Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện E năm 2021

Nội dung text: Khóa luận Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện E năm 2021

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN MINH HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2021
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN MINH HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương ThS. Mạc Đăng Tuấn Hà Nội – 2021
3. LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập và hoàn thành khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thầy/ Cô Giảng viên hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương, ThS. Mạc Đăng Tuấn người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và các anh chị đang công tác tại Khoa Nhi, Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành khóa luận. Cuối cùng tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các cô chú anh chị đồng nghiệp đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2021 Sinh viên Nguyễn Minh Hiếu
4. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 3 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi 3 1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi ở trẻ em 3 1.2. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 6 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi 6 1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh 7 1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VP 7 1.2.4. Các phác đồ điều trị VP trẻ em 9 1.3. TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VP TRẺ EM 13 1.3.1. Nhóm β -lactam 13 1.3.2. Nhóm macrolide 16 1.3.3. Nhóm aminoglycoside 17 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 18 1.4.1 Trên thế giới 18 1.4.2 Tại Việt Nam 18 1.5. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN E 19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 22 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 22 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 23 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án: 23
5. 2.3. Xử lý nghiên cứu 23 2.4. Đạo đức nghiên cứu 23 2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 24 2.5.1. Các chỉ tiêu mô tả: 24 2.5.2. Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả 24 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 28 3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28 3.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 30 3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 32 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện 32 3.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh được kê trong bệnh án 32 3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu 33 3.2.4. Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị 35 3.2.5. Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 36 3.2.6. Phân tích về sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu. 37 3.2.7. Phân tích về sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và chức năng thận suy giảm 39 3.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 43 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 44 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 44 4.1.1. Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 44 4.1.2. Về liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi 44 4.1.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 45 4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH 46 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện 46
6. 4.2.2. Các kháng sinh được kê trong bệnh án 46 4.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 47 4.2.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị 48 4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị 48 4.2.6 Phân tích về nhịp đưa thuốc và đường dùng thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 49 4.2.7. Phân tích về sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 50 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51 KẾT LUẬN 51 Kết quả khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu 51 Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 51 KIẾN NGHỊ 51
7. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc) BN Bệnh nhân BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 C4G Cephalosporin thế hệ 4 HDĐT Hướng dẫn điều trị MRSA Tụ cầu kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) VP Viêm phổi WHO World Health Organization
8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm 9 phổi ở trẻ em Bảng 1.2. Phác đồ điều trị VP trẻ em của Tổ chức y tế thế giới 9 Bảng 1.3. Phác đồ điều trị nhi khoa 12 Bảng 1.4. Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn 15 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 25 Bảng 2.2. Liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong 26 nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm 28 Bảng 3.1.1 Bệnh lý ở bệnh nhân viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.1.2 Mức độ bệnh nhân viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.2. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 30 Bảng 3.3. Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 31 Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện 32 Bảng 3.5. Tỷ lệ kháng sinh được kê 33 Bảng 3.6. Phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện 34 Bảng 3.7. Đặc điểm thay đổi phác đồ 36 Bảng 3.8. Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 37 Bảng 3.9. Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 38 Bảng 3.10. Phân tích liều dùng của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức 39 năng thận bình thường Bảng 3.11. Phân tích nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu nghiên 41 cứu trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường Bảng 3.12. Kết quả phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc đối với bệnh 43 nhân có suy giảm chức năng thận Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 43
9. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 0-59 tháng tuổi, chiếm 15,5% trường hợp, chỉ sau các biến chứng của trẻ đẻ non [36]. Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [43]. Trên thực tế, không tìm được tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp viêm phổi, do dó việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm. Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhi[12]. Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và vius hợp bào đường hô hấp (RSV). Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae (phế cầu) là cầu khuẩn gram dương có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi. Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh. Hiện nay thế giới đã có vắc xin tiêm phòng phế cầu[7]. Tại các nước đang phát triển có rất nhiều nguyên nhân gây viêm phổi như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm , nhưng vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất. Ước tính có khoảng 101,8 triệu đợt viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015, tỷ lệ mắc 0,15 đợt mỗi trẻ em mỗi năm. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em <5 tuổi giảm 37% từ năm 2005 đến năm 2015, với tỷ lệ tử vong do viêm phổi cao nhất và mức giảm chậm nhất được báo cáo ở vùng cận Sahara, châu Phi. Đông và Đông Nam Á, Trung Âu và Mỹ Latinh. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi dưới 5 tuổi thấp nhất và cao nhất là ở Phần Lan, ước tính khoảng 0,65 ca tử vong trên 100.000 ca, và Somalia, ước tính tương ứng là 546,8 ca tử vong trên 100.000 ca tử vong [38]. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò không thể thiếu trong việc điều trị giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi[3]. Sử dụng, dưới liều hoặc lạm dụng thuốc kháng sinh đều gây ra tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan. Thực tế nhiều người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy thuốc, sử dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và sử dụng không đúng liều lượng, hàm 1
10. lượng, thời gian sử dụng [6]. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cho trẻ em. Bệnh viện đầu tư trang bị đầy đủ cơ sở hạ tầng, cập nhật các thiết bị kỹ thuật hiện đại và đội ngũ y bác sĩ y đức, giàu chuyên môn nghiệp vụ để phục vụ nhu cầu khám và điều trị bệnh cho người dân. Bệnh viện có 36 khoa phòng, 390 giường bệnh thực hiện các chức năng và nhiệm vụ khác nhau. Tổng số cán bộ công nhân viên chức là 430 người, trong đó có 1 giáo sư, 2 phó giáo sư, 8 tiến sĩ, 34 bác sĩ chuyên khoa II và 32 thạc sĩ. Tại khoa Nhi của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân viêm đường hô hấp chiếm tỉ lệ cao. Do vậy nhằm nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả viêm phổi cho trẻ em chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh viện E năm 2021” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải Khoa Nhi Bệnh viện E từ 01/01/2021- 30/4/2021. 2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải trong mẫu nghiên cứu. 2
11. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi. Kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực, các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [5]. 1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi ở trẻ em Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Trên thế giới cứ 6 em bé dưới 5 tuổi chết thì 1 em bé chết vì viêm phổi. Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 1 trẻ chết vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [45]. Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [10]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm [44]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [19]. 1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em + Vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30–35%trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10–30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens ). 3
12. Ở trẻ nhỏ 2 tuổi [41]. + Ký sinh trùng và nấm Các ký sinh trùng như Pneumocytis carnii, Toxoplasma, Histoplasma và một số loại nấm như Candida [39]. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em. Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S. pneumoniae, H.influenzae, E.coli , cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M. pneumoniae, C. pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. 1.1.4. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện. 1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi. 4
13. - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau: • Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. • Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. • Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. -Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [8], [7], [43]. 1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng + Hình ảnh X-quang phổi Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện). Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (nếu có điều kiện [8], [7], [43]. + Xét nghiệm công thức máu và CRP Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình. [8], [7], [43]. + Xét nghiệm vi sinh Cấy máu cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình như M. pneumoniae, Chlamydia [8], [7], [43]. 1.1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em Theo WHO mức độ nặng của viêm phổi trẻ em được phân loại trong Phụ lục 2 [8]. 5
14. 1.1.6. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy cơ tử vong cao - Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh. - Tình trạng khi sinh: Trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ. - Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh. - Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở [14], [30]. 1.2. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác. Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo.Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở. - Dùng thuốc hạ sốt, làm mát. - Cân bằng nước, điện giải. - Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý. - Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [9]. Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [8]. Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh. Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 - 3 ngày. Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ 6
15. cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [33]. Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn . Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai. Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [46]. 1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. - Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. - Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định. - Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [20]. Trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3]. 1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VP Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì: • Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. • Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em ch ủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp. 7
16. Theo tuổi và nguyên nhân: • Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, S. pneumoniae và H. influenzae. • Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S. pneumonia và H. influenzae. • Trẻ trên 5 tuổi ngoài S.pneumoniae và H.influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV-AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carnii., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, khônguống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H.influenzae. Theo mức độ kháng thuốc: Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em (xem Bảng 1.1) Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin, chloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị VP, kể cả co-trimoxazol. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp [8]. 8
17. Bảng 1.1: Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em [8] Kháng sinh S.pneumoniae(%) H.influenzae(%) M.catarrhalis(%) Penicilin 8,4 - - Ampicilin 0 84,6 24,2 Cephalothin 14,5 64,3 6,8 Cefuroxim - 50,0 1,7 Erythromycin 64,6 13,2 17,3 Cefortaxim 0 2,6 4,9 Gentamycin 62,9 35,1 8,3 Cotrimoxazol - 88,6 65,8 Chloramphenicol 31,9 73,2 65,8 1.2.4. Các phác đồ điều trị VP trẻ em ❖ Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em của một số tổ chức hội chuyên môn trên thế giới. 1.2.4.1. Phác đồ điều trị VP trẻ em của Tổ chức y tế thế giới (2014) [28] Bảng 1.2. Phác đồ điều trị VP trẻ em của Tổ chức y tế thế giới Viêm phổi Viêm phổi nặng Trẻ thở nhanh không rút lõm lồng ngực Trẻ từ 2-59 tháng dùng ampicilin đường hoặc các dầu hiệu nguy hiểm khác dùng tiêm hoặc penicilin đường tiêm kết hợp amoxicilin đường uống với gentamicin đường tiêm Trẻ 2-59 tháng có rút lõm lồng ngực Thay thế: ceftriaxon dùng amoxicilin đường uống. 1.2.4.2. Dược thư Anh cho nhi khoa (2016-2017) [29] Trẻ sơ sinh: Benzylpenicilin+ Gentamicin. Trẻ 1 tháng-18 tuổi: Amoxicllin hoặc Ampicilin(U) Không đáp ứng: 9
18. • Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin). Nghi tụ cầu: Amoxicillin(U)+ Flucloxacillin(U) hoặc amoxicilin/acid clavulanic đơn độc. • Nhiễm khuẩn huyết/viêm phổi biến chứng/không uống được: Amoxicilin (T) hoặc amoxicilin/acid clavulanic(T) hoặc cefuroxim(T) hoặc cefotaxim (hoặc ceftriaxon (T). • Trẻ 1 tháng-18 tuổi dị ứng với penicillin: Clarithromycin (hoặc Azithromycin (T) hoặc Erythromycin.) • Viêm phổi do tác nhân không điển hình: Clarithromycin (hoặc Azithromycin). • Trẻ>12 tuổi: Doxycyclin. Chú thích: (U): Uống; (T): Tiêm; TM: tiêm tĩnh mạch 1.2.4.3. Trường Hoàng gia nhi khoa và sức khỏe trẻ em & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu (2016) [16] Trẻ <5 tuổi: - Uống amoxicillin nghi M. pneumoniae hoặc C. pneumonia - Tiêm tĩnh mạch: Penicilin, amoxicillin, cefotaxim, ceftriaxone clavulanic. 1.2.4.4. Hội Nhi khoa Canada (2015) [34] - Bệnh nhân ngoại trú viêm phế quản phổi: Uống amoxicillin. - Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: Tiên tĩnh mạch ampicillin. - Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 3. - H. influenzae sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicillin: Ceftriaxon hoặc cefotaxim. - Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: Vancomycin và xuống thang từ ampicillin xuống amoxcilin (uống). - Nếu có mủ màng phổi do S. aureus: Vancomycin. - Nếu có S. pneumoniae trong máu hoặc tiết dịch hô hấp nhạy cảm với penicillin: Ampicillin hoặc penicillin tiêm tĩnh mạch, sau đó dung amoxicillin. - M. pneumoniae và C. pneumoniae: Azithromycin; trẻ trên 8 tuổi: doxycyclin. 10
19. ❖ Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em của một số tổ chức hội chuyên môn tại Việt Nam. 1.2.4.5. Hướng dẫn điều trị VP trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) [8] Hướng dẫn BYT khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo độ tuổi của trẻ và mức độ bệnh. Cụ thể như sau: Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng: • Benzyl penicillin 50 mg/kg/ngày (tiêm tĩnh mạch (TM)) chia 4 lần hoặc • Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (Tiêm bắp (TB) hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Điều trị từ 5 -10 ngày. Trường hợp rất nặng • Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 - 4 lần trong ngày Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi Không nặng: Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trường hợp nặng: • Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này. • Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng. • Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩnS. pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxicillin lên 75 - 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày. • Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat. Nặng: • Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (tiêm TM) ngày dùng 4 - 6 lần. • Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày. • Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng 11
20. sinh đường tiêm có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều. Rất nặng: • Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamicin 5. • 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. 1.2.4.6. Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016) [12] Bảng 1.3. Phác đồ điều trị nhi khoa Viêm phổi không cần nhập viện Viêm phổi cần nhập viện Trường hợp nhẹ, chẩn đoán viêm - Cefotaxim 100-150mg/kg/24 giờ hoặc phổi không có dấu hiệu viêm phổi ceftriaxon 50-100mg/kg/24 giờ tiêm nặng hay rất nặng ở trẻ < 5 tuổi. mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 1-2 - Amoxicilin 80-90 mg/kg/24 giờ tuần. hoặc amoxicilin/acid clacvulanic, - Trường hợp viêm phổi nghi do cefuroxime, thời gian điều trị ít nhất 5 Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn ngày hoặc erythromycin 50-80 khí màng phổi), cần phối hợp them mg/kg/24 giờ chia 2 lần uống trong vancomycin hoặc clindamycin, thời 10 ngày hoặc azithromycin. gian dùng 3-4 tuần. 10mg/kg/24 giờ uống 1 lần trong 3-5 - Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii ngày. (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn dịch): sulfamethoxazol 75-100 mg/kg+ trimethoprim 15-20 mg/kg/24h chia 4 lần tiêm tĩnh mạch hoặc uống, thời gian điều trị 2-3 tuần.[7]. 1.2.4.7. Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương (2015) [2] - Ampicilin: Liều dùng 50-100 mg/kg/24 giờ, pha nước cất vừa đủ 10 ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm). Có thể phối hợp với amikacin: Liều dùng 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần TB. 12
21. Bệnh nhân đã dùng kháng sinh Augmentin (amoxicilin/acid clavulanic) loại 0,5 g hoặc 1 g: Liều dùng 100 mg/kg/24 giờ, pha loãng bằng nước cất vừa đủ 20 ml, tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày phối hợp với amikacin: Liều 15 mg/kg/24 giờ, TB chia 2 lần trong ngày. Hoặc Cefotaxim loại 1 g: liều dùng 100 mg/kg/24 giờ. Tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày phối hợp với amikacin liều 15 mg/kg/24 giờ, TB chia 2 lần trong ngày. 1.2.4.8 Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em, Hội hô hấp, hội tai mũi họng Việt Nam (2018) Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em được trình bày trong Phụ lục 3. 1.3. TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VP TRẺ EM 1.3.1. Nhóm β -lactam β -lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VP trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác. β -lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β -lactam/ức chế β - lactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, ). Cơ chế tác dụng của các β-lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che chở sẽ bị tiêu diệt [25]. • Các Penicillin Penicillin tự nhiên Gồm: Penicillin G, penicillin V và các dẫn xuất- Dược động học: Khi uống penicillin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị. Thuốc dùng được các đường tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp. Penicillin G vào máu nhanh sau khi tiêm bắp dạng muối tan trong nước và thường đạt được nồng độ cao nhất trong vòng 15 - 30 phút. Tác dụng không mong muốn (TDKMM): Dị ứng, sốt, mày đay, tăng bạch cầu ái toan, phù Quinck, nguy hiểm nhất là sốc phản vệ. Viêm tĩnh mạch huyết khối. Thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu. Penicillin kháng penicillinase 13
22. Methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin Đây là những thuốc bền với penicillinase do cầu khuẩn tiết ra. Nhóm này giống penicillin G về dược động học, cơ chế tác dụng, TDKMM. Tuy nhiên có 1 số điểm cần lưu ý: Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ. TDKMM: Thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối. Penicillin nhóm A: Ampicillin, amoxicillin. Dựợc động học: Bền vững với acid dịch vị. Amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh hơn ampicillin. Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2h, sau khi tiêm bắp khoảng 1h. Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể. Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy trừ khi màng não bị viêm. Thải trừ chủ yếu qua thận. Penicillin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VP trẻ em nhẹ. Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicillin/clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam thường là thuốc được lựa chọn thay thế [25], [33], [42]. Phổ kháng khuẩn của các penicillin được thể hiện qua Bảng 1.4. 14
23. Bảng 1.4. Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn [8] Phân nhóm Phổ kháng khuẩn Các penicillin tự nhiên Phổ hẹp, tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) (trừ cầu khuẩn tiết penicillinase do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S.aureus). Các penicillin kháng penicillinase Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các VK nhạy cảm với penicillin G nhưng do có khả năng kháng Penicillinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicillinase như S.aureus và S.epidermidis chưa kháng methicilin. Các penicillin nhóm A Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicillin G trên các vi khuẩn Gram (-) như H. influenzae, E. coli và Proteus mirabilis. Các thuốc này không bền vững với enzyme betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam. • Các Cephalosporin Cephalosporin thế hệ 1 (C1G): Cephalexin, cefradin, cefazolin, cefadroxil Dược động học: Cephalexin, cefradin, cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Cefazolin, cephalothin ít hấp thu qua đường tiêu hóa nên dùng đường TB hoặc TM. Sau khi uống liều 500mg, khoảng 1 - 2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu khoảng (15 – 120mg/ml). Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy. Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1 - 1,5 giờ. TDKMM: Các phản ứng dị ứng như ngứa, ban da, mày đay, nặng hơn là shock phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens - Johnson, nhưng tần suất ít hơn các 15
24. penicillin. Gây độc với thận như viêm thận kẽ, rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả Cephalosporin thế hệ 2 (C2G): Cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxime Dược động học: Cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitindùng đường tiêm. Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu là 75 - 125 mg/ml. Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần). Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi. TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1. Ngoài ra có thể làm giảm prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu. Cephalosporin thế hệ 3 (C3G): Cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon Dược động học: Các cephalosporin thế hệ 3 hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm. Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60 - 140 ^g/mL, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm. Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ. Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận. TDKMM: Tương tự C1G, C2G. Cephalosporin thế hệ 4 (C4G): Cefepim, cefpirom. Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm. Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận. TDKMM: Tương tự C1G, C2G, C3G [25], [32], [42]. Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua Phụ lục 4 [8]. 1.3.2. Nhóm macrolide Gồm: Erythromycin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin Phổ kháng khuẩn: Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn không điển hình. Macrolid có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram (+) (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn Gram (+). Thuốc không có tác dụng trên phần lớn các chủng trực khuẩn Gram (-) đường ruột và chỉ có tác dụng yếu trên một số chủng vi khuẩn Gram (-) khác như H. mfluenzae và N. meningitidis, tuy nhiên lại có tác dụng khá tốt trên các chủng N. 16
25. gonorrhoeae. Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt trên các vi khuẩn nội bào như Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, L. pneumophila, C. trachomatis. TDKMM: ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) [8] [21]. 1.3.3. Nhóm aminoglycoside Bao gồm: Kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin. Phổ kháng khuẩn: Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau. Kanamycin cũng như streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này, chúng không có tác dụng trên Serratia hoặc P. aeruginosa. Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-), nhưng tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia. Amikacin và trong một số trường hợp là netilmicin, vẫn giữ được hoạt tính trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid. TDKMM: Giảm thính lực và suy thận là 2 loại ADR thường gặp nhất. Nhược cơ cũng là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh-cơ. Tác dụng liệt cơ hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu; vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp 1.3.4. Kháng sinh co-trimoxazol Co-trimoxazol là dạng thuốc phối hợp giữa sulfamethoxazol với trimethoprim. Phổ kháng khuẩn của hai thành phần này tương tự nhau và sự phối hợp này mang lại tính hiệp đồng trên tác động ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn. Phổ kháng khuẩn của co-trimoxazol khá rộng trên nhiều vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), tuy nhiên P.aeruginosa, Bacteroides fragili, và Enterococci thường kháng thuốc. Thêm vào đó, do đưa vào sử dụng đã khá lâu nên hiện nay co-trimoxazol đã bị kháng với tỷ lệ rất cao. TDKMM: ADR đặc trưng của các dẫn chất sulfonamid là các phản ứng dị ứng như mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson hoặc Lyell với các ban 17
26. phỏng nước toàn thân, đặc biệt là loét hốc tự nhiên (miệng, bộ phận sinh dục, hậu môn) kèm theo các triệu chứng toàn thân trầm trọng như trụy tim mạch, sốt cao, thậm chí tử vong. Độc tính trên gan thận, trên máu [8] [25]. 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 1.4.1 Trên thế giới Alexander K C Leung và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tình trạng viêm phổi mắc phải ở trẻ em tại Canada. Kết quả cho thấy trẻ em dưới 5 tuổi khỏe mạnh trước đây, amoxicillin liều cao là lựa chọn điều trị. Đối với những người quá mẫn loại 1 với penicillin, clindamycin, azithromycin, clarithromycin và levofloxacin là những lựa chọn thay thế hợp lý. Đối với trẻ quá mẫn với penicilin không phải type 1, nên cân nhắc các cephalosporin như cefixime, cefprozil, cefdinir, cefpodoxime và cefuroxime. Ở trẻ em trên 5 tuổi khỏe mạnh trước đây, macrolide như azithromycin và clarithromycin là những loại thuốc được lựa chọn [35]. E Malek và P Lebecque trong nghiên cứu điều trị viêm phổi tại Pháp đã chỉ ra rằng viêm phổi không điển hình do Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydia pneumoniae chiếm ưu thế ở trẻ lớn tuổi, trong khi Streptococcus pneumoniae cho đến nay vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi do vi khuẩn. Amoxicillin là lựa chọn đầu tiên trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, có hiệu quả trên phế cầu kém nhạy cảm hơn cephalosporin. Macrolid được chỉ định để điều trị viêm phổi không điển hình [37]. 1.4.2 Tại Việt Nam Nguyễn Phương Hoàng nghiên cứu sử dụng kháng sinh ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi ở miền Trung Việt Nam tại khoa Hô Hấp, Bệnh viện Phụ nữ trẻ em Đà Nẵng đã chỉ ra trong số 2911 trẻ nhập viện vì viêm phổi có 2735 trẻ (94,0%) được xếp vào loại viêm phổi 'không nặng'. Tổng cộng có 2853 trẻ (98,0%) được dùng kháng sinh, 336 (12,3%) trẻ em bị viêm phổi 'không nặng' và 157/176 (89,2%) trẻ bị viêm phổi 'nặng' bằng kháng sinh đường tĩnh mạch; những người bị viêm phổi 'không nặng' chiếm 68,2% (336/493) kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Chỉ có 19,3% (95/493) trẻ dùng kháng sinh đường tĩnh mạch được chuyển sang dùng kháng sinh uống. Cefuroxime là thuốc uống ưu tiên, và ceftriaxone là thuốc tiêm được ưu tiên. Nhập viện do dùng kháng sinh đường uống trong bệnh viêm phổi 'không nặng' là nguyên nhân chính dẫn đến chi phí, với chi phí trực tiếp trung bình là 78,9 USD cho mỗi bệnh nhân, chiếm 54,0% tổng chi phí nhập viện trong nhóm nghiên cứu. Các 18
27. hướng dẫn thường khuyến nghị amoxicillin đường uống như là phương pháp điều trị đầu tay đối với viêm phổi không nặng và benzylpenicillin cho trẻ nhập viện bị viêm phổi nặng không biến chứng. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, hầu hết là cephalosporin thế hệ sau và kết hợp beta-lactam / beta-lactamase, thường được dành cho điều trị theo kinh nghiệm ban đầu ở những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc khi nghi ngờ hoặc tốt nhất là xác nhận sự hiện diện của mầm bệnh kháng penicilin. Viêm phổi không nặng có thể được quản lý ngoại trú với một đợt kháng sinh uống kéo dài 5 ngày[40]. 1.5. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN E Bệnh viện E là Bệnh viện Đa khoa Trung ương trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập vào tháng 10 năm 1967. Bệnh viện đầu tư trang bị đầy đủ cơ sở hạ tầng, cập nhật các thiết bị kỹ thuật hiện đại và đội ngũ y bác sĩ y đức, giàu chuyên môn nghiệp vụ để phục vụ nhu cầu khám và điều trị bệnh cho người dân. Bệnh viện có 36 khoa phòng, 390 giường bệnh thực hiện các chức năng và nhiệm vụ khác nhau. Tổng số cán bộ công nhân viên chức là 430 người, trong đó có 1 giáo sư, 2 phó giáo sư, 8 tiến sĩ, 34 bác sĩ chuyên khoa II và 32 thạc sĩ. Hiện tại, giám đốc bệnh viện do Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Ngọc Thành đảm nhiệm.Bệnh viện E Hà Nội là cơ sở khám chữa bệnh được tin tưởng và luôn đi theo phương châm: “Chăm sóc người bệnh toàn diện bằng những phương pháp khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiệu quả nhất với tấm lòng thầy thuốc như mẹ hiền”.Bệnh viện E thực hiện chữa nhiều bệnh khác nhau: bệnh da liễu, bệnh tai mũi họng và hô hấp, cơ khớp xương, bệnh mỡ máu, bệnh tiểu đường, bệnh hệ tiêu hóa, các bệnh ung thư, tiết niệu, bệnh truyền nhiễm, phụ khoa, nam khoa, bệnh xã hội, Ngoài ra, tại bệnh viện E còn tập trung chữ trị về Dược học, Dinh dưỡng học, Sơ cứu thương. Tương ứng với mỗi bệnh, bệnh viện phân loại qua các khoa như: - Khoa Nội - Tiêu hóa. - Khoa Ngoại Tổng hợp. - Khoa Cơ Xương khớp - Khoa Thận - Tiết niệu - Khoa phẫu thuật Thần kinh - Khoa Sản - Khoa chẩn đoán hình ảnh - Khoa Nội Nhi tổng hợp 19
28. - Khoa Ung Bướu. - Khoa gây mê hồi sức - Khoa mắt - Khoa bệnh nhiệt đới. Phạm vi hoạt động và các dịch vụ: - Khám chữa bệnh đa khoa (nội, ngoại, sản nhi, ung bướu, y học cổ truyền, ) chuyên khoa(tai, mũi họng,răng hàm mặt, mắt, ) cho người bệnh BHYT và khám theo yêu cầu. - Khám và cấp giấy chứng nhận sức khỏe người Việt Nam đi học tập và lao động tại nước ngoài, người nước ngoài làm việc tại Việt Nam. Khám tuyển lái xe, khám tuyển dụng và khám định kỳ cho các cơ quan, trường học theo hợp đồng. - Điều trị tuyến cuối các bệnh lý phức tạp về tim mạch (ngoại khoa và nội khoa), tiêu hóa, chấn thương chỉnh hình, cơ xương khớp, ung bướu, sản phụ khoa. - Tiêm vacxin phòng bệnh cho tất cả các đối tượng. - Tư vấn sức khỏe trực tuyến, đặt khám online tại bệnh viện. - Khám và lấy máu xét nghiệm tại cộng đồng. - Cơ sở đào tạo và thực hành của một số trường đại học, cao đẳng chuyên nghiệp Bệnh viện đã tạo dựng được tên tuổi và niềm tin khi thực hiện thành công nhiều kĩ thuật khó trong khám và điều trị một số bệnh như: phẫu thuật tim kín và hở, sử dụng xi măng tạo hình than đốt sống, thay khớp háng - Các loại phẫu thuật PHACO, chỉnh hình hàm mặt; - Ứng dụng máy Dexa trong đo mật độ xương, hệ thống hồi phục chức năng tiên tiến; - Nội soi mật- tụy ngược dòng (ERCP); đặt Stent đường mật; - Sử dụng Laser, song cao tần để tán sỏi tiết niệu; - Chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla; - Chụp X-quang kỹ thuật số; X-quang tuyến vú; X-quang can thiệp; 20
29. - Các loại xét nghiệm chẩn đoán ung thư Chính vì vậy Bệnh viện E là một trong những những bệnh viện đa khoa Trung Ương được sự tín nhiệm của người dân trên địa bàn Tp. Hà Nội cũng như các tỉnh khu vực miền bắc Bệnh viện mỗi ngày tiếp nhận hang tram lượt khám, chữa bệnh. 21
30. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là bệnh án nội trú điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện E có thời gian ra viện từ 01/01/2021 đến 30/4/2021. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án có chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng sinh. Bệnh án của bệnh nhân có độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi. Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án không tiếp cận được 2.1.3 Kết quả: Việc lựa chọn mẫu nghiên cứ được mô tả ở hình 2.1 Bệnh án ra viện khoa nhi từ 01/01/2021 đến 30/04/202 (180 bệnh án) 80 Bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ: Không tiếp cận được 3 bệnh án 80 bệnh án đưa vào nghiên cứu Hình 2.1. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 22
31. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ 180 bệnh án. 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án: Lọc lấy danh sách bệnh án có ngày ra viện trong khoảng từ 01/01/2021 đến 30/04/2021 bệnh nhân có tuổi trong khoảng từ 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định là viêm phổi, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện. Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp. Các bệnh án của bệnh nhân không tiếp cận được bị loại bỏ khỏi nghiên cứu. Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước. 2.3. Xử lý nghiên cứu Số liệu được làm sạch trước khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1. Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu. Dữ liệu được phân tích trên phần mềm Stata/SE 11.1. 2.4. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành khi được thông qua bởi Hội đồng chấm Đề cương trường Đại học Y Dược – ĐHQG Hà Nội và sự cho phép nghiên cứu của ban lãnh đạo Bệnh viện E. Nghiên cứu này chỉ nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định tại Bệnh viện và phân tích việc sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y Tế đã quy định. Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác. 23
32. 2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1. Các chỉ tiêu mô tả: + Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu - Đặc điểm về tuổi và giới tính ở bệnh nhân viêm phổi trong mẫu nghiên cứu. - Mức độ nặng của bệnh viêm phổi. - Bệnh lý mắc kèm. - Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn. - Tỷ lệ các loại bệnh phẩm. - Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính. - Tỷ lệ các chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu. - Tỷ lệ bệnh nhân được làm kháng sinh đồ. - Mức độ nhạy cảm của một số vi khuẩn. + Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VP trong mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện - Tỷ lệ kháng sinh được kê trong bệnh án. - Các phác đồ điều trị ban đầu. - Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh: • Thời gian sử dụng kháng sinh. • Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu. - Hiệu quả trong cả đợt điều trị. - Phân tích về sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015. - Phân tích về sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. 2.5.2. Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả 2.5.2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em: 24
33. Mức độ nặng của bệnh được phân loại theo phác đồ điều trị VP ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015. Theo đó, mức độ nặng của bệnh được chia thành Viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi ở trẻ em được trình bày trong Bảng 2.1. Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Ho Có Có Có Sốt Có Có Có Thở Nhanh hoặc Thở nhanh hoặc Thở rít khi nằm khó thở nhẹ khó thở yên Uống Uống được Uống được Không uống được Tiếng ran Có ran ẩm Có ran ẩm hoặc Có ran ẩm hoặc hoặc không không không Rút lõm lồng ngực Không Có Có Phập phồng cánh mũi Không Có Có Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ Tím tái nặng Co giật hoặc hôn mê Không Không Có Ngủ li bì, khó đánh thức Không Không Có Suy dinh dưỡng nặng Không Không Có 2.5.2.2. Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh Để phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị VP, chúng tôi tham chiếu phác đồ điều trị VP ở trẻ em trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015. Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm. Phác đồ được coi là phù hợp khuyến cáo khi các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho bệnh nhân nằm trong phác đồ trong Hướng dẫn điều trị. Phác đồ không phù hợp khi phác đồ có ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng. Chúng tôi tóm tắt thông tin về 25
34. lựa chọn, liều dùng, đờng dùng, và tần số đưa thuốc theo khuyến cáo của BYT trong Phụ lục 5. Theo đó không có thông tin theo khuyến cáo của Bộ Y Tế, thông tin tra cứu trong BNFC với ampicillin, chloramphenicol. 2.5.2.3. Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận bình thường Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa liều của kháng được đánh giá dựa trên một số tài liệu sau: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VP ở trẻ em của BYT năm 2018, Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2015, British National Formulary for Children 2018, Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện [8], [14], [31], [27]. Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc cụ thể từng thuốc điều trị VP trẻ em tham khảo lần lượt các tài liệu trên được trình bày trong Bảng 2.2 như sau: Bảng 2.2. Liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu Tài liệu Đường Nhịp đưa Liều tham STT Kháng sinh dùng thuốc (mg/kg/24h) khảo 1 Ampicilin TM 4 100-200 [4] 2 Ampicilin/sulbactam TM 2-4 100-300 [4] 3 Amoxicilin/clavulanic Uống 2-3 40-100 [21] 4 Ceftriaxon TM 1 20-80 [4] 5 Cefoperazon/sulbactam TM 2-4 40-160 [27] 6 Cefuroxim TM 3-4 60-240 [4] 7 Azithromycin Uống 1 10 [31] 8 Vancomycin TM 4 40 [8] 9 Gentamicin TB/TM 1 5-7,5 [8] 10 Amikacin TB/TM 1-2 15 [31] 26
35. Chức năng thận của bệnh nhân nhi được đánh giá dựa trên công thức đơn giản tính eGFR không phụ thuộc vào chiều cao được tác giả Hans Pottel đề xuất trên tạp chí Pediatric Nephrol năm 2012 như sau: GFR = 107,3/(Cr/Q) (mL/min/1.73 m2). Trong đó: Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr (mg/dl) = 0,0113* mmol/L, Q = 0,027 x (Tuổi) + 0,2329, tuổi tính theo năm. Chúng tôi lựa chọn công thức này do trong bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện hầu hết không có thông tin về chiều cao của bệnh nhân, do đó không thể sử dụng công thức Schwartz đã được sử dụng phổ biến để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân. Dựa vào các tài liệu Principles and practice of pediatric infectious diseases [39], chúng tôi xây dựng Phụ lục 6 liều chuẩn của một số kháng sinh được khuyến cáo theo chức năng thận qua giá trị GFR dưới đây: 2.5.2.4. Hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án + Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng. + Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú. - Điều trị không thành công bao gồm: Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện. Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi. 27
36. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính có mối quan hệ với nhau, bệnh mắc kèm trong nghiên cứu được chúng tôi tổng hợp trong Bảng 3.1 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, bệnh mắc kèm Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Giới Nam 42 52,5 Nữ 38 47,5 Tuổi < 2 tuổi 62 77,5 2 tuổi đến 5 tuổi 18 22,5 Bệnh mắc kèm Không có bệnh mắc kèm 47 58,75 1 đến 2 bệnh mắc kèm 33 41,25 28
37. Kết quả loại bệnh mắc kèm, mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi trong nghiên cứu tổng hợp trong bảng 3.1.1 và 3.1.2 Bảng 3.1.1 Bệnh lý ở bệnh nhân viêm phổi trong mẫu nghiên cứu Loại bệnh mắc kèm Số lượng Tỷ lệ Tiêu chảy 3 9,09 Cúm A 1 3,03 Viêm tai giữa 16 48,48 HPQ 2 6,06 Thiếu vitamin D 1 3,03 Viêm kết mạc 1 3,03 Viêm PQ 1 3,03 Suy hô hấp 5 15,16 Suy dinh dưỡng 1 3,03 Thiếu máu 2 6,06 Bảng 3.1.2 Mức độ bệnh nhân viêm phổi trong mẫu nghiên cứu Mức độ viêm phổi Số lượng Tỷ lệ Viêm phổi 70 87 Viêm phổi nặng 10 12 Viêm phổi rất nặng 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ viêm phổi ở nam (52,5%) cao hơn ở nữ (47,5%) và tỷ lệ viêm phổi giảm dần theo lứa tuổi. Nhóm tuổi mắc viêm phổi cao nhất là dưới 2 tuổi, với tỷ lệ là (77,5%). Nhóm tuổi mắc viêm phổi 2 tuổi đến 5 tuổi với tỷ lệ (22,5%). Trong điều trị viêm phổi, mức độ nặng của bệnh là một trong những yếu tố quyết định việc 29
38. lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân. Thêm vào đó, bên cạnh mắc bệnh chính là viêm phổi, một số bệnh nhân còn mắc kèm một số bệnh lý khác. Điều này có thể ảnh hưởng dến việc điều trị cho bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân nhi bị viêm phổi (87%) và viêm phổi nặng (12%), tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi nặng rất nặng không có. Có (41.25%) bệnh nhân có từ 1 đến 2 bệnh mắc kèm cùng với bệnh chính là viêm phổi. Trong tổng số 33 lượt bệnh mắc kèm, chủ yếu là các bệnh viêm tai giữa (48.48%), suy hô hấp (15.16%). 3.1.2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu Kết quả khảo sát đặc điểm vi sinh của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày tại Bảng 3.2 Bảng 3.2. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm Số Tỷ lệ (%) lượng Chỉ định xét nghiệm tìm vi Có 76 95,00 khuẩn Không 4 5,00 Dịch tỵ hầu 64 45,39 Virus (RSV) 38 26,95 Bệnh phẩm(n=141) Cúm (A, B) 33 23,4 Máu 6 4,26 Dương tính 40 28,37 Âm tính 101 71,63 H. influenzae 25 86,2 Chủng vi khuẩn (n=29) M. catarrhalis 3 10,35 S. pneumoniae 1 3,45 (Còn lại 13 vi khuẩn thuộc cúm và máu) Chỉ định làm kháng sinh đồ cho Có 29 100,00 các chủng vi khuẩn Không 0 0 30
39. Nhận xét: Trong số 80 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu, tỷ lệ được xét nghiệm tìm vi khuẩn là 95% (76 bệnh nhân). Bệnh phẩm được sử dụng chủ yếu là dịch tỵ hầu (45,36%). Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính ở 29 trên 80 bệnh nhân. Ba trong 4 vi khuẩn tìm thấy trong mẫu nghiên cứu có tần suất nhiều nhất là H. influenzae (25/29) bệnh nhân và M. catarrhalis (3/29) bệnh nhân S. pneumoniae (1/29). Đây cũng là các vi khuẩn hay gặp nhất trong viêm phổi trẻ em theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015. 3.1.2.1. Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu Trong 40 trường hợp có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, có 29 trường hợp được làm kháng sinh đồ. Kết quả về mức độ nhạy cảm của 3 vi khuẩn tìm thấy trong mẫu nghiên cứu được tổng kết như sau: Bảng 3.3 Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu Kháng sinh Số lần nhạy cảm/Số lần làm kháng sinh đồ H. influenza M.catarrhalis S. pneumonia (n=25) (n=3) (n=1) Amoxicillin 18/25 3/3 Ceftazidime 25/25 Cefotaxime 24/25 1/1 Erythromycin 0/1 Ceftriaxone 24/25 1/1 Levofloxacin 1/1 Moxifloxacin 25/25 1/1 Nhận xét: Kháng sinh nhóm macrolide bị đề kháng 100% với S. pneumoniae, kháng sinh nhóm quinolon vẫn duy trì được tính nhạy cảm với đa số vi khuẩn phân lập H. influenzae có tỷ lệ nhạy cảm cao với các kháng sinh nhóm C3G, amoxicillin còn duy trì được nhạy cảm với chủng M.catarrhalis 100 %. 31
40. 3.2. PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện. Viêm phổi Viêm phổi Viêm phổi Tổng Đối tượng bệnh nặng rất nặng nhân n % n % n % n % Đã sử dụng 3 4,29 8 80 0 0 11 13,75 kháng sinh Chưa sử dụng 67 95,71 2 20 0 0 69 86,25 kháng sinh Tổng 70 100,0 10 100,0 0 100,0 80 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ trẻ chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (67%) cao hơn so với tỷ lệ sử dụng kháng sinh (4,29%) với bệnh nhân viêm phổi. Tỷ lệ đã dùng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi (4,29%), viêm phổi nặng là (80%). 3.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh được kê trong bệnh án Kết quả khảo sát các kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.5. 32
41. Bảng 3.5. Tỷ lệ kháng sinh được kê Số lượt Tỷ lệ Kháng sinh Tên kháng sinh chỉ định % Penicilin Amoxicillin/sulbactam 29 29,59 Penicilin/chất Augmentin 8 8,16 β- lactam ức chế β- lactamase Ampicilin/ sulbactam 3 3.06 C3G Cefoperazon/sulbactam 41 41,84 Ceftriaxon 1 1,02 Macrolid Azithromycin 1 1,02 Aminoglycosid Amikacin 15 15,31 Tổng cộng 98 100,0 Nhận xét: Nghiên cứu ghi nhận có 7 hoạt chất tương ứng với 3 nhóm kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân. Trong đó có 4 nhóm kháng sinh được sử dụng chủ yếu là cephalosporin, penicilin/chất ức chế β-lactamase, aminoglycoside và macrolide chiếm tỷ lệ lần lượt là: 42,86%; 11,42% ;15,31%; 1,02%. Đặc biệt, nhóm Cephalosporin chiếm tỉ lệ rất cao (42,86%) lượt chỉ định. Nhiều nhất là Cefoperazon (41,84%). Nhóm penicillin hoạt chất amoxicillin/sulbactam chiếm tie lệ cao thứ 2 với (29,59%) lượt chỉ định. Tiếp đến là nhóm penicilin/chất ức chế β-lactamase Augmetin (8,16%), Ampicilin/sulbactam (3,06%). 3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu Lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu khi chưa có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn rất quan trọng với các bệnh nhi do tính chất cấp tính cần điều trị ngay 33
42. của viêm phổi. Đặc điểm về phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện được trình bày trong Bảng 3.6. Bảng 3.6. Phác đồ điều trị viêm phổi khi bệnh nhân mới vào nhập viện Phác đồ Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng ĐƠN ĐỘC n % n % n % 41 58,57 4 40 0 0 Penicilin 6 8,57 1 10 0 0 Penicilin/chất ức chế β- 6 8,57 0 0 0 0 lactamase C3G 28 40 3 30 0 0 Aminoglycosid 1 1,43 0 0 0 0 PHỐI HỢP 29 41,43 6 60 0 0 Penicilin/chất ức chế β- 1 1,43 0 0 0 0 lactamase Penicilin/chất ức chế β- 3 4,29 0 0 0 0 lactamase+ Penicillin Penicilin/chất ức chế β- 1 1,43 1 10 0 0 lactamase+ aminoglycosid Penicilin+ aminoglycosid 8 11,44 1 10 0 0 Penicillin+ 4 5,69 2 20 0 0 C3G C3G+C3G 2 2,86 0 0 0 0 34
43. C3G+ Penicilin/chất 1 1,43 2 20 0 0 ức chế β- lactamase C3G+ 8 11,44 0 0 0 0 aminoglycosid C3G+ 1 1,43 0 0 0 0 macrolid Tổng 70 100,0 10 100,0 0 0 Nhận xét: Có 13 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện trong đó có 4 phác đồ đơn độc và 9 phác đồ phối hợp. Với bệnh nhân viêm phổi, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là (58,57%) và phác đồ phối hợp là (41,43%). Trong phác đồ đơn độc kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là C3G (40%), phác đồ phối hợp kháng sinh Penicillin/C3G được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ đều là (11,44%). Với bệnh nhân viêm phổi nặng, tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc đã giảm còn (40%), còn lựa chọn phác đồ phối hợp tăng lên (60%). Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ kháng sinh ban đầu là C3G (30%). Trong phác đồ phối hợp C3G+ Penicillin/ Penicilin/chất ức chế β-lactamase chiếm tỉ lệ cao đều là (20%). 3.2.4. Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị Trong quá trình điều trị bác sĩ có thể thay đổi phác đồ cho bệnh nhân trong đó 15 lượt thay đổi. Đặc điểm về thay đổi phác đồ được trình bày trong Bảng 3.7. 35
44. Bảng 3.7. Đặc điểm về thay đổi phác đồ Đặc điểm Số lượng % Không thay đổi phác đồ 65 81,25 Có thay đổi phác đồ 15 18,75 Triệu chứng lâm Lý do thay đổi phác sàng không cải 3 3,75 đồ (n=15) thiện Triệu chứng lâm sàng được cải 11 13,75 thiện Dị ứng thuốc 1 1,25 Nhận xét: Số bệnh nhân không phải thay đổi phác đồ, giữ nguyên phác đồ ban đầu là 81,25%. Thay đôi phác đồ chiếm tỷ lệ 18,75%. Trong đó triệu chứng lâm sàng được cải thiện chiếm tỷ lệ 13,75%, tiếp theo là triệu chứng lâm sàng không cải thiện (3,75%) và chỉ có 1 trường hợp do dị ứng thuốc (1,25%). 3.2.5. Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh Thời gian sử dụng kháng sinh ở đây chúng tôi tính từ liều kháng sinh đầu tiên đến lúc kết thúc đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện, không kể thời gian sử dụng kháng sinh (trong mọi trường hợp) do bệnh nhân đã sử dụng trước khi đến bệnh viện. Kết quả khảo sát được chúng tôi ghi lại ở Bảng 3.8. 36
45. Bảng 3.8. Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Mức độ Thời gian Số lượng (n) Tỷ lệ (%) (ngày) Viêm phổi 3-6 36 45,0 7-15 34 42,5 16-17 0 0,00 Trung bình±SD 6,43 ±1,64 (3-11) Viêm phổi nặng 3-6 3 3,75 7-15 6 7,5 16-17 1 1,25 Trung bình±SD 9,8±4,08 (5-17) Tổng 80 100,0 Nhận xét: Thời gian điều trị trong mẫu nghiên cứu ít nhất là 3 ngày và nhiều nhất là 17 ngày. Với mức độ viêm phổi thời gian điều trị trong khoảng 1 tuần là 36 bệnh nhân chiếm 51,43%; trong khoảng 2 tuần là 34 bệnh nhân chiếm 48,57%. Với mức độ viêm phổi nặng thời gian điều trị trong khoảng 1 tuần là 3,75%, trong khoảng 2 tuần là 7,5%. Có 1 trường hợp kéo dài lên đến 17 ngày chiếm 1,25% 3.2.6. Phân tích về sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu Phân tích sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu so với phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015 được trình bày trong Bảng 3.9 37
46. Bảng 3.9. Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu Ps Viêm phổi Viêm phổi nặng Phác đồ n % n % Phù hợp 6 8,57 0 0 Penicilin 6 8,57 0 0 Không phù hợp 64 91,43 10 100 Penicilin/chất ức chế β-lactamase 6 7,57 0 0 Penicillin 1 10 C3G 28 40 3 30 Aminoglycosid 1 1,43 0 0 Penicilin/chất ức chế β- lactamase+ 1 1,43 0 0 macrolid Penicilin/chất ức chế β- lactamase 3 4,29 0 0 +Penicillin Penicilin/chất ức chế β- 1 1,43 1 10 lactamase+aminoglycosid Penicilin+aminoglycosid 8 11,44 1 10 Penicillin+ C3G 4 5,69 2 20 C3G+C3G 2 2,86 0 0 C3G+ Penicilin/chất ức chế β- 1 1,43 2 20 lactamase C3G+ aminoglycosid 8 11,44 0 0 C3G+macrolid 1 1,43 0 0 Tổng 70 100,0 10 100,0 38
47. Nhận xét: Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 tương đối cao 91,43%. Tỷ lệ này cao ở cả nhóm viêm phổi và viêm phổi nặng. Tỷ lệ phù hợp theo hướng dẫn ở cả nhóm viêm phổi và viêm phổi nặng đều thấp, viêm phổi nặng không có trường hợp nào phù hợp. Hai loại phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp nhiều nhất trong điều trị viêm phổi là phác đồ Cephalosporin thế hệ 3 và Cephalosporin thế hệ 3 /Penicillin với amioglycosid, tỷ lệ lần lượt là 40%; 11,44%. Trong 10 trường hợp viêm phổi nặng Cephalosporin thế hệ 3 vẫn được dùng với tỷ lệ cao nhất tiếp đó là Cephalosporin thế hệ 3 /Penicillin với amioglycosid đều đánh giá không phù hợp với Hướng dẫn điều trị. 3.2.7 Phân tích về sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và chức năng thận suy giảm 3.2.7.1. Phân tích về sự phù hợp về liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường Tính phù hợp về liều dùng của kháng được đánh giá dựa trên một số tài liệu sau: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em của BYT năm 2018, Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2015, British National Formulary for Children 2018, Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện. Kết quả phân tích về sự phù hợp liều dùng thuốc của các kháng sinh dựa vào chức năng thận bình thường tổng kết trong Bảng 3.10 dưới đây: Bảng 3.10. Phân tích liều dùng của các kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường Kháng sinh VP VPN Liều n % (mg/kg/24h) Thấp 5 17,24 Amoxicillin/ sulbactam Phù hợp 20 68,97 100-150 200-300 Cao 4 13,79 Tổng 29 100,0 39
48. Ampicilin/Sulbactam 100-300 Thấp 0 0 Phù hợp 3 100 Cao 0 0 Tổng 3 100,0 Thấp 3 7,31 Phù hợp 36 87,8 Cefoperazon/Sulbactam 40-160 Cao 2 4,89 Tổng 41 100,00 Thấp 2 33,33 Phù hợp 4 66,67 Ceftriaxon 20-50 Cao 0 0,00 Tổng 6 100,00 Thấp 4 26,67 Phù hợp 5 33,33 Amikacin 15 Cao 6 40,00 Tổng 15 100,00 Thấp 0 0 Azithromycin 10 Phù hợp 1 100,00 Cao 0 0 Tổng 1 100,00 Thấp 3 37,5 Phù hợp 3 37,5 Augmentin 40-50 Cao 2 25 Tổng 8 100,00 40
49. Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được chỉ định liều phù hợp với khuyến cáo. Trong đó Cefoperazon/Sulbactam được sử dụng với liều phù hợp nhất (87,8%). Kháng sinh có tỷ lệ sử dụng liều thấp hơn khuyến cáo bao gồm Amoxicillin/ sulbactam (17,24%), Amikacin (26,67%). 3.2.7.2: Phân tích nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường Tính phù hợp về nhịp đưa thuốc của kháng được đánh giá dựa trên một số tài liệu sau: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em của BYT năm 2018, Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2015, British National Formulary for Children 2018, Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc tại bệnh viện. Kết quả phân tích về sự phù hợp nhịp đưa thuốc của các kháng sinh dựa vào chức năng thận bình thường tổng kết trong Bảng 3.11 dưới đây: Bảng 3.11. Phân tích nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường Kháng sinh VP VPN Thực tế So với n % hướng dẫn Amoxicillin/ sulbactam 2 3 2 Phù hợp 22 75,86 Không 7 24,14 phù hợp Tổng 29 100,00 Ampicilin/Sulbactam 2 2-4 Phù hợp 2 100,00 Không 0 0,00 phù hợp Tổng 2 100,00 Cefoperazon/Sulbactam Phù hợp 36 87,80 2 2-4 Không 5 12,20 phù hợp Tổng 41 100,00 Ceftriaxon Phù hợp 4 66,67 41
50. 1-2 1 Không 2 33,33 phù hợp Tổng 6 100,00 Amikacin Phù hợp 4 26,67 2 1-2 Không 11 73,33 phù hợp Tổng 15 100,00 Azithromycin Phù hợp 0 0 2 1 Không 1 100,00 phù hợp Tổng 1 100,00 Augmentin Phù hợp 4 50,00 2-3 3 Không 4 50,00 phù hợp Tổng 8 100,00 Nhận xét: Kết quả trên cho thấy tỷ lệ nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo cao. Đáng lưu ý là 2 kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Cefoperazon và Amoxicillin/ sulbactam với tỉ lệ phù hợp lần lượt là 87,80% và 75,89%. Amikacin và Azithromycin tỉ lệ không phù hợp là 73,33% và 100%. 3.2.7.3 Phân tích về sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 42
51. Bảng 3.12. Kết quả phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc đối với bệnh nhân có suy giảm chức năng thận Đặc điểm Tiêu chí/ GFR/ Kháng Số lượng (n=3) % sinh Tính phù hợp Phù hợp 1 33,33 Không phù hợp 2 66,67 Không phù hợp Liều (mg/kg/lần) 2 100,00 Cao hơn khuyến cáo 2 100,00 30 – 60 Amikacin 2 100,00 Nhận xét: Trong 3 bệnh nhân suy giảm chức năng thận, có 2 trường hợp được kê liều cao hơn liều khuyến cáo đều thuộc về amikacin. Không có trường hợp nào không phù hợp về nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận 3.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ Tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh của bệnh nhân trong nhóm viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng được biểu diễn trong Bảng 3.13 dưới đây: Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi Hiệu quả Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng n % n % n % Khỏi 1 1,43 0 0 0 0 Đỡ 69 98,57 10 100 0 0 Tổng 70 100,0 0 100,0 0 0 Nhận xét: Trong 70 bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi có 69 bệnh nhân đỡ chiếm 98,57%. Với bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi nặng 10 bệnh nhân đỡ chiếm 100%. 43
52. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi của trẻ nhỏ nhiều hơn trẻ lớn, ở nam nhiều hơn ở nữ, phù hợp với nhiều nghiên cứu công bố trước đó. Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi mắc bệnh cao nhất là dưới 2 tuổi với tỷ lệ là (77,5%), từ 2 đến 5 tuổi (22.5%). Kết quả tương tự một số kết quả nghiên cứu khác. Theo Nguyễn Văn Linh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, độ tuổi mắc bệnh cao nhất cũng nằm trong khoảng 2-12 tháng tuổi (52,6%), sau đó giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, từ 48-60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,3%)[18] .Theo Lê Duy Đông độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 2-12 tháng tuổi (40,30%) sau đó giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, độ tuổi từ 48-60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,5%) [11].Theo nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, lứa tuổi hay gặp bị viêm phổi nhất là 2-12 tháng tuổi (52,41%) và giảm dần khi lứa tuổi tăng lên, từ 48-60 tháng chỉ chiếm 1,81%[15]. Lứa tuổi mắc viêm phổi hay gặp nhất là dưới 12 tháng tuổi chứng tỏ có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và khả năng đề kháng của trẻ. Có thể là ở trẻ nhỏ, đường hô hấp nhỏ hẹp và ngắn, khi bị viêm dễ gây phù nề niêm mạc đường thở nên trẻ hay gặp các cơn khó thở, viêm dễ dàng lan rộng ra xung quanh, khi trẻ bị viêm phổi bệnh thường tiến triển rất nhanh và nặng. Khi trẻ lớn hơn, cơ quan hô hấp phát triển nhanh và hoàn thiện dần, do vậy tỉ lệ bị viêm phổi cũng giảm hẳn, cùng với đó các biến chứng nặng nề cũng ít gặp hơn. Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi cao hơn nữ chúng tôi chưa có căn cứ để lý giải. Có thể nguyên nhân là do sự mất cân bằng giới tính ở Việt Nam những năm gần đây, thêm vào đó trẻ nam hiếu động hơn trẻ nữ nên dễ tiếp xúc với các yếu tố gây bệnh hơn. 4.1.2. Về liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi 4.1.2.1. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ viêm phổi (87%), viêm phổi nặng (12%) và viêm phổi rất nặng (0%). Cụ thể, trong nhóm bệnh nhân viêm phổi, lứa tuổi mắc bệnh cao nhất từ dưới 2 tuổi (chiếm 77,5%) và giảm dần xuống từ 2 đến 5 tuổi (chiếm 22,5%). Tỷ lệ viêm phổi nặng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu Lê Duy Đông tại bệnh viện Như Xuân, Thanh Hóa (năm 2017), tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng, 44
53. viêm phổi rất nặng lần lượt là 59,2%; 37,8%; 3%[11].Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hội (năm 2017) tại bệnh viện huyện Xí Mần – Hà Giang với tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng lần lượt là 56,93%; 43,07% [17].Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi giống với nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang, trong nghiên cứu đó tỷ lệ viêm phổi chiếm 88,2%, cao hơn nhiều so với nhóm viêm phổi nặng 11,8%[18]. Tỷ lệ nghiên cứu bệnh án nghiên cứu thấp hơn do thu thập bệnh án trong khoảng thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 4/2021, thời điểm thời tiết thay đổi và ấm áp hơn nhiều so với khoảng thời gian của các nghiên cứu khác. Thêm nữa cỡ mẫu của bệnh án ít hơn nên có thể chêch lệch kết quả thu được. 4.1.2.2. Bệnh mắc kèm Tỷ lệ mắc kèm một số bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là 41,25%, trong đó các bệnh gặp chủ yếu là viêm tai giữa (48,48%), suy hô hấp (15,15%) và tiêu chảy (9,09%). Trẻ vào viện bị viêm phổi kèm theo tiêu chảy có thể một phần do bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh dài ngày trước khi vào viện làm phá vỡ sự cân bằng vi khuẩn đường ruột dẫn đến rối loạn tiêu hóa. Một cách giải thích khác là khi bệnh nhi bị viêm phổi dẫn đến sức đề kháng giảm nên càng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn khác như tiêu chảy, viêm tai giữa, viêm mũi họng 4.1.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu 4.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Trên đối tượng bệnh nhân nhập viện với tình trạng viêm phổi cộng đồng nghi ngờ/xác định là do vi khuẩn, chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn được khuyến cáo trong nhiều hướng dẫn điều trị [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhi được xét nghiệm tìm vi khuẩn là khá cao 95,00% (76 bệnh nhân). Trong 76 bệnh nhân được xét nghiệm này có 28,37 % (40 bệnh nhân) cho kết quả dương tính. Việc bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn được thực hiện trước khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu nên không gây hiện tượng âm tính giả, ảnh hưởng đến kết quả vi sinh. Tuy nhiên vấn đề bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện cao (80%) với viêm phổi nặng có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm vi khuẩn. Với thực trạng này, việc đưa ra hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa trên kinh nghiệm là cần thiết để định hướng cho thực hành lâm sàng. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn cho thấy căn nguyên gây bệnh vẫn tập trung chủ yếu ở một số vi khuẩn đã được ghi nhận trong y văn bao gồm Spneumoniae, H.influenzae, 45
54. M.catarhalis. Bên cạnh đó, trong quá trình điều trị dựa trên diễn biến lâm sàng, nếu nghi ngờ do vi khuẩn không điển hình, bệnh nhân được chỉ định thêm xét nghiệm Mycoplama Real Time có độ chính xác cao trong thời gian ngắn hỗ trợ bác sĩ trong việc điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời cho bệnh nhân. 4.1.3.2. Mức độ nhạy cảm các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu S.pneumoniae trong nghiên cứu vẫn còn nhạy cảm với rất nhiều loại kháng sinh nhưng đã kháng 100% với nhóm macrolide. Kết quả này tương đối phù hợp với thống kê của nhóm nghiên cứu SOAR (2012): S.pneumoniae đã đề kháng cao với kháng sinh macrolid trên 95%[22].Cũng trong thống kê của SOAR (2012), H.influenzae còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon trên 90,0% [22].So sánh với nghiên cứu này H.influenzae có tỷ lệ nhạy cảm cao với nhóm C3G (ceftriaxon 100 %). M.catarrhalis vẫn nhạy cảm với amoxicilin/clavulanat 100,0%. 4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện Ở Việt Nam, tình hình sử dụng thuốc không cần kê đơn trở thành hiện tượng vô cùng phổ biến và không kiểm soát được. Đặc biệt, kháng sinh là loại thuốc nằm trong danh mục thuốc kê đơn nhưng vẫn được bệnh nhân tự mua tại các nhà thuốc, quầy thuốc mà không cần đơn của bác sĩ Việc tự ý dùng kháng sinh này có thể gây ra hậu quả có hại cho người bệnh như: lạm dụng kháng sinh dẫn đến các tác dụng không mong muốn, làm gia tăng các chủng kháng kháng sinh, ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bác sĩ. Nhóm bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện này cũng là nhóm đối tượng nguy cơ có chỉ định kháng sinh ban đầu không phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT năm 2015. Trong trường hợp này, việc khai thác rõ tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân quyết định đến phác đồ kháng sinh trong bệnh viện. Với những bệnh nhi đã sử dụng kháng sinh trước khi vào viện, bác sĩ điều trị cần cân nhắc rất kỹ trước khi đưa ra phác đồ phù hợp. Ngoài ra, cần giáo dục truyền thông cho người dân hiểu tác hại của việc dùng kháng sinh không hợp lý và kiểm soát chặt chẽ quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn đối với các nhân viên y tế nhằm giảm tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh. 4.2.2. Các kháng sinh được kê trong bệnh án Xét trên phác đồ kháng sinh ban đầu, kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh Cephalosporin đơn độc có tần suất sử dụng cao nhất chiếm (42,86%). Nghiên 46
55. cứu này có tương đồng với nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình cephalosporin có tần suất sử dụng cao nhất chiếm (57,7%), trong đó kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceftazidim chiếm (35,9%). Nghiên cứu này có kết quả nghiên cứu khác với nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà thực hiện tại bệnh viện Nhi trung ương, tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm penicilin đơn độc cũng trên 50%[13]. Kháng sinh nhóm penicillin/ chất ức chế beta lactamse là kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn trong đó có S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis đây chính là các vi khuẩn chiếm tỷ lệ lớn trong các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp nói chung và viêm phổi cộng đồng nói riêng. Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền bệnh viện đa khoa Hòa Bình aminosid được sử dụng nhiều thứ 2 với tỷ lệ 29,1%[15]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Toán bệnh viện A Thái Nguyên aminosid chiếm 34,65% đứng thứ 2 sau cephalosporin [24]. Nghiên cứu của chúng tôi aminosid cũng có tần suất sử dụng đứng thứ 2. Kháng sinh được sử dụng chủ yếu trong nhóm là amikacin chiếm 8,2 %, gentamicin chiếm 1,6 %. Cần đặc biệt lưu ý aminosid là nhóm thuốc gây độc trên thận cao, đặc biệt khi kết hợp với nhóm cephalosporin và cần được hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, nhất là khi sử dụng cho trẻ nhỏ. Nhóm macrolid chỉ được dùng để phối hợp với nhóm beta lactam trong điều trị viêm phổi không điển hình. Đây là nhóm kháng sinh có ít TDKMM nên thường được sử dụng trong nhi khoa. 4.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 13 phác đồ ban đầu được sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện, trong đó 4 phác đồ kháng sinh đơn độc và 9 phác đồ phối hợp. Hầu hết bệnh nhân được sử dụng phác đồ đơn độc (56,25%) khi mới nhập viện. Trong đó, phác đồ đơn độc chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất là cephalosporin thế hệ 3 (Cefoperazon chiếm 38,75%) tiếp đến là phác đồ đơn penicilin (chiếm 8,75%), phác đồ penicilin+ chất ức chế beta lactamase (7,5%). Trong nghiên cứu của Lê Duy Đông, Lê Nhị Trang, Trần Thị Anh Thơ phác đồ đơn độc chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt 74,13%, 68,60%, 78.89%, [11],[26],[23]. Trong các nghiên cứu này phác đồ được sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3, với kết quả nghiên cứu của Lê Duy Đông, Lê Nhị Trang, Trần Thị Anh Thơ lần lượt là 40,3%; 37,19%; 65,51%. Việc điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sỹ không tuân thủ theo các hướng dẫn của bộ y tế và tâm lý muốn điều trị mau khỏi bệnh 47
56. là phải dùng kháng sinh phổ rộng nên tỷ lệ cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng với tần suất cao nhất. 4.2.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị Trong số 80 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có tới 65 bệnh nhân (81,25%) chỉ sử dụng 1 phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến khi ra viện. Lý do thay đổi phác đồ chủ yếu là triệu chứng lâm sàng được cải thiện (13,75%). Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh án chiếm 18,75%. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Trần Trọng Hoàng tại bệnh viện đa khoa huyện Văn Bản (tỷ lệ thay đổi phác đồ 13,5%)[16], thấp hơn Cao Thị Thu Hiền (22,8%) tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình[15]. Khi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện và việc thời gian sử dụng kháng sinh nhóm aminosid và macrolid ngắn hơn so với thời gian sử dụng các kháng sinh khác nên từ phác đồ sử dụng kháng sinh phối hợp các bác sĩ sẽ chuyển về phác đồ kháng sinh đơn độc. Đây chính là lý do giải thích cho việc tại sao tỷ lệ thay đổi phác đồ cao và lý do chủ yếu là triệu chứng lâm sàng được cải thiện. 4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị Kết quả của nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh ban đầu trung bình là 5,8 ± 2,49 ngày. Thời gian điều trị tăng theo mức độ nặng, với viêm phổi nặng nặng thời gian điều trị bằng kháng sinh lên tới 9,8 ± 4,08 ngày và viêm phổi là 6,43 ±1,64 ngày. Kết quả nghiên cứu ngày điều trị viêm phổi nặng tương đương với các nghiên cứu khác, còn viêm phổi thấp hơn so với kết quả của Lê Duy Đông (6,7±0,7 ngày). Nguyễn Thị Vân Anh (8,71±4.32) và Lê Nhị Trang (7,38± 0,15) [11], [1], [26]. Điều này cho thấy đa số các bệnh nhân đều đáp ứng với phác đồ điều trị tại bệnh viện nên thời gian điều trị không kéo dài, chỉ có một vài trường hợp trẻ ít tháng bị viêm phổi nặng nên phải tiêm kháng sinh 9-10 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian điều trị trung bình là 6 ngày sử dụng kháng sinh, trường hợp nặng có thể kéo dài đến 10 ngày khá phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015[5]. Kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân điều trị viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện E là khỏi (1,43%) và đỡ, giảm (98,57%). 48
57. 4.2.6 Phân tích về nhịp đưa thuốc và đường dùng thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường Xét một số kháng sinh sử dụng nhiều nhất, kết quả cho thấy phần lớn số lần dùng thuốc không phù hợp so với khuyến cáo (85,71%). Tỷ lệ đúng về nhịp đưa thuốc cao nhất là Ampicilin/Sulbactam (100%), Azithromycin đều là 100%. Các thuốc Cefoperazon (87,8%), Amoxicillin/sulbactam (68,97%). Thuốc có tỷ lệ số lần dùng thuốc đúng thấp nhất là Amikacin (33,33%) và Augmentin (37,5%). Trong nghiên cứu của Lê Duy Đông, kháng sinh có tỷ lệ phù hợp về nhịp đưa thuốc cao nhất bao gồm amoxicillin/acid clavunalic dùng đường uống, cefotaxim, gentamicin và azithromycin. Các thuốc có tỷ lệ phù hợp về nhịp đưa thuốc thấp nhất là cefazolin và cefoxitin (100%) [11]. Đây đều là những thuốc có nhịp đưa thuốc khuyến cáo nhiều lần trong ngày. Theo Nguyễn Văn Hội, trong các kháng sinh hay sử dụng, các kháng sinh có nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo cao nhất là aminosid (100%) và amoxicilin/sulbactam (59,70%). Đáng lưu ý 100% các thuốc bao gồm ampicilin/sulbactam, ceftizoxim, cefoxitin, cefazolin đều có số lần dùng không phù hợp theo khuyến cáo [17]. Hầu hết các hướng dẫn liên quan đến điều trị viêm phổi trẻ em, đa phần đều khuyến cáo bệnh nhân nên dùng thuốc theo đường uống vì các ưu điểm mà đường dùng này mang lại [12], [7], [5], [3]. Do trẻ em là đối tượng đặc biệt nên trong những trường hợp có thể uống thuốc thì nên ưu tiên dùng đường uống vì an toàn hơn, ít rủi ro hơn đường tiêm, chi phí thấp và tiện dùng. Trẻ em thường không thể nuốt viên nén hoặc viên nang thì có thể sử dụng dạng siro hoặc dạng hỗn dịch phù hợp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết bệnh nhân được sử dụng đường tiêm trong điều trị viêm phổi và viêm phổi nặng. Kết quả này tương tự với kết quả của nhiều nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hội, tỷ lệ dùng thuốc theo đường tiêm lên tới 100% [17]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trần Thị Anh Thơ và Lê Thị Trang cũng lên tới 98,48% và 98,41%[23],[26]. Có thể do trẻ em thường hay lo lắng, sợ hãi, trẻ hay quấy khóc nên sử dụng đường uống trẻ hay nôn chớ làm cho liều lượng thuốc được hấp thu thuốc không được chính xác không đủ. Do đó, các bác sĩ chỉ định đường tiêm cho trẻ là chủ yếu. Tuy nhiên, khi tình trạng của bệnh nhân đã ổn định, bác sỹ có thể cân nhắc sử dụng đường uống cho bệnh nhân do những ưu điểm của đường uống so với đường tiêm đã kể trên. 49
58. 4.2.7. Phân tích về sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận suy giảm Trong 80 bệnh án có 3 trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận có GFR từ 30-60ml. Hai trường hợp chỉ định amikacin với liều không phù hợp cao hơn khuyến cáo. Đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận, sử dụng một kháng sinh gây độc với thận nhưng không được hiệu chỉnh liều sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện độc tính trên thận. 50
59. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Sau thời gian nghiên cứu 80 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện E. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Kết quả khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (52,5 %) cao hơn nữ (47,5 %). Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 1-12 tháng tuổi chiếm (43,75 %), thấp nhất là 48-60 tháng tuổi chiếm (2,5%). Tỷ lệ trẻ viêm phổi và viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ cao lần lượt là (87%) và (12%). 41,25 % bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có 1-2 bệnh mắc kèm trong đó chủ yếu là tiêm tai giữa (48,48%), tiêu chảy (9,09), suy hô hấp, cúm - Tỷ lệ được xét nghiệm tìm vi khuẩn là 76 bệnh nhân chiếm 95% trong đó có 40 bệnh nhân cho kết quả dương tính (28,37%). Có 3 loại vi khuẩn tìm thấy trong mẫu nghiên cứu trong đó có tần suất nhiều nhất là S.pneumoniae (1/29) bệnh nhân, H.influenzae (25/29) bệnh nhân, M. catarrhalis (3/29) bệnh nhân. 100% bệnh nhân được làm kháng sinh đồ. Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi - Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015 tương đối cao 91,43%. - Phần lớn số lần dùng thuốc không phù hợp so với khuyến cáo (85,71%). Tỷ lệ đúng về nhịp đưa thuốc cao nhất là Ampicilin/Sulbactam và Azithromycin đều là 100%. Các thuốc Cefoperazon/Sulbactam (87,8%), Amoxicillin/ sulbactam (68,97%). Thuốc có tỷ lệ số lần dùng thuốc đúng thấp nhất là Augmentin (37,5%) vàAmikacin (33,33%). - Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết bệnh nhân được sử dụng đường tiêm trong điều trị viêm phổi và viêm phổi nặng. KIẾN NGHỊ Cần cập nhật một số phác đồ điều trị viêm phổi trong các hướng dẫn điều trị cho cán bộ y tế tiến tới xây dựng và thống nhất áp dụng phác đồ điều trị viêm phổi cho khoa Nhi. 51
60. Thông tin đến các bác sỹ tại khoa Nhi về một số kháng sinh dùng sai liều hoặc nhịp đưa liều chưa phù hợp để nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân. Dựa trên kết quả vi sinh và kết quả kháng sinh đồ xác định các loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện và mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn để làm căn cứ giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm. Tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng và phác đồ phối hợp kháng sinh ngay từ ban đầu từ khi trẻ mới nhập viện. 52
61. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Thị Vân Anh (2006), "Khảo sát sử dụng kháng sinh trong điều rị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai". Nghiên cứu y học, Tp. Hồ Chí Minh, 2006: p. 5-8. 2. Bệnh Viện Nhi Trung Ương (2015): "Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em". Nhà xuất bản y học Hà Nội. 3. Bộ Y Tế (2015): "Ban tư vấn sử dụng kháng sinh ,"Hướng dẫn sử dụng kháng sinh". Nhà xuất bản y học Hà Nội. 4. Bộ Y Tế (2018): "Dược thư quốc gia" . 5. Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em". Ban hành kèm theo quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015. 6. Bộ Y Tế (2013), "Phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020". Ban hành kèm theo quyết định 2174/QĐ-BYT, Ngày 21 tháng 6 năm 2013. 7. Bộ Y Tế (2014): "Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em". 8. Bộ Y Tế(2015): "Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn, "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015. 9. Nguyễn Quý Châu (2012): "Bệnh Học Nội Khoa Tập 2". Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 10. Đinh Ngọc Đệ (2012): "Điều dưỡng nhi khoa" NXB Y học. 11. Lê Duy Đông (2017), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 6 tuổi tại khoa cấp cứu-nhi bệnh viện đa khoa huyện Như Xuân-Thanh Hóa". Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội, 2017. 12. Bệnh Viện Nhi Đồng 2 (2016): "Phác đồ điều trị nhi khoa". Nhà xuất bản y học, TP Hồ Chí Minh. 13. Nguyễn Thu Hà (2018), "Phân tích tình hính sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại viện Nhi Trunng ương". Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, ĐH Dược Hà Nội., 2018. 53
62. 14. Nguyễn Thanh Hải (2012): "Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi". NXB Y học. 15. Cao Thi Thu Hiền (2016), "Phân tích tình hính sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình". Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, ĐH Dược Hà Nội, 2016, 2016. 16. Trần Trọng Hoàng (2018), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, bệnh viện đa khoa huyện Văn Bản tỉnh Lào Cai". Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội, 2018. 17. Nguyễn Văn Hội (2017), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Xín mần, Hà Giang". Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp 1, Đại học Dược Hà Nội, 2017. 18. Nguyễn Văn Linh (2017), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang". Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội, 2017. 19. UNICEF Việt Nam (2012), "Hai căn bệnh gây tử vong hàng đầu cho trẻ em khu vực Châu Á - Thái Bình Dương và Việt Nam". 20. Trường đại học Dược Hà Nội (2006): "Dược lâm sàng đại cương". Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 21. Trường đại học Y Hà Nội (2004): "Dược lý học lâm sàng". Nhà xuất bản Y học. 22. Phạm Hùng Vân, Bình Phạm Thái (2012), "Tình hình đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumniae và Haemophilus influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp-kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011". Tạp chí Y học thực hành, 855 (12/2012), 2012: p. 6-11. 23. Trần Thị Anh Thơ (2014), "Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện sản nhi Nghệ An". Luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội, 2014. 24. Nguyễ Thị Toán (2017), "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điềutrị viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nhi Bệnh viện A Thái 54
63. Nguyên". Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội, 2017. 25. Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm (2007): "Dược lý học tập 2". Nhà xuất bản y học. 26. Lê Nhị Trang (2016), "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc, Thanh Hóa". Luận văn Thạc sỹ Dược học, Đại học Dược Hà Nội, 2016. 27. Tờ hướng dẫn sử dụng Cefoperazon/sulbactam, t.b.d.s. and c.t.c.p.d.p. Amvi "SĐK : VD-18695-13. Tiếng Anh 28. World Health Organization "WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee", in Revised WHO Classification and Treatment of Pneumonia in Children at Health Facilities: Evidence Summaries" 2014. 29. Association, B.M. (2016-2017), "British National Formulary for Children, Pharmaceutial Press". 2016-2017. 30. Bradley, J.S., et al. (2011), "The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America". Clin Infect Dis, 2011. 53(7): p. e25- 76. 31. British Medical Association, R.P.S.o.G.B. (2018), "British National Formulary for Children 2018 British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain 2018". 32. C, S.S. "Martindale The Complete Drug Reference". p. 158-361. 33. Cilloniz, C., D. Rodriguez-Hurtado, and A. Torres (2018), "Characteristics and Management of Community-Acquired Pneumonia in the Era of Global Aging". Med Sci (Basel), 2018. 6(2). 34. Le Saux, N. and J.L. Robinson (2015), "Uncomplicated pneumonia in healthy Canadian children and youth: Practice points for management. Paediatr Child Health, 2015". 20(8): p. 441-50. 55
64. 35. Leung, A.K.C., A.H.C. Wong, and K.L. Hon (2018), "Community-Acquired Pneumonia in Children". Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov, 2018. 12(2): p. 136-144. 36. Liu, L., et al. (2016), "Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals". Lancet, 2016. 388(10063): p. 3027-3035. 37. Malek, E. and P. Lebecque (2007), "Etology and treatment of community acquired pneumonia in children". J Pharm Belg, 2007. 62(1): p. 21-4. 38. Marangu, D. and H.J. Zar (2019), "Childhood pneumonia in low-and-middle- income countries: An update". Paediatr Respir Rev, 2019. 32: p. 3-9. 39. Mathur, S., et al. (2018), "Antibiotic use for community-acquired pneumonia in neonates and children: WHO evidence review". Paediatr Int Child Health, 2018. 38(sup1): p. S66-s75. 40. Nguyen, P.T., et al. (2020), "Antibiotic use in children hospitalised with pneumonia in Central Vietnam". Arch Dis Child, 2020. 105(8): p. 713-719. 41. World Health Organization (2016), "Antibiotic Use for Community Acquired Pneumonia (CAP) in Neonates and Childre 2016 Evidence" 42. Pedersen, C.A., et al. (2020), "ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: Prescribing and transcribing-2019". Am J Health Syst Pharm, 2020. 77(13): p. 1026-1050. 43. Rudan, I., et al. (2008), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia". Bull World Health Organ, 2008. 86(5): p. 408-16. 44. Rudan, I., et al. (2013), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries". J Glob Health, 2013. 3(1): p. 010401. 45. UNICEF (2016), "Ending pneumonia and diarrhea deaths is within our grap". 46. Mandell, L.A., et al. (2007), "Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults". Clin Infect Dis, 2007. 44 Suppl 2: p. S27-72. 56
65. PHỤ LỤC 2. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Phiếu số: Mã bệnh án: 1. Họ và tên bệnh nhân: 2. Giới tính: □ Nam □ Nữ 3. Tuổi (tháng): Cân nặng (kg): Chiều cao (cm) : BMI: 4. Thời gian điều trị: 5. Tiền sử Tiền sử bệnh: Tiền sử dị ứng : Kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện : □ Có □ Không □ Không rõ 6. Lý do nhập viện: 7. Thăm khám lâm sàng: Mạch (lần/phút) : Huyết áp (mmHg): Nhịp thở (lần/phút): 8. Các tiêu chuẩn lâm viêm sàng chẩn đoán phổi Tím tái Có □ Không □ Co giật hoặc hôn mê Có □ Không □ Ngủ li bì, khó đánh Có □ Không □ thức Suy dinh dưỡng nặng Có □ Không □ 9. Bệnh mắc kèm: 10. Cận lâm sàng: 10.1. X - quang phổi: 57
66. 10.2 Xét nghiệm creatinin (ngày trước và trong quá trình sử dụng kháng sinh cần hiệu chỉnh liều cho BN suy thận): Creatinin (µmol/l) Ngày xét nghiệm 11. Xét nghiệm vi khuẩn: □ Có □ Không Loại bệnh Ngảy nuôi cấy Ngày có kết Kết quả nuôi cấy phẩm quả (-) (+)/ Ghi rõ 12. Kháng sinh đồ: □ Có □ Không Ngày có kết Tên VK KS nhạy cảm KS trung gian KS bị kháng quả (S) (I) (R) 13. Mức độ viêm phổi Đặc điểm Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Ho Có Có Có Sốt Có Có Có Thở Nhanh hoặc khó Thở nhanh hoặc Thở rít khi nằm nhẹ khó thở yên Uống Uống được Uống được Không uống được Tiếng ran Có ran ẩm hoặc Có ran ẩm hoặc Ran ẩm nhỏ hạt, không không rì rào phế nang 58
67. Rút lõm lồng Không Có Có ngực Phập phồng cánh Không Có Có mũi Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ Tím tái nặng Co giật hoặc hôn Không Không Có mê Ngủ li bì, khó Không Không Có đánh thức Suy dinh dưỡng Không Không Có nặng II. Đặc điểm sử dụng kháng sinh 1. Kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu STT Tên Hoạt Hàm Liều/ Đường Lần/ Ngày Ngày kháng chất lượng lần dùng ngày bắt kết sinh (mg) (lần) đầu thúc Có thay đổi phác đồ kháng sinh: □ Có □ Không Lý do thay đổi phác đồ: . 2. Kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị thay thế 1: 59
68. STT Tên Hoạt Hàm Liều/ Đường Lần/ Ngày Ngày kháng chất lượng lần dùng ngày bắt kết sinh (mg) (lần) đầu thúc Có thay đổi phác đồ kháng sinh: □ Có □ Không Lý do thay đổi phác đồ: . STT Tên Hoạt Hàm Liều/ Đường Lần/ Ngày Ngày kháng chất lượng lần dùng ngày bắt kết sinh (mg) (lần) đầu thúc III. Hiệu quả điều trị □ Khỏi □ Đỡ, giảm □ Nặng hơn 60
69. PHỤ LỤC 2: PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ VIÊM PHỔI TRẺ EM Dấu Không viêm Viêm phổi Viêm phổi Viêm phổi rất nặng hiệu phổi (Ho, (viêm phổi nặng cảm lạnh) nhẹ) Có • Ho • Ho • Ho - Trẻ có thể có hoặc khó các triệu chứng • Chảy mũi • Thở nhanh thở nhẹ hoặc khó thở của viêm phổi • Ngạt mũi hoặc viêm phổi • Sốt • Rút lõm • Sốt hoặc nặng. không • Thở nhanh lồng ngực - Có thêm 1 trong Có thể nghe • Phập phồng các dấu hiệu nguy thấy ran ẩm cánh mũi hiểm sau đây: hoặc không • Thở rên (trẻ • Tím tái nặng < 2 tháng tuổi) • Không uống được • Có thể có dấu hiệu tím • Ngủ li bì khó tái nhẹ đánh thức • Thở rít khi • X-quang phổicó thể nằm yên thấy tổn • Co giật hoặc thương hoặc hôn mê không • Tình trạng suy dinh dưỡng nặng cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng 61
70. phổi Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời. Không • Thở • Rút lõm Không có các nhanh lồng ngực dấu hiệu nguy hiểm của viêm • Rút lõm • Phập lồng ngực phồng cánh phổi rất nặng mũi (Tím tái nặng, • Thở rít khi suy hô hấp nằm yên • Thở rên: nặng, không ở trẻ < 2 • Và các uống được, ngủ tháng tuổi dấu hiệu li bì khó đánh nguy hiểm • Tím tái thức, co giật khác và các dấu hoặc hôn hiệu nguy mê ). hiểm khác Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi 62
71. PHỤ LỤC 3: KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP TRẺ EM, HỘI HÔ HẤP, HỘI TAI MŨI HỌNG VIỆT NAM (2018) Viêm phổi thông Viêm phổi nhẹ hoặc Viêm phổi nặng thường trung bình - Amoxicillin (uống): liều - Từ 2 đến 5 tháng tuổi: -Trẻ cần được nhập viện trẻ em<40kg: 80- amoxicillin hay để điều trị. Thường amoxicillin+clavulanate, 100mg/kg/ngày, chia 3 trường hợp nặng phải sử điều trị thay thế: lần. Trẻ em ≥ 40kg: dụng kháng sinh đường Cefuroxim, cefpodoxime, 500mg-1g/lần, 3 tiêm nhóm cefdinir hay lần/ngày. Dùng trong 10 cephalosporin thế hệ 2 azithromycin. ngày. hoặc 3 hoặc phối hợp hai - Trên 5 tuổi: nếu nghi ngờ nhóm kháng sinh - Amoxicillin/acid vi khuẩn điển hình: - Cephalosporin thế hệ 2 clavulanic: tính theo liều amoxicillin. Nếu nghi hoặc 3: tiêm 80- của amoxicillin như trên. ngờ vi khuẩn không điển 150mg/kg/ngày (tùy hình: azithromycin hay - Macrolid (uống): + loại), cephalosporin kết clarithromycin, Điều trị Clarithromycin: trẻ em hợp với nhóm thay thế: levofloxacin từ 6 tháng đến 11 tuổi aminglycosid. 15mg/kg/ngày, chia 2 lần/ -Trẻ dưới 2 tháng: ngày. ampicilin + Dùng trong 5-10 ngày Gentamycin. - Azithromycin: trẻ em - Trẻ từ 2 tháng đến 5 trên 6 tháng tuổi: tuổi: benzyl penicilin, 10mg/kg, 1 lần/ngày ampicilin, cefotaxim (tối đa 500mg) trong hay ceftriaxon kết hợp ngày đầu, 5mg/kg, 1 aminosid, trong trường lần/ ngày từ ngày thứ 2 hợp nặng cần thở oxy. đến ngày thứ 5. - Trẻ trên 5 tuổi: benzyl penicilin, cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp với azithromycin hay clarythromycin [9] 63
72. PHỤ LỤC 4. CÁC THẾ HỆ CEPHALOSPORIN VÀ PHỔ KHÁNG KHUẨN [8] Thế hệ Phổ kháng khuẩn Cephalosporin thế hệ 1 Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram (+) nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram (-) Phần lớn cầu khuẩn Gram (+) nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci, S. epidermidis và S. aureus kháng methicilin). Hoạt tính tốt trên các chủng M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae và P. mirabilis. Cephalosporin thế hệ 2 Các C2G có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3). Cephalosporin thế hệ 3 Các C3G nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram (+), nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae. Ceftazidim và cefoperazoncó hoạt tính trên P. aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram (+). 64
73. PHỤ LỤC 5: TÓM TẮT CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA CÁC KHÁNG SINH SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN5 TUỔI THEO KHUYẾN CÁO CỦA BYT Mức độ nặng Điều trị Liều Đường Số lần (mg/kg/ngày) Viêm phổi Cotrimoxazol 50 U 2 Amoxicilin 45 U 3 Viêm phổi nặng Benzylpenicilin 200-300 TM 4-6 Ampicilin 100-150 TB hoặc TM* 4* Benzylpenicilin 200-300 TM 1 Viêm phổi rất + Gentamicin 5-7.5 TM hoặc T nặng Chloramphenicol 100 (tối đa TM* 4* không quá 2g/ngày) Ampicilin + 100-150 TB hoặc TM 4 Gentamicin 5-7,5 1 Cefuroxim 75-100 TM 3 Viêm phổi nặng Oxacilin+ 100 + nếu nghi ngờ Gentamicin do tụ cầu vàng 5-7.5 TB hoặc TM 1 Viêm phổi nặng+ nếu tụ cầu kháng Vancomycin methicillin cao 40 TM 4 65
74. PHỤ LỤC 6. BẢNG HIỆU CHỈNH LIỀU CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH ĐƯỢC KHUYẾN CÁO THEO CHỨC NĂNG THẬN QUA GIÁ TRỊ GFR STT Kháng sinh Giá trị GFR Liều dùng TLT (mL/Min) K >60-90 20-80 mg/kg mỗi 8h 1 Cefuroxim 30-60 20-80 mg/kg mỗi 8h - 12h 60 - 90 25-150 mg/kg mỗi 6h - 12h 2 Ampicilin/ sulbactam 30-60 25-150 mg/kg mỗi 8h (TM) 60 - 90 60- 90 % liều 5-7,5 mg/kg mỗi 8h > 60 - 90 60- 90 % liều 5-7,5 4 Gentamicin mg/kg mỗi 8h (TB/TM) 30-60 30 - 70 % liều 5-7,5 mg/kg mỗi 12h <30 20-30 % liều 5-7,5 mg/kg mỗi 24h -48h 66