›

Khóa luận Đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai

pdf 59 trang thiennha21 18/04/2022 4331
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_danh_gia_hieu_qua_dieu_tri_noi_tiet_benh_ung_thu_t.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: ĐỖ THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG THS.BS. LÊ VIẾT NAM HÀ NỘI - 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy/cô bộ môn Y học hạt nhân và Ung bướu, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành Y đa khoa. Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương, người thầy kính yêu đã tận tâm dẫn dắt, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình em học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Đỗ Thị Thu Hằng
  4. LỜI CAM ĐOAN Em là Đỗ Thị Thu Hằng, sinh viên khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Người cam đoan Đỗ Thị Thu Hằng
  5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh AJCC Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on Cancer UICC Hiệp hội phòng chống ung Union for International Cancer thư quốc tế Control ASR Tỉ lệ mắc chuẩn hoá theo tuổi Age-standardised rate ADT Liệu pháp ức chế Androgen Androgen deprivation therapy CHT Cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography ĐMH Độ mô học DRE Thăm khám tuyến tiền liệt Digital rectal exam bằng tay qua trực tràng GLOBOCAN Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu LHRH Hormone giải phóng Luteinizing hormone- Gonadotropin releasing hormone PSA Kháng nguyên đặc hiệu Prostate-specific antigen tuyến tiền liệt SEER Chương trình Giám sát, Dịch The Surveillance, học và Tử vong Epidemiology and End Results THA Tăng huyết áp TTL Tuyến tiền liệt UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt UTBM Ung thư biểu mô
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. DỊCH TỄ HỌC 3 1.1.1. Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh 3 1.1.2. Tỉ lệ và xu hướng tử vong 3 1.1.3. Yếu tố nguy cơ 4 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4 1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 5 1.3.1. PSA 5 1.3.2. Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần (f/t–PSA) 5 1.3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 5 1.3.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt 7 1.4. CHẨN ĐOÁN UTTTL 8 1.4.1. Chẩn đoán xác định 8 1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ 9 1.5. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UTTTL 11 1.5.1. Khái niệm và cơ sở của điều trị nội tiết trong UTTTL 11 1.5.2. Chỉ định điều trị nội tiết 11 1.5.3. Các phương pháp điều trị nội tiết 11 1.6. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTTTL 13 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UTTTL 14 1.7.1. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT trên thế giới 14 1.7.2. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT tại Việt Nam 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 16
  7. 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin, số liệu 16 2.3. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 16 2.3.1. Các biến số về lâm sàng 16 2.3.2. Các biến số về xét nghiệm 17 2.3.3. Các biến số về chẩn đoán hình ảnh 17 2.3.4. Biến số về mô bệnh học 17 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 17 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 17 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 19 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 19 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 22 3.3. Kết quả điều trị 26 3.3.1. Phương pháp điều trị 26 3.3.2. Đáp ứng lâm sàng 27 3.3.3. Đáp ứng PSA 28 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 32 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 32 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 34 4.2. Nhận xét một số kết quả điều trị 37 4.2.1. Đáp ứng lâm sàng 37 4.3.2. Đáp ứng PSA 37 KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp Bảng 1.2. Phân loại tổn thương ung thư của tuyến tiền liệt theo WHO 2016 Bảng 1.3. Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 8th Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.2. Lý do vào viện Bảng 3.3. Các triệu chứng đường tiết niệu Bảng 3.4. Số bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi bắt đầu nghiên cứu Bảng 3.5. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu Bảng 3.6. Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố khi bắt đầu nghiên cứu Bảng 3.7. Điểm Gleason Bảng 3.8. Đặc điểm di căn xương Bảng 3.9. Phương pháp điều trị Bảng 3.10. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi theo dõi điều trị Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần khi theo dõi điều trị Bảng 3.12. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phẫu thuật tuyến tiền liệt Bảng 3.13. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và độ tuổi Bảng 3.14. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phân độ Gleason Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và di căn xương Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và phương pháp điều trị
  9. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tiền sử mắc bệnh UTTTL trong gia đình Biểu đồ 3.2. Tiền sử mắc bệnh mạn tính kèm theo Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phần trăm biếu hiện một số đặc điểm lâm sàng chính Biểu đồ 3.4. Phân bố các vị trí di căn xương Biểu đồ 3.5. Diễn biến lâm sàng sau điều trị DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm. Hình 1.2. Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG. Hình 1.3. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng. Hình 1.4. Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt.
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong các ung thư phổ biến nhất ở nam giới, đặc biệt là tại các nước phát triển. Theo ước tính của GLOBOCAN 2020, trên thế giới có 1.414.259 trường hợp mắc mới và 375.304 trường hợp tử vong do UTTTL[12]. Cũng theo GLOBOCAN 2020, số trường hợp mắc mới ung UTTTL tại Việt Nam năm 2020 là 6248 với tỉ suất 12,2/100.000, và số trường hợp tử vong là 2628 với tỉ suất 5,1/100.000. UTTTL là bệnh diễn biến chậm trong nhiều năm, và khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, bệnh đã ở giai đoạn muộn[20]. Trên thực tế, tỉ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm còn rất thấp, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Ở Mỹ, nơi có tỉ lệ mắc UTTTL cao và bệnh nhân được chẩn đoán sớm do việc sàng lọc PSA và sinh thiết tuyến tiền liệt thực hiện tốt thì tỉ lệ UTTTL giai đoạn IV là 6,4%[15]. Tỉ lệ này tại Pháp là 30%, còn tại Việt Nam là trên 50%[10,23]. Bệnh nhân UTTTL có thể không có triệu chứng ban đầu trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng muộn có thể bao gồm mệt mỏi do thiếu máu, đau xương và tê bì do di căn cột sống và suy thận do tắc nghẽn niệu quản hai bên. Chẩn đoán UTTTL chủ yếu dựa trên xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (PSA) và sinh thiết mô tuyến tiền liệt có hướng dẫn bằng siêu âm qua trực tràng (TRUS)[22,32]. Các phương pháp chẩn đoán mới hơn bao gồm xét nghiệm PSA và PSA tự do, xét nghiệm PCA3 trong nước tiểu, điểm Prostate Health Index (PHI) bao gồm 3 xét nghiệm PSA, fPSA và p2PSA; xét nghiệm "4K", phân tích bộ gen, hình ảnh cộng hưởng từ (CHT), chấm điểm PIRADS và sinh thiết có hướng dẫn kết hợp CHT-siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng[36]. Điều trị UTTTL là một chiến lược tổng thể phối hợp đa mô thức tùy thuộc giai đoạn bệnh và thang điểm Gleason bao gồm các biện pháp điều trị đặc hiệu tại chỗ hoặc toàn thân và các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ. Kết quả phụ thuộc vào tuổi tác, các vấn đề sức khỏe liên quan, độ mô học khối u và sự di căn ung thư[29]. Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sớm, yếu tố nguy cơ thấp, tiên lượng sống thêm ngắn, bệnh nhân được theo dõi sát và trì hoãn điều trị tới khi có triệu chứng. Khi bệnh nhân ở giai đoạn IV (di căn hạch và/hoặc di căn xa), điều trị nội tiết là điều trị đầu tay. Tại Bệnh viện Bạch Mai, mặc dù điều trị nội tiết UTTTL đã có từ vài thập kỷ nhưng chưa có nhiều nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả của liệu pháp này. Vì 1
  11. vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được điều trị nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét một số kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt ở nhóm bệnh nhân trên. 2
  12. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ HỌC 1.1.1. Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong những loại ung thư có tỉ lệ mắc cao nhất trên thế giới. Theo ước tính của GLOBOCAN 2020, trên thế giới có 1.414.259 trường hợp mắc mới, chiếm khoảng 7,3% tổng số trường hợp mắc ung thư ở cả nam và nữ[12]. Với tỉ lệ này, UTTTL đứng thứ 4 trong số các ung thư phổ biến nhất, sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng[12]. Ở nam giới, UTTTL chiếm khoảng 14,1% tổng số ca ung thư, và đứng thứ 2 sau ung thư phổi. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ 6,3 đến 83,4/100.000 nam giới ở khắp các khu vực, trong đó tỉ lệ cao nhất được tìm thấy ở Bắc và Tây Âu, Úc/ New Zealand, Bắc Mỹ, Nam Phi. Tỉ lệ thấp nhất ở khu vực châu Á và Bắc Phi. Sự khác biệt về tỉ lệ mắc UTTTL giữa các khu vực trên thế giới và giữa các chủng tộc có thể do nhiều yếu tố. Để giải thích cho sự khác biệt này, ngoài việc sàng lọc, các yếu tố như chủng tộc, thói quen ăn uống và lối sống cũng có ý nghĩa quan trọng. Chế độ ăn ở các nước phương tây (thường nhiều chất béo và thịt đỏ) được cho là có thể làm tăng nguy cơ mắc UTTTL[16]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng tỉ lệ mắc UTTTL ở người Việt Nam di cư sang Mỹ cao hơn nhiều lần so với người Việt Nam sống tại Hà Nội[27]. Sự khác biệt tương tự cũng được ghi nhận giữa người Nhật sống ở Mỹ và người Nhật sống tại nước Nhật[30,35]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTTL ngày càng tăng, ước tính của GLOBOCAN 2012, UTTTL đứng hàng 11 về tỉ suất mắc mới ung thư ở nam giới. Tuy nhiên theo số liệu của GLOBOCAN 2020, ung thư này đứng hàng thứ 7[12]. 1.1.2. Tỉ lệ và xu hướng tử vong Nhờ có nhiều tiến bộ trong điều trị và chăm sóc y tế, theo GLOBOCAN 2020, UTTTL chiếm 3,8% tổng số tử vong do ưng thư, con số này năm 2018 là 6,7%[12]. Tỉ suất tử vong của UTTTL không tương ứng với tỉ suất mới mắc ở các khu vực, dao động trong khoảng từ 3,1 đến 27,9/100.000. Tỉ suất tử vong cao nhất gặp ở Caribe và châu Phi, thấp nhất ở khu vực châu Á. Khác với tỉ suất mắc, tỉ suất tử vong do UTTTL không khác biệt nhiều giữa các quốc gia và khu vực trên thế giới, tỉ suất này là 5,9/100.000 ở các nước có thu nhập trung bình/thấp. Ở các nước có thu nhập cao, tỉ suất này là 8,1/100.000[12].Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố di truyền hoặc do chất lượng chăm sóc và điều trị ở các nước phát triển tốt hơn các nước đang 3
  13. phát triển[14]. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do UTTTL trên thế giới có xu hướng giảm đáng kể trong hơn hai thập kỷ qua, nhất là ở các nước phát triển. 1.1.3. Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ chính được biết đến là tuổi, dân tộc, béo phì và tiền sử gia đình [19]. Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTTTL. Rất ít nam giới dưới 40 tuổi được chẩn đoán mắc UTTTL, từ 50 tuổi trở lên, nguy cơ mắc loại ung thư này tăng theo cấp số mũ. Tỉ lệ này ở nhóm tuổi 45-54 là 10,6/100.000, nhưng ở nhóm tuổi 55-64 là 72,9/100.000 [13]. Khi tuổi cao hơn, nồng độ PSA trong huyết thanh cũng cao hơn, và bệnh nhân cũng được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn hơn. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của bệnh UTTTL thường âm thầm, không có biểu hiện, khi triệu chứng xuất hiện, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn. Thường bệnh nhân đi khám vì triệu chứng rối loạn tiểu tiện, triệu chứng u lan tràn hoặc đã có di căn[1]. 1.2.1. Triệu chứng cơ năng Rất nhiều trường hợp UTTTL ở thể ẩn, không có triệu chứng lâm sàng. Người bệnh được phát hiện bệnh tình cờ, hoặc giải phẫu tử thi sau khi tử vong do những nguyên nhân khác. Có 2 lý do làm cho người bệnh phải đi khám bệnh là rối loạn tiểu tiện và các dấu hiệu về u lan toả hoặc đã có di căn. Các triệu chứng tiết niệu thường gặp là: đái khó, tia đái nhỏ; đái dắt, đi đái nhiều lần; đái không tự chủ; bí đái cấp. Ở giai đoạn muộn, khối u thường nhiều ổ, lan toả xâm lấn bao xơ và di căn, có thể gây ra những rối loạn toàn thân trầm trọng, thể trạng người bệnh suy sụp, kết thúc cuối cùng là tử vong. Các dấu hiệu tiến triển lan tràn thường gặp là: đau xương, đau tầng sinh môn, phù nề chi dưới, xuất tinh ra máu. Các dấu hiệu toàn thân khác: Người bệnh có thể đến viện trong tình trạng suy thận, với các biểu hiện gầy sút, phù nề, xanh nhợt, thiếu máu. Các di căn khác ở phổi, gan ít khi là dấu hiệu đầu tiên, di căn não cũng hiếm gặp. 1.2.2. Triệu chứng thực thể Thăm khám TTL qua trực tràng (DRE): đây là cách thức đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu phát hiện UTTTL. Hầu hết UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có thể phát hiện qua thăm trực tràng. Qua DRE có thể đánh giá tuyến tiền liệt về mật 4
  14. độ, phát hiện khối u tuyến tiền liệt, kích thước, mức độ xâm lấn xung quanh, đặc điểm của rãnh giữa; tình trạng của thành trực tràng, sự hẹp lòng trực tràng. Bằng việc phối hợp với nồng độ PSA, thăm khám TTL qua trực tràng đã góp phần chẩn đoán đa số các UTTTL. Khám toàn thân phát hiện di căn hạch, một số ít trường hợp phát hiện di căn xa. 1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 1.3.1. PSA Hiện nay nồng độ PSA để chẩn đoán UTTTL vẫn đang còn được bàn cãi. Tuy nhiên người ta thấy rằng nồng độ PSA càng cao, thì khả năng tồn tại UTTTL càng lớn. Bảng 1.1 dưới đây cho tỉ lệ UTTTL liên quan đến PSA huyết thanh ở 2950 nam giới có giá trị PSA < 4 ng/ml[37]. Bảng 1.1. Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp Nguy cơ Gleason ≥ 7 Nồng độ PSA Nguy cơ UTTTL UTTTL 0-0,5 6,6% 0,8% 0,6-1 10,1% 1,0% 1,1-2 17,0% 2,0% 2,1-3 23,9% 4,6% 3,1-4 26,9% 6,7% Bảng trên thể hiện rõ ràng sự xuất hiện của UTTTL ngay cả ở mức PSA rất thấp. Một số nghiên cứu ở Việt nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA của nam giới là ≤ 4 ng/ml[2,3,5,8,9]. 1.3.2. Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần (f/t–PSA) Tỉ lệ PSA tự do/ toàn phần là thông số được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và UTTTL. Tỉ lệ này được sử dụng trong trường hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/mL và thăm khám trực tràng không có dấu hiệu nghi ngờ UTTTL. Trên lâm sàng, phần lớn các tác giả nghi ngờ UTTTL khi tỉ lệ f/t–PSA < 20%[2,5,17]. Nhằm mục đích tăng độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm PSA, các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỷ trọng PSA, PSA theo tuổi. 1.3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm ổ bụng: có giá trị định hướng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng - Siêu âm qua trực tràng: Không phải lúc nào cũng có thể thấy được hình ảnh 5
  15. kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ. Do đó, sinh thiết các vùng nghi ngờ không thể sử dụng như là một phương pháp thường quy để chẩn đoán. Tuy nhiên, có thể có ích khi sinh thiết thêm các khu vực nghi ngờ. - Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: có giá trị góp phần vào chẩn đoán, định hướng cho việc sinh thiết TTL. Ngoài ra còn giúp cho chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng. Hình 1.1. Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm. - Chụp xạ hình xương và chụp PET/CT: Chụp PET/CT: Với 18F-FDG ít có giá trị phát hiện u nguyên phát, nhưng giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Có thể chụp PET/CT với 11C-Acetate cho hình ảnh u nguyên phát rõ nét hơn. Hình 1.2. Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG. Chụp xạ hình xương với MDP-99mTc: Phát hiện những tổn thương di căn vào xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ 6
  16. Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CLVT vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng được nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới. 1.3.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đoán quá mức. Người bệnh chỉ có nồng độ PSA cao lần xét nghiệm đầu tiên không nên chỉ định sinh thiết ngay lập tức. Cần xét nghiệm lại PSA sau một tháng trong các điều kiện tiêu chuẩn (không xuất tinh và không làm các thủ thuật như đặt thông niệu đạo bàng quang, soi bàng quang hoặc cắt đốt nội soi qua niệu đạo, không thăm trực tràng trước đó và không có nhiễm trùng đường tiết niệu) ở cùng một nơi xét nghiệm và cùng phương pháp đã tiến hành lần trước. Sinh thiết qua trực tràng là phương pháp được đề nghị trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ UTTTL. Số mẫu sinh thiết lý tưởng là 10-12 mẫu[1]. Sinh thiết tuyến tiền liệt có thể có cả âm tính giả và dương tính giả. Đối với âm tính giả, sinh thiết tuyến tiền liệt bỏ sót khoảng 20% trường hợp UTTTL nên chỉ định sinh thiết lặp lại khi: (1) PSA tăng và/hoặc cao liên tục, (2) Thăm khám tuyến tiền liệt có nghi ngờ; (3) tăng sinh dạng nang nhỏ không điển hình và (4) tân sinh trong biểu mô tuyến lan tỏa. Hình 1.3. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng[39] 7
  17. Hình 1.4. Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt. 1.3.6. Mô bệnh học UTTTL Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTTTL nhằm phục vụ cho điều trị và theo dõi, tiên lượng. Điểm Gleason là tổng của độ mô học Gleason chiếm ưu thế nhất và nhì. Nếu chỉ có một độ mô học, thì điểm được tính bằng cách nhân đôi độ mô học đó. Nếu một độ mô học <5% khối lượng ung thư, thì loại này không được tính trong điểm Gleason (quy tắc 5%). Độ mô học ưu thế nhất và nhì được biểu diễn thông qua số điểm Gleason (ví dụ Gleason số 7 [4 + 3]). Hệ thống phân loại mô bệnh học mới nhất của UTTTL dựa trên hội nghị đồng thuận của Hiệp hội quốc tế về bệnh học tiết niệu 2014 (International Society of Urological Pathology - ISUP) chia ra 5 độ dựa trên điểm Gleason như sau: độ 1: ≤ 6 điểm; độ 2: 3+4 = 7 điểm; độ 3: 4+3 = 7 điểm; độ 4: 8 điểm; độ 5: 9-10 điểm. 1.4. CHẨN ĐOÁN UTTTL 1.4.1. Chẩn đoán xác định Mô bệnh học là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xác định UTTTL. Bảng 1.2. Phân loại tổn thương ung thư của tuyến tiền liệt theo WHO 2016 Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô tuyến nang (UTBM) tuyến Ung thư biểu mô tuyến nội ống Ung thư biểu mô tuyến ống 8
  18. Ung thư biểu mô đường niệu Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô tế bào đáy U thần kinh nội tiết UTBM tuyến cùng với biến thể thần kinh nội tiết UTBM tế bào nhỏ thần kinh nội tiết UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết Phân độ mô bệnh học (G): Gx: không xác định được độ mô bệnh học G1: biệt hóa cao G2: độ biệt hóa trung bình G3-4: ít biệt hóa hoặc không biệt hóa 1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC lần thứ 8-2017 T: u nguyên phát Tx: không xác định được u nguyên phát To: không có dấu hiệu của u nguyên phát T1 : u nguyên phát không sờ thấy trên lâm sàng hoặc không nhìn thấy bằng CĐHA T1a: u được xác định bằng mô bệnh học 5% tổ chức lấy được T1c: u được xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ do hàm lượng PSA tăng cao) T2: u còn khu trú ở tuyến tiền liệt T2a: u chiếm không quá 1/2 của một thùy T2b: u chiếm trên 1/2 của một thùy nhưng chưa tới thùy đối bên T2c: u xâm lấn cả hai thùy T3: u xâm lấn qua vỏ bao tuyến tiền liệt T3a: u xâm lấn vỏ bao một hoặc hai bên T3b: u xâm lấn túi tinh T4: u cố định hoặc xâm lấn các cấu trúc kế cận ngoài túi tinh (cổ bàng quang, cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, trực tràng) hoặc cố định vào thành chậu hông. N: hạch vùng 9
  19. Nx: không xác định được hạch vùng No: không có di căn hạch vùng N1:di căn hạch vùng M: di căn xa Mx: không xác định được di căn xa Mo: không có di căn xa M1a: di căn hạch ngoài hạch vùng M1b: di căn xương M1c: di căn các vị trí khác Xếp nhóm nguy cơ: • Nguy cơ rất thấp: T1c và điểm Gleason ≤ 6 và PSA 20 ng/ml. • Nguy cơ rất cao: T3b-4 hay độ MBH 5. • Di căn hạch • Di căn xa Bảng 1.3. Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 8th Giai đoạn T N M PSA Gleason I cT1a-c, cT2a, pT2 No Mo PSA < 10 G = 6 cT1a-c cT2a No Mo 10≤ PSA<20 G = 6 IIA cT2b-c No Mo PSA < 20 G = 6 IIB T1-2 No Mo PSA < 20 G = 3 + 4 IIC T1-2 No Mo PSA < 20 G = 4 + 3, 8 IIIA T1-2 No Mo PSA ≥ 20 G =6, 7, 8 G = 6, 3 + 4, IIIB T3-4 No Mo PSA bất kỳ 4 + 3, 8 10
  20. IIIC T bất kỳ No Mo PSA bất kỳ G = 9, 10 IVA T bất kỳ N1 Mo PSA bất kỳ G bất kỳ IVB T bất kỳ N0 M1 PSA bất kỳ G bất kỳ 1.5. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UTTTL 1.5.1. Khái niệm và cơ sở của điều trị nội tiết trong UTTTL UTTTL là ung thư phụ thuộc nội tiết, tế bào UTTTL cần hormon androgen để phát triển. Điều trị nội tiết trong UTTTL là các biện pháp làm ngăn chặn sự tác động của androgen lên tế bào UTTTL thông qua các cơ chế khác nhau. Androgen là một nhóm hormon sinh dục nam, trong đó testosterone là androgen chính, đóng vai trò chủ đạo trong đặc điểm sinh học và chức năng sinh sản ở nam giới. Ở nam giới bình thường ở tuổi trưởng thành, testosterone được sản xuất chủ yếu bởi tế bào Leydig ở tinh hoàn (95%), còn lại chủ yếu được sản xuất từ tuyến vỏ thượng thận (5%). Sự sản xuất testosterone ở tinh hoàn được chi phối bởi hệ trục dưới đồi-yên: thùy trước tuyến yên sản xuất hormon kích thích hoàng thể - LH (Luteinizing Hormon) kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất testosterone; sự điều hòa sản xuất LH của tuyến yên lại bị chi phối bởi hooc-môn giải phóng LH- LHRH (LH Releasing Hormon) của vùng dưới đồi. Như vậy quá trình điều hòa sản xuất testosterone được thực hiện bởi một “dây chuyền” liên hoàn: vùng dưới đồi – thùy trước tuyến yên – tinh hoàn. Ở người bệnh UTTTL, ngoài nguồn gốc từ tinh hoàn, tuyến thượng thận, androgen còn được sản xuất bởi chính tế bào ung thư. 1.5.2. Chỉ định điều trị nội tiết • Giai đoạn di căn • Giai đoạn tái phát hoặc vẫn còn tổn thương sau điều trị phẫu thuật, xạ trị • Giai đoạn chưa di căn: điều trị nội tiết thường được phối hợp với phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như xạ trị, phẫu thuật trong điều trị ban đầu. 1.5.3. Các phương pháp điều trị nội tiết Mục đích của điều trị là nhằm làm giảm tác động của androgen lên tế bào ung thư. Các biện pháp này được gọi chung là là liệu pháp loại bỏ tác động của androgen- Androgen Deprivation Therapy (ADT). Điều này có thể được thực hiện hiện bằng cách cách tác động vào các chặng khác nhau của con đường tác động của androgen lên tế bào ung thư, bao gồm: 11
  21. • Làm giảm sản xuất androgen từ tinh hoàn • Ức chế quá trình tổng hợp androgen (từ tinh hoàn, tuyến thượng thận, tế bào ung thư) • Ngăn chặn sự tương tác của androgen với tế bào ung thư (thuốc kháng Androgen) 1.5.3.1. Các phương pháp làm giảm sản xuất androgen từ tinh hoàn (gọi chung là liệu pháp cắt tinh hoàn) [1] - Phẫu thuật cắt hai tinh hoàn: Đây là phương pháp hiệu quả, giúp làm giảm nhanh lượng testosterone trong máu. Có thể ảnh hưởng tới tâm lý và thẩm mỹ của người bệnh, do vậy có thể cắt tinh hoàn dưới bao (để lại bao tinh hoàn, bìu) hoặc cấy tinh hoàn nhân tạo (artificial testicles). - Thuốc đồng vận LHRH (LHRH agonist): là những hoạt chất tổng hợp cấu trúc tương tự LHRH, khi sử dụng lâu dài sẽ dẫn đến ức chế sản xuất LH của tuyến yên, qua đó ức chế sản xuất testosterone từ tinh hoàn (sau khoảng 21 ngày từ liều tiêm đầu tiên, nồng độ testosterone giảm xuống tương đương với người sau cắt tinh hoàn). Đây còn gọi là “cắt tinh hoàn bằng nội khoa” vì cho hiệu quả tương đương với phẫu thuật cắt tinh hoàn mà tinh hoàn vẫn được bảo tồn. Nhược điểm là nhóm thuốc trong những ngày đầu của lần dùng thuốc đầu tiên người bệnh có thể có những khó chịu do ảnh hưởng của việc tăng nhanh nồng độ testosterone trong máu trong thời gian ngắn trước khi giảm dần (có thể uống thuốc kháng androgen một vài tuần trước khi tiêm thuốc đồng vận LHRH để làm giảm tác dụng không mong muốn này), ngoài ra người bệnh cần phải tiêm nhắc lại thuốc này trong khoảng thời gian nhất định tùy từng loại thuốc (1 tháng/lần, 2 tháng/lần, 3 tháng/lần, 6 tháng/lần, ) Một số thuốc đồng vận LHRH đang sử dụng: Goserelin (Zoladex), Leuprolide (Lupron, Eligard), Triptorelin (Trelstar), - Thuốc đối vận LHRH (LHRH antagonist): là những chất có khả năng tranh chấp với LHRH tự nhiên tại thụ thể LHRH của tuyến yên, do vậy mà LHRH tự nhiên không thể gắn được với thụ thể tương ứng của nó tại tuyến yên, làm tuyến yên không tiết LH để kích thích tinh hoàn sản xuất testosterone được. Do vậy mà thuốc gây giảm nhanh nồng độ testosterone trong thời gian ngắn và không gây hiện tượng tăng testosterone tạm thời như nhóm thuốc đồng vận LHRH. Đây cũng được gọi là một phương pháp “cắt tinh hoàn bằng nội khoa” vì cho hiệu quả tương đương với phẫu thuật cắt tinh hoàn. Một số thuốc đối vận LHRH: Abarelix (Planexis), Degarelix (Firmagon), 12
  22. 1.5.3.2. Thuốc ức chế tổng hợp Androgen Giảm sản xuất androgen bằng cách ức chế tổng hợp enzyme CYP17- một enzyme có vai trò quan trọng trong chu trình tổng hợp testosterone tại tinh hoàn, tuyến thượng thận và tế bào ung thư. Chỉ định với UTTTL đã kháng với liệu pháp cắt tinh hoàn. Các thuốc thuộc nhóm này: Abiraterone (Zytiga), ketoconazol. 1.5.3.3. Thuốc kháng Androgen Hoạt động bằng cách cạnh tranh với androgen tại chính thụ thể androgen tại mô đích, bao gồm cả thụ thể của androgen trên tế bào UTTTL, qua đó ngăn cản sự tác động của androgen lên tế bào ung thư. Thuốc kháng androgen thường được dùng phối hợp với liệu pháp cắt tinh hoàn. - Nhóm steroid: Cyproterone acetate (Androcur), megestrol acetate (Megace) trong đó Cyproterone acetate được sử dụng phổ biến hơn với UTTTL. - Nhóm không steroid: + Thế hệ 1: Bicalutamide (Casodex), flutamide (Eulexin), nilutamide (Nilandron). + Thế hệ 2: Enzalutamide (Xtandi), apalutamide (Erleada), darolutamide (Nubeqa). Hình 3: Cơ chế tác động của điều trị nội tiết với UTTTL. 1.6. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTTTL [1] - Điều trị miễn dịch • Thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch PD-1 như Pembrolizumab cũng bước đầu cho thấy có hiệu quả ở một nhóm người bệnh UTTTL di căn kháng cắt tinh hoàn và thất bại sau điều trị ít nhất một liệu pháp toàn thân trước đó. 13
  23. • Sipuleucel-T đã được chứng minh hiệu quả ở bệnh nhân UTTTL kháng cắt tinh hoàn sau điều trị Docetaxel. - Điều trị phẫu thuật • Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn có nhiều phương pháp: mổ mở hay mổ nội soi; mổ theo đường tiếp cận tuyến tiền liệt qua phúc mạc, sau phúc mạc hay qua đường đáy chậu. • Chỉ định can thiệp phẫu thuật căn cứ vào giai đoạn bệnh, độ mô học, thời gian kỳ vọng sống thêm và tình trạng bệnh kèm theo như bệnh tim mạch, đái tháo đường - Xạ trị: Phương pháp sử dụng các tia bức xạ để điều trị triệt căn hay điều trị giảm nhẹ, giảm nguy cơ tái phát, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTTLT. Xạ trị có thể xạ trị chiếu ngoài, hoặc xạ trị chiếu trong (P-32 để giảm đau di căn xương), hoặc cấy hạt phóng xạ (I-125 ) để điều trị tùy giai đoạn bệnh và thể trạng người bệnh. - Hoá trị: Là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào để điều trị UTTTL giai đoạn di căn nhằm kéo dài thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các hóa chất hay sử dụng là Docetaxel, Mitoxantron, Cabazitaxel. - Thuốc chống huỷ xương: thuộc nhóm bisphosphonate, zoledronic acid có hiệu quả giảm triệu chứng và tần suất các biến cố liên quan di căn xương. - Các thuốc ức chế PARP (Poly ADP ribose polymerase): Olaparib được chỉ định cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn di căn có đột biến gen sửa chữa tái tổ hợp tương đồng dạng gây bệnh hoặc nghi ngờ gây bệnh tiến triển sau điều trị abiraterone acetate hoặc enzalutamide. - Dược chất phóng xạ Radium-223 phát ra bức xạ alpha, chỉ định chủ yếu điều trị triệu chứng cho người bệnh UTTTL di căn xương không có ác tổn thương nội tạng quan trọng. 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UTTTL 1.7.1. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT trên thế giới Trong thử nghiệm GETUG-AFU 15 (2018), 385 nam giới bị ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn được phân ngẫu nhiên để dùng ADT (cắt tinh hoàn bằng đồng vận LHRH hoặc phẫu thuật) cộng với Docetaxel (75 mg/m2 mỗi ba tuần cho đến chín chu kỳ) hoặc điều trị ADT đơn thuần. Kết quả thời gian sống thêm bệnh không tiến triển sinh học tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm hóa nội tiết (trung bình 22,9 so với 12,9 tháng, HR 0.7, 95% CI 0,6-0,9). Sống thêm toàn bộ cũng tăng ở nhóm điều trị hóa nội tiết so với ADT đơn thuần nhưng không có ý nghĩa thống kê (trung bình 61 so với 47 tháng, HR 0.9, 95% CI 0,7-1,2). 14
  24. Thử nghiệm LATITUDE: 1199 nam giới bị UTTTL giai đoạn di căn, nhạy cảm với điều trị cắt tinh hoàn, mới được chẩn đoán đã được chỉ định ngẫu nhiên cho ADT cộng với Abiraterone Acetate và prednison hoặc ADT cộng với giả dược phù hợp[31]. Bệnh nhân có ít nhất hai trong ba triệu chứng thuộc nhóm nguy cơ cao sau: điểm Gleason ≥ 8, ít nhất ba tổn thương xương và di căn tạng. Với trung vị 52 tháng theo dõi , sau 406 trường hợp tử vong ở thời điểm 30 tháng, bệnh nhân được chỉ định dùng ADT cộng với giả dược đã được chuyển qua để nhận ADT cộng với Abiraterone Acetate[24], tỉ lệ sống sót đã tăng đáng kể ở nhóm bệnh nhân được phối hợp Abiraterone Acetate cộng với prednison (tỉ lệ sống trung bình 53,3 so với 36,5 tháng, HR 0,7, 95% CI 0,6 -0,8). Các tiêu chí khác như thời gian tiến triển đau, thời gian tiến triển PSA, thời gian xảy ra biến cố xương, thời gian phải điều trị hóa trị đều cải thiện có ý nghĩa thống kê ở nhóm có điều trị phối hợp Abiraterone Acetate cộng với Prednison. Tác dụng phụ ở nhóm điều trị Abiraterone Acetate cao hơn so với nhóm giả dược nhưng đa phần là kiểm soát được. 1.7.2. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT tại Việt Nam Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Oánh và cs (2010) Tầm soát ung thư tuyến tiền liệt: Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Bình Dân cho thấy ngưỡng PSA bình thường của nam giới Việt Nam ≤ 4ng/ml và nghi ngờ UTTTL khi f/t PSA < 20%. Vũ Lê Chuyên (2016) thấy 14 bệnh nhân UTTTL giai đoạn muộn mổ mở ngay từ đầu, 12 bệnh nhân chuyển mổ mở trên 28 bệnh nhân UTTTL giai đoạn muộn mổ nội soi, tất cả các bệnh nhân đều được điều trị nội tiết sau phẫu thuật trong đó có 11 bệnh nhân điều trị ngắt quãng khi PSA xuống thấp và không có bệnh nhân nào tử vong trong vòng 3 năm. Ngô Xuân Thái, Nguyễn Ngọc Hà (2016) nghiên cứu đặc điểm bệnh ung thư tuyến tiền liệt cho kết quả tỉ lệ UTTTL giai đoạn di căn khi mới chẩn đoán là 70,7%. Lê Thị Khánh Tâm (2020) đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết trên 75 bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV, các triệu chứng cơ năng giảm nhiều nhất là sau điều trị 3 tháng và 12 tháng. Sau 12 tháng các triệu chứng giảm ít hoặc không giảm. 15
  25. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đã được tiến hành trên 44 bệnh nhân nhân UTTTL giai đoạn di căn được điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, thu thập số liệu trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2020 đến ngày 30 tháng 09 năm 2020. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán xác định UTTTL dựa vào kết qủa mô bệnh học. - Chỉ số toàn trạng tốt: PS ≤ 2 - Bệnh nhân được điều trị nội tiết theo phác đồ - Có hồ sơ bệnh án đầy đủ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Giải phẫu bệnh không phải ung thư biểu mô tuyến tiền liệt - Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa trầm trọng đe dọa tính mạng - Mắc ung thư thư hai - Không đủ hồ sơ bệnh án 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin, số liệu - Thu thập toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân UTTTL thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, sắp xếp bệnh án theo từng bệnh nhân và thứ tự thời gian. - Thu thập thông tin, số liệu về bệnh nhân dựa trên hồ sơ bệnh án theo một mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân thống nhất (bệnh án nghiên cứu). 2.3. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 2.3.1. Các biến số về lâm sàng - Tuổi - Nhóm triệu chứng cơ năng: tiểu dắt, tiểu ngắt quãng, tiểu nhiều lần về ban đêm, tiểu khó phải rặn, tia nước tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, triệu chứng đau xương. - Nhóm triệu chứng thực thể: tình trạng hạch ngoại vi, thăm khám tuyến tiền liệt 16
  26. bằng tay. - Bệnh lý kèm theo và mức độ: tăng huyết áp, đái tháo đường, - Phương pháp điều trị: • Phẫu thuật cắt tinh hoàn phối hợp liệu pháp nội tiết • Cắt tinh hoàn nội khoa: Zoladex, Dipherelin • Phối hợp: Casodex và Zoladex, Dipherelin 2.3.2. Các biến số về xét nghiệm - PSA trước và sau 2 đợt điều trị - PSA tự do trước và sau 2 đợt điều trị 2.3.3. Các biến số về chẩn đoán hình ảnh - Biến số trên siêu âm/ CLVT/ CHT • Tính chất u, mức độ xâm lấn của khối u • Giai đoạn TNM • Cơ quan di căn: gan, phổi, hạch, xương, não • Số vị trí di căn theo từng cơ quan - Biến số trên xạ hình xương: số vị trí di căn xương 2.3.4. Biến số về mô bệnh học Điểm Gleason 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu Thiết kế, nhập dữ liệu, làm sạch và xử lý số liệu bằng các phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 25.0. 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU Đề tài nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Dược-Đại học Quốc gia Hà Nội thông qua. Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai với sự đồng ý của Ban Giám Đốc Trung tâm và Bệnh viện. Nghiên cứu không gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho bất kỳ mục tiêu nào khác. Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp do đó không ảnh hưởng đến triến trình điều trị của bệnh nhân. Số liệu thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan, đảm bảo kết quả có tính khoa học, chính xác và tin cậy. 17
  27. 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn được điều trị nội tiết Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm Nhận xét một số kết quả điều sàng: trị - Lâm sàng: tuổi, triệu chứng bệnh. - Cận lâm sàng: PSA, điểm Gleason, kết quả xạ hình xương, siêu âm/CLVT/CHT Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 18
  28. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng 3.1.1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi Nhóm tuổi N Tỉ lệ % 50-64 7 15,9 65-79 32 72,7 ≥ 80 5 11,4 N 44 100 Nhận xét: - Trong nghiên cứu này, nhóm tuổi từ 65-79 chiếm tỉ lệ cao nhất (72,7 %). Bệnh nhân tuổi cao nhất là 90 tuổi, thấp nhất là 60 tuổi, tuổi trung bình là 71,7± 6,9. 3.1.1.2. Tiền sử bản thân và gia đình Có Không 7% 93% Biểu đồ 3.1. Tiền sử mắc bệnh UTTTL trong gia đình Nhận xét: - Số ít bệnh nhân (6,8%) tiền sử gia đình có người mắc bệnh UTTTL 19
  29. Tăng huyết áp Đái tháo đường Không 41% 39% 20% Biểu đồ 3.2. Tiền sử mắc bệnh mạn tính kèm theo Nhận xét: - Hơn 50% bệnh nhân mắc bệnh mạn tính kèm theo như THA, ĐTĐ 3.1.1.3. Lý do vào viện Bảng 3.2. Lý do vào viện Triệu chứng đầu tiên Tiểu Tiểu Bí Đau Không Tiểu Tiểu Mệt Liệt N khó dắt tiểu xương triệu máu không mỏi 2 chi chứng tự chủ dưới n 13 9 6 6 3 2 2 2 1 44 % 29,7 20,5 13,6 13,6 6,7 4,5 4,5 4,5 2,3 100 Nhận xét: - Đa số bệnh nhân (72,6 %) vào viện vì các triệu chứng đường tiểu, gặp nhiều nhất là tiểu khó (29,7 %). - Triệu chứng đau xương (tiên lượng đã di căn xương) ít gặp hơn, hiếm gặp các triệu chứng do u chèn ép thần kinh như tiểu không tự chủ, liệt 2 chi dưới. - Tỉ lệ phát hiện qua khám sức khoẻ định kì hoặc khám sàng lọc thấp (6,8 %). 20
  30. 3.1.1.4. Đặc điểm lâm sàng chính khi vào viện Triệu chứng Liệt 2 chi dưới 2,3 Tiểu không tự chủ 4,5 Tiểu máu 4,5 Không triệu chứng 6,8 Mệt mỏi 11,4 Bí tiểu 13,6 Đau xương 15,9 Mất ngủ 22,7 Tiểu dắt 34,1 Tiểu khó 45,5 Tỉ lệ % Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phần trăm biểu hiện một số đặc điểm lâm sàng chính Nhận xét: - Các triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là các triệu chứng rối loạn tiểu tiện (tiểu khó, tiểu dắt), tình trạng mất ngủ và đau xương (dấu hiệu bệnh đã di căn xương). - Các triệu chứng khi khi khối u đã tiến triển lan tràn gây chèn ép thần kinh như tiếu không tự chủ, liệt hai chi dưới ít gặp. 21
  31. Bảng 3.3. Các triệu chứng tiết niệu N Tỉ lệ % Tiểu khó 20 45,5 Tiểu dắt 15 34,1 Bí tiểu 6 13,6 Tiểu máu 2 4,5 Nhận xét: - Các triệu chứng đường tiểu trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là triệu chứng tắc nghẽn (tiểu khó 45,5%) và triệu chứng kích thích đường tiểu (tiểu nhiều lần về đêm, tiểu dắt) (31,4%). 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.2.1. PSA Bảng 3.4. Số bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi bắt đầu nghiên cứu Số lượng BN (n) Tình trạng phẫu thuật TTL Chưa PT Đã PT n 32 (72,7%) 15 (75,0%) 17 (70,8%) PSA ≤ 4ng/ml n 12 (27,3%) 5 (25,0%) 7 (29,2%) PSA > 4ng/ml Tổng 44 (100%) 20 (100%) 24 (100%) Nhận xét: Số bệnh nhân đạt mức PSA ≤ 4 ng/ml chiếm 72,7%. 22
  32. Bảng 3.5. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu Trung vị Min-Max n PSA (ng/ml) 0,4 0,00-146,80 44 Nhận xét: Giá trị trung vị của PSA là 0,4 ng/ml. 3.2.2. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Bảng 3.6. Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố khi bắt đầu nghiên cứu Tổng n=44 Tình trạng phẫu thuật TTL p Chưa PT Đã PT n=20 n=24 Hồng cầu (T/l) 4,51 0,55 4,47 0,54 4,53 0,56 0,549 Hemoglobin 132 15 133 15 133 16 0,248 (g/l) Nhận xét: Bệnh nhân trong nghiên cứu không bị thiếu máu với hồng cầu trung bình 4,54 T/l và huyết sắc tố trung bình 132 g/l, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm đã phẫu thuật và chưa phẫu thuật TTL (p> 0,05). 23
  33. 3.2.3. Mô bệnh học Bảng 3.7. Điểm Gleason Điểm Gleason n % 6 3 8,6 7 6 17,1 8 10 28,6 9 15 42,9 10 1 2,9 n 35/44 100 Nhận xét: 35/44 bệnh nhân hồi cứu được kết quả giải phẫu bệnh, trong đó 74,3% bệnh nhân có phân độ Gleason >7. 3.2.4. Xạ hình xương Bảng 3.8. Đặc điểm di căn xương Tổng 36/44 BN có kết quả xạ hình xương Tình trạng phẫu thuật TTL Chưa PT Đã PT Số BN di căn xương 24 12 12 Số vị trí di căn trung 2,3 2 2,7 bình Số vị trí di căn 1 7 (29,2%) 5 (41,7%) 2 (16,7%) 2-3 13(54,1%) 6 (50,0%) 7 (58,3%) 4+ 4 (16,7%) 1 (8,3%) 3 (25,0%) 24
  34. Vị trí xương Xương cột sống 62,5 Xương sườn 50 Xương chậu 33,3 Xương đùi 25 Xương cụt 20,8 Xương đòn 12,5 Xương vai 12,5 Xương khác 16,7 0 10 20 30 40 50 60 70 Biểu đồ 3.4. Phân bố các vị trí di căn xương Nhận xét: Có 36/44 bệnh nhân có kết quả xạ hình xương, trong đó: - 66,7% bệnh nhân UTTTL có di căn xương, trong đó 70,8% là di căn đa ổ (từ 2 ổ trở lên), các vị trí thường gặp nhất là xương cột sống 62,5%; xương sườn 50,0%; xương chậu 33,3%. Các vị trí xương khác như xương ức, xương cùng, xương mu ít gặp với tỉ lệ 16,7%. - UTTTL di căn xương với tỉ lệ ngang nhau ở nhóm 2 bệnh nhân chưa phẫu thuật và phẫu thuật một phần tuyến tiền liệt. 25
  35. 3.3. Kết quả điều trị 3.3.1. Phương pháp điều trị Bảng 3.9. Phương pháp điều trị Phương pháp n Tình trạng phẫu thuật TTL điều trị (%) Chưa PT Đã PT n=20 n=24 1.Ức chế androgen 4 1 3 (Zoladex, Dipherelin ) (9,1%) 2.Phối hợp Zoladex, 21 10 11 Dipherelin và Casodex (47,7%) 3.Cắt tinh hoàn ngoại 19 9 10 khoa + Casodex (43,2%) n 44 20 24 (100%) (45,5%) (54,5%) Nhận xét: - Có 43,2% bệnh nhân cắt tinh hoàn bằng phẫu thuật. - Có 56,8% bệnh nhân cắt tinh hoàn nội khoa. - 54,5% bệnh nhân đã phẫu thuật một phần hoặc toàn bộ tuyến tiền liệt. 26
  36. 3.3.2. Đáp ứng lâm sàng Sau 09 tháng Bắt đầu nghiên cứu Phát hiện bệnh Triệu chứng Tỉ lệ % 69,5 Không triệu chứng 69,5 6,8 11,4 Tiểu khó 11,4 45,5 11,4 Tiểu dắt 11,4 34,1 0 Mất ngủ 0 22,7 9,1 Đau xương 9,1 15,9 2,3 Bí tiểu 2,3 13,6 0 Tiểu không tự chủ 0 4,5 0 Mệt mỏi 0 11,4 0 Tiểu máu 0 4,5 0 Yếu 2 chi dưới 0 2,3 Biểu đồ 3.5. Diễn biến lâm sàng sau điều trị. Nhận xét: - Sau điều trị, các triệu chứng đã giảm một cách rõ rệt so với khi phát bệnh. - Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu tháng 01/2020 và sau 09 tháng theo dõi điều trị: các triệu chứng của bệnh nhân tương tự nhau với 69,5% bệnh nhân không còn các triệu chứng cơ năng, các triệu chứng đường tiết niệu vẫn còn dai dẳng, gặp ở 25% bệnh nhân. Triệu chứng đau xương còn gặp ở 9,1% bệnh nhân. 27
  37. 3.3.3. Đáp ứng PSA 3.3.3.1. Đáp ứng PSA toàn phần Bảng 3.10. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi theo dõi điều trị Thời gian Số lượng bệnh nhân (n) Tình trạng phẫu thuật TTL theo dõi Chưa PT Đã PT Bắt đầu 32 15 17 nghiên cứu (72,7%) (75,0%) (70,8%) Sau 31 15 16 06 tháng (70,5%) (75,0%) (66,7%) Sau 31 15 16 09 tháng (70,5%) (75%) (66,7%) Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức PSA ≤ 4 ng/ml sau 2 đợt điều trị là tương tự nhau (70,5%) và tương tự với khi bắt đầu nghiên cứu. Trong nhóm nghiên cứu tỉ lệ này ở nhóm đã phẫu phuật một phần cao hơn nhóm chưa phẫu thuật tuyến tiền liệt ở cả 3 thời điểm khảo sát. Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần khi theo dõi điều trị Thời gian Trung vị Min-Max n p Bắt đầu nghiên cứu 0,40 0,00-146,80 44 0,756 Sau 06 tháng 0,35 0,00-207,00 44 Sau 09 tháng 0,39 0,00-218,70 44 Nhận xét: Giá trị trung bình và trung vị của PSA tại 3 thời điểm nghiên cứu không có sự khác biệt (p>0,05). 28
  38. 3.3.3.2. Đáp ứng PSA và đặc điểm lâm sàng Bảng 3.12. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phẫu thuật tuyến tiền liệt Tỉ lệ BN có nồng độ PSA ≤ 4 ng/ml Bắt đầu nghiên cứu Sau 06 tháng Sau 09 tháng n, % p n, % p n, % p Phẫu Chưa PT 15 0,757 15 0,546 15 0,545 thuật (75,0%) (75,0%) (75,0%) TTL Đã PT 17 16 16 (70,2%) (66,7%) (66,7%) Nhận xét: Ở cả ba thời điểm khảo sát, tỉ lệ bệnh nhân có PSA ≤ 4 ng/ml không có nhiều sự khác biệt, tỉ lệ này gặp nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân chứ phẫu thuật tuyến tiền liệt với 75%. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.13. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và độ tuổi Tỉ lệ BN có nồng độ PSA ≤ 4 ng/ml Bắt đầu nghiên cứu Sau 06 tháng Sau 09 tháng n, % P n, % p n, % p Nhóm 6 0,602 6 0,219 6 0,278 tuổi ≤ 64 (85,7%) (85,7%) (85,7%) 23 23 23 65-79 (71,9%) (71,9%) (71,9%) 3 2 2 ≥ 80 (60,0%) (40,0%) (40,0%) Nhận xét: Ở cả ba thời điểm khảo sát, tỉ lệ bệnh nhân có PSA ≤ 4 ng/ml không có nhiều sự khác biệt, tỉ lệ này gặp nhiều ở nhóm tuổi dưới 80, đặc biệt là nhóm dưới 65 tuổi (85,7%). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 29
  39. Bảng 3.14. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phân độ Gleason Tỉ lệ BN có nồng độ PSA ≤ 4 ng/ml Bắt đầu nghiên cứu Sau 06 tháng Sau 09 tháng n, % P n, % P n, % p Phân độ ≤ 8 13 0,824 13 0,732 13 0,756 Gleason (68,4%) (68,4%) (68,4%) (35/44 > 8 12 12 12 BN) (63,1%) (63,1%) (63,1%) Nhận xét: - Ở cả ba thời điểm khảo sát, tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 ng/ml không có nhiều sự khác biệt, tỉ lệ này gặp nhiều hơn ở nhóm Gleason ≤ 8. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.3.3.3. Đáp ứng PSA và di căn xương Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và di căn xương Di căn Số bệnh nhân Tỷ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 p xương (36/44) ng/ml Có 24 15 (50,0%) 0,066 Không 12 11 (91,7%) Nhận xét: Nhóm bệnh nhân không di căn xương có tỉ lệ đạt PSA ≤ 4 ng/ml rất cao (91,7%) ở cả ba thời điểm khảo sát. 30
  40. 3.3.3.4. Đáp ứng PSA và phương pháp điều trị Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và phương pháp điều trị Phương pháp Số Số BN đạt PSA ≤ 4 ng/ml (%) điều trị bệnh nhân Bắt đầu Sau 06 tháng Sau 09 tháng nghiên cứu n, % P n, % p n, % p 1, Ức chế androgen 4 3 0,142 4 0,178 4 0,225 (Zoladex, Dipherelin) (75%) (100%) (100%) 2, Phối hợp 21 18 16 16 Zoladex, (85,7%) (76,2%) (72,6%) Dipherelin + Casodex 3, Cắt tinh hoàn 19 11 11 11 ngoại khoa (57,9%) (57,9%) (57,9%) +Casodex Nhận xét: - Ở cả ba thời điểm khảo sát: tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 ng/ml với mỗi phương pháp điều trị là tương tự nhau. - Nhóm điều trị cắt tinh hoàn nội khoa có tỉ lệ đạt PSA ≤ 4 ng/ml cao hơn hóm cắt tinh hoàn bằng phẫu thuật. - Tuy nhiên sự khác biệt về tỉ lệ đáp ưng PSA giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 31
  41. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá hiệu quả điều trị nội tiết trên 44 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) giai đoạn di căn. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,7± 6,9 năm (từ 60 đến 90 tuổi), trong đó nhóm tuổi 65-79 chiếm tỉ lệ cao nhất là 72,7%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ mắc UTTTL tăng dần theo tuổi ở nhóm bệnh nhân dưới 80 tuổi, lần lượt theo các nhóm tuổi là 50-64 (15,9%), 65-79 (72,7%) (Bảng 3.1). Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước: Nghiên cứu của Lê Thị Khánh Tâm (2020) trên 75 bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV được điều trị nội tiết, tuổi trung bình là 71,8 7,7 năm (từ 54 đến 83 tuổi), phân bố tỉ lệ mắc theo nhóm tuổi lần lượt là 50-64 (13,3%) và 65-79 (74,7%)[6]. Báo cáo của La Vân Trường (2018) trên 44 bệnh nhân UTTTL di căn xương điều trị nội tiết, tỷ lệ mắc theo tuổi lần lượt là <65 (31,1%), 65-75 (41,1%)[4]. Tác giả Vũ Xuân Huy (2011) nghiên cứu trên các bệnh nhân UTTTL di căn giai đoạn IV, tỉ lệ UTTTL gặp ở các nhóm tuổi: 50 -59 tuổi (12%), 60 - 69 tuổi (32%), 70 -79 tuổi (54%)[10]. Tương tự, trong nghiên cứu của Albertsen và cộng sự (2011) trên các bệnh nhân UTTTL giai đoạn khu trú, phân bố tỉ lệ các nhóm tuổi này lần lượt là 27%, 41% và 80%[11]. Nghiên cứu của Tomioka và cộng sự (2014) trên 286 bệnh nhân UTTTL giai đoạn di căn được điều trị nội tiết, tuổi trung bình của bệnh nhân là 73 tuổi[38]. Tỉ lệ mắc tăng theo tuổi cũng phù hợp với số liệu nghiên cứu của SEER công bố năm 2010. Theo báo cáo nghiên cứu của SEER, bệnh rất hiếm gặp ở độ tuổi dưới 40 nhưng tăng nhanh sau độ tuổi này, ở tuổi từ 50–54 là 131/100.000 dân, 60–64 là 568/ 100.000 dân, 70-74 là 993/100.000 dân. Đặc biệt trong khoảng thời gian từ 2008- 2013, nếu như bệnh nhân UTTTL giai đoạn di căn tăng khoảng 1,4% mỗi năm ở nhóm tuổi 50 -74, thì ở nhóm tuổi trên 75, tỉ lệ này là 5,4% mỗi năm. 4.1.1.2. Bệnh lý mạn tính kèm theo Trong số 44 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu, có 59,1% số bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèm theo với tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp chiếm tới 38,6%. Bệnh đái tháo đường chiếm tỉ lệ 20,5%. Kết quả này cao hơn so với kết quả 32
  42. trong nghiên cứu của Vũ Xuân Huy [10] và Lê Thị Khánh Tâm [6] trên các bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV, tỉ lệ tăng huyết áp lần lượt là 28% và 22,7%. Bệnh nhân cao tuổi, với đặc điểm các cơ quan suy giảm chức năng theo tuổi, đặc biệt các cơ quan gan, tim, phổi, thận, gan, tủy xương dẫn tới sự hấp thu thuốc, thải trừ thuốc, sự chịu đựng độc tính đối với một liệu pháp điều trị thay đổi và khó khăn hơn nhiều so với bệnh nhân trẻ tuổi. Việc có thêm các bệnh lý mạn tính kèm theo, đặc biệt là các bệnh cần phải sử dụng thuốc thường xuyên, lại càng làm tăng tỉ lệ tương tác thuốc và tăng khó khăn cho việc lựa chọn phương pháp điều trị. Đồng thời, các bệnh mạn tính kèm theo cũng gây khó khăn cho việc đánh giá hiệu quả của một phác đồ điều trị. 4.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đi khám Phần lớn bệnh nhân đến viện khám vì các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như tiểu khó, tiểu dắt, bí tiểu (72,7%) trong khi chỉ có một tỉ lệ nhỏ (6,8%) phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kì, còn lại thường là phát hiện khi đã có triệu chứng hoặc các dấu hiệu bệnh di căn như đau xương, tiếu không tự chủ hoặc khi ung thư gây suy giảm sức khoẻ (mệt mỏi). Bệnh UTTTL tiến triển âm thầm, thường không có biểu hiện. Khi triệu chứng xuất hiện, bệnh đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng đường tiết niệu của bệnh UTTTL rất dễ nhầm lẫn với một tình trạng phì đại lành tính tuyến tiền liệt đơn thuần. Đây cũng một trong những lý do của việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn. 4.1.1.4. Đặc điểm lâm sàng chính Các triệu chứng cơ năng biểu hiện phong phú. Nhiều bệnh nhân đến viện khám không chỉ một triệu chứng mà có nhiều triệu chứng khác nhau vì các triệu chứng lâm sàng là do u tuyến tiền liệt tổn thương và lan rộng tại chỗ hoặc biểu hiện của cơ quan di căn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng lâm sàng thường gặp là các triệu chứng đường tiểu (72,7%) chủ yếu là triệu chứng tắc nghẽn (tiểu khó 45,5%; bí tiểu 13,6%) và triệu chứng kích thích đường tiểu (tiểu nhiều lần về đêm, tiểu dắt) chiếm tỉ lệ 31,4%. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả như: Vũ Xuân Huy[10] nghiên cứu trên bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV, bệnh nhân chủ yếu có các triệu chứng liên quan đến tắc nghẽn,kích thích đường tiểu (bí tiểu, tiểu khó, tiểu dắt) chiếm tới 84%. Lê Thị Khánh Tâm[6] nghiên cứu trên 75 bệnh 33
  43. nhân UTTTL giai đoạn IV, các triệu chứng đường tiểu như tiểu khó (41,3%); tiểu dắt, bí tiểu (30,7%). Mất ngủ là triệu chứng thường gặp thứ 2 (sau triệu chứng đường tiểu), chiếm tỉ lệ khá cao 22,7%. Tỉ lệ mất ngủ trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Vũ Xuân Huy và Lê Thị Khánh Tâm, tỉ lệ này lần lượt là 92% và 46,7%. Triệu chứng mất ngủ được giải thích qua cơ chế bệnh lý của tuyến tiền liệt gây nên hội chứng kích thích đường tiết niệu làm cho bệnh nhân thường xuyên tiểu dắt, tiểu nhiều lần trong đêm (do ban đêm yên tĩnh dễ bị chi phối bởi cảm giác kích thích đi tiểu). Có bệnh nhân tiểu 15 lần trong một đêm làm ảnh hưởng giấc ngủ của bệnh nhân từ đó làm thay đổi thói quen sinh hoạt hàng ngày cũng như ảnh hưởng tiêu cực tới chất lượng sống của bệnh nhân, ngoài ra, đau cũng là triệu chứng gây mất ngủ, đặc biệt khi đau không được kiểm soát. Đau xương là triệu chứng thường gặp thứ 3 sau các triệu chứng đường tiết niệu và tình trạng mất ngủ. Cảm giác của đau xương là cảm giác sâu và âm ỉ liên tục, tăng khi vận động và làm ảnh hưởng nặng nề chất lượng cuộc sống. Trong UTTTL, di căn xương là phổ biến nhất, và do đó, đau do di căn xương cũng là tình trạng phổ biến nhất ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 66,7% bệnh nhân có di căn xương, thấp hơn nghiên cứu của Lê Thị Khánh Tâm (76%). Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau xương trong nghiên cứu của chúng tôi (15,9%) cũng thấp hơn kết quả nghiên cứu của Vũ Xuân Huy (28%) và Lê Thị Khánh Tâm (58,7%) khi nghiên cứu trên các bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV. Tình trạng đau làm mất ngủ và làm thay đổi tâm sinh lý bệnh nhân dẫn tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UTTTL suy giảm nặng nề. Đau trong ung thư thường phức tạp phức tạp do nhiều cơ chế phối hợp, bệnh nhân có thể đau do u xâm lấn/ chèn ép do tiến triển tại chỗ hoặc di căn, ảnh hưởng đến cơ quan xâm lấn di căn hoặc do thần kinh kiểm soát cơ quan. Đau ở bệnh nhân ung thư đặc biệt ung thư giai đoạn muộn là cảm giác đau dai dẳng sau điều trị, do bệnh lý kèm theo và do ảnh hưởng của tình trạng bệnh tiến triển, di căn. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.1. Nồng độ PSA Nồng độ PSA toàn phần trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi khi bắt đầu nghiên cứu là 12,42 ng/ml. Nồng độ này khá thấp so với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Khánh Tâm[6] trên các bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV, sau điều trị nội tiết 12 và 18 tháng nồng độ PSA lần lượt là 68,5 và 74,2 ng/ml. Điều này có thể do chúng 34
  44. tôi nghiên cứu trên các bệnh nhân đang được điều trị nội tiết, khác với nghiên cứu tiến cứu từ lúc bắt đầu điều trị nội tiết của tác giả Lê Thị Khánh Tâm. Tỉ lệ PSA tự do/ toàn phần là thông số được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và UTTTL. Tỉ lệ này được sử dụng trong trường hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/mL và thăm khám trực tràng không có dấu hiệu nghi ngờ UTTTL. Trên lâm sàng, phần lớn các tác giả nghi ngờ UTTTL khi tỉ lệ f/t–PSA < 20%[2,5,17]. 4.1.2.2. Tình trạng thiếu máu mạn tính Thiếu máu mãn tính là tình trạng thường gặp trong UTTTL. Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu (Hemoglobin < 80g/l; hồng cầu < 4,0 T/l) có thể lên tới 22%. Thiếu máu trong UTTTL thường ở mức độ nhẹ, đa phần thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ và không phải truyền máu. Thiếu máu trong UTTTL thường là do thiếu hụt các yếu tố vi lượng do ảnh hưởng thói quen sinh hoạt hàng ngày, mệt mỏi, chán ăn, ăn uống kém, suy kiệt, rối loạn tiêu hóa, rối loạn hấp thu, do bệnh lý phối hợp trên người già, cao tuổi (suy thận) hoặc do ung thư di căn xương ảnh hưởng tới chức năng tủy xương. Tuy nhiên, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hầu như không bị thiếu máu (hemoglobin: 132 ±15 g/l). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Khánh Tâm trên 75 bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV, nồng độ hemoglobin trung bình là 133±18,8 g/l[6]. 4.1.2.3. Độ mô học Trong nghiên cứu của chúng tôi, 74,3% bệnh nhân có độ mô học ≥ 8 điểm. Phân độ mô học UTTTL theo hệ thống Gleason được sử dụng rộng rãi trên thế giới do cung cấp nhiều thông tin về sự phát triển khách quan của u, như khả năng lan tràn và di căn, khả năng đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Cơ sở của phân độ mô học Gleason là các tiêu chuẩn về cấu trúc của mô ung thư được quan sát ở độ phóng đại nhỏ từ 40 – 100 lần, được chia 5 mức độ biệt hoá và có nhiều ý nghĩa lâm sàng. Nghiên cứu sự liên quan giữa độ mô học với PSA người ta thấy rằng những trường hợp ung thư biểu mô tuyến tiền liệt có nồng độ PSA huyết thanh cao thì thường là những u có độ mô học cao hơn, thể tích lớn hơn và ở giai đoạn bệnh muộn hơn so với u có nồng độ PSA bình thường. Những tuyến tiền liệt ung thư có trên 30% mẫu Gleason 4 và 5 là những u có thể tích lớn hơn và nồng độ PSA huyết thanh cao hơn những u có dưới 30% mẫu 4 và 5. Độ mô học là một trong những yếu tố dự báo có ý nghĩa nhất về giai đoạn bệnh. Khi điểm Gleason là 8 hoặc cao hơn sẽ là yếu tố tiên lượng đã di căn. 35
  45. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 54,2% bệnh nhân di căn xương có Gleason ≥ 8 điểm, tương đồng với kết quả báo cáo của La Vân Trường (2018) là 52,3% khi nghiên cứu trên 44 bệnh nhân UTTTL di căn xương[4] và thấp hơn kết quả báo cáo của Kazuhiro Nagao và cộng sự (2016) ở 100 bệnh nhân UTTTL di căn xương, 66% bệnh nhân có Gleason ≥ 8 điểm[26]. 4.1.2.4. Đặc điểm di căn xương Theo nghiên cứu của Gandaglia, Abdollah[18] trên 74,826 bệnh nhân UTTTL giai đoạn di căn, xương là vị trí di căn thường gặp nhất, chiếm 84%. Lý giải cho việc hay di căn vào xương của bệnh nhân UTTTL, các tác giả cho rằng có các yếu tố góp phần vào sự di căn của UTTTL vào xương bao gồm lưu lượng máu cao hơn ở các khu vực của tủy đỏ, và thực tế là các tế bào khối u tạo ra các phân tử kết dính như α4β1, α5β1, αvβ3, αvβ5 tạo điều kiện gắn kết với các tế bào tuỷ xương[28]. Tăng sản xuất các yếu tố tạo mạch và các yếu tố tái tạo xương giúp tăng cường hơn nữa sự phát triển khối u trong xương. Mặc dù rất nhiều nghiên cứu đều báo cáo rằng xương, đặc biệt là xương cột sống, là vị trí di căn thường gặp nhất của UTTTL, hiểu biết về cơ chế và giải thích cho sự phân bố này còn rất hạn chế[25]. Di căn đốt sống có thể gây ra gãy xương do tì đè, chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, và hội chứng đuôi ngựa (equina cauda). Đồng thời, gãy xương bệnh lý cũng thường gặp ở xương cột sống hơn là các xương dài. Cường cận giáp thứ cấp và hạ calci máu cũng là những biến chứng thường gặp do hậu quả sự hình thành xương quá mức. Ngoài ra bệnh nhân UTTTL di căn xương cũng thường bị thiếu máu do chính tình trạng di căn xương kết hợp với ảnh hưởng các liệu pháp điều trị, gây suy giảm chức năng tạo máu của tuỷ xương[25]. Tuy nhiên, các phương pháp điều trị hiện tại cho bệnh nhân UTTTL có di căn xương có biến chứng hầu như chỉ có tác dụng giảm nhẹ, chứ không cải thiện được thời gian sống sót của bệnh nhân[28]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 66,7% bệnh nhân di căn xương, trong đó 70,8% là tổn thương đa ổ. Kết quả này cũng thống nhất với nghiên cứu của của tác giả Mai Trọng Khoa (2010)[7] trên 51 bệnh nhân UTTTL điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, kết quả có 76% bệnh nhân di căn xương với 89,3% là tổn thương đa ổ. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy các vị trí di căn xương thường gặp nhất là xương cột sống (62,5%), xương sườn (50,0%), xương chậu (33,3%). Báo cáo của Lê Thị Khánh Tâm (2020)[6] trên 75 bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV và La Vân Trường (2018) [4] nghiên cứu trên 44 bệnh nhân UTTTL di căn xương cũng cho thấy xương cột sống là vị trí di căn phổ biến nhất của UTTTL, với tỉ lệ phát hiện lần lượt 36
  46. là 78,9% và 88,6%, di căn đến các vị trí xương xương đòn, xương cánh tay,khớp háng, chiếm tỉ lệ thấp từ 3,5% đến 7%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ di căn xương là tương đương ở 2 nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật một phần và chưa phẫu thuật tuyến tiền liệt, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). 4.2. Nhận xét một số kết quả điều trị 4.2.1. Đáp ứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp tại thời điểm chẩn đoán là mất ngủ (22,7%) và triệu chứng đường tiểu (72,7%) chủ yếu là triệu chứng tắc nghẽn (tiểu khó 45,5%; bí tiểu 13,6%) và triệu chứng kích thích đường tiểu (tiểu nhiều lần về đêm, tiểu dắt) chiếm 31,4%. Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau xương là 15,9%. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 01/2020 trên các bệnh nhân UTTTL đang được điều trị nội tiết. Báo cáo của chúng tôi tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, các triệu chứng đã giảm một cách rõ rệt so với khi phát hiện bệnh, phần lớn bệnh nhân không còn biểu hiện các triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (69,5%). Các triệu chứng đường tiết niệu (tiểu khó, tiểu dắt) còn dai dẳng ở 25% bệnh nhân, triệu chứng đau xương cũng giảm đáng kể, còn 9,1%. Sau 09 tháng tiếp tục điều trị nội tiết, các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ổn định như thời điểm bắt đầu nghiên cứu, không gặp tình trạng tái phát các triệu chứng. Kết quả này gần giống với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Khánh Tâm[6] trên 75 bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV, sau 18 tháng điều trị nội tiết, bệnh nhân cũng giảm triệu chứng khá nhanh và giảm hầu hết các triệu chứng, triệu chứng đường tiểu còn gặp khoảng 15%, đau xương 22%. Sự giảm triệu chứng lâm sàng nhanh chóng giúp cho chất lượng cuộc sống của người bệnh tốt hơn. 4.3.2. Đáp ứng PSA Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 44 bệnh nhân UTTTL đang điều trị nội tiết ngoại trú tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2020 đến tháng 09/2020. Các bệnh nhân đều đã được điều trị nội tiết từ trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu một thời gian dài, dẫn đến khó khăn về việc hồi cứu lại các hồ sơ bệnh án cũ của 37
  47. bệnh nhân từ đợt điều trị nội tiết đầu tiên. Chúng tôi chỉ hồi cứu lại được 2 hồ sơ bệnh án điều trị ban đầu trong số 44 hồ sơ bệnh án đang điều trị nội tiết trong năm 2020, chúng tôi chia thành 2 nhóm số liệu sau để bàn luận: - Nhóm A: nghiên cứu trên 44 hồ sơ bệnh án diều trị trong năm 2020. - Nhóm B: nghiên cứu trên 2 hồ sơ bệnh án điều trị ban đầu 4.3.2.1. Nhóm A Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 01/2020 trên các bệnh nhân UTTTL đang được điều trị nội tiết. Nồng độ PSA trong máu được khảo sát vào 3 thời điểm: bắt đầu nghiên cứu, sau 06 tháng và sau 09 tháng để theo dõi đáp ứng điều trị. - Đáp ứng PSA: Số bệnh nhân đạt mức PSA ≤ 4 ng/ml chiếm phần lớn (70,2%), nồng độ PSA trung bình của nhóm nghiên cứu từ 12,42-14,89 ng/ml, không thay đổi nhiều ở cả ba thời điểm khảo sát. - Đáp ứng PSA với độ tuổi: tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 ng/ml gặp nhiều nhất ở nhóm dưới 80 tuổi, đặc biệt là dưới 65 tuổi. Tỉ lệ này ở các nhóm tuổi lần lượt là dưới 65 (85,7%), 65-79 (71,9%) và không thay đổi ở cả ba thời điểm khảo sát. - Đáp ứng PSA và giải phẫu bệnh lý: tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4ng/ml gặp nhiều hơn ở nhóm Gleason ≤ 8 với 68,4% ở cả ba thời điểm khảo sát. - Đáp ứng PSA và phương pháp điều trị: nhóm bệnh nhân điều trị cắt tinh hoàn nội khoa phối hợp kháng androgen (Zoladex, Dipherelin và Casodex) có tỉ lệ đạt PSA ≤ 4ng/ml (72,6%) cao hơn nhóm bệnh nhân điều trị cắt tinh hoàn ngoại khoa phối hợp Casodex là 57,9%. Các tỉ lệ này gần như nhau ở cả ba thời điểm khảo sát. Nhóm cắt tinh hoàn nội khoa đạt tỉ lệ PSA ≤ 4 ng/ml cao hơn có thể giải thích do cắt tinh hoàn ngoại khoa là cắt nguồn trực tiếp sản xuất testosterone làm nồng độ testosterone trong huyết thanh giảm xuống nhanh chóng, còn cắt bỏ tinh hoàn nội khoa là làm giảm sản xuất testosterone thông qua các tác động của nó trên trục hạ đồi-tuyến yên, nên thời gian đạt được hiệu quả tối đa có thể chậm hơn, dẫn tới sự đáp ứng PSA cũng chậm hơn. - Đáp ứng PSA và phẫu thuật TTL: tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 ng/ml ở nhóm chưa phẫu phuật (75%) cao hơn nhóm đã phẫu thuật một phần tuyến tiền liệt (66,7%) ở cả ba thời điểm khảo sát - Đáp ứng PSA với di căn xương: tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 ng/ml ở nhóm không di căn xương rất cao (91,7%) so với nhóm có di căn xương (50,0%)-tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Lê Xuân Trường trên 44 bệnh nhân UTTTL di căn xương được điều trị nội tiết, tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4 ng/ml là 67,6%. 38
  48. - Tuy nhiên sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4ng/ml giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê. - Các kết quả trên trong nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm tương đồng khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Khánh Tâm trên 75 bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV cũng được điều trị nội tiết[6]: sau 12 tháng tỉ lệ đáp ứng PSA ở nhóm chưa phẫu thuật cao hơn ở nhóm đã phẫu thuật một phần tuyến tiền liệt, tỉ lệ này cũng gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi dưới 65. 4.3.2.2. Nhóm B Nhóm B chỉ có 2 bệnh nhân Bệnh nhân 1 Tuổi Gleason Phẫu Xạ Phương PSA Vào Sau 3 Sau 6 thuật hình pháp viện tháng tháng TTL xương điều trị 60 8 Chưa Di Zoladex PSA 135 0,86 0.38 PT căn Casodex total xương fPSA 3,76 0,1 0,06 đa ổ ng/ml Bệnh nhân 2 Tuổi Gleason Phẫu Xạ Phương PSA Vào Sau 3 Sau 6 thuật hình pháp viện tháng tháng TTL xương điều trị 76 7 Đã PT Không Zoladex PSA 47,32 0,35 0,079 di căn Casodex total xương fPSA 3,85 0,06 0,015 ng/ml 39
  49. Bàn luận: Hai bệnh nhân trên đều điều trị bằng phương pháp cắt nội tinh hoàn nội khoa (Zoladex) phối hợp với kháng androgen (Casodex). Nồng độ PSA trung bình khi mới vào viện là 91,1 ng/ml. Sau 03 tháng và 06 tháng điều trị ADT, cả hai bệnh nhân đều có đáp ứng PSA. Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như sau: Tác giả Vũ Xuân Huy[10] và Lê Thị Khánh Tâm[6] nghiên cứu trên các bệnh nhân UTTTL giai đoạn IV được điều trị nội tiết, nồng độ PSA trung bình trước điều trị lần lượt là 155,7 và 219,2 ng/ml. Nồng độ này ở một số nghiên cứu tương tự của ác tác giả khác như Philip (2007): 150ng/ml, Edwards (2005); 185 ng/ml. Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Khánh Tâm, trị PSA của bệnh nhân đạt nồng độ thấp nhất tại thời điểm 6 tháng, sau đó có xu hướng tăng dần[6]. Báo cáo của Sasaki và cộng sự (2011) trên 87 bệnh nhân UTTTL di căn xương được điều trị ADT, có 67% bệnh nhân tiến triển thành giai đoạn kháng cắt tinh hoàn.Ngưỡng PSA nadir 9 tháng) là yếu tố tiên lượng sớm quan trọng nhất cho sự sống còn của bệnh nhân UTTTL di căn xương [33]. Cũng nhóm tác giả trên nghiên cứu trên 184 bệnh nhân UTTTL giai đoạn tiến triển tại chỗ và di căn sau điều trị ADT, kết quả cho thấy 62% bệnh nhân đạt ngưỡng PSA nadir 0,64 ng/ml và thời gian đạt PSA nadir (TNT) là dưới 7 tháng. Ngưỡng PSA nadir cao hơn và TNT ngắn hơn trong thời gian điều trị ADT ban đầu là yếu tố tiên lượng sống thêm ngắn ở bệnh nhân kháng cắt tinh hoàn[21]. 40
  50. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu mô tả hồi cứu 44 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn đang được điều trị nội tiết tại Trung tâm YHHN và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/01/2020 đến 30/09/2020, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.1. Đặc điểm lâm sàng - 72,7% bệnh nhân có các triệu chứng đường tiểu: triệu chứng tắc nghẽn (tiểu khó 45,5%; bí tiểu 13,6%), triệu chứng kích thích đường tiểu (tiểu nhiều lần về đêm, tiểu rắt) chiếm tỉ lệ 31,4%. - 22,7% bệnh nhân có triệu chứng mất ngủ - 15,9% bệnh nhân có triệu chứng đau xương - 2,3-4,5% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép thần kinh như tiểu không tự chủ, liệt 2 chi dưới. 1.2. Đặc điểm cận lâm sàng - Vị trí di căn hay gặp là di căn xương (66,7%) với 70,8% là tổn thương đa ổ - Các vị trí di căn xương hay gặp là xương cột sống (62,5%), xương sườn (50,0%), xương chậu (33,3%), xương đùi (25%), hiếm gặp di căn đến các khớp. - Điểm Gleason: 74,3% bệnh nhân có điểm Gleason ≥8. - Nồng độ PSA toàn phần trung bình: 12,42 ng/ml 2. Đáp ứng với điều trị 1.1. Đáp ứng lâm sàng - So với trước điều trị: các triệu chứng cơ năng đã giảm: triệu chứng đường tiểu còn 25%, triệu chứng đau xương còn 9,1% và 69,5% bệnh nhân không còn triệu chứng. - Các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân không thay đổi ở 3 thời điểm khảo sát. 1.2. Đáp ứng PSA Đáp ứng PSA không có sự khác biệt ở cả ba thời điểm khảo sát. - Số bệnh nhân đạt mức PSA ≤ 4 ng/ml là 70,2%. - PSA với phẫu thuật một phần tuyến tiền liệt: tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4ng/ml cao hơn ở nhóm chưa phẫu thuật tuyến tiền liệt. - PSA với độ tuổi: tỉ lệ bệnh nhân có PSA ≤ 4ng/ml gặp nhiều nhất ở nhóm dưới 80 tuổi, đặc biệt là dưới 65 tuổi. 41
  51. - PSA với giải phẫu bệnh lý: tỉ lệ này cũng gặp nhiều ở nhóm Gleason ≤ 8. - PSA với phương pháp điều trị: nhóm bệnh nhân điều trị phối hợp cắt tinh hoàn nội khoa và kháng androgen (Zoladex và Casodex) có tỉ lệ đạt PSA ≤ 4ng/ml (72,6%) cao hơn nhóm điều trị cắt tinh hoàn bằng phẫu thuật phối hợp kháng androgen (Casodex) (57,9%). - Tuy nhiên sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA ≤ 4ng/ml giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê ( p>0,05). 42
  52. TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế (2020), ”Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư tuyến tiền liệt”. 2. Đào thị Hồng Nga, Trương Thị Minh Nguyệt, Trần Ức và CS (2001), PSA tự do và toàn phần trong huyết thanh ở nam giới khỏe mạnh và u tiền liệt tuyến. Y học VIỆT NAM 4–5–6/2001: 132–137. 3. Đỗ Khánh Hỷ (2004), Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học của utuyến tiền liệt và đánh giá vai trò của PSA huyết thanh trong chẩn đoán và tiên lượng. LA Tiến Sĩ. ĐH Y Hà nội. 4. La Vân Trường(2018), Tạp chí Ung thư học Việt Nam, Số 5-2018, 64-69. 5. Lê Đình Khánh, Nguyễn Thị Tân (2004), Tìm hiểu mối liên hệ giữa lượng PSA huyết thanh và kết quả giải phẫu bệnh tiền liệt tuyến tại BV trung ương Huế. Y học Thực hành tập 475, số 3/2004: 27–30. 6. Lê Thị Khánh Tâm (2020), Đánh giá kết quả điều trị nội tiết Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn IV, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 7. Mai Trọng Khoa (2010), Ứng dụng kỹ thuật xạ hình SPECT tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. 8. Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Tiến Đệ, Nguyễn Đạo Thuấn, Đỗ Anh Toàn, Trần Ngọc Khắc Linh, Đỗ Lệnh Hùng, Trà Anh Duy, Nguyễn Duy Điền, Nguyễn Phước Vĩnh, Phạm Hữu Đoàn, Nguyễn Hồ (2010). Tầm soát ung thư tiền liệt tuyến: Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Bình Dân.Y học TP Hồ chí Minh, tập 14 số 1, trg. 534–538. 9. Vũ Văn Ty, Phan Thanh Hải, Nguyễn Tuấn Vinh (2002), Vai trò kháng nguyên PSA, thăm khám trực tràng và siêu âm qua trực tràng trong bướu tiền liệt tuyến. Y học TP Hồ Chí Minh, 2:391–394. 10. Vũ Xuân Huy (2011), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị Ung thư Tuyến Tiền Liệt giai đoạn IV. Luận văn thạc sỹ ung thư, Đại học Y Hà Nội: Hà Nội.
  53. TÀI LIỆU TIẾNG ANH 11. Albertsen, Grace L, et al (2011), Impact of Comorbidity on Survival Among Men With Localized Prostate Cancer. Journal of Clinical Oncology, 29(10), 1335-1341. 12. American Cancer Society(2020),Global Cancer Statistic 2020, 13. Baade P.D., Youlden D.R., and Krnjacki L.J. (2009), International epidemiology of prostate cancer: Geographical distribution and secular trends. Molecular Nutrition & Food Research. 53(2), 171-184. 14. Bock C.H., et al. (2009), Results from a prostate cancer admixture mapping study in African-American men. Human Genetics, 126(5), 6. 15. Cetin K., et al. (2010), Recent Time Trends in the Epidemiology of Stage IV Prostate Cancer in the United States: Analysis of Data From the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program*. Urology. 75(6), 1396-404. 16. Crawford E.D. (2003), Epidemiology of prostate cancer. Urology, 62(6, Supplement 1), 9. 17. Dalva I, Akan H, Yildiz O, Telli C, Bingol N. The clinical value of the ratio of free prostate specific antigen to total prostate specific antigen. Int Urol Nephrol. 1999;31(5):675–80. 18. Gandaglia G., et al (2014), Distribution of metastatic sites in patients with prostate cancer: A population‐based analysis. The Prostate, 74(2), 210-216. 19. Gann PH (2002) Risk factors for prostate cancer. Rev Urol, 4 Suppl 5:S3-S10. 20. Gravis G., et al. (2016), Androgen Deprivation Therapy (ADT) Plus Docetaxel Versus ADT Alone in Metastatic Non castrate Prostate Cancer: Impact of Metastatic Burden and Long-term Survival Analysis of the Randomized Phase 3 GETUG-AFU15 Trial. Eur Urol,. 70(2): 256-62. 21. Hamano I., Hatakeyama S., Narita S. và c.s. (2019), “Impact of nadir PSA level and time to nadir during initial androgen deprivation therapy on prognosis in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer”, World J Urol, 37(11), pp. 2365–2373. 22. Harvey CJ, Pilcher J, Richenberg J, Patel U, Frauscher F (2012) Applications of transrectal ultrasound in prostate cancer. Br J Radiol. 2012 Nov;85 Spec No 1:S3-17. 23. Hoang Van Dong et al. (2018), Dietary Carotenoid Intakes and Prostate Cancer Risk: A Case-Control Study from Vietnam. Nutrients. 10(1).
  54. 24. James N.D., et al (2016), Addition of docetaxel, zoledronic acid, or both to first- line long-term hormone therapy in prostate cancer (STAMPEDE): survival results from an adaptive, multiarm, multistage, platform randomised controlled trial. The Lancet, 387(10024), 1163-1177. 25. Jin, J.-K., F. Dayyani, and G.E. Gallick (2011), Steps in Prostate Cancer Progression that lead to Bone Metastasis. International journal of cancer. Journal international du cancer, 128(11), 2545-2561. 26. Kazuhiro Nagao, Hideyasu Matsuyama, Masahiro Nozawa et all (2016), Zoledronic acid combined with androgendeprivation therapy may prolong time to castration-resistant prostate cancer in hormone-naı¨ve metastatic prostate cancer patients e A propensity scoring approach. Asian Journal of Urology 3, 33-38. 27. Le G.M., et al.(2002), Cancer incidence patterns among Vietnamese in the United States and Ha Noi, Vietnam. International Journal of Cancer. 102(4), 5. 28. Lee R.J., Saylor P.J., and Smith M.R. (2011), Treatment and prevention of bone complications from prostate cancer. Bone, 48(1), 88-95. 29. Loriot Y, Massard C, Fizazi K (2012), Recent developments in treatments targeting castration-resistant prostate cancer bone metastases. Ann Oncol. 2012 May;23(5):1085-1094. 30. Marks L.S., et al. (2004), Prostate cancer in native Japanese and Japanese- American men: effects of dietary differences on prostatic tissue. Urology, 64(4), 6. 31. N Chi, K., et al. (2018), Patient-reported outcomes following abiraterone acetate plus prednisone added to androgen deprivation therapy in patients with newly diagnosed metastatic castration-naive prostate cancer (LATITUDE): An international, randomised phase 3 trial. The Lancet Oncology, 19. 32. Sadeghi-Nejad H, Simmons M, Dakwar G, Dogra V (2006), Controversies in transrectal ultrasonography and prostate biopsy. Ultrasound Q. 2006 Sep;22(3):169-75. 33. Sasaki T., Onishi T., và Hoshina A. (2011), “Nadir PSA level and time to PSA nadir following primary androgen deprivation therapy are the early survival predictors for prostate cancer patients with bone metastasis”, Prostate Cancer Prostatic Dis, 14(3), pp. 248–252.
  55. 34. Sasaki T., Onishi T., và Hoshina A. (2012), “Cutoff value of time to prostate- specific antigen nadir is inversely correlated with disease progression in advanced prostate cancer”, Endocr Relat Cancer, 19(5), pp. 725–730. 35. Shimizu H., et al. (1991), Cancers of the prostate and breast among Japanese and white immigrants in Los Angeles County. British Journal of Cancer. 63(6), 3. 36. Sivaraman A, Bhat KRS (2017), Screening and Detection of Prostate Cancer- Review of Literature and Current Perspective. Indian J Surg Oncol. 2017 Jun;8(2):160-168. 37. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate– specific antigen level < or=4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004 May 27;350(22):2239–46. 38. Tomioka A., Tanaka N., Yoshikawa M. và c.s. (2014), “Nadir PSA level and time to nadir PSA are prognostic factors in atients with metastatic prostate cancer”, BMC Urol, 14, pp. 33. 39. EAU - ESTRO - ESUR - SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2018.
  56. PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án nghiên cứu: A. THÔNG TIN BỆNH NHÂN: a1. Họ tên: a2. Tuổi: a3. Địa chỉ : a4. Điện thoại: a5. Mã số bệnh án: a6. Chẩn đoán (TNM) : a7. Bệnh mãn tính kèm theo: B. LÂM SÀNG Vào viện Hiện tại b0.Mất ngủ b1.Đau xương b2.Khám thấy hạch b3.Chèn ép tuỷ sống(tê, liệt chân) b4.Triệu chứng đường tiểu 1.tiểu dắt 2.tiểu khó 3.bí tiểu 4.tiểu máu đại thể b5.Các triệu chứng khác C.HOÁ SINH Vào viện Tháng 01 Tháng 06 Tháng 09 c1.PSA ng/ml c2.fPSA ng/ml D.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH d0. Điểm Gleason:
  57. Vào viện Tháng 01 Tháng 06 Tháng 09 d1.KT u(SA,gram) d2.kt TTL (SA) d3.U xâm lấn (CLVT/CHT) 1.khu trú 1 thuỳ 4.xâm lấn túi tinh 2 bên 7.chưa PT 2.khu trú 2 thuỳ 5.xâm lấn rộng 3.xâm lấn túi tinh 1 bên 6.đã PT 1 phần d4.Di căn hạch Có Không 1.hạch chậu 3.hạch bẹn 5.hạch kích thước lớn nhất 2.hạch ổ bụng 4.khác d5.di căn xương Có Không 1.xươngcột sống 4.xương đùi 7.xương đòn 2.xương chậu 5.xương cụt 8.xương khác 3.xương sườn 6.xương vai d6.Di căn gan Có Không 1.số vị trí 2.kích thước lớn nhất d7.Di căn phổi Có Không 1.số vị trí 2.kích thước lớn nhất d8.Di căn não Có Không E.PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1. Cắt tinh hoàn nội khoa: Zoladex, Dipherelin 2. Phối hợp: Zoladex, Dipherelin và Casodex 3. Cắt tinh hoàn ngoại khoa phối hợp Casodex
  58. PHỤ LỤC II DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT MÃ BỆNH ÁN HỌ TÊN TUỔI GIỚI ĐỊA CHỈ BỆNH NHÂN 1 202101157 Vũ Hồng G. 62 Nam Thái Bình 2 202100047 Trần Văn T. 72 Nam Hải Dương 3 202101337 Hà Quang C. 70 Nam Thái Bình 4 202100486 NguyễnMạnh P. 67 Nam Thái Bình 5 202100045 Phạm Ngọc C. 71 Nam Nam Định 6 202100263 Dương Đức T. 67 Nam Hà Tĩnh 7 202100221 Đặng Xuân Q. 68 Nam Hà Nội 8 202100195 Bùi Doãn K. 80 Nam Vĩnh Phúc 9 202100829 Trần Đức C. 71 Nam Bắc Giang 10 202100193 Bùi Quang K. 65 Nam Hà Nội 11 202100315 Lê Văn V. 74 Nam Hà Nội 12 202100151 Vũ Huy M. 73 Nam Hải Dương 13 202100851 Nguyễn Quang T. 89 Nam Hà Nội 14 202100421 Dương Văn T. 71 Nam Nam Định 15 202101224 Hoàng H. 75 Nam Lạng Sơn 16 202100999 Trịnh Quang B. 74 Nam Lạng Sơn 17 202100137 Bạch Ngọc H. 71 Nam Hải Phòng 18 202100538 Nguyễn Khắc B. 64 Nam Bắc Ninh 19 202101181 Đình N. 78 Nam Nam Định 20 202100038 Vi Đình V. 61 Nam Yên Bái 21 202101371 Ninh Kim T. 78 Nam Hà Nội 22 202100067 Trần Quốc T. 70 Nam Hưng Yên
  59. 23 202100173 Lê Xuân Q. 71 Nam Nghệ An 24 202100647 Nguyễn Ngọc B. 76 Nam Hà Nam 25 192101771 Hà Ngọc T. 63 Nam Bắc Giang 26 202100508 Đỗ Văn Đ. 84 Nam Điện Biên 27 202100650 Phạm Văn Đ. 78 Nam Hà Nội 28 202100085 Đinh Văn C. 67 Nam Thanh Hoá 29 202100273 Nguyễn Văn K. 90 Nam Hưng Yên 30 202100275 Nguyễn Duy T. 77 Nam Hà Nội 31 202100192 Trần Văn L. 60 Nam Nam Định 32 202100564 Phạm Viết K. 66 Nam Nam Định 33 202100415 Nguyễn Văn V. 70 Nam Hà Nội 34 192101695 Nguyễn Văn N. 62 Nam Hà Nội 35 202100491 Lê Văn H. 71 Nam Hà Tĩnh 36 202100782 Vũ Đình B. 76 Nam Hà Nội 37 202100507 Đỗ Ngọc C. 82 Nam Hưng Yên 38 202100734 Phạm Tiến T. 71 Nam Thái Bình 38 202100197 Nguyễn Trung P. 76 Nam Hải Dương 40 202100094 Phùng Tiến H. 64 Nam Thái Nguyên 41 202100367 Vũ Văn T. 67 Nam Thái Nguyên 42 202100517 Vũ Khắc T. 74 Nam Bắc Ninh 43 202100611 Nguyễn Hữu C. 70 Nam Hải Phòng 44 192101831 Hoàng Văn C. 70 Nam Bắc Giang Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Xác nhận của thầy hướng dẫn Xác nhận của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai