›

Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh

pdf 59 trang thiennha21 18/04/2022 4263
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_khao_sat_tinh_hinh_su_dung_thuoc_dieu_tri_roi_loan.pdf

Nội dung text: Khóa luận Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh

  1. BỘ Y TẾ 25 TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI 20 15 Nam 10 Nữ 5 ĐÀM THỊ LÂM 0 1‐12th >12‐24th >24‐36th >36‐48th >48‐60th >60‐72th KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I Hà Nội, năm 2013
  2. BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI H ỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM TH Ị LÂM KHẢ O SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THU ỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢ C SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK62730505 Người hướng dẫn: PGS.TS. Đào Thị Vui Hà Nội, năm 2013
  3. LỜI CẢM ƠN Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Đào Thị Vui – Giảng viên bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khoá học. Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó. Hạ Long, ngày 06 tháng 3 năm 2013 HỌC VIÊN Ds. Đàm Thị Lâm
  4. MỤC LỤC NỘI DUNG TRANG ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 2 1.1. Sơ lược về chuyển hoá lipid 2 1.1.1. Các lipoprotein 2 1.1.2. Các apolipoprotein 3 1.2. Tổng quan về bệnh 3 1.2.1 Khái niệm rối loạn lipid máu 3 1.2.2. Phân loại 4 1.3. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu 6 1.3.1. Nguyên tắc điều trị 6 1.3.2. Phác đồ điều trị 8 1.3.3. Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị 10 1.4. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu 11 1.4.1. Nguyên tắc điều trị 11 1.4.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 19 2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 19 2.2.5. Xử lý số liệu 24 Chương 3: KẾT QUẢ 25
  5. 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 25 3.1.1. Tuổi và giới 25 3.1.2. Thể trạng 26 3.1.3. Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu 27 3.1.4. Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều 28 trị 3.1.5. Các bệnh mắc kèm liên quan đến RLLM 28 3.1.6. Nguy cơ tim mạch 30 3.1.7. Khảo sát các chỉ số sinh hoá máu phản ảnh chức năng 31 gan, thận. 3.2. Tình hình sử dụng và kết quả điều trị RLLM 31 3.2.1. Các thuốc điều trị RLLM được sử dụng cho bệnh nhân 31 3.2.2. Phác đồ điều trị theo từng loại RLLM 32 3.2.3. Khảo sát kết quả điều trị 34 3.2.4. Sự thay đổi nồng độ lipid máu trước và sau điều trị 36 3.2.5. Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc 37 Chương 4: BÀN LUẬN 39 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39 4.1.1. Tuổi và giới 39 4.1.2. Thể trạng 39 4.1.3. Các thể rối loạn lipid máu 40 4.1.4. Các bệnh mắc kèm 40 4.1.5. Nguy cơ tim mạch 40 4.2. Tình hình sử dụng thuốc và kết quả điều trị RLLM 41 4.2.1. Quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân 41 4.2.2. Lựa chọn thuốc RLLM sử dụng trong từng loại RLLM 41 4.2.3. Theo dõi tác dụng không mong muốn 42 4.2.4. Khảo sát kết quả điều trị 43
  6. KẾT LUẬN 44 1. Đặc điểm của bệnh nhân bị RLLM tại BV đa khoa Quảng 44 Ninh 2. Tình hình sử dụng và kết quả điều trị thuốc điều trị RLLM tại 45 bệnh viện KIẾN NGHỊ 47
  7. Danh môc b¶ng B¶ng Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO 6 1.1 Bảng 1.2 Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20] 6 Bảng 1.3 Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C 7 Bảng 1.4 Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM 9 Bảng 1.5 Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25] 10 Bảng 1.6 Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III 10 Bảng 1.7 Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005 11 Bảng 1.8 Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006 11 Bảng 2.1 Bảng phân loại BMI (WHO) áp dụng cho KV châu Á – TBD[3] 20 Bảng 2.2 Phân loại các thành phần lipid máu theo nồng độ trong máu [28] 20 Bảng 2.3 Phân loại RLLM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu 21 Bảng 2.4. Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C 23 Bảng 2.5 Đích điều trị theo LDL- C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III 23 Bảng 2.6 Giá trị bình thường của các chỉ số chức năng gan thận 24 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 25 Bảng 3.2 Thể trạng của đối tượng nghiên cứu . 26 Bảng 3.3 Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu theo Degennes 27 Bảng 3.4 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều trị 28 Bảng 3.5 Tình trạng các bệnh mắc kèm liên quan rối loạn lipid máu của ĐTNC. 29 Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM Bảng 3.6 30 ( theo khung đánh giá của Framingham) Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận trước điều trị bằng Bảng 3.7 thuốc RLMM. 31 Bảng 3.8 Các nhóm thuốc RLLM được sử dụng 32 Bảng 3.9 Thuốc điều trị cho từng loại RLLM 33 Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị 34 Bảng 3.11 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán sau điều trị 35 Bảng 3.12 Sự thay đổi các chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị 36 Bảng 3.13 Các biểu hiện TDKMM sau khi dùng thuốc 37 Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận sau điều trị bằng Bảng 3.14 38 thuốc RLMM. Danh môc h×nh
  8. 22 Hình 2.1. Các bước phân loại nguy cơ tim mạch Hình 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 25 Hình 3.2 Phân loại ĐTNC theo thể trạng 26 Hình 3.3 Phân loại RLLM của ĐTNC theo Degennes 27 Hình 3.4 Các bệnh mắc kèm theo trên bệnh nhân RLLM 29 Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM Hình 3.5 30 (theo Framingham) Hình 3.6 Tỷ lệ các nhóm thuốc RLLM được sử dụng 32 Hình 3.7 Thuốc điều trị với từng loại RLLM 33 Hình 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị 35 Hình 3.9 Sự thay đổi chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị 36 Hình 3.10 Biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO
  9. Tài liệu tham khảo tiếng Việt: 1. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2007), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Tr.133 – 148. 2. Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý, Tr.262 – 270. 3. Bộ môn hoá sinh, Trường Đại học Dược Hà Nội (2003), Hoá sinh lâm sàng biện giải ca lâm sàng, TTTT Thư viện Đại học Dược Hà Nội 4. Bộ môn Hoá sinh, Trường Đại học Y Hà Nội (2001) “Chuyển hoá Lipid”, Hoá sinh 5. Bộ Y tế (2009), Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học 6. Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản y học 7. Hội Tim mạch Việt Nam (1998), “Xử trí chứng rối loại Lipid máu” khuyến cáo số 6 8. Phạm Tử Dương (2003), “Hội chứng tăng Lipid máu”, Bách khoa thư bệnh học, tập 2, Tr.290 – 295 9. Phạm Thị Hiền (1995) Đánh giá rối loạn Lipid máu trên bệnh nhân suy thận mạn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Thái Nguyên. 10. Nguyễn Thanh Hường (2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn Lipid máu tại Vi ện lão khoa, Khoá luận tốt nghiệp dược sỹ đại học. 11. Phạm Khuê (2000), “Vữa xơ động mạch” Bệnh học tuổi già, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, Tr.178 – 202 12. Nguyễn Thị Lan (2003) Nghiên cứu một số chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Thái Nguyên. 13. Nguyễn Kim Lương (2001), Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh nhân đái thào đường typ 2 không tăng huyết áp, có tăng huyết áp, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân y. 14. Bùi Thị Mẫn (2004), Nghiên cứu tác dụng điều trị hội chứng rối loạn lipid máu của viên BCK, Luận văn thạc sỹ y học - Trường Đại học Y Hà Nội.
  10. 15. Nguyễn Lân Việt (2009), Cập nhật về điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp, Hội thảo chuyên đề. Tài liệu tham khảo tiếng Anh 16. Amy Barrett in Philadelphia (2004), Hooked on the cash from Cholesterol, Business Week via Keepmedia.com. 17. Athyros, Vasilios (2002), “Atorvastatin versus four statin – fibrat combination in patients with familial combined hyperlipidaemia” Journal of Cardiovascular Risk.9(1); 1901 – 38 18. David S. Tatro, PharmD, Drug Information Analyst, San Carlos, California, (2003), Drug Interatrion Facts, Facts anh Comparisons, St.Louis, A Wolters Kluwer company. 19. Elsevier, (1992), Meyler’s Side effects of drug (12ed) 20. Farinaro E. (1993), Prevention of coronary heart disease. Scientific background anh New clinical guidelines, Lipid metabolism disorders and coronary heart disease, Asamann, G.MMV Medicin Verlag Munich, Revises and enlarge second edition, P: 94 – 96 21. Gilbert R Thompson (2004), Management of dyslipidaemia, 90(8): 949 – 955, PMCID: PMC 17683 22. Goodman & Gilman’s (1996), The Pharmacological Basis of Therapeutics (9ed), Mc. Graw – Hill 23.Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. National Heart, lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association (2004), Implication of recent clinical trials for the Natrional Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation; 110:227 – 239 24. Hyperlipidemia Guidelines, www.healthy-chinese-recipe.com 25. Lionel H. Opie, Bernard J. Gersh (2005), Drugs for the heart – 6th ed, Elservier Saunders: 320 – 348 26. Ministry of Health, Singapore (2/2006), “Lipid”, Clinical Practice Guideline.
  11. 27. Natrional Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand (2005), Position Statement on Lipid Management – 2005. 28. The National Cholesterol Education Program (2001), “Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of Hing Blood Cholesterol in Adults”, “Executive Summary of The Third Report of Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of the Hing Blood Cholesterol in Adults” (Adults Treatment Panel III), JAMA, 285:2486-2497 29. Therapeutic guideline (January 2006), Cardiovascular topics: Dislipidaemia eTG Complete. 30. Stockley’s Interaction Alerts, 31. Stockley, IH (1999), Drug Interaction (5ed), The Pharmaceutical Press, London. 32. WHO (2006). “Cardiovascular diseases”, Fact sheets, www.who.int. 33. WHO expert consultation (2004), “Appropriate body – mass index for Asian population and its implications for polycy and intervention strategies”, The Lancet, P:157 – 163.
  12. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy vữa xơ động mạch. Theo thông tin từ Tổ chức Y tế thế giới tử vong nhiều nhất ở các nước có nền kinh tế phát triển là bệnh tim mạch có liên quan vữa xơ động mạch chiếm tỷ lệ 45% trong đó bệnh mạch vành là 32%, đội quỵ não 13%. Theo thống kê năm 2005 có 17,5 triệu người tử vong về bệnh tim mạch chiếm 30% tổng số tử vong trên toàn cầu; trong đó 7,6 triệu người chết do đau tim và 5,7 triệu người chết do đột quỵ. Dự đoán đến 2015 sẽ có khoảng 20 triệu người chết vì bệnh mạch vành [31]. Ở Việt Nam, vữa xơ động mạch là nguyên nhân trực tiếp của nhiều bệnh tim mạch như suy mạch vành, đột tử, đột quỵ não trước đây ít gặp nay đang có xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội. Theo báo cáo của Viện tim mạch Quốc gia, số bệnh nhân bị bệnh mạch vành trên tổng số bệnh nhân nhập viện tăng theo từng năm: năm 1996: 3%; 2001: 9,5%; 2006: 12% [8], [10]. Phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu góp phần rất lớn trong phòng ngừa vữa xơ động mạch, làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, số lượng bệnh nhân mắc bệnh rối loạn lipid máu đến điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng, đặc biệt là tại phòng khám ngoại trú. Mặt khác chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá đặc điểm của nhóm bệnh nhân này cũng như việc sử dụng thuốc đã đúng phác đồ chưa? và kết quả điều trị ra sao. Với mong muốn đưa ra các đánh giá và đề xuất giúp cho việc điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn hợp lý trong sử dụng thuốc, việc theo dõi, so sánh, đánh giá thực trạng một cách có hệ thống các thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là việc hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh 2. Khảo sát việc dùng thuốc và kết quả điều trị cho bệnh nhân rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh. 1
  13. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược về chuyển hoá lipid Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấp năng lượng cho tế bào. Trong máu có hai loại lipid chính cholesterol và triglycerid, lipid vận chuyển trong máu bằng cách gắn với protein để tạo thành hạt lipid protein gọi là lipoprotein. Có 5 loại lipoprotein tham gia vào quá trình chuyển hoá lipid, mỗi lipoprotein đều có phần lõi kỵ nước chứa lipid không có cực (cholesterol ester và triglycerid), bao quanh là phospholipid, cholesterol tự do (cholesterol không ester) và apolipoprotein [2], [4], [7]. 1.1.1. Các lipoprotein Chylomicron được tổng hợp từ ruột non, sau đó vận chuyển trong dòng máu tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ, tại đây triglycerid được phân giải thành glycerol và acid béo. Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư, được thanh thải rất nhanh ở gan. [1], [8]. Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL): giàu triglycerid (50-60%) được tổng hợp ở gan có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết triglycerid nội sinh đến các mô ngoài gan. Triglycerid của VLDL được phân giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho VLDL nhỏ dần. Khoảng một nửa VLDL chuyển hoá thành LDL, phần còn lại được thanh thải trực tiếp tại gan [1], [3]. Lipoprotein tỷ trọng trung gian có hàm lượng rất thấp trong huyết tương, là tiền chất của LDL. Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất chuyên trở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên. Xấp xỉ 75% LDL được hấp thu theo con đường thụ thể LDL ở tế bào gan và tế bào ngoài gan. Phần còn lại LDL thanh thải ở các đại thực bào và một số tế bào khác. Khi LDL bị thay đổi thành phần 2
  14. hoá học và cấu trúc tạo thành LDL dạng nhỏ đặc thì các đại thực bào là nơi thu nạp LDL không giới hạn tạo thành những tế bào bọt, tham gia vào quá trình vữa xơ động mạch. Do đó người ta gọi LDL-C là cholesterol xấu. Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được thành lập trực tiếp từ gan và ruột, HDL có lợi cho cơ thể, nó chống lại quá trình vữa xơ động mạch bằng cách mang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về gan, vì vậy HDL-C còn gọi là cholesterol tốt [1].[8]. 1.1.2. Các apolipoprotein Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein. Trong quá trình chuyển hoá lipid, các Apo có chức năng nhận biết các thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hoá hoặc ức chế hoạt động của một số enzym. những Apo tham gia chủ yếu vào quá trình chuyển hoá lipid gồm: ApoAI, ApoAII, ApoB100, Apo B48, ApoC, ApoE. 1.2. Tổng quan về bệnh 1.2.1 Khái niệm rối loạn lipid máu Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được, nhưng chỉ có 4 thành phần thường xuyên được định lượng và đánh giá trong chẩn đoán và điều trị là: - Cholesterol toàn phần - Triglycerid - HDL – C - LDL – C Rối loạn một trong bốn thành phần nói trên hoặc kết hợp nhiều loại được gọi là rối loạn lipid máu. 3
  15. 1.2.2. Phân loại 1.2.2.1. Phân loại theo nguyên nhân - Tăng lipid máu tiên phát: + Do yếu tố di truyền (gen) + Do môi trường sống: chế độ ăn lượng lipid cao, lối sống ít vận động. - Tăng lipid máu thứ phát: thường gặp trong khi mắc một số bệnh và khi dùng một số thuốc. + Bệnh đái tháo đường: tình trạng thiếu insulin, kháng insulin, tăng glucose trong máu đã gây ra rối loạn chuyển hoá lipid. Mặt khác ở bệnh nhân ĐTĐ có tăng tiết các hormon tăng trưởng, catecholamin làm chuyển hoá glucid và lipid càng thêm rối loạn. + Bệnh gout: người ta hay gặp ở bệnh nhân gut có tăng cholesterol toàn phần và tăng triglycerid. Ngược lại các bệnh tăng lipid máu nguyên phát gia đình cũng xảy ra cơn gut, cơn đau quặn thận, tăng acid uric máu. + Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát: thiếu hormon tuyến giáp dẫn tới giảm thoái hoá cholesterol, có lẽ do giảm thụ thể của LDL, gây nên hội chứng tăng cholesterol typ IIa. Đôi khi còn giảm thoái hóa triglycerid nội sinh và ngoại sinh do giảm hoạt độ enzym lipase của gan, làm ứ đọng các thành phần giàu triglycerid. + Hội chứng tắc mật: dù tắc mật do nguyên nhân trong gan hay ngoài gan đều gây rối loạn chuyển hoá lipid máu làm tăng cholesterol toàn phần, tăng Phospholipid. + Hội chứng thận hư và suy thận mạn tính: trong hội chứng thận hư, gan tăng tổng hợp VLDL bù lại lượng protein mất đi. Khi Albumin giảm, Acid béo tự do sẽ kết hợp với lipoprotein làm cho sự thuỷ phân triglycerid ở các 4
  16. lipoprotein này bị cản trở, đồng thời sự thay đổi thành phần bề mặt của lipoprotein ảnh hưởng đến quá trình thoái hoá LDL gây tăng LDL huyết tương. + Do thuốc: có một số loại thuốc ảnh hưởng không tốt đến quá trình chuyển hoá lipid như: glucocorticoid, estrogen, lợi tiểu. + Do rượu: tăng triglycerid gặp nhiều ở người nghiện rượu. Rượu chuyển thành acetat, cản trở sự oxy hoá của acid béo ở gan. Acid béo tham gia sự tạo thành triglycerid, gây ra tình trạng nhiễm mở và tăng sản xuất VLDL từ gan. Ở một số người do cơ chế thích ứng làm tăng thải triglycerid nên hàm lượng triglycerid vẫn bình thường. Khi cơ chế thích ứng bị tổn thương, do uống rượu kéo dài sẽ gây tăng rất nhiều triglycerid. 1.2.2.2. Phân loại của De Gennes - Tăng Cholesterol đơn thuần: Cholesterol huyết thanh tăng > 5,2 mmol/l, triglycerid bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ cholesterol/triglycerid > 2,5 [1], [8]. - Tăng triglycerid, cholesterol tăng nhẹ: Hàm lượng triglycerid rất cao, khi hàm lượng triglycerid tăng > 11,5 mmol/l trong máu luôn có chylomicron. Tỷ lệ triglycerid/cholesterol > 2,5. Trên lâm sàng hội chứng này ít gặp [1], [8]. - Tăng lipid máu hỗn hợp: Cholesterol tăng vừa phải, tăng triglycerid nhiều hơn. Tỷ lệ cholesterol/triglycerid < 2,5 [1], [8]. 1.2.2.3. Phân loại theo Fredrickson - Fredrickson phân loại rối loại lipid máu thành 5 typ, sau đó tổ chức y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb [1],[33] 5
  17. Bảng 1.1: Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO Typ I IIa IIb III IV V Lipoprotein Chylomicron LDL LDL và IDL VLDL Chylomicron VLDL và VLDL Hỗn hợp + + + + + + Cholesterol + ++ ++ + bt/+ + Triglycerid +++ bt ++ ++ ++ +++ Ghi chú: bt: Bình thường; + Tăng nhẹ; ++ Tăng trung bình; +++ Tăng cao Trong lâm sàng, 99% gặp tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV nên để thuận tiện thường sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi. Bảng 1.2. Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20] Thành phần Loại Thành phần Lipid tăng Lipoprotein tăng Tăng cholesterol trong LDL Cholesterol máu (typ IIa) Tăng triglycerid trong VLDL Triglycerid máu (typ IV) Tăng tổng hợp (type IIb) LDL + VLDL Cholesterol + Triglycerid 1.3. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu 1.3.1. Nguyên tắc điều trị - Định lượng đủ các chỉ số lipid máu: Chol; TG; HDL-C; LDL-C. Phân loại nồng độ lipid máu để biết khi bắt đầu sử dụng thuốc. 6
  18. - Đảm bảo chế độ ăn uống, luyện tập. - Biết tăng lipid máu thuộc dạng nguyên phát hay thứ phát. Nếu tăng lipid máu thứ phát phải điều trị nguyên nhân. Nếu nguyên nhân của tăng lipid máu thứ phát không được phát hiện để điều trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát. - Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (Chol>8mmol/l, có u vàng, tiền sử gia đình) cần kiểm tra các thành viên trong gia đình. - Nếu tăng Chol, LDL – C: lựa chọn Statin. - Nếu tăng TG, giảm HDL – C: lựa chọn Fibrat - Điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường - Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (chế độ ăn và luyện tập) Hướng điều trị gần đây dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân để đưa ra hướng điều trị, được chia 2 dạng điều trị. 1.3.1.1. Điều trị cấp 1 - Đối tượng: Bệnh nhân có RLLM nhưng chưa có tiền sử bệnh mạch vành. - Nhóm đối tượng này biện pháp điều trị đầu tiên là nên thay đổi lối sống + Chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực + Bỏ thuốc lá nếu đang hút + Giảm cân nếu thừa cân - Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn thì phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc [25]. 1.3.1.2. Điều trị cấp 2 - Đối tượng: Bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao. - Cần điều chỉnh chế độ ăn nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho thuốc phố i hợp [25]. 7
  19. Một số hướng dẫn điều trị: + Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III [23], [28]: Bảng 1.3. Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C Quyết định dùng thuốc Phân loại nguy cơ Cần thiết Chưa cần (mmol/l) (mmol/l) Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh lý tương ≥ 1,8 5 mmol/l và LDL –C > 3 mmol/l kèm với liệu pháp chế độ ăn [21]. + Hướng điều trị của Châu Âu: Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/l hoặc LDL – C > 6 mmol/l đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc ngay mà không cần phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác [21]. 1.3.2. Phác đồ điều trị 1.3.2.1. Phương pháp không dùng thuốc - Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị tăng lipid máu, mặc dù trong nhiều trường hợp chỉ có tuân thủ chế độ ăn là không đủ. 8
  20. - Khi bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp chế độ ăn và tập luyện thì mới đạt hiệu quả cao [24]. Bảng 1.4. Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM Thành phần dinh dưỡng Yêu cầu lượng đưa vào trong bữa ăn Chất béo bão hoà < 7% tổng năng lượng bữa ăn Chất béo bão hoà đa phân tử < 10% tổng năng lượng bữa ăn Chất béo chưa bão hoà đơn phân tử ≤ 20% tổng năng lượng bữa ăn Tổng lượng chất béo 25 – 30% tổng năng lượng bữa ăn Carbonhydrat 50 – 60% tổng năng lượng bữa ăn Chất xơ 20 – 30gam trong ngày Cholesterol 15% tổng năng lượng bữa ăn Tổng năng lượng bữa ăn Đảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa vào và lượng tiêu hao 1.3.2.2. Phương pháp dùng thuốc Mục tiêu điều trị: - Đưa các thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường. - Phát hiện và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ: bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, đái tháo đường Lựa chọn thuốc: - Theo hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004: Statin là lựa chọn hàng đầu để điều trị RLLM vì tính an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt, thông thường ở liều thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân không dung nạp được Statin thì có thể thay thế bằng resin gắn acid mật, niacin hoặc fibrat [28]. 9
  21. - Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006: Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25] Loại RLLM Lựa chọn thuốc Statin Tăng cholesterol Hoặc phối hợp 1 statin + ezetimibe đơn thuần Hoặc phối hợp 1 statin + 1 resin (liều resin < 20g) Điều chỉnh lối sống (giảm cân, hạn chế uống rượu) trước Tăng triglycerid khi dùng thuốc. đơn thuần Nếu tất cả các biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả thì sử dụng thuốc. Thuốc lựa chọn fibrat. Statin nếu nồng độ TG < 4,5 mmol/l Tăng lipid máu Fibrat + statin nếu tăng liều của statin mà vẫn không đạt hỗn hợp được hiệu quả điều trị (phối hợp này cần được quyết định bởi nhà chuyên môn). 1.3.3. Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị - Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004: Bảng 1.6. Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III Bệnh nhân Đích LDL – C (mmol/l) Nguy cơ thấp < 4,1 Nguy cơ trung bình < 3,4 Nguy cơ cao trung bình < 2,6 Nguy cơ cao < 1,8 10
  22. - Theo Qũy Tim học Quốc gia của Úc: Bảng 1.7. Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005 Không có biểu hiện các BMV Có BMV hay nguy cơ Loại lipid hay nguy cơ tương tự tương tự BMV Triglycerid 1 mmol/l > 1 mmol/l Bảng 1.8. Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006 LDL – C Tg HDL – C Nguy cơ bệnh tim mạch (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) ≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10 năm > 20% hoặc BMV, ĐTĐ, triệu < 2,6 < 2,3 ≥ 1,0 chứng VXĐM ≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10 < 3,4 < 2,3 ≥ 1,0 năm 10 – 20% ≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10 < 4,1 < 2,3 ≥ 1,0 năm < 10% hoặc 0 – 1 YTNV 1.4. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu 1.4.1. Nguyên tắc điều trị Chỉ nên bắt đầu sau 2 – 3 tháng điều trị bằng chế độ ăn và vận động hợp lý mà các thông số lipid không cải thiện. Bắt đầu dò từ liều thấp đến cao. Cơ sở lựa 11
  23. chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ tác dụng, thời gian tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ [1], [5]. 1.4.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu: 1.4.2.1. Thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid: Cholestyramin; Colestipol; Neomycin là những thuốc có tính hấp phụ mạnh, tạo phức hợp với acid mật, làm giảm quá trình nhũ hoá các lipid ở ruột dẫn đến giảm hấp thu và tăng thải lipid qua phân. Ngoài ra cá thuốc nhóm này giám tiếp làm tăng chuyển hoá cholesterol tạo thành acid mật thông qua sự thoát ức chế hydroxylase ở microsom gan (hydroxylase là enzym điều hoà tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ức chế bởi acid mật). Các thuốc nhóm này còn làm tăng số lượng và hoạt tính LDL-receptor ở màng tế bào. Cholestyramin: là chất nhựa trao ion, có tính base mạnh không tan trong nước, uống hầu như không hấp thu qua đường tiêu hoá nhưng không ảnh hưởng đến các enzym ở các đường tiêu hoá. Tác dụng: tạo nên phức hợp nhựa gắn acid mật không hấp thu làm tăng thải trừ acid mật qua phân; ức chế chu kỳ gan ruột của acid mật làm tăng sự tổng hợp acid mật từ cholesterol. Bình thường sự tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ảnh hưởng bởi cơ chế điều hoà ngược thông qua acid mật. Do giảm acid mật nên thuốc cũng làm giảm sự hấp thu sterol nguồn tổng hợp cholesterol Thuốc bắt đầu có tác dụng hạ LDL trong máu sau khi dùng từ 4-7 ngày và có tác dụng tối đa trong vòng 2 tuần. Trong hầu hết bệnh nhân, thuốc làm tăng triglycerid từ 5-20% so với trước khi điều trị nhưng dần sẽ trở lại giá trị ban đầu trong vòng 4 tuần. Cholestyramin làm tăng HDL-C khoảng 5% và giảm LDL-C khoảng 10-35% tuỳ theo liều lượng được chỉ định tốt ở bệnh nhân tăng lipoprotein máu typ IIa. Tuy nhiên thuốc có một số tác dụng không mong muốn 12
  24. như: rối loạn đường tiêu hoá; giảm hấp thu một số thuốc khi dùng cùng đường uống. Chế phẩm và đường dùng: Cholestyramin (questran) gói bột 4 gam, uống 16-32 gam trong 24 h chia làm 2-4 lần. Colestipol: là polyme của diethylpentamin và epiclohydrin tan trong nước, hút ẩm rất mạnh. Tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ giống như cholestyramin. Chế phẩm: colestipol (colestid) gói 5 gam hoặc viên 1 gam uống 15-30 gam trong 24 giờ chia 2-4 lần và được chỉ định trong tăng lipid máu typ II. 1.4.2.2. Thuốc ảnh hưởng đến sinh tổng hợp lipid. Acid nicotinic Là Acid tan trong trong nước. Ngoài vai trò của các coenzym tham gia vào chuyển hoá trong các mô, acid nicotinic còn làm hạ lipoprotein máu rõ rệt sau 1- 4 ngày điều trị. Vitamin PP làm giảm triglycerid 20-80% đối với LDL-C thuốc có tác dụng rõ sau 5-7 ngày sau 3-5 tuần điều trị thuốc có tác dụng tối đa. Cơ chế tác dụng của thuốc có thể do giảm sản xuất và tăng thải VLDL, ức chế phân huỷ lipid, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglycerid, giảm vận chuyển triglycerid. Áp dụng điều trị liều từ 2-6 gam chia làm 3 lần trong ngày. Nhóm fibrat Fibrat đầu tiên được phát hiện từ 1962 và đang được dùng khá phổ biến trong điều trị tăng lipid máu nhất là khi tăng TG máu. Các fibrat thường dùng: clofibrat, benzafibrat, ciprofibrat, fenofibrat, gemfibrozil. 13
  25. - Dược động học Các thuốc ở dạng uống, hấp thu qua ruột gần hoàn toàn. Fenofibrat được hấp thu nhiều khi dùng cùng thức ăn, bị giảm hấp thu nếu bệnh nhân nhịn đói uống thuốc. Vào cơ thể, các fibrat được chuyển thành acid fibric là chất chuyển hoá có hoạt tính. Acid fibric liên kết mạnh với protein huyết tương 93% - 98%. Thuốc đào thải chủ yếu qua thận, khoảng 70% dưới dạng liên hợp glucuronic không hoạt tính, một phần nhỏ qua phân. Thời gian bán thải từ 7h – 20h, riêng bezafibrat là 2h, clofibrat có thể tăng 38 đến 86 giờ ở bệnh nhân điều trị lâu dài. Thực nghiệm cho thấy, ở người cao tuổi, nồng độ bezafibrat huyết tương cao gấp 1,6 lần, thời gian bán thải tăng 3,8 lần so với người trẻ tuổi. Vì vậy việc điều chỉnh liều dùng của các fibrat không chỉ dựa vào chức năng thận mà còn dựa vào tuổi [1], [5]. - Chỉ định Các fibrat được dùng làm giảm Chol và TG trong các typ tăng lipid IIa, IIb, IV và bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thu thanh và cải thiện sự tăng đường huyết ở bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2). Bezafibrat còn được dùng với mục đích phòng ngừa tiến triển bệnh VXĐM, gemfibrozil dự phòng nguyên phát thiếu máu cơ tim cục bộ ở nam giới tuổi từ 35 – 60 [1], [5]. - Tác dụng không mong muốn TDKMM phổ biến nhất là rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đầy bụng, buồn nôn, đôi khi thấy đau đầu, mẩn ngứa, choáng váng, chóng mặt, rụng lông tóc, bất lực, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, bệnh thần kinh ngoại biên Một số trường hợp tăng enzym gan. Sự tăng creatinin kinase có thể liên hệ với bệnh về cơ nhưng hiếm gặp tiêu cơ vân. 14
  26. Bệnh nhân suy thận hay có hội chứng thận hư, hoặc dùng fibrat cùng một statin thì có nguy cơ bệnh cơ cao hơn [1], [19]. - Chống chỉ định . Suy gan, suy thận nặng, có tiền sử bệnh túi mật. . Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú. - Liều dùng Liều thường dùng hàng ngày: Clofibrat: 0,5 – 1g chia 2 lần. Ciprofibrat: 100 – 200mg Bezafibrat: 600mg Uống thuốc ngay sau bữa ăn. Định kỳ 2 – 3 tháng kiểm tra lại các thông số lipid. Khi TG và Chol máu đã trở lại mức bình thường thì giảm liều và tiếp tục dùng thuốc duy trì. Khi phối hợp fibrat và statin: Uống fibrat vào buổi sáng, uống statin vào buổi tối [1], [5]. Dẫn suất statin: Các thuốc nhóm này có cấu trúc gần giống với HMG-CoA do ức chế cạnh tranh với HMG-CoA- reductase làm giảm tổng hợp cholesterol. Tác dụng làm giảm LDL-C từ 25-45% tuỳ theo từng thuốc và liều lượng. Rosuvastatin có thể hạ LDL – C trên 50%. Statin nào hạ LDL – C và TG tốt thì cũng có tác dụng tốt trên HDL – C. Khả năng làm tăng HDL – C của các statin được xếp theo thứ tự sau: Rosuvastatin > Atorvastatin > Pravastatin > Lovasatatin > Fluvastatin. 15
  27. Chỉ định: statin chỉ định cho rối loạn lipid máu týp IIa, IIb (Tăng Chol máu cao và tăng lipid máu hỗn hợp). Dự phòng Chol máu cao kèm bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ [1], [5]. Tác dụng không mong muốn - Gan: Các kết quả thử nghiệm chức năng gan tăng hơn 3 lần giới hạn bình thường ở 2% người bệnh, nhưng phần lớn là không có triệu chứng và hồi phục khi ngừng thuốc. - Tỷ lệ đ au cơ hoặc yếu cơ kết hợp với nồng độ creatinin kinase cao hơn gấp 10 lần giới hạn trên các mức bình thường. Tuy bệnh cơ ít gặp khi chỉ dùng riêng Statin ở liều thấp. Tỷ lệ nguy cơ cao khi dùng cerivastatin đơn độc là 16 - 80 lần cao hơn khi dùng các Statin khác, đặc biệt tăng lên khi phối hợp với gemfibrozil. - Tiêu hoá: Ỉa chảy, táo bón đầy hơn, đau bụng và buồn nôn gặp khoảng 5%. - Thần kinh trung ương: Đau đầu (4 - 9%), chóng mặt (3 - 5%), nhìn mờ (1- 2%), mất ngủ, suy nhược [1], [5]. Chống chỉ định - Bệnh gan đang tiến triển hoặc transaminase huyết thanh tăng cao trên 3 lần. - Thời kỳ mang thai và cho con bú. Liều dùng Atorvastatin: 10 – 40 mg/ngày Lovastatin: 10 – 20 mg/ngày Pravastatin: 10 – 40 mg/ngày Simvastatin: 10 – 80 mg/ngày Fluvastatin: 20 – 80 mg/ngày Rosuvastatin: 5 – 10 mg/ngày 16
  28. Ezetimib: Đây là hợp chất mới dùng đẻ chỉ định cho những trường hợp tăng cholesterol. Tác dụng: Ezetimib có tác dụng làm hạ cholesterol toàn phần và làm tăng HDL-C Chỉ định: Ezetimib được chỉ định trong trường hợp tăng cholesterol nguyên phát có tính chất gia đình. Tương tác thuốc: Ezetimib không ảnh hưởng tới dược động học của statin và chỉ liều thấp của ezetimib (10mg) + liều thấp nhất của statin cũng cho hiệu lực tối đa, vậy tránh được tác dụng không mong muốn của statin liều điều trị cao. 1.4.2.3. Một số thuốc từ dược liệu Trong nước đã nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng: Ngưu tất, nghệ, acid béo không no chiết từ đậu nành và dầu hạt mầm ngô. Những thuốc này có hiệu lực thấp, có thể sử dụng khi có rối loạn lipid nhẹ và vừa. [1],[5]. 17
  29. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán tăng lipid máu được điều trị tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh từ 01/07/2011 đ ến 31/12/2011. - Bệnh nhân có sử dụng liên tục các thuốc điều trị RLLM trong thời gian ít nhất là 90 ngày. - Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm lipid máu, chức năng gan (ASAT, ALAT), thận (urê, creatinin), glucose tại thời điể m khám lần đầu và khám lại sau 3 tháng điều trị. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc không khám lại sau 90 ngày điều trị. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/07/2011 đến 31/12/2011 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu có chủ đích, khảo sát số liệu 6 tháng cuối năm 2011, chúng tôi thấy có 225 bệnh nhân có RLLM. Thời gian từ 01/7/2011 đến 31/12/2011 chúng tôi đã thu nhận được 120 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn đã lựa chọn. Lựa chọn hồ sơ khám chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa tỉnh Quảng Ninh của bệnh nhân được chẩn đoán tăng lipid máu phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn để lấy thông tin vào phiếu thu thập thông tin. 18
  30. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu + Nghiên cứu mô tả cắt ngang + Thông tin của mỗi bệnh nhân được điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1) 2.2.3. Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Tuổi, giới, - Thể trạng - Phân loại RLLM của ĐTNC - Các bệnh mắc kèm liên quan đến RLLM -Nguy cơ tim mạch 2.2.3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc và kết quả điều trị RLLM của đối tượng nghiên cứu - Các thuốc điều trị RLLM - Phác đồ điều trị theo từng loại RLLM - Sự thay đổi nồng độ lipid máu trước và sau điều trị - Đánh giá đích điều trị theo LDL – C -Theo dõi tác dụng không mong muốn - Theo dõi các biểu hiện TDKMM trên lâm sàng 2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 2.2.4.1. Đánh giá thể trạng Đánh giá thể trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI): theo bảng sau: 19
  31. Bảng 2.1. Bảng phân loại BMI (WHO) áp dụng cho KV châu Á – TBD[3] Phân loại BMI Gầy 240 > 6,2 Triglycerid máu: - Bình thường < 150 < 1,71 - Hơi cao 150 – 199 1,71 – 2,27 - Cao 200 – 499 2,28 – 5,69 - Rất cao ≥ 500 ≥ 5,7 LDL – C: - Tốt nhất < 100 < 2,59 - Tốt 100 – 129 2,59 – 3,34 - Cao 130 – 159 3,37 – 4,12 - Rất cao ≥ 190 ≥ 4,9 HLD – C: - Thấp < 40 < 0,96 - Bình thường ≥40-60 ≥0,96-1,55 - Cao ≥ 60 ≥ 1,55 20
  32. - Phân loại RLLM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu âu Bảng 2.3. Phân loại RLLM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu Tăng Chol Tăng TG Tăng lipid máu Các chỉ số (Typ IIa) (Typ IV) hỗn hợp (IIb) Chol (mmol/l) ≥ 5,18 và hoặc < 5,18 ≥ 5,18 và hoặc LDl – C (mmol/l) ≥ 3,37 < 3,37 ≥ 3,37 TG (mmol/l) < 1,71 ≥ 1,71 ≥ 1,71 2.2.4.3. Đánh giá nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân Phân loại nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân dựa vào tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ và nguy cơ bệnh mạch vành trong vòng 10 năm theo 3 bước sau: 21
  33. Bước 1: Kiểm tra bệnh nhân Bệnh mạ ch vành: - Tiền sử NMCT, ĐTN ổn định hoặc không ổn định - Phẫu thuật mạch vành - Có bằng chứng rõ ràng về thiếu máu cơ tim cục bộ Hoặ c các nguy cơ tương tự bệnh mạch vành: - Đái tháo đường - Bệnh ĐMV ngoại biên, bệnh phình ĐM chủ bụng Không Bước 2: Đếm số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân - Các yếu tố nguy cơ: + Huyết áp cao (≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp) + HLD – C thấp (< 1,05 mmol/l), hút thuốc, tuổi (nam ≥ 45t, nữ ≥ 55t). + Gia đình có người tiền sử bị BMV (nam < 55t, nữ < 65t) - Các yếu tố nguy cơ “âm tính”: HDL – C ≥ 1,55mmol/l (nếu có trừ đi 1 YTNC) Có ≥ 2YTNC 0 -1YTNC Bước 3: ĐHìnhánh giá2.1: nguy Các cbơướ bịc BMV phân trongloại nguy vòng c 10ơ tim nă mm ạtheoch Framingham (phụ lục) ≥ 20% 10 - 20% < 10% Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ Chưa có rất cao trung bình nguy cơ Hình 2.1. Các bước phân loại nguy cơ tim mạch 22
  34. 2.2.4.4. Đánh giá quyết định điều trị RLLM bằng thuốc Từ phân loại nguy cơ tim mạch ở hình 2.1, sử dụng thuốc khuyến cáo điều trị bằng thuốc dựa vào LDL – C của NCEP – ATP III 2004, từ đó đánh giá xem bệnh nhân thuộc loại nào: Cần thiết hay chưa cần thiết dùng thuốc 25, 28, 29. Bảng 2.4. Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C Quyết định dùng thuốc Phân loại nguy cơ Cần thiết (m mo/l) Chưa cần (m mol/l) Nguy cơ cao ≥ 1,8 < 1,8 Nguy cơ cao trung bình ≥ 2,6 < 2,6 Nguy cơ trung bình ≥ 3,4 < 3,4 Nguy cơ thấp ≥ 4,1 < 4,1 2.2.4.5. Đánh giá đạt đích điều trị của bệnh nhân Qua quá trình điều trị đánh giá xem có bao nhiêu phần trăm số mẫu đạt được đích điều trị theo khuyến cáo của NCEP-ATP III Theo NCEP-ATPIII khuyến cáo đối với các bệnh nhân có các mức độ nguy cơ khác nhau thì chỉ số LDL-C phải đạt mức điều trị duy trì như sau: Bảng 2.5. Đích điều trị theo LDL- C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III Bệnh nhân Chỉ số LDL-C (mmol/l) Nguy cơ thấp < 4,1 Nguy cơ trung bình < 3,4 Nguy cơ cao trung bình < 2,6 Nguy cơ cao < 1,8 23
  35. 2.2.4.6. Đánh giá chức năng gan thận của bệnh nhân Chức năng gan thận của bệnh nhân được đánh giá qua chỉ số ASAT/ALAT, chức năng thận được đánh giá qua chỉ số creatinin và ure. Bảng 2.6. Giá trị bình thường của các chỉ số chức năng gan thận Chỉ số xét nghiệm hoá sinh máu Giá trị bình thường ASAT (U/L) < 40 ALAT (U/L) < 40 Creatinin (mol/L) Nam 62 – 120 Nữ 53 – 100 Ure (mmol/L) 2,5 – 7,5 2.2.5. Xử lý số liệu Các số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0. So sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình bằng test t, so sánh các tỷ lệ bằng X2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05. 24
  36. Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Tuổi và giới Khảo sát tuổi và giới tính của bệnh nhân bị rối loạn lipid máu trong mẫu nghiên cứu tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh ta thu được kết quả ở bảng 3.1 và hình 3.1. Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới Giới Nhóm Tổng Nữ Nam tuổi Số BN T ỷ lệ % Số BN T ỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 70 20 23,5 9 25,8 29 24,2 Tổng 85 70,8 35 29,2 120 100 BN 85 90 80 70 60 39 50 35 23 40 20 Nữ 30 18 9 Nam 20 3 1 7 10 0 tuổi 70 TS Hình 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 25
  37. Kết quả ở bảng 3.1 và hình 3.1 cho thấy: Đa phần đối tượng nghiên cứu có RLLM ở độ tuổi từ 50 tuổi trở lên và ở tuổi 60-69 có tuần xuất cao nhất. Về giới tính tỷ lệ nữ chiếm 70.8% , nam 29.2%. 3.1.2. Thể trạng Theo khuyến cáo của WHO, thể trạng bệnh nhân cũng ảnh hưởng rất lớn đến RLLM, những người béo phì thường có nguy cơ mắc RLLM cao hơn người bình thường vì vậy chúng tôi tiến hành khảo sát thể trạng của bệnh nhân và cho kết quả ở bảng sau: Bảng 3.2. Thể trạng của đối tượng nghiên cứu . Tổng Thể trạng Số BN T ỷ lệ % Gầy 14 11,6 Bình thường 77 64,2 Thừa cân 29 24,2 Tổng 120 100 11.6% 24.2% 64.2% Gầy Bình thường Thừa cân Hình 3.2: Phân loại ĐTNC theo thể trạng Qua bảng 3.2 và hình 3.2 cho thấy trong tổng số 120 bệnh nhân RLLM trong mẫu nghiên cứu thì chủ yếu có thể trạng bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất (64,2%), nhóm thừa cân, béo phì cũng chiếm tỷ lệ tương đối cao 24,2%. 26
  38. 3.1.3. Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu Phân loại RLLM của bệnh nhân theo thành phần lipid trong máu của bệnh nhân, nghiên cứu cho kết quả trình bày trong bảng 3.3 và hình 3.3: Bảng 3.3 Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu theo Degennes Loại RLLM Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng cholesterol máu 40 33,3 đơn thuần Tăng triglycerid máu 35 29,2 đơn thuần Tăng lipid máu hỗn hợp 45 37,5 Tổng 120 100,0 33.3 37.5 tăng chol tăng tri tăng HH 29.2 Hình 3.3. Phân loại RLLM của ĐTNC theo Degennes Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt nhiều giữa các nhóm theo thành phần lipid trong máu, tuy nhiên tỷ lệ tăng lipid máu hỗn hợp có tỷ lệ cao nhất chiếm 37,5%. 27
  39. 3.1.4. Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều trị. Nồng độ các loại lipid máu Cholesterol LDL – C HDL-C Triglycerid Nhóm mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l x¯ ± SD x¯ ± SD x¯± SD x¯± SD Tăng Chol máu 7,52 ± 2,71 4,20 ± 1,94 1,71 ± 1,48 1,24 ± 0,28 n = 40 Tăng TG máu 4,85 ± 0,65 2,87 ± 0,77 1,26 ± 0,80 7,66 ± 4,22 n = 35 Tăng lipid máu hỗn hợp 8,32 ± 7,40 4,60 ± 4,34 1,13 ± 0,87 9,55± 6,71 n = 45 Bảng 3.4. Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều trị Qua bảng 3.4 cho thấy các chỉ số Chol, TG, LDL-C của đối tượng nghiên cứu trước khi điều trị ở 3 nhóm đều tăng cao, số bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp có 45 bệnh nhân. 3.1.5. Các bệnh mắc kèm liên quan đến RLLM Rối loạn lipid máu thường liên quan đến một số bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành vì vậy chúng tôi khảo sát thực trạng một số bệnh mắc kèm này, kết quả được trình bày ở b ảng 3.5 và hình 3.4 28
  40. Bảng 3.5. Tình trạng các bệnh mắc kèm liên quan rối loạn lipid máu của ĐTNC. Tình trạng Loại bệnh mắc kèm mắc bệnh Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh mạch vành (THA) (ĐTĐ) (BMV) n % n % n % Có bệnh 85 71 97 80,8% 14 11,6 Không bệnh 35 29 23 19,2 106 88,4 Tổng số 120 100 120 100 120 100 120 100 27% 80 71% Có bệnh BN 60 81% ố s Không mắc 40 73% 20 29% 19% 0 % THA ĐTD BMV loại bệnh Hình 3.4. Các bệnh mắc kèm theo trên bệnh nhân RLLM Kết quả nghiên cứu cho thấy có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị RLMM có mắc kèm một hoặc một số bệnh khác trong đó cao nhất là bệnh cao huyết áp chiếm 71%; bệnh đái tháo đường chiếm 81% và bệnh mạch vành chiếm 27% . 29
  41. 3.1.6. Nguy cơ tim mạch Để xem xét quyết định điều trị bằng thuốc cho 120 bệnh nhân được xét nghiệm đủ các chỉ số lipid máu trước khi dùng thuốc, chúng tôi tiến hành khảo sát nguy cơ tim mạch của các đối tượng nghiên cứu kết quả như sau: Bảng 3.6. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM ( theo khung đánh giá của Framingham) Nguy cơ tim mạch Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nguy cơ cao 88 73,4 Nguy cơ trung bình 22 18,3 Chưa có yếu tố nguy cơ 10 8,3 Tổng 120 100% 8% 18% cao TB chưa có 74% Hình 3.5. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM (theo Framingham) Theo khung đánh giá của Framingham, hầu hết đối tượng nghiên cứu khi bị RLMM có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch chiếm tới 73,4%. Chỉ có 8,3% số bệnh nhân là chưa có yếu tố nguy cơ. 30
  42. 3.1.7. Khảo sát các chỉ số sinh hoá máu phản ảnh chức năng gan, thận. Do các thuốc điều trị RLLM có ảnh hưởng đến chức năng gan, thận nên chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng gan thận của bệnh nhân trước điều trị thể hiện ở bảng 3.7 Bảng 3.7. Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận trước điều trị bằng thuốc RLMM. Chỉ số xét nghiệm Lần khám đầu tiên Số BN T ỷ lệ % Tăng đơn độc creatinin và hoặc ure 10 8,3% Tăng đơn độc ASAT và hoặc ALAT 24 20% Tăng đồng thời creatinin và ure 2 1,6% Tăng đồng thời ASAT và ALAT 21 17,5% Số BN có tăng ít nhất một chỉ số XN 47 39,1% Bình thường 73 60,9% Tổng cộng 120 100% Nhận xét: Kết quả xét nghiệm trong lần khám đầu tiên cho thấy đã có tới 39% bệnh nhân bị RLLM đã có tăng ít nhất một chỉ số xét nghiệm phản ảnh suy giảm chức năng gan/thận. 3.2. Tình hình sử dụng và kết quả điều trị RLLM 3.2.1. Các thuốc điều trị RLLM được sử dụng cho bệnh nhân Qua khảo sát các thuốc được sử dụng cho 120 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, kết quả trình bày ở bảng 3.8: 31
  43. Bảng 3.8. Các nhóm thuốc RLLM được sử dụng Tên thuốc Dạng dùng – hàm Số Nhóm Tỷ lệ % Biệt dược lượng BN dùng Fenofibrat Fibrat viên nang 160mg 47 39,17 (Fenosup lidose) Simvastatin viên nén 10mg 20 (Simvashexal) Statin 59,17 Atovastatin viên nén 10mg 51 (Libestor) Fibrat Fenofibrat Viên nang 160mg + 2 1,66 + Statin +Atovastatin Viên nén 10mg Tổng 120 100 39% 2% Fibrat Statin Fibrat+ Statin 59% Hình 3.6. Tỷ lệ các nhóm thuốc RLLM được sử dụng 32
  44. Kết quả thu được cho thấy nhóm statin được sử dụng nhiều hơn chiếm tỷ lệ 59,17%. Trong số 2 statin được sử dụng thì atovastatin được dùng nhiều hơn. 3.2.2. Phác đồ điều trị theo từng loại RLLM Chúng tôi xem xét việc lựa chọn thuốc của 120 bệnh nhân được phân loại RLLM , kết quả như sau: Bảng 3.9. Thuốc điều trị cho từng loại RLLM Tăng Tăng Tăng lipid Nhóm thuốc Chol máu TG máu máu hỗn hợp n % n % n % Fibrat 0 0 28 80 19 42,22 Statin 40 100 7 20 24 53,33 phối hợp 0 0 0 0 2 4,45 fibrat + statin Tổng 40 100 35 100 45 100 40 40 35 28 30 24 25 19 BN 20 ố Fibrat S 15 7 10 Statin Fibrat + Statin 5 2 0 0 0 0 c hỉ số tăng Tăng Tăng TG Tăng LP Chol máu máu hỗn hợp Hình 3.7. Thuốc điều trị với từng loại RLLM 33
  45. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm tăng cholesterol máu đơn thuần được chỉ định nhóm statin chiếm tỷ lệ 100%, tăng triglycerid nhóm fibrat được sử dụng chủ yếu (80%), tăng lipid máu hỗn hợp 2 nhóm fibrat và statin được sử dụng gần tương đương. Trong khi đó liệu pháp phối hợp giữa fibrat va statin rất ít được sử dụng và các thầy thuốc rất cân nhắc và chỉ sử dụng trong trường hợp thật sự cần thiết khi một trong hai nhóm thuốc được sử dụng đơn thuần chưa đủ mạnh để kiểm soát tình trạng của bệnh nhân. 3.2.3. Khảo sát kết quả điều trị 3.2.3.1. Đánh giá đạt đích điều trị theo LDL – C Theo đánh giá NCEP – ATPIII 2004. LDL-C là mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị RLLM, nên chúng tôi khảo sát đích điều trị LDL-C cho 120 BN để xem xét có đạt đích điều trị hay không, kết quả trình bầy ở bảng 3.10 và hình 3.8 Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị Đạt đích điều trị Số lượng Tỷ lệ % Đạt (LDL-C <3,34 65 54,2 mmol/l) Không đạt (LDL-C ≥ 3,34 55 45,8 mmol/l) Tổng 120 100,0 34
  46. Đạt đích 46% 54% Không đạt Hình 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị Qua bảng 3.10 và hình 3.8 ta thấy: Có 65 BN có chỉ số LDL – C đạt đích điều trị chiếm tỷ lệ 54,2%, 55 BN có chỉ số LDL –C chưa đạt đích điều trị chiếm tỷ lệ 45.8%. 3.2.3.2. Sự thay đổi nồng độ lipid máu sau điều trị bằng thuốc RLLM Chúng tôi đánh giá sự thay đổi của các chỉ số Chol – C, LDL – C, TG, HDL – C của 120 BN trên để có đánh giá toàn diện hơn về hiệu quả điều trị RLLM của các bệnh nhân này. Bảng 3.11. Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán sau điều trị Nồng độ các loại lipid máu Cholesterol LDL – C HDL-C Triglycerid Nhóm mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l x¯ ± SD x¯ ± SD x¯± SD x¯± SD Tăng Chol máu 6.10± 3,88 3,13 ± 1,26 1,23 ± 0,08 2,65 ± 0,28 n = 40 Tăng TG máu 3,15 ± 0,20 2,32 ± 0,57 1,36 ± 0,50 4,50 ± 2,62 n = 35 Tăng lipid máu hỗn hợp 7,82 ± 2,40 4,10 ± 4,24 1,23 ± 0,87 8,25± 2,71 n = 45 35
  47. Qua bảng 3.11 ta thấy chỉ số cholesterol, triglycerid, LDL-C đều giảm so với trước điều trị , HDL-C tăng so với trước điều trị. 3.2.4. Sự thay đổi nồng độ lipid máu trước và sau điều trị Do đích điều trị dựa trên LDL-C nên chúng tôi đánh giá sự thay đổi của các chỉ số Chol – C, LDL – C, TG, HDL – C của 120 BN trên để có đánh giá toàn diện hơn về hiệu quả điều trị RLLM của các bệnh nhân này. Bảng 3.12. Sự thay đổi các chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Thay đổi Lipid P (X SD) (X SD) % Chol (mmol/l) 7,52 5,71 6,59 4,80 -1.10 (15,2) P 0,05 TG (mmol/l) 7,66 4,22 4,50 0,28 -2,97 (50,0) P < 0.05 HDL-C (mmol/l) 1,04 0,05 1,23 0,08 0.18 (15,3) P < 0,05 Nồng độ mmol/l 8 7.5 7.46 7 6.4 6 4.65 5 Trước điều trị 3.78 4 3.22 Sau điều trị 3 2 1.04 1.23 1 0 Thành phần lipid Chol CDL - C TG HDL - C Hình 3.9. Sự thay đổi chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị 36
  48. Qua bảng 3.12 và hình 3.9 cho thấy bệnh nhân có chỉ số cholesterol, triglycerid sau điều trị giảm dần so với trước điều trị, HDL – C tăng so với trước điều trị và có ý nghĩa thống kê với p 0,05. 3.2.5. Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc 3.2.5.1. Theo dõi tác dụng không mong muốn trên lâm sàng Qua quá trình theo dõi bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy các TDKMM bệnh nhân gặp phải trong quá trình nghiên cứu như sau: Bảng 3.13. Các biểu hiện TDKMM sau khi dùng thuốc Số Tỷ lệ Xử trí Tiến triển Triệu chứng lượng % (Có/không) (Khỏi/đỡ) Đau cơ 10 8,3 ỏi Không Kh Mệt mỏi, khó chịu 14 11,6 Không ỏi Kh Đầy bụng, khó tiêu, 3 2,5 Có Đỡ đau rát thượng vị Mẩn ngứa, vàng da 1 0,8 Có Khỏi Không có triệu chứng 93 77,5% Tổng 120 100 23% Không có Có 77% Hình 3.10 Biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc 37
  49. Qua bảng 3.13 và hình 3.10 cho thấy có 27 bệnh nhân (22,5%) có ít nhất 1 dấu hiệu không mong muốn của thuốc trong đó triệu chứng mệt mỏi, khó chịu gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 11,6%; đau cơ chiếm 8,3%; rối loạn tiêu hoá chỉ có 2,5%. Tuy nhiên phần lớn (77%) không có biểu hiện của tác dụng không mong muốn của thuốc. 3.2.5.2.Theo dõi chỉ số sinh hóa phản ánh chức năng gan thận sau điều trị. Bảng 3.14. Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận sau điều trị bằng thuốc RLMM. Chỉ số xét nghiệm Lần khám sau 3 tháng điều trị RLLM Số BN T ỷ lệ % Tăng đơn độc creatinin và hoặc ure 12 10% Tăng đơn độc ASAT và hoặc ALAT 25 20,8% Tăng đồng thời creatinin và ure 2 1,6% Tăng đồng thời ASAT và ALAT 23 19,1% Số BN có tăng ít nhất một chỉ số XN 51 43,5% Bình thường 69 57,5% Tổng cộng 120 100% Nhận xét: Kết quả xét nghiệm chỉ số sinh hóa máu sau 3 tháng điều trị bằng thuốc RLLM cho thấy số bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm phản ánh suy giảm chức năng gan thận tăng hơn so với trước điều trị bằng thuốc RLLM là 43,5% . 38
  50. Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và giới Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có RLLM chủ yếu ở độ tuổi trên 50 tuổi chiếm 96,7% tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hường (2009) [10]và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan (2003) [12]; trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi 60 – 69 chiếm 47,5%, nam ở độ tuổi 60 – 69 có tần suất mắc cao nhất chiếm tỷ lệ 51,1%. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 70,8% cao hơn nhiều so với nam (29,2%), và cũng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2009) [15]. 4.1.2. Thể trạng Béo phì là một bệnh ngày càng gia tăng trên toàn thế giới. Béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid từ lâu đã được quan niệm đi kèm với nhau, thể trạng béo gầy được đánh giá qua chỉ số khối cơ thể (BMI) [26]. Qua nghiên cứu của chúng tôi thấy chỉ số BMI trung bình vẫn chiếm đa số, tỷ lệ thừa cân, béo phì chỉ chiếm 24,2% tổng số bệnh nhân mắc RLLM. Kết quả này thấp hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan (2003) nghiên cứu 109 bệnh nhân tăng HA thấy cho tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm trên 46% 12 và cũng thấp hơn so với kết quả của một số nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2009) [15] là 41%; nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hường (2009) 37,8% [10]. Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đặc điểm thể trạng của đối tượng nghiên cứu là thể trạng trung bình. Điều này khác với nhận xét chung của thế giới là RLLM thường gặp ở người béo phì [16], nhưng lại có vẻ phù hợp với điều kiện nước ta do (chế độ ăn uống, thói quen sinh hoạt và đặc điểm thể chất của người Việt Nam là nhỏ bé). Do vậy RLLM không chỉ xuất hiện ở người béo phì mà còn ở người bình thường thậm chí cả người gầy. Chúng tôi cho rằng béo 39
  51. chỉ là một trong những nguyên nhân của RLLM, ngoài ra các yếu tố khác như di truyền, mắc các bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa khác: tiểu đường, gout chế độ ăn uống và tập luyện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến RLLM của người bệnh[26]. 4.1.3. Các thể rối loạn lipid máu Kết quả nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có RLLM hỗn hợp gồm 45 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,5%; tăng triglycerid là 35 bệnh nhân (29,2%), tăng cholesterol đơn thuần là 40 bệnh nhân (33,3%). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Bùi Thị Mẫn (2004) [14]. 4.1.4. Các bệnh mắc kèm Trong nghiên cứu của chúng tôi có các bệnh phối hợp rất đa dạng, tuy nhiên có 3 bệnh mắc kèm có liên quan mật thiết đến bệnh rối loạn lipid máu. Tỷ lệ người bệnh bị RLLM có tăng huyết áp chiếm 71%; có bị tiểu đường chiếm 81% và có bệnh mạch vành chiếm 27%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2009) [15] là 69%; và tương đương so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hường (2009) [10]về khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị RLLM tại Viện Lão khoa. Kết quả này cho thấy có mối liên quan khá chặt chẽ giữa bệnh nhân bị RLLM với các bệnh như tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh mạch vành. Điều này phù hợp với các khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới về RLLM và các bệnh Tăng huyết áp, tim mạch [30], [31]. 4.1.5. Nguy cơ tim mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân bị RLLM được đánh giá yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch theo khung đánh giá của Framingham cho thấy số bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch từ mức cao đến rất cao là 73,4% trong đó nguy cơ rất cao chiếm tỷ lệ 42%, tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan (2003)[12]. Như vậy có thể nói RLLM có mối tương quan chặt chẽ tới các bệnh lý tim mạch và không chỉ tác động riêng lẻ mà chúng có 40
  52. thể là căn nguyên trực tiếp hoặc gián tiếp đến một loạt các bệnh lý mang tính hệ thống như rối loạn mỡ máu- tăng huyết áp - bệnh mạch vành – đái tháo đường [8]. 4.2. Tình hình sử dụng thuốc và kết quả điều trị RLLM 4.2.1. Quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân cần thiết phải điều trị bằng thuốc chiếm tỷ lệ 100% trong đó có 47 bệnh nhân được sử dụng thuốc bằng fibrat (39,17%) và 71 bệnh nhân được chỉ định thuốc nhóm statin (59,17%). Số bệnh nhân được sử dụng cả hai nhóm thuốc chiếm tỷ lệ rất nhỏ là 2 bệnh nhân ( tương đương 1,66% ). Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hường (2009) [10] có sử dụng tới 4 nhóm thuốc và Bùi Thị Mẫn (2004) [14] sử dụng 3 nhóm thuốc. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu Farinaro E (1993) [20] về điều trị RLLM ở 13 nước Châu Âu (Đức, Pháp, Bỉ ) nhóm Statin được sử dụng nhiều hơn so với nhóm Fibrat. Theo hướng dẫn điều trị của NCEP – ATPIII (2001) khuyến cáo sử dụng Statin để điều trị dự phòng bệnh tim mạch tiên phát và thứ phát 28. Mặt khác, theo Phạm Tử Dương (2003) nhóm statin đem lại lợi ích ở bệnh nhân THA và ĐTĐ (đặc biệt ĐTĐ typ II) có nguy cơ tim mạch cao 8 và Nguyễn Lân Việt (2009) nhóm Statin tác dụng dự phòng tiên phát và thứ phát trong bệnh ĐMV 15. 4.2.2. Lựa chọn thuốc RLLM sử dụng trong từng loại RLLM Ở nhóm tăng cholesterol máu: 100% bệnh nhân được chỉ định sử dụng nhóm statin. Điều này hoàn toàn hợp lý vì tác dụng của statin giảm mạnh cholesterol và LDL – C. Vì vậy các hướng dẫn điều trị đều thống nhất ở typ này, statin là thuốc lựa chọn hàng đầu và fibrat không được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp này26. 41
  53. Ở nhóm tăng triglycerid máu: Nhóm fibrat được sử dụng nhiều nhất chiếm tỷ lệ 80% số người dùng, điều này hoàn toàn phù hợp vì theo các hướng dẫn điều trị, tác dụng của fibrat giảm mạnh triglycerid và tăng HDL – C. Vì vậy typ này fibrat là lựa chọn hàng đầu. Có 20% bệnh nhân được chỉ định sử dụng nhóm Statin đây đều là những bệnh nhân đã mắc bệnh mạch vành hoặc có nguy cơ mắc bệnh mạ ch vành từ cao đến rất cao phù hợp với khuyến cáo của Nguyễn Lân Việt [15] việc sử dụng statin với mục đích phòng ngừa các biến cố tim mạch. Vì thế chúng tôi cho rằng việc dùng statin trong typ này mặc dù bệnh nhân không có bất thường về Cholesterol và LDL – C vẫn có thể coi là hợp lý. Ở nhóm tăng lipid máu hỗn hợp: - Nhóm statin sử dụng nhiều hơn chiếm 53,33% tổng số người dùng, nhóm fibrat chiếm 42,22%. Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo (2006) [26] tăng lipid máu hỗn hợp Statin được lựa chọn đầu tiên nếu nồng độ TG < 4,5 mmol/l. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với khuyến cáo trên, tuy nhiên 42,22% bệnh nhân dùng nhóm fibrat, trong số này có 15,8% BN có TG < 4,5 mmol/l. Như vậy việc sử dụng thuốc trong trường hợp này chưa thật tối ưu. Sự phối hợp giữa fibrat va statin it được sử dụng, chỉ chiếm 4,45%. 4.2.3. Theo dõi tác dụng không mong muốn 4.2.3.1.Theo dõi tác dụng không mong muốn trên lâm sàng Các ADR được ghi nhận có 14 bệnh nhân có mệt mỏi khó chịu trong 2 ngày đầu uống thuốc và tự khỏi không phải điều trị. 3 bệnh nhân đầy bụng, khó tiêu, đau rát thượng vị được xử trí dùng kèm thuốc đau dạ dày và bệnh nhân thấy dễ chịu hơn. 10 BN có dấu hiệu đau nhức mình mẩy; không có bệnh nhân nào bị mẩn ngứa hoặc các biểu hiện khác phải dừng thuốc. Điều này cũng phù hợp với tác dụng không mong muốn của thuốc đã được ghi trong Dược thư quốc gia5 42
  54. 4.2.3.2. Theo dõi chỉ số chức năng gan, thận của bệnh nhân trước và sau khi điều trị: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số bệnh nhân có biểu hiện tăng ít nhất một chỉ số xét nghiệm là 47/120 chiếm 39%. Theo dõi các chỉ số xét nghiệm chức năng gan, thận của bệnh nhân trước và sau 3 tháng điều trị thuốc RLLM cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có biểu tăng nhẹ các chỉ số xét nghiệm có tăng hơn sau 3 tháng điều trị tuy nhiên tỷ lệ này không tăng đáng kể (42,5%/39%) điều này phản ảnh việc lựa chọn và sử dụng thuốc trong nhóm bệnh nhân RLLM của Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh là đảm bảo hiệu quả - an toàn - hợp lý. 4.2.4. Khảo sát kết quả điều trị Kết quả nghiên cứu có 65/120 bệnh nhân tương đương 54,2% đạt đích điều trị, còn 55 bệnh nhân chưa đạt đích điều trị chiếm 45,8% đây là bệnh chuyển hóa và dùng thuốc phải liên tục và lâu dài hơn. Nồng độ cholesterol trung bình trong máu của bệnh nhân thể tăng cholesterol đơn thuần sau 3 tháng điều trị giảm so với trước điều trị là 15% với P 0,05 không có ý nghĩa thống kê. 43
  55. Tuy nhiên nồng độ HDL – C trước điều trị 1,04 0,06 mmol/l so với sau điều trị 1,23 0,08 mmol/l tăng 0,19 mmol/l tương đương 15,3% với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Qua chỉ số lipid máu sau 3 tháng điều trị bước đầu đánh giá sự dung nạp cũng như hiệu quả của thuốc trên bệnh nhân. 44
  56. KẾT LUẬN Qua khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn Lipid máu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh cho thấy: 1. Đặc điểm của bệnh nhân bị RLLM tại BV đa khoa Quảng Ninh - Tỷ lệ bệnh nhân nữ là chủ yếu chiếm 70,8% nhiều hơn nam là 29,2% - Bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 64,2%; tỷ lệ thừa cân, béo phì chỉ chiếm 24,2%. - Loại tă ng lipid máu hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 37,5%, tuy nhiên sự chênh lệch giữa các nhóm là không đáng kể (chol: 33,3%; TG 29,2%). - Bệnh nhân có các bệnh khác mắc kèm theo (THA/BMV/ĐTĐ) chiếm tỷ lệ cao và nhất là bệnh ĐTĐ chiếm 81% và tăng huyết áp chiếm 71%. - Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch theo khung đánh giá của Framingham chiếm tỷ lệ 73,4%. - Bệnh nhân bị RLLM đã có tăng ít nhất một chỉ số xét nghiệm phản ảnh suy giảm chức năng gan/thận trong lần khám đầu tiên chiếm 39% và sau 3 tháng điều trị, số bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm tăng hơn so với trước điều trị (42,5%). 2. Tình hình sử dụng và kết quả điều trị thuốc điều trị RLLM tại bệnh viện - Các thuốc được chỉ định điều trị RLLM cho bệnh nhân chủ yếu là nhóm statin và fibrat, không có các nhóm khác. - Ở nhóm bệnh nhân tăng cholesterol đơn thuần được chỉ định sử dụng nhóm statin chiếm 100%. Nhóm tăng triglycerid máu được sử dụng nhóm fibrat là chủ yếu chiếm tỷ lệ 80% số người dùng; nhóm tăng lipid máu hỗn hợp thì nhóm statin sử dụng nhiều hơn chiếm 53,33% tổng số người dùng, nhóm fibrat (42,22%) và 4,45% bệnh nhân được sử dụng phối hợp fibrat và statin. 45
  57. - Bệnh nhân đạt đích điều trị chỉ chiếm 54, 2%. - Sau 3 tháng điều trị nồng độ chol, TG giảm so trước điều trị với p 0,05). - Có 27 bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị: 10 bệnh nhân đau cơ, 14 bệnh nhân mệt mỏi khó chịu, 2 bệnh nhân đầy bụng, khó tiêu, có 1 bệnh nhân mẩn ngứa vàng da và không có bệnh nhân nào phải dừng điều trị. - Tỷ lệ các bệnh nhân có biểu hiện suy giảm chức năng gan, thận thông qua các chỉ số xét nghiệm trước và 3 tháng điều trị không có sự khác biệt nhiều và không có ý nghĩa thống kê. 46
  58. KIẾN NGHỊ - Cần khuyến cáo các bệnh nhân khi được chẩn đoán RLMM phải được theo dõi, điều trị đúng phác đồ, đủ thời gian và quan trọng nhất là phải được khám sức khoẻ định kỳ để kịp thời phát hiện các bệnh tim mạch vì bệnh nhân có tiềm ẩn nguy cơ cao. - Đề nghị bổ sung thêm thuốc vào danh mục thuốc điều trị RLMM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh để các bác sĩ có nhiều lựa chọn hơn trong điều trị cho từng loại RLMM, đồng thời theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị của từng nhóm thuốc một cách hệ thống; đưa thông tin phản hồi cho lãnh đạo bệnh viện và trong các cuộc Hội thảo, giao ban để có biện pháp điều chỉnh hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân RLLM tại Quảng Ninh - Đẩy mạnh công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cộng đồng về phòng ngừa RLLM ngay từ khi ở tuổi còn trẻ, nhất là thói quên sinh hoạt, tập luyện và chế độ ăn uống hợp lý. 47