›

Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

pdf 73 trang thiennha21 18/04/2022 5790
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_dac_diem_lam_sang_hinh_anh_hoc_va_ket_qua_dieu_tri.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ HỒNG AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGỒI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP Hà Nội – Năm 2021
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ HỒNG AN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGỒI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Lê Hồng Nhân Hà Nội – Năm 2021
  3. LỜI CẢM ƠN Với tất cả tấm lịng chân thành và biết ơn sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu trường Đại học Y – Dược thuộc Trường Đại học Quốc gia Hà Nội - Phịng đào tạo Đại học, Bộ mơn Ngoại Thần kinh. - Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức. - Khoa PTTK, phịng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức. - TS.Lê Hồng Nhân: Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tơi hồn thành khĩa luận này. - Tập thể các thầy, cơ trong Bộ mơn Ngoại thần kinh Đại học Quốc gia Hà nội và các anh, chị trong khoa PTTK II và Trung tâm phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt quá trình học tập và làm khĩa luận. Cho phép tơi được bày tỏ lịng biết ơn tới những người thân trong gia đình: Ơng, bà, cha, mẹ, anh trai, cùng bạn bè bằng hữu, những người đã dành cho tơi sự động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện cho tơi trong suốt quá trình học tập. Tơi xin ghi nhận những tình cảm tốt đẹp và cơng lao ấy! Hà Nội, ngày tháng năm SV LÊ HỒNG AN
  4. MỤC LỤC MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN 1 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC 1 1.1.1 Chẩn đốn 1 1.1.2. Điều trị 2 1.2. Phân loại nhĩm tuổi trẻ em 3 1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em 3 1.3.1. Đại não 3 1.3.2. Tiểu não. 5 1.3.3. Não thất. 5 1.3.4. Thân não. 5 1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em. 6 1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành 7 1.5. Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương: 8 1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em. 8 1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ. 9 1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC: 9 1.6. Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em. 14 1.6.1. Rối loạn tri giác. 14 1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú 18 1.6.3 Tình trạng tồn thân: 19 1.7.Chẩn đốn hình ảnh 19 1.7.1. XQ quy ước sọ 19 1.7.2. Chụp động mạch não: 19 1.7.3 Siêu âm xuyên sọ 19
  5. 1.7.4 Cắt lớp vi tính 20 1.7.5 Cộng hưởng từ 21 1.8. Thiếu máu tồn thân 22 1.9. Điều trị 22 1.9.1 Điều trị phẫu thuật 22 1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại 25 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 25 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu 25 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 25 2.2.1. Loại hình nghiên cứu 25 2.2.2. Cỡ mẫu. 25 2.3. Nội dung nghiên cứu 25 2.3.1 Hành chính 25 2.3.2 Dịch tễ học lâm sang 26 2.3.3. Lâm sàng 26 2.3.4. Chẩn đốn hình ảnh 28 2.3.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng 28 2.3.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật 29 2.3.6 Tĩm tắt phác đồ điều trị nội khoa sau mổ máu tu NMC ở trẻ em. 31 2.3.7.Phương pháp đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 31 2.3.8 Đánh giá sau mổ bằng chẩn đốn hình ảnh: 32 2.4. Xử lý, phân tích số liệu 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
  6. 3.1. Dịch tễ học lâm sàng 33 3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi 33 3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới 33 3.1.3.Nguyên nhân chấn thương 34 3.1.4. Phương tiện gây tai nạn 34 3.1.5. Thời gian vào viện sau tai nạn 34 3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do CTSN 35 3.2.1. Tri giác lúc vào viện. 35 3.2.2 Điểm Glasgow trước khi mổ 35 3.2.3. Dấu hiệu lâm sàng thần kinh khác. 35 3.2.4Dấu hiệu mạch và huyết áp 36 3.3.Đặc điểm hình ảnh học máu tụ NMC 36 3.3.1 Vị trí khối máu tụ 36 3.3.2 Vị trí đường vỡ xương sọ 37 3.3.3 Khối lượng máu tụ NMC 37 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 38 3.4.1 Mức độ thiếu máu 38 3.4.2. Điện giải và yếu tố đơng máu lúc vào viện 38 3.5. Phương pháp phẫu thuật 38 3.6. Kết quả điều trị 38 3.6.1 Kết quả gần 38 Chương 4: BÀN LUẬN 40 4.1. Đặc điểm dịch tễ và xử trí khi vào viện của đối tượng 40 4.1.1. Tuổi: 40 4.1.2. Giới 40 4.1.3. Nguyên nhân chấn thương 41
  7. 4.1.4. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ41 4.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụNMC do chấn thương sọ não 42 4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện 42 4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khác 43 4.3. Đặc điểm hình ảnh học 45 4.3.1. Vị trí máu tụ NMC và đường vỡ xương trên CT-scans 45 4.3.2 Khối lượng máu tụ 46 4.4 Đặc điểm của thiếu máu trong máu tụ NMC 47 4.5. Kết quả điều trị 48 4.5.1. Phương pháp phẫu thuật : 48 4.5.2. Kết quả điều trị 48 KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTSN Chấn thương sọ não TALNS Tăng áp lực nội sọ DNT Dịch não tủy CLVT Cắt lớp vi tính NMC Ngồi màng cứng DMC Dưới màng cứng TNT Trong não thất RLHH Rối loạn hơ hấp PTTK Phẫu thuật thần kinh MKQ Mở khi quản TNGT Tai nạn giao thơng TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt
  9. DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Glasgow coma scale 15 Bảng 1.2. Bảng Children Coma Score 15 Bảng 1.3: Thang điểm Glasgow cải tiến dung cho trẻ em< 15 tuổi D.Símpmon 16 Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em 17 Bảng 2.1: Chỉ số mạch HA bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới 26 Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em 26 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi 33 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi theo giới 33 Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương 34 Bảng 3.4. Phương tiện gây tai nạn giao thơng 34 Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện 34 Bảng 3.6. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 35 Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi vào viện 35 Bảng 3.8. Điểm Glasgow trước khi mổ 35 Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện 36 Bảng 3.10. Dấu hiệu mạch và HA 36 Bảng 3.11. Vị trí máu tụ NMC trong sọ 36 Bảng 3.12. Vị trí đường vỡ xương sọ 37 Bảng 3.13. Khối lượng máu tụ NMC 37 Bảng 3.14. Hemoglobin lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC 38 Bảng 3.15. Điện giải và yếu tố đơng máu lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC 38 Bảng 3.16. Glasgow bệnh nhi lúc ra viện 39 Bảng 3.17. Kết quả điều trị xa 39 Bảng 4.1. So sánh kết quả điều trị 49
  10. DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả 11 Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS 12 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Atlas giải phẫu người 7 Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN 13 Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT 21 Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI 22 Hình 2.1: Mở nắp sọ 29 Hình 2.2: Lấy máu tụ 30 Hình 2.3: Khâu treo màng cứng vào xương và treo trung tâm 30 Hình 2.4 Dẫn lưu và dĩng da 31
  11. MỞ ĐẦU Chấn thương sọ não (CTSN) là loại cấp cứu thường gặp. Cùng với tốc độ “đơ thị hĩa” ngày càng tăng và sự “mở mang” của hệ thống đường xá với những phương tiện tham gia giao thơng tốc độ cao ngày càng nhiều làm cho số lượng CTSN tăng lên. Ở Châu Âu, theo một số nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 báo cáo tỷ lệ CTSN tổng thể là 262 trường hợp trên 100.000 người [1], [2]. Tại Việt Nam, CTSN chiếm khoảng 25 – 30% số lượng bệnh nhân bị chấn thương và 2/3 số bệnh nhân tử vong sau chấn thương là do CTSN [3], [4]. Chấn thương sọ não để lại những thương tổn đa dạng: Ngồi những thương tích ngồi hộp sọ thường cho là nhẹ như: Máu tụ dưới da đầu hay một vết thương da đầu cĩ hay khơng mất tri giác ban đầu, sau khi điều trị thường khơng để lại di chứng gì đặc biệt, cịn cĩ khơng ít những CTSN gây biến chứng nguy hiểm như các loại máu tụ trong sọ trong đĩ cĩ máu tụ NMC Nhìn lại tỷ lệ CTSN trẻ em trên tồn thế giới khác nhau tùy theo quốc gia,với hầu hết các báo cáo tỷ lệ này dao động trong khoảng 47 đến 280 trên 100.000 trẻ em [8]. Tại Hoa Kỳ, ước tính cĩ khoảng 475.000 trẻ em trong độ tuổi 0-14 tuổi bị CTSN hàng năm, trong đĩ cĩ tới 90% trở về nhà với CTSN nhẹ, 37.000 trẻ em phải nhập viện và 2.685 bệnh nhi tử vong do cĩ máu tụtrong sọ trong đĩ cĩ 15% máu tụ NMC [9], [10]. Hiện cĩ rất nhiều cơng trình nghiên cứu về máu tụ NMC do CTSN về mọi khía cạnh: Giải phẫu bệnh, sinh lí bệnh, cơ chế tăng áp lực nội sọ (TALNS), sinh hĩa dịch não tủy (DNT) [5], [6], [7] ở người lớn. Nhưng những cơng trình nghiên cứu về máu tụ NMC trẻ em cịn chưa cĩ nhiều. Xuất phát từ những lý do trên chúng tơi thực hiện đề tài. 1
  12. “ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGỒI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO” với 2 mục tiêu: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của máu tụ NMC ở trẻ em. 2. Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ NMC ở trẻ em. 2
  13. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC 1.1.1 Chẩn đốn Từ thời tiền sử Celse [1]; [2] (25 năm trước Cơng Nguyên – 50 năm sau Cơng Nguyên) đã biết rằng một sang chấn vào đầu cĩ thể gây chảy máu trong sọ và nguyên nhân chảy máu cĩ thể do cĩ hay khơng cĩ rạn, vỡ xương sọ. − Hypocrates và Galien đã nĩi đến những thương tổn não ở bên đối xứng với bên bị chấn thương (460 – 377 trước Cơng Nguyên) nhưng chỉ đến thời Parre (1510 – 1590) và Vesale (1514 – 1564) [1] [2] mới cĩ các cơng trình thơng qua mổ xác để chứng tỏ nhận định về đặc điểm của loại tổn thương này. − J.P.Petit (1750) [14] là người đầu tiên mơ tả một trường hợp máu tụ NMC thơng qua mổ xác. − Charles Bell một thầy thuốc ở London: Trong quyển “Những nhận xét trong ngoại khoa” xuất bản 1816 [14]; [15]: Đã bơm dịch cĩ màu vào động mạch màng não giữa trên tử thi rồi lấy vồ đập mạnh vào vùng thái dương tới mức màng não long ra và nhận thấy chất dịch màu chảy ra khoang ngồi màng cứng từ động mạch màng não giữa.Đây là thí nghiệm đầu tiên chứng tỏ được nguyên nhân của máu tụ NMC. − Jacobson, Mc Kisock (1885) [14];[15] đã thơng báo các biểu hiện lâm sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửa người − Mc Ewen (1887) [14]; [15] nhận thấy khi một khối máu tụ chèn ép, thì thùy thái dương bị đẩy lọt vào khe giữa bờ tự do của lều tiểu não và thân não gây chèn ép vào dây III, gây giãn đồng tử cùng bên. − Reid và Cone (1939)[14][15] đã thí nghiệm trên súc vật bằng bơm một loại thuốc vào khoang màng cứng gây chèn ép thùy thái dương. Sau đĩ 1
  14. mổ xác thì thấy hồi hải mã (Hippocampus) bị tụt kẹt vào khe giữa bờ tự do của lều tiểu não và thân não- khe Bichat và chèn ép vào dây III cùng bên.Tác giả giải thích cơ chế giãn đồng tử của máu tụ NMC. 1.1.2. Điều trị: − Wiesmann (1884) [14][15] đề nghị làm nhiều lỗ khoan khi khơng tìm thấy thương tổn (chủ yếu là máu tụ). − Krưnlein (1886) [14][15] đề xuất một số vị trí khoan trên sọ như trên đường vỡ xương và nhất là vùng thái dương nơi cĩ vùng dễ bĩ tách của màng cứng (Girad Marchant) và cũng nêu lên nhận xét máu tụ ngồi màng cứng thường thấy ở động mạch màng não giữa đi qua. − Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tơn Thất Tùng đã trình bày một số nhận xét về 205 trường hợp CTSN ở bệnh viện Phủ Dỗn (Việt Đức) [12]. − Năm 1956 khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức được thành lập, từ đĩ mới tiến hành mổ các trường hợp máu tụ trong sọ do chấn thương cũng như vết thương sọ não, sau đĩ mới đào tạo phẫu thuật viên chuyên ngành thần kinh. − Cơng trình được báo cáo đầu tiên của Nguyễn Thường Xuân, Lê Xuân Trung và Nguyễn Văn Điển (1965) trình bày 140 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1957 – 1964 [13]. − Năm 1975 Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên và Đỗ Văn Thắng đã trình bày 261 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ trong 10 năm (1965 – 1974). − Năm 1982 Lê Xuân Trung đã cĩ bài viết về “Chấn thương và VTSN ở trẻ em”. Trần Mạnh Trí, Bùi Quang Tuyển, Đặng Đình Nam (1984) cũng cĩ nhận xét về chẩn đốn và điều trị trên 200 trường hợp CTSN và máu tụ nội sọ trẻ em được cấp cứu và điều trị ở Viện Quân Y 103. 2
  15. − Trần Quang Vinh (1988) đề cập tới lâm sàng, chẩn đốn và điều trị bệnh nhân máu tụ ngồi màng cứng hố sau do chấn thương. − Nguyễn Thanh Vân (2002) cĩ bài viết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí sớm máu tụ NMC của trẻ em do chấn thương sọ não [14]. − Nguyễn Mạnh Hùng (2018) đề cập tới kết quả điều trị máu tụ ngồi màng cứng do chấn thương ở người trưởng thành [15]. 1.2. Phân loại nhĩm tuổi trẻ em Trẻ em trên lâm sàng được tính từ sơ sinh - 16 tuổi, thực ra đây là khái niệm tương đối vì đến 16 tuổi là tuổi dậy thì cơ thể trẻ em bắt đầu thay đổi trên 3 phương diện: Cơ thể học, sinh lý, tâm lý. Theo trường phái các nhà nhi khoa phương tây và được áp dụng rộng rãi ở nước ta .Vậy phân chia lứa tuổi trẻ em như sau: [16]. - Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc đẻ đến 28 ngày - Thời kỳ bú mẹ: Từ 1-12 tháng sau đẻ - Thời kỳ răng sữa: Từ 1-6 tuổi - Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: Từ 7-16 tuổi - Thời kỳ dậy thì 1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em 1.3.1. Đại não 1.3.1.1. Cấu trúc giải phẫu. − Não sơ sinh cĩ đầy đủ rãnh, thùy như người lớn. Sau khi sinh não vẫn tiếp tục phát triển rãnh và thùy não. Bề mặt não trẻ 6 tháng hồn tồn giống não người lớn. − Khối lượng: Khối lượng não trẻ em ít hơn so với người trưởng thành nhưng khi so với trọng lượng cơ thể cĩ tỷ lệ cao hơn ở người lớn. Cân nặng não sơ sinh là 370 – 390 gam so với não người trưởng thành là 1400 grams nhưng khi so với trọng lượng cơ thể ta cĩ tỷ lệ: 1/5- 1/10 ở trẻ sơ sinh và 1/30 -1/36 ở người trưởng thành [16]. Nhu cầu cấp máu cho não cũng tương ứng với với khối lượng não. Khối lượng não phát 3
  16. triển nhanh trong năm đầu, cuối năm thứ nhất trọng lượng não gấp 2 lần rưỡi lúc mới đẻ. Trẻ 9 tuổi cân nặng 1400 grams, từ 9 – 20 tuổi não chỉ tăng lên 100 gam [17]. − Não trẻ em cĩ 14 tỷ tế bào như người lớn, cũng chia làm 6 lớp, nhưng phải đến 8 tuổi các tế bào mới hoạt động hồn tồn như người lớn. Trong thời kỳ sơ sinh, vỏ não và thể vân chưa phát triển. Lúc đầu chủ yếu là sự phát triển của trung tâm dưới vỏ là hệ thống Thalamopallidum (thể vân, thể thị, nhân xám trung ương) sau đĩ vỏ não và thể vân mới hình thành và phát triển. − Khác với người lớn, thân tế bào thần kinh khơng chỉ nằm ở vỏ ngồi não mà cịn nằm ở cả trong chất trắng. Vì vậy sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ. − Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạch máu quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não; cấu tạo thành mạch máu cũng rất mỏng manh nên dễ bị xuất huyết não. Đặc biệt ở trẻ em não chưa biệt hĩa hẳn ,vùng chất trắng- các sợi trục và đuơi gai chưa hồn thiện nên độvững chắc của tổ chức não chưa cao vì vậy não dễ bị dập nát, dưới sang chấn hơn ở người trưởng thành [14], [17], [18] − 1.3.1.2. Cấu trúc sinh học: − Khi sinh ra thì hệ thần kinh trung ương và ngoại biên phát triển chưa hồn thiện, não sơ sinh chưa trưởng thành vì chưa được Myelin hĩa [19]. − Myelin hĩa cĩ liên quan đến sự trưởng thành của hệ thần kinh. Myelin hĩa được bắt đầu từ tháng thứ 4 của phơi, các sợi của rễ trước và rễ sau của tủy sống được myelin hĩa sớm nhất. Đặc biệt đường dẫn truyền từ tháng thứ 6 đến 4 tuổi mới hồn chỉnh (điều này rất quan trọng trong 4
  17. việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu hiệu Babinski khi thăm khám thần kinh ở trẻ em). − Lưu lượng máu não ở trẻ 6 tuổi là 106 ml/phút tức là 5,2 ml/100g não/phút, ở người lớn là 58 ml/phút tức 3,3 ml/100g/phút . − Về thành phần hĩa học, tế bào não trẻ em so với người lớn cĩ nhiều nước chiếm 70%-80%. Đến 2 tuổi thành phần hĩa học não bộ trẻ em giống như ở người lớn [16] 1.3.2. Tiểu não. − Tiểu não gồm 3 phần: Tiểu não nguyên thủy (tạo bởi hệ hung não – hịn nhỏ), tiểu não cổ (thùy giun và các bán cầu), tiểu não mới (bán cầu đại não) sự biệt hĩa ở vỏ bán cầu tiểu não kết thúc vào tháng 9 – 11. − Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám (ở ngồi vỏ) và chất trắng – vỏ tiểu não – chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng. Chức năng của tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và điều hịa phối hợp các động tác [16][18]. 1.3.3. Não thất. − Đĩ là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy. Các não thất thơng với nhau để đảm bảo sự lưu thơng của dịch não tủy (DNT). Dịch này được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong não thất bên. Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml. Lượng DNT cĩ thể đạt tới 800 – 1000ml/24 giờ. 1.3.4. Thân não. − Là trục của não bộ nằm giữa 2 bán cầu đại não và tiểu não gồm hành tủy, cầu Varole; cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thi, vùng dưới đồi). Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ cĩ điều kiện. Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hịa nhiệt độ. 5
  18. Vùng hành tủy là trung tâm điều hịa hơ hấp và hoạt động tim mạch. Thương tổn vùng này rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [20]. 1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em. 1.3.5.1. Cấu tạo xương sọ: Xương hộp sọ được chia thành vịm sọ hay sọ màng và nền sọ hay sọ sụn. Hộp sọ nhất là vịm sọ gồm các mảnh xương, thời kì phơi thai là các màng mỏng. Trong quá trình phát triển sẽ cốt hĩa dần và liên kết với nhau bởi các khớp bán động. Vậy nên trong giai đoạn đầu khoảng 1 năm trẻ vẫn cịn các thĩp nằm ở nơi giao nhau của các đường khớp: Thĩp trước, thĩp sau, thĩp bướm, thĩp chũm (Hình 1) [21]. Xương sọ ở trẻ em chưa phát triển nhất là lớp xương xốp. Vì vậy xương sọ ở trẻ em cĩ độ dày bằng một nửa người trưởng thành do lớp xương xốp chưa phát triển. 1.3.5.2. Thĩp sọ Thĩp trước và thĩp sau, các khớp xương sọ cũng chưa liền hồn tồn với nhau, làm cho cấu trúc hộp sọ cĩ tính “đàn hồi”. Đĩ là một đặc điểm khác so với người lớn. Khi bị va chạm, nhờ tính đàn hồi của hộp sọ mà não trẻ em tránh khỏi phải hấp thu tồn bộ lực va chạm [22]. Thĩp sau của trẻ em thường liền lúc 3 tháng tuổi, cịn thĩp trước liền khi trẻ từ 12- 18 tháng tuổi. 1.3.5.3. Màng cứng. Màng cứng của trẻ em ít dính vào hộp sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ NMC hơn người lớn. 1.3.5.4. Khối lượng hộp sọ so với trọng lượng cơ thể Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn người lớn. Tỷ lệ não em bé đang bú bằng 1/5 trọng lượng cơ thể, trái lại với người lớn tỷ lệ đĩ chỉ con 1/36 [16]. 6
  19. Hình 1.1. Atlas giải phẫu người (FRANK H. nettet) 1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành − Do màng cứng ít dính vào xương sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ NMC hơn người lớn [26][27]. − Ở trẻ cịn thĩp hoặc các khớp sọ đang cịn mềm dẻo hội chứng TALNS xuất hiện muộn hơn so với người lớn [28]. 7
  20. − Xương sọ trẻ em mỏng do lớp xốp chưa phát triển nên ít chảy máu từ xương sọ. − Trẻ em tổng lượng máu cơ thể ít nên mất một lượng máu nhỏ ở khối máu tụ cũng cĩ thể gây thiếu máu, rối loạn huyết động [10] [29]. − Lưu lượng máu và ở trẻ dưới 6 tuổi là 106 ml tức là 5,2 ml/100g não, ở người lớn là 58 ml tức 3,3 ml/100g não. − Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn người lớn. tỷ lệ trọng lượng não/trọng lượng cơ thể ở trẻ nhũ nhi bằng 1/5 trái lại với người lớn tỷ lệ đĩ chỉ con 1/30- 1/36 [16]. Vì vậy tỷ lệ máu cấp cho não ở trẻ em cao hơn nhiều ở người lớn. − Sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ nhất là hệ thống sợi trục cũng như đuơi gai chưa hồn thiện nên trong chấn thương sọ não thường cĩ các tổn thương phối hợp của tổ chức não. − Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong não thất bên. Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml vì vậy khả năng điều trỉnh áp lực qua cơ chế điều hịa lượng dịch não tủy kém dẫn đến khả năng thích ứng của tổ chức não cũng hạn chế khi cĩ TALNS. 1.5. Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương: 1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em. − Hầu hết máu tụ NMC xảy ra sau một chấn thương trực tiếp vào đầu. Các chấn thương trực tiếp gây lĩc màng cứng khỏi bản trong xương sọ hoặc làm vỡ xương hoặc làm tốc các khớp xương dẫn tới tổn thương của mạch màng cứng (động mạch, tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch) và từ đĩ thành lập khối máu tụ NMC. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng cĩ 8
  21. khoảng 10% máu tụ NMC chúng ta khơng tìm thấy nguyên nhân của chảy máu [24]. − Hiện tượng tăng tốc đột ngột và giảm tốc đột ngột khi va chạm gây ra sự dịch chuyển, bong lĩc của màng cứng khỏi xương sọ bên đối diện với bên va chạm vá gây rách các mạch máu của màng cứng gây ra máu tụ NMC. Hơn nữa sự tồn tại của vùng “dễ bĩc tách màng cứng thái dương” và đăc tính dễ lĩc tách của màng cứng khỏi xương sọ ơ trẻ em là các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành máu tụ NMC. Tuy nhiên cơ chế này ít gặp hơn. − Đối với máu tụ NMC hố sau: Vỡ xương sọ gây đứt động mạch màng cứng, đặc biệt là xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch dọc trên, hội lưu tĩnh mạch Herophile, xoang tĩnh mạch xích ma là nguyên nhân gây tụ máu NMC [25] − Cũng cần lưu ý tới các tổn thương phối hợp khác của các thành phần trong sọ như cĩ thể phối hợp: Dập não, đứt các mạch máu ở vỏ não, ở trong não, ở não thất tại điểm va chạm hoặc đối diện với va chạm hoặc ở cả 2 bên bán cầu, gây máu tụ DMC, XHDN, máu tụ trong não, não thất . 1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ. − Động mạch màng não: Động mạch màng não giữa (2/3 số máu tụ ngồi màng cứng ở trẻ em khu trú ở vùng thái dương) và các nhánh đm màng cứng khác. − Động mạch màng não vùng hố sau: Động mạch màng não sau, nhánh của động mạch đốt sống và động mạch hầu lên. − Từ tĩnh mạch hoặc các xoang tĩnh mạch màng cứng. − Khơng tìm thấy nguồn chảy máu (10%) 1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC: 9
  22. 1.5.3.1.Tăng áp lực nội sọ và phù não. Mặc dù được cho là cĩ khả năng chịu đựng sự tăng áp lực nội sọ hơn người lớn, nhưng khi cĩ máu tụ NMC đủ lớn (trên 20 cm3) chèn ép sẽ gây tăng áp lực nội sọ [30]. Khi nguyên nhân của TALNS khơng được giải quyết thì dẫn đến là phù não và quá trình này là một vịng xoắn bệnh lý nếu khơng được điều trị. Hậu quả cuối cùng là thốt vị tổ chức não vào các khe hoặc lỗ tự nhiên của nền sọ. Để giải thích sinh lý bệnh của phù não J.P Sichez (1984), F. Cohadon (1991), A.Verier và cộng sự (1984) đã nêu ra hai loại phù não [31] − Phù tế bào: Do nhiễm độc tế bào, rối loạn chuyển hĩa bên trong tế bào làm thương tổn màng tế bào, các tế bào phình to lên − Phù vận mạch: Do tăng tính thấm thành mạch gây ứ nước khoảng kẽ giữa các tế bào. Quá trình phù não lúc đầu là tại chỗ sau lan tỏa tồn bộ não, lúc đầu cịn hồi phục nếu khơng được điều trị sẽ trở thành khơng hồi phục (sơ đồ 1.1) 1.5.3.2 Nguyên nhân phù não và TALNS. Sự tăng khối lượng của các thành phần trong hộp sọ do (sơ đồ 1.2) − Khối máu tụ NMC ngày càng gia tăng về thể tích − Hiện tượng phù não do ứ nước − Sự gia tăng khối lương máu trong hệ thống tĩnh mạch (Ứ máu của hệ thống tuần hồn trở về do tăng áp lực nội sọ) − Ứ dịch não tủy gây não úng thủy cấp do tắc nghẽn sự lưu thơng ở não thất 4, lỗ Monro; cống Sylvius của khối máu tụ hố sau 10
  23. SANG CHẤN HỘP SỌ TĂNG TỐC – GIẢM TỐC – TỊNH TIẾN – QUAY – VẶN XOẮN NGHIỀN NÁT – XÉ RÁCH – CẮT TRƯỢT LÊN NHAU CỦA CÁC LỚP MƠ TỶ TRỌNG KHÁC NHAU CHẤN ĐỘNG – ĐỤNG DẬP – DẬP NÁT Suy yếu Thiếu Chèn ép tĩnh mạch Phá vỡ tế bào Thiếu hàng rào Oxy do chảy máu hay máu máu não Liệt vận mạch Ưu thán Tăng độ Thương thấm tổn màng mao tế bào mạch Lưu lượng máu não (phù Cản trở máu tĩnh mạch trở v ề TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ Rối loạn hơ hấp TỤT KẸT TRỤC Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả (Theo A. Verier và CS. Sem. Des Hơp. Paris. 1984) [31] 11
  24. Khố i chốn Tăng Chèn ép Tụt kẹt chỗ (máu tụ, Phù não thể tích mạch máu TALNS não giập não .) (thiếu máu não) Rối loạn vận Dãn não thất chuyển DNT CHÈN ÉP THÂN NÃO Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS − 1.5.3.3 Hiện tượng tụt kẹt não Do đặc điểm đàn hồi và mềm dẻo của tổ chức não, nên khi cĩ sự chênh lệch về áp lực trong sọ, nhu mơ não cĩ thể di chuyển tụt vào các khe và lỗ tự nhiên trong hộp sọ. Cĩ 4 loại thốt vị − Loại 1: Thể trai thốt vị qua bờ tự do của liềm não − Loại 2: Hồi hải mã thốt vị qua khe Bichat − Loại 3: Hạnh nhân tiểu não thốt vị vào lỗ chẩm − Loại 4: Thốt vị trung tâm: Do tồn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp Hiện tượng tụt kẹt luơn đe dọa sự sống của bệnh nhi . 12
  25. Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN 1: Thể trai thốt vị qua bờ tự do của liềm não 2: Hồi hải mã thốt vị qua khe Bichat 3: Hạnh nhân tiểu não thốt vị vào lỗ chẩm 4: Thốt vị trung tâm 13
  26. 1.6. Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em 1.6.1. Rối loạn tri giác. Kể từ những mơ tả đầu tiên của J.P.Petit (1750), Charles Bell một thầy thuốc ở London (1816)[11], Jacobson, Mc Kisock (1885) đã thơng báo các biểu hiện lâm sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửa người. Mc Ewen (1887) cho biết dấu hiệu giãn đồng tử cho tới những năm đầu của thế kỷ 20 và thậm chí cho tới nay thì dấu hiệu rối loạn tri giác vẫn được coi là dấu hiệu thường gặp nhất và kinh điển nhất. Khoảng tỉnh chiếm từ 60-70% (Võ Văn Nho) hoặc 68% [M. Choux]. Khoảng tỉnh thường kéo dài từ 6-12 giờ (60%) [M. Chuox]: là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhi tỉnh sau chấn thương tới khi cĩ suy đồi về tri giác. Khoảng tỉnh thường thấy ở những bệnh nhân cĩ máu tụ NMC đơn thuần. Cĩ hai loại khoảng tỉnh là tuyệt đối và tương đối. Khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ tốc độ hình khối máu tụ NMC càng nhanh. Năm 1974, 2 tác giả Graham Teasdale và Bryan Jennet ở Glasgow đưa ra bảng theo dõi đánh giá tri giác bằng cách tính điểm cho từng dấu hiệu lâm sàng [32] [33], dựa trên 3 đáp ứng ở người bệnh: mở mắt, trả lời, vận động. Gọi là thang điểm hơn mê Glasgow (gọi tắt là bảng Glasgow). Bảng này dễ sử dụng và độ tin cậy cao (Bảng 1.1). 14
  27. Bảng 1.1. Glasgow coma scale (G.C.S) Mở mắt (M) Đáp ứng lời nĩi (L) Đáp ứng bằng vận động (V) Đúng nhanh 5 Bảo làm đúng 6 Tự nhiên 4 Chậm, lơ mơ 4 Cấu gạt đúng 5 Gọi mở 3 Khơng chính xác 3 Cấu gạt khơng đúng 4 Cấu mở 2 Kêu rên 2 Gấp cứng chi trên 3 Khơng 1 Khơng 1 Duỗi cứng tứ chi 2 Khơng đáp ứng 1 M + V + L = 15 điểm tốt M + V + L = 3 điểm rất xấu Điểm 8 điểm bản lề Tuy nhiên Bảng 1.1 chỉ đánh giá mức độ diễn biến tri giác của người lớn vì vậy gặp nhiều khĩ khan trong đánh giá tri giác bệnh nhi nên bảng C.C.S (Children Coma Score) ra đời để theo dõi sự biến đổi tri giác của trẻ em < 36 tháng bị CTSN [34]. Hạn chế của CCS là chỉ được áp dụng cho một nhĩm nhỏ bệnh nhi < 36 tháng Bảng 1.2. Bảng Children Coma Score (C.C.S) Mở mắt - Mắt cử động theo vật khám 4 - Vận động nhãn cầu bình thường, 3 phản xạ ánh sáng bình thường - Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, rối 2 loạn vận động nhãn cầu - Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, liệt 1 vận nhãn Lời nĩi - Khĩc 3 - Thở tự nhiên 2 - Ngưng thở 1 Đáp ứng vận động - Gấp duỗi tự nhiên tốt 4 - Co tay chân khi kích thích đau 3 15
  28. - Tăng trương lực 2 - Liệt mềm 1 − Simpson. D và CS 1982 (Australia) cải tiến thang điểm GCS dùng cho trẻ em dưới 15 tuổi: [36] (bảng 1.3) Bảng 1.3: Thang điểm Glasgow cải tiến dung cho trẻ em< 15 tuổi D.Símpmon Mở mắt Tự nhiên 4 Hỏi bệnh nhân 3 Kích thích đau 2 Khơng mở mắt 1 Lời nĩi Biết định hướng 5 Bằng từ rõ ràng 4 Bằng phát âm 3 Khĩc 2 Khơng đáp ứng 1 Vận động Biết làm theo 5 Đáp ứng từng phần 4 Gấp chi tránh đau 3 Duỗi chi kích thích đau 2 Khơng đáp ứng 1 − Năm 1988 Reilly P.I và CS đưa ra những tiêu chuẩn để đánh giá mức độ tri giác của trẻ em dưới 6 tuổi [38], và được M.W.R Bennet& N.M.Dearden đã phối hợp và phân chia chi tiết hơn (bảng 1.4) 16
  29. Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em (Theo M.W.R Bennet & N.M Dearden) Mở mắt Điểm E >1 tuổi 5 tuổi 2-5 tuổi 0-2 tuổi Đúng Đúng Cười và khĩc 5 Rối loạn Khơng thích hợp Khĩc 4 Khơng thích hợp Khĩc Khĩc vơ cớ 3 Khơng hiểu Rên rỉ Rên rỉ 2 Khơng Khơng Khơng 1 Với cách phân loại này một bệnh nhi tỉnh táo hồn tồn sẽ cĩ 13 điểm. − Một số phân loại để mơ tả chính xác mức rối loạn tri giác và các biểu hiện của suy trục não cũng được áp dụng như: Năm 1982 các tác giả ở Liège 17
  30. (Pháp) bổ sung thêm 5 phản xạ thân não để đánh giá tổn thương theo trục [35]. 1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú − Giãn đồng tử tiến triển: Bản chất của giãn đồng tử một bên tiến triển trong máu tụ NMC là do thốt vị của hồi hải mã qua khe Bichat dẫn đến chèn ép vào TK III gây giãn đồng tử. Thường giãn đồng tử bên nào thì khối máu tụ ở bên bán cầu bên đĩ. Dấu hiệu giãn đồng tử một bên chỉ đặc hiệu cho các loại máu tụ của bán cầu đại não. Đối với máu tụ NMC của hố sau dấu hiệu giãn đồng tử hai bên là do thốt vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm gây chèn vào thân não nơi cĩ nhân của dây thần kinh III và các trung tâm sống khác như hơ hấp, tuần hồn, thân nhiệt Trong thực tế lâm sàng đơi khi chúng ta gặp một số trường hợp giãn đồng tư một bên ngay từ đầu thường là do những chấn thương trực tiếp vào nhãn cầu hoặc cĩ những trường hợp máu tụ NMC khơng kèm theo giãn đồng tử. Tỷ lệ thường gặp của giãn đồng tử một bên thay đổi nhiều theo từng tác giả và tùy thuộc vào từng nhĩ nghiên cứu − Liệt nửa người: Trong trường hợp điển hình liệt thường từ từ tăng dần. Liệt nửa người gây nên bởi máu tụ NMC của bán cầu đại não. Trong những trường hợp liệt ngay từ đầu thường do cĩ tổn thương não phối hợp ngay từ đầu. − Liệt các dây thần kính sọ nền sọ ngồi TK III cũng được mơ tả, tuy nhiên hiếm gặp nhất là trong bệnh cảnh cấp cứu hoặc bệnh nhân hơn mê. M. Choux gặp 5 % các trường hơp máu tụ NMC hố sau với các biểu hiện sặc (TK XI, XII) tuy nhiên các trường hợp này chỉ gặp trong thể bán cấp. − Rung giật nhãn cầu cũng được cho là dấu hiệu thần kinh định khu của máu tụ NMC hố sau, tuy nhiên rất ít gặp và chưa thấy tác giả nào đưa ra tỷ lệ gặp trong máu tụ hố sau. 18
  31. − Động kinh cũng được coi là dấu hiệu thần kinh khu trú của máu tụ NMC bán cầu đại não nhất là đối với trẻ em. Nghiên cứu trên 44 trường hợp máu tụ NMC ở trẻ em Matson và M. Choux nhận thấy 10% bệnh nhi cĩ xuất hiện cơn động kinh. 1.6.3 Tình trạng tồn thân: − Sự suy đồi về tri giác phối hợp với biểu hiện mất máu tồn thân (niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt) là biểu hiện được nhiều tác giả trên thế giới nhắc đến khi nghiên cứu máu tụ NMC ở trẻ em. T. Civit, H. Hepner (Neurochir), M. Choux đã khuyến cáo biểu hiện thiếu máu trên bệnh nhi cĩ máu tụ NMC lớn ở trẻ em nhất là trẻ nhũ nhi. Tuy nhiên các tác giả trên khơng đưa ra các tỷ lệ thường gặp. Tình trạng kích động, quấy khĩc cũng được lưu ý trên bệnh nhi cĩ máu tụ NMC. 1.7. Chẩn đốn hình ảnh 1.7.1. XQ quy ước sọ − Rơntgen 1895 đã phát hiện ra tia X và sự phát hiện này đã làm nền tảng cho sự phát triển các kỹ thuật chẩn đốn cận lâm sàng: Chụp sọ khơng chuẩn bị cĩ thể phát hiện đường vỡ xương trong 70-90% theo từng tác giả [ ] 1.7.2. Chụp động mạch não: − Egaz Moniz 1927 đưa ra phương pháp chụp động mạch não cĩ tiêm thuốc cản quang (Angiography). Hình ảnh máu tụ NMC là một vùng vơ mạch sát xương sọ, cĩ hình thấu kính lồi 1.7.3 Siêu âm xuyên sọ − Dussik 1947 đã sử dụng siêu âm để mơ tả hệ thống não thất và các cấu trúc đường giữa. Kỹ thuật vang não đồ (ECHO - encesphalography) cho phép nhìn thấy hình ảnh đấy cấu trúc đường giữa của não sang bên đối diện với khối máu tụ. Kỹ thuật này thường được áp dụng đối với 19
  32. bệnh nhi cịn thĩp. 1.7.4 Cắt lớp vi tính (CT) − Ngày 1/10/1974 Houndsfied G.N với sự cộng tác của hãng EMI (Engenering-Medical Intrusments) đã sáng chế chiếc máy chụp cắt lớp vitính đầu tiên. Sự ra đời của CT sọ là một bước tiến lớn trong chẩn đốn máu tụ NMC và CT sọ ngày nay là phương pháp chẩn đốn hình ảnh chủ yếu. − Hình ảnh điển hình của máu tụ NMC là hình thấu kính lồi nằm sát xương sọ, tăng tỷ trọng. − CT sọ ngồi chẩn đốn máu tụ cịn cho biết chính xác vị trí của máu tụ và các tổn thương liên quan của não khác. 20
  33. Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT. 1.7.5 Cộng hưởng từ − Sự ra đời của máy cộng hưởng từ 1982 (Magnetic Resomance Imaging) đã tạo ra những tiến bố trong chẩn đốn [39] như cĩ thể cho biết được qua trình hình thành của khối máu tụ. Tuy nhiên ít được chỉ định trong cấp cứu. − Hình ảnh máu tụ NMC trên CHT sọ là hình thấu kính lồi với tín hiệu máu tụ khác nhau trên T1 và T2 theo thời gian thối hĩa của máu. Thường hình ảnh của máu tụ khi đã cĩ thối hĩa máu là tăng hoặc đồng tín hiệu trên T1&T2 21
  34. Máu tụ NMC Máu tụ NMC Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI 1.8. Thiếu máu tồn thân: − Tình trạng mất máu do khối máu tụ NMC biểu hiện bằng mạch nhanh, HA tụt, số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệ hematocrit giảm, hoặc tỷ lệ huyết sắc tố giảm thường gặp ở trẻ em được nhiều tác giả lưu ý. Tuy nhiên giảm ở mức độ nào thì khơng được ghi nhận. − Mức độ thiếu máu của trẻ em dưới 6 tuổi được tổ chức Y tế Thế giới dựa vào nồng độ hemoglobin và được quy định như sau: + Thiếu máu nặng: ≤ 70g/l + Thiếu máu vừa: 71-99 g/l + Nhẹ: 100-109 g/l − Đánh giá mạch và huyết áp của bệnh nhi dựa vào quy định chỉ số mạch huyết áp bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới 1.9. Điều trị: 1.9.1 Điều trị phẫu thuật Điều trị máu tụ NMC do CTSN cĩ biểu hiện lâm sàng cho đến nay được các tác giả trên thế giới thống nhấtlà phẫu thuật mở nắp sọ lấy máu tụ. 22
  35. − Cơng thức chỉ định mổ: Máu tụ NMC + Khoảng tỉnh = Mổ Máu tụ NMC + Biểu hiện lâm sàng phù hợp (Tri giác xấu dần, liệt đối bên, đau đầu nhiều ) = Mổ − Kỹ thuật mổ: Mở cửa sổ xương tại vùng cĩ máu tụ NMC - lấy máu tụ - khâu treo màng cứng phối hợp với cầm máu các mạch màng cứng - tái lập lại cửa sổ xương là kĩ thuật kinh điển được áp dụng cho các trường hợp và được các tác giả trên tồn thế giới chấp nhận. Trong một số trường hợp khi cĩ tổn thương dập não phối hợp gây phù não các tác giả khuyên cĩ thể tạo hình rộng màng cứng và tạm thời “bỏ” cửa sổ xương. 1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ − Lâm sàng: là phương pháp chính, nhất là đối với trẻ em. Ngay sau mổ việc theo dõi tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú và các biến chứng sau mổ. Theo D. Simson [36], M. Choux. [1] nếu mổ máu tụ NMC sớm với điểm Glasgow 12-13, khơng cĩ dấu hiệu thần kinh khu trú cho kết quả 100% hồi phục tốt khơng để lại di chứng. Nếu mổ khi đã cĩ giãn đồng tử hoặc cĩ liệt nửa người cho kết quả hồi phục tốt 80% và 20% để lại di chứng, nếu mổ khi giãn đồng tử hai bên hoặc/và cĩ biểu hiện co cứng mất não cho kết quả 10% phục hồi tốt, 50% tử vong, 20% hơn mê kéo dài, 20% để lại di chứng nặng. Theo dõi xa: Dựa vào bảng Được đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) ở mức độ khác nhau [41]. • Khỏi khơng để lại di chứng Độ I • Di chứng thần kinh nhẹ: đau đầu, mất ngủ nhưng cĩ cuộc sống xã hội bình thường Độ II 23
  36. • Di chứng nặng: Người bệnh khơng phục vụ được bản thân phải phụ thuộc vào người khác Độ III • Đời sống thực vật Độ IV • Tử vong ĐộV Theo dõi các biến chứng sau mổ − Biến chứng gần: Máu tụ NMC, động kinh, rị DNT − Biến chứng xa: Não úng thủy, động kinh, các di chứng về tinh thần như quên, sa sút trí tuệ 24
  37. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Gồm các bệnh nhi được chẩn đốn máu tụ NMC trong sọ do chấn thương và được phẫu thuật lấy máu tụ NMC tại bv Việt Đức. Thời gian: từ 1/2019 đến 1/2020. 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. − Tuổi: ≤ 6 tuổi − Giới: cả 2 giới − Vị trí máu tụ NMC trong sọ: mọi vị trí − Phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần và lấy máu tụ kèm theo giải tỏa não 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ − Những trường hợp máu tụ NMC trong sọ khơng do CTSN (do rối loạn đơng máu, do dị dạng mạch, do u xương sọ chảy máu ) − Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ. − Gia đình bệnh nhi khơng hợp tác 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Tháng 12/2020 đến tháng 5/2021 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu : Trung tâm phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả lâm sàng cắt ngang, hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại BV Việt Đức từ tháng12/2020 đến 5/2021 trên nhĩm bệnh nhi được phẫu thuật máu tụ NMC từ 01/2019 đến tháng 01/2020. 2.2.2. Cỡ mẫu. Cỡ mẫu trong nghiên cứu là cỡ mẫu thuận tiện 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Hành chính − Ngày giờ vào viện 25
  38. − Ngày giờ sảy ra tai nạn 2.3.2 Dịch tễ học lâm sàng − Tuổi − Giới 2.3.3. Lâm sàng: − Dấu hiệu tồn thân: + Mạch ; Huyết áp + Nhiệt độ ; Nhịp thở Bảng 2.1: Chỉ số mạch huyết áp bình thường theo lứa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới Tuổi Mạch (lần/phút) HA (mmHg) Sơ sinh 100-160 100/50 1-3 tuổi 80-130 100/50 4-6 tuổi 70-110 120/80 − Dấu hiệu thần kinh Tri giác: + Khoảng tỉnh (điển hình hay khơng điển hình) + Mức độ rối loạn tri giác: Điểm Glasgow theo thang điểm Glasgow trẻ em được chúng tơi áp dụng Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow ở trẻ em (Theo M.W.R Ben net & N.M Dearden) Mở mắt Điểm E >1 tuổi <1 tuổi Tự nhiên Tự nhiên 4 Gọi mở Gọi mở 3 Cấu mở Cấu mở 2 26
  39. Khơng mở Khơng mở 1 Vận động Điểm M Theo lệnh 4 Định hướng Định hướng 5 Gấp (kích thích Gấp (kích thích đau) 3 đau) Duỗi (kích thích đau) 2 Duỗi (kích thích Khơng 1 đau) Khơng vận động Trả lời Điểm V >5 tuổi 2-5 tuổi 0-2 tuổi Đúng Đúng Cười và khĩc 5 Rối loạn Khơng thích hợp Khĩc 4 Khơng thích hợp Khĩc Khĩc vơ cớ 3 Khơng hiểu Rên rỉ Rên rỉ 2 Khơng Khơng Khơng 1 Bệnh nhi tỉnh hồn tồn cĩ tổng điểm là :13 điểm − Các dấu hiệu thần kinh khu trú: + Liệt nửa người + Giãn đồng tử + Liệt thần kinh sọ + Rối loạn ngơn ngữ + Động kinh + Rung giật nhãn cầu − Các dấu hiệu tang áp lực nội sọ: Đau đầu, nơn vọt, vật vã kích thích, phù gai thị − Tại chỗ: Tụ máu dưới da đầu, rách da, chảy máu hay nước não tủy qua 27
  40. tai, mũi, bầm tím sau tai, dấu hiệu đeo kính râm − Các chấn thương kèm theo: CT hàm mặt CT ngực kín . CT bụng 2.3.4. Chẩn đốn hình ảnh: − 2.3.4.1. X. Quang sọ quy ước: − Vị trí đường vỡ xương sọ Chụp 4 phim: • 2 phim nghiêng (trái + phải) • 1 phim thẳng phía trán • 1 phim thẳng phía chẩm theo tư thế Worms – Bretton để phát hiện đường vỡ mai chẩm hoặc đường vỡ mai chẩm lan xuống lỗ chẩm [17]. − 2.3.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT – Scanner) − Vị trí đường vỡ xương sọ . − Máu tụ NMC: Thái dương . Trán .Đỉnh Chẩm Hố sau − Hình ảnh cấu trúc đường giữa Giãn não thất . Di lệnh đường giữa (cm) - Xuất huyết não thất . − Các tổn thương kèm theo + Máu tụ DMC: Vị trí . + XHDN: Vị trí . + Dập não chảy máu: Vị trí . 2.3.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng − Nồng độ Hemoglobin: (g/l) o Thiếu máu nặng : ≤ 70g/l o Thiếu máu vừa : 71-99 g/l o Nhẹ: 100-109 g/l − Các yếu tố đơng máu 28
  41. − Điện giải đồ 2.3.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật − 2.3.5.1 Phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần • Chỉ định − Máu tụ NMC + Khoảng tỉnh = Mổ − Máu tụ NMC +Biểu hiện lâm sàng phù hơp (Tri giác xấu dần, liệt đối bên, đau đầu nhiều ) = Mổ • Phương pháp phẫu thuật − Mở cửa sổ xương sọ (volet) 1:Rạch da 2. Khoan 1 lỗ lấy máu tụ Lỗ khoan thăm dị Đường khoan cắt xương từ vị trí khoan thăm dị 3. Mở volet xương 4. Lấy máu tụ Hình 2.1: Mở nắp sọ − Lấy máu tụ NMC 29
  42. Khối máu tụ NMC Hình 2.2: Lấy máu tụ − Khâu treo màng cứng vào xương sọ hoặc màng xương 1.Khâu treo màng cứng vào xương 2.Khâu treo trung tâm Hình 2.3: Khâu treo màng cứng vào xương và treo trung tâm − Đậy lại xương sọ và cố định xương sọ − Đĩng da đầu và dẫn lưu 30
  43. Ống dẫn lưu Hình 2.4 Dẫn lưu và đĩng da − 2.3.5.2 Lấy máu tụ NMC phối hợp giải ép • Chỉ định − Như chỉ định của máu tụ NMC + cĩ phù não kèm theo • Phương pháp phẫu thuật − Như mổ máu tụ NMC + bỏ miếng xương sọ đơn thuần hoặc phối hợp với tạo hình màng cứng 2.3.6 Tĩm tắt phác đồ điều trị nội khoa sau mổ máu tu NMC ở trẻ em. − Đảm bảo đường hơ hấp thơng suốt: − Giảm sốt hoặc ủ ấm. − Cắt cơn co giật nếu cĩ − Điều trị sốc (khi bị nhiều chấn thương) hoặc sốc mất máu − Theo dõi sau phẫu thuật máu tụ NMC: − Sự cải thiện về tri giác − Các dấu hiệu thần kinh khư trú: giãn đồng tử, liệt nửa người. 2.3.7.Phương pháp đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật − 2.3.7.1 Kết quả gần sau mổ : − Được tính từ ngay sau mổ cho tới khi ra viện − Tồn thân: Bệnh nhi phục hồi sức khỏe, mạch huyết áp ổ định. 31
  44. − Tri giác: Cải thiện về tri giác − Tại chỗ: Dẫn lưu, sẹo mổ, khơng chảy dịch − Các dấu hiệu thần kinh khu trú: tình trạng đồng tử, tình trạng liệt − 2.3.7.2 Kết quả xa: Trên 6 tháng Bệnh nhân được gọi lại khám kiểm trahoặc trả lời thư hoặc điện thoại kiểm tra Được đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) ở mức độ khác nhau. • Khỏi khơng để lại di chứng Độ I • Di chứng thần kinh nhẹ: đau đầu, mất ngủ nhưng cĩ cuộc sống xã hội bình thường Độ II • Di chứng nặng: Người bệnh khơng phục vụ được bản thân phải phụ thuộc vào người khác Độ III • Đời sống thực vật Độ IV • Tử vong ĐộV 2.3.8 Đánh giá sau mổ bằng chẩn đốn hình ảnh: − Chụp lại CLVT kiểm tra sau điều trị khơng được đăt ra khi bệnh nhi cĩ biểu hiện lâm sàng tốt − Chụp CLVT khi cĩ các biểu hiên nghi ngờ tới não úng thủy, vỡ xương sọ tiến triển. 2.4. Xử lý, phân tích số liệu − Số liệu sau khi làm sạch được nhập vào phần mềm Epidata 3.1 và phân tích bằng phần mềm STATA 1.5. − Sử dụng phương pháp thống kê mơ tả, kết quả được trình bày bằng bảng, biểu đồ thích hợp. 32
  45. Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Dịch tễ học lâm sàng 3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi (n=20) Tuổi Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Sơ sinh-2 2 10 3-4 4 20 5-6 14 70 Tổng 20 100 Nhận xét: Bệnh tăng dần theo nhĩm tuổi, nhĩm tuổi từ 5-6 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (70%), chiếm tỷ lệ ít nhất là nhĩm tuổi 0-2 tuổi (10%). Tuổi ít nhất là 7 tháng 3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi theo giới (n=20) Giới Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Nam 13 65 Nữ 7 35 Tổng 20 100 Nhận xét: Trong số 20 bệnh nhi được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhi nam chiếm 65%, cao hơn bệnh nhi nữ (35%). 33
  46. 3.1.3.Nguyên nhân chấn thương Bảng 3.3.Nguyên nhân chấn thương (n=20) Nguyên nhân Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Tai nạn giao thơng 8 40 Tai nạn sinh hoạt 12 60 Tổng 20 100 Nhận xét: Tỷ lệ nguyên nhân do tai nạn giao thơng chiếm 40%, tỷ lệ nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt (60%). 3.1.4. Phương tiện gây tai nạn Bảng 3.4. Phương tiện gây tai nạn giao thơng (n=20) Phương tiện Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Xe đạp 2 25 Xe máy 6 75 Tổng 8 100 Nhận xét: Trong nhĩm nguyên nhân do tai nạn giao thơng, số bệnh nhi do tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ (75%), tỷ lệ do tai nạn xe đạp chiếm 25%. 3.1.5. Thời gian vào viện sau tai nạn Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện (n=20). Thời gian Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) ≤ 6 giờ 12 60 7 – 24 giờ 6 30 >24 giờ 2 10 Tổng 20 100 Nhận xét: Phần lớn trẻ được đưa đến bệnh viện sớm trước 6 giờ kể từ khi tai nạn (60%). Cĩ 10% bệnh nhi được đưa vào viện sau 24 giờ từ khi tai nạn. 3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ 34
  47. Bảng 3.6. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ (n=20). Thời gian Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) ≤ 6 giờ 14 70 7 – 24 giờ 5 25 >24 giờ 1 5 Tổng 20 100 Nhận xét: Bệnh nhi được mổ trước 6 giờ tính từ khi vào viện (70%). đưa đến Cĩ 25% bệnh nhi được mổ trong khoảng 7-24 giờ. 3.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do CTSN 3.2.1. Tri giác lúc vào viện. Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi vào viện (n=20). Điểm Glasgow Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) ≥ 9 19 95 ≤8 1 5 Tổng 20 100 Nhận xét: Cĩ 19 bệnh nhi (chiếm 95%) cĩ điểm Glasgow khi vào viện từ 9 điểm trở lên. 3.2.2 Điểm Glasgow trước khi mổ Bảng 3.8. Điểm Glasgow trước khi mổ (n=20). Điểm Glasgow Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) ≥ 9 19 95 ≤ 8 1 5 Tổng 20 100 Nhận xét: Cĩ 19 bệnh nhi (chiếm 95%) cĩ điểm Glassgow khi vào viện từ 9 điểm trở lên. Tuy nhiên trong tổng số 20 bệnh nhân cĩ 4 bệnh nhi tụt điểm (2 điểm) trong qua trình theo dõi (khoảng tỉnh) 20% bao gồm 2 bệnh nhi khi vào viện Glasgow 13 điểm và 2 bệnh nhi khi vào Glasgow 12 điểm. 3.2.3. Dấu hiệu lâm sàng thần kinh khác. 35
  48. Bảng 3.9.Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện (n=20) Triệu chứng Tần suất Tỷ lệ (%) Nơn 14 45,16 Kích thích 17 54,84 Thần kinh khu trú 0 0 (Giãn đồng tử, liệt nửa người). Nhận xét: Biểu hiên lâm sang thần kinh chủ yếu là nơn vọt (45,16%) và kích động (54,84%). Các bệnh nhi của nhĩm nghiên cứu khơng cĩ biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú khi vào viện. 3.2.4 Dấu hiệu mạch và huyết áp Bảng 3.10. Dấu hiệu mạch và HA Số bệnh nhân Tỷ lệ % Mạch nhanh 10 50% Huyết áp tụt Bình thường 10 50% Nhận xét: Số bệnh nhi cĩ mạch nhanh huyết áp tụt khi vào viện chiếm 50% 3.3.Đặc điểm hình ảnh học máu tụ NMC 3.3.1 Vị trí khối máu tụ Bảng 3.11. Vị trí máu tụ NMC trong sọ Vị tri Tần suất Tỷ lệ% Thái dương 9 37,5 Trán 4 16,66 Đỉnh 5 20,84 Chẩm 3 12,5 Hố sau 3 12,5 Hỗn hợp 5 20,83 36
  49. Nhận xét: Kết quả chụp cắt lớp vi tính cho thấy số bệnh nhi cĩ máu tụ ngồi màng cứng thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%), thấp nhất là vị trí chẩm hoặc hố sau (12,5%), số bệnh nhi cĩ phối hợp từ 2 vị trí là 5 trường hợp chiếm 20,83%. 3.3.2 Vị trí đường vỡ xương sọ Bảng 3.12. Vị trí đường vỡ xương sọ (n=20) Vị tri Tần suất Tỷ lệ % Thái dương 10 37,03 Trán 3 11,11 Đỉnh 8 29,62 Chẩm 4 14,81 Hố sau 2 7,43 Hỗn hợp 8 29,62 Nhận xét: Kết quả chụp cắt lớp vi tính cho thấy vị trí của đường vỡ sọ: thái dương (37,03%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Số trường hợp cĩ phối hợp từ 2 vị trí vỡ xương trở lên chiếm 29,62%. 3.3.3 Khối lượng máu tụ NMC Bảng 3.13. Khối lượng máu tụ NMC (n=19) Khối lượng (gr) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 20- 40gr 13 68,42 41- 60gr 2 10,52 61-80gr 1 5,28 ≥ 81gr 3 15,78 Tổng cộng 19 100% Nhận xét: Dựa vào kích thước khối máu tụ NMC đo được trên cắt lớp vi tính theo 3 kích thước (chỉ xác định được 19 bệnh nhi) và ước lượng thành 37
  50. trọng lượng chúng tơi nhận thấy: trong lượng khối máu tụ trong khoảng 20 - 40 gr hay gặp nhất (68,42%). Cĩ 3 bệnh nhi cĩ trọng lượng máu tụ ≥ 81gr. 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 3.4.1 Mức độ thiếu máu Bảng 3.14. Hemoglobin lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC (n=20) Số lượng Tỉ lệ (%) Thiếu máu nhẹ 3 15 Thiếu máu trung bình 4 20 Khơng thiếu máu 13 65 Tổng 20 100 Nhận xét: Số bệnh nhi vào viện cĩ tình trạng thiếu máu 35% tổng số bệnh nhi. Trong đĩ thiếu máu nhẹ là 15% và thiếu máu trung bình là 20% 3.4.2. Điện giải và yếu tố đơng máu lúc vào viện Bảng 3.15. Điện giải và yếu tố đơng máu lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC (n=20) Xét nghiệm Bình thường Rối loạn Điện giải 20 Yếu tố đơng máu 19 1 Nhận xét: Tất cả bệnh nhi khơng cĩ rối loạn điện giải trước và sau mổ. Chỉ cĩ 1 bệnh nhi cĩ kéo dài thời gian đơng máu 27 giây do thiếu yếu tố IX. 3.5. Phương pháp phẫu thuật : 20 bệnh nhi đều được phẫu thuât lấy máu tụ NMC đơn thuần 3.6. Kết quả điều trị 3.6.1 Kết quả gần (sau mổ - ra viện) − 3.6.1.1 Thời gian nằm viện. Thời gian nằm viện trung bình là 7,01 ngày. 38
  51. − 3.6.1.2. Glasgow bệnh nhi lúc ra viện Bảng 3.16. Glasgow bệnh nhi lúc ra viện (n=20). Điểm Glasgow Loại (độ) Số bệnh nhi Tỷ lệ 3 – 5 I 0 0 6 – 8 II 0 0 9 – 13 III 20 100 Nhận xét: Bệnh nhi ra viện với tình trạng tỉnh táo (100%) Các biến chứng khác Khơng cĩ các biến chứng gần như máu tụ NMC tái phát, nhiễm trùng vết mổ − 3.6.1.3 Kết quả xa điều trị phẫu thuât máu tụ NMC (6 tháng) Bảng 3.17. Kết quả điều trị xa (n=20) Kết quả Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Hồi phục hồn tồn 18 90 Di chứng thần kinh nhẹ (đau đầu, rối loạn 2 10 giấc ngủ) sinh hoạt học tập bình thường Di chứng nặng (liệt ½ người, động kinh, trí 0 nhớ giảm, rối loạn tâm thần) Đời sống thực vật 0 Tử vong Tổng 20 100 Nhận xét: Kết quả điều trị cho thấy cĩ 90% số bệnh nhi hồi phục hồn hồn, 10% cĩ di chứng thần kinh nhẹ như đau đầu hoăc rối loạn giấc ngủ trong giai đoạn đầu sau mổ 39
  52. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm dịch tễ và xử trí khi vào viện của đối tượng 4.1.1. Tuổi: Theo kết quả của nghiên cứu, trong 20 bệnh nhi độ tuổi từ sơ sinh đến 6 tuổi máu tụ NMC phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo nhĩm tuổi, nhĩm tuổi từ 5 – 6 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (70%), chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhĩm tuổi sơ sinh – 2 tuổi (10%). Hiện tại các nghiên cứu về máu tụ NMC thực hiện trong một số nghiên cứu với độ tuổi bệnh nhi rộng hơn cho nhận xét tương tự như một nghiên cứu trên 168 bệnh nhi chấn thương sọ não cĩ máu tụ NMC điều trị tại bệnh viện Việt Đức năm 2002 cho thấy độ tuổi thường gặp nhất là 4 – 6 tuổi [14]. Cũng như vây nghiên cứu của Krishna Chaitanya và cộng sự năm 2017[49] cho biết độ tuổi trung bình hay gặp nhất là 5,5 tuổi. 4.1.2. Giới Trong số 20 bệnh nhi máu tụ NMC của nhĩm nghiên cứu trẻ nam chiếm 13 (75%) trẻ nữ chiếm 7 (25%). Tỷ lệ nam/nữ của nhĩm đối tượng nghiên cứu là 1,9/1. Tỷ lệ này cũng gần tương đồng với một số nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu thực hiện trên 76 bệnh nhi chấn thương sọ não cĩ máu tụ NMC tại Ấn Độ năm 2017 cĩ tỷ lệ nam/nữ là 2,03/1 [49]. Một nghiên cứu khác của Mani Charan Satapathy năm 2012 cĩ tỷ lệ nam/nữ là 2,19/1 [50]. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng cĩ tỷ lệ bệnh nhi nam nhiều hơn nữ là 1,2/1 và 1,58/1 [14], [51]. Các tác giả trong và ngồi nước đều nhận thấy nguyên nhân của trẻ nam bị nhiều hơn trẻ nữ là do tính hiếu động của giới nam nên dễ bị các tai nạn . 40
  53. 4.1.3. Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân chấn thương trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi cho thấy: Tai nan sinh hoạt là chủ yếu chiếm 60% (12 trường hợp) và tai nạn giao thơng chiếm 40% (8 trường hợp). Trong số các tai nạn sinh hoạt chúng tơi thấy chủ yếu là bệnh nhi bị ngã cịn trong số tai nạn giao thơng thì do xe máy đâm hoặc ngồi trên xe máy bị tai nạn cùng người lớn. Nhận xét và những tỷ lệ này của chúng tơi cũng tương đồng với một số nhận xét trong các nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước như các nghiên cứu [14], [49], [51] hoặc gần đây nghiên cứu các bệnh nhi chấn thương sọ não cĩ máu tụ NMC ở Ấn Độ năm 2017 báo cáo tỷ lệ 40,8% nguyên nhân gây chấn thương sọ não ở trẻ em là tai nạn giao thơng, tiếp đến là ngã từ trên cao (30,2%) và trượt ngã trong và xung quanh nhà (20,6%) [49]. 4.1.4. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ cĩ ý nghĩa quan trọng đối với kết quả điều trị bởi nĩ liên quan đến quá trình hình thành khối máu tụ. Khi khối máu tụ hình thành càng nhanh, càng lớn dẫn tới mức độ chèn ép não càng cao thì tiên lượng điều trị càng tồi và tỷ lệ tử vong sẽ tăng lên. Trong nhĩm ngiên cứu của chúng tơi Phần lớn trẻ được đưa đến bệnh viện sớm trước 6 giờ kể từ khi tai nạn (60%). Cĩ 30% bệnh nhi vào viên sau tai nạn 7-24 giờ và cĩ 10% bệnh nhi được đưa vào viện sau 24 giờ từ khi tai nạn. Cá biệt cĩ một bệnh nhi tới viện sau tai nạn 96 giờ do ở miền núi.Kết quả của chúng tơi cĩ sự khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vân năm 2002[14]: 88,69% nhập viện > 72h sau tai nạn, 27,38% được đưa đến phịng khám bệnh viện Việt Đức trong vịng 6 giờ đầu . Điều này được giải thích do nhận thức của cha mẹ trong xử lí tai nạn cho trẻ và sự thuận tiện của phương tiện di chuyển cĩ thể là yếu tố quyết định đến tỷ lệ trẻ được đưa vào viện sớm. Các nghiên cứu tại các nước cĩ nền kinh tế phát triền và nền phẫu thuật 41
  54. thần kinh phát triển như [2]; [3]; [9] cho thấy tỷ lệ bệnh nhi đến viện sớm sau tai nan cĩ tỷ lệ cao 92,5%- 95% kết quả này đồng nhất với kết quả nghiên cứu của chúng tơi, điều này cho thấy sự hiểu biết của cộng đồng đối với CTSN trẻ em và nhất là nhận thức và sự quan tâm của xã hội và y tế đối với trẻ em ngày càng tốt và bệnh nhi ngày càng được điều trị sớm Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ cũng là một yếu tố quan trọng đối với đánh giá mức độ khẩn chương trong điều trị bệnh nhi. Trong nhĩm bệnh nhi nghiên cứu nếu khơng tính các trường hơp khi vào chưa cĩ chỉ định mổ và phải theo dõi (4 trường hợp) chúng tơi thấy số bệnh nhi được mổ sớm trước 6 giờ tính từ khi vào viện (70%). Với các tài liệu tham khảo cĩ được. Chúng tơi khơng tìm thấy các nghiên cứu tương đương nhưng chúng tơi vẫn đề cập đến vấn đề này để thấy được sự cần thiết phải mổ sớm đối với máu tụ NMC phải mổ. Đây là một yếu tố quyết định đối với kêt quả phẫu thuật 4.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do chấn thương sọ não 4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện Đánh giá tri giác của bệnh nhân lúc vào viện cĩ ý nghĩa quan trọng trong thăm khám bước đầu đồng thời là dấu mốc cho cơng việc theo dõi tri giác bệnh nhi ở giai đoạn sau. Thang điểm glassgow của trẻ em được mơ tả vào năm 1988 bởi Theo M.W.R Ben net & N.M Dearden, Graham Teasdale & Bryan Jennett [24] là cơng cụ giúp đánh giá khách quan mức độ suy giảm ý thức của bệnh nhi. Bảng 3.2.1 Điểm Glasgow khi vào viện của chúng tơi cho thấy cĩ 19 bệnh nhi (95%) cĩ điểm Glasgow khi vào viện từ 9 điểm trở lên và chỉ cĩ 1 bệnh nhi khi vào cĩ Glasgow 8 điểm. Nghiên cứu trên 168 bệnh nhi CTSN nĩi chung ở Bệnh viện Việt Đức năm 2002 [14] nhận thấy cĩ 126 bệnh nhi (93,43%) cĩ điểm Glassgow khi vào viện từ 9 điểm trở lên. Cũng như vậy kết quả nghiên cứu của Nguyễn Tâm Trung và cộng sự: 92,1% bệnh nhi cĩ điểm 42
  55. Glasgow từ 9 điểm trở lên [51]. Như vậy cĩ thể thấy kết quả của chúng tơi đồng nhất với các tác giả trên. Khoảng tỉnh là dấu hiệu lâm sang hết sức quan trọng trong quyết định mổ và tiên lượng đối với bệnh nhi, là khoảng thời gian từ lúc bn tỉnh sau chấn thương tới khi cĩ suy đồi về tri giác. Khoảng tỉnh thường thấy ở những bệnh nhân cĩ máu tụ NMC đơn thuần. Khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ tốc độ hình thành khối máu tụ NMC càng nhanh. Trong nhĩm bệnh nhi nghiên cứu chúng tơi cĩ 4 trường hơp (20%) cĩ khoảng tỉnh. Tuy nhiên tỷ lệ này ở một số nghiên cứu khác 60-70% theo Võ trọng Hiếu & Võ văn Nho [18] hoặc 68% theo Peetter W & M . Choux [1]. Tỷ lệ cĩ khoảng tỉnh của chúng tơi thấp hơn so với các tác giả trên cĩ thể do số liệu của chúng tơi cịn ít hoặc do quần thể nghiên cứu của chúng tơi chỉ khu trú vào một nhĩm tuổi hoặc các bệnh nhi của chúng tơi đã được chẩn đốn máu tụ NMC ở tuyến trước và chuyển về Bệnh viện Việt Đức để mổ. 4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khác Bảng 3.2.3. Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện chủ yếu là nơn vọt (45,16%) và kích động (54,84%). Các bệnh nhi của nhĩm nghiên cứu khơng cĩ biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú khi vào viên như giãn đồng tử, liệt nửa người, liệt các dây thần kinh, động kinh, hội chứng hố sau Điểm lại một số các tài liệu trên thế giơi về các dấu hiệu thần kinh hay gặp của máu tụ NMC và so sánh với số liệu của nhĩm nghiên cưu chúng tơi thấy: − Giãn đồng tử tiến triển : Bản chất của giãn đồng tử một bên tiến triển trong máu tụ NMC là do khối máu tụ NMC chèn ép gây tăng áp lực nội sọ dẫn tớithốt vị của hồi hải mã qua khe Bichat dẫn chèn ép vào TK III thường là cùng bên gây giãn đồng tử. Vậy giãn đồng tử bên nào thì khối máu tụ ở bên bán cầu cùng bên. Dấu hiệu giãn đồng tử một bên chỉ đặc hiệu cho các loại máu tụ của bán cầu đại não. Đối với máu tụ 43
  56. NMC của hố sau dấu hiệu giãn đồng tử hai bên là do thốt vị hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm gây chèn vào than não nơi cĩ các nhân của dây thần kinh và các trung tâm sống khác như hơ hấp, tuần hồn, than nhiệt Đối chiếu với thực tế lâm sàng của nhĩm nghiên cứu chúng tơi khơng gặp trường hợp giãn đồng tử một bên tiến triển hoặc hai bên nàovà nhận xét này được giải thích là do các bệnh nhi của nhĩm được mổ khi khối máu tụ NMC cịn chưa đủ lớn để gây ra các triệu chứng tụt kẹt dẫn đến giãn đồng tử − Liệt nửa người: Trong trường hợp điển hình liệt thường từ từ tăng dần. Liệt nửa người gây nên bởi máu tụ NMC của bán cầu đại não. Trong những trường hợp liệt ngay từ đầu thường do cĩ tổn thương não dập não phối hợp ngay từ đầu. Trong nhĩm nghiên cứu chúng tơi khơng cĩ bệnh nhi nào cĩ liệt nhận xét này được giải thích là do các bệnh nhi của nhĩm được mổ khi khối máu tụ NMC cịn chưa đủ lớn để gây ra các triệu chứngchèn ép gây liệt nửa người − Liệt các dây thần kính theo Peetter W & M . Choux [1] gặp 5 % các trường hơp máu tụ NMC hố sau với các biểu hiện sặc (TK XI, XII) hoặc rung giật nhãn cầu cũng được cho là dấu hiệu thần kinh định khu của máu tụ NMC hố sau, tuy nhiên rất ít gặp và chưa thấy tác giả nào đưa ra tỷ lệ găp trong máu tụ hố sau. Mặc dù chúng tơi cĩ 3 trường hợp máu tụ NMC hố sau nhưng cả 3 trường hợp này đều khơng cĩ biểu hiện thần kinh khu trú của hố sau như được mơ tả trong y văn. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tơi, các bệnh nhi vào viện khơng cĩ dấu hiệu thần kinh khu trú. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Tâm Trung và cộng sự [51] thực hiện trên 63 bệnh nhi tại Bệnh viện trẻ em Hải Phịng năm 2016: 90,5% bệnh nhi khơng cĩ dấu hiệu thần kinh 44
  57. khu trú, 96,8% khơng cĩ dấu hiệu thần kinh thực vật [51]. − Động kinh cũng được coi là dấu hiệu thần kinh khu trú của máu tụ NMC bán cầu đại não nhất là đối với trẻ em. Nghiên cứu trên 44 trường hợp máu tụ NMC ở trẻ em Peetre W & và M. Choux [1] nhận thây 10% bệnh nhi cĩ xuất hiện cơn động kinh. Trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ 4.3. Đặc điểm hình ảnh học 4.3.1. Vị trí máu tụ NMC và đường vỡ xương trên CT-scans Sự ra đời của các phương pháp chẩn đốn hình ảnh giúp ích rất lớn cho việc đưa ra chẩn đốn sớm và hướng điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Điển hình khối máu tụ ngồi màng cứng biểu hiện trên phim chụp CLVT là một hình thấu kính lồi hai mặt, nằm sát xương sọ và tăng tỷ trọng. Thường vị trí khối máu tụ NMC tương ứng với vùng vỡ xương sọ. Chính đường vỡ xương sọ làm tổn thương các mạch của màng cứng như động mạch màng não giữa hoăc các xoang tĩnh mạch để gây nên khối máu tụ NMC. Nếu như ở người trưởng thành máu tụ NMC cịn cĩ thể do nguyên nhân từ máu trong các hồ mạch của lớp xương xốp chảy ra từ đường vỡ xương sọ thì đối với trẻ em nguyên nhân này hầu nhự khơng cĩ vì lớp xương xốp của trẻ chưa phát triển và đây cĩ thể coi là sự khác biệt giữa máu tụ NMC ở người trưởng thành và trẻ nhỏ. Bảng (3.1.3) cho thấy tần suất xuất hiện vị trí máu tụ NMC trong sọ: Thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%), đỉnh 20,84%, trán 16,66%, vị trí chẩm 12,5% và hố sau 12,5%, số bệnh nhi cĩ khối máu tụ NMC lan rộng đến các vùng khác nhau trên 2 vị trí là 5 trường hợp chiếm 20,83%. Cũng như vậy bảng (3.3.2) cho thấy tần xuất xuất hiện của đường vỡ xương sọ: thái dương (37,03%) chiếm tỷ lệ cao nhất, đỉnh 29,62%, chẩm 14,81%, trán 11,11%, hố sau 7,43%. Số trường hợp cĩ đường vỡ xương lan tới hai vùng trở lên chiếm 29,62%. 45
  58. Sự liên quan giữa đường vỡ xương sọ và khối máu tụ NMC chung tơi thấy 100% các trường hơp của nhĩm nghiên cứu đều cĩ vỡ xương so. Trong một số it trường hợp (3 ca - 15%) đường vỡ xương sọ khơng được mơ tả trên phim chụp cắt lớp sọ nhưng đã được phẫu thuật viên ghi nhận trong mổ. Trên thực tế khơng phải lúc nào cũng cĩ vỡ xương sọ và trong các y văn của tác giả Arakati T [9] ghi nhận cĩ 10% máu tụ NMC khơng cĩ vỡ xương sọ Sự thường gặp vị trí của máu tụ ngồi màng cứng trong nghiên cứu của chúng tơi hay gặp nhất là vùng thái dương (37,5%) điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả trong và ngồi nước như Nguyễn Thanh Vân [14] 40,5%, Peetre W & và M. Choux[1] 50%. Sự thường gặp máu tụ tại vùng thái dương được giải thích là vùng hay cĩ đường vỡ xương so ngồi ra cịn do tồn tại của vùng “dễ bĩc tách màng cứng” 4.3.2 Khối lượng máu tụ Bằng cách ước lượng tính khối lượng máu tụ NMC theo 3 kích thước V= A x B x n Trong đĩ A: Đường kính ngang lớn nhất của lớp căt khối máu tụ; B: Độ dày hoặc đường kính dọc lớn nhất của khối máu tụ vuơng gĩc với A; n: số lớp cắt cĩ máu tụ (chỉ xác định được 19 bệnh nhi) và ước lượng thành trọng lượng. Trên bảng 3.3.3 cho thấy: lượng khối máu tụ trong khoảng 20-40gr hay gặp nhất (68,42%), 41-60 gr (10,52%), 61-80 gr (5,28%) và cĩ 3 bệnh nhi cĩ trọng lương máu tụ ≥ 81 gr (15,78%). Dựa trên thức nghiệm và thực tế lâm sàng cho thấy: khi trong hơp sọ cĩ từ 20gr máu tụ trở lên là bắt đầu cĩ biểu hiện hội chứng TALNS (trừ người cĩ teo não). Mức độ rối loạn về tình trạng tri giác cũng như các dấu hiệu thần kinh khu trú, thậm trí thần kinh thực vật phu thuộc vào mức độ TALNS. 46
  59. Khi đối chiếu giữa khối lượng máu tụ trong sọ và các biểu hiện lâm sàng như điểm Glasgow (19 bệnh nhi - 95% cĩ điểm Glassgow trên 8 điểm và chỉ cĩ 1 bệnh nhi khi vào cĩ Glasgow 8 điểm) và các biểu hiện thần kinh khác (nơn - 45,16%, kích thích - 54,84%, khơng cĩ giãn đồng tử, khơng cĩ liệt nửa người, khơng cĩ liệt thần kinh sọ, khơng cĩ rối loạn thân nhiệt) chứng tỏ mức độ thích nghi của não trẻ em với hội chứng TALNS tốt hơn so với người trưởng thành hay nĩi một cách khác khả năng tự điều chỉnh của não khi cĩ hội chứng TALNS thơng qua giảm tiết dịch não tủy, giãn sọ, phồng thĩp (nếu cĩ thể) là yếu tố quan trong gĩp phần bảo vệ não ở trẻ em. 4.4 Đặc điểm của thiếu máu trong máu tụ NMC Các biểu hiện thiếu máu của bệnh nhi cĩ máu tụ NMC nhất là trẻ sơ sinh hoặc nhũ nhi được nhiều tác giả trên thế giới nhắc tới nhiều. Peeters W, M Choux[1]; Greenberg M [22] ; T. Civit, H.Hepner (Neurochir) Các tác giả đều lưu ý “Cần lưu ý đối với chấn thương sọ não đơn thuần ở trẻ em cố biểu hiện thiếu máu vì cĩ thể đây là biểu hiện ban đầu của máu tụ ngồi màng cứng”. Các tác giả trên nhận thấy tỷ lệ mất máu/số lượng máu của tồn bộ cơ thể bệnh nhi là cao mặc dù khối lượng máu mất khơng nhiều. Đây là một đặc điểm được lưu ý nhưng cũng chưa được nghiên cứu sâu. − Dấu hiệu mạch và huyết áp Đánh giá mức độ rối loạn mạch và HA của bệnh nhi dựa vào quy định chỉ số mạch, HA bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới Tuổi Mạch (lần/phút) HA(mmHg) Sơ sinh 100-160 100/50 1-3 tuổi 80-130 100/50 4-6 tuổi 70-110 120/80 Chúng tơi nhận thấy số bệnh nhân cĩ máu tụ NMC trong nhĩm nghiên cứu, cĩ biểu hiện mạch nhanh huyết áp tụt chiếm 50% (các bệnh nhi trong 47
  60. nhĩm nghiên cứu khơng cĩ tổn thương khác kèm theo) − Hemoglobin Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào hemoglobin của bệnh nhi máu tụ NMC (n=20) và dựa vào phân loại mức độ thiếu máu của tổ chức Y tế Thế giới − Thiếu máu nặng: ≤ 70g/l − Thiếu máu vừa: 71-99 g/l − Nhẹ: 100-109 g/l Tỷ lệ bệnh nhi trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi cĩ tình trạng thiếu máu 35% tổng số bệnh nhi. Trong đĩ thiếu máu nhẹ là 15% và thiếu máu trung bình là 20% Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vân năm 2002 [14] cĩ đề cập đến tỷ lệ bệnh nhi cĩ số lượng hồng cầu thấp (< 3,5 triệu) là 19,51%. Tuy nhiên nhận xét ban đầu của Nguyễn thanh Vân cũng chỉ dừng lại ở số lượng hồng cầu nĩi chung và khơng cĩ đánh giá về mức độ thiếu máu của từng bệnh nhi theo từng lứa tổi. Nếu so sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tơi về số bệnh nhi cĩ biểu hiện thiếu máu dựa trên xét nghiệm số lượng hồng cầu thì kết quả của tác giả [14] gần tương đương với kết quả của chúng tơi. 4.5. Kết quả điều trị 4.5.1. Phương pháp phẫu thuật : Tất cả 20 bệnh nhân đều được phẫu thuât lấy máu tụ NMC đơn thuần 4.5.2. Kết quả điều trị − 4.5.2.1 Kết quả gần − Thời gian nằm viện. + Thời gian nằm viện trung bình là 7,01 ngày. + Tình trạng tri giác khi ra viện − 4.5.2.2 Kết quả xa điều trị phẫu thuât máu tụ NMC 48
  61. Đánh giá kết quả xa được thực hiện bằng khám lại bệnh nhân hoăc viết thư hỏi hoặc gọi điện để hỏi thơng tin theo các dấu hiệu lâm sang trong bảng phân loại Glasgow Outcome Scale (GOS) Bảng (3.6.1.3) cho thấy cĩ 90% số bệnh nhi hồi phục hồn hồn chỉ - GOS I, chỉ cĩ 10% cĩ di chứng thần kinh nhẹ như đau đầu hoăc rối loạn giấc ngủ - GOS II. So sánh kết quả điều trị trong nghiên cứu của chúng tơi với nghiên cứu trên 168 bệnh nhi của Nguyễn Thanh Vân (2002) [14] và nghiên cứu của Satapathy và cộng sự năm 2016 tại Ấn Độ [50]. Bảng 4.1. So sánh kết quả điều trị Kết quả Nguyễn Thanh Vân Satapathy Của chúng tơi Hồi phục 109 (64,88%) 101 (68,7%) 18 (90%) Di chứng nhẹ 50 (29,76%) 14 (9,52%) 2 (10%) Di chứng nặng 6 (3,57%) 13 (8,85%) 0 Đời sống thực vật 0 8 (5,45%) 0 Tử vong 3 (1,79%) 11 (7,48%) 0 Tổng 168 147 20 Như vậy kết quả của chúng tơi tốt hơn so với các tác giả trên. Sự khác biệt này cĩ thể do nhĩm bệnh nhi nghiên cứu của chúng tơi cĩ tình trạng bệnh khi vào viện và trước mổ tương đối tốt 19 bệnh nhi (95%) cĩ điểm Glasgow từ 9 điểm trở lên, thời gian mổ sớm trước 6 giờ 70% tính từ khi vào viện hoặc do số lượng bệnh nhi của chúng tơi cịn ít. 49
  62. KẾT LUẬN Qua hồi cứu 20 bệnh nhi máu tụ NMC do chấn thương sọ não được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2019 đến tháng 01/2020, rút ra những kết luận sau: 1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng − Tuổi : Nhĩm từ 5-6 tuổi (70%); Nhĩm 3-4 tuổi (20%); Nhĩm sơ sinh - 2 tuổi (10%). Tuổi ít nhất là 7 tháng − Giới: Nam (65%); nữ (35%).Tỷ lệ nam/nữ 1,85/1 − Nguyên nhân chấn thương + Tai nạn giao thơng (40%); tai nạn sinh hoạt (60%). Trong nhĩm nguyên nhân do tai nạn giao thơng - xe máy (75%), xe đạp 25%. + Thời gian tai nạn- vào viện: Trước 6 giờ (60%); 7-24 giờ (30%); sau 24 giờ (10%). + Thời gian từ vào viện đến khi mổ: Trước 6 giờ (70%); Từ 7-24 giờ (25%); Sau 24 giờ (5%) 2. Đặc điểm lâm sàng − Tri giác trước mổ: + Glasgow từ 9 điểm trở lên (95%), Glasgow 8 điểm (5%) + Khoảng tỉnh 4 trường hơp (20%) (nhĩm cĩ glasgow từ 9 điểm trở lên) − Dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện: Nơn vọt (45,16%) và kích động (54,84%). Khơng cĩ các dấu hiệu thần kinh khu trú 3. Đặc điểm hình ảnh học − Vị trí máu tụ NMC: Thái dương 37,5%; Đỉnh 20,84%; Trán 16,66%; Chẩm 12,5% và hố sau 12,5%, khối máu tụ NMC lan rộng đến nhiều vùng khác nhau (trên 2 vị trí) là 5 trường hợp chiếm 25%. 50
  63. − Vị trí đường vỡ xương: Thái dương 37,03%; Đỉnh 29,62%; Chẩm 14,81%; Trán 11,11%, Hố sau 7,43%. Số trường hợp cĩ đường vỡ xương lan tới hai vùng trở lên 29,62%. − Khối lượng máu tụ: (chỉ xác định được 19 bệnh nhi) 20-40gr (68,42%) ; 41-60gr (10,52%); 61-80gr (5,28%); ≥ 81gr (15,78%). 4. Hội chứng thiếu máu Thiếu máu nhẹ 15%; Thiếu máu trung bình 20% 5.Phương pháp phẫu thuật Lấy máu tụ NMC đơn thuần 100% 6. Kết quả phẫu thuật − Kết quả gần + Thời gian nằm viện trung bình là 7,01 ngày. + Tình trạng tri giác khi ra viện: Glasgow 13 (tỉnh hồn tồn) 100% + Khơng cĩ các biến chứng gần như máu tụ NMC tái phát, nhiễm trùng vết mổ, dĩ DNT qua vết mổ − Kết quả xa + GOS I: 90%; GOS II 10% 51
  64. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Peeters W., van den Brande R., Polinder S. và cộng sự. (2015). Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir (Wien), 157(10), 1683–1696. 2. Brazinova A., Rehorcikova V., Taylor M.S. và cộng sự. (2018). Epidemiology of Traumatic Brain Injury in Europe: A Living Systematic Review. J Neurotrauma. 3. Nguyễn Thế Hào (1995), Gĩp phần chẩn đốn và xử lý sớm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do CTSN kín, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 4. Kiều Đình Hùng (1990), Nhận xét lâm sàng và GPB của CTSN do TNGT ở bệnh viện Việt Đức, Hà Nội 1986- 1988, Luận văn tốt nghiệp nội trú ngoại khoa khĩa XIV, Đại học Y Hà Nội. 5. Hackenberg K. và Unterberg A. (2016). [Traumatic brain injury]. Nervenarzt, 87(2), 203–214; quiz 215–216. 6. Najem D., Rennie K., Ribecco-Lutkiewicz M. và cộng sự. (2018). Traumatic brain injury: classification, models, and markers. Biochem Cell Biol, 96(4), 391–406. 7. Kaur P. và Sharma S. (2018). Recent Advances in Pathophysiology of Traumatic Brain Injury. Curr Neuropharmacol, 16(8), 1224–1238. 8. Dewan M.C., Mummareddy N., Wellons J.C. và cộng sự. (2016). Epidemiology of Global Pediatric Traumatic Brain Injury: Qualitative Review. World Neurosurg, 91, 497-509.e1. 9. ARAKI T., YOKOTA H., và MORITA A. (2017). Pediatric Traumatic Brain Injury: Characteristic Features, Diagnosis, and Management. Neurol Med Chir (Tokyo), 57(2), 82–93.
  65. 10. Coulter I.C. và Forsyth R.J. (2019). Paediatric traumatic brain injury. Curr Opin Pediatr, 31(6), 769–774. 11. Follow-up of Conservatively Managed Epidural Hematomas: Implications for Timing of Repeat CT | American Journal of Neuroradiology. 12. Phạm Gia Triệu (1965), Chấn thương thần kinh, Nhà xuất bản Y học. 13. Trung L.X, Xuan N.T, và Dien N.V (1965). Lês hesmatomes intra- craniens d’orgine traumatique. Vieetnam mésdical, 33–45. 14. Nguyễn Thanh Vân (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng xử trí sớm máu tụ ngồi màng cứng cấp tính ở trẻ em do chấn thương sọ não kín, Luận án CKII, Đại học Y Hà Nội. 15. Nguyễn Mạnh Hùng (2018), Kết quả điều trị máu tụ ngồi màng cứng do chấn thương, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 16. Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Y học. 17. Uchiyama H.T., Seki A., Tanaka D. và cộng sự. (2013). A study of the standard brain in Japanese children: morphological comparison with the MNI template. Brain Dev, 35(3), 228–235. 18. Nguyễn Trọng Hiếu (2004). Điều trị máu tụ NMC tại Bệnh viện Chợ Rẫy ( Hồi cứu 340 trường hợp trong 2 năm 2000- 2001 tại khoa ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy). Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 2, 1–7. 19. Urbanik A., Cichocka M., Kozub J. và cộng sự. (2017). Brain Maturation-Differences in Biochemical Composition of Fetal and Child’s Brain. Fetal Pediatr Pathol, 36(5), 380–386. 20. Nguyễn Anh Tuấn và Dương Chạm Uyên (2004), Nghiên cứu chẩn đốn và đánh giá kết quả sau mổ máu tụ NMC do TNGT tại Bệnh viện Việt Đức năm 2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
  66. 21. Frank H. Netter (2017), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học. 22. Greenberg Mark S (2010), Handbook of Neuronsurgery, Thieme Medical Publishers. 23. Fomon S.J., Haschke F., Ziegler E.E. và cộng sự. (1982). Body composition of reference children from birth to age 10 years. Am J Clin Nutr, 35(5 Suppl), 1169–1175. 24. Stein D.M., Feather C.B., và Napolitano L.M. (2017). Traumatic Brain Injury Advances. Crit Care Clin, 33(1), 1–13. 25. Solumsmoen S., Lilja-Cyron A., Buch K.F. và cộng sự. (2018). [Traumatic penetrating brain injury]. Ugeskr Laeg, 180(51). 26. Lumba-Brown A., Yeates K.O., Sarmiento K. và cộng sự. (2018). Centers for Disease Control and Prevention Guideline on the Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury Among Children. JAMA Pediatr, 172(11), e182853. 27. Azouvi P., Arnould A., Dromer E. và cộng sự. (2017). Neuropsychology of traumatic brain injury: An expert overview. Rev Neurol (Paris), 173(7–8), 461–472. 28. Desai M. và Jain A. (2018). Neuroprotection in traumatic brain injury. J Neurosurg Sci, 62(5), 563–573. 29. Popernack M.L., Gray N., và Reuter-Rice K. (2015). Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury in Children: Complications and Rehabilitation Strategies. J Pediatr Health Care, 29(3), e1-7. 30. Nehring S.M., Tadi P., và Tenny S. (2020). Cerebral Edema. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL). 31. Verier A., Jomin M., Lozes G. và cộng sự. (1984). [Post-traumatic cerebral edema. Physiopathology and treatment]. Sem Hop, 60(10), 673– 677.
  67. 32. Jain S. và Iverson L.M. (2020). Glasgow Coma Scale. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL). 33. Braine M.E. và Cook N. (2017). The Glasgow Coma Scale and evidence-informed practice: a critical review of where we are and where we need to be. J Clin Nurs, 26(1–2), 280–293. 34. Trương Văn Việt (2002). Máu tụ ngồi màng cứng cấp tính. Thời sự Y dược học, 97–100. 35. Mattei T.A. và Teasdale G.M. (2020). The Story of the Development and Adoption of the Glasgow Coma Scale: Part I, The Early Years. World Neurosurg, 134, 311–322. 36. Simpson D.A., Cockington R.A., Hanieh A. và cộng sự. (1991). Head injuries in infants and young children: the value of the Paediatric Coma Scale. Child’s Nerv Syst, 7(4), 183–190. 37. Chen H., Guo Y., Chen S.-W. và cộng sự. (2012). Progressive Epidural Hematoma in Patients with Head Trauma: Incidence, Outcome, and Risk Factors. Emerg Med Int, 2012. 38. Lobato R.D., Rivas J.J., Cordobes F. và cộng sự. (1988). Acute epidural hematoma: an analysis of factors influencing the outcome of patients undergoing surgery in coma. J Neurosurg, 68(1), 48–57. 39. Lubillo S., Bolađos J., Carreira L. và cộng sự. (1999). Prognostic value of early computerized tomography scanning following craniotomy for traumatic hematoma. J Neurosurg, 91(4), 581–587. 40. Dương Chạm Uyên (1992), Vai trị của CT scanner trong cấp cứu CTSN, Báo cáo khoa học, Bệnh viện Việt Đức. 41. (PDF) Outcomes of decompressive craniectomy in patients after traumatic brain injury. ResearchGate,.
  68. 42. Phạm Hồng Thái và Đồng Văn Hệ (2012), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương sọ não bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale mở rộng tại bệnh viên Việt Đức., Khĩa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 43. Leitgeb J., Mauritz W., Brazinova A. và cộng sự. (2013). Outcome after severe brain trauma associated with epidural hematoma. Arch Orthop Trauma Surg, 133(2), 199–207. 44. Corral L., Ventura J.L., Herrero J.I. và cộng sự. (2007). Improvement in GOS and GOSE scores 6 and 12 months after severe traumatic brain injury. Brain Inj, 21(12), 1225–1231. 45. Weir J., Steyerberg E.W., Butcher I. và cộng sự. (2012). Does the Extended Glasgow Outcome Scale Add Value to the Conventional Glasgow Outcome Scale?. J Neurotrauma, 29(1), 53–58. 46. Dikmen S.S., Machamer J.E., Powell J.M. và cộng sự. (2003). Outcome 3 to 5 years after moderate to severe traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil, 84(10), 1449–1457. 47. Goldberg Y. và Danckert J. (2013). Traumatic Brain Injury, Boredom and Depression. Behav Sci (Basel), 3(3), 434–444. 48. Stocchetti N. và Zanier E.R. (2016). Chronic impact of traumatic brain injury on outcome and quality of life: a narrative review. Crit Care, 20. 49. Chaitanya K., Addanki A., Karambelkar R. và cộng sự. (2018). Traumatic brain injury in Indian children. Childs Nerv Syst, 34(6), 1119– 1123. 50. Satapathy M.C., Dash D., Mishra S.S. và cộng sự. (2016). Spectrum and outcome of traumatic brain injury in children <15 years: A tertiary level experience in India. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 6(1), 16.
  69. 51. Nguyễn Tâm Trung, Trần Văn Việt, Nguyễn Ngọc Sáng và cộng sự. (2018). Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của 63 trường hợp chấn thương sọ não trẻ em. Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 465, 101–110. 52. Bahloul M., Chelly H., Chaari A. và cộng sự. (2011). Isolated traumatic head injury in children: Analysis of 276 observations. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, 4(1), 29. 53. Lê Xuân Trung (1982), Chấn thương sọ não và VTSN ở trẻ em, Nhà xuất bản Y học.
  70. PHỤ LỤC Phụ lục 1 – Bệnh án nghiên cứu I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân: 2. Tuổi 3. Giới: 1.Nam 0.Nữ 4. Địa chỉ: 5. Điện thoại: 6. Vào viện: Ra viện: 7. Số ngày điều trị II. CHUYÊN MƠN Lâm sàng: 1. Nguyên nhân tai nạn 1. TNGT 2. TNSH 3. Khác 2. Phương tiện gây TNGT: 1. Xe đạp 2. Xe máy 3. Ơ tơ 4. Khác 3. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện: h 4. Tri giác vào viện – Điểm Glasgow: 3-13 điểm 5. Mạch: 1. Chậm 2. Bình thường 3. Nhanh 6. Rối loạn hơ hấp: 1.cĩ 0. khơng 7. Nhiệt độ: 1. cao 2. Bình thường 8. Vết thương vùng đầu 1. Cĩ 0. Khơng 9. Đồng tử khi vào viện Phải: 1.Giãn 0.Khơng giãn Trái: 1.Giãn 0.Khơng giãn 10. Tổn thương phối hợp: 1. Đa chấn thương 2. CTSN đơn thuần 11. Loại tổn thương phối hợp: 1. CTHM 2. CTBK 3. Gãy xương chi 12. Xử lý khi vào viện 1. Phẫu thuật đơn thuần sọ não
  71. 13. Phẫu thuật sọ phối hợp với các phẫu thuật khác 14. Với bệnh nhi phẫu thuật: 14.1. Thời gian từ lúc vào viện đến lúc phẫu thuật: giờ 14.2. Điểm Glasgow trước phẫu thuật.: 3-13đ 14.3. Phương pháp mổ: 1. Lấy máu tụ 2. Lấy máu tụ + Giải tỏa não 14.4. Điểm Glasgow ngay sau phẫu thuật: 3-13đ 15. Nguyên nhân tử vong: 1. G3đ lúc vào viện 2. Suy đa tạng sau Xét nghiệm: 1. CTM: 1. Cĩ thiếu máu 0.Khơng thiếu máu 2. Mức độ thiếu máu: 1. Nhẹ 2. Trung bình 3. Nặng 3. Điện giải đồ 1. Cĩ rối loạn (Giảm Na, K) 2. Khơng rối loạn 4. Rối loạn đơng máu 1. Cĩ rối loạn (Giảm PT%) 2. Khơng rối loạn CLVT: 1. Máu tụ NMC 1. cĩ 0. Khơng cĩ 2. Máu tụ DMC 1. cĩ 0. Khơng cĩ 3. XHDN 1. cĩ 0. Khơng cĩ 4. Dập não 1. cĩ 0. Khơng cĩ 5. Chảy máu não thất 1. cĩ 0. Khơng cĩ Kết quả khi ra viện: Glasgow khi ra viện: Kết quả sau 3 tháng: 1. Phục hồi hồn tồn 2. Di chứng TK nhẹ 3. Di chứng TK nặng 4. Sống thực vật 5. Tử vong
  72. Phụ lục 2 – Danh sách bệnh nhân nghiên cứu STT Mã BN Họ tên Tuổi Ngày vv 1. 1944 Nguyễn Thị Ngọc A 5 13/1 2. 11604 Đỗ Hồng V 5 14/03 3. 14669 Nguyễn Đức V 6 30/03 4. 16155 Nghiêm Bá Đức T 3 7/4 5. 19351 Phùng Minh T 3 23/4 6. 20324 Ngơ minh D 6 29/4 7. 34590 Nguyễn Trà M 6 6/7 8. 35889 Nguyễn Hà B 5 11/7 9. 36125 Vũ Bảo N 7th 13/7 10. 36878 Cảm Đăng K 6 17/7 11. 38160 Vũ Bảo N 6 22/7 12. 68172 Nguyễn Bảo C 5 18/12 13. 19932 Bùi Gia L 6 26/4 14. 23946 Nguyễn Thế Gia M 4 19/5 15. 49154 Hứa Đức D 6 15/9 16. 64581 Dương Nguyễn Văn N 5 30/11 17. 65038 Nguyễn Trí H 5 5/12 18. 68899 Tân Phủ H 4 23/12 19. 22304 Lê Nguyễn tiến Đ 5 7/5 20. 49916 Nguyễn trần H 2 17/9