Khóa luận Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa hô hấp Bệnh viện E năm 2021

Nội dung text: Khóa luận Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa hô hấp Bệnh viện E năm 2021

1. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2021 Trang 1
2. ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC  NGUYỄN THANH TÙNG PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN E NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC SĨ Khóa: QH.2016Y Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương ThS. Mạc Đăng Tuấn HÀ NỘI – 2021 Trang 2
3. LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS. Vũ Thị Thu Hương và Th.S. Mạc Đăng Tuấn là những người đã trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin cảm ơn Bệnh viện E, cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Hô hấp và Phòng lưu trữ bệnh án bệnh viện E đã tạo điều kiện để em có thể thực hiện khóa luận này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho em những kiến thức quý báu trong suốt những năm học tập và rèn luyện tại trường. Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên em những lúc khó khăn cũng như trong quá trình hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Sinh viên Nguyễn Thanh Tùng Trang 3
4. DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ADR Phản ứng độc hại của thuốc Adverse Drug Reaction ARI Phòng chống viêm phổi Acute Respiratory Infection BA Bệnh án BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CTM Công thức máu HC Hội chứng HCNT Hội chứng nhiễm trùng HCĐĐ Hội chứng đông đặc HSBA Hồ sơ bệnh án KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng NVYT Nhân viên y tế VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi cộng đồng Community acquired pneumonia Trang 4
5. TM Tĩnh mạch WHO Tổ chức y tế thế giới XN Xét nghiệm Trang 5
6. DANH MỤC TÊN CÁC VI KHUẨN, VIRUS Tên viết tắt Tên đầy đủ B. parapertussis Bordetella parapertussis B. pertussis Bordetella pertussis C. pneumoniae Chlamydia pneumoniae E. coli Escherichia coli H.influenzae Haemophilus influenzae L. pneumophila Legionella pneumophila M. catarrhalis Moraxella catarrhalis M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S. aureus Staphylococcus aureus S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae Trang 6
7. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPCĐ 15 Bảng 2.1. Các chỉ tiêu mô tả 27 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu. 32 Bảng 3.2. Đặc điểm về mức độ nặng của VPCĐ. 33 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân (n=75). 33 Bảng 3.4. Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. 34 Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ 35 Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh. 36 Bảng 3.7. Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân 37 Bảng 3.8. Tổng hợp lượt kê kháng sinh dùng trong nghiên cứu 37 Bảng 3.9. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh của bệnh nhân 39 Bảng 3.10. Đặc điểm liều dùng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ 40 Bảng 3.11. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ 41 Bảng 3.12. Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 41 Bảng 3.13. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ 42 Bảng 3.14. Đặc điểm của BN trong vấn đề tuân thủ sử dụng kháng sinh 42 Trang 7
8. DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng kỹ thuật real- time PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh nhân viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới không phải viêm phổi nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 []. 17 Trang 8
9. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 12 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14 1.1. Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng 14 1.1.1. Khái niệm 14 1.1.2. Dịch tễ học 14 1.1.3. Nguyên nhân 14 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh 17 1.1.4.1. Quá trình lây nhiễm 17 1.1.4.2. Đường lây nhiễm 17 1.2. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người lớn 18 1.2.1. Chẩn đoán xác định 18 1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng 18 1.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng [1] 19 1.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh nhân VPCĐ 19 1.3. Phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ và thực trạng sử dụng kháng sinh 20 1.3.1. Khái niệm 20 1.3.2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ 20 1.3.2.1. Nguyên tắc chung 20 1.3.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn 20 1.4. Vài nét về Bệnh viện E 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.1.3. Thời gian nghiên cứu 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu 26 2.2.1.1. Cỡ mẫu 27 2.2.1.2. Cách thức chọn mẫu 27 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án 27 Trang 9
10. 2.2.3. Các chỉ tiêu mô tả 27 2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá 29 2.2.4.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh VP ở người lớn 29 2.2.4.2. Đánh giá sự lựa chọn phác đồ KS ban đầu 29 2.2.4.4 Đánh giá về liều dùng 30 2.2.4.5. Đánh giá hiệu quả điều trị 30 2.2.5. Xử lí số liệu 30 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E năm 2021 32 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 32 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu 33 3.1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 36 3.2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 45 4.1.1. Về ảnh hưởng của độ tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 45 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý 45 4.1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi 45 4.1.2.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở người lớn 46 4.1.2.3. Bệnh mắc kèm 46 4.1.2.4. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 46 4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh của Khoa Hô hấp, bệnh viện E 47 4.2.1. Về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh của bệnh nhân 47 4.2.2. Về số lượng kháng sinh được kê cho một bệnh nhân 47 4.2.3. Các kháng sinh kê trong bệnh án 47 4.2.4. Thời gian sử dụng kháng sinh 48 4.2.5. Liều dùng, đường dùng kháng sinh, số lần thay đổi phác đồ điều trị 48 Trang 10
11. 4.3. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 48 4.3.1. Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 48 4.3.2. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh 49 4.3.3. Mối liên hệ giữa đặc điểm bệnh nhân với mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh 49 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50 KẾT LUẬN 50 1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 50 1.1. Đặc điểm của bệnh nhân 50 1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh 50 2. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị 51 KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU 54 PHỤ LỤC 2: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ 57 PHỤ LỤC 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VPCĐ 62 Trang 11
12. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (Community acquired pneumonia) là một bệnh thường gặp trên lâm sàng. Thực chất của viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [1]. Sử dụng kháng sinh là phương pháp quan trọng và hiệu quả nhất để điều trị bệnh này. Việc sử dụng kháng sinh cũng giống như con dao hai lưỡi, nếu sử dụng đúng cách, đúng liều, đúng thời gian và mục đích sẽ đem lại hiệu quả tốt; ngược lại, nếu lạm dụng quá mức, sử dụng bừa bãi sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, điển hình là tình trạng kháng thuốc kháng sinh. Trong thực trạng hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, việc sử dụng kháng sinh luôn là một vấn đề nóng hổi cần được giải quyết và đặt lên hàng đầu. Kháng sinh bị lạm dụng quá mức cộng với việc sử dụng không đúng liều lượng, không đủ thời gian hay sai mục đích đã gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt là tình trạng kháng thuốc. Vì vậy, tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế đã đưa ra “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” để căn cứ vào đó đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có viêm phổi cộng đồng với những khuyến cáo quan trọng về việc lựa chọn kháng sinh [1]. Bệnh viện E là một bệnh viện lớn tuyến Trung ương tại Hà Nội. Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận và điều trị một lượng bệnh nhân rất lớn, kể cả các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp nói chung và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nói riêng. Và kháng sinh là thuốc mang lại hiệu quả cao trong quá trình điều trị bệnh này. Vì vậy, việc đưa ra được phác đồ điều trị hợp lý và mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị. Vì những lý do trên, đề tài “Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021” được thực hiện với 2 mục tiêu như sau: 1. Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021. Trang 12
13. 2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021. Trang 13
14. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng 1.1.1. Khái niệm Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1]. 1.1.2. Dịch tễ học VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển. Ở Việt Nam, VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [2]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [3]. 1.1.3. Nguyên nhân Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma Trang 14
15. pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. coli ) [10]. Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm. Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. aeruginosae. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. pneumoniae. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn. Bảng 1.1. Nguyên nhân gây VPCĐ [11] S. pneumoniae M. pneumoniae Bệnh nhân ngoại trú H. influenzae C.pneumoniae Virus S. pneumoniae Bệnh nhân nội trú M. pneumoniae C. pneumoniae Trang 15
16. H. influenzae Legionella species Virus S. pneumoniae S. aureus Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu Legionella species H. influenzae Vi khuan Gram (-) Theo 1 nghiên cứu tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014 [4] phát hiện các yếu tố gây viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới trên 124 mẫu đờm của 124 bệnh nhân bằng phương pháp real – time PCR bao gồm: - Các tác nhân vi khuẩn cộng đồng bao gồm: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, M.pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis, B. parapertussis, L. pneumophila. - Các virus bao gồm: Influenzavirus A, Influenzavirus B, Parainfluenzavirus 1-2-3, Adenovirus, Respiratory Syncitial virus, và Human metapneumovirus Kết quả nghiên cứu có 64.5% các trường hợp phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh, trong đó chiếm đa số là S. pneumoniae (39%), kế đó là vi khuẩn không điển hình (38%), H. influenzae (14%), M. catarrhalis (5%), còn lại 4% là các tác nhân virus (Hình 1). Nghiên cứu cũng cho thấy các tác nhân vi khuẩn không điển hình còn phối hợp với các tác nhân chính gây bệnh là S. pneumoniae (29%) và H. influenzae (45.5%). Trang 16
17. Hình 1: Phân bố các tác nhân chính gây bệnh phát hiện được bằng kỹ thuật real- time PCR thực hiện trên 124 mẫu đàm lấy từ 124 bệnh nhân viêm phổi và nhiễm trùng hô hấp dưới không phải viêm phổi nhập viện tại khoa hô hấp bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2013 đến 6/2014 [4]. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh 1.1.4.1. Quá trình lây nhiễm Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh. 1.1.4.2. Đường lây nhiễm Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây [1]: Trang 17
18. - Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên. - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm. 1.2. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở người lớn 1.2.1. Chẩn đoán xác định 1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng: - Xuất hiện cấp tính trong vài ngày. - Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi). Triệu chứng thực thể: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi bẩn Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. - Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi. - Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình: phần lớn bệnh nhân sốt cao >39oC, rét run kèm theo bệnh nhân xuất hiện ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương. Tuy nhiên người lớn tuổi có thể không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần/phút - Viêm phổi do tác nhân vi khuẩn không điển hình: phần lớn xảy ra trên người lớn tuổi và trẻ em với các triệu chứng âm thầm hơn bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm giác mệt mỏi như triệu chứng nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh. Trang 18
19. 1.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng [1] - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10000-15000/mm3), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng > 15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (dưới 4500mm3). - Tốc độ máu lắng tăng. - Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy VK gây bệnh. - X quang phổi thường quy: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm không nhỏ lại, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. Không có dấu hiệu xẹp phổi. Hiện tượng mất nước nặng hoặc có sự thiếu hụt của bạch cầu trung tính có thể dẫn đến sự xuất hiện muộn của các biểu hiện trên [12]. Bệnh nhân có nghi ngờ VPCĐ nên được chụp X – quang ngực để thiết lập chẩn đoán và xác định các biến chứng như: tràn dịch màng phổi [13]. - Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán cao hơn X – quang phổi thường quy, có thể dùng để chẩn đoán được những trường hợp X – quang phổi bỏ sót. 1.2.2. Chẩn đoán mức độ nặng và đánh giá khả năng nhập viện của bệnh nhân VPCĐ Mức độ nặng của VP có ý nghĩa quyết định: - Nơi điều trị: Ngoại trú, Khoa Nội Hô hấp, Khoa Điều trị tích cực. - Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Để đánh giá khả năng nhập viện và mức độ nặng của bệnh nhân VPCĐ, dựa vào thang CURB65 [17] như sau: - C (Confusion: ý thức lú lẫn): mới mất phương hướng về địa điểm, thời gian. - U (Urea: tăng Ure máu): Urea > 7mmol/L. - R (Respiratory Rate): nhịp thở nhanh, tần số ≥ 30 lần/phút. - B (Blood Pressure: huyết áp thấp): + Huyết áp tâm thu < 90mmHg. + Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg. - Tuổi cao ≥ 65. Mỗi tiêu chí trên được tính 1 điểm, phân loại mức độ nặng như sau: - VP nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú. - VP trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội. Trang 19
20. - VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU. 1.3. Phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ và thực trạng sử dụng kháng sinh 1.3.1. Khái niệm Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển các vi sinh vật khác [15]. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [16]. Để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh cũng như các vi khuẩn gây bệnh và người bệnh. 1.3.2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPCĐ Theo khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020: 1.3.2.1. Nguyên tắc chung - Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh. - Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc. - Thời gian dùng KS: từ 7 – 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình. - Điều trị triệu chứng nếu cần: + Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên 38°c. + Bồi phụ nước điện giải, vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy. 1.3.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính, kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh Trang 20
21. nghiệm lâm sàng. Phác đồ được Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020: 1. Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0 – 1 điểm. - Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được. + Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày + Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày. - Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)). + Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid). - Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên. - Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan. 2. Điều trị VP trung bình: CURB65 = 2 điểm. - Kháng sinh: Trang 21
22. + Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày. + Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày). Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn). + Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ). - Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan. - Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5oC. 3. Điều trị VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm. - Kháng sinh: Trang 22
23. + Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày). + Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng). + Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày). Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn). + Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ). - Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có. 4. Điều trị một số VP đặc biệt (phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60kg). - Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: + Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp. Trang 23
24. + Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp. - Viêm phổi do Legionella: + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày. + Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin). - Viêm phổi do tụ cầu vàng: + Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày. + Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày. - Viêm phổi do virus cúm: + Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau. + Oseltamivir. + Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn. - Một số viêm phổi khác: + Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol. + Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol. Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch). + Do amíp: Metronidazol. 1.4. Vài nét về Bệnh viện E Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ ngày 17/10/1967 theo Quyết định số 175/TTG của Thủ tướng Chính phủ. Tiếp nối truyền thống, các thế hệ thầy thuốc hôm nay đồng sức, đồng lòng xây dựng nên một Bệnh viện E với có quy mô hơn 1000 giường bệnh, với gần 1200 Trang 24
25. nhân viên, với đầy đủ các chức năng của một bệnh viện đa khoa trung ương về công tác khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật y học chuyên sâu, nghiên cứu khoa học, đào tạo và chỉ đạo tuyến phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân. số lượng người bệnh đến khám chữa bệnh tại bệnh viện đều tăng lên hàng năm. Trung bình mỗi năm bệnh viện khám và điều trị gần 300.000 lượt bệnh nhân ngoại trú và hơn 20.000 bệnh nhân nội trú. Bệnh viện đã trở thành Bênh viện trường Đại học, nhận đào tạo cho các trường: Đại học Y Hà Nội, Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia, Đại học Dược Hà Nội, Học viện Y Dược cổ truyền Việt Nam, Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương và nhiều trường đại học, cao đẳng khác. Số lượng đào tạo thực hành năm sau cao hơn năm trước. Đối với đào tạo tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ nội trú, bác sĩ chuyên khoa I, chuyên khoa II, tính đến thời điểm này là khoảng 200 học viên/năm. Đối với trình độ đại học, cao đẳng, trung cấp khoảng 2.000 lượt sinh viên/năm. Điều này cho thấy, năng lực đội ngũ cán bộ y tế, cơ sở vật chật của Bệnh viện E ngày càng phát triển, khẳng định vị thế và để các trường đào tạo khối ngành sức khỏe tin tưởng gửi gắm học viên, sinh viên đến nghiên cứu, thực tập tại Bệnh viện E. Các bác sĩ của Bệnh viện đã tích cực học tập làm chủ nhiều kỹ thuật tiên tiến có tầm cỡ quốc gia và quốc tế như: phẫu thuật và can thiệp tim mạch, phẫu thuật thần kinh, sọ não, chấn thương chỉnh hình, nội soi can thiệp tiêu hóa, phẫu thuật và điều trị sản phụ khoa Sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa như Sản – Tim mạch đã giúp sản phụ mắc tim bẩm sinh sinh con thành công; hay Tim mạch – Hồi sức tích cực – Ngoại tổng hợp – Gây mê hồi sức đã cứu sống bệnh nhân bị thanh thép đâm thấu tim hoặc bệnh nhân bị dao đâm xuyên cổ Bệnh viện hiện có 62 khoa phòng lâm sàng. Khoa Nhi mới được thành lập năm 2016 với 5 bác sỹ và 12 điều dưỡng. Trang 25
26. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân người lớn (≥ 18 tuổi) được chẩn đoán VPCĐ điều trị tại Khoa hô hấp, Bệnh viện E. - Thời gian điều trị > 5 ngày. - Khoảng thời gian điều trị từ 01/2021 – 04/2021. - Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi cộng đồng: bao gồm viêm phổi thùy, viêm phế quản phổi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân viêm phổi mắc sau khi nhập viện 48h (viêm phổi bệnh viện). - Bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển khoa khác trong thời gian theo dõi. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2020 – tháng 04/2021. - Thời gian số liệu nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2021 – ngày 30/04/2021. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa trên các số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án. 2.2.1. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu Trang 26
27. 2.2.1.1. Cỡ mẫu Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian điều trị tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E từ 01/2021 – tháng 04/2021. 2.2.1.2. Cách thức chọn mẫu Tiến hành thu thập tất cả bệnh án có chẩn đoán Viêm phổi cộng đồng từ 01/2021 – tháng 04/2021 và lựa chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ. 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án - Lọc lấy danh sách bệnh án có thời gian điều trị trong khoảng từ tháng 01/2021 – 04/2021, bệnh nhân > 18 tuổi, được chẩn đoán xác định là VPCĐ có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ phần mềm quản lý viện phí của Bệnh viện E. Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch – Tổng hợp. Các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện hoặc có chẩn đoán viêm phổi sau 48h kể từ thời điểm nhập viện, bệnh án không tiếp cận được bị loại bỏ khỏi nghiên cứu. - Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước. 2.2.3. Các chỉ tiêu mô tả Bảng 2.1. Các chỉ tiêu mô tả Phân loại STT Biến số Định nghĩa PP thu nhập biến Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu HSBA Tuổi Tuổi (tính theo năm) của Định lượng 1 bệnh nhân Trang 27
28. Giới Giới tính của bệnh nhân Định tính 2 (Nam/Nữ) Tiền sử dị ứng Các ghi nhận dị ứng KS Định tính 3 kháng sinh trước khi vào viện Bệnh lý mắc Các bệnh mắc kèm VP Định tính 4 kèm tại thời điểm điều trị Chỉ định xét BN có chỉ định làm XN Định tính 5 nghiệm tìm tìm VK khi nhập viện VK Xét nghiệm Mẫu XN tìm VK cho kết Định tính VK dương tính quả dương tình (hay tìm 6 được VK trong bệnh phẩm) Chỉ định làm BN được chỉ định làm Định tính 7 kháng sinh đồ KS đồ khi nằm viện Mức độ nặng Mức độ nặng của VP Định tính của bệnh được đánh giá theo thang 8 (thang CURB65 (nặng, trung CURB65) bình, nhẹ) Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ Tiền sử sử BN có sử dụng KS trước Định tính 9 dụng KS khi vào viện KS được kê Các KS được BS chỉ Định tính 10 trong BA định điều trị bệnh Độ dài đợt Độ dài đợt sử dụng KS Định lượng 11 điều trị của BN Đường dùng Đường dùng kháng sinh Định tính 12 kháng sinh của bệnh nhân (uống, Trang 28
29. tiêm/truyền TM) Liều dùng Liều của mỗi loại kháng Định lượng 13 kháng sinh sinh được chỉ định cho BN Hiệu quả đợt Tình trạng BN lúc ra Định tính 14 điều trị viện Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng KS trong điều trị VPCĐ Mức độ tuân BN có tuân thủ theo chỉ Định tính thủ sử dụng định của BS hay không? 15 KS trong quá trình điều trị Bệnh nhân xin Người nhà BN xin về tự Định tính 16 về dùng thuốc tại nhà Bệnh nhân tử Bệnh nhân tử vong trong Định tính 17 vong quá trình điều trị 2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá 2.2.4.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh VP ở người lớn Dựa vào thang CURB65 (Phụ lục 3) để đánh giá mức độ nặng của VPCĐ đối với bệnh nhân. 2.2.4.2. Đánh giá sự lựa chọn phác đồ KS ban đầu - Tiến hành đánh giá chỉ tiêu này trên đối tượng BN VPCĐ theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020 (Phụ lục 2). Trong nghiên cứu này, chỉ cần chú ý đến phác đồ KS điều trị VPCĐ đối với BN nội trú. - Trong nghiên cứu này, phác đồ KS được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm. Phác đồ được coi là phù hợp khuyến cáo khi các kháng sinh trong phác đồ sử dụng cho BN nằm trong Hướng dẫn điều trị. Trang 29
30. Phác đồ không phù hợp là phác đồ chứa ít nhất 1 thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng. 2.2.4.4 Đánh giá về liều dùng Để đánh giá liều dùng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ, dựa theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế đưa ra trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020 (Phụ lục 2). 2.2.4.5. Đánh giá hiệu quả điều trị Hiệu quả điều trị dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án: - Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng. - Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú. - Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện. - Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có hướng xấu đi. 2.2.5. Xử lí số liệu - Số liệu được làm sạch trước khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1. - Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu. - Dữ liệu được phân tích trên phần mềm Stata/SE 11.1. 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được thông qua bởi Hội đồng chấm Đề cương trường Đại học Y Dược – ĐHQG Hà Nội và sự cho phép nghiên cứu của ban lãnh đạo Bệnh viện E. - Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ HSBA, không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh. - Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy định. - Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. Trang 30
31. - Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác. Trang 31
32. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian nghiên cứu, lọc được 75 bệnh án có thời gian ra viện từ ngày 01/01/2021 đến ngày 30/04/2021 thỏa mãn điều kiện. 3.1. Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô Hấp, Bệnh viện E năm 2021 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu. Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 14 ngày 19 25,3 Trung bình 12,1 Nhận xét: Trang 32
33. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá cao (69,6%), số lượng bệnh nhân là người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) chiếm 64%. Tỷ lệ phân bố giữa 2 giới nam và nữ có sự chênh lệch không quá lớn (tỷ lệ nam/nữ là 2/3). Tỷ lệ bệnh nhân đỡ, giảm sau quá trình điều trị chiếm phần lớn (98,7%) và có 1 bệnh nhân tử vong, chiếm 1,3%. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu - Mức độ nặng của bệnh: Bảng 3.2. Đặc điểm về mức độ nặng của VPCĐ. Theo CURB65 Mức độ nặng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nhẹ (0 – 1) 73 97,3 Trung bình (2) 1 1,3 Nặng (3 – 5) 1 1,3 Tổng 75 100,0 Nhận xét: Kết quả khảo sát cho thấy phần lớn bệnh nhân được xếp vào nhóm VPCĐ mức độ nhẹ (97,3%). Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ trung bình và nặng chiếm tỷ lệ thấp (đều là 1,3%). - Đặc điểm về bệnh mắc kèm: Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân (n=75). Đặc điểm lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) BN không có bệnh mắc kèm 18 24,0 BN có bệnh mắc kèm 57 76,0 Trang 33
34. Tăng huyết áp 37 49,3 Đái tháo đường 14 18,7 Lao 1 1,3 Các bệnh mắc Hen phế quản 5 6,7 kèm hay gặp COPD 8 10,7 Suy thận 5 6,7 Tai biến mạch 3 4,0 máu não Nhận xét: Trong số bệnh nhân VPCĐ, bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn (76%) gấp 3 lần số bệnh nhân VPCĐ không có bệnh lý mắc kèm. Các bệnh mắc kèm phổ biến là tăng huyết áp (49,3%), đái tháo đường (18,7%), bệnh về đường hô hấp (gồm hen, COPD) chiếm 17,4%. Ngoài ra, nghiên cứu cũng ghi nhận 1 số bệnh như lao (1,3%), suy thận (6,7%), tai biến mạch máu não (4%). - Đặc điểm về chỉ định làm kháng sinh đồ: Trong 75 bệnh án thu thập được, không có bệnh án nào được ghi nhận chỉ định làm kháng sinh đồ cho bệnh nhân mắc VPCĐ. - Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: Bảng 3.4. Đặc điểm về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. Số lượng (n=75) Tỷ lệ (%) Số BN không có chỉ định XN nuôi 65 86,7 cấy VK Số BN có chỉ định XN nuôi cấy 10 13,3 VK Trang 34
35. Âm tính 10 100,0 Kết quả Dương tính 0 0,0 Nhận xét: Theo thông tin thu thập được, thấy trong tổng số bệnh nhân VPCĐ, số bệnh nhân không có chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn (86,7%). Ngoài ra, 100% bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn đều cho kết quả âm tính. - Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân có trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Bảng 3.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong tiêu chuẩn chẩn đoán VPCĐ Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Triệu chứng lâm Ho 63 84,0 sàng (n=75) Khó thở 50 66,7 Tức ngực 26 34,7 Sốt 20 26,7 Rale phổi 73 97,3 Đờm 27 36,0 Triệu chứng khác 20 26,7 Triệu chứng cận Nốt mờ 41 54,7 lâm sàng (n=75) Đám mờ 16 21,3 Dày tổ chức kẽ 12 16,0 Đông đặc phổi 2 2,7 Trang 35
36. Khác 4 5,3 Nhận xét: Trong tổng số 75 bệnh nhân được nghiên cứu, ghi nhận 100% bệnh nhân đều có triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng phổ biến là có rales phổi (97,3%), ho (84%), khó thở (66,7%), các triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn là khạc đờm (36%), tức ngực (34,7%), sốt (26,7%) và các triệu chứng khác (26,7%). Đối với triệu chứng cận lâm sàng, ghi nhận 94,7% bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương phổi trên phim X – Quang. Trong đó, đa số là dấu hiệu nốt mờ trên phim (54,7%). 3.1.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng - Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh và dị ứng kháng sinh: Bảng 3.6. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh. Số lượng (n=75) Tỷ lệ (%) Tiền sử dùng kháng sinh Có dùng kháng sinh 5 6,7 Không dùng kháng sinh 28 37,3 Không ghi rõ thông tin 42 56,0 Tiền sử dị ứng kháng sinh Ghi nhận 0 0,0 Không rõ thông tin 75 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhận được khai thác tiền sử sử dụng kháng sinh chiếm 44% (bao gồm bệnh nhân được ghi nhận có và không sử dụng kháng sinh trước khi Trang 36
37. vào viện), bệnh nhân không được khai thác tiền sử sử dụng kháng sinh chiếm tỷ lệ cao hơn (56%). Bên cạnh đó, 100% bệnh nhân chưa ghi nhận có tiền sử dị ứng kháng sinh. - Số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân: Bảng 3.7. Đặc điểm về số lượng kháng sinh dùng cho 1 bệnh nhân Số loại kháng sinh dùng trong toàn bộ Số lượng Tỷ lệ đợt điều trị 1 7 9,3 2 42 56,0 3 16 21,4 ≥4 10 13,3 Tổng 75 100,0 Nhận xét: Đa số bệnh nhân dùng 2 loại kháng sinh trong cả quá trình điều trị (56%), tiếp đến là 3 kháng sinh (21,4%), bệnh nhân chỉ sử dụng 1 kháng sinh chiếm tỷ lệ nhỏ (9,3%). - Tỷ lệ từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng: Bảng 3.8. Tổng hợp lượt kê kháng sinh dùng trong nghiên cứu S Tiêm/Truyền Nhóm thuốc Tổng Đường uống TT TM n % n % n % 1 Penicilin 24 13,0 6 27,3 18 11,1 Amoxicilin + Sulbactam 9 4,9 9 5,6 Trang 37
38. Amoxicilin + Acid clavulanic 11 5,9 6 27,3 5 3,1 Oxacillin 4 2,2 4 2,5 2 C2G 11 5,9 11 6,8 Cefoxitin 11 5,9 11 6,8 3 C3G 52 28,3 52 32,1 Cefoperazon + Sulbactam 52 28,3 52 32,1 4 C4G 1 0,5 1 0,6 Cefpirome 1 0,5 1 0,6 5 Aminosid 2 1,0 2 1,2 Amikacin 2 1,0 2 1,2 6 Macrolid 4 2,2 4 18,2 Clarithromycin 4 2,2 4 18,2 7 Quinolon 88 47,8 11 50,0 77 47,5 Levofloxacin 16 8,7 16 9,9 Moxifloxacin 47 25,5 11 50,0 36 22,2 Ofloxacin 25 13,6 25 15,4 8 Fosfomycin 1 0,5 1 0,6 9 Sulfamid kháng khuẩn 1 0,5 1 4,5 Sulfamethoxazol + Trimethoprim 1 0,5 1 4,5 Tổng 184 100,0 22 100,0 162 100,0 n: số lượt Nhận xét: Trang 38
39. Có 13 loại hoạt chất kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ trong nghiên cứu. Nhóm kháng sinh Beta – lactam bao gồm Penicillin, C2G, C3G, C4G với 6 hoạt chất và nhóm kháng sinh Quinolon với 3 hoạt chất có tỷ lệ sấp sỉ bằng nhau (Nhóm Beta – lactam chiếm 47,7% và nhóm Quinolon chiếm 47,8%). Các nhóm còn lại chiếm tỷ lệ nhỏ bao gồm Aminosid (1%), Macrolid (2,2%), Fosfomycin (0,5%), Sulfamid (0,5%). Trong các hoạt chất, hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Cefoperazon/Sulbactam với 52 lượt, tương đương 28,3%, tiếp đến là Moxifloxacin với 47 lượt tương đương 25,5% và thứ 3 là Ofloxacin với 25 lượt tương đương 13,6%. Các kháng sinh dùng đường uống gồm có Clarithromycin, Sulfamethoxazol/Trimethoprim, còn lại là các kháng sinh dùng đường tiêm/truyền tĩnh mạch. Riêng kháng sinh Amoxicilin/Acid clavulanic và Moxifloxacin có chế phẩm sử dụng cả đường uống và đường tiêm/truyền tĩnh mạch. Tất cả các kháng sinh đều được dùng với đường dùng khuyến cáo trong Dược thư Quốc gia 2015. - Tỷ lệ đường dùng kháng sinh: Bảng 3.9. Tỷ lệ đường dùng kháng sinh của bệnh nhân Đường dùng Số lượng (n=75) Tỷ lệ (%) Uống 18 24,0 Tiêm/Truyền TM 72 96,0 Cả đường uống và 16 21,3 tiêm/truyền Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chỉ định kháng sinh đường tiêm/truyền TM (chiếm 96%). Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh đường uống chiếm tỷ lệ nhỏ (24%). Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định dùng kháng sinh bằng cả 2 đường này là 21,3%. - Đặc điểm về liều dùng kháng sinh: Trang 39
40. Bảng 3.10. Đặc điểm liều dùng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ Liều khuyến Số lượng Tên kháng sinh Liều dùng 1 lần Tỷ lệ (%) cáo của BYT (n=75) Đường uống 18 24,0 Amoxicillin + 500mg/125mg 500mg 6 8,0 Acid clavulanic Clarithromycin 500mg 500mg 4 5,3 Moxifloxacin 400mg 400mg 11 14,7 400mg/80mg Sulfamethoxazol 400mg/80mg x 2 hoặc 1 1,3 + Trimethoprim 800mg/160mg Đường tiêm/truyền TM 72 96,0 Amoxicilin + 1g/0,5g x 2 1,5g hoặc 3g 9 12,0 Sulbactam Amoxicilin + Acid 1000mg/200mg 1000mg/200mg 5 6,7 clavulanic Oxacillin 1000mg 1000mg 4 5,3 Cefoxitin 2g 1 – 2g 11 14,7 Cefoperazon + 1g/1g 1g/1g 52 69,3 Sulbactam Cefpirome 1g 1 – 2g 1 1,3 Amikacin 500mg 500mg 4 5,3 Levofloxacin 750mg/150ml 500 – 750mg 16 21,3 Moxifloxacin 400mg/250ml 400mg 36 48,0 Ofloxacin 200mg 200mg 25 33,3 Trang 40
41. Fosfomycin 1g 1 1,3 Nhận xét: Đa số bệnh nhân dùng thuốc theo đúng liều được Bộ Y tế khuyến cáo, chỉ có 1 bệnh nhân dùng thuốc không có trong phác đồ điều trị VPCĐ được Bộ Y tế đưa ra (thuốc kháng sinh Fosfomycin) chiếm 1,3%. - Đặc điểm số lần thay đổi phác đồ kháng sinh: Bảng 3.11. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ Số lần thay đổi Số lượng (n=75) Tỷ lệ (%) 0 64 85,3 1 11 14,7 2 0 0,0 Nhận xét: Trong tổng số bệnh nhân được nghiên cứu, có 85,3% bệnh nhân không thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị, chiếm tỷ lệ lớn. Bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị 1 lần chiếm tỷ lệ nhỏ hơn (14,7%). Khảo sát ghi nhận những trường hợp thay đổi phác đồ này là do phác đồ điều trị ban đầu không làm thuyên giảm các triệu chứng của bệnh nhân. 3.2. Phân tích mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 Bảng 3.12. Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu Theo HDSD kháng sinh Số lượng (n=75) Tỷ lệ (%) của Bộ Y tế 2015 (phụ lục 2) BN có phác đồ phù hợp 74 98,7 BN có phác đồ chưa phù 1 1,3 hợp Trang 41
42. Tổng 75 100,0 Nhận xét: Trong tổng số 75 bệnh nhân được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân có phác đồ điều trị phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn của Bộ Y tế xuất bản năm 2020 chiếm phần lớn (98,7%), còn lại là số ít bệnh nhân có phác đồ điều trị chưa phù hợp với Hướng dẫn (chiếm 1,3%). Bệnh nhân có phác đồ điều trị chưa phù ợh p với phác đồ của Bộ Y tế được ghi nhận là BN nam ≥ 65 tuổi, có ≥ 3 bệnh mắc kèm. Bảng 3.13. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân VPCĐ Số lượng (n=75) Tỷ lệ (%) BN tuân thủ lựa chọn KS 73 97,3 BN tuân thủ liều dùng 73 97,3 BN tuân thủ thời gian 73 97,3 dùng Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân đều tuân thủ trong sử dụng kháng sinh (97,3%), số bệnh nhân không tuân thủ chiếm số ít với 1 BN xin bác sĩ không dùng thuốc tiêm và 1 BN là người nhà xin về tự dùng thuốc. Bảng 3.14. Đặc điểm của BN trong vấn đề tuân thủ sử dụng kháng sinh Mức độ tuân thủ Có Không Tổng n % n % N % Đặc điểm Trang 42
43. Nam 30 100,0 0 0,0 30 100,0 Giới Nữ 43 95,6 2 4,4 45 100,0 ≥65 47 97,9 1 2,1 48 100,0 Tuổi 14 18 94,7 1 5,3 19 100,0 ngày Nhận xét: Theo số liệu và thông tin thu thập được, nhận thấy bệnh nhân không tuân thủ điều trị kháng sinh có đặc điểm chung là nữ, có bệnh lý mắc kèm, không rõ tiền sử sử dụng kháng sinh và độ nặng của bệnh VP ở mức nhẹ. Cụ thể, có 2 Trang 43
44. bệnh nhân không tuân thủ, trong đó 1 bệnh nhân xin không dùng kháng sinh đường tiêm và 1 bệnh nhân được người nhà xin về tự dùng thuốc. Trang 44
45. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 4.1.1. Về ảnh hưởng của độ tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi Kết quả từ nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở người lớn trong độ tuổi ≥65 lớn hơn người <65 tuổi. Cụ thể, người ≥65 tuổi chiếm 64% và người <65 tuổi là 36%. Độ tuổi trung bình là 69,6. Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam, cụ thể nữ chiếm 60% còn bệnh nhân nam chiếm 40%. Người già mắc bệnh nhiều hơn người trẻ chứng tỏ có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và khả năng miễn dịch của người già. Ở người già, chức năng hệ miễn dịch suy giảm, hay có bệnh mắc kèm là yếu tố lầm tăng nguy cơ mắc viêm phổi. Về sự chênh lệch giới tính, chưa có tài liệu nào giải thích mối liên quan giữa viêm phổi và đặc điểm giới tính. 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý 4.1.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phổi Từ thông tin thu thập được của nghiên cứu, nhận thấy có 100% bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú đều có triệu chứng lâm sàng. Trong đó, triệu chứng rales phổi là hay gặp nhất (chiếm 97,3%), sau đó là ho (84%), khó thở (66,7%), các triệu chứng ít gặp hơn là khạc đờm (36%), tức ngực (34,7%), sốt (26,7%). Đây đều là các triệu chứng thường gặp của bệnh nhân viêm phổi. Bên cạnh triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng cũng có giá trị cao trong chẩn đoán, đặc biệt là kết quả X – quang phổi. Ở nghiên cứu này, đa số bệnh nhân đều có hình ảnh tổn thương phổi trên phim X – quang, trong đó, hình ảnh nốt mờ chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,7%, sau đó là hình ảnh đám mờ, dải mờ chiếm 21,3%, ít gặp hơn là dày tổ chức kẽ (16%) và đông đặc phổi (2,7%). Trang 45
46. Có thể thấy, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có vai trò lớn trong chẩn đoán bệnh viêm phổi. Các đối tượng trong nghiên cứu này đều có các triệu chứng thỏa mãn với tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. 4.1.2.2. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở người lớn Theo nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi ở mức độ nhẹ (97,4%), trong đó bệnh nhân có bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ lớn hơn (73,4%). Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi ở mức trung bình là 1,3%, bằng với tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mức độ nặng. Bệnh nhân mức độ nặng trong nghiên cứu này cụ thể là bệnh nhân có tuổi ≥65, thể trạng suy kiệt, có nhiều bệnh mắc kèm, huyết áp tâm trương <60mmHg, có ngừng tuần hoàn và là bệnh nhân duy nhất tử vong trong quá trình điều trị. 4.1.2.3. Bệnh mắc kèm Bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm phần lớn nghiên cứu, cụ thể chiếm 76%, còn 24% bệnh nhân không có bệnh mắc kèm. Trong số đó, bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất là tăng huyết áp (49,3%), sau đó là đái tháo đường (18,7%), còn lại là các bệnh lao, hen phế quản, COPD, suy thận và tai biến mạch máu não. Có thể thấy, sở dĩ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn và các bệnh hay gặp là tăng huyết áp và đái tháo đường vì chủ yếu bệnh nhân là người lớn tuổi có hệ miễn dịch suy giảm và có nhiều nguy cơ về các bệnh chuyển hóa, mạch máu. 4.1.2.4. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đối với nghiên cứu này, chỉ có 10 bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn, chiếm 13,3% và 100% số bệnh nhân được xét nghiệm đều cho kết quả âm tính. Như vậy có thể thấy các bệnh nhân được nghiên cứu đều không xác định được nguyên nhân gây bệnh, quá trình điều trị sẽ dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ. Trang 46
47. 4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh của Khoa Hô hấp, bệnh viện E 4.2.1. Về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh của bệnh nhân Đa số bệnh nhân nhập viện không được khai thác rõ tiền sử sử dụng kháng sinh (chiếm 56%). Có 6,7% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện nhưng lại không rõ thuốc được sử dụng là thuốc kháng sinh nhóm nào. Và 100% bệnh nhân đều không ghi nhận tiền sử dị ứng kháng sinh. 4.2.2. Về số lượng kháng sinh được kê cho một bệnh nhân Từ kết quả nghiên cứu, thấy 100% bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E đều được sử dụng kháng sinh. Có 56% bệnh nhân được kê 2 loại kháng sinh trong quá trình điều trị. 21,3% bệnh nhân được kê 3 loại kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân được kê ≥ 4 kháng sinh thấp (chiếm 13,3%). Số lượng kháng sinh kê cho 1 bệnh nhân có mối liên quan đến mức độ nặng và triệu chứng lâm sàng của bệnh. Có thể cho rằng, vì đa số bệnh nhân mắc bệnh ở mức độ nhẹ nên số lượng kháng sinh kê cho 1 bệnh nhân <4. 4.2.3. Các kháng sinh kê trong bệnh án Xét trên phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu, kết quả cho thấy tỷ lệ kháng sinh nhóm Beta – lactam và nhóm Quinolon sấp sỉ bằng nhau (Nhóm Beta – lactam chiếm 47,7% và nhóm Quinolon chiếm 47,8%). Có thể hiểu kết quả như vậy do theo phác đồ điều trị trong HDSD kháng sinh của Bộ Y tế 2015, điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ bằng sự kết hợp giữa 2 loại kháng sinh này. Cụ thể, trong nghiên cứu, kháng sinh nhóm Beta – lactam được dùng là kháng sinh phân nhóm Penicillin, C2G, C3G, C4G với 6 hoạt chất; kháng sinh nhóm Quinolon với 3 hoạt chất. Trong đó, hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Cefoperazon/Sulbactam với 52 lượt, tương đương 28,3%, tiếp đến là Moxifloxacin với 47 lượt tương đương 25,5% và thứ 3 là Ofloxacin với 25 lượt tương đương 13,6%. Là các kháng sinh phổ rộng và thường được sử dụng trong Trang 47
48. điều trị nhiễm khuẩn hô hấp. Còn lại là các kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp: nhóm Aminosid (1%), Macrolid (2,2%), Fosfomycin (0,5%), Sulfamid (0,5%). Nhóm Beta – lactam và nhóm Quinolon là 2 nhóm kháng sinh có trong phác đồ điều trị VPCĐ được Bộ Y tế đưa ra nên kết quả nghiên cứu phù hợp với nội dung này, ngoài ra, nhóm kháng sinh Fosfomycin không có trong phác đồ nên tỷ lệ sử dụng thấp. 4.2.4. Thời gian sử dụng kháng sinh Đa số bệnh nhân có thời gian điều trị ≥ 7 ngày (chiếm 88%) và trung bình thời gian điều trị là 12,1 ngày do theo nguyên tắc điều trị, kháng sinh phải dùng đủ 5 – 7 ngày. 4.2.5. Liều dùng, đường dùng kháng sinh, số lần thay đổi phác đồ điều trị Đa số bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dùng đường tiêm/truyền TM (chiếm 96%). Có 21,3% bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh cả đường uống và tiêm/truyền. Phần lớn bệnh nhân được kê liều kháng sinh phù hợp với liều được Bộ Y tế đưa ra trong phác đồ điều trị VPCĐ (PL-2), chỉ có 1,3% bệnh nhân được kê thuốc không có trong phác đồ (KS nhóm Fosfomycin). Trong tổng các BN VPCĐ điều trị nội trú, có 14,7% bệnh nhân thay đổi phác đồ kháng sinh 1 lần, phần lớn còn lại (85,3%) là không thay đổi phác đồ. Các trường hợp thay đổi phác đồ điều trị đều do phác đồ được kê ban đầu không đem lại tiến triển nhiều cho bệnh nhân. 4.3. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 4.3.1. Mức độ phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu Trong tổng số bệnh nhân được nghiên cứu, bệnh nhân có phác đồ điều trị phù hợp với phác đồ được Bộ Y tế đưa ra (phụ lục 2) chiếm đa số (98,7%), còn lại là các bệnh nhân có phác đồ điều trị chưa phù hợp. Tạm thời chưa giải thích Trang 48
49. được việc chưa phù hợp của các phác đồ này do chưa trao đổi trực tiếp được với bác sĩ điều trị. 4.3.2. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh Từ kết quả nghiên cứu thu được, đa số bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị (chiếm 97,3%), còn lại có 2 bệnh nhân không tuân thủ điều trị (chiếm 2,7%). Trong đó, 1 bệnh nhân xin về nhà tự dùng thuốc và 1 bệnh nhân xin bỏ thuốc tiêm. 4.3.3. Mối liên hệ giữa đặc điểm bệnh nhân với mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh Theo số liệu và thông tin thu thập được, nhận thấy bệnh nhân không tuân thủ điều trị kháng sinh có đặc điểm chung là nữ, có bệnh lý mắc kèm, không rõ tiền sử sử dụng kháng sinh và độ nặng của bệnh VP ở mức nhẹ. Có thể cho rằng, ngày nay, mức độ quan tâm về sức khỏe của người dân ngày càng tăng nên các bệnh nhân nhập viện và tuân thủ điều trị chiếm tỷ lệ lớn. Chưa có kết luận nào đưa ra về mối liên hệ giữa đặc điểm của bệnh nhân với mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh. Trang 49
50. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Sau thời gian nghiên cứu 75 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021, rút ra kết luận: KẾT LUẬN 1. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E năm 2021 1.1. Đặc điểm của bệnh nhân - Tỷ lệ mắc viêm phổi ở nữ (60%) nhiều hơn nam (40%). Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là ≥ 65 (64%), bệnh nhân <65 tuổi chiếm 36%. - Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhẹ, trung bình, nặng lần lượt là 97,4%; 1,3% và 1,3%. - Bệnh nhân có bệnh mắc kèm là 76%, không có bệnh mắc kèm chiếm 24%. - 13,3% bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm nuôi cấy VK và 100% kết quả đều âm tính. - 6,7% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện nhưng không rõ loại; 37,3% bệnh nhân không dùng và 56% bệnh nhân không được khai thác rõ thông tin. - 100% bệnh nhân không ghi nhận tiền sử dị ứng kháng sinh. 1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh - 100% bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E được chỉ định sử dụng kháng sinh. - Có 13 loại hoạt chất kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPCĐ. Nhóm kháng sinh Beta – lactam và nhóm kháng sinh Quinolon có tỷ lệ sấp sỉ bằng nhau (lần lượt là 47,7% và 47,8%). Các nhóm còn lại chiếm tỷ lệ nhỏ: Aminosid (1%), Macrolid (2,2%), Fosfomycin (0,5%), Sulfamid (0,5%). Hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Cefoperazon/Sulbactam (28,3%), tiếp đến là Moxifloxacin (25,5%) và thứ 3 là Ofloxacin (13,6%). Trang 50
51. - Thời gian sử dụng kháng sinh chủ yếu ≥ 7 ngày (88%). - Đa số BN dùng KS đường tiêm/truyền TM (96%), có 24% BN dùng KS đường uống. - Hầu hết BN có liều dùng đúng với phác đồ Bộ Y tế đưa ra, chỉ có 1,3% BN dùng thuốc không có trong phác đồ. - 14,7% BN thay đổi phác đồ điều trị 1 lần, còn 85,3% BN không thay đổi phác đồ. 2. Mức độ tuân thủ sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị - Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị là 97,3%. 2,6% bệnh nhân không tuân thủ phác đồ gồm 2 bệnh nhân (1 bệnh nhân xin về và 1 bệnh nhân xin không tiêm kháng sinh). - Tỷ lệ phác đồ điều trị phù hợp với khuyến cáo Bộ Y tế là 98,7%. - 100% bệnh nhân không tuân thủ là bệnh nhân nữ, có bệnh lý mắc kèm, không rõ tiền sử sử dụng kháng sinh và mắc viêm phổi ở mức độ nhẹ. KIẾN NGHỊ Từ kết quả của nghiên cứu, tôi đề xuất như sau: 1. Xác định đầy đủ thông tin bệnh nhân để phục vụ quá trình theo dõi và điều chỉnh liều, thuốc hợp lý (như tiền sử sử dụng kháng sinh, kháng sinh đã dùng trước khi vào viện, tiền sử dị ứng ) 2. Làm rõ lý do đối với các bệnh nhân có chỉ định xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn. 3. Xem xét lại các phác đồ chưa phù hợp với phác đồ điều trị của Bộ Y tế đưa ra. 4. Chú ý khai thác rõ tiền sử của bệnh nhân để đánh giá nguy cơ, độ nặng của bệnh (như tiền sử hút thuốc, uống rượu ) Trang 51
52. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn, Bộ Y tế 2020. 2. Trần Văn Chung, Đỗ Mạnh Hiểu, Hoàng Thu Thủy, and v. c. sự, "Tình hình bệnh tật tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1996-2001," Báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ. Trường Đại học Y Hà Nội, 2001. 3. Bộ Y tế, "Niên giám thống kê y tế 2014," 2015. Nhà xuất bản Y học. 4. Đánh giá vai trò của xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới, Hội Hô hấp Thành phố Hồ Chí Minh. 5. Dược thư quốc gia Việt Nam, Bộ Y tế, 2015. 6. Vũ Thị Thu Hương (2010), Đánh giá hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện, ĐH Dược Hà Nội. 7. Nguyễn Thị Song Hà (2017), Phân tích sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017, ĐH Dược HN. 8. ThS.Bs Hồ Thị Kim Thoa, Sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh 6 tháng đầu năm 2009 tại BVNDD2 TP. Hồ Chí Minh. 9. Nguyễn Thị Ơn – Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện E năm 2017. Tiếng Anh 10. D. M. Musher and A. R. J. N. E. J. o. M. Thorner, "Community-acquired pneumonia," vol. 371, no. 17, pp. 1619-1628, 2014. 11. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet.2003;362:P.1991- 2001. 12. Wiener-well Y, Raveh D, Schlesinger Y, Yinnon AM, Rudensky B, Cejuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia: is there a generation gapl. Chemotherapy.2009; 55(2): p. 97-104. Epub 2009 Jan 15. 13. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of Trang 52
53. severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med.2001; 163: P.1730- 54. 14. Thang điểm CURB65. Uptodate. 15. Network Scottish Intercollegiate Guidelines, Antibiotic prophylaxis in surgery. 2014. 16. Antibiotic Expert Group (2010), Principles of antimicrobial use, in: Therapeutic Guidelines: Antibiotic, Melbourne (pp. 1 – 28). 17. Armitage K, Woodhead M (2007), “New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia”, Curr Opin Infect Dis, 20(2):170-6. 18. Cunha BA (2007), “Severe Community-acquired Pneumonia in the Critical Care Unit”, Infectious Disease in Critical Care Medicine 2nd Ed, New York: Informa Healthcare, 157-168. 19. Cunha BA. Cunha BA (ed) (2008), Pneumonia Essentials 2nd Ed, Royal Oak, MI: Physicians Press, 55-63. 20. Thomas J. Marrie (2008), “Community-acquired pneumonia”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 2097–2115. 21. Lionel A. Mandell, A Richard Ginfectious (2007). “Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults”, Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27–7. 22. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al (2009) “BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009” Thorax; 64 Suppl. Trang 53
54. PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I. Đặc điểm bệnh nhân: Phiếu số: Mã bệnh án: 1. Họ và tên bệnh nhân: 2. Giới tính: Nam/Nữ 3. Tuổi: 4. Thời gian điều trị: 5. Tiền sử: Tiền sử bệnh: Tiền sử dị ứng: Kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện: □ Có □ Không □ Không rõ 6. Lý do nhập viện: 7. Thăm khám lâm sàng: Mạch (lần/phút): Huyết áp (mmHg): Nhịp thở (lần/phút): 8. Các tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán: 9. Bệnh mắc kèm: 10. Cận lâm sàng: - X – Quang phổi: - Xét nghiệm Creatinin (ngày trước và trong quá trình sử dụng kháng sinh cần hiệu chỉnh liều cho BN suy thận): 11. Xét nghiệm vi khuẩn: □ Có □ Không Loại bệnh Ngày nuôi Ngày có kết Kết quả xét phẩm cấy quả nghiệm Trang 54
55. 12. Kháng sinh đồ: □ Có □ Không Ngày có kết Tên vi khuẩn Kháng sinh Kháng sinh Kháng sinh bị quả nhạy cảm (S) trung gian (I) kháng (R) II. Đặc điểm sử dụng kháng sinh: 1. Kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu: STT Tên Hoạt Hàm Liều/lần Đường Lần/Ngày Ngày Ngày kháng chất lượng (mg) dùng (lần) bắt kết sinh đầu thúc Có thay đổi phác đồ kháng sinh: □ Có □ Không Lý do thay đổi phác đồ: 2. Kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị thay thế 1: STT Tên Hoạt Hàm Liều/lần Đường Lần/Ngày Ngày Ngày kháng chất lượng (mg) dùng (lần) bắt kết sinh đầu thúc Trang 55
56. Có thay đổi phác đồ kháng sinh: □ Có □ Không Lý do thay đổi phác đồ: 3. Kháng sinh được sử dụng trong phác đồ điều trị thay thế 2: STT Tên Hoạt Hàm Liều/lần Đường Lần/Ngày Ngày Ngày kháng chất lượng (mg) dùng (lần) bắt kết sinh đầu thúc III. Hiệu quả điều trị: □ Khỏi □ Đỡ, giảm □ Nặng hơn Trang 56
57. PHỤ LỤC 2: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ I. Nguyên tắc chung - Xử trí tuỳ theo mức độ nặng. - Điều trị triệu chứng. - Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc. - Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh. II. Điều trị 5. Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0 – 1 điểm. - Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được. + Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày + Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày. - Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày). + Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với Trang 57
58. một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid). - Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên. - Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan. 6. Điều trị VP trung bình: CURB65 = 2 điểm. - Kháng sinh: + Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày. + Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam. (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày). Trang 58
59. Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn). + Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ). - Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan. - Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5oC. 7. Điều trị VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm. - Kháng sinh: + Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày). + Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng). + Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày). Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn). Trang 59
60. + Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ). - Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có. 8. Điều trị một số VP đặc biệt (phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60kg). − Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: + Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp. + Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp. - Viêm phổi do Legionella: + Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày. + Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin). - Viêm phổi do tụ cầu vàng: + Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày. + Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày. - Viêm phổi do virus cúm: + Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau. + Oseltamivir. + Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn. - Một số viêm phổi khác: + Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol. Trang 60
61. + Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol. Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch). + Do amíp: Metronidazol. Trang 61
62. PHỤ LỤC 3: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VPCĐ - Thang CURB65: + C: rối loạn ý thức. + U: Ure > 7mmol/L. + R: tần số thở ≥ 30 lần/phút. + B: huyết áp Huyết áp tâm thu 65. - Đánh giá: mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của VP như sau: + VP nhẹ: CURB65 = 0 – 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú. + VP trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại các khoa nội. + VP nặng: CURB65 = 3 – 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU. Trang 62