Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vancomycin tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Nội dung text: Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vancomycin tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐẶNG HÀ LÊ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2020
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: ĐẶNG HÀ LÊ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG KHỐ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khố: QH2015.Y Người hướng dẫn: 1. PGS.TS. DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG 2. ThS. PHAN VIỆT SINH Hà Nội – 2020
3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Dương Thị Ly Hương – giảng viên Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội. ThS. Phan Việt Sinh – phĩ giám đốc bệnh viện Lão khoa Trung ương. Là những người thầy đã dành thời gian, cơng sức đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt quá trình thực hiện khố luận tốt nghiệp. Tơi xin gửi lời cảm ơn chị Lê Thu Giang tại khoa Dược Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã giúp đỡ tơi trong quá trình thu thập số liệu và hồn thiện khố luận. Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy Bùi Sơn Nhật tại Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn cho tơi trong quá trình hồn thiện khố luận. Tơi cũng xin cảm ơn: Khoa Dược – bệnh viện Lão khoa Trung ương Phịng Kế hoạch tổng hợp – bệnh viện Lão khoa Trung ương Bộ mơn Dược lý Dược lâm sàng – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành khố luận này. Cuối cùng, tơi muốn gửi lời cảm ơn đến những người bạn đã đồng hành với tơi thu thập số liệu, người thân, bạn bè, gia đình đã luơn bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi trong suốt quá trình làm khố luận. Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, 09 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Đặng Hà Lê
4. MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 2 1.1. Kháng sinh Vancomycin 2 1.1.1. Tính chất vật lý – hố học: 2 1.1.2. Cơ chế tác dụng và phổ tác dụng 2 1.1.3. Đặc điểm dược động học 3 1.1.4. Ứng dụng chỉ số PK/PD của vancomycin trong điều trị 4 1.1.5. Tác dụng khơng mong muốn 6 1.1.6. Thách thức sử dụng vancomycin trong thực hành lâm sàng 7 1.2. Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 9 1.2.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 9 1.2.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện 10 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 15 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 15 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2 16 2.3. Phương pháp xử lý dữ liệu 19 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1. Phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh Vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016 – 2019 20
5. 3.1.1. Mức độ tiêu thụ của các nhĩm kháng sinh chính tồn viện năm 2019 20 3.1.2. Mức độ tiêu thụ vancomycin trên tồn viện giai đoạn 2016 – 2019 21 3.1.3. Mức độ tiêu thụ vancomycin tại các khoa lâm sàng năm 2019 21 3.2. Phân tích tình hình sử dụng và tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 22 3.2.1. Mơ tả đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 23 3.2.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin 29 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 36 4.1. Bàn luận về mức độ tiêu thụ vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương 36 4.1.1. Tình hình tiêu thụ của các nhĩm kháng sinh chính trên tồn viện năm 2019 36 4.1.2. Tình hình tiêu thụ của vancomycin trên tồn viện 37 4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng vancomycin trên tồn viện năm 2019 38 4.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 38 4.2.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin 42 4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 46 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
6. DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AHSP Hội Dược sĩ trong hệ thống chăm sĩc y tế Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists) AMS Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện (Antimicrobial Sterwardship) AMR Đề kháng kháng sinh (Antimicrobial Resitance) AMU Sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Use) APACHE II Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) AUC Diện tích dưới đường cong (Area under the curve) AUC/MIC Tỷ số giữa diện tích dưới đường cong 24 giờ và nồng độ ức chế tối thiểu Cpeak Nồng độ đỉnh CDC Trung tâm kiểm sốt nhiễm khuẩn Hoa kỳ (Centers of Disease Control and Prevention) DOTs Phép phân tích ngày điều trị (Days of Therapy) DUE Giám sát sử dụng thuốc (Drug Ultilization Evaluation) eGFR Tốc độ lọc cầu thận ước tính (estimated Glomerular filtratio rate) FDA Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) HICPAC Uỷ ban tư vấn thực hành kiểm sốt nhiễm trùng chăm sĩc sức khoẻ (The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) hVISA Tụ cầu vàng dị kháng trung gian với vancomycin (hetero Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus)
7. IDSA Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (Clinical & Laboratory Standards Institute) MDRD Hiệu chỉnh trong chức năng thận (Modification of Diet in Renal Disease) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory Concentration) MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (Methicillin resistant S.aureus) MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (Methicillin sensitive S.aureus) NSAIDs Các thuốc chống viêm khơng chứa steroid (Non-steroidal anti- inflammatory drug) PD Dược động học (Pharmacodynamic) PK Dược lực học (Pharmacokinetic) PK/PD Chỉ số dược động học-dược lực học SOFA Đánh giá hậu quả suy đa tạng T>MIC Thời gian nồng độ thuốc lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu VISA Tụ cầu vàng nhạy cảm trung gian với vanncomycin (Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus) VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant Enterococcus) VRSA Tụ cầu vàng kháng vancomycin (Vancomycin resistant Staphylococcus aureus) VSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm vancomycin (Vancomycin sensitive Staphylococcus aureus) WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
8. DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1. Cấu trúc hố học vancomycin [23] 2 Hình 2.1. Quy trình thu thập bệnh án bệnh nhân sử dụng vancomycin 16 trên tồn viện Hình 3.1. Mức độ tiêu thụ của một số nhĩm kháng sinh tại bệnh viện 20 Lão khoa Trung ương năm 2019 Hình 3.2. Mức độ tiêu thụ vancomycin trên tồn viện giai đoạn 2016- 21 2019 Hình 3.3. Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án trên thực tế 23 Hình 3.4. Quy trình phân tích tính phù hợp trong chỉ định 32 vancomycin
9. DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1. Các tiêu chí đánh giá đặc điểm sử dụng vancomycin 17 Bảng 2.2. Tài liệu tham khảo cho Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng 18 vancomycin Bảng 3.1. Mức độ tiêu thụ của vancomycin tại từng khoa lâm sàng 21 năm 2019 Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu của mẫu nghiên cứu 23 Bảng 3.3. Đặc điểm thủ thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 25 trong quá trình điều trị Bảng 3.4. Thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị của bệnh 26 nhân trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.5. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.6. Đặc điểm độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân trong 28 mẫu nghiên cứu Bảng 3.7. Đặc điểm về thời gian điều trị và phác đồ điều trị cĩ 28 vancomycin Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ định vancomycin trong mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân dùng vancomycin được chỉ định xét 31 nghiệm vi sinh Bảng 3.20. Tính phù hợp về chỉ định vancomycin của mẫu nghiên 32 cứu Bảng 3.31. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều nạp và hiệu chỉnh liều 33 vancomycin trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.42. Đặc điểm về cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên 33 cứu Bảng 3.53 Đặc điểm giám sát sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên 34 cứu
10. ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh đã và vẫn luơn là nhĩm thuốc quan trọng đối với con người trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh một cách lạm dụng đã dẫn đến sự xuất hiện và gia tăng khơng ngừng, về cả số lồi và số lượng - của các vi khuẩn kháng thuốc. Để cĩ thể làm giảm hoặc đảo ngược tình trạng kháng thuốc, cần phải thực hành quản lý kháng sinh tốt, tăng việc sử dụng phù hợp và giảm việc sử dụng nhiều theo kinh nghiệm [23,54]. Nĩi riêng về vancomycin, đây là loại kháng sinh thuộc nhĩm glycopeptid, là lựa chọn hàng đầu để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Gram dương đề kháng với beta- lactam, nổi bật là Staphylococcus aureus kháng methicillin. Tuy nhiên, bắt đầu từ năm 1989, vi khuẩn enterocci kháng vancomycin đã xuất hiện và gia tăng nhanh chĩng. Cho đến nay, chủng vi khuẩn này, cùng với chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin và các chủng trung gian khác trở thành một vấn đề nghiêm trọng, nhất là đối với nhiễm trùng bệnh viện. Uỷ ban Tư vấn Thực hành Kiểm sốt Nhiễm trùng bệnh viện đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụng vancomycin một cách thận trọng, giáo dục cán bộ y tế về tình trạng kháng thuốc cũng như cập nhật đầy đủ dữ liệu vi sinh [20]. Bệnh viện Lão khoa Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu về Lão khoa, là tuyến cao nhất trong hệ thống thăm khám, điều trị và chăm sĩc sức khỏe cho người cao tuổi tại Việt Nam. Phần lớn bệnh nhân tại bệnh viện đều từ 50 tuổi trở lên, cĩ nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn phức tạp cũng như mắc nhiều bệnh mắc kèm, chức năng sinh lý và sức khoẻ cĩ sự khác biệt. Chính vì vậy, việc kê đơn thuốc cĩ kháng sinh tại bệnh viện là rất phổ biến, trong đĩ cĩ vancomycin. Vancomycin cũng nằm trong danh mục thuốc cần hội chẩn khi kê đơn của bệnh viện. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tơi tiến hành đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019 2. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 tại bệnh viện Lão khoa Trung ương 1
11. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Kháng sinh Vancomycin 1.1.1. Tính chất vật lý – hố học: Hình 3.1 Cấu trúc hố học vancomycin [23] Vancomycin là một kháng sinh cĩ nguồn gốc tự nhiên, là sản phẩm phụ của các vi khuẩn thuộc chủng Amycolatopsis directionalis [23]. Vancomycin cĩ cấu trúc glycopeptid nhân 3 vịng phổ hẹp, với phân tử lượng khoảng 1500 dalton, bao gồm một chuỗi 7 liên kết peptid [54]. Ở điều kiện bình thường, vancomycin cĩ dạng bột trắng hoặc gần như trắng, tan tốt trong nước, ít tan trong ancol. Dung dịch 5% pha trong nước cĩ độ pH từ 2.5 – 4.5 [23]. Vancomycin được sử dụng làm thuốc ở dạng muối hydroclorid [20]. 1.1.2. Cơ chế tác dụng và phổ tác dụng Vancomycin thể hiện tính kháng khuẩn thơng qua việc ức chế sự hình thành một trong những thành phần quan trọng của vỏ tế bào vi khuẩn - polime peptidoglycan và phản ứng transpeptid. Bên cạnh đĩ, vancomycin tác động đến tính thấm màng tế bào và ức chế quá trình tổng hợp RNA của vi khuẩn [4,24]. Vancomycin khơng thể thấm qua màng tế bào vi khuẩn gram âm [20]. Khác với penicillin, thể hiện đặc tính diệt khuẩn do thuốc gắn vào một hay nhiều protein gắn penicillin của vi khuẩn (PBP), vancomycin lại gắn với nhĩm carboxyl ở các tiểu đơn vị peptid chứa D-alanyl-D-alanin tự do. Vì vậy, khơng cĩ sự đề kháng chéo giữa hai loại thuốc này [20,23] 2
12. Vancomycin cĩ tác dụng kìm khuẩn với Streptococcus faecalis, cĩ tác dụng diệt khuẩn với hầu hết các vi khuẩn gram dương ưa khí và kị khí khác bao gồm [4,20,23,24]: - Tụ cầu: đáng chú ý là Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis (bao gồm cả các chủng kháng methicillin) - Liên cầu: Streptococcus pneumoniae, Str. pyogenes,. Một số chủng Streptococcus nhĩm B khác cũng được báo cáo là nhạy cảm với vancomycin. - Bacillus anthracis, Corynebacterium spp., Actinomyces spp., Clostridium spp, một số Listeria và Lactobacilli, Hầu như tất cả các vi khuẩn gram âm, cũng như Mycobacteria và nấm đều kháng vancomycin. Vancomycin phối hợp với kháng sinh nhĩm aminoglycoside để diệt khuẩn trên Enterococcus, thậm chí là ở cả các chủng kháng vancomycin. Thuốc tác dụng hiệp đồng với gentamicin mạnh hơn streptomycin. Sự phối hợp vancomycin và rifampicin trên các chủng Staphylococcus aureus lại cho các kết quả khác nhau, bao gồm đề kháng kháng sinh và giảm tác dụng. Vancomycin và kháng sinh caphalosporin thế hệ thứ 3 tác dụng hiệp đồng chống lại Staphylococcus aureus và enterococci. Trên lâm sàng, vancomycin chủ yếu được sử dụng trong điều trị Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA) [20]. 1.1.3. Đặc điểm dược động học Vancomycin hấp thu rất ít qua đường uống, hấp thu khơng ổn định và gây đau khi sử dụng đường tiêm bắp, tốt khi tiêm trong phúc mạc và truyền qua tĩnh mạch [23]. Tuy nhiên, sự an tồn và hiệu quả khi tiêm vancomycin qua phúc mạc vẫn chưa được chứng minh một cách đầy đủ [27]. Sau khi truyền tĩnh mạch, thuốc phân bố rộng rãi trong cơ thể. Ở người bình thường, cứ với liều 1g (khoảng 15mg/kg) truyền trong hơn 60 phút, nồng độ thuốc trong huyết tương sẽ đạt khoảng 60-63 µg/ml ngay sau khi truyền xong, khoảng 23- 25 µg/ml sau hai giờ và dưới 10 µg/ml sau 11 giờ kết thúc truyền dịch [23,27]. Nồng độ thuốc trong huyết tương được ghi nhận là ít bị ảnh hưởng bởi chạy thận nhân tạo hay lọc màng bụng, cũng như tương đương khi dùng nhiều liều hay một liều duy nhất [23,27]. Vancomycin đạt được nồng độ ức chế vi khuẩn trong các dịch ngoại bào gồm dịch màng phổi, dịch cổ trướng, dịch ngồi màng tim, hoạt dịch, cả màng xương. Chỉ cĩ một lượng nhỏ xâm nhập vào mật. Và cĩ rất ít thuốc được phân bố vào dịch não 3
13. tuỷ kể cả khi màng não bị viêm. Sự xâm nhập của vancomycin cĩ thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm nhiễm và bệnh. Điển hình như nồng độ của thuốc tại mơ da của bệnh nhân tiểu đường sẽ thấp hơn (trung bình 0.1 µg/ml, trong khoảng 0.1–0.45 µg/ml) so với bệnh nhân khơng mắc bệnh này (trung bình 0.3 µg/ml, khoảng 0.46- 0.94 µg/ml) [2]. Vancomycin đi qua khoang màng bụng, khoảng 60% liều dùng trong phúc mạc được báo cáo là hấp thu trong 6 giờ [23-24]. Vancomycin cĩ thể tích phân bố tương đối lớn, dao động từ 0.4 - 0.6 l/kg ở người cĩ chức năng thận bình thường, và lên tới 0.9 l/kg ở người mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Tỉ lệ liên kết protein huyết tương của vancomycin là khoảng 30-60%, chủ yếu là albumin. Vì vậy, ở người bị giảm albumin máu (bị bỏng, suy thận giai đoạn cuối), tỉ lệ này giảm cịn 19-29%. Thuốc qua được nhau thai, phân bố vào máu cuống rốn [20,24]. Vancomycin thải trừ chủ yếu qua thận, với 80-90% liều vancomycin xuất hiện khơng đổi trong nước tiểu 24h ở bệnh nhân cĩ chức năng thận bình thường. Phần cịn lại được loại bỏ thơng qua mật và gan. Thời gian bán huỷ thuốc là từ 3-13 giờ, trung bình 6 giờ ở người cĩ chức năng thận bình thường. Tuy nhiên ở bệnh nhân suy thận, thời gian bán huỷ thuốc cao hơn, cĩ thể hơn 7 ngày đến tận 12 ngày, trung bình là 7.5 ngày [23-24,27]. Vancomycin cĩ thải trừ vào sữa. Độ thanh thải trung bình của thuơc trong huyết tương vào khoảng 0.058 l/kg/giờ, và của thận là 0.048 l/kg/giờ. Vancomycin đường uống được bài tiết chủ yếu qua phân. Thuốc được loại bỏ tốt hơn trong khi bệnh nhân lọc máu [4,20,24]. 1.1.4. Ứng dụng chỉ số PK/PD của vancomycin trong điều trị PK/PD là chỉ số liên kết đặc tính dược động học và dược lực học, được áp dụng để nâng cao tính hiệu quả và an tồn khi sử dụng kháng sinh. Các chỉ số PK/PD của kháng sinh được thiết lập trên cơ sở của nồng độ thuốc trong huyết tương (giá trị đầu vào của dược động học) và nồng độ ức chế tối thiểu (giá trị đầu vào của dược lực học). Từ các nghiên cứu in vitro, cĩ ba chỉ số PK/PD liên quan đến tác dụng của kháng sinh, bao gồm: T/MIC, Cpeak/MIC và AUC0–24/MIC. Vancomycin là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, tức là mức độ diệt khuẩn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh, chính vì vậy theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương tại từng thời điểm là rất quan trọng [2]. Trong đĩ, cĩ rất ít bằng chứng cho thấy tác dụng của thuốc phụ thuộc vào nồng độ đỉnh (Cpeak) mục tiêu [38]. Các nghiên cứu của Ackerman, Lưwdin và Larsson đã chứng minh rằng 4
14. vancomycin giết chết Staphylococcus aureus và Staphylococcus cholermisdis theo cách độc lập với nồng độ. Bằng cách mơ phỏng lại các nồng độ đỉnh lần lượt là 20, 20, 10 và 5 µg/ml trên in vitro với thời gian bán huỷ trung bình của thuốc là 6 giờ, kết quả cho được là như nhau đối với tác dụng diệt khuẩn trên Staphylococcus aureus. Cịn khi sử dụng nghiên cứu trên chuột bạch, các nhà khoa học kết luận rằng AUC/MIC là thơng số dược động học để đo lường hiệu quả của vancomycin trong điều trị Staphyloccocus, bao gồm cả các chủng kháng methicillin và các chủng trung gian. Cụ thể hơn, tỷ lệ AUC0–24/MIC ≥ 400 được coi là mục tiêu để đạt được hiệu quả điều trị bằng vancomycin trên lâm sàng [2]. Tuy vậy, hiện nay, trong các khuyến cáo, việc giám sát nồng độ đáy của vancomycin được đánh giá là một phương pháp hiệu quả để theo dõi điều trị và giảm độc tính trên thận thay cho AUC. Sở dĩ như vậy là do trên thực tế, để cĩ thể xác định chính xác tỉ lệ AUC0–24/MIC của bệnh nhân, cần phải tiến hành lấy nhiều mẫu máu, điều này khiến cho quy trình giám sát điều trị trở nên phức tạp và tốn kém. Cần phải bắt đầu theo dõi nồng độ đáy của vancomycin trước liều thứ 4 ở bệnh nhân cĩ chức năng thận bình thường để đảm bảo nồng độ đích đạt được. Theo hướng dẫn về liều dùng của vancomycin năm 2009 của Hiệp hội Dược sĩ hệ thống y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, cần phải đưa nồng độ đáy của vancomycin duy trì trên 10 µg/ml cho tất cả các bệnh nhiễm trùng, và đạt mục tiêu 15-20 µg/ml cho các ca nhiễm trùng phức tạp, như nhiễm khuẩn huyết, viêm tuỷ xương, viêm màng não, viêm nội tâm mạc và viêm phổi do tụ cầu vàng [38]. Nồng độ đáy mục tiêu cho bệnh nhân cĩ nguy cơ cao xảy ra độc tính trên thận là tương đương. Tuy nhiên, vẫn cịn nhiều tranh cãi trong vấn đề thay thế việc giám sát AUC bằng nồng độ đáy. Trên một nghiên cứu cho kết quả AUC0–24/MIC đạt 400 gần như 100% khi nồng độ đáy là 15- 20 mg/lít, MIC là 1 mg/lít, nhưng khi MIC lớn hơn 1mg/lít, cĩ tới 60% bệnh nhân đạt nồng AUC0–24/MIC là 400 dù nồng độ đáy dưới 15 mg/lít. Một nghiên cứu khác trên 65 bệnh nhân sử dụng vancomycin được giám sát dựa theo nồng độ đáy (n=35) và dựa theo AUC0–24/MIC (n=30), kết quả cho thấy việc điều trị bệnh đạt được hiệu quả cao hơn trên bệnh nhân được giám sát bằng chỉ số AUC0–24/MIC (76.7% so với 48.6%, p=0.02) [35]. Vì vậy, phương pháp thay thế này khơng áp dụng cho các chủng tụ cầu vàng kháng khơng đồng nhất với vancomycin, điển hình là chủng hVISA [1]. Trong một khảo sát về hướng dẫn giám sát sử dụng vancomycin của 12 tổ chức, cĩ đến 7 hướng dẫn khuyến nghị cần phải đo nồng độ đáy của thuốc trong máu hàng tuần cho đến 2 lần một tuần. Chỉ cĩ 3 hướng dẫn khuyến nghị rằng cần phải 5
15. giám sát AUC0–24/MIC là “Theo dõi điều trị vancomycin ở người trưởng thành” (Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Hiệp hội dược sĩ về bệnh truyền nhiễm), “Liều lượng của Vancomycin và theo dõi nồng độ Vancomycin trong huyết thanh” (Hệ thống chăm sĩc sức khoẻ Los Angeles), “Hướng dẫn thực hành giám sát thuốc điều trị bằng vancomycin” (Hiệp hội Hố điều trị Nhật Bản, Hiệp hội Thuốc Nhật Bản) [55]. 1.1.5. Tác dụng khơng mong muốn Sử dụng vancomycin tiêm tĩnh mạch rất dễ xảy ra hội chứng “cổ đỏ" hay “người đàn ơng đỏ" (“red man"), biểu hiện là ban đỏ, đỏ bừng hoặc nổi mẩn đỏ ở mặt và thân trên. Bên cạnh đĩ là hạ huyết áp và các triệu chứng giống sốc. Nguyên nhân một phần do việc giải phĩng histamin và truyền thuốc nhanh [23]. Phản ứng quá mẫn xảy ra ở khoảng 5%, gồm phát ban, sốt, ớn lạnh, và hiếm hơn là phản ứng aphylactocid, viêm da trĩc vảy, hội chứng Stevens-Johnson, hoạt tử biểu bì độc hại, viêm mạch, viêm đại tràng giả mạc do Clostridium difficile. Các phản ứng xảy ra ít hơn ở các chế phẩm được tinh chế cao hơn [23]. Về huyết học, vancomycin cĩ thể làm giảm bạch cầu cĩ hồi phục, tăng bạch cầu ái toan, phổ biến nhất là giảm bạch cầu trung tính (ở những bệnh nhân dùng tổng liều 25g trở lên), hiếm cĩ giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt [4,20,23]. Nhiễm độc thận do vancomycin gây ra thường nhẹ đến trung bình, và cĩ thể phục hồi sau khi ngừng thuốc. Phần lớn nồng độ creatinin trong huyết thanh sẽ tăng khoảng 0.5 mg/dl (hoặc tăng 50%) so với chỉ số bình thường. Đa phần các nghiên cứu chỉ ra nguy cơ bị nhiễm độc thận chỉ cao khi mức nồng độ đáy vượt qua mức 20 µg/ml. Một yếu tố nguy cơ khác được xác định là thời gian điều trị, đặc biệt là trong khoảng thời gian 7 ngày trở lên. Sử dụng vancomycin cùng một số loại thuốc khác như kháng sinh nhĩm aminoglycoside cũng làm tăng tỷ lệ suy giảm chức năng thận [16]. Nhiễm độc thận do vancomycin cịn cĩ thể gây ra viêm khớp kẽ hiếm gặp, đặc biệt ở liều cao hoặc ở bệnh nhân cĩ yếu tố ảnh hưởng, tuy nhiên khơng cịn thường xuyên nhờ việc hiệu chỉnh liều [20]. Nhiễm độc tai cũng liên quan đến vancomycin, đặc biệt ở những bệnh nhân bị cơ đặc huyết tương cao, suy thận hoặc mất thính lực trước đĩ . Tác dụng này cĩ thể khơng hồi phục sau khi ngưng sử dụng thuốc. Việc ù tai khi dùng thuốc là dấu hiệu cần phải ngừng thuốc ngay. Tuy nhiên, độc tính trên tai khơng tương quan với nồng 6
16. độ vancomycin trong huyết thanh, do vậy, khơng cĩ khuyến cáo theo dõi nồng độ thuốc để ngăn ngừa nhiễm độc tai. Vancomycin đường uống gây ra rối loạn tiêu hố nhẹ. Ngồi ra cịn cĩ ớn lạnh, sốt, giảm bạch cầu ưa eosin, viêm thận kẽ, suy thận, ban da, giảm tiều cầu, viêm mạch [20,23]. 1.1.6. Thách thức sử dụng vancomycin trong thực hành lâm sàng 1.1.6.1.Thực trạng đề kháng vancomycin Hiện nay, tình trạng đề kháng vancomycin của các chủng vi khuẩn nhạy cảm vẫn cịn ít, mặc dù tình trạng kháng thuốc mức độ cao đã được ghi nhận ở một số loại Lactobacillis, Leuconostoc và Erysipelothrix. Tuy nhiên, ngày càng cĩ nhiều báo cáo về tình trạng kháng thuốc mắc phải ở các loại Enterococci. Những vi khuẩn này mã hố các gen làm thay đổi cấu trúc của tiền chất peptidoglycan, sao cho dipeptid D- alanyl-D-alanine bị biến đổi, mà phổ biến nhất thành là D-alanyl-D-lactate. Glycopeptid khơng cịn cĩ thể nhận ra và liên kết với các tiền chất bị biến đổi này. Enterococci kháng vancomycin (VRE) đã nổi lên như là mầm bệnh đa kháng nghiêm trọng gây nhiễm trùng bệnh viện. Một nghiên cứu tại châu Âu năm 2004 đã chỉ ra rằng bên cạnh Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), thì enterococci kháng vancomycin (VRE) cũng là một trong những vi khuẩn làm tăng tỷ lệ tử vong trong nhiễm trùng bệnh viện [55]. VRE khơng dễ để mắc phải và khơng gây nên các sự nhiễm trùng nghiêm trọng hơn so với các loại khuẩn cầu ruột khác, nhưng chúng rất khĩ để trị [20,47]. Nhiễm trùng VRE cĩ liên quan đến việc thời gian nằm viện kéo dài và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện quá cao, do đĩ làm gia tăng mối đe doạ sức khoẻ cộng đồng. Cụ thể hơn, những bệnh nhân cĩ nguy cơ nhiễm VRE bao gồm những bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc suy giảm miễn dịch (bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh nhân ung thư hoặc cĩ các thủ thuật cấy ghép), những người được điều trị bằng vancomycin kéo dài [20]. Tại Hoa Kỳ, 10 – 30% nhiễm trùng bệnh viện là do VRE gây ra. Năm 1995, Uỷ ban Tư vấn Thực hành kiểm sốt nhiễm trùng bệnh viện (HICPAC) và Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa dịch bệnh (CDC) đã đưa ra hướng dẫn sử dụng vancomycin hợp lý [16]. Năm 2017, WHO đã xác định VRE là một trong những vi khuẩn kháng thuốc quan trọng nhất trong danh sách Ưu tiên Tồn cầu trong danh mục vi khuẩn kháng kháng sinh. Một nghiên cứu 10 năm tại Đức với 857 ca bệnh tại khoa Hồi sức tích cực và 1119 ca bệnh tại khoa phẫu thuật đã thống kê được rằng: tại khoa Hồi sức tích cực, tỷ lệ kháng vancomycin trong enterococci tăng đáng kể trong nhiễm trùng máu (từ 5,9 đến 16,7% ) và nhiễm trùng tiểu (từ 2,9 đến 9,9%); 7
17. cịn với nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm VRE tăng từ 0,9 đến 5,2% (p <0,001) [16]. Staphylococcus aureus kháng vancomycin (VRSA) cũng là một thách thức và gánh nặng tương đối cao vì cơ chế kháng thuốc chưa được xác định rõ. Tuy nhiên tổng ca nhiễm VRSA trên thế giới vẫn cịn hạn chế. Người dễ nhiễm VRSA nhất là những người điều trị kéo dài với Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) [43]. Tính đến tháng 5/2015, 14 ca nhiễm VRSA đã được phát hiện ra ở Mỹ. Tại Việt Nam, theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, cĩ 8% số chủng Staphylococcus aureus phân lập được đề kháng với vancomycin. Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn các bệnh viện kể cả Chợ Rẫy khơng cĩ chủng S.aureus nào đề kháng với vancomycin trừ một số bệnh viện tỉnh và bệnh viện trực thuốc Sở Y tế (cho kết quả đáng ngờ) [3]. Theo Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa dịch bệnh (CDC), người ta đã phân loại các chủng Staphyloccocus nhạy cảm với vancomycin dựa theo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) [21,47]: - Tụ cầu vàng nhạy cảm với vancomycin (VSSA): Vancomycin MIC ≤ 2 µg/ml - Tụ cầu vàng trung gian nhạy cảm với vancomycin trung gian và tụ cầu vàng dị kháng trung gian nhạy cảm với vancomycin (VISA và hVISA): Vancomycin MIC = 4-8 µg/ml - Tụ cầu vàng kháng Vancomycin (VRSA): Vancomycin MIC ≥16 µg/ml 1.1.6.2. Thực trạng sử dụng hợp lý vancomycin Một nghiên cứu trên 127 bệnh nhân được chỉ định vancomycin tại một bệnh viên nhi ở Sudan, phần lớn vancomycin được chỉ định cho nhiễm trùng huyết (29%) và viêm phổi (19.6%). 81,1% bệnh nhân được giám sát nồng độ creatinin huyết thanh. Dựa theo chương trình đánh giá sử dụng thuốc (DUE) với bộ tiêu chí là hướng dẫn của HICPAC, vancomycin được sử dụng hợp lý với 67.7% [16]. Một nghiên cứu tiến cứu trên 95 bệnh nhân điều trị trong khoa hồi sức tích cực taị bệnh viện Nemazee, Iran, vancomycin được dùng chỉ định để điều trị cho viêm phổi mắc phải (22.6%), nhiễm trùng huyết (22.1%) và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (12.6%). Tỷ lệ điều trị theo kinh nghiệm là 81%, và chỉ cĩ 47.3% ca bệnh được đánh giá là sử dụng phù hợp. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, phần lớn các thiếu sĩt trong việc sử dụng vancomycin bao gồm: khơng sử dụng dữ liệu vi sinh, kéo dài việc điều trị theo kinh nghiệm, khơng theo dõi nồng độ thuốc trong máu hay nồng độ creatin huyết thanh [20,26]. 8
18. Ở Việt Nam, một nghiên cứu về thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Thanh Nhàn 2014-2018 cho thấy 94% bệnh nhân tại đây được chỉ định vancomycin bằng kinh nghiệm. Từ thời điểm 24 giờ đầu đến 72 giờ sau, tỉ lệ phù hợp về chỉ định theo kinh nghiệm giảm từ 83.3% cịn 62.3%, tỷ lệ phù hợp về chỉ định khi cĩ kết quả vi sinh tăng từ 5.1% lên 13.8% [2]. 1.2. Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 1.2.1. Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện (AMS) đã trở thành chương trình chủ yếu nhằm tối ưu hố việc sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện, cũng như thúc đẩy hành vi trong kê đơn thuốc kháng sinh [3,51]. Chương trình này cĩ thể mang lại lợi ích về tài chính, cũng như cải thiện việc chăm sĩc sức khoẻ bệnh nhân. Một chương trình quản lý kháng sinh tốt cĩ thể giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22 – 36% và tiết kiệm chi phí hàng nằm từ 200.000 – 900.000 cho bệnh viện [2]. Khơng cĩ một cấu trúc chuẩn nào cho AMS tại bệnh viện, vì mỗi bệnh viện lại cĩ các vấn đề khác nhau và thách thức riêng trong điều trị nhiễm khuẩn [3]. Tuy nhiên, một chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện luơn cĩ 6 yếu tố cốt lõi [47]: (1) Lãnh đạo: chịu trách nhiệm và triển khai các kế hoạch trong AMS (2) Các chính sách, hướng dẫn và thơng tin lâm sàng: làm bằng chứng để cĩ thể chuẩn hố hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn và dự phịng nhiễm trùng tại bệnh viện. (3) Giám sát song song tình hình sử dụng kháng sinh (AMU) và tình trạng đề kháng kháng sinh (AMR) - AMU cung cấp thơng tin chỉ định và kê đơn của kháng sinh, từ đĩ giải thích cho sự phát triển của AMR, cĩ tác dụng hữu ích trong việc phát triển và đánh giá can thiệp của AMS - AMR thực hiện qua việc thực hiện nuơi cấy vi sinh và phát triển kháng sinh đồ, phản ánh tác động của AMS đối với sự kháng thuốc, thể hiện những vấn đề cần phải giải quyết (4) Thực hiện: thực hiện chương trình với sự kết hợp của nhiều bộ phận, đặc biệt cần phải cĩ tương tác tích cực giữa bộ phận AMS và bác sĩ kê đơn (5) Giáo dục: thực hiện việc giáo dục tồn diện và đào tạo lâm sàng 9
19. (6) Đánh giá: qua các dữ liệu tiêu thụ thuốc nhằm cải thiện quản lý chất lượng và hiệu quả của AMS Tại Việt Nam, năm 2016, Bộ Y Tế ban hành hướng dẫn Thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện. Hướng dẫn chỉ ra quy trình triển khai hoạt động của nhĩm quản lý sử dụng kháng sinh, bao gồm các bước quan trọng [5,6,20]: - Tham gia xây dựng, cập nhật các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, danh mục kháng sinh cần hạn chế hay phê duyệt trước khi sử dụng, hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, hướng dẫn một số kỹ thuật vi sinh lâm sàng, hướng dẫn kiểm sốt nhiễm khuẩn. - Xây dựng tiêu chí sử dụng kháng sinh, tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện, các tiêu chí liên quan. - Xác định các vấn đề cần can thiệp thơng qua khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh, mức độ kháng thuốc. Hiện nay, cĩ các phương pháp phân tích và sử dụng thường được dùng như phân tích DDD, phân tích ABC, đánh giá theo các tiêu chí đã xây dựng. Đối với kháng sinh, cần phải tổng hợp và phân tích dữ liệu vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt là các vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện. - Can thiệp cho đội ngũ cán bộ y tế, từ đĩ đưa ra đánh giá và phản hồi, thực hiện thơng qua các báo cáo cho hội đồng thuốc và điều trị. - Thơng tin, báo cáo về mơ hình bệnh tật, tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện. Cũng theo Bộ y tế, mục đích chính của việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện bao gồm: tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý; giảm hậu quả khơng mong muốn khi dùng kháng sinh; nâng cao chất lượng chăm sĩc người bệnh; ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh; giảm chi phí y tế. 1.2.2. Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện 1.2.2.1.Đánh giá định tính: Các nghiên cứu định tính cung cấp trình bày chi tiết những vấn đề giúp cho việc lựa chọn thuốc chưa hợp lý, liều chưa hợp lý, thuốc kê đơn cĩ phản ứng cĩ hại hoặc tương tác thuốc. Đánh giá sử dụng thuốc hay xem xét sử dụng thuốc (DUE) là đánh giá sử dụng thuốc thường xuyên, cĩ hệ thống, dựa trên các tiêu chí giúp cho đảm bảo thuốc sử dụng phù hợp (ở mức cá thể từng bệnh nhân). Theo Tổ chức Y tế thế giới, một hệ 10
20. thống DUE tốt cần được xây dựng với mục tiêu đảm bảo các liệu pháp điều trị đáp ứng tiêu chuẩn hiện cĩ tại cơ sở khám chữa bệnh, thúc đẩy điều trị thuốc tối ưu, ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc, tạo tiêu chí để sử dụng thuốc phù hợp, tăng cường trách nhiệm trong quy trình sử dụng thuốc và kiểm sốt chi phí dược phẩm. DUE cũng được khuyến khích để áp dụng đối với thuốc kháng sinh. Một chương trình DUE bao gồm 8 bước [5,6]: - Bước 1: Xác định nhiệm vụ và thành lập nhĩm chuyên gia đánh giá sử dụng thuốc. - Bước 2: Xác định kế hoạch trên từng loại thuốc. Do số lượng thuốc lớn tại mỗi bệnh viện, hội đồng điều trị cần phải tập trung vào những thuốc quan trọng nhất, cĩ thể là những thuốc cịn gặp nhiều vấn đề trong sử dụng, thuốc cĩ lợi nhuận cao nhất. Cần phải tập trung vào một số khía cạnh như: Thuốc cĩ ADR cao, thuốc đắt tiền, thuốc kháng sinh (bao gồm cả điều trị và dự phịng), thuốc tiêm, - Bước 3 và 4: Phát triển bộ tiêu chuẩn, tiêu chí và các cơng cụ đo lường. Các tiêu chí nên được xây dựng từ thơng tin y học dựa trên bằng chứng đã được cơng bố từ các nguồn tham khảo đáng tin cậy, những khuyến nghị về sử dụng thuốc cấp quốc gia hoặc địa phương đang cĩ sẵn, các nguồn y văn trong và ngồi nước [31]. Các tiêu chí sử dụng thuốc cho DUE bao gồm: + Sử dụng: Chỉ định hợp lý, khơng cĩ chống chỉ định + Liều: Liều chỉ định cụ thể, khoảng cách và thời gian điều trị + Dùng thuốc: Các bước dùng thuốc, số lượng cấp phát + Giám sát: Trên lâm sàng và cận lâm sàng, theo dõi ADR + Tiến triển, ví dụ: Giảm huyết áp, giảm đường huyết, cơn hen cấp - Bước 5: Thiết kế nghiên cứu dựa theo mục đích của từng nghiên cứu. Mỗi một loại nghiên cứu, như hồi cứu, hay tiến cứu lại cĩ những ưu nhược điểm và phục vụ cho những yêu cầu khác nhau. - Bước 6: Phân tích dữ liệu, gồm: + Sắp xếp lại dữ liệu đúng với từng chỉ tiêu + Phân tích kết quả đối với các tiêu chí đã lập ra + Xác định những kết quả khơng đáp ứng với các tiêu chí + Tiến hành phân tích dữ liệu theo từng quý hoặc thường xuyên hơn 11
21. - Bước 7: Lên kế hoạch hành động. Sau khi phân tích dữ liệu, hội đồng điều trị cần phải đánh giá cẩn thận, đưa ra các kế hoạch mới nhằm cải thiện việc sử dụng thuốc đúng theo các tiêu chí. - Bước 8: Lặp lại quá trình. Chương trình DUE được khuyến nghị nên được thực hiện theo vịng lặp một cách thường xuyên. Chỉ cĩ như vậy mới cĩ thể đánh giá việc sử dụng thuốc một cách đầy đủ và tồn diện. 1.2.2.2. Đánh giá định lượng: Các phép đo định lượng thơng qua các dữ liệu sử dụng kháng sinh đĩng vai trị quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện. Các chỉ số, kết quả thu thập được là một phần thiết yếu và yếu tố bền vững để đo lường lượng tiêu thụ kháng sinh định kỳ. Tuy nhiên, các đánh giá định lượng khơng đánh giá được chất lượng của việc sử dụng thuốc [47,51]. Cũng theo hướng dẫn của WHO dành cho chương trình quản lý kháng sinh tại các cơ sở khám chữa bệnh các nước đang và kém phát triển, các số liệu định lượng tính tốn thích hợp và liên quan đến sử dụng kháng sinh trong bệnh viện bao gồm DDD/100 ngày nằm viện, DDD/mỗi bệnh nhân và DOTs/100 ngày nằm viện. DDD/100 ngày nằm viện được sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là kháng sinh, vì dữ liệu để tính tốn chỉ số này thường cĩ sẵn và lưu lại trong các phần mềm lưu trữ (khơng giống như DOTs hay DDD/mỗi bệnh nhân), cũng như khơng yêu cầu dữ liệu của bất cứ cá nhân nào [51]. Cịn theo thơng tư số 21/2013/TT-BYT của Bộ Y tế, một Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cần áp dụng ít nhất một trong các phương pháp sau để phân tích việc sử dụng thuốc tại đơn vị: Phân tích ABC, phân tích nhĩm điều trị, phân tích VEN, phân tích theo DDD (liều xác định trong ngày). Sự ra đời của DDD giúp cho việc đo lường mức tiêu thụ thuốc trở nên thuận lợi hơn. Số liệu tiêu thụ thuốc thể hiện bằng DDD thường được sử dụng nhằm cung cấp thơng tin về tình trạng mắc bệnh, cũng như tỉ lệ điều trị bệnh trên một lượng dân số nhất định. Tuỳ từng trường hợp, mục đích nghiên cứu so sánh mà người ta cĩ thể tính DDD/1000 dân mỗi ngày, DDD/mỗi bệnh nhân hay DDD/100 ngày nằm viện [52]. DDD/100 ngày nằm viện thường được áp dụng cho các thuốc sử dụng cho bệnh nhân nội trú. Tính DDD/100 ngày theo cơng thức sau [52]: 12
22. !ổ#$ &ố $()* &ử ,ụ#$ × /00 DDD/100 ngày nằm viện = 111 × 2ơ#$ &4ấ6 $7ườ#$ :ệ# ?@ Trong đĩ, DDD (liều xác định trong ngày) là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc [2]. Liều DDD thường dựa trên liều của từng phác đồ điều trị. Nếu một thuốc được dùng với nhiều chỉ định khác nhau, cĩ thể cĩ các DDD riêng áp dụng cho từng chỉ định. Số DDD chỉ dành cho những thuốc cĩ mã ATC và được đánh giá lại theo định kỳ [30]. Cơng suất giường bệnh (tên quốc tế là Bed occupancy rate) là tỷ lệ phần trăm sử dụng giường bệnh so với kế hoạch được giao của một cơ sở khám chữa bệnh trong một năm xác định. Cơng suất giường bệnh là một trong 88 chỉ tiêu thống kê của ngành Y tế, được cơng bố trên thơng tư về Quy định nội dung hệ thống chỉ tiêu ngành Y tế, là cơ sở cho phân tích và đánh giá tình hình hoạt động cơng tác khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám chữa bệnh. Đây là số liệu định kỳ mà bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào cũng cần phải cĩ [7]. Một bệnh viện được quản lý tốt bao gồm cả các kế hoạch nhằm phân bố giường bệnh hiệu quả. Tỉ lệ lưu trú cũng như lấp đầy giường phản ánh khả năng hoạt động của bệnh viện [29]. Định nghĩa của một ngày nằm viện (“bed day”) là khác nhau giữa các bệnh viện và các quốc gia. Tuy nhiên, định nghĩa phổ biến nhất là: Một ngày nằm viện là một ngày mà bệnh nhân phải nằm viện và ở lại qua đêm trong bệnh viện. Các trường hợp bệnh nhân được nhận làm thủ tục y tế hay phẫu thuật vào buổi sáng và ra viện trước buổi tối đơi khi được tính là một ngày nằm viện, đơi khi lại bị loại trừ. Định nghĩa này phải cố định khi thực hiện các nghiên cứu so sánh. Ví dụ như với con số 70 DDD trên 100 ngày nằm viện giúp ta ước tính được rằng khoảng 70% bệnh nhân nội trú nhận được sự điều trị của 1 DDD mỗi ngày [31]. Đơi khi các chỉ tiêu trong các phép đo định lượng khác cũng được sử dụng, điển hình như các số liệu về lượng thuốc bệnh viện nhập về, số lượng thuốc được phát, tỉ lệ đơn thuốc được kê kháng sinh. Các chỉ tiêu này dễ dàng lấy được, tuy nhiên thường khơng phân tích được yếu tố gì cụ thể, khơng được áp dụng nhiều trong các nghiên cứu vì chứa nhiều biến cĩ thể gây nhiễu như: sự khác nhau giữa các nhà phân phối thuốc, số lượng thuốc khơng sử dụng đến, và nhất là khơng phản ánh đúng về tình trạng sử thuốc bệnh nhân trên thực tế [18]. Bên cạnh các kết quả đo lường mức độ tiêu thụ kháng sinh, cịn cĩ các dữ liệu trên bệnh nhân và kết quả nuơi cấy vi sinh cũng cĩ ích trong việc đánh giá hiệu quả việc sử dụng kháng sinh trên bệnh viện, cĩ thể kể đến như [47]: 13
23. - Trên bệnh nhân + Thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong + Số ngày nằm viện + Số bệnh nhân tái mắc bệnh trong vịng 30 ngày kể từ ngày ra viện + Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú cĩ biểu hiện bệnh lý do các phản ứng cĩ hại của thuốc cĩ thể phịng tránh - Trên kết quả xét nghiệm vi sinh + Tỉ lệ xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện + Tỉ lệ bệnh nhân cĩ kết quả vi sinh là Clostridium difficile, Pseudomonas, Acinetobacter spp., Staphylococci aureus kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin. 14
24. CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 Cơ sở dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh Vancomycin tại các khoa lâm sàng và trên tồn viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019, được lưu trong phần mềm quản lý thuốc của khoa Dược. 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú được chỉ định sử dụng vancomycin từ ngày 01/01/2019 - 31/12/2019 trên tồn viện Lão khoa Trung ương. Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án khơng tiếp cận được trong quá trình thu thập thơng tin. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1 2.2.1.1.Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu phân tích dựa trên mức độ tiêu thụ kháng sinh vancomycin tại các khoa lâm sàng và trên tồn viện theo năm trong giai đoạn 2016 – 2019. 2.2.1.2. Thu thập số liệu Thu thập số liệu về lượng tiêu thụ vancomycin, cơng suất giường bệnh và số giường bệnh tại bệnh viện Lão khoa Trung ương theo các năm 2016-2019, trích xuất từ phần mềm quản lý thuốc của khoa Dược. 2.2.1.3. Nội dung nghiên cứu Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin của tồn viện giai đoạn 2016-2019 thơng qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện Đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin của từng khoa lâm sàng tại bệnh viện năm 2019 thơng qua chỉ số DDD/100 ngày nằm viện Chỉ số DDD/100 ngày nằm viện được tính theo cơng thức [23,53]: 15
25. !ổ#$ &ố $()* &ử ,ụ#$ × /00 DDD/100 ngày nằm viện = 111 × 2ơ#$ &4ấ6 $7ườ#$ :ệ# ?@ 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2 2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mơ tả cắt ngang, thực hiện phép phân tích định tính dựa trên hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. 2.2.2.2. Thu thập số liệu Dữ liệu phần mềm quản lý bệnh viện Danh sách bệnh nhân sử dụng vancomycin từ 01/2019 - 12/2019 Mã lưu trữ của bệnh án ở phịng kế hoạch tổng hợp Loại những bệnh án thuộc tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại phịng kế hoạch tổng hợp Hình 4.1 Quy trình thu thập bệnh án bệnh nhân sử dụng vancomycin trên tồn viện 2.2.2.3. Nội dung nghiên cứu Mơ tả đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu: Đặc điểm chung: tuổi, giới, chẩn đốn bệnh, các bệnh mắc kèm, các thủ thuật thực hiện trong quá trình điều trị, kết quả điều trị Các chỉ số cận lâm sàng – diễn biến lâm sàng trước khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng vancomycin đến khi bệnh nhân kết thúc sử dụng vancomycin: 16
26. + Các diễn biến lâm sàng: tình trạng vào viện, nhiệt độ thân nhiệt, huyết áp + Đặc điểm về cơng thức máu trong thời gian nằm viện + Đặc điểm về nồng độ creatinin trong máu Dữ liệu vi sinh thu được: số lượng bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh, số lượng bệnh phẩm cĩ kết quả dương tính và âm tính, các chủng vi khuẩn phân lập được Chức năng thận của bệnh nhân: qua mức độ lọc cầu thận ước tính được tính theo cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [40] như sau: B eGFR (mL/min/1,73m = 175 ´ (Scr)^(-1.154) ´ (Tuổi)^(-0.203) ´0.742 (nếu là nữ) Trong đĩ • eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): độ lọc cầu thận ước đốn • SCr: nồng độ creatinin trong máu (mg/dL) • Tuổi: tuổi bệnh nhân Đặc điểm sử dụng vancomycin Bảng 2.1. Các tiêu chí đánh giá đặc điểm sử dụng vancomycin Tiêu chí Đặc điểm Thời gian điều trị Chỉ định chính Chỉ định Lựa chọn ban đầu – thay thế Liều dùng Liều nạp – Liều duy trì – Hiệu chỉnh liều Dung mơi pha lỗng Cách dùng Nồng độ pha lỗng Tốc độ truyền Theo dõi nồng độ thuốc trong máu Giám sát sử dụng Theo dõi chức năng thận 17
27. Sử dụng đồng thời các thuốc gây ảnh hưởng đến chức năng thận Đánh giá tính phù hợp của sử dụng vancomycin Tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin theo bộ tiêu chí được xây dựng theo các tài liệu sau (Bảng 2.1). Chi tiết bộ tiêu chí được trình bày trong phụ lục 05 Bảng 2.2. Tài liệu tham khảo cho Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng vancomycin Tiêu chí Tài liệu tham khảo 1. Dược thư Việt Nam (2018) 2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Bộ Y Tế 2015) 3. Khuyến cáo của Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) về kê đơn vancomycin cho Chỉ định người lớn 4. Các hướng dẫn điều trị của IDSA về các bệnh nhiễm khuẩn: Viêm màng não; Nhiễm khuẩn da và mơ mềm; Viêm phổi cộng đồng; Viêm phổi mắc tại bệnh viện/Viêm phổi liên quan thở máy Liều dùng – 1. Dược thư Việt Nam (2018) Đường dùng – 2. Hướng dẫn sử dụng Vancomycin của FDA Cách dùng 3. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017 1. Dược thư Việt Nam (2018) 2. Theo dõi điều trị Vancomycin ở bệnh nhân trưởng thành (ASHP – Hiệp hội Dược sĩ Mỹ) Giám sát sử Tài liệu tham chiếu: dụng 3. Hướng dẫn theo dõi và liều Vancomycin (Uỷ ban quản lý Y tế New Bruswick) 4. Hướng dẫn theo dõi và liều Vancomycin đường truyền tĩnh mạch (NHS Group) Phương pháp đánh giá: - Tỷ lệ hợp lý về chỉ định vancomycin, đánh giá “phù hợp”, “khơng phù hợp” - Tỷ lệ hợp lý về liều dùng, đường dùng, nồng độ pha truyền, tốc độ truyền, đánh giá “phù hợp” hay “khơng phù hợp” 18
28. - Tỷ lệ giảm sát nồng độ thuốc trong máu, đánh giá “cĩ” hay “khơng” - Tỷ lệ giám sát chức năng thận, đánh giá “cĩ” hay “khơng” - Tỷ lệ sử dụng phối hợp với thuốc cĩ độc tính trên thận, “cĩ” hay “khơng” 2.3. Phương pháp xử lý dữ liệu Trong cả hai mục tiêu, phần mềm Epidata 3.1 và Excel 2018 được sử dụng để tính tốn, quản lý, thống kê và phân tích số liệu. Các biến liên tục cĩ phân phối khơng chuẩn được mơ tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị. Các biến liên tục cĩ phân phối chuẩn được mơ tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến định tính được mơ tả theo số lượng và tỷ lệ %. 19
29. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Phân tích tình hình tiêu thụ kháng sinh Vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016 – 2019 Hình 3. 3 Mức độ tiêu thụ của một số nhĩm kháng sinh tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019 3.1.1. Mức độ tiêu thụ của các nhĩm kháng sinh chính tồn viện năm 2019 Trong năm 2019, nhĩm kháng sinh penicillin kết hợp chất kháng beta- lactamase, mà cụ thể là piperacillin phối hợp tazobactam (J01CR5) được sử dụng phổ biến nhất tại bệnh viện. Tiếp theo đĩ là 3 nhĩm: quinolon (J01MA), cephalosporin (J01DB, DC, DD, DE) và carbapenem (J01DH). Các nhĩm kháng sinh khác đều cĩ mức độ tiêu thụ chiếm tỉ trọng nhỏ và khơng chênh lệch nhau quá nhiều. Kháng sinh nhĩm lincosamid với đại diện duy nhất là clindamycin, cĩ tỷ lệ tiêu thụ thấp nhất trên tồn viện vào năm 2019. 20
30. 3.1.2. Mức độ tiêu thụ vancomycin trên tồn viện giai đoạn 2016 – 2019 Hình 3. 4 Mức độ tiêu thụ vancomycin trên tồn viện giai đoạn 2016-2019 Cĩ thể thấy được trong giai đoạn 2016-2019, sự thay đổi trong mức độ tiêu thụ vancomycin trên tồn viện khơng được đồng đều. Mức độ tiêu thụ trong năm 2017 thấp hơn hẳn, số liều DDD/100 ngày chỉ cĩ 0,44. Trừ năm 2017, về cơ bản mức độ tiêu thụ vancomycin tăng qua từng năm. 3.1.3. Mức độ tiêu thụ vancomycin tại các khoa lâm sàng năm 2019 Bảng 3.6. Mức độ tiêu thụ của vancomycin tại từng khoa lâm sàng năm 2019 Số liều Số liều Số DDD/100 DDD/100 Số bệnh TT Khoa bệnh TT Khoa ngày nằm ngày nằm nhân nhân viện viện Hồi sức tích Sức khoẻ 1 3.427 61 6 0.197 2 cực tâm thần Nội tiết – Cấp cứu đột 2 1.632 19 7 Cơ xương 2.152 23 quỵ khớp 21
31. Tim mạch Ung bướu 3 can thiệp 0.318 3 8 – Điều trị 1.092 5 (ngoại) giảm nhẹ Tim mạch Thần kinh 4 0.279 2 9 0.136 2 hơ hấp Alzheimer Phục hồi 5 Nội chung 0.623 4 10 0.514 2 chức năng Kết quả về mức độ tiêu thụ cho thấy trong năm 2019, kháng sinh vancomycin được sử dụng rộng rãi ở cả 10 khoa lâm sàng trên tồn bệnh viện. Trong đĩ, 3 khoa cĩ mức độ tiêu thụ vancomycin cao nhất là Hồi sức tích cực, Cấp cứu đột quỵ và Nội tiết – Cơ xương khớp. Khoa Sức khoẻ tâm thần là khoa mà mức độ tiêu thụ vancomycin thấp nhất. 3.2. Phân tích tình hình sử dụng và tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 Trong giai đoạn 01/01/2019 – 31/12/2019, theo dữ liệu nhĩm nghiên cứu thu thập được, cĩ tổng cộng 124 bệnh nhân được chỉ định sử dụng vancomycin tại các khoa nội trú trên tồn viện Lão khoa Trung ương. Trong quá trình thu thập bệnh án của 124 bệnh nhân tại phịng Kế hoạch tổng hợp, cĩ 19 bệnh án khơng tìm thấy, 5 bệnh án chưa trả và 1 bệnh án bị ghi sai mã. Vì vậy, cịn 99 bệnh án được chúng tơi đưa vào nghiên cứu và phân tích cho mục tiêu 2. Việc lựa chọn mẫu nghiên cứu được mơ tả ở hình 3.3 22
32. Phần mềm quản lý tại khoa Dược bệnh viện 124 bệnh nhân sử dụng vancomycin Lấy mã bệnh nhân và tìm hồ 19 bệnh án sơ bệnh án tại khơng tìm phịng KHTH thấy, 5 bệnh án chưa trả, 1 bệnh án ghi sai mã 99 hồ sơ bệnh án Hình 3.3 Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án trên thực tế 3.2.1. Mơ tả đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 3.2.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, đánh giá ban đầu khi vào viện Các đặc điểm về tuổi, giới, đánh giá ban đầu của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê trong bảng 3.2 Bảng 3.7. Đặc điểm tuổi, giới, đánh giá ban đầu của mẫu nghiên cứu Số bệnh nhân Chỉ tiêu nghiên cứu Tỷ lệ % n = 99 Giới tính nam 64 64,65 Tuổi trung bình (năm) 74 (68-82) 23
33. (trung vị - khoảng tứ phân vị 25% và 75%) Chuyển viện 20 20,20 Lưu trú Chuyển khoa 60 60,60 Tại 1 khoa 19 19,19 Tỉnh 42 42,42 Tình trạng khi Lơ mơ 49 49,49 vào khoa Hơn mê 8 8,08 Thấp 24 24,24 Nguy cơ ngã Trung bình 49 49,49 Cao 26 26,26 Thấp 10 10,10 Trung bình 34 34,34 Nguy cơ loét Cao 48 48,48 Rất cao 7 7,07 1 70 70,71 Cấp độ chăm 2 27 27,27 sĩc 3 2 2,02 Tăng huyết áp 47 47,47 Đái tháo đường týp 2 48 48,48 TD nhồi máu não 18 18,18 Bệnh nền Suy tim 17 17,17 Suy thận 20 20,20 Bệnh lý về thần kinh 10 10,10 Gout 12 12,12 Tuổi của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương đối cao, cĩ trung vị là 74. Trong đĩ, tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với nữ, chiếm 64,65%. Khi lưu trú tại 24
34. viện, chỉ cĩ 19,19% bệnh nhân nằm tại một khoa duy nhất. Cịn lại cĩ tới 60,60% bệnh nhân được chuyển khoa và 20.20% là chuyển từ viện khác đến. Trên phiếu đánh giá ban đầu của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, cĩ ghi các thơng tin về tình trạng khi vào khoa, nguy cơ ngã, nguy cơ loét và cấp độ chăm sĩc. Về tình trạng ban đầu, cĩ 31,31% bệnh nhân ở trạng thái tỉnh, 49,49% bệnh nhân trong trạng thái lơ mơ, cịn lại là hơn mê. Nguy cơ ngã được đánh giá theo thang điểm Morse. Kết quả cĩ 24,24% bệnh nhân nguy cơ ngã thấp, 49,49% nguy cơ ngã cao và 26,26% bệnh nhân cĩ nguy cơ ngã trung bình. Bệnh nhân được đánh giá nguy cơ loét theo thang điểm Norton. Trong tổng số 99 bệnh nhân, phần lớn bệnh nhân cĩ nguy cơ loét cao, chiếm 48,48%. Số lượng bệnh nhân nguy cơ loét ở mức trung bình đứng thứ 2, chiếm 34,34%. 10.10% bệnh nhân nguy cơ loét cao và 7,07% cịn lại ở nguy cơ loét rất cao. Bệnh nhân cũng được đánh giá mức độ độc lập (mức độ chăm sĩc) theo ADLs. Về cấp độ chăm sĩc, tỷ bệnh nhân cĩ cấp độ chăm sĩc 1 là 70,70%, cấp độ 2 là 27,27%, cấp độ 3 là 2.02%. Bệnh nhân tại bệnh viện Lão khoa khi nhập viện thường mắc các bệnh nền phổ biến ở người cao tuổi. Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2 là hai bệnh cĩ nhiều người mắc nhất, chiếm tỷ lệ 47,47% và 48,48%. Tiếp sau đĩ là theo dõi nhồi máu não, suy thận và suy tim, chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,18%, 17,17% và 20,20%. Cĩ 10,10% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc các bệnh lý về thần kinh 12,12% mắc bệnh gout. 3.2.1.2.Đặc điểm điều trị Một số thủ thuật bệnh nhân nhập viện thường cĩ bao gồm thở oxy máy, đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt ống nội khí quản, mở khí quản, lọc máu và truyền máu, được thống kê tỷ lệ trong bảng 3.3 Bảng 3.8. Đặc điểm thủ thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trong quá trình điều trị Chỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân (n=99) Tỷ lệ (%) Thở oxy máy 54 54,55 Đặt sonde dạ dày 54 54,55 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 20 20,20 Đặt ống nội khí quản 24 24,24 25
35. Mở khí quản 11 11,11 Lọc máu 8 8,08 Truyền máu 17 17,17 Theo bảng, cĩ 54,55% bệnh nhân thở oxy máy, tỷ lệ tương tự với đặt sonde dạ dày. 20,20% được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, 24,24% đặt ống nội khí quản và 11,11% mở khí quản. Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện lọc máu và truyền máu lần lượt là 8,08% và 17,17%. 3.2.1.3. Thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị Bảng 3.4 thống kê thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị của 99 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu . Bảng 3.9. Thời gian điều trị trung bình và kết quả điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Chỉ tiêu nghiên cứu Số bệnh nhân ( n = 99) và tỷ lệ (%) Thời gian điều trị trung bình ( trung vị 19 (13 - 29) ngày - khoảng tứ phân vị 25% và 75%) Khỏi bệnh 2 (2,02%) Đỡ 65 (65,65%) Kết quả điều trị Khơng đỡ 25 (25.25%) Nặng hơn 7 (7,07%) Thời gian nằm viện của các bệnh nhân tương đối dài, với trung vị là 19 ngày. Khi xuất viện, 65,65% bệnh nhân đỡ, 25,25% bệnh nhân khơng đỡ. Chỉ cĩ 2,02% bệnh nhân được kết luận là khỏi bệnh và 7,07% bệnh nhân ra viện với tình trạng nặng hơn. 3.2.1.4. Đặc điểm vi sinh Đa số các bệnh nhân nhập viện đều được chỉ định nuơi cấy vi khuẩn, với tỷ lệ lầ 79,80%. Đặc điểm các mẫu vi khuẩn được nuơi cấy được trình bày trong bảng 3.5 Bảng 3.10. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%) 26
36. Số bệnh nhân cĩ nuơi cấy vi khuẩn 79 (79.80 %) (n=99) Số bệnh phẩm nuơi cấy 159 Máu 54 33,96 Đờm 39 24,53 Loại bệnh Nước tiểu 21 13,31 phẩm Dịch não tuỷ 28 17,61 Mủ 12 7,55 Khác 5 3,14 Số bệnh phẩm cĩ kết quả dương tính 54 (33,96%) (n=159) Vi khuẩn gram dương Staphylococcus aureus 6 11,11 Streptococcus spp 2 3,70 Enterococcus spp 4 7,41 Gram dương khác 8 14,81 Tổng 18 33,33 Vi khuẩn gram âm Chủng vi khuẩn Acinetobacter baumannii 14 25,93 Enterobacteruaceae spp. 5 9,26 Klebsiella spp. 6 11,11 Pseudomonas aeruginosa 5 9,26 Escherichia aeruginosa 4 7,41 Gram âm khác 1 1,85 Tổng 36 66,67 Đồng nhiễm 6 11,11 27
37. Số bệnh phẩm được làm định danh 16 29,63 kháng thuốc và kháng sinh đồ Cĩ tổng cộng 159 bệnh phẩm được nuơi cấy, bao gồm máu (33,96%), đờm (24,53%), dịch não tuỷ (17,61%) và mủ (7,55%). Ngồi ra cịn một số mẫu bệnh phẩm khác như dịch khớp, dịch ổ bụng, chiếm tỷ lệ 3,14%. Trên các bệnh phẩm được nuơi cấy, cĩ 46 bệnh phẩm dương tính với các vi khuẩn gram dương và âm. Các vi khuẩn gram dương thường gặp là Staphylococcus aureus, Enterococcus spp và Streptococcus spp, chiếm tỷ lệ phần trăm theo thứ tự lần lượt là 11,11%, 7,41% và 3,70%. Số lượng bệnh phẩm dương tính với các vi khuẩn gram âm là cao hơn, với 25,93% dương tính với chủng Acinetobacter baumannii, 11,11% dương tính với chủng Klebsiella spp. Hai chủng Enterobacteruaceae spp và Pseudomonas aeruginosa cùng chiếm 9,26%. Ngồi ra cịn cĩ Escherichia aeruginosa (7,41%) và các chủng khác. Ngồi ra, cĩ 6 trường hợp (11,11%) xét nghiệm cĩ kết quả dương tính với cả hai chủng vi khuẩn gram âm và dương. Chỉ cĩ 34,78% các bệnh phẩm dương tính (16 bệnh nhân) được làm định danh kháng thuốc và kháng sinh đồ. 3.2.1.5 Đặc điểm chức năng thận Chức năng thận của bệnh nhân được xét theo độ thanh thải creatinin. Độ thanh thải creatinin của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được ước tính theo cơng thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Kết quả nhĩm nghiên cứu tính tốn được trình bày trong bảng 3.6 Bảng 3.11. Đặc điểm độ lọc cầu thận ước tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ClCr (ml/phút/1.73mB) Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%) >90 43 43,43% 60 – 89 25 24,25% 30 - 59 16 16,16% 15 - 29 13 13,13% <15 2 2,02% Cĩ 43,43% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cĩ chức năng thận bình thường, 24,25% cĩ chức năng thận giảm nhẹ. 16,16% bệnh nhân cĩ chức năng thận giảm từ 28
38. nhẹ - vừa đến vừa – mạnh. Cịn lại, 13,13% số bệnh nhân cĩ chức năng thận giảm mạnh, 2,02% giảm xuống mạnh nhất và cĩ thể bắt đầu thẩm tách. 3.2.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin 3.2.2.1. Thời gian điều trị bằng vancomycin và đặc điểm của phác đồ trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.12. Đặc điểm về thời gian điều trị và phác đồ điều trị cĩ vancomycin Đặc điểm Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%) Thời gian điều trị ( trung bình – khoảng tứ 11 (7-14) phân vị 25% và 75%) Phác đồ khởi đầu (n1) 76 Dùng đơn độc 5 6,58 Kháng sinh nhĩm penicillin + 12 15,79 chất ức chế beta – lactamase Kháng sinh nhĩm carbapenem 26 34,21 Phối hợp Kháng sinh nhĩm quinolon 14 18,42 kháng Kháng sinh nhĩm cephalosporin 21 27,63 sinh Kháng sinh nhĩm lincosamid 1 1,32 Khág sinh metronidazol 6 7,89 Kháng sinh fosfomycin 2 2,65 Phác đồ thay thế (n2) 23 Dùng đơn độc 8 34,78 Kháng sinh nhĩm penicillin + 2 8,7 chất ức chế betalactamase Phối hợp Kháng sinh nhĩm carbapenem 10 43,48 kháng Kháng sinh nhĩm quinolon 6 26,09 sinh Kháng sinh nhĩm cephalosporin 4 17,39 Kháng sinh fosfomycin 1 4,35 29
39. Kháng sinh metronidazol 2 8,70 Kháng sinh nhĩm macrolid 1 4,35 Bị thay thế bằng linezolid 3 3,03 Trung vị của thời gian sử dụng vancomycin của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 11 ngày. Tỷ lệ vancomycin được chọn làm phác đồ khởi đầu và phác đồ thay thế lần lượt là 76,76% và 23,23%. Trong 76 trường hợp được chỉ định cho phác đồ khởi đầu, cĩ 6,59% vancomycin sử dụng đơn độc một mình, và tỷ lệ này ở 23 trường hợp làm phác đồ thay thế là 34,78%. Vancomycin được lựa chọn phối hợp nhiều nhất với kháng sinh nhĩm carbapenem, với tỉ lệ là 36,36% so với tổng 99 hồ sơ bệnh án nghiên cứu. Chỉ cĩ duy nhất một trường hợp vancomycin được sử dụng phối hợp với kháng sinh nhĩm macrolid. 3.2.2.2. Đặc điểm chỉ định Bảng 3.13. Đặc điểm chỉ định vancomycin trong mẫu nghiên cứu Bệnh nhiễm khuẩn Số bệnh nhân (n = 99) Tỷ lệ (%) Viêm màng não 18 18,18 Nhiễm khuẩn tiết niệu 5 5,05 Viêm phổi 36 36,36 Sốc nhiễm khuẩn 6 6,06 Nhiễm khuẩn huyết 5 5,05 Viêm hạt tophi 7 7,07 Viêm tế bào 6 6,06 Viêm đại tràng hoại tử 1 1,01 Hội chứng nhiễm khuẩn 3 3,03 Nhiễm khuẩn vết mổ 3 3,03 Chi 13 13,13 Áp xe Bụng 1 1,01 Mơng 2 2,02 30
40. Mặt 1 1,01 Da 1 1,01 Cơ 1 1,01 Sau hậu mơn 2 2,02 Mang tai 1 2,02 Đa số bệnh nhân được chỉ định vancomycin do viêm phổi (bao gồm viêm phổi bệnh viện và viêm phổi cộng đồng), chiếm 36,36%. Nhiều thứ hai là viêm màng não với tỷ lệ 18,18%. Tiếp sau đĩ là nhiễm khuẩn đường tiết niệu (5,04%), sốc nhiễm khuẩn (6,06%), nhiễm khuẩn huyết (5,05%), viêm hạt tophi (7,07%) và viêm tế bào (6,06%). Các chỉ định sử dụng vancomycin bao gồm viêm đại tràng hoại tử, hội chứng nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn vết mổ đều chiếm tỷ lệ khơng cao. Vancomycin cũng được chỉ định cho các ca áp xe ở mặt, bụng, mơng, da, cơ sau hậu mơn hay ở mang tai, tỷ lệ áp xe chi (bao gồm chân, tay) là nhiều nhất, chiếm đến 13,13%. Thời gian thu được kết quả nuơi cấy vi khuẩn của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày dưới bảng 3.9 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%) Khơng được chỉ định nuơi cấy vi khuẩn 20 20,20 Được chỉ Cĩ kết quả ngay trước 16 16,16 định nuơi khi sử dụng vancomycin cấy vi Cĩ kết quả sau khi sử 63 63,63 khuẩn dụng vancomycin Trong phần chỉ định của bộ tiêu chí phân tích sử dụng vancomycin, thuốc được chỉ định theo ba mục đích chính: điều trị bệnh (điều trị), dự phịng phẫu thuật (dự phịng) và theo kinh nghiệm (kinh nghiệm). Dựa vào đặc điểm nhiễm khuẩn trên bệnh án, lí do sử dụng vancomycin trên biên bản hội chẩn và kết quả vi sinh (KQVS) và thời gian cĩ kết quả, nhĩm nghiên cứu căn cứ vào bộ tiêu chí phân tích sử dụng vancomycin được ghi trong phụ lục, tiến hành phân tích tính “phù hợp” và “khơng phù hợp” theo sơ đồ ở hình 3.4 31
41. Hình 3.4. Quy trình phân tích tính phù hợp trong chỉ định vancomycin Tỷ lệ “phù hợp” và “khơng phù hợp” theo chỉ định thu được như sau: Bảng 3.10. Tính phù hợp về chỉ định vancomycin của mẫu nghiên cứu Nhĩm bệnh nhân Tính phù hợp Số lượng Tỷ lệ Bệnh nhân khơng được chỉ Kinh nghiệm 13 65,00 định nuơi cấy vi khuẩn (n=20) Dự phịng 0 0 Bệnh nhân cĩ kết quả vi sinh Kinh nghiệm 8 50,00 ngay trước khi dùng thuốc Dự phịng 0 0 (n=16) Điều trị 3 18,75 Bệnh nhân cĩ Trước khi cĩ Kinh nghiệm 33 52,38 kết quả vi KQVS Dự phịng 0 0 sinh sau khi Kinh nghiệm 31 49,21 32
42. dùng thuốc Sau khi cĩ Dự phịng 0 0 (n=63) KQVS Điều trị 6 9,53 Từ kết quả theo dõi được, chúng ta thấy với 20 trường hợp bệnh nhân khơng được chỉ định nuơi cấy vi khuẩn, mức độ phù hợp của chỉ định là 65,00%, và tỷ lệ này tăng lên thành 68,75% khi bệnh nhân cĩ kết quả vi sinh ngay trước khi bệnh nhân sử dụng thuốc. Trong tồn bộ 99 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, 63,64% sử dụng vancomycin trước khi cĩ kết quả vi sinh, và mức độ phù hợp trong chỉ định của mẫu này thay đổi từ 52,38% thành 58,73% trong hai khoảng thời gian trước và sau khi cĩ kết quả xét nghiệm. Tuy nhiên, trong các trường hợp cĩ dữ liệu vi sinh, thì sự phù hợp về chỉ định theo điều trị bệnh vẫn thấp, chỉ cĩ 18,75% và 9,53%. Trong 9 bệnh nhân được chỉ định phù hợp theo điều trị bệnh, cĩ 4 trường hợp dương tính với MRSA, 3 trường hợp là các chủng vi khuẩn gram dương khác đã kháng beta-lactam, cịn 2 trường hợp bệnh nhân cĩ dấu hiệu và tiền sử dị ứng với kháng sinh nhĩm beta- lactam. 3.2.2.2. Đặc điểm về liều Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều nạp và hiệu chỉnh liều vancomycin trong mẫu nghiên cứu Chế độ liều Số lượng (n=99) Tỷ lệ (%) Liều nạp 1 1,01 Hiệu chỉnh liều 3 3,03 Chỉ cĩ một bệnh nhân sử dụng liều nạp, và 3,03% bệnh nhân được hiệu chỉnh liều mặc dù tỉ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận trong mẫu nghiên cứu tương đối cao. 3.2.2.3. Đặc điểm về cách dùng Tất cả các liều vancomycin đều được pha lỗng với NaCl 0.9%. Đối với truyền tĩnh mạch liên tục: 33
43. Cĩ 4 bệnh nhân , chiếm 4.04% tổng số mẫu nghiên cứu. Cả 4 bệnh nhân này đều sử dụng vancomycin với nồng độ là 4mg/ml. Nồng độ pha lỗng thuốc và tốc độ truyền của 4 bệnh nhân này được đánh giá là phù hợp. Đối với truyền tĩnh mạch ngắt quãng: Cĩ tổng cộng 94 bệnh nhân, chiếm 94.95% tổng số mẫu nghiên cứu Bảng 3.12. Đặc điểm về cách dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%) (n=99) Nồng độ sau khi pha lỗng (mg/mL) 4 mg/ml 72 72,72 5 mg/ml 3 3,03 >5ml/ml 23 23,23 Phù hợp về nồng độ thuốc sau pha lỗng 75 75,75 Tốc độ truyền Bệnh nhân dùng liều 1 gam một lần 4 4,04 >=100 phút 61 65,65 = 60 phút 4 4,04 < 60 phút 0 0 Phù hợp về tốc độ truyền 65 65,65 Phù hợp cả về tốc độ truyền và nồng độ thuốc 51 51,51 sau pha lỗng Trong các bệnh nhân sử dụng vancomcyin theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng, tỷ lệ sử dụng phù hợp về nồng độ thuốc sau khi pha lỗng và phù hợp về tốc độ truyền khá cao, là 75,75% và 65.65%. Tuy nhiên, chỉ cĩ 51,51% bệnh nhân sử dụng phù hợp cả về tốc độ truyền của thuốc lẫn nồng độ thuốc sau pha lỗng. 3.2.2.4. Đặc điểm về giám sát sử dụng thuốc 34
44. Bảng 3.13. Đặc điểm giám sát sử dụng vancomycin Giám sát chức năng thận Số bệnh nhân (n=99) Tỷ lệ (%) Khơng giám sát 6 6,06 1 lần/ tuần 42 42,42 2 lần/ tuần 39 39,40 >=3 lần/ tuần 12 12,12 Phối hợp với các thuốc khác cũng gây 78 78.79 độc tính trên thận Khơng cĩ bệnh nhân nào được theo dõi nồng độ máng của thuốc trong máu. Về việc giám sát chức năng thận, 93.93% bệnh nhân được giám sát chức năng thận dựa trên việc theo dõi nồng độ creatinin trong máu, tuy nhiên mức độ giám sát là khác nhau. Trong đĩ, cĩ 42,42% bệnh nhân chỉ được chỉ định xét nghiệm nồng độ creatinin trong máu một tuần một lần. 39,40% bệnh nhân được giám sát 2 lần một tuần và 12,12% bệnh nhân được giám sát từ 3 lần mỗi tuần trở lên. Cĩ 78,79% bệnh nhân sử dụng vancomycin và cũng đồng thời sử dụng thuốc khác gây độc tính trên thận, được khuyến cáo trong tiêu chí giám sát sử dụng cần phải cân nhắc yếu tố lợi ích – nguy cơ. 35
45. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về mức độ tiêu thụ vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương 4.1.1. Tình hình tiêu thụ của các nhĩm kháng sinh chính trên tồn viện năm 2019 Trong năm 2019, với qui mơ trên tất cả các khoa lâm sàng trên tồn viện, ba nhĩm kháng sinh được sử dụng chủ yếu là penicillin, quinolon và cephalosporin. Trong một cơng trình khảo sát tại 53 bệnh viện trên tồn thế giới năm 2018 được đăng tải trên Tạp chí Lancet, tuy tỷ lệ kê đơn cĩ kháng sinh giữa các khu vực và các quốc gia cĩ khác nhau, nhưng đây vẫn là ba nhĩm được chỉ định sử dụng nhiều nhất. Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện năm 2008-2009, cũng cho kết quả tương tự [9,49] Trong ba nhĩm thuốc này, penicillin là nhĩm được sử dụng nhiều nhất với DDD/100 ngày nằm viện là 7,632. Kết quả này khác với một số nghiên cứu tại Việt Nam, nhĩm cephalosporin mới là nhĩm được sử dụng phổ biến nhất, ví dụ như bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên giai đoạn 2015-2018, viện Huyết học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2016–2018, bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2014-2018 [2,9- 11]. Việc sử dụng nhiều kháng sinh nhĩm cephalosporin, đặc biệt là thế hệ thứ 3 phản ánh về tỉ lệ chỉ định kháng sinh chưa được phù hợp ở Việt Nam. Bên cạnh đĩ, penicillin lại là kháng sinh cĩ mức độ tiêu thụ cao nhất tại một số bệnh viện ở nước ngồi, nhất là ở khu vực Bắc Âu và Tây Âu (điển hình là ở các bệnh viện tại Bỉ). Fluoroquinolones là kháng sinh cĩ mức độ tiêu thụ nhiều thứ ba tại bệnh viện Lão khoa. Dữ liệu này khớp với tình trạng tiêu thụ chung của nhiều nghiên cứu chung trên các bệnh viện của cả Việt Nam và trên thế giới [9-11,49]. Vancomycin là kháng sinh thuộc nhĩm glycopeptid duy nhất được sử dụng tại viện Lão khoa, và cĩ mức độ tiêu thụ ở mức thấp đến trung bình. Sở dĩ như vậy vì vancomycin được khuyến cáo chỉ định chủ yếu cho tụ cầu vàng kháng methicillin cũng như các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Trên thế giới, tình trạng kháng thuốc của vancomycin nĩi chung tuy chưa phổ biến nhưng xuất hiện và cĩ dấu hiệu gia tăng. Enterococci kháng vancomycin là một trong những vi khuẩn kháng thuốc quan trọng nhất trong danh sách Ưu tiên tồn cầu trong danh mục vi khuẩn kháng kháng sinh, nên việc sử dụng thuốc càng cần được xem xét cẩn thận [51]. Ngồi ra, vancomycin cũng gây độc tính trên thận, trong khi bệnh nhân tại viện Lão khoa, dưới 36
46. ảnh hưởng của yếu tố tuổi tác và các bệnh mắc kèm, thường bị suy giảm chức năng thận. Tuy thuốc khơng thuộc danh mục kháng sinh cần hội chẩn theo Thơng tư của Bộ Y tế, bệnh viện Lão khoa vẫn chủ trương và yêu cầu vancomycin cần phải được phê duyệt trước khi sử dụng. Độ phổ biến của vancomycin tại viện thấp cũng tương tự như mức độ tiêu thụ của thuốc tại các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam [2,9-11]. 4.1.2. Tình hình tiêu thụ của vancomycin trên tồn viện Trong quá trình lấy số liệu và tính tốn mức độ tiêu thụ của vancomycin, kết quả chúng tơi thu được chưa đủ để cĩ thể phản ánh xu hướng tiêu thụ của thuốc trên tồn viện. Tuy nhiên, cĩ thể nhìn nhận một cách tổng quan rằng, tình hình tiêu thụ của vancomycin tại bệnh viện Lão khoa chưa được ổn định. Các yếu tố để dẫn đến sự bất ổn định này vẫn chưa được làm rõ, tuy nhiên cĩ thể cân nhắc đến những nguyên nhân như quá trình đấu thầu thuốc làm thay đổi danh mục thuốc của bệnh viện, hay đặc điểm dịch tễ riêng biệt của từng năm, đặc biệt là năm 2017. Năm 2019, vancomycin được sử dụng rộng rãi trên cả 10 khoa lâm sàng của bệnh viện Lão khoa Trung ương. Trong đĩ, ba khoa cĩ mức độ tiêu thụ cao nhất là Hồi sức tích cực, Nội tiết – cơ xương khớp và Cấp cứu đột quỵ, với tỷ lệ lần lượt là 33,05%, 20,75% và 15,74%. Những năm gần đây, tại các bệnh viện nĩi chung, tỉ lệ nhiễm khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) tại khoa Hồi sức tích cực thường phổ biến và rộng rãi hơn các khoa khác. Nguyên nhân là do các bệnh nhân tại khoa này thường can thiệp nhiều thủ thuật và phẫu thuật cấp cứu, ví dụ như các phẫu thuật trong ổ bụng, thở máy, lọc máu, đặt ống catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde dạ dày và sonde tiểu. Kèm theo đĩ, thời gian điều trị kéo dài làm tăng khả năng nhiễm trùng, nhiễm khuẩn phức tạp. Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Hàng hải Medway của D.S.Thompson, thời gian lưu trú của bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA. Ước tính, nguy cơ nhiễm chủng vi khuẩn này là 7,5% trong tuần đầu nằm viện và tăng lên thành 20,3% mỗi tuần sau đĩ. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, gần 10% nhập viện tại khoa hồi sức tích cực sẽ dương tính với MRSA [25]. Trong một nghiên cứu khác trên 249 bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực của Nefise Oztoprak và cộng sự ở Mỹ, thì các yếu tố nguy cơ cho các ca nhiễm MRSA bao gồm: sự cĩ mặt của bệnh nhân bị nhiễm MRSA trong khoa tại cùng thời điểm nằm viện, tiền sử sử dụng kháng sinh trước đĩ và thủ thuật đặt ống catheter tĩnh mạch trung tâm [42]. Các dẫn chứng cho thấy, việc sử dụng vancomycin phổ biến tại khoa Hồi sức 37
47. tích cực gần như là kết quả tất yếu. Tại Việt Nam, ở bệnh viện Thanh Nhàn 2014- 2018, bệnh viện đa khoa Đồng Nai giai đoạn 6 tháng cuối năm 2017 hay bệnh viện Bạch Mai năm 2013, kháng sinh vancomycin đều được tiêu thụ nhiều nhất ở khoa Hồi sức tích cực [2,12,14]. Khoa Nội tiết – cơ xương khớp và Cấp cứu đột quỵ là khoa cĩ mức độ tiêu thụ vancomycin nhiều thứ hai và ba ở viện Lão khoa Trung ương. Chỉ định điều trị của vancomycin tại khoa Nội tiết – cơ xương khớp phần lớn là cho các ổ áp xe, vị trí nhiễm trùng nặng nghi ngờ dương tính hoặc dương tính MRSA do biến chứng của đái tháo đường týp 2. Khoa Nội tiết cũng là một trong ba khoa sử dụng vancomycin nhiều nhất ở bệnh viện đa khoa Đồng Nai giai đoạn 6 tháng cuối năm 2017 [12]. Tương tự như khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu đột quỵ là nơi vi khuẩn dễ phát triển, bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. Một nghiên cứu tại khoa Cấp cứu đột quỵ ở một bệnh viện Trung đơng trên 100 trường hợp nhiễm khuẩn da và mơ mềm, chỉ ra kết quả rằng, tỉ lệ nhiễm MRSA là 23% so với các với các chủng khác [33]. Việc sử dụng vancomycin ngày càng nhiều là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ xuất hiện MRSA, đặc biệt là ở những bệnh nhân cĩ nhiều yếu tố nguy cơ. Do đĩ, cần phải cĩ chiến lược sử dụng vancomycin một cách hợp lý để cĩ thể làm giảm nguy cơ đề kháng, giảm các phản ứng bất lợi và giảm chi phí điều trị khơng cần thiết tại bệnh viện, đặc biệt là các khoa cĩ mức độ sử dụng phổ biến. 4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng vancomycin trên tồn viện năm 2019 4.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 99 bệnh án của mẫu nghiên cứu mang đặc trưng của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Lão khoa. Độ tuổi của bệnh nhân cĩ trung vị là 74, trong đĩ 64,65% là nam. Tiếp theo, cĩ 20,20% được chuyển từ viện khác đến, trong đĩ đa phần là từ các viện tuyến dưới hoặc từ khoa cấp cứu của bệnh viện Bạch Mai. 60,60% bệnh nhân được chuyển khoa, và chỉ cĩ 19,19% bệnh nhân chỉ nằm tại một khoa trong suốt quá trình điều trị. Vì là viện Lão khoa, độ tuổi trung bình của bệnh nhân được chỉ định vancomycin tại đây cao hơn hầu hết so với các bệnh viện khác trong các nghiên cứu tại Việt Nam. Đa phần các nghiên cứu cũng cĩ tỉ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là nam cao hơn nữ [1-2,15]. Theo một nghiên cứu trên gần 70 nghìn bệnh nhân từ 147 khoa Hồi sức tích cực tại Tây Ban Nha trong 5 năm, độ tuổi 38
48. trên 65 là một yếu tố nguy cơ và giới tính nam là một yếu tố rủi ro trong bệnh lý nhiễm khuẩn MRSA [28]. Khi vào viện hay chuyển khoa mới, tình trạng bệnh nhân sẽ được khái quát trên phiếu đánh giá ban đầu. Theo đĩ, cĩ 42,42% vào viện/ khoa trong trạng thái tỉnh, 49,49% trong trạng thái lơ mơ, cịn lại là hơn mê. Nguy cơ ngã chia theo ba mức độ thấp, trung bình, cao lần lượt với tỷ lệ là 24,24%, 49,49% và 26,26%. Đa phần bệnh nhân nhập viện đều cĩ nguy cơ loét từ trung bình (34,34%) đến cao (48,48%). Ngồi ra cịn cĩ cả nguy cơ rất cao (8,08%). Nguy cơ loét được đánh giá ngay từ đầu giúp cho việc theo dõi, dự đốn và điều trị tình trạng nhiễm trùng, nhiễm khuẩn của bệnh nhân dễ dàng hơn. Ngồi ra bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cịn được phân tích về cấp độ chăm sĩc. Tại các nghiên cứu thường gặp khi phân tích, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, bệnh nhân thường được đánh giá điểm APACHE II, điểm SOFA và điểm Charlson [2,11,13]. Mức điểm cho các đánh giá này sẽ phản ánh nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA. Trong quá trình bệnh nhân nhập viện Lão khoa, vì yếu tố thời gian và cịn lấy thiếu thơng tin trong các bệnh án, nhĩm nghiên cứu vẫn chưa thể tiến hành để tính tốn những điểm này, dẫn tới các thiếu sĩt trong đánh giá bệnh nhân của mẫu nghiên cứu. Do ảnh hưởng của tuổi tác, bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu mắc từ một đến nhiều bệnh nền. Bệnh nền cĩ tỷ lệ mắc cao nhất là đái tháo đường týp 2 (48,48%). Đây là bệnh lý tương đối nguy hiểm, bệnh cảnh đa dạng, và những biến chứng là tình trạng tổn thương và nhiễm trùng cấp ở những cơ quan khác nhau trên cơ thể [39]. Các bệnh lý tăng huyết áp (47,47%), suy tim (17,17%), suy thận (20,20%), bệnh lý về thần kinh (10,10%) hay gout (12,12%) cũng tương tự, làm kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện, suy yếu sức khoẻ. Nguy cơ nhiễm khuẩn gia tăng, kéo theo nguy cơ nhiễm MRSA [32]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, bệnh nhân cĩ các tỷ lệ về đặc điểm điều trị như sau: 54,54% bệnh nhân thở oxy máy, 35,35% bệnh nhân đặt ống nội khí quản và mở khí quản, 20,20% bệnh nhân đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, 25,25% bệnh nhân truyền máu hoặc lọc máu. Nhiều nghiên cứu của nước ngồi đã kết việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhiễm khuẩn MRSA [36]. Vì vậy, việc thực hiện thủ thuật này cần phải được theo dõi một cách cẩn thận và chặt chẽ. Do hạn chế của phương pháp nghiên cứu hồi cứu, cũng như bệnh nhân lớn tuổi sử dụng nhiều thuốc nhưng việc hồi tường và ghi chép khơng đầy đủ, nên các yếu tố tiền sử dùng thuốc hay tiền sử bệnh 39
49. của bệnh nhân vẫn cịn thiếu sĩt. Trên thực tế, các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiền sử dùng thuốc cĩ thể lớn hơn. Tuy nhiên, các nghiên cứu về mức độ ảnh hưởng của tiền sử dùng thuốc (đặc biệt là kháng sinh) đối với khả năng mắc MRSA vẫn cịn tranh cãi. Một nghiên cứu của Graffunder và Venezuala với 121 bệnh nhân MRSA, tuy các kháng sinh thuộc nhĩm quinolon hay macrolide cĩ thể là yếu tố nguy cơ trong việc mắc MRSA, nhưng khơng thể là một biến độc lập để dự báo về bệnh nhiễm khuẩn này [36]. Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương đối dài với trung vị là 19 ngày. Thời gian này dài hơn so với đặc điểm nằm viện của các bệnh nhân tại nghiên cứu khác cũng sử dụng vancomycin, như 12 ngày tại khoa hồi sức tích cực của bệnh viện Thanh Nhàn (2018), bệnh viện Đa khoa Đồng Nai (6 tháng cuối năm 2017) [2,12]. Sở dĩ như vậy vì mẫu nghiên cứu của chúng tơi là những bệnh nhân cao tuổi, tỷ lệ mắc nhiều các bệnh lý mạn tính cao, cĩ những bệnh nhân nằm viện kéo dài từ 1 đến 2 tháng. Sau quá trình điều trị, chỉ cĩ 2,02% được xác nhận khỏi bệnh, phần lớn là đỡ (65,65%), cịn lại là khơng đỡ hoặc nặng hơn. Dựa theo thơng tin được ghi chép trong hồ sơ bệnh án, hầu hết các việc ra viện của bệnh nhân đều do sự xin phép tự nguyện của người nhà. Trong 99 bệnh án, cĩ tổng cộng 79 bệnh án được chỉ định nuơi cấy vi khuẩn, chiếm 79,80%. Cĩ 159 bệnh phẩm được xét nghiệm, trong đĩ bệnh phẩm chiếm tỷ lệ lớn nhất là máu (33,96%), lần lượt sau đĩ là đờm, dịch não tuỷ, nước tiểu với tỷ lệ theo thứ tự là 24,53%, 17,61%, 13,31%. Cịn lại là mủ và các dịch khác. Qua việc phân bố các bệnh phẩm được nuơi cấy, ta cĩ thể thấy được phần nào tình trạng các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện, là nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi (cộng đồng, bệnh viện hay thở máy), viêm màng não mủ hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Tuy nhiên, chỉ cĩ 54/159 kết quả vi sinh của bệnh nhân sử dụng vancomycin là cĩ kết quả dương tính, với 18 mẫu cho vi khuẩn Gram dương, cịn lại 36 cho kết quả Gram âm. Chủng vi khuẩn Gram dương xuất hiện nhiều nhất là Staphylococcus aureus (11,11%), sau đĩ đến Enterococcus spp (7,41%). Chủng vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất là Acinetobacter baumannii (25,93%). Tiếp đến là các chủng Klebsielaa spp. (11,11%), Penterobacteruaceae spp.(9,26%), Pseudomonas aeruginosa (9,26%), Escherichia aeruginosa (7,41%). Tỷ lệ các bệnh phẩm dương tính với đồng thời 2 chủng vi khuẩn Gram dương và Gram âm (đồng nhiễm) là 11,11%. Dữ liệu vi sinh cũng cho kết quả 4 xét nghiệm dương tính với MRSA, chiếm 4,04% bệnh nhân được chỉ định vancomycin trên tồn viện. Trong khi đĩ, 40
50. theo cơng bố của Tổ chức Nghiên cứu tác nhân vi khuẩn kháng thuốc Châu Á (ANSORP) tại Việt Nam, tỷ lệ MRSA tại bệnh viện năm 2011 là 30,1% [2]. Việc chỉ cĩ 16 bệnh phẩm dương tính được làm định danh kháng thuốc và kháng sinh đồ làm nhĩm nghiên cứu gặp khĩ khăn trong việc đánh giá và phân tích tính phù hợp của chỉ định vancomycin trên từng bệnh nhân. Ngồi ra, theo dữ liệu nhĩm nghiên cứu lấy được, tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tụ cầu vàng đều nhạy với vancomycin khi được làm kháng sinh đồ. So sánh ở Việt Nam, nghiên cứu của Đàm Thị Thuý Hồng trong tổng số 23 bệnh nhân viêm da cơ địa dương tính với tụ cầu vàng cho thấy 100% nhạy cảm với vancomycin. Nghiên cứu về chủng vi khuẩn của Jun-Min Park tại Hàn quốc giai đoạn 8/2010 – 3/2012, cũng như nghiên cứu của Olayyemi O.Ayepola năm 2015 cũng đều chỉ ra chưa thấy tình trạng tụ cầu vàng kháng vancomycin [3]. Kết quả thu được tại bệnh viện Lão khoa Trung ương là một kết quả tích cực, nhưng khơng vì thế mà cĩ thể chủ quan trong việc sử dụng vancomycin. Thứ nhất, nĩi chung, tình trạng chủng tụ cầu vàng kháng vancomycin hay các chủng enterococcus kháng vancomycin đang cĩ dấu hiệu gia tăng trên các bệnh viện trên tồn thế giới. Thứ hai, tỷ lệ bệnh nhân sử dung vancomycin dương tính với các chủng vi khuẩn Gram dương làm định danh kháng thuốc tại bệnh viện cịn ít, vì vậy cĩ thể xảy ra sự thiếu sĩt và sơ suất trong kết quả, vẫn cần cĩ thêm các nghiên cứu để khẳng định mức độ nhạy cảm với vancomycin của các vi khuẩn Gram dương trong bệnh viện. Đặc điểm chức năng thận cũng được nhĩm chúng tơi nghiên cứu và bàn luận đến. Trong các nghiên cứu xem xét tình hình sử dụng kháng sinh, đa phần chức năng thận được tính bằng cách đo lường ước tính độ thanh thải creatinin qua cơng thức Corkroft-Gault cho người trưởng thành [11-12]. Tuy nhiên để cĩ thể tính được theo cơng thức trên, cần cĩ dữ liệu về cân nặng của bệnh nhân. Bệnh nhân nhập viện Lão khoa thường yếu, khĩ cĩ thể theo dõi và ghi lại số liệu cân nặng, nếu cĩ thường chỉ là cân nặng ước tính. Chính vì thế, chúng tơi lựa chọn đánh giá chức năng thận quá mức lọc cầu thận ước đốn eGFR, tính bằng cơng thức MDRD. Kết quả thu được cho thấy, chỉ cĩ 43,43% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cĩ chức năng thận bình thường, cịn lại là chức năng thận giảm từ mức độ nhẹ, vừa đến mạnh. Vancomycin là một thuốc cĩ độc tính chủ yếu trên thận, và được khuyến cáo cần phải giám sát nồng độ creatinin thường xuyên. Vì vậy, việc bệnh nhân phần lớn cĩ chức năng thận khơng bình thường địi hỏi việc sử dụng thuốc càng phải cẩn trọng hơn. 41
51. 4.2.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin Trung vị của thời gian sử dụng vancomycin của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 11 ngày. So sánh thấy kết quả này cũng nhiều tương đương với trung vị 12 ngày tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018. Số ngày nằm viện cũng cho kết quả tương tự với bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực sử dụng vancomycin tại một bệnh viện ở Iran. Tuy nhiên, tại một nghiên cứu ở bệnh viện Bạch Mai cuối năm 2017, chỉ cĩ 28,24% bệnh nhân sử dụng vancomycin trên 10 ngày. Ở trên thế giới, trung vị khoảng thời gian điều trị bằng vancomycin của bệnh viện Hamad tại Quatar là 7 ngày [2,10- 13]. Đặc điểm về chỉ định vancomycin: Trong bộ tiêu chí xây sự để phân tích tính phù hợp của việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện Lão khoa trung ương, nhĩm nghiên cứu chúng tơi chia phần chỉ định dùng thuốc làm ba nhĩm chính, dựa theo mục đích và cơ sở chỉ định thuốc: - Điều trị bệnh: nhĩm chỉ định dựa trên cơ sở khi đã cĩ kết quả vi sinh. - Dự phịng: nhĩm chỉ định nhằm dự phịng phẫu thuật và can thiệp một số trường hợp cĩ nguy cơ cao nhiễm khuẩn - Kinh nghiệm: nhĩm chỉ định theo kinh nghiệm, khơng dựa trên kết quả vi sinh. Đồng thời, trong 99 bệnh án được nghiên cứu, chúng tơi cũng phân ra làm ba nhĩm riêng. Nhĩm đầu tiên, gồm những bệnh nhân trong suốt quá trình sử dụng vancomycin, khơng được chỉ định nuơi cấy vi sinh. Với những bệnh nhân này, chúng tơi tiến hành phân tích tính phù hợp theo chỉ định dựa theo tiêu chí “dự phịng” và “kinh nghiệm”. Kết quả trên 20 bệnh nhân, khơng cĩ trường hợp nào được sử dụng với mục đích dự phịng phẫu thuật, từ các phẫu thuật phức tạp đến các dự phịng nhiễm khuẩn thơng thường. Cịn lại, cĩ 65,00% bệnh nhân được chỉ định theo kinh nghiệm phù hợp với bộ tiêu chí chúng tơi đưa ra. Về cơ bản, trong cả 99 bệnh nhân, đa phần khi được chỉ định vancomycin theo kinh nghiệm đều được đánh giá là phù hợp. Sở dĩ như vậy vì tính đặc trưng của bệnh nhân nhập viện Lão khoa Trung ương bao gồm cao tuổi, mắc nhiều bệnh nền, nằm viện dài ngày. Những đặc điểm đặc trưng như vậy làm tăng các yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA ở bệnh viện. Bên cạnh đĩ, vancomycn là loại kháng sinh được chỉ định theo kinh nghiệm nhiều lại bệnh lý nhiễm khuẩn nặng như viêm màng não mủ, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, viêm da mơ mềm, Quay lại với nhĩm bệnh nhân đầu 42
52. tiên, cụ thể hơn, được chỉ định sử dụng vancomycin trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn và các ổ áp xe do biến chứng của đái tháo đường, hoặc đồng thời nhiều vị trí nhiễm khuẩn nặng. Nhĩm bệnh nhân thứ hai, gồm các nhĩm bệnh nhân cĩ kết quả vi sinh ngay trước khi được kê sử dụng vancomycin, gồm 16 bệnh nhân. Vancomycin chủ yếu là phác đồ thay thế trong nhĩm bệnh nhân này. Tỷ lệ phù hợp theo chỉ định là 68,75%, với 50,00% phù hợp theo kinh nghiệm và 18,75% theo điều trị bệnh. Về cơ bản, các kết quả nuơi cấy thường cĩ kết quả âm tính, tỷ lệ được làm kháng sinh đồ cịn chưa cao, nên phần trăm các chỉ định theo điều trị bệnh phù hợp cịn chưa cao. Các bệnh nhân nhĩm này chủ yếu bị viêm phổi bệnh viện (81,25%), hoặc đồng nhiễm các chủng vi khuẩn gram dương và âm, được sử dụng trong phác đồ với nhĩm kháng sinh cĩ phổ tác dụng trên chủng vi khuẩn gram âm như carbapenem. Nhĩm cuối cùng là nhĩm bệnh nhân được sử dụng vancomycin ngay sau khi vào viện, được chỉ định nuơi cấy vi khuẩn và cĩ kết quả sau đĩ. Việc tiến hành phân tích dựa vào hai thời điểm trước và sau khi cĩ kết quả vi sinh. Tương tự, khơng cĩ trường hợp nào được sử dụng cho mục đích dự phịng. Tỷ lệ phù hợp tăng lên sau khi cĩ kết quả vi sinh là từ 52,38% thành 58,74%. Tuy nhiên, cĩ một vấn đề mâu thuẫn rằng, tuy các kết quả vi sinh là âm tính, hoặc các trường hợp dương tính với các chủng Gram dương nhưng chưa được xét mức độ nhạy với kháng sinh nhĩm beta-lactam, hoặc vẫn nhạy cảm với kháng sinh nhĩm beta-lactam, vancomycin vẫn tiếp tục được sử dụng theo kinh nghiệm. Chỉ định vancomycin sớm theo kinh nghiệm đem lại ưu điểm giúp tăng cơ hội tiếp cận điều trị cho bệnh nhân. Nhưng nếu mức độ vancomycin được chỉ định theo kinh nghiệm ngày càng phổ biến, cĩ thể dẫn đến việc lạm dụng thuốc, từ đĩ làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Trong khi đĩ, vancomycin cĩ trong Danh mục thuốc thiết yếu, thuộc nhĩm kháng sinh cần phải giám sát khi sử dụng do WHO ban hành năm 2017 [49]. Đặc điểm về chế độ liều: 89,90% bệnh nhân sử dụng vancomycin với liều 2 gam/ngày, 2,02% sử dụng với liều 3 gam và cịn lại sử dụng 0,5 đến 1,5 gam một ngày. Chỉ cĩ 1 bệnh nhân sử dụng liều nạp và 3,03% được hiệu chỉnh liều trong sử dụng. Trong hầu hết các hướng dẫn sử dụng của Bộ Y tế và của thế giới mà nhĩm nghiên cứu sử dụng để xây dựng bộ tiêu chí sử dụng, vancomycin luơn được khuyến cáo sử dụng liều nạp với bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân béo phì, nhằm 43
53. duy trì được nồng độ thuốc trong máu, sao cho sau 1 đến 2 giờ sau khi kết thúc truyền phải đạt được 30-40 microgram/ml [21]. Nghiên cứu của Barlett và các cộng sự về tác động của liều nạp vancomycin trên 54 bệnh nhân cho thấy, 11 bệnh nhân sử dụng liều nạp sẽ cĩ nồng độ thuốc đạt trạng thái ổn định hơn so với những bệnh nhân khác [34]. Trong quá trình thu thập thơng tin từ hồ sơ bệnh án, chúng tơi nhận thấy bệnh nhân khơng được theo dõi về dữ liệu chiều cao – cân nặng. Hiện nguyên nhân vẫn được nhĩm chúng tơi cân nhắc, cĩ thể một trong những yếu tố là sự khĩ khăn trong việc cân đo dữ liệu này ở bệnh nhân cao tuổi, nhập viện thường trong tình trạng hơn mê hay lơ mơ. Chính vì thế, việc sử dụng liều nạp chỉ cĩ duy nhất ở một trường hợp với mức 30mg/kg, sau đĩ sử dụng liều duy trì ở mức 20mg/kg cân nặng. Như đã mơ tả về đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ở phần trước, một tỷ lệ lớn bị suy giảm chức năng thận, trong đĩ chức năng thận bị giảm từ nhẹ đến mạnh ước tính là 31,31% - một tỷ lệ tương đối cao. Trong khi đĩ, vancomycin thuộc nhĩm kháng sinh gây độc tính trên thận, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng độc tính này liên quan mật thiết tới việc tăng quá mức nồng độ thuốc trong máu [34,38,51]. Tuy nhiên chỉ cĩ 3,03% bệnh nhân được hiệu chỉnh liều cho phù hợp. Cĩ thể kết luận rằng, việc điều chỉnh liều vancomycin cho bệnh nhân tại bệnh viện hiện nay vẫn chưa được chú trọng. Các liều được chỉ định đa phần vẫn theo thĩi quen và là liều phổ biến cho các bệnh nhân cĩ các chức năng sinh lý và bệnh lý khơng cĩ nhiều bất thường. Đặc điểm về cách dùng: 100% vancomycin sử dụng tại bệnh viện Lão khoa Trung ương được tiêm truyền tĩnh mạch với dung mơi pha truyền là NaCl 0.9%. Điều này phù hợp đối với các khuyến cáo sử dụng được cơng bố. Trong mẫu nghiên cứu, cĩ 4,04% được truyền tĩnh mạch chậm trong 24 giờ, với nồng độ pha lỗng là 4mg/ml. Việc truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin trên bệnh nhân hiện chưa được phổ biến tại các bệnh viện ở Việt Nam, nhưng đã cĩ các nghiên cứu tiến cứu áp dụng phương pháp này nhằm tối ưu hố nồng độ thuốc trong máu [15,28]. Trên thế giới, cho đến nay cũng cĩ nhiều khảo sát, một vài thử nghiệm lâm sàng nhằm so sánh giữa hai phác đồ vancomycin truyền liên tục và truyền ngắt quãng, tuy nhiên vẫn chưa đưa ra được thống nhất về hiệu quả và tính anh tồn [15]. 44
54. Nghiên cứu của Wysocki và cộng sự cho kết quả phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục cĩ ưu điểm hơn, do thời gian đạt được nồng độ đích cao hơn và chi phí điều trị thấp hơn [37]. Tuy nhiên, tại viện Lão khoa, vẫn cần phải cân nhắc liệu phương pháp này cĩ hợp lý và thuận tiện đối với đặc điểm điều trị của bệnh nhân hay khơng. Đối với truyền thuốc theo đường tĩnh mạch ngắt quãng, trong hướng dẫn sử dụng cĩ các yêu cầu nghiêm ngặt về nồng độ pha lỗng thuốc và tốc độ truyền để tránh các tác dụng khơng mong muốn cĩ thể xảy ra. 95,95% bệnh nhân sử dụng vancomycin theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng. Cĩ tới 78,94% được đánh giá sử dụng vancomycin cĩ nồng độ pha lỗng phù hợp. Và 72,63% các chỉ định cĩ tốc độ truyền phù hợp. Như vậy, với hai chỉ tiêu về cách dùng vancomycin mà nhĩm nghiên cứu đưa ra, bệnh nhân đều được sử dụng một cách phù hợp. Thế nhưng chỉ cĩ 51 bệnh nhân, tức là tỷ lệ 53,68% bệnh án sử dụng vancomycin theo đường truyền tĩnh mạch ngắt quãng được đánh giá phù hơp về cả nồng độ pha lỗng lẫn tốc độ truyền. Tuy nhiên, đây là một kết quả được coi là khá tích cực. So với một nghiên cứu trên nhĩm bệnh nhân ở bệnh viện Thanh Nhàn năm 2018, chỉ cĩ 19,6% bệnh nhân được áp dụng cách dùng thuốc phù hợp [2]. Đặc điểm về giám sát sử dụng thuốc: Cĩ bốn hoạt động giám sát sử dụng thuốc cần phải thực hiện bao gồm: theo dõi các hoạt động ADR, giám sát nồng độ máng của thuốc trong máu, giám sát chức năng thận thơng qua nồng độ creatinin, và cân nhắc việc sử dụng đồng thời với các nhĩm thuốc cũng gây độc tính trên thận. Ghi nhận được 4 trường hợp bệnh nhân cĩ dấu hiệu dị ứng với vancomycin, với dấu hiệu là bị nổi ban và cơ thể nĩng bừng. Cả 4 trường hợp đều được ngay lập tức sử dụng methylprednisolone và thay thế bằng loại kháng sinh khác. 100% bệnh nhân khơng được giám sát nồng độ máng của thuốc trong máu. Về hoạt động giám sát chức năng thận của bệnh nhân qua việc giám sát nồng độ creatinin trong máu, tỷ lệ giám sát từ 3 lần/tuần trở lên, 2 lần/tuần và 1 lần/tuần lần lượt là 12,12%, 39,39% và 42,42%. Cĩ 6,06% bệnh nhân khơng được giám sát chức năng thận. Như vậy, so với khuyến cáo, phần lớn bệnh nhân vẫn chưa được giám sát chức năng thận một cách đầy đủ và chặt chẽ. Bên cạnh đĩ, bệnh viện chưa cĩ các thay đổi về liều lượng và kháng sinh trong các trường hợp chức năng thận cĩ sự thay đổi, kết quả là chỉ cĩ 3 bệnh nhân được hiệu chỉnh liều như đã trình bày. Việc theo dõi nồng độ creatinin của bệnh nhân cĩ thể coi như một xét nghiệm hố 45
55. sinh thường quy của bệnh nhân bên cạnh các chỉ số hố sinh khác, khơng nhằm mục đích hiệu chỉnh liều hay thay đổi việc sử dụng vancomycin cho phù hợp hơn. Trong 99 bệnh án sử dụng vancomycin được nghiên cứu, cĩ 78,78% bệnh án cĩ chỉ định thuốc khác cũng làm ảnh hưởng đến chức năng thận. Như số liệu về đặc điểm nhân khẩu học đã chỉ ra ở trên, cĩ gần 50% số bệnh nhân trong cỡ mẫu mắc ít nhất một bệnh liên quan tới tim mạch, nên các thuốc được chỉ định dùng đồng thời với vancomycin cũng gây ảnh hưởng đến thận là các thuốc lợi tiểu quai, mà cụ thể là furosemid và bumetanid. Bên cạnh đĩ cịn sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm NSAIDs. Trong trường hợp này, bác sĩ cần phải cân nhắc giữa việc đổi thuốc khác hoặc theo dõi chức năng thận chặt chẽ hơn. Do hạn chế của phương pháp nghiên cứu, cũng như chưa tiếp cận được bác sĩ trong quá trình làm khoa học, chúng tơi chỉ thu nhận được những kết quả sẵn cĩ trên bệnh án, cĩ thể dẫn tới kết quả chưa đầy đủ và phản ánh được cụ thể đặc điểm điều trị của bệnh nhân và đặc điểm dịch tễ của bệnh viện. 4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu Nĩi chung, nghiên cứu của chúng tơi về về cơ bản đã mơ tả được tổng quát tình trạng sử dụng vancomycin trên tồn viện Lão khoa giai đoạn 2016-2019. Thơng qua phân tích các dữ liệu tiêu thụ và phân tích thơng tin trên từng bệnh án, chúng tơi xác định được những vấn đề cơ bản về việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện bao gồm: chỉ định cho các bệnh lý nhiễm khuẩn, chế độ liều và giám sát chức năng thận. Từ đĩ cĩ thể thúc đẩy được các bước tiếp theo của chương trinh quản lý vancomycin tại bệnh viện. Bên cạnh đĩ, nghiên cứu cũng gặp những hạn chế. Đầu tiên, việc hình thành bộ tiêu chí để phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin được tham khảo và tham chiếu trên nhiều bộ hướng dẫn sử dụng khác nhau, mỗi một bộ tiêu chí lại cĩ một số tiêu chuẩn và khuyến cáo khác nhau, nên tại một vài tiêu chí, cĩ thể nhĩm nghiên cứu chúng tơi vẫn chưa thể chỉ ra được tiêu chuẩn phù hợp nhất. Ngồi ra, phần chỉ định theo kinh nghiệm dựa trên phần lớn các hướng dẫn điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn của Bộ Y tế và của IDSA, cĩ thể cĩ sai lệch do tình hình dịch tễ và tình trạng nhiễm khuẩn đặc trưng ở mỗi nơi, nên việc áp dụng để phân tích cĩ thể cịn chưa hợp lý. Tiếp đến, vì là nghiên cứu hồi cứu, trong quá trình thu thập thơng tin chúng tơi cịn thiếu nhiều dữ liệu để cĩ thể phân tích việc sử dụng vancomycin một cách 46
56. đầy đủ. Đặc biệt là các dữ liệu quan trọng đến việc phân tích đánh giá như chiều cao cân nặng của bệnh nhân, tình hình tiền sử bệnh lý – sử dụng thuốc, các thủ thuật phẫu thuật trong quá trình điều trị, kết quả vi sinh và tình trạng kháng thuốc của các chủng vi khuẩn. Cho đến nay, chúng tơi vẫn chưa thể xác định được tình hình nhiễm MRSA tại bệnh viện. Các giá trị nhằm mục đích tối ưu hố liều sử dụng dựa trên PK/PD cũng hầu như khơng cĩ. Trong quá trình tổng hợp và đối chiếu phân tích với bộ tiêu chí đưa ra, nhĩm nghiên cứu thực hiện phân tích chỉ định, liều dùng, đường dùng, cách dùng và hoạt động giám sát sử dụng thuốc. Với thực tế bệnh nhân nằm viện mắc nhiều bệnh lý phức tạp kết hợp, cịn cĩ các bệnh nền mạn tính, dùng nhiều loại thuốc và áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, chúng tơi chưa thể phân tích tính hiệu quả của việc sử dụng vancomycin tại bệnh viện. 47
57. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận 1. Về đặc điểm tiêu thụ kháng sinh vancomycin tại bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2016-2019 - Trong năm 2019, so với các nhĩm kháng sinh khác, số lượng tiêu thụ của vancomycin chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (<4,5%) - Từ năm 2016-2019, mức độ tiêu thụ của vancomycin khơng ổn định, vẫn cịn tăng giảm khơng đồng đều. - Năm 2019, vancomycin được sử dụng rộng rãi trên 10 khoa lâm sàng trên tồn viện. - Trong các khoa lâm sàng, mức độ tiêu thụ của vancomycin tại khoa hồi sức tích cực là nhiều nhất, chiếm 36,94% lượng tiêu thụ vancomycin trên tồn viện. Hai khoa cũng tiêu thụ nhiều vancomycin là Nội tiết – cơ xương khớp và Cấp cứu đột quỵ. 2. Về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh vancomycin năm 2019 tại bệnh viện Lão khoa Trung ương - Vancomycin được sử dụng với 76,76% trong phác đồ đầu tiên và 23,23% là phác đồ thay thế. Thuốc được phối hợp nhiều nhất với kháng sinh nhĩm carbapenem. - Đa phần vancomycin được chỉ định theo kinh nghiệm, nhiều nhất là để điều trị viêm phổi (bao gồm cả viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi do thở máy), với tỷ lệ là 36,36%. Khơng cĩ trường hợp nào được chỉ định trong dự phịng phẫu thuật. - Với bệnh nhân khơng được nuơi cấy vi khuẩn hoặc cĩ kết quả nuơi cấy vi khuẩn ngay trước khi sử dụng vancomycin, tỷ lệ phù hợp về chỉ định theo kinh nghiệm là 58,33% và phù hợp về chỉ định theo điều trị bệnh (dựa trên kết quả vi sinh là) 8,33%. - Với những bệnh nhân sử dụng vancomycin sau đĩ cĩ kết quả nuơi cấy vi khuẩn, tỷ lệ phù hợp về chỉ định giữa thời điểm trước và sau cĩ kết quả vi sinh là 52,38% và 58,74%. Tỷ lệ chỉ định theo kinh nghiệm giảm từ 52,38% cịn 49,21%, cịn theo điều trị là 9,53%. - Chỉ cĩ 1 bệnh nhân sử dụng liều nạp và 3,03% trường hợp được hiệu chỉnh liều trong mẫu nghiên cứu. 48
58. - Tất cả các bệnh nhân đều được tiêm truyền tĩnh mạch với vancomycin theo cách pha lỗng với NaCl 0,9%. 4,04% được truyền liên tục, cịn lại được truyền ngắt quãng. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc với nồng độ pha lỗng phù hợp và tốc độ truyền phù hợp là 75,75% và 65,65%. 51,51% phù hợp cả 2 yếu tố. - Khơng cĩ bệnh nhân nào được theo dõi nồng độ thuốc trong máu. - Tỷ lệ bệnh nhân được giám sát chức năng thận theo tần suất 1 lần/tuần, 2lần/tuần và ít nhất 3 lần/tuần lần lượt là 42,42%, 39,40% và 12,12%. Tuy nhiên khơng cĩ sự hiệu chỉnh nào về thuốc và liều lượng của thuốc khi chức năng thận cĩ thay đổi. - 78,78% bệnh nhân sử dụng vancomycin cùng với thuốc khác cũng ảnh hưởng đến chức năng thận, bao gồm furosemid, bumetanid và các thuốc nhĩm NSAIDs. Kiến nghị Chúng tơi xin kiến nghị thiết lập chương trình quản lý kháng sinh dành cho vancomycin bao gồm: - Xây dựng một bộ hướng dẫn sử dụng điều trị cụ thể, đặc biệt chỉ rõ những trường hợp được chỉ định vancomycin theo kinh nghiệm. - Tối ưu hố chế độ liều dựa thơng qua việc dùng liều nạp và hiệu chỉnh liều. - Cân nhắc việc định lượng nồng độ kháng sinh trong máu trong trường hợp cần thiết. - Tăng cường việc giám sát chức năng thận của bệnh nhân trong suốt quá trình sử dụng thuốc. Bên cạnh đĩ, chúng tơi cũng kiến nghị bệnh viện tăng cường thực hiện các xét nghiệm vi sinh đi kèm với định danh kháng thuốc và kháng sinh đồ, thực hiện thêm các nghiên cứu về tình trạng kháng kháng sinh tại bệnh viện. 49
59. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Trần Duy Anh (2017), Nghiên cứu áp dụng phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin thơng qua giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Khố luận tốt nghiệp Dược sỹ, Đại học Dược Hà Nội. 2. Nguyễn Thị Mai Anh (2019), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin tại bệnh viện Thanh Nhàn, Luận văn Thạc sĩ, Đại học Dược Hà Nội. 3. Bộ Y Tế (2010), Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 4. Bộ Y tế (2018), "Dược thư Quốc gia Việt Nam”, 1455-1458. 5. Bộ Y Tế (2016), Hướng dẫn "Thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016. 6. Bộ Y Tế (2013), Quy định về tổ chức hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện. 7. Bộ Y Tế (2014), Quy định nội dung hệ thống chỉ tiêu thống kê ngành Y tế, Ban hành theo thơng tư số 28/2014/TT-BYT. 8. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 9. GARP Việt Nam (2010), Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009, Bộ Y tế, Hà Nội. 10. Lê Thị Quỳnh Giang (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại viện Huyết học - truyền máu Trung ương, Khố luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học Dược. 11. Nguyễn Việt Hùng (2019), Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên, luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược. 12. Nguyễn Khánh, Bùi Thanh Huyền (2018), Đánh giá tình hình sử dụng vancomycin 6 tháng cuối năm 2017 và bước đầu thực hiện theo dõi nồng độ kháng sinh vancomycin trong điều trị năm 2018 tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai, luận văn thạc sĩ, Đại học Dược.
60. 13. Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009-2011, khố luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược. 14. Kiều Tiến Thịnh (2013), Khảo sát tình hình sử dụng vancomycin ở bệnh viện Bạch Mai, khố luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học Dược. 15. Hồ Trọng Tồn (2018), Xác định các thơng số dược động học quần thể của vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục trên bệnh nhận ICU, khố luận tốt nghiệp dược sĩ, Đại học Dược. Tiếng Anh 16. Amerivan Society for Microbiology, (2016), Optimizing the Clinical Use of Vancomycin. 17. American Society of Health-System Pharmacists (2009), "Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists”, ASHP Therapeutic Position Statements, 685-700. 18. Bruton Laurence, et al. (2011), Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition, Mc Graw Hill Medical. 19. CABI International (2017), “Overview if Antibiotic Stewardship", Antimicrobial Stewardship: Principles and Practice, 1-24. 20. Center for disease control and prevention (CDC) (1995), "Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance’, Morbidity and mortality weekly report, 44, 12. 21. Center for disease control and prevention (CDC) (2015), Investigation and Control of Vancomycin-Resistant Staphycoccus aureus (VRSA): 2015 Update. 22. Center for disease control and prevention (CDC) (2017), "Vancomycin- resistant Enterococci (VRE)”, HealthLinkBC. 23. Dekker Marcel (2005), Antibiotic Optimization - Concepts and Strategies in Clinical Practice, New York. 24. Dekker Marcel, et al. (2002), “Glycopeptid Pharmacodynamids” Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice, 177-204. 25. DS Thompsom (2004), "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a general intensive care unit”, Journal of the Royal Society, 97(11), 521-526.
61. 26. Envelind Tacconelli (2008), "Risk Assesment for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus”, Antibiotic Policies: Fighting Resisitance, 223-237. 27. FDA (2017), Vancomycin Injection, USP. 28. Fernaldo Callejo-Tore, et al. (2016), "Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonisation or infection in intensive care units and their reliability for predicting MRSA on ICU admission”, InezMed, 24(3), 201-209. 29. G Usman, K.N. Memon , Shaikhi (2015), "BED OCCUPANCY RATE AND LENGTH OF STAY OF PATIENTS IN MEDICAL AND ALLIED WARDS OF A TERTIARY CARE HOSPITAL”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 27(2), 367-370. 30. Gould IM, van der Meer (2005), "Antibitotic Policies: Thepry and Practice”, 68-67. 31. Holloway Kehtleen , Green Tery, et al. (2003), "Hội đồng Thuốc và điều trị - Cẩm nang hướng dẫn thực hành”, Wolrd Health Organization (WHO). 32. IDSA (2017), "Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship”, Clinical Infectious Diseases, 44(2), 159-177. 33. Jalaf Muna Al, et al. (2018), "Methicillin resistant Staphylococcus Aureus in emergency department patients in the United Arab Emirates”, BMC Emergency Medicine, 18(12). 34. Jillian Reardon, et al. (2015), "Vancomycin Loading Doses: A Systematic Review, Annals of Pharmacotherapy, 49(5), 557-565. 35. Khalia Fatima Al-Sulaiti, Mohamed Ahmed Nader, et al. (2019), "Clinical and Pharmacokinetic Outcomes of Peak–Trough-Based Versus Trough- Based Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring Approaches: A Pragmatic .36Randomized Controlled Trial”, European Journal of Drug Metabolism and Pharmacokinetics (2019), 44, 639-652 36. M. Pogorzalska-maziarz, et al. (2013), "Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia differ depending on the control group chosen, HHS Public Access, 141(11), 2376-2383. 37. M. Wysocki, et al. (2001), "Continuous versus intermittent infusion of vancomycin in severe Staphyloccoccal infections: prospective multicenter randomized study, Antimicrob Agents Chemother, 45(9), 2460-2467.
62. 38 Martin Jennifer, Ross Norris, Michael Barras, et al. (2010), "Therapeutic Monitoring of Vancomycin in Adult Patients: A Consensus Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists”, The Clinical Biochemist Reviewa, 31(1), 21-24. 39. Martindale - The Complete Drug reference (2009), "Martindale - The Complete Drug reference”, the Pharmaceutical Press, London. 40. National Institute of diabetes and Disgestive and Kidney Diseases (2020),“MDRD for Adults (Conventional Units). 41. NB Provincial Health Authorities Anti-inffective Stewardship (2018), Vancomycin dosing and monitoring guidelines. 42. Nefise Oztoprak, et al. (2006), "Risk factors for ICU-acquired methicillin- resistant Staphylococcus aureus infections”, American Journal of Ìnection Control, 34(1), 1-5. 43. North Dakota Department of Health, VRSA. 44. Remschmidt Comelius, Christin Schoder, et al. (2018), "Continuous increase of vancomycin resistance in enterococci causing nosocomial infections in Germany − 10 years of surveillance”, Antimicrobial Resiatance & Infection Control, . 45. Salah Tagwa A.M., Bahir A Yousef, et al. (2018), Drug Utilization Evaluation of Vancomycin among Patients in Jafar Ibn Auf Pediatric Hospital [version 1; peer review: awaiting peer review], F1000Research. Silva HM, et al. (2013), “Vancomycin dose adjustent in severe burn patients based on trough concentretion”, Critical, 17(3), 29. 46. Stephen Ryan W., Balmes Francis Carlo S. (2019), "Use AUC to Optimize Vancomycin Dosing”, Pharmacy Times. 47. Szabĩ Judit (2009), "hVISA/VISA: dianostic and therapeutic problems”, Expert Review of Anti-infective Therapy. 48. Vazin Afsaneh, et al. (2018), "Evaluation of vancomycin therapy in the adult icUs of a teaching hospital in Southern Iran”, Drug, Healthecare and Pateint, 10, 21-26. 49. Versproten Ann, et al. (2018), "Antimicrobial comsumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internet-based global point prevalence survey”, The Lancet, 6(6), 619-629.