›

Khóa luận Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019

pdf 52 trang thiennha21 18/04/2022 2621
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Khóa luận Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfkhoa_luan_danh_gia_hieu_qua_cua_phuong_phap_gay_te_ngoai_man.pdf

Nội dung text: Khóa luận Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC BÁC SĨ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC Người thực hiện: VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƢƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (BÁC SĨ ĐA KHOA) Khóa: QH.2012.Y Người hướng dẫn: 1. TS.BS ĐỖ VĂN LỢI 2. PGS.TS VŨ VĂN DU HÀ NỘI – 2019
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã cung cấp cho tôi kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học. Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ - Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS.BS Đỗ Văn Lợi và PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã động viên, chia sẻ với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 Vũ Thị Luyên @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019” là đề tài do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của hai thày hướng dẫn: 1. TS.BS Đỗ Văn Lợi 2. PGS.TS Vũ Văn Du Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 Sinh viên Vũ Thị Luyên @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. BVPSTƯ: Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2. CCTC: Cơn co tử cung 3. CTC: Cổ tử cung 4. CS: Cộng sự 5. GĐTĐ: Giảm đau trong đẻ 6. GTNMC: Gây tê ngoài màng cứng 7. L: Lumbar: đốt sống thắt lưng 8. NMC: Ngoài màng cứng 9. PG: Prostaglandin 10. T: Thoracic: đốt sống cổ 11. TC: Tử cung 12. VAS: Visual analogue scale: thang điểm đau theo hình đồng dạng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage 17 Bảng 2.2: Chỉ số Apgar . 18 Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai 19 Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so 19 Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau 21 Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm .22 Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin 24 Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytocin 24 Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II .24 Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ 25 Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng 25 Bảng 3.10: Thay đổi về mạch và huyết áp 26 Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động 26 Bảng 3.12: Cân nặng của trẻ sơ sinh .26 Bảng 3.13: Chỉ số apgar của trẻ sơ sinh 27 Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ đẻ thủ thuật và mổ lấy thai giữa các tác giả 32 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của sản phụ 20 Biểu đồ 3.2. Phân bố về địa dư của sản phụ .20 Biểu đồ 3.3. Mức độ đau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS) .21 Biểu đồ 3.4. Tần số cơn co TC tại các thời điểm 23 Biểu đồ 3.5. Cường độ cơn co TC tại các thời điểm .23 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 2 1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 2 1.1.1. Định nghĩa 2 1.1.2. Nguyên nhân 2 1.1.2.1. Prostaglandin 2 1.1.2.2. Estrogen và progesteron 2 1.1.2.3. Vai trò của oxytocin 2 1.1.2.4. Các yếu tố khác 2 1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 3 1.1.4. Thời gian của cuộc chuyển dạ 3 1.1.5. Cơn co tử cung 4 1.1.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung: 4 1.1.5.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ 4 1.1.5.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung: 5 1.1.6. Cảm giác mót rặn và sức rặn của ngƣời mẹ 5 1.1.7. Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ 5 1.1.7.1. Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ 5 1.1.7.2. Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi: 6 1.2. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ 7 1.1.1. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ 7 1.2.2. Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài cứng 13 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU @ School of Medicine and 15 Pharmacy, VNU
  9. 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 15 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 15 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15 2.2.4. Các bƣớc tiến hành 15 2.2.5. Thu thập số liệu 15 2.2.6. Xử lý số liệu 15 2.2.7. Chỉ số nghiên cứu 16 2.2.7.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 16 2.2.7.2. Mục tiêu 1 16 2.2.7.3. Mục tiêu 2 18 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 18 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 3.1.1. Tuổi sản phụ và tuổi thai 19 3.1.2. Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so 19 3.1.3. Nghề nghiệp sản phụ 20 3.1.4. Địa dƣ 20 3.2. HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ 21 3.2.1. Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau 21 3.2.2. Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ 21 3.2.3. Tần số cơn co tử cung 22 3.2.4. Cƣờng độ cơn co tử cung 23 3.2.5. Truyền oxytocin 24 3.2.6. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II 24 3.2.7. Cách thức đẻ 25 3.2.8. Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng 25 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  10. 3.2.9. Thay đổi về mạch và huyết áp 26 3.2.10. Mức độ phong bế vận động theo Bromage 26 3.3. TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH 26 3.3.1. Cân nặng của trẻ sơ sinh 26 3.3.2. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 27 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 28 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 28 4.1.1. Tuổi sản phụ 28 4.1.2. Tuổi thai 28 4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ 28 4.1.4. Địa dƣ 28 4.2. Hiệu quả của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ 29 4.2.1. Hiệu quả giảm đau 29 4.2.2. Truyền oxytocin 30 4.2.3. Tác động lên cơn co tử cung 30 4.2.4. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II 31 4.2.6. Cách thức đẻ 32 4.2.7. Mức độ phong bế vận động 33 4.2.8. Tác dụng phụ và tai biến 33 4.3. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi 33 KẾT LUẬN 35 KIẾN NGHỊ 36 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ. Đau đẻ đã được đánh giá là một trong những cơn đau nặng nề nhất trong cuộc đời của người phụ nữ [21, 24, 29]. Vì vậy, các nhà khoa học từ lâu đã cố gắng tìm cách giảm đau cho phụ nữ khi sinh đẻ, đã có rất nhiều biện pháp giảm đau trong chuyển dạ được áp dụng như những biện pháp không dùng thuốc (liệu pháp tâm lý, châm cứu ) hay các biện pháp sử dụng thuốc ( gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng ). Trong đó, gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) được cho là phương pháp an toàn, hiệu quả nhất hiện nay, phương pháp GTNMC được sử dụng rộng rãi tại nhiều nước trên thế giới như Hoa Kỳ, Vương Quốc Anh, Cộng hòa Pháp [27, 24]. Tại Việt Nam đặc biệt là khu vực các tỉnh miền bắc, Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) là một trong những đơn vị đầu tiên nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ từ những năm 1980. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích do GTNMC mang lại chúng ta cũng cần phải xem xét đến những ảnh hưởng nhất định của phương pháp này đối với quá trình chuyển dạ như ảnh hưởng lên cơn co tử cung, cổ tử cung, sức rặn của người mẹ, Vì vậy đề tài: “ Đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019” là cần thiết. Đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên quá trình chuyển dạ đẻ của sản phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Mô tả ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi sau đẻ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  12. Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ 1.1.1. Định nghĩa Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. 1.1.2. Nguyên nhân Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận. 1.1.2.1. Prostaglandin Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ. Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù ở bất kỳ tuổi thai nào. 1.1.2.2. Estrogen và progesteron Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện. Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là với oxytocin. Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung. Nồng độ Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ. 1.1.2.3. Vai trò của oxytocin Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người mẹ trong quá trình chuyển dạ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. 1.1.2.4. Các yếu tố khác Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  13. Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài, ngược lại có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non. 1.1.3. Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ Chuyển dạ đẻ là quá trình sinh lý làm cho thai nhi và phần phụ của thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo. Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn:  Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, đây là giai đoạn dài nhất của cuộc chuyển dạ. Giai đoạn này là kết quả của cơn co tử cung. - Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia): tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3cm. - Pha tích cực (giai đoạn Ib): tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc mở hết.  Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II): Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài. Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố: - Sức mạnh của cơn co tử cung. - Sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ  Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III): Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùng màng rau [13, 12]. 1.1.4. Thời gian của cuộc chuyển dạ - Giai đoạn I: Đối với con so 9 - 18 giờ: + Pha tiềm tàng 8 giờ. + Pha tích cực 7 giờ. Đối với con rạ 6 - 13 giờ. - Giai đoạn II: Con so: 30 phút đến 2 giờ, trung bình 50 phút. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  14. Con rạ: 15 phút đến 1giờ, trung bình 20 phút. - Giai đoạn III: từ 5 - 30 phút [13, 12]. 1.1.5. Cơn co tử cung Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không có cơn co tử cung thì không có chuyển dạ. 1.1.5.1. Đặc điểm của cơn co tử cung: - Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung. - Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉ rồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác. Thời gian giữa các cơn co ngắn dần. - CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên. - CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người. Khi áp lực cơn co đạt tới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau. Cơn đau xuất hiện sau khi xuất hiện CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh và thời gian càng dài thì càng đau nhiều. Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau sẽ tăng lên. - Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử cung cũng giảm dần từ trên xuống [13, 12]. 1.1.5.2. Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ - Thời gian co: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây. Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây. - Thời gian nghỉ: Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút 1 cơn co. Pha đoạn tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút. Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút. - Cường độ cơn co: Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  15. Pha tích cực: 50 - 80 mmHg. - Trương lực cơ bản: 10 mmHg [13]. 1.1.5.3. Những thay đổi khi có cơn co tử cung - Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới. - Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ. - Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau. - Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [12]. 1.1.6. Cảm giác mót rặn và sức rặn của ngƣời mẹ - Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làm căng giãn tầng sinh môn, tác động đến các dây thần kinh gây ra phản xạ Ferguson. Cảm giác này thường xuất hiện ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ và tăng dần theo độ lọt của đầu thai nhi. - Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ. Khi sản phụ rặn đẻ có sự tham gia của các cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp với cơn co tử cung tống thai ra ngoài. Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có thể lên tới 120 - 150 mmHg, trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 - 100 mmHg. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị [22]. 1.1.7. Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ 1.1.7.1. Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ - Cơn đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp của sinh lý và tâm lý của người phụ nữ. Nó phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục đích, nhận thức, xã hội, nền văn hóa [32]. - Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co TC và sự mở cổ tử cung. Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm đi vào tủy sống từ mức sống T10 - L1 [1, 45, 32]. - Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ, cảm giác đau chủ yếu có nguồn gốc từ âm đạo và tầng sinh môn đi kèm với việc thai nhi di chuyển qua ống đẻ. Ở giai đoạn này cảm giác đau được dẫn truyền bởi thần kinh thẹn đến các đoạn tủy sống từ S2 - S4 [1, 45, 32]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  16. - Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra thông qua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạt hóa bởi các đường đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống. Kích thích đau được xử lý ở sừng sau và dẫn truyền qua dải gai - đồi thị đến đồi thị, thân não và tiểu não - nơi xảy ra sự phân tích thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và hệ viền nơi phát sinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [1, 45, 32]. 1.1.7.2. Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi  Đối với cơ thể người mẹ - Cơ thể người mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giải phóng corticotropin, cortisol, norepinephrine, epinephrine, endorphins. Epinephrine có tác dụng lên TC làm kéo dài cuộc chuyển dạ. Những nghiên cứu trên sản phụ bình thường cho thấy kích thích đau làm tăng nồng độ norepinephrine trong máu lên 25% và làm giảm lượng máu đến TC 50%. Catecholamine được giải phóng làm tăng lưu lượng tim, tăng sức cản thành mạch dẫn đến tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy của người mẹ [45, 20]. - Theo nhiều nghiên cứu, cơn đau trong chuyển dạ gây ra những biến đổi ở cơ thể người mẹ như sau [30, 43, 41, 37, 40] : Tăng tiêu thụ oxy. Tăng tần số thở dẫn đến giảm CO2, gây ra kiềm hô hấp. Ức chế tiêu hóa. Tăng tiết acid dịch dạ dày. Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp. Giảm tưới máu rau thai. Giảm phối hợp hoạt động tử cung. Giảm miễn dịch. Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ như trầm cảm sau đẻ .  Đối với thai nhi Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng gián tiếp tác động đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung - rau: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  17. - Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin và epinephrine. - Co động mạch TC do cơn co làm tăng giải phóng norepinephrine và epinephrine. - Tình trạng kiềm hô hấp ở mẹ làm tăng ái lực của hemoblobin đối với oxy ở máu mẹ dẫn đến giảm sự trao đổi oxy từ mẹ sang con. Vì vậy cơn đau đẻ có thể làm giảm lượng oxy từ mẹ sang thai, gây toan hóa, làm giảm nhịp tim thai [37, 17]. 1.2. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ 1.2.1. Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC để ức chế dẫn truyền thần kinh của các rễ thần kinh nhận cảm cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống qua khoang NMC. Vì trong khoang NMC có cả các rễ thần kinh vận động từ tủy sống đi ra ngoại vi nên các rễ thần kinh này cũng có thể bị ức chế dẫn truyền dẫn tới ức chế vận động tùy loại thuốc và nồng độ thuốc. Trong gây tê NMC có một lượng nhỏ thuốc tê đi qua màng cứng vào khoang dưới nhện tác dụng lên tủy sống [1].  Lịch sử GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùng Procaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80%. Nhưng phải tới năm 1931, Achille Mario Digliotti người Italia mới đưa ra kỹ thuật GTNMC phân đoạn vùng thắt lưng. Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu GTNMC thắt lưng liên tục bằng đưa một catheter vào khoang NMC qua kim dẫn cho phép thời gian gây tê không hạn chế. Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC để kéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa trong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi từ những năm 1960 ở Canada, Úc, Hoa Kỳ [25, 26, 45]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  18. Hiện nay gây tê ngoài màng cứng được sử dụng phổ biến trên thế giới, ở Vương Quốc Anh và Cộng hòa Pháp kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 60% đến 80% các trường hợp sinh đẻ [49, 45]. Tại Việt Nam, 1988 bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau trong đẻ bằng GTNMC. Sau đó GTNMC tiếp tục được áp dụng ở nhiều bệnh viện: bệnh viện Việt Pháp, bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện Phụ sản Hà Nội, .  Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng Hình 1.1: Khoang ngoài màng cứng  Giải phẫu khoang NMC - Tủy sống có 3 màng bao bọc: Màng nuôi bọc sát tủy sống. Màng nhện dính sát vào màng cứng ở ngoài nó vì vậy nếu chọc thủng màng cứng sẽ chọc thủng màng nhện. Giữa màng nhện và màng nuôi là dịch não tủy. Màng cứng ở ngoài cùng, là màng dày nhất trong 3 màng. Màng này tiếp theo màng cứng của não ở lỗ chẩm nhưng ở lỗ chẩm màng cứng dính vào xương ở rìa lỗ chẩm nên khoang NMC tủy sống không thông với khoang NMC trên não. - Từ da vào khoang NMC phải đi qua các lớp: da tổ chức dưới da dây chằng sau gai dây chằng liên gai dây chằng vàng khoang NMC. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  19. - Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớn nhất là da rồi đến dây chằng vàng. - Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng từ lỗ chẩm đến xương cùng. Màng cứng tận cùng ở đốt sống cùng 2 nhưng khoang NMC tận cùng ở khe xương cùng. - Trên thiết đồ cắt ngang thấy khoang NMC phía trước hẹp, phía sau và hai bên rộng. Ở các đốt sống cổ, bề dày khoang này phía sau chỉ khoảng 1 mm, rộng nhất ở vùng thắt lưng khoảng 4 – 8 mm. - Thể tích khoang NMC khoảng 115 – 275 ml. - Trong khoang NMC có chứa: Các tổ chức liên kết lỏng lẻo. Động mạch, tĩnh mạch nhỏ. Rễ thần kinh tủy sống.  Sinh lý khoang NMC - Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống tránh khỏi chấn động, sức ép. - Khoang NMC có áp lực âm. - Những chất tiêm vào khoang NMC có một lượng nhỏ theo đường bạch mạch và rễ thần kinh để vào khoang dưới nhện nhưng ít gây tai biến [1].  Các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng  Bupivacain  Dược lý và cơ chế tác dụng - Bupivacain là thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, có thời gian tác dụng kéo dài. Thuốc có tác dụng phong bế có hồi phục sự dẫn truyền xung thần kinh do làm giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion Na+. - Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain. - Về thời gian tác dụng không có sự khác nhau nhiều giữa chế phẩm bupivacain chứa và không chứa epinephrin. Bupivacain được sử dụng phổ biến trong gây tê vùng : gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  20. - Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ thuốc sử dụng, cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt của epinephrin trong dịch tiêm. Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) làm giảm tốc độ hấp thu, cho phép sử dụng tổng liều tương đối lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ. - Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với thời gian bán thải là 1,5 - 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh. Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích lũy chậm. - Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 - 45 phút. Nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều như não, cơ tim, phổi, thận và gan. Bupivacain có khả năng gắn vào protein huyết tương cao (95%). Bupivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic, chỉ có 5% bupivacain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi.  Tác dụng không mong muốn : - Hiếm gặp các phản ứng dị ứng. - Tụt huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống. - Tuần hoàn: suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều. - Thần kinh trung ương: mất ý thức và co giật do quá liều. - Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm. - Ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra khi sử dụng quá liều thuốc tê hay tiêm nhầm thuốc tê trực tiếp vào mạch máu. + Triệu chứng ngộ độc thần kinh: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nặng có thể co giật, hôn mê. + Triệu chứng ngộ độc tim mạch: chậm nhịp tim, loạn nhịp thất, ngừng tim. - Gây tê tủy sống gây tụt huyết háp nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng do phong bế hệ giao cảm [2].  Fentanyl  Dược lý và cơ chế tác dụng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  21. - Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh họ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin. - Fentanyl liều cao hầu như không ảnh hưởng đến chức năng tim và làm giảm biến chứng nội tiết do stress. - Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ. - Giống như các dạng opioid khác, fentanyl gây ức chế hô hấp, có thể làm co cứng cơ, và chậm nhịp tim. - Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương, chuyển hóa ở gan thành chất mất hoạt tính, khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu. Fentanyl phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa.  Tác dụng không mong muốn - Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, dị ứng. - Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng. - Tiết niệu: đái khó. - Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua. - Hô hấp: ho, thở châm, suy hô hấp, co thắt thanh quản. - Cơ xương: co cứng cơ, nguy hiểm nhất là có cứng cơ lồng ngực khi tiêm tĩnh mạch nhanh, do đó khi dùng fentanyl đường tĩnh mạch phải tiêm chậm [2]. - Mắt: co đồng tử.  Các bước GTNMC  Chuẩn bị bệnh nhân Lấy đường truyền tĩnh mạch. Mắc máy monitor theo dõi mẹ. Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trước tạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn.  Kỹ thuật GTNMC [3, 10] Người gây tê đội mũ, mặc áo, @đeo Schoolgăng và mang of khẩu Medicine trang vô trùng. and Pharmacy, VNU 11
  22. Sát trùng vùng định chọc kim gây tê. Xác định vị trí chọc kim: thông thường điểm chọc kim được chọn là khe liên đốt L3 - L4. Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê. Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản trên pít-tông. Thuốc: o Liều test: 3 ml lidocain 2% và adrenalin 1/200000. o Sau khi tiêm liều test nếu mạch, huyết áp của sản phụ ổn định thì tiêm hỗn hợp dung dịch Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2mcg/ml. Liều đầu tiêm 5 - 10 ml rồi duy trì bơm tiêm điện 5 – 8ml/giờ. Khi sản phụ đau trở lại (điểm VAS > 4 điểm) thì tiêm bolus 5ml. o Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2%.  Theo dõi sau GTNMC Mẹ: o Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, o Các tác dụng không mong muốn của GTNMC: hạ huyết áp, buồn nôn, đau đầu, o Cảm giác đau. Sản khoa: o Cơn co tử cung. o Tim thai. o Độ xoá mở cổ tử cung. o Tình trạng ối: ối còn, ối vỡ, tính chất nước ối. o Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế. o Điểm Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5.  Ưu điểm của GTNMC  Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ @ mà Schoolmà không gây of ngủ. Medicine and Pharmacy, VNU 12
  23.  Có khả năng vận động lại sớm hơn, chức năng phổi trở lại bình thường sớm hơn.  Điều hoà cơn co tử cung trong chuyển dạ trong những trường hợp rối loạn cơn co tử cung.  Chống co thắt CTC, giúp cổ tử cung mở nhanh hơn.  Sau đẻ TC co hồi tốt và nhanh nên giảm lượng máu chảy sau đẻ, giảm đờ TC sau đẻ.  Có tác dụng giảm đau tốt khi cắt khâu tầng sinh môn hoặc làm các thủ thuật như: forceps, giác hút, nội xoay thai, kiểm soát tử cung [1, 26, 45, 16].  Nhược điểm của GTNMC  Đòi hỏi phải có bác sỹ có chuyên môn cao về kỹ thuật GTNMC .  Có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn do thuốc gây tê: tụt huyết áp, buồn nôn, nôn  Có thể gây ra giảm cảm giác mót rặn, giảm sức rặn (do cơ thành bụng kém trương lực) của người mẹ trong giai đoạn sổ thai [1, 26, 45, 16]. 1.2.2. Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về GTNMC để giảm đau trong đẻ. Thời kỳ đầu các nghiên cứu chủ yếu về độ an toàn cũng như về hiệu quả giảm đau của GTNMC nhưng trong khoảng 10 năm trở lại đây các nghiên cứu tập trung vào tác động của GTNMC lên cuộc chuyển dạ, tác động lên thai nhi và về các biện pháp làm hạn chế tỷ lệ đẻ thủ thuật ở các sản phụ GTNMC. Trong nghiên cứu của Dickison trên 992 sản phụ con so được chia làm 2 nhóm GTNMC hoặc được tiêm bắp meperidine, ngửi NO2 Thang điểm đau được tính từ 1 - 100. Mức đau trung bình trước khi giảm đau của nhóm GTNMC là 80 và nhóm không GTNMC là 85. Sau khi GTNMC thì mức điểm đau trung bình giảm xuống còn 27 so với mức 75 ở nhóm không GTNMC [34]. Hay theo Sharman khi nghiên cứu trên 2703 sản phụ con so với một nhóm được GTNMC và một nhóm được tiêm meperidine tĩnh mạch, trước khi giảm đau cả hai nhóm đều có mức đau trung bình là 9 điểm. Sau khi giảm đau, ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ mức độ đau giảm xuống 2 điểm ở nhóm GTNMC và 4 điểm ở nhóm dùng meperidine. Mức độ đau ở giai đoạn II tăng lên 3 - 5 điểm và có tới 95% sản phụ hài lòng khi được GTNMC và chỉ có 66% sản phụ hài lòng khi được @ dùng School meperidine of [35 Medicine]. and Pharmacy, VNU 13
  24. Về ảnh hưởng lên cuộc chuyển dạ: một số nghiên cứu cho thấy GTNMC làm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn I, kéo dài thời gian sổ thai, giảm hoạt động của tử cung vì vậy làm tăng tỷ lệ truyền oxytocin, ngoài ra còn làm giảm sức rặn và cảm giác mót rặn của người mẹ [48, 36, 28, 47]. Về ảnh hưởng đến cách đẻ: theo nghiên cứu của Decca, Matouskova, Caruselli GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật, tuy nhiên không ảnh hưởng đến tỷ lệ mổ lấy thai [48, 36, 19]. Về tác động lên thai nhi: theo nghiên cứu của Janja, Raabe thì GTNMC làm giảm nhẹ độ pH, giảm nồng độ SaO2 trong máu thai nhi tuy nhiên không ảnh hưởng đến nhịp tim thai cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ [31, 18]. Về biến chứng của GTNMC: theo nghiên cứu của Ruppen trên 1,37 triệu sản phụ cho thấy tỉ lệ tụ máu ngoài màng cứng là 1/168000, áp xe khoang NMC là 1/145000, tổn thương lâu dài hệ thần kinh là 1/240000 và tổn thương thoáng qua của hệ thần kinh là 1/6700 [38]. Ngoài ra các tác dụng phụ có thể gặp khi GTNMC như hạ huyết áp nhẹ, đau đầu, đau lưng, rét run, nôn, rối loạn tiểu tiện @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  25. Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  Sản phụ đã được thực hiện gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ.  Một thai, ngôi chỏm.  Tuổi thai 38 – 42 tuần.  Giảm đau được thực hiện ở giai đoạn Ib (CTC mở 3 cm).  Trước khi làm giảm đau đã được theo dõi monitor sản khoa không có biểu hiện thai suy. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  Các hồ sơ sản phụ không thuộc nhóm tiêu chuẩn lựa chọn ở trên. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Có 50 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019. 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 3/2019. 2.2.4. Các bƣớc tiến hành  Lựa chọn sản phụ vào các nhóm nghiên cứu theo danh sách các sản phụ đã được làm giảm đau trong đẻ tại khoa đẻ.  Tìm hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ. 2.2.5. Thu thập số liệu Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu được lập sẵn (phụ lục). 2.2.6. Xử lý số liệu - Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  26. - Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, phương sai - Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p< 0,05). 2.2.7. Chỉ số nghiên cứu 2.2.7.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu * Tuổi sản phụ: tính theo năm. * Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm: cán bộ viên chức, nhân viên văn phòng, công nhân – nông dân, khác. * Địa chỉ: chia làm 2 nhóm: thành thị và nông thôn. * Tuổi thai: tính theo tuần. 2.2.7.2. Mục tiêu 1 * Mức độ đau: theo thang điểm VAS tại các thời điểm: trước khi giảm đau (CTC mở 3 cm), sau khi giảm đau 30 phút, khi CTC mở hết và sổ thai. + Thang điểm VAS: - Là thang điểm được đánh giá dựa trên một thước dài 10 cm. - Một mặt có hình biểu tượng khuôn mặt thể hiện mức độ đau từ không đau đến đau khủng khiếp nhất . - Một mặt chia số từ 0 – 10 . - Bệnh nhân sẽ nhìn vào hình biểu tượng để dịch chuyển thanh trượt trên thước tương ứng với mức độ đau mình cảm nhận. Hình: Thang điểm hình đồng dạng VAS HH Hình 2.1: Thang điểm đau VAS - Hình tượng thứ 1 A (tương ứng từ 0 đến ≤ 1) : không đau. 2 B @ 1 đ Schoolến ≤ 3 : đau ofnhẹ .Medicine and Pharmacy, VNU 16
  27. 3 C 4 đến ≤ 6 : đau vừa. 4 D 6 đến ≤ 8 : rất đau. 5 E 8 đến 10 : đau khủng khiếp. - Đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates: + Tốt : điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm. + Khá : từ 2,5 đến 4,0 điểm. + Trung bình: từ 4,0 đến < 7,5 điểm. + Kém : từ 7,5 đến 10 điểm. * Cơn co tử cung: tần số và cường độ cơn co TC tại các thời điểm trước khi giảm đau (CTC mở 3 cm), sau khi giảm đau 30 phút và lúc CTC mở hết. - Tần số cơn co TC: tính bằng số cơn co trong 10 phút. - Cường độ cơn co TC: tính theo mmHg. * Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib: tính bằng phút. * Thời gian chuyển dạ giai đoạn II: tính bằng phút. * Truyền oxytocin: chia 2 nhóm: có truyền – không truyền. * Cách thức đẻ: chia 3 nhóm: đẻ thường, đẻ thủ thuật, mổ đẻ. * Chỉ định đẻ thủ thuật: chia 2 nhóm: thai suy và mẹ rặn yếu. * Chỉ định mổ đẻ: chia 3 nhóm: thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến triển. * Thay đổi về mạch, huyết áp: trước, sau GTNMC 5 phút, 15 phút, 30 phút, khi CTC mở hết và rặn đẻ. * Tác dụng phụ của GTNMC: chia làm các nhóm : tụt huyết áp, buồn nôn – nôn, đau đầu, rét run, bí đái, khác. * Mức độ phong bế vận động theo Bromage [46] Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận dộng theo tiêu chuẩn Bromage Tiêu chuẩn Bromage Mức độ phong bế vận động Cử động tự do hai chân Độ 0 Gập được gối, bàn chân còn vận động Độ I Không gập được gối, bàn chân còn vận động Độ II Không cử động được 2 chân và bàn chân @ School of MedicineĐộ III and Pharmacy, VNU 17
  28. 2.2.7.3. Mục tiêu 2 * Cân nặng trẻ sơ sinh: tính theo gam. * Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau sinh. Bảng 2.2: Chỉ số Apgar (chuẩn Quốc gia năm 2007) Các chỉ số 0 (điểm) 1 (điểm) 2 (điểm) Nhịp tim 0 hoặc rời rạc 100 lần/1phút Nhịp thở 0 hoặc ngáp Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to Trắng nhợt hoặc Màu sắc da Tím từng phần Hồng hào tím toàn thân Trƣơnglực cơ Cơ nhẽo Tứ chi hơi co Tứ chi co tốt Phản xạ Không có Chậm Đáp ứng tốt (nhănT mổngặt, mút)số đi ểm: 0 : chết. 7 : tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức. 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được đảm bảo tính trung thực trong việc thu thập và xử lý số liệu. Kết quả nghiên cứu có thể làm tài liệu tham khảo cho các Bác sĩ Gây mê hồi sức trong lĩnh vực sản khoa, các bác sĩ sản khoa. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  29. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đã được làm giảm đau trong đẻ từ tháng 12/2018 đến tháng 3/2019: 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi sản phụ và tuổi thai Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai ( n= n1= 50) Đối tƣợng Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi sản phụ (tuổi) 26,96 4,49 Tuổi thai ( tuần) 39,7 0,90 Nhận xét: - Tuổi trung bình của sản phụ là 26,96 + 4,49 tuổi. Tuổi sản phụ nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 35 tuổi. - Tuổi thai trung bình là 39,7 + 0,90 tuần. Tuổi thai nhỏ nhất là 38 tuần và tuổi thai lớn nhất là 41 tuần. 3.1.2. Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so Chuyển dạ N % Con so 38 76 Con rạ 12 24 Tổng số 50 100 Nhận xét: - Tỉ lệ sản phụ đẻ con so là 76% cao hơn nhiều so với tỉ lệ sản phụ đẻ con rạ là 24%. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  30. 3.1.3. Nghề nghiệp sản phụ 18% 28% Cán bộ viên chức Nhân viên văn phòng Công nhân - Nông dân 10% 44% Khác Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của sản phụ (n=50) Nhận xét: - Tỷ lệ sản phụ là nhân viên văn phòng chiếm tỉ lệ cao nhất 44%, đứng thứ hai là nghề nghiệp khác 28%, cán bộ viên chức và công nhân – nông dân lần lượt là 18% và 10%. 3.1.4. Địa dƣ Thành thị 46% 54% Nông thôn Biểu đồ 3.2: Phân bố về địa dƣ của sản phụ (n=50) Nhận xét: @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 20
  31. - Tỉ lệ số sản phụ sinh sống ở thành thị là 54% cao hơn so với sản phụ sinh sống ở nông thôn là 46%. 3.2. HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ 3.2.1. Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau (n=50) Trung bình 3,1 Độ lệch chuẩn 0,30 Nhận xét: - Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau trung bình là 3,1 + 0,30 cm. 3.2.2. Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ 10 9 8 7 6.5 6 5 4.24 4 3 2 1.56 1 0 Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 Sau khi CTC mở hết và phút rặn đẻ Biểu đồ 3.3: Mức độ đau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS) (n=50) Nhận xét: - Điểm đau trung bình của sản phụ trước khi làm giảm đau là 6,5 + 0,93. - Điểm đau trung bình sau GTNMC 30 phút là 1,56 + 0,64. Có sự giảm điểm đau rõ rệt giữa mức độ đau trước khi GTNMC và sau khi GTNMC 30 phút. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  32. - Tại thời điểm CTC mở hết, sản phụ rặn đẻ thì mức độ đau là 4,24 + 1,10 có tăng lên so với thời điểm sau khi giảm đau 30 phút nhưng vẫn thấp hơn đáng kể so với lúc trước khi giảm đau. Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm (n=50) Trƣớc giảm Sau giảm đau CTC mở hết Điểm đau (VAS) đau 30 phút và rặn đẻ N % N % N % Không đau [0-1 điểm] 0 0 24 48 0 0 Đau ít (1-3 điểm] 0 0 26 52 13 26 Đau vừa [4-6 điểm] 25 50 0 0 36 72 Đau nhiều (6-8 điểm] 24 48 0 0 1 2 Đau khủng khiếp (8-10] 1 2 0 0 0 0 điểm] Tổng 50 100 50 100 50 100 Nhận xét: - Tại thời điểm trước khi giảm đau (CTC mở 3-4cm) không có sản phụ nào không đau hoặc đau ít [0-3 điểm], mức độ đau của sản phụ chủ yếu là đau vừa [4-6 điểm] và đau nhiều (6-8 điểm] với tỉ lệ lần lượt là 50% và 48%. Mức độ đau khủng khiếp (8-10 điểm] chiếm tỉ lệ 2%. - Tại thời điểm sau khi giảm đau 30 phút, 100% sản phụ chỉ còn đau ít (1-3 điểm] hoặc không đau [0-1 điểm] với tỉ lệ lần lượt là 52% và 48%. - Tại thời điểm cổ tử cung mở hết, có thể thấy mức độ đau của sản phụ tăng lên so với thời điểm sau giảm đau 30 phút với 26% sản phụ đau ít (1- 3 điểm] và 72% sản phụ đau vừa [4-6 điểm], 2% sản phụ đau nhiều (6-8 điểm]. Không có sản phụ nào phải chịu mức độ đau khủng khiếp. So với giai đoạn trước khi giảm đau, sự phân bố của mức độ đau cũng giảm đáng kể. 3.2.3. Tần số cơn co tử cung @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 22
  33. 6 5 4.28 4 2.86 3 2.7 2 1 0 Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 Sau khi CTC mở hết và phút rặn đẻ Biểu đồ 3.4: Tần số cơn co TC tại các thời điểm (n=50) Nhận xét: - Tần số cơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 2,7 + 0,54 cơn co/10 phút. - Tần số cơn co TC trung bình sau khi giảm đau 30 phút là 2,86 + 0, 6 cơn co/10 phút. - Tần số cơn co TC khi CTC mở hết và rặn đẻ là 4,28 + 0,45 cơn co/10 phút. 3.2.4. Cƣờng độ cơn co TC 120 96.9 100 80 64.16 64.2 60 40 20 0 Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 sau khi CTC mở hết và phút rặn đẻ Biểu đồ 3.5: Cƣờng độ cơn co TC tại các thời điểm (n=50) Nhận xét: - Cường độ cơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 64,16 + 13,26 mmHg so với cường độ cơn co sau khi GTNMC 30 phút là 64,20 + 12,17 mmHg cho thấy sự tăng nhẹ. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  34. - Cường độ cơn co khi CTC mở hết và rặn đẻ là 96,9 + 11,24 mmHg tăng lên nhiều so với hai giai đoạn đầu. 3.2.5. Truyền oxytocin Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin (n=50) Truyền oxytocin N % Có 23 46 Không 27 54 Tổng 50 100 Nhận xét: - Tỷ lệ truyền oxytocin là 46% ít hơn tỉ lệ không truyền oxytocin là 54%. Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytoxin (n=23) Trƣớc khi Sau khi giảm Sau khi CTC mở Thời điểm giảm đau đau 30 phút hết và rặn đẻ Tần số (cơn co/10 phút) ( ̅ ± SD) 2,81 + 0,48 2,93 + 0,47 4,22 + 0,42 Cƣờng độ (mmHg) 64,44 + 12,08 63,33 + 10,26 98,70 + 9,26 ( ̅ ± SD) Nhận xét: - Tần số cơn co TC trước khi giảm đau là 2,81 + 0,48 cơn co/10 phút, tăng nhẹ lên 2,93 + 0,47 cơn co/10 phút sau 30 phút giảm đau và tăng nhiều lên 4,22 + 0,42 cơn co/10 phút khi CTC mở hết và rặn đẻ. - Cường độ cơn co TC trước khi giảm đau là 64,44 + 12,08 mmHg, giảm nhẹ so với sau khi làm giảm đau 30 phút là 63,33 + 10,26 mmHg, tăng nhiều lên 98,70 + 9,26 mmHg khi cổ TC mở hết và rặn đẻ. 3.2.6. Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II (n=50) Đặc điểm Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn Giai đoạn Ib 277,70 63,96 Giai đoạn II @49,74 School of Medicine27,00 and Pharmacy, VNU 24
  35. Nhận xét: - Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib ở nhóm 1 là 277,70 + 63,96 phút. Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút. - Thời gian chuyển dạ trung bình của giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút. Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 15 phút và thời gian chuyển dạ dài nhất là 120 phút. 3.2.7. Cách thức đẻ Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ (n=50) Cách thức đẻ N % Đẻ thƣờng 49 98 Đẻ thủ thuật 1 2 Đẻ mổ 0 0 Tổng 50 100 Nhận xét: - Tỷ lệ đẻ thường là 98%, chỉ có một trường hợp đẻ thủ thuật dùng forceps (chiếm 2%) do mẹ rặn yếu, không có trường hợp nào chuyển mổ lấy thai. 3.2.8. Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của GTNMC (n=50) Tác dụng KMM N % Buồn nôn, nôn 1 2 Đau đầu 0 0 Tụt huyết áp 0 0 Rét run 0 0 Bí tiểu 0 0 Tổng 1 2 Nhận xét: - Tỉ lệ tác dụng phụ là 2% trong đó là một trường hợp sản phụ xuất hiện nôn, buồn nôn (2%). Ngoài ra chưa ghi nhận các tác dụng phụ khác. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  36. 3.2.9. Thay đổi về mạch và huyết áp Bảng 3.10: Thay đổi về mạch (lần/phút) và huyết áp (mmHg) (n=50) Thời điểm Mạch Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu ̅ ̅ Trƣớc GTNMC 78,50( ̅ ± SD) + 6,39 116,6( ± SD) + 6,30 78,56( ± SD) + 6,46 Sau GTNMC 5 phút 78,56 + 6,46 116,4 + 6,23 74,80 + 5,71 Sau GTNMC 15 phút 78,66 + 6,55 116,6 + 6,26 75,00 + 6,06 Sau GTNMC 30 phút 78,46 + 6,43 116,6 + 6,26 74,80 + 5,71 Khi CTC mở hết 78,72 + 6,33 116,7 + 6,36 74,80 + 5,71 P > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: - So với thời điểm trước khi GTNMC trị số mạch và huyết áp của sản phụ thay đổi không đáng kể (t-test, p>0,05). 3.2.10. Mức độ phong bế vận động theo Bromage Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động (n=50) Mức độ phong bế vận động N % Độ 0 50 100 Độ 1 0 0 Độ 2 0 0 Độ 3 0 0 Tổng 50 100 Nhận xét : - 100% các sản phụ được GTNMC không bị phong bế vận động. 3.3. TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH 3.3.1. Cân nặng của trẻ sơ sinh Bảng 3.12: Cân nặng của trẻ sơ sinh (n=50) Trung bình (gam) 3230 Độ lệch chuẩn @ School of305,89 Medicine and Pharmacy, VNU 26
  37. Nhận xét: - Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh là 3230 + 305,89 gam. Trẻ sơ sinh có cân nặng nhẹ nhất là 2900 gam và trẻ có cân nặng lớn nhất là 4200 gam. 3.3.2. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh Bảng 3.13: Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh (n=50) 1 phút 5 phút Chỉ số Apgar N % N % 7 50 50 50 50 Tổng 50 100 50 100 Nhận xét: - Không có trường hợp nào chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh < 7 điểm ở cả hai thời điểm 1 phút và 5 phút. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  38. Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 4.1.1. Tuổi sản phụ Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,96 + 4,49 tuổi thấp hơn một số nghiên cứu khác như của Vũ Thị Hồng Chính là 28,02 + 4,48, Nguyễn Văn Chinh là 28,21 + 0,69 tuổi, Trần Thị Thúy là 27,14 + 4,28 tuổi [4, 5, 11]. Sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau về địa điểm, thời gian tiến hành nghiên cứu. Theo kết quả nghiên cứu, có tới 86% các sản phụ có độ tuổi từ 18 - 30 tuổi. Đây là độ tuổi ổn định về tình trạng sức khỏe và khả năng sinh sản sẽ góp phần loại bỏ được những yếu tố về tuổi tác ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc gây tê cũng như những nguy cơ của sản phụ lớn tuổi đối với cuộc chuyển dạ đẻ, vì sản phụ lớn tuổi có sự thay đổi về giải phẫu cột sống, tổ chức xơ tăng sinh làm hẹp các lỗ liên hợp, thay đổi tính thấm của thuốc tê nên ảnh hưởng đến liều lượng thuốc gây tê. Hơn nữa, do sự giãn nở của khung chậu kém, sự xóa mở CTC của sản phụ lớn tuổi cũng kém hơn so với sản phụ trẻ tuổi nên sẽ làm tăng nguy cơ đẻ khó. 4.1.2. Tuổi thai Theo kết quả nghiên cứu, tuổi thai trung bình là 39,7 + 0,91 tuần và 100% là thai đủ tháng (từ 38 - 42 tuần) điều này góp phần làm giảm các yếu tố ảnh hưởng của thai non tháng hay già tháng đối với tình trạng Apgar của trẻ sơ sinh khi đánh giá về tác động của GTNMC lên thai nhi. 4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ Theo biểu đồ 3.1, có sự phân bố không đều về nghề nghiệp giữa các sản phụ. Tỷ lệ sản phụ là cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng chiếm tới 62%, tỉ lệ sản phụ là công nhân – nông dân chỉ chiếm 10%, còn lại 28% là nghề nghiệp khác. Sự khác biệt này có thể do nhóm sản phụ là cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng thường có điều kiện kinh tế tốt hơn sản phụ là công nhân và nông dân. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cho rằng khả năng chịu đau của những người làm những công việc trí óc, ít vận động thường kém hơn những lao động phổ thông [44]. Vì vậy số sản phụ là cán bộ công nhân viên chức và nhân viên văn phòng tìm đến biện pháp giảm đau trong đẻ chiếm tỉ lệ đa số. 4.1.4. Địa dƣ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  39. Tỉ lệ sản phụ ở thành thị là 54% và ở nông thôn là 46%. Mức sống ở nông thôn thường thấp hơn so với ở thành thị, tuy nhiên tỉ lệ sản phụ làm giảm đau ở thành thị và nông thôn chênh lệch không nhiều. Như vậy nhu cầu giảm đau của sản phụ cũng như mức độ phổ biến của giảm đau trong đẻ bằng GTNMC là rất lớn cho dù chi phí phương pháp GTNMC còn khá cao. 4.2. Hiệu quả của phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ 4.2.1. Hiệu quả giảm đau Điểm đau trung bình của sản phụ trước khi làm giảm đau (CTC mở 3-4 cm) là 6,5 + 0,93. Điểm đau trung bình sau GTNMC 30 phút là 1,56 + 0,64. Như vậy có sự giảm đau rõ rệt giữa thời điểm trước khi GTNMC và sau khi GTNMC 30 phút. Tại thời điểm CTC mở hết, sản phụ rặn đẻ thì điểm của mức độ đau tăng lên 4,24 + 1,10. Khi CTC mở hết và rặn đẻ là giai đoạn đau nhất của cuộc chuyển dạ, tuy nhiên nhờ giảm đau bằng GTNMC, điểm đau của giai đoạn này vẫn thấp hơn đáng kể so với thời điểm trước khi làm giảm đau. Như vậy, giảm đau trong đẻ bằng GTNMC có tác dụng giảm đau tốt trong giai đoạn đầu cuộc chuyển dạ và tác dụng giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai. Theo bảng 3.4, tại thời điểm trước GTNMC 100% các sản phụ ở mức độ đau vừa, đau nhiều và đau khủng khiếp với tỉ lệ tương ứng là 50%, 48%, 2%, tuy nhiên sau khi GTNMC 30 phút thì không còn sản phụ nào đau ở các mức độ này, 100 % sản phụ không đau và đau ít [ 0 - 3 điểm]. Như vậy ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ hiệu quả giảm đau của phương pháp đạt tới 100% (giảm đau tốt). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của các tác giả khác như là Trần Thị Hoàn Mỹ: 91,4%, Vũ Thị Hồng Chính: 100%, và Đỗ Văn Lợi là 96% [5, 7, 8]. Tại thời điểm CTC mở hết và sổ thai, 98% số sản phụ đau ở mức độ đau ít (1-3 điểm] và đau vừa [4 - 6 điểm] với tỉ lệ tương ứng là 26% và 72%. Chỉ còn 2% số sản phụ đau nhiều ở giai đoạn này giảm nhiều so với 48% ở thời điểm trước khi giảm đau. Theo kết quả nghiên cứu Nguyễn Duy Hưng trên 100 sản phụ đẻ thường không có giảm đau trong đẻ, 97,5% số sản phụ trải qua các cơn đau rất nhiều và khủng khiếp [7-10 điểm] [6]. Như vậy, giảm đau GTNMC rất hiệu quả trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ, giúp cho sản phụ không phải trải qua những cơn đau khủng khiếp nhất của giai đoạn đau nhất của cuộc chuyển dạ. Tuy nhiên, một trong những hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là chưa thực hiện được nghiêm cứu trên nhóm đối chứng để có so sánh khách @ quan School hơn, vi ệofc so Medicine sánh gián tiếp andvới kế tPharmacy, VNU 29
  40. quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng như đã nêu trên chỉ góp phần đưa ra những đánh giá mang tính định tính. Mặt khác, thang điểm đau VAS là thước đo chủ quan của từng sản phụ phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau của đối tượng cũng như trình độ học vấn, nghề nghiệp, con rạ hay con so, điều kiện kinh tế xã hội, Theo một số nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Dorman (1983), Decca (2004) chỉ ra việc cảm nhận lại cảm giác đau của sản phụ trong giai đoạn II của cuộc chuyển dạ sẽ ảnh hưởng đến cách thức đẻ của sản phụ, mức cảm giác đau trở lại cao hơn sẽ làm giảm tỷ lệ đẻ thủ thuật. Nghiên cứu này cũng chỉ ra cần có sự tư vấn và phối hợp giữa bác sĩ và sản phụ trong quá trình theo dõi để có thể đạt mức độ giảm đau cao nhất và đồng thời giảm tỷ lệ đẻ thủ thuật xuống thấp nhất [36],[23]. Như vậy phương pháp giảm đau GTNMC là có hiệu quả giảm đau tốt trong giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ và hiệu quả giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai. 4.2.2. Truyền oxytocin Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ thực hiện GTNMC được truyền oxytocin là 46%. Tỉ lệ truyền oxytoxin trong giảm đau GTNMC của các tác giả Raabe, Bates, Hendrik, dao động từ 31% - 39% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [25, 28, 18]. Sự khác biệt này có thể vì chỉ định truyền oxytocin trong nghiên cứu của chúng tôi rộng rãi hơn so với các nghiên cứu ở nước ngoài cũng như sự khác nhau về tình trạng lâm sàng của từng sản phụ nghiên cứu. Việc truyền oxytocin gây ra những nguy cơ nhất định đối với thai nhi (suy thai) và sản phụ (cơn co cường tính, vỡ tử cung) nếu không được theo dõi cẩn thận. Đặc biệt khi GTNMC làm giảm một phần cảm giác chủ quan của sản phụ nên chúng ta càng cần phải thăm khám đầy đủ, theo dõi và điều chỉnh tốc độ truyền cho phù hợp với sự mở CTC và tình trạng thai để tránh được những tai biến cho sản phụ và thai. Trong nghiên cứu của chúng thôi không ghi nhận trường hợp tai biến nào do truyền oxytoxin. 4.2.3.Tác động lên cơn co tử cung @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  41. Theo biểu đồ 3.4 và 3.5 không thấy sự thay đổi bất thường về tần số cơn co TC trung bình cũng như cường độ cơn co TC trung bình trước khi GTNMC so với lúc sau khi GTNMC. Tuy nhiên, việc truyền oxytoxin làm tăng co TC có thể làm nhiễu tác dụng của GTNMC lên cơn co TC. Để đánh giá chính xác hơn, chúng tôi xem xét tác dụng của GTNMC lên cơn co TC trên nhóm không truyền oxytoxin. Theo bảng 3.6, nhóm sản phụ không truyền oxytoxin có sự giảm về cường độ cơn co TC giữa trước và sau GTNMC: cường độ cơn co TC trước khi giảm đau là 64,44 + 12,08 mmHg, giảm nhẹ so với sau khi làm giảm đau 30 phút là 63,33 + 10,26 mmHg. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Raabe, Bates, Kamile và Coch [25, 15, 42, 18]. Các tác giả này đều nhận thấy có sự suy giảm về cường độ cơn co TC trong 30 phút sau GTNMC tuy nhiên sau đó có thể tự trở lại bình thường hoặc với sự hỗ trợ của truyền oxytocin . Điều này đã được giải thích qua nghiên cứu trên 278 sản phụ của Rahm, tác giả nhận thấy có sự sụt giảm nồng độ oxytocin trong máu sản phụ ở nhóm có GTNMC trước và sau khi gây tê cũng như so với nhóm không GTNMC [33]. Tại thời điểm CTC mở 10cm và rặn đẻ, tần số và cường độ cơn co TC tăng lên đáng kể phù hợp với sinh lí chuyển dạ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có thể đây là một hạn chế của GTNMC trong chuyển dạ là làm giảm hoạt động của tử cung, tuy nhiên sự ảnh hưởng này không quá lớn và có thể được điều chỉnh bằng truyền oxytocin. 4.2.4 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II Theo kết quả bảng 3.7, thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib là 277,70 + 63,96 phút. Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu Nguyễn Duy Hưng trên 100 sản phụ thực hiện giảm đau GTNMC có thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib là 239,25 phút và thấp hơn báo cáo của Zhang G và cộng sự nghiên cứu trên 162 sản phụ thực hiện giảm đau GTNMC có thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn này là 497,9 phút [6, 50] . Có sự khác biệt này là do thời gian chuyển dạ có thể thay đổi phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như tuổi của sản phụ, con rạ hay con so, thể trạng béo phì, Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút, ngắn nhất là 15 phút và dài nhất là 120 phút. Th ờ@i gian School chuyển d ạof giai Medicine đoạn II trong andnghiên Pharmacy, VNU 31
  42. cứu của chúng tôi dài hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng là 18,1 phút và ngắn hơn kết quả của Zhang G và CS là 54,3 phút [6, 50]. Theo một số nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của GTNMC làm kéo dài thời gian chuyển dạ của cả gia đoạn Ib và giai đoạn II hoặc không làm kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib nhưng kéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn II [48, 36, 28, 47]. Nguyên nhân kéo dài thời gian giai đoạn I và II của chuyển dạ có thể do GTNMC làm giảm hoạt động của cơn co TC, cảm giác mót rặn, giảm sức rặn của sản phụ, đồng thời còn làm giãn các cơ vùng chậu ảnh hưởng đến quá trình xuống và quay của thai nhi gây nên những kiểu thế không thuận lợi cho việc sổ thai. Tuy nhiên GTNMC không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng tới việc kéo dài chuyển dạ vì vậy việc đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ làm kéo dài cuộc chuyển dạ (chiều cao sản phụ, cân nặng của sản phụ và em bé, ) cần phải được đánh giá toàn diện để tránh những biến chứng của chuyển dạ kéo dài. Bên cạnh đó, vì GTNMC làm giảm cảm giác mót rặn của sản phụ nên trong giai đoạn này cần có sự hướng dẫn tích cực của nữ hộ sinh để sản phụ biết được thời điểm cần phải rặn phối hợp với cơn co tử cung để góp phần rút ngắn thời gian sổ thai. 4.2.6. Cách thức đẻ Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đẻ thường ở nhóm GTNMC là 98%, một trường hợp sản phụ phải đẻ thủ thuật bằng forceps do mẹ dặn yếu chiếm 2%, không có trường hợp nào phải chuyển sang đẻ mổ. Tỉ lệ đẻ thủ thuật và mổ lấy thai của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của một số tác giả như Sandro và CS, Decca và CS, Hendrik và CS, Nguyễn Duy Hưng [6, 36, 28, 47]: Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ đẻ thủ thuật và mổ lấy thai giữa các tác giả Tác giả Tỉ lệ mổ lấy thai Thỉ lệ đẻ thủ thuật P Sandro 12,9 * >0,05 Decca 11 9 >0,05 Hendrik * 24,2 0,05 (*: Không có dữ liệu) Các tác giả trên đều cho rằng GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật ở sản phụ. Những ca đẻ phải can thiệp thủ thuật đều làm tăng nguy cơ tai biến cho mẹ và thai @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  43. nhi. Những tai biến có thể gặp khi thực hiện thủ thuật forceps đối với con có thể là: nứt xương sọ, lõm sọ, xuất huyết não, tổn thương dây thần kinh số VII ngoại biên, tổn thương mắt, tổn thương phần mềm, có thể gây di chứng thần kinh như bại não, động kinh, về phía sản phụ có thể làm chấn thương đường sinh dục, chấn thương các cơ quan vùng chậu, [14]. Mặc dù tỉ lệ đẻ thủ thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là rất thấp tuy nhiên đây cũng là một vấn đề cần cân nhắc phải làm giảm đau đến mức độ nào để không ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ và phải giải thích cặn kẽ với sản phụ trước khi thực hiện GTNMC để có được sự phối hợp tốt nhất của sản phụ trong suốt quá trình chuyển dạ. 4.2.7. Mức độ phong bế vận động Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị ức chế vận động. Các nghiên cứu khác của Vũ Thị Hồng Chính hay của Skrablin cũng chỉ ra GTNMC không gây phong bế vận động hoặc tỉ lệ phong bế vận động rất thấp và ở mức độ nhẹ, không làm ảnh hưởng đến quá trình rặn đẻ của sản phụ [5, 46]. Ức chế vân động còn tùy thuộc vào liều lượng thuốc, loại thuốc, thời gian kéo dài GTNMC [46]. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng GTNMC liên tục có liều lượng thuốc được kiểm soát bằng bơm tiêm điện nên kiểm soát liều lượng rất chính xác, không gây ức chế vận động của sản phụ. 4.2.8. Tác dụng phụ Theo bảng 3.12, chúng tôi không nhận thấy sự thay đổi về mạch và huyết áp của sản phụ trước và sau khi GTNMC. Kết quả này có thể do các sản phụ đã được chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi thực hiện GTNMC như thăm khám đầy đủ, được truyền dịch trước khi thực hiện thủ thuật, để sản phụ nằm theo tư thế nghiêng trái khi làm thủ thuật tránh tử cung đè vào tĩnh mạch chủ bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tác dụng phụ chủ yếu của GTNMC là buồn nôn, nôn (2%) có sử dụng thuốc chống nôn. Chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào có biểu hiện đau đầu, tụt huyết áp, rét run và rối loạn tiểu tiện. Kết quả này phù hợp với kết quả của các tác giả khác như Lê Minh Tâm và Vũ Thị Hồng Chính, Kamile [5, 9, 42]. Như vậy, có thể khẳng định GTNMC là 1 phương pháp có độ an toàn cao, có thể áp dụng được rộng rãi trong thực tế lâm sàng. 4.3. Tác động của gây tê ngoài màng c@ứng Schoollên thai nhi of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  44. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả trẻ sơ sinh đều đủ tháng và không có trẻ sơ sinh nào có cân nặng 8 điểm tại hai thời điểm đánh giá là 1 phút và 5 phút sau đẻ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong nước Vũ Thị Hồng Chính, Nguyễn Văn Chinh và Lê Minh Tâm cũng như nhiều tác giả người nước ngoài [4, 5, 9, 36, 31, 18]. Mặc dù một số nghiên cứu trên thế giới Janja (2000), Matouskova (1979), Caracostea (2007), Decca (2004) chỉ ra có sự giảm nhẹ nồng độ SaO2 và SpO2 ở thai nhi trong 10 phút đầu sau khi GTNMC và trở lại bình thường ngay sau đó nhưng cũng thống nhất về việc GTNMC không ảnh hưởng đến pH máu thai nhi cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh [39, 36, 31, 19]. Như vậy, với kết quả nghiên cứu này chúng tôi không thấy có ảnh hưởng bất lợi của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 34
  45. KẾT LUẬN Sau khi tiến hành nghiên cứu trên 50 sản phụ được giảm đau trong đẻ bằng phương pháp GTNMC chúng tôi thu được kết quả sau: 1. Hiệu quả của phƣơng pháp GTNMC lên cuộc chuyển dạ đẻ Gây tê ngoài màng cứng là một phƣơng pháp giảm đau trong đẻ hiệu quả và an toàn vì: Hiệu quả giảm đau tốt ở giai đoạn I của cuộc chuyển dạ. Hiệu quả giảm đau trung bình ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ. Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib là 277,70 + 63,96 phút. Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút. Tỉ lệ đẻ thủ thuật là 2% trong đó 2% là đẻ thủ thuật bằng forceps. Tỉ lệ mổ lấy thai là 0%. Tỉ lệ tác dụng không mong muốn chỉ có 2% buồn nôn, nôn. Có sư giảm nhẹ cường độ CCTC trước và sau khi GTNMC. 2. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên trẻ sơ sinh GTNMC không ảnh hƣởng đến tình trạng trẻ sơ sinh: 100% trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar > 8 điểm. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 35
  46. KIẾN NGHỊ Gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ là một phương pháp an toàn, hiệu quả và có tính nhân văn cao nên được áp dụng rộng rãi cho các sản phụ và mở rộng ra các tuyến tỉnh và thành phố khác. Cần có sự phối hợp tốt giữa bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ sản phụ khoa, nữ hộ sinh và sản phụ để có thể đạt hiệu quả giảm đau tốt nhất và hạn chế được những nhược điểm của phương pháp GTNMC. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 36
  47. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt 1. Bệnh viện Từ Dũ (2009), "Giảm đau cho chuyển dạ", Gây mê hồi sức trong sản - phụ khoa, tr. 65-74. 2. Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, Thuốc giảm đau, Nhà xuất bản Y học. 3. Hồ Khả Cảnh (2006), Giáo trình gây mê hồi sức tập I, Gây tê ngoài màng cứng, Trường Đại học Y Huế. 4. Nguyễn Văn Chinh (2004), Giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 5. Vũ Thị Hồng Chính (2010), Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 6. Nguyễn Duy Hưng (2014), Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ trên sản phụ đẻ con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Đỗ Văn Lợi (2009), Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong đẻ dưới gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine kết hợp với Fentany, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở, Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 8. Bùi Thị Phương Nga, Trần Thị Hoàn Mỹ, Trần Thị Liễu, Mã Thanh Tùng và Nguyễn Thị Phương Dung (2014), "Hiệu quả giảm đau chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,08% với fentanyl ", Y Học TP. Hồ Chí Minh 18(1), tr. 52-60. 9. Lê Minh Tâm (2009), "Tình hình giảm đau sản khoa bằng tê ngoài màng cứng tại Bệnh viện Hùng Vương từ 2003 đến 2007", Hội nghị chuyên đề gây mê hồi sức trong lĩnh vực sản phụ khoa lần thứ V, tr. 141-145. 10. Công Quyết Thắng (2009), Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2, Gây tê tủy sống - tê ngoài màng cứng, Nhà xuất bản Y Học. 11. Trần Thị Thúy (2006), Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau đẻ trên các sản phụ áp dụng phương pháp đẻ không đau tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2004 - 2005, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 12. Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng sản phụ khoa tập I, Sinh lí chuyển dạ, Nhà xuất bản Y Học. 13. Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2007), Thực hành sản phụ khoa, Theo dõi chuyển dạ, Nhà xuất bản Y Học. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  48. 14. Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2007), Thực hành sản phụ khoa, Forceps sản khoa, Nhà xuất bản Y Học. Tài liệu tiếng Anh 15. Brovetto J Coch JA, Cabot HM, Fieltz CA, Caldeyro R (1965), "Oxytocin equivalent activity in the plasma of women in labour and during the puerperium", Am J Obstet Gynecol,91, tr. 10-17. 16. Moir D và Willocks J (1967), " Management of incoordinate uterine action under continous epidural analgesia", Br Med J, tr. 396 - 400. 17. Ralston, Shnider và DeLorimier (1974), "Uterine blood flow and fetal acid- base changes after bicarbonate administration to the pregnant ewe", Anesthesiology(40), tr. 348. 18. Raabe N và Belfrage P (1976), "Epidural analgesia in labour", Acta Obset Gynecol Sacnd,55, tr. 305 - 310. 19. Matouskova A, Dottori O và Forssman L (1979), "An improved method of epidural analgesia with reduced in instrumental delivery rate", Acta Obstet Gynecol Scand,83, tr. 9 - 13. 20. Shnider SM, Wright RG và Levinson G (1979), "Uterine blood flow and plasma nor-epinephrine changes during maternal stress in the pregnant", Anesthesiolgy(50), tr. 524-7. 21. Melzack R và các cộng sự (1981), "Labor is still painful after prepared childbirth training", Can Med Assoc Journal,4, tr. 357 - 63. 22. Smith A.R.B, James D.K và E.B Faragher (1982), "Continous lumbar epidural analgesia in labour – does delaying pushing in the second stage reduce the incidence of instrumental delivery ?", Journal of Obstetrics and Gynaecology(2), tr. 170 -172. 23. Wright J.T và Dorman F.M (1983), "A prospective study on the second stage of labour following epidural analgesia", Journal of Obstetrics and Gynaecology,4, tr. 40-43. 24. Melzack R (1984), "The myth of painless childbirth", Pain,19, tr. 321 - 337. 25. Bates RG và các cộng sự (1985), "Uterine activity in the second stage of labour and the effect of epidural analgesis", Br J Obstet Gynaecol,,92, tr. 1246 - 1250. 26. Cheek TG và Gutsche BB (1987), "Epidural anesthesia for labor and vaginal delivery", Clin Obstet Gynecol(30), tr. 515 - 529. 27. Brownridge (1991), "Treatment options for the relief of pain during childbirth", Drugs,41, tr. 68-80. 28. Hendrik C, Verlaeneu H và Jacques J (1994), "Epidural analgesia in active management of labour", Acta Obstet Gynecol Scand,73, tr. 235 - 239. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  49. 29. Ranta P và các cộng sự (1995), "Maternal expectations and experiences of labour pain", Acta Anaesthesiol Scand,39, tr. 60-66. 30. Brownridge (1995), "The nature and consequences of childbirth pain", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,59, tr. 99. 31. Janja M. K và Nikkola E.M (2000), " Fetal oxygen saturation during epidural and paracervical analgesia", Acta Obstet Gynecol Scand,79, tr. 336 - 340. 32. Lowe NK (2002), "The nature of labor pain", Am J Obstet Gynecol,186, tr. 16 - 24. 33. Hallgren A, Rahm V.A và Hans H (2002), "Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study", Acta Obset Gynecol Sacnd,81, tr. 1033 - 1039. 34. Dickinson J.E và các cộng sự (2003), "Maternal satisfaction with childbirth and interpartum analgesia in nulliparous labor", Aust NZJ Obstet Gynaecol,43, tr. 403 - 408. 35. Sharman SK và các cộng sự (2004), "Labor analgesia and cesarean delivery: and individual patient meta-analysis of nulliparous women", Anesthesiology,100, tr. 142 - 148. 36. Decca L và các cộng sự (2004), " Labor course and delivery in epidural analgesia: a case-control study", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,16, tr. 115 - 118. 37. James C (2004), "The pain of childbirth and its effect on the mother and fetus", Obsteric anesthesia: principles and practice, tr. 288 - 300. 38. Ruppen W và các cộng sự (2006), " Incidence of epidural hematoma, infection and neurologic injury in obstetric patient with epidural analgesia/anesthesia", Anesthesiology,105, tr. 394 - 399. 39. Stamatian F, Caracosten G và Lerimkiu M (2007), "The influence of maternal epidural analgesia upon intrapartum fetal oxygenation", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,20(2), tr. 161-164. 40. Zaers S, Waschke M và Ehlert U (2008), "Depressive symptoms and symptoms of post-traumatic stress disorder in women after childbirth", Journal Psychosom Obstet Gynaecol(29), tr. 61 - 71. 41. Hiltune Paul (2008), "Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression?", Acta Obstet Gynecol Scand(83), tr. 257 - 61. 42. Hafize D, Kamile K (2008), "Effects of epidural anesthesia on labor progress", Pain manag nurs,9(1), tr. 10-16. 43. Eisenach JC và các cộng sự (2008), "Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression", Pain(140), tr. 87- 94. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  50. 44. Jonathan S.S, Steven J.A (2009), " Education and the prevalence of pain", National bureau of economic research,149(15-35), tr. 45. Joy L. Hawkins (2010), "Epidural analgesia for labour and deliver", The new England journal of medicine,363, tr. 1503 - 1010. 46. Skrablin S và các cộng sự (2011), " Comparison of intermittent and continuous epidural analgesia on delivery and progression of labour", Journal of Obstetric and Gynaecology,31(2), tr. 134 -138. 47. Sandro G, Alessandro F và Vittorio B (2011), "Effect of epidural analgesia on labour and delivery: a retrospective study", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,24(3), tr. 458 - 460. 48. Caruselli M, Camilletti G và Torino G (2011), "Epidural analgesia during labor and incidende of cesarian section: prospective study", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,24(2), tr. 250 - 252. 49. Charalampos A và Eleni A (2011), " Labor epidural analgesia is independent risk factor for neonatal pyrexia", The journal of maternal - fetal and neonatal medicine,45, tr. 1-5. 50. Zhang G và Feng Z (2012), "Effect of epidural analgesia on the duration of labor stages and delivery outcome", Journal of Southern Medical University,32(8), tr. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HV: Vũ Thị Luyên Mã bệnh án: 1. Họ và tên: 2. Tuổi: 3. Dân tộc: Kinh Khác (ghi rõ): 4. Địa chỉ: Thành thị Nông thôn 5. Công việc hiện tại: Cán bộ viên chức Công nhân – Nông dân Nhân viên văn phòng Khác: 6. PARA: 7. Tuổi thai khi vào viện: tuần 8. Là con thứ mấy: 9. Tiền sử sản phụ khoa 10. Tiền sử bệnh tật 11. Bệnh tật khi mang thai 12. Độ mở CTC khi làm giảm đau: cm 13. Mức độ đau ( đánh giá theo thang điểm đau VAS) Trước khi giảm đau ( CTC mở cm) Điểm Sau khi giảm đau 30 phút .Điểm Khi CTC mở hết và rặn đẻ Điểm 14. Trước giảm đau - Tần số cơn co TC - Cường độ mmHg Sau giảm đau 15’ - Tần số cơn co TC - Cường độ mmHg CTC mở hết - Tần số cơn co TC - Cường độ mmHg 15. Thời gian chuyển dạ Giai đoạn Ib: phút Giai đoạn II: phút 16. Truyền oxytoxin: Không Có . 17. Cách thức đẻ: Đẻ thường Đẻ thủ thuật Đẻ mổ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  52. 18. Chỉ định đẻ thủ thuật Thai suy Mẹ rặn yếu 19. Chỉ định đẻ mổ Thai suy Đầu không lọt CTC không tiến triển 20. Cách thức vô cảm khi mổ đẻ GTNMC Gây tê tủy sống Gây mê nội khí quản 21. Huyết động Trước GTNMC: M: lần/phút HA: mmHg Sau GTNMC 5 phút: M: lần/phút HA: mmHg Sau GTNMC 15 phút: M: lần/phút HA: mmHg Sau GTNMC 30 phút: M: lần/phút HA: mmHg CTC mở hết và rặn đẻ: M: lần/phút HA: mmHg 22. Tác dụng phụ của GTNMC Tụt huyết áp Buồn nôn – nôn Đau đầu Đau lưng Rét run Bí đái Khác 23. Mức độ phong bế vận động theo Bromage Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 24. Cân nặng trẻ sơ sinh: gam 25. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh (điểm): Phút thứ 1: 7 Phút thứ 5: 7 Hà Nội, ngày .tháng .năm 20 . Sinh viên thu thập số liệu Vũ Thị Luyên @ School of Medicine and Pharmacy, VNU