Khóa luận Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thông động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Nội dung text: Khóa luận Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thông động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH THƠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TRÊN CHỤP MẠCH SỐ HĨA XĨA NỀN (DSA) KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2021
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI H ỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH THƠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TRÊN CHỤP MẠCH SỐ HĨA XĨA NỀN (DSA) KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khĩa: QH.2015.Y Người hướng dẫn 1: TS. BS TRẦN ANH TUẤN Người hướng dẫn 2: TS. BS DỖN VĂN NGỌC Hà Nội – 2021
3. LỜI CẢM ƠN Để hồn thành đề tài khĩa luận và kết thúc khĩa học, với tình cảm chân thành, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tơi cĩ mơi trường học tập tốt trong suốt thời gian tơi học tập, nghiên cứu tại trường. Tơi xin chân thành cảm ơn TS. BS Trần Anh Tuấn, Phĩ giám đốc Trung tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ mơn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp đỡ, hướng dẫn tận tình, cho tơi những kinh nghiệm quý báu, luơn động viên và tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành tốt khĩa luận này. Tơi xin chân thành cảm ơn TS. BS Dỗn Văn Ngọc, Phĩ chủ nhiệm bộ mơn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà nội, bác sĩ khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện E đã giúp tơi ngay từ khi định hướng nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tơi hồn thành khĩa luận này. Tơi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Vũ Đăng Lưu, Giám đốc Trung tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai cùng tồn thể các thầy cơ, anh chị làm việc tại Trung tâm Điện Quang - bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tơi thu thập số liệu hồn thành khĩa luận này. Tơi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phịng quản lý đào tạo, phịng cơng tác sinh viên Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tơi trong quá trình học tập và hồn thành khĩa luận này. Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người đã luơn bên cạnh động viên tơi, giúp đỡ tơi trong quá trình học tập, nghiên cứu hồn thành khĩa luận này. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2021
4. Sinh viên Nguyễn Thị Thu Phương
5. LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tơi là trung thực, kết quả này chưa được cơng bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được cơng bố. Nếu cĩ gì sai trái với những quy định tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khĩa luận tốt nghiệp. Sinh viên Nguyễn Thị Thu Phương
6. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AVM : Ateriovenous Malformation BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính DDTĐTMN : Dị dạng thơng động - tĩnh mạch não ĐM : Động mạch ĐMN : Động mạch não DSA : Digital subtraction angiography (Chụp mạch số hố xố nền) TM :Tĩnh mạch
7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Sơ lược giải phẫu – chức năng hệ thống mạch máu não 3 1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong 3 1.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền 3 1.1.3. Đa giác Willis 4 1.1.4. Hệ tĩnh mạch 5 1.2. Bệnh học dị dạng thơng động tĩnh mạch não 7 1.2.1. Định nghĩa 7 1.2.2. Giải phẫu bệnh 7 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên của DDTĐTMN 9 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng 10 1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính 12 1.3.2. Chụp cộng hưởng từ 12 1.3.3. Chụp mạch số hĩa xĩa nền (digital subtractional angiography - DSA) 13 1.3.4. Phân độ tổn thương theo chẩn đốn hình ảnh DDTĐTMN 16 1.4. Điều trị dị dạng thơng động tĩnh mạch não 17 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.3. Mẫu nghiên cứu 18
8. 2.2.4. Các biến số nghiên cứu 18 2.2.5. Kỹ thuật và cơng cụ thu thập thơng tin 20 2.2.6. Quản lý và phân tích số liệu 21 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 22 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 22 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 22 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 23 3.1.4. Các triệu chứng thần kinh thường gặp 24 3.2. Đặc điểm của DDTĐTMN trên chụp mạch số hĩa xĩa nền 26 3.2.1. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu 26 3.2.2. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng trên DSA 27 3.2.3. Kích thước ổ DDTĐTMN trên DSA 28 3.2.4. Đặc điểm động mạch nuơi của ổ DDTĐTMN trên DSA 28 3.2.5. Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu của DDTĐTMN trên DSA 30 3.2.6. Phân bố vị trí chảy máu của DDTĐTMN trên DSA 32 3.2.7. Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin trên DSA 34 Chương 4 35 BÀN LUẬN 35 4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35 4.1.1. Tần suất tuổi 35 4.1.2. Tần suất giới 36 4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 36 4.1.4. Các triệu chứng thần kinh 37 4.2. Đặc điểm của DDTĐTMN trên chụp mạch số hĩa xĩa nền 38 4.2.1. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu 38 4.2.2. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng 38
9. 4.2.3. Kích thước ổ DDTĐTMN trên DSA 39 4.2.4. Đặc điểm động mạch nuơi của ổ DDTĐTMN trên DSA 39 4.2.5. Đặc điểm của tĩnh mạch dẫn lưu của DDTĐTMN trên DSA 41 4.2.6. Phân bố vị trí chảy máu của DDTĐTMN trên DSA 43 4.2.7. Phân độ tổn thương theo Spetzler- Martin trên DSA 43 KẾT LUẬN 45 1. Đặc điểm lâm sàng của DDTĐTMN 45 2. Đặc điểm hình ảnh của DDTĐTMN trên DSA 45 Tài liệu tham khảo 1
10. DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH BẢNG Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 22 Bảng 3. 2. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể DDTĐTMN đã vỡ (n=23). 24 Bảng 3. 3. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể DDTĐTMN chưa vỡ (n=22). 25 Bảng 3. 4. Tiền sử xuất hiện bệnh. 25 Bảng 3. 5. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu. 26 Bảng 3. 6. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng. 27 Bảng 3. 7. Kích thước ổ DDTĐTMN 28 Bảng 3. 8. Số lượng cuống động mạch nuơi. 28 Bảng 3. 9. Nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng. 29 Bảng 3. 10. Đặc điểm phình mạch liên quan của DDTĐTMN. 30 Bảng 3. 11. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu. 31 Bảng 3. 12. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu. 31 Bảng 3. 13. Đặc điểm dị dạng của tĩnh mạch dẫn lưu. 32 Bảng 3. 14. Vị trí chảy máu của DDTĐTMN (n=23). 32 Bảng 3. 15. Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin. 34 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo giới. 23 Biểu đồ 3. 2. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh. 23 HÌNH ẢNH
11. Hình 1. 1. Các động mạch cấp máu cho não [8]. 4 Hình 1. 2. Vịng tuần hồn của động mạch não (Willis) [9]. 5 Hình 1. 3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng [11]. 6 Hình 1. 4. Hình ảnh minh họa khối dị dạng thơng động tĩnh mạch não với các thành phần động mạch nuơi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [14]. 7 Hình 1. 5. Hình ảnh minh họa mao mạch bình thường [14] 7 Hình 1. 6. Hình chụp trong mổ với hình ảnh khối DDTĐTMN nằm nơng, giàu mạch máu, tĩnh mạch dẫn lưu giãn lớn (mũi tên) [7]. 8 Hình 1. 7. Tiêu bản nhuộm HE của dị dạng thơng động tĩnh mạch não [15]. 9 Hình 1. 8. Hình ảnh nidus hình cầu ở vị trí vỏ não, được cấp máu chủ yếu bởi nhánh gĩc và nhánh đính sau của động mạch não giữa trái, với dẫn lưu sớm vào tĩnh mạch vỏ đính trái [35]. 14 Hình 1. 9. Ổ dị dạng vùng đồi thị, được cấp máu bởi động mạch xuyên đồi thị và các nhánh động mạch mạc sau trái, dẫn lưu chủ yếu vào tĩnh mạch Galen và dẫn lưu ít vào tĩnh mạch nền của Rosenthal bên trái (mũi tên). Kèm theo các túi tĩnh mạch nhỏ (đầu mũi tên), gợi ý nguy cơ xuất huyết cao [35]. 15 Hình 3. 1. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ ở hố sau trái của bệnh nhân L. C. K 41 tuổi (Mã bệnh án: 200308520). 27 Hình 3. 2. Hình ảnh ổ DDTĐTMN thùy chẩm phải của bệnh nhân N. T. S 23 tuổi (Mã bệnh án 200005607). 27 Hình 3. 3. Hình ảnh ổ DDTĐTMN thái dương – đỉnh trái (vùng nhiều chức năng) của bệnh nhân B. V. N 30 tuổi (Mã bệnh án 200012980). 28 Hình 3. 4. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ vùng thái dương đỉnh sau gây chảy máu nhu mơ đơn thuần ở bệnh nhân L. M. D 33 tuổi (Mã bệnh án 200017769). 33
12. Hình 3. 5. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ gây chảy máu não – não thất ở bệnh nhân L. V. A 18 tuổi (Mã bệnh án 200903652). 33
13. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng thơng động tĩnh mạch não (DDTĐTMN) là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp của hệ thần kinh, được đặc trưng bởi bất thường hệ thống mạch máu não, trong đĩ động mạch nối thơng trực tiếp với tĩnh mạch mà khơng qua mạng lưới mao mạch. DDTĐTMN bao gồm các thành phần là các động mạch nuơi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [1]. Do đĩ, tổn thương này cĩ thể gây chảy máu não do lưu lượng dịng chảy lớn trong ổ dị dạng, thường tăng lên nhanh và biểu hiện triệu chứng sau mang thai, chấn thương đe dọa đến tính mạng người bệnh [2], [3], [4], [5]. Các nghiên cứu trên thế giới gần đây ghi nhận tỷ lệ mới mắc DDTĐTMN vào khoảng 1.34 trên 100,000 người mỗi năm, trong đĩ cĩ đến 41- 79% bệnh nhân thơng động tĩnh mạch não được phát hiện cĩ tình trạng chảy máu não. DDTĐTMN cũng là nguyên nhân phổ biến thứ hai sau chứng phình động mạch não gây ra chảy máu nội sọ; chiếm 10% tổng số các trường hợp xuất huyết dưới nhện và tỷ lệ tử vong do xuất huyết chiếm khoảng 10- 15% bệnh nhân [2], [6]. Mặc dù vậy, chỉ khoảng 12- 15% bệnh nhân thơng động tĩnh mạch não cĩ biểu hiện triệu chứng lâm sàng như đau đầu, co giật, động kinh nên việc chẩn đốn là khĩ khăn, dễ bỏ sĩt các trường hợp khơng triệu chứng [2], [6], [7]. Với những hậu quả nguy hiểm nêu trên, DDTĐTMN đang ngày càng được nghiên cứu sâu rộng, đặc biệt đi đầu là các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh DDTĐTMN nhằm chẩn đốn chính xác cấu trúc mạch dị dạng để tiên lượng tổn thương cũng như cĩ kế hoạch điều trị tốt nhất. Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh cĩ thể là chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng tử (CHT) hay chụp mạch não số hĩa xĩa nền (DSA). Riêng kĩ thuật DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn một bệnh nhân DDTĐTMN. Nĩ cho phép phân tích và đánh giá những đặc điểm hình thái của tổn thương DDTĐTMN từ cuống động mạch nuơi, ổ dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu đến huyết động học một cách khách quan mà những thành phần trên cĩ thể khĩ quan sát hoặc khơng thấy hết bằng các kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn khác [4]. 1
14. Với những ưu điểm trên, DSA thực sự hiệu quả trong đánh giá tổng thể ổ dị dạng để phục vụ chẩn đốn và định hướng điều trị. Và tìm hiểu những đặc điểm liên quan DSA và tổn thương DDTĐTMN là thực sự cần thiết. Do đĩ, chúng tơi thực hiện đề tài “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thơng động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hĩa xĩa nền (DSA)” với hai mục tiêu: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng thơng động tĩnh mạch não. 2. Mơ tả đặc điểm hình ảnh thơng động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hĩa xĩa nền. 2
15. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu – chức năng hệ thống mạch máu não Hệ thống mạch máu cấp máu cho não bao gồm hệ động mạch (ĐM) cảnh trong và hệ ĐM đốt sống - thân nền. Hai hệ này nối với nhau bới các nhánh ở vùng nền sọ tạo nên đa giác Willis. Máu tĩnh mạch (TM) từ não được dẫn về các xoang TM trong màng não cứng, đưa máu về tim qua hai TM cảnh trong. 1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong Động mạch não trước Động mạch não trước chạy ra trước và vào trong tới khe liên bán cầu (đoạn A1), phía trên dây thị giác, rồi cong lên trên (đoạn A2) và ra sau quanh thể chai. Hai ĐM não trước nối với nhau qua nhánh thơng trước tạo nên các thành trước của đa giác Willis. ĐM não trước cấp máu cho thùy trán phía mặt trong sát cạnh liềm đại não. Động mạch não giữa Động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn thùy thái dương, nhân xám, một phần phía ngồi thùy trán và thùy đỉnh. ĐM não giữa gồm bốn đoạn lần lượt là đoạn bướm (đoạn M1), đoạn đảo (đoạn M2), đoạn nắp (đoạn M3), đoạn vỏ (đoạn M4). 1.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên tạo thành ĐM thân nền, rồi từ đĩ chia ra làm các nhánh chủ yếu cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não. Động mạch thân nền Động mạch thân nền được hình thành từ sự hợp lại của các ĐM đốt sống trong khoảng từ mức giữa hành tủy tới chỗ tiếp nối hành tủy – cầu não, chạy dọc phía trước thân não rồi tận hết bởi hai nhánh là ĐM não sau. 3
16. Động mạch não sau Động mạch não sau chạy vịng qua cuống đại não rồi tận hết ở vùng chẩm, nối với ĐM cảnh trong qua nhánh ĐM thơng sau. ĐM não sau cấp máu cho đồi thị, thể gối, dưới đồi, mặt trong thùy chẩm, một phần thể chai, thể gối ngồi và hồi thái dương. Hình 1. 1. Các động mạch cấp máu cho não [8]. 1.1.3. Đa giác Willis Đa giác Willis được tạo bới các nhánh nối thơng ở nền sọ của hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM đốt sống - thân nền. Nĩ nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống. Ở phía trước, các ĐM não trước của ĐM cảnh trong được nối với nhau bởi ĐM thơng trước, ở phía sau, mỗi ĐM não sau nối với ĐM cảnh trong cùng bên qua ĐM thơng sau. 4
17. Hình 1. 2. Vịng tuần hồn của động mạch não (Willis) [9]. 1.1.4. Hệ tĩnh mạch Hệ thống TM trong sọ bao gồm các xoang TM và những TM dẫn lưu ngồi sọ trong đĩ nhĩm các TM vỏ và nhĩm các TM sâu ở tầng trên lều cịn ba nhĩm TM trước, sau và trên thuộc tầng dưới lều. Các xoang TM màng cứng Các xoang TM nằm giữa hai lớp của màng cứng, bao gồm xoang TM dọc trên, xoang TM dọc dưới, xoang thẳng, xoang chẩm sau, đổ vào hai nơi là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophile ở vịm sọ. Các TM sâu tầng trên lều Các TM này được tạo bởi các TM não trong và các nhánh bên chính của chúng, TM nền của Rosenthal và TM Galen; nhiệm vuh dẫn lưu máu về xoang thẳng. Các TM nơng trên lều Các TM này đi qua khoang dưới nhện vào khoang trong màng cứng từ màng nhện đến bờ trong của màng cứng để đổ vào các xoang màng cứng. 5
18. Các TM dưới lều Gồm ba nhĩm chính sau: - Nhĩm trên: dẫn lưu máu về TM Galen, gồm TM thùy nhộng trước trung tâm, TM thùy nhộng trên, TM trung não sau. - Nhĩm trước: dẫn lưu máu về các xoang đá, gồm TM đá, TM cầu – trung não trước. - Nhĩm sau: dẫn lưu máu về hội lưu Herophile, về xoang thẳng hoặc về các xoang bên [10]. Hình 1. 3. Các xoang tĩnh mạch màng não cứng [11]. 6
19. 1.2. Bệnh học dị dạng thơng động tĩnh mạch não 1.2.1. Định nghĩa Dị dạng thơng động tĩnh mạch não là những bất thường bẩm sinh của hệ thống mạch máu não với tổn thương cĩ luồng thơng trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch trong não mà khơng cĩ mạng lưới mao mạch trung gian, vùng trung tâm được gọi là ổ dị dạng (nidus). Lưu lượng dịng chảy thường cao tại ổ dị dạng và cĩ thể xen kẽ là tổ chức não teo [12], [13] 1.2.2. Giải phẫu bệnh 1.2.2.1. Đại thể Như đã trình bày ở trên, thành phần của DDTĐTMN gồm động mạch nuơi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu: A B Hình 1. 4. Hình ảnh minh họa khối Hình 1. 5. Hình ảnh minh họa dị dạng thơng động tĩnh mạch não mao mạch bình thường [14] với các thành phần động mạch nuơi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu [14]. - Động mạch nuơi: thường gồm hai hình thái chính gồm một động mạch tận với các nhánh bên cho nhu mơ não lành, các nhánh tận đi vào ổ dị dạng 7
20. hoặc gồm nhiều nhánh bên vào ổ dị dạng, trong khi nhánh tận tiếp tục cho nhánh vào nhu mơ não bình thường. Cĩ thể cĩ các tổn thương kết hợp như loạn sản động mạch, phình mạch. - Ổ dị dạng (nidus): là tổ chức thơng thương bất thường giữa các động mạch đến và các tĩnh mạch đi, cĩ thể xen kẽ thêm nhu mơ não bình thường. Hình thái nidus cũng rất đa dạng, cĩ thể cĩ một động mạch nuơi và một tĩnh mạch dẫn lưu hoặc nhiều động mạch nuơi đi vào một tĩnh mạch dẫn lưu hoặc nhiều động mạch nuơi đi vào nhiều tĩnh mạch dẫn lưu. - Tĩnh mạch dẫn lưu: gồm hai hệ thống nơng và sâu, cĩ thể cĩ một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu [12]. Hình 1. 6. Hình chụp trong mổ với hình ảnh khối DDTĐTMN nằm nơng, giàu mạch máu, tĩnh mạch dẫn lưu giãn lớn (mũi tên) [7]. 1.2.2.2. Vi thể Xung quanh ổ dị dạng là hiện tượng viêm khu trú với các tế bào lympho xuất hiện mật độ dày quanh mạch máu và ở cả thành mạch (H.1.3C). Các tĩnh mạch nơng thường giãn (H.1.3A). Nhiều mạch máu tăng sinh cùng với sự dày thành của tĩnh mạch dẫn lưu (H.1.3D) [15]. 8
21. Hình 1. 7. Tiêu bản nhuộm HE của dị dạng thơng động tĩnh mạch não [15]. 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên của DDTĐTMN 1.2.3.1. Cơ chế bệnh sinh Căn nguyên của DDTĐTMN đến nay cịn chưa rõ, tuy nhiên cĩ thể khơng dừng ở những yếu tố đơn lẻ mà là sự phối hợp nhiều nguyên nhân phức tạp. Quá trình tăng sinh mạch và đột biến gen cĩ thể đĩng vai trị quan trọng trong hình thành khối DDTĐTMN. Cĩ giả thuyết cho rằng bất thường này cĩ thể được hình thành từ trong bào thai, liên quan đến việc sửa chữa những sai lệch của mạng mạch bào thai nguyên thủy. Cũng cĩ giả thuyết khác là DDTĐTMN được khởi phát từ những sang chấn như thiếu máu não, cơn tai biến mạch máu não thống qua [6], [16], [17]. DDTĐTMN gây rối loạn chức năng thần kinh thơng qua các cơ chế sau đây. Thứ nhất, các mạch máu bất thường cĩ xu hướng chảy máu dẫn đến xuất huyết xảy ra trong khoang dưới nhện, khoang não thất hay phổ biến hơn là trong nhu mơ não. Thứ hai, trong trường hợp khơng xuất huyết, co giật cĩ thể xảy ra do hiệu ứng chèn ép, chốn chỗ của khối dị dạng hoặc tăng áp lực tĩnh mạch dẫn lưu. Nguyên nhân thứ ba cĩ thể gây ra các thiếu hụt thần kinh tiến triển chậm được cho là do hiện tượng “ăn cắp máu” khiến nhu mơ não bình thường 9
22. bị thiếu chất dinh dưỡng và oxy, dịng máu phải di chuyển từ giường mao mạch bình thường để đến các kênh động mạch dị dạng [6]. 1.2.3.2. Diễn tiến tự nhiên của DDTĐTMN Theo Krapf và cộng sự, về mặt giải phẫu, khối DDTĐTMN thường cĩ diễn tiến tự nhiên bao gồm: tăng, giảm hoặc thối triển. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 30 tuổi), bất thường này thường cĩ xu hướng gia tăng kích thước, đặc biệt ở đối tượng trẻ em [18]. Theo các tác giả Chen, Cognard, DDTĐTMN thường hiếm khi bị tắc tự nhiên, tuy nhiên khối dị dạng này cũng cĩ thể bị thối triển do huyết khối khi cĩ khối máu tụ chèn ép ổ dị dạng vỡ hoặc tổn thương bị loại bỏ do phẫu thuật hoặc do chính đặc điểm giải phẫu của DDTĐTMN, cụ thể: - Khối máu tụ ổ dị dạng được hình thành khi cĩ xuất huyết não, tạo ra hiệu ứng khối tại ổ máu tụ do biến đổi động học gây giảm tốc độ dịng máu hoặc do chèn ép tĩnh mạch dẫn lưu là nguyên nhân thường gặp gây thối triển DDTĐTMN. - Phẫu thuật giúp loại bỏ khối máu tụ, dịch chuyển một luồng thơng dị dạng, phù nề chèn ép các tĩnh mạch dẫn lưu cũng cĩ thể làm thối triển DDTĐTMN. - Trường hợp DDTĐTMN tắc tự nhiên do cấu trúc của nĩ thì một động mạch nuơi chiếm 30%, một tĩnh mạch dẫn lưu chiếm 84%, ổ dị dạng kích thước dưới 30mm chiếm trong 50% [18]. 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng Đa số các trường hợp mắc DDTĐTMN đều khơng biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, một số nghiên cứu chỉ ra khoảng 12- 15% bệnh nhân cĩ biểu hiện triệu chứng trong đời [2], [6], [7]. Triệu chứng gặp nhiều nhất là xuất huyết não, trong đĩ xuất huyết trong nhu mơ não đứng hàng đầu, sau đĩ đến xuất huyết não thất và dưới nhện. Đặc biệt lứa tuổi dưới 40, DDTĐTMN là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết não, chiếm đến 33% [19]. Bên cạnh đĩ, tùy thuộc vào vị trí của khối dị dạng mà cĩ thể cĩ những biểu hiện thần kinh khu trú khác nhau, kèm theo các triệu chứng như đau đầu, 10
23. động kinh Với triệu chứng động kinh cĩ thể gặp ở 27% các trường hợp DDTĐTMN. Triệu chứng đau đầu mạn tính thường ở nửa đầu và ở vị trí ổ dị dạng do tăng áp lực tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm từ 6- 14% [2], [20]. 1.2.4.1. Xuất huyết Trong tất cả các trường hợp xuất huyết nội sọ nĩi chung, DDTĐTMN vỡ gây xuất huyết chỉ chiếm khoảng 2% [21]. Tuy nhiên, xuất huyết lại là lý do chủ yếu để xác định tính cần thiết và lựa chọn điều trị của vỡ DDTĐTMN. Vì trong DDTĐTMN, xuất huyết gây hậu quả nặng nề nhất và là biểu hiện lâm sàng với tần suất thường gặp từ 41-79% [2], [6], [22]. Về mặt triệu chứng, xuất huyết khơng đặc trưng để phân biệt với xuất huyết do các nguyên nhân khác. Trước đĩ, người bệnh cĩ thể cĩ những dấu hiệu gợi ý là biểu hiện các giai đoạn đau đầu cấp [22], [23]. Một số đặc điểm của ổ DDTĐTMN làm tăng nguy cơ xuất huyết cĩ thể bao gồm phình động mạch nuơi, kích thước ổ dị dạng nhỏ, tĩnh mạch dẫn lưu sâu, duy nhất và cĩ giả phình động mạch hoặc tĩnh mạch trong ổ dị dạng [22], [24], [25]. 1.2.4.2. Đau đầu Đau đầu kéo dài khơng cĩ xuất huyết là triệu chứng gặp trong 6-14% bệnh nhân DDTĐTMN, thường đau nửa đầu và cùng bên với tổn thương [2]. Đau đầu mạn tính khác với đau đầu do tăng áp lực nội sọ hoặc do xuất huyết. Ở những bệnh nhân DDTĐTMN cĩ biểu hiện đau đầu thường cĩ đặc điểm: - DDTĐTMN nằm ở phía sau của não - Giãn tĩnh mạch cạnh màng cứng - Mạch đến là các động mạch màng não [22]. 1.2.4.3. Động kinh Triệu chứng động kinh cũng là một biểu hiện thường gặp, chiếm đến 27% ở người bệnh DDTĐTMN [20]. Động kinh cĩ thể biểu hiện là những cơn động kinh tồn thể cũng như khu trú. Triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí của DDTĐTMN, phần lớn nằm vùng vỏ trên lều và vùng ranh giới cấp máu động 11
24. mạch [26]. Kích thước khối dị dạng càng lớn thì tần suất gặp biểu hiện động kinh càng nhiều hơn là biểu hiện xuất huyết [27]. 1.2.4.4. Các triệu chứng khác Triệu chứng thần kinh khu trú thường hiếm gặp trong DDTĐTMN. Biểu hiện lâm sàng cĩ thể đột ngột hoặc từ từ và cĩ thể thống qua hoặc tồn tại lâu dài. Can và cộng sự cho rằng nguyên nhân là bởi hiện tượng “ăn cắp máu” của ổ dị dạng, gây ra thiếu máu nhu mơ não và dẫn đến nhồi máu não [2]. Ngồi ra, người bệnh DDTĐTMN cĩ thể gặp biểu hiện của tăng áp lực nội sọ, giãn não thất, tiếng thổi trong sọ [22], [28]. 1.3. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Hiện nay, trong chẩn đốn DDTĐTMN thường sử dụng các phương pháp là CLVT, CHT và chụp mạch. Trong khi hai phương pháp CLVT và CHT được coi là ít xâm lấn và thường được dùng đầu tiên thì chụp mạch số hĩa xĩa nền được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn xác định ổ dị dạng, phục vụ tiên lượng và lập kế hoạch điều trị. Và trong đề tài nghiên cứu này, chúng tơi tập trung vào phương pháp chụp mạch số hĩa xĩa nền. 1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính Cắt lớp vi tính thường là phương tiện đầu tiên được sử dụng để khảo sát nội sọ khi bệnh nhân đột quỵ não vào viện, giúp phân phân biệt nhanh nguyên nhân đột quỵ não là nhồi máu hay chảy máu và định hướng nguyên nhân chảy máu. DDĐTMN vỡ thường là chảy máu trong nhu mơ não với > 70% tụ máu ở thuỳ não, ngồi ra cĩ chảy máu vào não thất, khoang dưới nhện tuỳ vào vị trí của ổ dị dạng. Tuy nhiên độ chính xác của CLVT khơng tiêm trong định hướng nguyên nhân bất thường mạch máu khơng cao. Chụp CLVT động mạch não cĩ độ chính xác cao hơn hơn CLVT thường. Phim chụp CLVT động mạch ở thời điểm hợp lý sẽ giúp bộc lộ được các động mạch nuơi, nidus và tĩnh mạch dẫn lưu. CLVT động mạch cũng là một phương pháp chẩn đốn hữu ích cho DDĐTMN, đặc biệt là CLVT đa dãy [28], [29], [30]. 1.3.2. Chụp cộng hưởng từ 12
25. Những bệnh nhân cĩ biểu hiện DDTĐTMN vỡ thường được thăm khám bằng CLVT trong giai đoạn cấp tính. Trong khi đĩ, CHT thường được chỉ định trong các trường hợp DDTĐTMN chưa vỡ hoặc tìm kiếm các tổn thương nhỏ hơn trong trường hợp khối máu tụ nhu mơ sau chảy máu vài ngày hoặc vài tuần. Tùy thuộc vào xung sử dụng mà CHT sẽ đánh giá DDTĐTMN trên những phương diện khác nhau. Chụp CHT mạch tiêm đối quang từ bộc lộ ổ dị dạng tốt hơn xung TOF; chụp CHT mạch động học khắc phục vấn đề phân giải thời gian của CHT mạch đối quang từ một pha. Tuy nhiên, trong cấp cứu, CHT khơng phải là kỹ thuật ưu tiên được lựa chọn [22], [31]. 1.3.3. Chụp mạch số hĩa xĩa nền (digital subtractional angiography - DSA) 1.3.3.1. Nguyên lý của kĩ thuật DSA Phương pháp này chủ yếu dựa trên việc thu nhận hình ảnh chụp mạch trước và sau khi tiêm thuốc cản quang và kết hợp thuật tốn xĩa nền của máy tính để làm rõ hệ thống mạch máu. Cụ thể, khi tia X được chiếu xuyên qua cơ thể người bệnh sẽ được bộ tăng cường hình ảnh thu nhận và khuyếch đại, được camera ghi lại và chuyển thành tín hiệu điện để truyền tới bộ xử lý ảnh theo dạng analog. Giữa bộ tăng cường hình ảnh và camera cĩ một ống kính sẽ điều chỉnh lượng ánh sáng truyền đến camera. Ban đầu, máy sẽ chụp hình ảnh khi chưa tiêm thuốc cản quang. Sau đĩ, chất cản quang sẽ được tiêm vào mạch máu cần chụp qua ống thơng luồn vào động mạch đùi qua da. Tiếp theo là quá trình thu nhận ảnh động khi chất cản quang đi vào cơ thể trong một đơn vị thời gian được cài đặt sẵn. Bộ phận xử lý hình ảnh sẽ lấy ảnh thu nhận được khi chưa cĩ chất cản quang làm ảnh nền và tiến hành loại trừ ảnh nền với ảnh thu được khi cĩ chất cản quang, đĩ là những cấu trúc giải phẫu tĩnh giống nhau giữa hai ảnh [32]. 1.3.3.2. Các kĩ thuật chụp DSA hiện nay Chụp DSA 2D: là kĩ thuật chụp cơ bản thực hiện trong chẩn đốn và điều trị can thiệp. 13
26. Chụp DSA 3D: sử dụng bĩng phát tia và bộ phận tiếp nhận xoay xung quanh bệnh nhân 260° trong khi thuốc cản quang đã lấp đầy trong lịng của động mạch não, tái tạo hình ảnh tồn bộ cây động mạch não tại một thời điểm cố định. Chụp DSA 4D: tương tự như chụp DSA 3D nhưng bĩng chụp xoay nhiều độ hơn, sau khi chụp xong, phần mềm máy tính sẽ tái tạo ảnh ở các hướng khác nhau theo thời điểm khác nhau. Kĩ thuật này giúp giảm chồng ảnh và đồng thời hạn chế tối đa số lần phải chụp DSA 2D ở nhiều hướng [33], [34]. 1.3.3.3. Một số hình ảnh của DDTĐTMN trên DSA Hình 1. 8. Hình ảnh nidus hình cầu ở vị trí vỏ não, được cấp máu chủ yếu bởi nhánh gĩc và nhánh đính sau của động mạch não giữa trái, với dẫn lưu sớm vào tĩnh mạch vỏ đính trái [35]. 14
27. Hình 1. 9. Ổ dị dạng vùng đồi thị, được cấp máu bởi động mạch xuyên đồi thị và các nhánh động mạch mạc sau trái, dẫn lưu chủ yếu vào tĩnh mạch Galen và dẫn lưu ít vào tĩnh mạch nền của Rosenthal bên trái (mũi tên). Kèm theo các túi tĩnh mạch nhỏ (đầu mũi tên), gợi ý nguy cơ xuất huyết cao [35]. 1.3.3.4. Quy trình chụp mạch số hĩa xĩa nền động mạch não [36] - Chuẩn bị bệnh nhân, vật tư y tế, hồ sơ bệnh án, phiếu xét nghiệm đầy đủ. - Sát khuẩn và gây tê tại chỗ - Chọc kim và đặt ống vào lịng mạch, thường dùng kỹ thuật Seldinger cĩ đường vào là động mạch đùi. - Để chụp chọn lọc động mạch cảnh trong: luồn ống thơng qua ống vào lịng mạch lên động mạch cảnh trong, bơm thuốc đối quang i-ốt qua máy với thể tích 10ml, tốc độ 4ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình và chụp phim sêri tập trung sọ não tư thế th ng, nghiêng hồn tồn và tư thế chếch 45 độ. - Để chụp chọn lọc động mạch cảnh ngồi: luồn ống thơng tới động mạch cảnh ngồi bơm thuốc đối quang i-ốt qua máy với thể tích 8ml, tốc độ 15
28. 3ml/s, áp lực 500 PSI. Ghi hình với tốc độ 2-3 hình/giây tập trung sọ não tư thế thẳng và nghiêng hồn tồn. - Để chụp chọn lọc động mạch đốt sống: luồn ống thơng Vertebral 4-5F, tới động mạch đốt sống (thường bên trái) bơm thuốc đối quang i-ốt, với thể tích 8ml, tốc độ 3ml/s, áp lực 500PSI. Ghi hình và chụp phim sêri tập trung sọ não hố sau tư thế nghiêng hồn tồn và tư thế thẳng với bĩng chếch đầu đuơi 25 độ, và tư thế chếch 45 độ. - Cĩ thể tiến hành chụp 3D tùy theo bệnh lý - Sau khi chụp đạt yêu cầu, rút ống thơng và ống vào lịng mạch rồi đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đĩ băng ép trong 8 giờ hoặc cĩ thể dùng dụng cụ đĩng đường vào lịng mạch. 1.3.4. Phân độ tổn thương theo chẩn đốn hình ảnh DDTĐTMN Sử dụng thang điểm Spetzler Martin 1986 cho tất cả các phương tiện chẩn đốn hình ảnh bao gồm CLVT, CHT và DSA. Thang đo dựa trên các tiêu chuẩn sau: (1) kích thước ổ dị dạng, (2) vị trí ổ dị dạng và (3) đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu. Đây là cơ sở quan trọng cho chỉ định và tiên lượng điều trị phẫu thuật [37]. - Kích thước ổ dị dạng: + Nhỏ ( 6 cm): 3 điểm - Vị trí ổ dị dạng: + Vùng khơng chức năng: 0 điểm + Vùng cĩ chức năng: 1 điểm - Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu: + Chỉ cĩ tĩnh mạch dẫn lưu nơng: 0 điểm + Cĩ tĩnh mạch dẫn lưu sâu: 1 điểm 16
29. Độ tổn thương DDTĐTMN là tổng điểm của ba tiêu chuẩn trên, cao nhất là 5 điểm và thấp nhất là 1 điểm. 1.4. Điều trị dị dạng thơng động tĩnh mạch não Việc chỉ định và lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp dựa trên phân độ tổn thương Spetzler Martin 1986: Các bệnh nhân Spetzler Martin I hoặc II hiện nay được điều trị phẫu thuật, song xạ phẫu và can thiệp nội mạch cũng là các lựa chọn thường được xem xét. Các tổn thương Spetzler Martin III nằm sâu và nhỏ, đặc biệt là khơng vỡ nên được điều trị với xạ phẫu. Các tổn thương Spetzler Martin III với kích thước lớn hoặc IV hoặc V nên điều trị bảo tồn, song can thiệp nội mạch cũng nên xem xét với các tổn thương cĩ nguy cơ chảy máu cao [7]. 17
30. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân khơng phân biệt tuổi, giới và nơi cư trú đến khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, được chụp mạch số hĩa xĩa nền tại Trung tâm Điện quang, được lựa chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đốn xác định cĩ dị dạng thơng động tĩnh mạch não. - Được chụp mạch số hĩa xĩa nền (DSA). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân cĩ dị dạng mạch máu não khác kết hợp như: rị động tĩnh mạch màng cứng, dị dạng tĩnh mạch, dị dạng hệ động mạch cảnh ngồi, dị dạng tĩnh mạch Galen. - Bệnh nhân DDTĐTMN đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, xạ phẫu, nút mạch trước đĩ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2020 đến tháng 01/2021. - Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mơ tả cắt ngang, hồi cứu. 2.2.3. Mẫu nghiên cứu Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện khơng xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. 2.2.4. Các biến số nghiên cứu 18
31. 2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng của DDTĐTMN - Tần suất biểu hiện bệnh theo tuổi. - Tần suất biểu hiện bệnh theo giới. - Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh. - Tần suất biểu hiện các triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh: đau đầu, co giật, yếu liệt, suy giảm tri giác và các triệu chứng khác (nơn, nhìn mờ ); tiền sử bệnh phát hiện DDTĐTMN trước đĩ. 2.2.4.2. Đặc điểm của DDTĐTMN trên phim chụp mạch số hĩa xĩa nền - Vị trí ổ DDTĐTMN: Theo giải phẫu vị trí: được sắp xếp làm hai nhĩm nơng và sâu: + Nhĩm nơng: nằm ở vùng vỏ hoặc dưới vỏ của các thùy não: trán, đỉnh, thái dương, chẩm, thùy đảo, vùng liên thùy. + Nhĩm sâu: hạch nền, đồi thị, thể chai và dưới lều (gồm tiểu não và thân não). Theo giải phẫu vùng chức năng: gồm hai nhĩm như sau: + Vùng nhiều chức năng: vùng được nhận dạng là cĩ chức năng thần kinh, nếu bị tổn thương sẽ gây ra những thiếu sĩt thần kinh khơng hồi phục. Bao gồm các vùng: vỏ vận động- cảm giác, ngơn ngữ, thị giác; vùng hạ đồi và đồi thị, bao trong, thân não; cuống tiểu não và các nhân tiểu não sâu. + Vùng ít chức năng: những vùng này ít ảnh hưởng đến chức năng thần kinh hoặc là vùng khơng gây ra thiếu sĩt thần kinh vĩnh viễn nếu bị tổn thương. Bao gồm các vùng: vỏ trước của thùy trán, thái dương và vỏ tiểu não. - Kích thước của ổ DDTĐTMN: Được tính bằng mm, lấy đường kính lớn nhất của ổ dị dạng. Phân nhĩm nghiên cứu dựa theo phân loại của Spetzler- Martin [37], gồm ba nhĩm sau: + Kích thước nhỏ: 60mm. 19
32. - Đặc điểm của động mạch nuơi: + Số lượng cuống động mạch nuơi được chia ra 4 nhĩm: 1 cuống, 2 cuống, 3 cuống và hơn 3 cuống động mạch nuơi. + Nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng: Đơn thuần từ các động mạch não trước, giữa, sau hoặc phối hợp các nhánh này hoặc từ các động mạch dưới lều tiểu não. + Phình mạch liên quan dịng chảy, gồm: phình mạch hoặc giả phình tại nidus và phình mạch tại cuống động mạch nuơi. - Đặc điểm của tĩnh mạch dẫn lưu: + Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu là số tĩnh mạch hợp lưu đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng, được chia làm 3 nhĩm: 1 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch và >2 tĩnh mạch dẫn lưu. + Vị trí của tĩnh mạch dẫn lưu gồm 3 nhĩm: tĩnh mạch dẫn lưu nơng, tĩnh mạch dẫn lưu sâu và phối hợp cả nơng và sâu. + Dị dạng của tĩnh mạch dẫn lưu kèm theo: Giãn/phình hoặc hẹp. - Tình trạng chảy máu trong ổ dị dạng: Vị trí chảy máu: chảy máu trong nhu mơ xung quanh ổ dị dạng, chảy máu não thất hay chảy máu khoang dưới nhện. - Phân độ tổn thương theo Spetzler- Martin: Dựa trên ba đặc điểm hình thái của ổ dị dạng là kích thước, vị trí vùng chức năng và tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu [37]. 2.2.5. Kỹ thuật và cơng cụ thu thập thơng tin 2.2.5.1. Phương tiện nghiên cứu: - Sổ theo dõi chụp mạch tại Trung tâm Điện quang. - Bệnh án nghiên cứu. - Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại kho lưu trữ của Bệnh viện Bạch Mai. 20
33. - Máy chụp mạch số hĩa xĩa nền DSA một bình diện của hãng Philipps Allura Xper FD 20 tại Trung tâm Điện quang. - Phần mềm và hệ thống lưu trữ, xử lý hình ảnh tại Trung tâm Điện quang. 2.2.5.2. Kỹ thuật chụp mạch số hĩa xĩa nền DSA mạch máu não Thực hiện kỹ thuật Seldinger chọc kim vào động mạch đùi và đặt ống dẫn (Desilet) tạo đường vào của ống thơng lên đến các mạch não. Quy trình chụp mạch gồm hai bước sau: + Chụp mạch chọn lọc: Chụp hàng loạt và ghi hình từ thì động mạch đến thì tĩnh mạch muộn ở hai tư thế thẳng và nghiêng của 4 trục hệ mạch não. + Chụp mạch siêu chọn lọc: chụp các nhánh động mạch cấp máu cho ổ dị dạng bằng vi ống thơng cĩ bơm thuốc cản quang. Bước này được áp dụng trước can thiệp để phân tích kỹ hơn về đặc điểm ổ dị dạng được nút. 2.2.6. Quản lý và phân tích số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê SPSS 20.0 - Nhập số liệu vào chương trình SPSS 20.0. - Các chỉ tiêu định tính được tính thành tỷ lệ %, các chỉ tiêu định lượng được tính theo trung bình thực nghiệm ( X ), độ lệch chuẩn (SD). - Kiểm định các kết quả nghiên cứu với t-student khi so sánh hai trung bình và test chi bình phương khi so sánh hai tỷ lệ, cĩ ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở: - Được Hội đồng Khoa học chấm Khĩa luận thơng qua. - Những thơng tin về bệnh nhân hồn tồn được bảo mật. - Tồn bộ số liệu chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu nghiên cứu khoa học. 21
34. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/2020 đến tháng 01/2021, trên 43 bệnh nhân cĩ đủ tiêu chuẩn lựa chọn, khơng cĩ tiêu chuẩn loại trừ. Trong số những bệnh nhân này cĩ hai trường hợp cĩ đồng thời hai DDTĐTMN độc lập, như vậy tổng số cĩ 45 DDTĐTMN được nghiên cứu. 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Đặc điểm về tuổi n % Tuổi trung bình: < 20 3 6,98 41,30 ± 13,74 20 – 39 18 41,86 (12 – 66) 40 - 59 17 39,53 60 5 11,63 Tổng 43 100 Nhận xét: - Nhĩm tuổi gặp nhiều nhất là từ 20-39 tuổi, chiếm 41,86%. - Tuổi trung bình 41,30 ± 13,74. Tuổi nhỏ nhất là 12 tuổi, lớn nhất là 66 tuổi. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 22
35. 32,6% Nam Nữ 67,4% Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo giới. Nhận xét: - Bệnh nhân nam chiếm 67,4%, gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ với 32,6%. - Tỷ lệ nam/nữ: 2,07/1. 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh DDTĐTMN đã vỡ 48,9% 51,1% DDTĐTMN chưa vỡ Biểu đồ 3. 2. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh. 23
36. Nhận xét: Thể DDTĐTMN đã vỡ gặp nhiều hơn với 23 trường hợp trong tổng số 45 ổ dị dạng được nghiên cứu, chiếm 51,1%. 3.1.4. Các triệu chứng thần kinh thường gặp Bảng 3. 2. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể DDTĐTMN đã vỡ (n=23). Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Đau đầu 22 95,65 Yếu liệt 6 26,09 Nơn/buồn nơn 8 34,78 Chĩng mặt 3 13,04 Nĩi ngọng/nĩi khĩ 2 8,69 Cứng gáy 8 34,78 Rối loạn ý thức 9 39,13 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân DDTĐTMN vỡ đều cĩ triệu chứng đau đầu chiếm đến 95,65%; biểu hiện rối loạn ý thức gặp ở 9 trường hợp trong tổng số 23 trường hợp cĩ khối dị dạng vỡ, chiếm 39,13%; trong khi triệu chứng yếu liệt chỉ cĩ 26,09%. 24
37. Bảng 3. 3. Các triệu chứng thần kinh thường gặp của thể DDTĐTMN chưa vỡ (n=22). Triệu chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Đau đầu 18 81,82 Co giật 5 22,73 Chĩng mặt 1 4,55 Nhìn mờ 1 4,55 Rối loạn ý thức 1 4,55 Nhận xét: Ở thể DDTĐTMN chưa vỡ, triệu chứng lâm sàng điển hình cũng là đau đầu, chiếm 81,82%; ngồi ra, 5 trường hợp cĩ biểu hiện co giật trong tổng số 22 trường hợp cĩ khối dị dạng chưa vỡ, chiếm 22,73%. Bảng 3. 4. Tiền sử xuất hiện bệnh. Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đã từng phát hiện 6 13,95 DDTĐTMN trước đĩ Chưa từng phát hiện 37 86,05 DDTĐTMN Tổng 43 100 Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân chưa từng phát hiện DDTĐTMN trước đây, tỷ lệ này chiếm đến 86,05% trong khi chỉ cĩ 13,95% bệnh nhân đã từng phát hiện DDTĐTMN. 25
38. 3.2. Đặc điểm của DDTĐTMN trên chụp mạch số hĩa xĩa nền 3.2.1. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu Bảng 3. 5. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu. Vị trí Số lượng Tỷ lệ Cộng dồn % % Trán 12 26,67 26,67 Đỉnh 3 6,67 33,34 Vùng Thái dương 8 17,78 51,12 nơng Chẩm 5 11,11 62,23 Vùng trên lều Liên thùy 7 15,56 77,79 Đồi thị 6 13.33 91,12 Thể chai 1 2,22 93,34 Vùng Hạch nền 1 2,22 95,56 sâu Đám rối 1 2,22 97,78 mạch mạc Vùng dưới lều: Hố sau 1 2,22 100 Tổng 45 100 Nhận xét: - Trong tổng số 45 DDTĐTMN, cĩ 44 trường hợp, chiếm đến 97,78% là thuộc vùng trên lều; cĩ duy nhất 1 trường hợp thuộc vùng dưới lều, chiếm 2,22%. - Vị trí DDTĐTMN trên lều thường nằm nơng ở vỏ các thùy não cĩ 35 trường hợp, chiếm 77,79%; trong khi vị trí DDTĐTMN nằm sâu cĩ 10 trường hợp, chiếm 22,21%. 26
39. Hình 3. 1. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ ở hố sau trái của bệnh nhân L. C. K 41 tuổi (Mã bệnh án: 200308520). Hình 3. 2. Hình ảnh ổ DDTĐTMN thùy chẩm phải của bệnh nhân N. T. S 23 tuổi (Mã bệnh án 200005607). 3.2.2. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng trên DSA Bảng 3. 6. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng. Vùng chức năng Số trường hợp Tỷ lệ % Vùng nhiều chức năng 27 60 Vùng ít chức năng 18 40 Tổng 45 100 27
40. Nhận xét: Phần lớn DDTĐTMN thuộc vùng nhiều chức năng của não, cĩ 27 trường hợp trong tổng số 45 trường hợp, chiếm 60%; trong khi vùng ít chức năng cĩ 18 trường hợp, chiếm 40%. Hình 3. 3. Hình ảnh ổ DDTĐTMN thái dương – đỉnh trái (vùng nhiều chức năng) của bệnh nhân B. V. N 30 tuổi (Mã bệnh án 200012980). 3.2.3. Kích thước ổ DDTĐTMN trên DSA Bảng 3. 7. Kích thước ổ DDTĐTMN Kích thước Số trường hợp Tỷ lệ % 6 cm 5 11,11 Tổng 45 100 Nhận xét: Ổ DDTĐTMN cĩ kích thước lớn (> 6cm) chiếm tỷ lệ nhỏ, chỉ 11,11%; đa số ổ DDTĐTMN cĩ kích thước vừa (3-6cm) và nhỏ (<3cm) với tỷ lệ lần lượt là 55,56% và 33,33%. 3.2.4. Đặc điểm động mạch nuơi của ổ DDTĐTMN trên DSA Bảng 3. 8. Số lượng cuống động mạch nuơi. 28
41. Số lượng cuống Số trường hợp Tỷ lệ % Cộng dồn % động mạch nuơi 1 cuống 7 15,56 15,56 2 cuống 19 42,22 57,78 3 cuống 11 24,44 82,22 4 cuống 5 11,11 93,33 5 cuống 2 4,44 97,77 8 cuống 1 2,22 100 Tổng 45 100 Nhận xét: Nhĩm ổ dị dạng từ 3 cuống mạch nuơi trở xuống chiếm ưu thế, lên tới 82,22%; trong khi số trường hợp cĩ trên 3 cuống động mạch nuơi chỉ chiếm 17,78%. Bảng 3. 9. Nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng. Nguồn động mạch não Số trường hợp Tỷ lệ % Não trước 3 6,67 Đơn thuần Não giữa 6 13,33 Não sau 6 13,33 Não trước-giữa 7 15,56 Não giữa-sau 11 24,44 Phối hợp Não trước-sau 2 4,44 Não trước-giữa-sau 9 20 Các động mạch tiểu não 1 2,22 Tổng 45 100 29
42. Nhận xét: Nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng phần lớn đến từ tầng trên lều, chiếm 97,78%, bao gồm các động mạch đơn thuần và phối hợp; trong khi chỉ cĩ 1 trường hợp được cấp máu từ các nhánh động mạch tiểu não, chiếm 2,22%. Bảng 3. 10. Đặc điểm phình mạch liên quan của DDTĐTMN. Phình mạch Số trường hợp Tỷ lệ % Trong nidus 8 17,78 Cĩ Tại cuống mạch 3 6,67 Phối hợp 1 2,22 Khơng 33 73,33 Tổng 45 100 Nhận xét: Cĩ 33 trường hợp DDTĐTMN khơng cĩ phình mạch, chiếm 73,33%; cịn lại 12 trường hợp cĩ kèm theo phình mạch, chiếm 26,67%, trong số này, chủ yếu phình mạch ở trong ổ dị dạng chiếm 17,78%, phình mạch tại cuống mạch và dạng phối hợp chiếm lần lượt là 6,67% và 2,22%. 3.2.5. Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu của DDTĐTMN trên DSA 30
43. Bảng 3. 11. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu. Số lượng tĩnh mạch dẫn Số trường hợp Tỷ lệ % lưu 1 tĩnh mạch dẫn lưu 30 66,67 2 tĩnh mạch dẫn lưu 14 31,11 >2 tĩnh mạch dẫn lưu 1 2,22 Tổng 45 100 Nhận xét: Trong tổng số 45 DDTĐTMN, cĩ 30 trường hợp cĩ 1 tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm ưu thế lên đến 66,67%; 14 trường hợp cĩ 2 tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 31,11%; trong khi đĩ, chỉ cĩ duy nhất 1 DDTĐTMN cĩ hơn 2 tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 2,22%. Bảng 3. 12. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu. Vị trí tĩnh mạch dẫn lưu Số trường hợp Tỷ lệ % Nơng 22 48,89 Sâu 13 28,89 Phối hợp 10 22,22 Tổng 45 100 Nhận xét: DDTĐTMN cĩ tĩnh mạch dẫn lưu nơng đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,89%, nằm ở 22 trường hợp; trong khi cĩ 13 tổn thương cĩ tĩnh mạch dẫn lưu sâu, chiếm 28,89%; cịn lại 10 trường hợp phối hợp cả nơng và sâu, chiếm 22,22%. 31
44. Bảng 3. 13. Đặc điểm dị dạng của tĩnh mạch dẫn lưu. Dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu Số trường hợp Tỷ lệ % Hẹp 1 2,22 Cĩ Giãn/phình 4 8,89 Khơng 40 88,89 Tổng 45 100 Nhận xét: Rất ít tổn thương cĩ kèm theo dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu, chỉ 4 trường hợp giãn phình tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 8,89% và duy nhất 1 trường hợp cĩ hẹp tĩnh mạch dẫn lưu; trong khi đĩ, 40 DDTĐTMN là khơng kèm theo bất thường của tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 88,89%. 3.2.6. Phân bố vị trí chảy máu của DDTĐTMN trên DSA Bảng 3. 14. Vị trí chảy máu của DDTĐTMN (n=23). Vị trí chảy máu Số trường Tỷ lệ % hợp Chảy máu trong nhu mơ quanh ổ dị dạng 7 30,43 Chảy máu dưới nhện 1 4,34 Chảy máu não thất 4 17,39 Phối hợp chảy máu nhiều vị trí 11 47,83 Tổng 23 100 Nhận xét: Chảy máu trong nhu mơ quanh ổ dị dạng cĩ 7 trường hợp trong tổng số 23 trường hợp DDTĐTMN chảy máu, chiếm 30,43%; chỉ 1 trường hợp chảy máu dưới nhện chiếm 4,34%; 4 trường hợp chảy máu não thất chiếm 17,39%; trong khi dạng chảy máu phối hợp ở cả nhu mơ và các vị trị khác cĩ 11 trường hợp, chiếm 47,83%. 32
45. Hình 3. 4. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ vùng thái dương đỉnh sau gây chảy máu nhu mơ đơn thuần ở bệnh nhân L. M. D 33 tuổi (Mã bệnh án 200017769). Hình 3. 5. Hình ảnh ổ DDTĐTMN vỡ gây chảy máu não – não thất ở bệnh nhân L. V. A 18 tuổi (Mã bệnh án 200903652). 33
46. 3.2.7. Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin trên DSA Bảng 3. 15. Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin. Spetzler-Martin Số trường hợp Tỷ lệ % Độ I 4 8,89 Độ II 10 22,22 Độ III 19 42,22 Độ IV 11 24,45 Độ V 1 2,22 Tổng 45 100 Nhận xét: Các tổn thương DDTĐTMN chủ yếu ở độ II, III và IV, chiếm tổng cộng 88,89%; cịn lại, độ I cĩ 4 trường hợp, độ V chỉ gặp ở 1 trường hợp. 34
47. Chương 4 BÀN LUẬN Từ những kết quả thu được, chúng tơi xin bàn luận một số vấn đề sau: 4.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tần suất tuổi Trong nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 12 tuổi, lớn nhất là 66 tuổi; tuổi trung bình là 41,30 ± 13,74; tần suất tuổi cao nhất là từ 20- 39 tuổi, gặp ở 18 trường hợp, chiếm 41,86%. Ngồi ra, độ tuổi dưới 40 chiếm 48,84%; riêng độ tuổi lao động từ 20 đến dưới 60 tuổi chiếm đến 81,39% (Bảng 3.1). Nhiều nghiên cứu cả trong và ngồi nước như của Lê Hồng Nhân [38], Hofmeister C [39] hay Kader [40] đều chỉ ra rằng biểu hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên của bệnh thường ở người trẻ ở độ tuổi 20-40, điều này là tương đồng với nghiên cứu của chúng tơi. Bên cạnh đĩ, độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh là tương đối trẻ. Theo Phan Văn Đức và cộng sự (2012), trong 102 bệnh nhân DDTĐTMN nghiên cứu thì cĩ 67,65% bệnh nhân ở độ tuổi dưới 40 với tuổi trung bình là 34,87 ± 14,38 [41]. Tác giả Kader nghiên cứu trên 449 bệnh nhân chỉ ra rằng tuổi trung bình là 33 ± 13 [40]. Ngồi ra, một số nghiên cứu gần đây về DDTĐTMN đã vỡ ghi nhận độ tuổi trung bình như sau: theo Sun và cộng sự (2020) là 45,5 ± 17,9 [42]; theo Murthy (2017) là 42,7 ± 15,8 [43]; theo Shotar (2018) là 42 ± 14,9 tuổi [44]. Như vậy, mặc dù tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ cao hơn so với một số nghiên cứu khác nhưng nhìn chung thì tần suất phân bố tuổi phù hợp với các nghiên cứu trước đĩ, đều nằm ở độ tuổi 20- 40, là độ tuổi tương đối trẻ. Từ đây ta cĩ thể thấy, bệnh nhân DDTĐTMN trong nhĩm nghiên cứu thường biểu hiện ở tuổi trẻ hoặc trung niên, là độ tuổi đĩng gĩp nhiều cho xã hội. Do đĩ, DDTĐTMN cĩ thể coi là một gánh nặng bệnh tật khơng hề nhỏ. 35
48. 4.1.2. Tần suất giới Trong nghiên cứu của chúng tơi, số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ đến 2,07 lần, cụ thể là 29 nam, chiếm 67,4% trong khi nữ là 14 người, chiếm 32,6% (Biểu đồ 3.1). Nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với các nghiên cứu trong nước như nghiên cứu của Đỗ Đức Cường với 72% là bệnh nhân nam [45], của tác giả Phạm Hồng Đức với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 2/1 [22], các tác giả khác như Nguyễn Văn Đăng [46], Phạm Minh Thơng [47], Phan Văn Đức [41], Nguyễn Thanh Bình [48] cũng ghi nhận tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Một số nghiên cứu nước ngồi cũng cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn [49], [50], [51]. Bên cạnh đĩ, một số nghiên cứu lại chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới là tương đương nhau [39], [52]. Trước những bất đồng kể trên, hiện nay chưa cĩ những nghiên cứu rõ ràng nào chỉ ra việc liệu giới tính cĩ thể là một yếu tố tiên lượng nguy cơ xuất huyết của DDTĐTMN hay khơng mà dường như nghiêng về nhận định DDTĐTMN khơng cĩ khuynh hướng giới tính [2], [6], [20], [43]. 4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh Theo biểu đồ 3.2, bệnh nhân DDTĐTMN thuộc thể đã vỡ nhiều hơn thể chưa vỡ, chiếm 51,1%. Kết quả nghiên cứu này của chúng tơi phù hợp với các tác giả trong nước. Theo Phạm Hồng Đức, trong số 140 bệnh nhân DDTĐTMN, bệnh nhân thuộc thể xuất huyết chiếm 52,14% [22]. Theo Đinh Văn Thuyết, tỷ lệ xuất huyết chiếm 54,3% trong tổng số 221 bệnh nhân nghiên cứu. Tác giả Phan Văn Đức và cộng sự chỉ ra rằng bệnh nhân DDTĐTMN thể đã vỡ chiếm tỷ lệ cao với 55,88% [41]. Các nghiên cứu tổng quát trên thế giới cũng chỉ ra rằng tỷ lệ xuất huyết của DDTĐTMN cĩ thể rơi vào khoảng từ 41-79% [2], [6]. Ta cĩ thể thấy, xuất huyết não thực sự là một biến chứng thường gặp và cũng là biến chứng nặng nề nhất gây tàn phế hoặc tử vong cao. Biểu hiện xuất huyết ban đầu là yếu tố nguy cơ cao cho tái xuất huyết, tỷ lệ này cĩ thể lên đến 17,8% trong năm đầu [53]. 36
49. 4.1.4. Các triệu chứng thần kinh Trong các triệu chứng lâm sàng của nhĩm DDTĐTMN đã vỡ, triệu chứng nổi bật nhất là đau đầu với 95,65%; biểu hiện rối loạn ý thức gặp ở 9 trường hợp trong tổng số 23 trường hợp, chiếm 39,13%; trong khi triệu chứng yếu liệt chỉ cĩ 26,09% (Bảng 3.2). Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của Phan Văn Đức và cộng sự, ở nhĩm bệnh nhân xuất huyết não do vỡ DDTĐTMN, biểu hiện đau đầu gặp ở 98,25% bệnh nhân; 36,84% số trường hợp cĩ yếu liệt nửa người và 22,81% là rối loạn ý thức [41]. Tác giả Vũ Thị Ngọc Liên và cộng sự cũng chỉ ra cĩ 96% bệnh nhân DDTĐTMN vỡ nhập viện cĩ triệu chứng đau đầu, 10% bệnh nhân nhập viện cĩ biểu hiện rối loạn ý thức [54]. Trong nhĩm DDTĐTMN chưa vỡ của chúng tơi, hai triệu chứng điển hình là đau đầu và co giật lần lượt chiếm 81,82% và 22,73% (Bảng 3.3). Trong nghiên cứu của tác giả Phan Văn Đức và cộng sự thì nhĩm DDTĐTMN chưa vỡ cũng cĩ triệu chứng đau đầu chiếm 82,22%; triệu chứng động kinh chiếm 40% [41]. Về tiền sử phát hiện bệnh, chỉ cĩ 13,95% bệnh nhân từng phát hiện cĩ khối DDTĐTMN trước đĩ (Bảng 3.4). Điều này khá tương đồng với một số nghiên cứu nước ngồi chỉ ra rằng chỉ cĩ 12-15% bệnh nhân DDTĐTMN là phát hiện các triệu chứng thần kinh liên quan trước đây [2], [6], [7]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tơi cĩ thể coi là khá phù hợp với các nghiên cứu trong và ngồi nước. Các biểu hiện khởi phát của xuất huyết do DDDTDDTMN vỡ chủ yếu là dấu hiệu của đột quỵ não bao gồm đau đầu đột ngột, dữ dội, rối loạn ý thức, tê bì, yếu liệt Các triệu chứng thường gặp ở người trẻ và điển hình trước 40 tuổi với bệnh cảnh đa dạng từ nhẹ đến nặng [39], [43], [55]. Mặt khác, việc tiến triển thành triệu chứng lâm sàng của khối DDTĐTMN xảy ra do tình trạng cấp máu não khơng đối xứng theo thời gian hay do khả năng cơ thể người bệnh khơng bù trừ được nữa [2], [4], [56]. 37
50. 4.2. Đặc điểm của DDTĐTMN trên chụp mạch số hĩa xĩa nền 4.2.1. Vị trí DDTĐTMN theo giải phẫu Trong nghiên cứu của chúng tơi, chủ yếu là các ổ dị dạng tầng trên lều chiếm 97,78%, vùng vỏ nơng (77,79%) bao gồm các vị trí thùy trán (26,67%), thùy thái dương (17,78%), thùy đỉnh (6,67%), thùy chẩm (11,11%) và vùng liên thùy (15,56%). Dị dạng nằm ở tầng dưới lều (2,22%) và nằm sâu (22,21%) chiếm tỷ lệ ít hơn (Bảng 3.5). Kết quả nêu trên là phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nước về DDTĐTMN, các tác giả cũng ghi nhận vị trí chủ yếu của khối dị dạng nằm ở vùng trên lều và thuộc vùng vỏ nơng của não [22], [41], [46]. Lý giải cho sự chênh lệch phân bố dị dạng giữa vùng vỏ nơng và vùng sâu, tác giả Mohr cho rằng vùng não sâu vốn dĩ chỉ chiếm một thể tích nhỏ hơn so với vùng vỏ não nên sự khác biệt trong phân bố khối dị dạng khơng phản ảnh sự thiên lệch đặc biệt nào cả [57]. 4.2.2. Vị trí DDTĐTMN theo vùng chức năng Trong nghiên cứu này, khối DDTĐTMN phân bố chủ yếu ở vùng nhiều chức năng của não, chiếm đến 60% (Bảng 3.6). Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu như nghiên cứu của Phạm Hồng Đức cho biết sự phân bố DDTĐTMN ở vùng chức năng là 62,4% [22], của tác giả Phùng Kim Đạo là 68% [58]. Riêng nghiên cứu của Phạm Minh Thơng và cộng sự lại ghi nhận tỷ lệ DDTĐTMN ở vùng chức năng cao hơn là 82,86% [47]. Như đã biết, phân vùng chức năng cĩ giá trị trong việc phân độ Spetzler- Martin để từ đĩ gĩp phần đưa ra chỉ định điều trị và tiên lượng khả năng để lại di chứng thần kinh sau phẫu thuật [37]. Tuy nhiên, sự phân chia này mang tính chất tương đối vì việc xác định vùng chức năng trong nhu mơ não bằng giải phẫu cịn phụ thuộc ổ dị dạng nằm hồn tồn hay chỉ một phần vùng chức năng [4]. 38
51. 4.2.3. Kích thước ổ DDTĐTMN trên DSA Trong nghiên cứu của chúng tơi, ổ dị dạng cĩ kích thước lớn (>6cm) chiếm tỷ lệ nhỏ nhất, chỉ 11,11%; đa số ổ DDTĐTMN cĩ kích thước vừa (3- 6cm) và nhỏ (<3cm) với tỷ lệ lần lượt là 55,56% và 33,33% (Bảng 3.7). So sánh với một số nghiên cứu trong và ngồi nước, chúng tơi nhận thấy cĩ những khác biệt nhất định. Theo nghiên cứu của Phan Văn Đức và cộng sự trên 102 bệnh nhân cho thấy các ổ dị dạng cĩ kích thước nhỏ chiếm tỷ lệ cao 48,04% [41]; nghiên cứu của Phạm Hồng Đức trên 140 bệnh nhân ghi nhận 54,61% ổ dị dạng cĩ kích thước nhỏ hơn 3cm [22]. Theo Stefani, trong 390 bệnh nhân DDTĐTMN cĩ 233 trường hợp với kích thước ổ dị dạng nhỏ, chiếm 59,74% [50]. Cĩ thể thấy, trong các nghiên cứu này, các ổ dị dạng cĩ kích thước nhỏ là chiếm phần nhiều. Sự khác biệt này cĩ thể giải thích bởi sự khơng tương đồng về cỡ mẫu, nghiên cứu của chúng tơi cịn hạn chế về số lượng bệnh nhân. Tuy nhiên, về cơ bản, ổ dị dạng thuộc kích thước nhỏ và vừa vẫn chiếm ưu thế so với ổ dị dạng cĩ kích thước lớn. Nhiều nghiên cứu cho rằng xuất huyết nội sọ thường gặp ở những bệnh nhân cĩ ổ dị dạng với kích thước nhỏ và những ổ dị dạng với kích thước nhỏ này cĩ khả năng làm tăng nguy cơ xuất huyết [37], [39], [40], [50], [51]. Ngược lại, một số tác giả đã khơng xác minh giá trị tiên đốn của nguy cơ xuất huyết đối với kích thước ổ dị dạng như nghiên cứu của Mast H [53] hay Halim [52]. Phân tích tổng hợp của Gross và cộng sự [20] cũng như các nhĩm nghiên cứu đa trung tâm MARS [59] đều khơng tìm thấy mối liên hệ giữa kích thước với việc gia tăng nguy cơ xuất huyết liên quan đến DDTĐTMN. Bên cạnh những tranh cãi về việc kích thước nhỏ cĩ làm tăng nguy cơ xuất huyết hay khơng, nhiều tác giả đều thống nhất rằng, kích thước ổ dị dạng càng lớn thì khả năng loại bỏ bằng phẫu thuật càng khĩ khăn do nguy cơ di chứng thần kinh hay khả năng nút mạch, xạ phẫu triệt để cũng khơng hề dễ dàng [37], [60]. 4.2.4. Đặc điểm động mạch nuơi của ổ DDTĐTMN trên DSA 4.2.4.1. Số lượng cuống động mạch nuơi Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhĩm ổ dị dạng cĩ từ 3 cuống mạch nuơi trở xuống chiếm ưu thế, lên tới 82,22%; trong khi số trường hợp cĩ trên 3 39
52. cuống động mạch nuơi chỉ chiếm 17,78% (Bảng 3.9). Như vậy, kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhiều tác giả [26], [31], [33]. Bên cạnh đĩ, nhiều nghiên cứu cả trong và ngồi nước đều chỉ ra rằng một trong những yếu tố quyết định đến chiến lược điều trị và khả năng gây tắc hồn tồn ổ dị dạng là phụ thuộc vào số lượng cuống động mạch nuơi. Tác giả Phạm Minh Thơng và cộng sự [47] cho rằng ổ dị dạng cĩ kích thước lớn và cĩ nhiều cuống nuơi là một cản trở lớn đối với chỉ định phẫu thuật và cũng khiến cho điện quang can thiệp khĩ cĩ thể giải quyết một thì. Theo Jordan và cộng sự [60], với ổ dị dạng cĩ kích thước nhỏ hơn 4 cm và cĩ 1 cuống động mạch nuơi là hai yếu tố quyết định đến khả năng nút mạch hồn tồn dị dạng. 4.2.4.2. Nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng Trong nghiên cứu của chúng tơi, nguồn động mạch cấp máu cho ổ dị dạng phần lớn đến từ tầng trên lều, chiếm 97,78%, bao gồm các động mạch đơn thuần và phối hợp; trong khi chỉ cĩ 1 trường hợp được cấp máu từ các nhánh động mạch tiểu não thuộc tầng dưới lều, chiếm 2,22% (Bảng 3.9). Kết quả này tương thích với phân bố vị trí của các ổ DDTĐTMN, phần lớn cũng thuộc tầng trên lều. Các ổ dị dạng thuộc tầng trên lều được cấp máu từ nguồn động mạch đơn thuần gồm 15 trường hợp, chiếm 33,33%; từ nguồn động mạch phối hợp cĩ 29 trường hợp, chiếm 64,44%. Trong số DDTĐTMN tầng trên lều, cĩ 3 trường hợp cĩ 1 nguồn nuơi từ động mạch não trước, chiếm 6,67%; 1 nguồn nuơi từ động mạch não giữa và động mạch não sau đều chiếm 13,33%. Các ổ DDTĐTMN tầng trên lều cĩ nhiều cuống mạch nuơi phối hợp gồm động mạch não trước – giữa cĩ 7 trường hợp, chiếm 15,56%; động mạch não giữa – sau cĩ 11 trường hợp, chiếm 24,44%; động mạch não trước – sau cĩ 2 trường hợp, chiếm 4,44%; động mạch não trước – giữa – sau cĩ 9 trường hợp, chiếm 20%. Trong nghiên cứu của Phạm Minh Thơng và cộng sự [47], tỷ lệ cấp máu các động mạch não giữa, trước, sau lần lượt là 34,48%, 39,66%, 25,86%. Theo tác giả Lê Hồng Nhân, tỷ lệ cấp máu ở các động mạch trên tương ứng là 58,3%, 41,7%, 11% [38]. Với nghiên cứu của Phạm Hồng Đức, ổ dị dạng thường được nuơi bởi các động mạch não trước và não giữa của hệ cảnh trong, bao gồm 29, 40
53. 79% là nguồn nuơi từ động mạch não giữa, 16,31% là nguồn nuơi từ động mạch não trước [22]. Tác giả Nguyễn Thanh Bình cũng ghi nhận động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,52%, động mạch não trước chiếm 26,09%, các động mạch khác chiếm tỷ lệ ít hơn [48]. Như vậy, khác với những nghiên cứu trên, kết quả của chúng tơi cho thấy nguồn nuơi ổ dị dạng phối hợp chiếm ưu thế hơn và nguồn nuơi đơn thuần thường bởi động mạch não giữa và não sau của hệ động mạch cảnh trong. Sự khác biệt này cĩ thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tơi cịn hạn chế. 4.2.4.3. Đặc điểm phình mạch liên quan của DDTĐTMN Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 33 trường hợp DDTĐTMN khơng cĩ phình mạch, chiếm 73,33%; cịn lại 12 trường hợp cĩ kèm theo phình mạch, chiếm 26,67%, trong số này, chủ yếu phình mạch ở trong ổ dị dạng chiếm 17,78%, phình mạch tại cuống mạch và dạng phối hợp chiếm lần lượt là 6,67% và 2,22% (Bảng 3.10). Theo một số tác giả, DDTĐTMN cĩ kèm theo phình mạch là một nguy cơ xuất huyết hoặc xuất huyết tái phát cao. Theo da Costa, phình động mạch não liên quan đến ổ dị dạng cĩ nguy cơ chảy máu tăng lên mỗi năm và nguy cơ này vẫn tăng ngay cả sau 5 năm theo dõi [51]. Tác giả Yu JF cho rằng cĩ đến 33% trường hợp ổ dị dạng vỡ cĩ phình mạch đi kèm [24]. Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Đức, xuất huyết ở nhĩm DDTĐTMN cĩ phình mạch cao gấp 3,41 lần so với nhĩm khơng cĩ phình mạch. Tác giả cũng nhận định lưu lượng tuần hồn đến ổ DDTĐTMN là rất lớn nên áp lực máu lên thành mạch tăng cao hơn bình thường và dễ gây vỡ túi phình [22]. 4.2.5. Đặc điểm của tĩnh mạch dẫn lưu của DDTĐTMN trên DSA 4.2.5.1. Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 30 trường hợp trong tổng số 45 DDTĐTMN cĩ 1 tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm ưu thế lên đến 66,67%; 14 trường hợp cĩ 2 tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 31,11%; trong khi đĩ, chỉ cĩ duy nhất 1 DDTĐTMN cĩ hơn 2 tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 2,22% (Bảng 3.11). 41
54. Kết quả của chúng tơi phù hợp với nhiều tác giả ghi nhận tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất là thường gặp hơn cả. Theo Phạm Hồng Đức [22], trường hợp cĩ một tĩnh mạch dẫn lưu duy nhất chiếm 57,45%; theo Phan Văn Đức [61] cĩ 76,5% trường hợp chỉ cĩ một tĩnh mạch dẫn lưu. Nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với nhận định trong nghiên cứu của tác giả Phùng Kim Đạo [58]. 4.2.5.2. Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lưu Như đã biết, người ta thường phân tĩnh mạch dẫn lưu làm hai nhĩm nơng và sâu. Tĩnh mạch dẫn lưu nơng là những tĩnh mạch ở vỏ não đổ về xoang dọc trên nếu ở trên lều tiểu não. Cịn tĩnh mạch nơng là những tĩnh mạch đổ trực tiếp vào xoang thẳng hoặc xoang ngang nếu thuộc vùng dưới lều [62]. Theo phân loại của Spetzler- Martin, vị trí tĩnh mạch dẫn lưu là một trong 3 yếu tố quan trọng liên quan đến di chứng thần kinh sau phẫu thuật [37]. Những ổ dị dạng cĩ tĩnh mạch sâu dẫn lưu thường gây nhiều khĩ khăn trong mổ và cũng dễ xảy ra biến chứng [2], [63]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, DDTĐTMN cĩ tĩnh mạch dẫn lưu nơng đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 48,89%, nằm ở 22 trường hợp; trong khi cĩ 13 tổn thương cĩ tĩnh mạch dẫn lưu sâu, chiếm 28,89%; cịn lại 10 trường hợp phối hợp cả nơng và sâu, chiếm 22,22% (Bảng 3.12). Kết quả này cũng được ghi nhận phù hợp bởi các nghiên cứu tương tự [22], [47], [58]. Giải thích cho sự phân bố ưu thế của tĩnh mạch nằm nơng, Mohr cho rằng vùng vỏ chiếm nhiều thể tích hơn vùng sâu do đĩ số ổ dị dạng ở vùng nơng cũng nhiều hơn [57]. 4.2.5.3. Dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu Trong nghiên cứu của chúng tơi, rất ít tổn thương cĩ kèm theo dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu, chỉ 4 trường hợp giãn phình tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 8,89% và duy nhất 1 trường hợp cĩ hẹp tĩnh mạch dẫn lưu; trong khi đĩ, 40 DDTĐTMN là khơng kèm theo bất thường của tĩnh mạch dẫn lưu, chiếm 88,89% (Bảng 3.13). Trong nghiên cứu trên 140 bệnh nhân DDTĐTMN, tác giả Phạm Hồng Đức chứng minh rằng hẹp tĩnh mạch dẫn lưu là một trong những yếu tố nguy 42
55. cơ gây xuất huyết. Điều này cũng tương đồng với một số nghiên cứu nước ngồi của Duong và cộng sự hay của Nataf và cộng sự [51], [52]. 4.2.6. Phân bố vị trí chảy máu của DDTĐTMN trên DSA Trong nghiên cứu của chúng tơi, chảy máu trong nhu mơ quanh ổ dị dạng cĩ 7 trường hợp trong tổng số 23 trường hợp DDTĐTMN chảy máu, chiếm 30,43%; chỉ 1 trường hợp chảy máu dưới nhện chiếm 4,34%; 4 trường hợp chảy máu não thất chiếm 17,39%; trong khi dạng chảy máu phối hợp ở cả nhu mơ và các vị trị khác cĩ 11 trường hợp, chiếm 47,83% (Bảng 3.14). Trong nghiên cứu của Phạm Hồng Đức, chảy máu trong nhu mơ não chiếm tỷ lệ cao nhất 54,79%; chảy máu não thất chiếm 12,33%; trong khi xuất huyết não phối hợp chiếm 28,76%, chủ yếu là dạng chảy máu nhu mơ phối hợp chảy máu não thất [22]. Theo Nguyễn Kim Chung cho thấy chảy máu não nhu mơ đơn thuần chiếm 30,6%; chảy máu nhu mơ não kèm não thất chiếm 29%; chỉ 4,8% chảy máu não thất đơn thuần [66]. Một số nghiên cứu nước ngồi cho những kết quả khác như Dinc và cộng sự (2019) ghi nhận trên 158 bệnh nhân cĩ DDTĐTMN vỡ cho thấy xuất huyết nhu mơ não chiếm 48,7%; xuất huyết dưới nhện chiếm 20,9%; phối hợp chiếm 30,4% [67]. Brown và cộng sự cho thấy xuất huyết nhu mơ não khoảng 41%, dưới nhện 24%, trong não thất 12% và 23% ở các vị trí phối hợp [68]. Sự khác biệt trong phân bố vị trí chảy máu của DDTĐTMN được giải thích đơn giản bởi vị trí giải phẫu tổn thương của DDTĐTMN trong não của các nhĩm được nghiên cứu. Vị trí chảy máu tùy thuộc vào vị trí của DDTĐTMN, điều này phần nào giúp ích cho việc định khu sơ bộ tổn thương. Nếu nằm vùng dưới vỏ thường biểu hiện xuất huyết não. Nếu nằm sâu quanh não thất thì cĩ thể biểu hiện xuất huyết não thất hay nhu mơ não đơn thuần hoặc phối hợp. Cịn nếu nằm nơng vỏ não cĩ thể biểu hiện xuất huyết não hay khoang dưới nhện đơn thuần hoặc phối hợp [22], [58]. 4.2.7. Phân độ tổn thương theo Spetzler- Martin trên DSA Thang điểm Spetzler- Martin cĩ ý nghĩa rất quan trọng trong việc dự đốn nguy cơ của phẫu thuật, giúp tiên lượng và lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Các bệnh nhân Spetzler Martin I hoặc II hiện nay được điều trị phẫu 43
56. thuật, song xạ phẫu và can thiệp nội mạch cũng là các lựa chọn thường được xem xét. Các tổn thương Spetzler Martin III nằm sâu và nhỏ, đặc biệt là khơng vỡ nên được điều trị với xạ phẫu. Các tổn thương Spetzler Martin III với kích thước lớn hoặc IV hoặc V nên điều trị bảo tồn, song can thiệp nội mạch cũng nên xem xét với các tổn thương cĩ nguy cơ chảy máu [7]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, các tổn thương DDTĐTMN chủ yếu ở độ II, III và IV, chiếm tổng cộng 88,89%; cịn lại, độ I cĩ 4 trường hợp chiếm 8,89%, độ V chỉ gặp ở 1 trường hợp chiếm 2,22% (Bảng 3.15). Một số tác giả ghi nhận phân độ Spetzler- Martin chủ yếu ở các độ I, II và III. Theo tác giả Phạm Hồng Đức, ổ dị dạng độ II là thường thấy nhất với 36,88%, độ III chiếm 35,46%, độ I ít gặp hơn với 17,02%, cịn độ IV và V rất ít gặp chiếm tỷ lệ lần lượt là 9,93% và 0,7% [22]. Tác giả Phan Văn Đức ghi nhận dị dạng chủ yếu ở độ I, II và III với tổng cộng 89,1% [41]. Như vậy, cĩ sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tơi và một số nghiên cứu khác. Xem xét từng yếu tố của thang điểm Spetzler- Martin thì cĩ thể thấy do kích thước ổ dị dạng của chúng tơi cĩ phần khác biệt với những nghiên cứu này. Do đĩ, sự chênh lệch về phân độ Spetzler- Martin là cĩ thể hiểu được và căn nguyên sâu hơn là do sự hạn chế về số lượng mẫu trong nghiên cứu của chúng tơi. 44
57. KẾT LUẬN Từ những kết quả và bàn luận trên, chúng tơi đưa ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng của DDTĐTMN - Độ tuổi thường gặp nhất là từ 20 – 39 tuổi, tuổi trung bình là 41,30 ± 13,74. - Giới nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ: 2,07/1. - Thể DDTĐTMN đã vỡ gặp nhiều hơn, chiếm 51,1%. - Ở thể vỡ, triệu chứng đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất với 95,65%. - Ở thể chưa vỡ, hai biểu hiện thường gặp nhất là đau đầu chiếm 81,82% và co giật chiếm 22,73%. - Tiền sử DDTĐTMN trước đĩ nhưng chưa điều trị chiếm 13,95%. 2. Đặc điểm hình ảnh của DDTĐTMN trên DSA - Vị trí ổ dị dạng hay gặp nhất là ở tầng trên lều chiếm 97,78%; thường nằm ở vùng vỏ chiếm 77,79% và thuộc vùng nhiều chức năng là 60%. - Kích thước ổ DDTĐTMN thường 3 – 6 cm, chiếm 55,56%; kích thước nhỏ ( 6cm) với 11,11%. - Động mạch nuơi cĩ số lượng ≤ 3 cuống chiếm đa số (82,22%); phình mạch đi kèm chiếm 26,67%, chủ yếu là phình mạch ở nidus với 17,78%. - Tĩnh mạch dẫn lưu nơng đơn thuần chiếm 48,89%; 4 trường hợp phình tĩnh mạch dẫn lưu chiếm 8,89% và duy nhất 1 trường hợp cĩ hẹp tĩnh mạch dẫn lưu. - Chảy máu do vỡ DDTĐTMN thường phối hợp ở nhu mơ và các vị trí khác với 47,83%; chảy máu nhu mơ đơn thuần chiếm 30,43% cịn lại là chảy máu não thất và chảy máu khoang dưới nhện lần lượt là 17,39% và 4,34%. - Theo thang điểm Spetzler – Martin, các tổn thương DDTĐTMN chủ yếu ở độ II, III và IV, chiếm tổng cộng 88,89%; cịn lại, độ I cĩ 4 trường hợp, độ V chỉ gặp ở 1 trường hợp. 45
58. Tài liệu tham khảo 1. Rm F. (2007). Clinical practice. Arteriovenous malformations of the brain. The New England journal of medicine, 356. 2. Can A., Gross B.A., và Du R. (2017). The natural history of cerebral arteriovenous malformations. Handbook of Clinical Neurology. Elsevier, 15–24. 3. Tatlisumak T., Cucchiara B., Kuroda S. và cộng sự. (2018). Nontraumatic intracerebral haemorrhage in young adults. Nat Rev Neurol, 14(4), 237– 250. 4. Tranvinh E., Heit J.J., Hacein-Bey L. và cộng sự. (2017). Contemporary Imaging of Cerebral Arteriovenous Malformations. Am J Roentgenol, 208(6), 1320–1330. 5. Buckmiller L., Richter G., và Suen J. (2010). Diagnosis and management of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck: Managing vascular anomalies. Oral Dis, 16(5), 405–418. 6. Bokhari M.R. và Bokhari S.R.A. (2020), Arteriovenous Malformation Of The Brain, StatPearls Publishing. 7. Solomon R.A. và Connolly E.S. (2017). Arteriovenous Malformations of the Brain. N Engl J Med, 376(19), 1859–1866. 8. Silverman I.E. và Rymer M.M. (2009), An Atlas of Investigation and Treatment in Ischemic Stroke, Clinical Publisshing ed., Oxford. 9. Netter F.H., Craig J.A., Perkins J. và cộng sự. (2002), Neuroanatomy, in: Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, Icon Custom Communications Ed, 1- 50. 10. Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người Tập 3, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr, 429-452. 11. Frank H. Netter (2007), Atlat giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr, 101-105. 12. Brown R.D., Wiebers D.O., Forbes G. và cộng sự. (1988). The natural history of unruptured intracranial arteriovenous malformations. J Neurosurg, 68(3), 352–357.
59. 13. Mohr J.P., Kejda-Scharler J., và Pile-Spellman J. (2013). Diagnosis and Treatment of Arteriovenous Malformations. Curr Neurol Neurosci Rep, 13(2), 324. 14. Arteriovenous malformation (AVM). . 15. Hermanto Y., Takagi Y., Yoshida K. và cộng sự. (2016). Histopathological Features of Brain Arteriovenous Malformations in Japanese Patients. Neurol Med Chir (Tokyo), 56(6), 340–344. 16. Khandelwal A., Chaturvedi A., Singh G.P. và cộng sự. (2018). Intractable brain swelling during cerebral arteriovenous malformation surgery due to contralateral acute subdural haematoma. Indian J Anaesth, 62(12), 984–987. 17. Hofman M., Jamrĩz T., Kołodziej I. và cộng sự. (2018). Cerebral arteriovenous malformations – usability of Spetzler-Martin and Spetzler- Ponce scales in qualification to endovascular embolisation and neurosurgical procedure. Pol J Radiol, 83, e243–e247. 18. Krapf H., Siekmann R., Freudenstein D. và cộng sự. (2001). Spontaneous Occlusion of a Cerebral Arteriovenous Malformation: Angiography and MR Imaging Follow-up and Review of the Literature. Am J Neuroradiol, 22(8), 1556–1560. 19. Li W., Sun Q., Duan X. và cộng sự. (2018). [Etiologies and risk factors for young people with intracerebral hemorrhage]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 43(11), 1246–1250. 20. Gross B.A. và Du R. (2013). Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis: Clinical article. J Neurosurg, 118(2), 437– 443. 21. Stapf C., Labovitz D.L., Sciacca R.R. và cộng sự. (2002). Incidence of Adult Brain Arteriovenous Malformation Hemorrhage in a Prospective Population-Based Stroke Survey. Cerebrovasc Dis, 13(1), 43–46. 22. Phạm Hồng Đức (2012), Nghiên cứu hình ảnh chụp mạch của dị dạng động tĩnh mạch não và kết quả điều trị nút mạch với Histoacryl, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
60. 23. Nguyễn Văn Đăng (1997), Tai biến mạch não, Nhà xuất bản Y học, tr, 180-213. 24. Yu J.F., Nicholson A.D., Nelson J. và cộng sự. (2018). Predictors of intracranial hemorrhage volume and distribution in brain arteriovenous malformation. Interv Neuroradiol, 24(2), 183–188. 25. Huang Z., Peng K., Chen C. và cộng sự. (2018). A Reanalysis of Predictors for the Risk of Hemorrhage in Brain Arteriovenous Malformation. J Stroke Cerebrovasc Dis, 27(8), 2082–2087. 26. Stapf C., Mohr J.P., Sciacca R.R. và cộng sự. (2000). Incident Hemorrhage Risk of Brain Arteriovenous Malformations Located in the Arterial Borderzones. Stroke, 31(10), 2365–2368. 27. Al-Shahi R. và Stapf C. (2005). The Prognosis and Treatment of Arteriovenous Malformations of the Brain. Pract Neurol, 5, 194–205. 28. Stefani M.A., Porter P.J., terBrugge K.G. và cộng sự. (2002). Large and Deep Brain Arteriovenous Malformations Are Associated With Risk of Future Hemorrhage. Stroke, 33(5), 1220–1224. 29. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T. và cộng sự. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 50(12). 30. Heit J.J., Iv M., và Wintermark M. (2017). Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke, 19(1), 11–27. 31. Nguyễn Ngọc Cương (2020), Đánh giá kết quả điều trị nút mạch dị dạng động tĩnh mạch não đã vỡ bằng dung dịch kết tủa khơng ái nước (PHIL), Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 32. Cuong N.N., Luu V.D., Tuan T.A. và cộng sự. (2018). Conventional digital subtractional vs non-invasive MR angiography in the assessment of brain arteriovenous malformation. Clin Neurol Neurosurg, 169, 29–33. 33. Okamoto K., Ito J., Sakai K. và cộng sự. (2000). The Principle of Digital Subtraction Angiography and Radiological Protection. Interv Neuroradiol, 6(Suppl 1), 25–31.
61. 34. Ognard J., Magro E., Caroff J. và cộng sự. (2018). A new time-resolved 3D angiographic technique (4D DSA): Description, and assessment of its reliability in Spetzler–Martin grading of cerebral arteriovenous malformations. J Neuroradiol, 45(3), 177–185. 35. Nguyễn Đình Minh (2019), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu và đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng phương pháp nút mạch, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 36. Geibprasert S., Pongpech S., Jiarakongmun P. và cộng sự. (2010). Radiologic assessment of brain arteriovenous malformations: what clinicians need to know. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc, 30(2), 483–501. 37. Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn quy trình Chẩn đốn hình ảnh và điện quang can thiệp, tr 713-716, . 38. Spetzler R.F. và Martin N.A. (1986). A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg, 65(4), 476–483. 39. Lê Hồng Nhân (2002), Nghiên cứu chẩn đốn và điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch trên lều tiểu não, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 40. Hofmeister C., Stapf C., Hartmann A. và cộng sự. (2000). Demographic, Morphological, and Clinical Characteristics of 1289 Patients With Brain Arteriovenous Malformation. Stroke, 31(6), 1307–1310. 41. Kader A., Young W.L., J P.-S. và cộng sự. (1994). The influence of hemodynamic and anatomic factors on hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery, 34 (5), 801–804. 42. Phan Văn Đức, Lê Văn Thính, Hồng Văn Thuận (2012). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của dị dạng thơng động tĩnh mạch não. Hội Thần Kinh Học Việt Nam, tr. 43. Sun W., Germans M.R., Sebưk M. và cộng sự. (2020). Outcome Comparison Between Surgically Treated Brain Arteriovenous Malformation Hemorrhage and Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. World Neurosurg, 139, e807–e811.
62. 44. Murthy S.B., Merkler A.E., Omran S.S. và cộng sự. (2017). Outcomes after intracerebral hemorrhage from arteriovenous malformations. Neurology, 88(20), 1882–1888. 45. Shotar E., Debarre M., Sourour N.-A. và cộng sự. (2018). Retrospective study of long-term outcome after brain arteriovenous malformation rupture: the RAP score. J Neurosurg, 128(1), 78–85. 46. Đỗ Đức Cường (2016). Nghiên cứu vai trị chụp mạch của cộng hưởng từ 3 Tesla trong chẩn đốn dị dạng động tĩnh mạch não. Tạp Chí Học Việt Nam, Số 2, tr 101-105. 47. Nguyễn Văn Đăng (1990), Gĩp phần nghiên cứu lâm sàng, nguyên nhân và hướng xử trí xuất huyết trong sọ người trẻ tuổi, Luận án phĩ tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 48. Phạm Minh Thơng, Dư Đức Chiến, Bùi Văn Giang, Lê Đức Hinh, L.Pierot, H.Deramond (2002). Nghiên cứu hình ảnh dị dạng động- tĩnh mạch trong não và kết quả bước đầu điều trị bằng phương pháp gây tắc qua lịng mạch. Cơng Trình Nghiên Cứu Khoa Học Bệnh Viện Bạch Mai, tr 11- 16. 49. Nguyễn Thanh Bình (1999), Nhận xét 35 trường hợp dị dạng mạch máu não về chẩn đốn và điều trị, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 50. Al-Shahi R., Bhattacharya J.J., Currie D.G. và cộng sự. (2003). Prospective, Population-Based Detection of Intracranial Vascular Malformations in Adults: The Scottish Intracranial Vascular Malformation Study (SIVMS). Stroke, 34(5), 1163–1169. 51. Stefani M.A., Porter P.J., terBrugge K.G. và cộng sự. (2002). Angioarchitectural Factors Present in Brain Arteriovenous Malformations Associated With Hemorrhagic Presentation. Stroke, 33(4), 920–924. 52. da Costa L., Wallace M.C., ter Brugge K.G. và cộng sự. (2009). The Natural History and Predictive Features of Hemorrhage From Brain Arteriovenous Malformations. Stroke, 40(1), 100–105. 53. Halim A.X., Johnston S.C., Singh V. và cộng sự. (2004). Longitudinal Risk of Intracranial Hemorrhage in Patients With Arteriovenous
63. Malformation of the Brain Within a Defined Population. Stroke, 35(7), 1697–1702. 54. Mast H., Young W.L., Koennecke H.-C. và cộng sự. (1997). Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation. The Lancet, 350(9084), 1065–1068. 55. Vũ Thị Ngọc Liên, Nguyễn Đạt Anh, Mai Duy Tơn, Phan Anh Phong (2009). Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai. Tạp Chí Thơng Tin Dược, Số 10, tr 22-24. 56. Stapf C., Khaw A.V., Sciacca R.R. và cộng sự. (2003). Effect of Age on Clinical and Morphological Characteristics in Patients With Brain Arteriovenous Malformation. Stroke, 34(11), 2664–2669. 57. Hồng Đức Kiệt, Nguyễn Quốc Dũng (2002). Nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ trong chẩn đốn bệnh lý mạch máu não. Tài Liệu Tập Huấn Tế Chuyên Sâu Về Chuyên Đề Chẩn Đốn Hình Ảnh, tr. 58. Mohr J.P., Pile-Spellman J., và Stein B.M. (1998). Arteriovenous malformations and other vascular anomalies. 725–745. 59. Phùng Kim Đạo (2003), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và mạch não số hĩa của bệnh nhân chảy máu trong sọ do dị dạng mạch máu não ở người lớn, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 60. Kim H., Al-Shahi Salman R., McCulloch C.E. và cộng sự. (2014). Untreated brain arteriovenous malformation: Patient-level meta-analysis of hemorrhage predictors. Neurology, 83(7), 590–597. 61. Jordan J.A., Llibre J.C., Vazquez F. và cộng sự. (2014). Predictors of Total Obliteration in Endovascular Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations. Neuroradiol J, 27(1), 108–114. 62. Phan Văn Đức (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng thơng động tĩnh mạch não tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 63. (2001). Reporting Terminology for Brain Arteriovenous Malformation Clinical and Radiographic Features for Use in Clinical Trials. Stroke, 32(6), 1430–1442.
64. 64. Peschillo S., Caporlingua A., Colonnese C. và cộng sự. (2014). Brain AVMs: An Endovascular, Surgical, and Radiosurgical Update. Sci World J, 2014, 1–6. 65. Duong D.H., Young W.L., Vang M.C. và cộng sự. (1998). Feeding Artery Pressure and Venous Drainage Pattern Are Primary Determinants of Hemorrhage From Cerebral Arteriovenous Malformations. Stroke, 29(6), 1167–1176. 66. Nataf F., Meder J.F., Roux F.X. và cộng sự. (1997). Angioarchitecture associated with haemorrhage in cerebral arteriovenous malformations: a prognostic statistical model. Neuroradiology, 39(1), 52–58. 67. Nguyễn Kim Chung (2012), Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 91-107. 68. Dinc N., Won S.-Y., Quick-Weller J. và cộng sự. (2019). Prognostic variables and outcome in relation to different bleeding patterns in arteriovenous malformations. Neurosurg Rev, 42(3), 731–736. 69. Brown R.D., Wiebers D.O., Torner J.C. và cộng sự. (1996). Frequency of intracranial hemorrhage as a presenting symptom and subtype analysis: a population-based study of intracranial vascular malformations in Olmsted County, Minnesota. J Neurosurg, 85(1), 29–32.
65. PHỤ LỤC I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh thơng động tĩnh mạch não trên chụp mạch số hĩa xĩa nền (DSA). A. Hành chính 1. Họ và tên: . . . . . . . . . . . . . . . Tuổi:. . . . . . . . . . . . Giới. . . . . . . . . . . . . . 2. Nghề nghiệp:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dân tộc:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Địa chỉ:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Điện thoại: 5. Ngày vào viện:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Ngày chụp DSA . 7. Ngày chụp CLVT 8. Ra viện (ngày ra viện) hay đang điều trị( hiện tai ngày bao nhiêu điều trị):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Lâm sàng 1. Lý do vào viện:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Bệnh sử: - Triệu chứng lâm sàng: Đau đầu Nơn, buồn nơn Ù tai Chĩng mặt
66. Liệt Nhìn mờ Khĩ nĩi Khơng hiểu lời nĩi của người khác Động kinh Co giật Hơn mê 3. Tiền sử: - Bản thân Nội khoa: cĩ(ghi rõ)/khơng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ngoại khoa: cĩ(ghi rõ)/khơng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dị ứng: cĩ(ghi rõ)/khơng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Gia đình: cĩ(ghi rõ)/khơng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Khám tồn thân: Ý thức: tỉnh táo/lơ mơ/lú lẫn/hơn mê. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Khám thần kinh: Glasgow:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Khám 12 đơi dây tk sọ: bình thường bất thường(cụ thể) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dấu hiệu tk khu trú: cĩ(cụ thể) khơng - Cĩ liệt khơng:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Đồng tử đều khơng:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Các hội chứng: cĩ khơng - Hội chứng màng não
67. - Hội chứng tăng áp lực nội sọ - Hội chứng tiểu não 6. Cơ quan khác: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Cận lâm sàng 1. Chụp mạch não DSA Hình ảnh ổ dị dạng - Kích thước lớn nhất chụp thẳng: - Kích thước lớn nhất chụp nghiêng . - Số cuống động mạch nuơi - Loại động mạch nuơi: 1. ĐMN trước 6. ĐM mạch mạc 2. ĐMN giữa 7. ĐM thân nền 3. ĐMN sau 8. ĐM tiểu não sau dưới 4. ĐM thơng trước 9. ĐM tiểu não trước trên 5. ĐM thơng sau 10. ĐM tiểu não trên - Số tĩnh mạch dẫn lưu - Tĩnh mạch dẫn lưu: 1. Nơng 2. Sâu 3. Cả hai - Bất thường mạch kèm theo: 1. Phình mạch 2. Hẹp tĩnh mạch dẫn lưu 3. Khác - Vị trí phình mạch: 1. Cuống nuơi
68. 2. Tại nidus 3. Tĩnh mạch - Phân độ Spetzler Martin (theo DSA): 2. Chụp CLVT (nếu cĩ) D. Chẩn đốn: 1. Chẩn đốn xác định:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Chẩn đốn giai đoạn: theo Spetzle – Martin: 5 độ từ 1-5 điểm dựa vào: - Kích thước: 1: 6cm - Tĩnh mạch dẫn lưu: 0: chỉ dẫn lưu ra TM nơng 1: dẫn lưu vào TM sâu - Vùng chức năng: 0: nằm ở vùng ít chức năng 1: nằm ở vùng nhiều chức năng  Mức độ tổn thương:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69. II. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT MÃ BỆNH HỌ VÀ TUỔI GIỚI KHOA MÃ LƯU ÁN TÊN TRỮ 1 200501186 Trần Phúc 12 Nam Nhi I67/1 T. 2 201100153 Vũ Kim T. 66 Nam HSTC I10/10 3 200011379 Nhữ Đình 19 Nam UB C71/ 176 H. 4 200301394 Đỗ Quốc B. 41 Nam GMHS I60/12 5 200217698 Trần Văn T. 47 Nam GMHS I61/33 6 200218019 Lê Q. 36 Nam ĐY I60/12 7 200305632 Nguyễn Thị 62 Nữ ĐY G82/66 D. 8 200903652 Lị Văn A. 18 Nam TK I67/66 9 200017769 Lê Mạnh D. 33 Nam TK I67/64 10 200021430 Ngơ Thị B. 30 Nữ PTTK I67/7 11 202501019 Đỗ Đức K. 47 Nam PTTK Q28/2 12 200037396 Nguyễn 36 Nam PTTK I60/853 Thành M. 13 200028783 Bùi Văn P. 49 Nam PTTK I60/735 14 200229869 Nguyễn Thị 31 Nữ PTTK I60/685 Thu H. 15 200025368 Lê Cơng K. 41 Nam PTTK I60/555 16 200312571 Vũ Đức T. 62 Nam PTTK I60/620 17 200902532 Nguyễn Thị 55 Nữ PTTK I60/598 H. 18 200019952 Nguyễn Thị 56 Nữ PTTK I60/573 L. 19 201500734 Lê Văn L. 53 Nam PTTK I60/566
70. 20 200036745 Nguyễn 38 Nữ PTTK I60/808 Thanh H. 21 200036653 Đinh Văn 36 Nam PTTK I60/815 P. 22 200032935 Nguyễn Thị 33 Nữ PTTK I60/806 B. 23 200036180 Đồn Thị T. 36 Nữ PTTK I60/799 24 200232942 Đặng Văn 58 Nam PTTK I60/781 H. 25 200036699 Cao Thị 31 Nữ PTTK I60/775 Thanh N. 26 200033719 Lường Văn 47 Nam PTTK I60/752 T. 27 200031080 Dương Anh 40 Nam PTTK I60/741 T. 28 190306082 Trần Thị N. 63 Nữ PTTK I60/37 29 190049476 Đinh Mạnh 36 Nam PTTK I60/42 T. 30 190051301 Đỗ Thị T. 58 Nữ PTTK I60/123 31 200303666 Đặng Thị 46 Nữ PTTK I60/177 O. 32 200203413 Hà Quốc T. 28 Nam PTTK I60/189 33 200214815 Nguyễn 42 Nam PTTK I60/257 Trọng C. 34 200210172 Phạm Văn 65 Nam PTTK I60/331 A. 35 200005607 Nguyễn Thị 23 Nữ PTTK I60/332 S. 36 200012980 Bùi Văn N. 30 Nam PTTK I60/341 37 200009516 Nguyễn 45 Nam PTTK I60/343 Đức D.
71. 38 200012492 Hồng Văn 30 Nam PTTK I60/389 H. 39 200014088 Ma Văn T. 49 Nam PTTK I60/404 40 200010464 Trần Văn 54 Nam PTTK I60/424 X. 41 200213931 Triệu Văn 28 Nam PTTK I60/457 N. 42 200216956 Nguyễn Thị 34 Nữ PTTK I60/525 N. 43 200026840 Trần Văn T. 32 Nam TM I67/24 Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2021 Người hướng dẫn 1 Xác nhận của Trung tâm Điện Quang - BV Bạch Mai TS.BS. Trần Anh Tuấn Người hướng dẫn 2 Xác nhận của phịng Kế hoạch tổng hợp – BV Bạch Mai TS.BS. Dỗn Văn Ngọc