›

Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm u xơ tử cung

pdf 59 trang thiennha21 18/04/2022 5773
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm u xơ tử cung", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_dac_diem_lam_sang_va_hinh_anh_sieu_am_u_x.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm u xơ tử cung

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ THỊ THẢO NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM U XƠ TỬ CUNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH HỌC Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: LÊ THỊ THẢO NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM U XƠ TỬ CUNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. TRẦN CÔNG HOAN 2. TS. BS. DOÃN VĂN NGỌC HÀ NỘI - 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, cũng như trong quá trình học tập và nghiên cứu tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, các thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, cán bộ nhân viên khoa Phụ sản, các anh chị ở phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Trần Công Hoan – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E; TS. BS Doãn Văn Ngọc – Phó chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, những người thầy đã luôn quan tâm, theo sát, tận tình chỉ bảo hướng dẫn tôi trong quá trình tiến hành nghiên cứu. Các thầy là người chỉ đường dẫn lối, giúp đỡ tôi khi những hiểu biết của tôi về nghiên cứu còn nhiều thiếu sót. Tôi xin chân thành cảm ơn Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có cơ hội được tiếp cận và được nhận đề tài khóa luận tốt nghiệp này. Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn hỗ trợ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và khi thực hiện đề tài khóa luận này. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021 Sinh viên Lê Thị Thảo
  4. LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là Lê Thị Thảo, sinh viên khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Trần Công Hoan và TS. Doãn Văn Ngọc. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021 Sinh viên Lê Thị Thảo
  5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BTC Buồng tử cung TC Tử cung UXTC U xơ tử cung
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3 1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung 3 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu 3 1.1.2. Sinh lý tử cung 4 1.2. Tổng quan về u xơ tử cung 5 1.2.1. Khái niệm 5 1.2.2. Giải phẫu bệnh 5 1.2.3. Vị trí của u xơ tử cung 6 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng 6 1.2.5. Hình ảnh siêu âm và một số cận lân sàng khác 7 1.2.6. Chẩn đoán phân biệt 11 1.2.7. Tiến triển và biến chứng 12 1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1. Đối tượng 15 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2. Địa điểm nghiên cứu 15 2.3. Thời gian nghiên cứu 15 2.4. Phương pháp nghiên cứu 15 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 15 2.4.2. Cỡ mẫu 15 2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin 15 2.4.4. Kỹ thuật siêu âm 16
  7. 2.5. Phương tiện nghiên cứu 17 2.6. Các biến số nghiên cứu 17 2.7. Phương pháp xử lý số liệu 18 2.8. Đạo đức nghiên cứu 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1. Đặc điểm lâm sàng 20 3.1.1. Phân bố theo độ tuổi 20 3.1.2. Phân bố nơi ở 20 3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp 21 3.1.4. Tiền sử sản phụ khoa 22 3.1.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 23 3.1.6. Kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng 23 3.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm của UXTC 24 3.2.1. Đặc điểm khối âm của u xơ tử cung 24 3.2.2. Vị trí của u xơ tử cung 26 3.2.3. Số lượng u xơ tử cung 28 3.2.4. Kích thước u xơ tử cung 28 3.2.5. Xử trí 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1. Đặc điểm lâm sàng 32 4.1.1. Tuổi 32 4.1.2. Nơi ở và nghề nghiệp 33 4.1.3. Tiền sử sản phụ khoa 33 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng 34 4.1.5. Kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng 35 4.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm u xơ tử cung 35 4.2.1. Đặc điểm khối âm của u xơ tử cung 35
  8. 4.2.2. Vị trí u xơ tử cung 36 4.2.3. Số lượng u xơ tử cung 36 4.2.4. Kích thước u xơ tử cung 37 4.2.5. Xử trí 38 KẾT LUẬN 39
  9. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 20 Bảng 2. Phân bố theo nghề nghiệp 21 Bảng 3. Tiền sử sản phụ khoa 22 Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng vào viện 23 Bảng 5. Kích thước tử cung 23 Bảng 6. Hình ảnh khối u trên siêu âm 25 Bảng 7. Vị trí của UXTC theo giải phẫu tử cung 27 Bảng 8. Vị trí UXTC theo tương quan với cơ tử cung 27 Bảng 9. Số lượng UXTC 28 Bảng 10. Kích thước UXTC trên siêu âm 28 Bảng 11. Liên quan giữa kích thước tử cung khám trên lâm sàng và kích thước UXTC trên siêu âm 29 Bảng 12. Xử trí u xơ tử cung 31 Bảng 13. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1. Đặc điểm nơi ở của đối tượng nghiên cứu 21 Biểu đồ 2. Mối tương quan giữa kích thước tử cung khám trên lâm sàng và kích thước UXTC theo siêu âm 30
  10. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Tử cung nhìn ngoài[10] 4 Hình 2. U xơ dưới thanh mạc[16] 8 Hình 3. U xơ trong cơ TC đoạn đáy[16] 9 Hình 4. U xơ dưới niêm mạc[35] 9 Hình 5. Hình ảnh điển hình UXTC[12]. 10 Hình 6. UXTC hoại tử[24] 11 Hình 7. Hình ảnh đáy tử cung có khối giảm âm, bờ khối u đều. Bệnh nhân T.T.S 47 tuổi ( Mã bệnh án:1932049) 26 Hình 8. Hình ảnh tử cung to, âm vang cơ tử cung không đồng nhất, xơ hóa toàn bộ. Bệnh nhân Đ.T.L 51 tuổi ( Mã bệnh án:1924466) 26
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn tử cung, là khối u vùng chậu phổ biến nhất, tỉ lệ 20-25% ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, 70% phụ nữ ở độ tuổi 45[14]. Khi tuổi của người phụ nữ gia tăng thì UXTC cũng thường có kích thước lớn hơn, số lượng u xơ cũng nhiều hơn và tỷ lệ phải nhập viện vì UXTC cũng cao hơn, tỉ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở nhóm phụ nữ tuổi mãn kinh. Trong những năm qua UXTC là một trong các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung trên toàn cầu. Tuy nhiên, cắt tử cung gây nhiều biến chứng cũng như tăng gánh nặng kinh tế cho người bệnh[3]. U xơ thường được phát hiện tình cờ khi đi khám vì các triệu chứng: Rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, chậm có thai, ra máu âm đạo hoặc tự sờ thấy khối u ở vùng bụng dưới[4]. Khi các triệu chứng thông thường của u xơ tử cung tăng lên sẽ dẫn đến nhiều biến chứng bao gồm: chảy máu, chèn ép niệu quản, chèn ép trực tràng, nhiễm khuẩn, ung thư hóa, Ở lứa tuổi sinh đẻ u xơ tử cung có thể gây chậm có thai hoặc vô sinh[27]. Nghiên cứu của Buttram năm 1981 cho kết quả 27,0% bệnh nhân mổ về u xơ tử cung bị vô sinh[33]. Nghiên cứu khác của P.Lopes ở phụ nữ có UXTC cho thấy thai kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là 1,75%[32]. UXTC có biến chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ. Do vậy việc chẩn đoán sớm và theo dõi UXTC rất quan trọng. Việc chẩn đoán và theo dõi UXTC dựa trên các triệu chứng lâm sàng, khám thực thể và các phương pháp cận lâm sàng. Phần lớn trường hợp UXTC đều không biểu hiện triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa và siêu âm. Siêu âm là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán UXTC, được sử dụng rộng rãi, ít tốn kém và giúp đánh giá tổng quát vùng chậu, đếm số lượng khối u, vị trí, thể tích, quan sát các khối u lớn, tìm kiếm quá sản nội mạc, phần phụ(vòi trứng, buồng trứng)[3]. Đặc điểm hình ảnh của UXTC rất đa dạng phụ thuộc vào vị trí của khối u so với thành tử cung và cấu trúc của khối u[24]. Đặc 1
  12. điểm lâm sàng của UXTC thường ít triệu chứng và thường được phát hiện tình cờ gây khó khăn trong chẩn đoán bệnh[14]. Với mục đích phát hiện sớm bệnh u xơ tử cung, tăng hiệu quả chẩn đoán, theo dõi và điều trị cho bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm u xơ tử cung ” với các mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử cung. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của u xơ tử cung. 2
  13. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu Tử cung là một cơ quan rỗng; thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên. Tử cung thông ở trên với các vòi tử cung và ở dưới với âm đạo. Nếu sự thụ tinh đã xảy ra, túi phôi đang phát triển được vòi tử cung dẫn về buồng tử cung; túi này gắn vào niêm mạc tử cung và được giữ lại ở đây tới khi phát triển đầy đủ. - Vị trí: tử cung nằm trong chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng, nó thông với các vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới. - Hình thể ngoài và phân chia: Tử cung có hình quả lê, hơi dẹt trước sau. Nó được chia thành hai phần là thân tử cung và cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại, ngang mức với lỗ trong giải phẫu. Phần lồi tròn của thân ở trên chỗ đi vào của các vòi tử cung là đáy tử cung. + Thân tử cung có hình thang và hẹp dần từ trên xuống, hai góc bên của thân được gọi là sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung. Thân tử cung dẹt trước – sau nên có 2 bờ bên và hai mặt là mặt bàng quang và mặt ruột + Đáy tử cung như một vòm hướng ra trước, liên quan với các quai ruột non; phúc mạc phủ đáy liên tiếp với phúc mạc của các mặt tử cung. + Cổ tử cung dài khoảng 2,5 cm và rộng nhất ở giữa. Âm đạo bám quanh cổ tử cung, chia nó thành phần trên âm đạo và phần âm đạo. Đoạn 1/3 trên của cổ tử cung là đoạn thắt hẹp và được gọi là eo tử cung. - Hình thể trong và cấu tạo: khoang rỗng bên trong là một khoang hẹp so với thành dày của tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu. 3
  14. Hình 1. Tử cung nhìn ngoài[10] Thành tử cung gồm 3 lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là: Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc. Ở mặt trước, phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung; về phía sau, phúc mạc phủ tới phía trên âm đạo. Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu; khi lớp cơ này co có tác dụng cầm máu sau đẻ. Cổ tử cung không có lớp cơ rối. Lớp niêm mạc: dày mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy. Hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt[11]. 1.1.2. Sinh lý tử cung Từ ngoài vào trong, thành tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp là lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc tử cung hay còn gọi là nội mạc tử cung. 4
  15. Cả lớp cơ và lớp niêm mạc của thân tử cung và cổ tử cung đều có những đặc điểm cấu trúc khác nhau. Niêm mạc của thân tử cung là nơi trứng thụ tinh vào làm tổ và phát triển thành bào thai. Cấu trúc niêm mạc thân tử cung của các lứa tuổi khác nhau có những đặc điểm khác nhau. Về hình thái học, ở lứa tuổi hoạt động sinh dục, niêm mạc thân tử cung được cấu tạo bởi hai lớp đó là lớp biểu mô và lớp đệm. Về phương diện chức năng, ở những người trong độ tuổi sinh đẻ, niêm mạc thân tử cung có 2 lớp biến đổi khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt[25]. 1.2. Tổng quan về u xơ tử cung 1.2.1. Khái niệm U xơ tử cung là khối u lành tính ở tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục, UXTC còn được gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn tử cung. Đã có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của UXTC, giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ. 1.2.2. Giải phẫu bệnh 1.2.2.1. Đại thể UXTC là một khối u tròn, bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ. Khối u có cấu trúc là cơ trơn. Tuần hoàn nuôi dưỡng ở phía ngoài. Số lượng u, có thể chỉ có một khi có kích thước to, hoặc có nhiều u xơ kích thước nhỏ hoặc vừa phải. 1.2.2.2. Vi thể Sợi cơ trơn hợp thành bó, các sợi đan xen với nhau như hình lốc. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức 5
  16. liên kết. Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần thay vào đó là các sợi collagen xơ kèm calci hóa. Ngoài ra niêm mạc tử cung dày lên nếu quá sản[6]. 1.2.3. Vị trí của u xơ tử cung Theo vị trí định khu đối với các lớp của tử cung và giải phẫu có thể phân chia ra các loại UXTC như sau: 1.2.3.1. Ở thân tử cung U dưới thanh mạc: Nằm dưới thanh mạc, UXTC có thể có cuống, hay không. Có khi không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện được do biến chứng chèn ép các tạng xung quanh, làm di chuyển ống dẫn trứng buồng trứng – loại này thường được chẩn đoán nhầm là khối u buồng trứng. U kẽ ( u trong lớp cơ tử cung): Loại này hay gặp nhiều nhất, số lượng có thể có nhiều khối u, kích thước lớn, phát triển từ phần giữa của cơ tử cung, hình tròn và đối xứng, làm biến dạng buồng tử cung. Khi phát triển, u có thể lồi vào bồng tử cung. U dưới niêm mạc: Thường số lượng có 1 khối u, loại này hay phối hợp với các bất thường của niêm mạc tử cung. Loại này gây nhiều triệu chứng nhất như ra huyết bất thường, kinh đau. U phát triển, làm kín buồng tử cung, niêm mạc bị hoại tử, chảy máu, khi khối u có cuống, nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm đạo, gọi là polyp buồng tử cung. 1.2.3.2. Ở cổ tử cung Loại này phát triển ở phần âm đạo của cổ tử cung. U xơ cổ tử cung phát triển ở thành sau, tiến về cùng đồ Douglas, gây chèn ép trực tràng. Ở thành trước, u xơ phát triển trong hố chậu có thể đè vào bàng quang, niệu đạo. Khối u có thể có cuống bao phủ niêm mạc ống cổ tử cung vươn ra ngoài lỗ cổ tử cung, cổ tử cung như bị xóa, ta gọi là polyp ống cổ tử cung[14]. 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng 6
  17. UXTC nhỏ thường không có triệu chứng. Thường được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc UXTC được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm khi khám phụ khoa hay khám thai.[6] 1.2.4.1. Triệu chứng cơ năng - Ra huyết từ tử cung: thể hiện dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt trở nên rối loạn và ra nhiều. - Về lượng, nhiều máu cục lẫn máu loãng. - Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút nếu ra máu kéo dài[2]. - Về số ngày kinh kéo dài 7-10 ngày có khi còn hơn. Khi đó khó phân biệt giữa cường kinh với băng huyết, cường kinh băng huyết. - Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức nặng bụng dưới, có khi đau tăng lên trước khi có kinh hoặc trong khi có kinh, do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu[2,6]. - Ra khí hư loãng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung[2]. 1.2.4.2. Triệu chứng thực thể - Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to. - Nắn bụng: thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung, khối u ở giữa, gõ đục, di động, mật độ chắc, không xác định được cực dưới của khối u. - Đặt mỏ vịt: có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ngoài cổ tử cung. - Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng, toàn bộ tử cung to, chắc, nhẵn, đều, có khi thấy những khối nổi trên mặt tử cung, chắc, không đau. Hoặc có thể thấy cạnh tử cung có một khối u cho cảm giác như một khối u phần phụ. Ngón tay di động cổ tử cung thì chuyển động được truyền đến tử cung và khối u xơ tử cung. - Thăm trực tràng: rất có ích để phân biệt u xơ tử cung phát triển về phía sau hay phân biết với khối u trực tràng[2,6,27]. 1.2.5. Hình ảnh siêu âm và một số cận lân sàng khác 1.2.5.1. Hình ảnh siêu âm 7
  18. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh dễ thực hiện, không xâm lấn, không độc hại cho các tạng của cơ thể cũng như thai nhi, có thể làm đi làm lại nhiều lần. Siêu âm dùng trong chẩn đoán có tần số từ F = 1-10 MHz và cường độ I ≥ 0,002w/cm2. Ngày nay với công nghệ cao người ta có thể sản xuất máy siêu âm với độ phân giải cao và đầu dò có thể có tần số trên 15MHz[24]. Vị trí u xơ - U xơ dưới thanh mạc là hay gặp nhất rất dễ nhìn thấy qua siêu âm trên đường bụng do nó làm biến đổi bờ ngoài tử cung. Có thể không có cuống, hoặc có cuống, cuống của nó rất mỏng nên rất khó chẩn đoán phân biệt với một khối phần phụ. Hình 2. U xơ dưới thanh mạc[16] - U xơ trong cơ: nằm trong bề dày của lớp cơ tử cung. Kích thước nhỏ, thường không làm biến đổi bờ tử cung, cũng như làm lệch đường giữa. Rất khó quan sát thấy ở vùng trên bụng, chỉ có siêu âm qua đường âm đạo mới cho phép định khu tổn thương và đo kích thước. Đối với u kích thước lớn có thể phát hiện qua siêu âm đường trên bụng do nó đẩy lệch đường giữa. 8
  19. Hình 3. U xơ trong cơ TC đoạn đáy[16] - U xơ dưới niêm mạc: thường không nét, có thể có cuống hoặc không có cuống, nó biểu hiện dưới dạng polyp, tự do trong khoang ảo tử cung, thường phối hợp với quá sản nội mạc tử cung. Loại u này thường ít âm hơn niêm mạc tử cung. Chẩn đoán phân biệt với polyp tử cung rất khó khăn[5]. Hình 4. U xơ dưới niêm mạc[35] Cấu trúc: Tùy theo tỉ lệ giữa thành phần mô sợi và mô cơ trong nhân xơ và có hay không có các hiện tượng thoái hóa, siêu âm có thể ghi nhận được nhiều hình ảnh khác nhau. - Giảm âm so với cơ tử cung nếu thành phần mô cơ chiếm tỉ lệ cao hơn. - Đồng âm với cơ tử cung. - Tăng âm so với cơ tử cung nếu thành phần mô sợi nhiều hơn[9]. 9
  20. - Siêu âm qua đường âm đạo cho phép nhìn thấy tổn thương nhỏ, cấu trúc âm gần giống với cơ tử cung, dễ bỏ sót qua siêu âm đường trên bụng. Ngược lại, tổn thương lớn dễ dàng nghiên cứu qua đường trên bụng. - Đối với UXTC siêu âm đường bụng có giá trị chẩn đoán rất cao, với độ nhạy 95-100%. Hình ảnh điển hình của UXTC trên siêu âm đường bụng là ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất, có giảm âm phía sau, giới hạn rõ, phân biệt rõ với mô xung quanh. Độ nhạy rất cao và hình ảnh điển hình, nên việc thiết lập và xác định chẩn đoán UXTC hầu như chỉ dựa vào siêu âm đường bụng[12]. Hình 5. Hình ảnh điển hình UXTC[12]. - Tiến triển của UXTC : Thoái hóa trong: cấu trúc không đều, vùng giảm âm nằm giải rác trong vùng tăng âm của u. Thoái hóa thành nang: có thể toàn bộ u thoái hóa thành nang lớn hoặc nhiều nang nhỏ, biểu hiện trên siêu âm là các nang giảm âm nhưng thành dày và không đều, dịch trong. Vôi hóa, hoại tử vô khuẩn, hoại tử nhiễm khuẩn Sarcom tử cung: hiếm gặp, tỉ lệ dưới 1%[24] 10
  21. Hình 6. UXTC hoại tử[24] - Phân biệt với lạc nội mạc trong cơ tử cung ( Adenomyosis ): Adenomyosis là do mô tuyến hoặc mô đệm của lớp đáy nội mạc tử cung chui vào trong cơ tử cung kết quả là tử cung to hơn bình thường, đặc biệt là thành sau. Lâm sàng gây ra rong kinh, rối loạn kinh nguyệt. Trên siêu âm thấy tử cung to toàn bộ, cấu trúc âm không đều, không thấy hiệu ứng khối, không thấy đè đẩy nội mạc hay thanh mạc. Thành sau dày hơn thành trước. Có thể thấy một số nốt giảm âm ở bên trong thành tử cung do mô tuyến tiết dịch hay chảy máu tạo nên[24]. 1.2.5.2. Một số cận lâm sàng khác - Đo buồng tử cung thấy buồng tử cung lớn, nhưng ít có giá trị trong trường hợp tử cung lớn. - Chụp bơm thuốc cản quang( chụp thẳng, chụp nghiêng) cho thấy hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ, có thể choán buồng tử cung, hoặc ở một bờ, ở góc buồng tử cung. - Sinh thiết niêm mạc tử cung có thể phát hiện các tổn thương như quá sản hay loạn dưỡng niêm mạc tử cung, niêm mạc tử cung teo, polyp niêm mạc tử cung. - Xét nghiệm về tế bào ở cổ tử cung để phát hiện sớm các ung thư ở cổ tử cung[6]. 1.2.6. Chẩn đoán phân biệt 11
  22. - Có thai: phân biệt với có thai bình thường, dọa sảy thai, thai chết lưu. Phải tiến hành xét nghiệm phản ứng miễn dịch học tìm β-hCG. Ngay với phụ nữ tiền mãn kinh (có những rối loạn về kinh nguyệt, đa kinh, kinh thưa, băng kinh ), cũng phải luôn luôn lưu ý đến điều trên, nên tiến hành thăm dò siêu âm. - Khối u buồng trứng: cổ điển, khối u buồng trứng biệt lập với tử cung, di động khối u không làm di chuyển cổ tử cung. Chẩn đoán phân biệt giữa khối u buồng trứng với u xơ tử cung dưới thanh mạc thường khó. Trường hợp u buồng trứng nhỏ có thể soi ổ bụng, siêu âm chẩn đoán. - Ung thư thân tử cung: tất cả những trường hợp ra huyết bất thường ở thời kỳ tiền mãn kinh, cần được loại trừ ung thư thân tử cung. Các xét nghiệm, bổ sung như: chụp cộng hưởng từ, chụp buồng tử cung, nạo sinh thiết buồng tử cung sẽ cho chẩn đoán xác định[6] - U lạc nội mạc trong thân tử cung (Adenomyosis): Tử cung to hơn bình thường đặc biệt là thành sau. Lâm sàng gây rong kinh, rối loạn kinh nguyệt. Hay gặp ở phụ nữ hiếm muộn sinh con, hay đẻ nhiền con trên 40 tuổi. Làm thêm siêu âm để khẳng định chẩn đoán[24]. 1.2.7. Tiến triển và biến chứng 1.2.7.1. Tiến triển Nếu khối u nhỏ không gây triệu chứng gì đáng kể, sau một hai lần có thai khối u vẫn không phát triển. Hoặc gần đến thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát triển. Khi các triệu chứng thông thường của UXTC tăng lên thì sẽ dẫn đến biến chứng. 1.2.7.2. Biến chứng - Biến chứng chảy máu: hay gặp trong u ở dưới niêm mạc, phối hợp với các tổn thương ở niêm mạc. Ra huyết nhiều lần dẫn đến thiếu máu mạn. - Biến chứng cơ giới: loại biến chứng này do sự phát triển của khối u. Chèn ép vào niệu quản đối với khối u trong dây chằng rộng, đưa đến hậu quả ứ đọng bể thận gây đái rắt, đái khó Chèn ép vào trực tràng gây táo bón trường diễn. 12
  23. Xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội, nôn, bí trung tiện. Toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng, đau. - Biến chứng về sản khoa. Chậm có thai, hoặc vô sinh. 27% bệnh nhân mổ về UXTC vô sinh. Ngôi thai bất thường, ngôi cúi không tốt, ngôi ngược, ngôi ngang. Khi chuyển dạ thường kéo dài, rối loạn cơn co, thời kỳ sổ rau thường băng huyết. Thời kỳ hậu sản có thể bế sản dịch, nhiễm khuẩn u xơ dưới thanh mạc, có cuống có thể xoắn. - Biến chứng nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở ngay khối u, niêm mạc tử cung, và ống dẫn trứng. - Ung thư hóa tỉ lệ này không cao[27]. 1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tình trạng thai nghén, sự mong muốn có thai trong tương lai, sức khỏe, triệu chứng, kích thước, vị trí khối u. Nếu UXTC nhỏ, chưa có triệu chứng có thể theo dõi, kiểm tra hàng năm. Nếu UXTC ngày càng lớn dần, gây các triệu chứng đau vùng chậu, rong kinh, rong huyết, băng kinh, chèn ép bàng quang, khi có thai gây sảy thai liên tiếp cần phải điều trị[7]. 1.2.8.1. Điều trị nội khoa Chỉ định điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ: - Gây ra máu - Chẩn đoán chắc chắn - U có kích thước nhỏ hay vừa - Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác[8]. Progestins Thuốc tránh thai phối hợp Chất đồng vận GnRH 13
  24. Antiprogestins (RU 486) Danazol và Gestrinone ( Androgenic steroids)[1]. 1.2.8.2. Điều trị ngoại khoa Chỉ định phẫu thuật khi có 1 trong các yếu tố sau: - Kích thước TC to ≥ 12 tuần có triệu chứng. - Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội thất bại. - UXTC dưới niêm, rong huyết. - Có biến chứng (chèn ép bàng quang, niệu quản). - UXTC hoại tử, nhiễm trùng điều trị nội thất bại. - UXTC to nhanh, nhất là sau mãn kinh. - Kết hợp với các bệnh lý khác: ung thư cổ tử cung , ung thư niêm mạc tử cung, sa sinh dục. - Vô sinh, sẩy thai liên tiếp. - Khối u vùng hạ vị không phân biệt được với khối u buồng trứng[1]. Mục đích phẫu thuật lấy khối nhân xơ bảo tồn tử cung hay cắt tử cung toàn phần tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý và nguyện vọng của người bệnh. Các phương pháp phẫu thuật: - Bóc nhân xơ: UXTC ở cơ và dưới thanh mạc → mở bụng. UXTC dưới niêm mạc → nội soi BTC. UXTC thoái hóa sa xuống âm đạo → cắt đường âm đạo. - Cắt tử cung toàn phần: khuyến cáo cắt tử cung nếu tử cung có u xơ to hơn tử cung có thai 12 tuần dù là không có triệu chứng. - Nội soi buồng tử cung cắt UXTC dưới niêm mạc Phụ nữ đã đủ con Điều trị triệu chứng xuất huyết bất thường[1]. 14
  25. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng Tất cả những bệnh nhân được siêu âm và được chẩn đoán u xơ tử cung tại khoa Phụ sản Bệnh viện E Trung ương từ tháng 1/2019 đến hết tháng 4/2021. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của u xơ tử cung - Bệnh nhân được làm siêu âm chẩn đoán là u xơ tử cung - Hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu hồ sơ của Bệnh viện E 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án không đầy đủ thông tin cần thiết của bệnh án nghiên cứu 2.2. Địa điểm nghiên cứu Đề tài khóa luận được thực hiện tại khoa Phụ sản Bệnh viện E. 2.3. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2019 đến hết tháng 4/2021. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 2.4.2. Cỡ mẫu Áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 1/2019 đến hết tháng 4/2021 tại Bệnh viện E. Cỡ mẫu tính được là 45 bệnh nhân. 2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin - Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại phòng lữu trữ hồ sơ Bệnh viện E - Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất 15
  26. - Kết quả siêu âm được trả lời từ khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Phụ sản Bệnh viện E 2.4.4. Kỹ thuật siêu âm - Chỉ định: Đau vùng tiểu khung: thai ngoài tử cung, viêm buồng trứng, viêm phần phụ. Khối vùng tiểu khung: u buồng trứng, u xơ tử cung, u mạc treo, Chảy máu âm đạo bất thường: thai ngoài tử cung, u xơ tử cung, cường nội mạc tử cung, Thay đổi bất thường âm đạo: dị dạng tử cung âm đạo, Mất kinh nguyệt, không có kinh nguyệt: có thai, u xơ tử cung, bế kinh. Kiểm tra dụng cụ tránh thai: số lượng, vị trí, loại dụng cụ. Đau bụng lan tỏa ở nữ giới: ngoài việc thăm khám hết các tạng, các vùng trong ổ bụng thì cần phải thăm khám kỹ vùng tiểu khung, tử cung, buồng trứng để xem có dấu hiệu viêm nhiễm phần phụ, đặc biệt chửa ngoài tử cung, Theo dõi sự phát triển của nang trứng: xem có nang trứng trong chu kỳ kinh nguyệt hay không có nang trứng[24]. - Chống chỉ định siêu âm qua đầu dò âm đạo: Bịt màng trinh. Bệnh nhân không đồng ý. Bệnh nhân độc thân. Sợ nhiễm trùng trong vỡ ối[9]. - Chuẩn bị bệnh nhân: Kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng cũng như sự phán đoán cùng kinh nghiệm của bác sỹ. Do vậy, việc chuẩn bị bệnh nhân, trang thiết bị chu đáo sẽ giúp cho việc phát hiện và chẩn đoán bệnh lý tử cung phần phụ được chính xác hơn. Bệnh nhân cần có bàng quang đủ căng trong khi thăm khám siêu âm. Bằng cách nhịn đi tiểu hay bơm qua sonde bàng quang. Tốt nhất là bệnh nhân nên 16
  27. uống nhiều nước từ nhà và nhịn đi tiểu trước khi đi siêu âm. Trong một số trường hợp cần đi đại tiện sạch trước khi đi siêu âm. Nếu dùng máy siêu âm có đầu dò âm đạo để thăm khám thì không cần nhịn đi tiểu, khi thăm khám phải ở thì bàng quang rỗng[24]. Đối với siêu âm ổ bụng: Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu, hai chân duỗi thẳng. Chọn đầu dò và chỉnh máy sang chương trình siêu âm ổ bụng. Sử dụng đầu dò có chức năng vừa phát vừa thu sóng siêu âm tì sát vào da bệnh nhân và quét nó trên vùng bụng cần khám. Đối với siêu âm đầu dò âm đạo: Bệnh nhân nằm ở tư thế khám phụ khoa. Đầu dò được bảo vệ vô khuẩn bằng bao cao su. Khám âm đạo bằng đầu dò: Đầu dò đặt trong âm đạo cùng với một tay ấn trên bụng bệnh nhân tạo một động tác thăm khám hữu hiệu để xác định độ di động của các cơ quan, đồng thời đẩy các cơ quan tới gần vị trí thuận tiện hơn để khảo sát. Ngoài ra, khi khám âm đạo còn xác định vị trí điểm đau, cơn đau có nguồn gốc từ một cơ quan hoặc một điểm có thể khởi phát hoặc tăng lên khi di chuyển đầu dò[9]. 2.5. Phương tiện nghiên cứu Máy siêu âm LogiQ P7 của hãng GE Healthcare 2.6. Các biến số nghiên cứu a. Đặc điểm lâm sàng - Tuổi: phân làm 4 nhóm 50 - Tiền sử sản phụ khoa - Số lần đẻ, số con hiện tại - Phẫu thuật mổ lấy thai, phẫu thuật vùng tiểu khung - Triệu chứng cơ năng: không có triệu chứng, đau hạ vị, ra máu âm đạo - Triệu chứng thực thể: tử cung to hơn bình thường, sờ thấy khối hạ vị b. Đặc điểm hình ảnh siêu âm 17
  28. - Hình ảnh UXTC là một ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất hoặc tăng âm - Xơ hóa có thể có - Có thể có tăng sinh mạch - Kích thước tử cung to đương đương với tử cung có thai - Số lượng u xơ có thể 1 u hoặc nhiều u ( đa nhân xơ) - Vị trí u xơ: thân tử cung, eo tử cung, cổ tử cung - Kích thước lớn nhất của UXTC - Điều trị: Điềutrị nội khoa và điều trị phẫu thuật - Kết quả xét nghiệm mô bệnh học. 2.7. Phương pháp xử lý số liệu - Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Các biến số định tính thì tính theo tỉ lệ % - Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch - Xử lý số liệu thu được bằng các thuật toán thống kê trên phần mềm thống kê SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v22 bản dành cho hệ điều hành Microsoft Window. 2.8. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được sự đồng ý của ban Lãnh đạo Bệnh viện E Trung ương và hội đồng Đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội. - Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. - Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của u xơ tử cung và được siêu âm chẩn đoán là u xơ tử cung, chúng tôi chỉ hồi cứu lại và đánh giá so sách kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của bệnh nhân. - Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. 18
  29. - Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật. 19
  30. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2019 đến hết tháng 4/2021 tại Bệnh viện E Trung ương nghiên cứu trên 45 bệnh nhân được siêu âm chẩn đoán u xơ tử cung, kết quả nghiên cứu như sau : 3.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1. Phân bố theo độ tuổi Bảng 1. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ % Dưới 35 tuổi 2 4.4 Từ 35 đến 50 tuổi 36 80 Trên 50 tuổi 7 15.6 Tổng 45 100 Nhận xét: - Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 44,2 ± 5,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 34 tuổi, tuổi cao nhất là 54 tuổi. - Nhóm tuổi từ 35 đến 50 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 80% - Nhóm dưới 35 tuổi có tỉ lệ thấp nhất là 4,4% 3.1.2. Phân bố nơi ở 20
  31. 24,4% Thành thị Nông thôn 75,6% Biểu đồ 1. Đặc điểm nơi ở của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân sống ở vùng nông thôn chiếm 24,4%. - Tỉ lệ bệnh nhân sống ở vùng thành thị chiếm 75,6%. 3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp Bảng 2. Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ % Nông dân 7 15,6 Cán bộ 20 44,4 Nghề khác 18 40 Tổng 45 100 Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân làm nông dân là 15,6% 21
  32. - Tỉ lệ bệnh nhân làm cán bộ chiếm 44,4% - Tỉ lệ bệnh nhân làm nghề khác chiếm 40%. 3.1.4. Tiền sử sản phụ khoa Bảng 3. Tiền sử sản phụ khoa Tiền sử Số lượng Tỉ lệ % Số lần đẻ Chưa đẻ 4 8,9 Đẻ 1 lần 8 17,8 Đẻ 2 lần 28 62,2 Đẻ ≥ 3 lần 5 11,1 Số con hiện tại Không 4 8,9 1 con 8 17,8 2 con 29 64,4 ≥ 3 con 4 8,9 Phẫu thuật ở tử Chưa phẫu thuật 37 82,2 cung Mổ đẻ 7 15,6 Bóc nhân xơ 1 2,2 Phẫu thuật ở vùng Có 11 24,4 tiểu khung Không 34 75,6 Nhận xét: - Đa số trường hợp u xơ tử cung đều đã đẻ 2 lần chiếm 62,2% - Bệnh nhân trong nghiên cứu phần lớn có 2 con chiếm 64,4% 22
  33. - Đa số trường hợp đều chưa có tiền sử phẫu thuật ở tử cung chiếm tỉ lệ 82,2% - Đa số các trường hợp đều chưa có tiền sử phẫu thuật ở vùng tiểu khung chiếm 75,6% 3.1.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng vào viện Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỉ lệ % Không triệu chứng 8 17,8 Đau hạ vị 20 44,4 Ra máu âm đạo bất thường 17 37,8 Tự sờ thấy u 3 6,7 Ghi chú: có thể có trên một dấu hiệu trên cùng một bệnh nhân Nhận xét: Triệu chứng đau hạ vị hay gặp nhất 44,4%, tiếp đó là ra máu âm đạo bất thường 37,8%. Không có triệu chứng cơ năng, phát hiện u xơ qua thăm khám phụ khoa chỉ chiếm 17,8%. 3.1.6. Kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng Bảng 5. Kích thước tử cung Kích thước tử cung Số lượng Tỉ lệ % ≤ 8 tuần 20 44,4 9 – 12 tuần 20 44,4 >12 tuần 5 11,1 Tổng 45 100 23
  34. Nhận xét: - Kích thước tử cung to bằng thai ≤ 8 tuần có tỉ lệ là 44,4% - Kích thước tử cung to bằng thai 9 – 12 tuần có tỉ lệ 44,4% và kích thước tử cung to bằng thai >12 tuần chiếm tỉ lệ thấp nhất là 11,1% - Kích thước tử cung nhỏ nhất khám phát hiện là tương ứng tử cung to bằng thai 4 tuần tuổi, kích thước tử cung lớn nhất khám phát hiện là tử cung to bằng thai 24 tuần tuổi. - Kích thước tử cung trung bình tương ứng với kích thước tử cung có thai là 10,58 ± 3,89 tuần tuổi. 3.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm của UXTC 3.2.1. Đặc điểm khối âm của u xơ tử cung 24
  35. Bảng 6. Hình ảnh khối u trên siêu âm Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ % Khối âm của u xơ Tăng âm 4 8,9 Giảm âm 27 60 Âm hỗn hợp 14 31,1 Tổng 45 100 Bờ khối u Không đều 4 8,9 Đều 41 91,1 Tổng 45 100 Xơ hóa Không 41 91,1 Có 4 8,9 Tổng 45 100 Tăng sinh mạch Không 42 93,3 Có 3 6,7 Tổng 45 100 Nhận xét: - Bờ của khối u phần lớn đều, có 41/45 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 91,1% - Đặc điểm khối âm của u xơ chủ yếu là giảm âm có 27/45 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 60%, tăng âm ít nhất có 4/45 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 8,9%, âm hỗn hợp chiếm tỉ lệ 31,1% 25
  36. - Phần lớn khối u không có xơ hóa có 41/45 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 91,1%, không có tăng sinh mạch chiếm tỉ lệ 93,3%. Hình 7. Hình ảnh đáy tử cung có khối giảm âm, bờ khối u đều. Bệnh nhân T.T.S 47 tuổi ( Mã bệnh án:1932049) Hình 8. Hình ảnh tử cung to, âm vang cơ tử cung không đồng nhất, xơ hóa toàn bộ. Bệnh nhân Đ.T.L 51 tuổi ( Mã bệnh án:1924466) 3.2.2. Vị trí của u xơ tử cung 26
  37. Bảng 7. Vị trí của UXTC theo giải phẫu tử cung Vị trí UXTC theo giải phẫu tử cung Số lượng Tỉ lệ % Thân tử cung 41 91,1 Eo tử cung 3 6,7 Cổ tử cung 1 2,2 Tổng 45 100 Nhận xét: - UXTC ở thân tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất là 91,1%, ở eo tử cung là 6,7%, - UXTC ở cổ tử cung chiếm tỉ lệ thấp nhất là 2,2%. Bảng 8. Vị trí UXTC theo tương quan với cơ tử cung Vị trí UXTC theo tương quan với cơ tử cung Số lượng Tỉ lệ % Dưới niêm mạc 2 4,4 Trong cơ 41 91,1 Dưới thanh mạc 2 4,4 Tổng 45 100 Nhận xét: - Vị trí khối UXTC hay gặp nhất là UXTC trong cơ tử cung chiếm 91,1%. - U xơ dưới niêm mạc và u xơ dưới thanh mạc ít gặp hơn và cùng có tỉ lệ là 4,4%. 27
  38. 3.2.3. Số lượng u xơ tử cung Bảng 9. Số lượng UXTC Số lượng UXTC Số lượng Tỉ lệ % 1 u xơ 28 62,2 2 u xơ 7 15,6 ≥3 u xơ 10 22,2 Tổng 45 100 Nhận xét: - Tử cung có 1 u xơ là loại thường gặp nhất chiếm 62,2%. - Tỉ lệ bệnh nhân có 2 u xơ ít gặp nhất, chỉ chiếm 15,6%. - Bệnh nhân có nhiều u xơ chiếm tỉ lệ trung bình với 22,2%. 3.2.4. Kích thước u xơ tử cung Bảng 10. Kích thước UXTC trên siêu âm Kích thước UXTC Số lượng Tỉ lệ % 100mm 5 11,1 Tổng 45 100 Nhận xét: - Kích thước trung bình của UXTC trong mẫu nghiên cứu là 69,96 ± 29,42 mm. 28
  39. - Khối u từ 50 – 100 mm chiếm tỉ lệ cao nhất với 57,8%, khối u dưới 50 mm đứng thứ 2 chiếm tỉ lệ 31,1%, chỉ có 11,1% các khối u có kích thước >100mm. Bảng 11. Liên quan giữa kích thước tử cung khám trên lâm sàng và kích thước UXTC trên siêu âm Kích thước tử Kích thước UXTC trên siêu âm Tổng cung tương đương 100mm với tuổi thai ≤ 8 tuần 13 6 1 20 9 – 12 tuần 1 19 0 20 >12 tuần 0 1 4 5 Tổng 14 26 5 45 Nhận xét: Kích thước tử cung tương đương tuổi thai theo thăm khám lâm sàng và kích thước UXTC trên siêu âm có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p <0,001 29
  40. Biểu đồ 2. Mối tương quan giữa kích thước tử cung khám trên lâm sàng và kích thước UXTC theo siêu âm ( Với trục tung là kích thước UXTC theo siêu âm (mm) và trục hoành là kích thước tử cung khám trên lâm sàng (mm)) Nhận xét: Có mối tương quan tuyến tính giữa kích thước tử cung khám trên lâm sàng và kích thước UXTC theo siêu âm ( p<0,001), mối tương quan mạnh, R=0,698. 3.2.5. Xử trí 30
  41. Bảng 12. Xử trí u xơ tử cung Xứ trí Số lượng Tỉ lệ % Điều trị bằng thuốc 3 6,7 Phẫu thuật bóc nhân xơ 11 24,4 Phẫu thuật cắt tử cung 31 68,9 Tổng 45 100 Nhận xét: - Phẫu thuật cắt tử cung có 31/45 trường hợp, chiếm tỉ lệ cao nhất là 68,9%. - Phẫu thuật bóc nhân xơ có 11/45 trường hợp, chiếm tỉ lệ 24,4%. - Điều trị bằng thuốc là ít nhất chỉ có 3/45 trường hợp chiếm 6,7%. Bảng 13. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học Tổn thương mô bệnh học Số lượng Tỉ lệ % U xơ tử cung 39 92,8 Lạc nội mạc tử cung 3 7,2 Tổng 42 100 Nhận xét: Có 42/45 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó 39/42 bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là UXTC chiếm 92,8%, còn lại là 3/42 trường hợp chiếm 7,2% có kết quả giải phẫu bệnh là lạc nội mạc tử cung. 31
  42. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 45 bệnh nhân được siêu âm chẩn đoán u xơ tử cung, được điều trị tại bệnh viện E, chúng tôi có một số bàn luận sau đây: 4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tuổi Theo bảng 1 cho thấy độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 44,2 ± 5,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 34 tuổi, cao nhất là 54 tuổi, so sánh với tuổi của bệnh nhân u xơ tử cung của các nghiên cứu trong và ngoài nước khá là tương đồng như nghiên cứu của Toma và cộng sự năm 2004 là 48,5 ± 5,35 tuổi[29], nghiên cứu của YAO và cộng sự năm 2005 là 45,5 ± 4,45 tuổi [28], nghiên cứu của Shin JW và cộng sự năm 2011 là 44,51 ± 6,35 tuổi[36], nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 45,98 ± 4,43 tuổi[20], gần với tuổi mãn kinh trung bình của người Việt Nam là 47 ± 3 tuổi[15], độ tuổi này cũng phù hợp với đặc điểm của tuổi mắc bệnh u xơ tử cung trong y văn. Nhóm tuổi tử 35 đến 50 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 80%, kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2017 là 60,7%[20], Nguyễn Văn Giáp tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 là 61,5%[21] và Nguyễn Bá Mỹ Nhi tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2004 là 61%[13]. So sánh độ tuổi thấp nhất mắc u xơ tử cung trong nghiên cứu của chúng tôi là 34 tuổi, tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 39 tuổi[20], nghiên cứu của YAO và cộng sự năm 2005 là 38 tuổi[28]. Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy, độ tuổi mắc u xơ tử cung trung bình là 40 – 50 tuổi. Một nghiên cứu được thức hiện ở Mỹ với những phụ nữ được chọn ngẫu nhiên trong độ tuổi tử 35 đến 50 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc UXTC ở độ tuổi 35 là 40% và ở độ tuổi 50 là gần 70%[30]. UXTC hay gặp ở độ tuổi từ 35 – 50 và thoái triển ở tuổi mãn kinh, cho nên rất hiếm thấy bệnh nhân UXTC ở độ tuổi mãn kinh. Trong những năm sinh sản khi các khối u còn nhỏ, chưa biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có thể khó phát hiện được và khối u trở lên lớn, gây ra các biểu hiện lâm sàng trong những năm cuối sinh sản[31]. 32
  43. 4.1.2. Nơi ở và nghề nghiệp Kết quả biểu đồ 1 cho thấy, bệnh nhân chủ yếu sống ở vùng thành thị chiếm 75,6%. Như vậy, có thể thấy bệnh nhân ở vùng thành thị có tỉ lệ đi khám và phát hiện u xơ tử cung cao hơn ở vùng nông thôn. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tại bảng 2 cho thấy trong số 45 bệnh nhân u xơ tử cung chủ yếu là cán bộ chiếm tỉ lệ 44,4%, đứng thứ hai là làm nghề tự do khác với tỉ lệ 40% và cuối cùng là làm nông dân với tỉ lệ 15,6%. Kết quả nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 và Trần Thanh Hương tại Bệnh viện 108 năm 2012 có nghề nghiệp là cán bộ chiếm tỉ lệ cao nhất lần lượt là 43,3%[21] và 36,1%[26]. Tuy nhiên tỉ lệ nghề nghiệp lại có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2017 với tỉ lệ nông dân là 45,9%. Sự khác biệt này có thể giải thích là do thời điểm và địa điểm nghiên cứu khác nhau, bệnh không do các yếu tố nghề nghiệp gây nên. Địa điểm nghiên cứu của chúng tôi là Bệnh viện E, bệnh nhân đến khám thường là ở khu vực gần bệnh viện, nhiều cán bộ viên chức nên kết quả của chúng tôi nghiên cứu được chủ yếu là bệnh nhân sống ở vùng thành thị và nghề nghiệp phần lớn là cán bộ nhân viên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với tình hình địa dư của thành phố Hà Nội, đông dân cư và chủ yếu là công nhân viên chức. 4.1.3. Tiền sử sản phụ khoa Theo bảng 3 cho thấy, xét về số lần đẻ, nhóm đẻ 2 lần chiếm tỉ lệ cao nhất 62,2%, nhóm đẻ 1 lần là 17,8% và thấp nhất là nhóm chưa đẻ lần nào chiếm 8,9%, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp có số bệnh nhân đẻ trên 2 lần chiếm 88,6%[21], nghiên cứu của Trần Thanh Hương cho thấy số người bệnh đẻ 1 – 2 lần có tỉ lệ chiếm đa số 79,3%[26]. Từ các kết quả trên cho thấy phụ nữ thường có số lần đẻ trên 2 lần là chiếm đa số và thường chưa phát hiện bệnh ở độ tuổi sinh đẻ. Nhiều giả thuyết cho 33
  44. rằng mang thai nhiều lần có liên quan đến việc giảm nguy cơ UXTC, mối liên quan này do tác dụng bảo vệ của tử cung sau sinh[31]. Tiền sử phẫu thuật ở tử cung: có 37/45 trường hợp chưa từng phẫu thuật tử cung chiếm 82,2%, còn lại 17,8% là đã có can thiệp phẫu thuật tử cung, trong đó mổ đẻ chiếm tỉ lệ cao nhất với 15,6%. Kết quả trên cho thấy tiền sử phẫu thuật phụ khoa không liên quan đến u xơ tử cung. 4.1.4. Triệu chứng lâm sàng Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 4, trong 45 bệnh nhân được chẩn đoán u xơ tử cung thì các triệu chứng được ghi nhận như sau: triệu chứng hay gặp là đau hạ vị có 20/45 trường hợp chiếm 44,4% và ra máu âm đạo bất thường có 17/45 trường hợp chiếm 37,8%. Tiếp đến là không có triệu chứng cơ năng, phát hiện u qua thăm khám phụ khoa chiếm 17,8%. Trong khi kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ triệu chứng đau hạ vị cao hơn không nhiều so với tỉ lệ ra máu âm đạo bất thường và gần như là tương đương nhau, thì nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ triệu chứng lâm sàng vào viện, theo đó triệu chứng chủ yếu là rối loạn kinh nguyệt chiếm 65%, đứng thứ 2 là dấu hiệu đau vùng tiểu khung chiếm 45,2%[20], tỉ lệ các triệu chứng này cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Khác biệt về kết quả và tỉ lệ các triệu chứng có thể là do địa điểm nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Nguyễn Văn Đồng khác nhau, lựa chọn đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau. U xơ tử cung thường ít có triệu chứng nhưng khi khối u lớn có thể gây rối loạn kinh nguyệt, đau do chèn ép và bệnh nhân đến khám khi đã có các biến chứng trên. U xơ to có thể gây chèn ép các tạng và gây ra những biểu hiện khác nhau như bí tiểu, tiểu khó do chèn ép bàng quang, niệu quản, chèn ép vào trực tràng gây táo bón. Do vậy cần thăm khám và hỏi bệnh kỹ để tránh bỏ sót các biến chứng của bệnh. Ra máu âm đạo bất thường có thể là rong kinh, rong huyết thậm chí băng kinh nên khi khám cần chú ý hỏi rõ về tiền sử kinh nguyệt và các bệnh về rối loạn đông máu. Phát hiện u qua thăm khám lâm sàng, cần khám kỹ, kết hợp khám trong, khám ngoài để tránh nhầm lẫn với các khối u khác ở vùng 34
  45. tiểu khung. Do vậy, các triệu chứng khi bệnh nhân đến khám thường mờ nhạt, không điển hình nên thầy thuốc cần hỏi bệnh kỹ kết hợp với thăm khám lâm sàng và siêu âm để đưa ra chẩn đoán xác định. 4.1.5. Kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng Kết quả nghiên cứu cho thấy, kích thước tử cung to bằng thai ≤ 8 tuần có tỉ lệ 44,4%, kích thước tử cung to bằng thai >12 tuần có tỉ lệ thấp nhất là 11,1%, kích thước tử cung to bằng thai 9 – 12 tuần tỉ lệ là 44,4% và kích thước tử cung trung bình trên lâm sàng tương đương với kích thước tử cung có thai là 10,58±3,98 tuần tuổi, kích thước tử cung nhỏ nhất khám phát hiện là tương ứng tử cung to bằng thai 4 tuần tuổi, kích thước tử cung lớn nhất khám phát hiện là tương ứng tử cung to bằng thai 24 tuần tuổi. Tỉ lệ kích thước tử cung to bằng thai 9 – 12 tuần trong nghiên cứu của chúng tôi khá là tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Quốc Tuấn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010 có tỉ lệ 60,4%[17], nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lựu năm 2014 có tỉ lệ 55,5%[22] và nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Hương là 61,9%[26]. Tử cung tương đương với thai trên 9 tuần, với kích thước này có thể dễ dàng phát hiện trên lâm sàng và u xơ đủ lớn để gây ra các triệu chứng lâm sàng. Nên số bệnh nhân đến khám, phát hiện và nhập viện điều trị khi tử cung đã đạt được kích thước trên là tương đối nhiều. Đối với kích thước tử cung tương đương với thai trên 9 tuần, tỉ lệ bệnh nhân được nhập viện cũng nhiều hơn, thuận lợi trong việc chỉ định phẫu thuật cũng như tiến hành phẫu thuật hơn. Với tử cung tương đương với thai ≤ 8 tuần cũng chiếm tỉ lệ gần một nửa và khi thăm dò bằng siêu âm cũng đưa ra chẩn đoán là UXTC. Điều đó thấy rằng, siêu âm đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán UXTC với các khối u có kích thước nhỏ. 4.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm u xơ tử cung 4.2.1. Đặc điểm khối âm của u xơ tử cung Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 6, khối âm của u xơ chủ yếu là giảm âm chiếm tỉ lệ 60%, khối âm hỗn hợp chiếm 31,1%, khối tăng âm chiếm tỉ lệ ít nhất 35
  46. là 8,9%. Kết quả của chúng tôi có khối giảm âm chiếm tỉ lệ cao nhất tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nhữ Thu Hòa tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016 là 58,6%[23], của tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự tại bệnh viện Tữ Dũ năm 2004 là 67,4%[13]. Các đặc điểm của khối u xơ trên siêu âm chủ yếu là bờ khối u đều có tỉ lệ 91,1%, không xơ hóa chiếm 91,1%, không tăng sinh mạch chiếm 93,3%. Khối âm của u xơ chủ yếu là khối giảm âm, khối âm hỗn hợp cũng chiếm tỉ lệ đáng kể, điều này phù hợp với y văn. Hình ảnh điển hình của u xơ tử cung là ổ hồi âm kém hoặc không đồng âm, giới hạn rõ, phân biệt với mô xung quanh. Như vậy, kết quả chúng tôi thu được là hoàn toàn phù hợp. 4.2.2. Vị trí u xơ tử cung Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 7, u xơ tử cung ở thân tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất là 91,1%. U xơ tử cung ở eo và cổ tử cung cũng khá phổ biến với tỉ lệ lần lượt là 6,7% và 2,2%. So với nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa năm 2016 tỉ lệ u xơ tử cung ở thân tử cung là 61,1%[23], kết quả nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn. Tuy nhiên tỉ lệ này trong nghiên cứu lại tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 97,2%[20], nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp là 94,3%[21], của tác giả Trần Thanh Hương là 86,7%[26]. Kết quả cho thấy, tỉ lệ UXTC ở thân tử cung trong các nghiên cứu tương tự như các tác giả trong y văn: Nhân xơ ở thân tử cung chiếm 96%, eo tử cung chiếm 3% và cổ tử cung là 1%[7]. Vị trí khối u xơ tử cung hay gặp nhất là UXTC trong cơ tử cung chiếm 91,1%, u xơ dưới thanh mạc và u xơ dưới niêm mạc ít gặp hơn với cùng tỉ lệ là 4,4%. Theo nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa tỉ lệ u xơ tử cung trong cơ tử cung là 83,8%[23], tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. 4.2.3. Số lượng u xơ tử cung Tử cung có 1 u xơ là loại thường gặp nhất chiếm 62,2%. Tỉ lệ bệnh nhân có 2 u xơ ít gặp nhất chỉ chiếm 15,6%. Bệnh nhân có nhiều u xơ chiếm tỉ lệ trung 36
  47. bình với 22,2%. Tỉ lệ bệnh nhân có 1 u xơ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Giáp và Nguyễn Thị Phương Loan nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 và 2005, nhóm tử cung có 1 u xơ của 2 tác giả lần lượt là 69,8%[21] và 54,4%[18]. Mặt khác lại thấp hơn tỉ lệ này ở nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 83,3%[20], nghiên cứu của Nhữ Thu Hòa năm 2016 là 87,7%[23]. Đánh giá chính xác số lượng UXTC đòi hỏi kết hợp lâm sàng, siêu âm và các thăm dò khác. Tại Trung Quốc, tác giả Rong Zhao cũng ghi nhận được 73,4% bệnh nhân có một khối u xơ, trong khi đó có 26,6% bệnh nhân có nhiều u xơ[34]. Mặc dù tỷ lệ đưa ra còn có sự khác nhau nhưng kết quả nghiên cứu của tôi và các tác giả khác đều có sự thống nhất rằng u xơ tử cung đơn độc gặp nhiều nhất còn từ 2 u trở lên chiếm tỉ lệ tương đối thấp. 4.2.4. Kích thước u xơ tử cung Kích thước trung bình của UXTC trong mẫu nghiên cứu là 69,96 ± 29,42 mm. Khối từ 50 – 100 mm chiếm tỉ lệ cao nhất với 57,8%, khối u dưới 50 mm đứng thứ 2 chiếm tỉ lệ 31,1%, chỉ có 11,1% các khối u có kích thước >100mm. Theo đó, kết quả khác với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 kích thước khối u dưới 50mm chiếm tỉ lệ 70,8%[20]. Sự khác nhau này là do tác giả Nguyễn Văn Đồng nghiên cứu về các bệnh nhân UXTC được phẫu thuật nội soi nên kích thước khối u phần lớn là vừa và nhỏ. Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thùy Trang tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2019 có kích thước u xơ từ 50 – 100 mm chiếm 56,76%, u có kích thước dưới 50mm chiếm 36,76%[19]. Từ bảng 11 và biểu đồ 2 cho thấy kích thước tử cung được đánh giá qua thăm khám lâm sàng có mối tương quan tuyến tính với kích thước UXTC theo siêu âm, tương quan mạnh R = 0,698. Điều đó cho thấy khi thăm khám được tử cung to trên lâm sàng, khi siêu âm sẽ cho ra kích thước UXTC to tương ứng. 37
  48. Việc theo dõi và đánh giá kích thước u xơ tử cung chủ yếu qua siêu âm. Việc đánh giá này là vô cùng quan trọng để thầy thuốc có thể đưa ra chuẩn đoán chính xác và hướng xử trí phù hợp nhất đối với mỗi loại u xơ. 4.2.5. Xử trí Kết quả bảng 12 cho thấy phẫu thuật cắt tử cung có 31/45 trường hợp, chiếm tỉ lệ cao nhất là 68,9%. Phẫu thuật bóc nhân xơ có 11/45 trường hợp, chiếm 24,4%. Điều trị nội khoa là ít nhất chỉ có 3/45 trường hợp, chiếm 6,7%. Kết quả cho thấy chủ yếu là phẫu thuật cắt tử cung là do: tuổi của các bệnh nhân phần lớn là tuổi mãn kinh, đã có đủ số con, kích thước của khối u xơ chủ yếu là vừa và lớn, đã gây cho bệnh nhân những triệu chứng khó chịu, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Nên việc lựa chọn cắt tử cung là hoàn toàn phù hợp để điều trị triệt để và giảm thiểu việc tái phát về sau. Từ bảng 13 cho thấy có 42/45 bệnh nhân phẫu thuật, trong đó 39/42 bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là u xơ tử cung chiếm 92,8% , cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng năm 2017 là 79,7%. Còn lại là 3/42 trường hợp chiếm 7,2% có kết quả giải phẫu bệnh là lạc nội mạc tử cung, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Đồng là 20,3%. Kết quả nghiên cứu là hoàn toàn phù hợp vì toàn bộ bệnh nhân được chỉ định mổ vì UXTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả thể hiện rõ được giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và điều trị UXTC. Siêu âm giúp đánh giá đúng về số lượng, vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u và đặc biệt là chẩn đoán chính xác u xơ tử cung đúng với kết quả mô bệnh học. Siêu âm là một thăm dò cận lâm sàng đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện, có thể chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân. 38
  49. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 45 bệnh nhân được siêu âm chẩn đoán u xơ tử cung, được điều trị tại Bệnh viện E, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng - Độ tuổi: bệnh nhân UXTC trong nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu ở nhóm tuổi từ 35 – 50, chiếm 80%. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu là 44,2 ± 5,8 tuổi. - Nơi ở và nghề nghiệp: chủ yếu sống ở thành thị chiếm 75,6% và làm cán bộ chiếm 44,4%. - Tiền sử: bệnh nhân đẻ 2 con chiếm 62,2%, trường hợp chưa có tiền sử phẫu thuật ở tử cung chiếm 82,2%. - Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng đau hạ vị chiếm 44,4%, ra máu âm đạo bất thường chiếm 37,8%, không có triệu chứng cơ năng phát hiện u xơ qua thăm khám phụ khoa chiếm 17,8%. Kích thước tử cung đánh giá qua khám lâm sàng: kích thước tử cung to bằng thai ≤ 8 tuần có tỉ lệ 44,4%, 9 – 12 tuần có tỉ lệ 44,4%, trên 12 tuần chiếm tỉ lệ 11,1%. 2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm - Khối âm của u xơ phần lớn là khối giảm âm chiếm 60%, bờ đều 91,1%, không bị xơ hóa 91,1%. - U xơ tử cung ở thân tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất 91,1%, ở trong cơ 91,1%, phần lớn có 1 u đơn độc 62,2%. - Kích thước trung bình là 69,96 ± 29,42 mm, khối từ 50 – 100 mm có tỉ lệ cao nhất 57,8%. - Có mối tương quan tuyến tính giữa kích thước tử cung khám trên lâm sàng và kích thước UXTC theo siêu âm (p < 0,001), mối tương quan mạnh R = 0,698. - Phẫu thuật cắt tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất 68,9%, bóc nhân xơ 24,4%, điều trị nội 6,7%. 39
  50. - Có 42/45 bệnh nhân phẫu thuật và được làm mô bệnh học, trong đó kết quả mô bệnh học là UXTC chiếm 92,8%, lạc nội mạc tử cung chiếm 7,2%. 40
  51. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Từ Dũ (2015). U xơ tử cung. Phác Đồ Điều Trị Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản y học tr 149–54. 2. Bộ Y Tế (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa. 3. Bộ Y Tế (2019). Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung. 4. Bộ Y Tế (2016). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. 5. Bùi Văn Lệnh, Trần Công Hoan (2004). Những bệnh lý hay gặp ở tử cung. Siêu Âm Chẩn Đoán Bộ Má Tiết Niệu Sinh Dục. Nhà xuất bản y học tr 196– 207. 6. Cao Ngọ Thành, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2018). U xơ tử cung. Giáo Trình Phụ Khoa Trường Đại Học Dược Huế. Nhà xuất bản y học tr 69–74. 7. Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (2004). U xơ tử cung. Phụ Khoa Dành Cho Thầ Thuốc Thực Hành. Nhà xuất bản y học tr 58–67. 8. Đinh Thế Mỹ, Phan Trường Duyệt (2000). U xơ tử cung. Lâm Sàng Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản y học tr 435–43. 9. Đỗ Danh Toàn (2014). Bệnh lý tử cung. Siêu Âm Phụ Khoa Thực Hành. Nhà xuất bản y học thành phố Hồ Chí Minh tr 37–45. 10. Frank H. Netter MD (2007). Phần 5 Chậu hông và đáy chậu. Atlas Giải Phẫu Người. Nhà xuất bản y học tr 355. 11. Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2011). Hệ sinh dục nữ. Giải Phẫu Người. Nhà xuất bản y học tr 304–13. 12. Lê Hồng Cẩm, Âu Nhựt Luân (2017). Vai trò hình ảnh học trong các bệnh lý lành tính của tử cung. Bài Giảng Phụ Khoa. Đại học Y dược TPHCM tr 117–8. 13. Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Chu Thị Bá, cộng sự (2004). Tình hình phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ từ năm 1997 - 2003. Hội Nghị Việt - Pháp Về Sản Phụ Khoa Vùng Châu Á Thái Bình Dương Lần Thứ IV. tr 7–20.
  52. 14. Nguyễn Duy Ánh (2016). U xơ tử cung. Giáo Trình Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia tr 257–61. 15. Nguyễn Khắc Liêu (2013). Sinh lý phụ khoa. Bài Giảng Sản Phụ Khoa. Nhà xuất bản y học tr 218–30. 16. Nguyễn Quang Trọng (2015). Bệnh lý cơ tử cung- u xơ tử cung. Siêu Âm Tử Cung. 17. Nguyễn Quốc Tuấn, cộng sự (2010). Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi tại bệnh viện phụ sản trung ương. Tạp Chí Sản Phụ Khoa. Số 9., Tr.34–8 18. Nguyễn Thị Phương Loan (2005). Nghiên cứu tình hình xử trí u xơ tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004. Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội 19. Nguyễn Thùy Trang (2019). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí u xơ tử cung trên sản phụ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Luận Văn Bác Sỹ Chuyên Khoa Cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội 20. Nguyễn Văn Đồng (2017). Nghiên cứu kết quả cắt tử cung do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa. Luận Văn Thạc Sỹ Học. Trường Đại học Y Hà Nội 21. Nguyễn Văn Giáp (2006). Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội 22. Nguyễn Văn Lựu (2014). Nghiên cứu kết quả cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện 198 – Bộ Công An. Luận Văn Tốt Nghiệp Thạc Sỹ Học. Trường Đại học Y Hà Nội 23. Nhữ Thu Hòa (2016). Nghiên cứu đặc điểm và xử trí u xơ tử cung trên sản phụ đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2014 - 2015. Luận Văn Thạc Sỹ Học. Trường Đại học Y Hà Nội 24. Phạm Minh Thông (2017). Siêu âm sản phụ khoa. Siêu Âm Tổng Quát. Đại học Huế tr 271–3. 25. Phạm Thị Minh Đức (2011). Sinh lý sinh dục và sinh sản. Sinh Lý Học. Nhà xuất bản y học tr 351–3.
  53. 26. Trần Thanh Hương (2012). Nghiên cứu kết quả cắt tử cung do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108. Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sỹ Chuyên Khoa II. Trường Đại học Y Hà Nội 27. Vũ Nhật Thăng (2013). U xơ tử cung. Bài Giảng Sản Phụ Khoa Tập 1. Nhà xuất bản y học tr 282–9. 28. Sz Y, Sq C, Hz X, G N, Yq C, Dq L, và c.s. (2005). [Analysis of 216 cases of total laparoscopic hysterectomy]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. Số 40.(9), Tr.595–7 29. Toma A, Hopman WM, Gorwill RH (2004). Hysterectomy at a Canadian tertiary care facility: results of a one year retrospective review. BMC Womens Health. Số 4.(1), Tr.1–7 30. Khan AT, Shehmar M, Gupta JK (2014). Uterine fibroids: current perspectives. Int J Womens Health. Số 6., Tr.95 31. Dd B, Db D (2003). Why is parity protective for uterine fibroids? Epidemiol Camb Mass. Truy cập 10 tháng 5 2021;Số 14.(2) UR: . 32. Lopes P., Thibaud S., Simonnet R. (1999). Fibrome et grossesse: quells sont les rique. J Gynecol Obstet Biol Reprod. Số 28., Tr.772–7 33. Veasy C. Buttram, Robert C. Reiter (1981). Fertility and sterility. Uterine Leiomyomata Etiol Symptomatology Mângement. Số 36., Tr.433–45 34. Zhao R, Wang X, Zou L, Li G, Chen Y, Li C, và c.s. (2017). Adverse obstetric outcomes in pregnant women with uterine fibroids in China: A multicenter survey involving 112,403 deliveries. PLOS ONE. Số 12.(11), Tr.e0187821 35. Namdev R. Submucosal fibroid | Radiology Case | Radiopaedia.org. Radiopaedia. Truy cập 16 tháng 3 2021, UR: . 36. Shin JW, Lee HH, Lee SP, Park CY (2011). Total Laparoscopic Hysterectomy and Laparoscopy-Assisted Vaginal Hysterectomy. JSLS. Số 15.(2), Tr.218–21
  54. PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự: Mã bệnh án( số hồ sơ ): A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: 2. Tuổi: . □ 50 3. Nghề nghiệp: □ Nông dân □ Cán bộ □ Nghề khác 4. Dân tộc: 5. Địa chỉ: 6. Ngày vào viện: / / . 7. Ngày ra viện: / ./ . B. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG I. Tiền sử 1. Tiền sử nội khoa: 2. Tiền sử sản khoa: Số lần đẻ: □ Chưa đẻ □ Đẻ 1 □ Đẻ 2 □ Đẻ ≥3 Số con hiện tại: □ Không □ 1 con □ 2 con □ ≥ 3 con 3. Tiền sử phụ khoa: Phẫu thuật ở tử cung: □ Chưa phẫu thuật □ Bóc nhân xơ □ Cắt tử cung bán phần □ Mổ đẻ
  55. Phẫu thuật ở vùng tiểu khung: □ Có □ Không II. Lý do vào viện: III. Triệu chứng lâm sàng: □ Không có triệu chứng □ Đau hạ vị □ Ra máu âm đạo bất thường □ Tử cung to hơn bình thường □ Sờ thấy khối hạ vị □ Bí đái, bí đại tiện □ Vô sinh C. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 1. Khối âm của u xơ: □ Tăng âm □ Giảm âm □ Âm hỗn hợp 2. Bờ khối u: □ Không đều □ Đều 3. Xơ hóa: □ Không □ Có 4. Tăng sinh mạch: □ Không □ Có 5. Kích thước tử cung tăng bằng tử cung có thai tuần 6. Số lượng u xơ □ 1 u □ 2 u □ ≥ 3 u 7. Vị trí u xơ □ Thân tử cung □ Eo tử cung □ Cổ tử cung Vị trí ở thân tử cung: 1.Dưới thanh mạc □ Không có cuống □ Có cuống 2. Trong cơ 3. Dưới niêm mạc 8. Kích thước lớn nhất của UXTC . D. XỬ TRÍ
  56. I. Điều trị nội khoa: □ Điều trị bằng thuốc □ Tắc động mạch tử cung II. Phẫu thuật: □Bóc nhân xơ □ Cắt tử cung III. Giải phẫu bệnh:
  57. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ và tên Mã bệnh án Ngày vào viện Ngày ra viện 1 Ứng Thị T 2106237 18/03/2021 25/12/2021 2 Lâm Thị Thu H 2028833 18/12/2020 25/12/2020 3 Nguyễn Thị C 2029448 15/12/2020 22/12/2020 4 Nguyễn Thị L 2029370 14/12/2020 23/12/2020 5 Hoàng Thị Thanh V 2026103 12/11/2020 20/11/2020 6 Trần Thị H 2014148 08/07/2020 13/07/2020 7 Phạm Thị T 2014106 07/07/2020 25/07/2020 8 Phạm Thị O 2015611 23/07/2020 29/07/2020 9 Vũ Thị H 2021551 01/10/2020 05/10/2020 10 Trần Thị Q 1906299 16/01/2019 25/01/2019 11 Trần Thị H 1901400 16/01/2019 25/01/2019 12 Phạm Mai A 1901280 15/01/2019 25/01/2019 13 Đa V 1901232 15/01/2019 22/01/2019 14 Phương Thị T 1900564 07/01/2019 14/01/2019 15 Nguyễn Thị H 1906410 18/03/2019 25/03/2019 16 Trần Thị M 1905362 07/03/2019 12/03/2019 17 Dương Thị Thanh T 1904312 25/02/2019 01/03/2019 18 Nguyễn Thị N 1906047 14/03/2019 15/03/2019 19 Trương Thị S 1911954 13/05/2019 20/05/2019 20 Nguyễn Thị Phương C 1919344 22/07/2019 23/07/2019 21 Đặng Thị L 1911292 06/05/2019 13/05/2019 22 Cao Thị Thu P 1911639 09/05/2019 20/05/2019 23 Ngô Thị H 1912800 22/05/2019 29/05/2019 24 Đỗ Thị L 1915071 11/06/2019 19/06/2019 25 Nguyễn Thúy H 1911222 06/05/2019 13/05/2019 26 Phạm Thị Hồng H 1919473 25/07/2019 31/07/2019 27 Cao Thị Hồng N 1917451 04/07/2019 12/07/2019 28 Phạm Thị Ánh T 1917233 02/07/2019 08/07/2019 29 Nguyễn Thị H 1918925 18/07/2019 24/07/2019 30 Nguyễn Thị T 1924574 11/09/2019 20/09/2019 31 Nguyễn Thị Thu H 1925150 16/09/2019 23/09/2019 32 Đặng Thúy D 1924466 10/09/2019 18/09/2019 33 Đinh Thị Như H 1925850 23/09/2019 30/09/2019 34 Đồng Thị H 1925113 16/09/2019 25/09/2019 35 Đỗ Thị Thanh H 1934765 11/12/2019 16/12/2019
  58. 36 Hoàng Thị Kim T 1936057 23/12/2019 30/12/2019 37 Nguyễn Hồng L 1932049 16/11/2019 02/12/2019 38 Đào Thị Thanh H 1920258 31/07/2019 07/08/2019 39 Nguyễn Thị Tuyết N 1934628 10/12/2019 26/12/2019 40 Nguyễn Thị H 2011351 08/06/2020 14/06/2020 41 Chu Thị N 2011967 15/06/2020 24/06/2020 42 Nguyễn Thị T 2014548 13/07/2020 20/07/2020 43 Phạm Thị L 2012609 22/06/2020 29/06/2020 44 Trần Ánh H 2003693 19/02/2020 28/02/2020 45 Lê Thị Bích H 2012100 16/06/2020 24/06/2020 Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Xác nhận của Người lập danh sách giáo viên hướng dẫn Xác nhận của Xác nhận của Tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án Phòng kế hoạch tổng hợp