›

Khóa luận Phân tích chi phí – hiệu quả các thuốc điều trị đái tháo đường Typ 2 thuộc danh mục BNYT chi trả tại Bệnh viện tim Hà Nội Năm 2014

pdf 73 trang yendo 4392
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Phân tích chi phí – hiệu quả các thuốc điều trị đái tháo đường Typ 2 thuộc danh mục BNYT chi trả tại Bệnh viện tim Hà Nội Năm 2014", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_phan_tich_chi_phi_hieu_qua_cac_thuoc_dieu_tri_dai.pdf

Nội dung text: Khóa luận Phân tích chi phí – hiệu quả các thuốc điều trị đái tháo đường Typ 2 thuộc danh mục BNYT chi trả tại Bệnh viện tim Hà Nội Năm 2014

  1. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THANH HỒNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC BHYT CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘINĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2015
  2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THANH HỒNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC BHYT CHI TRẢTẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘINĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. TS. Đỗ Xuân Thắng 2. DS. Nguyễn Minh Nam Nơi thực hiện:1. BM Kinh tế Dược 2. BV Tim Hà Nội HÀ NỘI - 2015
  3. II Lời cảm ơn Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến những người đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này. Xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng, phó trưởng bộ môn Kinh tế Dược, ĐH Dược Hà Nội. Thầy đã theo sát, hướng dẫn tôi từ những ngày đầu làm khóa luận, cùng tôi tháo gỡ những khó khăn và truyền cho tôi tinh thần làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt mài. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô khác của trường ĐH Dược Hà Nội nói chung và bộ môn Kinh tế Dược nói riêng đã trang bị cho tôi những kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng cho việc làm khóa luận. Xin chân thành cảm ơn Dược sĩ Nguyễn Minh Nam, phó khoa Dược BV Tim Hà Nội. Anh đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu tại BV, tận tình trao đổi nhiều vấn đề có liên quan. Xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị cán bộ công nhân viên của BV Tim Hà Nội, đã tạo cho tôi một môi trường thân thiện, vui vẻ để có thể hoàn thành tốt công việc của mình. Cuối cùng, xin được tri ân gia đình và bạn bè, đã luôn đồng hành bên tôi những lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để làm việc và phấn đấu vươn lên. Hà Nội, tháng 5 năm 2015 Đỗ Thanh Hồng
  4. III Mục lục Mục Trang Lời cảm ơn II Mục lục III Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt V Danh mục các bảng VII Danh mục các hình vẽ, đồ thị IX ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 3 1.1) Bệnh Đái tháo đường: 3 1.1.1/ Định nghĩa – Phân loại – Diễn biến bệnh 3 1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán 6 1.1.3/ Dịch tễ bệnh ĐTĐ 7 1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2 8 1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 10 1.2.1/ Insulin 10 1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống 11 1.3) Phân tích Kinh tế dược và vai trò của nó trong 13 lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ 1.3.1/ Phân tích Kinh tế Dược: 13 1.3.2/ Vai trò của phân tích Kinh tế Dược 19 trong lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ 1.4) Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả 19 tại Việt Nam và BV Tim HN 1.4.1/ DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại VN 19 1.4.2/ DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại 21 BV Tim Hà Nội
  5. IV CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1)Đối tượng nghiên cứu 24 2.2)Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1/ Đặc điểm nghiên cứu 24 2.2.2/ Lựa chọn phác đồ phân tích 25 2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí – hiệu quả 25 2.2.4/ Thu thập dữ liệu 26 2.2.5/ Phân tích và xử lí dữ liệu 27 CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1) Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30 3.2) Kết quả phân tích chi phí và hiệu quả 31 3.2.1/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 1 31 3.2.2/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 2 34 3.3.3/ So sánh chi phí – hiệu quả giữa PĐ1 và PĐ2 36 3.3) Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm 37 3.3.1/ Phân tích độ nhạy 37 3.3.2/ Phân tích phân nhóm 40 CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 48 4.1/ Việc thực hiện mục tiêu của nghiên cứu 48 4.1.1/ Mục tiêu 1 48 4.1.2/ Mục tiêu 2 49 4.2/ Thuận lợi và hạn chế của nghiên cứu 49 4.2.1/ Thuận lợi của nghiên cứu 49 4.2.2/ Hạn chế của nghiên cứu 50 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO A PHỤ LỤC C
  6. V Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt ADA: American Diabetes Association: Hiệp hội Đái tháo đường Mĩ ALT: alanin transaminase AST:aspartat transaminase BA: Bệnh án BHYT: Bảo hiểm Y tế BN: Bệnh nhân BV: Bệnh viện BYT: Bộ Y tế ĐH: Đường huyết ĐTĐ: Đái tháo đường EU: European Union: Liên minh châu Âu FDA: Food and Drug Administration: Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩmMĩ HA: Huyết áp HDL: High density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng cao ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio: Tỉ số gia tăng chi phí – hiệu quả IDF: International Diabetes Federation: Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế Ins: Insulin
  7. VI LDL: Low density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng thấp MODY: Motirity Onset Diabetes of the Young: Đái tháo đường thiết lập ở người trẻ tuổi NPH: Neutre Protamine Hagedorn: một loại Insulin tác dụng trung bình PĐ: Phác đồ PE: Pharmacoeconomics: Kinh tế dược QALY: Quality Adjusted Life Year: Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống SMBG: Self – Monitoring of Blood Glucose: Nồng độ Glucose trong máu do bệnh nhân tự giám sát TW: Trung ương WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới WP: Western Pacific: Tây Thái Bình Dương WTP: Willingness to pay: Ngưỡng sẵn sàng chi trả XN: Xét nghiệm
  8. VII Danh mục các bảng Bảng Trang Bảng 1: Phân loại Insulin 11 Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả 17 Bảng 3: Lưới chi phí – hiệu quả 18 Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo thông tư số 20 31/2011/TT-BYT Bảng 5: Danh mục trúng thầu thuốc tân dược điều trị ĐTĐ 22 của BV Tim Hà Nội, tháng 3/2014 Bảng 6: Giá thầu một số thuốc ĐTĐ theo báo cáo của các 23 BV TW 2013 – 2014 Bảng 7: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 8: Chi phí và hiệu quả phác đồ 1 33 Bảng 9: Chi phí và hiệu quả phác đồ 2 35 Bảng 10: Kết quả nghiên cứu (phân tích chính) 36 Bảng 11: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc 37 Bảng 12: Phân tích độ nhạy đơn biến: thay đổi ICER tương đối 38 theo giá thuốc
  9. VIII Bảng 13: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh 40 Bảng 14: Phân tích phân nhóm: Nam giới 41 Bảng 15: Phân tích phân nhóm: Nữ giới 42 Bảng 16: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm 43 Bảng 17: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm 44 Bảng 18: Phân tích phân nhóm: BMI ≥ 23.0 45 Bảng 19: Tổng hợp kết quả phân tích phân nhóm 46
  10. IX Danh mục các hình vẽ, đồ thị Hình Trang Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu 27
  11. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (Diabetes Melitus) là một căn bệnh mạn tính, gây thiếu hụt về sự bài tiết hoặc hoạt tính Insulin – một Hormon có vai trò trong việc vận chuyển glucose vào tế bào đích.Sự thiếu hụt đó khiến tế bào không sử dụng được glucose gây nên tình trạng “đói năng lượng”, trong khi nồng độ glucose huyết tăng cao.Điều này dẫn đến sự suy kiệt về sức khỏe và nhiều nguy cơ biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân. Thực tế, trong cuộc sống hiện đại, bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến, chủ yếu là ĐTĐ typ 2. Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ2 buộc bệnh nhân phải chung sống với nó suốt đời, hơn nữa phải đối mặt với nguy cơ gặp các biến chứng mạch máu nhỏ (đục thủy tinh thể, loét vô khuẩn dẫn tới cắt cụt chi, suy thận, ); biến chứng mạch máu lớn (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, ). Điều này đặt một gánh nặng rất lớn về kinh tế - chất lượng cuộc sống lên bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội, trong đó có cơ quan bảo hiểm.Với xu hướng bệnh ngày càng phổ biến, nhu cầu chi trả ngày càng tăng nhưng quỹ bảo hiểm chỉ có hạn, rất cần thiết phải có chính sách lựa chọn danh mục chi trả hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào thuốc/dịch vụ y tế có ưu thế về chi phí – hiệu quả. Từ những năm 80 của thế kỉ XX tại Mĩ, khoa học về Kinh tế dược đã ra đời, nhằm đưa ra những phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả tối ưu, áp dụng trong việc lựa chọn thuốc trong điều trị nói chung và danh mục quỹ bảo hiểm chi trả nói riêng. Cho đến nay, rất nhiều quốc gia đã phát triển và ứng dụng môn khoa học này.Ngày 24/10/2013, tại hội thảo “Kinh nghiệm quốc tế của WHO trong xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế” diễn ra tại Hà Nội, tiến sĩ Brian Goldman (Viện Karolinska, Thụy Điển) đã trình bày kinh nghiệm của các nước EU về “Lựa chọn thuốc dựa vào bằng chứng và phân tích chi phí- hiệu quả trong thanh toán thuốc BHYT”, qua đó mở ra những bước đi đầu
  12. 2 tiên về ứng dụng và phát triển Kinh tế dược tại Việt Nam. Đây là hướng đi tất yếu của nền Y tế nước nhà những năm tiếp theo. Trong bối cảnh đó, nghiên cứu này được thực hiện trên phạm vi các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 thuộc danh mục BHYT chi trả năm 2014 tại BV Tim Hà Nội, với hai mục tiêu: 1. Áp dụng phân tích chi phí – hiệu quả trên một số phác đồ thuốc được chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014. 2. So sánh Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả của các phác đồđược chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014, cung cấp thêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị.
  13. 3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1) Bệnh Đái tháo đường (Diabetes Melitus): 1.1.1/ Định nghĩa -Phân loại - Diễn biến bệnh: 1.1.1.1/ Định nghĩa: - Theo định nghĩa của WHO [10]: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có tính chất di truyền hoặc mắc phải, gây nên sự thiếu hụt trong sản xuất Insulin của tuyến tụy, hoặc sự kém hiệu quả của Insulin với cơ quan đích. Sự thiếu hụt này làm tăng nồng độ Glucose trong máu, gây hại cho các hệ thống của cơ thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh.” - Theo ADA năm 2014 [1]: “Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, gây ra bởi sự giảm tiết Insulin, hoặc giảm hoạt tính của Insulin, hoặc cả hai. Sự tăng đường huyết mạn tính dẫn tới những tác hại lâu dài, rối loạn chức năng hoặc suy yếu các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, hệ thần kinh, tim và mạch máu”. Như vậy, Đái tháo đường là một bệnh: + Mạn tính + Do di truyền hoặc mắc phải + Gây rối loạn bài tiết/cảm thụ Insulin + Kết quả: tăng Glucose huyết + Hệ quả: gây hại cho các hệ cơ quan, đặc biệt: tim mạch, thần kinh. Để hiểu rõ hơn về ĐTĐ, sau đây nghiên cứu sẽ trình bày về Phân loại và Diễn biến bệnh. 1.1.1.2/ Phân loại - Diễn biến bệnh: - Phân loại và cơ chế bệnh sinh: + ĐTĐ typ1: hay “ĐTĐ phụ thuộc Insulin”, chiếm 5 – 10% số trường hợp ĐTĐ, do cơ thể sinh ra các tự kháng thể phá hủy tế bào tiết Insulin: tế bào beta đảo tụy. Sự sản sinh các tự kháng thể này liên quan tới kiểu gen (do di
  14. 4 truyền hoặc do môi trường) [1].Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình như: tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi [10] + ĐTĐ typ2: hay “ĐTĐ không phụ thuộc Insulin”, chiếm 90 – 95% số trường hợp ĐTĐ. Hai yếu tố kết hợp để hình thành bệnh là sự kháng Insulin của các tế bào đích (tế bào cơ) và sự giảm tiết Insulin của tế bào beta đảo tụy. Về sự kháng Insulin: do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokine tiền viêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích, khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển Glucose, làm nồng độ Glucose huyết tăng. Tại tụy: có sự mất cân bằng trong bài tiết: tế bào alpha (tiết Glucagon gây kích thích sản sinh Glucose) hoạt động mạnh hơn tế bào beta (tiết Insulin giúp vận chuyển Glucose vào tế bào đích), cũng làm tăng nồng độ Glucose huyết. Sự thiếu hụt Glucose trong tế bào đích và quá thừa Glucose trong máu kích thích tụy phải bài tiết thêm Insulin.Điều này dẫn đến suy kiệt tại tuyến tụy.Bệnh nhân ĐTĐ lâu dài (trên 15 năm) có thể dẫn đến teo tụy. [9] Nguyên nhân gây ra ĐTĐ typ2 là sự kết hợp của nhiều yếu tố: kiểu gen, môi trường và lối sống. Một lối sống không tích cực: nạp quá nhiều calo so với lượng tiêu thụ, béo phì, trầm cảm hoặc một số chất gây ô nhiễm môi trường, đi cùng với một kiểu gen nhạy cảm có thể gây nên bệnh. + Một số loại ĐTĐ khác: * ĐTĐ thai kì: gặp trong khoảng 4% thai phụ, và có thể tiến triển thành ĐTĐ typ2. * ĐTĐ do khuyết tật gen của tế bào beta đảo tụy: còn gọi là “ĐTĐ thiết lập ở người trẻ tuổi” – MODY, đặc trưng bởi sự giảm tiết Insulin mà không có hoặc có rất ít sự kháng Insulin tại tế bào đích, thường phát hiện ở người dưới 25 tuổi.
  15. 5 * ĐTĐ thứ cấp: chiếm khoảng 1-2% trường hợp ĐTĐ, trong đó ĐTĐ là hệ quả của một bệnh lý (bệnh u tuyến tụy, hội chứng Cushing, ) hoặc một thuốc (lợi tiểu thiazide, glucocorticoid, ) [9] - Diễn biến bệnh: Khởi phát và các biến chứng cấp tính: Với ĐTĐ typ1, như đã nói, các triệu chứng điển hình thường xuất hiện rõ rệt: tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi. Khi không kiểm soát được tình trạng đường huyết tăng cao, biến chứng cấp tính là nhiễm toan ceton dẫn tới hôn mê sâu. Với ĐTĐ typ2, các triệu chứng trên không điển hình, bệnh thường thể hiện rõ ở giai đoạn có biến chứng. Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăng glucose huyết (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) dẫn tới mất nước nội và ngoại bào, sốt, hôn mê sâu. Biến chứng mạn tính: Biến chứng mạn tính là điều các BN ĐTĐ phải đối mặt về lâu dài. Nhóm biến chứng này thể hiện ở nhiều hệ cơ quan và được chia thành hai loại: + Biến chứng mạch máu nhỏ (Microvascular): là các biến chứng ở mắt, thận, thần kinh ngoại vi. *Biến chứng ở mắt: ĐTĐ gây tổn hại các mạch máu nhỏ ở võng mạc, và là nguyên nhân hàng đầu gây mù hoặc khuyết tật về thị giác như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, *Biến chứng ở thận: ĐTĐ cũng là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây suy thận, với tần số phụ thuộc vào quần thể, mức độ nghiêm trọng và thời gian mắc bệnh. *Biến chứng thần kinh ngoại vi: là biến chứng thường gặp nhất với khoảng 50% BN ĐTĐ mắc phải, và là nguyên nhân hàng đầu của phẫu thuật cắt bỏ các chi dưới không do chấn thương. Biến chứng này phụ thuộc vào mức độ và
  16. 6 thời gian của tình trạng tăng Glucose huyết. Tổn thương dây thần kinh ngoại vi, cùng với tổn thương mạch máu nhỏ gây nên sự mất cảm giác của chi, làm loét chi (điển hình là bàn chân) dẫn tới phải cắt cụt chi. Đây là biến chứng gây tốn kém nhiều nhất trong điều trị. + Biến chứng mạch máu lớn (Macrovascular): BN ĐTĐ tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch như: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh mạch máu não, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipoprotein. Các bệnh này làm tình trạng ĐTĐ trầm trọng thêm, tạo nên một vòng xoáy bệnh lý mạn tính, phá hủy sức khỏe người bệnh.[7,8,9,10] 1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo ADA (2014), bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nếu có một trong các xét nghiệm sau là dương tính: [2] + HbA1C ≥ 6,5%. XN này phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP). Không dùngXN này để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp: thiếu máu, bệnh Hemoglobin. + Glucose huyết tương lúc đói: ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L). Trạng thái “đói” được định nghĩa: “không nạp thêm calo trong ít nhất 8 giờ”. + Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết. + Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g Glucose: ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng.
  17. 7 1.1.3/ Dịch tễ bệnh Đái tháo đường: Trên thế giới: theo một nghiên cứu năm công bố vào năm 2010 [4], tỉ lệ mắc ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2010 trong lứa tuổi từ 20 – 79 là 6.4%,chiếm khoảng 285 triệu người trưởng thành. Vào năm 2030, con số này dự kiến tăng lên 7.7%, chiếm khoảng 439 triệu người trưởng thành. Từ 2010 đến 2030, số người bị tiểu đường sẽ tăng thêm 69% ở các nước đang phát triển và 20% ở các nước phát triển. Như vậy, tỉ lệ mắc tiểu đường là khá cao và có xu hướng tăng mạnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển. - Tính đến năm 2014: 10 nước đứng đầu về số người mắc ĐTĐ là: Ấn Độ, Trung Quốc, Hoa Kỳ, Indonesia, Nhật Bản, Pakistan, Nga, Brazil, Ý, và Bangladesh.Trong 20 năm tới, tỉ lệ gia tăng mạnh nhất về ĐTĐ sẽ rơi vào châu Phi, với ít nhất 80% số trường hợp không được chẩn đoán. [9] - Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo chủng tộc: theo một nghiên cứu tại Mĩ [9], chủng tộc người Hispanic, người Mĩ bản địa, người Mĩ gốc Phi, và người Mĩ gốc Á có tỉ lệ mắc ĐTĐ cao hơn hơnở người da trắngNon-hispanic. - Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo độ tuổi:ĐTĐ typ2 thường xảy ra ở người từ40tuổi trở lên, và sự phổ biếncủabệnhtăngtheo tuổi. Do vây, sự lão hóa dân số là mộtlý dokhiến ĐTĐ typ2 ngày càng phổ biến.Tuy nhiên, tỉ lệ mắc ĐTĐ typ2 ở nhóm tuổi trẻ hơn đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt với các chủng tộc nhạy cảm hoặc người béo phì. [9] Tại Việt Nam: theo số liệu thống kê năm 2014 của liên đoàn ĐTĐ thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương (IDF WP), có 3.3 triệu người ở độ tuổi từ 20 – 79 tuổi mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5.3% dân số ở độ tuổi này. Trong số 3.3 triệu người, có tới 53.3% số trường hợp mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán. Cũng theo IDF WP, chi phí cho 1 BN ĐTĐ tại Việt Nam năm 2014 là 149.9 USD, chiếm khoảng 7.4% GDPbình quân đầu người [5].
  18. 8 Như vậy, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ typ2) là căn bệnh đang và sẽ hoành hành với tần suất cao, đi cùng với xu hướng già hóa dân số và sự thay đổi lối sống. Bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển, với tỉ lệ chưa được chẩn đoán cao (50-80%) và thường BN chỉ nhận biết khi đã có biến chứng– điều này thực sự khiến ĐTĐ trở thành một mối nguy hiểm tiềm tàng cho xã hội. Cuộc chiến của con người chống lại ĐTĐ trong tương lai càng trở nên gay gắt. 1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2: Mục tiêu điều trị: kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng. 1.1.4.1/ Kiểm soát đường huyết: - Theo ADA 2014, hai chỉ số được dùng để đánh giá việc kiểm soát đường huyết là: nồng độ Glucose huyết tương do BN tự theo dõi (SMBG) và HbA1C. - Mục tiêu kiểm soát đường huyết cần đạt: phụ thuộc vào cá thể BN: các yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng Glucose huyết, thời gian mắc bệnh, tuổi thọ còn lại, các biến chứng tim mạch, khả năng chăm sóc của gia đình và xã hội. (phụ lục 1 và phụ lục 2). - Phác đồ điều trị ĐTĐ typ2: (phụ lục 3) Khi BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2, bước điều trị đầu tiên là thay đổi lối sống (chế độ ăn uống hợp lý, giảm calo, kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực). Nếu đường huyết không trở về mức mục tiêu sau 3 tháng, BN bước vào liệu trình dùng thuốc với chỉ định đầu tay là Metformin (trừ khi BN có chống chỉ định với Metformin) Sau 3 tháng, BN được đánh giá lại. Nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết không đạt, BN được chuyển sang phác đồ 2 thuốc, trong đó Metformin kết
  19. 9 hợp với một thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm khác như: Sulfonylureas, Thiazolidinedion, Chủ vận receptor GLP-1, Ức chế DPP-4, Insulin. Sau 3 tháng tiếp theo, BN được đánh giá lại và phải chuyển sang phác đồ 3 thuốc (kết hợp thêm 1 nhóm thuốc khác 2 nhóm đang dùng) nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết tiếp tục thất bại. Cuối cùng, khi các phác đồ trên đều không hiệu quả, BN chuyển sang phác đồ Insulin phức tạp (Insulin nhiều mũi) kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc hạ ĐH non- insulin khác [2] 1.1.4.2/ Ngăn ngừa biến chứng do ĐTĐ: -Biến chứng trên tim mạch: BN cần kiểm soát huyết áp và nồng độTriglycerid máu (LDL, HDL), với mức HA và Triglycerid mục tiêu tùy theo từng cá thể. ADA khuyến cáo mục tiêu điều trị cho đa số người trưởng thành mắc ĐTĐ: HbA1C< 7.0%, HA< 140/80 mmHg, Triglycerid< 100 mg/dL (2.6 mmol/l) [2] Ngoài ra, sử dụng thuốc chống đông và ngừng hút thuốc cũng được ADA khuyến cáo để ngăn ngừa biến chứng tim mạch. - Biến chứng trên thận: kiểm soát tốt HA và HbA1C sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng trên thận. BN cần thường xuyên kiểm tra các thông số về thận như nồng độ albumin niệu và độ thanh thải creatinin. -Biến chứng trên mắt: tương tự như biến chứng trên thận, HA và HbA1C cũng là các thông số BN cần kiểm soát. BN cần có bài kiểm tra mắt sau khi có chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2 và lặp lại ở những năm sau đó. -Biến chứng thần kinh ngoại vi: các BN sau chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2 cần có bài kiểm tra sàng lọc hàng năm để phát hiện sớm các biến chứng thần kinh ngoại vi, sử dụng thuốc giảm nhẹ các triệu chứng đặc biệt và được giáo dục cách chăm sóc bàn chân. [2] Như vậy, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độ Glucose huyết tương hoặc HbA1C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêu kiểm soát
  20. 10 Glucose huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng của ĐTĐ. Đây cũng là các chỉ số được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quả trong nghiên cứu này. 1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2: Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành hai nhóm: Insulin và thuốc hạ đường huyết dạng uống (non – insulin) 1.2.1/ Insulin: - Cơ chế: thúc đẩy vận chuyển glucose vào nội bào ở tế bào đích và ức chế phân hủy glycogen ở gan, qua đó làm giảm glucose huyết tương. - Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, dị ứng với insulin động vật, teo mô mỡ tại nơi tiêm, gây tăng cân. - Insulin là thuốc điều trị ĐTĐ duy nhất được sử dụng rộng rãi cho cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, hạ ĐH nhanh, mạnh, ngay cả khi các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống đã không còn tác dụng. (phụ lục 3) - Phân loại Insulin: theo thời gian bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, thời gian đạt đỉnh nồng độ trong máu và thời gian duy trì tác dụng (Bảng 1)
  21. 11 Bảng 1: Phân loại Insulin Thời gian bắt Thời gian duy Thời gian Loại Insulin đầu có tác trì nồng độ kéo dài tác Các chế phẩm dụng đỉnh trong dụng máu Ins tác dụng 15 phút 1h 2-4h Ins glulisine, nhanh lispro, arpart Ins tác dụng 30 phút 2-3h 3-6h Ins NPH: ngắn Humulin R Ins tác dụng 2-4h 4-12h 12-18h Ins NPH: trung bình Humulin N Ins tác dụng Vài giờ 24h Ins detemir, kéo dài glargine Insulin trộn (Mixtard, Novomix): là sự kết hợp theo tỉ lệ nhất định một số loại Insulin trên với nhau, đem lại sự thuận tiện cho người sử dụng nếu cần dùng một phác đồ Insulin phức tạp. [3,21] 1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống: a/ Nhóm sulfonylurea: - Cơ chế: kích thích tế bào beta đảo tụy tiết Insulin, tăng số lượng receptor Insulin ở tế bào đích. - Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, mỏi cơ, vàng da, gây tăng cân. - Gồm 2 thế hệ: thế hệ 1 (tolbutamid, chlorpropamid, ) ra đời từ những năm 1950, thế hệ 2 (glyburid, gliclazid, glimepirid, ) được sử dụng phổ biến ngày nay, do giá thành rẻ, ít tác dụng không mong muốn và có kinh nghiệm điều trị lâu năm so với các thuốc hạ ĐH khác. [21]
  22. 12 b/ Nhóm biguanid: - Cơ chế: đây là nhóm thuốc hạ ĐH đa cơ chế: ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng nhạy cảm của tế bào đích với glucose, kích thích phân hủy và ức chế tái tạo glucose ở gan. - Tác dụng không mong muốn: miệng có vị kim loại, tiêu chảy, buồn nôn, nhiễm toan lactic. - Metformin là một biguanid được sử dụng rộng rãi, là chỉ định đầu tay và xuyên suốt trong quá trình điều trị ĐTĐ (theo ADA 2014 – phụ lục 3), do các ưu điểm: giá rẻ, không gây tăng cân, ít gây hạ ĐH quá mức, có kinh nghiệm điều trị lâu năm. [21] c/ Nhóm ức chế alpha glucosidase: - Cơ chế: ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột non, làm giảm hấp thu glucose sau ăn. Do đó, thuốc chỉ chống tăng ĐH sau ăn, không có tác dụng hạ ĐH, thường dùng phối hợp thuốc khác trong điều trị ĐTĐ. Thuốc đại diện: Acarbose (Glucobay) - Tác dụng không mong muốn: làm chậm quá trình hấp thu cacborhydrat gây đầy bụng, tiêu chảy. [21] d/ Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1): - Cơ chế: GLP-1là hormone do tế bào ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiết Insulin, giảm tiết glucagon ở tụy. Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụng tương tự GLP-1 trên receptor của nó. Do đó, thuốc làm hạ ĐH. - Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn. - Chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợp với các thuốc hạ ĐH gây tăng cân. - Các thuốc đại diện: exenatid, liraglutid. [2,17] e/ Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4):
  23. 13 - Cơ chế: enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh, Thuốc ức chế enzyme này giúp bảo toàn tác dụng của GLP-1, làm hạ ĐH. - Tác dụng không mong muốn: ít gặp. Có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, hô hấp hoặc viêm tụy. - Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006 bởi FDA. Hiện nay có 4 thuốc được sử dụng trong điều trị: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, và linagliptin.[17] f/ Nhóm Thiazolidindion: - Cơ chế: tăng nhạy cảm Insulin ở tế bào đích. - Thuốc đại diện: Pioglitazon, Rosiglitazon. - Tác dụng không mong muốn: gây tăng cân, phù, suy tim, gãy xương, tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Vì những tác dụng không mong muốn nặng nề, Pioglitazon đã bị tạm ngừng cấp số đăng kí tại Việt Nam từ năm 2012.[15,21] 1.3) Phân tích Kinh tế Dược và vai trò của nó trong lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2: 1.3.1/ Phân tích Kinh tế Dược: 1.3.1.1/ Sự ra đời và phát triển của Kinh tế Dược: Trong xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc y tế ngày một tăng cao trong khi quỹ bảo hiểm chi trả chỉ có hạn.Điều này đòi hỏi cần phải có sự chi trả hợp lý, cho những thuốc hay dịch vụ y tế có tương quan chi phí – hiệu quả chiếm ưu thế nhất.Với mục đích nghiên cứu những phương pháp để tìm ra “sự chi trả hợp lý”, Kinh tế Dược (Pharmacoeconomics – PE) là một môn khoa học đã ra đời và phát triển từ những năm 80 của thế kỉ XX – tại Mĩ. Từ đó đến nay, môn học này liên tục được nghiên cứu, phát triển và ứng dụng. Các quốc gia, đi đầu là Mĩ, Anh và Australia rất chú trọng phát triển Kinh tế dược, với những chính sách đặc thù.Ở châu Á, Hàn Quốc là nước đi tiên phong trong việc ứng dụng Kinh tế dược từ những năm 2001, với quy định
  24. 14 bắt buộc chi phí - hiệu quả là một trong những tiêu chí quyết định thuốc được BH chi trả. Năm 1995, Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu Kinh tế dược và kết quả đầu ra (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - ISPOR) ra đời, trở thành diễn đàn trao đổi hoạt động và chính sách PE giữa 114 nước thành viên. Nhiều quốc gia đã ban hành các hướng dẫn thực hành PE ở các cấp độ khác nhau. Việt Nam cũng nằm trong xu thế chung của thế giới và khu vực, khiLộ trình tiến tới BHYT toàn dân và Chính sách đấu thầu thuốc quốc gia đang được triển khai thì việc ứng dụng PE đang dần trở thành một yêu cầu cấp thiết, để có thể đưa ra những lựa chọn ưu việt nhất về thuốc/dịch vụ y tế được chi trả trong tầm cỡ vĩ mô. 1.3.1.2/ Các đặc điểm cơ bản của một nghiên cứu Kinh tế dược điển hình: - Phương pháp phân tích: có 4 phương pháp phân tích cơ bản được trình bày ở phần c. Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và việc lựa chọn tùy theo các đặc điểm của nghiên cứu. - Quan điểm nghiên cứu: Quan điểm nghiên cứu, hay chủ thể nghiên cứu: là chủ thể có trách nhiệm chi trả các chi phí được phân tích trong nghiên cứu đó. Tùy theo chủ thể nghiên cứu là bệnh nhân, cơ quan chi trả bảo hiểm hoặc xã hội, mà các chi phí cần phân tích cũng khác nhau. - Thời gian nghiên cứu: là thời gian các dữ liệu về chi phí và hiệu quả được theo dõi. Tùy theo tính chất bệnh, nhân lực và thời gian thực hiện để xác định thời gian nghiên cứu. - Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: những nghiên cứu có thời gian theo dõi dữ liệu cách hơn 1 năm so với thời điểm phân tích dữ liệu cần sử dụng hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả, để đưa giá trị ở quá khứ hoặc tương lai về giá trị hiện tại. Hệ số khấu trừ thường dao động từ 0 – 6%.
  25. 15 - Lựa chọn thuốc/ dịch vụ y tế để phân tích: các dạng thuốc/ dịch vụ y tế được chọn thường là những dạng mới, có ưu điểm vượt trội hoặc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị. Không can thiệp y tế cũng được coi là một dạng để phân tích. - Mô hình nghiên cứu: tùy thuộc vào tính chất bệnh để lựa chọn loại mô hình, hoặc không sử dụng mô hình. Các bệnh phức tạp, có nhiều khả năng diễn biến thường chọn mô hình cây Decision Analysis. Bệnh mạn tính diễn biến qua nhiều giai đoạn và trạng thái thường sử dụng mô hình Markov. - Các chi phíđược phân tích: tùy theo quan điểm nghiên cứu để lựa chọn các chi phí đưa vào phân tích. Các chi phí có thể được phân loại như sau: + Chi phí trực tiếp: là các chi phí trực tiếp cho người được can thiệp y tế, như: chi phí thuốc, dịch vụ khám, nằm viện (chi phí y tế), chi phí đi lại, chi phí cho người chăm sóc (chi phí ngoài y tế) + Chi phí gián tiếp: là những tổn thất về tài chính khi bệnh nhân bị giảm hoặc mất năng suất lao động do bệnh tật. + Chi phí vô hình: là những tổn thất về tinh thần do bệnh tật mang lại, không thể hiện qua sự tổn thất về tiền: cảm giác đau đớn, lo lắng, mệt mỏi. Nếu nghiên cứu theo quan điểm cơ quan bảo hiểm, các chi phí cần chi trả chỉ là chi phí y tế trực tiếp. Quan điểm xã hội phân tích tất cả các chi phí trên, đây là một quan điểm bao quát và mang ý nghĩa nhân bản cao, tuy nhiên không dễ thực hiện cũng như đạt sự đồng thuận. - Các hiệu quả được phân tích: tùy theo tính chất bệnh và phương pháp phân tích để lựa chọn các tiêu chí hiệu quả phù hợp. - Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm: đây là các phân tích phụ nhằm biện giải kết quả phân tích chính trong các trường hợp cụ thể
  26. 16 + phân tích phân nhóm: là các phân tích thực hiện trên từng nhóm BN được phân chia từ mẫu ban đầu, theo các tiêu chí như: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, chỉ số BMI, + phân tích độ nhạy: là phân tích được thực hiện khi có sự thay đổi của các biến số liên quan đến chi phí – hiệu quả như: giá thuốc/ dịch vụ, hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả, xác suất mắc bệnh, Tùy theo sự thay đổi của một hay nhiều biến trong cùng một lần phân tích, mà ta có các phân tích độ nhạy đơn biến, đa biến hoặc xác suất. [6] - Ngưỡng chi trả (Willingness to pay - WTP): là số tiền tối đa người chi trả có thể chấp nhận trả thêm để có thêm một đơn vị hiệu quả. Có nhiều cách để đo lường WTP: phân tích thị trường, khảo sát khách hàng trực tiếp, khảo sát chuyên gia, đấu giá thực nghiệm, [20] 1.3.1.3/ Các phương pháp phân tích Kinh tế dược: Có 4 phương pháp phân tích cơ bản: - Phân tích chi phí tối thiểu (Cost – Minimization Analysis: CMA) - Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost – Effectiveness Analysis: CEA) - Phân tích chi phí – khả dụng (Cost – Utility Analysis: CUA) - Phân tích chi phí – lợi ích (Cost – Benefit Analysis: CBA) Các phương pháp giống nhau ở cách tính chi phí và khác nhau ở cách tính hiệu quả, do vậy có ưu nhược điểm khác nhau, được trình bày trong bảng 2:
  27. 17 Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả PP Cách tính hiệu quả Ưu điểm Nhược điểm CMA CMA Coi hiệu quả của + Đơn giản + Phạm vi ứng dụng: các dạng so sánh là hạn hẹp. như nhau. CEA Hiệu quả đo bằng + Đơn giản, dễ lấy số + Không thể so sánh các giá trị cận lâm liệu và tính toán, ứng hai đơn vị CLS khác sàng, số năm sống dụng rộng rãi nhau, hoặc những thêm. hiệu quả không đo bằng CLS. CUA Hiệu quả đo bằng + Đánh giá đầy đủ + Đơn vị đo không số năm sống được hiệu quả trong cuộc chính xác như CEA. điều chỉnh theo sống. + Khó thu thập và chất lượng cuộc + Có thể đánh giá tình tính toán hiệu quả. sống (QALY) trạng sức khỏe đặc biệt (vd: chết). CBA Hiệu quả được quy + Đánh giá đầy đủ + Khó thống nhất khi ra giá trị tiền tệ. hiệu quả trong cuộc quy đổi hiệu quả ra sống. tiền tệ. Trong 4 phương pháp phân tích trên, CEA và CUA được ứng dụng phổ biến do những ưu điểm của chúng. Nghiên cứu này sử dụng phương pháp CEA. Nội dung phương pháp CEA: Bước 1:Tính toán chi phí và hiệu quả của 2 dạng thuốc/dịch vụ y tế được so sánh: + Dạng A: chi phí A = CA, hiệu quả A = BA + Dạng B: chi phí B = CB, hiệu quả B = BB
  28. 18 Bước 2:Đối chiếu với lưới chi phí – hiệu quả: Lưới chi phí – hiệu quả là một bảng tổng hợp các khả năng xảy ra và cách giải quyết khi so sánh chi phí – hiệu quả giữa 2 dạng thay thế. Có 9 khả năng được liệt kê ở Bảng 3: Bảng 3: Lưới chi phí – hiệu quả Giá A B Hiệu quả A B 3: A ưu thế hơn 6: A ưu thế hơn B 9: Tính ICER B Chú ý:Để kết luận các giá trị chi phí – hiệu quả giữa hai dạng thuốc/ dịch vụ y tế được so sánh (mà trong thực tế thường được phân tích trên hai mẫu số liệu) là khác biệt hay không khác biệt (và sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê hay không), cần phải dựa trên các phép kiểm định thống kê. Nghiên cứu này sử dụng kiểm định Student (test T) Bước 3: Sau khi đối chiếu, nếu giá trị chi phí – hiệu quả rơi vào trường hợp 1 hoặc 9 (Bảng 3), sử dụng công thức tính Chỉ số gia tăng chi phí – hiệu quả (Incremental Cost – Effectiveness Ratio, ICER), ví dụ với trường hợp 9: CA – CB ICER = (đơn vị tiền tệ/ đơn vị hiệu quả) (công thức a) BA – BB ICER là số chi phí tăng thêm khi sử dụng dạng B (thay vì dạng A) để đạt thêm một đơn vị hiệu quả.
  29. 19 Bước 4:So sánh ICER với Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) và biện giải: + Nếu ICER ≤ WTP: Dạng A có ưu thế về chi phí – hiệu quả hơn dạng B. + Nếu ICER > WTP: Dạng A không có ưu thế về chi phí – hiệu quả so với dạng B. [6] 1.3.2/ Vai trò của phân tích Kinh tế Dược trong lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường: Như đã trình bày về bệnh ĐTĐ ở phần 1.1), căn bệnh này có tỉ lệ mắc phải cao, ngày càng tăng nhanh, đi kèm nhiều nguy cơ biến chứng và phải điều trị suốt đời. Do vậy, chi phí điều trị bệnh khá tốn kém.Theo thống kê tại Mĩ năm 2007, Chi phí Y tế cho một BN ĐTĐ gấp 2.3 lần so với người không mắc ĐTĐ. [9] Tại Việt Nam, theo thống kê của IDF năm 2014, chi phí cho 1 BN ĐTĐ là 149.9 USD, chiếm khoảng 7.4% GDP bình quân đầu người [5]. Gánh nặng về kinh tế - chất lượng cuộc sống đặt lên vai người bệnh, gia đình và xã hội. Đặc biệt, dưới góc độ xã hội, cụ thể là cơ quan bảo hiểm, việc chi trả cho các bệnh nhân ĐTĐ càng cần phải tính toán và đưa ra lựa chọn hợp lý nhất, vì nguồn quỹ bảo hiểm là có hạn. Nếu như trước đây việc lựa chọn các dạng thuốc/can thiệp y học để chi trả dựa trên sự so sánh đơn giản và đồng thuận; thì hiện nay, việc ứng dụng các phương pháp định lượng sẽ gắn kết chặt chẽ hơn hai yếu tố chi phí – hiệu quả, giúp đưa ra quyết định chính xác và có bằng chứng rõ ràng hơn. 1.4)Danh mục thuốc điều trị Đái tháo đường được BHYT chi trả tại Việt Nam và BV Tim Hà Nội: 1.4.1/ Danh mục thuốc điều trị Đái tháo đường được BHYT chi trả tại Việt Nam: Theo “Danh mục thuốc tân dược” ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. [12] - Bảng 4.
  30. 20 Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo thông tư số 31/2011/TT-BYT Tênthuốchay Đườngd STT Tuyếnsửdụng hoạtchất ùng 5 6 7 8 1 Acarbose Uống + + + 2 Clorpropamide Uống + + + + 3 Glibenclamide Uống + + + + 4 Gliclazide Uống + + + + 5 Glimepiride Uống + + + 6 Glipizide Uống + + + 7 Insulintácdụngtrungbình(I) Tiêm + + + 8 Insulintácdụngngắn(S) Tiêm + + 9 Insulintrộn(M) Tiêm + + + 10 Insulinchậm Tiêm + + + 11 Insulintácdụngkéodài(L) Tiêm + + 12 Metformin Uống + + + + 13 Metformin+glibenclamid Uống + + + + 14 Pioglitazon Uống + + + 15 Repaglinid Uống + + 16 Voglibose Uống + + +
  31. 21 Trong đó, mục “tuyến sử dụng” quy định các hạng BV được áp dụng danh mục BHYT chi trả với từng loại thuốc: - Cột 5 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I: đây là phân hạng của BV Tim Hà Nội tại thời điểm nghiên cứu. - Cột 6 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng II. - Cột 7 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng III và hạng IV. - Cột 8 quy định sử dụng cho phòng khám đa khoa và các cơ sở y tế khác. 1.4.2/ Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả tại BV Tim Hà Nội: theo Danh mục trúng thầu các gói thầu thuốc tân dược của BV Tim Hà Nội, tháng 03/2014. [11] – Bảng 5.
  32. 22 Bảng 5: Danh mục trúng thầu thuốc tân dược của BV Tim Hà Nội, 03/2014. STT Tên hoạt chất – Nồng Dạng Tên thuốc Đv Đg độ thuốc tính (VNĐ) 1 Acarbose – 50mg Viên nén Glucobay viên 2,760 Viên nén Diamicron 2 Gliclazide – 30mg gp kéo dài MR viên 2,627 Viên nén Diamicron Gliclazide – 60mg 3 gp kéo dài MR viên 5,460 4 Glimepiride – 4mg Viên nén Amaryl viên 5,942 5 Iinsulin trộn 30:70 Hỗn dịch Novomix (Insulin aspart) – tiêm 30 Flexpen Bút 227,850 100UI/ml, 3ml 6 Insulin trộn 30:70 Hỗn dịch Mixtard (Insulin human) - tiêm Flexpen Bút 153,999 100UI/ml, 3ml 7 Insulin chậm (Insulin Hỗn dịch Insulatard isophane) 100UI/ml, tiêm Flexpen Bút 153,999 3ml Savi 8 Metformin – 1000mg Viên nén Metformin viên 1,200 9 Metformin – 500mg Viên nén Glumin viên 598.5
  33. 23 Một số thuốc được sử dụng tại BV Tim nhưng chưa có trong danh mục thầu trên được tham khảo giá từ Tổng hợp kết quả trúng thầu theo báo cáo của các BV TW năm 2013 – 2014[13] – Bảng 6 Bảng 6: Giá thầu một số thuốc ĐTĐ theo báo cáo của các BV TW 2013 – 2014. STT Hoạt chất Nồng Dạng Tên thuốc Đơn Đơn BV báo độ thuốc vị giá giá thầu tính (VNĐ) 1 Metformin 1000 Viên Meglucon Viên 1,853 BV .HCl mg nén Tab Bạch 1000mg 1000mg Mai 2 Metformin 500 Viên Metformin Viên 600 BV .HCl mg nén Stada Bạch 500mg Mai 3 Insulin 100UI Hốn Actrapid Lọ 204,000 BV HM /ml,10 dịch Inj. Hữu ml 100IU/ml Nghị x 10ml
  34. 24 CHƯƠNG 2 -ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1) Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu:Các BN tham gia Chương trình theo dõi và điều trị Đái tháo đường của Bộ Y tế, tại BV Tim Hà Nội. Nguồn cung cấp dữ liệu: hồ sơ bệnh án của mỗi BN. Tiêu chuẩn lựa chọn:BN được chọn nếu có các tiêu chuẩn sau: + BN được theo dõi liên tục trong thời gian tối thiểu 3 tháng. + Số liệu năm 2014. + Số liệu theo dõi đầy đủ các chỉ số về: thông tin BN, chi phí, hiệu quả. Tiêu chuẩn loại trừ:BN bị loại nếu có 1 trong các tiêu chuẩn sau: + BN được theo dõi trong thời gian liên tục ít hơn 3 tháng. + Số liệu theo dõi thiếu, đặc biệt là xét nghiệm Glucose mỗi tháng. 2.2) Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1/ Đặc điểm nghiên cứu: - Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả CEA (cost – effectiveness analysis) - Quan điểm nghiên cứu: quan điểm cơ quan Bảo hiểm Y tế. - Thời gian nghiên cứu: dữ liệu hồi cứu năm 2014. - Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: 0%. - Mô hình nghiên cứu: không sử dụng, vì thời gian nghiên cứu ngắn, bệnh điều trị ở giai đoạn ổn định. - Ngưỡng chi trả (Willingness to pay):chưa có một ngưỡng chi trả cụ thể cho một đơn vị hiệu quả như trong nghiên cứu (1 mmol/l nồng độ glucose huyết tương giảm thêm sau 3 tháng điều trị). Vì vậy, một ngưỡng chi trả mang tính chất tham khảo được dùng trong nghiên cứu: đó là chi phí trung bình để điều trị cho 1 BN ĐTĐ trong 1 tháng tại Việt Nam năm 2014 do IDF thống kê : 149.9 USD/năm [5] tương đương 12.492 USD/tháng, tương đương
  35. 25 262.775nghìn VNĐ/tháng (Quy đổi theo tỉ giá hạch toán ngoại tệ tháng 3/2014 của Bộ Tài chính, [16]). Giá trị WTP tham khảo này không ảnh hưởng đến kết quả phân tích chi phí – hiệu quả, mà chỉ ảnh hưởng đến kết luận về dạng chiếm ưu thế.Kết luận này sẽ được phân tích rõ ở phần bàn luận. 2.2.2/ Lựa chọn phác đồ phân tích: Từ 300 bệnh án điều trị ĐTĐ, sử dụng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để sàng lọc, chọn được 120 bệnh án. Trong 120 bệnh án đó,2 phác đồ thuốc có tần suất sử dụng cao nhất được chọn để phân tích: + Phác đồ 1: phối hợp Gliclazide với Metformin. Liều dùng: Gliclazide: từ 30mg/ngày đến 120mg/ngày, tùy theo tình trạng bệnh của BN Metformin: từ 500mg/ngày đến 2000mg/ngày, tùy theo tình trạng bệnh của BN + Phác đồ 2: phối hợp Insulin với Metformin. Liều dùng: Insulin (chủ yếu là Insulin trộn 30/70; 100UI/ml): từ 20UI/ngày đến 58UI/ngày, tùy theo tình trạng bệnh của BN Metformin: từ 500mg/ngày đến 2000mg/ngày, tùy theo tình trạng bệnh của BN 2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí và hiệu quả: 2.2.3.1/ Tiêu chí đo lường chi phí: Tiêu chí đo lường chi phí: chi phí bình quân cho 1 tháng điều trị, sau 3 tháng theo dõi. Các chi phí được tính: chi phí Y tế trực tiếp do cơ quan BHYT chi trả, bao gồm: + Chi phí thuốc: mức chi trả theo giá thầu các thuốc ở Bảng 5 và Bảng 6.
  36. 26 + Chi phí khám: căn cứ theo Điều 22, Luật BHYT số 25/2008/QH12 [22]: mức chi trả tùy theo đối tượng BN, phân tuyến BHYT, loại bệnh, thời gian tham gia BHYT. Ở nghiên cứu này, tôi giả định mức chi trả tiềnkhám của BHYT cho các BN đồng mức 100% chi phí khám do BV Tim Hà Nội quy định, tức là 30,000 VNĐ/ lượt khám. Sự ảnh hưởng của mức giả định này đến kết quả nghiên cứu sẽ được phân tích trong phần Phân tích độ nhạy. + Chi phí xét nghiệm: bao gồm các xét nghiệm theo dõi hàng tháng cho BN ĐTĐ: XN Glucose huyết tương XN HbA1C Các XN máu khác: creatinin, cholesterol, triglyceride, LDL, HDL, AST, ALT, Na+, K+, Cl-, acid uric, ure, tế bào máu. Một số XN nước tiểu. Mức chi trả của các XN được ghi trực tiếp trong hồ sơ bệnh án. 2.2.3.2/ Tiêu chí đo lường hiệu quả: Như đã đề cập phần 1.1.4, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độ Glucose huyết tương hoặc HbA1C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêu kiểm soát đường huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng của ĐTĐ. Vì vậy, các chỉ số này được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quả trong nghiên cứu: + Độ giảm glucose huyết tương sau 3 tháng điều trị. (đơn vị: mmol/l) + Độ giảm HbA1C sau 3 tháng điều trị. (đơn vị: %) 2.2.4/ Thu thập dữ liệu: Với phác đồ phân tích và các tiêu chí đo lường chi phí – hiệu quả đã đề ra, quá trình thu thập dữ liệu được tiến hành: 2.2.4.1/ Quá trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu:
  37. 27 Từ 300 BA ĐTĐ ban đầu, có 33 BA được chọn để phân tích, theo quy trình sàng lọc hình 1: 300 BA ĐTĐ Chọn và loại BA theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ (phần 2.1) 120 BA Loại các BA không sử dụng 1 trong các phác đồ được nghiên cứu (phần 2.2.2) 66 BA Xử lí sơ bộ. Tính các giá trị trung bình và lệch chuẩn. Loại các BA có giá trị quá lệch so với giá trị trung bình. (*) 33 BA (28 BA phác đồ 1; 5 BA phác đồ 2) Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu (*): các BA bị loại ở bước này: là các BA có giá trị hiệu quả âm (tức là glucose huyết tương hoặc HbA1C tăng lên sau 3 tháng điều trị, hoặc một số BA có giá trị chênh lệch quá 100% so với giá trị trung bình. 2.2.4.2/ Thông tinthu thập trong 1 BA: Phụ lục 4. + Đặc điểm BN: tuổi, giới, chiều cao – cân nặng, số năm mắc ĐTĐ. + Số thuốc điều trị: tên thuốc, liều dùng, số lượng kê đơn mỗi tháng. + Hiệu quả điều trị: nồng độ Glucose huyết tương và HbA1C. + Chi phí điều trị: chi phí các xét nghiệm được nêu ở phần 2.2.3.1. 2.2.5/ Phân tích và xử lí dữ liệu: + Với mỗi phác đồ phân tích, thu thập được một nhóm các BA.
  38. 28 + Tính chi phí và hiệu quả của từng bệnh án, theo các tiêu chí đo lường chi phí – hiệu quả (phần 2.2.3) + Tính chi phí trung bình, hiệu quả trung bình của mỗi phác đồ. + Kiểm tra kết quả chi phí – hiệu quả giữa haiphác đồ: có sự khác biệt không và sự khác biệtcó ý nghĩa thống kê (YNTK) hay không, bằng cách dùng kiểm định Student (test T).Từ kết quả của test T, dựa trên lưới chi phí – hiệu quả (Bảng 3) để đưa ra kết luận. Nội dung của kiểm định Student (test T): Ta cần so sánh giá trị trung bình của 2 quần thể là μA (quần thể A) và μB (quần thể B). Các giá trịμB μB và phương sai của quần thể chưa được biết. Từ 2 quần thể, rút ra 2 mẫu ngẫu nhiên độc lập (xét trường hợp của nghiên cứu: cỡ mẫu < 30) 2 Mẫu A: cỡ mẫunA, phương sai S A, giá trị trung bình XA 2 Mẫu B: cỡ mẫu nB, phương sai S B, giá trị trung bình XB Giả thiết H: XA và XB khác nhau không có YNTK. 2 Tính phương sai chung của hai mẫu: S C 2 2 (nA– 1). S A + (nB – 1). S B 2 S C = nA + nB – 2 Tính giá trị t trong kiểm định Student: |XA - XB| t = 2 2 √ S C /nA + S C /nB Với độ tin cậy p = 1- α cho trước và k = nA + nB – 2 bậc tự do, tra bảng Student giá trị t α/2;k và so sánh với giá trị t vừa tính. Nếu t ≥ t α/2;k thì ta bác bỏ giả thiết H ở mức ≤ α. Nghĩa là XA khác XB và sự khác biệt có YNTK, ở mức ≤ α.
  39. 29 Vậy: μA ≠ μB. Kết luận này có độ tin cậy trên: p = 1 - α. Nếu t α. Nghĩa là XA khác XB không có YNTK và coi là như nhau, ở mức > α. Vậy: μA = μB. Kết luận này có độ tin cậy đến: p = 1 - α. [18] Trong nghiên cứu này, kí hiệu quần thể BN sử dụng phác đồ 1 tại BV Tim Hà Nội là quần thể A, quần thể BN sử dụng phác đồ 2 tại BV Tim Hà Nội là quần thể B. Mẫu A gồm 28 BN sử dụng phác đồ 1, mẫu B gồm 5 BN sử dụng phác đồ 2. Các giá trị trung bình cần so sánh là các giá trị đo lường chi phí – hiệu quả. Ta áp dụng kiểm định Student như các bước trên để kết luận: các giá trị trung bình về chi phí – hiệu quả của hai phác đồ có sự khác biệt có YNTK hay không. + Phân tích phụ: gồm phân tích phân nhóm và phân tích độ nhạy: Phân tích phân nhóm: với mỗi phác đồ, các bệnh nhân được chia thành các nhóm theo đặc điểm nhân chủng học: tuổi, giới tính, số năm mắc ĐTĐ, chỉ số BMI. Tiến hành phân tích chi phí – hiệu quả trên từng nhóm, tương tự phân tích chính và kết luận về sự ảnh hưởng của đặc điểm nhân chủng học đến kết quả phân tích. Phân tích độ nhạy: nghiên cứu sử dụng phân tích độ nhạy đơn biến. Các biến được phân tích là giá các thuốc trong phác đồ và mức chi trả của BHYT cho một lượt khám định kì ĐTĐ.Các biến này được thay đổi giá trị trong một khoảng xác định, khi đó kết quả phân tích chi phí – hiệu quả cũng thay đổi.Kết luận về ảnh hưởng của biến đến kết quả phân tích chi phí – hiệu quả.
  40. 30 CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1)Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Sau khi thu thập dữ liệu từ các bệnh án theo hai phác đồ phân tích, đặc điểm bệnh nhân về: tuổi, giới tính, số năm mắc ĐTĐ, chỉ số BMI được tổng hơp trong bảng 7: Bảng 7: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu PĐ1 (n1 = 28) PĐ2 (n2 = 5) Đặc Phân nhóm Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) điểm (người) (người) Giới tính Nam 10 35.7 2 40.0 Nữ 18 64.3 3 60.0 Tuổi 50 – 65 13 46.4 4 80.0 66 – 80 13 46.4 1 20.0 >80 2 7.1 0 0 Số năm 0.5 – 5 19 67.9 1 20 ĐTĐ 5 – 10 5 17.9 1 20 (năm) >10 2 7.1 3 60 Thiếu dữ 2 7.1 0 0 liệu BMI <18.5 1 3.6 0 0 (kg/m2) 18.5 – 22.9 7 25.0 1 20 (*) 23.0 – 24.9 2 7.1 0 0 25.0 – 29.9 14 50.0 1 20 ≥30 2 7.1 2 40 Thiếu dữ 2 7.1 1 20 liệu
  41. 31 (*) Phân loại BMI dựa theoBảng phân loại thừa cân và béo phì cho các nước châu Á (phụ lục 5) Nhận xét: - Về đặc điểm giới tính: Ở cả hai phác đồ, số nữ giới nhiều hơn so với nam giới và tỉ lệ nữ giới ở hai phác đồ là tương đương (PĐ1: 64.3%, PĐ2: 60%) - Về đặc điểm tuổi: ở PĐ1, nhóm tuổi 50-65 và 66-80 tuổi là nhóm chiếm tỉ lệ cao nhất (46.4% ở mỗi nhóm), ở PĐ2, nhóm tuổi 50-65 tuổi chiếm đa số (80%). Có thể thấy, ở PĐ2, cơ cấu tuổi của BN trẻ hơn so với PĐ1. - Về số năm mắc ĐTĐ: Đa số các BN được điều trị với PĐ1 có tiền sử ĐTĐ dưới 5 năm (67.9%), với PĐ2, nhóm BN có tiền sử ĐTĐ trên 10 năm chiếm đa số (60%). Điều này phản ánh: tiền sử bệnh là một trong các yếu tố để quyết định ưu tiên lựa chọn phác đồ nào trong điều trị ĐTĐ. - Về chỉ số BMI: PĐ1 có tỉ lệ BN thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23.0) là 64.2%, trong đó có 7.1% BN béo phì độ II, III (BMI ≥ 30.0). Ở PĐ2, số BN thừa cân, béo phì là 60% tương đương PĐ1, nhưng tỉ lệ BN béo phì độ II, III là 40%. Về lý thuyết, những BN ĐTĐ có thể trạng thừa cân, béo phì nên được điều trị bằng những thuốc hạ ĐH không gây tăng cân hoặc làm giảm cân. PĐ2 sử dụng trên tỉ lệ khá cao BN béo phì độ II, III (40%) là PĐ có mặt Insulin, gây tăng cân, làm teo hoặc phì đại mô mỡ tại nơi tiêm khá rõ rệt. Vì vậy, việc bổ sung vào PĐ này một thuốc hạ ĐH có tác dụng giảm cân (bên cạnh Metformin không gây tăng cân) như nhóm thuốc chủ vận GLP-1, đồng thời điều chỉnh liều Insulin là một gợi ý điều trị hợp lí. Tuy nhiên, sự vắng mặt của các thuốc chủ vận GLP-1 trong danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả (Bảng 4) là một rào cản để thực hiện gợi ý điều trị này. 3.2) Kết quả phân tích chi phí và hiệu quả: 3.2.1/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 1 (n1 = 28):
  42. 32 + Dữ liệu về chi phí và hiệu quả sau 3 tháng điều trị được trình bày trong bảng 8. + Tiêu chí đo lường chi phí nằm ở cột “Chi phí trung bình trong 1 tháng (nghìn VNĐ)”, được tính theo công thức: Chi phí TB 1 tháng = Tổng chi phí sau 3 tháng/ 3 Chú ý: Việc tính toán được thực hiện trong phần mềm Microsoft Excel, các giá trị chi phí được giữ nguyên không làm tròn khi tính toán. Các giá trị trình bày trong bảng 8 là các giá trị đã được làm tròn để dễ theo dõi. + Tiêu chí đo lường hiệu quả nằm ở cột “Độ giảm Glucose huyết tương sau 3 tháng điều trị (mmol/l)”, được tính theo công thức: Độ giảm Glucose huyết tương sau 3 tháng = Nồng độ Glucose huyết tương sau 3 thángđiều trị - Nồng độ Glucose huyết tương trước khi điều trị. Các giá trị về nồng độ Glucose huyết tương trong công thức trên được trình bày ở phần phụ lục 6 + Tiêu chí hiệu quả “Độ giảm HbA1C sau 3 tháng điều trị (%)” do không thu thập đủ dữ liệu nên không được trình bày và phân tích.
  43. 33 Bảng 8: Chi phí và hiệu quả phác đồ 1 STT Tổng chi phí sau 3 Chi phí trung bình Độ giảm Glucose tháng điều trị trong 1 tháng huyết tương sau 3 (nghìn VNĐ) (nghìn VNĐ) tháng điều trị (mmol/l) 1 776.2 258.74 0.3 2 1202.2 400.75 0.1 3 1657.7 552.57 0.7 4 957.1 319.04 0.9 5 756.5 252.17 0.5 6 1169.1 389.69 0.2 7 1170 390.01 1.5 8 700.1 233.37 0.4 9 860.4 286.81 1.1 10 969.0 323.01 0.6 11 816.4 272.15 0.5 12 992.4 330.80 0.0 13 1061.5 353.84 0.1 14 979.1 326.37 0.4 15 1230.2 410.07 0.2 16 866.3 288.78 1.5 17 1204.3 401.43 0.5 18 1108.8 369.58 1.7 19 1468.1 489.35 1.8 20 843.0 281.00 2.2 21 1789.3 596.43 2.0 22 633.5 211.17 1.0 23 1342.3 447.45 0.5 24 1017.1 339.02 0.8 25 1435.2 478.40 1.3 26 1032.2 344.05 1.9 27 994.2 331.38 0.9 28 938.4 312.81 0.6 Giá trị trung bình 356.793 0.86 Độ lệch chuẩn 92.718 0.64
  44. 34 Nhận xét kết quả bảng 8: 1.Tiêu chí đo lường chi phí: giá trị chi phí trung bình trong 1 tháng: Min = 211.17 (nghìn VNĐ), Max = 596.43 (nghìn VNĐ) Giá trị trung bình: 356.793 (nghìn VNĐ) Độ lệch chuẩn: 92.718(nghìn VNĐ) Nhận xét: Độ lệch chuẩn = 25.99% giá trị trung bình. Độ lệch chuẩn này ở mức chấp nhận được, thể hiện sự phân bố tương đối đều của các dữ liệu chi phí của PĐ1. 2.Tiêu chí đo lường hiệu quả: độ giảm glucose sau 3 tháng điều trị: Min = 0.0 (mmol/l), Max = 2.2 (mmo/l) Giá trị trung bình = 0.86 (mmol/l) Độ lệch chuẩn = 0.64 (mmol/l) Nhận xét: Độ lệch chuẩn = 74.30% giá trị trung bình, thể hiện sự phân bố khá dao động của dữ liệu hiệu quả quanh giá trị trung bình. Tuy nhiên, ta có thể chấp nhận mức độ lệch chuẩn này. 3.2.2/ Chi phí và hiệu quả phác đồ 2 (n2 = 5): Các tiêu chí chi phí – hiệu quả của PĐ2 được trình bày trong bảng 9, với cấu trúc tương tự bảng 8. Nhận xét kết quả bảng 9: 1.Tiêu chí đo lường chi phí: giá trị chi phí trung bình trong 1 tháng: Min = 555.66 (nghìn VNĐ), Max = 994.71 (nghìn VNĐ) Giá trị trung bình: 821.705 (nghìn VNĐ) Độ lệch chuẩn: 207.352 (nghìn VNĐ) Nhận xét: Độ lệch chuẩn = 25.23% giá trị trung bình. Độ lệch chuẩn này tương tự độ lệch chuẩn chi phí ở phác đồ 2 (25.99%), ở mức chấp nhận được, thể hiện sự phân bố tương đối đều của các dữ liệu chi phí của PĐ2. 2.Tiêu chí đo lường hiệu quả: độ giảm glucose sau 3 tháng điều trị:
  45. 35 Min = 0.6 (mmol/l), Max = 3.3 (mmo/l) Giá trị trung bình = 1.92 (mmol/l) Độ lệch chuẩn = 1.00 Nhận xét: Độ lệch chuẩn = 52.27% giá trị trung bình, thấp hơn độ lệch chuẩn hiệu quả của PĐ1 (74.30%) và cũng thể hiện sự phân bố khá dao động của dữ liệu hiệu quả quanh giá trị trung bình. Ta có thể chấp nhận mức độ lệch chuẩn này. Bảng 9: Chi phí và hiệu quả phác đồ 2 STT Tổng chi phí sau 3 Chi phí trung bình Độ giảm Glucose tháng điều trị (nghìn trong 1 tháng (nghìn sau 3 tháng điều trị VNĐ) VNĐ) (mmol/l) 1 2980.9 993.63 0.6 2 2984.1 994.71 2.1 3 2763.6 921.20 1.4 4 1930.0 643.33 3.3 5 1667.0 555.66 2.2 Giá trị trung bình 821.705 1.92 Độ lệch chuẩn 207.352 1.00
  46. 36 3.2.3/ So sánh chi phí – hiệu quả PĐ1 và PĐ2: kết quả về giá trị trung bình, độ lệch chuẩn của hai phác đồ và kết quả kiểm định test T được trình bày trong bảng 10: Bảng 10: Kết quả nghiên cứu (kết quả phân tích chính) PĐ1 PĐ2 Cỡ mẫu n1 = 28 n2 = 5 Chi phí (nghìn VNĐ) C1= 356.793 C2 = 821.705 Độ lệch chuẩn của chi phí 92.718 207.352 (nghìn VNĐ) Kiểm định test T với độ tin cậy 95% C1 ≠ C2: Có YNTK: t = 8.387 k = 31, t α/2;k = 1.960 Hiệu quả (mmol/l) B1 = 0.86 B2 = 1.92 Độ lệch chuẩn của hiệu quả 0.64 1.00 (mmol/l) Kiểm định test T với độ tin cậy 95% B1 ≠ B2: Có YNTK: t = 3.133 k = 31, t α/2;k = 1.960 Nhận xét kết quả bảng 10: Ở cả hai tiêu chí chi phí và hiệu quả, đều có sự khác biệt giữa hai phác đồ và sự khác biệt là có YNTK theo kết quả kiểm định test T, độ tin cậy 95%. Như vậy, đối chiếu với lưới chi phí – hiệu quả (Bảng 3), giá trị chi phí và hiệu quả của hai phác đồ rơi vào trường hợp 9 (nếu kí hiệu dạng A là PĐ2, dạng B là PĐ1) Ta tính giá trị ICER theo công thức a: C2 – C1 821.705 – 356.793 ICER = = = 438.596 (nghìn VNĐ/mmol/l) B2 – B1 1.92 – 0.86
  47. 37 Biện giải: BHYT cần chi trả thêm 438.596 nghìn VNĐ cho 1 BN cho mỗi tháng điều trị ĐTĐ với phác đồ 2 (thay vì phác đồ 1) để giảm thêm 1 mmol/l nồng độ glucose huyết tương sau 3 tháng. Nếu so sánh với ngưỡng chi trả tham khảo: WTP = 262.775 (nghìn VNĐ/tháng) thì: ICER > WTP. Do đó, phác đồ 2 không chiếm ưu thế về chi phí – hiệu quả so với phác đồ 1. 3.3) Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm: 3.3.1/ Phân tích độ nhạy: Phân tích độ nhạy đơn biến được sử dụng với các biến là giá thuốc và mức chi trả chi phí khám định kì của BHYT. 3.3.1.1/ Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc: Giá các thuốc có sự biến động giữa các nhà thầu và bệnh viện khác nhau và được tham khảo từ các tài liệu [12,13]. Bảng 11 cho thấy sự biến động về giá thuốc kéo theo sự biến động kết quả ICER (cột ICER nằm bên phải cột giá tương ứng) Bảng 11: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc Thuốc Giá ICER Giá NC ICER Giá ICER min min (VNĐ) mẫu max max (VNĐ) (đv) (đv) (VNĐ) (đv) Diamicron 2625 438.646 2627 438.596 2865 432.892 MR 30mg Glumin 520 441.245 598.5 438.596 609 437.434 500mg Savi 1060 435.849 1200 438.596 1530 445.038 metformin 1000mg
  48. 38 Chú thích: ICER min: ICER ứng với giá thấp nhất (giá min) của thuốc. ICER mẫu: ICER ứng với giá thuốc trong nghiên cứu (giá NC). ICER max: ICER ứng với giá cao nhất (giá max) của thuốc. Đơn vị của ICER (đv): nghìn VNĐ/ mmol/l Các giá trị đo lường chi phí của mỗi trường hợp trên đều qua kiểm định Studenttương tự phân tích chính để kiểm tra YNTK của sự khác biệt chi phí giữa hai phác đồ. Trong mọi trường hợp, đều có sự khác biệt chi phí giữa hai phác đồ và sự khác biệt đó có YNTK. Các giá trị đo lường hiệu quả không thay đổi. Do vậy, ta có thể tính các giá trị ICER như bảng 11. Nếu tính sự thay đổi tương đối của ICER: ICER - ICER mẫu x% = .100(%) (công thức b) thì ta có bảng 12: ICER mẫu Bảng 12: Phân tích độ nhạy đơn biến: thay đổi ICER tương đối theo giá thuốc Tên thuốc Giá thuốc (VNĐ) Thay đổi tương đối ICER (%) Diamicron MR Min = 2625 +0.01 30mg Max = 2865 -1.30 Savi metformin Min = 1060 -0.63 1000mg Max = 1530 +1.47 Glumin 500mg Min = 520 +0.60 Max = 609 -0.26 Giá trị (-) trong bảng thể hiện sự giảm giá trị ICER của phân tích đơn biến so với phân tích chính. Giá trị (+) trong bảng thể hiện sự tăng giá trị ICER của phân tích đơn biến so với phân tích chính.
  49. 39 Nhận xét: Sự thay đổi của ICER theo sự thay đổi giá thuốc là rất nhỏ (từ 0.01% đến 1.47%). Do vậy, kết quả nghiên cứu không phụ thuộc nhiều vào sự chênh lệch giá thầu thuốc ở các BV khác nhau (sự chênh lệch này được tham khảo trong tài liệu [13,14]). Nếu so sánh với WTP = 262.775 (nghìn VNĐ) thì các giá trị ICER trong bảng 10 đều > WTP. Do đó, kết luận về dạng ưu thế không thay đổi so với phân tích chính: phác đồ 2 không có ưu thế về chi phí – hiệu quả so với phác đồ 1. 3.3.1.2/ Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh: Theo Điều 22, Luật BHYT số 25/2008/QH12, mức chi trả khám chữa bệnh tùy theo đối tượng BN, phân tuyến BHYT, loại bệnh, thời gian tham gia BHYT. Các mức chi trả gồm có: 40%, 80%, 95% và 100%. [22] Như vậy, theo giá khám ĐTĐ định kì 1 lượt/tháng với 1BN tại BV Tim Hà Nội là 30000 VNĐ, với các mức chi trả như trên thì sự thay đổi các giá trị chi phí trung bình và giá trị ICER của hai phác đồ được trình bày trong bảng 13:(Chú ý: các giá trị đo lường chi phí của mỗi trường hợp đều qua kiểm định Student tương tự phân tích chính để kiểm tra YNTK của sự khác biệt chi phí giữa hai phác đồ. Trong mọi trường hợp, đều có sự khác biệt chi phí giữa hai phác đồ và sự khác biệt đó có YNTK. Các giá trị đo lường hiệu quả không thay đổi. Do vậy, ta có thể tính các giá trị ICER như bảng 13).
  50. 40 Bảng 13: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh Mức chi trả (%) 40 80 95 100 (phân tích chính) Chi phí TB cho 1 tháng 333.864 349.150 354.882 356.793 điều trị PĐ1 (nghìn VNĐ) Chi phí TB cho 1 tháng 797.705 813.705 819.705 821.705 điều trị PĐ2 (nghìn VNĐ) ICER (nghìn VNĐ/ 437.586 438.259 438.512 438.596 mmol/l) Sự thay đổi tương đối -0.23 -0.08 -0.02 0 ICER (%) (công thức b) Giá trị (-) trong bảng thể hiện sự giảm giá trị ICER của phân tích đơn biến so với phân tích chính. Nhận xét: Sự thay đổi của ICER theo sự thay đổi mức BHYT chi trả cho 1 lượt khám định kì ĐTĐ là rất nhỏ (từ 0.02% đến 0.23%). Do vậy, kết quả nghiên cứu không phụ thuộc nhiều vào mức chi trả này. Nếu so sánh với WTP = 262.775 (nghìn VNĐ) thì các giá trị ICER trong bảng 13 đều > WTP. Do đó, kết luận về dạng ưu thế không thay đổi so với phân tích chính: phác đồ 2 không có ưu thế về chi phí – hiệu quả so với phác đồ 1. 3.3.2/ Phân tích phân nhóm: Phân tích phân nhóm được tiến hành trên các phân nhóm theo: giới tính, phân loại BMI và số năm mắc ĐTĐ, nhằm xác định sự biến thiên về kết quả chi phí – hiệu quả theo các đặc điểm nhân chủng học.Các đặc điểm này được mô tả ở bảng 7. Với mỗi phân nhóm, sau khi tính chi phí và hiệu quả, ta cũng dùng
  51. 41 kiểm định Student (test T) để kiểm tra YNTK của sự khác biệt, tương tự phân tích chính. 3.3.2.1/ Phân tích phân nhóm: giới tính Nhóm nam giới: kết quả phân tích trình bày ở bảng 14 Bảng 14: Phân tích phân nhóm: Nam giới PĐ1 PĐ2 Cỡ mẫu 10 2 Chi phí (nghìn VNĐ) C1a = 348.718 C2a = 957.414 Độ lệch chuẩn (nghìn VNĐ) 119.001 51.220 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 34.13% 5.35% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% k = 10, t α/2;k = 2.228 C1a ≠ C2a: Có YNTK: t = 6.890 Hiệu quả (mmol/l) B1a = 1.00 B2a = 1.00 Độ lệch chuẩn (mmol/l) 0.73 0.57 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 73% 57% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% k = 10, t α/2;k = 2.228 B1a = B2a Nhận xét: như vậy, ở nhóm nam giới, không có sự khác biệt có YNTK về mặt hiệu quả giữa 2 phác đồ 1 và 2. Về mặt chi phí, có sự khác biệt giữa PĐ1 và PĐ2, sự khác biệt này có YNTK với độ tin cậy trên 95%. Đối chiếu với lưới chi phí – hiệu quả (Bảng 3), PĐ1 có hiệu quả tương tự và chi phí thấp hơn PĐ2 →PĐ1 là phác đồ ưu thế hơn.Kết luận này có độ tin cậy đến 95%.
  52. 42 Nhóm nữ giới: kết quả phân tích trình bày ở bảng 15 Bảng 15: Phân tích phân nhóm: Nữ giới PĐ1 PĐ2 Cỡ mẫu 18 3 Chi phí (nghìn VNĐ) C1a’ = 361.279 C2a’ = 731.232 Độ lệch chuẩn (nghìn VNĐ) 78.082 232.343 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 21.61% 31.77% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% k = 19, t α/2;k = 2.093 C1a’ ≠ C2a’ : Có YNTK: t = 5.621 Hiệu quả (mmol/l) B1a’ = 0.79 B2a’ = 2.53 Độ lệch chuẩn (mmol/l) 0.59 0.67 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 74.68% 26.48% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% k = 19, t α/2;k = 2.093 B1a’ ≠ B2a’ : Có YNTK: t = 4.659 ICER (nghìn VNĐ/ mmol/l) 212.617 Nhận xét:Ở nhóm nữ giới, có sự khác biệt về chi phí – hiệu quả và sự khác biệt đó có YNTK với độ tin cậy trên 95%, do vậy ta có thể tính được ICER như trên. Ta thấy: ICER (nữ giới) = 212.617(nghìn VNĐ/ mmol/l) ICER (phân tích chính) = 438.596 (nghìn VNĐ/ mmol/l) Như vậy, độ giảm ICER tương đối là: x1 = 51.52%. Đây là mức biến thiên khá lớn, chứng tỏ yếu tố giới ảnh hưởng khá nhiều đến kết quả chi phí – hiệu quả.
  53. 43 Ở nhóm nữ giới, ICER thấp hơn ICER phân tích chính, do đó khả năng phác đồ 2 đạt chi phí – hiệu quả sẽ cao hơn, do WTP trong trường hợp này có thể thấp hơn WTP của phân tích chính. Cụ thể, nếu lấy giá trị WTP tham khảo là 262.775 (nghìn VNĐ) để so sánh thì: ICER (nữ giới) WTP. Do đó, với nhóm nữ giới, phác đồ 2 lại chiếm ưu thế hiệu quả so với phác đồ 1, trong khi phân tích chính thì không. 3.3.3.2/ Phân tích phân nhóm: số năm ĐTĐ Nhóm BN có số năm ĐTĐ < 10 năm: kết quả phân tích trình bày ở bảng 16 Bảng 16: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm. PĐ1 PĐ2 Cỡ mẫu 23 2 Chi phí (nghìn VNĐ) C1b =352.860 C2b = 744.648 Độ lệch chuẩn (nghìn VNĐ) 85.068 309.689 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 24.11% 41.59% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% C1b ≠ C2b : Có YNTK: k = 23, t α/2;k = 2.069 t = 5.046 Hiệu quả B1b= 0.83 B2b= 1.40 Độ lệch chuẩn (mmol/l) 0.64 1.13 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 77.11% 80.71% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% B1b ≠ B2b : Không có YNTK: k = 23, t α/2;k = 2.069 t = 1.156 Nhận xét:Ở nhóm BN có tiền sử ĐTĐ < 10 năm, có sự khác biệt về chi phí và hiệu quả giữa 2 phác đồ, trong đó sự khác biệt về chi phí có YNTK (độ tin
  54. 44 cậy trên 95%), sự khác biệt về hiệu quả không có YNTK (độ tin cậy đến 95%). Đối chiếu với lưới chi phí – hiệu quả (Bảng 3), PĐ1 có hiệu quả tương tự và chi phí thấp hơn PĐ2 → PĐ1 là phác đồ ưu thế hơn. Kết luận này có độ tin cậy đến 95%. Độ lệch chuẩn hiệu quả của PĐ2 chiếm tới 80.71% giá trị hiệu quả trung bình, chứng tỏ dữ liệu về hiệu quả dao động nhiều. Hơn nữa, cỡ mẫu của PĐ2 rất nhỏ (n = 2). Điều này làm giảm tính chính xác của kết luận nêu trên. Nhóm BN có số năm ĐTĐ ≥10 năm: kết quả phân tích trình bày ở bảng 17. Bảng 17: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm. PĐ1 PĐ2 Cỡ mẫu 3 3 Chi phí (nghìn VNĐ) C1b’= 433.079 C2b’ = 853.076 Độ lệch chuẩn (nghìn VNĐ) 146.633 183.325 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 33.86% 21.49% Kiểm định test T với độ tin cậy 95%, C1b’ ≠ C2b’ : Có YNTK: k = 4, t α/2;k = 2.776 t = 3.099 Hiệu quả (mmol/l) B1b’ = 1.37 B2b’ = 2.27 Độ lệch chuẩn (mmol/l) 0.71 0.96 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 51.82% 42.29% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% B1b’ ≠ B2b’ : Không có YNTK: k = 4, t α/2;k = 2.776 t = 1.306 Nhận xét: Ở nhóm BN có tiền sử ĐTĐ ≥10 năm, có sự khác biệt về chi phí và hiệu quả giữa 2 phác đồ, trong đó sự khác biệt về chi phí có YNTK (độ tin cậy trên 95%), sự khác biệt về hiệu quả không có YNTK (độ tin cậy đến 95%). Đối chiếu với lưới chi phí – hiệu quả (Bảng 3), PĐ1 có hiệu quả tương
  55. 45 tự và chi phí thấp hơn PĐ2 → PĐ1 là phác đồ ưu thế hơn. Kết luận này có độ tin cậy đến 95%. 3.3.3.3/ Phân tích phân nhóm: phân loại BMI - Nhóm có phân loại BMI bình thường (BMI ≤ 22.9): không đủ dữ liệu phân tích. - Nhóm có phân loại BMI thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23.0): kết quả phân tích trình bày ở bảng 18 Bảng 18: Phân tích phân nhóm:BMI ≥ 23.0 PĐ1 PĐ2 Cỡ mẫu 18 3 Chi phí C1c = 340.342 C2c = 731.232 Độ lệch chuẩn (nghìn VNĐ) 81.111 232.343 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 23.83% 31.77% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% C1c ≠ C2c : Có YNTK: k = 19, t α/2;k = 2.093 t = 5.828 Hiệu quả B1c = 0.84 B2c = 2.53 Độ lệch chuẩn (nghìn VNĐ) 0.58 0.67 % Độ lệch chuẩn so với Giá trị TB 69.05% 26.48% Kiểm định test T với độ tin cậy 95% B1c ≠ B2c : Có YNTK: k = 19, t α/2;k = 2.093 t = 4.592 ICER (nghìn VNĐ/ mmol/l) 231.296 Nhận xét: Ở nhóm BN có phân loại BMI thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23.0), có sự khác biệt về cả chi phí và hiệu quả giữa hai phác đồ, và sự khác biệt đó có YNTK. Ta có thể tính được ICER như trên. Ta nhận thấy:
  56. 46 ICER (BMI ≥ 23.0) = 231.296 (nghìn VNĐ/ mmol/l) ICER (phân tích chính) = 438.596(nghìn VNĐ/ mmol/l) Như vậy, sự giảm ICER tương đối là: x2 = 47.26%. Đây là mức biến thiên khá lớn, chứng tỏyếu tố phân loại BMI ảnh hưởng khá nhiều đến kết quả chi phí – hiệu quả. Ở nhóm có BMI ≥ 23.0, ICER thấp hơn ICER của phân tích chính, do đó khả năng phác đồ 2 đạt chi phí – hiệu quả sẽ cao hơn, do WTP trong trường hợp này có thể thấp hơn WTP của phân tích chính. Cụ thể, nếu lấy giá trị WTP tham khảo là 262.775 (nghìn VNĐ) để so sánh thì: ICER (BMI ≥ 23.0) WTP Do đó, với nhóm BN có BMI ≥ 23.0, phác đồ 2 lại chiếm ưu thế hiệu quả so với phác đồ 1, trong khi phân tích chính thì không. 3.3.3.4/ Kết luận về kết quả phân tích phân nhóm: Kết quả các phân tích phân nhóm được tổng hợp ởbảng 19. Bảng 19: Tổng hợp các kết quả phân tích phân nhóm Phân nhóm Kết quả - Kết luận về dạng ưu thế Phân tích chính ICER = 438.596 (đv), PĐ2 không chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ1 Nam giới PĐ1 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ2 Nữ giới ICER = 212.617 (đv), PĐ2 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ1 Số năm ĐTĐ < 10 năm PĐ1 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ2 Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm PĐ1 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ2 BMI ≥ 23.0 ICER = 231.296 (đv), PĐ2 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ1
  57. 47 Từ các kết quả trên ta thấy: 1. Kết quả phân tích có sự thay đổi rất đa dạng giữa các phân nhóm, tồn tại cả sự đổi chiều giữa các kết quả: + Nhóm nam giới: PĐ1 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ2 + Nhóm nữ giới và nhóm BMI ≥ 23.0: PĐ2 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với PĐ1 Điều này chứng tỏ: với bệnh ĐTĐ, việc lựa chọn một phác đồ trong điều trị hoặc trong chi trả cần cân nhắc đến yếu tố giới tính và phân loại BMI. Ví dụ: với những BN nữ hoặc BN thừa cân béo phì (BMI ≥ 23.0), phác đồ 2 là một lựa chọn hợp lý về chi phí – hiệu quả. 2. Về phân nhóm theo số năm ĐTĐ: kết quả ở 2 phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm và Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm là như nhau: Phác đồ 1 chiếm ưu thế chi phí – hiệu quả so với phác đồ 2, do hiệu quả không có sự khác biệt có YNTK và chi phí PĐ1 < chi phí PĐ2.
  58. 48 CHƯƠNG IV – BÀN LUẬN 4.1)Việc thực hiện các mục tiêu của nghiên cứu: 4.1.1/ Mục tiêu 1: Áp dụng phân tích chi phí – hiệu quả trên một số phác đồ được chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014. Bằng phương pháp CEA, nghiên cứu đã thực hiện phân tích chính, đi cùng với các phân tích phụ: phân tích độ nhạy giá thuốc, mức chi trả giá khám bệnh; phân tích phân nhóm theo giới tính, số năm ĐTĐ và phân loại BMI. Qua đó, kết quả về chi phí – hiệu quả giữa hai phác đồ được phân tích một cách khá đa chiều. Với phân tích chính: kết quả ICER = 438.596 (đv), biện giải: BHYT cần chi trả thêm 438.596 nghìn VNĐ cho 1 BN cho mỗi tháng điều trị ĐTĐ với phác đồ 2 (thay vì phác đồ 1) để giảm thêm 1 mmol/l nồng độ glucose huyết tương sau 3 tháng. Với phân tích độ nhạy: Từ bảng 12 và bảng 13, ta có nhận xét: sự biến động về giá thuốc hoặc mức chi trả tiền khám không ảnh hưởng nhiều đến kết quả nghiên cứu. Với phân tích phân nhóm: sự thay đổi kết quả phân tích ở các phân nhóm khác nhau là khá đa dạng, theocác nhận xét ở phần 3.3.3. Điều này chứng tỏ: đặc điểm cá thể của BN là một yếu tố quan trọng để lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu. Tuy nhiên, các kết quả phân tích phân nhóm có tính chính xác và khả năng ngoại suy ra một quần thể lớn là không cao, vì cỡ mẫu trong phân nhóm đã bị chia nhỏ và dữ liệu hiệu quả lại khá dao động, thể hiện ở độ lệch chuẩn hiệu quả thường chiếm từ khoảng 50 – 80% giá trị hiệu quả trung bình (xem các
  59. 49 bảng kết quả 14,15,16,17,18). Vì thế, kết quả các phân tích này mang tính chất tham khảo. 4.1.2/ Mục tiêu 2: So sánh Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả của một số phác đồđược chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014, cung cấp thêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị. Để so sánh ưu thế chi phí – hiệu quả giữa hai phác đồ, nếu các giá trị chi phí, hiệu quả của mỗi phác đồ rơi vào trường hợp 1 hoặc 9 của Lưới chi phí – hiệu quả (Bảng 3), nghĩa là tính được giá trị ICER, ta cần một ngưỡng chi trả (WTP) để kết luận: với WTP đó, phác đồ có chi phí cao hơn có phải là phác đồ có ưu thế về chi phí – hiệu quả không, hay “giá trị ICER đó có chấp nhận được không”. WTP là một giá trị khá linh động, phụ thuộc vào khả năng chi trả và mong muốn của con người. Có nhiều phương pháp đo lường WTP như đã đề cập ở phần 1.3.1.2. Ở nghiên cứu này, giá trị WTP được lấy mang tính chất tham khảo, từ chi phí điều trị ĐTĐ cho 1 người Việt Nam trong 1 tháng, năm 2014 do IDF thống kê. Chưa có tài liệu khuyến cáo về giá trị WTP này, do vậy những kết luận sau khi so sánh ICER với WTP chỉ mang tính tương đối, và hoàn toàn có thể thay đổi nếu giá trị WTP là một con số khác. Vì vậy, một việc cần thực hiện trước các nghiên cứu Kinh tế dược, là nghiên cứu để đo lường WTP.Khi có giá trị WTP chính xác thì kết quả nghiên cứu Kinh tế dược mới có ý nghĩa sâu sắc. 4.2)Thuận lợi và hạn chế của nghiên cứu: 4.2.1/ Thuận lợi của nghiên cứu: + Nguồn dữ liệu tại BV Tim Hà Nội nằm trong “Chương trình theo dõi và điều trị ĐTĐ quốc gia”, do đó được lưu trữ rất đồng bộ và dễ khai thác.
  60. 50 + Sự phát triển Kinh tế dược trên thế giới đem lại nhiều tham khảo quan trọng về cách tiến hành nghiên cứu. 4.2.2/ Hạn chế của nghiên cứu: Bên cạnh những thuận lợi, có nhiều yếu tố khách quan và chủ quan làm giảm tính chính xác của kết quả nghiên cứu: 4.2.2.1/Hạn chế khách quan: + Sự thiếu dữ liệu: Có nhiều bệnh án thiếu dữ liệu về hiệu quả, chi phí hoặc thông tin BN. Nếu các dữ liệu thiếu rơi vào tiêu chuẩn loại trừ, bệnh án đó sẽ không được chọn, làm giảm đi cỡ mẫu của nghiên cứu, dẫn đến tăng sai số và giảm khả năng ngoại suy. Trên thực tế, kết quả theo dõi sự thay đổi HbA1C sau 3 tháng đã không thể tiến hành như dự định, do sự thiếu hụt nhiều dữ liệu về hiệu quả. + Sự dao động của dữ liệu về hiệu quả: Hai tiêu chí để đo lường hiệu quả điều trị ĐTĐ là nồng độ Glucose huyết tương hàng tháng và HbA1C sau 3 tháng điều trị. Về nồng độ Glucose huyết tương: đây là chỉ số rất dễ dao động, phụ thuộc nhiều vào cách bệnh nhân sử dụng thuốc và chế độ ăn uống tại nhà. Trên thực tế, có những bệnh án cho thấy nồng độ Glucose thay đổi thất thường qua mỗi tháng, không phản ánh được tác dụng của phác đồ điều trị. Đa phần các bệnh án này sử dụng phác đồ tiêm Insulin, một hoạt chất làm thay đổi nhanh và mạnh nồng độ Glucose so với các thuốc hạ đường huyết đường uống. BN nếu tuân thủ không tốt cách dùng thuốc và chế độ ăn uống, sẽ không kiểm soát tốt giá trị Glucose huyết. Các trường hợp này cũng bị loại khỏi phạm vi nghiên cứu và làm giảm cỡ mẫu nghiên cứu. Các bệnh án được chọn để phân tích cũng có độ dao động của nồng độ Glucose huyết tương khá cao, dẫn tới hiệu quả giảm glucose sau 3 tháng điều trị cũng dao động. Ví dụ trong phân tích chính, độ lệch chuẩn về hiệu quả
  61. 51 giảm glucose của PĐ2 lên tới 52.27% giá trị trung bình, của PĐ1 lên tới 74.30% giá trị trung bình. Về nồng độ HbA1C: chỉ số này ít biến động hơn Glucose huyết tương và được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu này, có nhiều bệnh án HbA1C không được theo dõi đầy đủ theo chu kì 3-6 tháng/lần, hoặc có giá trị thất thường, không phản ánh hiệu quả điều trị. Vì vậy, phân tích hiệu quả giảm HbA1C đã không thực hiện được. + Sự chênh lệch số lượng giữa các mẫu: Phác đồ 1 (Gliclazide + Metformin) là PĐ được sử dụng phổ biến tại BV Tim Hà Nội. Phác đồ 2 (Insulin + Metformin) được sử dụng ít hơn, chủ yếu tập trung ở các BN có tiền sử ĐTĐ lâu năm (xem Bảng 7: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu). Hơn nữa, như đã nói, các phác đồ sử dụng Insulin thường dao động nhiều về hiệu quả, nên bị loại bỏ tương đối nhiều, dẫn đến sự chênh lệch cỡ mẫu càng lớn. Trong nghiên cứu, PĐ1 chọn được 28 BA, trong khi PĐ2 chỉ có 5 BA.Sự chênh lệch về cỡ mẫu, cùng với cỡ mẫu nhỏ, làm giảm ý nghĩa khi so sánh 2 phác đồ, giảm khả năng ngoại suy.Test kiểm định Student được đưa vào để kiểm tra ý nghĩa thống kê khi so sánh, qua đó chỉ những giá trị chi phí – hiệu quả có sự khác biệt có YNTK mới tiếp tục được sử dụng để tính ICER. + Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng dữ liệu hồi cứu, trong khoảng thời gian 3 tháng.Thu thập dữ liệu hồi cứu có ưu điểm là nhanh, đơn giản hơn so với tiến cứu, nhưng có nhược điểm là không kiểm soát được sự thiếu hụt hay dao động của dữ liệu; khó lấy các thông tin cần phỏng vấn trực tiếp. Khoảng thời gian theo dõi là ngắn so với các nghiên cứu khác về bệnh ĐTĐ, chưa thể hiện rõ nét sự thay đổi hiệu quả trong điều trị và cũng không theo dõi
  62. 52 được đầy đủ các giai đoạn tiến triển của bệnh. Điều này làm giảm tính chính xác và khả năng ngoại suy của nghiên cứu. + Nguồn thông tin từ các nghiên cứu khác và sự phát triển nghiên cứu Kinh tế dược tại Việt Nam: Nguồn thông tin từ các nghiên cứu Kinh tế dược trên thế giới về bệnh Đái tháo đường rất dồi dào, tuy nhiên nghiên cứu cụ thể với hai dạng điều trị tương tự PĐ1 và PĐ2 là rất ít. Vì vậy, kết quả nghiên cứu không được đối chứng với nghiên cứu khác. Sự phát triển nghiên cứu Kinh tế dược tại Việt Nam còn rất mới mẻ, chưa có hướng dẫn cụ thể, chính thống; chưa có nhiều nghiên cứu tương tự để đối chứng; nhiều thông tin cần thiết còn thiếu hoặc khó tìm kiếm, ví dụ: ngưỡng chi trả (WTP) cho 1 đơn vị hiệu quả gia tăng là bao nhiêu ?Để kết quả nghiên cứu được ứng dụng vào thực tế, cần thiết phải có các nghiên cứu tính toán một ngưỡng chi trả phù hợp với Việt Nam. 4.2.2.2/Hạn chế chủ quan: + Sự hạn chế về thời gian và nhân lực: Nằm trong khuôn khổ đề tài tốt nghiệp cá nhân, nghiên cứu được thực hiện bởi 01 người và trong khoảng thời gian có hạn.Trong khi đó, đặc trưng của điều trị Đái tháo đường là: dài hạn, đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt của bệnh nhân, bệnh tiến triển qua nhiều giai đoạn, nhiều loại biến chứng, nhiều tác dụng không mong muốn của thuốc. Do vậy, các nghiên cứu Kinh tế dược về Đái tháo đường thường tiến hành trong thời gian khá dài, từ 1 – 5 năm, có sự tương tác với bệnh nhân để lấy thông tin, thường dùng phương pháp phân tích CUA cùng với mô hình Markov và quan điểm xã hội để phản ánh đầy đủ nhất các giá trị chi phí – hiệu quả trong điều trị. Trong điều kiện có hạn về nguồn dữ liệu, thời gian và nhân lực, tôi lựa chọn phương pháp CEA để phân tích chi phí – hiệu quả, với quan điểm của cơ quan
  63. 53 BHYT.Dữ liệu được xử lí bằng thống kê đơn giản, không sử dụng mô hình. Kết quả phân tích do đó chỉ phản ánh một phần bức tranh chi phí – hiệu quả của các phác đồ điều trị.
  64. 54 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT Sau khi hoàn thành nghiên cứu, đề tài xin đưa ra một số kiến nghị và đề xuất như sau: 1. Đề xuất về việc áp dụng kết quả nghiên cứu trong thực tế: cân nhắc lựa chọn phác đồ có ưu thế chi phí – hiệu quả trên đối tượng bệnh nhân thích hợp. Như đã trình bày ở phần Bàn luận, các kết quả nghiên cứu mang tính chất tham khảo, và việc áp dụng trong thực tế cần cân nhắc thêm nhiều yếu tố khác, như: hướng dẫn điều trị, nhu cầu của BN, các kết quả nghiên cứu trong tương lai có độ tin cậy cao hơn, 2. Đề xuất cho các nghiên cứu Kinh tế dược về bệnh Đái tháo đường trong tương lai: - Các nghiên cứu trong tương lai cần khắc phục những hạn chế của nghiên cứu này, như: hạn chế về cỡ mẫu, quan điểm nghiên cứu, sự thiếu sót dữ liệu nghiên cứu, - Nên thực hiện các nghiên cứu tính ngưỡng chi trảcho từng đơn vị ICER cụ thể, để kết quả phân tích và so sánh Kinh tế dược có ý nghĩa sâu sắc. 3. Kiến nghị đến các cơ quan chức năng: - Nhà nước nên có một khung pháp lý, bước đầu quy định về sự bắt buộc thông tin Kinh tế dược với một số thuốc/dạng điều trị. Điều này sẽ thúc đẩy phát triển ứng dụng Kinh tế dược tại Việt Nam. - Bộ Y tế nên xây dựng một hướng dẫn chung về nghiên cứu và ứng dụng Kinh tế dược tại Việt Nam. - Cần phát triển hơn công việc tư vấn sử dụng thuốc cho các BN nói chung và BN Đái tháo đường nói riêng, để chi phí điều trị bỏ ra thực sự đem lại hiệu quả xứng đáng. - Hệ thống bệnh viện nên được trang bị hồ sơ dữ liệu điện tử, để thuận tiện cho việc lưu trữ, quản lý và thu thập thông tin.
  65. A TÀI LIỆU THAM KHẢO I – TLTK TIẾNG ANH 1/ ADA (January 2014), “Diagnosis and Classification of Diabetes”, Diabetes Care,Volume 37, Supplement 1,P81 - 90. 2/ ADA (January 2014), “Standard of medical care in Diabetes”, Diabetes Care,Volume 37, Supplement 1, P14 - 49. 3/ ADA (2013), “Insulin Basics”, www.diabetes.org/living-with- diabetes/treatment-and-care/medication/insulin/insulin-basics.html 4/J.E. Shaw, R.A. Sicree, P.Z. Zimmet (January 2010), “Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030”, Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 87, Issue 1, P4- 14. 5/ IDF (2014), “Diabetes in Vietnam”,www.idf.org/membership/wp/vietnam 6/ Karen L.Rascati PhD (2009), Essentials of Pharmacoeconomics 7/Osama HamdyMD.PhD(Oct 29, 2014), “Diabetic Ketoacidosis”, 8/Robin R HemphillMD.MPH (Apr 30, 2014), “Hyperosmolar Hyperglycemic State”, 9/Romesh KhardoriMD.PhD.FACP (Mar 10, 2015), “Type 2 Diabetes Mellitus”, 10/ WHO (2015), “Diabetes mellitus”,www.who.int/mediacentre/factsheets/fs138/en
  66. B II – TLTK TIẾNG VIỆT 11/ Bệnh viện Tim Hà Nội (3/2014), Danh mục trúng thầu các gói thầu thuốc tân dược của BV Tim Hà Nội. 12/ Bộ Y tế (7/2011), Thông tư số 31/2011/TT-BYT. 13/ Bộ Y tế (2014), Tổng hợp kết quả trúng thầu theo báo cáo của các BV TW năm 2013 – 2014. 14/ Bộ Y tế (2014), Tổng hợp kết quả trúng thầu theo báo cáo của các BV và sở Y tế năm 2013 – 2014. 15/ Cục Quản lý dược (2012), Công văn số 13707/QLD-ĐK 16/ Kho bạc nhà nước (2014), Tỉ giá hạch toán ngoại tệ tháng 3/2014 17/ Lê Tuyết Hoa (2012), “Hiểu thêm về những chế phẩm thuộc nhóm ức chế DPP-4 trong điều trị ĐTĐ typ 2 hiện nay”, Tạp chí Y học thực hành,Tr12 - 15 18/ Nguyễn Phan Dũng (2010), Xác suất và thống kê, Phần II, Chương III, Tr13 - 139, 174. 19/Nguyễn Thị Lâm (10/2003), Thống nhất phương pháp kỹ thuật sử dụng trong đánh giá thừa cân - béo phì của các nhóm tuổi khác nhau, Tạp chí dinh dưỡng và thực phẩm/Journal of Food and Nutrition Sciences - Số 1. 20/PGS.TS Hoàng Văn Minh, Xử lí và phân tích số liệu sẵn sàng chi trả (WTP), Tr3-4 21/PGS.TS Mai Tất Tố, TS. Vũ Thị Trâm (2012), Dược lý học tập 2, Tr296 - 304. 22/ Quốc hội Việt Nam, (14/11/2008), Luật BHYT 25/2008/QH12, Điều 22.
  67. C PHỤ LỤC 1/ Phụ lục 1: Hướng tiếp cận quản lý đường huyết theo điều kiện của cá thể BN: [2]
  68. D 2/ Phụ lục 2: Khuyến cáo mục tiêu kiểm soát Glucose huyết cho đa số các BN ĐTĐ trưởng thành và không mang thai [2]
  69. E 3/ Phụ lục 3: Phác đồ điều trị và đặc điểm một số nhóm thuốc điều trị ĐTĐ theo ADA 2014 [2]
  70. F 4/ Phụ lục 4: Cấu trúc bảng thu thập dữ liệu từ bệnh án: Tháng 1 2 3 4 5 6 7 Thông Giới: Nữ; Tuổi: 1955; Cao-nặng: 155cm-62kg; tin BN ĐTĐ năm: 2013; HA 140/90 130/70 140/75 144/67 110/6 115/ (mmHg) 0 60 Glucose 6.7 5.7 6.4 5.9 6.1 6.0 6.6 (mmol/l) HbA1C 7.3 6.8 (%) BH chi 207.2 16 150.4 179.2 16 16 264.8 trả XN (nghìn VNĐ) Thuốc Diamicron Diamicron nb nb nb nb nb (tên, MR30 x MR30 x (như liều) 30v 30v cột Metformin Glumin x bên) Stada x 60v 60v
  71. G 5/ Phụ lục 5: Bảng phân loại BMI châu Á và thế giới [17] Phân loại WHO, 1998 BMI IDI & WPRO, 2000 (kg/m2) BMI (kg/m2) Nhẹ cân (CED) < 18,5 <18,5 TTDD bình thường 18,5-24,9 18,5-22,9 Thừa cân ≥25,0 ≥23,0 Tiền béo phì 25,0-29,9 23,0-24,9 Béo phì độ I 30,0-39,9 25,0-29,9 Béo phì độ II 35,0-39,9 ≥30,0 Béo phì độ III ≥40,0
  72. H 6/ Phụ lục 6: Kết quả nồng độ glucose trước và sau 3 tháng điều trị với phác đồ 1 và phác đồ 2: 6.1/ Kết quả nồng độ glucose trước và sau 3 tháng điều trị với phác đồ 1 STT Nồng độ Nồng độ STT Nồng độ Nồng độ Glucose trước Glucose sau Glucose Glucose sau 3 điều trị 3 tháng điều trước điều trị tháng điều trị (mmol/l) trị (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) 1 7.7 7.4 15 6.0 5.8 2 8.3 8.2 16 8.7 7.2 3 6.0 5.3 17 7.7 7.2 4 9.5 8.6 18 8.3 6.6 5 8.4 7.9 19 8.2 6.4 6 7.5 7.3 20 6.8 4.6 7 7.9 6.4 21 10.9 8.9 8 6.9 6.5 22 7.2 6.2 9 6.6 5.5 23 9.0 8.5 10 5.5 4.9 24 6.7 5.9 11 7.6 7.1 25 11.0 9.7 12 7.9 7.9 26 8.3 6.4 13 6.8 6.7 27 7.3 6.4 14 5.9 5.5 28 7.2 6.6
  73. I 6.2/ Kết quả nồng độ glucose trước và sau 3 tháng điều trị với phác đồ 2: STT Nồng độ Glucose trước Nồng độ Glucose sau 3 điều trị (mmol/l) tháng điều trị (mmol/l) 1 12.3 11.7 2 10.8 8.7 3 8.0 6.6 4 14.3 11.0 5 6.4 4.2