›

Khóa luận Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

pdf 59 trang thiennha21 18/04/2022 4090
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_danh_gia_ket_qua_dieu_tri_vang_da_tang_bilirubin_g.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC BÙI KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHĨA: QH.2012.Y NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN HÀ NỘI – 2018
  3. LỜI CẢM ƠN Ngay sau khi nhận đề tài khĩa luận này, tơi cảm thấy mình thực sự may mắn khi cĩ cơ hội được làm nghiên cứu, được tìm hiểu và học hỏi thêm nhiều kiến thức trong lĩnh vực mà mình đam mê. Trong quá trình thực hiện và hồn thành khĩa luận, tơi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ quý báu từ phía thầy cơ, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình. Lời đầu tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS. Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ mơn Nhi – Phĩ chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy khơng chỉ là người trực tiếp hướng dẫn tơi trong suốt quá trình thực hiện khĩa luận, mà cịn là người cho tơi nhiều lời khuyên bổ ích để tơi cĩ thể vững bước trên con đường hành nghề sau này. Tơi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới BS. Trần Thị Thủy – Phĩ trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, người đã nhiệt tình giúp đỡ và luơn tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong quá trình thu thập số liệu, đồng thời cũng cho tơi thêm nhiều ý kiến quý báu để tơi hồn thành khĩa luận này. Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cơ bộ mơn Nhi, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng tồn thể các bác sĩ, điều dưỡng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lịng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong thời gian tiến hành nghiên cứu. Cuối cùng, tơi xin bày tỏ sự biết ơn và yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè đã luơn động viên, giúp đỡ tơi học tập, phấn đấu và trưởng thành hơn trong cuộc sống và sự nghiệp. Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sinh viên Bùi Khánh Linh
  4. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cs Cộng sự GT Gián tiếp TT Trực tiếp TP Tồn phần G6PD Glucose 6 phosphate dehydrogenase AAP American Academy of Pediatrics Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ WBC White blood cell Số lượng bạch cầu RBC Red blood cell Số hượng hồng cầu HGB Hemoglobin BVĐKTƯTN Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình
  5. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Lý do vào viện 23 Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính và tuổi thai 24 Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và sau sinh 24 Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo sự bất đồng nhĩm máu 24 Bảng 3.5. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai 25 Bảng 3.6. Tỉ lệ tác dụng phụ 29 Bảng 3.7. Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhĩm bất đồng và khơng bất đồng nhĩm máu 30 Bảng 3.8. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai 30 Bảng 3.9. Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhĩm trẻ vàng da đơn thuần và nhĩm trẻ cĩ bệnh kèm theo 30 Bảng 3.10. Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng của trẻ 31 Bảng 3.11. Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu 31
  6. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo ngày tuổi nhập viện ở hai nhĩm đẻ non và đủ tháng 23 Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhĩm bất đồng và khơng bất đồng nhĩm máu 25 Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai 26 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhĩm vàng da đơn thuần và nhĩm vàng da cĩ bệnh kèm theo 27 Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhĩm trẻ theo cân nặng 28
  7. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 3 1.1.2.1. Chuyển hĩa bilirubin 3 1.1.2.2. Sự hình thành bilirubin 4 1.1.2.3. Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tương 6 1.1.2.4. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan 6 1.1.2.5. Sự bài tiết bilirubin vào đường mật và đường ruột 6 1.1.3. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 6 1.1.3.1. Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu 6 1.1.3.2. Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp 7 1.1.3.3. Một số nguyên nhân khác 7 1.1.4. Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 8 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp 8 1.1.5.1. Lâm sàng 8 1.1.5.2. Cận lâm sàng 9 1.1.6. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 10 1.1.6.1. Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) 10 1.1.6.2. Điều trị thuốc 12 1.1.6.3. Thay máu 12 1.1.6.4. Điều trị nguyên nhân 13
  8. 1.1.7. Tiên lƣợng 13 1.2. Sơ lƣợc các nghiên cứu đã đƣợc tiến hành về điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh 13 1.2.1. Nghiên cứu trên Thế giới 13 1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 16 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 16 2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu 18 2.3.4. Tiến hành nghiên cứu 18 2.3.5. Biến số nghiên cứu 20 2.3.6. Theo dõi điều trị 21 2.3.7. Sai số và cách khống chế sai số 22 2.3.8. Xử lý và phân tích số liệu 22 2.4. Đạo đức nghiên cứu 22 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 23 3.1.1. Đặc điểm chung 23 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 3.2. Kết quả điều trị 29
  9. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 30 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 32 4.1.1. Đặc điểm chung 32 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 4.2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ 35 4.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 36 KẾT LUẬN 38 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38 2. Kết quả điều trị 38 KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 PHỤ LỤC 44
  10. ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da sau sinh là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là ở trẻ sơ sinh non tháng. Phần lớn các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, tuy nhiên, khi nồng độ bilirubin trong máu cao quá mức sẽ trở thành bệnh lý, cĩ thể gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong trong giai đoạn cấp hoặc để lại di chứng nặng nề sau này [31]. Chỉ cĩ một tỉ lệ nhỏ vàng da ở trẻ sơ sinh tăng bilirubin trực tiếp (TT) do viêm gan hoặc tắc mật, cịn vàng da ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do tăng bilirubin gián tiếp (GT). Tại các nước Âu – Mỹ, tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý chiếm 4- 5% tổng số trẻ sơ sinh, ở châu Á khoảng 14-16% [23]. Hằng năm ở Mỹ cĩ khoảng 60-70% trong tổng số 4 triệu trẻ sơ sinh cĩ triệu chứng vàng da trên lâm sàng [21]. Nghiên cứu của Wong năm 2013 ở Malaysia, tỉ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [40]. Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng vàng da sơ sinh gặp ở 50% trẻ đẻ đủ tháng và gần 100% trẻ non tháng [13]. Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 cĩ 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin GT trong đĩ cĩ 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% trẻ bị tổn thương thần kinh [1]. Biến chứng nguy hiểm nhất của vàng da tăng bilirubin GT là vàng da nhân não. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh năm 1995 gặp 147 trường hợp vàng nhân não nhưng đến năm 1997 là 238 trường hợp [15]. Cĩ nhiều phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT nhưng liệu pháp ánh sáng là phương pháp đơn giản, an tồn, hiệu quả, dễ áp dụng và đã cứu sống được nhiều bệnh nhân vàng da tăng bilirubin GT cũng như tránh phải thay máu. Nhiều cơng trình nghiên cứu trong nước và quốc tế đều chỉ ra rằng việc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý cĩ kết quả cao và giảm được tỉ lệ thay máu [4,16]. Nghiên cứu của Tạ Thị Ánh Hoa và cộng sự (Cs) (năm 1976) về áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn cho kết quả khả quan [6]. Năm 2001, Ngơ Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tại Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu quả rõ rệt [15]. Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn Rạng đơng ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện 1
  11. Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành cơng là 100% [4]. Năm 2009, Nguyễn Đình Học đánh giá hiệu quả của phương pháp chiếu đèn cho tỉ lệ thành cơng lên đến 87,8 % [5]. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị hàng ngàn trẻ sơ sinh, trong đĩ cĩ số lượng lớn trẻ vàng da tăng bilirubin GT, phương pháp chiếu đèn đã được áp dụng từ khá lâu và là phương pháp điều trị vàng da chính, tại đây vẫn chưa thực hiện được kỹ thuật thay máu. Tuy nhiên, chưa cĩ nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống, tồn diện về kết quả điều trị của phương pháp này. Do vậy, để đánh giá kết quả điều trị cũng như nâng cao chất lượng điều trị, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu: 1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. 2. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu pháp ánh sáng tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. 2
  12. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.1. Định nghĩa Vàng da là tình trạng da trẻ sơ sinh cĩ màu vàng khi nồng độ bilirubin máu tăng trên 120 mol/l . Ở trẻ sơ sinh, vàng da là triệu chứng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Cĩ thể tăng bilirubin GT – dạng tự do khơng tan trong nước, khi nồng độ cao cĩ thể gây nhiễm độc thần kinh; hoặc tăng bilirubin TT – dạng kết hợp tan trong nước, cĩ thể đào thải ra ngồi qua nước tiểu và qua phân. Vàng da do tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là hiện tượng sinh lý bình thường, sẽ mất dần trong tuần đầu sau sinh. Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ cĩ thể bị vàng da quá mức và trở thành vàng da bệnh lý. Do đĩ, khi tiếp cận với trẻ sơ sinh cĩ triệu chứng vàng da cần xác định rõ là vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý. Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau sinh do hồng cầu vỡ nhiều hơn so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn, chuyển từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) và các enzym của gan cịn thiếu và hoạt tính yếu. Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường do tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp hoặc do các nguyên nhân khác. Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất hiện sớm và gặp ở những trẻ cĩ yếu tố nguy cơ cao như: đẻ non, đẻ ra bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ con vàng da [22]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.2.1. Chuyển hĩa bilirubin Trong bào thai Sự chuyển hĩa bilirubin trong máu thai nhi do mẹ đảm nhiệm, chỉ cĩ một phần rất nhỏ bilirubin được biến đổi tại gan thai nhi, lượng bilirubin này được đưa xuống ruột, cĩ trong phân su. Bilirubin xuất hiện trong dịch ối từ tuần thứ 12, sẽ biến mất vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp 2 dạng là bilirubin GT và bilirubin axit. Sự vận chuyển bilirubin ở thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α fetoprotein rồi bài tiết bằng cách thẩm thấu vào vịng tuần hồn mẹ 3
  13. qua nhau thai, từ tuần thứ 20 - 30 mới thấy cĩ dạng IX β glucuronide ở gan. Nồng độ bilirubin trong máu từ bào thai tới nhau thai gấp 2 lần từ nhau thai trở về bào thai, chứng tỏ cĩ một sự lọc rất hiệu quả của nhau thai từ tuần hồn thai nhi. Do đĩ thai nhi hiếm khi vàng da trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng. Tăng bilirubin GT trong nước ối, cĩ thể được dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhĩm máu mẹ - con [22]. Trẻ sơ sinh Sau khi sinh, sự chuyển hĩa bilirubin GT của trẻ do mẹ đảm nhiệm trong thời kỳ bào thai mất làm xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14,5 µmol/ngày (gấp đơi người lớn). Tại gan bilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ sơ sinh bilirubin cĩ thể vận hành qua màng theo cả hai chiều, trong khi người lớn bilirubin chỉ cĩ thể đi vào gan mà khơng thể quay ngược lại. Sự chuyển hĩa bilirubin ở gan trẻ sơ sinh kém hơn người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase ít và hoạt tính yếu. Sự giáng hĩa bilirubin ở ruột kém hoặc khơng cĩ do thiếu các chủng vi khuẩn ở ruột, pH kiềm tại ruột non và sự cĩ mặt của  glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan làm tăng tái hấp thu bilirubin. Trẻ sơ sinh do cĩ những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý cĩ thể cĩ nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác [22]. 1.1.2.2. Sự hình thành bilirubin Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của chuyển hĩa HEM. Dưới xúc tác của enzym hem oxygenase, quá trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh từ HEM) sẽ tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) và biliverdin. Sau phân tách, Fe được giữ lại trong cơ thể liên kết với ferritin để tái sử dụng, CO dễ dàng khuếch tán vào máu gắn với hemoglobin rồi đào thải ra ngồi qua phổi. Biliverdin do được tách từ vị trí α của vịng Fe-protoporphyrin IX nên cĩ cơng thức là biliverdin IXα. Khi được tiết vào mật, dưới sự xúc tác của enzym biliverdin reductase sẽ trở thành 4Z-15Z bilirubin IXα. Như vậy quá trình dị hĩa HEM địi hỏi các yếu tố tham gia nghiêm ngặt, nếu chỉ cĩ một yếu tố bị thiếu hoặc rối loạn thì quá trình tổng hợp bilirubin sẽ bị ảnh hưởng [34,36]. 4
  14. Hệ liên võng nội mơ Hồng cầu (100- 125 ngày, sơ sinh 90 ngày) Hemoglobin (Myoglobin) Protoporphyrin HEM Methenyloxygenase Porphyrin MEN HEM Methenylformylase Biliverdin reductase Biliverdin Bilirubin GT Máu + Albumin Bilirubin Albumin Albumin + ProteinY- Z (Thể Cytozol) Gan MEN Liagandin Bilirubin TT Glucuronyl transferase Stercobilinogen Urobilinogen (100 - 200 mg/ ngày) (< 4 mg/ ngày) Ruột Sơ đồ chuyển hĩa bilirubin 5
  15. 1.1.2.3. Các dạng tồn tại của bilirubin trong huyết tƣơng Bilirubin axit Bilirubin axit được tạo thành do sự gắn bilirubin với ion H phụ thuộc vào tình trạng toan máu của cơ thể. Các cầu nối với ion H+ bên trong phân tử bilirubin sẽ làm các nhĩm ưa nước bị bão hịa, nên bilirubin axit khơng tan trong nước. Khi ở dạng axit, bilirubin dễ gắn lên màng tế bào, kể cả màng hồng cầu gây tan máu. Bilirubin axit là một dạng độc, gây tổn thương não ở trẻ sơ sinh [20,34]. Bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do, dạng anion hay dianion) Trong mơi trường kiềm, cầu nối ion H+ của phân tử bilirubin dễ bị phá vỡ và mang điện tích âm. Vì vậy bilirubin dễ dàng gắn với phosphatidylcholin (lecethin) và ngấm qua màng tế bào, màng nhau thai, hàng rào máu não, nếu như khơng được gắn với albumin máu [39]. 1.1.2.4. Sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan Khi đến gan, bilirubin GT được vận chuyển vào các tế bào gan, nơi mà nĩ liên kết để gắn với ligandin (γ-protein), gentathione transferase B và một phần với các protein khác, nên khơng thể di chuyển ngược về huyết tương mà cịn tăng khả năng kết hợp để thành bilirubin TT. Bilirubin được liên kết với acid glucuronic trong tế bào gan bởi enzym uridine diphosphoglucuronosyl transferase thành một phân tử hịa tan trong nước, bài tiết vào đường mật và thải ra ngồi [36]. 1.1.2.5. Sự bài tiết bilirubin vào đƣờng mật và đƣờng ruột Sau khi bài tiết vào trong đường mật và chuyển đến ruột, cuối cùng bilirubin được chuyển hĩa do vi khuẩn ở đại tràng. Tuy nhiên, một số bilirubin TT khi qua ruột non bị enzym β-glucuronidases phân hĩa trở lại thành bilirubin GT. Bilirubin này cĩ thể được tái hấp thu vào hệ tuần hồn làm tăng bilirubin TP trong huyết tương, sự tái hấp thu này cao hơn ở lứa tuổi sơ sinh. Chu trình của sự hấp thu, liên hợp, bài tiết và tái hấp thu này được gọi là “chu trình gan – ruột” [22]. 1.1.3. Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.3.1. Vàng da do tăng tan vỡ hồng cầu Tan máu do bệnh của hồng cầu 6
  16. Bất thường về cấu tạo màng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình cầu, bệnh hồng cầu nhân đặc (pyknocytosis), thiếu hụt các enzym hồng cầu: thiếu glucose 6 phosphate dehydrogenase (G6PD), enzym pyruvate kinase (PK), thalassemia, bệnh đa hồng cầu. Tan máu do nguyên nhân ngồi hồng cầu - Bất đồng nhĩm máu mẹ - con: chủ yếu hệ ABO, hệ Rh. - Sự thốt mạch của máu: u máu dưới da đầu sau sinh, xuất huyết nội sọ, xuất huyết phổi, xuất huyết dưới bao gan, ban hoặc chấm xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hĩa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt). - Các nguyên nhân khác: + Trẻ đẻ non, trẻ ngạt. + Nhiễm khuẩn chu sinh như nhiễm khuẩn huyết. + Dùng vitamin K tổng hợp liều cao kéo dài. - Dùng một số loại thuốc như naphtalein thiazid - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, giang mai, 1.1.3.2. Thiếu hoặc rối loạn chức năng các enzym kết hợp Thiếu enzym glucuronyl transferase ở gan: - Hội chứng Crigler Najjar typ I, II; hội chứng Gilbert, thiếu enzym G6PD. - Các bệnh thứ phát: dùng thuốc novobiocin; hội chứng Lucey Driscoll; vàng da do sữa mẹ; trẻ đẻ non thấp cân do gan chưa trưởng thành; tổn thương gan do ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất các enzym của gan; các loại thuốc làm ảnh hưởng đến chức năng tế bào gan. Do thiếu protein Y – Z Do tái tuần hồn gan – ruột Gặp trong xơ nang tụy, tắc nghẽn đường tiêu hĩa (hẹp mơn vị, teo tá tràng, tụy vịng), liệt ruột. Bệnh cũng gặp trong trường hợp thiếu các chủng vi khuẩn, đường tiêu hĩa. 1.1.3.3. Một số nguyên nhân khác - Các rối loạn chuyển hĩa: galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu năng giáp bẩm sinh, suy tuyến yên, mẹ bị đái tháo đường. 7
  17. - Vàng da tăng bilirubin GT liên quan đến đột biến gen. - Dùng thuốc: Aspirin, Sulfonamide, Penicillin, Gentamycin . 1.1.4. Yếu tố nguy cơ vàng da tăng bilirubin gián tiếp Các yếu tố về phía mẹ Các yếu tố về phía con - Bất đồng nhĩm máu hệ - Sang chấn trong cuộc đẻ: tụ máu, bầm tím trên da, ABO và Rh đỡ đẻ bằng dụng cụ. - Nuơi con bằng sữa mẹ - Dùng thuốc: sulfisoxazole acetyl cĩ chứa - Dùng thuốc: diazepam, erythromycin ethylsuccinate (Pediazole), oxytocin chloramphenicol - Chủng tộc: Châu Á, - Giảm cân quá nhiều sau sinh người Mỹ bản địa - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, - Bệnh của mẹ: đái tháo Cytomegalovirus, Herpes Simplex đường thai kỳ - Chế độ ăn khơng đều đặn - Giới tính nam - Đa hồng cầu - Đẻ non - Cĩ anh/chị trước đĩ bị vàng da 1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.5.1. Lâm sàng Da vàng Da cĩ màu vàng, thường là vàng sáng, khi cĩ màu vàng đậm là dấu hiệu nặng, khám dưới ánh sáng tự nhiên, cĩ thể nhìn thấy trực tiếp hoặc dùng ngĩn tay miết trên da trẻ để phát hiện. Vàng da thường xuất hiện ở vùng đầu mặt cổ, sau lan xuống ngực bụng, rồi đến lịng bàn tay, bàn chân. Để đánh giá mức độ vàng da trên lâm sàng cĩ thể áp dụng bảng phân loại vàng da theo vùng cơ thể của Kramer (1996). Vàng da bệnh lý thường khi da vàng đã lan quá vùng 3. Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu (1996) [31]. Vùng Mức độ vàng da Nồng độ bilirubin 1 Mặt, cổ 100 μmol/l 2 ½ thân trên rốn + Vùng 1 150 μmol/l 8
  18. 3 ½ thân dưới rốn + Vùng 1, 2 200 μmol/l 4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l 5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 270 μmol/l Triệu chứng thần kinh Khi cĩ biến chứng bệnh não cấp do tăng bilirubin cĩ thể cĩ một số triệu chứng: rối loạn vận động, các cơn tăng trương lực cơ và múa vờn, giảm hoặc mất thính giác, khiếm khuyết về vận động của mắt, đặc biệt là nhìn ngược hướng lên trên, chứng loạn sản men răng màu vàng xanh. Triệu chứng khác Trẻ cĩ thể bú kém hoặc bỏ bú, cĩ thể cĩ thiếu máu và gan lách to: thường gặp nguyên nhân do bất đồng nhĩm máu mẹ con hệ ABO, Rh, hoặc bệnh hemoglobin và yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh. Phân luơn cĩ màu vàng (sau giai đoạn phân su), nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng bilirubin TT như tắc mật thì phân bạc màu. Các trường hợp chậm đào thải phân su, do nhiễm khuẩn hoặc do dị tật bẩm sinh như phình đại tràng, cĩ triệu chứng tiêu hĩa như nơn trớ, chậm đi ngồi, bụng chướng. 1.1.5.2. Cận lâm sàng Theo tốn đồ của Maisels và Giffod 1994 [32], vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý cĩ thể xuất hiện trong vịng 24 giờ sau đẻ, vàng da tăng nhanh. Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét nghiệm nồng độ bilirubin máu > 14,8 mg/dl (≥ 250 μmol/l) ở trẻ đủ tháng và >10 mg/dl (≥ 170 μmol/l) ở trẻ đẻ non hay tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ. Đối với trẻ cĩ yếu tố nguy cơ kèm theo: trẻ đẻ non, cân nặng thấp, trẻ cĩ bệnh kèm theo tùy từng trường hợp, thì với nồng độ bilirubin thấp hơn đã được coi là bệnh lý và cần can thiệp điều trị ngay. Các xét nghiệm tìm nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ: Test Coombs, cơng thức máu, hồng cầu lưới, nhĩm máu mẹ và con hệ ABO và Rh, hình dáng hồng cầu, thiếu các enzym như G6PD, PK, các hormon tuyến giáp. Các thăm dị khác như: Siêu âm sọ não nghi ngờ xuất huyết não, chụp khung đại tràng trong phình đại tràng bẩm sinh, .[24]. 9
  19. Các xét nghiệm khác như sinh hĩa máu, đo khí máu, chụp X-quang tim phổi tùy từng trường hợp. 1.1.6. Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.1.6.1. Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) Chiếu đèn là phương pháp được áp dụng với 2 mục đích: dự phịng và điều trị, nhằm ngăn chặn sự gia tăng nồng độ bilirubin tránh biến chứng vàng da nhân. Nguyên lý [33] Sử dụng nguồn ánh sáng với bước sĩng đặc biệt, chiếu trực tiếp vào da trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT. Dưới tác dụng của ánh sáng, bilirubin GT chuyển thành sản phẩm quang học, các sản phẩm này bỏ qua sự kết hợp ở gan và cĩ thể được bài tiết khơng địi hỏi phải cĩ sự chuyển hố. Bilirubin là một trong số ít chất của cơ thể hấp thụ ánh sáng, một khi đã hấp thụ ánh sáng thì một trong ba phản ứng quang oxy hố, quang hố đồng phân hình học, đồng phân cấu trúc cĩ thể xảy ra độc lập. Chỉ định chiếu đèn [17] Chỉ định cho tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin GT chưa cĩ chỉ định thay máu và điều trị dự phịng vàng da sơ sinh bệnh lý cho trẻ sơ sinh cĩ nguy cơ cao. Dựa vào nồng độ bilirubin máu theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 (Phụ lục 3). Chống chỉ định chiếu đèn [33] - Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh. - Vàng da do tăng bilirubin TT. - Suy tế bào gan hay cĩ tổn thương nhu mơ gan. Kỹ thuật chiếu đèn [33] Nguồn sáng: trong khoảng quang phổ tốt nhất để làm vỡ và đào thải bilirubin đồng thời ít cĩ tác dụng phụ nhất, tập trung được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả với ánh sáng xanh cĩ bước sĩng từ 425 – 470 nm. Khoảng cách, cường độ ánh sáng: khoảng cách đến nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt nhưng khơng quá gần để tránh tác dụng phụ, tối 10
  20. ưu nhất là 12 – 16 inches (30,5 – 40,6 cm). Cường độ ánh sáng cĩ tác dụng để điều trị là 5 – 30 µW/cm2/nm cĩ thể giảm nồng độ bilirubin máu được 2 – 3 mg/dl/h. Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn, hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lĩt của đèn sợi quang học (biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc với nguồn sáng. Ở trẻ non tháng, loại chiếu đèn đơi (đèn overload cộng với biliblanket) hiệu quả gần như gấp đơi so với chiếu một đèn. Diện tích da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp thụ ánh sáng của bilirubin càng cao. Tiến hành: Trẻ được bộc lộ da tối đa, nằm trong lồng ấp, che hai mắt bằng vải sẫm để tránh tổn thương võng mạc, đĩng bỉm che bộ phận sinh dục. Thêm nguồn ánh sáng phụ trợ như sợi cáp quang bên hoặc dưới nơi, nếu trẻ nằm trên lồng ấp tia sáng phải vuơng gĩc với bề mặt lồng ấp. Thay đổi tư thế cho trẻ 2 giờ một lần tăng diện tích da được chiếu đèn. Trong quá trình chiếu đèn theo dõi nhiệt độ chặt chẽ (nhiệt độ lồng ấp, nhiệt độ trẻ) và tăng cung cấp nước lên 10%. Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng tùy vào diễn biến và mức độ vàng da của trẻ. Bên cạnh chiếu đèn cần điều trị và chăm sĩc kết hợp. Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép. Tiêu chuẩn ngừng chiếu đèn: Khơng cĩ một tiêu chuẩn cụ thể nào để ngừng chiếu đèn. Nồng độ bilirubin TP để quyết định ngừng chiếu đèn phụ thuộc vào tuổi bắt đầu chiếu và nguyên nhân gây bệnh. Một số tác dụng phụ [33] Người ta đã quan sát, đánh giá trong quá trình điều trị chiếu đèn từ hơn 1/4 thế kỷ qua cho thấy khơng cĩ tác dụng phụ nào thực sự tai hại. Tác dụng phụ của chiếu đèn thường liên quan tới ba cơ chế sau: - Độc tính trực tiếp của ánh sáng đối tới mơ, chủ yếu là da. - Độc tính gián tiếp lên các mơ nhạy cảm ánh sáng như ở giác mạc. - Độc tính từ những chất thối biến của bilirubin. Các tác dụng phụ trong quá trình điều trị chiếu đèn đã được ghi nhận là: - Sốt và mất nước cĩ thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng các kiểm sốt thân nhiệt và bù 10-20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang chiếu đèn. - Tổn thương giác mạc do khơng che mắt cho trẻ. 11
  21. - Hội chứng da đồng (Bronze baby syndrome) hiếm gặp. Nguyên nhân do tăng bilirubin TT, chiếu đèn gây phân hủy porphyrin đồng, da trẻ chuyển màu nâu sau, kèm theo nước tiểu của trẻ sẫm màu. - Thiếu máu: thường gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích cực với liều cao do tan máu mạnh. - Hồng ban, mẩn đỏ da: gặp khoảng 10% trường hợp, xảy ra sau khoảng 30 phút chiếu đèn. - Tiêu chảy cĩ tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột 1.1.6.2. Điều trị thuốc [27,38] Tăng khả năng tiếp hợp bilirubin tại gan Phenobarbital: ảnh hưởng đến chuyển hĩa bilirubin bằng cách tăng nồng độ ligandin trong các tế bào gan, tăng sản xuất glucuronyl và làm tăng bào tiết bilirubin. Cần 3 – 7 ngày mới cĩ hiệu quả. Chỉ định khi bắt đầu vàng da hoặc chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2 tuần trước khi sinh. Thuốc ức chế sản xuất bilirubin thơng qua ức chế quá trình oxy hố HEM Metalloprotoporphyrin là chất tổng hợp tương tự như Hem, cĩ tác dụng ức chế hem oxygenase, làm giảm sản xuất bilirubin. Mesoporphyrin (Tinmesoporphyrin: SnMP) là chất ức chế hem oxygenase hiệu quả đã được nghiên cứu rộng rãi. Thường được dùng trong trường hợp: huyết tán, bất đồng ABO, hội chứng Crigler- Najjar, đẻ non, thiếu enzym G6PD. Trên lâm sàng cho thấy thuốc này cĩ tác dụng nhanh làm giảm bilirubin máu ở trẻ đẻ non hơn là chiếu đèn. Thuốc ức chế miễn dịch Immuglobulin tĩnh mạch (IVIG) liều cao trong trường hợp vàng da bất đồng Rh, ABO. Liều dùng: 0,5- 1g/kg/ngày, dùng trong vịng hai ngày.[34]. 1.1.6.3. Thay máu Hướng dẫn chung: khơng cĩ nồng độ bilirubin đặc hiệu an tồn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi tính thấm của hàng rào mạch máu não ở từng bệnh nhân là khác nhau. Tiêu chuẩn điều trị thay máu dựa theo tiêu chuẩn của AAP (2004) [17] (Phụ lục 4). 12
  22. 1.1.6.4. Điều trị nguyên nhân Thường gặp khĩ khăn trong việc tìm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nếu do thiếu G6PD hướng dẫn gia đình tránh cho trẻ khơng dùng một số thuốc hoặc thức ăn gây tan máu, bệnh huyết tán bẩm sinh thì trẻ phải thường xuyên truyền máu [12,35]. 1.1.7. Tiên lƣợng Cùng với sự phát triển của xã hội, nhận thức ngày một nâng cao, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm, mức độ vàng da khơng quá cao và tăng khơng quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt, bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ phát triển hồn tồn bình thường khơng để lại di chứng gì. Một số nước phát triển hầu như khơng cĩ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT phải thay máu. Nếu trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh thì bệnh sẽ luơn được điều trị kịp thời và hiệu quả [18,26] 1.2. Sơ lƣợc các nghiên cứu đã đƣợc tiến hành về điều trị vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh 1.2.1. Nghiên cứu trên Thế giới Ngay từ thế kỷ XIX, trong các Y văn Thế giới đã cĩ những ghi chép mơ tả về vàng da [24]. Kể từ đĩ đã cĩ rất nhiều tài liệu chuyên sâu hơn về vấn đề này. Bên cạnh đĩ, cùng với sự phát triển của y học các phương pháp điều trị vàng da cũng ngày một được cải tiến. Theo Kenneth (1956), tỉ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%. Tỉ lệ tổn thương não do tăng bilirubin tỉ lệ thuận với nồng độ bilirubin máu tăng. Khuyến cáo nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi cĩ dấu hiệu vàng da và cĩ bất đồng nhĩm máu ABO giữa mẹ và con [29,30]. Năm 1957, Bệnh viện Rochford General, Essex tại Anh, tác giả Cremer và Cs đã quan sát thấy những tác dụng cĩ lợi của ánh sáng trên vàng da sơ sinh và bắt đầu sử dụng ánh sáng nhân tạo để điều trị vàng da sơ sinh [19]. Năm 1967, Obes Polleri bắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [24]. Từ năm 1968, tại Hoa Kỳ trong cơng trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo cĩ các cơng trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về tồn bộ vấn đề này. Kể từ đĩ, cĩ hàng loạt các đề tài khoa học cơng bố về hiệu quả phương pháp chiếu 13
  23. đèn điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh. Nhiều hội thảo quốc tế về chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh được tổ chức khắp nơi trên thế giới. Năm 1990, tại Anh, William J Cashore đã nghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [22]. Việc sử dụng liệu pháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin GT đã được triển khai rộng rãi và mang lại hiệu quả tốt, gĩp phần làm giảm tỉ lệ thay máu hoặc biến chứng nặng do vàng da tăng bilirubin GT. Ngày nay, ngồi các phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin chính các tác giả cịn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệp như: A. Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở Mỹ [28], A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành vàng da sơ sinh ở Iran [18]. A. D. Chowdhury, D. B. Shortland, M. Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [24]. Như vậy cho thấy điều trị vàng da tăng bilirubin GT cơ bản là chiếu đèn và đã được áp dụng ở hầu hết các nước trên thế giới. Xu hướng điều trị ngày nay đi sâu vào quản lý, tiếp cận, nâng cao kiến thức cho bà mẹ và cộng đồng, tăng cường theo dõi trẻ sau sinh, chẩn đốn và điều trị sớm vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh để hạn chế tối đa thay máu và biến chứng vàng nhân não, xu hướng cải tiến chất lượng đèn chiếu và điều trị hỗ trợ nhằm làm giảm nhanh nồng độ bilirubin máu. 1.2.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Năm 1969 – 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10 năm của Khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ Sức khỏe Trẻ em, tác giả Tơ Thanh Hương cho thấy vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến, chiếm 18,1% trường hợp trẻ nhập viện [8]. Phương pháp điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn kết hợp uống Gardenan, truyền plasma, ít khi phải thay máu [11]. Đã cĩ nhiều cơng trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý cho trẻ sơ sinh được tiến hành như: Năm 1976, Tạ Thị Ánh Hoa và Cs nghiên cứu về áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn và thay máu [6]. Cùng năm đĩ, Lê Diễm Hương nghiên cứu về tác dụng của ánh sáng trắng trong điều trị 14
  24. vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ đẻ non cho thấy kết quả tốt làm giảm hẳn tỉ lệ thay máu [7]. Năm 1980, Nguyễn Thị Kiểm và Phạm Thanh Mai đã sử dụng phối hợp Phenolbarbital với chiếu đèn để điều trị vàng da cho trẻ sơ sinh và mang lại hiệu quả rõ rệt [10]. Năm 2001, Ngơ Minh Xuân đã nghiên cứu hiệu quả của hệ thống đèn tự tạo tại Bệnh viện Từ Dũ cho kết quả rất khả quan. Nghiên cứu khác của Ngơ Minh Xuân về phân cấp chẩn đốn và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bilirubin GT cho thấy sử dụng ánh sáng xanh là cĩ hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị [15]. Năm 2002, Trần Liên Anh nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT trong máu [1]. Năm 2003, Phạm Đỗ Ngọc Diệp nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng đèn Halogen tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Saint-Paul Hà Nội cho thấy hiệu quả của đèn này là 88.7% [2]. Đặng Thị Hải Vân (2003) cũng đã nghiên cứu nhận xét tình hình vàng da sinh tại Bệnh viện Saint – Paul [14]. Năm 2007, theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại bệnh viện Nhi Trung ương vàng da tăng bilirubin GT chiếm 21,26% tổng số sơ sinh nhập viện điều trị [3]. Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu về hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn Rạng đơng ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành cơng là 100% [4]. Năm 2009, Đào Minh Tuyết so sánh hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT bằng đèn LED và đèn Rạng đơng cho thấy đèn LED cĩ hiệu quả điều trị tốt hơn [5]. Bên cạnh đĩ nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy hiệu quả cao của liệu pháp ánh sáng trong điều trị vàng da tăng bilirubin GT, gĩp phần giảm đáng kể tỉ lệ thay máu ở trẻ sơ sinh và tỉ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng da nhân. Hiện nay, tại Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đang áp dụng phương pháp chiếu đèn điều trị trẻ sơ sinh vàng da. Tuy nhiên, chưa cĩ một đánh giá tồn diện nào về kết quả của phương pháp này cũng như những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại đây. 15
  25. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đốn xác định là vàng da tăng bilirubin GT cĩ chỉ định điều trị bằng liệu pháp ánh sáng, được điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Trẻ vàng da tăng bilirubin GT cĩ chỉ định điều trị bằng liệu pháp ánh sáng theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) [17] (phụ lục 3). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Tiêu chuẩn loại trừ: - Các bệnh nhân cĩ chỉ định thay máu ngay, bệnh nhân vàng nhân não ngay sau khi vào viện. - Trẻ vàng da tăng bilirubin đã chiếu đèn trước đĩ. - Trẻ cĩ diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do các bệnh kèm theo khác khơng thể thực hiện chiếu đèn ngay. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Thời gian nghiên cứu: từ 01/07/2017 đến 31/12/2017. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu: n = Trong đĩ: n: cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng độ tin cậy 95%) Z1 – α/2 = 1,96 (tra giá trị bảng tương ứng khi α = 0,05) 16
  26. p: tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT, p = 0,21 [3] : độ chênh lệch mong muốn, chọn = 0,05. Thay vào cơng thức tính được cỡ mẫu tối thiểu là n = 130. Nghiên cứu của chúng tơi thu thập được 150 bệnh nhân, mẫu nghiên cứu đủ lớn để đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu. Phƣơng pháp chọn mẫu: Lấy tất cả bệnh nhân sơ sinh được chẩn đốn vàng da tăng bilirubin GT cĩ chỉ định điều trị bằng liệu pháp ánh sáng đáp ứng tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu đã nêu ở trên. Chọn bệnh nhân từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến khi đủ số lượng. 17
  27. 2.3.3. Sơ đồ nghiên cứu Tất cả trẻ sơ sinh tăng bilirubin GT cĩ chỉ định chiếu đèn Bệnh nhân Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu khơng đủ tiêu chuẩn Đặc điểm chung Đặc điểm cận lâm sàng - Bilirubin máu: TP, TT Đặc điểm lâm sàng - HGB, RBC, WBC - Nhĩm máu ABO, Rh: mẹ - con Tiến hành chi ếu đèn Đánh giá kết quả điều trị thời điểm: bắt đầu chiếu đèn, sau khi chiếu đèn 24h, 48h, 72 giờ, kết thúc. 2.3.4. Tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân vào điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh phù hợp tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu sẽ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thơng tin bằng cách 18
  28. phỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn. Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) [17] (Phụ lục 3). Tiến hành: trẻ sơ sinh được bộc lộ da tối đa, nằm trong lồng ấp, che hai mắt bằng vải sẫm màu, đĩng bỉm che bộ phận sinh dục. Nguồn sáng cách trẻ khoảng 40 cm. Cường độ ánh sáng là 9 µW/cm2/nm. Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn. Điều trị hỗ trợ: Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ. Truyền tĩnh mạch Albumin 20% khi tỉ lệ Albumin trong máu thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucose 5%. Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi cĩ nhiễm khuẩn kèm theo. Ngừng chiếu đèn: theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 [17] (Phụ lục3). Theo dõi liệu trình điều trị - Xác định ngày tuổi mà trẻ bắt đầu được chiếu đèn, tổng thời gian thực hiện liệu pháp chiếu đèn. - Đánh giá triệu chứng lâm sàng: Mức độ vàng da trước và trong quá trình chiếu đèn: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer (1996) [31] (Phụ lục 1) Quan sát tồn trạng, đánh giá tinh thần: bệnh nhân tỉnh hay li bì, cĩ sốt khơng, các dấu hiệu thần kinh bất thường. Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thĩp và khớp sọ. Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: nhiễm trùng, viêm phổi, suy hơ hấp, xuất huyết não, viêm màng não, viêm ruột, bệnh kèm theo khác. - Cận lâm sàng: Nhĩm máu mẹ con: hệ ABO, hệ Rh Cơng thức máu: HGB, RBC, WBC. Nồng độ bilirubin máu (TP, GT) ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn và thời điểm kết thúc chiếu đèn. Mục đích: đánh giá hiệu quả và chỉ định ngừng chiếu đèn. 19
  29. - Khám phát hiện các tác dụng phụ trong quá trình chiếu đèn và điều trị kịp thời Tiêu chuẩn thành cơng: Nồng độ bilirubin dưới ngưỡng chiếu đèn theo AAP (2004) [17] (phụ lục 3) và theo dõi trong những ngày sau khơng cĩ tăng trở lại nồng độ bilirubin. Trẻ khơng phải thay máu, khơng cĩ biến chứng vàng nhân não. 2.3.5. Biến số nghiên cứu Một số thơng tin chung - Giới tính: nam, nữ. - Ngày tuổi của trẻ khi vào viện. - Ngày tuổi trẻ xuất hiện vàng da, nơi phát hiện vàng da. - Con thứ bao nhiêu. - Dân tộc. - Nghề nghiệp và trình độ văn hĩa của mẹ. - Lý do vào viện. - Tiền sử cuộc đẻ: Tuổi thai (tuần): chia thành 2 nhĩm trẻ đủ tháng ≥ 37 tuần, đẻ non < 37 tuần. Cân nặng sau khi sinh (gram): chia thành 3 nhĩm < 1500 gr, 1500 – 2500 gr, ≥ 2500 gr. Phương pháp đẻ: đẻ thường hay phải can thiệp (đẻ mổ, forcep). Cĩ tình trạng ngạt hoặc suy hơ hấp sau sinh khơng? - Tiền sử bệnh tật của mẹ và gia đình: Bệnh của mẹ khi mang thai. Tiền sử gia đình: cĩ anh chị mắc vàng da tăng bilirubin GT trước đĩ khơng. Lâm sàng - Mức độ vàng da: theo phân vùng vàng da Kramer (1996) (phụ lục 1) - Cĩ bướu huyết thanh, tụ máu da đầu khơng? - Dấu hiệu lâm sàng khác của trẻ khi vào viện và trong quá trình thực hiện chiếu đèn: tinh thần, trương lực cơ, tiếng khĩc, trẻ cĩ bị co giật khơng? 20
  30. - Các bệnh lý khác kèm theo: nhiễm trùng, viêm phổi, suy hơ hấp, xuất huyết não, viêm màng não, viêm ruột, bệnh kèm theo khác. Cận lâm sàng - Cơng thức máu: HGB, RBC, WBC. - Nồng độ bilirubin máu (TP, TT) (µmol/l) tại các thời điểm: bắt đầu, sau 24h, 48 giờ, 72 giờ, kết thúc. - Nhĩm máu mẹ con: hệ ABO, hệ Rh. - Một số chỉ số cận lâm sàng khác cần lưu ý: Glucose máu (mmol/l), Albumin máu (g/l), điện giải đồ, hormon tuyến giáp 2.3.6. Theo dõi điều trị - Ngày tuổi mà trẻ bắt đầu được chiếu đèn. - Thời gian chiếu đèn (ngày): tính từ khi trẻ được bắt đầu chiếu đèn đến hết liệu trình. - Tác dụng phụ: mẩn đỏ, tổn thương giác mạc, sốt, mất nước, tiêu chảy, thiếu máu, hội chứng vàng da đồng. Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, chuyển tuyến, tử vong xin về (khai thác rõ nguyên nhân do vàng da hay các bệnh lý kèm theo khác). 21
  31. 2.3.7. Sai số và cách khống chế sai số Nguyên nhân: Do việc thu thập thơng tin chủ yếu dựa vào bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn và tương đối dài nên cĩ thể gặp sai số khi khơng đồng nhất giữa các điều tra viên. Bên cạnh đĩ, cịn phụ thuộc vào thái độ hợp tác của đối tượng khi tham gia nghiên cứu. Cách khắc phục: Các thơng tin được kiểm tra ngay sau khi thu thập, những bệnh án thiếu thơng tin cần được bổ sung ngay, loại bỏ các bệnh án khơng rõ ràng hoặc khơng phù hợp. 2.3.8. Xử lý và phân tích số liệu - Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1, theo bộ nhập được thiết kế sẵn từ bộ câu hỏi phỏng vấn. - Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 22.0 bao gồm Thống kê mơ tả: số lượng; tỉ lệ phần trăm; mode; mean; độ lệch chuẩn. Test kiểm định Fisher’s Exact Test. 2.4. Đạo đức nghiên cứu Chúng tơi tiến hành nghiên cứu này được sự thơng qua của Hội đồng Khoa học và Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh. Phương pháp chiếu đèn đã được áp dụng và trở thành quy trình chuẩn của Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin GT. Gia đình đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi cĩ sự chấp nhận hợp tác tham gia. Thơng tin thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan và đúng mục tiêu nghiên cứu. Mọi thơng tin cá nhân về bệnh nhân và cha mẹ được bảo mật. Các số liệu, thơng tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho mục đích nào khác. 22
  32. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 3.1.1. Đặc điểm chung Bảng 3.1: Lý do vào viện Lý do vào viện n Tỉ lệ (%) Vàng da 73 45.3% Bú kém, bỏ bú 15 9.3% Co giật 1 0.6% Tím, thở rên sau sinh 60 37.3% Lý do khác 12 7.5% Tổng 100.0% Nhận xét: Lý do vào viện gặp nhiều nhất là vàng da đơn thuần (45,3%); sau đĩ là tím, thở rên sau sinh (37,3%). Biểu đồ 3.1. Phân bố theo ngày tuổi nhập viện ở hai nhĩm đẻ non và đủ tháng Nhận xét: Bệnh nhân sơ sinh vàng da chủ yếu vào viện vào ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 sau đẻ (chiếm 70,67%) 23
  33. Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính và tuổi thai Giới tính Tuổi thai Tổng < 37 tuần ≥ 37 tuần Nam 42 39 81 Nữ 37 32 69 Tổng 79 71 150 Nhận xét: Bệnh nhân phần lớn là trẻ nam, chiếm 54%, tỉ lệ nam/nữ là 1,17/1. Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non, chiếm 52,7%. Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa và sau sinh STT Đặc điểm Số lƣợng, tỉ lệ (%) 1 Đặc điểm của mẹ Mẹ khơng mắc bệnh khi mang thai 125 (83,3%) Mẹ mắc bệnh khi mang thai 25 (16,7%) Mẹ nhĩm máu O 98 (65,3%) 2 Cách sinh Đẻ thường 83 (55,3%) Mổ đẻ hoặc can thiệp 67 (44,7%) 3 Tiền sử con lần trước cĩ vàng da Cĩ 1 (0,7%) Khơng 149 (99,3%) Nhận xét: Hầu hết các bà mẹ khi mang thai khơng mắc bệnh chiếm 83,3%, mẹ cĩ nhĩm máu O chiếm đa số chiếm 65,3%, đẻ thường chiếm tỉ lệ 55,3%. Số trẻ cĩ anh/chị trước đĩ mắc vàng da chiếm 0,7%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tuổi xuất hiện vàng da trung bình Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo sự bất đồng nhĩm máu Tuổi vàng da X SD (ngày) p Nhĩm máu mẹ - con Bất đồng 2,86 0,83 Khơng bất đồng 3,17 1,79 <0,001 Chung 3,14±1,68 24
  34. Nhận xét: Ngày tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 3,14±1,68, nhĩm cĩ bất đồng nhĩm máu xuất hiện vàng da sớm hơn nhĩm khơng cĩ bất đồng nhĩm máu. (p<0,001) Bảng 3.5. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai Tuổi vàng da X SD (ngày) p Tuổi thai ≥ 37 tuần 3,81±1,97 < 37 tuần 2,74±1,36 <0,001 Chung 3,14±1,68 Nhận xét: Nhĩm trẻ đẻ non tháng xuất hiện vàng da sớm hơn nhĩm trẻ đẻ đủ tháng. (p<0,001) Sự thay đổi bilirubin trong quá trình chiếu đèn 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 Bắt đầu Sau 24h Sau 48h Sau 72h Kết thúc Bất đồng Khơng bất đồng Đơn vị: Nồng độ bilirubin SD (mol/l) Biều đồ 3.2. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhĩm bất đồng và khơng bất đồng nhĩm máu 25
  35. Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhĩm cĩ bất đồng nhĩm máu (341,6±65,7) cao hơn nhĩm khơng bất đồng (318,1±74,6). Tốc độ giảm bilirubin ở nhĩm bất đồng nhĩm máu trong 2 ngày đầu 75mol/l cao hơn so với nhĩm cịn lại 73,3mol/l. Hiệu quả chiếu đèn thấy rõ nhất ở thời điểm sau chiếu đèn 2 ngày ở cả hai nhĩm. 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 Bắt đầu Sau 24h Sau 48h Sau 72h Kết thúc = 37 Tuần Đơn vị: Nồng độ bilirubin X SD (mol/l) Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhĩm đẻ non (311,1±68,2) thấp hơn nhĩm đủ tháng (346,5±71,5). Tốc độ giảm bilirubin ở nhĩm đủ tháng trong 2 ngày đầu 84,1mol/l cao hơn so với nhĩm cịn lại 64mol/l. Hiệu quả chiếu đèn thấy rõ nhất ở thời điểm sau chiếu đèn 2 ngày ở cả hai nhĩm. 26
  36. 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 Bắt đầu chiếu Sau 24h Sau 48h Sau 72h Kết thúc chiếu Vàng da đơn thuần Cĩ bệnh kèm theo Đơn vị: Nồng độ bilirubin X SD (mol/l) Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhĩm vàng da đơn thuần và nhĩm vàng da cĩ bệnh kèm theo Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhĩm vàng da đơn thuần (341,2±66,6) cao hơn nhĩm cĩ bệnh kèm theo (316,8±74,4). Tốc độ giảm bilirubin ở nhĩm vàng da đơn thuần trong 2 ngày đầu 82,5mol/l cao hơn so với nhĩm cịn lại 66mol/l. Hiệu quả chiếu đèn thấy rõ nhất ở thời điểm sau chiếu đèn 2 ngày ở cả hai nhĩm. 27
  37. 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 Bắt đầu Sau 24h Sau 48h Sau 72h Kết thúc = 2500 Đơn vị: Nồng độ bilirubin X SD (mol/l) Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhĩm trẻ theo cân nặng Nhận xét: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin ban đầu ở nhĩm trẻ càng nhẹ cân hơn sẽ càng thấp hơn. Tốc độ giảm bilirubin 2 ngày đầu: nhĩm <1500gr là 70,1mol/l, nhĩm 1500 – 2500gr là 61,6mol/l, nhĩm ≥2500gr là 80,6mol/l. 28
  38. 3.2. Kết quả điều trị Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng liệu pháp ánh sáng Nhận xét: Tỉ lệ trẻ điều trị khỏi là chủ yếu (94%), trong số 150 trẻ cĩ 6 trẻ chuyển viện vì bệnh lý kèm theo và 3 trẻ tử vong do bệnh lý kèm theo. Bảng 3.6. Tỉ lệ tác dụng phụ Tác dụng phụ n Tỉ lệ (%) Da mẩn đỏ 4 2,67 Sốt 2 1,33 Mất nước 5 3,33 Tiêu chảy 4 2,67 Tổng 15 10,0 Nhận xét: Tỉ lệ trẻ gặp tác dụng phụ khi chiếu đèn là 10%, trong đĩ tác dụng phụ gặp nhiều nhất là mất nước (3,33%), da mẩn đỏ (2,67%) và tiêu chảy (2,67%). 29
  39. 3.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình Bảng 3.7. Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhĩm bất đồng và khơng bất đồng nhĩm máu TGCĐTB n X SD (ngày) p Nhĩm máu mẹ - con Bất đồng 22 5,03 2,77 <0,415 Khơng bất đồng 128 3,77 1,57 Chung 150 4,85 2,66 Nhận xét: TGCĐTB ở nhĩm cĩ bất đồng nhĩm máu kéo dài hơn nhĩm khơng cĩ bất đồng. (p<0,415) Bảng 3.8. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai TGCĐTB n SD (ngày) p Tuổi thai ≥ 37 tuần 54 4,18 1,95 < 37 tuần 96 6,04 3,29 <0,001 Nhận xét: TGCĐTB ở nhĩm đẻ non kéo dài hơn nhĩm trẻ đẻ đủ tháng, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.9. Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhĩm trẻ vàng da đơn thuần và nhĩm trẻ cĩ bệnh kèm theo TGCĐTB n SD (ngày) p Nhĩm trẻ Vàng da đơn thuần 68 4,19 2,12 <0,006 Cĩ bệnh kèm theo 82 5,39 2,94 30
  40. Nhận xét: TGCĐTB điều trị ở nhĩm cĩ cĩ bệnh lý kèm theo kéo dài hơn nhĩm vàng da đơn thuần (p<0,006). Bảng 3.10. Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng của trẻ TGCĐTB n X SD (ngày) p Cân nặng (gr) < 1500 4 10,75 7,14 1500 – 2500 55 5,49 2,55 <0,001 ≥ 2500 91 4,20 1,97 Nhận xét: Nhĩm trẻ cĩ cân nặng càng nhỏ thì TGCĐTB càng dài, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.11. Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu Nồng độ bilirubin n TGCĐTB p (µmol/l) SD (ngày) 200 – 340 91 4,52 2,16 340 – 425 47 5,28 3,33 0,19 425 – 510 9 5,22 2,49 ≥ 510 3 7,00 4,58 Nhận xét: Nồng độ bilirubin máu càng cao thì TGCĐTB càng lớn, sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,19). 31
  41. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 4.1.1. Đặc điểm chung Lý do vào viện Lý do vào viện chủ yếu vẫn là vàng da, sau đĩ là những trẻ cĩ dấu hiệu tím, thở rên ngay sau sinh. Những trẻ cĩ tím, thở rên thường là những trẻ đẻ non được chuyển từ khoa Sản – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh sang Đơn nguyên sơ sinh khiến tỉ lệ vào viện của nhĩm này cao. Một số trẻ vào viện vì cả vàng da lẫn bú kém hoặc bỏ bú, cĩ 1 trẻ vào viện vì co giật nhưng nguyên nhân co giật do sốt cao chứ khơng phải biến chứng vàng nhân não. Ngày tuổi nhập viện Trẻ sơ sinh vào viện trong ngày 1 – 3 sau đẻ chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 nhĩm trẻ đủ và non tháng. Đối với nhĩm trẻ non tháng chủ yếu vào viện vào ngày đầu tiên sau đẻ. Ở nhĩm trẻ sơ sinh đủ tháng lại thường vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 (ít khi vào viện ngày thứ nhất) vì cĩ thể triệu chứng vàng da phát hiện tại nhà sớm nhưng gia đình vẫn cho trẻ ở nhà theo dõi thêm hoặc trẻ vào viện vì lý do kèm theo khác. Nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồi (2007): phần lớn trẻ vào viện vào ngày tuổi thứ 2 và thứ 3 [9]. Tỉ lệ vàng da theo giới tính Tỉ lệ vàng da ở trẻ nam cao hơn (54%) so với trẻ nữ (46%). Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Bùi Thị Thuỳ Dương (2008): tỉ lệ vàng da ở trẻ nam 60% và nữ là 40% [4], của Phạm Đỗ Ngọc Diệp tỉ lệ vàng da ở trẻ nam 61,8% [2], Khu Thị Khánh Dung tỉ lệ trẻ nam là 57,4% [3]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) tại Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên (BVĐKTƯTN) cũng cĩ tỉ lệ vàng da ở trẻ nam cao hơn 57,3% so với trẻ nữ 42,7% [5]. Tuy nhiên cho đến nay chưa cĩ giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt nhất định về vàng da tăng bilirubin theo giới tính. Phải chăng do thực trạng chênh lệnh về giới tính sau sinh khá rõ rệt khiến tỉ lệ trẻ nam nhiều hơn. 32
  42. Tỉ lệ vàng da theo tuổi thai Kết quả của chúng tơi cĩ 52,67% trẻ đẻ non tháng cĩ vàng da bệnh lý,. Tỉ lệ này tương đương so với một vài nghiên cứu trong nước: Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu ở viện Nhi Trung ương (2005) trẻ đẻ non chiếm 63,57% tổng số sơ sinh vàng da [3]. Kết quả ở BVĐKTƯTN năm 2009 thấy cĩ 67,9% trẻ đẻ non tháng vàng da bệnh lý cao hơn trẻ đủ tháng vàng da là 32,1% [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Nga trẻ đẻ non chiếm 67,8%[18]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngồi cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đẻ đủ tháng. Một nghiên cứu từ Thổ Nhĩ Kỳ trên 2 nhĩm thiếu tháng và đủ tháng: vàng da gặp ở 10,5% trẻ đủ tháng và 25,3% trẻ sơ sinh non tháng [37]. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tuổi xuất hiện vàng da trung bình Tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 3,14±1,68. Khơng cĩ trẻ nào xuất hiện vàng da trong 24 giờ đầu sau đẻ mà đều xuất hiện từ ngày thứ hai trở đi. Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy trẻ bị bất đồng Rh thường vàng da ngay sau đẻ, cịn vàng da do bất đồng nhĩm máu hệ ABO thường xuất hiện muộn hơn [19]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu chúng tơi khơng phát hiện thấy trường hợp nào cĩ bất đồng Rh. Kết quả của chúng tơi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác: theo nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy tuổi trung bình xuất hiện vàng da là 2,36 ± 0,7 ngày [3]. Đào Minh Tuyết (2009) tại Khoa Nhi BVĐKTƯTN là 2,4 ± 0,8 [5], tuổi trung bình xuất hiện vàng da tăng bilirubin GT chủ yếu vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 sau sinh. Nhĩm cĩ bất đồng nhĩm máu tuổi xuất hiện vàng da là 2,86 0,83 sớm hơn nhĩm khơng cĩ bất đồng nhĩm máu là 3,17 1,79. Sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,001). Nhĩm trẻ non tháng xuất hiện vàng da sớm hơn nhĩm trẻ đẻ đủ tháng, (p<0,001). Nguyên nhân cĩ thể do chức năng của các cơ quan chưa hồn thiện, nên quá trình chuyển hĩa bilirubin kém, mặt khác trẻ đẻ non thường dễ mắc các bệnh khác kèm theo khiến vàng da xuất hiện sớm hơn. Bên cạnh đĩ, 33
  43. đối tượng này cĩ nhiều nguy cơ nên thường được quan tâm theo dõi vì vậy vàng da cũng dễ được phát hiện. Nồng độ bilirubin ban đầu và sự thay đổi bilirubin trong quá trình chiếu đèn Nồng độ bilirubin trung bình tại thời điểm trước khi chiếu là 327,8±71,8, giảm dần theo thời gian chiếu đèn và khi kết thúc là 217,9±43,5. Hiệu quả điều trị thể hiện rõ trong ngày thứ nhất và ngày thứ 2 sau chiếu đèn. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồi (2007) hiệu quả chiếu đèn cũng rõ rệt nhất sau 2 ngày chiếu đèn [9]. - Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhĩm bất đồng và khơng bất đồng nhĩm máu Nồng độ bilirubin trung bình nhĩm bất đồng khi bắt đầu điều trị là 341,6±65,7mol/l cao hơn so với nhĩm khơng bất đồng 318,1±74,6 mol/l. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồi (2007), của Đào Minh Tuyết (2009) trẻ cĩ bất đồng nhĩm máu nồng độ bilirubin cũng cao hơn so với nhĩm khơng bất đồng nhĩm máu [5,9]. Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh và mức giảm bilirubin ở nhĩm bất đồng nhĩm máu cao hơn (75 so với 73,3mol/l). Theo một số tác giả, hiệu quả thay đổi nồng độ bilirubin trung bình sau khi điều trị chiếu đèn trên trẻ vàng da tăng bilirubin GT cĩ bất đồng nhĩm máu ABO giữa mẹ và con với nhĩm trẻ khơng cĩ bất đồng nhĩm máu là tương đương nhau. [2,4] - Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai: Ở thời điểm bắt đầu điều trị nồng độ bilirubin của nhĩm đẻ non (311,1±68,2) thấp hơn nhĩm đủ tháng (346,5±71,5). Giải thích điều này cĩ thể do nhĩm trẻ non tháng thường được nhập viện sớm, nên phát hiện vàng da sớm hơn. Nhĩm trẻ đủ tháng thường chỉ vào viện khi vàng da đã tăng khá nhiều. Tốc độ giảm bilirubin ở nhĩm trẻ đủ tháng trong 2 ngày đầu cao hơn nhĩm trẻ đẻ non. Hiệu quả nhất ở ngày thứ 1 – 2 sau chiếu, sau đĩ giảm chậm hơn ở những ngày cịn lại. - Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở nhĩm vàng da đơn thuần và nhĩm vàng da cĩ bệnh kèm theo 34
  44. Nồng độ bilirubin ở thời điểm bắt đầu điều trị của cả 2 nhĩm đều cao trên 300mol/l và giảm dần theo thời gian. Hiệu quả nhất là ở thời điểm 2 ngày đầu tiên. Nhĩm vàng da đơn thuần nồng độ bilirubin ban đầu cao hơn nhĩm cĩ bệnh kèm theo và mức độ giảm nhanh hơn so với nhĩm cĩ bệnh kèm theo trong những ngày đầu chiếu đèn. Kết quả này tương đương nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồi (2007) [9] Nguyên nhân cĩ thể do: trẻ vàng da đơn thuần nhất thời cĩ giảm chức năng gan, nên lượng bilirubin tăng quá mức cho phép chứ khơng cĩ yếu tố làm tăng thêm mức bilirubin, nên khi được chiếu nồng độ bilirubin giảm nhanh. Nhĩm trẻ này lại thường vào viện khá muộn khiến nồng độ bilirubin ban đầu cao hơn nhĩm cĩ bệnh kèm theo. Trẻ bị các bệnh khác kèm theo cĩ thêm yếu tố gây vàng da khiến tốc độ giảm chậm hơn. - Sự thay đổi nồng độ bilirubin ở các nhĩm trẻ theo cân nặng Nghiên cứu diễn biến nồng độ bilirubin ở trẻ sơ sinh theo cân nặng lúc điều trị chúng tơi thấy, nồng độ bilirubin ban đầu ở nhĩm trẻ nhẹ cân hơn sẽ thấp hơn. Tốc độ giảm bilirubin ở cả 3 nhĩm gần tương đương nhau. 4.2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ Trong tổng số 150 bệnh nhân cĩ chẩn đốn vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý được điều trị bằng phương pháp chiếu đèn cĩ 94% trường hợp cho kết quả tốt (khỏi, ra viện), đây là tỉ lệ khá cao. Tỉ lệ này cũng tương xứng với nhiều nghiên cứu trong và ngồi nước. Tỷ lệ thành cơng trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồi (2007) tại BVĐKTƯTN là 91% [9], của Đào Minh Tuyết (2009) là 87,8% [5]. Hiện tại bệnh viện chưa áp dụng kỹ thuật thay máu. Những trường hợp tử vong, diễn biến nặng phải chuyển tuyến trên điều trị (9 trẻ) đều do nguyên nhân khác mà khơng phải do biến chứng vàng da. Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn chiếm tỉ lệ là 10%. Con số này thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Thuỳ Dương là 15% [4] và nghiên cứu của Đào Minh Tuyết (2009) là 13,6% [5]. Trong đĩ, trẻ mất nước chiếm 3,33%, mẩn đỏ da và tiêu chảy tương đương nhau 2,67% và sốt 1,33%. Tác dụng phụ mất nước cĩ thể do trẻ chăm sĩc trong lồng ấp chưa đảm bảo độ ẩm hoặc lượng bù dịch chưa đủ đáp ứng với sự đào thải, bay 35
  45. hơi nước trong khi chiếu đèn. Mẩn đỏ da là dấu hiệu nhẹ và thường khỏi khi được chăm sĩc da và sau ngừng chiếu đèn, nhưng đĩ cũng là vấn đề cần được quan tâm khi chiếu đèn. Cũng cĩ một tỉ lệ nhỏ trẻ bị tiêu chảy, cĩ lẽ do trẻ cĩ bệnh nhiễm trùng kèm theo dùng kháng sinh. Một số tác giả cũng cho thấy tác dụng phụ của chiếu đèn thường thấp và thống qua [3,13,18]. Nghiên cứu kết quả khơng phát hiện trường hợp nào tổn thương giác mạc trong chiếu đèn. Do trẻ trước khi chiếu đèn luơn được lưu ý bịt băng mắt đen. Theo một số tác giả nước ngồi cho thấy da màu đồng là tác dụng phụ hay gặp trong chiếu đèn ở trẻ non tháng, vàng da nặng kéo dài, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tơi khơng gặp trường hợp nào. 4.3. Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình Bất đồng nhĩm máu mẹ - con Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nhĩm cĩ bất đồng nhĩm máu TGCĐTB cao hơn. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hồi (2007) TGCĐTB ở nhĩm bất đồng cao hơn nhĩm khơng bất đồng (3,6 1,7 ngày so với 3,3 1,5 ngày) [9]. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác trên Thế giới và trong nước khác[6,33,37]. Tuổi thai Trẻ đẻ thiếu tháng cĩ TGCĐTB dài hơn trẻ đẻ đủ tháng, nguyên nhân do trẻ đẻ non cĩ nhiều nguy cơ dẫn đến việc gia tăng nồng độ bilirubin máu như tình trạng suy hơ hấp, toan máu, nhiễm khuẩn, nên thời gian chiếu đèn thường được kéo dài hơn. Đơi khi TGCĐTB ở trẻ đẻ non thường kéo dài hơn trẻ đẻ đủ tháng do chiếu đèn mang tính dự phịng. Một số tác giả cho rằng thời gian chiếu đèn vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh non tháng thường kéo dài hơn so với trẻ đủ tháng, bởi lẽ chức năng chuyển hố bilirubin tại gan kém hơn trẻ đủ tháng, khả năng đào thải phân su chậm hơn, hấp thu sữa và chức năng tiêu hố kém hơn do đĩ quá trình tái hấp thụ bilirubin tại ruột tăng hơn so với trẻ đủ tháng [8,10]. Nhĩm trẻ vàng da đơn thuần và nhĩm trẻ cĩ bệnh kèm theo Kết quả của chúng tơi cho thấy, TGCĐTB ở trẻ vàng da các bệnh lý kèm theo là 5,39 2,94 ngày, dài hơn những trẻ khơng cĩ bệnh kèm theo 4,19 2,12. Những trẻ cĩ bệnh lý kèm theo chiếm tỉ lệ cao là suy hơ hấp, cĩ 36
  46. nhiễm khuẩn kèm theo thường gặp ở trẻ non tháng. Điều này cũng lý giải được vì sao TGCĐTB ở nhĩm trẻ cĩ bệnh kèm theo lại kéo dài hơn nhĩm cịn lại. Sự khác biệt là cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu của một số tác giả như Khu Thị Khánh Dung, Trần Liên Anh, Nguyễn Thị Thu Hồi, Đào Minh Tuyết cho thấy nhiễm khuẩn làm kéo dài thời gian điều trị [1,3,5,9]. Cĩ lẽ tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân làm tăng quá trình giáng hĩa hồng cầu giải phĩng bilirubin GT và làm chậm quá trình chuyển hĩa bilirubin nên thời gian điều trị kéo dài hơn. Cân nặng Cân nặng sau sinh của trẻ cĩ ảnh hưởng tới TGCĐTB. Thời gian cao nhất ở nhĩm trẻ cĩ cân nặng < 1500 gram (10,75 ± 7,14) đến nhĩm trẻ cân nặng 1500 – 2500 gram (5,49 2,55) rồi đến nhĩm trẻ ≥ 2500 (4,20 1,97). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự như cơng bố của một số tác giả, với trẻ cân nặng thấp, đặc biệt kèm đẻ non thì thời gian chiếu đèn kéo dài hơn. Trẻ đẻ non, cân nặng thấp khơng chỉ điều trị vàng da kéo dài hơn mà điều trị các bệnh kèm theo cũng khĩ khăn hơn [5,19,24,33]. Nồng độ bilirubin ban đầu của trẻ Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nồng độ bilirubin máu càng cao thì TGCĐTB càng dài. Kết quả của chúng tơi cũng phù hợp với nhận xét của Khu Thị Khánh Dung (2005) và của Đào Minh Tuyết (2009) [5]. Nghiên cứu của một số số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [31]. Việc phát hiện sớm vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh khi nồng độ bilirubin máu cịn ở mức thấp hơn thì kết quả điều trị chiếu đèn càng hiệu quả hơn [3,5]. 37
  47. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tỉ lệ nam/nữ là 1,17/1. - Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non, chiếm 52,67%. - Ngày tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 3,14±1,68 ngày: nhĩm cĩ bất đồng nhĩm máu xuất hiện vàng da sớm hơn nhĩm khơng cĩ bất đồng, nhĩm trẻ đẻ non xuất hiện vàng da sớm hơn trẻ đủ tháng. - Nồng độ bilirubin trước khi chiếu đèn cao hơn ở các nhĩm trẻ cĩ bất đồng nhĩm máu, nhĩm trẻ đủ tháng, nhĩm trẻ vàng da đơn thuần. Cân nặng càng thấp thì nồng độ bilirubin trước chiếu đèn càng thấp. 2. Kết quả điều trị - Tỉ lệ khỏi là chủ yếu (94%), cĩ 6 trẻ chuyển viện (4%) và 3 trẻ tử vong (2,0%) do bệnh lý kèm theo. - Tỉ lệ tác dụng phụ là 10%, trong đĩ nhiều nhất là mất nước (3,33%), da mẩn đỏ (2,67%) và tiêu chảy (2,67%). - Nồng độ bilirubin trung bình trước khi chiếu là 327,8±71,8, giảm dần theo thời gian chiếu đèn và khi kết thúc là 217,9±43,5. Hiệu quả điều trị thể hiện rõ trong ngày 1 và ngày thứ 2 sau chiếu đèn. - Tốc độ giảm bilirubin trong 2 ngày đầu: + Ở nhĩm đủ tháng (84,1mol/l) cao hơn nhĩm non tháng (64mol/l). + Ở nhĩm bất đồng nhĩm máu (75mol/l) cao hơn nhĩm khơng cĩ bất đồng nhĩm máu (73,3mol/l). + Ở nhĩm vàng da đơn thuần (82,5mol/l) cao hơn so với nhĩm cĩ bệnh kèm theo (66mol/l). + Nhĩm <1500gr (70,1mol/l) cao hơn nhĩm 1500 – 2500gr(61,6mol/l) cao hơn nhĩm ≥2500gr (80,6mol/l). - TGCĐTB của đối tượng nghiên cứu là 4,85 2,66. TGCĐTB: + Trẻ đẻ thiếu tháng dài hơn trẻ đẻ đủ tháng. + Trẻ cĩ bất đồng nhĩm máu dài hơn nhĩm khơng cĩ bất đồng. + Trẻ cĩ bệnh lý kèm theo kéo dài hơn nhĩm vàng da đơn thuần. + Nồng độ bilirubin máu càng cao thì TGCĐTB càng dài. 38
  48. KIẾN NGHỊ 1. Vàng da tăng bilirubin GT là bệnh phổ biến ở trẻ sơ sinh cần được quan tâm thích đáng. Tổ chức hướng dẫn cho cán bộ y tế và gia đình bệnh nhi phát hiện sớm, theo dõi vá đánh giá mức độ vàng da sơ sinh ngay trong tuần đầu sau sinh để cĩ thái độ xử trí đúng. 2. Liệu pháp ánh sáng trong điều trị vàng da tăng bilirubin GT mang lại hiệu quả cao, an tồn vì vậy nên cần được triển khai rộng rãi áp dụng điều trị ngay tại tuyến y tế huyện. 39
  49. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Trần Liên Anh (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp trong máu, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội. 2. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003), Đánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bằng chiếu đèn halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội. 3. Khu Thị Khánh Dung, Nguyễn Kim Nga, Trần Liên Anh, Lê Tố Như (2007), “Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp”, Tạp chí Nhi khoa Việt Nam, 15 (1), Bộ Y tế, 32 – 40. 4. Bùi Thị Thuỳ Dương (2008), Nghiên cứu hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp bằng đèn Rạng đơng ánh sáng xanh ở trẻ sơ sinh đủ tháng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội. 5. Nguyễn Đình Học, Đào Minh Tuyết (2009) “Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin GT ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành, 10 (679), 37-40. 6. Tạ Thị Ánh Hoa (1976), “Điều trị triệu chứng vàng da tăng Bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí y học thực hành, 22(204), 11-12. 7. Lê Diễm Hương (1976), Bệnh vàng da tăng Bilirubin gián tiếp ở trẻ non tháng, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 1970 - 1975, Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ Sơ sinh Hà Nội, 60. 8. Tơ Thanh Hương (1979), “Tình hình bệnh tật sơ sinh trong 10 năm 1969 - 1978”, Tạp chí Y học thực hành, tập 25 (số 6), Bộ Y tế, 5 - 10. 9. Phạm Trung Kiên, Nguyễn Thị Thu Hồi (2007), “Đánh giá kết quả điều trị vàng da do tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi Bệnh viện 40
  50. Đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành, tập 573 (số 6), 8 - 11. 10. Nguyễn Thị Kiểm, Phạm Thị Thanh Mai (1980), Liệu pháp ánh sáng phối hợp với Phenobarbital trong điều trị vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ mới đẻ tại Bệnh viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, Cơng trình nghiên cứu khoa học 1976-1980, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh, 66. 11. Nguyễn Thị Kiểm (1989), Tình hình vàng da tăng bilirubin huyết ở trẻ mới đẻ tại khoa Sơ Sinh từ 1988 - 1989, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học, điều trị năm 1989, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh, 66 - 71. 12. Nguyễn Cơng Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006).“Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị bệnh trẻ em”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 12 - 19. 13. Cam Ngọc Phượng (2003), “Những điều cần biết về chứng vàng da sơ sinh”, Báo cáo sức khỏe và đời sống ngày 21/3/2003. 14. Đặng Thị Hải Vân và cộng sự (2003), “Nhận xét tình hình vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint - Paul”, Tạp chí nghiên cứu y học, 35(2), 140 – 145. 15. Ngơ Minh Xuân (2001), Phân cấp chẩn đốn và điều trị vàng da sơ sinh do tăng bililubin gián tiếp, Luận án tiến sĩ y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 16. Ngơ Minh Xuân (2007), “So sánh hiệu quả 2 phương pháp chiếu đèn 2 mặt trong điều trị vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin gián tiếp”, Tạp chí Nhi khoa,15(1), 42 - 46. Tiếng Anh 17. American Academy of Pediatrics (2017), “Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant”, Pediatrics, 114(1), 297 - 316. 18. Amirshaghaghi A, Ghabili K, Shoja M, Kooshavar H (2008), “Neonatal jaundice: knowledge and practice of Iranian mothers with icteric newborns”, Pakistan Journal Biological Sciences, 11(6), 942 - 945. 41
  51. 19. Avroy A., Fanaroff M.D. et al (2006), “Diseases of the Fetus and Infant”, 7th Edition Neonatal Perinatal Medicine, Mosby (2002), 1009 - 1013, 1309 - 1346. 20. Brito M, Silva R.F, Brites D (2006), “Bilirubin toxicity to human erythrocytes: a review”, Clinica Chimica Acta, 374(1-2), 46-56. 21. Burgos A.E, Flaherman V.J, Newman T.B (2012), “Screening and Follow - Up for Neonatal Hyperbilirubinemia: A Review”, Clinical Pediatric 51(1), 7-16. 22. Cashore W.J, Hansen T.R (2011), “ Neonatal Bilirubin Metabolism and Mechanisms of Bilirubin - Induced Brain Injury”, Fetal and Neonatal Physiology, Elsevier Health Sciences, Philadelphia, 451 – 472 23. Chowdhury A. D, Shortland D. B, Hussey M. (2008), “Understanding neonatal jaundice: UK practice and international profile”, The journal of the Royal Society for the Promotion of Health, 128(4), 202 - 206. 24. Chowdhury A. D, Hussey M. H, Shortland D. B (2007), “Critical overview of the management of neonatal jaundice in the UK”, Public Health, 121(2), 137 - 143. 25. Dikshit SK, Gupta PK (1989), “Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinemia ”, Indian Pediatric 26(11), 1139 - 1145. 26. Facchini F.P, Mezzacappa M.A, Rosa I.A, Mezzacappa Filho, Aranha-Netto A, Marba S.T (2007), “Follow-up of neonatal jaundice in term and late premature newborns”, Jornal de Pediatria (Rio J), 83(4), 313 - 322. 27. Gabilan JC (1998), “Pharmacologic treatment of nenatal jaundice. A new approach”, Arch Pediatric, 5(11), 1274 - 1278. 28. Hobbs A. L. Burke, J. M. Robbins, T. M. Bird, C, C. Nesmith, J. M. Tilford (2009), “Trends in hospitalizations for neonatal jaundice and kernicterus in the United States”, Pediatrics, 123(2), 524 - 532. 29. Khalesi N, Rakhshani F (2008), “Knowledge, attitude and behaviour of mothers on neonatal jaundice”, The Journal Pakistan Medical Association, 58(12), 671- 674. 42
  52. 30. Kirk J. M. (2008), “Neonatal jaundice: a critical review of the role and practice of bilirubin analysis”, Annals Clinical Biochemistry, 45(5), 452 - 462. 31. Kramer L.I (1969), Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, American Journal of Diseases Children, 118(3), 454 - 458. 32. Maisel M.J (1994), "Jaundice, neonatology pathophysiology and management of the newborn”, Fourth edition. Edited by Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, and Mhairi G. Mac Donal J.B. Lipincott company Philadelphia, 630 - 711. 33. Maisels M.J, McDonagh A.F, (2008), “Phototherapy for neonatal jaundice”, The New England Journal Medicine, 358(9), 920 - 928. 34. Mendez N.V, Wharton J.A, Leclerc J.L, et al (2013), “Clinical Implications of Bilirubin - Associated Neuroprotection and Neurotoxicity”, International Journal Clinical Anesthesiology 1(2), 1013. 35. Moerschel S, Cianciaruso L, Tracy L (2008), “A practical approach to neonatal jaundice”, American Family Physician, 77(9), 1255 - 1262. 36. Ronald J, Wong R.J, Stevenson D.K, et al (2007), “Neonatal Jaundice: Bilirubin Physiology and Clinical Chemistry”, Neonatal Reviewes of American Academy of Pediatrics, 8(2), 58-67. 37. Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, Erdem G, Oran O, Tekinalp G, Yurdakưk M, Yigit S (2004), “Incidence, course, and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term newborns”, American Academy of Pediatrics, 113(4), 775-780. 38. Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Deborah J. Tuttle (2004), “Neonatology: Management, Procedurs, On – Call Problems, Diseases, and Drugs”, Fifth Edition, A LANGE clinical manual, Lange Medical Books, McGraw-Hill, 175 - 388. 39. Wang X, Chowdhury J.R, Chowdhury N.R et al (2006), “Bilirubin metabolism: Applied physiology”, Current Paediatrics, 16, 70-74. 40. Wong F, Boo N, Othman A (2013), “Risk Factors Associated with Unconjugated Neonatal Hyperbilirubinemia in Malaysian Neonates”. Journal Tropical Pediatrics, 59(4), 280-285. 43
  53. PHỤ LỤC Phụ lục 1. Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu Vùng Mức độ vàng da Nồng độ bilirubin 1 Mặt, cổ 100 μmol/l 2 ½ thân trên rốn + Vùng 1 150 μmol/l 3 ½ thân dưới rốn + Vùng 1, 2 200 μmol/l 4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l 5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 270 μmol/l Phụ lục 2. Mức độ vàng da ở trẻ sơ sinh 44
  54. Phụ lục 3. Tiêu chuẩn ngƣỡng điều trị chiếu đèn của AAP (2004) [17] bilirubinTP ộ ng đ ng ồ N Trẻ nguy cơ thấp (≥38 tuần, khỏe mạnh) Trẻ nguy cơ vừa (≥38 tuần + yếu tố nguy cơ, đẻ non 35 – 37 tuần) Trẻ nguy cơ cao (35 – 37 tuần + yếu tố nguy cơ) Dựa vào bilirubin TP để chỉ định chiếu đèn. Yếu tố nguy cơ: Tan máu do bất đồng nhĩm máu mẹ - con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ khơng ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hĩa hoặc albumin <30g/dl Nếu trẻ 35 – 37 tuần, khỏe mạnh, chỉ định chiếu đèn dựa vào bilirubinTP xung quanh đường cong nguy cơ vừa. Trẻ <35 tuần theo biểu đồ phù hợp với tuổi thai Ngừng chiếu đèn khi bilirubin 2 – 3 mg/dl hoặc 35 – 50 μmol/l (phía dưới đường cong) Đối với trẻ đẻ non chiếu đèn dựa vào cơng thức : 0,01 x P (gr) x 8 = μmol/l 45
  55. Phụ lục 4. Tiêu chuẩn ngƣỡng điều trị thay máu của AAP (2004) [17] Trẻ nguy cơ thấp (≥38 tuần, khỏe mạnh) Trẻ nguy cơ vừa (≥38 tuần + yếu tố nguy cơ, đẻ non 35 – 37 tuần Trẻ nguy cơ cao (35 – 37 tuần + yếu tố nguy cơ) bilirubinTP ộ ng đ ng ồ N Đường gạch đứt quãng trong 24 giờ đầu: chỉ định thay máu cân nhắc dựa vào tình trạng lâm sàng và mức độ đáp ứng chiếu đèn từng trường hợp. Thay máu ngay khi cĩ các dấu hiệu tổn thương não: tăng trương lực cơ, dấu hiệu mặt trời lặn, rung giật nhãn cầu, sốt, khĩc thét hoặc bilirubin TP tăng 5 mg/dl (85 µmol/l). Chỉ định cho tất cả các trường hợp cĩ bilirubin ở phía trên của đường cong. Yếu tố nguy cơ: - Tan máu do bất đồng nhĩm máu mẹ - con, thiếu G6PD, ngạt, nhiệt độ khơng ổn định, li bì, nhiễm khuẩn, toan chuyển hĩa. - Đo nồng độ bilirubin và albumin. Tính chỉ số B/A. - Sử dụng nồng độ bilirubin TP trong máu để quyết định điều trị Nếu trẻ 35 – 37 tuần, khỏe mạnh, chỉ định thay máu theo biểu đồ phù hợp tuổi thai 46
  56. Số phiếu: Mã bệnh nhân: Mã vào viện: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I. HÀNH CHÍNH STT Câu hỏi Trả lời 1 Họ và tên trẻ 2 Ngày tuổi 3 Ngày vào viện 4 Giới tính 1. Nam 2. Nữ 5 Con thứ 1. Thứ nhất 2. Thứ hai 3. ≥ thứ ba 6 Dân tộc 1. Kinh 2. Dân tộc khác: . 7 Nghề nghiệp của mẹ 1. Làm ruộng 2. Cơng chức, viên chức 3. Cơng nhân 4. Khác (ghi cụ thể): 8 Trình độ văn hĩa của mẹ 1. Tiểu học 2. THCS, THPT 3. Cao đẳng, đại học 9 Địa chỉ 10 SĐT liên hệ 47
  57. II. LÝ DO VÀO VIỆN Vàng da Bú kém, bỏ bú Li bì Co giật Tím, thở rên sau sinh Lý do khác III. TIỀN SỬ STT Câu hỏi Trả lời 1 Tuổi thai tuần 1. <37 2. ≥37 2 Cân nặng sau sinh gram 1. <2500 gram 2. ≥2500 gram 3 Phương pháp đẻ 1. Đẻ thường 2. Mổ đẻ hoặc can thiệp 4 Tình trạng ngạt khi đẻ 1. Cĩ 2. Khơng 5 Bệnh của mẹ 1. Cĩ: 2. Khơng 6 Tiền sử sinh con lần trước cĩ 1. Cĩ vàng da 2. Khơng 48
  58. IV. KHÁM BỆNH STT Câu hỏi Trả lời 1 Tuổi phát hiện vàng da ngày tuổi 2 Nơi phát hiện vàng da 1. Tại cơ sở y tế 2. Tại nhà 3 Mức độ vàng da trước chiếu đèn 1 2 3 4 5 4 Bướu huyết thanh, tụ máu da đầu 1. Khơng 2. Cĩ 5 Tinh thần 1. Tỉnh táo 2. Li bì 3. Hơn mê 6 Trương lực cơ 1. Bình thường 2. Tăng 3. Giảm 7 Co giật 1. Khơng 2. Cĩ 8 Bệnh kèm theo 1. Nhiễm trùng 2. Suy hơ hấp 3. Xuất huyết não 4. Viêm màng não 5. Viêm ruột 6. Khác . V. XÉT NGHIỆM 1. Nhĩm máu Hệ nhĩm máu ABO Rh Mẹ Con 2. Theo dõi quá trình điều trị 49
  59. Bắt đầu chiếu đèn: ngày tuổi Tổng thời gian chiếu đèn: ngày (từ / / 2017 đến ngày / / 2017) Các chỉ số cận lâm sàng theo dõi trong quá trình chiếu đèn: Thời gian Bắt đầu Sau 24 Sau 48 Sau 72 Kết thúc Chỉ số chiếu giờ giờ giờ chiếu Bilirubin : TP TT Thời gian Bắt đầu Kết thúc Chỉ số chiếu chiếu Bạch cầu Hồng cầu Huyết sắc tố Các tác dụng phụ trong quá trình chiếu đèn: Mẩn đỏ da Tổn thương giác mạc Sốt Mất nước Tiêu chảy Thiếu máu Hội chứng vàng da đồng 3. Kết quả điều trị Số ngày điều trị: ngày Kết quả: 1. Khỏi 2. Thay máu 3. Chuyển tuyến 4. Tử vong, xin về 50