: tháng 7 năm 2015, MSD triển khai giảm giá thương mại sản phẩm Gardasil 5% đã tác động làm tăng đột biến Gardasil thời điểm đó tại hầu hết các địa bàn bệnh viện và cơ sở y tế như: Viện Pasteur Tp.HCM lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt 11.761 liều (tương ứng với 13,231 tỷ VNĐ). Là lượng tiêu thụ của tháng 7 và tồn kho cho cả tháng 8, 9 năm 2015 (lượng tiêu thụ Gardasil tháng 8, 9 bằng 0 liều) và là tháng có lượng tiêu thụ cao nhất trong năm 2015 tại viện Pasteur Tp.HCM. Bệnh viện Từ Dũ lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt 1.441 liều (tương ứng với 1,621 tỷ VNĐ) so với lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng năm 2015 khoảng 1.023 liều (tương ứng 1,151 tỷ VNĐ). Bệnh viện Hùng Vương lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt 721 liều (tương ứng với 811 triệu VNĐ) so với lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng khoảng 450 liều (tương ứng 506 triệu VNĐ) và là tháng có lượng tiêu thụ cao nhất trong năm 2015 bệnh viện Hùng Vương. Các cơ sở y tế khác lượng tiêu thụ tháng 7 năm 2015 tăng đột biến đạt 1.779 liều (tương ứng với 2,001 tỷ VNĐ) so với lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng năm 2015 khoảng 1.378 liều (tương ứng 1,551 tỷ VNĐ). Mặc dù có thể đẩy tiêu thụ trong thời gian ngắn hạn, đây cũng là loại can thiệp cần cân nhắc triển khai vì những can thiệp này không đem lại tăng trưởng bền vững cho sản phẩm. Cụ thể, khảo sát của chúng tôi chỉ ra rằng lượng tiêu thụ 62
lại giảm mạnh sau thời điểm này. Mặc dù vậy, kích thích tiêu thụ tại thời điểm phù hợp có thể giúp MSD mở rộng thị trường do tăng khả năng tiếp cận vaccine của nhiều đối tượng khác nhau. 4.3.4. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil Yếu tố thuộc về quản lý nhà nước Khảo sát của chúng tôi cho thấy, quản lý và chính sách của Nhà nước là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiêu thụ Gardasil. Gardasil đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng của các quốc gia phát triển trên Thế giới. Tuy nhiên tại Việt Nam, do đại bộ phận người dân, đặc biệt là các khu vực vùng sâu vùng xa, có thu nhập thấp, khả năng tiếp cận thông tin và tiêm ngừa Gardasil là một thách thức lớn đối với họ. Điều này càng thể hiện rõ đối với trường hợp của Gardasil vì giá thành của vaccine tương đối cao. Chính vì vậy, dù tăng trưởng ổn định và liên tục tăng, lượng tiêu thụ vaccine Gardasil tại TP HCM nói riêng và Việt Nam nói chung còn thấp hơn nhiều so với các quốc gia khác trên Thế giới. Bên cạnh đó, khảo sát của chúng tôi cũng cho thấy các quy định về đấu thầu cũng ảnh hưởng đáng kể đến tiêu thụ thuốc. Theo chủ trương của Sở Y tế và UBND TP.HCM yêu cầu các bệnh viện lên kế hoạch đấu thầu thuốc tập trung trong năm 2013 để dự trữ thuốc cho năm 2014. Bước đầu của kế hoạch đấu thầu tập trung gặp nhiều vấn đề chưa thống nhất được ở thủ tục triển khai đồng bộ tất cả bệnh viện trực thuộc sở y tế Tp.HCM và giữa sở y tế với bảo hiểm y tế Tp.HCM. Do đó, đến cuối năm 2013 đấu thầu tập trung mới được tổ chức và mãi đến cuối tháng 4 năm 2014 mới có kết quả đấu thầu. Yếu tố này ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil tám tháng đầu năm 2014, đặc biệt là tại các bệnh viện trực thuộc sở y tế. Ví dụ, Bệnh viện Từ Dũ là cơ sở y tế trực thuộc quản lý của sở y tế Tp.HCM nên ngoài chịu sự quản 63
lý chuyên môn thì danh mục mua sắm thuốc và duyệt áp thầu phải có sự phê duyệt của sở y tế Tp.HCM. Nhận biết được nhiều khó khăn ban đầu của quy trình đấu thầu tập trung nên bệnh viện Từ Dũ đã đặt một lượng lớn vaccine Gardasil vào tháng 12 năm 2013 đủ sử dụng cho đến tháng 8 năm 2014. Mặc dù vậy, nhiều cơ sở y tế khác, vì các khó khăn này đã không thể mua Gardasil trong thời gian này. Lễ tết cổ truyền Dịp nghỉ lễ Tết cổ truyền (khoảng thời gian tháng 2 dương lịch) là thời gian nghỉ việc nhiều ngày, và cũng là thời gian du lịch của nhiều gia đình. Vì vậy, yếu tố khách quan này phần nào cũng ảnh hưởng đến sự tiêu thụ Gardasil. 4.3.5. Các yếu tố về truyền thông đại chúng và cạnh tranh giữa các doanh nghiệp Đầu tháng 7 năm 2016, một số báo điện tử Việt Nam đăng tải thông tin không chính xác về HPV với tiêu đề “hàng ngàn phụ nữ Mỹ hối hận vì đã tiêm ngừa HPV”, thông tin này duy nhất chỉ được đăng tải trên một số báo điện tử tại Việt Nam, hoàn toàn không có thông tin nào từ truyền thông Mỹ cũng như không có bất kỳ cảnh báo nào của cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA). Gardasil do MSD của Mỹ sản xuất trong thành phần chứa bốn typ HPV 6, 11, 16, 18 với chỉ định ngừa UTCTC, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo và mụn cóc cho bé gái và phụ nữ từ 9-26 tuổi và đang được sử dụng rộng rãi tại Mỹ. Cervarix của GlaxoSmithline sản xuất tại Bỉ thành phần chứa hai typ 16, 18 với chỉ định duy nhất ngừa ung thư cổ tử cung cho bé gái và phụ nữ từ 10-25 tuổi. Vì vậy trước thông tin báo chí Việt Nam đăng tải về HPV tại Mỹ, thì ngay lập tức từ cán bộ y tế đến người dân đều liên tưởng ngay đó là Gardasil. Mặc dù hầu hết các bác sỹ đều nhận thức được vấn đề cũng như tin tưởng chất lượng của 64
Gardasil, tuy nhiên rất nhiều phụ nữ đã từ chối tiêm ngừa Gardasil sau khi được bác sĩ tư vấn Trong tháng 8 năm 2016, MSD đã phối hợp với các chuyên gia đầu ngành tại Việt Nam đã trực tiếp trả phỏng vấn và đăng những bài viết, nghiên cứu chứng minh sự an toàn của Gardasil. Ngày 27 tháng 9 năm 2016, MSD tiếp tục có sự hổ trợ từ Giáo Sư Ian Frazer, người tìm ra vaccine ngừa ung thư cổ tử cung đã trực tiếp sang Việt Nam để thông tin giải đáp mọi thắc mắc của các cơ quan truyền thông đại chúng để giải tỏa những băn khoăn lo lắng của cộng đồng đối với Gardasil. 4.4. Bàn Luận về những hạn chế của đề tài Mặc dù đề tài đưa ra được nhiều nhận xét quan trọng cho thấy tầm quan trọng liên quan giữa một số ảnh hưởng đến kết quả tiêu thụ Gardasil. Tuy nhiên, đề tài cũng cho thấy còn nhiều hạn chế như sau: Nguồn thông tin dữ liệu: Chủ yếu là được thu thập từ công ty MSD cả về số lượng tiêu thụ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiêu thụ của Gardasil. Chưa thu thập được các nguồn thông tin dữ liệu ở các nước khác, các hội thảo tổ chức ở nước ngoài, hoặc cũng chưa thu thập được nguồn thông tin dữ liệu từ các công ty dược có sản phẩm cạnh tranh, cũng như các dữ liệu, tài liệu mà đối thủ cạnh tranh vẫn định kỳ tổ chức và cung cấp cho các bác sỹ. Thời gian nghiên cứu: Đề tài được khảo sát trong thời gian ngắn giai đoạn 2014 – 6/2016, chưa phân tích được khoảng thời gian dài là yếu tố quan trọng để đánh giá sự tăng trưởng bền vững của sản phẩm. Mặt khác, đề tài cũng mới chỉ khảo sát địa bàn Tp.HCM, chưa có nghiên cứu so sánh giữa các thành phố khác trong nước với nhau. Phương pháp nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu căn cứ trên số liệu thu thập và một số yếu tố ảnh hưởng để từ đó đưa ra nhận xét, đánh giá kết quả của 65
nghiên cúu. Phương pháp nghiên cứu chưa áp dụng nhiều thống kê để so sánh sự khác biệt. Chính những hạn chế này nên có thể nói các kết luận trong đề tài hoàn toàn không mang tính khẳng định. Thông qua nghiên cứu, đề tài có thể giúp hổ trợ phần nào cho định hướng phát triển các hoạt động của MSD trong thời gian sắp tới. 66
Chƣơng 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1. KẾT LUẬN Dựa trên các kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: 5.1.1. Kết quả tiêu thụ Gardasil  Lượng tiêu thụ Gardasil tăng trưởng qua từng năm trong thời gian nghiên cứu, và thường tăng cao dồn vào tháng cuối quý, nguyên nhân là do các trình dược viên thường đẩy mạnh các hoạt động vào tháng cuối quý để đạt doanh số.  Lượng tiêu thụ tăng ổn định nhưng tổng lượng tiêu thụ nhiều có sự khác biệt, chủ yếu tập trung ở các địa bàn lớn khu vực trung tâm Tp.HCM như: viện Pasteur, bệnh viện Từ Dũ, Bệnh Viện Hùng Vương. 5.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng tiêu thụ Gardasil  Các hội thảo chuyên đề và các hội thảo định kỳ có ý nghĩa rất quan trọng trong việc duy trì hiệu quả tiêu thụ Gardasil luôn ổn định qua các năm và qua các quý. Ngoài ra, các hoạt động tuyên truyền giáo dục HPV dành cho công chúng càng làm tăng khả năng tiếp cận vaccine HPV cho phụ nữ, đặc biệt là các lớp giáo dục HPV dành cho công chúng đang triển khai tại viện Pasteur, bệnh viện Từ Dũ và sắp tới là Hùng Vương. Riêng tổng đài tư vấn HPV được triển khai tại viện Pasteur càng góp phần hổ trợ kiến thức HPV cho khách hàng, qua đó làm Gardasil tăng trưởng ổn định.  Các chương trình giảm giá thương mại góp phần làm tăng đột lượng tiêu thụ Gardasil, tuy nhiên nhược điểm của yếu tố này thường gây sự tăng trưởng đột biến tại thời điểm giảm giá thương mại, là yếu tố ảnh hưởng lớn đến sự tiêu thụ nhưng là yếu tố không ổn định. 67