Tiểu luận Ung thư máu và các liệu pháp điều trị

Nội dung text: Tiểu luận Ung thư máu và các liệu pháp điều trị

1. TIỂU LUẬN UNG THƯ MÁU VÀ CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ
2. MỞ ĐẦU Ung thư máu, còn được gọi là ung thư bạch cầu hay bệnh bạch cầu, thuộc loại ung thư ác tính. Mỗi năm, trên thế giới xuất hiện 300.000 ca ung thư máu mới, chiếm 2,8% trong số tất cả các bệnh ung thư và gây ra 220.000 người chết. Hiện tại các phương pháp điều trị bệnh ung thư máu chủ yếu vẫn là thay tủy xương của người bệnh với tủy xương của một người hiến có tủy xương phù hợp (thích hợp nhất là người có chung huyết thống với người bệnh) để thay thế phần tủy xương đã bị hư hỏng và kích thích sinh ra hồng cầu cũng như kìm hãm sự gia tăng đột biến của bạch cầu. Tuy nhiên, dù có điều trị bằng phương pháp nào thì khả năng thành công cũng rất thấp, chỉ khoảng 10% và dù cho có thành công thì khả năng bệnh tái phát cũng rất lớn (khoảng từ 3 đến 5 năm) Hiện nay ngoài cách ghép tủy (cuống rốn, cấy tế bào gốc ) còn có thể dùng hóa trị liệu, cho tới nay cách dùng hóa trị vẫn có triển vọng rất tốt cho các bệnh nhân. Ngoài ra đối với dòng lympho còn có thể xạ trị màng não, ngăn ngừa tế bào phát triển lên não. Đối với những bệnh nhân có quá trình điều trị bệnh tốt, sức đề kháng tốt, thích nghi với môi trường tốt và nằm trong khoảng thời gian điều trị từ 3-5 năm có thể bình phục hoàn toàn. Với chủ đề Ung thư máu và các liệu pháp điều trị, tiểu luận này đề cập chủ yếu tới liệu pháp điều trị hoá trị. Tiểu luận gồm có hai phần chính: Vài nét về bệnh ung thư máu và Các liệu pháp điều trị hoá trị bệnh ung thư máu.
3. NỘI DUNG I. VÀI NÉT VỀ BỆNH UNG THƯ MÁU Bệnh ung thư máu (leukemia) hay bệnh bạch cầu, là bệnh ung thư tế bào bạch huyết cầu được sản xuất từ tủy xương. Danh từ leukemia do hai chữ Hy Lạp ghép lại và có nghĩa là máu trắng. Máu của người khoẻ mạnh thường có màu đỏ vì đa số các tế bào máu là hồng huyết cầu mang sắc tố màu đỏ. Bạch huyết cầu chỉ chiếm thành phần thiểu số. Bệnh ung thư máu bạch cầu là một nhóm bệnh có nhiều điểm tương đồng và dị biệt nhưng đại loại là chúng đều do sự sản xuất quá độ của tế bào bạch cầu ung thư. Những tế bào bạch cầu ung thư này được sản xuất từ tủy của nhiều xương trong cơ thể một cách không trật tự và không thể kiểm soát được. Điều này dẫn đến sự kiện các tế bào bạch cầu ung thư dần dần thay thế thành phần các tế bào trong máu và trong tủy xương và ảnh hưởng đến sự sản xuất của hồng huyết cầu làm cho bệnh nhân thiếu máu, mệt mỏi, xanh xao , ảnh hưởng đến sự sản xuất của tiểu cầu đảm trách sự đông máu làm cho da bệnh nhân dễ bị bầm tím hoặc máu không đông khi bị chảy máu , ảnh hưởng đến những tế bào đảm trách hệ thống miễn nhiễm làm cho cơ thể bệnh nhân mất khả năng đề kháng nên dễ bị nhiễm trùng. 1. Các thể bệnh bạch cầu Bệnh bạch cầu được chia thành các nhóm khác nhau theo sự tiến triển của bệnh.  Bệnh bạch cầu cấp tính: Bệnh bạch cầu cấp là tình trạng cấp tính của bệnh ác tính tại tuỷ xương. Bệnh bạch cầu cấp tính có triệu chứng sớm, tiến triển nhanh, nếu không chẩn đoán và điều trị sớm sẽ đưa đến tử vong nhanh. Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp trong cộng đồng hiện nay tăng cao so với thống kê của 10 năm trước: từ 3-5 người/100.000 dân đến 8-9 người/100.000 dân,
4. chiếm khoảng 5% tổng số ung thư ở mọi lưa tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam/nữ khoảng 1,5/1.  Bệnh bạch cầu mãn tính: Là bệnh có tiến triển chậm, có thể kéo dài nhiều năm, nhất là nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách. Trong giai đoạn sớm của bệnh, tế bào bạch cầu ác tính còn có khả năng thực hiện một số chức năng bình thường của bạch cầu. Lúc đầu bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì. Bệnh thường được phát hiện qua khám định kỳ trước khi các triệu chứng của bệnh xuất hiện. Dần dần, các tế bào bạch cầu ác tính trở nên tồi tệ hơn, khi số lượng tế bào ác tính tăng sinh trong máu, các triệu chứng bệnh xuất hiện. Ngoài ra, còn có cách phân loại bệnh bạch cầu dựa trên dòng bạch cầu bị ảnh hưởng là các tế bào dòng tuỷ hoặc dòng lympho và tiến triển của mối dòng đó.  Bệnh bạch cầu lympho mãn tính: Các tế bào lypmpho bị ảnh hưởng và thường tiến triển chậm. Tuổi thường mắc bệnh là trên 55 tuổi, hầu như không gặp ở trẻ em.  Bệnh bạch cầu lympho cấp tính: Là thể phát triển ác tính của các tế bào dòng lympho và tiến triển rất nhanh. Đây là thể bệnh bạch cầu thường gặp nhất ở trẻ em, người lớn đôi khi cũng có thể mắc.  Bệnh bạch cầu dòng tuỷ mãn tính: Các tế bào dòng tuỷ bị ảnh hưởng và giai đoạn đầu thường tiến triển chậm. Phần lớn gặp ở người lớn.  Bệnh bạch cầu dòng tuỷ cấp tính: Các tế bào dòng tuỷ bị ảnh hưởng và tiến triển nhanh. Có thể xảy ra ở cả người lớn và trẻ em. 2. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh Hiện nay người ta còn chưa xác định được chính xác các nguyên nhân gây bệnh ung thư nói chung, cũng như nguyên nhân gây ung thư máu nói riêng. Các nghiên cứu chỉ ra một số yếu tố nguy cơ được coi là nguyên nhân gây bệnh hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh, bao gồm:
5.  Tia xạ: Những người tiếp xúc với tia phóng xạ liều cao sẽ có nguy cơ cao hơn bị bệnh bạch cầu tủy cấp tính, bạch cầu tủy mạn tính, bạch cầu lympho cấp tính. Vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima Nhật Bản trong chiến tranh thế giới thứ 2 đã tạo nên hàm lượng phóng xạ rất cao. Nhiều người sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân bị bệnh bạch cầu. Người có tiền sử được điều trị bằng tia xạ trị khi điều trị ung thư hoặc các bệnh khác từ trước cũng có nguy cơ cao hơn bị bệnh bạch cầu. Tuy nhiên, khi chụp tia X trong chẩn đoán răng hàm mặt hoặc các biện pháp chụp X quang chẩn đoán khác (như CT Scan) người ta tiếp xúc tia X với hàm lượng ít hơn nhiều. Hiện tại vẫn chưa xác định mối liên quan giữa sự tiếp xúc với nồng độ tia thấp với bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em và người lớn. Các nhà nghiên cứu đang nghiên cứu mối liên quan nguy cơ mắc bệnh bạch cầu và tiền sử chụp X quang nhiều lần hoặc chụp cắt lớp khi còn nhỏ.  Hút thuốc lá: Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hút thuốc là làm tăng nguy cơ mắc bệnh bạch cầu tủy cấp tính.  Benzen: Chất này được sử dụng nhiều trong công nghiệp hóa chất, có nhiều trong khói thuốc lá và khí đốt. Việc tiếp xúc nhiều với Benzen có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh bạch cầu tủy mạn tính, bệnh bạch cầu lympho cấp tính.  Tiền sử điều trị hóa chất: Một số bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất (như các chất alkyl hóa, các chất ức chế topoisomerase) về sau có thể bị mắc bệnh bạch cầu tủy cấp tính hoặc bệnh bạch cầu lympho cấp tính.  Hội chứng Down và một số bệnh di truyền khác có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư máu cấp tính.  Hội chứng rối loạn sinh tủy và một số bệnh bất thường về máu khác cũng làm tăng nguy cơ bị bạch cầu cấp tính.  Tiền sử gia đình: Rất hiếm khi có trên một người trong gia đình bị ung thư máu. Nếu có thì chủ yếu là thể bệnh bạch cầu lympho mạn tính.
6. 3. Triệu chứng của bệnh bạch cầu Giống như các tế bào máu khác, tế bào bạch cầu ác tính di chuyển trong máu gây nên các triệu chứng. Các triệu chứng này phụ thuộc số lượng tế bào bạch cầu ác tính, vị trí các tế bào này gây ảnh hưởng. Ở thể bạch cầu mạn tính, bệnh thường được phát hiện qua khám định kỳ và làm xét nghiệm máu vì bệnh nhân không có triệu chứng. Ngược lại, các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp tính thường đến bệnh viện khám với các triệu chứng rầm rộ hơn. Nếu não bị tổn thương, thường có các triệu chứng như đau đầu, nôn, lú lẫn, mất trương lực cơ, động kinh. Bệnh bạch cầu cũng có thể ảnh hưởng các vị trí khác trong cơ thể như: hệ tiêu hóa, thận, phổi, tim, tinh hoàn. Khi tế bào dạng bạch cầu ung thư phát triển nhanh trong tủy sẽ gây đau nhức xương. Đồng thời chúng chiếm chỗ và làm giảm sự phát triển những tế bào máu bình thường khác. Lúc đó bệnh nhân có thể có những chứng sau:  Sốt, đau đầu, đau khớp do sự chèn ép trong tủy:  Mệt mỏi, yếu sức, da đổi thành màu trắng nhợt do thiếu hồng cầu  Hay bị nhiễm trùng do bạch cầu không thực hiện được chức năng chống nhiễm khuẩn  Chảy máu chân/nướu răng, dễ bầm tím do giảm khả năng làm đông máu  Biếng ăn, sút cân.  Ra mồ hôi về ban đêm ở bệnh nhân là nữ  Sưng nề bụng hoặc cảm giác khó chịu ở bụng. Phần lớn các triệu chứng này không phải là đặc trưng cho ung thư nên dễ bị người bệnh bỏ qua, vì vậy, khi có một trong bất kỳ dấu hiệu nào nêu trên, người bệnh cần đến bác sỹ ngay để được khám, chẩn đoán, tư vấn và điều trị.
7. 4. Các phương pháp chẩn đoán bệnh bạch cầu  Khám lâm sàng: Phát hiện được hạch sưng to, gan-lách to ra.  Xét nghiệm máu: Cần thiết kiểm tra số lượng các tế bào máu và thành phần các loại bạch cầu (công thức máu). Khi mắc bệnh bạch cầu, số lượng bạch cầu tăng cao, giảm số lượng tiểu cầu, lượng Hemoglobin giảm thấp do thiếu máu.  Sinh thiết chẩn đoán: Phương pháp lấy một mảnh mô trong tủy xương để soi dưới kính hiển vi tìm tế bào máu ác tính. Sinh thiết là biện pháp duy nhất giúp chẩn đoán xác định tế bào ác tính trong tủy xương.  Các xét nghiệm khác: Tùy thuộc triệu chứng và thể bệnh mà bác sỹ cho làm một số xét nghiệm như: - Xét nghiệm gen: Xác định nhiễm sắc thể bất thường Philadelphia trong bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính. - Xét nghiệm dịch tủy: Xác định sự xuất hiện tế bào bạch cầu bất thường trong máu. - Chụp X quang: Phát hiện hạch to trong ổ bụng hoặc các vị trí khác. 5. Các phương pháp điều trị bệnh bạch cầu Có nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối với bệnh bạch cầu như: theo dõi - chờ đợi, hóa trị liệu, điều trị đích, điều trị sinh học, xạ trị, ghép tế bào gốc hoặc phẫu thuật cắt bỏ lách to. Có thể phối hợp nhiều biện pháp điều trị. Sự lựa chọn biện pháp điều trị tùy thuộc chủ yếu vào: thể bệnh, tuổi của người bệnh, sự xuất hiện tế bào bạch cầu trong tủy. Các bệnh nhân bị bạch cầu cấp tính cần được điều trị ngay với mục đích giảm các triệu chứng của bệnh để đạt hiệu quả lui bệnh. Sau khi đạt lui bệnh, một số biện pháp được tiến hành nhằm ngăn chặn sự tái phát của bệnh (điều trị củng cố, duy trì).
8. Với bệnh bạch cầu mạn tính không có triệu chứng, điều trị có thể được trì hoãn với sự theo dõi và tiến hành điều trị khi các triệu chứng xảy ra. Điều trị giúp kiểm soát bệnh và các triệu chứng. Bệnh nhân có thể được điều trị duy trì nhằm tránh tái phát nhưng với phác đồ hóa trị liệu thông thường, rất hiếm bệnh nhân khỏi bệnh, tuy nhiên ghép tủy có thể mang lại hy vọng điều trị khỏi đối với bệnh bạch cầu mạn tính.  Hóa trị Một số bệnh nhân được điều trị hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thư. Tùy thuộc từng thể bệnh mà cho người bệnh dùng đơn hóa chất hoặc phối hợp đa hóa chất. Có nhiều loại hóa chất khác nhau:  Hóa chất đường uống - Hóa chất đường tĩnh mạch. - Hóa chất vào tủy sống. - Hóa chất vào não: Một số hóa chất không thể vượt qua hàng rào máu não nên sau khi truyền tĩnh mạch thuốc không thể theo máu đến não được. Thông qua catheter Ommaya người ta đưa thuốc trực tiếp vào hộp sọ. Hóa chất được điều trị theo chu kỳ với khoảng thời gian dùng thuốc và khoảng nghỉ. Hóa chất giúp tiêu diệt tế bào ung thư và giảm các triệu chứng nhưng cũng có thể gây nên tổn thương các tổ chức lành, đặc biệt các tổ chức có tế bào phân chia nhanh như tế bào máu, tế bào chân tóc, tế bào đường tiêu hóa, buồng trứng và tinh trùng. Khi đó người bệnh được theo dõi và điều trị hỗ trợ:  Khi hóa chất làm giảm các tế bào máu lành tính, sẽ có nguy cơ bị nhiễm khuẩn, chảy máu, mệt mỏi do thiếu hồng cầu. Truyền máu cho người bệnh nếu thấy thiếu máu nặng.  Hóa trị liệu gây rụng tóc. Sau khi ngừng điều trị, tóc mọc trở lại nhưng kiểu tóc và màu tóc có thể thay đổi.
9.  Hóa trị liệu gây mất cảm giác ngon miệng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau họng miệng. Một số thuốc có thể giúp giảm các triệu chứng này.  Một số hóa chất gây vô sinh do làm tổn thương tinh trùng và trứng. Có một số hóa chất không gây nên biến chứng này. Cần thiết trao đổi về nguyện vọng sinh đẻ sau điều trị để cân nhắc lựa chọn thuốc và cách bảo quản tinh trùng, trứng trong ngân hàng mô.  Điều trị đích Điều trị đích ngăn chặn sự phát triển của tế bào ác tính thông qua ức chế hoạt động protein bất thường làm kích thích sự phát triển của tế bào ung thư. Các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính và một số thể bạch cầu dòng tủy cấp tính có thể được điều trị bằng thuốc điều trị đích Glivec. Hiện nay có thêm một số thuốc điều trị đích khác được chỉ định. Tại Việt Nam, hiện tại đang có chương trình tài trợ miễn phí thuốc cho các bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính.  Điều trị sinh học Điều trị sinh học giúp kích thích sự miễn dịch tự nhiên của cơ thể chống lại tế bào ung thư. Có nhiều biện pháp điều trị sinh học khác nhau: một số gắn kết với tế bào bạch cầu ác tính, một số vận chuyển các chất gây độc tế bào, một số khác giúp cải thiện hệ thống miễn dịch kích thích cơ thể chống lại tế bào ung thư.  Ghép tế bào gốc Điều trị ghép tế bào gốc giúp tạo điều kiện cho hóa chất liều cao thực hiện được. Hóa chất liều cao giúp tiêu diệt tế bào ung thư nhưng cũng làm tổn thương tế bào lành trong tủy. Vì vậy, tế bào nguồn sẽ được tiêm vào cơ thể (giống truyền máu) sau khi điều trị bằng hóa chất, nhờ đó các tế bào máu bình thường được phát triển từ các tế bào gốc này. Có nhiều biện pháp ghép tế bào gốc khác nhau:  Ghép tế bào gốc tự thân: Sử dụng tế bào gốc của chính mình. Trước khi được điều trị hóa chất liều cao, tủy xương sẽ được lấy đi. Các tế bào này có thể
10. được điều trị để tiêu diệt các tế bào ung thư và sau đó được giữ lạnh rồi truyền lại vào cơ thể sau khi được điều trị hóa chất liều cao.  Ghép tủy dị thân: Tế bào gốc được lấy từ tủy xương của thành viên trong gia đình hoặc từ người cho khác phù hợp với cơ thể của bệnh nhân. Hiện nay phương pháp điều trị bệnh ung thư máu chủ yếu vẫn là thay tủy xương của người bệnh bằng tủy xương của một người hiến phù hợp (thích hợp nhất là người cùng huyết thống với người bệnh) để thay thế phần tủy xương đã bị hư hỏng và kích thích sinh ra hồng cầu cũng như kìm hãm sự gia tăng đột biến của bạch cầu. Tuy nhiên, khả năng thành công rất thấp, chỉ khoảng 10% và khả năng bệnh tái phát cũng rất lớn (khoảng từ 3 đến 5 năm). 6. Theo dõi sau điều trị Do nguy cơ tái phát bệnh, ngay cả sau khi bệnh đã hết hoàn toàn, vì vậy việc kiểm tra định kỳ là rất quan trọng. Kiểm tra sức khỏe định kỳ để bác sỹ theo dõi tình trạng sức khỏe sau điều trị, phát hiện sớm sự xuất hiện trở lại của bệnh và có biện pháp điều trị kịp thời. Trong các lần kiểm tra định kỳ, bệnh nhân được khám bệnh, làm xét nghiệm máu, xét nghiệm gen, xét nghiệm tế bào học tủy xương, xét nghiệm dịch não tủy. Khoảng cách thời gian giữa các lần khám có thể khác nhau đối với mỗi bệnh nhân nhưng phần lớn được kiểm tra định kỳ 2-3 tháng/lần sau điều trị trong vòng 2-3 năm. 7. Chế độ ăn cho bệnh nhân Hiện nay không có một công trình nghiên cứu nào cho thấy thức ăn có ảnh hưởng đến việc điều trị do vậy trong và sau khi điều trị bệnh bạch cầu cấp, bệnh nhân không cần thiết phải ăn kiêng. Dưới đây là một số lời khuyên về dinh dưỡng cho bệnh nhân:  Duy trì chế độ ăn uống hợp lý, đầy đủ chất dinh dưỡng để duy trì cân nặng và sức khỏe là biện pháp hỗ trợ rất quan trọng.
11.  Nếu bệnh nhân không có cảm giác thèm ăn, mất cảm nhận mùi vị thức ăn hoặc cảm giác có vị bất thường trong miệng và cảm thấy mệt mỏi và không thoải mái, đặc biệt trong và ngay sau điều trị thì nên tư vấn bác sỹ về dinh dưỡng. 8. Chế độ sinh hoạt cho bệnh nhân Duy trì trạng thái hoạt động giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn. Đi bộ, tập Yoga và các hoạt động khác giúp bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh và nâng cao thể lực. Tập thể dục giúp giảm cảm giác buồn nôn và giảm đau, làm cho việc điều trị trở nên dễ dàng hơn. Các hoạt động này cũng giúp bệnh nhân giảm stress. Tuy nhiên, cần chọn mức độ vận động và cách vận động phù hợp với từng bệnh nhân. Nếu có cảm giác đau hoặc bất thường khi hoạt động, cần trao đổi ngay với bác sỹ. II. ĐIỀU TRỊ HOÁ TRỊ BỆNH UNG THƯ MÁU 1. Bệnh bạch cầu lympho cấp 1.1. Các phác đồ điều trị tấn công: Phác đồ VP: Vincristine: 2mg/m2 (tối đa 2mg) truyền tĩnh mạch, ngày 1,7, 14, 21, 28, 35, 42. Prednisone: 20mg/m2 uống liên tục từ ngày 1 đến ngày 42 (giảm liền dần từ ngày 35). Phác đồ VP – DNR – ASP: Vincristine: 1,5mg/m2 truyền tĩnh mạch, tuần 1 lần, từ 4 - 6 tuần. Prednisone: 40mg/m2 uống hàng ngày (chia thành liều nhỏ) trong 4 đến 6 tuần. Có thể dùng hoặc không dùng các thuốc sau: Daunorubicin: 25mg/m2 truyền tĩnh mạch tuần 1 lần, từ 4 đến 6 tuần, cùng ngày với vincristine.
12. Asparaginase: 10.000 UI/m2. Truyền tĩnh mạch tuần 1 lần trong 2 tuần: tuần 1 và tuần 2, cùng ngày với vincristine. Phác đồ VP DA + Me: Vincristine: 1,5mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22. Prednison: 60mg/m2 uống từ ngày 1 đến ngày 28. Sau 2 tuần giảm dần biểu. Daunorubicin: 30mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22. Asparaginase: 500 UI/m2 truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 15 và ngày 28. Methotrexate: 15mg - tiêm nội tuỷ, ngày 1. Phác đồ DOPA: Daunorubicin: 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3. Vincristin: 2mg, tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22. Prednisone: 60mg/m2, uống từ ngày 1 đến ngày 28. Asparaginase: 6000 UI/m2, tiêm bắp từ ngày 17 đến ngày 28. Nếu tuỷ xương ngày 14 còn bệnh bạch cầu: Daunorubicin: 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 15. Nếu tuỷ xương ngày 28 còn bệnh bạch cầu: Daunorubicin: 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 29,30. Vincristin: 2mg truyền tĩnh mạch ngày 29, 36. Prednisone: 60mg/m2, uống từ ngày 29 đến ngày 42. Asparaginase: 6000 UI/m2, tiêm bắp từ ngày 29 đến ngày 35. Phác đồ VP Do + Me:
13. Vincristine: 2mg truyền tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22. Prednisone: 20mg/m2 uống cách 8 giờ một liều, từ ngày 1 đến ngày 28. Doxorubicin: 25mg/m2 truyền tĩnh mạch, ngày 1, 8, 15, 22. Methotrexate: 15mg - tiêm nội tuỷ, ngày 1. 1.2. Các phác đồ điều trị củng cố Phác đồ VM 26 – Ara – C: VM 26 (Teniposide): 100mg/m2. Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ ngày 1 đến ngày 5. Ara - C (Cytarabine, Cytosine): 150mg/m2. Truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ ngày 1 đến ngày 5. (chú ý: Ara - C truyền tĩnh mạch trước VM 26) Phác đồ C– Ara – C: Cyclophosphamide: 1000mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1. Ara-C: 500mg/m2 truyền TM trong 24 giờ, ngày 1. Do phác đồ có cyclophosphamide liều cao, phải sử dụng mesna (uromitexan) kèm theo. Phác đồ Ara-C-Mitox: Ara-C: 1g/m2 truyền tĩnh mạch trong 3 giờ; cứ 12 giờ dùng 1 liều, từ ngày 1 đến ngày 4 (tổng cộng 8 liều). Mitoxantrone: 10mg/m2. Truyền tĩnh mạch trong 30 phút ngày 3-5. 1.3. Phác đồ điều trị duy trì Phác đồ 6 MP - MTX:
14. 6 Mercaptopurine: 60mg/m2/ngày uống hàng ngày. Methotrexate: 20mg/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần. 1.4. Phác đồ tăng cường Giai đoạn 1: Vincristine 1,5mg/m2, TM ngày 0, 7, 14. Dexamethasone 10mg/m2/ngày, uống ngày 0–20, sau đó giảm liều dần trong 7 ngày. Doxorubicin 25mg/m2, TM ngày 0, 7, 14. L-Asparaginase 6,000 U/m2, tiêm bắp 6 liều (3 liều/tuần trong 2 tuần). Giai đoạn 2: Cyclophosphamide 1,000mg/m2,TM ngày 28. 6-Thioguanine 60mg/m2/ngày vào các ngày 28–41. Cytarabine 75mg/m2/ngày TM vào các ngày 29–32 và 36–39. Methotrexate tiêm nội tuỷ vào các ngày 28 và 35. 2. Bệnh bạch cầu lympho mãn tính: 2.1. Chlorambucil + Prednisolon: Chlorambucil 0,3mg/kg/ ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5. Prednisolon 40mg/ m2/ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5. Mỗi tháng dùng 1 đợt. 2.2. CVP: Cyclophosphamide 300mg/m2/ ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5.
15. Vincristin 1mg/m2. Truyền tĩnh mạch ngày 1. Prednisolon 40mg/ m2 / ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5. Mỗi tháng dùng 1 đợt. 2.3. CHOP: Cyclophosphamide 300mg/m2/ ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5. Vincristin 1mg/m2 . Truyền tĩnh mạch ngày 1. Prednisolon 40mg/m2 /ngày. Uống từ ngày 1 đến ngày 5. Doxorubicin 25mg/ m2 . Truyền tĩnh mạch ngày 1. Mỗi tháng dùng 1 đợt. 2.5. Fludarabine: Fludarabine 25mg/ m2/ ngày x 5 ngày. Mỗi tháng dùng 1 đợt. 2.6. Pentostatin: Pentostatin 4mg/ m2 / tuần x 3 tuần, sau đó cách 2 tuần dùng 1 đợt. 3. Bệnh bạch cầu tuỷ cấp 3.1. Điều trị tấn công - Phác đồ 7+3 (ARAC- DNR): Cytarabine 100mg/m2, TM trong 24 giờ trong 7 ngày. Daunorubicin 45mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3. Đối với bệnh nhân ≥ 60 tuổi giảm liều Daunorubicin xuống còn 30mg/m2.
16. * Bắt đầu củng cố khi số lượng bạch cầu hạt trung tính > 1.500 và số lượng tiểu cầu > 100.000 - Phác đồ Ara-C/Dox: Cytarabine 100mg/m2, TM, 24 giờ x 7 ngày. Doxorubicin 30mg/m2, TM, ngày 1,2, 3. - Phác đồ Ara-C/thioguanine: Cytarabine 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày. 6- Thioguanine 100mg/m2, TM, 12 giờ/lần x 10 ngày. Chu kỳ mỗi đợt 30 ngày, điều trị cho tới khi bệnh thuyên giảm. - Phác đồ DAT: Daunorubicin 60mg/m2, TM, ngày 5, 6, 7. Cytarabine (Ara-C) 100mg/m2, TM, 30 phút x 7 ngày. 6-Thioguanine 100mg/m2, uống, 12 giờ/lần x 7 ngày - Phác đồ Ara - C/ Mito cho người già: Cytarabine 3000mg/, ngày 1-5. Mitoxantrone 12mg/m2, TM, trong 30 phút, ngày 1-3. Không điều trị củng cố. 3.2. Điều trị củng cố - Phác đồ HDAC: Cytarabine 3000mg/m2, TM, 12 giờ/ lần, ngày 1, 3, 5. * Được điều trị hóa trị ban đầu bằng phác đồ 7 + 3.
17. * Nhắc lại mỗi đợt sau 28 ngày x 4 đợt. - Phác đồ MiDA: Mitoxantrone 10mg/m2, TM ngày 1-5. Cytarabine 1g/m2, TM trong 2 giờ, các 12 giờ một liều, từ ngày 1 đến ngày 3. - Phác đồ 7 + 3 + 3 (Ara-C/Dauno) tấn công và củng cố: Tấn công: Cytarabine 100mg/m2, TM 24 giờ x 7 ngày sau đó 2000mg/m2, TM, 12 giờ/ lần, ngày 8-10 Daunorubicin 45mg/m2, TM, ngày 1, 2, 3 Củng cố: + Chu kỳ 1 và 3: Cytarabine 200mg/m2, TM 24 giờ x 5 ngày Daunorubicin 60mg/m2, TM, ngày 1, 2 + Chu kỳ 2: Cytarabine 2000mg/m2, TM, 12 giờ/lần, ngày 1, 2, 3 Etoposide 100mg/m2, TM, ngày 4, 5 3.3. Điều trị dự phòng vào hệ thống thần kinh trung ương Xạ trị vào hộp xọ 2.400 rad, Cytarabine 100mg/m2 chia thành 5 liều tiêm nội tủy.
18. 4. Bệnh bạch cầu tuỷ mãn tính 4.1. Điều trị hoá trị Điều trị hoá trị thường quy chủ yếu sử dụng hai thuốc: hydroxyurea và busulfan theo đường uống. Busulfan là thuốc được sử dụng rất rộng rãi trong bệnh bạch cầu tuỷ mạn cho đến khi các thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh hydroxyurea có nhiều ưu điểm hơn busulfan. Khi sử dụng hydroxyurea, thời gian sống của bệnh nhân kéo dài hơn, thuốc ít độc tính với tuỷ hơn, tỷ lệ biến chứng và tử vong khi ghép tuỷ sau dùng hydroxyurea thấp hơn sau dùng busulfan. Do đó, busulfan được sử dụng ở hàng thứ hai trong điều trị hóa trị khi bệnh nhân không dung nạp với các thuốc khác. a) Hydroxyurea (Hydréa):  Thuốc có tác dụng giảm nhanh số lượng bạch cầu do đó cần phải theo dõi sát và kiểm tra số lượng bạch cầu thường xuyên.  Liều ban đầu thông thường từ 1 đến 4g/ngày cho tới khi số lượng bạch cầu giảm xuống khoảng 10.000/mm3. Tiếp sau đó có thể dùng ở liều 0,5 đến 2g/ngày hoặc ngừng thuốc sao cho số lượng bạch cầu đạt từ 5.000 đến 20.000/mm3. b) Busulfan: Đây là thuốc thuộc nhóm alkyl hoá, có tác dụng ức chế sự tăng sinh các tế bào gốc. Thời gian đáp ứng của bệnh với thuốc kéo dài hơn so với hydroxyurea. Liều: 2-10mg/ngày, uống liên tục từ 7 đến 10 ngày. Khi bạch cầu hạ xuống còn 50% cần giảm còn 1/2 liều. Cần lưu ý là bạch cầu tiếp tục hạ trong 1-2 tuần sau khi ngừng thuốc.
19. Bảng điều chỉnh liều thuốc theo số lượng bạch cầu máu ngoại vi Số lượng bạch cầu Liều dùng máu ngoại vi Hydroxyurea Busulfan > 80.000/mm3 3-4 g/ngày (có thể đến 6g/ngày) 8 -10mg /ngày 20.000- 80.000/mm3 1,5 - 2 g /ngày 4 - 6mg /ngày 10.000- 20.000/mm3 0,5 - 1 g /ngày 2 - 4mg /ngày 10.000/mm3 Ngừng thuốc Ngừng thuốc 4.2. Imanitib mesylate Imanitib mesylate (Gleevec, Glivec) là thuốc ức chế đặc hiệu với tyrosine kinase BCR-ABL. Ban đầu, thuốc được thử nghiệm ở những bệnh nhân thất bại với điều trị interferon alpha cho tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về huyết học tới 96%, đáp ứng hoàn toàn về di truyền học tế bào là 48%. Thử nghiệm lớn so sánh giữa imanitib với interferon alpha kết hợp Ara-C liều thấp cho 1.106 bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh bạch cầu tuỷ mạn cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về di truyền học tế bào của nhóm imanitib mesylate là 76,2% và của nhóm interferon kết hợp Ara-C là 14,5%. Chất lượng sống của bệnh nhân được điều trị imanitib cũng cao hơn nhóm interferon kết hợp Ara-C. Đến nay, imanitib được coi là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh bạch cầu tuỷ mạn không thích hợp ghép tế bào gốc. Liều thường dùng là 400mg/ngày. Chỉ một số ít trường hợp không dung nạp được với imanitib mới cần chuyển sang interferon alpha. 4.3. Interferon alpha  Interferon alpha có khả năng làm lui bệnh khá tốt không những trên lâm sàng và huyết học mà còn cả về di truyền học tế bào (làm giảm hoặc loại trừ được
20. dòng tế bào mang nhiễm sắc thể Ph ở máu và tuỷ xương) mà các hoá trị không làm được. Do đó, thuốc có tác dụng giúp kéo dài thời gian sống một cách đáng kể. Tỷ lệ sống 5 năm là 57% ở bệnh nhân được điều trị bằng interferron alpha so với 42% ở các bệnh nhân được điều trị hoá trị (p<0,00001). Kết hợp interferon alpha với cytosine arabinoside (Ara-C) làm tăng tỷ lệ đáp ứng về huyết học và di truyền học tế bào nhưng cũng tăng độc tính.  Hiện nay chưa có tài liệu nào nói đến việc dùng Interferon alpha cho trẻ em bị bệnh bạch cầu tuỷ mạn.  Liều dùng: 3- 9 triệu UI/ngày, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Nên bắt đầu với liều thấp 3 triệu UI/ngày rồi tăng dần lên 9 triệu UI/ngày ở vài tuần sau. Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào mức độ đáp ứng về huyết học và di truyền học tế bào.  Sốt, chán ăn, đau cơ, đau khớp là các tác dụng phụ hay gặp khi dùng interferon alpha. Các tác dụng phụ này sẽ giảm khi dùng kèm thêm các thuốc giảm đau hạ sốt thông thường. Tuy vậy khi độc tính trên hệ thần kinh xuất hiện cần giảm liều hoặc ngừng thuốc.
21. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức. Bệnh bạch cầu lymphô mạn. Hoá chất điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học 2003: 221-227. 2. Nguyễn Bá Đức. Bệnh bạch cầu kinh thể tủy. Bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản Y học 1997: 280-282 3. Nguyễn Bá Đức. Bệnh bạch cầu kinh thể lymphô. Bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản Y học 1997: 283-286. 4. Cortes J, O'Brien S, Loscertales J, et al. Cyclosporin A for the treatment of cytopenia associated with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 2001;92:2016.