›

Khóa luận Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị

pdf 58 trang thiennha21 18/04/2022 2430
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_nghien_cuu_so_sanh_dac_diem_lam_sang_va_can_lam_sa.pdf

Nội dung text: Khóa luận Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC TRỊNH THỊ HIỀN NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
  2. KHOA Y DƢỢC ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI Ngƣời thực hiện: TRỊNH THỊ HIỀN NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2013.Y Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. LÊ THỊ LUYẾN @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tƣởng cũng nhƣ thực hiện, em đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Liên chuyên khoa, Khoa Y – Dƣợc, Đại học Quốc Gia Hà Nội. Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Phổi Trung Ƣơng, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ƣơng. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS. TS Lê Thị Luyến, cô đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để giúp đỡ và hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, Tháng 5 năm 2019. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. LỜI CAM ĐOAN Em tên là Trịnh Thị Hiền, sinh viên khóa QH.2013Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS. Lê Thị Luyến. 2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này. Sinh viên Trịnh Thị Hiền @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB Acid fast bacilli Trực khuẩn kháng acid EMB Ethambutol GU Growth Unit Đơn vị tăng trưởng INH Izoniazid MDR Multi drug resistance Đa kháng thuốc Non Tuberculosis NTM Vi khuẩn lao không điển hình Mycobacterium RIF Rifampicin SM Streptomycin TTD Time to detection Thời gian cho tín hiệu dương tính WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam 3 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới 3 1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam 3 1.2. Đại cƣơng về bệnh lao 4 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh 4 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi 5 1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao 9 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 11 2.1.1. Đối tƣợng 11 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng 11 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 11 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 11 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 11 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu 11 2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng 12 2.2.5. Nghiên cứu cận lâm sàng 12 2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu 14 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu 15 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị 17 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh lao. 17 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 18 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới @ School of Medicine and. 19 Pharmacy, VNU
  7. 3.1.4. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 20 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng trƣớc khi điều trị 21 3.2. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn lao 22 3.2.1. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp 22 3.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC 22 3.2.3. Xét nghiệm GenXpert MTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định nhanh tính kháng Rifampicin 23 3.2.4. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1 24 3.3. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi 26 3.3.1. Vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi 26 3.3.2. Hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi 27 3.3.3. Mức độ tổn thƣơng trên X quang phổi 27 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 29 4.1. Đặc điểm tuổi và giới 29 4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 29 4.3. Triệu chứng lâm sàng trƣớc điều trị 30 4.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp và kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT/BACTEC 31 4.5. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc chống lao hàng 1 32 4.6. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi 33 KẾT LUẬN 36 KIẾN NGHỊ 37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh nhân lao tái trị 17 Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 20 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của lao mới và lao tái trị. 21 Bảng 3.4: Số lƣợng vi khuẩn và thời gian cho tín hiệu dƣơng tính 23 Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ và số thuốc kháng của các chủng vi khuẩn M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân xác định bằng kháng sinh đồ. 24 Bảng 3.6: Tỷ lệ kháng của từng thuốc và đa kháng của các chủng vi khuẩn M. tuberculosis đối với thuốc chống lao hàng 1. 25 Bảng 3.7: So sánh vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi. 26 Bảng 3.8: So sánh hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi. 27 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Phân bố độ tuổi nhóm lao mới và lao tái trị 18 Hình 3.2: Phân bố giới của nhóm lao mới và Tổ chức Y tế Thế giới lao tái trị. 19 Hình 3.3: Mức độ AFB trong đờm bằng soi trực tiếp giữa lao mới và lao tái trị 22 Hình 3.4: Tỷ lệ mức độ tổn thƣơng trên X quang. 28 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao tiếp tục là mối quan tâm về sức khỏe của các quốc gia trên thế giới, ngay cả Việt Nam. Đây là một bệnh nhiễm trùng mạn tính với các biểu hiện lâm sàng khác nhau, do vi khuẩn Mycobacterium tuberculoris gây nên. M. tuberculosis là nguyên nhân gây ra 97 - 99% trƣờng hợp mắc lao. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho ngƣời xung quanh [21], [4], [27]. Phát hiện sớm, điều trị khỏi triệt để cho những trƣờng hợp lao phổi có vi khuẩn lao trong đờm nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhât để khống chế và thanh toán bệnh lao. Đó cũng là mục tiêu chính của chƣơng trình chống lao quốc gia các nƣớc. Ở Việt Nam, mặc dù chƣơng trình chống lao quốc gia đã có nhiều cố gắng kiểm soát và khống chế bệnh lao nhƣng tỷ lệ mắc lao vẫn không giảm một cách đáng kể. Một trong những nguyên nhân đó là sự gia tăng các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc nhất là đa kháng thuốc. Bệnh nhân lao phổi tái trị thƣờng biểu hiện bệnh lý phức tạp hơn lao phổi mới bởi những tổn thƣơng mạn tính ở phổi, những di chứng của lần điều trị trƣớc đó. Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị giúp định hƣớng chẩn đoán, tiên lƣợng bệnh lao phổi tái phát đồng thời còn cho thấy việc phát hiện sớm, điều trị có kết quả tốt, ít để lại di chứng ở phổi đối với bệnh lao phổi mới. Theo Hƣớng dẫn của Chƣơng trình chống lao Quốc gia, những bệnh nhân đã từng điều trị lao nhƣng tái phát hoặc thất bại điều trị, nếu không đƣợc xác định là đa kháng thuốc đƣợc chỉ định tái trị bằng thuốc chống lao hàng 1. Ở Việt Nam năm 2016, kết quả điều trị ở bệnh nhân lao thành công khoảng 92%, trong đó lao mới khoảng 95%, nhƣng chỉ 77% số bệnh nhân tái trị điều trị thành công [5]. Về lâm sàng và cận lâm sàng liệu có sự khác biệt giữa bệnh nhân lao mới và tái trị? @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  11. Từ những lý do đƣợc đề cập trên đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ”Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị” với 2 mục tiêu sau: 1. So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trƣớc điều trị. 2. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng (vi sinh và X quang phổi) ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trƣớc điều trị. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  12. CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Hiện nay trên thế giới không có một quốc gia nào không có ngƣời bị nhiễm, bị bệnh và chết vì lao [3], [43]. Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu từ một tác nhân truyền nhiễm duy nhất (đứng trên cả HIV/AIDS). Theo ƣớc tính của WHO, năm 2017 có 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao trong đó khoảng 1,3 triệu ca tử vong [39]. Bệnh lao cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những ngƣời nhiễm HIV: năm 2016 có 40% số ca HIV dƣơng tính tử vong là do bệnh lao [40]. Bệnh lao xảy ra ở hầu hết các nhóm tuổi nhƣng nhìn chung 90% là ngƣời trƣởng thành (độ tuổi ≥ 15 tuổi), 9% những ngƣời nhiễm HIV (72% ở Châu Phi) [39]. Lao ngoài phổi (LNP) chiếm 25% tổng số các trƣờng hợp lao, tỷ lệ này cao hơn ở những ngƣời nhiễm HIV và trẻ em [42]. Gánh nặng toàn cầu bệnh lao chủ yếu ở Đông Nam Á, Đông Thái Bình Dƣơng, và Châu Phi [7]. Gần hai phần ba số ca mắc bệnh lao trên thế giới tập trung ở 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) [39]. 1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam Việt Nam nằm trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, đứng thứ 16/30 về số ngƣời mắc lao cao và đứng 15/30 gánh nặng lao kháng đa thuốc. Trong đó, 64% số ngƣời bệnh lao thƣờng và 98% số ngƣời bệnh lao kháng thuốc phải chịu gánh nặng chi phí cao. Theo báo cáo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt gi @ữa haiSchool giới nam: of n ữMedicine xấp xỉ 2,4 : 1. and Theo Pharmacy, VNU 3
  13. báo cáo WHO năm 2018, ƣớc tính Việt Nam năm 2017 có thêm 124000 ngƣời mắc lao và có 1000 ngƣời chết do lao. So với ƣớc tính năm 2015, số ngƣời mắc lao giảm đƣợc 4000 ngƣời và số ngƣời chết đã giảm đƣợc 4000 ngƣời. Lao đồng nhiễm HIV ngày càng giảm từ 7% đã xuống 3% trong số bệnh nhân lao đƣợc phát hiện. Trong 10 năm qua, dịch tễ bệnh lao đã giảm đƣợc 31%, trung bình 3,8% một năm [7]. Việt Nam cũng nằm trong số các nƣớc có vi khuẩn lao kháng thuốc cao, cùng với Bangladesh, DRP Hàn Quốc, Pakistan, Philippin, Nga Federation, và trong số 4 nƣớc Đông Nam Á có gánh nặng về bệnh lao. Lao đa kháng thuốc ƣớc tính có 4900 ngƣời, con số này cũng giảm đi rõ rệt so với năm 2015 (ƣớc tính 2015 có 5200 ngƣời). Tỷ lệ bệnh nhân lao mới đa kháng thuốc chiếm 4,1%, kháng rifampicin là 32%, con số này ở bệnh nhân lao tái trị cao hơn rất nhiều là 17% và 67% [43]. Hầu hết các kỹ thuật mới đều đƣợc áp dụng có hiệu quả cao và đến nay đã phát hiện và điều trị cho trên 100000 ngƣời mắc lao trên toàn quốc với tỷ lệ khỏi bệnh cao (trên 90% với những trƣờng hợp điều trị lần đầu và trên 75% các trƣờng hợp lao kháng thuốc nói chung và 80% cho ngƣời mắc lao đa kháng thuốc đơn thuần với phác đồ ngắn hạn). Số ngƣời mắc lao phổi chiếm 80% [2], [39]. 1.2. Đại cƣơng về bệnh lao 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh Vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao. Vi khuẩn lao ngƣời Mycobacterium tuberculosis là chủng chủ yếu gây bệnh lao trên toàn thế giới. Ngoài ra các chủng vi khuẩn khác thuộc họ Mycobacteria cũng có thể gây bệnh lao nhƣ: M.africanum, M.avium, Đây @ School là nh ữofng Medicinevi khuẩn kháng and cồn, Pharmacy, VNU 4
  14. kháng acid phát hiện bằng phƣơng pháp Ziehl-Neelsen [20]. Một số đặc điểm cơ bản của vi khuẩn lao:  Vi khuẩn lao là một loại vi khuẩn hiếu khí: giải thích lao phổi là thể lao phổ biến nhất và số lƣợng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông.  Vi khuẩn lao sinh sản chậm: trong điều kiện bình thƣờng, chu kỳ là 12-24 giờ/lần, nhƣng có khi hàng tháng. Áp dụng đặc điểm này để điều trị bệnh lao, chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày và phác đồ điều trị lao phải cần thời gian dài mới có thể làm sạch vi khuẩn trong tổn thƣơng, giảm nguy cơ tái phát.  Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trƣờng bên ngoài: vi khuẩn lao có thể tồn tại 3- 4 tháng trong điều kiện tự nhiên. Trong đờm của bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ nguyên độc lực. Dƣới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút [20]. 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi 1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh lao phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoặc không có triệu chứng trên lâm sàng nhƣng sau đó phát triển nhanh trong vài tháng . Các triệu chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu vì nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi. Các triệu chứng chính là: mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về đêm, ho kéo dài, có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu, sốt về chiều, đau ngực, đôi khi khó thở, nhất là ngƣời bệnh mắc bệnh lâu, tổn thƣơng phổi rộng [25]. Triệu chứng toàn thân @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  15. Sốt là một trong những dấu hiệu sớm và hay gặp ở bệnh nhân lao phổi. Sốt biểu hiện dƣới nhiều dạng nhƣ sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thƣờng nhƣng hay gặp nhất là sốt nhẹ về chiều, kéo dài. Gầy sút cân cũng là triệu chứng thƣờng gặp ở ngƣời lớn. Mức độ sút cân thƣờng từ từ, sút khoảng 1-2 kg/1 tháng. Các nghiên cứu cho thấy đổ mồ hôi về đêm hay đi kèm với sốt thƣờng liên quan đến bệnh lao ở ngƣời lớn [29]. Các triệu chứng toàn thân khác còn có thể gặp nhƣ mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc lao. Theo các tác giả Aggarwal I (2006), Đặng Văn Khoa (2010), Nguyễn Thanh Tùng (2015) triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi ngƣời lớn là sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về đêm [13], [17], [21]. Triệu chứng cơ năng và thực thể Lao phổi ở ngƣời lớn là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân gây ho ra máu. Theo Hoàng Minh (1997) ho ra máu có căn nguyên lao mới chiếm 83%, số còn lại giãn phế quản, áp xe phổi, ung thƣ phế quản, viêm phổi Ho ra máu nói lên tình trạng bệnh đang tiến triển ở bệnh nhân lao phổi và thƣờng là lý do bệnh nhân đến viện [15], [16], [23], [35]. Ho khạc đờm ở bệnh nhân lao phổi thƣờng có đặc điểm lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, ho dai dẳng kéo dài. Khoảng 50% bệnh nhân lao phổi có đau ngực, thƣờng đau ngực ở mức độ vừa phải, nếu kèm theo tràn dịch màng phổi thì bệnh nhân đau nhiều bên tràn dịch. Khó thở ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng ít gặp, nếu có khó thở thì ở mức độ vừa phải, tiến triển từ từ theo thời gian mắc bệnh. Còn bệnh nhân lao phổi tái trị có thể gặp khó thở mức độ nhẹ, vừa có thể suy hô hấp tùy thuộc vào mức độ tổn thƣơng và bệnh phối hợp. Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng nghèo nàn, khám lâm sàng đôi khi thấy ít ran bệnh lý, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  16. thƣơng. Khác với bệnh nhân lao phổi mới, các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân lao phổi tái trị thƣờng đa dạng và phức tạp hơn. Khi thăm khám bệnh nhân có thể phát hiện các tiếng ran bệnh lý nhƣ ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran ngáy do tình trạng tăng tiết và ứ đọng đờm ở phế quản, vùng phế nang bị giãn sẽ làm cho tình trạng bệnh nặng nề hơn, đặc biệt tổn thƣơng xơ hang gây co kéo làm biến đổi cấu trúc bình thƣờng của phổi [10], [12], [14], [23]. 1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp là phƣơng pháp đƣợc sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán lao phổi và có sẵn trong hầu hết các phòng thí nghiệm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cấp độ trung tâm y tế [44]. Tuy nhiên độ nhạy của phƣơng pháp này đạt từ 30-80% [26]. Chụp X quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh lao phổi. Các vị trí tổn thƣơng trong lao phổi hay gặp ở khu vực đỉnh phổi, phân thùy sau của thùy trên, phân thùy cao của thùy dƣới. Có thể thấy những dấu hiệu tổn thƣơng nhƣ: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi và tràn dịch màng phổi. Hình ảnh X quang ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng có tổn thƣơng ban đầu (đám mờ) xuất hiện trƣớc sau đó xuất hiện tổn thƣơng lan tràn (nốt, thâm nhiễm). Trong khi đó hình ảnh X quang ở bệnh nhân lao phổi tái trị có vị trí tổn thƣơng, hình thái tổn thƣơng và mức độ tổn thƣơng khác nhau nhƣ tỷ lệ gặp tổn thƣơng cả hai phổi cao hơn, tổn thƣơng xơ hang lớn. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC: Nuối cấy trong môi trƣờng lỏng đƣợc ứng dụng phổ biến gần đây và đƣợc WHO khuyến cáo sử dụng. Ƣu điểm là thời gian mọc của vi khuẩn nhanh hơn (trung bình 10-14 ngày), nhƣng chi phí cao và đòi hỏi trang bị phức tạp hơn, chi phí - hiệu quả cũng là vấn đề khó khăn trong áp dụng các kỹ thuật này ở những nƣớc có @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  17. nguồn lực hạn chế. Nghiên cứu của Mehedi Hasan và cộng sự (2013) cho thấy độ nhạy cao (100%), đặc hiệu (93,3%), chính xác (93,6%) và phát hiện vi khuẩn lao nhanh hơn khi so sánh với nuôi cấy Lowenstein–Jensen [32]. Xét nghiệm GenXpertMTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định nhanh tính kháng Rifampicin: Xpert MTB/RIF là một trong những kĩ thuật mới, chỉ trong 2 giờ có thể trả kết quả là có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và có kháng thuốc Rifampicine hay không với độ nhay và độ đặc hiệu rất cao tƣơng đƣơng với kỹ thuật nuôi cấy (phải mất 2 – 4 tháng theo phƣơng pháp truyền thống), mặt khác thao tác thực hiện đơn giản và có thể thực hiện ngay tại tuyến huyện. Hiện nay cả nƣớc đã có 112 máy GenXpert [8]. Xét nghiệm XpertMTB/RIF là một xét nghiệm ứng dụng kĩ thuật sinh học phân tử, thời gian cho kết quả nhanh chóng với độ chính xác cao để phát hiện lao phổi (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 99%) [37]. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1: Kháng thuốc của vi khuẩn lao làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị bệnh [27]. Kháng thuốc là hiện tƣợng giảm độ nhạy cảm với thuốc chữa lao in vitro của vi khuẩn lao với nồng độ vừa đủ hợp lý của một vài chủng kiểm tra so với chủng hoang dại chƣa tiếp xúc với thuốc chữa lao bao giờ. Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc là do đột biến gen. Điều này giải thích các phác đồ điều trị lao phải phối hợp thuốc và phải tuân thủ nguyên tắc điều trị chặt chẽ. Các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao cho thấy tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị cao hơn ở bệnh nhân lao phổi mới. Hiện nay, kháng thuốc đƣợc phân loại nhƣ sau: Kháng thuốc tiên phát là kháng thuốc ở ngƣời bệnh chƣa từng điều trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ ngƣời bệnh bị lao kháng thuốc. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  18. Kháng thuốc mắc phải là kháng thuốc ở ngƣời bệnh đã điều trị lao, nhƣng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc. Kháng thuốc ban đầu là kháng thuốc ở ngƣời bệnh khai báo chƣa dùng thuốc lao bao giờ (nhƣng không xác định đƣợc chắc chắn). Nhƣ vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải. Đa kháng thuốc (Multi drug resistance: MDR) là kháng thuốc ở ngƣời bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin. Đây là 2 thuốc có hiệu lực tiêu diệt vi khuẩn lao mạnh nhất trong số các thuốc chống lao. Siêu kháng thuốc (Extensively drug Resistance: XDR) là tình trạng vi khuẩn lao kháng ít nhất RMP, INH, Fluoroquinolone và ít nhất 1 trong 3 thuốc loại tiêm sử dụng trong điều trị lao: Capeomycin, kanamycin và amikacin [17], [24], [31], [33], [41]. 1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao Hiện nay, thuốc chống lao đƣợc chia thành 2 hàng dựa vào mức độ lƣu hành của thuốc nhƣ sau: Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Ngoài ra, hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm nhƣ sau:  Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacine (Am), Capreomycin (Cm). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  19.  Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto), Prothionamide (Pto), Cycloserine (Cs), Terizidone (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS), Para- aminosalicylate sodium (PAS-Na).  Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones: Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx).  Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq), Dekamanid (Dlm), Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Amoxicilline/ Clavulanate (Amx/Clv), Meropenem (Mpm), Thioacetazone (T), Clarithromycin (Clr) [6]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  20. CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 130 bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị, điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và Bệnh viện Phổi Hà Nội từ tháng 3/2017 đến tháng 8/2018, chia 2 nhóm: Nhóm lao phổi mới gồm 74 bệnh nhân và nhóm lao phổi tái trị gồm 56 bệnh nhân. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng  Đƣợc chẩn đoán lao phổi mới hoặc lao phổi tái trị có bằng chứng vi khuẩn AFB(+) hoặc MGIT BACTEC(+) ở các mẫu đờm trƣớc điều trị.  Lao phổi mới: Chƣa từng điều trị lao hoặc mới dùng thuốc điều trị <1 tháng.  Lao phổi tái trị: Đã từng điều trị lao, đƣợc chẩn đoán lao phổi tái phát hoặc thất bại điều trị.  Kết quả GenXpert MTB+/RIF- mẫu đờm trƣớc điều trị (loại trừ kháng RMP).  Chỉ định điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1.  Tuổi từ 16 trở lên.  Chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  21. Cỡ mẫu: Tất cả bệnh án của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lao phổi mới hoặc lao phổi tái trị có bằng chứng vi khuẩn AFB(+) hoặc MGIT BACTEC(+), GenXpert MTB+/RIF- ở các mẫu đờm trƣớc điều trị (loại trừ kháng RMP), đƣợc chỉ định điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1 tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và Bệnh viện Phổi Hà Nội. 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện. 2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng - Thông tin chung: giới tính (nam, nữ), tuổi (phân thành 5 nhóm tuổi: <30, 30-39, 40-49, 50-59, ≥60 tuổi). - Thể lao: Lao mới và lao tái trị. - Tiền sử điều trị bệnh lao (đối với bệnh lao tái trị). - Các yếu tố liên quan và bệnh phối hợp. - Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng toàn thân (sốt, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, đổ mồ hôi đêm), triệu chứng cơ năng (ho khan, ho khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở), triệu chứng thực thể ở phổi: tiếng ran bệnh lý. 2.2.5. Nghiên cứu cận lâm sàng Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp Nơi tiến hành: Tiến hành nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB tại phòng xét nghiệm vi sinh Bệnh viện 74 Trung ƣơng, Bệnh viện Phổi Trung ƣơng và Bệnh viện Phổi Hà Nội. Phƣơng pháp nhuộm Ziehl-Neelsen: Nhận định kết quả theo quy định của Hiệp hội chống lao thế giới [38]:  Âm tính: Không thấy trực khuẩn kháng cồn toan (AFB) trên 100 vi trƣờng.  Có từ 1-9 AFB trên 100 vi trƣờng: g@hi sSchoolố AFB cụ thofể. Medicine and Pharmacy, VNU 12
  22.  Dƣơng tính 1+: Có từ 10-99 AFB trên 100 vi trƣờng.  Dƣơng tính 2+: Có từ 1-10 AFB trên 1 vi trƣờng (soi ít nhất 50 vi trƣờng)  Dƣơng tính 3+: >10 AFB trên một vi trƣờng (soi ít nhất 20 vi trƣờng) Hình ảnh X quang phổi chuẩn Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng theo tiêu chuẩn kỹ thuật tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện 74 Trung ƣơng, Bệnh viện Phổi Trung ƣơng và Bệnh viện Phổi Hà Nội. Sinh viên đọc phim dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS Lê Thị Luyến. Các hình thái tổn thƣơng cơ bản gồm nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi [34].  Nốt: Là bóng mờ có đƣờng kính nhỏ hơn 10mm.  Thâm nhiễm: Là đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất có đƣờng kính lớn hơn 10mm.  Hang lao: Hình sáng tròn, trái xoan hoặc méo mó, giới hạn bởi 1 bờ cản quang khép kín.  Xơ: Là những dải mờ trong phổi, đậm độ cản quang ngang trung thất hoặc xƣơng, co kéo các tổ chức xung quanh.  Vôi: Hình mờ đậm độ cản quang hơn xƣơng hoặc trung thất Xác định vị trí của tổn thƣơng trên phim: Phổi phải, phổi trái hoặc cả 2 bên phổi. Xác định mức độ tổn thƣơng theo phân loại của ATS (2000), chia làm 3 mức độ:  Tổn thƣơng diện hẹp (độ I): Tổn thƣơng không có hang ở một bên phổi hoặc hai bên phổi, nhƣng bề rộng của tổn thƣơng khi gộp lại không vƣợt quá diện tích phổi nằm trên một đƣờng ngang qua@ khSchoolớp ức sƣ ờofn 2. Medicine and Pharmacy, VNU 13
  23.  Tổn thƣơng diện trung bình (độ II): Gồm các tổn thƣơng rải rác ở 1 hoặc 2 bên phổi, tổng diện tích không vƣợt quá một thùy phổi. Nếu tổn thƣơng liên kết với nhau thì cũng không quá 1/3 một phổi. Khi có hang thì đƣờng kính các hang cộng lại không quá 4cm.  Tổn thƣơng diện rộng (độ III): Tổng diện tích tổn thƣơng vƣợt quá 1 thùy phổi, hoặc tổng đƣờng kính các hang lao >4cm [23]. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC. Các mẫu bệnh phẩm đƣơc xét nghiệm trên hệ thống BACTEC 960 tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và Bệnh viện Phổi Trung ƣơng. Xác định nhanh vi khuẩn lao và tính kháng Rifampicin bằng kỹ thuật GenXpert MTB/RIF tại Khoa Vi sinh - Bệnh viện Phổi Hà Nội và Bệnh viện 74 Trung ƣơng. Kháng sinh đồ xác định tính nhạy cảm của M.tuberculosis với các thuốc chống lao hàng 1. Tất cả các chủng vi khuẩn lao đã đƣợc phân lập từ mẫu đờm của 74 bệnh nhân lao phổi mới và 56 bệnh nhân lao phổi tái trị tại Khoa Vi sinh và Labo lao chuẩn quốc gia - Bệnh viện Phổi Trung ƣơng làm kháng sinh đồ xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao bằng kỹ thuật Lowenstein- Jensen với 4 thuốc chống lao thiết yếu đó là: R, H, S, E. 2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập sẽ đƣợc làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 20, theo bộ nhập đƣợc thiết kế sẵn từ bộ câu hỏi phỏng vấn. Các phân tích sẽ đƣợc thực hiện bằng phần mềm SPSS 20 bao gồm:  Thống kê mô tả: số lƣợng, tỷ lệ phần trăm, mode, mean, độ lệch chuẩn . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  24.  Thống kê suy luận đều đƣợc thực hiện, với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 sẽ đƣợc sử dụng trong thống kê suy luận. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trƣớc khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tƣợng nghiên cứu. Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín. Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác. Nghiên cứu đƣợc triển khai sau khi đƣợc Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Khoa Y dƣợc - Đại học Quốc gia Hà Nội xét duyệt hồ sơ và chấp thuận. Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học nêu trên có mã số IRB-VN01016 do Bộ Y tế cấp và IRB0001047 School of Medicine and Pharmacy VNU do HHS-OHRP Hoa Kỳ cấp mã số hoạt động. Bệnh nhân tuyển chọn vào nghiên cứu đều đƣợc thực hiện đầy đủ quy trình lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu và ký bản chấp thuận tham gia nghiên cứu. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  25. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Lao phổi mới Lao phổi tái trị (n=74) (n=56) Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Tuổi Tuổi Giới Giới Bệnh phối hợp và các Bệnh phối hợp và các yếu tố liên quan yếu tố liên quan Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng (toàn thân, cơ năng, thực thể) (toàn thân, cơ năng, thực thể) Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng X quang phổi chuẩn. X quang phổi chuẩn. Xét nghiệm vi khuẩn lao Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực bằng nhuộm soi trực tiếp, MGIT/BACTEC, tiếp, MGIT/BACTEC, GenXpert. GenXpert. Kháng sinh đồ. Kháng sinh đồ. So sánh, đối chiếu Kết luận @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  26. CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh lao. Kết quả phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh nhân lao tái trị đƣợc thể hiện qua bảng sau: Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh nhân lao tái trị Thể lao n % Lao mới 74 56,49 Lao tái trị 56 43,51 Khỏi 28 49,12 Hoàn thành 29 50,88 Kết quả điều trị Thất bại 1 1,76 Tiền sử lần trƣớc điều trị Không hoàn thành 3 5,26 của Không rõ 17 29,82 bệnh nhân lao 5 năm 25 44,64 tái phát/thất bại Không có thông tin 7 12,50 Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này là nhóm lao phổi mới chiếm tỷ lệ 56,49%. Số bệnh nhân lao phổi tái trị chiếm tỷ lệ 43,51%, trong đó chủ yếu là lao tái phát (35 bệnh nhân). Trong nhóm lao phổi tái phát, số bệnh nhân hoàn thành điều trị lần trƣớc và khỏi bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (50,88% và @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  27. 49,12%), thời gian từ lần điều trị trƣớc tới thời điểm đƣợc chẩn đoán bệnh hiện tại trên 5 năm 44,64%. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ở 2 nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị thể hiện trong Hình 3.1. 40% 38,60% Lao mới Lao tái trị 35% (n=74) (n=56) 30% 24,56% 22,98% 21,05% 25% 21,62% 21,62% 20,27% 20% 13,51% 15% 8,77% 10% 7,02% 5% 0% =60 Hình 3.1: Phân bố độ tuổi nhóm lao mới và lao tái trị Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân lao tái trị là 52,56 12,42 cao hơn so với nhóm bệnh nhân lao mới 43,64 ± 16,35. Nhóm bệnh nhân lao phổi mới phân bố không khác biệt nhiều giữa các độ tuổi, tuy nhiên ở nhóm lao phổi tái trị số bệnh nhân ở độ tuổi 40-49 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 38,60% (21/56 bệnh nhân) (p < 0,05). Tuổi từ 40-49 ở nhóm lao phổi tái trị có tỷ lệ (38,60%) cao hơn so với nhóm lao phổi mới (21,62%) với p<0,05. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  28. 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới của nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị thể hiện trong Hình 3.2. 14.04% Nam 33.78% Nữ 66.22% 85.96% Lao mới (n=74) Lao tái trị (n=56) Hình 3.2: Phân bố giới của nhóm lao mới và lao tái trị. Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ trong nhóm lao phổi mới (66,22% so với 33,78%) và lao phổi tái trị (85,96% so với 14,04%). Có sự khác biệt giữa tỷ lệ nam, nữ giữa hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị (p<0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  29. 3.1.4. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Kết quả phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp đƣợc thể hiện qua Bảng 3.2. Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Lao mới Lao tái trị Giá trị (n=74) (n=56) Bệnh phối hợp p n % n % Nghiện rƣợu 11 14,86 20 35,71 0,05 Gan,mật 0 0 6 10,71 >0,05 Tim mạch 2 2,70 2 3,57 >0,05 Viêm khớp 0 0 4 7,14 >0,05 Hô hấp khác 1 1,35 2 3,57 >0,05 Tổng số bệnh nhân có bệnh phối hợp 28 37,84 44 78,57 Tỷ lệ bệnh nhân lao tái trị có yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp (78,57%) cao hơn bệnh nhân lao phổi mới (37,84%). Các bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh dạ dày, tá tràng, đái tháo đƣờng. Tình trạng nghiện rƣợu và hút thuốc lá ở 2 nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó nhóm lao phổi tái trị (35,71% và 39,29%) cao hơn lao phổi mới (14,86% và 20,27%). Sự khác biệt về tình trạng nghiện rƣợu, hút thuốc lá, bệnh dạ dày tá tràng và đái tháo đƣờng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  30. 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng trước khi điều trị Qua khảo sát kết quả khám lâm sàng, chúng tôi thu đƣợc tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng của nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị nhƣ Bảng 3.3. Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của lao mới và lao tái trị. Lao mới Lao tái trị (n=74) (n=56) Triệu chứng Giá trị n % n % p Gầy sút cân 57 77,03 45 80,36 >0,05 Sốt 53 71,62 35 62,50 >0,05 Mệt mỏi, chán ăn 63 85,14 44 78,57 >0,05 Ho kéo dài 70 94,59 49 87,50 >0,05 Ho có đờm 71 95,95 48 85,71 <0,05 Ho ra máu 13 17,57 19 33,93 <0,05 Đau ngực 34 45,95 38 67,86 <0,05 Khó thở 14 18,92 25 44,64 <0,05 Đổ mồ hôi đêm 29 39,19 39 69,64 <0,05 Phổi có ran 45 60,81 21 37,50 <0,05 Trong nhóm lao phổi mới những triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất theo thứ tự là: Ho đờm 95,95%, ho kéo dài 94,59%, mệt mỏi, chán ăn 78,57%, gầy sút cân 80,36%, sốt 71,62%. Nhóm lao phổi tái trị những triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất theo thứ tự là: Ho kéo dài 87,50%, ho đờm 85,71%, mệt mỏi, chán ăn 85,14%, gầy sút cân 77,03%, đổ mồ hôi đêm 69,64%, đau ngực 67,86%, sốt 62,50%. Các triệu chứng ho có đờm, phổi có ran của nhóm bệnh nhân lao phổi mới chiếm tỷ lệ cao hơn lao phổi tái trị. Ngƣợc lại, các triệu chứng ho ra @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  31. máu, khó thở , đổ mồ hôi đêm nhóm lao phổi tái trị chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm bệnh nhân lao phổi mới. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05). 3.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC So sánh số đơn vị sinh trƣởng (GU - Growth Unit) và thời gian cho tín hiệu dƣơng tính (TTD - Time to detection) dựa trên kết quả MGIT BACTEC của nhóm lao mới và lao tái trị nhƣ trong Bảng 3.4. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  32. Bảng 3.4: Số lượng vi khuẩn và thời gian cho tín hiệu dương tính Đơn vị sinh Thời gian cho tín trƣởng (GU) hiệu dƣơng tính Thể lao (giờ) 420 188 Lao mới Trung vị (n=74) Khoảng giá trị (thấp nhất – cao 77 – 35978 71 – 453 nhất) Lao tái Trung vị 412 243 trị Khoảng giá trị 93 – 40401 72 – 638 (n=56) (thấp nhất – cao nhất) Giá trị p >0,05 >0,05 Có sự dao động lớn giữa các cá thể về các chỉ số GU và TTD ở cả 2 nhóm. Không có sự khác biệt về GU trên xét nghiệm mẫu đờm của nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị (p>0,05). TTD của nhóm lao tái trị có xu hƣớng cao hơn lao mới. 3.2.3. Xét nghiệm GenXpert MTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định nhanh tính kháng Rifampicin GenXpert MTB/RIF là kỹ thuật nhằm xác định nhanh vi khuẩn lao và tính kháng Rifampicin của vi khuẩn lao, thông thƣờng hầu hết những trƣờng hợp có kháng Rifampicin đƣợc xếp vào nhóm MDR-TB vì có kháng đồng thời Rifampicin-Izoniazid, do đó hiện nay áp dụng kỹ thuật GenXpert MTB/RIF để loại trừ nhanh MDR-TB. Tất cả 130 bệnh nhân (cả lao phổi mới và lao phổi tái trị) đều đƣợc chỉ định xét nghiệm GenXpert MTB/RIF và 100% mẫu bệnh phẩm đờm cho kết quả GenXpert MTB+/RIF- (có vi khuẩn lao trong bệnh phẩm và vi khuẩn không @ kháng School Rifampicin). of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  33. 3.2.4. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1 Các chủng vi khuẩn sau khi phân lập đƣợc tiến hành xác định tính nhạy cảm đối với thuốc chống lao hàng 1 (Izoniazid, Rifampicin, Streptomycin, Ethambutol). Kết quả kháng sinh đồ xác định tính nhạy cảm của M.tuberculosis với các thuốc chống lao hàng 1 của nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị đƣợc thể hiện qua Bảng 3.5. Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ và số thuốc kháng của các chủng vi khuẩn M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân xác định bằng kháng sinh đồ. Lao mới Lao tái trị Tình trạng kháng thuốc (n=74) (n=56) Giá chống lao n % n % trị p Nhạy cảm tất cả Tình trạng 57 77,03 22 39,29 các loại thuốc nhạy cảm/ kháng thuốc Kháng thuốc bất chung kỳ (1 hoặc nhiều 17 22,97 34 60,71 loại thuốc) Kháng 1 thuốc 9 12,16 19 33,93 <0,05 Kháng 2 thuốc 6 8,11 11 19,64 Số thuốc kháng/chủng Kháng 3 thuốc 0 0,00 1 17,86 Kháng 4 thuốc 1 1,35 3 5,36 Tỷ lệ bệnh nhân có chủng vi khuẩn lao nhạy cảm ở nhóm lao phổi mới (77,03%) cao hơn nhóm lao phổi tái trị (39,29%) và ngƣợc lại, tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ của bệnh nhân lao phổi tái trị cao hơn bệnh nhân lao mới, bao gồm số lƣợng thuốc bị kháng đối với mỗi chủng. Ở nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị, tỷ lệ kháng 1 thuốc chiếm @ tỷ lệSchool cao nhất (12,16%of Medicine và 33,93%) and. Đặ cPharmacy, VNU 24
  34. biệt kháng 4 thuốc ở nhóm lao tái trị có 3 bệnh nhân (chiếm 5,36%) và nhóm lao mới có 1 bệnh nhân (chiếm 1,35%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05 Kháng đồng thời RMP và 1 1,35 4 7,14 INH <0,05 Tỷ lệ kháng với từng loại thuốc ở bệnh nhân lao tái trị cao hơn so với bệnh nhân lao mới. Ở nhóm lao phổi mới, thuốc có tỷ lệ kháng cao nhất là @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  35. INH (17,57%) tiếp theo là SM (14,86%), thấp nhất là RMP và EMB (1,35%). Ở nhóm lao phổi tái trị, thuốc có tỷ lệ kháng cao nhất là INH (46,43%) tiếp theo là SM (42,85%), thấp nhất là RMP và EMB (7,14%). Đa kháng thuốc gặp ở bệnh nhân lao tái trị (7,14%) cao hơn lao mới (1,35%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05 Phổi Thùy giữa 22 29,73 25 44,64 >0,05 phải Thùy dưới 22 29,73 27 48,21 >0,05 Thùy trên 36 48,65 41 73,21 >0,05 Phổi trái Thùy dưới 16 21,62 23 41,07 >0,05 Cả 2 phổi 37 50,00 41 73,21 <0,05 Tổn thƣơng ở vị trí thùy trên phổi phải và phổi trái chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh nhân, ở nhóm lao phổi mới là 63,51% và 48,65%, ở @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  36. nhóm lao phổi tái trị là 71,43% và 73,21%. Tổn thƣơng có cả 2 phổi ở bệnh nhân lao phổi tái trị cao hơn lao mới (73,21% so với 50%) với p 0,05 Thâm nhiễm 71 95,95 53 94,64 >0,05 Hang 20 27,03 35 62,50 <0,05 Xơ 25 33,78 41 73,21 <0,05 Vôi 18 24,32 23 41,07 <0,05 Hình thái tổn thƣơng nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị có tỷ lệ cao hơn lao phổi mới. Ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới, hình thái tổn thƣơng thâm nhiễm có tỷ lệ cao nhất (95,95%), tổn thƣơng vôi có tỷ lệ thấp nhất (24,32%). Ở nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị, hình thái tổn thƣơng thâm nhiễm có tỷ lệ cao nhất (94,64%), hình thái tổn thƣơng hang chiếm tỷ lệ cao (62,50%). Sự khác biệt tỷ lệ hình thái tổn thƣơng hang và vôi có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.3.3. Mức độ tổn thương trên X quang phổi @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  37. Phân tích mức độ tổn thƣơng trên X quang phổi của 2 nhóm lao phổi mới và tái trị đƣợc thể hiện qua Hình 3.4. 56,76% 60% 48,21% 50% 42,86% 40% Lao mới 25,68% 30% (n=74) 20% 14,86% Lao tái trị 8,93% (n=56) 10% 0% Hẹp Trung bình Rộng (p 0,05) (p<0,05) Hình 3.4: Tỷ lệ mức độ tổn thương trên X quang. Ở nhóm lao phổi mới, tổn thƣơng mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (56,76%), tổn thƣơng mức độ rộng chiếm tỷ lệ thấp nhất (14,86%). Nhóm lao phổi tái trị, tổn thƣơng mức độ rộng chiếm tỷ lệ cao nhất (48,21%), tổn thƣơng mức độ hẹp chiếm tỷ lệ thấp nhất (8,93%). Mức độ tổn thƣơng rộng ở nhóm lao tái trị cao hơn so với nhóm lao mới. Ngƣợc lại, tỷ lệ mức độ tổn thƣơng hẹp nhóm tái trị thấp hơn so với nhóm lao mới. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  38. CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm tuổi và giới Kết quả nghiên cứu Hình 3.1 cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân lao tái trị cao hơn lao mới. Sự khác biệt về tuổi của bệnh nhân giữa 2 nhóm có thể là nhóm bệnh nhân tái trị cơ chế phòng vệ của cơ thể trở nên yếu hơn, sức đề kháng kém hơn so với ngƣời trẻ tuổi vì vậy những vi khuẩn còn tồn tại trong trạng thái ngủ ở lần điều trị trƣớc đó còn điều kiện tái hoạt động trở lại. Hình 3.2 cho thấy nam giới hay mắc bệnh lao hơn nữ giới ở 2 nhóm lao phổi mới và tái trị và phần lớn bệnh nhân lao tái trị là nam giới. Điều này có thể đƣợc lý giải bởi nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nhƣ hút thuốc lá, uống rƣợu bia và các bệnh phối hợp khác. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với một số nghiên cứu trƣớc đây: Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (2010) tuổi trung bình của bệnh nhân lao phổi mới là 48,81±17,39, lao phổi tái phát là 54,50±15,05, tỷ lệ nam hay gặp hơn nữ ở 2 nhóm [13]. Nghiên cứu của Hoàng Hà và cộng sự (2007) cho biết tuổi trung bình của bệnh nhân lao tái phát là 55,1±15,2 [10]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tùng (2015), ở bệnh nhân lao mới, giới nam chiếm 97,8%, độ tuổi hay gặp dƣới 30 tuổi và nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà, tỷ lệ bệnh nhân nam tái trị chiếm 81,1% và độ tuổi hay gặp là trên 44 tuổi [11], [18]. 4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Bệnh nhân lao tái trị có yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp (78,57%) cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân lao phổi mới (37,84%). Hút thuốc lá và nghiện rƣợu từ lâu đã là yếu tố nguy cơ đối v@ới cácSchool bệnh ph ổofi, đƣMedicineờng hô hấp và and bệnh Pharmacy, VNU 29
  39. lý gan mật làm giảm chức năng hô hấp và giảm sức đề kháng của cơ thể dẫn tới tăng nguy cơ mắc nhiễm lao và mắc lao. Đây cũng là nguyên nhân làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh nhân lao tái trị so với bệnh nhân lao mới. 4.3. Triệu chứng lâm sàng trƣớc điều trị Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi mới và tái trị. Bệnh biểu hiện ban đầu thƣờng là ho và sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân. Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất trong lao phổi. Kết quả Bảng 3.3 so sánh triệu chứng lâm sàng trƣớc điều trị giữa nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị cho thấy một số triệu chứng ở bệnh nhân lao mới có tỷ lệ cao hơn lao tái trị, lần lƣợt: Ho kéo dài (94,59% và 87,50%), ho có đờm (95,95% và 85,71%), mệt mỏi (85,14% và 798,57%), sốt về chiều (71,62% và 62,50%), phổi có ran (60,81% và 37,50%). Ngƣợc lại, các triệu chứng ở nhóm lao tái trị cao hơn so với lao mới là gầy sút cân (80,36% và 77,03%), ho máu (33,93% và 17,57%), đau ngực (67,86% và 45,95%), khó thở (44,64% và 18,92%), đổ mồ hôi về đêm (69,64% và 39,19%). Những triệu chứng này có thể liên quan đến mức độ tổn thƣơng ở phổi. Nhìn chung không có sự khác biệt rõ rệt về lâm sàng giữa lao mới và lao tái trị. Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa cho thấy trong nhóm lao phổi mới các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là gầy sút cân (79,7%), sốt (77,5%), mệt mỏi ăn kém 74,6%, nhóm lao phổi tái trị các triệu chứng hay gặp nhất là mệt mỏi, ăn kém (78,8%), sốt (73,8%), gầy sút cân (61,3%) [13]. Lê Ngọc Hƣng (2007) có nhận xét triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị là: Sốt (79,4% và 94,1%), gầy sút cân (59,6% và 83,3%) [12]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  40. Kết quả này khác với các nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Thu Hà và Hoàng Hà nhƣ: Bệnh nhân lao mới với triệu chứng ho khạc đờm kéo dài 60%, sốt về chiều 67,8%, gầy sút cân 66,4% và bệnh nhân lao tái trị sốt nhẹ 83,3%, gầy sút 84,3%, ho khạc kéo dài 93,5%, ho ra máu (5,7% và 13%) [11], [18]. Ho ra máu ở bệnh nhân lao phổi tái trị có tỷ lệ cao hơn lao mới. Nghiên cứu của Hà Thị Tuyết Trinh (2013) cho thấy mức độ ho ra máu nhẹ thƣờng gặp ở nhóm lao phổi mới, ho ra máu nặng thƣờng gặp ở nhóm lao phổi đã điều trị [19]. 4.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp và kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT/BACTEC Lao phổi có AFB dƣơng tính trong đờm là nguồn lây chính, mức độ AFB trong đờm càng cao thì khả năng lây nhiễm càng mạnh đặc biệt là nguồn lây AFB dƣơng tính (3+). Mức độ AFB dƣơng tính trong đờm không những phản ánh khả năng lây mà còn phản ánh mức độ nặng của bệnh. Kết quả xét nghiệm tìm AFB trong đờm (Hình 3.3) bằng nhuộm soi trực tiếp cho thấy không khác biệt về tỷ tệ các mức độ dƣơng tính ở nhóm lao phổi mới và lao tái trị. Kết quả này khác với các nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tùng và Hoàng Hà: Mức độ (1+) ở bệnh nhân lao mới 52,8%, lao tái phát 49,1%, lao thất bại điều trị là 30,4% và mức độ (3+) ở bệnh nhân lao mới 14,3% thấp hơn lao tái phát 36,3%, lao thất bại điều trị 22,2% [10], [18]. Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (2010) cho thấy tỷ lệ dƣơng tính (1+) cao nhất ở cả 2 nhóm lao phổi mới và tái trị (34,8% ở lao mới và 40% ở lao tái phát) [13]. Hang lao đƣợc hình thành khi tổ chức nơi tổn thƣơng bị phá hủy hình thành chất bã đậu thông với phế quản, thoát ra ngoài. Hang lao cũng là môi trƣờng thuận lợi để vi khuẩn phát triển. Mặc dù tỷ lệ hình thái tổn thƣơng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  41. hang ở nhóm lao phổi tái trị cao hơn lao mới nhƣng mức độ AFB dƣơng tính (3+) ở nhóm lao phổi mới lại có xu hƣớng cao hơn lao tái trị. Điều này có thể giải thích do phần lớn các hang lao cũ ở nhóm lao tái trị là di chứng của những lần điều trị trƣớc đó. Không có sự khác biệt về kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC tìm vi khuẩn lao từ bệnh phẩm đờm giữa 2 nhóm lao mới và tái trị. Nhóm lao tái trị có xu hƣớng thời gian cho tín hiệu dƣơng tính chậm hơn. 4.5. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc chống lao hàng 1 Kết quả Bảng 3.5 cho thấy bệnh nhân lao phổi tái trị có tỷ lệ kháng thuốc chiếm 60,71% trong số chủng vi khuẩn lao đƣợc phân lập trong khi ở nhóm lao phổi mới tỷ lệ này là 22,97%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Các tỷ lệ kháng riêng từng thuốc sắp xếp theo thứ tự từ cao đến thấp ở nhóm lao phổi tái trị là INH 46,43%, SM 42,85%, RMP và EMB là 7,14%, ở nhóm lao phổi mới theo thứ tự là INH 17,57%, SM 14,86%, RMP và EMB là 1,35%. Tỷ lệ kháng từng loại thuốc chống lao và đa kháng thuốc ở nhóm lao tái trị đều cao hơn rõ rệt nhóm lao mới. Điều này có thể lý giải rằng vi khuẩn lao ở bệnh nhân tái trị đã có thêm 1 lần chọn lọc kháng thuốc dƣới tác dụng điều trị. Sự gia tăng đáng kể vi khuẩn lao kháng thuốc là do việc không tuân thủ nghiêm ngặt quá trình điều trị và việc sử dụng rộng rãi các thuốc này điều trị các bệnh không phải do lao. Nhƣ vậy tình hình kháng thuốc chống lao ở nhóm lao phổi tái trị trầm trọng hơn lao mới. Chính vì thế Chƣơng trình chống lao quốc gia Việt Nam đang áp dụng phác đồ kết hợp 5 thuốc chống lao thiết yếu để điều trị lao phổi tái trị trong khi phác đồ điều trị lao phổi mới chỉ cần phối hợp 4 thuốc. Kết quả này thấp hơn với một số nghiên cứu khác của Komurcuoglu B (2013) tỷ lệ kháng đơn thuốc ở bệnh nhân lao phổi mới 62,9%, lao phổi tái trị 20,8%, đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao@ ph Schoolổi mới 37,1%, of Medicine tái trị 79,2% [30and], t ỷPharmacy, VNU 32
  42. lệ kháng đơn ở bệnh nhân lao phổi mới 17%, tái trị 66%, đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao mới 7%, tái trị 35% [36], 3,9% đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi mới và 21% tái trị [30]. Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (2010) cho thấy tỷ lệ kháng thuốc chung ở nhóm lao phổi mới là 21,1% và ở nhóm lao tái trị là 57,1%. Tỷ lệ kháng INH cao nhất ở 2 nhóm bệnh lao phổi mới (16,3%) và lao tái trị 47,1%. Kháng 1 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 57,7% ở nhóm lao mới trong khi nhóm lao tái trị tỷ lệ đa kháng thuốc chiểm tỷ lệ cao nhất (40%) [13]. Lê Ngọc Hƣng và cộng sự (2007) nghiên cứu về tính kháng thuốc ở nhóm lao tái trị cho kết quả nhƣ sau: Tỷ lệ kháng thuốc chung là 85,9%, trong số chủng vi khuẩn lao phân lập đƣợc, tỷ lệ kháng INH là 81,5%, kháng SM là 79%, kháng RMP là 72,2%, kháng EMB là 62,3%. Trong số chủng lao kháng thuốc, tỷ lệ kháng 1 thuốc là 17,9%, kháng 2 thuốc là 12,3%, kháng 3 thuốc là 26,6%, kháng 4 thuốc là 43,2% và đa kháng thuốc là 62,9% [12]. Hoàng Hà và cộng sự (2007) nghiên cứu kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát cho thấy: Kháng thuốc bất kì hàng 1 là 78,7%, kháng 1 thuốc là 16,7%, kháng 2 thuốc là 39,8%, đa kháng thuốc là 21,3% [10]. Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân đã đƣợc xét nghiệm GenXpert MTB/RIF cho kết quả loại trừ đa kháng thuốc vì không kháng Rifampicin nhƣng kết quả kháng sinh đồ cho thấy có 1 bệnh nhân lao mới và 4 bệnh nhân tái trị có kháng Rifampicin đồng thời kháng INH (đa kháng thuốc). Tỷ lệ đa kháng thuốc phát hiện bằng kháng sinh đồ trong nhóm tái trị là 7,14% cao hơn so với nhóm lao mới (1,35%), những bệnh nhân này phải ngừng thuốc chống lao hàng 1 chuyển sang phác đồ điều trị đa kháng thuốc. 4.6. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi X quang phổi rất cần thiết trong định hƣớng chẩn đoán lao phổi. Hình ảnh X quang phổi cung cấp thông tin để tiên lƣợng và theo dõi kết quả điều trị ở bệnh nhân lao phổi. Nghiên cứu cho @ th Schoolấy tổn thƣơng of ởMedicine vị trí thùy trên and phổ iPharmacy, VNU 33
  43. phải và phổi trái chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh nhân, ở nhóm lao phổi mới là 63,51% và 48,65%, ở nhóm lao phổi tái trị là 71,43% và 73,21%. Vị trí tổn thƣơng ban đầu trong lao phổi thƣờng là khu vực đỉnh phổi, phân thùy sau của thùy trên, phân thùy cao của các thùy thấp. Nguyên nhân là do tốc độ dòng máu chảy ở khu vực này chậm hơn, nồng độ ô xy cao hơn thích hợp cho vi khuẩn lao phát triển. Các hình thái tổn thƣơng cơ bản của lao phổi trên phim X quang bao gồm: Nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi. Các tổn thƣơng này thƣờng phối hợp trên một bệnh nhân. Kết quả Bảng 3.8 cho thấy, ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới, hình thái tổn thƣơng thâm nhiễm có tỷ lệ cao nhất (95,95%), tổn thƣơng vôi có tỷ lệ thấp nhất (24,32%). Ở nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị, hình thái tổn thƣơng thâm nhiễm có tỷ lệ cao nhất (94,64%), hình thái tổn thƣơng hang chiếm tỷ lệ cao (62,50%). Hang lao đƣợc hình thành trong quá trình tiến triển của bệnh lao. Vi khuẩn lao là loại ƣa khí nên đây sẽ là môi trƣờng tốt để vi khuẩn lao phát triển nhanh. Hang lao lớn sẽ ảnh hƣởng đến chức năng hô hấp, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân. Tổ chức xơ của thành hang lao cản trở thuốc lao ngấm qua gây khó khăn trong điều trị. Điều này cũng phù hợp với tỷ lệ triệu chứng lâm sàng ở nhóm lao tái trị cao hơn lao mới. Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa (2010) cho thấy tổn thƣơng có cả ở ½ trên và ½ dƣới chiếm tỷ lệ cao nhất (nhóm lao mới là 56,5%, lao tái trị là 60%), tổn thƣơng ở cả 2 phổi chiếm tỷ lệ cao trong đó có 82,5% ở nhóm lao tái trị và 69,6% ở nhóm lao mới. Về hình thái tổn thƣơng, dạng thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất (83,3%) so với xơ, vôi có tỷ lệ thấp nhất (15,2%) trong nhóm lao mới. Ngƣợc lại, nhóm lao tái trị hang chiếm tỷ lệ cao nhất (91,3%), thấp nhất là dạng nốt chiếm 52,5% [13]. Vũ Quang Diễn (2008) nghiên cứu hình thái cơ bản trên X quang ở bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) cho thấy tổn thƣơng thâm nhiễm 88,9%, hang 84,7%, @ nSchoolốt 16,7%, xơof vôi Medicine 15,3% [9]. and Pharmacy, VNU 34
  44. Kết quả nghiên cứu tại Hình 3.4 cho thấy: Mức độ tổn thƣơng rộng ở nhóm lao tái trị cao hơn so với nhóm lao mới. Ngƣợc lại, tỷ lệ mức độ tổn thƣơng hẹp nhóm tái trị thấp hơn so với nhóm lao mới. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả ở Bảng 3.8 về tỷ lệ tổn thƣơng hang ở bệnh nhân lao tái trị cao hơn lao mới. Lê Ngọc Hƣng (2007) cho thấy tổn thƣơng độ III ở nhóm lao tái trị (71,2%) cao hơn lao mới (25,5%) và tổn thƣơng độ I ở nhóm lao mới (53%) cao hơn nhóm lao tái trị (4,5%) [12]. Đặng Văn Khoa (2010) cho thấy mức độ tổn thƣơng rộng ở nhóm lao tái trị (56,3%) cao hơn nhóm lao mới (31,2%) và tổn thƣơng mức độ hẹp ở nhóm lao tái trị lại thấp hơn nhóm lao mới (2,5% so với 18,8%) [13]. Sự khác biệt về mức độ tổn thƣơng ở nhóm lao tái trị và nhóm lao mới có thể do bệnh nhân lao tái trị tiến triển nặng nề hơn, xuất hiện các tổn thƣơng mới nên diện tích tổn thƣơng tăng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  45. KẾT LUẬN So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng (vi sinh và X quang phổi) ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trƣớc điều trị, tôi rút ra những kết luận sau: 1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân lao tái trị (52,56 12,42) cao hơn nhóm bệnh nhân lao mới (43,64 ± 16,35). Phần lớn bệnh nhân lao là nam giới, tỷ lệ bệnh nhân nam ở nhóm lao tái trị (85,96%) cao hơn so với nhóm lao mới (66,22%). Tỷ lệ bệnh nhân lao tái trị có yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp (78,57%) cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân lao phổi mới (37,84%). Các bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là bệnh dạ dày, tá tràng, đái tháo đƣờng. Nhìn chung không có sự khác biệt rõ rệt về triệu chứng lâm sàng giữa nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị. 2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị Không có sự khác biệt về kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT BACTEC giữa nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị. Kết quả kháng sinh đồ với thuốc chống lao hàng 1 cho thấy nhóm bệnh nhân lao phổi tái trị có tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ (60,71%) cao hơn nhóm bệnh nhân lao mới (22,97%). Mặc dù đƣợc xác định không kháng Rifampicin bằng xét nghiệm GenXpert MTB/RIF nhƣng có 1,35% số bệnh nhân lao mới và 7,14% số bệnh nhân lao tái trị đƣợc xác định đa kháng thuốc bằng kháng sinh đồ. Tổn thƣơng ở vị trí thùy trên phổi phải và phổi trái chiếm tỷ lệ cao nhất ở 2 nhóm bệnh nhân. Nhóm lao phổi tái trị gặp nhiều tổn thƣơng hang hơn nhóm lao mới. Mức độ tổn thƣơng rộng ở nhóm lao tái trị cao hơn nhóm lao mới. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  46. KIẾN NGHỊ 1. Giám sát chặt chẽ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp kèm theo, đặc biệt là nhóm bệnh nhân lao tái trị. 2. Tất cả bệnh nhân nên đƣợc chỉ định kháng sinh đồ để đƣa ra phác đồ điều trị phù hợp ngay từ đầu. 3. Kết quả nghiên cứu bƣớc đầu này hƣớng đến mục tiêu nghiên cứu tiếp theo: Đánh giá đáp ứng điều trị trong giai đoạn tấn công ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị AFB (+). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  47. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ môn Lao (2007), Bệnh học lao, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr6-76. 2. Bộ môn Lao (2007), Bệnh học lao, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 11-142 3. Bộ môn Lao (2010), Bài giảng bệnh học lao, Đại học Y Dƣợc Huế, Huế, tr 02-179. 4. Bộ Y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao, ban hành kèm theo Quyết định số 3126 ngày 23/5/2018 của Bộ trƣởng Bộ Y tế. 5. Bộ Y tế - Chƣơng trình chống lao quốc gia Việt Nam (2016), Hướng dẫn quản lý bệnh lao, Nhà xuất bản Y học. 6. Bộ Y tế (2018), Dược thư quốc gia, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 7. Chƣơng trình chống lao quốc gia. Báo cáo tổng kết Chương trình Chống lao Quốc gia năm 2018 và phương hướng hoạt động năm 2019. 8. Chương trình chống lao quốc gia (24/3/2017), "Thông cáo báo chí". Bộ Y Tế. 9. Vũ Quang Diễn (2008), Xác định giá trị của tổ hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(+), Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện quân y. 10. Hoàng Hà, Trần Văn Sáng (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát và lao phổi thất bại”, Tạp chí Thông tin Y Dược, (số đặc biệt), 10/2007, tr 158-164. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  48. 11. Nguyễn Thu Hà (2010), “Lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi tái phát”, Jour Fran Viet Pul 02(03): 1-79. 12. Lê Ngọc Hƣng (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng thuốc của lao phổi tái phát”, Tạp chí Thông tin Y Dược, (số đặc biệt), 10/2007, tr 148-153. 13. Đặng Văn Khoa (2010), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng miễn dịch, tính kháng thuốc của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái phát”, Luận văn tiến sĩ, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 14. Chu Thị Mão (2007), “Đặc điểm lâm sàng, X-quang và tính chất vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Thái Nguyên”, Tạp chí Thông tin Y Dược, (số đặc biệt), 10/2007, tr 153-158. 15. Hoàng Minh (2001), “Những điều cần biết về bệnh lao”, Nhà xuất bản Y học, tr 7. 16. Hoàng Minh (1997), “Ho ra máu”, Đề tài cấp Bộ, 647/BYT-QĐ, Bộ Y tế, Viện Lao và Bệnh phổi. 17. Nguyễn Viết Nhung, Nguyễn Trọng Thông (2016), “Cẩm nang hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị lao”, Nhà xuất bản thanh niên, Hà Nội, tr 1- 17. 18. Nguyễn Thanh Tùng, Nguyễn Thị Thảo Nguyên (2015), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh binh lao phổi mới AFB(+) tại bệnh viện Quân Y 120. 19. Hà Thị Tuyết Trinh (2013), “So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, ho ra máu do lao phổi mới và lao phổi đã điều trị tại bệnh viện Phổi trung ƣơng”, Tạp chí Y học thực hành, (881) - số 10/2013. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 39
  49. 20. Đinh Ngọc Sỹ (2010), “Chƣơng trình chống lao Việt Nam – thành công và thách thức”, Tạp chí hô hấp Pháp Việt, Bộ số 1, quyển 1, tr 1-2. TIẾNG ANH 21. Aggarwal I. (2006), “Tuberculosis: Diagnosis and investigation”, Hospital Pharmacist, 13, pp. 73-8. 22. American Thoracic Society (2000), “Diagnosis standard and classification of tuberculosis in adults and children”, Am J Respir, Crit Care Med, 161(4), pp.1376-1395. 23. Alexander KA, Laver PN, Michel AL, Williams M, van Helden PD, Warren RM. Novel Mycobacterium tuberculosis complex pathogen M. mungi. Emerging Infectious Diseases 2010; 16:1296 - 9. 24. Arango L, Brewin AW, Murray JF, “The spectrum of tuberculosis as currently seen in a metropolitan hospital”, Am Rev Respir Dis 1973 Oct; 108(4): 805-12. 25. Basgoz N.(2001), “Clinical manifestations of PTB”, Br J Ophthalmol, 85, pp.130-133. 26. Davies PD, Pai M., (2008), “The diagnosis and misdiagnosis of tuberculosis”, Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12:1226–1234. 27. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. 28. Fitzgerald D, Haas DW, (2005), “Mycobacterium tuberculosis”, In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone; 2005. p. 2852 - 6. 29. Mehedi Hasan, Saurab Kishore Munshi, Mst. Sabiha Banu Momi, Farjana Rahman, Rashed Noor (2013), “Evaluation of the effectiveness of BACTEC MGIT 960 for @ theSchool detection of Medicine of mycobacteria and in Pharmacy, VNU 40
  50. Bangladesh”, International Journal of Mycobacteriology,Volume 2, Issue 4, December 2013, p 214-219. 30. Marcos A.E, Simonsen L., Laszlo A. (2000), “ Anti-tuberculosis drug resistance in the world 1996-1999”, The WHO/IATLD Global Project on Anti-tuberculosis drug resistance surveillance, WHO, 2000. 31. Mohamed. A, Abigail. W, Adlbert. L (2004), “Anti-tuberculosis drug resistance in the world 1999-2002”, The WHO/IATLD Global Project on Anti-tuberculosis drug resistance surveillance, WHO, 2004. 32. Nadia A.K (2003), “Pulmonary tuberculosis in adults”, Tuberculosis: A manual for medical students, IUATLD Paris, WHO, Chapter 2, pp.44. 33. Kiyan E, Kilicaslan Z (2003), “Clinical and radiographic feature of tuberculosis on non – AIDS inmunocompromised patients”, Int J Tubercle Lung Dis, 7(8), pp. 764-770. 34. Komurcuoglu B (2013), Drug resistance in pulmonary tuberculosis in new and previously treated cases: Experience from Turkey, Journal of Infection and Public Health, Volume 6, Issue 4, August 2013: 276-282. 35. Ragonnet R, JM (2017), High rates of multidrug resistant and rifampicin resistant tuberculosis among retreatment cases: where do they come from?, Ragonnet et al. BMC Infectious Diseases: 17-36. 36. Ozgul A.M, Turna A, Yildiz P, et al (2006), “Risk factor and recurrence patterns in 203 patients with hemoptysis”, Tuberkuloz ve Toraks Dergisi, 54(3), pp. 243-248. 37. Steingart KR, Sohn H, Schiller I, and al et "Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults (review)", Cochrane Database Syst Rev 2013, 1:CD009593 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 41
  51. 38. Waard J.H., Robledo J. (2007),”Conventional Diagnostic Methods”, Tuberculosis, From Basic Science to Patient care, www.Tuberculosis Text book.com, Chapter 12, pp. 401-424. 39. WHO report (2018), "Tuberculois". City: WHO 40. World Health Organization "Global tuberculosis report 2012". City: Geneva, WHO, 2012. 41. World Health Organization (2016), Global tuberculosis report 2015, World Health Organization, Geneva, 42. World Health Organization (Accessed January 10, 2014), Global tuberculosis report 2013. 43. World Health Organization, "Global tuberculosis report 2018".City: Geneva, WHO, 2018. 44. World Health Organization, “Early detection of tuberculosis: an overview of approaches, guidelines and International standards for tuberculosis care”, 3rd ed The Hague: TB Care 1, 2014. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 42
  52. PHỤ LỤC 1 PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Số NC: Mã bệnh án . Đề tài: “Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái ở thời điểm trước điều trị”. 1. Hành chính Họ tên: . Tuổi: Nam Nữ Ngày vào viện: ra viện: Nơi điều trị sau ra viện: Số điện thoại: Địa chỉ liên hệ: 2. Tiền sử và bệnh phối hợp Tiền sử lao trong gia đình: . HIV Bệnh gan, mật  Bệnh tim mạch  Nghiện rƣợu  Dị ứng  Bệnh hô hấp khác  Thời gian ( / ) Bệnh tự miễn hệ thống  Đái tháo đƣờng  Nghiện thuốc lá  Không dung nạp thuốc  Bệnh khớp  Thời gian ( / ) 3. Thể lao Lao phổi - Mới  Hoàn thành điều trị, năm - Điều trị lại  Bỏ trị sau tháng .năm Thất bại: (+)sau tháng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 43
  53. 4. Biểu hiện lâm sàng Trước điều trị Sau 2 Trước điều trị Sau 2 tháng tháng Gầy sút   Đau ngực  Sốt   Khó thở  Ho khan   Phổi có ran  Ho ra máu   Cân nặng . Ho có đờm   5. Kết quả xét nghiệm vi sinh Kết quả AFB Trước điều trị Soi trực tiếp MGIT BACTEC GenXpertMTB/RIF Kháng sinh đồ 6. Tổn thƣơng X quang Mức độ Tổn thƣơng cơ bản Vị trí tổn thƣơng ở phổi Độ I  Nốt  Trên trái  Trên  phải Độ II  Đám thâm  Dƣới trái   nhiễm Giữa Độ III   Dƣới phải  phải Xơ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 44
  54. Vôi Hang lao Hà Nội, Ngày .Tháng Năm 2019 Sinh viên thu thập dữ liệu Trịnh Thị Hiền @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 45
  55. PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Mã bệnh án Họ và tên Tuổi Giới Địa chỉ 1 01888/17 NGUYÊNX THỊ H. 33 Nữ Vĩnh Phúc 2 01843/17 NGUYỄN VĂN K. 56 Nam Vĩnh Phúc 3 02102/17 NGUYỄN VĂN L. 59 Nam Vĩnh Phúc 4 02506/17 HOÀNG CÔNG KH. 64 Nam Hà Nội 5 02838/17 NGUYỄN DANH B. 58 Nam Hà Nội 6 03113/17 NGUYỄN VĂN TR. 55 Nam Hà Nội 7 03220/17 NGUYỄN THỊ H. 34 Nữ Vĩnh Phúc 8 03420/17 HOÀNG THỊ THU H. 31 Nữ Vĩnh Phúc 9 03494/17 NGUYỄN VĂN KH. 48 Nam Hà Nội 10 03533/17 NGUYỄN VĂN T. 34 Nam Hà Nội 11 03562/17 CHU VĂN L. 46 Nam Vĩnh Phúc 12 03418/17 TRẦN VĂN T. 30 Nam Vĩnh Phúc 13 03761/17 ĐỖ VĂN L. 65 Nam Vĩnh Phúc 14 05047/17 TẠ THỊ Y. 29 Nữ Hà Nội 15 BÙI NGỌC H. 40 Nam Vĩnh Phúc 16 05148/17 NGUYỄN THỊ TH. 23 Nữ Vĩnh Phúc 17 05155/17 MAI CÔNG TH. 25 Nam Hải Phòng 18 05205/17 HOÀNG PHÚ D. 25 Nam Hà Nội 19 5781/17 ĐINH QUANG L. 47 Nam Vĩnh Phúc 20 6120/17 LƢƠNG VĂN TH. 21 Nam Sơn La 21 06901/17 NGUYỄN VĂN H. 46 Nam Vĩnh Phúc 22 17021532 NGUYỄN XUÂN K. 40 Nam Vĩnh Phúc 23 PHẠM NGỌC H. 45 Nam Vĩnh Phúc 24 NGUYỄN VĂN H. 49 Nam Vĩnh Phúc 25 08282/17 NGUYỄN THỊ L. 25 Nữ Vĩnh Phúc 26 08670/17 PHẠM MẠNH H. 43 Nam Hà Nội 27 08627/17 VƢƠNG ĐÌNH N. 36 Nam Hà Nội 28 08467/17 ĐINH QUANG T. 22 Nam Vĩnh Phúc 29 09005/17 DƢƠNG VĂN TR. 21 Nam Vĩnh Phúc 30 18002492 NGUYỄN ĐÌNH H. 46 Nam Vĩnh Phúc 31 01638/17 LÂM THANH C. 23 Nữ Vĩnh Phúc 32 02178/17 PHÙNG VĂN M. 24 Nam Vĩnh Phúc 33 02743/17 NGUYỄN VĂN NG. 49 Nam Vĩnh Phúc 34 03073/17 NGUYỄN THỊ TH.@ School50 of MedicineNam Vĩnh Phúcand Pharmacy, VNU 46
  56. 35 03779/17 NGUYỄN VĂN H. 42 Nam Vĩnh Phúc 36 03796/17 PHẠM XUÂN H. 61 Nam Hà Nội 37 4083/17 DƢƠNG VĂN TR. 81 Nam Vĩnh Phúc 38 04171/17 NGUYỄN VĂN CH. 22 Nam Vĩnh Phúc 39 05974/17 TRẦN QUANG T. 59 Nam Vĩnh Phúc 40 6118/17 LÊ QUANG M. 59 Nữ Vĩnh Phúc 41 05338/17 KHỔNG THỊ Đ. 34 Nam Vĩnh Phúc 42 06165/17 LƢU VĂN CH. 61 Nam Vĩnh Phúc 43 06507/17 KIỀU QUANG H. 26 Nam Vĩnh Phúc 44 18006700 TRẦN HỢP T. 23 Nam Vĩnh Phúc 45 18007724 LÊ VĂN CH 35 Nữ Vĩnh Phúc 46 1023 HÀ KIỀU TR. 29 Nữ Hà Nội 47 1053 PHẠM GIA H. 17 Nữ Hà Nội 48 1851 NGUYỄN MINH T. 25 Nam Hà Nội 49 1766 NGHIÊM XUÂN TH. 42 Nữ Hà Nội 50 1834 NGUYỄN ANH Đ. 42 Nam Hà Nội 51 1928 NGUYỄN VĂN TH. 63 Nữ Hà Nội 52 2074 NGUYỄN VĂN T. 47 Nữ Hà Nội 53 2247 NGUYỄN THIỆN NH. 70 Nữ Hà Nội 54 2367 DƢƠNG VĂN GI. 72 Nữ Hà Nội 55 2448 NGUYỄN THỊ H. 33 Nữ Hà Nội 56 3094 NGUYỄN VĂN C. 65 Nam Hà Nội 57 3122 ĐỖ MẠNH H. 27 Nữ Hà Nội 58 3152 NGUYỄN PHẠM V. 29 Nữ Hà Nội 59 3360 ĐINH ĐỨC L. 50 Nữ Hà Nội 60 3769 NGUYỄN THỊ B. 64 Nam Hà Nội 61 4140 TỐNG THỊ D. 68 Nữ Hà Nội 62 4249 TRẦN MAI L. 43 Nam Hà Nội 63 4516 CHU THỊ THÚY K. 53 Nữ Hà Nội 64 4822 NGUYỄN THIỊ M. 40 Nam Hà Nội 65 4867 LÊ VĂN TH. 60 Nam Hà Nội 66 5006 TRẦN THỊ M. 17 Nữ Hà Nội 67 5091 DƢƠNG THỊ THU H. 39 Nam Hà Nội 68 5069 NGUYỄN THỊ CH. 56 Nữ Hà Nội 69 5184 VŨ DIỄM L. 41 Nam Hà Nội 70 5173 LÊ THỊ BÍCH H. 37 Nam Hà Nội 71 5235 NGUYỄN VĂN NGH. 39 Nam Hà Nội 72 5419 TRIỆU THỊ ÁNH @ H. School37 of MedicineNam Hà Nội and Pharmacy, VNU 47
  57. 73 5370 LÂM THỊ THU TR. 27 Nữ Hà Nội NGUYỄN THỊ MINH 74 5479 TR. 70 Nam Hà Nội 75 6044 NGUYỄN XUÂN TH. 47 Nam Hà Nội 76 6227 NGUYỄN THỊ C. 83 Nữ Hà Nội 77 0022 BÙI MINH TR. 47 Nam Hà Nội 78 0712 NGUYỄN THỊ KIM D. 47 Nam Hà Nội 79 0727 NGUYỄN XUÂN TH. 72 Nữ Hà Nội 80 1413 VÙ MINH Q. 40 Nam Hà Nội 81 1521 TÔ BÍCH TH. 25 Nam Hà Nội 82 1538 NGUYỄN HUY TH. 81 Nam Hà Nội 83 1587 BÙI THANH TR. 42 Nam Hà Nội 84 1615 NGUYỄN ĐỨC H. 71 Nữ Hà Nội 85 1730 NGUYỄN VĂN Đ. 62 Nam Hà Nội 86 1657 NGUYỄN VĂN K. 45 Nam Hà Nội 87 1873 VŨ XUÂN GI. 48 Nam Hà Nội 88 2135 VŨ MINH H. 46 Nam Hà Nội 89 2202 HOÀNG QUANG D. 56 Nam Hà Nội 90 2816 LÂM QUANG TR. 57 Nam Hà Nội 91 2866 TRIỆU NGUYỄN V. 62 Nam Hà Nội 92 2870 CHU ĐÌNH TR. 52 Nữ Hà Nội 93 3109 PHẠM HOÀNG D. 71 Nam Hà Nội 94 4355 TRẦN LƢƠNG X. 54 Nam Hà Nội 95 4481 NGUYỄN ĐỨC PH. 36 Nam Hà Nội 96 4849 NGUYỄN TẤT H. 61 Nam Hà Nội 97 5131 NGUYỄNVIẾT M. 31 Nam Hà Nội 98 5273 TRẦN VĂN NG. 46 Nam Hà Nội 99 5223 NGUYỄN VĂN H. 58 Nam Hà Nội 100 5725 TRẦN CÔNG TH. 46 Nam Hà Nội 101 5933 NGUYỄN QUANG M. 55 Nam Hà Nội 102 6346 LÊ VĂN T. 54 Nam Hà Nội 103 6717 NGUYỄN HỮU H. 48 Nam Hà Nội 104 7033 TRẦN QUANG V. 32 Nam Hà Nội 105 0050 ĐẶNG VĂN T. 49 Nam Hà Nội 106 0183 DƢƠNG VĂN PH. 57 Nam Hà Nội 107 493 ĐỖ QUANG T. 41 Nam Hà Nội 108 1391 NGUYỄN MINH H. 53 Nam Hà Nội 109 1453 PHẠM THỊ TH. 49 Nam Hà Nội @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 48
  58. 110 1331 TRẦN VĂN L. 56 Nam Hà Nội 111 1677 LƢƠNG XUÂN Đ. 44 Nam Hà Nội 112 2695 ĐẶNG XUÂN PH. 47 Nam Hà Nội 113 3869 NGUYỄN VĂN CH. 57 Nam Hà Nội 114 4885 NGUYỄN VĂN Đ. 59 Nam Hà Nội 115 14939 NGUYỄN THỊ THU H. 44 Nam Hà Nội 116 PHẠM VĂN D. 41 Nam Hải Dƣơng 117 LÊ ÁNH NG. 43 Nam Hà Nội 118 14995 NGUYỄN TIẾN PH. 49 Nam Hà Nội 119 VŨ NGỌC NH. 28 Nữ Hà Nội 120 16024 PHAN VĂN Đ. 63 Nam Nam Định 121 16650 TẠ TRỌNG C. 60 Nam Hà Nội 122 3716 NGUYỄN VÂN A. 49 Nam Hà Nội 123 18435 ĐỖ VĂN M. 57 Nam Hà Nam 124 7438 TRÀN VĂN H. 24 Nam Hà Nội 125 15422 NGUYỄN THỊ PH. 36 Nữ Hà Nội 125 867 NGUYỄN THỊ TR. 27 Nữ Hà Nội 127 5117 NGHIÊM XUÂN PH. 76 Nam Hà Nội 128 5671 NGHIÊM VĂN X. 43 Nam Hƣng Yên 129 7191 PHẠM NG. 58 Nam Hà Nội 130 8564 NGUYỄN THỊ NH. 93 Nữ Hà Nội @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 49