Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2020
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS VŨ VĂN DU 2. TS ĐỖ VĂN LỢI HÀ NỘI - 2020
3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. TS Đỗ Văn Lợi, thầy đã quan tâm, hướng dẫn, chỉ dạy em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. ThS. Mạc Đăng Tuấn, thầy đã luôn hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Phạm Thị Nhung
4. LỜI CAM ĐOAN Em là Phạm Thị Nhung, sinh viên khoá QH2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Du, TS. Đỗ Văn Lợi. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Tác giả Phạm Thị Nhung
5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AVHH : Âm vang hỗn hợp BQ : Bàng quang BTC : Buồng tử cung BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CRL : Chiều dài đầu mông (Crown rump length) CSMLT : Chửa sẹo mổ lấy thai GTLN : Giá trị lớn nhất GTNN : Giá trị nhỏ nhất IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intra uterine Insermination) IVF : Thụ tinh ống nghiệm (Intra Vitro fertilization) MRI : Chụp cộng hưởng từ. MTX : Methotrexate PP : Phương pháp PT : Phẫu thuật TC : Tử cung TG : Trung gian TT : Thủ thuật TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung XN : Xét nghiệm
6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Sinh lý thụ thai 3 1.1.1. Thụ tinh 3 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng 3 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung 4 1.2.1. Tử cung 4 1.2.2. Vòi tử cung 5 1.3. Mổ lấy thai 5 1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam 5 1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai 6 1.4. Chửa ngoài tử cung 6 1.4.1. Định nghĩa 6 1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung 6 1.5. Chửa sẹo mổ lấy thai 7 1.5.1. Dịch tễ học 7 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ 7 1.5.3. Phân loại 8 1.5.4. Triệu chứng lâm sàng 9 1.5.5. Cận lâm sàng 9 1.5.6. Chẩn đoán 12 1.5.7. Điều trị 13 1.5.8. Tiến triển và biến chứng 18 1.5.9. Theo dõi sau điều trị 18 1.5.10. Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai 19 Chương 2 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian 22 2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
7. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 23 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu 23 2.2.5. Thời gian nghiên cứu 23 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu 24 2.2.7. Các biến số nghiên cứu 24 2.3. Xử lý và phân tích số liệu 28 2.4. Hạn chế sai số 29 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 29 Chương 3 30 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai 30 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 30 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 32 3.2. Xử trí chửa vết mổ ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai 34 Chương 4 39 BÀN LUẬN 39 4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh 39 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 39 4.1.2. Cận lâm sàng 41 4.2. Bàn luận về kết quả điều trị 44 4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị 44 4.2.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị 46 4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các phương pháp điều trị 47 4.2.4. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị 47 4.3. Theo dõi sau điều trị 48 4.3.1. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai 48
8. 4.3.2. Nguyên nhân truyền máu trong điều trị 48 4.3.3. Liên quan thời gian ra máu, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với các phương pháp điều trị 49 KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
9. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu 30 Bảng 3.2. Tiền sử số lần mổ lấy thai 30 Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa 31 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng 32 Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai trên siêu âm 33 Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu 33 Bảng 3.7. Nồng độ βhCG trước điều trị 33 Bảng 3.8. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai 34 Bảng 3.9. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị 34 Bảng 3.10. Mối liên hệ giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị 35 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa Nồng độ βhCG và kết quả điều trị 36 Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị 37 Bảng 3.13. Truyền máu trong điều trị 38 Bảng 3.14: Liên quan giữa triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị 38
10. DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung 6 Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai 5 tuần [37] 10 Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên cứu 31 Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm 32
11. ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái rất hiếm gặp của chửa lạc vị trí [4]. Trên thế giới, trước đây CSMLT rất hiếm gặp, trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [26]. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Theo các nghiên cứu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung và có xu hướng ngày càng tăng [32]. Ở Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp đầu tiên điều trị thành công CSMLT bằng phương pháp giảm thiểu phôi kết với Methotrexate (MTX) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW ) [13]. Cũng năm 2009, Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy[17] nghiên cứu 24 trường hợp CSMLT được điều trị bằng MTX tại chỗ và toàn thân, hút thai kết hợp với MTX hoặc mở bụng cắt bỏ khối thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Năm 2011 Lê Hoàng nghiên cứu về điều trị chửa tại sẹo mổ đẻ cũ bằng phương pháp giảm thiểu thai tại BVPSTW[10]. Nguyên nhân làm tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng do sự phát triển của các phương pháp hỗ trợ sinh sản, ngoài ra còn có sự ảnh hưởng không nhỏ của yếu tố xã hội như: đẻ theo giờ, sản phụ không muốn đẻ thường, chịu đau kém . và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [15]. Phương pháp điều trị CSMLT gồm: điều trị nội khoa, can thiệp hút thai, phẫu thuật lấy khối chửa, phối hợp các phương pháp điều trị, hoặc trong trường hợp đặc biệt có thể cho bệnh nhân theo dõi. Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như hút thai dưới siêu âm, phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung Nhưng ngày nay khi y học ngày càng phát triển, các phương pháp hạn chế chảy máu trong và sau thủ thuật ngày càng hiện đại và đa dạng như: chèn bóng, thuyên tắc động mạch tử 1
12. cung thì xu hướng can thiệp ngoại khoa tăng lên đáng kể, trên thế giới vẫn quan điểm điều trị nội là chính nhưng hiện tại BVPSTW điều trị can thiệp ngoại khoa vẫn chiếm đa số. Mục đích điều trị nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng ngày càng cao, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Nhận xét các phương pháp điều trị chửa sẹo mổ lấy thai ở những người bệnh trên. 2
13. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sinh lý thụ thai 1.1.1. Thụ tinh Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [4]. 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển trong vòi trứng để đến làm tổ ở buồng tử cung mất 4 - 6 ngày. Trong quá trình trứng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh, từ một thế bào mầm phân chia thành 2,4 và 8 tế bào mầm với 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ. Từ đó tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn các tế bào mầm to, và khi các tế bào mầm nhỏ bao quanh các tế bào mầm to thì trứng ở trong giai đoạn phôi dâu rồi trở thành phôi nang. Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai. Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau sẽ phát triển thành thai nhi. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Nơi làm tổ thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Cụ thể: - Ngày thứ 6 đến 8: Phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. - Ngày thứ 9 - 10: phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. 3
14. - Ngày thứ 11- 12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. - Ngày thứ 13 - 14: phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên [4]. 1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung 1.2.1. Tử cung Tử cung là 1 ống cơ rỗng, được chia làm 3 đoạn: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm ở phụ nữ chưa sinh đẻ. Tử cung là một tạng bằng cơ rỗng, nằm ở giữa hố chậu, nằm phía sau bàng quang và phía trước trực tràng, giúp cho trứng làm tổ và phát triển. Về cấu tạo, tử cung có 3 lớp từ ngoài vào trong là: lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc. Lớp phúc mạc: gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo. Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu, các cơ này co thắt lại sau khi đẻ có tác dụng cầm máu, cổ tử cung không có cơ rối. Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của sự thay đổi nội tiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [3]. Eo tử cung dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung. Cổ tử cung là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung. Cổ tử cung là đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung. Nó có hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2 - 2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa, có 2 lỗ là lỗ trong và lỗ ngoài. Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo một góc 90º. 4
15. 1.2.2. Vòi tử cung Vòi tử cung là một ống rỗng, bắt đầu từ một bên sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, nơi mà tận cùng được mở ra thông ổ bụng sát với bề mặt của buồng trứng [9]. Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử cung. Vòi tử cung dài 10 - 12 cm, có hai đầu: đầu trong tiếp nối với buồng tử cung bởi lỗ tử cung - vòi; đầu ngoài nơi thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một cái loa. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm. - Đoạn eo tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4 cm, đây là phần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1 mm. - Đoạn bóng: dài khoảng 5 -7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để thụ tinh. - Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung[3]. 1.3. Mổ lấy thai 1.3.1. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam Theo thống kê điều tra nhân khẩu học và sức khỏe Việt Nam năm 2002 tỷ lệ mổ lấy thai nói chung là 9,9% đa số tập trung ở thành thị. + Bệnh viện phụ sản Trung ương: tỷ lệ mổ lấy thai 1964 theo Đinh Văn Thắng[2]: 9,68%, năm 1990: 23% [7]; năm 2005: 39.1% [8]; năm 2011: 46%; năm 2012: 48,2%; năm 2013: 50,77%. + Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN): tỷ lệ mổ lấy thai năm 2002: 34,3%; năm 2006: 43,2% [4]; năm 2011: 49,2% và năm 2012: 51,1%. 5
16. 1.3.2. Các phương pháp mổ lấy thai Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai: rạch ngang đoạn dưới tử cung lấy thai ra khỏi buồng tử cung (BTC), lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, hiện nay thường khâu vắt một lớp không khâu vào niêm mạc tử cung, sau đó phủ phúc mạc. Rạch dọc thân tử cung lấy thai: rạch dọc thân tử cung lấy thai ra khỏi BTC, lấy rau, lau sạch BTC. Khâu cơ tử cung 2 lớp mũi rời. Lớp trong khâu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại [7]. 1.4. Chửa ngoài tử cung 1.4.1. Định nghĩa Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ ở trong niêm mạc buồng tử cung. Như vậy chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau [8]. 1.4.2. Phân loại chửa ngoài tử cung Chửa vòi trứng 95%-96% Kẽ và góc 2%-3% Bóng vòi 70% Eo vòi 12% Sẹo MLT <1% Loa voi 11% Buồng trứng 3% Cổ tử cung <1% Ổ bụng 1% Hình 1.1: Vị trí khối chửa ngoài tử cung - Chửa ở vòi tử cung: chiếm khoảng 95% - 96%. 6
17. - Chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 3%. - Chửa ở ống cổ tử cung: 2 lần. 7
18. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 [32] thấy rằng 59,8% CSMLT gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai > 2 lần. Tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn điều trị bảo tồn ở lần sinh trước. Tiền sử chửa ngoài tử cung, chửa tại ống cổ tử cung. Hỗ trợ sinh sản: IUI, IVF, chuyển nhiều phôi cũng làm tăng nguy cơ thai ngoài tử cung cũng như chửa eo tử cung. Tiền sử nạo phá thai nhiều lần [7]. Vial nhận thấy CSMLT gặp trong trường hợp mổ lấy thai do ngôi mông là 63% vì ngôi mông được mổ lấy thai chủ động khi đoạn dưới tử cung chưa thành lập nên khi lành sẹo dễ có khe hở tạo điều kiện cho phôi bám vào[28]. 1.5.3. Phân loại Vial và cs đề xuất phân thành 2 hình thái: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ có xu hướng phát triển về phía eo - cổ tử cung hoặc hướng lên trên buồng tử cung. Dạng này thai phát triển có thể sống được nhưng nguy cơ gây chảy máu đe dọa tính mạng thai phụ rất cao [27]. - Hình thái thứ 2: gai rau thâm nhập sâu vào trong sẹo mổ và có xu hướng phát triển vào bàng quang, trong ổ bụng. Dạng này tiến triển dẫn tới vỡ tử cung [27]. Theo Zhang và cộng sự phân loại CSMLT thành 2 nhóm là nhóm có nguy cơ thấp hoặc ổn định và CSMLT nguy cơ cao, trong khi các bệnh nhân CSMLT ổn định không có chảy máu âm đạo rõ ràng hoặc chảy máu âm đạo ít và cũng không tăng đáng kể gonadotrophin (beta-hCG). CSMLT nguy cơ cao có nguy cơ xuất huyết trầm trọng và cần được điều trị ngay lập tức. Trong nhóm này chia làm 3 type dựa vào khoảng cách giữa túi ối và bàng quang: type I < 3 mm, type II ≥ 3 mm, type III túi thai nằm 1 phần trên sẹo mổ lấy thai có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. Từ cách phân loại này sẽ đưa ra hướng điều trị [20]. 8
19. 1.5.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng chửa sẹo mổ lấy thai không điển hình vì vậy phải dựa trên bệnh cảnh chung của chửa ngoài tử cung, nghĩa là những triệu chứng có thai như chậm kinh, đau bụng và ra huyết bất thường, tuy nhiên nhiều bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng ra huyết, đặc biệt khi khối thai chưa rạn nứt thì hầu như không rỉ máu vào ổ bụng và âm đạo [9]. Hơn 50% bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [31]. - Chậm kinh: do có thai làm tổ tại sẹo tử cung cho nên hầu hết các trường hợp đều có chậm kinh nhưng thời gian từ khi chậm kinh đến khi xuất hiện các triệu chứng thực thể thay đổi tùy theo từng người bệnh [26]. Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [7]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu âm đạo ít một chiếm > 50% [17]. 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sảy thai hay chửa ngoài tử cung, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [10]. Băng huyết: ra máu âm đạo ồ ạt ≥ 500 ml, có thể băng huyết tự nhiên. Một vài trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, dễ nhầm lẫn với sảy thai hoặc chửa ống cổ chảy máu gặp 10% các trường hợp [21]. Choáng mất máu cấp tính là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng của bụng ngoại khoa [21]. 1.5.5. Cận lâm sàng * Siêu âm Siêu âm đầu dò âm đạo: Siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán sớm chửa sẹo mổ lấy thai [17]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định 9
20. chính xác vị trí túi thai ở đoạn eo tử cung ngang sẹo mổ cũ với độ nhạy 86,4% - 95% [31]. Tiêu chuẩn chẩn đoán CSMLT qua siêu âm: - Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung. - Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi thai trong ống cổ tử cung. - Túi thai nằm giữa bàng quang và mặt trước đoạn eo tử cung tương ứng sẹo mổ cũ. Có thể thấy hoặc không thấy hình ảnh phôi thai và sự hoạt động của tim thai. - Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai không thấy hay rất mỏng [27, 29, 39]. Siêu âm đầu dò âm đạo có độ nhạy 84,6% [27] giúp quan sát rõ túi thai và tương quan với sẹo mổ cũ. Kết hợp với siêu âm qua thành bụng tạo ra hình ảnh rộng của tử cung - phần phụ và đo được khoảng cách giữa túi thai và bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu. Qua đó đo được độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai [27]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang là < 5 mm trong 2/3 số trường hợp. Chính sự mất cơ này làm gián đoạn sự phát triển của các mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai và khi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung [27]. Hình 1.2: Siêu âm đường bụng, chửa sẹo mổ lấy thai tuổi thai 5 tuần [37] 10
21. Siêu âm Doppler Siêu âm Doppler màu giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối, giúp xác định vị trí túi thai và diện rau bám trên sẹo mổ và có thâm nhiễm vào bàng quang không. Tiêu chuẩn này giúp phân biệt với thai bám tại cổ tử cung, sẹo mổ lấy thai hay là thai sảy [15]. Hình ảnh tăng sinh mach máu quanh túi thai là 1 lợi điểm của doppler dùng để phân biệt giữa thai sống tại sẹo với thai sảy ở vùng eo tử cung giúp quyết định điều trị hợp lý. Trong trường hợp thai sảy túi thai đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai ngược lại thai tại sẹo mổ cũ quanh túi thai có nhiều mạch máu [27]. Doppler mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong sẹo mổ lấy thai thường có vận tốc thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung (vận tốc đỉnh >20 cm/s và mức trở kháng < 1 [39]. Siêu âm 3D: siêu âm 3D được sử dụng để đảm bảo chẩn đoán chắc chắn chửa sẹo mổ lấy thai với sự phối hợp hình ảnh nhiều mặt của 3D. Trên hình ảnh siêu âm thấy lớp cơ tử cung giữa túi thai và bàng quang rất mỏng. Hơn nữa hình ảnh nguyên bào nuôi và mạch máu được phát hiện dễ dàng trên Doppler [6]. * Chụp cộng hưởng từ Goldin, Valley và 1 số tác giả đã dùng MRI cùng với siêu âm đầu dò âm đạo để chẩn đoán. MRI trên mặt cắt ngang có thể thấy rõ túi thai nằm trước cổ tử cung. Nhưng theo Maymon [28] không cần dùng MRI vì siêu âm đầu dò âm đạo với doppler đủ cho chẩn đoán. * Nội soi buồng tử cung Thấy vùng sẹo mổ có túi thai có hình ảnh đỏ như cá hồi [35]. * Soi bàng quang Một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển lan ra phía trước xâm lấn vào bàng quang khi tiến hành soi bàng quang giúp chẩn đoán chắc chắn để có hướng xử trí đúng [35]. 11
22. * Nồng độ βhCG Theo nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy và cộng sự [31] thì nồng độ βhCG thay đổi tùy từng trường hợp và có giá trị tiên lượng, trong nghiên cứu này có: 1 trường hợp thai 4 tuần, βhCG 854 IU/L theo dõi thai tự thoái triển, βhCG giảm dần và khối thai hết dần sau 2 tháng. Có 5 trường hợp hút thai kết hợp với MTX thành công ở tuổi thai từ 5 - 7 tuần, βhCG từ 10000 - 50000 IU/L. Theo McKenna [33] phương pháp MTX tại chỗ kết hợp MTX toàn thân nên áp dụng cho thai từ 4 đến 7 tuần, βhCG từ 5000 - 10000 IU/L. Sau điều trị khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại từ 2 - 12 tháng, βhCG giảm dần và về bình thường sau 1 - 4 tháng. Tác giả khuyến cáo sau điều trị vẫn có thể có biến chứng chảy máu vì khối âm vang hỗn hợp ở sẹo mổ cũ tồn tại tới 12 tháng. * Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh ở bệnh nhân CSMLT thấy hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ cũ. Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại sẹo mổ. Những gai rau lấn xuống thấp gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống cổ tử cung [36]. 1.5.6. Chẩn đoán * Chẩn đoán xác định Việc chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai chủ yếu dựa vào siêu âm. Siêu âm đầu dò âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác sẽ phòng tránh được các biến chứng của bệnh [17]. - Siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán. - Siêu âm doppler màu giúp tiên lượng điều trị và giúp phân biệt thai ở ống cổ tử cung hoặc thai sảy tụt xuống vùng eo tử cung. - Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung. * Chẩn đoán phân biệt 12
23. Chẩn đoán CSMLT thường gặp khó khăn, bệnh thường bị chẩn đoán nhầm với thai ở đoạn thấp của tử cung, thai ở cổ tử cung hay một sảy thai đang tiến triển [39]. - Chửa ống cổ tử cung Dấu hiệu lâm sàng bao gồm ra máu âm đạo không kèm đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều. Cổ tử cung căng phồng lên, mỏng. Cổ tử cung hé mở. Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên cổ tử cung căng phồng [11]. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm chửa ống cổ tử cung của Raskin: [36] + Thân tử cung trống và niêm mạc tử cung mỏng. + Cổ tử cung phồng căng làm cổ tử cung có dạng “đồng hồ cát”. + Thai, rau nằm trọn ở cổ tử cung (dưới lỗ trong cổ tử cung). + Đa số tim thai dương tính. + Rau thai xâm lấn vào mô cổ tử cung. + Doppler màu phát hiện dòng chảy động mạch quanh rau ở đoạn cổ tử cung. - Sảy thai dở dang Lâm sàng: ra máu âm đạo nhiều, máu đỏ loãng lẫn máu cục. Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung. Thăm âm đạo: cổ tử cung xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình to do bọc thai bị tống xuống phía dưới cổ tử cung làm cổ tử cung có hình con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai thập thò ở lỗ cổ tử cung [32]. Siêu âm: buồng tử cung to, có thể có dịch trong buồng tử cung. Khối thai nằm trong ống cổ tử cung, các lỗ cổ tử cung mở. Đặc biệt siêu âm doppler không thấy có mạch máu quanh túi thai [11]. 1.5.7. Điều trị Trên thế giới cũng như Việt Nam, CSMLT là bệnh không còn hiếm gặp. Khuynh hướng trước đây là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và đảm 13
24. bảo khả năng sinh sản [27]. Ngày nay, điều trị linh hoạt hơn tùy vào tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai trên siêu âm, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, mức độ xuyên thành, nồng độ β hCG trong máu, mà thầy thuốc sẽ đưa ra phương pháp điều trị cụ thể hoặc kết hợp nhiều phương pháp để điều trị. Tổng hợp các tài liệu có 4 phương pháp điều trị: điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa, phối hợp các phương pháp điều trị, theo dõi tiếp tục không xử trí. - Nguyên tắc điều trị: + Loại bỏ khối thai. + Bảo tồn khả năng sinh sản nếu đủ điều kiện. * Điều trị nội khoa: thực chất là làm cho khối thai không phát triển nữa bằng thuốc, chứ không can thiệp nhiều vào túi thai. Điều trị nội gồm có MTX, diệt phôi và có trường hợp túi thai thoái triển người ta chỉ theo dõi mà không can thiệp gì. Điều trị nội thường áp dụng cho những túi thai có tăng sinh mạch, xu hướng phát triển về bàng quang hay trung gian mà khi can thiệp ngoại khoa làm cho bệnh nhân có nguy cơ mất máu nhiều. Phương pháp này sau tiêm thuốc sẽ theo dõi sự thoái triển của gai rau bằng cách định lượng βhCG và khối âm vang hỗn hợp (AVHH) tại vết mổ. Methotrexate - Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ. - Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu máu, suy tủy, nhiễm khuẩn. - Tác dụng phụ: mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu điều trị kéo dài, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang [11]. . Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần Tiêm MTX toàn thân chỉ định cho trường hợp + Nồng độ ßhCG < 5000 UI/l. 14
25. + Đau bụng ít, ra ít máu âm đạo. + Chiều dầy giữa bàng quang và túi ối > 2mm. + Thai lưu dưới 8 tuần nhưng βhCG tăng hoặc giảm chậm Phương pháp điều trị này sử dụng MTX để ngăn chặn sự phát triển của các gai rau. Tiêm bắp liều 50 mg MTX, theo dõi sự giảm nồng độ ßhCG sau 48 giờ, tiếp tục tiêm mũi 2 nếu nồng độ ßhCG giảm > 30% và tiêm mũi 3 khi nồng độ ßhCG lần 2 giảm > 30% so với lần 2, siêu âm thấy kích thước túi ối giảm dần. Tiếp tục theo dõi cho tới khi nồng độ ßhCG < 5UI/l. Tối đa tiêm 4 liều MTX. Xen kẽ giữa các lần tiêm MTX là dùng folinat canxi giải độc [27]. Theo dõi chức năng gan thận, công thức máu trước khi tiêm mũi kế tiếp. Theo Timor-Tritsch thấy tỷ lệ biến chứng là 62,1% [39]. Điều trị MTX tại chỗ đơn thuần Tiêm MTX vào túi thai dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau tiêm cần theo dõi thấy túi thai ngừng phát triển, xuất hiện khối âm vang không đồng nhất tại vết mổ cũ. Nồng độ βhCG giảm dần, ít nhất là 2500 mIU/ml trong tuần đầu. Nếu βhCG giảm chậm nên kết hợp MTX toàn thân [20, 39]. Chỉ định: + Thai 4 -8 tuần. + Nồng độ βhCG dưới 10000 mIU/ml. Phối hợp MTX tại chỗ và toàn thân Đa số các tác giả cho rằng đây là phương pháp điều trị khả thi nhất. Theo David tiêm 50 mg MTX vào túi thai, kết hợp với tiêm bắp cùng ngày MTX liều 1mg/kg trọng lượng cơ thể. Sau đó theo dõi túi thai ngừng phát triển, nồng độ βhCG giảm ít thất 2000 IU/L trong 1 tuần. Nếu βhCG cao tiêm MTX liều thứ 2 sau 2 ngày và có thể dùng 4 liều MTX toàn thân [17, 21]. Phương pháp này có thể áp dụng cho thai tới 8 tuần, βhCG tới 40.000 IU/L. Sau đó theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ và nồng độ βhCG 15
26. giảm dần. Nhưng khối âm vang hỗn hợp có thể tồn tại tới 270 ngày có thể gây chảy máu cấp có chỉ định phẫu thuật [31]. Thuyên tắc động mạch tử cung (TTĐMTC) + TTĐMTC đơn thuần: nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm doppler có tăng sinh nhiều mạch máu TTĐMTC có hiệu quả. sau TTĐMTC 2 bên khối thai biến mất sau khoảng 3 tháng [33]. Timor-Tritsch thấy tỷ lệ biến chứng là 80% [39]. + TTĐMTC kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp: trong các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó TTĐMTC cho hiệu quả cao. + TTĐMTC sau đó nong nạo: TTĐMTC là biện pháp tốt nhất phòng chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả tốt [36]. + TTĐMTC và phẫu thuật: theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp TTĐMTC chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả năng sinh sản [19]. * Can thiệp ngoại khoa - Hút buồng tử cung + Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần Theo các tác giả, hút thai thường thất bại và gây biến chứng nặng [21, 39].Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường hợp khi đã có βHCG < 2000 UI/L hoặc sau khi điều trị MTX khối thai không giảm kích thước. Chỉ định hút thai dưới siêu âm: thai phát triển về phía buồng tử cung, ít tăng sinh mạch. Kỹ thuật: dùng Karman 1 van, ống hút số 6 hay số 8. Đặt ống hút phía trên vết mổ cũ, hút vừa đủ mô (mục tiêu là giảm thể tích khối thai không cố gắng lấy hết toàn bộ). Khi có chảy máu thì dùng sonde Foley đặt bóng chèn 16
27. bằng cách bơm 20 - 30 ml nước muối sinh lý sẽ có hiệu quả cầm máu, rút bóng chèn sau 12 - 24 giờ [38]. Theo dõi sau hút: βhCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại eo tử cung mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút βhCG giảm chậm kết hợp MTX toàn thân [17]. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ BVPSHN 2009: hút thai dưới siêu âm đơn thuần thành công 80%. Theo Đinh Quốc Hưng (2011): tỷ lệ thành công là 44% [15]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 62,9% [39]. + Hút thai kết hợp MTX Sau khi hút thai 1 tuần, βhCG > 6000 IU/L hoặc giảm chậm kết hợp MTX toàn thân, liều 1mg/1kg trọng lượng cơ thể tiêm bắp cách ngày xen kẽ với Folinat canxi giải độc. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ 2009: tỷ lệ thành công 100% [17]. Theo Đinh Quốc Hưng (2011), tỷ lệ thành công là 96% [25]. Timor-Tritsch tỷ lệ biến chứng là 86% [12]. - Phẫu thuật + Phẫu thuật nội soi Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp CSMLT điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận phẫu thuật nội soi điều trị CSMLT có thể thực hiện được an toàn. Thời gian phẫu thuật lâu trung bình 113,8 ± 32 phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108 ml, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày. Phẫu thuật thành công trên những trường hợp khối thai phát triển phía buồng tử cung, thường thất bại trong các trường hợp khối thai phát triển về phía bàng quang, gai rau xâm nhập cơ bàng quang nguy cơ chảy máu nhiều và tổn thương bàng quang [16]. + Phẫu thuật mổ mở Chỉ định mổ mở trong các trường hợp: - Bệnh nhân đến trong tình trạng băng huyết. - Thai ≥ 14 tuần. 17
28. - > 40 tuổi và không có nguyện vọng sinh con. - Phẫu thuật nội soi thất bại. Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi tử cung hoặc cắt tử cung bán phần [17, 31]. 1.5.8. Tiến triển và biến chứng CSMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau: + Loại thứ nhất túi thai tại sẹo mổ cũ phát triển hướng về phía buồng tử cung. Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi mổ lấy thai. Herman ghi nhận trường hợp đầu tiên theo dõi tới thai 35 tuần, mổ lấy thai cấp cứu con 3600 gam sau đó cắt tử cung cấp cứu vì rau cài răng lược mất máu nhiều. Giải phẫu bệnh cho thấy rau bám ở đoạn dưới không có lớp cơ tử cung, màng rụng lớp đáy chỉ có mô liên kết [15]. + Loại thứ 2: túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai. Tiến triển nguy cơ vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tính mạng của bệnh nhân. Timor-Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần chẩn đoán CSMLT, được tiếp tục theo dõi thai sau đó chẩn đoán rau cài răng lược, cả 2 vỡ tử cung và chảy máu nặng khi thai 15 và 17 tuần. Cả 2 đều phải truyền máu và cắt tử cung. Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định CSMLT nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh [39]. 1.5.9. Theo dõi sau điều trị - Theo dõi quá trình điều trị Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và TTĐMTC phải theo dõi sát sau điều trị: toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu âm đạo. Theo dõi nồng độ βhCG 1 tuần 1 lần trong 2 tuần đầu và 1 tháng 1 lần cho tới khí βhCG về bình thường khoảng từ 6 đến 10 tuần. Theo dõi khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tới khi khối này biến mất. Nếu trong 18
29. quá trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa [39]. - Theo dõi có thai lại sau điều trị CSMLT Bệnh nhân đã bị CSMLT cũng cần được hướng dẫn khi có thai lần sau nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung [30]. Khi có thai lại nên mổ chủ động khi phổi thai đã trưởng thành. Người đã bị CSMLT có thai lại cũng phải được theo dõi cẩn thận khả năng rau cài răng lược có thể sảy ra [15]. Ben Nagi theo dõi trong 15 năm các trường hợp mang thai sau CSMLT ghi nhận 76% có thai lại, 88% có thai tự nhiên, trong đó 95% thai trong tử cung, tái phát 5% nguy cơ tái phát thấp. Thai trong tử cung 65% phát triển bình thường (35% sảy thai). Sau đó mổ lấy thai 69%. Tác giả này báo cáo 1 trường hợp tái phát 3 lần [19, 22, 29]. Bệnh nhân không được mang thai sau chửa eo tử cung ít nhất 12 tới 24 tháng, CSMLT không sử dụng dụng cụ tử cung để tránh thai. Nếu mang thai xảy ra nên được mổ lấy thai chủ động khi phổi thai nhỉ đã trưởng thành. 1.5.10. Dự phòng chửa sẹo mổ lấy thai Hiện nay chưa có biện pháp triệt để phòng CSMLT. Để hạn chế bệnh cần chỉ định chặt chẽ hơn trong mổ lấy thai làm giảm tỷ lệ mổ đẻ. Ở BVPSTW đã có một số trường hợp làm lại sẹo mổ lấy thai do bệnh nhân rong kinh, vô sinh nhưng chưa có kết quả rõ ràng sau điều trị. Theo Turan [42] kỹ thuật đóng cơ tử cung chuỗi 2 lớp (kỹ thuật Turan) làm chiều dài vết mổ cơ tử cung ngắn hơn và tần suất hở sẹo ít hơn làm giảm nguy cơ CSMLT. Tuy nhiên đây chỉ là nghiên cứu ngắn hạn, cần phải có các nghiên cứu dài hơn. Theo Schepker N [33] có thể chẩn đoán khuyết sẹo bằng cách lấy tiền sử bệnh nhân và hỏi các triệu chứng điển hình sau đó là siêu âm âm đạo và nội soi chẩn đoán. Nếu một khiếm khuyết sẹo được chẩn đoán xác định, thì tái tạo 19
30. tử cung vi phẫu có thể ngăn chặn các triệu chứng như rong huyết sau kỳ kinh nguyệt, giảm đau bụng / đau bụng kinh và cải thiện khả năng sinh sản. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai Nghiên cứu của Tanaka và cộng sự năm 2019 Nghiên cứu hồi cứu kéo dài 10 năm trên 28 thai phụ CSMLT được điều trị bằng một liều bolus tĩnh mạch MTX với acid folinic giải độc sau tiêm MTX 12 tiếng, sau đó theo dõi sự giảm nồng độ βhCG. Kết quả thu được 24 thai phụ (85,7%) đã được điều trị thành công, 3 thai phụ (10,7%) cần phải hút sau khi điều trị ban đầu bằng methotrexate và axit folinic. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng từ methotrexate. Tuổi thai cao, βhCG huyết thanh cao, đường kính túi thai, chiều dài đầu mông lớn, và sự hiện diện của hoạt động tim có liên quan đến thất bại methotrexate hoặc cần điều trị thêm. Nghiên cứu củaI.E Timor - Tritsch và cộng sự năm 2015 Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân chẩn đoán là CSMLT, được đặt bóng mục đích ngăn ngừa kiểm soát chảy máu sau điều trị MTX toàn thân, MTX tại chỗ, hút thai dưới siêu âm. Có 8 trường hợp bóng được đặt ngay sau điều trị MTX toàn thân hoặc tại chỗ do chảy máu hoặc dự phòng. 8 trường hợp bóng được đặt như 1 quy trình 2 bước với bệnh nhân được điều trị lần đầu bằng MTX tại chỗ và toàn thân sau đó hút thai dưới siêu âm vào ngày thứ 4 thứ 5 cuối cùng đặt bóng. Nghiên cứu cho kết quả tốt có 1 bệnh nhân phải phẫu thuật vì chảy máu nhiều, có 1 bệnh nhân bóng được lưu đến ngày thứ 21. Thời gian lưu bóng trung bình 3,6 ngày. Vì vậy việc đặt bóng dễ thực hiện ngăn ngừa và kiểm soát chảy máu. Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng năm 2011 Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2008 - 2010. Kết quả điều trị phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ thành công càng cao. Không nên hút thai đơn thuần vì tỷ lệ thất bại do chảy máu là 55,5%. Với bệnh nhân thai 20
31. nhỏ hơn 10 tuần, có tim thai nên tiến hành diệt thai dưới hướng dẫn của siêu âm sau đó kết hợp với các phương pháp hút thai và MTX kết quả thành công 91%. Phương pháp cắt TC chủ động với bệnh nhân lớn tuổi, đủ con là phương pháp an toàn, không tai biến sau mổ. Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013 Nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 2010 - 2012. Hút thai đem lại thành công cao trong trường hợp túi thai phát triển về phía BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần. Điều trị nội khoa có kết quả tốt cho các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang, tuổi thai dưới 8 tuần.Thai trên 8 tuần về phía bàng quang nên hủy thai và tiêm MTX phía sau rau trước khi hút thai hoặc phẫu thuật. Nơi có điều kiện nên thuyên tắc động mạch tử cung trước thủ thuật, phẫu thuật sẽ giảm thiểu chảy máu, bảo tồn tử cung cho người bệnh. 21
32. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu, thời gian Người bệnh chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ 01/01/2019 - 31/12/2019. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các trường hợp chẩn đoán xác định là chửa sẹo mổ có tiền sử mổ lấy thai với các tiêu chuẩn sau: + Người bệnh có thai, βhCG dương tính và có tiền sử mổ lấy thai trước đó. + Siêu âm trước điều trị: siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp với siêu âm đường bụng khi bàng quang căng tiểu và Siêu âm doppler. Túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo mổ lấy thai có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung, có thể nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung. Có tăng sinh mạch hoặc không. Ống cổ tử cung và buồng tử cung rỗng. + Siêu âm sau hút thai hoặc điều trị nội khoa thấy có khối âm vang hỗn hợp tại vị trí sẹo mổ lấy thai. + Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật: khối thai ở vị trí sẹo mổ lấy thai. + Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật lấy khối chửa: gai rau thoái hóa. + Tuổi thai trong quý I của thai kì tức là từ 4 - 12 tuần. - Người bệnh có hồ sơ điều trị tại BVPSTW, được theo dõi sau điều trị tới khi khỏi bệnh. * Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp chửa sẹo mổ đã được điều trị bằng bất kỳ một phương pháp nào trước khi vào khoa. - Sảy thai. - Thai trên 12 tuần. - Các trường hợp không đủ thông tin. 22
33. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả. 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thu thập được 99 người bệnh. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán chửa tại sẹo mổ cũ được thăm khám, điều trị và theo dõi, ghi lại tất cả các số liệu từ khi vào đến khi ra viện vào phiếu thu thập số liệu có đầy đủ các biến nghiên cứu. 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2.2.5. Thời gian nghiên cứu Từ 01 tháng 01 năm 2019 đến 31 tháng 12 năm 2019. 23
34. 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu Người bệnh có sẹo mổ cũ chẩn đoán chửa sẹo mổ SA Doppler + XN cơ bản Nội Hút thai Hút Hủy PTNS PT mổ PT cắt tử khoa đơn thai + phôi + lấy khối mở lấy cung thuần MTX Hút thai chửa khối chửa - XN βhCG sau điều trị 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần. - TD khối AVHH sau điều trị 1 tuần, 2 tuần. 2.2.7. Các biến số nghiên cứu 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi người bệnh được tính theo năm dương lịch 24
35. + ≤ 24 tuổi, + 25-29 tuổi, + 30-34 tuổi, + 35-39 tuổi, + ≥ 40 tuổi. - Tiền sử sản khoa Số lần mổ lấy thai + 01 lần + 02 lần + ≥ 3 lần Thời gian giữa lần mổ lấy thai gần nhất với lần có thai này + 2 năm Tiền sử nạo hút thai: 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần. - Tiền sử phụ khoa: chửa ngoài tử cung, tiền sử chửa sẹo mổ cũ, tiền sử phẫu thuật tử cung khác, mổ vô sinh, 2. Triệu chứng lâm sàng - Không triệu chứng: bệnh nhân đi khám thai tình cờ phát hiện bệnh. - Thời gian chậm kinh: + 14 ngày - Thời gian ra máu: + 7 ngày - Băng huyết: lượng máu ra ≥ 500 ml. - Đau bụng + Có + Không 3. Cận lâm sàng - Siêu âm đầu dò âm đạo: phải quan sát được toàn bộ CTC, eo tử cung, sẹo mổ cũ, buồng tử cung. Buồng tử cung và ống cổ tử cung không có túi thai. Túi thai nằm tại sẹo mổ lấy thai: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung. Hoặc nằm 1 phần trong BTC và 1 phần trong thành trước tử cung. Có dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi trong các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang. Tuổi thai: dựa vào ngày kinh cuối cùng và siêu âm 10 tuần (CRL >40 mm). + Tim thai: + có + không 25
36. - Siêu âm Doppler Xác định mức độ tăng sinh mạch: + Không có mạch + Thấy có mạch máu rải rác quanh túi thai đặc biệt ở vị trí rau bám tại sẹo mổ. + Mạch máu dày đặc ở vùng rau bám tại sẹo mổ và mặt sau bàng quang, mạch máu tăng cả về số lượng và kích thước mạch. Sự xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên + Không xâm lấn + Liên quan gần + Xâm lấn Mạch xuyên thành + Không có + Nghi ngờ + Xuyên thành - Xét nghiệm βHCG: + Trước điều trị: là nồng độ βHCG ngay trước khi điều trị. 100000 UI/L + Nồng độ βhCG sau điều trị: 24 giờ, 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng. Nồng độ βhCG về bình thường mốc là 5 IU/L. 4. Các phương pháp điều trị - Nội khoa: chỉ định khi thai dưới 7 tuần, xu hướng phát triển về bàng quang hay trung gian. + MTX tại chỗ: sử dụng kim giảm thiểu thai dưới chỉ dẫn siêu âm đầu dò âm đạo đưa vào túi ối hút bớt dịch ối bơm 25 mg/1ml MTX vào túi thai, trường hợp đã có tim thai tiêm thẳng vào ổ tim thai sau đó rút kim ra đến vị trí vùng rau bám tiêm 25 mg/1ml MTX. Theo dõi sau 1 tuần túi thai thoái triển, không còn âm vang tim thai, nồng độ βhCG giảm trên 30% tiếp tục theo dõi tới khi nồng độ βhCG về bình thường và khối AVHH biến mất là điều trị thành công. 26
37. + Điều trị MTX toàn thân: tiêm bắp 50 mg MTX sau đó theo dõi nồng độ βhCG giảm dần. + Điều trị MTX kết hợp: sau khi tiêm MTX tại chỗ và theo dõi sau 1 tuần nếu nồng độ βhCG giảm dưới 30% kết hợp tiêm bắp 50 mg MTX. Số mũi tiêm tùy thuộc vào nồng độ βhCG và kích thước khối thai có thể tiêm tới 4 liều. - Ngoại khoa + Hút thai đơn thuần: chỉ định khi thai xu hướng phát triển về phía buồng tử cung. Hút thai bằng bơm Carman với ống hút số 5 hoặc số 6 dưới chỉ dẫn của siêu âm đường bụng. Đưa ống hút vào buồng tử cung qua phía ngoài túi thai hút sạch BTC sau đó đưa ống hút ra đến vị trí túi thai xoay nhẹ ống hút phá vỡ màng ối, tiếp tục xoay nhẹ ống hút lấy ra tổ chức rau thai, cố gắng hút bớt tổ chức thai nếu khó khăn không cố gắng lấy hết có thể gây vỡ tử cung. + Hút thai kết hợp MTX toàn thân: chỉ định túi thai xu hướng phát triển về trung gian, có tăng sinh mạch. Sau hút thai 48 giờ nếu nồng độ βhCG giảm dưới 50%, tiêm bắp 50mg MTX. Số mũi tiêm tùy thuộc vào nồng độ βhCG và kích thước khối thai có thể tiêm tới 4 liều. + Hủy phôi kết hợp hút thai: chỉ định khi thai có tim thai xu hướng phát triển về buồng tử cung. + Phẫu thuật nội soi lấy khối chửa: lấy khối chửa bảo tồn tử cung: chỉ định thai > 10 tuần, bệnh nhân băng huyết, điều trị nội và hút thai thất bại. + Phẫu thuật mổ mở lấy khối chửa: lấy khối chửa bảo tồn tử cung: mổ mở vào ổ bụng, bóc tách bàng quang. Mở ngang khối lấy hết tổ chức rau thai, cắt lọc khâu phục hồi cơ tử cung. + Cắt tử cung: chỉ định bệnh nhân > 40 tuổi và không còn nguyện vọng sinh thêm con. - Các phương pháp cầm máu trong điều trị 27
38. + Chèn bóng: dùng sonde Foley số 16 hoặc 18 đặt vào buồng tử cung, sau đó bơm 20 - 30 ml nước muối sinh lý để chèn vào vị trí vết mổ để cầm máu, sau 12 - 48 giờ rút sonde và theo dõi chảy máu. + Thuyên tắc động mạch tử cung: làm tại bệnh viện Việt Đức. + Mổ cấp cứu. 5. Theo dõi sau điều trị - Lâm sàng Theo dõi triệu chứng ra máu sau điều trị + Không có rong huyết: ra máu sau điều trị 1 tuần. + Rong huyết: thời gian ra máu sau điều trị trên 1 tuần. + Băng huyết: trong quá trình theo dõi chảy máu trên 500 ml. Thời gian rong huyết: ≤ 2 tuần; 2 - 4 tuần hoặc > 4 tuần. - Cận lâm sàng Nồng độ βhCG: sau điều trị 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần 1 lần trong 2 tuần, 1 tháng 1 lần cho đến khi nồng độ βhCG về bình thường < 5 IU/L. Khối âm vang hỗn hợp: theo dõi 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần 1 lần trong 2 tuần, 1 tháng 1 lần đến khi khối AVHH tại sẹo vết mổ tử cung biến mất, trên siêu âm không quan sát thấy hình ảnh khối tại vùng eo tử cung, ngoại trừ hình ảnh lớp dịch mỏng tại sẹo mổ. - Khái niệm điều trị thành công, thất bại + Điều trị thành công là các trường hợp điều trị bằng 1 phác đồ và theo dõi đến khi khỏi bệnh. + Thất bại: khi điều trị bằng 1 phác đồ trong quá trình điều trị hoặc theo dõi sau điều trị có biến chứng chảy máu, vỡ tử cung hoặc khối AVHH lớn phải chuyển phương pháp khác như mổ lấy khối chửa hoặc cắt tử cung. Khối AVHH lớn: là khối trên 5 cm tồn tại trên 2 tháng. 2.3. Xử lý và phân tích số liệu - Làm sạch số liệu. 28
39. - Mã hóa số liệu, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu. - Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học. Các số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm SPSSv.20.0. Biến định lượng được biểu hiện dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, còn biến định tính được biểu hiện dưới dạng phần trăm. 2.4. Hạn chế sai số - Chọn bệnh nhân đúng tiêu chuẩn nghiên cứu. - Hồ sơ bệnh án và các định nghĩa phải được thống nhất trong nhóm nghiên cứu qua tập huấn và thu thập thử. - Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng. - Nhập số liệu và phân tích số liệu đảm bảo tính chính xác. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Đây là một nghiên cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án, không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm y đức. Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã được sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Khoa điều trị theo yêu cầu, Phòng kế hoạch tổng hợp, ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học của Bộ môn Phụ sản Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 29
40. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 99 bệnh nhân chửa vết mổ với thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thu được kết quả dưới đây. 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu Tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤ 24 1 1 25 – 29 10 10,1 30 – 34 27 27,3 35 – 39 47 47,5 ≥ 40 14 14,1 Tổng 99 100 푿̅ ± SD (GTNN – GTLN) 35,47 ± 4,998 (24 – 47) Nhận xét: Kết quả Bảng 3.1 cho thấy, trong số 99 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 35 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%), tuổi trung bình bệnh nhân là 35,47 trong đó thấp nhất là 24 tuổi, cao nhất là 47 tuổi. Bệnh nhân dưới 24 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (1%). 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2. Tiền sử số lần mổ lấy thai Số lần n % 1 lần 28 28,3 2 lần 66 66,7 ≥ 3 lần 5 5 Tổng 99 100 30
41. Nhận xét: thông tin về tiền sử số lần mổ đẻ của đối tượng nghiên cứu được trình bày ở Bảng 3.2 ta thấy khoảng 66,7 % bệnh nhân có tiền sử mổ đẻ 2 lần còn trên 3 lần chiếm 5% trong khi đó 28,3% bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất dưới 1 năm. 6.1% 12.1% Dưới 1 năm 81.8% 1-2 năm Trên 2 năm Biểu đồ 3.1: Thời gian mổ gần nhất của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: thời gian mổ gần nhất trên 2 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (81,8%) trong khi đó chỉ có 6,1% bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất dưới 1 năm. Bảng 3.3. Tiền sử phụ khoa Tiền sử phụ khoa n % Nạo hút thai 78 78,8 Chửa vết mổ 1 1 Chửa ngoài tử cung 2 2 Không tiền sử 21 21.2 Nhận xét: Bảng 3.3 cho thấy, có tới 78,8% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai. Số bệnh nhân có tiền sử phụ khoa trước đó không cao như chửa vết mổ chiếm 1%, chửa ngoài tử cung chiếm 2%. 31
42. Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng n % Không có triệu chứng 11 11.1 Chậm kinh 73 73,7 Có triệu chứng Đau bụng 15 15,2 (n=88; 88,9%) Ra máu âm đạo 72 72,7 Băng huyết 3 3 Nhận xét: trong số 99 người tham gia có 88,9% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, và hay gặp nhất là chậm kinh chiếm 73,7% và ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ cao 72,7%. Đau bụng có 15,2 % và chỉ có 3% bệnh nhân có triệu chứng băng huyết. 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng Tuổi thai trên siêu âm 50 46,5% 45 40 35 30 25,3% 25 21,2% 20 15 10 7,1% 5 0 Dưới 6 tuần 6 - 7 tuần 8 - 10 tuần Trên 10 tuần Tuổi thai trên siêu âm Biểu đồ 3.2. Tuổi thai trên siêu âm Nhận xét: biểu đồ 3.2 cho kết quả tuổi thai trên siêu âm. Tỷ lệ tuổi thai từ 6 - 7 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 46,5%, 8 - 10 tuần là 25,3%, dưới 6 tuần chiếm 21,2% và thấp nhất là tuổi thai trên 10 tuần chiếm tỷ lệ 7,1%. 32
43. Bảng 3.5. Liên quan giữa tuổi thai và sự sống của thai trên siêu âm Hình ảnh Tuổi thai thai trên 10 tuần Tổng siêu âm Tim thai (+) 0 33 22 6 61(61,6%) Tim thai (-) 21 13 3 1 38 (38,4%) Tổng 21 46 25 7 99 Nhận xét: bảng 3.5 cho thấy tuổi thai trên 6 tuần thì hầu như đã có tim thai, trong đó có ít trường hợp không có tim thai 38,4%, chủ yếu ở thai dưới 6 tuần tuổi. Bảng 3.6. Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch máu Mức độ 10 tuần Tổng n(%) tăng sinh mạch Không tăng sinh 6 5 2 0 13 (14) Ít 3 16 5 2 26 (28) Nhiều 10 25 15 4 54 (58) Tổng 19 46 22 6 93 (100) Nhận xét: trong tổng số 99 bệnh nhân có 93 bệnh nhân được làm siêu âm doppler có hơn 58% số bệnh nhân có mức độ tăng sinh mạch nhiều, trong đó chiếm tỷ lệ cao ở tuổi thai 6 - 7 tuần và 8 - 10 tuần. Có 28% bệnh nhân có mức độ tăng sinh mạch ít, chủ yếu ở tuổi thai 6 - 7 tuần. Bảng 3.7. Nồng độ βhCG trước điều trị Nồng độ βhCG (IU/L) n % < 10 000 31 31,3 10 000 - < 50 000 23 23,2 50 000 - <100 000 24 24,2 ≥ 100 000 21 21,2 Tổng 99 100 33
44. X̅ ± SD (GTNN – GTLN) 56638,63 ± 55440,14 (251,48 – 183065) Nhận xét: kết quả bảng 3.7 cho thấy kết quả nồng độ βhCG trước điều trị. Nồng độ βhCG dưới 10.000 IU/L chiếm tỷ lệ cao nhất 31,3%. Còn lại các nồng độ khác chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị là 56638,63 IU/L với giá trị cao nhất là 183065 IU/L và thấp nhất là 251,48 IU/L. Bảng 3.8. Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai Nồng độ βhCG trung bình trước điều trị (IU/L) Tuổi thai n X GTNN GTLN 10 tuần 21 143981 103717,39 183065 Nhận xét: bảng 3.8 cho thấy, nồng độ βhCG trung bình ở các nhóm tuổi thai < 6 tuần có nồng độ trung bình nhỏ nhất 3865,25 IU/L và nhóm trên 10 tuần có nồng độ trung bình cao nhất 143981 IU/L. 3.2. Xử trí chửa vết mổ ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai Bảng 3.9. Phân bố kết quả điều trị theo phương pháp điều trị Kết quả điều trị Phương pháp điều trị Thành công n (%) Thất bại n (%) Tổng n (%) Nội khoa 4 (66,7) 2 6 (6,1) Hút thai đơn thuần 22 (61,1) 14 36 (36,4) Hút thai + MTX 4 0 4 (4) Hủy phôi + hút thai 13 5 18 (18,2) Nội soi 9 0 9 (9,1) Phẫu thuật Mổ mở 25 0 25(25,3) Cắt tử cung 1 0 1(1) 34
45. Tổng n (%) 78 (78,8) 21(21,2) 99 (100) Nhận xét: kết quả các phương pháp điều trị cho thấy tỷ lệ thành công cao chiếm 78,8%. Trong đó, hút thai đơn thuần chiếm tỷ lệ cao (36,4%) và có tới 61,1% ca điều trị thành công. Điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,1% và có 66,7% điều trị thành công. Trong các ca phẫu thuật thì có 9,1% phẫu thuật nội soi lấy khối chửa, 25,3% trường hợp phẫu thuật mổ mở lấy khối chửa và 1% cắt tử cung. Bảng 3.10. Phân bố theo biến số giữa tuổi thai và kết quả các phương pháp điều trị Tuổi thai Phương pháp điều trị 10 tuần Tổng n (%) n (%) n (%) n (%) n(%) Nội khoa Thành công 3 1 0 0 4 Chuyển PP 1 1 0 0 2 Hút thai Thành công 6 12 4 0 22 đơn thuần Chuyển PP 3 7 3 1 14 Hút thai + Thành công 1 0 3 0 4 MTX Chuyển PP 0 0 0 0 0 Hủy phôi Thành công 0 12 1 0 13 + hút thai Chuyển PP 0 2 2 1 5 PT nội soi 2 3 3 1 9 Phẫu thuật PT mổ mở 5 8 8 4 25 Cắt tử cung 0 0 1 0 1 Tổng Thành công 17 36 (46,2) 20 5 78 (78,8) Chuyển PP 4 10 5 (28,3) 2 21 Tổng 21 46 25 7 99 35
46. Nhận xét: bảng 3.10 cho kết quả về mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị. Tỷ lệ thành công cao nhất ở nhóm tuổi thai 100000 Tổng 50000 100000 Thành công 1 3 0 0 4 Nội khoa Chuyển PP 1 0 1 0 2 Hút thai Thành công 9 3 4 6 22 đơn thuần Chuyển PP 5 4 4 1 14 Hút thai + Thành công 2 1 1 0 4 MTX Chuyển PP 0 0 0 0 0 Hủy phôi + Thành công 0 3 5 5 13 Hút thai Chuyển PP 0 0 3 2 5 PT Nội soi 3 3 3 0 9 Phẫu thuật PT mổ mở 10 6 2 7 25 Cắt tử cung 0 0 1 0 1 Thành công 25 (32,1) 19 (24,4) 16 (20,5) 18 (23,1) 78 Tổng số Chuyển PP 6 4 8 (38,1) 3 21 Tổng số 31 23 24 21 99 36
47. Nhận xét: tỷ lệ điều trị thành công cao nhất 32,1% với tất cả các phương pháp điều trị khi nồng độ βhCG thấp < 10000 IU/L, đặc biệt với hút thai đơn thuần. Và đối với chuyển phương pháp thì nồng độ βhCG trên 50000 - 100000 IU/L lại chiếm tỷ lệ cao nhất 38,1% Bảng 3.12. Phân bố theo biến số giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị Phương pháp xử trí và Mức độ tăng sinh mạch máu kết quả Không Ít Nhiều Tổng Thành công 1 1 2 4 Nội khoa Chuyển PP 0 1 1 2 Hút thai Thành công 4 12 6 22 đơn thuần Chuyển PP 0 1 11 12 Hút thai + Thành công 0 1 3 4 MTX Chuyển PP 0 0 0 0 Hủy phôi Thành công 2 3 8 13 + Hút thai Chuyển PP 0 1 4 5 PT nội soi 3 2 4 9 Phẫu thuật PT mổ mở 3 4 15 22 chủ động Cắt tử cung 0 0 0 0 Tổng số Thành công 13 23 38 74 (88,5%) (70,4%) (79,6%) Chuyển PP 0 3 16 19 (0%) (11,5%) (29,6%) (20,4%) Tổng số 13 26 54 93 Nhận xét: mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và các phương pháp điều trị cho thấy tỷ lệ thành công nói chung ở nhóm không có mạch máu tăng sinh 100% và ít mạch máu tăng sinh 88,5% cao hơn ở nhóm nhiều mạch máu tăng sinh 70,4%. Ngược lại, tỷ lệ chuyển phương pháp ở mức độ tăng sinh 37
48. mạch nhiều (29,6%) cao hơn mức độ tăng sinh mạch máu ít 11,5 % và mức không tăng sinh mạch máu. Bảng 3.13. Truyền máu trong điều trị Truyền máu trong điều trị n % Ra máu nhiều 3 3 Có truyền máu Băng huyết 1 1 Không có truyền máu 95 96 Tổng 99 100 Nhận xét: truyền máu trong điều trị chiếm tỷ lệ rất thấp 4% trong đó có 3% là do ra máu nhiều và 1% do ra băng huyết. Bảng 3.14: Phân bố theo biến số giữa triệu chứng rong huyết với phương pháp điều trị Triệu chứng lâm sàng Phương pháp điều Không trị Rong huyết Băng huyết Tổng rong huyết Điều trị nội khoa 3 3 0 6 Hút thai đơn thuần 21 14 1 36 Hút thai + MTX 4 0 0 4 Hủy thai + Hút thai 9 9 0 18 Phẫu thuật nội soi 9 0 0 9 Phẫu thuật mổ mở 25 0 0 25 PT cắt tử cung 1 0 0 1 Tổng số 72 26 1 99 (72,7%) (26,3%) (1%) (100%) Nhận xét: 72,7% các trường hợp không có rong huyết sau điều trị. Nhóm điều trị hút thai đơn thuần có 53,8% rong huyết. Băng huyết gặp 1% các trường hợp đây là nguyên nhân chính phải chuyển phương pháp điều trị. 38
49. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng - Độ tuổi: tuổi hay gặp nhất từ 30 - 39 tuổi, người trẻ tuổi nhất là 24 tuổi và người cao tuổi nhất có là 47 tuổi, tuổi trung bình là 35,47. Đây là độ tuổi sinh đẻ ở phụ nữ. Độ tuổi trong nghiên cứu của tôi tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong nước như Phạm Thị Hải Yến (2014) tuổi trung bình là 33,6 [1], Đinh Quốc Hưng (2011) tuổi trung bình là 33 tuổi [11], Tạ Thị Thanh Thủy (2013) là 34,45 tuổi [18] cũng như các nghiên cứu nước ngoài như Jukorvic [25] là 35,5 tuổi. - Số lần mổ đẻ: có 28,3% người bệnh có tiền sử mổ lấy thai 1 lần, 66,7% người bệnh mổ đẻ trên 2 lần và có 5% trường hợp mổ lấy thai 3 lần. Tần xuất gặp ở nhóm người bệnh có tiền sử mổ lấy thai từ 2 lần trở lên cao hơn hẳn nhóm mổ lấy thai 1 lần. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đưa ra các kết quả rất khác nhau. Theo Jukovic (2003) [25] có 72% người bệnh mổ đẻ từ 2 lần trở lên, Maymon (2011) [28] có 63%. Đào Thị Hồng Nhung (2019) [14] có 51,6 % người bệnh mổ đẻ 2 lần và 32,7% mổ đẻ 1 lần. Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ mổ lấy thai, phương pháp mổ lấy thai, chất lượng sẹo mổ cơ tử cung, thời gian có thai tiếp, yếu tố dinh dưỡng giữa các nhóm người bệnh khác nhau nên chỉ cần mổ lấy thai một lần đã xuất hiện nguy cơ chửa tại sẹo mổ cũ trong lần có thai sau [25, 28]. - Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất:trong nghiên cứu của tôi, tần xuất mắc bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm có tiền sử mổ lấy thai trên 24 tháng chiếm 81,8%. Nhóm có tiền sử mổ lấy thai dưới 1 năm chiếm 6,1% điều này làm cho sẹo mổ chưa đủ thời gian để hồi phục nên dễ gây vỡ tử cung trong quá trình mang thai hoặc gây ra rau cài răng lược, rau tiền đạo gây nguy cơ mất tử cung của thai phụ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau này của người 39
50. bệnh. Trong nghiên cứu của tôi có 1 trường hợp mổ lấy thai gần nhất cách thời gian bị bệnh 6 tháng và thời gian xa nhất là 19 năm. Các nghiên cứu liên quan như Đinh Quốc Hưng [11] mổ cũ < 24 tháng là 50,7%, trên 24 tháng là 49,3%, mổ gần nhất là 4 tháng xa nhất là 8 năm. Theo Diêm Thị Thanh Thuỷ [16] mổ cũ dưới 24 tháng là 37,5% , trên 24 tháng là 62,5% , gần nhất là 5 tháng, xa nhất là 12 năm. A.Ash [21] tần xuất gặp CSMLT có sẹo mổ cũ gần nhất từ 6 tháng tới 12 năm. - Tiền sử phụ khoa: trong nghiên cứu của tôi có 78,8% người bệnh có tiền sử hút thai ít nhất 1 lần, có trường hợp hút thai đến 7 lần, còn những trường hợp hút thai 2 đến 3 lần cũng chiếm tỷ lệ tương đối nhiều. Có 1 trường hợp tiền sử chửa vết mổ trước đó và có 2 trường hợp đã từng bị thai ngoài tử cung. Qua đây ta thấy kỹ thuật mổ lấy thai, chất lượng sẹo mổ và những can thiệp vào buồng tử cung là yếu tố làm cho CSMLT tăng lên 1 cách đáng kể, do ảnh hưởng đến chất lượng niêm mạc tử cung làm cho thai không thể làm tổ đúng vị trí như bình thường. Và điều đáng buồn là kiến thức về sinh sản của người bệnh chưa cao, chưa sử dụng các biện pháp tránh thai hợp lý, để có thai ngoài ý muốn nhiều nên phải nạo hút nhiều lần làm cho CSMLT tăng lên. - Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là chậm kinh chiếm 73,7% và ra máu âm đạo ít một chiếm 72,2%, đây là triệu chứng của 1 thai nghén bất thường. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng triệu chứng ra máu âm đạo ít một chiếm 67,6% [11]. Theo Tạ Thị Thanh Thủy triệu chứng này chiếm 34% [16]. Phạm Thị Hải Yến [1]là 42,59%. Triệu chứng đau bụng hạ vị chiếm 15.2% nhóm có triệu chứng lâm sàng, đó là cảm giác đau tức như đau bụng khi hành kinh. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng tỷ lệ này là 25,4% [11], Theo Diêm Thị Thanh Thủy là 20,3% [16]. Thấp hơn Đỗ Thị Ngọc Lan 40,6% [5], và cao hơn tác giả Phạm Thị Hải Yến [1]là 7,41%. 40
51. Triệu chứng đau bụng kết hợp với ra máu âm đạo có 10.1%. Theo Đinh Quốc hưng là 19,6% [11], theo Phạm Thị Hải Yến là 7,41% [44], triệu chứng này hay gặp hơn trong chửa ngoài tử cung và dọa sảy. Triệu chứng băng huyết có 3 trường hợp chiếm 3%. Theo Đinh Quốc Hưng băng huyết chiếm 14,1% [11]. Theo Tạ thị Thanh Thủy băng huyết chiếm tới 18% [18], Diêm Thị Thanh Thuỷ là 3,6% [16], Phạm Thị Hải Yến không có trường hợp nào [1]. Tỷ lệ băng huyết trong nghiên cứu của các tác giả cao hơn hẳn nghiên cứu của tôi do các nghiên cứu này không loại trừ các trường hợp CSMLT đã được điều trị trước đó như nạo hút BTC, phá thai nội khoa. Đây chính là nguyên nhân gây băng huyết. Không có triệu chứng lâm sàng chiếm 11,1% trường hợp. Người bệnh đi khám thai tình cờ phát hiện được. Theo Nghiên cứu của David 1/3 trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, 1/3 trường hợp có ra máu âm đạo ít một, 1/4 trường hợp có đau bụng hạ vị. Trong nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng [11] các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng là 19,7%, Đỗ Thị Ngọc Lan [5] là 29,7%, theo Diêm Thị Thanh Thuỷ [16] là 11,9%, theo Phạm Thị Hải Yến [1] là 42,59%. Số người bệnh không có triệu chứng phát hiện CSMLT càng cao chứng tỏ việc chẩn đoán sớm CSMLT ngày càng tốt hơn. Như vậy triệu chứng lâm sàng của CSMLT không có triệu chứng đặc hiệu, thường là chậm kinh, ra máu âm đạo và số ít có đau bụng hạ vị. Các triệu chứng cơ năng thường bị nhầm lẫn với trường hợp thai bất thường khác. Bởi vậy cần khuyến cáo thai phụ nên đi siêu âm phát hiện thai sớm ngay khi mới chậm kinh 1 tuần đặc biệt là các trường hợp có sẹo mổ lấy thai để phát hiện sớm CSMLT. 4.1.2. Cận lâm sàng - Siêu âm thường: siêu âm đường bụng khi bàng quang đầy nước tiểu kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo. + Tuổi thai 41
52. Tuổi thai 6 - 7 tuần hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 46,5%. Tiếp đến là tuổi thai 8 - 10 tuần là 25,3%, dưới 6 tuần chiếm 21,2%, trên 10 tuần có 1 trường hợp 7,1%. Tuổi thai nhỏ nhất chẩn đoán được là 4 tuần, lớn nhất là 12 tuần. Nghiên cứu của tôi giống của Phạm Thị Hải Yến [1] tuổi thai gặp nhiều nhất là > 5 - 7 tuần chiếm 74,03%, thai 5 tuần chiếm 11,12%, thai > 7 - 8 tuần chiếm 9,26%, thai 9 tuần chiếm 5,56% nhưng khác Đinh Quốc Hưng, tỷ lệ tuổi thai 8 tuần: 14%, tuổi thai nhỏ nhất là 5 tuần và lớn nhất là 11 tuần [11]. Theo tác giả Rota [31] tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 12 tuần, trung bình 7,5 ± 2,5 tuần. Theo Jukovic [25] tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 23 tuần. Theo Timor-Tritsch [41] tuổi thai chẩn đoán được từ 6 -14 tuần trong đó tuổi thai dưới 8 tuần chiếm 73%. Tuổi thai được phát hiện muộn có thể do cố gắng theo dõi thai đến khi phải xử trí thì tuổi thai đã lớn hoặc do BVPSTW là tuyến cuối cùng nên người bệnh thường được phát hiện bệnh muộn. Khuyến cáo người bệnh, nhất là những người bệnh có sẹo mổ lấy thai nên đi khám sớm khi có biểu hiện chậm kinh để phát hiện bệnh và có biện pháp điều trị sớm, tránh để muộn khi thai đã lớn, can thiệp sẽ có nhiều biến chứng hơn. + Liên quan giữa tuổi thai và hoạt động của tim thai Trong nghiên cứu này, tuổi thai từ 6 - 7 tuần tỷ lệ có tim thai chiếm 71,7%, tuổi thai từ 8 - 10 tuần chiếm 88% và trên 10 tuần chiếm 85,7%. Sự xuất hiện của tim thai trên siêu âm giúp quyết định phương pháp điều trị. Những trường hợp thai CSMLT có tim thai hầu như đều được xử trí theo hướng hủy phôi + hút thai dưới siêu âm, sau đó có thể điều trị thêm MTX hoặc không, trừ những trường hợp thai lớn. Những trường hợp chưa có hoặc không có tim thai điều trị theo hướng hút thai đơn thuần hoặc kết hợp MTX. -Siêu âm doppler + Liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch 42
53. Trong 99 bệnh nhân thì có 93 bệnh nhân được siêu âm doppler để đánh giá mức độ tăng sinh mạch. Trong đó có 28% người bệnh siêu âm doppler tăng sinh mạch ít, chủ yếu gặp ở tuổi thai dưới 6 tuần và 6 - 7 tuần. 58% người bệnh tăng sinh mạch nhiều, gặp ở nhóm tuổi thai từ 8 - 10 tuần là nhiều nhất 68,2%, thai trên 10 tuần có 4 trường hợp và những người bệnh này cũng tăng sinh mạch rất nhiều. Như vậy, tuổi thai càng lớn thì mức độ tăng sinh mạch càng nhiều. + Nồng độ βhCG trước điều trị và liên quan của tuổi thai với nồng độ βhCG trung bình trước điều trị: Nồng độ βhCG trước điều trị gặp nhiều nhất dưới 10000 IU/L với 31,3%, điều này rất phù hợp vì tuổi thai hay gặp nhất là nhóm 8 - 10 tuần và trên 10 tuần. Các nhóm khác có tỷ lệ tương đương nhau xấp xỉ 22%. Nồng độ βhCG trung bình là 56638.63 IU/L, thấp nhất là 251.48 IU/L và cao nhất là 183.065 IU/L. Kết quả nghiên cứu của tôi khác với các nghiên cứu của các tác giả trong nước: theo Đinh Quốc Hưng [11] nhóm có nồng độ βhCG trước điều trị cao nhất là 10.000 đến 50.000 IU/L chiếm 35,2%, thấp nhất là nhóm có nồng độ βhCG trước điều trị nhỏ hơn 1000 IU/L chiếm 9,9%, nồng độ βhCG trước điều trị thấp nhất là 189, cao nhất là 123,756 IU/L. Theo Diêm Thị Thanh Thủy [16] tỷ lệ nồng độ βhCG cao nhất ở nhóm từ 10.000 - 50.000 IU/L chiếm 47,1%. Về mối liên quan nồng độ βhCG trung bình trước điều trị và tuổi thai ta có: nồng độ βhCG trung bình ở các nhóm tuổi thai < 6 tuần có nồng độ trung bình thấp nhất trong đó thấp nhất là 251,48 IU/L và nhóm trên 10 tuần có nồng độ trung bình cao nhất trong đó cao nhất là 143981 IU/L. Có những ca nồng độ βhCG trước điều trị dưới 10000 IU/L vẫn phải chuyển phương pháp, hay những ca βhCG trên 100.000 IU/L có thể điều trị thành công mà không phải chuyển sang phương pháp khác. Như vậy, nồng độ βhCG không có giá trị quyết định phương pháp điều trị mà chỉ góp 1 phần tiên lượng bệnh và theo dõi kết quả điều trị. Rất giống 43
54. với kết quả nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thuỷ [16] nồng độ βhCG ít có giá trị quyết định phương pháp điều trị, mà chỉ có giá trị theo dõi, tiên lượng bệnh. 4.2. Bàn luận về kết quả điều trị 4.2.1. Liên quan giữa kết quả điều trị và phương pháp điều trị Đến nay trên thế giới đã có đến 30 phương pháp điều trị CSMLT [41], cơ bản vẫn là 4 phương pháp chính: (1) Nong và nạo khối thai có thể kết hợp với diệt phôi và MTX, (2) điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp, (3) nút động mạch tử cung, (4) Soi BTC, nội soi ổ bụng và phẫu thuật mở bụng. Các phương pháp này có thể thực hiện riêng rẽ hay phối hợp [8]. Nghiên cứu của tôi tập trung vào 3 phương pháp chính: (1) Điều trị nội khoa chỉ có tiêm MTX toàn thân. (2) Hút thai bao gồm: hút thai dưới siêu âm đơn thuần, hút thai kết hợp MTX toàn thân có hủy phôi hoặc không (3) Phẫu thuật lấy khối chửa hay cắt tử cung. + Phương pháp điều trị nội khoa: có 6 trường hợp được điều trị nội khoa chiếm 6,1% và thành công chiếm tỉ lệ 66,7%. Bệnh nhân được điều trị nội khoa chủ yếu là những thai dưới 7 tuần xu hướng phát triển về phía bàng quang và trung gian, không có chống chỉ định với MTX và bệnh nhân đồng ý điều trị. Điều trị nội khoa là phương pháp ít xâm lấn và đem lại hiệu quả cao cho các trường hợp thai nhỏ. Theo Tạ Thị Thanh Thủy tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa là 75,9% và có 24,1% điều trị nội khoa kết hợp nạo hút BTC [18]. Đinh Quốc Hưng là 92,8% [11]. Theo Timo - Trisch tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa là 87,7% [42]. Sawyer và Jurkovic nghiên cứu trên 40 bệnh nhân CSMLT có 38 bệnh nhân được chỉ định điều trị nội khoa thành công, trong đó 10 bệnh nhân tiêm 25 mg MTX trực tiếp vào túi ối dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Bệnh nhân cũng được định lượng βhCG sau hút 48h và sau 1 tuần. 8 bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm >80% và không phải điều trị thêm. 2 bệnh nhân βhCG giảm < 30% tiêm mũi 2 đều thành công [36, 43]. 44
55. + Phương pháp hút thai đơn thuần: chiếm 36,4% vì chỉ định hút thai đơn thuần cho trường hợp túi thai xu hướng về BTC. Tỷ lệ thành công của phương pháp này là 66,7% có 33,3% trường hợp chuyển phẫu thuật chảy máu nhiều và do khối AVHH tồn tại lâu bệnh nhân không muốn theo dõi thêm. Theo Đỗ Thị Ngọc Lan tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần là 96,1% [5] tương đươngvới nghiên cứu của chúng tôi. Diêm Thị Thanh Thủy 2013 tỷ lệ thành công của hút thai đơn thuần là 80% [16], theo Đinh Quốc Hưng là 44,4% [11]. + Phương pháp hút thai + MTX: có 4 trường hợp hút thai + MTX chiếm 4%, chỉ định cho các trường hợp túi thai ở vị trí tử cung hoặc trung gian nhưng ít mạch máu tăng sinh, sau hút thai 48 giờ nếu nồng độ βHCG giảm dưới 50%, chỉ định tiêm MTX toàn thân hay khi βHCG giảm trên 50% nhưng sau 1 tuần khám lại thấy giảm chậm thì chỉ định tiêm thêm MTX toàn thân. Có thể tiêm từ 1 - 4 liều tùy theo nồng độ βhCG và khối AVHH tại sẹo mổ, hầu như bệnh nhân của tôi đều được tiêm MTX sau hút thai 1 tuần. Tỷ lệ thành công của chúng tôi là 83,3%. Theo Đỗ Thị Ngọc Lan tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai + MTX là 97,3% [5], Theo Diêm Thị Thanh Thủy: 5/5 trường hợp [16]. Tôi nhận thấy tỷ lệ thành công trong phương pháp điều trị này của tôi rất cao, không có bệnh nhân nào phải chuyển phương pháp. Hầu hết áp dụng với tuổi thai 8 - 10 tuần, có tim thai hoặc không, tỷ lệ tăng sinh mạch ít, βhCG thấp dưới 10000 IU/L. Những trường hợp đã có tim thai thì khuyến cáo nên diệt phôi trước khi can thiệp thủ thuật. + Phương pháp hủy phôi + hút thai: có 18 trường hợp chiếm 18,2%. Tỷ lệ thành công của phương pháp này là 72,2% tương ứng với tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần, có 5 ca thất bại phải chuyển phẫu thuật. + Phương pháp phẫu thuật: có 34 bệnh nhân phẫu thuật lấy khối chửa gồm cả nội soi và mổ mở nhưng phần lớn là mổ mở. Có 8 trường hợp tuổi thai 6 -7 tuần và 8 trường hợp 8 - 10 tuần. Tất cả đều được mổ ngay không can thiệp 45
56. gì trước đó, có 1 trường hợp cắt tử cung chủ động thai 12 tuần do người bệnh lớn tuổi đã đủ con và tiền sử 4 lần hút thai. 4.2.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và các phương pháp điều trị + Nhóm dưới 6 tuần: có tỷ lệ thành công cao nhất chiếm 80,9% với tất cả các phương pháp điều trị. Có 4 trường hợp điều trị nội khoa thất bại. + Nhóm thai 6 - 7 tuần: tỷ lệ thành công cũng rất cao 78,3% với tất cả các phương pháp, có 2 trường hợp điều trị nội khoa trong đó 1 trường hợp thành công và 1 trường hợp phải chuyển phương pháp, 19 trường hợp hút thai đơn thuần với thành công 12 trường hợp chiếm 63,2%. 14 trường hợp được kết hợp hủy phôi và hút thai với thành công 85,7% và 11 trường hợp phẫu thuật lấy khối chửa. + Nhóm thai 8 - 10 tuần: tỷ lệ thành công là 80% với tất cả các phương pháp, không có ca nào điều trị nội khoa, 7 ca hút thai đơn thuần và 3 ca thất bại. Phương pháp hút thai và MTX có 3 ca và đều thành công. Có 3 ca hủy phôi + hút thai chỉ thành công 1 ca. Có 12 ca phẫu thật với 1 ca cắt tử cung. + Nhóm thai trên 10 tuần: có 7 ca trong đó 2 ca điều trị hút thai đơn thuần và hủy phôi kết hợp hút thai đều thất bại, 5 ca phẫu thuật thành công. Như vậy tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ điều trị thành công càng cao điều này đúng ngay cả khi người bệnh được điều trị bằng những phương thức có tỷ lệ biến chứng cao trong giai đoạn sớm của thai kỳ [41]. Điều trị nội khoa chỉ áp dụng cho trường hợp tuổi thai dưới 6 tuần. Thai trên 10 tuần nên chủ động phẫu thuật, những trường hợp có tim thai nên chủ động hủy phôi trước điều trị, những bệnh nhân sau hút có khối âm vang hỗn hợp không lớn nên dùng MTX và động viên bệnh nhân kiên trì theo dõi, không nên mất bình tĩnh chuyển sang phương pháp khác. 46
57. 4.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trước điều trị và kết quả các phương pháp điều trị Tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị cao nhất ở nhóm βhCG dưới 10000 IU/L. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều không nhận thấy giá trị của βhCG cho chỉ định điều trị. Tuy nhiên nồng độ βhCG là 1 trong 2 yếu tố chính để theo dõi và tiên lượng sau điều trị. Trong nghiên cứu của tôi cũng vậy, βhCG cũng không có giá trị trong chỉ định điều trị: có 1 trường hợp thai 12 tuần βhCG là 84713 IU/L, bệnh nhân này đã có tuổi, đủ con và tiền sử hút thai 4 lần, ra máu nhiều nên được cắt tử cung cả khối. Nhưng lại có trường hợp thai 8 tuần tim thai dương tính, tăng sinh mạch nhiều, không có mạch xuyên thành, βhCG trước điều trị là183.065 IU/L, điều trị theo phương pháp hủy phôi hút thai và thành công. Tuy nhiên, không thể phủ định là khi nồng độ βhCG càng thấp thì tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị sẽ càng cao. Trong nghiên cứu này tôi thấy với nồng βhCG dưới 100.000 IU/L thì tỷ lệ thành công là 32,1%, còn khi βhCG trên 100.000 IU/L thì tỷ lệ thành công chỉ còn 23,1%. Điều này có thể giải thích là những trường hợp βhCG càng thấp thì tương ứng với tuổi thai càng nhỏ, hay những tuổi thai lớn nhưng phát triển kém hoặc ngừng phát triển làm cho βhCG tăng không cao nên tăng sinh mạch sẽ ít hơn, túi thai chưa xâm nhập nhiều vào cơ tử cung và tỷ lệ thành công sẽ cao hơn. 4.2.4. Mối liên hệ giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả các phương pháp điều trị Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và các phương pháp điều trị cho thấy, trong 79,6% ca thành công có 100% ca không tăng sinh mạch, 88,5 % ca có mức độ tăng sinh mạch ít. Ngược lại, tỷ lệ chuyển phương pháp cao ở mức độ tăng sinh mạch nhiều (29,6%) trong khi ở mức độ tăng sinh ít là 11,5% và không tăng sinh là 0%. Trong nghiên cứu này tôi thấy có 17 ca tăng sinh mạch nhiều hút thai mà chưa hủy phôi tỷ lệ thành công là 35,3%, trong khi 3 47
58. ca tăng sinh mạch nhiều được hủy phôi trước khi hút làm cho tỷ lệ thành công là 100%. Qua đây ta thấy đối với chửa sẹo mổ có hình ảnh siêu âm doppler tăng sinh nhiều thì chỉ định hủy phôi trước khi hút thai cho tỷ lệ thành công hơn chỉ hút thai đơn thuần. 4.3. Theo dõi sau điều trị 4.3.1. Mối liên quan giữa xử trí biến chứng trong điều trị và tuổi thai Trong nghiên cứu của tôi có 96% bệnh nhân không có biến chứng chảy máu trong điều trị. Các bệnh nhân trong nghiên cứu khi có biến chứng chảy máu trong điều trị chỉ cần dùng phương pháp chèn bóng là ổn định, tất cả các bệnh nhân này đều được xử trí bằng phương pháp hút thai,có tăng sinh mạch nhiều, có xâm lấn và tuổi thai 6 - 7 tuần. Tất cả những ca áp dụng biện pháp chèn bóng đều là chèn ngay sau khi vừa hút xong. Sau 24 - 48 giờ rút bóng chèn, nếu máu không chảy nữa thì cho bệnh nhân về và theo dõi theo hẹn, nếu máu còn chảy thì chèn bóng lại hoặc mổ cấp cứu, tất cả những bệnh nhân của chúng tôi sau rút bóng mà chảy máu đều chuyển mổ. 4.3.2. Nguyên nhân truyền máu trong điều trị Số bệnh nhân phải truyền máu trong điều trị của chúng tôi rất ít, chỉ có 4 ca. Trong đó có 1 bệnh nhân thai 10 tuần, tiền sử mổ lấy thai 2 lần, vào viện vì đau bụng nhiều và ra máu kéo dài, được mổ chủ động vì khối thai to, khi mổ ra thấy gai rau ăn thủng cơ tử cung gây chảy máu trong ổ bụng lúc mổ bệnh nhân bị mất máu nhiều do tăng sinh mạch nên bệnh nhân được truyền 3 khối hồng cầu. 3 bệnh nhân bị băng huyết thì có 1 bệnh nhân băng huyết trước điều trị, bệnh nhân này mổ lấy thai 2 lần, lần 2 mổ cách lúc phát hiện bệnh 11 tháng, mới phát hiện có thai, chưa đi siêu âm, chưa can thiệp gì ở tuyến dưới tự nhiên bị ra máu âm đạo nhiều đến viện siêu âm thai 8 tuần có tim thai, túi thai nằm ở đoạn thấp trong buồng tử cung liên quan đến sẹo mổ lấy thai, cơ tử cung tại vị trí sẹo còn rất mỏng 1mm, doppler tăng sinh mạch nhiều quanh vị trí túi thai, 2 48
59. bệnh nhân còn lại bị băng huyết sau hút thai, bệnh nhân bị choáng, huyết áp tụt, xét nghiệm công thức máu thiếu máu trung bình nên truyền máu. Qua đây ta thấy, việc chẩn đoán sớm bệnh và đưa ra phương pháp điều trị hợp lý giúp làm giảm lượng máu mất cho bệnh nhân. 4.3.3. Liên quan thời gian ra máu, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai sau điều trị với các phương pháp điều trị Sau điều trị, bệnh nhân được ra viện và hẹn tái khám sau 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng để theo dõi tình trang ra máu âm đạo, nồng độ βhCG âm tính và thời gian tiêu hết khối tại vết sẹo mổ lấy thai để đánh giá kết quả điều trị. Với phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả qua tham khảo hồ sơ bệnh án, tôi không có đủ các kết quả xét nghiệm để đánh giá đầy đủ các thời điểm. Ở nghiên cứu ngày, tôi chỉ đề cập đến theo dõi sau 1 ngày, 2 ngày và 1 tuần sau điều trị và thấy các kết quả đảm bảo đủ điều kiện để thấy đang có tiến triển tốt. Theo nghiên cứu của Đào Thị Hồng Nhung [14] số bệnh nhân có thời gian ra máu từ 2 - 4 tuần chiếm nhiều nhất chiếm 67,8% nhiều nhất là bệnh nhân hút thai, có 2 bệnh nhân điều trị nội khoa, số bệnh nhân ra huyết dưới 2 tuần chiếm 14,6% trong đó có 8 bệnh nhân phẫu thuật, 15 bệnh nhân hút thai dơn thuần và 2 bệnh nhân hủy phôi + hút thai, số bệnh nhân ra huyết trên 4 tuần chiếm 17,5% có 3 bệnh nhân điều trị nội, các bệnh nhân còn lại là hút thai chủ yếu là những trường hợp có dùng MTX. Các bệnh nhân điều trị bằng phương pháp phẫu thuật sẽ có thời gian ra máu ít hơn do khối thai được lấy ra 1 cách triệt để hơn nên thời gian ra máu sẽ ít hơn. Còn các phương pháp điều trị nội khoa hay hút thai có kết hợp MTX có thời gian ra máu lâu hơn do không được can thiệp hoặc được can thiệp không triệt để nên khối AVHH tồn tại kéo dài gây rong huyết. 49
60. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 99 người bệnh được chẩn đoán chửa vết mổ, chúng tôi có kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Tuổi: trung bình là 35,47 tuổi, nhỏ nhất là 24 tuổi và lớn nhất là 47 tuổi. - Tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%. - Triệu chứng lâm sàng: không có triệu chứng 11,1%, có triệu chứng 88,9% trong đó: chậm kinh chiếm 73,7% và ra máu âm đạo 72,7%. - Tuổi thai 6 -7 tuần chiếm 46,5% nhỏ nhất là 4 tuần, lớn nhất là 12 tuần. - Siêu âm doppler tăng sinh mạch chiếm 86%, trong đó tăng sinh nhiều chiếm 58%. - βhCG trước điều trị gặp nhiều nhất dưới 10000 IU/L với 31,3%. 2. Kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai - Phương pháp điều trị chủ yếu là hút thai 58,6% gồm hút thai đơn thuần có hoặc không kết hợp hủy phôi và MTX, phẫu thuật 35,3%, nội khoa 6,1%. - Tuổi thai dưới 6 tuần, nồng độ βhCG < 10000 IU/L, tăng sinh mạch ít, không có mạch xuyên thành có tỉ lệ thành công cao hơn đối với tất cả các phương pháp điều trị. - Xử trí chảy máu trong điều trị: đặt bóng 100%. 50
61. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Thị Hải Yến (2014), Đánh giá kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai bằng MTX/ hút thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 01 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014, Trường Đại học Y Hà Nội. 2. Thân Ngọc Bích (2010), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 năm 1999 và 2009, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 3. Trịnh Bình (2002), Hệ sinh dục nữ, Bài giảng mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4. Bộ môn Sản Trường đại học Y Hà Nội (2016), Bài giảng Sản phụ khoa Tập 1, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Đàm Thị Quỳnh Liên Đỗ Ngọc Lan, and Phạm Duy Duẩn (2012), Tình hình điều trị chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012, Tạp chí phụ sản. 6. Phạm Trường Duyệt ( 2003), Siêu âm chẩn đoán chửa ngoài tử cung, Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội. 7. Nguyễn Đức Hinh (2006), Chỉ định, kỹ thuật và tai biến của mổ lấy thai, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 8. Nguyễn Đức Hinh (2006), Chửa ngoài tử cung, Bài giảng sản phụ khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 9. Vương Tiến Hòa (2012), Chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 10. Lê Hoàng (2011), Điều trị chửa tại vết mổ đẻ tử cung cũ bằng phương pháp giảm thiểu thai tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2011, Tạp chí Y- dược học quân sự số 6-2013/ Lê Hoàng. 51
62. 11. Đinh Quốc Hưng (2011), Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II Trường đại học Y Hà Nội. 12. Nguyễn Thị Kim Ngân (2018), Nghiên cứu điều trị các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn tốt nhiệp Thạc sĩ Trường đại học Y Hà Nội. 13. Nguyễn Viết Tiến và cộng sự (2009), Báo cáo một trường hợp chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai đươc điều trị thành công bằng phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexat, Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp., chủ biên. 14. Đào Thị Hồng Nhung (2019), Nghiên cứu xử trí những trường hợp túi thai làm tổ tại eo tử cung trên những thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội. 15. Phan Quyền (2012), Thai ngoài tử cung ở sẹo mổ lấy thai, Sức khỏe sinh sản 2 tháng 3 năm 2012. 16. Diêm thị Thanh Thuỷ (2013), Nghiên cưu chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội. 17. Nguyễn Huy Bạo và Diêm Thị Thanh Thủy (2009), Nhận xét 24 trường hợp chửa ngoài tử cung taị sẹo mổ cũ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, Hội nghị Sản Phụ khoa châu Á Thái Bình Dương 2009., chủ biên. 18. Tạ Thị Thanh Thủy (2013), Chẩn đoán và điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ tại Bệnh viện Hùng Vương, Hội nghị ban chấp hành và nghiên cứu khóa học toàn quốc khóa XVI. 19. M. J. Yang và M. H. Jeng (2003), "Combination of transarterial embolization of uterine arteries and conservative surgical treatment for 52
63. pregnancy in a cesarean section scar. A report of 3 cases", J Reprod Med. 48(3), tr. 213-6. 20. H. Zhang và các cộng sự. (2017), "Clinical classification and treatment of cesarean scar pregnancy", J Obstet Gynaecol Res. 43(4), tr. 653-661. 21. A. Ash, A. Smith và D. Maxwell (2007), "Caesarean scar pregnancy", BJOG. 114(3), tr. 253-63. 22. J. Ben Nagi và các cộng sự. (2005), "First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term", J Ultrasound Med. 24(11), tr. 1569-73. 23. C. Coniglio và J. E. Dickinson (2004), "Pregnancy following prior Caesarean scar pregnancy rupture: Lessons for modern obstetric practice", Aust N Z J Obstet Gynaecol. 44(2), tr. 162-5. 24. M. G. Holland và J. L. Bienstock (2008), "Recurrent ectopic pregnancy in a cesarean scar", Obstet Gynecol. 111(2 Pt 2), tr. 541-5. 25. D. Jurkovic và các cộng sự. (2003), "First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar", Ultrasound Obstet Gynecol. 21(3), tr. 220-7. 26. J. V. Larsen và M. H. Solomon (1978), "Pregnancy in a uterine scar sacculus an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report", S Afr Med J. 53(4), tr. 142-3. 27. R. Maymon và các cộng sự. (2004), "Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication", Hum Reprod Update. 10(6), tr. 515-23. 28. R. Maymon và các cộng sự. (2011), "Fertility performance and obstetric outcomes among women with previous cesarean scar pregnancy", J Ultrasound Med. 30(9), tr. 1179-84. 53
64. 29. I. Polat và các cộng sự. (2016), "Suction curettage as first line treatment in cases with cesarean scar pregnancy: feasibility and effectiveness in early pregnancy", J Matern Fetal Neonatal Med. 29(7), tr. 1066-71. 30. C. Regnard và các cộng sự. (2004), "Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography", Ultrasound Obstet Gynecol. 23(3), tr. 289-92. 31. M. A. Rotas, S. Haberman và M. Levgur (2006), "Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management", Obstet Gynecol. 107(6), tr. 1373-81. 32. L. J. Salomon và các cộng sự. (2003), "Successful management of a heterotopic Caesarean scar pregnancy: potassium chloride injection with preservation of the intrauterine gestation: case report", Hum Reprod. 18(1), tr. 189-91. 34. K. M. Seow và các cộng sự. (2004), "Cesarean scar pregnancy: issues in management", Ultrasound Obstet Gynecol. 23(3), tr. 247-53. 35. K. M. Seow và các cộng sự. (2004), "Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy", Acta Obstet Gynecol Scand. 83(12), tr. 1167-72. 36. J. C. Shih (2004), "Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three- dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler", Ultrasound Obstet Gynecol. 23(3), tr. 306-7. 37. K. Tanaka và các cộng sự. (2019), "Management of caesarean scar pregnancy with high dose intravenous methotrexate infusion therapy: 10-year experience at a single tertiary centre", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 237, tr. 28-32. 38. I. E. Timor-Tritsch và các cộng sự. (2015), "Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy", Ultrasound Obstet Gynecol. 46(1), tr. 118-23. 54
65. 39. I. E. Timor-Tritsch và A. Monteagudo (2012), "Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review", Am J Obstet Gynecol. 207(1), tr. 14-29. 40. I. E. Timor-Tritsch và các cộng sự. (2016), "A new minimally invasive treatment for cesarean scar pregnancy and cervical pregnancy", Am J Obstet Gynecol. 215(3), tr. 351 e1-8. 41. I. E. Timor-Tritsch và các cộng sự. (2012), "The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy", Am J Obstet Gynecol. 207(1), tr. 44 e1-13. 42. C. Turan và các cộng sự. (2015), "Purse-string double-layer closure: a novel technique for repairing the uterine incision during cesarean section", J Obstet Gynaecol Res. 41(4), tr. 565-74. 43. Y. Vial, P. Petignat và P. Hohlfeld (2000), "Pregnancy in a cesarean scar", Ultrasound Obstet Gynecol. 16(6), tr. 592-3. 55
66. PHỤ LỤC PHIẾU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU Mã lưu trữ: ___Mã nghiên cứu: ___ I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: 2.Tuổi: . a. = 40 tuổi 3. Dân tộc: 1. Kinh 2. Khác: 4. Nghề nghiệp: 1. Cán bộ 2. Nhân viên 3. Công nhân 4. Nông dân 5. Tự do 5. Nơi sinh sống: 1. Thành thị 2. Nông thôn 3. Miền núi 6. Số điện thoại: 7. Ngày vào viện: . 8. Ngày ra viện: II. TIỀN SỬ 1. Sản khoa: PARA: - Hút thai: 1. Có( Số lần: ) 2. Không - Mổ đẻ: 1. Không 2. 1 lần 3. 2 lần 4. >=3 lần - Thời gian mổ gần nhất: 1. =4 năm 2. Phụ khoa: - Chửa ngoài tử cung: 1. Có 2. Không - Chửa sẹo mổ cũ: 1. Có 2. Không - Phẫu thuật tử cung, buồng trứng khác: 1. Có 2. Không - Điều trị vô sinh: 1. Có 2. Không - Bệnh lý khác: 1. U xơ tử cung 2. Khối u buồng trứng 3. Ung thư cổ tử cung 4. Khác: 3. Bệnh nội, ngoại khoa: 1. Có ( ) 2. Không III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Không có triệu chứng 56
67. 2. Chậm kinh: a. = 14 ngày 3. Ra máu âm đạo: a. = 7 ngày 4. Đau bụng:1. Có 2. Không 5. Túi cùng Douglas đầy, ấn đau: 1. Có 2. Không 6. Khác: . IV. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm β-hCG máu trước điều trị: 1. 50000 IU/L - Siêu âm thường: + Tuổi thai: 1. 10 tuần + Tim thai: 1. Có 2. Không - Siêu âm Doppler: + Tăng sinh mạch: 1. Không có 2. Ít 3. Nhiều + Xâm lấn bó mạch tử cung 2 bên: 1. Không xâm lấn 2. Liên quan gần 3. Xâm lấn + Mạch xuyên thành: 1. Không có 2. Nghi ngờ 3. Xuyên thành V. ĐIỀU TRỊ - Phương pháp điều trị: Chuyển phương pháp 1. Điều trị nội khoa 2. Hút thai đơn thuần 3. Phối hợp hút thai và Methotrexate 4. HP + HT 5. HP + HT + MTX 6. Phẫu thuật nội soi lấy khối chửa 7. Phẫu thuật mổ mở lấy khối chửa 8. Phẫu thuật cắt tử cung - Xử trí các biến chứng sau điều trị: 57
68. 1. Đặt bóng 2. Thuyên tắc mạch 3. Mổ cấp cứu - Nguyên nhân gây truyền máu trong điều trị: 1. Ra máu nhiều 2. Khối lớn 3. Vỡ/ thủng tử cung 4. Khác VI. THEO DÕI SAU XỬ TRÍ BAN ĐẦU - Theo dõi sau điều trị: 1. Không rong huyết 2. Rong huyết 3. Băng huyết - Thời gian rong huyết: 1. ≤ 2 tuần 2. 2 - 4 tuần 3. > 4 tuần - XN βhCG sau điều trị: 24 giờ 3 ngày 1 tuần 1 tháng 2 tháng 3 tháng - Kích thước khối âm vang hỗn hợp ở sẹo tử cung 1 ngày 1 tuần 2 tuần 1 tháng 2 tháng 3 tháng - Giải phẫu bệnh: 1. Không làm 2. Có gai rau 3. Không có gai rau 4. Khác: - Đánh giá sau điều trị ban đầu: 1. Thành 1công 2. Thất bại Hà Nội, ngày .tháng .năm Sinh viên thu thập số liệu Phạm Thị Nhung 58
69. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Mã lưu trữ Họ và tên bệnh nhân Địa chỉ 1 48 Lại Thị H Thành thị 2 55 Nguyễn Thị Phương L Nông thôn 3 79 Đặng Thị Phương T Thành thị 4 120 Đỗ Thị H Thành thị 5 130 Đỗ Thị Kim L Thành thị 6 149 Trần Thị N Thành thị 7 234 Nguyễn Thị Ngọc L Thành thị 8 262 Ngô Thị Nh Nông thôn 9 284 Hoàng Thị Vân H Thành thị 10 292 Đào Thị N Nông thôn 11 367 Ngô Thị H Thành thị 12 415 Vũ Thị Mai H Nông thôn 13 442 Vũ Thị Th Thành thị 14 442A Tống Thị H Thành thị 15 572 Đoàn Thị Th Nông thôn 16 689 Lê Thị H Nông thôn 17 711 Hoàng Thị H Nông thôn 18 719 Trần Thị N Nông thôn 19 792 Nguyễn Thị L Nông thôn 20 802 Nguyễn Thị Hồng N Thành thị 21 808 Nguyễn Thùy L Thành thị 22 812 Lê Thị V Nông thôn 23 842 Nguyễn Thị H Nông thôn
70. 24 869 Vũ Thị Kim D Thành thị 25 876 Nguyễn Thị T Thành thị 26 888 Nguyễn Thị Huyền T Nông thôn 27 912 Nguyễn Thị L Nông thôn 28 939 Đỗ Thị Hương H Thành thị 29 963 Nguyễn Thị Bích H Thành thị 30 1012 Phạm Thị H Thành thị 31 1036 Nguyễn Thị H Nông thôn 32 1060 Nguyễn Thị B Nông thôn 33 1061 Bùi Thị H Thành thị 34 1071 Trương Thị H Nông thôn 35 1094 Nguyễn Thị L Thành thị 36 1204 Cao Phương N Thành thị 37 1225 Trần Thị T Nông thôn 38 1266 Nguyễn Thị K Thành thị 39 1308 Nguyễn Thị H Thành thị 40 1344 Trần Thị L Nông thôn 41 1350 Lưu Thị H Thành thị 42 1358 Đinh Thị Thương H Nông thôn 43 1360 Nguyễn Thị M Nông thôn 44 1361 Đoàn Thị H Thành thị 45 1370 Bùi Thị V Thành thị 46 1371 Vũ Thục H Thành thị 47 1379 Phạm Thị B Thành thị 48 1397 Vũ Thị Thu T Thành thị
71. 49 1418 Đỗ Thị P Thành thị 50 1419 Nguyễn Thị Phương T Thành thị 51 1444 Nguyễn Thị Thu T Thành thị 52 1450 Lê Thị D Thành thị 53 1460 Đinh Thị L Thành thị 54 1463 Nông Thị D Thành thị 55 1475 Phương Thị T Thành thị 56 1573 Lương Thị L Thành thị 57 1603 Lý Hải H Nông thôn 58 1620 Nguyễn Thị Thanh H Thành thị 59 1628 Nguyễn Thúy H Thành thị 60 1702 Nguyễn Thị Linh H Thành thị 61 1752 Phạm Thị H Nông thôn 62 1760 Hồ Thị H Nông thôn 63 1763 Hữu Thị Lệ Q Nông thôn 64 1778 Ngô Thị N Nông thôn 65 1782 Hà Thị T Nông thôn 66 1814 Ngô Thị H Nông thôn 67 1872 Nguyễn Thị H Nông thôn 68 1892 Phạm Thị N Nông thôn 69 1912 Vũ Thị Thu H Thành thị 70 1917 Hà Thị Ngọc L Thành thị 71 1925 Vũ Thị Thanh T Thành thị 72 1980 Khuất Thị H Thành thị 73 1991 Vũ Thị Thanh H Thành thị
72. 74 2009 Trần Kim C Thành thị 75 2049 Nguyễn Thị Hồng V Thành thị 76 2051 Nguyễn Thị T Nông thôn 77 2113 Triệu Thị T Nông thôn 78 2150 Nguyễn Thị B Nông thôn 79 2163 Trần Thị T Nông thôn 80 2186 Lê Thị H Thành thị 81 2218 Trần Thị Lệ T Thành thị 82 2244 Bùi Thị C Nông thôn 83 2261 Dương Thị Thu H Thành thị 84 2350 Nguyễn Quỳnh V Thành thị 85 2402 Hoàng Thị H Nông thôn 86 2411 Đỗ Thị Vân D Thành thị 87 2425 Trần Thị Kim T Thành thị 88 2449 Bùi Thị H Nông thôn 89 2462 Nguyễn Diệu L Thành thị 90 2494 Nguyễn Thị N Nông thôn 91 2538 Chu Thị T Nông thôn 92 2547 Nguyễn Thị H Thành thị 93 2555 Đinh Thị G Nông thôn 94 2691 Quách Thị L Thành thị 95 2724 Nguyễn Thị K Thành thị 96 2741 Nguyễn Thị Kiều O Thành thị 97 2836 Dương Thị Hồng V Thành thị 98 2856 Lâm Thị Thu H Nông thôn
73. 99 2897 Cao Thị Thu G Nông thôn Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2020 Xác nhận của giáo viên hướng dẫn Xác nhận của phòng nghiên cứu khoa học bệnh viện Phụ sản Trung ương