›

Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng

pdf 94 trang thiennha21 18/04/2022 3710
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nhan_xet_dac_diem_lam_sang_va_hinh_anh_cong_huong.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN HOÀNG ANH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) HÀ NỘI – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN HOÀNG ANH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: TS. DOÃN VĂN NGỌC PGS.TS. TRẦN CÔNG HOAN HÀ NỘI – 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: − Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội. − Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E Trung Ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh – Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS. BS. Doãn Văn Ngọc, thầy đã luôn quan tâm, hướng dẫn em và chỉ bảo ân cần trong quá trình học tập và nghiên cứu. PGS. TS. Trần Công Hoan, thầy đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
  4. Sinh viên
  5. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố. Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Sinh viên
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30 Bảng 3.2 Hoàn cảnh khởi phát chấn thương 32 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nhân 33 Bảng 3.4 Triệu chứng tại chỗ 34 Bảng 3.5 Thang điểm cơ lực 2 chi dưới 35 Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo Frankel 37 Bảng 3.7 Vị trí đốt sống tổn thương 37 Bảng 3.8 Số đốt sống tổn thương 38 Bảng 3.9 Kiểu gãy theo Denis 39 Bảng 3.10 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding 42 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị 43 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị 43 Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép 44 Bảng 3.14 Đánh giá mức độ hẹp ống sống 45 Bảng 4.1 Phân loại tổn thương tủy theo Frankel của các tác giả có cùng kết quả 53
  7. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 30 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 31 Biểu đồ 3.3 Cơ chế chấn thương 32 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát 33 Biểu đồ 3.5 Rối loạn cảm giác vùng 2 chi dưới 36 Biểu đồ 3.6 Số bệnh nhân có rối loạn cơ tròn 36 Biểu đồ 3.7 Phân bố các đốt sống theo tổn thương 39 Biểu đồ 3.8 Dấu hiệu phù tủy xương 41 Biểu đồ 3.9 Thoát vị đĩa đệm 42
  8. DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Xương cột sống và các đoạn cột sống 4 Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng 5 Hình 1.3 Cấu trúc đĩa đệm và thân sống 5 Hình 1.4 Dây chằng cột sống 6 Hình 1.5 Ống sống thắt lưng 7 Hình 1.6 Liên quan rễ thần kinh và đốt sống 7 Hình 1.7 Liên quan rễ thần kinh và đĩa đệm 8 Hình 1.8 Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững 11 Hình 1.9 Các loại gãy do ép theo Dennis 12 Hình 1.10 Các kiểu gãy nhiều mảnh theo Denis 12 Hình 1.11 Các kiểu gãy “đai bảo hiểm” theo Denis 13 Hình 1.12 Các kiểu gãy trật theo Denis 13 Hình 1.13 Giải phẫu cột sống thắt lưng bình thường trên T2W 17 Hình 1.14 Hình ảnh trượt thân đốt sống thắt lưng do chấn thương trên phim cộng hưởng từ 19 Hình 1.15 Hình ảnh vỡ lún đốt sống L1 sau chấn thương trên phim cộng hưởng từ 19 Hình 1.16 Sự mất tập trung của quá trình tạo gai của L3 và L4 (1), rách dây chằng dọc sau (2) và (3) 20 Hình 1.17 Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W 20 Hình 1.18 Hình thoát vị đĩa đệm do chấn thương trên phim cộng hưởng từ 21 Hình 1.19 Lún và phù tủy xương đốt sống L3 do chấn thương 21
  9. Hình 3.1 Hình ảnh cộng hưởng từ trượt đốt sống L5 ra trước độ 2 40 Hình 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ gãy lún đốt sống L2 và L3 kèm theo phù tủy xương thân đốt 41 Hình 3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm L2/3, L3/4, L4/5, L5/S1 thể trung tâm ra sau 44 Hình 3.4 Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4/5 gây chèn ép rễ thần kinh 45 Hình 3.5 Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4/5 gây hẹp ống sống mức độ nặng 46
  10. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1.DỊCH TỄ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 3 1.2.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 3 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống và các đốt sống 3 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng 4 1.2.2.1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng 4 1.2.2.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng 5 1.2.2.3. Các dây chằng 5 1.2.2.4. Cấu tạo ống sống thắt lưng 6 1.2.2.5. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống 7 1.2.2.6. Nón tủy, chóp cùng và đuôi ngựa 8 1.3.BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 9 1.3.1. Cơ chế chấn thương 9 1.3.2. Giải phẫu bệnh học 9 1.3.2.1. Tổn thương xương 9 1.3.2.2. Tổn thương dây chằng 9 1.3.2.3. Tổn thương đĩa đệm 10 1.3.2.4. Tổn thương tủy sống 10 1.3.2.5. Tổn thương rễ thần kinh 10 1.3.3. Sự mất vững cột sống 10 1.3.3.1. Thuyết 3 trục của Denis 10
  11. 1.3.3.2. Các kiểu gãy 11 1.4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 13 1.4.1. Tổn thương cột sống thắt lưng không có tổn thương tủy 13 1.4.2. Chấn thương cột sống thắt lưng có liệt tủy 13 1.5.TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 16 1.5.1. Chụp X – quang cột sống thắt lưng 16 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng 16 1.5.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 16 1.5.3.1. Hình ảnh cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ 17 1.5.3.2. Hình ảnh chấn thương cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ18 1.6.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 22 1.6.1. Nguyên tắc điều trị 22 1.6.2. Điều trị nội khoa 22 1.6.2.1. Sơ cứu 22 1.6.2.2. Chống phù tủy 22 1.6.2.3. Điều trị bảo tồn 23 1.6.2.4. Chăm sóc bệnh nhân 23 1.6.3. Điều trị phẫu thuật 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
  12. 2.1.1. Đối tượng 24 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2.ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 24 2.3.THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24 2.4.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.4.2. Cỡ mẫu 24 2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin 25 2.4.4. Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm thuốc đối quang từ 25 2.5.PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 26 2.6.BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 27 2.6.1. Đặc điểm chung 27 2.6.2. Triệu chứng lâm sàng 27 2.6.2.1. Tổn thương cột sống thắt lưng không có tổn thương tủy 27 2.6.2.2. Chấn thương cột sống thắt lưng có liệt tủy 27 2.6.3. Đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ 28 2.7.PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 28 2.8.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 29 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 30 3.1.1. Phân bố bênh nhân theo giới 30
  13. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30 3.1.3. Phân bố giới tính bệnh nhân theo tuổi 31 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát chấn thương 31 3.1.5. Tiền sử bệnh nhân 33 3.1.6. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân 34 3.1.7. Rối loạn vận động 35 3.1.8. Rối loạn cảm giác 35 3.1.9. Rối loạn cơ tròn 36 3.1.10. Tổn thương tủy 37 3.2.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 37 3.2.1. Vị trí tổn thương cột sống 37 3.2.2. Số lượng đốt sống tổn thương 38 3.2.3. Phân loại tổn thương tại các đốt sống 38 3.2.4. Mức độ tổn thương của các đốt sống 40 3.2.5. Tổn thương đĩa đệm 42 3.2.6. Tổn thương rễ thần kinh 44 3.2.7. Hẹp ống sống 45 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47 4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 47 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 47 4.1.2. Hoàn cảnh khởi phát chấn thương 48 4.1.3. Tiền sử bệnh nhân 49
  14. 4.1.4. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân 50 4.1.5. Rối loạn vận động 51 4.1.6. Tổn thương chùm đuôi ngựa 52 4.1.7. Tổn thương tủy 53 4.2.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 54 4.2.1. Vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương 54 4.2.2. Phân loại tổn thương các đốt sống 55 4.2.3. Mức độ tổn thương các đốt sống 57 4.2.4. Tổn thương đĩa đệm 58 4.2.5. Tổn thương rễ thần kinh 59 4.2.6. Hẹp ống sống 61 KẾT LUẬN 63 1. Đặc điểm lâm sàng 63 2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 63
  15. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống là những thương tổn của xương, dây chằng, đĩa đệm cột sống. Chấn thương cột sống có thể bao gồm từ căng dây chằng và cơ tương đối nhẹ, gãy và trật khớp đốt sống xương, đến chấn thương tủy sống. Gãy và trật cột sống có thể chèn ép, nén, thậm chí làm rách tủy sống. Tổn thương có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào dọc theo cột sống, 5 – 10% xảy ra ở vùng cổ, khoảng 64% xảy ra ở vùng thắt lưng, thường ở T12-L1 [1]. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 40 ca chấn thương cột sống mới trên một triệu dân, tương đương với khoảng 12.000 ca/năm, trong đó nam giới chiếm đa số với tỷ lệ khoảng 77% và ở tuổi trung bình từ 28,7 đến 39,5 tuổi; nguyên nhân chính là tai nạn giao thông và ngã từ trên cao; tổn thương đụng dập tủy chiếm 70% [1]. Ở trẻ em, chấn thương cột sống thắt lưng hiếm gặp, với tỷ lệ được báo cáo là thấp nhất là 2% của tất cả các trường hợp chấn thương cột sống. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác đã báo cáo tỷ lệ chấn thương là 5% - 34% [2]. Chấn thương cột sống thắt lưng có thể dẫn đến thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn do chèn ép và tổn thương đến tủy sống hoặc rễ thần kinh đi xuống và cần được chú ý và đánh giá ngay lập tức. Các cơ chế phổ biến nhất gây ra chấn thương vùng thắt lưng bao gồm tai nạn xe cơ giới, ngã từ độ cao, tai nạn sinh hoạt và chấn thương liên quan đến công việc. Hầu hết chúng là những chấn thương ở tốc độ cao và năng lượng cao, thường kéo theo những chấn thương bổ sung [3,4]. Trong trường hợp bị chấn thương cột sống tốc độ cao, có 25% nguy cơ kèm theo chấn thương tủy sống, sau đó có thể gây ra những tác động tàn phá đối với bệnh nhân, mất khả năng sinh hoạt và lao động và chi phí chữa bệnh và chăm sóc cao trở thành gánh nặng cho xã hội [5,6]. Việc chẩn đoán xác định chấn thương cột sống thắt lưng và đánh giá mức độ tổn thương cùng với các tổn thương phối hợp ngay từ sớm có ý nghĩa rất lớn không chỉ đối với tính mạng của bệnh nhân mà còn ảnh hưởng tới khả năng 1
  16. phục hồi chức năng, đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và làm giảm thiểu các chi phí điều trị và chăm sóc, từ đó làm giảm gánh nặng cho xã hội. Chấn thương cột sống thắt lưng trên lâm sàng có các biểu hiện rất đa dạng với nhiều triệu chứng khác nhau, các triệu chứng không đặc hiệu. Do đó cần kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để đánh giá tình trạng bệnh nhân, trong đó có chụp cộng hường từ đã được dùng rộng rãi tại nhiều bệnh viện và hình ảnh chấn thương cột sống thắt lưng trên phim chụp cộng hưởng từ cũng có nhiều điểm cần nhận biết. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ chấn thương cột sống thắt lưng. 2
  17. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG Chấn thương vùng thắt lưng thường được báo cáo nhiều nhất ở nhóm tuổi 15-29 trước năm 2000, nhưng hiện nay độ tuổi trung bình là 35. Khoảng 27% bệnh nhân chấn thương vùng thắt lưng có suy giảm thần kinh, gây ảnh hưởng xấu đến xã hội do suốt đời [7,8]. Theo Trung tâm Thống kê Chấn thương Tủy sống Quốc gia Hoa Kỳ (United States National Spinal Cord Injury Statistical Center), có khoảng 54 trường hợp trên một triệu người, 17.000 trường hợp chấn thương tủy sống mới xảy ra mỗi năm [9,10]. Hơn 250.000 bệnh nhân hiện đang sống với tình trạng tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Chấn thương cũng có liên quan đến tỷ lệ gãy xương lồng ngực 1,9% [11]. Tỷ lệ gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng sau tai nạn xe cơ giới là khoảng 2,4%, nhưng nó đã tăng lên trong những năm qua [12]. Ở những bệnh nhân chấn thương nặng, gãy vùng bản lề ngực – thắt lưng có tỷ lệ là 6,9% [13]. Một đánh giá về những bệnh nhân bị chấn thương sọ não được chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng và xương chậu cho thấy có tới 25% bị gãy xương thắt lưng [14]. Một số vết gãy không được phát hiện trên phim chụp X-quang chuẩn. Ở người lớn, tai nạn xe cơ giới là nguyên nhân phổ biến nhất trong 36,7% các trường hợp, tiếp theo là ngã từ độ cao 31,7% [15]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu chung của cột sống và các đốt sống Cột sống con người có từ 33 đến 35 đốt sống xếp chồng lên nhau, gồm có: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt tiếp theo dính lại làm một tạo thành xương cùng và 4 đến 6 đốt cuối cùng rất nhỏ và cằn cỗi cũng dính lại tạo thành xương cụt [16]. 3
  18. Nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn cong, đoạn cổ lồi ra trước, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lưng lồi ra trước và đoạn cùng lồi ra sau [16]. Đường cong sinh lý cột sống của đoạn thắt lưng là do các đốt sống thắt lưng sắp xếp lại tạo nên một đường cong đều đặn và liên tục. Hình 1.1 Xương cột sống và các đoạn cột sống [17]. 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng 1.2.2.1. Cấu trúc của đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng gồm năm đốt sống, đoạn này cong ra trước và di dộng nhiều. Mỗi đốt sống gồm có cung trước và cung sau bao quanh ống sống. Cấu tạo của các đốt sống ở đoạn thắt lưng có đặc điểm khác với các đốt sống ở các vùng khác, giúp cho cột sống chịu được áp lực trọng tải lớn và thường xuyên theo trục dọc của cơ thể [16]. 4
  19. Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng [17]. 1.2.2.2. Đặc điểm đĩa đệm cột sống thắt lưng Đoạn cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyển đoạn vùng bản lề (ngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng). Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33.3% tổng chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước của các đĩa đệm càng ở dưới càng lớn. Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước dày hơn phía sau [18]. Đĩa đệm có hình thấu kính lồi hai mặt gồm: nhân nhầy, mâm sụn và vòng sợi [16]. Phần sau và phần bên của vòng sợi mỏng hơn so với ở các chỗ khác, đây là điểm yếu nhất của vòng sợi. Thêm vào đó, dây chằng dọc trước chắc và rất rộng ở vùng lưng, nó bao quanh các cấu trúc đĩa đệm và phần trước của đốt sống [19]. Hình 1.3 Cấu trúc đĩa đệm và thân sống [17] 1.2.2.3. Các dây chằng Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của đĩa đệm từ đốt sống cổ C1 đến xương cùng [19]. 5
  20. Dây chằng dọc sau: Nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt cổ C2 đến xương cùng, rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới đoạn thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm [19]. Dây chằng vàng: Phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí sau khi cử động [19]. Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống kế cận. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau [19, 20]. Hình 1.4 Dây chằng cột sống [17] 1.2.2.4. Cấu tạo ống sống thắt lưng Ống sống thắt lưng được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống, vòng cung và lỗ liên hợp. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (tĩnh mạch, động mạch, tổ chức mỡ ). Vì vậy các rễ thần kinh không bị chèn ép bởi các thành phần xương của ống sống, kể cả khi vận động cột sống tới biên độ tối đa. Bình thường, lỗ ống sống ở L1, L2 có hình ba cạnh và khá cao (14-22mm), ở đoạn L3-L5 có hình năm cạnh (13-20mm) [19]. 6
  21. Hình 1.5 Ống sống thắt lưng [17] 1.2.2.5. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm và thân đốt sống Tủy sống dừng ở ngang mức đốt sống thắt lưng L1 hoặc L2, nhưng các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ liên hợp tương ứng, như vậy rễ thần kinh phải đi một đoạn dài trong khoang dưới nhện. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi chúng ra khỏi bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng. Rễ L4 tách ra khỏi bao màng cứng chạy chếch xuống dưới và ra ngoài thành một góc 60o, rễ L5 tạo góc 45o và rễ S1 tạo góc 30o [19]. Hình 1.6 Liên quan rễ thần kinh và đốt sống [17] Do đó, ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, cụ thể là: 7
  22. − Rễ L3 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L2. − Rễ L4 thoát ra khỏi bao màng cứng ở độ cao của đốt L3. − Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4. − Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5 [19]. Hình 1.7 Liên quan rễ thần kinh và đĩa đệm [17] Các rễ thần kinh đoạn cột sống thắt lưng lớn dần từ trên xuống, rễ L5 có đường kính lớn nhất, tỷ lệ đường kính của L1 so với L5 là 1/5, nhưng ở lỗ liên hợp L5-S1, khoang rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt động lại rất nhỏ. 1.2.2.6. Nón tủy, chóp cùng và đuôi ngựa Nón tủy là phần dưới của tủy sống, nó tương ứng với đoạn thắt lưng 1 hoặc thắt lưng 2. Chóp cùng tủy là phần cuối cùng của tủy sống, dài khoảng 2cm được tiếp nối với xương cụt bởi dây cùng. Đuôi ngựa được hình thành từ nón tủy cho ra các rễ thần kinh sống, đi vượt qua chóp cùng, bao gồm các đôi rễ thần kinh thắt lưng 2, 3, 4, 5, năm đôi rễ cùng và một đôi dây cụt. Các rễ đi thẳng xuống túi cùng của màng cứng và tách ra ở từng tầng tại đó. Các rễ được ngâm trong dịch não tủy ở khoang dưới nhện nằm trong túi cùng màng cứng mà tận cùng ngang mức đốt sống cùng thứ 2 [16, 24]. Nón tủy và chóp cùng là phần cuối cùng của tủy sống và xung quanh là các rễ thần kinh, do vậy khi tổn thương vùng này thường phối hợp các dấu hiệu và triệu chứng của tế bào vận động trên và tế bào vận động dưới [16, 24]. 8
  23. Đuôi ngựa: Các rễ thần kinh đuôi ngựa mang sợi cảm giác của chi dưới, da vùng đáy chậu và sợi vận động chi dưới. Các rễ thần kinh cùng mang các sợi cảm giác, vận động, phó giao cảm chi phối hoạt động tiểu tiện, đại tiện và cương dương [24]. 1.3. BỆNH HỌC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.3.1. Cơ chế chấn thương Trong chấn thương cột sống thắt lưng, giống với chấn thương ở các đoạn cột sống khác, có hai cơ chế nổi bật là cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp. − Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị ngã ngửa làm cột sống thắt lưng đập xuống nền cứng. − Cơ chế gián tiếp: + Gập quá mức + Duỗi quá mức + Kết hợp cả gập quá mức và duỗi quá mức (whiplash injury) + Nén ép theo chiều đứng dọc + Trật xoay theo trục ngang 1.3.2. Giải phẫu bệnh học 1.3.2.1. Tổn thương xương − Tổn thương thân đốt sống: gãy nứt, gãy nhiều mảnh, gập góc, trật đốt sống − Gãy chân cung − Gãy khối khớp trên − Gãy bản sống, mỏm gai, mỏm ngang 1.3.2.2. Tổn thương dây chằng Tổn thương kết hợp cùng với tổn thương xương hoặc có thể tổn thương dây chằng đơn thuần mà không có tổn thương xương kèm theo, bao gồm: trật khớp, bán trật, bong gân lành tính 9
  24. 1.3.2.3. Tổn thương đĩa đệm Dưới tác động của áp lực quá cao sẽ làm thoát vi đĩa đệm, kèm theo đó có thể là các thay đổi thứ phát như: phù nề mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, quá trình dính 1.3.2.4. Tổn thương tủy sống − Đứt tủy một phần: hội chứng tủy trung tâm, hội chứng Brown – Sequard. − Đứt tủy hoàn toàn: mất toàn bộ vận động và cảm giác phía bên dưới tổn thương. − Shock tủy: có 2 dạng lâm sàng khác nhau + Tụt huyết áp (shock) sau tổn thương tủy sống: do nhiều cơ chế phối hợp, tổn thương hệ thống thần kinh thực vật, ứ máu tĩnh mạch do mất trương lực cơ của vùng liệt và mất máu do đa chấn thương dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn. + Mất tạm thời tất cả các phản xạ bên dưới tổn thương − Dập tủy, xuất huyết, hoại tử, phù nề : chất xám trung tâm bị hoại tử lan rộng ra chất trắng gây ra phản ứng tế bào đệm, thoái hóa 1.3.2.5. Tổn thương rễ thần kinh Các dây thần kinh ở đầu dưới chóp tủy (ngang mức đốt sống L1) tạo thành đuôi ngựa, tổn thương có thể gặp là đứt, dập hoặc chèn ép tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. 1.3.3. Sự mất vững cột sống 1.3.3.1. Thuyết 3 trục của Denis − Trục trước: 1/3 trước thân đốt sống, đĩa đệm và dây chằng dọc trước. − Trục giữa: 1/3 sau thân đốt sống, đĩa đệm, dây chằng dọc sau, chân cuống và cung sau. − Trục sau: gai sau, gai ngang và dây chằng trên gai [25]. 10
  25. Hình 1.8 Các trục của Denis khi xác định tình trạng mất vững [25]. ❖ Ba độ mất vững của cột sống: − Mất vững độ I (mất vững cơ học) khi có một trong các điều kiện: + 2 trong 3 cột bị tổn thương. + Thương tổn cột giữa có mảnh rời. + Thương tổn có nguy cơ biến dạng cột sống sau này. − Mất vững độ II (mất vững thần kinh): chấn thương có thương tổn thần kinh. − Mất vững độ III: vừa mất vững cơ học vừa mất vững thần kinh [26]. 1.3.3.2. Các kiểu gãy ❖ Tổn thương nhẹ: gãy các mỏm gai, mỏm ngang, mỏm khớp. ❖ Tổn thương nặng: − Loại 1: Gãy do ép (Compression fracture): Loại này chỉ gãy thân đốt sống ở cột trước, gãy vững, nếu thành trước lún > 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống, tổn thương chia làm 4 loại: + 1A: Gãy cả 2 đĩa cuối. + 1B: Gãy đĩa cuối trên. + 1C: Gãy đĩa cuối dưới. + 1D: Gãy uốn cong vỏ trước. 11
  26. Hình 1.9 Các loại gãy do ép theo Dennis [26]. − Loại 2: Gãy nhiều mảnh (Burst fracture): Tổn thương đi qua cột trước và cột giữa cột sống, có thể kèm trật khớp phía sau. Đây là loại gãy không vững, có 5 loại nhỏ: + 2A: Gãy cả 2 đĩa cuối. + 2B: Gãy đĩa cuối trên. + 2C: Gãy đĩa cuối dưới. + 2D: Gãy cả 2 đĩa cuối kèm trật khớp phía sau. + 2E: Gãy thân một bên (kiểu A, B, C), kèm trật khớp phía sau gây vẹo cột sống. Hình 1.10 Các kiểu gãy nhiều mảnh theo Denis [26]. − Loại 3: Gãy “đai bảo hiểm” (Seat – bell fracture): Gãy không vững, tổn thương đi qua cột giữa, cột sau và có thể có cột trước (gãy lún). Có 2 kiểu đường gãy: + Đường gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc): • Qua phần xương: gãy kiểu Chance. (A) • Qua đĩa gian đốt và dây chằng (qua phần mềm). (B) + Đường gãy nằm trong 2 mức (trên mặt phẳng đứng dọc). • Cột giữa vỡ qua phần xương (C). • Cột giữa vỡ qua phần mềm (D). 12
  27. Hình 1.11 Các kiểu gãy “đai bảo hiểm” theo Denis [26]. − Loại 4: Gãy trật (Dislocation fracture): Tổn thương qua 3 cột, gãy không vững. Chia làm 3 loại nhỏ: + 4A: Đường gãy qua phần xương. + 4B: Đường gãy qua phần mềm. + 4C: Đường gãy qua cả phần xương và phần mềm [26]. Hình 1.12 Các kiểu gãy trật theo Denis [26]. 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.4.1. Tổn thương cột sống thắt lưng không có tổn thương tủy − Đau: Đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói tại chỗ. − Hạn chế vận động: Người bệnh đau nhiều khi đi lại, nằm nghỉ ngơi đỡ đau trong trường hợp gãy vững. − Biến dạng cột sống: Có lúc bệnh nhân nằm nghiêng có thể thấy biến dạng cột sống hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng nề tại chỗ. 1.4.2. Chấn thương cột sống thắt lưng có liệt tủy ❖ Triệu chứng toàn thân: − Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tủy bị tổn thương hoặc có thương tổn phối hợp hay không. 13
  28. − Các rối loạn tri giác và rối loạn hô hấp thường chỉ gặp khi có chấn thương sọ não hoặc chấn thương cột sống cổ làm tổn thương vùng tủy cổ kèm theo. ❖ Tổn thương tủy hoàn toàn − Tổn thương tủy sống hoàn toàn dẫn đến: + Liệt mềm ngay lập tức, hoàn toàn (bao gồm cả giảm trương lực cơ thắt hậu môn) + Mất các cảm giác và phản xạ + Rối loạn thần kinh tự chủ dưới mức tổn thương − Tình trạng liệt mềm dần dần thay đổi qua nhiều giờ hoặc nhiều ngày thành liệt cứng với tăng phản xạ gân xương do mất chất ức chế phía dưới. Sau đó, nếu tủy sống vùng thắt lưng còn nguyên vẹn, co cứng cơ gấp sẽ xuất hiện và phản xạ tự động trở lại. ❖ Tổn thương tủy sống không hoàn toàn − Trong tổn thương tủy sống không hoàn toàn, xảy ra sự thiếu hụt về vận động và cảm giác, phản xạ gân xương có thể tăng. Mất vận động và cảm giác có thể là vĩnh viễn hoặc tạm thời, tùy thuộc vào nguyên nhân; chức năng có thể bị mất một thời gian ngắn do chấn động hoặc lâu hơn do đụng dập hoặc rách tủy. Đôi khi sự phù nhanh của tủy sống dẫn đến sự rối loạn chức năng thần kinh toàn bộ giống như tổn thương tủy sống hoàn toàn; tình trạng này được gọi là sốc tủy (không nhầm lẫn với sốc thần kinh), Các triệu chứng kéo dài một đến vài ngày, nhưng tình trạng liệt thường vẫn còn. − Hội chứng Brown – Sequard: kết quả từ việc tổn thương một nửa hay một bên của tủy sống. Bệnh nhân có liệt cứng và mất cảm giác vị trí cùng bên tổn thương và mất cảm giác đau và cảm giác nhiệt bên đối diện. 14
  29. − Hội chứng tủy trước: kết quả từ tổn thương trực tiếp đến sừng trước hoặc động mạch của tủy sống. Bệnh nhân mất vận động và cảm giác đau cả hai bên dưới tổn thương. Chức năng phần sau tủy (cảm giác rung, vị trí cơ thể) còn nguyên vẹn. ❖ Tổn thương đuôi ngựa − Mất vận động hoặc mất cảm giác, hoặc cả hai, thường là một phần, xảy ra ở ngoại biên của chân. Các triệu chứng về cảm giác nói chung thường cả 2 bên nhưng thường không đối xứng, ảnh hưởng đến một bên nhiều hơn bên kia. Cảm giác thường bị giảm đi ở vùng đáy chậu (gây tê kiểu yên ngựa). − Có thể xảy ra rối loạn chức năng của ruột và bàng quang, hoặc là không tự chủ hoặc là bí tiểu. − Nam có thể có rối loạn cương dương, và phụ nữ làm giảm ham muốn tình dục. − Cơ thắt hậu môn nhão, các phản xạ hành hang và co thắt hậu môn bất thường. ❖ Các biến chứng của tổn thương tủy sống − Di chứng phụ thuộc vào vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn thương. − Giảm vận động làm tăng nguy cơ huyết khối, nhiễm khuẩn tiết niệu, co cứng, xẹp phổi, viêm phổi, và loét tỳ đè. − Tổn thương thần kinh vĩnh viễn dẫn tới đau thần kinh mạn tính [27]. ❖ Phân lại tổn thương tủy theo Frankel A: Không còn vận động cảm giác nào cả B: Còn cảm giác, không có vận động C: Có vận động nhưng không hữu hiệu D: Có vận động hữu hiệu E: Hoạt động cảm giác, vận động bình thường 15
  30. 1.5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.5.1. Chụp X – quang cột sống thắt lưng − Tư thế chụp: phim thẳng, nghiêng và chếch ¾ để tìm tổn thương xương. − Các yếu tố cần nhận định: + Đường cong sinh lý và sự liên tục của cột sống + Trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống + Khoảng cách giữa các đốt sống và các khớp + Chiều dày phần mềm trước cột sống [25]. 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng Chụp cắt lớp vi tính cho thấy chi tiết xương rất rõ trên các lát cắt để xác định tình trạng mất vững, hình ảnh chèn ép ống tủy do các mảnh xương và đĩa đệm. 1.5.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng Khi chụp cộng hưởng từ sẽ thu được chi tiết giải phẫu tốt, độ tương phản cao, có thể thấy được hầu hết các cấu trúc vùng thắt lưng như mô mềm, tín hiệu tủy xương của thân sống, các thành phần của các dây và rễ thần kinh vùng cột sống thắt lưng, các mấu khớp, dây chằng mà các kỹ thuật khác như Xquang, CT-Scan bị hạn chế. Vì vậy chụp cộng hưởng từ là phương pháp rất tốt để phát hiện thương tổn tủy như phù tủy, máu tụ gây chèn ép tủy, đụng dập tủy Chụp cộng hưởng từ không sử dụng tia phóng xạ, do đó, khi chụp cộng hưởng từ, người bệnh sẽ không cần phải lo lắng bị ảnh hưởng gì về mặt sinh học hay tia xạ. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không có tác dụng phụ. Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ sẽ có những điểm hạn chế như người bệnh không được thay đổi tư thế trong quá trình chụp, thời gian chụp khá dài (40-60 phút) và chi phí chụp đắt hơn so với chụp X-Quang hay chụp cắt lớp vi tính. 16
  31. Về mặt nguyên lý, chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử H trong cơ thể người. Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp cộng hưởng từ có thể mô tả khái quát là khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh đồng nhất và được phát ra một xung radio phù hợp sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng từ. Chính hiện tượng cộng hưởng từ của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người là mấu chốt căn bản trong nguyên lý tạo ảnh. Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo ra các tín hiệu, thông qua hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourrier các tín hiệu này sẽ được xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [29]. 1.5.3.1. Hình ảnh cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ Đánh giá bước đầu của cột sống thắt lưng phải bắt đầu bằng việc đánh giá hình thái chung. Cần phải xác định một các nhanh chóng bất kỳ một bằng chứng đại thể của chấn thương mới đây hoặc di căn hoặc một bằng chứng của bệnh lý tuỷ xương lan toả, cần phải xem xét đến việc có u hay nhiễm trùng không; hoặc nếu trường hợp đơn giản cần xác định đặc điểm của các loại thoái hoá [30]. Hình 1.13 Giải phẫu cột sống thắt lưng bình thường trên T2W [30]. Hình 1.13 chỉ ra giải phẫu cột sống bình thường ở bệnh nhân nam trẻ. Đỉnh của nón tủy nằm ngang mức giữa T12 (mũi tên trắng cong) với các rễ chùm đuôi ngựa bình thường (mũi tên trắng). Dây chằng dọc sau màu đen, mỏng (mũi tên trắng hướng xuống dưới) liên tục với mặt trước bao màng cứng. Mặt sau bao 17
  32. màng cứng mỏng màu đen (một số đầu mũi tên) với mỡ ngoài màng cứng nằm ngay phía sau (mũi tên trắng chéo). Ghi nhận vùng chuyển tiếp sắc nét (mũi tên trắng ngắn hướng lên) giữa nhân đĩa đệm chứ nước và bao xơ màu đen. Khe nhân đĩa dạng đường, tín hệu thấp là dấu hiệu sớm của thoái hóa (mũi tên trắng ngắn hướng ra sau). Khe nhân đĩa xơ kín đáo hơn cũng thấy ở tầng đĩa đệm ngay phía dưới. Tín hiệu cao trên T2 hình tam giác kéo dài ở phía sau thân sống L4 là mỡ bao xung quanh đám rối tĩnh mạch nền đốt sống (mũi tên dài hướng về phía sau) với đám rối Batson là tín hiệu cao T2 ngay phía sau/cạnh vỏ thân sống phía sau (đầu mũi tên đen) [30]. 1.5.3.2. Hình ảnh chấn thương cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ Ngay sau khi đánh giá hình thái chung, có thể đánh giá độ thẳng cột sống. Tất cả các thân sống duy trì mối quan hệ bình thường với thân sống kế cận và các thân sống có thẳng đúng hay không (tức là vỏ xương phía sau, trước và bên tiếp giáp nhau thẳng trục). Cột sống thắt lưng bình thường có độ cong ưỡn, trong trường hợp chấn thương mới, một dấu hiệu của sai trục cần phải loại trừ gãy xương đi kèm. Tìm các hình ảnh của tổn thương thân đốt sống như xẹp, vỡ thân đốt sống. Chấn thương gây gãy cuống sống, mấu khớp làm mất vững cột sống, một số trường hợp gây trượt đốt sống. Trượt một thân sống so với thân sống khác có thể theo bất kỳ một hướng nào nhưng thường gặp nhất là trượt ra trước. Theo tác giả Meyerding, trượt đốt sống được chia thành 5 mức độ. Mức độ trượt được xác định bằng tỷ lệ trượt là khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt sống trượt. Độ 1: trượt 0-25% thân đốt sống. Độ 2: trượt 26-50% thân đốt sống. Độ 3: trượt 51-75% thân đốt sống. Độ 4: trượt 76-100% thân đốt sống. 18
  33. Độ 5: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới. A. Trượt L1L2, gãy cả mặt trên B. Trượt L5 ra trước độ 2 thân đốt sống L1. Hình 1.14 Hình ảnh trượt thân đốt sống thắt lưng do chấn thương trên phim cộng hưởng từ [30]. Hình 1.15 Hình ảnh vỡ lún đốt sống L1 sau chấn thương trên phim cộng hưởng từ [30]. Sau khi xem xét thân sống, cần phải nhớ xem xét các phần khác của đốt sống, gồm cuống, bản sống, mấu khớp trên và dưới, mỏm ngang và mỏm gai. Toàn bộ các dây chằng này nhìn thấy rõ nhất trên hình sagittal chuỗi xung nhạy dịch (STIR hoặc T2W FS). Khi xem xét dây chằng dọc sau, cần phải nhìn kỹ cạnh bên đĩa đệm (đặc biệt ở vòng xơ ngoài cung). Các bờ bên của dây chằng dọc sau không bám trực tiếp với phần sau của đĩa đệm và tạo ra một khoang giữa dây chằng dọc sau và đĩa đệm. Khoang này là khoang ngoài màng cứng phía trước và có thể bị thoát vị đĩa đệm hoặc mảnh đĩa đệm chiếm chỗ. 19
  34. Thoát vị đĩa đệm ra sau cũng có thể gây biến dạng khu trú dây chằng dọc sau, nhưng sự hiện diện của mất liên tục dây chằng (đôi khi kèm phù/xuất huyết mô mềm kế cận hoặc mất độ cong sinh lý cột sống) là một dấu hiệu của rách hoặc thủng dây chằng. Trong trường hợp chấn thương cấp, các vùng tăng tín hiệu và dày dây chằng dọc sau có thể thấy trong rách một phần. Các dây chằng không tổn thương có tín hiệu đen, mỏng và thẳng. Hình 1.16 Sự mất tập trung của quá trình tạo gai của L3 và L4 (1), rách dây chằng dọc sau (2) và (3) [30]. Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức tăng tín hiệu do chứa nhiều nước. [31] Hình 1.17 Đĩa đệm bình thường trên ảnh T2W (mũi tên) [31]. Thoát vị đĩa đệm là hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W do giảm chứa nước và tăng tế bào xơ. Trên hình ảnh cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial) có thể 20
  35. đánh giá được các thể thoát vị: trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép và xác định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị, mức độ chèn ép tủy và rễ. − Thoát vị trung tâm là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí trung tâm của ống tủy đè ép vào khoang dịch não tủy, làm hẹp ống sống gây chèn ép rễ trong ống sống. − Thoát vị trung tâm cạnh phải (cạnh trái) là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí cạnh bên phải (cạnh trái) ống sống. [31] Hình 1.18 Hình thoát vị đĩa đệm do chấn thương trên phim cộng hưởng từ [31]. Phù tủy xương (hiện nay còn gọi là tổn thương tủy xương) trong chấn thương là sự tích tụ chất lỏng, dịch bất thường bên trong tủy xương do tác động của các cơ chế chấn thương. Biểu hiện hình ảnh trong cộng hưởng từ là giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. T1w T2w Stir Hình 1.19 Lún và phù tủy xương đốt sống L3 do chấn thương 21
  36. Hẹp ống sống: trên phim chụp cộng hưởng từ có thể đo được chính xác đường kính thân ống sống, đặc biệt là đường kính trước sau. Hẹp ống sống được đánh giá bằng cách đo đường kính trước sau ống sống trên ảnh T1W cắt đứng dọc giữa và T2W hướng cắt ngang ở những mặt cắt qua đĩa đệm. Các độ hẹp của ống sống được chia theo cách chia của tác giả Verbiest (1976) và Modic M.T (1999) ra làm bốn mức độ: − Hẹp nhẹ: Đường kính trước sau ống sống còn từ 10 – 12 mm. − Hẹp vừa: Đường kính trước sau ống sống còn từ 7 – 9mm. − Hẹp nặng: Đường kính trước sau ống sống còn từ 4 – 6mm. − Hẹp rất nặng: Đường kính trước sau ống sống còn dưới 4mm [31]. Chèn ép rễ thần kinh: Hình khối thoát vị đồng tín hiệu với đĩa đệm chèn ép vào túi cùng màng cứng làm hẹp lỗ liên hợp [31]. 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1.6.1. Nguyên tắc điều trị − Nắn lại cột sống − Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh các mô chưa bị tổn thương − Tạo điều kiện cho sự hồi phục các mô thần kinh. − Tái tạo và giữ vững sự ổn định của cột sống. − Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm. 1.6.2. Điều trị nội khoa 1.6.2.1. Sơ cứu Tất cả bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng cần được xem như có chấn thương cột sống tủy sống. Bệnh nhân có thể hôn mê hay chưa xác định được thương tổn, có thể đau lưng có các biểu hiện khác của tổn thương cột sống thắt lưng hay tủy sống. 1.6.2.2. Chống phù tủy 22
  37. − Methylprednisolon: khi bệnh nhân nhập viện trong 8 giờ đầu, chích tĩnh mạch liều đầu (bolus) 30mg/kg giờ đầu, sau đó truyền tĩnh mạch 5,4 mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo. 1.6.2.3. Điều trị bảo tồn − Áp dụng đối với gãy vững: mang đai cột sống, nằm nghỉ ngơi tại gường 8 – 10 tuần. 1.6.2.4. Chăm sóc bệnh nhân − Chống loét là công việc hết sức cần thiết. Nguyên tắc phải thay đổi các điểm tì đè như xương cùng, lưng, mắt cá, gót và da sau đầu để cho máu lưu thông. − Tập vật lý trị liệu sớm để giúp tránh teo cơ, cứng khớp. − Những bệnh nhân có thông tiểu phải theo dõi săn sóc đường tiểu, bơm rửa bàng quang thay thông tiểu mỗi tuần, tập đường tiểu bằng cách mở thông vào một giờ cố định. − Cho bệnh nhân ăn những thức ăn nhuận tràng, nếu cần phải thụt tháo tránh ứ đọng lâu ngày. 1.6.3. Điều trị phẫu thuật − Việc lựa chọn phẫu thuật lối trước, lối sau hay phối hợp dựa vào dạng thương tổn, tình trạng thần kinh, kinh nghiệm phẫu thuật viên. − Mục tiêu của điều trị phẫu thuật: + Giải ép thần kinh đồng thời thiết lập sự cân bằng, bền vững của cột sống + Đạt được sự phục hồi thần kinh lý tưởng nhất + Cố định, liền xương đoạn cột sống ngắn nhất [32]. 23
  38. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng Bệnh nhân không phần biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú được chẩn đoán chấn thương cột sống thắt lưng và được chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng tại bệnh viện E được lựa chọn với các tiêu chuẩn sau: 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn − Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng chấn thương cột sống thắt lưng. − Bệnh nhân được chụp cộng hưởng tử cột sống thắt lưng. − Được điều trị tại Bệnh viện E. − Hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu hồ sơ của Bệnh viện E. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ − Không đủ tiêu chuẩn lựa chọn 2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Đề tài khóa luận được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật thần kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện E. 2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trong 07 tháng từ tháng 09 năm 2020 đến hết tháng 03 năm 2021. 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. 2.4.2. Cỡ mẫu 24
  39. Áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 09/2020 đến hết tháng 03/2021 tại Bệnh viện E. Cỡ mẫu tính được là 44. 2.4.3. Phương pháp thu thập thông tin − Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E. − Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. − Kết quả chụp cộng hưởng từ với mức độ tổn thương và các thông tin khác được trả lời từ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện E. 2.4.4. Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm thuốc đối quang từ ❖ Chuẩn bị − Người thực hiện + Bác sỹ chuyên khoa + Kỹ thuật viên điện quang + Điều dưỡng − Phương tiện + Máy chụp cộng hưởng từ 1.5T + Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh − Người bệnh + Không cần nhịn ăn. + Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy thuốc. + Kiểm tra các chống chỉ định + Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp cộng hưởng từ và tháo bỏ các vật dụng chống chỉ định. 25
  40. + Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đoán rõ ràng hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần) ❖ Các bước tiến hành − Đặt người bệnh + Người bệnh được nằm ngửa trên bàn chụp + Lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu + Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùng chụp − Kỹ thuật + Chụp định vị + Tiến hành chụp các chuỗi xung T1, T2 đứng dọc, T2 cắt ngang qua vị trí cần thiết, Stir đứng dọc hoặc đứng ngang (nếu cần) + Kết thúc quá trình chụp: tháo cuộn thu tín hiệu, mời người bệnh ra ngoài đợi kết quả + Kỹ thuật viên xử lý hình ảnh, in phim, chuyển hình ảnh và dữ liệu đến trạm làm việc của bác sỹ + Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thông số và đưa ra chẩn đoán ❖ Nhận định kết quả − Thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng. − Hiển thị được hình ảnh tổn thương nếu có ❖ Tai biến và xử trí − Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh − Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác sỹ gây mê. 2.5. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU Máy chụp cộng hưởng từ Magnetom Essenza Tim + Dot 1.5 Tesla của hãng Siemens AG, Healthcare Sector. 26
  41. 2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 2.6.1. Đặc điểm chung − Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình. − Giới tính, tỷ lệ nam/nữ. − Yếu tố khởi phát bệnh như sau tai nạn giao thông, tai nạn lao động − Cơ chế chấn thương là trực tiếp hay gián tiếp − Tiền sử bao gồm các bệnh lý cột sống thắt lưng, bệnh lý nội khoa, chấn thương. 2.6.2. Triệu chứng lâm sàng 2.6.2.1. Tổn thương cột sống thắt lưng không có tổn thương tủy − Đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương. − Đau khi gõ dồn − Hạn chế vận động. − Biến dạng cột sống. 2.6.2.2. Chấn thương cột sống thắt lưng có liệt tủy ❖ Tổn thương tủy hoàn toàn − Liệt mềm − Giảm trương lực cơ thắt hậu môn − Mất các cảm giác và phản xạ − Rối loạn thần kinh tự chủ dưới mức tổn thương ❖ Tổn thương tủy sống không hoàn toàn − Mất vận động, cảm giác − Sốc tủy − Hội chứng Brown – Sequard: + Liệt cứng và mất cảm giác vị trí cùng bên tổn thương + Mất cảm giác đau và cảm giác nhiệt bên đối diện. − Hội chứng tủy trước: 27
  42. + Mất vận động và cảm giác đau cả hai bên dưới tổn thương. + Còn cảm giác rung, khả năng xác định vị trí cơ thể. ❖ Tổn thương đuôi ngựa − Mất vận động ở chân − Mất cảm giác ở chân − Tiểu không tự chủ − Bí tiểu − Giảm trương lực cơ thắt hậu môn ❖ Phân loại tổn thương tủy theo Frankel 2.6.3. Đặc điểm hình ảnh chụp cộng hưởng từ − Đánh giá đường cong sinh lý cột sống − Tổn thương thân đốt sống + Xẹp thân đốt sống + Trượt thân đốt sống + Vỡ thân đốt sống + Gai xương mỏ xương − Tổn thương dây chằng − Tổn thương đĩa đệm + Giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W + Giảm chiều cao đĩa đệm + Hình ảnh thoát vị đĩa đệm − Tổn thương tủy sống + Phù tủy xương + Mảnh rời trong ống sống + Hẹp ống sống − Mức độ chèn ép rễ thần kinh 2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 28
  43. − Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu − Thu thập thông tin hình ảnh chụp cộng hưởng từ − Xử lý số liệu thu được bằng các thuật toán thống kê trên phần mềm thống kê SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v22 bản dành cho hệ điều hành Microsoft Window. 2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU − Nghiên cứu được sự đồng ý của ban Lãnh đạo Bệnh viện E trung ương và hội đồng đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội. − Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. − Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung và đã được làm siêu âm qua đường âm đạo, chúng tôi chỉ hồi cứu lại và đánh giá so sánh kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi bệnh nhân. − Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. − Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật. 29
  44. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1.1. Phân bố bênh nhân theo giới Nam 25% Nữ 75% Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là nữ 75% cao hơn bệnh nhân nam 25% (33/11 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam = 3,0/1,0. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Độ tuổi n % ≤ 60 tuổi 10 22,72 61 – 80 tuổi 20 45,45 > 80 tuổi 14 31,83 Tổng 44 100 30
  45. Nhận xét: − Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,34 ± 14,43. Tuổi thấp nhất là 31 và cao nhất là 92. − Độ tuổi 61 – 80 gặp nhiều nhất (45,45%), độ tuổi dưới 60 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 22,72%. 3.1.3. Phân bố giới tính bệnh nhân theo tuổi 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 34.10% 25.00% 20.00% 25.00% 15.00% 15.91% 10.00% 5.00% 11.36% 6.82% 6.82% 0.00% ≤ 60 tuổi 61 - 80 tuổi > 80 tuổi Nam Nữ Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Nhận xét: Cả nam và nữ giới độ tuổi hay gặp là 61 – 80, trong đó nam chiếm 11,36% và nữ chiếm 34,1%. Các nhóm tuổi còn lại đều hay gặp ở nữ nhiều hơn nam từ khoảng 3 – 4 lần. 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát chấn thương 31
  46. Bảng 3.2 Hoàn cảnh khởi phát chấn thương Hoàn cảnh n % Tai nạn giao thông 9 20,45 Tai nạn sinh hoạt 33 75 Tai nạn lao động 2 4,55 Tổng số 44 100 Nhận xét: Hoàn cảnh khởi phát chấn thương hay gặp nhất là tai nạn sinh hoạt chiếm 75%. Tỷ lệ tai nạn lao động ít nhất chỉ chiếm 4,55% và tai nạn giao thông chiếm 20,45%. Không rõ 20.45% Trực tiếp 38.64% Gián tiếp 40.91% Biểu đồ 3.3 Cơ chế chấn thương Nhận xét: − Cơ chế chấn thương gián tiếp xuất hiện nhiều nhất với 18 bệnh nhân chiếm 40,91%. − Cơ chế trực tiếp gặp ở 17 bệnh nhân chiếm 38,64%. 32
  47. − Có 9 bệnh nhân (20,45%) không rõ cơ chế chấn thương. 80.00% 2.27% 70.00% 60.00% 40.91% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 31.82% 10.00% 18.18% 4.55% 0.00% 2.27% Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Trực tiếp Gián tiếp Không rõ Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát Nhận xét: − Trong tai nạn sinh hoạt, cơ chế chấn thương trực tiếp và gián tiếp chiếm tỷ lệ cao 31,82% và 40,91%, 2,27% không rõ cơ chế. − Trong tai nạn giao thông, có 2,27% số bệnh nhân là có cơ chế trực tiếp còn lại là không rõ cơ chế chiếm 18,18%. − Tai nạn lao động chỉ thấy xuất hiện cơ chế chấn thương trực tiếp chiếm 4,55%. 3.1.5. Tiền sử bệnh nhân Bảng 3.3 Tiền sử bệnh nhân Tiền sử n = 44 % Thoát vị đĩa đệm 1 2,27 Bệnh lý cột Xẹp đốt sống 1 2,27 sống thắt lưng Viêm đốt sống 1 2,27 Thoái hóa đốt sống 1 2,27 33
  48. Loãng xương 14 31,82 Bệnh lý nội Tăng huyết áp 7 15,91 khoa Đái tháo đường 4 9,09 Rối loạn đông máu 2 4,55 Chấn thương 2 4,55 Khỏe mạnh 19 43,18 Ghi chú: Có thể có hơn 1 dấu hiệu trên cùng 1 bệnh nhân. Nhận xét: − Nhóm bệnh lý nội khoa chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,36 %, loãng xương chiếm 31,82%, tăng huyết áp chiếm 15,91%, đái tháo đường và rối loạn đông máu chiếm tỷ lệ thấp là 9,09% và 4,55%. − Nhóm bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh chiếm tỷ lệ 43,18%. − Nhóm bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về cột sống thắt lưng ít gặp với các bệnh thoát vị đĩa đệm, xẹp đốt sống, viêm đốt sống, thoái hóa đốt sống đều bằng nhau chiếm 2,27%. − Bệnh nhân có tiền sử chấn thương chiếm tỷ lệ thấp 4,55%. 3.1.6. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân Bảng 3.4 Triệu chứng tại chỗ Triệu chứng n = 44 % Đau vùng cột sống thắt lưng 44 100 Hạn chế vận động 22 50 Đau khi gõ dồn 18 40,91 Biến dạng cột sống 1 2,27 Ghi chú: Có thể có hơn 1 dấu hiệu trên cùng 1 bệnh nhân. Nhận xét: 34
  49. Trên lâm sàng nhận thấy tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau tại vùng cột sống thắt lưng, 50% bệnh nhân có hạn chế vận động kèm theo, 40,91% bệnh nhân có đau khi gõ dồn, biến dạng cột sống chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,27%. 3.1.7. Rối loạn vận động Bảng 3.5 Thang điểm cơ lực 2 chi dưới Cơ lực n % 2/5 1 2,27 3/5 2 4,55 4/5 13 29,55 5/5 28 63,63 Tổng số 44 100 Nhận xét: Không có bệnh nhân nào liệt hoàn toàn 2 chi dưới (cơ lực 0/5) và cơ lực 1/5. Bệnh nhân có cơ lực bình thường (5/5) chiếm tỷ lệ cao nhất 63,63%. Có 2,27% bệnh nhân có cơ lực 2/5, 4,55% bệnh nhân có cơ lực 3/5, 29,55% bệnh nhân có cơ lực 4/5. 3.1.8. Rối loạn cảm giác 35
  50. Có 18.18% Không 81.81% Biểu đồ 3.5 Rối loạn cảm giác vùng 2 chi dưới Nhận xét: Số bệnh nhân có rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ thấp 1,18% 3.1.9. Rối loạn cơ tròn Có 4.55% Không 95.45% Biểu đồ 3.6 Số bệnh nhân có rối loạn cơ tròn 36
  51. Nhận xét: Bệnh nhân có rối loạn cơ tròn chiếm tỷ lệ rất thấp là 4,55%. 3.1.10. Tổn thương tủy Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo Frankel Phân độ Frankel n % C 3 6,82 D 13 29,55 E 28 63,64 Tổng số 44 100 Nhận xét: Số lượng bệnh nhân có phân độ tổn thương tủy Frankel E chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,64%, phân độ Frankel D chiếm 29,55%, số ít bệnh nhân tổn thương mức độ Frankel C chiếm 6,82% và không có bệnh nhân nào tổn thương tủy mức độ Frankel A hoặc B. 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 3.2.1. Vị trí tổn thương cột sống Bảng 3.7 Vị trí đốt sống tổn thương Đốt sống tổn thương n = 44 % L1 20 45,45 L2 7 15,91 L3 8 18,18 37
  52. L4 4 9,09 L5 4 9,09 T12 8 18,18 Ghi chú: Có thể có hơn 1 dấu hiệu trên cùng 1 bệnh nhân. Nhận xét: Vị trí đốt sống bị tổn thương hay gặp nhất là L1 chiếm 20 bệnh nhân (45,45%), L2 có 7 bệnh nhân (15,91%), L3 có 8 bệnh nhân chiếm 18,18%, L4 và L5 đều có 4 bệnh nhân (9,09%) và T12 có 8 bệnh nhân chiếm 18,18%. 3.2.2. Số lượng đốt sống tổn thương Bảng 3.8 Số đốt sống tổn thương Số đốt sống tổn thương n % 0 đốt 9 20,45 1 đốt 21 47,73 2 đốt 13 29,55 4 đốt 1 2,27 Tổng số 44 100 Nhận xét: Bệnh nhân có tổn thương 1 đốt sống chiếm tỷ lệ cao nhất 47,73%, tổn thương 2 đốt sống chiếm 29,55%, không có bệnh nhân nào tổn thương 3 đốt sống và chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân tổn thương 4 đốt sống chiếm 2,27%, có 9 bệnh nhân không tổn thương đốt sống nào chiếm 20,45%. 3.2.3. Phân loại tổn thương tại các đốt sống 38
  53. Bảng 3.9 Kiểu gãy theo Denis Phân loại Denis n = 44 % Gãy lún 32 72,73% Gãy trật 7 15,91% Không gãy đốt sống 9 20,45% Ghi chú: Có thể có hơn 1 dấu hiệu trên cùng 1 bệnh nhân. Nhận xét: Gãy lún chiếm tỷ lệ cao nhất là 72,73%, có 15,91% bệnh nhân gãy trật và không có bệnh nhân nào gãy vỡ hoặc gãy “đai bảo hiểm”. 25 20 20 15 10 7 7 5 4 3 1 1 0 0 0 0 Gãy lún Gãy trật L1 L2 L3 L4 L5 Biểu đồ 3.7 Phân bố các đốt sống theo tổn thương Nhận xét: − Có tất cả 35 đốt sống có tổn thương là gãy trật, trong đó nhiều nhất là đốt sống L1 với 20 đốt chiếm 57,14%, đốt sống L2 và L3 đều có 7 đốt 39
  54. sống bị tổn thương chiếm 20%, chỉ có 1 đốt sống L4 gãy lún chiếm 2,86% và không có đốt sống L5 nào bị gãy lún. − Có tổng số 8 đốt sống bị gãy trật, trong đó hay gặp nhất là vị trí L4L5 với 4 trường hợp chiếm 50%, vị trí L5S1 có 3 trường hợp bị tổn thương chiếm 37,5%, có 1 vị trí L3L4 bị gãy trật chiếm 12,5% và không có đốt sống L1, L2 nào bị gãy trật. Hình 3.1 Hình ảnh cộng hưởng từ trượt đốt sống L5 ra trước độ 2 (Bệnh nhân Nguyễn Thị T, nữ 65 tuổi – Mã số: 2104646) 3.2.4. Mức độ tổn thương của các đốt sống 40
  55. Không 36.36% Có 63.64% Biểu đồ 3.8 Dấu hiệu phù tủy xương Nhận xét: Bệnh nhân có dấu hiệu phù tủy xương chiếm tỷ lệ cao 63,64%. T1w Stir Hình 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ gãy lún đốt sống L2 và L3 kèm theo phù tủy xương thân đốt (Bệnh nhân Trịnh Thị V, nữ 81 tuổi – Mã số: 2103795) 41
  56. Bảng 3.10 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding Phân độ n % Độ 1 4 9,09 Trượt đốt sống Độ 2 3 6,82 Không trượt đốt sống 37 84,09 Tổng số 44 100 Nhận xét: Có 15,91% bệnh nhân trượt đốt sống, trong đó số bệnh nhân trượt đốt sống độ 1 và độ 2 là 4 và 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ lần lượt lần lượt 9,09% và 6,82%, không có bệnh nhân nào trượt đốt sống độ 3 và độ 4. 3.2.5. Tổn thương đĩa đệm Không 4.55% Có 95.45% Biểu đồ 3.9 Thoát vị đĩa đệm Nhận xét: Bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm chiếm tỷ lệ cao 95,45%. 42
  57. Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị Tầng thoát vị n = 44 % L1 – L2 8 18,18 L2 – L3 15 34,09 L3 – L4 26 59,09 L4 – L5 37 84,09 L5 – S1 27 61,36 Ghi chú: Có thể có hơn 1 dấu hiệu trên cùng 1 bệnh nhân. Nhận xét: Tầng L4 – L5 chiếm tỷ lệ thoát vị cao nhất là 84,09%, tầng L5 – S1 (61,36%) và tầng L3 – L4 chiếm 59,09%. Thoát vị tầng cao L1 – L2 có tỷ lệ thấp nhất (18,18%). Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị Thể thoát vị n % Thoát vị ra Trung tâm 22 50 sau Cạnh trung tâm 19 43,18 Thoát vị bên 1 2,27 Không thoát vị 2 4,55 Tổng số 44 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thoát vị có thể thoát vị ra sau chiếm 93,18%, trong đó tỷ lệ thoát vị trung tâm cao nhất chiếm 50%, thoát vị cạnh trung tâm 43,18%. 43
  58. Có 1 bệnh nhân thoát vị bên chiếm 2,27%, và không có bệnh nhân có thoát vị ra trước, thoát vị schmorl. T1w T2w Hình 3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm L2/3, L3/4, L4/5, L5/S1 thể trung tâm ra sau (Bệnh nhân Nguyễn Hồng T, nam 61 tuổi – Mã số: 2104853) 3.2.6. Tổn thương rễ thần kinh Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép Chèn ép rễ n = 44 % L3 4 9,09 L4 10 22,73 Có chèn ép rễ L5 22 50 S1 21 47,73 Không có chèn ép rễ 12 27,27 Ghi chú: Có thể có hơn 1 dấu hiệu trên cùng 1 bệnh nhân. Nhận xét: 44
  59. − Có 32/44 bệnh nhân phát hiện có chèn ép rễ thần kinh chiếm 72,73%. − Tỷ lệ chèn rễ L5 có tỷ lệ cao nhất (50%), tỷ lệ chèn ép rễ S1 là 47,73%. Tỷ lệ chèn ép rễ L3 thấp nhất chiếm 9,09%. Hình 3.4 Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4/5 gây chèn ép rễ thần kinh ( Bệnh nhân Nguyễn Thị T, nữ 87 tuổi – Mã số: 2103009) 3.2.7. Hẹp ống sống Bảng 3.14 Đánh giá mức độ hẹp ống sống Mức độ hẹp n % Hẹp nhẹ 21 47,73 Hẹp vừa 11 25 Hẹp nặng 2 4,55 Không hẹp 10 22,73 Tổng số 44 100 Nhận xét: 45
  60. − Tỷ lệ bệnh nhân có hẹp ống sống là 34/44 bệnh nhân chiếm 77,27%. − Mức độ hẹp nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất 47,73%, hẹp vừa chiếm 25%. Hẹp nặng chiếm 4,55% và không có bệnh nhân hẹp rất nặng. L4/5 Hình 3.5 Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4/5 gây hẹp ống sống mức độ nặng (Bệnh nhân Phạm Thị L, nữ 63 tuổi – Mã số: 2028743) 46
  61. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới Theo biểu đồ 3.1 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ chấn thương cột sống thắt lưng gặp ở nam chiếm 25%, ở nữ chiếm 75%. Tỉ lệ nữ/ nam là 3/1. Về tuổi của bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng, chúng tôi nhận thấy độ tuổi hay gặp là 61 đến 80 tuổi chiếm 45,45%, trong độ tuổi này nam giới chiếm 11,36% và nữ giới chiếm 34,1%; tuổi thấp nhất là 31 tuổi, tuổi cao nhất là 92 tuổi, tuổi trung bình là 70,34 ± 14,43. Kết quả này khác với kết quả của các tác giả trước đây. Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu 146 bệnh nhân, nam giới chiếm 100 bệnh nhân (68,5%), nữ giới chiếm 46 bệnh nhân (31,5%) và tỷ lệ nam/nữ là khoảng 2,17/1. Gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động với độ tuổi trung bình là 35,55 tuổi [6]. Nguyễn Đắc Nghĩa nghiên cứu 64 trường hợp, có 48 nam và 16 nữ, tuổi trung bình là 32,5 [33]. Nghiên cứu của Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2014, tỉ lệ nam/nữ là 2,4; tuổi cao nhất là 70, độ tuổi trung bình là 37,41± 14,54 [34]. Theo Ma Nguyễn Trịnh tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018 tỷ lệ nam/nữ là 1,47/1 và độ tuổi trung bình là 44,79 ± 11,37 [35]. Nhìn chung hầu hết các tác giả đều thống nhất tỷ lệ tai nạn chấn thương cột sống thắt lưng là nam nhiều hơn nữ và thường gặp ở độ tuổi lao động bởi những người trong độ tuổi lao động có nguy cơ cao bị tại nạn hơn và nam giới thường phải gánh vác những công việc nặng nhọc hơn nữ giới, do đó tỉ lệ chấn thương ở nam giới cao hơn. 47
  62. Có một vài nguyên nhân dẫn tới sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu. Thứ nhất, bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng tại viện E phần lớn là người cao tuổi và có nghề nghiệp là lao động nhẹ nên ít nguy cơ chấn thương. Thứ hai có thể do cỡ mẫu nghiên cứu chưa thực sự đủ lớn. Vì vậy chúng tôi có kết quả chấn thương cột sống thắt lưng gặp nhiều ở nữ giới và phần lớn trong độ tuổi nghỉ hưu và người cao tuổi. 4.1.2. Hoàn cảnh khởi phát chấn thương Hoàn cảnh khởi phát chấn thương chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt chiếm 75%, tai nạn giao thông chiếm 20,45% và ít gặp nhất là tai nạn lao động chiếm 4,55%. Kết quả này không hoàn toàn giống với kết quả nghiên cứu của 1 số tác giả khác. Theo Ma Nguyễn Trịnh năm 2018, nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai nạn lao động (40,4%) và tai nạn sinh hoạt (40,4%) [35]. Theo Võ Tấn Sơn, Đỗ Tất Tiến, tai nạn lao động chiếm 42,3%, tai nạn sinh hoạt chiếm 42,3%, tai nạn giao thông chiếm 15,3% [36]. Theo Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển, nguyên nhân tai nạn lao động chiếm 63% [34]. Sự khác biệt của kết quả này có nguyên nhân giống với đề cập ở trên, do tỷ lệ bệnh nhân trong độ tuổi lao động ít mà chủ yếu là trong độ tuổi nghỉ hưu nên tỷ lệ tai nạn lao động ít mà chủ yếu hay gặp là tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương không có sự chênh lệch nhiều giữa cơ chế trực tiếp (38,64%) và cơ chế gián tiếp (40,91%), có 20,45% không rõ nguyên nhân. Kết quả này hợp lý do 2 cơ chế xuất hiện ngẫu nhiên trong chấn thương nên chiếm tỷ lệ tương đối bằng nhau gần bằng nhau. Điều này được thể hiện trong các trường hợp có hoàn cảnh khởi phát chấn thương là tai nạn sinh hoạt (41,91% và 31,82%) do có số lượng lớn nên đạt được gần với kết quả tỷ lệ chuẩn. Các trường hợp tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt tuy chỉ thấy xuất hiện cơ chế 48
  63. chấn thương trực tiếp nhưng số lượng khảo sát được quá nhỏ chỉ chiếm 2,27% và 4,55% còn lại là không rõ cơ chế chấn thương nên không có nhiều ý nghĩa trong thống kê. Qua khảo sát chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân tai nạn sinh hoạt là do trượt chân hoặc ngã cầu thang, tai nạn lao động thường bị ngã cao. Bên cạnh cơ chế trực tiếp là đập lưng xuống nền cứng thì cơ chế gián tiếp hầu hết đều là nén ép theo chiều ép dọc do đập mông xuống nền cứng. 4.1.3. Tiền sử bệnh nhân Theo bảng 3.3, tiền sử bệnh nhân phần lớn là các bệnh lý nội khoa chiếm 61,36%, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh khá cao với 43,18%. Số bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cột sống thắt lưng ít chỉ có 9,09% và thấp nhất là tiền sử chấn thương với 2,27%. Kết quả này là tương đối hợp lí vì nhóm bệnh nhân khảo sát có độ tuổi trung bình cao, đa số các bệnh nhân đều trên 60 tuổi, đây là độ tuổi nhiều yếu tố nguy cơ mắc các bệnh chuyển hóa và các bệnh nội khoa. Các bệnh nhân sống ở thành phố, phần lớn là lao động nhẹ ít có lao động nặng nên ít có nguy cơ chấn thương nên tỷ lệ có tiền sử bệnh lý cột sống thắt lưng và chấn thương thấp. Tiền sử bệnh lý ở các bệnh nhân chấn thương thường không được để ý tới nhiều, các kết quả nghiên cứu của các tác giả trước đây hầu hết đều không nhắc tới vấn đề này. Tuy nhiên, tiền sử bệnh có ảnh hưởng tới tiên lượng mức độ chấn thương và có liên quan tới lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Trong kết quả của chúng tôi, ở từng bệnh cụ thể trong tiền sử số lượng bệnh nhân có loãng xương là cao nhất chiếm 31,82%, điều này là phù hợp vì trong mẫu nghiên cứu phần lớn là người cao tuổi và nữ giới, đây là những đối tượng có nguy cơ cao bị loãng xương. Khi có các tác nhân gây tai nạn như ngã đập lưng xuống nền cứng các bệnh bị loãng xương dễ bị tổn thương cột sống 49
  64. hơn các đối tượng khác. Điều này cũng lí giải vì sao số bệnh nhân là nữ giới cao tuổi chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu. Các bệnh lý nội khoa thường gặp ở người cao tuổi như tăng huyết áp và đái tháo đường cũng xuất hiện và chiếm 15,91% và 9,09%, số ít các bệnh nhân có rối loạn đông máu đều do sử dụng các thuốc chống đông sau khi điều trị can thiệp tim mạch như thay van, đặt stent mạch vành. Đây là các yếu tố cần được các bác sĩ lâm sàng quan tâm khi đưa ra chỉ định điều trị cho bệnh nhân. Chúng tôi thấy rằng các bệnh này không chiếm tỷ lệ cao nhưng cũng có thể bắt gặp tương đối, đặc biệt là ở các bệnh nhân cao tuổi nên cần được chú ý. Các bệnh lý của cột sống thắt lưng chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ là 2,27% với mỗi bệnh và tiền sử chấn thương chiếm 4,55%, cùng với loãng xương, đây là những yếu tố làm nặng thêm trong chấn thương và có thể ảnh hưởng tới khả năng đáp ứng với điều trị của bệnh nhân nên các bác sĩ lâm sàng cũng cần phải khai thác đầy đủ giúp tiên lượng bệnh nhân chính xác hơn. 4.1.4. Triệu chứng tại chỗ của bệnh nhân Tất cả bệnh nhân vào viện đều có triệu chứng đau tại vùng cột sống thắt lưng và một nửa trong số đó có hạn chế vận động kèm theo, tỷ lệ bệnh nhân có đau khi gõ dồn cao chiếm 40,91%. Kết quả này tương đồng với các tác giả khác đã thực hiện nghiên cứu trước đây. Theo Ma Nguyễn Trịnh năm 2018, 100% bệnh nhân vào viện đều có triệu chứng điểm đau chói, tỷ lệ bệnh nhân có đau khi gõ dồn chiếm 44,2% [35]. Theo Võ Xuân Sơn và cộng sự triệu chứng đau của bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100% [37]. Theo Trương Như Hiển, triệu chứng lâm sàng hay gặp là đau tại chỗ, chiếm 100% [38]. 50
  65. Từ kết quả này, chúng tôi đưa ra kết luận và đồng thời đồng ý với kết luận của các tác giả khác là đau vùng thắt lưng là triệu chứng thường gặp trên lâm sàng, đây có thể coi như triệu chứng xuất hiện đầu tiên và điển hình ở những bệnh nhân có chấn thương. Các triệu chứng hạn chế vận động và đau khi gõ dồn xuất hiện có thể tùy thuộc vào mức độ và phân loại tổn thương nhưng cũng có tỷ lệ cao, dễ gặp trên lâm sàng. Do đó, khi gặp bệnh nhân có các triệu chứng này, đặc biệt là các bệnh nhân tai nạn, bác sĩ lâm sàng cần nghĩ tới chấn thương cột sống thắt lưng để kịp thời xử trí. 4.1.5. Rối loạn vận động Rối loạn vận động là giảm hoặc mất cơ lực và trương lực các nhóm cơ được chi phối bởi rễ thần kinh bị chèn ép. Rễ thần kinh L5 bị tổn thương sẽ làm giảm cơ lực cơ chày trước, cơ nâng bàn chân và cơ nâng ngón cái, biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân không nâng được bàn chân hoặc mũi bàn chân, khi đi dễ bị quệt mũi bàn chân xuống đất hoặc bệnh nhân đi dễ bị tuột dép, khám xác định bằng cách kiểm tra sức cơ nâng ngón cái, sức cơ gấp bàn chân về phía mu hoặc cho bệnh nhân đứng trên gót (nghiệm pháp đứng trên gót chân). Tổn thương rễ S1 làm giảm cơ lực khối cơ dép, khám xác định bằngcách kiểm tra sức cơ bàn chân khi duỗi hoặc cho bệnh đứng trên đầu ngón chân (nghiệm pháp đứng trên đầu ngón chân) [39]. Tổn thương rễ L3-L4 sẽ có biểu hiện giảm sức cơ tứ đầu đùi. Thăm khám thấy có động tác yếu khi duỗi cẳng chân. Triệu chứng này ở một số bệnh nhân có biểu hiện sớm và kín đáo nếu như không có sự thăm khám và đánh giá kỹ lưỡng. Dấu hiệu giảm sức cơ tứ đầu đùi thể hiện bằng việc đi lên cầu thang khó khăn, nhất là khi nâng đùi và chân bước lên, trong khi đó bệnh nhân vẫn có thể thực hiện được nghiệm pháp đi bằng mũi chân và gót chân rất bình thường hoặc đi lại trên đường phẳng gần như bình thường [39]. 51
  66. Nghiên cứu của Đào Văn Nhân, Đặng Ngọc Trí (2012) gặp rối loạn vận động là 37,5% [40], Lê Hữu Trì năm 2019 là 43,38% [41]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 16/44 bệnh nhân có rối loạn vận động chiếm 36,37%, không có ca nào liệt hoàn toàn. 4.1.6. Tổn thương chùm đuôi ngựa Rối loạn cảm giác và rối loạn cơ tròn các triệu chứng quan trọng trong tổn thương đuôi ngựa. Rối loạn cảm giác xuất hiện ở giai đoạn tổn thương nặng hơn. Thường khởi phát với triệu chứng chủ quan là tê bì, sau đó bệnh nhân có giảm hoặc mất cảm giác vùng được chi phối bởi rễ thần kinh bị chèn ép, chủ yếu là giảm cảm giác nông. Rối loạn cơ tròn cũng giúp định khu được tổn thương tại thần kinh chi phối chức năng cơ tròn. Đây là triệu chứng có giá trị nhằm chẩn đoán định khu tổn thương rễ thần kinh và giúp xác định vị trí thoát vị. Nghiên cứu của chúng tôi đưa ra kết quả có 18,18% bệnh nhân có rối loạn cảm giác, tất cả đều là giảm cảm giác, tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn cơ tròn là rất thấp chỉ chiếm 4,55%. Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của vài tác giả khác. Kết quả nghiên cứu của Đào Văn Nhân, Đặng Ngọc Trí (2012) gặp rối loạn cảm giác là 37,5% và rối loạn cơ tròn là 18,7% [40]. Theo Nguyễn Quốc Bảo năm 2012, có 88,46% bệnh nhân có rối loạn cảm giác và 78,85% bệnh nhân có rối loạn cơ tròn [42]. Theo Lê Hữu Trì năm 2019, số bệnh nhân rối loạn cảm giác chiếm 30,19% [41]. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch (2007) là 96,1% mất cảm giác hoàn toàn và 3,9% giảm cảm giác. 52
  67. Theo chúng tôi, các tác giả này chỉ nghiên cứu trên các bệnh nhân có tổn thương thần kinh, còn nghiên cứu của chúng tôi khảo sát tất cả bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng chung nên dẫn tới sự chênh lệch trong kết quả này. 4.1.7. Tổn thương tủy Theo bảng 3.6 nhận thấy không có trường hợp nào Frankel A hoặc Frankel B, 3 trường hợp Frankel C (6,82%), 13 trường hợp Frankel D (29,55%), 28 trường hợp Frankel E (63,64%). Kết quả nghiên cứu tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Bảng 4.1 Phân loại tổn thương tủy theo Frankel của các tác giả có cùng kết quả [35, 40, 43]. Phân độ Frankel A B C D E Ma Nguyễn Trịnh (2012) 3,8% 3,8% 7,7% 30,8% 53,8% Robert Meves và cộng sự (2010) 3% 3,5% 6,6% 20% 66,8% Đào Văn Nhân (2012) 6,2% 3,1% 9,4% 18,8% 62,5% Chúng tôi 0 0 6,82% 29,55% 63,64% Trong kết quả của chúng tôi khảo sát được không có bệnh nhân nào tổn thương mức độ Frank A hoặc Frankel B, điều này có thể do số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ lớn nên chưa thể có đầy đủ các trường hợp để thống kê. Nguyên nhân khác nữa cũng đã được đề cập ở trên là do đối tượng nghiên cứu phần lớn là người cao tuổi, bệnh nhân có cấu trúc xương không toàn vẹn nên dễ hình thành tổn thương khi có tác động từ bên ngoài, vì vậy hoàn cảnh khởi phát chấn thương đa số là tai nạn sinh hoạt mà ít có tai nạn lao động, do đó mức độ tổn thương thường không quá nặng nề mà ở mức trung bình nhẹ. 53
  68. Tuy nhiên, có một số tác giả khác lại đưa ra kết quả khác so với kết quả của chúng tôi. Theo Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển (2014) có 29,6% bệnh nhân có Frankel A [34]. Kết quả của Đặng Ngọc Huy là 13,79% bệnh nhân Frankel A, 10,35% bệnh nhân Frankel B [44]. Tác giả Lê Hữu Trì năm 2019 đưa ra kết quả 18,86% Frankel A [41]. Theo Nguyễn Quốc Bảo (2012) chỉ có 13,79% bệnh nhân có Frankel E và 56,9% bệnh nhân có Frankel D [42]. Sở dĩ có sự khác biệt về kết quả của các tác giả và khác với kết quả của chúng tôi là do từng tác giả khác nhau nghiên cứu trên các đối tượng khác nhau. Chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân chấn thương cột sống tại vùng thắt lưng, trong khi đó có một số tác tác giả nghiên cứu chấn thương cột sống toàn bộ vùng ngực – thắt lưng và ở mỗi đoạn của cột sống cỏ cấu trúc giải phẫu tủy sống và thần kinh khác nhau nên khả năng tổn thương khác nhau, ngoài ra một số tác giả nghiên cứu bệnh nhân có hoặc không có tổn thương thần kinh, tổn thương đa tầng 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG 4.2.1. Vị trí và số lượng đốt sống bị tổn thương Chụp cộng hưởng từ có thể xác định vị trí tổn thương, vị trí hay gặp nhất là đốt sống L1 với 20 bệnh nhân chiếm 45,45%, điều này là do cấu trúc giải phẫu của cột sống, đây là vùng bản lề chuyển hướng cong của cột sống và giáp ranh giữa cột sống di động và cột sống cố định. Kết quả này cũng tương đương với kết quả của một số nghiên cứu khác. Theo nghiên cứu của Trần Văn Thiết và Lê Minh Biển, tổn thương ở vị trí L1 chiếm 174/324 bệnh nhân chiếm 53,7% [34]. Theo Đặng Ngọc Huy (2011), vị trí tổn thương thường gặp lần lượt là L1 (58,62%), T12 (20,69%), L2 (17,24%) [44]. Ma Nguyễn Trịnh (2018), đốt sống bị tổn thương hay gặp nhất là L1 (55,8%) [35]. 54
  69. Về số đốt sống tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ, có 21 bệnh nhân tổn thương 1 đốt, chiếm 47,73%, 13 bệnh nhân tổn thương hai đốt chiếm 29,55%, có 20,45% bệnh nhân không có tổn thương đốt sống nào và duy nhất 1 trường hợp (2,27%) tổn thương 4 đốt sống. Kết quả này có sự khác biệt so với các tác giả khác. Đào Văn Nhân và Đặng Ngọc Trí, 90,6% bệnh nhân tổn thương 1 đốt sống, 9,4% trường hợp có tổn thương 2 đốt sống liên tiếp nhau [40]. Ma Nguyễn Trịnh năm 2018 có số bệnh nhân tổn thương 1 đốt sống là 94,2% và 5,8% tổn thương 2 đốt sống [35]. Sự khác biệt về kết quả này có thể là do cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu không giống nhau hoặc do nguyên nhân đã nêu ở trên, mức độ chấn thương của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức trung bình nhẹ nên có nhiều có 1 lượng bệnh nhân không có tổn thương tại các xương đốt sống mà chỉ có các tổn thương khác như thoát vị đĩa đệm, tổn thương dây chằng Dựa vào kết quả, chúng tôi thấy rằng chấn thương cột sống thắt lưng có thể gây ra tổn thương tại bất kì vị trí nào của thân đốt sống nhưng hay gặp nhất là đốt sống L1 và có thể tổn thương các đoạn cột sống liền kề như T12. Bệnh nhân có thể có tổn thương tại 1 đốt sống hoặc nhiều đốt sống hay không tổn thương đốt sống mà chỉ có các tổn thương khác. Tất cả các tổn thương này đều có thể được phát hiện chính xác thông qua chụp cộng hưởng từ nên các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần đọc kĩ kết quả để tránh bỏ xót tổn thương. 4.2.2. Phân loại tổn thương các đốt sống Kiểu gãy theo Denis được chia làm 4 loại trên phim chụp X – quang, kiểu phân loại này vẫn có thể áp dụng cho những bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ. Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp là gãy lún 72,73%, gãy trật chiếm 15,91% và không có trường hợp nào là gãy vỡ và gãy “đai bảo hiểm”. 55
  70. Kết quả này cũng tương đồng với một số tác giả đồng thời có sự khác biệt với vài tác giả khác Theo Ma Nguyễn Trịnh, gãy lún chiếm 75%, gãy trật là 7,7% [35]. Theo Đặng Ngọc Huy, gãy vỡ chiếm tỷ lệ 75,86%, gãy lún chiếm 17,24% [44]. Theo Hà Kim Trung có 63,6% gãy vỡ [45]. Theo Trần Văn Thiết 75,9% gãy vỡ [34]. Sở dĩ có sự khác biệt trên là do bệnh nhân đến với chúng tôi đa số là do tai nạn sinh hoạt, cơ chế tổn thương chủ yếu là nén ép, không có bệnh nhân nào chấn thương mức năng lượng cao nên không gây ra gãy vỡ nhiều mảnh. Không có trường hợp nào gãy “đai bảo hiểm” do thói quen thắt dây an toàn khi đi ô tô ở nước ta chưa được phổ biến và loại gãy này thường xảy ra ở cột sống cổ hơn cột sống thắt lưng. Theo biểu đồ 3.6, chúng tôi nhận thấy rằng gãy lún có thể xảy ra ở nhiều đốt sống khác nhau nhưng hay gặp nhất là ở đốt sống L1 chiếm 57,14%. Kết quả này tương đối hợp lý vì đốt sống L1 nằm ở vùng bản lề chịu lực và nhiều tác động khác khi chấn thương xảy ra nên đây là đốt sống dễ bị tổn thương khi có chấn thương, đặc biệt là chấn thương theo cơ chế nén ép chiếm tỷ lệ cao trong phạm vi chúng tôi khảo sát được. Kết quả của chúng tôi thấy rằng gãy trượt gặp ở 1 tầng và ở các đốt sống phía dưới của cột sống thắt lưng và bắt gặp nhiều nhất ở vị trí L4L5 và L5S1 chiếm lần lượt là 50% và 37,5%. Nguyên nhân có thể do cấu tạo giải phẫu của cột sống: đốt sống L5 có gai ngang to khỏe là điểm bám của rất nhiều dây chằng thắt lưng chậu và các cơ tăng cường sự liên kết chặt chẽ của nó với xương cùng, đốt sống L4 có gai ngang nhỏ và yếu hơn, ít các dây chằng đến tăng cường hơn vì vậy nguy cơ trượt ở L4 là cao hơn ở đốt sống L5. Hơn nữa ở cột sống thắt 56
  71. lưng vùng L4L5 có biên độ vận động và chịu lực tác động lớn hơn L5S1. Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của một số tác giả khác Theo Nguyễn Vũ năm 2016, có 51,1% trượt L4L5, 38,9% trượt L5S1 [46]. Nghiên cứu của Jeong gặp 51,6% trượt L4L5, 43,2% trượt L5S1 và 5,2% trượt L3L4 [47]. 4.2.3. Mức độ tổn thương các đốt sống Phù tủy xương là sự tích tụ chất lỏng và dịch bất thường bên trong tủy xương, cơ chế của phù tủy xương do chấn thương có thể do tích tụ chất lỏng, máu hoặc đôi khi phù là do xơ hóa hoặc hoại tử mô. Chính vì vậy nên phát hiện phù tủy xương thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như X – quang, chụp cắt lớp vi tính còn nhiều hạn chế và khó khăn nhưng có thể xác định chính xác tổn thương tại tủy xương thông qua chụp cộng hưởng từ. Phù tủy xương thường được xác định chủ yếu trên MRI và được chẩn đoán bằng cách sử dụng tín hiệu T2W xóa hạt mỡ. Hình ảnh đặc trưng là tín hiệu T1 trung gian và tín hiệu T2 cao trong mỡ của tủy xương. Dựa vào kết quả biểu đồ 3.8, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân đều có hình ảnh của phù tủy xương trên phim chụp cộng hưởng từ chiếm 63,64%. Kết quả này khá hợp lý do lượng bệnh nhân chúng tôi khảo sát đa số là người cao tuổi, xương cột sống ở độ tuổi này đã thoái hóa, dễ gãy và sụp đốt sống gây ra phù tủy xương. Các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần chú ý tìm hình ảnh phù tủy xương trên cộng hưởng từ vì đây là phương pháp tốt nhất để đánh giá tổn thương này. Chụp cộng hưởng từ có thể đánh giá được mức độ trượt đốt sống dựa vào phân độ của Meyerding (thường được áp dụng trong phim chụp X – quang). Theo kết quả từ bảng 3.11, chúng tôi thấy rằng trong số 7 bệnh nhân có trượt đốt sống, số bệnh nhân trượt đốt sống độ 1 chiếm 9,09% và 6,82% bệnh nhân 57
  72. có trượt đốt sống độ 2, không có bệnh nhân nào trượt đốt sống độ 3 và độ 4. Kết quả này khá tương đồng với kết quả của các tác giả trước đây. Theo Nguyễn Vũ năm 2016 có 72,3% trượt độ 1, 18,9% trượt độ 2, 4,4% trượt độ 3 và 4,4% trượt độ 4 [46]. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh thấy chủ yếu gặp trượt độ 1 và độ 2 [48]. 4.2.4. Tổn thương đĩa đệm Một trong những ưu điểm của cộng hưởng từ so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong khảo sát cột sống nói chung hay chấn thương cột sống là thấy rõ ràng và đánh giá chính xác hình ảnh thoát vị đĩa đệm. Thoát vị đĩa đệm trong chấn thương cột sống thắt lưng có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào, và một bệnh nhân có thể đồng thời thoát vị ở 2 hay nhiều đĩa đệm khác nhau. Qua kết quả nghiên cứu biểu đồ 3.9 và bảng 3.11, chúng tôi thấy rằng thoát vị đĩa đệm là tổn thương dễ gặp trong chấn thương cột sống thắt lưng, 95,45% bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm. Tầng thoát vị hay gặp nhất là L4 – L5 chiếm tỷ lệ 84,09%, và L5 – S1 tỷ lệ 61,36%. Sở dĩ những tầng này hay xảy ra thoát vị là do L4 – L5 và L5 – S1 là vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu trọng tải lớn của cơ thể và lực bổ xung của các hoạt động ngoại lai. Hơn nữa, đây là nơi có biên độ vận động lớn nhất mà lại có sự tiếp xúc hẹp giữa rễ thần kinh và đĩa đệm. Trong những điều kiện nhất định, cụ thể là các lực tác động cơ học trong chấn thương là yếu tố khởi phát thoát vị đĩa đệm. Một số nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ thoát vị L4 – L5 và L5 – S1 chiếm tỷ lệ cao. Theo Nguyễn Tiến Cường (2003) có 53% thoát vị L4 – L5 và 40,9% thoát vị L5 – S1 [49]. Theo Nguyễn Hùng Minh năm 2008 có 55,59% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm L4 – L5 [50]. Theo Richard L. (2011) số bệnh nhân thoát vị đĩa đệm L4 – L5 và L5 – S1 lần lượt là 52% và 46% [51]. 58
  73. Kết quả thống kê ở bảng 3.12 cho thấy bệnh nhân thoát vị đĩa đệm có thể thoát vị ra sau chiếm 93,18%, không có thoát vị ra trước và thoát vị Schmorl. Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2015) cũng gặp thể thoát vị ra sau chiếm tỷ lệ cao nhất (96,06%) [52]. Tương tự, Trần Trung (2006) nghiên cứu cũng thấy kết quả thoát vị đĩa đệm ra sau chiếm tỷ lệ cao nhất 91,0% [53]. Dựa vào cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm để giải thích vì sao thể thoát vị ra sau hay gặp nhất. Như chúng ta đã biết chức năng của vòng sợi là giúp giữ cho nhân nhầy không bị thoát ra ngoài, tuy nhiên do quá trình thoái hóa của đĩa đệm cộng thêm lực tác động từ chấn thương dễ gây nên tình trạng rách vòng sợi nhân nhầy sẽ thoát khỏi vòng sợi gây nên thoát vị đĩa đệm. Ở đoạn thắt lưng, vòng sợi phân bố không đồng đều ở phía trước và sau đĩa đệm, ở phía sau các sợi mỏng hơn và yếu hơn phía trước nên vị trí rách thường hay gặp ở phía sau, vì vậy thoát vị ra sau thường hay gặp trên lâm sàng. Trên hình ảnh cộng hưởng từ, tổ chức thoát vị là tổ chức nhân nhày tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W, tín hiệu trung gian trên T1W bị dịch chuyển ra khỏi vị trí bình thường. Thông qua hình ảnh thoát vị trên các ảnh cắt ngang cho thấy vị trí thoát vị, kết quả chúng tôi nghiên cứu thấy thoát vị trung tâm gặp nhiều nhất với tỷ lệ 50%, cạnh trung tâm 43,18%, có 1 trường hợp thoát vị bên chiếm 2,27% phù hợp với một số nghiên cứu. Nguyễn Mai Hương cho thấy thoát vị đĩa đệm thể trung tâm gặp nhiều nhất 51,64%, thể cạnh trung tâm 22,59% [54]. Theo Hoàng Đức Kiệt nghiên cứu thống kê được 52,1% thoát vị đĩa đệm ra sau thể trung tâm, 40,03% thể cạnh trung tâm [31]. 4.2.5. Tổn thương rễ thần kinh 59
  74. Tổn thương rễ thần kinh là do rễ thần kinh bị chèn ép. Tùy thuộc vào vị trí, mức độ và đặc biệt là các thể chèn ép khác nhau mà rễ thần kinh bị tổn thương ở mức độ khác nhau, trong chấn thương cột sống thắt lưng có thể chỉ có một rễ nhưng cũng có thể nhiều rễ cùng bị tổn thương. Qua kết quả của bảng 3.13 có 72,73% bệnh nhân có chèn ép rễ thần kinh, hầu hết đều do thoát vị đĩa đệm. Trong đó, tỷ lệ chèn ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ phần đa ở rễ L5 và S1 (50%, 47,73%) phù hợp với một số nghiên cứu như nghiên cứu của tác giả Lê Thị Bích Thủy và tác giả Phan Việt Nga đều chỉ ra chèn ép rễ ở L5 và S1 chiếm tỷ lệ cao [55,56]. Rễ thần kinh L5 bị tổn thương, đau mặt sau đùi, đau ở bắp chân, đau lan xuống mu chân và ngón chân cái, giảm cảm giác nông mặt trước ngoài cẳng chân và mu chân, dị cảm và tê bắp chân, mu bàn chân và ngón cái và thường thấy teo cơ mông và cơ khu trước ngoài cẳng chân. Khi thăm khám thấy không gấp được bàn chân về phía mu chân, bàn chân rũ xuống (còn gọi là bàn chân thuổng), bệnh nhân đứng được bằng mũi bàn chân nhưng không đứng được bằng gót chân. Khi đi người bệnh phải nhấc chân cao để đầu các ngón chân không bị quệt đất, không xoay được bàn chân vào trong, dấu hiệu Lassègue (+). Biểu hiện tình trạng chèn ép rễ S1, đau bắp chân, đau cổ chân và gan bàn chân, có thể thấy dị cảm và tê gan bàn chân. Người bệnh không gấp được bàn chân về phía gan chân. Bệnh nhân không thể đứng bằng mũi bàn chân, không xoay được bàn chân ra ngoài. Ngoài ra còn thấy có giảm hoặc mất phản xạ gót, teo cơ mông, cơ cẳng chân và dấu hiệu Lassègue (+) [57]. Khi thăm khám lâm sàng, các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh trên lâm sàng thường không đầy đủ, kín đáo. Hơn nữa thăm khám lâm sàng ở bệnh nhân chấn thương còn gặp nhiều hạn chế nên rất khó để phát hiện. Vì vậy, các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần phối hợp thăm khám lâm sàng với 60
  75. chụp cộng hưởng từ đối với bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng để không bỏ xót tổn thương, hỗ trợ tốt trong việc chẩn đoán và điều trị. 4.2.6. Hẹp ống sống Về hình thái ống sống, chúng tôi đánh giá mức độ hẹp ống sống dựa vào đo đường kính trước – sau của ống sống thắt lưng ở vị trí ngang mức giữa thân đốt sống có thoát vị trên ảnh T2W cắt dọc và đánh giá ở 4 mức độ hẹp. Ngoài phương pháp phân độ hẹp ống sống dựa vào kích thước cụ thể của ống sống theo tác giả Verbiest (1976) và Modic M.T (1999) đã được đề cập ở trên, cũng có thể sử dụng cách phân độ của Hồ Hữu Lương (2001) dựa vào hình ảnh hẹp ống sống để chia thành 4 độ: Độ 1: Đường kính trước sau ống sống mất ½ Độ 4: Đường kính trước sau ống sống mất > 3/4 hoặc bị mất hoàn toàn [19]. Nhiều nghiên cứu đối chiếu tỷ lệ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ và kết quả của phẫu thuật đã đưa ra kết quả có cho thấy độ chính xác khá cao. Nghiên cứu của Lê Hoàng Anh trên 204 bệnh nhân được phẫu thuật, thấy kết quả sau phẫu thuật phù hợp với chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng – cùng bằng cộng hưởng từ 204 bệnh nhân, độ nhạy 100% [24]. Hơn nữa, chụp cộng hưởng từ không gây ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, dễ dàng chụp, và có thể quan sát các tổn thương khác kèm theo. Theo kết quả ở bảng 3.14, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương cột sống thắt lưng có hẹp ống sống chiếm 77,27%, trong đó mức độ hẹp nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (47,73%), hẹp vừa là 25%, hẹp nặng ít gặp với 4,55% phù hợp với nghiên cứu về hẹp ống sống của Pariza Azimi và cộng sự, trong 357 trường hợp có 272 hẹp 61
  76. ống sống, trong số những trường hợp hẹp có 37,9% hẹp nhẹ, 46,7% hẹp vừa và 15,4% hẹp nặng [58]. 62
  77. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 44 trường hợp bị chấn thương cột sống thắt lưng được điều trị tại Khoa Ngoại Thần Kinh – Bệnh viện E, chúng tôi xin đưa ra kết luận sau đây: 1. Đặc điểm lâm sàng − Chấn thương cột sống thắt lưng thường xuất hiện ở nhóm tuổi từ 61 – 80 tuổi (45,45%) tuổi trung bình 70,34 ± 14,43 tuổi, với tỷ lệ nữ/nam là 3/1. − Hoàn cảnh khởi phát của chấn thương cột sống thắt lưng thường là tai nạn sinh hoạt (75%). Cơ chế chấn thương có thể là trực tiếp (38,64%) hoặc gián tiếp (40,91%). − Bệnh nhân thường có tiền sử nội khoa kèm theo và hay gặp nhất là loãng xương (31,82%). − Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng tại chỗ, rối loạn vận động, tổn thương chùm đuôi ngựa và tổn thương tủy. − Các triệu chứng thường gặp như đau tại vị trí cột sống thắt lưng (100%), có điểm đau chói, đau khi gõ dồn (40,91%), hạn chế vận động (50%), rối loạn vận động (35,37%). − Tổn thương chùm đuôi ngựa có rối loạn cảm giác (18,18%), rối loạn cơ tròn (4,55%). − Tổn thương tủy dễ bắt gặp (36,36%), trong đó Frankel C là 6,82% và Frankel D là 29,55%. 2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ − Vị trí chấn thương hay gặp là đốt sống L1 (45,45%) và tổn thương 1 đốt sống chiếm tỷ lệ cao nhất (47,73%), số bệnh nhân tổn thương 2 đốt sống là 13/44. − Theo phân loại gãy Denis, kiểu gãy hay gặp nhất là gãy lún (72,73%), gãy trật (15,91%). 63
  78. − Về mức độ tổn thương đốt sống, 63,64 % phù tủy xương, trượt đốt sống độ 1 (9,09%), trượt đốt sống độ 2 (6,82%). − Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương đĩa đệm phát hiện trên cộng hưởng từ là 95,45%, đều là thoát vị đĩa đệm, tầng thoát vị hay gặp nhất là L4 – L5 (84,09%) và L5 – S1 (61,36%), 93,18% bệnh nhân có thoát vị ra sau và thoát vị trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất (50%). − 72,73% bệnh nhân có chén ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ, đa phần ở rễ L5 (50%) và ở rễ S1 (47,73%). − 77,27% bệnh nhân có hẹp ống sống, hay gặp nhất là hẹp nhẹ chiếm 47,73%. 64
  79. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. A.J.M.a.C.H. Tator (2012), “Advances in stem cell therapy for spinal cord injury”, J Clin Invest, 3824-3834. 2. Denis F (2008), “The three colum spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries”, Spine Phila Pa 1976, 817-831. 3. Navarro S, Montmany S, Rebasa P, Colilles C, Pallisera A (2014), “Impact of ATLS training on preventable and potentially preventable deaths”, World J Surg, 2273-2278. 4. Mohammad A, Branicki F, Abu-Zidan FM (2014), “Educational and clinical impact of Advanced Trauma Life Support (ATLS) courses: a systematic review”, World J Surg, 38 (2), 322-329. 5. Chapman JR, Agel J, Jurkovich GJ, Bellabarba C (2008), “Thoracolumbar flexion-distraction injuries: associated morbidity and neurological outcomes”, Spine Phila Pa 1976, 33(6), 648-657. 6. Nguyễn Văn Thạch (2007), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực – thắt lưng không vững, không liệt và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami, Học Viện Quân Y. 7. Katsuura Y, Osborn JM, Cason GW (2016), “The epidemiology of thoracolumbar trauma”, A meta-analysis, 383-388.
  80. 8. Liu B, Zhu Y, Liu S, Chen W, Zhang F, Zhang Y (2018), “National incidence of traumatic spinal fractures in China”, China National Fracture Study. Medicine (Baltimore), 97(35), 121-190. 9. Bizimungu R, Sergio Alvarez, Baumann BM, Raja AS, Mower WR, Langdorf MI, Medak AJ, Hendey GW, Nishijima D, Rodriguez RM (2020), “Thoracic Spine Fracture in the Panscan Era”, Ann Emerg Med, 76(2), 143- 148. 10. Doud AN, Weaver AA, Talton JW, Barnard RT, Meredith JW, Stitzel JD, Miller P, Miller AN (2015), “Has the incidence of thoracolumbar spine injuries increased in the United States from 1998 to 2011”, Clin Orthop Relat Res, 473(1), 297-304. 11. Berry GE, Adams S, Harris MB, Boles CA, McKernan MG, Collinson F, Hoth JJ, Meredith JW, Chang MC, Miller PR (2005) “Are plain radiographs of the spine necessary during evaluation after blunt trauma Accuracy of screening torso computed tomography in thoracic/lumbar spine fracture diagnosis”, J Trauma, 59(6), 1410-1413. 12. Li B, Sun C, Zhao C, Yao X, Zhang Y, Duan H, Hao J, Guo X, Fan B, Ning G, Feng S (2019), “Epidemiological profile of thoracolumbar fracture (TLF) over a period of 10 years in Tianjin”, China. J Spinal Cord Med, 42(2), 178-183. 13. Babu RA, Arimappamagan A, Pruthi N, Bhat DI, Arvinda HR, Devi BI, Somanna S (2017), “Pediatric thoracolumbar spinal injuries: The etiology
  81. and clinical spectrum of an uncommon entity in childhood”, Neurol India, 65(3), 546-550. 14. Dogan S, Safavi-Abbasi S, Theodore N, Chang SW, Horn EM, Mariwalla NR, Rekate HL, Sonntag VK (2007), “Thoracolumbar and sacral spinal injuries in children and adolescents: a review of 89 cases”, J Neurosurg, 106(6), 426-433. 15. Saul D, Dresing K (2018), “Epidemiology of vertebral fractures in pediatric and adolescent patients”, Pediatr Rep, 10(1), 72-132. 16. Nguyễn Quang Quyền (2015), Bài giảng giải phẫu học, Tập 2, Nhà xuất bản Y Học, 1-386. 17. Phạm Đăng Diệu (2015), Atlas Giải phẫu người, tái bản lần 1, Nhà xuất bản Y học. 18. Hoàng Văn Cúc (2011), Giải phẫu người, tái bản lần 1, Nhà xuất bản Y học. 19. Hồ Hữu Lương (2012), Đau thắt lưng và thoát vị đĩa đệm, Nhà xuất bản Y học, 1-250. 20. Kumar Yogesh, Hayashi Daichi (2016), “Role of magnetic resonance imaging in acute spinal trauma: A pictorial review”, BMC Musculoskeletal Disorders, 17 (310), 1-11.
  82. 21. Nguyễn Văn Liệu (2011), Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng – cùng tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội. 22. Netter Frank H. (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, 7 Edition, Elsevier Health Sciences, 161-186. 23. Rohen Johannes Wilhelm, Yokochi Chihiro, Lütjen-Drecoll Elke (2011), Color atlas of anatomy: A photographic study of the human body, 7 Edition, Baltimore: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2-32. 24. Lê Hoàng Anh (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong hội chứng hẹp ống sống thắt lưng cùng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 25. Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội (2020), Bài giảng bệnh học ngoại khoa (Dùng cho sinh viên năm thứ tư), Nhà xuất bản Y học. 26. Võ Xuân Sơn (2005), Chấn thương Cột sống – tủy sống ngực thắt lưng. 27. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al (2015), “Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data”, J Neurotrauma, 32(24), 37-78. 28. Foley K. T., Smith M. và Rampersaud Y. R. (1999), "Microendoscopic approach to far-lateral lumbar disc herniation", Neurosurg Focus, 7(5).
  83. 29. Nguyễn Tiến Cường (2003), Khảo sát lâm sàng và cộng hưởng từ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 30. Justin Q. Ly (2007) Systematic Approach to Interpretation of the Lumbar Spine MR Imaging Examination, MD Volume 15, Issue 2, 155-166. 31. Hồ Thị Nhung (2020), Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Khóa luận tốt nghiệp Đại học, Trường Đại học Y dược – Đại học Quốc gia Hà Nội. 32. Lê Xuân Trung (2010), Bệnh học phẫu thuật thần kinh. 33. Nguyễn Đắc Nghĩa (2004), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững có liệt tủy bằng khung Hartshill tại bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 34. Trần Văn Thiết, Lê Minh Biển (2014), "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực- thắt lưng tại bệnh viện đa khoa Thanh Hóa", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 6, 37-40. 35. Ma Nguyễn Trịnh (2018), Kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bằng vít qua cuống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, luận văn Thạc sĩ y học, Trường đại học Y dược Thái Nguyên. 36. Võ Tấn Sơn, Đỗ Tất Tiến (2004), "Phẫu thuật làm cứng khớp bằng nẹp vít cuống cung trong gãy cột sống thắt lưng do chấn thương", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(1), 90-95.
  84. 37. Võ Xuân Sơn và cộng sự (1998), “Áp dụng phương pháp Roy – Camille trong mổ chấn thương cột sống lưng – thắt lưng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/1994 – 6/1996”, Tạp chí y học Việt Nam, 6(7), 71-82. 38. Trương Như Hiển (2011), "Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống ngực – thắt lưng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình", Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4, 85-87. 39. Bùi Quang Tuyển (2010), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 141-176. 40. Đào Văn Nhân, Đặng Ngọc Trí (2012), “Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống lưng - thắt lưng bằng bắt vít qua cuống tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 41. Lê Hữu Trì (2019), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực - thắt lưng đa tầng tại bệnh viện Đà Nẵng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 42. Nguyễn Quốc Bảo (2012), “Chấn thương cột sống thắt lưng thấp không vững - lâm sàng, tổn thương giải phẫu và điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống”, Tạp chí Y học Thành phồ Hồ Chí Minh. 43. Robert Merves, et al (2010), “Thoracolumbar burst fracture: load sharing classification and posterior instrusmentaltion”, Rev Bras Ortop, 45(3), 236- 240.
  85. 44. Đặng Ngọc Huy (2010), "Kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật gẫy cột sống ngực thắt lưng mất vững tại bệnh viện C Thái Nguyên", Tạp chí khoa học và công nghệ, 89(1), 125-130. 45. Hà Kim Trung (2005), Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 112-121. 46. Nguyễn Vũ (2016), Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương thân liên đốt, luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 47. Jeong H.Y, et al (2013). “Radiologic evaluation of degeneration in isthmic and degenerative spondylolisthesis”, Asian spine journal, 7(1), 25-33. 48. Võ Văn Thanh (2014), Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4-L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học y Hà Nội. 49. Nguyễn Tiến Cường (2003), Khảo sát lâm sàng và cộng hưởng từ trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh. 50. Nguyễn Hùng Minh và các cộng sự (2008), “Kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm lệch bên vùng cột sống thắt lưng và thắt lưng cùng tại Bệnh viện 103”, Hội nghị Ngoại Thần kinh Toàn quốc lần thứ IX, Huế.
  86. 51. Richard L. và các cộng sự (2012), "Microdiscectomy improves pain- associated depression, somatic anxiety, and mental well-being in patients with herniated lumbar disc", Neurosurgery Focus, 70(2), 306-311. 52. Nguyễn Văn Chương và các cộng sự (2015), "Nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bộ môn - khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y.", Tạp chí Y Dược học quân sự, 3, 5-16. 53. Trần Trung (2008), Nghiên cứu giá trị của hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà nội. 54. Nguyễn Mai Hương (2001), Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội. 55. Lê Thị Bích Thủy (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có hội chứng chuyển hóa, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y. 56. Phan Việt Nga và Nguyễn Huy Thức (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân người cao tuổi bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí Y dược học Quân sự, 9, 97-102. 57. Bùi Quang Tuyển (2010), "Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 141-176.
  87. 58. Azimi Parisa, Mohammadi Hassan Reza và Benzel Edward C et al (2015), "Lumbar spinal canal stenosis classification criteria: A new tool", Asian Spine Journal. 9(3), 399-406.
  88. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên : 2. Tuổi : 3. Giới : 4. Nghề nghiệp : 5. Địa chỉ : 6. Ngày vào viện : 7. Ngày chụp MRI cột sống : 8. Mã bệnh án : II. HỎI BỆNH 1. Hoàn cảnh khởi phát: 2. Cơ chế chấn thương: 3. Tiền sử − Bệnh lý cột sống thắt lưng: − Bệnh lý nội khoa: − Chấn thương: III. KHÁM BỆNH 1. Toàn thân Ý thức: ☐ Tỉnh táo ☐ Hôn mê Mạch: Huyết áp: Nhiệt độ: Nhịp thở: Chiều cao: Cân nặng: 2. Khám cột sống thắt lưng Đau vùng cột sống thắt lưng: ☐ Có ☐ Không Đau tăng khi đi lại: ☐ Có ☐ Không Đau khi gõ dồn: ☐ Có ☐ Không
  89. Biến dạng cột sống: ☐ Có ☐ Không 3. Tổn thương tủy Tình trạng liệt Cơ lực chân Trái: Cơ lực chân Phải Trương lực cơ Trái: ☐ Tăng ☐ Giảm ☐ Mất ☐ Bình thường Trương lực cơ Phải: ☐ Tăng ☐ Giảm ☐ Mất ☐ Bình thường Trương lực cơ thắt hậu môn ☐ Tăng ☐ Giảm ☐ Mất ☐ Bình thường Phản xạ gân xương Bên Trái: ☐ Tăng ☐ Giảm ☐ Mất ☐ Bình thường Bên Phải: ☐ Tăng ☐ Giảm ☐ Mất ☐ Bình thường Rối loạn cảm giác nông Bên Trái: ☐ Tăng ☐ Giảm ☐ Mất ☐ Bình thường Bên Phải: ☐ Tăng ☐ Giảm ☐ Mất ☐ Bình thường Phân loại chấn thương tủy sống theo Frankel: ☐ A ☐ B ☐ C ☐ D ☐ E
  90. 4. Tổn thương đuôi ngựa Rối loạn cơ tròn: ☐ Có ☐ Không 5. Triệu chứng khác: IV. HÌNH ẢNH CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI) 1. Thay đổi đường cong sinh lý ☐ Có ☐ Không 2. Tổn thương thân đốt sống Xẹp thân đốt sống ☐ Có ☐ Không Vị trí: Trượt thân đốt sống ☐ Có ☐ Không Vị trí: Phân độ: Vỡ thân đốt sống ☐ Có ☐ Không Vị trí: Gai xương, mỏ xương ☐ Có ☐ Không 3. Tổn thương dây chằng ☐ Có ☐ Không Vị trí: 4. Tổn thương đĩa đệm Giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W ☐ Có ☐ Không Giảm chiều cao đĩa đệm ☐ Có ☐ Không Vị trí: Thoát vị đĩa đệm ☐ Có ☐ Không Vị trí: Thể thoát vị:
  91. 5. Tổn thương tủy sống Phù tủy xương ☐ Có ☐ Không Vị trí: Mảnh rời trong ống sống ☐ Có ☐ Không Vị trí: Hẹp ống sống ☐ Có ☐ Không Vị trí: Phân độ: 6. Chèn ép rễ thần kinh ☐ Có ☐ Không Vị trí: 7. Các hình ảnh khác:
  92. DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Mã bệnh án Ngày vào viện Ngày ra viện 1 Nguyễn Thị P 2020018 15/09/2020 02/10/2020 2 Nguyễn Thị Hồng C 2020881 24/09/2020 01/10/2020 3 Trần Ngọc M 2020971 25/09/2020 05/10/2020 4 Nguyễn Thị B 2021089 27/09/2020 04/10/2020 5 Nguyễn Thị T 2021446 30/09/2020 09/10/2020 6 Nguyễn Văn T 2022456 09/10/2020 20/10/2020 7 Nguyễn Thị V 2023876 22/10/2020 01/11/2020 8 Nguyễn Văn C 2023930 22/10/2020 29/10/2020 9 Lê Thị Hồng H 2025323 04/11/2020 10/11/2020 10 Phạm Quang Đ 2025651 08/11/2020 13/11/2020 11 Phạm Thị T 2025750 09/11/2020 19/11/2020 12 Nguyễn Thị P 2025907 10/11/2020 19/11/2020 13 Nguyễn Thiện B 2025919 10/11/2020 14/11/2020 14 Thái Thị H 2026145 12/11/2020 18/11/2020 15 Đào Văn G 2027015 21/11/2020 23/11/2020 16 Lê Văn P 2028236 02/12/2020 09/12/2020 17 Nguyễn Thị D 2028448 04/12/2020 10/12/2020 18 Nguyễn Thị Q 2028533 05/12/2020 15/12/2020 19 Phạm Thị L 2028743 08/12/2020 16/12/2020 20 Trần Đức N 2103596 16/12/2020 25/12/2020 21 Định Thị C 2029728 18/12/2020 21/12/2020 22 Nguyễn Thị C 2030445 26/12/2020 05/01/2021 23 Nguyễn Trung H 2100726 08/01/2021 15/01/2021
  93. 24 Phạm Thị H 2100703 08/01/2021 17/01/2021 25 Hoàng Thị N 2100821 09/01/2021 16/01/2021 26 Đặng Thị N 2101066 12/01/2021 19/01/2021 27 Đào Thị H 2101064 12/01/2021 21/01/2021 28 Nguyễn Thị X 2101045 12/01/2021 23/01/2021 29 Lương Thị L 2101245 14/01/2021 20/01/2021 30 Trần Thị D 2102195 24/01/2021 01/02/2021 31 Nguyễn Lương S 2102333 25/01/2021 31/01/2021 32 Tô Thị N 2102468 26/01/2021 02/02/2021 33 Võ Thị T 2102560 27/01/2021 01/02/2021 34 Đỗ Văn N 2102531 27/01/2021 01/02/2021 35 Hoàng Thị Phương T 2102702 29/01/2021 15/02/2021 36 Bùi Xuân A 2102900 01/02/2021 13/02/2021 37 Nguyễn Thị H 2102883 01/02/2021 16/02/2021 38 Nguyễn Thị T 2103009 02/02/2021 16/02/2021 39 Chu Thị T 2103173 05/02/2021 10/02/2021 40 Trịnh Thị V 2103795 19/02/2021 26/02/2021 41 Lê Viết N 2104241 24/02/2021 05/03/2021 42 Nguyễn Thị T 2104646 02/03/2021 05/03/2021 43 Lại Văn T 2109794 03/03/2021 04/03/2021 44 Nguyễn Hồng T 2104853 04/03/2021 15/03/2021 Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2021 Xác nhận của Người lập danh sách giáo viên hướng dẫn
  94. Xác nhận của Xác nhận của tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án Phòng Kế hoạch tổng hợp