Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018

77 trang thiennha21 18/04/2022 2772

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

khoa_luan_nghien_cuu_dac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_q.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM THỊ OANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 6 ĐẾN THÁNG 12 NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2019
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM THỊ OANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ THÁNG 6 ĐẾN THÁNG 12 NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2013.Y Người hướng dẫn: 1. PGS. TS. Vũ Văn Du 2. ThS. Mạc Đăng Tuấn Hà Nội - 2019 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. Mạc Đăng Tuấn, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội ngày tháng năm 2019 Phạm Thị Oanh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Thị Oanh, sinh viên khoá QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội ngày tháng năm 2019 Người cam đoan Phạm Thị Oanh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương βhCG : Beta Human Chorionic Gonadotrophin BTC : Buồng tử cung CT : Chửa trứng CTC : Cổ tử cung CTBP : Chửa trứng bán phần CTTP : Chửa trứng toàn phần GPB : Giải phẫu bệnh HST : Huyết sắc tố NBN : Nguyên bào nuôi NHT : Nang hoàng tuyến NST : Nhiễm sắc thể n : Số lượng UNBN : U nguyên bào nuôi @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN 3 1.1. Lịch sử bệnh chửa trứng 3 1.2. Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học 4 1.2.1. Chửa trứng toàn phần 4 1.2.2. Chửa trứng bán phần 6 1.3. Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG 8 1.4. Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh 10 1.4.1. Yếu tố nguy cơ 10 1.4.2. Giả thiết bệnh sinh 10 1.5. Triệu chứng bệnh 11 1.5.1. Chửa trứng toàn phần 11 1.5.2. Chửa trứng bán phần 12 1.6. Chẩn đoán 13 1.6.1. Chẩn đoán xác định 13 1.6.2. Chẩn đoán phân biệt 13 1.7. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng 14 1.8. Xử trí 15 1.8.1. Nạo hút trứng 16 1.8.2. Cắt tử cung toàn bộ 16 1.8.3. Điều trị hóa chất 16 1.9. Theo dõi sau nạo thai trứng 17 1.10. Các nghiên cứu về chửa trứng @ School of Medicine and 17 Pharmacy, VNU
1.10.1. Nghiên cứu trên thế giới 17 1.10.2. Nghiên cứu trong nước 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21 2.3. Thiết kế nghiên cứu 21 2.4. Phương pháp thu thập thông tin 21 2.4.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 21 2.4.2. Biến số và các chỉ số nghiên cứu 22 2.5. Phương pháp xử lý số liệu 24 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 28 3.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng 35 Chương 4 BÀN LUẬN 40 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40 4.1.1. Tuổi mắc bệnh 40 4.1.2. Nghề nghiệp 41 4.1.3. Địa dư 41 4.1.4. Tuổi thai @ School of Medicine and 41 Pharmacy, VNU
4.1.5. Tỉ lệ các loại chửa trứng theo GPB 42 4.1.6. Tiền sử sản phụ khoa 42 4.1.7. Triệu chứng cơ năng 43 4.1.8. Triệu chứng thực thể 44 4.1.9. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB 45 4.1.10. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả GPB 46 4.1.11. Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thước nang 46 4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng 47 4.2.1. Tỉ lệ các phương pháp điều trị chửa trứng 47 4.2.2. Cách thức phẫu thuật cắt tử cung 48 4.2.3. Các lý do liên quan đến chỉ định phương pháp phẫu thuật 49 4.2.4. Liên quan thái độ xử trí với tuổi mắc bệnh 50 4.2.5. Các tai biến, biến chứng trong điều trị 50 4.2.6. Thời gian điều trị trung bình 51 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các yếu tố tiên lượng trong CT 15 Bảng 2.1. Biến số và các chỉ số nghiên cứu 22 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 26 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 26 Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi thai trong nghiên cứu 27 Bảng 3.4. Tỉ lệ từng loại chửa trứng 28 Bảng 3.5. Tiền sử sản phụ khoa 29 Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện (n=150) 30 Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể khi thăm khám (n=150) 31 Bảng 3.8. Phân loại thiếu máu theo nồng độ HST 32 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB 32 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả GPB 33 Bảng 3.11. Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thước nang (n=150) 34 Bảng 3.12. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật điều trị chửa trứng 36 Bảng 3.13. Cách thức phẫu thuật cắt tử cung (n=150) 36 Bảng 3.14. Tỷ lệ các lý do liên quan đến chỉ định phương pháp phẫu thuật (n=18) 37 Bảng 3.15. Liên quan thái độ xử trí với tuổi mắc bệnh 37 Bảng 3.16. Các tai biến, biến chứng trong điều trị (n=150) 38 Bảng 3.17. Xử trí tai biến, biến chứng trong điều trị nạo hút trứng 38 Bảng 3.18. Thời gian điều trị trung bình (ngày) 39 Bảng 4.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi so với tác giả trong và ngoài nước 40 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nơi ở của đối tượng nghiên cứu 27 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp chung 35 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa trứng (CT) là bệnh của tế bào nuôi, do các gai rau thoái hóa, sưng mọng lên, tạo thành các túi dịch dính vào nhau như chùm nho, thường toàn bộ buồng tử cung chứa các túi dịch trông như trứng ếch [11]. Tỉ lệ gặp thường khác nhau giữa các nước và tỉ lệ tăng cao ở các nước Đông Nam Á với 7: 1000 ca đẻ ở Philippin hay 2,8:1000 ca đẻ ở Malaysia [11]. Tại Phần Lan, theo điều tra của Loukovaara từ năm 1975 đến năm 2001 cho tỷ lệ mắc chửa trứng là 73/1000000 phụ nữ hoặc 984/1000000 sinh nở. Tỷ lệ mắc bệnh nói chung vẫn không đổi trong suốt thời gian nghiên cứu, nguy cơ ung thư biểu mô sau chửa trứng là 2,2% [54]. Tại Việt Nam, theo điều tra của Lê Nguyên Thông năm 1996 tỉ lệ này là 1/658 thai kỳ [16]. Nguyên nhân gây chửa trứng hiện nay vẫn chưa được tìm hiểu một cách rõ ràng, tuy nhiên, theo các nghiên cứu đã được thực hiện, các yếu tố liên quan đến dân tộc, chủng tộc, địa lý và yếu tố văn hóa xã hội chưa được giải thích thỏa đáng mặc dù một số nghiên cứu về di truyền cho thấy dân tộc có thể là yếu tố chiếm ưu thế. Tuổi mẹ là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh; lứa tuổi thanh thiếu niên và đặc biệt là phụ nữ trên 35 tuổi có nguy cơ mắc chửa trứng cao hơn. Các tác động độc lập của tuổi bố và tiền sử thai nghén chưa được làm sáng tỏ. Phụ nữ có tiền sử mang thai trứng có nguy cơ tái phát gấp 10 lần so với những phụ nữ không có tiền sử thai trứng [33]. Một số nghiên cứu khác cũng cho rằng bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu vitamin A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu được [61]. Trên thực tế, không phải trường hợp chửa trứng nào cũng biểu hiện các triệu chứng lâm sàng điển hình mà thường có nhiều hình thái đa dạng đòi hỏi người thầy thuốc cần chú ý chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như: dọa sẩy và sảy thai, thai chết lưu, chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng [2]. Vì vậy @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
cần kết hợp với các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán chính xác hơn. Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của y học trong chẩn đoán và điều trị cùng với sự cải thiện trong nhận thức của người dân với các bệnh phụ khoa nói chung và chửa trứng nói riêng đã giúp chẩn đoán và điều trị sớm hơn. Tuy nhiên chửa trứng vẫn có nguy cơ tiến triển thành ác tính và gây ra các biến chứng nguy hiểm khác, do đó, việc quản lý thai nghén tốt, nhất là trong 3 tháng đầu cũng như việc theo dõi chặt chẽ sau điều trị có vai trò rất quan trọng. Để có góc nhìn sâu sắc hơn về tình hình chẩn đoán và điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018”, nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018. 2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử bệnh chửa trứng Bệnh nguyên bào nuôi là tên gọi chung của tập hợp các bệnh có nguồn gốc từ tế bào nuôi của tổ chức rau thai, nó phát triển và gây bệnh trên cơ thể mẹ (người bệnh). Chửa trứng là một dạng của bệnh nguyên bào nuôi, do sự tăng sinh của các hợp bào và lớp trong lá nuôi của gai rau, tạo thành những túi chứa chất dịch, dính vào nhau như chùm nho. Phần lớn các trường hợp chửa trứng là một dạng lành tính của nguyên bào nuôi [2]. Sơ lược về quá trình nghiên cứu bệnh nguyên bào nuôi [59]: Từ thế kỉ IV trước công nguyên, Hypocrate đã mô tả những trường hợp chửa trứng với hình ảnh tử cung bị ngấm nước, phù nề. Năm 1700, người đầu tiên dùng thuật ngữ “Hydatidiform mole” để mô tả chửa trứng là William Smellie. Năm 1827, Velpeau và Boivin cho rằng chửa trứng là do sự phì đại của lông rau. Năm 1889, Sanger sử dụng thuật ngữ “sarcoma uterin deciuocellara” để mô tả những khối u ác tính phát triển từ màng đệm rau thai, trong đó có chửa trứng. Năm 1895, Felix Marchand đã xác định được nguồn gốc của u nguyên bào nuôi. Nó chỉ sinh ra do sự phát triển quá mức của biểu mô màng đệm trong và sau khi có thai. Ông đã chứng minh chửa trứng, tiền sử sẩy thai và đẻ thường là các yếu tố tạo điều kiện cho sự phát triển của ung thư nguyên bào nuôi. Những năm đầu của thế kỉ 20, Cole LA. và Butler S.đã chứng minh rằng có thể xác định hCG trong nước tiểu c@ủa bSchoolệnh nhân chofửa Medicine trứng [34]. and Pharmacy, VNU 3
Vassilakos và cộng sự năm 1977 [49], Szulman và Surti năm 1978 [48] lần đầu tiên xếp chửa trứng thành hai nhóm chính là: chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần (CTBP) dựa trên cơ sở kiểu nhân và mô bệnh học. Ngày nay với sự phát triển của y học, các khía cạnh về di truyền, sinh hóa, miễn dịch đến lâm sàng và các phương pháp thăm dò bệnh nguyên bào nuôi nói chung và chửa trứng nói riêng đã có nhiều nghiên cứu; tuy nhiên nguyên nhân của bệnh vẫn chưa được biết rõ và vấn đề chẩn đoán và điều trị sớm còn gặp nhiều khó khăn. 1.2. Phân loại chửa trứng dựa trên di truyền tế bào và mô bệnh học Nhìn chung, đa số các tác giả phân loại bệnh nguyên bào nuôi do thai nghén (Gestational Trophoblastic Disease - GTD) thành 4 nhóm [11]: * Chửa trứng bao gồm CTTP và CTBP * Chửa trứng xâm lấn * Ung thư nguyên bào nuôi * U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám Dựa trên tiêu chuẩn về di truyền học, người ta cũng chia CT thành 2 loại: CTTP và CTBP. 1.2.1. Chửa trứng toàn phần 1.2.1.1. Di truyền học CTTP có bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội với kiểu nhân 46XX hoặc 46 XY. Nguồn gốc của các nhiễm sắc thể đều là từ bố do sự thụ tinh của một noãn không có nhân với một hay hai tinh trùng [41, 68]. Nếu noãn không nhân thụ tinh với một tinh trùng thì sau khi thụ tinh, 23 NST của tinh trùng sẽ nhân đôi mà không phân bào để tạo ra một hợp tử có bộ NST là 46 XX. Không thấy nói tới CTTP với bộ NST là 46 YY vì người ta cho rằng hợp tử đó không có khả năng số ng@ [ 41School, 45, 72]. of Medicine and Pharmacy, VNU 4
Nếu noãn không nhân thụ tinh với hai tinh trùng có bộ NST đơn bội là 23X và 23Y thì sẽ tạo ra một hợp tử có bộ NST là 46XY. Trường hợp này ít gặp trong chửa trứng toàn phần [66, 68, 72]. 1.2.1.2. Mô bệnh học CTTP chiếm tỉ lệ từ 60- 82% trong tổng số các CT nói chung [35, 69]. Bệnh đặc trưng bởi sự phù nề, thoái hóa nước của toàn bộ các gai rau tạo thành các nang chứa dịch với kích thước khác nhau và không có sự tạo thành phôi thai. Đại thể: tử cung thường to hơn so với tuổi thai. Đáy tử cung phồng to, ấn vào có cảm giác lùng nhùng. Thanh mạc tử cung nhẵn bóng và xung huyết. Khi mở buồng tử cung thấy tổ chức trứng được bọc trong một màng màu đỏ thẫm, khi bóc thấy hơi dính. Tại chỗ bóc niêm mạc sần sùi, nham nhở nhưng không có sự xâm lấn của tổ chức bọc trứng vào cơ tử cung. Rạch màng bọc thấy nhiều nang chứa dịch ở trong như trứng ếch. Kích thước các nang không đều dao động từ khoảng 0,5- 1 cm, dính vào nhau như chùm nho bởi các cuống nhỏ. Nước trong nang trong suốt hoặc mờ đục, có khi đỏ thẫm do chảy máu. Trong buồng tử cung không có mặt của phôi thai [14]. Số lượng trứng tùy thuộc vào tuổi thai có thể từ 300- 500ml hay lên đến 1000- 2500 ml [58]. Vi thể: các lông rau phù nề tạo thành các bể chứa có xu hướng tập trung vào chính giữa lông rau gây chèn ép và phá hủy các thành phần đệm khác. Các nguyên bào nuôi tăng sinh (chủ yếu là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, một số ít là ở thể trung gian) ở nhiều mức độ khác nhau, xếp quanh các lông rau theo hình ly tâm. Không có các thành phần của thai và màng ối. Các lông rau không có mạch máu. Tuy nhiên ở một số trường hợp CTTP hiếm gặp vẫn thấy một số vùng nhỏ vẫn có gai rau bình thường, mạch máu trong gai rau đang thoái hóa [14]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
Hình 1.1. Hình ảnh siêu âm CTTP [51] Hình 1.2. Hình ảnh đại thể CTTP [23] 1.2.2. Chửa trứng bán phần 1.2.2.1. Di truyền học CTBP có bộ NST tam bội với kiểu nhân 69XXX, 69 XXY hay 69XYY do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với hai tinh trùng. CTBP có bộ NST tứ bội cũng được nói tới có đặc điểm gồm ba bộ NST đơn bội có nguồn gốc từ bố và một bộ đơn bội có nguồn gốc từ mẹ [72] [69] do sự kết hợp giữa một noãn bào bình thường với ba tinh trùng hoặc với hai tinh trùng trong đó có một tinh trùng tự nhân đôi bộ NST đơn bội của nó [72]. 1.2.2.2. Mô bệnh học CTBP chiếm tỉ lệ 18- 40% trong tổng số các trường hợp chửa trứng nói chung [35, 69]. Bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của cả hai hình thái lông rau: lông rau hoàn toàn bình thường và lông rau phù nề, thoái hóa nước. Có thể thấy các tổ chức của phôi hay thai nhi. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
Đại thể: TC có thể nhỏ hơn hay bằng với tuổi thai. Thấy các lông rau phù nề, thoái hóa nước kèm với các mảnh mô rau bình thường. Có thể thấy cấu trúc thai nhi. Số lượng rau bất thường trong buồng tử cung thường không nhiều như trong CTTP, chỉ khoảng 100- 200 ml. Tuy nhiên trong một số trường hợp CT khi có sự hiện diện của cấu trúc thai nhi chưa chắc đã là CTBP vì nếu là thai đôi, một hợp tử có thể phát triển thành CTTP và hợp tử kia phát triển thành thai nhi bình thường [14]. Vi thể: CTBP đặc trưng bởi sự hiện diện đồng thời của cả hai hình thái lông rau như đã trình bày ở trên song sự phù nề và thoái hóa nước của lông rau trong CTBP thường có xu hướng ít bị phù nề hơn. Lông rau có hình dạng giống vỏ sò với các đường viền hình răng cưa, có các nếp gấp cuộn lại, bên trong chứa các đám nguyên bào nuôi tạo nên các thể vùi. Nguyên bào nuôi bị quá sản nhẹ ở từng vùng. Loại tế bào tăng sinh cũng giống như CTTP gồm đơn bào nuôi và hợp bào nuôi, rất ít tế bào trung gian [14]. Hình 1.3. Hình ảnh siêu âm CTBP [23] @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
Hình 1.4. Hình ảnh đại thể CTBP [70] 1.3. Sinh lý thụ tinh và vai trò của hCG Thụ tinh là sự kết hợp giữa noãn và tinh trùng để tạo ra hợp tử. Ở người chỉ có một tinh trùng lọt vào bào tương của noãn gọi là đơn thụ tinh. Từ ngày thứ 3-4 sau thụ tinh, trứng di chuyển vào buồng tử cung. Khoảng từ ngày thứ 5- 7, trứng bắt đầu làm tổ tại niêm mạc tử cung. Ngay sau khi hiện tượng thụ tinh xảy ra, các tế bào lá nuôi của phôi và các tế bào nội mạc tử cung tại chỗ đều tăng sinh nhanh để tạo ra rau thai và các màng rau [5]. Chức năng của rau thai [5]: - Cung cấp chất dinh dưỡng cho thai. - Đào thải các chất chuyển hóa từ thai. - Bài tiết các hoocmon, điển hình là hCG. Bản chất: hCG có bản chất hóa học là glycoprotein với trọng lượng phân tử là 39.000, có cấu trúc tương tự với các hormone glycoprotein của tuyến yên như FSH, LH và TSH gồm 2 chuỗi α và β nối với nhau bằng liên kết không hóa trị. Chuỗi α của hCG có cấu trúc hóa học, tính chất miễn dịch và sinh hóa tương tự với chuỗi α của FSH, LH và TSH. Chuỗi β của hCG có cấu trúc tương tự với chuỗi β của LH, ngoài 121 amino acid ở chuỗi β của LH, chuỗi β của hCG còn có thêm đầu tận cùng 1 nhóm 24 amino acid. Do vậy hoạt tính sinh học và miễn dịch của hCG @ và SchoolLH tương oftự nhau,Medicine do vậy khi and cầ nPharmacy, VNU 8
định tính hay định lượng hCG được chính xác, người ta thường dùng các kháng thể đặc hiệu cho chuỗi βhCG tốt hơn là các kháng thể cho toàn bộ phân tử hCG. Tác dụng của hCG [5]: - Ngăn cản sự thoái hóa của hoàng thể ở cuối chu kì kinh nguyệt. - Kích thích hoàng thể bài tiết một lượng lớn progesterol và estrogen trong 3 tháng đầu thai kì. Những hormone này sẽ ngăn cản hiện tượng kinh nguyệt và làm cho niêm mạc tử cung tiếp tục phát triển và dự trữ chất dinh dưỡng tạo điều kiện cho phôi làm tổ và phát triển trong niêm mạc tử cung. - Kích thích các tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi bào tiết testosterone cho đến lúc sinh. Lượng testosterone bài tiết ra tuy ít nhưng rất quan trọng vì nó làm phát triển các cơ quan sinh dục đực vì kích thích chuyển tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu vào cuối thời kì có thai. Quá trình bài tiết hCG trong thai kì: βhCG có thể được tìm thấy trong máu hoặc nước tiểu của mẹ 8-9 ngày sau khi phóng noãn tức là rất sớm sau khi phôi cấy vào niêm mạc tử cung. Nồng độ βhCG tăng dần trong máu mẹ và đạt đỉnh khi thai được 10- 12 tuần. sau đó giảm dần đến khi thai được 16- 20 tuần nồng độ còn rất thấp và duy trì ở mức này trong suốt thời gian còn lại của thời kì có thai [5]. Trong bệnh nguyên bào nuôi: nồng độ βhCG cao hơn so với các trường hợp có thai bình thường. Mức tăng này còn tùy thuộc vào tính chất của bệnh nguyên bào nuôi là chửa trứng, chửa trứng xâm nhập hay ung thư nguyên bào nuôi. Nó sẽ trở lại bình thường sau khi tự thoái triển hoặc cắt bỏ tổ chức trứng: sau nạo trứng, nếu không có biến chứng hCG sẽ trở về bình thường trung bình sau 9 tuần khoảng 65% trường hợp, số còn lại vẫn có thể phát hiện hCG sau 12 tuần. Khi có tái phát hay di căn nồng độ hCG lại tăng lại. Do vậy việc theo dõi @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
nồng độ βhCG trước và sau điều trị rất quan trọng trong việc chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng bệnh nguyên bào nuôi. 1.4. Yếu tố nguy cơ và giả thiết bệnh sinh 1.4.1. Yếu tố nguy cơ Mức sinh hoạt thấp, chế độ dinh dưỡng không đầy đủ: bệnh thường gặp ở các nước nghèo hoặc đang phát triển, vùng nông thôn, miền núi gặp nhiều hơn vùng đồng bằng. Chế độ ăn ít đạm động vật và thiếu β- carotene cũng liên quan đến nguy cơ mắc CT [61]. Tuổi: Mẹ trên 35 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh tăng lên 1,9 lần còn trên 40 tuổi thì tỉ lệ này tăng 7,5 lần so với phụ nữ mang thai từ độ tuổi 21- 30 tuổi [62]. Tuy nhiên tuổi mẹ dưới 20 tuổi nguy cơ mắc bệnh cũng tăng cao. Tuổi trên 45 thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn tuổi dưới 15 [65]. Tiền sử sản khoa: có thai nhiều lần, tiền sử có thai trứng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh [33]. Nhóm máu: Ở Anh, những người có nhóm máu B có tăng nguy cơ mắc bệnh chửa trứng [53]. Ngoài ra nhóm máu còn ảnh hưởng đáng kể đến sự tiến triển ác tính của bệnh như bệnh nhân có nhóm máu A kết hôn với chồng có nhóm máu O thì tỉ lệ tiến triển thành UNBN là cao nhất [26, 36]. Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: cơ địa suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, địa dư, 1.4.2. Giả thiết bệnh sinh Có hai giả thiết chính được đưa ra để giải thích cho hiện tượng bất thường thụ tinh và phát triển này là: Theo tác giả Hertig và Edmonds: Sau khi trứng hỏng, tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động nhưng các nguyên bào nuôi vẫn chế tiết dưới sự nuôi dưỡng của máu mẹ dẫn đến hậu quả là sự tích tụ dịch khác nhau trong gai rau và sự tăng sinh của nguyên bào nuôi [47]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
Ở một khía cạnh khác, W. Wallace Park cho rằng sự bất thường đã có ngay từ đầu của nguyên bào nuôi với hiện tượng loạn sản và tăng sinh quá mức gây nên sự ứ dịch và phá hủy các mạch máu trong gai rau do đó làm phôi bị hỏng [71]. 1.5. Triệu chứng bệnh 1.5.1. Chửa trứng toàn phần 1.5.1.1. Triệu chứng lâm sàng Trên lâm sàng, chửa trứng thường được phát hiện qua các dấu hiệu dưới đây [13, 29-31, 39, 44]: - Ra máu âm đạo: là triệu chứng gặp trong 89- 97 % trường hợp CT. Máu đen hoặc đỏ thường xuất hiện trong ba tháng đầu của thời kì thai nghén với tính chất dai dẳng có thể dẫn đến thiếu máu trong 54% các trường hợp CTTP. - Thiếu máu: là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [3, 8]. - Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [21]: + Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l. + Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l. + Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l. + Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l. - Tử cung to hơn tuổi thai: từ 38- 51% các trường hợp. - Nôn nhiều và tình trạng nhiễm độc thai nghén gặp trong khoảng 25% trường hợp CTTP thường có liên quan đến nồng độ hCG tăng cao trong máu. - Cường giáp: xuất hiện trong khoảng 2- 10% các trường hợp. - Nang hoàng tuyến: nang có thể ở một bên hoặc hai bên gặp trong 20- 26% các trường hợp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
Ngoài ra còn có một số triệu chứng là biến chứng của bệnh như thiếu máu, suy tim, phù phổi cấp. 1.5.1.2. Cận lâm sàng Hai thăm dò cận lâm sàng được áp dụng nhiều trên lâm sàng để chẩn đoán CT là siêu âm và định lượng βhCG trong huyết thanh với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao [4, 12, 13, 31]: - Siêu âm: có thể thấy nhiều âm vang không đồng nhất trong buồng tử cung với hình ảnh lỗ chỗ như tổ ong, hình ảnh tuyết rơi hay hình ảnh ruột bánh mì. Không có túi ối và âm vang thai. C ó thể thấy nang hoàng tuyến ở một hay hai bên buồng trứng. - Định lượng βhCG trong huyết thanh: là xét nghiệm để khẳng định chẩn đoán nhất là trong trường hợp hình ảnh siêu âm chưa rõ ràng. Bình thường, βhCG sẽ tăng cao nhất trong máu ở tuần thứ 10- 12 của thai kì trong khoảng từ 80.000- 120.000 IU/ l, hiếm khi tăng cao quá 200.000 IU/l. Khi lượng βhCG tăng cao > 100.000 IU/l với tử cung to hơn tuổi thai và hình ảnh siêu âm có hình ảnh nghĩ đến CT thì phải chẩn đoán là CT trên lâm sàng. Vì vậy nếu chỉ thấy kết quả βhCG tăng cao thì không nên chẩn đoán CTTP ngay vì có thể gặp tình huống này trong các trường hợp đa thai. 1.5.2. Chửa trứng bán phần Triệu chứng lâm sàng của CTBP thường không đa dạng như trong CTTP [31, 39, 44]: - Tử cung to hơn tuổi thai: chỉ gặp khoảng 4- 11% các trường hợp. - Nhiễm độc thai nghén: chỉ gặp trong 4% các trường hợp. - Các triệu chứng như nôn, cường gáp, nang hoàng tuyến ít được đề cập đến. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
- Định lượng βhCG trong huyết thanh: chỉ có 6% trường hợp CTBP có βhCG > 100.000 IU/l. - Siêu âm: ngoài những hình ảnh có thể gặp trong CTTP, trong CTBP còn có thể thấy hình ảnh cấu trúc phôi thai, màng ối, nước ối và tổ chức rau thai bình thường. 1.6. Chẩn đoán 1.6.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán chửa trứng dựa vào các dấu hiệu sau [11, 46]: - Ra máu âm đạo tự nhiên, dai dẳng trong 3 tháng đầu của thai nghén. - Tử cung to không tương xứng với tuổi thai. - Không sờ thấy các thành phần của thai nhi hoặc qua siêu âm không có âm vang thai. - Có thể có triệu chứng nhiễm độc thai nghén. - Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi, hình ruột bánh mì, hình chùm nho. - Có thể có nang hoàng tuyến ở một hoặc hai bên buồng trứng. - Nồng độ βhCG tăng cao. 1.6.2. Chẩn đoán phân biệt Triệu chứng lâm sàng của chửa trứng thường không điển hình, cần chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp sau [11, 46]: Dọa sảy thai thường: - Đau bụng. - Tử cung không to hơn tuổi thai. - Lượng βhCG tăng không quá cao. Thai thường trong tử cung: - Có dấu hiệu của thai nghén. - Tử cung to tương xứng với tuổi thai. - Lượng βhCG tương ứng với tu ổ@i thai School of Medicine and Pharmacy, VNU 13
- Siêu âm thấy âm vang thai và hoạt động tim thai trong buồng tử cung. Thai chết lưu: - Dễ nhầm với chửa trứng bán phần. - Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai. - Vú căng, tiết sữa non. - Lượng βhCG thường thấp hơn hoặc âm tính. - Siêu âm thấy hình túi ối méo, không có hoạt động tim thai. Chửa ngoài tử cung: - Đau bụng. - Tử cung nhỏ hơn tuổi thai. - Lượng βhCG thấp. - Siêu âm và nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán sớm. U cơ tử cung: - Rong huyết. - Không có dấu hiệu có thai. - hCG (-). Khác: đa thai, bệnh lý rau thai như phù gai rau, nhiễm trùng, . 1.7. Các yếu tố tiên lượng trong chửa trứng Dựa vào bảng điểm đánh giá các yếu tố tiên lượng CT của Berkowitz để đánh giá nguy cơ tiến triển thành UNBN trong các trường hợp CT [30]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
Bảng 1.1. Các yếu tố tiên lượng trong CT Điểm Điểm Các yếu 0 1 2 3 tố tiên lượng CT Loại CT CTBP CTTP tái phát Kích thước TC so với tuổi ≤ 1 > 1 > 2 > 3 thai ( tháng) hCG ( IU/ l) 105 Kích thước NHT - 6 cm > 10 cm Tuổi ( năm) - 40 >50 Yếu tố kết hợp Không ≥ 1 yếu tố Các yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp trạng, rối loạn đông máu rải rác lòng mạch, tắc mạch do NBN. Cách tính điểm: - < 4: nguy cơ thấp - ≥ 4: nguy cơ cao 1.8. Xử trí Nguyên tắc chung: khi đã có chẩn đoán xác định là CT cần loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt đề phòng sảy thai trứng gây băng huyết và phòng biến chứng của nó. Trên lâm sàng, tùy theo từng BN về độ tuổi, nhu cầu sinh đẻ hay giai đoạn bệnh mà có những phương pháp điều trị như nạo thai trứng đơn thuần, cắt tử cung hay điều trị hóa chất [4, 31, 46]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
1.8.1. Nạo hút trứng Chỉ định trong các trường hợp thai trứng đang sảy gây mất máu nhiều và BN trẻ còn có nhu cầu sinh đẻ. Đối với những BN không có triệu chứng đe dọa đến tính mạng thì nên nạo thai trứng sớm, tốt nhất trong vòng 24- 48 h sau chẩn đoán. Việc sử dụng oxytocin trong nạo thai trứng để làm giảm mức độ chảy máu được áp dụng nhiều trên lâm sàng xong người ta nhận thấy sử dụng oxytocin có thể tăng nguy cơ tắc mạch do NBN cũng như tăng nguy cơ biến chứng của bệnh. Tương tự như nạo hút thai thông thường, quá trình nạo hút trứng cũng có thể gặp một số tai biến như: thủng tử cung, băng huyết hay rách cổ tử cung. Kháng sinh sau nạo được chỉ định để phòng nhiễm khuẩn và tổ chức sau nạo cần được gửi giải phẫu bệnh lý để xác định tính chất của tổ chức. Sau nạo cần chú ý theo dõi các biến chứng: sót trứng, chảy máu sau nạo, nhiễm khuẩn. 1.8.2. Cắt tử cung toàn bộ Đối với những trường hợp CT lớn tuổi hay đã đủ con nên cắt tử cung toàn bộ, tốt nhất là hút trứng trước rồi mới cắt tử cung nhằm giảm nguy cơ phát tán NBN vào máu. Tuy nhiên việc cắt tử cung cả khối không có nghĩa là không còn nguy cơ tiến triển đến biến chứng song rõ ràng nguy cơ tiến triển đến biến chứng sẽ thấp hơn nhiều so với trường hợp chỉ nạo trứng đơn thuần. 1.8.3. Điều trị hóa chất Việc sử dụng hóa chất để dự phòng biến chứng cho các bệnh nhân CT hiện vẫn còn nhiều tranh cãi xong đa số các tác giả cho rằng không nên sử dụng do tính chất độc và nhiều tác dụng phụ của thuốc [60] trong khi 80% bệnh nhân CT sau loại bỏ thai trứng thì không bị biến chứng [37], thêm vào đó việc điều trị hóa chất dự phòng cũng không làm @ gi ảSchoolm tỉ lệ biế nof ch ứMedicineng thành UNBN. and Vì Pharmacy, VNU 16
vậy, việc theo dõi chặt chẽ người bệnh sau hút trứng để phát hiện sớm các biến chứng là việc cần làm hơn [46]. 1.9. Theo dõi sau nạo thai trứng Biến chứng thành UNBN ở CTTP có thể lên đến 45,1 % [40] và ở CTBP là 4-11% [55] thêm vào đó, nguy cơ biến chứng thành UNBN là rất cao ở phụ nữ lớn tuổi với khoảng 56 % ở phụ nữ trên 50 tuổi [30] do vậy, việc theo dõi chặt chẽ BN sau điều trị chửa trứng là một việc hết sức cần thiết. Theo dõi lâm sàng: BN cần được thăm khám lâm sàng theo lịch hẹn để phát hiện các dấu hiệu bất thường tại âm đạo, cổ tử cung, tử cung và hai phần phụ. Đặc biệt phải thăm khám toàn thân để phát hiện các nhân di căn ngoài bộ phận sinh dục. Theo dõi cận lâm sàng: BN được chỉ định định lượng βhCG môi tuần một lần cho đến khi âm tính trong ba tuần liên tiếp. Sau đó, tiếp tục theo dõi mỗi tháng một lần trong vòng 6 tháng tiếp theo, rồi 6 tháng một lần cho đến hết 2 năm [37] [55]. BN phải tránh thai trong thời gian theo dõi sau loại bỏ thai trứng. Phương pháp tránh thai được khuyên dùng là sử dụng bao cao su hoặc xuất tinh ngoài âm đạo, không sử dụng thuốc tránh thai hoặc dụng cụ tử cung trong thời gian theo dõi này [29, 52]. 1.10. Các nghiên cứu về chửa trứng 1.10.1. Nghiên cứu trên thế giới - Nghiên cứu của tác giả Peng Zhao (2017) khi so sánh các phương pháp điều trị khác nhau cho chửa trứng toàn phần ở phụ nữ trên 40 tuổi trên 3 nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là CTTP và điều trị từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 12 năm 2013 cho kết quả: nhóm 1 (124 bệnh nhân) được điều trị nạo hút thai có tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi là 37,1%; nhóm 2 (12 bệnh nhân) được hóa trị liệu dự phòng, với tỷ lệ biến chứng là 41,7%; 35 bệnh nhân còn lại ở nhóm 3 được phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ dự phòng có tỷ lệ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
biến chứng thấp nhất là 11,4%. Tỷ lệ mắc thấp hơn đáng kể được ghi nhận ở nhóm 3 so với nhóm 1 (P = 0,004) [64]. - Năm 2015, tác giả Sue Yazaki Sun và cộng sự nghiên cứu trên 375 phụ nữ được theo dõi mang thai trứng tại Anh cho kết quả: tuổi mẹ trung bình là 30 tuổi và tuổi thai trung bình tại thời điểm phát hiện là 9 tuần; chảy máu âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 80 (46%) trong số 180 bệnh nhân. Trong vòng 25 năm (1988 đến 2013) chỉ có 3 (1,2%) trường hợp tiền sản giật và 2 (0,8%) trường hợp suy hô hấp [67]. - Nghiên cứu của Boufettal (2011) về dịch tễ và lâm sàng chửa trứng toàn phần tại Morocco chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh tăng lên nhiều ở phụ nữ dưới 20 tuổi (gấp 6,8 lần) và trên 40 tuổi (gấp 15 lần). Chảy máu là triệu chứng phổ biến nhất (chiếm 93,7%), 18,5% có hội chứng nhiễm độc thai nghén, tăng kích thước tử cung ở 85% trường hợp. Điều trị nạo hút cho mọi trường hợp. Chửa trứng tái phát được ghi nhận ở 25 bệnh nhân (chiếm 9,4%); 6,3% tiến triển ác tính và thuyên giảm với hóa trị [32]. - Tác giả Ayman A. Al-Talib (2016) nghiên cứu trên tổng số 25.000 ca sinh nở trong mười năm thấy 22 trường hợp CTTP: 0,9 trường hợp chửa trứng trên 1000 lần mang thai. Phần lớn bệnh nhân (63,7%) trên 35 tuổi, triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu âm đạo (86,4%), sau đó là nghén (41,0%), tăng kích thước tử cung so với tuổi thai (27,3%); 1 bệnh nhân cường giáp (4,5%), nang hoàng tuyến thấy ở 3 bệnh nhân (13,6%). Phần lớn bệnh nhân (63,6%) có BhCG bình thường trong vòng 9 tuần (63 ngày) sau khi nạo hút [25]. - Theo Mahrukh Fatima (2011), nạo hút trứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,9%; oxytoxin kết hợp nạo (11,8%), prostaglandin kết hợp nạo (1,2%), cắt tử cung (14,1%), hóa trị liệu được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và đáp ứng tốt. Chảy máu sau nạo chiếm 85,9% trong đó hầu hết chảy máu trong 1 tuần (70,6%), 2 – 3 tuần (14,1%), >4 tuần (1,2%). Các biến chứng khác: sốt @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
(25,8%), nhiễm trùng huyết (2,4%), u nguyên bào nuôi (2,4%) [56]. 1.10.2. Nghiên cứu trong nước - Năm 2017, tác giả Đỗ Quang Anh và cs đã hồi cứu, đánh giá xử trí các trường hợp chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trên 244 bệnh nhân (BN) chửa trứng với nhận xét: nạo hút thai trứng chiếm 98,8%, trong đó nạo hút trứng 2 lần chiếm 70,9% và 20,9% BN cắt tử cung. Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị 65,5%, thời gian trung bình βhCG trở về âm tính cho tất cả BN là 8,89 ± 3,42 tuần, nhóm có biến chứng 12,1 ± 4,0 tuần, nhóm không có biến chứng 7,67 ± 2,15 tuần. Tỷ lệ biến chứng của nhóm chửa trứng toàn phần (CTTP) 41,4%, của nhóm chửa trứng bán phần (CTBP) 19%. Biến chứng phát hiện dựa vào giải phẫu bệnh 14,6%, trong thời gian theo dõi 19,9%. Đa số các biến chứng được phát hiện chủ yếu trong vòng 8 tuần đầu sau loại bỏ thai trứng (81,3%) [1]. - Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn (2003) tại BVPS Trung ương cho thấy: CTTP chiếm 2/3 các trường hợp chửa trứng (77,8%) với tỉ lệ biến chứng UNBN là 34,2%, hay gặp ở BN trên 40 tuổi và có triệu chứng ra máu âm đạo sớm; 52,9% CTBP có nồng độ βhCG <100.000 IU/l; 31,3% CCTP có NHT so với 4,3% ở CTBP; 86,4% CTTP xảy ra biến chứng trong vòng 12 tuần đầu sau nạo [19]. - Tác giả Trần Nguyên Vũ (2010) khi đánh giá kết quả điều trị chửa trứng tại Huế đã đưa ra tỷ lệ: CTTP (69,55%) và CTBP (30,45%). Phần lớn trường hợp chửa trứng ở trong nhóm tuổi từ 20 – 40 (75,45%). Có 16/153 trường hợp CTTP còn tồn tại nang hoàng tuyến sau điều trị và nguy cơ biến chứng u nguyên bào nuôi chiếm đến 37,5%. Thời gian ra máu âm đạo sau nạo kéo dài trung bình 5 ngày với 103/183 trường hợp bảo tồn tử cung (56,28%). Tử cung co hồi bình thường sau nạo hút trứng chiếm 76,47%. 33/37 trường hợp có mỏm cắt âm đạo sau mổ cắt tử cung bình thường (89,18%). 10,7% di căn nhiều vị trí (phổi + âm đạo + tử cung + não), 4 vị trí cùng lúc @ có diSchool căn chiế mof 1,47% Medicine [22]. and Pharmacy, VNU 19
- Theo nghiên cứu của Bùi Bích Mai (2016) tại BVPSTW trên 235 BN, tuổi mẹ trung bình là 29,12 ± 8,83 tuổi, tuổi thai trung bình: 10,34 ± 3,33 tuần (CTTP: 11,844 ± 4,039 tuần, CTBP: 9,608 ± 2,856 tuần). Ra máu bất thường (46,8 %), đau bụng (11,9 %), nghén nhiều (4,7%), thiếu máu (46 %), tỉ lệ có nang hoàng tuyến (17,8 %), 60% có hình ảnh điển hình trên siêu âm, 72% trường hợp có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l. 92 % được xử trí hút/ nạo thai trứng, 15 % được chỉ định cắt tử cung sau hút hoặc cắt tử cung cả khối [10]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi chọn những hồ sơ bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán và điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân được chẩn đoán chửa trứng tại BVPSTW có kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018. Có đầy đủ thông tin trong bệnh án. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Không đáp ứng các tiêu chuẩn trên. Các trường hợp được chẩn đoán là chửa trứng nhưng không có siêu âm và/ hoặc không có xét nghiệm βhCG và/ hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh. Các trường hợp đã được xử trí ở các cơ sở khác. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 06/2018 đến tháng 05/2019. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2.3. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu. 2.4. Phương pháp thu thập thông tin 2.4.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin Số liệu được thu thập từ các thông tin có sẵn trong bệnh án được lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSTW. Phiếu điều tra được xây dựng trên@ mSchoolục tiêu nghiên of Medicine cứu. and Pharmacy, VNU 21
2.4.2. Biến số và các chỉ số nghiên cứu Bảng 2.1. Biến số và các chỉ số nghiên cứu Mục tiêu Biến số Chỉ số Thông tin chung Tỉ lệ chửa trứng Số bệnh nhân CTTP/ CT và CTBP/CT - ≤ 20 tuổi Tuổi - 21 – 39 tuổi - ≥ 40 tuổi - Nông dân - Công nhân Đặc điểm chung Nghề nghiệp - Cán bộ, công chức của nhóm - Học sinh, sinh viên nghiên cứu - Tự do - Thành phố Nơi ở - Nông thôn - Số lần có thai, số con còn sống Tiền sử sản - Tiền sử nạo hút thai, thai lưu khoa - Tiền sử thai trứng - Khám thai: chậm kinh, nôn nghén, Quick stick (+), Lý do vào viện - Triệu chứng thai nghén bất thường: ra máu âm đạo, đau bụng hạ vị, nôn nghén nhiều. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
- Khác: ra máu bất thường sau mãn kinh, mệt mỏi nhiều, rong huyết, - Tính theo đơn vị: tuần - Xác định dựa trên KCC và thời Tuổi thai gian chậm kinh đối với những bệnh nhân có kinh nguyệt đều hoặc ước tính theo siêu âm. - Ra máu âm đạo Cơ năng - Nôn nghén nhiều - Bụng to nhanh - Nồng độ huyết sắc tố - Nồng độ βhCG - Hình ảnh siêu âm Cận lâm sàng + Hình ảnh điển hình và không điển hình của CT + Nang hoàng tuyến - Nạo hút trứng Điều trị bảo tồn - Cắt tử cung cả khối/ cắt tử cung Cắt tử cung sau hút trứng - Băng huyết Xử trí Tai biến - Thủng tử cung - Rách cổ tử cung Biến chứng nạo @- SchoolChảy máu of sau Medicine nạo and Pharmacy, VNU 23
- Sót trứng - Nhiễm khuẩn - CTTP - CTBP Kết quả giải phẫu bệnh - Chửa trứng xâm lấn - Ung thu nguyên bào nuôi - Khổi u tại vị trí rau bám 2.5. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1. Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu. Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0 với các test thống kê y học. Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm: - Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %. - Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình. - Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ. - Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Phòng kế hoạch tổng hợp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu số liệu, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm y đức. Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Số liệu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và độ chính xác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%) ≤ 20 18 12,00 21 – 39 104 69,33 ≥ 40 28 18,67 Tổng 150 100 X ± SD 30,72 ± 9,07 (GTNN - GTLN) (14 - 56) Nhận xét: Nhóm tuổi từ 21-39 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 69,33%; cao thứ hai là nhóm tuổi trên 40 với 18,67%; sau đó là nhóm tuổi dưới 20 với tỉ lệ 12,00%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của tôi là 30,72 ± 9,07 tuổi. Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỉ lệ % Cán bộ 35 23,33 Công nhân 27 18,00 Nông dân 23 15,33 Học sinh, sinh viên 4 2,67 Tự do 61 40,67 Tổng 150 100 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân làm nghề tự do với tỉ lệ 40,67%. Đứng thứ hai là cán bộ với 23,33%. Công nhân và nông dân chiếm tỉ lệ lần lượt là 18,00% và 15,33%. Có 2,67% bệnh nhân là học sinh sinh viên với 4 trường hợp. 24,67% 75,33% Nông thôn Thành thị Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nơi ở của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở nông thôn với tỉ lệ là 75,33%; tỉ lệ bệnh nhân ở thành thị ít hơn đáng kể với 24,67%. Bảng 3.3. Phân bố theo nhóm tuổi thai trong nghiên cứu Tuổi thai Số lượng (n) Tỉ lệ (%) ≤ 6 tuần 34 22,67 7 – 12 tuần 109 72,66 ≥ 13 tuần 7 4,67 X ± SD 8,15 ± 2,26 (GTNN - GTLN) (4 - 16) Nhận xét: Tuổi thai trung bình trong nghiên cứu của tôi khi phát hiện chửa trứng là 8,15 ± 2,26 tuần tuổi. Phần lớn các trường hợp trong độ tuổi từ 7 đến 12 tuần @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
tuổi với tỉ lệ 72,66%. Nhiều trường hợp được phát hiện rất sớm khi tuổi thai dưới 6 tuần với 22,67%. 7 bệnh nhân phát hiện muộn hơn khi thai trên 13 tuần tuổi, chiếm 4,67%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4. Tỉ lệ từng loại chửa trứng Loại chửa trứng Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Chửa trứng toàn phần 89 59,33 Chửa trứng bán phần 61 40,67 Tổng 150 100 Nhận xét: Trong 6 tháng cuối năm 2018, tôi đã thu thập được 150 bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán và xử trí tại Viện. Trong đó CTTP có 89 trường hợp, chiếm tỉ lệ cao hơn với 59,33%; CTBP có 61 trường hợp, chiếm 40,67%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
Bảng 3.5. Tiền sử sản phụ khoa Tiền sử Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Chưa mang thai 39 26,00 Số lần mang 1 - 2 54 36,00 thai > 2 57 38,00 Tổng 150 100 Không 132 88,00 Số lần thai hư, 1 - 2 13 8,67 bỏ thai > 2 5 3,33 Tổng 150 100 Không 87 58,00 Số lần nạo hút 1 - 2 49 32,67 thai > 2 14 9,33 Tổng 150 100 Có 1 0,67 Tiền sử thai trứng Không 148 99,33 Tổng 150 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân mang thai từ 2 lần trở lên với 38,00%; tỉ lệ mang thai trứng trong lần thai đầu tiên cũng tương đối nhiều với 26,00%. Bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai chiếm tỉ lệ khá cao với 42,00%. Nghiên cứu của tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp có tiền sử thai trứng đã nạo hút cách 13 năm, không kiểm tra định kỳ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện (n=150) Triệu chứng lâm sàng vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Khám lại sau nạo hút Có 7 4,67 thai Không 143 95,33 Có 136 90,67 Chậm kinh Không 14 9,33 Có 25 16,67 Nôn nghén Không 125 83,33 Có 45 30,00 Quick stick (+) Không 105 70,00 Có 66 44,00 Ra máu âm đạo Không 84 56,00 Có 33 22,00 Đau bụng hạ vị Không 117 78,00 Có 2 1,33 Bụng to nhanh Không 148 98,67 TC khác (mệt mỏi, gầy Có 4 2,67 sút cân, khó thở) Không 146 97,33 Nhận xét: Chậm kinh là lý do gặp nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm 90,67% sau đó là dấu hiệu ra máu âm đạo chiếm 44,00%; đứng thứ 3 là Quick stick (+) với 30,00%. Các triệu chứng chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là đau bụng hạ vị (22,00%), nôn nghén (16,67%), khám lại sau nạo hút thai thường (4,67%), và một số triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở với 2,67%; bụng to nhanh chiếm 1,33%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể khi thăm khám (n=150) Triệu chứng thực thể Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Có 54 36,00 Thiếu máu Không 96 64,00 Tử cung to hơn tuổi Có 42 28,00 thai Không 108 72,00 Sờ thấy nang hoàng Có 2 1,33 tuyến Không 148 98,67 Có 1 0,67 Dấu hiệu tiền sản giật Không 149 99,33 Có 13 8,67 Nhiễm trùng Không 137 91,33 Nhận xét: Triệu chứng biểu hiện nhiều nhất là thiếu máu với tỉ lệ 36,00%. Đứng thứ hai là tử cung to hơn tuổi thai với 28,00% số bệnh nhân. Ít biểu hiện hơn là các triệu chứng nhiễm trùng, sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám với tỉ lệ lần lượt là 8,67% và 1,33%. Nghiên cứu cũng ghi nhận 1 trường hợp có dấu hiệu tiền sản giật, chiếm tỉ lệ 0,67%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
Bảng 3.8. Phân loại thiếu máu theo nồng độ HST Phân loại thiếu máu Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Không thiếu máu 96 64,00 Nhẹ (90 – 119 g/l) 50 33,33 Thiếu máu Vừa (60 – 89 g/l) 3 2,00 Nặng ( 30 – 59 g/l) 1 0,67 Tổng 150 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân chửa trứng không có thiếu máu. Tình trạng thiếu máu nhẹ có 50 trường hợp chiếm 33,33%. Có 4 trường hợp thiếu máu vừa và nặng, chiếm 2,67%; các trường hợp này đều được truyền máu trước khi xử trí. Bảng 3.9. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB βhCG CTTP CTBP Chung p (IU/l) n % n % n % 500000 17 19,10 2 3,28 19 12,67 Tổng 89 100 61 100 150 100 369055,69 ± 155116,85 ± 282053,89 ± X ± SD 561615,30 301338,07 483701,29 (GTNN – <0,05 (1589,56 - (3089,9 - (1589,56 - GTLN) 3958428) 2242825) 3958428 ) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm βhCG trước khi loại bỏ thai trứng. Ngưỡng βhCG gặp nhiều nhất trong khoảng từ 100.000 IU/l đến 500.000 IU/l, phù hợp với mức chẩn đoán chửa trứng. Tỉ lệ bệnh nhân có ngưỡng βhCG dưới 1000000 IU/l và dưới 50000 IU/l lần lượt là 18,67% và 19,33%. Hầu hết bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l chiếm 75,28%. Trong khi đó đa số CTBP có nồng độ βhCG < 100.000 IU/l với 57,38%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nồng độ βhCG trung bình theo từng loại CT là: CTTP: 369055,69 ± 561615,30 cao hơn CTBP: 155116,89 ± 301338,07. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả GPB CTTP CTBP Chung Loại CT p n % n % n % Điển 77 86,52 33 54,10 110 73,33 Hình ảnh hình <0,05 siêu âm Không 12 13,48 28 45,90 40 26,67 điển hình Tổng 89 100 61 100 150 100 Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều được thăm dò siêu âm trước khi xử trí. Trong đó 73,33% trường hợp có hình ảnh siêu âm điển hình. - Kết quả siêu âm cho hình ảnh điển hình (tuyết rơi, tổ ong, ruột bánh mì) chiếm tỉ lệ cao trong nhóm chửa trứng toàn phần là 86,52%; cao hơn nhóm chửa trứng bán phần là 54,10%. - Trong các trường hợp CTBP thì tỉ lệ có hình ảnh siêu âm điển hình là 54,10% và không điển hình là @45,90% School khá tương of Medicineđương nhau. Nghiênand Pharmacy, VNU 33
cứu của tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp mang song thai 2 bánh rau trong đó có 1 thai bình thường và 1 thai trứng. Bảng 3.11. Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thước nang (n=150) CTTP CTBP Chung Nang hoàng tuyến p n % n % n % Không có 70 78,65 51 83,61 121 80,67 1 Trái 4 4,49 6 9,84 10 6,67 >0,05 Có bên Phải 6 6,74 2 3,28 8 5,33 2 bên 9 10,11 2 3,28 11 7,33 Kích thước 0,05 nang ≥ 6 cm 6 6,74 2 3,28 8 5,33 Nhận xét: - Tỉ lệ có nang hoàng tuyến là 29 trường hợp chiếm 19,33%. - Tỉ lệ có nang hoàng tuyến xuất hiện ở 21,35% các trường hợp CTTP, 16,39% các trường hợp CTBP. - Nang hoàng tuyến ở 2 bên ở CTTP là 10,11% cao hơn CTBP là 3,28%. - Nang có kích thước 0,05. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
3.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng 8,00% 4,00% 88,00% Nạo hút trứng Cắt tử cung sau nạo hút Cắt tử cung hoàn toàn Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp chung Nhận xét: Nạo hút trứng là phương pháp điều trị được chỉ định nhiều nhất với tỉ lệ 88,00%; đứng thứ 2 là cắt tử cung hoàn toàn với 8,00%; cắt tử cung dự phòng sau nạo hút chiếm 4,0%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
Bảng 3.12. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật điều trị chửa trứng Phương pháp Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Cắt tử cung dự phòng Để 2 phần phụ 3 2,00 sau nạo hút Cắt 2 phần phụ 3 2,00 Để 2 phần phụ 10 6,67 Cắt tử cung hoàn toàn Cắt 2 phần phụ 2 1,33 Tổng 150 100 Nhận xét: Cắt tử cung hoàn toàn chiếm tỉ lệ 8,00%; trong đó cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ chiếm tỉ lệ 6,67% cao hơn cắt tử cung hoàn toàn và cắt 2 phần phụ là 1,33%. Cắt tử cung dự phòng sau nạo hút chiếm tỉ lệ 4,00% trong đó cắt tử cung dự phòng sau nạo hút để lại 2 phần phụ và cắt 2 phần phụ chiếm tỉ lệ ngang nhau là 2,00%. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào cắt tử cung bán phần. Bảng 3.13. Cách thức phẫu thuật cắt tử cung (n=150) Cách thức phẫu thuật Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Nội soi 5 3,33 Mổ mở 12 8,00 Mổ đường âm đạo 1 0,67 Nhận xét: Trong các trường hợp sử dụng phẫu thuật cắt tử cung thì mổ mở là cách thức phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất với 12 trường hợp, chiếm tỉ lệ 8,00%; đứng thứ 2 là nội soi với 5 trường hợp chiếm 3,33% và thấp nhất là mổ đường âm đạo với 1 trường hợp, chiếm 0,67%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
Bảng 3.14. Tỷ lệ các lý do liên quan đến chỉ định phương pháp phẫu thuật (n=18) Lý do Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đủ con 1 5,56 Đủ con và mẹ trên 40 tuổi 16 88,88 Biến chứng UNBN sau nạo 1 5,56 Tổng 18 100 Nhận xét: Lý do các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt tử cung phần lớn là vì phối hợp 2 yếu tố đủ con và trên 40 tuổi với tỉ lệ cao nhất là 88,88%; yếu tố đủ con đơn thuần và có biến chứng UNBN sau nạo đều chiếm tỉ lệ 5,56% với 1 trường hợp. Nghiên cứu cũng ghi nhận có 5 trường hợp bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhưng gia đình xin bảo tồn. Bảng 3.15. Liên quan thái độ xử trí với tuổi mắc bệnh Tuổi mẹ Phương pháp ≤ 40 > 40 p n % n % Nạo hút trứng 122 97,60 10 40,00 Cắt TC sau nạo hút 1 0,80 5 20,00 <0,001 Cắt TC hoàn toàn 2 1,60 10 40,00 Chung 125 100 25 100 Nhận xét: Tỉ lệ nạo hút trứng ở những bệnh nhân ≤40 tuổi là 97,60% cao hơn nhóm trên 40 tuổi là 40,00%. Trong khi đó cắt TC hoàn toàn và cắt TC sau nạo hút ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi lần lượt là 40,00% và 20,00%; cao hơn tỉ lệ này ở nhóm ≤40 tuổi với tỉ lệ lần lượt là 1,60% và 0,80%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
Bảng 3.16. Các tai biến, biến chứng trong điều trị (n=150) Tai biến, biến chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chảy máu 4 2,67 Tai biến Rách cổ tử cung 2 1,33 Sót trứng 8 5,33 Biến chứng Tụ dịch BTC 1 0,67 Tổng 15 10,00 Nhận xét: Tai biến chiếm tỉ lệ 4,00% các trường hợp, trong đó đa số là chảy máu với 4 trường hợp, chiếm 2,67%. Nghiên cứu ghi nhận 8 trường hợp sót trứng chiếm tỉ lệ 5,33%; 1 trường hợp tụ dịch BTC chiếm tỉ lệ 0,67%. Bảng 3.17. Xử trí tai biến, biến chứng trong điều trị nạo hút trứng Tai biến, biến chứng Số ca Xử trí Tăng co bóp tử cung Chảy máu 4 Kẹp CTC kéo liên tục Tai biến Truyền máu Rách cổ tử cung 2 Nhét mèche Sót trứng 8 Nạo/hút lại BTC Biến chứng Tụ dịch BTC 1 Hút lại BTC Nhận xét: Có 15 trường hợp tai biến, biến chứng cụ thể: - 4 trường hợp tai biến chảy máu, được dùng thuốc tăng co bóp tử cung, thuốc cầm máu, kẹp CTC kéo liên tục, truyền máu. - 2 trường hợp tai biến rách cổ tử cung được xử trí nhét mèche âm đạo. - 8 trường hợp có biến chứng sót trứng và được xử trí nạo hút lại BTC. - 1 trường hợp tụ dịch BTC sau n@ạo cũngSchool được chofỉ đMedicineịnh hút lại BTC. and Pharmacy, VNU 38
Bảng 3.18. Thời gian điều trị trung bình (ngày) Thời gian điều trị p Phương pháp điều trị trung bình (ngày) Nạo hút trứng (n= 132) 2,57 ± 1,39 Cắt tử cung dự phòng sau nạo hút (n= 6) 7,17 ± 4,79 <0,05 Cắt tử cung hoàn toàn (n= 12) 6,17 ± 0,94 X ± SD 3,04 ± 2,06 (GTNN - GTLN) (1 – 13) Nhận xét: Thời gian điều tri trung bình là 3,04 ± 2,06 ngày, ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 13 ngày. Trong đó thời gian điều trị trung bình dài nhất là các trường hợp cắt tử cung dự phòng sau nạo hút với 7,17 ± 4,79 ngày, đứng thử 2 là cắt tử cung hoàn toàn kéo dài 6,17 ± 0,94 ngày và ngắn nhất là nạo hút trứng với thời gian trung bình là 2,57 ± 1,39 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
Chương 4 BÀN LUẬN Trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương nghiên cứu trên 150 bệnh nhân chửa trứng, tôi phân tích được một số kết quả dưới đây. 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi mắc bệnh Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi từ 21- 39 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 69,33%; cao thứ hai là nhóm tuổi trên 40 với 18,67%; sau đó là nhóm tuổi dưới 20 với tỉ lệ 12,00%. So sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tuổi của đối tượng nghiên cứu: Bảng 4.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi so với tác giả trong và ngoài nước Trần Nguyên Vũ Fabrio. Parazzini Độ tuổi (2002 - 2005) [22] (1981-1990) [63] CTTP % CTBP% CTTP% CTBP% ≤ 20 3,27 1,49 12,00 8,00 21 - 39 72,55 82,09 70,00 82,00 ≥ 40 24,18 16,42 18,00 10,00 Bảng so sánh trên cho thấy kết quả nghiên cứu của tôi đa số các trường hợp chửa trứng từ 21 – 39 tuổi khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Nguyên Vũ từ năm 2002 đến năm 2005 [22], cũng như kết quả nghiên cứu của tác giả Fabrio Parazzini năm 1981 đến năm 1990 [63]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của tôi là 30,72 ± 9,07 tuổi, khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn năm 2003 trên 316 bệnh nhân là 29,6 ± 9,5 tuổi [19]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 40
4.1.2. Nghề nghiệp Trong số 150 bệnh nhân chửa trứng được nghiên cứu tại bảng 3.2, đa số các bệnh nhân làm nghề tự do với tỉ lệ 40,67%. Đứng thứ hai là cán bộ với 23,33%. Công nhân và nông dân chiếm tỉ lệ lần lượt là 18,00% và 15,33%. Có 2,67% bệnh nhân là học sinh sinh viên với 4 trường hợp. Phân bố nghề nghiệp trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Tố Thư và cộng sự năm 2014 cho kết quả nghề nghiệp công nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 36,8%; đứng thứ 2 là nội trợ 28,4%; tiếp theo là buôn bán 11,6%; văn phòng 10,6%; làm ruộng và nghề nghiệp khác đều chiếm 6,3% [17]. Sự khác biệt có thể giải thích do phân bố nghề nghiệp của từng vùng khác nhau, thời điểm nghiên cứu khác nhau dẫn đến kết quả nghiên cứu khác nhau. 4.1.3. Địa dư Theo biểu đồ 3.1, đa số bệnh nhân ở nông thôn với tỉ lệ là 75,33%; tỉ lệ bệnh nhân ở thành thị ít hơn đáng kể với 24,67%. Theo tác giả Nguyễn Duy Ánh, nguyên nhân có thể nghĩ tới do vùng nông thôn có chế độ dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn hơn thành thị [2]. Một nghiên cứu khác của Parazzini F.và các cộng sự cũng cho rằng bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu vitamin A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu được [61]. 4.1.4. Tuổi thai Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.3 ghi nhận tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 8,15 ± 2,26 tuần tuổi. So sánh với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước, tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng có xu hướng giảm dần theo các năm, như theo Jonathan S Berek, tại New England (Hoa Kỳ) cho kết quả tuổi thai chửa trứng năm 1965-1975 là 16,5 tuần; năm 1988-1993 là 11,8 tuần; năm 1994-1997 là 8,5 tuần [28]. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân trong hai năm 2002- 2003 cho thấy tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng ở @Việt School Nam là 14,9 of tuần Medicine [20] và là 8,6 and tuần Pharmacy, VNU 41
theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng trên 100 bệnh nhân chửa trứng năm 2009 tại Bệnh viện PSTW [15]. Nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 tại Bệnh viện PSTW tuổi thai trung bình khi phát hiện chửa trứng là 10,343±3,334 tuần tuổi [10]. Phần lớn các trường hợp nằm trong khoảng tuổi thai từ 7 đến 12 tuần tuổi với tỉ lệ 72,66%. Nhiều trường hợp được phát hiện rất sớm khi tuổi thai dưới 6 tuần với 22,67%. Có 7 bệnh nhân phát hiện muộn hơn khi thai trên 13 tuần tuổi, chiếm 4,67%. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tiến bộ trong khoa học kỹ thuật nói chung, trong chẩn đoán và điều trị chửa trứng nói riêng, mặt khác thể hiện chuyên môn bác sĩ ngày càng được nâng cao, kinh tế phát triển, công tác truyền thông bảo về sức khỏe tốt nên người bệnh quan tâm đến sức khỏe mình nhiều hơn. 4.1.5. Tỉ lệ các loại chửa trứng theo GPB Trong 6 tháng cuối năm 2018, tôi đã thu thập được 150 bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán và xử trí tại Bệnh viện. Trong đó CTTP có 89 trường hợp, chiếm tỉ lệ cao hơn với 59,33%; CTBP có 61 trường hợp, chiếm 40,67%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Tô Thiên Lý trên 220 trường hợp sau điều trị chửa trứng được chẩn đoán xác định qua triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh có 153 trường hợp CTTP chiếm 69,55%; còn CTBP chiếm 30,45% (67 trường hợp) [9]. 4.1.6. Tiền sử sản phụ khoa Xét về số lần mang thai, nhóm bệnh nhân mang thai từ 2 lần trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất với 38,00%; tỉ lệ mang thai trứng trong lần thai đầu tiên cũng tương đối nhiều với 26,00%. Theo Bùi Bích Mai trong số những bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện PSTW năm 2014 tác giả nhận thấy đa số trường hợp mắc bệnh trong lần mang thai đầu tiên (80 trường hợp chiếm 34,0%) và giảm dần ở những lần mang thai tiếp theo và tăng @ lại trongSchool những of trường Medicine hợp mang andthai từ Pharmacy, VNU 42
4 lần trở lên ( chiếm 25,5%) [10]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thanh Vân cho kết quả những bệnh nhân có thai lần đầu là chửa trứng chiếm 40,8%; bệnh nhân có số lần mang thai từ 4 lần trở lên là 24,3% [20]. Theo tác giả Nguyễn Duy Ánh, nguyên nhân dẫn đến chửa trứng có thể do chế độ dinh dưỡng kém và điều kiện sống thiếu thốn [2]. Một tác giả khác, Parazzini F.và các cộng sự chỉ ra rằng bệnh thường gặp ở phụ nữ có mức sống thấp, chế độ ăn thiếu vitamin A và đạm động vật do cung cấp không đủ hoặc cơ thể không hấp thu được [61]. Vì vậy sự khác nhau về kết quả trong nghiên cứu của tôi và các tác giả khác có thể giải thích là do thời điểm nghiên cứu là khác nhau dẫn đến sự khác nhau trong điều kiện kinh tế, xã hội cũng như tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Bệnh nhân có tiền sử nạo phá thai chiếm tỉ lệ khá cao với 42,00%. Nghiên cứu của tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp có tiền sử thai trứng đã nạo hút cách 13 năm, không kiểm tra định kỳ. Theo nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 có 5 bệnh nhân có tiền sử chửa trứng (chiếm 2,1%) [10]. Atrash, Hogue và Grimes công bố kết quả nghiên cứu năm 1986 cho thấy nguy cơ chửa trứng lần sau tăng gấp 10 lần đối với những trường hợp có tiền sử chửa trứng [24]. Do đó những trường hợp có tiền sử thai trứng cần được theo dõi, tư vấn cho bệnh nhân ở những lần có thai sau, nhất là đối với những trường hợp chưa có con. 4.1.7. Triệu chứng cơ năng Theo kết quả nghiên cứu tại bảng 3.6, chậm kinh là lý do gặp nhiều nhất khiến bệnh nhân đi khám chiếm 90,67%; sau đó là dấu hiệu ra máu âm đạo chiếm 44,00%; đứng thứ 3 là Quick stick (+) với 30,00%. Các triệu chứng chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là đau bụng hạ vị (22,00%), nôn nghén (16,67%), khám lại sau nạo hút thai thường (4,67%), và một số triệu chứng khác như mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở với 2,67%; bụng to nhanh chiếm 1,33%. Ra máu âm đạo cũng là dấu hiệu hay gặp nhất trong nghiên cứu của Bùi Bích Mai với 46,8%; đau bụng chiếm 11,9% và nghén nhiều chiếm 4,7% [10]. Tương tự, triệu chứng chảy máu âm đạo trong nghiên cứu c@ủa tácSchool giả Ayman of A.Medicine Al-Talib là 86,4%;and Pharmacy, VNU 43
tác giả Sue Yazaki Sun với 46% [67] và Boufettal với 93,7% [32]. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của tôi, bệnh nhân thường đến khám vì phối hợp các triệu chứng như chậm kinh, ra máu âm đạo, nghén nặng và đau bụng hạ vị, hay chỉ đơn giản là thử que có thai, đi khám phát hiện chửa trứng hoặc phát hiện qua việc theo dõi lại sau nạo hút thai thường. Bởi vậy, bệnh cảnh lâm sàng của chửa trứng là rất đa dạng. 4.1.8. Triệu chứng thực thể Kết quả của bảng 3.7 cho thấy triệu chứng biểu hiện nhiều nhất là thiếu máu với tỉ lệ 36,00%. Thiếu máu cũng là triệu chứng biểu hiện ở phần lớn các trường hợp trong nghiên cứu của tác giả Mahrukh Fatima năm 2011 với 68,2% [56]. Triệu chứng thực thể có tỉ lệ cao thứ hai là tử cung to hơn tuổi thai với 28,00% số bệnh nhân. Kết quả của tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Ayman A. Al-Talib năm 2016 với 27,3% có tử cung to hơn tuổi thai [25], nhưng thấp hơn kết quả của tác giả Boufettal năm 2011 cũng với 85% trường hợp có tăng kích thước tử cung [32]. Nguyên nhân của sự khác biệt có thể vì tuổi thai của các trường hợp trong nghiên cứu của tôi đa số là tuổi thai nhỏ, nên dấu hiệu tử cung to hơn tuổi thai chưa biểu hiện một cách rõ ràng. Ít hơn là các triệu chứng nhiễm trùng, sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám với tỉ lệ lần lượt là 8,67% và 1,33%. Nghiên cứu cũng ghi nhận 1 trường hợp có dấu hiệu tiền sản giật, chiếm tỉ lệ 0,67%. Tiền sản giật cũng là dấu hiệu ít gặp nhất trong nghiên cứu của tác giả Sue Yazaki Sun và cộng sự với có 3 (1,2%) trường hợp tiền sản giật; phát hiện bởi tình trạng huyết áp tăng cao, protein niệu trong thai kỳ, xuất hiện ở các trường hợp chửa trứng phát hiện muộn nhưng thường biểu hiện từ trước 20 tuần tuổi so với các trường hợp tiền sản giật ở thai nghén thường. Thiếu máu là triệu chứng thường gặp ở các bệnh nhân chửa trứng. Theo kết quả ghi nhận tại bảng 3.8, đa số các trường hợp là thiếu máu nhẹ, chiếm 33,33%. Có 4 trường hợp thiếu máu v @ừa và School nặng, chi ếofm 2,67%; Medicine các trườ ngand hợ pPharmacy, VNU 44
này đều được truyền máu trước khi xử trí. Tỉ lệ các bệnh nhân cần truyền máu trong nghiên cứu của tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Mahrukh Fatima với 100% bệnh nhân thiếu máu cần truyền máu [56]. Sự khác biệt có thể giải thích do các trường hợp trong nghiên cứu của tôi được phát hiện khá sớm nên triệu chứng thiếu máu chưa biểu hiện nặng. 4.1.9. Mối liên quan giữa βhCG và kết quả GPB Nồng độ βhCG thường tăng cao trong bệnh chủa trứng do sự quá sản mạnh và bất thường cấu trúc của nguyên bào nuôi, bởi vậy, xét nghiệm βhCG có vai trò rất quan trọng trong chẩn doán và điều trị chửa trứng. Trong nghiên cứu của tôi, tất cả các bệnh nhân đều được làm xét nghiệm βhCG trước khi loại bỏ thai trứng. Kết quả của bảng 3.9 cho thấy ngưỡng βhCG gặp nhiều nhất trong khoảng từ 100.000 IU/l đến 500.000 IU/l, phù hợp với mức chẩn đoán chửa trứng. Tỉ lệ bệnh nhân có ngưỡng βhCG dưới 1000000 IU/l và dưới 50000 IU/l lần lượt là 18,67% và 19,33%. Hầu hết bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG > 100.000 IU/l chiếm 75,28%. Trong khi đó đa số CTBP có nồng độ βhCG < 100.000 IU/l với 57,38%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nồng độ βhCG trung bình theo từng loại CT là: CTTP: 369055,69 ± 561615,30 cao hơn CTBP: 155116,89 ± 301338,07. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả trên cho thấy đa số các trường hợp thai trứng có nồng độ βhCG tăng rất cao so với nồng độ βhCG của thai thường. Tuy nhiên, cũng có những trường hợp có nồng độ βhCG thấp hơn ngưỡng chẩn đoán chửa trứng, đó thường là những trường hợp CTBP hay CT thoái triển. Vì vậy trên thực hành lâm sàng, khi kết quả xét nghiệm cho nồng độ βhCG thấp thì cũng chưa đủ căn cứ để loại trừ được bệnh chửa trứng. Theo Đỗ Danh Toàn, khả năng phát hiện bệnh khi chỉ dựa vào xét nghiệm nồng độ βhCG trong máu là 52% [38]. Bởi vậy, cần kết hợp nhiều phương tiện chẩn đoán để tránh bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
4.1.10. Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm và kết quả GPB Cũng giống như βhCG, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi đều được thăm dò siêu âm trước khi xử trí. Trong đó 73,33% trường hợp có hình ảnh siêu âm điển hình. Kết quả siêu âm tại bảng 3.10 cho thấy hình ảnh điển hình (tuyết rơi, tổ ong, ruột bánh mì) chiếm tỉ lệ cao trong nhóm chửa trứng toàn phần là 86,52%; cao hơn so với nhóm chửa trứng bán phần là 54,10%. Trong các trường hợp CTBP thì tỉ lệ có hình ảnh siêu âm điển hình là 54,10% và không điển hình là 45,90% khá tương đương nhau. Qua đó có thể thấy hình ảnh siêu âm có vai trò quan trọng nhất định trong việc gợi ý chẩn đoán chửa trứng nhưng không phải tất cả trường hợp đều có hình ảnh điển hình. Vì vậy, cần kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác để có thể chẩn đoán chính xác thai trứng. Nghiên cứu của tôi cũng ghi nhận được 1 trường hợp mang song thai 2 bánh rau trong đó có 1 thai bình thường và 1 thai trứng toàn phần. Theo tác giả Massardier năm 2009, mang thai đôi với chửa trứng toàn phần và thai nhi cùng tồn tại là một tình huống hiếm gặp và là một thách thức để chẩn đoán [57]. Theo tác giả Fishman và cộng sự, từ năm 1966 đến 1997 có bảy phụ nữ có chửa trứng toàn phần và thai nhi bình thường cùng tồn tại đã được điều trị tại Trung tâm bệnh nguyên bào nuôi của John I. Brewer thuộc Đại học Y Tây Bắc; kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mang thai đôi bao gồm thai trứng toàn phần và thai nhi bình thường có nguy cơ xuất huyết và biến chứng y khoa cao hơn, cũng như sự phát triển của khối u nguyên bào nuôi kéo dài [42]. 4.1.11. Tỉ lệ xuất hiện nang hoàng tuyến và kích thước nang Tỉ lệ có nang hoàng tuyến trong nghiên cứu của tôi là 29 trường hợp, chiếm 19,33%. Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và Phạm Huy Hiền Hào là 23,4% [6], thấp hơn của Tôn Nữ Tuyết Trinh là 31% [18]. Tỉ lệ có nang hoàng tuyến xuất hiện ở 21,35% các trường hợp CTTP, cao hơn CTBP với 16,39% trường hợp. T @ỉ lệ nangSchool hoàng of tuy Medicineến ở 2 bên của andCTTP Pharmacy, VNU 46
là 10,11% cao hơn CTBP là 3,28%. Về kích thước nang hoàng tuyến, phần lớn các trường hợp nghiên cứu của tôi có kích thước < 6 cm với tỉ lệ 14,00%; trong đó có 2 trường hợp sờ thấy nang hoàng tuyến qua thăm khám lâm sàng. 4.2. Nhận xét kết quả điều trị chửa trứng 4.2.1. Tỉ lệ các phương pháp điều trị chửa trứng Hiện nay, điều trị chửa trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương đang áp dụng 3 phương pháp là: nạo hút thai trứng, cắt tử cung sau nạo hút thai trứng và cắt tử cung hoàn toàn. Để điều trị cá thể bệnh nhân, bác sĩ cần cân nhắc những yếu tố như: phụ nữ còn trẻ, còn có nguyện vọng sinh con mà lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, trong đó ưu tiên nạo hút thai trứng. Theo bảng 3.12, nạo hút trứng là phương pháp điều trị được chỉ định nhiều nhất với tỉ lệ 88,00%; đứng thứ 2 là cắt tử cung hoàn toàn với 8,00%; cắt tử cung dự phòng sau nạo chiếm 4,0%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn năm 2003: số BN cắt tử cung hoàn toàn 16,9% [19], của Tô Thiên Lý năm 2006 là 16,8% [9]. Theo tác giả Đỗ Quang Anh và cộng sự nghiên cứu trên 244 bệnh nhân (BN) chửa trứng được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng từ 1 - 1 - 2011 đến 31 - 12 -2014, cho kết quả nạo hút thai trứng chiếm tỉ lệ cao nhất 79,10%, đứng thứ 2 là cắt tử cung dự phòng sau nạo chiếm 19,67%, thấp nhất là cắt tử cung hoàn toàn chiếm 1,23% [1]. Nghiên cứu của Bùi Bích Mai cho kết quả đa số bệnh nhân được xử trí là nạo hút trứng (91,5%), có 34 trường hợp được xử trí bằng cắt tử cung (14,5%) trong đó cắt tử cung hoàn toàn là 20 trường hợp chiếm 8,5% trên tổng số 235 bệnh nhân, cắt tử cung sau hút chiếm tỉ lệ 6,0% trên tổng số 235 bệnh nhân [10]. Có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 30,72 ± 9,07 tương tự như Bùi Bích Mai (29,12± 8,83 tuổi) [10], Đỗ Quang Anh (30,09 ± 10,41 tuổi) [1], bệnh nhân còn trẻ tuổi, còn mong muốn có con nên được chỉ định điều trị chủ yếu bằng phương pháp nạo hút thai trứng. Cũng có sự khác nhau giữa các nghiên cứu trong chỉ định cắt tử @cung School dự phòng of sau Medicine nạo hút, theo andđó kế tPharmacy, VNU 47
quả nghiên cứu của tôi khá tương đồng với Bùi Bích Mai, song khác với nghiên cứu của Đỗ Quang Anh. Do đó cần phải có những nghiên cứu nhằm đánh giá sâu sắc hơn về hiệu quả trong chỉ định cắt tử cung dự phòng sau nạo hút. Về chi tiết các phương pháp điều trị, bảng 3.12 cũng chỉ ra cắt tử cung hoàn toàn chiếm tỉ lệ 8,00%; trong đó cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ chiếm tỉ lệ 6,67% cao hơn cắt tử cung hoàn toàn và cắt 2 phần phụ là 1,33%. Cắt tử cung dự phòng sau nạo hút chiếm tỉ lệ 4,00% trong đó cắt tử cung dự phòng sau nạo hút để lại 2 phần phụ và cắt 2 phần phụ chiếm tỉ lệ ngang nhau là 2,00%. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào cắt tử cung bán phần. Ngày nay, chỉ định cắt tử cung và 2 phần phụ đã hạn chế hơn so với nhiều năm về trước. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân năm 2004 có 52,54% bệnh nhân cắt tử cung được chỉ định cắt cả 2 phần phụ [20], trong khi đó nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 chỉ ghi nhận 01 trường hợp bệnh nhân 62 tuổi CTTP được chỉ định cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ [10]. Điều này có thể giải thích vì buồng trứng vừa có chức năng ngoại tiết và nội tiết, nên việc để lại hai phần phụ có thể bảo tồn tối đa sinh lý nhất cho bệnh nhân. Ngoài ra vấn đề nghiên cứu về hiệu quả giữa hai phương pháp cắt tử cung hoàn toàn để lại hai phần phụ và phương pháp cắt bỏ hai phần phụ trong điều trị chửa trứng hiện nay còn nhiều hạn chế. 4.2.2. Cách thức phẫu thuật cắt tử cung Kết quả ghi nhận tại bảng 3.13 cho thấy trong các trường hợp được phẫu thuật cắt tử cung thì mổ mở là cách thức phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất với 12 trường hợp, chiếm tỉ lệ 8,00%; đứng thứ 2 là nội soi với 5 trường hợp chiếm 3,33% và thấp nhất là mổ đường âm đạo với 1 trường hợp, chiếm 0,67%. Theo nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp mổ mở thường có tiền sử mổ đẻ, một vài trường hợp khám thấy tử cung dính thành bụng khó di động do đó chỉ định mổ mở trong các trường hợp này là phù hợp. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 48
4.2.3. Các lý do liên quan đến chỉ định phương pháp phẫu thuật Theo kết quả của bảng 3.14, lý do các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt tử cung phần lớn là vì phối hợp 2 yếu tố đủ con và trên 40 tuổi với tỉ lệ cao nhất là 88,88%, yếu tố đủ con đơn thuần và có biến chứng UNBN sau nạo đều chiếm tỉ lệ 5,56% với 1 trường hợp. Trường hợp biến chứng UNBN chúng tôi ghi nhận độ tuổi 37, làm ruộng, sống vùng nông thôn, mang thai 5 lần, nạo hút trứng 1 lần cho kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng không xâm nhập, phẫu thuật cắt tử cung để lại hai phần phụ cho kết quả giải phẫu bệnh UNBN. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tố Thư và cộng sự năm 2011-2013 về bệnh nguyên bào nuôi sau nạo thai trứng cho kết quả độ tuổi 21-39 chiếm tỉ lệ cao nhất 81,1% [17], như vậy trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi là khá tương đồng về độ tuổi mắc bệnh nguyên bào nuôi sau nạo thai trứng. Tác giả Berkowitz cũng có nhận xét tương tự là CTTP luôn luôn có nguy cơ xâm lấn tại chỗ, tiềm ẩn và sau đó sẽ phát triển thành UNBN cũng di căn [30]. RS Berkowitz trong một nghiên cứu 858 trường hợp CTTP nhận thấy có 41% trường hợp với nồng độ hCG > 100.000IU/ml, tử cung lớn hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến >6cm và sau nạo trứng có 31% trong số trường hợp này có xâm lấn tại chỗ và 8,8% có di căn [30, 31]. Tác giả Davi.R. Genest và Nikolic qua nghiên cứu bệnh lý lâm sàng trên 163 trường hợp CTTP về mối liên quan giữa mức độ tổ chức học và nguy cơ biến chứng UNBN cho thấy sự phân chia mức độ phát triển về giải phẫu bệnh (dựa trên sự phân chia của Hertig) không phù hợp lắm với các triệu chứng lâm sàng và không được sử dụng như là một tiêu chuẩn thông tin tiên lượng để theo dõi hay điều trị [43]. Theo Tô Thiên Lý đưa ra nhận xét tương tự khi kết quả giải phẫu bệnh lý có nhiều trường hợp xuất hiện hình ảnh quá sản NBN mạnh nhưng sau đó theo dõi lại không thấy biến chứng và ngược lại cũng có một số trường hợp mức độ quá sản NBN rất nhẹ nhưng sau đó vẫn có biến chứng xảy ra [9]. Theo Nguyễn Quốc Tuấn, số trường hợp bảo tồn tử cung, có tuổi trẻ hơn so với những trường hợp không bảo tồn tử @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 49
cung nhưng có biến chứng và kết quả giải phẫu bệnh lý ở những trường hợp này sau đó phải cắt tử cung cho thấy tỷ lệ CTXL và UNBN gần bằng nhau với 7 trường hợp CTXL và 8 trường hợp UNBN trong số 15 trường hợp cắt tử cung ở các trường hợp bị biến chứng sau nạo chửa trứng, trong lúc những trường hợp lớn tuổi không điều trị bảo tồn thì tỷ lệ CTXL (46,9%) cao hơn hẳn số trường hợp UTNBN (4,5%), với tỷ lệ cao hơn gấp 6 lần [19]. Nghiên cứu cũng ghi nhận có 5 trường hợp bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhưng gia đình xin bảo tồn; 5 trường hợp này bệnh nhân đều trong độ tuổi 39-45 tuổi, đa số làm nghề tự do, sống ở nông thôn và có số lần mang thai ≥ 2 lần. 4.2.4. Liên quan thái độ xử trí với tuổi mắc bệnh Bảng 3.15 ghi nhận tỉ lệ nạo hút trứng ở những bệnh nhân ≤40 tuổi là 97,60% cao hơn nhóm trên 40 tuổi là 40,00%. Trong khi đó cắt TC hoàn toàn và cắt TC sau nạo hút ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi lần lượt là 40,00% và 20,00%, cao hơn tỉ lệ này ở nhóm ≤40 tuổi với tỉ lệ lần lượt là 1,60% và 0,80%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. So với kết quả nghiên cứu của Bùi Bích Mai năm 2014 hầu hết bệnh nhân dưới 40 tuổi được xử trí nạo hút buồng tử cung (95%) với kết quả GPB chủ yếu là CTBP (54,4%), chỉ định cắt tử cung sau hút/ nạo hay cắt tử cung cả khối chủ yếu ở nhóm tuổi trên 40 (70,6 %) với kết quả GPB đa số là CTTP (58,6 %) [10], kết quả nghiên cứu của tôi là khá tương đồng. 4.2.5. Các tai biến, biến chứng trong điều trị Thông tin tại bảng 3.16 cho thấy tai biến chiếm tỉ lệ 4,00% các trường hợp, trong đó đa số là chảy máu với 4 trường hợp, chiếm 2,67%. Biến chứng sau nạo hút ghi nhận 8 trường hợp sót trứng chiếm tỉ lệ 5,33%; 1 trường hợp tụ dịch BTC chiếm tỉ lệ 0,67%. Có 15 trường hợp tai biến, biến chứng cụ thể: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 50
- 4 trường hợp tai biến chảy máu, được dùng thuốc tăng co bóp tử cung, thuốc cầm máu, kẹp CTC kéo liên tục, truyền máu. - 2 trường hợp tai biến rách cổ tử cung được xử trí nhét mèche âm đạo. - 8 trường hợp có biến chứng sót trứng và được xử trí nạo hút lại BTC. - 1 trường hợp tụ dịch BTC sau nạo cũng được chỉ định hút lại BTC. Tác giả Dương Thị Cương qua nghiên cứu cho rằng tỷ lệ biến chứng chung của cả 2 loại CTTP và CTBP là 20% [35]. Theo Phan Trung Hòa trong 139 trường hợp CTBP không có trường hợp nào biến chứng, còn 195 trường hợp có biến chứng (27,6%) đều tập trung ở nhóm CTTP nhưng trong nghiên cứu của 2 tác giả này lại chỉ xét đến các trường hợp được nạo hút thai trứng không tính đến cắt tử cung cả khối hay cắt tử cung dự phòng [7]. Tác giả LC Bandy với nghiên cứu lên đến 2202 trường hợp tại Trung tâm nghiên cứu BNBN vùng Đông Nam nước Hoa Kỳ (U.S. South Eastern Region) cho thấy bệnh chửa trứng tập trung chủ yếu ở tuổi từ 20-29, có tỷ lệ biến chứng chung cho CTTP và CTBP là 21,7% đặc biệt CTTP chiếm đa số [27]. Ở Châu Á, tác giả Kanazawa.K tại Nhật Bản, qua nghiên cứu nhận thấy biến chứng UNBN cũng giảm nhiều một phần do tỷ lệ sinh đẻ tại Nhật Bản và tỷ lệ UNBN là 1/9500 trường hợp sinh [50]. Sự khác biệt có thể giải thích do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, chỉ 45/150 trường hợp có kết quả dõi sau điều trị tại đợt nằm viện trong thời gian thu thập, các bệnh nhân khác được theo dõi trong bệnh án ngoại trú nên không thu thập được kết quả theo dõi dài hạn. 4.2.6. Thời gian điều trị trung bình Thời gian điều tri trung bình cho các bệnh nhân theo kết quả nghiên cứu của tôi tại bảng 3.18 là 3,04 ± 2,06 ngày, ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 13 ngày. Trong đó thời gian điều trị trung bình dài nhất là các trường hợp cắt tử cung dự phòng sau nạo/hút với 7,17 ± 4,79 ngày, đứng thử 2 là cắt tử cung hoàn toàn kéo dài 6,17 ± 0,94 ngày và ngắ n@ nh ấSchoolt là nạo hút of trứ ngMedicine với thời gian and trung Pharmacy, VNU 51
bình là 2,57 ± 1,39 ngày. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tác giả Tô Thiên Lý nghiên cứu năm 2006 cho kết quả ngày điều trị trung bình: 10,3±3,6 (ngày), ngày điều trị trung bình của 2 nhóm CTTP và CTBP: 10,2±3,7 (ngày), ngày điều trị trung bình của nhóm UNBN: 10,5±3,9 (ngày) [9]. Như vậy thời gian điều trị chửa trứng ngày một ít đi, do đó phần nào thể hiện tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chửa trứng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 52
KẾT LUẬN Sau khi nghiên cứu 150 trường hợp được chẩn đoán và điều trị tại BVPSTW trong thời gian từ 01/06/2018 đến 31/12/2018, chúng tôi nhận thấy: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018 - Tuổi mẹ: 30,72 ± 9,07 tuổi - Đa số bệnh nhân ở nông thôn với tỉ lệ là 75,33% - Tuổi thai: 8,15 ± 2,26 tuần - CTTP: 59,33%; CTBP: 40,67% - Chậm kinh: 90,67%; ra máu âm đạo: 44,00% - Thiếu máu: 36,00%; tử cung to hơn tuổi thai: 28,00% - Nồng độ βhCG trước nạo: CTTP: 369055,69 ± 561615,30 IU/l CTBP: 155116,89 ± 301338,07 IU/l - Siêu âm: 73,33% có hình ảnh điển hình; 19,33% có nang hoàng tuyến. 2. Kết quả điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018 - Phương pháp: nạo hút trứng: 88,00%; cắt tử cung cả hoàn toàn: 8,00%; cắt tử cung dự phòng sau nạo: 4,00% - Tai biến trong điều trị: 4 trường hợp chảy máu, 2 trường hợp rách CTC - Biến chứng trong điều trị: 8 trường hợp sót trứng; 1 trường hợp tụ dịch BTC - Thời gian điều trị: 3,04 ± 2,06 ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 53
KIẾN NGHỊ 1. Nên chỉ định đồng thời cả siêu âm và xét nghiệm nồng độ βhCG đối với những trường hợp nghi ngờ để không bỏ sót chửa trứng. 2. Duy trì sự kết hợp giữa dấu hiệu lâm sàng, siêu âm và nồng độ βhCG để tăng khả năng chẩn đoán đúng chửa trứng, kịp thời có hướng xử trí thích hợp. 3. Cần theo dõi chặt chẽ trước, trong và sau điều trị để phòng các tai biến, biến chứng có thể xảy ra và xử trí kịp thời. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Đỗ Quang Anh và Vũ Văn Tâm (2017), "Đánh giá kết quả xử trí chửa trứng tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng", Tạp chí Y - Dược học quân sự số chuyên đề hình thái học, tr. 127-132. 2. Nguyễn Duy Ánh (2016), "Chửa trứng", Giáo trình sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Hà Nội, tr. 263 -269. 3. Bộ môn Huyết học - Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội (2004), "Phân loại thiếu máu", Bài giảng Huyết học Truyền máu, Nhà xuất bản Y học, tr. 158. 4. Dương Thị Cương (1999), "Chửa trứng", trong Vũ Bá Quyết, chủ biên, Xử trí cấp cứu sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 14-18. 5. Phạm Thị Minh Đức (2001), Sinh lý sinh sản nữ Tập II, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 6. Phạm Huy Hiền Hào (2004), "Vai trò của Beta hCG huyết thanh trong theo dõi sau nạo trứng, điều trị u nguyên bào nuôi và một số yếu tố liên quan đến tái phát", Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. 7. Phan Trung Hòa (1998), "Chẩn đoán phân biệt sớm thai trứng xâm lấn với ung thư nguyên bào nuôi", Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 8. Đinh Tố Liên (2002), "Nhận xét về điều trị UXTC có biến chứng chảy máu tại viện BVBMTSS năm 2000-2001", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 9. Tô Thiên Lý (2006), "Nhận xét tình hình điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 01 - 2003 đến tháng 6 - 2006", Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
10. Bùi Bích Mai (2014), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa trứng tại Bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2014", Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội. 11. Trần Thị Phương Mai (2012), "Chửa trứng", Bài giảng Sản phụ khoa, NXB Y học, tr. 120. 12. Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (2000), Siêu âm chẩn đoán trong sản khoa, Sản phụ khoa tập I, Tái bản lần thứ VI, Nhà xuất bản Thành phố Hồ Chí Minh. 13. Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh (2000), Thai trứng, Sản phụ khoa tập II, Tái bản lần thứ VI, Nhà xuất bản Thành phố Hồ Chí Minh. 14. Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội (1998), Các bệnh nguyên bào nuôi trong chửa đẻ, Bài giảng Giải phẫu bệnh, Nhà xuất bản Y học. 15. Nguyễn Văn Thắng (2009), "Nghiên cứu giá trị của siêu âm và nồng độ Beta HCG trong chẩn đoán chửa trứng tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội. 16. Lê Nguyên Thông (1996), "Dịch tễ học lâm sàng bệnh chữa trứng tại TP HCM", Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Đại học Y Dược TPHCM. 17. Nguyễn Thị Tố Thư và Nguyễn Duy Tài (2014), "Tỉ lệ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại sau hút nạo thai trứng không hóa dự phòng tại Bệnh viện Hùng Vương (2011-2013)", Y Học TP. Hồ Chí Minh. 18(1), tr. 114-120. 18. Tôn Nữ Tuyết Trinh (2002), "Mối liên quan giữa nang hoàng tuyến và sự tiến triển, tiên lượng của các bệnh nguyên bào nuôi", Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
19. Nguyễn Quốc Tuấn (2003), "Nghiên cứu về một số đặc điểm thường gặp trên bệnh nhân chửa trứng và các yếu tố liên quan đến biến chứng", Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 20. Nguyễn Thị Thanh Vân (2004), "Tình hình chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 2002- 2003", Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội. 21. Phạm Quang Vinh (2012), "Thiếu máu: Phân loại và điều trị thiếu máu", trong Ngô Quý Châu, chủ biên, Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học. 22. Trần Nguyên Vũ (2010), "Đánh giá kết quả điều trị chửa trứng tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Huế", Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y khoa Huế. Tiếng Anh 23. Angela Santos, Vera Trocado, Ana Paula Gama, et al (2017), "Partial molar pregnancy with live fetus diagnosed on second trimester: a case report", Journal of Gynecology and Neonatal Biology. 24. Atrash Hani K., Hogue Carol J. R., Grimes David A. (1986), "Epidemiology of hydatidiform mole during early gestation", American Journal of Obstetrics and Gynecology. 154(4), pp. 906-909. 25. Ayman A. Al-Talib (2016), "Clinical presentation and treatment outcome of molar pregnancy: Ten years experience at a Tertiary Care Hospital in Dammam, Saudi Arabia", J Family Community Med. 23(3), pp. 161-165. 26. Bagshawe K.D., Rawlins G., Pike M.C., et al (1971), "ABO blood group in trophoblastic neoplasia", Lancet. 1(7699), pp. 553- 556. 27. Bandy L.C., Clarke-Pearson D.L., Hammond C.B. (1984), "Malignant potential of gestational trophoblastic disease at the extreme ages of reproductive life", Obstetrics and @ gynecology School . of64(3), Medicine pp. 395-399. and Pharmacy, VNU
28. Berek. S. Jonathan (1998), "Gestational Trophoblastic Neoplasia", Essential of Obstetrics and Gynecology, pp. 684- 691. 29. Berkowits R.S. (1991), "Evolving Concepts of Molar Prenancy", The Journal of Reproductive Medicine. 36(1), pp. 40- 43. 30. Berkowits R.S., Golstein D.P. (1987), "Management of Complete Molar Pregnancy", The Journal of Reproductive Medicine for the Obstetrician and Gynecologist. 32(9), pp. 634- 639. 31. Berkowits R.S., Golstein D.P. (1997), Presentation and management of molar prenancy, Gestational Trophoblastic Disease. Chapman and Hall Medical. 32. Boufettal H., Coullin P., Mahdaoui S., et al (2011), "Complete hydatiforme mole in Morocco: epidemiological and clinical study", Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction 40(5), pp. 419-429. 33. Bracken M.B. (1987), "Incidence and aetiology of hydatidiform mole: an epidemiological review", Br J Obstet Gynaecol. 94(12), pp. 1123- 35. 34. Cole LA., Butler S. (2002), "Detection of hCG in trophoblastic disease. The USA, hCG reference service experience", The Journal of Reproductive Medicine. 47(6), pp. 433-444. 35. Duong Thi Cuong (1998), "Gestational Trophoblastic Disease in Vietnam prevalence, clinical features, management", Citation International Journal of Gynecology & Obstetrics 60 Suppl. 1, pp. 131. 36. Dawood M.Y., Teoh E., Ratnam S.S. (1971), "Abo Blood Group in Trophoblastic Disease", BJOG Int J Obstet Gynaecol. 78(10), pp. 918- 923. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
37. Disaia Philip J., Creasman William T. (1993), "Gestational trophoblastic neoplasia", Clinical Gynecology Oncology. Chapter 7, pp. 210- 237. 38. Do Danh Toan, Ta Thi Thuy, Nguyen Huyen Trinh (1995), "Môle hydatiforme au Vientnam: rapport de l’échographie", Resvue francaise de Gynecologie et d'Obstetrique, pp. 48 -49. 39. Evans A.C. (1997), Clinical features of molar pregnancies and gestational trophoblastic neoplasia tumor, Gestational Trophoblastic Disease. Chapman and Hall Medical. 40. Felemban A.A., Berkowitz R.S. (1998), "Complete Molar Prenancy: Clinical Trends at King Fahad Hospital, Riyadh Kingdom of Saudi Arabia", The Journal of Reproductive Medicine. 43(1), pp. 11- 13. 41. Fisher R.A., Newlands E.S. (1998), "Gestational Trophoblastic disease : Molecular and Genetic Studies", The Journal of Reproductive Medicine. 43(1), pp. 87- 97. 42. Fishman David A., Padilla Luis A., Keh Pacita, et al (1998), "Management of Twin Pregnancies Consisting of a Complete Hydatidiform Mole and Normal Fetus 11 Supported in part by the Offield Family Foundation and the Women’s Board of Northwestern Memorial Hospital", Obstetrics & Gynecology. 91(4), pp. 546-550. 43. Genest David R. (2001), "Partial Hydatidiform Mole: Clinicopathological Features, Differential Diagnosis, Ploidy and Molecular Studies, and Gold Standards for Diagnosis", International Journal of Gynecological Pathology. 20(4), pp. 315-322. 44. Goldstein D.P., Berkowitz R.S. (1994), "Current management of Reproductive Medicine", The Journal of Reproductive Medicine. 39(3), pp. 139- 146. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
45. Hammond Charles B. (1993), "Gestational Trophoblastic Disease", Gynecology and Obstetrics, pp. 1- 42. 46. Hammond Charles B. (1994), "Gestational Trophoblastic Neoplasms", Danforth's Obstetric and Gynecology, pp. 1039- 1051. 47. Hertig A.T. (1950), Hydatidiform mole and choriocarcinoma, In progress in Gynecology Sturgis Meigs. JV, Vol. 2, New York. 48. Jones III H.W. (1988), "Gestational trophoblastic disease", Novak's Textbook of Gynecology, Wilkins, Baltimore- HK- London, pp. 863- 892. 49. Jones III H.W. (1988), "Ovarian cysts and tumor", Novak's Textbook of Gynecology, Wilkins, Baltimore- HK- London, pp. 789- 790. 50. Kanazawa K., Sasagawa M., Suzuki T., et al (1988), "Clinical evaluation of focal excision of myometrial lesion for treatment of invasive hydatidiform mole", Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 67(6), pp. 487-492. 51. Kohrn E.I. (1998), "Do imaging techniques, grey scale ultrasound, color doppler flow ultrasound and magnetic resonance imaging provide clinically useful information on during the therapy of nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia", International Journal of Gynecology & Obstetrics 60, 1, pp. 133. 52. Lorigan P.C., Hancock B.W. (2000), "Characteristics of women with recurrent molar pregnancies", Gynecol Oncol 2000 Sep. 78, pp. 288- 292. 53. Lorigan P.C., Sharma S., Bright N., et al (2000), "Characteristics of Women with Recurrent Molar Pregnancies", Gynecol Oncol. 78(3), pp. 288- 292. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
54. Loukovaara M., Pukkala E., Lehtovirta P., et al (2005), "Epidemiology of hydatidiform mole in Finland, 1975 to 2001", Eur J Gynaecol Oncol. 26(2), pp. 207-8. 55. Lurain John R. (1993), "Hydatiliform Mole and Gestational trophoblastic tumor", Gynecology Oncology. Chapter 11, pp. 142- 152. 56. Mahrukh Fatima, Pashtoon Murtaza Kasi, Shahnaz Naseer Baloch, et al (2011), "Incidence, Management, and Outcome of Molar Pregnancies at a Tertiary Care Hospital in Quetta, Pakistan", ISRN Obstet Gynecol. 57. Massardier Jérôme, Golfier François, Journet Dorothée, et al (2009), "Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexistent fetus: Obstetrical and oncological outcomes in a series of 14 cases", European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 143(2), pp. 84-87. 58. Mosher R., Berkowitz R.S. (1998), "Complete Hydatidiform Mole: Comparison of Clonicopathologic Features, Current and Past", The Journal of Reproductive Medicine. 43(1), pp. 21- 27. 59. Ober W.B., Fass R.O. (1961), "The early history of choriocarcinoma", J Hist Med Allied Sci, 16(1), pp. 49. 60. World Health Organization (1983), "Gestational Trophoblastic Disease", Technical Report series 692 WHO, Geneva. 61. Parazzini F., La Vecchia C., Mangili G., et al (1988), "Dietary factors and risk of trophoblastic disease", Am J Obstet Gynecol. 158(1), pp. 93- 99. 62. Parazzini F., La Vecchia C., Pampallona S. (1986), "Parental age and risk of complete and partial hydatidiform mole", BJOG Int J Obstet Gynaecol. 93(4), pp. 582- 585. 63. Parazzini F., Mangili G., La Vecchia C., et al (1991), "Risk factors for gestational trophoblastic disease: a separate analysis of complete and @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
partial hydatidiform moles", Obstetrics and gynecology. 78(6), pp. 1039-1045. 64. Peng Zhao, Qinqing Chen, Weiguo Lu (2017), "Comparison of different therapeutic strategies for complete hydatidiform mole in women at least 40 years old: a retrospective cohort study", BMC Cancer. 17, pp. 733. 65. Sebire N. J., Foskett M., Fisher R. A., et al (2002), "Risk of partial and complete dydatidiform molar prenancy in relation to maternal age", BJOG Int J Obstet Gynaecol. 109(1), pp. 99- 102. 66. Silverberg Steven G., Kurman Robert J. (1992), Tumor of the uterine corpus and Gestational trophoblastic Disease, Text book Atlats of Tumor Pathology. 67. Sue Yazaki Sun, Alexander Melamed, Donald P. Goldstein, et al (2015), "Changing presentation of complete hydatidiform mole at the New England Trophoblastic Disease Center over the past three decades: Does early diagnosis alter risk for gestational trophoblastic neoplasia?", Gynecologic Oncology. 138(1), pp. 46-49. 68. Szulman AE. (1987), "Clinicopathologic Features of Partial Hydatidiform Mole", The Journal of Reproductive Medicine. 32(9), pp. 640- 643. 69. Tham K.F., Ratnam S.S. (1998), "The classification of " Gestational Trophoblastic Disease: a critical reveiw"", International Journal of Gynecology & Obstetrics 60 Suppl. 1, pp. 39- 49. 70. Vinay K., Ramzis C., Stanley L. (1997), "Basic pathology", W.B Sannders Company, pp. 620- 621. 71. Wallace Park W. (1967), The pathology of trophoblastic tumor, Choriocarcinoma, New York. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
72. Fisher R. A. (1997), "Genetics", Gestational Trophoblastic Disease. Chapman and Hall Medical, pp. 5-26. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
PHỤ LỤC PHIẾU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU Mã lưu trữ: ___ A. PHẦN HÀNH CHÍNH 1.Số bệnh án: 2.Số thứ tự: 3.Họ và tên: 4.Tuổi: 5.Ngày vào viện: 6.Ngày ra viện: 7. SĐT: 8. Địa chỉ: 9.Nghề nghiệp: 1. Cán bộ 2. Công nhân 3.Nội trợ 4.Làm ruộng 5. Tự do 10.Nơi sinh sống: 1. Thành thị 2. Nông thôn 11.Tuổi thai: ___ tuần (1. Kỳ kinh cuối 2. Siêu âm) B. TIỀN SỬ BỆNH NỘI KHOA: C. TIỀN SỬ SẢN KHOA: PARA: 1.Số lần có thai: 5.Số lần phá thai: 2. Số lần sẩy thai: 6.Số lần sinh còn sống: 3.Số lần thai lưu: 7.Số con sống hiện tại: 4.Số lần sinh non: 8.Tiền sử thai trứng: 9.Tiền sử khác: ___  Số lần đẻ: 1.Chưa đẻ 2.Đẻ 1 3.Đẻ 2 4.Đẻ > 3  Số con hiện tại: 1.Không 2.1 con 3.2 con 4.> 3 con D. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Lý do vào viện: 1. Khám thai: a. chậm kinh b.nôn nghén c.Quick stick (+) 2. Triệu chứng thai nghén bất thường: a. ra máu âm đạo c. nôn nghén nhiều b. đau bụng hạ vị d. khác: 3. Triệu chứng khác :___ (ra máu bất thường sau mãn kinh, mệt mỏi nhiều, rong huyết, ) Triệu chứng cơ năng: 1. Tắt kinh 4. Bụng to nhanh 2. Ra máu âm đạo 5. Không thấy thai máy 3. Nôn nghén nhiều 6. Khác:___ Triệu chứng thực thể 1. Thiếu máu 5. Khám âm đạo: Nhân di căn 2. Tử cung lớn hơn tuổi thai 6. Dấu hiệu cường giáp 3. Không sờ được phần thai 7. Dấu hiệu tiền sản giật 4. Nang hoàng tuyến 8. Khác: ___ E. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - XN CT máu: Hb: HC: Hematocrit: BC:  Đánh giá: 1. Thiếu máu 2. Không thiếu máu - XN HS: betaHCG: ___ CRP: ___ - Siêu âm: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hình ảnh: 1. điển hình (tuyết rơi/tổ ong/ruột bành mì) 2. Không điển hình ___ Nang hoàng tuyến: 1.có (1 bên/ 2 bên) 2.không Hình ảnh khác: 1.Không thấy phôi thai 2.Có thấy phôi thai 3.Khác F. ĐIỀU TRỊ / Sẩy tự nhiên Phương pháp điều trị: (1. Bảo tồn 2. Phẫu thuật) Điều trị bảo tồn: Nạo hút trứng (1.có 2.không) Cách thức: Hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh Tai biến: ___ Biến chứng: thủng tử cung / chảy máu / nhiễm khuẩn/ ___ Nạo lại: (1.có 2.không): lần Lần 1: sau ngày Lần 2: sau . ngày - Điều trị hóa chất: (1. Có 2.Không) Phác đồ: - Điều trị phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần / bán phần Lý do: (không muốn có con/ trên 40 tuổi/ chửa chứng xâm lấn thủng tử cung/ khác___) Tai biến: Biến chứng: G. GIẢI PHẪU BỆNH @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
1. CTTP 2. CTBP 3. Hình ảnh: H. THEO DÕI SAU XỬ TRÍ - betaHCG: Lần 1: Lần 2: Lần 3: - Nang hoàng tuyến: Hà Nội, ngày .tháng .năm Sinh viên thu thập số liệu Phạm Thị Oanh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU