›

Khóa luận Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016 - 2017

pdf 63 trang thiennha21 18/04/2022 2451
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016 - 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_ty_le_va_ket_qua_dieu_tri_chay_mau_sau.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016 - 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG HAI NĂM 2016-2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐẶNG VĂN HÀ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI TRONG HAI NĂM 2016-2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH HÀ NỘI – 2018
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dƣợc, các thầy cô giáo đã truyền lửa, cung cấp cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, các khoa đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Duy Ánh, ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này. Tuy nhiên do kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận đƣợc sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em đƣợc hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Đặng Văn Hà
  4. LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” là đề tài do bản thân em thực hiện. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Đặng Văn Hà
  5. CÁC TỪ VIẾT TẮT ÂĐ: Âm đạo BTC: Buồng tử cung BVPSHN: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội CMSĐ: Chảy áu sau đẻ CTC: Cổ tử cung ĐMTC: Đ ộ ng mạch tử cung ĐMHV: Đ ộ ng mạch hạ vị GTLN: Giá trị lớn nhất GTNN: Giá trị nhỏ nhất KSTC: Ki ể m soát tử cung TB: Trung bình TC: Tử cung TCHT: T ử cung hoàn toàn TSM: Tầng sinh môn WHO: World Health Organization (Tổ chứcY Tế Thế giới)
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 3 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 4 1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung 4 1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau 4 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau 4 1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 5 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ 6 1.3.1. Đờ tử cung 6 1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai 7 1.3.3. Chấn thƣơng đƣờng sinh dục 8 1.3.4. Rối loạn đông máu 9 1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 9 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng 9 1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ 10 1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 10 1.5.1. Tử vong mẹ 10 1.5.2. Hội chứng Sheehan 10 1.5.3. Tử vong con 10 1.5.4. Các hậu quả khác 10 1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 11 1.6.1. Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung 12 1.6.2. Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai 12 1.6.3. Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thƣơng đƣờng sinh dục 13 1.6.4. Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu 14
  7. 1.6.5. Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng 14 1.7. DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 1.8. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 16 1.8.1. Một số nghiên cứu trong nƣớc 16 1.8.2. Một số nghiên cứu trên thế giới 17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 19 2.1.2. Thời gian nghiên cứu 19 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. 20 2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu 20 2.3.4. Biến số, chỉ số 20 2.3.5. Các phƣơng pháp xử lý số liệu 20 2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 21 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 3.1.1. Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017 22 3.1.2. Tuổi sản phụ 22 3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ 23 3.1.4. Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ 23 3.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 24 3.1.6. Phân bố về trọng lƣợng thai trong số chảy máu sau đẻ 25 3.1.7. Thời điểm phát hiện CMSĐ 25
  8. 3.1.8. Số lƣợng máu mất của cuộc đẻ 26 3.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 27 3.2.1. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ 27 3.2.2. Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ 29 3.2.3. Kết quả điều trị 32 Bảng 3.18. Số ngày điều trị sau chảy máu 33 4.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 4.1.1. Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016- 2017 34 4.1.2. Tuổi sản phụ 35 4.1.3. Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ 35 4.1.4. Số lần đẻ 35 4.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ 35 4.1.6. Thời điểm phát hiện CMSĐ 36 4.1.7. Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ 37 4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 37 4.2.1. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ 37 4.2.2. Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân 40 4.2.3. Kết quả điều trị 43 4.2.3.1. Truyền máu và chế phẩm máu 43 4.2.3.2. Kết quả điều trị 44 KẾT LUẬN . 45 KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO 48
  9. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017 22 Bảng 3.2. Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ 22 Bảng 3.3. Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ 23 Bảng 3.4. Phân bố về trọng lƣợng thai trong số CMSĐ 25 Bảng 3.5. Nguyên nhân gây CMSĐ 27 Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, con rạ) 27 Bảng 3.7. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và trọng lƣợng thai 27 Bảng 3.8. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và phƣơng pháp đẻ 28 Bảng 3.9. Liên quan giữa rau tiền đạo và số lần đẻ 28 Bảng 3.10. Liên quan giữa thời điểm chảy máu và đờ tử cung 26 Bảng 3.11. Số lƣợng máu mất trung bình 26 Bảng 3.12. Các phƣơng pháp xử trí CMSĐ 29 Bảng 3.13. Các phƣơng pháp xử trí đối với đờ tử cung 30 Bảng 3.14. Các phƣơng pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo 30 Bảng 3.15. Các phƣơng pháp xử trí đối với đối với chấn thƣơng đƣờng sinh dục 31 Bảng 3.16. Lƣợng dịch máu truyền 31 Bảng 3.17. Bảng lƣợng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân 32 Bảng 3.18. Số ngày điều trị sau chảy máu 33 Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác 34
  10. DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ Hình ảnh: Hình 1.1. Túi kiểm soát máu chảy sau đẻ 3 Hình 1.2. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ 6 Hình 1.3. Mũi khâu Hayman 15 Hình 1.4. Mũi khâu B-Lynch 15 Biểu đồ: Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp CMSĐ 23 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣơng nghiên cứu theo số lần sinh 24 Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo cách sinh 24 Biểu đồ 3.4. Thời điểm phát hiện chảy máu sau đẻ 25
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một tai biến thƣờng gặp nhất trong năm tai biến sản khoa thƣờng gặp gây ảnh hƣởng đến tình trạng mẹ, nếu không đƣợ c chẩn đoán xử trí kịp thời. Chảy máu sau đẻ là biến chứng đầu tiên ở tất cả các cuộc đẻ đƣờng âm đạo cũng nhƣ phẫu thuật mổ lấy thai. Chảy máu sau đẻ là nguyên nhân gây tử vong mẹ chính trong sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu. Nghiên cứu tại 50 nƣớc trên thế gi ới của Tổ ch ức Y tế th ế gi ớ i về vấ n đề chả y máu sau đẻ cho thấy tỷ lệ chả y máu sau đẻ thấp nh ất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ này là 9 ,0 % [24], hay tại Mỹ tỷ lệ vào năm 1994 là 2,3%, và tăng lên 2,9% vào năm 2006. Tại Việt Nam trong những năm 1998-1999 tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,81 %, và giảm còn 0,60% vào giai đoạn 2008-2009 [2]. Có nhiều nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ nhƣ đờ tử cung, sót rau, chấn thƣơng đƣờng sinh dục, vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau bong non, rau cài răng lƣợc, rối loạn đông máu Nếu phát hiện sớm nguyên nhân chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử lý chính xác kịp thời s ẽ giảm đƣợc t ỷ lệ tử vong cho mẹ. Tại Na Uy, trong tổng số 43.105 ca sinh từ năm 2008 đến năm 2011, nghiên cứu đã xác định đƣợc 1064 ca có chảy máu sau đẻ nặng (chảy trên 1500ml), chiếm tỷ l ệ 2 ,5%, trong đó nguyên nhân chính là do đờ tử cung (60,0 %), bất thƣờng về nhau thai (36,0%) [23]. Hay theo nghiên cứu tại Hà Lan, trên 327 phụ nữ ch ảy máu nặng sau đẻ thì 83 phụ nữ (25 ,0 %) đã phải cắ t bỏ tử cung , 227 phụ nữ (69 ,0% ) phải vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và ba phụ nữ chết (0, 9%) [26]. Vì tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của chảy máu sau đẻ, mà Tổ chức Y tế thế giới đã đƣa ra khuyến cáo về xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyể n dạ. Đồng thời theo Quyết định số 315/QĐ-BYT-SKSS ngày 29/01/2015 củ a Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điề u trị các bệnh sản phụ khoa”, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN ) đã tri ển khai và ứng dụng rộng rãi đem lại hiệu quả để phòng ngừachảy máu sau đẻ. 1
  12. Tuy nhiên, chảy máu sau đẻ vẫn là một trong năm biến chứng nguy hiểm nhất của tai biến sản khoa ảnh hƣởng đến sức khỏe và tính mạng của sản phụ. Chảy máu sau đẻ vẫn luôn là một đề tài mang tính cấp thiết trong sản khoa, ngay cả với các nƣớc có nền y học phát triển. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017” với hai mục tiêu nghiên cứu: 1. Nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017. 2. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017. 2
  13. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ Theo WHO, CMSĐ là khi lƣợng máu mất trên 500ml hoặc shock do mất máu xảy ra ngay sau đẻ và thƣờng xảy ra trong 24h đầu [17,27]. Nguyên nhân thƣờng gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai (đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lƣợc ), tổn thƣơng đƣờng sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn), bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [1,5,17]. Ƣớc lƣợng máu mất đƣợc tống ra ngoài thƣờng chỉ đƣợc một nửa lƣợng máu mất thực sự. Máu trộn lẫn với nƣớc ối và đôi khi với nƣớc tiểu, thấm trong gạc, ga trải giƣờng, trên sàn nhà Một định nghĩa khác của CMSĐ là lƣợng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần đƣợc ƣớc tính. Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng đƣợc sản phụ nào sẽ bị CMSĐ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải đƣợc thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải đƣợc theo dõi kỹ để đề phòng CMSĐ. Để đánh giá đƣợc mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không chỉ căn cứ vào lƣợng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai phụ. Hình 1.1. Túi đong máu chảy sau đẻ (Hình ảnh được chụp tại phòng đẻ C Khoa A2 BVPSHN ngày 23/12/2017) 3
  14. 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.2.1. Giải phẫu sinh lý cơ tử cung Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên. Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc. Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ. Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối, đây là lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung [10]. Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm. Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trƣơng lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra CMSĐ. Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dƣới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ. Theo Pernoll [25] thì đờ tử cung là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trƣờng hợp. 1.2.2. Giải phẫu, sinh lý bánh rau Bánh rau hình tròn, đƣờng kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi. Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ. Bánh rau hình thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm. Màng rụng ở vùng bánh rau có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc. Lớp xốp là đƣờng bong của rau sau khi sinh. Trong lớp đặc có sản bào và hố khuyết. Đại đa phần màng này rụng sau sinh và có chảy máu kèm theo [1]. 1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thƣờng kéo dài trung bình 30 phút. Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng [1]. Sự bong rau xảy ra qua 3 thì: 4
  15. - Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhƣng vì bánh rau có tính chất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu. Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp. Có 2 kiểu bong rau: Baudelocque và Ducan. - Thì sổ rau: Dƣới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dƣới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài. - Thì cầm máu: Nhờ sự co bóp của tất cả các sợi cơ tử cung và cơ chế đông máu bình thƣờng. Sau sổ rau, tử cung co lại thành một khối an toàn [1,5]. 1.2.4. Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 1.2.4.1. Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]: - Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu. - Lớp niêm mạc ÂĐ trƣớc và sau đội lên thành cột trƣớc và cột sau, vị trí lệch nhau. 1.2.4.2. Mạch máu Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ 3 nguồn: - Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ. - Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dƣới, cấp máu cho 2/3 dƣới ÂĐ). - Động mạch trực tràng dƣới [12]. 5
  16. Hình 1.2. Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22] 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.3.1. Đờ tử cung Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [5]. Đờ tử cung là nguyên nhân thƣờng gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [1,5]. Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung: - Sản phụ suy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật - Nhƣợc cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài - Tử cung mất trƣơng lực sau khi đẻ quá nhanh - Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém - Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng - Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to - Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ - Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cƣờng tính - Nhiễm trùng - Gây mê sâu - Giảm tƣới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [1,5]. 6
  17. 1.3.2. Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai 1.3.2.1. Sót rau Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu. Sót rau làm cho tử cung không co chặt đƣợc. Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại đƣợc. Vì vậy cần kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau. Nguyên nhân: - Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần - Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung - Sau đẻ non, đẻ thai lƣu, do sẹo mổ cũ Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [15], vì vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu. Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau. 1.3.2.2. Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 ngƣời đẻ) [5]. Rau cài răng lƣợc là trƣờng hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống nhƣ các răng của một chiếc lƣợc. Phân loại theo số lƣợng gai rau bám vào cơ tử cung: - Rau cài răng lƣợc toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thể bóc đƣợc và gây chảy máu. - Rau cài răng lƣợc bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử cung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ. Lƣợng máu chảy tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co của lớp cơ tử cung [1]. 1.3.2.3. Rau tiền đạo Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dƣới và cổ tử cung, nó chặn phía trƣớc cản trở đƣờng ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [5]. 7
  18. Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám. Nó gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa. 1.3.2.4. Rau bám chặt, rau cầm tù Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhƣng vẫn có thể bóc đƣợc toàn bộ bánh rau bằng tay. Rau cầm tù là rau đã bong nhƣng không sổ tự nhiên đƣợc vì mắc k ẹt ở một sừng của tử cung do một vòng cơ thắt của lớp cơ đan chéo. Đặc biệt hay gặp bánh rau bị cầm tù trong trƣờng hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng. Tuy vậy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ ra là có thể lấy bánh rau ra hoàn toàn. Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung nên gây CMSĐ [6,11]. 1.3.3. Chấn thƣơng đƣờng sinh dục Rách đƣờng sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và xảy ra ngay sau khi sổ thai. Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu [5]. Các trƣờng hợp chấn thƣơng đƣờng sinh dục có thể xảy ra [1]: - Vỡ tử cung trong chuyển dạ: vỡ t ự nhiên hoặc vỡ do can thiệp các thủ thuật sản khoa (nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngôi ngƣợc, đẻ thủ thuật forceps, giác hút và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ ). - Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn: do mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầng sinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngƣợc, đẻ hỗ trợ bằng forceps - Rách cổ tử cung : tất cả các trƣờng hợp chảy máu ngay sau đẻ, ph ải kiểm tra cổ tử cung , tần suất có thể gặp 11 % ở con so , 4% ở con d ạ. Rách thƣờng ở hai vị trí 3-9 giờ, có thể kéo dài đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dƣới. Rách cổ tử cung có th ể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chƣa mổ hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh , cổ tử cung xơ chai . 8
  19. - Rách các mạch máu nằm dƣới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khối máu tụ, chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có thể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mới phát hiện [4]. 1.3.4. Rối loạn đông máu Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thƣờng nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa nhƣ rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nƣớc ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác nhƣ viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu [1]. Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày. 1.4. TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Chảy máu: Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tƣơi hoặc lẫn máu cục, có trƣờng hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi đƣợc tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co bóp TC [5]. Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm mất một lƣợng máu lớn vì lƣợng máu chảy ra không nhiều nên không đƣợc quan tâm đúng mức cho đến khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện đƣợc. Hơn nữa, với lƣợng máu tống ra ngoài đem cân, thƣờng chỉ vào khoảng 50% lƣợng máu mất thực sự. Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng 1000ml máu trong buồng tử cung. Do đó một trƣờng hợp CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không. Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc dù rau đã sổ. Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo nhƣ ở trong cái túi, trong tử cung hoàn toàn máu cục và máu loãng. Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nƣớc, chân tay lạnh, vã mồ hôi [5]. 9
  20. Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ ph ụ thuộc vào lƣợng máu mất . Trong các dấu hiệu toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và đáng tin cậy. 1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin , hematocrit, sốlƣợng hồng cầu ), các ch ỉ s ố đông máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu. Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không cho phép chờ đ ợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng. Việc xử trí kị p thời và chính xác sẽ làm gi ảm thiểu đáng kể nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh. 1.5. CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.5.1. Tử vong mẹ CMSĐ là tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu là ở các nƣớ c đang phát triển. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10 /10000 trẻ sinh sống, trong đó có khoảng 8% do CMSĐ. Ở những nƣớc phát triển, CMSĐ luôn là 1 trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì. Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các trƣờng hợp tử vong mẹ [8]. 1.5.2. Hội chứng Sheehan CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trƣ ớc tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thƣợng thận, mất sữa [1,17]. 1.5.3. Tử vong con 1.5.4. Các hậu quả khác Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản. 10
  21. Ngoài ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có lây truyền các bệnh qua đƣờng máu nhƣ: viêm gan B, HIV 1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ. Trên thực tế lâm sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với các biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hƣớng xử trí đúng và kịp thời. Mục tiêu của xử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ, bù lại thể tích máu đã mất. Các xử trí ban đầu: - Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. - Nếu nghi ngờ có shock ngay lập tức điều trị chống shock. Cho dù sản phụ chƣa có dấu hiệu của shock nhƣng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá diễn biến của sản phụ vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh. - Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra. Máu cục bị giữ lại trong buồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả. Thiết lập đƣờng truyền dung dịch tĩnh mạch, thông tiểu. - Đặt 2 đƣờng truyền: + Một đƣờng truyền ngoại vi: truyền máu tƣơi hoặc dịch cao phân tử. + Một đƣờng truyền trung ƣơng: đánh giá khối lƣợng tuần hoàn qua áp lực tĩnh mạch trung tâm. - Thở Oxy hỗ trợ, nằm tƣ thế Tredelenberg. Các xử trí tiếp theo: Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chƣa. - Nếu rau chƣa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau. Nếu rau đã bong thì tiến hành đỡ rau. Nhƣng thƣờng gặp là rau chƣa bong hoặc bong không hoàn toàn, khi đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng thể trạng sản phụ lên, rồi kiểm tra đƣờng sinh dục. - Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lƣợc toàn phần thì phải tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay. Nếu là rau cài răng lƣợc bán 11
  22. phần thì tùy theo số lƣ ợng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay. - Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thƣờng do đờ tử cung , chấn thƣơng đƣờng sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đông máu. - Chẩn đoán sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau. Nế u thấy thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay có bánh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung bằng tay. Tùy theo từng nguyên nhân mà có các hƣớng xử trí tiếp theo dƣới đây: 1.6.1. Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung Phải xử trí khẩn trƣơng và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức. - Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay. - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang - Làm sạch lòng tử cung: lấy hết sau sót, lấy hết máu cục - Tiêm 5-10 đơn vi Oxytocin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn không co thì tiêm bắp Ergometrin 0,2 mg (cũng có thể truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh hơn). - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị Oxytocin pha dung dịch Glucoza 5% - Truyền dịch chống choáng Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu đƣợc sủ d ụng điều trị đ ờ tử cung từ năm 1980 . Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút , tối đa 8 liều . Prostaglandin E2 20mg, Misoprostol 1000µg (5 viên loại 200 µg) đặt trực tràng cũng rất hiệu quả trong việc điều trị đờ tử cung . Sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung , đã tiêm thuốc co bóp tử cung , nhƣng máu vẫn chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra, thì ph ải nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, tiến hành cắt tử cung bán phần ngay l ập tức hoặc thắt động mạch tử cung nếu ở phụ n ữ tr ẻ. 1.6.2. Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai 1.6.2.1. Sót rau 12
  23. Phải kiểm soát tử cung ngay khi kiểm tra thấy sót rau hoặc khi ch ảy máu rỉ rả sau sổ rau hay tử cung không có khối an toàn. Khi kiểm soát tử cung phải lấy hết rau và màng rau sót, toàn bộ máu cụ c và máu loãng trong buồng tử cung [5]. - Tiêm Oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và Ergometrin 0,2 mg vào bắp thịt. - Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp. 1.6.2.2. Rau cài răng lược - Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì thái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung . - Nếu bóc rau không đƣợc do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ. - Trƣờng hợp rau tiền đạo bị cài răng lƣợc phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc c ắt tử cung toàn b ộ để cầm máu. - Nếu rau cài răng lƣợc, tùy trƣờng hợp số múi rau bám nhiều hay ít mà bóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay. - Nếu rau cài răng lƣợc ở ngƣời con so không chảy máu thì có thể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm Methotrexate [3]. 1.6.2.3. Do rau tiền đạo Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đƣợc con thì càng tốt [5]. - Rau tiền đạo thƣờng chảy máu đoạn dƣới do các gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung. - Xử trí chảy máu đoạn dƣới trong rau tiền đạo: thuốc co hồi tử cung , chèn gạc ấm và khâu cầm máu, thắt động mạch tử cung, cắ t tử cung cầm máu khi các phƣơng pháp trên không có kết quả. 1.6.3. Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thƣơng đƣờng sinh dục - Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức. - Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2. - Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên 13
  24. xuống xử trí. Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo. - Cho kháng sinh 1.6.4. Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu - Bổ sung các yếu tố thi ếu: truyền máu tƣơi, plasma tƣơi, cung cấp các yếu tố đông máu. Fibrinogen cô đặ c đƣợc chỉ định trong trƣờng h ợp giảm fibrinogen nặng. - Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa. - Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Canxiparin trong 21 ngày. - Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ v ị trong 1 số trƣờng hợp có chỉ định. 1.6.5. Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng 1.6.5.1. Chèn lòng tử cung Chèn lòng tử cung sẽ gây tăng áp lực trong buồng tử cung do đó sẽ giảm đƣợc lƣợng máu chảy. Có hai phƣơng pháp chèn ép lòng tử cung. Phƣơng pháp 1: sử dung các Balloon đặt vào buồng tử cung đƣợc bơm căng thì nó sẽ gia tăng áp lực trong lòng tử cung. Phƣơng pháp 2: Dùng những túi có nhiều gạc cuộn lại ép chặt vào buồng tử cung tạo áp lực lên các hồ huy ết hay các bề mặt chảy máu trong long tử cung . 1.6.5.2. Nút mạch tử cung chọn lọc Nút mạch TC chọn lọc trong điều trị CMSĐ đã đƣợc Abgrabbe [16] mô tả từ cách đây 30 năm khi các phƣơng pháp phẫu thuật khác không kiểm soát đƣợc sự chảy máu tỷ lệ thành công 97%, khi mà nút mạch thành công thì không chỉ sản phụ đƣợc cứu sống mà còn giữ lại đƣợc tử cung . 1.6.5.3. Khâu mũi B-lynch Đây là mũi khâu đơn giản và đặc biệt hữu ích khi không chỉ cầm máu tốt mà còn bảo tồn chức năng sinh sản cho ngƣời phụ nữ. Khả năng cầm 14
  25. máu có thể đánh giá ngay sau khi tiến hành thủ thuật. Tuy nhiên nó có khuyết điểm là phải rạch một đƣờng ngang ngay đoạn dƣới, chỉ dùng phải đủ dài, mũi khâu phức tạp, thứ tự mũi khâu nhiều hơn. Vì vậy có phƣơng pháp cải tiến của Hayman (2002) bao gồm 2 mũi khâu ngang đoạn dƣới thân tử cung và hai mũi khâu dọc cột quanh thân tử cung để ngăn máu từ động mạch tử cung và động mạch thắt lƣng buồng trứng [1,20,21]. Hình 1.3. Mũi khâu Hayman [20] Hình 1.4. Mũi khâu B-Lynch [21] 1.6.5.4. Thắt động mạch tử cung Động mạch tử cung cung cấp đến 90% lƣợng máu đến tử cung, ph ần còn lại là từ m ạch máu của buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo. Vị trí th ắt đƣợc đề nghị th ấp hơn 2cm so với đƣờng mổ ngang trên tử cung, sẽ có mộ t ph ần cơ tử cung đƣợ c buộc lại nhƣng bắt buộc động mạch tử cung và tĩnh mạch tử cung phả i đƣợc thắt hoàn toàn. O’leary (1995) nghiên cứu trên 265 trƣờng hợp có CMSĐ và thấy rằng 95% các trƣờng hợp băng huyết đƣợc kiểm soát sau khi thắt động mạch tử cung [9]. 1.6.5.5. Thắt động mạch hạ vị Thắt động mạch hạ v ị có thể đƣợ c sử dụng để cầm máu trong các trƣờng hợp chảy máu tại đƣờng sinh dục vì nó làm giảm áp lực tuần hoàn tại vùng chậu. Thắt động mạch hạ vị có nguy cơ cao tổn thƣơng các cơ quan lân cận nhất là các mạch máu lớn, khó thực hiện hơn thắt động mạch tử cung [9]. 1.6.5.6. Cắt tử cung cầm máu 15
  26. Cắt tử cung là phƣơng pháp xử lý triệt để CMSĐ từ tử cung, cổ tử cung và cùng đồ âm đạo. Cắt tử cung toàn phần vẫn đƣợc ƣa chuộng hơn cắt tử cung bán phần mặc dù cắt tử cung bán phần nhanh hơn. Cắt tử cung bán phần không cầm máu đƣợc trong những trƣờng hợp chảy máu từ đoạn dƣới, cổ tử cung hay cùng đồ âm đạo. 1.7. DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng nhƣ: - Sử dụng biểu đ ồ chuyển dạ để phát hi ện chuy ển dạ bất thƣờng và phả i xử trí thích hợp. - Tránh chuyển dạ kéo dài, tránh đẻ quá nhanh. - Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ định, liều lƣợng. - Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, không thực hiện Forceps, giác hút khi không đủ điều kiện. - Phải tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau. Không vội vã lấy rau trong giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý của tử cung, vì có thể làm rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung. Sau khi rau sổ, nếu thấy sót rau phải kiểm soát tử cung. Trong giai đoạn sổ rau nếu máu đó chảy ra khoảng 300g mà rau vẫn chƣa bong hoặc nếu hơn 30 phút sau khi sổ thai mà rau vẫn chƣa bong thì phải bóc rau nhân tạo. - Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng - Ki ểm tra đƣờng sinh dục sau khi thực hiện các thủ thu ật. - Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch. 1.8. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.8.1. Một số nghiên cứu trong nƣớc - Năm 1985 Phó Đức Nhuận [13] thực hiện đề tài “Tình hình chảy máu sau đẻ trong năm năm 1980-1984 tại viện BVBMTSS” cho kết quả: tỷ lệ sản phụ có CMSĐ là 0,45%, trong đó CMSĐ do đờ tử cung chiếm 42%, rau tiền đạo 20%. 16
  27. - Theo Nguyễn Đức Vy (2002) trong “Tình hình chảy máu sau đẻ tại BVBMTSS trong 6 năm (1996-2001)” tỷ lệ CMSĐ cao nhất trong 5 tai biến sản khoa, chiếm 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong năm tai biến sản khoa, so với tổng số sản ph ụ đẻ là 0,011% [15]. - Phạm Văn Chung (2009) với “Nghiên cứu tình mình chảy máu sau đẻ tại bệnh viện PSTW trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009” cho kết quả: tỷ lệ sản phụ có CMSĐ ở giai đoạn 1 là 0,81% và 0,60% ở giai đoạn 2; nguyên nhân chủ yếu là đờ tử cung 36,5%, rau tiền đạo 32,5%, chấn thƣơng đƣờng sinh dục 6,9%. Điều trị nội là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn và ƣu tiên hàng đầu trong điều trị đờ tử cung sau đẻ thƣờng, đạt tỷ lệ thành công giai đoạn 1 là 90%, giai đoạn 2 đạt 100%. Cắt TC cầm máu trong đi ều trị CMSĐ do rau tiền đạo là 10,6%, trong đó giai đoạn 1 là 21,2 % giảm xuống 6,2% giai đoạn 2 [ 2]. - Nguyễn Thị Dung (2015) nghiên cứu trên 93 sản phụ có chảy máu sau đẻ tại BVPSHN trong năm 2014 thu đƣợc kết quả : t ỷ lệ CMSĐ ở sản phụ là 0,22%, sản phụ chủ yếu ở độ tuổi 25-34 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ là đờ tử cung 35,9%, chấn thƣơng đƣờng sinh dục 13,0%, rau tiền đạo 12,0%; có 18 trƣờng hợp xử trí thành công bằng phƣơng pháp nội khoa và thủ thuật chiếm 19,5%, trong 74 trƣờng hợp phải phẫu thuật, có 32 trƣờng hợp bảo tồn tử cung thành công chiếm 34,8%, 42 trƣờng hợp ph ải cắt tử cung chiếm 45,7% [7]. 1.8.2. Một số nghiên cứu trên thế giới - Theo Combs-C.A. và cộng sự (1991) nghiên cứu 9598 trƣờng hợp đ ẻ thƣờng có 374 trƣờng hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ của CMSĐ sau đẻ là giai đoạn 3 kéo dài, tiền sản giật, tiền sử, song thai, rách phần mềm, đầu không lọt, đẻ Forceps hoặc giác hút [18]. - Theo Pernoll-M.L (1991) đờ tử cung là nguyên nhân thƣờng gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trƣờng hợp tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5- 10% các trƣờng hợp CMSĐ, tỷ lệ rau cài răng lƣợc gặp từ 1 /2000-1/7000 ca đẻ [25]. - Theo Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa và cộng sự 17
  28. (2016) nghiên trên 1188 trƣờng hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ này là 9,0% [24]. - Theo Lill Trine Nyfløt cùng cộng sự (2017) nghiên cứu trên 43.105 sản phụ tại Na Uy từ năm 2008-2011 cho thấy có 1064 trƣờng hợp sản phụ chảy máu sau đẻ nặng mất trên 1500ml chiếm 2,5%, nguyên nhân chủ yếu gặp là đờ tử cung chiếm 60,4%, nguyên nhân do rau chiếm 36% [23]. - Theo Paul I. Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D. C. A. Henriquez, và cộng sƣ (2017), nghiên cứu trên 327 sản phụ cần truyền máu nặng sau chảy máu sau đẻ tại Hà Lan từ 2004-2006 cho thấy mỗi sản phụ mất trung bình 3000ml máu, nguyên nhân chủ yếu là do đờ tử cung, có 83 sản phụ phải cắt tử cung cầm máu, 227 sản phụ (69%) phải vào đơn vị ICU chăm sóc đặc biệt, 3 sản phụ tử vong chiếm 0,9% [26]. 18
  29. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2.1.2. Thời gian nghiên cứu: 1/2018-5/2018 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣ ợc chẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017 đáp ứng các điều kiện sau - Tuổi thai từ 22 tuần trở lên - Sau đẻ đƣ ờng ÂĐ, mổ lấy thai - Lƣợng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml, hoặc có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: + Phải truyền máu điều trị + Lƣợng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml + Phải cắt TC cầm máu - Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đ ẻ - Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dƣới đƣợc chuyển đến điều trị tại BVPSHN trong thời gian trên. - Các bệnh máu đã đƣợc biết từ trƣớc - Các sản phụ có thủ thuật sản khoa nhƣ nội xoay thai, can thiệp thủ thuật lấy forrcep, giác hút có CMSĐ - Thời gian chảy máu sau đẻ >24h - Hồ sơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy đủ thông tin 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả. 19
  30. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017. 2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu - Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu, biến số nghiên cứu. - Thu thập dữ liệu tổng số đẻ của năm 2016 và 2017 2.3.4. Biến số, chỉ số Nghiên cứu bệnh án CMSĐ, mỗi bệnh án đƣợc thu thập các thông tin sau: - Tuổi sản phụ - Số lần đẻ: PARA - Số lƣợng thai - Trọng lƣợng thai - Số lƣợng máu chảy máu sau đẻ - Nguyên nhân CMSĐ - Thời điểm xuất hiện CMSĐ - Phƣơng pháp xử trí CMSĐ - Kết quả xử trí + Điều trị nội khoa và thủ thuật thành công. + Điều trị nội khoa và thủ thuật không thành công, phải phẫu thuật để cầm máu. + Tử vong do CMSĐ. 2.3.5. Các phƣơng pháp xử lý số liệu - Các số liệu thu thập sẽ đƣợc xử lý trên máy vi tính theo phƣơng pháp thống kê y học với chƣơng trình phần mềm: SPSS 16.0 - Các thuật toán đƣợc sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trƣờng hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng đƣợc test χ2). 20
  31. 2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín. - Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. - Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác. - Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH đƣợc áp dụng. 21
  32. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.1.1. Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017 Bảng 3.1. Tỷ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017 Số trƣờng hợp CMSĐ Tỷ lệ (%) Năm Số sản phụ (n) Tổng số 2016 40 34568 0.12 2017 38 38819 0.10 Tổng 78 73387 0.11 Nhận xét: Trong tổng số 73387 trƣờng hợp sinh con tại BVPSHN từ 1/2016 đến 12/2017 thì có 78 sản phụ bị CMSĐ, chiếm 0.11% tổng số sản phụ. Tỷ lệ CMSĐ năm 2016 là 0.12%, giảm còn 0.10% vào năm 2017. 3.1.2. Tuổi sản phụ Bảng 3.2. Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ Năm 2016 Năm 2017 Tổng số Tuổi sản phụ n % n % n % 18-24 2 5,0 1 2,5 3 3,9 25-29 7 17,5 15 39,5 22 28,2 30-34 20 50,0 11 29,0 31 39,7 ≥ 35 11 27,5 11 29,0 22 28,2 Tổng 40 100 38 100 78 100 Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%, năm 2017 chiếm 68,5%. Tuổi trung bình các sản phụ là 29,3± 5,2 tuổi trong đó sản phụ trẻ nhất là 23 tuổi, nhiều tuổi nhất là 44 tuổi. 22
  33. 3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ 70 Giai đoạn 2016 Giai đoạn 2017 60 57,5 50 44,7 40 30 26,3 23,7 20,0 20 15,0 10 7,5 5,3 0 22-27 tuần 28-34 tuần 35-37 tuần 38-42 tuần Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 25 tuần, lớn nhất là 41 tuần. Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần: năm 2016 gặp 57,5% (23/40), năm 2017 gặp 44,7% (17/38). 3.1.4. Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ Bảng 3.3. Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ CMSĐ Tổng số Số lần đẻ Năm 2016 Năm 2017 n % n % n % Con rạ 31 77,5 31 81,6 62 79,5 Con so 9 22,5 7 18,4 16 20,5 Tổng số 40 100 38 100 78 100 Nhận xét: Tỷ lệ CMSĐ gặp ở ngƣời con rạ nhiều hơn ở ngƣời con so 23
  34. Con so 20,5% Con rạ 79,5% Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tương nghiên cứu theo số lần sinh Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có CMSĐ nhiều hơn sản phụ sinh con so (p<0,05). 3.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ Cách sinh Đẻ thƣờng 29% Đẻ mổ 71% Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách sinh Nhận xét: Tỷ lệ đẻ mổ có CMSĐ nhiều hơn đẻ thƣờng (p<0.05) 24
  35. 3.1.6. Phân bố về trọng lƣợng thai trong số chảy máu sau đẻ Bảng 3.4. Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ CMSĐ Tổng số Trọng lƣợng thai (gr) Năm 2016 Năm 2017 n % n % n % 3000 10 25,0 10 26,3 20 25,6 Tổng số 40 100 38 100 78 100 Nhận xét: Phân bố về trọng lƣợng thai, CMSĐ gặp nhiều ở thai 2100-3000g năm 2016 là 62,5%, năm 2017 là 52,7%. Trọng lƣợng thai <2100g chiếm tỷ lệ thấp. Trọng lƣợng thai bé nhất 1100g, lớn nhất 3500g. Không có sự khác biệt giữa 2 giai đoạn. 3.1.7. Thời điểm phát hiện CMSĐ 80 70 60 50 40 56.4 30 20 3.8 10 7.7 2.6 0 Sau sổ rau 1 giờ 1-3 giờ đầu 3-6 giờ đầu 6-24 giờ Đẻ thường Đẻ mổ Biểu đồ 3.4. Thời điểm phát hiện chảy máu sau đẻ 25
  36. Nhận xét: Sau số rau 1 giờ có 55 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 70,5%, chủ yếu gặp ở những sản phụ mổ đẻ. Có 10 sản phụ phát hiện chảy máu sau sổ rau 3 giờ, chiếm 12,8%, sau 6 giờ chỉ có 2 sản phụ chiếm 2,6%. Bảng 3.10. Liên quan giữa thời điểm chảy máu và đờ tử cung CMSĐ do ĐTC Tổng số Thời điểm chảy máu Đẻ thƣờng Đẻ mổ n % n % n % Trƣớc 1 giờ sau sổ thai 4 44,5 3 37,5 7 41,2 1- 3 giờ đầu 2 22,2 3 37,5 5 29,4 3-6 giờ đầu 2 22,2 1 12,5 3 17,6 6-24 giờ sau đẻ 1 11,1 1 12,5 2 11,8 Tổng số 9 100 8 100 17 100 Nhận xét: Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung gặp nhiều nhất là vào thời điểm trƣớc 0-3 giờ sau đẻ là 70,6 % 3.1.8. Số lƣợng máu mất của cuộc đẻ Bảng 3.11. Số lượng máu mất trung bình Lƣợng máu Năm 2016 Năm 2017 Tổng mất (ml) n % n % n % 500-900 20 50,0 12 31,6 32 41,0 900-1500 8 20,0 9 23,7 17 21,8 1500-3000 10 25,0 14 36,8 24 30,8 >3000 2 5,0 3 7,9 5 6,4 Tổng 40 100 38 100 78 100 ̅ 1243,3±540,2 1539,3±974,4 1423,2±897,2 GTNN-GTLN 500 - 3000 500 - 4000 500 – 4000 Nhận xét: Lƣợng máu mất chủ yếu dƣới 900ml, năm 2016 (50,0%), năm 2017 (31,6%). Các trƣờng hợp mất trên 1500ml chủ yếu gặp ở những sản phụ mổ đẻ, nguyên nhân chủ yếu do rau và phần phụ của rau 26
  37. 3.2. CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 3.2.1. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ Bảng 3.5. Nguyên nhân gây CMSĐ Nguyên nhân Tổng số Nhóm Nguyên nhân n Tỷ lệ Đờ TC 17 21,8 Sót rau 4 5,1 Chấn thƣơng Vỡ tử cung 2 2,6 đƣờng sinh Rách TSM-AĐ-CTC 3 3,9 dục Khối máu tụ TSM 3 3.9 Rau và phần Rau tiền đạo 37 47,4 phụ của rau Rau cài răng lƣợc 17 21,8 Rau bong non 1 1,3 Rau bám chặt, rau cầm tù 2 2,6 Khác 4 5,1 Nhận xét: Trong số 78 trường hợp CMSĐ: Nguyên nhân CMSĐ hay gặp nhất là rau tiền đạo (47,4%), đứng thứ 2 là đờ tử cung (23,1%) và rau cài răng lược (21,8%). Nguyên nhân ít gặp nhất là rau bong non (1,3 %). Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung vs số lần đẻ (con so, con rạ) CMSĐ do ĐTC Tổng số Số lần đẻ Năm 2016 Năm 2017 n % n % n % Con so 3 30,0 3 42,9 6 35,3 Con rạ 7 70,0 4 57,1 11 64,7 Tổng số 10 100 7 100 17 100 Nhận xét: Tỷ lệ đờ tử cung ở thai phụ sinh con rạ là 64,7% lớn hơn gấp 2 lần so với thai phụ sinh con so. 27
  38. Bảng 3.7. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và trọng lượng thai CMSĐ do ĐTC Tổng số Trọng lƣợng thai (gr) Năm 2016 Năm 2017 n % n % n % 3000 2 20,0 3 42,9 5 29,4 Tổng số 10 100 7 100 17 100 Nhận xét: Tỷ lệ đờ tử cung trong năm 2016 chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng từ 2500-3000g, còn ở năm 2017, chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng trên 2500g. Bảng 3.8. Liên quan giữa tỷ lệ đờ tử cung và phương pháp đẻ CMSĐ do ĐTC Phƣơng pháp đẻ Năm 2016 Năm 2017 p n % n % Đẻ thƣờng 6 60,0 3 42,9 Đẻ mổ 4 40,0 4 57,1 >0,05 Tổng số 10 100 7 100 Nhận xét: Tỷ lệ đẻ thƣờng năm 2016 có đờ tử cung cao hơn đẻ mổ, còn trong năm 2017, tỷ lệ đẻ mổ lại gặp đờ tử cung nhiều hơn đẻ thƣờng, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.9. Liên quan giữa rau tiền đạo và số lần đẻ CMSĐ do rau tiền đạo Số lần đẻ Năm 2016 Năm 2017 p n % n % Con rạ 14 82,3 17 85,0 Con so 3 17,7 3 15,0 >0,05 28
  39. Tổng số 17 100 20 100 Nhận xét: Tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở ngƣời con rạ nhiều hơn ở ngƣời con so, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.2.2. Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ 3.2.2.1. Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ 78 sản phụ đƣợc xử trí theo nhiều phƣơng pháp khác nhau, đƣợc chia làm 3 nhóm phƣơng pháp chính: nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật. Mỗi sản phụ có thể đƣợc xử trí bằng nhiều phƣơng pháp cùng lúc. Bảng 3.12. Các phƣơng pháp xử trí CMSĐ (n=78) Tổng số Phƣơng pháp xử trí n % Xử trí KSTC+ co hồi TC 3 3,9 Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 17 21,8 Nạo BTC 0 0 Thủ thuật Khâu rách TSM-ÂĐ-CTC 5 6,4 Lấy máu tụ ÂĐ 2 2,6 Chèn mét ÂĐ, BTC 8 10,3 Khâu vết rách tử cung 11 14,1 Thắt ĐMTC 39 50,0 Thắt ĐMTC+ ĐMHV 6 7,7 Phẫu thuật Cắt TC bán phần 16 20,5 Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV 5 6,4 Cắt TCHT 9 11,5 Cắt TCHT+ thắt ĐMHV 1 1,3 Nhận xét: Nhóm phƣơng pháp thủ thuật và phẫu thuật đƣợc sử dụng nhiều, trong đấy phƣơng pháp Thắt ĐMTC chiếm ƣu thế 50,0%, tiếp theo lần lƣợt là bóc rau + co hồi + KSTC (21,8%), cắt TC bán phần (20,5%). 29
  40. Bảng 3.13. Các phương pháp xử trí đối với đờ tử cung Đẻ thƣờng (n=9) Đẻ mổ (n=8) Không n Thành Không Thành Phƣơng pháp xử trí n kết công kết công quả quả Xử trí KSTC+ co hồi TC 9 2 7 8 0 8 Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 1 1 0 1 0 1 Chèn mét ÂĐ, BTC 2 0 2 2 0 2 Thắt ĐMTC 5 4 1 5 5 0 Thắt ĐMTC + ĐMHV 2 2 0 0 0 0 Cắt TC bán phần 1 1 0 3 3 0 Cắt TCHT 1 1 0 0 0 0 Nhận xét: Có 17 trƣờng hợp CMSĐ do đờ tử cung thì có 3 can thiệp không phải can thiệp phẫu thuật, 14 trƣờng hợp phải phẫu thuật (có 10 sản phụ thắt ĐMTC, có 4 can thiệp cắt TC bán phần và 1 trƣờng hợp phải cắt TCHT ). Bảng 3.14. Các phƣơng pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo Thành Không Phƣơng pháp xử trí n công kết quả Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 16 3 13 Chèn mét ÂĐ, BTC 1 0 1 Khâu vết rách tử cung 6 2 4 Thắt ĐMTC 17 17 0 Cắt TC bán phần + Thắt ĐMHV 3 3 0 Cắt TC bán phần 8 8 0 Cắt TCHT 4 4 0 30
  41. Nhận xét: Có 37 trƣờng hợp CMSĐ do rau tiền đạo đều phải đẻ mổ, trong đó có 34 can thiệp là phải can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ cao. Bảng 3.15. Các phương pháp xử trí đối với chấn thương đường sinh dục Đẻ thƣờng (n=6) Đẻ mổ (n=2) Không n Thành Không Thành Phƣơng pháp xử trí n kết công kết công quả quả Chèn mét ÂĐ, BTC 3 0 3 1 0 1 Lấy khối máu tụ âm đạo 3 2 1 0 0 0 Khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC 3 3 0 0 0 0 Khâu vết rách tử cung 0 0 0 2 1 1 Thắt ĐMTC 1 1 1 1 0 1 Cắt TC bán phần 0 0 0 1 1 0 Cắt TCHT 0 0 0 1 1 0 Nhận xét: Trong số các can thiệp CMSĐ do chấn thƣơng đƣờng sinh dục, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật chỉ chiếm 3/8 trƣờng hợp (37,5%). 3.2.2.2. Lượng máu truyền theo các nguyên nhân Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu là 80,8% (63/78) Bảng 3.16. Lượng dịch máu truyền Các dịch truyền ̅ GTNN-GTLN Khối hồng cầu trung bình 1418.75 ± 852.19 250 – 3700 Plasma 950.00 ± 595.63 250 – 2900 Tủa 500.00 ± 258.20 200 – 800 Tiểu cầu 383.33 ± 202.07 150 – 500 31
  42. Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu còn cao 80,8%, trong đó đa số chế phẩm máu đƣợc sử dụng chủ yếu là khối hồng cầu. Bảng 3.17. Bảng lượng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân Lƣợng máu + dịch truyền Nguyên HCK Plasma Tủa Tiểu cầu nhân n n n n ̅ (ml) ̅ (ml) ̅ (ml) ̅ (ml) 15 4 1 1 Đờ tử cung 1268,2±707,2 1137,5±442,3 400 150 Rau và phần 35 14 3 2 phụ rau 1521,7±902,0 1035,7±680,3 533,3± 305,5 500 Sót rau 2 1 500,0±353,6 500 Chấn thƣơng 5 3 đƣờng sinh 1562,5±849,0 683,3±160,7 dục Nhận xét: Chế phẩm máu đƣợc sử dụng chủ yếu là khối hồng cầu. Tỷ lệ sản phụ có CMSĐ do rau và phần phụ của rau phải truyền khối hồng cầu nhiều nhất (35 trƣờng hợp), các trƣờng hợp sót rau phải truyền khối hồng cầu ít nhất (2 trƣờng hợp). 3.2.3. Kết quả điều trị - Trong 78 sản phụ có CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công ở lần xử lý đầu tiên, 6 sản phụ phải thay đổi phƣơng án cầm máu chủ yếu là cắt tử cung bán phần, đều cầm máu thành công ở lần xử lý thứ 2, không có sản phụ nào tử vong. 32
  43. - Số ngày điều trị Bảng 3.18. Số ngày điều trị sau chảy máu Số ngày điều trị sau chảy máu n % 7 ngày 14 18,0 Nhận xét: Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60,2%), sản phụ xuất viện sớm nhất là 3 ngày sau chảy máu, lâu nhất là 15 ngày. 33
  44. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.1.1. Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016- 2017 Nghiên cứu hồi cứu tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017, năm 2016 có 40 trƣờng hợp chiếm 0,12%. Năm 2017 có 38 trƣờng hợp, chiếm 0,10%. Tỷ lệ chung của 2 năm là 0,11%. Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ CMSĐ (%) Trần Chân Hà 1996-2000 BVBMTSS 0,63 Hứa Thanh Sơn 1992-1993 BVPSHN 2,06 1998-1999 0,81 Phạm Văn Chung BVPSTW 2008-2009 0,60 Nguyễn Thị Dung 2014 BVPSHN 0,22 Nghiên cứu của chúng tôi 2016-2017 BVPSHN 0,11 Qua bảng 4.1 nhận thấy: Sự khác nhau về tỷ lệ CMSĐ giữa các nghiên cứu ở các địa phƣơng khác nhau và sự khác nhau của các nghiên cứu ở ngay cùng địa phƣơng, địa điểm nhƣng khác về thời gian thực hiện có thể giải thích là do những tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án, sản phụ nghiên cứu khác nhau. Có thể thấy các nghiên cứu hồi cứu chịu ảnh hƣởng và sai số rất nhiều của sự ghi chép đầy đủ hay không của y bác sỹ khi tổng kết điều trị. Trong thực tế lâm sàng nhiều tác giả cho rằng số lƣợng máu mất nhiều hơn nhiều so với số ghi trong hồ sơ bệnh án. Sự khác biệt này sẽ giảm đi đáng kể nếu ta tiến hành nghiên cứu tiến cứu và do cùng một nhóm tác giả thực hiện và đƣa ra những tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất và hồ sơ đƣợc lựa chọn đƣợc thông qua bởi một nhóm nhà lâm sàng. 34
  45. 4.1.2. Tuổi sản phụ Qua bảng 3.2 thấy tuổi sản phụ gặp nhiều nhất trong 78 trƣờng hợp là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%, năm 2017 chiếm 68,4%, sản phụ trẻ nh ất là 23 tuổi, nhiều tuổi nhất là 44 tuổi. Trong nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] gặp nhóm tuổi từ 25-34 chiếm tỷ lệ 75,9 % , theo Nguyễn Thị Dung [ 7] là 51,1% . Có thể thấy sự khác biệ t của nhóm tuổi giữa các nghiên cứu là không đáng kể. Đây là độ tuổi sinh đẻ tốt nhất, nên tỷ lệ CMSĐ g ặp ở độ tuổi này cũng cao nhất. 4.1.3. Phân bố về tuổi thai các trƣờng hợp chảy máu sau đẻ Qua bảng biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi thai gặp nhiều nhất trong số 78 trƣờng hợp CMSĐ là 38-42 tuần, năm 2016 gặp 57,5% (23/40), năm 2017 gặp 44,7% (17/38), tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 51,3 %, đại đa số sản phụ chuyển dạ đẻ trong độ tuổi thai này, do vậy thật dễ hi ểu khi gặp nhiều CMSĐ. Tuổi thai gặp nhiều thứ 2 là từ 35 -37 tuần chiếm 22,4%, những trƣờng hợp này chủ yếu là mổ lấy thai cấp cứu do rau tiền đạo và rau cài răng lƣợc có chảy máu trƣớc sinh. Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong phân độ tuổi thai của của các trƣờng hợp CMSĐ giữa hai năm. 4.1.4. Số lần đẻ Qua bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ CMSĐ gặ p ở ngƣời con rạ nhiều hơn ở ngƣời con so cao gấp 3,9 lần. Theo Trần Chân Hà [8] thì nguy cơ này là gấp 2 lần, còn theo Hứa Thanh Sơn [14] là 2,5 lần. Theo Phạm Văn Chung [2] tỷ lệ CMSĐ ở ngƣời mang thai con rạ > 1,94 lần so với ở ngƣ ời mang thai lần đầu. Ngƣời sinh đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém đi, là yếu tố gây nên đờ tử cung dẫn tới hậu quả CMSĐ. 4.1.5. Phƣơng pháp đẻ với chảy máu sau đẻ Theo biểu đồ 3.3 nhận thấy, tỷ lệ đẻ mổ có chảy máu sau đẻ trong nghiên cứ u này cao gấp 2,45 lần so với số sản phụ đẻ thƣờng có chảy máu sau đẻ. Lý giải điều này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp nhiều trƣờng hợp chảy 35
  46. máu sau đẻ do các nguyên nhân rau tiền đạo, rau cài răng lƣợc những nguyên nhân này bắt buộc sản phụ phải mổ lấy thai. 4.1.6. Thời điểm phát hiện CMSĐ Thời điểm phát hiện CMSĐ có ý nghĩa hết sức quan trọng. Nó liên quan đến tính mạng của sản phụ, thai nhi cũng nhƣ quá trình điều trị. Càng phát hi ện đƣợc CMSĐ sớm tiên lƣợng sản phụ càng tốt, việc xử trí CMSĐ càng đơn giản và có hiệu quả. Ngƣợc lại CMSĐ phát hiện muộn thì sản phụ đã mất nhiều máu với số lƣ ợng lớn, tiên lƣợng sản phụ sẽ không tốt, gây ra những ảnh hƣởng nghiêm trọng, thậm chí tử vong . Biểu đồ 3.4 cho thấy, thời điểm phát hiện CMSĐ có tỷ lệ cao nhất là sổ rau 1 giờ có tới 55 trƣờng hợp, chiếm 70,5%. Các nguyên nhân thƣờng g ặp ở th ời điểm này chủ yếu là chảy máu trong mổ lấy thai rau tiền đạo, rau cài răng lƣợc. Các trƣờng hợp đờ tử cung thƣờng xuất hiện trƣớc 6 giờ sau sổ rau, vì vậy cần theo dõi sản phụ kỹ trong khoảng thời gian này để phát hiện sớm tình trạng chảy máu. Theo Trần Chân Hà [8] thời điểm phát hiện CMSĐ có tỷ l ệ cao nhất là trong vòng 3h với tỷ lệ 65,9%. Theo Phạm Văn Chung [2] cho thấy CMSĐ đƣ ợc phát hiện sớm trƣớc 2h chiếm tỷ lệ cao nhất trung bình là 91,1%, theo Nguyễn Thị Dung [7 ] tỷ lệ cao nh ất 63,0% trong 2h đầu. Khác biệt giữa các nghiên cứu về thời gian chảy máu có thể giải thích do tiêu chuẩn chọn lựa bệnh án, sản phụ nghiên cứu khác nhau, cách chia các mốc thời gian khác nhau. Có thể thấy các nghiên cứu hồi cứu chịu ảnh hƣởng và sai số rất nhiều của sự ghi chép đầy đủ hay không của các y bác sĩ tổng kế t điều trị. Sự khác biệt này sẽ giảm đi nếu ta nghiên cứu tiến cứu và do cùng mộ t nhóm tác giả thực hiện và đƣa ra tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất và hồ sơ đƣợc lựa chọn tốt nhất là đƣợc thông qua bởi một nhóm các nhà lâm sàng. 36
  47. 4.1.7. Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ Lƣợng máu mất chủ yếu dƣới 900ml, năm 2016 (50,00%), năm 2017 (31,6%). Các trƣờng hợp mất trên 1500ml chủ yếu gặp ở những sản phụ mổ đẻ, nguyên nhân chủ yếu do rau và phần phụ của rau. Lƣợng máu mất nhiều nhất là 4000ml, gặp ở sản phụ sẹo mổ đ ẻ cũ . Tuy nhiên, lƣợng máu mất thực tế có thể nhiều hơn nhƣ vậy khi máu trộn lẫn với nƣớc ối và đôi khi với nƣớc tiểu, thấm trong gạc, ga trải giƣờng, trên sàn nhà Vì vậy cần ƣớc lƣợng, ghi chép chính xác kết hợp với theo dõi thay đổi toàn trạng của sản phụ để đánh giá tình trạng máu mất. 4.2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU SAU ĐẺ 4.2.1. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ Trong số 78 sản phụ CMSĐ đƣợc phát hiện và điều trị tại BVPSHN do nguyên nhân rau tiền đạo có tỷ lệ cao nhất là 47,4%, tiếp theo là đờ tử cung với tỷ lệ 23,08%, nguyên nhân do rau cài răng lƣợc với tỷ lệ 21,8%. Nguyên nhân do chấn thƣơng đƣờng sinh dục chiếm 10,3%, có 3 trƣờng hợp CMSĐ do chảy máu vết khâu tử cung, chiếm 3,9%. Các nguyên nhân nhƣ rau bong non, rau bám chặt, rau cầm tù, sót rau, nhóm nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ ít. 4.2.1.1. Đờ tử cung - Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung là 23,1%. Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] nhóm nguyên nhân do đờ tử cung chiếm 32,7%, của Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ này là 27,9%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 35,9%. Có thể thấ y kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ l ệ th ấp hơn so với những nghiên cứu trƣớc đƣợc thực hiện. Có thể tại thời điểm này quản lý thai nghén và các biện pháp dự phòng CMSĐ đƣợc thực hiện đầy đủ hơn, thuốc co hồi tử cung tốt hơn, việc xử trí tích cực giai đoạn 3 đƣợc thực hiện tốt hơn. - Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ: Theo bảng 3.6. tỷ lệ đờ tử cung ở ngƣời con rạ nhiều hơn ngƣời con so, 37
  48. gấp 2 lần. Nguy cơ đờ tử cung ngày càng tăng lên theo số lần mang thai do chất lƣợng cơ tử cung kém đi, tuy nhiên với các thuốc co hồi tử cung tốt hơn, các biện pháp dự phòng CMSĐ đƣợc thực hiện đầy đủ hơn với những trƣờng hợp có nguy cơ cao nhƣ sinh đẻ nhiều lần, thai to, đa thai thì tỷ lệ đờ tử cung ở ngƣời con rạ đang giảm dần. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự v ới Trần Chân Hà [8] trong số 121 trƣờng hợp đờ tử cung gây CMSĐ có 72 trƣờng hợp con rạ chiếm 59 ,5% và 49 trƣờng hợp con so chiếm 40,5%. Theo Hứa Thanh Sơn [14] nguy cơ CMSĐ ở ngƣời con rạ cao g ấp 2,5 lần ở ngƣờ i đẻ con so . - Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung với trọng lƣợng thai: Theo bảng 3.7. tỷ lệ đờ tử cung trong năm 2016 chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng từ 2500-3000g, còn ở năm 2017, chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng trên 2500g. Thai to làm cho tử cung căng giãn nhiều hơn, đặc biệt nếu kết hợp với mang thai nhiều lầ n sẽ làm chất lƣợng cơ tử cung kộm, gõy co hồi kém sau đẻ dẫn tới tăng nguy cơ CMSĐ. - Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung và phƣơng pháp đẻ: Bảng 3.8. cho thấy đờ tử cung sau đẻ thƣờng giảm năm sau ít hơn năm trƣớc, tuy nhiên sự chênh lệch giữa hai phƣơng pháp đẻ không nhiều. Các biện pháp dự phòng, xử trí tích cực giai đoạn 3 cũng góp phần làm giảm tỷ l ệ đờ tử cung sau đẻ. 4.2.1.2. Chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai - Theo bảng 3.5 có thể thấy nguyên nhân do rau tiền đạo có t ỷ lệ cao nhất , đứng hàng đầu trong các nguyên nhân CMSĐ, tỷ lệ là 47,4%. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ CMSĐ do rau tiền đạo là 4,8%, đứng thứ 6 trong số các nguyên nhân gây CMSĐ. Theo Phó Đức Nhuận [13] là 20,0% đứng thứ 2, Phạm Văn Chung [2] đứng thứ 2 với tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 32,5% hay Nguy ễn Thị Dung [7] là 12,0%. Theo quan niệm của các nhà lâm sàng sản phụ khoa, rau tiền đạo thƣờng có liên quan với tiền sử có thai nhiều lần, đặc biệt ở ngƣời mổ lấy thai và nạo sảy thai. 38
  49. Qua bảng 3.9. thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở ngƣời con rạ nhiều hơn ở ngƣời con so, cao gấp 5 lần. Theo bảng 3.5. cho thấy, rau bong non có 1 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 1 ,3 %, CMSĐ do rau bong non có thể do những ổ nhồ i máu trong cơ tử cung gây đờ tử cung thứ phát . Hoặc do những bệnh lý gây giảm sinh sợi huyết d ẫn tới rối loạn đông máu, gây rau bong non và chảy máu kéo dài. Theo Nguyễn Đức Vy [15] tỷ lệ rau bong non là 1,3%, rau bám chặt, rau cầm tù 5,1%. Có thể thấy việc quản lý thai nghén 1 cách tốt hơn, siêu âm ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi, chuyên môn của các y bác sĩ đƣợc nâng cao, cùng với chỉ định mổ lấy thai phòng ngừa CMSĐ do rau ngày một nhiều, nên làm giảm đáng kể CMSĐ do rau. 4.2.1.3. Chấn thương đường sinh dục Theo bảng 3.5 nguyên nhân chấn thƣơng đƣờng sinh dục chiếm 10,3% và đứng thứ 3 trong tổng số nguyên nhân. Theo kế t quả nghiên cứu của Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ này là 11,6%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 13,0%. Nguyên nhân do rách CTC-ÂĐ-TSM chiếm tỷ lệ 3 ,9% . Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là 11,6%, Nguyễn Thị Dung [ 7] là 9, %. Có thể do trong đẻ thƣờng khi khâu TSM ngƣời khâu ít quan tâm tới kiểm tra kĩ TSM- ÂĐ-CTC nên dẫn tới bỏ sót tổn thƣơng . Nguyên nhân do tụ máu TSM chiếm 3,9%, theo nghiên cứu của Phạ m Văn Chung [2] tỷ lệ này là 0,6% thấp hơn rất nhiều. Chủ yếu là do trƣờng hợp sau đẻ thƣờng, khối máu tụ hình thành do rách TSM khâu không hết lớp, hoặc tổ chức dập nát nhiều gây phù nề. Nếu phát hiện muộn, khối máu tụ thƣờ ng lớn, gây xử trí rất khó khăn. Thƣờng những trƣờng hợp khối máu tụ TSM phát hiện muộn do ít gây chảy máu ra ngoài âm đạo, hay đƣợc phát hiện khi sản phụ có tri ệu chứng chèn ép đƣờng tiểu, chèn ép hậu môn trực tràng. Nguyên nhân do vỡ tử cung có 2 trƣờng hợp chiếm 2,6%, trong đó 1 trƣờng hợp vỡ không hoàn toàn, máu tụ sau dây chằng rộng, 1 trƣờng hợp vỡ hoàn toàn máu chảy ngập trong ổ b ụng. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là 1, 9%. Vỡ TC là một trong 5 tai biến sản khoa gây chảy máu rất nặng có thể dẫn đến tử vong mẹ nếu không đƣợc xử trí kị p thời. 39
  50. 4.2.1.4. Các nguyên nhân khác Theo bảng 3.5. cho thấy, nhóm nguyên nhân khác: mổ đẻ cũ (1,3%), chảy máu vết mổ (3,9%). Có 1 trƣờng hợp đƣợc ghi nhận sản phụ m ổ đ ẻ l ần 2, lúc mổ lấy thai thấy tử cung dính vào các tạng xung quang, nhiều mạch máu nuôi dƣỡng, sản phụ này đƣợc gỡ dính, thắt động mạch tử cung. Có 3 trƣờng hợp chảy máu sau mổ đ ẻ, máu rỉ rả qua vết khâu tử cung , các trƣờng hợp này đều đƣợc mổ lạ i, có 2 trƣờng hợp khâu lại cơ tử cung thành công, 1 trƣờng hợp phải thắt động mạch tử cung. 4.2.2. Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân Các phƣơng pháp xử trí sản khoa, theo bảng 3.12 cho thấy việc xử trí đối với 78 trƣờng hợp CMSĐ đƣợc chia làm 3 nhóm với các phƣơng pháp xử trí khác nhau. Mỗi một nguyên nhân có thể đƣợc xử trí bằng các phƣơng pháp khác nhau cùng lúc. Mục đích nhằm đảm bảo việc hồi sức kịp thời cho sản phụ cũng nhƣ việc bồi phụ khối lƣợng tuần hoàn bằng truyền dịch hoặc truyền dịch phối hợp với truyền máu, muốn đảm bảo cầm máu tốt thì phải chẩn đoán đúng và kịp thời nguyên nhân chảy máu để đƣa ra phƣơng pháp xử trí thích hợp. Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ c ầm máu thành công ở lầ n xử lý đầ u tiên, 6 sản phụ phả i thay đổi phƣơng án cầm máu, không có sản phụ nào tử vong . Thông thƣờng đa số các trƣờng hợp CMSĐ, nội khoa là phƣơng pháp thực hiện đầu tiên, nếu không cầm đƣợc máu mới chuyển sang thủ thuật hoặc phẫu thuật. Nếu rau chƣa bong mà chảy máu, tiến hành làm nghiệm pháp bong rau, bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung để phát hiện nguyên nhân do rau cầm tù, rau bám chặt hay rau cài răng lƣợc. Khi rau đã sổ, chảy máu sẽ tiến hành kiểm tra rau và phần phụ của rau đủ hay thiếu, tiến hành kiểm soát t ử cung nhằm xác định nguyên nhân trong bu ồng tử cung do sót rau , đờ tử cung , vỡ tử cung cho thuốc co hồi tử cung. Nếu tử cung co tốt, bu ồng tử cung không bị thƣơng thì tập trung vào nhân rách CTC -ÂĐ-TSM. Cùng với các phƣơng pháp xử trí ban đầu và chẩn đoán nguyên nhân 40
  51. thì các xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu sẽ cho phép ta xác định mức độ thiếu máu, nguy cơ rối loạn đông máu, các rối loạn chức năng nội môi 4.2.2.1. Đờ tử cung Xử trí đờ tử cung phải khẩn trƣơng, tiến hành song song cầm máu và hồi sức . Phƣơng pháp điều tr ị nội: Là bƣớc xử trí đầu tiên khi có đờ tử cung, dung mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, ch ẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay, thông tiểu, làm sạch lòng tử cung: lấy hết rau sót, lấy hết máu cục, sử dụ ng các thuốc co hồi tử cung nhƣ: Oxytocin, Ergotamin, Misoprostol. Gần đây Duratocin đã đƣợc dùng trong dự phòng CMSĐ rất hiệu quả mục đích để bảo tồn tử cung. Khi điều trị nội khoa không đạt kết quả thì phải tiến hành can thiệp ngoại khoa : thắt động mạch tử cung , cắt tử cung bán phần hay cắt tử cung hoàn toàn. Phƣơng pháp cắt tử cung: là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất xử trí CMSĐ. Theo bảng 3.13 có 17 trƣờng hợp CMSĐ do đờ tử cung thì có 3 trƣờng hợp không phải can thiệp phẫu thuật chiếm 17,7%, 14 trƣờng hợp phải phẫu thuật (82,4%), trong đấy có 10 sản phụ phải thắt ĐMTC , có 4 can thiệp đờ tử cung phải cắt tử cung bán phần và 1 trƣờng hợp phải c ắt TCHT. Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ cắt tử cung cầm máu trong đờ tử cung lên tới 52,0 %, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 27,3%. 4.2.2.2. Rau và phần phụ của thai - Rau tiền đạo: Xử trí rau tiền đạo đầu tiên thƣờng tiến hành khâu diện rau bám, nếu không kết quả sẽ thắt ĐMTC, nếu vẫn không cầm đƣợc máu sẽ cân nhắc cắ t tử cung bán phần ho ặc cắt tử cung hoàn toàn với ngƣời đủ con, ho ặc tiến hành thắ t ĐMHV cố gắng bảo tồn tử cung ở ngƣời con so, tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMHV thƣờng khó và có nhiều nguy cơ tai biến nhƣ: tổn thƣơng ni ệu qu ản, tụ máu vị trí bộc lộ động mạch, tổn thƣơng tĩnh mạch 41
  52. Qua bảng 3.14. ta thấy trong số 37 trƣờng hợp CMSĐ do rau tiền đạo có 17 trƣờng hợp xử trí thắt ĐMTC cầm máu chiếm tỷ lệ cao nhất 45,9%, tiếp theo là cắt tử cung có 15 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ 40,5%, có 2 trƣờng hợp khâu diện rau bám cầm máu thành công chiếm 11,8 % và có 3 trƣờng hợp phải kết hợp cắt tử cung và thắt ĐMHV mới cầm máu đƣợc chiếm 17,6%. Trong số 4 trƣờng hợp cắt tử cung toàn bộ đều là con rạ, 3 trƣờng hợp có 2 con, 1 trƣờng hợp có từ 3 con, cả 4 trƣờng hợp đều phải truyền máu. Có thể thấy khi quyết định cắt tử cung hoàn toàn phẫu thuật viên đã tiến hành khâu diện rau bám, thắt ĐMTC không thành công rồi mới quyết định cắt tử cung, quá trình lựa chọn điều trị theo từng bƣớc nhƣ vậy đã góp phần làm tăng số lƣợng máu mất. Trong số 17 trƣờng hợp xử trí bằng thắt ĐMTC có 5 trƣờng hợp con so chiếm 29,4%, 12 trƣờng hợp con rạ chiếm tới 70,6%. Có 2 trƣờng hợp thắt ĐMTC kết quả cầm máu không hiệu quả, phải tiến hành cắt tử cung và thắt động mạch hạ vị cầm máu. Thắt ĐMTC sẽ làm giảm tới 80-90% lƣợng máu cung cấp cho tử cung, lên là phƣơng pháp điều trị rất có giá trị. Tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMTC không tốt thì tỷ lệ cầm máu thành công sẽ giảm đi, đặc biệt có nguy cơ tụ máu vị trí thắt động mạch. Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu CMSĐ tại Viện BVBMTSS từ 1996-2000 trong số 18 trƣờng hợp chảy máu do rau tiền đạo thì có tới 17 trƣờng hợp chiếm 94,4% phải cắt tử cung cầm máu, chỉ có 1 trƣờng hợp thắt ĐMTC cầm máu đạt kết quả, chiếm 5,6%. Theo nghiên cứu của Hứa Thanh Sơn [14] tại BV Phụ Sản Hà Nội 1992-1993 có kết quả phƣơng pháp thắt ĐMTC cầm máu thành công cho 4/48 trƣờng hợp, chiếm 8,3%. Thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. - Rau bong non: Có một trƣờng hợp rau bong non phải can thiệp cắt TC bán phần để cầm máu, trƣờng hợp này sản phụ phải truyền máu, sản phụ mang thai lần này là con rạ, đã đủ con. Việc bảo tồn tử cung trong rau bong non phụ thuộc rất nhiều vào việc có đƣợc chẩn đoán để xử trí sớm hay không. Theo nghiên cứu 42
  53. của Trần Chân Hà [8] trong số 5 trƣờng hợp CMSĐ do rau bong non thì tất cả đều phải cắt tử cung gồm 4 trƣờng hợp cắt TCBP, 1 trƣờng hợp cắt TCHT. - Rau bám chặt, rau cầm tù: Bảng 3.12 cho thấy có 2 trƣờng hợp CMSĐ do rau bám chặt, rau cầm tù. Cả hai trƣờng hợp đƣợc điều trị n ội khoa bằng bóc rau nhân tạo+KSTC + thuốc co hồi tử cung . 4.2.2.3. Chấn thương đường sinh dục Có 8 trƣờng hợp CMSĐ do chấn thƣơng đƣờng sinh dục, trong đó 3 trƣờng hợp CMSĐ do rách CTC-ÂĐ-TSM đƣợc xử trí chèn mét ÂĐ-CTC, khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC với tỷ lệ thành công 100% không có trƣờng hợp nào phải can thiệp ngoại khoa cắt TC cầm máu . Việc chẩn đoán và xử trí tai biến này nhanh chóng và hiệu quả đã không gây nên tổn thất nặng nề cho ngƣời bệnh. Theo Trần Chân Hà [8] có 11,6% phải cắt tử cung cầm máu. Với 3 trƣờng hợp khối máu tụ TSM cả 3 trƣờng hợp đƣ ợc khâu vết rách TSM, trƣờng hợp lấy khối máu tụ âm đạo cầm máu thành công, 1 trƣờng hợp phải thắt động mạch tử cung. Tụ máu TSM nếu đƣợc phát hiện muộ n sẽ rất khó xử trí vì khi đó tổ chức mô liên kết lỏng lẻo bị lóc, tụ máu, phù nề, khi khâu lại khó cầm máu. Theo bảng 3.15 có 2 sản phụ vỡ tử cung, có 1 sản phụ vỡ tử cung không hoàn toàn, khâu tử cung cầm máu không hiệu quả ph ải tiến hành cắt tử cung bán phần, 1 trƣờng hợp vỡ tử cung hoàn toàn máu ngập tràn ổ b ụng, phải cắt tử cung hoàn toàn và cả 2 trƣờng hợp này đều phải truyền máu, nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] thì 100% vỡ t ử cung phải cắt tử cung , theo Phạm Văn Chung [2] cũng có kết quả tƣơng tự. 4.2.3. Kết quả điều trị 4.2.3.1. Truyền máu và chế phẩm máu Trong số 78 trƣờng hợp CMSĐ thì có 63 sản phụ phải chỉ định truyề n máu và chế phẩm máu, chiếm tỷ lệ 80,8%. trong khi đó nghiên cứu của Trầ n Chân Hà [8] tỷ lệ truyền máu là 79,7%, Phạm Thị Xuân Minh [11] là 36,4%, Phạm Văn Chung [2] là 42,4%, Phạm Thị Hải [9] là 55,1%. 43
  54. Chế phẩm máu chủ yếu là khối hồng cầu. Một sản phụ phải truyền nhiều nhất là 4000ml trong quá trình điều trị, sản phụ truyền ít nhất là 250ml máu. Ngoài truyền máu sản phụ còn phải truyền các yếu tố plasma, tiểu cầu, tủa Kết quả tỷ lệ truyền máu của nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác do nguyên nhân mất máu chính là rau tiền đạo vào đờ tử cung. Hai nguyên nhân này gây mất máu lƣợng lớn, kéo dài dẫn tới tỷ lệ truyền máu chung cao hơn. Theo hiệp hội Hoa Kì cho thấy việc đánh giá mất máu bằng nhìn là không chính xác. Dấu hiệu huyết động và đo Hct liên tục là phƣơng pháp chính xác hơn để xác định truyền máu. - Truyền máu ít khi cần thiết khi Hb >100 g/L. - Khi mất máu cấp, truyền máu thƣờng chỉ đinh khi Hb ≤ 60g/L. - Khi 60g/L < Hb < 100g/L quyết định truyền máu cần dựa thêm vào yếu tố lâm sàng, đánh giá nguy cơ tiếp tục mất máu. 4.2.3.2. Kết quả điều trị Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công ở lần xử lý đầu tiên, 6 sản phụ phải thay đổi phƣơng án cầm máu, không có sản phụ nào tử vong. Với việc áp dụng nhiều phƣơng pháp dự phòng, xử trí tích cực vì vậy xử trí thành công ở lần xử lý đầu tiên đạt tỷ lệ cao. Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60.26%), sản phụ xuất viện sớm nhất là 3 ngày sau chảy máu, lâu nhất là 15 ngày. Số ngày nằm viện này nhiều hơn so với những sản phụ không xảy ra tai biến CMSĐ. 44
  55. KẾT LUẬN Tiến hành nghiên cứu hồi cứu 78 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán và điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017, nghiên cứu đƣa ra một số kết luận sau: 1. Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và một số yếu tố liên quan - Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2016 là 0,12 %, giảm xuống 0,10% trong năm 2017, tỷ lệ chung trong 2 năm là 0,11%. - Một số yếu tố liên quan; + Tuổi sản phụ trung bình là 29,3 ± 5,2 (23-44) + Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần (năm 2016 là 57,5%, năm 2017 là 44,7%). + Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có chảy máu sau đẻ cao gấp 4 lần sản phụ sinh con so. + Tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai có chảy máu sau đẻ cao gấp 2,45 lần sản phụ sinh đẻ thƣờng đƣờng âm đạo. + Trọng lƣợng thai gặp nhiều ở thai 2100-3000g chiếm 57,7% 2. Nguyên nhân và phƣơng pháp xử trí 2.1 Các nguyên nhân chính gây chảy máu sau đẻ . Rau tiền đạo 47,4% . Đờ tử cung 21,8% . Chấn thƣơng đƣờng sinh dục 10,3% 2.2. Các phƣơng pháp xử trí chảy máu sau đẻ - Điều trị nội là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn và ƣu tiên hàng đầu trong điều trị đờ tử cung sau đẻ, nếu không có hiệu quả thì phải chuyển qua phƣơng pháp thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung. - Thắt thắt động mạch tử cung cầm máu trong điều trị chảy máu sau đẻ do rau tiền đạo là 45,9%, cắt tử cung bán phần là 40,5 %. 45
  56. - Khâu vết rách âm đạo - tầng sinh môn - cổ tử cung, lấy khối máu tụ tầng sinh môn là 2 phƣơng pháp chính trong xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thƣơng đƣờng sinh dục. - Tỷ lệ truyền máu trong điều trị chảy máu sau đẻ chung là 80,8%, chủ yếu là hồng cầu khối. 46
  57. KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 78 trƣờng hợp chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội chúng tôi xin có một số kiến nghị sau: 1. Cố gắng hạn chế những nguyên nhân chảy máu sau đẻ có thể kiểm soát đƣợc từ thầy thuốc nhƣ là: . Với đẻ thƣờng đƣờng âm đạo: Kiểm tra kỹ âm đạo, tầng sinh môn, cổ tử cung trƣớc khi khâu cầm máu vì có 6/78 (7,7%) sản phụ chảy máu sau đẻ do nguyên nhân rách cổ tử cung, tầng sinh môn, tụ máu. . Với đẻ mổ: Khâu vết mổ cơ tử cung cẩn thận, tránh bỏ sót tổn thƣơng gây tụ máu, chảy máu vết mổ vì có 7/78 (8,9%) trƣờng hợp chảy máu sau đẻ do tai biến mổ lấy thai. 2. Theo dõi sát sản phụ sau đẻ, đặc biệt trong 3h đầu, vì có 83,3% sản phụ chảy máu sau đẻ đƣợc phát hiện ở thời điểm này. Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung chủ yếu xuất hiện trong 6 giờ đầu. 3. Quản lý thai nghén đầy đủ, đặc biệt với rau tiền đạo, nhằm giảm tỷ lệ mổ đẻ cấp cứu vì chảy máu trong rau tiền đạo, mất máu nhiều làm tăng nguy cơ cắt tử cung. 47
  58. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo trong nƣớc 1. Nguyễn Duy Ánh, Bộ môn Sản phụ khoa Khoa Y Dƣợ c - ĐHQG Hà N ội ( 2016). Giáo trình sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất bản ĐHQG Hà Nội, Hà Nội 2. Phạm Văn Chung (2009). Nghiên cứu v ề tình hình chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009 . Luậ n văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trƣờng Đại Học Y Hà Nộ i 3. Lê Hoài Chƣơng (2011). Nghiên cứu xử trí rau cài răng lược tại bệnh viên phụ sản trung ương trong 2 năm 2010-2011 . Luận văn thạc sĩ, Đạ i Học Y Hà Nội. 4. Bạch Thị Cúc (2009). Nghiên cứu về ch ảy máu sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản trung ương trong 2 năm 2008 -2009 . Lu ận văn bác sĩ chuyên khoa 2, Trƣờng Đai Học Y Hà Nội 5. Dƣơng Thị Cƣơng, Bộ môn phụ sản Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội 6. Dƣơng Thị Cƣơng (1999). Xử trí cấp cứu sản phụ khoa, NXB Y Học, Hà Nội 7. Nguyễn Thị Dung (2015). Nghiên cứu một số nguyên nhân và kết quả xử trí chảy máu sau đẻ tại BVPSHN trong năm 2014. Luận văn thạc sĩ, Trƣờ ng Đại học Y Hà Nội. 8. Trần Chân Hà (2001). Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại vi ện BVBMTSS trong năm năm, Nhà xuất bản Y Học 9. Phạm Thị Hải (2015). Băng huyết sau sinh, Nhà Xuất bản Y Học, Hà N ội 10. Nguyễn Văn Huy, Bộ môn Giải phẫu Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2005), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 11. Phạm Thị Xuân Minh (2014). Tình hình chảy máu sau đẻ tạ i bệnh viên phụ sản trung ương từ 6/1999-6/2004, Trƣờng đại học Y Hà Nội. 12. Trịnh Văn Minh (2010), Giải phẫu người tập 2, NXB Giáo dục Việt Nam, Hà Nội. 48
  59. 13. Phó Đức Nhuận(1985), “Tình hình chảy máu sau đẻ trong 5 năm 1980- 1984 tại viện BVBMTSS ”. Công trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, tr 1-10. 14. Hứa Thanh Sơn, Bùi Sƣơng, Lƣu Quốc Khải (2000), “Xử t rí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ tại BV PSHN 1994-1999”. 15. Nguyễn Đức Vy (2002). Tình hình chảy máu sau đẻ tại BVBVBMTSS trong 6 năm (1996-2001). Trƣờng đại học Y Hà Nội Tài liệu tham khảo nƣớc ngoài 16. Abgrabbe (1994). Stepwise uterine devascularisation: anoveltechnique for management of uncontrolable postpartum hemorrhage with preservation of uterus. 17 . A. Coker and R. Oliver (2006 ), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, A textbook of Postpartum Hemorrhage, Sapiens Publishing, UK. 18. Combs AC, Murphy LE and Laros K.R (1991), “ Factors associated with postpartum haemorrhage with vaginal birth ”. Obstetric and gynecology, pp. 69-76. 19. Cohen R. W.,Olivennes. F. (1995). Hhesmorragies du postpartum. La revue du praticien, 1777-1781. 20. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ (2002 ). Uterine compression sutures : surgical management of post partum hemorrhage . Obstet Gynecol; 99:502–6. 21. B-Lynch C, Coker A, Lawal AH et al (1997 ). The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage :an alternative to hysterectomy ? Five cases reported . Br J Obstet Gynaecol 104:372-5. 22. Frank H. Netter (2011), Atlas of Human Anatomy, Elsevier, Singapore, 360- 362. 23. Lill Trine Nyfløt, Irene Sandven, Babill Stray-Pedersen, et al (2017). “Risk factors for severe postpartum hemorrhage : a case-control study ”. BMC Pregnancy and Childbirth. 49
  60. 24. Sam Onoge, Florence Mirembe, Julius Wandabwa et al (2016). “Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage in Uganda”, Reproductive Health. 25. Pernoll ML (1991). Curent obsteric and gynecologic: Diagnois and traitement. 26. Paul I. Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D. C. A. Henriquez, et al (2017). “Incidence, management and outcome of women requiring massive transfusion after childbirth in the Netherlands: secondary analysis of a nationwide cohort study between 2004 and 2006”, BMC Pregnancy and Childbirth. 27. WHO (2012), The prevention and management of postpartum haemorrhage. 50
  61. PHỤC LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: I. THÔNG TIN CHUNG 1.1. Họ và tên: 1.2. Tuổi: 1.3. Địa chỉ: 1.3.1. Nội thành Hà Nội 1.3.2. Ngoại thành Hà Nội 1.3.3. Các tỷnh khác 1.4. Năm nhập viện: 1.4.1 Năm 2016 1.4.2 Năm 2017 1.5. Số ngày nằm viện . ngày 1.6. PARA: 1.7. Tuổi thai: . tuần 1.8. Số lƣợng thai: 1.9. Trọng lƣợng thai: gam 1.10. Số lƣợng chảy máu trƣớc khi sinh: .ml 1.11. Thời gian xuất hiện CMSĐ: . giờ 1.12. Số lƣợng chảy máu sau khi sinh: ml 1.13. Thông số huyết động tại thời điểm chảy máu: Mạch: nhịp/phút Huyết áp / mmHg II. NGUYÊN NHÂN CMSĐ: 2.1. Đờ TC 2.2. Rách AĐ – TSM – CTC 2.3. Khối máu tụ TSM 2.4. Vỡ TC 2.5. Sót rau
  62. 2.6. Rau tiền đạo 2.7. Rau bong non 2.8. Rau cài rang lƣợc 2.9. Rau bám chặt, rau cầm tù 2.10. Chảy máu do nhiễm khuẩn đoạn dƣới 2.11. Khác: . III. CÁC PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ CMSĐ: 3.1. KSTC + thuốc co hồi TC 3.2. Bóc rau nhân tạo + KSTC + thuốc co hồi TC 3.3. Nạo buồng TC 3.4. Khâu vết rách AĐ – TSM – CTC 3.5. Lấy khối máu tụ AĐ 3.6. Chèn mét AĐ 3.7. Chèn mét buồng TC 3.8. Khâu vết rách TC 3.9. Thắt ĐMTC 3.10. Thắt ĐMTC+ĐMHV 3.11. Mổ cắt TC bán phần 3.12. Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV 3.13. Cắt TCHT 3.14. Cắt TCHT + thắt ĐMHV 3.15. Thắt ĐMHV 3.16. Phƣơng pháp khác: . IV. KẾT QUẢ XỬ TRÍ 4.1. Kết quả xử trí 4.1.1. Thành công
  63. 4.1.2. Không kết quả, chuyển phƣơng pháp điều trị 4.2. Các thông số về huyết động sau xử trí: Mạch: nhịp/phút Huyết áp: .mmHg 4.3. Phƣơng pháp bồi phụ thể tích tuần hoàn: 4.3.1. Sô lƣợng máu truyền (khối HC-ml): 4.3.2. Các dung dịch thay thế: Plasma(dv): Tủa (cryo): Gelofusine(ml) + hydroxyethyl starch(ml): . 4.3.3. Tiểu cầu: đv 4.3.4. Khác: 4.4. Số ngày điều trị sau đẻ: .ngày