›

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mạn tính nặng

docx 48 trang yendo 4810
Download
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mạn tính nặng", để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên

Tài liệu đính kèm:

  • docxdanh_gia_tinh_trang_dinh_duong_va_che_do_dinh_duong_cua_benh.docx

Nội dung text: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mạn tính nặng

  1. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính( COPD) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn và là một nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong. COPD được cho là một gánh nặng ngày càng tăng trên toàn thế giới, là nguyên nhân đứng thứ 6 gây tử vong vào năm 1990, và thứ 4 năm 2000. Dự kiến sẽ là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất gây tử vong trong thế giới vào năm 2020 [1-3] Trong đó dinh dưỡng và quản lý trọng lượng đang ngày càng được công nhận là yếu tố quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân bệnh phổi mạn tính [4]. Suy dinh dưỡng là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân COPD, chiếm tỉ lệ 30-60 số bệnh nhân nội trú và chiếm tỉ lệ 10-45% số bệnh nhân ngoại trú. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân COPD thiếu cân hay có trọng lượng bình thường so với bệnh nhân COPD béo phì hay thừa cân [5-7]. Giảm cân không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân COPD, đặc biệt là ở những người có bệnh COPD nặng, chủ yếu là do sự mất mát của cơ xương và lãng phí cơ bắp 8-10][ Hầu hết các bệnh nhân COPD có nhu cầu trao đổi chất tăng lên và tổng hợp protein không cân bằng [5]. Suy dinh dưỡng nặng trên những bệnh nhân này gặp các nguyên nhân sau: Bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng đòi hỏi 1 sự gắng rất nhiều vì sự gắng sức này bệnh nhân có thể làm tăng tiêu hao khoảng 10-15% năng lượng lúc nghỉ; Bệnh nhân giảm cân còn do bệnh nhân không có khả năng ăn chứ không phải là ăn không ngon lý do bệnh nhân không ăn được là: khó nuốt hoặc khó nhai do khó thở, bệnh nhân thở miệng mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính, bệnh nhân ho nhiều, người mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, và tác dụng phụ của thuốc [4, 11]. . . Chính vì vậy mục đích của chế độ dinh dưỡng điều trị là cung cấp đủ năng lượng, hạn chế glucid, làm giảm nguy cơ giảm cân không mong muốn, phòng chống suy dinh dưỡng, cải
  2. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 2 thiện tình trạng phổi, rút ngắn được thời gian thở máy và nằm viện trong bệnh viện, giảm chi khí nằm viện. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới.Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính vẫn còn duy trì ở mức cao. Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng viêm ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng. Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng lượng và tiến triển ngày càng xấu hơn của tình trạng này theo thời gian có liên quan đến sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [8]. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào đối tượng bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính.Tại Việt Nam có rất ít tác giả nào đề cập cũng như nghiên cứu về vấn đề này. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi mạn tính nặng" này với mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hồi sức tích cực và khoa Cấp cứu Bệnh Viện Bạch Mai.
  3. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và Sinh lý hô hấp 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu. Hình 1.1. Giải phẫu hệ hô hấp Đặc điểm giải phẫu – sinh lý hệ hô hấp Phân chia: đường hô hấp được chia thành 2 phần - Đường hô hấp trên: Mũi, hầu, thanh quản. - Đường hô hấp dưới: được xác định từ khí quản, phế quản gốc, phế quản phải, phế quản trái đi vào phổi qua rốn phổi. - Phế quản phải khi đi vào rốn phổi phân thành 3 nhánh cho 3 thùy trên, giữa, dưới. phế quản thùy trên chia làm 3 nhánh cho 3 phân thùy 1,2,3.Phế quản thùy giữa chia 2 nhánh cho 2 phân thùy 4,5. Phế quản thùy dưới chia 5 nhánh cho 5 phân thùy 6,7,8,9,10. Phế quản thùy trên lại tách thành 2 ngành
  4. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 4 trên dưới, ngành trên tách thành 3 nhánh cho 3 phân thùy phổ 1,2,3; ngành dưới tách thành 2 nhánh cho 2 phân thùy 4,5. Phế quản dưới tách thành 5 nhánh cho 5 phân thùy phổi 6,7,8,9,10. - Sự phân chia của đường hô hấp dưới bắt đầu từ khí quản tới phế nang được gọi là cây phế quản . nó bao gồm 23 thế hệ, trong đó khí quản được tính là thế hệ 0, hai phế quản phải và trái là thế hệ thứ nhất và sau đó cứ mỗi lần phân chia là một thế hệ. thế hệ thứ 10 có tiểu phế quản thế hệ thứ 16 có tiểu phế quản tận cùng. Các thế hệ 17,18,19 là các tiểu phế quản hô hấp, thế hệ 20, 21, 22 là ống phế năng, thế hệ 23 là phế nang. Các cơ hô hấp -Cơ hoành: là một cơ mỏng và rộng ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng. đây là cơ hô hấp chính. Khi cơ hoành di động làm thay đổi thể tích của lồng ngực giúp cho động tác hô hấp được thực hiện dễ dàng. - Các cơ hô hấp phụ như: cơ liên sườn, cơ răng to và bé, các cơ ở thành bụng trước, cơ ức đòn chũm tham gia vào động tác hô hấp nhất là khi gắng sức. Mạch máu và thần kinh: - Động mạch phế quản: tách ra từ động mạch chủ, đi trước hoặc sau phế quản đến phổi, cấp máu cho thành phế quản và các mô liên kết gian thùy.Chỉ trừ tiểu phế quản hô hấp là nơi mà các mạch máu đổ vào hệ thống phế nang và tĩnh mạch phổi là không tìm thấy động mạch phế quản. Như vây động mạch đến phổi gồm có 2 hệ thống: Động mạch mang máu giàu CO2: mang máu từ tâm thất phải theo động mạch phổ lên phổi để thực hiện quá trình trao đổi khí với phế nang thành máu giàu O2 về tâm nhĩ trái. Động mạch mang máu giàu O2: tách ra từ động mạch chủ tới phổi nuôi dưỡng cho mô phổi và rốn phổi.
  5. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 5 -Tĩnh mạch phế quản gồm 2 hệ thống riêng biệt: các tĩnh mạch sâu bắt đầu từ lưới mao mạch trong các tiểu phế quản trong phổi hợp với nhau thành một thân tĩnh mạch rồi đổ vào tĩnh mạch phổi về tâm nhĩ trái, các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi , màng phổi tạng rồi đổ vào tĩnh mạch bán đơn và bán phụ. -Thần kinh:Hệ hô hấp được chi phối bởi haai hệ thống thần kinh + Hệ thần kinh thực vật: gồm hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. * Hệ giao cảm làm cho hệ hô hấp tăng cường hoạt động. * Hệ phó giao cảm chủ yếu là dây thần kinh phế vị (X) làm cho hệ hô hấp giảm hoạt động + Trung tâm hô hấp nằm ở thân não gồm có 4 trung tâm *Trung tâm hít vào: hoạt động chủ động, chỉ huy động tác hít vào và hít vào gắng sức. * trung tâm thở ra: hoạt động thụ động theo động tác hít vào. * Trung tâm nhận cảm hóa học: nhận cảm sự thay đổi nồng độ của CO2 và O2. * Trung tâm điều hòa: điều hòa hoạt động của trung tâm hít vào. 1.1.2. Sinh lý hô hấp 1.1.2.1. Quá trình dẫn khí: không khí từ bên ngoài được dẫn vào phổi, qua động tác hít vào, nó đi từ mũi vào hầu, thanh quản, khí quản, phế quản cho đến tiểu phế quản tận cùng Các chất khí sau khi thực hiện quá trình trao đổi hoặc sinh ra ở mô được đưa lên phổi thực hiện quá trình trao đổi với không khí thở vào tại phế nang và đào thải ra ngoài qua động tác thở ra.
  6. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 6 1.1.2.2.Quá trính trao đổi khí: Không khí muốn khuếch tán từ phế nang vào máu phải đi qua 2 màng là phế nang và mạch máu bao gồm các lớp như: dịch phủ bề mặt phế nang, màng đáy mao mạch, tế bào nội mô mạch máu và qua màng hồng cầu để gắn vào hemoglobin. Quá trình trao đổi khí diễn ra tại phổi dựa vào sự chênh áp O2, và CO2, phân áp O2 ở khí thở vào (104mmHg) cao hơn phân áp trong máu (40mmHg) nên O2 từ phế nang khuếch tán qua màng phế nang và mạch máu để tới hồng cầu đi đến các tế bào qua tuần hoàn. Ngược lại phân áp CO2 trong máu cao (45mmHg) hơn phân áp CO2 trong phế nang (40mmHg) nên CO2 đã khuếch tán từ máu vào phế nang để thải ra ngoài qua động tác thở ra. 1.2. Đại cương về COPD. 1.2.1 Khái niệm và định nghĩa Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với Viện Tim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ(NHLBI) có tên “ Sáng kiến toàn cầu cho COPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa COPD. GOLD đã đưa ra định nghĩa được thừa nhận về COPD, đó là một tình trạng bệnh lí đặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế dòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt hoặc khí độc [12]. 1.2.2.Sinh lí bệnh học COPD 1.2.2.1. Những thay đổi sinh lí bệnh liên quan tới triệu chứng COPD a. Tăng bài tiết chất nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển Gây hình thành nhiều đờm và ứ đọng đờm, hậu quả là ho và khạc đờm mạn tính. Các biểu hiện này thường kéo dài nhiều năm trước khi các triệu chứng khác hoặc các bất thường thực thể khác phát triển (giai đoạn 0 lâm sàng)
  7. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 7 b. Hạn chế dòng khí thở ra: - Là đặc trưng nổi bật nhất của COPD, và xuất hiện rất sớm, ngay từ lúc chưa có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở) và tiến triển cũng từ từ, nặng dần với hậu quả là tăng sức cản đường thở. - Đo chức năng hô hấp (bằng phế dung kế) là quan trọng nhất để xác định mức hạn chế dòng khí, là dấu chứng cho sự thay đổi bệnh lý của bệnh, và là chìa khóa để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh c. Phồng phế nang quá mức (hyperinflaion) và auto-PEEP. Căng phổi quá mức và auto-PEEP cũng là một đặc trưng nổi bật của COPD. Do những biến đổi về giải phẫu bệnh tại đường hô hấp trung tâm cũng như ngoại vi (tái cấu trúc) và tại phế nang (căng giãn, mất đàn hồi, mất khả năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ) gây hạn chế dòng khí do tăng sức cản đường thở (nhất là khi thở ra), dẫn đến hiện tượng bẫy khí (air trapping): không khí bẫy lại trong phổi, bạnh nhân thở ra không hết lượng khí vừa mới hít vào. Do vậy, dung tích cặn chức năng (FRC) cứ tăng dần làm cho phổi bị căng quá mức và áp lực trong phổi cuối thì thở ra không thể trở về bằng áp lực khí quyển mà còn cao hơn (auto-PEEP); Đó là một áp lực dương tự phát trong phế nang ở cuối thì thở ra do các yếu tố bệnh sinh sẵn có của COPD. Hình 1.2: Cơ chế căng phế nang và Auto-PEEP [13].
  8. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 8 Auto-PEEP và căng phế nang quá mức còn có thể xuất hiện mà không có hạn chế dòng khí hay tắc nghẽn đường thở đáng kể, đó là khi có sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp gây tình trạng tăng thông khí đáng kể (thở quá nhanh do tăng nhu cầu hoặc do cài đặt trên máy thở), thời gian thở ra không đủ để đẩy hết thể tích khí đã thở vào trước đó cũng dẫn đến khí bị bẫy và áp lực phế nang cuối thì thở ra không trở về ngang bằng với áp lực đường thở mở (ở đầu ống nội khí quản hoặc miệng). d. Rối loạn trao đổi khí. Giảm ô xymáu và tăng carbonicmáu. Rối loạn này thường đặc trưng cho đợt cấp COPD và giai đoạn cuối cùng của bệnh. Sự tắc nghẽn đường dẫn khí ngoại biên, phá hủy nhu mô, tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả năng trao đổi khí của phổi gây giảm ô xy máu và muộn hơn là tăng carbonic máu. Trong đợt cấp COPD giảm ô xy máu còn có thể do rối loạn khuếch tán khí là hậu quả nhiễm trùng lan tỏa ở nhu mô phổi hoặc do thuyên phổi. Tăng áp động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muạn. Nó thường đi kèm với tâm phế mạn - một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh. e. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD. Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp (hạn chế dòng khí dẫn đến tăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được một mức thống khí phế nang cần thiết. Vai trò của trung tâm hô hấp còn được nhắc đến nhiều trong việc giải thích sự ứ đọng của CO2khi cho oxy liều cao ở bệnh nhân COPD. f. Các bất thường ở cơ hô hấp. Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp. Sự gia tăng kích thích này giúp cho BN duy trì một thông khí phút cao để
  9. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 9 đảm bảo nhu cầu, nhưng đương nhiên không thể duy trì lâu dài được. Sự thay đổi về cấu trúc của cơ hô hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường thở, căng phế nang quá mức, tăng auto-PEEP bằng cách giảm số lượng sarcomere nhằm thay đổi mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ, trở về vị trí thuận lợi hơn [28], [29], [30]. 1.2.2.2 Phân loại COPD Hình 1.3: Phân loại theo mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011 1.2.3. Cơ chế bảo vệ của phổi 1.2.3.1. Cơ chế bảo vệ phổi của người bình thường Bình thường có nhiều loại vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên (mỗi ml nước bọt có khoảng 105 vi khuẩn các loại) và phổi hít phải vi khuẩn từ không khí, nhưng đường thở sau nắp thanh quản luôn vô khuẩn do phổi có cơ chế bảo vệ. Phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng các cơ chế: cơ học, dịch thể và tế bào. Các cơ chế này tác động trên suốt chiều dài đường thở.
  10. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 10  Tại tầng khí phế quản - Cơ chế cơ học: Cơ thể đào thải các chất tiết và dị vật đường thở chủ yếu nhờ vào hoạt động của thảm nhầy nhung mao và phản xạ ho. Cấu trúc nhung mao và chất nhầy được tiết ra vận động một chiều đưa các dị vật nhỏ, vi khuẩn lên hầu họng và nhờ phản xạ ho tống đẩy chúng ra ngoài hoặc có thể nuốt vào đường tiêu hoá. - Cơ chế dịch thể:  Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch có vai trò chủ yếu, chúng có nhiều trong các chất tiết đường thở đặc biệt là đường thở lớn. IgA tiết có khả năng ngăn vi khuẩn hoặc virus bám vào đường thở, hoạt hoá bổ thể hoặc tác dụng opsonin hoá, tăng cường khả năng thực bào, kích thích quá trình sinh tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết còn có các globulin miễn dịch như IgG, IgM có vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ của phổi. IgG có khả năng opsonin hoá và hoạt hoá bổ thể, IgM là một globulin miễn dịch hoạt hóa bổ thể tốt nhất.  Các protein tại chỗ có chức năng ngăn cản sự phát triển của vi sinh vật xâm nhập và kích thích huy động tế bào viêm. Các protein này gồm: Transferin, Lactoferin, Lysozyme, các globulin miễn dịch, các bổ thể C 4, C1q, C3a và C3b.  Các chất trung gian hoá học giải phóng ra trong phản ứng viêm có tác dụng hoạt hoá tế bào viêm như các Interleukin-6, Interleukin-8, Leucotrien-B4, Cathepsin K,L,S và Interferon, yếu tố hoại tử u (TNFα) và các yếu tố hoá ứng động.  Các tế bào bảo vệ đường thở tại chỗ: Tế bào biểu mô phế quản và tế bào làm nhiệm vụ thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T – B).
  11. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 11  Khu vực phế nang: Các hạt có kích thước nhỏ (vi khuẩn, bụi ) thường lắng đọng ở phế nang (xấp xỉ 50% số lượng hạt hít phải). Chúng được phế nang đào thải ra ngoài theo hai cách: - Loại không hấp thụ: Các hạt vận chuyển từ phế nang tới đường thở có thảm nhầy nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc đại thực bào. Rất ít các hạt được thải ra khỏi phế nang theo cách này. - Loại hấp thụ: Các tế bào bị tiêu diệt và được chuyển tới khoảng kẽ và sau đó bị thực bào. Số khác không bị tiêu diệt vẫn nằm trong các đại thực bào chúng có thể di chuyển tới vùng có nhung mao và được tống ra ngoài hoặc theo mạch lympho tới các hạch khu vực và bị thực bào. 1.2.3.2. Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân BPTNMT Bệnh nhân BPTNMT rất dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dưới là do sự suy giảm đáng kể sức đề kháng của phổi tạo nên nhiều đợt cấp trong quá trình tiến triển của bệnh .  Rối loạn thảm nhầy nhung mao: Các nghiên cứu cho thấy hút thuốc có vai trò chính gây rối loạn chức năng bài tiết và vận động của thảm nhầy nhung mao như: - Tăng tiết nhầy quá mức: Do tăng sản phì đại các tuyến chế nhầy và các tế bào đài làm tăng số lượng dịch nhầy. - Thay đổi đặc tính của nhầy: Tăng độ quánh, giảm độ chun giãn tạo các nút nhầy trong lòng phế quản và tiểu phế quản gây tắc. Các yếu tố trên tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển.
  12. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 12  Giảm khả năng bảo vệ tại chỗ: Tác động của khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính của dịch nhầy phế quản còn làm cho các đại thực bào phế nang không còn khả năng di động và thực bào, giảm hoạt động của các protein tại chỗ, giảm chức năng của các tế bào đơn nhân giảm. 1.3. Đợt cấp COPD. 1.3.1. Khái niệm về một đợt cấp. Đợt cấp COPD bao gồm hai vấn đề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên của các triệu chứng và cần thiết có một sự thay đổi trong điều trị so với thường nhật trên một BN vốn bị COPD ổn định [12], [14], [15]. 1.3.2. Chẩn đoán xác định một đợt cấp. Trên nền một BN COPD nay các triệu chứng tiến triển nặng lên: - Lâm sàng: Khó thở: tăng lên cả khi nghỉ ngơi là triệu chứng chính của đợt cấp COPD, kèm theo là: khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ. Ho tăng và Khạc đờm nhiều và/hoặc đờm đục. Có thể gặp trong đợt cấp một hay hoặc nhiều triệu chứng không đặc hiệu khác như: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt. - Cận lâm sàng: XQ phổi nên là một xét nghiệm thường quy khi bắt đầu đánh giá BN đợt cấp COPD nhằm phát hiện những bất thường có ý nghĩa tại phổi giúp ích cho những can thiệp điều trị, nhiều nghiên cứu cho thấy có
  13. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 13 tới 16% - 21% BN đợt cấp có bất thường trên phim XQ lồng ngực [16], [34], [33], mặt khác còn giúp chẩn đoán phân biệt các trường hợp giống một đợt cấp như: tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết. Khí máu: rất quan trọng để đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp gồm: đánh giá chính xác mức độ giảm ô xy máu, giúp kiểm chứng biện pháp đánh giá gián tiếp không xâm lấn như đo đạ bão hòa ô xy mao mạch (pulseoxymetry), đánh giá mức độ tăng carbonic máu và nhất là mức độ toan hô hấp cấp góp phần quyết định chỉ định TKNT [29], [32], [35] TDCNHH trong đợt cấp: hầu hết các hướng dẫn quốc tế quan trọng đều không ủng hộ như là một xét nghiệm thường quy [14], [16][29],[32], [34]. Các xét nghiệm khác: công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Ht > 55%). Cấy đờm và kháng sinh đồ chỉ cần thiết khi kháng sinh liệu pháp ban đầu thất bại. Sinh hóa máu có thể chỉ ra các rối loạn thường gặp trong một đợt cấp như: rối loạn điện giải (hạ Natri và Kali máu), suy dinh dưỡng (protein máu thấp) và các rối loạn toan kiềm chuyển hóa khác. Chụp cắt lớp vi tính:  Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT.  Có 3 týp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao: - KPT trung tâm tiểu thuỳ. - KPT đa tiểu thuỳ.
  14. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 14 - KPT cạnh vách. 1.3.3. Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp Bảng 1.1: Đánh giá mức đô nặng của đợt cấp COPD ( theo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh học nội khoa, Nxb y học, 2011) Các chỉ số Nặng Nguy kịch Lời nói Từng từ Không nói được Tri giác Ngủ gà, lẫn lộn Hôn mê Co kéo cơ hô hấp Rất nhiều Thở nghịch thường Tần số thở/ phút 25 - 35 Thở chậm, ngừng thở Khó thở Liên tục Liên tục Tính chất đờm: Có 3 trong 4 đặc Có thể có cả 4, nhưng - Thay đổi màu sắc điểm thường bệnh nhân không ho khạc được - Tăng số lượng nữa - Kèm theo sốt - Kèm theo tím và phù mới xuất hiện Mạch/ phút > 120 Chậm, loạn nhịp SpO2 (%) 87 - 85 65 pH máu 7.25 - 7 30 < 7.25
  15. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 15 1.3.4.Các nguyên nhân của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35] 1.3.4.1. Nguyên nhân tiên phát  Nhiễm trùng ở phổi:  Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và có ý nghĩa quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50 –70%, các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, H. Influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn gram âm (Enterobacterciae), trực khuẩn mủ xanh và đặc biệt có thể gặp một số vi khuẩn như A. Baumanni, S. Maltophilia.  Nhiễm virus: Khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra, thường gặp là: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenoviruses.  Nhiễm nấm: thường hiếm gặp.  Ô nhiễm không khí: Do khí NO2, SO2, Ozone làm tăng các triệu chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. 1.3.4.2. Nguyên nhân thứ phát  Viêm phổi.  Tắc mạch phổi.  Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn.  Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, thuốc lợi tiểu.  Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.  Tràn khí màng phổi tự phát.  Phẫu thuật. Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng.
  16. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 16 1.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn rất thường bị suy dinh dưỡng nguyên nhân do: Nồng độ các cytokine tiền viêm đã được chứng minh là có liên quan chặt chẽ đến giảm cân không mong muốn. Các kết quả của nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rằng sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể đóng góp vào sự phát triển của tăng chuyển hóa làm tiêu thụ năng lượng tăng cơ thể không đáp ứng đủ lượng calo,chi phí năng lượng khi nghỉ tăng( REE) ở bệnh nhân COPD dẫn đến sự thay đổi dinh dưỡng quan sát thấy ở bệnh nhân [17] . COPD được công nhận là yếu tố viêm hệ thống được đặc trưng bởi sự sản xuất các yếu tố gây viêm như interleukin-6, interleukin-8 và yếu tố hoại tử khối u -alpha (TNF- a) được sản xuất từ các đại thực bào, ức chế TNF-alpha lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt , đồng thời nó thúc đẩy sự hình thành của các cytokine khác như interleukin (IL) -1β làm tăng tiêu hao năng lượng, phân giải protein qua hoạt hóa con đường ubiquitin -proteasome phụ thuộc ATP. Tiếp theo con đường này protein trong các mô cơ thể được đánh dấu để giáng hóa bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các protein được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc được gọi là proteasome. [7, 16, 18-20] Các Leptin được được phát hiện như một yếu tố điều chỉnh sự thèm ăn và chi phí năng lượng tiêu hao, được tiết kịp thời để đáp ứng với tiêu hóa, ngăn chặn sự thèm ăn và tiêu hao năng lượng.Thí nghiệm trong ống nghiệm đã chỉ ra rằng các Cytokin gây viêm như IL-1 và TNF-a gây tăng tiết Leptin [16, 21]. Nó cũng được báo cáo rằng Leptin sở hữu một hiệu ứng viêm, do dó
  17. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 17 sự thay đổi nồng độ Leptin có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng [22]. Đặt tên theo leptos từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là nạc, leptin là hormone adipocyte. Thay đổi trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng. Leptin là một tín hiệu cho thay đổi mô não và ngoại vi cũng như điều chỉnh lượng calo, tiêu hao năng lượng cơ bản và trọng lượng cơ thể. Các kết quả của một vài nghiên cứu đã được tiến hành về vấn đề này cho thấy tình trạng viêm có thể làm thay đổi sự trao đổi chất leptin ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng. [18] [23] Sơ đồ 1.1: Vai trò của Leptin với suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BPTNMT NPY = neuropeptide Y; AgRP = Agoui-relaed peptide; POMC = pro- opiomelacortin; CART = cocaine-amphetamine-related peptide; MSH = alpha- melanocyte-stimulating hormone; MC-4R = type-4 melanocortin receptor.
  18. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 18 Bệnh nhân COPD thiếu oxy máu thường xuyên hiện nay, đặc biệt là trong giai đoạn tiên tiến của bệnh.Một số dữ liệu trong các tài liệu cho thấy rằng thiếu oxy có thể kích thích việc sản xuất các chất trung gian viêm và tham gia vào sự phát triển của những thay đổi dinh dưỡng ở các bệnh nhân COPD [7, 10]. Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ khó thở dữ dội hơn, chất lượng cuộc sống thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn. [3] Chỉ số khối cơ thấp và giảm cân là yếu tố nguy cơ phải nhập viện\ của bệnh nhân COPD, đôi khi nó cũng là dấu hiệu của một tiên lượng xấu trong các đợt cấp của bệnh và có thể là yếu tố quyết định sự cần thiết phải thở máy. Bệnh nhân suy dinh dưỡng làm cho tỉ lệ nằm viện cao, thời gian nằm viện kéo dài hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn [24]. Sơ đồ 1.2: Cơ chế suy dinh dưỡng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
  19. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 19 1.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BPTNMT. Có nhiều quan điểm tranh cãi giữa mối quan hệ nhân quả chính xác giữa suy dinh dưỡng và bệnh COPD. Vì suy dinh dưỡng có thể là hậu quả của mức độ nghiêm trọng của bệnh, hiệu quả của việc hỗ trợ dinh dưỡng cũng đã được tranh cãi. Tư duy truyền thống có xu hướng coi giảm cân là hậu quả của COPD. Có những phân tích như vậy kết luận rằng hỗ trợ dinh dưỡng có tác động đáng kể việc cải thiện các biện pháp nhân trắc học, chẳng hạn như trọng lượng và khối lượng cơ bắp. Trong thực tế 25% đến 40% bệnh nhân CODP đều có tình trạng suy dinh dưỡng [36], [37]. Trọng lượng cơ thể thấp và khối lượng chất béo thấp( FFM) đã được công nhận là yếu tố không thuận lợi ở bệnh nhân COPD [38].
  20. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 20 Không có xét nghiệm duy nhất nào chẩn đoán xác định tình trạng dinh dưỡng, như chỉ số khối cơ thể, chế độ ăn uống, phương pháp nhân trắc học( chu vi cánh tay, BMI ) protein huyết tương( albumin, prealbumin, tranferin ) các phương pháp đều được sử dụng trong lâm sàng. Cano và cộng sự (2002) đã chỉ ra rằng nếu đánh giá tinh trạng dinh dưỡng chỉ bao gồm trọng lượng cơ thể và giảm cân không chủ ý, một số bệnh nhân với trọng lượng cơ thể bình thường với chiều cao( BMI) sẽ không bị phát hiện mặc dù có cạn kiệt chất béo( FFM). Trong 300 bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú đòi hỏi cung cấp oxy dài hạn phát hiện ra rằng 17% bệnh nhân có chỉ số BMI thấp trong khi tỷ lệ suy giảm FFM cao hơn( 38%). Có thể dẫn đến suy kiệt, được thúc đẩy bởi phản ứng viêm mạnh mẽ. Điều này có thể được hạn chế hoặc ngăn chặn sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng [39], [40]. Ở Việt Nam thời gan qua đã có nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh và cộng sự (2011) đánh giá tình trạng dinh dưỡng (BMI) và thể tích tối đa giây (FEV1) của bệnh nhân BPTNMT tại phòng khám bệnh viện Thống Nhất cho quả nhóm thiếu cân chiếm 35,65% ; nhóm béo phì chiếm 5,42% ; nhóm FEV1<50% có BMI là 18,42 ± 4,32 ; nhóm có FEV1 ≥ 50% có BMI là 23,16 ± 2,36. Đề tài này kết luận tình trạng dinh dưỡng càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn dòng khí càng nặng . Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai và khoa Cấp Cứu được chọn theo tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:  Tuổi trên 40,dưới 80 ( 40< tuổi < 80), cả 2 giới.
  21. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 21  Được chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT Tiêu chuẩn loại trừ:  Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng có suy thận.  Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng có rối loạn mỡ máu.  Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp BPTNMT nặng có suy gan, suy tim, ung thư.  Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian:Từ tháng 3/2014 đến tháng 11/ 2014. - Ðịa điểm:Khoa Cấp Cứu và khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả một loạt các ca bệnh. 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.3.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu cho điều tra cắt ngang Cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang: Chọn mẫu thuận tiện.Cỡ mẫu cần thiết tham gia trong nghiên cứu là khoảng 40-45.  Cách chọn mẫu: Liên hệ với khoa Hồi Sức Tích Cực và khoa Cấp Cứu tiến hành nghiên cứu cắt ngang, Lập danh sách toàn bộ bệnh nhân BPTNMT từ 40 tuổi đến 79 tuổi đồng ý tham gia trong nghiên cứu, bao gồm các thông tin: họ và tên, giới, tuổi,
  22. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 22 nhân trắc, khẩu phần ăn thực tế, SGA, chu vi vòng cánh tay. 2.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 2.4.1.Nghiên cứu được tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng lần lượt bằng các phương pháp * Phương pháp nhân trắc: Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)] 2, bề dày nếp gấp da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể. Dựa theo phân loại các mức độ BMI dành cho cộng đồng dân số Châu Á xác định là suy dinh dưỡng khi chỉ số BMI < 18,5, suy dinh dưỡng nhẹ khi BMI từ 17- 18,49; suy dinh dưỡng trung bình khi BMI từ 16- 16,99; suy dinh dưỡng nặng khi BMI < 16 [25] Thuận lợi của phương pháp này là: - Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi. - Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng. - Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy. - Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian. - Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.
  23. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 23 Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp. *Chu vi vòng cánh tay Chu vi vòng cánh tay là phép đo chu vi xung quanh điểm giữa của cánh tay tương đối đơn giản, nhanh, chi phí thấp để ước tính nguy cơ dinh dưỡng, đo chu vi vòng cánh tay không chỉ là dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng dinh dưỡng mà còn là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng tử vong của bệnh nhân. Nó cũng đồng thời hữu ích khi các phép đo chiều cao và cân nặng không có sẵn. Chỉ số chu vi vòng cánh tay ≥ 22cm bình thường; 19 - <22 cm suy dinh dưỡng vừa; < 19 cm suy dinh dưỡng nặng . * Phương pháp hoá sinh Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BPTNMT bằng phương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, protein, prealbumin transferrin, Ca, Phospho, Trên bệnh nhân BPTNMT, những chỉ số sinh hoá thường được sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, hoặc một số chỉ số phức tạp hơn như prealbumin. Albumin được sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân BPTNMT; nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein khẩu phần. Thực vậy nồng độ albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng khác được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân BPTNMT trên thế giới. Do vậy có những kiến thức cho rằng chỉ cần
  24. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 24 dùng duy nhất chỉ số albumin có thể đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BPTNMT. Tuy nhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng: giảm nhanh trong trạng thái căng thẳng và tình trạng nhiễm trùng; albumin bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác. Xác định là suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình khi Albumin< 35g/l, suy dinh dưỡng nặng khi Albumin< 28 g/l. Prealbumin (còn có tên là transthyretin) là một protein giàu tryptophan, có khối lượng phân tử 55.000 dalton, được sản xuất ở gan. Chức năng của prealbumin là gắn và vận chuyển 30-50% các protein gắn retinol và một phần nhỏ thyroxine (T4). Prealbumin có thời gian bán hủy (half-life) trong máu nhanh (2 ngày) hơn nhiều so với albumin (20 ngày), vì vậy nó được sử dụng để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nhạy hơn so với albumin. Là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có giá trị trên bệnh nhân BPTNMT. Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng. * Phương pháp điều tra khẩu phần Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ .
  25. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 25 2.4.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (Subject Global Assessment) [26] SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách quan. SGA có 2 phần đánh giá. Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng). Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện. Hiệu quả ưu điểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng. * Cách tính điểm SGA: - Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số. - Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ. - Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể. * Hầu hết tính điểm từ Phần 1: Sụt cân; Khẩu phần ăn. Phần 2: Giảm khối cơ; Giảm dự trữ mỡ. * Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng • Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại. • Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn. • Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất. • Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu. * Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng • Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
  26. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 26 • Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường 50%). • Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng. * Mức đánh giá SGA • Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng. • Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ. • Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng. Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B. Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B
  27. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 27
  28. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 28 2.5. Các chỉ số đánh giá của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng 2.5.1. Các chỉ số đánh giá về tình trạng dinh dưỡng - Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO [27] Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI WHO (năm 1998) Tình trạng dinh dưỡng BMI (kg/m2) Nhẹ cân < 18,5 Bình thường 18,5 – 24,9 Thừa cân ≥ 25,0 - Tiền béo phì: 25,0 – 29,9 - Béo phì độ I: 30,0 – 34,9 - Béo phì độ II: - Béo phì độ III: 35,0 – 39,9 ≥ 40,0 - Chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng (SGA): Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chỉ số SGA Tình trạng dinh dưỡng SGA Mức A Không có nguy cơ suy dinh dưỡng Mức B Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ Mức C Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng
  29. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 29 - Phân loại chu vi vòng cánh tay Bảng 2.3. Phân loại nguy cơ suy dinh dưỡng theo chu vi vòng cánh tay Tình trạng dinh dưỡng Chu vi vòng cánh tay Bình thường ≥ 22cm SDD mức độ vừa 19 - < 22cm SDD mức độ nặng < 19 cm - Ngưỡng đánh giá một số chỉ số hóa sinh: Bảng 2.4. Chỉ số hoá sinh Trị số thiếu ở Xét nghiệm Trị số bình thường các mức độ khác nhau SDD nhẹ và trung bình: Albumin Albumin 35 – 50 g/l 28- <35g/l SDD nặng: Albumin < 28 SDD nhẹ: Prealbumin10 – 15g/l Prealbumin 20 – 40g/l SDD trung bình: Prealbumin 5 -10g/l SDD nặng : Prealbumin < 5g/l 2.6. Các kỹ thuật thu thập số liệu * Nhân trắc: Kỹ thuật cân: - Sử dụng cân nằm với độ chính xác đến 0,1kg. Cân bệnh nhân ngay tại gường . - Chỉnh cân về vị trí “0”. - Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhân trong bệnh viện)
  30. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 30 - Bệnh nhân được cho nằm vào giữa giường cân chuyên dụng cho bệnh nhân nặng ở tư thế nằm ngang. Khi cân ổn định, đọc và ghi lại kết quả với đơn vị là kg và một số lẻ. * Đo chiều dài: quay giường về vị trí ban đầu, đặt bệnh nhân nằm thẳng, dùng thước dây kéo từ đỉnh đầu đến gót chân của bệnh nhân, đọc kết quả chính xác đến 0,1cm. * Các xét nghiệm hóa sinh: - Thời điểm lấy máu của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng + Prealbumin: 3 ngày/ lần. Lấy máu vào buổi sáng. + Protein, Albumin: 7 ngày/lần. Lấy máu vào buổi sáng. - Địa điểm làm xét nghiệm: Khoa Huyết học và Khoa Sinh hóa tại Bệnh viện Bạch Mai. * Đo chu vi vòng cánh tay tư thế chuẩn (MAC- Mid Arm Circumference, tính bằng cm): * Dụng cụ cần thiết: Thước đo không co giãn; Công cụ ghi chép; Một người hỗ trợ (để giúp trong những trường hợp bệnh nhân không đứng được). Qui trình đo chu vi vòng cánh tay ở tư thế đứng: gồm 3 bước Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và cánh tay: Tiếp cận bệnh nhân và nói những gì mình muốn làm. Hỏi bệnh nhân tay không thuận và ghi lại vào phiếu. Cởi bỏ hoặc xắp xếp lại áo sao cho bộc lộ được toàn bộ cánh tay tới tận vai. Bước 2: Tìm điểm giữa cánh tay: Bảo bệnh nhân đứng thẳng. Gập khuỷu tay bệnh nhân 90 độ (cánh tay song song với mặt sàn). Sờ vùng sau vai để tìm điểm xa nhất của xương bả vai (nơi mà trục của xương bả vai tiếp xúc
  31. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 31 với mỏm cùng vai. Tìm điểm cùng vai: đánh dấu điểm này. Đặt số 0 của thước ở điểm đánh dấu tại điểm cùng vai. Kéo thước xuống theo bờ sau của cánh tay tới điểm thấp nhất của khuỷu (mỏm khuỷu). Thước phải ở giữa mặt sau cánh tay. Giữ thước bằng 1 kẹp ngón tay để đánh dấu điểm mỏm khuỷu trên thước. Gập thước tại điểm bạn đã đánh dấu và gập lên với vạch số 0 của thước. Đoạn thước phải được chia đều làm 2. Đánh dấu điểm thước đã được chia đôi. Bước 3: Đo quanh điểm giữa đó: Để bệnh nhân thả lỏng tay. Đứng về một bên của bệnh nhân. Đặt thước ở điểm chính giữa và quấn xung quanh cánh tay. Đặt ngang đầu số 0 của thước phía dưới đầu tận cùng kia ở cạnh bên của tay. Nhẹ nhàng thắt thước lại sao cho tiếp xúc với vòng cánh tay. Chú ý: không thắt chặt quá, đặc biệt ở những vùng da lỏng lẻo. Ghi lại điểm giao nhau giữa vạch 0 và điểm tận kia của đoạn đo được. Ghi kết quả đo tới 0,1cm (1mm). Quy trình đo chu vi vòng cánh tay trong tư tế nằm: Chuẩn bị như đo vòng cánh tay chuẩn. Hướng dẫn bệnh nhân gập tay không thuận lên 90 độ ở khuỷu và nâng khuỷu tay cho ngón tay chỉ về hướng trần nhà khi xác định được mỏm khuỷu, mỏm cùng vai và điểm giữa cánh tay. Nếu bệnh nhân không nâng tay được, đặt tay bệnh nhân thả lỏng trên phần giữa ngực và xác định bằng cảm giác giới hạn mốc theo cách tương tự. Chia chiều dài cánh tay làm 2 phần để xác định điểm giữa cánh tay và đánh dấu. Để bệnh nhân thả lỏng tay bằng cách gấp cái khăn hoặc hoặc cái gối nhỏ đặt dưới khuỷu tay bệnh nhân. Đo và ghi chu vi vòng cánh tay tới 0,1cm như cách đo chu vi vòng cánh tay chuẩn. đảm bảo rằng thước dây vuông góc với trục của cánh tay.
  32. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 32 2.7. Xử lý số liệu Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học, trên chương trình SPSS 16.0 for window, tính tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn. so sánh trung bình bằng t test, so sánh tỷ lệ % bằng χ2 (hoặc Fisher exact test). 2.8. Sai số Các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng. Cách khắc phục sai số: - Tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt - Hướng dẫn bệnh nhân ước lượng đơn vị thực phẩm - Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn. - Đưa ra những câu hỏi chéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin. 2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ý của khoa Hồi Sức Tích Cực và khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Bạch Mai. - Thực hiện nghiên cứu với tinh thần trung thực trong nghiên cứu. - Thực hiện xây dựng mô hình nghiên cứu can thiệp với sự tham gia ý kiến của các chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia hồi sức tích cực, chuyên gia cấp cứu, chuyên gia hô hấp. - Kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích phòng, điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân BPTNMT giảm chi phí cho bệnh nhân khi điều trị. - Quá trình cân, đo đảm bảo tuyệt đối an toàn cho đối tượng. - Được sự đồng ý của bệnh nhân.
  33. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 33 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trình bày trong các bảng sau: Bảng 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới. Nam Nữ Tổng Tuổi/giới Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) (%) Tổng Bảng 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh. Nam Nữ Tổng Giai đoạn bệnh Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) (%) Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Tổng
  34. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 34 3.2 Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo từng phương pháp Tỉ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau, được xác định theo các bảng: Bảng 3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Albumin Nam Nữ Albumin huyết Tổng thanh (g/l) Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) (%) >35 28 đến <35 < 28 Tổng số Bảng 3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Prealbumin. Nam Nữ Prealbumin Tổng huyết thanh (g/l) Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) (%) 20 - 40 5 – 10 < 5 Tổng số
  35. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 35 Bảng 3.2.3. Phối hợp giữa các mức Albumin, prealbumin và BMI BMI Mức albumin < 18,5 18.5 – 24,9 ≥ 25 ( g/l ) n (%) n (%) n (%) 35 - 50 < 35 Tổng Bảng 3.2. 4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phối hợp giữa Prealbumin và BMI BMI Mức Prealbumin < 18,5 18.5 – 24,9 ≥ 25 ( g/l ) n (%) n (%) n (%) 15- 20 10 – 15 5-10 <5 Tổng
  36. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 36 Bảng 3.2.5. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Hemoglobin Mức Hb n % (g/l) Tổng số Bảng 3.2.6: Tỉ lệ và mức độ suy dinh dưỡng tuy theo từng phương pháp n = 45 BMI Albumin Transferin SGA MAC MAMC Dinh dưỡng tốt SDDnhẹ SDD vừa SDD nặng
  37. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 37 Bảng 3.2.7: Mô tả số liệu. Nhin chung những thông số đánh giá dinh dưỡng BMI, Transferin, Albumin, giữa nam và nữ. Toàn bộ BN Nam (n=) Nữ (n=) p-value (n=40) Tuổi cân nặng chiều cao BMI MAC SGA Transferin Albumin Bảng 3.2.8: Tương quan giữa việc sử dụng chỉ số và phương pháp đánh giá SGA đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân so với các phương pháp khác. Các chỉ số Albumin (r) p-value SGA (r) p-value Tuổi Cân nặng Chiều cao BMI SGA MAC Albumin Transferin
  38. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 38 3.3. Đánh giá hiệu quả dinh dưỡng điều trị cho đợt cấp BPTNMT . Bảng 3.3.1 Chế độ ăn của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng Thành phần Bệnh nhân Khuyến nghị Năng lượng (Kcal) Glucid (g) Lipid (g) Protein (g) Bảng 3.3.2. Chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng Chế độ dinh dưỡng Nuôi đường tiêu hóa Nuôi đường tĩnh mạch (EN) (PN) Năng lượng (kcal) Glucid (g) Lipid (g) Protein (g) Tổng
  39. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 39 Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng đợt cấp BPTNMT tại khoa Hồi Sức Tích Cực và khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Bạch Mai. 4.2. Đánh giá chế độ dinh dưỡng điều trị đợt cấp BPTNMT nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai. .
  40. TinCanBan.Com – ChoQue24H.Net 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng đợt cấp BPTNMT nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai. 2. Đánh giá hiệu quả dinh dưỡng điều trị đợt cấp BPTNMT nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực và khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Bạch Mai. DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ
  41. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI === NGUYỄN ĐỨC LONG §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dinh d­ìng vµ chÕ ®é dinh d­ìng cña bÖnh nh©n ®ît cÊp bÖnh phæi m¹n tÝnh nÆng Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. LÊ THỊ DIỄM TUYẾT HÀ NỘI – 2014
  42. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 : TỔNG QUAN 3 1.1. Giải phẫu và Sinh lý hô hấp 3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3 1.1.2. Sinh lý hô hấp 5 1.2. Đại cương về COPD 6 1.2.1 Khái niệm và định nghĩa 6 1.2.2.Sinh lí bệnh học COPD 6 1.2.3. Cơ chế bảo vệ của phổi 9 1.3. Đợt cấp COPD. 12 1.3.1. Khái niệm về một đợt cấp. 12 1.3.2. Chẩn đoán xác định một đợt cấp 12 1.3.3. Đánh giá mức độ nặng của một đợt cấp 14 1.3.4.Các nguyên nhân của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 15 1.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng 16 1.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BPTNMT. 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu 20 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.4. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 21 2.4.1. Nghiên cứu được tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng lần lượt bằng các phương pháp 21
  43. 2.4.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng 24 2.5. Các chỉ số đánh giá của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng 27 2.5.1. Các chỉ số đánh giá về tình trạng dinh dưỡng 27 2.6. Các kỹ thuật thu thập số liệu 28 2.7. Xử lý số liệu 31 2.8. Sai số 31 2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu 31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng 32 3.2. Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo từng phương pháp 33 3.3. Đánh giá hiệu quả dinh dưỡng điều trị cho đợt cấp BPTNMT 37 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 4.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng đợt cấp BPTNMT tại khoa Hồi Sức Tích Cực và khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Bạch Mai. 38 4.2. Đánh giá chế độ dinh dưỡng điều trị đợt cấp BPTNMT nặng tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  44. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Sin, D.D., et al.,(2006), Mortality in COPD: Role of comorbidities. Eur Respir J,. 28(6): p. 1245-57. 2. Park, S.K., et al.,(2013),Physical activity in people with COPD, using the National Health and Nutrition Evaluation Survey dataset (2003-2006). Heart Lung, 42(4): p. 235-40. 3. Itoh, M., et al., (2013), Undernutrition in patients with COPD and its treatment. Nutrients,. 5(4): p. 1316-35. 4. Evans, A.,(2012),Nutrition screening in patients with COPD. Nurs Times, 108(11): p. 12-4. 5. Ferreira, I.M., et al.,(2012),Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev,. 12: p. CD000998. 6. Hallin, R., et al., (2006), Nutritional status, dietary energy intake and the risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respir Med,. 100(3): p. 561-7. 7. Aniwidyaningsih, W., et al.,(2008), Impact of nutritional status on body functioning in chronic obstructive pulmonary disease and how to intervene. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 11(4): p. 435-42. 8. Ezzell, L. and G.L. Jensen, (2000),Malnutrition in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr, 72(6): p. 1415-6. 9. Klimathianaki, M., K. Vaporidi, and. GeorgopoulosD, (2011),Respiratory muscle dysfunction in COPD: from muscles to cell. Curr Drug Targets, 12(4): p. 478-88. 10. Mador, M.J. and. BozkanatE, (2001),Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res, 2001. 2(4): p. 216-24. 11. King, D.A., F. Cordova, and S.M. Scharf, (2008),Nutritional aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc, 5(4): p. 519-23.
  45. 12. Vestbo, J., et al.,(2012), [An overview of Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) (revised 2011)]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,. 92(14): p. 937-8. 13. Knebel, A., V.C. Strider, and C. Wood, (1994),The art and science of caring for ventilator-assisted patients: learning from our clinical practice. Crit Care Nurs Clin North Am, 6(4): p. 819-29. 14. Blanchard, A.R., (2003),Treatment of acute exacerbations of COPD. Clin Cornerstone, 5(1): p. 28-36. 15. Gomez Rubi, J.A.,(2000), [Ethical problems of artificial nutrition withdrawal: reflexions from the perspective of Mediterranean culture]. Nutr Hosp, 15(5): p. 169-74. 16. Barnes, P.J.,(2000),Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 343(4): p. 269-80. 17. Grönberg, A.M., et al., (2005),Dietary problems in patients with severe chronic obstructive disease. J. Hum. Nutr. Diet, p. 18, 445–452. 18. Ciric, Z., et al., (2013),Nutrition disorder and systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Med Glas (Zenica),. 10(2): p. 266-71. 19. Gan, W.Q., et al., (2004),Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: A systematic review and a meta-analysis. Thorax,: p. 59, 574–580. 20. Yasuda, N., et al.,(1998), An increase of soluble Fas, an inhibitor of apoptosis, associated with progression of COPD. Respir. Med, p. 92, 993–999. 21. Zhang, H.H.K., S.; Barnett, A.H.; Eggo, M.C, (2000), Tumor necrosis factor-alpha exerts dual effects on human adipose leptin synthesis and release. Mol. Cell. Endocrinol, p. 159, 79–88.
  46. 22. Moore, S.I., et al., (2003),Leptin modulates neutrophil phagocytosis of Klebsiella pneumoniae. Infect. Immun, p. 71, 4182–4185. 23. Broekhuizen, R., et al.,(2005),Leptin as local inflammatory marker in COPD. Respir. Med, p. 99, 70–74. 24. Soler, J.J., et al.,(2004), [Prevalence of malnutrition in outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease]. Arch Bronconeumol,. 40(6): p. 250-8. 25. V, C.,(2002), “WHO reassesses appropriate body-mass index for Asians populations”. Journal of the Lancet, p. 360, pp.235. 26. Detsky A.S, et al., (1987), What is subjective global assessment of nutritional status”. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition: p. 11(1), pp.8–13. 27. Consultation, W.H.O.E.,(2004),Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet,. 363(9403): p. 157-63. 28. Đào Kỳ Hưng, Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Hải Anh (1998), “Tình hình bệnh phổi tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1991-1995”. Trong: Công trình NCKH-Bệnh viện Bạch Mai, tr 47-53(1) 29. Đỗ Quốc Huy (2003),“Chẩn đoán và điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Luận án thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội(3) 30. Hoàng Văn Minh (1996). “Giãn phế nang”. Trong: Bệnh học lao và bệnh phổi, NXB y học, Hà Nội,tập 2, tr 200 - 219.(5) 31. Đỗ Hồng Anh (1997), “Áp dụng phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT theo chiến lược toàn cầu Ấn. Thông khí hỗ trợ áp lực với PEEP qua mặt nạ mũi trong điều trị đợt cấp BPTNMT”, Luận án thạc sỹ y học; Đại học Y Hà Nội(2) 32. Vũ Văn Đính (2007). “Suy hô hấp cấp và tâm phế mạn”, Trong: Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nxb y học, Hà Nội, tr 44-53(14)
  47. 33. DweikR, Stoller J.K (1994), “Obstructive Lung Disease: COPD, Asthma and related disease”. In: Scanlan.C.L, Wilkins.R.L, Stoller.J.K editors:Egan´s fundamentals of respiratory care ,NewYork, Mosby, 7th: 441-62.( 26) 34. Berger K.I, Rapoport D.M (1998), “Chronic obstructive pulmonary disease”. In: Dantzker, Scharf.SM editors: Cardiopulmonary Critical Care, Philadelphia, WB.Saunders: 2593-2609(21) 35. Sinh lý hô hấp (2008),Sách Sinh lý bệnh học - Trương ĐH Y Hà Nội, trang 301-327. 36. Schols,A.M.,Soeters,P.B.,Dingemans,A.M. (1993).Prevalenceandcharacteristicsofnutritionaldepletioninpatientswithst ableCOPDeligibleforpulmonaryrehabilitation.Am.Rev.Respir.Dis.,147,11 51–1156. 37. Vermeeren,M.A.,Creutzberg,E.C.,Schols,A.M.,Postma et al (2006).Prevalenceofnutritionaldepletioninlargeout- patientpopulationofpatientswithCOPD.Respir. Med.,100,1349–1355. 38. Wilson,D.O,Rogers,R.M.,Wright,E.C.,Anthonisen,N.R.(1989), Body weightinchronicobstructivepulmonary disease:Thenationalinstitutesofhealthintermittentpositivepressurebreathin gtrial.Am.Rev. Respir. Dis.,139,1435–1438. 39. CanoNJ,RothH,Court-Ortune´I,CynoberL,etal (2002),Nutritionaldepletioninpatientsonlong- termoxygentherapyand/orhome mechanicalventilation. Eur Respir J;20:30–7 40. CreutzbergEC,ScholsAM,Weling-ScheepersCA,.etal(2000), Characterizationofnonresponsetohighcaloricoralnu- tritionaltherapyindepletedpatientswithchronicobstructivepulmo-nary disease. AmJ RespirCrit CareMed;161:745–52.