Luận văn Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An năm 2015

67 trang yendo 4992

Download

Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An năm 2015", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

luan_van_phan_tich_thuc_trang_ke_don_thuoc_ngoai_tru_tai_ben.pdf

Nội dung text: Luận văn Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện ung bướu Nghệ An năm 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THAO PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI– 2016
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THAO PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016 HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất nhiều của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và người thân. Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Nguyễn Thanh Bình là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, định hướng và tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua.Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Quản lý kinh tế dược đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Ung bướu Nghệ An và các anh chị tại Khoa Dược bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi về mọi mặt để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Lời cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến cho tôi hoàn thành luận văn này. Học viên Nguyễn Thị Thao
MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN VÀ SỬ DỤNG THUỐC 3 1.2. QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ 5 1.2.1. Về kê đơn tốt 5 1.2.2. Một số quy định về đơn thuốc ngoại trú 7 1.2.3.Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc 10 1.3. BỆNH UNG THƯ 12 1.3.1. Khái niệm 12 1.3.2. Dịch tễ học ung thư 12 1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư 14 1.4. BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN 14 1.4.1. Lịch sử hình thành và phát triển 14 1.4.2. Tình hình khám chữa bệnh tại Bệnh viện 14 1.4.3. Chức năng, nhiệm vụ 15 1.4.4. Khoa Dược bệnh viện Ung bướu Nghệ An 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.2.1. Biến số nghiên cứu 19 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.4. Mẫu nghiên cứu 27 2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 28
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1. THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC 34 3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân 3.1.2. Quy định về ghi tên thuốc 34 3.1.3. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 36 3.1.4. Thực hiện quy định kê đơn điều trị bệnh mạn tính 37 3.1.5. Thực hiện quy chế khi kê thuốc gây nghiện 38 3.2. CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG KÊ ĐƠN THEO MỘT SỐ TIÊU CHÍ VỀ KÊ ĐƠN THUỐC 40 3.2.1. Phối hợp thuốc kê trong kê đơn 40 3.2.2. Phân loại theo nhóm thuốc đã được kê đơn 41 3.2.3. Phân tích về chi phí kê đơn thuốc 43 Chương 4. BÀN LUẬN 47 4.1. VỀ VIỆC TUÂN THỦ QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN 47 4.2. VỀ CÁC CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ BHYT TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN 49 4.2.1. Số thuốc trong đơn 49 4.2.2. Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc gây nghiện, thuốc tiêm và thuốc điều trị ung thư 50 4.2.3. Chi phí trung bình trong một đơn 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế International INN Tên chung quốc tế Nonproprietary Name BYT Bộ Y tế DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu BV Bệnh viện DLS Dược lâm sàng BD Biệt dược HDSD Hướng dẫn sử dụng ĐHMD Điều hòa miễn dịch TT Thu thập ĐT Đơn thuốc
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An 15 Bảng 1.2. Cơ cấu bệnh tật điều trị ngoại trú chủ yếu năm 2015 15 Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực khoa Dược BV Ung bướu Nghệ An 16 Bảng 2.1. Biến số của đơn thuốc ngoại trú 19 Bảng 3.1. Quy định về ghi thông tin bệnh nhân 34 Bảng 3.2.Quy định về ghi tên thuốc 35 Bảng 3.3.Tỷ lệ về số thuốc ghi rõ hướng dẫn sử dụng. 36 Bảng 3.4. Quy định kê đơn điều trị bệnh mạn tính 37 Bảng 3.5. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị có kê thuốc gây nghiện 37 Bảng 3.6. Thời gian trung bình cho đợt điều trị có kê thuốc điều trị ung thư 38 Bảng 3.7. Thời gian trung bình cho đợt điều trị các thuốc khác 38 Bảng 3.8: Tỷ lệ đơn kê có kê thuốc Gây nghiện 38 Bảng 3.9. Tỷ lệ đơn gây nghiện thực hiện theo quy chế 39 Bảng 3.10. Khảo sát số thuốc trung bình của một đơn thuốc 40 Bảng 3.11. Cơ cấu số thuốc trong một đơn 40 Bảng 3.12. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc theo tác dụng dược lý 41 Bảng 3.13.Tỷ lệ phần trăm loại thuốc ung thư có trong đơn 42 Bảng 3.14. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư theo nguồn gốc 42 Bảng 3.15. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc theo dạng bào chế 43 Bảng 3.16. Tỷ lệ phần trăm các loại thuốc tiêm có trong đơn 43 Bảng 3.17. Chi phí trung bình trong một đơn 43 Bảng 3.18. Chi phí trung bình của đơn thuốc gây nghiện 44 Bảng 3.19. Chi phí trung bình của đơn thuốc điều trị ung thư 44 Bảng 3.20. Cơ cấu chi phí kháng sinh,thuốc gây nghiện, thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch và thuốc khác 45 Bảng 3.21. Cơ cấu chi phí kê đơn thuốc điều trị ung thư theo nhóm bệnh 45 Bảng 3.22. Cơ cấu chi phí kê đơn thuốc điều trị ung thư sản xuất trong nước, thuốc nhập ngoại 46 Bảng 3.23. Chi phí các loại thuốc trong nhóm thuốc tiêm 46
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức khoa dược bệnh viện 17 Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu 25 Hình 3.1. Biểu đồ cơ cấu số thuốc trong một đơn 41
ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là nguồn lực quan trọng cho sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia. Việt Nam cũng như hầu hết các nước trên thế giới coi việc chăm sóc sức khỏe toàn dân là chiến lược y tế hàng đầu. Việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người. Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh. Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm soát được, lạm dụng thuốc, kháng thuốc, sử dụng thuốc bất hợp lý, việc kê đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các bệnh viện. Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chuyên khoa ung bướu. Việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh viện ngoài những nét chung còn có những nét đặc thù của một bệnh viện chuyên khoa ung bướu. Với sự phát triển không ngừng của bệnh viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cũng như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, bệnh viện không những phải cung ứng đủ thuốc mà còn phải đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý. 1
Vì vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015” 2với mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ quy định kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015. 2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015. Kết quả nghiên cứu của đề tài phản ánh được thực trạng hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế của bệnh viện Ung bướu Nghệ An, nhằm đưa ra những đề xuất góp phần tăng cường sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý tại bệnh viện. 2
Chương 1: TỔNG QUAN TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN VÀ SỬ DỤNG THUỐC Hiện nay, vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả , kinh tế đang trở thành vấn đề được toàn thế giới quan tâm, nhất là trong khi mô hình bệnh tật liên tục biến đổi, nhiều dịch bệnh mới xuất hiện cũng như sự ra đời của càng nhiều hoạt chất, chế phẩm thuốc. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy thực trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng thuốc còn rất phổ biến như kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm trong khi dạng uống thông thường đã đạt được hiệu quả điều trị, lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, đường dùng, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hoặc không tuân thủ điều trị. Kết quả nghiên cứu của 35 nước trên thế giới giai đoạn 1988-2002 có áp dụng các chỉ số sử dụng thuốc của WHO đã phản ánh thực trạng kê đơn bất hợp lý. Tình trạng lạm dụng và sử dụng bừa bãi kháng sinh thể hiện qua tỷ lệ 45% bệnh nhân được kê thuốc kháng sinh. Ở Pakistan (1998), Đông Bengal, Ấn Độ (1999) con số này lên tới 70,75%, người lớn và trẻ em ở Reitrea nhận thuốc kháng sinh khi có chẩn đoán nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Tại Indonesia chỉ có 46% bệnh nhân dưới 5 tuổi mắc bệnh tiêu chảy được chỉ định ORS trong khi 73% số bệnh nhân này được chỉ định kháng sinh đường uống. Với bệnh nhân trên 5 tuổi, 36% chỉ định ORS, 91% được kê kháng sinh đường uống và 25% được kê kháng sinh đường tiêm [17]. Ngoài ra, kết quả còn cho thấy 90% thuốc tiêm được kê là không thực sự cần thiết. Sử dụng quá nhiều thuốc tiêm đặc biệt phổ biến ở các nước thu nhập thấp. Ở Zuine trẻ lên 2 tuổi nhận được trung bình 24 mũi tiêm và tại Moldova 39-57% dân số nhận được một mũi tiêm mỗi năm. Nó thực sự là một hiểm họa khi mà điều kiện để thực hiện tiêm an toàn chưa được đảm bảo[17]. 3
Khoảng 60% các thuốc được kê bằng tên generic, thậm chí tại Pakistan, Ấn Độ và Namibia dưới 50% số thuốc được kê bằng tên generic. Trung bình 60% các thuốc được kê theo danh mục thuốc thiết yếu. Đặc biệt ở Nambinia năm 2001 tỷ lệ này chỉ đạt 12% [17]. Những năm gần đây rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm liên tục kiểm tra tình hình kê đơn. Nghiên cứu tại bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Đại học Y Hawassa, Nam Ethiopia hồi cứu 1.290 đơn thuốc trong vòng 2 năm từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 12 năm 2009 tìm được kết quả 98,7% và 96,6% số thuốc được kê theo tên generic, danh mục thuốc thiết yếu. Số thuốc trung bình trong một đơn là 1,9 với khoảng giới hạn số lượng thuốc trong khoảng 1 đến 4 thuốc. Tuy nhiên, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm tương ứng 58,1%, 38,1% vẫn ở mức quá cao Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn Những bất cập này đã và đang tồn tại trong hệ thống y tế và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế. Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng của nước ta chiếm 37,7%[5].Thống kê các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện của Bộ y tế cho thấy kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [13]. Kê đơn vitamin, thuốc tiêm khi không cần thiết gây lãng phí cũng cần phải nói tới. Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sỹ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sỹ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc. Tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8% [11]. 4
Mặc dù Quy chế kê đơn của Bộ Y tế đã quy định việc ghi tên thuốc: kê tên hoạt chất hoặc ghi tên biệt dược kèm tên hoạt chất trong ngoặc đơn; ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã [3], nhưng nhiều đơn thuốc được ghi không đúng mẫu quy định của Bộ Y tế. Theo nghiên cứu tại bệnh viện E, hoạt động kê đơn tại bệnh viện E năm 2009 còn nhiều sai sót. 88,67% số đơn không ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sỹ và chỉ có 30,86% số thuốc được kê tên generic. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị cũng phản ánh tỷ lệ sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú đối với các thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt là 80%, 53,3% ghi sai sót về số lượng thuốc, sai sót kê đơn quá ngày tối đa cho phép chiếm 57,7% [10]. Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy thuốc. Năm 2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa được ghi bằng tên gốc [11]. Nghiên cứu tại bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 thì tỷ lệ này là 39,9%[16]. Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ 8,5% số thuốc được ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [9]. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cách dùng thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% [15]. QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ Về kê đơn tốt Kê đơn tốt là sự chỉ định thuốc cho điều trị dựa vào quá trình suy luận logic trên những thông tin chính xác và khách quan. Kê đơn tốt phải đảm bảo 5
sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn và kinh tế, tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân. Đơn thuốc tốt Một đơn thuốc tốt yêu cầu bệnh nhân phải được kê loại thuốc thích hợp ở đúng liều lượng trong khoảng thời gian hợp lý và với chi phí thấp nhất cho họ và cộng đồng[20]. Một đơn thuốc tốt phải đáp ứng đầy đủ các thông tin, tiêu chuẩn yêu cầu cho một đơn thuốc tốt gồm có: - Nội dung của một đơn thuốc. - Cách ghi nội dung của một đơn thuốc và cách bố trí các mục ghi trong đơn theo quy định của từng quốc gia. Những yêu cầu về kê đơn tốt Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt người thầy thuốc cần phải tuân theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước như sau: Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X quang, kết quả xét nghiệm và các nghiên cứu khác. Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị giúp người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào vấn đề. Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả an toàn, kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: + Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân. 6
+ Sự phù hợp của liều dùng hàng ngày. + Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối với mỗi khía cạnh cần phải điều tra mục đích điều trị, hiệu quả (Chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (Chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo. Bước 4: Bắt đầu điều trị. Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân. Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất những thông tin sau: Các tác dụng của thuốc; Các tác dụng phụ; Hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian sử dụng, bảo quản ); cảnh báo (nên hay không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn gặp lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân. Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh đươc chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị, hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không. Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hay chọn thuốc khác. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên [18]. Một số quy định về đơn thuốc ngoại trú .Điều kiện của người kê đơn Theo điều 3 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 qui định của người kê đơn như sau: 1. Các bác sỹ đang hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh hợp pháp có bằng tốt nghiệp Đại học Y và được người đứng đầu cơ sở phân công khám, chữa bệnh. 7
2. Đối với các tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xôi, vùng khó khăn và những nơi chưa có bác sĩ: Sở Y tế có văn bản uỷ quyền cho Trưởng phòng Y tế huyện chỉ định y sĩ của Trạm Y tế thay thế cho phù hợp với tình hình địa phương[3]. Nội dung của một đơn thuốc Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi quốc gia có qui định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau[18]: 1. Tên, địa chỉ của người kê đơn 2. Ngày, tháng kê đơn 3. Tên gốc của thuốc, hàm lượng 4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc 5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo 6. Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân 7. Chữ ký của người kê đơn. Quy định về ghi đơn thuốc Theo điều 7, Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được ban hành kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 quy định về ghi đơn thuốc như sau: 1. Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này; 2. Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác; 3. Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 4. Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ; 8
5. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất); 6. Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc; 7. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa; 8. Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số; 9. Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh; 10. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn[3]. Kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư - Hàng năm cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký chữ ký của người kê đơn thuốc gây nghiện với cơ sở bán thuốc gây nghiện. - Kê đơn thuốc vào mẫu Đơn thuốc “N” để cơ sở cấp, bán thuốc lưu đơn, đồng thời kê đơn vào sổ điều trị bệnh mạn tính hoặc sổ khám bệnh để theo dõi điều trị và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc. - Cơ sở Y tế chẩn đoán xác định người bệnh ung thư và người bệnh AIDS cấp sổ điều trị bệnh mạn tính (có chỉ định opioids điều trị giảm đau) cho người bệnh để làm cơ sở cho các đơn vị tuyến dưới chỉ định thuốc giảm đau opioids cho người bệnh. - Liều thuốc giảm đau opioids theo nhu cầu giảm đau của người bệnh. Thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không vượt quá một (01) tháng, nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không vượt quá mười (10) ngày (ghi rõ ngày bắt đầu và kết thúc của đợt điều trị). Người kê đơn phải hướng dẫn cho người nhà người bệnh: Đơn thuốc điều trị cho người bệnh đợt 2, đợt 3 chỉ được bán, cấp khi kèm theo giấy xác nhận người bệnh còn sống của trạm Y tế xã, phường, thị trấn; Thời điểm mua, lĩnh thuốc 9
trước 01 ngày của đợt điều trị đó (nếu vào ngày nghỉ thì mua vào trước ngày nghỉ). - Người bệnh ung thư và AIDS giai đoạn cuối nằm tại nhà, người được cấp có thẩm quyền phân công khám chữa bệnh tại trạm Y tế xã, phường, thị trấn tới khám và kê đơn opioids cho người bệnh, mỗi lần kê đơn không vượt quá 07 ngày. - Người kê đơn thuốc opioids yêu cầu người nhà bệnh nhân cam kết sử dụng opioids đúng mục đích và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu sử dụng thuốc sai mục đích điều trị cho bệnh nhân [3]. Kê đơn thuốc điều trị bệnh mạn tính Đối với bệnh mạn tính cần chỉ định dùng thuốc đặc trị dài ngày thì kê đơn vào sổ điều trị bệnh mạn tính, số lượng thuốc đủ dùng trong một (01) tháng hoặc theo hướng dẫn điều trị của mỗi bệnh[3]. 1.2.3.Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc Năm 1985 tại Nairobi, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tổ chức một hội thảo quan trọng về vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Kể từ đó những nỗ lực ngày càng tăng nhằm cải thiện vấn đề sử dụng thuốc. Một công cụ thiết yếu để đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế là mô tả các mô hình sử dụng thuốc và hành vi kê đơn thuốc[2], [19]. Mục đích chính của chương trình này là xác định giới hạn những chỉ số có thể mô tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc gia, một khu vực hay mỗi cơ sở y tế. Những chỉ số này cho phép các nhà lập kế hoạch, nhà quản lý và nghiên cứu về sức khỏe có sự so sánh cơ bản tình trạng giữa các khu vực khác nhau hoặc ở những thời điểm khác nhau. Khi cần thiết có sự can thiệp để nâng cao việc sử dụng thuốc có thể sử dụng những chỉ số này để đánh giá mức độ tác động của những can thiệp. Nó có thể được sử dụng như một công cụ giám sát đơn giản bởi bất kể ai và bất kể nào để đánh giá nhanh chóng, 10
hiệu quả những vấn đề bất cập tiềm tàng trong sử dụng thuốc, và sau đó sẽ ưu tiên, tập trung để cải thiện những vấn đề này[2],[19]. Tổ chức Y tế thế giới – WHO đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau: - Số thuốc trung bình trong một đơn: Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc - Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê theo tên generic: Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic. - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh và thuốc tiêm: Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng hai loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc. - Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê thuộc danh mục thuốc thiết yếu hoặc danh mục thuốc chủ yếu: Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc thiết yếu hoặc thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát[19]. Ngoài ra, theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm : Các chỉ số kê đơn - Số thuốc kê trung bình trong một đơn - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành. Các chỉ số chăm sóc người bệnh - Thời gian khám bệnh trung bình; - Thời gian phát thuốc trung bình; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế; 11
- Tỷ lệ phân trăm thuốc được dán nhãn đúng; - Hiểu biết của người bệnh về liều lượng. Các chỉ số cơ sở - Sự sắn có của các thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sỹ kê đơn; - Sự sẵn có của các phác đồ điều trị; - Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện - Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc - Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe - Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan[6]. BỆNH UNG THƯ Khái niệm Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào khi bị kích thích bời các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một các vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể được đặc trưng bởi sự xâm lẫn tại chỗ và di căn tới các tổ chức khác[4]. Dịch tễ học ung thư Dựa vào số liệu của các ghi nhận quần thể ung thư tại nhiều vùng khác nhau, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính hàng năm trên thế giới có khoảng 11 triệu trường hợp mắc ung thư. Các ung thư hàng đầu trên thế giới ở nam giới là ung thư phổi, dạ dày, đại – trực tràng, tiền liệt tuyến, gan; ở nữ giới là vú, đại – trực tràng, cổ tử cung, dạ dày và phổi [8]. 12
WHO cũng ước tính mỗi năm có khoảng trên 6 triệu người chết do ung thư. Tỷ lệ chết do ung thư chiếm tới 12% trong số các nguyên nhân gây tử vong ở người[12]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư có xu hướng gia tăng ở phần lớn các nước trên thế giới. Hiện tại, qua thống kê cho thấy trên toàn cầu có khoảng 20 triệu người đang sống chung với bệnh ung thư. Nếu không có các biện pháp can thiệp kịp thời thì con số này sẽ lên tới 30 triệu vào năm 2020. Ở các nước phát triển ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 sau bệnh tim mạch. Ở các nước đang phát triển ung thư đứng hàng thứ ba sau bệnh nhiễm trùng/ký sinh trùng và tim mạch [12]. Nhìn một cách tổng quát, tỷ lệ mắc ung thư có xu hướng cao hơn ở các nước phát triển so với các nước đang phát triển. Nhận định này cũng phù hợp với rất nhiều tác giả là xã hội càng phát triển thì các bệnh không lây nhiễm bao gồm ung thư,tim mạch và rối loạn sức khỏa tâm thần càng tăng. Tại Việt Nam, trong giai đoạn từ 2001 -2004, các số liệu ghi nhận tại 5 tỉnh thành: Hà Nội, Thái Nguyên, Hải Phòng, Cần Thơ, Thừa Thiên Huế có 32.944 ca ung thư mới mắc. Trong đó, nam giới có 17.793 ca (54,01%), nữ giới 15.151 ca (45,99%) [8]. Ung thư phế quản phổi đứng hàng đầu tại Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên đứng thứ ba tại Thừa Thiên Huế, đứng thứ tư tại Cần Thơ. Ung thư dạ dày đứng thứ hai ở hầu hết các vùng, riêng tại Thái Nguyên đứng thứ ba. Ung thư gan đứng hàng đầu tại Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, đứng thứ hai tại Thái Nguyên, đứng thứ ba tại Hà Nội và Hải Phòng. Ung thư gan chiếm vị trí thứ nhất tại Thừa Thiên Huế và tại Cần Thơ. Riêng tại Thừa Thiên Huế, cả hai giới, ung thư miệng và ung thư phần mềm là hai trong mười ung thư phổ biến nhất [12]. Tại Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, ung thư vú đứng hàng thứ nhất và ung thư dạ dày đứng thứ hai. Riêng tại Cần Thơ, ung thư vú đứng thứ hai sau ung thư cổ tử cung, ung thư dạ dày đứng thứ tư. 13
Ung thư phế quản phổi đứng thứ ba tại Hà Nội, Hải Phòng, đứng thứ tư tại Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và đứng thứ sáu tại Cần Thơ [12]. Các phương pháp điều trị ung thư Ngoại khoa: là phương pháp chủ yếu và cơ bản nhất trong điều trị ung thư, chiếm khoảng 70-80% các trường hợp ung thư[4], [8]. Tia xạ: Là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lượng cao để điều trị ung thư. Là phương pháp chủ yếu và có hiệu quả chiếm khoảng 30% các trường hợp ung thư [4]. Các phương pháp điều trị toàn thân: bao gồm điều trị hóa chất, hormon, miễn dịch Chiếm khoảng 30-60% các trường hợp điều trị ung thư [8]. Để điều trị ung thư có hiệu quả, ngày nay thường áp dụng điều trị đa phương thức, kết hợp nhiều phương pháp. BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN Lịch sử hình thành và phát triển Bệnh viện Ung bướu Nghệ An được thành lập ngày 27/8/2010, chính thức đi vào hoạt động từ ngày 08/8/2011, là một bệnh viện trẻ, chuyên khoa ung bướu của khu vực Bắc Trung Bộ. Từ những ngày đầu mới hoạt động, bệnh viện mới chỉ có 50 giường bệnh kế hoạch và chỉ có khoảng vài chục bệnh nhân điều trị. Đến nay, sau 5 năm, bệnh viện đã có những bước phát triển vượt bậc, với 400 giường bệnh kế hoạch, 700 giường bệnh thực kê và hơn 2.000 bệnh nhân điều trị ngoại trú. Tổng số nhân lực: 238 cán bộ nhân viên, trong đó có 02 TS & BSCK II và 18 ThS & BSCK I. Tình hình khám chữa bệnh tại Bệnh viện Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh trong những năm gần đây được thể hiện qua bảng sau: 14
Bảng 1.1. Số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An Năm Số lượt khám Nội trú Ngoại trú Tỷ lệ nội Tỷ lệ chữa bệnh trú ngoại trú 2013 22.352 7.334 15.018 32,8% 67,2% 2014 30.720 8.045 22.675 26,2% 73,8% 2015 30.109 12.996 17.113 43,2% 56,8% Cơ cấu các bệnh điều trị ngoại trú chủ yếu tại bệnh viện năm 2015 Bảng 1.2. Cơ cấu bệnh tật điều trị ngoại trú chủ yếu năm 2015 STT Các loại bệnh Số Bệnh nhân ngoại trú 1 Ung thư vú 4.290 2 Ung thư phế quản – phổi 2.445 3 Ung thư đại trực tràng 2.265 4 Ung thư tuyến giáp 2.177 5 U ác khác, không rõ ràng 2.191 6 Ung thư dạ dày 1.883 7 Bệnh hô hấp 1.766 8 Ung thư gan 1.322 9 Ung thư CTC 696 10 Ung thư tuyến tiền liệt 259 Chức năng, nhiệm vụ - Khám và chữa bệnh: + Tổ chức tiếp cận, cấp cứu, khám, phát hiện, sàng lọc và điều trị, quản lý bệnh nhân ung thư tuyến dưới trong Tỉnh và các tỉnh trong khu vực chuyển đến; + Giải quyết các bệnh thuộc chuyên khoa bằng các phương tiện hiện có; + Tham gia giám định sức khỏe và giám định pháp y khi Hội đồng giám định Y khoa Trung ương, tỉnh hoặc cơ quan pháp luật trưng cầu. - Đào tạo cán bộ Y tế: + Bệnh viện Ung bướu Nghệ Anlà cơ sở thực hành của Trường Đại 15
học Y Vinh, các trường Cao đẳng và Trung học chuyên nghiệp, để đào tạo cán bộ chuyên khoa về ung thư cho Tỉnh và khu vực; + Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong bệnh viện và các bệnh viện đa khoa trong tỉnh. - Nghiên cứu khoa học và sáng kiến cải tiến: + Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng những tiến bộ khoa học để phục vụ khám chữa bệnh, phòng bệnh, phục hồi chức năng trong phòng, chống ung thư; + Chủ trì và tham gia công trình nghiên cứu các cấp; + Tổ chức các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học phối hợp trong và ngoài nước theo sự phân công. - Công tác chỉ đạo tuyến: Bệnh viện ung bướu Nghệ An tham gia công tác chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật như công tác dự phòng, chẩn đoán, điều trị và các hoạt động phòng chống ung thư; chuyển giao và hỗ trợ các kỹ thuật chuyên môn về chuyên ngành ung thư cho tuyến dưới. - Phòng bệnh: Phối hợp với các cơ sở y tế trên địa bàn để phát hiện và dập tắt dịch; phòng chống thiên tai, thảm họa. Khoa Dược bệnh viện Ung bướu Nghệ An Cơ cấu nhân lực khoa Dược Bảng 1.3. Cơ cấu nhân lực khoa Dược BV Ung bướu Nghệ An Trình độ Số lượng Tỷ lệ % Dược sĩ sau đại học 1 7,14 Dược sĩ đại học 4 28,57 Dược sĩ trung học 9 64,29 Tổng 14 100 16
Chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược Giám đốc Trưởng khoa Dược Nhà Tổ Tổ kho Tổ Tổ pha Tổ thu Tổ thuốc DLS cung chế hồi vỏ thống BV ứng kê Kho Kho cấp Kho cấp Kho Kho Kho cấp thuốc phát phát vật tư hóa phát chính thuốc thuốc tiêu chất thuốc nội trú đặc biệt hao ngoại trú Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức khoa dược bệnh viện Chức năng: KhoaDược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếpcủa Giám đốc bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Nhiệm vụ, hoạt động của khoa Dược: - Theo dõi nhu cầu sử dụng thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất của các khoa phòng tại bệnh viện trong tháng, dự toán và lập kế hoạch số lượng và chủng loại các thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất cho các tháng tiếp theo; - Pha chế hóa chất điều trị ung thư theo phác đồ cho người bệnh với khoảng 35-40 ca mỗi ngày và pha chế một số hóa chất sát khuẩn; 17
- Tham mưu cho Giám Đốc trong việc quản lý chi phí cũng như sử dụng thuốc – vật tư tiêu hao – hóa chất hợp lý an toàn; - Kiểm tra và tham gia kiểm tra việc sử dụng thuốc – vật tư tiêu hao hóa chất hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế trong bệnh viện; - Bảo quản tốt thuốc, vật tư tiêu hao và hóa chất đúng như yêu cầu của nhà sản xuất cũng như các quy chế chuyên môn, đảm bảo chất lượng của thuốc, vật tư tiêu hao và hóa chất sử dụng trong bệnh viện; - Thực hiện kiểm kê định kỳ hàng tháng về hạn dùng, số lượng xuất, nhập, tồn của các thuốc, vật tư và hóa chất tại khoa dược; - Kiểm tra, theo dõi định kỳ điều kiện bảo quản, số lượng, chất lượng, hạn dùng các loại hóa chất, vật tư tiêu hao và thuốc tại các tủ thuốc trực của các khoa lâm sàng, cận lâm sàng để có biện pháp xử lý kịp thời; - Cấp phát đủ, đảm bảo chất lượng thuốc, vật tư tiêu hao và hóa chất cho các khoa lâm sàng, cận lâm sàng trong bệnh viện; - Thu hồi vỏ thuốc, vật tư tiêu hao sử dụng của các khoa phòng góp phần tăng cường công tác quản lý; - Thực hành dược lâm sàng: tham gia tư vấn, góp ý sử dụng thuốc trongđiều trị theo phương châm đúng người, đúng bệnh, đúng dạng dùng, đúng liều dùng, đúng thời gian dùng và đúng khoảng cách giữa các liều. Tham gia hội chẩn với các khoa phòng khi có yêu cầu. Giám sát và hướng dẫn bệnh nhân phòng tránh tác dụng có hại của thuốc (ADR), lập báo cáo gửi về BYT; - Tham gia Hội đồng thuốc và điều trị, thực hiện thông tin thuốc trong bệnh viện, góp phần tạo ra nguồn thông tin khách quan, khoa học phi thương mại. 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân BHYT Thời gian nghiên cứu: Đơn thuốc ngoại trú BHYT của bệnh nhân khám bệnh từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2015. Địa điểm: Bệnh viện Ung bướu Nghệ An. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Biến số nghiên cứu Các biến số của từng nội dung nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau: Bảng 2.1. Biến số của đơn thuốc ngoại trú Giá trị Cách thu Tên biến Khái niệm biến thập 1. Thuốc dạng đơn chất: là thuốc có Thuốc dạng TT từ một chất có hoạt tính. Biến 1 đơn chất, thuốc phiếu TT 2. Thuốc dạng phối hợp: là thuốc có phân loại dạng phối hợp số liệu ĐT hỗn hợp các chất có hoạt tính. Đối với thuốc ở dạng đơn chất, cách viết tên thuốc phân loại theo 3 nhóm : Biến TT từ Tên thuốc ở 1. Tên chung quốc tế 2 phân loại phiếu TT dạng đơn chất 2. Tên biệt dược có ghi tên chung quốc số liệu ĐT tế trong ngoặc đơn 3. Tên biệt dược 1 = Có : ĐT có ghi hàm lượng (nồng độ) đối với thuốc dạng đơn chất và TT từ Đủ hàm lượng, thuốc có nhiều hàm lượng, ghi đủ số Biến 3 phiếu TT số lượng lượng đối với từng thuốc trong đơn. phân loại số liệu ĐT 2 = Không : ĐT không ghi đủ một trong các nội dung trên. 1 = Có : Thuốc có ghi đủ cả liều dùng 1 TT từ Liều dùng 1 lần lần và liều 24h. Biến 6 phiếu TT và liều 24 h 2 = Không : Thuốc không ghi đủ liều phân loại số liệu ĐT dùng 1 lần và liều 24h. 1 = Có : Thuốc có ghi đường dùng TT từ Biến 7 Đường dùng trong đơn . phiếu TT phân loại 2 = Không : Thuốc không ghi đường số liệu ĐT 19
Giá trị Cách thu Tên biến Khái niệm biến thập dùng trong đơn. 1 = Có : Thuốc có ghi thời điểm dùng trong đơn. TT từ Biến 8 Thời điểm 2 = Không : Thuốc không ghi thời phiếu TT phân loại điểm dùng trong đơn. số liệu ĐT 1 = Có: Đơn thuốc có số lượng thuốc Biến TT từ Thời gian kê đủ dùng trong tối đa 1 tháng hoặc theo phân loại phiếu TT đơn thuốc đối 9 HD điều trị của mỗi bệnh. số liệu ĐT với bệnh mạn tính 2 = Đơn thuốc có số lượng thuốc được kê quá 1 tháng 1 = Có: ĐT có thuốc gây nghiện được TT từ Mẫu đơn thuốc kê vào đơn thuốc “N” Biến 10 phiếu TT Gây nghiện 2 = Không: ĐT có thuốc gây nghiện phân loại số liệu ĐT không được kê vào đơn thuốc “N” Thời gian kê Là số ngày kê đơn đối với đơn có kê TT từ đơn đối với thuốc gây nghiện 11 Số phiếu TT đơn thuốc gây số liệu ĐT nghiện Thời gian kê Là số ngày kê đơn đối với đơn có kê TT từ đơn đối với thuốc điều trị ung thư 12 Số phiếu TT đơn thuốc điều số liệu ĐT trị ung thư 1 = Có: ĐT có thuốc gây nghiện kê Quy định số TT từ không quá 10 ngày Biến 13 ngày kê thuốc phiếu TT 2 = Không: ĐT có thuốc gây nghiện kê phân loại Gây nghiện số liệu ĐT quá 10 ngày Giấy xác nhận 1 = Có : ĐT có thuốc gây nghiện phải bệnh nhân còn có giấy xác nhận bệnh nhân còn sống TT từ sống của trạm của trạm y tế xã, phường, thị trấn Biến 14 phiếu TT y tế xã, 2 = Không: ĐT có thuốc gây nghiện phân loại số liệu ĐT phường, thị không có giấy xác nhận bệnh nhân còn trấn sống của trạm y tế xã, phường, thị trấn 1 = Có: ĐT có thuốc gây nghiện được Cách ghi số ghi bằng chữ, chữ đầu viết hoa TT từ Biến 15 lượng thuốc 2 = Không: ĐT có thuốc gây nghiện phiếu TT phân loại gây nghiện không được ghi bằng chữ, chữ đầu số liệu ĐT không được viết hoa 20
Giá trị Cách thu Tên biến Khái niệm biến thập Người cấp 1= Có: ĐT có thuốc gây nghiện được thuốc ghi hạn người cấp thuốc ghi hạn dùng của dùng của thuốc thuốc đã cấp vào đơn lưu và đơn lưu có đã cấp vào đơn đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên, địa chỉ, số lưu và đơn lưu giấy CMND của người lĩnh thuốc. TT từ Biến 16 có đầy đủ chữ 2= Không : ĐT có thuốc gây nghiện phiếu TT phân loại ký, ghi rõ họ không được người cấp thuốc ghi hạn số liệu ĐT tên, địa chỉ, số dùng của thuốc đã cấp vào đơn lưu và giấy CMND đơn lưu có đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ của người lĩnh tên, địa chỉ, số giấy CMND của người thuốc. lĩnh thuốc 1= Có: ĐT có thuốc gây nghiện có lưu thêm giấy xác nhận người bệnh còn Lưu thêm giấy sống của Trạm Y tế xã, phường, thị xác nhận người trấn. TT từ bệnh còn sống Biến 17 2= Không : ĐT có thuốc gây nghiện phiếu TT của Trạm Y tế phân loại không có lưu thêm giấy xác nhận người số liệu ĐT xã, phường, thị bệnh còn sống của Trạm Y tế xã, trấn phường, thị trấn. Thuốc điều trị 1= Có: ĐT có thuốc điều trị bệnh mạn các bệnh mạn tính được kê vào sổ điều trị mạn tính tính cần chỉ 2= Không: ĐT có thuốc điều trị bệnh TT từ định dùng mạn tính không được kê vào sổ điều trị Biến 18 phiếu TT thuốc đặc trị mạn tính. phân loại số liệu ĐT dài ngày được kê vào sổ điều trị mạn tính Ghi diễn 1= Có: Có ghi diễn biến bệnh mỗi lần TT từ biến bệnh khám. Biến 19 phiếu TT mỗi lần 2= Không: Không ghi diễn biến bệnh phân loại số liệu ĐT khám mỗi lần khám. Kê đúng số 1= Có: ĐT có kê đúng số ngày quy TT từ ngày quy định định. Biến 20 phiếu TT (tối đa 1 tháng) 2 = Không: ĐT không kê đúng số ngày phân loại số liệu ĐT quy định. Là số thuốc được kê đơn trong một đơn TT từ Số thuốc trong Số 21 thuốc điều trị ngoại trú. phiếu TT đơn số liệu ĐT 21
Giá trị Cách thu Tên biến Khái niệm biến thập 1 = Có: ĐT có ít nhất một kháng sinh TT từ Biến 22 Kháng sinh 2 = Không: ĐT không có ít nhất một phiếu TT phân loại kháng sinh số liệu ĐT 1 = Có: ĐT có it nhất một thuốc tiêm TT từ Biến 23 Thuốc tiêm 2 = Không: ĐT không có ít nhất một phiếu TT phân loại thuốc tiêm số liệu ĐT Cơ cấu thuốc Là tổng số thuốc điều hòa miễn dịch điều hòa miễn trong tổng số thuốc tiêm TT từ Biến 24 dịch trong phiếu TT phân loại nhóm thuốc số liệu ĐT tiêm Là tổng số thuốc điều trị ung thư trong Cơ cấu thuốc tổng số thuốc tiêm TT từ điều trị ung thư Biến 25 phiếu TT trong nhóm phân loại số liệu ĐT thuốc tiêm Là tổng số thuốc gây nghiện trong tổng Cơ cấu thuốc số thuốc tiêm TT từ gây nghiện Biến 26 phiếu TT trong nhóm phân loại số liệu ĐT thuốc tiêm Là tổng số thuốc điều trị ung thư trong tổng số 400 ĐT BHYT TT từ Cơ cấu thuốc Biến 27 phiếu TT điều trị ung thư phân loại số liệu ĐT Cơ cấu thuốc Là tổng số thuốc điều trị ung thư vú TT từ Biến 28 điều trị ung thư trong tổng số thuốc điều trị ung thư phiếu TT phân loại vú số liệu ĐT Cơ cấu thuốc Là tổng số thuốc điều trị ung thư TT từ Biến 29 điều trị ung thư tiền liệt tuyến trong tổng số thuốc phiếu TT phân loại tiền liệt tuyến điều trị ung thư số liệu ĐT 1 = Có: ĐT có thuốc gây nghiện TT từ Thuốc Gây Biến 30 2 = Không: ĐT không có thuốc gây phiếu TT nghiện phân loại nghiện số liệu ĐT Cơ cấu thuốc Là tổng số thuốc sản xuất trong TT từ Biến 31 sản xuất trong nướctrong tổng số thuốc điều trị ung phiếu TT phân loại nước trong thư số liệu ĐT 22
Giá trị Cách thu Tên biến Khái niệm biến thập nhóm thuốc điều trị ung thư Cơ cấu thuốc Là tổng số thuốc nhập ngoại trong tổng nhập ngoại số thuốc điều trị ung thư TT từ Biến 32 trong nhóm phiếu TT phân loại thuốc điều trị số liệu ĐT ung thư Là tổng giá trị tiền thuốc trong một đơn TT từ Chi phí thuốc 33 thuốc điều trị ngoại trú (tính theo Số phiếu TT cho một đơn VNĐ) số liệu ĐT Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc kháng sinh TT từ Biến 34 thuốc kháng trong tổng số 400 ĐT BHYT ngoại trú phiếu TT phân loại sinh (tính theo VNĐ) số liệu ĐT Là tổng giá trị tiền thuốc tiêm trong TT từ Cơ cấu chi phí Biến 35 tổng số 400 ĐT BHYT (tính theo phiếu TT thuốc tiêm phân loại VNĐ). số liệu ĐT Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc điều hòa miễn thuốc điều hòa dịch trong tổng số nhóm thuốc tiêm TT từ Biến 36 miễn dịch (tính theo VNĐ) phiếu TT phân loại trong nhóm số liệu ĐT thuốc tiêm Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc gây nghiện thuốc gây trong tổng số nhóm thuốc tiêm (tính TT từ Biến 37 nghiện trong theo VNĐ) phiếu TT phân loại nhóm thuốc số liệu ĐT tiêm Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc điều trị ung thuốc điều trị thư trong tổng số nhóm thuốc tiêm TT từ Biến 38 ung thư trong (tính theo VNĐ) phiếu TT phân loại nhóm thuốc số liệu ĐT tiêm Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc nhóm điều trị Biến TT từ 39 thuốc điều trị ung thư trong tổng số 400 ĐT BHYT phân loại phiếu TT ung thư (tính theo VNĐ) số liệu ĐT Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc nhóm thuốc thuốc sản xuất sản xuất trong nước trong tổng số TT từ Biến 40 trong nước nhóm thuốc điều trị ung thư (tính theo phiếu TT phân loại trong nhóm VNĐ) số liệu ĐT thuốc ĐT ung 23
Giá trị Cách thu Tên biến Khái niệm biến thập thư Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc nhóm thuốc thuốc nhập nhập ngoại trong tổng số nhóm thuốc TT từ Biến 41 ngoại trong điều trị ung thư (tính theo VNĐ) phiếu TT phân loại nhóm thuốc số liệu ĐT ĐT ung thư Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc nhóm thuốc TT từ Biến 42 thuốc điều trị điều trị ung thư vú trong tổng số đơn phiếu TT phân loại ung thư vú thuốc điều trị ung thư (tính theo VNĐ) số liệu ĐT Cơ cấu chi phí Là tổng giá trị tiền thuốc nhóm thuốc TT từ thuốc điều trị điều trị ung thư tiền liệt tuyến trong Biến 43 phiếu TT ung thư tiền tổng số đơn thuốc điều trị ung thư (tính phân loại số liệu ĐT liệt tuyến theo VNĐ) 24
Thiết kế nghiên cứu Mô hình thiết kế nghiên cứu:Mô tả cắt ngang Phân tích hoạt động kê đơn thuốc Ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015 Mô tả thực trạng tuân thủ quy định kê Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Ung ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Ung bướu bướu Nghệ An năm 2015 Nghệ An năm 2015 Mô tả cắt ngang đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015 Chỉ số mô tả việc tuân thủ Các chỉ số kê đơn thuốc quy định kê đơn thuốc ngoại ngoại trú trú Kết luận và đề xuất Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu Tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Khoa Dược từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2015 để đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế.  Thu thập thông tin từ 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT đã chọn, bao gồm: 25
- Ngày kê đơn, họ tên bệnh nhân, địa chỉ bệnh nhân, họ tên bác sỹ kê đơn, số ngày điều trị, các nội dung liên quan đến thủ tục hành chính khác như đánh số khoản, ghi diễn biến bệnh, kê vào sổ điều trị bệnh mạn tính. - Chẩn đoán bệnh, tên các thuốc trong đơn (tên thuốc, thành phần hoạt chất), nồng độ (hàm lượng), số lượng thuốc, liều dùng, đường dùng và thời điểm dùng thuốc, tính chi phí thuốc cho một đơn. Phân loại các nhóm thuốc trong đơn: kháng sinh (chi phí), thuốc tiêm (phân loại nhóm thuốc tiêm, có tính chi phí), thuốc Gây nghiện (số thuốc gây nghiện, chi phí), thuốc điều trị ung thư ( loại thuốc điều trị ung thư, chi phí). - Tên thuốc, đơn vị tính, đơn giá, số lượng thuốc. Các thông tin được điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1). Một số tiêu chí đánh giá: + Ghi thông tin bệnh nhân: được đánh giá là không đầy đủ thông tin khi thiếu một trong các mục sau: họ tên, tuổi (theo khoản 4, điều 7: với trẻ dưới 72 tháng tuổi, ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ), giới tính, địa chỉ (theo khoản 3 điều 7: địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã ). Địa chỉ được đánh giá là không đầy đủ khi thiếu một trong các thông tin sau: số nhà (thôn), đường phố (xã, phường), quận (huyện), thành phố (tỉnh). + Ghi HDSD: được đánh giá là hướng dẫn không đầy đủ khi thiếu thông tin một trong các mục sau: liều dùng một lần, liều dùng một ngày, đường dùng, thời điểm dùng thuốc. Các thông tin trên được mã hóa và nhập vào bảng tính Microsoft Excel 2007. + Cách ghi tên thuốc: A: thuốc 1 thành phần theo tên chung quốc tế (INN, generic name) B: thuốc biệt dược 1 thành phần có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn 26
C: Thuốc biệt dược 1 thành phần D: thuốc biệt dược nhiều thành phần + Các mục còn lại: 0: không ghi thông tin 1: có ghi thông tin Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu Để nghiên cứu đơn thuốc ngoại trú, đề tài áp dụng cách tính cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu như sau Cỡ mẫu:Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể vô hạn, ta có: Trong đó: - n: Cỡ mẫu nghiên cứu - α: Mức ý nghĩa thống kê. Với α = 0,05, Z(1- α/2)=1,96 - d : Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể. Chọn d = 0,05 - P: tỷ lệ ước tính tỷ lệ đơn thuốc kê phù hợp với quy định của Bộ Y tế. Giá trị P giả định là 0,5 ta được cỡ mẫu tối đa. Thay vào công thức ta được N = 385. Chúng tôi chọn 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT Cách thức lấy mẫu: Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015, có 16.080đơn thuốc ngoại trú BHYT được đánh số thứ tự từ 1 đến 400 đơn thuốc được chọn theo kỹ thuật chọn mẫu hệ thống Công thức: 27
k = N/400 Trong đó k: khoảng cách mẫu N: tổng số đơn thuốc trong thời gian nghiên cứu + Đơn thuốc ngoại trú BHYT: k1 = 16080 /400 = 40,2; chọn k1 = 40 Trong khoảng từ 1 đến 40sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên, và chọn được số 30 , đơn thuốc đầu tiên có số thứ tự là 70, các đơn tiếp theo có số thứ tự lần lượt là 70 + 40*i (i = 1, 2, , 398, 399) - Tiêu chuẩn lựa chọn: các đơn thuốc ngoại trú Bảo hiểm y tế được kê tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An trong khoảng thời gian nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ:các đơn thuốc ngoại trú không lĩnh thuốc, không mua thuốc hay chỉ mua một phần của đơn thuốc. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu khảo sát được tiến hành xử lý bằng phần mềm là Microsoft Excel 2007. Các bước thực hiện: - Mẫu sau khi thu thập sẽ được tiến hành thống kê phân loại theo các biến số đã được xác định ở hai mục tiêu. - Các số liệu thu được sẽ được mã hóa, làm sạch. - Kiểm tra lại các dữ liệu bị điền thiếu trong microsoft Excel trước khi phân tích. Việc phân tích kết quả được tính toán theo các công thức sau: Khảo sát thực trạng tuân thủ quy định kê đơn 1. Tỷ lệ % thuốc đơn thành phần 28
2. Tỷ lệ % thuốc đa thành phần 3. Tỷ lệ % thuốc kê theo tên biệt dược đối với thuốc một thành phần 4. Tỷ lệ % thuốc kê theo tên Generic đối với thuốc một thành phần = x 100 5. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên biệt dược có tên INN trong ngoặc đơn = x 100 6. Tỷ lệ % thuốc ghi rõ liều dùng một lần và liều dùng 24h = x 100 7. Tỷ lệ % thuốc ghi rõ đường dùng = x 100 8. Tỷ lệ % thuốc ghi rõ thời điểm dùng = x 100 9. Tỷ lệ % thuốc ghi đầy đủ hàm lượng (nồng độ), số lượng = x 100 10. Tỷ lệ % đơn gây nghiện thực hiện theo quy chế - Tỷ lệ % đơn kê vào mẫu đơn thuốc “N” -Tỷ lệ % đơn kê có chỉ định dùng thuốc đúng số ngày quy định 29
-Tỷ lệ % đơn kê có giấy xác nhận bệnh nhân còn sống của trạm y tế xã, phường, thị trấn = x 100 - Tỷ lệ % đơn kê có số lượng thuốc Gây nghiện được viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa 11. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị đối với đơn thuốc gây nghiện = x 100 12. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị đối với thuốc điều trị ung thư = x 100 Các chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1. Số thuốc trung bình trong một đơn = 2. Cơ cấu số thuốc trong một đơn - Tỷ lệ % đơn kê từ 1-2 thuốc = x 100 - Tỷ lệ % đơn kê từ 3-4 thuốc = x 100 30
- Tỷ lệ % đơn kê từ 5-6 thuốc = x 100 3. Tỷ lệ % đơn kê ít nhất một thuốc tiêm = x 100 4. Tỷ lệ % thuốc điều hòa miễn dịch trong nhóm thuốc tiêm = x 100 5. Tỷ lệ % thuốc Gây nghiện trong nhóm thuốc tiêm = x 100 6. Tỷ lệ % thuốc điều trị ung thư trong nhóm thuốc tiêm = x 100 7. Tỷ lệ % đơn kê ít nhất một kháng sinh = x 100 8. Tỷ lệ % đơn có thuốc điều trị ung thư 9. Tỷ lệ % thuốc điều trị ung thư vú trong nhóm điều trị ung thư = x 100 9. Tỷ lệ % thuốc điều trị ung thư tiền liệt tuyến trong nhóm điều trị ung thư 31
= x 100 10. Tỷ lệ % đơn kê có ít nhất một thuốc gây nghiện = x 100 11. Tỷ lệ % thuốc sản xuất trong nước trong nhóm thuốc ĐT Ung thư = x 100 12. Tỷ lệ % thuốc nhập ngoại trong nhóm thuốc ĐT Ung thư = x 100 13. Chi phí trung bình của đơn thuốc = 14. Tỷ lệ % chi phí thuốc điều hòa miễn dịch trong nhóm thuốc tiêm = x 100 15. Tỷ lệ % chi phí thuốc gây nghiện trong nhóm thuốc tiêm = x 100 16. Tỷ lệ % chi phí thuốc điều trị ung thư trong nhóm thuốc tiêm = x 100 17. Tỷ lệ % chi phí thuốc điều trị ung thư = x 100 18. Tỷ lệ % chi phí thuốc điều trị ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến trong nhóm thuốc điều trị ung thư 32
= x 100 19. Tỷ lệ % chi phí thuốc sản xuất trong nước và thuốc nhập ngoại trong nhóm thuốc điều trị ung thư = x 100 20. Tỷ lệ % chi phí thuốc kháng sinh = x 100 21. Tỷ lệ % chi phí thuốc gây nghiện = x 100 33
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC Ghi thông tin bệnh nhân Bảng 3.1. Quy định về ghi thông tin bệnh nhân STT Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỷ lệ (%) 1 Ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, tuổi, 400 100 ngày kê đơn, địa chỉ bệnh nhân cụ thể số nhà, đường phố hoặc thôn xã 2 Ghi chẩn đoán bệnh 400 100 3 Đánh số khoản 400 100 4 Ghi tên bác sỹ đầy đủ 400 100 Tổng số đơn khảo sát 400 Nhận xét: Qua bảng trên cho thấy tỷ lệ ghi đầy đủ thông tin về bệnh nhân bao gồm họ tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân cụ thể số nhà, đường phố hoặc thôn xã, ngày kê đơn, đánh số khoản, ghi tên bác sỹ đầy đủ, ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh đều đạt 100%. Quy định về ghi tên thuốc Theo quy chế kê đơn thuốc ngoại trú quy định: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, Generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất). 34
Bảng 3.2.Quy định về ghi tên thuốc STT Chỉ tiêu Sốthuốc TL (%) 1 Thuốc ghi đúng quy chế (Ghi theo tên chung 224 23,1 quốc tế (INN, generic name) hoặc ghi theo tên BD có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất) 2 Thuốc không ghi đúng quy chế (Ghi theo tên 746 76,9 BDđối với thuốc đơn thành phần) Tổng số thuốc đơn thành phần 970 1 Thuốc ghi đúng quy chế (Ghi theo tên BD đối 350 100 với thuốc đa thành phần) Tổng số thuốc đa thành phần 350 2 Ghi đầy đủ hàm lượng (nồng độ), số lượng thuốc 1.320 100 Tổng sốthuốc 1.320 Nhận xét: Qua khảo sát kết quả thu được:Đối với thuốc đa thành phần, 100% thuốc ghi đúng quy chế; Đối với thuốc đơn thành phần, tỷ lệ thuốc ghi đúng quy chế chiếm tỷ lệ rất thấp là 23,1%, thuốc không ghi đúng quy chế chiếm 76,9%, cụ thể: thuốc 1 thành phần theo tên chung quốc tếchiếm 23,1%, không có thuốc nào ghi theo tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn,thuốc ghi theo tên biệt dược chiếm 76,9%, như vậy điều đó cho thấy: Tình trạng kê đơn thuốc theo tên biệt dược còn phổ biến, hầu hết các đơn được kê thuốc theo tên chung quốc tế là những thuốc mà tên thuốc chính là tên hoạt chất 35
Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc Bảng 3.3.Tỷ lệ về số thuốc ghi rõ hướng dẫn sử dụng STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Thuốc ghi rõ liều dùng 1 lần 1.211 91,7 và liều dùng 24h 2 Thuốc ghi rõ đường dùng 1.080 81,8 3 Thuốc ghi rõ thời điểm dùng 1.064 80,6 Tổng số thuốc khảo sát 1.320 Nhận xét: Kết quả cho thấy việc ghi hướng dẫn sử dụng còn chưa được thực hiện tốt:91,7% thuốc ghi đầy đủ cả liều dùng 1 lần và liều dùng 24h,tỷ lệ nhỏ các thuốc không ghi rõ liều dùng 24h thường gặp ở các thuốc Hoạt huyết thông mạch P/h, bác sỹ chỉ ghi “uống theo hướng dẫn”. 81,8% thuốc ghi rõ đường dùng, lỗi những thuốc không ghi rõ đường dùng do thói quen bác sỹ kê đơn thuốc viên có nghĩa là uống nên chỉ ghi “ngày 2 viên chia 2 lần, sáng – chiều sau ăn”. - Tỷ lệthuốc được ghi thời điểm dùng chiếm tỷ lệ là 80,6%, do trong hướng dẫn sử dụng đơn thuốc chỉ ghi “ngày 4 viên chia 2 lần”. 36
Thực hiện quy định kê đơn điều trị bệnh mạn tính Bảng 3.4. Quy định kê đơn điều trị bệnh mạn tính STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Thuốc điều trị các bệnh mạn tính cần chỉ định dùng thuốc đặc trị dài ngày được kê 400 100 vào sổ điều trị mạn tính 2 Ghi diễn biến bệnh mỗi lần khám 400 100 3 Kê đúng số ngày quy định (tối đa 1 tháng) 400 100 Tổng số đơn thuốc 400 Nhận xét: Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An chủ yếu là bệnh mạn tính nên 100% đơn thuốc điều trị được ghi vào sổ khám bệnh mạn tính, 100% đơn có ghi rõ diễn biến bệnh mỗi lần khám, 100% đơn kê đúng số ngày quy định. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị có kê thuốc Gây nghiện Bảng 3.5. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị có kê thuốc gây nghiện STT Chỉ tiêu Số lượng 1 Tổng số đơn gây nghiện khảo sát 152 2 Tổng số ngày điều trị 1.520 3 Thời gian điều trị trung bình (Ngày) 10 Thời gian trung bình cho một đợt điều trị có kê thuốc điều trị ung thư 37
Bảng 3.6. Thời gian trung bình cho đợt điều trị có kê thuốc điều trị ung thư STT Chỉ tiêu Số lượng 1 Tổng số đơn có kê thuốc điều trị ung thư khảo sát 172 2 Tổng số ngày điều trị 5.160 3 Thời gian điều trị trung bình (Ngày) 30 3.1.4.3 Thời gian trung bình cho đợt điều trị các thuốc khác Bảng 3.7. Thời gian trung bình cho đợt điều trị các thuốc khác STT Chỉ tiêu Số lượng 1 Tổng số đơn có kê các thuốc khác 76 2 Tổng số ngày điều trị 1.660 3 Thời gian điều trị trung bình (Ngày) 21,84 Nhận xét: Qua bảng khảo sát trên ta thấy, số ngày điều trị trung bình cho một đợt điều trị của đơn thuốc Gây nghiện là 10 ngày, cho thuốc điều trị ung thư là 30 ngày và các thuốc khác là 21,84 ngày. 3.1.5. Thực hiện quy chế khi kê thuốc gây nghiện Bảng 3.8: Tỷ lệ đơn kê có kê thuốc Gây nghiện STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Đơn thuốc được kê thuốc Gây nghiện 152 38 2 Đơn thuốc không có thuốc Gây nghiện 248 62 Tổng số đơn khảo sát 400 100 Nhận xét: Kết quả cho thấy trong đơn điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2015 đơn thuốc được kê thuốc Gây nghiện chiếm 38%. 38
Bảng 3.9. Tỷ lệ đơn gây nghiện thực hiện theo quy chế STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ % 1 Kê vào mẫu Đơn thuốc “N” 152 100 2 Chỉ định dùng thuốc đúng số ngày quy 152 100 định (Tối đa mỗi đợt 10 ngày) 3 Có giấy xác nhận bệnh nhân còn sống 152 100 của trạm y tế xã, phường, thị trấn 4 Số lượng thuốc phải viết bằng chữ, 152 100 chữ đầu viết hoa 5 Người cấp thuốc ghi hạn dùng của thuốc đã cấp vào đơn lưu (để theo dõi thời gian lưu đơn) và đơn lưu có đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên, địa chỉ, số giấy chứng minh nhân dân của người 152 100 lĩnh thuốc. Lưu thêm giấy xác nhận người bệnh còn sống của Trạm Y tế xã, phường, thị trấn kèm theo đơn thuốc điều trị đợt 2, đợt 3. 6 Có giấy cam kết sử dụng opioids đúng mục đích của người nhà bệnh nhân và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật 152 100 nếu sử dụng thuốc sai mục đích điều trị cho bệnh nhân. Tổng số đơn kê thuốc gây nghiện 152 Nhận xét: Trongtông số 152 đơn kê thuốc gây nghiện, 100% đơn thực hiện đúng kê vào mẫu đơn thuốc “N”, 100% đơn thực hiện đúng quy định số ngày kê 39
thuốc gây nghiện, không có tình trạng kê thuốc gây nghiện điều trị ngoại trú quá số ngày quy định, 100% đơn kê có người cấp thuốc ghi hạn dùng của thuốc đã cấp vào đơn lưu (để theo dõi thời gian lưu đơn) và đơn lưu có đầy đủ chữ ký, ghi rõ họ tên, địa chỉ, số giấy chứng minh nhân dân của người lĩnh thuốc. Lưu thêm giấy xác nhận người bệnh còn sống của Trạm Y tế xã, phường, thị trấn kèm theo đơn thuốc điều trị đợt 2, đợt 3 ; 100% đơn kê có giấy cam kết sử dụng opioids đúng mục đích của người nhà bệnh nhân và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu sử dụng thuốc sai mục đích điều trị cho bệnh nhân. CHỈ ĐỊNH THUỐC TRONG KÊ ĐƠN THEO MỘT SỐ TIÊU CHÍ VỀ KÊ ĐƠN THUỐC Phối hợp thuốc kê trong kê đơn Bảng 3.10. Khảo sát số thuốc trung bình của một đơn thuốc STT Chỉ tiêu Số lượng 1 Tổng số đơn khảo sát 400 2 Tổng số thuốc được kê 1.320 3 Số thuốc trung bình trong 1 đơn 3,3 4 Số thuốc kê ít nhất trong 1 đơn 1 5 Số thuốc kê nhiều nhất trong 1 đơn 6 Bảng 3.11. Cơ cấu số thuốc trong một đơn STT Số thuốc trong một đơn Số lượng Tỷ lệ (%) 1 1-2 thuốc 52 13 2 3-4 thuốc 284 71 3 5-6 thuốc 64 16 Tổng số đơn thuốc 400 100 40
Qua số liệu thống kê, số thuốc trung bình trong một đơn là 3,3 thuốc. Số thuốc cao nhất trong một đơn là 6 thuốc sử dụng cho một đợt điều trị cho bệnh nhân Bướu ác tuyến giáp. Số thuốc kê 5-6 thuốc chiếm tỷ lệ 16%, nhưng số đơn thuốc kê từ 3-4 thuốc chiếm tỷ lệ cao (71%), tỷ lệ đơn thuốc kê từ 1-2 thuốc chiếm tỷ lệ 13%. Hình 3.1. Biểu đồ cơ cấu số thuốc trong một đơn Phân loại theo nhóm thuốc đã được kê đơn Phân loại theo tác dụng dược lý Bảng 3.12. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc theo tác dụng dược lý STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Đơn thuốc được kê ít nhất một kháng sinh 68 17 2 Đơn thuốc được kê ít nhất một thuốc điều 172 43 trị ung thư 3 Đơn thuốc được kê thuốc Gây nghiện 152 38 4 Đơn thuốc được kê thuốc khác 8 2 Tổng số đơn 400 100 Kết quả cho thấy trong đơn điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An, đơn kê có ít nhất một kháng sinh chiếm tỷ lệ 17%, tỷ lệ đơn kê có thuốc Gây nghiện và thuốc điều trị ung thư lần lượt là 38% và 43%, đơn thuốc được kê thuốc khác chiếm tỷ lệ nhỏ 2%. 41
a. Đơn thuốc có thuốc điều trị ung thư Cơ cấu thuốc điều trị ung thư có trong đơn theo nhóm bệnh: Bảng 3.13.Tỷ lệ phần trăm loại thuốc ung thư có trong đơn STT Chỉ tiêu Số lượng TL (%) 1 Thuốc điều trị ung thư vú 308 93,9 2 Thuốcđiều trị ung thư tiền liệt tuyến 20 6,1 Tổng số thuốc điều trị ung thư 328 24,8 Tổng sốthuốc 1.320 100 Tổng số thuốc điều trị ung thư chiếm 24,8%, trong đó thuốc điều trị ung thư vú chiếm đa số với 93,9% và thuốc điều trị ung thư tiền liệt tuyến chiếm tỷ lệ nhỏ 6,1%. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ: Bảng 3.14. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư theo nguồn gốc STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ 1 Thuốc điều trị ung thư sản xuất trong 40 12,2 nước được kê trong đơn 2 Thuốc điều trị ung thư nhập ngoại 308 87,8 được kê trong đơn Tổng số thuốc điều trị ung thư 328 100 Qua bảng trên ta thấy thuốc điều trị ung thư kê đơn ngoại trú BHYT sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ rất thấp là 12,2%, chủ yếu là thuốc nhập ngoại chiếm 87,8%. Phân loại theo dạng bào chế 42
Bảng 3.15. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc theo dạng bào chế STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Đơn thuốc được kê ít nhất một thuốc tiêm 300 75 2 Đơn thuốc không có thuốc tiêm 100 25 Tổng số đơn 400 100 Bảng 3.16. Tỷ lệ phần trăm các loại thuốc tiêm có trong đơn STT Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%) 1 Thuốc điều hòa miễn dịch 300 82,6 2 Thuốc Gây nghiện 39 10,7 3 Thuốc điều trị ung thư 24 6,7 Tổng số thuốc tiêm 363 Thuốc điều hòa miễn dịch chiếm tỷ lệ lớn 82,6% so với tổng số thuốc tiêm được kê trong đơn BHYT, tỷ lệ thuốc gây nghiện và thuốc điều trị ung thư trong nhóm thuốc tiêm lần lượt là 10,7% và 6,7%.Kết quả cho thấy trong đơn điều trị ngoại trú BHYT tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An, đơn kê có thuốc tiêm chiếm tỷ lệ cao 75%, trong đó đơn kê thuốc tiêm chủ yếu là thuốc điều hòa miễn dịch Aslem 0,3mg/ml. Phân tích về chi phí kê đơn thuốc Chi phí trung bình của một đơn thuốc Bảng 3.17. Chi phí trung bình trong một đơn STT Nội dung Kết quả (VND) 1 Chi phí thấp nhất trong một đơn 65.940 2 Chi phí cao nhất trong một đơn 6.758.562 3 Chi phí trung bình trong một đơn 1.184.280 43
Đối tượngkhám chữa bệnhngoại trú BHYT tại Bệnh viện đa số là bệnh nhân Ung thư nên số tiền trung bình cho mỗi đơn thuốccho một đợt điều trị kê đơn như vậy là hợp lý (1.184.280 đ), phù hợp với trần Bảo hiểm y tế ngoại trú năm 2015 là 1.100.000 đ. Chi phí đơn thấp nhất là bệnh: U lành tính (U thực quản), chỉ kê kháng sinh và thuốc chống phù nề. Chi phí đơn cao nhất là bệnh Bướu ác tuyến tiền liệt, phải phối hợp 2 loại thuốc điều trị ung thư tiền liệt tuyến (Zoladex + Casodex) Bảng 3.18. Chi phí trung bình của đơn thuốc gây nghiện STT Chỉ tiêu Giá trị (VND) 1 Chi phí thuốc Gây nghiện 48.221.080 2 Tổng số đơn thuốc gây nghiện 152 3 Chi phí trung bình của đơn thuốc gây 317.244 nghiện Bảng 3.19. Chi phí trung bình của đơn thuốc điều trị ung thư STT Chỉ tiêu Giá trị (VND) 1 Chi phí thuốc điều trị ung thư 245.260.540 2 Tổng số đơn thuốc điều trị ung thư 172 3 Chi phí trung bình của đơn thuốc điều trị 1.425.933 ung thư Qua bảng phân tích số liệu trên ta thấy chi phí trung bình cho một đơn thuốc điều trị ung thư là 1.425.933 đ, cao hơn rất nhiều so với chi phí trung bình cho đơn thuốc gây nghiện (317.244 đ). 44
Chi phí kháng sinh, thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch, thuốc gây nghiện và thuốc khác Bảng 3.20. Cơ cấu chi phí kháng sinh,thuốc gây nghiện, thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch và thuốc khác Giá trị Tỷ lệ STT Chỉ tiêu (VND) (%) 1 Chi phí thuốc điều trị ung thư 245.260.540 51,77 2 Chi phí thuốc gây nghiện 48.221.080 10,2 3 Chi phí kháng sinh 5.753.832 1,2 Chi phí thuốc điều hòa miễn dịch 162.931.848 34,4 4 Chi phí thuốc khác 11.544.700 2,43 Tổng chi phí 400 đơn thuốc 473.712.000 100 Chi phí nhóm thuốc điều trị ung thư chiếm 51,77% và chi phí thuốc điều hòa miễn dịch chiếm 34,4%so với tổng chi phí của 400 đơn đề tài nghiên cứu, chi phí nhóm kháng sinh, thuốc gây nghiện, thuốc khác chiếm tỷ lệ rất nhỏ lần lượt là 1,2%, 10,2%, 2,43%. Bảng 3.21. Cơ cấu chi phí kê đơn thuốc điều trị ung thư theo nhóm bệnh STT Chỉ tiêu Giá trị Tỷ lệ (VND) (%) 1 Thuốc điều trị ung thư vú 178.494.826 72,8 2 Thuốc điều trị ung thư tiền liệt tuyến 66.765.714 27,2 Tổng chi phí thuốc điều trị ung thư 245.260.540 51,77 Tổng chi phí thuốc 473.712.000 Trong nhóm thuốc điều trị ung thư, chi phí thuốc điều trị ung thư vú chiếm tỷ lệ lớn 72,8%, chi phí thuốc điều trị ung thư tiền liệt tuyến chiếm 27,2%. 45
Bảng 3.22. Cơ cấu chi phí kê đơn thuốc điều trị ung thư sản xuất trong nước, thuốc nhập ngoại STT Chỉ tiêu Giá trị Tỷ lệ (%) (VND) 1 Chi phí thuốc điều trị ung thư sản xuất 14.160.000 5,8 trong nước 2 Chi phí thuốc điều trị ung thư ngoại nhập 231.100.540 94,2 Tổng chi phí thuốc điều trị ung thư 245.260.540 100 Qua khảo sát trên cho thấy chi phí thuốc điều trị ung thư sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ rất nhỏ là 5,8%, thuốc ngoại nhập chiếm tỷ lệ cao là 94,2%. Chi phí các loại thuốc trong nhóm thuốc tiêm Bảng 3.23. Chi phí các loại thuốc trong nhóm thuốc tiêm STT Chỉ tiêu Giá trị Tỷ lệ (%) (VND) 1 Chi phí thuốc điều hòa miễn dịch 162.931.848 74,7 2 Chi phí thuốc gây nghiện trong nhóm 24.371.200 11,2 thuốc tiêm 3 Chi phí thuốc điều trị ung thư trong 30.819.564 14,1 nhóm thuốc tiêm Tổng chi phí thuốc tiêm 218.122.612 100 Chi phí thuốc sản xuất trong nước là 47%, trong đó thuốc điều hòa miễn dịch chiếm tỷ lệ lớn 73,2%, chi phí thuốc ngoại nhập chiếm 53% và chi phí thuốc điều hòa miễn dịch chiếm 34,4%tổng chi phí của 400 đơn thuốc. 46
Chương 4. BÀN LUẬN VỀ VIỆC TUÂN THỦ QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN Quy chế chuyên môn về kê đơn thuốc ngoại trú BHYT tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An được thực hiện tương đối tốt. Bệnh viện đã áp dụng phần mềm kê đơn tạo sự thuận tiện dễ dàng cho bác sỹ. Phần thủ tục hành chính như họ tên, địa chỉ bệnh nhân, đánh số khoản, họ tên bác sỹ, ghi đủ chẩn đoán đều thực hiện đầy đủ 100%. Do thực hiện kê đơn thuốc bằng máy nên ưu điểm khi kê đơn thuốc 1 thành phần hay nhiều thành phần thì nồng độ, hàm lượng các thuốc đều hiện ra, nên 100% đơn thuốc được kê có đầy đủ nồng độ hàm lượng các hoạt chất trong thuốc. Tỷ lệ ghi tên thuốc theo tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc 1 thành phần là 0%, tức là không có thuốc nào ghi tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn. Tỷ lệ ghi tên thuốc theo tên biệt dược đối với thuốc một thành phần chiếm tỷ lệ 76,9% và tỷ lệ thuốc được kê theo tên Generic chiếm tỷ lệ rất thấp 23,1%, đa số các thuốc này bản thân đã mang tên gốc.So với khảo sát của bệnh viện trung ương quân đội 108 thì tỷ lệ này tương ứng là 50,48% [7]và 25,83%, bệnh xá Quân dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 là 39,69% và 39,91%[16]. Điều đó cho thấy, đối với thuốc đa thành phần thì 100% thuốc ghi đúng quy chế, còn đối với thuốc đơn thành phần chỉ có 23,1% thuốc ghi đúng quy chế. Vẫn còn một số tồn tại trong kê đơn cần phải khắc phục như: Việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trên đơn cũng chưa đầy đủ. HDSD là căn cứ quan trọng để bệnh nhân nắm rõ và thực hiện đúng cách sử dụng của từng loại thuốc trong đơn khi họ về nhà. Do vậy, HDSD ghi trong đơn thuốc càng chi tiết càng tốt. Kết quả khảo sát cho thấy: Tỷ lệ ghi đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24h đạt 91,7%, tỷ lệ còn lại là các đơn chưa thực sự có hướng dẫn cụ thể, các 47
sai sót chủ yếu là do thói quen “ngày uống 9 viên sáng – chiều”. Trong sử dụng thuốc, luôn luôn phải dùng thuốc đúng liều và đủ thời gian. Đúng liều là phải dùng thuốc theo đúng số lượng đã được chỉ định cho một lần dùng thuốc hoặc cho cả ngày (24h).Tùy theo thời gian thuốc cho tác dụng mà ta có liều dùng một lần hay liều dùng 24h. Nếu dùng không đủ liều, liều thấp hơn liều tối thiểu, thuốc sẽ không đủ tác dụng. Còn nếu dùng quá liều, liều vượt qua liều tối đa gây độc sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của người dùng thuốc, thậm chí có thể gây tử vong. Thuốc càng an toàn, tức ít độc khi khoảng cách giữa liều điều trị và liều tối đa càng lớn; còn thuốc dễ gây độc tính khi khoảng cách đó hẹp, tức liều điều trị quá gần liều tối đa hay liều độc. Còn đủ thời gian là phải dùng đủ số ngày trong một đợt điều trị hoặc cho một liệu trình(tương ứng với số lượng thuốc được chỉ định). Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2015: Tỷ lệ thuốc ghi đủ liều dùng 1 lần và liều dùng 24h là 95,79%[7] Ghi đầy đủ đường dùng thuốc chỉ đạt 81,8%, so với bệnh viện trung ương quân đội 108 tỷ lệ này đạt 98,5%[7], Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2014 là 83,8%[1]. Đường dùng thuốc là đường đưa thuốc vào cơ thể. Người chỉ định dùng thuốc phải thực sự lưu ý, tránh gây sự hiểu nhầm cho người sử dụng và có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Có nhiều đường đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân như uống, tiêm (tiêm dưới da, trong da, tiêm bắp, tĩnh mạch), dùng ngoài da và niêm mạc (thuốc ngậm dưới lưỡi, khí dung, đặt âm đạo, đặt hậu môn, bôi ngoài da, nhỏ mắt – mũi, thuốc xoa). Sự hấp thu là khác nhau với mỗi đường dùng thuốc. Nhiều thuốc, với những dạng bào chế khác nhau sẽ có đường dùng thuốc cũng khác nhau. Tỷ lệ 80,6% cho ghi thời điểm dùng thuốc trong đơn ngoại trú Bảo hiểm y tế. So với Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2014 là 80,3%[1].Tỷ lệ mắc lỗi ghi thời điểm dùng thường là do thói quen của bác sỹ “ngày 4 viên chia 2 lần”. Đơn thuốc không ghi rõ cụ thể thời gian dùng thuốc, khoảng cách 48
giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc và những chú ý đặc biệt, Thời điểm dùng thuốc của nhiều loại thuốc uống có liên quan đến bữa ăn: có thuốc nên dùng ngay sau bữa ăn, nhưng có những thuốc phải dùng xa bữa ăn. Thời điểm nào nên dùng thuốc còn tủy thuộc vào sự tương tác giữa thuốc với thức ăn hay đồ uống. Thức ăn hay đồ uống nếu được dùng chung với thuốc có thể làm thay đổi mức độ hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc. Do đó làm thay đổi cả tác dụng và độc tính của thuốc. Vì vậy, thuốc cần hướng dẫn cho bệnh nhân thời gian uống thuốc hợp lý để tránh các tương tác bất lợi của thức ăn, đồ uống đến tác dụng sinh học của thuốc. Thời gian nào trong ngày dùng thuốc để không ảnh hưởng đến nhịp điệu sinh học của cơ thể và thuốc được hấp thu nhanh, đồng thời làm giảm tác dụng phụ. Về thực hiện đúng quy chế kê đơn thuốc Gây nghiện đối với bệnh nhân ngoại trú: 100% đơn thuốc thực hiện đúng quy chế. Tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An chủ yếu là bệnh mạn tính nên 100% đơn thuốc được kê trong sổ điều trị bệnh mạn tính, ghi rõ diễn biến bệnh mỗi lần thăm khám, 100% đơn kê đúng số ngày quy định. Đối với đơn thuốc kê thuốc gây nghiện, thời gian kê trung bình là 10 ngày,phù hợp với quy chế kê đơn thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư: thời gian mỗi lần chỉ định thuốc không quá 1 tháng nhưng cùng lúc phải ghi 3 đơn cho 3 đợt điều trị, mỗi đợt điều trị kê đơn không quá 10 ngày; đối với đơn thuốc kê thuốc điều trị ung thư, thời gian kê trung bình là 30 ngày, phù hợp với quy chế kê đơn cho điều trị bệnh mạn tính: kê vào sổ điều trị bệnh mạn tính và số lượng thuốc đủ dùng trong 01 tháng. VỀ CÁC CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ BHYT TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN Số thuốc trong đơn Để đảm bảo kê đơn hợp lý và an toàn, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo số thuốc trong một đơn là 1 đến 2 loại. Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên 49
theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ gây nhiều tương tác bất lợi như các tương tác dược động học, tương tác dược lực học mà không thể thấy ngay được. Các thuốc sử dụng đồng thời có thể làm giảm tác dụng của nhau hoặc có thể làm tăng độc tính của nhau đối với cơ thể, có hại cho sức khỏe của bệnh nhân. Mặt khác kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho người bệnh hoặc gây lãng phí y tế không đáng có. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3,3. Kết quả này xấp xỉ so với một nghiên cứu tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2015 là 3,39 [7], tuy nhiên lại cao hơn kết quả nghiên cứu của bệnh viện phụ sản trung ương là 1,92[14]. Đơn thuốc có ít nhất là 1 thuốc và nhiều nhất là 6 thuốc. Sự phân bố số thuốc chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong các đơn là 3-4 thuốc (61%).Số lượng 3-4 thuốc kê trong đơn chiếm tỷ lệ chủ yếu, có thể lý giải do bệnh nhân đến khám là do ung thư nên thường phải kê thêm thuốc giảm đau, thường là thuốc giảm đau trung ương (thuốc gây nghiện), thuốc điều hòa miễn dịch để tăng cường miễn dịch cho bệnh nhân và bệnh nhân thường bồn chồn lo lắng không ăn ngủ được nên cũng thường kê thêm thuốc an thần, thuốc giúp ăn ngon ngủ ngon cho bệnh nhân. Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc gây nghiện, thuốc tiêm và thuốc điều trị ung thư Có 300 đơn kê có thuốc tiêm trong tổng số 400 đơn khảo sát, chiếm tỷ lệ 75%, tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ 1,3% đơn kê có thuốc tiêm tại bệnh xã quân dân Y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 [16] và 2% đối với bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014[14]. Ở bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II, thuốc tiêm chỉ được kê cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, đau dạ dày cấp[16], còn tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, do đặc thù là bệnh viện chuyên khoa ung bướu phải sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện Morphin tiêm để giảm đau cho bệnh nhân và 50
sử dụng thuốc điều hòa miễn dịch để kéo dài tuổi thọ, tăng cường miễn dịch cho bệnh nhân ung thư nên tỷ lệ thuốc tiêm cao hơn so với các bệnh viện khác. Thuốc tiêm là loại thuốc khó dùng, không phải ai cũng có thể dùng được mà đòi hỏi phải có người có kĩ thuật về tiêm truyền đã được đào tạo (ít nhất là y tá), khi thực hiện phải tuân theo chỉ định và dưới sự giám sát của người có trình độ chuyên môn nghiệp vụ (ít nhất là y sĩ). Có 17% số đơn kê thuốc kê kháng sinh, thấp hơn rất nhiều so với tỷ lệ đơn kê kháng sinh ở bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 (53,3%)[16]. Mô hình bệnh tật ở Bệnh viện Ung bướu Nghệ An chủ yếu thuộc nhóm bệnh không nhiễm khuẩn: bệnh ung thư, bênh lý tuyến giáp nên hiển nhiên tỷ lệ sử dụng kháng sinh rất thấp. Các đơn kê kháng sinh trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn như viêm dạ dày, viêm amydan cấp Thời gian sử dụng kháng sinh đều rất phù hợp 5-7 ngày. Thuốc điều trị ung thư chiếm 24,8 % tổng số thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện, trong đó thuốc điều trị ung thư vú chiếm 93,9%, thuốc điều trị ung thư tiền liệt tuyến chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ là 6,1% trong tổng số thuốc điều trị ung thư. Theo cơ cấu các mặt bệnh ngoại trú năm 2015, ung thư vú chiếm đa số nên thuốc điều trị ung thư vú chiếm 93,9% là hợp lý. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước và thuốc ngoại nhập đối với nhóm thuốc điều trị ung thư lần lượt là 12,2% và 87,8%. Điều đó cho thấy đối với thuốc ung thư ngoại trú BHYT bác sỹ chủ yếu kê thuốc nhập ngoại. Nguyên nhân chủ yếu do thuốc sản xuất trong nước đại đa phần là các thuốc generic, thuốc phổ biến, ít thuốc điều trị chuyên khoa hơn so với thuốc ngoại, kèm theo đó giá thành của thuốc nhập ngoại thường cao hơn thuốc sản xuất trong nước dẫn tới hệ quả chi phí mỗi đơn thuốc sẽ tăng lên rất nhiều. Để đảm bào tính kinh tế, các bác sỹ cần chú ý cân nhắc kê những thuốc nội đã được sản xuất có cùng hoạt chất và tương đương sinh học thay thế cho những thuốc ngoại đắt tiền. 51
Chi phí trung bình trong một đơn Chi phí trung bình trong một đơn là 1.184.280 đ, phù hợp với bệnh viện chuyên khoa ung bướu: kê thuốc điều trị ung thư đắt tiền và phù hợp với mức trần năm 2015 của bệnh viện là 1.100.000 đ. Chi phí thấp nhất của một đơn thuốc là 65.940 đ, chi phí cao nhất là 6.758.562 đ.Chi phí trung bình cho một đơn thuốc kê thuốc gây nghiện là 317.244 đ, chi phí trung bình cho một đơn thuốc kê thuốc điều trị ung thư là 1.425.933 đ.Chi phí thuốc điều trị ung thư chiếm 51,77%, chứng tỏ tính chất bệnh tật của bệnh viện. Chi phí kê đơn cho thuốc điều trị ung thư tập trung vào nhóm thuốc điều trị ung thư vú chiếm tới 72,8%. Chi phí thuốc tiêm cũng chiếm tỷ lệ tương đối cao là 46 %, ngoài ra còn có chi phí phát sinh (như là chi phí bông băng cồn gạc, bơm kim tiêm), như vậy sẽ làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân; kèm theo đó là tăng nguy cơ gây ra nhiều rủi ro do tiêm, phơi nhiễm các bệnh HIV, viêm gan B cho cả nhân viên y tế và người bệnh xảy ra phản ứng bất lợi: như là sock phản vệ; nếu tiêm không đúng qui trình sẽ gây lây nhiễm viêm gan B, C, HIV ., trong đó chi phí dành cho thuốc điều hòa miễn dịch chiếm 74,7% cho đơn điều trị thuốc tiêm. Điều đó cho thấy chi phí dành cho thuốc điều hòa miễn dịch chiếm tỷ lệ lớn. Chi phí cho thuốc gây nghiện chỉ chiếm 10,2% tương ứng với tỷ lệ đơn có kê thuốc gây nghiện là 12,1%. Chi phí dành cho kháng sinh chiếm tỷ lệ rất nhỏ, không đáng kể so với tổng chi phí, cụ thể % chi phí là 1,2%, trong khi đó tỷ lệ đơn kê có kháng sinh là 17%. Chi phí cho thuốc nhập ngoại nhóm thuốc điều trị ung thư là 94,2%, chi phí cho thuốc sản xuất trong nước nhóm điều trị ung thư là 5,8%.Việc sử dụng thuốc nhập ngoại chuyên khoa khâu trong khi thuốc sản xuất trong nước chưa đáp ứng được là cần thiết, tuy nhiên với những thuốc sản xuất trong 52
nước có khả năng thay thế với cùng hoạt chất, tương đương sinh học cũng nên được bệnh viện chú ý nhằm tiết kiệm chi phí, đảm bảo tính kinh tế. Chi phí thuốc điều hòa miễn dịch chiếm 34,4% so với tổng chi phí , điều đó cũng cho thấy thuốc điều hòa miễn dịch chiếm tỷ lệ lớn trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An. 53
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Đề tài tiến hành khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2015. Kết quả cho thấy: ♦Thực hiện Quy định kê đơn thuốc Tại bệnh viện Ung bướu việc thực hiện chấp hành tốt quy chế kê đơn là: Phần thủ tục hành chính, đơn thuốc ghi đầy đủ nồng độ, hàm lượng đối với thuốc 1 thành phần, đủ số lượng thuốc đối với thuốc đa thành phần đều đạt 100%, thực hiện đúng quy chế kê ngoại trú thuốc gây nghiện; thời gian kê đơn phù hợp với điều trị bệnh mạn tính với tính chất đặc thù của bệnh viện là bệnh nhân ung bướu. Bên cạnh đó vẫn còn một số tồn tại như: việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc như về thời điểm dùng, liều dùng 1 lần, liều dùng 24h, đường dùng thuốc chưa đầy đủ. Việc kê đơn thuốc generic vẫn còn quá ít,không có đơn nào kê tên biệt dược có ghi tên gốc trong ngoặc đơn với thuốc một thành phần. Đây là tình trạng chung rất phổ biến ở các bệnh viện. ♦Các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An - Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là cao: 3,3. Đơn thuốc ít nhất là 1 thuốc, nhiều nhất là 6 thuốc, tuy nhiên số lượng đơn có 6 thuốc là rất ít. Đơn có 3-4 thuốc chiếm đa số. - Số thuốc điều trị ung thư trong đơn chiếm 24,8 % về số lượng và 51,77% về chi phí. Trong nhóm thuốc điều trị ung thư, thuốc điều trị ung thư vú chiếm tỷ lệ lớn nhất về số lượng (93,9%) lẫn chi phí (72,8%); thuốc điều trị ung thư nhập ngoại chiếm đa số về cả số lượng (87,8%) và chi phí (94,2%). - 75% đơn kê có thuốc tiêm, trong đó thuốc điều hòa miễn dịch chiếm 82,6% trong tổng số thuốc tiêm được kê. 54
Trong tổng chi phí đơn thuốc ngoại trú BHYT thì chi phí cho kháng sinh chiếm 1,2%, thuốc tiêm chiếm 46% (trong đó thuốc tiêm cho thuốc điều hòa miễn dịch chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 74,7%, cho thuốc điều trị ung thư chiếm tỷ lệ nhỏ 14,3% và gây nghiện là 11%), thuốc điều trị ung thư chiếm 51,77%, thuốc điều hòa miễn dịch 34,4% và thuốc gây nghiện 10,2%. Chi phí trung bình một đơn thuốc ngoại trú BHYT là 1.184.280 VND (thấp nhất là 65.940 VND, cao nhất là 6.758.562 VND), trong đó chi phí trung bình cho một đơn thuốc Gây nghiện là 317.244 VND và chi phí trung bình cho một đơn thuốc ung thư là 1.425.933 VND. KIẾN NGHỊ - Khoa Dược phối hợp với phòng IT của bệnh viện để xây dựng và hoàn thiện phần mềm khám bệnh, đặc biệt cần bổ sung thêm tên chung quốc tế trong ngoặc đơn đối với thuốc một thành phần để tỷ lệ này phải đạt 100% (Kết quả khảo sát là 0%). - Bộ phận Dược lâm sàng của khoa Dược tăng cường giám sát kiểm tra theo dõi kê đơn bằng cách kiểm tra đơn thuốc, tổ chức bình đơn thuốc, có biện pháp chế tài phù hợp với các trường hợp vi phạm quy chế kê đơn. - Đối với khoa Khám bệnh: Đối với mỗi thuốc kê đơn bác sỹ phải ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cụ thể như đủ liều dùng, đường dùng và thời điểm dùng thuốc. 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Lê Thị Quỳnh Anh (2014), Phân tích hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện nội tiết Trung ương năm 2014. Trường Đại học Dược Hà Nội. 2. Bộ Y tế (2007), Dịch tễ Dược học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Bộ Y tế (2008), Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. 4. Bộ y tế (2009), Ung thư học đại cương. NXB giáo dục Việt Nam. tr. 9- 12, tr. 109-113. 5. Bộ y tế (2012), "Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014". 6. Bộ Y tế (2013), "Quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện", ban hành kèm theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013. 7. Đỗ Thành Đức (2015), Đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 năm 2015. Đại học Dược Hà Nội. 8. Nguyễn Bá Đức và CS (2004), Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. NXB Y học. 9. Trần Thị Hằng (2012), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc và thông tin thuốc tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011. Trường đại học Dược Hà Nội. 10. Hoàng Thị Minh Hiền (2012), Hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Hữu Nghị - thực trạng và một số giải pháp,. Đại học Dược Hà Nội. 11. Đặng Thị Hoa (2014), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2012,. Đại học Dược Hà Nội. 12. Hồ Thị Minh Nghĩa (2001), "Dịch tễ học mô tả các bệnh ung thư của người", Bài giảng ung thư học. NXB Y học 13. Nhóm nghiên cứu quốc gia của GARP-Việt Nam (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam",. Bệnh viện nhiệt đới Trung ương. 14. Ngô Thị Phương Thúy (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2014. Đại học Dược Hà Nội.
15. Huỳnh Hiền Trung (2012), Nghiên cứu một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện nhân dân 115,. Đại học Dược Hà Nội. 16. Hà Thị Thanh Tú (2014), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc đối với bệnh nhân Bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh xá Quân dân y kết hợp Trường sĩ quan lục quân II năm 2013. Đại học Dược Hà Nội. Tiếng Anh 17. World Health Organization ((2011)), "The World Medicines Situation". Rational Use of Medicines. 18. Henning R. H. T P. G. M. de Vries, Hogerzeil H. V., Fresle D. A. ((WHO/DAP/94.11). ''Guide to Good Prescribing'' ), WHO Action Programme on Essential Drugs, Geneva. 19. WHO/DAP ((1993)), "How to investingate drug use in healthy facilities: Selected Drug use indicates",. Vol. Chapter 2: Core drug use indicators. EMD Research Series 007, . Web 20. Pan American Health Organization (03/04/2013). ''Rational Prescription'', from. Available from: 8&Itemid=40982&lang=en.
Phụ lục 1 Thống kê thông tin của đơn thuốc theo các bảng đã được chuẩn bị sẵn sau: Liều Họ Kê vào Địa Họ Ghi Số dùng tên, Đánh sổ điều Số Thời Số ST chỉ tên Chẩn diễn lượng, 1 lần Đường Cách ghi Chi phí tuổi số trị ngày điểm thuốc/đơ T bệnh bác đoán biến hàm và liều dùng tên thuốc /đơn bệnh khoản mạn điều trị dùng n nhân sỹ bệnh lượng dùng nhân tính 24h 1 2 Thuốc ĐT Thuốc ĐT Thuốc ĐT Thuốc Thuốc ĐT Thuốc Thuốc GN UT vú UT TLT UT sản Thuốc ĐT Thuốc ĐHMD ung thư Thuốc ĐT Kháng sinh Gây trong trong trong xuất UT nhập tiêm trong trong ung thư nghiện nhóm TT nhóm nhóm trong ngoại nhóm TT nhóm TT STT ĐTUT ĐTUT nước Số Số Số Số Số Số Số Ch Số Số Số Số Chi Chi Chi Chi Chi Chi Chi Chi Chi Chi lượn lượ lượ lượ lượ lượ lượn i thu thu thu thu phí phí phí phí phí phí phí phí phí phí g ng ng ng ng ng g phí ốc ốc ốc ốc 1 2 - 1
- Đối với các mục: Họ tên, tuổi, địa chỉ bệnh nhân, đánh số khoản, họ tên bác sỹ, chẩn đoán, kê vào sổ điều trị mạn tính, ghi diễn biến bệnh, số lượng (hàm lượng), Liều dùng 1 lần và liều 24h, thời điểm dùng, đường dùng nếu đầy đủ thì ghi “1”, nếu không đầy đủ thì ghi “0”. Đối với mục cách ghi tên thuốc: A: thuốc 1 thành phần theo tên chung quốc tế (INN, generic name), B: thuốc biệt dược 1 thành phần có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn, C: Thuốc biệt dược 1 thành phần, D: thuốc biệt dược nhiều thành phần. - Đối với các mục: Số ngày điều trị, số thuốc, chi phí đơn, thuốc kháng sinh, thuốc gây nghiện, thuốc điều trị ung thư, thuốc tiêm, thuốc điều trị ung thư vú/TLT trong nhóm điều trị ung thư, thuốc sản xuất trong nước/thuốc nhập ngoại trong nhóm điều trị ung thư, thuốc ĐHMD, thuốc gây nghiện, thuốc ĐT ung thư trong nhóm thuốc tiêm được ghi số liệu cụ thể. - Nhập tên thuốc, ĐVT, số lượng, đơn giá, thành tiền vào bảng sau: (Để tính chi phí). STT Tên thuốc Đơn giá ĐVT Số Thành tiền lượng 1 2 - Quy chế kê đơn thuốc Gây nghiện STT Mẫu đơn Cách ghi Chỉ Giấy Cam Người Đơn lưu có thuốc tên thuốc định xác kết của cấp đầy đủ chữ đúng nhận người thuốc ký, ghi rõ họ số ngày BN còn nhà ghi hạn tên, địa chỉ, QĐ sống người dùng số bệnh của GCMNDcủa thuốc người lĩnh đã cấp thuốc vào đơn lưu 1 2 1