›

Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018

pdf 72 trang thiennha21 18/04/2022 4080
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • pdfdanh_gia_chuc_nang_than_va_viec_hieu_chinh_lieu_thuoc_tren_b.pdf

Nội dung text: Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018

  1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN HÀ THƯƠNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2019
  2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC TRẦN HÀ THƯƠNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN VÀ VIỆC HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E NĂM 2018 KHÓA LUẬN TỐT NGHI ỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn 1: PGS. TS. DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG Người hướng dẫn 2: ThS. NGUYỄN TRUNG NGHĨA Hà N @ội - School2019 of Medicine and Pharmacy, VNU
  3. LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, anh chị và các bạn. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: PGS.TS. Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội. ThS. Nguyễn Trung Nghĩa - Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện E. Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới DS. Vũ Hồng Ngọc - Khoa Dược, Bệnh viện E, người chị luôn quan tâm, chỉ bảo và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu thực hiện đề tài. Tôi xin cám ơn Bệnh viện E, cụ thể là phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dược, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện E đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, các phòng ban khoa Y Dược Đại học Quốc Gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm năm học tập và rèn luyện tại khoa. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh và động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất. Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2019 Sinh viên Trần Hà Thương @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  4. DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ABW Actual Body Weight – trọng lượng cơ thể thực tế ADQI Acute Dialysis Quality Initiative AKIN Acute Kidney Injury Network BSA Body Surface Area – diện tích bề mặt cơ thể CG Phương trình Cockcroft Gault CKD Chronic Kidney Disease – suy thận mạn Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology CKD-EPI Collaboration Clcr Clearance creatinine – độ thanh thải creatinin FDA Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ GFR Glomerular Filtration Rate – mức lọc cầu thận HCL Hiệu chỉnh liều KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives MDRD Phương trình Modification of Diet in Renal Disease NKDEP Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ National Kidney Foundation Kidney Disease NKF KDOQI Outcomes Quality Initiative PK Pharmacokinetic - dược động học RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease Scr Nồng độ creatinin huyết thanh @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  5. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1. TỔNG QUAN 2 1.1. Đại cương về suy thận 2 1.1.1. Vài nét về sinh lý thận 2 1.1.2. Đánh giá chức năng thận 5 1.1.3. Ảnh hưởng của suy thận đến các quá trình dược động học 13 1.2. Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 14 1.2.1. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 15 1.2.2. Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận 16 1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu 16 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2. Các tiêu chí đánh giá 18 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 20 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 21 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 21 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 22 3.1.1. Kết quả sàng lọc bệnh án 22 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  6. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 23 3.2. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 24 3.2.1. Đánh giá chức năng thận theo các giai đoạn suy thận 24 3.2.2. So sánh các ước tính chức năng thận theo hai phương trình CG và MDRD 25 3.3. Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận 28 3.3.1. Tỷ lệ các loại thuốc sử dụng trên bệnh nhân 28 3.3.2. Tỷ lệ lượt kê không được hiệu chỉnh liều phù hợp 32 Chương 4: BÀN LUẬN 34 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  7. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Chức năng chính của thận 3 Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO 6 Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại Bảng 1.3 7 suy thận cấp Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy Bảng 1.4 8 thận cấp Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và Bảng 1.5 9 albumin niệu Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO 19 Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 23 Bảng 3.2 Kết quả đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 25 Kết quả ước tính chức năng thận theo các nhóm Bảng 3.3 26 nghiên cứu Số lượt kê và số lượt hiệu chỉnh liều không phù Bảng 3.4 29 hợp của các hoạt chất Số lượt kê và tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không Bảng 3.5 32 phù hợp @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  8. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 3.1 Kết quả sàng lọc bệnh án 22 Hình 3.2 Tương quan giữa Clcr và eGFR 28 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  9. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy giảm chức năng thận là một vấn đề sức khỏe vô cùng quan trọng, đặc biệt suy thận giai đoạn cuối sẽ là gánh nặng cho người bệnh trong điều trị thay thế thận. Thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể, vì vậy suy giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích lũy và làm tăng độc tính của thuốc, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn trong điều trị cho người bệnh. Đánh giá chức năng thận là việc làm không thể thiếu, qua đó giúp đánh giá khả năng hoạt động cũng như phát hiện các dấu hiệu bất thường ở thận để định hướng điều trị cho người bệnh. Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận cũng cần được đặc biệt chú ý. Thực tế, các nghiên cứu hồi cứu tiến hành tại một số nước trên thế giới đều cho thấy việc hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận không phù hợp lên tới hơn 50%. Tương tự, tại bệnh viện Bạch Mai kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận năm 2018 cho thấy tỷ lệ liều không phù hợp dao động từ 39-73% theo các tài liệu đối chiếu khác nhau [3]. Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện E là một trong những khoa điều trị có số lượng bệnh nhân khá lớn, việc đánh giá chức năng thận một cách chính xác cũng như hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp trên từng cá thể người bệnh để đảm bảo hiệu quả điều trị là điều cần thiết. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. 2. Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 1
  10. Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về suy thận 1.1.1. Vài nét về sinh lý thận  Chức năng của thận Thận là cơ quan chính trong việc giữ hằng định nội môi của cơ thể, chức năng của thận được chia làm 3 nhóm chức năng chính [6]: (1) Thải trừ các sản phẩm cặn bã và chất độc: Các chất cặn bã của quá trình chuyển hóa và các chất độc ngoại sinh được hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn được bài tiết ra ngoài qua thận. (2) Điều hòa cân bằng nước và điện giải: Điều hòa cân bằng thể tích dịch của cơ thể dựa trên lượng dịch xuất và nhập. Điều hòa nồng độ các chất điện giải trong máu như Na+, Cl-, K+, (3) Cân bằng nội tiết: Thận tham gia vào 3 hệ thống hormon của cơ thể: Renin: Do các tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống renin- angiotensin-aldosteron điều hòa huyết áp. Chuyển hóa canxi: Thận tham gia trong quá trình chuyển hóa canxi bằng cách hydroxyl hóa 25-(OH)canxiferol thành 1,25-(OH)2canxiferol (canxitriol). Đây là chất chuyển hóa còn hoạt tính của vitamin D do hoạt động của tế bào ống thận. Erythropoietin: Các tế bào biểu mô quanh ống thận sản xuất ra erythropoietin. Chất này có vai trò quan trọng trong sản sinh hồng cầu khi thận bị thiếu máu nhờ khả năng kích thích tạo tế bào tiền hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích tổng hợp hemoglobin và kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 2
  11. Bảng 1.1. Chức năng chính của thận Chức năng Chi tiết Có nguồn gốc carbohydrat: nước, acid; Sản phẩm thải Nitơ: urea creatinine, uric Thải trừ các sản phẩm cặn bã acid, guanidine, amines, ; và chất độc Khác: sulphate, phosphate, exogenous toxins, Lượng nước toàn cơ thể; Áp lực thẩm thấu huyết tương; Điều hòa cân bằng nước và pH máu; điện giải Điện giải: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, bicarbonat, Điều hoà huyết áp; Cân bằng nội tiết Chuyển hoá canxi và xương; Sản sinh hồng cầu. Trong các sản phẩm được thải trừ bởi thận, ure là một sản phẩm thải nitơ từ chuyển hóa protein và mức độ của nó trong máu cung cấp một chỉ số hữu ích của chức năng thận. Sự phân hủy acid nucleic tạo ra urate, được tiết ra một cách tích cực và sự chuyển hóa cơ bắp tạo ra creatinin, cũng được sử dụng như là một chỉ số của chức năng thận [31]. Creatinin là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa cơ bắp trong cơ thể, creatinin lưu thông trong huyết tương của những người có chức năng thận bình thường với nồng độ xấp xỉ 1 mg% và được đào thải khỏi cơ thể bởi thận [32]. Độ thanh thải của thận (Clearance – Cl) với một chất được định nghĩa là thể tích huyết tương chứa chất đó khi đi qua thận được thận loại bỏ hoàn toàn chất đó trong một đơn vị thời gian [5]. Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate – GFR) được định nghĩa là thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) được lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian [5]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 3
  12. Trên lâm sàng, không thực hiện đo trực tiếp GFR, mà phải gián tiếp qua độ thanh thải thận với một chất. Trường hợp chất đó thỏa mãn các điều kiện: [5] Được lọc tự do qua cầu thận Không bị ống thận tái hấp thu hay bài tiết Không bị chuyển hóa trong lòng ống thận Khi đó, độ thanh thải đúng bằng mức lọc cầu thận, có thể dùng để xác định mức lọc cầu thận và chất thỏa mãn các điều kiện trên thì lượng chất đó có mặt trong nước tiểu đầu sau khi được lọc qua cầu thận đúng bằng lượng được bài xuất ra nước tiểu cuối [5]. Trên cơ sở đó, các chất như inulin, manitol, thiosulfat, creatinin thường được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá mức lọc cầu thận. Trong đó, phương pháp ước tính độ thanh thải và mức lọc cầu thận qua creatinin huyết thanh ngày nay được sử dụng rất phổ biến do kỹ thuật đơn giản hơn so với phương pháp dùng inulin, manitol, thiosulfat và creatinin là chất tự nhiên sinh ra bởi cơ thể do sự thoái biến của creatin của cơ. Độ thanh thải creatinin (Clcr) được sử dụng để theo dõi chức năng thận và là một thông số có giá trị để tính toán chế độ liều dùng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi hoặc những người bị rối loạn chức năng thận [5].  Rối loạn chức năng thận Suy chức năng thận (hay rối loạn chức năng thận) bao gồm rối loạn chức năng cầu thận, rối loạn chức năng ống thận, có thể phối hợp rối loạn chức năng đồng thời cả cầu thận và ống thận [6]. (1) Rối loạn chức năng cầu thận: Nguyên nhân dẫn tới hiện tượng này là giảm lưu lượng máu đến cầu thận, viêm mao mạch cầu thận, tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận. Chức năng chính của cầu thận là chức năng lọc. Do đó, suy chức năng cầu thận sẽ làm giảm mức lọc cầu thận và gây ứ đọng các chất cần đào thải. Thể tích dịch lọc cầu thận giảm làm tăng tái hấp thu ở ống lượn gần và làm giảm bài tiết acid, kali ở ống lượn xa. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 4
  13. Hậu quả của rối loạn chức năng cầu thận là: Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng ure máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu do giảm lượng lọc và tăng tái hấp thu. Tăng kali máu và toan máu do giảm bài tiết ở ống thận. (2) Rối loạn chức năng ống thận: Chức năng chính của ống thận là tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện giải và một số chất cần thiết khác. Do đó, suy chức năng ống thận sẽ đào thải nước tiểu quá mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải và chất dinh dưỡng. Do không được tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới rối loạn bơm trao đổi natri–kali–acid. Mặt khác còn làm giảm bài tiết acid dẫn đến toan máu. Hậu quả của rối loạn chức năng ống thận là: Đa niệu do giảm tái hấp thu nước và natri. Giảm kali máu, phosphat máu. Nước tiểu có albumin, glucose, phosphat do giảm tái hấp thu các chất trên. Toan máu do giảm bài tiết. 1.1.2. Đánh giá chức năng thận  Suy thận cấp Định nghĩa: Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan). Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, suy thận cấp nặng đồng thời với nguyên nhân của nó có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [2]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 5
  14. Chẩn đoán và phân loại: Suy thận cấp được chia thành các giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) và lượng nước tiểu theo phân loại của KDIGO (năm 2012) được trình bày trong bảng 1.2 [27]. Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO Giai đoạn Creatinin huyết thanh Lượng nước tiểu Tăng 1,5-1,9 lần so với mức nền <0,5 ml/kg/h trong Giai đoạn 1 hoặc tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,5 6-12 giờ μmol/L) <0,5 ml/kg/h trong Giai đoạn 2 Tăng 2,0-2,9 lần so với mức nền ≥12 giờ Tăng 3,0 lần so với mức nền hoặc tăng 4,0 mg/dl (353,6 μmol/L) <0,3 ml/kg/h trong Giai đoạn 3 hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận ≥24 giờ hoặc vô hoặc bệnh nhân <18 tuổi, giảm niệu ≥12 giờ eGFR <35 ml/phút/1,73 m2 Năm 2002, ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này có ưu điểm là giúp chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ đến giai đoạn tổn thương thận cấp, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân suy thận cấp. Các tiêu chuẩn RIFLE (năm 2002) trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong bảng 1.3 [10]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 6
  15. Bảng 1.3. Các tiêu chuẩn RIFLE trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp Nồng độ creatinin huyết Phân độ RIFLE thanh (Scr) hoặc mức lọc Lượng nước tiểu cầu thận (GFR) Tăng Scr > 1,5 lần mức nền 25% >6 giờ Tăng Scr > 2 lần mức nền 50% >12 giờ Tăng Scr > 3 lần mức nền 12 giờ hoặc vô đến giá trị ≥4 mg/dl hoặc niệu >12 giờ GFR giảm >75% L-thận mất chức năng Cần thay thế thận > 4 tuần E-giai đoạn cuối Cần thay thế thận > 3 tháng Việc tăng Scr trong RIFLE phải xảy ra đột ngột (trong vòng 1-7 ngày) và duy trì (>24 giờ). Các tiêu chuẩn RIFLE sau đó được sửa đổi bởi AKIN (Acute Kidney Injury Network) bằng cách thêm mức tăng nồng độ creatinin huyết thanh tuyệt đối lên ≥0,3 mg/dl, rút ngắn thời gian tăng nồng độ creatinin huyết thanh từ 7 ngày đến không quá 48 giờ và loại bỏ 2 tiêu chí về hậu quả. Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong bảng 1.4 [25]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 7
  16. Bảng 1.4. Tiêu chuẩn AKIN trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp Giai đoạn Nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) Tăng Scr ≥ 0,3 mg/dl hoặc tăng Scr ≥ Giai đoạn 1 150-200% so với mức nền Giai đoạn 2 Tăng Scr > 200-300% so với mức nền Tăng Scr > 300% so với mức nền hoặc Giai đoạn 3 Scr ≥ 4 mg/dl kèm theo tăng đột ngột ≥ 0,5 mg/dl hoặc có thay thế thận Sự gia tăng Scr trong AKIN phải xảy ra trong vòng chưa đầy 48 giờ.  Suy thận mạn Định nghĩa: Suy thận mạn (Chronic Kidney Disease-CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [1]. Chẩn đoán và phân loại: Theo hướng dẫn của Hội Thận học Quốc tế (Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives-KDOQI) năm 2012, suy thận mạn được phân loại theo mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate-GFR) (G1-G5) và albumin niệu (A1- A3) như bảng 1.5 [28]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 8
  17. Bảng 1.5. Chẩn đoán suy thận mạn theo mức lọc cầu thận và albumin niệu Phân loại theo albumin niệu A1 A2 A3 Bình thường Tăng trung Tăng nhiều hoặc tăng nhẹ bình 300mg/g 30mg/mmol Bình thường G1 ≥90 hoặc tăng Giảm G2 60-89 nhẹ Giảm nhẹ đến G3a 45-59 trung bình Phân Giảm loại trung theo G3b 30-44 bình đến GFR nặng (ml/ph/ 1.73m2) Giảm G4 15-29 nặng @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 9
  18. G5 Suy thận <15 Màu Nguy cơ suy thận Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao Phương pháp đánh giá: (1) Dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr): Phương pháp nước tiểu 24 giờ: Xác định lượng creatinin nội sinh bài tiết vào nước tiểu trong một khoảng thời gian nhất định (với mỗi khoảng thời gian, lượng creatinin được bài tiết vào nước tiểu bằng nồng độ creatinin trong nước tiểu nhân với thể tích nước tiểu thu được). Tốc độ bài tiết creatinin là lượng creatinin bài tiết trong mỗi đơn vị thời gian được tính bằng cách chia khối lượng creatinin bài tiết theo thời gian mà nó được thu thập. Sau đó, tính toán nồng độ creatinin huyết thanh trung bình sau các khoảng thời gian lấy mẫu [32]. Phương trình tính toán độ thanh thải creatinin: [32] 횫퐗 ( 퐮) 횫퐭 퐂퐥퐜퐫(퐦퐥/퐩퐡ú퐭) = 퐒퐜퐫 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 10
  19. Trong đó: ∆Xu (mg/phút): tổng lượng creatinin bài tiết vào nước tiểu ∆t (giờ): thời điểm lấy nước tiểu Scr (mg/ml): nồng độ creatinin huyết thanh Kỹ thuật đo trực tiếp này được sử dụng cho những bệnh nhân có giá trị nồng độ creatinin huyết thanh thấp (<1 mg/dl). Phương trình Cockcroft-Gault (CG) [13]: ( ퟒ − 퐭퐮ổ퐢) 퐱 퐜â퐧 퐧ặ퐧퐠(퐤퐠) 퐂퐥퐜퐫 = 퐱 퐤 퐱 퐒퐜퐫 Trong đó: Clcr (ml/phút): độ thanh thải creatinin Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh k = 1 nếu là nam; k = 0,85 nếu là nữ Công thức CG được sử dụng với mục đích ước tính chức năng thận để hiệu chỉnh liều thuốc trên lâm sàng [14]. Từ năm 1998, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra hướng dẫn đầu tiên về nghiên cứu dược động học trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nhận định rằng việc xác định độ thanh thải creatinin bằng công thức CG là phương pháp đánh giá chức năng thận để hiệu chỉnh liều mang tính thực hành tốt hơn so với các lựa chọn khác [33]. (2) Dựa vào mức lọc cầu thận (GFR): Phương trình Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [23]: − , ퟒ − , eGFR = 186 x 퐒퐜퐫 x 풕풖ổ풊 x k Trong đó : eGFR (ml/phút/1,73m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh k = 1 nếu là nam; k = 0,742 nếu là nữ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 11
  20. Hướng dẫn của NKF KDOQI ban đầu đã đề xuất phương trình MDRD để ước tính GFR như là một phần của việc xác định và phân loại các giai đoạn của CKD [27]. Năm 2009, tổ chức Bệnh thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKDEP) khuyến cáo về việc sử dụng kết quả ước tính mức lọc cầu thận theo công thức MDRD để hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận [18]. Tuy nhiên, độ chính xác của phương trình MDRD chỉ được giới hạn ở những bệnh nhân mắc CKD với GFR 60 ml/phút/1,73 m2. Cho nên, phương trình CKD-EPI được phát triển để khắc phục điều này [11]. Phương trình Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [8]: α -1,209 tuổi eGFR = 141 x min(퐒퐜퐫/k,1) x max(퐒퐜퐫/k,1) x 0,993 x x 1,018 (nếu là nữ) Trong đó : eGFR (ml/phút/1,73 m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (μmol/l): nồng độ creatinin huyết thanh k = 0,7 (nếu là nữ); 0,9 (nếu là nam) α = -0,329 (nếu là nữ); -0,411 (nếu là nam) min chỉ mức tối thiểu của Scr/k,1 max chỉ mức tối đa của Scr/k,1 Công thức CKD-EPI ra đời năm 2009, công thức này có độ chính xác cao hơn công thức MDRD, đặc biệt ở những giá trị GRF > 60 ml/phút/1,73 m2. Vì vậy, có thể sử dụng thay thế cho phương trình MDRD trên lâm sàng [8]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu so sánh việc sử dụng các công thức CG với MDRD và CKD-EPI để ước tính chức năng thận và hiệu chỉnh liều thuốc. Kết quả nghiên cứu tại Trường Đại học Y khoa của bệnh viện St.Paul cho thấy có thể dùng phương trình MDRD thay thế cho phương trình CG trong liều thuốc được khuyến nghị trên bệnh nhân ở độ tuổi từ 18 đến 70, đồng thời phương trình CKD-EPI và phương trình CG cũng có thể được sử dụng thay thế @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 12
  21. cho nhau trong liều thuốc được khuyến nghị trên tất cả các bệnh nhân mắc bệnh CKD [19]. 1.1.3. Ảnh hưởng của suy thận đến các quá trình dược động học  Hấp thu thuốc: Suy giảm chức năng thận dẫn đến tuần hoàn máu bị ứ trệ và cơ thể bị phù. Trạng thái này ảnh hưởng đến sinh khả dụng của các thuốc dùng theo đường tiêm bắp và tiêm dưới da. Với thuốc đưa theo đường uống, có thể làm tăng sinh khả dụng của những thuốc có hệ số chiết xuất cao, chịu sự khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu như propranolol, verapamil, mà sự tăng đó không phải do tăng hấp thu của thuốc mà là do bão hòa khả năng phá hủy thuốc của gan, do nồng độ thuốc trong máu cao và do ứ trệ tuần hoàn [4].  Phân bố thuốc: Tổn thương ở thận gây giảm lượng albumin trong huyết thanh, thay đổi cấu trúc một số protein huyết tương. Ngoài ra, một số chất nội sinh như ure, creatinin, các acid béo, bị ứ trệ cũng là nguyên nhân cạnh tranh với thuốc trong liên kết với protein huyết tương, làm tăng nồng độ thuốc tự do. Sự tăng thể tích chất lỏng ở ngoại bào cộng với tăng nồng độ thuốc tự do dẫn đến tăng thể tích phân bố của nhiều thuốc [4]. Trong khi đó, thể tích phân bố của một số thuốc như digoxin, pindolol, lại giảm ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, có thể do thuốc giảm liên kết với các mô [33].  Chuyển hóa thuốc: Một số nghiên cứu đã cho thấy suy giảm chức năng thận có thể ảnh hưởng tới hầu hết enzym chuyển hóa thuốc. K. Yoshida và cộng sự sử dụng phương pháp định lượng để nghiên cứu về ảnh hưởng của CKD tới dược động học (PK) của các thuốc chuyển hóa CYP2D6 và CYP3A4/5. Kết quả cho thấy, độ thanh thải qua trung gian CYP2D6 thường giảm song song với mức độ nghiêm trọng của CKD và không có mối quan hệ rõ ràng giữa mức độ nghiêm trọng của CKD với CYP3A4/5 [21]. Ming-Liang Tan và cộng sự thực hiện nghiên cứu về ảnh hưởng của CKD tới dược động học của các thuốc chuyển hóa qua hệ thống các enzym CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 và OATP. @ School Kết quả cho of th Medicineấy, sự giảm đ ộand thanh Pharmacy, VNU 13
  22. thải của các thuốc chuyển hóa qua OATP theo mức độ nghiêm trọng của CKD với mức giảm trung bình 46% ở nhóm CKD nặng (giá trị cao nhất là 63% trong trường hợp thuốc repaglinide); sự giảm độ thanh thải của các thuốc chuyển hóa qua CYP2C8 theo mức độ nghiêm trọng của CKD với mức giảm trung bình 44% trong nhóm CKD nặng (cao nhất 63% được thấy trong trường hợp repaglinide); so với các thuốc chuyển hóa qua CYP2C8 và OATP thì PK của thuốc chuyển hóa qua CYP1A2 cho thấy những thay đổi tương đối nhỏ hơn với CKD (giảm trung bình 8% và 27% trong các nhóm vừa và nặng tương ứng); tương tự như CYP1A2, PK của thuốc chuyển hóa qua CYP2C9 cho thấy sự thay đổi tương đối nhỏ với CKD (giảm trung bình 0% và 16% trong các nhóm nhẹ và trung bình tương ứng) [26].  Thải trừ thuốc: Sự ứ trệ các chất chuyển hóa khi suy thận có thể dẫn tới việc tăng bài xuất qua mật các dạng liên hợp với acid glucuronic của những thuốc được bài xuất nhiều ở dạng này như oxazepam, diflunisal, Các chất chuyển hóa qua gan được bài xuất vào mật rồi đổ vào ruột, sau đó một phần được thải ra ngoài theo phân, một phần được enzym glucuronidase của ruột thủy phân, giải phóng thuốc trở lại dạng tự do và tái hấp thu trở lại từ ruột vào máu. Quá trình này ảnh hưởng đến độ thanh thải thuốc qua thận mà hậu quả là giảm độ thanh thải [4]. Thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào quá trình lọc qua cầu thận, tái hấp thu và bài tiết qua ống thận. Khi chức năng lọc qua cầu thận giảm do suy thận, độ thanh thải của thuốc sẽ giảm và làm kéo dài thời gian bán thải của thuốc trong máu. Các thuốc bài xuất qua thận trên 50% ở dạng còn hoạt tính có thời gian bán thải tăng rõ rệt khi sức lọc cầu thận < 30 ml/phút. Trái lại, những thuốc bị chuyển hóa gần như 100% ở gan lại có thời gian bán thải không đổi ở bệnh nhân suy thận. Sự bài tiết của các thuốc được thải trừ qua hệ thống vận chuyển tích cực ở ống thận cũng giảm khi độ thanh thải giảm [4]. 1.2. Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận Suy giảm chức năng thận sẽ kéo theo thay đổi số phận thuốc trong cơ thể, đặc biệt là sự tích lũy thuốc. Suy thận không chỉ nguy hiểm với những trường hợp thuốc được thải trừ qua thận chủ yếu ở dạng còn hoạt tính mà ngay cả với thuốc đã được chuyển hóa phần lớn qua gan thành dạng bất hoạt vì lúc @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 14
  23. này sự tích lũy chất chuyển hóa có thể dẫn đến quá tải trong chuyển hóa ở gan [4]. Với bệnh nhân suy thận buộc phải sử dụng thuốc bài xuất qua thận chủ yếu ở dạng còn hoạt tính thì việc hiệu chỉnh liều là cần thiết, khi đó phải căn cứ vào sự thay đổi dược động học của thuốc. Việc theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị cần chú trọng cả 2 khâu: [4] Chức năng thận còn lại Nồng độ thuốc trong máu 1.2.1. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận Mục đích của việc hiệu chỉnh liều là giảm liều duy trì và/hoặc kéo dài khoảng cách đưa liều để tránh tích lũy nồng độ thuốc (và/hoặc các chất chuyển hóa của thuốc) trong huyết thanh. Bên cạnh đó, cần ước tính giá trị GFR hoặc Clcr để đánh giá giai đoạn suy thận và mục tiêu hiệu chỉnh liều. Nguyên tắc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận căn cứ vào: [4] Tỷ lệ thuốc còn hoạt tính thải trừ qua thận Mức độ độc của thuốc tức là mối tương quan của hiệu quả và độc tính đến nồng độ thuốc trong máu (phạm vi điều chỉnh rộng hay hẹp). Hiệu chỉnh liều có thể là làm giảm liều thuốc hoặc tăng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc hoặc phối hợp cả hai biện pháp này [4]. Giảm liều cho phép nồng độ thuốc trong máu không tăng nhiều, tránh được nguy cơ độc tính nhưng có nguy cơ không đạt liều điều trị mong muốn. Với một số loại thuốc, trước khi giảm liều, nếu xét cần thiết có hiệu quả ngay thì phải đưa liều tải hay liều nạp (loading dose). Liều tải của thuốc thường bằng liều dùng cho bệnh nhân không suy thận [4]. Kéo dài khoảng cách đưa thuốc giúp giữ được nồng độ điều trị nhưng lại có nguy cơ kéo dài khoảng thời gian nồng độ thuốc dưới mức điều trị làm tăng khả năng kháng thuốc hoặc bùng phát cơn bệnh. Do đó, nếu hệ số hiệu chỉnh quá lớn thì phương án phối hợp cả hai biện pháp trên là hợp lý [4]. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 15
  24. Các khuyến cáo cho từng thuốc được đề cập đầy đủ trong các tài liệu chuyên khảo. Tuy nhiên, việc chỉ định dùng thuốc và liều dùng nên được cá thể hóa theo đáp ứng của bệnh nhân và dựa vào nồng độ thuốc trong máu để quyết định thuốc điều trị sao cho an toàn, hiệu quả. 1.2.2. Các phương pháp hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận  Liều nạp (loading dose): Liều nạp được quyết định bởi nồng độ thuốc trong huyết thanh và thể tích phân bố. Trường hợp nồng độ thuốc mong muốn đạt được trong huyết thanh và thể tích phân bố không thay đổi, liều nạp của thuốc không cần thiết hiệu chỉnh. Một số trường hợp, thể tích phân bố thay đổi nhẹ trên bệnh nhân suy thận, khi đó bác sĩ điều trị có thể thay đổi liều nạp của một số thuốc có chỉ số điều trị hẹp như kháng sinh aminoglycosid [24].  Liều duy trì (maintenance dose): Chức năng thận bị suy giảm làm giảm độ thanh thải của thuốc cho nên liều duy trì của thuốc cũng cần được giảm tương ứng theo mức độ suy thận và tỷ lệ thải trừ của thuốc qua thận [24]. Các cách giảm liều duy trì : [24] Phương pháp khoảng liều (giữ nguyên liều đơn, tăng khoảng cách giữa các liều) Phương pháp liều (giảm liều đơn, giữ nguyên khoảng cách giữa các liều) Phương pháp kết hợp (kết hợp cả giảm liều và tăng khoảng cách đưa liều) 1.3. Vài nét về địa điểm nghiên cứu Bệnh viện E là bệnh viện Đa khoa Trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế. Đến nay, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 900 giường bệnh (gồm 4 trung tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng cùng với 11 phòng chức năng) [35]. Hàng năm, khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện E tiếp nhận và điều trị cho gần 2000 bệnh nhân với hơn 200 loại thuốc được sử dụng. Vì vậy, để đảm bảo được hiệu @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 16
  25. quả điều trị thì việc đánh giá chức năng thận và hiệu chỉnh liều rất cần được chú trọng trên thực hành lâm sàng. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 17
  26. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận-Tiết niệu từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 được lưu trữ tại Kho hồ sơ bệnh án – Bệnh viện E, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh án của bệnh nhân có đầy đủ thông tin để tính toán mức lọc cầu thận và độ thanh thải creatinin theo phương trình, cụ thể: có dữ liệu về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, kết quả xét nghiệm creatinin máu. Thông tin được ghi chép rõ ràng, đầy đủ, tin cậy. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh án của các bệnh nhân: Dưới 18 tuổi. Có thời gian điều trị tại Khoa Thận-Tiết niệu < 3 ngày. Tổn thương thận cấp Mắc kèm các bệnh lý liên quan đến sự phát triển của cơ bắp. Phụ nữ mang thai. Điều trị thay thế thận. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu 2.2.2. Các tiêu chí đánh giá  Đánh giá chức năng thận Đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận được ước tính qua hai phương trình Cockcroft-Gault (CG) và Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 18
  27. Phương trình Cockcroft-Gault (CG) ước tính độ thanh thải creatinin [13]: ( ퟒ − 퐭퐮ổ퐢) 퐱 퐜â퐧 퐧ặ퐧퐠(퐤퐠) 퐂퐥퐜퐫 = 퐱 퐤 퐱 퐒퐜퐫 Trong đó: Clcr (ml/phút): độ thanh thải creatinin Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh k = 1 nếu là nam; k = 0,85 nếu là nữ Phương trình Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ước tính mức lọc cầu thận [23]: − , ퟒ − , eGFR = 186 x 퐒퐜퐫 x 풕풖ổ풊 x k Trong đó : eGFR (ml/phút/1,73m2 da): ước tính mức lọc cầu thận Scr (mg/dl): nồng độ creatinin huyết thanh k = 1 nếu là nam; k = 0,742 nếu là nữ Đổi đơn vị: Scr (mg/dL) x 88,4 = Scr (μmol/L) Scr (μmol/L) x 0,0113 = Scr (mg/dL) Giai đoạn suy thận được đánh giá theo mức lọc cầu thận theo phân loại của KDIGO (năm 2012) được trình bày trong bảng 2.1 [28]. Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn suy thận theo KDIGO Mức lọc cầu thận Giai đoạn Đánh giá (ml/phút/1,73 m2) Giai đoạn 1 (G1) ≥90 Bình thường hoặc tăng Giai đoạn 2 (G2) 60-89 Giảm nhẹ Giai đoạn 3a (G3a) 45-59 Giảm nhẹ đến trung bình @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 19
  28. Giai đoạn 3b (G3b) 30-44 Giảm trung bình đến nặng Giai đoạn 4 (G4) 15-29 Giảm nặng Giai đoạn 5 (G5) <15 Suy thận So sánh các kết quả ước tính được từ hai phương trình CG và MDRD với nhau để xem xét mối tương quan giữa hai công thức. Giá trị eGFR thu được bằng phương trình MDRD sau đó được nhân với tỷ lệ ABW so với BSA tiêu chuẩn (tức là ABW/1,73 m2) để chuyển đổi thành giá trị cá nhân, được biểu thị bằng ml/phút, phục vụ cho mục đích so sánh ở đây. Công thức Mosteller được sử dụng để tính toán BSA như sau: BSA = {[chiều cao (cm) × cân nặng (kg)] / 3600}½  Đánh giá tính phù hợp của việc hiệu chỉnh liều Một lượt kê đơn được tính là khi mỗi lần hoạt chất được kê có đường dùng, liều dùng một lần và khoảng cách giữa các lần đưa thuốc giống nhau trong một khoảng thời gian. Giá trị độ thanh thải creatinin thấp nhất trong khoảng thời gian kê của một lượt kê loại thuốc nào đó sẽ được dùng để đánh giá chức năng thận tương ứng với từng lượt kê thuốc đó. Lượt kê đơn được coi là phù hợp với một khuyến cáo khi cả liều một lần và khoảng cách giữa các liều sử dụng phù hợp với khuyến cáo đó. Liều thuốc sử dụng được đối chiếu với tài liệu tham khảo: The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners 2019 [12]. Thông tin về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận đưa ra trong tài liệu này dựa trên độ thanh thải creatinin theo phương trình Cockcroft-Gault, không phải dựa trên eGFR. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Toàn bộ hồ sơ bệnh án được sàng lọc và lựa chọn theo quy trình sau: Bước 1: Lấy mẫu ngẫu nhiên 300 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú từ 1/2018 đến 12/2018 rồi tiến hành lập danh@ School sách mã b ệofnh ánMedicine của 300 bệnh and nhân. Pharmacy, VNU 20
  29. Bước 2: Chuyển danh sách mã bệnh án sang mã lưu trữ bệnh án tại tổ Thống kê- Hành chính. Bước 3: Tiến hành tìm kiếm từng bệnh án theo mã lưu trữ bệnh án và sàng lọc theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tại Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án. Bước 4: Sau khi lựa chọn được những bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập dữ liệu và điền thông tin vào Phiếu khai thác bệnh án, bao gồm những nội dung sau: Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, ngày vào viện, ngày ra viện, thời gian nằm viện, chẩn doán bệnh chính, bệnh mắc kèm, chẩn đoán mức độ suy thận; Kết quả xét nghiệm creatinin máu; Loại thuốc sử dụng, đường dùng, liều dùng, thời gian dùng. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, BMI, thời gian nằm viện, chẩn đoán bệnh chính, bệnh mắc kèm, nồng độ creatinin huyết thanh. Đặc điểm chức năng thận: tỷ lệ bệnh nhân bị suy thận, tỷ lệ bệnh nhân ở từng giai đoạn suy thận. Đặc điểm sử dụng thuốc: tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng, tỷ lệ lượt kê được hiệu chỉnh liều, tỷ lệ lượt kê được hiệu chỉnh liều không phù hợp và sự không phù hợp đó do khác biệt về liều dùng một lần hay về khoảng cách đưa liều. 2.3. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu thu thập từ bệnh án được điền vào mẫu phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1), sau đó nhập liệu vào phần mềm Epidata, xử lý sơ bộ trên Microsoft Excel 2013 và cuối cùng chuyển sang phần mềm STATA để đưa ra kết quả. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 21
  30. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 3.1.1. Kết quả sàng lọc bệnh án Kết quả sàng lọc hồ sơ bệnh án theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được thể hiện trong hình 3.1. 300 b ệnh án được lấy ngẫu nhiên , phân bố từ 1/2018 đến 12/2018*. Loại bệnh án dưới 18 tuổi; có thời gian nằm viện dưới 3 ngày; tổn thương thận cấp tính; mắc kèm các bệnh lý liên quan đến sự phát triển của cơ bắp; phụ nữ mang thai; điều trị thay thế thận. 167 bệnh án của bệnh nhân được nghiên cứu cho mục tiêu 1. Các bệnh án có đầy đủ thông tin để tính toán mức lọc cầu thận và độ thanh thải creatinin. (55,67%) Loại bệnh án có độ thanh thải creatinin ≥ 60 ml/phút được ước tính theo phương trình CG. 93 bệnh án của bệnh nhân được lựa chọn cho nghiên cứu mục tiêu 2. (31,00%) *: có 21 bệnh án tháng 9/2018 không truy xuất được. Hình 3.1. Kết quả sàng lọc bệnh án Từ 300 hồ sơ bệnh án phân bố từ 1/2018 đến 12/2018, sau khi sàng lọc dựa trên các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ thu được 167 bệnh án thỏa mãn. 167 bệnh án được đưa vào nghiên cứu cho mục tiêu 1 - đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa trên độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận ước tính theo hai phương trình CG và@ MDRD. School Sau ofkhi Medicinetiếp tục sàng landọc thu Pharmacy, VNU 22
  31. được 93 bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút, chiếm 31,00% tổng số bệnh án để đưa vào nghiên cứu mục tiêu 2 – đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu Các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu bao gồm: giới tính, độ tuổi, BMI, thời gian nằm viện, bệnh chính, bệnh mắc kèm, nồng độ creatin huyết thanh được thể hiện trong bảng 3.1. Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (%) Nam 104 (62,28%) Giới tính Nữ 63 (37,72%) Độ tuổi 18-29 10 (5,99%) Độ tuổi 30-39 15 (8,98%) Độ tuổi 40-59 43 (25,75%) Tuổi Độ tuổi ≥60 99 (59,28%) Tuổi trung bình 59,25 năm (19 - 91) (nhỏ nhất-lớn nhất) <18,5 24 (14,37%) BMI 18,5-22,9 74 (44,31%) (kg/m2) 23-24,9 43 (25,75%) ≥25 26 (15,57%) Thời gian nằm viện trung bình 9,68 ngày (4 - 30) (ngắn nhất-dài nhất) Sỏi tiết niệu 67 (40,12%) Bệnh vùng vỏ thận 6 (3,59%) Nhiễm trùng tiết niệu 15 (8,98%) Suy thận 48 (28,74%) Bệnh chính Bệnh nam khoa 19 (11,38%) Khác 12 (7,19%) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 23
  32. Bệnh mắc Có 30 (17,96%) kèm Không 137 (82,04%) <1 52 (31,14%) Nồng độ 1 đến <1,5 58 (34,73%) creatinin ≥1,5 57 (34,13%) huyết thanh Nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dl) 2,53 mg/dl (0,55-13,31) trung bình (nhỏ nhất-lớn nhất) Nhận xét: Kết quả ở bảng trên cho thấy: Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân là nam giới chiếm đa số với tỷ lệ 62,28%. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 59,25 tuổi, trong đó, bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ 59,28%. Đa số bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường (từ 18,5 đến 22,9) chiếm 44,31%. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 9,68 ngày. Nhóm bệnh lý thận tiết niệu chiếm phần lớn với tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu và suy thận tương ứng là 40,12% và 28,74%. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm là 17,96%. Tỷ lệ bệnh nhân ở các khoảng nồng độ creatinin huyết thanh khác nhau tương đương nhau. Nồng độ creatinin huyết thanh trung bình là 2,53 mg/dl, nồng độ cao nhất lên đến 13,31 mg/dl. 3.2. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 3.2.1. Đánh giá chức năng thận theo các giai đoạn suy thận Kết quả ước tính chức năng thận theo phương trình CG và MDRD được phân theo 5 giai đoạn của suy thận từ giai đoạn G1-G5 được thể hiện trong bảng 3.2. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 24
  33. Bảng 3.2. Kết quả đánh giá chức năng thận của bệnh nhân Số lượng (%) Số lượng (%) Giai đoạn suy thận (ước tính theo phương (ước tính theo phương trình CG) trình MDRD) Giai đoạn G1 15 (8,98%) 33 (19,76%) Giai đoạn G2 59 (35,33%) 67 (40,12%) Giai đoạn G3a 33 (19,76%) 15 (8,98%) Giai đoạn G3b 11 (6,59%) 9 (5,39%) Giai đoạn G4 14 (8,38%) 11 (6,59%) Giai đoạn G5 35 (20,96%) 32 (19,16%) Tổng 167 (100,00 %) Nhận xét: Từ bảng kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn G2 và giai đoạn G5 chiếm cao nhất tương ứng là 35,33% và 20,96% theo ước tính độ thanh thải cratinin từ phương trình CG, tỷ lệ tương ứng là 40,12% và 19,16% theo ước tính mức lọc cầu thận từ phương trình MDRD. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn G1 và G3a ước tính theo cả hai phương trình cho kết quả chênh lệch nhau khá nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn G3b là thấp nhất chiếm 6,59% ở ước tính theo phương trình CG và chiếm 5,39% ở ước tính theo phương trình MDRD. 3.2.2. So sánh các ước tính chức năng thận theo hai phương trình CG và MDRD Sự khác biệt trung bình trong các giá trị được tính toán theo hai phương trình CGvà MDRD được trình bày trong bảng 3.3. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 25
  34. Bảng 3.3. Kết quả ước tính chức năng thận theo các nhóm nghiên cứu eGFR trung Chênh lệch Clcr trung bình theo giữa 2 giá trị Các nhóm bình theo CG MDRD trung bình (ml/phút) (ml/phút) (ml/phút) Nam 55,1 ± 27,7 64.9 ± 30,9 9,8 Giới tính Nữ 42,2 ± 32,0 50,6 ± 37,1 8,4 Độ tuổi 18-29 81,1 ± 38,9 79,5 ± 38,9 -1,6 Độ tuổi 30-39 61,1 ± 36,2 57 ± 35,0 -4,1 Tuổi Độ tuổi 40-59 62,0 ± 27,0 66,8 ± 29,5 4,8 Độ tuổi ≥60 40,4 ± 24,6 54,7 ± 34,4 14,3 <18,5 21,4 ± 20,2 35,6 ± 35,2 14,2 BMI 18,5-22,9 48,9 ± 27,6 60,9 ± 34,0 12,0 (kg/m2) 23-24,9 66,4 ± 26,3 73,6 ± 26,5 7,2 ≥25 54,0 ± 30,4 54,3 ± 32,2 0,3 G1 98,5 ± 8,3 101,4 ± 9,4 2,9 G2 72,2 ± 8,7 74,7 ± 7,9 2,5 Giai đoạn G3a 51,5 ± 3,9 54,3 ± 3,8 2,8 suy thận G3b 38,4 ± 2,4 36,6 ± 3,8 -1,8 G4 18,9 ± 3,4 19,4 ± 3,9 0,5 G5 7,5 ± 3,0 7,2 ± 3,0 -0,3 Nồng độ <1 71,8 ± 16,6 91,1 ± 14,5 19,3 creatinin 1 đến <1,5 63,7 ± 18,1 69,3 ± 9,6 5,6 huyết thanh ≥1,5 15,5 ± 14,9 17,4 ± 14,6 1,9 (mg/dl) Bệnh mắc Có 35,0 ± 22,9 41,9 ± 30,6 6,9 kèm không 53,6 ± 30,3 63,3 ± 33,6 9,7 Tổng 50,2 ± 29,9 59,5 ± 34,0 9,3 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 26
  35. Nhận xét: Giá trị ước tính Clcr và eGFR thu được bằng cả hai phương trình CG và MDRD cao hơn đáng kể ở nam so với nữ. Ước tính thực hiện qua phương trình MDRD cao hơn phương trình CG ở cả hai giới. Phân tích theo nhóm tuổi cho thấy, giá trị ước tính từ cả hai phương trình có xu hướng giảm hơn ở đối tượng người cao tuổi so với người trưởng thành, cụ thể là giảm đi 2 lần theo ước tính Clcr và giảm 1,5 lần theo ước tính eGFR. Sự khác biệt trung bình giữa các giá trị ước tính bằng phương trình CG so với MDRD chênh lệch đáng kể ở người lớn tuổi (≥ 60 tuổi) với mức chênh lệch là 14,3 ml/phút. Theo dữ liệu BMI cho thấy, sự khác biệt trong ước tính theo hai phương trình giảm dần khi chỉ số BMI tăng dần. Phương trình MDRD cho kết quả ước tính cao hơn phương trình CG ở tất cả các phân nhóm BMI. Ước tính cho giai đoạn suy thận G1,G2, G3a, G4 ở phương trình MDRD cao hơn phương trình CG nhưng thấp hơn với giai đoạn suy thận G3b và G5. So sánh theo mức độ creatinin trong các nhóm đối tượng nghiên cứu cho thấy sự khác biệt trung bình lớn nhất được quan sát thấy ở đối tượng có nồng độ creatinin dưới 1 mg/dl với chênh lệch là 19,3 ml/phút từ hai phương trình ước tính. Chức năng thận giảm đần khi nồng độ creatinin huyết thanh tăng dần. Ước tính trung bình theo phương trình MDRD cho giá trị cao hơn ở phương trình CG đối với các khoảng nồng độ creatinin khác nhau. Các ước tính sử dụng công thức CG và MDRD thấp hơn cho các đối tượng mắc bệnh mắc kèm. Đối với tổng mẫu nghiên cứu, giá trị ước tính trung bình Clcr và eGFR xuất phát từ hai phương trình CG và MDRD lần lượt là 50,2 ml/phút và 59,5 ml/phút. Trong đó, phương trình MDRD cho ước tính cao hơn đáng kể so với phương trình CG, với chênh lệch trung bình là 9,3 ml/phút. Mối tương quan giữa độ thanh thải creatinin ước tính theo phương trình CG và mức lọc cầu thận ước tính theo phương trình MDRD được thể hiện qua hình 3.2. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 27
  36. 150 100 50 0 0 50 100 150 gfr clcr Fitted values Hình 3.2. Tương quan giữa Clcr và eGFR Nhận xét: Biểu đồ cho thấy mối tương quan của Clcr và eGFR, hai ước tính này tương quan càng chặt tức là ít sự khác biệt khi giá trị ước tính càng thấp (mức độ suy thận của bệnh nhân càng nghiêm trọng) và tương quan càng yếu tức là sự khác biệt nhiều hơn khi giá trị ước tính càng cao (mức độ suy thận của bệnh nhân nhẹ hơn). 3.3. Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận 3.3.1. Tỷ lệ các loại thuốc sử dụng trên bệnh nhân Có tất cả 45 hoạt chất được sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, số lượng và tỷ lệ lượt kê của các hoạt chất được thể hiện trong bảng 3.4. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 28
  37. Bảng 3.4. Số lượt kê và số lượt hiệu chỉnh liều không phù hợp của các hoạt chất Số lượt Số HCL không Nhóm thuốc Tên hoạt chất lượt Tỷ lệ phù hợp/Số kê lượt được HCL Moxifloxacin 2 0,52% 0/0 Amoxicillin + sulbactam 6 1,56% 0/0 Amoxicillin + 15 3,91% 0/0 acid clavulanic Cefuroxim 5 1,30% 0/1 Ciprofloxacin 42 10,94% 1/5 Metronidazol 9 2,34% 0/0 Nhóm kháng Levofloxacin 9 2,34% 3/3 sinh Fosfomycin 3 0,78% 0/0 Cefotaxim 12 3,13% 0/0 Ceftriaxon 13 3,39% 0/2 Ampicilin + sulbactam 9 2,34% 0/1 Imipenem + cilastatin 1 0,26% 0/1 Cefaclor 3 0,78% 0/0 Tổng 129 33,59% 4/13 Doxazosin 18 4,69% 0/1 Nhóm thuốc tim mạch Irbesartan 12 3,13% 0/0 Amlodipin 31 8,07% 4/4 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 29
  38. Metoprolol 4 1,04% 0/0 Atorvastatin 1 0,26% 0/0 Telmisartan 1 0,26% 0/0 Perindopril + Amlodipin 3 0,78% 3/3 Perindopril 6 1,56% 1/1 Nifedipin 2 0,52% 0/0 Nebivolol 1 0,26% 1/1 Tổng 79 20,57% 9/10 Furosemid 44 11,46% 0/2 Nhóm thuốc Spironolacton 2 0,52% 0/0 lợi tiểu Acetazolamid 1 0,26% 1/1 Tổng 47 12,24% 1/3 Diazepam 10 2,60% 0/0 Nhóm thuốc Piracetam 1 0,26% 1/1 hướng tâm Pregabalin 1 0,26% 0/1 thần Cinnarizine 1 0,26% 0/0 Tổng 13 3,39% 1/2 Nhóm thuốc Meloxicam 7 1,82% 0/0 giảm đau, hạ Paracetamol 40 10,42% 0/3 sốt, chống Colchicin 2 0,52% 0/2 viêm không steroid; thuốc điều trị Gút và Tổng 49 12,76% 0/5 các bệnh xương khớp @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 30
  39. Esomeprazol 14 3,65% 0/1 Omeprazol 4 1,04% 0/0 Nhóm thuốc Hyoscin butylbromid 1 0,26% 0/0 đường tiêu Pantoprazol 4 1,04% 0/0 hóa Domperidon 1 0,26% 0/0 Rabeprazol 1 0,26% 0/0 Tổng 25 6,51% 0/1 Methyl prednisolon 14 3,65% 0/1 Nhóm thuốc Metformin 1 0,26% 0/1 hocmon, nội tiết tố Gliclazid 1 0,26% 1/1 Tổng 16 4,17% 1/3 Nhóm thuốc chống dị ứng Fexofenadin 2 0,52% 0/0 Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị bệnh Alfuzosin 2 0,52% 0/0 đường tiết niệu Khoáng chất và vitamin Calcitriol 22 5,73% 0/0 Tổng 384 100,00% 16/37 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 31
  40. Nhận xét: Nhóm thuốc kháng sinh được kê nhiều nhất với số lượt kê là 129 lượt, chiếm 33,59% tổng số lượt kê. Được kê nhiều thứ hai là nhóm thuốc tim mạch với số lượt kê là 79 lượt, chiếm 20,57% tổng số lượt kê. Sau đó đến nhóm thuốc lợi tiểu và nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt với tỷ lệ lượt kê lần lượt là 12,24% và 12,76%. Các nhóm thuốc còn lại có tỷ lệ lượt kê dưới 7%. Trong đó, các hoạt chất được kê nhiều nhất là ciprofloxacin, amlodipin, furosemid và paracetamol với tỷ lệ tương ứng lần lượt là 10,94%, 8,07%, 11,46% và 10,42%. Nhóm kháng sinh và nhóm thuốc tim mạch được chỉ định hiệu chỉnh liều nhiều nhất chiếm tỷ lệ lần lượt là 35,14% và 27,03%. Trong 45 hoạt chất được sử dụng cho bệnh nhân suy thận trong mẫu nghiên cứu, có 21 hoạt chất được hiệu chỉnh liều, trong đó có 9 hoạt chất hiệu chỉnh liều không phù hợp với khuyến cáo. Ciprofloxacin, levofloxacin, amlodipin, perindopril + amlodipin là 4 loại hoạt chất được hiệu chỉnh liều nhiều nhất với số lượt tương ứng là 5, 3, 4, 3 (lượt). Levofloxacin, amlodipin, perindopril + amlodipin là những hoạt chất có số lượt hiệu chỉnh liều không phù hợp nhiều nhất lần lượt là 3, 4, 3 (lượt). 3.3.2. Tỷ lệ lượt kê không được hiệu chỉnh liều phù hợp Bảng 3.5. Số lượt kê và tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp Số lượt kê (tỷ lệ lượt kê) Số lượt kê được hiệu chỉnh liều 37/384 (9,64 %) Số lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp 16/37 (43,24 %) Số lượt kê không phù hợp về liều một lần 16/16 (100,00 %) Số lượt kê không phù hợp về khoảng cách đưa liều 0 (0,00 %) @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 32
  41. Nhận xét: Đối chiếu liều theo tài liệu The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners 2019, kết quả cho thấy có 16 lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp trên lâm sàng, chiếm 43,24% tổng số lượt kê được hiệu chỉnh liều. Số lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp đều là không phù hợp về liều dùng một lần, không có lượt nào không phù hợp về khoảng cách đưa liều. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 33
  42. Chương 4: BÀN LUẬN Ước tính chính xác chức năng thận là rất quan trọng để thiết lập lịch trình dùng thuốc thích hợp trên bệnh nhân bởi ở những bệnh nhân suy thận, các thông số dược động học của thuốc thay đổi ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, khi đó cần phải thực hiện hiệu chỉnh liều cho những đối tượng này. Trong thực hành lâm sàng, các công thức CG và MDRD thường xuyên được sử dụng để ước tính chức năng thận và hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận. Tuy nhiên, việc lựa chọn ước tính chức năng thận theo phương pháp nào cho từng nhóm đối tượng bệnh nhân với đặc điểm nhân khẩu học khác nhau lại là một vấn đề cần đặc biệt lưu ý. Bên cạnh đó, cũng có không ít những nghiên cứu nhằm mục đích so sánh các ước tính này để tìm ra sự khác biệt và đánh giá tính chính xác của các công thức. Điều này rất hữu ích trong việc xác định đúng chức năng của thận và áp dụng các ước tính đó cho hiệu chỉnh liều thuốc. 4.1. Đặc điểm bệnh nhân Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 59,2 tuổi, với số bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm đa số 59,3% mẫu nghiên cứu. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Bạch Mai [3] hay các nghiên cứu tại Iran [9] và Ấn Độ [15]. Nồng độ creatin huyết thanh trung bình là 2,53 mg/dl (0,55 – 13,31 mg/dl) cao hơn so với một nghiên cứu tương tự tại Hàn Quốc (Scr trung bình là 0,93 mg/dl (0,4 – 10 mg/dl)) [20]. Trong phân bố nhóm bệnh lý thì số lượng bệnh nhân ở nhóm bệnh lý sỏi tiết niệu (40,12%) và bệnh suy thận (28,74%) chiếm đa số. Con số này hoàn toàn phù hợp với số liệu thống kê các bệnh lý tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018 trên phần mềm quản lý của bệnh viện. 4.2. Đặc điểm chức năng thận Tỷ lệ bệnh nhân suy thận giai đoạn G5 và G2 chiếm đa số ở cả hai ước tính theo phương trình CG và MDRD. Mức độ suy thận nặng hơn ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi so với nhóm 18-29 tuổi. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Vương Tuyết Mai: “Tỷ lệ các nhóm bệnh lý thận tiết niệu và phân loại bệnh thận mạn theo ước tính mức lọc cầu th@ận Schoolở bệnh nhân of đi ềMedicineu trị nội trú tạ iand Khoa Pharmacy, VNU 34
  43. Thận - Tiết niệu 2008-2010” Bệnh viện Bạch Mai (2013), với tỷ lệ suy thận giai đoạn G5 là 60,9%, chiếm cao nhất trong đó là bệnh nhân trên 70 tuổi [7]. Nghiên cứu cho thấy ước tính trung bình thông qua phương trình MDRD cao hơn ước tính trung bình thông qua phương trình CG ở hầu hết các nhóm nhỏ được phân tích, ngoại trừ nhóm đối tượng có độ tuổi từ 30-39 tuổi và nhóm đối tượng suy thận giai đoạn G3b và G5. Sự bất đồng trong ước tính chức năng thận cao hơn ở người cao tuổi (≥ 60 tuổi), ở bệnh nhân có BMI nhỏ hơn 18,5 kg/m2, nồng độ creatinin huyết thanh dưới 1 mg/dl. Phát hiện về sự bất đồng trong ước tính trung bình ở người cao tuổi và bệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh dưới 1 mg/dl phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước đó về ước tính chức năng thận sử dụng các công thức khác nhau. Hyun Soon SoHn và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 16002 đối tượng là người Hàn Quốc để so sánh ước tính chức năng thận qua phương trình CG và MDRD, kết quả cho thấy sự khác biệt lớn nhất được thấy ở các giá trị tính toán cho người cao tuổi (trên 65 tuổi) (54,3 ml/phút so với 66,7 ml/phút) và người có nồng độ creatinine huyết thanh dưới 1 mg/dL (75,2 ml/phút so với 83,5 ml/phút) [20]. Tuy nhiên, nghiên cứu này lại chỉ ra rằng sự khác biệt trung bình giữa các ước tính là lớn nhất ở các đối tượng có BMI lớn hơn 25 kg/m2 khác với kết quả nghiên cứu của chúng tôi là sự khác biệt lớn nhất ở đối tượng có BMI nhỏ hơn 18,5 kg/m2. Điều này có thể do ảnh hưởng của yếu tố liên quan đến nhóm dân tộc. Pedone và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 7747 bệnh nhân cao tuổi nằm viện, kết quả cho thấy ước tính GFR bằng phương trình MDRD cao hơn đáng kể (50%) so với phương trình CG [30]. Gill và cộng sự báo cáo giá trị eGFR ước tính trung bình bằng phương trình MDRD cao hơn so với phương trình CG (72,9 mL/phút /1,73 m2 so với 52,1 mL/phút /1,73 m2) trong nghiên cứu cắt ngang trên 180 đối tượng ở các cơ sở chăm sóc dài hạn [17]. 4.3. Đặc điểm hiệu chỉnh liều thuốc Kháng sinh là nhóm thuốc được kê nhiều nhất cho bệnh nhân suy thận, với 129 lượt kê chiếm 33,59% tổng số lượt. Số lượng kháng sinh sử dụng cũng đa dạng bao gồm cả dạng kết hợp. Trong @ School đó, ciprofloxacin of Medicine có số lượt andkê lên Pharmacy, VNU 35
  44. đến 42 lượt chiếm 10,94%, con số này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lưu Quang Huy về “Phân tích việc hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận tại Bệnh viện Bạch Mai” (2018), số lượt kê nhiều nhất là kháng sinh ciprofloxacin với 37 lượt kê chiếm 12,1% [3]. Ngoài nhóm kháng sinh, nhóm thuốc tim mạch cũng được kê sử dụng nhiều trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Từ đó có thể thấy, tồn tại mối liên quan chặt chẽ giữa bệnh nhân suy thận với nhóm bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân suy thận mức độ vừa đến rất nặng chiếm tỷ lệ lớn trong mẫu nghiên cứu nhưng thực tế sử dụng thuốc trên lâm sàng lại ít được hiệu chỉnh liều. Số bệnh nhân được hiệu chỉnh liều theo chức năng thận rất ít, lượt kê hiệu chỉnh liều chỉ chiếm 9,64% (37/384 lượt kê). Trong đó, tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khuyến cáo trong tài liệu The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners 2019 chiếm 43,24% (16 lượt kê). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Lưu Quang Huy tại Bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khuyến cáo trong tài liệu Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing guide for Adults and Children 2007 là 39,5% [3] và nghiên cứu tại Bệnh viện chuyên khoa Tikur Anbessa với tỷ lệ lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khuyến cáo trong tài liệu Guideline for Drug Prescribing in Renal Failure là 51% [16]. Hiệu chỉnh liều không phù hợp 100% là không phù hợp về liều dùng, sử dụng liều thực tế cao hơn trong khuyến cáo. Việc hiệu chỉnh liều không phù hợp cho bệnh nhân có thể do nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân đầu tiên có thể do bác sĩ đã không đánh giá chức năng thận của bệnh nhân trước khi kê đơn dẫn đến không hiệu chỉnh đúng liều theo chức năng thận. Nguyên nhân thứ hai có thể do bác sĩ đã lựa chọn một phương pháp đánh giá chức năng thận cho bệnh nhân khác với phương pháp của chúng tôi đưa ra, hoặc giống phương pháp của chúng tôi nhưng chưa thực sự phù hợp với đặc điểm cá nhân của bệnh nhân. Ví dụ như việc bác sĩ chỉ dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh đơn thuần thay vì sử dụng độ thanh thải creatinin hay mức lọc cầu thận để đánh giá mức độ suy thận, dẫn tới bỏ qua một số trường hợp bệnh nhân có mức độ suy thận trung bình nhưng giá trị creatinin vẫn trong giới hạn bình thư @ờng, School kéo theo viofệc Medicinehiệu chỉnh liề uand bị b ỏPharmacy, VNU 36
  45. qua. Nguyên nhân thứ ba, tài liệu tham khảo về khuyến cáo hiệu chỉnh liều được bác sĩ sử dụng có thể khác biệt so với tài liệu mà chúng tôi sử dụng để đối chiếu trong nghiên cứu này, vì với cùng một thuốc, các tài liệu đưa ra các khuyến cáo rất khác nhau về liều dùng một lần cũng như khoảng cách đưa liều. Chính vì vậy, bên cạnh việc tham khảo thông tin hiệu chỉnh liều trong các tài liệu khuyến cáo thì cũng cần xem xét các đặc điểm và tình trạng lâm sàng thực tế của bệnh nhân để cân nhắc trong việc hiệu chỉnh liều sao cho phù hợp nhất. Cuối cùng, việc hiệu chỉnh liều không phù hợp theo khuyến cáo có thể do bác sĩ đã chủ đích lựa chọn liều để phù hợp với tình trạng của bệnh nhân. 4.4. Ưu điểm và hạn chế của đề tài Đề tài của chúng tôi còn tồn tại một số hạn chế, các bệnh án từ 1/2018 đến 12/2018 được thu thập một cách ngẫu nhiên, bên cạnh đó, thời gian tiến hành nghiên cứu chỉ kéo dài trong vòng một tháng nên chúng tôi không thể truy xuất hết tất cả bệnh án trong năm 2018. Vì vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phản ánh được toàn bộ thực trạng của việc đánh giá chức năng thận cũng như việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện E. Ngoài ra, do nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu nên việc không thu thập được tất cả bệnh án hay không thu được đầy đủ các thông tin cần thiết là điều không thể tránh khỏi. Tuy nhiên đề tài cũng có một vài ưu điểm đáng ghi nhận như đối tượng bệnh nhân đa dạng với khoảng độ tuổi rộng (19 - 91 tuổi), bệnh nhân phân bố ở tất cả các giai đoạn suy thận từ suy thận nhẹ đến suy thận giai đoạn cuối với các bệnh lý thận – tiết niệu khác nhau. Vì vậy, kết quả cũng phản ánh được phần nào bức tranh toàn cảnh về mức độ suy thận và việc hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận tại Khoa Thận – Tiết niệu. Các số liệu liên quan đến việc tính toán độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận như cân nặng, chiều cao, nồng độ creatinin máu được thu thập khá đầy đủ, đáp ứng được mục tiêu đánh giá chức năng thận. Chúng tôi cũng sử dụng tài liệu tham khảo “The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners 2019” để đối chiếu liều hiệu chỉnh, đây là tài liệu có độ tin cậy và được cập nhật mới nhất năm 2019. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 37
  46. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 167 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện E, về cơ bản đề tài đã đạt mục tiêu đề ra. 1. Đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần là người cao tuổi chiếm 59,3%. Kết quả cho thấy mức độ suy thận càng nặng khi tuổi càng cao. Bệnh nhân có bệnh mắc kèm có nguy cơ bị suy thận cao hơn nhóm không có bệnh mắc kèm. Qua so sánh giá trị ước tính từ hai phương trình CG và MDRD cho thấy kết quả ước tính bằng phương trình MDRD cao hơn so với phương trình CG hầu hết ở các phân nhóm trong nghiên cứu. Sự bất đồng trong ước tính chức năng thận cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, có BMI nhỏ hơn 18,5 kg/m2 và nồng độ creatinin huyết thanh dưới 1 mg/dl. 2. Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. Nhóm kháng sinh và nhóm thuốc tim mạch là hai nhóm được sử dụng nhiều nhất trên bệnh nhân suy thận, đây cũng là các nhóm thuốc có số lượt kê hiệu chỉnh liều không phù hợp nhiều nhất. Tỷ lệ liều hiệu chỉnh không phù hợp chiếm 43,24% tổng số lượt kê được hiệu chỉnh liều. Nguyên nhân của việc hiệu chỉnh liều không phù hợp là do không phù hợp về liều dùng đơn. ĐỀ XUẤT 1. Bệnh án cần ghi rõ hơn thông tin về khoảng cách dùng thuốc để thuận lợi trong việc đối chiếu liều dùng thực tế trên lâm sàng với liều dùng được khuyến cáo trong tài liệu tham khảo. 2. Cần tiến hành thêm các nghiên cứu đánh giá chức năng thận và đánh giá việc hiệu chỉnh liều trên những bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng khác trong bệnh viện. 3. Cần so sánh thêm việc hiệu chỉnh liều thuốc trên lâm sàng với các tài liệu khuyến cáo hiệu chỉnh liều khác . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU 38
  47. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận-Tiết niệu. 2. Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa, NXB Y học. 3. Lưu Quang Huy (2018), Phân tích việc hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận tại Bệnh viện Bạch Mai, luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội. 4. Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J. Brouwers (2012), Dược lâm sàng những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, NXB Y học. 5. Hà Hoàng Kiệm (2010), Thận học lâm sàng, NXB Y học. 6. Lê Thị Luyến (2009), Bệnh học, NXB Giáo Dục. 7. Vương Tuyết Mai, Đinh Thị Kim Dung (2013), Tỷ lệ các nhóm bệnh lý thận - tiết niệu và phân loại bệnh thận mạn theo ước tính mức lọc cầu thận ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu 2008-2010, 17(3), tr. 242-246. TIẾNG ANH 8. Andrew S. Levey, Lesley A. Stevens, Christopher H. Schmid, Yaping (Lucy) Zhang, Alejandro F. Castro, Harold I. Feldman, John W. Kusek, Paul Eggers, Frederick Van Lente, Tom Greene, Josef Coresh (2009), “A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate”, Ann Intern Med, 150(9), pp. 604-612. 9. Arpit Prajapati Barna Ganguly (2013), “Appropriateness of drug dose and frequency in patients with renal dysfunction in a tertiary care hospital: A cross-sectional study”, J Pharm Bioallied Sci, 5(2), pp. 136-40. 10. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P (2004), “Acute renal failure— definition,@ School outcome of Medicine measures, animaland Pharmacy, VNU
  48. models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group”, Crit Care, 8(4), pp. R204-R212. 11. Boon Wee Teo, Luxia Zhang, Jinn-Yuh Guh, Sydney C. W. Tang, Vivekanand Jha, Duk-Hee Kang, Roberto Tanchanco, Lai Seong Hooi, Kearkiat Praditpornsilpa, Xianglei Kong, Li Zuo, Gek Cher Chan, Evan J. C. Lee (2018), “Glomerular Filtration Rates in Asians”, Adv Chronic Kidney Dis, 25(1), pp. 41-48. 12. Caroline Ashley and Aileen Dunleavy (2019), The Renal Drug Handbook: the Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners, Taylor & Francis Group. 13. Cockcroft DW, Gault MH (1976), “Prediction of creatinine clearance from serum creatinine”, Nephron, 16, pp. 31-41. 14. Dowling T. C, Matzke G. R, Murphy J. E, Burckart G. J. (2010), “Evaluation of renal drug dosing: prescribing information and clinical pharmacist approaches”, Pharmacotherapy, 30(8), pp. 776- 86. 15. Fahimi F, Emami S, Rashid Ferokhi F (2012), “The rate of antibiotic dosage adjustment in renal dysfunction”, Iran J Pharm Res, 11(1), pp. 157-61. 16. Getachew H, Tadesse Y, Shibeshi W (2015), “Drug dosage adjustment in hospitalized patients with renal impairment at Tikur Anbessa specialized hospital, Addis Ababa, Ethiopia”, BMC Nephrology, 16, pp. 158. 17. Gill J, Malyuk R, Djurdjev O et al. (2007), “Use of GFR equations to adjust drug doses in an elderly multi-ethnic group-a cautionary tale”, Nephrol Dial Transplant, 22(10), pp. 2894-9. 18. Hudson J. Q., Nyman H.A. (2011), “Use of estimated glomerular filtration rate for drug dosing in the chronic kidney disease patient”, Curr Opin Nephrol Hypertens, 20(5), pp. 482-91. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  49. 19. Hunduma Dinsa, Teshome Nedi, Alemseged Beyene Berha (2017), “Concordance between modification of diet in renal disease, chronic kidney disease epidemiology collaboration and CockcroftGault equations in patients with chronic kidney disease at St. Paul’s hospital millennium medical college, Addis Ababa, Ethiopia”, BMC Nephrology, 18, pp.368. 20. Hyun Soon SoHn, Jin-Won KWon, Hun-Sung Kim, and HyunaH Kim (2014), “Implications of using Cockcroft–Gault and Modification of Diet in Renal Disease Study equations to estimate renal function in ethnic Korean patients”, Am J Health-Syst Pharm, 71(12), pp. 1009-18. 21. K Yoshida, B Sun, L Zhang, P Zhao, DR Abernethy, TD Nolin, A Rostami- Hodjegan, I Zineh, S-M Huang (2016), “Systematic and Quantitative Assessment of the Effect of Chronic Kidney Disease on CYP2D6 and CYP3A4/5”, 100(1), pp. 75-87. 22. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D (1999), “A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation”, Anm Intern Med, 130(6), pp. 461-470. 23. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. (2006), “Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate”, Ann Intern Med, 145, pp. 247-254. 24. Matthew J. Cervelli (2007), The Renal Drug Reference Guide, Adelaide. 25. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. (2007), “Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury”, Crit Care, 11(2), pp. R31. 26. Ming-Liang Tan, Kenta Yoshida, Ping Zhao, Lei Zhang, Thomas D. Nolin, Micheline Piquette-Miller, Aleksandra Galetin, Shiew-Mei Huang (2018), “Effect of @ Chronic School Kidney of DiseaseMedicine on Nonrenal and Pharmacy, VNU
  50. Elimination Pathways: A Systematic Assessment of CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, and OATP”, 103(5), pp. 854-867. 27. National Kidney Foundation (2002), K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification, Am J Kidney Dis. 28. National Kidney Foundation (2012), KDIGO clinical practice guidelines for evaluation and management of Chronic kidney disease, Kidney International. 29. Paul M. Palevsky, Kathleen D. Liu, Patrick D. Brophy, Lakhmir S. Chawla, Chirag R. Parikh, Charuhas V. Thakar, Ashita J. Tolwani, Sushrut S. Waikar, Steven D. Weisbord (2013), “KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury”, Am J Kidney Dis, 61(5), pp. 649-672. 30. Pedone C, Corsonello A, Incalzi RA. (2006), “Estimating renal function in older people: a comparison of three formulas”, Age Ageing, 35(2), pp. 121-6. 31. Russell J Greene and Norman D Harris (2008), Pathology and Therapeutics for Pharmacists, Pharmaceutical Press. 32. Sunil S Jambhekar and Philip J Breen (2009), Basic Pharmacokinetics, Pharmaceutical Press. 33. US Deparment of Health and Human Services (1998), Guidance for industry: pharmacokinetics in patients with impaired renal function-study design, data analysis, and impact on dosing and labeling, Food and Drug Administration, Editor. 34. Verbeeck R. K., Musuamba F. T. (2009), “Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with renal dysfunction”, Eur J Clin Pharmacol, 65(8), pp. 757-73. TRANG WEB 35. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  51. PHỤ LỤC Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN BỆNH VIỆN E Khoa: Thận – Tiết niệu I. Thông tin bệnh nhân Mã bệnh án: Ngày vào viện: / / 2018 1 Ngày ra viện: / / 2018 Thời gian nằm viện: Họ và tên: Tuổi: . Cân nặng: kg 2 Chiều cao: .cm 3 Giới tính: □ Nam □ Nữ Chẩn đoán: + Bệnh chính: 4 + Bệnh mắc kèm: -Chức năng thận ban đầu (nếu có): . @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  52. II. Đánh giá chức năng thận theo ngày Ngày xét nghiệm / / / Creatinin máu (μmol/l) III. Thông tin sử dụng thuốc Liều dùng Thời gian Tên thuốc Đường dùng dùng Ban đầu Hiệu chỉnh / / / / / / / / / / @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  53. Phụ lục 2: BẢNG KHUYẾN CÁO HIỆU CHỈNH LIỀU THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN 1. Nhóm thuốc kháng sinh Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường Amoxicillin: Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Amoxicillin + 250mg-1g mỗi Uống 250mg-1g mỗi Không HCL Không HCL acid clavulanic 8giờ, tối đa 8giờ, tối đa 6g/ngày 6g/ngày Amoxicillin: Uống, Amoxicillin + 250mg-1g mỗi tĩnh sulbactam 8giờ, tối đa mạch 6g/ngày Ampicilin: Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Ampicilin + Tĩnh 500mg-2g mỗi 250mg-1g mỗi 250mg-2g Không HCL sulbactam mạch 4-6 giờ 6giờ mỗi 6giờ 250mg mỗi 8giờ (liều có thể tăng gấp Cefaclor Uống Không HCL đôi khi nhiễm trùng nặng, tối đa 4g/ngày) Nhiễm trùng Clcr: <5 Clcr: 5-20 Clcr: 20-50 nhẹ: 1g mỗi Giảm liều bằng Không HCL Không HCL Tĩnh 12giờ 50% và lặp lại Cefotaxim mạch Nhiễm trùng vừa phải: 1g mỗi 8giờ @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  54. Nhiễm trùng nặng: 2g mỗi 6giờ Nhiễm trùng đe dọa tính mạng: tối đa 12g chia 3-4 lần/ngày Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 1g/ngày, nhiễm Tĩnh Liều bình Không HCL Không HCL Ceftriaxon trùng nặng là mạch thường, Tối đa 2-4 g/ngày 2g/ngày 125-500mg Uống Không HCL mỗi 12giờ Cefuroxim Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Tĩnh 750mg-1,5g 750mg-1,5g 750mg-1,5g Không HCL mạch mỗi 6-8 giờ mỗi 24giờ mỗi 12giờ Tĩnh 100-400mg Clcr: <10 Clcr: 10-30 Clcr: 30-50 mạch mỗi 8-12 giờ 50% liều bình 50-100% liều Không HCL thường (có thể bình thường 100% liều bình Ciprofloxacin 250-750 mg thường trong Uống mỗi 12giờ thời gian ngắn ở trường hợp đặc biệt) Clcr: <10 Tĩnh 12-24g chia 2- Dùng liều tải cho lần đầu tiên, sau đó dùng liều Fosfomycin mạch 3 lần 20% liều bình thường chia 1-2 lần Clcr: 11-20 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  55. Dùng liều tải cho lần đầu tiên, sau đó dùng liều 40% liều bình thường chia 2-3 lần Clcr: 21-30 Dùng liều tải cho lần đầu tiên, sau đó dùng liều 60% liều bình thường chia 2-3 lần Clcr: 31-40 Dùng liều tải cho lần đầu tiên, sau đó dùng liều 70% liều bình thường chia 2-3 lần Clcr: <15 Clcr: 15-30 Clcr: 30-60 200mg mỗi 200mg mỗi 300mg mỗi 500mg mỗi Imipenem + Tĩnh 6giờ hoặc 6giờ hoặc 6giờ hoặc 6giờ hoặc 1g cilastatin mạch 500mg mỗi 500mg mỗi 500mg mỗi 6- mỗi 6-8 giờ 12giờ 12giờ 8 giờ Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Liều khởi đầu Liều khởi đầu Liều khởi đầu Uống, 250-500 mg, 250-500 mg, 250-500 mg, 250-500 mg, Levofloxacin tĩnh 1 hoặc 2 sau đó là sau đó là sau đó là 125- mạch lần/ngày 125mg mỗi 24- 125mg mỗi 250mg mỗi 48 giờ 12-48 giờ 12-24 giờ Tĩnh 500mg mỗi Metronidazol Không HCL mạch 8giờ Uống, 400mg mỗi Moxifloxacin Tĩnh Không HCL ngày 1 lần mạch @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  56. 2. Nhóm thuốc tim mạch Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường Amlodipin Uống 5-10 mg/ngày Không HCL Atorvastatin Uống 10-80 mg/ngày Không HCL Tăng huyết áp: 1-16 mg/ngày Doxazosin Uống Tăng sản tuyến Không HCL tiền liệt: 1-8 mg/ngày 75-300 Irbesartan Uống Không HCL mg/ngày Tăng huyết áp: Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 100-400mg Bắt đầu với Bắt đầu với Không HCL chia nhiều lần liều nhỏ rồi liều nhỏ rồi Đau thắt ngực: điều chỉnh theo điều chỉnh 50-100mg chia đáp ứng theo đáp ứng 2-3 lần/ngày Rối loạn nhịp tim: 100- Metoprolol Uống 300mg chia 2-3 lần/ngày Đau nửa đầu: 100-200mg chia nhiều lần Cường giáp: 50mg chia 4 lần/ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  57. Tăng huyết áp: Clcr: <10-50 2,5-5 mg/ngày Liều khởi đầu 2,5mg, sau đó điều chỉnh theo Nebivolol Uống Suy tim: 1,25- đáp ứng 10 mg/ngày Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Liều như liều Liều như liều Không HCL cho chức năng cho chức 10-40mg, Nifedipin Uống thận bình năng thận 2lần/ngày thường, bắt đầu bình thường, với liều nhỏ bắt đầu với liều nhỏ Clcr: <15 Clcr: 15-30 Clcr: 30-60 Ban đầu Ban đầu Ban đầu Perindopril Uống 2-8 mg/ngày 2mg/ngày sau 2mg/ngày sau 2mg/ngày sau đó điều chỉnh đó điều chỉnh đó điều chỉnh theo đáp ứng theo đáp ứng theo đáp ứng Clcr: <10-50 Perindopril: Ban đầu 2mg/ngày sau đó điều chỉnh theo đáp Perindopril + 2-8mg/ngày Uống ứng Amlodipin Amlodipin: Không HCL 5-10 mg/ngày Tăng huyết áp: Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 20-80 mg/ngày Bắt đầu với Không HCL Không HCL Phòng ngừa liều 20mg rồi Telmisartan Uống biến cố tim điều chỉnh theo mạch: 80 đáp ứng mg/ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  58. 3. Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid; thuốc điều trị Gút và các bệnh xương khớp Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Cấp tính: 500mcg 2-4 500mcg 3-4 Giảm liều Giảm liều lần/ngày lần/ngày, tối đa hoặc tăng hoặc tăng Colchicin Uống 3mg khoảng cách khoảng cách Dự phòng ngắn liều bằng 50% liều bằng 50% hạn: 500mcg 2 liều bình liều bình lần/ngày thường thường Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Uống, Không HCL, Không HCL, Không HCL 7,5-15 Meloxicam tiêm nhưng nên nên tránh sử mg/ngày bắp tránh sử dụng dụng nếu có nếu có thể thể 500mg-1g mỗi Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Uống 4-6 giờ, tối đa 500mg-1g mỗi Không HCL Không HCL Paracetamol 4g/ngày 6-8 giờ Tĩnh Nếu <50kg, mạch liều là 15mg/kg @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  59. 4. Nhóm thuốc lợi tiểu Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường Glaucoma: Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 0,25-1g/ngày Tránh sử dụng 250mg x 2 250mg x 2 Acetazolamid Uống chia nhiều lần lần/ngày lần/ngày Lợi tiểu: 250- 375 mg/ngày Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Uống 20mg-1g/ngày Không HCL, Không HCL, Không HCL Furosemid tăng liều có thể tăng liều có được yêu cầu thể được yêu Tĩnh 20mg- cầu mạch 1,5g/ngày Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 25-400 Spironolacton Uống Thận trọng 50% liều bình 50% liều bình mg/ngày thường thường 5. Nhóm thuốc đường tiêu hóa Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường 10-20mg 3-4 Domperidon Uống lần/ngày, tối đa Không HCL 80 mg/ngày Esomeprazol Uống 20-40 mg/ngày Không HCL 20mg lặp lại Hyoscin Tĩnh sau 30 phút nếu Không HCL butylbromid mạch cần, tối đa 100 mg/ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  60. 10-120 Omeprazol Uống Không HCL mg/ngày 20-80 mg vào Uống buổi sáng 40-160 Pantoprazol Không HCL Tĩnh mg/ngày, liều mạch >80mg chia 2 lần/ngày 10-120 Tĩnh mg/ngày, liều Rabeprazol Không HCL mạch >100mg chia 2 lần/ngày 6. Khoáng chất và vitamin Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường Calcitriol Uống 0,5-1 mcg/ngày Không HCL 7. Nhóm thuốc hocmon, nội tiết tố Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường Ban đầu, 40-80 Clcr: <10-50 mg/ngày, với Ban đầu, 20-40 mg/ngày, sử dụng thận trọng và bữa sáng, được theo dõi chặt chẽ điều chỉnh theo Gliclazid Uống đáp ứng lên tới 160mg một liều duy nhất; tối đa 320 mg/ngày. @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  61. Clcr: <10 Clcr: 10-45 Clcr: 45-59 500mg chia 3 Tránh sử dụng 25% liều bình 25-50% liều lần/ngày, tối đa thường bình thường, Metformin Uống 3g/ngày chia tối đa 2000mg nhiều lần chia 2-3 lần/ngày Uống 2-360 mg/ngày Methyl Tĩnh 10-500 Không HCL prednisolon mạch mg/ngày 8. Nhóm thuốc hướng tâm thần Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường 30mg x 3 Cinnarizine Uống Không HCL lần/ngày Uống 5-10mg Clcr: <10 Clcr: 10-20 Clcr: 20-50 Sử dụng liều Sử dụng liều Không HCL 10-20mg hoặc Diazepam Tĩnh nhỏ rồi điều nhỏ rồi điều 100-200 mạch chỉnh theo đáp chỉnh theo mcg/kg ứng đáp ứng Clcr: <20 Chống chỉ định Clcr: 20-30 7,2g chia 2-3 Tĩnh 1,2g/ngày liều đơn Piracetam lần/ngày, tối đa mạch Clcr: 30-50 24g/ngày 1,2g, 2 lần/ngày Clcr: 50-80 4,8g @ chia School 2-3 lần/ngày of Medicine and Pharmacy, VNU
  62. Clcr: <15 Clcr: 15-30 Clcr: 30-60 Liều khởi đầu Liều khởi đầu Liều khởi đầu 150-600mg 25 mg/ngày rồi 25-50 75 mg/ngày Pregabalin Uống chia 2-3 điều chỉnh theo mg/ngày rồi rồi điều chỉnh lần/ngày đáp ứng điều chỉnh theo đáp ứng theo đáp ứng 9. Nhóm thuốc chống dị ứng Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường 120-180mg tùy Fexofenadin Uống Không HCL nhưng phải cẩn trọng khi sử dụng vào điều kiện 10. Nhóm thuốc hỗ trợ điều trị bệnh đường tiết niệu Đường Liều bình Tên hoạt chất Độ thanh thải creatinin (ml/phút) dùng thường Clcr: <10 Clcr: 10-30 Clcr: 30-50 2,5mg 2-3 Liều ban đầu là Liều ban đầu Không HCL Alfuzosin Uống lần/ngày, tối đa 2,5mg x 2 là 2,5mg x 2 10mg/ngày lần/ngày lần/ngày @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  63. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E STT Họ và tên Mã bệnh án 1 Nguyễn Ngọc T. 1735877 2 Hoàng Thị T. 1737590 3 Đàm Thị H. 1737667 4 Phan Thị T. 1800011 5 Nguyễn Trường P. 1800278 6 Đặng Quốc S. 1800408 7 Đỗ Huy N. 1800452 8 Nguyễn Thị Kim V. 1800492 9 Phạm Văn T. 1800724 10 Nguyễn Thị Y. 1800829 11 Đào Tiến Q. 1801086 12 Lê Thị B. 1801457 13 Trần Thị T. 1801571 14 Nguyễn Thị H. 1801581 15 Phạm Trung K. 1801605 16 Ngô Thị Bích H. 1801881 17 Nguyễn Văn T. 1801962 18 Trần Danh L. 1802106 19 Nguyễn Thị K. 1802123 20 Nguyễn Văn M. 1802071 21 Nguyễn Văn Đ. 1802205 22 Đỗ Thị D. 1802385 23 Nguyễn Thị L. 1802625 24 Nguyễn Nam S. 1802652 25 Hoàng Thị B. 1802689 26 Nguyễn Xuân N. 1802709 27 Nguyễn Hùng M. @ School of Medicine1802880 and Pharmacy, VNU
  64. 28 Trần Văn B. 1802899 29 Nguyễn Ngọc T. 1802917 30 Nguyễn Quốc C. 1803008 31 Nguyễn Trọng Đ. 1803339 32 Phan Quang M. 1803544 33 Phạm Thị Q. 1803600 34 Vũ Duy T. 1803953 35 Nguyễn Thị Bích T. 1804276 36 Nguyễn Tiết P. 1804502 37 Nguyễn C. 1804682 38 Trần Ngọc T. 1804783 39 Đinh Trọng T. 1804813 40 Đỗ Văn T. 1804894 41 Nguyễn Thị L. 1804951 42 Nguyễn Thị Hải H. 1804959 43 Nguyễn Văn S. 1804971 44 Phạm Văn H. 1804986 45 Hoàng Văn N. 1805052 46 Bùi Huy G. 1805090 47 Nguyễn Văn N. 1805473 48 Nguyễn Thị H. 1805620 49 Nguyễn Thị Xuân H. 1805834 50 Phạm Thị D. 1805862 51 Bùi Thanh T. 1806077 52 Hoàng Thị M. 1806144 53 Nguyễn Văn Q. 1806164 54 Vũ Văn T. 1806350 55 Lỗ Minh T. 1806491 56 Nguyễn Thu T. 1806543 57 Đỗ Thị V. 1806712 58 Nguyễn Thành Q. 1807030 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  65. 59 Kim Thị T. 1807098 60 Trương Thị T. 1807342 61 Trần Thị Mỹ L. 1807493 62 Đỗ Sỹ N. 1807528 63 Nguyễn Đức D. 1807589 64 Đoàn Thị Hồng H. 1807800 65 Nguyễn Thị N. 1808016 66 Tống Thị K. 1808061 67 Nguyễn Văn T. 1808121 68 Đặng Văn N. 1808134 69 Dương Thị Kim C. 1808168 70 Nguyễn Đức H. 1808175 71 Nguyễn Ngọc T. 1808176 72 Phùng Danh H. 1808321 73 Nguyễn Văn B. 1808323 74 Nguyễn Thị L. 1808346 75 Đoàn Thị Thu H. 1808370 76 Nguyễn Văn S. 1808398 77 Nguyễn Văn T. 1808443 78 Nguyễn Thị Giáng H. 1808520 79 Nguyễn Đình K. 1808846 80 Hoàng Thị T. 1809128 81 Nguyễn Văn T. 1809403 82 Nguyễn Đình L. 1809471 83 Nguyễn Thị H. 1809536 84 Lê Giao T. 1810177 85 Phan Thị C. 1810360 86 Phạm Thị H. 1810403 87 Hồ Long T. 1810471 88 Cao Đức C. 1810599 89 Lê Thị S. 1810619 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  66. 90 Nguyễn Văn T. 1810823 91 Chu Xuân L. 1810860 92 Đồng Hưng K. 1810963 93 Nguyễn Văn Đ. 1811159 94 Vũ Hiệp L. 1811217 95 Nguyễn Thị L. 1811238 96 Trần Văn Q. 1811252 97 Trần Văn Q. 1811304 98 Kiều Thị D. 1811375 99 Phùng Danh H. 1811401 100 Bùi Công D. 1811430 101 Lưu Thị C. 1811563 102 Đỗ Văn T. 1811580 103 Hà Thế P. 1811596 104 Nguyễn Đức D. 1811671 105 Kim Thị B. 1811746 106 Phạm Ngọc C. 1811817 107 Lã Duy C. 1811831 108 Đào Tuấn A. 1811872 109 Phạm Huy T. 1811915 110 Lê Văn S. 1812001 111 Trần Tuấn D. 1812096 112 Nguyễn Văn H. 1812222 113 Nguyễn Văn V. 1812276 114 Mai Thị Hồng T. 1812537 115 Nguyễn Trường S. 1812599 116 Nguyễn Hoài N. 1813467 117 Trần Thị H. 1813534 118 Trần Thị N. 1813642 119 Trần Văn Q. 1813866 120 Trần Thị Y. 1813942 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  67. 121 Nguyễn Hữu N. 1813954 122 Lại Hợp N. 1813967 123 Nguyễn Thị N. 1814001 124 Nguyễn Thị P. 1814223 125 Ngô Văn H. 1814344 126 Vũ Văn T. 1814480 127 Tô Đình H. 1814483 128 Trần Hữu C. 1814674 129 Nguyễn Thị C. 1814774 130 Nguyễn Thị Đ. 1814897 131 Nguyễn Thị H. 1814964 132 Nguyễn Thị G. 1815055 133 Nguyễn Thị L. 1815123 134 Nguyễn Chí L. 1815164 135 Hoàng Xuân T. 1815267 136 Nguyễn Thị Minh N. 1815347 137 Nguyễn Văn Đ. 1815510 138 Nguyễn Thị P. 1815589 139 MT A. 1815700 140 Hoàng Thị L. 1815800 141 Nguyễn Quốc T. 1815869 142 Nghiêm Tuấn V. 1815982 143 Bùi Văn G. 1815952 144 Nguyễn Tự H. 1815995 145 Nguyễn Thị H. 1816079 146 Lê Thị M. 1816199 147 Nguyễn Thành D. 1816685 148 Ngô Gia K. 1816690 149 Nguyễn Thị H. 1816902 150 Trần Văn P. 1816941 151 Hoàng Văn S. 1817218 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  68. 152 Đinh Văn T. 1817249 153 Nguyễn Văn C. 1817283 154 Nguyễn Tiến T. 1817326 155 Hoàng Anh Đ. 1817355 156 Nguyễn Minh T. 1817408 157 Vương Văn C. 1817501 158 Nguyễn Thị Q. 1817514 159 Nguyễn Đình S. 1817932 160 Lưu Thị X. 1818023 161 Cà Văn N. 1818069 162 Cà Thị U. 1818111 163 Bùi Thị Thu H. 1818169 164 Hoàng Thị M. 1818175 165 Lò Văn C. 1818214 166 Lương Văn R. 1818256 167 Nguyễn Công P. 1818379 168 Trần Quốc T. 1818406 169 Vũ Thị M. 1818579 170 Nguyễn Thị C. 1819219 171 Trần Thị C. 1819290 172 Trần Trung T. 1819412 173 Dương Quang B. 1819563 174 Lê Thị H. 1819628 175 Đặng Khắc T. 1819645 176 Nguyễn Bá C. 1819868 177 Nguyễn Hữu Đ. 1819898 178 Phạm Đình K. 1819920 179 Nguyễn Xuân L. 1819976 180 Ngô Thị V. 1820047 181 Nguyễn Văn C. 1820081 182 Vũ Thị L. 1820174 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  69. 183 Lê Văn V. 1820361 184 Nguyễn Hữu Đ. 1820431 185 Bùi Thị V. 1820585 186 Lê Thị C. 1820598 187 Bàn Thị H. 1820901 188 Nguyễn Thị T. 1820924 189 Nguyễn Ngọc T. 1821006 190 Nguyễn Thị L. 1821077 191 Vũ Đình A. 1821099 192 Đặng Xuân C. 1821199 193 Nguyễn Tiến D. 1821207 194 Nguyễn Thị T. 1821231 195 Đỗ Thị L. 1821354 196 Nguyễn Thị Kim O. 1821355 197 Lê Mạnh T. 1821430 198 Nguyễn Phan H. 1821468 199 Nguyễn Thị C. 1821483 200 Cao Văn L. 1821484 201 Vi Văn L. 1822195 202 Phạm Mạnh H. 1822887 203 Nguyễn Văn G. 1822998 204 Vũ Huy K. 1823370 205 Đinh Văn C. 1823582 206 Nguyễn Tuấn A. 1823603 207 Phạm Trung K. 1823627 208 Đỗ Trung C. 1823770 209 Đỗ Đình M . 1823777 210 Nguyễn Tiến Đ. 1823944 211 Nguyễn Văn L. 1824062 212 Lê Văn V. 1824072 213 Kiều Văn P. 1824117 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  70. 214 Lê Ngọc L. 1824168 215 Nguyễn Phương Đ. 1824316 216 Nguyễn Hồ T. 1824342 217 Lê Văn T. 1824349 218 Bùi Mạnh D. 1824482 219 Kiều Thị B. 1824543 220 Nguyễn Đức T. 1824546 221 Hà Thị H. 1824618 222 Đỗ Thị H. 1824714 223 Hoàng Thị Thùy L. 1825094 224 Phạm Thị B. 1825599 225 Đặng Vũ T. 1825733 226 Phạm Thị L. 1825748 227 Vũ Bá C. 1825891 228 Đỗ Danh Đ. 1825971 229 Ngô Giản H. 1826067 230 Lê Duy A. 1826239 231 Triệu Thị H. 1826280 232 Trần Đức T. 1826416 233 Ngô Duy D. 1826501 234 Cà Thị O. 1826598 235 Nguyễn Thị Thanh H. 1826602 236 Thân Văn C. 1826678 237 Đỗ Gia H. 1826975 238 Dương Thị H. 1827043 239 Vũ Xuân A. 1827218 240 Bùi Thị L. 1827227 241 Lương Thị K. 1827330 242 Vũ Đình V. 1827345 243 Hà Thu T. 1827458 244 Trần Thị B. 1827473 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  71. 245 Phan Thị T. 1827791 246 Phan Văn D. 1827797 247 Nguyễn Thị T. 1827898 248 Ngô Mạnh C. 1827953 249 Nguyễn Đức Q. 1827957 250 Nguyễn Thị M. 1827968 251 Hồ Kim T. 1827997 252 Trịnh Quốc T. 1828673 253 Phí Hữu S. 1828755 254 Vũ Văn N. 1829028 255 Phạm Thị N. 1829062 256 Đặng Văn Q. 1829209 257 Lê Thị Thanh T. 1829222 258 Phạm Văn H. 1829420 259 Trần Thị N. 1829438 260 Phương Thị T. 1829552 261 Đào Xuân H. 1829565 262 Vũ Huy H. 1829571 263 Nguyễn Văn Q. 1829628 264 Nguyễn Thị H. 1829700 265 Vũ Văn B. 1829705 266 Khúc Văn T. 1829769 267 Văn Thị V. 1829781 268 Đỗ Đức H. 1829935 269 Đỗ Như H. 1830106 270 Nguyễn Quang T. 1830280 271 Trương Văn H. 1830511 272 Lê Đức H. 1830654 273 Nguyễn Trung K. 1830758 274 Lê Thị T. 1831028 275 Nguyễn Hải S. 1831140 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
  72. 276 Trần Văn P. 1831521 277 Nguyễn Thị D. 1831635 278 Nguyễn Văn H. 1831905 279 Hoàng Văn T. 1832216 280 Nguyễn Phương A. 1832560 281 Hoàng Thị Kim Q. 1832670 282 Đặng Thị Kim L. 1832716 283 Đoàn Vân N. 1832945 284 Nguyễn Văn H. 1833088 285 Phạm Văn H. 1833194 286 Đàm Thị N. 1833212 287 Vũ Đức V. 1833542 288 Nguyễn Văn Đ. 1833546 289 Lê Quang D. 1833628 290 Nguyễn Đức L. 1833653 291 Nguyễn Khắc B. 1833756 292 Trần C. 1833759 293 Khăm S. 1833914 294 Nguyễn Thị M. 1833979 295 Nguyễn Hoàng T. 1834167 296 Nguyễn Thị S. 1834188 297 Phạm Thị L. 1834212 298 Nguyễn Huy Q. 1834221 299 Trần Đức H. 1834230 300 Lèo Văn H. 1834341 @ School of Medicine and Pharmacy, VNU