›

Khóa luận Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017

pdf 67 trang thiennha21 18/04/2022 4070
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_tinh_trang_dot_bien_gen_egfr_tren_benh_nh.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC BÙI THỊ HOÀI THU NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC BÙI THỊ HOÀI THU NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN EGFR TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN IV TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA QH.2012.Y NGƢỜI HƢỚNG DẪN 1: THS NGUYỄN TIẾN LUNG NGƢỜI HƢỚNG DẪN 2: THS HUỲNH THỊ NHUNG Hà Nội – 2018
  3. LỜI CẢM ƠN Trƣớc hết, em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Tiến Lung và ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung, là những ngƣời thầy, ngƣời hƣớng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hƣớng dẫn em thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa khóa luận tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Khoa Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội, là những ngƣời đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này. Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp, những ngƣời đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: PGS.TS. Lê Thị Luyến (Khoa Y dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội); GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà, PGS.TS. Phạm Cẩm Phƣơng (Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai) cùng toàn thể các bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu. Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè đã giúp đỡ và ủng hộ em trong quá trình học tập. Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này đƣợc hoàn thiện hơn. Hà Nội, tháng 05 năm 2018 Bùi Thị Hoài Thu
  4. DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban liên hiệp Ung thƣ Hoa Kỳ) EGFR Epidermal Growth Factor Receptor (Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì) ESMO European Society for Medcical Oncology (Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Mạng lƣới Ung thƣ Quốc gia Hoa Kỳ) PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại chuỗi) PI3K Phosphatidylinositol-3-kinase PTEN Phosphatase and tensin homolog TKI Tyrosine kinase inhibitor (Ức chế tyrosine kinase) TMN T: tumor; M: metastasis; N: lymph node SUV max Maximum Standardized Uptake Values UICC Union for International Cancer Control (Liên hiệp kiểm soát ung thƣ quốc tế) UTPKPTBN Ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) i
  5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) 3 1.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 3 1.1.2. Triệu chứng 3 1.1.3. Chẩn đoán 5 1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị 7 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG BIỂU BÌ 9 1.2.1. Cấu trúc EGFR 9 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR 10 1.2.3. Đột biến gen EGFR 11 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Cỡ mẫu 20 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu 21 2.2.4. Thời gian nghiên cứu 21 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu 21 2.2.6. Các bƣớc thực hiện 22 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 26 CHƢƠNG 3 – KẾT QUẢ 27 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 27 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 27 3.1.2. Đặc điểm u nguyên phát và tổ chức di căn 28 3.1.3. Giá trị SUV max và chất chỉ điểm khối u 30 3.1.4. Đặc điểm mẫu xét nghiệm đột biến gen 31 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR 31 ii
  6. 3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR 32 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân 32 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm 32 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh 33 CHƢƠNG 4 – BÀN LUẬN 35 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 35 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 35 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 36 4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR 38 4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR 40 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân 40 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến EGFR với tình trạng bệnh 41 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 44 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - 1 - PHỤ LỤC 1. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU - 1 - PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN - 3 - iii
  7. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR 10 Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR 11 Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR 12 Hình 1.4. Kết quả giải trình tự gen xác định đột biến EGFR L858R 14 Hình 1.5. Kết quả Real Time PCR xác định đột biến EGFR T790M 15 Hình 1.6. Phát hiện đột biến gen EGFR bằng phƣơng pháp lai đầu dò 16 Hình 3.1. Lý do vào viện của đối tƣợng nghiên cứu 28 Hình 3.2. Đặc điểm giai đoạn T và N 28 Hình 3.3. Giá trị SUV max trung bình 30 Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR 31 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKPTBN theo AJCC 2010 7 Bảng 2.1. Các đột biến EGFR đƣợc phát hiện theo kit EGFR XL StripAssay 25 Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 27 Bảng 3.2. Đặc điểm khối u tại phổi và các tổ chức di căn 29 Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh 30 Bảng 3.4. Phƣơng pháp và vị trí lấy mẫu xét nghiệm 31 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân 32 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm 33 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh 33 Bảng 3.8. Phân bố đột biến gen EGFR theo một số nghiên cứu 39 iv
  8. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [11], trong đó ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN ) chiếm đa số v ới 85% [7]. Chẩn đoán sớm UTPKPTBN thƣờng khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu. Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, có di căn xa, phƣơng pháp điều trị chủ yếu là hóa trị và điều trị triệu chứng . Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) có thể giúp trì hoãn bệnh tiến triển và cải thiện chất lƣợng sống tốt hơn so với hóa trị ở bệnh nhân có đột biến gen EGFR. Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) có vai trò quan trọng trong chức năng phân chia và biệt hóa của tế bào. Khi EGFR hoạt hóa quá mức có thể dẫ n đến sự tăng sinh bất thƣờng cũng nhƣ sự chuyể n dạng ác tính của tế bào [ 11]. Các đột biến chủ yếu n ằm trên exon 18 – 21 là vị trí mã hóa vùng tyrosine kinase của thụ thể. Đột bi ến trên exon 18, 19 và 21 tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh đối với TKI thế hệ 1, do đó bệnh nhân có đột biến ở các vị trí này thƣờng đáp ứng tốt với các thuốc điều trị đích. Ngƣ ợc lại, đột biến T790M và một số đột biến khác trên exon 20 thƣờng liên quan đến hiện tƣợng kháng TKI thế hệ 1. Các trƣờng hợp không mang đột biến EGFR cũng hiếm khi đáp ứng với thuốc điều trị đích . Các nghiên cứu trên thế giớ i cho thấy bệnh nhân UTPKTBN có tỉ lệ đột biế n EGFR từ 10-15% ở châu Âu và 30-50% trên bệnh nhân ở châu Á, thƣờng tập trung ở nữ giới, nhóm ngƣời không hút thuốc, độ tuổi thấp [7] Nhiều công trình nghiên liệu pháp điều trị đích bằng TKI chứng tỏ hiệu quả tốt trong việc điều trị cho các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối: kích thƣớc các khối u giảm đáng kể , thời gian sống kéo dài hơn, chất lƣợng cu ộc sống đƣợc cải thiện, Tuy nhiên, mức độ đáp ứng vớ i TKI ở mỗi bệnh nhân UTPKTBN phụ thuộc phần lớn vào tình trạng đột biến gen. Vì vậy , theo khuyến cáo từ Mạng lƣới ung thƣ quốc gia Hoa Kỳ (National comprehensive cancer Network – NCCN ) và Hiệp hội Ung thƣ học châu Âu (European Society for Medcical Oncology – ESMO ), bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn 1
  9. tiến triển hoặc di căn nên đƣợc xét nghiệm đột biến EGFR một cách thƣờng quy để giúp sàng lọc ban đầu các trƣờng hợp có khả năng đáp ứng với TKI, giúp tăng hiệu quả, giảm chi phí và tai biến trong điều trị. Nhƣ vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến gen EGFR là cần thiết giúp các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị và chất lƣợng sống của ngƣời bệnh UTPKPTBN. Do đó, đề tài nghiên cứu “Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét tình trạng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017; 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IV tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017. 2
  10. CHƢƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. UNG THƢ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ (UTPKPTN) Ung thƣ phổi hay ung thƣ phế quản là bệnh lý ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế qu ản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế qu ản [11]. Tỷ lệ m ắc ung thƣ phổi có xu hƣớng ngày một tăng. Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có trên 20 nghìn ngƣời mắc mới, đứng thứ 2 trong các bệnh ung thƣ và trên 17 nghìn ngƣời chết mỗi năm [49]. Dựa trên phân loại mô bệnh học ung thƣ phổi chia làm 2 nhóm chính là ung thƣ phổi tế bào nhỏ (10 – 20% ) và ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN ) (80-85%) [13]. Theo Phạm Văn Thái (2015), tỷ lệ ung thƣ ph ổi biểu mô tuyến là 76,6% [13], còn theo nghiên c ứu của Lê Hoàn (2010) và Nguyễn Minh Hải (2010) thì tỷ lệ lần lƣ ợt là 65,2% và 53,0% [6, 8]. 1.1.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ Thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu và quan trọng nhất. Trong số bệ nh nhân ung thƣ phổi, 90% trƣờng hợp có liên quan đến thuốc lá. Trong khói thuốc lá có nhiều hợp chất hydrocacbon thơm, đặc biệt là 3,4 benzopyren là những chất đƣợc chứng minh là nguyên nhân gây ung thƣ biểu mô tuyến và vảy. Ngoài ra, tiền sử tiếp xúc với khói bụi, khí độc nhƣ amiăng, arsen, phóng xạ và gen di truyền cũng là một trong những yếu tố có liên quan đến bệnh [7]. 1.1.2. Triệu chứng 1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn sớm của ung thƣ phế quản phổi nghèo nàn và ít đặc hiệu. Triệ u chứng sớm có thể gặp là ho kéo dài, điều trị kháng sinh không có hiệu quả . Ở giai đoạn sau, các triệu chứng rõ rệt hơn, bao gồm: Các triệu chứng về hô hấp: ho, khó thở ngày càng tăng, có thể ho đờm lẫn máu, có đuôi khái huyết Các triệu chứng xâm lấn và chèn ép: đau ngực, hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng Pancoast – Tobias, hội chứng giao cảm, hội chứng trung thất, chèn ép tĩnh mạch chủ trên 3
  11. Các triệu chứng di căn: di căn não (hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt thần kinh khu trú); di căn xƣơng (đau và gãy xƣơng bệnh lý); di căn gan, tuyế n thƣợng thận, hạch Hội chứng cận u: hội chứng Pierre – Marie , vú to hai bên, đái tháo nhạt [ 7]. 1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh X – quang phổi : xác định vị trí kích thƣớ c , hình thái u, hạch rốn phổi trung thất; hình ảnh hay gặp: bóng mờ nham nhở, bờ tua gai, bóng mờ nhiều vòng cung Chụp cắt lớp vi tính: xác định đặc điểm u, đánh giá giai đoạn, tình trạng hạch, hƣớng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan, tuyến thƣợng thận, hạch ổ bụng Chụp MRI não: đánh giá di căn não Xạ hình xƣơng: đánh giá di căn xƣơng Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn di căn xa . Nội soi chẩn đoán Nội soi phế quản: thƣờng chỉ đ ịnh trong các trƣờng hợp u trung tâm, giúp xác định tổn thƣơng và sinh thiết làm mô bệnh học. Nội soi màng phổi: chỉ đ ịnh trong trƣờng hợp theo dõi di căn màng phổi Nội soi trung thất: chỉ đ ịnh trong trƣờng hợp có hạch trung thất bất thƣờng, kết hợp làm sinh thiết hạch. Mô bệnh học Kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh, thể mô bệnh học từ đó lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Bệnh phẩm lấy từ sinh thiết khối u xuyên thành ngực, nội soi sinh thiết, hoặc bệnh phẩm từ các t ổn thƣơng di căn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của các type mô học UTPKPTBN theo WHO 2004 bao gồm: ung thƣ biểu mô vảy; ung thƣ bi ểu mô tuyến; ung thƣ biểu mô tuyến vảy; ung thƣ biểu mô tế bào lớn; ung thƣ biểu mô tế bào sáng; ung thƣ biểu mô tế bào khổng lồ [ 48] 4
  12. Các xét nghiệm khác Định lƣợng các marker ung thƣ (các dấu ấn sinh học, chất chỉ điểm): có giá trị trong chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá tái phát [2]. Định lƣợng CEA, Cyfra 21-1: giúp tiên lƣợng, đánh giá đáp ứng, theo dõi sau điề u trị (theo Yoshida và cộng sự, trị số ngƣỡng của CEA và Cyfra 21- 1 tùy thuộc vào từng phòng thí nghiệm , thông thƣờng từ 3 – 5 ng/mL [52 ]). Định lƣợng CA 125, CA 15-3, CA 19-9 giúp phân biệt với tổn thƣơng ung thƣ từ nơi khác di căn đến phổi. Xét nghiệm gen: xác định các đột biến EGFR, KRAS và một số biến đ ổi di truyền khác nhờ kỹ thuật giải trình tự gen, kỹ thuật phân tích cấu trúc đa hình thái chuỗi đơn, kỹ thuật real-time PCR [7] 1.1.3. Chẩn đoán 1.1.3.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên lâm sàng (các triệu chứng hô hấp, u chèn ép xâm lấn ), chẩn đoán hình ảnh (X – Quang, CT ngực ) và kết quả mô bệnh học. 1.1.3.2. Chẩn đoán giai đoạn Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTPKPTBN theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2010 [26]: Phân loại về u nguyên phát (ký hiệu: T) + Tx: U nguyên phát không thể đánh giá, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhƣng không thấy trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản + T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát. + Tis: Ung thƣ biểu mô tại chỗ + T1: Kích thƣớc lớn nhất của khối u ≤ 3cm, đƣợc bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vƣợt quá đoạn gần của phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thƣớc lớn nhất ≤ 2cm) và T1b (kích thƣớc lớn nhất 2-3 cm) 5
  13. + T2: Với 3 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc, cách carina <2cm nhƣng chƣa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thuỳ phổi. + T4: Khối u kích thƣớc bất kỳ nhƣng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngƣợc thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. Phân loại về hạch vùng (ký hiệu: N) + No: Không có di căn hạch vùng. + N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp. + N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dƣới carina. + N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hạch thƣợng đòn. Phân loại về di căn xa (ký hiệu: M) + M0: Không có di căn xa. + M1: Di căn xa, gồm M1a (có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính) và M1b (di căn xa). 6
  14. Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKPTBN theo AJCC 2010 Giai đoạn Tiêu chuẩn Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn IA T1 N0 M0 Giai đoạn IB T2a N0 M0 T2b N0 M0 Giai đoạn IIA T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N1 M0 Giai đoạn IIB T3 N0 M0 T1-2 N2 M0 Giai đoạn IIIA T3 N1-2 M0 T4 N0-1 M0 T1-3 N3 M0 Giai đoạn IIIB T4 N2-3 M0 Giai đoạn IV T bất kỳ N bất kỳ M1 1.1.4. Các phƣơng pháp điều trị 1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị Lựa chọn phƣơng pháp điều trị UTPKPTBN phải dựa trên thể tr ạng bệnh nhân, loại mô bệnh học, giai đoạn bệnh, các xét nghiệm sinh học phân tử. Các phƣơng pháp điều trị gồm có: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích. Có thể lựa chọn một hoặc nhiều phƣơng pháp kết hợp [6]. 1.1.4.2. Phẫu thuật Phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị triệt căn đối với UTPKPTBN. Mụ c đích phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u, hạch di căn và các cấu trúc bị xâm 7
  15. lấn xung quanh . Phẫu thuật thƣờng có chỉ định ở giai đoạn I, II và IIIa (kết hợp với hóa trị) hoặc giai đoạn IV với tổn thƣơng di căn ổ đơn độc có khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật ung thƣ phổi bao gồm cắt bỏ cấu trúc theo gi ải phẫu nhu mô phổi, có thể cắt thùy hoặc cắt toàn bộ một phổi kèm theo nạo vét hạch hệ thống. 1.1.4.3. Hóa trị Mục đích của hóa trị là điều trị khi bệnh lan ra toàn thân. Tùy từng giai đoạn UTPKPTBN, chỉ định hóa trị bao gồm: + Hóa chất tân bổ trợ trong giai đoạn IIIa + Hóa chất bổ trợ trong giai đoạn II và IIIa + Kết hợp với xạ trị lồng ngực trong giai đoạn IIIb + Hóa chất triệu chứng trong giai đoạn IV. Các nhóm hóa chất thƣờng sử dụ ng trong điều trị UTPKPTBN là: Plastin; Etoposid; Vinorelbine; Gemcitabine; Taxane 1.1.4.4. Xạ trị Trong UTPKPTBN, xạ trị với liều lƣợng tùy mục đích và phƣơng thức xạ trị, thƣờng đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp: + Xạ trị tiền phẫu: giai đoạn IIIb, kích thƣớc khối u lớn, chƣa thể phẫu thuật. + Xạ trị hậu phẫu: giai đoạn II, IIIa hoặc sau phẫu thuật không triệt để tổ chức ung thƣ. + Xạ trị đơn thuần triệt căn: giai đoạn I, II, IIIa có chống chỉ đ ịnh phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật và hóa trị. + Xạ trị triệu chứng: giảm đau, di căn não, xạ trị chống chèn ép. 1.1.4.5. Điều trị đích Chỉ định điều trị đích cho giai đoạn UTPKTBN có di căn xa, bệnh tái phát hoặc thất bại hóa trị. Đối với các nhóm thuốc ức chế tyrosin kinase phả i dựa trên kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR. Có hai nhóm thuốc điều trị đích thƣờng dùng trong UTPKPTBN: 8
  16. + Các kháng thể đơn dòng: Là những thuốc ngăn cản sự gắn kết yếu tố tăng trƣởng với phần ngoại bào của EGFR. Các thuốc đƣợc sử dụng trong điều trị UTPKPTBN nhƣ cetuximab, pantuximab thƣờng dùng kết hợp với các hóa chất [4] + Các thuốc phân tử nhỏ: Là thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase của EGFR. Các thuốc này cạnh tranh với ATP ở vùng tyrosine kinase, làm thiếu nguyên liệu cho sự phosphoryl hóa của EGFR dẫn đến ngăn chặn quá trình dẫn truyền tín hiệu nội bào, từ đó ức chế các quá trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình và tăng nhạy cảm với hóa trị. Các thuốc phân tử nhỏ hiện có ở Việt Nam bao gồm gefitinib (Iressa) và erlotinib (Tarceva) đƣợc chỉ định cho các bệnh nhân có đột biến gen EGFR [4]. Tuy nhiên, những trƣờng hợp UTPKPTBN đƣợc điều trị bằng gefitinib hoặc erlotinib, luôn phát triển khả năng đề kháng các thuốc này. Cơ chế phổ biến nhất (khoảng 50%) và đƣợc xác định là hình thành đột biến kháng thuốc hoặc sự tăng biểu hiện của các con đƣờng tín hiệu khác khi con đƣờng EGFR bị ức chế [31, 48]. 1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG BIỂU BÌ Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor – EGFR) là một nhóm protein thụ thể trên màng các tế bào biểu mô, trung mô và thần kinh có vai trò trong điều hóa các quá trình sinh trƣởng, phát triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [7]. 1.2.1. Cấu trúc EGFR Protein EGFR gồm 1210 axit amin, cấu tạo gồm 3 vùng: + Vùng ngoại bào: nơi để gắn kết các yếu tố tăng trƣởng + Vùng xuyên màng: tập trung tại vùng phân cực phospholipid màng tế bào + Vùng nội bào: chứa miền tyrosine kinase, đây là nơi xảy ra phản ứng tự phosphoryl hóa của EGFR. 9
  17. Hình 1.1 Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR (A) EGFR gồm ba vùng: vùng ngoại bào, vùng xuyên màng , vùng nội bào chứa miền tyrosin kinase. (B) Hoạt động của EGFR: yếu tố tăng trưởng liên kết vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR , hai phân tử EGFR kết hợp với nhau, tự phosphoryl hóa, vùng tyrosin kinase được hoạt hóa sẽ kết hợp với các phân tử tín hi ệu ở giai đoạn sau của con đường tín hiệu [53]. 1.2.2. Hoạt động và chức năng EGFR EGFR đƣợc cho là giữ vị trí khởi đầu của con đƣờng tín hiệu tyrosine kinase trong các tế bào có nguồn gốc biểu mô. Hai con đƣờng tín hiệu chính đƣợc kích hoạt bởi EGFR là RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT. Ngay sau khi đƣợc hoạt hóa, vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hóa, khởi đầu một dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào gây kích hoạt: con đƣờng PI3 K/AKT (kích thích sự tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chƣơng trình), con đƣờng RAS/RAF (kích thích phân bào và các con đƣờng dẫn truyền tín hiệu phiên mã) [2] Trong các tế bào khỏe mạnh, con đƣờng tín hiệu nội bào trên đƣợc kiểm soát một cách nhịp nhàng và chặt ch ẽ, đảm bảo sự phát triển bình thƣờng của tế bào. Trong các tế bào ung thƣ, hoạt tính tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi các cơ chế phát sinh ung thƣ, bao gồm đột biến gen, tăng số lƣợng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá mức protein EGFR dẫn đến tăng tỷ lệ phát sinh, tốc độ phát triển, khả năng xâm lấn và di căn của các tế bào ung thƣ [2]. 10
  18. Hình 1.2. Các con đƣờng truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR EGFR tiếp nhận tín hiệu từ y ếu tố tăng trưởng, truyền qua các con đường JAK/STAT, PI3K/Akt, Ras/Raf/MEK/ERK vào nhân tế bào, kích thích tế bào biệt hóa, tăng sinh, sống sót, tạo u, sinh mạch [5] 1.2.3. Đột biến gen EGFR 1.2.3.1. Các dạng đột biến Gen mã hóa protein EGFR nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 7, tại locus 7p12, đƣợc xếp vào nhóm gen tiền sinh khối u (proto-oncogen), dài 110 kb và đƣợc chia thành 28 exon [2]. Đột biến gen EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và có tỷ lệ khá cao trong ung thƣ phổi không tế bào nhỏ. Tỷ lệ đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thƣ phổi biểu mô tuyến châu Á là 51,4%, hay gặp hơn ở bệnh nhân không hút thuốc lá (60,7%) [45]. Đột biến gen làm thay đổi vùng tyrosine kinase của EGFR khiến cho vùng này luôn đƣợc hoạt hóa không phụ thu ộc vào sự có m ặt của yếu tố tăng trƣởng, do đó các con đƣờng tín hiệu phụ thuộ c EGFR sẽ luôn đƣợc kích hoạt. Những đột biến này đƣợc chia làm ba nhóm: 11
  19. + Đột biến loại I: gồm các đột biến mất đoạn ở exon 19, chiếm khoảng 44%. Phổ biến nhất là kiểu đột biến mất đoạn mã hóa chứa các 747 – leucin (L), 748 – arginine (R), 748 – glutamin (E), 759 – alanine (A), gọi tắt là LREA. + Đột biến loại II: gồm các đột biến thay thế một nucleotid làm thay đổi axid amin ở exon 18 và 21. Thƣờng gặp nhất là đột biến ở exon 21, thay thế leucine bằng arginine ở codon 858 (đột biến L858R), chiếm khoảng 41% của tất cả các đột biến gen EGFR. Một số đột biến khác thuộc nhóm II nhƣ đột biến thay thế glycin ở vị trí 719 thành serin, alanin hoặc cystein (G719S, G719A, G719C) chiếm 4%, đột biến leucine ở condon 861 thành glutamine (L861Q) chiếm 1 – 2%. + Đột biến loại III: gồm các đột biến lặp đoạn, thêm đoạn hoặc đột biến điểm tại exon 20 (nhƣ T790M, V769L, S768I) và đột biến D761Y trên exon 19. Đột biến loại này chiếm khoảng 5% làm cho tế bào ung thƣ phổi kháng lại với thuốc điều trị đích [46]. Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR Các đột biến EGFR thuộc các exon 18 – 21 mã hóa vùng tyrosine kinase c ủa thụ thể, cũng đồng thời là vị trí tương tác của các loại thuốc TKI [42]. 12
  20. Ở những tế bào mang đột biến gen EGFR, các thuốc TKI có khả năng cạnh tranh với ATP ở vùng tyrosine kinase , làm thiếu nguyên liệu cho sự phosphoryl hóa của EGFR dẫn đến ngăn chặn quá trình dẫn truyền tín hi ệu nội bào, từ đó ức chế các quá trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào và ức chế quá trình chết tế bào theo chƣơng trình và tăng nhạy cảm với hóa trị. Chính vì vậy, kết quả đột biến gen EGFR là một thông tin quan trọng giúp các bác sỹ lâm sàng cân nhắc sử dụng liệu pháp điều trị đích cho bệ nh nhân . Thực tế nghiên cứu trên thế giới nhƣ các thử nghiệm lâm sàng SATURN , ATLAS , IPASS đối với hai loại TKI thế hệ 1 là Erlotinib và Gefitinib cho thấy thuốc giúp cải thiện trung vị thời gian sống thêm không tiến triển, tăng tỷ lệ đáp ứng, tăng tỷ lệ kiểm soát bệnh ở những bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn tiến triển có đột biến gen EGFR so với những bệnh nhân sử dụng phác đồ hóa chất. Ngƣợc lại, nhóm bệnh nhân không có đột biến này, phác đồ hóa ch ất mang lại nhiều lợi ích hơn. Ngoài các đột biến trên exon 18-21, còn phát hiện các trƣờng hợp đột biến mất đoạn ở exon 2-7. Dạng đột biến này làm vùng ngoại bào của thụ th ể không liên kết đƣợc với yếu tố tă ng trƣởng, tuy nhiên vùng tyrosine kinase vẫn đƣợc kích hoạt làm tế bào hoạt động bất thƣờng dẫn đến ung thƣ. Hiện nay ý nghĩa và tỷ lệ dạng đột biến này vẫn chƣa đƣợc xác định rõ ràng [1]. 1.2 .3.2. Phương pháp phát hiện đột biến EGFR Xét nghiệm đột biến gen EGFR có thể đƣợc phát hiện bằng nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ giải trình tự gen, real-time PCR, lai đầu dò phân tử, Giải trình tự gen Phƣơng pháp giải trình tự gen đƣợc sử dụng nhiều nhất hiện nay d ựa trên nguyên lý của phƣơng pháp Dideoxy hay phƣơng pháp gián đoạn chuỗi, đƣợc Sanger phát triển từ năm 1975. Nguyên tắc cơ bản của phƣơng pháp Dideoxy dựa vào hoạt động của enzyme DNA polymerase trong quá trình tổng hợp DNA . Enzyme DNA polymerase xúc tác gắn các nucleotide vào mạch đơn DNA đang tổng hợp ở vị trí 3'có chứa nhóm -OH tự do, khi gặp 13
  21. nucleotide không có nhóm 3'-OH thì phản ứng tổng hợp bị dừng lại. Phƣơng pháp đƣợc chia làm 4 phản ứng thực hiện riêng rẽ có DNA khuôn, DNA mồi, đầy đủ các loại dNTP (deoxynucleotide), enzyme Taq polymerase, dung dịch đệm và các điều kiện phản ứng thích hợp đồng thời có bổ sung thêm khoảng 1% một loại ddNTP (dideoxynucleotide) cho mỗi phản ứng khác nhau. Các dideoxynucleotide bị mất 2 nguyên tử oxy ở carbon thứ 3 và carbon thứ 4. Do đó khi mạch DNA đang tổng hợp bị gắn 1 ddNTP thì không có nhóm 3'-OH ở nucleotide cuối cùng nên mạch đang tổng hợp không đƣợc kéo dài tiếp tục phản ứng tổng hợp sẽ dừng lại. Kết quả sẽ tổng hợp đƣợc các đoạn nucleotide có kích thƣớc dài ngắn khác nhau. Các ống phản ứng này đƣợc điện di, các đoạn oligonucleotide có kích thƣớc khác nhau sẽ di chuyển với tốc độ khác nhau trên bản gel, tổng hợp kết quả sẽ thu đƣợc trình tự sắp xếp các nucleotide của đoạn gen. Các hệ thống giải trình tự gen theo phƣơng pháp này đã đƣợc phát triển từ nhiều năm trƣớc, trong đó ddNTP đƣợc đánh dấu huỳnh quang và kết quả đƣợc đọc tự động trên máy [40, 42]. Hình 1.4. Kết quả giải trình tự gen xác định đột biến EGFR L858R Ở mẫu bình thường (hình trên), codon 858 của gen EGFR là CTG mã hóa leucine. Trong mẫu phân tích (hình dưới), tín hiệu huỳnh quang ghi nhận cả bộ ba CTG (bình thường) và CGG (đột biến, mã hóa arginine), cho thấy có các tế bào mang đột biến L858R xen lẫn các tế bào không đột biến [40]. 14
  22.  Realtime PCR Trong phản ứng khuếch đại DNA (polymerase chain reaction – PCR) thông thƣờng, kết quả của phản ứng PCR cần đƣợc kiểm tra bằng kỹ thuật điện di, thực hiện sau khi phản ứng kết thúc. Realtime PCR (Real time PCR) là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích đƣợc hiển thị ngay sau mỗi chu kỳ của phản ứng (vì vậy mà đƣợc gọi là PCR thời gian thực). Hai phƣơng pháp phổ biến để xác định đƣợc sản phẩm trong PCR định lƣợng đó là: (1) các dye phát huỳnh quang không đặc hiệu gắn vào bất kỳ đoạn DNA mạch đôi nào đó, và (2) các đầu dò DNA đặc hiệu có chứa các đoạn oligonucleotide đã đƣợc đánh dấu với chất báo cáo phát huỳnh quang, từ đó cho phép phát hiện chỉ khi có sự lai giữa đầu dò với một trình tự bổ sung với nó. Hình 1.5. Kết quả Real Time PCR xác định đột biến EGFR T790M Các đường biểu thị cư ờng độ hu ỳnh quang thu được (từ đó gián tiếp suy ra tương đối nồng độ s ản phẩm PCR trong mẫu xét nghiệm) qua các chu kỳ phản ứng Real–Time PCR. (PC): đối chứng dương; (NC): đối chứng âm[40].  Lai đầu dò phân tử Đây là phƣơng pháp dựa trên nguyên lý lai nucleic acid, dựa trên đ ặc tính biến tính và hoàn nguyên của acid nucleic. Sản phẩm PCR sau khuếch đại đƣợc lai ngƣợc với đầu dò DNA (là những đoạn DNA kích thƣớc ngắn , khoảng 50-100 nucleotide, có trình tự bổ sung với DNA đích), các đầu dò này đƣợc bố trí trên 1 tấm màng lai (thành các điểm hoặc các băng). Các mồi 15
  23. dùng cho phản ứng PCR thƣờng đƣợc đánh dấu bằng chất phát màu, do đó dựa vào vị trí phát màu trên tấm màng lai, ngƣời ta có thể nhận định kết quả phát hiện đột biến gen. Hình 1.6. Phát hiện đột biến gen EGFR bằng phƣơng pháp lai đầu dò Trên mỗi thanh teststrip có sẵn vạch Control cho phản ứng lai, PCR Negative Control (vạch 31–34) và PCR Positive Control (vạch 35–36). Các vạch 1–30 tương ứng với 30 đột biến phát hiện được ở exon 18–21. (A) Mẫu không phát hiện đột biến. (B) Mẫu mang đột biến G719S exon 18. (C) Mẫu mang đột biến E746_A750del trên exon 19 và T790M trên exon 20. (D) Mẫu mang đột biến L858R trên exon 21 [40]. 1.2.3.3 . Tình hình nghiên cứu đột biến EGFR ở bệnh nhân UTPKPTBN  Trên thế giới Các nghiên cứu về đột biến gen EGFR trên thế giới cho thấy tần số độ t biến thay đổi tùy thuộc vào vùng địa lý, giới tính, tình trạng hút thuốc lá cũng nhƣ loại mô bệnh học. Theo đó, tần số đ ột bi ến EGFR ở ngƣ ời châu Á khá cao, chiếm 30- 50%, trong khi đó tỷ lệ này ở ngƣời châu Âu chỉ khoảng 10-15% [24, 43]. Năm 2013, theo nghiên cứu của Christian Boch và cộng sự, tỉ lệ đột biến 16
  24. EGFR trong các bệnh nhân UTPKPTBN ở châu Âu chỉ 4,9% [21]. Theo m ột nghiêu cứu khác đƣợc tiến hành trên 2105 bệnh nhân ở Tây Ban Nha năm 2009, tỉ lệ này cũng chỉ 16 ,6% [40]. T ại châu Á, theo nghiên cứu PIONEER ( 2014) báo cáo tỷ lệ độ t biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến Việt Nam là 64,2%, Đài Loan là 62,1%, Trung Quốc là 50,2%, Thái Lan là 53 ,8% và Ấn Độ thấp nhất là 22,2%. Cũng theo công bố này tỷ lệ đột biế n gen EGFR ở nữ cao hơn so với nam (61,1% so với 44%), bệnh nhân không hút thuốc có tỷ lệ đột biến gen EGFR cao hơn bệnh nhân đã từng hút thuốc (60,7 % so với 43,2%) và tỷ lệ cũng khác nhau tùy giai đoạn: giai đoạn IV là 53,5%; giai đoạn IIIB là 43,2% và giai đoạn còn lại là 48,6% [43]. Một nghiên cứu khác năm 2006 cũng cho kết quả tƣơng tự, đột bi ến EGFR thƣờng gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới (38% so vớ i 10%) và những ngƣời không hút thuốc gặp nhiều hơn ngƣời từng hút thuốc (54% so với 16%) [44]. Nghiên cứu IPASS (2011) cho thấy tỷ lệ độ t biến gen EGFR ở bệ nh nhân ung thƣ phổi biểu mô tuyế n ở nữ lên t ới 76,7% và ở bệnh nhân không hút thuốc là 92,7% [27]. Báo cáo của Cai (2014) phân tích đột biến gen EGFR trên 76 bệnh nhân ung thƣ phổi cũng cho thấy tỷ lệ đột biến ở nữ cao hơn ở nam với tỷ lệ tƣơng ứng là 61,1% và 25,0% [23]. Theo một nghiên cứu của Siegelin và cộng sự năm 2014, trong các độ t biến EGFR thì đột biến xóa đoạn trên exon 19 hay gặp nhất chiếm 46%, đ ột biến trên exon 18 là 1,03%, exon 21 là 37,5%, exon 20 là 6,4% (trong đó T 790M chiếm 4,1%) [45]. Một nghiên cứu khác tại Nhật Bản cũng cho thấy đột biến hay gặp nhất là đột biến mất đoạn tại exon 19 (chiếm 48,2%) và độ t biến thay thế nucleotid tại exon 21 (chiếm 42,7%) [54]. Về đánh giá mối liên quan giữa chỉ số SUV max đo bằng PET/CT và đột biến gen EGFR ở bệnh nhân ung thƣ phổi giai đoạn IV, Lee (2015) nhậ n thấy giá trị SUV max thấp hơn trong các trƣờng hợp ung thƣ phổi biểu mô tuyến giai đoạn IV có đột biến gen EGFR [33].  Tại Việt Nam Năm 2011, Hoàng Anh Vũ và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 71 bệnh nhân UTPKPTBN nhận thấy tỷ lệ đột biến gen EGFR là 42% [18]. Cũng 17
  25. trong năm 2011, nhóm nghiên cứu khác thuộc Trung tâm Nghiên cứu Gen- Protein thuộc Trƣờng Đại Học Y Hà Nội đã công bố tỷ lệ đột biến gen EGFR trong UTPKTBN giai đoạn muộn là 26,2% [14]. Năm 2013, Phạm Lê Anh Tuấn và cộng sự áp dụng kỹ thuật Scorpion ARMS (kỹ thuật khuếch đại alen đột biến) trên 70 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cuối nhận thấy 25/70 bệnh nhân mang đột biến (chiếm tỷ lệ 35,7%) [16]. Năm 2014, báo cáo của PIONEER về tỷ lệ đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến Việt Nam là 64,2% [44]. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hà tại bênh viện Đại học Y Hà Nội phát hiện 106/181 trƣờng hợp đột biến gen EGFR (58,6%). Trong đó, đột biến xóa đoạn LREA (exon 19) và đột biến L858R (exon 21) chiếm tỷ lệ cao nhất (lần lƣợt là 48,1% và 40,6%). Phát hiện đƣợc 2 trƣờng hợp là đột biến đôi S768I+V769L (exon 20) và T790M (exon 20)+L858R (exon 21). Các đột biến làm tăng tính nhạy cảm với thuốc EGFR TKI chiếm ƣu thế 99/106 trƣờng hợp (97%). 3/106 trƣờng hợp là các đột biến gây kháng thuốc (3%) [5]. Kết quả cũng tƣơng đồng với một nghiên cứu tại Thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Trần Minh Thông và cộng sự cho thấy hai loại đột biến thƣờng gặp nhất trong UTPKPTBN là đột biến mất đoạn ở exon 19 và đột biến điểm L858R với tỉ lệ lần lƣợt là 38% và 27% [15]. Một kết quả tƣơng tự trong nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ (2014) trên 332 bệnh nhân UTPKPTBN, phát hiện tỷ lệ đột biến gen EGFR là 40,7%. Đột biến xảy ra nhiều nhất ở exon 19 (19%) tiếp đến là exon 21 (16,9%), mỗi exon 18 và 20 cùng xuất hiện đột biến với tỷ lệ 3,6%. Đột biến thƣờng gặp ở bệnh nhân nữ (48,9%) nhiều hơn nam (35%) [19]. Năm 2016, tại Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu 479 trƣờng hợp bệnh nhân UTPKPTBN, thấy: 40,5% bệnh nhân có đột biến EGFR, tỷ lệ đột biến ở nữ giới cao hơn nam giới, ở ngƣời không hút thuốc cao hơn ngƣời hút thuốc; mô bệnh học là ung thƣ biểu mô tuyến cao hơn loại khác. Trong số các bệnh nhân có đột biến gen, 53,3% bệnh nhân có đột biến mất đoạn trên exon 19; 40,8% có đột biến L858R trên exon 21 là hai dạng đột biến thƣờng gặp nhất [10]. 18
  26. Năm 2017, một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Lan Anh cũng đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai trên 152 bệnh nhân ung thƣ phổi biểu mô tuyến đƣợc làm xét nghiệm đột biến gen EGFR cho thấy bệnh chủ yếu gặp ở nam giới (71,7%) từ 50-69 tuổi (69,1%). Khối u nguyên phát phổi phải (65,8%) gặp nhiều hơn phổi trái (34,2%). Phần lớn phát hiện bệnh ở giai đoạn IV (78,3%) với chỉ số SUV max ở khối u nguyên phát (9,65) cao hơn ở hạch (6,78) và tổ chức di căn (6,26%). Đột biến gen EGFR chiếm tỷ lệ 39,5%, chủ yếu là đột biến exon 19 (58,3%) và tỷ lệ bệnh có đột biến nhạy cảm với TKI là 96,7%. Đột biến EGFR có liên quan với giới tính và tình trạng hút thuốc. Khả năng có đột biến gen ở nữ giới cao gấp 2,94 lần so với nam và ở bệnh nhân không hút thuốc cao gấp 3,42 lần so với bệnh nhân đã từng hoặc đang hút thuốc, nhƣng không có mối liên quan có ý nghĩa giữa sự thay nồng độ CEA, Cyfra 21-1 với tình trạng đột biến gen EGFR [2]. 19
  27. CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢ ƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu là những bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV có chỉ định xét nghiệm đột biến gen EGFR tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và tiêu chuẩn loại trừ. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa Bệnh nhân có đầy đủ thông tin hành chính, giai đoạn bệnh, kết quả mô b ệnh học và một số xét nghi ệm cận lâm sàng khác nhƣ CEA, Cyfra 21-1, PET/ CT Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên kết quả mô bệnh học theo tiêu chuẩn của WHO 2004, UTPKPTBN bao gồm: ung thƣ biểu mô vảy; ung thƣ biểu mô tuyến; ung thƣ biểu mô tuyến vảy; ung thƣ biểu mô tế bào lớn, ung thƣ biểu mô tế bào sáng; ung thƣ biểu mô tế bào khổng lồ [48] Bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV theo tiêu chuẩn của AJCC 2010: T bất kỳ, N bất kỳ, M1 [26]. Bệnh nhân đồng ý cung cấp thông tin cho nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn chọn lựa Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phục vụ nghiên cứu Bệnh nhân chƣa đƣợc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2. Cỡ mẫu Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nhƣ miêu tả trên. 20
  28. 2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu: Tuổi, giới, địa chỉ, lý do vào viện; tiền sử hút thuốc lá, tiền sử bệnh lý ung thƣ của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, các phƣơng pháp điều trị trƣớc khi làm xét nghiệm đột biến gen EGFR. Kết quả xét nghiệm các marker ung thƣ nhƣ CEA, Cyfra21-1, kết quả chẩn đoán hình ảnh, PET/CT cho thấy vị trí tổn thƣơng ung thƣ nguyên phát và di căn. Kết quả xét nghiệm đột biến gen EGFR Vị trí lấy mẫu xét nghiệm, kỹ thuật lấy mẫu Kết quả có hay không có đột biến, loại đột biến, vị trí đột biến. 2.2.4. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017. 2.2.5. Địa điểm nghiên cứu Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học Hạt Nhân và Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai. 21
  29. 2.2.6. Các bƣớc thực hiện Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu: Lựa chọn bệnh nhân đáp ứng + Tiêu chuẩn lựa chọn + Tiêu chuẩn loại trừ Thu thập thông tin nghiên cứu Xét nghiệm đột biến gen EGFR Tuổi, giới, tiền sử hút thu ốc, tiền Vị trí lấy mẫu (u nguyên phát, sử bệnh lý bản thân, gia đình hạch, tổ chức di căn cơ quan, Lý do vào viện, chẩn đoán giai dịch màng phổi/màng tim ) đoạn, chẩn đoán mô bệnh học, Phƣơng pháp lấy mẫu (sinh di căn, các phƣơng pháp đã điều thiết, phẫu thuật, chọc dịch trị màng phổi/màng tim) Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u Tình trạng đột biến gen (phát (CEA, Cyfra 21-1), kết quả chẩn hiện đột biến hay không phát đoán hình ảnh (chụp CT phổi, hiện đột biến) PET/CT, MRI ) Vị trí đột biến Nhập số liệu vào Epidata 3.1 Phân tích số liệu bằng Stata 12.0 Kết luận 1 Kết luận 2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Một số yếu tố liên quan của đột và đột biến gen EGFR ở bệnh biến gen EGFR với các đặc điểm nhân UTPKPTBN giai đoạn IV lâm sàng và cận lâm sàng 22
  30. 2.2.6.1. Thu thập thông tin bệnh nhân Các thông tin chung của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học, giai đoạn bệnh đƣợc thu thập theo mẫu thống nhất bằng cách phỏng vấn kết hợp khai thác hồ sơ bệnh án. 2.2.6.2. Quy trình xét nghiệm đột biến EGFR Tách DNA (theo kit PureLink Genomic DNA Mini Kit – Invitrogen ) Thu mẫu: Dùng dao mổ cắt mẫu bệnh phẩm (mẫu sinh thiết/ phẫu thuật/kh ối tế bào vùi paraffin), chuyển vào ống ly tâm 1, 7 ml. Loại paraffin: Thêm 160–320 μl Deparaffinization Solution, trộn đều và ủ o 56 C trong 3 phút. Ly giải tế bào : Thêm 180 μl Digestion Buffer, bổ sung 20 μl Proteinase K, o trộn đều. Ủ 56 C trong 1 giờ hoặc đến khi tế bào bị ly giải hoàn toàn, ủ tiế p o 90 C trong 1 giờ. Cố đ ịnh DNA lên cột và loại tạp chất: Thêm 200 μl Lysis/Binding Buffer, bổ sung 200 μl ethanol 96–100% và trộn đều. Chuyển toàn bộ d ịch ly giải tế bào lên cột thu DNA, ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút, loại dịch. Rửa cột: Thêm 500 μl đệm rửa, đậy nắp và ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút, loại dịch. Lặp lại bƣớc rửa trên. Ly tâm 20.000 ×g trong 3 phút để làm khô màng của cột. Thu DNA: Chuyển cột lên ống ly tâm 1,7 ml sạch, thêm 50–100 μl Elution Buffer vào chính giữa màng, ủ 1-5 phút ở nhiệt độ phòng, ly tâm 20.000 ×g trong 1 phút. Định lƣợng DNA : Định lƣợng DNA theo phƣơng pháp huỳnh quang sử dụng Qubit dsDNA HS Assay Kit Imvitrogen trên máy Qubit ® 3.0 Fluorometer . Khuếch đại gen bằng PCR (theo kit EGFR StripAssay® – ViennaLab) Chuẩn bị enzyme Taq DNA Polymerase: Pha Taq DNA Polymerase trong Taq Dilution Buffer theo tỷ lệ thể tích tƣơng ứng là 1:25. Chuẩn bị phản ứng: Chuẩn bị ống PCR cho mỗi phản ứng, đặt lên đá, lấy hoá chất cho mỗi phản ứng khuếch đại: 23
  31. 15 μl Amplification Mix 5 μl Taq DNA polymerase vừa chuẩn bị 5 μl DNA khuôn tổng hợp (1–10 ng/µl). Chuyển ống vào máy PCR và chạy theo chế độ sau: Trƣớc chu kỳ đầu tiên: 37oC – 10 phút 94oC – 2 phút Chu kỳ nhiệt (33 chu kỳ): 94oC – 15 giây 70oC – 60 giây 58oC – 90 giây Sau chu kỳ cuối cùng: 60oC – 3 phút Giữ trên đá hoặc ở 2–8oC để sử dụng lâu dài. Lai với đầu dò đặc hiệu (theo kit EGFR StripAssay® – ViennaLab) Biến tính sản phẩm PCR: Trộn 10 μl DNAT với 10 μl sản phẩm PCR trong giếng trên Typing Tray, ủ 5 phút ở nhiệt độ phòng. Lai với đầu dò trên Teststrip: Thêm 1ml Hybridization Bufer, đƣa Teststrip vào giếng, ủ 30 phút ở 45oC, loại dịch. Rửa qua Wash Solution A, ủ lắc cùng 1ml Wash Solution A ở 45oC trong 15 phút, loại dịch (x2 lần). Phản ứng enzyme: Thêm 1ml Conjugate Solution, ủ lắc ở nhiệt độ phòng trong 15 phút, loại dịch. Rửa qua Wash Solution B, ủ lắc cùng 1ml Wash Solution B ở nhiệt độ phòng trong 5 phút, loại dịch (x2 lần). Phát triển màu: Thêm 1ml Color Deverloper, ủ lắc 15 phút ở nhiệt độ phòng trong bóng tối. Rửa Test strip vài lần bằng nƣớc sạch, để khô trong bóng tối. Phân tích kết quả Sau quá trình lai, các test strip đƣợc so sánh với thang chuẩn để đánh giá kết quả thông qua phần mềm StripAssay Evaluator® đƣợc cung cấp bởi ViennaLab. 24
  32. Bảng 2.1. Các đột biến EGFR được phát hiện theo kit EGFR XL StripAssay STT Exon Trình tự nucleotide Trình tự acid amin 1 2155G>T G719C 2 18 2155G>A G719S 3 2156G>C G719A 4 2233_2247del K745_E749del 5 2235_2249del E746_A750del 6 2236_2250del E746_A750del 7 2237_2257delinsTCT E746_P753delinsVS 8 2235_2251delinsAATTC E746_T751delinsIP 9 2236_2253del E746_T751del 10 2237_2251del E746_T751delinsA 11 2237_2252delinsT E746_T751delinsV 12 2237_2253delinsTTGCT E746_T751delinsVA 13 2237_2254del E746_S752delinsA 14 2235_2255delinsAAT E746_S752delinsI 15 2235_2248delinsAATTC E746_A750delinsIP 19 16 2237_2255delinsT E746_S752delinsV 17 2238_2255del E746_S752delinsD 18 2239_2247del L747_E749del 19 2238_2248delinsGC L747_A750delinsP 20 2238_2248delinsC L747_A750delinsP 21 2239_2251delinsC L747_T751delinsP 22 2240_2250del L747_T751delinsS 23 2240_2253del L747_T751del 24 2239_2256del L747_S752del 25 2239_2256delinsCAA L747_S752delinsQ 26 2239_2258delinsCA L747_P753delinsQ 27 2240_2257del L747_P753delinsS 28 20 2369C>T T790M 29 2573T>G L861Q 21 30 2582T>A L858R 25
  33. 2.2.6.3. Nhập và phân tích số liệu Số liệu đƣợc mã hóa và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1. Dữ liệu đƣợc phân tích bằng phần mềm Stata 12.0 với các test thống kê y học: Chi bình phƣơng, T – test các yếu tố liên quan đến đột biến gen EGFR có ý nghĩa khi giá trị p<0,05. 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu. Số liệu thu thập đầy đủ, khách quan, trung thực, kết quả đảm bảo tính khoa học, tin cậy và chính xác. 26
  34. CHƢƠNG 3 – KẾT QUẢ Trong tổng số 996 bệnh nhân UTPKPTBN đƣợc làm xét nghiệm đột biến gen EGFR tại Đơn vị Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2017, nghiên cứu lựa chọn đƣợc 177 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Số lƣợng Tỷ lệ Đặc điểm (n) (%) Nam 126 71,2 Giới tính Nữ 51 28,8 < 40 5 2,8 Tuổi 40-59 71 40,1 60 101 57,1 Đã và đang hút thuốc 112 63,3 Tiền sử hút thuốc Chƣa từng hút thuốc 65 36,7 Tăng huyết áp 26 14,7 Tiền sử bệnh lý Đái tháo đƣờng 11 6,2 Không ghi nhận bệnh lý 143 80,8 Có ngƣời mắc Ung thƣ phổi 17 9,6 Tiền sử gia đình Có ngƣời mắc Ung thƣ khác 20 11,3 Không ghi nhận 157 88,7 Trong 177 đối tƣợng nghiên cứu, tỷ lệ nam chiếm 71,2%, gấp gần 2,5 lần nữ. Độ tuổi chủ yếu là trên 60 tuổi (chiếm 57,1%). Bệnh nhân có tỷ lệ hút thuốc lá cao (chiếm 63,3%). 27
  35. 80 70 67.2 60 ) 50 40 32.8 Tỷ lệ(% Tỷ 30 20 10.7 8.5 10 6.2 0 Triệu chứng Triệu chứng Triệu chứng Triệu chứng Khám cơ quan di căn hạch di căn xa toàn thân sức khỏe hô hấp phát hiện u Hình 3.1. Lý do vào viện của đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân thường vào viện vì xuất hiện các triệu chứng của cơ quan hô hấp như ho, khó thở hoặc triệu chứng của cơ quan di căn với tỷ lệ lần lượt là 67,2% và 32,8%. 3.1.2. Đặc điểm u nguyên phát và tổ chức di căn Tx T1 0,6% Giai đoạn T 1,1% Giai đoạn N N3 Nx T4 12,4% 24,3% T2 18,1% 32,8% N1 26,0% T3 41,2% N2 42,9% Hình 3.2. Đặc điểm giai đoạn T và N Chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn T2 – T3 (74% trường hợp) và N1 – N2 ( 68, 9% trường hợp nghiên cứu). 28
  36. Bảng 3.2. Đặc điểm khối u tại phổi và các tổ chức di căn Số lƣợng Tỷ lệ Đặc điểm (n) (%) Trái 60 33,9 Vị trí tổn thƣơng u tại Phải 75 42,4 phổi Hai phổi 42 23,7 Hạch 155 87,6 Não 47 26,6 Xƣơng 56 31,6 Gan 14 7,9 Vị trí di căn* Phổi 80 45,2 Màng phổi 54 30,5 Màng tim 7 3,9 Thƣợng thận 21 11,9 Khác 8 4,5 Ung thƣ biểu mô tuyến 171 96,6 Kết quả mô bệnh học Ung thƣ biểu mô vảy 6 3,4 Kích thƣớc khối u phổi trung bình (cm) 3,9 ± 2,1 *Nhiều bệnh nhân di căn nhiều vị trí khác nhau Tổn thƣơng u phổi kích thƣớc trung bình 3,9 cm, gặp ở một bên là chủ yếu (chiếm 76,3 %), trong đó bên phải hay gặp hơn bên trái. Di căn hạch phát hiện đƣợc ở 87,6% trƣờng hợp. Di căn cơ quan khác hay gặp nhất là phổi cùng bên hoặc đối bên (chiếm 45,3%), tiếp đó là di căn xƣơng, màng phổi và não với tỷ lệ lần lƣợt là 31,6%; 30,5% và 26,6%. Ung thƣ biểu mô tuyến chiếm đa số với 96,6% trƣờng hợp. 29
  37. 3.1.3. Giá trị SUV max và chất chỉ điểm khối u 12 10.6 10 9.1 7.9 8 6 4 SUV max trung trung maxbình SUV 2 0 U phổi Hạch Di căn xa Hình 3.3. Giá trị SUV max trung bình Trong 177 bệnh nhân, 59 bệnh nhân được chụp PET/CT có kết quả SUV max ở khối u nguyên phát tại phổi 10,6 ± 6,2, tại hạch là 9,1 ± 5,5 và tại các tổ chức di căn xa là 7,9 ± 4,9. Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh Số lƣợng Tỷ lệ Marker (n) (%) Bình thƣờng (< 4,3 ng/mL) 61 34,5 CEA Tăng (≥ 4,3 ng/mL) 116 65,5 Bình thƣờng (<3,3 ng/mL) 82 46,3 Cyfra 21-1 Tăng (≥ 3,3 ng/mL) 95 53,7 Đa số bệnh nhân có kết quả định lƣợng marker CEA và Cyfra 21–1 cao hơn giá trị bình thƣờng, lần lƣợt là 65,5% và 53,7%. 30
  38. 3.1.4. Đặc điểm mẫu xét nghiệm đột biến gen Bảng 3.4. Phương pháp và vị trí lấy mẫu xét nghiệm Mẫu xét nghiệm đột biến n % Sinh thiết 143 80,8 Phƣơng pháp lấy Phẫu thuật 14 7,9 mẫu Chọc dịch màng phổi/màng tim 20 11,3 U phổi 115 65,0 Tổ chức di căn hạch 16 9,0 Vị trí lấy mẫu Tổ chức di căn cơ quan khác 26 14,7 Dịch màng phổi/màng tim 20 11,3 Sinh thiết là phƣơng pháp lấy mẫu chủ yếu, chiếm 80,0%. Trong khi đó, vị trí thƣờng lấy mẫu xét nghiệp là tổ chức u tại phổi, chiếm 65,0%. 3.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR Exon 20 (7,7%) Không phát hiện Phát hiện Exon 19 Exon 21 đột biến đột biến (52,6%) (34,6%) (59,9%) (40,1%) Exon 18 (5,1%) Hình 3.4. Tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR Có 71/177 bệnh nhân mang đột biến gen (chiếm 40,1%), trong đó 7 b ệnh nhân mang 2 đột biến, các trường hợp còn lại chỉ có 1 đột biến. Trong 78 độ t biến được phát hiện, đột biến mất đoạn exon 19 chiếm đa số với 52,6% số độ t biến, đột biến điểm trên exon 21 chiếm 34,6%, đột biến ở exon 18 và 20 ít gặp hơn với tỷ lệ lần lượt là 5,1% và 7,7%. 31
  39. 3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR 3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến gen EGFR với đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm bệnh nhân Phát hiện đột biến Đặc điểm N p n % Dƣới 40 tuổi 5 3 60,0 Nhóm tuổi Từ 40 – 59 tuổi 71 28 39,4 0,676 Trên 60 tuổi 101 40 39,6 Nam 126 37 29,4 Giới <0,0001 Nữ 51 34 66,7 Không 65 37 56,9 Tiền sử hút 0,001 thuốc lá Đã và đang hút thuốc 112 34 30,4 Tỷ lệ đột biến gen ở bệnh nhân nữ cao ở nam, tiền sử hút thuốc lá thấp hơn không hút thuốc lá. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Không có sự khác biệt tỷ lệ đột biến gen theo nhóm tuổi. 3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm 32
  40. Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với đặc điểm mẫu bệnh phẩm Phát hiện Đặc điểm N đột biến p n % U phổi 115 46 40,0 Tổ chức di căn hạch 16 8 50,0 Vị trí lấy mẫu 0,341 Tổ chức di căn cơ quan khác 26 7 26,9 Dịch màng phổi/màng tim 20 10 50,0 Sinh thiết 143 57 39,9 Phƣơng pháp Phẫu thuật 14 3 28,6 0,451 lấy mẫu Chọc dịch 20 10 50,0 Không có sự khác biệt có ý nghĩa về đột biến gen giữa các vị trí hay phƣơng pháp lấy mẫu bệnh phẩm (p>0,05). 3.3.3. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến EGFR với tình trạng bệnh Phát hiện Đặc điểm p đột biến Ung thƣ biểu mô tuyến 40,3% Phân loại mô bệnh học 0,730 Ung thƣ biểu mô vảy 33,3% U phổi 10,2 0,916 Suv max trung bình Hạch 9,0 0,720 Di căn cơ quan 8,3 0,414 33
  41. Bình thƣờng ( 0,05). 34
  42. CHƢƠNG 4 – BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Trong 177 đối tƣợng nghiên cứu, độ tuổ i trung bình là 61,0 ± 1,3. Trong đó, độ tuổi trên 60 tuổi chiếm 57,1%. Đây là lứa tuổi nguy cơ tiếp xúc và thời gian tích lũy với các yếu tố bệnh sinh kéo dài hơn so với nhóm tuổ i thấp hơn. Kết quả này cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Vũ Văn Thịnh (2014) và Nguyễn Thị Lan Anh (2017) lần lƣợt là 61,6 ± 11,1 và 59,6 ± 9,9 [ 2, 14]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, tỷ lệ nam chiếm 71,2%, gấ p gần 2,5 lần nữ. Tỷ lệ này tƣơng đƣơng so cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017 ) tỷ lệ nam /nữ là 2,53 [2]. Tuy nhiên , nghiên cứu khác của Vũ Văn Thịnh (2014) và Trần Minh Thông (2013) cho tỷ lệ ung thƣ phổi biểu mô tuyến ở nữ có xu hƣớng gia tăng, tỷ l ệ nam / nữ l ần lƣợt là 2 và 1,8 [14-15]. Kết quả khác cho thấy bệnh nhân có tỷ lệ hút thu ốc lá cao (chiếm 63,3% ). Điều này cũng phù hợp với khẳng định thuốc lá là một yếu tố b ệnh sinh trong bệnh ung thƣ phổi và nam giới có tỷ lệ m ắc ung thƣ phổi cao hơn nữ. Mặt khác, có một tỷ lệ không nhỏ khoả ng 20,1% bệnh nhân có tiền sử gia đình có ngƣời mắc ung thƣ phổi hoặc các loại ung thƣ khác. Hình 3.1 cho thấy bệnh nhân UTPKPTBN vào viện với các triệu chứng lâm sàng đa dạng, chủ yếu là các triệu chứng của cơ quan hô hấp nhƣ ho khan hoặc ho ra máu, khó thở, đau tức ngực chiếm 67,2%. Tiếp sau là các tri ệu chứng của cơ quan di căn chiếm 39,0%, bao gồm : di căn hạch (6,2% ), di căn cơ quan (tràn dịch màng phổi, màng tim, đau xƣơng khớp, đau đầu, chóng mặt hoặc có các dấu hiệu thần kinh khu trú , tỷ lệ 32,8%). Ngoài ra, ở bệnh nhân ung thƣ phổi giai đoạn IV, triệu chứng toàn thân với biểu hiện mệt mỏi, sốt không rõ nguyên nhân hay chán ăn, sút cân cũng thƣờng thấy với tỷ lệ khoảng 10,7%. Kết quả trên tƣơng đồng so với nghiên cứu trên 152 bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến của tác giả Nguy ễn Thị Lan Anh năm 2017, các triệu chứng hô hấp là thƣờng gặp nhất chiếm 65,0%, triệu chứng di căn tại 35
  43. chỗ và di căn xa đứng thứ 2 với 36,2%, các biểu hiện toàn thân có ở 11,8% bệnh nhân [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng cho thấy có một tỷ lệ nhỏ khoảng 8,5% bệnh nhân ở giai đoạn IV, đã di căn xa nhƣng không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, tình cờ phát hiện khối u phổi khi khám sức khỏe định kỳ. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Chí Viết tại TP. Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy có 6,56% bệnh nhân tình cờ phát hiện u phổi khi khám định kỳ [17]. Do đó, cần chủ động khám sàng lọc cho những đối tƣợng có yếu tố nguy cơ cao giúp phát hiện bệnh ở những giai đoạn sớm, tiên lƣợng điều trị tốt hơn. Nhƣ vậy, các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTPKPTBN đa dạng và phức tạp. Khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, các triệu chứng xuất hiện càng nhiều, biểu hiện di căn nhiều cơ quan, tiên lƣợng nặng. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng Dựa trên các kết quả chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, PET/CT, nội soi phế quản tổn thƣơng u phổi có kích thƣớc trung bình 3,9cm, gặp ở một bên là chủ yếu chiếm 76,3%, các trƣờng hợp khối u xu ất hiện ở 2 phổi là biểu hiện của di căn phổi đối bên. Khối u bên phải hay g ặp hơn bên trái (55,6% so với 44,4%), phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễ n Thị Lan Anh (2017); Vũ Văn Thịnh (2014) và Nguyễn Thị Lựu (2013) [2, 12, 14]. Điều này đƣợc giải thích do phế quản bên phải thẳng và ngắn hơn phế quản bên trái nên các tác nhân ung thƣ xâm nhập từ môi trƣờng nhƣ khói bụi, thuốc lá, khí độc theo đƣờng hô hấp vào phổi phải dễ dàng hơn. Di căn hạch phát hiện đƣợc ở 87,6% trƣờng hợp. Di căn cơ quan khác hay gặp nhất là phổi cùng bên hoặc đối bên (chiếm 45,3% trƣờng hợp), ti ếp đó là di căn xƣơng, màng phổi và não với tỷ lệ lầ n lƣợt là 31,6%; 30,5% và 26 ,6%. Di căn phổi đối bên thƣờng gặp nhất cũng là một nhận định trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) chiếm 47,1% trƣờng hợp, tiếp đến là xƣơng 38,7%; màng phổi 37,8% và não 24,4% [2]. Nghiên cứu của Riihimaki và cộng sự khảo sát trên 21.169 bệnh nhân ung thƣ phổi cho thấy kết quả: tỷ lệ di căn cơ quan lần lƣợt là di căn não 39%, xƣơng 34%, gan 20%, hệ hô hấp nhƣ phổ i đối bên, màng phổi là 18% [34]. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứ u và tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu khác 36
  44. nhau. Tuy nhiên, kết quả đều cho thấy khả năng di căn và xâm lấn của tế bào ung thƣ phổi rất đa dạng và khó lƣờng. Bảng 3.2 cũng cho thấy loại mô bệnh học chủ yếu là ung thƣ biểu mô tuyến, chiếm 96,6 %. Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (2016) cho kết quả tƣơng tự, tỷ lệ ung thƣ biểu mô tuyến là 93,9% [10]. Tuy nhiên, so với nhiều nghiên cứu khác tỷ lệ này thấp hơn: nghiên cứu của Lê Hoàn (2010) và Nguyễn Minh Hải (2010) thì tỷ lệ ung thƣ biểu mô tuyến lần lƣợt là 65,2% và 53,0% [6, 8]. Nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2012) thấy tỷ lệ này là 55,4% [3]. Năm 2015, Phạm Văn Thái nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTPKPTBN cho thấy tỷ lệ ung thƣ phổi biểu mô tuyến là 76,6% [13]. Sự khác biệt ở tiêu chu ẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên c ứu, nhƣng cũng có thể cho thấy xu hƣớng gia tăng tỷ lệ ung thƣ bi ểu mô tuyến ở Việt Nam trong những năm gần đây. Có 59 trong tổng số 177 bệnh nhân đƣợc chụp PET/CT, kết quả SUV max trung bình ở khối u nguyên phát tại phổi 10,6 ± 6,2, tại hạch là 9,1 ± 5,5 và tại các tổ chức di căn xa là 7,9 ± 4,9. Kết quả này tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) chỉ số SUV max tại u nguyên phát, tại hạch và tổ chức di căn lần lƣợt là 10,1 ± 5,4; 7,6 ± 5,3 và 7,3 ± 5,8 [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự ở 82 bệnh nhân ung thƣ phổi cho thấy kết quả thấp hơn, SUV max trung bình ở khối u nguyên phát là 7,91, các tổn thƣơng di căn hạch dao động trung bình khoảng 5,83 – 5,96, tổn thƣơng di căn xa nhƣ não 13,72; xƣơng 9,21; gan 6,36 [10]. Sự khác biệt này do nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV, khi bệnh ở giai đoạn muộn, bệnh tiến triển với kích thƣớc u lớn hơn, độ thâm nhiễm và di căn xa nhiều hơn dẫn đến mức độ hấp thu FDG cao hơn so với giai đoạn sớm. Các chất chỉ điểm khối u là các chất đƣợc tổng hợp từ tế bào ung thƣ hoặc từ các tế bào tham gia vào quá trình đáp ứng của cơ thể với khối u. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá CEA và Cyfra 21-1 là 2 chất chỉ điểm khối u có độ nhạy cao với ung thƣ phổi (tại Bệnh viện Bạch Mai, ngƣỡng đƣợc sử dụng trong trong thực hành lâm sàng đố i với CEA là dƣớ i 4,3 ng/mL, Cyfra 21-1 là dƣớ i 3,3 ng/mL). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số bệnh 37
  45. nhân có kết quả định lƣợng marker CEA cao hơn giá trị bình thƣờng, chiếm là 65,5%, trung bình là 55,96 ng/mL. Nghiên cứu khác của Nguyễn Hải Anh (2007), Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cũng cho kết luận tƣơng tự [1-2]. Kết quả khác cho thấy nồng độ Cyfra 21–1 trung bình trong huyết thanh ở nhóm đối tƣợng nghiên cứu là 9,83 ng/mL. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) nồng độ Cyfra 21–1 trung bình là 4,53 ng/mL [2]. Sự khác biệt này có thể do khác nhau do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân ung thƣ phổi đã giai đoạn muộn. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu đều kết luận, nồng độ Cyfra 21–1 thƣờng tăng cao trên giá trị bình thƣờng ở bệnh nhân UTPKPTBN, tỷ lệ này ở nghiên cứu của chúng tôi là 53,7%; nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) là 67,8% [2]. Nhƣ vậy đặc điểm tổn thƣơng u và di căn phù hợp với giai đoạn, các xét nghiệm về chỉ số SUV max hay nồng độ các chất chỉ điểm khối u cũng gia tăng theo giai đoạn và mức độ tiến triển của bệnh. 4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR Kết quả xét nghiệm cho thấy có 71/177 (chiếm 40,1%) trƣờng hợp phát hiện đột biến gen EGFR. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trƣớc đây: nghiên cứu của Hoàng Anh Vũ (2014), tỷ lệ là 40,7%; hay nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) tỷ lệ đột biến là 39,5% [2, 19]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi lại thấp hơn một số nƣớc trong khu vực Châu Á: nghiên cứu của Kosaka (2009), tỷ lệ đột biến gen EGFR trên bệnh nhân Nhật Bản là 49% [32]; nghiên cứu của Wu (2011), tỷ lệ đột biến gen EGFR trên bệnh nhân Đài Loan là 52,0% [50]; nghiên cứu PIONEER (2014) ở Việt Nam (64,2%), Trung Quốc (50,2%), Philippines (52,3%), Đài Loan (62,1%), Thái Lan (53,8%), Hồng Kong (47,2%) [43]. Theo Nguyễn Minh Hà (2014), tỷ lệ đột biến gen EGFR ở UTPKPTBN là 58,6% [5]. Sự khác biệt này là do tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân trong các nghiên cứu trên và nghiên cứu của chúng tôi không đồng nhất. Ngoài ra, phƣơng pháp xét nghiệm đột biến gen khác nhau (giải trình tự gen, Real time PCR, PCR kết hợp lai đầu dò, ) cũng ảnh hƣởng đến kết quả phân tích. 38
  46. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy các đột biến gen EGFR đóng vai trò bệnh sinh và đáp ứng hiệu quả của điều trị đích trong ung thƣ phổi biểu mô tuyến, trong đó đột biến xóa đoạn ở exon 19 và đột biến điểm (L858R) ở exon 21 là hai dạng thƣờng gặp nhất (khoảng 85 – 90%), làm tăng hoạt tính tyrosin kinase của EGFR, tăng cƣờng các tín hiệu nội bào liên quan tới tăng sinh, giảm quá trình chết theo chƣơng trình của tế bào [17]. Bên cạnh đó, các đột biến kháng thuốc TKI nhƣ đột biến điểm (T790M) và một số đột biến chèn đoạn ở exon 20 gặp với tỷ lệ nhỏ 1 – 2% [35, 50]. Kết quả của chúng tôi tại hình 3.4 cho thấy, trong 78 đột biến phát hiện đƣợc ở 71 bệnh nhân (7 bệnh nhân mang 2 đột biến), đột biến mất đoạn exon 19 chiếm đa số với 52,6% (E746_A750del, L747_A750delinsP, ), tiếp đến là các đột biến điểm trên exon 21 (L858R, L861Q) chiếm 34,6%; các đột biến ở exon 18 (G719X) và 20 (T790M) ít gặp hơn với tỷ lệ lần lƣợt là 5,1% và 7,7%. Xét về tính đáp ứng với thuốc TKI, 92,3% đột biến trong nghiên cứu làm tăng tính nhạy cảm của khối u với TKI, chỉ có 6 trƣờng hợp mang đột biến T790M trên exon 20 liên quan đến kháng thuốc TKI thế hệ 1, chiếm 7,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với đa số các nghiên cứu trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam với đột biến mất đoạn trên exon 19 và đột biến điểm (L858R) trên exon 21 là hai loại đột biến hay gặp nhất (Bảng). Bảng 3.8. Phân bố đột biến gen EGFR theo một số nghiên cứu Tỷ lệ Exon Exon Exon Exon Tác giả đột biến 18 19 20 21 Kosaka (2009) [32] 49,4% - 42,0% - 47,0% Mitsudomi (2010) [37] - 3,2% 48,2% 3,7% 42,7% Wu (2011) [50] 52,0% 12,9% 45,3% 2,9% 38,8% Arcila (2013) [20] - - - 9% - Nguyễn Minh Hà (2014) [5] 58,6% 2,8% 48,1% 4,6% 44,4% Mai Trọng Khoa (2016) [10] 40,5% 2,6% 53,3% 2,6% 40,8% Nguyễn Thị Lan Anh (2017) [2] 39,5% 3,2% 55,6% 4,8% 36,4% Nghiên cứu của chúng tôi 40,1% 5,1% 52,6% 7,7% 34,6% 39
  47. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 7/71 bệnh nhân có mang cùng lúc 2 đột biến của gen EGFR (chi ếm tỷ lệ 9,9 %). Trong đó 6 trƣờng hợp mang đồng thời một loại đột biến gen nhạy cảm với TKI và mộ t đột biến gen kháng TKI. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Hà (2014 ) và Nguyễn Thị Lan Anh (2017) có tỷ lệ đột biến kép (trong đó có mang đột biế n kháng thuốc) lần lƣợt 2,0% và 1,85% [2, 5]. Cùng với tỷ lệ đột biến exon 20 so sánh giữa các nghiên cứu trong Bảng 3.8 có thể nhận định xu hƣớng gia tăng của tỷ lệ đột biến kháng thuốc TKI. Nhƣ vậy , đột bi ến EGFR chiếm tỷ lệ không nhỏ ở bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV. Việc xét nghiệm đột biến bƣớc đầu sàng lọc nhóm bệnh nhân có khả năng nhạy cảm hoặc kháng TKI là cần thiết để lựa ch ọn phƣơng án điều trị tối ƣu, tăng hiệu quả và giảm gánh nặng chi phí cho bệnh nhân. 4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN EGFR 4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến gen EGFR vớ i đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đột biến ở bệnh nhân dƣới 40 tuổi cao hơn so với hơn nhóm trên 40 tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,676 (>0,05). Kết quả này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh cho thấy bệnh nhân ở lứa tuổi trẻ hơn có tỷ lệ đột biến gen EGFR cao hơn [12]. Nghiên cứu của Sacher (2016 ) trên 2237 bệnh nhân UTPKPTBN cũng cho cho thấy đột biến gen EGFR hay gặp hơn ở ngƣời trẻ và thƣờng có tiên lƣợng xấu [43]. Cũng theo tác giả này, nguyên nhân gây ung thƣ phổi ở bệnh nhân trẻ tuổi liên quan nhiều tới các đột biến gen nhƣ EGFR, ALK, ROS1 do vậy khi chẩn đoán đột biến gen ở bệnh nhân trẻ tuổi thì cần xét nghiệm nhiều gen cùng một thời điểm và phác đồ điều trị cũng cần phải thay đổi so với các bệnh nhân lớn tuổi [41]. Kết quả cũng cho thấy tình trạng đột biến gen EGFR có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) về gi ới tính, tỷ lệ độ t biến ở nữ cao hơn ở nam ( 66,7 % so với 27,4%). Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định kết quả trên. Theo 40
  48. Shigematsu (2006) thì đột biến gen EGFR gặp phổ biế n ở nữ giới hơn là nam giới (38,0% so với 10,0% với p 0,05). Kết quả khá tƣơng đồng v ới nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cho thấy không có sự khác về vị trí hay phƣơng pháp lấy mẫu [2]. Nhƣ vậy, đột biến EGFR thƣờng gặp hơn ở nhóm bệnh nhân nữ, trẻ tuổ i và không hút thuốc lá. Trong quá trình điều trị, cần phải quan tâm đến nhóm có yếu tố nguy cơ cao và chỉ định xét nghiệm đột biến, từ đó giúp nâng cao hiệu quả điều trị. 4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng đột biến EGFR với tình trạng bệnh Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán xác định UTPKPTBN dựa trên kết quả mô bệnh học theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2004. Nghiên cứu củ a chúng tôi cho thấy, trong số bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến, 40,3% trƣờng hợp phát hiện đột biến EGFR. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu PIONEER ( 2014) báo cáo tỷ lệ độ t biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ biểu mô tuyến Việt Nam là 64,2% [44]. Sự khác biệ t ở cách chọn mẫu, chủng tộc nghiên cứu cũng nhƣ phƣơng pháp xét nghiệm đột biến gen. Tuy nhiên kết 41
  49. quả khá tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cho thấy tỷ lệ phát hiện đột biến gen EGFR trong nhóm ung thƣ biểu mô tuyến khoảng 39% [2]. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm ung thƣ bi ểu mô tuyến và ung thƣ biểu mô vảy về tỷ lệ đột biế n EGFR do cỡ mẫu của hai nhóm khá chênh lệch, tỷ lệ ung thƣ biểu mô tuyến cao hơn biểu mô vả y (96,6 % so với 3,4%). Tuy nhiên có thể thấy xu hƣớng gia tăng đột bi ến ở nhóm bệnh nhân có kết quả ung thƣ biêu mô tuyến (40,3%) so với ung thƣ biểu mô vảy (33,3%). Tác giả Wu (2011 ) cũng cho thấy kết quả tƣơng tự tỷ lệ đột bi ến gen EGFR nhiều hơn ở ung thƣ phổi biểu mô tuyến [59]. Các bệnh nhân có mô bệnh học ở mức độ bi ệt hóa cao thì thƣờng có đột biến gen EGFR nên tiên lƣợng đáp ứng với TKI tốt hơn các bệnh nhân khác. Điều này cũng tƣơng tự với giả thuy ết củ a Yoshida (2015) về vai trò c ủa phân loại giải phẫu bệnh và mối liên quan với tiên lƣợng đối với bệnh nhân UTPKPTBN điều trị bằng TKI [52]. Trong số 177 bệnh nhân nghiên cứu, chỉ có 59 bệnh nhân đƣợc ch ụp PET/CT. Độ tập trung phóng xạ 18F – Fluorodeoxyglucose tại vị trí khối u và di căn biểu hiện thông qua chỉ số SUV max . Kết quả cho thấy SUV max trung bình ở hạch hoặ c tổ chức di căn thấp hơn SUV max trung bình ở khối u nguyên phát ở phổi. Tuy nhiên không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê chỉ số SUV max giữa nhóm phát hi ện đột biến và không phát hiện đột biến EGFR. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2017) cũng khẳng định SUV max tại phổi ở nhóm có đột biến gen EGFR tƣơng tự với nhóm không có đột biến [2]. Hay theo Lee (2015) cho thấy khối u nguyên phát tại phổi thì không thấy sự khác biệt giữa nhóm có đột biến và nhóm không có đột biến [32]. Tuy nhiên, theo tác giả Huang (2010) cho rằng nếu SUV max lớn hơn 9 ,5 thì nhiều khả năng kh ối u có mang đột biến gen EGFR [30 ]. Nghiên cứu của chúng tôi cho th ấy, SUV max trung bình ở khối u nguyên phát tại phổi phát hiện có đột biến EGFR khá cao, kho ảng 10,2. Ngoài SUV max, chấ t chỉ điểm khối u cũng là một trong các xét nghiệm hay sử dụng trên lâm sàng trong việc đánh giá mức độ tiến triển, theo 42
  50. dõi đáp ứng điều trị ung thƣ. Nghiên cứu của Romeo-Ventosa (2015) và Qin (2013) thì CEA là một chỉ số tiên lƣợng độc lập cũng đóng vai trò tiên lƣợng đáp ứng của khối u với TKI [38-39]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ CEA và Cyfra 21– 1 với tình trạng đột biến gen EGFR (p>0,05). Nghiên cứu tại Việt Nam năm 2017 của Nguyễn Thị Lan Anh cũng cho nhận định tƣơng tự, không có mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ CEA và Cyfra với tình trạng đột biến gen EGFR với p>0,05 [2]. Hiện nay, xét nghiệm thƣờng quy đột biến gen EGFR gặp một số khó khăn, đặc biệt trong những trƣờng hợp khối u ở những vị trí khó sinh thiết, hoặc bệnh nhân từ chối sinh thiết lại khi không đủ bệnh phẩm xét nghiệm. Vì vậy, trên lâm sàng chỉ số SUV max, chất chỉ điểm khối u cùng với một số chỉ số khác nhƣ tuổi, giới, tình trạng hút thuốc có thể góp phần dự đoán khả năng đột biến gen EGFR trên bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV. Nhƣ vậy, nghiên cứu của chúng tôi đã xác định đƣợc đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV. Kết quả nghiên cứu này sẽ góp phần cung cấp thêm thông tin cho các bác sỹ lâm sàng, cận lâm sàng trong việc chẩn đoán, lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp, theo dõi và tiên lƣợng bệnh nhân UTPKPTBN. 43
  51. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Nghiên cứu thực hiên trên 177 bệnh nhân UTPKPTBN giai đoạn IV tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bƣớu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2017 đến tháng 12/2017 cho thấy: Tình trạng đột biến EGFR: Tỷ lệ đột biến là 40,1%, trong đó 9,9% trƣờng hợp có 2 đột biến, chủ yếu là đột biến T790M trên exon20 kết hợp với một đột biến khác. Đột biến mất đoạn exon 19 chiếm đa số với 52,6%, đột biến điểm trên exon 21 chiếm 34,6%. Đột biến ở exon 18 và 20 ít gặp hơn với tỷ lệ lần lƣợt là 5,1% và 7,7%. Các yếu tố liên quan: Tỷ lệ đột biến EGFR ở nữ cao hơn ở nam (p 0,05). KIẾN NGHỊ Cần tầm soát đột biến gen ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao nhƣ: phụ nữ, trẻ tuổi, không hút thuốc lá. Cần có nghiên cứu sâu hơn về ảnh hƣởng của từng loại đột biến gen EGFR đến tính đáp ứng thuốc điều trị đích với tiên lƣợng sống thêm của bệnh nhân UTPKPTBN tại Việt Nam. 44
  52. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Hải Anh (2007), Nghiên cứu giá trị của Cyfra 21-1 và CEA trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 2. Nguyễn Thị Lan Anh (2017), Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen EGFR và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi biểu mô tuyến, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân Y 3. Lê Tuấn Anh (2012), Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng với đặc điểm hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tăng trưởng nội mạch ở bệnh nhân ung thư phế quản, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y. 4. Ngô Quý Châu và cộng sự (2011), Ung thư phổi tiên phát, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, Hà Nội. 5. Nguyễn Minh Hà (2014), Xác định đột biến gen EGFR và gen KRAS quyết định tính đáp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Minh Hải (2010), Nghiên cứu giá trị của CEA, TPS, P53, EGFR trong định hướng chẩn đoán và tiên lượng ung thư phổi không tế bào nhỏ, Luận án tiến sỹ Y khoa, Học viện Quân Y. 7. Nguyễn Văn Hiếu (2015), Ung thư học, Nhà xuất bản Y học. 8. Lê Hoàn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu áp dụng phân loại TNM 2009 cho ung thư phổi nguyên phát tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 9. Trần Vân Khánh, Tạ Minh Hiếu, Trần Huy Thịnh và cộng sự (2011), "Đột biến gen EGFR, KRAS trong ung thƣ và liệu pháp điều trị đích", Tạp chí nghiên cứu Y học, 76(5), 138-148. 10. Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phạm Cẩm Phƣơng, Nguyễn Tiến Lung, Nguyễn Tuấn Anh và cộng sự (2016), “Xác định đột biến gen EGFR trên bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 3-2016, 271-277.
  53. 11. Mai Trọng Khoa (2016), Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học. 12. Nguyễn Thị Lựu (2013), Đánh giá hiệu quả phác đồ Paclitaxel phối hợp Carboplatin trong điều trị ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IV chưa di căn não, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 13. Phạm Văn Thái (2015), Nghiên cứu điều trị ung thư phổi di căn não bằng hóa xạ trị, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 14. Vũ Văn Thịnh (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi typ biểu mô tuyến điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Đại học Y Hà Nội. 15. Trần Minh Thông, Phạm Hùng Vân, Đoàn Trọng Nghĩa, Nguyễn Thúy Hằng (2013), “Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh và đột biến gen EGFR trong 116 trƣờng hợp ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 17(3). 16. Phạm Lê Anh Tuấn, Trần Vân Khánh, Tạ Minh Hiếu và cộng sự (2013), “Phát hiện đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật giải trình tự gen và Scorpion ARMS”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 83(3), 1-6. 17. Bùi Chí Viết, Lê Văn Cƣờng, Nguyễn Chấn Hùng (2010),“ Khảo sát những đặc điểm lâm sàng và điều trị ung thƣ phổi không phải tế bào nhỏ”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 14 (4), 386-396. 18. Hoàng Anh Vũ, Cao Văn Động, Ngô Thị Tuyết Hạnh và cộng sự (2011), “Đột biến gen EGFR và KRAS trên bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ”, Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, chuyên đề Điều dưỡng Kỹ thuật Y học, 15(4), 166-172. 19. Hoàng Anh Vũ, Ngô Thị Tuyết Hạnh, Phan Thị Xinh và cộng sự (2014), "Đặc điểm đột biến gen EGFR trên 332 bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ", Tạp chí Y dược lâm sàng, 108(9), 58-64. Tiếng Anh 20. Arcila M.E., Nafa K., Chaft J.E., et al. (2013), "EGFR exon 20 insertion mutations in lung adenocarcinomas: prevalence, molecular
  54. heterogeneity, and clinicopathologic characteristics", Mol Cancer Ther, 12(2), 220-229. 21. Boch C., Kollmeier J., Roth A., et al. (2013), “The frequency of EGFR and KRAS mutations in non small cell lung cancer (NSCLC): routine screening data for central Europe from a cohort study”, BMJ Open 2013. 22. Brevet M., Arcila M., and Ladanyi M. (2010), "Assessment of EGFR mutation status in lung adenocarcinoma by immunohistochemistry using antibodies specific to the two major forms of mutant EGFR", J Mol Diagn, 12(2), 169-176. 23. Cai X., Sheng J., Tang C., et al. (2014), "Frequent mutations in EGFR, KRAS and TP53 genes in human lung cancer tumors detected by ion torrent DNA sequencing", PLoS One, 9(4), 1-15. 24. Cheng L., Alexander R.E., et al. (2012), “Molecular pathology of lung cancer: key to personalized medicine”, Modern Pathology, 25, 347-369. 25. Ciardiello F. and Tortora G. (2008), "EGFR antagonists in cancer treatment", N Engl J Med, 358(11), 1160-1174. 26. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al. (2010), “AJCC Cancer Staging Handbook 7th ed”, Chicago, Springer; Chapter 25 27. Fukuoka M., Wu Y. L., Thongprasert S., et al. (2011), "Biomarker analyses and final overall survival results from a phase III, randomized, open-label, first-line study of gefitinib versus carboplatin/paclitaxel in clinically selected patients with advanced non-small-cell lung cancer in Asia (IPASS)", J Clin Oncol, 29(21), 2866-2874. 28. Huang C. T., Yen R. F., Cheng M. F., et al. (2010), "Correlation of F-18 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography maximal standardized uptake value and EGFR mutations in advanced lung adenocarcinoma", Med Oncol, 27, 9-15. 29. Johnson J.L., Pillai S., and Chellappan S.P. (2012), "Genetic and biochemical alterations in non-small cell lung cancer", Biochem Res Int, 1-18. 30. Kang H. G., Lee S. Y., Jeon H. S., et al. (2014), "A functional polymorphism in CSF1R gene is a novel susceptibility marker for lung
  55. cancer among never-smoking females", J Thorac Oncol, 9(11), 1647- 1655. 31. Kawaguchi T., Ando M., Kubo A., et al. (2011), "Long exposure of environmental tobacco smoke associated with activating EGFR mutations in never-smokers with non-small cell lung cancer", Clin Cancer Res, 17, 39-45. 32. Kosaka T., Yatabe Y., Onozato R., et al. (2009), "Prognostic implication of EGFR, KRAS, and TP53 gene mutations in a large cohort of Japanese patients with surgically treated lung adenocarcinoma", J Thorac Oncol, 4(1), 22-29. 33. Lee E.Y., Khong P.L., Lee V.H., et al. (2015), "Metabolic phenotype of stage IV lung adenocarcinoma: relationship with epidermal growth factor receptor mutation", Clin Nucl Med, 40(3), e190-e195 34. M. Riihimäki, A. Hemminki, M. Fallah, et al. (2014), “Metastatic sites and survival in lung cancer”, Lung Cancer Journal, 86(1), 78-84. 35. Marmor M.D., Skaria K.B., Yarden Y., et al. (2004), "Signal transduction and oncogenesis by ErbB/HER receptors", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 58(3), 903-913. 36. Mitsudomi T., et al. (2014), "Molecular epidemiology of lung cancer and geographic variations with special reference to EGFR mutations", Lung Cancer Res, 3(4), 205-211. 37. Mitsudomi T. and Yatabe Y, et al. (2010), "Epidermal growth factor receptor in relation to tumor development: EGFR gene and cancer", FEBS J. 277, 301-308. 38. Qin H. F., Qu L. L., Liu H., et al. (2013), "Serum CEA level change and its significance before and after Gefitinib therapy on patients with advanced non-small cell lung cancer", Asian Pac J Cancer Prev, 14(7), 4205-4208. 39. Romero-Ventosa E. Y., Blanco-Prieto S., Gonzalez-Pineiro A. L., et al. (2015), "Pretreatment levels of the serum biomarkers CEA, CYFRA 21- 1, SCC and the soluble EGFR and its ligands EGF, TGF-alpha, HB-EGF
  56. in the prediction of outcome in erlotinib treated non-small-cell lung cancer patients", Springerplus, 4, 1-13. 40. Rosell R., Moran T., Queralt C., et al. (2009), “Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer”, N Engl J Med, 361, 958–67. 41. Sacher A.G., Dahlberg S.E., Heng J., et al. (2016), "Association Between Younger Age and Targetable Genomic Alterations and Prognosis in Non-Small-Cell Lung Cancer", JAMA Oncol, 313-320. 42. Sharma S.V., Bell D.W., Settleman J., et al. (2007), "Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer", Nat Rev Cancer, 7, 169-181. 43. Shi Y., Au J.S., Thongprasert S., et al. (2014), "A prospective, molecular epidemiology study of EGFR mutations in Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer of adenocarcinoma histology (PIONEER)", J Thorac Oncol, 9(2), 154-162. 44. Shigematsu H. and Gazdar A.F. (2006), "Somatic mutations of epidermal growth factor receptor signaling pathway in lung cancers", Int J Cancer, 118, 257-262. 45. Siegelin M.D., et al. (2014), “Epidermal growth factor receptor mutations in lung adenocarcinoma”, Lab invest, 94(2), 129-137. 46. Thress K. S., Paweletz C. P., Felip E., et al. (2015), "Acquired EGFR C797S mutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung cancer harboring EGFR T790M", Nat Med, 21(6), 560-562. 47. Toh C.K., Gao F., Lim W.T., et al. (2006), "Never-smokers with lung cancer: epidemiologic evidence of a distinct disease entity", J Clin Oncol, 24(15), 2245-2251. 48. Travis, W.D, et al. (2014), “WHO classification of tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart”, IARC Press. 49. WHO (2012), “GLOBOCAL 2012 Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worlwide in 2012”, WHO, accessed 16/5-2015, from
  57. 50. Wu J.Y., Wu S.G., Yang C.H., et al. (2011), "Comparison of gefitinib and erlotinib in advanced NSCLC and the effect of EGFR mutations", Lung Cancer, 72, 205-12. 51. Yamamoto H., Toyooka S., Mitsudomi T. (2008), “Impact of EGFR mutation analysis in non small cell lung cancer”, Lung Cancer, 63(3), 315–321. 52. Yoshida T., Yoh K., Niho S., et al. (2015), "RECIST progression patterns during EGFR tyrosine kinase inhibitor treatment of advanced non-small cell lung cancer patients harboring an EGFR mutation", Lung Cancer, 90, 477-483. 53. Zhang X., Gureasko J., Shen K., et al. (2006), "An allosteric mechanism for activation of the kinase domain of epidermal growth factor receptor", Cell, 125, 1137-114.
  58. PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU I. THÔNG TIN CHUNG 1. Họ và tên bệnh nhân: . 2. Mã số bệnh nhân: Tuổi: Giới: □ Nam □ Nữ 3. Lý do vào viện: □ Triệu chứng hô hấp □ Nổi hạch □ Triệu chứng của cơ quan di căn □ Triệu chứng toàn thân □ Khám sức khỏe phát hiện u phổi 4. Tiền sử hút thuốc lá: □ Không □ Đã và đang hút thuốc lá Số lƣợng thuốc lá: (bao.năm) 5. Tiền sử bệnh khác: □ THA □ ĐTĐ □ Khác: . 6. Tiền sử gia đình có ngƣời mắc ung thƣ phổi: □ Không □ Có Quan hệ với bệnh nhân: 7. Tiền sử gia đình có ngƣời mắc ung thƣ khác: □ Không □ Có Nếu có, ghi rõ bệnh ung thƣ: Quan hệ với bệnh nhân: II. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U PHỔI VÀ DI CĂN 1. Vị trí khối u phổi: □ Trái □ Phải □ Cả 2 bên 2. Kích thƣớc khối u phổi: (cm). 3. SUV max khối u phổi: 4. Giai đoạn T: □ Tx □ T1 □ T2 □ T3 □ T4 5. Vị trí hạch: □ Hạch cổ □ Hạch thƣợng đòn □ Hạch nách □ Hạch trung thất □ Hạch rốn phổi □ Hạch vị trí khác, ghi rõ: 6. Giai đoạn N: □ Nx □ N1 □ N2 □ N3 7. Kích thƣớc hạch lớn nhất: .(cm) 8. SUV max hạch: 9. Vị trí di căn xa: - 1 -
  59. □ Não: Kích thƣớc khối u não: (cm). SUV max: □ Xƣơng: Kích thƣớc khối u: (cm). SUV max: □ Gan: Kích thƣớc khối u: (cm). SUV max: □ Phổi: Kích thƣớc khối u: (cm). SUV max: □ Màng phổi: Kích thƣớc khối u: (cm). SUV max: □ Màng tim: Kích thƣớc khối u: (cm). SUV max: □ Tuyến thƣợng thận: Kích thƣớc: (cm). SUV max: □ Khác: Kích thƣớc: (cm). SUV max: 10. Xét nghiệm miễn dịch: CEA: . CA 19-9: . Cyfra 21-1: . PAS: 11. Mô bệnh học: □ UTBM tuyến □ UTBM vảy □ Khác 12. Các phƣơng pháp điều trị trƣớc đó: □ Chƣa điều trị □ Hóa trị, phác đồ: □ Xạ trị, vị trí: Liều: □ Phẫu thuật □ Khác, ghi rõ: III. XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN EGFR 1. Vị trí lấy mẫu □ U phổi □ Hạch □ Tổ chức cơ quan di căn □ Dịch màng phải phổi hoặc 2. Phƣơng pháp lấy mẫu: □ Phẫu thuật □ Sinh thiết □ Chọc dịch màng phổi/ màng tim 3. Kết quả đột biến gen □ Không phát hiện đột biến □ Phát hiện đột biến Vị trí đột biến: - 2 -
  60. PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN Mã bệnh Giới STT Họ và tên Tuổi Địa chỉ bệnh nhân án tính 1 160047815 Trịnh Xuân T. 71 Nam Thƣờng Tín, Hà Nội 2 160048157 Phạm Quốc T. 41 Nam Ba Đình, Hà Nội 3 170003263 Đào Dƣơng T. 59 Nam Tiên Lữ, Hƣng Yên 4 160048130 Lƣu Thị T. 71 Nữ Từ Liêm, Hà Nội 5 170011407 Ngô Văn T. 65 Nam Kiến Xƣơng, Thái Bình 6 170004846 Lê Văn P. 51 Nam Thanh Ba, Phú Thọ 7 170000327 Vƣơng Văn Y. 59 Nam Sơn Tây, Hà Nội 8 170003812 Nguyễn Duy Đ. 54 Nam Thạch Hà, Hà Tĩnh 9 160047601 Phạm Hùng S. 67 Nam Vụ Bản, Nam Định 10 170000157 Trần Thị H. 62 Nữ Hòa Bình, Hòa Bình 11 170000157 Nguyễn Khánh T. 72 Nam Cầu Giấy, Hà Nội 12 170003793 Nguyễn Thị K. 58 Nữ Đức Thọ, Hà Tĩnh 13 162300662 Nguyễn Thị C. 72 Nữ Đống Đa, Hà Nội 14 170001803 Nguyễn Thị H. 56 Nữ Yên Khánh, Ninh Bình 15 170014213 Đậu Thái T. 69 Nam Nghĩa Đàn, Nghệ An 16 170000143 Khuất Quang L. 63 Nam Thạch Thất, Hà Nội 17 170002803 Nguyễn Văn Q. 39 Nam Tân Yên, Bắc Giang 18 170200602 Nguyễn Văn Đ. 63 Nam Thanh Liêm, Hà Nam 19 170004424 Ngô Văn C. 54 Nam Thái Thụy, Thái Bình 20 170013153 Lê Hữu H. 81 Nam Vinh, Nghệ An 21 172000557 Trần Văn O. 57 Nam Cẩm Phả, Quảng Ninh - 3 -
  61. 22 170205276 Nguyễn Văn Q. 54 Nam Hiệp Hòa, Bắc Giang 23 170005548 Bùi Văn T. 54 Nam Việt Trì, Phú Thọ 24 170004929 Phan Ngọc A. 51 Nữ Móng Cái, Quảng Ninh 25 170014443 Phạm Vũ H. 36 Nam Thái Bình 26 170006335 Vũ Ngọc H. 69 Nam Kiến Xƣơng, Thái Bình 27 170003021 Đàm Xuân Đ. 60 Nam Hai Bà Trƣng, Hà Nội 28 170015964 Nguyễn Thị L. 61 Nữ Yên Thành, Nghệ An 29 170012577 Phạm Trung T. 64 Nam Hoài Đức, Hà Nội 30 170006399 Nguyễn Nhƣợc K. 67 Nam Hoàn Kiếm, Hà Nội 31 170005240 Vũ Thế H. 64 Nam Nam Trực, Nam Định 32 170004861 Đặng L. 74 Nam Lê Chân, Hải Phòng 33 170008437 Trần Danh B. 74 Nam Đống Đa, Hà Nội 34 170015526 Trinh Tiến L. 76 Nam Hoằng Hóa, Thanh Hóa 35 170009690 Hồ Hữu S. 44 Nam Quỳnh Lƣu, Nghệ An 36 170015010 Hà Văn T. 56 Nam Vân Hồ, Sơn La 37 170208284 Nguyễn Song N. 68 Nam Đống Đa, Hà Nội 38 170010213 Nguyễn Duy T. 52 Nam Ý Yên, Nam Định 39 170013656 Lê Văn Q. 51 Nam Hƣng Hà, Thái Bình 40 170301026 Đỗ Thị H. 45 Nữ Nông Cống, Thanh Hóa 41 170006983 Đặng Thị C. 64 Nữ Yên Thế, Bắc Giang 42 170015593 Đặng Thị T. 66 Nữ Nghi Lộc, Nghệ An 43 172000889 Trần Thị K. 71 Nữ Hai Bà Trƣng, Hà Nội 44 170010181 Khúc Trƣờng N. 46 Nam Hải Dƣơng, Hải Dƣơng - 4 -
  62. 45 170014692 Nguyễn Duy H. 78 Nam Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 46 170210164 Phạm Thị N. 68 Nữ Yên Lạc, Vĩnh Phúc 47 170011361 Trần Minh T. 72 Nam Đông Hƣng, Thái Bình 48 170012759 Trần Văn C. 63 Nam Trực Ninh, Nam Định 49 170012427 Nguyễn Mậu M. 67 Nam Trực Ninh, Nam Định 50 170017922 Nguyễn Đức Đ. 68 Nam Can Lộc, Hà Tĩnh 51 170027259 Nguyễn Đăng Q. 68 Nam Chƣơng Mỹ, Hà Nội 52 170011974 Nguyễn Khắc L. 77 Nam Thủy Nguyên, Hải Phòng 53 170012821 Trần Văn T. 69 Nam Bố Trạch, Quảng Ninh 54 170017898 Nguyễn Văn T. 76 Nam Hoàn Kiếm, Hà Nội 55 170016781 Hoàng Văn T. 68 Nam Bắc Giang, Bắc Giang 56 170018545 Nguyễn Công H. 62 Nam Đông Hƣng, Thái Bình 57 170017372 Nguyễn Thị N. 67 Nữ Hƣng Hà, Thái Bình 58 170018482 Nguyễn Bá T. 53 Nam Hoài Đức, Hà Nội 59 170036353 Vũ Văn G. 60 Nam Phù Cừ, Hƣng Yên 60 170018859 Đỗ Danh H. 58 Nam Chƣơng Mỹ, Hà Nội 61 170010807 Đặng Huy K. 77 Nam Hoàng Mai, Hà Nội 62 170017196 Nguyễn Thị N. 67 Nữ Kiến An, Hải Phòng 63 170215441 Vũ Trung T. 67 Nam Tân Lạc, Hòa Bình 64 170019003 Bùi Thị B. 69 Nữ Đan Phƣợng, Hà Nội 65 170011635 Nguyễn Văn T. 51 Nam Văn Lâm, Hƣng Yên 66 170218416 Nguyễn Thị H. 59 Nữ Thái Thụy, Thái Bình 67 170017563 Hoàng Văn N. 65 Nam Quỳnh Phụ, Thái Bình - 5 -
  63. 68 170212778 Phan Thị L. 60 Nữ Ba Vì, Hà Nội 69 170017603 Phạm Văn T. 55 Nam Kim Sơn, Ninh Bình 70 170017392 Trần Thị C. 74 Nữ Cẩm Xuyên, Hà Tĩnh 71 170212821 Nguyễn Hữu C. 61 Nam Yên Lạc, Vĩnh Phúc 72 170020404 Ngô Thanh L. 59 Nam Vũ Thƣ, Thái Bình 73 170018518 Ngô Sỹ P. 60 Nam Diễn Châu, Nghệ An 74 170012471 Vũ Đức K. 75 Nam Tuyên Quang, Tuyên Quang 75 170002097 Nguyễn Văn S. 57 Nam Duy Tiên, Hà Nam 76 160022312 Chu Thị T. 43 Nữ Bắc Từ Liêm, Hà Nội 77 170040180 Vũ Văn T. 53 Nam Hải Dƣơng, Hải Dƣơng 78 170050340 Nguyễn Thị T. 70 Nữ Đống Đa, Hà Nội 170020259 TP. Điện Biên Phủ, Điện 79 Nguyễn Văn C. 56 Nam Biên 80 170028198 Phan Lê Đ. 47 Nam Đống Đa, Hà Nội 81 170035221 Giáp Văn T. 52 Nam Việt Yên, Bắc Giang 82 170019369 Hà Văn T. 75 Nam Bắc Giang, Bắc Giang 83 170041915 Ninh Thị N. 70 Nữ Ý Yên, Nam Định 84 170039892 Trần Nho C. 63 Nam Hƣng Hà, Thái Bình 85 170034102 Trần Văn M. 55 Nam Nghĩa Hƣng, Nam Định 86 170035455 Trần Văn Q. 68 Nam Yên Lạc, Vĩnh Phúc 87 170033804 Nguyễn Hữu V. 57 Nam Nam Từ Liêm, Hà Nội 88 170030743 Trịnh Thị N. 60 Nữ Phúc Thọ, Hà Nội 89 170040836 Đỗ Thị M. 62 Nữ Thuƣờng Tín, Hà Nội 90 170033771 Trần Thị H. 62 Nữ Mỹ Lộc, Nam Định - 6 -
  64. 91 170038246 Dƣơng Thị N. 54 Nữ Tiên Du, Bắc Ninh 92 170039937 Phạm Thị T. 71 Nữ Đống Đa, Hà Nội 93 170048700 Tạ Thị H. 64 Nữ Mỹ Hào, Hƣng Yên 94 170035848 Nguyễn Văn Q. 46 Nam Phù Cừ, Hƣng Yên 95 170039098 Đặng Ngọc X. 68 Nam Quỳnh Lƣu, Nghệ An 96 170039565 Lê Thanh H. 53 Nam Thái Nguyên, Thái Nguyên 97 170027169 Hồ Thị L. 56 Nữ Đô Lƣơng, Nghệ An 98 170030216 Nguyễn Xuân G. 68 Nam Cầu Giấy, Hà Nội 99 170033528 Hoàng Huy K. 35 Nam Nông Cống, Thanh Hóa 100 170038438 Bùi Ngọc A. 58 Nam Đống Đa, Hà Nội 101 170036984 Ngô Văn Đ. 57 Nam Hà Trung, Thanh Hóa 102 170036557 Nguyễn Văn P. 49 Nam Vũ Thƣ, Thái Bình 103 170037252 Nguyễn Tiến S. 66 Nam Yên Bái, Yên Bái 104 170039362 Vũ Thị Phƣơng Y. 68 Nữ Lê Chân, Hải Phòng 105 170035379 Nguyễn Văn H. 68 Nam Sóc Sơn, Hà Nội 106 170035943 Vũ Văn B. 60 Nam Long Biên, Hà Nội 107 170041998 Nguyễn Quang H. 63 Nam Gia Lâm, Hà Nội 108 170032433 Nguyễn Văn T. 56 Nam Hƣng Hà, Thái Bình 109 170036721 Nguyễn Văn S. 46 Nam Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 110 170045120 Tô Thị L. 69 Nữ Tuyên Quang, Tuyên Quang 111 170232658 Dƣơng Thị H. 51 Nữ Hai Bà Trƣng, Hà Nội 112 170015890 Trần Thị T. 61 Nữ Thuận Thành, Bắc Ninh 113 170042990 Bùi Văn B. 59 Nam Yên Thủy, Hòa Bình - 7 -
  65. 114 170041937 Trần Văn H. 63 Nam Hƣng Yên, Hƣng Yên 115 170031648 Đào Thị G. 71 Nữ Thanh Oai, Hà Nội 116 170229888 Nguyễn Tiến T. 57 Nam Từ Sơn, Bắc Ninh 117 170038528 Vũ Ngọc N. 72 Nam Diễn Châu, Nghệ An 118 170048050 Phạm Quang C. 58 Nam Thanh Xuân, Hà Nội 119 170904265 Nguyễn Đức L. 84 Nam Văn Lâm, Hƣng Yên 120 170034430 Nguyễn Văn T. 51 Nam Thạch Thất, Hà Nội 121 170034397 Bùi Thị Diệp T. 40 Nữ TP. Hải Dƣơng, Hải Dƣơng 122 170033849 Mai Văn T. 62 Nam TP.Thanh Hóa, Thanh Hóa 123 170043377 Hoàng Thị N. 45 Nữ TP. Vinh, Nghệ An 124 170037642 Lý Hữu L. 47 Nam Hoàn Kiếm, Hà Nội 125 170036820 Đào Quang C. 64 Nam Điện Biên, Điện Biên 126 170035159 Lƣờng Văn P. 63 Nam Vân Hồ, Sơn La 127 170035852 Nguyễn Văn C. 66 Nam Tam Dƣơng, Vĩnh Phúc 128 170036776 Nguyễn Khắc V. 87 Nam Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 129 170036115 Phan N. 88 Nam Nghi Xuân, Hà Tĩnh 130 170045724 Đào Văn T. 57 Nam Thanh Xuân, Hà Nội 131 170035461 Trần Văn G. 69 Nam Gia Viễn, Ninh Bình 132 170037071 Đỗ Thị D. 60 Nữ Thạch Thất, Hà Nội 133 170037910 Nguyễn Văn Q. 47 Nam Đan Phƣợng, Hà Nội 134 170228385 Vũ Thị Kim T. 53 Nữ TP. Yên Bái, Yên Bái 135 170039150 Vũ Văn K. 55 Nam Nghĩa Hƣng, Nam Định 136 170036438 Triệu Thị M. 38 Nữ Cẩm Phả, Quảng Ninh - 8 -
  66. 137 170040340 Hoàng Xuân H. 66 Nam TP. Thái Bình, Thái Bình 138 170040340 Lƣu Văn T. 72 Nam Duy Tiên, Hà Nam 139 170040417 Nguyễn Thị B. 51 Nữ Quảng Ninh, Quảng Bình 140 170038203 Lê Thị H. 47 Nữ Thủy Nguyên, Hải Phòng 141 170039466 Hồ Thị M. 60 Nữ Hoàng Mai, Nghệ An 142 170226869 Hoàng Văn S. 60 Nam Lộc Bình, Lạng Sơn 143 170039157 Lê Thị Hồng L. 58 Nữ Hải Dƣơng, Hải Dƣơng 144 170039350 Phùng Văn H. 35 Nam Phú Xuyên, Hà Nội 145 170040097 Nguyễn Văn V. 73 Nam Lý Nhân, Hà Nam 146 170041258 Dƣơng Văn A. 60 Nam Chƣơng Mỹ, Hà Nội 147 170039695 Trần Văn T. 71 Nam Mỹ Lộc, Nam Định 148 170039135 Phạm Văn S. 58 Nam Văn Giang, Hƣng Yên 149 170037733 Hà Huy T. 49 Nam Đông Anh, Hà Nội 150 170043538 Nguyễn Kim T. 65 Nam Hoài Đức, Hà Nội 151 170043372 Nghiêm Công T. 73 Nam Bình Hàn, Hải Dƣơng 152 170042648 Nguyễn Hồng T. 49 Nam Ba Đình, Hà Nội 153 170042800 Nguyễn Hữu V. 61 Nam Hoằng Hóa, Thanh Hóa 154 170043774 Tô Văn N. 51 Nam Văn Giang, Hƣng Yên 155 170013764 Vũ Thị B. 58 Nữ Hoàn Kiếm, Hà Nội 156 170037972 Đỗ Xuân B. 61 Nam Vân Hồ, Sơn La 157 170042580 Ngô Thanh H. 54 Nam Thái Nguyên, Thái Nguyên 158 170040469 Quản Thị S. 73 Nữ Đống Đa, Hà Nội 159 170041421 Nguyễn Hữu H. 72 Nam Điện Biên, Điện Biên - 9 -
  67. 160 170041791 Lê Thị L. 68 Nữ Hà Tĩnh, Hà Tĩnh 161 170040258 Phan Thị H. 63 Nữ Thanh Hóa, Thanh Hóa 162 170042914 Hoàng Hồng O. 59 Nam Tân Yên, Bắc Giang 163 170042662 Vƣơng Văn B. 74 Nam Phúc Thọ, Hà Nội 164 170042936 Nguyễn Thị V. 51 Nữ Sơn La, Sơn La 165 170043074 Trịnh Xuân L. 58 Nam Phú Xuyên, Hà Nội 166 170042396 Đào Hồng N. 67 Nam Phủ Lý, Hà Nam 167 170045257 Nguyễn Thị T. 50 Nữ Yên Lạc, Vĩnh Phúc 168 170039930 Nguyễn Khắc N. 59 Nam Từ Sơn, Bắc Ninh 169 170237530 Khúc Doanh T. 64 Nam Đống Đa, Hà Nội 170 170237122 Trần Thị M. 80 Nữ Vinh, Nghệ An 171 170044265 Nguyễn Thị T. 60 Nữ Ân Thi, Hƣng Yên 172 170042582 Trần Thị L. 50 Nữ Đông Hƣng, Thái Bình 173 170045137 Nguyễn Minh T. 56 Nam Nghĩa Đàn, Nghệ An 174 170045781 Lê Văn H. 42 Nam Can Lộc, Hà Tĩnh 175 170049857 Nguyễn Xuân S. 74 Nam Hai Bà Trƣng, Hà Nội 176 170049144 Nguyễn Thị Lệ T. 55 Nữ Kim Bảng, Hà Nam 177 170045328 Phan Quốc B. 59 Nam Đan Phƣợng, Hà Nội - 10 -