›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu tại Bệnh viện E

pdf 67 trang thiennha21 18/04/2022 7083
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu tại Bệnh viện E", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_va_hinh_anh_sieu_am_cua_cac_benh.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu tại Bệnh viện E

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN HUY DU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN HUY DU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CÁC BỆNH NHÂN SỎI TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA) Khóa: QH 2012 Người hướng dẫn 1: PGS.TS.NGUYỄN VĂN SƠN Người hướng dẫn 2: THS.DOÃN VĂN NGỌC HÀ @ NỘI School – 2018 of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; các thầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người thầy đã dành những thời gian quý báu của mình tận tình trực tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS.BS.Trần Công Hoan và Ths.BS.Doãn Văn Ngọc, những người thầy đã quan tâm và có những góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, khích lệ động viên và giúp đỡ con vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay. Tôi xin chân trọng cảm ơn Hà nội, Ngày 08 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Nguyễn Huy Du @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoạn toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra. Hà Nội, Ngày 08 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Nguyễn Huy Du @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BQ : bàng quang CLVT : cắt lớp vi tính ĐBT : đài bể thận ESWL : external shock wave lithotripsy (tán sỏi ngoài cơ thể) NQ : niệu quản PAM : phosphat amonium magnesium (tên một loại sỏi) PCNL : percutaneous nephrolithotomy (tán sỏi qua da) SA : siêu âm UIV : urographie intraveineuse (chụp niệu đồ tĩnh mạch) UPR : uretero pyelographie retrograde (chụp bể thận-niệu quản ngược dòng) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1.TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU 3 1.1.1.Giải phẫu hệ tiết niệu 3 1.1.1.1. Thận 3 1.1.1.2. Niệu quản 4 1.1.1.3. Bàng quang 5 1.1.1.4. Niệu đạo 6 1.1.2.Chức năng sinh lý của thận 6 1.2.SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU 7 1.2.1.Đại cương 7 1.2.2.Chỉ định 7 1.2.3.Kỹ thuật tiến hành 7 1.2.4.Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường 8 1.2.4.1. Thận 8 1.2.4.2. Niệu quản 9 1.2.4.3. Bàng quang 9 1.3.CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU 9 1.3.1.Sỏi thận 9 1.3.1.1. Sỏi canxi 10 1.3.1.2. Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn 10 1.3.1.3. Sỏi acid uric 10 1.3.2.Sỏi niệu quản 10 1.3.3.Sỏi bàng quang 11 1.3.3.1. Sỏi thứ phát 11 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. 1.3.3.2. Sỏi nguyên phát 11 1.3.4.Thành phần hóa học của sỏi 11 1.3.5.Hình thể và vị trí sỏi 11 1.3.5.1. Sỏi thận 11 1.3.5.2. Sỏi niệu quản 12 1.3.5.3. Sỏi bàng quang 12 1.4.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 12 1.4.1.Sỏi thận 12 1.4.2.Sỏi niệu quản 12 1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng 13 1.4.2.2. Triệu chứng thực thể 13 1.4.3.Sỏi bàng quang 13 1.5.HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ MỘT SỐ CẬN LÂM SÀNG KHÁC 14 1.5.1.Siêu âm 14 1.5.2.Chụp X quang 16 1.5.2.1. Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị 16 1.5.2.2. Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch. 16 1.5.2.3. Soi bàng quang và chụp niệu quản – bể thận ngược dòng 17 1.5.3. . Chụp cắt lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang có dựng hình hệ tiết niệu 17 1.6.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỎI TIẾT NIỆU 17 1.6.1.Một số triệu chứng và thông tin gợi ý 17 1.6.2.Các triệu chứng để chẩn đoán xác định 18 1.7.ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU 18 1.7.1.Điều trị sỏi thận 18 1.7.1.1. Nội khoa dự phòng 18 1.7.1.2. Điều trị can thiệp 18 1.7.1.3. Điều trị phẫu thuật 18 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. 1.7.2.Điều trị sỏi niệu quản 18 1.7.2.1. Điều trị cơn đau do sỏi niệu quản 19 1.7.2.2. Điều trị can thiệp (khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn) 19 1.7.2.3. Điều trị phẫu thuật 19 1.7.3.Điều trị sỏi bàng quang 19 1.7.4.Điều trị sỏi kẹt niệu đạo 19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1.Địa điểm nghiên cứu 20 2.1.2.Thời gian nghiên cứu 20 2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2.Cỡ mẫu 20 2.2.3.Phương tiện nghiên cứu 20 2.2.4.Nội dung nghiên cứu 20 2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng 21 2.2.4.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm 21 2.3.THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU 21 2.4.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 22 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 23 3.1.1. Phân bố bệnh nhân về giới tính 23 3.1.2. Phân bố bệnh nhân về tuổi 23 3.1.3. Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu 24 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 24 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. 3.2.1. Lí do bệnh nhân vào viện 24 3.2.2. Vị trí đau của bệnh nhân 25 3.2.3. Biểu hiện đau của bệnh nhân 25 3.2.4. Đối chiếu vị trí, tính chất và biểu hiện đau tăng lên của bệnh nhân 26 3.2.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi tiết niệu 26 3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 27 3.3.1. Hình ảnh trực tiếp của sỏi trên siêu âm 27 3.2.2. Vị trí phát hiện sỏi trên siêu âm (thấy dấu hiệu trực tiếp) 28 3.3.3. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận 29 3.3.4. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản 30 3.3.5. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang 30 3.3.6. Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang. 31 3.3.7. Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu 31 3.3.8. Phân bố kích thước sỏi của bệnh nhân sỏi tiết niệu 31 3.3.9. Hình ảnh gián tiếp của sỏi trên siêu âm 32 3.3.10. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu 33 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 34 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 34 4.1.1. Phân bố bệnh nhân về giới tính 34 4.1.2. Phân bố bệnh nhân về tuổi 34 4.1.3. Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi thận tiết niệu 35 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35 4.2.1. Lí do bệnh nhân vào viện 35 4.2.2. Phân vùng vị trí bệnh nhân đau 36 4.2.3. Tính chất đau 36 4.2.4. Các triệu chứng lâm sàng khác 37 4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 38 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. 4.3.1. Hình ảnh trực tiếp sỏi trên siêu âm 38 4.3.2. Vị trí có sỏi ở từng bộ phận và sự kết hợp sỏi ở nhiều vị trí. 39 4.3.3. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận 40 4.3.4. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản 41 4.3.5. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang 42 4.3.6. Số lượng sỏi tiết niệu ở mỗi bệnh nhân 43 4.3.7. Kích thước sỏi tiết niệu 43 4.3.8. Hình ảnh gián tiếp của sỏi tiết niệu trên siêu âm 44 4.3.9. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu 45 KẾT LUẬN 46 1.Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sỏi tiết niệu 46 2.Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân sỏi tiết niệu 46 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  11. DANH MỤC HÌNH STT Trang HÌNH 1.1: Hình thể trong của thận 4 HÌNH 1.2: Các đoạn hẹp của niệu quản 5 HÌNH 1.3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang 6 HÌNH 1.4: Hình ảnh thận bình thường (cắt ngang và cắt dọc) 9 HÌNH 1.5: Khối sỏi san hô ở thận 15 HÌNH 1.6: Sỏi niệu quản 16 HÌNH 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân 23 HÌNH 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân 23 HÌNH 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu 24 HÌNH 3.4: Lí do bệnh nhân vào viện 24 HÌNH 3.5: Tỷ lệ vị trí đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu 25 HÌNH 3.6: Hình ảnh trực tiếp: đậm âm, có bỏng cản phía sau 28 HÌNH 3.7: Vị trí sỏi xuất hiện trên siêu âm 28 HÌNH 4.1: Hình ảnh sỏi thận 41 HÌNH 4.2: Hình ảnh sỏi bàng quang 43 HÌNH 4.3: Hình ảnh ứ dịch bể thận 45 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  12. DANH MỤC BẢNG STT Trang BẢNG 3.1: Biểu hiện đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu 25 BẢNG 3.2: Tỷ lệ đau tăng lên tương ứng với vị trí và tính chất đau 26 BẢNG 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp 27 BẢNG 3.4: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận 29 BẢNG 3.5: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản 30 BẢNG 3.6: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang 30 BẢNG 3.7: Bệnh nhân sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang 31 BẢNG 3.8: Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu 31 BẢNG 3.9: Phân bố kích thước sỏi ở bệnh nhân sỏi tiết niệu 32 BẢNG 3.10: Tỷ lệ xuất hiện hình ảnh gián tiếp ở bệnh nhân sỏi tiết niệu 32 BẢNG 3.11: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu 33 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  13. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một tình trạng bệnh lý thường gặp và đã được đề cập từ rất lâu trong y văn, dễ gây các biến chứng như nhiễm trùng, suy thận cấp hoặc suy thận mạn tính. Nước ta là nước có tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu thuộc vành đai sỏi thận khá cao [12]. Hiện chưa có nghiên cứu nào trên quy mô toàn quốc nhưng theo một số thống kê tại các bệnh viện lớn trong cả nước như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân Y 103, đều cho thấy số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu là 40-60% trong số các bệnh nhân điều trị tại khoa tiết niệu [8]. Theo một số nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và những người có nguy cơ cao là 12% [23]. Sỏi tiết niệu là nguyên nhân phổ biến gây ứ mủ thận (chiếm khoảng 75%) [20]. Tỷ lệ suy thận mạn ở những bệnh nhân có sỏi thận là 41%, trong số các bệnh nhân suy thận mạn do sỏi thận thì có tỷ lệ 1,2% số bệnh nhân tử vong do bệnh thận gia đoạn cuối [22]. Từ đó mà gây ra gánh nặng cho gia đình và xã hội. Việc loại bỏ sỏi ra khỏi hệ tiết niệu thường không khó nhưng vấn đề phát hiện sớm bệnh lý sỏi tiết niệu, các biến chứng và các yếu tố liên quan đến bệnh là một vấn đề rất quan trọng và cần thiết. Các thầy thuốc cần dựa vào các biểu hiện triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân qua thăm khám và hỏi bệnh để định hướng được đúng bệnh. Hiện nay, tiến bộ trong khoa học kĩ thuật đã tạo ra nhiều phương pháp cận lâm sàng trong đó có siêu âm để giúp chẩn đoán sỏi tiết niệu. Ưu điểm của kĩ thuật này là thăm dò không chảy máu, không độc hại, không sang chấn, không nhiễm xạ và không gây tai biến. Hình ảnh thu được lại nhanh chóng và tương đối chính xác, biện pháp có thể thực hiện được nhiều lần, làm được trên trẻ em và phụ nữ có thai [10]. Trong chẩn đoán sỏi tiết niệu thì siêu âm là một trong những phương pháp có khả năng bổ sung tốt cho các phương pháp khác, đặc biệt là bổ sung cho phim chụp X quang. Ngoài ra, siêu âm còn giúp đánh giá hình thái đài, bể thận qua đó đánh giá các biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra. 1@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  14. Sỏi tiết niệu có đặc điểm lâm sàng khá đa dạng với nhiều triệu chứng khác nhau, tần suất xuất hiện các triệu chứng cũng thay đổi theo từng bệnh nhân. Siêu âm trong sỏi tiết niệu cũng có nhiều đặc điểm hình ảnh cần nhận biết và tỷ lệ xuất hiện của chúng. Tại Bệnh viện E những năm gần đây có rất nhiều bệnh nhân vào viện do sỏi tiết niệu nhưng lại chưa được báo cáo đầy đủ về lĩnh vực này. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu tại Bệnh viện E ”, với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân sỏi tiết niệu. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu. 2@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  15. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU 1.1.1. Giải phẫu hệ tiết niệu Hệ tiết niệu bao gồm 2 thận là cơ quan tạo ra nước tiểu, 2 niệu quản để dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, 1 bàng quang là nơi lưu giữ tạm thời nước tiểu, niệu đạo là nơi dẫn nước tiểu ra ngoài và tuyến tiền liệt. 1.1.1.1. Thận Bình thường, mỗi người đều có 2 thận, màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt. Các thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng. Thận phải có cực trên khoảng ngang mức xương sườn XII, trong khi cực trên thận trái nằm cao hơn thận phải khoảng 1,25cm (ngang mức xương sườn XI). Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sống L3 (bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang đốt sống L3, bên trái ngang bờ trên mỏm ngang L3). Mỗi thận nặng khoảng 150g ở nam và 135g ở nữ. Kích thước 1 thận là khoảng 11x6x3cm [25]. Khi cắt ngang qua thận, ta thấy thận có 2 phần: phần đặc xung quanh là nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận. Một bao xơ bao bọc lấy thận ở ngoài cùng. - Nhu mô thận: gồm 2 phần Tủy thận: bao gồm các khối hình nón nhợt màu gọi là các tháp thận. Nền của các tháp hướng ra phía bao xơ, đỉnh của chúng tập trung về xoang thận và nhô vào các đài nhỏ như những nhú thận, mỗi đài nhỏ có từ 1 đến 3 nhú. Mỗi tháp thận cùng với mô vỏ thận bao quanh tạo nên một thùy thận. Nhú thận có số lượng từ 5-11, thường gặp nhất là 8 nhú.Trên nhú thận có diện sàng, các lỗ đổ của các ống nhú. Đây là vùng chứa ống góp trước khi đổ nước tiểu vào đài thận. - Vỏ thận: là phần nằm giữa bao xơ và nền của các tháp thận và vùng mô thận nằm giữa các tháp thận như các cột thận. từ nền của các tháp thận có các tia tủy đi về phía bao xơ và thuôn nhọn dần khi tiến gần tới bao xơ. Vùng mô sẫm màu hơn uốn lượn quanh các tia tủy và ngăn cách các tia tủy với nhau gọi là mê đạo vỏ. Phần mê đạo vỏ nằm ở vùng vỏ ngoài, sát bao xơ, được gọi là vỏ của vỏ. 3@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  16. Đây là nơi chứa đơn vị chức năng thận (nephron), mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, một phần nhỏ ở vùng tủy [3]. - Xoang thận: Có 7-13 đài thận nhỏ, mỗi đài có cấu trúc hình loa kèn, miệng của loa gắn vào quanh nền của một nhú thận. Các đài thận nhỏ hợp lại thành 2-3 đài thận lớn. Các đài thận lớn lại hợp thành một khoang đơn hình phễu gọi là bể thận. Bể thận thu nhỏ dần khi chạy về phía dưới-trong qua rốn thận để liên tiếp với niệu quản [25]. HÌNH 1.1: Hình thể trong của thận [19] 1.1.1.2. Niệu quản Các niệu quản là các ống cơ đẩy nước tiểu từ bể thận đến bàng quang bằng co thắt nhu động của chúng. Mỗi niệu quản có chiều dài khoảng 25-28cm, đi từ chỗ nối với bể thận đến lỗ niệu quản của bàng quang. Niệu quản được chia làm 2 đoạn gần bằng nhau là đoạn bụng và đoạn chậu hông. Đường kính khoảng 3mm nhưng có 3 nơi hẹp hơn: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo trước các động mạch 4@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  17. chậu và đoạn xuyên quan thành bàng quang (hẹp nhất). Sỏi từ thận bị rơi xuống niệu quản thì có thể bị kẹt ở các chỗ hẹp này [9]. HÌNH 1.2: Các đoạn hẹp của niệu quản [12] 1.1.1.3. Bàng quang Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu, khi rỗng thì nằm trong chậu hông bé, sau xương mu. Khi bàng quang căng, sẽ vượt quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước. Dung tích bàng quang rất thay đổi, khi chứa khoảng 250- 300 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn đi tiểu. Khi bí đái, thể tích bàng quang tăng lên, có thể chứ tới 3 lít. Bàng quang có các lớp tạo nên, từ nông đến sâu gồm: áo thanh mạc, tấm dưới thanh mạc, áo cơ, tấm dưới niêm mạc và áo niêm mạc. Bàng quang có 3 lỗ gồm 2 lỗ để niệu quản thông với bàng quang và 1 lỗ để bàng quang thông với niệu đạo [9]. 5@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  18. HÌNH 1.3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang [12] 1.1.1.4. Niệu đạo Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nam (18- 20cm) dài hơn niệu đạo nữ (3-4cm). Niệu đạo nam: gồm 2 phần Niệu đạo sau: gồm đoạn trước tiền liệt (1-1,5cm), đoạn tiền liệt (khoảng 3cm), đoạn màng (khoảng 3 cm), đây thuộc phần cố định. Niệu đạo trước: là đoạn xốp, phần niệu đạo nằm trong vật xốp dương vật, đi từ đầu dưới của đoạn màng tới lỗ niệu đào ngoài (phần di động), dài khoảng 10-12cm, có thể tới 15cm. Niệu đạo nữ: ngắn, chỉ 3-4 cm, đi từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới tận hết ở lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo [9]. 1.1.2. Chức năng sinh lý của thận Thận là cơ quan đảm giúp tạo thành và bài xuất nước tiểu. Ngoài ra, thận đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng khác thông qua 3 cơ chế chủ yếu: - Lọc máu ở cầu thận - Tái hấp thu ở ống thận 6@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  19. - Chức năng nội tiết: sản xuất một số chất trung gian như Renin, Erythropoietin, calcitrion, Prostaglandin. - Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là cân bằng nước và thành phần ion của dịch cơ thể. - Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, nhất là đào thải ure, creatinin, acid uric, - Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh - Điều hòa huyết áp - Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin - Điều hóa chuyển hóa calci, thông qua sản xuất: 1,25 – dihydroxycalciferol (1,25 D3) tức calcitrion - Điều hòa chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một số chất như insulin, glucagon, parathyroid hormon, calcitonin [3]. 1.2. SIÊU ÂM HỆ TIẾT NIỆU 1.2.1. Đại cương Siêu âm là một phương pháp thăm dò tin cậy, vô hại, không gây sang chấn, dễ thực hiện, không gây sốc phản vệ, có thể làm nhiều lần, thực hiện được trên trẻ em và phụ nữ có thai. Siêu âm ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu [10]. 1.2.2. Chỉ định Hầu hết các hội chứng, bệnh lý của bộ máy tiết niệu đều có chỉ định siêu âm: u thận, nang thận (lành và ác tính), sỏi tiết niệu, u niệu quản-bàng quang, một số bệnh lý bẩm sinh Không có chống chỉ định của siêu âm [13]. 1.2.3. Kỹ thuật tiến hành Siêu âm hệ tiết niệu không cần phải chuẩn bị bệnh nhân phức tạp, có thể chỉ cần nhịn tiểu để bàng quang căng. Đầu dò được đặt trên da, hướng về phía thận, quét đầu dò theo hướng ngang và dọc của thận. Cường độ đâm xuyên của chùm siêu âm phải phù hợp với từng bệnh nhân, người siêu âm cần biết lựa chọn cho phù hợp. 7@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  20. Đối với thăm khám bàng quang, tiểu khung nên lựa chọn lúc bàng quang đầy để thăm dò. Ngoài các thương tổn của bàng quang, còn cần phải chú ý đến tình trạng niệu quản đoạn tiểu khung, tình trạng tuyến tiền liệt, các bộ phận trong tiểu khung Siêu âm hệ tiết niệu ở trẻ em nên làm ở bàng quang trước để phòng trẻ đi tiểu. 1.2.4. Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường 1.2.4.1. Thận [10] - Kích thước: 2 thận đối xứng nhau. + Thận phải: dài 9,2 ± 0,9 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,3 cm. + Thận trái: dài 9,5 ± 1,1 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,5 cm. - Hình dáng: + Siêu âm mặt cắt dọc: thận có hình hạt đậu hay hình quả trứng. + Siêu âm mặt cắt ngang: thận tròn ở hai cực trên và dưới, hoặc mở ra hình chữ C nếu mặt cắt đi qua rốn thận. - Đường bờ và bao thận: là đường viền mảnh sắc nét, thường đều, nhẵn. - Trục thận: nhất là thận phải, hơi nghiêng. - Vỏ thận: là phần nhu mô viền quanh tháp Malpighi, kích thước 1-1,5cm và có độ dày đều, trừ hai cực như mô thận có hơi dày hơn. Nhu mô thận đồng nhất, ít âm hơn gan, lách – hai tạng ở cạnh thận phải và trái – là mốc để so sánh về cấu trúc. - Xoang thận: ở chính giữa có mỡ, mô liên kết, mạch máu, hệ thống góp từ đài đến bể thận, thần kinh, hệ bạch huyết. Do vậy phần này tăng âm rất dày còn gọi là phản ứng trung tâm. - Tương quan kích thước giữa nhu mô thận – xoang thận: được tính theo chỉ số: Chiều rộng của nhu mô thận (trước + sau) / chiều rộng của xoang thận = 1,5. 8@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  21. HÌNH 1.4: Hình ảnh thận bình thường (cắt ngang và cắt dọc) [20] 1.2.4.2. Niệu quản Niệu quản bình thường hầu như không nhìn thấy được. Niệu quản đoạn gần bể thận và gần bàng quang có thể nhìn thấy được. Đoạn giữa bị hơi, ruột, mỡ sau phúc mạc và xương che lấp, đồng thời khẩu kính lại bé. Đoạn niệu quản gần bàng quang, siêu âm thấy được khi bàng quang căng nước tiểu [10]. 1.2.4.3. Bàng quang Chiều dày của thành bàng quang thay đổi theo mức độ giãn của bàng quang, không vượt quá 3-4mm khi bàng quang đầy nước tiểu và dưới 5mm khi bàng quang ít nước tiểu. Chiều dày thành bàng quang đều và thành trong nhẵn [13]. 1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU 1.3.1. Sỏi thận Sỏi thận thường phát sinh do bị phá vỡ sự cân bằng rất tinh vi. Thận vừa phải làm nhiệm vụ duy trì nước, đồng thời lại phải bài tiết những chất có tính hòa tan thấp. Cần phải cân bằng hai yêu cầu đối lập này trong sự thích nghi với chế độ dinh dưỡng, hoạt động cơ thể và khí hậu. Tuy cũng có một số cơ chế giúp hạn chế được vấn đề này trong một mức độ nhất định do nước tiểu có chứa chất ức chế sự kết tinh của muối calci và các hợp chất khác có thể kết hợp với calci thành những hợp chất hòa tan, nhưng chúng không hoàn hảo. Khi nước tiểu quá bão hòa 9@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  22. đối với những chất không tan do đã quá mức độ bài tiết và sự giữ nước ở mức tối đa thì những tinh thể được kết tinh và tích tụ lại tạo thành sỏi [11]. - Một số cơ chế hình thành sỏi [17]: + Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theo Marangenlla và Vermeulen, 1966). + Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard). + Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer, Boyce). + Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith và Briset) + Hấp thu quá nhiều chất tạo sỏi (acid uric, oxalate). 1.3.1.1. Sỏi canxi Dưới dạng oxalate canxi hoặc phosphat canxi. Các hoàn cảnh bệnh lý của sỏi canxi thường gặp là: - Tăng canxi niệu - Rối loạn chuyển hóa - Tăng oxalate niệu 1.3.1.2. Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn Thành phần bao gồm phosphate, ammoniac, magnesi. Trên thực tế thường kết hợp với cacbonat apatit, dưới dạng sỏi sản hô hai bên thận dẫn tới suy thận, hay gặp ở nữ. Một số vi khuẩn như Proteus, Pseudomonas, Staphylococus, sẽ tác động lên ure niệu, làm nước tiểu chuyển thành kiềm (pH >7) và sẽ làm tăng lượng bicabonat và ammonium gây ra loại sỏi này [12]. 1.3.1.3. Sỏi acid uric Acid uric được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng khoảng 400mg/ngày. ở pH=5, nước tiểu bão hòa với 60mg acid uric, trong khi ở pH=6, nước tiểu bão hòa acid uric với lượng là 220mg. Do vậy, nước tiểu có pH càng thấp thì càng dễ sinh ra sỏi acid uric [12]. Nước ta ngày càng gặp nhiều sỏi này. 1.3.2. Sỏi niệu quản 80% do sỏi từ đài thận di chuyển xuống, 20% là được hình thành tại chỗ do viêm hẹp niệu quản hay dị dạng đường tiết niệu [17]. 10@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  23. Một số nguyên nhân hình thành sỏi tại chỗ do dị dạng niệu quản như: niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ, Đây là các lý do gây ứ đọng nước tiểu, làm lắng đọng các chất gây hình thành sỏi [12]. 1.3.3. Sỏi bàng quang 1.3.3.1. Sỏi thứ phát Hay gặp nhất, nguyên nhân do ứ đọng và nhiễm khuẩn. - Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang thường gặp ở nam giới có u lành tính tuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, - Nhiễm khuẩn bàng quang do đặt ống sonde tiểu lâu ngày, do u bàng quang, trứng sán máng (bilharziose), cũng là những nguyên nhân gây sỏi bàng quang. Sỏi bàng quang do sỏi từ thận hoặc niệu quản xuống chỉ khi có bất thường tại cổ bàng quang: xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang ở cổ bàng quang [12]. Bàng quang thần kinh (do liệt tủy, nằm bất động kéo dài, nhiễm khuẩn Proteus) [17]. 1.3.3.2. Sỏi nguyên phát Ở trẻ em nam các nước đang phát triển, nguyên nhân là do ăn thiếu đạm và tình trạng mất nước kéo dài. Thành phần chủ yếu là sỏi arat ammonium, oxalat canxi [11]. 1.3.4. Thành phần hóa học của sỏi Sỏi canxi (oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), tiếp đến đó là phosphor ammoniac magnesi (15%), acid uric (2-3%), và cysteine (1%) [12]. Sỏi canxi oxalate có màu nâu, nhiều gai, rất rắn, cản quang, gặp ở cả 2 giới. Trong khi sỏi phosphor ammoniac magnesi hay gặp ở nữ giới. Sỏi acid uric có màu hung, rắn, không cản quang, gặp nhiều ở châu Âu hơn châu Á. Sỏi cysteine có màu nâu nhạt, rắn, ít cản quang, xuất hiện ở bệnh nhân trẻ. 1.3.5. Hình thể và vị trí sỏi 1.3.5.1. Sỏi thận 11@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  24. Sỏi đài bể thận hình tròn hoặc nhiều cạnh, thường gặp một hoặc nhiều viên nằm ở đài giữa hoặc đài dưới thận. Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện, thường có kích thước 10-30mm, có khuôn theo hình bể thận với đầu nhọn quay hướng về phía cột sống. Sỏi san hô có hình dạng như san hô với thân nằm ở bể thận, các nhánh lan ra cổ đài thận, và ngọn ở các đài thận, kích thước 30-40mm [12,17]. 1.3.5.2. Sỏi niệu quản Cấu trúc như sỏi bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến nhiều cm. Số lượng thường là 1 viên, hoặc có thể nhiều viên sỏi kế tiếp xếp thành “ chuỗi sỏi niệu quản”, sỏi niệu 2 bên rất nguy hiểm, dễ dẫn tới vô niệu. Vị trí: 60-65% sỏi ở 1/3 niệu quản dưới, 35-40% sỏi nằm ở niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa [12,17]. 1.3.5.3. Sỏi bàng quang Sỏi bàng quang có kích thước thay đổi, có thể bằng hạt ngô hay quả trứng vịt, hình tròn hoặc bầu dục, bờ đều, thường là 1 viên. Sỏi thường nằm ở đáy bàng quang, di chuyển theo tư thế bệnh nhân. Có khi sỏi nằm ở cao do dính vào niêm mạc bàng quang hoặc lọt vào túi thừa bàng quang. Có thể gặp trường hợp sỏi hình chùy cắm vào xoang tuyến tiền liệt [12]. 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.4.1. Sỏi thận Đau âm ỉ thắt lưng khi sỏi thận hoặc sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn. Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận-niệu quản. Cơn đau có thể lan ra sau lưng, xuống bìu ben, xuống hố chậu, kèm theo có thể nôn, bụng chướng. Đái máu có thể do sỏi di chuyển vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc đài bể thận chảy máu. Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu: người bệnh sốt cao 39-40oC, thận to đau, đi tiểu đục và đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng [17]. 1.4.2. Sỏi niệu quản 12@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  25. 1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng Cơn đau quặn thận điển hình: cơn đau xuất hiện đột ngột, kịch phát sau khi bệnh nhân thực hiện các động tác gắng sức hoặc lao động nặng (chạy nhảy, gánh vác, ). Đau dữ dội ở vùng thắt lưng trong vài phút đến hàng giờ. - Sỏi thận có thể đau lan xuống hố chậu, bìu. - Sỏi niệu quản 1/3 trên: đau lan xuống tinh hoàn cùng bên. - Sỏi niệu quản 1/3 giữa: đau thường lan xuống hố chậu. - Sỏi niệu quản 1/3 dưới: thường đau lan xuống bìu [15]. Đau khiến cho bệnh nhân không thể nằm yên trên giường được, ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng). Ngoài ra có thể kèm theo các triệu chứng khác như: nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu buốt, tiểu rắt, đái máu. Đau quặn thận không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng lên khi lao động gắng sức, hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan. Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây lên các triệu chứng viêm bàng quang. Đái máu: là đái máu toàn bãi. Nước tiểu màu đỏ hồng, đỏ tươi, đôi khi có máu cục. Đái máu xảy ra khi có lao động nặng, di chuyển trên đường xa bị xóc, kèm theo cơn đau quặn thận. Đái đục: nước tiểu vẩn đục như nước vo gạo, mùi thối, nguyên nhân do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu. Vô niệu: lượng nước tiểu < 150ml/24h. Đây là biến chứng rất nguy hiểm của sỏi niệu quản 2 bên hoặc một số sỏi thận 2 bên [12,15,17]. 1.4.2.2. Triệu chứng thực thể Thăm khám nhẹ nhàng vùng thắt lưng, có thể sờ thấy thận to. Bụng hơi chướng và trong cơn đau có thể thấy co cứng cơ vùng thắt lưng và nửa bụng bên tổn thương. Thận to, đau, rung thận (+): do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ. Các vùng bụng khác bình thường [12,15]. 1.4.3. Sỏi bàng quang 13@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  26. Bình thường sẽ không cảm nhận thấy gì hoặc có thấy thấy tức, nặng khi sỏi to. Chỉ khi bệnh nhân đi tiểu mới cảm nhận được đau mới rõ rệt, đau tức vùng hạ vị, đau tăng ở cuối bãi, đau lan theo niệu đạo ra miệng sáo. Ở trẻ em vì trẻ đau nên cầm dương vật khóc, nước tiểu són ra tay nên ngửi có mùi khai (dấu hiệu bàn tay khai) [12]. Đái rắt do bàng quang bị kích thích thường xuyên. Đái tắc giữa dòng: đầu dòng đi dễ, sau đó đang tiểu thì bị dừng lại và có cảm giác buốt dọc theo niệu đạo. Đái máu cuối bãi. Đái đục nếu có nhiễm khuẩn kèm theo. Toàn thân: có thể có sốt cao, rét run nếu nhiễm khuẩn tiết niệu. Khám thực thể: trực tràng bình thường, có thể sờ thấy sỏi khi thăm trực tràng [12,17,23]. 1.5. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ MỘT SỐ CẬN LÂM SÀNG KHÁC Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do dỏi gây ra và tìm nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi. Cần biết lựa chọn từng phương pháp từ đơn giản tới phức tạp cho phù hợp với từng trường hợp. 1.5.1. Siêu âm Hình ảnh siêu âm của sỏi thận tiết niệu điển hình: Một là, bề mặt viên sỏi phản âm mạnh tạo nên cấu trúc rất tăng âm đến mức độ hình ảnh đốm rất sáng trên màn hình, điều này được giải thích là do sự khác biệt độ trở âm của môi trường vật chất cấu thành sỏi và môi trường xung quanh. Hai là bóng cản kèm phía sau kéo dài hình nón, với kích thước chiều ngang của sỏi bằng kích thước chiều ngang của bóng cản khi đo ở vị trí sát chân sỏi. Sỏi trên 3mm mới tạo được bóng cản [13] [21]. Cần chú ý phân biệt hình ảnh sỏi 14@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  27. - Sỏi: Nốt tăng âm của sỏi trên siêu âm có thể phân biệt với vùng tăng âm của khối u đặc hoặc khối máu tụ - là những tổn thương tăng âm nhưng không bóng cản. - Bóng cản: Bóng cản của sỏi rõ hơn bóng cản âm của hơi, của nốt calci hóa và của sẹo. Bóng cản âm của hơi thường có nhiều, không rõ ràng, trống âm phản xạ thưa thớt, có thể tạo hình tăng âm phía sau. HÌNH 1.5: Khối sỏi san hô ở thận [21] Siêu âm là biện pháp tiện lợi, nhanh chóng, nhưng lại khó phát hiện nếu sỏi ở niệu quản. Tuy nhiên siêu âm lại gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm cũng cho biết tình trạng nhu mô thận và sỏi nhu mô, sỏi bể thận, phát hiện được sỏi không cản quang và sỏi cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới. Có thể phát hiện được tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình ảnh niệu quản giãn, ứ nước hoặc ứ mủ hay có thể là máu cục bể thận). 15@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  28. HÌNH 1.6: Sỏi niệu quản [21] Hình A – Hình ảnh sỏi niệu ở quản đoạn dưới; hình B – Hình ảnh sỏi niệu quản ở đoạn trên, cả hai trường hợp đều có ứ nước thận. 1.5.2. Chụp X quang 1.5.2.1. Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị Cho phép phát hiện được vị trí, kích thước của sỏi cản quang hay gặp là sỏi canxi oxalate và canxi phosphat. Tuy nhiên, khó hoặc không thể phát hiện được sỏi ít hoặc không cản quang như: sỏi acid uric đơn thuần hoặc sỏi mà thành phần chính là cystein hoặc magie amoni phosphat. Ngoài ra, ngay cả khi là sỏi cản quang thì chúng ta vẫn có thể bị bỏ sót nếu bụng có nhiều hơi, hoặc khi bệnh nhân không được thụt tháo phân sạch trước khi chụp, hoặc sỏi ở thấp ngang với xương chậu, sỏi nằm trên các đốt sống (sỏi nhỏ < 5mm). Chúng ta cũng có thể nhầm lẫn giữa hạch lympho bị vôi hóa, bã phân, sỏi mật, hoặc là vôi hóa tĩnh mạch vùng đáy chậu với sỏi tiết niệu [15,17]. 1.5.2.2. Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch ( UIV). 16@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  29. Đây được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị để chẩn đoán sỏi thận – tiết niệu. Nó giúp cung cấp nhiều thông tin có giá trị như: hình thái đài bể thận, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận. Tuy nhiên ở những bệnh nhân có tình trạng bị tắc nghẽn nhiều thì ngay cả khi chúng ta chụp phim rất muộn sau khi tiêm thuốc cản quang, thậm chí sau 12- 24h cũng không xác định được mức độ tắc nghẽn. Ngoài ra, thuốc cản quang có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như độc cho thận, dị ứng, do vậy cần cân nhắc những yếu tố nguy cơ, đặc biệt là ở bệnh nhân có suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch hoặc đa u tủy xương trước khi tiến hành chụp [15,17]. Ngày nay, khi CLVT thế hệ mới ra đời có thể tái tạo đường bài tiết thì UIV ít được chỉ định hơn. 1.5.2.3. Soi bàng quang và chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR) Soi bàng quang: tìm sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, hình ảnh viêm bàng quang. Chụp UPR: chỉ định khi cần thiết để xác định chính xác vị trí sỏi, vị trí tắc nghẽn, hoặc tìm sỏi không cản quang, nhưng cần chú ý nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật. Trên phim chụp sau khi đã bơm thuốc cản quang, thuốc lên được tới đâu thì ngay trên chỗ đó là vị trí tắc nghẽn [12,15,17]. 1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước và sau tiêm thuốc cản quang có dựng hình hệ tiết niệu Cho kết quả nhanh và độ chính xác cao, do vậy cho phép phát hiện tất cả các loại sỏi và ở mọi vị trí khác nhau. Phương pháp này còn cho phép phát hiện các bệnh lý không phải sỏi tiết niệu như: sỏi mật, phình tách động mạch, phân biệt sỏi gây nhiễm trùng áo xe nhu mô thận, bể thận hay là khối u thận – tiết niệu [17]. 1.6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỎI TIẾT NIỆU 1.6.1. Một số triệu chứng và thông tin gợi ý - Tiền sử đã phát hiện sỏi thận tiết niệu hoặc mắc một số bệnh làm tăng nguy cơ tạo sỏi. - Các biểu hiện lâm sàng của cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau vùng hông lưng. 17@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  30. - Đái máu - Các triệu chứng của biến chứng do sỏi gây ra: ứ nước, ứ mủ bể thận, suy thận cấp, suy thận mạn [12,15,17,23]. 1.6.2. Các triệu chứng để chẩn đoán xác định - Thấy bệnh nhân đái ra sỏi thì chẩn đoán sẽ chắc chắn, tuy nhiên không phải bao giờ cũng gặp. Chủ yếu dựa vào hình ảnh của các thăm dò cận lâm sàng như: siêu âm, X quang bụng, UIV, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng và cắt lớp vi tính [12,15,17,23]. - Một số xét nghiệm máu và nước tiểu có giá trị bổ sung. 1.7. ĐIỀU TRỊ SỎI TIẾT NIỆU 1.7.1. Điều trị sỏi thận [17] 1.7.1.1. Nội khoa dự phòng - Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng. - Chế độ ăn uống nhiều nước trên 2 lít/ngày. - Chế độ ăn hạn chế thức ăn nhiều calci, oxalat như sữa, phomat, chè. - Điều trị nhiễm khuẩn Proteus, điều chỉnh pH nước tiểu kiềm (sỏi PAM). - Hạn chế đạm động vật, điều trị bằng Allopurinol đối với sỏi acid uric. 1.7.1.2. Điều trị can thiệp - Sỏi đài bể thận 30mm: tán sỏi qua da (PCNL). 1.7.1.3. Điều trị phẫu thuật Chỉ định khi: - Sỏi ĐBT có biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn, viêm ĐBT, thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận. - Sỏi san hô nhiều múi, cạnh, có biến chứng. - Sỏi thận lớn 2 bên: sẽ chỉ định mổ bên còn chức năng trước. - Sau khi can thiệp khác thất bại: ESWL, PCNL. 1.7.2. Điều trị sỏi niệu quản [17] 18@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  31. 1.7.2.1. Điều trị cơn đau do sỏi niệu quản Giảm đau sử dụng thuốc như: atropin, papaverin, visceralgin, spasmaverin, dolargan, morphin và dùng kháng sinh, uống nhiều nước. 1.7.2.2. Điều trị can thiệp (khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn) - Sỏi 1/3 trên niệu quản: tán sỏi ngoài cơ thể. - Sỏi 1/3 giữa niệu quản: đặt ống thông bơm nước lên đoạn trên hoặc bể thận và tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng. - Sỏi niệu quản 1/3 dưới: tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng bằng xung hơi, laser Holmi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. 1.7.2.3. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật nội soi ổ bụng sau phúc mạc: chỉ định sỏi NQ 1/3 trên. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi: - Sỏi > 20mm, xù xì có thể kèm dị dạng NQ. - Sau thất bại của các phương pháp can thiệp khác: ESWL, PCNL. 1.7.3. Điều trị sỏi bàng quang [17] - Tán sỏi qua nội soi bàng quang bằng máy tán cơ học hoặc laser Holmi. - Mở bàng quang lấy sỏi khi sỏi ≥ 3cm, kết hợp giải quyết nguyên nhân: mở rộng hẹp cổ BQ, tạo hình hẹp niệu đạo. 1.7.4. Điều trị sỏi kẹt niệu đạo [16] - Tuyệt đối tránh dùng kìm phẫu thuật gắp sỏi ngoài qua niệu đạo vì thường không có hiệu quả và chắc chắn sẽ làm tổn thương niêm mạc niệu đạo, gây hẹp niệu đạo. - Phẫu thuật cấp cứu sỏi kẹt niệu đạo gây bí đái. - Điều trị nguyên nhân sau khi đã lấy sỏi kẹt niệu đạo. 19@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  32. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện E. 2.1.2. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành lấy hồi cứu trong thời gian 7/2016 đến 4/2017. 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện E từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017 được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau: - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của sỏi tiết niệu. - Bệnh nhân được làm siêu âm để tìm sỏi tiết niệu. - Bệnh nhân đã được phẫu thuật hoặc can thiệp để lấy sỏi. 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không được siêu âm. - Bệnh án không có đủ thông tin cần thiết để làm nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu Áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017 tại Bệnh viện E. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Máy siêu âm có đầu dò dải quạt 3.5MHz tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện E. - Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ hồ sơ lưu trữ Bệnh viện E. 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 20@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  33. Đặc điểm chung: - Giới: nam, nữ. - Tuổi. - Tiền sử sỏi tiết niệu. 2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng - Triệu chứng cơ năng: Đau hông lưng, tiểu buốt, tiểu rắt, vô niệu, tiểu đục, sốt, - Triệu chứng thực thể: + Nghiệm pháp rung thận, + Chạm thắt lưng, bập bềnh thận + Ấn các điểm niệu quản. + Khám cầu bàng quang. 2.2.4.2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm Dấu hiệu trực tiếp: - Phát hiện sỏi: hình ảnh đặc trưng là đậm âm kèm bóng cản phía sau. - Số lượng sỏi. - Vị trí của sỏi. - Kích thước. Dấu hiệu gián tiếp: Tình trạng ứ đọng nước tiểu: ở hệ thống đài bể thận, niệu quản, bàng quang. - Giãn đài bể thận. - Giãn niệu quản. - Cầu bàng quang. 2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU - Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu - Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả phẫu thuật. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác theo công thức: Độ nhạy: Se= DT/(DT+AG) 21@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  34. Độ đặc hiệu: Sp= AT/(AT+DG) Độ chính xác: Acc= (DT+AT) /(DT+DG+AT+AG) Trong đó: DT: dương tính thật (có sỏi tiết niệu trên SA và phẫu thuật) DG: dương tính giả (có sỏi tiết niệu trên SA nhưng phẫu thuật không có sỏi) AG: âm tính giả (không có sỏi trên SA nhưng phẫu thuật có sỏi) AT: âm tính thật (không có sỏi trên SA và phẫu thuật) Khả năng siêu âm Phẫu thuật Tổng chẩn đoán + - Siêu âm + DT DG DT + DG - AG AT AT + AG Tổng DT + AG DG + AT DT+DG+AT+AG - Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ % - Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch - Xử lý số liệu thu được bằng các thuật toán thống kê trên phần mềm thống kê SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v22 bản dành cho hệ điều hành Microsoft Window. 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của sỏi tiết niệu và đã được làm siêu âm, chúng tôi chỉ hồi cứu lại và đánh giá so sánh kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi bệnh nhân. - Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. - Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật. 22@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  35. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Phân bố bệnh nhân về giới tính Nam 41,9% 58,1% Nữ HÌNH 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân (n=43) Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 43 bệnh nhân: 25 bệnh nhân nam (58,1%). 18 bệnh nhân nữ (41,9%). Tỷ lệ nam/nữ ≈ 1,4:1. 3.1.2. Phân bố bệnh nhân về tuổi 60 53,5% 50 40 27,9% 30 23 20 12 11,6% 7% 10 3 5 0 Đau TL phải Đau TL trái Đau TL 2 bên Đau hạ vị Số người Tỷ lệ % HÌNH 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân (n=43) 23@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  36. Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có độ tuổi > 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (30,2%). Độ tuổi từ 45 tuổi trở lên chiếm 74,4%. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu là 55,9 ± 15,9 tuổi. 3.1.3. Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu Chưa mắc sỏi TN 34,9% Đã mắc sỏi TN 65,1% HÌNH 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu (n=43) Nhận xét: Trong 43 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu: có hơn một nửa là bệnh nhân đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu chiếm 65,1% tương ứng 28/43 người. 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.2.1. Lí do bệnh nhân vào viện 11,6% Đau hông lưng Đau hạ vị 88,4% HÌNH 3.4: Lí do bệnh nhân vào viện (n=43) 24@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  37. Nhận xét: Bệnh nhân tới viện vì đau hông lưng chiếm tỷ lệ cao nhất là 38/43 người với 88,4%, còn lại là bệnh nhân đến vị vì đau hạ vị chỉ chiếm 11,6%. 3.2.2. Vị trí đau của bệnh nhân 60 50 40 30 20 10 0 Đau TL phải Đau TL trái Đau TL 2 bên Đau hạ vị Số người 23 12 3 5 Tỷ lệ % 53.5 27.9 7 11.6 HÌNH 3.5: Tỷ lệ vị trí đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu (n=43) Nhận xét: Trong các vị trí xuất hiện đau thì bệnh nhận bị đau ở phía thắt lưng phải chiếm nhiều nhất với 53,5%, tiếp đến là đau thắt lưng trái với 27,9%. 3.2.3. Biểu hiện đau của bệnh nhân BẢNG 3.1: Biểu hiện đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu (n=43) Biểu hiện Số bệnh Tỷ lệ chung % Tỷ lệ riêng % Hướng lan đau nhân (n=43) (trong nhóm) Chỉ lan sau lưng 2 4,65 10,52 Chỉ lan xuống 5 11,63 26,32 Đột ngột, Hố chậu Chỉ lan dữ dội 2 4,65 10,52 Xuống bìu, bẹn Sau lưng + 10 23,26 52,64 Hố chậu Tổng số đau đột ngột, dữ dội 19 44,19 25@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  38. 83,33 Từ từ, Sau lưng 20 46,51 Âm ỉ Không lan 4 9,3 16,67 Tổng số đau từ từ, âm ỉ 24 55,81 Nhận xét: Bệnh nhân đau từ từ âm ỉ chiếm tỷ lệ cao hơn với 55,81% so với đau xuất hiện đột ngột, dữ dội là 44,19%. Trong đó bệnh nhân đau từ từ, âm ỉ có lan ra sau lưng chiếm tỷ lệ chung cao nhất là 46,51%. 3.2.4. Đối chiếu vị trí, tính chất và biểu hiện đau tăng lên của bệnh nhân BẢNG 3.2: Tỷ lệ đau tăng lên tương ứng với vị trí và tính chất đau (n=43) Số Tỷ lệ chung Tỷ lệ riêng Đặc điểm Đau tăng bệnh % % nhân (n=43) Đột ngột, Khi gắng sức 17 39,53 100 Đau dữ dội hông 9,52 lưng Từ từ, Khi gắng sức 2 4,65 âm ỉ Không tăng 19 44,19 90,48 Đau hạ vị Tiểu cuối bãi 5 11,63 100 Tổng 43 100 Nhận xét: Bệnh nhân đau hông lưng từ từ, âm ỉ, đau không tăng chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,19%; tiếp đến là đau hông lưng đột ngột dữ dội có đau tăng khi gắng sức là 39,53%. Các bệnh nhân đau hạ vị có xuất hiện đau tăng khi tiểu cuối bãi chiếm hoàn toàn 100% trong các bệnh nhân có đau hạ vị. 3.2.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi tiết niệu 26@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  39. BẢNG 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp (n=43) Triệu chứng Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bên Phải 23 53,5 Đau hông lưng Bên Trái 12 27,9 Cả 2 bên 3 7 Đau hạ vị 5 11,6 Đái buốt, rắt 24 55,8 Đái máu 10 23,2 Đái ra sỏi 1 2,3 Sốt 4 9,3 Thận to 1 2,3 Cầu bàng quang (+) 2 4,6 1/3 trên 14 32,6 Ấn điểm NQ (+) 1/3 giữa 4 9,3 1/3 dưới 0 Nhận xét: Bệnh nhân đau hông lưng chiếm cao nhất với 88,4%. Những bệnh nhân có đái buốt,rắt chiếm tỷ lệ là 55,8%, còn những người có đái máu là 23,2%. Bệnh nhân có triệu chứng thực thể khám được điểm đau niệu quản là 41,9%. 3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 3.3.1. Hình ảnh trực tiếp của sỏi trên siêu âm 27@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  40. Không thấy 7% Đậm âm, bóng cản Không thấy Đậm âm, bóng cản 93% HÌNH 3.6. Hình ảnh trực tiếp: đậm âm, có bỏng cản phía sau (n=43) Nhận xét: Các bệnh nhân được siêu âm phát hiện hình ảnh trực tiếp của sỏi chiếm tỷ lệ rất cao là 93%. 3.2.2. Vị trí phát hiện sỏi trên siêu âm (thấy dấu hiệu trực tiếp) 72,5% 80 60 42,5% 29 40 17 15% 20 6 0 Sỏi thận Sỏi niệu quản Sỏi bàng quang Số người Tỷ lệ % HÌNH 3.7: Vị trí sỏi xuất hiện trên siêu âm (n=40) Nhận xét: Bệnh nhân có sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất (72,5%), tiếp đến là bệnh nhân có sỏi niệu quản (42,5%). Thấp nhất là số bệnh nhân có sỏi bàng quang chỉ 15%. 28@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  41. 3.3.3. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận BẢNG 3.4: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận (n=29) Số Tỷ lệ Tỷ lệ Kích thước sỏi (mm) Đặc Số lượng Riêng % chung % điểm người Lớn Nhỏ sỏi (n=29) (n=40) Trung bình nhất nhất Chỉ có 1 5 17,3 12,5 thận phải >1 10 34,4 25 46 5 21,3 ± 10,7 Tổng 15 51,7 37,5 Chỉ có 1 2 6,9 5 Thận trái >1 5 17,2 12,5 34 6 21,4 ± 10 Tổng 7 24,1 17,5 2 2 6,9 5 Cả 2 thận 51 5 >2 5 17,3 12,5 25,7 ± 14,1 (Trái) (Phải) Tổng 7 24,1 17,5 Tổng người 1 viên sỏi 7 24,1 Tổng người >1 viên sỏi 22 75,9 Nhận xét: Trong số bệnh nhân có sỏi thận thì bệnh nhân có sỏi chỉ bên thận phải chiếm nhiều nhất là 51,7%. Các bệnh nhân có nhiều sỏi thận (>1) chiếm tỷ lệ cao vượt trội là 75,9%, còn lại là bệnh nhân chỉ có 1 sỏi thận với 24,1%. Kích thước trung bình của sỏi ở thận phải và thận trái khá tương đồng lần lượt là 21,3 ± 10,7mm và 21,4 ± 10mm. 29@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  42. 3.3.4. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản BẢNG 3.5: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản (n=17) Tỷ lệ Tỷ lệ Kích thước sỏi (mm) Số bệnh Sỏi NQ riêng chung Lớn Nhỏ nhân Trung bình (n=17) (n=40) nhất nhất 1/3 trên 12 70,6 30 20 8 13,5 ± 3,5 1/3 giữa 2 11,8 5 8 7 7,5 ± 0,5 1/3 dưới 3 17,6 7,5 9 5 7 ± 2 Tổng 17 100 42,5 Kích thước trung bình chung của sỏi niệu quản 11,6 ± 4,2 Nhận xét: Sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,6% trong số các bệnh nhân có sỏi niệu quản. Kích thước sỏi lớn nhất là 20mm ở niệu quản 1/3 trên và nhỏ nhất là 5mm ở niệu quản 1/3 dưới. Kích thước sỏi trung bình của niệu quản là 11,6 ± 4,2mm. 3.3.5. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang BẢNG 3.6: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang (n=6) Tỷ lệ Tỷ lệ Kích thước sỏi (mm) Số lượng Số người riêng % chung % Lớn Nhỏ sỏi Trung bình (n=6) (n=40) nhất nhất 1 viên 3 50 7,5 2 viên 3 50 7,5 71 12 29,3 ± 21,2 Tổng 6 100 15 Nhận xét: Bệnh nhân chỉ có sỏi bàng quang có số lượng 1 và 2 viên. Kích thước sỏi lớn nhất là 71mm, nhỏ nhất là 12mm. Kích thước sỏi bàng quang trung bình là 29,3 ± 21,2mm. 30@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  43. 3.3.6. Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang. BẢNG 3.7: Bệnh nhân sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang (n=40) Tỷ lệ chung (%) Đặc điểm Số bệnh nhân (n=40) Sỏi thận + Sỏi NQ 8 20 Sỏi thận + Sỏi BQ 2 5 Tổng 10 25 Nhận xét: Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản là chủ yếu. 3.3.7. Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu BẢNG 3.8: Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu (n=43) Số lượng sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 viên 12 27,9 2 viên 11 25,6 3 viên 12 27,9 >3 viên 5 11,6 Không xác định 3 7 Tổng 43 100 Nhận xét: Số lượng sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân có 1 và 3 viên chiếm tỷ lệ cao nhất là 27,9%, tiếp theo là 2 viên với 25,6%. 3.3.8. Phân bố kích thước sỏi của bệnh nhân sỏi tiết niệu 31@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  44. BẢNG 3.9: Phân bố kích thước sỏi ở bệnh nhân sỏi tiết niệu (n=43) Kích thước sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 3-10mm 5 11,6 11-20mm 12 27,9 21-30mm 15 34,9 31-40mm 5 11,6 >40mm 3 7 Không xác định 3 7 Tổng 43 100 Nhận xét: Kích thước sỏi nằm trong khoảng 21-30mm chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,9%. Sỏi có kích thước trong khoảng 11-30mm chiếm tỷ lệ 62,8%. 3.3.9. Hình ảnh gián tiếp của sỏi trên siêu âm BẢNG 3.10: Tỷ lệ xuất hiện hình ảnh gián tiếp ở bệnh nhân sỏi tiết niệu (n=43) Hình ảnh Số người (n=43) Tỷ lệ (%) Chỉ giãn Đài bể thận 17 39,5% Giãn ĐBT + NQ 18 41,9% Tổng giãn ĐBT 35 81,4% Giãn niệu quản 18 41,9% Cầu bàng quang 2 4,7% Nhận xét: Bệnh nhân có giãn đài bể thận là 81,4%. Tất cả bệnh nhân có giãn niệu quản đều có kết hợp với giãn đài bể thận. Chỉ có 2/43 bệnh nhân có xuất hiện cầu bàng quang là 4,7%. 32@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  45. 3.3.10. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu BẢNG 3.11: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu Khả năng siêu âm Phẫu thuật Tổng số chẩn đoán Có sỏi Không có Dấu hiệu trực tiếp (có sỏi) DT = 40 DG = 0 40 Siêu Dấu hiệu gián tiếp (giãn đường âm AG = 3 AT = 0 3 tiết niệu, không thấy sỏi) Tổng số 43 0 43 Ta có: DT 40 Se = × 100 = ×100 = 93% DT+AG 43 DT+AT 40 Acc = × 100 = × 100 = 93% DT+AT+DG+AG 43 Sp không tính vì DG và AT đều bằng 0. Nhận xét: Trong tổng 43 bệnh nhân được nghiên cứu, siêu âm chẩn đoán sỏi tiết niệu đối chiếu với phẫu thuật có độ nhạy Se và độ chính xác cao là 93%. 33@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  46. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Phân bố bệnh nhân về giới tính Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 43 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân nam là 25 người, tương ứng tỷ lệ 58,1%. Bệnh nhân nữ có 18 người, tương ứng tỷ lệ 41,9%. Tỷ lệ nam:nữ là 1,4:1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả khá tương tự của Đặng Thị Việt Hà [4], Nguyễn Thị Mến [18] và Nguyễn Thị Loan [14] đều với tỷ lệ nam:nữ ≈ 1,2:1. Như vậy, các bệnh nhân có sỏi tiết đến viện có tỷ lệ cao hơn một chút ở nam so với nữ. Theo một số nghiên cứu của Fan.Y cho rằng androgen tăng và oestrogen giảm là nguyên nhân dẫn tới tăng oxalic máu, bài tiết oxalat niệu gây ra bệnh sỏi tiết niệu là bệnh gặp ưu thế ở nam giới [26]. 4.1.2. Phân bố bệnh nhân về tuổi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có thể xảy ra từ bệnh nhân còn trẻ 25 tuổi đến bệnh nhân cao tuổi nhất là 88 tuổi. Tuy nhiên, bệnh hay gặp nhất là độ tuổi trên 65 tuổi (chiếm 30,2%). Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 55,9 ± 15,9 tuổi. Kết quả này cũng tương đồng nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà năm 2017 [4] có tỷ lệ bệnh nhân trên 65 tuổi là 29,6% và độ tuổi trung bình là 55,1 ± 13,6 tuổi. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14] cho thấy độ tuổi trung bình tương tự là 53,5 ± 14,2 tuổi. Bệnh nhân ở độ tuổi từ 45 tuổi trở lên tập trung nhiều nhất (74,4%). Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến năm 2015 [18] có 79% bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên và Nguyễn Thị Loan [14] có 74,6%. Như vậy, sỏi tiết niệu có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp chính là ở độ tuổi từ 45 tuổi trở lên – nhóm tuổi trung niên và cao tuổi. Khi bệnh nhân nhiều tuổi chức năng lọc của thận sẽ giảm dần, bên cạnh đó bệnh nhân thường hay mắc các bệnh làm tăng các chất tạo sỏi như bệnh gút (gây tăng acid uric dễ tạo sỏi urat) hoặc sử dụng một số thuốc dễ tạo sỏi. 34@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  47. 4.1.3. Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi thận tiết niệu Trong nghiên cứu 43 bệnh nhân của chúng tôi cho thấy 28 người đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu chiếm 65,1%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] cho kết quả tương tự là 65,8%. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao hơn so với tỷ lệ 48% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14]. Bệnh nhân vào viện lần này có tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu rất cao. Thường gặp hơn một nửa số người vào viện là có tiền sử như vậy. Do đó, chúng tôi thấy rằng, sỏi tiết niệu có tỷ lệ tái phát rất cao. Theo Đỗ Gia Tuyển (2012) [23] có khoảng 50% số người có tiền sử sỏi tiết niệu sẽ bị tái phát trong vòng 10 năm sau khi can thiệp lấy sỏi. Những bệnh nhân đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu nên đi khám định kì theo hướng dẫn của bác sĩ để kịp thời phát hiện và xử lý sỏi tiết niệu tái phát nhằm hạn chế các biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Lí do bệnh nhân vào viện Nghiên cứu chúng tôi thực hiện với 43 bệnh nhân thấy rằng: 38 người vào viện vì đau hông lưng, chiếm 88,4%. Phan Nhân Hậu (2016) [6] và Đặng Thị Việt Hà (2017) [4] cũng có kết quả bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng gần tương tự lần lượt là 85,2% và 79,3%. Đối với triệu chứng đau hạ vị khiến bệnh nhân phải vào viện chiếm 11,6%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] số bệnh nhân đau hạ vị là 6,1%, kết quả này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi một chút nhưng cũng đều gặp tỉ lệ ít. Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng luôn chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu và trên thực tế cũng vậy. Có thể do sỏi hay gặp ở thận nhiều nên dễ gây các triệu chứng khó chịu khiến bệnh nhân phải đến viện nhiều hơn so với sỏi ở đường bài niệu dưới. Sỏi thận thường hình đa giác, nhiều góc cạnh nên dễ bị mắc lại ở đường tiết niệu trên rồi gây ra các triệu chứng; sỏi bàng quang thường hình tròn, bờ nhẵn khi kích thước còn nhỏ dễ di chuyển qua đường bài niệu dưới để đi ra ngoài nên thường ít gặp trường hợp sỏi phát triển to lên gây triệu chứng khó chịu khiến bệnh nhân phải đến viện như sỏi của đường tiết niệu trên [12,17]. 35@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  48. 4.2.2. Phân vùng vị trí bệnh nhân đau Trong số 88,4% bệnh nhân xuất hiện đau hông lưng: có 53,5% bệnh nhân xuất hiện đau hông lưng phải và 27,9% đau hông lưng trái. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ là 7% số bệnh nhân đau cả hai bên. Ta thấy tỷ lệ đau một bên hông lưng duy nhất chiếm số lượng rất lớn 81,4% trong tổng số nguyên nhân bệnh nhân phải đến viện. Qua đây nhận thấy, sự phát triển của sỏi tiết niệu ở mỗi bên là khác nhau. Mỗi bên tùy vào nguy cơ, yếu tố thuận lợi ở bên đó mà có thể gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân trong thời điểm không cùng nhau. Các triệu chứng ảnh hưởng tới mỗi bên thường độc lập với nhau. 4.2.3. Tính chất đau Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: 24/43 bệnh nhân biểu hiện chỉ đau từ từ âm ỉ là 55,81% và bệnh nhân có biểu hiện đau đột ngột, dữ dội khiến bệnh nhân phải vào viện là 44,19%. Trong đó, bệnh nhân đau hông lưng đột ngột dữ dội biểu hiện của cơn đau quặn thận là 17 người với tỷ lệ 39,53%. Kết quả này khác với Lê Danh Vinh (2016) [24] có 78% bệnh nhân đau thắt lưng âm ỉ, 24% bệnh nhân có cơn đau quặn thận và Nguyễn Thị Mến (2015) [18] có 18,3% bệnh nhân có cơn đau quặn thận. Có sự khác nhau này có lẽ do chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở Khoa Ngoại Tổng hợp – nơi thường diễn ra các can thiệp ngoại để giải quyết sỏi tiết niệu nên với tình trạng bệnh nhân có cơn đau quặn thận đang diễn ra cấp tính nên họ sẽ thường được chuyển khoa Ngoại để điều trị. Trong khi bệnh nhân đau thường có xuất hiện đau lan ra vùng khác. Những bệnh nhân xuất hiện đau đột ngột có lan ra vị trí khác là 100%. Đau thường lan xuống hố chậu kết hợp lan ra sau lưng là hay gặp nhất với 52,64%. Còn lại, đau đột ngột, dữ dội chỉ lan theo một vị trí ra sau lưng, xuống hố chậu, xuống bìu bẹn lần lượt là 10,52%:26,32% và 10,52%. Bệnh nhân có đau hông lưng âm ỉ từ từ thường có đau lan ra sau lưng chiếm tỷ lệ cao với 83,33% so với đau thắt lưng âm ỉ không lan (16,67%). Với một hệ tiết niệu kéo dài từ thận tới niệu đạo, sỏi có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trên đường đi của hệ tiết niệu. Ở mỗi vị trí sẽ có những đặc điểm riêng về hướng lan của cơn đau. Cơn đau quặn thận thường khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu, cũng có thể xuyên ra cả 36@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  49. hông, lưng [23]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự đa dạng của hướng lan trong cơn đau do sỏi tiết niệu xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau. Như vậy, triệu chứng đau trong sỏi tiết niệu vô cùng đa dạng từ vị trí đau, mức độ đau và cho tới cả hướng lan của đau. Từ các đặc điểm riêng đó, thầy thuốc hỏi bệnh tỉ mỉ, cẩn thận là đã có thể nắm được vị trí tương đối của sỏi trong hệ tiết niệu. Từ đó thầy thuốc có thể đưa ra hướng xử lý tiếp theo phù hợp và chính xác hơn. 4.2.4. Các triệu chứng lâm sàng khác Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: ngoài triệu chứng đau hông lưng chiếm 88,4%, đau hạ vị chiếm 11,6% còn xuất hiện một số triệu chứng khác. Bệnh nhân đái máu có 10/43 người với tỷ lệ 23,2%, đái ra sỏi có duy nhất 1 người chiếm 2,3%, sốt gặp ở 9,3% trường hợp. Bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện biểu hiện đái buốt, đái rắt là 55,8%. Không có bệnh nhân nào có lâm sàng đái đục. Thăm khám lâm sàng phát hiện duy nhất một trường hợp thận to với tỷ lệ 2,3%. Bệnh nhân có cầu bàng quang là 4,6% và không có bệnh nhân nào được khám rung thận có kết quả dương tính. Khám điểm đau niệu quản dương tính ở điểm 1/3 trên là 32,6% và điểm niệu quản 1/3 giữa là 9,3% trường hợp. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đái máu là 24,4%, tiếp đến tỷ lệ đái ra sỏi là 2,4% và đái buốt, rắt là 40,2%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14] cho tỷ lệ tương đồng bệnh nhân đái máu là 24% và đái ra sỏi 3,3%, tiếp đến là rối loạn tiểu tiện có giá trị thấp hơn là 31,7%. Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ đái ra sỏi rất thấp, hiện nay hiếm gặp được những trường hợp bệnh nhân đái ra sỏi. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp duy nhất trường hợp bệnh nhân T.L.T 25 tuổi có đái ra sỏi. Đây là trường hợp bệnh nhân còn rất trẻ mà đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu. Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh lý hoặc dùng thuốc dễ tạo sỏi và người nhà cũng không mắc sỏi tiết niệu. Do vậy, ở bệnh nhân này có lẽ do cơ địa dễ tạo sỏi tiết niệu hoặc do thói quen sử dụng các sản phẩm chứa chất là nguyên liệu tạo sỏi. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng có một số điểm khác biệt so với hai nghiên cứu trên. Theo Nguyễn Thị Loan [14] cho biết tỷ lệ bệnh nhân có sốt là 32,7% và khám phát hiện thận to cao hơn là 9%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị 37@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  50. Mến [18] cho thấy có tới 45,1% bệnh nhân có sốt và khám phát hiện thận to là 28% trường hợp. Sự khác biệt này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sống chủ yếu ở gần bệnh viện nên thường đến viện sớm hơn. Do vậy, các bệnh nhân đó đã tránh được những nguy cơ thận to do ứ trệ nước tiểu hay sốt do tình trạng viêm nhiễm. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự xuất hiện đa dạng của các triệu chứng gây ra do sỏi tiết niệu. Các biểu hiện đó khác nhau từ triệu chứng cơ năng như đau hông lưng, đau hạ vị, đái máu, đái buốt, đái rắt, đái mủ; các triệu chứng thực thể như sốt, tình trạng nhiễm trùng; rồi đến dấu hiệu thực thể phát hiện thận to, ấn điểm niệu quản đau, Do vậy, khai thác kĩ các triệu chứng qua hỏi bệnh và khám bệnh tỉ mỉ sẽ giúp bác sĩ xác định được mức độ trầm trọng của bệnh và sẽ đưa ra được hướng xử trí kịp thời và phù hợp. 4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM 4.3.1. Hình ảnh trực tiếp sỏi trên siêu âm Trong nghiên cứu chúng tôi thấy: có 40/43 trường hợp siêu âm phát hiện ra sỏi với hình ảnh đậm âm kèm bóng cản hình nón phía sau chiếm 93%. Có 3 trường hợp qua siêu âm không nhìn được hình ảnh trực tiếp của sỏi chiếm 7%. Tuy nhiên vẫn nhìn thấy được hình ảnh gián tiếp của sỏi gây giãn cả niệu quản và giãn đài bể thận. Các bệnh nhân này đều đã được mổ hoặc can thiệp lấy sỏi. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14] cũng cho tỷ lệ 91,1% phát hiện được sỏi qua siêu âm và 8,9% không phát hiện được sỏi. Theo Nguyễn Thanh Hương [10] siêu âm có độ nhạy với sỏi thận là 95,95%, độ nhạy với sỏi niệu quản nói chung có tỷ lệ nhỏ hơn nhiều chỉ là 41,11%. Một trong những nguyên nhân gây ra hạn chế của siêu âm để phát hiện sỏi niệu quản đó là tình trạng hơi trong ổ bụng. Đây cũng là nhược điểm của siêu âm so với X quang [28,29]. Siêu âm phát hiện sỏi còn phụ thuộc vào kích thước sỏi, tần số đầu dò và vùng tiêu điểm của siêu âm, sỏi có đường kính quá nhỏ cũng không thể phát hiện trên siêu âm [10]. 38@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. Như vậy, siêu âm không thể phát hiện hoàn toàn 100% sỏi tiết niệu. Siêu âm vẫn còn một số hạn chế. Do vậy, cần kết hợp siêu âm với các phương pháp cận lâm sàng khác để giúp chẩn đoán sỏi tiết niệu chính xác hơn. 4.3.2. Vị trí có sỏi ở từng bộ phận và sự kết hợp sỏi ở nhiều vị trí. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Có 40 người siêu âm có hình ảnh trực tiếp của sỏi, trong đó có 29 bệnh nhân có sỏi thận, chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu với 72,5%. Số bệnh nhân có sỏi niệu quản đứng thứ 2 với 42,5% và cuối cùng là sỏi bàng quang có 15% trường hợp. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] và Nguyễn Thị Loan [14] cho kết quả khá tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân có sỏi thận lần lượt là 75,6% và 85,4%. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có sỏi niệu quản trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao hơn nhiều so với hai nghiên cứu trên. Theo Nguyễn Thị Loan tỷ lệ sỏi niệu quản là 14,6% và Nguyễn Thị Mến là 22% trường hợp. Theo Trần Quán Anh [1] sỏi niệu quản chiếm 30% trong số các bệnh nhân có sỏi tiết niệu. Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt về số lượng bệnh nhân có tỷ lệ sỏi niệu quản tăng vọt hơn có thể vì chúng tôi làm nghiên cứu bệnh nhân vào khoa Ngoại - ở đó thường giải quyết các vấn đề cấp tính cho bệnh nhân. Sỏi niệu quản thường gây ra cơn đau quặn thận rất cấp tính, khiến bệnh nhân rất khó chịu và nguy hiểm tới sức khỏe người bệnh. Do vậy, bệnh nhân thường được chuyển khoa ngoại ngay sau khi xác định được nguyên nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi còn thấy có sự kết hợp giữa sỏi thận với sỏi niệu quản/bàng quang với tổng là 25% trường hợp. Trong đó, số bệnh nhân có kết hợp sỏi thận và sỏi niệu quản là 20% còn 5% số người có sự kết hợp sỏi thận và sỏi bàng quang. Kết quả này có sự tương tự với Nguyễn Thị Mến [18] và Nguyễn Thị Loan [14] với sự kết hợp của sỏi thận và sỏi niệu quản lần lượt là 15,9% và 13%. Như vậy, vị trí xuất hiện của sỏi tiết niệu có thể gặp ở tất cả hệ thống đường tiết niệu, trong đó, thường hay gặp nhất là ở thận, tiếp đến là niệu quản và sau là bàng quang. Sỏi tiết niệu không chỉ tồn tại đơn lẻ từng vị trí mà còn có thể xuất hiện cùng lúc trên nhiều vị trí của đường tiết niệu và hay gặp là sự kết hợp giữa 39@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  52. sỏi thận và sỏi niệu quản. Nguyên nhân có thể là bởi 80% sỏi niệu quản có nguồn gốc từ thận do sỏi từ thận rơi xuống niệu quản [12]. 4.3.3. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận Nghiên cứu của chúng tôi có 29 bệnh nhân có sỏi thận, trong đó sỏi xuất hiện duy nhất trên thận phải chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,7%, tiếp đến là sỏi xuất hiện duy nhất ở thận trái với 24,1%. Bệnh nhân bị sỏi thận cả hai bên cũng chiếm 24,1% tổng số người có sỏi thận. Cho thấy cả hai thận đều có thể bị mắc sỏi và chiếm tỷ lệ không hề nhỏ là gần ¼ số trường hợp có sỏi thận Thận phải có sỏi kích thước thấy trên siêu âm lớn nhất là 46mm và nhỏ nhất là 5mm. Thận trái có sỏi thấy trên siêu âm kích thước lớn nhất là 51mm và nhỏ nhất là 6mm. Kích thước sỏi đo được trung bình bên thận phải là 21,3 ± 10,7mm và bên thận trái là 21,4 ± 10mm. Hai kích thước trung bình này rất tương đồng với nhau. Đây là mức kích thước khá lớn so với nghiên cứu của Hoa Nghĩa Hiệp [7] với kích thước sỏi 1 viên) là 75,9%, còn bệnh nhân có duy nhất 1 viên sỏi thận là 24,9%. Theo Nguyễn Thanh Hương [10] có kết quả cũng gần với chúng tôi đó là 61,3% số bệnh nhân có nhiều sỏi thận và có 38,7% trường hợp có một viên sỏi duy nhất. Milliner DS [27] nhận xét, qua theo dõi trong 59 tháng thì số lượng sỏi từ 2 viên trở lên chiếm 148/221 (67%). Như vậy, sỏi chỉ xuất hiện ở một bên thận chiếm tỷ lệ cao nhất và trong nghiên cứu của chúng tôi có sự chênh lệch của sỏi thận phải so với bên trái. Nói chung, là sỏi thận có thể gặp ngẫu nhiên bên phải, bên trái hoặc cả hai bên. Thường gặp trường hợp có nhiều sỏi trên một bệnh nhân. Đối với sỏi có nhiều viên và sỏi 40@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  53. nằm sát nhau, bóng cản của sỏi nằm chồng lên nhau, siêu âm không xác định được đúng số lượng sỏi trong thận, đặc biệt là sỏi san hô [10]. Minh họa: HÌNH 4.1: Hình ảnh sỏi thận (tăng âm kèm có kích thước 27mm kèm bóng cản phía sau ở vùng đài thận dưới, kèm theo giãn đài bể thận. Bệnh nhân N.V.L, 50 tuổi, số bệnh án: 1710248. 4.3.4. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản Nghiên cứu của chúng tôi có 17/43 trường hợp có sỏi niệu quản với tỷ lệ 42,5% tổng sỏi tiết niệu. Sỏi NQ 1/3 trên gặp nhiều nhất với 70,6%, tiếp đến là sỏi NQ 1/3 dưới là 17,6% và cuối cùng là 11,8%. Tỷ lệ này có sự khác biệt với Nguyễn Đình Dũng [2] cho thấy sỏi NQ 1/3 trên – giữa – dưới lần lượt là 54:22: và 45%. Theo Hoàng Long [17] cho rằng tỷ lệ sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm 60- 65%. Theo các tác giả thì đoạn NQ 1/3 dưới sẽ gặp nhiều có thể do đoạn này có chỗ đổ của niệu quản vào bàng quang là phần hẹp nhất của niệu quản nên dễ mắc sỏi. Nghiên cứu của chúng tôi gặp sỏi niệu quản 1/3 trên nhiều nhất có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh nhân có sỏi thận (80% sỏi niệu quản do sỏi thận 41@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. rơi xuống [12]) và họ sống phần lớn là địa chỉ gần bệnh viện, do vậy họ có thể đến viện nhanh hơn khi sỏi mới ở đoạn niệu quản trên. Kích thước trung bình của sỏi NQ 1/3 trên là 13,5 ± 3,5mm lớn nhất trong ba vị trí, thứ hai là sỏi NQ 1/3 giữa là 13,5 ± 3,5mm và cuối cùng là sỏi NQ 1/3 dưới là 7 ± 2mm. Kích thước trung bình chung của sỏi niệu quản trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,6 ± 4,2mm và mỗi đoạn niệu quản chỉ gặp 1 viên sỏi duy nhất trên một bệnh nhân sỏi niệu quản. Kích thước này khá tương đồng với nghiên cứu của Vũ Trọng Hạnh [5] và Nguyễn Đình Dũng [2] cho kết quả lần lượt là 10,9 ± 2,2mm và 11,92 ± 3,6mm. Như vậy, sỏi niệu quản có thể gặp ở mọi vị trí trên đường đi của chúng, trong đó, thường gặp nhất là đoạn niệu quản trên. Kích thước sỏi của mỗi đoạn có sự khác nhau do diện tích đường kính của mỗi đoạn niệu quản khác nhau sẽ gây triệu chứng tắc nghẽn do sỏi có kích thước khác nhau. Sỏi niệu quản 1/3 trên thường do rơi từ thận xuống nên kích thước thường to và đường kích niệu quản đoạn 1/3 trên cũng là lớn nhất [25] (trong 3 đoạn hẹp của niệu quản) nên sỏi thường phải đủ to để có thể gây tắc được đoạn này. Sỏi niệu quản thường gặp một viên duy nhất ở từng vị trí. 4.3.5. Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang Trong nghiên cứu chúng tôi thấy có 6/43 trường hợp có sỏi niệu quản chiếm 15% tổng số bệnh nhân có sỏi tiết niệu. Bệnh nhân có số lượng sỏi là 1 và 2 viên cân bằng nhau đều là 3/6 người. Không có bệnh nhân nào có số lượng nhiều sỏi hơn 2 viên. Số lượng sỏi ít nhưng kích thước của mỗi viên rất chênh lệch với viên lớn nhất là 71mm và nhỏ nhất là 12mm. Kich thước trung bình là 29,3 ± 21,2mm. Sỏi bàng quang thường có số lượng ít, thường chỉ có 1-2 viên. Kích thước sỏi khá đa dạng có thể gặp viên rất lớn và viên bé. Siêu âm chẩn đoán sỏi bàng quang thường chính xác hơn vì sỏi thường có số lượng ít và bàng quang rộng nên sỏi thường nằm không sát nhau. 42@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. Minh họa: HÌNH 4.2: Hình ảnh sỏi bàng quang (có hình tăng âm kích thước 17mm kèm theo bóng cản phía sau). Bệnh nhân T.V.Đ, 40 tuổi, số bệnh án: 1704595. 4.3.6. Số lượng sỏi tiết niệu ở mỗi bệnh nhân Nghiên cứu của chúng tôi tính chung cho cả hệ tiết niệu thì gặp bệnh nhân chỉ có 1 viên sỏi duy nhất là khoảng 27,9%, trong đó chủ yếu là bệnh nhân có sỏi niệu quản và bàng quang đơn độc chiếm 75% trong tổng số các trường hợp sỏi tiết niệu có 1 viên duy nhất. Có 28/43 bệnh nhân mang nhiều sỏi (>1) với tỷ lệ là 65,1%, chủ yếu là sỏi có nhiều trong thận 17/28 người (60.7%) còn lại là sự kết hợp của sỏi thận với sỏi niệu quản/bàng quang (39,3%). Sỏi tiết niệu thường có số lượng đa dạng, có thể chỉ có 1 viên chủ yếu là sỏi ở niệu quản và bàng quang. Thường gặp sỏi tiết niệu có số lượng nhiều có thể tại một vị hoặc nhiều vị trí trên đường tiết niệu, trong đó, sỏi tại thận với số lượng nhiều là hay gặp nhất. 4.3.7. Kích thước sỏi tiết niệu Nghiên cứu của chúng tôi với 43 bệnh nhân có sỏi tiết niệu ở các vị trí khác nhau. Kích thước sỏi từ 21-30mm chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,9%. Sỏi có kích 43@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. thước từ 11mm trở lên có lượng rất lớn là 81,4%. Viên sỏi có kích thước lớn nhất phát hiện trên siêu âm là 71mm và nhỏ nhất là 5mm. Có nhiều nghiên cứu cho kết quả kích thước của sỏi tiết niệu khá khác nhau. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy kích thước sỏi khá lớn. Nguyên nhân là do chúng tôi thực hiện nghiên cứu bệnh nhân ở khoa Ngoại – nơi thực hiện thường xuyên các can thiệp và phẫu thuật để lấy sỏi có kích thước lớn. Như vậy, sỏi tiết niệu có kích thước rất đa dạng. Dựa vào siêu âm có thể đánh giá được tương đối kích thước của sỏi tiết niệu, từ đó thầy thuốc có thể xác định được hướng điều trị cho bệnh nhân. 4.3.8. Hình ảnh gián tiếp của sỏi tiết niệu trên siêu âm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 35/43 bệnh nhân có tình trạng giãn đài bể thận trên siêu âm chiếm tỷ lệ 81,4% trường hợp. Bệnh nhân có hình ảnh giãn cả ĐBT và niệu quản là 41,9%. Bệnh nhân xuất hiện hình ảnh cầu bàng quang trên siêu âm là 4,7%. Kết quả nghiên cứu khá tương đồng với Nguyễn Thị Mến [17] có tỷ lệ giãn ĐBT là 85,9% và cao hơn so với Phan Nhân Hậu [6] và Đặng Thị Việt Hà [4] lần lượt là 68,19% và 59,8%. Có 100% bệnh nhân có hình ảnh giãn ĐBT và NQ do sỏi niệu quản. Kết quả này trùng hợp với Vũ Trọng Hạnh [5] cũng cho thấy sỏi niệu quản gây giãn ĐBT và NQ. Tuy nhiên, số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng giãn niệu quản (41,9%) lớn hơn so với Nguyễn Thị Loan [14] (29,6%). Sự khác biệt là do nghiên cứu chúng tôi gặp nhiều bệnh nhân có sỏi niệu quản được chuyển vào khoa Ngoại để điều trị tình trạng cấp tính. Dấu hiệu gián tiếp xuất hiện do tình trạng ứ đọng nước tiểu trên phía sỏi tắc. Hình ảnh này phụ thuộc vào mức độ ứ đọng của dịch ở phía trên sỏi. Hình ảnh giãn đài bể thận gặp nhiều trong tắc do sỏi. Tắc nghẽn do sỏi niệu quản gây ra hình ảnh gián tiếp ở tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu. Có một số sỏi ở thận và bàng quang không gây tắc nghẽn đường bài xuất thì sẽ không xuất hiện hình ảnh gián tiếp trên siêu âm. 44@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. Minh họa: HÌNH 4.3: Hình ảnh ứ dịch bể thận Bệnh nhân N.T.T, 77 tuổi, số bệnh án: 1702477. 4.3.9. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu Trong chẩn đoán sỏi tiết niệu trên bệnh nhân đã được phẫu thuật cho thấy siêu âm có độ nhạy và độ chính xác cao đều là 93%. Độ đặc hiệu chúng tôi không thể tính được, bởi vì những người siêu âm không thấy sỏi và không thấy dấu hiệu giãn và ứ dịch đường tiết niệu thì đã được chẩn đoán loại trừ ngay trên siêu âm là không có sỏi tiết niệu. Do đó, không có bệnh nhân nào siêu âm được chẩn đoán không có sỏi mà lại được mổ. Vậy nên, trên thực tế siêu âm không có số liệu để tính hoặc sự loại trừ đó có thể nói lên việc chẩn đoán sỏi tiết niệu trên siêu âm có độ đặc hiệu cao. Ta thấy khi có đối chiếu với kết quả phẫu thuật thì giá trị siêu âm có độ nhạy và độ chính xác cao. Tuy nhiên vẫn chưa được 100%. Do vậy siêu âm vẫn cần kết hợp thêm với các phương pháp khác, đặc biệt là chụp X quang và thăm khám lâm sàng để chẩn đoán sỏi tiết niệu. 45@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực hiện trên 43 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của sỏi tiết niệu và được làm siêu âm tại Bệnh viện E trong thời gian từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Đặc điểm chung: Bệnh nhân có sỏi tiết niệu trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam lớn hơn nữ (nam/nữ ≈ 1,4/1), gặp ở nhiều lứa tuổi, trong đó nhóm tuổi gặp chủ yếu là trên 45 tuổi chiếm 74,4%. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 55,9 ± 13,6 tuổi. Bệnh nhân có tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu chiếm tỷ lệ hơn một nửa số trường hợp nghiên cứu là 65,1%. 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sỏi tiết niệu Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng chiếm đa số với 88,4%,trong đó bệnh nhân đau hông lưng âm ỉ là 55,81% cao hơn so với đau hông lưng dữ dội với 44,19%. Biểu hiện đau có nhiều hướng lan, đa số đau hông lưng âm ỉ có lan ra sau lưng là 83,33%, còn đau hông lưng đột ngột thường có lan ra sau lưng và xuống hố chậu là 52,64%. Ngoài ra, còn có nhiều triệu chứng lâm sàng khác như đái máu (23,2%), sốt chỉ gặp 9,3%, bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt) chiếm hơn nửa số người với 55,8%. Chỉ gặp duy nhất 1 bệnh nhân đái ra sỏi (2,3%) và không gặp bệnh nhân nào có biểu hiện đái đục. Thăm khám lâm sàng phát hiện 41,9% trường hợp có ấn điểm đau niệu quản dương tính, bệnh nhân thận to chỉ gặp 1 trường hợp và có 2 người khám thấy cầu bàng quang dương tính với. 2. Đặc điểm hình ảnh siêu âm ở bệnh nhân sỏi tiết niệu Siêu âm phát hiện hình ảnh trực tiếp của sỏi (đậm âm kèm bóng cản phía sau) trong đa số trường hợp chiếm 93%, còn 7% không thấy hình ảnh trực tiếp của sỏi nhưng nhìn thấy hình ảnh gián tiếp (giãn đài bể thận, giãn niệu quản). Bệnh nhân có sỏi thận chiếm nhiều nhất với 72,5%, tiếp đến là sỏi niệu quản là 42,5% và cuối cùng sỏi bàng quang với 15%. Số lượng sỏi hay gặp nhiều viên trên một bệnh nhân chiếm 65,1%, các trường hợp chỉ có duy nhất 1 viên sỏi 46@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. thường gặp do sỏi niệu quản hoặc sỏi bàng quang với 75%. Sỏi tiết niệu có kích thước đa dạng từ 5mm (sỏi niệu quản) cho tới 71mm (sỏi bàng quang), đa số là sỏi từ 11mm trở lên là 89,4%. Siêu âm xuất hiện hình ảnh gián tiếp có giãn đài bể thận chiếm 81,4%, trong đó tất cả bệnh nhân có giãn niệu quản đều kết hợp giãn đài bể thận. Siêu âm có độ nhạy và độ chính xác cao với 93%. 47@ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Trần Quán Anh (2006), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.200-205. 2. Nguyễn Đình Dũng (2015), Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2015- 6/2016, Tiến sĩ y học ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội. 3. Phạm Minh Đức (2011), “Sinh lý thận”, Sinh lý học, Bộ Y Tế, tr.268. 4. Đặng Thị Việt Hà, Nguyễn Văn Thanh (2017), “Nhận xét tình trạng sỏi tiết niệu tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học Việt Nam, 452, tr.136-140. 5. Vũ Trọng Hạnh (2017), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014-2016, Thạc sĩ ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Phan Nhân Hậu (2016), Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng máy xung kích đầu tán kép Duet magna tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2014-2016, Bác sĩ chuyên khoa 2 Ngoại-Thận tiết niệu, Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Hoa Nghĩa Hiệp (1995), Đối chiếu kết quả siêu âm với X quang và một số triệu chứng lâm sàng trong việc phát hiện sớm sỏi thận tại 2 Bệnh viện Châu Đốc và Tân Châu Tỉnh An Giang, Luận án Phó Tiến sĩ khoa học Y Dược. 8. Trần Văn Hinh (2013), Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr.26. 9. Nguyễn Văn Huy (2011), “Bàng quang, niệu đạo và hệ sinh dục nam”, Giải phẫu người, Bộ môn giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội, tr.291-303. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. 10. Nguyễn Thanh Hương (2002), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu có phẫu thuật, Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 11. Isselbacher, Braunwald, Wilson (2004), Các nguyên lý y học nội khoa Harrison, 3, Nhà xuất bản Y học, tr.686. 12. Phạm Văn Lình và cộng sự (2008), “Sỏi tiết niệu”, Ngoại bệnh lý, 2, Bộ Y tế, Nhà xuất bản Y học, tr.9-27. 13. Bùi Văn Lệnh (2010), “Chẩn đoán hình ảnh bộ máy tiết niệu”, Chẩn đoán hình ảnh, Bộ Y tế, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.238-282. 14. Nguyễn Thị Loan (2002), Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi tiết niệu ở khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 1999-2001, Bác sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 15. Hoàng Long (2012), “Cơn đau quặn thận”, Cấp cứu ngoại khoa, 2, Bộ Y tế, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.253-258. 16. Hoàng Long (2012), “Sỏi kẹt niệu đạo”, Cấp cứu ngoại khoa, 2, Bộ Y tế, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.271-272. 17. Hoàng Long (2013), “Sỏi tiết niệu”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, 1, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, tr.203-213. 18. Nguyễn Thị Mến (2015), Nhận xét tình trạng bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu điều trị nội trú tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Bác sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 19. Frank H. Netter (2007), “Thận và tuyến thượng thận”, Atlat giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr.334. 20. Nguyễn Quang (2012), “Ứ mủ thận”, Cấp cứu ngoại khoa, 2, Bộ Y tế, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.238. 21. Nguyễn Phước Bảo Quân (2011), “Thận – hệ thồng tiết niệu trên”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận Hóa, tr.521-611. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  62. 22. Hoàng Thị Mai Trang (1999), “Liên quan giữa sỏi tiết niệu và tăng huyết áp”, Tạp chí y học Việt Nam, 12, tr.43. 23. Đỗ Gia Tuyển (2012), “Sỏi tiết niệu”, Bệnh học nội khoa, 1, Nhà xuất bản Y học, tr.256-368. 24. Lê Danh Vinh (2016), Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi thận tiết niệu bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại khoa thận tiết niệu Bệnh biện Bạch Mai, Bác sĩ chuyên khoa 2, Nội khoa – Trường Đại học Y Hà Nội. 25. Trần Sinh Vương (2011), “Thận và niệu quản”, Giải phẫu người, Bộ môn giải phẫu, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.281-290. Tiếng Anh 26. Fan.Y (1999), “Role of sex hormones in experimental calcium oxalate nephrolithiasis”, Medline. 27. Milliner DS, Murphyme (1993), “Urolithiasis in pediatric patients”, Mayo- Clin-Proc, 68(3), p.241-8. 28. Moreno sanchez o, Roca suarez a, Del toro Becerraja (1995), “Renal study protocol with ultrasonography: biometry and incidence of disease”, Actas Urol Esp, 19(10), p.783-8. 29. Murshidi MS (1993), “The valua of performing both IVU and DMSA scan in patients with urinary stone disease”, Acta Ural Belg, 61(3), p.7-11. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  63. BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU I. HÀNH CHÍNH Mã hồ sơ bệnh án: 1. Họ tên: 2. Tuổi: 3. Giới: Nam□ Nữ□ 4. Nghề nghiệp: 5. Địa chỉ: 6. Số điện thoại: 7. Ngày vào viện: II. LÂM SÀNG 1. Lí do vào viện: Đau thắt lưng □ Đau hạ vị □ Triệu chứng khác □ ( ) 2. Triệu chứng của cơn đau Tính chất cơn đau: Đột ngột □ Từ từ □ Mức độ đau: Dữ dội □ Âm ỉ □ Hướng lan: Sau lưng □ Xuống hố chậu □ xuống bìu, bẹn □ Khác □ Đau tăng lên: Khi gắng sức □ Tiểu cuối bãi □ 3. Triệu chứng có thể kèm theo: Đái buốt □ Đái rắt □ Đái máu: toàn bãi □ Đầu bãi □ cuối bãi □ Đái đục □ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  64. Vô niệu □ Đái ra sỏi □ Sốt □ Khác □ ( ) 4. Khám thực thể Thận to Có □ Không□ Rung thận: Có □ Không□ Ấn thấy đau điểm niệu quản: Trên□ Giữa□ Dưới□ Không□ 5. Tiền sử: a. Bản thân: Đã mắc sỏi tiết niệu Có □ Không □ b. Gia đình: Có người bị bệnh giống bệnh nhân: Có □ Không □ III. Siêu âm: 1. Hình ảnh trực tiếp Hình đậm âm □ Kèm bóng cản phía sau □ Kích thước: cm Vị trí: thận □ Niệu quản 1/3 trên □ 1/3 giữa □ 1/3 dưới □ Bàng quang □ Số lượng: 2. Hình ảnh gián tiếp Giãn vị trí trên sỏi: Giãn đài bể thận □ Giãn niệu quản □ Cầu bàng quang □ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  65. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ và tên bệnh nhân Tuổi Giới Mã hồ sơ Ngày vào viện 1. Đào Minh T 27 Nam 1622788 08/07/2016 2. Bùi Thị Đ 70 Nữ 1632797 19/10/2016 3. Phạm Văn K 88 Nam 1632818 19/10/2016 4. Đàm Phú V 78 Nam 1633280 24/10/2016 5. Nguyễn Thị T 58 Nữ 1632977 28/10/2016 6. Lê Văn B 57 Nam 1633784 28/10/2016 7. Nguyễn Thị Y 30 Nữ 1634010 31/10/2016 8. Cao Ngọc D 48 Nam 1634353 03/11/2016 9. Hà Thị X 68 Nữ 1635433 15/11/2016 10. Nguyễn Thị Đ 41 Nữ 1635581 17/11/2016 11. Hoàng Văn T 68 Nam 1635621 18/11/2016 12. Lại Thị D 65 Nữ 1636744 01/12/2016 13. Vương Quốc M 41 Nam 1637844 06/12/2016 14. Đặng Văn N 76 Nam 1637308 07/12/2016 15. Trương Lệ T 25 Nữ 1637630 10/12/2016 16. Nguyễn Trọng V 42 Nam 1637926 13/12/2016 17. Lê Khắc Kh 68 Nam 1637988 14/12/2016 18. Quản Thị V 47 Nữ 1638048 14/12/2016 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  66. 19. Đỗ văn C 76 Nam 1638185 16/12/2016 20. Trần Quốc T 59 Nam 1638485 19/12/2016 21. Nguyễn Thị H 65 Nữ 1639216 22/12/2016 22. Trịnh Văn X 66 Nam 1639293 28/12/2016 23. Ngô Văn H 34 Nam 1639497 31/12/2016 24. Vũ Mạnh T 38 Nam 1700012 01/01/2017 25. Vũ Thị V 51 Nữ 1702461 06/02/2017 26. Nguyễn Thế T 77 Nam 1702477 06/02/2017 27. Nguyễn Phước Đ 72 Nam 1703276 14/02/2017 28. Phạm Thị Th 63 Nữ 1704530 28/02/2017 29. Trần Văn Đ 51 Nam 1704595 01/03/2017 30. Đặng Thị Th 58 Nữ 1705677 13/03/2017 31. Lương Ngọc Kh 26 Nam 1706266 20/03/2017 32. Nguyễn Văn L 60 Nam 1706559 22/03/2017 33. Nguyễn Hữu L 61 Nam 1706929 25/03/2017 34. Phạm Thị H 73 Nữ 1706825 27/03/2017 35. Nguyễn Văn D 76 Nam 1707257 28/03/2017 36. Bùi Thị L 32 Nữ 1707735 09/04/2017 37. Chu Thị H 56 Nữ 1705536 11/04/2017 38. Phạm Quang Đ 54 Nam 1708608 11/04/2017 39. Đặng Thị N 55 Nữ 1708689 11/04/2017 40. Lê Thị Kh 51 Nữ 1709047 14/04/2017 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  67. 41. Trương Thị T 62 Nữ 1709462 18/04/2017 42. Phạm Mạnh H 41 Nam 1706315 20/04/2017 43. Nguyễn Văn L 50 Nam 1710248 25/04/2017 Xác nhận của phòng KHTH Xác nhận của thầy hướng dẫn Bệnh viện E @ School of Medicine and Pharmacy, VNU