Khóa luận Mô tả đặc điểm hạt xơ dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản

pdf 66 trang thiennha21 18/04/2022 130
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Mô tả đặc điểm hạt xơ dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_mo_ta_dac_diem_hat_xo_day_thanh_qua_lam_sang_va_no.pdf

Nội dung text: Khóa luận Mô tả đặc điểm hạt xơ dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM THỊ HIỀN MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HẠT XƠ DÂY THANH QUA LÂM SÀNG VÀ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI- 2020
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: PHẠM THỊ HIỀN MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM HẠT XƠ DÂY THANH QUA LÂM SÀNG VÀ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: 1.TS.BS ĐÀO ĐÌNH THI 2.ThS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN HÀ NỘI- 2020
  3. LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ của các quý thầy cô, các anh chị, các bạn sinh viên cùng các khoa phòng liên quan. Trƣớc hết tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.Bs Đào Đình Thi - Trƣởng khoa Nội soi, bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng và ThS.BS Nguyễn Tuấn Sơn, giảng viên bộ môn Tai Mũi Họng Khoa Y Dƣợc – Đại học Quốc Gia Hà Nội là những ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, bộ môn Tai Mũi Họng Khoa Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Bộ môn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng cùng toàn thể các cô chú và anh chị nhân viên trong khoa Nội soi đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ để tôi có thể đƣợc học tập và nghiên cứu tại khoa. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến các bệnh nhân – những ngƣời đã đóng góp không nhỏ cho sự thành công của luận văn này. Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh chị em, những ngƣời thân trong gia đình và những ngƣời bạn cùng khóa đã luôn bên cạnh và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2020 Sinh viên Phạm Thị Hiền
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng. Nghiên cứu này không trùng hợp với bất kì công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì một nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 18 tháng 5 năm 2020 Sinh viên Phạm Thị Hiền
  5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân HXDT: Hạt xơ dây thanh ULTTQ: U lành tính thanh quản
  6. MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ 9 BẢNG 9 BIỂU ĐỒ 9 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3 1.1.1. Trên thế giới 3 1.1.2. Việt Nam 3 1.2. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN 4 1.2.1.Giải phẫu thanh quản 4 1.2.2. Giải phẫu dây thanh 7 1.2.3. Sinh lý thanh quản 11 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP THĂM KHÁM THANH QUẢN 12 1.3.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gƣơng 12 1.3.2. Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng 12 1.3.3. Nội soi thanh quản 12 1.3.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản 13 1.4. HẠT XƠ DÂY THANH 16 1.4.1. Cơ chế bệnh sinh 16 1.4.2. Nguyên nhân 17 1.4.3. Triệu chứng cơ năng 17 1.4.4. Nội soi thanh quản 17 1.4.5. Đặc điểm mô bệnh học 18 1.4.6. Chẩn đoán phân biệt 18 CHƢƠNG 2 19 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 19 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19
  7. 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu 19 2.3.3. Các thông số nghiên cứu 19 2.3.4. Phƣơng tiện nghiên cứu 20 2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 21 2.5. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 21 2.5.1. Thông tin trƣớc phẫu thuật 21 2.5.2. Công cụ thu thập số liệu 23 2.5.3. Xử lý số liệu 23 2.5.4. Đạo đức nghiên cứu 23 CHƢƠNG 3 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẠT XƠ DÂY THANH 24 3.1.1. Phân bố theo giới 24 3.1.2. Phân bố theo tuổi 25 3.1.3. Yếu tố nguy cơ 25 3.1.4. Thời gian mắc bệnh 26 3.1.5. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám 27 3.1.6. Triệu chứng cơ năng 27 3.1.7. Đặc điểm khàn tiếng 28 3.1.8. Mức độ khàn tiếng 28 3.2. KẾT QUẢ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN HẠT XƠ DÂY THANH 29 3.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh 29 3.2.2. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh 29 3.2.3. Sóng niêm mạc 30 3.2.4. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh 30 3.2.5. Độ cân xứng sóng 31 3.2.6. Bình diện khép 31 3.2.7. Tính chu kỳ 32 3.2.8. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi 32 3.2.9. Thanh môn pha đóng 33 3.2.10. Tình trạng co thắt 33 3.2.11. Hợp tác thăm khám 34
  8. CHƢƠNG 4 35 BÀN LUẬN 35 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG HẠT XƠ DÂY THANH 35 4.1.1. Đặc điểm về giới 35 4.1.2. Phân bố theo tuổi 35 4.1.3. Phân bố theo yếu tố nguy cơ 35 4.1.4. Thời gian mắc bệnh 36 4.1.5. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám 37 4.1.6. Triệu chứng cơ năng 37 4.1.7. Đặc điểm khàn tiếng 37 4.1.8. Mức độ khàn tiếng 38 4.2. KẾT QUẢ NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN HẠT XƠ DÂY THANH 38 4.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh 38 4.2.2. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh 39 4.2.3. Sóng niêm mạc 39 4.2.4. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh 39 4.2.5. Độ cân xứng sóng 40 4.2.6. Bình diện khép 40 4.2.7. Tính chu kì 40 4.2.8. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi 41 4.2.9. Thanh môn pha đóng 41 4.2.10. Tình trạng co thắt 41 4.2.11. Hợp tác thăm khám 42 KẾT LUẬN 43 HÌNH ẢNH MINH HỌA 45 KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 47 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 51 PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 54
  9. DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ BẢNG Bảng 3. 1. Yếu tố nguy cơ 25 Bảng 3. 2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh 26 Bảng 3. 3. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám 27 Bảng 3. 4. Triệu chứng cơ năng 27 Bảng 3. 5. Đặc điểm khàn tiếng 28 Bảng 3. 6. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh 29 Bảng 3. 7. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh 29 Bảng 3. 8. Sóng niêm mạc 30 Bảng 3. 9. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh 30 Bảng 3. 10. Độ cân xứng sóng 31 Bảng 3. 11. Bình diện khép 31 Bảng 3. 12. Tính chu kỳ 32 Bảng 3. 13. Tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi 32 Bảng 3. 14. Thanh môn pha đóng 33 Bảng 3. 15. Tình trạng co thắt 33 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Biểu đồ phân bố theo giới 24 Biểu đồ 3. 2. Biểu đồ phân bố theo tuổi 25 Biểu đồ 3. 3. Mức độ khàn tiếng 30 Biểu đồ 3. 4. Hợp tác thăm khám 36
  10. DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Các sụn và dây chằng thanh quản [18] 4 Hình 1. 2. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [21]. 6 Hình 1. 3. Thanh quản [35]. 7 Hình 1. 4.Cấu trúc vi thể của dây thanh [36] 10 Hình 1. 5.Chu kỳ rung động của dây thanh [36]. 11 Hình 1. 6. Hình minh họa hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm [28]. 14 Hình 1. 7. Hình ảnh hạt xơ dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm thanh quản 18 Hình 1. 8. Bộ nội soi hoạt nghiệm thanh quản tại BV Tai Mũi Họng Trung ƣơng 20 Hình 1. 9. Thanh môn khe hở hình đồng hồ cát Hình 1. 10. Niêm mạc dây thanh phù nề, xung huyết
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thƣơng lành tính tại điểm nối 1/3 trƣớc và 2/3 sau của bờ tự do, kích thƣớc bằng nửa hạt gạo, hình tròn hoặc nhọn, có tính chất đối xứng hai bên [12], [33]. HXDT có thể gặp ở mọi giới, cả ngƣời lớn và trẻ em, nhƣng hay gặp ở giới nữ và những ngƣời lạm dụng giọng nói nhiều nhƣ: giáo viên, ca sĩ, kinh doanh, bán hàng [33]. Ngoài ra các yếu tố viêm nhiễm ở mũi họng nhƣ: viêm mũi xoang mãn tính, viêm họng mãn tính [8] hay tiền sử mắc hội chứng trào ngƣợc dạ dày - thực quản, dị ứng [29], [27] cũng đóng góp vai trò trong việc hình thành HXDT. Đây là một trong những bệnh lý thanh quản hay gặp và tỷ lệ mắc khá cao. Theo thống kê của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng mỗi năm có khoảng 1000 ca đến khám và điều trị [10]. Ảnh hƣởng chất lƣợng giọng nói là triệu chứng chính của HXDT. Bệnh biểu hiện: khàn tiếng, rối loạn âm sắc, lâu dần có thể dẫn đến mất tiếng [4], [9]. Những triệu chứng này không chỉ gây khó khăn trong giao tiếp mà còn ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Trƣớc đây, việc chẩn đoán HXDT đƣợc dựa vào lâm sàng và nội soi thanh quản ống cứng bằng optic 700. Phƣơng pháp nội soi này chỉ đánh giá đƣợc hình thái và di động của dây thanh mà không quan sát rõ đƣợc tổn thƣơng, sóng rung của niêm mạc và hoạt động của dây thanh. Từ khi phƣơng pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản ra đời đã giúp đánh giá chính xác hình thái, ghi lại hoạt động chức năng, sóng rung của lớp niêm mạc dây thanh qua đó đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán và điều trị. Những năm gần đây, nội soi hoạt nghiệm thanh quản đã đƣợc ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý thanh quản nói chung và HXDT nói riêng. Ngoài việc đánh giá chính xác về hình thái, hoạt động chức năng của 1
  12. dây thanh, phƣơng pháp này còn giúp theo dõi, tiên lƣợng các rối loạn giọng nói trong suốt quá trình điều trị. Ở nƣớc ta, đã có một số nghiên cứu về vai trò của nội soi ống mềm trong chẩn đoán và điều trị các khối u lành tính thanh quản nói chung và hạt xơ dây thanh nói riêng, nhƣng phƣơng pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản hiện nay chƣa nhiều tác giả đề cập đến. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm hạt xơ dây thanh lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm thanh quản” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh. 2. Đánh giá kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản của hạt xơ dây thanh. 2
  13. Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Trên thế giới - Năm 1868, Tuker là ngƣời đầu tiên mô tả về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh [28]. - Năm 1975, Silverman E.M. và Zimmer C. nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [39]. - Năm 1991, Gray nghiên cứu mô bệnh học của các bệnh nhân bị HXDT kéo dài trên 6 tháng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn [23]. - Năm 2007, Thomas nghiên cứu 30 bệnh nhân tổn thƣơng lành tính dây thanh và chỉ ra vai trò của soi hoạt nghiệm thanh quản trong việc đánh giá mức độ cải thiện sau phẫu thuật [34]. 1.1.2. Việt Nam - Năm 2000, Nguyễn Giang Long thấy rằng tổn thƣơng mô bệnh học của HXDT là quá sản biểu mô vảy và tăng sinh xơ tại khu vực màng đáy [7]. - Năm 2003, Nguyễn Duy Dƣơng nghiên cứu ảnh hƣởng của một số bệnh thanh quản trong đó có HXDT và thấy rằng bệnh lý này làm thay đổi tần số cơ bản (fundamental frequency, F0) của một số thanh điệu tiếng Việt [20]. - Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa và Lƣơng Thị Minh Hƣơng nghiên cứu: “Nội soi hoạt nghiệm thanh quản, phân tích chất thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh” [2]. - Năm 2015, Lê Phƣơng Tình “Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong vi phẫu thuật nang dây thanh” biên độ sóng sau phẫu thuật tăng 94,2% [14]. - Năm 2016, Nguyễn Thị Hồng Nhung, Lê Công Định thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm” đã ứng dụng nội soi hoạt nghiệm thanh quản trong việc chẩn đoán và đánh giá sau điều trị của polyp dây thanh [9]. 3
  14. 1.2. Sơ lƣợc giải phẫu và sinh lý thanh quản 1.2.1.Giải phẫu thanh quản Cấu tạo của thanh quản gồm các mảnh sụn liên kết với nhau bởi các khớp, dây chằng và màng, đƣợc vận động bởi một số cơ thanh quản [11]. 1.2.1.1.Các sụn thanh quản Sụn thanh quản tạo nên hình dạng của thanh quản và điều tiết hoạt động của các dây thanh. Thanh quản gồm năm sụn chính [10]: - Sụn nhẫn: giống nhƣ hình chiếc nhẫn mặt quay về phía sau. - Sụn giáp: giống nhƣ quyển sách mở dựng đứng, gáy nhìn về phía trƣớc. - Hai sụn phễu: hình tam giác, giống nhƣ cái kim tự tháp đặt trên sụn nhẫn. Trên đầu mỗi sụn phễu còn có các sụn con phụ mang tên là sụn sừng và sụn chêm. - Sụn thanh thiệt: là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống lá dính vào góc giữa hai mảng sụn giáp. Hình 1. 1. Các sụn và dây chằng thanh quản [18] 4
  15. Tất cả sụn này (trừ hai sụn phễu) đều đƣợc củng cố thêm bằng một lớp xơ đàn hồi, dính chặt vào màng sụn. 1.2.1.2. Các cơ thanh quản Các cơ thanh quản bám, bao bọc ở mặt ngoài và mặt trong khung sụn thanh quản. Thanh quản gồm có chín cơ và đƣợc xếp ra làm ba loại: cơ căng, cơ mở và cơ khép [10]. a) Cơ căng Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trƣớc và phía dƣới, làm cho dây thanh bị kéo căng về phía trƣớc. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn giáp. b) Cơ mở Cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu. Tác động: quay sụn phễu ra phía ngoài xung quanh trục đứng thẳng, làm cho hai mấu xa nhau và thanh môn mở ra. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau. c) Cơ khép - Cơ nhẫn phễu bên: Cơ nhẫn phễu bên đi từ bờ trên và trƣớc của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu. Tác động: kéo mấu cơ về phía trƣớc, làm cho sụn phễu quay về phía trong xung quanh trục thẳng đứng. Mấu thanh hai bên khít lại gần và thanh môn đóng lại. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu bên. - Cơ giáp phễu: Cơ này gồm hai phần, cơ giáp phễu trên và cơ giáp phễu dƣới. Tác động: cơ giáp phễu dƣới làm hẹp thanh môn, làm chùng dây thanh. Cơ này còn đảm bảo sự rung động của dây thanh bằng những thớ phễu thanh và giáp thanh. 5
  16. Mỗi bên thanh quản có một cơ giáp phễu. - Cơ liên phễu: Nối liễn sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái. Tác dụng: Kéo hai sụn phễu lại gần với nhau làm cho đoạn sau của thanh môn khít lại. Hình 1. 2. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [21]. 1.2.1.3. Phân bố mạch máu thanh quản Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dƣới. Ngoài ra còn có động mạch thanh quản sau [10]. 1.2.1.4. Thần kinh chi phối thanh quản Dây thần kinh hồi quy chi phối sự vận động các cơ trừ cơ nhẫn giáp. Dây thần kinh thanh quản trên phụ trách cảm giác ở thanh quản và hạ họng, đồng thời nó cũng điều khiển sự vận động của cơ nhẫn giáp [10]. 6
  17. 1.2.1.5. Niêm mạc Lòng của thanh quản đƣợc che phủ bởi một lớp biểu mô trụ (ở những vùng rộng nhƣ tiền đình) và biểu mô lát (ở vùng hẹp nhƣ dây thanh). Trong niêm mạc có tuyến nhày và nang lympho. Lớp dƣới niêm mạc lỏng lẻo, do đó thanh quản dễ bị phù nề [10]. 1.2.2. Giải phẫu dây thanh 1.2.2.1. Đại thể Hình 1. 3. Thanh quản [35]. 1. Dây thanh 6. Thanh môn 2. Nếp thanh thất 7. Thanh thất 3. Nếp phễu – thanh thiệt 8. Khuyết gian phễu 4. Củ chêm 9. Củ sừng 5. Sụn thanh thiệt Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh quản gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trƣớc (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu). Dây thanh là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động. 7
  18. Kích thƣớc: - Phụ nữ : 1,6 - 2,0 cm - Nam giới : 2,0 - 2,4 cm Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng. Dây thanh nằm trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trƣớc ra sau. Trên dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani. Trên dây thanh là thƣợng thanh môn, dƣới là hạ thanh môn [5], [12]. 1.2.2.2. Vi thể Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.3). Nó cho phép lớp biểu mô mềm mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dƣới nó là một tổ chức niêm mạc cứng chắc hơn. Về mô học từ nông vào sâu, cấu trúc dây thanh gồm ba lớp [22], [32]: a) Lớp biểu mô: - Là lớp ngoài cùng của dây thanh. Mặt trên và mặt dƣới giống biểu mô đƣờng hô hấp. - Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy. - Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, đƣợc ngăn cách với biểu mô đƣờng hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng ở 1/3 trƣớc, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh rung động dễ dàng [41]. - Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô nằm phía dƣới đặc biệt là điều hoà nƣớc cho dây thanh. b) Lớp tổ chức dưới niêm mạc hay màng đáy: Gồm: Khoảng Reinke, lớp giữa và lớp sâu. - Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke: Nằm ngay dƣới lớp biểu mô, ít mạch, chứa Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò nhƣ 8
  19. lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt. Nó có vai trò quan trọng trong chức năng rung và đàn hồi của dây thanh [40], [42]. Nếu do nguyên nhân nào đó nhƣ: viêm nhiễm, khối u, gây xơ cứng lớp nông sẽ gây ra những biến đổi về giọng nói. - Lớp giữa: Nằm dƣới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5 mm. - Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm. Chủ yếu là sợi collagen đƣợc sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờ của cơ thanh âm. Dây chằng thanh âm bao gồm: lớp giữa và lớp sâu của lamina propria cấu tạo bởi sợi chun và collagen [40]. c) Lớp cơ của dây thanh: Đƣợc cấu tạo bởi cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều trƣớc ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức vân. Cấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm [22], đó là: - Bó thẳng: Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trƣớc sụn nhẫn ở sau. -Bó giáp thanh (thyro-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của dây thanh tạo thành bó giáp thanh. -Bó phễu thanh (Ary-vocal): Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân của dây thanh tạo thành bó phễu thanh (Ary-vocal). Dẫn lƣu bạch huyết của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bị tổn thƣơng phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch khó tiêu đi [38]. 9
  20. Hình 1. 4.Cấu trúc vi thể của dây thanh [36] Theo giả thuyết “thân-vỏ” của Hirano, về mặt hình thái dây thanh gồm 3 phần: - Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp giữa của khoang đệm (lamina propria) [16]. - Lớp chuyển tiếp (transition): Chính là dây chằng thanh âm (do lớp giữa và lớp sâu của màng đáy tạo nên). - Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh. Trái với lớp vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng [32]. Tỷ lệ cứng của 3 lớp tƣơng ứng là 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển động nhất và luồng khí qua thanh môn sẽ làm lớp vỏ chuyển động. Sự phân chia này đƣợc ứng dụng trong thuyết “ thân - vỏ” để giải thích về cơ chế phát âm [30]. 10
  21. 1.2.3. Sinh lý thanh quản 1.2.3.1. Chức năng hô hấp Khi thở hai dây thanh đƣợc kéo xa khỏi đƣờng giữa làm thanh môn mở rộng để không khí đi qua. Động tác trên đƣợc thực hiện bởi cơ nhẫn phễu sau. Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở đƣợc điều chỉnh bởi hành tủy [10]. 1.2.3.2. Chức năng phát âm Thanh quản có vai trò quan trọng đối với chức năng phát âm, bao gồm ba phần [10]: - Thổi: nhờ cử động của lồng ngực, tạo nên một luồng khí đi từ phổi, khí, phế quản lên tạo ra luồng khí có một áp lực và trong một thời gian nhất định. - Rung: Hai dây thanh đƣợc khép lại, niêm mạc dây thanh rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dƣới thanh môn đã làm căng dây thanh. Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là cơ giáp phễu. Các âm thanh trầm hoặc bổng phụ thuộc vào độ căng nhiều hay ít của dây thanh. Hình 1. 5.Chu kỳ rung động của dây thanh [36]. 11
  22. 1.2.3.3. Chức năng bảo vệ Thanh quản có nhiệm vụ bảo vệ đƣờng hô hấp dƣới: Khi ăn, thanh thiệt sẽ cụp xuống đậy lỗ thanh môn, không cho thức ăn rơi vào thanh quản. Mặt khác, khi có dị vật lọt vào, thanh môn sẽ đóng lại và ho tống ra [10]. 1.3. Các phƣơng pháp thăm khám thanh quản 1.3.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gƣơng - Sử dụng đèn Clar và gƣơng soi thanh quản để quan sát dây thanh. - Hiện nay ít sử dụng do không có độ phóng đại. Các đối tƣợng nhƣ: trẻ em, ngƣời có cấu trúc khoang họng hẹp, di động dây thanh khó quan sát. 1.3.2. Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng - Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng (có thể quan sát dƣới kính hiển vi) thƣờng áp dụng trong trƣờng hợp vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hiếm khi thực hiện chỉ để chẩn đoán bệnh lý thanh quản đơn thuần. 1.3.3. Nội soi thanh quản - Ống nội soi cứng: 2 dạng hay dùng nhất: 70º, 90º; đƣờng kính 9 mm, 7 mm, 4 mm. Ưu điểm: Chất lƣợng hình ảnh tốt: độ phóng đại cao, hình ảnh sáng và rõ nét. Quan sát đƣợc di động của dây thanh. Nhược điểm: Hạn chế ở trẻ em, ngƣời lớn phản xạ nôn, không đánh giá đƣợc rối loạn phát âm về mặt chức năng. - Ống nội soi mềm: Dạng hay dùng: đƣờng kính 3,2 mm - 4,2 mm. Đi từ mũi qua họng để xuống thanh quản. Ưu điểm: Dễ điều khiển và đƣờng kính ống soi mềm nhỏ, đỡ gây kích thích nên có thể áp dụng cho hầu hết các trƣờng hợp và sử dụng đƣợc cả cho trẻ nhỏ, bệnh nhân có phản xạ nôn mạnh. Nhược điểm: Hình ảnh không rõ nét do khó cố định đầu ống soi. Độ sáng và độ phóng đại kém. Giá thành đắt, thời gian sử dụng không bằng ống soi cứng. 12
  23. 1.3.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản Là phƣơng pháp thăm khám thanh quản bằng một ánh sáng nhấp nháy của nguồn sáng sợi quang học đƣợc kết hợp với ống nội soi thanh quản cứng hoặc mềm, ghi lại sự hoạt động và tình trạng dây thanh mà dƣới nội soi ánh sáng thƣờng không quan sát đƣợc. Ngƣời đặt nền móng đầu tiên là Joseph Plateau (Bỉ) và Simon Von Stamfer (Áo), sau đó Max Joseph Oertel (Đức) đã ứng dụng phƣơng pháp này vào thăm khám thanh quản. 1.3.4.1. Hệ thống soi hoạt nghiệm thanh quản - Nguồn sáng hoạt nghiệm. - Camera nội soi. - Microphone rời và pêđan. - Ống soi quang học (cứng hoặc mềm), 70º hoặc 90º. - Màn hình nội soi chuyên dụng. - Bộ xử lý dữ liệu. - Máy tính kết nối. 1.3.4.2. Nguyên tắc hoạt động - Kiểm tra thanh quản bằng ống nội soi thanh quản cứng hoặc mềm kết hợp với một ánh sáng nhấp nháy của nguồn sáng sợi quang học. Từ đó thu đƣợc hình ảnh di chuyển chậm của dây thanh mà mắt thƣờng không thể nhìn thấy đƣợc. - Theo qui luật Tablots hình ảnh đƣợc lƣu trên võng mạc mắt 0,2 giây. Nhƣ vậy, mắt ngƣời cảm nhận 5 hình/giây. Nhiều hơn 5 hình/giây thì những hình ảnh này sẽ chồng lên nhau và hình ảnh đƣợc thấy nhƣ chuyển động [26]. - Với nguồn sáng đƣợc phát ngắt quãng theo một tần số nhất định vào các giai đoạn khác nhau của một chu kỳ rung niêm mạc, ta thu đƣợc những hình ảnh của các chu kỳ liên tiếp. Do vậy hình ảnh trên hoạt nghiệm không phải là 1 chu kỳ hoàn chỉnh mà do ghép nối các điểm từ các chu kỳ liên tiếp. Nhờ hiện tƣợng lƣu ảnh tại võng mạc nên chuỗi hình ảnh đƣợc tái tạo lại đem lại cảm giác nhƣ dây thanh rung chậm lại. 13
  24. Hình 1. 6. Hình minh họa hiệu ứng thu ảnh của hoạt nghiệm [28]. 1.3.4.3. Các thông số soi hoạt nghiệm thanh quản - Tần số cơ bản (Fo) (Fundamental frequency): Tần số rung động dây thanh/giây, đơn vị đo= Hz. Thông thƣờng tần số ánh sáng đƣợc thiết lập chậm hơn tần số cơ bản 1 Hz để tạo ra chuyển động chậm của chu kỳ. + Bình thƣờng: nam trƣởng thành: Fo từ 80 -170 Hz và nữ trƣởng thành: Fo từ 190 -350 Hz. + Fo tăng: trong độ căng dây thanh, nói to. + Fo giảm: trong giảm trƣơng lực cơ, nói nhỏ, tổn thƣơng khối ở dây thanh. - Tính chu kỳ (Periodicity): Sự chuyển động dây thanh đều đặn, hoạt động rung bình thƣờng. Các chu kỳ rung động có thể đều, không đều, không thống nhất khi có tổn thƣơng ở thanh quản hoặc tổn thƣơng thần kinh. - Biên độ(Amplitude): Là sự lệch khỏi đƣờng giữa của dây thanh trong khi dao động. + Biên độ dây thanh bằng độ rộng thanh môn chia cho tổng độ rộng bề mặt dây thanh 2 bên. + Biên độ thông thƣờng: bằng 1/3 tổng chiều dài dây thanh. 14
  25. + Biên độ giảm: tổn thƣơng (u, viêm, sẹo dây thanh), tăng trƣơng lực cơ, nói nhỏ + Biên độ tăng: giảm trƣơng lực cơ, nói to - Tính đối xứng (Sysmetric): Độ cân xứng 2 bên dây thanh, bên này là phản chiếu bên kia. + Chuyển động bình thƣờng của 2 dây thanh là đối xứng, cùng rung, cùng mở, cùng đóng. + Không đối xứng thƣờng do đặc tính giới hạn rung động của tổn thƣơng nhƣ: liệt dây thanh, sẹo, nang, polyp, - Sóng niêm mạc (Mucosal wave): Là sự chuyển động của lớp vỏ dây thanh trên lớp lõi. Nó phản ánh độ mềm mại của dây thanh. + Sóng niêm mạc bình thƣờng lan tới 1/2 chiều rộng của dây thanh. Sóng niêm mạc ở những vùng dây thanh bị tổn thƣơng thƣờng giảm hoặc mất. + Sóng niêm mạc phụ thuộc vào cao độ và cƣờng độ giọng nói. - Sự đóng thanh môn: Đánh giá trạng thái khép khi phát âm, thông thƣờng thanh môn đóng hoàn toàn. Tuy nhiên, phần thanh môn sụn phía sau có thể hở trong 1 số trƣờng hợp. - Hoạt động trên thanh môn /co thắt: + Co thắt trƣớc- sau: . Độ 1: chƣa đến 50% nửa sau dây thanh (≤25%). . Độ 2: đến giữa dây thanh (>25% -50%). . Độ 3: đến 50% nửa trƣớc dây thanh, vẫn nhìn thấy dây thanh (>50% -75%). . Độ 4: co thắt hoàn toàn. + Co thắt bên (mốc: chia độ rộng mặt trên dây thanh làm 3 phần): . Độ 1: Băng thanh thất che 1/3 ngoài dây thanh. . Độ 2: Băng thanh thất che 2/3 dây thanh. 15
  26. . Độ 3: Băng thanh thất gần đến bờ tự do dây thanh, vẫn còn nhìn thấy dây thanh. . Độ 4: Co thắt hoàn toàn. 1.3.4.4. Ƣu điểm - Quan sát đƣợc rung động trên toàn bộ dây thanh, từ đó giúp đánh giá đặc tính rung động dây thanh trong các giai đoạn khác nhau của chu kì dây thanh. - Cho biết đƣợc tần số, biên độ, tính đối xứng, mức độ co thắt dây thanh giúp đánh giá chính xác các tổn thƣơng ở niêm mạc dây thanh mà khó nhìn thấy đƣợc trên ánh sáng liên tục. - Là phƣơng pháp thăm khám lâm sàng hiện đại, không xâm nhập, dễ thực hiện, đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý thanh quản. 1.3.4.5. Nhƣợc điểm Hệ thống máy nội soi và thiết bị đi kèm có giá thành cao, khó trang bị cho các cơ sở y tế, điều kiện bảo quản phức tạp. 1.3.4.6. Ứng dụng - Hình ảnh đƣợc ghi lại dƣới dạng video đƣợc lƣu trữ trên máy tính nên có thể xem lại nhiều lần, thƣờng xuyên cho một tổn thƣơng bằng cách phân tích hình ảnh. - Phát hiện các tổn thƣơng nhỏ, đặc biệt tổn thƣơng về mặt chức năng. - Giúp đánh giá hình thái thanh quản, cấu trúc dây thanh, rung động và sự đóng mở dây thanh. Từ đó lập kế hoạch điều trị, theo dõi trong và sau điều trị. 1.4. Hạt xơ dây thanh 1.4.1. Cơ chế bệnh sinh - Hạt xơ dây thanh là kết quả từ vi chấn thƣơng và quá trình sửa chữa tổn thƣơng ở niêm mạc dây thanh [17], [37]. - Sự tác động quá mức của một lực trong quá trình phát âm gây nên tình trạng căng cơ dây thanh quá mức và làm tăng áp lực cơ học lên bộ máy phát âm [33]. Quá trình này bắt đầu bằng sự xung huyết, giãn mạch và đứt vỡ của vi tuần 16
  27. hoàn dẫn đến tổn thƣơng phù nề trong lớp đệm dƣới niêm mạc (khoảng Reinke) [37]. Vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hóa tổn thƣơng bằng mô xơ và thoái hóa trong [17], [37]. - Theo Titze, một số điều kiện để xuất hiện hạt xơ dây thanh là [25]: + Có điểm tiếp xúc ở bờ tự do dây thanh (contact point). + Tần số cơ bản F0 đủ cao. HXDT chỉ gặp trên ngƣời có chất giọng với cao độ cao. Nhƣ vậy 2 đối tƣợng dễ mắc phải bệnh này là phụ nữ và trẻ em. + Thời gian đủ dài: HXDT chỉ xuất hiện khi 2 điều kiện trên xảy ra trong thời gian đủ dài. 1.4.2. Nguyên nhân - Lạm dụng giọng nói và sử dụng giọng nói không đúng cách nhƣ: nói to, nói quá nhiều, ho khạc quá mức và các viêm nhiễm ở đƣờng hô hấp trên là nguyên nhân chính dẫn đến hạt xơ dây thanh. - Hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực quản gây kích thích vào các receptor thần kinh ở hạ họng – thanh quản, gây tình trạng khó chịu, hay phải hắng giọng, gián tiếp làm căng cơ dây thanh [33]. - Dị ứng, khói thuốc lá làm cho thanh quản nhạy cảm hơn và dễ phù nề [17]. 1.4.3. Triệu chứng cơ năng - Khàn tiếng kéo dài là triệu chứng chính gặp ở tất cả các bệnh nhân. Triệu chứng này xuất hiện từ từ, liên tục, ngày càng tăng và không có xu hƣớng tự khỏi. - Nói mệt, nói hụt hơi, nói gắng sức: Do sự có mặt của hạt xơ làm cho thanh môn bị hở, không khí thoát ra ngoài khi nói, bệnh nhân mất hơi nhanh nên cố bù trừ bằng cách nói gắng sức [33]. - Đau rát họng, vƣớng họng, ho, có thể gặp ở một số trƣờng hợp. 1.4.4. Nội soi thanh quản - Hình ảnh hạt xơ dây thanh với các đặc điểm: + Vị trí: ranh giới 1/3 trƣớc và 2/3 sau bờ tự do dây thanh, đối xứng cả 2 bên. 17
  28. + Màu sắc: trắng ngà. + Kích thƣớc: thƣờng dƣới 1,5 mm. + Bề mặt: nhẵn. - Khi phát âm, hai dây thanh khép không khít. Phần chạm nhau chính là tổn thƣơng HXDT. - Niêm mạc dây thanh bình thƣờng hoặc xung huyết. 1.4.5. Đặc điểm mô bệnh học 1.4.5.1. Đại thể HXDT là khối mờ đục màu xám nhạt hoặc trắng, mật độ chắc. Hình 1. 7. Hình ảnh hạt xơ dây thanh qua nội soi hoạt nghiệm thanh quản (Mã BN 19140171). 1.4.5.2. Vi thể Là sự quá sản, sừng hóa của lớp biểu mô. Nghèo tế bào xơ, còn ít hoặc không còn huyết quản. 1.4.6. Chẩn đoán phân biệt - Polyp dây thanh. - Nang dây thanh. 18
  29. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Khoa nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng. - Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 8/2019 – 9/2019. 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Khàn tiếng kéo dài. - Đƣợc chẩn đoán xác định hạt xơ dây thanh qua lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm thanh quản và mô bệnh học. - Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật dây thanh. - Các bệnh lý lành tính khác của dây thanh nhƣ polyp, u nang dây thanh. - Khàn tiếng cấp tính trong đợt cúm. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả từng trƣờng hợp. 2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện: 60 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là hạt xơ dây thanh. 2.3.3. Các thông số nghiên cứu - Thông tin bệnh nhân: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, ngày vào viện. 19
  30. 2.3.4. Phƣơng tiện nghiên cứu - Dụng cụ khám tổng quát. - Dụng cụ nội soi tai mũi họng ống cứng/mềm. - Bộ soi hoạt nghiệm thanh quản ống cứng/mềm: + Nguồn sáng hoạt nghiệm. + Camera nội soi. + Microphone rời và pêdan. + Ống soi quang học. + Màn hình nội soi chuyên dụng. + Bộ xử lý dữ liệu và màn hình. Hình 1. 8. Bộ nội soi hoạt nghiệm thanh quản tại BV Tai Mũi Họng Trung ƣơng 20
  31. 2.4. Các bƣớc tiến hành - Bƣớc 1: Thu thập số liệu gồm thông tin chung, triệu chứng khàn tiếng, triệu chứng kèm theo và khai thác các yếu tố nguy cơ gây khàn tiếng. - Bƣớc 2: Khám nội soi tai mũi họng bằng ống soi mềm hoặc ống soi cứng tùy từng đối tƣợng nghiên cứu, đánh giá tình trạng viêm nhiễm đƣờng hô hấp trên. - Bƣớc 3: Nội soi hoạt nghiệm thanh quản: Chuẩn bị bệnh nhân và chuẩn bị dụng cụ, thu thập các số liệu vào phiếu nội soi hoạt nghiệm, lƣu trữ hình ảnh hoạt nghiệm và video theo từng bệnh nhân. - Bƣớc 4: Phân tích và xử lý số liệu: nhập các thông tin thu đƣợc vào bệnh án mẫu, mã hóa các thông số và nhập vào phần mềm SPSS 20.0 để xử lý số liệu. 2.5. Các thông số nghiên cứu 2.5.1. Thông tin trƣớc phẫu thuật 2.5.1.1. Thông tin chung của bệnh nhân - Tuổi: 3 nhóm: 5 – 18 tuổi, 19 – 39 tuổi, trên 40 tuổi. - Giới: nam, nữ. - Yếu tố nguy cơ: lạm dụng giọng nói, viêm mũi họng, A-VA quá phát, hội chứng trào ngƣợc dạ dày – thực quản, dị ứng, uống rƣợu, hút thuốc. - Thời gian mắc bệnh (tháng): ≤ 6 tháng, 7-12 tháng, ≥12 tháng. - Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám: bệnh nhân đƣợc điều trị nội vì lý do khàn tiếng chƣa điều trị gì, 1, 2, ≥3 lần, theo đơn của bác sĩ tai mũi họng. 2.5.1.2. Thông tin về thăm khám thanh quản Mục tiêu 1 :Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh a) Triệu chứng cơ năng: - Khàn tiếng: Giọng nói mất độ trong sáng hoặc trở lên thô. - Nói mệt: Khi giao tiếp, đọc thƣờng xuyên phải nghỉ và cảm thấy mệt. - Nói hụt hơi: Giọng thều thào nhƣ gió. 21
  32. - Nói gắng sức: Giao tiếp hoặc đọc thƣờng cố gắng lấy hơi, không tự nhiên thoải mái. - Các triệu chứng khác: đau họng, vƣớng họng, khô họng, khó thở, ho. b) Đặc điểm khàn tiếng: - Khàn tiếng liên tục tăng dần. - Khàn tiếng từng đợt. c) Mức độ khàn tiếng: - Khàn nhẹ: Giọng nói mất độ trong sáng, khi phát âm nghe âm sắc tƣơng đối rõ. - Khàn trung bình: Giọng nói trở nên thô, âm sắc thay đổi rõ khi phát âm (âm sắc có khi có khi có khi không). - Khàn nặng: Là tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không rõ âm sắc chỉ nghe tiếng thều thào nhƣ gió. Mục tiêu 2: Kết quả nội soi hoạt nghiệm hạt xơ dây thanh - Tình trạng niêm mạc dây thanh: bình thƣờng, phù nề, xung huyết. - Mở khép dây thanh 2 bên: giảm, bình thƣờng, mất. - Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh: không, có. - Sóng niêm mạc: có, không. - Biên độ sóng: bình thƣờng, giảm, tăng. - Độ cân xứng sóng: cân xứng, mất cân xứng. - Bình diện khép: bằng nhau, chênh lệch. - Tính chu kỳ: F0, đều, không đều, gián đoạn. - Thanh môn pha đóng: kín, không kín. - Co thắt: có, không. - Hợp tác trong quá trình thăm khám: Hợp tác tốt: Bệnh nhân thực hiện đƣợc đúng theo sự hƣớng dẫn của bác sĩ. Hợp tác kém: Bệnh nhân thực hiện theo yêu cầu bác sĩ, nhƣng dễ bị kích thích, phải làm nhiều lần. 22
  33. 2.5.2. Công cụ thu thập số liệu - Bộ nội soi Tai Mũi Họng ống cứng/ống mềm. - Bộ soi hoạt nghiệm thanh quản bằng ống cứng/ống mềm. 2.5.3. Xử lý số liệu Xử lý số liệu trên máy vi tính theo phƣơng pháp thống kê toán học trong y học với phần mềm SPSS 20. 0 lập bảng 2 x 2. Các chỉ tiêu định tính đƣợc tính thành tỷ lệ %. Các chỉ tiêu định lƣợng đƣợc tính theo trung bình thực nghiệm ( X ), độ lệch chuẩn (SD). So sánh các tỷ lệ, các trung bình bằng kiểm định, có ‎ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. 2.5.4. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng. - Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và ngƣời nhà cung cấp đƣợc giữ bí mật, đảm bảo riêng tƣ. Khi công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ số, tỷ lệ, không công bố danh tính ngƣời tham gia nghiên cứu. - Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao sức khỏe ngƣời bệnh mà không nhằm mục đích nào khác. 23
  34. Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây thanh 3.1.1. Phân bố theo giới 3,3% Nữ : 58 Nam : 2 96,7% Biểu đồ 3. 1. Biểu đồ phân bố theo giới Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán hạt xơ dây thanh chủ yếu gặp ở giới nữ gồm 58/60 bệnh nhân chiếm 96,7%. Tỷ lệ nữ/nam là 29:1. 24
  35. 3.1.2. Phân bố theo tuổi Tỷ lệ 60 60% 50% 40% 35 30% 20% 10% 5 0% 5-18 tuổi : 20 19-39 tuổi: 32 ≥ tuổi : 8 Biểu đồ 3. 2. Biểu đồ phân bố theo tuổi Nhận xét: Trong số 60 bệnh nhân: - Tuổi trung bình là 36,6 ± 10,5 nhỏ nhất là 7 tuổi, lớn nhất là 57 tuổi. - Nhóm tuổi thƣờng gặp là 19 - 39 chiếm 60% (36/60) trƣờng hợp. 3.1.3. Yếu tố nguy cơ Bảng 3. 1. Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Lạm dụng giọng nói 25 41,7% Dị ứng 11 18,3% Viêm mũi họng 25 41,7% A-VA quá phát 6 10% Hội chứng trào ngƣợc 11 18,3% Uống rƣợu, hút thuốc 0 0 25
  36. Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân: - Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là làm dụng giọng nói: giáo viên, buôn bán, kinh doanh gồm 13/60 bệnh nhân, công nhân gồm 12/60 bệnh nhân và viêm mũi họng: gồm 25/60 bệnh nhân; chiếm tỷ lệ ngang bằng nhau là 41,7%. - Yếu tố nguy cơ ít gặp là dị ứng: gồm 11/60 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,3%, A-VA quá phát gồm 6/60 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10% (hay gặp ở trẻ nhỏ), hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực quản gồm 11/60 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 18,3%. - Yếu tố nguy cơ uống rƣợu, hút thuốc không gặp ở bệnh nhân nào. 3.1.4. Thời gian mắc bệnh Bảng 3. 2. Phân bố theo thời gian mắc bệnh Thời gian Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) 0-6 tháng 20 33,3% 7-12 tháng 34 56,7% Trên 12 tháng 6 10% Tổng 60 100% Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 7-12 tháng chiếm 56,7% (34/60) trƣờng hợp. Chỉ có 10% (6/60) trƣờng hợp có thời gian mắc bệnh trên 12 tháng. 26
  37. 3.1.5. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám Bảng 3. 3. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám Số lần Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Chƣa điều trị gì 10 16,7% 1 lần 24 40% 2 lần 21 35% ≥3 lần 5 8,3% Tổng 60 100% Nhận xét: Đa số các trƣờng hợp đã đi khám và điều trị nội khoa 1 lần chiếm tỷ lệ 40% (24/60). 3.1.6. Triệu chứng cơ năng Bảng 3. 4. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Khàn tiếng 60 100% Nói mệt 41 68,3% Nói hụt hơi 21 35% Nói gắng sức 39 65% Đau họng 11 18,3% Vƣớng họng 10 16,7% Khô họng 12 20% Khó thở 1 1,7% Ho 9 15% Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân: 27
  38. - Khàn tiếng là triệu chứng gặp ở 100% bệnh nhân. - Các triệu chứng thƣờng gặp khác là: nói mệt chiếm 68,3% (41/60), nói hụt hơi chiếm 35% (21/60)và nói gắng sức chiếm 65% (39/60). - Các triệu chứng ít gặp hơn là: đau họng chiếm 18,3% (11/60), vƣớng họng chiếm 16,7%, khô họng chiếm 20%, ho chiếm 15% (9/60), khó thở chiếm 1,7% (1/60). 3.1.7. Đặc điểm khàn tiếng Bảng 3. 5. Đặc điểm khàn tiếng Đặc điểm Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Liên tục tăng dần 100 100% Từng đợt 0 0 Tổng 60 100% Nhận xét: 100% (60/60) bệnh nhân tham gia nghiên cứu có triệu chứng đặc trƣng là khàn tiếng liên tục tăng dần chiếm. 3.1.8. Mức độ khàn tiếng Tỷ lệ 60% 53,3 50% 40% 33,3 30% 20% 13,3 10% 0% Nhẹ : 20 Trung bình : 32 Nặng : 8 Biểu đồ 3. 3. Mức độ khàn tiếng Nhận xét: Triệu chứng khàn tiếng gặp ở 100% bệnh nhân hạt xơ dây thanh. Đa số các trƣờng hợp đến khám có mức độ khàn tiếng trung bình chiếm 53,3% (32/60). 28
  39. 3.2. Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản hạt xơ dây thanh 3.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh Bảng 3. 6. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh Niêm mạc Phù nề, xung Bình thƣờng Tổng số Tháng huyết 13 21 34 0 - 6 tháng 38,2% 61,7% 100% 12 8 20 7 – 12 tháng 60% 40% 100% 4 2 6 Trên 12 tháng 66,7% 33,3% 100% Nhận xét: Mức độ phù nề, xung huyết niêm mạc dây thanh tỷ lệ với thời gian mắc bệnh. - Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dƣới 6 tháng có mức độ phù nề, xung huyết niêm mạc dây thanh chiếm 38,2 (13/34)%. - Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 7-12 tháng có mức độ độ phù nề, xung niêm mạc dây thanh chiếm 60% (12/20). - Nhóm bệnh nhân có thời gian mác bệnh trên 12 tháng có mức độ độ phù nề, xung niêm mạc dây thanh chiếm 66,7% (4/6). 3.2.2. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh Bảng 3. 7. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh Tổn thƣơng niêm mạc Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Có 60 100% Không 0 0 Tổng 60 100% 29
  40. Nhận xét: 100% (60/60) bệnh nhân có tổn thƣơng niêm mạc dây thanh trên hoạt nghiệm thanh quản. 3.2.3. Sóng niêm mạc Bảng 3. 8. Sóng niêm mạc Sóng niêm mạc Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Có 60 100% Không 0 0 Tổng 60 100% Nhận xét: 100% bệnh nhân có sóng niêm mạc trên hoạt nghiệm thanh quản. 3.2.4. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh Bảng 3. 9. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh Niêm mạc Bình thƣờng Giảm Tổng Tháng 30 4 34 ≤ 6 tháng 88,2% 11,8% 100% 16 4 20 7 – 12 tháng 80% 20% 100% 0 6 6 ≥ 12 tháng 0% 100% 100% Nhận xét: Độ bất thƣờng của biên độ sóng tỷ lệ với thời gian mắc bệnh. - 100% (6/6) bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≥12 tháng đều có biên độ sóng giảm. 30
  41. - Biên độ sóng giảm ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 7 – 12 tháng chiếm 20% (4/16). - Biên độ sóng giảm ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ≤ 6 tháng chiếm 11,8% (4/30). 3.2.5. Độ cân xứng sóng Bảng 3. 10. Độ cân xứng sóng Độ cân xứng sóng N % Cân xứng 41 68,3% Mất cân xứng 19 31,7% Tổng 60 100 Nhận xét: Tình trạng mất cân xứng sóng gặp ở 19/60 bệnh nhân chiếm 31,7% (19/60). 3.2.6. Bình diện khép Bảng 3. 11. Bình diện khép Bình diện khép Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Bằng nhau 40 66,7% Chênh lệch 20 33,3% Tổng 60 100% Nhận xét: Bình diện khép chênh lệch xảy ra ở 20/60 bệnh nhân chiếm 33,3%. 31
  42. 3.2.7. Tính chu kỳ Bảng 3. 12. Tính chu kỳ Chu kỳ Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Đều 41 68,3 Có chu kỳ Không đều 19 31.7 Không có chu kỳ 0 0 Tổng 60 100 Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân: - 19/60 bệnh nhân chiếm 31,7% có tính chu kỳ không đều trên hoạt nghiệm thanh quản. - 41/60 bệnh nhân chiếm 68,3% có tính chu kỳ đều trên hoạt nghiệm thanh quản. - Không có bệnh nhân nào mất chu kỳ trên hoạt nghiệm thanh quản. 3.2.8. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi Bảng 3. 13. Tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi Tần số trung bình Nhóm tuổi Số lƣợng (N) (Hz) 5-18 3 289,7 19-39 36 254,3 ≥ 40 21 229,1 Tổng 60 257,7 32
  43. Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân: - Tần số hoạt nghiệm thanh quản trong trung bình là 257,7 Hz. Trong đó tần số hoạt nghiệm thanh quản của nhóm tuổi 5-18 là 289,7 Hz; nhóm tuổi 19-39 là 254,3 Hz; nhóm tuổi trên 40 là 229,1 Hz. 3.2.9. Thanh môn pha đóng Bảng 3. 14. Thanh môn pha đóng Vị trí Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Không kín 58 96,7% Kín 2 3,3% Tổng 60 100% Nhận xét: 58/60 bệnh nhân chiếm 96,7% có thanh môn pha đóng không kín trên hoạt nghiệm thanh quản. 3.2.10. Tình trạng co thắt Bảng 3. 15. Tình trạng co thắt Co thắt Số lƣợng (N) Tỷ lệ (%) Không 59 98,3% Có 1 1,7% Tổng 60 100% Nhận xét: 1/60 bệnh nhân chiếm 1,7% có tình trạng co thắt trên hoạt nghiệm thanh quản. cụ thể là co thắt trƣớc sau độ I, co thắt biên độ I. 33
  44. 3.2.11. Hợp tác thăm khám 35% Hợp tác tốt: 39 65% Hợp tác kém : 21 Biểu đồ 3. 4. Hợp tác thăm khám Nhận xét: 39/60 bệnh nhân chiếm 65% có sự hợp tác tốt trong quá trình thăm khám. Tuy nhiên, tỷ lệ hợp tác kém trong quá trình thăm khám còn cao gồm 21/60 bệnh nhân chiếm 35% 34
  45. Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây thanh 4.1.1. Đặc điểm về giới Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có 2 trƣờng hợp là bệnh nhân nam (đều ≤ 10 tuổi) chiếm tỷ lệ 3,3%. Tỷ lệ nữ/nam là 29:1. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Gia Long [7] có 40 bệnh nhân mắc hạt xơ dây thanh là nữ chiếm 92,5%, nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hòa và Trần Công Hòa có 18% bệnh nhân là nam [3]. Đây là điểm rất khác biệt về giới giữa tỉ lệ mắc HXDT ở trẻ em và ngƣời lớn. Sự khác biệt này phù hợp với thực tế lâm sàng là HXDT thƣờng gặp nhất trên 2 đối tƣợng: nữ giới và trẻ nhỏ [33]. 4.1.2. Phân bố theo tuổi Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 36,6 ± 10,5. Nhỏ nhất là 7 tuổi và cao nhất là 57 tuổi. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hòa, Trần Công Hòa và cộng tác viên [4] độ tuổi hay gặp nhất trong 315 trƣờng hợp tổn thƣơng lành tính ở dây thanh là 20 - 50 tuổi chiếm 82,5%. Theo Nguyễn Tuyết Xƣơng thì nhóm hay gặp là 30 - 49 tuổi [15]. Đây là nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động, cần sử dụng giọng nói trong công việc hằng ngày. 4.1.3. Phân bố theo yếu tố nguy cơ 4.1.3.1. Phân bố theo nghề nghiệp Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu có 25/60 bệnh nhân có lạm dụng giọng nói chiếm 41,7%. Trong đó 13/60 bệnh nhân có nghề nghiệp cần sử dụng giọng nói nhiều (kinh doanh, bán hàng, giáo viên) chiếm 21,7%. Ngoài yếu tố nghề nghiệp, các yếu tố liên quan đến môi trƣờng làm việc cũng góp phần thúc đẩy sự hình thành hạt xơ dây thanh. Trong nghiên cứu này có 12/60 bệnh nhân là công 35
  46. nhân mắc HXDT và làm việc trong các công xƣởng may, khu công nghiệp có độ ồn ào cao, nên phải nói to và gắng sức hơn bình thƣờng chiếm 20%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của của Nguyễn Khắc Hòa và cộng sự với tỷ lệ 47,5% [3], Nguyễn Tuyết Xƣơng với tỷ lệ 74% [15]. Nhƣ vậy có thể khẳng định tính chất nghề nghiệp của HXDT liên quan đến việc sử dụng giọng nói hơn mức trung bình. 4.1.3.2. Phân bố theo yếu tố nguy cơ khác Viêm nhiễm đƣờng hô hấp trên cũng là yếu tố nguy cơ hay gặp ở bệnh nhân mắc HXDT. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25/60 bệnh nhân có tiền sử viêm mũi họng: viêm thanh quản, viêm mũi xoang dị ứng, viêm họng mạn tính chiếm 41,7%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vũ Toàn Thắng trong 60 ca ULTTQ có 50,0% BN có viêm họng, viêm thanh quản, viêm xoang sau [13]. Một số nguy cơ ít gặp hơn nhƣ: Hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực quản, dị ứng và A-VA quá phát. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11/60 bệnh nhân có tiền sử trào ngƣợc dạ dày thực quản chiếm 18,3%, 11/60 bệnh nhân có tiền sử dị ứng với tỷ lệ ngang bằng nhau là 18,3% và 6/60 bệnh nhân có A-VA quá phát chiếm 10,0%. Rƣợu, thuốc lá cũng là nguy cơ gây nên HXDT. Theo nghiên cứu của Heipcke, Pascher và Rohrs có 30/50 trƣờng hợp nghiện rƣợu và thuốc lá [24]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 0%. Điều này là phù hợp do các đối tƣợng trong nghiên cứu là phụ nữ và trẻ em. 4.1.4. Thời gian mắc bệnh Dựa vào bảng 3.4 chúng tôi thấy thời gian mắc bệnh từ 7-12 tháng với 34/60 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 56,7%. Ngoài ra 20/60 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dƣới 6 tháng chiếm 33,3% và một tỷ lệ nhỏ 6/60 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 12 tháng chiếm 10%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Vũ Toàn Thắng là 41/60 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68,3% có thời gian mắc bệnh dƣới 1 năm [13]. 36
  47. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên nhóm bệnh nhân đến phẫu thuật. Những bệnh nhân có mức độ khàn tiếng nhẹ, thƣờng đƣợc điều trị nội khoa kết hợp với luyện giọng trƣớc, nếu không đỡ mới tiến hành phẫu thuật. 4.1.5. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đến khám Đa số các trƣờng hợp bệnh nhân mắc hạt xơ dây thanh đã khám và điều trị nội khoa 1đến 2 lần trƣớc khi tiến hành phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 40% và 35%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2005) có 17/50 trƣờng hợp chiếm 34% [1]. 4.1.6. Triệu chứng cơ năng Khàn tiếng là triệu chứng gặp ở 100% bệnh nhân đến khám. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2005) 50/50 bệnh nhân có khàn tiếng chiếm 100% [1]. Theo Lê Văn Lợi về mặt sinh lý khàn tiếng có thể do: các bờ của dây thanh không thẳng hàng, tính đàn hồi của dây thanh không bình thƣờng và khe thanh môn khép không kín [6]. Ngoài ra các triệu chứng hay gặp khác là nói mệt, nói hụt hơi, nói gắng sức. Tỷ lệ bệnh nhân nói mệt là 41/60 bệnh nhân chiếm 68,3%, nói hụt hơi là 21/60 bệnh nhân chiếm 35%, nói gắng sức là 39/60 bệnh nhân chiếm 65%. Nguyên nhân do trong quá trình phát âm, dây thanh khép không kín làm thoát không khí ra ngoài, dẫn đến bệnh nhân phải gắng sức hơn để dùng nhiều hơi khi nói, do đó nhanh mệt. Một số triệu chứng ít gặp hơn gồm: đau họng chiếm 18,3%, vƣớng họng chiếm 16,7%, khô họng chiếm 20%, ho chiếm 15% và khó thở chiếm 1,7%. Các triệu chứng này thƣờng ít gặp do bệnh nhân thƣờng đã điều trị ở tuyến dƣới. Khi các triệu chứng này hết nhƣng khàn tiếng vẫn còn khiến bệnh nhân phải lên tuyến trên khám. 4.1.7. Đặc điểm khàn tiếng Khàn tiếng liên tục tăng dần gặp trong tất cả trƣờng hợp đến khám. 37
  48. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2005) là 39/50 trƣờng hợp chiếm 78% do đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao gồm 25/60 bệnh nhân có tính chất nghề nghiệp sử dụng giọng nói nhiều, liên tục chiếm 41,67% [1]. Dấu hiệu khàn tiếng là hậu quả của việc dây thanh khép không kín khi phát do giảm sự rung động của dây thanh mà nguyên nhân do các khối khu lành tính của dây thanh hay một số bệnh lý khác nhƣ viêm thanh quản cấp, lao thanh quản, nấm thanh quản, [19]. 4.1.8. Mức độ khàn tiếng Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có mức độ khàn tiếng trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất là 32/60 bệnh nhân chiếm 53,3%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2005) là 31/50 bệnh nhân chiếm 62% [1]. Vì do lúc này, những thay đổi về chất lƣợng giọng nói bắt đầu ảnh hƣởng đến giao tiếp và gây nên các triệu chứng cơ năng liên quan khiến cho bệnh nhân đi khám. 4.2. Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản hạt xơ dây thanh 4.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm niêm mạc dây thanh và thời gian mắc bệnh Dựa vào bảng 3.10 có 29/60 bệnh nhân mắc HXDT có phù nề xung huyết niêm mạc chiếm 48,3%. Trong đó gặp tỷ lệ cao nhất ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 12 tháng gồm 4/6 bệnh nhân chiếm 66,7%. Kết quả này cho thấy việc làm dụng giọng nói nhiều, kéo dài dẫn đến tình trạng dây thanh thanh luôn trong tình trạng quá tải gây nên phù nề, xung huyết làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng niêm mạc dây thanh. Mặt khác, ở các bệnh nhân có tiền sử viêm thanh quản cấp, việm họng mạn tính, hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực quản cũng góp phần làm ảnh hƣởng chất lƣợng niêm mạc dây thanh. Vì trong khi thở, các dịch viêm mũi họng, dịch acid dạ dày trào ngƣợc vào thanh quản, lâu dài gây nên tình trạng phù nề, xung huyết niêm mạc dây thanh. 38
  49. 4.2.2. Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh Tổn thƣơng niêm mạc dây thanh gặp ở 100% bệnh nhân mắc HXDT. Trên hoạt nghiệm thanh quản, chúng tôi quan sát thấy tổn thƣơng dạng khối, màu trắng đục hoặc xám nhạt, mật độ chắc, nằm ở bờ tự do và đối xứng 2 bên. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Vũ Toàn Thắng về mô bệnh học của một số khối u lành tính dây thanh [13]. Ở một số bệnh nhân nang dây thanh, niêm mạc dây thanh bên đối diện có thể xuất hiện tổn thƣơng thứ phát xơ hóa, dễ chẩn đoán nhầm với HXDT. Vì vậy, hoạt nghiệm thanh quản giúp quan sát rõ tổn thƣơng hơn, từ đó góp phần chẩn đoán phân biệt các tổn thƣơng dây thanh. 4.2.3. Sóng niêm mạc Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% (60/60) bệnh nhân đều quan sát thấy sóng niêm mạc. Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hòa [2] chỉ ra 41/47 trƣờng hợp dây thanh có u nang mất sóng niêm mạc. Khối nang phát triển trong khoảng Reinke có xu hƣớng xơ hóa tổ chức xung quanh nang dẫn đến sự thay đổi cấu trúc vỏ dây thanh, tăng độ chắc, làm hạn chế hoặc mất sóng niêm mạc. Trong khi đó, tổn thƣơng hạt xơ làm biến đổi lớp biểu mô và mô đệm, sự biến đổi này ban đầu ít làm ảnh hƣởng đến sóng niêm mạc. Thƣờng thì sóng niêm mạc ở bệnh nhân HXDT bình thƣờng hoặc giảm nhẹ. 4.2.4. Mối liên quan giữa biên độ sóng và thời gian mắc bệnh Biên độ sóng giảm ở 14/60 bệnh nhân chiếm 23,3%. Trong đó 4/34 bệnh nhân thuộc nhóm thời gian mắc bệnh từ 0 - 6 tháng có biên độ sóng giảm chiếm 11,8%, 4/20 bệnh nhân thuộc nhóm thời gian mắc bệnh từ 7 - 12 tháng có biên độ sóng giảm chiếm 20%. Đặc biệt 100% (6/6) bệnh nhân thuộc nhóm thời gian mắc bệnh trên 12 tháng đều có biên độ sóng giảm. Điều này cho thấy thời gian 39
  50. mắc bệnh càng lâu càng ảnh hƣởng đến biên độ sóng. Do đó bệnh nhân nên đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm sẽ cho kết quả tốt hơn. Biên độ sóng phụ thuộc phần lớn vào hai yếu tố: trọng lƣợng(mass) và đô chắc (stiffness). Những nguyên nhân dẫn đến tình trạng giảm biên độ sóng bảo gồm tổn thƣơng thực thể dây thanh, tăng áp lực khép, âm cao và to. Vậy nên việc cải thiện giọng nói có thể khắc phục bằng cách nói giọng trầm, không nói to, hạn chế nói, tăng luồng không khí hít vào. 4.2.5. Độ cân xứng sóng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng dây thanh mất đối xứng sóng chiếm tỷ lệ 31,7%. Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Thomas ở 30 bệnh nhân u lành tính dây thanh có 93,3% bệnh nhân bị mất đối xứng sóng [34]. Vì tổn thƣơng HXDT là đối xứng 2 bên, có đặc điểm tính chất tƣơng tự nhau nên ít ảnh hƣởng đến sự mất cân xứng của chuyển động dây thanh nhƣ polyp hay nang dây thanh. 4.2.6. Bình diện khép Bình diện khép chênh lệch gặp ở 20/60 bệnh nhân chiếm 33,3%, thấp hơn so với các tổn thƣơng lành tính khác ở dây thanh. Vì do tính chất đối xứng của HXDT, nên khi khép cả 2 dây thanh cùng nằm trên một mặt phẳng. 4.2.7. Tính chu kì Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% (60/60) bệnh nhân có chu kỳ trên hoạt nghiệm thanh quản. Trong đó, đa số bệnh nhân có tính chu kỳ đều trên hoạt nghiệm thanh quản chiếm 68,3% (41/60). Một số ít bệnh nhân có chu kỳ không đều trên hoạt nghiệm thanh quản chiếm 31,7% (19/60). Do quá trình hình thành hạt xơ tác động đến sự đàn hồi, chun giãn lớp dƣới niêm mạc, thay đổi độ lệch pha làm ảnh hƣởng chu kỳ rung động dây thanh. Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu về polyp dây thanh của Nguyễn Thị Hồng Nhung (2016) có 42/70 bệnh nhân chiếm 60% có chu kỳ 40
  51. không đều trên hoạt nghiệm thanh quản [9]. Vì vậy dựa vào đặc điểm này, có thể phân biệt polyp và HXDT. 4.2.8. Mối liên quan giữa tần số hoạt nghiệm thanh quản với nhóm tuổi Tần số hoạt nghiệm thanh quản trung bình là 257,7 Hz. Trong đó nhóm tuổi 5-18 có tần số hoạt nghiệm thanh quản trung bình cao nhất là 289,7 Hz; ở nhóm tuổi 19-39 tần số trung bình này 254,3 Hz và thấp nhất là nhóm trên 40 tuổi với tần số hoạt nghiệm thanh quản trung bình là 229,1Hz. Do cao độ của tiếng nói liên quan trực tiếp đến tần số rung của dây thanh. Tần số càng thấp và trầm nếu dây thanh càng dài. Theo Hirano M. (1986) tổng chiều dài dây thanh tăng dần cho đến 20 tuổi [31]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy có sự giảm tần số hoạt nghiệm thanh quản khi tuổi càng lớn, phù hợp với việc tăng chiều dài dây thanh. 4.2.9. Thanh môn pha đóng Đa số 96,7% bệnh nhân có pha đóng thanh môn không kín tạo nên khe hở hình đồng hồ cát. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hòa có 95,6% thanh môn khép không kín [4]. Theo sinh lý phát âm, thanh môn pha đóng kín cần có sự cân bằng giữa pha đóng – pha mở thanh môn và không có tổn thƣơng thực thể tại dây thanh. Khe hở thanh môn xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa hai pha đóng- mở và tổn thƣơng đủ lớn làm hai dây thanh không khép kín. Hạt xơ dây thanh nằm ở bờ tự do và có tính đối xứng nên khi thanh môn đóng sẽ tạo nên khe hở hình đồng hồ cát. Đây là đặc điểm điển hình giúp phân biệt HXDT với các dạng tổn thƣơng khác. 4.2.10. Tình trạng co thắt Theo nghiên cứu của chúng tôi có 1/60 bệnh nhân có tình trạng co thắt trên hoạt nghiệm thanh quản chiếm 1,7%. Cụ thể ở bệnh nhân này là co thắt 41
  52. trƣớc sau độ I, co thắt biên độ I. Nguyên nhân là do bệnh nhân lạm dụng giọng nói trong thời gian dài dẫn đến hoạt động phối hợp của các cơ thanh quản bị rối loạn tạo ra sự đối kháng. 4.2.11. Hợp tác thăm khám Trong số 60 bệnh nhân nghiên cứu có 39/60 bệnh nhân hợp tác thăm khám tốt chiếm 65%. Tuy nhiên tỷ lệ hợp tác kém trong quá trình thăm khám còn khá cao gồm 21/60 bệnh nhân chiếm 35%. Trƣớc khi nội soi, 100% đều đồng ý thăm khám và đƣợc tập luyện phát âm trƣớc. Tuy nhiên trong quá trình soi do vấn đề tâm lý, kích thích và đặc biệt là phản xạ nôn của ngƣời bệnh dẫn đến khó khăn trong quá trình thăm khám. 42
  53. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh Chủ yếu gặp ở nữ (96,7%). Tuổi trung bình: 36,6 ± 10,5. Nhóm tuổi hay gặp : 19 – 39 tuổi: 60%. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất: lạm dụng giọng nói và viêm mũi họng chiếm tỷ lệ ngang bằng nhau (41,7%). Thời gian khàn tiếng chủ yếu từ 7 - 12 tháng (56,7%). Đa số bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa một lần trƣớc khi tiến hành phẫu thuật (40%). Khàn tiếng là triệu chứng gặp ở (100%) bệnh nhân. Đa số bệnh nhân có mức độ khàn tiếng trung bình (53,3%). Các triệu chứng thƣờng gặp khác: nói mệt (68,3%), nói gắng sức (65%), nói hụt hơi (35%). Đánh giá kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản của hạt xơ dây thanh Tổn thƣơng niêm mạc dây gặp ở 100% bệnh nhân. Đặc điểm tổn thƣơng: nằm ở vị trí điểm nối 1/3 trƣớc – 2/3 sau của bờ tự do, màu trắng đục, kích thƣớc thƣờng bằng nửa hạt gạo. Mức độ phù nề xung huyết dây thanh tỷ lệ với thời gian mắc bệnh, hay gặp ở nhóm đối tƣợng có thời gian mắc bệnh trên 12 tháng (66,7%). 100% bệnh nhân đều còn sóng niêm mạc trên hoạt nghiệm thanh quản, mất cân xứng sóng gặp ở 31,7% bệnh nhân. Thời gian mắc bệnh càng dài thì biên độ sóng càng giảm. Bình diện khép chệnh lệch xảy ra ở 33,3% bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân có thanh môn pha đóng không kín (96,7%). Đa số bệnh nhân có chu kỳ đều trên hoạt nghiệm thanh quản (31,7%). 43
  54. Tần số hoạt nghiệm thanh quản trung bình là 257,7 Hz. Tình trạng co thắt trƣớc sau gặp với tỷ lệ rất thấp (1,7%). Đa số bệnh nhân đều hợp tác thăm khám (65%). 44
  55. HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình 1. 9. Thanh môn khe hở hình đồng hồ cát (BN. Nguyễn Thị Phƣơng H. 57 tuổi) (BN. Lƣu Thị H. 51 tuổi) (Mã BN 19081616) (Mã BN 9144853) Hình 1. 10. Niêm mạc dây thanh phù nề, xung huyết (BN. Nguyễn Thị H. 24 tuổi) (BN. Trần Thị Hoàng Hải Y. 34 tuổi) (Mã BN 19142124) (Mã BN 19137634) 45
  56. KIẾN NGHỊ Đối với gia đình và cộng đồng - Không lạm dụng giọng nói trong công việc. - Điều trị các viêm nhiễm ở vùng mũi, họng, thanh quản, hội chứng trào ngƣợc dạ dày-thực quản ngay ở giai đoạn sớm. - Không hút thuốc lá, không uống rƣợu bia. - Đối với trẻ em cần hạn chế để trẻ la hét, gào khóc. - Tuyên truyền, tƣ vấn ngƣời dân đi khám ngay khi xuất hiện triệu chứng khàn tiếng ở mức độ nhẹ để có hƣớng điều trị cũng nhƣ kết quả điều trị đƣợc tốt nhất. Đối với bác sĩ y tế - Tổn thƣơng lành tính thanh quản luôn biểu hiện chính là khàn tiếng. Do đó, đối với những bệnh nhân có dấu hiệu khàn tiếng nên chỉ định đánh giá thanh quản qua nội soi ống mềm để đánh giá tổn thƣơng thanh quản chính xác và qua đó còn đánh giá tình trạng mũi họng. Điều này giúp cho bác sĩ chẩn đoán sớm và đúng từ đó có hƣớng điều trị thích hợp. 46
  57. TÀI LIỆU THAM KHẢO Trong nƣớc 1. Nguyễn Ngọc Hà, Trần Công Hòa (2005), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em", Trường Đại Học Y Hà Nội, pp. 2. Nguyễn Khắc Hòa, Lƣơng Thị Minh Hƣơng (2014), "Nghiên cứu nội soi hoạt nghiệm, phân tích chất dây thanh và đánh giá kết quả điều trị u nang dây thanh", Trường Đại học Y Hà Nội, pp. 3. Nguyễn Khắc Hòa, Trần Công Hòa, và cộng sự (2004), "Các tổn thƣơng lành tính dây thanh, nhận xét qua 315 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật tại khoa Thanh học – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng", Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, pp. 4. Nguyễn Khắc Hòa, Trần Công Hòa, và cộng sự (2006), "Các tổn thƣơng lành tính dây thanh, nhận xét qua 315 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật tại Khoa Thanh Học -Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng", Y học thực hành, pp. 2 - 6. 5. Ngô Ngọc Liễn (2000), Giải phẫu thanh quản, đại cương sinh lý thanh quản. Giản yếu Tai Mũi Họng tập 3, pp. 148 - 152. 6. Lê Văn Lợi (1999), Thanh học các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ, Nhà xuất bản Y học, pp. 7. Nguyễn Giang Long, Phạm Khánh Hòa (2000), Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học, ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân bị hạt xơ dây thanh, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, pp. 8. Nguyễn Văn Lý, Dƣơng Văn Thiệu, Đặng Hữu Trƣng (1996), "Nhận xét 72 trƣờng hợp u lành tính dây thanh đƣợc cắt bỏ dƣới soi treo thanh quản", Tạp chí Y học thực hành (4), pp. 15-16. 9. Nguyễn Thị Hồng Nhung, Lê Công Định (2016), "Đánh giá kết quả vi phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm", Trường Đại học Y Hà Nội, pp. 10. Võ Thanh Quang (2012), Giáo trình tai mũi họng, Nhà Xuất Bản Đại Học Quốc Gia Hà Nội, pp. 47
  58. 11. Nguyễn Quang Quyền (1997), Bài giảng giải phẫu học, tập I, Nhà Xuất Bản Y Học, pp. 12. Võ Tấn (1992), Tai mũi họng thực hành, Nhà xuất bản Y học, pp. 13. Vũ Toàn Thắng (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học một số khối u lành tính của dây thanh, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, pp. 19 - 22, 55 - 68. 14. Lê Phƣơng Tình (2015), Nghiên cứu ứng dụng ống soi mềm trong vi phẫu thuật nang dây thanh, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, pp. 15. Nguyễn Tuyết Xƣơng (2004), Nghiên cứu tình hình u lành tính dây thanh và đánh giá kết quả qua phân tích ngữ âm, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, pp. Nƣớc ngoài 16. Titze IR (1976), "On the mechanics of vocal-fold vibration", Journal of the Acoustical Society of America, 60 (6), pp. 1366-1380. 17. Brown W.S., Winson B. P., Crary M.A., et al (1996), "Nodules and polyps", Organic Voice Disorders: Assessment and Treatment, Singular Publishing Group, pp. 18. Chihiro Yokochi, Elke Lutjen-Drecoll (1997), Atlas Giải phẫu người, Nhà Xuất Bản Y Học, pp. 158. 19.Cummings CW., Flint PW., Phelps T., Abuzeid WM. (2005), "Electrography of Laryngeal and Pharyngeal Muscles", Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, pp. 20. Nguyen Duy Duong (2003), Dysphonia in Northern Vietnamese Female Teachers: an Acoustic, Tonetic and Perceptual Study, Master thesis, The University of Sydney, pp. 21. Frank. H. Netter, MD (2007), Atlas Giải phẫu người, Nhà Xuất Bản Y Học, pp. 178. 22. Gray S., Hirano M., Sato K. (1993), "Moleculaand cellular structurer of vocal fold tissue. Vocal Fold Physiology: Frontiers in Basic Science", San Diego: Singular Publishing Group, pp. 1 – 35. 23. Gray SD (1991), "Basement membrane zone injury in vocal nodules. Vocal fold physiology: acoustic, perceptual, and physiological aspects of 48
  59. voice mechanisms", Singular Publishing Group, San Diego, California, pp. 21-27. 24. Heipcke Th., Pascher W., Rohrs M. (1987), "Stimm Funktion nach laser therapie", HNO, pp. 234-241. 25. Titze IR (1994), "Principles of voice production", Prentice-Hall, Inc, Englewood Cliffs, NJ, pp. 26.Kamrul Hassan Tarafder, Chowdhury, M.A (2012), "Video Laryngostroboscopy", Bangladesh J Otorhinolaryngol, 18 (2), pp. 171 - 178. 27. Karkos PD, McCormick M (2009), "The etiology of vocal fold nodules in adults", Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 17 (6), pp. 420-423. 28. Katherline A.K., Rebecca J.L. (2010), "Laryngeal Evaluation: indirect laryngoscopy to high-speed digital imaging", Thieme Medical Publishers New York, pp. 29. Kuhn J, Toohill RJ, Ulualp SO, et al (1998), "Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules", Laryngoscope, 108 (8), pp. 1146-1149. 30. Hirano M, Kakita Y (1985), "Cover-body theory of vocal fold vibration", Speech science: recent advances, DRGS Diego, Editor, College-Hill Press, pp. 31. Hirano M., Kurita S. (1986), "Histological structure of the vocal fold and its normal and pathological variation, In Kirchner J. A. (Ed): Vocal fold, histopathology: A symposium", Sandiego, College - Hill, pp. 32. Hirano M (1974), "Morphological structure of the vocal cord as a vibrator and its variations", Folia Phoniatrica, (26), pp. 89-94. 33. Mathieson L (2001), "The voice and its disorders", 6th edition, Whurr Publishers Ltd, London, pp. 34. Thomas G., et al (2007), "Outcome analysis of benign vocal cord lesions by videostroboscopy, acoustic analysis and voice handicap index", Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery: official publication of the Association of Otolaryngologists of India, 59 (4), pp. 336 - 340. 49
  60. 35. Richard L.Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M.Mitchell, Richard M. Tibbitts, et al (2014), Gray’s Atlas of Anatomy, 2nd edition, Elsevier Health Sciences, Amsterdam, pp. 578. 36. Rosen C.A, Simson C.B (2008), "Anatomy and physiology of the larynx", Operative Technique in Laryngology, pp. 23-24, 34, 108 - 111. 37. Rubin J.S., et al (1995), "Benign vocal fold pathology through the eyes of the laryngologist. Diagnosis and treatment of Voice Disorders", Igaku - Shoin, pp. 127–149. 38. Sakae FA., Sasaki F., Sennes LU. (2004), " Vocal fold polyps and cover minimum structural alterations: associated injuries", Rev Bras Otorhinolaryngol 6 Saox Paulo, pp. 1- 6. 39. Silverman E.M., Zimmer C.H. (1975), "Incidence of Chronic Hoarseness among School-Age Children", Journal of Speech and Hearing Disorders, 40 (2), pp. 211–215. 40. Steven D (2000), "Dissection plconcentration", Act otolaryngol, pp. 120, 187 - 191. 41. Strochi R., Depasquale V., Messerotti G., et al (1992), "Partucular structure of the interior third of the human true vocal cord", Acta, Banat, Base, 145 (3), pp. 189 - 194. 42. Vecemina S (2004), "Normal and pathologic structure of vocal fold Reinke’s space", Acta Clin Croat, 43 (2), pp. 7 - 11. 50
  61. PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MÃ PHIẾU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên BN: Tuổi Giới: □ 1.Nam □ 2.Nữ 2. Nghề nghiệp 2. Địa chỉ: 3. Ngƣời liên lạc và số điện thoại: II. CHUYÊN MÔN 1. Yếu tố nguy cơ: □ 1. Lạm dụng □ 3. A-VA quá □ 2. Viêm mũi họng giọng nói phát □ 4. Triệu chứng □ 6. Hút thuốc □ 5. Dị ứng giống trào ngƣợc lá □ 7. Yếu tố nguy cơ khác 2. Thời gian mắc bệnh □ 3. >= 12 □ 1. =< 6 tháng □ 2. 7 – 12 tháng tháng tháng 3. Số lần điều trị nội khoa trƣớc khi đên khám
  62. □ 1. Chƣa điều trị □ 2. 1 lần □ 3. 2 lần gì □ 4. >= 3 lần 4. Triệu chứng cơ năng □ 1. Khàn tiếng □ 2. Nói mệt □ 3. Nói hụt hơi □ 4. Nói gắng □ 5. Đau họng □ 6. Vƣớng họng sức □ 7. Khô họng □ 8. Ho □ 9. Khó thở 5. Đặc điểm của khàn tiếng □ 1. Liên tục tăng dần □ 2. Từng đợt 6. Mức độ khàn tiếng □ 1. Nhẹ □ 2. Vừa □ 3. Nặng 7. Vị trí hạt xơ □ 1. Bờ tự do □ 2. Mặt dƣới □ 3. Mặt trên 9. Tình trạng niêm mạc dây thanh □ 1. Phù nề, xung □ 2. Bình thƣờng huyết HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN 10. Mở - khép dây thanh 2 bên □1. Bình □ 3. Mất □ 2. Giảm thƣờng 11. Tổn thƣơng niêm mạc dây
  63. thanh □ 1. Không □ 2. Có 12. Sóng niêm mạc □ 1. Có □ 2. Không 13. Biên độ sóng □ 1. Bình □ 3. Tăng □ 2. Giảm thƣờng 14. Độ cân xứng sóng □ 2. Mất cẫn □ 1. Cân xứng xứng 15. Bình diện khép □ 1. Bằng nhau □ 2. Chênh lệch 16. Tính chu kỳ F0 = Hz □ 1. Đều □ 2. Không đều □ 3. Gián đoạn 17. Thanh môn pha đóng □ 1. Kín □ 2. Không kín 18. Co thắt □ 1. Không □ 2. Có 19. Hợp tác thăm khám □ 1. Hợp tác tốt □ 2. Hợp tác kém
  64. PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ và tên Tuổi Giới Mã BN Ngày vào viện 1 Nguyễn Thị S. 45 Nữ 19130636 01/08/2019 2 Đỗ Thị Ng. 38 Nữ 19130624 01/08/2019 3 Nguyễn Thị H. 32 Nữ 19131106 02/08/2019 4 Nguyễn Thị H. 39 Nữ 19131156 02/08/2019 5 Nguyễn Thị H. 24 Nữ 19131478 03/08/2019 6 Dƣơng Thị Thu T. 23 Nữ 19131905 05/08/2019 7 Trƣơng Thị T. 35 Nữ 19132188 05/08/2019 8 Nguyễn Thị D. 39 Nữ 19129845 05/08/2019 9 Nguyễn Thị T. 37 Nữ 19133472 06/08/2019 10 Nguyễn Thị L. 51 Nữ 19134331 07/08/2019 11 Nguyễn Thị P. 39 Nữ 19134383 07/08/2019 12 Đỗ Thanh T. 7 Nữ 19137199 12/08/2019 13 Phạm Lan C. 36 Nữ 19138232 13/08/2019 14 Trƣơng Thị T. 35 Nữ 19139307 13/06/2019 15 Phạm Thị Q. 35 Nữ 19140171 15/08/2019 16 Bùi Thị H. 36 Nữ 19140288 16/08/2019 17 Đỗ Thị V. 35 Nữ 19140168 16/08/2019 18 Hoàng Thị H. 38 Nữ 19142158 19/08/2019 19 Nguyễn Thị H. 24 Nữ 19142124 19/08/2019 20 Trần Thị Thanh H. 41 Nữ 19136853 19/08/2019
  65. 21 Nguyễn Thị Phƣơng H. 57 Nữ 19081616 19/08/2019 22 Nguyễn Thị L. 29 Nữ 19141990 19/08/2019 23 Nguyễn Thị N. 42 Nữ 19141749 19/08/2019 24 Trần Thị Hoàng Hải Y. 34 Nữ 19137634 19/08/2019 25 Nguyễn Thị H. 41 Nữ 19142931 20/08/2019 26 Đỗ Thị L. 54 Nữ 19142922 20/08/2019 27 Lƣu Thị H. 51 Nữ 19144853 22/08/2019 28 Phạm Thị M. 54 Nữ 16147019 22/08/2019 29 Trần Thị A. 24 Nữ 19144914 23/08/2019 30 Cao Nguyệt H. 44 Nữ 19145576 23/08/2019 31 Trần Thị X. 24 Nữ 19092472 26/08/2019 32 Vũ Thị Ánh H. 34 Nữ 19147946 27/08/2019 33 Vũ Thị N. 35 Nữ 19148421 28/08/2019 34 Trần Thị H. 30 Nữ 19136965 29/08/2019 35 Nguyễn Thị H. 37 Nữ 19142263 29/08/2019 36 Ngô Thị G. 51 Nữ 19151183 03/09/2019 37 Trần Đức M. 10 Nam 19151125 03/09/2019 38 Đào Thị H. 45 Nữ 19151559 04/09/2019 39 Vũ Thị L. 52 Nữ 19151849 04/09/2019 40 Vũ Thị Q. 43 Nữ 19152373 05/09/2019 41 Nguyễn Thị H. 27 Nữ 19153271 06/09/2019 42 Trịnh Thị H. 51 Nữ 19171124 07/09/2019 43 Trần Thị T. 38 Nữ 19109921 09/09/2019
  66. 44 Nguyễn Thị Minh N. 40 Nữ 19154873 09/09/2019 45 Vũ Thị T. 40 Nữ 19155709 10/09/2019 46 Lê Thị N. 38 Nữ 19157219 12/09/2019 47 Phạm Thị T. 29 Nữ 19157757 13/09/2019 48 Hà Thị D. 38 Nữ 19151990 16/09/2019 49 Nguyễn Thị P. 36 19158093 16/09/2019 50 Nguyễn Thị Thanh Đ. 40 Nữ 18220701 17/09/2019 51 Nguyễn Thị H. 36 Nữ 19160668 18/09/2019 52 Nguyễn Nhật A. 7 Nam 19161909 19/09/2019 53 Lê Thị H. 33 Nữ 19161420 19/09/2019 54 Trần Thị P. 35 Nữ 19161394 19/09/2019 55 Lê Thị T. 36 Nữ 19161817 19/09/2019 56 Nguyễn Ngọc A. 22 Nữ 19162201 20/09/2019 57 Lê Thị H. 41 Nữ 19162369 20/09/2019 58 Trần Thị S. 36 Nữ 19162326 20/09/2019 59 Lê Thị D. 43 Nữ 19046861 24/09/2019 60 Hoàng Thị T. 51 Nữ 19164423 24/09/2019 Xác nhận của ngƣời hƣớng dẫn Xác nhận của khoa Nội soi